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Si definisce pneumotorace la presenza di aria

nello spazio pleurico con conseguente collasso


parziale o totale del polmone.

In condizioni normali lo spazio pleurico ha una


pressione negativa sia rispetto a quella alveolare,
conseguente alla forza di ritorno elastico del
polmone, sia nei confronti di quella atmosferica,
dovuta alla tendenza ad espandersi della gabbia
toracica.

Infatti in condizioni normali la cavit� pleurica � costituita da uno


spazio virtuale privo d�aria ove sono presenti valori negativi di
pressione (depressione intra-pleurica: valore medio 5 cm H2O)
determinati dalla forza di retrazione elastica dei polmoni (che tendono
a collassarsi) e della gabbia toracica (che tende ad espandersi). Il
passaggio dei gas dal compartimento intravascolare all�interno della
cavit� pleurica � ostacolato dal fatto che la pressione dei gas ematici �
normalmente inferiore a quella atmosferica.

Quando si verifica una comunicazione tra lo spazio


intrapolmonare e quello pleurico l�aria tende ad
accumularsi in quest�ultimo finch� non viene raggiunto
un equilibrio pressorio tra i due distretti oppure la breccia
polmonare non si chiude per il ridursi di volume del
polmone. Per lo stesso motivo quando si realizzi una
comunicazione tra l�ambiente esterno e la cavit� pleurica
l�aria entrer� finch� il gradiente di pressione non sia
annullato o la comunicazione riparata.

Il pneumotorace pu� essere spontaneo,traumatico e iatrogeno.

SPONTANEO:
-PRIMITIVO, quando si realizza in un soggetto senza evidenza
clinica di malattia e senza una causa evidente;
-SECONDARIO,quando non riconosce una causa evidente come
il precedente, ma si realizza incorso di, e complica, una
malattia polmonare preesistente

Il pneumotorace traumatico pu� essere:


-IATROGENO
-BAROTRAUMA
-CHIUSO, quando consegue a trauma del torace senza ferite penetranti;
-APERTO, quando avviene in seguito a ferite penetranti nel torace.

Per le diverse implicazioni terapeutiche � conveniente


distinguere:
-il pneumotorace con volume inferiore al 15% dello spazio
dell�emitorace;
-il pneumotorace con volume superiore al 15% dello spazio
dell�emitorace;

PNEUMOTORACE IPERTESO
il pneumotorace iperteso, nel quale, per il realizzarsi di un
meccanismo a valvola, l�aria si accumula progressivamente
nel cavo pleurico, provocando un collasso completo del
polmone omolaterale e compressione sul mediastino e sul
polmone controlaterale
CATAMENIALE
Il pneumotorace catameniale, forma poco
frequente, si verifica in concomitanza con il flusso
mestruale; si ritiene dovuto ad impianto di endometrio
sulla pleura che porta alla formazione di una fistola
bronco-pleurica
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FISIOPATOLOGIA
In condizioni normali, tra la pleura parietale e la pleura viscerale
esiste uno spazio virtuale sottoposto all�azione di due forze che
agiscono in direzione opposta: l�espansione della parete toracica
forza eccentrica) e la retrazione elastica del polmone (forza
concentrica).
In seguito all�azione di queste due forze, vige nel cavo pleurico una
pressione che, in un individuo sano in condizioni di riposo
respiratorio, � di circa 10 cm di acqua inferiore rispetto a quella
atmosferica.

La depressione pleurica varia sia in rapporto ai differenti


livelli considerati (� maggiore nella parte alta del cavo
pleurico), sia con gli atti respiratori (aumenta
progressivamente durante l�inspirazione e si riduce
durante l�espirazione).
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La pressione pleurica diventi ancora pi� negativa (sino valori di - 10 cmH2O a fine
inspirazione)
aumento di volume all�interno dei polmoni
viene a crearsi, pertanto, un gradiente tra la pressione livello della bocca che �
atmosferica, e la pressione pleurica
che � sub-atmosferica. Questo gradiente pressorio � la pressione transpolmonare

Durante la fase espiratoria, cessando la


contrazione dei muscoli inspiratori, la pressione
pleurica ritorna gradualmente ai valori normali
(comunque resta sub-atmosferica) e la pressione
alveolare diventa positiva (sopra-atmosferica):

si crea, quindi, un gradiente pressorio tra alveoli


(Pressione sopra-atmosferica) e bocca (Pressione
atmosferica) ed inizia il flusso espiratorio (in senso
caudo-craniale).

LA RESPIRAZIONE
La respirazione � costituita da due fasi:
inspirazione ed espirazione.
L�inspirazione � una fase attiva nella quale il
muscolo diaframma si abbassa, aumenta il volume
del torace, espande i polmoni e consente all�aria
di raggiungere gli alveoli polmonari.
L�espirazione �, invece, una fase passiva nella
quale il semplice rilassamento dei muscoli respiratori
consente l�espulsione dell�aria.
Per entrambe le fasi � possibile aumentare i volumi d�aria spostati
impiegando forzatamente tutta la muscolatura respiratoria.

A causa della depressione endopleurica, qualsiasi soluzione di


continuo che si realizzi nell�uno o nell�altro dei due foglietti
determina la penetrazione di aria nel cavo pleurico: l�aria, a
differenza del liquido, tende a portarsi in alto in senso
antigravitazionale l� dove � pi� accentuata la pressione negativa
endopleurica, la quale, d�altra parte, viene dall�aria stessa
progressivamente ridotta.

Il polmone, non pi� sostenuto dall�adesione tra i due


foglietti, tende a collassare in virt� della propria
elasticit�: la retrazione del polmone � progressivamente
crescente e proporzionale alla quantit� di aria che man
mano si accumula nel cavo pleurico, fino a potersi
raggiungere condizioni di collasso massivo e totale
dell�intero polmone, con regimi pressori ipertensivi, nei
casi in cui si accumuli una grandissima quantit� di aria.

Il grado di alterazione funzionale che si viene a determinare


dipende dall�entit� del collasso del polmone e dalle
condizioni funzionali preesistenti all�instaurarsi dello
pneumotorace: un soggetto normale pu� tollerare un collasso
del 50% del polmone, mentre, in un paziente con patologie
polmonari preesistenti, anche un piccolo pneumotorace pu�
produrre alterazioni funzionali gravi.

L�instaurarsi di uno pneumotorace pu� determinare


un�alterazione dei principali parametri funzionali:
� riduzione della capacit� vitale;
� riduzione della capacit� polmonare totale;
� riduzione della diffusione dei gas.
Queste alterazioni possono determinare la riduzione della PO2,
con basso rapporto ventilazione-perfusione, ipoventilazione
alveolare ed effetto shunt.

L�ipossiemia osservata nello pneumotorace


pu� quindi essere secondaria a diversi fattori:
� shunt anatomici;
� ipoventilazione;
� iperperfusione relativa del polmone
parzialmente collassato;
� alterata distribuzione della ventilazione.

L�ipossia osservata immediatamente dopo il


pneumotorace pu� migliorare nelle 24 ore successive
per ridistribuzione del flusso ematico.
Se la perfusione del polmone collassato � conservata e
lo pneumotorace determina il collasso di pi� del 25%
della superficie polmonare, si determina un aumento
dello shunt polmonare, a cui consegue l�ipossiemia.
Se la perfusione del polmone collassato � ridotta dalla
vasocostrizione ipossica, l�ipossiemia pu� essere
minima.
Se la superficie collassata rappresenta meno del 25%,
non si ha in genere aumento dello shunt.

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VASOCOSTRIZIONE IPOSSICA
La riduzione di ventilazione in un�unit� respiratoria
comporta aumento della pCO2 e diminuzione della
pO2 nell�aria alveolare, il sangue refluo da
queste unit� presenta una pCO2 maggiore e una pO2
minore rispetto al normale.
La diminuita pO2 nell�alveolo ipoventilato
determina vasocostrizione finalizzata a
dirottare il sangue verso le aree meglio
ventilate

In alcuni casi, si determina una rapida chiusura


della breccia pleuro-polmonare o parietale che ha
dato luogo al formarsi della raccolta di aria: ci�
consente il graduale riassorbimento del gas, con
un progressivo ripristino della depressione
endopleurica e la conseguente riespansione del
polmone (pneumotorace chiuso).

Qualora invece la breccia rimanga pervia, la


raccolta aerea persister� a causa del ricambio
continuo che l�aria subisce con il ciclo
respiratorio: in questo caso nel cavo pleurico
viger� una pressione di valore uguale a quella
atmosferica (pneumotorace aperto).

In alcuni casi, a livello della breccia, si pu� realizzare, come


precedentemente descritto, un meccanismo a valvola unidirezionale
(pneumotorace a valvola): la pressione endopleurica raggiunger� valori
superiori a quelli atmosferici e ci� potr� determinare:

lo sbandamento del mediastino in direzione opposta al pneumotorace, con


conseguente compressione del polmone controlaterale: la conseguente severa
alterazione della ventilazione si aggiunge in questi casi alle turbe del rapporto
ventilazione/perfusione che si realizzano nel polmone collassato, determinando una
insufficienza respiratoria con grave ipossiemia;

un rilevante deterioramento delle condizioni emodinamiche, secondario alla


riduzione del ritorno venoso al cuore e quindi della portata cardiaca (per
compressione dei grossi vasi).

QUADRO CLINICO
Nei casi in cui la quantit� di aria nel cavo pleurico sia scarsa, lo
pneumotorace pu� decorrere in modo asintomatico o essere
diagnosticato nel corso di un occasionale controllo radiologico.

Nella maggior parte dei casi, il quadro clinico � caratterizzato da:


- dolore toracico: improvviso, trafittivo, a colpo di pugnale, unilaterale;
raramente il dolore � lieve o assente;
- dispnea: l�intensit� � in rapporto alla quantit� di aria presente nel cavo
pleurico; nel pneumotorace a valvola, la dispnea diviene
progressivamente pi� intensa;
-tosse: secca e stizzosa;
-Cianosi: secondaria alle alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione
conseguenti al collasso del polmone;
-ipomobilit� dell�emitorace colpito, che spesso risulta essere pi� espanso
dei controlaterale;
-riduzione o abolizione del fremito vocale tattile dal lato colpito;
-riduzione del murmure vescicolare o silenzio respiratorio o soffio
anforico a livello dell�emitorace colpito;
-iperfonesi su tutto l�emitorace, con eventuale spostamento dell�aia di
ottusit� cardiaca in corso di pneumotorace iperteso.

Nel caso in cui la quantit� di aria presente nel cavo pleurico sia
scarsa, il polmone non collasser� completamente ed il
timpanismo potr� essere evocato con difficolt�, soprattutto se il
gas si distribuisce in un sottile strato che avvolge, a mantello,
tutto il polmone; in questi casi potr� talora essere riscontrata,
all�auscultazione, la presenza di rumori, tipo crepitii (talora
avvertibili anche dal paziente), pi� intensi durante la fase
espiratoria.

Nei casi nei quali siano presenti aderenze tra i foglietti


pleurici, l�iperfonesi potr� essere apprezzata soltanto nelle
zone ove si raccoglie l�aria (pneumotorace saccato).

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PNEUMOTORACE A VALVOLA
casi di pneumotorace a valvola, il quadro clinico si presenta particolarmente
grave; ci� dovuto alla compressione esercitata dal mediastino sui grossi vasi, con
conseguente riduzione
ritorno venoso al cuore e quindi della gittata cardiaca. In questi casi il quadro
clinico caratterizzato da:
dispnea ingravescente

dispnea ingravescente con tachipnea e talora ortopnea;


dolore toracico intenso;
cianosi;
cute fredda e sudata;
tachicardia ;
ipotensione;
obnubilamento del sensorio.

non si interviene tempestivamente, pu� sopraggiungere uno stato di shock e di grave


insufficienza respiratoria.

PNEUMOTORACE SPONTANEO PRIMITIVO


Il pneumotorace che si realizza nel soggetto sano, o meglio
senza evidenza clinica di malattia polmonare sottostante, e
senza un chiaro evento causale.
� pi� frequente nei giovani, con un picco di prevalenza intorno ai venti
anni di et�. Il termine primitivo spesso risulta improprio, perch� la
maggioranza dei pazienti con uno o pi� episodi di pneumotorace
primitivo spontaneo � portatore di blebs o bolle sottopleuriche.

Le blebs sottopleuriche sono presenti pi� frequentemente nei fumatori e


sembrano essere conseguenti alla infiammazione delle vie aeree dovuta
al fumo di sigarette. Infatti il rischio di pneumotorace spontaneo � molto
aumentato nei fumatori ed � correlato al numero di sigarette fumate

QUADRO CLINICO
il pneumotorace spontaneo primitivo avviene solitamente a riposo,
con improvvisa comparsa di dispnea e dolore toracico.
La gravit� della sintomatologia � conseguente alla entit� del
pneumotorace.
Obiettivamente si apprezzano riduzione dei rumori respiratori
e suono plessico normale o timpanico.
La diagnosi, sospettata clinicamente, va confermata con una
radiografia standard del torace, che metta in evidenza una
linea limitante pleurica e quindi uno spazio libero da
markers polmonari

La radiografia standard del torace in ortostatismo � in


grado di evidenziare raccolte di aria molto piccole, pari
a 50 ml

In casi particolari una radiografia in decubito laterale � in grado di


evidenziare minime quantit� di aria nell�emitorace non dipendente. La
TAC del torace � in grado di dirimere i dubbi, quando presenti, e di
aumentare la sensibilit� della ricerca di aria nel cavo pleurico, soprattutto
nel paziente in decubito supino obbligato

TRATTAMENTO DEL PNEUMOTORCE SPONTANEO PRIMITIVO


Il trattamento dipende dalle dimensioni del
pneumotorace e ha come scopo la rimozione
dell�aria dal cavo pleurico e la riespansione del
polmone.
Osservazione. La sola osservazione associata eventualmente ad
ossigenoterapia va presa in considerazione per le forme lievi di
pneumotorace, che non superino il 15% dell�emitorace.
Infatti la velocit� di riassorbimento dell�aria dal cavo pleurico � pari
all�1,25% del volume dell�emitorace per giorno e la
somministrazione di ossigeno l�aumenta sensibilmente, per cui un
pneumotorace che interessi meno del 15% dell�emitorace dovrebbe
riassorbirsi in meno di due settimane. Un controllo della radiografia
del torace dovr� verificare l�andamento e quindi il mantenimento
dell�osservazione o il passaggio all�aspirazione.

Aspirazione. L�aspirazione con ago � assolutamente da


evitare, perch� non assicura l�evacuazione completa del
pneumotorace, non rende possibile la verifica della tenuta e
pu� provocare danni al polmone durante la riespansione.
Il termine di aspirazione semplice va quindi riferito alla
introduzione di un catetere di piccole dimensioni, tipo
Pleuro-cath� (Figura 4A e 4B) o Turkel Argyle�, nel quarto o
quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore e
alla successiva evacuazione manuale dell�aria tramite
l�apposito rubinetto a tre vie.

Drenaggio toracico (70-100% di successo)


- Paziente sintomatico
- pneumotorace spontaneo o secondario
Pneumotorace di qualsiasi tipo ed
entit� in pazienti che debbano essere
sottoposti ad anestesia generale e/o
ventilazione meccanica

Rischi e controindicazioni
Lesioni vasi intercostali
lesioni organi interni

TRATTAMENTO MINI INVASIVO ED INVASIVO


Toracoscopia. La toracoscopia (Figura 11), video-assistita
(VATS) o meno, � sicuramente efficace nel trattamento del
pneumotorace primitivo spontaneo e delle sue recidive.

Questa metodica consente infatti la resezione a cuneo delle bolle con una
suturatrice meccanica tipo Endo-GIA: si tratta di una procedura di tipo
chirurgico, con paziente anestetizzato e intubazione selettiva del polmone
controlaterale, che a trio avviso va utilizzata in casi selezionati. Una
toracoscopia �medica� in anestesia locale o meglio in neuroleptoanalgesia,
a paziente non intubato, potr� invece essere utilizzata con maggiore
frequenza ed in alcuni centri essa viene proposta per tutti i pazienti con
pneumotorace spontaneo. Questa tecnica consente infatti la coagulazione
delle bolle di piccole dimensioni ed il talcaggio con polverizzazione,
cosiddetto � poudrage della cavit� pleurica: sono disponibili a questo
proposito dei dispositivi spray con cannule di varia lunghezza che possono
essere utilizzati allo scopo
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PNEUMOTORACE SPONTANEO SECONDARIO
Si tratta di un pneumotorace che insorge, senza una
causa scatenante evidente. In un paziente con
sottostante malattia polmonare

Rispetto ai paziente con forma primitiva, nel pneumotorace


spontaneo secondario sono pi� comuni le perdite aeree
persistenti e prolungate e la sintomatologia � solitamente pi�
grave, verosimilmente a causa della ridotta riserva
respiratoria.
Quasi tutte le malattie polmonari possono complicarsi con un
pneumotorace, ma pi� frequentemente sono in causa la
broncopneumopatia cronica ostruttiva, la polmonite da
Pneaumocystis carinii, la fibrosi cistica e la tubercolosi (Tabella
IV).

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Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
Pi� grave � la BPCO, maggiore � la frequenza con cui questa
malattia si complica con un pneumotorace. In una casistica di
171 pazienti con pneumotorace secondario a BPCO, il 33%
aveva un rapporto FEV1/FVC < 40%. Come nella forma
primitiva il pneumotorace si presenta con dolore toracico,
dispnea e alterazioni gasanalitiche e la sua diagnosi dipende
dall�evidenza radiologica di una linea limitante pleurica
all�interno dell�emitorace.

Polmonite da Pneumocystis carinii


Circa il 30% dei pazienti affetta da polmonite da
Pneumocystis carinii in corso di AIDS sviluppa un
pneumotorace, in seguito a rottura di cisti sottopleuriche

Tubercolosi polmonare
Nella tubercolosi polmonare il pneumotorace consegue
alla rottura di una caverna nella cavit� pleurica. In tutti i
casi deve essere inserito un catetere toracico di drenaggio,
che spesso � necessario mantenere per un periodo
prolungato

IL PNEUMOTORACE IATROGENO � DOVUTO A MANOVRE DIAGNOSTICHE QUALI


Agoaspirato transparietale,toracentesi,biopsia pleurica,biopsia
transbronchiale,agoaspirato transbronchiale
o TERAPEUTICHE: incannulamento della succlavia,ventilazione meccanica,blocco nervo
intercostale

Un caso particolare di pneumotorace iatrogeno � quello


conseguente a barotrauma da ventilazione meccanica. Esso
risulta particolare per alcune implicazioni:
� si realizza in un paziente non vigile e quindi pu� non essere
immediatamente rivelato;
� il polmone tende a collassarsi poco perch� ventilato
meccanicamente,
� � frequente che si realizzi un pneumotorace iperteso;
� frequentemente pu� essere preceduto da, o pu�
accompagnarsi a pneumomediastino ed enfisema
sottocutaneo del collo.
E un�evenienza discretamente frequente, che va prontamente
riconosciuta e trattata con tubo toracostomico.
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PNEUMOTORACE TRAUMATICO
Il pneumotorace traumatico pu� far seguito ad una lacerazione
diretta della pleura viscerale o ad un barotrauma polmonare.
Viene definito trauma toracico chiuso o non penetrante, quello in cui
non si realizza una comunicazione tra l�ambiente esterno e gli organi
toracici. Nel trauma toracico chiuso i danni sono conseguenti al
trasferimento di energia cinetica alla gabbia toracica e agli organi in
essa contenuti, tramite la decelerazione, la compressione, la trazione
e l�interazione gas/fluido (cosiddetto fenomeno di spalling).

Il trattamento del pneumotorace traumatico prevede


sempre l�inserzione di un tubo toracostomico di
dimensioni adeguate per aspirare sia l�aria che le perdite
ematiche frequentemente associate.
In caso di pneumotorace aperto, oltre all�inserimento di un
tubo toracostomico di drenaggio, � necessario chiudere la
ferita con bendaggio occlusivo, in attesa della riparazione
chirurgica definitiva della stessa.

PNEUMOTORACE IPERTESO
Viene denominato pneumotorace iperteso quello in
cui, indipendentemente dalla causa che l�ha
provocato, si realizza un meccanismo a valvola per
cui si sviluppa una pressione intrapleurica maggiore
di quella atmosferica durante tutto o parte del ciclo
respiratorio.

Si tratta, per il completo collasso del polmone


omolaterale e per la compressione esercitata sul
mediastino, di una emergenza medica

Il pneumotorace iperteso � raramente conseguente a


pneumotorace spontaneo, associandosi pi� frequentemente
alla forma traumatica. Spesso consegue a barotrauma da
ventilazione meccanica a pressione positiva, con
pneumotorace iperteso rapidamente progressivo e talvolta
fatale.

Il paziente si presenta con grave dispnea, tachipnea, cianosi,


tachicardia ed ipotensione. La radiografia del torace mostra
collasso del polmone, abbassamento dell�emidiaframma
omolaterale e spostamento del mediastino controlateralmente.
Peraltro nei pazienti in ventilazione meccanica il collasso del
polmone pu� essere minimo. Il trattamento, con immediata
decompressione con un ago in attesa di una definitiva
inserzione di un catetere toracico per drenaggio, pu� salvare la
vita del paziente.

DIAGNOSI
L�orientamento clinico pu� avvalersi di una accurata anamnesi, tesa alla
ricerca di:
� ferite penetranti;
� fattori iatrogeni (impiego di ventilazione a pressione positiva,
anestesia, manovre diagnostiche o terapeutiche invasive);
� preesistente broncopneumopatia.
Informazioni preziose saranno fornite dal quadro clinico e dai dati che
emergono dall�esame obiettivo.
La radiografia del torace � spesso indispensabile per porre la diagnosi di
pneumotorace.

Il radiogramma nella proiezione postero-anteriore (possibilmente in


ortostatismo) permette di evidenziare:
� il polmone collassato, che assunse l�aspetto di una opacit� ovalare
intorno alla regione ilare;
� un�area di iperdiafania a livello dell�emitorace colpito, che occupa lo
spazio compreso tra il margine esterno del polmone e la parete toracica,
con assenza del disegno polmonare;
� maggiore ampiezza degli spazi intercostali;
� appiattimento del diaframma;
� in caso di pneumotorace iperteso pu� essere presente uno spostamento
del mediastino verso l�emitorace controlaterale ed una concavit� del
diaframma