Sei sulla pagina 1di 48

26.

MANIFESTARI NEUROLOGICE
IN BOLILE GENERALE
CLASIFICAREA TULBURARILOR METABOLICE DOBANDITE ALE SISTEMULUI
NERVOS LA ADULTI (ADAMS)
1. Boli metabolice ce dermina sindrom confuzional, stupoare/coma
a. Ischemia/hipoxia;
b. Hipercapnia;
c. Hipoglicemia;
d. Hiperglicemia;
e. Insuficienta hepatica;
f. Sdr Reye;
g. Azotemia;
h. Tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic (Na, apa) si de osmolaritate;
i. Hipercalcemia;
j. Alte encefalopatii metabolice: acidoza determinata de diabetul zaharat, insuficienta renala, boala
Addison;
k. Encefalopatia din boala Hashimoto;
2. Boli metabolice ce determina sindrom extrapiramidal progresiv
a. Degenerarea hepato-cerebala dobandita;
b. Hiperbilirubinemia si icterul nuclear;
c. Hipoparatiroidismul;
3. Boli metabolice ce determina ataxie cerebeloasa
a. Hipotiroidism;
b. Hipertermia;
c. Boala sprue celiac;
4. Boli metabolice ce determina psihoze/demente
a. Boala cushing si encefalopatii steroide;
b. Psihoza hipertiroidiana si hipotiroidiana (mixedem);
c. Hiperparatiroidism;
d. Encefalopatia pancreatica;

Boli neurologice pot fi determinate de (Popa):


 Encefalopatii metabolice (determina afectiuni metabolice secundare ale SN):
1. anoxo-ischemica;
2. hipercapnica;
3. hipoglicemica;
4. coma hiperglicemica;
5. hepatica;
6. uremica;
7. determinata de tulburarile hidroelectrolitice;
8. determinata de tulburari endocrine;
 Carente nutritionale:

1
1. boala Gayet-Wernicke si sdr Korsakoff;
2. degenerescenta cerebrala alcoolica;
3. PNP nutritionala;
4. pelagra (carenta niacinei);
5. ambliopia carentiala (neuropatie optica nutritionala);
6. sindromul de ambliopie, neuropatie dureroasa si dermita oro-genitala (sdr
Strachan);
7. degenerescenta combinata subacuta a maduvei spinarii (carenta in vitmanina B12);
8. carenta de acid folic;
9. carenta de vitamina E;

Afectarea sistemului nervos apare in (Cambier):


 encefalopatii metabolice:
o hipoglicemie;
o anoxie;
o encefalopatii respiratorii;
o tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic (hiponatremie, hipernatremie);
o carente vitaminice;
o tulburari ale reglarii termice (hipotermia, hipertermia);
o afectiuni endocrine – encefalopatia hipotiroidiana, insuficienta suprarenaliana acuta, coma
hipopituitara;
o diabetul zaharat;
o emcefalopatia hepatica;
o insuficienta renala;
 complicatii neurologice ale alcoolismului:
o delirium tremens;
o epilepsia si alcoolismul;
o encefalopatia Gayet-Wernicke;
o atrofia cerebeloasa alcoolica;
o encefalopatia Marchiafava-Bignami;
o mieliniliza pontina centrala;
 hemopatii maligne:
o boala Hodgkin;
o mielom multiplu;
o boala Waldenstrom;
 sdr paraneoplazice:
o sindroame musculare paraneoplazice;
o tulburari ale transmisiei neuromusculare;
o neuropatii periferice:
 neuropatia senzitiva Denny-Brown;
 sdr Guillan-Barre;
o afectiuni ale SNC;
 complicatii neurologice ale tratamentului anticanceros:
o radioterapie:
 encefalopatie acuta;
 encefalopatie demielinizanta subacuta;
 encefalopatie postradica tardiva;
2
 mielopatie postradica;
 neuropatie radica;
o chimioterapie:
 neuropatii;
 reactie menigeana;
 leucoencefalopatie;
 carenta de vitamnia B12:
o degenerescenta combinata a maduvei;
o alte forme:
 forma pseudotabetica;
 forma polinevritica;
o nevrita optica;
o tulburari psihice;
 colagenoze:
o PAN;
o Alte vasculite sistemice:
 Granulomatoza alergica;
 Angeite de hipersensibilizare;
 Granulomatoza Wegener;
 Granulomatoza limfomatoida;
o Poliatrita reumatoida;
o LES;
o Sdr Sharp;
o Sclerodermia sistemica progresiva;
o Sdr gougerot-Sjogren;
 sarcoidoza: boala Besnier-Boeck-Schaumann;
 boala Behcet;
 boala Wipple;

1. ENCEFALOPATII METABOLICE
a. ENCEFALOPATIA ANOXO-ISCHEMICA
- creierul reprezinta 2% din greutatea corpului si consuma 15-20% din totalul consumului de oxigen in repaus,
prin urmare, creierul este foarte vulnerabil la hipoxie;
- cauze ale encefalopatiei anoxo-ischemice:
 Vascularizatia cerebrala e afectata inaintea respiratiei = anoxie ischemica:
1. infarct miocardic;
2. stop cardiac;
3. hemoragia, cu soc si colaps circulator;
 Respiratia e afectata inaintea functiei cardiovasculare = anoxie anoxica:
1. stare de soc;
2. asfixia (inec, strangulare, inhalatia de vomisment, sange, prezenta de corp strain in trahee,
compresiuna traheei printr-o hemoragie sau o manipulare chirurgicala);
3. paralizia muschilor respiratori sau a centrilor nervosi respiratori (traumatisme, AVC,
apilepsie);
4. afectiuni respiratorii severe (scaderea oxigenului circulant);
5. altitudine, accident de anestezie (scaderea oxigenului in aerul inspirat);

3
 Anoxie anemica (scade capacitatea de transport al oxigenului):
1. anemie severa;
2. intoxicatie cu monoxid de carbon
Clinic
- in functie de intensitatea si durata anoxiei:
 instalata progresiv – PO2 scade (~20mmHg), bine tolerata daca TA este normala;
 acuta:
o hipoxie moderata (colaps circulator) – tulburari de atentie, rationament, ataxie, confuzie, crize
convulsive, semne de focalizare;
o hipoxie severa (stop cardiac):
 pierdere de constienta in cateva secunde;
 recuperarea poate fi completa daca in 3-5 minute sunt restabilite functiile cardiaca,
respiratorie si oxigenarea creierului;
 daca hipoxia este persistenta, rezulta leziuni cerebrale severe si permanete (in special
globus pallidus, cerebel, hipocamp, regiune joctionala parito-occipitala);
 coma (profunda):
 strabism divergent;
 midriaza;
 fara miscari oculare;
 pupile areactive;
 membre – tonus flasc sau extrem de rigid;
 ROT diminuate ;
 Rigiditate de decorticare (in flexie) sau de decerebrare (in extensie) – spontan sau la
stimuli durerosi;
 ± Babinski bilateral;
 ±crize convulsive generalizate;
 ±miscari izolate difuze;
 status vegetativ – in leziuni partiale ale cortexului cerebral si cerebelos (anoxie mai putin
severa); poate dura saptamani-ani;
 postacuta (daca bolnavul supravietuieste), in functie de gravitatea leziunilor pot apare (sdr postanoxice):
o coma;
o psihosindrom organic acut (“sdr intermediar”)
 perturbare conditionata organic a functiei cerebrale integrative;
 simptomatologie – tulburari ale nivelului si continutului constientei;
 recuperare sau cu stare reziduala;
o sdr apalic (status vegetativ);
o dementa ± semne extrapiramidale;
o sdr parkinsonian;
o miscari coreoatetozice;
o ataxie cerebeloasa;
o mioclonii de intentie/de actiune (sdr Lance-Adams);
o sdr amnestic Korsakov;
o crize epileptice;
 encefalopatia postanoxica tardiva
o apare rar, mai frecvent dupa intoxicatia cu monoxid de carbon;

4
o dupa o refacere initiala buna, dupa 2 zile – 3 saptamani, apare stare confuzionala ce se agraveaza,
agitatie cu degradare progresiva si final adesea letal in 1-2 saptamani;
 alt sdr tardiv – apare exceptional cu evolutie de saptamani – luni, caracterizat printr-o deteriorare lenta
(afectarea cortexului cerebral, a substabtei albe subcorticale si a nucleilor cenusii centrali) pana cand
bolnavul prezinta mutism, rigiditate;

Paraclinic
- gazometrie: scade PaO2, creste pCO2, acidoza;
- EEG, PES median – pentru aprecierea prognosticului;
- CT/IRM – edem cerebral difuz, infarctizari, dupa cateva zile transformari hemoragice, necroza palidala bilateral,
iar dupa saptamani – atrofie generalizata a substantei cerebrale si dilatare ventriculara;

Diagnostic
- faza acuta – evenimentul hipoxic (intoxicatie cu monoxid de carbon, scaderea TAS sub 70mmHg, stop cardiac):
 tablou clinic: coma fara semne focale, atitudine de decorticare/decerebrare, mioclonii;
 modificari ale gazelor sangvine (scaderea O2<40mmHg);
- foza postacuta:
 anamneza;
 confirmarea unui sdr apalic cu anoxie (cu modificari morfologice tipice);
 confirmarea sdr postanoxic;
Diagnostic diferential
1. stare postictala – semne (muscarea limbii) + ameliorare rapida;
2. tromboza bazilara:
 in antecedente deficite focale fluctuante;
 tulburari fluctuante ale vigilentei;
 in coma sunt frecvente semnele focale;
3. intoxicatie;
4. tulburari metabolice;
5. tulburari electrolitice;

Tratament
- nicio terapie cauzala eficace dupa consumarea anoxiei;
- restaurarea functiei cardio-respiratorii:
 eliberarea cailor aeriene superioare;
 ventilatie mecanica;
 masaj cardiac extern;
 defibrilare/stimulator cardiac/chirurgir toracica cu cord deschis;
- terapia factorilor toxici suplimentari:
 edem cerebral;
 crize epileptice;
 mioclonii;
 febra;
 hipoergliecemie;
 hiperosmolaritate;

Prognostic
5
- durata anoxiei 3-5 minute: leziuni remanente; toleranta mai buna la hipotermie concomitenta si la copii;
- daca la sfarsitul anoxiei reflexele de trunchi cerebral sunt decelabile, prognosticul este bun;
- dupa coma de 30 de zile:
o 70% mor in 6 ani;
o 15% dezvolta sdr apalic;
o 15% recapata constienta in 5 luni;
- indicatori de prognostic prost:
o durata comei >48 de ore;
o clinic:
 la 6 ore – nu exista reflex cornean, reflex pupilar sau ROV= reflex vestibulo-ocular
(caloric);
 la 12 ore - absenta reflexului cornean, pupilar/ROV;
 24 de ore – reflex cornean absent;
 3 zile - raspuns motor absent ;
 7 zile – nu exista deplasare fluida a globilor oculari;
o EEG la 24 de ore de la sfarsitul hipoxiei: coma α, salve de descarcare, grupuri de varfuri si
polivarf-unda, traseu izoelectric;

b. ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA (RESPIRATORIE)


- cauze – detrmina o insufiecienta resp[iratorie cronica cu scaderea Pa O2 si cresterea PaCO2:
o emfizem cronic;
o fibroza pulmonara;
o tulburari ale centrilor nervosi respiratori (rar);
Fiziopatologie – suferinta cerebrala este determinata de:
- hipoxie, hipercapnie care au actiune directa asupra celulei nervoase;
- vasodilatatie cerebrala (determinata de hipoxie si hipercapnie) ce explica semnele de HIC;
- poliglobulie – accentueaza suferinta cerebrala;
Clinic:
- afectarea psihica e pe primul plan:
- obnubilare → coma;
- tendinta la euforie/agresivitate;
- miscari anormale:
- secuse mioclonice ;
- flapping tremor, tremor de actiune ;
- crize epileptice – rar;
- exista forme pseudotumorale ce dau:
- semne de HIC: cefalee, edem papilar sau
- semne de focalizare: hemipareze, asimetrie de reflexe, semn Babinski, grasping;
Paraclinic
- creste presiunea LCR ;
- gaze: creste PaCO2 (poate depasi 75 mmHg), SaO2 scade (90-85%);
- EEG – activitate lenta cu unde θ si δ bilateral si sincrone;
Diagnostic diferential:
1. encefalopatia hipoxica (hipercapnia determina rar coma prelungita si nu e cauza de leziuni cerebrale
ireversibile);
2. insuficienta renala, hepatica, alte tulburari metabolice (asterixis);
3. tumori cerebrale (semne de HIC);
4. sdr confuzional;
6
5. sdr extrapiramidal cronic (mioclonii, coree);
Tratament
- ventilatie asistata cu presiune pozitiva intermitenta;
- tratamentul insuficientei cardiace – digitalice si diuretice;
- scaderea vascozitatii sangelui – sangerare;
- tratamentul infectiilor pulmonare – antibiotice;
- daca stupoarea si coma se prelungesc trebuie corectata PaO2 prin administrarea de oxigen, la un nivel de 50-
55mmHg la care se amelioreaza starea de constienta si comanda centrilor respiratori nu e afectata;
- nu se administreaza morfina sau sedative care deprima comanda respiratorie deja diminuata prin cresterea Pa
CO2;
- administrarea de oxigen este periculoasa deoarece inhiba singurul stimul restant al centrilor respiratori
reprezentat de scaderea PaO2;

c. ENCEFALOPATIA HIPOGLICEMICA
- anomalia biochimica = scaderea critica a glicemiei sub 25mg%, care se prelungeste mai multe minute, ducand
la epuizarea rezervelor cerebrale de glucoza;
- in absenta glucozei metabolismul oxidativ cerebral consuma constituentii lipidici si proteici ai neuronilor,
producand modificari ireversibile;
- pacientul intra in coma profunda inainte de a se produce modificarile ireversibile;
- cauze:
- Supradozare accidentala sau voluntara a insulinei sau a antidiabeticelor orale;
- Insulinom sau sarcom retroperitoneal secretant de insulina;
- Intoxicatie alcoolica prelungita ;
- Encefalopatie hepatica acuta nonicterica a copilului (sdr Reye);
- Sdr idiopatic ce survine in perioada neonatala;
- clinic:
- La glicemie aproximativ egala cu 30mg/dl survin primele simptome determinate de eliberarea de
noradrenalina: nervozitate, foame, facies congestiv, cefalee, palpitatii, anxietate, transpiratii, tremuraturi;
- Ulterior apar rapid sau progresiv semnele cerebrale datorate lipsei de glucoza:
o Stare confuzionala;
o Somnolenta;
o Deficite neurologice focale;
o Excitatie/hiperactivitate (uneori);
o In stadiul mai avansat: suctiune fortata, prehensiune, instabilitate motorie, spasme musculare,
rigiditate de decerebrare, mioclonii, convulsii;
- La glicemie aproximativ egala cu 10mg/dl = faza bulbara a scaderii glicemiei → coma profunda cu:
o Midriaza;
o Paloare;
o Respiratie superficiala;
o Bradicardie;
o Hipotonia membrelor;
- daca se administreaza glucoza inaintea fazei bulbare, pacientul recupereaza complet, in cateva minute, in
ordinea inversa a instalarii deficitului;
- daca a aparut faza bulbara si mai ales daca persista dupa corectia hipoglicemiei, recuperarea poate dura zile-
saptamani si poate fi incompleta;
Anatomie patologica
- leziunile neuropatologice principale se situeaza in cortexul cerebral: neuronii degenerati sunt inlocuiti cu
microgliocite si astrocite;
7
- reparatia leziunilor este asemanatoare cu cea din encefalopatia hepatica (! Cortexul cerebelos este relativ
conservat in encefalopatia hipoglicemica);
- sechelele neurologice ale acestor encefalopatii sunt asemanatoare;
- hipoglicemia cronice determina doua sindroame (rare):
- Hipoglicemia subacuta:
o Somnolenta, letargie. Scaderea activitatii motorii;
o Administrarea de glucoza amelioreaza imediat simptomatologia;
- Sdr cronic – deteriorare progresiva a functiilor intelectuale, tremor, coree, rigiditate, ataxie cerebeloasa,
rar semne de atingere a neuronului motor periferic (“amiotrofie hipoglicemica”);
- cele doua forme au fost obsevate in:
- Hiperplazia/tumori ale celulelor insulelor Langerhans ;
- Cancer de stomac sau cec ;
- Mezotelioame fibroase ;
- Hepatoame ;
Diagnostic diferential
- hipoxie – context clinic, modul de evolutie (scaderea glicemiei afecteaza functia cerebrala mai lent decat
hipoxia, pe o perioada de circa 30-60 minute); recuperarea si sechelele sunt asemanatoare;
- hipoglicemia recidivanta asociata unui insulinom poate determina sindroame confuzionale, crize epileptice;
Tratament
- tratamentul hipoglicemiei;
- in prezenta unei encefalopatii/come cu un tablou inexplicabil trebuie sa ne gandim la hipoglicemie si sa
administram glucoza hipertona iv, dupa prelevare de sange, inainte de a astepta rezultatul glicemiei;

d. COMA HIPERGLICEMICA
- exista doua varietati:
- Hiperglicemie cu cetoacidoza;
- Hiperglicemie non-cetozica, hiperosmolara;
Coma cetoacidozica diabetica
- Perturbari biochimice: acidoza metabolica, cresterea corpilor cetonici, deshidratare, hiperosmolaritate
plasmatica;
- Uneori dupa corectia tulburarilor biochimice evolutia este spre agravare si deces – la autopsie gasindu-se
edem cerebral;
Coma hiperosmolara diabetica
- Creste osmaolaritatea plasmei (hipernatremie, hiperglicemie);
- Sunt frecvente crizele motorii focale;

e. TULBURARI NEUROLOGICE IN AFECTAREA REGLARII TERMICE


 HIPOTERMIA
- marile hipotermii pot determina come profunde;
- cauze:
- Hipotermie accidentala – sunt mai vulnerabili varstnicii datorita termoreglarii mai precare;
- Intoxicatie alcoolica sau medicamentoasa (barbiturice, neuroleptice) – inhiba centrii termoreglarii;
- un status de moarte cerebrala aparenta poate fi determinat de hipotermie poate fi complet reversibil;
- nu se opreste reanimarea decat dupa ce s-a obtinut reincalzirea pacientului;
 HIPERTERMIA
- poate determina coma cu evolutie spre deces sau cu persistenta de sechele daca nu se trateaza rapid (racire si
rehidratare);
- cauze:

8
- Temperatura ambianta foarte crescuta – mai vulnerabili batranii si cei sub tratament cu neuroleptice
(termoreglare fragila);
- Hipertermia maligna de efort – determinata de o activitate musculara excesiva (antrenament sportiv,
exercitiu militar);

f. ENCEFALOPATIA HEPATICA
- definitie – tulburari acute, reversibile, globale ale functiilor cerebrale ca urmare a bolilor ficatului;
- etiologie:
- Ciroza hepatica sau alte boli hepatice cronice cu scurt-circuitare porto-sostemica (sunt porto-cav);
- Disfunctii hepatice acute (hepatite, intoxicatii cu ciuperci);
- Sdr Reye = afectare multisistemica la copii sub 12 ani, legata de infectii virale si salicilati (encefalopatie
hepatica nonicterica); se caracterizeaza prin edem cerebral acut asociat cu cresterea rapida a volumului
hepatic, picaturi mici de grasime in hepatocite, cresterea transaminazelor (in special TGO) si a
amoniacului seric;
- factori declansatori:
- Medicamente: sedative, anagezice, anestice inhalatorii;
- Hemoragii gastr-intestinale;
- Infectii;
- fiziopatologie – actiune sinergica prin:
1. toxine endogene din sangele portal ce nu sunt suficient eliminate sau neutralizate de catre ficat (amoniu,
mercaptan, acizi grasi cu catene scurte sau mijlocii, fenoli);
2. modificari ale concentratiei neurotransmitatorilor fiziologici (GABA, serotonina, catecolamine) si
formarea de falsi neurotransmitatori din aminoacizi (octopamine, tiarmine);
3. modificari ale receptorilor neurotransmitatorilor (GABA-, benzodiazepinreceptori cu receptori
serotoninergici);
- Clinic:
- in functie de stadiu:
o tulburari de atentie;
o psihosindrom cerebro-organic (tulburari de constienta sub forma unei confuzii mentale cu o
variabilitate a activitatii motorii, urmata de somnolenta, stupoare, coma);
o asterixis;
- poate asocia:
o rigiditate extrapiramidala (fluctuanta, variabila, a trunchiului si membrelor);
o semne piramidale – mai rar, uneori asimetrice (exagerarea ROT, Babinski – bilateral);
o grimase;
o reflexe de suctiune si prehensiune;
o crize convulsive partiale sau generalizate;

Stadii
Simptome Stadiul 0 Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV
Psihic Normal Lipsa de Dezorientare, Somnolenta, Comatos
concentrare, letargie, stupoare,
angoasa, euforie tulburari de dezorientare
personalitate
Asterixis Absent Rar Neregulat Des Continuu
EEG – criteriu Normal 7-8/sec 5-7/sec 3-5/sec Sub 3/sec
de baza
NH3 arterial (μg Sub 150 151-200 201-250 251-300 Peste 300
9
%)

- evolutiv:
- forme acute - ex: in cursul unei hepatite fulminante acute (icter, NH3 crescut) evolutia e mai frecvent
mortala;
- forme subacute – de obicei;
o dureaza zile – saptamani;
o adesea letale;
o exista forme discrete (asterixis, confuzie, somnolenta, modificari EEG);
- forme cronice:
o encefalopatia hepatica cronica (degenerescenta hepato-cerebrala dobandita);
o apare dupa unul sau mai multe episoade de coma hepatica sau in absenta unui episod clar de coma;
o evolutie de luni - ani;
o simptome:
 sdr cerebelos – ataxie;
 sdr extrapiramidal – tremor de repaus, coreo-atetoza, rigiditate;
 sdr demential;
 semne piramidale discrete;
 nistagmus;
 asterixis;
 mioclonii de actiune sau intentie;
 reflex de prehensiune ;
o modificari EEG difuze;
o poate apare in toate tipurile de afectare hepatica cronica, cu sunturi porto-cave sau intrahepatice;

- paraclinic:
- laborator: NH3 seric crescut;
- EEG:
 ritm de baza corelat cu cresterea NH3 seric;
 unde delta trifazice simetric si sincron, cu amplitudine maxima fronto-temporal, asociate la debut unei
activitati alfa pe care o inlocuieste cand coma devine profunda;
 activitate delta asincrona bilateral, neregulata;
 scaderea amplitudinii;
- cresterea glutamatului in LCR (sintetizat de astrocite ca raspuns la cresterea NH3);

Anatomie patologica
- forma acuta/subacuta:
- cresterea difuza a numarului si taliei astrocitelor (astrocite tip Alzheimer II) in straturile profunde ale
cortexului cerebral si nucleii lenticulari;
- alterari neurale putine sau absente;
- edem cerebral frecvent ce poate determina angajari cerebeloase;
- forma cronica:
- hiperplazie difuza a astrocitelor in cortexul cerebral si cerebelos, in nucleii talamici si lenticulari, in
nucleii trunchiului cerebral;
- neuronii si fibrele subcorticale sunt distruse in regiunile atinse, cu aspect spongios la jonctiunea cortico-
subcorticala, in striat (in special putamen) si in substanta alba cerebeloasa;
- nucleii astrocitelor contin granule de glicogen PAS pozitive;
- neuronii sunt edematiati si pe cale de cromatoliza = corespund celulelor Opalski;
10
- leziunile sunt asemanatoare cu cele din boala Wilson;

Tratament
- in faza acuta:
- inlaturarea factorilor declansatori:
o corectarea hipocalcemiei, alcalozei, hipovolemiei, hiposodemiei;
o tratamentul infectiilor;
- limitarea aportului de proteine – initial 20-30g proteine pe zi pana la ameliorarea fenomenelor
neurologice, apoi 1g/kgc/zi proteine;
- aport suficient de calorii:
o 1600kcal/zi (hidrati de carbon, lipide);
o acid folic 1mg/zi;
o vitamina K 10mg/zi;
- asigurarea unui tranzit intestinal normal:
o spalaturi, clisme;
o lactuloza:
 initial 20-30g/ora;
 tratament a la long 10g x 3/zi pana la 50g x4/zi;
o antibiotice neresorbabile – neomicin:
 initial 8-32 cps/zi;
 de durata – maxim 8cps/zi;
- folosirea aminoacizilor cu lanturi ramificate – comafusin 500-1000ml/zi;
- controversat – flumazenil si bromocriptin;
- tratament de durata/profilaxie:
- dieta 50-80g proteine pe zi, acid folic, vitaminaK;
- scaun regulat – lactuloza 10-30 ml/zi;
- contraindicate: diuretice tiazidice, analgezice, benzodiazepine, alcool;

g. POLINEUROPATIA UREMICA
- apare la pana la 50% din pacientii dializati;
- neuropatie axonala cu demielinizare secundara;
- cauza necunoscuta; teorie: in forma finala a IRC se acumuleaza molecule neurotoxice (mioinozitol,
metilguanidina) care nu sunt eliminate prin HD dar sunt filtrate de rinchiul transplantat (post transplant -
ameliorare neta a neuropatiei);
- clinic: debut subacut sau cronic; neuropatie distala senzitivo-motorie simetrica cu parestezii, cauzalgii, crampe
nocturne ale gambelor, arsuri, furnicaturi – se amelioreaza cu miscarea; sdr picioarelor nelinistite;
- tratament: HD, transplant renal;

h. ENCEFALOPATIA UREMICA
Etilogie
- Insuficienta renala acuta;
- Insuficienta renala cronica decompensata;
- Hemodializa cronica, dializa peritoneala;
- Transplant renal;

 ENCEFALOPATIA UREMICA ACUTA


Clinic
- initial - apatie, oboseala, tulburari de atentie, instabilitate;
11
- ulterior:
- Confuzie, tulburari de perceptie senzoriala, halucinatii, stupoare (fluctuante);
- Mioclonii;
- Asterixis;
- Convulsii epileptice generalizate (35%);
- Switch convulsive syndrom – contractii aritmice uni- sau bilaterale, simetrice ale unor portiuni de muschi
sau muschi intregi sau extremitati;
- Hipertonie musculara, exagerarea ROT;
Paraclinic
- laborator: uree, creatinina, calciu, magneziu;
- EEG:
- Incetinirea ritmului de baza;
- Activitate delta;
- Complexe varf-unda;
Anatomie patologica
- hiperplazia astrocitelor in cateva cazuri, mai redusa decat in encefalopatia hepatica;
- absenta edemului cerebral;
Fiziopatologie
- consecinta unei retentii de:
o acizi organici;
o creterea de fosfati in LCR;
o actiunea unor toxine;
o tulburari ale ehilibrului acido-bazic;
- normalizarea functiei renale corecteaza sindromul neurologic, demonstrand ca este determinat de o
anomalie biochimica mai curand decat de una lezionala;
Tratament
- corectarea hipocalcemiei si hipomagneziemiei;
- dializa;
- tratament anticonvulsivant:
o fenitoin;
o fenobarbital (pericol de acumulare, scade concentratia plasmatica sub dializa);
Complicatii – crize epileptice, HTA;

 SINDROMUL DE DEZECHILIBRE SI ENCEFALOPATIA PROGRESIVA A


DIALIZEI
 Sindromul de dezechilibru
- complicatie frecventa a hemodializei sau a dializei peritoneale;
- fiziopatologie: osmolaritatea celulara devine temporar superioara celei serice si acest gradient determina
sindromul de dezechilibru, inrudit cu sindromul intoxicatiei cu apa;
- clinic:
- Cefalee (70%);
- Greturi;
- Crampe musculare;
- Instabilitate nervoasa, agitatie;
- Somnolenta;
- Convulsii;
- HIC;
- simptomele apar:

12
- La cei cu dializa rapida sau la debutul programului de dializa;
In a 3-a sau a 4-a ora a dilizei si dureaza mai multe ore;
- Sau la 8-48 de ore dupa terminarea dializei;

 Encefalopatia dializatilor (dementa de dializa)


- e o complicatie rara a hemodializei cronice;
- fiziopatologie – reprezinta o forma de intoxicatie cu aluminiu (provine atat din dializat cat si din aluminiul
administrat per os), ipoteza sustinuta de:
Frecventa dementei de dializa este corelata cu concentratia aluminiului din dializat;
Deionizarea apei utilizate in dializat a prevenit aparitia de cazuri noi;
- clinic:
- Debut (aceste fenomene sunt intermitente, apar in timpul sau imediat dupa dializa, cu durata de ore):
o Tulburari de elocutiune si dizartrie;
o Afazie predominat motorie;
o Mioclonii faciale si generalizate;
o Crize partiale si generalizate;
o Tulburari de personalitate;
o Episoade confuzionale;
o Deteriorare intelectuala;
- Ulterior se prelungesc progresiv si devin permanante;
- sdr evolueaza progresiv pe o

perioada de 1-15 luni (ani);


- paraclinic:
– EEG: paroxisme sincrone de unde lente cu predominanata frontala sau multifocale; varfuri si unde
ascutite;
– LCR – normal;
- anatomie patologica:
- microcavitatie moderata a structurilor superficiale ale cortexului cerebral;
- aceste modificari sunt difuze, dar mai accentuate pe emisferul stang, si in special operculul stang;
- substanta cerebrala contine aluminiu in cantitate mai mare decat in tesutul cerebral al pacientilor dializati fara
encefalopatie;

 Transplantul renal
- este asociat cu cresterea riscului de:
Limfom cerebral primitiv;
Encefalopatie Gayet-Wernicke (daca nu se administreaza tiamina);
Mielinoliza centropontina;
Infectii SNC cu Aspergilius, Criptococus, Candida, Nocardia, Histoplasma;

i. TULBURARI HIDROELECTROLITICE
 ACIDOZA METABOLICA
- definitie:
- pH arterial <7,3;
- P CO2 <35mmHg;
- HCO3- <10mmol/l;
- cauze:
diabet zaharat;
13
insuficienta renala;
acidoza lactica;
intoxicatii cu acizi;
- clinic:
somnolenta, stupoare, coma;
tegumente uscate;
respiratie Kussmaul;

 HIPONATREMIA
- cauze:
Scaderea sodiului si cresterea osmolaritatii (>285mosm/kgc) – perfuzie cu manitol, hiperglicemie;
Scaderea sodiului cu osmolaritate normala (280-285mosm/kgc) – pseudohiponatremie prin colesterol
marit si paraproteine;
Hiponatremie cu osmolaritate scazuta (<280mosm/kgc) – lipsa de cortizon, hipotireoza, SIADH (sdr
Schwartz-Bartter), diare, voma, febra, arsuri, peritonita, traume, diuretice, lipsa de aldosteron, insuficienta
renala;

 SIADH
- apare in :
TCC;
Meningita si encefalita;
Infarct cerebral;
HSA;
Cancer (in special bronsic);
Sdr Guillan-Barre (uneori);
- clinic:
Forma acuta (pierdere >12mmol/l/zi):
o Edem cerebral acut;
o Cefalee, greata, varsaturi, hipotonie, tremor, delir, crize epileptice, coma;
Forma cronica:
o Evolueaza mai mult de 2 zile;
o Tulburari de personalitate, ameteala, tulburari de mers, stupoare, crize epileptice;
- tratament:
Forma acuta - Cand Na seric < 128mmol/l si exista semne neurologice, se creste sodiul seric cu
1mmol/ora;
Forma cronica – crestere lenta a sodiului seric:
 < 10mmol/l in primele 24 de ore si
 <20mmol/l in primele 48 de ore;

 MIELINOLIZA PONTINA CENTRALA


- etiologie:
 Asemanatoare cu hiponatremia <126mmol/l;
 Risc mai mare in cazul unei hiponatremii de lunga durata;
 Cauze:
o Boli severe ale ficatului, transplant de ficat;
o Polidipsie ;
o Exces de diuretice ;

14
o Gastroduodenita ;
o Hemoconcentratie ;
o Arsuri ;
o SIADH;

- boli asociate – encefalopatie Wernicke si sdr Machiafava-Bignami;

- fiziopatologie:
 In hiponatremia de durata → volumul LCR creste, pierdere de electroliti in parenchimul cerebral;
 La o corectare rapida a hiponatremiei → deshidratare cerebrala si deteriorarea mielinei printr-un
mecanism necunoscut (demielinizare osmotica);

- anatomie patologica:
Forma pontina:
 Demielinizare centrala pontina;
 Demielinizare in celulele ganglionare, fara modificari inflamatorii considerabile;
Forma extrapontina – demielinizare in cerebel, putamen, periventricular, talamus, capsula interna;
- clinic:
o Debut la 2-5 zile de la echilibrarea hiponatremiei;
o Initial:
o Obnubilare, coma;
o Sdr bipiramidal;
o Ulterior:
o Tetrapareza spastica;
o Paralizie pseudobulbara;
o Sdr locked-in
o Mutism;
o Tulburari oculomotorii si de reactivitate pupilara;
- paraclinic:
IRM:
 Modificarile apar dupa 2 saptamani;
 Leziuni hipointense, fara contrast in T1;
 Leziuni hiperintense in T2;
 Distributie asemanatoare ca la hipoxie;
 Extinderea leziunilor nu se coreleaza cu gravitatea bolii;
CT – leziuni hipodense;
PEA – patologice de la debut;
EEG:
 Modificari focale si generalizate;
 Descarcari paroxistice si de durata;
 Hipovoltaj;
LCR – frecvent este normal, usoara crestere a proteinelor;
- Diagnostic – sdr clinic + tablou electrolitic;
- diagnostic diferential:
 Tromboza bazilara – frecvent are evolutie oscilanta in primele 24 de ore;
 Encefalopatia Wernicke:
o Este asociata in 30% din cazuri;
15
o Nu exista semne piramidale;
 Encefalopatia hiponatremica – aspect clinic si date electrolitice;
- tratament – nu exista o terapie specifica;
- profilaxie – echilibrarea sodiului seric <10mmol/l/24 ore si <20mmol/l/48 de ore;
- evolutie:
Frecvent letal;
Uneori evolutie favorabila dupa aproximativ 2 saptamani, durata recupararii pana la un an;
E posibila refacerea completa;

 HIPERNATREMIA
- cauze:
Deshidratare hipertona:
o Poliurie cu pierdere de lichide dupa blocaj renal sau in hipercalcemie;
o Diabet insipid;
o Diabet zaharat;
o Febra, transpiratie;
o Voma, diaree, deshidratare;
o Diureza fortata, osmotica;
o Alimentare prin sonda;
o Dializa peritoneala;
Hiperhidratare hipertona:
o Boala Conn;
o Bolala Cushing;
o Administrare de:
 Cortizon;
 Bicarbonat de sodiu;
 Fosfomicin;
 Albumina umana;
- clinic:
Encefalopatia nou-nascutilor:
o Cauzata de diaree severa si febra;
o Simptome: agitatie, tulburari de vigilenta, coma, hipertonie, convulsii;
o Se poate complica cu HSA sau HSD sau encefalopatie hemoragica in relatie cu tromboze capilare
si venoase;
La adult:
o Tulburari de vigilenta → coma, convulsii (mai rar);
o In hipernatremia din coma hiperosmolara a diabeticilor apar frecvent crize partiale motorii;
o Exista hipernatremie neurogena (adipsie + tulburarea secretiei de ADH) determinata de afectiunile
hipotalamusului;
- tratament:
 Deshidratare hipertona:
 Glucoza 5% (cantitate in litri = [(Na seric-142)/142]x kgc x 0,6);
 In caz de hipernatremie >160mmol/l se administreaza initial si NaCl 0,9%
 Echilibrare lenta a natremiei (<0,5mmnol/ora);
 Hiperhidratare hipertona – furosemid si spironolactona;

 HIPOKALIEMIA
16
- cauze:
Voma, diaree, abuz de laxative, fistule gastro-intestinale;
Tubulopatie renala (sdr Bartter), diuretice, poliurie;
Alcoolism;
Boala Conn, hiperaldosteronism secundar in ciroza hepatica, boala Cushing, cortico-terapie;
Insuficienta cardiaca;
Alcaloza;
Scaderea glicemiei in cazul terapiei DZ;
Betamimetice;
- clinic:
Apatie, confuzie, neliniste;
Parestezii, pareze moderate;
Coma;
- tratament:
Forma usoara (K>2,5mmmol/l):
o Fructe si tratamentul afectiunii de baza;
o K po (40 mmol x 2-3/zi);
Forma grava (K<2,5mmol/l) – 10mmol/ora prin cateter venos central;
In hiperaldosteronismul secundar – spironolactona;

 HIPERKALIEMIA
Cauze:
Aport crescut (fructe in insuficienta renala);
Eliminare scazuta – insuficienta renala acuta, catabolism, IECA, triamteren, boala Adisonn, aldactona;
Eliberare interna – acidoza, coma diabetica, intoxicatie digitalica, mioliza, hemoliza, liza tumorala;
Clinic:
Confuzie, coma;
Parestezii, pareze extinse, hipotonie;
Tulburari auditive si gustative;
Frisoane, bradicardie, aritmie;
Tratament:
Echilibrarea acidozei metabolice cu bicarbonat (nu in cazul cetoacidozei!);
Glucoza 20% 500ml + 20 ui insulina, timp de 2 ore;
Schimbator de ioni per os;
Inducerea diareei (lactuloza), diureza fortata, betamimetice inhalatorii;
Dializa;

 HIPOFOSFATEMIA
Cauze:
Alcaloza respiratorie (sepsis, suspendarea alcoolului);
Insuficienta renala, acidoza tubulara, dializa;
Abuz de alcool;
In timpul tratarii cetoacidozei diabetice;
Aport scazut, absorbtie intestinala scazuta (lipsa de vitamina D);
Hiperparatiroidism;
Clinic:
Tulburari neuromusculare:
o Rabdomioliza;
17
o Paralizie acuta cu areflexie (flasce);
 Ale tuturor muschilor, accentuate proximal, inclusiv fata si gat;
 Afectarea musculaturii netede: insuficienta cardiaca, ileus paralitic, paralizie respiratorie;
o Tulburari minore de sensibilitate;
Encefalopatie – dezorientare, delir, crize convulsive, coma;
Paraclinic – posfat seric <0,9mmol/l (VN = 0,9-1,5mmol/l);
Diagnostic diferential:
Sdr Guillan-Barre;
Encefalopatia Wernicke;
Tratament – substituenti fosforici 2-3 g/zi;

 HIPERCALCEMIA
- cauze:
Hiperparatiroidism primar sau secundar;
Tumori osoase osteolitice (coriocarcinomul metastatic, mielom multiplu);
Intoxicatii cu vitamina D;
Imobilizare prelungita;
Hipertiroidie;
Sarcoidoza;
Scaderea excretiei (insuficienta renala);
- clinic:
Initial – anorexie, greata, voma, oboseala, cefalee, constipatie;
Apoi:
o confuzie, rar delir, stupoare, coma;
o mioclonus difuz, rigiditate – ocazional;
o convulsii – rar;

 HIPOCALCEMIA
- cauze – hipoparatiroidism;
- clinic:
Parestezii, tetanie, convulsii;
Depresie, confuzie, dementa, tulburari de personalitate, anxietate, atacuri de panica;
Coma cu HIC (edem papilar);

j. ENCEFALOPATIA ASOCIATA SEPSISULUI SI ARSURILOR


- fiziopatologie:
Tulburari biochimice;
Hipotensiune (soc septic);
Alterarea metabolismului fenilalaninei;
Citokine circulante;
- clinic:
Dezorientare, confuzie, stupoare, coma;
Nu exista: asterixis, mioclonus sau semne de focalizare;
Paratonia este comuna ;
Polineuropatia dezvoltata ulterior – comuna ;
- anatomie patologica – purpura cerebrala:
Inconstant ;
Hemoragii si necroze pericapilare in substanta alba a creierului si cerebelului;
18
k. AFECTAREA SISTEMULUI NERVOS IN AFECTIUNI ENDOCRINE
 BOALA ADDISON (INSUFICIENTA ADRENALA)
- Cauze:
Leziuni hemoragice ale suprarenalelor in meningita meningococica;
Precipitata de stres chirurgical la pacientul addisonian;
- clinic - Confuzie, stupoare, coma, fara simptome caracteristice;
- fiziopatologie:
Tulburari electrolitice;
Hipoglicemie;
Hipotensiune arteriala si scaderea circulatiei cerebrale;

 BOALA CUSING SI PSIHOZA CORTICOSTEROIDIANA


a. Psihoza corticosteroidiana
- determinata de corticosteroizi si ACTH;
- clinic:
Doze scazute de prednison → stare de bine si diminuarea fatigabilitatii;
Doze > 60-100mg/zi:
o Hiperactivitate, labilitate emotionala, insomnie;
o Tulburari de dispozitie: euforie si hipomanie sau depresie, scaderea atentiei, confuzie modetara;
o Halucinatii, psihoze;
- fiziopatologie:
Mecanismele nu sunt pe deplin intelese;
Exista o predispozitie catre boli psihiatrice la acesti pacienti;
- anatomie patologica – atrofie cerebrala dupa corticoterapie prelungita;
- tratament - Scaderea dozelor sau renuntarea la corticosteroizi determina disparitia simptomelor in zile-
saptamani, reducerea dimensiunilor ventriculare;
b. Boala Cushing
- determinata de tumori adrenale, tumori pituitare;
- clinic:
 Confuzie, agitatie, halucinatii, anxietate, depresie, psihoza;
 Tulburari mentale caracteristice dementei – rare;

 ENCEFALOPATIILE TIROIDIENE
a. Hipertiroidismul
- Clinic:
Confuzie;
Accese maniacale, depresie, iluzii;
Crize epileptice;
Coree;
Slabiciune si atrofie musculara;
Paralizie periodica;
Miastenie;
- criza tireotoxicozica (crestere fulminanta a simptomelor si semnelor de tireortoxicoza):
Agitatie extrema;
Tahicardie;
Febra;
19
Voma, diaree;
Delir, coma;
Apar la pacienti cu tratament inadecvat sau in lipsa tratamentului la pacientii cu tireotoxicoza;
- encefalopatia Hashimoto
Clinic:
o Confuzie, stupoare;
o Mioclonus multifocal;
o Convulsii;
o Hemipareza;
o Ataxie;
o Psihoza;
o Tremor (inclusiv al palatului);
o Uneori se dezvolta in luni-ani;
Paraclinic:
o Functie tiroidiana normala;
o Anticorpi antitiroidieni crescuti (antitireoperoxidaza, antitireoglobulina) ce sunt prezenti si in
LCR;
Tratament:
o Corticoterapie;
o Plasmafereza;
- tratament – tratamentul hipertiroidiei restabileste gradual, progresiv statusul mental;

b. Hipotiroidismul
- clinic:
Adulti:
Incetinire mentala si motorie;
Rareori, tulburari de atentie, apatie, somnolenta, ce pot fi extreme;
Hipotermie;
Tulburari miopatice;
Ataxie;
Neuropatie;

Copii (diagnosticul e pus la 6-7 luni):


 Tipul sporadic (tulburari metabolice si anatomice congenitale ale glandei tiroide):
 Tulburari de crestere si dezvoltare psihomotorie;
 Somnolenta;
 Miscari incetinite;
 ROT – timpul de relaxare interziat;
 Temperatura scazute;
 Extremitati reci si cianotice;
 Fontanele nu se inchid pana la 6-7 ani;
 Osificare intarziata;
 Acest tip de hipotiroidism poate fi prevenit prin tratament cu hormoni tiroidieni;
 Tipul endemic (cretinism endemic) determinat de deficienta de iod
 Tipul neurologic:
 Pierderea auzului;
 Dizartrie;
 Spasticitate a trunchiului si membrelor inferioare;
20
 Retard mental;
 Strabism;
 Cifoscolioza;
 Dezvoltare redusa a musculaturii;
 Semne de eliberare a lobului frontal;
 Osificarea, dimensiunile capului si inaltimea sunt normale;
 Nu exista modificari faciale;
 Tipul mixedematos:
 Statura mica;
 Microcefalie;
 Dezvoltare psihomotorie intarziata;
 Modificari faciale (fata palida si pufoasa, piele uscata, par uscat, buze groase, limba
mare, pleoape groase, baza nasului mare);
 Nu exista rigiditatea membrelor;
- tratament:
 Adulti – hormoni tiroidieni, simptomele dispar in saptamani-luni;
 Copii:
o Preventia formelor sporadice si endemice de cretinism prin administrarea de iod in primul
trimestru la mamele hipotiroidiene;
o In tipul sporadic – hormoni tiroidieni;

 AFECTIUNI PARATIROIDIENE
a. Hipoparatiroidismul
- PTH scazut, calciu scazut, fosfatemie crescuta;
- cauze:
Secundar chirurgiei tiroidiene sau paratiroidiene;
Idiopatic;
Sdr DiGeorge (agenezie de timus si glande paratiroide);
Boli familiale cu mecanisme autoimune (deficit tiroidian, ovarian, suprarenal, anemie pernicioasa,
hipoparatiroidism – in combinatii diferite);
Malabsorbtie intestinala;
Insuficienta pancreatica;
Deficit de vitamina D;
- clinic (simptome datorate in special scaderii calciului):
Parestezii, crampe musculare, spasm laringian, convulsii;
Iritabilitate, tulburari de comportament – la copii;
La adultii cu hipocalcemie cronica apar depozite de calciu in ganglionii bazali, nucleii dintati si cortexul
cerebelos cu tremor unilateral, coreo-atetoza, rigiditate bilaterala, akinezie, ataxie (sdr cerebelos si
extrapiramidal);
Depozite similare de calciu-fier apar in boala Fahr, in peretii vaselor mici ale nucleilor lenticulari si
nucleilor dintati, dar cauza acestora este necunoscuta (ipoteza – o proteina din peretii capilarelor are
afinitate pentru calciu si fier);

b. Hiperparatiroidismul
- cand calcemia creste peste 15mg%, apar tulburari de atentie, confuzie, letargie;
- hipercalcemia extrema determina stupoare, coma deces (de exemplu in hipervitaminoza D si metastaze osoase);

 ENCEFALOPATIA PANCREATICA
21
- cauze – afectiune pancreatica acuta, in special pancreatita si cancerul pancreatic;
- clinic:
Agitastie, confuzie, halucinatii, dizatrie, rigiditate variabila a membrelor;
Depresie (ce precede simptomele unui cancer pancreatic);
- fiziopatologie – enzimele pancreatice determina eliberare de lipaze si proteze;
- anatomie patologica:
Mielinoliza centrala pontina;
Leziuni mici de necroza si edem, hemoragii petesiale si demielinizare in creier, trunchiul cerebral si
cerebel;
- trebuie exculse: Delirium tremens, socul, insuficienta renala, insuficienta hepatica, hipoglicemia, acidoza
diabetica, hiperosmolaritatea, hipopotasemia, hipocalcemia, hipercalcemia;

2. CARENTE NUTRITIONALE
a. GENERALITATI
- sunt boli ale sistemului nervos datorate deficitului de aport de substante nutritive esentiale;
- rolurile acestora:
Au rol in metabolismul glucidic si sunt coenzime in ciclul acizilor tricarboxilici Krebs:
o Tiamina (vitamina B1);
o Acidul nicotinic;
o Piridoxina (vitamina B6);
o Acidul pantotenic;
o Riboflavina;
Tiamina:
o Intervine in suntul hexozelor monofosfat;
o Este necesara pentru conversia metilmalonilului in succinil coenzima A;
o Necesara conversiei homocisteinei in metionina;
- de obicei carentele vitaminice sunt asociate si e dificil de precizat un deficit al unei vitamine;
- pelagra, beri-beri si sdr Strachan sunt probabil legate de carentele vitaminice multiple;
- sunt afectate concomitent sistemul nervos central si cel periferic;
- cauze;
Aport insuficient exogen;
deficit genetic sau dobandit al resorbtiei sau prelucrarii;
Necesitate fiziologica crescuta;
- cei mai vulnerabili sunt:
alcoolicii (dezechilibrul regimului alimentar, crsterea necesarului de vitamina B ce participa la
metabolismul glucidelor aduse chiar de alcool, alterarea absorbtiei intestinale);
pacientii cu tulburari de nutritie (anorexie, bulimie);
pacientii aflati in tratament intensiv (ATI);

b. AVITAMINOZA A (RETINOL)
- cauze:
Aport insuficient alimentar;
Absorbtie intestinala scazuta (sprue);
Boli hepatice;
Diabet zaharat;
Hipotiroidie;
Abetalipoproteinemie;
- anatomie patologica:
22
Piele, tesut cornos cu metaplazie epiteliala;
SNC:
o Atrofie optica;
o Modificari degenerative ca urmare a presiunii intracraniene crescute (tulburari de resorbtie a
LCR);
- clinic:
Hiperkeratoza foliculara palmara;
Hemeralopie, rar atrofie optica, patologie corneana;
HIC benigna si crize convulsive (rar) – la copii;
- paraclinic:
 Testarea adaptarii la intuneric;
 Deteriorari ale cornee la examenul cu lampa prismatica;
- diagnostic – vitamina A<10microg/dl;
- tratament:
 30.000 ui vitamina A pe zi;
 20.000 ui vitamina A pe zi in patologia acuta a corneei;
- evolutie:
 progresiva cronica;
 simptomele pot fi reversibile la administrarea de doze crescute de vitamina A;

c. AVITAMINOZA B1 (TIAMINA)
 ENCEFALOPATIA WERNICKE (POLIOENCEFALOPATIA HEMORAGICA
SUPERIOARA ACUTA)
- etiologie – lipsa tiaminei, in special la alcoolici (isi epuizeaza rezervele in 7-8 saptamani);
- anatomie patologica:
Macroscopic - Leziuni hemoragice simetrice la nivelul talamusului si hipotalamusului, periventricular,
corpilor mamilari, trunchiului cerebral mijlociu, periapeductal, planseul ventriculului IV (zona nucleilor X
si VII), in portiunea anterioara a cerebelului;
Microscopic:
o Necroze partiale cu vacuolizarea tesutului si vase de sange proeminente;
o Astrocitoza;
o Proliferare microgliala;
- clinic:
Tipic:
 Anamneza alcoolica;
 Tulburari de motilitate oculara instalate brusc;
 Ataxie;
 Dezorientare (cu elemente amnestico-confabulatorii) sau obnubilare;
Tulburari de motilitate oculara:
 Tulburari de oculomotricitate (pareza de VI, totdeauna bilateral, rar simetrica; paralizia miscarilor de
lateralitate mai frecvent decat cele de verticalitate, ale convergentei, divergentei);
 Nistagmus;
 Ptoza – rar;
 Hemoragii ale muschilor oculari (drept lateral in special);
 Pupila – frecvent respectata;
Ataxia:
 trunchiului (in ortostatiune si mers);
23
 membrelor – mai rar;
Dizartria – rar;
Manifestari psihice:
 Dezorientare, obnubilare, simptome Korsakow;
 Somnolenta – frecvent;
 Semne de sevraj (20%);
De obicei oftalmoplegia si-sau ataxia preced tulburarile mentale cu zile-saptamani;
Pot asocia:
 Polineuropaite;
 Ataxie spastica spinala;
 Efectiuni cardio-vasculare; tahicardie, hipotensiune ortostatica, dispnee de efort;
- paraclinic;
 IRM – leziuni simetrice in regiunile precizate;
 Ser – lactat si piruvat crescute;
 Sange – activitatea transketolazei din eritrocite este scazuta (enzima tiamin-dependenta din suntul
hexozomonofosfat);
 EEG – incetinire difuza, discreta sau moderata;
- tratament:
- Se aplica in cazul suspiciunii unei stari stuporoase-comatoase de etiologie necunoscuta;
- Vitamina B1 (betabion) initial 50 mg iv si 50 mg im, apoi 50 mg im pe zi pana e posibila administrarea
po, 300mg/zi po; (fiola = 100mg, comprimatul = 10mg);
- Encefalopatia Wernicke poate fi declansata iatrogen prin administrarea de glucoza parenteral
(concentrata) pacientilor cu deficienta tiaminica → intotdeauna se vor asocia vitamine B;
- evolutie dupa administrarea tiaminei:
- Tulburarile de oculomotricitate:
o Se amelioreaza in decurs de zile-ore;
o Poate persista nistagmusul orizontal;
- Ataxia:
o Ameliorare in saptamani;
o >50% din cazuri au tulburari reziduale usoare;
- Tulburarile mnezice – ameliorare in luni de zile (in 20% din cazuri);

 BERI-BERI
- cauze – aport scazut (consumatorii de orez din orient si alcoolicii);
- anatomie patologica:
- Degenerare axonala;
- Demielinizare segmentala;
- Cromatoliza ganglionilor spinali si a celulelor cornului anterior;

- Dilatare inimii drepte;


- Ingrosarea pericardului;
- Splenomegalie;
- “ficat in forma de nucsoara”
- boli asociate – sdr Strachan (ataxia cordoanelor posterioare + atrofie optica + hipoacuzie prin urechea interna +
sdr orogenital) – partial reversibil dupa doze mari de tiamina;
- clinic:
- cardio-vascular: tahicardie, dispnee, insuficienta cardiaca, edeme;
- neurologic:
24
o polineuropatie senzitivo-motorie progresiva (datorita degenerarii axonale si a tecii de mielina);
o asimptomatica sau cu parestezii si dureri;
- paraclinic:
- electroneurografic – polineuropatie axonala;
- laborator – tiamina scazuta (VN = 6-12 microg/dl);
- activitatea transketolazei eritrocitare scazuta;
- diagnostic – clinic + ameliorare dupa administrarea de tiamina + masurarea activitatii transketolazei;
- tratament:
- vitamina B1 50mg (=1/2 fiola) iv, 7 zile apoi
- 10mg/zi po;
- dieta bogata in vitamine B;
- evolutie:
- posibila ameliorare lenta (luni);
- in 12 ore de la inceperea terapiei apar hipertensiune arteriala, bradicardie, normalizarea diurezei,
micsorarea volumului inimii;

d. AVITAMINOZA B6 (PIRIDOXINA)
- etiologie:
- Aport insuficient (in special la sugari);
- Abuz de alcool;
- Medicamente cu actiune antagonista vitaminei B6: izoniazida, hidralazin, penicilamina;
- Resorbtie defectuoasa;
- anatomie patologica:
 Demielininzare periferica;
 Hipertrofia neuronilor centrali (ex celulele Betz) cu pozitionare excentrica a nucleului si pierdere de
corpuscului Nissl;
- clinic:
- Neuropatie senzitivo-motorie:
 Parestezii accentuate distal, dureri sub forma de arsura;
 Hipoestezie;
 Pareze;
- Convulsii – in special la sugari datorita sintezei scazute de GABA;
- Greata, inapetenta, dermita serboreica, anemie cronica;
- paraclinic:
- Ser – piridoxal fosfat scazut (VN = 30-80microg/l);
- Urina – teoretic scaderea acidului piridoxinic (<1mg/zi);
- Reducerea activitatii transaminazei in eritrocite;
- diagnostic – piridoxalfosfat seric sazut + extretie scazuta a a cidului piridoxinic;
- tratament:
- In caz de convulsii – piridoxinhidroclorit 10-150mg/zi po;
- Polineuropatie – piridoxinhidroclorit (Benadon) 3oomg/zi po (!! Supradozarea pe o perioada lunga
determina ploneuropatie senzitiva datorata efectului toxic asupra celulelor ganglionilor spinali);
- evolutie:
- Convulsii – suprimate rapid prin tratament;
- Polineuropatie – evolutie lenta cu refacere incompleta;
- vitamina B6:
- Cp 250mg clorhidrat de piridoxina;
- Fiole 50mg sau 250mg;

25
e. AVITAMINOZA B12 (CIANCOBALAMINA) = MIELOZA FUNICULARA
- cauze:
- Scaderea rezervelor (graviditate, casexie);
- Tulburari de absorbtie (anticorpi impotriva factorului intrinsec, gastrectomie, insuficienta pancreatica,
parazitoze, rezectie de ileon);
- Medicamente: fenitoin, primidon, fenobarbital, fenilbutazona, nitrofurantoin, citostatice;
- anatomie patologica:
 Maduva spinarii:
 Degenrare a cordoanelor posterioare si laterale (subacuta);
 Vacuolizarea precoce a tecii de mielina;
 Pierderi axonale;
 Glioza;
 Procesul debuteaza in maduva cervicala inferioara sau toracala superioara (= mieloza
funiculara);
 Suprapinal – rar – demielinizare masiva a nervului optic, chiasmei si in substanta alba subcorticala;
 Periferic – demielinizare in teritoriul nervilor periferici;
- clinic:
 Tipic:
o 50-60 de ani;
o deficit motor frust, parestezii, crampe ale membrelor inferioare;
o nesiguranta in mers;
 Neurologic:
o Tulburari ale sensibilitatii profunde (cu ataxie spinala) si superficiale;
o Deficite motorii in special la membrele inferioare cu spasticitate, modificare de reflexe (ROT
exagerate sau areflexie la membrele inferioare) si reflexe patologice (semn Babinski);
o Tulburari de mers – initial ataxic, ulterior ataxic si spastic;
o Scad libidoul si potenta sexuala;
o Tulburari mictionale, constipatie;
o Neuropatie optica cu scaderea acuitatii vizuale si scotom central – rar;
o Tulburari mentale: iritabilitate, apatie, somnolenta, indiferenta si labilitate emotionala, sdr
confuzional, depresie, dementa, psihoze (paranoid-halucionatorii);
 Gastro-intestinal:
o Glosita Hunter (rosie, lucioasa, arsuri ale limbii);
o Dureri gastrice;
o Diaree;
o Deficit ponderal;
 Hematologic – anemie megaloblastica (hipo- sau normacroma) ± leuco- sau trombopenie;
- paraclinic:
- Ser – vitamina B12 scazuta sub 150pg/ml (VN = 185-888pg/ml la barbati si 190-765 pg/ml la femei); sub
100pg/ml apar simptomele neurologice;
- Test Schilling (diferentierea intre resorbtia intestinala scazuta datorata factorului intrinsec si cea
determinata de alte cauze);
- Electrofiziologie:
o PES nerv tibial – intotdeauna patologice (demonstreaza leziunea cordonului posterior);
26
o SMT – latenta motorie centrala crescuta (leziunile cailor piramidale);
o Neurografie surala – latente crescute (participare periferica);
- diagnostic: clinic + nivel scazut al vitaminei B12 serice (anemia poate lipsi la pacientii tratati cu acid folic);
- tratament: vitamina B12 initial 1mg/zi im, o luna, apoi 1mg x 2/saptamana, un an, apoi 1mg/luna permanent;
- evolutie – daca se incepe tratamentul in decurs de 3 luni este posibila ameliorarea (timp de un an) sau oprirea
evolutiei;
- o fioala B12 = 50/ 100/ 1000 micrograme;
f. CARENTA DE ACID FOLIC
- etiologie:
- Alcoolism, anorexie, malabsorbtie;
- Necesitati crescute (graviditate, anemie, dializa);
- Medicamente: metotrexat, trimetoprim, mercaptopurin, fenitoin, fenobarbital, carbamazepina, acid
valproic;
- anatomie patologica:
- Degenerarea cordoanelor posterioare si antero-laterale;
- Leucoencefalopatie cu demielinizare focala perivasculara;
- clinic:
- General – anemie macrocitatara hipercroma;
- Neurologic:
o Polineuropatie senzitiva;
o Sdr picioarelor nelinistite;
o Depresie;
- paraclinic:
- Acid folic seric scazut (VN = 4-20ng/ml);
- Test Figlu – administrarea orala de histidina determina precipitare de formiminoglutamat in urina, in
lipsa acidului folic;
- diagnostic: acid folic scazut, test Figlu;
- tratament:
- Acid folic 15mg/zi im sau 5mg x 2-3 pe zi po (1 cp = 5mg);
- Profilaxie in timpul graviditatii si alaptarii cu 500 microg/zi;
- evolutie:
- Anemia se instaleaza in saptamani in functie de rezerve;
- Dupa tratament la 48 de ore apare eritropoieza;
- Simptomele neurologice se amelioreaza in saptamani;

g. CARENTA NIACINEI (PELAGRA)


- etiologie:
- Aport scazut de niacina – alcoolism, alimentatie defectuoasa (pe baza de porumb, mei in exces),
anorexie ;
- Tulburari de resorbtie – diaree cronica, insuficienta pancreatica, parazitoza ;
- Sinteza defectuoasa:
o Sdr carcinoid (sinteza exclusiva de serotonina);
o Tratament cu izoniazida (lipsa de piridoxina);
- anatomie patologica:
- Modificari cromatolitice ale celulelor nervoase mari (cortex, trunchi cerebral, maduva spinarii);
- Degenerescenta cordoanelor posterioare (fascicul Goll);
- Leziuni asemanatoare celor din deficitul de piridoxina;
- clinic:
27
- General:
o Piele aspra, eritem in locurile expuse la lumina;
o Limba zmeurie;
o Diaree – modificarea mucoasei gastro-intestinale;
o Anemie macrocitara;
- Neurologic:
o Prodroame – insomnie, astenie, iritabilitate, depresie, apatie, tulburari de memorie;
o Sdr psihoorganic;
o Rigiditate (in special in regiunea cervicala si la membrele superioare);
o Tremor;
o Dizatrie;
o Mioclonii de activare;
o Polineuropatie;
- paraclinic – metilnicotinamida urinara scazuta <3mg/24ore (metabolit al niacinei);
- diagnostic – clinic (fotodermatoza) + efectul tratamentului;
- tratament – niacina (nicobion) initial 200mg x 3/zi po, de intretinere 100mg x 1-3/zi;
- evolutie – ameliorarea tulburarilor SNC in 1-2 zile si a modificarilor mucoaselor in 3-14 zile;

h. SDR HARTNUP
- etiologie – carenta niacinica transmisa autozomal recesiv ce determina abosrbtia scazuta a triptofanului;
- clinic:
- Fotodermatoza;
- Polineuropatie, ataxie cerebeloasa, sdr psihoorganic;
- paraclinic – concentratia de metilnicotinamida in urina;
- tratament – niacina 200mg/zi;
- evolutie – refacere lenta, partiala;

i. CARENTA DE VITAMINA E (ALFA-TOCOFEROL)


- etiologie:
- Abetalipoproteinemie (sdr Bassen-Kornzweig);
- Boli asociate ale ficatului la sugari;
- Carenta familiala izolata de vitamina E (autozomal recesiva, presupune o secretie defectuoasa a vitaminei
E in VLDL in ficat, dar cu absorbtie intestinala normala);
- anatomie patologica:
- Degenerarea cordoanelor posterioare ± cai spino-cerebeloase;
- Pierdere focala de celule in ganglionii spinali;
- Axoni distrofici → polineuropatie axonala distala;
- clinic:
- Degenerarea spino-cerebeloasa progresiva → ataxie cerebeloasa, dizartrie;
- Tulburari mio-artro-kinetice si vibratorii;
- Pareze;
- paraclinic – vitamina E serica scazuta (VN = 4,7-20,3 microg/ml) – depinde de nivelul lipidelor din ser;
- tratament:
- Vitamina E (evion) 5-10mg x 2/zi;
- In boli hepatice, la sugari – vitamina E hidrosolubila;
- evolutie:
- Simptome congenitale – ameliorare dupa 18-36 luni;
- Simptome dobandite – ameliorare lenta;
28
j. DEFICITUL DE ACID PANTOTENIC
- constituent al coenzimei A;
- determina o neuropatie predominant ssenzitiva (disestezii, “burning foot sdr”);

k. DEFICITUL DE RIBOFLAVINA
- efecte controversate;
- clinic:
- Glosita, cheilita;
- Neuropatie;
- Tulburari metabolice asemanatoare sdr reye;
- Polimiopatie;
- tratament – riboflavine 200mg/zi = carnitina 4g/zi;

l. HIPERVITAMINOZE
- vitamina A:
 Intoxicatie acuta – cefalee, vertij, iritabilitate, somnolenta;
 Intoxicatie cronica - Cresterea cronica a presiunii intracraniene si HIC benigna (sdr de pseudotumora
cerebrala);
- vitamina B6:
 In doze de peste 2g/zi poate determina neuropatie senzitiva, ataxie senzitiva si areflexie osteotendinoasa;
 Forta este normala;
 Sdr e reversibil la oprirea vitaminei B6;

m. AMBLIOPIA CARENTIALA (neuropatia optica nutritionala, ambliopia alcoolo-


tabagica)
- etiologie:
- carenta nutritionala (asociere cu beri-beri, pelagra, sdr Strachan, alcoolismul, tabagismul);
- nu poate fi stabilita carenta unei anumite vitamine;
- carentele de B1, B12, riboflavina pot determina leziuni ale nervului optic;
- clinic – neuropatie optica:
- scaderea acuitatii vizuale;
- alterare a vederii colorate;
- scotoame centrale, bilaterale, aproape simetrice, mai mari pentru obiecte colorate decat pentru cele
albe;
- paloare a segmentului temporal al papilei;
- evolutie:
- evolueaza progresiv in zile-saptamani;
- netratata determina atrofie optica ireversibila;
- tratament:
- regim alimentar bogat in B1;
- interdictia alcoolului;

n. SDR STRACHAN
- sdr de ambliopie, neuropatie dureroasa si dermita orogenitala;
- etiologie – probabil nutritionala la fel ca in beri-beri sau pelagra;
- clinic:
- Sdr neurologic:
29
o Neuropatie:
 Parestezii dureroase la membrele inferioare;
 Pierderea sensibilitatii superficiale si profunde;
 Ataxie;
 Deficit motor, stepaj – rare;
o Afexctarea nervilor optici – scaderea acuitatii vizuale → cecitate cu paloarea papilei;
o Surditate, vertij - rare
- Sdr orogenital:
o Stomatita;
o Glosita;
o Dermita genitala;
- anatomie patologica:
- Lezarea fascicului papilo-macular al nervului optic;
- Pierderea fibrelor mielinizate ale cordoanelor posterioare;
- Degenerescenta nucleilor senzitivi din ganglionii spinali lombo-sacrati;

3. COMPLICATII NEUROLOGICE ALE ALCOOLISMULUI


- Complicatii:
- Intoxicatia alcoolica acuta;
- Encefalopatia alcoolica;
- Sevraj alcoolic:
o Delirul de dezintoxicare;
o Epilepsia alcoolicilor;
- Consecintele nutritionale ale alcoolismului:
o Encefalopatia Gayet-Wernicke;
o Sdr Wernicke-Korsakov;
o Polineuropatia;
o Miopatia;
- Complicatii cu o patogenie discutabila:
o Atrofia cerebeloasa alcoolica;
o Encefalopatia Marchiafava-Bignami;
o Mieliniliza cetrala pontina;

a. INTOXICATIA ALCOOLICA ACUTA


- clinic:
- Stadiu infraclinic – scaderea performantelor senzitivo-motorii si intelectuale;
- Expansivitate sau depresie;
- Tulburari de comportament – dezinhibitie;
- Incoordonare motorie;
- Forme:
o Excito-motorie – furie, violenta, agresivitate;
o Halucinatorie/deliranta – persecutie, gelozie;
- Coma – cu depresia centrilor respiratori si circulatori;
- ! trebuie dozata glicemia – exista hipoglicemii severe induse de alcool;

b. ENCEFALOPATIA ALCOOLICA
30
- fiziopatologie:
- Actiune toxica directa a alcoolului si metabolitului sau (acetaldehida) asupra neuronilor si tecii de mielina;
- Modificarea transmiterii neuronale;
- Alterarea proteinelor si lipidelor neuronale;
- clinic:
- Varstnicii mai predispusi;
- Raport doza/efect neclar;
- Deficite cognitive – in special functiile lobului frontal;
- Dezvoltarea unor manii (gelozie), psihoze, halucinatii alcoolice;
- Deficitele sunt variabile: usoare → globale;
- paraclinic:
- CT/IRM:
o Atrofie a cortexului si maduvei;
o Largirea spatiului de circulatie a LCR, in special frontal;
- SPECT – hipoperfuzie globala, accentuata frontal;
- diagnostic diferential:
- Encefalopatia Wernicke – pe prim plan amnezia si/sau dementa;
- Pelagra;
- Hepatopatie ;
- Abuz de medicamente asociat alcoolismului ;
- Factori psiho-reactivi;
- Maladie degenerativa sau vasculara asociata;
- TCC;
- Episoade hipoxice;
- Hipoglicemie;
- tratament:
- Dezintoxicare;
- Alimente bogate in calorii si proteine;
- Profilactic – B1, B6, B12, nicotinamida, acid folic;
- prognostic:
- In caz de abstinenta alcoolica → refacere lenta (luni);
- Reversibilitate partiala a modificarilor CT si IRM;

c. DELIRUL DE DEZINTOXICARE
- factori favorizanti:
- Dezintoxicarea;
- Boli asociate – infectii, gastrite, accidente;
- Consumul de alcool = delirul de continuare (rar);
- fiziopatologie:
- Reactii generale - Deshidratare si dezechilibre electrolitice, datorate transpiratiilor si varsaturilor, febrei,
aportului scazut de lichide;
- Neurologice:
o Exista o densitate crescuta a receptorilor pentru glutamat in alcoolismul cronic, in dezintoxicare se
produce blocarea transmisiei glutamatergice prin receptorii NMDA si posibile convulsii;
o Transmisia GABA-ergica este scazuta → agitatie si tendinta convulsivante;
- clinic:
- Predelirul – tremor (6-8/sec), greata, varsaturi, astenie, hiperactivitate vegetativa (tahicardie, transpiratie),
hipotensiune ortostatica, convulsii, anxietate, predispozitie depresiva, iritabilitate;

31
- Delirul – obnubilare, dezorientare, halucinatii, perturbare somn-veghe, agitatie psiho-motorie, febra;
- Semne generale:
o Hiperexcitabilitate simpatica – hipertensiune arteriala, tahicardie, midriaza;
o Hematoame;
o Limba muscata;
o Rinoliquoree;
- Semne neurologice – ROT exagerate, mioclonii;
- diagnostic diferential:
- Intoxicatii – sdr anticolinergic central;
- Delir de dezintoxicare la medicamente;
- Status postcritic;
- Tulburari metabolice – crize tireotoxice, encefalopatia hepatica;
- Tulburari electrolitice;
- tratament:
- General:
o Hidratare 0,5-3 l/zi (! Hiperhidratarea poate da hiposodemie si mielinoliza centropontina);
o Substituenti electrolitici:
 K – 40-80mval/zi, daca functia renala a normala;
 0,5mmol/l/ora, pana la 130mmol/l;
 Mg – sulfat 2-4 g/zi;
o Vitamine:
 B1 100mg/zi (1 fiola), im;
 B2 20-40mg x 1-3/zi po;
o Profilactic – antiacide, secretolitice;
o Intubatie la pCO2>50mmHg sau pO2<65mmHg;
- Specific:
o Predelir – CLOMETIAZOL, initial 2-4cps, dupa 30-60minute, la nevoie, inca 2cp, apoi in functie
de efect 1-2 cp la 2-4 ore (induce somn usor);
o Delir:
 Simptomatic:
 Neliniste – clometiazol, benzodiazepine;
 Convulsii – benzodiazepine, carbamazepina;
 Simptome vegetative – betablocant, clonidina;
 Simptome psihice – haloperidol, maxim 60mg/zi;
 Terapie combinata:
 Clometizol + haloperidol;
 Benzodiazepina + betablocant sau clonidina;
 Benzodiazepina + haloperidol;
 Contraindicatii:
 Neuroleptice ca monoterapie – cresc mortalitate;
 Neuroleptice cu potenta scazuta (levomepromazin), opiacee, anticolinergice;
 Administrarea de glucoza inainte de administarea de B1;

d. EPILEPSIA SI ALCOOLISMUL
- relatii complexe:
- Pacientii cu epilepsie esentiala sau posttraumatica pot prezenta convulsii la ingestia episodica de alcool;
- Alcoolismul in sine reprezinta o cauza de crize epileptice;
32
- convulsiile pot apare:
- In intoxicatia cronica importanta;
- In alcoolismul acut sever:
o Crize partiale, fiecare episod avand una sau mai multe crize ce se succed mai multe ore;
o Crize subintrante;
o EEG:
 Normal la distanta de crize;
 In preajma crizelor prezinta sensibilitate crescuta la stimularea luminoasa intermitenta,
tranzitor;
- In sevraj:
o La cateva ore de la ultima ingestie;
o Paraclinic:
 EEG – fotosensibilitate;
 Laborator – hipomagneziemie, alcaloza;
o De obicei preced delirium tremens;
- tratament antiepileptic - Nu e recomandabil (souhaitable) deoarece este urmat neregulat, intreruperea lui
determinand sevraj nou si favorizeaza repetarea crizelor;
- se recomanda supresia alcoolismului;

e. ENCEFALOPATIA GAYET-WERNICKE
- vezi anterior avitaminoza B1;

f. SDR WERNICKE-KORSAKOV
- definitie – sdr deficitar secundar encefalopatiei Wernicke;
- patologie:
- Distrugeri nuronale intinse in talamus, corpii mamilari si nucleii limbici, leziuni ale fornixului;
- Cortexul nu este direct afectat;
- fiziopatologie :
- Deteriorarea corpilor mamilari + talamus → amnezie ;
- Afectarea nucleilor talamici:
o Deficit cognitiv difuz pana la dementa talamica;
o Disconexie frontala cu apatie;
- clinic:
- Amnezie antero- si retrograda;
- Scaderea intiativei, sdr de lob frontal;
- Deficienta cognitiva difuza;
- Tendinta la confabulatie in faza incipienta;
- paraclinic:
- IRM – atrofia corpilor mamilari;
- PET/SPECT – hipometabolism frontal accentuat;
- diagnostic – encefalopatie Wernicke in antecedente → ataxie si nistagmus prezente + examen neuropsihologic +
IRM;
- diagnostic diferential:
- Sdr amnestic de alta natura;
- Encefalopatie alcoolica;
- Pelagra;
- prognostic:

33
- Dupa administrarea de tiamina si ameliorarea encefalopatiei Wernicke, in 50% din cazuri apare
ameliorarea sau vindecarea;
- In stadiul cronic – refractar la terapie – se corecteaza tendinta la confabulatie;

g. POLINEUROPATIA ALCOOLICA
- cea mai frecventa cauza a polineuropatiei alaturi de diabetul zaharat;
- gravitatea polineuropatiei este corelata cu cantitatea de alcool;
- anatomopatologic – degenerescenta axonala cu demielinizare secundara;
- patogeneza:
- Actiunea toxica directa determina afectare axonala;
- Malnutritia determina leziuni predominat de demielinizare;
- clinic:
- Debut insidios (durata de saptamani - luni) sau acut (zile) mai rar;
- Neuropatia:
o Simetrica, distala, predominat la membrele inferioare;
o Arsura (burning feet), durere la compresiunea muschilor, crampe musculare;
o Ataxia mersului;
o Mononeuropatii (pareze de presiune);
o Deficiente autonome mai rar;
- paraclinic – macrocitoza, TGO, TGO crescute;
- tratament – abstinenta la alcool, vitamine de grup B;

h. MIOPATIA ALCOOLICA
- fiziopatologie – efectul toxic direct + malnutritia;
- clinic :
- Forme acute - Astenie rapid progresiva (ore-zile) proximala, uneori asimetrica, mialgii, rabdomioliza,
mioglobinurie, cresterea CK (uneori importanta), scaderea potasemiei si fosfatemiei;
- Forme cronice – mai frecventa, putin dureroasa, astenie accentuata proximal cu atrofie musculara, adesea
insotita de polineuropatie;
- prognostic – ameliorare prin abstinenta la alcool;

i. ATROFIA CEREBELOASA ALCOOLICA


- fiziopatalogie – actiunea toxica directa + factori carentiali;
- anatomopatologic – atrofie localizata in special in regiunea antero-superioara a vermisului si emisferelor
cerebeloase;
- clinic:
- Tulburari de statica si mers;
- Tulburari de coordonare segmentare in special la amembrele inferioare, afectarea membrelor superioare
fiind discreta;
- Dizartrie discreta;
- Simptomatologia instalata in decurs de saptamani – luni, apoi tinde sa se stabilizeze;
- Asociaza si alte manifestari neurologice (determinate de carente): polineuropatie, encefalopatie Gayet-
Wernicke;

j. ENCEFALOPATIA MARCHIAFAVA-BIGNAMI
- fiziopatologie:
- foarte des asociata alcoolismului;
- sunt incriminate actiunea toxica directa a alcoolului, factorii nutritivi si tulburarile electrolitice;
34
- anatomopatologic – demielinizarea corpului calos, substantei albe emisferice, comisurii albe anterioare si
posterioare, formatiunilor optice, pedunculilor cerebelosi mijlocii, piciorului puntii, rar in cordoanele posterioare;
- clinic:
- sdr de lob frontal, dementa progresiva;
- crize epileptice;
- psihoze;
- sdr de desconexiune caloasa;
- coma in final;
- paraclinic – IRM – demielinizare predominat in 1/3 anterioara a corpului calos;
- diagnostic diferential – encefalopatia Wernicke (are tulburari oculomotorii);
- tratament – tiamina nu e eficienta;
- evolutie:
- variabila: acuta sau cronica;
- remisiune posibila;

k. MIELINOLIZA CENTROPONTINA
- vezi anterior la hiponatremii;

4. MANIFESTARI NEUROLOGICE IN HEMOPATII MALIGNE


a. LEUCEMII
- complicatii neurologice apar in leucemiile acute:
- Afectare meningeana:
o Frecvent constata de obicei in cazul leucemiilor tratate si aflate adesea in remisiune hematologica;
o LCR:
 Hipercitoza cu elemente blastice;
 Proteinorahie crescuta;
 Glicorahie scazuta;
- Infiltrarea sistemului nervos:
o Paralizii de nervi cranieni;
o Afectare radiculara;
o Sdr encefalice;
- Compresiune medulara:
- Hemoragie emisferica;
- Tromboflebita cerebrala;
- Infectii intercurente virale, bacteriene, micotice (datorita depresiei imunitare);
- Vincristina (anticanceros utilizat frecvent):
o Toxica pentru sistemul nervos periferic;
o Crize epileptice generalizate sau focale;

b. BOALA HODGKIN
- complicatiile neurologice apar tardiv in evolutia bolii;
- compresiune medulara:
- Cel mai frecvent;
- Determinata de localizarea epidurala a procesului limfogranulomatos;
- ± afectare vertebrala;
- mielopatie postradica – secundara unei iradieri pentru sdr medular;
- afectarea nervilor periferici – prin compresiune sau infiltrare;

35
- paralizii de nervi cranieni – extinderea leziunii la baza craniului;
- localizarile intratecale sunt rare;
- localizarile intracerebrale:
- rare;
- trebuie diferentiate de leucoencefalopatia multifocala (este de asemenea determinata de boala
Hodgkin);
- infectii;

c. MIELOMUL MULTIPLU
- compresiunile medulare:
o sunt cele mai frecvente;
o determina infiltrarea spatiului epidural cu punct de plecare o leziune osoasa;
o determina o tasare vertebrala – mai rar;
- paralizii ale nervilor cranieni – afectarea bazei craniului;
- manifestari encefalice:
o rare;
o determina o infiltratie mielomatoasa cerebrala;
o de obicei sunt sub influenta unei tulburari metabolice (insuficienta renala, hipercalcemie), unui
mecanism vascular (hemoragie, tromboza) sau unei hipervascozitati sangvine;
- afectarea sistemului nervos periferic – rara;

d. MALADIA WALDENSTROM (Macroglobulinemie)


- neuropatiile periferice:
- Sunt cele mai frecvente;
- Multinevrite/polinevrite, uneori cu participarea nervilor cranieni;
- Determinate de infiltrarea limfoplasmocitara, depunere de amiloid, depunere de imunoglobuline;
- manifestari centrale:
- Focale/difuze;
- Determinate de hipervascozitatea sangelui;

5. SDR NEUROLOGICE PARANEOPLAZICE


- manifestari de natura non-metastatica, legate de existenta unei afectiuni maligne: carcinom, sarcom, hemopatie;
- frecventa este scazuta: 1-2% din afectiunile maligne → expresie clinica franca 6-7% → anomalii discrete;
- poate precede cu ani aparitia unei neoplazii;
- poate fi determinat de toate neoplazii, dar mai frecvent de cancerul bronsic cu celule mici;

a. SDR. MUSCULARE PARANEOPLAZICE


- polimiozite si dermatomiozite:
o in 10% din cancere;
o aspect de miopatie necrozanta cu infiltrat inflamator discret;
- miopatie endocrina sau metabolica din:
o sdr Cushing in tumorile secretante de ACTH;
o hipercalcemia din metastazele osoase sau secretia tumorala de PTH;
- neuropatie:
o amiotrofii + deficit motor proximal + ROT abolite;
o determinate de tulburarile nutritionale;

36
b. TULBURARI ALE TRANSMISIEI NEUROMUSCULARE
- miastenia – asociata in 15% din cazuri cu tumori timice;
- sdr Eaton-Lambert:
- Deficit motor predominat proximal, avand drept caracteristica potentarea (cresterea pasagera a fortei
musculare la un efort sustinut sau la contractii succesive);
- EMG – la stimuli supramaximali, crestere progresiva a amplitudinii potentialelor de 2-20 de ori fata de
amplitudinea initiala;
- Blocul neuromuscular = bloc presinaptic, legat de o ejectie insuficienta de acetilcolina;
- Ameliorat de guanidina, nu de anticolinesterazice;
- In 70% din cazuri e asociat unei neoplazii (cel mai frecvent cancer bronsic cu celule mici);

c. NEUROPATIA PERIFERICA – cea mai frecventa


- polineuropatia senzitivo-motorie:
 Predominenta distala;
 Pot predomina tulburarile senzitive sau motorii;
 Evolutie variabila:
o Agravare progresiva;
o Stabilizare;
o Remisiune si pusee succesive;
- neuropatia senzitiva Denny-Brown:
- Leziunile sunt in ganglionii rahidieni posteriori si omologii lor de la nivelul nervilor cranieni = alterarea si
rarefactia neuronilor, reactie microgliala si infiltrate perivasculare (aspect de ganglio- si radiculita) →
degenerarea sistematizata a fibrelor senzitive si a cordoanelor posterioare;
- Clinic:
 Sdr senzitiv cu instalare subacuta, predominat distal, la nivelul celor 4 membre, uneori interesand
nervul V;
 Subiectiv – parestezii, rar dureri fulgurante;
 Obiectiv – hipoestezie (afectare variabila a tipurilor de sensibilitate), astereognozie, ataxie, ROT
abolite ± tulburari olfactive, gustative, anomalii pupilare;
- Evolutia e independenta de cea a cancerului (agravare, stabilizare sau regresie);
- sdr Guillan-Barre – foarte rar – in cancerele viscerale si hemopatii;

d. AFECTAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL


- anatomie patologica:
- Leziunile SNC sunt similare cu cele ale neuropatie Denny-Brown (rarefactie neuronala, degenerescenta
sitematizata a cailor lungi, fenomene inflamatorii, reactie microgliala si infiltrate perivasculare);
- Cand predomina elementele degenerative se presupune existenta unui proces abiotrofic latent, relevant
pentru cancer;
- Cand predomina procesul inflamator, cu reactie limfocitara in LCR, ia nastere notiunea de encefalomielita
subacuta paraneoplazica de natura imunitara sau virala;
- clinic:
- Afectarea maduvei:
o Sdr ce evoca scleroza combinata;
o Sdr ce evoca boala Charcot (predomina leziunile coarnelor anterioare);
- Afectarea trunchiului cerebral – paraliziile oculomotorilor, semne vestibulare, paralizie bulbara sau
pseudobulbara;
- Degenerescenta cerebeloasa paraneoplaziaca:
o Aspect de atrofie cerebeloasa corticala, cu afectarea celulelor Purkinje;
37
o Sdr cerebelos sever cu evolutie subacuta;
- Encefalopatia mioclonica cu opsoclonus – la copii, in asociere cu neuroblastoame;
- Encefalita limbica:
o In asociere cu cancerul bronsic cu celule mici;
o Afecteaza sistemul limbic, in special structurile temporale profunde;
o Determina epilepsie, tulburari de memorie a faptelor recente, deteriorare intelectuala;
- fiziopatologie:
- Mecanism imunitar legat de comunitatea antigenica intre celulele canceroase si cele nervoase (in
neuropatii senzitive si encefalomielite);
- Anticorpi:
 Anti-Yo – in atrofiile cerebeloase asociate cu cancerul de san sau alte cancere ginecologice;
 Anti-Hu – in neuropatii senzitive, encefalite limbice si afectarea difuza a SNC;
 Anti-RI – in encefalopatii mioclonice cu opsoclonus asociat in cancerul mamar si in cancerul
bronsic;
 Anti-DAG (decarboxilaza acidului glutamic) – in 60% din “stiffman syndrom” idiopatic si
cateva sindroame paraneoplazice (unele encefalomielite paraneoplazice pot determina acest sdr
caracterizat prin: rigiditate predominant la nivelul musculaturii trunchiului si radacinii
membrelor, cu spasme paroxistice; EMG – activitate permanenta; cauza – afectarea
interneuronilor ce controleaza in mod normal activitatea motoneuronilor alfa);
- Mecanism trombo-embolic in patologia vasculara paraneoplazica: AVC ce pot precede aparitia
cancerului, avand drept cauza endocardita trombotica nonbacteriana (endocardita marastica; se dezvolta
pe valve sanatoase);
- Mecanisme variate in encefalopatiile metabolice paraneoplazice: hipercalcemie, hipoglicemie,
hiponatremie prin SIADH (sdr Schwartz-Bartter);

e. COMPLICATII NEUROLOGICE ALE TRAT. ANTICANCEROS


 RADIOTERAPIA
- actiunea asupra sistemului nervos se manifesta prin intermediul celulelor gliale si vaselor de sange care au o
sensibilitate mai mare la radiatii;
- Encefalopatia acuta:
o Cu edem cerebral si HIC;
o Este dependeta de doza de radiatii administrata;
o Raspunde la corticosteroizi;
o Poate fi mortala;
- Encefalopatia diseminata subacuta:
o Rara, de obicei rezolutiva;
o Simptome de fosa posterioara;
o Poate apare in lunile ulterioare iradierii;
- Encefalopatia postradica:
o Tardiva, cu evolutie necrozanta;
o Debut insidios dupa luni-ani de la iradiere;
o Clinic:
 Aspect de PEIC (diagnostic doar la biopsie), exereza tesutului necrotic o poate vindeca ;
 Aspect de atrofie progresiva ;
- Mielopatia postradica:
o Forma benigna, rezolutiva ce survine la cateva luni de la iradiere; clinic – semn Lhermitte;
o Forma grava, rara, de tipul mielitei acute transverse, avand probabil mecanism ischemic;
38
o Forma tardiva, progresiva, necrozanta;
- Neuropatiile radice:
o Rare si tardive, pot interesa nervii cranieni sau nervii periferici;
o E dificil de diferentiat de afectarea infiltrativa a plexurilor brahial si lombosacrat;

 CHIMIOTERAPIA
- vincristina determina neuropatie;
- administrarea intratecala de metotrexat determina reactii meningiene si mai rar paraplegii;
- asocierea metotrexatului cu iradierea cerebrala determina leucoencefalopatie cu leziuni necrotice multifocale in
substanta alba;
- fluorouracilul determina sdr cerebelos, reversibil la oprirea tratamentului;

6. MANIFESTARI NEUROLOGICE IN COLAGENOZE


a. PERIARTERITA NODOASA (PAN, PANARTERITA NODOASA)
- vasculita necrozanta, sistemica ce intereseaza artere mijlocii si mici, cu afectare segmentara, ce asociaza necroza
fibrinoida a mediei si granulom inflamator;
- leziunile pot determina tromboze sau anevrisme;
- tipice sunt leziunile paralele, in diferite stadii, fie in diferite tesuturi, fie in locuri diferite ale aceluiasi tesut;
- este o maladie cu mediere imuna umorala;
- exista PAN:
- Primara;
- Cu asocieri virale: HBV>HCV>HIV;
- AgHBs pozitiv la jumatate din cazuri;
- clinic:
- Frecventa la barbatii de 40-60 de ani;
- Sdr general - Afectari viscerale multiple: rinichi, piele, muschi, articulatii, tract gastro-intestinal; rar inima,
ochi, artere temporale, testicule, plamani;
- Sdr neurologic:
o Afectare nervoasa periferica:
 Foarte frecvente, reprezentate de nevrite ischemice (afectarea vasa nervorum);
 Mononevrita multipla – afectari tronculare succesiva;
 Debut senzitiv cu dureri pe primul plan;
 Semnele motorii apar ulterior, cu deficit instalat rapid, uneori brutal;
 Forme localizate sau forme extensive cu evolutie subacuta ce afecteaza cele patru
membre asimetric;
 Polinevrite – tulburari senzitivo-motorii simetrice, distale;
 Evolutie:
o Forme limitate - spontan regresive;
o Forme severe ce necesita tratament intensiv (cortizon, ciclofosfamida,
plasmafereza) pentru o recuperare functionala;
 Afectarea nervilor cranieni:
 Intra- sau extranevraxial;
 Izolate sau asociate;
 Nervii III, IV, VI, V, VII, VIII;
 Pot apare ca prim semn al bolii;
 Sdr Cogan = keratita interstitiala + lezarea nervului VIII bilateral;
o Manifestari centrale – mai rare:
39
 AVC:
 Hemoragii meningiene sau cerebrale prin ruptura de anevrism;
 Ischemice ale emisferelor, trunchiului cerebral sau cerebeloase;
 Sistematizate in teritoriul unei artere sau determinand leziuni multifocale;
 Ramolismente medulare;
- paraclinic:
- Laborator:
o VSH crescut;
o Anemie, leucopenie, trombocitopenie;
o Complement normal;
o Factor reumatoid in 20% din cazuri;
o AgHBs in 50% din cazuri;
o Anticorpi anti VHC in 20% din cazuri;
o pANCA uneori;
- Angiografie:
o Anevrisme (frecvente in punctele de bifurcatie arteriala). Stenoze;
o Neregularitati neurale = nespecifice;
- LCR – neconcludent;
- Biopsie – piele, nerv sural, muschi, rinichi, testicule;
- diagnostic – sdr inflamator + manifestari sistemice + biopsie + arteriografie (cand biopsia e negativa, arata
anevrisme in 60% din cazuri);
- tratament:
- Steroizi in formele usoare;
- Ciclofosfamida:
o Afectare viscerala, cardiaca, SNC;
o Progresia bolii sub steroizi;
- PAN asociata hepatitei:
o Steroizi initial (sapamani);
o Terapie antivirala ulterior (interferon alfa, vidarabin);
o Apoi plasmafereza;
o Nu citostatice;

b. GRANULOMATOZA ALERGICA CHURG-STRAUSS


- afecteaza arterele mici si mijlocii, dar si capilarele si venele mici;
- clinic:
- Evolutie fiziologica – initial accentuarea manifestarilor alergice si a astmului bronsic → apoi eozinofilie in
sange si tesuturi → apoi vasculita;
- Manifestari generale – plamani (constant afectati, astm bronsic, pneumopatii), piele, inima, rar – rinchi,
tract gastro-intestinal;
- Manifestari neurologice:
o SNP – frecvent afectat – mononevrita mutiplex, polineuropatie distala;
o SC – rar – crize epileptice ;
- paraclinic:
- Laborator:
 Sdr inflamtor ;
 Eozinofilie (cu remisiune sub tratament) ;
 Complement normal ;
40
 Uneori cresterea IgG, pANCA;
- Radiografie toracica – pete sau noduli, penumopatii interstitiale;
- Biopsie – caracteristic – granuloame extravasculare necrozante si vasculita necrozanta a vaselor mici;

c. ANGEITA DE HIPERSENSIBILIZARE
- afecteaza vasele mici;
- forme:
- Cutanate – purpura infiltrative;
- Cutanato-viscerale;
- unele cazuri asociaza crioglubulinemie mixta;

d. GRANULOMATOZA WEGENER
- leziuni granulomatoase ale cailor aeriene superioare si inferioare, glomerulonefrite si vasculita sistemica a
vaselor mici;
- clinic:
- Manifestari generale – cavitati nazale, plamani, rinichi, ochi, piele;
- Neurologice (prin vasculita sau prin infiltrarea procesului granulomatos):
o SNP – rar – mononevrita multiplex, afectarea nervilor cranieni;
o SNC – AVC, diabet insipid;
- paraclinic:
- Laborator:
 Sdr inflamator;
 cANCA pozitiv la >80% (pot apare si in alte vasculita sau procese infectioase);
 pANCA pozitiv – in minoritate;
 examen de urina;
- Radiografie toracica – infiltrate pulmonare asimetrice, unele cavitare;
- Biopsie – nazala, piele, rinichi, plaman;
- tratament:
– ciclofosfamida 2mg/kgc/zi (dupa remisiune se administreaza inca 6-12 luni);
– prednison concomitent 1mg/kgc/zi, 4 saptamani, cu scadere lenta ulterioara;

e. GRANULOMATOZA LIMFOMATOIDA
- vasculita angiodistructiva;
- structura granulomului este asemanatoare cu procesele limfoproliferative;
- clinic:
- Manifestari generale – afectare pulmonara;
- Neurologic – afectarea nervilor periferici, nervilor rahidieni si a sistemului nervos central este frecventa;

f. POLIARTRITA REUMATOIDA
- vasculita necrozanta asemanatoare PAN;
- clinic:
– manifestari neurologice:
- Afectare medulara:
o In special cervicala (este frecventa), prin distrugerea axisului si a ligamentului transvers
al vertebrei C1, cu (sub)luxatie atlanto-axiala; la pacientii cu evolutie cronica determina
compresiune cervicala;
o Instalare progresiva sau brutala, in ultimul caz putand avea evolutie letala;

41
o Tratament – chirurgical;
- Afectarea nervilor periferici:
o apare in cazurile cu evolutie veche, severa, seropozitiv, ce nu a primit corticoterapie;
o multinevrita:
 in special SPE, SPI, cubitalul, medianul si radialul;
 paresteziile sau durerea preced deficitul motor ce se instaleaza rapid;
o polinevrita – simetrica, distala, frecvent senzitiva;
o mononevrita – sdr median de canal carpian, tarsian, afectarea nervului cubital sau SPE
= sdr de compresiune prin tenosinovite;
o tratament:
 !! corticoterapia poate declansa sau accentua neuronopatiile deja constituite;
 se pot obtine ameliorari prin scaderea lenta a corticoterapiei sau asocierea de D-
penicilamina sau clorambucil;
- Afectare cerebrala:
o Mult mai rara;
o AVC, spasme - prin vasculita;
o Meningita aseptica;
o Granulom meningeal;
- Efecte secundare ale tratamentului:
o Polineuropatie – preparate de aur;
o Miastenie – D-penicilamina;
- manifestari generale – piele (frecvent), rar afectare coronara si mezenterica;

g. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC


- patogeneza neclara:
o Modificari vasculitice (vase mici, arteriole si capilare) in 75% din cazuri;
o Microinfarctizari multiple (cel mai frecvent) ce presupun existenta a doua mecanisme:
o Embolii cardiogene prin endocardita Libmann-Sacks;
o Hipercoagulabilitate (sdr anticorpilor antifosfolipidici);
- clinic:
- Femei tinere, F/B= 5-10/1, 30-40 de ani;
- Manifestarile neurologice sunt rar izolate, de obicei apar intr-un context de activitate a bolii: febra,
manifestari cutanate sau viscerale de vasculita, scaderea complementului seric, trombocitopenie;
- Tulburari psihice – cele mai frecvente;
 Psihoza afectiva de tip maniacal sau melancolic;
 Schizofrenie – forme paranoide, hebefrenice, catatonice;
 Sdr psihoorganic – cel mai frecvent, cu deteriorare intelectuala, tulburari de atentie,
confuzie cu agitatie si halucinatii;
 Daca apare la un LES cunoscut si tratat se ia in discutie eventuala implicare a
corticoizilor;
- Tulburari neurologice:
 SNC:
o Crize epileptice generalizate sau partiale;
o AVC – emisferice, de trunchi cerebral sau cerebeloase;
o Miscari anormale: tremor, miscari atetozice sau balice, coreice;
o Mielopatii acute sau subacute; mielita transversa ± afectarea uni- sau
bilaterala de nerv optic;
42
 SNP:
o Mai putin frecvent decat afectarea SNC;
o Mononevrite, multinevrite, polinevrite, poliradiculonevrite, neuropatii
craniene (III, IV, VI, VII, V senzitiv)
- Tulburari generale:
 Miopatie – polimizita;
 Ochi – retinopatii;
 Cutanate;
 Articulare;
 Renale;
- paraclinic:
- Ser:
o Anticorpi antifosfolipidici (APA);
o Anticorpi anticardiolipinici (ACA);
o Anticogulantul lupic (LA);
o APTT;
o Celule lupice;
o Anticorpi antinucleari;
o Anticorpi anti ADN dublu catenari;
- LCR:
o Proteinorahie crescuta (0,5-1g/l);
o Pleiocitoza <50 elemente/mmc, de formula limfocitara;
o Dozare anticorpi IgG antineurali;
- Electrofiziologie:
o EEG – nespecific;
o PE – adesea patologice;
- IRM – hiperintensitati focale in substanta cenusie si alba, atrofie corticala;
- Ecocord transesofagiana – emboli in endocardita Libmann-Sacks;
- tratament:
- Manifestarile neurologice raspund la corticoizi 1-2mg/kgc/zi (dupa unii autori doze moderate de 50mg/zi);
- Anticoagulante – in embolie sau in sdr secundar anticorpilor antifosfolipidici (INR tinta = 2,5-3);

h. SDR SHARP (LES + sclerodermie + polimiozita)


- paraclinic – anticorpi anti ARN crescuti;
- clinic – manifestari neuropsihiatrice:
- Meningite aseptice;
- Psihoze;
- Cefalee febrila;
- Crize convulsive;
- Neuropatie periferica;
- Neuropatie trigeminala:
o Pur senzitiva uni- sau bilaterala;
o Precoce;
o Putin sensibila la cortizon;

i. SCLERODERMIA SISTEMICA PROGRESIVA


- clinic:
43
- Afectare cutanata;
- Afectare viscerala;
- Manifestari neurologice:
o SNP - Rare;
 Neuropatie trigeminala, frecvent bilateral;
 Polineuropatii extensive – determinate de sdr de malabsorbtie prin afectare digestiva;
o SNC – exceptionale;
- Manifestari musculare:
o Frecvente;
o Deficit motor proximal, cu amiotrofii;
o EMG miogen ± neurogen;
o Enzime musculare moderat crescute;
o Biopsie – alterarea fibrelor musculare, ingrosarea peretilor vaselor mici, cu elemente inflamatorii
discrete;
o Uneori polimiozita;

j. SDR GONGEROT-SJOGREN
- colagenoza definita prin existenta unui sdr ocular (xeroftalmie), sdr bucal (xerostomie), prin infiltrarea
limfocitara a glandelor lacrimale si salivare;
- clinic:
- In 90% din cazuri apare la femei;
- Forme izolate sau asociate cu:
o Manifestari sistemice (in special neurologice);
o Alta colagenoza (exemplu – poliartrita reumatoida);
o Un sdr limfoproliferativ;
- Sdr sicca – anamneza + test Schirmer + coloratie conjunctivala cu roz bengal + biopsie glande salivare
accesorii ;
- Manifestari musculare: polimiozita – apare in formele asociate (cu alta colagenoza);
- Manifestari neurologice:
o Sistem nervos periferic:
 Polineropatie senzitiva (mai frecvent) sau motorie;
 Mono- sau multinevrite;
 Sdr de canal carpian;
 Neuropatii craniene:
 Neuropatie trigeminala senzitiva uni- sau bilaterala;
 Afectarea nervului VII;
 Afectari multiple ale nervilor cranieni;
o Sistem nervos central:
 Rare, in absenta altor colagenoze asociate;
 Hemipareze;
 Cecitate monoculara tranzitorie sau permanenta;
 Meningoencefalita aseptice;
 Mielite transverse;
 Hemoragii meningiene spinale;

7. MANIFESTARI NEUROLOGICE IN ALTE AFECTIUNI


a. BOALA BESNIER-BOECK-SCHAUMANN (SARCOIDOZA)
44
- sarcoidoza = afectiune cronica de cauza obscura, caracterizata anatomopatologic de un proces inflamator
granulomatos cu celule epiteliale, elemente limfoplasmocitare si celule gigante (cel mai frecvent afectati –
ganglionii limfatici mediastinali si periferici);
- clinic:
- Afectare neurologica:
o Meningeala – constanta (meningoencefalite bazale granulomatoase)
 Asimptomatica;
 Simptomatica – hidrocefalie;
 LCR:
 Pleiocitoza limfocitara 10-200 cel/mmc;
 Creste proteinorahia;
 Cresterea gamaglobulinelor;
 Scade glicorahia;
 Prezenta de IgG, benzi oligoclonale pozitive;
 Creste ACE;
o SNP:
 Multinevrite;
 Nervi cranieni:
 Mai rar;
 Nervul VII, oculomotori, nervul optic, nervul VIII;
o SNC:
 Si mai rara;
 Mielite;
 Sdr neuroendocrine (diabet isipid);
 Sdr encefalice focale (tumorale) sau difuze (dementiale) ;
 Encefalopatie metabolica (in legatura cu hipercalcemia) ;
 Crize epileptice;
o Musculara – miopatie de centura;
- Afectare generala: plamani (90%), piele, ochi;
- paraclinic:
- Radiografie toracica: umbre sub forma de fluture (limfadenopatie hilara), leziuni pulmonare;
- CT:granuloame sub forma de cavitati calcificate ce absorb substanta de contrast, captare de substanta de
contrast in meninge, eventual hidrocefalie;
- IRM: granuloame sub forma de hiperintensitati multiple bazale si periventriculare in T2;
- Ser: VSH crescut, eozinofilie, ACE crescut (50% din cazuri);
- Bronhoscopie – spalatura bronsica cu precizarea T4/T8 (CD4/CD8>5), limfocite crescute, biopsie noduli
limfatici;
- Scintigrafie cu galium – captare in granuloame pulmonare si extrapulmonare; utila pentru controlul
activitatii;
- Testul Kveim – test intradermic cu tesut Boeck uman drept antigen → evaluare prin biopsie dupa
saptamani;
- Test tuberculinic – negativ;
- tratament:
- Imunosupresiv:
o Corticosteroizi:
 40-60mg/zi prednison apoi se scade la 20mg/zi (timp de 3 luni), apoi doza de intretinere
pentru un an;
 eficace pentru afectarea SNP;
45
 miopatia sarcoidozica si leziunile SNC nu raspund;
o Azatioprina 1-2mg/kgc/zi, metotrexat, ciclosporin;
- Simptomatic – in hidrocefalie, epilepsie, tulburari hormonale;
- evolutie - neurosarcoidoza:
- Rar remisiuni spontane;
- 2/3 evolueaza subacut, monofazic;
- 1/3 evolueaza cronic, recidivant;

b. MALADIA BEHCET
- vasculita imunocomplexa, de etiologie necunoscuta, cronica, recurenta;
- B/F = 2/1;
- asociata frecvent cu HLA B5 si HLA DR;
- clinic:
- Criterii principale:
o Aftoza bucala;
o Ulceratii genitale;
o Leziuni oftalmologice (iridociclite, irite recidivante);
o Leziuni cutanate;
- Criterii colaterale:
o Leziuni articulare (artrite ale articulatiilor mari);
o Tulburari gastro-intestinale (ulcer ileo-cecal);
o Epididmita;
o Manifestari vasculare (obstructie vasculara, anevrisme);
o Tulburari SNC;
- Neurobehcet:
o Meningoencefalita (cefalee, paralizii de nervi cranieni, leziunile cailor lungi senzitive si motorii,
sdr cerebelos, sdr confuzional);
o Tromboza de sinusuri venoase (sinus longitudinal superior sau lateral) sau in sistemul venos
profund;
o Tromboze sau ocluzii arteriale – nevrita optica, pareze de nervi cranieni, deficite focale, crize
epileptice, psihosindrom organic, rar leziuni spinale;
- paraclinic:
- IRM/CT – focare diseminate in substanta cenusie si alba, tromboza venoasa sau de sinus;
- Laborator – leucocitoza cu deviere spre stanga, sdr inflamator acut;
- LCR:
 Pleiocitoza limfocitara moderata;
 Proteinorahie crescuta;
 Rar sinteza de IgG;
- EEG – modificari generale sau focale;
- diagnostic – clinic + modificari LCR;
- tratament:
- Neurobehcet – prednison 100-200mg/zi initial;
- Intermitent
o Azatioprina 2-3mg/kgc/zi po sau
o Ciclofosfamida 1-3mg/kgc/zi (Doza de intretinere = 50mg/zi);
o Clorambucil 0,1mg/kgc/zi po (doza de intetinere = 2 mg la 1-2 zile);
- Anticoagulare in tromboze cerebrale;

46
- evolutie:
- Spontana – sub forma de pusee, ca in scleroza multipla;
- Fazele acute zile-saptamani;
- Recidive dupa ani-decenii;

c. BOALA WIPPLE
- definitie – boala sistemica infectioasa rara, cu participare facultativa a SNC;
- agent patogen – treponema Whippeli (actinobacterii gram pozitive);
- anatomie patologica - SNC:
- Focare inflamatorii in hipotalamus, ganglionii bazali, lobii temporali mediali, trunchiul cerebral, cerebelul,
diencefalul;
- E afectata predominat substanta cenusie;
- Agregate de macrofage cu corpusculi inclusi PAS pozitivi;
- criterii de diagnostic:
- pentru boala Wipple cerebrala sigura:
o Mioclonii oculomasticatorii sau oculo-facio-scheletale;
o Biopsie pozitiva;
o PCR pozitiv;
- pentru boala Wipple cerebrala posibila (un criteriu sistemic + un criteriu neurologic):
o sistemice:
 febra;
 simptome gastro-intestinale;
 artralgii cronice migratorii;
 adenopatii nespecifice;
 transpiratie nocturna;
o neurologice:
 oftalmoplegie supranucleara;
 mioclonii ritmice;
 dementa;
 sdr hipotalamice;
- clinic:
- semnele neurologice sunt exceptional inaugurale, survin de obicei dupa mai multi ani de la diagnosticul unei
boli Wipple digestive;
- alte simptome neurologice:
o ataxie;
o crize focale secundar generalizate;
o hipersomnie;
- paraclinic:
- LCR – neconcludent de obicei, macrofage PAS pozitiv, pCR ;
- IRM – hipersemnal T2 in leziunile inflamtorii, in jurul ventriculior 3 si 4, hidrocefalie;
- Biopsie (jejun, creier) – macrofage PAS pozitive;
- diagnostic : biopsie (macrofage PAS pozitive) + confirmare germen (in microscopie electronica sau PCR);
- tratament - antibiotice:
- Initial (2-4 saptamani):
o Clotrimazol 10mg/kgc/zi iv;
o Doxiciclina 200 mg/zi, po;
o Leziunile intestinale sunt sensibile, cele cerebrale nu;
- De intretinere (1-3 ani):
47
o Clotrimazol 360mg/zi po;
o Doxiciclina 100mg/zi po;
- evolutie:
- In leziunile SNC evolutie progresiva;
- Sunt posibile recaderi partiale;

10.05.2011

48