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L’INTERPRETAZIONE

DELL’ESAME PERIMETRICO
Paolo Brusini
S.O.C. di Oculistica – Az. Ospedaliera S. Maria della Misericordia, Udine

Per una corretta interpretazione dei risultati della perimetria cieca, o basato sul controllo continuo del riflesso pupillare),
automatica è innanzitutto essenziale conoscere alcuni dati risposte false positive (risposte a stimoli certamente non visi-
generali che riguardano il programma d’esame utilizzato e il bili) e false negative (mancata risposta a stimoli molto lumi-
paziente. nosi presentati in aree già testate), numero totale delle presen-
Per quanto riguarda il programma, è necessario che chi deve tazioni (aumenta in caso di risposte non coerenti), numero di
interpretare l’esame sappia quali sono la densità e la distribu- ripetizioni (calcolato dagli strumenti che dispongono di un
zione dei punti d’esame, che mira è stata usata, qual è l’area del controllo automatico continuo della fissazione), indice di affi-
campo visivo esaminata e, soprattutto, quale strategia (soprali- dabilità o RF (adottato dai perimetri Octopus, tiene conto
minare, soglia piena o soglia rapida) è stata utilizzata. della percentuale di risposte false positive e negative; se supe-
Per quanto riguarda il paziente, invece, bisogna prima di tutto ra l’8-10% l’esame non è attendibile), messaggi di avverti-
controllare se la data di nascita (o l’età) è stata inserita esatta- mento (come quello fornito dal programma Statpac, che
mente, se la correzione ottica impiegata era adeguata e qual è richiama l’attenzione se l’attendibilità è bassa), ecc. (Figura 2).
il diametro pupillare (dato che dev’essere sempre registrato!). Anche la fluttuazione a breve termine (SF) può in un certo

Figura 1. Intestazione di un esame Humphrey 30-2 eseguito con strategia SITA standard.

Anche l’età e l’acuità visiva possono avere la loro importanza,


per sospettare, ad esempio la presenza di una cataratta o di una
maculopatia. Queste informazioni sono in genere ottenibili
leggendo con attenzione le prime righe del foglio su cui è
riportato l’esame (Figura 1), operazione che non va mai saltata.
Il passo successivo, fondamentale, consiste nell’accertare l’at-
tendibilità delle risposte e l’accuratezza dell’esame. Se un
esame non è attendibile, cercare di interpretare i risultati otte-
nuti è una pura perdita di tempo. Fortunatamente i moderni
strumenti forniscono tutta una serie di dati che aiutano a risol-
vere questo problema: numero o percentale di perdite di fissa- Figura 2. Indici
di attendibilità e
zione (calcolato con il metodo di Heijl e Krakau, che si basa messaggio di avvertimento
sulla presentazione casuale di stimoli all’interno della macchia (Humphrey Statpac 2).

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ci o adiacenti alla macchia cieca; al contrario, dovrebbero esse-
re considerati significativi gruppi di due o piú punti adiacen-
ti, specialmente se localizzati in aree tipiche, e punti isolati
riproducibili oppure non percepiti alla luminosità massima.
Il problema interpretativo può essere più complesso di fronte
ad esami eseguiti con strategia di soglia. L’osservazione della
scala di grigi consentirà una prima valutazione qualitativa,
utile per classificare grossolanamente l’esame come probabil-
mente normale, certamente patologico o dubbio. L’esame delle
tavole numeriche, che riportano in dB i valori di sensibilità del
soggetto esaminato, aiuta l’analisi, consentendo di valutare con
precisione lo stato del campo visivo. La presenza di più punti
adiacenti con un difetto moderato (“clusters”) va tenuta in
maggior considerazione, specie se sono localizzati in aree carat-
teristicamente a rischio. Nei casi in cui non si disponga di
valori normali di riferimento, è ugualmente possibile una
interpretazione corretta basandosi sul confronto fra i valori di
punti adiacenti, di punti simmetrici o con i valori dell’occhio
controlaterale. Una depressione superiore a 10 dB, rispetto ai
Figura 3. Esame del campo visivo con strategia sopraliminare valori dei punti circostanti, è generalmente considerata come
a 2 livelli (programma 07 Octopus): l’astrisco segnala i punti
anormale, così come un difetto di almeno 5 dB interessante
visti, il simbolo tondo i difetti relativi e il quadrato nero i difetti
assoluti. due o più punti adiacenti. Il confronto fra punti situati in una
posizione simmetrica del campo visivo (ad es. negli emicampi
superiore ed inferiore) può essere ugualmente molto utile.
senso essere considerata un indice di attendibilità (una SF ele- Infine, anche se la sensibilità di un occhio appare a prima vista
vata è segno di scarsa riproducibilità). normale, una differenza superiore a 1,5 dB fra i due occhi, se
Una volta accertato che l’esame è attendibile, è necessario sta- confermata, è indice di una depressione monolaterale signifi-
bilire se i risultati sono normali o anormali. cativa, che, naturalmente, può avere diversa origine.
Se è stata impiegata una strategia sopraliminare (ad un solo I moderni programmi di analisi statistica hanno oggi enorme-
livello, a due o a più livelli), i punti esaminati vengono classi- mente semplificato l’interpretazione degli esami automatici
ficati come “visti” (punti normali) o “non visti” (punti difetto- del campo visivo, rendendola meno soggettiva ed aleatoria.
si), eventualmente suddivisi in difetti relativi e difetti assoluti Lo Statpac Humphrey, nella pagina della “Single field analy-
(Figura 3). sis”, presenta una serie di mappe, oltre alla normale rappresen-
Andranno di norma trascurati punti non visti isolati, periferi- tazione in scala di grigi e in tavole numeriche (Figura 4).

TAVOLA NUMERICA
(valori assoluti in dB)
SCALA DI GRIGI

MAPPA MAPPA
DIFFERENZIALE DIFFERENZIALE
(total devation) CORRETTA
(pattern deviation)

GLAUCOMA
HEMIFIELD TEST

INDICI PERIMETRICI

Figura 4. Single Field


Analysis Statpac 2.

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Un altro importante aiuto interpretativo fornito da Statpac 2,
è il “Glaucoma Hemifield Test” o GHT (Figura 5), che, in base
alle differenze rilevate in diverse aree situate simmetricamente
nell’emicampo superiore ed inferiore, formula un breve com-
mento scritto, che classifica il campo visivo come normale,
borderline, anormale, diffusamente depresso o con sensibilità
anormalmente elevata.
Il programma Statpac fornisce infine alcuni indici perimetrici,
simili a quelli elaborati dal programma G1 Octopus: MD
(Mean Deviation, equivalente al Mean Defect Octopus), che è
la media delle differenze fra valori rilevati e valori normali cor-
retti per l’età ed è un indice aspecifico di danno; PSD (Pattern
Standard Deviation), indice di disomogeneità del difetto e sen-
sibile ai difetti localizzati (corrisponde alla radice quadrata
della Loss Variance Octopus); SF (Short-term Fluctuation),
indice di riproducibilità delle risposte, si ottiene in base al con-
fronto (varianza) fra valori registrati in alcuni punti misurati
due volte nel corso dell’esame; CPSD (Corrected Pattern
Standard Deviation), simile alla PSD, ma depurata dalla flut-
Figura 5. Aree prese in considerazione dal Glaucoma tuazione a breve termine (simile alla radice quadrata della
Hemifield Test Humphrey.
Corrected Loss Variance Octopus). L’indice MS (Mean
Sensitivity) è fornito solo dai perimetri Octopus e corrisponde
La mappa della Total Deviation riporta le differenze fra i valo- alla media dei valori di sensibilità misurati in tutti i punti esa-
ri rilevati e i valori normali corretti per l’età, mentre nella minati.
mappa della Pattern Deviation i valori precedenti vengono Il programma Octosmart Octopus, inserito in tutti i modelli
corretti in base alla sensibilità individuale: in pratica viene eli- più recenti, fornisce una serie di dati molto utili in fase di
minato l’effetto di una depressione (o di un’elevazione) diffusa interpretazione. L’”intelligent box plot” (o defect level indica-
della soglia, in modo che restino evidenti soltanto i difetti tor) è un indicatore dello stato del campo visivo (Fig.6).
localizzati. Al di sotto di queste due mappe numeriche vengo- Va dalla completa normalità, situata a sinistra, fino al danno
no presentate le corrispondenti mappe di probabilità, nelle grave, posto a destra. Una piccola barra verticale (in rosso nella
quali simboli in diversa tonalità di grigi indicano la probabi- fig. 6), opportunamente posizionata, indica se l’esame è nor-
lità statistica che una deviazione di una data entità sia signifi- male o patologico e il livello di gravità del difetto riscontrato.
cativa. Più scuro è il simbolo, minore è la P, cioè la probabili- L’attendibilità di questa valutazione è indicata da una barra
tà che un difetto analogo possa essere riscontrato all’interno di orizzontale (in blu nella figura 6): più breve è l’estensione della
una popolazione normale di età corrispondente. barra, più sicuro è il giudizio.

Figura 6. Intelligent box plot


Octopus.

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Una particolare rappresentazione del campo visivo, in dotazio-
ne ai perimetri Octopus e Oculus, è la “curva cumulativa del
difetto”, o curva di Bebie (Figura 7).
Le differenze fra valori normali e valori misurati vengono ordi-
FASCIA DI NORMALITÀ nate in base alla loro entità, partendo dai punti “migliori”,
riportati a sinistra, e andando verso quelli più disturbati, che
stanno a destra. Si ottiene così una curva a forma di S distesa, che
viene messa a confronto con una fascia di normalità che com-
prende il 95% dei soggetti sani di età corrispondente. La curva
di Bebie è particolarmente adatta per classificare in maniera
rapida lo stato del campo visivo. E infatti possibile distinguere
a prima vista una depressione globale di sensibilità, in cui tutta
la curva si presenta abbassata, ma corre parallelamente alla fascia
di normalità, da un difetto localizzato, in cui soltanto l’estremi-
tà destra della curva presenta una caduta, per lo più brusca. Nel
caso in cui i due tipi di difetto coesistano, ambedue le alterazio-
ni della curva saranno presenti (difetto misto).
Infine, il programma Octosmart fornisce un rapporto descrit-
tivo, che riporta l’attendibilità dell’esame e dà informazioni su
Figura 7. Curva di Bebie (difetto misto). tipo di difetto riscontrato (Figura 8).

Figura 8. Rapporto descrittivo Octopus.

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Figura 9. Peridata per DOS:
rappresentazione multipla
(A: scala di grigi, B: curva di Bebie,
C: mappa numerica differenziale e
D: indici globali).

Tale rapporto, basato su dati statistici, è molto


utile specialmente per chi inizia ad avvicinarsi A B
alla perimetria automatica.
Altri programmi, quali Peridata (messo a punto
dal Dott. Joerge Weber di Colonia), recente-
mente immessi sul mercato, sono in grado di
aiutare l’utilizzatore nella lettura dei tracciati,
grazie alla presentazione della curva di Bebie e
di mappe di confronto con i valori normali
(Figure 9 e 10).
Qualunque sia il metodo impiegato per l’inter-
pretazione, è comunque indispensabile ricorda-
re sempre che la perimetria, anche se automa-
tizzata, rimane un test psico-fisico e, come tale, C
D
è soggetta a fluttuazioni e ad artefatti, che l’o-
culista deve imparare a riconoscere.
L’“effetto apprendimento” è responsabile del
miglioramento delle prestazioni che un certo
numero di pazienti mostra dopo il primo

esame. È caratterizzato da una marcata depres-


sione della soglia di tipo aspecifico più eviden-
te in periferia, cosicché il campo visivo si pre-
senta concentricamente ristretto. Questo feno-
meno generalmente interessa soltanto il primo
test, ma, in rari casi, perdura nel tempo, anche
per 4 o 5 esami. Se non individuato, può porta-
re a gravi errori interpretativi e a conclusioni
del tutto arbitrarie (Figura 11).
Altri frequenti artefatti sono dovuti alla miosi,
che produce un abbassamento globale della
soglia, e all’inesatta correzione ottica, che, oltre
a provocare una depressione di sensibilità aspe-
cifica, può portare alla comparsa di scotomi
refrattivi di difficile interpretazione. Alcune
anomalie anatomiche, quali la ptosi palpebrale,
danno origine a difetti profondi, che possono
trarre in inganno chi deve interpretare l’esame
(Figura 12).
Sarebbe quindi consigliabile che sul foglio

Figura 10. Peridata per Windows:


rappresentazione multipla, simile a quella fornita
da Statpac 2.

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Figura 12. Artefatto superiore causato da
una ptosi palpebrale.

Figura 11. Effetto apprendimento. Figura 13. Artefatto da lente correttiva mal
posizionata.

venissero annotate dall’operatore tutte quelle notizie che pos- 1. attendibilità dell’esame, giudicata analizzando gli errori
sono risultare poi utili in fase di lettura. Anche un posiziona- falsi positivi e falsi negativi e la percentuale di perdite di
mento scorretto della testa del paziente può provocare altera- fissazione. Se l’esame non è attendibile (Figura 14), questo
zioni perimetriche periferiche, specie nei settori superiori, che va sempre segnalato, evitando di interpretare dati che, oltre
vanno tenute presenti. Non infrequente, infine, è la presenza a non avere alcun interesse, porterebbero a giudizi erronei e
di difetti determinati dal bordo del portalenti o dai margini fuorvianti;
delle lenti usate per la correzione ottica. Si tratta di difetti 2. la presenza di eventuali artefatti che possono inquinare e
assoluti, localizzati prevalentemente in periferia, spesso in aree disturbare una corretta interpretazione dell’esame perime-
solitamente non interessate dalle classiche alterazioni perime- trico; qualora sussista un sospetto di questo tipo, è oppor-
triche. Ripetendo l’esame, questi scotomi scompaiono, diri- tuno segnalarlo e consigliare di ripetere l’esame;
mendo così ogni dubbio residuo (Figura 13). 3. la presenza di difetti significativi del campo visivo: il
Un momento particolarmente importante che fa seguito alla giudizio viene formulato in base all’aspetto della scala di
fase di interpretazione è rappresentato dalla refertazione dell’e- grigi e, soprattutto, osservando le mappe di probabilità sta-
same perimetrico. Ogni esame del campo visivo, con qualsiasi tistica della total e pattern deviation. Anche il Glaucoma
tecnica sia stato eseguito, dovrebbe essere accompagnato da un Hemifield Test del programma 30-2 del perimetro
referto completo e ben decifrabile. Date le notevoli implica- Humphrey è di grande aiuto per distinguere campo visivi
zioni pratiche che da tale documento possono scaturire, si trat- con difetti significativi, anche minimi, da esami che pre-
ta sempre di un atto estremamente importante e delicato. sentano alterazioni aspecifiche (Figura 15);
Dev’essere pertanto firmato da un medico oculista, coadiuvato Meno importanti sono gli indici perimetrici che possono
dal tecnico/ortottista che ha materialmente eseguito il test. risultare normali in presenza di difetti molto lievi.
Una corretta refertazione deve prendere in considerazione e 4. il tipo, la morfologia e la localizzazione dei difetti pre-
descrivere diversi punti: senti: il difetto può essere generalizzato, localizzato o misto.

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Figura 14. Esame non attendibile:
1 messaggio di avvertimento (1), alto
numero di perdite di fissazione e di
3 errori (2), “scotomi bianchi” nella
scala di grigi (3), sensibilità
2 anormalmente alta (4), fluttuazione
elevata e indici globali inaffidabili (5).

Figura 15. GHT “al di fuori dei


limiti normali” in presenza di un
piccolo scotoma paracentrale
relativo.

La differenziazione può essere fatta in vari modi: a) con- perimetrici (MD alterato e PSD normale = difetto genera-
frontando la mappa della pattern deviation (dove sono evi- lizzato; MD normale o quasi e PSD nettamente alterato =
denziati solo i difetti localizzati) con quella della total difetto localizzato; MD e PSD anormali = difetto misto o
deviation (che mostra tutte le alterazioni rispetto al norma- ampio difetto localizzato); c) esaminando la curva di Bebie
le) (Figura 16); b) prendendo in considerazione gli indici (uniformemente depressa in caso di difetto generalizzato;

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Figura 16. Mappe della Total e Pattern Deviation in un difetto misto.

con brusca caduta della sua parte destra in caso di difetto (dallo stadio 0 = campo visivo normale, allo stadio 5 = iso-
localizzato; entrambe le alterazioni in caso di difetto misto) lotti di sensibilità residua) (Figure 20, 21, 22).
(Figura 17); d) utilizzando il Glaucoma Staging System Può essere a volte utile in fase di refertazione suggerire un
(Figura 18), che, impiegando i due indici perimetrici prin-
cipali (MD e CPSD o CLV), differenzia nettamente i tre tipi
di difetto (in alto i difetti generalizzati, in basso a sinistra i
difetti localizzati, al centro i difetti misti).
È inoltre utile descrivere la morfologia del difetto (difetto
fascicolare, scotoma paracentrale isolato, salto nasale, ecc.) e
la sede (centrale o periferico; quadrante, emicampo, ecc.)
dove si trova localizzato.
5. La gravità dei difetti; esistono vari metodi di stadiazione: a)
lo score AGIS, che si ottiene sommando secondo uno sche-
ma prefissato i punti risultanti dalla presenza di difetti
significativi in varie aree del campo visivo; il punteggio va
da 0 a 20 e serve a suddividere il danno in 5 stadi di cre-
scente gravità (Figura 19); b) il metodo di Hodapp e coll,
che distingue i difetti in iniziali, moderati e severi, pren-
dendo in considerazione il valore di MD (<6 dB, fra 6 e 12
dB, >12 dB), la percentuale di punti alterati con p<5%
(<25%, <50% e >50%) nella mappa della pattern devia-
tion e la vicinanza del difetto al punto di fissazione; c) il
Glaucoma Staging System, che suddivide i difetti in 5 stadi Figura 18. Glaucoma Staging System (GSS).

Figura 17. Curva di Bebie nei vari tipi di difetto. Figura 19. Aree del campo visivo prese in considerazione dal
metodo AGIS. I numeri corrispondono al valore minimo di
deviazione dal normale considerato come patologico.
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MD = +0.45
CPSD = 3.68

Figura 20. Scotoma paracentrale: Stadio 1, difetto localizzato.

MD = –4.15
CPSD = 2.85

Figura 21. Difetto misto Stadio 2.

MD = +9.36
CPSD = 13.70

34 Figura 22. Difetto fascicolare assoluto Stadio 4 localizzato.


dizio clinico, ma si deve limitare ad una interpretazione tecni-
ca dei dati osservati.
Da ricordare l’esistenza di programmi di refertazione automa-
tica, utili per chi non possieda ancora l’esperienza necessaria,
per velocizzare la procedura e per standardizzare i responsi.
Oltre al Descriptive Report Octosmart Octopus, già citato in
precedenza, segnalo la recentissima presentazione del GSS
Automatic Report, messo a punto dal Dott. Carli e dal Sig.
Saccardo di Schio partendo dalle formule usate nel nuovo GSS
2 (Brusini e Filacorda, in corso di pubblicazione). Questo pro-
gramma, che sarà disponibile entro il 2003, si basa sui valori
di MD e di CLV (o PSD o CLV o LV) per fornire informazioni
sulle caratteristiche del difetto perimetrico (tipo e gravità). È
inoltre possibile inserire manualmente frasi pronte che riguar-
dano l’attendibilità dell’esame, la morfologia e la localizzazio-
ne del difetto e le conclusioni (Figure 23 e 24).
Figura 23. Sistema di refertazione semiautomatico (prototipo).
Se l’esame perimetrico viene eseguito nell’ambito del follow-
up di un paziente glaucomatoso, vanno fornite indicazioni
sulle modificazioni riscontrate rispetto ai precedenti esami. Il
diverso programma di esame (per es. 10-2 anziché 30-2 in caso giudizio deve essere prudente e va sempre formulato osservan-
di glaucoma terminale) o segnalare l’opportunità di ripetere do l’andamento di una serie di campi visivi nel tempo (alme-
l’esame a breve distanza di tempo (sopetto artefatto, scarsa col-
laborazione, ecc.). In presenza di un difetto generalizzato uni-
forme va segnalata la possibilità che l’alterazione dipenda da
cataratta o miosi (controllare sempre il diametro pupillare!).
Anche in caso di alterazioni che fanno fortemente sospettare un
danno di tipo glaucomatoso, va ricordato che nessun difetto è
patognomonico e che potrebbe essere presente una patologia
concomitante: il referto non deve quindi riportare alcun giu-

Figura 24. Esempio di refertazione di un esame del campo Figura 25. Programma Glaucoma Change Analysis Statpac 2.
visivo con il nuovo GSS Automatic Report.

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Figura 26. Programma PeriTrend Octopus (analisi di regressione lineare sui
valori di MD e di LV).

no 4-5), mai confrontando direttamente due esami contigui. 03. Walsh T.J: Visual fields. Examination and interpretation.
Tale giudizio può basarsi sulla propria esperienza (metodo fles- American Academy of Ophthalmology, 1990.
sibile, ma soggettivo), essere fondato su criteri standardizzati 04. Werner E.B.: Manual of visual fields. Churchill Livingstone
(V. linee guida dell’EGS), certamente oggettivi, ma molto Inc., New York, 1991.
rigidi e non applicabili in tutti i casi, o sull’impiego di pro- 05. Kaiser H.J., Flammer J.: Visual field atlas. A guide and atlas
grammi statistici (Glaucoma Change Probability Statpac, figu- for the interpretation of visual fields. Buser Print.
ra 25; PeriTrend Octopus, figura 26, ecc.), basati generalmen- Comp., Basel, 1992.
te sull’analisi di regressione lineare. 06. Lachenmayr B.J., Vivell P.M.O.: Perimetry and its clinical
Per concludere, si può affermare che, come nel caso di altre correlations. Thieme Med. Publ, Inc., New York, 1993.
indagini diagnostiche, anche l’interpretazione dell’esame auto-
07. Choplin N.T., Edwards R.P.: Visual field testing with the
matico del campo visivo, benché notevolmente semplificata
Humphrey Field Analyzer. Slack Inc., Thorofare, 1995.
dai moderni programmi statistici, dovrà necessariamente
08. Budenz D.L.: Atlas of visual fields. Lippincott-Raven Publ.,
basarsi sull’esperienza personale del medico. Nonostante gli
Philadelphia, 1997.
enormi progressi della scienza informatica, che in futuro offri-
09. Anderson D.R., Patella V.M.: Automated static perimetry.
rà un’assistenza sempre più completa e attendibile nella deli-
2nd Ed, Mosby, Inc., St. Louis, 1999.
cata fase di lettura di un esame perimetrico, è infatti necessa-
rio tenere ben presente che i dati forniti dal computer sono 10. Laffi G.L. e Scorolli L.: Manuale di perimetria automatica.

frutto di elaborazioni matematico-statistiche, non cliniche e, Time Science, Milano, 2000, pp.101-128.

che, ovviamente, la responsabilità della diagnosi spetta esclu- 11. Brusini P.: Interpretazione dei risultati e classificazione
sivamente all’oculista. del danno in perimetria automatica. In: Laffi G.L. e
Scorolli L.: Manuale di perimetria automatica. Time
Science, Milano, 2000, pp.101-128.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE 12. Weber J., Caprioli J.: Atlas of computerized perimetry.
01. Frisén L.: Clinical tests of vision. Raven Press, New York, W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 2000.
1990. 13. Heijl A., Patella V.M.: Essential perimetry. The Field
02. Zingirian M., Gandolfo E., Capris P.: Perimetria. Stato Analyzer Primer. 3rd Ed, Carl Zeiss Meditec Inc., Jena,
attuale. Monografie della S.O.I.. Esam Futura, Roma, 1990. 2002.

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