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GASTROENTEROLOGIA

MORBO DI CROHN

Flogosi cronica intestinale che si localizza soprattutto all'ileo ed al colon (40%), al solo ileo (30%),
al solo colon (25%) o in altre sedi (retto, stomaco 5 %).

“Malattia flogistica cronica ad andamento clinico ricorrente che può interessare quasiasi zona del
tratto G.I., ma che colpisce con maggiore frequenza l'ileo ed il colon.”

EPIDEMIOLOGIA
Incidenza: 0,5-6,3 casi/100.000 abitanti l'anno
Prevalenza: 10-70 casi/100.000 abitanti
Bianchi, europei, di origine ebraica, residenti in aree urbane di paesi industrializzati. M=F.
INCIDENZA BIMODALE: 1o picco: >20 anni, 2o picco: 50 anni

PATOGENESI
Sembra che vi sia un agente esterno (infettivo o ambientale) il quale, in individui geneticamente
predisposti, determina una reazione abnorme del Sistema Immunitario. La flogosi cronica è
sostenuta dalla produzione di citochine proinfiammatorie, prevalentemente TNFα ; la prova di ciò
consisterebbe nella buona risposta che si ottiene dopo trattamento con Ab monoclonali anti- TNFα .
Un fattore di rischio importante per il MC è il fumo di sigaretta: l'incidenza della malattia è
maggiore nei fumatori ed il quadro clinico è più grave, nonchè aumenta il rischio di recidive. Il 50%
dei pazienti andati in remissione ha una recidiva entro il primo anno. La mortalità dei fumatori non
si discosta significativamente dalla mortalità della popolazione generale, con l'eccezione di giovani
fumatori nei primi anni di malattia.
Al pari della celiachia, anche nel MC e nella RCU la familiarità ha un ruolo rilevante: la
probabilità di ammalarsi di MC, nei parenti di primo grado di un paziente affetto, può arrivare fino
al 20%. Sembrerebbe che si tratti di una malattia poligenica: sono state individuate alterazioni su
diversi cromosomi, di cui il più studiato è il cromosoma 16, dove è presente il gene NOD2, che
codifica per una proteina che interviene nella risposta ai polisaccaridi batterici. Individui omozigoti
per il gene NOD2 hanno una probabilità maggiore del 40% di sviluppare la malattia. Tuttavia,
anche in assenza di questa alterazione, è possibile contrarre la malattia, come dimostrano le
casistiche giapponesi, in cui il gene NOD2 è universalmente assente.
1. Eziologia sconosciuta
➢ fattori genetici (familiarità, origine ebraica, NOD2)
➢ fattori ambientali (fumo di sigaretta: il rischio aumenta da 2 a 5 volte; decorso clinico
peggiore)
2. Ipotesi patogenetica: un insulto infettivo o ambientale sulla parete gastrointestinale di
individui predisposti geneticamente determinerebbe l'attivazione flogistica e un'anomala
risposta immunitaria, con effetti locali e sistemici (eritema nodoso, artriti, spondiliti, uveiti,
colangite sclerosante).
QUADRO ANATOMOPATOLOGICO
Ispessimento della parete, zone di mucosa conservata alternate a zone con aspetto ad acciotolato
romano (segmentarietà).

Anatomia Patologica:
● alternanza di tratti intestinali coinvolti da processi flogistici e tratti di mucosa conservata
(segmentarietà);
● aspetto “ad acciotolato romano” della mucosa interessata
● infiltrazione granulomatosa: piccoli granulomi non caseificati nella sottomucosa e nella
lamina propria;
● in fasi avanzate: fibrosi con restringimento del lume, tratti fistolosi.

QUADRO CLINICO
Esordio acuto:
● diarrea, angina ed algie addominali (ai quadranti inferiori, soprattutto il destro)
● colite acuta
● subocclusione intestinale: colpisce tutti gli strati di parete e nel tempo conduce a fibrosi
intestinale che riduce il calibro ileale causando dolore e vomito.
● Quadro simil-appendicolare, con dolore, febbre e leucocitosi: la DD è relativamente agevole
con le indagini strumentali (ecografia, TC).
● Manifestazioni extraintestinali: l'attivazione cronica del sistema immunitario può condurre a
manifestazioni autoimmunitarie (eritema nodoso, artriti, spondiliti).
● Fistole perianali.

Frequenza delle manifestazioni cliniche in pazienti con M. di Crohn:


✗ dolorabilità addominale: (65%)

✗ scadimento delle condizioni generali (calo ponderale, malnutrizione):


(45%)

✗ massa addominale palpabile: (30%)

✗ associazione con altre malattie (uveite, eritema nodoso, spondilite, colangite sclerosante):
(22%)

✗ fistole perianali e/o interne (30%)


Decorso clinico del MC:
● esordio acuto
● remissione (per l'80% dei pazienti)
● recidiva
● complicanze (stenosi, fistole, ecc)
● intervento chirurgico (exeresi, stritturoplastica, dilatazione pneumatica)
● recidiva clinica o chirurgica
● rischio di neoplasia

Quadro Clinico:
● andamento clinico progressivo
● alternanza regressione/riacutizzazione
● Sintomi: diarrea, algie addominali (quadranti inferiori), calo ponderale, massa addominale
palpabile, fistole perianali, ematochezia, febbricola.
● Manifestazioni Extraintestinali: eritema nodoso, artriti, spondiliti, uveiti, CSP

DIAGNOSI

● Manifestazioni cliniche +conferma dei reperti endoscopici e istologici


● Indagini di laboratorio aspecifiche: aumento degli indici infiammatori + valutazione dello
stato nutrizionale
● Sierologia: pANCA (anticorpi anticitoplasma dei neutrofili-pattern perinucleare), ASCA
(anticorpi anti-Saccaromyces cerevisiae)

INDAGINI STRUMENTALI
Nel caso del M. di Crohn l'ecografia è dotata di alta sensibilità (89%) e specificità (94%). Il clisma
opaco del tenue è comunque la tecnica di elezione per studiare la patologia a livello ileale.

Triade di BODART
Stenosi con dilatazione a monte; spicole (ulcere) su ansa stenotica.

TRIADE DI BODART (quadro radiologico al clisma opaco del tenue:


● ansa terminale stenotica
● ansa intermedia rigida
● ansa a monte dilatata

Con le metrodiche radiologiche si possono evidenziare:


• afte
• ulcere
• aspetto ad acciotolato
• ispessimento del mesentere
• fissità delle anse intestinali
• riduzione di calibro di tratti intestinali (stenosi)
• fistole
• dilatazioni
• ascessi (conseguenti alle fistole)

D.D. NEL MORBO DI CROHN


● Yersinia
● TBC (ma nel MdC non vi è necrosi caseosa!) / Sarcoidosi
● linfoma intestinale
● Ischemia Intestinale
● Rettocolite Ulcerosa
● malattia di Whipple
“M. di Whipple: malattia sistemica, cronico-recidivante, sostenuta da un actinomicete
(Tropheryma whippelii) con il concorso di alterazioni dell'immunità cellulo-mediata; frequente
l'associazione con l'antigene HLA-B27.
[...] I disturbi legati al malassorbimento compaiono solo in un secondo momento e non sempre
hanno un'espressione manifesta.
[...] La diagnosi è istologica e richiede la biopsia della mucosa intestinale a livello della giunzione
duodeno-digiunale, interessata sin dalle fasi iniziali: è caratteristica, ma non patognomonica,
l'infiltrazione di macrofagi PAS-positivi nella lamina propria dei villi intestinali.”

Se la malattia di Crohn è localizzata solo al colon, bisogna considerare la DD con la Rettocolite


Ulcerosa (RCU), una malattia infiammatoria intestinale che si presenta con diarrea ed ematochezia,
sintomi che quì sono molto più frequenti che nel MC.

DD CON LA RETTOCOLITE ULCEROSA (RCU)


RCU MC
Sangue nelle feci Si Occasionale
Sintomi sistemici Occasionali Frequenti
Dolore Occasionale Frequente
Massa Rara Frequente
Malattia perianale Assente Frequente
Ostruzione Assente Frequente
La diagnosi della RCU si fonda sui rilievi endoscopici ed istologici.
Esistono delle caratteristiche endoscopiche peculiari della RCU che ne consentono la DD con il
MC:
RCU MC
Alterazioni retto Si No (50%)
Malattia continua (dal retto al colon) Si No
Cobblestone (aspetto ad acciotolato) No Si
Granuloma No Si
(reazione della sottomucosa, al livello
della quale si raccolgono cellule
epitelioidi)

TERAPIA MEDICA NEL MORBO DI CROHN


● Fase Acuta
○ steroidi
○ 5-aminosalicilato (MESALAZINA)
○ ciprofloxacina
○ metronidazolo

● nei pazienti resistenti agli steroidi:


■ azatioprina
■ metotrexato
■ ciclosporina
■ Ab anti- TNFα

● mantenimento della remissione dopo la fase acuta:


○ 5-ASA (MESALAZINA)
○ azatioprina
○ metotrexato
○ Ab anti- TNFα

● prevenzione delle recidive dopo intervento chirurgico


○ 5-ASA
○ metronidazolo
○ 6-mercaptopurina (6-MP)

Il 5-aminosalicilato (Mesalazina) viene utilizzato soprattutto nelle forme lievi.


La terapia antibiotica della fase acuta (ciprofloxacina, metronidazolo) ha l'obiettivo di ridurre la
carica batterica intestinale.
Gli immunosoppressori (azatiorpina, metotrexato, 6-MP analogo della azatioprina) vengono
utilizzati dai pazienti che non tollerano o non rispondono alla Mesalazina.

CHIRURGIA NEL MORBO DI CROHN


Il M. di Crohn e la Rettocolite Ulcerosa (RCU) sono le due patologie infiammatorie intestinali più
frequenti. L'approccio chirurgico per queste due patologie è molto diverso: la chirurgia nella RCU è
distruttiva al massimo (l'intervento è radicale: si rimuove l'intero colon) e si ottiene la guarigione
completa, mente nel M. di Crohn la chirurgia è conservativa al massimo, in quanto la radicalità si
otterrebbe soltanto rimuovendo l'intero tubo digerente. Classica complicanza post'operatoria nella
chirurgia nel M. di Crohn, vista anche l'elevata frequenza di reintervento, è la Sindrome
dell'Intestino Corto (malassorbimento, diarrea osmotica).

Indicazioni assolute alla Chirurgia d'Urgenza:


• perforazione intestinale con peritonite generalizzata
• emorragia massiva
• carcinoma (?)
• gravi forme di coliti fulminanti o acute, non responsive alla terapia medica

Indicazioni alla Chirurgia Elettiva:


• sintomi ostruttivi cronici (sindromi ostruttive croniche?)
• debilitazione continua del paziente
• ascessi e fistole intraddominali
• complicanze di ascessi perianali.

Raccomandazioni alla Chirurgia:


• Non c'è nessuna evidenza che la resezione di ampi tratti di intestino migliori alla lunga il
quadro, per cui adottare un approccio conservativo al massimo.
• Migliorare il più possibile lo stato nutrizionale del paziente in fase preoperatoria.

Opzioni Chirurgiche:
• resezioni limitate (frequenti reinterventi)
• evitare by-pass intestinali
• stritturoplastica : se la stenosi è corta, si incide longitudinalmente e si sutura
trasversalmente; così facendo si dilata il pezzo e la stenosi si risolve.
• Tecniche endoscopiche: si possono adoperare dilatatori pneumatici a livello della stenosi.
Ciò può essere efficace se in seguito la terapia medica riesce a controllare la patologia; nel
caso contrario si verificano recidive.