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PIEDE TORTO CONGENITO

Clubfoot

Valentina Di Carlo, Costantina Racano

DEFINIZIONE
Il piede torto congenito (PTC) una deformit, gi presente alla nascita,
da alterato sviluppo morfologico delle ossa del piede, che determina
unattitudine viziata per cui esso non poggia al suolo nei suoi punti
normali.
Consiste in un difetto anatomico multifattoriale, con tendenza alla risoluzione grazie allutilizzo di trattamenti appropriati e tempestivi.
La malformazione del piede gi presente nel feto a partire dallundicesima settimana di vita e nella maggior parte dei casi essa gi visibile
allesame ecografico del feto durante la gravidanza. La diagnosi certa,
per, viene posta solo alla nascita, quando viene constatata la deviazione
non correggibile (o parzialmente correggibile) manualmente degli assi
anatomici del piede e della gamba.
Esistono quattro grandi variet di PTC:
equino-varo-supinato: 80%;
talo-valgo-pronato: 10%;
metatarso varo: 5%;
valgo convesso o reflesso: 5%.
La variante epidemiologicamente pi rappresentativa il piede torto
equino-varo-supinato, che sostanzialmente sinonimo di PTC.
EPIDEMIOLOGIA
Il PTC rappresenta la pi frequente malformazione del piede ed ha
unincidenza di 1:1000 neonati per anno. In alcuni casi evidente una
distribuzione familiare, con una frequenza del 3% tra fratelli non gemelli
e del 20-30% tra figli di genitori consanguinei.
Il sesso maschile sembra essere maggiormente coinvolto, con un rapporto
maschi/femmine di 2:1. Infine, la deformazione ossea del PTC interessa
entrambi i piedi nel 50% dei casi.
Esistono tre diverse tipologie di PTC:
CONGENITO: costituisce la forma idiopatica di PTC. La deformit
del piede lunica anomalia riscontrata allesame clinico e non vi
associazione con altri disordini.

TERATOGENO: frequentemente associato ad altre deformit come la


spina bifida, il mielomeningocele, le paralisi spastiche, lartrogriposi,
la S. di Moebius. Rappresenta la forma sintomatica di PTC.
POSTURALE: da malposizione uterina, briglie amniotiche, oligoidramnios, macrosomia, gemellarit. Si tratta di un piede generato
correttamente e che ha successivamente acquisito una morfologia
alterata nel corso della gestazione. spesso associato a lussazione
congenita dellanca (LCA).
Per la frequente associazione tanto delle forme sintomatiche quanto di
quelle posturali con altre deformit congenite, in presenza di PTC
necessario praticare sistematicamente accertamenti clinici e radiologici
delle articolazioni coxo-femorali e della colonna vertebrale.
EZIOLOGIA
Eccetto la malposizione uterina che giustifica leziologia delle forme
posturali di piede torto la causa determinante la genesi del PTC ancora incerta. stata proposta unereditariet di tipo multifattoriale, con
uninfluenza maggiore di un singolo gene autosomico dominante. Recenti
studi bioptici sono a favore di uneziologia neuromuscolare, dimostrata
dallandamento anarchico e da sproporzioni nel numero di miofibrille,
osservati alla biopsia dei muscoli estrinseci della caviglia.
FISIOPATOLOGIA
Lalterato sviluppo morfologico alla base del PTC interessa il retropiede
ed in particolare lastragalo che ne controlla la porzione interna e il
calcagno, che controlla la porzione esterna. In condizioni normali, i rispettivi
assi longitudinali descrivono un angolo di divergenza del valore di 30-40.
Nel PTC tale angolo ridotto, a seguito dellinstaurarsi di:
a) deformit ossee a livello delle articolazioni tibio-astragalica, sottoastragalica, mediotarsica e tarso-metatarsale;
b) retrazioni muscolo-tendinee-legamentose principalmente a carico
dei tendini retromalleolari interni, tibiale anteriore ed achilleo.
A seconda dellarticolazione interessata dalle deformit ossee, latteggiamento viziato del piede pu assumere diversa morfologia:
ART. TIBIO-ASTRAGALICA EQUINISMO: flessione plantare
dellavampiede, che poggia a terra solo con la punta. La caviglia in
genere distante dal suolo e tra piede e gamba non vi alcuna angolazione. associato a retrazione del tendine dAchille.

ART. SOTTO-ASTRAGALICA TALISMO: opposto allequinismo. Il piede perde lappoggio plantare e si trova in flessione sulla
gamba, rivolto verso lalto.
ART. MEDIO-TARSICA VARISMO: pronazione della pianta del
piede con abduzione, opposto al valgismo. Il piede orientato verso
lesterno, con appoggio sul bordo mediale interno.
ART. TARSO-METATARSALE VALGISMO: deviazione mediale
con adduzione dellavampiede e appoggio sul quinto metatarso.
CARATTERISTICHE CLINICHE
La forma idiopatica di PTC, che costituisce il 75% di tutti i casi, presenta tipicamente 4 principali componenti:
1. adduzione della parte anteriore del piede;
2. inversione del calcagno e della parte posteriore del piede;
3. limitata estensione della caviglia e dellarticolazione subtalare (equinismo);
4. intrarotazione della gamba.
Si associano, inoltre, in grado variabile rigidit e lieve atrofia di tibia,
perone, ossa del piede e polpacci.
Clinicamente possibile classificare laffezione in pi gradi, basandosi
sullangolo compreso fra piede e asse della gamba, e sulla riducibilit
della deformazione. La classificazione di Dimeglio la pi utilizzata
ed individua quattro livelli di gravit della lesione:
benigno: grado I, simile ad un errato atteggiamento posturale, con
tendenza al miglioramento nel tempo;
moderato: grado II, riducibile ma parzialmente resistente;
severo: grado III, resistente ma parzialmente riducibile;
grave: grado IV, con angolo <90 e irriducibile.
La riducibilit di un PTC la possibilit di ottenere la correzione della
malformazione con terapia manipolativa o presidi ortopedici, poich
non sono presenti deformit ossee strutturate e retrazioni mio-tendinee.
Lirriducibilit, invece, comporta linstaurarsi di retrazioni muscolo-tendinee (relativa) o deformit ossee (assoluta) per cui non si pu pi tentare
una correzione manuale: in questo caso possibile solo una congruenza
articolare agendo chirurgicamente sulle parti molli o sulla struttura ossea.
DIAGNOSI
La diagnosi di PTC sostanzialmente clinica; innanzitutto necessario
riconoscere nel neonato lanomalia, fatto non difficile nelle forme gravi

di PTC, ma talvolta subdolo e sfuggente nelle forme minori. dunque


importante seguire un iter scrupoloso che consenta in breve tempo di
ottenere una diagnosi precoce.
Anamnesi ostetrica accurata: deve ricercare eventuali fattori
di rischio intrauterini, quali oligoidramnios, macrosomia, gemellarit.
Esame clinico: valutazione generale/ ortopedica/ neurologica;

osservazione della bilateralit (se presente);

definizione della riducibilit/irriducibilit.
Si raccomanda la simultanea osservazione di entrambi i piedi del neonato.
La cute sovrastante la deformit dovrebbe essere esaminata per leventuale riscontro di pliche inusuali prodotte dalla deviazione del piede,
mentre la cute del lato opposto pu apparire eccessivamente tesa. Utile
associare lispezione del distretto vascolare con la stima del refill capillare
e del colorito cutaneo.
Allispezione, il piede torto pediatrico si presenta pi piccolo che nella
norma, con un tallone pi morbido e flessibile a causa dellipoplasia
calcaneale. Nel bambino pi grande, latrofia del piede e del polpaccio
pi evidente che nel neonato, dove celata dalla fisiologica ipotonia dei primi giorni. Il bordo mediale del piede concavo e presenta
un profondo solco cutaneo, mentre il bordo laterale marcatamente
convesso. In caso di PTC bilaterale, le piante dei piedi sono rivolte
luna verso laltra.
La valutazione ortopedica deve comprendere la mobilizzazione di entrambi i piedi e delle articolazioni delle gambe, osservando: flessibilit,
rigidit, posizioni insolite, asimmetria, perdita di mobilit. Durante la
manovra constatata la rigidit pronunciata del tendine dAchille, con
scarsa o assente dorsiflessione.
La valutazione neurologica ha lobiettivo di individuare eventuali patologie neuromuscolari associate al difetto di morfologia ossea.
Radiografia tradizionale: Nella valutazione del PTC vengono utilizzate proiezioni A-P, laterali o funzionali (simulanti il carico), che
permettono di misurare langolo di divergenza astragalo-calcaneare
(v.n.=30 in proiezione dorso-plantare e 40 in proiezione laterale). Nel
PTC la misura di tale angolo uguale a 0, poich gli assi longitudinali
di astragalo e calcagno sono paralleli.
Ecografia e RMN: visualizzano le strutture osteocondrali, quelle miotendinee e capsulo-legamentose.
Diagnosi ecografica prenatale: gi possibile dalla 16 settimana di vita
intrauterina, quando il rapporto feto-liquido amniotico ampiamente
a favore di questultimo.

TERAPIA
Il trattamento del PTC deve essere iniziato il pi tempestivamente
possibile, immediatamente dopo la nascita. Il ritardo anche di pochi
giorni pu causare limpossibilit di ottenere la correzione incruenta.
TRATTAMENTO PASSIVO
conservativo e non richiede lutilizzo di tecniche chirurgiche. Da solo
sufficiente a correggere il PTC di I grado. Vengono eseguite:
a) manipolazioni correttive entro la prima settimana di vita, sfruttando
la fisiologica ipotonia dei primi giorni. Si inizia con modellamenti
manuali (con il pollice e lindice di una mano) nel senso contrario
delle deformazioni, da eseguire 5-6 volte al giorno. Le manovre, progressive e mai violente, sono inizialmente eseguite da un ortopedico
ma successivamente devono essere insegnate ai genitori. Mirano a
ridurre la deformit in varismo e in supinazione, riservandosi di
correggere lequinismo in un secondo tempo.
b) successiva stabilizzazione tramite applicazione di apparecchi gessati
correttivi femoro-podalici con ginocchio flesso a 90, rinnovati ogni
8-10 giorni circa, o periodicamente a seconda dei progressi ottenuti.
Questo trattamento definito modellamento manuale a tappe, poich la correzione non si ottiene in ununica seduta ma dopo svariate
manipolazioni, cui seguono altrettanti apparecchi gessati. In genere
questo regime viene mantenuto fino al terzo-quarto mese di vita.
Allet di 4 mesi un esame radiografico del piede in grado di dire
se la correzione ottenuta soddisfacente.
TRATTAMENTO ATTIVO
Da associare in un secondo tempo per correggere lequinismo, (in genere
tra i 6-8 mesi di vita per evitare gli effetti negativi del carico) o intorno al
quarto mese in caso di insuccesso della terapia conservativa. frequente la
necessit di ricorrere allallungamento del tendine dAchille, cui spesso
si associa lapertura delle articolazioni di tutte le piccole ossa del tarso.
Lapproccio chirurgico che viene invece utilizzato per correggere il varismo, la supinazione e lequinismo lintervento di Codivilla, che prevede
la liberazione delle parti molli senza aprire larticolazione sottoastragalica.
Consente di correggere completamente tutte le deviazioni proprie del PTC
tramite un accesso chirurgico postero-mediale cui segue un minor numero
di complicanze post-chirurgiche ad esordio nella vita adulta.
Dopo il trattamento del PTC, sia esso cruento o incruento, necessario
stabilizzare il risultato ottenuto con un programma di tutorizzazione notturna (docce) o scarpe correttive fino almeno ai 18 mesi di vita. Questo
molto importante, in quanto il PTC una deformit scheletrica ad alto
rischio di recidiva.

CONCLUSIONI
Una gestione ottimale del PTC affidata a pochi ed importanti accorgimenti, che consentono di inquadrare correttamente la deformit
e compiere la scelta terapeutica pi accurata. In particolare si raccomanda di:
conseguire una diagnosi il pi possibile rapida ed organizzare una
correzione tempestiva del difetto;
eseguire alla nascita lesame clinico dei piedi in modo sistematico e
attento, ripetendolo durante i controlli di routine;
distinguere un PTC riducibile da uno irriducibile: il primo non presenta
alterazioni dellangolo di divergenza ed ha unevoluzione benigna con
il trattamento conservativo; il secondo mostra anomalie del retropiede
e dellangolo di divergenza, con prognosi grave che necessita di trattamento chirurgico cruento;
individuare eventuali sindromi malformative pi complesse associate
al PTC, valutando sempre anche le strutture ossee e articolari a monte
del piede esaminato (ginocchio, anca, rachide);
distinguere dal PTC il metatarso varo, che in pi dell80% dei casi
ha unevoluzione benigna con regressione spontanea in assenza di
trattamento;
non correggere larticolazione mediotarsica nel tentativo di ridurre
lequinismo per il rischio di procurare un PIEDE REFLESSO IATROGENO.
Bibliografia essenziale
- Bridgens J, Kiely N. Current management of clubfoot (congenital talipes
equinovarus). BMJ.2010; 340:c-355.
- Dobbs MB, Gurnett CA. Update on clubfoot: etiology and treatment. Clin
Orthop Relat Res. 2009; 467:1146-53.
- Wallander HM. Congenital clubfoot. Aspects on epidemiology, residual deformity and patient reported outcome. Acta orthop Suppl. 2010; 81:1-25.