Dr Enrico ARMATO

Incarico di alta specializzazione in Vestibologia clinica e strumentale

U.O.C di Otorinolaringoiatria Dolo – Mirano (VE)
ULSS 13 Regione Veneto

LA VALUTAZIONE CLINICO-
STRUMENTALE DEL PAZIENTE
VERTIGINOSO
 1/7

Anatomo-fisiologia
dell’apparato vestibolare
 L’accelerazione è la
variazione della
velocità di un moto o
della sua direzione

LINEARE ANGOLARE

L’accelerazione del capo

come “stimolo specifico”
per i recettori vestibolari
 2/7

L’accesso del paziente alla

struttura
All’arrivo del paziente
 Controllo della pressione arteriosa
 Controllo della frequenza cardiaca
 Elenco dei farmaci assunti regolarmente
 Elenco delle principali patologie pregresse o in
atto
 3/7

La valutazione del sintomo

specifico
 I disturbi dell’equilibrio:
la Dizziness degli AA. anglosassoni

 Raccogliere un’anamnesi Dizziness

significa sensazioni diverse per differenti
pazienti. È necessario raggiungere una
descrizione precisa del sintomo fornendo delle
alternative: Disturbo
acuto
 - La stanza sta girando? (Vertigo - Vertigine)
 - Si sente instabile? (Dysequilibrium - Instabilità)
 - Sta per svenire? (Presyncope - Presincope)
 - Si sente la testa vuota? (Lightheadedness - ”Testa per
aria”) Disturbo
cronico
VERTIGO
A. Vertigo
 Si tratta di un’illusione di movimento nel
rapporto tra il soggetto e l’ambiente: viene
percepito o che il mondo si sta muovendo
oppure che il corpo si sta spostando. Deve
comunque esserci qualche anomala sensazione
di movimento
 Di solito è accompagnata da nausea/vomito,
pallore, sudorazione, tachicardia
 Disturbo della funzione vestibolare
 “Periferica”: lesioni del labirinto o dell’VIII n.c. (++++)
 “Centrale” : lesioni del tronco o del cervelletto (+)
A. Vertigo
 Rappresenta il 50% dei disturbi dell’equilibrio
 Può persistere in qualunque posizione del corpo
(disturbo neurosensoriale: non gravitosensibile)
ed essere aggravata dal movimento, come
manifestarsi solo dopo l’esecuzione di
cambiamenti di posizione del capo (disturbo
meccanico: gravitosensibile)
 Classificazione in base alla durata del sintomo
 Possibile, ma non obbligatoria, l’associazione
con disturbi uditivi (acufeni, ipoacusia)
VERTIGINE ROTATORIA

LA SENSAZIONE È
CONTINUA E NON
SCOMPARE CON
L’IMMOBILITÀ

SINTOMO ACUTO
OSCILLOPSIA

LA SENSAZIONE È
SCATENATA DAI
MOVIMENTI
DELLA TESTA E
SCOMPARE CON
L’IMMOBILITÀ

SINTOMO CRONICO
DISEQUILIBRIUM
B. Dysequilibrium
 Sensazione di perdere il proprio equilibrio
-instabilità- senza una sensazione di movimento
illusorio
 Tipicamente i pazienti non riferiscono sintomi
stando seduti o distesi, ma avvertono il disturbo
quando sono in piedi o camminano
 La sensazione coinvolge l’intero corpo: il
soggetto non la localizza solo al proprio capo
 Talora possibile l’associazione con disturbi uditivi
(acufeni, ipoacusia)
B. Dysequilibrium
Disordini Neurologici
mancata integrazione di inputs sensoriali ed output motori
 Cause
 Periferiche (neuropatie)
 Alcool, farmaci, diabete mellito, carenza di vit. B12
 Centrali
 Tumori dell’angolo pontocerebellare o della fossa posteriore
 Degerazioni cerebellari
 Disordini extrapiramidali (M. di Parkinson)
 Farmaci (carbamazepina, fenitoina)
 Deficit sensoriali multipli in soggetti anziani (ridotta funzione
visiva, labirintica e propriocettiva) (++++)
INSTABILITÀ

LA SENSAZIONE È
DISCONTINUA E
SCOMPARE DA
SEDUTO O
DISTESO
PRESYNCOPE
C. Presyncope
 I soggetti hanno la percezione che essi stanno
per svenire: la sensazione è transitoria
 Può essere associata a nausea, pallore,
sudorazione, o restringimento del campo visivo
 Le caratteristiche di esordio possono suggerire
specifiche diagnosi (esordio improvviso
aritmia, dopo uno sforzo stenosi aortica,
dopo stress emozionale o aver urinato
vasovagale, dopo essersi alzati ipotensione
ortostatica, spesso legata a farmaci antiipert.)
C. Presyncope
 Non ci sono differenze nella DD della presincope
e della sincope (disturbo legato alla transitoria
ipoperfusione del tronco encefalico o degli
emisferi cerebrali)
Cardiovasculari (20%)
Aritmie
Ostruzione all’ output cardiaco
Noncardiovasculari (45%)
Vasovagale
Ortostatica
Psicogenica
Sconosciuta (35%)
LIGHTHEADED
NESS
D. Ill Defined Lightheadedness
 Vaga sensazione non riferibile a vertigo,
dysequilibrium o presyncope
 Disturbo psicofisiologico (vertigine da
altezza, mal d’aria, mal di mare, mal
d’auto)
 alterata integrazione centrale di signali sensoriali
 Disordini psichiatrici come causa primaria
 L’iperventilazione riproduce il disturbo
 Soggetti usualmente giovani
D. Ill Defined Lightheadedness
 Cause
 Depressione maggiore (25%)
 Ansia generalizzata o disordini di panico (25%)
 Disordini di somatizzazione
 Dipendenza da alcool
 Disordini della personalità
TIME COURSE of
VERTIGO
A. Vertigo
 Vertigo che dura secondi
 VPP

 Vertigo che dura minuti

 TIA o Emicrania

 Vertigo che dura ore

 M. di Meniere

 Vertigo che dura uno o più giorni

 Neuronite vestibolare, Labirintite
 Infarto troncoencefalico/cerebellare
 SM
HISTORY
L’anamnesi è irrinunciabile!
 Esordio – improvviso o graduale?
 Eventi scatenanti (es.:traumi, barotraumi)
 Durata – secondi, minuti, ore, giorni?
 Segni neurovegetativi (nausea, vomito, ecc.)?
 Ipoacusia? Senso di ovattamento auricolare?
 Acufeni?
 Intensità del sintomo – lieve, moderato, severo?
 Sintomatologia algica associata?
 Altri sintomi neurologici (diplopia, disfagia)?
 Farmaci (aminoglicosidi, barbiturici, fenitoina)?
PERIPHERAL vs
CENTRAL
Diagnosi differenziale
Cause PERIFERICHE Cause CENTRALI

 Vertigine posizionale  Malattie cerebrovascolari

parossistica  Emicrania
 Neuronite vestibolare  Sclerosi multipla
 Labirintite  Neurinoma dell’acustico
 Idrope endolinfatica o
 Ischemia vertebrobasilare
M. di Meniere  Epilessia
 Riacutizzazione di otite
 Siringobulbia
media cronica
 Tumori cerebellari e
dell’angolopontocerebellare
 Disfunzione della tuba di  Traumi cranici
Eustachio
 Sindrome di Ramsay Hunt
 Farmaci: salicilato, chinino,
aminoglicosidi
 Diagnosi differenziale tra vertigine
periferica e vertigine centrale

1. VERTIGINE PERIFERICA
“Sindrome vestibolare armonica”
• Lateralizzazione del Romberg e del Fukuda verso il lato
omolaterale alla componente lenta del Ny spontaneo
• La direzione del Ny non varia a seconda della direzione
dello sguardo
• Il Ny è spesso orizzontale e/o rotatorio, ma mai verticale!
• La vertigine è oggettiva, rotatoria, tipicamente di intensità
marcata
• La vertigine è aggravata dai movimenti del capo
• Sintomi neurovegetativi intensi (nausea, vomito)
• Spesso, notevole componente ansiosa reattiva
• Spesso, risposta calorica ridotta dal lato della lesione
 Diagnosi differenziale tra vertigine
periferica e vertigine centrale

2. VERTIGINE CENTRALE
“Sindrome vestibolare disarmonica”
• Lateralizzazione del Romberg e del Fukuda verso il lato
omolaterale alla componente rapida del Ny spontaneo
• La direzione del Ny spesso varia a seconda della direzione
dello sguardo
• Spesso il Ny è dissociato o a direzione verticale
• La vertigine è soggettiva, non rotatoria
• Se presenti, i sintomi neurovegetativi sono meno intensi
• Segni neurologici associati: diplopia, disartria, disfagia,
turbe sensitivo-motorie, confusione, atassia
 4/7

La valutazione clinica
specialistica ORL

BEDSIDE
EXAMINATION
La bedside examination
 Prove visuooculomotorie
L’esame (Saccadici,
clinico del Paz. consiste Pursuit, Ny
nell’osservare i
Otticocinetico)
movimenti oculari e soprattutto la stabilità dello
sguardo.
 Ny spontaneo (seduto e capo eretto)

 Ny evocato da manovre oculari (Gaze Ny, End

Poiché
pointleNy)
informazioni visive contribuiscono
significativamente a tale stabilizzazione sarà
 Ny da posizionamento (fianco Dx-fianco Sin per i
necessario eliminarle con opportuni dispositivi.
canali laterale -McClure- e posteriore -Dix-
Hallpike o Semont diagnostica-)
È indispensabile ricordare che la stabilità dello
 Ny di posizione (supino-prono, fianco Dx-fianco
sguardo varia a seconda della posizione del capo
Sin)spazio ed è influenzata dai movimenti che il
nello
 Manovre cefaliche ad alta frequenza (HST, HIT)
capo stesso esegue.
La bedside examination
L’esame Cammina Se scarsa
clinico è In sedia sintomatologia
obbligatorio Barellato neurovegetativa

Se importante
sintomatologia
neurovegetativa

FARGANESSE
Attesa VideoNistagmoScopia
LEVOPRAID
congrua Occhiali di Frenzel
PLASIL

Evitare errori
Sintomatologia neurovegetativa: nausea, vomito, pallore,
sudorazione, tachicardia metodologici!
II PIÙ
PIÙ COMUNI
COMUNI ERRORI
ERRORI METODOLOGICI
METODOLOGICI DURANTE
DURANTE LA
LA BEDSIDE
BEDSIDE EXAM
EXAM

Non valutare la motilità oculare estrinseca e la stabilità dello sguardo, senza

maschera VNS o Frenzel, all’inizio della visita = non si apprezzano alterazioni della
coniugazione, NNyy congeniti, gaze Ny, etc
Non valutare l’influenza della fissazione sull’intensità di un Ny se presente = ha
scarso effetto nelle forme centrali ed in quelle periferiche in fase acuta
Eseguire un eccesivo decentramento dello sguardo (>30°) o posizionare la mira
troppo vicina al soggetto durante il gaze = si può provocare un end point Ny o causare
un’eccesiva convergenza
Passaggio immediato da una lateralizzazione di sguardo all’altra = non si evidenzia
un rebound Ny
Non eseguire affatto i posizionamenti sec. Dix-Hallpike o le manovre diagnostiche
di Semont = si può non diagnosticare una canalolitiasi
Eseguire i posizionamenti sec. Dix-Hallpike o le manovre diagnostiche di Semont
per un tempo troppo breve (<20sec) = si può non diagnosticare una canalolitiasi
Eseguire i posizionamenti sec. Dix-Hallpike o le manovre diagnostiche di Semont
solo da un lato se si ha immediatamente la comparsa di un Ny da posizionamento =
spesso tale risposta può essere provocata dal lato non ancora testato che è in realtà quello
patologico; possibilità inoltre di canalolitiasi bilaterali. Preferibile iniziare dal lato che
l’anamnesi indica come non sintomatico
II PIÙ
PIÙ COMUNI
COMUNI ERRORI
ERRORI METODOLOGICI
METODOLOGICI DURANTE
DURANTE LA
LA BEDSIDE
BEDSIDE EXAM
EXAM

Affermare che un Ny in posizione seduta è uno spontaneo senza eseguire i test di

posizionamento e di posizione = si può trattare di uno pseudoNy spontaneo in corso di
canalolitiasi del canale laterale. È necessario valutare sempre la gravito sensibilità di un Ny
Accontentarsi di una singola e fugace rotazione del capo verso Dx e verso Sin nella
ricerca della canalolitiasi laterale = si può ottenere un falso negativo: spesso la
dispersione degli otoliti non evoca la comparsa del Ny. È necessario ruotare numerose volte il
capo ed attendere almeno 20sec ogni volta
Non eseguire la ricerca del Ny di posizione in prono = così come si confronta il fianco
Dx con quello Sin è necessario confrontare anche il supino con il prono (gravito sensibilità )
Non descrivere le caratteristiche del Ny: direzione, verso, durata temporale
(persistente, transitorio), andamento temporale (stazionario; parossistico) = si
ottengono esami vestibolari clinici imprecisi e mal confrontabili nel tempo
Non lavorare in un ambiente semioscurato o per lo meno privo di fonti di luce
dirette sul paziente = si può ridurre dell’efficacia dell’azione inibente la fissazione degli
occhiali di Frenzel
Non spiegare a grandi linee al paziente le manovre diagnostiche ed il loro
significato = per effetto dell’eccessiva inibizione corticale si può ridurre e/o cancellare una
risposta nistagmica non troppo intensa
 5/7

La valutazione clinica
plurispecialistica
Consulenze specialistiche
 Neurologica (Patologie demielinizzanti, Patologie
neoplastiche, Neuropatie)
 Cardiologica (Ipo/Ipertensione, Sincopi, Disturbi
del ritmo)
 Ortopedica (Muscolotensione cervicale
posteriore)
 Oculistica (Strabismo, Paralisi/Paresi dei mm.
oculomotori)
 Psichiatrica (sindromi ansioso-depressive,
disturbi psicosomatici)
 6/7

La valutazione strumentale
ORL
Banda passante
Il labirinto: deiche
un organo canali semicircolari
risponde in frequenza

La banda passante è adeguata per i movimenti naturali del capo

 Canalogramma

Video-HIT
 V-HIT
 Il Video-HIT misura la direzione assoluta dello sguardo
 Tale misura è possibile attraverso la comparazione della
posizione di un riflesso corneale, rispetto al centro pupillare, tra
l’inizio e la fine del movimento cefalico
 Se la posizione del riflesso è invariata
alla fine del movimento cefalico = HIT −
 Se la posizione del riflesso è mutata
alla fine del movimento cefalico = HIT +
 Il rapporto percentuale tra angolo di rotazione dello sguardo e
angolo di rotazione del capo si definisce normale se 0<<35 e
patologico se 36<<100, con 0 = completa controrotazione oculare
(sguardo stabile) e 100 = nessuna controrotazione oculare
 Il Video-HIT non si basa sull’analisi dell’eventuale saccadico di
rifissazione alla fine del movimento cefalico
 7/7

La valutazione strumentale
radiologica

THE BAD
VERTIGO!
 Diagnosi “mascherate”
La patologia di origine neurologica centrale è poco comune e quasi mai ha
carattere rotatorio. Raramente, la causa è un accidente cerebrovascolare
troncoencefalico o una lesione intracranica .

 Sintomi di massima allerta "Red flag" :

 vertigo o dysequilibrium persistente, in peggioramento;
 vertigo atipica "non-periferica“, con movementi oculari
verticali;
 cefalea intensa, specialmente di primo mattino;
 diplopia e/o paralisi di altri nervi cranici;
 disartria, atassia o altri segni cerebellari;
 papilledema.
 Diagnosi “mascherate”
 Quadri obiettivi "Red flag" :
 Ny spontaneo-pluriposizionale, orizzontale, a direzione fissa,
persistente, stazionario, non inibito dalla fissazione
(NEURONITE VESTIBOLARE);
 Ny di posizione (fianco Dx e fianco Sin) orizzontale
apogeotropo, stazionario, persistente, non inibito dalla
fissazione (HEAVY CUPOLA SEMICIRCOLARE LATERALE);
 Ny da posizionamento (spesso monolaterale) torsionale-
verticale superiore, parossistico, transitorio
(CANALOLITIASI POSTERIORE);
 Ny da posizionamento (fianco Dx e fianco Sin) orizzontale
geotropo, parossistico transitorio (CANALOLITIASI
LATERALE).
 EMORRAGIA CEREBELLARE

Diagnosi “mascherate”
 EMORRAGIA CEREBELLARE

Diagnosi “mascherate”
  TAKE HOME MESSAGES!

È È È
fondamentale fondamentale fondamentale
capire il tipo di visitare il Paz. ricordarsi che
disturbo in modo esistono forme
dell’equilibrio corretto e di vertigine
da cui il Paz. è sempre maligna che
affetto completo vanno
(ANAMNESI)! (ESAME prontamente
CLINICO)! identificate
(IMAGING)!