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12 Acta Otorhinolaryngol Ital 19, 12-20, 1999

Strategie terapeutiche nelle vertigini parossistiche posizionali

benigne. Considerazioni cliniche su 228 casi di canalolitiasi
posteriore e laterale
Treatment Approaches to Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Clinical Features in
228 Cases of Posterior and Lateral Canalolithiasis

E. FERRI, E. ARMATO, F. IANNIELLO

Unità Operativa Autonoma di ORL, Azienda Sanitaria Locale n. 13, Ospedale Civile di Dolo, Venezia

PAROLE CHIA VE. -- Vertigine Parossistica Posizionale - Canalolitiasi - Terapia - Tecniche di riposizionamento
KEY WORDS. -- Paroxysmal Positional Vertigo - Canalolithiasis - Therapy - Repositioning Techniques

Abstract tra le patologie vestibolari che per le strategie terapeuti-

After having discussed the etiopathogenesis, epidemiology
and physiopathology of Benign Paraxysmal Positional Yerti-
go (BPPV), the authors present their case study covering
audiovestibology out-patients treated in the last two years:
228 cases of canalotithiasis-derived BPPV, both posterior
(186 cases) and lateral (42 cases). These patients were diag-
nosed and treated between July 1996 and July 1998 and
account for 15% of the 1550 patients complaining of balance
and postural disorders seen during that periodo Analysis of the
results shows BPPV epidemiological data that are practically
the same those reported in the literature: greater incidence in
females, predominance of posterior canalolithiasis and opti-
mal use of the canalith repositioning techniques. The authors
reconfirm the effectiveness of the Semont maneuver and its
variations in the treatment of those forms involving the poste-
rior semicircular canal (97% healing). As regards BPPV due
to lateral canalolithiasis, The authors feel the vestibular
"barbecue'' rehabilitation techniques suggested by Lempert-
Le. a 2700 rotation starting from the decubitus position on the
pathological side, rather than Baloh' s traditional 3600 rata-
tion - is most suitable for the treatment of BPPV stemming
from lateral canalolithiasis. The Lempert technique provided
satisfactory results (76% healing) and a reduction in the
number offailures (24%).
Introduzione
La Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB)
è stata descritta per la prima volta nel 1921 da Barany 3
ed ha ricevuto un definitivo inquadramento nosologico
e clinico nel 1952 per merito di Dix e Hallpike 13. Negli
ultimi anni tale affezione è stata oggetto di numerosi
studi in letteratura, sia per la sua significativa incidenza
Pervenuto il lO agosto 1998.
Accettato il 25 febbraio 1999.
che adottate per la sua risoluzione. È di fatti oramai noto
che la VPPB, secondo le differenti casistiche, rappresen-
ta dal 13% al 17% delle sindromi vertiginose+è'P"?'.
Il progressivo interesse suscitato dalle differenti ipotesi
etiopatogenetiche, la risaputa inefficacia delle terapie
farmacologiche e la rara indicazione all'intervento chi-
rurgico hanno indotto la maggioranza degli studiosi a
ribadire il rimarchevole successo terapeutico ottenuto
con i trattamenti riabilitativi, fra i quali primeggiano la
manovra liberatoria proposta da Semont per la canaloli-
tiasi posteriore e le tecniche riabilitative a «barbecue»
per la canalolitiasi laterale.
Fu Schuknecht nel 1969 ad ipotizzare che la VPPB
potesse riconoscere il suo primum movens patogenetico
nel distacco di cristalli di carbonato di calcio di deriva-
zione otolitica dalla macula utricolare e nel loro succes-
sivo deposito sulla cupola del canale semicircolare po-
steriore (teoria della «cupololitiasi») 54. Successi vamen-
te, Hall nel 1979, Epley nell' 80, Parnes nel '92 e Kveton
nel '94, hanno formulato la teoria della «canalolitiasi»,
secondo la quale detriti, non soltanto di natura otolitica
(coaguli ematici, residui cellulari ad alta densità specifi-
ca, quali detriti epiteliali e/o prodotti di disfacimento di
fagociti o leucociti), possano interagire fluttuando libe-
ramente nell'endolinfa, in modo da creare, in seguito a
movimenti della testa, correnti endolinfatiche anomale
all' interno dei canali semicircolari 14253450. Entrambe le
teorie presentano dei punti ancora oscuri, con argomenti
a favore sia dell' una che dell' altra, con evidenze proba-
bilmente più suggestive per la canalolitiasi. In rari casi,
spesso con caratteristiche non del tutto tipiche, è stato
prospettato un meccanismo patogenetico di tipo centra-
le, da patologia del verme cerebellare 20 32.
Vi è una lieve prevalenza di pazienti di sesso femminile
(1,6-2: l), in una fascia di età compresa trai 30ei 60 anni,
con percentuali modestamente superiori per le canaloli-
 Strategie terapeutiche nelle vertigini parossistiche
tiasi destre 14232444.Nella maggioranza dei casi si tratta
di forme idiopatiche. In una percentuale più ristretta di
pazienti, è possibile individuare un chiaro precedente
traumatico (colpo di frusta cervicale, trauma cranico)
oppure il dato anamnestico di un recente intervento di
otomicrochirurgia (17%) o di una banale sindrome vira-
le similinfluenzale (2-15%). Infine, in taluni pazienti, è
possibile sospettare una correlazione con deficit vasco-
lari relativi alla microcircolazione labirintica (2-
11 %) l 23243048. La storia delle VPPB è, inoltre, spesso
associata ad eventi stressanti e luttuosi 44,intossicazioni
farmacologiche (aminoglicosidi, chemioterapia, corti-
sonici), terapie fisiche (riabilitazione, radioterapia) 23,
prolungati periodi di degenza con allettamento 33.
La diagnosi di VPPB è essenzialmente clinica, facilmen-
te ipotizzabile alla luce dei dati anamnestici e conferma-
ta dal riscontro dell'indagine semeiologica vestibolare.
L'indagine strumentale è spesso superflua e poco indica-
tiva, in quanto è tecnicamente impossibile studiare, da
un punto di vista elettronistagmografico, le componenti
torsionali del nistagmo.
Il paziente riferisce generalmente di patire di crisi verti-
ginose oggettive, della durata di alcune decine di secondi
(carattere «parossistico»), scatenate da peculiari movi-
menti rapidi del capo (passaggio dalla posizione eretta a
quella sdraiata e viceversa, rapida assunzione di un
decubito laterale, movimenti bruschi di estensione e/o
flessione del capo durante la stazione eretta) (carattere
«posizionale» ), con esordio quasi sempre nel cuore della
notte o al risveglio mattutino, con blanda sensazione di
instabilità (dizziness) nell' arco dell 'intera giornata e con
tendenza alla risoluzione (carattere di «benignità»). Non
vengono quasi mai lamentati disturbi uditivi, cefalee,
turbe del sensorio o del visus J3.
La scarsità dei dati emersi dalla letteratura circa la
bilateralità dell' affezione (riscontrabile poco frequente-
mente nella maggior parte delle casistiche, con percen-
tuali variabili dall'l% al 20%)181221384552è probabil-
mente correlata alla possibile erronea esecuzione delle
manovre diagnostiche di ricerca del nistagmo di posizio-
namento 1759.
Scopo del presente contributo è quello di confermare,
nell'ambito della nostra esperienza, la validità dei presi-
di riabilitativi nei casi di VPPB da litiasi dei canali
semicircolari posteriore e laterale, sottoponendo ad
un'analisi critica le diverse procedure terapeutiche ed i
risultati ottenuti.
Materiali e metodi
Dal luglio del 1996 al luglio del 1998 sono stati studiati
presso l'Ambulatorio Audiovestibologico dell'Unità
Operativa Autonoma di Otorinolaringoiatria dell'Ospe-
dale di Dolo (VE), 1550 pazienti che lamentavano di-
sturbi dell'equilibrio e della postura.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti routinariamente a
posizionali benigne 13
visita specialistica ORL tradizionale, esame audioimpe-
denzometrico ed esame vestibolare; quest'ultimo com-
prendeva una dettagliata indagine anamnestica, un accu-
rato esame otoneurologico non strumentale (Test di
Romberg, prova della marcia, prove dell'adiadococine-
sia, prove cere bell ari, prova delle braccia tese, test di
Halmagyi, l'Head ShakingTest) e la ricerca dei nistagmi
spontanei, di posizione e di posizionamento, quest'ulti-
ma effettuata sia con le classiche manovre di Dix-
Hallpike che con le manovre di Sémont di tipo diagno-
stico.
In 228 pazienti è stata posta diagnosi di VPPB da
verosimile canalolitiasi posteriore e laterale, corrispon-
dente a circa il 15% dei pazienti sottoposti a visita
otovestibologica per problemi inerenti al mantenimento
dell' equilibrio (Fig. 1). Nel nostro studio, non sono stati
compresi i casi in cui l' anamnesi era particolarmente
suggestiva per VPPB da canalolitiasi, ma l'obiettività
otovestibologica risultava completamente negativa op-
pure risultava di dubbia interpretazione, poco aderente
ai criteri diagnostici tipici (forme «atipiche», difficoltà
di identificazione del labirinto patologico, forme pluri-
canal ari, quadro otovestibologico inquinato da prece-
denti esecuzione di fallimentari manovre liberatori e non
eseguite presso il nostro ambulatorio).
In 186 pazienti (82% dei pazienti canalolitiasici) (Fig. 2)
è stata posta diagnosi di VPPB da verosimile litiasi del
canale semi circolare posteriore, in considerazione della
comparsa, nella posizione primaria dello sguardo, di un
nistagmo torsionale geotropo (che batteva in senso ora-
rio nel decubito sinistro e antiorario nel decubito destro),
sempre associato ad una componente verticale superio-
re, con latenza di alcuni secondi, della durata non supe-
riore a 30-60 secondi, parossistico, transitorio (migra-
zione ampullifuga eccitatoria dei canaloliti), evocabile
sia nelle manovre di Dix-Hallpike che in quelle di
Fig.!.
Incidenza delle VPPB da canalolitiasi nell'attività ambulato-
riale audiovestibologica dell'Unità Operativa Autonoma di
ORL dell'Ospedale di Dolo (VE), dal luglio 1996 al luglio
1998.
14
Fig. 2.
VPPB da canalolitiasi posteriore versus VPPB da canalolitiasi
laterale.
Sémont diagnostiche, faticabile, associato, nel ritorno
alla posizione seduta e dopo breve intervallo di tempo,
ad un nistagmo con caratteristiche speculari, orientato
nel verso opposto (migrazione ampullipeta inibitoria dei
canaloliti). Al nistagmo si accompagnava usualmente
una vertigine rotatoria. Il lato patologico è identificato
dall'orecchio declive nella posizione di Dix-Hallpike
scatenante il caratteristico nistagmo. In 2 dei 186 pazien-
ti esaminati, è stata posta diagnosi di canalolitiasi poste-
riore bilaterale in relazione alla comparsa del tipico
nistagmo torsionale, evocabile in entrambi i lati con le
manovre diagnostiche di Dix-Hallpike.
In 42 pazienti (18% dei pazienti canalolitiasici) (Fig. 2)
è stata invece posta diagnosi di VPPB da verosimile
litiasi del canale semicircolare laterale. L'obiettività
otovestibologica, in questo caso, può essere variabile:
- in 33 casi è stata osservata, sia nella posizione di fianco
destro che di fianco sinistro, la comparsa di un nistagmo
orizzontale, geotropo (che batteva a destra nella posizio-
ne di fianco destro e a sinistra nella posizione di fianco
sinistro), parossistico, a breve latenza, al quale, spesso,
seguiva, nel decubito sul fianco corrispondente al labi-
rinto patologico, un nistagmo secondario, apogeo tropo
(che batteva a sinistra nella posizione di fianco destro o
che batteva a destra nella posizione di fianco sinistro),
stazionario, di lunga durata. L'ampiezza e la velocità
angolare del nistagmo geotropo sono maggiori sul lato
corrispondente al labirinto patologico, in quanto è pro-
prio nella rotazione verso questo lato che si determina
una stimolazione eccitatoria (migrazione ampullipeta
eccitatoria dei canaloliti presenti a livello del braccio
non ampolla re del canale semicircolare laterale affetto);
tale stimolazione è, inoltre, responsabile della marcata
sintomatologia vertiginosa che spesso accusa il pazien-
te. Il lato patologico è, quindi, identificato dalla maggio-
re ampiezza e velocità angolare del nistagmo geotropo
scatenato dalla manovra di posizionamento sul fianco
Ferri
omolaterale al labirinto interessato, dalla concomitante
intensa sintomatologia vertiginosa accusata dal paziente
e dalla eventuale comparsa del nistagmo apogeotropo.
Alcuni Autori hanno definito questa presentazione clini-
ca della canalolitiasi laterale come «forma geotropa» 47;
- in 9 casi, è stata, invece, osservata, sia nella posizione
di fianco destro che di fianco sinistro, la comparsa di un
nistagmo orizzontale, apogeo tropo (che batteva a sini-
stra nella posizione di fianco destro e a destra nella
posizione di fianco sinistro), che presentava una latenza
generalmente più breve rispetto al nistagmo geotropo
sopra analizzato, con una durata nettamente superiore e
una velocità angolare decisamente inferiore, tanto da
ritenerlo non tipicamente parossistico 19. Anche il ni-
stagmo apogeotropo presenta un'asimmetria di intensi-
tà; è, difatti, più intenso nella rotazione verso il lato
corrispondente al labirinto non affetto perché è l'assun-
zione di tale posizione che genera lo stimolo eccitatorio
(migrazione ampullipeta eccitatoria dei canaloliti pre-
senti a livello del braccio ampollare del canale sernicir-
colare affetto). Il lato patologico è, quindi, quello oppo-
sto al lato in cui viene obiettivata la maggiore ampiezza
e velocità angolare del nistagmo apogeotropo; contraria-
mente alla forma «geotropa», si assisterà così ad una più
marcata sintomatologia vertiginosa proprio nella rota-
zione del paziente sul fianco omolaterale al canale
semicircolare laterale non patologico. Tale forma clini-
ca di canalolitiasi laterale è, da taluni, identificata come
«forma apogeotropa» 47.
- in tal uni casi, è stata obiettivata una conversione della
forma «apogeotropa» nella forma «geotropa», sia spon-
taneamente che in seguito a manovre diagnostiche e/o
terapeutiche, probabilmente connessa al passaggio di
detriti otoconiali dal braccio ampollare a quello non
ampolla re del canale semi circolare laterale 47.
Tutti i pazienti sono stati trattati con terapia riabilitativa.
Tutti i soggetti affetti da canalolitiasi del semicircolare
posteriore sono stati sottoposti, in prima battuta, a mano-
vra liberatoria secondo Semont; soltanto in 5 casi, in
seguito a ripetuti insuccessi decretati da almeno 2 sedu-
te, intervallate da 1 settimana, si è passati ad eseguire
manovre liberatorie di altro tipo. In particolare è stata
eseguita in 2 casi la manovra di riposizionamento dei
canaloliti secondo Epley, in altri 2 casi la manovra di
Parnes ed in un solo caso la manovra di Herdman.
Nei casi di canalolitiasi laterale, è stato proposto un
protocollo terapeutico con tecnica a «barbecue» secon-
do Lempert. Il paziente, opportunamente istruito, ese-
guiva gli esercizi domiciliarmente, con sedute da 4
manovre ripetute 3 volte al dì per 1 settimana.
Follow-up
I pazienti sono stati rivalutati dopo 48 ore dalla prima
manovra terapeutica nel caso di recidiva della sintoma-
tologia; in ogni caso, venivano sottoposti a visita di
controllo a distanza di 7 giorni, 1 mese, 3 mesi e 6 mesi.
A domicilio veniva consigliato di evitare il decubito sul
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Strategie terapeutiche nelle vertigini parossistiche posizionai i benigne 15

fianco corrispondente al labirinto patologico e l'esecu-

zione di bruschi movimenti del capo. Nelle sedute del
follow-up, è nostra abitudine far seguire, alla manovra
diagnostica necessaria per confermare il successo clini-
co della terapia fisica adottata, un nuovo ciclo terapeu-
tico, cioè una nuova manovra liberatoria che possa
ricondurre verso l'utriculo eventuali detriti otoconiali
mobilizzati durante l'esecuzione della manovra diagno-
stica di controllo.

Risultati

È stata riscontrata una maggiore incidenza di pazienti di

sesso femminile, sia per le forme di canalolitiasi laterale
Fig. 4.
che posteriore, con un rapporto complessivo 2,5:1 (72%
VPPB da canalolitiasi: possibili etiopatogenesi.
femmine, 28% maschi) (Fig. 3).
L'età media dei pazienti è risultata pari a 51 anni.
Nell'79% dei casi si è trattato di forme idiopatiche; solo
nel 7% dei casi è stata supposta un'origine traumatica
(trauma cranico, colpo di frusta cervicale, chirurgia
dell'orecchio). Dati a favore di un'eziopatogenesi vira-
le, vascolare o dismetabolica (alterazioni ormonali, di-
sendocrinie) sono stati riscontrati rispettivamente nel
5%,6% e nel 3% dei casi (Fig. 4).
Considerando l'intero numero di pazienti canalolitiasici
(228 casi), è stata identificata una marcata prevalenza
nella localizzazione al labirinto di destra (145 casi di
canalolitiasi destra, sia posteriore che laterale, corri-
spondenti al 64%) rispetto a quello di sinistra (81 casi
corrispondenti al 35%), soprattutto per la canalolitiasi
posteriore (132 casi di canalolitiasi posteriore destra su
186 casi complessivi, corrispondenti al 71 %, rispetto ai
52 casi di canalolitiasi posteriore sinistra, corrispondenti Fig. S.
al 28% ). Rarissimo il riscontro di forme bilaterali; non è VPPB da canalolitiasi: distribuzione per lato e bilateralità.
stata evidenziata nessuna canalolitiasi laterale bilatera-
le., mentre sono stati diagnosticati 2 casi di VPPB da
canalolitiasi posteriore bilaterale, corrispondenti all' 1% Per quanto attiene la canalolitiasi posteriore, la risolu-
del totale (Fig. 5). zione completa del quadro clinico dopo esecuzione di
manovra di Semont è stata ottenuta nell' 81 % di casi; tale
percentuale è andata proporzionalemnte aumentando
dopo 2a manovra (94%, corrispondente a 174 casi su
186). L'adozione di ulteriori presidi (5 casi trattati con
manovra di Epley, 5 casi trattati con manovra di Parnes,
2 casi trattati con manovra di Herdman) non ha modifi-
cato la percentuale di casi intrattabili, resistenti a qualsi-
asi terapia (6 casi corrispondenti a13% di tutti i pazienti
affetti da canalolitiasi posteriore), ma ha consentito in 6
casi (corrispondenti al 3% di tutti i pazienti affetti da
canalolitiasi posteriore) la risoluzione del quadro clinico
laddove la manovra di Semont si era dimostrata ineffica-
ce. Complessivamente, con l'utilizzo delle tecniche ria-
bilitative (manovra liberatoria di Semont e tecniche di
riposizionamento dei canaloliti secondo Epley, secondo
Parnes e secondo Herdman) è stato ottenuto un successo
Fig. 3. terapeutico pari al 97% dei casi trattati (180 casi su 186)
VPPB da canalolitiasi: rapporto maschi/femmine. (Fig. 6).
16
Fig. 6.
VPPB da canalolitiasi posteriore: percentuali progressive di
successi terapeutici dopo 1,2 manovre di Semont ed esecuzio-
ne di altre tecniche (Epley, Herdman, Parnes) versus percen-
tuale di casi resistenti.
Per quanto attiene la canalolitiasi laterale, la remissione
completa della sintomatologia è stata riscontrata nel
76% dei casi trattati con le manovre a «barbecue»
secondo Lempert. La ripetizione del trattamento non ha
consentito di migliorare i risultati terapeutici, così come
l'adozione di altre procedure (manovre a «barbecue»
secondo Baloh). È stata registrata una percentuale del
24% di insuccessi terapeutici (Fig. 7).
Il follow-up dei pazienti canalolitiasici trattati ha avuto
una durata variabile, da 3 a 6 mesi. Sono stati riesaminati
tutti i pazienti che sono stati trattati con successo con le
tecniche riabilitative.
Per quanto attiene le VPPB da canalolitiasi posteriore, su
180 pazienti clinicamente guariti (corrispondenti al 97% ),
il 12% (21 casi) ha presentato una recidiva di VPPB con
Fig. 7.
VPPB da canalolitiasi laterale: percentuale di successi tera-
peutici con tecnica di Lempert versus percentuale di casi
resistenti.
Ferri
caratteristiche cliniche riconducibili ad una nuova di-
spersione otolitica nel canale semicircolare posteriore.
In lO casi il paziente ha tratto giovamento da una nuova
manovra liberatoria di Semont. In 9 casi l'episodio di
VPPB è andato incontro a remissione spontanea, in un
periodo variabile dalle 2 alle 4 settimane. In 2 casi è stata
diagnosticata una conversione da canalolitiasi posterio-
re a canalolitiasi laterale; la tecnica a «barbecue» secon-
do Lempert è risultata efficace in entrambi.
Per quanto attiene le VPPB da canalolitiasi laterale, su
32 pazienti clinicamente guariti (corrispondenti aI76%),
il 7% (2 casi) hanno presentato una recidiva di VPPB. In
un caso è stata osservata la remissione spontanea nell' ar-
co di 1-2 settimane. Nell'altro caso è stata diagnosticata
una conversione da canalolitiasi laterale a canalolitiasi
posteriore; l'esecuzione della manovra di Semont ha
permesso la risoluzione clinica.
Sia per le forme posteriori che per le forme laterali,
l'intervallo libero da malattia è risultato variabile dai 3
ai 6 mesi.
Discussione
La terapia delle VPPB si basa sulle tecniche riabilitative
cosiddette «liberatorie», differenziate a seconda del ca-
nale semi circolare interessato. Come è noto, la terapia
farmaco logica ha un modesto ruolo nel controllo dei
sintomi e del corteo neurovegetativo 6 30, mentre la tera-
pia chirurgica appare eccessivamente invasiva (neu-
rectomia ampollare posteriore, «occlusione» del canale
semicircolare posteriore), non essendo scevra dal ri-
schio di un danno cocleare irreversibile, proponibile
solo nei casi intrattabili e particolarmente invalidan-
ti 27 29 43 49.
Anche le tecniche rieducative che si basano sulla «habi-
tuation» (Tecnica di Cawthorne e Coocksey, Vestibular
Habituation Training di Norré, protocollo AOOI, tecni-
ca «FIVE») hanno perso gran parte del loro significato
terapeutico, richiedendo in genere periodi prolungati di
training basati su vari tipi di esercizi fisici che tendono
ad indurre un progressivo adattamento del paziente alla
sintomatologia vertiginosa.
La più illuminante intuizione tra le strategie terapeutiche
riabilitative fu certamente quella di Semont che nel 1983
standardizzò una tecnica liberatoria che, a tuttoggi rap-
presenta, secondo alcuni Autori, sia nella sua forma
classica che nelle sue varianti, il più valido presidio nelle
VPPB da canalolitiasi del semicircolare posterio-
re lO 40 46 61.
La manovra viene realizzata ponendo il paziente, che
giace seduto sul lettino con capo ruotato di 45° verso
l'orecchio sano, rapidamente sul fianco dell'orecchio
affetto (posizione 2 di Semont); tale posizione sarà
mantenuta per 2-3 minuti, tempo durante il quale si
osserverà la comparsa ed il successivo graduale esauri-
mento del nistagmo caratteristico. Indi si procederà a
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Strategie terapeutiche nelle vertigini parossistiche
basculare il paziente in modo deciso e perentorio sul
fianco opposto, con l'orecchio affetto rivolto verso l'alto
ed il capo piegato di 45° in basso verso il lettino (posizio-
ne 4 di Semont). Successivamente alla comparsa del
nistagmo «liberatorio», che può non manifestarsi subito,
ma anche entro alcuni minuti, il paziente sarà ricondotto
lentamente alla posizione seduta, avendo molta cura di
controbilanciare la frequente retropulsione che general-
mente disturba il ritorno in asse del soggetto. Nei giorni
immediatamente successivi, è fondamentale che il pa-
ziente eviti bruschi movimenti del capo, anche se invo-
lontari, e, soprattutto, il decubito sul fianco orno laterale
al canale semicircolare affetto 21 55-57 60.
Ai fini dell'efficacia terapeutica, appaiono ininfluenti,
sia l'età che la durata della malattia; eventuali concomi-
tanti deficit vestibolari periferici o centrali possono
soltanto essere correlati ad una maggiore probabilità di
recidive 23. Le uniche contro indicazioni all'esecuzione
della manovra sono rappresentate dai pazienti con cor-
setti ortopedici, voluminose ingessature, notevole rigi-
dità nucale, come comunemente si verifica nelle VPPB
post-traumatiche, nei pazienti fobici, con grave stato
ansioso-eretistico e nei pazienti obesi, con vistosa diffi-
coltà nell'esecuzione corretta del movimento 1124. Da
un'analisi delle casistiche riportate in letteratura, la
percentuale di successi ottenuti, in unica o più sedute,
con la manovra di Semont e le sue varianti, si attesta su
valori variabili dal 90 al 100% 5 10 22 27 40 4146565861.
Nel 1992 Epley elaborò una nuova tecnica riabilitativa
direttamente correlata agli incoraggianti studi sulla pa-
togenesi della «canalolitiasi». Il paziente, affetto da
canalolitiasi posteriore, opportunamente stimolato con
un vibratore osseo a livello mastoideo allo scopo di
facilitare la migrazione degli otoliti, viene manovrato
fino alla posizione critica di Dix e Hallpike (I posizione).
Quindi viene ruotato di 90° in direzione opposta in modo
che l'orecchio sano sia rivolto verso il basso con un
angolo di 45° (Il posizione); nel terzo passaggio, la
rotazione prosegue ancora nello stesso verso, di 45°, in
maniera da far compiere complessivamente un angolo di
180° (<<nosedown»), rispetto alla posizione di partenza
(III posizione). Mantenendo la medesima posizione, si
porta rapidamente il paziente in posizione seduta (IV
posizione); a questo punto, il capo del paziente viene
flesso verso il basso di circa 20° (V posizione). Il ciclo
viene ripetuto nella stessa seduta fino a quando in
nessuna posizione compare alcun nistagmo 15.
Tale tecnica, particolarmente in voga negli U.S.A., ha
ottenuto numerosi consensi, sia nella sua formula origi-
nale, che nelle sue numerose varianti, con percentuali di
successo terapeutico variabili tra il 57 e
l' 80% 26 28 37 39 51 64 65. L'assenza di un nistagmo liberato-
rio evocabile ed il mantenimento per lungo tempo di
posizioni poco confortevoli, oltre ovviamente a tutte le
condizioni cliniche che impediscono una corretta rota-
zione del capo, rappresentano gli aspetti meno convin-
centi di tale trattamento. È comunque universalmente
posizionali benigne 17
accettato che la manovra di Semont e quella di Epley
costituiscono i presidi terapeutici più idonei per la cura
delle VPPB da canalolitiasi posteriore 9 23 24 42 53. N ella
nostra esperienza, non abbiamo sentito l'esigenza di
modificare il protocollo terapeutico basato sull'esecu-
zione della manovra di Semont, visti i soddisfacenti
risultati e la buona tollerabilità del trattamento adottato.
Secondo altri Autori, le manovre di riposizionamento
non offrirebbero alcun significativo vantaggio nel tratta-
mento delle VPPB, dato che, in uno studio randomizza-
to, i risultati del follow-up a 1 mese dimostrano la
completa risoluzione sintomatologica e l'assoluta nega-
tività otovestibologica sia dei pazienti sottoposti a tera-
pia fisica riabilitativa che di quelli non trattati 7. Recen-
temente è stato difatti suggerito che l' endolinfa possieda
una specifica capacità di dissoluzione delle masse otoli-
tiche, in relazione alla sua bassa concentrazione di ioni
calcio 66. Tali osservazioni spiegherebbero sia i casi di
recidive andate incontro a guarigione spontanea (nella
nostra esperienza, 9 casi per la canalolitiasi posteriore ed
1 caso per la canalolitiasi laterale) che i casi, non com-
presi nel nostro studio, con anamnesi suggestiva per
VPPB e obiettività otovestibologica negativa.
Il fallimento delle manovre liberatorie nel trattamento
della canalolitiasi posteriore è attribuibile:
1) alla migrazione parziale del materiale otolitico, non
sufficientemente defluito nel braccio comune, con re-
flusso endocanalare quando il paziente ritorna nella
posizione seduta 17;
2) alle significative variazioni interindividuali circa
l'orientamento spazi aie dei canali semicircolari poste-
riori 15;
3) nella manovra di Epley, all'inappropriato posiziona-
mento assunto nelle differenti fasi del trattamento (in-
sufficiente iperestensione del capo nel passaggio dalla I
alla II posizione, erronea riassunzione della posizione
supina con testa dritta nel passaggio dalla III alla IV
posizione) 17.
Per quanto attiene la terapia della canalolitiasi laterale,
i nostri risultati appaiono meno brillanti, qualunque sia
la tecnica adottata. Baloh ha proposto la tecnica a «bar-
becue» con rotazione di 360° partendo dal decubito
supino e capo diritto; quest'ultima viene eseguita verso
il fianco omolaterale al canale semi circolare non patolo-
gico, con 4 movimenti rapidi di 90° e permanenza nelle
posizioni intermedie per almeno 1 minuto 2. Lempert ha
invece suggerito di eseguire rotazioni di 270°, a partire
dal decubito supino a testa diritta, sempre verso il fianco
omolaterale al canale semicircolare sano 35 36, mentre
Epley ha ribadito l'efficacia del vibratore mastoideo
nella mobilizzazione dei detriti e presentato una mano-
vra di rotazione lenta di 360° con ritorno alla posizione
seduta 16. Altri Autori hanno suggerito ulteriori protocol-
li, sostanzialmente ugualmente efficaci e volti al riposi-
zionamento delle masse otolitiche in posizioni non cri-
tiche del labirinto. Particolarmente efficace appare la
18
cosiddetta «Posizione Liberatoria Coatta», tecnica che
prevede lo stazionamento prolungato del paziente sul
lato corrispondente al labirinto sano, per un periodo di 12
ore. Attraverso l'assunzione di tale posizione forzata, il
canale semicircolare laterale affetto si situa su di un
piano verticale; ciò favorisce la liberazione del canale
dalle particelle otoconiali, per un lento e graduale mec-
canismo di decantazione piuttosto che d'espulsione ra-
pida 62. Tali Autori hanno ottenuto con questa tecnica
una risoluzione completa della VPPB nel 90% dei 32
casi trattati 63.
Recentemente, in un lavoro di Fife 18 del 1998 sul tratta-
mento delle canalolitiasi laterali con tecniche riabilitati-
ve a «barbecue» (sia con rotazioni di 2700 che di 3600
verso il lato corrispondente al labirinto sano, a partire
dalla posizione supina), è stato ottenuto un beneficio nel
75% dei 24 casi trattati, anche nelle forme esordite con
una forma «apogeotropa». Lo stesso Autore attribuisce
l'inefficacia della terapia fisica per le canalolitiasi late-
rali alla scarsa «compliance» degli esercizi riabilitativi
visto che spesso il paziente dimostra resistenza all'ese-
cuzione corretta delle manovre 18. È, inoltre, verosimile
che il numero sensibilmente più elevato di insuccessi sia
correlabile alla non rara conversione di canalolitiasi
laterali in canalolitiasi posteriori; la possibile massa
otoconiale residua presente a livello del canale semicir-
colare laterale o della cupola (<<versante canalare») sa-
rebbe responsabile della scarsa risoluzione clinica. È
oltre tutto legittimo ipotizzare che le problematiche dia-
gnostiche legate all'identificazione del canale semicir-
colare laterale patologico possano determinare errori
metodologici in fase terapeutica.
La nostra predilezione per la tecnica a «barbecue» di
Lempert è giustificata dal possibile reflusso di canaloliti
nel braccio non ampollare del canale semicircolare affet-
to, allorquando, invece di una rotazione di 270 (come0
già detto, a partire dalla posizione supina, verso il lato
corrispondente al canale semicircolare sano) si compia
0
una rotazione di 360 La riassunzione della posizione
• l
supina potrebbe infatti favorire un rifornimento di detriti
per il canale semicircolare affetto.
Conclusioni
L'analisi dei risultati del nostro lavoro è sostanzialmente
sovrapponibile ai dati riportati in Letteratura circa l'in-
cidenza delle VPPB da canalolitiasi nell'ambito della
patologia vestibolare (15%), la prevalenza del sesso
femminile (rapporto M:F 1:2,5, corrispondente al 72%
dei pazienti di sesso femminile) e la maggior incidenza
di forme riguardanti il canale semicircolare posteriore
(82% rispetto al 18% di canalolitiasi laterali).
In pieno accordo con gli studi e le statistiche di numerosi
Autori, si conferma l'efficacia delle terapie riabilitative
nella risoluzione delle vertigini parossistiche posiziona-
li da canalolitiasi. In particolare, si ribadisce l'utilità sia
Ferri
della manovra liberatoria di Semont che delle tecniche di
riposizionamento dei canaloliti (Epley, Parnes, Herd-
man), per il trattamento delle canalolitiasi posteriori
(97% dei successi terapeutici) e delle manovre a «barbe-
cue» secondo Lempert per il trattamento delle canaloli-
tiasi laterali (76% dei successi terapeutici). Tali proto-
colli terapeutici determinano una guarigione completa
nella maggioranza dei casi, risultando di semplice ese-
cuzione e di buona tollerabilità per il paziente.
Riassunto
Dopo aver accennato agli aspetti etiopatogenetici, epidemiolo-
gici e fisiopatologici delle Vertigini Parossistiche Posizionali
Benigne (VPPB), gli Autori presentano la loro casistica, rela-
tiva all'attività ambulatoriale audiovestibologica degli ultimi
2 anni: 228 casi di VPPB connessi a patologia canalolitiasica
sia posteriore (186 casi) che laterale (42 casi), diagnosticati e
trattati dal luglio del 1996 al luglio del 1998, corrispondenti a
circa il 15% dei 1550 pazienti giunti alla loro osservazione
lamentando disturbi dell'equilibrio e della postura.
L'analisi dei risultati è sostanzialmente sovrapponibile ai dati
riportati in letteratura circa l'epidemiologia delle VPPB, la
maggiore incidenza nel sesso femminile, la prevalenza di
canalolitiasi posteriori ed il brillante impiego terapeutico delle
tecniche di riposizionamento degli otoliti.
Si riconferma l'efficacia della manovra di Semont e delle
tecniche di riposizionamento dei canaloliti (Epley, Parnes,
Herdman), nel trattamento delle forme riguardanti il canale
semicircolare posteriore (97% di guarigioni). Per quanto attie-
ne le VPPB da canalolitiasi laterale, si ritiene più valido e
corretto eseguire tecniche di riabilitazione vestibolare a «bar-
becue» come suggerito da Lempert, cioè con rotazioni di 270 0
a partire dalla posizione supina, invece che le tradizionali
rotazioni di 360 proposte da Baloh. La tecnica di Lempert ha
0
consentito di ottenere soddisfacenti risposte terapeutiche (76%
di guarigioni), con una ridotta percentuale di insuccessi (24%).
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