SCROTO ACUTO

1. Cosa si intende?
RAPIDA COMPARSA DI UNA TUMEFAZIONE IN SEDE SCROTALE, ASSOCIATA A DOLORE SPONTANEO,
EDEMA E IPEREMIA DELLA CUTE SCROTALE.

L’EZIOPATOGENESI E LA DIAGNOSI DELLE TUMEFAZIONI SCROTALI SONO DI DIFFICILE

IDENTIFICAZIONE.
In pochi settori della patologia pediatrica l’errore diagnostico è possibile come in questo.

QUASI SEMPRE UNA TUMEFAZIONE SCROTALE CHE INSORGE ACUTAMENTE, SPECIALMENTE NELLA
PRIMA E NELLA SECONDA INFANZIA, È LEGATA A SITUAZIONI PATOLOGICHE DI INTERESSE
CHIRURGICO.
 Va evitato ogni ritardo diagnostico, pena l’elevato rischio di perdita del testicolo.

2. Quali sono le cause?

Condizioni cliniche (in ordine di frequenza decrescente):
• 1) Torsione del testicolo
• 2) Torsione delle appendici testicolari
• 3) Epididimite – Orchite
• 4) Edema idiopatico acuto dello scroto
• 5) Traumi
• 6) Ernia inguinale incarcerata
• 7) Idrocele iperteso
• 8) Tumori testicolari

Torsione del testicolo

a. Extravaginale
• 6% CIRCA DI TUTTE LE TORSIONI
• SI VERIFICA IN EPOCA NEONATALE
• FORSE INIZIA PRIMA DELLA NASCITA
• NON PER ANOMALIE CONGENITE
• PER CONTRAZIONE DELLE FIBRE CREMASTERICHE
• MOLTO RARA DOPO IL PERIODO NEONATALE
b. Intravaginale
• MOLTO PIU’ FREQUENTE
• SI VERIFICA IN OGNI ETA’
• > INCIDENZA ALLA PUBERTA’
• PRESENZA DI “BELL CLAPPER”
• FACILE ROTAZIONE SUL PEDUNCOLO VASCOLARE
• POSSIBILE LA BILATERALITA’

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Anatomia della vaginale
[Le spiegazioni precedono l’immagine a cui si riferiscono, ndr]
- Normale rivestimento del testicolo da parte della tunica vaginale

- Dissociazione didimo-epididimaria completa con mesorchio allungato. La freccia indica il

verso di torsione

- IL RIVESTIMENTO DELLA TUNICA VAGINALE SI ESTENDE VERSO L’ALTO “A BATACCHIO DI

CAMPANA” (BELL CLAPPER).
BILATERALITA’ NEL 50%-80%
LA FRECCIA INDICA LA SEDE E LA DIREZIONE DI TORSIONE.

- IL RIVESTIMENTO DELLA TUNICA VAGINALE SI ESTENDE MOLTO PROSSIMALMENTE SUL

FUNICOLO.
MESORCHIO MOLTO ALLUNGATO CON BASE DI INSERZIONE MOLTO RISTRETTA.
LA FRECCIA INDICA LA SEDE E LA DIREZIONE DI TORSIONE.

I gradi di rotazione variano da 180° a oltre 270°.

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La torsione arresta il flusso arterioso e il drenaggio venoso che determina l’ipossia e la necrosi del
testicolo.

Cause di torsione del testicolo

1) ANOMALIE DI CONNESSIONE DELLA VAGINALE
2) ANOMALIE DIDIMO-EPIDIDIMARIE
3) RITENZIONE TESTICOLARE
4) ANOMALIE DI SVILUPPO DEL GUBERNACULUM
5) BIFORCAZIONE ED ECCESSIVA LUNGHEZZA DEL FUNICOLO
6) SPERMATOCELE DA TORSIONE
7) ALLUNGAMENTO DEL CORPO DELL’EPIDIDIMO
8) TUMORI DEL TESTICOLO
9) ECCESSIVA MOBILITÀ DEL DEFERENTE
10) IPERATTIVITÀ DEL CREMASTERE
11) TROMBOSI DELLE VENE DEL PLESSO PAMPINIFORME
12) SOVRADIMENSIONAMENTO DELLO SCROTO
13) ATTIVITÀ SPORTIVA E SESSUALE (ADOLESCENTE)

Torsione delle appendici testicolari

TUTTE QUESTE STRUTTURE, CHE HANNO DIMENSIONI DA POCHI MILLIMETRI A PIU’ DI 1 cm, SONO
VESTIGIA DEL DOTTO MESONEFRICO, AD ECCEZIONE DELLA IDATIDE DI MORGAGNI CHE DERIVA
DAI DOTTI DI MULLER.
ESSA E’ LA PIU COMUNE, ESSENDO PRESENTE IN PiU’ DEL 90% DEI PAZIENTI.
TALI STRUTTURE POSSONO FACILMENTE ANDARE INCONTRO A TORSIONE SUL LORO ASSE E A
INFARCIMENTO EMORRAGICO.
L’ETA’ MASSIMA DI INCIDENZA E’ INTORNO AI 10-12 ANNI
TIPICA MANIFESTAZIONE E’ LA PRESENZA DI UNA ZONA BLUASTRA (“BLUE DOT”) DELLA CUTE
DELLO SCROTO.

Tumefazioni di origine infiammatoria

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 - ANCHE SE I PROCESSI INFIAMMATORI SONO RARI AL DI SOTTO DEI 14 ANNI, NON POSSONO
ESSERE ESCLUSI IN CASO DI SCROTO ACUTO DEL BAMBINO.
- CONVIENE, NEL SOSPETTO CLINICO, ESEGUIRE UN APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO
(ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE, UROGRAFIA, CISTO-URETROGRAFIA MINZIONALE) PER
ESCLUDERE ANOMALIE DELL’APPARATO URINARIO E, IN PARTICOLARE, LESIONI OSTRUTTIVE
(VALVOLE DELL’URETRA POSTERIORE) O STENOSI DELL’URETRA DISTALE.
- L’ORCHITE IN ETA’ PEDIATRICA, SPECIE QUELLA AD EZIOLOGIA BATTERICA, E’ ANCORA PIU’
RARA DELL’EPIDIDIMITE.

Edema idiopatico acuto dello scroto

- NON E’ DI RISCONTRO ECCEZIONALE
- SCARSA CONOSCENZA DELL’EZIOLOGIA E DEL QUADRO CLINICO
- INSORGE ACUTAMENTE CON EDEMA, IPEREMIA E MODICO DOLORE IN SEDE SCROTALE NEL
GIRO DI 6-12 ORE
- ESTENSIONE QUASI SEMPRE A ENTRAMBI GLI EMISCROTI
- TALVOLTA L’EDEMA PUO’ PROPAGARSI AL PERINEO, ALLA REGIONE INGUINO-CRURALE E AL
PENE
- L’EDEMA E’ LIMITATO ALLA CUTE E I TESTICOLI E GLI EPIDIDIMI SONO NORMALI E NON
DOLORABILI ALLA PALPAZIONE
- ESAMI DI LABORATORIO NORMALI
- RISOLUZIONE SPONTANEA IN 48-72 ORE (MANIFESTAZIONE ALLERGICA?)
- TALVOLTA ASSOCIATO A PORPORA DI SCHONLEIN-HENOCH

Traumi dello scroto

LE TUMEFAZIONI POST-TRAUMATICHE DELLA REGIONE INGUINO-SCROTALE POSSONO SIMULARE
TALVOLTA IL QUADRO CLINICO DELLA TORSIONE DEL FUNICOLO, CHE RICONOSCE NEL TRAUMA
UNO DEI FATTORI EZIOLOGICI DI MAGGIOR PESO.
ANCHE IN QUESTI CASI L’ESPLORAZIONE CHIRURGICA E’ SEMPRE NECESSARIA

Ernia inguinale incarcerata

- LA TUMEFAZIONE DELLO SCROTO SI ACCOMPAGNA ALLA PRESENZA DI UN
RIGONFIAMENTO ANCHE IN SEDE INGUINALE (DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON LA TORSIONE
DEL TESTICOLO RITENUTO)
- IN GENERE I SINTOMI DA OCCLUSIONE INTESTINALE SONO PREDOMINANTI RISPETTO A
QUELLI LOCALIZZATI ALLO SCROTO.
- UNA RADIOGRAFIA DELL’ADDOME PUO’ DIRIMERE IL DUBBIO PER IL DOTTO PERITONEO
VAGINALE PERVIO SONO MOLTO FREQUENTI DANNI DEL TESTICOLO.

Idrocele iperteso

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 - IN GENERE NON OFFRE MOTIVI DI DUBBIO DIAGNOSTICO, SALVO NEI CASI IN CUI SI
OSSERVA UN RAPIDO AUMENTO DI DIMENSIONI (Traumi, Iperproduzione di liquido da
parte della vaginale, Vaginalite?)
- TUMEFAZIONE TESA CHE SI LASCIA TRANSILLUMINARE, NON PARTICOLARMENTE DOLENTE
- LA CUTE DELLO SCROTO E’ NORMALE E NON ARROSSATA

IDROCELE BILATERALE IPERTESO. SI NOTA LA MARCATA DISTENSIONE DI ENTRAMBI GLI EMISCROTI

SENZA ARROSSAMENTO DELLA CUTE SCROTALE.

Tumori testicolari
RELATIVAMENTE RARI IN ETA’ PEDIATRICA TUMEFAZIONE A CARICO DI UN EMISCROTO CHE CRESCE
PROGRESSIVAMENTE E IN MANIERA INDOLORE ECCEZIONALMENTE LA SINTOMATOLOGIA PUO’
ESSERE ACUTA, SIMIL INFIAMMATORIA, SIMULANDO A TUTTI GLI EFFETTI UNA CONDIZIONE DI
“SCROTO ACUTO”

Cause eccezionali
LA COMPARSA DI UNA TUMEFAZIONE ARROSSATA E DOLENTE A CARICO DELLA REGIONE INGUINO-
SCROTALE, PUO ESSERE LA PIU’ EVIDENTE MANIFESTAZIONE CLINICA DI: UN PROCESSO SETTICO O
EMORRAGICO ENDOADDOMINALE CHE SI EVIDENZIA PER LA PERVIETA’ DEL DOTTO
PERITONEOVAGINALE

3. Qual è l’incidenza?
LA TORSIONE DEL FUNICOLO E’ LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI SCROTO ACUTO (DOPO
L’ORCHIEPIDIDIMITE)
LA TORSIONE PUO’ VERIFICARSI IN OGNI ETA’
IL MAGGIOR PICCO DI INCIDENZA TRA I 12 E I 18 ANNI (65%)
UN PICCO SECONDARIO DURANTE L’INFANZIA
IN EPOCA NEONATALE PICCO DI TORSIONE EXTRAVAGINALE

Torsione del funicolo

- SI RITIENE CHE 1/4.000 MASCHI IN ETA’ PUBERE VENGACOLPITO DA UNA TORSIONE DEL
FUNICOLO

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 - IN QUESTA FASCIA DI ETA’ IL SALVATAGGIO DEL TESTICOLO SI VERIFICA NEL 50-77% DEI CASI
ED E’ STRETTAMENTE LEGATO AL MINORE RITARDO DIAGNOSTICO
- MAGGIORE INCIDENZA AL DI SOTTO DEI 14 ANNI
- ELEVATO RISCHIO DI INFERTILITA’ DOPO DANNO ISCHEMICO

Esperienza ospedale “Bambino Gesù” Roma, anni 1976-1988

667 bambini ricoverati per scroto acuto  età media 7aa e 5 m, range 24h-14aa.
- 363 torsioni delle appendici testicolari (54%)
- 172 ernie strozzate (26%)
- 71 torsioni del funicolo spermatico (11%)
- 61 altre condizioni (9%)

4. Come si arriva alla diagnosi?

Ruolo dell’anamnesi
Nella torsione del funicolo  il dolore è improvviso
Nella epididimite  il dolore è graduale

Torsione del testicolo

Si distinguono 2 categorie sintomatologiche:
1) Torsione subacuta, cronica o intermittente: dolore testicolare e scrotale transitorio e
intermittente
2) Torsione acuta: dolore testicolare e scrotale acuto che si può manifestare con una
manifestazione precoce o tardiva

Ruolo dell’esame obiettivo

1) E’ ASSENTE IL RIFLESSO CREMASTERICO (SOPRATTUTTO IN ETA’ PEDIATRICA)
2) TRANSILLUMINAZIONE NEGATIVA PER IDROCELE
3) NEGATIVITA’ PER ERNIA INGUINALE
RUOLO DELL’ESAME OBIETTIVO
ATTENZIONE: L’ERNIA INGUINALE PUO’ DETERMINARE SOFFERENZA ISCHEMICA DEL TESTICOLO
NEI NEONATI E NEI BAMBINI PIU’ PICCOLI.

1) SI PUO’ PROCEDERE ALL’ASPIRAZIONE DEL LIQUIDO PERITESTICOLARE (SIEROEMATICO NELLA

TORSIONE)
2) RICERCA DEL SEGNO DI PREHN (RIDUZIONE DEL DOLORE DOPO SOLLEVAMENTO DELLO
SCROTO): MAGGIORE POSITIVITA’ IN CORSO DI ORCHIEPIDIDIMITE
3) SEGNI SISTEMICI (FEBBRE E LEUCOCITOSI) SONO PIU’ TIPICI DI UNA ORCHIEPIDIDIMITE
4) ESPLORAZIONE RETTALE UTILE

Ruolo della diagnostica strumentale

Senza l’ausilio degli esami strumentali l’errore diagnostico si verifica in oltre il 50% dei casi
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 - Ecografia +++
- Ecocolordoppler ++++
- RM ++
- Scintigrafia con Tc-99m +

5. Qual è la terapia?
L’errore diagnostico è elevato anche per specialisti esperti  esplorazione chirurgica in tutti i casi
dubbi
Esplorazione chirurgica – torsione del funicolo  orchiectomia dal 15% al 40%. Se diagnosi > 12h
 orchiectomia > 60%.
Orchiectomia + protesi

6. Quali conseguenze comporta?

Elevato rischio di infertilità in caso di torsione del funicolo  autoanticorpi circolanti?