UNIVERSITA CATTOLICA
«NOSTA SIGNORA DEL
BUON CONSIGLIO»
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA
TRAUMI TORACICI
IL TRAUMA TORACICO
EPIDEMIOLOGIA
• E’ presente nel 60% dei politraumi
• E’ causa del 20-25% dei decessi per
trauma
I 5 PARADOSSI DI
VANDERPOOTEN
1) LA GRAVITA’ DEL QUADRO CLINICO NON E’ PER
NULLA PARAGONABILE ALLA GRAVITA’ DELLA
LESIONE
I 5 PARADOSSI DI
VANDERPOOTEN
2) LA GRAVITA’ DEL DANNO PARIETALE NON E’
PER NULLA PARAGONABILE ALLA GRAVITA’ DEL
DANNO SOTTOSTANTE
I 5 PARADOSSI DI
VANDERPOOTEN
3) LA SITUAZIONE CLINICA PIU’ DRAMMATICA PUO’
ESSERE RISOLTA CON UN GESTO SEMPLICE ALLA
PORTATA DI TUTTTI
I 5 PARADOSSI DI
VANDERPOOTEN
4) LA GRAVITA’ CLINICA PUO’ ESSERE DI
COMPARSA TARDIVA
I 5 PARADOSSI DI
VANDERPOOTEN
5) L’INDICAZIONE ALLA TORACOTOMIA D’URGENZA
E’ ECCEZIONALE
VALUTAZIONE PRIMARIA
1. EVIDENZIARE I GESTI CHE SALVANO
LA VITA
2. DEFINIRE I CASI NEI QUALI IL
CHIRURGO GENERALE DEVE PASSARE
LA MANO ALLO SPECIALISTA
CASI CHE RICHIEDONO TRASPORTO
IMMEDIATO IN CENTRO SPECIALISTICO
1. ROTTURA AORTICA E GROSSI VASI
2. GRAVI LACERAZIONI
TRACHEOBRONCHIALI
3. GRAVI LESIONI DA SCHIACCIAMENTO
LA RADIOGRAFIA DEL TORACE
E’ TUTTO CONTRO UNA RADIOGRAFIA DEL
TORACE DI QUALITA’:
● ESECUZIONE AL LETTO DEL MALATO
● APPARECCHIO PORTATILE
● QUALSIASI ORA E QUALSIASI PERSONALE
● SOGGETTO IMMOBILE E/O INCAPACE DI
TRATTENERE IL RESPIRO
●ENFISEMA SOTTOCUTANEO
LA RADIOGRAFIA DEL TORACE
COSA SI DEVE GUARDARE IN UNA
RADIOGRAFIA DEL TORACE
● APPARATO SCHELETRICO
● DIAFRAMMA
● STATO DEL PARENCHIMA
● PRESENZA DI PNEUMOTORACE O EMOTORACE
● OMBRA CARDIOMEDIASTINICA (BOTTONE
AORTICO)
POSSIBILI LESIONI ASSOCIATE
POSSIBILI LESIONI ASSOCIATE
POSSIBILI LESIONI ASSOCIATE
Falso allargamento mediastinico
TRAUMI TORACICI
Ferite di guerra
• Traumi aperti 20%
Aggressioni
Tentato suicidio
Incidenti stradali 70%
• Traumi chiusi
70-80% dei politraumatismi
Incidenti sul lavoro
TRAUMI TORACICI
• CHIRURGO
• RIANIMATORE
• RADIOLOGO
Trauma toracico
Priorità
VALUTAZIONE PRIMARIA
(ATLS)
A : Airway B : Breathing C : Circulation
I PRIMI GESTI
• Mantenere la funzione ventilatoria
1. Controllo delle vie aeree superiori:
• corpi estranei
• denti
• fratture
• rovesciamento della lingua
Cannula oro-tracheale
I PRIMI GESTI
• Mantenere la funzione ventilatoria
2. Puntura esplorativa della cavità
pleurica
3. Drenaggio
4. Tracheotomia
5. Intubazione
6. Trasformare un trauma aperto
in trauma chiuso
Trauma toracico
Valutazione clinica
Criteri d’intubazione
✔ Frequenza respiratoria > 35 o < 10 atti/min
✔ PA < 100mmHg
✔ PaO2 < 60mmHg
✔ PaCO2 > 45mmHg
✔ pH < 7,2
✔ Lesioni neurologiche o addominali associate
Trauma toracico
Valutazione clinica
Criteri per esecuzione tracheostomia
✔ Impossibilità di intubazione per via orale o nasale
✔ Riduzione dello spazio morto per esclusione della via
aerea superiore
✔ Esecuzione di toilette per secrezioni bronchiali
Trauma toracico
Valutazione clinica
Difficoltà della tracheostomia in urgenza
✔ Paziente agitato
✔ Deviazione tracheale
✔ Enfisema sottocutaneo
✔ Collo corto
✔ Paziente obeso
I PRIMI GESTI
• Mantenere l’emodinamica
1. Per emorragie severe:
• via vena giugulare interna
• via vena succlavia
• via vena femorale
2. Per tamponamento:
• Puntura pericardica
Pericardiocentesi
Tecnica
PNEUMOTORACE
Il pneumotorace post-traumatico
va SEMPRE drenato!!
•Perché fra i pnx è quello che più
facilmente si ipertende
•E’ spesso associato ad emotorace
•Quando è necessaria la ventilazione
meccanica
EMOTORACE
• Modesto (obliterazione seno OSSERVAZIONE
costo-frenico)
• Moderato (senza TORACENTESI
compromissione stato clinico)
DRENAGGIO
• Importante OSSERVAZIONE
EV. TORACOTOMIA
• Massivo TORACOTOMIA
VATS
• Coagulato
EV. TORACOTOMIA
DRENAGGIO PLEURICO
• Necessario nell’ 80 % dei traumi toracici
• Dopo radiografia del torace
• Dopo semplice puntura esplorativa
• II spazio sull’emiclaveare
• IV – V spazio sull’ascell. anteriore
N.B.: Osservazione del drenaggio e
valutazione su quando rimuoverlo!
TORACOTOMIA DI EMERGENZA
VIE D’ACCESSO:
• Toracotomia antero-laterale
• Sternotomia (rottura aortica)
VOLET TORACICO
• CLINICA: respiro paradosso
Ispezione e palpazione
• RX TORACE: ?
• TAC: • definisce il tipo di volet
• lesioni associate (contusione
polmonare)
VOLET TORACICO
FRATTURE COSTALI
ANTERIORI BILATERALI: RX
NON DIAGNOSTICA
Volet laterale con
lacerazione
parenchimale
VOLET TORACICO
TRATTAMENTO MEDICO
Infiltrazioni
• Trattamento antalgico
Peridurale
Tratta l’insufficienza
• Ventilazione assistita respiratoria
Induce una
stabilizzazione
pneumatica interna
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Interventi di osteosintesi
Rapporti chirurgo - rianimatore
• Osteosintesi di passaggio
• Osteosintesi con TAC negativa
per contusioni
• Osteosintesi nelle grandi
deformazioni parietali
N.B. Entro 5 giorni dal
trauma!
LESIONI PARENCHIMALI
Contusione polmonare
• compare immediatamente alla TAC
• alla radiografia del torace dopo 16-18 ore
Terapia
• bilancio idrico negativo
• terapia antibiotica
• PEEP se necessaria
ventilazione assistita
LESIONI PARENCHIMALI
• CONTUSIONE POLMONARE
• EMATOMA
• PNEUMATOCELE
• Emottisi
SOSPETTA LESIONE
• Enfisema cervico-mediastinico TRACHEO-
BRONCHIALE
• Pneumotorace - emotorace
Quadro TAC di sospetta rottura tracheale: deformità del
contorno della trachea, enfisema mediastinico e
sottocutaneo, contusione polmonare sinistra
TERAPIA CHIRURGICA
• Drenaggio pleurico
• Tracheobroncoscopia
• Intubazione (tracheale o selettiva)
