Io sottoscritto Pasquale Guerriero

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg.

Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009

dichiaro

di non aver avuto rapporti di finanziamento

con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
ATRESIE DELLE
VIE BILIARI

Pasquale Guerriero
PhD Radiologia
Dipartimento di Scienze per la Salute
Università degli Studi del Molise
 COLESTASI NEONATALE

Riconoscere il neonato con

colestasi…
L’insidia!

Il neonato colestatico (1/4000 nati vivi) può essere confuso

con quello affetto da ittero fisiologico o da ittero da latte materno.
COLESTASI NEONATALE
COLESTASI NEONATALE

Colestasi = riduzione del flusso biliare con

conseguente accumulo,
nel sangue e nei tessuti,
di sostanze normalmente escrete con la bile

Laboratorio:
Iperbilirubinemia diretta
Iper-GGT e Iper-ALP
Aumento degli acidi biliari sierici
COLESTASI NEONATALE

Il trucco…

Valutare il colore delle URINE e delle FECI!

COLESTASI NEONATALE

Il colorimetro fecale potrebbe

rappresentare un efficace test di
screening di massa per l’AVB in
tutti i nuovi nati .

Sensibilità: 89.7%
Specificità: 99.9%

Pediatrics 2006;117:1147
 COLESTASI NEONATALE
RITARDO DIAGNOSTICO

La colestasi deve essere sospettata in tutti i neonati

itterici con:
Spesso la diagnosi è ancora posta tardivamente:
feci ipo/acoliche ed urine ipercromiche!!!
 44 % dopo i 60 giorni
 12 % dopo i 90 giorni
N.B. Nell’approccio al neonato colestatico, è importante
distinguere le forme intraepatiche di pertinenza medica,
da quelle extraepatiche di pertinenza chirurgica.
 COLESTASI NEONATALE
Quali sono le cause di colestasi nel neonato?
Forme “intraepatiche” VS Forme “extraepatiche”
MEDICHE CHIRURGICHE
Infezioni (TORCH, etc)
Mal. Metabol. (Gal, Fru) Atresia vie biliari
Deficit alfa1-antitripsina Cisti del coledoco
Fibrosi Cistica Calcolosi della via biliare
Ipoplasia duttulare (S. Alagille) principale
Colestasi progressive familiari Perforazione spontanea dei
(PFIC 1, 2, 3) dotti biliari
Difetti di sintesi acidi biliari Colangite sclerosante
Endocrinopatie
(possibile coinvolgimento
Cromosomopatie
anche dei dotti intra-
Nutrizione Parenterale Totale epatici)
Colestasi post-asfittica e post-emolitica
Epatite neonatale idiopatica
COLESTASI NEONATALE

Risorse del pediatra

 Esame clinico
 Dati di laboratorio
 Ecografia
 Scintigrafia
 Colangio-RM
 Biopsia epatica
 Laparotomia con colangiografia intraoperatoria ?
 COLESTASI NEONATALE
Come orientarsi clinicamente?

COLESTASI INTRA ATRESIA VIE BILIARI

Basso peso alla nascita Peso alla nascita normale

Crescita stentata Crescita buona
Segni di sepsi in atto Aspetto florido
Splenomegalia precoce VS No splenomegalia precoce
Fegato non duro Fegato duro
Feci non persistentemente Feci persistentemente
acoliche acoliche
GGT normale o elevata GGT elevata
COLESTASI NEONATALE
Esami di laboratorio

Suchy FJ. Approach to the infant with cholestasis. in Liver Disease in children
 COLESTASI NEONATALE:
DIAGNOSI DIFFERENZIALE

L’atresia biliare (AVB) e l’epatite neonatale (NH) condividono lo stesso

meccanismo fisiopatologico di base:
 la colangiopatia infiammatoria fetale.
Se essa provoca obliterazione dell’albero biliare
 parliamo di AVB.

Se essa provoca solo danno epatico

 parliamo di NH.

WH Park J Pediatr Surg. 1997;32:1555-1559

K .I. Norton Radiology 2002;222:687-691
 COLESTASI NEONATALE:
EPATITE NEONATALE IDIOPATICA (NH)

Woo-Hyun P. et Al. J. Hepatob. P. Surg. 2001

 ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)
 È la più comune tra le forme extraepatiche (1/12000 nati vivi).

 Caratterizzata da un processo obliterativo, talvolta presente alla nascita, talvolta ad

esordio più tardivo, che riguarda i dotti biliari extraepatici con possibile
coinvolgimento dei dotti intraepatici.

 Trattamento di scelta: chirurgia (portoenterostomia).

 Elevata frequenza di successiva indicazione all’epatotrapianto in età pediatrica!

 Elemento cruciale: precocità della diagnosi !

Il sospetto diagnostico viene posto in presenza di:

- aspetto florido del lattante (AGA, crescita buona, benessere)

- acolia persistente delle feci
- indici di colestasi > indici di necrosi epatocitaria

Attualmente per la diagnosi di AVB non sono disponibili test non invasivi con
accettabile sensibilità e specificità diagnostica !
Hartley et al. Lancet 2009;374:1704-13
 ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)

Ruolo
dell’ecografia:

Studio della
colecisti

Triangular Cord
Segni correlati

Atresia delle Vie Biliari

 COLESTASI NEONATALE:
ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)
REPERTI US

 Studio della colecisti

 Triangular Cord (TC sign)
 Ipertrofia dell’arteria epatica

L’assenza di anomalie morfologiche della colecisti, del TC sign ed il

normale lume dell’arteria epatica, con associate anomalie, indirizzano
la diagnosi verso la sindrome di Alagille (ALGS).
Ultrasonography evaluation of infants with ALGS: In comparison with BA and NH
H.-H. Cho et al. / European Journal of Radiology 85 (2016) 1045-1052

Il segno del triangular cord, con un cut-off di spessore di 3 mm,

accompagnato da altre caratteristiche ecografiche, quali la mancata
visualizzazione dei dotti biliari, aumento del flusso sottocapsulare
epatico, indirizzano fortemente la diagnosi verso l’AVB.
ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)

Sokol RJ, et al. J.Pediatr Gastr Nutr 2003

 ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)

...quello che l’ECO NON ci dice!

 L’assenza della colecisti è spesso suggestiva di AVB, ma nel 20% delle
AVB la colecisti è visualizzabile e normale. Inoltre, può non essere
visualizzata anche in alcuni casi di colestasi intraepatica severa.

 ?“Triangular cord sign”: formazione iperecogena triangolare a livello

della biforcazione portale, reperto tipico di AVB.
 (segno specifico ma poco sensibile di AVB ad insorgenza tardiva!)

 Il coledoco dei neonati è troppo piccolo per essere visto all’eco;

un reperto di coledoco normale può essere non attendibile.
(o il coledoco è dilatato, o il radiologo ha visto l'arteria epatica!)

JPGN 2003;37:4-21
ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)

Il 10-20 % dei pazienti presenta altre anomalie associate:

 Cisti del coledoco
 Polisplenia
 V.P. in posizione pre-duodenale
 Azigos vicariante della vena cava
 Ernia diaframmatica
 Situs inversus
 Idronefrosi
ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)

Radiology 2008; 247:912-913

ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)

Studio ecografico del fegato con tecnica elastosonometrica

“point shear wave” e reperto operatorio epatico in neonato
affetto da atresia delle vie biliari
 incremento degli indici elastosonometrici.
 ELASTOSONOGRAFIA

Point shear-wave e Dual-probe shear wave in fegato cirrotico:

determinazione della velocità di propagazione dell’onda ultrasonora
emanata dal trasduttore in definite regioni di interesse (ROI)
 incremento dei valori elastosonometrici.
Ultrasound, shear-wave elastography, and magnetic resonance imaging in native liver survivor patients with biliary atresia after Kasai
portoenterostomy: correlation with medical outcome after treatment
05/02/20 Caruso, Cuocolo, Vallone, Maurea
ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)

Residui dei dotti epatici destro e sinistro terminano in una struttura cistica,
l’epatico comune chiuso. Colecisti virtuale. Coledoco chiuso.
ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)

SCINTIGRAFIA CON HIDA?

 Se le feci sono acoliche, la scintigrafia non ci

fornirà ulteriori informazioni.
 In caso di acolia fecale, non c’è mai passaggio
di radioattività nell’intestino.
 La sensibilità per AVB è alta (95%) ma la
specificità è bassa (50-75%)
 La scintigrafia con HIDA è time-consuming,
costosa e non più raccomandata.

JPGN 2003;37:4-21
JPGN 2004;39:115-128
ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)

RUOLO DELLA RM
ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)

La performance diagnostica ecografica

per la diagnosi di AVB aumenta
significativamente dopo la rivalutazione
delle immagini RMCP.

Pertanto l’indagine ecografica,

coadiuvata dalla RMCP, esita in una
diagnosi più precoce ed accurata.
Siyoun Sung et al.
Incremental value of MR Cholangiopancreatography in diagnosis of BA
10.1371/ Journal.pone.0158132, 2016.
ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)

BIOPSIA EPATICA
Biopsia raccomandata con livello di evidenza A
 Da praticare dopo aver escluso le cause
identificabili di colestasi neonatale
(infezioni, galattosemia, fruttosemia,
cisti coledoco, etc) per definire l’orientamento
diagnostico.
 L’accuratezza diagnostica varia dal 90 al 95%
se il campione è adeguato.
 E’ raccomandata prima di eseguire procedure
chirurgiche mirate alla diagnosi di AVB.
 E’ una metodica patologo-dipendente.

JPGN 2003;37:4-21; JPGN 2004;39:115-128

ATRESIA DELLE VIE BILIARI (AVB)
Allora come si fa la diagnosi ???
GOLD STANDARD:
LAPAROTOMIA
ESPLORATIVA E
COLANGIOGRAFIA
INTRAOPERATORIA

Dilatazione cistica del coledoco senza

opacizzazione della via prossimale o distale.

Pediatr surgery 2000; 35:545-9

JPGN 2003;37:4-21; JPGN 2004;39:115-128
 CISTI DEL COLEDOCO
 Dilatazione sacculare o fusiforme dell’albero biliare principale.
 F>M

 Nei bambini più grandi e negli adolescenti può presentarsi con

la tipica triade: febbre, ittero, dolore addominale
o massa palpabile in ipocondrio dx
( 52% Bambini versus 23% Adulti)
 CISTI DEL COLEDOCO

I. Dilatazione del coledoco (90%) I

II. Diverticolo del coledoco (2%) a b c

III. Dilatazione del segmento II
intraduodenale del coledoco diverticolo
del coledoco
(1.4-5%)
III
IV. A-B rare combinazioni I-II-III coledococele

V. Cisti intraepatiche comunicanti IV

(Caroli semplice senza fibrosi
epatica)
V

Classificazione
sec. Todani
 CISTI DEL COLEDOCO

Tipo
IA

Tipo
II
US è l’indagine di scelta:
US:
le lesioni si presentano come Sensibilità
strutture fusiformi o sacculari
anecogene. dal 71% al 97%
- La SCINTIGRAFIA con acido
iminodiacetico marcato con TC99
dimostra la continuità con
l’albero biliare.
- La COLANGIO-RMN fornisce
informazioni sull’anatomia della
lesione con accuratezza
sovrapponibile a ERCP e PTC.
Ad Ottobre 2013, giunge alla
nostra osservazione…
GIUSEPPE
Età cronologica: 5 mesi
Peso: 8,600 Kg (90°pc)
Altezza: 64,5 cm (25-50°pc)
P/H: 95°pc
Ecografia: formazione cistica
E.O. negativo. in regione ilare epatica da
Organi ipocondriaci nei limiti per età. valutare con colangio RM !

Esami di AST 50 U/L, ALT 33 U/L, GGT 13 U/L

laboratorio
BT 0.6 mg/dl, Bil. diretta 0.13 mg/dl
Protidosintesi nella norma
Colangio - RM

Voluminosa (45x40 mm) cisti dalla porta hepatis

sino alla regione duodeno-cefalo-pancreatica con
lieve impronta e dislocazione delle strutture
adiacenti. Il reperto è compatibile, in prima
ipotesi diagnostica, con malformazione cistica biliare.

ATRESIA DELLE VIE BILIARI?

Forma cistica?
Concomitano scarsa apprezzabilità del
segnale della VBP, aspetto diffusamente esile
e scarsa rappresentazione dell’albero biliare
intra-epatico sia a livello dei rami prossimali
che di quelli distali (atresia biliare cistica?).
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!!