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CAPITOLO 39 857

Paolo Menè
Giorgio Punzo Insufficienza
renale
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Insufficienza renale acuta
Definizione Eziologia e fattori di rischio

L’insufficienza renale acuta (IRA) è una condizione di ra- Le cause di IRA sono molto eterogenee, in gran parte ricon-
pida e potenzialmente reversibile riduzione del volume di ducibili alla considerevole vascolarizzazione del rene che lo
filtrazione glomerulare, con variabile grado di compromis- rende vulnerabile a insulti ischemici, tossici, immunologici,
sione delle funzioni depurative, metaboliche ed endocrine allergici, mentre l’apparato collettore delle urine è suscet-
del rene. Ne deriva un accumulo di metaboliti azotati con tibile di ostruzione a vari livelli. La tabella 39.1 elenca le
disregolazione dell’equilibrio idroelettrolitico e acido-base. principali cause di IRA, ma si deve ricordare come in molti
Il bilancio idrico è condizionato dalla frequente riduzione casi sia difficile identificare una singola noxa lesiva, e si debba
della diuresi con oliguria (diuresi < 450 mL/die) fino all’anu- piuttosto parlare di concause con meccanismi di reciproca
ria (diuresi < 100 mL/die), ovvero dall’eventuale disidrata- amplificazione, di solito sulla base di una vascolarizzazione
zione o ipovolemia che può avere innescato la disfunzione compromessa per motivi di età e/o processi degenerativi
renale. Nella maggior parte dei casi vi è in effetti ritenzione (diabete, aterosclerosi, ipertensione arteriosa).
di fluidi con espansione del volume circolante, ipertensio- Il primo e più importante fattore di rischio è in effetti il
ne arteriosa e/o variabile compromissione emodinamica processo di invecchiamento del microcircolo renale, che
cardiaca e respiratoria. Lo sviluppo di una IRA avviene combina un ispessimento anatomico della parete arte-
solitamente nell’arco di pochi giorni; forme a evoluzione riolare e capillare con fenomeni di rarefazione capillare
più lenta, dell’ordine di alcune settimane fino a 2-3 mesi, e spesso di ostruzione del lume. Le irregolarità nella per-
comunque decisamente accelerate rispetto all’insufficienza fusione del microcircolo determinate dalla scarsa com-
renale cronica (IRC), sono in genere conseguenti a glome- pliance della parete vasale, dalla perdita della capacità
rulonefriti extracapillari, cosiddette rapidamente progressive. di autoregolazione del flusso ematico e dalla variabilità
Anche le forme rapidamente progressive possono essere della gittata cardiaca in pazienti con fibrillazione atriale,
reversibili, soprattutto se diagnosticate e trattate entro 2-3 aritmie e/o scompenso cardiaco determinano il noto
settimane dall’insorgenza. fenomeno della progressiva riduzione della funzione
renale in soggetti di età > 40 anni anche in condizioni
Epidemiologia di relativa stabilità clinica. Il substrato anatomico di
questo processo è la riduzione della massa nefronica,
L’IRA è una condizione relativamente frequente nella po- con progressivo consumo del patrimonio glomerulo-
polazione generale, in conseguenza di una varietà di insulti tubulare, convenzionalmente stimato in ∼106 nefroni
funzionali od organici che intervengono in ogni età. L’inci- per rene alla nascita. La perdita di funzione renale le-
denza complessiva è stimata intorno a 2000-3000 casi per gata all’età è nella popolazione generale dell’ordine di

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milione/anno, di cui circa 200-300 richiedono supporto 0,75 mL/min/anno. In una quota rilevante di soggetti
emodialitico. Questi ultimi sono prevalentemente pazienti (per lo più ipertesi) la riduzione del filtrato glomerulare
ricoverati in terapia intensiva per sepsi o patologie respira- avviene a una velocità leggermente superiore a quella
torie, spesso complicanze di interventi chirurgici, traumi o citata. Pazienti di questo tipo hanno di solito microal-
ustioni. Circa il 4-5% di tutti i pazienti ricoverati in terapia buminuria, ovvero un’escrezione urinaria di albumina
intensiva richiede trattamento emodialitico, con una mor- compresa tra 30 e 300 mg/die, che con il tempo può
talità compresa tra il 50 e il 60%. Del totale dei trattati il evolvere in una proteinuria meno selettiva, dosabile
5-20% non recupera la funzione renale, richiedendo terapia con metodi convenzionali intorno a 500-1500 mg/die.
sostitutiva regolare dopo la dimissione. Vi è poi probabil- Convenzionalmente questo fenomeno viene definito
mente un notevole numero di casi di IRA di modesta entità, nefroangiosclerosi, e comporta una maggiore vulnerabi-
autolimitanti, in relazione a fenomeni funzionali o farmaci, lità a riduzioni funzionali della perfusione renale, quali
che decorrono inosservati e non rientrano nell’epidemiolo- possono derivare da ipotensione arteriosa, disidratazio-
gia complessiva. Si tratta quindi di una patologia di notevo- ne o assunzione di farmaci vasoattivi (antinfiammatori
le rilevanza sociale ed economica, con un sensibile impatto non steroidei, antiangiotensinici, mezzi di contrasto
su qualità di vita e riabilitazione dei pazienti. radiografici, anestetici). L’impatto dell’ipertensione arte-

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Tabella 39.1 Principali cause di insufficienza renale acuta (IRA)

Forme prerenali li
Da ipovolemia
 Disidratazione (nausea, vomito, diarrea, ipoalimentazione, insufficiente apporto idrico, ipertermia, aumentata perspiratio)

 Emorragia, shock emorragico

 Ipovolemia nella sindrome nefrosica

 Diuresi non bilanciata (osmotica: diabete mellito, diabete insipido, ipercalcemia, mannitolo; altri diuretici)

 Sindrome epato-renale nella cirrosi epatica in fase ascitica

 Ustioni, versamenti nelle sierose, drenaggi postoperatori

Da ipotensione arteriosa/ipoperfusione
 Cardiopatie con ridotta gittata sistolica o shock cardiogeno (aritmie, scompenso cardiaco, insufficienza ventricolare sinistra, cardiopatia
ischemica/infarto del miocardio, tamponamento pericardico)
 Shock settico

 Interventi chirurgici (ipovolemia, emorragia ± effetto anestetici)

 Farmaci (eccesso di antipertensivi, ACE-inibitori, sartani, FANS, ciclosporina)

Forme parenchimali (IRA propriamente detta)


Glomerulari
 Glomerulonefriti primitive acute (postinfettiva, mesangiale proliferativa da IgA)

 Glomerulopatie secondarie (nefrite nel lupus eritematoso sistemico, classe IV WHO/ISN)

 Vasculiti

 Sindrome emolitico-uremica/porpora trombotica trombocitopenica (anemia microangiopatica)

 Necrosi corticale bilaterale

 Trombosi bilaterale delle vene renali

Tubulo-interstiziali
 Necrosi tubulare acuta (per le cause si veda la tabella 39.4)
 Necrosi papillare (diabete, pielonefriti acute e croniche, nefropatie da analgesici)

 Nefriti interstiziali immuno-allergiche

 Embolizzazione da cristalli di colesterolo

 Pielonefrite acuta su rene unico

 Cast nephropathy nel mieloma multiplo (si veda anche NTA, tabella 39.4) o sindrome nefrosica massiva

 Nefrotossicità da mezzi di contrasto radiografici

 Precipitazione di cristalli di ossalati nell’avvelenamento da glicole polietilenico

 Sindrome da lisi tumorale (precipitazione di urati, fosfati)

 Edema intraparenchimale nella sindrome nefrosica (“nefrosarca”)

 Infiltrazione linfomatosa bilaterale (linfoma renale)

Forme ostruttive (postrenali)


 Ipertrofia prostatica con ostruzione vescicale/ritenzione urinaria
 Stenosi/ostruzione uretrale

 Sindrome del giunto pieloureterale su rene unico o bilaterale

 Compressione ureterale da vaso anomalo su rene unico o bilaterale

 Stenosi ureterale acquisita (cicatriziale) su rene unico o bilaterale

 Calcolosi ureterale su rene unico o bilaterale

 Neoplasie vescicali/uroteliali infiltranti il trigono

 Neoplasie pelviche compressive/infiltranti gli ureteri

 Fibrosi retroperitoneale/periaortite autoimmune

 Micosi (ammassi di ife fungine) su rene unico o bilaterale

 Idronefrosi bilaterale nella gravidanza

riosa, delle dislipidemie, del fumo e dell’alcol sul danno Un fattore di rischio di primaria importanza è l’uso di
microvascolare è ben documentato, pur esulando dalla farmaci a impatto cardiovascolare, quali diuretici, an-
presente trattazione. Nondimeno non deve essere sot- tipertensivi, antinfiammatori, spesso concomitante a
tovalutata la progressiva estensione della popolazione a situazioni patologiche intercorrenti. È il caso di soggetti
rischio di IRA per insulti renali relativamente modesti, sottoposti a interventi chirurgici, con la relativa ipo-
che non avrebbero conseguenze su individui più giovani tensione dovuta a perdite ematiche non compensate o
o con un albero vascolare indenne. a effetto diretto degli anestetici. È spesso la situazione

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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE 859

di pazienti fragili affetti da forme virali gastroenteriche, Diverso è il quadro nelle tubulopatie ostruttive, in cui vi
squilibrio metabolico del diabete, elevate temperature è accumulo luminale di emoglobina (dopo un episodio
ambientali con disidratazione. Non è sempre ben com- emolitico), mioglobina (dopo rabdomiolisi), pigmenti
presa dai medici l’importanza di sistemi di compenso biliari (in corso di itteri di varia natura), paraproteine (nel
intrarenali quali il sistema renina-angiotensina, il si- mieloma multiplo o gammopatie monoclonali), cristalli
stema callicreina-chinine o il sistema prostaglandinico di urati/fosfati (sindrome da lisi tumorale) o di ossalati
nel garantire l’autoregolazione del flusso plasmatico (ingestione di glicole polietilenico). I fenomeni ostruttivi
renale, della filtrazione glomerulare e del riassorbimento sono favoriti da una riduzione del flusso urinario per au-
tubulare. L’inibizione farmacologica di questi sistemi, mentato riassorbimento tubulare, contrazione del filtrato
spesso troppo facilmente deliberata in pazienti anziani a glomerulare o ipovolemia secondaria all’uso eccessivo di
rischio, espone il rene a una brusca ischemia con imme- diuretici. A parte le differenze nel materiale accumulato
diati risvolti funzionali fino alla necrosi tubulare acuta. in forma di cilindri ostruenti il lume, la sofferenza epite-
liale si manifesta con aspetti morfologici sovrapponibili.
Anatomia patologica Le cellule appaiono rigonfie, vacuolate, con perdita di
un fenotipo organizzato e nuclei picnotici. In fasi più
Negli ultimi anni è stata posta molta enfasi sul concetto di avanzate, materiale evidentemente necrotico occupa il
danno strutturale (acute kidney injury) nel contesto del più lume tubulare, determinando talvolta disorganizzazione
generale danno funzionale (acute kidney failure), a signi- della struttura con interruzioni della membrana basale
ficare come devono essere distinte le lesioni anatomiche tubulare. Nel mieloma multiplo i cilindri intratubulari
dalle più frequenti e reversibili alterazioni emodinamiche debolmente PAS-positivi appaiono frammentati e friabili
o nefrotossiche senza perdita cellulare. La lesione più (brittle tubular casts). In tutti i casi di necrosi tubulare
frequentemente repertabile nei soggetti con IRA parenchi- acuta, indipendentemente dalla causa, la capacità di re-
male (si veda oltre) è la cosiddetta necrosi tubulare acuta. cupero funzionale è legata a rigenerazione dell’epitelio,
Si tratta di una degenerazione dell’epitelio tubulare rena- presumibilmente a partire da cellule staminali o tran-
le, su base ischemica/anossica o di tossicità da farmaci, sdifferenziazione di cellule interstiziali che assumono un
agenti ossidanti/riducenti, sostanze osmoticamente attive, fenotipo epiteliale sulla guida di una membrana basale
precipitazione tubulare di cristalli o proteine plasmatiche tubulare sufficientemente integra. Lesioni maggiori o
(cast nephropathy). Nonostante la notevole eterogeneità frammentazione della membrana basale sono ritenute
causale, il tratto anatomopatologico comune è costituito un ostacolo al recupero funzionale del segmento tubulare
da vacuolizzazione, rigonfiamento, apoptosi o necrosi interessato dalla necrosi.
delle cellule epiteliali con distacco dalla membrana ba- Alcune glomerulonefriti acute sono complicate da IRA
sale tubulare. I segmenti più frequentemente interessati oligurica, come caratteristicamente osservato nella sindro-
dalla necrosi sono nella midollare esterna (tratto S3 del me nefritica acuta. Si tratta per lo più di glomerulonefriti
tubulo prossimale, tratto spesso ascendente dell’ansa di postinfettive (post-streptococciche), in cui l’intensa prolife-
Henle). Cellule apoptotiche sono spesso osservabili anche razione ed essudazione intra- ed extracapillare di polimor-
nel tubulo distale. Dopo un’iniziale perdita della nor- fonucleati neutrofili determina ostruzione dei lumi capillari
male polarizzazione, con dispersione di marker apicali glomerulari e/o dello spazio di Bowman. Il quadro è di so-
come l’orletto a spazzola, basali come alcune integrine, lito autolimitante, con una riduzione funzionale della du-
baso-laterali come la Na+/K+-ATPasi Mg2+-dipendente, le rata di pochi giorni e un rapido plateau di creatininemia e
cellule tendono a gonfiarsi riversandosi nel lume tubulare azotemia, che non richiedono il ricorso alla dialisi. Lo stesso
e determinando un’ostruzione al flusso della preurina. fenomeno si osserva talvolta nelle glomerulonefriti mesan-
Gli spazi aperti sul versante baso-laterale favoriscono la giali proliferative a depositi di IgA, che durante episodi ma-
retrodiffusione (back-leak) di soluti e acqua luminali verso croematurici intrainfettivi hanno spesso una componente
il circolo peritubulare, ove vengono quindi riassorbiti e extracapillare o di ostruzione tubulare da cilindri eritrocitari
ricircolati. associati a un breve e transitorio episodio di IRA, di entità
Particolarmente importante è anche la componente per lo più modesta. Anche il lupus eritematoso sistemico
infiammatoria/immunologica che si associa alla lesione (LES) dà luogo a forme glomerulonefritiche proliferative

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epiteliale. Vi è evidenza di infiltrazione leucocitaria ne- intra- ed extracapillari con episodi di IRA in genere rever-
gli spazi peritubulari, nell’interstizio e talvolta persino sibili dopo ricorso a terapie immunosoppressive, plasma-
nel lume epiteliale. Il ruolo di peptidi chemiotattici feresi e/o emodialisi. È però necessario ricordare che quasi
come fMLP e molecole di adesione come ICAM-1 è ben tutte le forme di glomerulonefriti, e particolarmente quelle
documentato nei processi di chemio-attrazione di poli- con sindrome nefrosica, possono essere complicate da IRA
morfonucleati neutrofili e successivamente di elementi per cause alquanto disparate. Certamente l’ipovolemia in
mononucleati linfomonocitoidi. Le lesioni necrotizzanti pazienti pediatrici con grave ipodisprotidemia determina
sono verosimilmente amplificate da citotossicità diretta per esempio fenomeni funzionali con ipotensione e ipoper-
e/o liberazione di enzimi litici leucocitari. fusione renale. Una componente di edema glomerulare e
Si comprende quindi come la necrosi tubulare acuta deter- tubulo-interstiziale (“nefrosarca”) è stata invocata in corso
mini alterazioni complesse del riassorbimento tubulare fino di gravi sindromi edemigene.
all’oligoanuria, se la componente ostruttiva è importante. Il Esistono alcune forme relativamente rare di insufficienza
fenomeno è peraltro riflesso dall’escrezione urinaria di detri- renale di difficile collocazione tra un andamento acuto
ti epiteliali brunastri microscopici, che appaiono all’esame o cronico. Il profilo temporale è decisamente interme-
del sedimento come cilindri epiteliali o granulosi. dio e richiede da alcune settimane fino a 2-3 mesi per lo

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860 Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

necrotizzanti su una percentuale variabile dei glomeruli.


Tabella 39.2 Vasculiti, glomerulonefriti extracapillari
Nei casi più estremi si osserva una lesione infartuale ge-
neralizzata a prevalente distribuzione corticale.
 Glomerulonefrite nel LES, classe IV WHO/ISN
Un quadro di IRA di discreta diffusione soprattutto nella
 Glomerulonefrite extracapillare rapidamente progressiva
popolazione ospedaliera sottoposta a multiple terapie
pauci-immune
farmacologiche (antibiotici, diuretici, ipouricemizzanti)
 Granulomatosi di Wegener
è costituito dalla cosiddetta nefrite interstiziale immuno-
 Panarterite nodosa/poliangioite microscopica
allergica. In questi casi un’intensa infiltrazione linfocita-
 Granulomatosi di Churg-Strauss
ria con plasmacellule e granulociti eosinofili determina
 Malattia di Goodpasture
edema interstiziale e sofferenza tubulare senza aspetti di
evidente necrosi od ostruzione luminale. Il ruolo di una
reazione iperergica ad antigeni farmacologici è dimostrato
sviluppo di fenomeni uremici. Il quadro clinico è asso- dalla pronta risoluzione dopo sospensione della terapia.
ciato a manifestazioni nefritiche (oliguria, ipertensione ar- Analogamente a quasi tutte le forme tubulo-interstiziali,
teriosa, ematuria anche macroscopica, proteinuria talvolta anche la nefropatia ostruttiva bilaterale o su rene unico è
nefrosica con edemi, sedimento urinario “attivo”) spesso associata a intensa infiltrazione cellulare infiammatoria,
nel contesto di manifestazioni sistemiche a tipo vasculi- responsabile attraverso citochine e mediatori vasoattivi
tico. Si tratta in effetti di glomerulonefriti extracapillari della vasocostrizione che colpisce il rene ostruito. Questo
cosidette rapidamente progressive, da alcuni ritenute fenomeno rende ragione del ritardo nella risposta diure-
paradigmatiche di una vera e propria terza classe di insuf- tica e funzionale che spesso interviene dopo rimozione
ficienza renale, tra l’insufficienza renale acuta e l’insuffi- della causa ostruttiva (nefrostomia, cateterismo ureterale,
cienza renale cronica, talvolta denominata direttamente rimozione di un calcolo o di un tumore pelvico/retroperi-
insufficienza renale rapidamente progressiva (Tab. 39.2). Le toneale). D’altra parte è evidente in modelli di patologia
glomerulonefriti extracapillari sono in effetti delle forme a sperimentale come la legatura di un uretere sia seguita nel
impronta vasculitica, in cui la flogosi della parete capillare giro di poche ore dalla migrazione leucocitaria nei tessuti,
determina focolai di necrosi con essudazione di plasma con conseguente arresto della filtrazione glomerulare
e siero e attivazione dell’epitelio della capsula di Bow- su base emodinamica (liberazione di fattori vasoattivi
man. Alcune forme di nefrite lupica hanno per esempio leucocitari), prima che per annullamento del gradiente
tipicamente un’impronta rapidamente progressiva. La idraulico transmembrana basale glomerulare.
proliferazione per infiltrazione di leucociti (linfomonoci-
ti, occasionalmente polimorfonucleati, macrofagi) e per Fisiopatologia e classificazione
divisione di cellule epiteliali capsulari o cellule staminali (prerenale, parenchimale, ostruttiva)
determina l’ostruzione dello spazio capsulare da parte di
“semilune” inizialmente cellulari, quindi rapidamente so- Convenzionalmente l’IRA viene distinta sul piano fisio-
stituite da tessuto connettivale sclero-cicatriziale. Quando patologico in forme prerenali, parenchimali, ostruttive.
si verifica questa transizione la lesione non è suscettibile Questo schematismo è molto utile sul piano della dia-
di regressione e il glomerulo viene funzionalmente escluso gnosi differenziale, anche se la distinzione non è sem-
in via definitiva per fibrosclerosi. Se viceversa il quadro è pre immediata, e si verificano spesso sovrapposizioni,
autolimitante o viene rapidamente instaurato un inter- con una forma inizialmente prerenale che progredisce
vento farmacologico con steroidi e immunosoppressori, poi in una parenchimale con necrosi tubulare acuta,
molti casi con una percentuale di semilune inferiore al o una ostruttiva che si complica con una componente
75% vanno incontro a regressione con un soddisfacente prerenale dopo una massiccia diuresi postostruttiva non
recupero funzionale. reintegrata con opportune reinfusioni e.v. La tabella 39.1
Altri aspetti strutturali più rari riconducibili all’IRA so- riepiloga le principali classi di IRA categorizzate sul piano
no quadri di anemia microangiopatica nel cosiddetto patogenetico.
complesso sindrome emolitico-uremica (per lo più nel
bambino) o porpora trombotica trombocitopenica (con IRA prerenale Le forme prerenali sono caratterizzate da
fenomeni ischemici cerebrovascolari nell’adulto), legati un’ipoperfusione del rene per motivi emodinamici (shock
a un’endotelite necrotizzante da tossine batteriche (vero- cardiogeno o settico, vasocostrittori endogeni come nella
citotossina, Shiga-tossina prodotta da Escherichia coli del sindrome epato-renale) o ipovolemici (emorragie, disidra-
ceppo O157:H7) o da deficit congeniti o acquisiti di ini- tazione, ustioni, abduzione di liquidi nel “terzo spazio”,
bitore del fattore von Willebrand (ADAMTS13). In queste eccessivo uso di diuretici) (si veda Tab. 39.1). In ambedue le
forme il danno è prevalentemente intraglomerulare, con condizioni vi è tipicamente oliguria (diuresi < 450 mL/die)
lesioni endoteliali che innescano deposizione di piastrine per riduzione o addirittura arresto della filtrazione glome-
o microtrombosi per attivazione locale dell’aggregazione rulare, intenso riassorbimento tubulare mediato dall’at-
piastrinica o di coagulazione intravascolare. Un quadro tivazione del sistema renina-angiotensina e successiva
più massiccio di necrosi corticale bilaterale è solitamente ischemia tubulo-interstiziale, talvolta evolutiva in necrosi
una complicanza del parto in gravidanze a rischio per tubulare acuta. Caratteristicamente la sodiuria su un cam-
gestosi o insufficienza feto-placentare. Questa rara, gra- pione spot di urine è pressoché azzerata (< 20 mEq/L),
vissima e spesso irreversibile condizione è caratterizzata con marcato riassorbimento di urati, indicatori di emo-
da trombosi intravascolare disseminata del microcircolo concentrazione (aumento della sodiemia, uricemia, ema-
preglomerulare e intraglomerulare, con esiti ischemici tocrito, proteine totali) e, almeno inizialmente, nessuna

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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE 861

alterazione del sedimento urinario. Un indicatore par- gastroenteriti con nausea e vomito o diarrea) o condizioni
ticolarmente sensibile della natura prerenale e quindi di ipovolemia (interventi chirurgici, cirrosi epatica in fase
funzionale dell’IRA è un rapporto BUN/creatininemia ascitica, diete iposodiche) innescano brusche oscillazio-
sbilanciato per un aumento sproporzionato del primo ni della funzione renale che rispondono rapidamente
parametro, riflesso dell’intenso riassorbimento di liquidi e alla sospensione della terapia farmacologica. Lo stesso
quindi di marcata concentrazione midollare renale di urea. fenomeno si osserva in nefropatici cronici che ricevono
Un rapporto BUN/creatininemia superiore a 20 (valori antiangiotensinici nel quadro della cosiddetta terapia re-
normali BUN 5-20 mg/dL, creatininemia 0,5-1,2 mg/dL) è noprotettiva, con l’aggravante di un’iperkaliemia ancora
fortemente indicativo di ipoperfusione renale. più spiccata nei diabetici, spesso motivo di ospedalizzazio-
L’importanza di una diagnosi differenziale tra forme pre- ne. È quindi appropriato e prudente limitare l’impiego di
renali e parenchimali risiede soprattutto nelle successive questi farmaci nei pazienti “fragili”, cioè più vulnerabili
decisioni terapeutiche; come intuibile, nelle forme prere- a fenomeni emodinamici o candidati a procedure chirur-
nali la terapia è basata sull’infusione di liquidi e/o NaCl giche o contrastografiche, impiegando preferenzialmen-
allo scopo di espandere il volume circolante, elevare la PA te come antipertensivi calcio-antagonisti, -bloccanti,
e riperfondere il rene. Nelle forme organiche, un apporto -litici o agenti ad azione centrale come la clonidina.
eccessivo di liquidi può esitare in un sovraccarico di volume Anche l’introduzione occasionale di antinfiammatori
con edemi e talvolta congestione cardiopolmonare. Per tale non steroidei (FANS) per problemi intercorrenti (febbre,
motivo sono state sviluppate diverse equazioni o indici di artralgie, infiammazioni, analgesia postoperatoria) priva
IRA (Tab. 39.3), che sono tutti generalmente centrati sulla il rene di un altro importante meccanismo di autorego-
diversa sodiuria nel paziente con massa tubulare integra, lazione del flusso plasmatico (sistema prostaglandinico),
che riassorbe attivamente NaCl azzerando la sodiuria, e con immediati riflessi negativi sulla filtrazione glomeru-
viceversa nel paziente con necrosi tubulare acuta o alterata lare, oliguria e talvolta edemi. La combinazione FANS/
struttura glomerulo-tubulare, che elimina quantità normali antiangiotensinici ha ovviamente un impatto negativo
o addirittura aumentate di Na+. Vi è una certa forzatura in ancora maggiore.
questo schema, in quanto molti pazienti nefritici hanno
uno squilibrio tra bassa filtrazione glomerulare e relati- IRA parenchimale L’IRA propriamente detta o paren-
vamente integro riassorbimento tubulare, e presentano chimale è determinata da un insulto renale che esita
quindi una bassa sodiuria con sviluppo di ritenzione idro- in un danno anatomico strutturale. A differenza della
salina ed edemi. Il fenomeno è ancora più evidente nella forma prerenale, l’oliguria non è una regola, anche se
sindrome nefrosica, in cui i confini tra ipovolemia con certamente presente in molti casi. In questo senso si tratta
ipoperfusione renale e impegno anatomico del glomerulo, di un potente indicatore prognostico, in quanto riflette
edema del tubulo-interstizio e ostruzione tubulare da pro- un impegno anatomico di maggiore entità, con ostruzio-
teine filtrate sono molto labili. Occorre poi ricordare che ne dei capillari glomerulari, edema tubulo-interstiziale,
a fini pratici la determinazione della sodiuria su campione necrosi od ostruzione tubulari che impediscono filtra-
spot (pochi mL di urine appena emesse, meglio se rappor- zione e deflusso della preurina attraverso il nefrone. Il
tata alla creatininuria nello stesso campione) risulta quasi contributo di meccanismi immunologici e infiammatori
sempre impraticabile per l’immediato ricorso ai diuretici da alle lesioni strutturali è documentato dall’intervento di
parte del primo medico che visita il paziente, o addirittura leucociti infiltranti, attratti da citochine come TNF-, in-
per la presenza di tali farmaci già nella terapia di base. terleuchine IL-6 e IL-8, chemochine, Bone Morphogenic
Come accennato in precedenza, molte forme prerenali Protein-7 (BMP-7) e probabilmente da peptidi chemio-
riconoscono una causa iatrogena. Si tratta tipicamente di tattici come l’fMLP (Met-Leu-Phe), liberato in presenza
pazienti di età avanzata o comunque con diffuse lesioni di endotossine batteriche, come il lipopolisaccaride di
aterosclerotiche intrarenali, che ricevono su base regolare E. coli. Queste interazioni cellulari sono particolarmente
antipertensivi antiangiotensinici (ACE-inibitori, sartanici) rilevanti nell’IRA in corso di sepsi, associata o meno a
e/o diuretici dell’ansa. Talvolta la semplice disidratazione ipotensione e shock. È stato anche sottolineato il ruolo
(climi caldi in un anziano con ridotto senso della sete, del complemento ( membrane attack complex , C5b-C9)
nell’insorgenza della necrosi tubulare acuta dopo insulti

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ischemici, settici o tossici.
La persistenza di una diuresi > 500-1000 mL/die, oltre a
Tabella 39.3 Equazioni nella diagnosi differenziale di IRA
facilitare la gestione del bilancio idroelettrolitico, indica
Escrezione frazionale (FE) di Na la minore gravità della lesione strutturale, che consente
comunque un flusso di liquido, anche se non un’adeguata
{
[uNa+ × pCr × 100]
FE Na+ = _______________
[pNa+ × uCr] }
= < 1 prerenale (se > 2, necrosi
tubulare acuta)
filtrazione glomerulare con ritenzione di cataboliti azotati.
Quindi nella forma parenchimale la sodiuria spot è co-
munque > 20 mEq/L e il rapporto BUN/creatininemia
{
wuNa+ × pCr
}
Indice IRA = ___________ = < 1 prerenale (se > 1, necrosi
uCr è  20. Il sedimento urinario è spesso dirimente, in quanto
tubulare acuta)
indicativo di un processo nefritico o tubulopatico. Se con-
comitante per esempio a una macroematuria con cilindri
Escrezione frazionale (FE) dell’urea
eritrocitari è ragionevole inquadrare l’IRA nel contesto di
{
[uUrea × pCr × 100]
}
FEurea = ________________ = 0,2-0,3 prerenale; 0,4-0,7
BUN × uCr
una sindrome nefritica, come nel caso di una glomerulo-
nefrite postinfettiva, di un episodio acuto di una nefropatia
necrosi tubulare acuta
da IgA o di una vasculite renale. Il sedimento nella necrosi

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862 Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

elevati, con ipocomplementemia ed eosinofilia sistemica.


Tabella 39.4 Cause di necrosi tubulare acuta
La biopsia renale dimostra granulomi intorno a cristalli di
colesterolo depositati in vasi arteriosi terminali. Il quadro
Ischemiche
h i h
generalmente si risolve nel giro di alcune settimane.
 Ipotensione protratta, shock cardiogeno, shock emorragico
(traumatico, intraoperatorio), shock settico
IRA ostruttiva Anche se piuttosto intuitiva sul piano
fisiopatologico, l’IRA ostruttiva è forse la forma più spesso
Tubulotossiche
non diagnosticata o comunque sottovalutata, pur nella sua
 Farmaci (aminoglicosidi, cisplatino, ifosfamide, vancomicina,
notevole incidenza in una popolazione con una percentua-
clindamicina, amfotericina B, pentamidina, mannitolo, aciclo-
le crescente di anziani particolarmente vulnerabili. Vi sono
vir, foscarnet, mezzi di contrasto radiografici)
 Anestesia/ipotensione in corso di intervento chirurgico
poi numerose false convinzioni difficili da eradicare, come
(soprattutto per ittero colestatico, aneurisma aorta addomina-
quella che si tratti di una forma tipicamente oligoanuri-
le, by-pass aorto-coronarico)
ca. In effetti l’ostruzione delle vie urinarie determina IRA
 Tossine (endotossine/lipopolisaccaride nello shock settico)
anche per il semplice aumento della pressione idrostatica
 Funghi velenosi: Amanita smithiana/proxima; Tricholoma
nel compartimento tubulare e nella capsula di Bowman,
equestre (via rabdomiolisi) senza che si determini in ogni caso l’azzeramento del gra-
diente transmembrana basale glomerulare che provoca
Precipitazione/ostruzione tubulare
la filtrazione. Si consideri per esempio che, se il riassorbi-
 Emoglobinuria/emolisi mento tubulare è sufficientemente compromesso, anche
 Mioglobinuria/rabdomiolisi, crush syndrome
un filtrato glomerulare gravemente ridotto a 10 mL/min
 Paraproteine (cast nephropathy da catene leggere)
può dare luogo a una diuresi significativa, a fronte di un
 Cristalli: urati, fosfati (sindome da lisi tumorale); ossalati volume di preurina filtrata di almeno 14 L/die. Pertanto
(glicole polietilenico) anche in un soggetto con IRA a diuresi conservata deve
sempre essere valutata la possibilità di una componente
ostruttiva attraverso l’esecuzione di un’ecografia renale e
delle vie urinarie. Molto utile, pur con tutte le cautele legate
tubulare acuta è indicativo di sfaldamento di cellule epi- al rischio infettivo ed eventuali traumatismi delle basse
teliali, con detriti cellulari e cilindri brunastri granulosi o vie urinarie, il cateterismo vescicale, per determinare (in
epiteliali (cilindri “fangosi”, o brown muddy cast). assenza di un’ecografia affidabile) l’entità del residuo vesci-
Sul piano epidemiologico la necrosi tubulare acuta è pro- cale. Una difficoltà diagnostica aggiuntiva deriva talvolta
babilmente la più frequente forma parenchimale a rapida dall’assenza di dilatazione apprezzabile delle vie urinarie
evoluzione osservata in ambito ospedaliero, anche per la in alcuni soggetti con evidenti situazioni ostruttive. Ciò
frequente presentazione delle glomerulonefriti o vasculiti può dipendere da una fibrosi della pelvi, dell’uretere e dei
in forme rapidamente progressive invece che acute, con calici, che divengono anelastici e non distensibili a formare
uno sviluppo nell’arco di alcune settimane piuttosto che il classico quadro di idro(-uretero-)nefrosi dell’ostruzione
in pochi giorni. La tabella 39.4 riepiloga le più frequenti acuta. In alcuni casi la cronica ostruzione uni- o bilaterale
cause ischemiche, settiche, tossiche od ostruttive di necro- delle vie urinarie determina flogosi e fibrosi dell’urotelio,
si tubulare acuta, tenendo comunque presente la possibile impedendo il riconoscimento di un brusco aggravamento
evoluzione necrotizzante di situazioni funzionali prerenali della stasi urinaria che esita in IRA. La tabella 39.1 elenca
non corrette tempestivamente. alcune delle maggiori cause di uropatia ostruttiva, cui deve
Negli ultimi anni è stata dedicata crescente attenzione essere aggiunta per completezza la trombosi delle vene
a patologie tubulo-interstiziali in grado di determinare renali, complicanza della sindrome nefrosica o di trombosi
IRA non oligurica. Sono già stati esaminati fenomeni della vena cava inferiore, talvolta su base neoplastica. Pur
di tipo immunoallergico esitanti in flogosi ed edema non riguardando in senso stretto le vie urinarie, la trombosi
tubulo-interstiziale in corso di trattamento con varie e bilaterale delle vene renali ha un impatto sulla funzione
non correlate classi di farmaci. Si tratta di un fenomeno renale attraverso l’annullamento della pressione capillare di
sostanzialmente idiosincrasico, generalmente reversibile ultrafiltrazione per arresto del flusso ematico conseguente
alla sospensione del trattamento. L’IRA di tipo non oligu- alla perdita del normale gradiente arterovenoso lungo il
rica ha un decorso torpido e scarsa tendenza all’evoluzio- capillare glomerulare. In pratica, il cosiddetto “disequilibrio
ne verso la necessità di terapia sostitutiva. Ovviamente di filtrazione” viene soppresso non per un incremento della
non devono essere dimenticate le forme urosettiche, pressione nella capsula di Bowman, ma per azzeramento
come la pielonefrite acuta su rene unico, per esempio della pressione endoluminale capillare, talvolta associato
in un paziente con calcolosi renale già nefrectomizzato a trombosi.
unilateralmente. Estremamente rare le forme infettive
bilaterali da disseminazione ematogena (nefropielite o Manifestazioni cliniche
nefrite apostematosa).
Anche l’embolizzazione da colesterolo determina rara- L’IRA ha una presentazione clinica fortemente influenzata
mente IRA come complicanza di una procedura radiolo- dal contesto in cui viene a determinarsi e dalla rapidità di
gica invasiva (cateterismo arterioso con distacco di emboli insorgenza. In una forma prerenale, i segni e sintomi di
da placche ateromasiche). Il quadro è sospettabile nel con- disidratazione e/o ipovolemia precedono di ore o alcuni
testo di una sindrome infiammatoria subacuta con feb- giorni l’oligoanuria e le manifestazioni legate all’iperazo-
bricola, malessere, astenia; VES, fibrinogeno e PCR sono temia. In un paziente emorragico, postoperatorio, settico

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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE 863

o ustionato le manifestazioni legate all’IRA aggravano Nell’ambito cardiocircolatorio, l’ipertensione e l’espan-


un quadro clinico già abbastanza severo, lasciando poco sione di volume determinano congestione del circolo
spazio a dubbi sull’eziologia del danno renale. In una polmonare, evidente attraverso un quadro di “polmone
forma parenchimale oligoanurica il quadro di espansione umido” con riduzione del murmure vescicolare, ranto-
del volume si associa alle eventuali manifestazioni nefriti- li progressivamente ingravescenti, talvolta versamento
che o da ostruzione tubulare, inducendo un sovraccarico pleurico. Il quadro radiologico di prominenza ilare e opa-
di circolo. Nei casi che non si sbloccano rapidamente o cità polmonari multifocali confluenti prelude all’edema
non vengono affrontati con supporto emodialitico può polmonare. Un’evidenza radiologica di opacità diffusa
determinarsi uno scompenso cardiaco congestizio che a “vetro smerigliato” in assenza di un reperto auscul-
esita talvolta in edema polmonare acuto, soprattutto se tatorio patologico deve viceversa portare a sospettare
concomita ipertensione arteriosa di entità rilevante. Nelle un “polmone uremico”, con edema interstiziale più che
forme ostruttive, il globo vescicale e/o l’idronefrosi posso- alveolare, in ogni caso gravemente compromettente gli
no essere asintomatici, lasciando la scena alle manifesta- scambi respiratori. Tutti gli altri elementi (iperuricemia,
zioni uremiche con nausea, vomito e ancora sovraccarico iperfosforemia, ipocalcemia, anemia) hanno minore rile-
cardiopolmonare. vanza sintomatologica e maggiore variabilità.
In generale, le manifestazioni cliniche strettamente legate Il decorso clinico dell’IRA è naturalmente molto legato al-
all’insufficienza depurativa sono distinte in elettrolitiche/ la rapidità e qualità degli interventi diagnostici e terapeu-
metaboliche (iperazotemia, iperkaliemia, iperfosforemia, tici, ovvero alla risoluzione spontanea degli eventi causali,
acidosi metabolica) ed emodinamiche (ipertensione, espan- come per esempio una glomerulonefrite acuta diffusa
sione del volume circolante, scompenso cardiaco conge- postinfettiva con proliferazione intra- ed extracapillare.
stizio, versamento pericardico fino al tamponamento). Si La rimozione di un farmaco nefrotossico, la reidratazione
deve notare come la velocità di evoluzione dell’IRA ha un di un paziente disidratato o la correzione di un’emorragia
impatto maggiore sulla tollerabilità delle manifestazioni sono elementi cruciali per il recupero funzionale, che è
cliniche: l’adattamento è molto maggiore in un soggetto talvolta molto rapido, se l’insulto non ha avuto esiti ne-
con aggravamento di una preesistente IRC, già assuefatto crotizzanti. Una necrosi tubulare acuta va incontro a un
a livelli di azotemia 2-3 volte superiori al range normale, recupero funzionale a partire da 7-10 gg dopo l’insorgenza
ipertensione arteriosa, anemia e acidosi metabolica con di oliguria purché, come già discusso, la necrosi non si
iperkaliemia dell’ordine di 5-6 mEq/L. Per contro, un quadro estenda oltre la membrana basale tubulare. Lo stato prece-
oligoanurico insorto in 5-6 gg in un soggetto con funzione dente del parenchima renale è un determinante importan-
renale e PA precedentemente normali determina spesso uno te del processo di recupero. Un rene integro in un soggetto
scadimento brusco delle condizioni generali con nausea e giovane ha intuitivamente tempi di recupero molto più
vomito, talvolta aritmie e subedema polmonare che richie- brevi di un rene senile in cui aterosclerosi, diabete e/o
dono emodialisi con procedura d’urgenza. ipertensione avevano già determinato danno arteriolare
Proprio i livelli di creatininemia e azotemia sono utili per e riduzione della massa nefronica. Non è infrequente che
ricostruire i tempi di insorgenza dell’insulto renale e la un rene già “fragile” non recuperi nel postoperatorio o
durata del processo. Si ritiene che in condizioni di arresto dopo un insulto farmacologico, risultandone la necessità
di filtrazione con oligoanuria la creatininemia aumenti alla permanente di terapia sostitutiva emodialitica. D’altra
velocità di ~1 mg/dL/die in un soggetto giovane di corpora- parte è necessario prestare attenzione a non compromet-
tura normale e sesso maschile. Quindi una creatininemia di tere la rigenerazione tubulare post-IRA, mantenendo il
5 mg/dL segnala un processo della durata di poco meno di paziente in emodialisi per tempi troppo protratti o non
una settimana e un limite di tollerabilità difficilmente supe- accompagnando la diuresi postostruttiva o postnecrosi
rabile, soprattutto se concomita oligoanuria e non vi era IR tubulare acuta con appropriata terapia infusionale. In
preesistente. In una donna, e ancora di più in un bambino, effetti, dopo un evento acuto, la ripresa della diuresi può
la velocità di salita della creatininemia è funzione delle essere particolarmente abbondante, con volumi urinari
masse muscolari, e quindi generalmente più modesta. anche > 4-5 L/die. Questo è la conseguenza di un iniziale
Tra i dati clinici laboratoristici i più allarmanti sono cer- difetto di concentrazione in un rene con epitelio tubulare
tamente la stessa iperazotemia, difficilmente tollerata al in rigenerazione, associato a un notevole accumulo di

6
di sopra di un BUN di 100-120 mg/dL – ma seri disturbi composti azotati che determinano una diuresi osmotica
neurologici, anoressia, nausea e vomito possono insor- fino alla normalizzazione dei livelli sierici di BUN. Un
gere già a 70-80 mg/dl – e l’iperkaliemia, che per livelli > precedente bilancio idrico positivo, con accumulo
6,0 mEq/L determina disturbi del ritmo fino alla fibrilla- di > 5-10 L di liquidi nei 5-7 gg. di oligoanuria alimenta per
zione ventricolare, preceduti da tipiche manifestazioni alcuni giorni la diuresi post-IRA. In mancanza di questo
elettrocardiografiche. Anche l’acidosi metabolica contri- accumulo, tuttavia una diuresi eccessiva può determinare
buisce alla pirosi gastrica e al vomito, aumentando inoltre deplezione di volume, fino a ricadere in una situazione
la frequenza respiratoria a partire da una bicarbonatemia prerenale e caratteristiche alterazioni elettrolitiche, tra cui
< 15-18 mEq/L. L’acidosi è di solito ipercloremica, con una spiccata ipokaliemia.
gap anionico normale o moderatamente aumentato, a
meno che non coesistano cause di acidosi lattica (sepsi, Diagnosi
neoplasie, ipoglicemizzanti orali), ketoacidosi (digiuno,
neoplasie, alcolismo) o altri anioni circolanti non misu- La diagnosi di IRA è relativamente semplice, richie-
rati. In tal caso il gap anionico può superare i 20 mEq/L dendo una breve sequenza di determinazioni di azote-
ed essere associato a gap osmolale. mia (BUN/azoto ureico, v.n. 10-25 mg/dL, o azotemia

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864 Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

p.d./urea totale, v.n. 30-50 mg/dL) e creatininemia in


giorni successivi. Come detto, un rapporto BUN/crea- del decorso in regime di ricovero. Il paziente deve
tininemia > 20 è critico per identificare la natura pre- essere monitorizzato in ambiente specialistico per un
renale del processo; in genere tale rapporto risponde accurato bilancio dei fluidi (rilevazioni giornaliere di
prontamente all’idratazione parenterale o al ripristino peso corporeo, diuresi – meglio se attraverso cateteri-
di adeguate condizioni emodinamiche. Naturalmente è smo vescicale –, introito di liquidi e perdite attraverso
fondamentale rilevare la diuresi giornaliera con la mas- drenaggi, stomie, sondino naso-gastrico ecc.). L’ac-
sima accuratezza, preferibilmente attraverso catetere quisizione di dati giornalieri deve comprendere azo-
vescicale. Di uguale importanza la determinazione del temia, creatininemia, elettroliti plasmatici, uricemia,
bilancio idrico, attraverso il rilievo del peso e dell’in- mentre emocromo ed emogasanalisi arteriosa devono
troito di liquidi per via enterale, parenterale e di tutte le essere rilevati basalmente e quindi ogni 48 h.
perdite. Bisogna notare come molti alimenti abbiano un Ovviamente in caso di disidratazione e/o ipovolemia
contenuto acquoso elevato (frutta, verdura), e possano il ripristino del volume circolante è fondamentale per
indurre un bilancio positivo anche se il paziente segue la ripresa di un’adeguata filtrazione e per preservare il
con attenzione la restrizione idrica. Le misurazioni se- tubulo prossimale dall’insulto ischemico. La pratica
quenziali di azotemia e creatininemia sono finalizzate di infondere soluzione clorurata 0,9% (“fisiologica”)
a definire la velocità di sviluppo dell’IRA e l’eventuale in ragione di 0,5-1 mL/kg/h per 2-3 gg consente in
plateau o regressione spontanea prima di raggiungere genere una buona espansione del volume circolante e
la necessità di terapia sostitutiva. Non è utile né appro- la correzione di molte situazioni prerenali, soprattutto
priato misurare o calcolare la clearance della creatinina, in virtù della somministrazione di circa 200 mEq di
soprattutto perché i livelli ematici non sono in equili- Na+ e altrettanto Cl−/die, con correzione dell’eventua-
brio (condizione necessaria al calcolo di un parametro le alcalosi metabolica. Naturalmente nel cardiopatico
steady state), la diuresi è spesso severamente contratta e e nel paziente con IRA parenchimale od ostruttiva
possono essere presenti fenomeni di secrezione tubulare questo approccio può addirittura risultare contropro-
di creatinina per necrosi, back-leak e comunque per gli ducente, per il rischio di edema polmonare acuto.
elevati livelli circolanti con forte gradiente verso il ver- Per contro, nelle nefropatie ostruttive la ricanalizza-
sante tubulare luminale. Indicatori come la cistatina C zione delle vie urinarie consente generalmente un
sierica sono invece di maggiore utilità, anche per la loro rapido recupero della diuresi, purché l’evento ostrut-
indipendenza dalle masse muscolari e dall’età del sogget- tivo si sia verificato da non più di 3-4 settimane. Nelle
to. Altri parametri come elettroliti plasmatici, uricemia, forme parenchimali, una glomerulonefrite extraca-
equilibrio acido-base sono di primaria importanza per la pillare documentata biopticamente è suscettibile di
gestione dei volumi circolanti, intra- ed extracellulari, ol- una rapida risoluzione se la componente cellulare
tre che del potenziale di membrana nei tessuti eccitabili, infiltrativa risulta sensibile a forti dosi di steroidi e.v.
compreso il tessuto di conduzione cardiaco. ± immunosoppressori (“boli” di metilprednisolone
È più complesso determinare la causa dell’IRA e preve- o ciclofosfamide); per contro, una necrosi tubulare
derne il decorso clinico. È necessaria una combinazione acuta non ha una terapia diretta se non l’allonta-
di dati che comprenda anamnesi (con particolare riferi- namento delle cause di ischemia o nefrotossicità,
mento ai farmaci), sodiuria, accurato esame del sedimento guadagnando tempo in attesa della rigenerazione
urinario al microscopio a contrasto di fase, valutazione epiteliale tubulare. In ogni caso in tutte le forme
ecografica di dimensioni dei reni ed eventuale idronefrosi/ di IRA la tempestività nella rimozione delle cause è
pielectasia. Ciò nonostante, in almeno il 25-30% dei casi fondamentale per limitarne la gravità e agevolare il
non è possibile formulare con precisione una diagnosi di recupero funzionale.
natura dell’IRA, per cui nei casi in cui il processo non si La terapia diuretica è di primaria importanza nella
risolva entro 15-20 giorni è necessario ricorrere alla biop- gestione dell’IRA, primariamente per la gestione del
sia renale. L’enorme numero di cause – spesso veramente bilancio dei fluidi e la prevenzione di complicanze
inusuali (si veda Tab. 39.1) – che possono determinare cardiopolmonari. Devono essere impiegati diuretici
compromissione o arresto della filtrazione rende talvolta dell’ansa (furosemide, torasemide, acido etacrinico),
difficile anche solo approssimare un’ipotesi clinica. Inoltre che per la loro potenza e rapidità di azione si prestano
si verificano spesso sovrapposizioni causali, e non si deve all’impiego su un nefrone gravemente compromes-
trascurare il contributo favorente o di “sensibilizzazione” so, anche se a dosi ben maggiori delle usuali. Per la
da parte di terapie farmacologiche (FANS, antiangiotensi- furosemide si ricorre spesso a 250-1000 mg e.v./die
nici, aminoglicosidi, diuretici ecc.) di insulti renali effetti- in “boli” diluiti in piccoli volumi di soluzione fisio-
vamente modesti, sottovalutati dal paziente stesso. logica, ovvero a infusioni continue di 20-40 mg/h. Si
deve segnalare ancora una volta come sia opportuno
acquisire almeno un campione spot di 10-100 mL di
Terapia urine prima della somministrazione di furosemide, al
fine di determinare la sodiuria in mEq/L ed eseguire
un esame del sedimento urinario al microscopio a
La terapia dell’IRA è ancora una volta in buona parte contrasto di fase. Nel mondo reale questa proposi-
legata all’evento causale. Ogni decisione in tema tera- zione è tra le più ignorate: non vi è quasi medico di
peutico deve risultare dall’osservazione continuativa pronto soccorso o di base che resista alla tentazione

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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE 865

di somministrare forti dosi di furosemide o manni- vascolare centrale, generalmente un catetere venoso
tolo al primo segno di contrazione della diuresi. È bilume giugulare o femorale, che può essere utilizzato
opportuno infine ricordare come un aumento della per 4-12 settimane in attesa di verificare l’eventuale
diuresi indotto farmacologicamente non significhi recupero funzionale del rene. Gli svantaggi di questi
un aumento del filtrato glomerulare, ma solo una ri- cateteri sono le infezioni, la limitazione della portata
duzione del riassorbimento tubulare. La convinzione ematica legata al calibro (solitamente 11,5 Fr) e il
che la furosemide “aiuti” la ripresa funzionale renale cosidetto ricircolo, o volume di sangue di rientro, che
è tanto diffusa quanto illusoria. viene immediatamente aspirato dal lume arterioso
Per quanto riguarda la terapia di supporto, è intuitivo e quindi ritorna nell’apparato di emodialisi senza
come gradi avanzati di IRA, soprattutto se oligoanurica, effettiva rimozione di metaboliti azotati o scorie me-
richiedano l’effettuazione di un trattamento emodia- taboliche.
litico di urgenza volto a regolarizzare il bilancio dei In situazioni selezionate può essere impiegata la pla-
liquidi, decongestionare il circolo polmonare, ridurre smaferesi, eventualmente integrata da un protocollo
i livelli di azotemia e creatininemia, correggere l’aci- di emodialisi, con l’obiettivo di rimuovere sostanze
dosi e alterazioni elettrolitiche come l’iperkaliemia. tossiche, immunocomplessi, crioglobuline, autoan-
Mentre è tuttora controverso se l’emodialisi agevoli ticorpi talvolta responsabili di danno parenchimale
il recupero funzionale renale, e debba quindi essere renale.
estesa a un numero di casi gestibili anche solo con la La ripresa della funzione renale è in genere segna-
terapia medica, non vi è dubbio che livelli di azotemia lata da una ripresa della diuresi, che può precedere
> 3 volte il plafond di partenza costituiscono una in- anche di diversi giorni la riduzione dei livelli di
dicazione forte alla terapia sostitutiva. La decisione azotemia e creatininemia. Deve quindi essere pre-
sull’inizio è basata sulle condizioni cliniche complessi- stata particolare attenzione alla dose dialitica, in
ve e sull’evidenza di contrazione del volume urinario. maniera da non abbassare eccessivamente i livelli
Se almeno teoricamente potrebbe essere impiegata di azotemia così da ridurre il carico osmotico che
anche la dialisi peritoneale, la capacità di rimuove- favorisce la ripresa della diuresi; allo stesso modo
re grandi volumi attraverso l’ultrafiltrazione e più è opportuno non praticare una rimozione di fluidi
elevate clearance di urea e medie molecole rendono troppo radicale, per non generare una relativa ipo-
l’emodialisi extracorporea intermittente una terapia volemia che ostacoli la perfusione renale e quindi
di scelta nel paziente con IRA oligoanurica. In ambito la ripresa della filtrazione glomerulare.
intensivistico sono attualmente impiegati moduli Purtroppo il ricorso all’emodialisi viene spesso pro-
di terapia sostitutiva continua (Continuous Renal tratto eccessivamente, con il risultato di ritardare
Replacement Therapy, CRRT) nell’arco delle 24 ore, o addirittura oscurare un eventuale recupero della
che garantiscono una maggiore stabilità emodina- funzione renale spontanea. Non sono infrequenti i
mica attraverso ultrafiltrazione lenta (SCUF), emo- casi di pazienti passati da un episodio di IRA postope-
filtrazione veno-venosa continua (CVVH), emodialisi ratoria all’emodialisi regolare trisettimanale (pur con
veno-venosa continua (CVVHD) o emodiafiltrazione una diuresi conservata), che potevano in effetti essere
veno-venosa continua (CVVHDF). Tutti questi trat- “svezzati” dalla terapia sostitutiva con una clearance
tamenti richiedono il posizionamento di un accesso residua più che sufficiente alle necessità depurative.

Insufficienza renale cronica

Definizione definito IRC, in corrispondenza con la sindrome clinica

6
comunemente definita “uremia”. Negli stadi 1-4, il comi-
Il termine IRC è divenuto negli anni sinonimo di ridu- tato K/DOQI ha ritenuto più corretto impiegare il termine
zione permanente della funzione renale, ma sul piano “riduzione della funzione renale”, riconoscendo quattro
etimologico dovrebbe essere impiegato solo per definire livelli crescenti di gravità. Ancora oggi vi è un vivace dibat-
un effettivo accumulo di metaboliti azotati, alterazioni tito sul concetto di riduzione della funzione renale, data la
elettrolitiche, ritenzione idrica, acidosi metabolica, ane- fisiologica riduzione del volume di filtrazione glomerulare
mia e/o malattia ossea chiaramente riferibili a un difetto con l’invecchiamento, e sulla nozione consolidata della
funzionale del rene. La rapida diffusione di una nuova sua dipendenza dall’assunzione di alimenti proteici di
stadiazione della IRC sviluppata dalla National Kidney origine animale, ricchi in particolare di aminoacidi basici
Foundation negli Stati Uniti (Tab. 39.5), parallelamente come l’arginina. Ne deriva che soggetti vegetariani, come
all’introduzione di nuove formule per il calcolo del volu- pure anziani con un ridotto intake proteico, presentano
me di filtrazione glomerulare (Tab. 39.6), ha riportato l’at- volumi di filtrazione glomerulare sensibilmente più bas-
tenzione sulla corretta definizione di IRC come effettiva si della media della popolazione occidentale, senza che
inadeguatezza del rene a svolgere le sue funzioni depura- questo comporti alcuna effettiva compromissione delle
tive. Come si può vedere, solo lo stadio 5 viene in effetti capacità depurative del rene. Si deve quindi tenere sempre

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866 Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

extrarenali, come insufficienza cardiaca, aritmie, farmaci


Tabella 39.5 Stadiazione dell’IRC secondo Kidney antipertensivi ecc. Fermo restando, quindi, che non vi è
Disease Outcomes Quality Initiative un’automatica equivalenza tra il concetto di nefropatia
(K/DOQI) della U.S. National Kidney cronica e l’IRC, i dati più solidi sono costituiti dal numero
Foundation (NKF) di soggetti in terapia sostitutiva dialitica o trapiantati,
circa 60.000 in Italia, con un’incidenza di circa 120 nuovi
di
Stadio i i
Descrizione VFG ((mL/min/1,73
/ i / m2 s.c.)) pazienti per milione/anno, ovvero 7000 nuovi casi/anno.
1 Danno renale, > 90 Il pool di nefropatici con grado variabile di IRC è stimato
VFG normale o ↑ in 1/12 della popolazione generale, circa 5.000.000 di
2 Danno renale, 60-89 individui in Italia nel 2008. Di questi, solo una frazione
modesta ↓ VFG avrà necessità di terapia sostitutiva nell’arco della vita, ma
3 Moderata ↓ VFG 30-59 proprio l’allungamento dell’aspettativa di vita moltiplica
4 Grave ↓ VFG 15-29 le circostanze di rischio che richiedono valutazione presso
5 Insufficienza < 15 o HD le circa 360 Unità Operative complesse di nefrologia e i
renale 960 centri dialisi attivi oggi in Italia.

VFG: volume di filtrazione glomerulare. Eziologia e fattori di rischio

L’IRC è causata da numerose patologie renali su base gene-


tica o acquisita, infiammatoria/disreattiva o degenerativa,
Tabella 39.6 Equazioni per il calcolo del volume
ischemica od ostruttiva. Virtualmente tutte le nefropatie
di filtrazione glomerulare (VFG)
possono causare, in un arco di tempo più o meno lungo,
distruzione di una quota di parenchima tale da non poter
Metodo
d di calcolo
l l secondo
d Cockroft
k f e Gault:
l
essere vicariata dall’ipertrofia dei nefroni residui. È intui-
{ __________________
72 × creatininemia }
(140 − età) × peso in kg
(correzione per sesso femminile = × 0,85) tivo che il processo deve essere bilaterale o interessare un
rene unico anatomico o funzionale (rene escluso per una
patologia pregressa, per esempio, calcolosi ostruttiva, pie-
Metodo di calcolo secondo MDRD (Modification of Diet lonefrite cronica o steno-occlusione arteriosa). Successiva-
in Renal Disease Study Group): mente verranno affrontati i meccanismi patogenetici che
175 × creatininemia−1,154 × età−0,203 (× 1,212 neri × 0,742 donne) portano allo sviluppo di IRC, mentre in questo paragrafo
sono elencati i principali fattori di rischio per un danno
Metodo di calcolo secondo Mawer renale permanente progressivo.
Donne = Il primo e forse più importante fattore di rischio è il
background genetico che condiziona l’insulto primario
Peso magro in kg × [25,3 − (0,174 × età)] × [1 − (0,03 × creatininemia)]
____________________________________________________ e/o le risposte adattative che estendono la lesione. Come
14,4 × creatininemia è noto, molte nefropatie hanno caratteristiche di fami-
Uomini = liarità o addirittura ereditarietà, come il rene policistico
Peso magro in kg × [29,3 − (0,203 × età)] × [1 − (0,03 × creatininemia)] autosomico dominante, la nefrite ereditaria o sindrome di
_____________________________________________________
14,4 × creatininemia Alport, la glomerulonefrite mesangiale proliferativa a IgA,
varie forme di calcolosi. Altre patologie sistemiche come
il LES o il diabete mellito hanno un profilo di familiarità
presente il concetto di flessibilità del volume di filtrazione che riguarda non solo la malattia nel suo complesso, ma
glomerulare in relazione alle necessità depurative dell’or- anche la tendenza a coinvolgere il rene nel suo decorso.
ganismo, evitando di collocare arbitrariamente una buona L’ipertensione arteriosa essenziale è certamente associata
parte della popolazione di età > 40 anni nella categoria a un’ereditarietà poligenica, ed è essa stessa causa di alte-
dei nefropatici. razioni strutturali renali in forma di nefroangiosclerosi.
Per esigenze pratiche, verranno qui esaminati i vari aspetti Non vi è dubbio che l’ipertensione arteriosa costituisca
fisiopatologici e clinici della IRC propriamente detta, con un importante fattore di aggravamento della progressio-
enfasi sugli aspetti di insufficienza depurativa e ormonale ne dell’IRC, al punto che pazienti con ipertensione di II
che richiedono la programmazione, se non l’immediata grado o ipertensione accelerata o maligna sviluppano un
attivazione, delle procedure depurative artificiali. deterioramento funzionale rapidamente progressivo che
può in alcuni casi portare addirittura al trattamento emo-
dialitico. In generale l’ipertensione reno-parenchimale
Epidemiologia (conseguenza delle nefropatie croniche) è considerata un
importante fattore di progressione del danno renale.
Per le considerazioni appena esaminate, risulta alquanto Altro importante fattore di rischio è la concomitante
difficile reperire dati affidabili di prevalenza e incidenza presenza di aterosclerosi, responsabile della nefropatia
della IRC nella popolazione generale. Il quadro è ulte- ischemica. I tre principali tipi di lesione ateromasica
riormente complicato dalla presenza di nefropatie anche (nefroangiosclerosi, stenosi dell’arteria renale, emboli
istologicamente accertate che non comportano IRC, e colesterinici) spesso concomitano in pazienti genetica-
viceversa da una discreta percentuale di pazienti con un mente predisposti ad alterazioni vascolari subintimali
rene sostanzialmente integro ma oscillazioni anche im- che compromettono la perfusione renale. Fattori di ri-
portanti della funzione renale in relazione a patologie schio su base ereditabile come elevata omocisteinemia o

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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE 867

polimorfismi della metatetraidrofolato reduttasi (MTHFR) predominanza delle patologie vascolari degenerative,
hanno un ruolo paragonabile al fumo nel predisporre ad comprendenti la nefropatia ischemica e il diabete. Già
alterazioni microvascolari che esitano in danno renale al primo posto nelle casistiche dialitiche dell’U.S. Renal
progressivo. Ancora una volta la componente genetica Data Systems almeno dal 1996, la nefropatia diabetica sta
è di primaria importanza, in quanto si ritiene che la rapidamente divenendo predominante anche in Italia, su-
nefroangiosclerosi sia correlata a una bassa dotazione ne- perata solo da un gruppo di diagnosi indefinite (non con-
fronica alla nascita, per incompleta nefrogenesi durante la fermate istologicamente) comprendenti nefroangiosclero-
vita uterina. L’ipotesi di Barker, successivamente elaborata si, patologie vascolari renali, complicanze postoperatorie
da Brenner et al., descrive una riduzione del numero di di interventi chirurgici e IRA non riabilitate in pazienti
nefroni (normalmente stimati in un milione per rene, anziani. Seguono, a notevole distanza, il rene policistico e
verosimilmente meno nei soggetti di origine africana) le glomerulonefriti/vasculiti, causa progressivamente più
come causa di ipertensione arteriosa e successivamente rara di IRC terminale, forse anche per l’efficacia della tera-
nefroangiosclerosi in soggetti nati pretermine o comun- pia renoprotettiva antiproteinurica con antiangiotensinici
que dopo una gestazione alterata da iponutrizione, uso introdotta da oltre un decennio come complemento dei
di farmaci, droghe, fumo ecc. La patologia degenerativa più classici cortisonici e immunosoppressori.
micro- o macrovascolare ha inoltre un impatto sulla fun- Tutte queste nefropatie con patogenesi profondamente di-
zione renale anche attraverso la parallela compromissione versa trovano un punto unificante nella progressività della
miocardica su base ischemica e/o ipertensiva. Un paziente IRC, cioè l’evolutività del deterioramento funzionale fino
con disfunzione sistolica postischemica e/o fibrillazione alla comparsa della insufficienza depurativa vera e propria.
atriale ha una funzione renale fluttuante, compromessa Il termine “progressività” indica che la storia naturale di
in maniera intermittente durante episodi di ipoperfusione tutte queste patologie causali è in senso peggiorativo, e che
renale. Al contrario, la presenza di una riduzione della non vi è in linea di principio la possibilità di una regressio-
funzione renale con microalbuminuria o franca protei- ne del danno renale. Il motivo della progressione è duplice:
nuria è, come noto, un importante predittore di rischio in primo luogo, la persistenza della patologia originale che
cardiovascolare, sulla base di una microangiopatia multi- ha determinato il danno renale; secondo, la progressione
distrettuale condivisa dal rene e molti altri organi. non immunologica. Il primo fenomeno è intuitivo: la ma-
Un ultimo ed estremamente importante fattore di rischio lattia renale umana tende alla cronicizzazione, con progres-
per IRC è rappresentato dai farmaci. Diverse classi di agen- siva estensione del danno dalla segmentarietà (alcune anse
ti hanno effetti nefrotossici intrinseci, aumentati dalla di un glomerulo peraltro normale, alcuni focolai di danno
concentrazione che si verifica nelle porzioni midollari tubulo-interstiziale) alla focalità (alcuni glomeruli interi,
più profonde del nefrone (per effetto del riassorbimento alcuni nefroni interi), fino alla diffusione globale (sclerosi
di H2O), ed eventualmente dall’accumulo in corso di IRC diffusa di tutti i glomeruli, di tutti i nefroni). È il caso delle
(per le molecole a prevalente escrezione renale). Per tale glomerulopatie primitive o secondarie a una malattia siste-
motivo è di primaria importanza che il dosaggio di qual- mica (LES, diabete), ma anche della pielonefrite cronica su
siasi farmaco a escrezione renale venga ridotto in base al base infettiva/infiammatoria od ostruttiva.
volume di filtrazione glomerulare calcolato. Come già Il secondo meccanismo, la progressione non immuno-
visto per l’IRA, la nefrotossicità dei FANS e della CsA è logica, è stato definito da ricerche negli ultimi 20 anni
legata a ischemia del nefrone per i loro effetti vasoco- come un processo di “usura” di nefroni relativamente
strittori, mentre gli antiangiotensinici (ACE-inibitori, intatti ma divenuti ipertrofici per vicariare la perdita di
sartanici) determinano una brusca riduzione del volume massa nefronica. Studi sperimentali di Brenner et al. basati
di filtrazione glomerulare in pazienti a rischio (nefro- sulla micropuntura renale hanno dimostrato come una
patici cronici, stenosi arteriolari intraparenchimali) per ablazione di tessuto renale (nefrectomia 5/6) determini
rilasciamento delle resistenze postglomerulari. Ambedue un superlavoro nei nefroni superstiti, che vanno incontro
queste classi di farmaci determinano talvolta IRA funzio- a un aumento del filtrato glomerulare per singolo nefro-
nale su base prerenale. La nefropatia da fenacetina è stata ne (SNGFR), e quindi a un aumento del riassorbimento
invece per anni il prototipo di una categoria di patologie tubulare. Il fenomeno è mediato da una vasodilatazio-
da assunzione cronica grandi quantità di antidolorifici/ ne dell’arteriola afferente, che produce un iperafflusso

6
antipiretici, con aspetti ischemici che portavano in alcuni ematico, associato a costrizione dell’arteriola efferente in
casi alla necrosi papillare. risposta all’angiotensina II (ANG II) liberata localmente.
La combinazione di aumento delle resistenze postglome-
Patogenesi e fisiopatologia rulari e iperafflusso ematico determina un incremento
della pressione di ultrafiltrazione nei capillari glomerulari
Come già spiegato, è pressoché inutile compilare una lista (PGC), che a sua volta produce aumento del SNGFR e mi-
delle patologie renali bilaterali che possono determinare croalbuminuria. Ipertensione e iperfiltrazione glomerulare
una riduzione della funzione renale, dato il loro numero. sarebbero critiche per l’utilizzo della “riserva funzionale
È più importante stabilire quali sono quelle numerica- renale”. Il concetto fa riferimento proprio al reclutamen-
mente predominanti, per una definizione epidemiologica to di “nuovi” glomeruli normalmente inutilizzati per la
e nell’ottica di interventi preventivi. Mentre fino a pochi filtrazione (e forse perfusi a bassa pressione o addirittura
anni fa le “cause sconosciute” (per lo più glomerulonefriti esclusi dal flusso sanguigno) per fronteggiare un calo
non diagnosticate e pielonefriti croniche su base calcolo- della massa nefronica. È d’altra parte ben noto che una
tica/ostruttiva o da infezioni ricorrenti delle vie urinarie) nefrectomia unilaterale non ha generalmente impatto
dominavano le casistiche di ingresso in terapia sostitutiva, sulla funzione renale complessiva, almeno in un soggetto
oggi il trend si è profondamente modificato, con una giovane, e una certa ipertrofia compensatoria è spesso

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868 Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

dimostrata dalle dimensioni aumentate del rene unico con bruschi peggioramenti e fasi di stabilità della durata di
residuo. Lo stesso fenomeno si verifica presumibilmente anni. Un fenomeno comune e spesso sottovalutato anche
anche in un rene in cui una malattia abbia distrutto il da nefrologi esperti è l’accelerazione finale del degrado
50% dei nefroni, e probabilmente anche danni di entità della funzione renale residua, con una sorta di motus infine
superiore (fino al 70-75% dei nefroni iniziali) vengono velocior, che produce una rapida transizione tra gli stadi 4
neutralizzati dal superlavoro dei nefroni residui. e 5 della classificazione K/DOQI. Si verifica probabilmen-
Il modello di Brenner et al., ampiamente confermato da te un andamento esponenziale del deterioramento dei
studi clinici, prevede un progressivo “consumo” dei glome- nefroni residui ipertrofici, che sono soggetti a pressioni di
ruli residui per iperfiltrazione, segnalato inizialmente dalla ultrafiltrazione sempre maggiori mano a mano che se ne
microalbuminuria e poi da una proteinuria > 300 mg/die. La riduce il numero. Sul piano pratico questo si traduce in
comparsa di sclerosi nei glomeruli indica la perdita di ele- un fenomeno di late referral, per cui il paziente giunge così
menti cellulari per apoptosi e denudamento della membrana rapidamente alla terapia sostitutiva che non è stata predi-
basale glomerulare, con deposizione di tessuto connettivo sposta una fistola arterovenosa come accesso vascolare o
di tipo cicatriziale (collagene tipo IV, fibronectina, lamini- il cosiddetto trapianto preemptive, ovvero la donazione da
na). Parallelamente il sovraccarico riassorbitivo nei tubuli vivente prima che il candidato acceda alla dialisi.
tributari dei glomeruli iperfiltranti determina apoptosi e
fibrosi anche della componente epiteliale. La proteinuria Anatomia patologica
indica da un lato lo stress metabolico imposto al tubulo per
il riassorbimento e la processazione dell’albumina filtrata L’anatomia macroscopica del rene con IRC è caratterizzata
in eccesso, e dall’altro proprio la progressiva insufficienza da una riduzione delle dimensioni del parenchima con
del riassorbimento stesso per sofferenza tubulo-interstiziale. assottigliamento della corticale e perdita della normale
Si ritiene inoltre che l’intenso riassorbimento proteico nel differenziazione cortico-midollare solitamente riscontrata
tubulo prossimale attraverso il meccanismo di micropino- ecograficamente. Il “rene grinzo” così definito è caratteri-
citosi mediato dal complesso megalina/cubilina eserciti uno stico delle fasi avanzate della IRC, con superficie finemente
stimolo flogogeno peritubulare, con infiltrazione leucoci- granulare/rugosa e diametro longitudinale ridotto (talvolta
taria e aggravamento della tubulo-interstiziopatia. Di qui < 70 mm contro i 100-120 mm del rene normale). La pre-
il razionale per il tentativo di abbattimento farmacologico senza di cicatrici deforma invece superficialmente il rene
della proteinuria attraverso la somministrazione di agen- pielonefritico, rendendo il profilo irregolare un cardine
ti antiangiotensinici nei nefropatici cronici. Il modello di della differenziazione morfologica tra glomerulonefrite
Brenner, confermato tra l’altro da molti studi clinici italiani, e pielonefrite cronica. Il rene ischemico per stenosi e/o
prevede una riduzione della proteinuria da parte di ACE- trombosi dell’arteria renale è anche più piccolo di quanto
inibitori e/o antagonisti recettoriali dell’ANG II attraverso si osserva nel rene grinzo, potendo confondersi con il rene
la diminuzione della PGC su base emodinamica, con benefici ipoplasico congenito o severi dismorfismi insorti in età pe-
diretti anche sullo stress idraulico-meccanico della barriera diatrica. Da queste considerazioni discende l’importanza di
di filtrazione. Il rovescio della medaglia per questo approccio valutare ecograficamente o radiologicamente le dimensioni
farmacologico è rappresentato dalla riduzione del volume di e la morfologia dei reni per distinguere la IRC da episodi
filtrazione glomerulare per caduta delle resistenze efferenti acuti di recente insorgenza, in cui i reni sono di dimensioni
postglomerulari, che si traduce, in alcuni nefropatici, in normali o addirittura aumentati di volume per edema e/o
aumenti variabili della creatininemia talvolta marcati fino infiltrazione infiammatoria.
all’IRA se entrambi i reni sono ischemizzati da stenosi arte- Ovviamente esistono eccezioni a questo modello, legate
riose su base ateromasica. alla patologia di base che ha portato alla IRC. Nel rene po-
Un problema a tutt’oggi insoluto è quello della velocità di licistico autosomico dominante, per esempio, i reni sono
progressione, e quindi della transizione tra i diversi stadi di dimensioni notevoli (fino a 200-250 mm) e con superfi-
che verranno discussi successivamente. L’esperienza clini- cie deformata da innumerevoli cisti di dimensioni diverse.
ca insegna che non è agevole fare previsioni sulla durata Pazienti con nefropatia diabetica o amiloidosi e sindrome
della fase conservativa dell’IRC. Troppe variabili incidono nefrosica hanno spesso reni di dimensioni sensibilmente
sulla velocità di progressione, tra cui in primis la patologia aumentate, pallidi ed edematosi (il cosiddetto “grosso
causale. Per esempio, una glomerulonefrite mesangio- rene bianco”), nonostante il grado avanzato di IRC.
capillare può portare all’uremia nell’arco di pochi anni, Caratteristica comune di tutte le forme di IRC è la fibrosi
mentre il rene policistico autosomico dominante nella o sclerosi rappresentata nelle varie strutture del rene. La
variante ADPKD 2 può non raggiungere l’IRC terminale deposizione di tessuto amorfo PAS-positivo e intensamente
anche in età avanzata. Cofattori di progressione sono cer- colorato in verde alla tricromica di Masson è indicativa di
tamente l’ipertensione arteriosa, l’entità della proteinuria una lesione pregressa che ha determinato la sostituzione
(se presente), la mancata compliance del paziente alla definitiva delle strutture glomerulari o tubulo-interstiziali
dieta e alle prescrizioni terapeutiche, l’obesità, il fumo, con collagene tipo IV e altre proteine di matrice. I glomeru-
forse il sesso maschile. Decine di altre variabili incidono li sclerotici mantengono il profilo originale, ma le strutture
sulla persistenza di una quota di nefroni funzionali, non vascolari sono sostituite da tessuto connettivale più o me-
ultimi fenomeni intercorrenti come interventi chirurgici, no omogeneo con scarsa cellularità di tipo fibroblastico.
episodi febbrili, assunzione di farmaci nefrotossici, emor- Nell’interstizio sono presenti tralci fibrosi con compres-
ragie gastrointestinali ecc. Ne deriva un quadro alta- sione e occlusione dei tubuli, il cui lume diviene spesso
mente individuale e dinamico, in cui la progressione è virtuale od obliterato da materiale proteico. Una quota
tutt’altro che lineare, e anzi tende a procedere per scalini di infiltrato linfomonocitario è quasi sempre presente, in

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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE 869

progressiva diminuzione in funzione della durata del pro- non vengono concentrate di molto rispetto all’osmo-
cesso. Cisti intraparenchimali o esofitiche di dimensioni lalità plasmatica attuale (circa 295 mOsm/kg H20), un
variabili sono presenti in molti reni completamente fibro- fenomeno denominato in passato “isostenuria”. Ciò ri-
tici, come si osserva in pazienti emodializzati da anni. flette un primo e importante difetto funzionale renale,
la perdita del potere di concentrazione urinaria. Studi
Manifestazioni cliniche e stadiazione più accurati dimostrano anche una precoce compromis-
sione del potere di acidificazione urinaria, con ridotta
L’IRC è decisamente silente sul piano clinico per anni escrezione di acidità titolabile. Il compenso respiratorio
prima del raggiungimento di una soglia di non tollera- e l’ampia disponibilità di sistemi tampone prevengono
bilità da parte dell’organismo. Non è infrequente che il comunque la comparsa di acidosi metabolica. In assenza
paziente scopra un quadro di IRC avanzato attraverso di altre manifestazioni della nefropatia causale, oltre a
analisi di laboratorio di routine o eseguite per altri motivi. una discreta astenia è difficile cogliere altri sintomi. Un
Ovviamente comorbilità come lo scompenso cardiaco o possibile iniziale incremento della pressione arteriosa
l’insufficienza ventricolare sinistra abbassano la soglia è del tutto indistinguibile dall’ipertensione essenziale,
di tollerabilità alla ritenzione di liquidi o all’anemia, an- a meno che non coesistano alterazioni dell’esame del-
ticipando la necessità di interventi medici o di terapia le urine compatibili con una nefropatia glomerulare o
sostitutiva. tubulo-interstiziale.
La stadiazione K/DOQI (si veda Tab. 39.5) ha rapidamente
preso il sopravvento sulle classificazioni tradizionali in Stadio 3 K/DOQI – Volume di filtrazione
IRC di grado lieve, moderato, avanzato e uremia, che in glomerulare 30-59 mL/min/1,73 m2 s.c.
linea di principio corrispondono agli stadi 2-5. Nello stadio 3 è invece evidente un incremento dell’azo-
temia proporzionato alla creatininemia (rapporto BUN/
Stadio 1 K/DOQI – Volume di filtrazione creatininemia < 20), con iniziali alterazioni elettrolitiche
glomerulare > 90 mL/min/1,73 m2 s.c. legate prevalentemente all’incongruità della dieta (iperka-
Nello stadio 1 non vi sono manifestazioni cliniche ma liemia se eccesso di frutta e verdura, iperfosforemia se dieta
solo una riduzione del VFG rilevabile attraverso misurazione ricca di proteine di origine animale). Compare in questa
delle clearance (creatinina, inulina-inutest, iohexolo, fase una discreta anemia normocromica normocitica, che
Cr51-EDTA) o analiti particolarmente sensibili come la cistatina può apparire viceversa ipocromica con riduzione dell’MCV
C e la 2-microglobulina. In questo range di riduzione se è presente una carenza marziale e/o di folati. L’anemia
del volume di filtrazione glomerulare non si notano so- è probabilmente responsabile della vaga astenia lamenta-
litamente incrementi significativi della creatininemia e ta da questi soggetti. Modeste alterazioni dell’equilibrio
dell’azotemia, e quindi vi è una sensibile sottostima di acido-base sono in genere completamente neutralizzate dal
questa quota della popolazione se il medico non ha fa- compenso respiratorio, a meno che il paziente non presenti
miliarità con la determinazione del volume di filtrazione contemporanei problemi metabolici (diabete mellito, in cui
glomerulare e/o non dispone degli appropriati calcolatori l’acidosi si associa a una spiccata tendenza all’iperkaliemia,
(si veda Tab. 39.6). Questa “zona grigia” contiene la gran soprattutto in corso di terapia renoprotettiva con farmaci
parte degli anziani e dei soggetti con perdita fisiologica del antiangiotensinici) o insufficienza respiratoria.
filtrato di 0,75 mL/min/anno a partire dai 40 anni. Vi è
peraltro una percentuale imprecisata di soggetti con una Stadio 4 K/DOQI – Volume di filtrazione
dieta relativamente povera di proteine animali, ipertesi glomerulare 15-29 mL/min/1,73 m2 s.c.
con iniziale nefroangiosclerosi e nefropatici “criptici”. A questo livello il paziente presenta disordini di vari ap-
Iniziative di screening di popolazione come la “Giornata parati, con iperazotemia che diviene evidente e spesso
Mondiale del Rene” sono finalizzate a riconoscere ne- sintomatica. Astenia intensa, anoressia, calo ponderale,
fropatie a basso grado di attività e identificare possibili iniziali segni di malnutrizione possono occasionalmente
obiettivi terapeutici rivolti a rallentare la progressione associarsi a nausea e vomito. Livelli elevati di azotemia
del danno renale. Bisogna altresì prestare attenzione a per inadeguata aderenza alle prescrizioni dietetiche favo-
incrementi isolati dell’azotemia, presenti in alcuni soggetti riscono questi fenomeni e danno luogo ad alito urinoso.

6
indipendentemente da alterazioni del volume di filtra- La notevole capacità di adattamento dell’organismo tende
zione glomerulare, motivo di frequente richiesta di visita a limitare la gravità dei fenomeni clinici soprattutto in
specialistica nefrologica. Si tratta molto spesso di blande condizioni di riposo, anche se vi è una notevole “usura”
forme di disidratazione, spesso legate alla prescrizione di di vari apparati, manifestata da insufficienza respiratoria
diuretici come antipertensivi. In alternativa, iperazotemie e scadimento della performance muscolare. Vengono ora
isolate conseguono alla terapia cortisonica, all’assunzione descritti i principali segni e sintomi della IRC ingravescen-
di diete energetiche/iperproteiche in sportivi, a condizioni te, suddivisi per apparati.
di catabolismo muscolare (intenso esercizio fisico, digiuno,
defedamento, cachessia), al riassorbimento enterico di Apparato muscolo-scheletrico Astenia, facile affatica-
emorragie gastroduodenali. bilità muscolare, atrofia di alcuni gruppi muscolari, calo
ponderale. Alterata velocità di conduzione neuromusco-
Stadio 2 K/DOQI – Volume di filtrazione lare. Ridotta performance aerobica e anaerobica. Dolori
glomerulare 60-89 mL/min/1,73 m2 s.c. muscolari, scheletrici e articolari. Rarefazione del tono
A partire dallo stadio 2 il paziente nota una discreta poliu- calcico scheletrico per osteodistrofia uremica (Tab. 39.7),
ria, con emissione di urine “pallide” e nicturia. Le urine erosioni subperiostali di entità variabile alle ossa lunghe

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870 Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

di broncostenosi. Nelle fasi più avanzate comparsa di ver-


Tabella 39.7 Principali forme di osteodistrofia uremica
samento pleurico più evidente a sinistra, spesso associato a
rantoli subcrepitanti per congestione alveolare. Insufficienza
 Osteite fibrosa-cistica (turnover osseo aumentato
respiratoria con severa desaturazione della Hb (SaO2 < 90%)
per iperparatiroidismo secondario)
(si veda oltre, Apparato cardiocircolatorio). Il quadro di deficit
 Osso adinamico (turnover osseo ridotto per eccessiva
del trasporto periferico di O2 è aggravato dalla concomitante
soppressione delle paratiroidi in pazienti dializzati)
anemia.
 Osteomalacia (turnover osseo ridotto, aumento della matrice
osteoide non mineralizzata per prolungata somministrazione
Apparato cardiocircolatorio Ipertensione arteriosa “da
di antiacidi/chelanti P a base di alluminio e magnesio)
volume” nell’80-90% dei casi di IRC avanzata, per espan-
 Osteodistrofia mista (combinazione quadri, atrofia midollare)
sione del volume circolante con sovraccarico del circolo.
Ipertrofia ventricolare sinistra con ispessimento del setto e
deviazione assiale. Successivamente disfunzione diastolica,
evidenziabili mediante Rx con pellicole ad alta risoluzio- scompenso cardiaco per insufficienza ventricolare sinistra.
ne. Nell’uremico ed emodializzato da anni non sono rari Congestione del piccolo circolo con “polmone umido” fino
collassi vertebrali e fratture patologiche. all’edema polmonare acuto (Rx, congestione ilare, opacità
polmonari “a fiocchi” rapidamente confluenti fino alla
Cute e tegumenti Pallore, colorito caratteristico, lega- velatura totale), versamento pleurico bilaterale. Ombra
to alla combinazione dell’anemia e della deposizione cardiaca allargata con occasionale aspetto “a fi asco” per
di pigmenti nel sottocutaneo. Comparsa di lesioni da versamento pericardico, solitamente emorragico e con rac-
grattamento nei soggetti con prurito, piccole emorragie colta di fibrina. All’auscultazione, sfregamenti pericardici,
capillari, distrofie ungueali. Nei casi più avanzati e in occasionalmente toni parafonici per notevole accumulo di
corso di uremia, “brina uremica”, una patina di cristalli trasudato/essudato pericardico. In caso di tamponamento
di urea residuo dell’evaporazione del sudore (fenomeno pericardico, intensa dispnea con desaturazione Hb, “polso
oggi rarissimo, dato il generale tempestivo inizio della paradosso” (caduta della pressione arteriosa in fase inspi-
emodialisi). ratoria > 10 mmHg). Accentuata aterosclerosi (sindrome
MIA) con calcificazioni vascolari aortiche e periferiche
Sistema nervoso Irritabilità, confusione, scadimento più evidenti in relazione all’iperfosforemia e alla durata
delle funzioni cognitive, insonnia o sonnolenza. Senso di dell’IRC e/o terapia sostitutiva. Calcificazioni coronariche
freddo (in parte legato all’anemia). Nei casi più avanzati e dell’anulus valvolare, aritmie (BEV, segni elettrocardio-
irritabilità, agitazione, confabulazione, stato confusionale, grafici di iperkaliemia con onde T appuntite, deformazione
allucinazioni. Possibile progressione verso il coma uremi- del segmento ST, allargamento del complesso QRS fino alla
co. Neuropatia periferica sensitivo-motoria con alterata fi brillazione ventricolare; se ipocalcemia, allungamento
velocità di conduzione neuromuscolare. del QTc).

Sistema gastroenterico Anoressia, nausea, alterazioni Apparato genitale e riproduttivo Riduzione della libido,
del gusto con sapori sgradevoli o “metallici”. Acidità, pirosi impotenza, relativa infertilità, perdita di alcuni caratteri ses-
gastrica, dispepsia, gastrite uremica. Nei casi più avanzati suali secondari. Nonostante tutto, pazienti con buon com-
vomito (tentativo di eliminazione di H+), grave scadimento penso metabolico o perfino in emodialisi possono portare a
nutrizionale con ipoalbuminemia e sindrome MIA (malnu- compimento una gravidanza.
trizione, infiammazione, aterosclerosi). Enterite o colite su
base uremica. Equilibrio idroelettrolitico e acido-base Dominano di
gran lunga iperkaliemia (con correlati elettrocardiografici
Sistema emopoietico Anemia progressivamente ingra- e gravi aritmie conseguenti) e iperfosforemia, largamente
vescente fino alla necessità di trasfusioni, inizialmente su legate alla mancata aderenza alla dieta e, nel caso del K+, alla
base carenziale (sideropenica per ridotto apporto alimen- frequente prescrizione di antipertensivi antiangiotensinici.
tare o gastrite atrofica; deficit assorbimento/aumentato Caratteristica di questo stadio è un’acidosi metabolica da
fabbisogno di folina, vitamina B12) e, successivamente, per difetto di produzione e consumo di HCO3−, tipicamente com-
una ridotta produzione di eritropoietina; piastrinopenia pensata a livello respiratorio con riduzione della CO2. In ge-
o piastrinopatia, con tendenza al sanguinamento. Occa- nere si tratta di una forma ipercloremica (Cl− 110-115 mEq/L)
sionalmente leucopenia, con aumentata suscettibilità alle con gap anionico normale o solo moderatamente aumenta-
infezioni opportunistiche. Aumento della VES, fibrinoge- to (10-15 mEq/L). L’acidosi riflette anche, almeno in parte,
nemia e marker infiammatori (PCR ultrasensibile, ferritina, l’espansione di volume con diluizione dell’ HCO3−, la cui
2-globuline) concentrazione tende a riequilibrarsi in corso di terapia diu-
retica o dopo emodialisi con rimozione di volume.
Apparato respiratorio Iperventilazione (20-30 cicli al mi-
nuto) con respiro inizialmente “profondo”, quindi sempre Stadio 5 K/DOQI – Volume di filtrazione
più superficiale e polipnea fino al respiro periodico. Dispnea glomerulare < 15 mL/min/1,73 m2 s.c.
in assenza di altri segni fisici nel “polmone uremico”, carat- o terapia sostitutiva (HD, DP)
terizzato da Rx con opacità “a vetro smerigliato” diffusa su In questa fase il paziente entra nella condizione varia-
tutto l’ambito polmonare (interstiziopatia uremica con nor- mente denominata uremia, IRC terminale o End-Stage
male ventilazione alveolare). Sibili, gemiti, reperti obiettivi Renal Disease (ESRD) della letteratura anglosassone. È

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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE 871

spesso gravemente sintomatico, anche se la resistenza di Diagnosi


alcuni soggetti con diuresi conservata allo stato uremico
è sorprendente. Non è infrequente osservare pazienti in La diagnosi di IRC è strettamente legata a quella della ma-
condizioni cliniche accettabili con livelli di BUN dell’or- lattia causale. Mentre tecnicamente è basata sulla conferma
dine di 100-125 mg/dL o creatininemia di 10-15 mg/dL. a intervalli ravvicinati di aumenti di azotemia, creatinine-
Chi scrive ha osservato più volte soggetti provenienti da mia e parallela riduzione della clearance della creatinina,
Paesi dove non è disponibile emodialisi con creatininemia associati a riduzione morfovolumetrica dei reni, il follow-
fino a 35 mg/dL e acidosi metaboliche “estreme”, con up può essere basato sul semplice calcolo della clearance
HCO3− < 5 mmol/L. secondo una delle formule note (si veda Tab. 39.6), ovvero
La necessità di iniziare con una certa urgenza la terapia sul calcolo del reciproco della creatininemia (1/Screat).
sostitutiva è determinata dalla presenza di almeno uno Questo dato consente una tabulazione della perdita di
degli indicatori di rischio elencati nella tabella 39.8, più funzione renale in funzione del tempo; un grafico di questo
che da valori assoluti di azotemia, creatininemia o dalla tipo può essere usato per una previsione del periodo in cui
riduzione del volume di filtrazione glomerulare al di sotto sarà necessario iniziare l’emodialisi. Date le già discusse
di 0,1 mL/min/kg p.c., come da alcuni raccomandato. irregolarità nella progressione dell’IRC, questo strumento
Questo anche a causa dell’inaccuratezza del calcolo della è da considerare solo indicativo. È proprio la formulazione
clearance della creatinina a questi livelli di danno renale, di una diagnosi della patologia di base che fornisce le indi-
con abbassamento della creatininemia per secrezione cazioni più attendibili sulla “prognosi renale” del paziente
tubulare (che sovrastima i livelli di creatininuria rispetto con IRC. Da questo gruppo di soggetti deve essere scorpo-
a quanto effettivamente eliminato per filtrazione glo- rata con attenzione la quota di pazienti semplicemente an-
merulare) o nel lume intestinale. È raramente necessario ziani, con una funzione renale severamente compromessa,
eseguire un’emodialisi in emergenza per un paziente con ma comunque sufficiente all’adeguata depurazione di un
IRC: praticamente solo in caso di edema polmonare re- organismo con modeste esigenze metaboliche.
frattario ai diuretici e/o iperkaliemia non controllabile
con NaHCO3, Ca gluconato o insulina e.v.
È più importante e clinicamente più impegnativa la de- Terapia
cisione sul confezionamento di un accesso vascolare o
peritoneale, in previsione dell’inizio della terapia sosti-
tutiva. Le linee guida attuali consigliano un approccio La terapia della IRC può per convenienza essere
relativamente precoce, quando il volume di filtrazione suddivisa in terapia conservativa e terapia sostitu-
glomerulare è intorno a 10 mL/min/1,73 m2, in conside- tiva. Mentre la prima fa riferimento a tutto l’arco di
razione del tempo tecnico necessario alla maturazione tempo in cui l’IRC viene tenuta sotto controllo con
di una fistola arterovenosa cutanea sec. Cimino-Brescia, dieta, modificazioni dello stile di vita e farmaci, la
o del vantaggio di avere ancora una diuresi conservata seconda comprende emodialisi, dialisi peritoneale
in termini di controllo del volume circolante. Il volume e trapianto.
di filtrazione glomerulare residuo è anche prezioso per La terapia conservativa fa riferimento allo sforzo di
migliorare l’efficienza depurativa in un soggetto in dialisi rallentare la progressione della malattia renale, man-
peritoneale. Non va dimenticato che, come già detto, la tenendo il più possibile integro il fisico del paziente.
progressione finale della IRC tende spesso a un’accelera- È basata principalmente su una dieta ipoproteica-
zione, con rapidissima transizione dallo stadio 3-4 allo ipofosforica con 0,6-0,8 mg/kg di proteine nobili pre-
stadio 5. Il preventivo confezionamento di un accesso valentemente di origine animale, moderatamente
vascolare consente di affrontare con relativa tranquillità iposodica e ipercalorica. Dalla dieta vanno esclusi
questo rischio, gestendo poi la decisione definitiva soprattutto alimenti vegetali a elevato contenuto
sull’inizio della emodialisi nel cosiddetto “ambulatorio di K+ e fosfati. A essa viene affiancata una serie di
della predialisi”. farmaci rivolti al controllo della pressione arteriosa
e della proteinuria, generalmente un ACE-inibitore
e/o un sartanico associati a un diuretico dell’ansa. Il

6
Tabella 39.8 Sindrome uremica dosaggio del diuretico è legato all’effettiva ritenzione
di liquidi e al grado della IRC, mentre altri ipertensivi
Indicazioni di urgenza alla dialisi per criticità del quadro (-bloccanti, calcio-antagonisti, clonidina, -litici)
clinico (paziente a rischio di morte se non sottoposto possono essere necessari al raggiungimento di un
a terapia sostitutiva) obiettivo pressorio molto stringente, 130/80 mmHg
1. Iperazotemia sintomatica (nausea, vomito, anoressia) o 120/70 mmHg nel paziente diabetico o con protei-
2. Grave acidosi metabolica (HCO3− plasmatico < 15 mmol/L) nuria > 1 g/die, secondo le linee-guida WHO e JNC-7
3. Scompenso cardiaco congestizio in paziente oligoanurico dell’NIH. Un altro cardine della terapia è rappresen-
(edema polmonare acuto) tato dalla vitamina D3 (1,25-diidrossicolecalciferolo,
4. Versamento pericardico → tamponamento pericardico paracalcitolo) in associazione a calcio gluconato o
5. Iperkaliemia non controllabile farmacologicamente carbonato ed eventualmente a calcio-mimetici (cina-
(K+ sierico > 7 mmol/L) calcet), per il controllo dell’iperparatiroidismo. In an-
6. Manifestazioni neurologiche (stato confusionale, agitazione, ni recenti è stata introdotta nella terapia conservativa
coma) anche l’eritropoietina umana ricombinante (, , ,

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872 Parte 6 - MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

darbepoetina, recentemente pegilato), tipicamente della pressione arteriosa e del volume circolante,
associata a supplementi marziali e di vitamine B6 e e la perdita programmata di liquidi in base al peso
B12. Infine diversi altri farmaci vengono di volta in preimpostato del paziente (posizionato su un letto o
volta associati per controllare problemi clinici come poltrona-bilancia) a fine emodialisi. Una buona parte
l’iperuricemia (allopurinolo), il prurito (antistamini- della terapia conservativa della IRC viene associata
ci), l’acidosi metabolica (NaHCO3), l’iperfosforemia alla seduta emodialitica (per esempio, vitamina D3,
(chelanti dei fosfati: calcio carbonato, carbonato di eritropoietina), risultandone una migliore complian-
lantanio, idrossido di Al/Mg, sevelamer), l’iperkalie- ce farmacologica e praticità per il paziente.
mia (chelante del K+: kayexalate) ecc.
A questa complessa farmacopea si deve sempre più Dialisi peritoneale
spesso associare la terapia sostitutiva, nelle tre for- La dialisi peritoneale è invece una modalità depu-
me classiche dell’emodialisi, dialisi peritoneale e rativa più fisiologica, impiegando la membrana pe-
trapianto renale. Non è infrequente l’applicazione ritoneale stessa del paziente come tramite per gli
sequenziale, con il trapianto da donatore cadavere scambi osmotici. Il processo si svolge attraverso
che generalmente viene eseguito dopo alcuni mesi o l’introduzione del liquido di dialisi (tipicamente
anni di emodialisi o dialisi peritoneale. Il trapianto 1000-2000 mL per seduta) attraverso un catetere pe-
da vivente viene invece eseguito quando possibile ritoneale permanente con raccordi sterili (catetere
con modalità preemptive (predialisi), impiegando un di Tenckhoff). Gli scambi variano per volume e du-
donatore consanguineo (fratello/sorella, genitore, rata secondo modalità manuali (carico e scarico per
figlio), un parente non consanguineo (coniuge) o gravità, semplicemente sollevando o abbassando la
non correlato, purché con un’accettabile profilo di sacca opportunamente raccordata), oppure mediante
compatibilità del gruppo sanguigno e dei maggiori una pompa-riscaldatore-bilancia controllata da un
antigeni HLA-DR. microprocessore (dialisi peritoneale automatizzata).
Per convenienza i cicli di scambio possono avvenire
Emodialisi nelle ore di riposo o notturne, garantendo al pazien-
L’emodialisi ha rivoluzionato negli anni Sessanta- te una maggiore libertà e riabilitazione lavorativa e
Settanta il trattamento di una sindrome altrimenti sociale. La minore popolarità della dialisi peritoneale
mortale, consentendo sopravvivenze anche di diversi rispetto all’emodialisi è probabilmente legata a una
decenni in condizioni fisiche accettabili. Nella sua minore efficacia nella regolazione rapida dei volumi
forma più comune, l’emodialisi viene praticata con (ottenuta per ultrafiltrazione con soluzioni ad alto
frequenza trisettimanale per circa 4 ore impiegando, contenuto di glucosio o icodestrine osmoticamente
per il prelievo e il ritorno del sangue depurato, due attive) e alla necessità di una partecipazione attiva
aghi di 15 G (o un unico ago bilume) impiantati del paziente, non sempre possibile in soggetti an-
prossimalmente alla fistola arterovenosa in direzio- ziani o defedati. Il rischio relativo all’infezione del
ne inversa. Una pompa peristaltica alimenta, con peritoneo e alla conseguente perdita di funzionalità
un flusso di 200-300 mL/min di sangue prelevato della membrana è alquanto modesto se rapportato
dal paziente e anticoagulato con eparina sodica o a alla durata negli anni della procedura e ai suoi indi-
basso PM, un filtro sigillato monouso a fibre cave di scutibili vantaggi.
una membrana sintetica semipermeabile (poliacrilo-
nitrile, cuprophan o polisulfone). Il sangue circola Trapianto renale
all’interno delle fibre cave con un diametro interno Il trapianto renale si è affermato in circa 60 anni dai
di 200 , a loro volta immerse in un bagno di dialisa- primi interventi sull’uomo (Huffnagell, Landsteiner
to che scorre in direzione opposta (controcorrente). e Hume, 1946; Murray, 1954) come la più efficace
Attraverso la membrana sintetica semipermeabile si modalità di terapia sostitutiva, con mediane di so-
svolgono scambi osmotici con cessione di urea, K+ e pravvivenza di 17 anni per un rene da cadavere e
soluti mediomolecolari al dialisato, e viceversa tra- oltre 25 anni per il rene da vivente. Di regola il tra-
sferimento al sangue di HCO3− e Ca2+, tra i numerosi pianto viene effettuato posizionando l’organo nella
altri elementi regolabili dall’emodialisi. Il sangue fossa iliaca destra, suturando arteria e vena renali
così depurato viene poi restituito al paziente dopo ai vasi iliaci e reimpiantando l’uretere in vescica
degassificazione e rimozione di eventuali coaguli e con una plastica antireflusso. La pratica del doppio
materiale in sospensione. La tecnica consente un’age- trapianto da donatori marginali (anziani o con fun-
vole regolazione del volume circolante, associando zione renale subottimale) o il secondo o successivo
se necessario una quota di ultrafiltrazione di liquido trapianto dopo un primo rigettato o funzionalmente
in eccesso mediante applicazione di un gradiente esaurito si avvale della sede controlaterale o altri
pressorio transmembrana (pressione del versante spazi accessori. I reni nativi vengono solitamente
ematico > pressione del dialisato), ovvero la predilui- conservati.
zione del sangue con soluzione salina con maggiore Le problematiche relative al trapianto sono legate al
rimozione per ultrafiltrazione attraverso membrane sempre più raro rigetto acuto, alla più frequente ne-
per emodiafiltrazione o emodialisi online. Un sistema fropatia cronica da trapianto (IRC a progressione in-
di controllo computerizzato garantisce la stabilità dolente con proteinuria), alla recidiva della nefropatia

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Capitolo 39 - INSUFFICIENZA RENALE 873

iniziale, alle infezioni virali (cytomegalovirus, BK, riduzione della mortalità cardiovascolare evitando la
parvovirus B19). Di fatto i continui progressi nella emodialisi ne fanno oggi lo standard di riferimento
terapia immunosoppressiva consentono un sempre nella terapia sostitutiva renale. Purtroppo la caren-
maggiore controllo degli episodi di rigetto acuto, mi- za di donazioni costituisce un limite all’estensione
gliorando continuamente la compliance e riducendo della pratica trapiantologica, mantenendo liste di
gli effetti collaterali. La qualità di vita garantita da attesa pluriennali per molti dei pazienti prevalenti
un trapianto preemptive da vivente consanguineo e la in emodialisi.

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