La degenerazione epato-cerebrale acquisita

il consumo eccessivo di alcolici porta a un danno epatico che provoca alterazioni del metabolismo. La
produzione di ammonio da parte del fegato cirrotico causa danno cerebrale, provocando una condizione nota
come encefalopatia epatica. (Libro neuropsi dmeenze)

Degenerazione epatocerebrale acquisita (VICTOR MAURICE)

Ancora un'altra sindrome di demenza secondaria nell'alcolista cronico si verifica come parte della
degenerazione epatocerebrale acquisita cronica (non wilsoniana). In una serie di 27 di questi casi, che
abbiamo raccolto in un periodo di diversi anni, 30 20 dei 25 pazienti in cui è stato possibile testare la
funzione mentale hanno mostrato vari gradi di demenza. In due dei 25 pazienti, la funzione mentale era
intatta, e in altri tre si sospettava solo la demenza, essendo così lieve che non potevamo essere sicuri della
sua presenza. I pazienti erano solitamente vigili e gli unici disturbi della coscienza erano quelli associati a
episodi di stupore epatico e coma. La maggior parte dei pazienti era orientata nel tempo e nello spazio. In
generale, i pazienti erano lenti nel rispondere e vaghi nel ricordare i dettagli della loro malattia. Notevole,
inoltre, era la loro ridotta capacità di formulare idee e di rispondere alle domande in modo logico e
pertinente. La durata dell'attenzione era ridotta, così come la capacità di concentrarsi sui problemi e di
sostenere attività mentali di qualsiasi tipo. Il fondo di informazioni recenti dei pazienti era ridotto, così come
la loro capacità di apprendere e di conservare fatti semplici. Non ci sono stati casi chiari di agnosia, aprassia,
afasia o discalculia, ma molti hanno avuto problemi con i test di queste capacità a causa della disattenzione.
Di solito mancava la comprensione dei deficit.
I test psicologici formali, utilizzando la Wechsler Adult Intelligence Scale e la Wechsler Memory Scale,
hanno rivelato un fallimento parziale sulla maggior parte degli elementi del test, in particolare quelli che
misurano l'astrazione visiva e verbale. Tutti i pazienti hanno mostrato una compromissione nell'acquisizione
e nella conservazione di nuove informazioni, ma in nessuno queste funzioni sembravano essere influenzate
in modo sproporzionato. Di importanza diagnostica era l'associazione tra coreoatetosi, disartria, atassia
cerebellare, tremori e, in alcuni casi, segni di malattia corticospinale. Infatti, tutti i pazienti dementi
mostravano alcune o tutte queste anomalie neurologiche. Nei nostri pazienti, la cirrosi alcolica era solo uno
dei diversi tipi di malattia del fegato alla base dei cambiamenti del sistema nervoso centrale. Naturalmente,
l'epatite cronica e l'epatopatia post necrotica possono verificarsi in pazienti alcolisti e non alcolici.
Le lesioni cerebrali consistevano in una necrosi a chiazze e perdita di neuroni in tutte le parti della corteccia
cerebrale (in particolare nelle regioni parentali), nei gangli della base e nel cervelletto, e in una caratteristica
polimicrocavitazione del tessuto alla giunzione cortico-sottocorticale e nel polo superiore del il putamen.
Tipici, inoltre, nelle aree colpite, erano un aumento delle dimensioni e del numero di astrociti
protoplasmatici (cellule di Alzheimer di tipo II), molti dei quali contenenti inclusioni di glicogeno, e la
presenza di cellule nervose anormali, le cosiddette cellule di Opalski, che avevano precedentemente
osservata e ritenuta unica nella forma ereditaria (wilsoniana) della degenerazione epatolenticolare. In sintesi,
è evidente, anche da questa breve rassegna, che un significativo deterioramento della funzione intellettuale o
cognitiva (cioè la demenza) può essere una manifestazione di almeno quattro distinte malattie cerebrali che si
verificano comunemente in associazione con l'alcolismo cronico. Ognuna di queste malattie è caratterizzata
da un cambiamento patologico distintivo e in ciascuna di esse (con la possibile eccezione della malattia di
Marchiafava-Bignami) esiste una patogenesi accertata. È interessante notare che le lesioni, in ciascuna di
queste malattie, sono caratterizzate da specificità di localizzazione e simmetria di distribuzione,
contrassegnandole come natura nutrizionale metabolica. In nessuna di queste malattie l'alcol può essere
incriminato come causa primaria; anzi, ognuno di essi si incontra in circostanze cliniche in cui l'alcol non ha
alcun ruolo.
Van Woerkom ha pubblicato la prima descrizione della degenerazione epatocerebrale acquisita (AHD) nel
1914. Allo stesso modo, Victor et al. hanno descritto i tratti clinici e patologici dell'AHD nella loro ricerca
innovativa [ 1 ]. Apatia, tremori, compromissione psicomotoria e compromissione dell'attenzione sono
alcune delle complicanze neurologiche. Nella sua fisiopatologia di base, contrasta con la malattia di
Wilson. Secondo una teoria, gli shunt portosistemici e il fallimento della disintossicazione del fegato
rendono i gangli della base più suscettibili all'accumulo di manganese, che causa AHD; compare nello 0,8-
2% dei pazienti cirrotici [ 2 , 3]. L'encefalopatia epatica (HE), una complicazione catastrofica della cirrosi e
degli shunt portosistemici, può causare sintomi neuropsichiatrici che variano dal disorientamento al coma e
può accorciare sostanzialmente la durata della vita dei pazienti. Anche i sintomi motori atipici, tra cui
asterixis e tremori irregolari, sono comuni in questa condizione. Le convulsioni epilettiche sono una rara ma
grave conseguenza dell'HE. L'AHD è una condizione rara e sottodiagnosticata. Riportiamo qui il caso di un
uomo di 66 anni che aveva una storia di alcolismo di lunga data e sintomi extrapiramidali, che gradualmente
sono progrediti fino a compromissione psicomotoria.
L'AHD è una malattia neurologica sporadica legata alla cirrosi [ 5 ]. Sintomi neuropsichiatrici e segni
extrapiramidali sono segni distintivi dell'AHD. I segni neuropsichiatrici comprendono apatia, ritardo
psicomotorio, perdita di memoria e difficoltà di attenzione.
Burhard et al. ha studiato 11 pazienti AHD per un anno, con parkinsonismo e cirrosi come sintomi più
comuni [ 6 ].
I sintomi clinici dell'AHD sono stati collegati all'accumulo di manganese nei gangli della base. Il fegato deve
rimuovere il manganese dai fluidi corporei quando raggiunge il suo massimo livello di escrezione. Il
manganese viene trasportato e depositato nei gangli della base nella malattia epatica avanzata con shunt
portosistemici pervi. Di conseguenza, si verifica una disfunzione neuronale selettiva, in particolare nei gangli
della base, nel tronco encefalico, nella corteccia cerebrale e nella sostanza bianca circostante .]. I sintomi
extrapiramidali sono causati dal loro impatto sui recettori postsinaptici della dopamina e sui trasportatori
presinaptici della dopamina. I depositi di manganese mostrano un accorciamento T1 perché sono materiali
paramagnetici. Nelle immagini pesate in T1, un paziente con cirrosi può mostrare iperintensità pallide senza
sintomi neurologici. Nelle immagini pesate in T1, le iperintensità della substantia nigra o del nucleo
subtalamico sono un marcatore distintivo dei sintomi del parkinsonismo. Nel nostro paziente sono state
rilevate iperintensità pesate in T1 nel nucleo subtalamico e nel globo pallido. Nei pazienti con AHD, gli
agonisti della dopamina producono una risposta mista. È stato documentato un significativo miglioramento
dei sintomi in seguito a modalità di trattamento come l'embolizzazione dello shunt portosistemico e il
trapianto di fegato. Quando è stato somministrato un agonista della dopamina,8 - 10 ].
L'AHD deve essere sospettata quando la malattia epatica parenchimale cronica si presenta con problemi
neurologici, non migliora con la terapia del coma antiepatico e presenta segni tipici. Secondo studi riportati
in letteratura, risponde al trapianto di fegato, all'embolizzazione dello shunt portosistemico e agli agonisti
della dopamina.
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Conclusioni
Il parkinsonismo correlato alla cirrosi potrebbe rappresentare un sottotipo separato, cronico e diffuso di AHD
con caratteristiche a lungo termine distinte dagli episodi acuti di HE. La degenerazione epatocerebrale
cronica acquisita è raramente descritta ed è spesso diagnosticata erroneamente come altre malattie
neurologiche, come l'HE. In questo caso clinico, il morbo di Parkinson era il sintomo di presentazione della
cirrosi epatica con normali livelli sierici di ammoniaca. Di conseguenza, abbiamo sottolineato l'importanza
di indagare su questa condizione nei pazienti che sviluppano sintomi neurologici dopo una malattia epatica
cronica.
La degenerazione epatocerebrale acquisita (AHD) si riferisce a una sindrome neurologica costituita da vari
disturbi del movimento e deterioramento cognitivo nella cirrosi epatica avanzata (LC) o nello shunt
portosistemico.
L'AHD si verifica in un'enorme varietà di malattie epatobiliari avanzate. Lo shunt portosistemico è un
importante fattore predisponente per lo sviluppo di AHD perché la sua presenza può consentire alle sostanze
tossiche di entrare nel cervello attraverso la circolazione sistemica, con conseguente accumulo di sostanze
tossiche nel cervello. 12 Non è stata trovata alcuna relazione tra il tipo di malattia epatobiliare e l'AHD. 13 I
pazienti con AHD hanno LC da moderata a grave (Child-Pugh classe B e C); 2,3,5 tuttavia, la gravità della malattia potrebbe non
essere associata allo sviluppo di AHD dato che la
 funzionalità epatica può essere normale in presenza di shunt portosistemico . 13
La durata tra la diagnosi di malattia epatica e una sindrome neurologica varia ampiamente da 1 a 33
anni, 3 , 8 suggerendo che la durata potrebbe non essere associata allo sviluppo di AHD. L'encefalopatia
epatica acuta (HE) può verificarsi prima e dopo l'insorgenza dell'AHD. Storia di HE acuta, che è stata
segnalata per essere presente in 24 su 27 pazienti, 1 è stata suggerita come fattore di rischio per lo sviluppo di
AHD. L'AHD sembra seguire un periodo prolungato di coma o episodi multipli di HE grave, 14 ma non è
stata stabilita una relazione tra la gravità o la frequenza dell'HE e l'AHD. 13
L'estensione del coinvolgimento patologico nell'AHD è ampia e diffusa e comprende tutte le aree dalle
cortecce cerebrali al tronco encefalico e al cervelletto. Sebbene siano stati segnalati solo 32 casi di autopsia, i
risultati patologici erano simili. Le caratteristiche patologiche non sono necessariamente correlate ai reperti
clinici. 1 La perdita di cellule neuronali e la degenerazione spugnosa colpiscono frequentemente le aree
corticali profonde, in particolare gli strati III-V delle aree frontale, parietale e occipitale, risparmiando la
corteccia temporale. 15 Nelle cortecce, le necrosi laminare e pseudolaminare sono caratteristiche patologiche
tipiche. La perdita e l'atrofia neuronale si osservano in tutti i nuclei profondi, compresi i nuclei lenticolare,
caudato, talamico e subtalamico e il cervelletto. 16Microscopicamente, la polimicrocavitazione si trova nelle
aree corticali e nei gangli della base. L'astrocitosi di Alzheimer di tipo II si verifica invariabilmente nelle
aree affette da polimicrocavitazione, così come in quelle che appaiono macroscopicamente normali (Figura
1). 12 , 13 , 15 L'esame autoptico dei pazienti con HE ha rivelato mielinolisi pontina centrale ed extrapontina
combinate con i classici reperti patologici di AHD. 17,18 Inoltre, la degenerazione subacuta combinata può essere
correlata a lesioni della sostanza bianca nei pazienti con AHD . 19
Caratteristiche cliniche
L'età di insorgenza, che può essere correlata alla durata della sottostante malattia epatobiliare, è
variabile. L'insorgenza dei sintomi è generalmente insidiosa, nonostante precedenti segnalazioni descrivono
casi eccezionali con sviluppo acuto dei sintomi. 32 , 33 Contrariamente al decorso reversibile della HE acuta,
l'AHD è generalmente caratterizzata da un decorso cronico, progressivo e irreversibile senza recupero
spontaneo, 1 , 5 , 13 con l'eccezione dei casi che guariscono dopo il trapianto di fegato (LT) (vedi
"Trattamento"). 34 , 35
I sintomi ei segni neurologici comprendono le tre caratteristiche seguenti: 1) disturbi del movimento,
principalmente parkinsonismo e sindrome atassia-plus, 2) compromissione cognitiva e sintomi psichiatrici e
3) mielopatia.
Compromissione cognitiva e caratteristiche psichiatriche
Le funzioni cognitive globali sono ampiamente preservate, 5 , 6 e il deterioramento cognitivo è generalmente
lieve se presente. 6 Disorientamento, 41 disattenzione, 42 , 43 e ritardo psicomotorio 43 sono comuni, 13 ma non
sono specifici per l'AHD. Compromissione della memoria, 41 funzione frontale, 5 , 35 funzione
visuospaziale, 6 , 35 e fluidità verbale 41 possono essere presenti, ma disfunzioni corticali focali come agnosia,
aprassia o afasia sono generalmente assenti. 6 , 41Un caso clinico ha utilizzato il termine "demenza epatica"
per sottolineare che l'AHD è associata a una sindrome da demenza curabile. 41 Tuttavia, questo termine è
usato raramente perché i deficit neuropsicologici nell'AHD non corrispondono alla definizione comunemente
accettata di demenza. 6 Le caratteristiche neuropsichiatriche come la disinibizione, l'aggressività, l'apatia o la
paranoia possono accompagnare 44 o presentare le caratteristiche. 33 , 41 , 41,6,41 AHD può sovrapporsi a uno stato
confusionale acuto o HE acuta. In circostanze generali, l'HE minimo non verrebbe diagnosticato come AHD,
ma l'HE minimo accompagnato da vari disturbi del movimento può ricevere tale diagnosi in base al suo
decorso cronico e progressivo.

La degenerazione epatocerebrale è un disturbo cerebrale che si verifica in persone con danni al fegato.
CAUSE: Questa condizione può verificarsi in ogni caso di insufficienza epatica acquisita, come l’epatite.
Il danno epatico può portare alla formazione di ammoniaca e altre sostanze tossiche nel corpo. Questo accade
quando il fegato non riesce ad abbattere e rilasciare queste sostanze chimiche. I materiali tossici sono in
grado di distruggere il tessuto cerebrale.
Aree specifiche del cervello, come i gangli della base, hanno maggiori probabilità di essere danneggiati.
Questa condizione è del tipo “non-wilsoniana”. Ciò significa che il danno epatico non è causato da depositi
di rame nel fegato, che è una caratteristica chiave del morbo di Wilson.
SINTOMI: I sintomi possono includere:
 Difficoltà a camminare;
 Disfunzione intellettuale;
 Ittero;
 Spasmo muscolare;
 Rigidità;
 Tremori alle braccia e alla testa;
 Spasmi muscolari;
 Movimenti del corpo incontrollato;
 Atassia.
DIAGNOSI: I segni sono:
 Coma;
 Fluido nell’addome che causa gonfiore (ascite);
 Sanguinamento gastrointestinale da vene dilatate nel tubo alimentare (varici esofagee).
Un esame neurologico può mostrare segni di:
 Demenza;
 Movimenti involontari;
 Instabilità deambulatoria.
I test di laboratorio possono mostrare un alto livello di ammoniaca nel sangue e nella funzione epatica. Altri
test possono includere:
 Risonanza magnetica della testa;
 Elettroencefalogramma che può mostrare un rallentamento generale delle onde cerebrali;
  TAC del capo.
TERAPIA: Il trattamento aiuta a ridurre i prodotti chimici tossici che si accumulano. Può includere
lassativi come il lattulosio, che abbassano il livello di ammoniaca nel sangue. Un trattamento chiamato
terapia con aminoacido a catena ramificata ha funzionato in alcuni pazienti alleviando i sintomi ed
invertendo il danno cerebrale. Non esiste un trattamento specifico per la sindrome neurologica, perché è
causata da danni irreversibili al fegato. Un trapianto di fegato può curare la malattia del fegato. Tuttavia,
questa operazione non può invertire i sintomi di danno cerebrale.
PROGNOSI: Si tratta di una condizione cronica che può portare a danni irreversibili del sistema nervoso. Il
paziente può continuare a peggiorare e può morire senza un trapianto di fegato. Se il trapianto viene
effettuato nelle prime fasi del decorso della malattia, la sindrome neurologica può essere reversibile.
Possibili complicazioni includono:
 Coma;
 Danni cerebrali gravi.
Contattare un medico se si ha qualsiasi sintomo di malattia epatica.
PREVENZIONE: Non è possibile prevenire tutte le forme di malattia epatica. Tuttavia, l’epatite alcolica e
virale possono essere prevenute. Per ridurre il rischio di contrarre epatite alcolica o virale:
 Evitare comportamenti a rischio, come l’uso di droghe o rapporti sessuali non protetti;
 Non bere, o bere con moderazione.

Il deterioramento cognitivo può presentarsi come apatia, disturbi comportamentali o demenza progressiva.
La disartria è dovuta ai gangli della base e alla disfunzione cerebellare. I disturbi del movimento sono
variabili e comprendono tremore, principalmente tremore posturale e da azione, parkinsonismo, distonia,
mioclono e coreoatetosi. Quest'ultima si presenta frequentemente come corea orofacciale o buccolinguale,
molto simile alla discinesia tardiva.