URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE
Curs 5 – COMELE
Dr. Gabriela Turcu
COMELE
Coma = alterare de lunga durata a starii de constienta, insotita de tulburari
de diferite grade a functiilor vegetative
Cauzele comelor
metabolice – diabetica, hepatica, uremica, din tulburari hidroelectrolitice, in
deshidratari
infectioase – meningite, encefalite, abces cerebral
endocrine – tireotoxicoza, mixedem, insuficienta cortico-suprarenaliana acuta
neurovasculare – hemoragii cerebrale sau meningiene, ischemii cerebrale
neurologice – tumori cerebrale, epilepsie
toxice – intoxicatie cu alcool, cu substante toxice, gaze toxice, intoxicatii
medicamentoase
traumatice – comotii cerebrale, contuzii, hemoragii posttraumatice
COMELE
Profunzimea comei scala Glasgow - 3 criterii:
- deschiderea ochilor
- reactia verbala
- reactia motorie la stimuli durerosi
Punctajul maxim = 15
sub 8 = coma severa
9-12 = coma moderata
COMELE
Gradele de coma
coma superficiala – functii vegetative normale, constienta nu este
complet pierduta
coma medie sau moderata – functii vegetative pastrate, pierderea
constientei, reflexe osteotendinoase si reflexul corneean pastrate
coma profunda – apar tulburari respiratorii (polipnee, bradipnee),
circulatorii (chiar soc), metabolice, pierderea totala a constientei, ROT,
reflexele pupilare si de deglutitie se abolesc treptat, incontinenta
sfincteriana
coma ireversibila (depasita) – tulburari grave ale functiilor vegetative,
bolnavul fiind mentinut in viata prin respiratie mecanica
COMA DE ORIGINE CEREBRALA
Cauze:
hemoragia cerebrala
infarctul cerebral
traumatisme cranio-cerebrale
abcese cerebrale
tumori cerebrale primare sau metastatice
COMA DE ORIGINE CEREBRALA
Manifestari clinice
hemiplegie de acceasi parte sau de partea opusa
hipotonie sau hipertonie musculara
pozitie vicioasa a bratelor – adductia bratelor, flexia
antebratelor, flexia degetelor, membrele inferioare in
extensie etc.
tulburari respiratorii
modificari ale diametrului pupilar
miscari anormale ale globului ocular (nistagmus)
COMA DE ORIGINE CEREBRALA
Conduita de urgenta
asigurarea si stabilizarea ventilatiei si circulatiei
controlul cailor respiratorii si oxigenare
stabilizarea tensiunii arteriale
stabilizarea coloanei cervicale
COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA
determinata de acumularea corpilor cetonici scaderea pH-ului sanguin
o scadere sub 7,35 reprezinta o coma ceto-acidoza moderata, iar sub 7,20
apare coma ceto-acidozica adevarata
Factori declansatori
erori alimentare – excesul sau postul prelungit
erori in administrarea tratamentului antidiabetic sau abandonarea
tratamentului
infectii intercurente, traumatisme, surmenaj
tratament cu corticoizi
COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA
Clinic
coma ceto-acidozica se instaleaza lent, este o coma calma, de obicei
pacientul prezentand o coma vigila
tulburarea starii de constienta poate merge de la astenie si torpoare, pana
la abolirea completa a constientei (mai rar)
dispnee Kussmaul, din cauza acidozei metabolice
deshidratare – tegumente uscate, pliu cutanat persistent, uscaciunea gurii,
hipotensiune arteriala, tendinta la colaps
varsaturi, hipotonie musculara, diminuarea ROT si halena acetonica, de
mere verzi
COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA
Tratamentul in urgenta
perfuzie cu ser fiziologic, in acidozele severe si solutii
alcaline
pentru rehidratarea pacientului in coma ceto-acidozica
sunt necesari de obicei 7-8 l de lichide
un bolus de 20 unitati de insulina i.v.
COMA HIPOGLICEMICA
determinata de scaderea glicemiei sub 60 mg/dl
frecvent intalnita la diabetici
Factori declansatori
aport scazut de glucide in prezenta tratamentului antidiabetic
efort muscular
consumul de alcool
supradozarea tratamentului antidiabetic
COMA HIPOGLICEMICA
Clinic
de obicei precedata de o stare de iritabilitate, anxietate, oboseala,
tremuraturi, transpiratii, slabiciune si senzatie de foame
de regula se instaleaza brusc, cu agitatie psihica, transpiratii
profuze, contracturi musculare, uneori convulsii, exagerarea
reflexelor osteotendinoase, tahicardie, midriaza,
este o coma “umeda” si hipertona
Tratamentul in urgenta
administrarea de glucoza hipertona 33% i.v., cateva fiole
administrarea de glucagon, 1 fiola de 1 mg subcutan
COMA UREMICA
Rinichii
- locul de sinteza si secretie a unor hormoni
- rol de reglare a homeostaziei acido-bazice, electrolitice
- locul de eliminare a unor importanti produsi metabolici
Uremia = cresterea in sange a ureei si creatininei
pacientii uremici pot prezenta ca manifestari precoce anorexie, letargie,
iar ca simptome tardive (aparute in cursul evolutiei bolii de baza),
reducerea acuitatii mintale si chiar instalarea comei.
coma este, de regula, superficiala si se instaleaza lent
sunt posibile remisiuni spontane sau postterapeutice
se asociaza uneori semne neurologice de focar
COMA UREMICA
Manifestari clinice
neuropsihice - astenie, cefalee, somnolenta alternand cu perioade
de agitatie anxioasa, confuzie mentala, halucinatii, delir, convulsii,
coma
gastrointestinale - greturi, varsaturi, diaree
respiratorii - halena amoniacala, polipnee, respiratie Cheyne-Stockes
sau Kussmaul, respiratie stertoroasa “in fierastrau”
cardiovasculare - HTA, encefalopatie hipertensiva, insuficienta
ventriculara stanga, tulburari de ritm
COMA UREMICA
Conduita de urgenta
internarea este obligatorie in toate cazurile, atat pentru elucidarea
problemelor de diagnostic diferential, cat si pentru efecuarea
tratamentului sub control biologic
masurile terapeutice aplicate, inainte de internare, constau din
combaterea simptomatica si/sau patogenetica a perturbarilor majore
existente (hemoragie, convulsii, agitatie psihomotorie, encefalopatie
hipertensiva, insuficienta ventriculara stanga etc)
un rol important in tratamentul comei uremice revine dializei
COMA BARBITURICA
clasa barbituricelor (fenobarbital, ciclobarbital) si
benzodiazepinelor (diazepam)
intoxicatii cu alte medicamente – intoxicatia digitalica,
intoxicatia cu antibiotice
pentru aparitia intoxicatiei cu barbiturice prezinta importanta
momentul ingestiei in legatura cu alimentatia, intrucat
absorbtia este lenta dupa mese, rapida pe nemancate si foarte
rapida in asociere cu alcoolul
COMA BARBITURICA
Simptome – depind de doza ingerata
in doze moderate determina hipotonie, dificultati de
vorbire, somnolenta, uneori agitatie
in doze mari pot determina : bradipnee, hipoTA, pierderea
cunostintei, cianoza, hipotermie
in formele greve determina coma profunda cu
insuficienta respiratorie si circulatorie acuta si mioza, care
este semn de gravitate;
COMA BARBITURICA
Tratament in urgenta – se incearca indepartarea cat mai rapida a
toxicului
daca starea pacientului permite se incearca: provocarea varsaturilor,
spalatura gastrica, administrare de purgativ
perfuzare cu solutii macromoleculare pt mentinerea TA, cu manitol
sau glucoza hipertona pt fortarea diurezei, hidratare cu Ringer
daca pacientul este in coma se mentin manevrele de mai sus (mai
putin provocarea varsaturii), administrarea de oxigen 6-8l/min, dupa
eliberarea cailor respiratorii, eventual intubatie traheala sau
traheostomie
in caz de insuficienta respiratorie acuta sau stop respirator se instituie
respiratie artificiala
COMA ALCOOLICA
Coma alcoolica este coma provocata prin intoxicatie alcoolica acuta
la debut, bolnavul prezinta semne de alcoolism acut: diplopie
(vedere dubla), dizartrie (nu poate pronunta cuvintele), ataxie
cerebeloasa(mers ebrios, limbaj sacadat), vertij (ameteli), agitatie cu
halucinatii si delir
coma se instaleaza la o alcoolemie de 3-4 g ‰, cu congestia fetei si a
conjunctivelor oculare, cu puls rapid si plin, respiratie stertoroasa,
tahicardie, halena etanolica
COMA ALCOOLICA
ulterior, apar fenomene de colaps: paloare, transpiratii,
hipotensiune arteriala, racirea cu cianozarea extremitatilor, apoi
coma profunda, cu disparitia reflexelor si convulsii
daca alcoolemia este mai mare de 4-5 gr ‰ survine moartea
in tentativele de suicid, alcoolul se asociaza frecvent cu
barbituricele sau cu alte sedative; aceasta etiologie este
suspectata la un pacient comatos, la care se deceleaza o halena
etanolica, dar la care tulburarile respiratorii si circulatorii sunt
foarte severe
COMA ALCOOLICA
Tratament
spalaturile gastrice - doar initial (pentru ca etanolul patrunde rapid in
circulatia sanguina – dupa 2-3 ore de la ingestie) si doar in stadiile
superficiale de coma (in comele profunde exista riscul de aspiratie
traheobronsica)
protectie impotriva frigului – exista pierderi mari de caldura, ce favorizeaza
complicatiile pulmonare
glucoza 5% (2-3 litri/zi) + ser fiziologic + clorura de potasiu + vitamina B1,B6
la bolnavii agitati se evita medicatia psihotropa intempestiva, intrucat
aceasta poate accentua deprimarea sistemului nervos central, indeosebi a
centrilor respirator si vasomotor
in comele profunde (grad 3 sau 4) tratamentul initial consta in
administrarea de urgenta a 300-400 ml glucoza 33%
COMA HEPATICA
Insuficienta hepatica si coma hepatica sunt consecinte ale
evolutiei indelungate ale unor boli ca:
hepatopatii cronice (ciroze hepatice, hepatita cronica progresiva,
cancer hepatic, hepatoze toxice cronice)
hepatitelor acute infectioase (hepatita virala epidemica, malarie,
septicemii, febra tifoida, toxiinfectii alimentare)
hepatozelor acute toxice (alcool, ciuperci, cloroform, cianuri, venin
de sarpe, saruri de arsen, plumb, aur, fosfor, sulfamide)
COMA HEPATICA
Coma hepatica apare atunci cand substantele toxice, care
sunt eliberate in mod natural de catre ficat, se
acumuleaza in sange si ajung la creier
Inceputul comei este acut sau lent progresiv
Coma din hepatopatiile cronice se instaleaza progresiv,
fiind precedata de prodroame
COMA HEPATICA
Faza de precoma se manifesta prin:
tulburari neuropsihice – apatie alternand cu euforie, astenie,
iritabilitate, agresivitate, tulburari de memorie si atentie,
tremuraturi, somnolenta diurna si insomnie nocturna, confuzie
mintala; fenomenele neuropsihice sunt precedate de foetor hepatic
(miros fad, dulceag, sau de usturoi)
tulburari digestive – anorexie, greturi, meteorism, flatulenta,
constipatie sau diaree
manifestari hemoragipare – epistaxis, gingivoragii, purpura
Precoma poate dura zile sau saptamani
COMA HEPATICA
coma se declanseaza prin accentuarea somnolentei si aparitia
dezorientarii temporospatiale, a confuziei mentale si stuporii
de regula coma este linistita, calma, cu aspect de torpoare sau somn
fiziologic, intrerupt de episoade scurte de agitatie psihomotorie
convulsiile sunt rare
tegumentele au o coloratie palid-pamantie, apar eritroza palmara si
plantara, mucoase carminate, limba uscata, icter sau subicter conjunctival
tensiunea arteriala scade, apare hipotermia, dispneea cu polipnee, pupile
miotice.
COMA HEPATICA
Tratament
perfuzii i.v. cu glucoza 5-10 % (300-500ml), vit. C (4-6 fiole a
500mg), vit. K, hemisuccinat de hidrocortizon, acizi aminati
esentiali
bolnavul se transporta insotit de supravegetor calificat in cel
mai apropiat serviciu de medicina interna, dotat cu sectie de
terapie intensiva si posibilitati de explorare corespunzatoare
