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CHIRURGIA ENDOCRINO Prof.

Dobrinia

PATOLOGIE del SURRENE


SURRENE, anatomia
Organo pari, Funzione di risposta allo stress, per attivazione della midollare adibita a secrezione di metanefrine e non metanefrine plasmatiche e catecolamine urinarie, e della corticale nella sua parte adibita alla sintesi di cortisolo. Si trova sopra il rene, a livello dellultima vertebra toracica T12, e ha forma triangolare. E clivato dal rene da del tessuto adiposo che lo separa anche da strutture posteriori (mm quadrato dei lombi e fascia renale).

DX: in condizioni fisio quasi non si vede alla TAC, unito a rene da tessuto adiposo circostante che lo divide anche da mm quadrato dei lombi e fascia renale. SX: localizzato anteromedialmente e non cranialmentre al polo superiore del rene sx. Vascolarizzazione: tre gruppi, aa surrenali superiori, medie e inferiori, il distretto venoso ha una disposizione leggermente diversa per i due surreni, infatti sx pi in contatto con vena renale, dx con la cava: questo importante durante intervento chirurgico per capire quali strutture sono da conservare.

Il parenchima si distingue istologicamente in corticale del surrene: 75%, a sua volta suddivisa in (dalla pi superficiale): glomerulare fascicolata reticolare midollare del surrene: 25%, catecolamine, metanefrine e non metanefrine.

--- CORTICALE Da un pdv chirurgico non hanno tutta questa importanza, dato che la surrenectomia completa, la suddivisione ha un importanza maggiormanete fisiopatologica per capire derivazione endocrina degli ormoni. ZONA GLOMERULARE: 15% la pi superficiale, struttura cordonale; produce gli ormoni minerrticoidi, aldosternone, mantenimento equilibrio idrico tramite aumento del riassorbimento di Na a livello del tubulo distale e dotto collettore, scambiati con K e H. 1

CHIRURGIA ENDOCRINO Prof. Dobrinia Patologia IPERALDOSTERONISMO clinicamente si traduce con ipokaliemia, astenia, ipertensione arteriosa. Si ha aumento volemia e P; ipertensione arteriosa e ipokaliemia sono i due segni principali per fare diagnosi di aldoseronismo.

ZONA FASCICOLATA: 75% Organizzata in cordoni paralleli; glucocorticoidi, controllo di carboidrati, grassi e proteine. Si ha anche una piccola produzione di ormoni sessuali androgeni (DHEAS, deidropandrosterone) Patologia SINDORME DI CUSHING, aumento secrezione cortisolo. ZONA RETICOLATA: 10% Cell disposte a formare una sorta di rete. Produce ormoni sessuali come androgeni, estrogeni, progesterone.

--- MIDOLLARE Patologie interessate sono: - Feocormocitoma - MEN2a: iperplasia paratiroidi, carcinoma midollare => dosaggio calcitonina, calcemia e paratormone ECO collo Questo basta come screening per escludere MEN2a. - MEN2B: iperplasia paratiroidi e feocromocitoma, valuto: o aspetto marfanoide, o presenza neurofibromatosi di tipo I, quindi macchie caffellatte, con neurinomi o lipomi multipli sottocutanei. - MEN1: adenoma ipofisario associato a tumori enterogastropancreatici: insulinoma, gastrinoma, vipoma, patologie che si manifestano con sindrome clinica data da secrezione di ammine attive che possono dare: o Insulinoma: crisi ipoglicemiche, o Gastrinoma ha comportamento pi aggressivo, e necessita di trattamento chir pi agrressivo. o Vipoma : diarrea e rash cutaneo.

PATOLOGIE DEL SURRENE A INTERESSE CHIRURGICO

1. Feocromocitoma 2. Condizioni aldosterone-secernenti 3. Condizioni cortisolo-secernenti 4. Incidentaloma surrenalico 5. Carcinoma cortico-surrenalico 6. Metastasi surrenaliche

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CONDIZIONI ALDOSTERONE SECERNENTI


Si riconoscono condizioni cliniche nelle quali nella zona glomerulare del surrene si ha eccessiva/inappropriata secrezione di aldosterone per eccesso di attivit mineralcorticoide. Pu essere dovuto a: Adenoma surrenalico aldosterone secernente (M. di Conn, D/D tramite indagini strumentali con) Carcinoma surrenalico aldosterone secernente, una neo primitiva surrenalica di questo tipo molto rara 0,2-1% di tutte le neoplasie. Iperplasia mono o bilaterale del surrene, si ha eccesso generale di ormoni secreti, tra cui anche i glucocorticoidi.

Clinica: 1. Ipertensione arteriosa: costituisce una delle forme dipertensione secondaria di pi frequente riscontro, con una prevalenza nella popolazione ipertesa intorno all8-10%. 2. Ipokaliemia: aumento delleliminazione del K a livello del dotto collettore del rene, manifestazioni cliniche dellipokaliemia: astenia, tetania latente, aritmie, parestesie e formicolii, poliuria, polidipsia, cefalea, alterata tolleranza glucidica. Non infrequente trovare forme di iperaldosteronismo primitivo normo-potassiemiche. Diagnosi: Esami di I livello: - Pz spesso giovane che si presenta con ipertensione severa (>160 Ps->100 Pd mmHg) e refrattaria a trattamenti, sintomi di ipokaliemia. - Dosaggio K (come detto ipokaliemia nel 45% dei casi soltanto!!!!) ALDOSTERONEMIA, in alcuni casi di iperaldosteronismo primitivo assolutamente normale. PRA, attivit di renina plasmatica, diminuita o soppressa. Se normale ESCLUDE la possibilit che ci sia un iperaldosteronismo primitivo. AP/PRA rapporto aldosterone e attivit di renina plasmatica: GOLD STANDARD. Nei pz a RISCHIO di iperaldosteronismo, con o senza iperkaliemia, va sempre effettuato: se negativo, si pu escludere con alta probabilit la presenza della malattia; se positivo, occorre far seguire un test diamico di soppressione, vedi sotto. Esami di II livello: Effettuo test di stimolazione o soppressione (meglio se di soppressione) quando ho situazioni border line, per escludere falsi + e verificare autonomia nella secrezione di aldosterone. Non sono pertanto test di diagnosi ma di CONFERMA delle indagini di I livello. I test di stimolazione sono a tuttoggi considerati obsoleti e non aggiungono alcuna info. Le patho del surrene agiscono secondo un meccanismo ipotalamo ipofisario, ovvero in risposta a secrezione ACTH: da ricordare solo - Test al captopril, il pi usato, somministrazione captopril per via os con dosaggio AP e PRA in condizioni basali. Il captopril aumenta la stimolazione e pu evidenziare un iperadldosteronismo subclinico. E un test facile e sicuro. - Test con infusione di carico idrosalino intravenoso con dosaggio dellAP. Ha una sensibilit pi bassa rispetto ad altri test e ha una certa pericolosit

CHIRURGIA ENDOCRINO Prof. Dobrinia Imaging: Gli esami strumentali servono per distinguere i tipi di iperaldosternismo, con indicazione terapeutica medica o chirurgica(le considerazioni che verranno fatte valgono in tutti i casi, sia adenomi della parte glomerulare che gli adenomi secernenti glucocorticolidi). TAC: di prima scelta. - Di solito si visualizza come un nodulo solitario ipodenso 1-2 cm di diametro, in parte pi esterna della corticale, in paziente giovane. - Un limite diagnostico si ha per adenomi < 1cm, in cui diagnostica meno del 25%. - Permette una diagnosi differenziale tra adenoma ed iperplasia in circa il 60% dei casi, permette differenziazione anche da cancro corticosurrenalico, in quanto le patologie benigne alla TC hanno un rapidissimo washout del mdc, e anche alla RMN saranno molto meno iperdense rispetto ai tumori maligni.

Scintigrafia surrenalica: con nor-colesterolo marcato soppressione da somministrazione di desametasone (per sopprimere la captazione del tracciante da parte delle zone fascicolata e reticolare). Serve per confronto rispetto alle indagini fatte precedentemente, per confermare se si tratta di adenoma, mts surrenalica o carcinoma surrenalico. Alla scinti possiamo avere diverse situazioni: - Zona di captazione in concordanza con TC (per es. abbiamo una scintigrafia che mi conferma che la massa visualizzata al surrene di dx, quindi concordante con TC) => molto probabilmente adenoma del surrene di dx, quindi una patologia benigna. - Captazione bilaterale => D/D adenoma benigno e iperplasia bilaterale, - Zona di captazione discordante con TC => carcinoma, che non ha grande funzionalit e non capta bene, ma viene visualizzato alla TC. Limiti: Non distingue adenomi < 1,5 cm; Non accurata in D/D tra adenoma e iperplasia bilaterale. Cateterismo bilaterale delle vene surrenali : quasi pi usato della scinti per porre diagnosi. E un dosaggio locale un po come quello che si pu fare, in certi casi , per le paratiroidi, dosaggio ematico di paratormone per distinguere il lato dell adenoma paratiroideo. Permette di ottenere un sampling di: attivit di renina plasmatica, - cortisolo - aldosterone. Si fa sia su vena surrenalica dx che sx: poniamo il caso che la TC abbia rilevato adenoma su surrene sx, dal prelievo si ritroveranno valori di queste sostanze molto pi elevati per vena sx che per la dx, questo conferma la TC. C difficolt di incannulamento, complicanze 2-5%. Terapia: sostanzialmente chirurgica, a meno che il pz no presenti controindicazioni alla chirurgia. In questo caso terapia medica con inibitori aldosternone, quindi spironolattone (facente parte dei diuretici risparmiatori di K) o eplenerone, entrambi inibitori dei recettori per aldosterone, associati a K per os. Chirurgica surrenectomia di solito totale, i pz guariscono completamente. Intervento VLS: in alcuni centri retroperitoneale, fatto solo in Germania, 4

CHIRURGIA ENDOCRINO Prof. Dobrinia altrimenti trans peritoneale, dato che surrene retro peritoneale occorre comunque aprire il peritoneo (o scollare il legamento splenodiaframmatico e splenocolico per surrenectomia di sx), pz in decubito laterale sul lato opposto alla ghiandola da operare, si entra con 3-4 incisioni massimo .

PER LA DESCRIZIONE E VIDEO DELLINTERVENTO: http://www.chirurgiaminiinvasiva.it/adrenalectomia.html Follow up: lunico follow up valutazione pressione arteriosaa, prelievo kaliemia, il follow up in sostanza non prevede indagini invasive. nel 100% di pazienti sottoposti a surrenectomia vi un immediato miglioramento della pressione nel 30-70% dei casi persiste ipertensione a lungo termine.

CONDIZIONI CORTISOLO SECERNENTI


Clinicamente il pz ha un aspetto tipico, linseime di queste caratteristiche detto SINDROME DI CUSHING: - Obesi - Donne con aspetto masoclino, irsutismo - Facies lunaris - Altre alterazioni successive a stato di ipercortisolismo cronico. Si possono differenziare: FORME ACTH DIPENDENTI FORME ACTH INDIPENDENTI Forme ACTH dipendenti: 80-85% dei casi, aumento diretto ACTH di derivazione: - Adenoma ipofisario => morbo di Cushing, sindrome laspetto del pz, un termine per riassumere una condizione in cui c aumento della secrezione di cortisolo. - Secrezione ectopica (sindrome paraneoplastica) - Terapia con ACTH, raro - Patologie primitive del surrene, iperplasia bilaterale, e ogni condizione associata a lesioni iperplastico nodulari bilaterali del surrene

Forme ACTH indipendenti: 20% casi, autonomia secretiva oppure presenza di recettori illegittimi a livello surrenalico: - Tumori surrenalici cortisolo secernenti (adenomi o carcinomi) - Terapia steroidea cronica (iatrogeno) - Forme pi maligne di bilateralit, displasia surrenalica micro o macronodulare. E importante davanti a patho bilaterale del surrene distinguere se siamo di fronte a iperplasia benigna o displasia maligna. Quando ho displasia-iperplasia surrenalica, che pu essere sia maligna che benigna, ho diverse alterazioni genetiche che portano ripetutamente ad altre manifestazioni cliniche, come il complesso di Carney. Complesso di Carney, legata a unalterazione genetica cromosomiale: Iperplasia nodulare pigmentaria primitiva, che una forma molto rara di ipercortisolismo che colpisce bambini o giovani adulti. Tale forma pu essere familiare; in tal caso si associa a lentiggini, macchie cutanee e mucose, tumori cutanei e mixomi cardiaci. 5

CHIRURGIA ENDOCRINO Prof. Dobrinia Quadro clinico: E facies lunaris, E obesit centripeta, specie su tronco ed addome E ipotrofia mm, lassit dei tessuti per effetto catabolico E pelle lucida E irsutismo E astenia E strie rubrae sul volto e in sede addominale per fragilit capillare che comporta facilit ad ecchimosi E edema E caduta dei capelli E iperpigmentazione e ridotta guarigione delle ferite, sempre per fragilit capillare E gobba di bufalo tutto questo quadro molto pi visibile nelle donne e si tratta di una condizione che pu creare grossi problemi psicologici, tutto a un tratto le persone cambiano di aspetto: a due anni dalla terapia chirurgica il quadro chishingoide completamente svanito in tutti i soggetti. Vi un eterogeneo gruppo di disordini che mimano il Cushing ma entrano in tuttaltro gruppo di disordini, identificati come SINDROMI PSEUDO CUSHING, - Cushing preclinico, sintesi di glucoctrticoidi, ma non ancora in dose sufficiente da cambiare aspetto morfologico, - Obesit da depressione, alcolismo, la causa di queste similitudin non ancora chiara, forse ipersecrezione di CRH senza alterazioni patologiche rilevanti dellasse ipotalamo-ipofisi-surrene. le caratteristiche cliniche sono simili, ma dal pdv laboratoristico escluso Cushing. In questi casi ovviamente non tratto ipercortisolismo ma patho di base. Screening: devo sospettare Cushing, magari subclinico o asintomatico, quando: - DM II poco controllabile con ipoglicemizzanti orali (2-3% casi) - Diabete associato a sovrappeso (2%) - Osteoporosi inspiegata nelluomo Laboratorio: Valutazione di ipercortisolismo Nelle categorie con sospetto clinico di Cushing occorre anzitutto confermare la presenza o meno di ipercortisolismo con test basali: cortisolo libero urinario, 3 raccolte, nel 10% dei casi risulta normale anche in un pz con Cushing! Cortisolo salivare, pz ricoverato 24 ore effettuabile a domicilio tramite provette masticabili. Se risultano positivi, si effettua la conferma, specie per escludere un pseudo-Cushing: cortisolo plasmatico eseguito alle 23.00 (picco di cortisolo che si presenta la sera evidenzia perdita del ritmo circadiano di secrezione). DST, test di soppressione al desametasone, alle 23 somministro 1 mg, a bassi livelli, e il gg dopo misuro la cortisolemia urinaria (test di Nugent). o Se negativo escludo ipercostisolemia. o Se positivo, per evitare falsi positivi, rieffettuo il test con dose alta, 2 mg. Test di stimolazione vengono molto meno usati (test di Liddle). 6

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CHIRURGIA ENDOCRINO Prof. Dobrinia 3) Una volta confermata la presenza di ipercortisolismo, si definisce la natura ACTH dipendente o indipendente. Differenziale tra ACTH dipendente e indipendente CRH test: la prof ha parlato di un ACTH test, che il test pi utilizzato per valutare insuff surrenalica, le linee guida invece riportano questaltro, confrontare www.associazionemediciendocrinologi.it/pdf/manuali_pdf_118938393.pdf 4) ACTH non ha significative alterazioni patho surrenalica, ACTH subisce rialzo adenoma ipofisario (sulladenoma ci sono pi recettori!).

Se risulta ACTH indipendente, si procede con imaging addominale per identificare la lesione surrenalica.

Imaging: LA VALUTAZIONE ORMONALE DEVE SEMPRE PRECEDERE LIMAGING! levidenza di una massa surrenalica non rappresenta una prova certa dellACTH indipendenza della sindrome di Cushing. diagnosi di Cushing ACTH dipendente surrenalico: cio le forme di adenoma carcinoma surrenalico e le pi rare forme mono e bilaterali. TC e RM, sono in grado di fornire diagnosi nel 100% dei casi, e soprattutto di eseguire differenziazione tra forme funzionanti da non funzionanti. Tutte le forme non funzionanti fanno sospettare un carcinoma del surrene o, se bilaterali, mts surrenaliche. Scintigrafia con norcolesterolo. posso avere: a) pattern concordante => patho iperfunzionante da lato indicato da TC, b) pattern asimmetrico => la massa rilevata alla TC non capta il mdc alla scintigrafia, che paradossalmente viene captato dal surrene contro laterale. Posso sospettare patho maligna in tutti i casi di soppressione contro laterale. c) Pattern bilaterale => capta da entrambe le parti, devo indagare a iperplasia bilaterale o displasia bilaterale surrenalica. Si pu dire che captazione quasi sempre sinonimo di benignit.

Di fronte ad adenoma secernente cortisolo : - Confermare che si tratti di adenoma, sede e se possibile eziologia - Escludere carcinoma con TC e RM, (sensibilit di entrambe diminuisce per forme pi piccole) - Scintigrafia esame complementare, cio dopo esame di localizzazione, se situaizone ancora borderline come nel caso di adenoma molto piccolo, faccio scinti per verificare se ho captazione o meno. Terapia chirurgica: ACTH dipendenti: 1) Accesso tran sfenoidale in stereotassi per asportazione di adenoma ipofisario (80-85% dei casi). 2) Surralectomia bilaterale per iperplasie bilaterali. A volte pu bastare rimozione della ghiandola pi ingrossata. Dovr somministrare poi una terapia sostitutiva. ACTH indipendenti: 7

CHIRURGIA ENDOCRINO Prof. Dobrinia 1) Surrenalectomia monolaterale per asportazione adenoma. 2) Iperplasie surrenaliche bilaterali: surrenalectomia LPS bilaterale, a volte pu bastare asportazione della ghiandola pi ingrossata. Post surrenalectomia mono o bilaterale necessaria terapia sostitutiva con idrocortisone e elettroliti. Nei pazienti con surrenectomia monolaterale la terapia temporanea per un tempo variabile da 3 mesi a 2 anni verificando la funzione dellasse ipofisi-surrene con i suddetti esame.

Follow up: al momento della diagnosi in pz deve essere seguito nel tempo perch qualsiasi adenoma del surrene nel 5% diventa carcinoma. Se stato fatto intervento chir, il follow up pu essere breve, il rischio di avere delle recidive o condizioni di malignit minimo.

IMMAGINI DEGLI STEP DELLINTERVENTO: http://www.urology-textbook.com/adrenalectomy.html