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PARKINSON VASCOLARE

Angelo Antonini per il gruppo di studio "VADO"

Il sospetto di "parkinsonismo vascolare" basato sulla presenza di segni clinici, ma nessuna procedura diagnostica attualmente adatta per formulare una diagnosi. Il sospetto clinico si basa su: - Presenza all'anamnesi di fattori di rischio cardiovascolare in particolare ipertensione arteriosa, diabete, ipercolesterolemia; - Precedenti episodi di stroke cerebrale; - Parkinsonismo con segni atipici o con predominanza agli arti inferiori e scarsa risposta alla L dopa. A supporto del dato clinico il neurologo pu utilizzare la presenza di lesioni vascolari alla MRI ma questo dato non pu dirimere il quesito sulla presenza o meno di una concomitante degenerazione del sistema dopaminergico nigro-striatale. La presenza di un normale trasportatore della dopamina (DAT) suggestivo di una quadro clinico non degenerativo. Tuttavia non inusuale osservare pazienti con fattori di rischio CBV che presentano alterazioni di segnale alla RMN e che hanno invece una risposta alla terapia farmacologica

Obiettivo dello studio 1) Valutare lo stato del sistema dopaminergico striatale mediante SPECT con Datscan in oltre 200 pazienti che presentano vari gradi di danno ischemico vascolare (rilevati mediante MRI) e per i quali sussista il sospetto clinico di parkinsonismo vascolare. 2) Obbiettivo secondario valutare (dove possibile) la correlazione tra estensione del danno alla RMN, riduzione del DAT e percentuale di cambiamento con la UPDRS nelle condizioni con e senza risposta alla terapia cronica con levodopa (almeno 400 mg/die).

Materiali e metodi Il progetto ha previsto il coinvolgimento di 15 centri Parkinson italiani dotati di una struttura di neuroradiologia e di medicina nucleare Sono stati selezionati pazienti con: - Almeno 2 fattori di rischio vascolare: - diabete - ipertensione - dislipidemia - Presenza di una sintomatologia parkinsoniana (con durata da 1 a 10 anni) - La valutazione delle alterazioni vascolari alla RMN avvenuta in cieco su sequenze assiali e coronali T2 e densit protonica (o flair) sulla base della scala visiva allegata.

VISUAL RATING OF SIGNAL HYPERINTENSITIES


Periventricula hyperintensities (PVH 0-6) Caps: occipital frontal Bands: lat.ventricles 0/1/2 0/1/2 0/1/2 0 = absent 1 = 5mm 2 = > 5mm and <10mm

White matter hyperintensities (WMH 0-24) Frontal Parietal Occipital Temporal 0/1/2/3/4/5/6 0/1/2/3/4/5/6 0/1/2/3/4/5/6 0/1/2/3/4/5/6 0 = n.a. 1 = < 3mm; n 5 2 = < 3mm; n > 6 3 = 4-10mm; n 5 4 = 4mm; n > 6 5 = > 11mm; n > 1 6 = confluent

Basal ganglia hyperintensities (BG 0-30) Caudate Nucleus Putamen Globus Pallidus Thalamus Internal capsule 0/1/2/3/4/5/6 0/1/2/3/4/5/6 0/1/2/3/4/5/6 0/1/2/3/4/5/6 0/1/2/3/4/5/6

Infra-tentorial foci of hyperintensities (ITF 0-24) Cerebellum Mesencephalon Pons Medulla 0/1/2/3/4/5/6 0/1/2/3/4/5/6 0/1/2/3/4/5/6 0/1/2/3/4/5/6

Semiquantitavie rating of signal hyperintensities in separate regions, with the range of the scale, between brackets. n = numer of lesions; n.a. = no abnormalities

L'esame SPECT con Datscan stato valutato con un'analisi qualitativa attraverso una scala con 4 gradi: Normale Anormale tipo I (asimmetrico solo putamen post) Anormale tipo II (bilaterale prevalentemente putamen) Anormale tipo III (bilaterale diffuso)

Risultati Lo score totale vascolare alla risonanza magnetica era significativamente pi elevato in pazienti senza risposta alla levodopa (p < 0,001). In particolar modo le lesioni vascolari nei gangli della base erano associate ad assenza di risposta alla terapia farmacologica.

Lo score totale delle alterazioni vascolari alla RMN correla con il crescente numero di fattori di rischio vascolari (soprattutto ipertensione arteriosa); p <0,001. Il trasportatore striatale della dopamina era in media nella norma in pazienti con risposta negativa alla levodopa (36/41) e moderatamente a gravemente alterati in pazienti con risposta positiva alla levodopa (67/90). Tuttavia non era in grado di predirre su base individuale la risposta alla terapia.

Conclusioni Lo studio di 202 pazienti con parkinsonismo e significative alterazioni vascolari alla RMN ha dimostrato che queste possono essere osservate sia in individui con risposta positiva alla levodopa che in coloro che non dimostrano benefici. L'esame SPECT con Datscan pu aiutare ad identificare i non-responder ma un tentativo terapeutico cronico con levodopa (>600 mg al giorno) necessario anche in coloro che hanno un normale trasportatore striatale. Dal punto di vista clinico il parkinsonismo vascolare pu presentarsi sia come caratteristica manifestazione di "lower body parkinsonsim" ma anche come emiparkinson acinetico-rigido rendendo complessa la diagnosi differenziale.

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Appendice Il "VADO" Study group comprende: - Coordinatori scientifici: Giovanni Abbruzzese, Angelo Antonini, Paolo Barone, Ubaldo Bonuccelli. Hanno contribuito i seguenti centri: Bergamo AO Ospedali Riuniti Bologna AUSL Ospedale "Bellaria" Bologna Catania CNR Ist Scienze Neurologiche e Universit di Catania Cosenza Osp. S.Annunziata Ferrara AO S.Anna Firenze Universit degli Studi Genova Universit di Genova Grosseto ASL 9 Ospedale Misericordia Messina Policlinico Universitario Mestre ASL 12 Ospedale Umberto I Milano Policlinico Centro Parkinson ICP Milano AO San Paolo Napoli CNR Ist. Biostrutture e Bioimmagini e Univerist Federico II Pisa AO Pisana Universit di Pisa e CNR Roma Universit Tor Vergata Roma AO Umberto I Roma - San Raffaele "La Pisana" Torino AO S. Giovanni Battista Trieste AO Ospedali Riuniti Verona AO Istituti Ospitalieri Viareggio Centro Parkinson ASL 12 Versilia