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indice

Introduzione

Prefazione del traduttore

Prefazione dell’autore

Principi di base
Impugnare la sonda
Le informazioni fornite dall’immagine ecografica
Orientarsi sull’immagine
I movimenti della sonda
Come usare l’apparecchio ecografico
I tipi di sonde
Descrivere le immagini: l’ecogenicità
Punti principali e suggerimenti

Sezioni standard
Fegato e rene destro
Colecisti
Biforcazione della vena porta
Vene sovraepatiche
Piano coledoco-porta-cava (CPC)
Grandi vasi addominali
Pancreas
Arterie renali
Milza e rene sinistro
Biforcazione aortica
Vescica

Visione d’insieme dei piani di sezione standard

University Publisher 3.0 ebooks


CT Colonography – Virtual Colonoscopy
Ultrasound of the Abdomen
Textbook of Clinical Radiology
MRI of the Knee
Ecografia dell’addome
Autore dell’edizione originale
Alexander Sachs
Edizione italiana a cura di
Carmelo Messina
Recapiti:
Dr. Alexander Sachs
Medical University Vienna
Unified Patient Division
Department of Medical Education
Leitstelle 8B
Waehringer Guertel 18–20
1090 Vienna, Austria
alexander.sachs@meduniwien.ac.at
Dr. Carmelo Messina
Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica
Università degli Studi di Milano
Via Festa del Perdono, 7
20122 Milano, Italia
carmelomessina.md@gmail.com
Tutti i diritti riservati (inclusi quelli di traduzione in una lingua straniera). Nessuna parte di questo libro può essere riprodotta
– fotocopie, microfilm o altro – trasmessa o tradotta in alcuna forma senza il permesso scritto dell’Editore.
Nel testo, ogni riferimento è relativo a soggetti di genere neutro.
All rights reserved (including those of translation into foreign languages). No part of this book may be reproduced in any form
– by photoprint, microfilm or any other means – or transmitted or translated into a machine language without written
permission from the publishers.
All references to persons are gender-neutral.
©Copyright 2012 University Publisher 3.0 OG
Cover production: Udo Kipper, 64283 Darmstadt, Germany
Layout: Udo Kipper, 64283 Darmstadt, Germany
Typesetting: Nicole Slavik, 3580 Horn, Austria
Editing: Carmelo Messina, 20122 Milan, Italy
Concept: Martin Breitenseher, 3580 Horn, Austria
Printing: Ferdinand Berger & Söhne Gesellschaft m. b. H., 3580 Horn, Wienerstraße 80, Austria
Prima edizione italiana, Marzo 2014
ISBN 978-3-902933-24-9
Introduzione
L’ecografia è una delle tecniche di imaging contemporaneo più importanti in medicina. In mani esperte, rappresenta uno
strumento utilissimo, in grado di affiancare e rendere completo l’esame obiettivo in molte specialità cliniche. Che si tratti
infatti di medicina interna, chirurgia o medicina d’urgenza, l’ecografia dell’addome può essere eseguita con rapidità, al letto
del paziente e senza l’impiego di radiazioni ionizzanti.
Per questa metodica è necessario non solo possedere delle ottime conoscenze anatomiche, ma anche acquisire le abilità
pratiche necessarie a condurre un buon esame ecografico. Inoltre,un aspetto fondamentale è il colloquio con il paziente, che
agevola l’esecuzione dell’esame e la comunicazione degli eventuali reperti. L’ecografia può e deve quindi essere appresa
durante gli anni universitari, con i relativi aspetti tecnici, indicazioni e limiti.
Per iniziare ad imparare l’ecografia è necessario conoscere alcune nozioni fondamentali su come impugnare la sonda, sulle
funzioni principali dell’ecografo e su come orientarsi nelle immagini del nostro corpo mostrate monitor. Il passo successivo
sarà quello di comprendere ed esercitarsi sui piani standard addominali nei soggetti sani, così da raggiungere un buon livello
già durante l’università, e mettere in pratica le conoscenze acquisite negli anni a seguire.
Alexander Sachs ci spiega questi aspetti nel manuale per studenti “Ecografia dell’Addome” in modo semplice. La sua
esperienza pratica è frutto di quattro anni d’attività come tutor e capo del progetto “Sono4You”, che gli ha permesso di entrare
in contatto con studenti di medicina di anni differenti, consentendogli di acquisire l’esperienza necessaria per scrivere questo
libro.
Alexander Sachs riassume i punti essenziali necessari a capire l’esame ecografico dell’addome, con un linguaggio semplice e
rivolto agli studenti, corredato da immagini d’alta qualità ottenute i più moderni apparecchi ecografici. L’autore accompagna
lo studente in modo efficace, aiutandolo a muovere i primi passi nell’utilizzo dell’ecografo.
Con la giusta motivazione, sono sicuro imparerete molto da questo libro, riuscendo a far vostre le abilità di base per eseguire
un buon esame ecografico: che questo sia solo l’inizio di un processo d’apprendimento che duri tutta la vita. Mi incoraggia
l’impegno posto in questa causa dal giovane autore, che presenta con entusiasmo e passione queste nozioni agli studenti di
medicina.
Munich, Ottobre 2012
Prof. Dr. Martin Fischer, MME (Bern)
Professor of Teaching and Training Research in Medicine
Clinic at Ludwig Maximilian University in Munich
Prefazione del traduttore
Quando l’anno scorso, durante il Congresso Europeo di Radiologia del 2013, il mio amico Alexander Sachs mi di tradurre
questo libro, ho accolto subito e con grande piacere l’invito.
Considero infatti l’ecografia una tra le metodiche di imaging più affascinanti e versatili a disposizione della medicina
contemporanea, per via delle sue infinite applicazioni tanto diagnostiche quanto interventistiche. Il ruolo dell’ecografia è oggi
universalmente riconosciuto come fondamentale nella gestione del paziente, non solo come indagine di primo livello.
Naturalmente, anche questo potente strumento presenta dei limiti che vanno riconosciuti, onde incorrere in spiacevoli errori
diagnostici.
Imparare sin dagli anni universitari è quindi per il futuro medico una scommessa vincente, indipendentemente da quella che
sarà la “destinazione” finale. Saper usare l’ecografo e condurre un esame ecografico rappresentano indubbiamente una carta in
più nel curriculum di un giovane medico. Oltretutto, l’ecografia ha le caratteristiche ottimali per facilitare l’apprendimento
anche di chi è alle prime armi, essendo per nulla invasiva, poco costosa e non esponendo il paziente a radiazioni ionizzanti.
Questo manuale per studenti vuole proporsi come guida pratica e accessibile dedicata a chi muove i primi passi nel mondo
dell’ecografia. Il tema scelto dall’autore è l’addome; tra tutti i distretti corporei, infatti, la gran varietà di organi contenuti al
suo interno si presta benissimo all’apprendimento della semeiotica ecografica.
L’esposizione degli argomenti è chiara e lineare, grazie alla suddivisione in due capitoli distinti: il primo spiega le nozioni
tecniche di base, tanto relative alla strumentazione quanto all’esecuzione dell’esame; il secondo capitolo entra nel dettaglio
degli organi e dei piani di scansione più importanti, tracciando la rotta per coloro i quali vorranno approfondire uno o più
argomenti specifici.
Prima di lasciarvi alla lettura del manuale, concedetemi ancora un paio di righe per alcuni doverosi ringraziamenti.
Ringrazio il Prof. Francesco Sardanelli, direttore dell’Unità di Diagnostica per Immagini del Policlinico San Donato, che
grazie ai suoi stimoli fornisce continuamente il “terreno fertile” alla mia crescita professionale in questi anni di formazione
radiologica.
Un ringraziamento davvero speciale va al Dott. Luca Maria Sconfienza, per l’aiuto paziente con le sue meticolose revisioni
del testo e per i preziosi consigli quotidiani durante la stesura di questa traduzione.
É stato per me un grande piacere tradurre questo libro. Mi auguro che rappresenti una sorta di trampolino di lancio per tutti i
giovani lettori interessati all’ecografia.
Milano, Gennaio 2014
Carmelo Messina
Prefazione dell’autore
Oggigiorno l’ecografia ha assunto in medicina un ruolo fondamentale, che cresce e si espande di pari passo con lo sviluppo
tecnologico. È quindi importante per uno studente conoscere le applicazioni cliniche di questo prezioso strumento diagnostico,
e farlo il prima possibile. Saper utilizzare l’ecografo è utile sia durante gli anni universitari ma anche e soprattutto da medico
specialista. Tra i tanti argomenti, l’addome è quello ideale per approcciarsi a questa metodica.
L’obiettivo di questo libro è quello di esporre i principi di base ecografici e fungere da guida per lo studente, grazie ai
numerosi esercizi pratici in esso contenuti. Ovviamente, la buona conoscenza dell’anatomia e topografia dell’addome
rappresenta il miglior prerequisito nonchè base fondamentale per comprendere le immagini. Il primo capitolo affronta quelli
che sono i principali aspetti tecnici da conoscere per essere in grado di utilizzare l’ecografo, riassunti in modo semplice e
limitato alle nozioni più importanti. L’obiettivo è fornire agli studenti quella marcia in più necessaria per imparare ad usare
l’apparecchio rapidamente. Il primo contatto con l’ecografo è uno dei momenti più importanti nel processo di apprendimento;
da principianti si è molto motivati e desiderosi di acquisire nuove abilità, per cui è importante partire con le giuste istruzioni.
Il secondo capitolo illustra i piani di scansione standard dell’addome in modo chiaro e strutturato, corredati da numerose
immagini d’alta qualità. La comparazione diretta tra immagini ecografiche con e senza annotazioni anatomiche sarà d’aiuto
nell’identificazione delle strutture più importanti sui rispettivi piani di scansione.
Che si tratti di radiologi, chirurghi, internisti, ginecologi, medici d’urgenza, l’esame ecografico riguarda tutti e dovrebbe
essere bagaglio di tutti.
Ringrazio il Professor Peter Pokieser del Department of Medical Training and Continuing Education (DEMAW), della Facoltà
di Medicina dell’Università di Vienna, per i suggerimenti e le revisioni durante la stesura del libro. Un ringraziamento
speciale va a Stephan Krause della General Electrics, che qualche anno fa ha fornito al progetto “Sono4You” un ecografo,
ponendo le basi per fare pratica e migliorare le nostre abilità: questo progetto, i suoi tutor motivati e questo libro sarebbero
stati impossibili senza il suo aiuto. Grazie anche a Gerard Bodner, radiologo e Assistant Professor all’Università di Vienna,
che ha arricchito il mio bagaglio ecografico teorico e pratico, specialmente per quanto riguarda la parte muscoloscheletrica.
Vorrei anche ringraziare Robert Grünkranz dell’European Society of Radiology, per il suo attivo supporto e incoraggiamento in
campo internazionale, culminato nella realizzazione workshop ecografici tenutisi durante l’European Congress of Radiology
nel 2012. Un sentito grazie anche a tutti i tutor di “Sono4You”, per il loro operoso aiuto volontario; non sarebbe stato possibile
porre le basi per questo progetto senza la partecipazione di tutti quanti gli studenti.
Auguro a tutti i lettori di partire con il piede giusto, e che questo entusiasmo possa accompagnarvi a lungo negli anni a seguire.
Dedico questo libro alla mia famiglia, che da sempre mi supporta e mi sta vicino.
Vienna, Ottobre 2012
Dott. Alexander Sachs
Capitolo 1
Principi di base

Parte 1 Impugnare la sonda


Parte 2 Le informazioni fornite dall’immagine ecografica
Parte 3 Orientarsi sull’immagine
Parte 4 I movimenti della sonda
Parte 5 Come usare l’apparecchio ecografico
Parte 6 I tipi di sonde
Parte 7 Descrivere le immagini: l’ecogenicità
Parte 8 Punti principali e suggerimenti
Parte 1
Impugnare la sonda

Impugnare la sonda correttamente


La prima cosa da fare per ottenere delle immagini di qualità è imparare ad impugnare la sonda nel modo corretto.

Fig . 1 : Come impugnare la sonda correttamente.

La sonda va impugnata il più possibile vicino al corpo del paziente. Ciò permetterà all’operatore di mantenerla stabile,
ottenendo così immagini più nitide e definite. In questo modo sarà anche più facile indirizzare la sonda nella direzione
desiderata. Inoltre, il peso del braccio e della mano verrà scaricato adeguatamente sulla sonda, permettendo così di esercitare
la giusta pressione sulla superficie cutanea ed evitando di affaticare il braccio dell’operatore.
Impugnare la sonda in posizione alta (alla fine del cavo) o tenerla debolmente “per il collo” è scorretto, poiché così facendo
diventa più difficile trasmettere in modo efficace la forza esercitata dal braccio e dalla mano, con il conseguente basculamento
della sonda avanti e indietro sulla superficie cutanea. Per di più, le dita tenderanno ad irrigidirsi, soprattutto all’inizio: le
immagini prodotte risulteranno mosse e la mano dell’operatore si stancherà più in fretta.
Fig . 2 : Sonda impugnata alla fine del cavo, in modo scorretto (a); sonda impugnata “per il collo” in modo inefficace (b).

Il marker sulla sonda


Un altro aspetto importante al fine di eseguire un buon esame ecografico è quello di orientare correttamente la sonda.

Fig . 3 : Le tre frecce rosse indicano il marker sulla sonda, che coincide per convenzione al lato sinistro dell’immagine sullo schermo.

Ogni sonda ha un “marker” su uno dei suoi lati, ossia un segnale che corrisponde per convenzione al lato sinistro
dell’immagine sullo schermo. Sul monitor lo si riconosce come un cerchio, il marchio dell’azienda produttrice o qualcosa di
simile a livello del margine superiore sinistro dell’immagine. Sul lato corrispondente della sonda sarà possibile trovare una
linea, una piccola luce o il simbolo del costruttore. Questo orientamento può comunque essere cambiato manualmente
sull’apparecchio. Nell’ecocardiografia transtoracica, ad esempio, il marker coincide esattamente col lato destro
dell’immagine sullo schermo.
Parte 2
Le informazioni fornite dall’immagine ecografica

Immagini in B-mode

Fig . 1 : Informazioni fornite da una classica immagine in B-mode.

Lo schermo di un ecografo contiene un grande quantità di informazioni.


L’immagine ecografica (qui colorata in verde chiaro) ha forma di tronco di cono. Gli ultrasuoni vengono emessi dalla sonda a
forma di ventaglio, a partenza dalla superficie convessa della sonda fino alla periferia. Come detto, in alto a sinistra
sull’immagine è presente un logo, un punto o qualcosa di simile ad indicare la posizione del marker posto sulla sonda.
Accanto all’immagine ecografica (in questo caso alla destra, ma la localizzazione precisa varia a seconda della marca
dell’apparecchio), sono riportati alcuni parametri tecnici, come ad esempio “Frq 4.0 MHz” – che ci indica stiamo lavorando
con ultrasuoni ad una frequenza di 4 MHz, e “D 14 cm”, ossia che la penetrazione (depth) del fascio ultrasonoro nel corpo è di
14 cm. All’inizio questi parametri non sono così importanti; man mano che l’esperienza aumenta, però, tali dati saranno utili
per impostare correttamente l’esame ecografico.
Molto più importante è, invece, la scala graduata sul lato destro dell’immagine. Come se fosse un righello, esprime la
profondità e ci da un’idea delle dimensioni e delle misure sullo schermo. L’aspetto delle singole strutture può infatti variare in
base alla profondità di penetrazione del fascio, potendo queste apparire più grandi o più piccole rispetto a quanto atteso. Il
concetto di profondità di penetrazione e il saper impostare correttamente questi parametri sono aspetti importanti delle abilità
di ogni operatore.
L’immagine ecografica, il pittogramma che mostra il piano di sezione e la profondità di penetrazione rappresentano
elementi essenziali da ricercare sullo schermo.

Sul bordo dell’immagine (in questo caso a destra, cerchio rosso) può essere riportata l’immagine stilizzata di un modello del
corpo umano; si tratta di schemi che possono essere utilizzati per indicare il piano sezionale di orientamento della sonda,
molto utili per comprendere meglio a posteriori l’immagine ecografica che stiamo guardando. Per quanto riguarda le misure,
esse sono calcolate utilizzando dei calibri che vengono posizionati manualmente sull’immagine e sono riportate ai lati
dell’immagine ecografica (in questo caso in basso a sinistra, freccia blu).

Fig . 2 : Marker della sonda in sezione longitudinale e trasversale.


Parte 3
Orientarsi sull’immagine

Piano longitudinale

Fig . 1 : Come impugnare la sonda nelle scansioni longitudinali: la linea rossa indica il marker.

Quando ci troviamo ad acquisire le scansioni longitudinali standard, il marker sulla sonda (linea rossa) deve sempre essere
rivolto in direzione craniale.
Per ottenere una buona scansione la sonda va tenuta ben perpendicolare alla cute del paziente.
Di conseguenza, la parte sinistra dell’immagine ecografica fa riferimento alle porzioni craniali del paziente, mentre la parte
destra a quelle caudali. In alto, in prossimità della sonda, abbiamo la porzione ventrale. La parte di immagine più lontana
dalla sonda, ossia la parte inferiore dell’immagine, rappresenta infine la porzione dorsale. Rivolgendo il marker della sonda
in direzione rigorosamente craniale riusciremo ad ottenere scansioni longitudinali orientate sempre nello stesso modo.

Fig . 2 : Orientamento dei lati dell’immagine sullo schermo nella sezione longitudinale: immagine in B-mode.
Fig . 3 : Movimento di rotazione della sonda dal piano longitudinale a quello trasversale.

Per spostarsi dal piano longitudinale a quello trasversale basta ruotare la sonda di 90° in senso antiorario.
Ruotare la sonda in questo modo è fondamentale, poiché ogni struttura corporea deve essere visualizzata tanto
longitudinalmente quanto trasversalmente per ottenere una corretta rappresentazione.
Se ruotiamo la sonda lentamente, le strutture visualizzate al centro dell’immagine in longitudinale possono essere osservate in
tutta la loro continuità nella sezione trasversale.

Piano trasversale

Fig . 4 : Come impugnare la sonda nelle scansioni trasversali: la linea rossa indica il marker.

Nell’acquisire le scansioni trasversali standard, il marker sulla sonda (linea rossa) dovrebbe sempre essere rivolto verso il
lato destro dell’esaminatore o del paziente. In questo caso lo stiamo rivolgendo verso la parte laterale.
Anche in questo caso, la sonda va tenuta ben perpendicolare alla cute per ottenere un’immagine assiale pura.
Il lato sinistro dell’immagine corrisponde al lato destro del paziente. Come per la sezione longitudinale, anche in questa la
parte ventrale del paziente è quella più vicina alla sonda, nella parte alta dell’immagine. Allo stesso modo, la parte profonda e
lontana dalla sonda è quella dorsale del paziente, ossia la parte più bassa dell’immagine.
Fig . 5 : Orientamento dei lati dell’immagine sullo schermo in sezione trasversale: immagine in B-mode.

Perché è così importante indagare le strutture anatomiche in entrambi i piani di sezione?


Per rispondere a questa domanda basta guardare la figura di seguito, ossia un tronco d’albero di un parco giochi che è stato
scolpito in modo piuttosto creativo. Osservandolo da dietro (come se fosse una scansione trasversale) non possiamo dire con
esattezza di cosa si tratti. Se invece lo guardiamo di lato (come in una sezione longitudinale) ci rendiamo subito conto si tratti
di un cavallo. La stessa cosa si verifica spesso per tutte le immagini ecografiche: alcuni reperti si vedono meglio in sezione
longitudinale, altri in sezione trasversale. In ogni caso, la visione di due sezioni consente una migliore comprensione della
struttura anatomica e di eventuali reperti patologici.

Fig . 6 : Scultura creativa di un tronco d’albero: sezione trasversale (a) e longitudinale (b).
Parte 4
I movimenti della sonda

Tecniche
Dopo aver preso confidenza con i piani di sezione longitudinale e trasversale, aver imparato a orientarsi sull’immagine e ad
impugnare la sonda nel modo giusto, l’operatore dovrà imparare a muoversi correttamente con la sonda sul paziente. Da
principianti si tende a esitare, restando a lungo nella stessa posizione, preoccupati di muoversi e spostare la posizione della
sonda.
Uno degli aspetti più importanti per imparare a condurre un buon esame ecografico dinamico è quello di utilizzare in modo
efficace le cosiddette “finestre acustiche”, come ad esempio gli spazi intercostali. La sonda va impugnata nel modo corretto in
così da poterla agilmente spostare, ruotare o inclinare. Le tecniche descritte a seguire rappresentano le basi di questo capitolo.

Tecnica dell’ascensore

Fig . 1 : Tecnica dell’ascensore o “wiping technique”.

Una volta imparato come ottenere una sezione standard, questa stessa tecnica può essere usata per esaminare il resto del corpo
in direzione cranio-caudale/caudo-craniale e medio-laterale/latero-mediale.
La sonda va mossa perpendicolare alla superficie cutanea, come un vero e proprio pennello. La tecnica dell’ascensore
consiste nel muovere la sonda in una direzione e potersi fermare e tornare indietro ogniqualvolta si perda la visualizzazione
corretta della struttura anatomica che stiamo studiando. Se ad esempio stiamo studiando l’aorta e ad un certo punto la
perdiamo di vista, sarà sufficiente tornare indietro alla posizione in cui la vedevamo bene (proprio come un ascensore) e poi a
riprendere la nostra valutazione.

Inclinazione “tilting”
Fig . 2 : Inclinazione della sonda.

In base alla posizione sul paziente ed alla finestra acustica utilizzata può tornare molto utile il fatto di angolare la sonda. Negli
spazi intercostali, ad esempio, lo spazio di manovra è limitato dalle coste e non è semplice spostarsi con movimenti laterali. In
altre parole, la posizione della sonda resta fissa su un punto, ma possiamo angolarla cranio-caudalmente, come mostrato in
foto.

Ruotare la sonda

Fig . 3 : Movimento di rotazione.

Utilizzando questa tecnica sarà possibile passare agevolmente da una scansione longitudinale ad una trasversale. Viene usata
soprattutto quando è necessario indagare strutture oblique lungo tutto il loro decorso, come nel caso di vasi sanguigni, tendini
o nervi. Basterà ruotare la sonda mantenendo al centro dell’immagine la struttura desiderata, così da poterla visualizzare al
meglio.
L’importanza di questa tecnica è ovvia, poiché tutte le strutture presenti nel corpo non sono orientate rigorosamente in un solo
piano.
Parte 5
Come usare l’apparecchio ecografico

Funzioni principali di un ecografo

Fig . 1 : Il pannello di controllo di un apparecchio ecografico. Nell’immagine un modello Vivid 3, GE. Le frecce rosse indicano le tre funzioni operative
essenziali.

In tutti gli ecografi, il pannello di controllo offre innumerevoli opzioni di configurazione, indipendentemente dal fatto che ci
troviamo ad usare un vecchio apparecchio dai numerosi tasti e bottoni piuttosto che uno più recente, dotato magari di un touch
screen. In definitiva, le funzioni essenziali presenti in tutti i modelli sono sempre le stesse; ciò che cambia è la forma delle
rotelle, degli interruttori o delle parti da cliccare sul touch screen.
Prima di iniziare a usare qualsiasi apparecchio, bisognerebbe sempre soffermarsi un paio di minuti per localizzare le funzioni
essenziali (vedi fig. 1).

Guadagno (gain) o luminosità dell’immagine


Si tratta generalmente di una rotella girevole che permette all’operatore di modificare la luminosità dell’immagine. Se è vero
che aumentando la luminosità vediamo meglio le varie strutture, di contro però riduciamo il contrasto tra le stesse. Al
contrario, un’immagine scura ha un’ottima risoluzione di contrasto, sebbene le strutture possano non essere viste in pieno.
La migliore soluzione è trovare una giusta via di mezzo, dove tutte le strutture sono viste e con un contrasto sufficiente. Gli
apparecchi più moderni sono dotati di una funzione che regola automaticamente i parametri dell’immagine.

Guadagno (gain) o luminosità dell’immagine

Profondità dell’immagine
La profondità delle immagini dovrebbe sempre esser modificata di volta in volta, in base alle esigenze del piano di sezione e
delle strutture indagate. Strutture più superficiali, come la colecisti, solitamente vengono studiate ad una profondità di 4 – 5
cm, mentre le vene sovraepatiche o il diaframma richiedono una profondità di 10 – 15 cm.

Profondità dell’immagine

“Freeze” o blocco immagine


Questo pulsante congela l’immagine in un dato momento, permettendo all’operatore di salvarle, effettuare misurazioni ed
indicare eventuali strutture di particolare interesse. Usando poi un puntatore mouse è possibile evidenziare anche i dettagli più
piccoli. I fermi immagine sono molto importanti all’inizio, perché permettono di capire e identificare le strutture nelle varie
sezioni.

“Freeze” o blocco immagine


Parte 6
I tipi di sonde

Tipi di sonde

Fig . 1 : Sonda convex 2 – 6 MHz (a), sonda lineare 6 – 15 MHz (b), e sonda lineare ad alta risoluzione modello “bastone da hockey”. (8 – 18 MHZ) per
strutture molto superficiali e di piccole dimensioni.

In ecografia si usano diversi tipi di sonde. Queste hanno nomi diversi, generalmente legati alla forma con cui il raggio
ultrasonoro si propaga dalla superficie della sonda alla periferia. La sonda convex (fig. 1a) viene usata per gli esami
ecografici dell’addome, ed emette le onde ultrasonore a forma di ventaglio, con frequenze basse (da 1 a 6 MHz, in genere).
Frequenze così basse sono indispensabili per far sì che il fascio ultrasonoro raggiunga una profondità di 10 – 15 cm,
producendo immagini valide dopo riflessione coi tessuti e ritorno del fascio alla sonda.

Fig . 2 : Modello che simula come si propaga il fascio ultrasonoro: vicino (a) e applicato sulla sonda convex (b).

Al contrario per indagare strutture più superficiali come i vasi o i nervi, così come i muscoli e i tendini, è necessaria una
sonda lineare. Questa è caratterizzata da una frequenza ben più alta rispetto alla convex, variabile tra i 6 e i 15 MHz (fig. 1 b).
Il fascio ultrasonoro genera quindi un’immagine molto definita dei primi centimetri indagati, per perdere poi energia, tanto da
non poter raggiungere la stessa profondità della convex e garantire la stessa qualità d’immagine.
Oggigiorno, poi, sono entrate in uso alcune sonde lineari speciali ad alta risoluzione (fig. 1 c), in grado di emettere onde
ultrasonore fino a una frequenza di 18 MHz; in studi di ricerca è persino stata raggiunta la frequenza di 20 MHz. Quando usate
in combinazione con software appropriati, queste sonde sono in grado di produrre immagini molto nitide di strutture
anatomiche piccole anche pochi millimetri, come ad esempio i nervi periferici più piccoli o il flusso sanguigno di centinaia di
globuli rossi.
Parte 7
Descrivere le immagini: l’ecogenicità

Il linguaggio ecografico
Al fine di descrivere le strutture visualizzate sull’immagine ecografica, o semplicemente per indicare determinati reperti,
usiamo vari termini facenti riferimento alle variazioni di contrasto. Questo, in ecografia, è espresso attraverso il concetto di
ecogenicità. I termini iperecogeno, ipoecogeno e anecogeno possono essere utilizzati per confrontare l’ecostruttura di due
organi (ad esempio, l’ecostruttura del rene rispetto a quella del fegato) o essere usati in termini assoluti per descrivere la
struttura dei tessuti.
Un’immagine ecografica standard è costituita da varie sfumature di grigio. A seconda dell’impedenza acustica dei tessuti che
incontrano, le onde ultrasonore vengono riflesse in modo diverso, e con diversa intensità. Questo determina la formazione di
immagini nere (anecogene), scure (ipoecogene) e brillanti (iperecogene). Qui di seguito una sezione trasversale standard del
fianco destro.

Fig . 1 : Si parla di “ecogenicità” per descrivere il grado di contrasto delle variazioni di grigio nell’immagine ecografica.

I liquidi come ad esempio la bile o le raccolte fluide sierose sono piuttosto ipoecogeni. Anche il fegato e i tessuti muscolari
sono ipoecogeni, sebbene meno rispetto ai precedenti. Strutture altamente riflettenti come l’osso, le capsule degli organi o
persino un recente ematoma si presenteranno invece iperecogene.
Fig . 2 : Immagine ecografica mostrante strutture a differente ecogenicità.

In generale, i termini ipoecogeno o iperecogeno sono riferiti all’ecogenicità delle strutture muscolari, che per
definizione è intermedia (isoecogena).

Il sangue può apparire sia ipoecogeno che iperecogeno. In base alla velocità del flusso sanguigno, la vena cava si presenta
anecogena, l’aorta piuttosto ipoecogena, mentre un sanguinamento attivo può apparire persino iperecogeno.
Un esempio: nell’immagine sopra, la struttura numerata col 5 è più ipoecogena dell’organo con il numero 1. La struttura
numerata col 6 è iperecogena, mentre quella col numero 5 è relativamente ipoecogena.
Parte 8
Punti principali e suggerimenti

Riassunto
Per un iniziale approccio all’ecografia bisogna seguire con attenzione i seguenti punti:
La sonda va impugnata correttamente, così da ottenere movimenti stabili ed esercitare la giusta pressione sul paziente.
L’operatore deve impratichirsi con i piani di scansione standard, tanto longitudinali quanto trasversali, tenendo sempre il
marker della sonda nella giusta posizione.
Le tecniche di movimento della sonda sono tre (l’ascensore, l’inclinazione e la rotazione), che ci aiutano a visualizzare
correttamente le strutture in tutte le posizioni e a determinarne le dimensioni.
Per ottenere delle buone immagini ecografiche, almeno all’inizio, è importante conoscere le tre funzioni principali
dell’apparecchio ecografico: il guadagno (luminosità dell’immagine), la profondità ed il “freeze” o congelamento.
Per effettuare un ecografia dell’addome è necessario usare una sonda convex.
Per descrivere le immagini ecografiche si usano i termini “anecogeno”, “ipoecogeno” e “iperecogeno”.

Oltre ai punti sopraccitati, alcuni altri consigli possono tornarci utili:


Il paziente o la persona che si sottopone all’esame dovrebbe evitare di mangiare nelle sei ore precedenti all’indagine. Ciò
consentirà di minimizzare la sovrapposizione di gas intestinali o residui solidi, che rendere difficile ottenere alcune sezioni
standard dell’addome.
Quando le strutture anatomiche sono coperte dalle coste abbiamo due possibilità:
far compiere al paziente respiri profondi. Questo farà spostare caudalmente gli organi dell’addome superiore (in
particolare il fegato), offrendone una migliore visione. In alternativa potremo utilizzare gli spazi intercostali alla ricerca
di una buona finestra acustica.
se vogliamo visualizzare con più calma le strutture anatomiche, evitando di essere disturbati dai movimenti respiratori,
allora chiederemo al paziente di trattenere il respiro. Ciò garantirà all’operatore il tempo sufficiente per ottenere
immagini standard ed effettuare misurazioni.

Se ancora l’operatore non riuscisse a mettere a fuoco l’immagine come desiderato, basterà esercitare un po’ più di
pressione sulla cute spingendo la sonda. Sarà lo stesso paziente a dirci se stiamo spingendo troppo. All’inizio si ha la
tendenza a non applicare la giusta pressione con la sonda, il che può peggiorare la qualità delle immagini.

Il paziente dovrebbe essere a digiuno.

Chiedere al paziente di inspirare a fondo.

Esercitare la giusta pressione con la sonda.

Con un po’ di tempo, poi, l’operatore sarà in grado di utilizzare altre funzioni presenti sull’apparecchio, e di concentrarsi sul
monitor mentre muove la sonda “alla cieca” sul paziente.

Alcune misure anatomiche rilevanti


Fegato: Craniocaudale: < 150 mm Rene: Lunghezza: 100 – 120 mm

Lunghezza: < 120 mm < 7 mm


Larghezza: < 40 mm Dotti Dopo colecistectomia: le vie intraepatiche sono ristrette, mentre
Colecisti:
Spessore parete: quanto una biliari: quelle extraepatiche possono mostrare un po’ di ectasia (fino a
sottile striscia iperecogena 25 mm)

Vena 12 ± 2 mm
Pancreas: Dotto pancreatico (di Wirsung): < 2 mm
porta: (all’ilo epatico)

Soprarenale: < 25 mm Vena


Aorta: < 20 mm; sebbene il diametro possa variare
Sottorenale: < 20 mm cava:

Lunghezza: < 140 mm (dal


Milza: polo craniale a quello Prostata: Distanza tra la base e l’apice: 30 – 40 mm
caudale)

In età fertile:
Lunghezza: 70 – 90 mm
Utero: Diametro trasverso: 40 – 60 Ovaie: Lunghezza: 30 – 45 mm
mm
Spessore: 30 – 45 mm
Capitolo 2
Sezioni standard

Sezione 1 Fegato e rene destro


Sezione 2 Colecisti
Sezione 3 Biforcazione della vena porta
Sezione 4 Vene sovraepatiche
Sezione 5 Piano coledoco-porta-cava
Sezione 6 Grandi vasi
Sezione 7 Pancreas
Bonus: Arterie renali
Sezione 8 Milza e rene sinistro
Sezione 9 Biforcazione aortica
Sezione 10 Vescica
Sezione 1
Fegato e rene destro

Centrare l’immagine sul piano longitudinale

Fig . 1 : Posizione della sonda sul fianco destro.

La sonda va posizionata longitudinalmente lungo il fianco destro, tra la linea ascellare anteriore e quella posteriore, subito al
di sotto dell’arcata costale. Il marker della sonda va rivolto in direzione craniale.
A volte la sovrapposizione dell’intestino può ostacolare la visione delle strutture interessate; in questo caso, per ovviare al
problema, è preferibile spostarci dorsalmente con la sonda, mantenendo la posizione longitudinale. Ancora, quando l’ombra
acustica generata dalle coste è sfavorevole, sarà opportuno posizionare la sonda tra gli spazi intercostali.
Nella scansione longitudinale ci aspettiamo di visualizzare le seguenti strutture:
Rene
Fegato
Muscolo grande psoas
Colonna vertebrale

Questa sezione è ideale per iniziare l’esame e per prendere confidenza col funzionamento della sonda e dell’ecografo, dal
momento che di solito riusciamo a vedere piuttosto bene le varie strutture anatomiche.

Sezione ideale per un principiante


Fig . 2 : Esame ecografico del fianco destro, sezione longitudinale, immagine in B-mode.

Nella scansione longitudinale del fianco destro il rene è visualizzabile in posizione centrale. Il fegato è immediatamente
adiacente a esso, permettendoci di comparare l’ecostruttura parenchimale dei due organi. Tra fegato e rene è inoltre presente
un recesso anatomico, la tasca del Morrison, dove sarà possibile trovare, se presente, eventuale liquido endoaddominale che
apparirà ecograficamente ipo-anecogeno.
A una visione d’insieme, è chiaramente distinguibile il muscolo grande psoas così come la colonna vertebrale, iperecogena e
con i suoi multipli coni d’ombra posteriori. Quindi, questa scansione è ottima anche per prendere confidenza con
l’iperecogenicità delle strutture ossee e degli associati coni d’ombra, così come con le striature delle fibre del tessuto
muscolare.

Fig . 3 : Fegato (1), parenchima renale (2), sistema calico-pielico (3), piramidi midollari (4), muscolo grande psoas (5), colonna vertebrale (6).
Uno sguardo più ravvicinato al rene mette in evidenza molti dei suoi dettagli anatomici. Il parenchima ipoecogeno (la corticale
renale) è chiaramente distinguibile dal sistema calico-pielico, d’aspetto iperecogeno per la presenza di tessuto connettivo. Le
piramidi midollari, ipoecogene, sono disposte una in fila all’altra come in una collana di perle, e soprattutto possono essere
messe in evidenza utilizzando il color-Doppler.

Le piramidi midollari sono disposte a collana di perle

Al fine di misurare correttamente il diametro longitudinale del rene bisogna tentare di visualizzare in una singola scansione
entrambi i poli renali. Orientando correttamente la sonda il polo superiore sarà visualizzato a sinistra nell’immagine, mentre a
destra troveremo il polo inferiore.
Il fegato è direttamente adiacente al rene e di norma non è visibile fluido all’interno della tasca di Morrison. I punti dal 2 al 4
sulla fig. 3 fanno riferimento a strutture renali.

Vascolarizzazione
Il color-Doppler fornisce una stima della vascolarizzazione parenchimale mediante la visualizzazione delle arterie renali e dei
vasi intrarenali; questa tecnica ci torna particolarmente utile qualora non si a riescano visualizzare bene le piramidi midollari.

Fig . 4 : Diagramma schematico dell’anatomia del rene (a). Color-Doppler del rene in sezione longitudinale (b): arterie segmentali (1), arterie interlobari (2),
arterie arcuate (3), arterie interlobulari (4).

Come mostrato nello schema in fig. 4, i vasi renali possono essere visualizzati con l’ecografia grazie al color-Doppler: le
arterie segmentali, le interlobari, le arcuate e quelle interlobulari.

Centrare l’immagine sul piano trasversale.


Fig . 6 : Posizione della sonda sul fianco destro.

Ruotiamo ora la sonda di 90° dalla posizione longitudinale, in senso antiorario, facendo sempre attenzione a rivolgere il
marker della sonda in direzione dorsale.
Se non si riesce a visualizzare correttamente il rene in questa posizione, si provi a far scivolare la sonda parallelamente in
direzione craniale, tra gli spazi intercostali.

Fig . 7 : Esame ecografico del fianco destro, sezione trasversale, immagine in B-mode.

La sezione trasversale del fianco destro mostra, oltre al fegato e al rene, anche alcune “strutture” anecogene. Tra queste, la
vena renale che può essere seguita dal rene sino alla sua anastomosi a livello della vena cava. È importante fare attenzione a
non scambiare tra loro tali immagini anecogene. La colecisti, infatti, situata ai margini epatici, può talvolta essere confusa con
la vena cava. Il color-Doppler e l’utilizzo di scansioni su altri piani ci consentono di fugare ogni dubbio.
Fig . 8 : Fegato (1), rene (2), vena cava (3), vena renale destra (4), colecisti (5), colonna vertebrale (6).
Sezione 2
Colecisti

Centrare l’immagine sul piano longitudinale

Fig . 1 : Posizione della sonda – scansione longitudinale lungo la colecisti.

Con la sonda posta sul fianco destro, ci spostiamo medialmente sotto all’arco costale, restando in posizione longitudinale. A
livello della linea emiclaveare, non appena compare il margine epatico, sarà possibile osservare una struttura anecogena,
proprio in prossimità della sonda: si tratta della colecisti. Il marker sulla sonda deve essere rivolto in direzione craniale.
In questa scansione sarà possibile visualizzare le seguenti strutture:
Colecisti
Vena cava (punto di riferimento)

Punto di riferimento: vena cava

Dal momento che la colecisti è un organo piuttosto superficiale e che la bile la rende anecogena, è facile riuscire a
riconoscerla nella maggior parte dei pazienti. La vena cava rappresenta la struttura di riferimento da utilizzare nei casi in cui
la colecisti è stata rimossa o il paziente non è a digiuno. In alcuni casi le coste possono nasconderla, per cui è necessario
chiedere al paziente di inspirare profondamente o spostare la sonda tra gli spazi intercostali.
La colecisti varia quanto a posizione, morfologia e dimensioni, oltre a modificarsi in base al tempo trascorso dall’ultimo
pasto. In un paziente a digiuno, la colecisti apparirà ben repleta, anecogena e a pareti sottili e tese (fig. 2 a). Nel periodo post-
prandiale invece è contratta, con lume spesso virtuale, con pareti spesse in cui è talvolta possibile identificare tre diversi
strati concentrici (fig. 2 b).

Posizione, dimensione e forma della colecisti possono essere estremamente variabili


Fig . 2 : Colecisti repleta a pareti sottili (a). Colecisti post-prandiale, contratta e a pareti stratificate (b).

I tre strati iperecogeno-ipoecogeno-iperecogeno visualizzati in una colecisti contratta sono un aspetto normale. Altro reperto
di normalità è la presenza di piccoli setti (fig. 2 a, freccia verde), causati dal ripiegamento della colecisti su se stessa.
La cosa importante da un punto di vista clinico è prestare attenzione alla presenza di calcoli, che contrariamente ai polipi sono
accompagnati da un cono d’ombra posteriore. Una colecisti infiammata mostrerà invece pareti significativamente ispessite,
oltre ad un’accentuata vascolarizzazione e talvolta ad un sottile velo fluido che riveste le pareti.

Fig . 3 : Esame ecografico della colecisti, sezione longitudinale in B-mode.

Nelle immagini in sezione longitudinale la colecisti apparirà anecogena, sempre vicina alla sonda (quindi in alto
nell’immagine) e adiacente al parenchima epatico. In scansioni come questa (fig. 3) è chiaramente visibile il cosiddetto
fenomeno del “rinforzo di parete posteriore”: le strutture poste dorsalmente alla colecisti appaiono infatti iperecogene rispetto
a ciò che le circonda.
In questa scansione è ovviamente possibile indagare anche il fegato e la sua anatomia. Nel parenchima epatico distinguiamo
due diverse strutture vascolari: i vasi anecogeni dotati di parete iperecogena sono i rami della circolazione venosa portale,
mentre i vasi privi di tale parete rappresentano le vene sovraepatiche. Il diaframma è visibile come una sottile linea
iperecogena.
Fig . 4 : Colecisti (1), vena cava (2), fegato (3), sistema venoso portale (4), vene sovraepatiche (5), diaframma (6), polmone (7), intestino + ombre acustiche
associate (8 + 9), ombra acustica della costa (10).

Centrare l’immagine sul piano trasversale

Fig . 5 : Tre in uno! Angolando leggermente la sonda in direzione caudale sarà possibile ottenere tre piani di sezione nello spazio sottocostale.

Ruotiamo adesso la sonda di 90° dalla posizione longitudinale, in senso antiorario. La sonda deve rimanere perpendicolare
alla superficie cutanea (vedi posizione 1).
Inclinando appena la sonda in direzione caudale si ottengono tre sezioni standard.
Dalla scansione trasversale sulla colecisti (posizione 1) basterà inclinare di poco la sonda per ottenere una sezione sulla
biforcazione della vena porta (posizione 2). Inclinando ulteriormente sarà possibile visualizzare le vene sovraepatiche
(posizione 3).
Nella scansione trasversale standard della colecisti (posizione 1) sarà possibile visualizzare le seguenti strutture:
Colecisti
Parenchima epatico circostante

Anche nelle sezioni trasversali la colecisti appare anecogena e dalle pareti sottili (fig. 6 a) o, in condizioni postprandiali,
dotata di pareti spesse e formate da più strati (fig. 6 b). Analogamente a quanto detto per il piano longitudinale, è importante
insonare ed esaminare la colecisti per intero, visualizzandola dinamicamente dal punto più craniale a quello più caudale.

Fig . 6 : Colecisti repleta a pareti sottili (a). Colecisti post-prandiale, contratta e a pareti stratificate (b).

In sezione trasversale la colecisti ha forma circolare ed appare anecogena. Ovviamente, anche questa sezione permette di
valutare le strutture anatomiche del fegato circostante. Medialmente alla colecisti, di solito, è possibile trovare un’ansa
intestinale contenente aria e che determina un’ombra acustica sul lato destro dell’immagine.

Fig . 7 : Indagine ecografica della colecisti, sezione trasversale, immagine in B-mode (a). Colecisti (1), fegato (2), intestino contenente aria (3), ombra acustica
causata dall’intestino (4) (b).
Sezione 3
Biforcazione della vena porta

Centrare l’immagine
Dal piano trasversale per lo studio della colecisti angoliamo leggermente la sonda in direzione caudale (spostando la coda
della sonda verso il basso come nella posizione 2, fig. 5, pag. 25) fino a scorgere dei grandi vasi anecogeni all’interno del
parenchima epatico. La sonda è posta approssimativamente a livello della linea emiclaveare. Il marker della sonda va rivolto
in direzione dell’esaminatore.

Fig . 1 : Posizione della sonda – biforcazione della vena porta.

Sarà così possibile visualizzare le seguenti strutture:


biforcazione della vena porta
principali rami portali

La vena porta, all’ingresso nel fegato, si divide nei suoi rami intraepatici; la prima suddivisione prende il nome di
biforcazione della vena porta. Con movimenti di “tilting” della sonda in direzione cranio-caudale sarà possibile mettere in
luce le ramificazioni più piccole, vasi provenienti dai rami destro e sinistro della vena porta (vedi le immagini 2a – d).
Fig . 2 : Porzione intraepatica della vena porta (a), suddivisa nei rami destro e sinistro (b), ulteriori ramificazioni (c) e infine piccole ramificazioni periferiche
(d).
Fig . 3 : Indagine ecografica della biforcazione della vena porta. Immagine in B-mode.

In molti casi l’aspetto della biforcazione portale ci ricorda l’immagine di un cervo che sta spiccando il salto. La “testa” del
cervo è rappresentata dalla divisione dei vasi nella parte destra dell’immagine. Si noti come le pareti dei vasi portali
presentino un’ecostruttura tipicamente iperecogena.

Fig . 4 : Biforcazione della vena porta (1, 2), ramo mediale (1), ramo laterale (2), la freccia indica la colecisti posta sul lato ventrale della vena porta, fegato
(4).

In prossimità del margine iperecogeno troveremo i dotti biliari, che ad un esame attento possono essere rinvenuti sul lato
ventrale dei vasi portali alla biforcazione (vedi la fig. 4, freccia verde). Per distinguere i rami della vena porta dalle vene
epatiche bisogna ricordare che queste ultime non sono dotate di pareti iperecogene. Tale caratteristica consente di assegnare
con facilità ad al sistema venoso portale o alla circolazione venosa epatica anche i rami più sottili del fegato (vedi fig. 4, i
cerchietti blu con e senza orletto “bianco” iperecogeno).
Sezione 4
Vene sovraepatiche

Centrare l’immagine
Dal piano trasversale per lo studio della colecisti, angoliamo ancora di più la sonda in direzione caudale (spostando la coda
della sonda verso il basso, quasi a portarsi a contatto con la cute, come nella posizione 3, fig. 5, pag. 25).

Fig . 1 : Posizione della sonda, zona sottocostale – vene sovraepatiche.

Subito dopo la biforcazione della vena porta compariranno le vene sovraepatiche, visibili proprio al margine inferiore
dell’immagine. Quanto alla profondità dell’immagine, lo zoom dovrebbe essere regolato in modo tale da vedere correttamente
il diaframma. Talvolta bisognerà dover esercitare una discreta pressione. Inoltre, per ottenere delle immagini di qualità è
molto importante che il paziente inspiri profondamente e trattenga l’aria.

Fig . 2 : Posizione della sonda, regione sottoxifoidea – vene.

Nei casi in cui risulti difficile visualizzare bene le vene sovraepatiche si può provare a muovere la sonda proprio al di sotto
dell’arcata costale, vicino al processo xifoideo. Esercitando la giusta pressione si riusciranno a visualizzare in modo chiaro le
vene sovraepatiche.
Con questa scansione possiamo visualizzare le seguenti strutture:
Vene sovraepatiche
Diaframma
Vena cava inferiore
Trovare le vene sovraepatiche è abbastanza facile, ma per studiarle bene è necessario conoscere l’anatomia di questa regione.
Le tre vene sovraepatiche (destra, media e sinistra) confluiscono a forma di stella nella vena cava, e quest’ultima poi sbocca
nell’atrio destro. Guardando la posizione della sonda si nota subito che ci siamo scostati dal classico piano di sezione
trasversale. Spesso bisognerà angolare molto la sonda su piani di sezione obliqui, nei quali all’inizio può essere un po’ più
difficile orientarsi. Da questa posizione sottoxifoidea è possibile visualizzare tutte e tre le vene sovraepatiche.

Le tre vene sovraepatiche confluiscono tra loro disponendosi “a forma di stella”.

Un aspetto interessante è che la larghezza delle vene sovraepatiche varia se facciamo effettuare al paziente la manovra di
Valsalva, durante la quale il diametro delle stesse tende a ridursi.

Co lo r-Do p p ler d elle ven e so vra ep a tich e

Attivando il color-Doppler sarà possibile visualizzare in modo chiaro la vascolarizzazione delle vene sovraepatiche e la loro
conformazione a stella.

Fig . 4 : Ecografia delle vene sovraepatiche, immagine in B-mode.


In questa scansione saremo inoltre in grado di visualizzare il diaframma, che si troverà ad una profondità maggiore rispetto
alla biforcazione della vena porta (vi basterà comparare la scala della profondità tra l’immagine 4 di questa sezione e
l’immagine 3 della sezione precedente). A livello del margine inferiore di destra riusciamo a scorgere una struttura in
movimento: si tratta dell’atrio di destra, che segue le pulsazioni cardiache. La vena sovraepatica destra a volte mostra un
sottile bordo iperecogeno; attenzione a non confondere questa struttura con un ramo portale: si tratta infatti di un artefatto
legato alle onde ultrasonore che, colpendo la parete in modo esattamente perpendicolare, vengono riflesse in misura maggiore.

Fig . 5 : Vena sovraepatica destra (1), vena sovraepatica media (2), vena sovraepatica sinistra (3), vena cava inferiore (4), vene sovraepatiche (1 – 4), fegato
(5), diaframma (6).
Sezione 5
Piano coledoco-porta-cava (CPC)

Centrare l’immagine
Proviamo a posizionare la sonda su una linea immaginaria passante tra la spalla destra e l’ombelico, lungo la regione
emiclaveare, proprio al di sotto dell’arco costale. La vena porta è facilmente identificabile grazie alle sue pareti iperecogene.
A questo punto, ruotiamo la sonda in modo tale da visualizzare la vena porta lungo il suo asse longitudinale.

Fig . 1 : Posizione della sonda, obliqua e sottocostale – sezione CPC.

Questa è la cosiddetta “sezione spalla-ombelico”, così chiamata in virtù dell’orientamento assunto dalla sonda. È conosciuta
anche con l’acronimo CPC (Common bile duct, Portal vein, Vena cava), perché è possibile visualizzare le seguenti strutture:
Coledoco
Vena porta
Vena cava
Arteria epatica

La vena porta entra nel fegato in direzione obliqua. Riusciamo a trovarla quasi sempre lungo la sopracitata linea immaginaria
che collega la spalla destra all’ombelico. Posizionando la sonda in regione sottocostale otterremo di solito una scansione
obliqua. Quindi ruotiamo la sonda in modo tale da visualizzare la vena porta longitudinalmente, con un angolo che varia da
paziente a paziente. Sarà così possibile visualizzare le tre strutture contenute nel legamento epatogastrico: la vena porta, il
dotto coledoco e l’arteria epatica.

Sezione CPC:
dotto coledoco, vena porta, vena cava
Fig . 2 : Ecografia delle strutture contenute nel legamento epatogastrico, immagine in B-mode.

La vena porta può essere considerata come il punto di riferimento di questo piano di sezione, con le sue pareti iperecogene,
localizzata sempre in posizione dorsale nel legamento epatogastrico. Il suo decorso, prima della biforcazione, è mostrato nella
fig. 3. Il dotto coledoco è localizzato ventralmente alla vena porta, disposto longitudinalmente ad essa. Appare come una
struttura sottile, dai margini iperecogeni, più facile da vedere se aumentiamo lo zoom (fig. 4). La vena cava, ipoecogena, è
posta in posizione centrale, dorsalmente alla vena porta.

Fig . 3 : Vena porta (1), dotto coledoco (2), arteria epatica propria (3), fegato (4), vena cava inferiore (5).

Contrariamente agli atlanti anatomici, nei quali l’arteria epatica decorre parallela al di sopra della vena porta (segnale azzurro
nella fig. 4), non troveremo la stessa anatomia in ecografia, dal momento che l’arteria epatica assume una posizione variabile
nelle porzioni ventrali del fegato. Di conseguenza, l’arteria è spesso presa in sezione trasversale, e appare come un’immagine
circolare sul lato ventrale della vena porta. Il color-Doppler è utile in questa scansione per aiutarci a identificare
correttamente l’arteria. Il coledoco, invece, è privo di segnale.

Fig . 4 : Ingrandimento con color-Doppler delle strutture del legamento epatogastrico.

A causa del suo decorso tortuoso, in alcuni casi è persino possibile vedere in una sola scansione più porzioni dell’arteria
epatica propria (vedi fig. 5 a). Il flusso arterioso del vaso può essere confermato grazie all’analisi dello spettro Doppler (fig.
5 b).

Fig . 5 : Immagine in B-mode che mostra le varie sezioni dell’arteria epatica propria (a); analisi spettrale Doppler che mostra il profilo del flusso arterioso
dell’arteria epatica (b).
Sezione 6
Grandi vasi addominali

Centrare l’immagine

Fig . 1 : Posizione della sonda in regione sottoxifoidea, senso longitudinale – grandi vasi.

La sonda va posizionata in senso longitudinale, subito al di sotto del processo xifoideo. Otterremo in questo modo una
scansione longitudinale dei grandi vasi addominali; basterà spostare lateralmente la sonda a destra e a sinistra per distinguere
la vena cava e l’aorta, rispettivamente. Il marker della sonda va rivolto in direzione craniale.
Posizionando la sonda al di sotto del processo xifoideo riusciremo a vedere queste strutture al meglio, sfruttando la finestra
acustica fornitaci dal fegato (utile soprattutto nei pazienti obesi o in quelli non a digiuno). Per distinguere tra l’aorta e la vena
cava possiamo utilizzare sia la loro posizione anatomica (vena cava a destra, aorta a sinistra) che le rispettive diramazioni
vasali.
La vena cava appare anecogena e tra i due vasi è quella che di solito si riesce a visualizzare più facilmente; non ha vasi
affluenti in questa regione. Anche l’aorta appare ipoecogena e a differenza della vena cava, essa da’ origine a due vasi
chiaramente visibili distalmente al diaframma: il tronco celiaco e l’arteria mesenterica superiore.
Non bisogna fare troppo affidamento alle pulsazioni come carattere distintivo tra i due vasi, dal momento che la vena cava può
imitare il movimento pulsatorio dell’aorta.

Distinguiamo l’aorta e la vena cava in base alla loro posizione e ai vasi in uscita

In questa scansione ci aspettiamo di visualizzare le seguenti strutture:


Vena cava
Aorta
Diramazioni in uscita di:
Tronco celiaco (TC)
Arteria mesenterica superiore (AMS)

Vena cava
Fig . 2 : Esame ecografico della vena cava, sezione longitudinale, immagine in B-mode.

Come già detto, nella sezione longitudinale sottoxifoidea riusciamo a vedere molto bene la vena cava, con la sua ecostruttura
anecogena, priva di diramazioni vasali. In questa scansione sarà possibile distinguere il lobo caudato dal restante parenchima
epatico, così come visualizzare la vena mesenterica superiore (VMS) e il pancreas.

Fig . 3 : Vena cava (1), vena mesenterica superiore (2), pancreas (3), fegato (4), lobo caudato (5), intestino (6) con ombra acustica (7).
Fig . 4 : Analisi Doppler spettrale della vena cava e del suo tipico profilo di flusso.

Il profilo del flusso venoso è solitamente continuo, lento e ondulato. Se restiamo per qualche istante fermi con la sonda sulla
vena cava potrà sembrarci di vederla pulsare; in realtà questo movimento è legato piuttosto alle pulsazioni del cuore che
interessano la vena cava in modo retrogrado.

Vena mesenterica superiore


Per evitare di confondersi tra l’AMS e la VMS è consigliabile dapprima seguire quest’ultima lungo tutto il suo decorso –
parallelo ai grandi vasi – in modo dinamico, fino al suo ingresso nella vena porta. Una volta identificata l’aorta, invece, sarà
facile visualizzare l’AMS che origina da essa subito dopo il tronco celiaco .

Fig . 5 : Esame ecografico della vena cava e della VMS, sezione longitudinale, B-mode.
Fig. 5b: vena cava (1), vena mesenterica superiore (2), pancreas (3), fegato (4), lobo caudato (5), artefatto nella vena cava, tratteggiato in bianco (6).

Aorta
Fig . 6 : Esame ecografico dell’aorta addominale e delle sue diramazioni, scansione longitudinale in B-mode.

L’aorta può essere identificata in modo semplice grazie alle sue due diramazioni vasali, ben visibili appena al di sotto del
diaframma, ossia il tronco celiaco (TC) e l’arteria mesenterica superiore (AMS), poste a stretto contatto tra loro. L’AMS
decorre solitamente parallela all’aorta. Sempre in questa immagine, più vicino alla sonda, è possibile vedere la vena splenica
e il pancreas. Il decorso delle porzioni distali dell’aorta è di solito più difficile da vedere a causa dell’ombra acustica
generata dalle anse intestinali.

Fig . 7 : Aorta addominale (1), tronco celiaco (2), arteria mesenterica superiore (3), vena splenica (4), pancreas (5), fegato (6).

Quale variante anatomica possiamo avere una AMS che origina a forma di arco dall’aorta, meglio visibile in sezione
longitudinale (fig. 8 a). Infatti, questo decorso arciforme del vaso può ingannare l’operatore e rendere difficoltoso
l’orientamento sul piano trasversale sottoxifoideo. L’ampia emergenza del TC e dell’AMS dall’aorta possono essere meglio
apprezzate grazie all’uso del color-Doppler (fig. 8 b).
Fig . 8 : Decorso arciforme dell’AMS (a), immagine color doppler del TC e dell’AMS (b).
Sezione 7
Pancreas

Centrare l’immagine

Fig . 1 : Posizione della sonda, sottoxifoidea e sul piano trasverso – pancreas.

Partendo dalla posizione utilizzata per visualizzare i grandi vasi addominali (longitudinale, sottoxifoidea) ruotiamo la sonda di
90° in senso antiorario, cercando di mantenere al centro dell’immagine l’arteria mesenterica superiore (AMS). Otterremo così
una scansione trasversale sottoxifoidea con l’AMS al centro; per identificare il pancreas dobbiamo aiutarci con le strutture
circostanti che lo delimitano. Il marker della sonda è rivolto dal lato dell’operatore.
Il pancreas non è tra le strutture più semplici da studiare in ecografia, poiché anche nei soggetti giovani e magri non è dotato di
un buon contrasto rispetto alle strutture circostanti, quindi può essere difficile da localizzare. È molto più semplice, invece,
identificarlo grazie alle strutture che lo circondano. Il metodo migliore è cercare di immaginare l’anatomia di questa regione
utilizzando come riferimento l’aorta, la vena cava e l’AMS; le restanti strutture visibili possono essere tutte identificate a
partire da questi vasi.

Punto di riferimento della scansione: arteria mesenterica superiore (AMS), visibile al centro

Ci aspettiamo quindi di visualizzare le seguenti strutture:


Arteria mesenterica superiore (AMS, punto di riferimento centrale)
Aorta
Vena cava
Vena splenica
Fegato
Pancreas
Vena splenica sinistra (non sempre visibile)
Fig . 2 : Esame ecografico del pancreas, immagine in B-mode.

Per prima cosa dobbiamo identificare l’aorta e la vena cava, visibili come strutture circolari anecogene. Ventralmente rispetto
all’aorta sarà possibile riconoscere una struttura simile ma dotata di un contorno iperecogeno, ossia l’AMS; superiormente a
quest’ultima giace la vena splenica. Con un po’ d’immaginazione queste strutture ricordano l’immagine di un occhio: l’arteria
mesenterica superiore è la pupilla mentre la vena splenica forma il sopracciglio. Anche il fegato è facilmente identificabile
grazie alla sua ecostruttura omogenea. Una volta identificati tutti gli organi sopraccitati localizzare il pancreas non è più un
problema, dal momento che si trova proprio tra il fegato e la vena splenica. Anatomicamente la vena splenica è sempre
localizzata dorsalmente al pancreas, motivo per cui nelle immagini ecografiche andrà a situarsi sempre sul margine inferiore
dello stesso. In questa scansione è ben visibile la stretta vicinanza tra arteria mesenterica superiore e vena splenica.

Arteria mesenterica superiore: l’occhio; vena splenica: il sopracciglio.


Fig . 3 : Aorta (1), arteria mesenterica superiore (2), vena splenica (3), fegato (4), testa del pancreas (5), corpo del pancreas (6), prima porzione della coda del
pancreas (7), vena cava (8), vena renale sinistra (9), corpo vertebrale (10), ventri del muscolo retto addominale (11).

La vena cava non si vede in modo chiaro nella fig. 2, a causa della presenza di un’ombra acustica. In questo caso è utile
“sventagliare”, ossia spostarsi sul piano trasversale verso l’alto e il basso, così da evidenziarla meglio proprio lateralmente
all’aorta. Questo movimento ci permette anche di evidenziare altre strutture lungo i piani, tra cui un vaso sottile preso in
longitudinale, situato tra l’aorta e l’AMS, che confluisce nella vena cava: questa è la vena renale sinistra.
L’ecostruttura del pancreas è di per sé omogenea; di norma, il dotto pancreatico è molto sottile e quindi difficile da
visualizzare.

Come trovare i punti d’emergenza dei vasi aortici

Fig . 4 : Come muovere la sonda sul piano sottoxifoideo trasverso per visualizzare il tronco celiaco e le arterie.

Partendo dalla posizione utilizzata per visualizzare il pancreas (trasversale, sottoxifoidea) basterà spostare la sonda
parallelamente verso l’alto per visualizzare il tronco celiaco. Scivolando verso il basso, invece, troveremo l’emergenza delle
arterie renali.
Tronco celiaco

Fig . 5 : Esame ecografico del tronco celiaco, sezione trasversale, immagine in B-mode.

Con l’ecografia riusciamo a studiare il tronco celiaco piuttosto bene, grazie alla sua posizione relativamente superficiale ed
alla finestra acustica generata dal fegato. In sezione trasversale la forma del tronco celiaco ricorda vagamente la pinna di una
balena, con le sue tre diramazioni vasali: l’arteria epatica comune, l’arteria splenica e l’arteria gastrica sinistra.
Questi primi due vasi sono visibili chiaramente sia nelle immagini in B-mode che al color-Doppler. L’arteria gastrica sinistra,
invece, si dirige cranialmente subito dopo l’origine dal tronco e quindi non riusciamo a vederla insieme alle altre due sul
piano trasversale.

Tronco celiaco in sezione trasversale: la “pinna di balena”


Fig . 6 : Esame color-Doppler del tronco celiaco: aorta (1), tronco celiaco (2), arteria epatica comune (3), arteria splenica (4).

Osserviamo adesso la direzione del flusso sanguigno al color-Doppler; il sangue che dall’aorta si dirige ventralmente (diretto
cioè verso la sonda) forma il tronco celiaco e sarà visualizzato in rosso. L’arteria epatica comune e l’arteria splenica si
dirigono invece appena dorsalmente (quindi si allontanano dalla sonda) e perciò saranno visualizzate in blu. Questi vasi
possono essere seguiti lungo tutto il loro decorso fino agli organi irrorati.
Bonus
Arterie renali

Centrare l’immagine

Fig . 1 : Posizione della sonda – sottoxifoidea trasversale. Scivoliamo in caudalmente per visualizzare le arterie renali.

Dalla posizione utilizzata per visualizzare il pancreas (sottoxifoidea, piano trasversale) spostiamo la sonda in direzione
caudale, con il marker rivolto sempre verso l’esaminatore.
Visualizzare i reni e le arterie renali con il paziente in posizione supina può non essere semplice, a causa delle anse intestinali
contenenti gas che frequentemente mascherano il contenuto addominale. Per spostare le anse si può provare ad esercitare una
pressione maggiore con la sonda, ma questo può non bastare; in questo caso bisognerà chiedere al paziente di spostarsi sul
fianco, così da far scivolare le anse dal lato opposto e scoprire meglio i reni situati nel retroperitoneo.

Fig . 2 : Sezione trasversale dell’arteria renale destra in B-mode (a), evidenziate meglio nell’immagine b: aorta (1) e arteria renale destra (2).

L’arteria renale destra decorre dorsalmente alla vena cava, mentre l’arteria renale di sinistra decorre dorsalmente alla vena
renale omolaterale.
Fig . 3 : Sezione trasversale dell’arteria renale sinistra in B-mode (a), evidenziate meglio nell’immagine b: aorta (1) e arteria renale sinistra (2).

Non è detto che si riesca sempre a visualizzare le arterie renali in modo chiaro, come in queste immagini. Quando non siamo
sicuri di visualizzare la struttura che ci interessa, allora il color Doppler potrà aiutarci ad identificare l’emergenza dei vasi
dall’aorta addominale. Si noti come, soprattutto a destra, è possibile distinguere la differente direzione tra il flusso arterioso
(arteria renale) e quello venoso (vena cava).

Profilo di flusso

Fig . 4 : Doppler che mostra il profilo di flusso dell’arteria renale, che presenta una fisiologica doppia sistole. Si notino anche i caliper di misurazione
dell’indice di resistenza (IR) posizionati sullo spettro del flusso.

Il profilo di flusso dell’arteria renale è caratterizzato da una crescita sistolica rapida, che anche in condizioni fisiologiche può
presentare un doppio picco, con una velocità massima in sistole che di norma si aggira al di sotto dei 100 cm/s. Il profilo del
flusso in diastole è tipico di un vaso caratterizzato da una bassa resistenza e dotato di un flusso di sangue diastolico continuo,
durante tutto il ciclo cardiaco.

Fig . 5 : Aorta (1), arteria renale destra (2), arteria mesenterica superiore (3), vena cava (4), vena renale sinistra (5), fisiologico “doppio picco” in sistole
(freccia verde), flusso diastolico (freccia arancione).

Il cosiddetto indice di resistenza (resistance index, RI), conosciuto anche come indice di resistività, esprime il rapporto tra
diverse velocità di flusso nel vaso ed è una misura della resistenza vascolare distalmente al sito di misurazione. Viene
calcolato in questo modo:

Dove Vpeak è il picco di velocità massimo durante la sistole e dovrebbe essere tra 60 e 100 cm/s, mentre Vdiast rappresenta il
flusso diastolico e dovrebbe essere tra 20 e 50 cm/s. In condizioni di normalità, tale indice è < 0.65
Anche in sezione longitudinale, oltre ai grandi vasi addominali, è possibile osservare l’arteria renale destra dorsalmente alla
vena cava.
Fig . 6 : Scansione longitudinale sottoxifoidea della vena cava, immagine in B-mode (a); la freccia verde indica l’arteria renale destra, segnata in rosso (b);
zoom della regione corrispondente, immagine in B-mode (c); immagine color Doppler della regione con il segnale anche a livello dell’arteria renale destra (d).
Sezione 8
Milza e rene sinistro

Centrare l’immagine

Fig . 1 : Posizione della sonda, negli spazi intercostali sul fianco sinistro.

Posizionate la sonda sul fianco sinistro, tra gli ultimi spazi intercostali, a livello della linea ascellare media. Otteniamo così
una sezione obliqua nella quale il marker è rivolto, eccezionalmente, dal lato opposto a quello dell’esaminatore. Questa
posizione è generalmente più dorsale e craniale rispetto a quella in cui idealmente siamo abituati a immaginare la milza e il
rene sinistro.
A questo punto, è fondamentale seguire i seguenti passi al fine di ottenere immagini di buona qualità:
1. Per ottenere immagini prive di artefatti nonostante il posizionamento negli spazi intercostali, la sonda va ruotata fino a
quando l’ombra acustica prodotta dalle coste si localizzi ad un lato dell’immagine.
2. Studiamo per prima la milza, misurando la lunghezza bipolare.
3. Spostiamoci quindi in basso tra gli spazi intercostali, fino a trovare un piano che ci consenta di visualizzare la milza e il
rene insieme, o solo il rene sinistro.

Passi per una visualizzazione ottimale

Così facendo, ci aspettiamo quindi di visualizzare le seguenti strutture:


Milza
Ilo della milza
Rene sinistro
Se possibile, la coda del pancreas.
Fig . 2 : Esame ecografico della milza, immagine in B-mode.

Solo con una buona finestra acustica ed eliminando l’interferenza delle coste riusciremo a visualizzare la milza interamente, da
polo a polo. In basso a sinistra nell’immagine è visibile il polo superiore, lontano dalla sonda (ricordate che il margine
sinistro dell’immagine rappresenta la porzione craniale del corpo). Il polo è più vicino alla sonda, in alto a destra
nell’immagine. Visualizzare entrambi i poli splenici è fondamentale al fine di determinare la lunghezza bipolare della milza.
Oltre alla milza, nell’angolo in basso a sinistra vediamo di nuovo il diaframma, con una porzione di parenchima polmonare.
Sempre restando nello spazio intercostale ma con dei movimenti a ventaglio riusciamo a visualizzare anche l’ilo splenico e i
vasi che lo formano, mentre il resto dell’immagine è generalmente oscurata dalle ombre acustiche delle anse ileali.

Fig . 3 : Milza (1), vasi dell’ilo splenico (2), diaframma (3), parenchima polmonare (4), ombra acustica delle coste (5), intestino (6) e ombra acustica
corrispondente (7), punto di misurazione a livello del polo superiore (8), misurazione della lunghezza (linea nera).

In alcuni casi è anche possibile visualizzare la coda del pancreas; il tessuto pancreatico, come già detto, è molto omogeneo e
non semplice da identificare (fig. 4 a e 4 b), ma ancora una volta l’utilizzo il color-Doppler ci può tornare in aiuto per
circoscriverne il tessuto (fig. 4 c). Ricordate: la vena splenica decorre dorsalmente e adiacente al pancreas (fig. 4 c e 4 b).

Fig . 4 : Milza senza ilo (a), milza con adiacente la coda del pancreas (b), color-Doppler della vena porta mostrata in blu (c), stessa scansione con la coda
pancreatica tratteggiata in bianco (d).

Rene sinistro
Fig . 5 : Esame ecografico della milza (tratteggiata in bianco) e del rene sinistro (tratteggiato in verde); immagine in B-mode.

Spostando la sonda in basso di uno o due spazi intercostali riusciremo a visualizzare il rene sinistro, la cui ecostruttura sarà
identica al rene di destra. Dorsalmente al rene è visualizzabile anche il muscolo grande psoas.

Fig . 6 : Esame ecografico del rene sinistro in sezione longitudinale: le piramidi renali sono incorniciate dal segnale color-Doppler dei vasi.

Anche i più piccoli vasi renali possono essere visualizzati chiaramente e differenziati con il color-Doppler, grazie alla diversa
direzione di flusso. Le piramidi midollari sono incorniciate da vasi allo stesso modo del rene destro: in blu avremo i vasi il
cui flusso si allontana dalla sonda, in rosso quelli il cui flusso si avvicina alla sonda.
Sezione 9
Biforcazione aortica

Centrare l’immagine

Fig . 1 : Direzione della sonda per localizzare la biforcazione aortica.

Dalla posizione utilizzata per visualizzare il pancreas (sottoxifoidea, piano trasversale) spostiamo parallelamente la sonda in
direzione caudale, con il marker rivolto sempre verso l’esaminatore.
All’incirca verso la regione ombelicale l’aorta si fa più visibile per dividersi poi in due grandi vasi, le arterie iliache comuni.
Con un po’ di attenzione ai movimenti è possibile identificare con precisione il punto in cui avviene la biforcazione.
Nella maggior parte dei pazienti la biforcazione aortica è facile da visualizzare; qualora però l’intestino e le eventuali ombre
acustiche da esso generate dovessero ostacolarne la visione, il consiglio è quello di esercitare maggiore pressione con la
sonda al fine di provare a spostare le anse, oltre ad eventualmente correggere l’angolazione della sonda. Ovviamente, anche in
questo caso il color-Doppler ci torna in aiuto al fine di visualizzare la biforcazione più chiaramente.
Ci aspettiamo quindi di visualizzare le seguenti strutture:
Aorta
Biforcazione aortica
Arteria mesenterica inferiore (non sempre visibile)
Arterie iliache comuni (porzione prossimale)
Fig . 2 : Esame ecografico della biforcazione aortica, immagine in B-mode.

La fig. 2 mostra chiaramente la stretta vicinanza tra la biforcazione aortica e la sonda, con una distanza tra vaso e cute che si
aggira intorno ai 3 cm. A questo livello, nei soggetti più magri l’aorta può essere palpata con facilità. La colonna vertebrale è
situata dorsalmente alla biforcazione, a circa 6 cm dal piano cutaneo.
Le immagini che seguono sono state ottenute spostando la sonda in direzione craniocaudale con movimenti di “tilting”, cioè
mantenendo la sonda ferma sulla cute e angolandola nella direzione desiderata. Otteniamo così un segnale color-Doppler rosso
nell’aorta addominale (fig. 3 a) che diventa blu nelle porzioni più caudali (fig. 3 b).

Fig . 3 : Esame color-Doppler dell’aorta addominale (a), con l’allargamento del lume poco prima della biforcazione (b).

L’aorta addominale è ben evidente, con un segnale rosso di forma circolare, giusto al di sopra della colonna vertebrale.
Angolando la sonda verso il basso notiamo come l’aorta aumenta lievemente di calibro prima di suddividersi nei due vasi
iliaci.
Fig . 4 : La freccia rossa indica il punto d’emergenza dell’arteria mesenterica inferiore dall’aorta addominale.

Osservando l’immagine più da vicino riusciamo a notare un piccolo vaso che emerge dall’aorta dal lato ventrale; ci troviamo
a livello della regione ombelicale, e questo vaso (indicato dalla freccia rossa nella fig. 4) è l’arteria mesenterica inferiore.
Basterà quindi angolare ancora un po’ di più la sonda in direzione caudale per vedere l’aorta biforcarsi: i due vasi colorati si
allontanano gradualmente l’uno dall’altro.

Fig . 5 : Esame color-Doppler della biforcazione aortica: i due segnali dei vasi iliaci si allontanano progressivamente l’uno dall’altro (a – c)
Sezione 10
Vescica

Centrare l’immagine – sezione trasversale

Fig . 1 : Posizione della sonda in regione sovrapubica, piano trasversale – vescica.

Posizioniamo la sonda trasversalmente, al centro di una una linea passante per le due spine iliache antero-superiori, in regione
sovrapubica. Il marker è rivolto verso il lato dell’esaminatore. Il vantaggio di iniziare con questo piano di scansione è che, di
fatto, rappresenta la continuazione caudale del piano per la biforcazione aortica, oltre a permetterci di riconoscere meglio le
strutture anatomiche rispetto al piano longitudinale.
Le dimensioni della vescica variano ovviamente con il grado di riempimento della stessa, con un aspetto ecografico che, a
causa del contenuto liquido, è ipo/anecogeno. In questa scansione è possibile visualizzare anche il cavo del Douglas; nelle
donne rappresenta il punto più profondo della cavità peritoneale, ed è situato tra l’utero e il retto. Nell’uomo la cavità giace
tra la vescica e il retto.
Le immagini ecografiche seguenti mostrano la pelvi maschile e femminile, nella quale ci aspettiamo di trovare:
Vescica
Prostata (uomini), utero e ovaie (donne)
Retto
Cavo del Douglas
Fig . 2 : Esame ecografico di una vescica maschile ben repleta, immagine in B-mode (a). Nella figura b: vescica (1), prostata (2), regione delle vescicole
seminali (3), retto (4), ventri muscolari del muscolo retto dell’addome (5).

È importante che la vescica sia repleta per studiarla bene, ma non deve esserlo troppo (come nel caso della fig. 2); un
eccessivo rinforzo di parete può infatti ostacolare la visione delle strutture profonde come la prostata, motivo per cui dovremo
correggere il guadagno dell’apparecchio. Inoltre, con una vescica troppo distesa la prostata e il retto saranno visibili ad una
distanza maggiore, anche 10 cm, con un’ulteriore perdita di risoluzione nell’immagine.

Fig . 3 : Esame ecografico di una vescica maschile moderatamente repleta, immagine in B-mode (a). Nella figura b: vescica (1), prostata (2), regione delle
vescicole seminali (3), retto (4), ventri muscolari del muscolo retto dell’addome (5).
Al contrario, una vescica moderatamente repleta è in grado di produrre un rinforzo di parete sufficiente a visualizzare bene
prostata, vescicole seminali e retto, ad una profondità di 5 cm dal piano cutaneo.
Nelle immagini di questo capitolo, ed in particolare nella fig. 3, la vescica non è completamente anecogena, ma anzi sembra
contenere qualcosa al suo interno. In realtà si tratta di un artefatto tipico delle strutture a contenuto liquido, dovuto ai fenomeni
di riflessione tra fascio ultrasonoro e pareti vescicali, ed è importante riconoscerlo per non scambiarlo con qualcosa di
patologico. Nell’uomo il cavo del Douglas si trova esattamente tra la vescica e la prostata (indicato dalle frecce verdi nella
fig. 2 b). L’immagine nelle regioni laterali alla vescica non offre grandi informazioni, a causa delle frequenti ombre acustiche
provenienti dalle anse intestinali.
Fig . 4 : Esame ecografico di una vescica femminile, piano trasversale, immagine in B-mode.

Nelle donne la sezione trasversa mostra invece l’utero e le ovaie invece della prostata. In base al giorno del ciclo mestruale è
fisiologico rinvenire una piccola quantità di fluido dorsalmente all’utero; è importante non confonderlo con un accumulo
patologico di liquido nel cavo del Douglas, che nelle donne si trova tra l’utero e il retto (frecce verdi, fig. 5).

Fig . 5 : Vescica (1), utero (2), ovaie (3), retto (4), con ombra acustica associata (5).

Centrare l’immagine – sezione longitudinale


Fig . 6 : Posizione della sonda in regione sovrapubica, piano longitudinale – vescica.

Posizioniamo la sonda centralmente in regione sovrapubica, sul piano longitudinale, ruotata in pratica di 90° in senso
antiorario rispetto alla posizione trasversale. Il marker della sonda è rivolto in direzione craniale, verso la testa del paziente.
La scansione longitudinale di solito mostra un numero ridotto di strutture rispetto a quella trasversale. un eventuale accumulo
di liquido nel cavo del Douglas è visibile in posizione dorso-ventrale rispetto alla vescica (frecce verdi, fig. 7b).

Fig . 7 : Esame ecografico della vescica maschile, piano longitudinale, immagine in B-mode (a). Vescica (1), prostata (2), anse intestinali in sezione trasversale
(3) (b).

Con l’ecografia possiamo quantificare il volume della vescica moltiplicando tra loro lunghezza, larghezza e altezza
dell’organo, quindi dividendo per due. Misureremo lunghezza e larghezza sul piano trasversale mentre l’altezza, intesa come
estensione craniocaudale della vescica, verrà misurata sul piano longitudinale. In questo modo otterremo con buona
approssimazione il volume in millimetri cubi dell’urina contenuta in vescica.
Fig . 8 : Esame ecografico della vescica femminile, piano longitudinale, immagine in B-mode (a). Vescica (1), utero (2), vagina (3), anse intestinali (4) con
ombre acustiche associate (5) (b).

Nelle donne riusciamo a visualizzare ampie porzioni dell’utero, che è disposto intorno alla vescica. Eventuale liquido
accumulatosi nel cavo del Douglas sarà rinvenuto dorsalmente all’utero e ventralmente al retto (frecce verdi, fig. 8b).
Visione d’insieme dei piani di sezione standard

Fianco destro (longitudinale e trasversale)


Fegato
Rene destro
Muscolo grande psoas
Colonna vertebrale

Sottocostale, longitudinale
Colecisti
Vena Cava

Sottocostale, trasversale (3 in 1)
Colecisti (sez. trasv.) (1)
Biforcazione vena porta (2)
Confluenza vene sovraepatiche (3)

Sezione CPC
Vena cava
Vena porta
Coledoco

Sottoxifoidea, longitudinale
Aorta e vasi emergenti
Vena cava

Sottoxifoidea, trasversale
Arteria mesenterica sup.
Vena splenica
Pancreas
Sottoxifoidea trasversale, scendendo in direzione caudale
Aorta
Arterie renali
Biforcazione aortica

Intercostale, fianco sinistro


Milza
Rene sinistro

Sovrapubica, longitudinale
Colecisti, prostata o utero e ovaie
Cavo del Douglas
Sovrapubica, trasversale
Colecisti, prostata o utero e ovaie
Cavo del Douglas
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Part 3 – MRI of the Cruciate Ligaments


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ISBN 978-3-9029330-8-9 (English)

Part 4 – Medial collateral ligament and posteromedial corner of the knee joint
(M. Shahabpour, S. Döring, M. De Maeseneer)
ISBN 978-3-9029330-9-6 (English)

Part 5 – Posterolateral corner of the knee


(E. Llopis, R. Ramiro, E. Fernandez)
ISBN 978-3-9029331-0-2 (English)

Part 6 – Anterior aspect


(I. Boric)
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Part 7 – Patellofemoral Instability


(G. Scheurecker, J. Kramer)
ISBN 978-3-9029331-2-6 (English)

Part 8 – Cystic lesions around the knee


(J. Kramer, G. Scheurecker, M. Breitenseher)
ISBN 978-3-9029331-3-3 (English)

Part 9 – Imaging of Cartilage


(A. Horng, A. Heuck, C. Glaser)
ISBN 978-3-9029331-4-0 (English)

Part 10 – Nonneoplastic bone marrow disorders


(N. Tsavalas, A. H. Karantanas)
ISBN 978-3-9029331-5-7 (English)

Part 11 – Muscle lesions


(C. Schueller-Weidekamm, M. DeJonge, G. Reurink)
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Part 12 – Musculoskeletal lesions of the knee in children
(G. Allen)
ISBN 978-3-9029331-7-1 (English)

Part 13 – Benign synovial disorders of the knee


(R. Musson, E. McNally)
ISBN 978-3-9029331-8-8 (English)

Part 14 – MR imaging of the knee in juvenile idiopathic arthritis


(R. Hemke, M. Maas)
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Part 15 – Osteoporosis in sports


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Part 16 – Soft tissue tumors


(M. Breitenseher, I. Nöbauer-Huhmann, J. Kramer)
ISBN 978-3-902933218 (English)

Part 17 – Bone tumors of the knee joint


(M. Breitenseher, J. Kramer)
ISBN 978-3-9029332-2-5 (English)

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