LO SHOCK

Lo shock può essere definito come una sindrome caratterizzata da una grave e generalizzata
riduzione della perfusione dei tessuti, che tende a produrre, se prolungata nel tempo, alterazioni
diffuse ed irreversibili della funzione cellulare. Questa definizione è comune a tutti gli stati di shock
(ipovolemico, settico, cardiogeno, anafilattico ecc.), sebbene i vari tipi differiscano fra di loro sia
dal punto di vista fisiopatologico sia evolutivo. Non si tratta di una sindrome caratterizzata dalla
sola ipotensione ma da ipoperfusione di tutti gli organi, può avere diverse etiopatologie ma è
caratterizzata ad evolversi in tempi più o meno lunghi verso l’irreversibilità se non adeguatamente
e correttamente riconosciuta e trattata.
L'ipoperfusione è un evento che interessa tutti gli organi, anche se il circolo tende ad esercitare
una certa protezione nei riguardi del cuore e dell'encefalo.

LESIONI D’ORGANO
Gli organi interessati maggiormente all’ipoperfusione sono:
• Encefalo: forse l'organo meno compromesso almeno inizialmente; infatti il circolo
cerebrale si mantiene sufficiente compensando, abbastanza bene l'ipotensione.
• Cuore: l'alterata perfusione coronarica deprime la funzione cardiaca, prevalentemente in
soggetti predisposti e negli anziani; ciò induce ulteriore riduzione della portata cardiaca.
• Polmoni: sono tra gli organi più colpiti. Le alterazioni dei capillari polmonari determinano
edema alveolare (edema polmonare), alterazioni degli scambi gassosi (turbe del rapporto
ventilazione-perfusione), estese Atelecttasie fino allo sviluppo del quadro conclamato
dell'ARDS.
• Fegato: È profondamente interessato dalle turbe perfusionali dello stato di shock. La
sofferenza si traduce principalmente in una notevole diminuzione dell’attivazione di amine
(catecolamine) e diminuzione del pH.
• Pancreas: nello shock si ha una riduzione di flusso marcata nel pancreas con conseguente
necrosi dell’organo stesso.
• Stomaco e intestino: nello stomaco il deficit di perfusione riguarda prevalentemente il
fondo e il corpo, dove si manifestano lesioni ulcerative (da "stress"). Nell'intestino si
producono alterazioni della permeabilità delle membrane cellulari con conseguente
assorbimento di sostanze potenzialmente dannose (batteri che si trovano abitualmente
all'interno del lume intestinale).
• Rene: è un organo molto sensibile all’ipoperfusione. Negli stadi iniziali di shock ci possono
essere solo disturbi di tipo funzionale (oligo anuria) per passare poi a danni organici con
relativa necrosi tubulare.

FASI DELLO SHOCK

I pazienti che sviluppano uno shock passano attraverso tre stadi che possono essere considerate
come tre fasi di gravità della sindrome.
Primo stadio: shock lieve o pre-shock. Può essere difficile da cogliere perché i meccanismi
compensatori riescono a mantenere valori pressori pressoché normali. Non vi è contrazione della
diuresi. Può essere presente ipotensione posturale. È presente tachicardia, la cute è fredda e
pallida. Il paziente è cosciente ma può essere lievemente agitato.
Secondo stadio: shock moderato. In questo stadio la pressione arteriosa comincia a diminuire
(pressione sistolica <90 mmHg), con presenza di tachicardia (la frequenza sale anche fino a
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120/min), la diuresi scende sotto 0,5 ml/kg/h, la cute può essere sudata, pallida o con marezzature
cianotiche). Il paziente si presenta irrequieto o agitato talora lievemente confuso.
Terzo stadio: shock severo. La perfusione degli organi è ulteriormente compromessa e le
manifestazioni cliniche sono legate alla riduzione dei flussi coronarico e cerebrale ed alla
liberazione in circolo dei prodotti della degradazione cellulare. Compare obnubilamento del
sensorio, fino alla comparsa di sopore profondo e coma, grave ipotensione con tachicardia, cute,
cianotica, fredda e sudata. Comparsa di aritmie cardiache, segni di insufficienza respiratoria
(dovuti all'edema polmonare o all'ARDS). Il paziente diventa anurico, possono comparire disturbi
della coagulazione legati alla comparsa della CID (coagulazione intravascolare disseminata).

I primi segnali di un possibile shock possono riassumersi in:

• Pressione sistolica inferiore ai 90 mmHg;
• Diuresi oraria inferiore a 0,5 ml/kg/h;
• Riduzione del flusso ematico a livello periferico con conseguente cute fredda, umida e
cianotica;
• Progressiva alterazione dello stato mentale;
• Acidosi metabolica.
N.B.: non confondere la sola ipotensione arteriosa con ipoperfusione tissutale (infatti vi sono
pazienti ipotesi non in shock e pazienti normotesi in shock).

MONITORAGGIO DEL PAZIENTE IN SHOCK

Lo shock richiede un monitoraggio continuo ed attento perché riguarda tutte le funzioni vitali del
paziente, dalla funzione cardiocircolatoria, respiratoria, renale e metabolica.
a) Monitoraggio dei segni vitali: controllo dello stato di coscienza, frequenza cardiaca,
respiratoria e temperatura corporea, diuresi oraria;
b) Valutazione dell’ECG per eventuale comparsa di aritmie cardiache;
c) Monitoraggio emodinamico attraverso la valutazione della pressione arteriosa,
(posizionando catetere arterioso), della PVC (posizionando catetere venoso centrale), della
Gittata cardiaca (Co o CI) (volume di sangue che il ventricolo riesce ad eiettare in un
minuto) della Wedge (pressione di incuneamento polmonare) cioè la pressione di
riempimento delle camere cardiache sinistre che indica una buona stima del precarico
cardiaco, e delle resistenze periferiche vascolari (rappresentate dall’attrito che si sviluppa
tra il sangue e le pareti dei vasi in cui circola. Questi ultimi dati (gittata, WEDGE e
resistenze) si ottengono soltanto dopo il posizionamento del catetere di Swan Ganz o
Catetere PICCO

TERAPIA GENERALE DELLO SHOCK

Qualsiasi stato di shock richiede interventi da attuare d’urgenza che sono:
a) Assicurare una buona e valida ventilazione mantenendo adeguati gli scambi gassosi, e
pervietà delle vie aeree.
b) Equilibrare la volemia: il deficit di volume è presente solo nello shock ipovolemico
(emorragico, da disidratazione, ustioni). Pertanto occorre incannulare una grossa vena
centrale e infondere liquidi preferendo emocomponenti (sangue e plasma). Cercare di
arrestare l’eventuale emorragia e sedare il paziente.
c) Ripristino di una adeguata funzione di pompa cardiaca: correggere i deficit di pompa
(contrattilità ridotta) utilizzando farmaci ad azione inotropa ed interrompere le eventuali
aritmie( trattamento elettrico e/o farmacologico).
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I tipi di shock si suddividono in SHOCK IPOVOLEMICO, CARDIOGENO, SETTICO, NEUROGENO E
ANAFILATTICO

SHOCK IPOVOLEMICO
L’eziopatogenesi dello shock ipovolemico è la perdita importante di massa circolante per una o più
delle seguenti cause:
• Emorragie;
• Perdite gastro – intestinali (vomito e diarrea);
• Perdite renali (diabete mellito, diabete insipido, uso eccessivo di diuretici)
• Perdite cutanee (ustioni, eccesso di sudorazione)
• Ascite
• Emotorace
• Emoperitoneo
• Fratture ossee o lesioni di visceri (milza, fegato, reni) con emorragie interne.

Il quadro tipico dello shock ipovolemico iniziale è caratterizzato da:

• cute fredda, pallida, spesso sudata;
• sensorio non obnubilato ma in progressivo peggioramento
• tachipnea;
• polso piccolo e frequente;
• tono muscolare diminuito;
• ipotensione

Tra gli esami di laboratorio possono essere eseguiti emocromo, assetto coagulativo, elettroliti
(potassio, sodio, cloro, calcio, magnesio e fosforo), funzionalità epatica (transaminasi), funzionalità
pancreatica (amilasi e lipasi) e EAB. Attraverso l’introduzione del catetere di Swan – Ganz i valori
da esso indicati per poter far diagnosi di shock ipovolemico saranno:
• diminuzione della pressione di incuneamento (WEGDE)
• diminuzione della portata cardiaca (a causa della ridotta massa circolante)
La terapia specifica dello shock ipovolemico è la somministrazione di liquidi per via parenterale, al
fine di espandere il volume ematico ridotto (somministrazione di emazie concentrate, plasma e
liquidi) e l’utilizzo di farmaci inotropi positivi (adrenalina)

SHOCK CARDIOGENO
L’eziopatogenesi dello shock caridiogeno è la presenza di una ridotta gittata cardiaca per una o più
delle seguenti cause:
• diminuzione della funzione contrattile del muscolo cardiaco (infarto del miocardio). Per la
maggior parte dei pazienti anziani si tratta di una recidiva di infarto.
• Alterazioni meccaniche a causa di vizi valvolari (stenosi valvolare aortica, insufficienza
mitralica).

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Il quadro tipico del paziente affetto da shock caridiogeno può essere legato a un quadro di bassa
portata cardiaca:
• aumento della frequenza cardiaca;
• riduzione della pressione;
• riduzione della diuresi oraria;
• cute fredda, cianotica, sudata;
• stato di coscienza alterato con presenza di sonnolenza, e/o confusione

Tra gli esami di laboratorio possono essere eseguiti: emocromo, assetto coagulativo, elettroliti
(potassio, sodio, cloro, calcio, magnesio e fosforo), funzionalità, EAB e Radiografia del torace, ECG.
Il posizionamento del Catetere di Swan Ganza trova ampio riscontro nello shock caridiogeno e i
valori da esso indicati per poter far diagnosi di shock cardiageno saranno:
• aumento della WEDGE (precarico aumentato con rischio di insorgenza di edema
polmonare)
• diminuzione della portata cardiaca

La terapia specifica dello shock caridiogeno consiste nel migliorare la capacità contrattile del cuore
utilizzando farmaci simpatico mimetici (dobutamina e dopamina) e cercare di ridurre le resistenze
periferiche con farmaci vasodilatatori (sodio nitro prussiato)

SHOCK SETTICO

L’eziopatogenesi dello shock settico di regola è conseguente ad una batteriemia da germi gram
negativi. La setticemia da gram negativi è una delle cause principali di morte ed invalidità tra i
pazienti ospedalizzati. I germi gram negativi più frequentemente in causa sono: Escherichia coli,
Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Serratia. Ci sono comunque fattori predisponenti
che aumentano la possibilità di insorgenza di shock settico tra i quali ricordiamo il diabete, cirrosi
epatica, l’età avanzata, l’uso di farmaci immunosoppressori.

Il quadro tipico del paziente affetto da shock settico è spesso difficile da individuare soprattutto
nelle fasi iniziali, in quanto possono essere assenti i sintomi tipici della sepsi.
Così può esservi apiressia in pazienti anziani e debilitati, affetti da gravi infezioni.
L'unico sintomo può essere rappresentato:
• confusione mentale o stato di agitazione
• tachipnea
• tachicardia
• ipotensione
• oligo - anuria
• febbre
Il posizionamento del catetere di Swan Ganz indicherà i seguenti valori:
• normalità nei valori di WEDGE;
• aumento della portata cardiaca;

Tra gli esami di laboratorio possono essere eseguiti emocromo (valutare attentamente la conta
leucocitaria), assetto coagulativo, esami colturali (emocolture, urinocoltura, bronco aspirato
tracheale, coltura del liquido di eventuali drenaggi presenti)
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La terapia specifica dello shock settico consiste nell’espandere il volume intravascolare con la
somministrazione di cristalloidi (valutando attentamente la PVC, la WEDGE), utilizzo di farmaci
vaso costrittori per cercare di aumentare le resistenze periferiche (noradrenalina) e la
somministrazione di antibiotici che andrà iniziata inizialmente in maniera empirica in attesa dei
risultati delle colture e proseguire quindi con terapia antibiotica specifica.

SHOCK NEUOROGENO
L’eziopatogenesi dello shock neuorogeno consiste in una diminuzione dei meccanismi nervosi di
controllo del circolo o ad una anormale dilatazione dei vasi venosi. Lo shock neuorogeno è
sicuramente meno frequente rispetto agli altri tipi di shock ma non per questo deve essere
sottovalutato. È quasi sempre dovuto ad un trauma del midollo spinale con quadro di tetraplegia o
paraplegia.
Di fronte ad un sospetto di shock neuorogeno dovranno essere presi in considerazione i dati
anamnestici e valutare l’associazione di eventuali malattie neurologiche.

Il quadro clinico del paziente affetto da shock neurologico può essere simile al quadro di shock
ipovolemico ad eccezione della cute che appare calda e asciutta.

Il posizionamento del catetere di Swan Ganz indicherà i seguenti valori:

• normalità nei valori di WEDGE;
• normalità o lieve aumento della portata cardiaca;

La terapia specifica dello shock neurogeno consiste nel cercare di aumentare le resistenze
periferiche somministrando vasocostrittori (noradrenalina) e la somministrazione di cortisonici
(Solumdreol) per ridurre l’infiammazione a livello del trauma spinale.

SHOCK ANAFILATTICO
L’eziopatogenesi è la reazione allergica di origine immunologica che segue alla somministrazione
per via parenterale, di un farmaco, di un siero, di un mezzo di contrasto. Questo tipo di shock può
fare seguito anche a punture di insetti, morsi di serpenti, ingestione di cibi particolari.

Il quadro emodinamico è caratterizzato da un collasso vascolare a causa della perdita di tono delle
arteriole terminali dell'apparato circolatorio (resistenze vascolari diminuite, stasi sanguigna
periferica, riduzione del volume circolante). Ha un’insorgenza improvvisa con rapido
peggioramento dei sintomi.

La grave situazione ha comunque una reversibilità notevole in quanto consiste nella

somministrazione del relativo farmaco antagonista e di anti infiammatori quali il cortisone.

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 CATETERE DI SWAN GANZ
Dal 1970 nella pratica clinica è stato introdotto l’utilizzo del catetere di Swan Ganz nei pazienti in
area critica, al fine di monitorizzare, valutare e trattare diversi stati fisiopatologici: disfunzione
ventricolare sinistra e destra, IMA complicati, severe valvulopatie, stati di shock, embolia
polmonare, ipertensione polmonare ecc. mediante l’analisi di parametri importanti quali :
- Pressione arteria polmonare (PAP)
- Wedge o pressione di incuneamento capillare polmonare (PCWP)
- Saturazione venosa mista (SvO2)
- Indice cardiaco (IC)
- Portata cardiaca (CO)

DESCRIZIONE DEL CATETERE DI SWAN GANZ

Il catetere di Swan Ganz è costituito da materiale in PVC o poliuretano, dotato di una discreta
flessibilità e morbidezza, trattato su tutta la sua superficie interna con eparina, completamente
radiopaco. Ha un diametro esterno di 4 – 8 fr ed è lungo 110 cm, è costituito da:
• Lume prossimale (colore blu): si apre a 26 cm dalla punta, in corrispondenza dell’ atrio
destro, rileva la pressione in atrio destro (PVC). Mediante questo lume è possibile iniettare
il bolo di soluzione per rilevare la portata cardiaca, con tecnica di termodiluizione.
• Lume distale (colore giallo): si apre sulla punta del catetere, connesso ad un trasduttore di
pressione rileva la pressione in arteria polmonare (PAP) e la pressione d’ incuneamento
capillare polmonare (PCWP o WEDEGE). Consente il prelievo di sangue venoso misto per la
determinazione della sua saturazione.
• Valvola per insufflazione del palloncino (colore rosso): termina con un palloncino in lattice
posto sulla punta del catetere. Il palloncino viene gonfiato ad aria con una siringa a volume
limitato (1,5 ml) dotata di una valvola di chiusura. Permette l’ occlusione di un ramo dell’
arteria polmonare quindi la determinazione della WEDGE
• Connettore del termistore: termina a 4 cm dalla punta del catetere, misura la temperatura
del sangue in arteria polmonare. Consente la rilevazione della curva termica utile al calcolo
della portata cardiaca.
• Lume aggiuntivo: è presente in alcuni modelli, permette la soluzione di farmaci e infusioni.

Nei modelli più recenti, lo Swan Ganz può presentare lumi ulteriori:
• Connettore del modulo ottico: termina distalmente al catetere, contiene fibre ottiche che
trasmettono luce in arteria polmonare per misurare l’ SvO2. L‘assorbimento, la rifrazione e
la riflessione della luce, dipendono dalla quantità di Hb saturata e desaturata di O2
presente nel sangue; la luce riflessa viene convertita in segnale elettrico e analizzata dal
processore ossimetrico; Il monitor calcola quindi la % di Hb saturata con ossigeno.

Altri modelli ancora dispongono di lumi per la stimolazione bipolare, l’angiografia polmonare, il
calcolo della frazione di eiezione del cuore destro e altri ancora sono appositi per uso pediatrico.

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POSIZIONAMENTO DEL CATETERE
Il catetere di Swan Ganz viene posizionato con tecnica di Seldinger preferibilmente in vena
succlavia oppure in giugulare interna, raro è l’utilizzo della vena femorale. La procedura viene
eseguita a regime di completa sterilità.
Prima di procedere al posizionamento del catetere di Swan Ganz sarà obbligatorio posizionare un
catetere che farà da introduttore allo Swan Ganz.
La procedura relativa al posizionamento dell’introduttore segue le indicazioni relative al catetere
venoso centrale.
Sarà necessario:
1. Informare il paziente, se vigile, informarlo della procedura e delle sue finalità,
tranquillizzarlo instaurando un rapporto di fiducia.
2. Lavaggio delle mani e utilizzo dei DPI da parte del medico e dell’infermiere;
3. Eseguire eventuale tricotomia della zona, evitando abrasioni che possono favorire la
contaminazione batterica, detergere la cute.
4. Conoscere le condizioni generali del paziente:
• Lo stato neurologico: quanto possiamo contare sulla sua collaborazione; se agitato,
valutare la necessità di sedazione perché ostacolerebbe la sterilità della manovra; se
sedato valutare la necessità di curarizzazione.
• Le condizioni generali (valutazione dell’assetto emocoagulativo);
• L’emodinamica: stabile o instabile, eventuali alterazioni del ritmo.
5. Monitorare il paziente con traccia ECG continua e pressione arteriosa.
6. Impostare il monitor in modo tale che vengono visualizzate le pressioni rilevate con il
catetere di Swan Ganz (PAP, CO, IC; WEDGE);
7. Predisporre il trasduttore di pressione che verrà connesso al lume distale: utilizzare il
sistema di trasduzione uguale a quello che si predispone per il monitoraggio della
pressione arteriosa cruenta).
8. Allestire tutto il materiale su un piano di lavoro pulito seguendo modalità asettiche. Aprire
la confezione del catetere di Swan Ganz solo dopo che il medico avrà correttamente
posizionato il catetere di introduzione.
9. Posizionare correttamente il paziente in rapporto all’ accesso venoso prescelto.
10. Connettere il catetere al sistema di trasduzione, irrigare il catetere con soluzione
fisiologica per renderlo pervio e rimuovere l’aria. Controllare l’integrità del palloncino.

Una volta collegato il sistema di trasduzione al catetere sul monitor si assisterà ad una progressiva
modificazione delle curve pressorie a seconda di dove si trova il catetere di Swan Ganz. La diversa
morfologia delle curve pressione è rappresentata dalla diversa pressione (espressa in mmHg) a
livello di atrio destro, ventricolo destro, pressione polmonare e pressione di incuneamento in
un’arteriola polmonare.
• Introdotto il catetere in vena cava superiore, viene spinto in atrio destro dove si registra la
pressione venosa centrale PVC in condizioni di riposo, e di normalità è stimata 0-6 mmHg.
• il catetere viene spinto in ventricolo destro, una volta visualizzata la pressione
intraventricolare destro che a riposo è di 17-30 mmHg
• L’infermiere gonfia il palloncino con circa 1 ml di aria per rendere flottante il catetere e
facilitarne quindi l’ avanzamento in arteria polmonare. La curva pressoria dell’ arteria
polmonare, è pari a 15-30 mmHg con una morfologia tipicamente arteriosa, caratterizzata
dal picco sistolico, una depressione diastolica e un’incisura dicrota coincidente la chiusura
della valvola polmonare.
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 • Procedere con il catetere fino ad ottenere una curva da “incuneamento”, graficamente
rappresentato da un appiattimento dell’ onda stessa. In questa posizione il palloncino
blocca il flusso e la punta del catetere registra la pressione retrograda trasmessa dal
sangue delle vene polmonari
monari - atrio sinistro. Il suo valore normale a riposo è di 2-12
2 mmHg.
• sfilare di 1-2 cm il catetere, a palloncino sgonfio. Sgonfiando
Sgonfiando dovrà ricomparire la curva
pressoria da arteria polmonare.
• Posizionato correttamente il catetere il medico procede al fissaggio della guaina protettiva,
protett
all’ancoraggio alla cute tramite “steri strip” e all’applicazione della medicazione.
• richiedere una Radiografia
adiografia del torace per verificare il corretto posizionamento.
posizionamento
• Provvedere allo smaltimento del materiale
• Provvedere al ripristino del materiale utilizzato.
ut

MORFOLOGIA DELLE CURVE DURANTE IL POSIZIONAMENTO DEL CATETERE DI

SWAN GANZ

VALORI DI NORMALITA’ DEI PARAMETRI RILEVATI CON IL CATETERE

PAP (pressione arteria polmonare) 15 – 30 mmHg;
PVC (pressione vena centrale) 6 – 10 mmHg;
WEDGE (pressione di incuneamento polmonare) 2 – 12 mmHg
CO (cardiac output) gittata cardiaca 5 litri/minuto;
li esempio 3,2 l/min
CI (cardiac index) indice cardiaco riferito alla superficie corporea del paziente (es. 1,5 l/min/m2)
Resistenze periferiche 800 - 1200
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Oltre ai valori di PAP, PVC e Wedge (che possiamo vedere sul monitor attraverso il sistema di
trasduzione), il catetere di Swan Ganz viene posizionato per rilevare attraverso il sistema della
termodiluizione per ottenere i valori della gittata cardiaca e della SvO2 (saturazione del sangue
misto). Il valore normale è compreso tra 65-75%. Esiste una proporzione diretta con la CO. Infatti
qualora l’ estrazione periferica di O2 aumenti per soddisfare i bisogni di un aumentato
metabolismo tissutale ( es. shock settico), la SvO2 sarà inferiore al 65% ma proporzionatamente
anche la CO rifletterà la condizione fisiopatologia esistente in quel momento. Valori inferiori al
60% sono infatti associati a stati di scompenso, shock, infezioni.

PORTATA CARDIACA E TERMODILUIZIONE

A seconda del modello di Swan Ganz la portata può essere misurata con due metodi:
metodo della termodiluizione (utilizzato in terapia intensiva polifunzionale)
metodo in continuo (utilizzato in terapia intensiva cardiovascolare)

La termodiluizione consiste nell’ iniettare in atrio destro (lume prossimale) 10 ml di soluzione

fisiologica o glucosata al 5% (precedentemente raffreddate ad una temperatura di circa 5 – 8°) in
un tempo minimo di 5 –10 secondi; il Termistore, posto in arteria polmonare, misurerà la
conseguente diminuzione della temperatura sanguigna.
Il monitor rileva la curva che rappresenta la diminuzione della temperatura sanguigna, l’area
sottesa alla curva di termodiluizione è calcolata e compare sul video in forma numerica, in questo
modo indica la portata cardiaca in L/min. La morfologia della curva può dare indicazioni anche
sullo stato della contrattilità del muscolo cardiaco. Infatti una curva molto appuntita e un ridotto
tempo del mix soluzione fisiologica – sangue a tornare alla temperatura corporea, indicherà una
buona contrattilità. Tre misurazioni possono essere sufficienti.
L’infermiere di terapia intensiva dovrà preparare tutto l’occorrente per eseguire la termodiluizione
(soluzione fisiologica fredda, disinfettante per il luer lock dove verrà iniettata la soluzione) nonché
l’esecuzione di due emogasanalisi (arterioso e mix venoso). Infatti alcuni valori dell’emogasanalisi
saranno inseriti nel computer del monitor per ottenere i valori delle resistenze periferiche.

La misurazione in continuo della CO necessita dell’ausilio del catetere CCO/SvO2; tramite il

periodico riscaldamento del sangue in atrio destro o in ventricolo destro, attraverso il filamento
termico, con una quantità nota di calore (centesimi di grado). Il termistore è in grado di
riconoscere le piccole modifiche di temperatura sanguigna, un monitor calcola la curva di
diluizione e ci trasmette un valore numerico che indica la portata cardiaca espressa in L/min.
Il Vigilance è un monitor avanzato che permette di misurare la Portata cardiaca sia in continuo
(CCO) che in modo intermittente con il metodo della termodiluizione ; in condizioni normali con il
metodo in continuo la CCO viene aggiornata ogni 30-60 secondi.
Questo strumento può misurare la saturazione venosa mista di ossigeno con la tecnica
spettrofotometrica: tramite un diodo che emette luce nello spettro rosso e infrarosso al sangue,
attraverso una fibra ottica nel catetere in arteria polmonare; la luce è riflessa in una separata fibra
e inviata al modulo ottico. La qualità di luce riflessa dipende principalmente dal colore e dalla
qualità dei globuli rossi presenti. La luce riflessa è misurata elettronicamente dal Vigilance e
analizzata per la determinazione dell’ SvO2.
Il monitor si attiva semplicemente raccordando l’estremità del CAVO-PAZIENTE ai CONNETTORI
del catetere di Swan Ganz, identificati da apposito codice colore. Procediamo successivamente
inserendo peso e altezza del paziente per il calcolo della superficie corporea e eseguendo la
CALIBRAZIONE IN VIVO; quest’ ultima viene fatta prelevando lentamente un campione di sangue

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dalla via distale il quale verrà gettato e sempre lentamente, in 30 secondi, viene fatto un secondo
prelievo che verrà analizzato. I valori di nostro interesse sono l’ Emoglobina o l’ Ematocrito e la
SvO2, i quali verranno inseriti nel Vigilance e verrà dato il via alla calibrazione.
Al fine della corretta rilevazione è raccomandata una calibrazione in vivo ogni 8 ore.
Il Vigilance permette di rilevare un indicatore della qualità del segnale ottico, in modo da poter
valutare il corretto posizionamento del catetere (SQI)
L’indicatore viene aggiornato ogni due secondi dopo lo la calibrazione in vivo, ha quattro livelli:
- LIVELLO 1 (normale) il segnale ottico è normale;
- LIVELLO 2 (intermedio) moderata compromissione del segnale;
- LIVELLO 3 (scadente) qualità scadente del segnale;
- LIVELLO 4 (inaccettabile) serio problema della qualità del segnale.
Alcuni motivi che potrebbero compromettere la qualità del segnale sono:
• sposizionamento del catetere
• temperatura eccessiva del paziente
• formazione di un coagulo sul termistore
• anomalie anatomiche del paziente (es. shunt cardiaci)
• eccessivi movimenti posturali del paziente
• rapida variazione della CO legata ad una eccessiva instabilità delle condizioni
emodinamiche
• ripetute immissioni di liquidi freddi attraverso i lumi del catetere
• rottura delle fibre ottiche
• interferenza da elettrobisturi.

COMPLICANZE IMMEDIATE
Si verificano durante la manovra di posizionamento del catetere di Swan Ganz e possono essere:
• Aritmie ( fibrillazione striale, extrasistole ventricolari, tachicardia ventricolare, fibrillazione
ventricolare) da fluttuazione del catetere sulla parete cardiaca con conseguente
stimolazione del muscolo miocardico;
• Angolazione del catetere
• Perforazione della vena d’accesso
• Emotorace
• Pneumotorace
• Perforazione dell’ arteria polmonare
• Embolia gassosa

COMPLICANZE TARDIVE
Si verificano successivamente al posizionamento del catetere di Swan Ganz e possono essere:
• Rottura del palloncino: non è infrequente quando il catetere viene lasciato in sede per più
giorni e quando viene insufflato con più di 1,5 ml d’aria.
• Infarto polmonare: le cause possono essere incuneamenti spontanei del palloncino o, nei
casi più estesi, il mancato sgonfiaggio del palloncino dopo rilevazione della Wedge;
• Rottura dell’ arteria polmonare : può essere provocata dal gonfiaggio troppo rapido del
palloncino, i sintomi sono emottisi e emorragie,può essere evitato gonfiando lentamente il
palloncino con un massimo di 1,5 ml.

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 • Formazioni di vegetazioni trombotiche endocardiche: complicanza rara in quanto la
superficie del catetere è rivestita da un microfilm di eparina.
• Infezioni: maggiore sarà il tempo di permanenza in sede e maggiore è il rischio di infezioni.
• Diagnosi errate per cattivo posizionamento del catetere: può portare a rilevazione errata
delle pressioni, di conseguenza a terapie non corrette. Un modo per evitare rilevazioni
errate è accertarsi sempre che la Wedge sia inferiore alla pressione polmonare media e il
più simile alla pressione polmonare diastolica.

GESTIONE DEL CATETERE E DELLE LINEE DI TRASDUZIONE

La manutenzione e la gestione del catetere di Swan Ganz comprendono, oltre alle indicazioni
relative alla gestione della CVC, anche:
• Controllo, orario generalmente, dei valori rilevati; è necessario avere delle buone
conoscenze, va ricercata una buona capacità di valutazione/interpretazione, conoscere i
valori i riferimento delle pressioni rilevate e le alterazioni morfologiche delle curve a loro
associate; eventuali modifiche, come ad esempio lo scivolamento del catetere in
ventricolo, possono comportare delle complicanze e quindi vanno segnalate.
• Inserimento corretto dei limiti di allarme sul monitor.
• Garantire la pervietà del lume distale: evitare la somministrazione di infusioni mediante
questa via, soluzioni ad elevato peso molecolare possono occludere la via, soluzioni
ipertoniche possono indurre irritazione da iperosmolarità. In questo lume viene
somministrato il lavaggio di 3 ml/h con soluzione fisiologica del sistema di trasduzione,
controllare che lo spremi sacca sia gonfiato a 300 mmHg e che la sacca contenga ancora
fisiologica in modo da garantire il lavaggio.
• Eseguire i prelievi dal lume distale di sangue venoso misto per la rilevazione della
saturazione e l’ eventuale calibrazione del monitor per la CO in continuo.
• Sostituire il circuito di monitoraggio ogni 72 h
• Non applicare antibiotici topici o creme sul sito di inserzione perché promuovono infezioni
fungine e resistenze antibiotiche;
• Non somministrare nessun tipo di soluzione infusionale attraverso il circuito di
monitoraggio
• Il sistema di lavaggio del lume deve essere a circuito chiuso
• Sostituire la medicazione se sporca, intrisa e o staccata
• Disinfettare i punti di raccordo tra i diversi lumi e i set di infusione con disinfettante
appropriato (Clorexidina gluconata al 2%)
• Incoraggiare i pazienti a riferire qualsiasi cambiamento nel sito di inserzione del catetere e
qualsiasi disagio
• Registrare l’operatore, la data e l’ora sia di inserimento e rimozione del catetere che delle
medicazioni
• Ispezionare visivamente il sito di inserimento o palpare attraverso la medicazione integra.
• Osservare le procedure per il lavaggio delle mani utilizzando sia i saponi antisettici
convenzionali e acqua, sia gel o schiuma senza acqua. Lavarsi le mani prima e dopo la
palpazione, l’inserimento, la sostituzione o la medicazione di ogni dispositivo intravascolare

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SISTEMA DI MONITORAGGIO INVASIVO ATTRAVERSO IL PiCCO

Sempre più il monitoraggio emodinamico si sta indirizzando verso la registrazione in continuo dei
parametri fisiologici di primaria importanza per il trattamento del paziente critico. Uno dei sistemi
che consente la registrazione continua dei parametri emodinamici oltre al catetere di Swan Ganz
con il sistema Vigilance, è il sistema PiCCO.
Le funzioni di tale metodo sono essenzialmente due:
· Termodiluizione
· Monitoraggio continuo
Il sistema PiCCO prevede, per la sua realizzazione l’incannulamento di un vaso venoso centrale
(con preferenza verso la vena succlavia) e l’incannulamento dell’ arteria femorale (raramente può
essere utilizzata l’arteria radiale)
Le indicazioni del sistema PiCCO sono molteplici:
1.In terapia intensiva
2.In Sala operatoria in corso di interventi di cardiochirurgia e chirurgia non cardiaca maggiore
3.In unità di terapia coronaria
4.In terapia intensiva pediatrica
Il sistema PiCCO viene preferito al catetere di Swan Ganz soprattutto in quei pazienti che hanno un
quadro emodinamico in rapida discesa. Oltre ai valori di CO, PVC, e resistenze periferiche, il
sistema PiCCO valuterà anche la presenza di acqua polmonare (il contenuto di acqua polmonare
nei polmoni aumenta per insufficienza cardiaca, polmonite, sepsi, intossicazioni, ustioni) e extra
polmonare per identificare eventuali problemi di edema polmonare.
Il sistema PiCCO presenta, rispetto al monitoraggio mediante il catetere di Swan Ganz, una minore
invasività e quindi un rischio minore di complicanze pur mantenendo un’adeguata affidabilità.

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