SEMEIOTICA CHIRURGICA

DEL PANCREAS ESOCRINO

Prof. Fatima Della Pietra

II Clinica Chirurgica P. Stefanini
Specialit Trapianti dOrgano

Cenni di anatomia del pancreas (i)

Posizione retroperitoneale, posteriormente allo stomaco e

al piccolo omento
4 porzioni: testa, istmo, corpo, coda

Posizione obliqua, dalla C duodenale allilo splenico

Importanti rapporti vascolari: vena cava inferiore, vena

renale destra, a. aorta, vasi mesenterici superiori, v. ed a.

splenica

Irrorazione (ii)
Testa: vasi pancreaticoduodenali superiori e inferiori,

rispettivamente dal
mesenterica superiore.

tronco celiaco e dallarteria

Corpo e coda: rami dellarteria splenica e dellarteria

gastroepiploica sinistra
Sistema venoso corrisponde alla distribuzione anatomica

di quello arterioso: drenaggio nella v. porta.

Pancreatite acuta
Processo infiammatorio acuto del
pancreas, con coinvolgimento variabile
di altri organi e tessuti.

Pancreatite acuta (ii)

Presentazione clinica estremamente variabile
Da lieve dolenzia addominale fino allinsufficienza multipla dorgano

e morte

Nove pazienti su dieci: sintomatologia lieve o moderata,

decorso autolimitantesi
Un paziente su dieci: esito potenzialmente infausto (p.

necrotico-emorragica).

Etiologia
Abuso di alcol
Calcolosi delle vie biliari

9 casi su 10

Iperlipidemia

Ipercalcemia

Ischemia pancreatica

Casi familiari

Traumi addominali

Pi in generale, ostruzione al deflusso del succo pancreatico da:

ostruzione dei dotti (es. neoplasia)
ostruzione duodenale
Cause varie (farmaci, infezioni virali/batteriche/prassitarie)

Quota idiopatica

Presentazione clinica:
DOLORE: caratteristica clinica predominante e pressoch costante

Epigastrico
ingravescente
continuo, anche gravemente invalidante
raramente parossistico

irradiazione al dorso: dolore a barra

coinvolgimento del n. frenico: dolore in regione toracica
spesso associato a NAUSEA e VOMITO

Distensione addominale
Ileo paralitico secondario ad irritazione retroperitoneale

Gravi alterazioni del circolo

ipovolemia relativa -> ipotensione -> ipoperfusione

Ittero, nei pazienti con calcolosi della VBP

Decorso clinico
Restitutio ad integrum
Complicanze locali pancreatiche: pseudocisti, ascessi

Complicanze vascolari: emorragia/trombosi dei vasi

limitrofi (aa. pancreaticoduodenali, a. e v. splenica, vasi

mesenterici, v. porta)
Pancreatite cronica (specialmente a seguito di episodi

multipli)

E.O.
Paziente sofferente ed ansioso
Febbre non elevata
Tachicardia, ipotensione

E.O. addominale (ii)

Ispezione:
Vari gradi di distensione addominale
Segni di Turner e Cullen (emorragia retroperitoneale determina ecchimosi a livello dei fianchi e

in regione periombelicale, meno di 3 pazienti su 100)

Palpazione
Dolenzia e dolorabilit dei quadranti addominali superiori, contrattura di difesa della muscolatura
Dolorabilit alla palpazione del triangolo pancreatico-duodenale di Chauffard (punto di Dejardin)
Segno di Mayo-Robson: dolorabilit del punto pancreatico posteriore (linea paravertebrale sx, a

livello di D11-D12)
Eventuale positivizzazione del Blumberg

Percussione
Aree di timpanismo dovute alla presenza di aria nelle anse
Aree di ottusit per eventuali raccolte liquide
Raro il riscontro di ascite!

Auscultazione
Peristalsi torpida o assente

E.O. (iii)
Riscontro di versamento pleurico reattivo a sinistra
Sollevamento dellemidiaframma sinistro

Diagnosi di laboratorio
Determinazione dei livelli sierici di amilasi (20-100 UI/l)
Iperamilasemia si osserva entro 24h dallesordio dei sintomi e persiste fino a
circa 7 gg.
10 casi su 100 falsi negativi (amilasemia negativa non esclude la diagnosi)
La determinazione dellisoenzima pancreatico (amilasi P) migliora
laccuratezza
Ulteriore indice proposto lamilasi urinaria
Valori anche superiori allamilasemia
Positivo per periodi pi lunghi
Determinazione dei livelli sierici di lipasi (3-40 UI/l)
Marker pi specifico di patologia pancreatica

Valori 3 volte superiori al cut-off sono considerati diagnostici

Diagnosi di laboratorio (ii)

Comune leucocitosi (15.000 20.000 leucociti/ul)
Possibile riscontro di iperglicemia (insufficienza transitoria

del pancreas endocrino)

Nel 15-20% dei casi, riscontro di ipocalcemia

(steatonecrosi) e ipertrigliceridemia (con livelli di amilasi e

lipasi falsamente normali).
Possibile iperbilirubinemia, fosfatasi alcalina e AST

elevate.

Indagini radiologiche

Rx diretta addome (+ rx torace)

Segni aspecifici di ileo!
Segno dellansa sentinella (dilatazione dellansa ileale adiacente al

letto pancreatico)
Eventuale presenza di calcoli radio-opachi della colecisti
Calcificazioni pancreatiche (steatonecrosi)!

Indagini radiologiche (ii)

Tomografia Computerizzata:
considerata il gold standard per la diagnosi radiologica
reperti TC specifici classificati in:
Alterazioni pancreatiche:

edema parenchimale, necrosi diffusa o focale

ascessi, pseudocisti!
Alterazioni peripancreatiche:
raccolte liquide

RMN e TC sembrano fornire informazioni analoghe

Ecografia addominale utile, ma spesso difficilmente
interpretabile per aria nelle anse

Terapia medica
La gestione iniziale NON chirurgica e prevede:
Sospendere lalimentazione per os (pancreas a riposo)
Misure di supporto per il ripristino della volemia (infusione

ev di liquidi)
Soppressione della secrezione pancreatica (inibitori di

pompa protonica, somatostatina/octreotide)

Inibizione degli enzimi pancreatici (Foy)

Terapia chirurgica
Le indicazioni alla chirurgia sono fondamentalmente 4:
Diagnosi clinica incerta (laparotomia/laparoscopia esplorativa)

Trattamento delle infezioni pancreatiche secondarie

Correzione di patologie dellalbero biliare

Progressivo scadere delle condizioni cliniche (nonostante il

supporto medico ottimale)

Pancreatite cronica
Condizione clinica che comprende
dolore addominale ricorrente o persistente,
flogosi pancreatica,
segni variabili di insufficienza pancreatica esocrina ed

endocrina

e caratterizzata dalla distruzione irreversibile del

parenchima pancreatico

Etiologia
Etilismo cronico
Iperlipoproteinemia
Ipercalcemia
Fibrosi cistica
Anomalie congenite dei dotti pancreatici (es, pancreas divisum)
Trauma pancreatico
Pancreatite ereditaria

Diagnosi
La diagnosi di pancreatite cronica essenzialmente basata
sullinsieme dei segni clinici.
Indagini laboratoristiche di routine non sono generalmente

utili alla diagnosi

Il riscontro radiologico di calcificazioni pancreatiche

specifico nel 95% dei casi per pancreatite cronica

Neoplasie pancreatiche
Processi neoplastici primitivi che
insorgono a carico del pancreas
possono presentare una
differenziazione sia esocrina che
endocrina

Neoplasie pancreatiche (ii)

Il tumore maligno del pancreas in assoluto pi frequente
(oltre l80%) costituito dalla trasformazione neoplastica
dellepitelio dei dotti pancreatici (adenocarcinoma duttale)
Nel 65% dei casi a carico della TESTA
Nel 15% a carico del CORPO-CODA
Il 20% MULTIFOCALE (diffuso alla ghiandola in toto)

Stadiazione TNM1
T (Tumor)

T0: Nessuna evidenza di neoplasia primitiva

Tis: Carcinoma in situ2 (PanIN = pancreatic intraepithelial neoplasia)
T1: Neoplasia limitata al pancreas (dm < 2 cm)
T2: Neoplasia limitata al pancreas (dm > 2 cm)
T3: Neoplasia extrapancreatica, senza invasione dellasse celiaco o della.
mesenterica superiore
T4: Neoplasia extrapancreatica, con invasione dellasse celiaco o della.
mesenterica superiore

N (lymph Node metastasis)

NX: Metastasi linfonodali non evidenziabili
N0: Assenza di metastasi linfonodali
N1: Presenza di metastasi linfonodali

M (distant Metastasis)
M0: assenza di metastasi a distanza
M1: presenza di metastasi a distanza
1AJCC

Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
in situ: Neoplasia che NON invade la lamina basale. (epitelio-lamina
basale-lamina propria-muscularis mucosae-sottomucosa)

2Carcinoma

Diagnosi
Littero generalmente il sintomo che conduce il paziente alla
valutazione medica.
Si verifica a causa della ostruzione della porzione intrapancreatica del

coledoco (neoplasia della porzione cefalica)

Legge di Courvoisier-Terrier: la coesistenza di ittero e colecisti
palpabile depongono a favore di ostruzione neoplastica.
Il riscontro anamnestico di calo ponderale, generalmente di

entit notevole, segno frequentemente associato.

Possibile il riscontro di dolore ingravescente, continuo, meso-

epigastrico, irradiato al dorso.

In anamesi: alterazioni dellalvo, fenomeni dispeptici,

anoressia.

Diagnosi di laboratorio
Il migliore dei markers proposti per la diagnosi del ca.

pancreatico lantigene carboidratico 19-9

CA 19-9 ( > 30 U/ml )
Laccurtezza diagnostica NON supera l80%!
Innalzamento in stadio avanzato (no diagnosi di stadio precoce)
Utile nel follow-up e nella diagnosi di recidiva

Diagnosi radiologica
La TC la metodica di riferimento per la diagnosi e la

stadiazione del ca. pancreatico.

La MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography) una

metodica utilizzata per la visualizzazione selettiva

dellalbero biliare e dei dotti pancreatici in risonanza
magnetica.

Diagnosi radiologica (ii)

CPRE (colangiopancreatografia retograda endoscopica)
Consiste nellincannulazione per via endoscopica della papilla di Vater, con
iniezione di mezzo di contrasto e produzione di radiogrammi dellalbero biliare
e del dotto pancreatico.

Possibili complicanze:
pancreatite acuta!
perforazione e sanguinamento

reazioni di ipersensibilit al contrasto

Terapia chirurgica
Obiettivo della chirurgia nel cancro pancreatico
Eventuale intento curativo
Risolvere o alleviare lostruzione biliare
Evitare o trattare lostruzione duodenale
Palliare il dolore ed in generale migliorare la qualit della vita

Tumori resecabili (intento curativo):

Exeresi pancreatiche distali: tumori del corpo/coda
Duodenocefalopancreasectomia (DCP): tumori della testa