rassegna

Ecografia del polmone:

quello che il cardiologo dovrebbe conoscere
Antonello D’Andrea1, Donato Mele2, Stefano Palermi3, Anna Lombardi4, Giovanna Di Giannuario5,
Massimiliano Rizzo6 , Marco Campana7 , Gemma Marrazzo1 , Raffaella Scarafile1 , Alessia Gimelli8 ,
Georgette Khoury9, Antonella Moreo10, a nome dell’Area Cardioimaging
dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
1
U.O.C. Cardiologia/UTIC/Emodinamica, P.O. Umberto I, Nocera Inferiore (ASL Salerno), Università “Luigi Vanvitelli” della Campania
2
Dipartimento di Scienze Cardio-Toraco-Vascolari e Sanità Pubblica, Padova
3
Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Napoli “Federico II”, Napoli
4
Dipartimento di Emergenza e Accettazione, U.O.C. Pronto Soccorso - Osservazione Breve, AORN A. Cardarelli, Napoli
5
U.O.C. Cardiologia, Ospedale Infermi, Rimini
6
U.O.C. Cardiologia, Ospedale San Paolo, Civitavecchia, ASL Roma 4
7
U.O.C. Cardiologia, Fondazione Poliambulanza, Brescia
8
Fondazione CNR/Regione Toscana “Gabriele Monasterio”, Pisa
9
U.O.C. Cardiologia, Azienda Ospedaliera Santa Maria, Terni
10
Dipartimento CardioToracoVascolare “De Gasperis”, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano

In recent years, lung ultrasonography has acquired an important role as a valuable diagnostic tool in clini-
cal practice. The lung is usually poorly explorable, but it provides more acoustic information in pathological
conditions that modify the relationship between air, water and tissues. The different acoustic impedance
of all these components makes the chest wall a powerful ultrasound reflector: this is responsible for the
creation of several artifacts providing valuable information about lung pathophysiology. Lung ultrasonog-
raphy helps in the diagnostic process of parenchymal and pleural pathologies, in the differential diagnosis
of dyspnea and in the clinical and prognostic evaluation of the SARS-CoV-2 infection.
Key words. COVID-19; Emergency; Heart failure; Lung ultrasound; Pleural effusion; Pneumonia; Pulmo-
nary edema.

G Ital Cardiol 2021;22

INTRODUZIONE di aria, acqua e tessuto. Nel torace l’aria e i fluidi si distribu-

Sebbene in passato l’ecografia polmonare fosse ritenuta poco
utile da un punto di vista diagnostico1, nell’ultimo ventennio
essa è stata rivalutata come valido strumento al letto del pa-
ziente nelle mani del clinico2-4. La semeiotica ecografica del
polmone è relativamente semplice ma limitata dalla presenza
dell’aria5, che determina una scarsa propagazione del fascio
ultrasonoro, e dalle strutture ossee che compongono la gab-
bia toracica; pertanto, il parenchima polmonare non risulta
direttamente visualizzabile. Per questa ragione l’ecografia
toracica sfrutta la presenza di artefatti generati dalle strut-
ture pleuro-polmonari3, sia in condizioni di normalità sia in
caso di patologia. Gli artefatti del polmone si differenziano in
base al contenuto aereo della porzione polmonare esamina-
ta e all’omogeneità della sua distribuzione. Di fatto l’organo,
poco esplorabile ecograficamente in condizioni fisiologiche,
fornisce molte più informazioni acustiche in caso di alterazio-
ni patologiche, che modificano i rapporti tra le componenti
© 2021 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 05.11.2020; nuova stesura 20.12.2020; accettato 23.12.2020.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr. Antonello D’Andrea Corso Vittorio Emanuele 121A, 80121 Napoli
email: antonellodandrea@libero.it
iscono in zone opposte: a paziente supino l’aria occupa le
zone antideclivi, viceversa i fluidi. Dal momento che aria e
acqua hanno opposte dinamiche gravitazionali, alcune condi-
zioni patologiche (es. i versamenti pleurici) saranno “ricche di
acqua” e visibili posteriormente nel paziente supino, mentre
altre (es. lo pneumotorace) saranno “ricche di aria” ed osser-
vabili anteriormente nel paziente supino3,6.
SONDE ECOGRAFICHE E TECNICA D’ESAME
Attualmente non esistono indicazioni specifiche e convalidate
da evidenze scientifiche sul tipo di sonda da utilizzare per l’e-
cografia toracica, per cui la scelta del trasduttore va individua-
lizzata in base al singolo caso clinico3. Se la sonda lineare, che
utilizza frequenze relativamente elevate (7-10 MHz), risulta
ottimale per lo studio delle strutture superficiali (pleura), la
sonda convessa, che utilizza frequenze più basse (3.5-5 MHz),
risulta indicata per lo studio delle strutture profonde (diafram-
ma). La profondità dovrebbe quindi essere modificata in base
alla statura e superficie corporea del paziente e alle strutture
da visualizzare. Lichtenstein e Mezière7 raccomandano l’uso
di una sonda microconvex come gold standard per l’ecografia
polmonare eseguita a letto del paziente.

G ITAL CARDIOL | VOL 22 | 1

 A D’Andrea et al

CHIAVE DI LETTURA • Esame diretto da sintomi o reperti obiettivi: l’esame è indi-

rizzato allo studio della regione sintomatica o che mostra
Ragionevoli certezze. Dopo molti anni in cui reperti auscultatori o percussori.
l’ecografia polmonare ha ricoperto un ruolo • Esame selettivo di “hot zones”: sono esaminate le regio-
marginale nella pratica clinica quotidiana, negli ni toraciche che con maggiore probabilità possono essere
ultimi tempi questa metodologia ha acquisito sede di anomalie, come ad esempio: le regioni basali per i
un’importante validità scientifica come strumento versamenti (paziente seduto), le regioni anteriori paraster-
diagnostico pratico nelle mani del medico. nali e paracardiache per le piccole falde di pneumotorace
(paziente supino), le regioni ascellari per lo studio degli
Aspetti controversi. Il polmone è un organo poco artefatti verticali, le regioni postero-basali per la ricerca di
esplorabile ecograficamente, sia perché va indagato piccoli consolidamenti cuneiformi visti in concomitanza di
attraverso finestre che si aprono tra gli spazi eventi embolici, le scansioni sottocostali per lo studio della
intercostali, sia perché in condizioni fisiologiche l’aria patologia diaframmatica.
per definizione attenua gli ultrasuoni. Al contrario
alterazioni patologiche che modificano i rapporti tra Si distinguono fondamentalmente due tipi di esame: un
le componenti di aria, acqua e tessuto evidenziano, “point-of-care ultrasonography” (PoCUS), da eseguire in ur-
genza o come rivalutazione del paziente nel tempo, e uno
diverse informazioni acustiche, perché l’impedenza
completo, da eseguire in ambulatorio o nella ricerca clinica.
acustica di queste differenti interfacce rende la parete
Le linee guida internazionali propongono un esame basato
toracica un potente riflettore di ultrasuoni ed è
su 8 o 12 zone11: 4 anteriori, 4 laterali, 4 posteriori (Figura 1).
responsabile della creazione di un numero di artefatti
da riverbero, preziosi da un punto di vista diagnostico.
Per altro l’ecografia resta un esame d’imaging “in
movimento”, influenzato dall’habitus del paziente e
dalle sue condizioni cliniche, e operatore-dipendente
in termini di interpretazione e riproducibilità. Inoltre
l’ecografia polmonare manca ancora come strumento
nel percorso formativo del cardiologo: andrebbero
infatti identificati livelli diversi di addestramento e di
competenza.
Prospettive. L’ecografia polmonare gioca un ruolo
importante nella diagnosi delle diverse patologie
pleuriche e parenchimali. Essa è utile in un contesto
di emergenza-urgenza, grazie a diversi protocolli che
ne combinano l’uso con l’ecocardiografia. Andrebbero
validati e sviluppati software per la valutazione
operatore-indipendente delle linee B, e si dovrebbero
rafforzare le basi scientifiche su cui fondare l’uso
dell’ecografia polmonare come strumento per
ottimizzare le terapie cardiologiche. Infine, l’ecografia
polmonare sta emergendo sempre più come utile
modalità diagnostica per l’inquadramento dei
pazienti con infezione da SARS-CoV-2.

Il torace andrebbe esplorato in tutti i suoi distretti ante-

riori, laterali e posteriori, studiando anche gli emidiaframmi
e le regioni immediatamente sottodiaframmatiche (Figura 1).
Inoltre, l’esame andrebbe completato con la valutazione del
cuore e della vena cava inferiore, poiché l’ecografia pleuro-
polmonare e l’ecografia cardiaca sono complementari8. Per
permettere tutto ciò, il paziente andrebbe valutato da seduto,
con entrambe le braccia sollevate sopra la testa9. Alcune situa-
zioni particolari sono rappresentate dai bambini, da pazienti
allettati e incoscienti: in tali casi si possono usare sonde più
piccole da posizionare tra la schiena del paziente e il letto5.
Tre sono gli approcci fondamentali all’ecografia toracica10:
• Esame completo del torace: in questo caso il torace viene
Figura 1. Approccio sistematico all’ecografia del polmone in un mo-
esplorato in tutte le sue parti, dagli apici polmonari agli emi- dello basato su 12 aree di esplorazione: 4 anteriori, 4 laterali e 4
diaframmi, e si ottiene un’obiettività ecografica completa. posteriori (illustrazione ad opera di Germano Massenzio).

2 G ITAL CARDIOL | VOL 22 |


ANATOMIA ECOGRAFICA
L’immagine della parete toracica è costituita da diversi stra-
ti tissutali: cute, sottocute, fasce muscolari e muscoli, coste
(cartilaginee ed ossee) e pleura12. La cute determina la prima
eco intensa e lineare, seguita dal derma e dal grasso sotto-
cutaneo, che gradualmente risultano meno ecogeni. Ipere-
cogene sono le fasce muscolari; i muscoli invece appaiono
ipoecogeni, con fibre separate da interfacce ecogene. Le car-
tilagini costali sono ipoecogene, mentre la porzione ossea è
ben distinguibile per l’iperiflettenza della corticale e il barrage
acustico che determina posteriormente a sé. Infine, il piano
pleurico appare ecogeno e riflettente.
La differente impedenza acustica di questi tessuti rende
la parete toracica un potente riflettore di ultrasuoni ed è
responsabile della creazione di artefatti da riverbero che for-
niscono preziose informazioni sulla fisiopatologia polmonare
(Tabella 1).
Il primo repere ecografico importante da individuare
per iniziare l’esame è la linea pleurica. Come consigliato da
Lichtenstein13, posizionandosi con sonda microconvex lon-
gitudinalmente tra due coste, si otterrà l’immagine di base
dell’ecografia del polmone, ovvero il “segno del pipistrello”
o bat sign2: sono visualizzabili le due coste, superiore e infe-
riore, tagliate trasversalmente con i sottostanti coni d’ombra,
e la linea pleurica nel mezzo. Tutto ciò che si trova al di sotto
della linea pleurica è considerato artefatto (Figura 2).
Tabella 1. Segni ecografici del polmone.
Segno ecografico Caratteristiche
Bat sign Fisiologica immagine trasversale della costa
superiore e inferiore con i sottostanti coni
d’ombra, con la linea pleurica iperecogena
nel mezzo
Sliding sign Fisiologica immagine del movimento di
scivolamento dei foglietti pleurici
Lung pulse Fisiologico movimento pleurico di
propagazione del battito cardiaco
Seashore sign Fisiologico aspetto monodimensionale degli
strati della parete toracica
Barcode sign Patologica sostituzione del seashore sign in
caso di pneumotorace, immagine a “codice
a barre”
Lung point Patologica immagine di fissità della pleura,
punto di interruzione dello sliding pleurico
che segnala aria libera intrapleurica;
patognomonica dello pneumotorace
Linee A Fisiologiche; iperecogene; orizzontali; visibili
posteriormente alla linea pleurica, parallele
ad essa, equidistanti e multiple
Linee B Patologiche se numerose; verticali;
iperecogene; mobili; nascono dalla linea
pleurica; estensione a tutto schermo;
sincrone con lo sliding pleurico; cancellano
le linee A
Linee Z Fisiologiche; verticali; iperecogene; fisse;
non originano dalla pleura; non cancellano
le linee A
Linee I Fisiologiche; verticali; partono dalla linea
pleurica; si muovono con lo scorrimento
polmonare
L’ecografia polmonare per il cardiologo
Studio della pleura
Lo studio della pleura riveste grande importanza dal momen-
to che gran parte della patologia polmonare si esprime con
irregolarità della linea pleurica: essa è costituta dall’unione del
foglietto parietale e quello viscerale, che vengono visualizzati
insieme, ed ha uno spessore di circa 2 mm3.
Fisiologicamente esiste un movimento di scorrimento del-
la pleura viscerale e parietale (sliding), che in ecografia appare
come un unico movimento (sliding sign)5 ed è correlato con
le escursioni dei polmoni durante gli atti del respiro11. Il mo-
vimento di sliding permette di evidenziare la dinamica pol-
monare, è meno evidente a livello degli apici e più evidente
a livello delle basi. Lo sliding sign può scomparire in alcune
condizioni patologiche (pneumotorace).
Il battito cardiaco determina un altro segno, il lung pul-
se14, che altro non è che il movimento della pleura sincrono
con il cuore. La presenza di aria nella cavità pleurica impedisce
la trasmissione di questo movimento per cui la visualizzazio-
ne del lung pulse permette di escludere ragionevolmente lo
pneumotorace.
Il “segno della spiaggia” (seashore sign)2 (Figura 3) è l’im-
magine ottenuta in condizioni fisiologiche nell’esame eco-
grafico monodimensionale. In tale immagine, infatti, le eco
generate dalla cute, dal sottocutaneo, dal periostio, dai fasci
muscolari intercostali e dai foglietti pleurici assomigliano ad
una serie di onde che si infrangono sulla spiaggia, rappresen-
tata dall’insieme degli artefatti che connotano il parenchima
polmonare sottostante15. L’alterazione o l’assenza di questo
segno è indice certo di patologia polmonare. Ad esempio, in
caso di pneumotorace, il seashore sign è sostituito dal barco-
de sign16 (Figura 3), che riproduce grossolanamente un codice
a barre, ed è un segno patologico in quanto indica assenza di
sliding pleurico.
I lung points17 sono punti della linea pleurica in cui il rego-
lare pattern dello sliding viene sostituito da una pseudolinea
pleurica immobile e rappresentano zone in cui un polmone
parzialmente collassato viene a contatto con la parete toraci-
ca. Essi sono correlati alla presenza di area libera subpleurica
e la loro presenza è quindi segno di pneumotorace (anche se
la loro assenza non lo esclude).
Studio degli artefatti polmonari
Il parenchima polmonare è composto fondamentalmente da
unità funzionali porose, atte agli scambi gassosi, e da intersti-
zio, distinguibile in una componente centrale (peribronchiale e
perivascolare) e in una corticale o periferica (centrolobulare)18.
Dal punto di vista ecografico il parenchima polmonare ap-
pare come una zona disomogenea al di sotto della pleura che
rappresenta la risultante degli artefatti di riflessione e di diffu-
sione generati dall’aria contenuta nel contesto del parenchima.
Tali artefatti possono essere distinti in orizzontali e verticali.
Le linee iperecogene visibili posteriormente alla linea pleu-
rica, parallele ad essa, equidistanti e multiple della distanza
tra la cute e la stessa linea pleurica, vengono chiamate linee
A19 (Figura 4). Tali riverberi sono dovuti alla riflessione quasi
totale dell’onda incidente sulla pleura viscerale e ai multipli
rimbalzi dell’onda acustica tra la linea pleurica e il trasduttore.
Abbinati al fisiologico scivolamento polmonare, tali artefatti
da riverbero sono un segno della presenza fisiologica dell’aria
negli alveoli20.
Nel caso di ispessimento dei setti interlobulari subpleurici,
il gradiente di impedenza acustica (tra aria alveolare e setti
G ITAL CARDIOL | VOL 22 | 3
 A D’Andrea et al

Figura 2. Immagine di partenza dell’ecografia del polmone, ovvero il “segno del pipi-
strello” o bat sign (a sinistra): sono visualizzabili le due coste, superiore e inferiore, taglia-
te trasversalmente con i sottostanti coni d’ombra, e la linea pleurica nel mezzo. Tutto ciò
che si trova al di sotto della linea pleurica è considerato artefatto. A destra sono rappre-
sentate le diverse strutture anatomiche attraversate dal raggio ultrasonoro nel polmone.

edematosi) risulta nettamente incrementato, determinando la

produzione di riverberi verticali iperecogeni che originano dal-
la linea pleurica e si estendono a tutto schermo, denominati
linee B (o comete)21 (Figura 4). Si tratta di immagini verticali
mobili con origine pleurica puntiforme, estese fino al margi-
ne inferiore dello schermo, che mascherano le linee A. In un
polmone normale, non ci sono mai più di 2-3 artefatti verticali
per emitorace, tipicamente localizzati alla base del polmone10;
se molto numerosi, però, essi sono espressione ecografica di
sindrome interstiziale. Un altro artefatto verticale, non consi-
derato segno di patologia, è rappresentato dalle linee Z22,23
(Tabella 1).

APPLICAZIONI CLINICHE
Si distinguono principalmente due tipi di patologie polmona-
ri: parenchimali e pleuriche (Tabella 2).

Patologie parenchimali
Possiamo distinguere un pattern “interstiziale”, localizzato a
livello dell’interstizio, e un pattern “alveolare”, localizzato a
livello di spazi aerei distali e subpleurici.

Figura 3. Il “segno della spiaggia” (seashore sign) è l’immagine ot-
tenuta in condizioni fisiologiche nell’esame ecografico monodimen-
sionale. In tale immagine, infatti, le eco generate dalla cute, dal sot-
tocutaneo, dal periostio, dai fasci muscolari intercostali e dai foglietti
pleurici assomigliano ad una serie di onde che si infrangono sulla
spiaggia, rappresentata dall’insieme degli artefatti che connotano il
parenchima polmonare sottostante. In caso di pneumotorace, il se-
ashore sign è sostituito dal barcode sign, che riproduce grossolana-
mente un codice a barre, ed è un segno patologico in quanto indica
assenza di sliding pleurico.
Pattern interstiziale
Questo pattern si genera per variazione degli artefatti polmo-
nari da quadro orizzontale (linee A) a quadro verticale (linee
B). Esso è definito dalla presenza di almeno tre linee B in una
scansione longitudinale, le quali possono variare in densità e
tendenza a confluire, generando forte ecogenicità e masche-
rando le linee A11. Il numero di linee B correla con il grado di
perdita di aerazione24. Esse possono essere focali o diffuse
bilateralmente. Quando le linee B sono dense al punto tale da
rendere impossibile riconoscere la loro confluenza, si descrive
il quadro di white lung12 (Figura 4).
Il grado di perdita di aerazione, la distribuzione dell’in-
teressamento parenchimale e altri segni oltre le linee B, per-
mettono di differenziare le due principali patologie a pattern
interstiziale4: l’edema polmonare cardiogeno e la pomonite
interstiziale.

4 G ITAL CARDIOL | VOL 22 |

 L’ecografia polmonare per il cardiologo

Figura 4. Diversi artefatti all’immagine ultrasonografica dell’interstizio polmo-

nare, dalle fisiologiche linee A, all’edema interstiziale con linee B e in casi gravi
al “polmone bianco”, fino al consolidamento parenchimale.

Tabella 2. Caratteristiche ecografiche delle patologie polmonari.

Quadro clinico Linea Sliding sign Lung pulse Linee A Linee B Altre caratteristiche
pleurica

Normale Regolare Presente Presente Presente Assenti o <2-3

Edema polmonare Regolare Presente Presente Mascherate Presenti secondo Possibile versamento pleurico
cardiogeno gradiente,
bilaterali, senza
aree di risparmio
Polmonite Irregolare Presente Presente Mascherate Presenti, anche Possibile presenza di
interstiziale solo focali e con addensamenti
aree di risparmio
Atelettasia Ridotta Assente Assente Assenti Assenti Broncogramma aereo statico;
polmonare ecogenicità versamento pleurico
Polmonite lobare Interrotta Assente Assente Assenti Possono essere Broncogramma aereo
presenti dinamico; possibile
versamento
ARDS Irregolare Ridotto/assente Presente Presenti Presenti Possibili addensamenti;
broncogramma aereo
dinamico
Embolia Regolare Presente Presente Presenti Assenti Possibile versamento
polmonare
Pneumotorace Fissa Assente Assente Presenti Assenti Barcode sign in M-mode;
regioni antideclivi
Versamento Regolare Presente Presente – – Varia per omogeneità
pleurico ed ecogenicità in base al
contenuto; presenza del
sinusoid sign; regioni declivi
ARDS, sindrome da distress respiratorio acuto.

Ed ma polmonar cardiog no bilaterali, in assenza di aree di risparmio. Può associarsi versa-

La linea pleurica appare solitamente di normale morfologia,
con conservato sliding pleurico. Le linee B sono dense, simme-
triche e spesso confluenti, con gradiente gravimetrico (trattan-
dosi di un edema idrostatico, esse compaiono dapprima alle
basi polmonari e poi si estendono ai campi medi e superiori)25,
mento pleurico bilaterale, mentre sono rari i consolidamenti.
Le linee B si riducono con la terapia diuretica ed il loro numero
è direttamente proporzionale ai valori di peptide natriuretico
di tipo B (BNP) e alla classe NYHA26, aiutando così il clinico ad
orientare la terapia dello scompenso cardiaco (diuretici).

G ITAL CARDIOL | VOL 22 | 5

 A D’Andrea et al
Polmonite interstiziale
La linea pleurica è solitamente di morfologia irregolare con sli-
ding pleurico ridotto o abolito. Le linee B sono dense e spesso
confluenti, senza gradiente gravimetrico di distribuzione e non
si riducono con la terapia diuretica. Possono coesistere aree di
polmone normale con linee A, può associarsi versamento pleu-
rico bilaterale e possono essere presenti consolidamenti27.
Il coronavirus 2 da sindrome respiratoria acuta grave
(SARS-CoV-2) ha specifico tropismo per le basse vie respira-
torie, causando come manifestazione clinica principale una
polmonite interstiziale bilaterale che coinvolge soprattutto le
zone periferiche del polmone28. Soldati et al.29 hanno propo-
sto un metodo quantitativo, semplice e riproducibile per ese-
guire tale esame in questi pazienti, basato su un protocollo di
acquisizione che divide il torace in 14 scansioni totali (7 aree
per ogni lato). Il grado di impegno parenchimale può essere
valutato semiquantitativamente attribuendo un punteggio da
0 a 3 per ciascuna delle 14 aree esaminate. Segni tipici sono:
linee B multiple o confluenti (white lung), bilaterali, più fre-
quenti in sede postero-basale, a distribuzione generalmente
asimmetrica e con presenza di aree di risparmio; consolida-
menti parenchimali periferici con dimensioni variabili (anche
ampie) e con distribuzione analoga a quella dell’interessa-
mento interstiziale; linea pleurica irregolare con ispessimenti
e discontinuità, con riduzione dello sliding soprattutto nei casi
di interessamento parenchimale più esteso; consolidamenti
subpleurici associati di piccole dimensioni e forma variabile.
Pattern alveolare
In ecografia l’addensamento polmonare mostra aspetto “pa-
renchimatoso”, caratterizzabile per forma, ecostruttura ed
ecogenicità. L’aria all’interno degli addensamenti appare ri-
flettente e disegna immagini brillanti che definiscono il bron-
cogramma aereo, ovvero l’evidenza ecografica dei bronchi
areati. I principali quadri patologici sono: l’atelettasia polmo-
nare, la polmonite lobare, la sindrome da distress respiratorio
acuto (ARDS), l’embolia polmonare.
Atelettasia polmonare
L’atelettasia consiste nella mancata ventilazione di porzio-
ni di polmone o dell’intero organo. Può essere compressiva
(da aumento pressorio nel cavo pleurico) o da riassorbimento
(ostruttiva).
La linea pleurica mostra ridotta ecogenicità e assenza di
sliding. La zona atelettasica appare come un’area ipoecoge-
na, di forma varia e struttura disomogenea per la presenza di
broncogramma aereo parallelo e statico (un broncogramma
aereo dinamico esclude la natura atelettasica del consolida-
mento)23. In caso di atelettasia polmonare completa è molto
accentuato il lung pulse (Figura 5).
Polmonite lobare
In questo caso la linea pleurica è interrotta a livello del conso-
lidamento, con assenza di sliding pleurico. L’addensamento è
rappresentato da un’area ipoecogena, di forma varia e strut-
tura disomogenea per la presenza di broncogramma aereo
dinamico arboriforme, con rinforzo ecogeno posteriore al con-
solidamento subpleurico; può associarsi versamento pleurico27.
Sindrome da distress respiratorio acuto
Questo quadro rappresenta l’estremo di uno spettro di pato-
logie acute polmonari da lesione della membrana alveolo-ca-
6 G ITAL CARDIOL | VOL 22 |
Figura 5. Atelettasia ostruttiva del polmone, con epatizzazione del
parenchima polmonare e broncogramma aereo.
pillare, provocate da un meccanismo infiammatorio piuttosto
uniforme. Il quadro ecografico può variare, in base allo stadio
di malattia, da pattern interstiziale fino a pattern alveolare
(addensamenti)11; è stato visto, inoltre, che tale quadro cam-
bia con la posizione assunta dal paziente30.
La linea pleurica appare addensata, irregolare e frammen-
tata, con sliding ridotto o abolito e presenza del lung pulse;
sono presenti linee B bilaterali e aree di polmone normale
con linee A; sono possibili piccoli addensamenti subpleurici e
presenza di broncogrammi aerei nelle fasi di consolidamento
avanzate; non si associa versamento pleurico.
Embolia polmonare
L’ecografia polmonare, accanto ai segni ecocardiografici e
vascolari noti, supporta la diagnosi di embolia polmonare
consentendo di visualizzare le conseguenze dell’ostruzione
embolica sul tessuto polmonare, quando questa evolve in
lesione consolidativa (infarto) che appare come un’area ipo-
ecogena4. La linea pleurica è normale con sliding conservato,
sono presenti linee A e può associarsi versamento pleurico
adiacente31,32.
Patologie pleuriche
Pneumotorace
Lo pneumotorace consiste nella presenza di aria nello spazio tra
pleura viscerale e pleura parietale. In questo caso l’esame va ese-
guito con paziente supino, in sede parasternale e bilateralmente33.
Sliding pleurico34 e lung pulse sono assenti; assenti anche le
linee B35. Sono presenti linee A orizzontali36, lung points (pato-
gnomonici, ma la loro assenza non esclude uno pneumotora-
ce)3 e barcode sign (Figura 3). Recentemente Volpicelli et al.37
hanno descritto un ulteriore segno: quando piccole quantità di
aria pleurica sono intrappolate, i bordi esterni sono visti come
due lung points sui lati opposti della scansione (double lung
point sign).
Versamento pleurico
L’ecografia polmonare è la tecnica migliore per la diagnosi e
la caratterizzazione del versamento pleurico38. Esso si distin-
gue per distribuzione e qualità, quindi appare come un’area
anecogena omogenea o disomogenea39 in sede declive an-
teriormente al diaframma quando è libero, o in qualsivoglia
sede se è saccato. L’ecogenicità del versamento dipende dalla
composizione. Il trasudato, poiché a prevalente contenuto

fluido, appare come un versamento semplice tendenzialmen-
te anecogeno e omogeneo. Invece la presenza di fibrina,
cellule o detriti in sospensione produce spot ecogeni, mobili
con gli atti del respiro fino a sedimentazioni declivi o mul-
tiple sepimentazioni nel caso di versamenti ricchi di fibrina
o nell’empiema (essudati, versamento complesso). La fibrina
può infatti produrre dei veri e propri tralci che connettono
diaframma, parete e parenchima. Inoltre ispessimenti pleurici
o setti fibrinici possono arrivare a circoscrivere il versamento
rendendolo quindi saccato, e pertanto evidenziabile anche in
sedi antideclivi (Figura 6). A paziente supino, uno spazio alla
base del polmone di 50 mm tra il polmone stesso e la parete
toracica posteriore è indicativo di un versamento pleurico di
circa 500 ml40.
L’ecografia infine diviene un valido strumento interven-
tistico mirato all’evacuazione o alla caratterizzazione diretta
del versamento, guidando visivamente la toracentesi oppure
la biopsia pleurica, anche a letto del paziente, riducendone i
rischi rispetto all’approccio non eco-guidato41,42.
ECOGRAFIA POLMONARE NELL’ECO-STRESS
L’ecografia cardiaca sotto stress è impiegata principalmente per
la valutazione funzionale di pazienti con patologia coronarica,
ma per la sua versatilità trova applicazione anche nello stu-
dio delle cardiopatie valvolari, cardiopatie congenite e rigetto
post-trapianto di cuore43,44 o comunque in quelle condizioni
dove è utile valutare il sovraccarico ventricolare sotto sforzo.
Inizialmente impiegata come estensione della valutazione
ecocardiografica transtoracica a riposo45, l’ecografia polmo-
nare può completare l’ecografia cardiaca sotto stress secon-
do il protocollo ABCDE-SE (ABCDE Protocol for Stress Echo-
cardiography)8,45-49 per la valutazione delle linee B e quindi
della congestione polmonare, come secondo step (step B)
Figura 6. Diverse morfologie di versamento pleurico: (A) non compressivo; (B) con atelettasia
compressiva del polmone; (C) corpuscolato ematico; (D) saccato e sepimentato.
L’ecografia polmonare per il cardiologo
immediatamente successivo allo studio della cinetica parie-
tale regionale (step A). Gli altri tre sono rispettivamente lo
studio della volumetria cardiaca (step C), del microcircolo
coronarico (step D) e della riserva cronotropa (step E). Una
normale risposta ABCDE-SE identifica un cuore “non ischemi-
co”, “asciutto”, “forte”, “caldo” e “veloce”, quindi a rischio
molto basso. Una risposta ABCDE-SE anormale identifica un
cuore “ischemico”, “umido”, “debole”, “freddo” e “lento”.
Teoricamente lo step B dovrebbe includere lo studio di 28
zone46, in ambito di ricerca, o di 4 in ambito clinico (al terzo
spazio intercostale lungo la linea ascellare media e anterio-
re, bilateralmente)8. Ad ognuna di queste zone va assegnato
un punteggio che va da 0 (presenza di sole LINEE A) a 10
(presenza di LINEE B coalescenti, white lung) ed il punteg-
gio cumulativo finale può variare da 0 (normale) a 40 (edema
polmonare). Il valore al picco dello stress viene definito nor-
male (da 0 a 1), lievemente anormale (2-4), moderato (5-9)
o grave (>10)46. Il numero di linee B è correlato alla quantità
di acqua polmonare extravascolare8 e la loro presenza sotto
stress riflette la concentrazione del BNP48, che è direttamente
correlato al numero delle linee B.
ECOGRAFIA POLMONARE NELL’EMERGENZA-
URGENZA
Gli ultimi anni hanno visto un impiego sempre maggiore
dell’ecografia in ambito dell’emergenza-urgenza tramite pro-
tocolli dedicati e nell’ottica di un esame mirato al sintomo,
che viene denominato PoCUS. L’ecografia polmonare ha rag-
giunto un’elevata accuratezza diagnostica che consente di
individuare rapidamente patologie acute, nonché un’ottima
discriminazione nella diagnosi differenziale, indispensabile se
si considera la dispnea come frequente motivo di accesso al
pronto soccorso50.
G ITAL CARDIOL | VOL 22 | 7
 A D’Andrea et al
Il protocollo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergen-
cy), ad esempio, è stato realizzato in base alle cause più fre-
quenti di insufficienza respiratoria13. Questo algoritmo con-
sente di definire nove profili in base alla presenza di linee A
o linee B e alla presenza/assenza di sliding pleurico, ciascuno
associato a specifiche patologie: A (conservato sliding ante-
riore, presenza di linee A), A’ (presenza di linee A anteriori,
sliding abolito), B (conservato sliding, presenza di linee B), B’
(presenza di linee B anteriori, sliding abolito), A/B (linee B uni-
laterali), C (consolidazioni polmonari anteriori), A-no-V-PLAPS
(profilo A in assenza di trombosi venosa profonda, sindrome
alveolare e/o pleurica postero-laterale), A plus DVT (profilo A
con evidenza di trombosi venosa profonda), nude (profilo A in
assenza di trombosi venosa profonda e di sindrome alveolare
e/o pleurica postero-laterale).
Un’ulteriore evoluzione è lo studio ecografico integrato di
cuore, polmone e vena cava inferiore che consente – seguen-
do i vari algoritmi – di focalizzare rapidamente il problema
riducendo i tempi diagnostico-terapeutici50. La vena cava infe-
riore, infatti, rispecchia lo stato di riempimento intravascolare
e la sua analisi – intesa come quantificazione del suo diametro
e della sua collassabilità con gli atti del respiro – risulta sempli-
ce, affidabile e riproducibile51.
Il protocollo RADiUS (Rapid Assessment of Dyspnea with
Ultrasonography)51 suggerisce, in caso di dispnea, di analizza-
re in ordine: 1) cuore, 2) vena cava inferiore, 3) cavità toracica
per eventuale versamento, 4) linea pleurica.
Il protocollo FALLS (Fluid Administration Limited by Lung
Sonography) fonde l’ecocardiografia al protocollo BLUE7,13.
In tal caso l’algoritmo proposto si applica di fronte a stati di
shock, per i quali segue la classificazione di Weil, e consiste
in un susseguirsi di “rule-out” di possibili diagnosi alternati-
ve attraverso i segni ecografici cardiaci e polmonari. Il primo
passo consiste nell’escludere uno shock ostruttivo (tampona-
mento cardiaco, dilatazione ventricolare destra, profilo A da
Figura 7. Algoritmo di studio integrato per gli stati di shock: valutazione combinata della vena cava inferiore
(VCI), del cuore e del polmone.
8 G ITAL CARDIOL | VOL 22 |
pneumotorace), successivamente uno shock cardiogeno (in-
sufficienza di cuore sinistro, profilo B da edema polmonare),
poi uno shock ipovolemico (profilo A o equivalente) ed indivi-
duare i pazienti suscettibili di fluid resuscitation nonché la ri-
sposta ad essa, efficace o meno (shock distributivo) (Figura 7).
Inoltre, tale protocollo può porre un alert per una sindrome
interstiziale iatrogena in pazienti sottoposti a fluidoterapia, in
caso di comparsa di linee B de novo, che può altrimenti decor-
rere ed evolvere in maniera clinicamente silente13.
CONCLUSIONI
L’ecografia polmonare permette una diagnosi rapida a letto
del paziente ed è potenzialmente un ottimo strumento per
la diagnosi differenziale della dispnea, per visualizzare e ca-
ratterizzare il versamento pleurico, lo pneumotorace e masse
pleuriche, e come guida per procedure invasive (toracentesi,
biopsie, drenaggi), anche nei pazienti sottoposti a ventila-
zione. Tali proprietà oggi sono massimizzate dall’utilizzo di
ecografi portatili, spesso tramite smartphone e tablet, che
permettono un’interpretazione diagnostica in tempo reale e
un rapido inquadramento terapeutico del paziente, proprietà
fondamentali nell’attuale pandemia da SARS-CoV-2 ad esem-
pio. Non è da sottovalutare poi la scarsa invasività della meto-
dica, rispetto alla tomografia computerizzata.
Tra i principali limiti vi sono aspetti medico-correlati (si
tratta di una tecnica operatore-dipendente), aspetti pazien-
te-correlati (le finestre acustiche non sono ottimali in pazienti
obesi, con precedenti chirurgici o con broncopneumopatia
cronica ostruttiva37) ed aspetti patologia-correlati5 (una pato-
logia polmonare è visibile all’ecografia solo se ha localizzazio-
ne periferica, ha raggiunto la pleura, non c’è aria nello spazio
pleurico, c’è aria nel sottocute e non è coperta dalle ossa).
 L’ecografia polmonare per il cardiologo

RIASSUNTO forniscono preziose informazioni sulla fisiopatologia polmonare.

Negli ultimi anni l’ecografia polmonare ha acquisito un importante
ruolo come valido strumento diagnostico al letto del paziente. Il
polmone, poco esplorabile ecograficamente in condizioni fisiolo-
giche, fornisce invece molte informazioni acustiche in caso di alte-
razioni patologiche che modificano i rapporti tra le componenti di
aria, acqua e tessuto. La differente impedenza acustica di queste
interfacce rende la parete toracica un potente riflettore di ultrasuo-
ni ed è responsabile della creazione di un numero di artefatti che
L’applicazione clinica dell’ecografia polmonare spazia dallo studio
elettivo delle patologie parenchimali e pleuriche, alle condizioni di
emergenza-urgenza come la diagnosi differenziale della dispnea,
fino all’inquadramento diagnostico-prognostico dei pazienti affetti
da polmonite da SARS-CoV-2.
Parole chiave. COVID-19; Ecografia toracica; Edema polmonare;
Emergenza; Polmonite; Scompenso cardiaco; Versamento pleurico.

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In questo articolo, gli autori propon-
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