Sei sulla pagina 1di 32

Le scale di valutazione dell’ictus

• CPSS
• G-FAST
• mRS
• GCS
• NIHSS
Valutazione neurologica:
I MOTIVI PER FORNIRE UN TEST DI VALUTAZIONE STANDARD DELL'ICTUS INCLUDONO

Standardizzare l'esame neurologico

• Il deficit neurologico viene stimato in modo standardizzato e riproducibile

Valutare la gravità dell'ictus

• Il deficit neurologico viene quantificato

• Le informazioni fornite dalla scala facilitano l’assistenza medica ed infermieristica

Monitorare lo stato neurologico e qualsiasi modifica

• Valutare gli effetti del trattamento o delle strategie di gestione

Prevedere l'esito a lungo termine e le necessità di riabilitazione

• Lo score finale ha un elevato potere prognostico predittivo


Le scale di valutazione
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
scala di valutazione per individuari i segni e sintomi predittivi di un ictus
G-FAST
scala di valutazione per individuari i segni e sintomi predittivi di un ictus –
occlusione di un grosso vaso

Glasgow Coma Scale (GCS)


una scala di valutazione neurologica clinica

National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)


una scala di valutazione neurologica clinica specifica per l’ictus

Modified Rankin Scale (mRS)


una scala per misurare il grado di disabilità
Cincinnati Prehospital Stroke Scale
NORMALE ANORMALE
PARESI FACCIALE: chiedere al paziente di □ Entrambi i lati del viso si □ Un lato del viso non
sorridere o di mostrare i denti muovono simmetricamente simuove bene come l’altro

SLIVELLAMENTO DI UN BRACCIO □ Entrambe le braccia si □ Slivellamento di un braccio


chiedere al paziente di estendere gli arti muovono simmetricamente rispetto all’altro
superiori (10 secondi, occhi chiusi)
ELOQUIO chiedere al paziente di □ Il paziente utilizza parole □ Parole pronunciate male o
ripetere una frase corrette le pronuncia bene inappropirate o mutismo

L’alterazione anche di UNO SOLO dei tre segni indica positività della scala ed è
fortemente suggestiva di un ictus (72%)
G-FAST gaze 1- face 1-arm 1- speech 1- time score

G
Aphasia or dysarthria
STROKE CARD
Nome e Cognome del Paziente ___________
Età ____________ telefono del familiare ___________

G-FAST SCORE
G Paralisi dello sguardo orizzontale 0 1
F Paralisi facciale 0 1
A Paralisi di un braccio 0 1
S Difficoltà di linguaggio 0 1
T Tempo di esordio dei sintomi _________

Tempo di esordio dei sintomi noto [data e ora] _________


(time last well)
Esordio sintomi non noto
Ultima volta che il paziente è stato visto in benessere [data e ora] _________
Esordio al risveglio: quando il paziente è andato a coricarsi[data e ora] _________
Quando il paziente è stato trovato [data e ora] _________
Glasgow Coma Scale

SCALA DI VALUTAZIONE NEUROLOGICA


1. APERTURA DEGLI OCCHI
2. RISPOSTA VERBALE
3. RISPOSTA MOTORIA

PUNTEGGI: MAX 15 MIN 3

GCS 15 GCS 3

PAZIENTE CON
PAZIENTE
DANNO
SANO
CEREBRALE
Glasgow Coma Scale
CHE COS’E’ LA SCALA NIHSS

SCALA DI VALUTAZIONE NEUROLOGICA


STRUMENTO STANDARDIZZATO PER MISURARE
LA GRAVITA’ DEL DEFICIT NEUROLOGICO
PROVOCATO DA UN ICTUS

5 aree dell’esame neurologico:


stato di coscienza, visione,
motilità, sensibilità, linguaggio, Download in your phone
“Qx Calculate”
attenzione multimodale Or
https://qxmd.com/calculate
/calculator_273/
nih-stroke-scale-score-
nihss
Punteggio NIHSS 0-42 (National Institutes of Health Stroke Scale)
ANALISI NIHSS A 11 ITEM
Analisi a 11 item, con punteggio da 0 a 42
LIVELLO DI COSCIENZA
I punteggi sono basati solo sulle risposte del
paziente e non sull'interpretazione dello SGUARDO ORIZZONTALE
sperimentatore
CAMPI VISIVI

Possono essere realizzati in 10 minuti da staff PARALISI FACCIALE


formato
MOTILITA’ ARTI SUPERIORI

MOTILITA’ ARTI INFERIORI

ATASSIA DEGLI ARTI

SENSIBILITA’

LINGUAGGIO

DISARTRIA

ESTINZIONE E INATTENZIONE

* Fare riferimento al protocollo NIHSS


1. Kasner SE, et al. Stroke 1999;30:1534-1537.
2. Fonarow GC, et al. J Am Heart Assoc 2012;1:42-50.
NIHSS caratteristiche - 1
Tempo di somministrazione
Servono da 5 a 8 minuti
Dove può esser impiegata?
Nata per la ricerca terapeutica sull’ictus cerebrale è stata poi
impiegata nella pratica clinica
Chi può utilizzare la scala?
Tutte le figure professionali che si dedicano alla cura dell’ictus e che
abbiano ricevuto l’addestramento necessario per l’impiego di questo
strumento
NIHSS caratteristiche - 2

•Non prevede l’apprendimento di tecniche semeiologiche


specifiche
•Affidabilità (reliability) interosservatore dimostrata nei trials
anche con osservatori non medici
•L’affidabilità migliora con il training “ad hoc”
•Buona affidabilità anche in telemedicina
•Applicazione retrospettiva se derivata da consulenze
neurologiche
•Validità : il punteggio globale della scala correla con il volume
della lesione misurato una settimana dopo l’evento
•Validità: il punteggio globale della scala correla con il
punteggio di altre scale (Barthel index; Rankin)
NIHSS: i limiti della scala

•Sottostima la gravità dei disturbi neurologici dovuti


ad ictus nel distretto vertebro-basilare
•Maggior peso alle lesioni dell’emisfero sinistro
rispetto al destro, i disturbi cognitivi sono più
difficili da quantificare
•La possibilità di poter avere multiple risposte
accettabili per alcuni item del programma di
training aumenta la variabilità dello scoring,
aumentando la variabilità interosservatore tra i
raters certificati
Punteggi NIHSS
VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROLOGICO PREVISIONE DELLA MORTALITÀ
0-1 NORMALE 0 PUNTI: RISCHIO DI MORTALITÀ A 30 GIORNI: 2,3%1

1-4 ICTUS LEGGERO ≥40 PUNTI: RISCHIO DI MORTALITÀ A 30 GIORNI > 75%1

5-15 ICTUS MODERATO

16-20 ICTUS MODERATAMENTE GRAVE

>20 ICTUS GRAVE

Fonarow GC, et al. J Am Heart Assoc 2012;1:42-50.


Muir KW, et al. Stroke 1996;27:1817-1820.
1A 0. Vigile
VIGILANZA 1. Soporoso, ma obbedisce, risponde o esegue in seguito a stimoli di modesta entità.
2. Stuporoso, presta attenzione solo in seguito a stimolazioni ripetute, oppure
compie movimenti (non stereotipati) in seguito a stimoli intensi o dolorosi.
3. Gli stimoli suscitano solo risposte motorie riflesse o manifestazioni vegetative,
oppure non c'è alcuna risposta. Attribuire 3 a paziente in coma

1B 0. Risponde correttamente ad entrambe le domande.


ORIENTAMENTO 1. Risponde correttamente ad una delle due domande.
(mese ed età) 2. Non risponde correttamente a nessuna delle due domande

1C 0. Esegue correttamente entrambi gli ordini.


COMPRENSIONE ED 1. Esegue correttamente uno dei due ordini.
ESECUZIONE DI ORDINI 2. Non esegue correttamente nessuno dei due ordini.
SEMPLICI
(Aprire e chiudere gli occhi
e poi aprire e chiudere la
mano non paretica)
SGUARDO ORIZZONTALE
CAMPI VISIVI
Va chiesto al paziente di 0. Assente. Movimenti facciali simmetrici.
mostrare i denti, alzare le 1. Paresi lieve. Spianamento del solco naso-labiale. Asimmetria del sorriso.
sopracciglia e chiudere gli 2. Paresi parziale. Ipostenia totale o subtotale della metà inferiore della faccia.
occhi. 3. Paralisi completa mono- o bilaterale. Assenza di movimenti della
metà superiore ed inferiore della faccia.
MOTILITA’ ARTI SUPERIORI
6A 0. Nessuno slivellamento per 5''
GAMBA SINISTRA 1. Slivellamento (senza caduta) prima che siano trascorsi 5''
L'arto inferiore va esaminato sollevandolo con un 2. Caduta prima di 5"
angolo di 30° a paziente supino. Il paziente deve 3. Presenza di movimento a gravità eliminata
mantenere la posizione per 5 secondi. 4. Nessun movimento
NV. Amputazione o anchilosi (spiegare)
6B IDEM
GAMBA DESTRA
ATASSIA DEGLI ARTI
L'ipoestesia è una diminuzione della normale sensibilità ad alcuni stimoli esterni applicati
alla superficie corporea.
Si stima valutando la 0. Normale
risposta del paziente alla 1. Ipoestesia lieve o moderata. Il paziente riferisce che la puntura di spillo è meno acuta sul
puntura di spillo su tutte le lato affetto, oppure non avverte senzazioni dolorose ma è consapevole di essere toccato.
sezioni corporee (braccia 2. Ipoestesia grave. Il paziente non sente di essere toccato sul lato affetto
[non mani], gambe, tronco,
viso).
Disturbo del linguaggio: AFASIA = è la perdita della capacità di comporre e
comprendere il linguaggio, causata da lesioni di alcune aree
cerebrali deputate alla sua elaborazione:
• area di Broca è posta vicino alla corteccia motoria che controlla i muscoli
della fonazione
• area di Wernicke o centro della comprensione della parola udita e vista.

Disturbo della fonazione: DISARTRIA disturbo dell'articolazione della parola;


Questo fenomeno è dovuto alla lesione delle vie nervose che conducono ai
muscoli deputati alla fonazione ed all'articolazione della parola (nervo
trigemino, nervo ipoglosso, nervo facciale, nervo glossofaringeo).
Al paziente viene chiesto di 0. Normale
descrivere cio’ che sta 1. Afasia da lieve a moderata. Nell'eloquio spontaneo, fluenza o comprensione sono un
accadendo nella po' ridotte, ma le idee vengono espresse senza significative limitazioni.
vignetta allegata, di 2. Afasia grave. L'espressione è frammentaria e l'ascoltatore è costretto a fare domande
denominare gli oggetti e a tentare di estrapolare i contenuti dalle risposte. La quantità di informazioni scambiata
illustrati nella pagina è modesta e la comunicazione è possibile solo grazie allo sforzo dell'ascoltatore. Le
allegata e di risposte del paziente non consentono di identificare la figura o gli oggetti denominati.
leggere l’elenco di frasi 3. Muto, afasia totale. Fluenza e comprensione totalmente inefficaci
allegato.
L’eloquio va valutato 0. Assente
chiedendo di leggere o 1. Disartria da lieve a moderata. Il paziente pronuncia male almeno alcune parole ma
ripetere delle parole. l'eloquio è comprensibile
2. Disartria grave. L'articolazione della parola è talmente alterata da rendere l'eloquio
incomprensibile, in assenza di afasia o in modo non spiegabile dall'entità dell'afasia. Il
paziente può essere muto o anartrico.
NV. Intubato o altro impedimento fisico all'articolazione della parola (spiegare)
L’Inattenzione spaziale o sindrome neglect è un disturbo caratterizzata dall’incapacità
da parte del paziente di percepire o prestare attenzione a oggetti, persone,
rappresentazioni, collocati in una porzione di spazio (solitamente controlaterale alla
lesione), e di agire in quel lato dello spazio

L’estinzione riguarda tutte le modalità sensoriali:

Visiva: già valutata in precedenza (ITEM 3)


Tattile: Effettuare una pressione ad es sulle due mani del paziente (ad occhi chiusi). Il
paziente dovrà riferire da quale parte avverte la pressione.
Modified Rankin Scale

1 - No significant disability.

Assenza di disabilità di rilievo malgrado la presenza di


sintomi; mantenuta la capacità di realizzare le attività
abituali
Difficoltà nella espressione verbale, lettura, scrittura
Difficoltà nei movimenti, nelle sensazioni, nella visione o
capacità di inghiottire
Disturbo dell’umore
Il pz è in grado di portare avanti le sue precedenti attività
lavorative, sociali o hobbies’
“Ci sono cose che non riesce più a fare e che faceva fino al
momento dell’ictus?”
Modified Rankin Scale

2 - Slight disability

Disabilità lieve: non riesce più a svolgere tutte le attività


precedenti, ma è autonomo/a nel camminare e nelle
attività della vita quotidiana
Incapacità di: guidare in veicolo, ballare, leggere o lavorare
Comunque in grado di prendersi cura di sé senza assistenza
quotidiana
Vestirsi, muoversi in casa, nutrirsi, igiene personale,
prepararsi pasti semplici, fare spese o fare viaggi brevi
Non è richiesta supervisione
Il paziente può esser lasciato in casa, per periodi anche
superiori ad una settimana, senza preoccupazioni
Modified Rankin Scale

3 - Moderate disability (Requires some help, but able to walk unassisted)

Disabilità moderata: richiede qualche aiuto nelle attività


della vita quotidiana ma deambula senza assistenza
In grado di muoversi con ausilio di bastone, stampella,
girello
Comunque in grado di vestirsi da solo, provvedere alla
propria igiene personale ed alimentarsi
Necessita di aiuto per le attività più complesse: acquisti,
cucinare, fare pulizie
Richiede di esser assistito più frequentemente di una
volta/settimana
Richiede inoltre di esser consigliato/necessita di
supervisione finanziaria
Modified Rankin Scale

4 - Moderately severe disability.

Disabilità moderatamente grave: non è più in grado di


deambulare senza aiuto né di badare ai propri bisogni
corporali
Non è in grado di muoversi da solo
Necessita di aiuto per: camminare, vestirsi, nutrirsi, igiene
personale
Necessita di visite almeno quotidiane o deve vivere in
prossimità di qualcuno che lo aiuti
Può esser lasciato solo con regolarità per brevi periodi
durante la giornata
Modified Rankin Scale

5 - Severe disability.

Disabilità grave: allettato/a, incontinente e bisognoso/a di


assistenza infermieristica e attenzione costante
Necessita di qualcuno che sia costantemente disponibile
durante il giorno ed eventualmente durante la notte – non
necessariamente infermiere professionale – anche badante