AUDIOLOGIA-NEWSLETTER

7:4 2002, Società Italiana di Audiologia

LA RILEVAZIONE DELLA PREPONDERANZA DIREZIONALE ASSOLUTA CON METODICA

VIDEONISTAGMOGRAFICA (VNG): UN SIGNIFICATIVO INDICE DI COMPENSO FUNZIONALE
NELLA DIAGNOSTICA VESTIBOLARE.

Enrico Armato, Emanuele Ferri, Erik Ulmer*

Unità Operativa Autonoma di Otorinolaringoiatria – ULSS 13 – Ospedale Civile di DOLO (VE),

*Service de Otorhinolaryngologie, Hôpital Nord, Marsiglia (Francia)

PAROLE CHIAVE: Preponderanza direzionale assoluta – Compenso vestibolare – Videonistagmografia –

Diagnostica vestibolare

RIASSUNTO. INTRODUZIONE.

In vestibologia, la Preponderanza Direzionale La Preponderanza Direzionale (PD) è un parametro

Assoluta (PDA) è l’espressione di una risposta nistag-
mica asimmetrica evocata da una stimolazione di
intensità simmetrica. Le metodiche di registrazione
videonistagmografica (VNG) consentono un’adegua-
ta e precisa misurazione di detto parametro in virtù
dell’utilizzo delle videocamere ad infrarossi. Il grado
di bilanciamento funzionale dei due emisistemi vesti-
bolari deve essere valutato sia in condizioni statiche
(esame obiettivo con ricerca dei nistagmi spontanei e
rivelati) che dinamiche (prove termiche e rotatorie).
Rappresentando un indice di asimmetria della nistag-
mogenesi, la PDA non pretende di individuare la
sede di tale asimmetria, ma consente, soprattutto in
condizioni dinamiche, di quantificare con estrema
precisione il grado dello scompenso funzionale vesti-
bolare. Tale aspetto è fondamentale sia in campo cli-
nico che medico-legale, dove risulta oltremodo neces-
sario il riferimento ad un “marker” sensibile e signifi-
cativo di scompenso vestibolare che possa sia moni-
torizzare l’efficacia dei presidi terapeutici che definire
nel tempo lo stato della funzionalità labirintica.
che esprime un’asimmetria significativa della risposta
nistagmica evocata da una stimolazione di intensità
simmetrica. Essa definisce un’alterata funzionalità del
sistema dell’equilibrio a livello vestibolare o extrave-
stibolare (centrale, cervicale); tale alterazione coinvol-
ge non solo i recettori dell’orecchio interno ma tutti i
costituenti del sistema dell’equilibrio, ovvero i recet-
tori propriocettivi cervicali, i centri nervosi implicati
nella nistagmogenesi e la muscolatura estrinseca del-
l’occhio.
E’ un parametro che ha goduto fino ad oggi di scarsa
considerazione in quanto, nella metodica di registra-
zione elettronistagmografica (ENG), risulta presso-
ché impossibile distinguere movimenti dell’occhio
molto lenti dagli artefatti secondari alle derive della
tensione di polarizzazione degli elettrodi e/o del
potenziale corneo-retinico. Grazie alle attuali metodi-
che di registrazione videonistagmografica (VNG), in
cui gli elettrodi sono stati sostituiti dalle videocamere
ad infrarossi, gli artefatti di cui sopra non sussistono
più e, di conseguenza, non vi sono limiti inferiori
nella precisione con cui si può misurare la velocità
della fase lenta del nistagmo.
Tradizionalmente la PD viene espressa in percentuale
(%) (PD Relativa o PDR), impiegando come para-
metri o la frequenza del nistagmo (che è indipenden-
te dalla velocità della sua fase lenta) o la velocità della
fase lenta del nistagmo (3,4,6,7,9,10).

Di recente, l’osservazione di alcune incogruenze con-

cettuali relative all’utilizzo della PDR nelle prove ter-
miche ed in quelle rotatorie ci ha condotto ad una
rielaborazione formale e sostanziale del parametro
PD. Impiegando come unità di misura quella di una

3
velocità (°/sec), è stato così definito il concetto di PD
Assoluta (PDA).
Scopo del presente lavoro è quello di enfatizzare l’im-
portanza della PDA nella valutazione dinamica e nel
follow-up del paziente vestibulopatico, chiarendo gli
aspetti spiccatamente tecnici che conducono alla sua
misurazione e fornendo le chiavi di lettura per un
corretto inquadramento clinico e topodiagnostico.
TECNICHE DI MISURAZIONE DELLA PDA
NELLE PROVE TERMICHE E ROTATORIE.
La PDA costituisce una velocità che si somma alla
fase lenta del nistagmo che va nel suo stesso verso e
che si sottrae alla fase lenta del nistagmo che va nel
verso ad essa contrario. La misura precisa della PDA
nelle condizioni di qualunque test termico e rotatorio
necessita di alcune tappe nell’elaborazione del segna-
le di posizione dell’occhio fornito dalla videocamera
ad infrarosso. A tal fine è stato utilizzato il Sistema
Videonistagmografico Ulmer (Synapsys, Marsiglia)
(11).
Il primo stadio consiste, in tempo reale, nella crea-
zione della “cumulée” delle fasi lente del nistagmo
(fig.1). Questo algoritmo offre la peculiarità di non
causare uno sfasamento e di essere particolarmente
insensibile ad un fisiologico ammiccamento (“blin-
king”). La reiezione dei saccadici avviene indipen-
dentemente dalla direzione dei medesimi, ovvero in
modo egualmente efficace sia che corrispondano alla
fase rapida del nistagmo provocato sia che si tratti di
saccadici volontari diretti nello stesso senso della fase
lenta del nistagmo. Infine, per maggiore accuratezza,
i saccadici sono rimpiazzati da interpolazioni che ten-
gono conto non solo della fase lenta precedente ma
anche della media tra la fase lenta che precede e quel-
la che segue.
Fig. 1 - Costruzione della “cumulée” delle fasi lente del
nistagmo.
Il grafico della cumulée della fase lenta del nistagmo
è elaborato grazie ad un procedimento originale del
trattamento del segnale in tempo reale.
Se si registra il movimento degli occhi e si elabora il
segnale di posizione eliminando i saccadici e sosti-
tuendo questi ultimi con delle interpolazioni lineari
4
della fase lenta che li precede, la curva che si ottiene
ha una forma esattamente opposta a quella del movi-
mento della testa. Se ad esempio il soggetto è seduto
su una poltrona che oscilla sinusoidalmente, con un
dato periodo ed una data ampiezza, si otterrà una
cumulée di forma sinusoidale avente un periodo
identico a quello della poltrona, un’ampiezza dipen-
dente dalla modalità di esame (VVOR, VOR) ed
una fase invertita rispetto a quella della poltrona.
Infine bisogna ricordare che, sebbene i movimenti
oculari reali siano fisiologicamente limitati dalle
pareti della cavità orbitaria, l’ampiezza della cumulée
non possiede invece alcun limite teorico e può di
gran lunga oltrepassare i 360°.
Terminata l’acquisizione e selezionata la porzione di
curva da analizzare, viene applicata una trasformata
di Fourier sia a livello della curva delle velocità dello
stimolo che di quella delle velocità della risposta ocu-
lomotoria. Tale trasformata consente il riconosci-
mento di quelle frequenze presenti nel segnale che
hanno un’ampiezza significativa, calcolando per cia-
scuna di esse il guadagno e la fase della risposta. Per
il calcolo della PDA è sufficiente ricavare il valore
medio della risposta oculomotoria calcolata in termi-
ni di velocità.
La necessità di esprimere la PD in termini di valore
assoluto e non relativo si riferisce, in modo partico-
lare, alle prove rotatorie e termiche, cioè in fase di
valutazione dinamica del paziente vertiginoso.
PDA VERSUS PDR NELLE PROVE ROTATO-
RIE.
Il paziente vestibulopatico con PDA presenta al test
rotatorio sinusoidale una risposta nistagmica asim-
metrica che determina una cumulata delle fasi lente
ad andamento obliquo. Nel caso clinico relativo alla
fig. 2, la presenza di un nistagmo spontaneo oriz-
zontale sinistro genera una PDA sinistra.
Se si considera che la somma di una sinusoide e di
una retta produce ancora una sinusoide ma ad anda-
mento inclinato (fig.3), appare naturale scomporre la
cumulata delle fasi lente in due curve distinte: la
prima, sinusoidale, che permette di esprimere il gua-
dagno e la fase della risposta vestibolare e la seconda,
rettilinea, che consente di misurare l’intensità della
PD come pendenza di una retta e quindi come una
velocità in °/sec (spazio in gradi in ordinata e tempo
in secondi in ascissa).
Questo aspetto è di grande rilevanza in quanto sot-
tolinea l’inappropriatezza diagnostica della PDR.
Difatti la PDR fonde due fenomeni indipendenti
l’uno dall’altro che sono la PD da una parte ed il
guadagno (gain) dall’altra.
Le modalità di calcolo della PDR, al contrario di
quelle della PDA, sono assai sensibili all’intensità
della risposta vestibolare per una data stimolazione.
L’intensità della risposta vestibolare è correlata sia
Fig. 2 - Effetti della presenza di un nistagmo spontaneo sulla genesi di una PDA.
Fig. 3 - Effetti della combinazione di una funzione lineare [f(ax)] con una sinu-
soidale [f(sinx)]:
all’intensità della stimolazione che la determina sia
all’entità dell’inibizione corticale. In queste condizio-
ni la PDR può manifestare delle grandi variazioni
anche quando la PDA rimane costante.
5
L’esempio clinico, riportato nella fig.
4, risulta esplicativo di quanto espo-
sto.
Inoltre, la PDR risulta inadeguata ed
imprecisa a causa di un’intrinseca
limitazione nell’ampiezza della sua
misurazione.
Un palese inconveniente della moda-
lità di calcolo tradizionale è la satura-
zione della misurazione che non può
oltrepassare il 100%. Si constata che,
in presenza di una PD, se l’ampiezza
della risposta vestibolare è tale da non
causare un’inversione del senso del
nistagmo, la PDR assume necessaria-
mente un valore del 100%.
E’ evidente come la PDA non presen-
ti questo inconveniente essendo per-
fettamente in grado di rivelare le
variazioni dell’intensità della PD, che
avvenga o meno un’inversione del Ny per-rotatorio.
L’esempio clinico, riportato nella fig.5, risulta esplica-
tivo di quanto esposto.
PDA VERSUS PDR NELLE PROVE
TERMICHE.
La misura della PDR nelle prove termiche non è
appropriata in quanto il suo verso corrisponde a quel-
lo della stimolazione termica che ha beneficiato della
migliore conducibilità termica.
Il calcolo tradizionale della PDR è alterato dalla pre-
senza delle cosiddette Preponderanze Termiche che
sono inevitabili anche quando si ha la precauzione di
irrigare con temperature (calde o fredde) che si disco-
stino simmetricamente rispetto alla temperatura cor-
porea; esse sono legate alle particolari condizioni di
conducibilità termica dell’osso temporale di ciascun
individuo.
La PDR è quindi sensibile all’intensità della prepon-
deranza termica, e tanto più quanto più elevato è il
grado dell’ipovalenza.
L’esempio clinico, riportato nella fig.6, risulta esplica-
tivo di quanto esposto.
Nelle vestibulopatie che si accompagnano al rilievo
clinico di un nistagmo spontaneo, il senso della PD è
non solo prevedibile ma anche confermato grafica-
mente dal diagramma di Freyss; in questo contesto
una pseudo-PD, incoerente perchè di segno opposto
al Ny spontaneo, può risultare dall’applicazione della
classica formula di Jongkees.

Tutto ciò ci consente di poter affer-

mare che la misura della PDA è
appropriata. Nel diagramma di
Freyss (fig.7) il valore assoluto della
PD ha un preciso riferimento di
carattere geometrico ed è omogeneo,
come unità di misura (°/sec), al
nistagmo evocato.
Nel diagramma di Freyss l’ipovalenza
relativa corrisponde all’ascissa (x)
dell’incontro dei due segmenti che
uniscono i valori delle stimolazioni
isotermiche, così come la PD è indi-
cata dall’ordinata (y) del medesimo
punto. Risulta perciò evidente come
nell’esempio precedentemente ripor-
tato il valore della PDA fosse nullo.
Fig. 4 - La PDR è molto sensibile alle variazioni del gain del Riflesso E’ possibile correggere gli effetti della
Vestibolo-Oculomotore (VOR). Un paziente, che presenta una PDA d’in-
tensità costante del valore di 5°/sec (retta punteggiata in nero), è sottopo- preponderanza termica sul calcolo
sto a 2 tests rotatori pendolari consecutivi: nel primo, in blu, la PDR è del della PD in modo da eliminare le
100% (|10|-|0|)/(|10|+|0|)x100; nel secondo, in rosso, il gain è ora raddop- incongrenze sopra menzionate. Il
piato e la PDR passa al 50% (|15|-|-5|)/(|15|+|-5|)x100. segno di somma delle velocità rileva-
te nelle diverse irrigazioni che deter-
minano nistagmi dello stesso verso è
sostituito da quello di moltiplicazio-
ne, in base alle considerazioni geo-
metriche originate dal grafico di
Freyss:

Si ottiene la PDA che ha come unità

di misura quella di una velocità.
Anche nelle prove termiche, così
come è avvenuto per quelle rotatorie,
è più conveniente e corretto elimina-
re l’espressione di una PDR espressa
Fig. 5: La PDR non fornisce informazioni precise sulla reale evoluzione in percentuale.
del compenso vestibolare. In un paziente con un’areflessia labirintica
monolaterale acuta: al 2° giorno, in rosso, la PDA è di 10°/sec, e la PDR del
100% (poiché il senso del Ny non si inverte mai); al 10° giorno, in blu, la
PDA si è ridotta della metà a 5°/sec, e tuttavia la PDR è sempre del 100%
(poiché il senso del Ny non si inverte mai).

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Fig. 6: La PDR è erroneamente identificata con la Preponderanza Termica, che è imprevedibile, inevitabile e non patologi-
ca. In un paziente con un’areflessia labirintica destra compensata, sottoposto a prove caloriche bitermiche (grafico di Freyss a
sinistra), si osserva quanto segue: la PDA è nulla come previsto, la P. Termica è del 33% fredda, la PDR è del 33% destra. Se
procediamo ad analoga prova irrigando con temperature lievemente inferiori rispetto a quelle precedentemente utilizzate (gra-
fico di Freyss a destra), si osserva che: la PDA è sempre nulla, la P. Termica è del 33% calda, la PDR è del 33% sinistra.

quarto delle PD osservate non è associato a deficit

Fig. 7: Costruzione del diagramma di Freyss e significato
delle coordinate dell’intersezione dei segmenti che unisco-
no i valori delle irrigazioni isotermiche.
Legenda: Dc=Destra calda; Df=Destra fredda; Gf=Sinistra
fredda; Gc=Sinistra calda.
CORRELAZIONI CLINICHE E LIMITI TOPO-
DIAGNOSTICI DELLA PDA.
L’espressione di una PD rappresenta un indice di
asimmetria della nistagmogenesi, senza tuttavia pre-
tendere di identificare la causa di tale asimmetria.
Difatti l’origine di una PD può essere, oltre che vesti-
bolare, anche cervicale e/o centrale (5,8). Tests calori-
ci eseguiti sistematicamente dimostrano che quasi un
vestibolari unilaterali. Viceversa l’assenza di PD non
esclude la presenza di deficit vestibolari, in base al
fatto che circa un terzo dei deficit è compensato,
come accade per esempio nei neurinomi dell’VIII
nervo cranico. Anche qualora osservazioni cliniche ci
consentano di considerare probabile l’origine vestibo-
lare di una PD, la direzione di quest’ultima non per-
mette assolutamente di determinare il lato del labi-
rinto coinvolto (11).
D’altro canto, l’osservazione di un valore patologico
di PD è per il clinico un dato utile e significativo poi-
ché esso rappresenta un indice obiettivo dell’intensi-
tà dei disturbi dell’equilibrio riferiti dal paziente, più
che un parametro identificativo topodiagnostico
(1,2). Tenuto conto del grado di sensibilità della
videonistagmografia (VNG) e della inevitabile pre-
senza di artefatti aleatori, come gli ammiccamenti
palpebrali ripetuti o i decentramenti prolungati dello
sguardo, è normale rilevare fenomeni di PD non
patologici, che si esprimono soprattutto in un’inver-
sione del senso della PD tra un test ed un re-test (12).
I valori oltre i quali la PDR diventa patologica sono
ben noti (3,4,6,7,9,10). Al fine di stabilire i limiti tra
valori patologici e normali della PDA, è stato adotta-
to il criterio della riproducibilità dell’asimmetria delle
risposte. In precedenti lavori è stato evidenziato che il
senso della PD non può invertirsi da un test all’altro
se il valore della PDA è >2°/sec.; di conseguenza, il
criterio più sensibile per ritenere una PD significativa
è il fatto che questa sia riproducibile e ripetibile nei
vari tests. Tutte le PD che oltrepassano la soglia dei
2°/sec soddisfano generalmente il criterio della ripro-
ducibilità (11,12).
E’ possibile stabilire una scala di intensità della PDA
(Tab. I):
• Da 0 a 2°/sec., non riproducibile: PD di senso
incostante, con andamento casuale. Tale valore è con-
siderato non significativo (PD nulla);
• < 2°/sec., ma riproducibile in tutti i tests, sia

7
Tab. I: Correlazione tra valori della PDA e sintomatologia soggettiva del paziente in relazione alle differenti vie vestibolari efferenti implica-
te.
vestibolo-oculare
PD<2°/sec nessun disturbo
della visione
2°/sec<PD<5°/sec nessun disturbo
della visione
5°/sec<PD<10°/sec difficoltà nella
fissazione
PD>10°/sec instabilità o rotazione instabilità invalidante
dell’ambiente
rotatori che calorici. Tale caratteristica è sufficiente a
rendere la PD significativa, come abitualmente avvie-
ne nelle sequele dei deficit vestibolari periferici, nelle
fasi intercritiche della malattia di Ménière e nei
pazienti asintomatici (PD di lieve intensità);
• Tra 2 e 5°/sec.; a partire da tali valori, l’esperien-
za dimostra che la PD è sempre riproducibile e si rife-
risce a pazienti con sintomatologia più marcata,
anche se non invalidante, come abitualmente si
riscontra nelle sindromi vestibolari deficitarie in via
di compenso (PD di media intensità);
• Tra 5 e 10°/sec.; tali valori si rapportano a
pazienti notevolmente sintomatici, come tipicamente
si evidenzia in tutte le vestibulopatie acute esaminate
in fase precoce (PD di grave intensità);
• > 10°/sec.; tali valori sono riferibili a quadri vesti-
bolari di areflessia acuta in fase iniziale o di crisi
menierica in atto (PD di gravissima intensità).
L’espressione della PDA permette di rilevare delle
interessanti correlazioni tra l’intensità della prepon-
deranza medesima, espressa in gradi al secondo, ed i
segni e i sintomi lamentati dal paziente per il coin-
volgimento delle 4 vie neurologiche connesse ai
nuclei vestibolari (tab. I) (11).
Per ciò che concerne la via vestibolo-oculare, l’effica-
cia dei meccanismi di fissazione visiva è tale per cui
solo le PDA > 5°/sec. sono in grado di produrre un
disturbo soggettivo della visione; allorquando si rag-
giungono PDA > 10°/sec. i meccanismi di fissazione
visiva risultano totalmente inadeguati e il paziente
accusa una marcata sintomatologia vertiginosa ogget-
tiva rotatoria. Tutto ciò giustifica la frequenza di tale
correlazione clinico-strumentale nelle sindromi defi-
citarie acute e nelle canalolitiasi, e la sua rarità o
assenza in tutte le altre sindromi vestibolari in cui
l’intensità del deficit sensoriale è debole o intermedio
oppure di intensità marcata, ma ad evoluzione lenta,
come nei neurinomi dell’VIII nervo cranico.
Per quanto attiene alla via vestibolo-spinale, si osser-
va un comportamento analogo alla precedente per
effetto dei meccanismi di compenso visivo, esterocet-
tivo e propriocettivo, che risultano inefficaci per valo-
ri di PDA > 5°/sec. La correlazione tra valori della
vestibolo-spinale vestibolo-vegetativa vestibolo-corticale
nessun disturbo nessun segno nessuna sensazione
della marcia o sintomo
instabilità transitoria talora inappetenza vaga insicurezza
nell’equilibrio
instabilità persistente nausea senso di fluttuazione
nausea, vomito, senso di vertigine
sudorazione, pallore
PDA e interessamento delle vie vestibolo-vegetativa e
vestibolo-corticale risulta meno significativa, in rela-
zione alla notevole variabilità interindividuale.
Tuttavia la presenza di una PDA significativa non
potrà consentire da sola una precisa diagnosi topo-
grafica: è compito del clinico stesso accumulare infor-
mazioni nel corso dell’anamnesi e dell’esame vestibo-
lare che permetteranno di identificare l’origine della
PD. Essa verrà considerata possibile, probabile o certa
a seconda della quantità di indizi significativi e
coerenti tra loro che saranno emersi dalla valutazione
otoneurologica globale.
La scala di intensità della PDA può anche correlarsi al
tipo di rilievo clinico (nistagmi spontanei e rivelati)
obiettivabile. Infatti, la “Preponderanza Direzionale”,
il “nistagmo rivelato” ed il “nistagmo spontaneo” rap-
presentano espressioni dello sbilanciamento funzio-
nale vestibolare, che si manifestano secondo una pro-
gressione che è direttamente correlata alla gravità
dello scompenso (11). Perciò:
• Una PD di grado lieve (< 2°/sec) é spesso com-
patibile con un’assenza di nistagmi, sia spontanei che
rivelati;
• Una PD di grado intermedio (da 2 a 5 °/sec) si
accompagna ad un nistagmo spontaneo, ma quest’ul-
timo è di regola meno intenso;
• Una PD di grado elevato (da 5 a 10 °/sec) o
molto elevato (> 10 °/sec) è sempre associata ad un
nistagmo spontaneo di pari intensità.
Non si tratta quindi di tre elementi clinico-strumen-
tali indipendenti. Difatti la pratica clinica vestibolo-
gica dimostra che ogni volta che si evidenzia un
nistagmo spontaneo, quest’ultimo è sempre associato
ad una PD dello stesso senso. Se l’intensità dello
spontaneo è di grado lieve (< 2°/sec), l’intensità della
PD è di norma superiore; ciò corrisponde ad un’enfa-
tizzazione dei nistagmi spontanei di lieve intensità. In
queste condizioni è pertanto logico prevedere che una
PD di grado lieve, ma comunque significativo, possa
associarsi all’assenza di nistagmi spontanei. E’ possi-
bile, infatti, osservare di regola come il nistagmo
spontaneo e la PD decrescano parallelamente con il
progredire del compenso fino alla scomparsa del
8
primo e con persistenza della seconda (11).
In pratica, la PD esprime l’asimmetria funzionale del
sistema vestibulo-oculomotorio durante una stimola-
zione termica o rotatoria, vale a dire in condizioni
dinamiche; il nistagmo rivelato esprime questa stessa
asimmetria nel periodo che immediatamente segue la
stimolazione, vale a dire in condizioni post-dinami-
che; il nistagmo spontaneo è l’espressione della stessa
asimmetria in assenza di stimolazione, ovvero in con-
dizioni statiche (1,2).
In conclusione, poiché la PD compare più precoce-
mente rispetto all’insieme dei nistagmi spontanei e
rivelati, essa risulta il più significativo “marker” di
scompenso vestibolare; ne consegue inoltre che nello
studio della sensibilità al campo gravitazionale dei
nistagmi di posizione è conveniente adottare la misu-
ra della PD piuttosto di quella del nistagmo essendo
la prima più sensibile nello svelare le asimmetrie fun-
zionali.
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