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Patologia benigna e maligna

dell’esofago

Prof. Gilberto Poggioli


Anatomia dell’esofago

Decorre posteriormente alla trachea


all’interno del torace incrociando
l’arco aortico ed il bronco principale
di sinistra
Attraversa il diaframma al davanti
dell’aorta raggiungendo la giunzione
esofago-gastrica nell’addome

Distinguiamo tre tratti esofagei:


- cervicale
- toracico
- addominale
Anatomia dell’esofago

TONACA MUSCOLARE: rivestimento


esterno a fibre longitudinali ed uno interno
ad andamento circolare
Terzo superiore con fibre muscolari
striate che scendendo vengono
progressivamente sostituite da fibre
muscolari lisce
TONACA SOTTOMUCOSA: tessuto elastico lasso
che consente il passaggio del bolo alimentare

TONACA MUCOSA: epitelio squamoso


pluristratificato
La linea Z segna il passaggio tra epitelio esofageo e
mucosa gastrica
Anatomia dell’esofago

SFINTERE ESOFAGEO SUPERIORE (SES)


Corrisponde al muscolo crico-faringeo innervato
da fibre parasimpatiche dal nervo vago

SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE (LES)


Non è una struttura anatomica vera e propria,
ma un’area esofagea con funzione sfinteriale a
livello della giunzione esofago-gastrica, un cm al
di sopra dell’angolo di His. A questo livello ci
sono fibrocellule che abbracciano l’esofago a
livello della piccola curva (clasps) e altre che
uncinano l’angolo di His (sling)
Fisiologia dell’esofago

Funzioni principali

 Trasporto di materiale alimentare dalla faringe allo


stomaco e dei gas in senso inverso dallo stomaco

Funzione del SES


Impedisce l’ingresso di aria nello stomaco durante gli
atti respiratori

Funzione del LES


1. Permettere il passaggio del bolo alimentare
2. Prevenire il reflusso di contenuto gastrico in esofago
3. Consentire l’eruttazione ed il vomito quando necessario
Sintomi correlati alle patologie esofagee

 Disfagia
 Rigurgito
 Scialorrea
 Pirosi
 Dolore toracico esofageo
 Singhiozzo
 Tosse
Sintomatologia
DISFAGIA
Difficoltà alla deglutizione, con arresto del bolo
Spesso associato a dolore trafittivo retrosternale (odinofagia), tosse
ed atri sintomi esofagei

DISFAGIA VERA DISFAGIA PARADOSSA


 Tipica delle lesioni organiche. Tipica nei disordini della motilità
esofagea
 Si manifesta inizialmente per i
solidi e successivamente anche Più accentuata per gli alimenti
per i cibi liquidi. liquidi

 Spesso continua ed Può essere intermittente


ingravescente
SINDROME DA “STENOSI” SINDROME DA “ACALASIA”
Il tratto stenotico ha pareti Il tratto stenotico ha pareti
rigide non dilatabili elastiche e dilatabili

La disfagia è prima per i La disfagia è uguale per i


solidi poi per i liquidi solidi e per i liquidi o è
paradossa
Il dolore è provocato
dall’ingestione di solidi e Il dolore è spontaneo non
liquidi provocato
Sintomatologia
RIGURGITO PIROSI (REFLUSSO ACIDO)

Risalita involontaria di cibo Sensazione di bruciore


deglutito ma non ancora digerito. retrosternale

Tipico in MRGE, acalasia e Tende ad irradiarsi alla bocca


diverticoli esofagei o al dorso in regione
interscapolare
Responsabile di polmoniti ab
ingestis Può essere associato a disfagia,
eruttazioni, ecc.
Diverso dal vomito poichè il
contenuto non è acido e per Tipico dell’esofagite nella
l’assenza di contrazioni muscolari malattia da reflusso (azione
anisoperistaltiche lesiva dell’acido gastrico sulla
mucosa esofagea
Sintomatologia
SCIALORREA

Aumento della produzione di saliva DOLORE TORACICO


emessa all’esterno per difficoltoso
transito del bolo alimentare Dolore retrosternale che può essere
attraverso l’esofago improvviso, di tipo costrittivo con
irradiazione al dorso / arto
Di entità variabile , può raggiungere superiore sinistro simulando
anche diversi litri al giorno un’angina pectoris

Dolore sordo, continuo ed associato


SINGHIOZZO
a tensione o sensazione di corpo
estraneo
Contrazione ripetuta e involontaria
del diaframma per stimolazione del n.
Nei tumori è sintomo tardivo e
frenico con brusca chiusura della
segno prognostico sfavorevole
glottide
Semeiotica strumentale
Imaging

INDAGINI RADIOLOGICHE
Radiografia del torace
Nel sospetto di complicanze respiratorie
(impegno mediastinico,lesioni pl.par.)
Rx Esofagografia
Prima scelta per lo studio della
patologia organica o funzionale
Studio della morfologia del viscere
(Fondamentale in caso di acalasia-
spasmo esofageo diffuso)
TC
stadiazione preoperatoria della
neoplasia esofagea
Semeiotica strumentale

INDAGINI ENDSCOPICHE
EGDS
 visualizzazione diretta del viscere
 studio di sede ed estensione delle
neoplasie
 prelievi bioptici
 cura delle stenosi benigne e tumori
inoperabili

ECOENDOSCOPIA
Valutazione dell’infiltrazione parietale e
coinvolgimento linfonodale delle neoplasie
Semeiotica strumentale
INDAGINI FUNZIONALI
MANOMETRIA ESOFAGEA
studio della funzione motoria
mediante individuazione delle onde
peristaltiche esofagee, e dei due
sfinteri :
 malattie funzionali
 Malattia da reflusso gastro-esofageo
Semeiotica strumentale
INDAGINI FUNZIONALI
PH-METRIA ESOFAGEA

 Misurazione del pH all’interno


del lume esofageo
 stabilisce se il reflusso è di tipo
acido o alcalino
 studia la correlazione tra
variazione di pH e comparsa di
sintomatologia,
 verifica l’efficacia della clearance
salivare
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA

I disturbi della motilità esofagea possono


derivare dalla componente muscolare striata (1/3
superiore) o dalla muscolatura liscia (2/3 inferiori)

PRIMITIVI SECONDARI
 Acalasia esofagea  Sclerodermia
 Spasmo esofageo  Connettivite mista
diffuso  Diabete mellito
 Esofago a schiaccianoci  Pseudo-ostruzione
(Nutcracker esophagus) intestinale
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA

Definizione
 Malattia neuromuscolare a eziologia
sconosciuta, caratterizzata da
un’alterata motilità dello sfintere
esofageo inferiore e del corpo esofageo
 Le alterazioni motorie più frequenti
sono l’incompleto o assente
rilasciamento post-deglutitivo del LES e
l’assenza di peristalsi
 Progressivo allungamento e dilatazione
dell’esofago (dolicomegaesofago)
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA

Epidemiologia
 Picco di incidenza 20-40 anni
 Secondo picco di incidenza dopo i 60 anni
 Stessa incidenza nei due sessi con rari casi di famigliarità

Fisiopatologia
 Eziologia sconosciuta
 Flogosi e degenerazione dei neuroni inibitori del plesso mioenterico
secernenti il polipeptide intestinale vasoattivo(VIP) e l’ossido nitrico
mediatori del rilasciamento sfinteriale
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA

Clinica
 Rigurgito
 Dolore toracico
 Calo ponderale
 Disfagia
Nella maggior parte dei casi sia per i solidi che per i liquidi
In alcuni casi prevale per i liquidi (disfagia paradossa)

 Nelle fasi iniziali può essere presente pirosi retrosternale (1/3 dei casi)
 In caso di megaesofago, frequenti le complicanze respiratorie da
aspirazione (tosse notturna, broncopolmoniti fino all’ ascesso polmonare)
 In acalasie di lunga data, aumentato rischio di carcinomi squamosi
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA

Diagnostica radiologica Fase


Fase iniziale
di scompenso
Rx esofago con bario
videofluoroscopia
 Esofago dilatato, atonico,
allungato e tortuoso con
restringimento a profili
irregolari della giunzione
esofago-gastrica
 Videofluoroscopia mostra
l’assenza di peristalsi e
ritardo di svuotamento del
bario
 LES a”coda di topo”
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA

Diagnostica funzionale

Manometria esofagea

Incompleto o assente
rilasciamento post-
deglutitivo del dello
sfintere esofageo
inferiore e
aperistalsi del corpo
esofageo
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Diagnostica endoscopica
 Valuta lo stato della mucosa esofagea in
cui spesso è present flogosi da stasi o
sovrainfezione micotica
 Esclude la neoplasia
 Sensazione di passaggio “a scatto”
dell’endoscopio
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Terapia

Medica Endoscopica
Calcio Dilatazione
antagonisti pneumatica
Nitroderivati Tossina Botulinica

Chirurgica
Open
Laparoscopia
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Terapia medica

Nifedipina Isosorbide dinitrato


posologia 10-30 mg 5-20 mg
durata di azione 30-120’ 3-27’
riduzione sintomi 0 – 75% 53 – 87%

RISPOSTA CLINICA EFFETTI COLLATERALI


• Azione breve • Cefalea
• Risultati insufficienti • Ipotensione
• Efficacia ridotta nel • Edema malleolare
tempo
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Terapia endoscopica-tossina botulinica

Iniezione perendoscopica al cardias di tossina

Blocco delle fibre nervose che determino la contrazione

RILASCIO dello SFINTERE

EFFETTO TRANSITORIO !
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Terapia endoscopica-tossina botulinica

Percentuale dei pazienti con risoluzione dei sintomi

85%

50% 50%

30%

1 mese 6 mesi 12 mesi 2 o + trattamenti


Pasricha PJ. NEJM 1995, GASTRO 1996 Vaezi MF. GUT 1999
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Terapia endoscopica-dilatazione pneumatica

Rigiflex Achalasia dilator (Microvasive, Milford MA, USA)


PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Terapia endoscopica-dilatazione pneumatica

Preparazione del paziente:


• Digiuno da almeno 12 ore , dieta liquida Lavanda esofagea
• Accesso venoso
• Sospensione dei farmaci Antiaggreganti o Anticoagulanti
• Profilassi antibiotica nei pz a rischio
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Terapia endoscopica-dilatazione pneumatica
Pneumatic dilatation is effective long-term treatment for achalasia
Katz PO et al. Dig Dis Sci 1998; 43(9):1973-7

61/72
(85%)
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Terapia chirurgica

Miotomia dell’esofago distale sec. Heller


Sezione longitudinale della tonaca muscolare
dell’esofago per almento 6 cm a monte del
cardias e circa 2 cm sul versante gastrico

Fundoplicatio anteriore sec. Dor


Serve per prevenire il reflusso gastroesofageo
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Terapia chirurgica
Miotomia extramucosa (Heller) +
plastica antireflusso (Dor)
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Terapia chirurgica

Miotomia
extramucosa
tecnica open
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Terapia chirurgica

Heller-Dor
tecnica mininvasiva
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
ACALASIA
Terapia chirurgica

Heller – Dor
Risultati a lungo termine
Follow-up superiore a 5 anni

Risoluzione della disfagia 92 - 98%


Complicanze
Reflusso gastro-esofageo, gas-bloat syndrome etc 2-8%
PATOLOGIA FUNZIONALE ESOFAGEA
SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO
 Disturbo raro della motilità esofagea ad eziologia ignota che causa
prevalentemente dolore toracico con o senza disfagia
 Il dolore può essere indotto dalla deglutizione (odinofagia)
 La parete esofagea può apparire ispessita alla TC o all’eco-endoscopia in
conseguenza dell’ipertrofia muscolare
 La manometria mostra onde sincrone di elevata ampiezza e durata nei 2/3
distali dell’esofago
 Lo sfintere esofageo inferiore è normale

ESOFAGO A SCHIACCIANOCI
 Disturbo motorio caratterizzato da contrazioni di ampiezza elevata (>180
mmHg) e di durata prolungata (>6 sec)
 Aspetto radiologico caratteristico con segmentazione della colonna di bario

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
TERAPIA CON
MEDICA: calcio DOLORE
antagonisti CORONARICO
e nitroderivati
DIVERTICOLI ESOFAGEI
 Formazioni sacciformi a base di
impianto più o meno ampia
comunicante con il lume
dell’organo attraverso un orifizio
di dimensioni variabili (colletto)
 Ernie della tonaca mucosa
attraverso la tonaca muscolare
 Quasi sempre acquisiti, si
manifestano in età adulta e SEDE
tendono ad ingrandirsi nel tempo  70% cervicali o faringo-esofagei
(diverticolo di “Zenker”)
 Possono essere da pulsione o da  Medio-toracici o iuxta-bronchiali
trazione  Epicardiali o epifrenici
DIVERTICOLI ESOFAGEI
diverticolo di “Zenker” (cervicale)

Faringe

Sfintere faringo-
esofageo
Diverticolo
Esofago

anatomicamente faringeo ma funzionalmente esofageo


DIVERTICOLI ESOFAGEI
Associati ad alterazioni motorie dell’esofago con
DA PULSIONE conseguenti incrementi pressori endoluminali

Diverticoli faringo-esofagei ed epifrenici

PATOGENESI
L’AUMENTATA ATTIVITA’ MOTORIA A
LIVELLO DEL CORPO ESOFAGEO e/o
L’ANOMALO RILASCIAMENTO DEL LES

DETERMINANO LA FORMAZIONE DI UNA


ZONA AD ELEVATA PRESSIONE
ENDOLUMINALE CON CONSEGUENTE
FORMAZIONE DEL DIVERTICOLO
DIVERTICOLI ESOFAGEI
Secondari alla guarigione con retrazione
DA TRAZIONE cicatriziale di adeniti mediastiniche tubercolari

Diverticoli medio-toracici
DIVERTICOLI ESOFAGEI

CLINICA

Sintomatici nel 30-40% dei casi


Diventano sintomatici con l’aumentare delle dimensioni
e per insorgenza di complicanze
 Disfagia
 Rigurgito di alimenti indigeriti
 Complicanze broncopolmonari da inalazione
 Complicanze anche se rare: ulcerazione, emorragia,
perforazione e degenerazione neoplastica
DIVERTICOLI ESOFAGEI

DIAGNOSI
• RX Tubo Digerente
• Endoscopia
MANOMETRIA
DIVERTICOLI ESOFAGEI
TRATTAMENTO
Diverticolo di Zenker
Diverticulectomia per via cervicotomica
+
Miotomia cricofaringea

 Eseguibili in anestesia generale (anche locoregionale in paz


sintomatici molto anziani)
 Morbilità inferiore al 5%
 Complicanze più comuni: fistola salivare, paralisi
temporaneo-permanente del nervo ricorrente
 95% dei casi risultati soddisfacenti
DIVERTICOLI ESOFAGEI
TRATTAMENTO
Diverticolo di Zenker
DIVERTICOLI ESOFAGEI
TRATTAMENTO
Diverticolo di Zenker
Sezione endoscopica del setto diverticolare

Indicazioni
 Diverticoli di piccole dimensioni
 Pz con comorbidità multiple

Tecnica
 Sezione endoscopica del setto e
delle fibre muscolari del muscolo
cricofaringeo mediante “needle
knife” a corrente mista
 Emostasi con endoclip metallica
DIVERTICOLI ESOFAGEI
TRATTAMENTO
Diverticolo di Zenker
Sezione endoscopica del setto diverticolare

Vantaggi
 Breve degenza
 Assenza di cicatrice cervicale

Tecnica
 Anestesia generale
 Utilizzo di endoscopio con
suturatrice lineare
 Crea cavità comune fra diverticolo
ed esofago
DIVERTICOLI ESOFAGEI
TRATTAMENTO
Diverticolo epifrenico

 Resezione del diverticolo associata a miotomia dell’esofago


distale e plastica antireflusso
 Accesso toracotomico sinistro tra VI-VII spazio
intercostale o miniinvasivo toracoscopico

 Il trattamento è indicato solo per i diverticoli sintomatici


 Morbidità del 10%
 Complicanza più frequente deiscenza della sutura
meccanica
 Alto tasso di recidiva
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Definizione
Condizione morbosa che consegue a eccessiva
esposizione della mucosa esofagea al reflusso di
materiale di provenienza gastrica o entero-
gastrica

Epidemiologia
 Patologia molto comune fino al 50% della popolazione
 Aumento della mRGE con l’età , incremento sopra i 40 anni
 Aumenta con l’aumentare del BMI
 Associata all’uso di caffè e the (55%)e fumo
 Si associa frequentemente alla sindrome dell’intestino irritabile
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Patogenesi
Multifattoriale dovuta ad uno squilibrio fra fattori
protettivi e aggressivi

Alterazioni funzionali
 Sfintere esofageo inferiore
Riduzione del tono basale dello SEI,
rilasciamenti non correlati alla
deglutizione, rilasciamenti prolungati
oltre i 10 secondi
 Clearence esofagea
Discinesia o ipotonia delle onde
motorie esofagee
 Svuotamento gastrico
Gastroparesi, stenosi pilorica,
discinesie antro-piloro-duodenali che
determinano rallentato svuotamento o
aumento di pressione
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Patogenesi
Anatomia antireflusso
L’anatomia antireflusso con il SEI in addome è mantenuta:

 Membrana di Leimer-Bertelli: dai pilastri


diaframmatici alla tunica esterna
dell’esofago
 Angolo di His: angolo acuto fra margine sn
esofago e fondo gastrico con aumento
della pressione intragastrica diventa più
acuto con funzione antireflusso
 Laccio di Allison: pilastro destro del
diaframma diviso in due fasci che
avvolgono a fionda la giunzione esofago-
gastrica

Questi sistemi anatomici perdono efficacia in caso di ernia iatale da


scivolamento
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Causa principale

ERNIA IATALE
Ernia iatale da scivolamento
consiste nella risalita verso
l’alto dello stomaco
attraverso lo iato esofageo
con dislocamento del
cardias in maniera stabile o
intermittente in mediastino
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Evoluzione dell’ernia iatale


Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Aspetto radiologico nell’evoluzione dell’ernia iatale

Normal Sliding Hiatal Concentric Short Incarcerated


GEJ Hiatus Hernia Insufficiency Hiatus Hernia Esophagus Hiatus Hernia
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Esofagite da reflusso

 In seguito alla prolungata esposizione agli acidi


della mucosa esofagea determina l’insorgenza di
esofagite nel 40% dei pazienti
 Molto frequentemente non si assiste allo sviluppo
di esofagite e vengono definiti NERD (non
esophagitis reflux disease)
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Esofagite da reflusso
Presente nel 35% dei pazienti con sintomi da reflusso

Classificazione di Los Angeles


Esofagite di grado A : presenza di una
o più erosioni , nessuna delle quali di
lunghezza > 0,5 mm
Esofagite di grado B : presenza di
almeno un’erosione di lunghezza > 0,5 mm ,
ma senza continuità tra le estremità di due
pliche mucose
Esofagite di grado C : presenza di
almeno un’erosione continua fra le
estremità di due o più pliche mucose , ma
non in modo circonferenziale
Esofagite di grado D: erosioni multiple
circonferenziali
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Esofagite da reflusso

Complicanze
 Stenosi
4-20% dei pz con esofagite dovuta alla
cicatrizzazione di ulcere ed erosioni
Sintomi principali disfagia e calo
ponderale
 Esofago di Barrett STENOSI
10-15% epitelio colonnare metaplasico
intestinale in sostituzione dell’epitelio
pavimentoso stratificato Condizione
precancerosa
 Esofago corto - Brachiesofago
Dislocazione in mediastino di parte dello
stomaco conseguente alla retrazione
cicatriziale dell’esofago per il reflusso
ESOFAGO DI BARRET
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Clinica

Sintomatologia tipica Sintomatologia atipica


 Pirosi  Dolore retrosternale non cardiaco
 Rigurgito  Tosse cronica
 Eruttazioni  Asma
 Ipersalivazione  Disfonia
 Disfagia  Raucedine
 Odinofagia  Bolo faringeo
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Diagnosi

 In caso di clinica tipica in pazienti giovani la diagnosi è


puramente clinica (PPI test)

Dopo i 45 anni,
clinica atipica e
malattia di lunga
durata

DIAGNOSI
STRUMENTALE
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Diagnosi strumentale di I livello

EGDS
Identifica le alterazioni morfologiche secondarie al
reflusso
Possibilità di eseguire biopsie

RX STUDIO DEL TRANSITO CON DOPPIO CONTRASTO


Buona specificità ma scarsa sensibilità
Consente di valutare la giunzione esofago-gastrica e la sua
posizione
Utile per il follow-up del paziente dopo chirurgia
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Diagnosi strumentale di II livello

MANOMETRIA ESOFAGEA
Valuta la competenza cardiale
Valuta la motilità del corpo esofageo

Indicazioni dell’ AGA Patient Care Committee


all’esecuzione della manometria
Pazienti disfagici in assenza di patologie organiche
Pazienti con dolore toracico (senza causa cardiopolmonare)
Pazienti con malattie sistemiche (sclerodermia,autoimmuni)
Pazienti con sindrome da reflusso non responsiva alla terapia medica
in vista di intervento chirurgico
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Diagnosi strumentale di II livello

PH-METRIA
Monitorizza il ph delle 24 ore (gold standard per la diagnosi di reflusso acido)
Valutazione quantitativa e qualitativa del reflusso
Valutazione circadiana del reflusso

Indicazioni dell’ AGA Patient Care Committee


all’esecuzione della PH-metria
Pazienti con sintomatologia tipica ma senza esofagite all’endoscopia
Pazienti sintomatici nonostante la terapia medica
Pazienti con sintomatologia atipica
Pazienti candidati all’intervento o nel follow-up postop se sintomatici
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Norme dietetico comportamentali

 Evitare cioccolato, menta, alcolici, bevande gasate,


succo di limone, spezie, caffè (cibi irritanti)
 Consumare pasti meno abbondanti
 Astenersi dal fumo
 Assumere posizione clinostatica almeno 2-3 ore
dopo il pasto
 Dormire con la testa sopraelevata dal cuscino di
circa 15-20 cm
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Terapia medica

 Procinetici
Favoriscono la peristalsi esofagea e gastrica e incrementano il
tono basale del SEI (metoclopramide-domperidone)
 Citoprotettori
si legano alla mucosa lesa e formano una barriera (sucralfato-
acido alginico)
 Antagonisti del recettore H2 istaminico
Bloccano la produzione di HCL (ranitidina-cimetidina)
 PPI
Agiscono bloccando la pompa protonico ATP dipendente,
bloccano la secrezione di idrogeno inibendo la produzione di
acido (omeprazolo-esomeprazolo…)
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Indicazioni alla Terapia chirurgica

 Pz che non rispondono alla terapia medica o


non complianti

 Pazienti con sintomatologia atipica

 Pz troppo giovani per una terapia medica a vita

 Pz con complicanze (Barrett, brachiesofago )


Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Indicazioni alla Terapia chirurgica

Esofago di Barrett
 Metaplasia esofagea distale in risposta a prolungati stimoli lesivi
 È una complicanza della malattia da reflusso 10-15%
 fattore di rischio più importante per lo sviluppo
dell'adenocarcinoma esofageo

 Periodici controlli
endoscopici con prelievi
bioptici
 Mucosectomia
endoscopica
 Esofagectomia solo in
presenza di adenoca o
displasia ad alto grado
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Evoluzioni Terapeutiche

Laparoscopia Tailored
Therapy
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Terapia chirurgica

OBIETTIVO
Ripristinare la barriera antireflusso e trattare l’ernia
iatale se presente
 Prevedono una plicatura del fondo gastrico
sull’esofago distale associata a ricostruzione dello iato
esofageo
 Eseguibili con accesso laparoscopico

Fundoplicatio sec. Nissen (gold standard)


Plastica anti-reflusso sec. NISSEN
Fundoplicatio a 360°

Hiatoplastica Plastica antireflusso


Chiusura dello Il fondo gastrico viene girato
hiatus posteriormente intorno all’esofago
e suturato anteriormente
La calibrazione della plastica si esegue con endoscopia-
manometria per evitare la disfagia
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Plastica antireflusso
sec. Nissen
Laparoscopica
BRACHIESOFAGO
Plastica anti-reflusso sec. COLLIS-NISSEN

 Gastroplastica di
allungamento dell’esofago
secondo Collis
sezione longitudinale del fondo gastrico
con suturatrice meccanica per allungare
l’esofago

 Confezionamento di
fundoplicatio parziale o
totale
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Terapia endoscopica
Fundoplicatio transorale senza incisione tramite dispositivo
EsophyX

EsophyX
Strumento endoscopico per fundoplicatio endoluminale
che realizza una valvola antireflusso a tutto spessore
Indicazioni
Pz sintomatici senza ernia iatale o con ernia piccola (<
2 cm) e riducibile
Controindicazioni
Pz con ernia grandi o non riducibili, esofagite erosiva
grave, Barret lungo o stenosi peptica, BMI >35,
restringimento ipofaringe o esofago
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Terapia endoscopica
Fundoplicatio transorale senza incisione tramite dispositivo
EsophyX

Film 5
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Terapia endoscopica
Fundoplicatio transorale senza incisione tramite dispositivo
EsophyX
Cancro dell’esofago
Prof. Gilberto Poggioli
CANCRO DELL’ESOFAGO
Distribuzione geografica ed epidemiologia

 9° posto tra le lesioni


neoplastiche
 In Italia l’incidenza media
annuale è di 6 casi su 100.000
abitanti ma raddoppia nelle
regioni del nord-est dove
raggiunge i 14-16 casi/anno su
100.000 abitanti maschi
 Picco di incidenza nella sesta  Gli istotipi più rappresentati sono l’
e settima decade epidermoide e l’adenocarcinoma
 Colpisce maggiormente i diagnosticati in oltre il 95% dei casi
maschi (M/F variabile da 2/1  Seguono sarcomi, mucoepidermoidi,
a 25/1) anaplastici, indifferenziati, verrucosi e
melanomi
CANCRO DELL’ESOFAGO
FATTORI DI RISCHIO

 Abuso di:  Condizioni predisponenti:


 ALCOL  Esofago di Barrett
25-100  Acalasia
 TABACCO volte  Lesioni da caustici
 Scarso consumo di:
 Frutta Altri fattori
 Verdura  Radiazioni ionizzanti
 Carne fresca  Abuso di alimenti molto caldi
 Pesce fresco o molto freddi
CANCRO DELL’ESOFAGO
SINTOMATOLOGIA

 DISFAGIA 87-95 %
 CALO PONDERALE 42-70 %
 RIGURGITO 29-45 %
 DOLORE 20-46 %
 TOSSE 7-26 %
 CACHESSIA 6%
 DISPNEA 5%

I SINTOMI SONO TARDIVI


CANCRO DELL’ESOFAGO
DIAGNOSI E STADIAZIONE

ESAMI di I livello ESAMI di II livello


 EGDS  Broncoscopia
 RX prime vie  PET
 Scintigrafia ossea
 TC  Visita ORL ed ecografia
 EUS cervicale
 Markers neoplastici
 Toracoscopia e
laparoscopia

T= invas. locale N= interess. linfonodale M=metastasi a distanza


CANCRO DELL’ESOFAGO
DIAGNOSI E STADIAZIONE I LIVELLO
Carcinoma epidermoidale

EGDS
Consente la visione diretta
della lesione e la sua
definizione istologica
mediante biopsia

Adenocarcinoma
su Esofago di
Barrett
CANCRO DELL’ESOFAGO
DIAGNOSI E STADIAZIONE I LIVELLO

RX TD
 Alterazioni del profilo
esofageo (presenza di
restringimenti,
ulcerazioni)
 Sede della neoplasia ed
estensione cranio-caudale
CANCRO DELL’ESOFAGO
DIAGNOSI E STADIAZIONE I LIVELLO

TC collo-torace-addome
Valutazione dell’estensione
della lesione neoplastica a
livello loco-regionale (pleura,
parenchima polmonare,
pericardio, albero
tracheobronchiale, etc)e a
distanza (linfonodi periaortici
e retroperitoneali, metastasi a
fegato, etc)
CANCRO DELL’ESOFAGO
DIAGNOSI E STADIAZIONE I LIVELLO

EUS
 Elevata accuratezza nella
valutazione dell’estensione
parietale della lesione
neoplastica (T- staging) e
dell’interessamento
linfonodale (N- staging)
 Falsi positivi e negativi 20-
30%
 Migliore della TC e RM per
T-N
CANCRO DELL’ESOFAGO
DIAGNOSI E STADIAZIONE II LIVELLO

BRONCOSCOPIA
 In neoplasie sopra e
iuxtacarenali
 Compressione pars
menbranacea
 Compressione con
ipomobilità
 Infiltrazione
CANCRO DELL’ESOFAGO
DIAGNOSI E STADIAZIONE II LIVELLO

TC-PET
 Di recente introduzione e
in fase di validazione
 Elevata specificità ma
scarsa sensibilità
 Utile per recidive
locoregionali o a distanza

Tumore dell’esofago con fissazione


secondaria alla scapola sinistra
CANCRO DELL’ESOFAGO
DIAGNOSI E STADIAZIONE II LIVELLO

SCINTIGRAFIA
OSSEA
Utile nello studio della
malattia in fase
avanzata per
documentare
l’interessamento osseo
CANCRO DELL’ESOFAGO
DIAGNOSI E STADIAZIONE II LIVELLO

VISITA ORL
Valutazione della motilità delle corde vocali,
interessamento del ricorrente
ECOGRAFIA COLLO
Esclude linfadenopatie cervicali e sovraclaveari
( neoplasie esofago cervicale e toracico superiore)

TORACOSCOPIA E LAPAROSCOPIA
Altissima accuratezza in caso di lesioni a dubbia
resecabilità- Tecnica diagnostica invasiva
CANCRO DELL’ESOFAGO
TERAPIA CHIRURGICA

Principi oncologici

Estensione dell’area di exeresi


6-8 cm di tessuto sano a monte della neoplasia
4-5 cm a valle della lesione

Estensione della linfoadenectomia


Ca esofago toracico superiore: linfonodi
laterocervicali e sovraclaveari
Ca esofago sottocarenale e cardiale: linfonodi
mediastinici posteriori e addominali superiori
CANCRO DELL’ESOFAGO
TERAPIA CHIRURGICA
Neoplasie dell’esofago toracico superiore

Intervento
Esofagectomia totale

Accesso chirurgico
Toraco-laparo-cervicotomico
Laparotomico-cervicotomico (parte toracica per
via transiatale o toracoscopica)

Ricostruzione
Tubulizzazione gastrica
Trasposizione di ansa digiunale
CANCRO DELL’ESOFAGO
TERAPIA CHIRURGICA
Neoplasie dell’esofago toracico superiore
Esofagectomia totale con accesso toraco-laparo-cervicotomico

LAPAROTOMIA
Preparazione dello stomaco e
mobilizzazione della porzione esofagea
inferiore
TORACOTOMICO POSTEROLATERALE DX
V SPAZIO INTERCOSTALE
Esofagectomia comprendente il tessuto
lasso periesofageo
Linfadenectomia locoregionale
CERVICOTOMIA SN
Resezione esofagea prossimale ampia con
linfadenectomia
CANCRO DELL’ESOFAGO
TERAPIA CHIRURGICA
Neoplasie dell’esofago toracico superiore

Ricostruzione: tubulizzazione gastrica

Trasposizione dello stomaco per via


mediastinica posteriore o retrosteranale
Con anastomosi manuale o meccanica
cervicale
CANCRO DELL’ESOFAGO
TERAPIA CHIRURGICA

Neoplasie dell’esofago toracico sotto carenale

Intervento
Esofagectomia subtotale

Accesso chirurgico
Toraco-laparotomico

Ricostruzione
Anastomosi esofagogastrica o esofago-digiunale
intratoracica
CANCRO DELL’ESOFAGO
TERAPIA CHIRURGICA

Film CD
CANCRO DELL’ESOFAGO
TERAPIA CHIRURGICA

Neoplasie della giunzione esofago gastrica

Intervento
Esofagectomia distale + gastrectomia
Esofagectomia distale + resezione polare superiore gastrica

Accesso chirurgico
Toraco-laparotomico
Laparotomico

Ricostruzione
Anastomosi esofago-digiunale
Anastomosi esofago-gastrica
CANCRO DELL’ESOFAGO
TERAPIA CHIRURGICA

Neoplasie della giunzione esofago gastrica

LAPAROTOMIA
Gastrectomia totale o resezione polare
superiore gastrica con resezione transiatale
del terzo inferiore dell’esofago
Anastomosi esofago-digiunale o esofago-
gastrica
TORACOTOMICO POSTEROLATERALE DX
V SPAZIO INTERCOSTALE
Eventuale accesso toracico per completare
la resezione o eseguire l’anastomosi
CANCRO DELL’ESOFAGO
TERAPIA PALLIAZIONE
Indicata in pazienti in cui non può essere
attuato un trattamento curativo

Trattamento endoscopico
ricanalizzante
 Posizionamento di
endoprotesi
 Dilatazione pneumatica
 Termocoagulazione/laser
 Brachiterapia
CANCRO DELL’ESOFAGO
TERAPIA PALLIAZIONE
Indicata in pazienti in cui non può essere
attuato un trattamento curativo

Stomie derivative a scopo


nutrizionale
 Gastrostomia
 Digiunostomia