gino soldati

g . soldati

ecografia
ecografia dell’APPARATO RESPIRATORIO

dell’APPARATO
RESPIRATORIO
II Edizione

Con il patrocinio di
gino soldati

ecografia
dell’APPARATO
RESPIRATORIO
II Edizione

gino soldati
Direttore Ecografia
Interventistica e d'Urgenza,
Ospedale Valle del Serchio, Lucca
Fondazione Toscana
Gabriele Monasterio, Pisa
©Copyright 2022 per questa edizione italiana:

Piazza San Camillo De Lellis 1, Milano - Tel. 02 20241664

OG-21-0318 - 12/21
Traduzione, Grafica, Impaginazione, Edizione, Stampa ed Allestimento
a cura di One Global Medicine s.r.l.
Tutti i diritti di riproduzione, adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo
(compresi microfilms, copie fotostatiche e xerografiche) sono riservati.
 III

Indice

Prefazione II edizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V

PARTE 1 • LA TEORIA
Principi di ecografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Le macchine per ecografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Le sonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
L’esplorazione del torace: le idee e i metodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

PARTE 2 • LA PRATICA
La parete toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
La pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Patologia parenchimale del polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Il diaframma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

I mezzi di contrasto ecografici in ecografia pleuropolmonare . . . . . . . . . . . . . . . 150

L’interventistica toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Rapid on site evaluation (ROSE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

COVID-19 ed ecografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Prefazione II edizione
Dalla prima edizione di questo testo, 6 an-
ni fa, molto è stato pubblicato sul tema dell’e-
cografia toracica, e le applicazioni cliniche di
questo metodo ne hanno confermato l’efficacia
in differenti settings. Oggi lo studio ecografico
del torace viene realizzato da molte figure pro-
fessionali, non solamente Medici di Urgenza,
Pneumologi o Intensivisti, ma anche da Inter-
nisti, Nefrologi, Reumatologi, Cardiologi, Chi-
rurghi. La recente pandemia da Coronavirus,
col suo interessamento polmonare, ha infine
fatto emergere il ruolo dell’ecografia in questo
contesto. È un ruolo, credo, certamente non
secondario, in considerazione della sensibilità
degli ultrasuoni verso l’incremento della den-
sità superficiale del polmone, sensibilità sicura-
mente molto superiore a quella della radiogra-
fia del torace, e verso la patologia pleurica.
Va anche segnalato che in questi ultimi anni
sono stati fatti passi in avanti verso la compren-
sione della genesi delle immagini artefattuali
del polmone patologico e in particolare del loro
potenziale ruolo per uno studio elettivo della
fine struttura superficiale del polmone esplo-
rabile. Una comprensione maggiore di questi
meccanismi fisici, a mio avviso, può rilevarsi
estremamente utile per consentire all’ecogra-
fia polmonare un salto di qualità, in termini di
specificità, nel vasto campo dello studio (dia-
gnosi e monitoraggio) delle malattie intersti-
ziali del polmone.
Queste novità hanno richiesto una revisione
di questo volume, per cui sia le basi tecniche
che quelle metodologiche e pratiche sono state
integrate. In particolare, sebbene in modo non
approfondito, sono brevemente descritte le in-
terpretazioni attuali della genesi degli artefatti
per poter comprendere come una loro interpre-
tazione coerente possa far acquisire a questi un
potente ruolo informativo verso alcune patolo-
gie del polmone.
Ecografia dell’apparato respiratorio V
Fondamentalmente è questa la ragione per
cui il generico termine Linea-B è stato sostituito
da quello di artefatto verticale, indicando come
Linee B solo una sottopopolazione di artefatti
con determinate caratteristiche. Non è molto,
ma certamente è un primo passo verso una se-
meiotica ecografica del polmone maggiormente
differenziata.
I riferimenti bibliografici sono stati adegua-
tamente aggiornati: in particolar modo, è pos-
sibile acquisire informazioni su aspetti recenti
relativi alla formazione e all’interpretazione
delle immagini ecografiche nella patologia del
polmone. Varie immagini sono state inserite
come completamento della parte iconografica.
Infine, è stato prodotto un capitolo sul ruo-
lo dell’ecografia nella recente pandemia da
COVID-19, cercando di esplicitare il razionale
per l’impiego di questo strumento nel triage,
nella stratificazione prognostica e nel monito-
raggio dei pazienti con COVID-19.
Doverosi sono i ringraziamenti per tutti i
Colleghi e Amici citati nella edizione prece-
dente. In questa sede non posso non ricordare
il contributo dato alle conoscenze e alla diffu-
sione dell’Ecografia Toracica da parte di tutti i
componenti di ADET (Accademia di Ecografia
Toracica) di cui mi onoro di essere il Direttore
Scientifico, del suo Presidente Francesco Tursi,
degli amici Dr. Andrea Smargiassi, Riccardo
Inchingolo e Alberto Mariani, dell’Ing.
Libertario Demi del Dip. di Ingegneria dell’U-
niversità di Trento, della Direzione di Fonda-
zione Toscana Gabriele Monasterio di Pisa,
infine, della Fondazione Cassa di Risparmio di
Lucca e della Regione Toscana per il supporto
finanziario alle nostre Ricerche.
Gino Soldati
 PARTE 1
LA TEORIA
 2
Principi di ecografia
Lo sviluppo dell’ecografia, a partire dagli
anni 60 del secolo scorso, ha avuto un notevole
impatto nella diagnostica. In particolare, dagli
anni ‘70, le applicazioni bidimensionali dell’eco-
grafia hanno permesso a molti clinici di esplo-
rare parti del corpo altrimenti poco indagabili
con le metodiche radiografiche allora disponi-
bili. Nell’addome, i parenchimi sono emersi con
una evidenza chiara; nel torace, il cuore ha avuto
una rappresentazione quasi completa, ed il feto
viene attualmente esplorato nelle sue varie fasi
di sviluppo.
L’ecografia ha molti vantaggi. Permette una
rappresentazione bidimensionale di organi al-
trimenti di difficile esplorazione senza l’impie-
go delle tecnologie avanzate oggi disponibili
(come la Tomografia computerizzata). Non im-
piega radiazioni ionizzanti. Può essere impie-
gata praticamente ovunque. Mostra immagini,
ma analizza anche funzioni per la natura “real
time” delle sue rappresentazioni e per la possi-
bilità di sfruttare l’effetto Doppler. Infine, ha co-
sti relativamente bassi. Ovviamente l’ecografia
presenta anche varie limitazioni: ricordiamo tra
queste l’effetto dei gas addominali sull’immagi-
ne, l’habitus del paziente che condiziona la pe-
netrazione dell’energia, e la necessità di eseguire
scansioni manuali successive, ciascuna dotata di
scarsa panoramicità e molto legate all’esperienza
dell’operatore.
Le caratteristiche positive dell’ecografia, no-
nostante i limiti citati, hanno certamente contri-
buito al suo sviluppo come indagine diagnostica
di prima linea in molte patologie, e in settings
specifici come metodo dotato di proprie carat-
teristiche. Ma soprattutto hanno fatto si che l’e-
cografia divenisse una tecnica non solamente di
dominio radiologico, ma di vasta applicazione
clinica da parte di svariati Specialisti (Cardio-
logi, Ostetrici-Ginecologi, Medici d’Urgenza,
Intensivisti, Chirurghi, ecc.). Ne sono esempi le
applicazioni dell’ecografia in pronto soccorso,
in terapia intensiva, in medicina interna e nelle
sue specialità, in anestesiologia con l’utilizzo dei
blocchi nervosi ecoguidati. Le pagine successive
chiariranno molte ragioni per le quali l’ecogra-
fia ben si presta ad un impiego eminentemente
clinico, particolarmente se applicata sul torace.
Recentemente, le applicazioni non pretta-
mente Radiologiche dell’ecografia sono conflui-
te sotto definizioni varie. Più comunemente tro-
viamo: Ecografia clinica, Ecografia Focused o
Goal directed, a sottolinearne gli aspetti pratici,
diagnostici e bedside. Talvolta si parla anche di
esame ecografico limitato. Nel seguito di questo
testo verrà chiarito che, secondo la nostra visio-
ne, un esame focused o goal directed può essere
indirizzato quale completamento dell’obiettivi-
tà tradizionale, quindi essere teso a definire un
particolare quadro sintomatologico, ma non può
essere limitato in termini di mezzi o conoscenze
essenziali, che saranno in ogni caso quelli di una
puntuale esplorazione morfofunzionale, che na-
turalmente deve prevedere conoscenze di anato-
mia, fisiologia e patologia.
Il presupposto di una esplorazione ecogra-
fica efficace è la conoscenza delle basi tecniche
dell’ecografia.
V Come gli ultrasuoni
esplorano gli organi
In questa parte verrà descritto come gli ul-
trasuoni interagiscono con tessuti privi di aria.
Questa puntualizzazione è necessaria per poter
comprendere, a suo tempo, come sia possibile
esplorare i polmoni ancora aerati, in quella ana-
lisi toracica che preferiamo denominare ecogra-
fia artefattuale, che è ben altra cosa rispetto alla
tradizionale ecografia degli organi solidi (che in
sostanza è ecografia anatomica o funzionale).

Al di là di tecnicismi, che in questa sede so-
no inopportuni, l’ecografia di organi solidi è ben
compresa in termini fisici ed ha raggiunto in
questi ultimi anni un grado di perfezione sor-
prendente, per cui certi organi possono essere
esplorati con tomografie multiplanari di grande
precisione. Sulla base di interazioni acustiche
che analizzeremo sinteticamente, organi come
fegato, cuore, reni, milza, e strutture cave o ca-
nalicolari, come vasi, vie biliari, vie urinarie ecc.
possono avere una rappresentazione bidimensio-
nale (in certi casi anche tridimensionale) di tipo
anatomico in tempo reale (Figura 1). Ciò signi-
fica poter definire, di un organo o tessuto, alcu-
ne caratteristiche (volume, forma, dimensioni,
  Principi di ecografia 3
FIGURA 1.
L’ecografia è nata per lo studio di strutture solide
con densità assimilabile a quella dell’acqua.
L’aria interferisce con la produzione di immagini
anatomiche. Un fegato è una struttura ideale per
lo studio ecografico che consente valutazioni di
forma, dimensioni, ecogenicità ed ecostruttura.
Nell’immagine, fegato con lesione focale
metastatica (freccia).
ecogenicità, ecostruttura) che hanno un senso
diagnostico, in quanto rappresentative dell’ana-
tomia patologica che sta alla base della diagnosi
cercata. Ovviamente, le potenzialità diventano
maggiori se consideriamo anche le applicazioni
Doppler (color Doppler, Doppler continuo e pul-
sato), che consentono una analisi delle strutture
in movimento, e quelle che sfruttano i cosiddet-
ti mezzi di contrasto ecografici. Le prime sono
tese a definire in termini quantitativi le velocità
(di sangue e tessuti), i secondi perfezionano le
immagini aggiungendone la componente macro
e microvascolare (Figura 2). Ben diverso, come
apparirà in seguito, è il significato dell’ecografia
artefattuale che, essendo diretta proprio all’ana-
FIGURA 2.
Esame Ecocolor Doppler mirato alla
arteria ed alla vena femorale. Il sangue in
movimento viene identificato con colori
differenti. Se in avvicinamento alla sonda è
rosso, se in allontanamento è blu. Appositi
sistemi consentono di acquisire anche
dati quantitativi (stime velocità/tempo e
parametri derivati) del flusso intravascolare.
 4 Parte 1  ■  La teoria
lisi degli artefatti che originano dall’interazione
degli ultrasuoni sul polmone ancora aerato, non
può essere ecografia morfologica, per cui il suo
lessico sarà particolare, ma non certamente ba-
sato su forma o ecostruttura (Figura 3).
L’ecografia ha un’affascinante similitudine
fisica con la percussione. Gli ultrasuoni sono
infatti suoni con frequenza maggiore di 20000
cicli al secondo (20 KHz), non udibili dall’orec-
chio umano. In diagnostica generalmente ven-
gono impiegati ultrasuoni con frequenze che
vanno da 2 a 20 milioni di Herz (MHz). Que-
sti vengono prodotti all’interno della sonda da
una serie di trasduttori piezoelettrici attraverso
una sequenza ordinata. I trasduttori emettono
brevissimi impulsi seguiti da pause. Le pause
tra un impulso emesso e l’altro servono ai me-
desimi trasduttori di porsi “in ascolto” e quindi
di ricevere l’ultrasuono che proviene dai tessuti
dopo aver interagito con essi. In sostanza viene
generato un fascio di linee di vista che penetra
i tessuti, in parte attenuandosi ed in parte inte-
ragendo con essi attraverso vari fenomeni tipici
delle onde. Per la ricostruzione dell’immagine,
chiaramente, sono utilizzati gli ultrasuoni che
tornano alla sonda e che la sonda converte da
onde di compressione e rarefazione in impulsi
elettrici. Il ritardo con cui gli ultrasuoni giun-
gono alla sonda è un indicatore della profondità
del bersaglio.
Le interazioni dell’ultrasuono con i tessuti di-
pendono fondamentalmente dalla natura delle
interfacce incontrate (esprimendosi molto ap-
prossimativamente, dal gradiente di densità tra
tessuti contigui) e dalla grandezza dei bersagli in
relazione alla lunghezza d’onda impiegata (che è
in relazione inversa con la frequenza).
Ampi gradienti di impedenza acustica tra
tessuti provocano forti interazioni, mentre su-
perfici ampie rispetto alla lunghezza d’onda im-
piegata provocano echi riflessi che tornano alla
sonda esplorante. Se l’ampia superficie è molto
impedente e perpendicolare al fascio insonan-
te si ha una riflessione quasi-totale, per cui una
quota significativa di echi torna ai trasduttori
in modo relativamente omogeneo. Viceversa, se
il bersaglio intercettato ha dimensioni minori
rispetto alla lunghezza d’onda dell’ultrasuono
(esempio, un mm o meno), esso interagisce con
l’energia acustica provocando una diffusione
dell’ultrasuono in tutte le direzioni. In questo
caso, la quota di ultrasuono che torna ai trasdut-
tori è minore e soprattutto viene distribuita ai
singoli trasduttori con tempi e in quantità va-
riabili. Questi meccanismi agiscono a livello di
ogni linea di vista che caratterizza il fascio ultra-
sonoro impiegato.
Infine, come nel sonar, la profondità dell’e-
vento che genera echi di ritorno viene stimata dal
tempo che intercorre tra emissione e ricezione,
FIGURA 3.
Scansione ecografica con sonda lineare del torace
di un soggetto con fibrosi polmonare. Le immagini
anatomiche si fermano alla linea pleurica, al di
sotto della quale compaiono immagini artefattuali
dovute al contenuto di aria del polmone.
   Principi di ecografia 5

assumendo una velocità del suono caratteristica
nei tessuti biologici di circa 1500 m/sec.
Naturalmente quanto descritto in sintesi si
realizza nei mezzi ideali di propagazione, nei
tessuti reali i fenomeni coinvolti nella propaga-
zione dell’ultrasuono e nelle sue interazioni con
le interfacce acustiche incontrate sono ben più
complessi.
Alcuni effetti che hanno rilevanza per la no-
stra discussione sono relativi al fatto che gli echi
che nascono dall’interazione con bersagli acusti-
camente attivi in seno ai tessuti non esaurisco-
no il loro percorso tornando semplicemente ai
trasduttori contenuti nella sonda. Essi generano
ulteriori echi sia con la sonda stessa che con altre
strutture incontrate sulla via di ritorno. Questi
echi secondari, a loro volta, possono avere va-
rie orientazioni, tornare in profondità e generare
ulteriori segnali essendo riflessi di nuovo fino a
che l’energia acustica non si esaurisce. Questi fe-
nomeni, associati a meccanismi di interferenza
acustica (ondulatoria), avvengono in particola-
re nei tessuti ricchi di interfacce concentrate in
spazi limitati, come caratteristicamente avvie-
ne nel polmone sano, ma, soprattutto, nel pol-
mone con patologia che coinvolge l’interstizio,
in quanto si ha una distribuzione “sensibile” di
pieni e vuoti. Ciò è alla base della presenza dei
cosiddetti artefatti ecografici.
Come già detto, l’ecografia tradizionale im-
piega dei termini oramai entrati nel linguaggio
dei medici e che si riferiscono all’esplorazione di
strutture in cui l’aria è assente.
A scopo esemplificativo, la Tabella 1 indica
il significato di alcuni termini impiegati in eco-
grafia.
Queste definizioni mantengono il loro valore
descrittivo nell’ecografia del polmone consoli-
dato (polmoniti, atelettasie, tumori superficiali).
È necessario tuttavia, riferendoci alla semeiotica
del polmone patologico ma ancora aerato, intro-
durre nuovi termini che descrivano (e spieghi-
no) la presenza di vari artefatti, attribuendogli
un significato genetico, correlato con la struttu-
ra generante, che in sostanza non può essere al-
tro che l’anatomia patologica della superficie di
ciò che si esplora (cioè la “tessitura” superficiale
dei pieni e vuoti).

TABELLA 1. Significato di termini usati in ecografia.

Termine Significato
Anecogeno Il termine si riferisce ad una parte dell’immagine che appare senza echi, quindi nera e
priva di struttura. Ciò si verifica profondamente a strutture che sbarrano gli ultrasuoni
(come l’osso o i calcoli) o all’interno di lesioni con contenuto fluido omogeneo (cisti,
colecisti, vescica, vasi).
Ipoecogeno Parte dell’immagine viene ricostruita in modo da apparire con poco bianco
relativamente alle strutture contigue, quindi appare più scura rispetto a ciò che la
circonda.
Isoecogeno Una struttura è isoecogena quando esprime una ecogenicità uguale al tessuto che
la circonda. Può, pertanto, essere differenziata da questo solamente se possiede un
margine visibile.
Iperecogeno Una lesione (o un organo) è iperecogena se più bianca (bright) rispetto a ciò che la
circonda.
Omogeneo/ Indicano rispettivamente se la struttura di un organo o di una lesione è omogenea o
Disomogeneo disomogenea.
Ombra Si genera ogni qual volta il fascio ultrasonoro incontra una struttura riflettente o
acustica fortemente attenuante per cui si produce un’ombra priva di echi dietro ad essa.
Rinforzo Quando l’ultrasuono attraversa una regione poco attenuante (ad esempio un fluido
acustico omogeneo e anecogeno), esalta le strutture profonde ad esso, particolarmente se
queste hanno valori di impedenza acustica differenti (cisti con contenuto liquido,
consolidamenti polmonari flogistici).
 6 Parte 1  ■  La teoria
Dal punto di vista pratico, alcuni concetti
vanno tenuti presenti e vengono esposti senza
entrare nei particolari:
\ Esistono vari tipi di sonda (Figura 4) che im-
piegano frequenze differenti e generano fasci
ultrasonori differentemente configurati.
\ La sonda cosiddetta convex genera immagini
con configurazione trapezoidale e sfrutta fre-
quenze variabili tra 3 e 7 MHz.
\ La sonda lineare possiede elementi piezoelet-
trici disposti linearmente ed opera con fre-
quenze variabili tra 7 e 15 MHz.
\ La sonda sector ha un piede di appoggio ri-
stretto, genera frequenze relativamente basse
(2-5 MHz) e fornisce immagini configurate a
triangolo.
\ Maggiore è la frequenza impiegata e mag-
giore è la risoluzione dell’immagine (special-
mente in senso assiale), ma minore è la pe-
netrazione utile in profondità (per frequenze
più elevate aumenta l’attenuazione acustica).
Pertanto una sonda lineare viene usata con
maggiore utilità per esplorare tessuti super-
ficiali o bambini.
\ Viceversa la sonda convex ha minore potere
di risoluzione, ma può esplorare organi rela-
tivamente profondi.
\ La sonda sector, che ha un piccolo piede di
appoggio, ha impieghi prevalentemente car-
diologici.
FIGURA 4.
I tre tipi di sonda comunemente impiegati per
l’ecografia del torace. A: Sonda convex per lo
studio del cuore (frequenze relativamente basse).
B: Sonda lineare per lo studio dei tessuti
superficiali (frequenze relativamente elevate).
C: Sonda convex operante con frequenze
intermedie.
V Il polmone e gli ultrasuoni
Gli ecografisti dell’addome e gli ecocardio-
grafisti sanno bene che coste ed aria intestinale
o polmonare sono ostacoli per un esame eco-
grafico ottimale (Figura 5). Un piano osseo nei
confronti dei tessuti molli, infatti, rappresenta
un’interfaccia insuperabile dagli ultrasuoni. Ciò
è evidente con i coni d’ombra che compaiono nel
momento in cui scansioni ecografiche intercet-
tano ossa o calcoli. Pertanto è perfettamente co-
erente affermare che il polmone è inesplorabile
con gli ultrasuoni, a patto che si parli di polmo-
ne normale.
Il polmone normale, in superficie è rappre-
sentato dalle sue unità terminali funzionali che
vengono definite lobuli secondari (Figura 6).
Questi sono costituiti da più acini, che rappre-
sentano le espansioni respiratorie (alveolate) de-
rivate dal bronchiolo (respiratorio), situato cen-
tralmente all’interno del lobulo assieme ai vasi
arteriosi polmonari.
In sostanza, le superfici dei polmoni sono tas-
sellate dalle espansioni subpleuriche dei lobuli
secondari polmonari separate dal connettivo dei
setti interlobulari. Dal punto di vista puramen-
te fisico questo tessuto, sebbene soggetto a forze
di espansione (inflazione inspiratoria) e collasso
espiratorio, mantiene una aerazione fortemente
dominante, rispetto allo stroma ed al sistema
bronchiolo-vascolare. In termini peso/volume si
può affermare che questo tessuto spugnoso va-
   Principi di ecografia 7

Sezione trasversa
Strato
Apice Dorso parietale
Strato Capillare
viscerale sanguigno
1a costa Vertebra

Aorta Polmone Alveolo

Clavicola Esofago sinistro

Basi polmonari Cuore ricoperto Cuore Membrana

da pericardio
Capillare
basale linfatico
Spazio
Fronte Sterno interpleurico

FIGURA 5.
A sinistra: L’esplorazione ecografica del torace è sempre stata considerata poco attuabile per la presenza dell’aria polmonare
e dello sbarramento acustico dovuto alle strutture ossee. A destra: Proiezione trasversale intercostale dell’emitorace sinistro.
La parete toracica consente agli ultrasuoni di incidere sul piano pleurico costituito dall’accollamento di pleura parietale e
viscerale. Al di sotto di questo, il polmone fisicamente è assimilabile ad una schiuma “dry”, avendo una densità molto bassa
relativamente alla parete.

FIGURA 6.
Il polmone periferico è
Epitelio cilindrico
ciliato
una struttura che ripete a
Cartilagine scale differenti il medesimo
Cartilagini
Lamina propria modello (fractal like).
L’albero bronchiale si suddivide
Fibra nervosa con fibre elastiche

Ghiandole
sottomucose
dicotomicamente più volte.
Dopo la 15a generazione, i
Bronco
bronchioli respiratori hanno
Muscolo liscio
Vaso
sanguigno Alveolo Membrana alveoli, che a livello subpleurico
basale
sono riuniti in acini, a loro volta
aggregati in lobuli secondari
che affiorano in superficie
Epitelio cilindrico
con la loro base espansa. In
Bron- ciliato
basso a destra, la struttura
chiolo Bron-
respira- chiolo Fibra nervosa dell’acino polmonare. A sinistra,
Sacchi alveolari torio Le cartilagini
termi- diventano più rare esemplificazione di lobulo
Bronchiolo
nale
Lobo Segmento corto Segmento lungo secondario polmonare.
Bronchiolo Bronco
Setto Compaiono
inter- gli alveoli
lobulare Pleura

Acino

Bronco
centro- Bronchiolo
lobulare terminale
Bronchiolo
respiratorio
Arteria
centrolobulare

Setto
Segmento
interlobulare
corto
Segmento
lungo
Vena polmonare
Sacchi alveolari

Lobo

Bronco Bronchiolo
 8 Parte 1  ■  La teoria
ri tra 0,15 e 0,25 g/ml (Figura 7). Normalmente
le afferenze stromali che raggiungono la siero-
sa viscerale del polmone sono rappresentate dai
setti interlobulari che sono spessi meno di 100 µ,
le altre afferenze pleuriche sono rappresentate
dal fine connettivo intralobulare che ha spessore
molto minore. Semplicisticamente si può inoltre
affermare che la componente aerea subpleurica
è racchiusa in strutture poliedriche rappresen-
tate da alveoli, che hanno un diametro attorno
a 250-300 µ e sono circondate da interstizio che
dimensionalmente ha interazioni solo minime
con l’energia acustica impiegata con la tradizio-
nale ecografia. Pertanto, quando viene insona-
to un polmone normale per via transtoracica,
FIGURA 7.
Istologia di polmone normoespanso (coniglio).
L’aria è prevalente.
l’energia acustica colpisce un’ampia interfaccia
parieto-polmonare che mostra un gradiente di
impedenza acustica elevatissimo. Ne consegue
che il meccanismo di interazione quasi esclu-
sivo è rappresentato da una riflessione quasi-
totale dell’ultrasuono. Se la scansione avviene
ortogonalmente al piano pleurico, inoltre, la
riflessione assume una connotazione di quasi
perfetta specularità. L’immagine che ne deriva,
con qualunque tipo di sonda venga acquisita, e
se le frequenze insonanti sono quelle già esposte
(2-15 MHz) è un’immagine artefattuale mista
di riverberi (ripetizioni) del piano pleurico e di
effetti specchio (vedi più avanti la parte relativa
alla semeiotica) (Figura 8).
FIGURA 8.
Scansione intercostale di polmone normale (sonda
lineare). La linea pleurica è un’interfaccia acustica
che per fenomeni di riverbero viene riprodotta
come artefatto in profondità (frecce).

È ragionevole quindi affermare che un pol-
mone speculare all’eco sia un polmone nel range
di inflazione respiratoria normale o iperespanso,
ma non deflato in modo non fisiologico o con
patologia interstiziale.
Infatti, in circostanze di normalità o di iper­
espansione la componente solida del polmone
superficiale non raggiunge un’evidenza tale da in-
teragire con le frequenze (o, meglio, le lunghezze
d’onda impiegate usualmente). L’effetto è di rifles-
sione perché così deve essere per motivi fisici, ed
il polmone che ha un comportamento di riflettore
non può essere più denso di 0,25 g/ml, cioè non
può avere una patologia interstiziale o, tanto me-
no, alveolare (consolidativa) in superficie.
Il piano pleurico che mostra una riflessione
massiva è ben compreso in termini di ultraso-
nografia e così pure sono chiari gli artefatti che
compaiono. Uno pseudo-piano pleurico si ottie-
ne anche insonando uno pneumotorace, e in tal
caso si realizza una situazione analoga ad una
scansione effettuata su di un palloncino pieno di
aria. Il salto di impedenza acustica tra tessuti o
gel ed aria è alla base di una massiva riflessione
acustica, nel momento in cui l’ultrasuono con la
sua lunghezza d’onda caratteristica incide su un
bersaglio dimensionalmente molto più ampio
(Figura 9). Come vedremo, la diagnosi di pneu-
motorace, oltre alla presenza di un effetto specu-
lare, si avvale di altri segni più o meno caratte-
ristici che concernono la dinamica della pleura
(assente).
  Principi di ecografia 9
A questo punto si comprende come l’aria può
essere considerata sia un nemico (per l’ecografi-
sta morfologo) che un indice di stato fisiologico
o patologico del polmone. Se la riflessione quasi-
totale del piano pleurico indica in termini fun-
zionali iperespansione o normoespansione e, in
termini di patologia, assenza di interstiziopatia
superficiale, è evidente che la comparsa di arte-
fatti non congrui con la specularità può indicare
uno stato patologico della cortex polmonare.
Il “dominio” degli artefatti polmonari, che
saranno trattati nella prossima sezione, sta tra il
quadro del polmone quasi-totale e quello consoli-
dato. Per questa ragione preferiamo denominare
il polmone artefattuale patologico come sindrome
iperdensa preconsolidativa che ha una valenza
molto più generale rispetto a sindrome interstizia-
le, termine con il quale generalmente viene iden-
tificato questo polmone patologico (Figura 10).
Naturalmente, il polmone consolidato non
necessita di particolari interpretazioni ecografi-
che. Si tratta di un organo che, globalmente o in
parte, è privo di gran parte dell’aria perlomeno
in superficie, per cui diviene esplorabile come
qualsiasi parenchima. A differenza di quanto si
realizza nelle atelettasie ostruttive, in genere l’a-
ria persiste in piccola quantità nella maggior par-
te dei consolidamenti flogistici (broncogrammi
e bronchiologrammi), ma la sua dispersione non
preclude la visualizzazione dell’epatizzazione
polmonare che rappresenta ecograficamente il
marker del consolidamento non ostruito.
FIGURA 9.
Scansione su falda aerea di pneumotorace.
In questo caso l’interfaccia acustica esiste
ancora tra parete ed aria, per cui i fenomeni di
riverbero ancora si presentano. Tuttavia questa
interfaccia è immobile e priva di qualsiasi
artefatto verticale o immagine anatomica.
 10 Parte 1  ■  La teoria

FIGURA 10.
Il ciclo bidirezionale delle densità polmonari. In A: Pneumotorace. In B: Polmone normoespanso normale.
In C: Lieve sindrome interstiziale. In D: Sindrome interstiziale pienamente espressa. In E: White lung.
In F: Consolidamento aerato (la freccia indica aria nei bronchi). In G: Atelettasia polmonare priva di aria e
con broncogrammi fluidi (freccia).Questi aspetti (da A a G) indicano un incremento progressivo della densità
sottopleurica di cui la sindrome interstiziale ed il white lung rappresentano la fase intermedia. Ogni immagine può
trasformarsi nella seguente o nella precedente in senso dinamico al variare dello stato fisico del parenchima.

V Gli artefatti ecografici i segnali di ritorno ai trasduttori producono im-

polmonari
Con questo termine si intendono immagini
che compaiono durante l’esplorazione del pol-
mone e che derivano dall’interazione dell’ultra-
suono su un substrato non caratterizzabile in
termini anatomici dalla macchina, perché anco-
ra aerato.
In altre parole, durante l’insonazione di un
tessuto poroso non capace di riflettere massiva-
mente l’ultrasuono, come il polmone patologico,
magini non interpretabili in termini di morfolo-
gia. Da un punto di vista puramente descrittivo
non vi è nulla di strano in queste immagini, che
sono state caratterizzate anche in ecografia ad-
dominale durante scansioni di anse intestinali
contenenti schiume.
Ben più complessa, e non ancora pienamente
delucidata, è la loro genesi fisica. A livello pol-
monare, classicamente, i fenomeni da conside-
rare sono gli artefatti verticali ed il cosiddetto
white lung. Gli artefatti verticali (Figura 11) sono

FIGURA 11.
Le cosiddette linee B sono fenomeni artefattuali molto
eterogenei e variamente disposti lungo il piano pleurico
viscerale da cui originano.
molto eterogenei nelle loro caratteristiche ispet-
tive e, semplicisticamente, fin dall’inizio dei loro
tentativi di interpretazione, si dice che compaio-
no in numero vario sulla linea pleurica, impie-
gando ogni tipo di sonda, nei casi di polmone
con “interstiziopatia”. Il termine generalmente
usato è Linee B.
Se questa definizione può essere di qualche
utilità nella distinzione tra polmone normale
(cioè riflettente) e polmone patologico (con inter-
A B
  Principi di ecografia 11
stiziopatia o, meglio, iperdenso non consolidato,
caratterizzato da una densità variabile di Linee
B disposte con le loro origini lungo la linea pleu-
rica), essa appare comunque come una visione
alquanto riduttiva.
In effetti, in sede clinica e su modelli speri-
mentali, ci è stato possibile osservare come le
Linee B abbiano aspetti molto differenti a se-
conda delle patologie e a seconda delle macchi-
ne, delle sonde e delle frequenze impiegate. Ciò
allarga considerevolmente il ruolo di una loro
analisi attraverso strumenti dedicati, per una
valutazione del piano pleurico dei polmoni pa-
tologici o patologicamente deflati.
A un esame superficiale, le Linee B assomi-
gliano ad un artefatto ecografico già descritto da
molti anni e chiamato “ring down” (Figura 12).
Tuttavia, alcune Linee B sono anche coerenti con
l’artefatto descritto da tempo come “comet tail”,
assumendo un aspetto “corto”, cioè esaurendosi
sottili (a coda di cometa) in un breve spazio al di
sotto della pleura. Altre non mostrano un aspet-
to “laser like”, ma appaiono piuttosto larghe e
non strutturate. In questi casi l’origine può non
essere esattamente sul piano della linea pleuri-
ca. Infine molti artefatti verticali mostrano una
strutturazione interna trasversale con bande
con differenti tonalità di grigio.
FIGURA 12.
I ring down, evocabili in setting
sperimentali in vitro insonando
particolari aggregati di bolle in un liquido,
assomigliano molto alle linee B.
A: Disposizione bollosa inefficace
(monolayer). B: Disposizione tetraedrica
delle bolle idonea a generare ring down.
 12 Parte 1  ■  La teoria

Il fenomeno “ring down”, come descritto da

Avruch e Cooperberg, è molto suggestivo per
una spiegazione qualitativa e anche quantitati-
va degli artefatti verticali comprendenti anche
le Linee B, perlomeno in settings sperimentali.
Questi artefatti nascono infatti dalla scansione
di materiali bollosi e schiume, quando le di-
mensioni delle bolle ed il loro arrangiamento
sono permissivi relativamente alla frequenza
insonante. In parole semplici, un certo numero
di bolle deve rispettare una particolare disposi-
zione entro un particolare volume di fluido per
generare un tipo di artefatto verticale. Se consi-
deriamo il polmone, le bolle sono rappresentate
dagli spazi aerei (alveolari), mentre l’interstizio
polmonare periferico agisce acusticamente co-
me un fluido.
FIGURA 13.
Evidentemente la disposizione degli spazi
Immagine di white lung.
aerei del polmone normale non permette agli
ultrasuoni con frequenze usuali di generare
Linee B ed è per questo che l’artefatto che evi-
denziamo è la riflessione quasi-totale. Tuttavia, Con il termine “white lung” (Figura 13) inten-
se consideriamo un polmone fortemente ed irre- diamo l’elisione completa degli artefatti specu-
golarmente deflato, con edema, o con patologia lari del polmone (a suo tempo definiti Linee A)
del’interstizio (non consolidativa) il fenomeno da parte di un background artefattuale ecoge-
può verificarsi. no (bianco) che, talvolta, è risolvibile come una
L’ipotesi più probabile è quella che considera specie di coalescenza di Linee B, ma altre volte
l’esistenza, sulla superficie del polmone con pa- appare come “bianco indifferenziato”.
tologia interstiziale, di canali acustici (l’inter- Nel caso della coalescenza di Linee B è ipotiz-
stizio espanso e/o spazi aerei collassati) capaci zabile la presenza di molti canali contigui acu-
di catturare l’ultrasuono e di restituirlo pro- sticamente attivi.
gressivamente nel tempo (per questo l’artefatto Nel caso del white lung è invece la presenza in
è verticale) attraverso una risposta vibrazionale superficie di molti canali acustici simili disposti
generata da multiple riflessioni in uno spazio tra spazi aerei piccoli e relativamente uniformi a
critico. determinare la perdita della quasi-totale rifles-
È coerente con questa visione il fatto che la sione pleurica. Ciò che appare sufficientemente
morfologia dell’artefatto verticale possa variare chiaro è che il white lung prelude al consolida-
con la morfologia del target acustico (il canale), mento, cioè rappresenta con alta probabilità
quindi in un certo senso con la patologia che un livello critico di aerazione del tessuto che in
coinvolge la superfice pleurica. Tomografia Computerizzata viene denominato
Le basi rigorose di queste interazioni acusti- “ground glass”. Vedi in bibliografia le voci relati-
che su substrati porosi sono molto complesse e ve a “Recenti acquisizioni sull’origine ed il signi-
non possono essere descritte in questo testo. Per ficato degli artefatti polmonari”.
chi è interessato indichiamo in bibliografia del Le Figure 14 e 15 esemplificano un modo per
materiale da cui attingere informazioni. interpretare la presenza di artefatti verticali.
   Principi di ecografia 13

FIGURA 14.
Quattro esempi di artefatti verticali: A: Sonda lineare, piccolo artefatto isolato, che si esaurisce a breve profondità. Reperto
frequente e se isolato o sporadico, senza una clinica specifica, non ha un significato particolare. Indica una piccola discontinuità
acustica lungo la pleura che intrappola poca energia e la restituisce in breve tempo. B: Artefatto isolato come appare con sonda
convex (6 MHz). È evidente una incompleta modulazione. L’interruzione pleurica è puntiforme. Probabilmente l’energia acustica
rimane intrappolata in un piccolo canale acustico. C: Un artefatto aspecifico accanto ad un artefatto che nasce da un piccolo
nodulo circoscritto pleurico. In quest’ultimo caso la genesi può essere attribuita ad una trappola acustica anatomicamente
definita in superficie (micronodulo). D: Una banda di white lung che segnala consolidamenti piccoli e confluenti in superficie.

FIGURA 15.
In alto, artefatti modulati e non modulati (bianco e grigio uniforme) provocati da restituzione prolungata nel tempo da parte di
trappole acustiche. In alto, sonda lineare (7MHz). A: Artefatti in gran arte modulati senza origine nodulare pleurica (trappole
piccole, praticamente invisibili all’eco), edema cardiogenico. B: Notare che un artefatto ha origine sottopleurica (esiste una
trappola acustica visibile) comunque l’artefatto è generato da energia restituita a lungo. C: Artefatto con origine da evidente
trappola acustica pleurica, senza una particolarmente evidente modulazione con bande interne. In basso: D e E aree di white
lung con in superficie aspetto criticamente denso (preludio di possibile consolidamento). F: Banda di artefatti densamente
stipati causati da stato preconsolidativo/consolidativo subpleurico (evidenti interruzioni della linea pleurica).
 14
Le macchine per ecografia
Di macchine per ecografia ve ne sono numero-
si tipi. Vengono suddivise in:
\ Apparecchi per postazione fissa, generalmente
di alto costo e dotati di tutte le funzioni dispo-
nibili (Doppler vascolare continuo e pulsato,
Doppler tissutale, funzioni cardiologiche, set-
ting per l’impiego dei mezzi di contrasto eco-
grafici ecc.). Sono equipaggiati (ed equipaggia-
bili) con varie sonde, anche specialistiche.
\ Apparecchi portatili, con volume e peso con-
tenuti, sufficientemente sofisticati da possede-
re gran parte delle funzioni ecografiche.
\ Piccoli apparecchi, con costi relativamente
contenuti, ben trasportabili e protetti, con le
più importanti funzioni ecografiche.
\ Apparecchi “hand held” con costi molto conte-
nuti, ma spesso equipaggiabili con una sola son-
da. Facili e agevoli da usare, ma limitati da scher-
mi piccoli e con alcune funzioni mancanti.
In base alle premesse della sezione preceden-
te, si può affermare che non esiste una macchina
specifica per l’analisi delle componenti artefat-
tuali in ecografia toracica. Alcuni modelli, at-
tualmente, si stanno equipaggiando con settings
specifici, intesi tuttavia come modifiche di regola-
zione dell’apparecchio per rendere maggiormente
evidenti le Linee B oppure lo sliding pleurico. Tut-
tavia, ciò è piuttosto lontano dal possedere uno
strumento capace di interpretare la specularità
oppure l’”acoustic roughness” del piano pleurico,
che a nostro avviso presuppone di interpretare
l’ecografia polmonare come una spettroscopia
acustica della superficie dell’organo.
Oggi la scelta di un apparecchio da dedicare
all’ecografia pleuropolmonare e le frequenze uti-
lizzabili sono lasciate quasi al gusto del singolo
operatore. Se tuttavia consideriamo che gli arte-
fatti generati, sia come loro evidenza che come
loro aspetto visivo, sono molto dipendenti dalle
caratteristiche della macchina e delle sonde im-
piegate, dai settings regolati sulla macchina e,
non ultimo, dalla posizione del fuoco (che deve
essere posto al livello della linea pleurica), si capi-
sce come il problema non sia irrilevante.
Sulla base di quanto esposto, alcune conside-
razioni sono pertanto doverose.
\ L’impiego dell’ecografia toracica è molto di-
namico per cui l’apparecchio deve essere ver-
satile. È preferibile un apparecchio facilmente
trasportabile, con schermo leggibile e a cui è
possibile applicare almeno le sonde convex
e lineare (vedi successivamente, per quanto
concerne gli usi specifici). Se non impiegato
per uso cardiaco focused (come complemento
dell’esame pleuropolmonare), le funzioni dop-
pler più avanzate non sono strettamente ne-
cessarie. Utile può essere invece il setting per
l’impiego del mezzo di contrasto ecografico.
\ In considerazione della moderna tecnologia e
della metodologia dell’impiego dell’ecografia
toracica, l’uso di apparecchiature di fascia alta
e per postazione fissa non è particolarmente
vantaggioso.
\ Gli apparecchi palmari (hand held), soprattut-
to se dotati di sola sonda sector o microconvex,
che genera immagini triangolari in cui l’evi-
denza del piano pleurico viene minimizzata,
non sono particolarmente agevoli da impiega-
re se non per valutazioni generali dicotomiche
(segno si/segno no). Anche gli schermi piccoli
non sono molto informativi soprattutto in ca-
so di procedure ecoguidate. La pleura va sem-
pre esplorata con sonda lineare.
\ In assenza di macchine ad hoc, è preferibile
avere un apparecchio in cui sia possibile mo-
dificare manualmente certe funzioni come:
indice meccanico, smoothing dell’immagine,
abolizione dell’harmonic imaging, regolazione
della frequenza emessa dalla sonda. Nella no-
stra esperienza le immagini artefattuali vengo-
no spesso esaltate eliminando l’impiego delle
armoniche (operando in frequenza fondamen-
tale) e settando l’emissione della sonda attorno
a 6 MHz, ove possibile. È comunque possibile
che tali “ottimizzazioni” siano relative ai sin-
goli modelli di macchina. Lo sliding pleurico
risulta maggiormente evidente operando con
frequenza fondamentale, abbassando la fun-
zione smoothing, il gain e l’indice meccanico.
Sia lo sliding pleurico che gli artefatti sono
maggiormente evidenti se il fuoco dell’inso-
nazione viene posto al livello della pleura.

Le sonde
Alcune considerazioni già sono state fatte.
Analogamente a quanto sopra, attualmente non
esistono sonde dedicate all’ecografia del torace
e non esiste neppure una letteratura a proposi-
to. In termini teorici è possibile che le sonde del
futuro non siano strutturate come quelle attuali
per ecografia tradizionale. Ad ogni modo, nella
nostra pratica teniamo presenti alcune conside-
razioni che trovano il loro razionale nella defi-
nizione data di artefatto e nella ipotesi della loro
origine.
\ Per quanto concerne lo studio della parete to-
racica la sonda lineare è elettiva per la sua alta
definizione.
\ In caso di versamento pleurico e di grosso-
lana patologia produttiva pleurica, la sonda
convex posta in posizione intercostale viene
impiegata con successo. La sonda lineare ha
un ruolo, in caso di toraci sottili (per la sua
scarsa capacità di penetrazione), per lo studio
della pleura parietale in caso di piccole lesio-
ni, noduli e placche.
\ I consolidamenti polmonari (atelettasie, pol-
moniti) rappresentano ampie finestre acusti-
che per cui vanno esplorati con sonda convex.
\ Le cupole diaframmatiche vengono esplorate
per via sottocostale con sonda convex. La zo-
15
na di apposizione del diaframma alla parete
viene studiata con sonda lineare.
\ Preferiamo condurre un “first look” toracico
con sonda convex, lasciando la sonda lineare
per lo studio del piano pleurico.
\ Nella diagnosi di pneumotorace, infatti, il
primo approccio avviene con sonda convex,
ma la sonda lineare può esaltare i particola-
ri pleurici, rendendo evidente il fisiologico
movimento respiratorio del piano pleurico
viscerale.
\ In modo analogo, l’ispezione con sonda
convex permette rapide scansioni bilaterali
per la definizione della sindrome interstiziale
(artefatti verticali e white lung), ma lo studio
accurato del piano pleurico con sonda lineare
operante con frequenza fondamentale attor-
no a 6 MHz, permette di caratterizzare la sin-
drome interstiziale stessa (vedi semeiotica).
\ La sonda sector può essere impiegata per una
generica definizione di sindrome intersti-
ziale, ma penalizza fortemente l’analisi della
superficie pleurica. Può essere usata per lo
studio dei versamenti pleurici molto grandi,
e per la valutazione della dinamica diafram-
matica per via sottocostale o intercostale. È
elettiva per lo studio del cuore.
 16
L’esplorazione del torace:
le idee e i metodi
La necessità di definire questo argomento, a
nostro avviso, discende dal ruolo che l’ecografia
ha nello studio del torace, inteso come conteni-
tore di organi solidi, areati (polmoni), immobili e
mobili (cuore, vasi, sangue e diaframma), con for-
ti rapporti funzionali tra loro. ll tema dell’ecocar-
diografia e della emodinamica non invasiva esula
da questa trattazione, ma è estremamente perti-
nente allo studio dell’apparato respiratorio, per
le correlazioni bidirezionali tra polmoni e cuore/
circolo, in fisiologia e patologia. Vi è infatti ferma
convinzione che lo studio ecografico del polmone
venga enormemente perfezionato da una valu-
tazione mirata e coerente di cuore e circolo, che
assume conseguentemente un ruolo di ecografia
focused complementare.
Se interpretiamo l’ecografia toracica come un
mezzo per l’acquisizione di dati clinici, essenziale
per porre diagnosi maggiormente accurate, impie-
gato da un non specialista di imaging, integrato in
seno ad altre afferenze che sono egualmente acqui-
site con ecografia (come l’addome, il cuore e l’emo-
dinamica) ed orientato in senso multidistrettuale
e dinamico, si comprende come l’”ecografia tora-
cica” sia più coerente con il ragionamento diagno-
stico generale che non con una disciplina analitica
che interpreta immagini. Piuttosto che strumento
per produrre immagini, l’ecografia in generale, e
quella del torace in particolare, è un metodo per
acquisire una nuova, aggiuntiva sensibilità clinica
(un amplificatore semiologico), da impiegare nella
logica della diagnosi.
Storicamente, la diagnosi nasce da una succes-
sione di atti che parte dalla anamnesi e si avvale
dei risultati dell’esame obiettivo, attraverso argo-
mentazioni che impiegano principalmente una
logica ipotetico deduttiva o, meglio, abduttiva. In
questo percorso, gli esami strumentali e biochi-
mici vengono impiegati per rafforzare o escludere
ipotesi, ed in genere sono demandati nella loro
esecuzione a soggetti terzi. Il clinico è quindi fru-
itore di informazioni a volte complesse, ma me-
diate. In questa fase, solamente se lo specialista
di immagine ha una mentalità eminentemente
clinica ed ha avuto modo di accedere fisicamente
al paziente, i risultati di un esame strumentale sa-
ranno pienamente integrabili.
L’ecografia è un’indagine morfofunzionale che
può essere effettuata direttamente dal clinico alla
ricerca di segni impercettibili o imperfettamente
evidenti al tradizionale esame obiettivo, pertanto
capace di accrescerne il potere informativo. Da
ciò discende che l’ecografia così intesa va integra-
ta nell’esame obiettivo tradizionale, ovunque esso
avvenga, ma particolarmente al letto dell’amma-
lato. Se la clinica tradizionale sfrutta un processo
convalidato di tipo deduttivo, l’ecografia consente
un perfezionamento di tipo abduttivo al processo
diagnostico. Spesso gli elementi che emergono da
un esame ecografico del torace, anatomici e fun-
zionali, sono poco accessibili al semplice esame
fisico, ma il loro emergere dirige l’iter diagnostico
secondo un paradigma indiziario che è caratte-
rizzato da grande efficacia. Questa è la ragione
per cui l’ecografia, come da noi proposta, ha un
senso non in un luogo specifico, ma come stru-
mento operativo ovunque si visita o si monitoriz-
za un paziente. Per l’Intensivista sarà la Terapia
Intensiva, per il Medico d’Urgenza il Pronto Soc-
corso, ma anche l’ambulanza. Infine, per lo Pneu-
mologo la corsia, la Terapia Intensiva Respiratoria
o l’ambulatorio. Ovviamente nessun specialista
rimane escluso.
In questa ottica vengono meno anche le di-
scussioni relative alla collocazione dell’ecografia
toracica nei confronti della Radiografia standard
del torace e della Tomografia Computerizzata.
Non esiste infatti una competizione tra metodi,
come non competono tra loro semeiotica medi-
ca e radiologia. L’ecografia toracica appartiene al

dominio della visita del paziente e spesso l’inda-
gine strumentale radiografica viene più precisa-
mente indicata, selezionata o revisionata proprio
dall’impiego dell’ecografia.
Per certe patologie del torace (pneumotorace,
versamento pleurico, consolidamenti, sindrome
interstiziale) molti dati della letteratura confer-
mano una miglior performance dell’ecografia
rispetto alla semplice radiografia del torace. Que-
sti dati vanno tenuti presenti, anche se, allo stato
attuale, non esistono indicazioni valide per sosti-
tuire la radiografia del torace con l’ecografia. In-
fatti, la mancanza di panoramicità delle scansioni
ecografiche e la scarsa sensibilità dell’ecografia
per il mediastino (cuore escluso), penalizzano
fortemente l’indagine per certe patologie come
le neoplasie bronchiali e mediastiniche. Natural-
mente, in questi casi, è lecito piuttosto chiedersi
quale sia la sensibilità della radiografia standard
nei confronti della Tomografia Computerizza-
ta. In molte occasioni, comunque, la radiografia
standard del torace mantiene il suo ruolo, sebbe-
ne certe indicazioni possano cedere il passo all’e-
cografia quando sia necessario un monitoraggio
di situazioni cliniche ben indagabili con ultrasuo-
ni, laddove esiste già uno studio radiografico del
torace di base. È il caso del monitoraggio dello
pneumotorace durante il suo trattamento conser-
vativo o operativo, l’osservazione seriata dello sta-
to polmonare nel malato critico (ARDS, recluta-
menti), lo studio seriato del cavo pleurico in caso
di versamenti o il monitoraggio dopo procedure
interventistiche. Certi organi come il diaframma,
infine, hanno una cattiva rappresentazione sia in
radiologia tradizionale che con TC, ma sono mol-
to ben rappresentati in ecografia.
In campo traumatologico, da alcuni anni, l’e-
cografia del torace è divenuta un complemento
di quella addominale sotto la denominazione
di Extended FAST, in cui le scansioni toraciche
sono dedicate alla visualizzazione di emotora-
ce, pneumotorace ed emopericardio. Nel setting
traumatico del tronco, dove il danno toracico
più insidioso è quello vascolare aortico, la scar-
sa sensibilità della radiografia del torace lascia
sempre più spesso spazio alla TC con mezzo di
contrasto iodato. L’ecografia del torace acquisi-
sce pertanto un ruolo valido in shock room per
la definizione iniziale di fonti addominali e to-
raciche di instabilità emodinamica, prima che il
  L’esplorazione del torace: le idee e i metodi 17
paziente venga sottoposto direttamente a Tomo-
grafia Computerizzata.
Un’altra situazione emblematica è rappresen-
tata dal paziente con sintomi respiratori e la cui
radiografia del torace non è significativa. In que-
sto contesto, il reperto di sindrome interstiziale
ecografica è indicativo di patologia parenchimale
non consolidativa (interstiziale), che obbligatoria-
mente deve avere una spiegazione e probabilmen-
te è da indagare con TC.
Ricordiamo come l’ecografia mostri valori ele-
vati di sensibilità (maggiori rispetto alla Radio-
grafia del torace) verso lo pneumotorace studiato
con paziente supino ed i versamenti pleurici, che
possono essere visti anche se di volumi estrema-
mente piccoli (una decina di ml).
Infine, la recente pandemia causata dal Co-
ronavirus ha certamente introdotto l’impiego
dell’ecografia per la valutazione dello stato pol-
monare dei soggetti con COVID-19, per la loro
stratificazione prognostica e il loro monitoraggio
sia in settings usuali che intensivi. Ciò è argomen-
to di un capitolo specifico.
L’esecuzione dell’ecografia toracica (Figura 1)
segue l’esame obiettivo tradizionale con lo scopo
di acquisire dati anatomofunzionali nascosti o
non ben interpretabili con la usuale semeiotica.
In realtà, la raccolta di ulteriori informazioni con
l’ecografia è semeiotica essa stessa e completa il
paradigma indiziario che va componendosi pro-
prio facendo emergere segni subliminali (ai sensi
e alla radiologia tradizionale del torace).
Molti segni compaiono nel soggetto con sin-
tomi toracici durante le scansioni ecografiche, ed
una percentuale di questi rappresentano segni
non previsti su base eminentemente clinica (se-
rendipity). La raccolta e l’integrazione di questi
segni nel ragionamento diagnostico segue una
logica abduttiva, per cui ognuno di essi deve es-
sere validato come pertinente al pattern ricercato
o meno. Se pertinente esso rafforza l’ipotesi coe-
rente di quel pattern, altrimenti va interpretato.
Ad esempio, uno dei pattern più sfuggenti in caso
di patologia toracica è quello relativo all’embolia
polmonare. I segni clinici di questa patologia, nei
casi di evento minore, sono alquanto sfumati per
cui spesso la semeiotica tradizionale è povera (al
di là della iperpnea/dispnea). In questi casi, ov-
viamente, il clinico avrà già considerato (ma non
 18
sempre) la probabilità pre-test di questa patolo-
gia. Tuttavia, sulla base della sola anamnesi e del
solo esame obiettivo, il processo deduttivo, mol-
to incerto, si conclude rapidamente ed il clinico
è costretto a sfruttare dati non immediatamente
disponibili come certi parametri ematici (dimero
D, con le sue numerose false positività) o esami
strumentali pesanti. Con il supporto ecografico,
naturalmente, non viene fatta diagnosi, comun-
que alcuni segni, che eventualmente emergono,
possono accrescere il paradigma indiziario:
\ Un pattern parenchimale di riflessione esclude
una malattia del parenchima polmonare su-
perficiale come causa di dispnea/iperpnea.
\ Uno o più piccoli consolidamenti in un qua-
dro non flogistico, e su polmoni ecografica-
mente normali, incrementano la probabilità di
embolia polmonare.
\ Un piccolo versamento pleurico monolaterale
(invisibile alla radiologia tradizionale) viene
visto nel 30-40% dei casi di embolia polmo-
nare.
\ Sulla base di cui sopra, il clinico esegue al letto
del malato un’esame focused del cuore (mirato
al cuore destro) ed una ecografia venosa con
compressione (CUS) degli arti inferiori.
Parte 1  ■  La teoria
\ Un cuore normale ed una CUS negativa non
escludono l’embolia polmonare, ma escludono
eventi embolici critici (con rischio elevato).
Un ragionamento diagnostico di questo tipo
(abduttivo) non è caratterizzato dalla certezza
(persiste infatti la componente probabilistica),
tuttavia, nel caso in questione, pone l’attenzione
su una patologia che può non essere prontamen-
te sospettata, indirizza l’algoritmo decisionale e
permette valutazioni prognostiche aggiuntive,
che consentono quindi di selezionare opzioni dia-
gnostiche avanzate. Quasi tutti gli eventi clinici
relativi al torace possono giovarsi di questo ap-
proccio, anche con più facilità (in termini di sen-
sibilità e specificità di ogni singolo atto), rispetto a
quanto descritto sopra. Alcuni di questi patterns
di patologia avranno una loro rappresentazione
nella seconda parte di questo testo, che riguarda
prevalentemente l’iconografia.
L’esecuzione pratica di una ecografia toracica
è molto variabile perché deve adattarsi al caso in
questione, soprattutto se il paziente è studiabile
con difficoltà per le sue condizioni cliniche. An-
che per queste ragioni, vi è una simmetria opera-
tiva con la raccolta dell’obiettività clinica. Il pa-
ziente critico è più difficile da studiare perché è in
FIGURA 1.
L’esame ecografico viene
condotto in relazione allo
stato del paziente ed ai quesiti
da risolvere. La posizione
seduta consente di esplorare
adeguatamente le regioni
posteriori. La posizione della
sonda deve evitare le ossa.
Anteriormente l’esame è più
facile ed è molto informativo per
lo pneumotorace (foto in basso a
destra esplorazione e rilevazione
dei lung points in caso di
pneumotorace). Posteriormente e
basalmente con paziente seduto,
l’esame è molto sensibile per il
versamento.

posizione obbligata (la posizione supina impedi-
sce molte scansioni posteriori), non risponde ade-
guatamente ai comandi, spesso ha medicazioni o
strumentazioni applicate al torace. Ben diversa è
la situazione del paziente collaborante che può es-
sere sottoposto a scansioni posteriori in posizione
seduta, a scansioni diaframmatiche durante atti
respiratori particolari, a scansioni apicali, infine a
scansioni anteriori e laterali con sonde differenti.
Fondamentalmente gli aspetti importanti per un
esame toracico ottimale sono tre, e verranno este-
samente trattati.
\ Estensione dell’esame e posizionamenti eletti-
vi del paziente
\ Riferimenti anatomici
\ Impiego delle sonde
Relativamente al primo punto, è rilevante te-
nere presente se l’indagine ecografica è diretta
verso una diagnosi già probabile (o impiegata co-
me monitoraggio di una situazione conosciuta),
oppure come completamento di un’obiettività te-
sa alla ricerca di una patologia ancora incerta.
Per la conferma di una patologia già probabile,
è proponibile l’approccio per “hot zones” che elet-
tivamente va alla ricerca di segni indicativi della
patologia sospetta con le idonee proiezioni. È per-
tanto un esame focused molto rapido. Se ciò che
viene ricercato è un versamento pleurico la posi-
zione ideale del paziente è quella seduta con scan-
sioni che interessano le regioni posteriori e latera-
li sopradiaframmatiche. La sonda viene posta in
posizione semicoronale intercostale e posteriore
alla ricerca di fegato e milza, quindi la scansione
viene spostata in senso superiore fino ad incon-
trare la tendina polmonare (curtain) che scende
con gli atti del respiro sull’organo ipocondriaco.
Se non vi è versamento il curtain oblitera diret-
tamente con la sua discesa fegato e milza e non
permette la visione dell’emidiaframma. In caso
di versamento, il liquido declive sarà facilmente
visualizzato. Questa manovra in posizione supina
è molto meno agevole perché la sonda va posta la-
teralmente e poi dorsalmente e diretta verso l’alto.
Pertanto il paziente deve essere leggermente solle-
vato dal lato esplorato.
Sul paziente supino, le scansioni per la defini-
zione di uno pneumotorace vanno dirette nelle
regioni toraciche anteriori parasternali, in quan-
to normalmente l’aria si raccoglie in posizione
  L’esplorazione del torace: le idee e i metodi 19
antideclive. Altrimenti il paziente viene posto a
decombere sul lato sano e le scansioni vengono
dirette nelle regioni ascellari e toraciche laterali,
mentre i lung points (vedi successivamente), se
presenti, saranno situati anteriormente e poste-
riormente.
Una valutazione immediata di polmone con
segni di interstiziopatia ecografica viene esegui-
ta con scansioni dirette nelle regioni ascellari,
quindi estese in alto, in regione sottoclaveare, ed
in basso per coprire le regioni parasternali tora-
ciche. Le ragioni principali sono rappresentate
dalla sottigliezza della parete toracica in queste
aree che permette una buona espressione degli
artefatti e dal fatto che le regioni dorsali spesso
mostrano fenomeni di ipoventilazione gravitazio-
nale che possono confondersi con una sindrome
interstiziale non funzionale, bensì erroneamente
interpretata come anatomica (edema o fibrosi).
Naturalmente esistono situazioni in cui vi è ne-
cessità di definire un “pattern” di patologia ed in
cui le varie hot zones vengono integrate tra loro.
Ad esempio, nel trauma toracico sono obbligatorie
sia finestre anteriori parasternali per la diagnosi di
pneumotorace che posteriori basali, con sonda di-
retta in alto, per definire l’eventuale esistenza di
emotorace. In questo caso, anche la finestra car-
diaca ha il suo ruolo per evidenziare un’emoperi-
cardio (Figura 2). Altra situazione tipica è rappre-
sentata dalla serie di scansioni ascellari e anteriori
per la sindrome interstiziale (cardiogenica), as-
sociate con scansioni posterolaterali basali con
il paziente possibilmente seduto per la stima dei
versamenti nel soggetto con scompenso cardiaco.
Anche in questo caso, il completamento avverrà
con una valutazione ecocardiografica focused, che
in questa sede, tuttavia, non verrà descritta.
Il paziente febbrile, con sintomi respiratori,
necessita di una valutazione tesa ad evidenziare
il versamento pleurico e aree di bianco polmona-
re focale (per queste definizioni vedi più avanti la
discussione relativa ai segni in ecografia toraci-
ca). Spesso questi due segni sono omolaterali, e
rappresentano l’essudazione pleurica concomi-
tante ad un focus infettivo polmonare. Il bianco
polmonare focale rappresenta l’edema flogistico,
che risulta molto evidente se le scansioni copro-
no tutte le porzioni dell’emitorace esplorabili. Il
bianco polmonare, a sua volta, può essere l’indi-
catore di un consolidamento che se ne sta all’in-
 20
FIGURA 2.
La proiezione epigastrica è molto efficace per rilevare un versamento pericardico.
terno dell’interstiziopatia focale, completando il
pattern clinico della polmonite. In questa speci-
fica circostanza, l’esame del cuore completerà la
valutazione del paziente consentendo la stima dei
reperti emodinamici settici (ipovolemia, iperci-
nesia o discinesia cardiaca).
Ovviamente, le lesioni consolidative che af-
fiorano alla superficie polmonare necessitano
di scansioni toraciche complete per essere viste.
Qui emerge un difetto dell’ecografia, che produce
scansioni locali da sommare tra loro per avere una
visione panoramica. Ricordiamo questo limite
dell’ecografia toracica in relazione ad aree difficili
da esplorare. I lobi superiori vengono visti da so-
pra la clavicola (apici) e dalla regione infraclave-
are e, posteriormente, paraspinale, con una certa
difficoltà (Figura 3). Nondimeno sono aree da
esplorare laddove vi sia il sospetto di una patologia
consolidativa o di tipo interstiziale o nodulare che
prediliga i lobi superiori (TBC, silicosi, sarcoidosi).
La scapola copre parte dei lobi superiori e in-
feriori che possono essere esplorati parzialmente
con scansioni interscapolovertebrali, anche se
possibile ponendo il paziente prono con gli arti
pendenti ai lati del lettino. Infine, le superfici dor-
sali delle basi polmonari hanno un accesso age-
vole con scansioni intercostali effettuate al di sot-
to dell’apice della scapola. Per motivi di ingombro
osseo e di spessore di parete le regioni anteriori e
laterali del torace sono quelle meglio esplorabili.
Parte 1  ■  La teoria
Quando non esiste un indirizzo diagnosti-
co preciso, tale da giustificare scansioni mira-
te, oppure non sussiste la necessità di effettuare
scansioni tese alla definizione di un particolare
“pattern”, l’esame ecografico del torace assume
un aspetto più coerente con l’obiettività tradi-
zionale, cui deve necessariamente seguire. In
questi casi i reperti che possono emergere sono
spesso non colti dall’obiettività tradizionale e,
non infrequentemente, anche dalla radiogra-
fia standard del torace. Questa è l’ecografia che
maggiormente si associa all’interpretazione del
“paradigma indiziario” clinico, sfruttando una
logica abduttiva.
L’emergenza di segni altrimenti non ricono-
sciuti (e non riconoscibili) al letto dell’ammalato
può completare pattern altrimenti non ricercati.
L’esempio più semplice è il dolore epicritico to-
racico che, laddove sostenuto da reperti non al-
trimenti definibili di white lung focale e piccolo
(minimo) versamento pleurico omolaterale, subi-
to indirizza verso la diagnosi di pleuropolmonite
iniziale (spesso solamente interstiziale). Questo
tipo di esame toracico non guidato da specifici-
tà particolari o da un “pattern”, naturalmente è
maggiormente complesso dell’esame limitato a
“hot zones”. Anche il tipo di logica esplorativa
può essere differente e maggiormente legato ai se-
gni classici dell’ecografia toracica. Sinteticamen-
te, l’esame acquisisce dati relativamente a:

\ Le regioni basali alla ricerca di versamento, mo-
bilità e funzione degli emidiaframmi, segni di
ipoventilazione (polmone bianco esclusivamen-
te basale e gravitario), consolidamenti basali.
\ Le regioni anteriori, per lo studio della dina-
mica pleurica (sliding), per la ricerca e la tipiz-
zazione di una sindrome interstiziale (focale,
pneumogena diffusa, cardiogenica), la ricerca
di consolidamenti parenchimali, di eventuali
masse mediastiniche debordanti oltre i margini
sternali. Lo studio (spesso dimenticato) del lobo
superiore e dell’apice in sede sopraclavicolare.
\ Le regioni dorsali al di sotto delle scapole e
in sede interscapolovertebrale per la ricerca
di consolidamenti singoli o multipli (talora
espressioni di embolizzazione ricorrente).
\ Le regioni toraciche laterali alla ricerca dei
lung points in caso di pneumotorace, di con-
solidamenti e per la stima bilaterale della dif-
fusione della sindrome interstiziale (omogenea
o patchy).
  L’esplorazione del torace: le idee e i metodi 21
FIGURA 3.
Proiezioni periclaveare
(A), sopraclaveare (B) e
transcucullare (C) per l’esame
del lobo superiore e del segmento
apicale.
\ Le regioni ipocondriache, attraverso scan-
sioni ascendenti attraverso gli emidiafram-
mi per lo studio della cinetica diaframma-
tica.
\ Infine, è da ricordare che molte patologie dif-
fuse del polmone, sia di tipo interstiziale che
micronodulare, hanno un’espressione anche
o prevalentemente sotto pleurica. Vi è inoltre
una predilezione della loro localizzazione in
senso “verticale”, cioè alcune patologie pre-
diligono le regioni basali (fibrosi polmonare
idiopatica), altre le regioni mediopolmonari
e periscissurali (sarcoidosi), infine alcune le
regioni polmonari superiori. La conoscenza
di questi pattern di espressione sottopleurica
e di prevalente localizzazione in senso verti-
cale, può incrementare la specificità dell’esa-
me ecografico. Un esempio attuale e calzante
è l’interessamento polmonare in COVID-19
che, tipicamente, è sottopleurico, bilaterale e
a chiazze, e predilige le regioni posterobasali
e mediobasali anterolaterali.
 22
Per quanto concerne i riferimenti anatomici,
molti dati già sono stati esposti e ulteriori infor-
mazioni possono essere acquisite nella seconda
parte di questo testo, attraverso le didascalie rela-
tive alle figure che illustrano i metodi per condur-
re l’esame ecografico.
È necessario comunque puntualizzare alcuni
aspetti. Generalmente, in letteratura si suddivi-
de la superficie toracica in aree (anteriori, latera-
li e posteriori) che non hanno alcun riferimento
di tipo anatomico. Spesso, come già detto, per
motivi pratici le regioni posteriori non ricevono
poi grande attenzione. Riteniamo che una sud-
divisione topografica di tipo anatomico del tora-
ce, che faccia riferimento ai lobi sottostanti, sia
molto più informativa per la localizzazione della
patologia, rispetto a semplici linee divisorie, so-
prattutto in campo pneumologico. La Figura 4
illustra questi aspetti.
Per ultimo, la questione relativa a quale son-
da impiegare ha una grande importanza proprio
nella convinzione che non esistono sonde per
esplorare il polmone. Il cavo pleurico normale è
virtuale, per cui, in questo caso, può essere sem-
plicemente rilevata la dinamica del diaframma
e lo scorrimento reciproco del piano pleuropa-
rietale negli atti del respiro, che è stato definito
sliding sign.
Apice
Lobo superiore Lobo superiore
1a costa
Aorta Clavicola
Basi polmonari Cuore ricoperto
Lobo inferiore da pericardio
Lobo medio Lobo inferiore
FIGURA 4.
La proiezione cutanea dei lobi polmonari per la localizzazione topografica dei segni di patologia.
Parte 1  ■  La teoria
Diversa è la situazione in cui è presente versa-
mento. In questo caso il liquido è un’ottima fine-
stra acustica per l’esplorazione del cavo pleurico,
degli emidiaframmi e del polmone atelettasico
nel liquido. Spesso in queste condizioni viene
vista agevolmente anche l’aorta toracica, per cui
l’impiego della sonda convex (o anche cardiolo-
gica) è giustificato. Anche i grossi consolidamenti
di tipo lobare o sublobare agiscono come finestre
acustiche e permettono esplorazioni profonde
(fino al mediastino) con una sonda convex per
uso addominale. Le scansioni sottocostali per lo
studio degli emidiaframmi si giovano anch’esse
della sonda convex per uso addominale. La sin-
drome interstiziale ecografica viene vista con
ogni sonda, ma in modo differente, ed anche l’e-
spressione degli artefatti verticali è variabile con
la frequenza impiegata. Da ciò deriva che la prima
visualizzazione della sindrome interstiziale può
essere ottenuta con una normale sonda addomi-
nale, tuttavia le caratteristiche del piano pleurico
che, come vedremo, hanno una certa importan-
za per differenziare la sindrome interstiziale in
pneumogena o cardiogena, richiedono l’impie-
go di una sonda lineare che opera in frequenza
fondamentale attorno a 6 MHz. Coste, muscoli,
sottocute e pleura parietale del torace si esplorano
con l’usuale sonda lineare per tessuti superficiali.

I segni ed i patterns in ecografia
pleuropolmonare
Descriviamo dapprima i segni classici dell’e-
cografia pleuropolmonare, quindi discutiamo
alcune combinazioni di segni suggestive per
indicare patterns di patologia. La termino-
logia usata non fa riferimento completo alla
Consensus Conference on Pleural and Lung
Ultrasound tenutasi a Bologna, Pisa e Roma
negli anni 2009 e 2010. A fianco di questa ter-
minologia vengono aggiunte definizioni che si
basano su risultati sperimentali di questi ultimi
anni e che sono in accordo con la visione biofi-
sica dell’ecografia dei tessuti aerati cui abbiamo
fatto accenno all’inizio. Va tenuto presente che,
in linea di massima, non vi è contraddizione tra
Inspirazione
Inalazione
di aria
Espansione polmonare
Contrazione
del diaframma
FIGURA 1.
La distensione e inflazione del polmone è un fenomeno passivo dovuto alla diminuzione della pressione intrapleurica.
Nel respiro a riposo il diaframma, attraverso un’azione piston like, è il muscolo maggiormente coinvolto.
23
ciò che viene ampiamente discusso in Lettera-
tura ed una impostazione più generale e patoge-
netica, relativa ai segni che appaiono durante la
scansione di polmoni con contenuto aereo.
V La dinamica pleurica
I polmoni vengono espansi dall’attività mu-
scolare degli emidiaframmi e dai muscoli tora-
cici della respirazione (Figura 1). Il cavo pleurico
è normalmente virtuale e la pressione negativa
al suo interno fa coincidere la pleura viscerale
con quella parietale che comunque mantengono
movimenti relativi, facilitati da un sottile film
Espirazione
Esalazione
di aria
Ritorno elastico
del polmone
Rilasciamento
del diaframma
24
fluido interposto. In ecografia, ed in assenza di
fluido interposto risolvibile dalla sonda, non è
possibile distinguere con facilità i due foglietti
pleurici giustapposti (Figura 2). Ciò che stati-
camente viene osservato è solamente il riflesso
del piano pleurico viscerale esaltato da un forte
gradiente di impedenza acustica che esiste tra
tessuti molli parietali e parenchima polmona-
re aerato. Questo riflesso viene chiamato linea
pleurica e si situa profondamente e contigua-
mente al piano costale. Come già detto, durante
l’attività respiratoria esiste un movimento reci-
proco tra pleura viscerale e parietale, per cui,
in assenza di adesioni pleuriche, in ecografia la
linea pleurica viene vista in movimento duran-
te la respirazione. Ciò è possibile per una non
uniformità nella brillantezza dei pixels che van-
no a costituire la linea, che è possibile esaltare
impiegando una sonda con frequenze elevate, la-
vorando con la frequenza fondamentale ed abo-
lendo ogni funzione cosmetica dell’immagine
(abbassando lo smoothing). È anche essenziale
mantenere un gain relativamente basso in modo
da non saturare le immagini. Il movimento della
linea pleurica, fisiologicamente presente, viene
chiamato sliding pleurico. Lo sliding è evidente
Parte 1  ■  La teoria
alle basi polmonari e accompagna il movimento
di curtain delle basi stesse entro i seni costofre-
nici (Figura 3). È meno evidente ai lobi superiori
ed agli apici. Si mantiene anche in presenza di
bolle di enfisema.
Non è visibile in caso di pneumotorace, per
la presenza di aria intrapleurica che allontana il
parenchima mobile dalla parete, ma ricompare
ai confini della raccolta aerea (lung points) lad-
dove la pleura viscerale torna a contatto con la
parete toracica. Non viene visto in caso di ade-
sioni tra la pleura parietale e viscerale.
Lo sliding è assente nel soggetto in apnea, an-
che se, in questo caso, possono essere visti brevi
e ritmici movimenti della linea pleurica causati
dall’attività cardiaca (lung pulse). Lo sliding è
ridotto o assente alla superficie di consolida-
menti e atelettasie. Infine lo sliding è ridotto,
anche marcatamente, in situazioni di impegno
interstiziale del polmone di tipo pneumogeno
ed in tal caso riflette la perdita di elasticità del
tessuto irrigidito da edema proteico e/o colla-
genizzazione. Questo aspetto è caratteristico
dell’ARDS, fin dalle sue fasi acute. Nel caso
della fibrosi polmonare con sindrome polmo-
FIGURA 2.
La giustapposizione tra pleura parietale e
viscerale non è risolubile con le normali frequenze
ecografiche. La linea pleurica, sia regolare (A)
che irregolare (B), viene pertanto vista come una
singola interfaccia ecogena.

FIGURA 3.
La discesa del “curtain polmonare” durante l'inspirio. A sinistra, all'inizio del movimento inspiratorio il polmone maschera
in parte l'emidiaframma (freccia). A destra, il movimento di discesa inspiratoria del “curtain”.
nare restrittiva lo sliding si riduce alle basi per
la ridotta escursione del curtain e del movimen-
to dell’emidiaframma, che risulta fissato in al-
to con una lunga zona di apposizione toracica
(Figura 4). L’opposto avviene in caso di marca-
to enfisema con air trapping in cui, accanto al
limitato sliding pleurico, gli emidiaframmi ri-
sultano abbassati, dotati di scarsa escursione e
mostrano una zona di apposizione alla parete
toracica accorciata (Figura 5).
  I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 25
Nelle situazioni che vedono una diminuzione
della compliance polmonare (ARDS, consolida-
menti, atelettasie), a fronte della riduzione dello
sliding pleurico respiratorio, si esalta il movi-
mento ritmico della pleura indotto dall’attività
sistolica cardiaca (lung pulse). Pertanto, nei casi
in cui è difficile evidenziare un chiaro sliding,
il lung pulse rappresenta la prova del contatto
parietale della pleura viscerale e dell’assenza di
adesioni pleuriche, in pratica assume il significa-
FIGURA 4.
Sindrome restrittiva polmonare
(fibrosi e fibrotorace). La discesa
del curtain polmonare nel seno
costofrenico è molto ridotta
(a destra, calipers, in inspirio
profondo solamente 35 mm).
La perdita di volume polmonare
si esprime, inoltre, con un
allungamento della zona di
apposizione diaframmatica alla
parete toracica.
26
to dello sliding. L’assenza simultanea di sliding e
di lung pulse è, quindi, indice di pneumotorace o
di adesioni pleuriche. Ovviamente, nello pneu-
motorace la linea pleurica è una falsa linea pleu-
rica provocata dalla interfaccia tra tessuti parie-
tali ed aria intrapleurica. L’assenza o la mancata
percezione di uno sliding, pertanto, ha vari ruoli:
\ È uno dei segni dello pneumotorace, che tro-
va completa diagnosi con la presenza simul-
tanea di lung points (laddove presenti e cioè
negli pneumotoraci non massivi).
\ Può indicare un problema di dinamica re-
spiratoria: esclusione di un bronco dalla ven-
tilazione durante l’intubazione, sindrome
restrittiva polmonare, enfisema con massivo
air trapping, paralisi di un emidiaframma.
Parte 1  ■  La teoria
FIGURA 5.
Iperinflazione polmonare. In alto immagini
radiografiche standard. In basso accorciamento
a circa 5 mm della zona di apposizione
dell’emidiaframma destro alla parete
nell’inspirio alla CV.
In questi casi uno sliding minimo, con parti-
colari attenzioni, può essere evidente, al pari
del lung pulse.
\ Può indicare una sinechia pleurica. In que-
sti casi, nonostante l’assenza anche del lung
pulse, le irregolarità della linea pleurica,
spesso presenti (anche come artefatti verti-
cali), possono far escludere uno pneumoto-
race (Figura 6).
\ Può essere riscontrata in polmoni con grosso-
lano impegno interstiziale, come nell’ARDS.
Anche in questi casi la presenza di sindrome
interstiziale e di lung pulse (esaltato) esclude
lo pneumotorace e le adesioni pleuriche.
\ Se assente su consolidamenti ed atelettasie,
la reale natura della mancanza dello sliding è
ovvia per la presenza dell’epatizzazione pol-
monare.

Attualmente lo sliding viene rilevato ispetti-
vamente su immagini B-Mode in tempo reale,
aiutandosi magari con la regolazione dell’imma-
gine e con l’impiego della sonda lineare. Anche il
pulse è un rilievo ispettivo, effettuato dall’opera-
tore in tempo reale.
Alcune applicazioni M-Mode possono ren-
dere evidente il movimento pleurico in modo
obiettivo e stampabile (Figura 7), tuttavia al
momento non esiste un algoritmo commerciale
teso a quantificare il movimento pleurico. Ri-
teniamo che una simile applicazione potrebbe
avere una particolare utilità nel definire la rigi-
  I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 27
FIGURA 6.
Nell’ARDS possono esistere aree
discontinue di white lung (frecce) in cui
lo sliding pleurico può essere ridotto o
assente per irrigidimento del parenchima
edematoso. In queste aree, in genere, il
lung pulse è esaltato.
FIGURA 7.
Tipica immagine con
rappresentazione ecografica
M-mode (a sinistra) e B-mode
(a destra) di un piano pleurico
mobile con sindrome interstiziale
(fibrosi). L’immagine a sinistra
è un grafico relativo allo
spostamento nel tempo delle
singole interfacce lungo la linea
di vista che appare nell’immagine
a destra. È evidente l’irregolarità
delle singole linee orizzontali
dovute al loro movimento
(confronta con l’immagine di uno
pneumotorace).
dità del parenchima polmonare, caratterizzata
da sliding diminuito e pulse incrementato.
V Il lung pulse
È già stato trattato nelle righe precedenti. Il
suo significato fisico e clinico è sovrapponibile a
quello dello sliding. Per ovvi motivi è più marca-
to a sinistra e nelle regioni paracardiache, tutta-
via è ben visibile anche a destra nel normale che
trattiene il respiro. Anche il significato del pulse
nei soggetti con consolidamenti o con polmoni
con bassa compliance è stato descritto.
 28
V Il lung point
In genere si parla di lung points in quanto
multipli, disposti a vari livelli verticali su torace
o duplici su una stessa scansione assiale (media-
li e laterali). Si tratta di segni molto specifici di
pneumotorace, sotto certi aspetti (escludendo
situazioni rare, non ben interpretate) patogno-
monici. Dal punto di vista topografico, indicano
il contorno di una falda aerea intrapleurica nello
pneumotorace. Pertanto, se il polmone rimane
collassato all’ilo in caso di pneumotorace mas-
sivo, non si visualizzeranno lung points, ma lo
sliding pleurico non sarà percepibile ovunque.
All’ecografia, l’aria in sede intrapleurica na-
sconde la pleura sottostante, tuttavia, compor-
tandosi da riflettore acustico, si comporta come
un riflettore simile al polmone a parete. La dif-
ferenza principale, in caso di pneumotorace, sta
nell’interfaccia patologica tra tessuto parietale e
aria intrapleurica. Questa interfaccia assomiglia
alla normale linea pleurica, tranne per il fatto
che è assolutamente liscia (priva di artefatti) e
immobile (non è visibile sliding). Nelle scansio-
ni effettuate al di sopra della raccolta aerea in-
trapleurica ricorre pertanto questa immagine
stazionaria che genera riverberi in profondità
(Linee A, vedi più avanti). In caso di polmone
Parte 1  ■  La teoria
retratto all’ilo, tutte le scansioni sul’emitorace
produrranno questa immagine statica, capace
di nascondere anche il cuore. In caso di pneu-
motorace parziale, comunque, la raccolta aerea
sarà limitata in periferia da polmone a contat-
to con la parete, ed in questi punti comparirà la
normale dinamica pleurica evidenziabile in eco.
Questi punti sono stati chiamati “lung points”
(Figura 8).
Generalmente nel paziente supino i lung
points delimitano lateralmente la raccolta aerea,
che tende a collocarsi in regione parasternale (la
più antideclive). In linea di massima, più i lung
points si trovano lateralmente e maggiore è l’e-
stensione retroparietale della raccolta aerea, ed è
naturale che se lo pneumotorace viene aspirato,
i lung points si sposteranno medialmente fino
a scomparire in caso di evacuazione completa
dell’aria.
Se invece il paziente viene posto in decubito
laterale sul lato sano, la raccolta aerea occuperà
la convessità toracica centrata dalla linea ascel-
lare media, mentre i lung points saranno varia-
mente dislocati in regione anteriore e posteriore,
a seconda dell’estensione della raccolta di aria.
La presenza di un lung point è praticamente pa-
tognomonica di pneumotorace, i vari lung points
FIGURA 8.
Lung point (freccia) in caso
di pneumotorace. L’area
(a destra della freccia) crea uno
sbarramento acustico fisso e
la sua superficie (pseudolinea
pleurica) appare immobile
col respiro. A sinistra della
freccia la pleura viscerale a
parete è mobile e produce un
background ecogeno (white
lung da fibrosi polmonare).

indicano, con la posizione supina o in decubito
controlaterale, il contorno della raccolta aerea e
quindi la sua estensione. Una piccola raccolta ae-
rea simile ad una bolla, che si colloca sulla super-
ficie anteriore di un emitorace col paziente supino,
genera due lung points, uno mediale e l’altro late-
rale, talora visibili anche in una singola scansione.
V Il polmone normale
Un polmone normale viene definito da una
linea pleurica ecogena, regolare e mobile con gli
atti del respiro (sliding). Il polmone fisiologico, a
livello della sua cortex, è una struttura che fisi-
camente è assimilabile ad una schiuma dry. Ciò
significa:
\ Che è limitato in superficie da una lamina
sottile: il mesotelio pleurico viscerale ed il
connettivo sottopleurico.
\ Che è prevalentemente composto da aria: una
quota variabile tra 80 e 90%.
\ Che l’aria è distribuita in celle con volume
variabile (150-300 micron) tra l’inflazione
e la deflazione fisiologica dell’organo, con
forma prevalentemente poliedrica (alveo-
li), separati da setti sottili intralobulari (da
pochi micron a poche decine di micron) e
  I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 29
setti più spessi interlobulari (con spessore
massimo di 100 micron).
Una superficie del genere, insonata con fre-
quenze dell’ordine di 2-15 MHz, si comporta
come un riflettore, tende pertanto a restitui-
re alla sonda una quota importante (70-80%)
dell’energia acustica incidente. Sebbene questo
rappresenti il maggiore fenomeno di riflessione
acustica a livello toracico, la disposizione fascia-
le orizzontale della parete toracica contribuisce
anch’essa a fenomeni minori di riflessione degli
ultrasuoni, che hanno pertanto molteplici pos-
sibilità di rimbalzare tra piani impedenti e tra
questi e la sonda. Il risultato netto di queste inte-
razioni è la riproduzione da parte della macchi-
na di linee orizzontali ecogene che riproducono
in profondità tutte le discontinuità acustiche in-
contrate dall’ultrasuono esplorante come effetti
specchio. Essendo la linea pleurica la disconti-
nuità maggiore, questa sarà riprodotta con mag-
giore evidenza più volte con distanze sempre
uguali. Queste linee sono state definite Linee A
e denotano un pattern polmonare massivamen-
te riflettente (Figura 9).
Naturalmente la dizione di Linee A è alquanto
semplicistica. Non specifica infatti la pertinenza
pleurica o fasciale di questi artefatti, la loro bril-
lantezza e la profondità massima a cui essi vengo-
FIGURA 9.
Linee A in un polmone normale
e normalmente espanso.
 30
no riprodotti (che deve essere correlata all’energia
disponibile per i riverberi, quindi inversamente
proporzionale al coefficiente di attenuazione de-
gli echi). È infatti evidente che per un pari indice
meccanico ed una uguale frequenza l’attenuazio-
ne incida maggiormente, ad esempio, nei soggetti
con parete spessa. Per questo, nella nostra pratica,
invece che di Linee A preferiamo parlare di piano
pleurico riflettore di un polmone normale (cioè
fisiologicamente aerato). Il che significa che stia-
mo esplorando un organo poroso la cui densità
superficiale è fisiologica.
In altre parole, tutte le volte che osserviamo
un pattern pleurico poco riflettore (cioè senza
Linee A e senza effetti specchio sottopleurici)
dobbiamo chiederci perché quell’organo, in quel
punto, è più denso. La questione in questo caso
si risolve con la non sempre agevole distinzio-
ne tra deflazione (patologica), interstiziopatia, o
ambedue i fenomeni associati. In altri termini
tra condizione rispettivamente funzionale, or-
ganica o mista.
V Gli artefatti verticali
Da tempo e classicamente si identificano le
Linee B come artefatti verticali, con partenza
puntiforme dal piano pleurico ed estesi in pro-
fondità sullo schermo (Figura 11 – Principi di
ecografia). Sono mobili con lo sliding pleurico
ed elidono le Linee A, per cui, quando sono nu-
merose, sovvertono tutti gli echi orizzontali del
pattern polmonare fisiologico. In passato han-
no avuto anche la denominazione di “comete
polmonari”. Sulla base di quanto già esposto, il
termine Linea B, a meno che non identifichi il
sottosistema di artefatti verticali come descritti
poco sopra, è fortemente riduttivo. Gli artefatti
verticali del polmone sono fenomeni molto va-
riabili come numerosità, origine, coalescenza
reciproca, estensione in profondità, brillantezza,
evidenza con frequenze specifiche e struttura in-
terna. Riteniamo pertanto che l’unico vantaggio
di un termine generale (come Linee B) risieda
nell’individuazione di una situazione patologi-
ca, facilmente definibile, comunque da caratte-
rizzare ulteriormente da un’analisi più completa
di questi artefatti. Questa analisi non può pre-
scindere da tre fattori:
Parte 1  ■  La teoria
\ La conoscenza della genesi fisica degli arte-
fatti generali, e in particolare la conoscenza
del motivo per cui questi assumono diverse
morfologie e configurazioni lungo la linea
pleurica.
\ La loro analisi attraverso sonde e macchine
adeguate allo scopo.
\ Una loro coerente differenziazione e classifi-
cazione, con la correlazione esistente tra essi
e la struttura polmonare sottopleurica, in so-
stanza con l’istopatologia sottopleurica.
ll lavoro in questo senso è solamente iniziale,
ed in questa sede ci limiteremo a fornire informa-
zioni sintetiche relative al valore di una distinzio-
ne grossolana in sindrome interstiziale ecografica
cardiogenica e pneumogenica (vedi più avanti la
discussione sulla sindrome interstiziale ecogra-
fica). Gli artefatti verticali possono essere visti
(quasi) con qualsiasi sonda e con le normali fre-
quenze impiegate in clinica (Figura 10).
Naturalmente varia il loro aspetto e soprat-
tutto la percezione visiva della loro numerosità
e struttura interna (Figura 11). Sinteticamente,
la sonda sector tende a semplificare il quadro,
mentre la sonda lineare amplifica gli aspetti re-
lativi all’origine ed alla loro disposizione sulla
linea pleurica (che poi hanno una certa valenza
diagnostica).
È naturale, pertanto, chiedersi se le usuali
sonde impiegate per indagini di morfologia si-
ano realmente tutte adatte a rappresentare arte-
fatti. Le immagini che vengono fornite in questo
testo illustrano questi importanti aspetti. No-
nostante alcune incertezze sulla genesi di questi
artefatti, dal punto di vista fisico è sufficiente-
mente chiaro che essi si producono come risul-
tato della perdita di riflettività del piano pleurico
nei confronti degli ultrasuoni.
L’evidenza nasce infatti dalla incompatibilità
degli artefatti verticali con le immagini di river-
bero (ripetizione della linea pleurica - Linee A e
effetti specchio). In pratica, come noto da tem-
po, l’incremento delle Linee B ostacola la produ-
zione delle Linee A.
Secondo la nostra visione, l’insieme degli ar-
tefatti verticali identifica sul piano pleurico un
decremento di porosità legato o al collasso mul-
   I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 31

FIGURA 10.
Artefatti verticali in
scansioni effettuate con sonde
differenti. A: Contusione
polmonare scansionata con
vecchia sonda sector.
B: Linee B in edema
polmonare (moderna sonda
convex). C: Coalescenza di
sfumate Linee B in caso di
ARDS (sonda lineare).
D: Linee B bright in un caso
di edema cardiogeno studiato
con sonda lineare operante in
fondamentale 6 MHz.

tifocale di spazi aerei periferici (in caso di defla-
zione) oppure all’incremento di fluido o tessuto
nell’interstizio, infine ai due fenomeni combinati.
Le porzioni solide immediatamente subpleu-
riche di parenchima, circondate da spazi aerei,
possono in tal modo agire come punti di per-
meabilizzazione acustica o trappole acustiche
tali da generare attraverso risposte vibrazionali
(risonanze, riverberi interni, onde stazionarie)
un segnale prolungato nel tempo che torna alla
sonda. Con le premesse su esposte appare chiaro
che le Linee B indicano una variazione fisica del

FIGURA 11.
Fibrosi polmonare da
sclerodermia. Immagini della
stessa area pleurica acquisite
con sonda convex (A),
sector (B) e lineare (C e D).
Il numero degli artefatti
appare differente nelle diverse
immagini.
 32
piano immediatamente sottopleurico del pol-
mone caratterizzato da aumento di densità, ma
non da consolidamento.
È questa la ragione per cui la presenza di ar-
tefatti verticali indica la cosiddetta sindrome in-
terstiziale ecografica.
V White lung
Con questo termine si indica un aspetto eco-
grafico B Mode del piano sottopleurico in cui
i segni normali di riflessione massiva (Linee A
ed effetti specchio) scompaiono sostituiti da
un aspetto ecogeno, che può essere omogeneo
(white lung propriamente detto), oppure confi-
gurato come apparente coalescenza di artefatti
verticali (Figura 12).
Per quanto se ne sa, ha il significato di impor-
tante sindrome interstiziale, o in altre parole di
iperdensità marcata sottopleurica, che pertanto
può preludere al consolidamento, pur non essen-
do ancora un consolidamento. Si può paragona-
re il white lung al ground glass della Tomogra-
fia computerizzata (Figura 13). Quando il white
lung appare come coalescenza di molte Linee B,
è possibile che la genesi fisica sia riconducibile
a quella delle Linee B, ma quando compare un
FIGURA 12.
White lung. A: Variante omogenea. B: Coalescenza di artefatti verticali.
Parte 1  ■  La teoria
bianco piuttosto omogeneo è possibile che il re-
ale meccanismo, pur relativo ancora a scarsa po-
rosità del substrato, possa essere differente.
Il white lung, in particolare quando alternato
a regioni che mantengono un aspetto di riflettore
quasi-totale (Linee A) (Figura 14), è indicativo di
genesi pneumogena della sindrome interstiziale.
Questo aspetto, ad esempio, è caratteristico del-
la patologia polmonare in COVID-19. Quando il
white lung è focale, è di genesi pneumogena.
Il white lung è frequente nelle regioni basali e
dorsali di soggetti con meccanica respiratoria
depressa, trauma toracico, ipertensione addo-
minale, ed indica in questi casi deflazione se-
lettiva non atelettasica di porzioni del polmo-
ne (ipoventilazione). Analogo significato ha il
white lung delle regioni polmonari compresse da
un versamento non ancora collassate comple-
tamente. Sospetto per una genesi organica è il
white lung a macchia di leopardo e quello delle
regioni antideclivi e meglio ventilate (anteriori
con paziente supino, superiori). Spesso il white
lung focale indica al suo interno un consolida-
mento flogistico (Figura 15). Patologie che si
esprimono col white lung sono l’ARDS, le pol-
moniti interstiziali, le malattie interstiziali dif-
fuse del polmone, la malattia delle membrane
ialine del neonato e la COVID-19.
   I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 33

FIGURA 13.
Correlazione tra white lung in ecografia e ground glass in TC. ARDS. Nota la linea A (freccia) che affiora dal white lung
ad indicare un’area polmonare con relativo risparmio. Meno densa e quindi con specularità maggiore.

FIGURA 14.
White lung da confluenza
da artefatti verticali focale
(freccia). Nota l’origine da piccoli
consolidamenti sottopleurici.

FIGURA 15.
Cosiddetto white lung
sentinella che nasconde un core
consolidato (embolo settico).
 34
V La sindrome interstiziale
ecografica
Con questo termine in ecografia polmonare
si intende la presenza patologica, continua, di-
scontinua o focale, di artefatti verticali e di white
lung (Figura 16).
Poiché molti soggetti normali presentano
qualche artefatto sui campi polmonari, in parti-
colare nelle regioni basali e nei pressi delle scis-
sure, è necessario chiarire il limite tra normale e
patologico. Questo limite potrebbe essere espres-
so in termini numerici (esempio 5-8 in totale bila-
teralmente, oppure 2-3 in una singola scansione),
tuttavia è difficile fornire un confine così catego-
rico per un segno che in realtà indica semplice-
mente una variazione subpleurica continua degli
spazi aerei. Per esempio, un soggetto che è stato in
FIGURA 16.
Aspetti di sindrome interstiziale ecografica. A: Area con dense Linee B cardiogene. B: White lung da fibrosi polmonare.
C: Linee B confluenti e discontinue in ARDS. D: Artefatti verticali cardiogeni in EPA (sonda convex).
Parte 1  ■  La teoria
decubito supino per un certo tempo e non esegue
profondi respiri, può mostrare un certo numero
di artefatti posterobasalmente, che prontamente
scompaiono con la variazione del decubito.
Molte persone anziane hanno superficial-
mente nei loro polmoni piccoli (1-3 mm) noduli
fibrosi o bande collagenosiche millimetriche che
sono potenziali foci per la generazione di Linee
B. Tutte queste circostanze stanno al confine di
reali patologie (sono aspetti per così dire parafi-
siologici) ed anche le loro espressioni ecografiche
vanno pertanto interpretate nel giusto contesto.
La definizione di un quadro patologico di sin-
drome interstiziale ecografica deve essere quindi
integrato nel contesto clinico ed in una numero-
sità di segni che possa escludere la presenza di
foci singoli, sporadici di interazione non specu-
   I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 35

lare, oppure di ipoventilazioni non fisiologiche tuita da artefatti verticali che definiamo settali
ma facilmente risolubili con variazioni ventila- (spazialmente distribuite sulla linea pleurica con
torie o posturali. Inoltre, se sporadiche Linee B una distanza tra loro che può essere anche con-
possono essere viste in sede basale in soggetti grua con i setti) (Figura 17), quindi da artefatti
asintomatici ed apparentemente sani, la coale- confluenti che tuttavia mantengono la loro indi-
scenza di artefatti verticali, la loro diffusione sui vidualità.
campi medi e superiori, il white lung a chiazze e
È verosimile che questi artefatti, essendo
focale, molto probabilmente rappresentano reali
prodotti da canali acustici pleurici sottili (i setti
segni di patologia.
ispessiti, circa 300-500 micron), assumano l’a-
Fondamentalmente e molto scolasticamente spetto di vere Linee B anche modulate. Nell’e-
la sindrome interstiziale ecografica può assume- dema cardiogenico iniziale è molto raro il white
re diversi aspetti, riconducibili tuttavia a quattro lung puro e patchy ed i consolidamenti alveolari
principali: nettamente demarcati. Nelle fasi non avanzate
\ con soli artefatti verticali, generalmente bila- dell’edema polmonare gli artefatti corrispondo-
terali e diffusi no alla definizione storica di Linee B. Come ta-
li essi sono rispettivamente bright, estesi a tutto
\ con white lung e artefatti verticali coalescenti, schermo, ben definiti (lung rockets) (Figura 18), e
generalmente bilaterali disomogenee mostrano un’origine pleurica puntiforme.
\ con white lung e artefatti verticali focali
Spesso i singoli artefatti mostrano una strut-
\ Quadri misti con white lung, Linee B, artefat- tura interna caratterizzata da variazioni a bande
ti verticali eterogenei e/o consolidamenti con differente tonalità di bianco e nero (modula-
Quadri di questo tipo sono da considerare pa- zione). Non si vedono aree di polmone comple-
tologici. Il primo è caratteristico dell’edema pol- tamente risparmiato. Infine la linea pleurica, se
monare cardiogenico specie negli stadi iniziali, in non già alterata da patologia polmonare è liscia
cui gli artifatti verticali possono essere classificati e mobile.
come Linee B. Gli altri tre sono aspetti interstizia- Differente è la situazione in caso di edema
li o misti di patologia polmonare. Quindi, un’a- polmonare lesionale. Qui gioca un ruolo fonda-
nalisi ulteriore della sindrome interstiziale, dopo mentale la permeabilizzazione della membrana
la sua generica diagnosi, permette di attribuirne alveolo-capillare da parte di mediatori di flogosi
l’eziologia ad una patologia cardiaca (idrostatica)
oppure polmonare (edemigena lesionale, collage-
nosica, traumatica o mista).
La sindrome interstiziale ecografica assume
aspetti differenti in relazione all’eziologia pol-
monare o cardiaca per alcuni motivi sufficien-
temente comprensibili. L’edema cardiogenico
come causa di sindrome interstiziale agisce pro-
vocando all’inizio l’edema idrostatico del grosso
interstizio peribronchiale e perivascolare, quin-
di l’ingorgo dei setti interlobulari subpleurici,
infine il flooding intraalveolare confinato dap-
prima agli angoli dei poliedri alveolari. Questa
progressione segue un gradiente gravitazionale,
ma fondamentalmente è continua, rispettando
la legge di Frank Starling. Tranne che nelle fasi
finali dell’allagamento degli spazi aerei, l’edema
è prevalentemente espresso in sede interlobulare, FIGURA 17.
per cui l’espressione ecografica è dapprima costi- Artefatti verticali settali.
 36
e leucociti (danno alveolo-capillare), la sua origi-
ne è primitivamente e prevalentemente cortica-
le, la sua espressione è disomogenea (Figura 19),
le complicanze ventilatorie da collasso alveolare
e perdita di surfattante sono precoci e non uni-
formemente distribuite, il peso del polmone è
aumentato e l’elasticità dell’organo diminuita.
Ne deriva un quadro ecografico disomogeneo, a
Parte 1  ■  La teoria
FIGURA 18.
Artefatti verticali “bright” con aspetto striato
in edema polmonare acuto cardiogenico.
chiazze, le Linee B classiche non sono prevalenti,
ma dominano quadri variabili di artefatti verti-
cali, di bianco polmonare anteriore e di tenden-
za al consolidamento declive.
La linea pleurica è precocemente alterata,
assumendo un aspetto rugoso (Figura 20) che
tende ad esaltare uno sliding ridotto ed un pulse
incrementato.
FIGURA 19.
Tipica area di risparmio (alla destra) in caso
di sindrome interstiziale pneumogena. Nota
l’emergere di una Linea A.

Gli artefatti verticali mostrano variabile spes-
sore, talvolta non originano esattamente dalla
linea pleurica ma leggermente sotto di essa (mo-
strano visivamente la trappola acustica) o hanno
una chiara origine micronodulare, possono es-
sere coalescenti, poco brillanti, sfumati, caratte-
rizzati da un grigio uniforme, senza modulazio-
ne. Questi aspetti ecografici sono caratteristici
delle forme di interstiziopatia primitivamente
polmonare e vengono osservate nell’ARDS, nella
COVID-19, ma anche in caso di patologia inter-
stiziale diffusa pimitiva e secondaria del polmo-
ne. Anche le contusioni non consolidative e le
polmoniti interstiziali assumono questo aspetto
che, tuttavia, tende nella maggior parte dei casi
ad essere focale.
Le malattie diffuse dell’interstizio polmonare
(ad esempio la fibrosi polmonare idiopatica o le
fibrosi secondarie a malattie del collageno) assu-
mono in ecografia l’aspetto delle sindromi inter-
stiziali pneumogene.
Le immagini derivano dal sovvertimento
strutturale del tessuto polmonare superficiale
soggetto ad infiltrazione interstiziale di cellule
infiammatorie e collageno. Gli spazi aerei pe-
riferici, pertanto vengono ristretti od obliterati
in modo disordinato e la densità superficiale
del polmone è criticamente aumentata. I cana-
li acustici possono anche essere molto grandi.
Anche in questo caso, l’interazione acustica
non può essere speculare, e l’ecografia docu-
menta con estrema efficacia questo sovverti-
  I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 37
FIGURA 20.
L’aspetto rugoso della linea pleurica è un
segno di interstiziopatia pneumogena.
mento istologico. Il tessuto fibroso, in queste
patologie, può assumere aspetto settale, reti-
colare, nodulare e misto e le rappresentazioni
artefattuali pertanto variabili da (rari) artefatti
settali (simili alle Linee-B), a artefatti confluen-
ti tipicamente pneumogeni, al white lung diso-
mogeneo, infine all’evidenza di micronodulia
superficiale (Figura 21).
Ricordiamo che piccoli noduli fibrosi o gra-
nulomi millimetrici situati in sede pleurica o
sottopleurica possono generare pseudo Linee B
con origine non puntiforme ma micronodulare,
meglio evidenti con sonde lineari.
Comportamento simile viene mostrato dalle
interstiziopatie polmonari granulomatose (sar-
coidosi, silicosi). Il tessuto fibroso che genera
artefatti attenua piuttosto intensamente l’ultra-
suono esplorante, per cui gli artefatti verticali
presenti nelle fibrosi polmonari non hanno l’a-
spetto brillante di quelle dell’edema polmonare
cardiogeno (Figura 22) e possono attenuarsi in
profondità rapidamente assumendo un aspetto
sfumato.
Le malattie interstiziali del polmone con pre-
sentazione acuta (acute interstitial pneumonia),
hanno aspetti ecografici sovrapponibili a quel-
li dell’ARDS. La linea pleurica nelle patologie
sopra descritte è fortemente irregolare e spesso
poco mobile.
Le Figure 23, 24 e 25 illustrano aspetti relativi
a fibrosi polmonari.
38 Parte 1  ■  La teoria

FIGURA 21.
Sindrome interstiziale con microaddensamenti
e micronoduli superficiale. Anche questi aspetti
sono indicativi della genesi pneumogena della
sindrome interstiziale ecografica.

FIGURA 22.
Fibrosi polmonare.
   I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 39

FIGURA 23.
Fibrosi interstiziale tipo UIP. Nelle scansioni ecografiche è evidente la perdita dell’aspetto speculare (assenza di ripetizioni
della linea pleurica e degli effetti specchio). Gli artefatti verticali sono rapidamente attenuati in profondità e non mostrano
modulazione interna. Dal punto di vista acustico la superficie pleurica mostra ampi e diffusi punti di intrappolamento
dell’energia ultrasonora in channels di varia forma e volume (anche di tipo microconsolidativo) costituiti dall'interstizio
fibrotico e da spazi aerei chiusi.

FIGURA 24.
Malattia fibrosante dei polmoni. Aspetto ecografico e CT (a destra) con indicato il punto in cui è stata effettuata
la scansione ecografica (sonda convex, frequenza fondamentale, 6 MHz).
 40
FIGURA 25.
Altro caso di fibrosi polmonare, a sinistra aspetto ecografico, a destra corrispettivo piano di scansione CT.
Evidente la maggiore densità superficiale rispetto alla Figura 24.
V Il versamento pleurico
Il versamento pleurico si manifesta ecografi-
camente come fluido che occupa lo spazio pleu-
rico (Figura 26), normalmente virtuale. L’esplo-
razione ecografica di un versamento pleurico,
pertanto, è reale ecografia al pari dello studio
dell’ascite, del contenuto colecistico o vescica-
le. Un fluido con le caratteristiche fisiche simi-
li all’acqua e omogeneo viene rappresentato in
ecografia come nero o privo di echi (transoni-
co). Se contiene macromolecole o corpuscolari-
tà (cellule, fibrina) capaci di generare scattering
diffusivo, può apparire corpuscolato o anche
omogeneamente ecogeno. Se contiene tralci fi-
brinosi, depositi di materiale, reti di fibrina, vie-
ne definito settato, o, nel caso di produzioni web
like, areolare (Figura 27). Un versamento che
non è transonico viene genericamente definito
complesso. Certi versamenti complessi possono
confondersi con produzioni pleuriche solide.
L’aspetto del versamento può indicarne la
natura. I trasudati sono versamenti transonici.
Gli essudati, spesso sono versamenti complessi.
L’emotorace, di frequente, mostra una fine cor-
puscolarità mobile (Figura 28) con tendenza alla
sedimentazione declive, la fibrina nel versamen-
Parte 1  ■  La teoria
to indica probabile essudazione. I versamenti
areolari sono praticamente sempre empiemi o
versamenti neoplastici.
Il versamento pleurico, se libero, si colloca in
posizione declive ed allontana il polmone dalla
parete. Questi aspetti vengono osservati col pa-
ziente seduto, ponendo la sonda all’altezza del
diaframma in uno spazio intercostale in posizio-
ne posterolaterale. La visualizzazione completa
della cupola diaframmatica indica uno strato
completo di fluido su di essa, mentre se il liquido
si raccoglie solamente nel seno costofrenico, il
versamento è minimo. In questo caso il polmo-
ne aerato può essere visto scendere nell’inspirio
sul versamento come curtain.
Se il versamento bagna completamente la
cupola emidiaframmatica, più facilmente i seg-
menti sopradiaframmatici del polmone possono
essere compressi e essere visti come white lung
o francamente consolidati, con scarsi bronco-
grammi aerei (Figura 29). Questo è l’aspetto del
versamento piccolo. Se il versamento è maggiore
(medio), tutto il lobo inferiore appare compresso
ed atelettasico. Nel caso di versamento grande e
massivo, l’ilo polmonare viene esposto ed il ver-
samento risale fino a comprimere il lobo medio
   I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 41

FIGURA 26.
Versamento pleurico. In alto
liquido transonico libero con
compressione del lobo inferiore
che appare privo di aria. In
basso: aria residua bronchiale in
lobo compresso dal versamento
(freccia).

FIGURA 27.
Versamenti pleurici settati complessi (areolari, web like) in caso di empiema.
 42
e superiore. Tipicamente nel versamento massi-
vo l’ilo è visibile e tutto o la maggior parte del
polmone è escluso dalla ventilazione.
Anche se sono disponibili formule per la sti-
ma quantitativa dei versamenti, spesso queste
non sono precise e, ai fini clinici, una valutazio-
ne semiquantitativa è sufficiente, anche in con-
siderazione del fatto che la terapia invasiva del
versamento o il suo campionamento diagnosti-
co non sono in relazione al suo volume assoluto,
bensì allo stato clinico del paziente correlato al
Parte 1  ■  La teoria
FIGURA 28.
Versamento finemente corpuscolato (emotorace).
grado di compressione e compromissione pol-
monare, che va sempre descritto in ecografia to-
racica. Anche i controlli postprocedurali, dopo
drenaggio di un versamento, vanno eseguiti con
ecografia, che sarà in grado di determinare se
il consolidamento polmonare in seno al versa-
mento è di natura compressiva (in tal caso viene
riabitato dall’aria) oppure è di natura organica
(polmonite, tumore).
Le Figure dalla 30 alla 39 illustrano aspetti
utili per l’interpretazione dei versamenti.
FIGURA 29.
Versamento pleurico visto
attraverso una scansione
sottocostale destra.
   I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 43

FIGURA 30.
Quadro sintetico delle maggiori caratteristiche dei versamenti pleurici relativamente alla quantità ed all’aspetto del polmone.
A: Versamento grande, il diaframma è completamente scoperto, il polmone appare marginalmente nella scansione, ma l’ilo
polmonare non è esposto. B: Aspetto del lobo polmonare inferiore deprivato di aria e compresso nel versamento. C: Versamento
in cui il lobo polmonare inferiore compare compresso ma mostra aerazione residua in broncogrammi fino al livello segmentario.
D: Piccolo versamento che non scopre completamente l'emidiaframma, il lobo polmonare è compresso ma con aerazione residua.
Viene considerato minimo il versamento che compare solo nel seno costofrenico.

FIGURA 31.
Versamenti con tralci interni (se a ragnatela vengono chiamati anche versamenti areolari). A e B: Versamenti grandi
areolari (infettivi, empiemi). C: Alcuni tralci fibrinosi con lobo polmonare inferiore compresso ed epatizzato. D: Nella CT i
tralci interni al versamento e l'aspetto areolare di questo non vengono distinti. Ciò è significativo in quanto la dimostrazione
di questi aspetti complex del liquido pleurico ha valore diagnostico (empiema e alcuni versamenti neoplastici).
 44 Parte 1  ■  La teoria

FIGURA 32.
A: Versamento saccato con deformazione dell’emidiaframma che appare irregolare. B: La somministrazione di microbolle
endovena consente di stabilire, attraverso un enhancement precoce polmonare (a 8 sec) che l’ispessimento visibile in
posizione posteriore è parenchima polmonare compresso e non ha caratteristiche di tessuto neoplastico pleurico (che
subirebbe un enhancement più tardivo). In basso immagini CT relative.

FIGURA 33.
Presenza di noduli pleurici. Il versamento offre un certo contrasto per la evidenza di nodularità pleuriche e sugli emidiaframmi.
A: Seno costofrenico con ispessimento nodulare irregolare (metastasi). B: Nodulo neoplastico impiantato sull’emidiaframma.
C: Polmone compresso nel versamento pleurico con aspetto piuttosto rigido ed immagine nodulare nel margine polmonare.
D: La CT, se non vengono ricostruite particolari immagini non assiali, può avere una sensibilità non ottimale nel caso di piccoli
impianti sopradiaframmatici. Anche in questi casi, aspetti dubbi possono essere chiariti dalla somministrazione di un bolo di
Sonovue capace di contrastare le immagini di placca e nodulari, che appaiono in tal caso con grande evidenza circondate dal
liquido transonico. Nel caso di versamento pleurico è fondamentale una meticolosa esplorazione dei seni costofrenici e della
pleura parietale visibili con sonda lineare. Una immagine nodulare, spesso, cambia completamente l'iter diagnostico.
   I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 45

FIGURA 34.
Analoghe considerazioni (vedi Figura 33), possono essere fatte per la diagnosi di ispessimenti a placca pleurici. Se questi sono
visibili le eventuali calcificazioni appaiono come materiale ecogeno con un certo sbarramento acustico posteriore. Non sempre
placche pleuriche ipoecogene sono ben visibili anche nel versamento pleurico. In questi casi è utile somministrare Sonovue
(CEUS). A e B: Ispessimenti pleurici. C: Marcato ispessimento pleurico su base calcifica (mesotelioma). D: Immagine CT.

FIGURA 35.
Il seno costofrenico, in questo caso esplorato con sonda lineare, può mostrare immagini che non rappresentano tessuto,
ma fibrina. Utile, ancora una volta l'uso della CEUS e, talvolta, del Color Doppler.
 46 Parte 1  ■  La teoria

FIGURA 36.
Versamento pleurico parzialmente drenato mediante catetere posto sotto guida ecografica (visibile come struttura a binari
del liquido residuo). Linfoma non Hodgkin.

FIGURA 37.
La presenza di versamento pleurico e di ascite consente una definizione completa dell'emidiaframma, in questo caso
con aspetto marcatamente nodulare da impianti di carcinoma ovarico.
   I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 47

FIGURA 38.
Una scansione differente nella stessa paziente della Figura 37 mostra una metastasi peritoneale interepatodiaframmatica.

FIGURA 39.
L’ecografia consente in modo altamente efficace l’integrazione di molti dati in un sistema di ragionamento diagnostico
abduttivo e manipolatorio. In questo caso (adenocarcinoma polmonare - in D la Rx) l’ecografia aggiunge, con semplici
scansioni, le informazioni essenziali di malattia neoplastica diffusa. In A: Versamento pleurico e peritoneale (sopra e
sottodiaframmatico), in B: Atelettasia polmonare compressiva, ma anche priva di aria, ed entità del versamento,
in C: La presenza di voluminose metastasi epatiche. Questo anche se la lesione polmonare neoplastica non viene
necessariamente vista in eco perché non periferica.
 48
V Il consolidamento
polmonare
In questa sede intendiamo per consolida-
mento polmonare la trasformazione del tessu-
to poroso della superficie polmonare in tessuto
solido, che può contenere una quota residua di
aria, ma non tale da impedire una stima morfo-
logica del consolidamento stesso (Figura 37). In
sostanza, i consolidamenti possono essere privi
di aria (tumore che affiora sulla pleura, ateletta-
sia ostruttiva), oppure con aria residua (polmo-
niti), che tuttavia è collocata in sede profonda,
come broncogrammi, o in superficie, ma disper-
sa in spot ecogeni che non mascherano la natura
tissutale della lesione. Pertanto, la differenza tra
white lung preconsolidativo e un consolidamen-
to aerato sta nel contenuto aereo, maggiore nel
primo caso e minore nel secondo.
I consolidamenti polmonari possono as-
sumere differenti morfologie e si studiano in
ecografia considerandone dimensioni, margini
profondi e laterali, superficie, ecostruttura (so-
prattutto in termini di omogeneità), presenza e
distribuzione dell’eventuale aria residua, stato
del parenchima limitrofo.
Dal punto di vista classificativo possiamo di-
stinguere (Figura 38):
\ Atelettasie in senso stretto (di natura ostrut-
tiva)
\ Epatizzazioni più o meno complete da com-
pressioni ab extrinseco (in genere da versa-
mento pleurico, paralisi diaframmatica, iper-
tensione addominale)
\ Consolidamenti da sindrome alveolare (fon-
damentalmente le polmoniti)
\ Lesioni solide affioranti alla pleura viscerale
(neoplastiche, granulomatose, ecc.)
Le atelettasie sono provocate da eventi bron-
chiali o bronchiolari ostruttivi con conseguente
riassorbimento distale di aria e collasso massivo
delle unità respiratorie periferiche. Pertanto l’a-
telettasia completa manifesta due caratteristiche:
la perdita di volume della porzione collassata e
l’assenza di aria interna. Ovviamente, il riassor-
bimento di aria è un evento progressivo, per cui,
nelle fasi precoci di instaurazione dell’ateletta-
Parte 1  ■  La teoria
sia i broncogrammi aerei possono essere ancora
visti. Le atelettasie possono riguardare l’intero
polmone, segmenti o strutture subsegmentarie.
L’atelettasia di un intero polmone è quanto mai
ovvia. Il polmone assume un aspetto ecografi-
co parenchimatoso attraverso il quale possono
essere esplorate le strutture ilari (arterie e vene)
ed anche il cuore (Figura 39). È possibile rinve-
nire aria residua nei bronchi, che appare come
artefatto ecogeno, che progressivamente tende a
perdere l’aspetto fisiologico arborescente a causa
della contrazione di volume dell’organo.
L’atelettasia lobare conduce ad epatizzazione
e coartazione del lobo. L’aspetto ecografico epa-
tizzato somiglia molto al parenchima del fegato
e della milza (con cui può andare confuso nel
caso di atelettasia dei lobi inferiori). Eventuali
broncogrammi aerei residui appaiono affastella-
ti. In caso di ostruzione completa, ogni traccia
di aria può scomparire, ed i bronchi apparire co-
me strutture con pareti spesse e contenuto ipo-
anecogeno sotto forma di broncogrammi fluidi,
che si dispongono in atteggiamento parallelo tra
loro (affastellamento dei bronchi). Lo sliding in
sede di atelettasia è abolito, mentre compare un
evidente lung pulse. L’assenza di aria interna e
la presenza di broncogrammi fluidi sono indi-
cativi di ostruzione bronchiale completa. In ca-
so di atelettasia polmonare e lobare, l’emitora-
ce coinvolto si riduce di volume, pertanto sarà
visibile l’emidiaframma omolaterale innalzato
e spesso una trazione mediastinica omolaterale,
con visualizzazione di organi mediastinici oltre
la marginosternale destra o la dislocazione a de-
stra del cuore.
Le atelettasie minori sono spesso visualizza-
bili in caso di bronchiti e soprattutto bronchio-
liti. In questi casi è piuttosto difficile distinguere
reali atelettasie da focolai flogistici, in quanto
sia la coartazione di volume che lo studio dei
broncogrammi residui è impossibile. Talora la
diagnosi deriva dalla rapida risoluzione di que-
sti consolidamenti dopo terapia medica o venti-
latoria.
In presenza di versamento pleurico, disfun-
zione o paralisi diaframmatica, ipoventilazio-
ne, ipertensione addominale, trauma, le regioni
declivi del polmone possono subire una com-
pressione con riduzione dell’aria negli spazi re-

spiratori e quindi epatizzazione ben visibile in
ecografia. L’aspetto ecografico è quello descrit-
to sopra, e l’aria può o meno essere visibile. In
questi casi è tipica la sede (sopradiaframmatica,
dei margini polmonari, posteriore), il volume
contenuto in assenza di versamento, la presen-
za di un fattore causale (versamento), i margi-
ni sfumati e/o lineari col parenchima aerato. È
diagnostica soprattutto la rapida risoluzione del
consolidamento in caso di drenaggio del versa-
mento, variazione posturale ed eliminazione dei
fattori causali. Anche se il termine spesso usato
per queste alterazioni è atelettasia, non rappre-
sentano atelettasie sensu strictu.
Nella polmonite, l’essudato intralveolare pro-
voca consolidamento del parenchima che può
essere esteso a tutto un lobo (polmonite lobare)
oppure interessare porzioni polmonari subloba-
ri (broncopolmonite). Si tratta in questo caso di
una reale sindrome alveolare, con mantenimen-
to (o anche espansione) del volume polmonare
patologico. Le polmoniti possono essere aerate
in modo variabile. Il solo impegno interstiziale,
o interstiziale e alveolare ma in cui la maggior
parte degli alveoli rimangono ventilati, genera
il quadro della polmonite interstiziale, caratte-
rizzato in ecografia da immagini miste di white
lung e Linee B focali.
Se l’essudato alveolare è preminente, il qua-
dro che risulta è quello del consolidamento va-
  I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 49
riamente configurato. Nel caso della polmonite
lobare è consolidato un intero lobo per cui i suoi
confini sono delimitati dalle scissure. L’ecoge-
nicità è bassa, in profondità compaiono i vasi
ed i bronchi lobari e segmentari (se aerati), l’e-
costruttura in genere è fine, la superficie spes-
so manca dell’ecogenicità pleurica, interrotta ai
margini della lesione. Se non vi è ostruzione, il
broncogramma aereo è ben evidente, con confi-
gurazione che ripete le suddivisioni bronchiali
normali (arborescente) (Figura 40). In molti casi
con bronchi pervi è visibile il movimento degli
echi dell’aria intrabronchiale con gli atti del re-
spiro (broncogramma dinamico), che pertanto
esclude una genesi ostruttiva della polmonite.
Se l’estensione della polmonite non è loba-
re, il consolidamento spesso assume una forma
rotondeggiante o a cuneo i cui confini profondi
sono irregolari ed ecogeni (rinforzo posteriore)
(Figura 41).
I margini laterali confinano col parenchima
ancora aerato, che genera molti artefatti verticali
e white lung, che esprimono edema flogistico pe-
rilesionale. La linea pleurica è spesso interrotta
sulla lesione addensante (alveologramma super-
ficiale), altrimenti è presente attenuata, in modo
tale da non ostacolare la visualizzazione della
lesione. In questo caso, essa esprime la parziale
aerazione di acini sottopleurici. Ovviamente, se
la periferia delle strutture alveolari sottopleu-
FIGURA 40.
Consolidamento polmonare (polmonite) con
bronchiologrammi aerei puntiformi (frecce).
Nota la sottile falda di versamento pleurico.
 50
FIGURA 41.
A: Atelettasia dell’intero polmone. Sono solo evidenti bronchi aerati all’ilo. B: Subatelettasia compressiva in caso di
versamento. Aerazione puntiforme bronchiolare. C: Polmonite con un core poco aerato. D: Neoplasia polmonare
superficiale priva di aria.
riche è completamente aerata, la linea pleurica
maschera il consolidamento. Questo è l’aspetto
caratteristico delle polmoniti lobulari o bron-
copolmoniti. Se il consolidamento è sufficiente-
mente grande, i broncogrammi possono essere
visibili come elementi lineari arborescenti, di-
namici o meno. Se vi è pervietà dei bronchioli
respiratori, il consolidamento presenta spot eco-
geni a distanza di meno di 2 cm dalla superficie
pleurica.
Lesioni solide polmonari come tumori, asces-
si o granulomi, possono essere visibili in ecogra-
fia se sufficientemente grandi, ma soprattutto
se non coperte da parenchima contenente aria.
Per definizione, quindi, un tumore periferico
Parte 1  ■  La teoria
del polmone è visibile in eco se infiltra la pleu-
ra viscerale. A differenza delle polmoniti, nella
stragrande maggioranza dei casi (oltre il 90%)
visualizzabili e diagnosticabili con l’ecografia
polmonare, l’ecografia oncologica polmonare
ha pertanto un ruolo di ulteriore caratterizza-
zione di una lesione conosciuta (uso del mezzo
di contrasto, esecuzione di biopsia), mentre una
diagnosi iniziale ecografica di tumore periferico
rappresenta un evento occasionale nell’ambito
della oncologia polmonare.
La caratterizzazione con ecografia di un con-
solidamento polmonare periferico come produt-
tivo o flogistico è alquanto difficile. Nelle forme
produttive di frequente la componente aerea è

assente, talvolta vi è bulging superficiale, che può
sconfinare in una reale invasione parietale. Tal-
volta i margini mostrano solamente un rinforzo
ecogeno, ma non sono circondati da evidenti ar-
tefatti da flogosi.
Le metastasi possono assumere la forma di
lesioni ipoecogene rotondeggianti, circondate
da parenchima relativamente normale, con un
evidente rinforzo ecogeno posteriore.
  I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 51
Le Figure da 42 a 48 illustrano casi oncolo-
gici in cui la diagnosi è stata possibile perché la
lesione polmonare aveva contatto con la parete
toracica, o per aspetti correlati non polmonari
ma comunque suggestivi.
Una certa utilità per una diagnosi differen-
ziale è garantita dall’impiego della CEUS (Con-
trast Enhanced Sonography) polmonare. La
somministrazione endovenosa di un bolo di
FIGURA 42.
Atelettasia ostruttiva dell’intero
polmone destro in scansione
trasversale.
Il parenchima è epatizzato.
È visibile una lesione neoplastica
centrale (freccia). È presente
versamento pleurico. Infine la
finestra acustica del polmone
consolidato rende visibile il
cuore (freccia grande).
FIGURA 43.
Broncogrammi aerei.
A: Centrolobare (lobo-
segmentario). B: Lobare
arborescente (segmentario,
polmonite). C: Assente
(polmonite ostruttiva).
D: Arborescente parallelo in lobo
compresso nel versamento.
52 Parte 1  ■  La teoria

FIGURA 44.
Broncopolmoniti.
A: Falda di versamento,
interruzione acustica
della linea pleurica,
bronchiologrammi terminali e
contorni irregolari.
B: Aspetto cuneiforme con
scarsi broncogrammi.
C: Piccolo consolidamento
in area di white lung con
bronchiologrammi centrali.
D: Mancata interruzione
acustica della linea
pleurica (freccia) per
minima aerazione residua
sottopleurica.

FIGURA 45.
Metastasi superficiale
da carcinoma tiroideo.

FIGURA 46.
Sintesi di immagini
nodulari. A: Nodulazioni
emidiaframmatiche con
versamento pleurico.
B: Nodulo polmonare
superficiale senza
broncogramma aereo e senza
significativa componente
preaddensante circostante
(sospetto quindi di neoplasia).
C: Massa polmonare
superficiale con aspetti areati
ma solo parziali.
D: Ispessimenti pleurici.

microbolle capaci di risuonare se insonate con
ultrasuoni, genera un segnale convertibile in
una mappa vascolare, che induce un enhance-
ment tissutale simile a quello prodotto dalla TC.
A differenza delle polmoniti (che hanno un en-
hancement rapido, intenso e prolungato - inizio
dopo circa 8 secondi e persistenza fino a oltre
4-5 minuti), le lesioni neoplastiche, perfuse in
maggioranza dalle arterie bronchiali, mostrano
un enhancement ritardato, vasi aberranti, shunt
arterovenosi e, conseguentemente, un relativa-
mente rapido washout.
L’embolia polmonare può produrre conso-
lidamenti, frequentemente imputabili a picco-
le atelettasie (1-3 cm di diametro) da perdita di
surfattante, piuttosto che ad infarti. Vengono
descritte come lesioni ipoecogene, con pleu-
ra interrotta, prevalenti in sede dorsobasale,
  I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 53
FIGURA 47.
Massa apicale del polmone
(adenocarcinoma). Evidente
la assenza di aerazione e la
disomogeneità strutturale.
FIGURA 48.
In questo caso di non facile accesso
ecografico per il contatto scarso della
neoplasia con la parete toracica,
l'immagine eco ben definita della
lesione è stata acquisita per via
sopraclaveare. Questa esplorazione va
sempre effettuata nel caso di lesioni
che si esprimono in superficie in
questa sede.
spesso multiple, con configurazione roton-
deggiante, poligonale o cuneiforme con base
pleurica. Il profilo pleurico può essere conves-
so. L’aria interna è assente o rappresentata da
un focus evidente centrale. La natura emboli-
ca di queste lesioni non può essere dimostrata
solamente dalla loro analisi morfologica, seb-
bene la CEUS possa dimostrarne le caratteri-
stiche avascolari.
Ricordiamo infine che consolidamenti
compaiono, e sono esplorabili ecograficamen-
te, in caso di ARDS e di certe malattie inter-
stiziali del polmone (organizing pneumonia,
granulomatosi di Wegener, sarcoidosi, protei-
nosi alveolare, polmonite desquamativa ecc.) e
“polmonite” in COVID-19. Non vi sono studi
relativi alla diagnostica differenziale ecografi-
ca di queste lesioni.
 54
V I segni diaframmatici
Il diaframma è un importante muscolo re-
spiratorio che esercita un’azione “piston like”
aumentando il volume longitudinale degli emi-
toraci (Figura 49). È il maggior muscolo della
respirazione a riposo. L’interesse per lo studio
morfologico e soprattutto funzionale ecografi-
co del diaframma è molto cresciuto negli ultimi
tempi in vari settings, per le valutazioni dina-
miche che l’ecografia consente e per l’assenza di
irradiazione del paziente.
Gli emidiaframmi sono ben visibili in eco-
grafia quando contrastati nella loro faccia su-
periore da versamento pleurico, ponendo una
sonda convex in sede intercostale posterolaterale
immediatamente al di sopra della loro proiezio-
ne cutanea toracoaddominale (Figura 50).
In assenza di versamento (o di consolida-
mento dei lobi inferiori), la loro valida rappre-
sentazione ecografica richiede qualche artificio.
È possibile avere un’immagine dell’emidia-
framma destro impiegando come finestra acu-
stica il fegato e, meno efficacemente dell’emidia-
framma sinistro, la milza.
Buone scansioni B-Mode possono essere ac-
quisite eseguendo scansioni con sonda convex
Parte 1  ■  La teoria
posta parallelamente negli ultimi spazi interco-
stali di destra e sinistra in posizione laterale, cu-
rando di ottenere una buona immagine di fegato
e di milza (Figura 51).
L’emidiaframma corrispondente appare co-
me una linea ecogena, concava inferiormen-
te, a contatto con la superficie diaframmatica
dell’organo ipocondriaco che funge da finestra
acustica. La stima del movimento emidiafram-
matico può essere semplicemente visiva, oppure
quantizzata ponendo una linea di vista M-Mode
attraverso l’emidiaframma, avendo cura di effet-
tuare il posizionamento M-Mode il più ortogo-
nale possibile. Ciò non sempre è realizzabile, e
spesso il curtain polmonare inspiratorio scende
oscurando le immagini.
Questo inconveniente è superabile a destra
eseguendo una scansione sottocostale ascenden-
te, in modo da rappresentare il fegato con am-
bedue i lobi e l’emidiaframma come una linea
curva ecogena al di sopra di esso. Se si effettua
il posizionamento del cursore M-Mode ortogo-
nalmente alla cupola emidiaframmatica (il che è
agevole), la cinetica dell’organo è evidente come
una traccia spaziotemporale (cm/sec) oggettiva
(Figura 52). Questo campionamento è molto più
difficile a sinistra per la presenza della più picco-
la milza e dell’aria colica.
FIGURA 49.
Approccio multistep
ecoguidato alla patologia.
Sintesi ecografica: A: Lesione
polmonare affiorante alla
pleura. B: Lesione focale
epatica con significato
neoplastico. C: Linfonodo
sopraclaveare omolaterale
patologico (rotondo,
ingrandito, privo di ilo).
D: CT, nota la lesione
epatica. Diagnosi di malattia
neoplastica diffusa. Core
biopsy del linfonodo nella
stessa seduta: adenocarcinoma
polmonare (Ck7+, TTF1+,
Ck 20-, ALK-, ROS1-).
  I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 55

FIGURA 50.
Immagini CT ed eco di lesione
polmonare scarsamente aerata
(neoplasia). Da notare che è
il contatto pleurico il fattore
che condiziona l'evidenza
della lesione, che pertanto va
scansionata in piani differenti,
evitando le coste e in differenti
momenti dell'atto respiratorio,
ciò consente di definire
l'adesione della lesione alla
parete e anche l'infiltrazione di
parete.

FIGURA 51.
Lesione polmonare
scarsamente aerata.
In alto immagine ecografica
e corrispettiva immagine CT.
In basso a sinistra l’immagine
eco mostra una struttura
tubulare (calipers) piena
di fluido da interpretare
come broncogramma fluido,
quindi indicativo di possibile
genesi ostruttiva della lesione
polmonare. A fianco la
corrispettiva CT che mostra
il difetto luminale bronchiale.
Carcinoide.
 56
Un’alternativa sempre realizzabile per deter-
minare ed anche quantizzare il movimento degli
emidiaframmi, è la valutazione della dinamica
della zona di apposizione degli emidiaframmi
alla parete toracoaddominale. Per la profondità
relativamente piccola del target, ciò può essere
realizzato con sonda lineare posta in posizione
laterale in regione toracoaddominale. La zona di
apposizione del diaframma è la parte del musco-
lo, variabile in lunghezza, che è giustapposta alla
parete e che durante l’inspirio si ispessisce e, so-
prattutto, si allontana dalla parete, riducendosi
di lunghezza.
Normalmente, durante l’inspirio profondo,
lo spazio provocato dall’allontanamento dalla
parete dell’emidiaframma dapprima apposto,
viene occupato dal curtain polmonare. Al mas-
simo inspirio la zona di apposizione dell’emi-
Parte 1  ■  La teoria
FIGURA 52.
Escursioni diaframmatiche quantizzate
in M-mode mediante acquisizione
sottocostale ascendente destra. La linea
ecogena rappresenta il diaframma,
che, nell’immagine B-mode, viene
riprodotta come una curva brillante
con concavità verso l’alto. Il fegato funge
da finestra acustica. A: Respiro quieto.
L’escursione è circa 2 cm (normale).
B: Respiro profondo. L’escursione sale a
5,8 mm (normale nel sesso femminile).
diaframma si riduce ad un centimetro o poco
più (Figura 53). La Tabella 2 riassume alcuni
dati quantitativi relativi alla dinamica del dia-
framma.
Gli emidiaframmi possono essere, monola-
teralmente o bilateralmente plegici, ipomobili
o insufficienti per innumerevoli cause che spa-
ziano dalla corteccia cerebrale, alle vie motorie,
ai muscoli, all’apparato cardiovascolare, al con-
tenuto addominale, e infine alla patologia sot-
todiaframmatica. Questa sede non permette di
analizzare le singole cause, per cui rimandiamo
ai testi di patologia. Indipendentemente dalle
eziologie, dal punto di vista diagnostico il pro-
blema si riduce alla valutazione visiva o quanti-
tativa degli spostamenti e della cinematica dia-
frammatica, in respiro spontaneo durate alcune
semplici manovre.
   I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 57

FIGURA 53.
A: Il diaframma nella sua zona di apposizione alla parete toracica destra. B: Espirio. C: Inspirio profondo. La zona di apposizione
diviene più corta, il seno costofrenico si allarga ed il curtain polmonare scende. Nota l’ispessimento diaframmatico (calipers).

TABELLA 2.
Escursione Da 1,8 ± 0,76 a Le basi di una semeiotica funzionale del dia-
diaframmatica in 7,9 ± 1,3 cm, framma non sono complesse e, per valutazioni
ecografia (M-Mode, in inspirio forzato di base alcuni semplici principi possono essere
intercostale)
tenuti a mente:
Escursione 1,8 ± 0,3 (maschi),
diaframmatica 1,6 ± 0,3 (femmine) \ Un diaframma sottile (1 mm) indica atrofia,
(M-Mode, (cm) in questi casi il movimento respiratorio del
sottocostale) respiro
quieto muscolo è assente. L’emidiaframma appare
risalito e spesso è presente un movimento
Escursione 7 ± 0,6 (maschi), inspiratorio paradosso con ulteriore sposta-
diaframmatica 5,7 ± 0,1 (femmine)
(M-Mode, (cm)
mento in alto durante l’inspirio.
sottocostale) inspirio
profondo \ Un diaframma immobile e sollevato, con
movimento respiratorio paradosso (anche al-
Escursione 2,9 ± 0,6 (maschi), lo sniff test) indica paralisi.
diaframmatica 2,6 ± 0,5 (femmine)
(M-Mode, (cm) \ Un diaframma ipomobile con spessore infe-
sottocostale) sniffing
riore a 2 mm indica debolezza diaframmatica
Spessore della zona Da 3,2 ± 0,8 a oltre (diaphragmatic weakness).
di apposizione del 4 mm
diaframma \ Un diaframma con escursione massimale
Lunghezza della zona 0,7 ± 0,6 cm alla
nel range dell’escursione al volume corrente
di apposizione del capacità polmonare (2-4 cm) indica insufficienza diaframmatica.
diaframma alla linea totale, 7,1 ± 0,9 cm
ascellare media alla capacità \ In caso di iperinflazione polmonare o di air
funzionale residua, trapping, la zona di apposizione diaframma-
11 ± 1,2 cm al
volume residuo
tica è accorciata, e le escursioni e l’ispessi-
mento muscolare sono ridotti.
 58
\ Nelle sindromi restrittive polmonari si pos-
sono osservare escursioni diaframmatiche ri-
dotte con zona di apposizione diaframmatica
lunga per la perdita di volume dell’emitorace.
Questo tipo di esame ha una validità eccel-
lente per attribuire il giusto significato a molte
opacità radiografiche iuxtadiaframmatiche e per
stabilire la pertinenza pleurica, polmonare, dia-
frammatica o addominale di reperti patologici
della radiografia standard del torace.
Infine, l’ecografia del diaframma, oltre che in
molte malattie neuromuscolari, sta assumendo
un ruolo importante nel follow-up delle patolo-
gie polmonari croniche, in terapia intensiva per
lo svezzamento del paziente dalla ventilazione
meccanica e nella riabilitazione dei malati neu-
rologici e cardiopolmonari.
V La ricerca dei patterns
di patologia
Le funzioni cardiaca e respiratoria, e l’emodi-
namica, sono tra loro legate in modo tale che la
fisiopatologia del respiro modifica cuore e circolo
in un sistema reciprocante che abbiamo chiama-
to “crosstalking”. Ciò è ben conosciuto da decen-
ni e sta alla base dell’attività diagnostica, anche
la più basilare come la semeiotica tradizionale.
Tuttavia, la definizione di un crosstalking patolo-
gico, con i suoi segni, presuppone una visione di
insieme che molte tecniche di indagine moder-
na non posseggono, essendo dedicate ad analisi
profonde, ma piuttosto limitate spazialmente.
L’ecografia, come presentata in questo testo,
consente al medico di esplorare anatomie e fun-
zioni in senso multidistrettuale, e l’elezione del
torace a target ecografico amplifica quei reperti
che già l’ecocardiografia consente di rilevare.
Da questa considerazione deriva la necessità
che l’ecografia toracica vada coltivata ai fini di
una diagnostica più pronta, economica e mag-
giormente corretta ma, parimenti, che anche il
medico non cardiologo apprenda almeno alcuni
principi dell’ecografia cardiaca e dell’indagine
emodinamica con ultrasuoni, come completa-
mento dell’ecografia toracica. Solamente inte-
grando questi skills, il clinico potrà interpretare
correttamente il crosstalking cardiopolmonare e
Parte 1  ■  La teoria
circolatorio che è alla base di una nuova semeio-
tica che, in termini pratici, è diretta alla scoperta
di pattern di malattia. Nello specifico una ma-
lattia cardiopolmonare.
Intendiamo per pattern di patologia la rac-
colta e interpretazione di segni da più distretti,
la cui coerenza reciproca rende probabile una
malattia.
Ovviamente, anche il clinico di un secolo fa
poteva ragionare per patterns di patologia, an-
zi, il paradigma indiziario, cui facevamo cenno
all’inizio del testo, sfrutta proprio queste affe-
renze. Ciò che è realizzabile con gli ultrasuoni è
comunque una nuova sensibilità del clinico utile
per acquisire segni che consentono di costrui-
re la diagnosi. Potremmo affermare con effica-
cia che l’esame fisico moderno dell’ammalato è
costituito da ispezione, palpazione, percussione,
auscultazione ed esame ecografico bedside.
Analizziamo a scopo esemplificativo alcuni
patterns di patologia toracica (cardiopolmona-
re). Anche se non oggetto di questo testo, alcuni
richiami di ecografia cardiaca possono far ca-
pire il ruolo che l’estensione dell’esplorazione a
tutti gli organi del torace (ma ciò può valere an-
che per l’addome) ha nel definire segni che sono
pertinenti a più apparati contemporaneamente.
V Il pattern da scompenso
cardiaco
È caratterizzato da sindrome interstiziale dif-
fusa bilaterale, spesso con gradiente gravitazio-
nale (idrostatico), ma senza aree di risparmio.
Gli artefatti verticali spesso sono vere Linee B,
nelle fasi iniziali esse sono scarse ed assumono
una disposizione settale (hanno distanze com-
patibili con i setti interlobulari sottopleurici - 1
- 3 cm), successivamente diventano più dense e
tendono alla coalescenza. Mantengono tuttavia
una loro chiara individualità se esplorate con
sonda lineare e sono caratteristicamente bright.
Non raramente mostrano (come i ring down)
una “struttura” interna caratterizzata da linee
ecogene sovrapposte. La loro origine dal piano
pleurico è puntiforme e la linea pleurica, se non
già alterata da altra patologia, si mantiene mobi-
le (come le Linee B) e regolare.

In genere non sono osservabili nodulazioni
pleuriche o consolidamenti nettamente demar-
cati. L’esame degli sfondati pleurici mostra fre-
quentemente versamenti transonici, e porzioni
sopradiaframmatiche polmonari bianche.
L’esame cardiaco mostra sempre anomalie
causali (ingrandimento del ventricolo sinistro,
ipocinesia del ventricolo sinistro, ipertrofia ven-
tricolare sinistra, dilatazione atriale sinistra, o
valvulopatie mitraliche o aortiche). Il grado di
congestione della vena cava inferiore può essere
variabile, ma spesso vi è distensione cavale.
V Il pattern da malattia
interstiziale diffusa
del polmone
Anche in questo caso è presente una sindro-
me interstiziale bilaterale che, tuttavia, è carat-
terizzata da varia prevalenza di eterogenei ar-
tefatti verticali e white lung, con disposizione
disomogenea. Ciò significa con distribuzione a
chiazze (patchy) oppure con gradiente verticale
in relazione a quali regioni polmonari la patolo-
gia predilige.
La distribuzione patchy può essere apparen-
temente casuale, e viene rilevata dalla esistenza
di aree di interstiziopatia ecografica alternata a
zone di polmone normale o quasi, altrimenti le
aree patologiche hanno una specifica predilezio-
ne di sede (basale o apicale).
Le aree pleuriche normali, disperse tra regio-
ni patologiche, identificano aree polmonari con
densità bassa, bolle enfisematose o honeycom-
bing superficiale con grossi spazi aerei. L’inter-
stiziopatia puo anche essere diffusa (senza aree
di risparmio), ma mostrare una predilezione ba-
sale o superiore. Ricordiamo infatti che alcune
malattie diffuse del polmone prediligono le basi
polmonari (fibrosi polmonare idiopatica, asbe-
stosi, connettiviti), mentre altre colpiscono mag-
giormente le regioni superiori (sarcoidosi, silico-
si, polmonite eosinofila cronica, istiocitosi X).
Le Linee B nelle malattie interstiziali polmo-
nari non sono “bright”, come nell’edema idro-
statico, e la loro origine pleurica spesso non è
puntiforme. In queste malattie la linea pleurica
  I segni ed i patterns in ecografia pleuropolmonare 59
è francamente alterata. È sempre irregolare in
superficie (aspetto ad acciottolato), maggior-
mente nelle regioni con sindrome interstiziale
più espressa. In certe malattie (sarcoidosi, lin-
fangite neoplastica, silicosi, tubercolosi milare,
certe micosi), l’irregolarità pleurica viene esal-
tata da una componente chiaramente nodulare
sottopleurica che contrasta con white lung. In
questi casi molte (pseudo) Linee B hanno un’o-
rigine micronodulare. Alcune patologie sono
caratterizzate anche da consolidamenti, che
compaiono pertanto in ecografia nel momento
in cui acquisiscono la superficie pleurica (BOOP,
polmonite eosinofila cronica, emorragie polmo-
nari, linfomi).
Il versamento pleurico non è caratteristico e,
se presente, è limitato nei seni costofrenici (mi-
nimo). L’asbestosi è caratterizzata da placche di
ispessimento pleurico.
I movimenti diaframmatici spesso sono limi-
tati, il curtain polmonare poco esteso nell’inspi-
rio, la zona di apposizione del diaframma alla
parete poco variabile (sindrome restrittiva).
L’impegno cardiaco (in assenza di concomi-
tante malattia cardiaca), se c’è, è a livello della
sezione destra (ipertrofia e dilatazione del ven-
tricolo destro, insufficienza tricuspidalica, iper-
tensione polmonare). In presenza di ipertensio-
ne polmonare la vena cava inferiore può essere
dilatata e poco collassante.
V Il pattern settico
In sintesi, le sepsi possono essere polmonari
(polmoniti) o con origine extrapolmonare. In
caso di polmonite, il polmone mostra un conso-
lidamento con varia componente aerea all’inter-
no (broncogrammi e bronchiologrammi).
Spesso è presente omolateralmente un ver-
samento pleurico di vario volume e “struttura”
interna. Nelle polmoniti lobari, un intero lobo
viene coinvolto. Nelle broncopolmoniti il conso-
lidamento assume una configurazione segmen-
taria o multisegmentaria. L’essudazione pleuri-
ca può essere blanda (fluido transonico) o con
componenti complesse (corpuscolari, fibrinose,
areolari). L’aspetto areolare è indicativo di em-
piema.
 60
Certe forme gravi possono mostrare foci di
consolidamento multipli anche bilaterali. Le
forme prevalentemente o esclusivamente inter-
stiziali assumono un aspetto di white lung pneu-
mogeno variamente esteso, anche multifocale
(polmoniti da coronavirus, virus influenzale,
virus respiratorio sinciziale). Naturalmente, fre-
quenti sono le polmoniti con aspetti misti, con-
solidativi ed interstiziali.
Nelle sepsi a genesi extrapolmonare, il pol-
mone manifesta un danno alveolare diffuso le-
gato alla flogosi sistemica i cui aspetti evoluti si
identificano con l’ARDS. I primi segni di questo
impegno edematoso lesionale sono rappresen-
tati da una sindrome interstiziale disomogenea
di tipo pneumogeno. È prevalente il white lung
ed il quadro costituito da artefatti verticali ete-
rogenei anche coalescenti. In fase iniziale sono
insoliti i consolidamenti e le grossolane altera-
zioni pleuriche.
La progressione conduce, tuttavia, ad aspetti
consolidativi gravitazionali ed alla perdita del-
la regolarità pleurica, verso quadri ecografici di
ARDS. Se vi è versamento pleurico questo è in
piccola quantità, specialmente in caso di sepsi
dell’emiaddome superiore e renale o di pancre-
atite acuta.
Nella sepsi iniziale il cuore è tipicamente
ipercinetico e la vena cava inferiore ha dimen-
sioni e grado di collasso variabile.
V Il pattern da ARDS
È ispettivamente sovrapponibile a quello del-
le malattie interstiziali diffuse del polmone. La
distribuzione delle lesioni, tuttavia, è tipicamen-
te gravitazionale e prevede anche la presenza di
consolidamenti, più o meno aerati o aerabili (re-
clutabili).
Nel paziente supino, il coinvolgimento pa-
renchimale mostra spazi aerei relativamente
espansi in sede antigravitazionale (rappresentati
da sindrome interstiziale modesta intercalata ad
aree di risparmio), importante sindrome inter-
stiziale con white lung ed irregolarità pleuriche
in posizione intermedia, eventualmente grave
Parte 1  ■  La teoria
sindrome interstiziale e consolidamenti declivi.
I consolidamenti possono essere reclutabili con
variazioni posturali o con modalità ventilatorie,
oppure non reclutabili. Il versamento pleurico,
pur potendo essere presente, non è una caratte-
ristica dominante.
Il cuore può mostrare aspetti di ipercinesia
con caratteristiche di ipovolemia assoluta o re-
lativa, deficit ventricolare sinistro con quadri di
ipocinesia, anche settoriale (Takotsubo), oppure
impegno delle sezioni di destra con ipertensione
polmonare.
V Il pattern embolico
Generalmente, in fase acuta, è caratterizzato
da un aspetto ecografico polmonare normale, a
dispetto di una sintomatologia frequentemente
respiratoria.
Anche in caso di shock, i polmoni possono
apparire perfettamente normali. La normalità
ecografica delle superfici pleuriche nel soggetto
dispnoico deve portare all’esclusione del bron-
cospasmo e dell’embolia polmonare. Alterna-
tivamente, in una fase non precoce, possono
comparire, preferibilmente in sede dorsobasa-
le, piccoli consolidamenti cuneiformi con base
pleurica e scarso contenuto aereo, che non so-
no coerenti con un pattern settico. Può essere
presente, come aspetto caratteristico, un focus
ecogeno di area centrale nel consolidamento.
Infine, il versamento pleurico può comparire e,
se non altrimenti spiegato, indurre a considerare
questa patologia.
ll cuore può essere normale, oppure mostra-
re gradi diversi di impegno ventricolare destro,
con dilatazione, ipocinesia, ma non ipertrofia
del ventricolo destro. Può essere osservato il se-
gno di Mc Connel (ipocinesia della parete media
del ventricolo destro con ipercinesia dell’apice),
oppure un appiattimento del setto ventricolare
da sovraccarico destro.
In caso di shock, questi segni sono costante-
mente presenti. L’ecografia venosa con compres-
sione degli arti inferiori può mostrare materiale
trombotico intravascolare.

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 PARTE 2
LA PRATICA
66
La parete toracica
Sia anteriormente che posteriormente, la pa-
rete toracica ha una organizzazione molto più
complessa di quella addominale.
Le ossa della gabbia toracica producono om-
bre che impediscono la visualizzazione del pia-
no pleurico, lo sterno impedisce in gran parte
l’esplorazione del mediastino e, posteriormente,
vi sono importanti e spessi gruppi muscolari se-
parati da piani fasciali e la colonna vertebrale.
Tutte queste strutture, compreso il sottocute e le
mammelle nella donna, si esplorano con facili-
tà impiegando una sonda lineare con frequenze
variabili tra 7 e 13 MHz. La patologia esplorabile
riguarda i tessuti molli (lipomi, fibromi, schwan-
nomi, tumori maligni), le mammelle, i linfonodi
ascellari e sopraclaveari, eventi traumatici (ema-
tomi, lesioni muscolari), infine le ossa (fratture,
lesioni maligne a benigne che sovvertono la su-
perficie).
La trattazione di queste patologie richiede-
rebbe ampi spazi e non verrà esposta, tuttavia
essa sfrutta una semeiotica ormai ben codificata
ed anche intuitiva, che verrà riprodotta con al-
cuni esempi.
FIGURA 1.
Fratture costali in soggetto con
trauma stradale. Comparazione
tra immagine radiografica
(proiezione obliqua) ed
immagini ecografiche (a
destra). Il piano osseo costale
normalmente è ecogeno e
ininterrotto, posteriormente
ad esso vi è ombra acustica
con riverberazioni del piano
corticale. In caso di frattura, si
osserva l’interruzione della linea
ecogena della superficie ossea con
variabile scomposizione.
   La parete toracica 67

FIGURA 2.
Fratture costali.
La comparazione con la
ricostruzione TC rende
evidente la precisione della
rappresentazione superficiale
di una frattura ossea, con
l’eventuale ematoma associato.
Nella generalità dei casi, per
quanto concerne le fratture
costali, questa precisione non
è necessaria. Qualche utilità
dell’ecografia risulta nelle
fratture sternali.

FIGURA 3.
Ematoma di parete secondario a terapia con anticoagulanti orali. A sinistra immagine con sonda convex, a destra con sonda
lineare. La sonda convex esplora a profondità maggiore, ma la definizione dell’immagine è minore. La raccolta ematica è
ipoecogena con struttura interna che rappresenta la riorganizzazione del sangue.

FIGURA 4.
Fratture costali in via di guarigione. Si nota il congiungimento dei monconi da parte del callo osseo, che crea una salienza
regolare del profilo osseo nel punto di interruzione.
68 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 5.
Metastasi costali osteolitiche da carcinoma
prostatico. Rispetto al semplice callo osseo,
in queste immagini è evidente l’irregolarità
superficiale delle tumefazioni ed, in alto, l’erosione
dei monconi ossei. In basso, confronto tra costa
normale in proiezione trasversale (freccia) e costa
patologica (a destra).

FIGURA 6.
Ematomi subpleurici parietali
secondari a trauma con fratture
costali. La pleura parietale
è sollevata da materiale
ipoecogeno variamente
organizzato che produce
immagini lenticolari. Da
notare il polmone sottostante
compresso e bianco.
   La parete toracica 69

FIGURA 7.
Paziente con istiocitosi X. Dolore
dell’emisterno inferiore. In basso
a destra l’immagine ecografica
mostra erosioni evidenti della
corticale ossea, con ricca
vascolarizzazione periferica.
Questi sono segni di lesione
aggressiva. Le altre immagini
mostrano il corrispettivo TC.

FIGURA 8.
Stesso caso dell’immagine
precedente. Il confronto tra
ecografia, TC e radiografia del
torace mostra reperti minori nel
caso della semplice radiografia.
70 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 9.
Lipoma della parete toracica. La lesione è ben
delimitata e localizzata nel sottocute. La sua
struttura ricorda da vicino quella del normale
grasso sottocutaneo.

FIGURA 10.
Carcinoma della mammella.
Le lesioni sono caratterizzate
da ipoecogenicità, margini
indistinti, angolari o spiculari, e
spesso cono d’ombra posteriore
(immagine in basso). In genere
queste sono le caratteristiche
ecografiche delle lesioni maligne.
   La parete toracica 71

FIGURA 11.
Recidiva cicatriziale di
carcinoma mammario
duttale infiltrante con
linfangite carcinomatosa. In
alto, la lesione. In basso (A),
evidente ispessimento del
derma ed aspetto sfumato
del sottocute (confronta col
lato normale in B).

FIGURA 12.
Linfonodi patologici della
fossa sopraclaveare sinistra.
I linfonodi patologici sono
caratterizzati da volume
aumentato, forma piuttosto
sferica ed assenza del fisiologico
ilo. Anche il pattern vascolare
al Power Doppler può essere
alterato. La core biopsy ha
dimostrato trattarsi di metastasi
da carcinoma prostatico.
72 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 13.
Soggetto femminile con
pregressa resezione di carcinoma
mammario. Comparsa di
versamento pleurico massivo
a destra. L’esame dei tessuti
del pilastro ascellare anteriore
mostra (A) una disomogenea
nodularità tra grande e piccolo
pettorale. In B si dimostra
un ricco pattern vascolare.
C: Ulteriore lesione nodulare
contigua alla vena ascellare.
Recidiva di carcinoma duttale
infiltrante alla core biopsy.

FIGURA 14.
Maschio, 50 anni, diabete
non insulino dipendente.
Tumefazione sternoclaveare
destra. A: Immagine
radiografica non significativa.
B: Lesione ipoecogena
sottomuscolare contigua alla
articolazione sternoclaveare
destra (freccia) con tumefazione
dei tessuti molli. C: Minimo
versamento pleurico destro.
Questo è un esempio di focused
sonography.
   La parete toracica 73

FIGURA 15.
Stesso caso dell’immagine precedente. L’ecografia mostra che anche il piano pleurico sottostante la lesione è interrotto
ed il parenchima polmonare superficiale mostra un consolidamento cuneiforme circondato da evidente sindrome
interstiziale ecografica (B). L’esame CEUS con Sonovue endovena mostra aree ipovascolari sottocutanee e parenchimali
polmonari (frecce in C e D). Viene effettuato un agoaspirato e biopsie trancianti della lesione che danno esito a pus,
positività colturale per Staphylococcus aureus e negatività per tessuto neoplastico.
 74 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 16.
Immagine TC del torace del paziente della Figura 14. In B, particolare della lesione che mostra aree colliquate in sede
parietale e parenchimale. Trattamento antibiotico con guarigione. Polmonite stafilococcica con ascessualizzazione e
diffusione parietale.

FIGURA 17.
Edema sottocutaneo da cellulite
batterica. Si ha ispessimento del tessuto
sottocutaneo con dissociazione fluida delle
areole adipose da edema interstiziale e
dilatazione dei vasi linfatici.

La pleura
La patologia pleurica viene esplorata con ac-
curatezza attraverso l’ecografia, specialmente se
il paziente ha una parete sottile, tale da rendere
possibile l’impiego della sonda lineare. Difficili,
infatti, possono essere le esplorazioni di pazienti
obesi, oppure di soggetti con enfisema sottocu-
taneo (traumatizzati). In questo ultimo caso è
l’ecografia toracica nel suo complesso che viene
ad essere fortemente penalizzata. Per motivi op-
posti, i bambini sono soggetti ottimali per l’e-
splorazione ultrasonora del torace.
La pleura parietale costale può essere vista
con scansioni intercostali che percorrono gli
spazi intercostali, quindi la sua evidenza è qua-
si completa. La pleura diaframmatica, invece,
può essere vista solamente se contrastata da
versamento pleurico o con scansioni addomi-
nali transepatiche ascendenti (o transpleniche).
FIGURA 1.
Paziente con versamento pleurico in progressivo incremento. A: Immagine di quattro mesi prima. B e C: Immagini attuali
con comparsa di dispnea. Non sono presenti segni e sintomi di scompenso cardiaco.
75
Quella mediastinica è in genere inesplorabile, a
meno che non sia interessata da grosse lesioni
che aggettino nel versamento.
La presenza di versamento pleurico esalta i
particolari pleurici parietali e viscerali, a patto
che questi mostrino una ecogenicità differente
da quella del liquido, altrimenti la differenzia-
zione tra lesioni ipo-anecogene pleuriche e ver-
samento transonico può essere difficile se non si
impiega un mezzo di contrasto ecografico endo-
vena. La patologia pleurica indagabile con eco-
grafia comprende:
\ I versamenti, compreso anche l’emotorace
(Figure 1-13, 19-28)
\ Lo pneumotorace (Figure 33-36, 42-55)
\ Le lesioni flogistiche e produttive della pleura
(pleuriti, placche pleuriche, calcificazioni, ne-
oplasie benigne e maligne della pleura, depo-
siti metastatici) (Figure 14-18, 29-32)
 76 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 2.
Immagini ecografiche del paziente precedente. Vi è un massivo versamento pleurico con fini corpuscolarità. Il profilo
diaframmatico è appiattito ed il lobo inferiore e medio di destra sono compressi e quasi privi di aria. Nell’immagine B compare
il lobo polmonare inferiore con aspetto consolidato in cui gli unici artefatti sono gli spot ecogeni che rappresentano piccole
raccolte di aria residua nei bronchioli. È evidente (B) il mediastino posteroinferiore esposto fin quasi all’ilo del polmone.

FIGURA 3.
Stesso caso. Immagini B-mode
ed M-mode (a sinistra) acquisite
per via sottocostale destra. Il
fegato è visibile come parenchima
in alto, l’emidiaframma appare
come una linea concava in alto
nelle immagini bidimensionali.
Le frecce indicano il versamento
pleurico. Durante gli atti del
respiro la scansione M-mode
indica graficamente come curva
spazio/tempo il movimento
dell’emidiaframma. In alto il
paziente respira al Volume
corrente, in basso esegue profondi
inspirii. È evidente la restrizione
al movimento dell’emidiaframma
provocata dal versamento.
Normalmente l’emidiaframma
si sposta in basso circa 2-3 cm
al volume corrente e 6-7 cm al
massimo inspirio. Versamento
neoplastico.
   La pleura 77

FIGURA 4.
Nel massimo inspirio, in caso di
versamento pleurico grande o
massivo, la riduzione della zona
di apposizione diaframmatica
alla parete è minima perché il
muscolo assume una posizione
piu bassa.

FIGURA 5.
Versamento pleurico in soggetto con embolia polmonare. A sinistra immagine radiografica standard, a destra immagine TC.
La TC mostra chiaramente l'anatomia del torace. È evidente il versamento pleurico destro e diversi difetti di riempimento
endoluminali delle arterie polmonari, in particolare del ramo per il lobo medio e dei rami segmentari laterale e mediale
del lobo inferiore destro. Le frecce a destra indicano, rispettivamente, un consolidamento lobare medio contiguo a scissura
imbibita e materiale embolico endovascolare. I versamenti pleurici si verificano fin nel 40% delle embolie polmonari.

FIGURA 6.
Piccoli versamenti pleurici (calipers). L’emidiaframma non è completamente evidenziato ed il polmone (frecce) mantiene
un aspetto artefattuale e quindi si conferma aerato.
 78 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 7.
Versamenti pleurici. A sinistra, versamento libero transonico con parenchima compresso che mostra multipli punti ecogeni
che rappresentano aria bronchiolare. A destra, tipico aspetto del margine polmonare del lobo inferiore compresso dal liquido
pleurico. Nessuna evidenza di spot ecogeni, pertanto assenza di aria. Nota il catetere intrapleurico (freccia).

FIGURA 8.
Scansione del cavo pleurico destro
per via sottocostale ascendente.
Questa scansione delinea
l’emidiaframma, il liquido pleurico
sovrastante, il polmone compresso
(freccia sottile) e, parzialmente,
il cuore (freccia spessa).

FIGURA 9.
Immagini ecografiche di paziente con embolia polmonare. Il versamento pleurico è immediatamente evidente alla scansione
ecografica che mostra (a sinistra) la cupola emidiaframmatica nella sua interezza e (a destra) il parenchima polmonare del
lobo inferiore compresso nel liquido (freccia) privo di aria.
   La pleura 79

FIGURA 10.
Soggetto con cirrosi epatica scompensata. A sinistra, radiografia acquisita a letto con paziente supino, di scarsa qualità.
A destra, diagnosi immediata di versamento pleurico destro con ascite. La freccia indica l’emidiaframma contrastato dal
liquido nella sua faccia superiore ed inferiore.

FIGURA 11.
Donna con pregressa
mastectomia destra per
carcinoma mammario circa 9
anni prima. Dispnea. L’esame
radiografico standard mostra
versamento pleurico destro.

FIGURA 12.
Stesso caso della Figura 11. La diagnosi ecografica di versamento pleurico libero transonico con compressione completa del lobo
inferiore è immediata. L’esame focalizzato nel seno costofrenico posterolaterale destro mostra salienze nodulari della pleura
diaframmatica che rendono chiara l’eziologia neoplastica del versamento e del sintomo.
80 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 13.
Immagini TC del caso
precedente. Si nota il
versamento, la compressione
del parenchima polmonare,
ma non risultarono evidenti le
nodulazioni diaframmatiche.

FIGURA 14.
Immagini ecografiche di depositi metastatici sulla
pleura diaframmatica. Queste lesioni, in caso di
versamento concomitante (quasi sempre presente),
sono facilmente visualizzabili ed anche biopsiabili
per via transtoracica.
   La pleura 81

FIGURA 15.
Donna di 75 anni con tumefazione fissa
del lato sin del collo e dispnea. Radiografia
all’ingresso in ospedale. Si documenta aumentata
densità dell’emitorace destro con nodulazioni
parenchimali e pleuriche.

FIGURA 16.
Immagini ecografiche della paziente della Figura 15. A e B: Nodulazioni parenchimali affioranti in superficie (frecce).
C: Versamento pleurico complex saccato. D: Nodulazioni nel seno costofrenico pleurico destro collocate sulla pleura
diaframmatica, contrastate da versamento pleurico.
 82 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 17.
Immagini TC dello stesso caso delle figure precedenti. Multiple formazioni nodulari parenchimali. Versamento pleurico
in parte saccato destro con aspetto mammellonato e distribuzione in parte intrascissurale, con fenomeni disventilatori
polmonari. Linfonodi ilari destri anche con aspetti colliquati. Diagnosi istologica: carcinoma tiroideo anaplastico.

FIGURA 18.
Immagine TC del collo della paziente della
Figura 17. Massa neoplastica tiroidea sinistra con
dislocazione controlaterale della trachea.
   La pleura 83

FIGURA 19.
Paziente di 65 anni con stenosi aortica e dispnea. A sinistra, radiografia del torace in unica proiezione con paziente supino.
A destra, evidente versamento pleurico destro con fini corpuscolarità.

FIGURA 20.
Immagini ecografiche dello stesso paziente della Figura 19. A: Sindrome interstiziale del polmone non compresso nel
versamento, con rare Linee B. B: Conferma della stenosi aortica con gradiente medio di 46 mmHg. Diagnosi finale
versamento pleurico ad eziologia cardiogena in soggetto con stenosi aortica. Il liquido era un trasudato. Non sempre fini
corpuscolarità nel liquido sono indicative di essudazione.
 84 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 21.
Emotorace traumatico recente. Il reperto ecografico può essere sovrapponibile a quello di un generico versamento con
evidenza di fluido libero e compressione parenchimale, ma spesso risulta evidente una tipica corpuscolarità mobile del fluido
intracavitario (particolare a destra).

FIGURA 22.
Emotorace traumatico. A: Compressione completa del lobo inferiore con deareazione del lobo inferiore che risparmia alcuni
bronchi segmentari al centro. Nota la struttura polmonare assimilabile a quella di un parenchima come fegato e milza.
B: Emotorace. Si indica con la freccia l’ago inserito in cavità sotto guida ecografica per il posizionamento di un catetere 10 F
che praticamente sempre può drenare un emotorace isolato recente.

FIGURA 23.
Paziente con emotorace
traumatico isolato drenato.
L’immagine diaframmatica
doppia (M e B-mode) mostra
l’attività respiratoria frequente e
il movimento emidiaframmatico
molto ridotto (1,4 cm). Non
era presente pneumotorace
né contusione polmonare.
L’insufficienza diaframmatica
è correlata al dolore ed
all’irrigidimento riflesso della
gabbia toracica.
   La pleura 85

FIGURA 24.
Versamento pleurico da scompenso cardiaco cronico. A sinistra, immagine radiografica standard. A destra, ecografia
dell’emitorace destro. È evidente la presenza di grande versamento pleurico con emidiaframma che mantiene la sua
convessità superiore. Il versamento è libero e transonico (versamento semplice). Nel campo di scansione compare solamente
il margine polmonare compresso.

FIGURA 25.
Stesso caso delle immagini precedenti. A: Evidenza del polmone compresso dal liquido (freccia). L’aria è praticamente
assente. B: Durante l’inspirio, nonostante la presenza del versamento il seno costofrenico manifesta un’apertura evidente
(freccia).
86 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 26.
Immagini con scansioni M-mode per evidenziare
e quantificare il movimento dell’emidiaframma
destro. Stesso caso di paziente con versamento
pleurico delle immagini precedenti. A: Respiro
quieto, lo spostamento è di circa 14 mm e quindi
leggermente ridotto. B: Nel massimo inspirio
lo spostamento è 6 cm, praticamente nel range
normale. A differenza del soggetto con trauma,
in assenza di splinting antalgico, l’emidiaframma
mostra escursioni massimali valide.

FIGURA 27.
Versamento pleurico in soggetto con adesione
fibrosa del seno costofrenico (versamento inveterato
in parte saccato). Durante l’inspirio, nonostante
lo spostamento della cupola diaframmatica e
l’ispessimento del muscolo, non si ha l’apertura del
seno e l’emidiaframma mostra una caratteristica
inflessione del suo contorno (freccia).
   La pleura 87

FIGURA 28.
A: Versamento pleurico neoplastico complesso con grossi tralci di fibrina. B: Versamento pleurico complesso settato
(o areolare), empiema.

FIGURA 29.
Maschio di 75 anni con storia di linfoma non Hodgkin. A sinistra, emitorace sinistro completamente opacizzato.
A destra, l’ecografia, attraverso una semplice iniziale scansione documenta il versamento pleurico, il lobo polmonare
inferiore completamente collassato e privo di aria, grossolani tralci di fibrina (frecce piccole), la superficie polmonare
relativamente ipoecogena, infine forti irregolarità del profilo emidiaframmatico. In base a questi reperti, la diagnosi
indicativa è di versamento pleurico essudatizio con atelettasia completa lobare inferiore e sospette vegetazioni pleuriche
della superficie diaframmatica.
88 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 30.
Stesso paziente della figura
precedente. Particolari ecografici
di scansioni dell’emitorace sinistro.
A: Parenchima polmonare
compresso con aerazione di
bronchi centrale (freccia nera).
B: Evidenti vegetazioni pleuriche
diaframmatiche (freccia) e
adesioni tra diaframma e polmone
(freccia orizzontale).
C: Ispessimento dell’emidiaframma
(freccia) e piccola raccolta fluida
sottodiaframmatica (freccia
orizzontale). D: Disomogeneità
del parenchima della milza.
La diagnosi si perfeziona in
versamento pleurico essudatizio
verosimilmente neoplastico con
interessamento diaframmatico,
sottodiaframmatico e splenico.

FIGURA 31.
Immagini TC del paziente delle
Figure 26 e 27. Conferma dei
reperti ecografici. Diagnosi
istologica. Recidiva di LNH
a grandi cellule.
   La pleura 89

FIGURA 32.
Soggetto con fibrotorace post-tubercolare. A: Ispessimento ipoecogeno del seno costofrenico (freccia sottile) e della pleura
parietale (freccia larga). Il polmone sottostante appare bianco e con superficie irregolare per marcata ipoventilazione.
B: Doppia immagine di cui una (a sinistra) in espirio e l’altra (a destra) in inspirio profondo. Si nota che il seno
costofrenico rimane invariato (normalmente si amplierebbe e discenderebbe).

FIGURA 33.
Idropneumotorace. Double level sign. Sia a sinistra che a destra, con opportune proiezioni che non incidano
direttamente sull’aria che galleggia sul liquido pleurico, è possibile raffigurare il liquido, il polmone allontanato
dalla parete e compresso dal liquido (freccia piccola) e l’aria che galleggia in alto (freccia grande). Come di norma,
l’insonazione di un piano aereo genera artefatti fissi di riverbero caratterizzati da linee orizzontali.
90 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 34.
Idropneumotorace. Tipico aspetto di double level.
È possibile notare un artefatto verticale a partenza
dalla raccolta aerea intrapleurica (freccia). È
questo un aspetto unico e paradosso in cui in caso
di (idro)pneumotorace sono presenti artefatti
verticali (di norma gli artefatti verticali escludono
lo pneumotorace). Questo fenomeno è dovuto alla
dispersione dell’aria nel liquido come schiuma.
Ricordiamo infatti che gli artefatti verticali
sono fenomeni evocabili insonando schiume con
particolari conformazioni. Pertanto, in caso di
inusuale presenza di artefatti verticali in una
scansione ecografica di uno pneumotorace atipico,
considerare sempre l’idropneumotorace.

FIGURA 35.
Idropneumotorace. Immagine da scansione a
livello del seno costofrenico. Anche in questo caso
si dimostra la presenza di fluido, del margine
polmonare compresso (freccia sottile) e di un livello
retroparietale di aria (freccia grande).

FIGURA 36.
In caso di film fluidi particolarmente sottili nel cavo pleurico, può essere difficile dimostrare la presenza
contemporanea di aria. Comunque i segni da ricercare sono i medesimi. Anche nei casi rappresentati nelle
immagini, si riscontra il fluido, il polmone sottostante (freccia piccola) e il livello antideclive di aria (freccia
grande). In basso evidente l’effetto schiuma con artefatti verticali.
   La pleura 91

FIGURA 37.
Placche di ispessimento pleurico lenticolare non calcifico in soggetto con asbestosi. Queste immagini possono simulare
l’ipoecogenicità di un versamento mantellare. I criteri differenziali sono rappresentati dalle immagini lenticolari, dalla
morfologia fissa delle placche e dal polmone sottostante che, più o meno compresso, ci scivola sopra. Nel caso di versamento,
il polmone oscilla verticalmente nel liquido.

FIGURA 38.
Ispessimenti pleurici parietali non calcifici in soggetto con fibrotorace successivo ad empiema.

FIGURA 39.
Fibrotorace calcifico
post-tubercolare.
Immagine
radiografica e
ricostruzione TC.
Nota la fissità da
adesioni del seno
costofrenico sinistro
(freccia).
 92 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 40.
Stesso paziente della Figura 39. Immagini ecografiche. Placche pleuriche parietali calcifiche con evidenti coni
d’ombra da sbarramento acustico.

FIGURA 41.
Stesso paziente dell’immagine precedente. A: Aspetto TC di placca fibrocalcifica pleurica parietale. B: Immagine
comparativa del seno costofrenico sinistro tra espirio ed inspirio dimostrante la fissità del margine polmonare aderente nel
tessuto fibroso. Il polmone bianco sottostante esprime deflazione.

FIGURA 42.
Nello pneumotorace, la scansione effettuata
sopra la raccolta aerea mostra una pseudolinea
pleurica immobile (frecce), che è l’interfaccia
acustica tra parete ed aria. Al di sotto di
questa, si ripetono linee orizzontali di riverbero
provocate dall’elevata impedenza acustica
dell’interfaccia stessa. Non trattandosi di
una reale linea pleurica, oltre l’immobilità
respiratoria, l’interfaccia è caratterizzata
dall’assenza di immagini di consolidamento o
artefattuali (Linee B).
   La pleura 93

FIGURA 43.
Una tecnica descritta per facilitare la diagnosi
di pneumotorace sfrutta l’immobilità della linea
pleurica dimostrata da una scansione ortogonale
M-mode della falda aerea. Nella figura, a destra
è riprodotta la scansione bidimensionale di
una raccolta aerea intrapleurica; a sinistra il
corrispettivo M-mode. Le interfacce riprodotte
lungo la singola linea di vista del M-mode
scorrono sullo schermo ed, in caso di assenza
dello sliding pleurico, generano linee nette. In
generale questa metodica non è necessaria, ma
è efficace a scopo iconografico per riprodurre
l’assenza dello sliding in immagini statiche.

FIGURA 44.
Una scansione M-mode su di un piano pleurico
mobile produce un tracciato caratterizzato da
linee irregolari (seashore sign).

FIGURA 45.
In assenza di aderenze pleuriche, in genere lo
pneumotorace non massivo si dispone in modo
prevedibile (antideclive), mentre il polmone
collassa posteriormente. Per la diagnosi
ecografica di pneumotorace, pertanto, vanno
identificati i reperti relativi a tre zone, che nella
figura sono identificate come A (dove è assente
il movimento pleurico e dove non si producono
immagini artefattuali o parenchimali per lo
sbarramento aereo), B (in cui è presente il
movimento pleurico solamente in una parte
dell’immagine - lung point), e C (in cui viene
identificato un normale sliding).
I reperti ecografici di pneumotorace derivano da
questo tipo di scansioni. In aggiunta, la distanza
dei lung point dalla linea parasternale permette
la stima dell’estensione dello pneumotorace
(pneumotorace anteriore ed anterolaterale).
 94 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 46.
I tre patterns (A, B e C), precedentemente descritti, rappresentati in immagini statiche. A: Scansione su aria. La
pseudolinea pleurica è immobile, lineare, al di sotto di essa emergono solo riverberi orizzontali e vi è totale assenza di
immagini solide parenchimali o artefattuali verticali. C: Pleura a parete, normalmente mobile, regolare o irregolare,
al di sotto della quale possono o meno emergere (a seconda della presenza o meno di patologia del parenchima)
immagini solide e/o artefatti verticali. B: È il punto in cui la falda aerea termina ed al cui livello la pleura viscerale
torna a contatto con la parete. Sono presenti dinamicamente ambedue i patterns. Nell’illustrazione la freccia indica il
lung point. A destra del lung point vi è aria, a sinistra vi è pleura viscerale mobile, più o meno alterata da eventuale
patologia, tra i due settori vi è un leggero slivellamento (step sign) ed anche il background sottostante può apparire
leggermente differente. La presenza di uno o più lung point(s) è patognomonica di pneumotorace. Le immagini
acquisite con sonda lineare operante senza armoniche e con basso gain da immagini migliori per la ricerca di questi
particolari.
   La pleura 95

FIGURA 47.
Lung point. Particolari con sonda lineare. Le frecce grandi indicano i lung points. Dove si localizza l’aria non vi è
sliding. Le frecce piccole indicano alcune immagini artefattuali verticali che ovviamente indicano che a questo livello
il polmone è a parete. Nell’immagine a destra è chiara la presenza di uno step sign.

FIGURA 48.
Il lung point reso evidente in immagine statica
con l’impiego del doppler (che colora le strutture
in movimento). A destra della freccia la pleura
è a parete e viene vista muoversi.
A sinistra della freccia la scansione intercetta
la falda di aria. Anche questa tecnica viene
impiegata solo a scopo iconografico.
 96 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 49.
Maschio di 68 anni con mesotelioma destro. La scansione anteriore sull’emitorace destro mostra un pattern statico che si
confonde con la normalità. In realtà lo sliding pleurico non è percepibile. Lateralmente la scansione toracica mostra un
chiaro lung point (B). La diagnosi è di pneumotorace.

FIGURA 50.
Stesso paziente dell’immagine precedente. A: Una scansione ecografica laterale che non intercetta l’aria intrapleurica
mostra versamento pleurico che allontana dalla parete il polmone. Questo appare bianco per ipoespansione e presenta una
placca ipoecogena superficiale (freccia). B: Il lobo inferiore appare immerso nel liquido pleurico ed è privo di aria. La sua
struttura è disomogenea con areole che la CEUS dimostra essere tessuto necrotico. Pneumotorace post toracentesi in soggetto
con polmone non espandibile ed infiltrazione da mesotelioma. Bisogna sempre ricordare che una falda di pneumotorace
maschera la patologia sottostante che va esplorata evitando che l’ultrasuono intercetti aria.
   La pleura 97

FIGURA 51.
Radiografia in Pronto Soccorso
di paziente in grave distress
respiratorio e con diagnosi
presuntiva di edema polmonare.
Il referto è di edema polmonare
e pneumotorace sinistro.

FIGURA 52.
Le scansioni ecografiche
sull’intero emitorace di
sinistra mostrano un quadro
di sindrome interstiziale con
Linee B di tipo cardiogeno.
Lo pneumotorace viene
prontamente escluso perché un
quadro di sindrome interstiziale
evidente e diffuso implica il
contatto parietale della pleura
viscerale.
 98 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 53.
TC di conferma. Nessuna evidenza di pneumotorace. Edema polmonare acuto con falso positivo radiografico
di pneumotorace.

FIGURA 54. FIGURA 55.

Scansione ecografica anteriore del torace di giovane donna Immagine TC del caso precedente. Minimo pneumotorace
con dolore epicritico di tipo pleurico. Evidenza di piccola spontaneo.
raccolta di aria intrapleurica con doppio lung point
(frecce). Il power doppler arancione serve esclusivamente
per documentare l’assenza di movimento della bolla d’aria.

Patologia parenchimale
del polmone
V Le parenchimopatie non
consolidative del polmone
La definizione di questi quadri impone l’in-
terpretazione degli artefatti patologici del pol-
mone che hanno avuto ampia descrizione nella
prima parte di questo testo. Si tratta di descri-
vere in termini di patologia probabile (fonda-
mentalmente: a genesi funzionale, cardiogena
o pneumogena) immagini artefattuali costituite
da variabilissime varietà di artefatti verticali e
white lung, nell’ipotesi che esse segnalino incre-
mento di densità (o decremento di porosità) della
cortex polmonare. In questo processo diagnosti-
co il quadro ecografico polmonare si integra con
quello anamnestico e clinico per configurare un
pattern significativo. In questo senso vengono
proposti aspetti iconografici caratteristici di:
\ Iperdensità funzionali (ipoventilazioni pa-
renchimali) (Figure 20, 27-29, 49, 61)
\ Edemi polmonari idrostatici (Figure 1-5, 11-
12, 39-41, 39-46)
\ Edemi polmonari non cardiogenici e ARDS
(Figure 6-10, 42, 43, 54-59)
\ Malattie interstiziali diffuse del polmone
(Figure 47-50)
\ Polmoniti interstiziali (Figure 19-23, 36, 38,
82, 83)
\ Embolia polmonare (Figure 27-29, 60-66)
V Consolidamenti polmonari
I consolidamenti polmonari si interpretano
come immagini ecografiche reali, in cui l’aria
può essere rappresentata o meno al loro inter-
no. Eccezion fatta per l’atelettasia completa di
un polmone, l’aria ha una sua rappresentazione
ecografica alla periferia di ogni consolidamen-
99
to polmonare, come artefatti normali (Linee A)
o patologici (artefatti verticali e white lung). La
combinazione di più segni consente ipotesi dia-
gnostiche. L’assenza completa di aria all’inter-
no di un consolidamento (assenza di bronco e
bronchiologrammi) è indice di ostruzione bron-
chiale, di compressione parenchimale completa
(come nei versamenti massivi) ma anche di neo-
plasia superficiale. La presenza di broncogram-
mi aerei dinamici è indice di pervietà bronchia-
le. La presenza di broncogrammi fluidi è segno
di ostruzione. La periferia di un consolidamento
caratterizzata da white lung è indice di flogosi
interstiziale.
Un broncogramma aereo che si estende in in-
spirio e con l’aumento delle pressioni nelle vie
aeree è indice di pervietà bronchiale o di recluta-
bilità. L’atelettasia ostruttiva lobare e polmonare
è caratterizzata da perdita completa di aria e da
contrazione del tessuto collassato. La presenza
di consolidamenti in un quadro bilaterale di im-
portante e disomogenea sindrome interstiziale
è indicativo di ARDS o di malattia interstiziale
del polmone con componenti alveolari (BOOP,
polmonite eosinofila cronica, emorragie polmo-
nari, linfomi). Infine, in un contesto di trauma,
il consolidamento può essere funzionale (mar-
cata ipoventilazione, subatelettasia) o organico
(contusione polmonare con essudazione alveola-
re e/o emorragia). Di seguito vengono presentati
quadri di:
\ Collassi polmonari da compressione estrin-
seca e atelettasie (Figure 14, 37, 67, 68, 77, 78)
\ Polmoniti (Figure 13-15, 24-26, 30-33, 51, 52,
67, 68, 77, 78, 80, 81)
\ ARDS e malattie “organizing” del polmone
(Figure 16-23, 34, 35)
\ Neoplasie (Figure 69-76, 79)
100 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 1.
Paziente con dispnea ed ortopnea. A sinistra, la radiografia standard del torace che mostra cardiomegalia. A destra
scansione ecografica ascellare con sonda convex che mostra sindrome interstiziale ecografica con densi artefatti verticali
“bright”. Il quadro ecografico era bilaterale e simmetrico.

FIGURA 2.
Stesso paziente. Ingrandimento
delle sezioni sinistre del cuore con
deficit sistolico (EF: 29%). La stima
ecocardiografica della pressione
telediastolica ventricolare sinistra era
indicativa di valori elevati.
   Patologia parenchimale del polmone 101

FIGURA 3.
Scansioni ascellari destra e sinistra dello
stesso paziente (sonda convex). Nonostante
possibili modeste variazioni di densità degli
artefatti verticali, nella sindrome interstiziale
cardiogenica non si apprezzano aree di risparmio
e degli artefatti verticali hanno un aspetto
“bright”, talvolta con evidente struttura striata
trasversalmente (vedi immagine A). La pleura, se
non è già alterata, si mantiene lineare e mobile.

FIGURA 4.
Stesso soggetto delle figure precedenti. Sindrome
interstiziale cardiogenica dimostrata con sonda
lineare (6.6 MHz). In genere l’origine degli
artefatti verticali è puntiforme da pleura regolare.
Congestione polmonare da scompenso cardiaco
prevalentemente sistolico.
102 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 5.
Radiografia standard di soggetto
con dispnea da sforzo. È presente
impegno interstiziale polmonare
con caratteristiche pneumogene.

FIGURA 6.
Scansioni ecografiche laterobasali, in alto con
sonda convex, in basso con sonda lineare 6.6
(acquisizione in frequenza fondamentale).
È presente sindrome interstiziale con artefatti
verticali densi. Il loro aspetto non è “bright” e la
loro origine è da un piano pleurico irregolare.
Le Linee A sono cancellate, o poco evidenti, dalla
ecogenicità anomala sottopleurica.
   Patologia parenchimale del polmone 103

FIGURA 7.
TC toracica dello stesso
soggetto. In entrambi i
polmoni, maggiormente alle
basi, è evidente l’ispessimento
dell’interstizio inter ed
intralobulare, con segni di
distorsione dell’architettura
parenchimale. È presente
honeycombing.

FIGURA 8.
Paziente delle immagini precedenti. Particolare
del piano pleurico (in alto). In basso l’escursione
massima inspiratoria del curtain polmonare è ridotta
(calipers). Fibrosi polmonare idiopatica con sindrome
restrittiva.
104 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 9.
Paziente con dispnea. A sinistra (A) radiografia standard, che mostra densità riferibili al lobo polmonare superiore. A destra
(B) aspetto ecografico di multipli consolidamenti del lobo superiore sinistro con aerazione centrale bronchiale mantenuta.

FIGURA 10.
Paziente dell’immagine precedente. Scansioni
ecografiche con sonda lineare intercostale in sede
sottoclaveare sinistra che mostrano sindrome
interstiziale pneumogena caratterizzata da
irregolarità pleuriche, artefatti verticali e
piccoli noduli superficiali (frecce). Tubercolosi.
Riguardo a certe patologie con predilezione di
sede, l’ecografia deve essere diretta su superfici
toraciche anche di non facile esplorazione (come i
lobi superiori e gli apici dei polmoni).
   Patologia parenchimale del polmone 105

FIGURA 11.
A: Radiografia del torace all’accesso del paziente in Pronto Soccorso con distress respiratorio. L’immagine è poco leggibile.
B: Presenza bilaterale di sindrome interstiziale lieve di tipo cardiogeno (nota gli artefatti verticali “bright”, con origine
puntiforme da pleura lineare. Sono presenti anche Linee A che verrebbero mascherate in caso di importante sindrome
interstiziale. C: Funzione sistolica cardiaca depressa con EF 34%.
106 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 12.
Stesso paziente. In alto, versamento pleurico
destro grande con fini corpuscolarità e parziale
atelettasia compressiva del lobo inferiore. In
basso, campionamento in Doppler continuo del
flusso sistolico attraverso la valvola aortica. È
presente un gradiente massimo patologico di
42 mmHg che configura un certo grado di stenosi
aortica. La stima del gradiente pressorio sistolico
transaortico è molto importante nei soggetti
con dispnea, dolore toracico o sincope e, anche
nella sua forma qualitativa o semiquantitativa,
aggiunge dati importanti per la gestione del
paziente. In questo caso l’ecografia ha mostrato, a
fronte di una radiografia non molto informativa,
l’esistenza, in un paziente con dispnea, di lieve
congestione polmonare, versamento pleurico
destro grande, deficit sistolico e stenosi aortica
(che andrà valutata con più precisione con un
esame ecocardiografico elettivo).

FIGURA 13.
A sinistra, un paziente con febbre, dispnea ed opacità basale destra alla radiografia standard del torace. A destra,
l’esame ecografico immediatamente conferma la presenza di un versamento pleurico e di un consolidamento cuneiforme
parenchimale con aria quasi assente. Polmonite basale destra con versamento pleurico associato.
   Patologia parenchimale del polmone 107

FIGURA 14.
Non sempre è facile distinguere compressioni
parenchimali da versamento rispetto ai
consolidamenti flogistici associati a versamento. In
alto nell’immagine, compressione del lobo inferiore
associata a versamento pleurico. Il consolidamento
(compressivo) mantiene aria dimostrata dagli
spot ecogeni intraparenchimali, è presente in sede
sopradiaframmatica e coinvolge parzialmente il
lobo inferiore sfumando nel tessuto aerato. Il reale
consolidamento flogistico può interessare qualsiasi
area del polmone, spesso ha aspetto cuneiforme,
il contorno profondo del consolidamento spesso è
irregolare e netto, il suo contenuto aereo è variabile e
talvolta assente, se sono presenti broncogrammi aerei,
questi hanno un aspetto arboriforme. In basso, piccolo
versamento pleurico che mantiene il parenchima del
lobo inferiore aerato. Il polmone è “bianco” a causa
di ipoventilazione.

FIGURA 15.
A: Persistenza di versamento
pleurico sinistro in soggetto con
scompenso cardiaco cronico.
Radiografia del torace standard.
B: Immagine ecografica del
versamento pleurico sinistro con
visualizzazione di grossolani
tralci di fibrina nel liquido,
ipoventilazione del lobo
polmonare inferiore (polmone
bianco) e lesione solida senza
aria affiorante alla pleura con
lieve bulging. C: Particolare
della lesione con il liquido
fibrinoso (freccia). Carcinoma
polmonare.
108 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 16.
Donna con sindrome influenzale e dispnea. Radiografie standard del torace. Accentuazione della trama polmonare.
Non visibili lesioni attive a focolaio.

FIGURA 17.
Immagini ecografiche della stessa paziente della Figura 16. Evidenza di sindrome interstiziale diffusa a chiazze di tipo
pneumogeno con piccoli aspetti consolidativi (B e D).
   Patologia parenchimale del polmone 109

FIGURA 18.
Immagini TC della stessa paziente. Evidente, disomogeneo interessamento interstiziale con aree di ground glass e
consolidamenti alveolari. Infezione da virus influenzale H1N1.

FIGURA 19.
Paziente di 73 anni in trattamento steroideo per connettivite. Febbre e dispnea, insufficienza respiratoria.
A sinistra, radiografia eseguita due mesi prima. A destra, radiografia attuale.
110 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 20.
Stesso paziente. A sinistra, aspetto ecografico della base destra, a destra, la base sinistra. Evidente sindrome interstiziale con
white lung, irregolarità della pleura e versamento pleurico.

FIGURA 21.
Stesso paziente. Due campi polmonari esplorati con sonda lineare. La sindrome interstiziale è disomogenea e bilaterale,
la linea pleurica è frammentata. Il quadro è indicativo di diffusione bilaterale di sindrome interstiziale e alveolare
pneumogena nel contesto di un quadro infettivo.

FIGURA 22.
Stesso paziente. Immagini TC acquisite durante l’accesso in ospedale sulla scorta dei dati ecografici. Importante
interessamento interstiziale e alveolare bilaterale. Trattamento in terapia intensiva. Diagnosi di polmonite
pneumococcica. Guarigione in dieci giorni dopo adeguata terapia antibiotica e sostegno respiratorio.
   Patologia parenchimale del polmone 111

FIGURA 23.
Stesso soggetto delle immagini precedenti. Radiografia standard dopo sette giorni di terapia. Come in molti altri casi, la
radiografia standard del torace è poco sensibile per documentare la diffusione di processi interstizio-alveolari.

FIGURA 24.
Paziente febbrile con dolore pleurico destro. A sinistra, la radiografia all’ingresso in ospedale. Consolidamento parenchimale
sovradiaframmatico destro. A destra, l’immagine ecografica corrispondente. Consolidamento del lobo inferiore poco aerato,
in assenza di versamento pleurico. Polmonite pneumococcica.
112 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 25.
Consolidamento alveolare basale (polmonite). A sinistra, fase espiratoria; a destra, inspirio profondo. La freccia indica il
reclutamento di alcuni bronchi segmentari e bronchioli terminali del margine polmonare.

FIGURA 26.
Fasi progressive della guarigione
di una polmonite in ecografia.
La comparsa nel tempo di
nuovi broncogrammi aerei è
indice di pervietà bronchiale
e di progressiva aerazione
del parenchima. L’ostruzione
bronchiale, viceversa, provoca
atelettasia e talvolta la
comparsa di foci colliquativi
intrapolmonari.
  Patologia parenchimale del polmone 113

FIGURA 27.
Soggetto con dispnea ed
ipossiemia. Lieve sindrome
interstiziale focale, parzialmente
evidente in B e presente in D.
Assenza di versamento pleurico.
Radiografia standard del torace
normale. Un polmone normale
o con alterazioni modeste che
non giustificano un quadro
ipossiemico o sintomi dispnoici
deve indurre al sospetto
dell’embolia polmonare.

FIGURA 28.
TC del soggetto dell’immagine
precedente. Evidenza di embolia
polmonare bilaterale.

FIGURA 29.
Stesso paziente. A destra
aree di ground glass anche
con espressione sottopleurica
(freccia). In genere l’embolia
recente non produce alterazioni
parenchimali, che tuttavia
divengono frequenti nei giorni
successivi come piccole aree di
atelettasia o, più raramente,
come infarti.
114 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 30.
Paziente con polmonite destra a lenta risoluzione. Radiografie standard del torace.

FIGURA 31.
Primo esame ecografico dello stesso
soggetto della Figura 30. In alto,
versamento pleurico medio a destra,
transonico, libero. In basso, evidenza
del consolidamento del lobo superiore
scansionato per via ascellare. Poca aria
all’interno.
   Patologia parenchimale del polmone 115

FIGURA 32.
Vedi Figura 31. Esame ecografico
eseguito dopo sette giorni. In alto, il
versamento pleurico è nettamente
ridotto e la base polmonare è espansa.
In basso, il consolidamento persiste
con volume minore, la freccia indica
un reclutamento aereo marginale,
anche se la lesione persiste deaerata.
Viene effettuato un esame CEUS
polmonare con Sonovue che mostra
un pattern compatibile con flogosi.
Viene continuata antibioticoterapia
con spettro allargato.

FIGURA 33.
Dopo ulteriori 10 giorni
il versamento pleurico è
scomparso e la lesione è
nettamente ridotta.
Guarigione.
116 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 34.
Donna di 69 anni con febbricola e densità radiografiche polmonari ricorrenti in sedi differenti. In alto, alcune radiografie
standard che documentano le densità in sede bilaterale. In basso, i corrispettivi TC con aree di interstiziopatia tipo ground
glass e piccoli consolidamenti alveolari.

FIGURA 35.
I reperti ecografici associati
nella paziente della Figura
precedente. In alto immagini
di piccoli consolidamenti con
bronchiologrammi periferici,
in basso prevalenza di
sindrome interstiziale di tipo
pneumogeno, da correlare
col ground glass TC. Da
notare le interruzioni della
linea pleurica, fortemente
indicative di processo primitivo
polmonare (BOOP).
   Patologia parenchimale del polmone 117

FIGURA 36.
Particolari acquisiti con sonda lineare di sindrome interstiziale pneumogena corrispondente al ground glass TC.
È evidente la discontinuità spaziale.

FIGURA 37.
Atelettasie da compressione del lobo polmonare inferiore nel versamento pleurico. A: Totale perdita di aria del lobo.
B: Aerazione residua puntiforme. C: Evidenti broncogrammi aerei con decorso parallelo per effetto compressivo.
In caso di consolidamento flogistico verrebbero visti con configurazione arboriforme. D: In questo caso il versamento
non comprime il parenchima che si mantiene espanso.
118 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 38.
A sinistra, apparente sindrome interstiziale con white lung focale. L’accurata esplorazione della regione coinvolta mostra
(a destra) un piccolo consolidamento (White sentinella). Broncopolmonite batterica.

FIGURA 39.
Dispnea acuta. Radiografia standard in posizione
supina durante l’accesso.

FIGURA 40.
Stessa paziente. L’ecografia mostra una sindrome interstiziale bilaterale e relativamente simmetrica con artefatti verticali
bright ad origine da una pleura non frammentata. Sonda convex. Nota la “strutturazione” dei singoli artefatti verticali
talvolta formati da elementi ecogeni trasversali, fortemente indicativa di edema o di eziologia cardiaca.
   Patologia parenchimale del polmone 119

FIGURA 41.
Stessa paziente. Particolari acquisiti con sonda lineare operante con frequenza fondamentale di 6.6 MHz.
Tra gli artefatti verticali emergono le Linee A (ciò non avviene nel white lung). Edema polmonare cardiogeno.

FIGURA 42.
A sinistra, un “falso” artefatto
verticale, con origine da un
micronodulo. Confronta con
l’immagine a destra in cui
l’artefatto ha origine puntiforme.
La presenza di micronoduli
è suggestiva di eziologia
primitivamente polmonare
(silicosi, malattie granulomatose,
fibrosi idiopatica o secondaria,
ecc).

FIGURA 43.
Due immagini ottenute con sonda ad alta risoluzione che dimostrano l’eterogeneità degli artefatti verticali. A sinistra,
origine di un (pseudo) artefatto verticale da micronodulo. A destra, artefatti verticali corti (frecce). Il differente
significato di questi reperti non è ancora stato stabilito.
120 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 44.
Paziente con edema polmonare acuto cardiogeno. A sinistra, radiografia acquisita in fase asintomatica. A destra,
immagine radiografica acquisita durante episodio di insufficienza respiratoria in Pronto Soccorso.

FIGURA 45.
Stesso soggetto. Quadro di sindrome interstiziale cardiogena bilaterale senza aree di risparmio.
Nota gli artefatti verticali vivaci e “strutturati”.

FIGURA 46.
Le Linee B come descritte da Lichtenstein, ben
individuabili, con distanza caratteristica tra
loro (circa 1 cm), praticamente “contabili”.
Noi le denominiamo Linee B settali, perché
alla base della loro genesi possono stare le
discontinuità acustiche provocate dai setti
interlobulari ispessiti da edema. Tuttavia le
linee settali sono solo un aspetto particolare
delle numerose possibili discontinuità
acustiche del riflettore pleurico, in patologia.
   Patologia parenchimale del polmone 121

FIGURA 47.
Paziente novantenne con dispnea ingravescente.
Radiografia standard del torace. Avanzata fibrosi
polmonare.

FIGURA 48.
Stesso paziente. A sinistra scansione pleuropolmonare con sonda convex. A destra con sonda lineare. Quadro di
sindrome interstiziale disomogenea con scarse aree relativamente risparmiate e microconsolidamenti subpleurici. La
diagnosi ecografica è di interstiziopatia con eziologia primitivamente polmonare. Assenza di versamento pleurico. Non
segni di incremento della pressione telediastolica ventricolare sinistra. Assenza di ipertensione polmonare.
122 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 49.
Altre immagini ecografiche dello stesso soggetto. A destra, evidenza di sfumato consolidamento.

FIGURA 50.
Acquisizioni TC dello stesso paziente. Fibrosi polmonare idiopatica.
   Patologia parenchimale del polmone 123

FIGURA 51.
Soggetto con febbre. Radiografia del torace in
paziente supino. Sfumato e tenue addensamento
parenchimale paracardiaco basale a destra di “non
sicuro significato flogistico”.

FIGURA 52.
Scansione ecografica basale
destra. Evidente consolidamento
parenchimale poco aerato,
senza versamento pleurico.
124 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 53.
Consolidamento del lobo
inferiore destro non aerato
in periferia, con forti
disomogeneità strutturali
(multiple lacune ipoecogene).
Mesotelioma. In B, secondario
consolidamento pleurico-
subpleurico. È presente
versamento pleurico associato.

FIGURA 54.
Soggetto maschio di 34 anni con severa insufficienza respiratoria e febbre. Radiografia toracica all’ingresso in ospedale.
Alcune aree di iperdensità parenchimale bilateralmente.
   Patologia parenchimale del polmone 125

FIGURA 55.
Stesso paziente. Ecografia con sonda convex delle basi polmonari. Consolidamenti su white lung bilateralmente.

FIGURA 56.
Altri aspetti ecografici polmonari nello stesso soggetto (focali aree di white lung e consolidamenti).

FIGURA 57.
Particolare della base di sin. Grosso
consolidamento parenchimale con
broncogrammi aerei.
126 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 58.
TC del soggetto delle Figure precedenti. Infezione da virus influenzale H1N1 con sovrapposizione batterica
(pneumococco). Necessità di ventilazione meccanica.

FIGURA 59.
Torace dopo guarigione.
   Patologia parenchimale del polmone 127

FIGURA 60.
Soggetto con dispnea e ipossiemia. Radiografia
standard del torace. “Non lesioni parenchimali
con carattere di attività, ombra cardiaca nei limiti
della norma”.

FIGURA 61.
Tutte le scansioni ecografiche del soggetto
dell’immagine precedente erano non significative,
tranne che per la regione anterobasale destra
in cui si evidenziava area focale di sindrome
interstiziale, con piccolo core consolidato.
128 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 62.
Stesso paziente. Immagini TC che confermano la presenza in sede anterobasale destra di piccola area consolidativa.

FIGURA 63.
Stesso soggetto. AngioTC del circolo polmonare. Materiale embolico che si dirama in entrambe le arterie polmonari con
occlusione della biforcazione tra arteria lobare superiore e medio inferiore destra. In ecografia l’embolia polmonare può
non mostrare reperti parenchimali. Tardivamente possono risultare piccoli consolidamenti parenchimali. Il sospetto della
patologia nasce da sintomi suggestivi a fronte di un parenchima polmonare ecograficamente normale o non massivamente
compromesso.
   Patologia parenchimale del polmone 129

FIGURA 64.
Paziente delle Figure precedenti.
CUS ed ECD arti inferiori.
La vena femorale sinistra non
è comprimibile e mostra il
lume occupato da materiale
trombotico (A e B).
C: L’ecocolor Doppler mostra
assenza di flusso venoso.

FIGURA 65.
Soggetto con embolia polmonare. La radiografia in Pronto
Soccorso è pochissimo informativa.
130 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 66.
Stesso soggetto. Il pattern ecografico polmonare non mostrava artefatti. A sinistra, piccolo versamento pleurico sinistro con
atelettasia compressiva di parte del lobo inferiore. A destra, immagine di piccolo consolidamento posterobasale omolaterale.
Diagnosi finale con angio TC di embolia polmonare sinistra. Il pattern ecografico descritto non è certamente specifico di
embolia polmonare, tuttavia una clinica compatibile e l’apprezzamento di questi segni impone un approfondimento,
soprattutto quando l’impegno clinico non è giustificato da significativi reperti parenchimali. Il versamento pleurico è
presente nel 30-40% delle embolie polmonari. La CUS è un utile esame complementare.

FIGURA 67.
Soggetto con sintomi di
scompenso cardiaco. Radiografie
standard del torace all’ingresso.
“Versamento pleurico bilaterale
più evidente a destra, senza però
poter escludere la presenza di
addensamenti nel contesto”.

FIGURA 68.
Stesso paziente. A: Versamento pleurico transonico massivo. Il polmone compresso non è rappresentato.
B: Consolidamento posterobasale sinistro senza versamento da questo lato. Pattern acustico dei polmoni espansi senza
artefatti verticali.
   Patologia parenchimale del polmone 131

FIGURA 69.
Paziente con pregresso carcinoma renale in apparente remissione. A sinistra, immagine radiografica acquisita alcuni mesi
prima dell’accesso. A destra, immagine radiografica all’ingresso in ospedale. Emitorace sinistro opaco.

FIGURA 70.
Stesso paziente. Ecografie
dell’emitorace sinistro. A: Lobo
polmonare inferiore sinistro
consolidato in superficie con
core ancora aerato. Versamento
pleurico. B: Emidiaframma
ispessito con nodulo ipoecogeno
aggettante in cavo pleurico,
versamento pleurico.
C: Particolare
dell’emidiaframma sinistro.
Evidenti depositi ipoecogeni
sulla sua superficie pleurica,
parenchima polmonare
consolidato e senza aria
all’interno, tralci spessi che
collegano il polmone alla
superficie diaframmatica.
Versamento pleurico.
Carcinoma renale metastatico
all’emitorace sinistro con
grossolani depositi pleurici,
versamento neoplastico e
infiltrazione del lobo polmonare
inferiore.
132 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 71.
Femmina di 84 anni che accede in Pronto Soccorso
per decadimento generale, tumefazione del lato
sinistro del collo e dispnea. Radiografia del torace
all’ingresso. Opacità nodulari parenchimali e
pleuriche a destra.

FIGURA 72.
Immagini ecografiche da scansioni dell’emitorace destro. A: Lesione ipoecogena strutturata, in parte pertinente al
cavo pleurico ed in parte al parenchima. Senza impiego del mezzo di contrasto ecografico questo tipo di lesioni sono
differenziabili con difficoltà tra raccolte pleuriche complex, masse pleuriche o consolidamenti del parenchima.
B: Altra immagine di difficile caratterizzazione senza CEUS. In questo caso essa sembra pertinente alla pleura parietale.
Il polmone sottostante è bianco perché compresso e ipoventilante. C: Massa complex simile a quella dell’immagine A.
D: Nodulo affiorante alla superficie del polmone.
   Patologia parenchimale del polmone 133

FIGURA 73.
Due scansioni TC della stessa paziente. “Multiple formazioni nodulari a carico di entrambi i polmoni,
versamento pleurico in parte saccato con aspetto mammellonato e distribuzione intrascissurale a destra associato
a fenomeni disventilatori del parenchima polmonare”. Metastasi da carcinoma anaplastico della tiroide.

FIGURA 74.
In alto. In questo caso la lesione
del lobo inferiore è facilmente
differenziabile con esame
ecografico basale al versamento
pleurico che la riveste in
superficie. Il consolidamento è
piuttosto disomogeneo (frecce
piccole) e privo di aria. Il suo
limite col parenchima aerato
(freccia grande) è piuttosto
netto. In basso, non è presente
un chiaro piano di clivaggio o
differenziativo tra lesione priva
di aria e parete. Questi segni
devono indurre a pensare ad un
processo neoplastico piuttosto che
flogistico. Carcinoma a cellule
squamose.
134 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 75.
L’immagine illustra le difficoltà che si incontrano
nella differenziazione tra lesioni pleuriche,
parenchimali superficiali e liquido pleurico. Le
frecce indicano l’ispessimento pleurico, il liquido
interposto nel cavo pleurico e una lesione focale del
polmone affiorante. Le linee identificano i relativi
limiti. Metastasi pleuropolmonari da carcinoma
mammario. In un caso come questo la CEUS con
Sonovue provocherebbe un enhancement della
pleura e del parenchima consolidato mentre la
falda fluida rimarrebbe ipoecogena.

FIGURA 76.
In questo caso, con l’instillazione di Sonovue
molto diluito nel cavo pleurico si ottiene
la visualizzazione della cavità, la sua
differenziazione da masse parietali e parenchimali.
Nell’immagine, le frecce indicano il diaframma
e le linee bianche indicano il contorno del
cavo pleurico reso brillante dall’infusione delle
microbolle. Mesotelioma pleurico con infiltrazione
parenchimale polmonare, diaframmatica e
sinfisi tra le due strutture (nota l’assenza di
effetto contrastografico pleurico nella parte alta
dell’immagine, tra parenchima ed emidiaframma).

FIGURA 77.
Grossa opacità polmonare sinistra con livello idroaereo (freccia, a sinistra). A destra corrispettivo ecografico di lesione
parenchimale sinistra con contenuto ecogeno avascolare e compressione del parenchima polmonare contiguo.
Nota l’aorta toracica, visualizzata in scansione trasversale per la finestra acustica provocata dalla lesione solida.
   Patologia parenchimale del polmone 135

FIGURA 78.
Immagine TC del caso precedente. Le frecce
indicano l’aorta toracica, il contenuto fluido della
lesione ed il polmone contiguo compresso. Ascesso
polmonare.

FIGURA 79.
Immagini ecografiche di
neoplasie primitive polmonari.
In alto, lesione ipoecogena
affiorante alla pleura, priva di
aria e con margini angolari. In
basso, grossa lesione neoplastica
solida, bagnata da versamento
pleurico che agisce come
buona finestra acustica. Le
frecce indicano il contatto tra
la neoplasia ed il parenchima
polmonare contiguo ancora
aerato.
136 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 80.
Polmonite lobare inferiore. A sinistra, assenza completa di aria con pattern vascolare al Power Doppler affastellato.
A destra, lo stesso consolidamento in via di guarigione. L’aria è comparsa al suo interno ed il pattern vascolare ha
assunto una disposizione più tipica di tipo arboriforme.

FIGURA 81.
A sinistra, immagine ecografica di grosso consolidamento flogistico privo di aria. Al suo interno è presente una lacuna
relativamente ipoecogena (freccia). A destra il corrispettivo TC. Grosso consolidamento polmonitico destro con versamento
associato (freccia grande) e lacuna avascolare intraparenchimale da colliquazione. Ascessualizzazione di polmonite.
Immagini assai simili a quella TC possono essere ottenute con l’impiego del mezzo di contrasto ecografico che provoca
un pronto enhancement della lesione consolidativa flogistica (8-9 secondi) e la mancata impregnazione di ogni lesione
colliquata.
   Patologia parenchimale del polmone 137

FIGURA 82.
Le malattie interstiziali diffuse del polmone hanno complesse rappresentazioni con la HDCT. A sinistra alcuni esempi
di immagini TC relative a tali patologie. L’ecografia può identificare un particolare pattern, che abbiamo definito come
“sindrome interstiziale ecografica pneumogena”. Allo stato attuale non sono chiari i criteri differenziativi ecografici per
singoli gruppi delle malattie interstiziali del polmone. Scansioni ecografiche sul torace si limitano pertanto a definire, in
termini qualitativi, solamente i rapporti tra pieno e vuoto del parenchima superficiale (a destra) e la rugosità (acustica)
del piano pleurico.

FIGURA 83.
La sindrome
interstiziale ecografica
primitivamente
polmonare
(pneumogena) è
piuttosto simile
nelle varie eziologie.
Quelle rappresentate
sono scansioni con
sonda convex. La
sonda lineare è più
precisa per definire
la superficie pleurica
con eventuali
sue componenti
micronodulari.
138 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 84.
Soggetto con dispnea acuta e ipossiemia, rantoli crepitanti al torace. Quadro ecografico di severa sindrome interstiziale
cardiogena all’esplorazione bilaterale delle regioni ascellari.

FIGURA 85.
Continua. L’esame
ecocardiografico in
pronto soccorso mostra
una normale frazione di
eiezione. Tuttavia, in A
è presente insufficienza
acuta della valvola
mitrale da rottura di
un muscolo papillare,
confermata in B dall’esame
ecocolor Doppler. L’edema
polmonare può svilupparsi
anche con funzione sistolica
conservata, in situazioni
emodinamiche acute
come quella rappresentata
(edema flash), oppure in
caso di grave disfunzione
diastolica. In C cuore
di soggetto iperteso con
ingrandimento atriale
sinistro ed aumento della
pressione telediastolica
ventricolare sinistra pur
in presenza di una EF
normale (Cortesia
del Dr. R. Copetti).
   Patologia parenchimale del polmone 139

FIGURA 86.
Maschio di 60 anni con iperpnea non spiegata. A sinistra immagine ecografica del torace esemplificativa di tutti i campi
polmonari. Assenza di pneumotorace, versamento pleurico, sindrome interstiziale o consolidamenti. Questo pattern
è suggestivo di embolia polmonare perché rende improbabile la patologia pleurica e quella parenchimale polmonare,
lasciando in ipotesi appunto l’embolia polmonare ed il broncospasmo (indagabile con la semplice auscultazione).
A destra, radiografia standard.

FIGURA 87.
Ecocardiogramma in
Pronto Soccorso con
stima della pressione
sistolica polmonare.
Il tracciato mostra una
velocità di rigurgito
tricuspidalico di
3 m/sec ed il gradiente
transvalvolare è di
37 mmHg.
La pressione atriale
destra stimata è di
15 mmHg, pertanto
la pressione sistolica
polmonare è 50 mmHg.
L’ipotesi embolica si
rafforza.
140 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 88.
Immagine di ecografia con
compressione venosa poplitea (in
alto) e di ecografia in posizione
longitudinale sulla vena poplitea
destra dello stesso soggetto.
L’assente comprimibilità e
l’assenza di flusso con materiale
intraluminale nel vaso fanno
porre la diagnosi di trombosi
poplitea, quindi di malattia
tromboembolica, semplificando
la gestione del caso.

FIGURA 89.
Scintigrafia polmonare di
perfusione dello stesso paziente.
Bilaterali, multipli difetti di
perfusione di natura embolica.
  Patologia parenchimale del polmone 141

FIGURA 90.
Scansioni ecografiche toraciche
dello stesso paziente che
dimostrano consolidamenti
cuneiformi privi di aria bilaterali,
corrispondenti ai difetti embolici
di perfusione (frecce).
142

Il diaframma

In questa sede non è possibile esplorare tutte
le applicazioni dell’ecografia del diaframma, che
sono in costante espansione e vengono rapida-
mente perfezionate in ambienti di Pneumologia,
Neurologia, Riabilitazione e Rianimazione.
Di seguito vengono presentati i quadri
maggiormente rappresentativi delle paralisi
e disfunzioni del diaframma, lasciando altre
patologie, come le ernie o i traumi, ai testi
specifici.

FIGURA 1.
A sinistra, il diaframma in parte della sua zona di apposizione alla parete. La presenza di versamento pleurico e
di ascite ne permette una valutazione accurata. In assenza di versamento pleurico, gran parte dell’emidiaframma
viene mascherato dai riverberi del polmone normale che scende durante l’inspirio nel seno costofrenico. Lo spessore
dell’emidiaframma nella zona di apposizione è 3,2 ± 0,8 mm e si inspessisce con l’inspirio forzato fino ad oltre 4 mm.
A destra, vegetazioni neoplastiche sulla superficie pleurica del diaframma, ben visibili per il contrasto provocato dal
liquido pleurico. Carcinoma metastatico della mammella.
   Il diaframma 143

FIGURA 2.
Deposito metastatico sulla
superficie pleurica del diaframma
(freccia), versamento pleurico e
compressione del lobo polmonare
inferiore. Carcinoma renale.

FIGURA 3.
Altre immagini di secondarismi
sopradiaframmatici. In alto (A), carcinoma
polmonare; in basso (B), carcinoma mammario.
144 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 4.
Densità paracardiaca sinistra alla radiografia
standard del torace. La lesione appare situata
dietro il cuore. Paziente asintomatica.

FIGURA 5.
Rappresentazione ecografica della normale
giunzione esofago-gastrica al di sotto dello iato
diaframmatico. Normalmente l’esofago a questo
livello è visibile e misura meno di 16 mm di
diametro. Scansione parasagittale attraverso il lobo
sinistro del fegato.

FIGURA 6.
Scansioni ecografiche della giunzione esofago-gastrica del soggetto della Figura 4. Lo stomaco con ingesti comunica con la
cavità toracica (freccia) attraverso un grosso gap. Non visibile il normale esofago.
   Il diaframma 145

FIGURA 7.
La contrastografia gastrica
con Sonovue diluito mostra
un ampio iato diaframmatico
e un grosso accumulo di
liquido contrastato in sede
sopradiaframmatica (freccia
grande).

FIGURA 8.
TC del medesimo soggetto. Ampia erniazione iatale paraesofagea con contenuto gastrico e colico intratoracico.
146 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 9.
Emidiaframma sinistro ispessito ed irregolare.
Alterazioni strutturali della milza e disomogeneo
consolidamento del lobo polmonare inferiore.
Linfoma NH con localizzazione splenica e
infiltrazione diaframmatica e polmonare.

FIGURA 10.
Soggetto con trauma toracico. Valutazione
M-mode dell’escursione emidiaframmatica
destra per via sottocostale destra ascendente,
inspiri massimali. Debolezza diaframmatica
con escursioni inferiori a 2 cm (Escursione
normale >6,5 cm).

FIGURA 11.
Pleurite con versamento
pleurico. Escursioni
massimali in M-mode molto
ridotte. Diaphragmatic
weakness.
   Il diaframma 147

FIGURA 12.
Attività diaframmatica frequente e
con basso spostamento in soggetto
con scompenso cardiaco acuto.

FIGURA 13.
Ridotta escursione diaframmatica
massimale in soggetto con enfisema
polmonare ed air trapping. In
questo caso lo studio della zona di
apposizione diaframmatica mostra
un muscolo apposto breve e con
minimo accorciamento inspiratorio.
Ciò si traduce nel reperto di
emidiaframmi “bassi”.

FIGURA 14.
Sindrome restrittiva polmonare. Soggetto con fibrosi polmonare ed esiti aderenziali pleurici a sinistra. A: Seno costofrenico fisso
(freccia), con scarsa apertura e modesta discesa inspiratoria del curtain polmonare (calipers). B: Scarsa escursione diaframmatica
in M-mode. Ciò si traduce nel reperto clinico (ed ecografico) di emidiaframmi “alti”.
148 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 15.
Paziente con ostruzione
bronchiale. Rappresentazione
del movimento espiratorio
forzato dell’emidiaframma
destro. Nel tracciato è stato
evidenziato il primo secondo
di espirazione forzata della
capacità vitale. Questa
traccia assomiglia al tracciato
spirometrico del FEV1 . Nel
soggetto normale, il rapporto
tra l’escursione forzata
espiratoria del diaframma nel
primo secondo e l’escursione
diaframmatica massima
dovrebbe essere superiore al
77%. In questo caso risulta
del 65%.

FIGURA 16.
Un normale tracciato M-mode
dell’escursione diaframmatica
espiratoria forzata nel primo
secondo.

FIGURA 17.
Sniff test in un soggetto normale. È evidente una
breve escursione diaframmatica sincrona con
l’atto inspiratorio improvviso e rapido a bocca
chiusa, dopo un profondo espirio. L’escursione
diaframmatica durante lo sniff test normalmente
è 2-3 cm, con direzione verso la sonda.
L’emidiaframma plegico mostra un movimento
paradosso durante lo sniff test, allontanandosi
dalla sonda.
   Il diaframma 149

FIGURA 18.
Paralisi emidiaframmatica.
Assenza di ogni movimento
respiratorio, in certi casi può
comparire un movimento
paradosso.

FIGURA 19.
Tracciati M-mode relativi ai
movimenti emidiaframmatici
patologici. A: Paralisi,
B: Sclerosi laterale amiotrofica.
C: Sindrome di Guillain Barrè.
In molte malattie neurologiche
e muscolari, la stima della
funzione diaframmatica come
modalità di monitoraggio non
invasivo nel tempo può essere di
estremo interesse.
150
I mezzi di contrasto ecografici
in ecografia pleuropolmonare
Le sospensioni di microbolle attive nei campi
acustici usuali dell’ecografia clinica, impropria-
mente chiamate mezzi di contrasto ecografici,
hanno chiare applicazioni nell’ecografia addo-
minale e cardiaca, soprattutto per la definizio-
ne delle lesioni focali del fegato e per delineare i
bordi dell’endocardio.
Questi prodotti, di cui il più noto in Italia è
costituito da microbolle micrometriche ripiene
di gas (esafluoruro di zolfo), incapsulato in gu-
scio fosfolipidico, hanno una certa persistenza
in circolo (10-15’), se insonate con basso indice
meccanico, e la capacità di superare il filtro pol-
monare diffondendosi nel circolo sistemico. Non
sono ovviamente escrete per via renale, per cui
non esercitano un ruolo contrastografico sulle
vie urinarie.
Fisicamente fungono da amplificatori dello
scattering intravascolare potendo vibrare (risuo-
nare) nel campo meccanico acustico emettendo
armoniche, poi selettivamente analizzate dalla
macchina. Nelle immagini ecografiche, quindi,
si ottiene un enhacement vascolare (normale o
patologico) che riguarda i vasi maggiori, ma an-
che sotto certi aspetti il microcircolo, seguito da
un washout che può essere anch’esso fisiologico
o patologico.
Nel torace possono essere studiate con Con-
trast Enhanced Ultrasonography (CEUS) le le-
sioni parietali, pleuriche e polmonari solide non
coperte da tessuto aerato.
A livello parietale e pleurico parietale l’irro-
razione avviene attraverso il circolo sistemico,
mentre il polmone ha duplice irrorazione (pol-
monare e bronchiale).
L’enhancement attraverso l’arteria polmonare
è più rapido (circa 8 secondi) rispetto a quello
attraverso il circolo arterioso sistemico (circa
19 secondi). Ciò ha interesse per lo studio del-
le lesioni consolidative polmonari in quanto un
enhancement polmonare persistente è indicativo
di atelettasia e polmonite, mentre un enhancement
bronchiale e con washout precoce è in termini
generali indicativo di neoplasia.
Questa tecnica ha anche un ruolo per evi-
denziare aree di mancato enhancement in una
lesione (necrotiche o infartuali) e per differen-
ziare lesioni pleuriche fortemente ipoecogene
da versamenti complessi. Infine si può diluire
0,3-0,5 ml di sospensione di microbolle in 50 ml
di fisiologica da iniettare nel cavo pleurico per
ottenere un’ottima immagine contrastata della
cavità pleurica.
   I mezzi di contrasto ecografici in ecografia pleuropolmonare 151

FIGURA 1.
Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) di lobo polmonare
atelettasico per compressione in versamento pleurico.
Il versamento non acquisisce contrasto. Il parenchima
mostra un enhancement omogeneo, comparabile a quello
della milza, dopo 8-9 secondi dall’iniezione endovenosa
attraverso l’arteria polmonare e lo mantiene sfumando
gradatamente per 6-7 minuti.

FIGURA 2.
Consolidamento del lobo inferiore destro. Polmonite pneumococcica. CEUS. In alto a sinistra, immagine B-mode pre
contrastografica. Consolidamento poco aerato, assenza di versamento, broncogrammi centrali. Dopo 8 secondi dalla
somministrazione di Sonovue enhancement arterioso polmonare, nota i fisiologici rami segmentari e subsegmentari
contrastati. Dopo 15 secondi la lesione è contrastata. Le disomogeneità di perfusione che si osservano nell’immagine non
sono rare nelle polmoniti estese e prive di aria e rappresentano alterazioni ipossiche della perfusione arteriosa. Dopo
tre minuti si può notare il persistere dell’impregnazione di Sonovue, senza che vengano dimostrati, anche nel periodo
successivo, fenomeni di washout patologico.
152 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 3.
Adenocarcinoma polmonare
paracardiaco sinistro. In questo
caso le fasi contrastografiche
sono anomale. A: Lesione dopo 8
secondi dalla somministrazione
di Sonovue. Nessuna evidenza
di enhancement. B: Dopo
venti secondi si nota un vaso
dominante che nelle fasi
successive (C) persiste evidente,
mentre la lesione si contrasta in
modo molto blando. D: Washout
a 3 minuti e 30 secondi.

FIGURA 4.
Altra lesione neoplastica
polmonare. A: Vasi evidenti
solo dopo 14 secondi dalla
somministrazine.
B: Impregnazione disomogenea
e tenue (C). D: Evidente
washout dopo 2 minuti circa.
   I mezzi di contrasto ecografici in ecografia pleuropolmonare 153

FIGURA 5.
Atelettasia ostruttiva dell’intero polmone destro. A: Immagine basale trasversale. Polmone interamente epatizzato
e privo di aria. Lesione relativamente ipoecogena centrale. A destra dell’immagine, il cuore con le sue cavità.
B: Dopo circa 8 secondi compare enhancement nell’arteria polmonare destra e nei suoi rami. Dopo alcuni secondi (C)
il parenchima atelettasico è prontamente contrastato e delinea una lesione rotonda centrale che assume lentamente
e tardivamente il contrasto in periferia (D). Nelle fasi successive persisterà la lacuna centrale priva di contrasto
(necrotica), mentre il cercine di tessuto neoplastico subirà un rapido washout. Carcinoma squamoso centrale con
ostruzione del bronco principale destro. Nota la falda fluida di versamento in C e D.
154 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 6.
Infarto polmonare. La lesione in
tutte le fasi persiste avascolare.

FIGURA 7.
Polmonite necrotizzante. La lesione ha assunto il
contrasto attraverso l’arteria polmonare, quindi
precocemente e intensamente. Tuttavia si è
delineata un’area interna priva di enhancement
perché necrotica.

FIGURA 8.
Seno costofrenico sinistro. È presente un
consolidamento parenchimale e versamento
pleurico. Dopo somministrazione di 2,4 ml di
Sonovue endovena. Il consolidamento polmonare
ha acquisito una impregnazione di contrasto
dopo 20 secondi. Inoltre vi è un conglomerato
vascolare che unisce il lobo polmonare inferiore
al diaframma, senza soluzione di continuità.
La lesione polmonare mostra lacune neon
contrastate (necrotiche). Mesotelioma pleurico
con infiltrazione dell’emidiaframma, aree
necrotiche e versamento pleurico neoplastico.
   I mezzi di contrasto ecografici in ecografia pleuropolmonare 155

FIGURA 9.
A: Immagine pre-contrastografica centrata longitudinalmente sull’emidiaframma sinistro. È presente un piccolo versamento
pleurico, un ispessimento del diaframma e un consolidamento disomogeneo del lobo polmonare inferiore. Anche la milza
mostra disomogeneità ecogene. B: Dopo Sonovue si ottiene prontamente (9 secondi) l’enhancement del parenchima
normale atelettasico (freccia), che si completa in B. In C inizia (18 secondi) l’enhancement di un tessuto irregolare che
unisce diaframma e milza (freccia sottile). Anche il polmone mostra un difetto di impregnazione (freccia grande).
D: Dopo 50 secondi la superficie pleurica del diaframma appare grossolanamente irregolare e si delineano alcune focalità
del parenchima polmonare che persiste contrastato (atelettasia). Il versamento pleurico appare ben delineato.

FIGURA 10.
Stesso paziente. A sinistra: Alcune vegetazioni diaframmatiche sono collegate al polmone. Anche il sottile tralcio
(freccia) nel fluido pleurico ha assunto il contrasto e pertanto è tessuto vitale. A destra: Una scansione trasversale di
poco superiore alla precedente mostra un core di polmone atelettasico (freccia grande) incapsulato in un tessuto che già
sta mostrando un washout (frecce piccole). Mesotelioma pleurico con invasione diaframmatica e “incasement” del lobo
polmonare inferiore ormai non-espandibile.
156 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 11.
Stesso paziente. Viene inserito un catetere pleurico e drenato il versamento. A: Immagine basale dopo drenaggio,
si può notare il catetere in sede. B: Tralci fibrinosi residui e ispessimenti ipoecogeni delle pleure che simulano un
fluido. Si inietta nel catetere pleurico del Sonovue diluito (0,5 ml in 50 ml di fisiologica) e si acquisiscono immagini
ecografiche con indice meccanico basso. In questo modo si ottiene una efficace pleurografia dinamica che è utile per
un bilancio delle lesioni intrapleuriche, anche col fine di una efficace pleurodesi. In C, la soluzione di microbolle
viene osservata come una colata ecogena tra polmone e diaframma. Nota in D la distensione del cavo pleurico
sopradiaframmatico ed il tessuto ipoecogeno che circonda il lobo inferiore collassato.

FIGURA 12.
Continua. A: La pleura viscerale appare accollata alla pleura parietale ed il lobo inferiore appare libero tranne in un punto
in cui vi è un gettone neoplastico che unisce polmone a diaframma (frecce grandi). Le frecce piccole indicano il cavo pleurico
contrastato. Un requisito essenziale per ottenere una valida pleurodesi è che non persistano in cavo pleurico grosse raccolte
saccate di fluido non drenato.
 157

L’interventistica toracica

L’interventistica ecoguidata, ovunque essa sia ni affioranti in superficie) e quella mediastinica

diretta, se tecnicamente realizzabile è un meto-
do estremamente efficace per rendere rapide e
sicure molte procedure di drenaggio e biopsia.
Questo principio generale trova applicazione
anche nel torace.
Distinguiamo l’interventistica pleurica, ben
conosciuta e molto pratica, quella polmonare
(fondamentalmente dedicata a biopsie di lesio-
(penalizzata spesso da una visualizzazione non
ottimale degli organi di questo distretto).
Laddove sia fattibile, la guida ecografica è
preferibile rispetto a quella TC per le immagini
in tempo reale che si ottengono e per la sempli-
cità dell’approccio, che non richiede ambienti
radiologici e complesse apparecchiature.

FIGURA 1.
Durante le procedure interventistiche ecoguidate, l’accoppiamento tra ago e sonda può avvenire in due modi.
A e B: Approccio ortogonale al lato maggiore della sonda (aut of plane). In questo caso l’ago attraversa
ortogonalmente il piano ecografico di scansione. C e D: Approccio coincidente col piano di scansione della sonda
(in plane). In questo caso l’ago può essere efficacemente mantenuto nella sua interezza nell’immagine.
158 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 2.
A: Schema illustrante l’apprezzamento
dell’ago nella sua interezza verso
il target nel caso venga usato un
approccio “in plane”. B: Nel caso
venga attuato un approccio “out
of plane”, l’ago viene visualizzato
solamente come uno spot ecogeno e
l’operatore non è in grado di sapere
se ciò che vede è la punta oppure
l’asse dell’ago. Nel caso A è difficile
mantenere esattamente l’ago nel piano
di scansione, ma l’ago viene osservato
nella sua interezza. Nel caso B l’ago
viene sempre percepito, ma è difficile
mantenere il controllo della sua punta.

FIGURA 3.
Nelle procedure interventistiche la sonda va sempre preparata per garantire l’asepsi. A: Qualunque sistema sia, è
necessario che vi sia del gel tra sonda e sua protezione. B: Un semplice condom sterile è sufficiente per le procedure
meno invasive. C: Per procedimenti più complessi è necessario proteggere anche il cavo della sonda. D: In questo
caso è stato impiegato un guanto sterile ripiegato. L’accoppiamento acustico tra sonda protetta e cute in genere si
attua col disinfettante applicato sulla cute.
   L’interventistica toracica 159

FIGURA 4.
Toracentesi effettuata in ecoguida in posizione bassa posterolaterale col paziente supino. L’ecoguida consente di indirizzare
un ago di Veres nel seno costofrenico posterolaterale al di sotto della sonda posta in posizione intercostale. In questo modo
tutta la procedura avviene sotto il controllo della vista.

FIGURA 5.
A: Visualizzazione dell’ago durante l’accesso costofrenico descritto precedentemente. B: L’ago inserito nel cavo pleurico
visualizzato attraverso la scansione trasversale posteriore. Nota il polmone compresso all’ilo.
160 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 6.
Un set per toracentesi contenente l’ago di Veres. A destra, particolare della punta dell’ago che, normalmente, è smussa.
Solamente durante il passaggio parietale un meccanismo fa protrudere la punta dell’ago che prontamente si ritira in
posizione protetta una volta che la cavità è stata raggiunta.

FIGURA 7.
Accesso pleurico destro, nella stessa posizione delle immagini precedenti, per l’inserimento di un catetere PigTail.
A: Anestesia ecoguidata comprendente anche il periostio costale ed il tessuto sottopleurico. B: Incisione cutanea.
C: Accesso con ago in posizione complanare con la sonda posta nello spazio intercostale. In questo caso viene usata la
tecnica del filo guida (Seldinger), ma le modalità sono varie. Ad ogni modo la procedura di puntura del cavo pleurico
rimane invariata. D: Inserimento del filo guida in modo che, sotto controllo ecografico, venga posto nella sede corretta.
   L’interventistica toracica 161

FIGURA 8.
Continua. A: Dilatazione del tramite su filo guida. B: Inserimento del catetere su filo guida. C: Aspirazione del liquido.
D: Controllo post procedurale.

FIGURA 9.
Il corretto posizionamento del catetere può essere valutato con scansioni ecografiche. La freccia indica la parte terminale
del catetere.
162 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 10.
L’accesso attraverso il seno costofrenico posterolaterale o laterale consente un posizionamento ottimale
delle medicazioni ed il paziente non è obbligato a decombere sul device.

FIGURA 11.
Accesso ecoguidato per l’aspirazione con catetere di uno pneumotorace destro. Dopo la verifica dell’assenza dello sliding,
viene effettuata l’anestesia intercostale. In questo caso l’accesso viene effettuato in ascellare media al 5° spazio. La posizione
del paziente sul lato opposto consente all’aria intrapleurica di acquisire la concavità costale laterale destra. In questo modo
la sede di puntura non mostra sliding pleurico ed eventuali lung points saranno collocati anteriormente e posteriormente.
Nel caso di un accesso effettuato sulla linea emiclaveare al 2° spazio, il paziente deve giacere supino. B: Catetere in sede. La
sua punta è stata diretta anteriormente e superiormente. Il posizionamento del catetere può avvenire in vari modi, dopo la
puntura della parete nella sede che mostra assenza di sliding. La siringa in aspirazione consente di verificare l’accesso nel
momento in cui aspira aria. C: Aspirazione dell’aria. In questa fase l’ecografia consente di osservare la migrazione dei lung
points verso la linea ascellare media e la ripresa dello sliding pleurico su tutta la superficie toracica antideclive. D: Controllo
postprocedurale per la ricerca dello sliding pleurico.
   L’interventistica toracica 163

FIGURA 12.
Accesso per l’aspirazione dello pneumotorace effettuato in sede anteriore (2° spazio sulla linea emiclaveare).

FIGURA 13.
Pneumotorace spontaneo sinistro trattato con aspirazione mediante catetere inserito in ecoguida in sede laterale.

FIGURA 14.
Pneumotorace spontaneo destro trattato con aspirazione mediante catetere inserito in ecoguida in sede anteriore.
164
Rapid on site evaluation (ROSE)
Negli ultimi anni gli pneumologi endoscopi-
sti e interventisti hanno riscontrato una utilità
nel valutare citologicamente il materiale ottenuto
dalle ecoendoscopie bronchiali. La letteratura in
questo campo è molto cresciuta ed ha dimostrato
che l’osservazione dei vetrini preparati durante
l’esame e studiati sia dal citologo on site, ma an-
che dallo stesso pneumologo dopo rapida colo-
razione è fondamentale soprattutto per giudica-
re la validità del prelievo (presenza di linfociti e
cellule atipiche nel caso ad es. di campionamenti
linfonodali mediastinici). Nel caso l’adeguatezza
del campionamento venga giudicata ottimale, l’e-
same citologico o istologico viene poi effettuato
in elezione dal patologo utilizzando tutti i mezzi
idonei (immunoistochimica, genetica) per una
accurata tipizzazione. Meno discussa è l’utilità di
una simile procedura nel caso di biopsie con ago
non endoscopiche (cioè percutanee) in campo
pneumologico. Nel nostro Servizio di Ecografia
interventistica, da circa otto anni utilizziamo la
valutazione on site, eseguita dall’operatore stesso,
dei campioni citologici provenienti da agoaspirati
o da apposizioni di core biopsy di organi super-
ficiali, addominali e toracici. Su circa 500 esami
effettuati valutabili, il tasso di inadeguatezza dei
prelievi è risultato dell’1%. A scopo esemplificati-
vo forniamo le immagini di alcuni casi relativi a
biopsie transparietali pleuropolmonari, di linfo-
nodi o dei tessuti superficiali del torace. La colo-
razione, come di solito realizzata, è una variante
rapida del Giemsa (Diff Quick), che si realizza su
preparati asciugati all’aria con tre passaggi, del-
la durata complessiva di circa un minuto. Segue
una serie di immagini esplicative di casi clinici
(Figure dalla 1 alla 14)
FIGURA 1.
Soggetto con massa polmonare
del lobo superiore sinistro con
contatto parietale posteriore.
In alto immagine ecografica
(a sinistra) e CT (a destra).
La buona rappresentazione
ecografica ha consentito un
approccio ecoguidato con Biomoll
18 G transparietale. In basso
apposizioni dei campioni colorati
con Diff Quick. Gruppi di cellule
neoplastiche. Esame istologico
definitivo: carcinoma a cellule
squamose moderatamente
differenziato (G2) (p40+,
CK5/6+, CK 7 -/+, TTF 1 -)
  Rapid on site evaluation (ROSE) 165

FIGURA 2.
Apposizioni di biopsie
polmonari transparietali
con Biomoll 18 G. A
sinistra Carcinoma a cellule
squamose scarsamente
differenziato (G3), a destra
carcinoma a cellule squamose
(p40 +, CK 7+, TTF 1 -,
Napsina A -), citologia on
site, Diff Quick.

FIGURA 3.
Lesione polmonare e linfoadenopatia
sopraclaveare. A e B: Immagini
ecografiche della lesione polmonare.
C: Linfonodi sopraclaveari lato
destro. D: Immagine CT della lesione
polmonare. A destra: citologia di
campioni di apposizione linfonodale
(Diff Quick on site), cellule discoese
anucleolate compatibili con
microcitoma. Diagnosi definitiva:
carcinoma anaplastico a piccole
cellule (Sinaptofisina +, TTF 1 +,
CK7 +, CK 20 -, Ki 97 >95%).

FIGURA 4.
Lesione polmonare destra
affiorante alla pleura. A
destra preparati colorati con
Diff Quick di apposizioni
di campione da Biomoll 18
G transparietale. Gruppi di
cellule neoplastiche. Diagnosi
definitiva: adenocarcinoma
(CK7+, TTF1 -, Napsina A -,
CK 20 -).

FIGURA 5.
Paziente con nodulo
polmonare e precedente
mastectomia per
adenocarcinoma mammario.
A sinistra la lesione ha
contatto pleurico. A destra
apposizione di frustolo di
core biopsy 18 G colorato
con Diff Quick, valutazione
on site: cellule neoplastiche.
Diagnosi definitiva: NSCC
(Ck 7+, TTF 1+, ER - ,
PgR-).
166 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 6.
Core Biopsies di noduli pleurici effettuate per via transparietale ecoguidata, materiale esaminato on site (apposizioni di
frustoli). In alto a sinistra cellule di melanoma (diagnosi definitiva: melanoma HMB 45+, S 100 +, SOX 10 +, MART 1+).
In alto a destra cellule di carcinoma squamoso, in basso a sinistra cellule di metastasi di carcinoma renale (PAX 8+, CK 7 -,
CKAE1/AE3+). In basso a destra cellule di adenocarcinoma polmonare epatoide, CK7+, TTF1+, napsina+, MOC 31+).

FIGURA 7.
Paziente con massa pleurica destra (CT in alto). Biopsia ecoguidata con trucut. In basso apposizione on site colorata
con Diff Quick, cellule neoplastiche polimorfe. Diagnosi definitiva: elementi epitelioidi e pseudosarcomatosi calretinina
positivi, CK 7+, TTF 1- CEA-, mesotelioma.
  Rapid on site evaluation (ROSE) 167

FIGURA 8.
Paziente con lesione
polmonare destra (vedi CT)
e linfonodi patologici in sede
sovraclaveare destra. Biopsia
ecoguidata linfonodale.
Immagini di citologia on
site: cellule neoplastiche in
atteggiamento a rosette.
Diagnosi definitiva:
carcinoma neuroendocrino
positivo a sinaptofisina e
cromogranina, CK7+,
CDX2+, TTF1 -.

FIGURA 9.
Ecografia della parete
toracica. In sede
intercostale presenza di
lesione solida indovata
nei muscoli intercostali.
Nodulo renale ds.
Biopsia ecoguidata con
Menghini 18 g. Apposizione
on site: cellule neoplastiche.
Diagnosi definitiva:
carcinoma renale.

FIGURA 10.
Paziente con anamnesi di
carcinoma mammario.
Nodulo della parete toracica
in parasternale ds.
Biopsia ecoguidata. Citologia
on site; cellule neoplastiche.
Diagnosi definitiva: cellule
epiteliali atipiche
GATA 3+, TTF1-, ER+, Pg+)
suggestive per carcinoma con
primitività mammaria.

FIGURA 11.
Paziente con resezione
polmonare toracoscopica
due mesi prima. Nodulo in
sede di accesso toracoscopico.
Immagine ecografica sulla
sinistra. A destra citologia on
site di materiale di apposizione:
cellule neoplastiche. Diagnosi
definitiva: adenocarcinoma
scarsamente differenziato di
origine polmonare (CK7+,
TTF 1+, Napsina A+, p63+,
CK 5/6-).
168 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 12.
Paziente con nodulo
parietale toracico in
corrispondenza di accesso
toracoscopico per resezione
di carcinoma polmonare.
A sinistra immagine
ecografica. A destra vetrino
con apposizione di materiale
di core biopsy ecoguidata
esaminato on site: cellule
fusiformi in fasci. Diagnosi
definitiva: istologia
compatibile con fibromatosi
(cellule betacatenina -, actina
+/-, desmina-, S 100-,
SOX 10-, CK 8/18-,
CD 34 -, MDM 2-).

FIGURA 13.
Paziente con lesioni solide
pleuriche apicali posteriore,
noduli parenchimali polmonari
alla CT. Biopsia ecoguidata
pleurica. A destra la CT
polmonare e a sinistra la citologia
on site per apposizione di
frustolo di core biopsy: cellule
atipiche. Diagnosi definitiva:
Adenocarcinoma CK7+, CK
19+, MUC 5+, CK 20 -, TTF 1-,
Napsina -, CDX 2 +) compatibile
con origine biliopancreatica.

FIGURA 14.
Massa solida sopraclaveare
destra. Core biopsy
ecoguidata. Citologia on
site: cellule linfoidi. Diagnosi
definitiva su core biopsy:
Linfoma B diffuso a grandi
cellule (CD 20+, PAX 5+,
CD3-, CD 10-, Bcl 6 --/+,
CD 5+, LMP EBV-
Ciclina D-, SOX 11-,
Ki 67 90%).

COVID-19 ed ecografia
L’attuale pandemia, denominata Novel
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), rende in-
teressanti alcune considerazioni relativamente al-
la diagnosi e al monitoraggio ecografico dell’im-
pegno polmonare in questa patologia. COVID-19
“pneumonia” rappresenta anche una notevole
esperienza per validare “sul campo” varie ipotesi
sull’ecografia del torace. Queste principalmente
concernono le basi attraverso cui certi polmoni
patologici manifestano segni ecografici percepi-
bili e, non ultimo, la metodologia dell’impiego
dell’ecografia toracica come strumento di semeio-
tica a disposizione di qualsiasi medico addestrato
e in qualsiasi setting (compresi appunto i settings
extraospedalieri e pandemici).
Dopo il suo esordio nel Dicembre 2019, uffi-
cialmente riportato a Wuhan in Cina, la classifi-
cazione (International Committee on Taxonomy
of Viruses) attuale dell’impegno polmonare in
COVID-19 è Severe Acute Respiratory Syndrome
Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Questa denomi-
nazione pone l’accento sull’interessamento pre-
valente del sistema respiratorio della patologia,
capace, come noto, di evolvere attraverso fasi
successive non obbligate, fino a quadri severi e
mortali di insufficienza respiratoria. Inoltre è
noto che COVID-19 può colpire altri organi co-
me reni, cuore, fegato e sistema nervoso, e ciò
è evidente dall’analisi dei casi mortali in cui è
presente una disfunzione multiorganica.
L’ipotesi dell’impiego dell’ecografia per la dia-
gnosi ed il monitoraggio del danno polmonare in
COVID-19 è stata sostenuta fin dall’inizio della
diffusione della malattia. Le basi per il suo utiliz-
zo si sono basate su alcuni punti oramai acquisiti:
\ Il danno polmonare COVID-19 rappresenta
una evoluzione di fenotipi a partire da una le-
sione alveolare verosimilmente virus indotta,
che poi può procedere o meno verso ulteriori
aspetti anatomici e patogenetici di consolida-
mento/riparazione e danno vascolare.
169
\ È possibile che queste ulteriori fasi siano pro-
dotte da meccanismi indiretti immunome-
diati e da alterazioni vascolari.
\ L’espressione clinica di quanto sopra è evi-
dentemente relativa inizialmente al danno
alveolare diffuso, cui possono seguire fasi
consolidative in cui la compliance polmona-
re può essere ridotta, ma ciò non è costante.
In sostanza non sempre l’impegno polmo-
nare COVID-19 è assimilabile all’ARDS. Gli
eventi ischemici da lesione microvascolare
e/o grossolane alterazioni del rapporto venti-
lazione/perfusione (attraverso meccanismi di
iperperfusione) possono assumere pertanto
un ruolo patogenetico aggiuntivo. Ciò avreb-
be estrema importanza per le eventuali meto-
diche di ventilazione da adottare.
\ Nella grande maggioranza dei casi gli aspet-
ti considerati dal punto di vista anatomico
hanno una rappresentazione polmonare in
Tomografia Computerizzata che è superficia-
le (periferica) ed a chiazze (cioè caratterizzata
da regioni relativamente risparmiate). Anche
in base a quanto evidenziato nelle pagine pre-
cedenti, l’ecografia ha estrema sensibilità nel
definire le alterazioni periferiche del polmo-
ne, proprio quelle caratterizzate da incremen-
to della densità, che in ecografia si esprime
con artefatti verticali, white lung e consoli-
damenti variamente configurati. In sostanza
ciò significa che il danno alveolare diffuso
superficiale ed i micro/macro consolidamenti
sottopleurici hanno una evidenza ecografica,
anche dove la radiografia standard del torace
ha una sensibilità certamente molto minore.
\ Esperienze del passato relative alle polmoniti
durante l’epidemia di influenza H1N1 e lavori
più o meno recenti relativi all’ARDS hanno
confermato il ruolo dell’ecografia polmona-
re nella gestione del malato critico, anche dal
punto di vista ventilatorio.
170
Dal punto di vista metodologico, nel contesto
pandemico di COVID-19, l’ecografia si presenta
come strumento maneggevole e portatile (spe-
cialmente le recenti sonde wireless da associare
a tablet), facilmente isolabile dal contatto col pa-
ziente, disinfettabile. La tecnologia da associare
a questi strumenti può essere mantenuta sempli-
ce, considerati i target da evidenziare, e ad hoc
sono stati sviluppati algoritmi di imaging.
V La diagnosi radiologica
toracica di COVID-19
Il problema relativo alla radiografia del torace
è la sua bassa sensibilità. Non vi sono infatti ri-
sultati patologici significativi alla radiografia del
torace nelle fasi polmonari precoci e moderate di
COVID-19. La sua sensibilità aumenta in presen-
za di densità consolidative che tuttavia identifi-
cano, a nostro avviso, un fenotipo non precoce
e comunque caratterizzato da prognosi peggiore.
Ciò ha rilevanza nel momento in cui possano esi-
stere approcci terapeutici efficaci nelle fasi preco-
ci (antivirali, anticorpi monoclonali).
La Tomografia Computerizzata serve come
mezzo efficace per la diagnosi dell’impegno pa-
renchimale precoce (dimostrando il ground glass
del danno alveolare diffuso), quello intermedio
(caratterizzato da aspetti misti e di crazy paving)
e quello avanzato consolidativo. La CT permet-
te anche un monitoraggio efficace. Tuttavia essa
non può essere eseguita in sedi extraospedaliere,
la sua ripetibilità è limitata, e dal punto di vista
epidemiologico, la CT è difficilmente proponi-
bile per tempi e modi di esecuzione, necessità di
trasferimento dell’ammalato e contaminazione
ambientale.
V I Test
Nonostante un tampone quantitativo RT-
PCR rappresenti un esame specifico per la dia-
gnosi di COVID-19, una quota di false negati-
vità di questo test non sono state eliminate. Se
questo dato riguarda migliaia di soggetti come
avviene in un programma di triage, le false ne-
gatività del test possono condurre a quote si-
gnificative (epidemiologicamente parlando) di
mancate diagnosi.
Parte 2  ■  La pratica
Le considerazioni di cui sopra indicano,
quindi, che la diagnosi di COVID-19 deve se-
guire ad una integrazione di mezzi, a partire
dall’indice di sospetto, dallo stato epidemiolo-
gico, dalla clinica associata a test semplici come
la saturazione arteriosa di ossigeno sotto sforzo
e dal test RT-PCR.
V Il “discriminante”:
polmonite si/polmonite no
Poiché COVID-19 può coinvolgere il tessu-
to polmonare superficiale e l’ecografia è molto
sensibile alle variazioni di densità superficiale
dell’organo, l’evidenza di alterazioni ecografiche
consistenti in artefatti verticali singoli o con-
fluenti e white lung con disposizione “patchy”
bilaterale deve indurre, nel giusto contesto, a
considerare l’interessamento polmonare da
COVID-19. Riteniamo questo un discriminan-
te importante in sede di triage per il fatto che il
danno d’organo polmonare costituisce un fattore
di rischio potenziale per una progressione feno-
tipica di lesione polmonare causa di insufficienza
polmonare. Non vi è dubbio che ciò possa essere
confermato dal peggioramento dei gas ematici
indicato dalla pulsossimetria. Analogamente la
presenza di consolidamenti incrementa il poten-
ziale diagnostico e prognostico dell’ecografia.
Ovviamente l’ecografia, come sotto certi
aspetti anche la CT, non può essere considera-
to un esame altamente specifico, per il fatto che,
come è stato visto nelle pagine precedenti, arte-
fatti verticali, white lung e consolidamenti sono
indicativi di svariate patologie.
È necessario quindi considerare il contesto
epidemico da cui proviene il caso in questione,
la clinica simil-influenzale del paziente, l’even-
tuale insufficienza respiratoria e la distribuzione
bilaterale e patchy dei reperti ecografici. Nell’e-
videnza che certe patologie polmonari possono
mimare COVID-19 (scompenso cardiaco, fi-
brosi polmonare, soggetti anziani con multiple
patologie che causano compromissione diffusa e
ipoventilazioni polmonari), un forte incremen-
to di specificità dell’ecografia verso COVID-19
si ha dal contesto clinico-epidemiologico che
riguarda in particolare soggetti relativamente

giovani ed in precedenza apparentemente sani,
in cui un pattern ecografico compatibile con
COVID-19 ha ben pochi altri imitatori. È am-
missibile pertanto considerare un soggetto con
tampone negativo, ma con impegno ecografico
polmonare caratteristico, nel contesto clinico
epidemiologico giusto, come un falso negativo
fino a prova contraria.
V I segni ecografici di
COVID-19, lo score, la
diagnostica differenziale
Il nostro gruppo di studio, nel contesto della
prima ondata epidemica della primavera 2020,
ha pubblicato i segni da identificare nei soggetti
con possibile COVID-19 polmonare e la metodo-
logia da impiegare nell’esame di questi pazienti.
Questi dati vengono brevemente riassunti.
I reperti ecografici sono fondamentalmente
segni interstiziali (artefatti verticali) e consoli-
damenti.
Alcuni reperti relativi alla linea pleurica (ir-
regolarità, interruzioni) sono correlati stretta-
mente alla presenza di artefatti ed allo sviluppo
iniziale dei consolidamenti subpleurici. La diffu-
sione di questi segni, come già detto, è bilaterale
ed a chiazze, cioè multifocale con aree di rispar-
mio interposte, in cui il parenchima normale,
specie nei casi più lievi, mantiene una relativa
Sonda lineare
A B
  COVID-19 ed ecografia 171
normalità. La progressione verso un coinvolgi-
mento maggiore viene indicata dalla densità de-
gli artefatti, dalla presenza di aree estensive di
white lung, dallo sviluppo di aree consolidative,
che hanno una localizzazione maggiore, come
di solito avviene nelle situazioni di danno alveo-
lare, in sede gravitazionale. La distribuzione dei
reperti privilegia le regioni postero e laterobasali
e anterolaterali medie. Attribuiamo uno score di
gravità al pattern evidenziato in ecografia come
da schema seguente:
\ Score 0: La linea pleurica è continua e rego-
lare, sono presenti artefatti orizzontali (Li-
nee A)
\ Score 1: La linea pleurica può essere inden-
tata, sono presenti artefatti verticali, con ori-
gine dalla linea pleurica e da indentature di
questa (Figura 1).
\ Score 2: La linea pleurica mostra interruzio-
ni o piccoli consolidamenti. Sono presenti
con maggior evidenza artefatti con variabi-
le morfologia e zone di white lung a chiazze
(Figura 2).
\ Score 3: Aumenta l’evidenza di aree di
white lung, associate o meno a artefatti verti-
cali, interruzioni della linea pleurica e conso-
lidamenti piccoli o grandi (Figura 3).
Questo score viene rilevato come il più alto
score in ciascuna di 7 regioni in cui viene divi-
so ciascun emitorace (Figura 4). La somma dei
punteggi rilevati nelle 14 regioni toraciche esplo-
FIGURA 1.
Esempi di Score 1
Sonda convex
evidenziati con sonda
lineare (A) e convex (B).
Lo score 0 è il pattern
acustico normale del
polmone.
172 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 2.
Sonda lineare Sonda convex
Esempi di Score 2
evidenziati con sonda
A C lineare (A-B) e convex
(C-D).
Le frecce indicano le
interruzioni della linea
pleurica e gli artefatti
verticali.

B D

rate costituisce lo score complessivo di malattia
in quel momento, che va quindi da 0 (paziente
normale) al valore teorico di 42. In linea di mas-
sima uno score inferiore a 11 indica una malattia
lieve, uno score compreso tra 11 e 23 una ma-
lattia moderata, uno score maggiore di 23 una
grave compromissione anatomica polmonare.
Come già accennato, in soggetti anziali e
con multiple patologie, i segni ecografici di
COVID-19 mostrano un overlap con altre pato-
logie, per cui l’esame è gravato da scarsa speci-
ficità. Consideriamo pertanto alcune patologie
che entrano in diagnosi differenziale nello stu-
dio ecografico polmonare.

FIGURA 3.
Sonda lineare Sonda convex
A C Esempi di Score 3
evidenziati con sonda
lineare e convex.
A: Consolidamento
subpleurico.
B: Consolidamento e
artefatti coalescenti.
C: Interruzione della
linea pleurica e area
ampia di white lung.
B D D: Area di white lung
score 3 nettamente demarcata
da regione di normale
polmone speculare
score 0
(score 0).
   COVID-19 ed ecografia 173

Linea intermammilare FIGURA 4.

Linea paravertebrale
Linea intermammilare
Spina della linea scapolare
Rappresentazione schematica
delle sette regioni da scansionare
ecograficamente su ciascun
emitorace (14 aree in totale) per la
definizione dello score di impegno
polmonare in COVID-19.
In ciascuna regione viene
identificato il pattern maggiore,
Angolo inferiore quindi lo score è la somma dei
della linea punteggi nelle 14 aree. La natura
scapolare Linea medio- a chiazze bilaterali di COVID-19
ascellare impone una valutazione su
multipli punti sugli emitoraci.
Linee medio-clavicolari

Linea
intermammilare
Linea medio-
ascellare

\ L’edema polmonare e lo scompenso di cuore: Le
fasi precoci dell’edema polmonare cardiogeni-
co sono caratterizzate da artefatti verticali che
possono essere sporadici e disposti nelle regio-
ni gravitazionali. Un quadro simile può essere
visto in COVID-19 iniziale (Figura 5). In que-
sta ultima situazione, tuttavia, la clinica è dif-
ferente essendo presente una sindrome febbrile
simil-influenzale. Gli artefatti inoltre assumono
precocemente un aspetto a chiazze con regio-
ni risparmiate e scarsa evidenza nelle aree me-
diosuperiori. Infine la presenza di versamento
pleurico e di alterazioni della funzione cardiaca
sono rare nelle fasi iniziali di COVID-19.

FIGURA 5.
Due immagini ecografiche di polmone in soggetto positivo al tampone COVID-19 che nei giorni successivi ha sviluppato una grave
polmonite con necessità di supporto respiratorio (ed evidente impegno ecografico). In ambedue le immagini sono presenti segni lievi
e aspecifici, caratterizzati da artefatti verticali. La specificità è stata incrementata dal contesto epidemico, dai sintomi di natura
infettiva e dalla incongruenza dell'ipotesi dello scompenso di cuore. Rispetto all'edema iniziale questi artefatti (peraltro simili a quelli
dell'edema cardiogeno), apparivano in cluster, raggruppati nelle regioni posterobasali e laterali, con ampie zone di risparmio.
174
\ La fibrosi polmonare: la fibrosi polmonare
idiopatica si esprime maggiormente nelle
regioni polmonari basali, la pleura in que-
ste aree è finemente o grossolanamente ir-
regolare, più che interrotta saltuariamente
come in COVID-19. I risparmi eventuali
sono correlati a honeycombing ma non ap-
paiono mai netti e completamente privi di
artefatti come avviene in COVID-19. La cli-
nica poi è differente. Più problematica può
essere la differenziazione con le fibrosi pol-
monari secondarie, con le pneumoconiosi,
con la sarcoidosi e con quadri complessi di
BPCO/disventilazione. Ovviamente l’esor-
dio in questi casi è differente. È necessario
considerare comunque il possibile overlap di
patologia COVID e non COVID. Sono situa-
zioni queste in cui anche la CT può mancare
di specificità, per cui l’integrazione clinica e
virologica è essenziale.
V L’ecografia nel
monitoraggio dei soggetti
con COVID-19
\ Se l’ecografia viene impiegata come triage do-
miciliare, in sede extraospedaliera o in Pron-
to Soccorso, la presenza di segni polmonari,
integrata nel giusto contesto clinico e viro-
FIGURA 6.
Due immagini relative a un altro soggetto con COVID-19 con sintomi influenzali e moderata desaturazione di ossigeno
a riposo. I reperti appaiono maggiormente specifici. A sinistra è presente un'area di white lung con pleura lievemente
irregolare. A destra è evidente una interruzione nodulare della linea pleurica. Le immagini sono francamente patologiche,
anche in relazione al loro aspetto patchy e bilaterale.
Parte 2  ■  La pratica
logico (tampone), permette di discriminare
i soggetti con impegno polmonare da quel-
li senza. I primi necessitano di sorveglianza
clinico/ecografica intensiva tesa a cogliere la
progressione dello score verso livelli critici.
\ La progressione dello score ha valore pro-
gnostico, quindi è prevedibile un suo ruolo,
assieme ad altri parametri di tipo clinico e
gasanalitico, come indicatore di trattamen-
to extraospedaliero, di ospedalizzazione, di
trattamento ventilatorio invasivo meno.
\ Nella evidenza di possibilità terapeutiche ef-
ficaci (antivirali, anticorpi monoclonali, trat-
tamenti immunomodulatori, corticosteroidi,
antibiotici per sovrapposizioni batteriche),
l’ecografia può contribuire ad identificare con
maggiore efficacia l’evoluzione (o la regres-
sione) fenotipica del quadro (danno alveolare
semplice, consolidamenti, evoluzione ische-
mica dei consolidamenti - vedi Figure 12-13,
ARDS) in modo da personalizzare eventuali
trattamenti focused. Non secondario, poi, il
ruolo dell’ecografia per gestire la ventilazione
invasiva e non invasiva nei soggetti in terapia
intensiva, campo questo in cui le esperienze
in altre situazioni critiche sono numerose.
Le Figure dalla 6 alla 13 mostrano quadri
ecografici di COVID-19 polmonare.
   COVID-19 ed ecografia 175

FIGURA 7.
Tipica evoluzione peggiorativa in COVID-19. A destra i reperti (sonda lineare) sono assolutamente aspecifici. Un reperto
simile acquisisce in generale un carattere patologico se compare perlomeno in più aree separate da polmone normale. A
destra aspetto polmonare della stessa regione dopo 24 ore. La diagnosi esatta (COVID-19) emerge dal contesto dei sintomi
(febbre e desaturazione), dalla progressione e dalla mancanza di ipotesi alternative. Le interruzioni della linea pleurica e i
consolidamenti sono indicatori di progressione e di potenziale evoluzione verso l'insufficienza respiratoria.

FIGURA 8.
Una banda di white lung nel contesto di un pattern normale significa un evento focale (esempio una contusione o
una pleuropolmonite aspecifica), multiple bilaterali chiazze di white lung sono francamente patologiche e vengono
viste (assieme agli altri segni) in COVID-19.
176 Parte 2  ■  La pratica

FIGURA 9.
Polmonite in COVID-19.
A sinistra piccola
interruzione consolidativa
della linea pleurica da
cui origina un grossolano
artefatto verticale. A
destra un consolidamento
cuneiforme con spot
ecogeno di area centrale
(suggestivo anche di infarto
polmonare).

FIGURA 10.
Paziente con
COVID in terapia
intensiva. Evidente
macroconsolidamento
(freccia spessa) deareato
e disomogeneo), assieme
a minimo versamento
pleurico (freccia sottile).

FIGURA 11.
Esiti di COVID-19 polmonare. A sinistra due foci ipoecogeni che interrompono la linea pleurica con margini netti e
contratti. A destra una immagine di paziente non COVID con infarto polmonare non recente documentato. Da notare
l'aspetto simile. Gli esiti polmonari nei pazienti con COVID più grave guariti assumono anche l'aspetto di grossolani
artefatti verticali, spesso con origine da irregolarità pleuriche o da immagini nodulari, con una disposizione irregolare,
intercalata con polmone con pattern acustico normale. Danni minori si manifestano con la persistenza di artefatti verticali
sporadici, ma spesso raggruppati, con un aspetto piuttosto aspecifico. Riteniamo che l'ecografia rappresenti un ottimo mezzo
per il monitoraggio dei danni residui in soggetti con COVID-19 guarito.
   COVID-19 ed ecografia 177

FIGURA 12.
Immagini accoppiate durante CEUS polmonare in soggetto con impegno polmonare COVID-19. A destra l'immagine
B Mode, a sinistra immagine acquisita a basso indice meccanico dopo 30 secondi dalla iniezione di 2,5 ml di Sonovue
endovena. La lesione consolidativa indicata dalla freccia non viene contrastata dalle microbolle. Ciò contrasta con le usuali
polmoniti ed indica un difetto di perfusione.

FIGURA 13.
A: Immagini durante
CEUS di consolidamento
polmonare in soggetto con
"polmonite" COVID-19 in
terapia intensiva. Frame a
20 secondi dal bolo EV.
A destra le frecce
delimitano il
consolidamento
nell'immagine B-Mode.
A sinistra l'enhancement
del consolidamento è
disomogeneo con aree non
perfuse (frecce).
B: Altro paziente in
analoghe condizioni
cliniche. Frame ecografico
a 30 sec dalla iniezione
del bolo di Sonovue. A
destra le frecce delimitano
il macroconsolidamento
privo di aria. A sinistra
l'enhancement del
consolidamento è parziale
con grossa regione
non perfusa e la parte
restante che appare invece
iperperfusa. Simili aspetti
sono stati segnalati anche
impiegando la CT dual
energy.
178
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