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Encefalopatie metaboliche

Sofferenze cerebrali diffuse à disturbi neurologici non focali la cui espressione sono:

1) Confusione mentale o disturbo del comportamento di tipo psichiatrico

2) Alterazione della vigilanza ( obnubilazione à coma )

3) Mioclonie ed episodi comiziali

Esordio acuto e subacuto

La diagnosi etiologica è di difficoltà variabile; in assenza di contesto patologico conviene scattare in prima istanza l’ipotesi di
patologia vascolare celebrare.

Un disordine metabolico può associarsi ad una patologia degenerativa tipo Halzheimer ( risolvo il disturbo metabolico, viene
fuori la demenza )

EEG non è specifico ma caratteristico. Rallentamento generalizzato con segni di sofferenza globale dell’encefalo.

Encefalopatie metaboliche più disturbi cognitivi


Epatica

Uremica (renali)

Ipossica

Ipoglicemica

Encefalopatia epatica acuta e cronica


Acuta: Infezione virale / overdose da farmaci à insufficienza epatica acuta à Sindrome encefalopatica a rapida evoluzione à
Rapido deterioramento fino al coma.

Cronica: Cirrosi epatica à Encefalopatia porto-sistemica à S. Encefalopatica a lente evoluzione à modificazioni


comportamentali, incoordinazione motoria, disturbi del sonno, Asterixis, stupor e come.

Criteri diagnostici Encefalopatie acuta Encefalopatie croniche

Esordio Acuto Insidioso sub-acuto

Storia di epatopatie No Si

Emorragia GI, proteine esogene, farmaci,


Fattori Precipitanti Infezioni virali/tossici
uremia

Sintomi

Nausea e Vomito Comuni Inusuale

Stato Buono Cachettico

C. Collaterali Assenti Presenti

Enzimi di citolisi Molto elevate Normali/lievemente alterate

Disturbi della coagulazione Presente Spesso presente

Fisiopatologia

Accumulo di sostanze neurotossiche

 Ammoniaca (a livello arterioso): inibizione post-sinaptica x il Cl- endoneurale e inibizione del recettore
glutammatergico.
 Squilibrio neurotrasmettitoriale
 Aumento tono BDZ
 Riduzione GLUT e ASPARTATO

Diagnosi

Agevole in un contesto di patologia epatica conclamata, in caso contrario si basa su:

 Riscontro di alterazioni chimico-cliniche tipiche di insufficienza epatica


 Rilievo di iperammonemia nel sangue arterioso
 Riscontro EEgrafico (x valutare il grado di compromissione e prognosi)
 Iperintensività del Nucleo Pallido alla DxImmagini

Terapia

Mirata alla risoluzione dell’ammoniemia: dieta iposodica, lattulosio, sterilizzazione antibiotica dell’apparato digerente.

Di supporto: infissone e.v. di aa. ramificati, antagonisti recettoriali di BDZ (flunazemil), farmaci dopaminergici pre-sinaptici (L-
Dopa) e post-sinaptici (non efficacia terapeutica)

Encefalopatia renale (uremica)


Fisiopatologia

Si instaura quando:

 Creatininemia > 5mg/dl


 Clearance renale < 10%

E’ provocata da sostanze a basso PM dializzabili diverse dall’urea che non è neurotossica. E’ prevenuta e curata dalla dialisi.

Eventi patologici correlati: Alterazione della barriera emato-encefalica, aumento dell’osmolarità plasmatici, liquorale e
tissutale, aumento della concentrazione di paratormone e Ca+ nel SNC.

Presentazione clinica

Esordio acuto – subacuto di SEGNI DI DEPRESSIONE DEL SNC (apatia, obnubilamento, letargia, stupore, coma, paresi) e
SEGNI DI IPERSENSIBILITA’ DEL SNC (irritabilità, allucinazioni, mioclonie, crisi epilettiche, tremore, asterixis)

Diagnosi: dimostrazione di insufficienza renale in fase di scompenso, EEG (segni di sofferenza/irritazione di grado variabile),
rilievo incostante di pleiocitosi e iperpiotinorrachia x rottura barriera emato-encefalica.

Terapia: Dialisi e trapianto

Encefalopatia ipossica
Ipoemica: riduzione volume sangue (infarto del miocardio, aritmie ventricolari, ipovolemie, anemia)

Ipossiemica: riduzione di O2 nel volume corretto, insufficienza respiratoria, ventilatoria (Guillain-Barrè, SLA, Miastenia Gravis,
DMD), intossicazione da CO à arresto cardiaco.

Fisiopatologia

 Ipotensione sistemica à infarti incompleti nelle aree di confine (zone di penombra)


 Ipossiemia
o Lieve: danno dei neuroni ippocampali e cellule cerebellari
o Grave: danno neuroni coricali, gangli della base.

Il fattore tempo è fondamentale.

Presentazione clinica

Ipossica lieve: disturbi attenzione, scarsa capacità di giudizio, incoordinazione motoria.

Grave ipossica/anossia: perdita di coscienza in pochi secondi.

Sindromi post-ipossiche: stato comatoso o stuporoso, mioclonie d’azione, demenza, S. Parkinsoniana con deterioramento
cognitivo, S. di Korsakoff, Coreoatetosi, atassia cerebellare.

Terapia: Terapia intensiva cardio-respiratoria, ipotermia, barbiturici.

Encefalopatia ipoglicemica
Cause di ipoglicemia:

Ipoglicemia post-prandiale

 Svuotamento gastrico rapido


 Intolleranza al fruttosio
 Galattosemia
 Intolleranza alla leucina

Ipoglicemia a digiuno

o Livelli aumentati di insulina


§ Insulina esogena
§ Disordini cellule insulari
§ Anticorpi anti-insulina endogena
o Livelli normali/bassi di insulina
§ Ipoglicemia chetosica
§ Stato tossico

Ridotta produzione di glucosio

o Deficit ormonali
o Disordini enzimatici
§ Metabolismo del glucosio
§ Metabolismo degli esosi
§ Glicolisi, ciclo di Krebs
o Alcol e altre droghe
o Malattie epatiche
o Malnutrizione severa

Presentazione clinica

Ipoglicemia acuta:

Glicemia tra 30 e 60 mg/dl: irrequietezza, fame, sudorazione profusa,cefalea, tremore, ansia.

Glicemia tra 30 e 10 mg/dl: stato confuso/agitato, convulsioni.

Glicemia <10 mg/dl: coma profondo con suzione forzata, prensione involontaria, rigidità da decerebrazione.

Ipoglicemia cronica: graduale deterioramento delle funzioni cognitive.

Terapia: correzione ipoglicemia e se possibile rimuovere la causa.

Disordini cognitivi nelle encefalopatie metaboliche e Alzheimer

Epatica Uremica Ipoglicemica Ipossica Alzheimer

Deficit memoria ++ ++ + + +++

Disturbi
+ + / + ++
comportamento

Disturbi
+ + ++ + ++
linguaggio

Funzioni
+++ +++ +++ +++ +-
affettive

Encefalopatia alcolica
Alcolismo: intossicazione acuta, S. da sospensione acuta in soggetti che hanno sviluppato dipendenza dall’alcool. Gruppo
vario di disordini neurologici potenzialmente irreversibili secondari all’abuso di alcool.

Segni e sintomi: Euforia, disforia, disinibizione, aggressività in non alcolisti 50-150 mg/dl, a concentrazioni + alte si ha
letargia, stupore, coma, morte da depressione respiratoria.

S. da sospensione acuta: ipereccitabilità del SNC o Delirium Tremens

Tremore generalizzato, insonnia, agitazione, delirio, allucinazioni visive e uditive, o altri disturbi percettivi.

Iperattività autonomia (tachicardia, sudorazione, ipertermia, ipertensione)

Stato di male epilettico (disequilibrio elettrolitico)

Demenze alcoliche

o Encefalopatie di Wenike à disorientamento, letargia, sonnolenza, nistagmo, paralisi dell’abducente o


dello sguardo coniugato, atassia irreversibile
o S. di Korsakoff à amnesia retrograda e anterograda, confabulazione, sempre disorientamento temporo-
spaziale

o Malattia di Marchiari-Bignami à rara, da degenerazione del corpo calloso. Sintomi: rallentamento psico-
motorio, incontinenza, disinibizione frontale, andatura a base allargata, disartria, emiparesi, aprassia o afasia, stupore
e coma. Alla TC e RMN si rilevano lesioni a livello del corpo calloso.

 Demenza alcolica primaria à sindrome demenziale, moderata, parzialmente irreversibile.

Contribuiscono allo sviluppo della demenza:

 Effetto tossico diretto (etanolo e acetaldeide)


 Carenza nutrizionali (no senso di fame) à riduzione tiamina
 Predisposizione genetica
 Degenerazione epatocerebrale
 Traumi cronici ripetuti
 Crisi epilettiche con anossia

Terapia: somministrazione di Tiamina

Encefalopatia da Monossido di Carbonio


Forma acuta: ipoanossia cerebrale diffusa, di gravità variabile fino alla morte, dispnea, confusione, vertigini, obnubilamento

Forma cronica: Latenza di giorni o settimane, con deterioramento delle funzioni cognitive con deficit mnesici, disorientamento
temporo-spaziale, apatia, parkinsonismo. Se vi è una lesione bilaterale del caudato e putamen si ha una encefalopatia diffusa
sottocorticale.

L’alluminio è la principale causa di demenza in dialisi.

Clinica: a decorso progressivo subacuto caratterizzato da disartria, disfasia e talora aprassia del linguaggio, mioclonie, crisi
epilettiche, alterazioni della personalità e del comportamento, deterioramento delle facoltà intellettive.

Diagnosi: la concentrazione sierica di alluminio ha un valore limitato: 0 – 15 μg/dl range fisiologico, 15 – 100 μg /dl à
dosaggio compatibile con sindrome demenziale, <50 μg /dl à demenza

EEG precocemente alterato, con liquor e RMN sempre negativi.

Terapia: chelanti con la desferoxamina (lega l’Alluminio in complessi eliminati in dialisi). Implicata nella etiogenesi
dell’Alzheimer. Meccanismi: formazione di proteina T anomala à degenerazione neurofibrillare, e formazione di B-amiloide à
placche amiloide. Risposta immune a livello del SNC.

Malattia di Wilson
Degenerazione dei nuclei della base + degenerazione epatolenticolare con cirrosi per accumulo di Cu. Ereditarietà AR legata al
cromosoma 13p14-p21. Mutazione del gene ATP7B.

Neuropatie Periferiche
Interessamento di un solo nervo (mononeuropatia) o di più nervi (asimmetrico à multineuropatia o asimmetricoà
polineuropatia)

Sintomi e segni: FIBRE MOTORIE à Segni irritativi (fascicolazione), segni deficitari (paresi, atrofia, ipotonia, ipo-ariflessia),
esiti (anchilosi, contratture muscolari)

FIBRE SENSITIVE à parestesie, disestesie, dolori, ipo-anestesie, ulcere trofiche.

FIBRE AUTONOMICHE à iperidrosi, ipo-anidrosi, ulcere trofiche.

Neuropatie dismetaboliche acquisite


Neuropatia diabetica, neuropatia renale, neuropatia demielinizzante nella malattia epatica cronica, polineuropatia
demielinizzante ed epatiti virali, neuropatie sensitive con cirrosi biliare primarie.

Neuropatia uremica
60% dei pazienti con insufficienza renale cronica presenta polineuropatia. M>F, correlata al grado e durata del danno
celebrale. Sensitivo-Motoria, distale e simmetrica, coinvolgente prevalentemente gli arti inferiori. Crampi muscolari e S. delle
gambe senza riposo.
Neuropatologia: degenerazione assonale, demielinizzazione segmentarla secondaria, rimielinizzazione.

Fisiopatologia: nell’insufficienza renale cronica il rallentamento della conduzione nervosa si ha quando la clearance è 10%
del normale. Si ha una inibizione tossica della pompa Na – K+ di membrana assonale per accumulo di metabolici tossici
uremici. Processo reversibile che non altera la morfologia del nervo. Clinicamente è imprevedibile: atrofia assonale à
sollevamento e retrazione della mielina paranodale à demielinizzazione à rimielinizzazione.

Terapia: emodialisi à stabilizza la neuropatia, trapianto renale à migliora e guarisce la neuropatia.

Neuropatia epatica
Neuropatia demielinizzante nella malattia epatica cronica. Forma lieve o infraclinica: meccanismo responsabile non noto.
Importanza di shunt porto – sistemico.

Neuropatia demielinizzante ed epatiti virali: simile a Grillan-Barrè

Polineuropatia alcolica
Controversa eziopatogenesi: tossicità diretta, malnutrizione (privilegiato ma non dimostrato, deficit vitaminico non sufficiente),
combinazione delle due. E’ una polineuropatia cronica. Primi sintomi agli arti inferiori, in maniera simmetrica, parestesie e
dolori (piedi freddi, dolori urenti e lancinanti), crampi e affaticabilità nella marcia, instabilità nella marcia x coinvolgimento
della sensibilità profonda e degenerazione cerebellare.