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18 Torace

Anatomia normale
Proiezione PA 308
Proiezione LL 310

Analisi: checklist
Proiezione PA 312
Proiezione LL 314

Emergenze toraciche: dieci quesiti clinici


È presente polmonite (consolidazione)? 316
È presente pneumotorace? 319
Vi sono segni di insufficienza ventricolare sinistra? 321
In un grave attacco asmatico è presente una complicanza? 323
È presente versamento pleurico? 324
Sono presenti una dissezione aortica o una rottura traumatica dell’aorta? 326
È presente una frattura costale? 327
Esistono cause per il dolore toracico aspecifico? 327
Vi è evidenza di embolia polmonare? 327
Vi è traccia di inalazione di un corpo estraneo? 328

Radiografia del torace (RXT) Acronimi


L’insieme di tutte le informazioni riconosci- IVS: insufficienza ventricolare sinistra
bili in una RXT richiede un manuale dedi- LID: lobo inferiore destro
cato. LIS: lobo inferiore sinistro
LL: latero-laterale
In questo capitolo sono trattati i dieci più LM: lobo medio
comuni quesiti clinici su cui si indaga me- LSD: lobo superiore destro
diante una RXT in Pronto Soccorso. LSS: lobo superiore sinistro
PA: postero-anteriore
RCT: rapporto cardiotoracico
Radiografie standard RXT: radiografia del torace
T3, T9 e T12: III, IX e XII vertebra toracica
RXT in proiezione PA e in proiezione LL. TC: tomografia computerizzata
Torace

Anatomia normale
Proiezione PA: polmoni
Apice: le coste spesso Vasi ilari: oscuramento Difficoltà: aree mal
oscurano il polmone del polmone
sottostante. anteriormente e
evidenziate con possibilità
posteriormente di disconoscimento
di lesioni
Le quattro aree in cui limita-
te o estese lesioni polmona-
ri possono essere miscono-
sciute.

Ombra cardiaca:
nasconde un’ampia fetta
di polmone posteriormente
Polmone posteriore al diaframma:
è nascosto dal fegato, dallo stomaco e dalla milza

Proiezione PA: segni parenchimali


Gli unici segni polmonari visibili sono i vasi. Le pareti bronchiali, l’interstizio e i vasi linfatici
in condizioni fisiologiche non sono visibili.

Si noti la completa assenza di


segni nel parenchima dei seni
costofrenici.
In questa porzione periferica
del parenchima i vasi sono
semplicemente troppo esili per
essere visualizzati.
Se in queste aree compaiono
dei segni è presumibile la pre-
senza di malattia interstiziale
o edema1.

308
Torace

Proiezione PA: ili


Gli ili sono le strutture attraverso cui i bronchi e i grossi vasi transitano da e verso il polmone.

I due ili sono simmetrici e presentano


dimensioni e radio-opacità molto simili.
L’iperdiafania degli ili è dovuta prin-
cipalmente alla presenza delle arterie
polmonari e delle vene polmonari. La
X indica il tronco comune dell’arteria
X polmonare.
Blu = arteria polmonare e sue princi-
pali diramazioni destra e sinistra
Rosso = vene polmonari
Lilla = porzione dell’atrio sinistro

Proiezione PA: rapporto cardiotoracico


Nella maggior parte degli individui sani il rapporto cardiotoracico (RCT) è inferiore al 50%
quando correttamente valutato alla proiezione PA in massimo inspirio2.

Misurazione del RCT


Si tracciano due linee orizzontali in
corrispondenza delle limitanti esterne
del cuore e se ne misura la distanza.
Il diametro trasverso del torace viene
misurato nel punto di massima lar-
ghezza della gabbia toracica in corri-
spondenza dei seni costofrenici.
Rapporto a/b < 50%.

a
b

Silhouette cardiaca. I profili sinistro e destro del cuore sono ben definiti dall’aria pa-
renchimale circostante.

309
Torace

Proiezione LL: lobi polmonari


Due scissure (grande e piccola) dividono il polmone destro in tre lobi.
Una singola scissura divide il polmone sinistro in due lobi.
La grande scissura di destra e l’unica scissura presente a sinistra hanno decorso cranio-
caudale obliquo tendenzialmente elicoidale. Di conseguenza in condizioni fisiologiche
sono raramente o solo parzialmente visualizzabili in proiezione LL.
Viceversa la piccola scissura di destra è interamente visualizzabile, perché presa “di in-
filata” grazie al decorso orizzontale (antero-posteriore); per le medesime ragioni è ben
visualizzata anche nella proiezione PA.

Polmone destro Polmone sinistro

LSD LSS

LID LIS

LM

310
Torace

Proiezione LL: parti scheletriche


Le ombre scapolari risultano general-
mente evidenti e possono creare diffi-
coltà di interpretazione.
Le ombre costali con decorso obliquo
così come le vertebre sono sempre
evidenti.

Proiezione LL: aspetti fisiologici


Una RXT in proiezione LL mostrerà tre
aspetti fisiologici relativi ai due polmoni
(che appaiono sovrapposti):
(1) I corpi vertebrali appaiono gradual-
mente iperdiafani procedendo dall’alto
verso il basso dalla T3 alla T12.
(2) Entrambe le cupole emidiaframma-
tiche sono chiaramente visibili. Si noti
che la porzione anteriore di una delle
cupole (quella di sinistra) è poco defi-
nita perché il cuore è ivi posizionato e
parzialmente sovrapposto.
(3) Non devono evidenziarsi alterazioni
del grado di opacità (specie se focali
e con limiti netti) dell’ombra cardiaca.

311
Torace

Analisi: checklist
Proiezione PA
1. Verificare se la proiezione è una PA o una AP e se è stata eseguita in ortostatismo o in
decubito supino. La proiezione AP aumenterà le dimensioni dell’ombra cardiaca; il decubito
supino altererà la distribuzione dell’aria o del liquido pleurico eventualmente presenti.
2. Verificare se l’inspirio è adeguato. L’inadeguatezza dell’inspirio altera il normale aspetto
del cuore e del parenchima delle basi polmonari.
3. Orientare la valutazione iniziale verso il principale sospetto clinico.
Si sospetta uno pneumotorace sinistro? Un versamento pleurico destro? Potrebbe
essere presente un corpo estraneo in esofago?
4. Solo in seguito si può valutare la radiografia con l’approccio sistematico.
Nel modo seguente:
Il cuore è dilatato?
In un soggetto adulto, il rapporto cardiotoracico (RCT) deve essere inferiore al 50%
alla RXT in proiezione PA (pag. 309).
Le cupole diaframmatiche sono entrambe visibili e ben definite?
Se una cupola è parzialmente sfumata si deve sospettare un reperto patologico
nel contiguo lobo inferiore.
I profili del cuore sono entrambi visibili e ben definiti?
In caso contrario è altamente probabile un reperto patologico nel parenchima
strettamente contiguo.
Gli ili sono normali come posizione, dimensione e grado di opacità?
Valutare le zone parzialmente occulte del polmone: gli apici, la regione
retrocardiaca, le regioni peri-ilari e sottodiaframmatica (pag. 308).
I segmenti ossei appaiono normali?
Infine, bisogna chiedersi:
Come ho valutato il disturbo clinico specifico di questo paziente?

RXT in proiezione PA in condizioni


fisiologiche
Soddisfacente grado di inspirio.
Normali dimensioni del cuore.
Buona definizione di entrambe le cupole
emidiaframmatiche.
Limitanti cardiache ben definite.
Ili fisiologici.

312
Torace
(a) (b)

L’inspirio è adeguato? Proiezione PA dello stesso paziente: (a) inspirio adeguato; (b)
inspirio ridotto. In (b) il cuore appare dilatato e il parenchima basale affastellato per
l’ingorgo vascolare. Questi aspetti non corrispondono alla realtà; sono dovuti a inspi-
rio estremamente ridotto. Il quadro radiologico è normale.

Le cupole emidiaframmatiche
sono entrambi visibili e ben
definite?
Entrambe le cupole emidiafram-
matiche risulteranno ben defini-
te se il parenchima polmonare
adiacente è normale. In questo
paziente, che accusa dolore to-
racico e febbre, si rileva perdita
di definizione in gran parte della
cupola sinistra per via della pre-
senza di materiale purulento nel
parenchima adiacente.
Diagnosi: polmonite lobare in-
feriore sinistra.

I profili cardiaci sono entrambi visibili e ben


definiti?
Entrambi i profili cardiaci saranno ben definiti
se il parenchima polmonare adiacente è nor-
male. In questo paziente con tosse e febbre si
rileva perdita di definizione del profilo destro
del cuore, poiché l’aria nel polmone adiacente
è stata sostituita da materiale purulento.
Diagnosi: polmonite del lobo medio.

313
Torace
Proiezione LL
1. I corpi vertebrali diventano iperdiafani procedendo dall’alto verso il basso?
In caso contrario (ovvero se diventano più bianchi o più grigi), sospettare la presenza
di patologia in uno dei lobi inferiori o nello spazio pleurico.
2. Le cupole emidiaframmatiche sono chiaramente visibili? Si noti che il profilo di una
delle cupole, quella di sinistra, scompare anteriormente poiché il cuore vi aderisce.
Se il profilo di qualsiasi altra porzione delle due cupole risulta oscurato, deve essere
sospettata una consolidazione del parenchima adiacente.
3. Si osserva una variazione del grado di densità dell’ombra cardiaca?
Essa è verosimilmente indicativa di anomalia parenchimale polmonare.
4. Sono stati confrontati i reperti riscontrati nella proiezione LL con quelli rilevati
nella proiezione PA?

RXT in proiezione LL
fisiologica
I corpi vertebrali
sono iperdiafani
in corrispondenza
del tratto T9-T12.
Ricordare la regola:
“grigi in alto; neri in basso”.
Entrambe le cupole
emidiaframmatiche sono
ben definite.
Assenza di variazioni
del grado di opacità
dell’ombra cardiaca.

314
Torace

Paziente di sesso femminile con recente esordio di tosse e febbre. La proiezione LL


è anomala: (1) I corpi vertebrali appaiono iperdiafani nel tratto T9-T12; (2) solo una
delle cupole diaframmatiche è definita. Conclusione: polmonite del lobo inferiore. La
proiezione PA conferma che la polmonite è situata in posizione retrocardiaca nel lobo
inferiore sinistro.

Lobo
medio LSD
collassato

LID

Paziente con febbre e dolore toracico dal lato destro. La proiezione LL è anomala, in
quanto evidenzia una stria opaca sovrapposta all’ombra cardiaca. Questa stria è ipo-
diafana (bianca), si estende dall’ilo verso il basso e presenta margini netti. Detta stria
rappresenta il collasso del lobo medio (polmone destro). Questo reperto è illustrato nel
disegno esplicativo. (La linea tratteggiata indica la grande scissura del polmone destro.)

315
Torace

Dieci quesiti clinici


Non è possibile trattare in un unico capitolo le patologie toraciche rilevabili alla RXT. Si cer-
cherà tuttavia di rispondere ai dieci quesiti clinici che costituiscono oltre il 90% delle richieste
di RXT dal Pronto Soccorso. Verrà preso in esame un quesito clinico per volta, di cui si terrà
conto nel valutare la RXT.

È presente polmonite (consolidazione)?


L’esame obiettivo non sempre, da solo, è sufficientemente accurato per confermare o esclu-
dere la diagnosi di polmonite3. Numerose forme di polmonite risulteranno evidenti solo alla
radiografia in proiezione PA. Altre, ovvero le cosiddette polmoniti occulte, saranno più difficili
da rilevare.

Individuare una polmonite occulta


Verificare l’eventuale presenza del segno della silhouette1, 2, 4.
Valutare i profili mediastinici e diaframmatici.
Quando un profilo non è ben definito, rappresentare il punto topograficamente
esatto di un’area di consolidazione parenchimale. Talvolta nella diagnosi la perdita
di definizione di un profilo è più esplicativa della valutazione della densità parenchimali
oggettive.

Segno della silhouette. Una lesione o/e opa-


cità intratoracica a contatto con il profilo del
cuore, dell’aorta o del diaframma determinerà
perdita di definizione del profilo stesso1, 2.
Nota: i profili del cuore e di entrambi le cu-
pole del diaframma sono ben visibili nella ra-
diografia normale, poiché l’aria nel polmone
crea contrasto con l’opacità del cuore e del
diaframma. Se l’aria nel polmone è sostituita
da materiale purulento (polmonite), il profilo
adiacente scomparirà o risulterà meno defi-
nito. Tale obliterazione prende il nome di “se-
Persa la silhouette del margine cardiaco gno della silhouette”.
sinistro. Conclusione: consolidazione
nel polmone sinistro

Che cos’è una “consolidazione”?


Quando gli alveoli polmonari si riempiono di materiale liquido (a composizione purulenta,
siero-ematica), la radiografia mostrerà un’ombra. Anche se il termine “consolidazione” è
spesso usato come sinonimo dell’ombra riferibile ad area di polmonite, il concetto non è
del tutto corretto. Vi sono altre cause legate alla comparsa di ombre (ovvero consolida-
zioni) nel parenchima areato e fra queste figurano: l’emorragia, l’edema polmonare e l’ab
ingestis di liquido.

316
Torace
(a) (b)

(c) (d)

Polmonite occulta: analisi dei profili principali

Parzialmente offuscati o assenti Sospetta consolidazione e/o collasso


Profilo cardiaco destro Lobo medio (a)
Profilo cardiaco sinistro Lobo superiore sinistro (b)
Cupola emidiaframmatica sinistra Lobo inferiore sinistro (c)
Cupola emidiaframmatica destra Lobo inferiore destro (d)

317
Torace

Segno della silhouette: insidie diagnostiche. Presenza di grasso mediastinico1


Alcuni soggetti di mezza età accumulano un’elevata quantità di grasso mediastinico in
adiacenza al cuore, che dà luogo a perdita di definizione del profilo cardiaco. Il grasso
ha densità minore dell’acqua sempre presente nelle consolidazioni polmonari e que-
sta differenza di densità sarà utile al fine di evitare una falsa diagnosi di polmonite.
La radiografia a sinistra rappresenta la perdita di definizione del profilo cardiaco e
della cupola diaframmatica di destra. La radiografia a destra rappresenta la perdita di
definizione di parte della cupola diaframmatica destra. Entrambi i rilievi sono ascrivibili
alla presenza di un’elevata quantità di grasso mediastinico paracardiaco.

Segno della silhouette: insidie diagnostiche. Retroposizione congenita dello ster-


no (pectus excavatum)
Il profilo cardiaco di destra è assente e si osserva diffusa ipodiafania, a indicare la pos-
sibilità di consolidazione del lobo medio. La proiezione laterale mostra retroposizione
congenita dello sterno, che è la causa dell’aspetto anomalo in proiezione frontale1.
I polmoni sono normalmente areati.

318
Torace
È presente pneumotorace?
Si raccomanda l’esecuzione di un proiezione PA dopo massimo espirio. Con questa proie-
zione i polmoni normali appaiono maggiormente opachi (bianchi). Di conseguenza, quando è
presente pneumotorace, l’aria libera nello spazio pleurico (nera) crea contrasto con il paren-
chima adiacente (bianco). Questa accentuazione del contrasto, rispetto alla normale radio-
grafia eseguita in inspirio, rende talvolta più semplice il riscontro di pneumotorace.

In presenza di pneumotorace
la RXT in ortostatismo dimostra
tre rilievi tipici:
Un linea ben definita
(cioè la pleura viscerale),
parallela alla parete
toracica.
La porzione superiore
di questa linea sarà
curvata in corrispondenza
dell’apice polmonare.
Assenza di segni
polmonari (cioè vasi)
tra il bordo polmonare
e la parete toracica.

Pneumotorace
Si noti che la linea ben definita rappre-
Pneumotorace semplice senta la limitante del polmone (cioè la
La limitante pleurica viscerale è ben vi- pleura viscerale). Non vi sono vasi oltre
sibile. questa linea.

319
Torace
RXT in posizione AP supina. In pazienti che riportano gravi lesioni la RXT verrà eseguita
inevitabilmente con il soggetto in posizione supina. In questa posizione l’aria libera nello
spazio pleurico si dispone verso l’alto, di fatto in corrispondenza della porzione anteriore
del cavo toracico. Conseguentemente andrà ben valutato il parenchima delle basi e adia-
cente al cuore4.

Pneumotorace
anteriore

Prospettiva laterale

Aspetto alla RXT

Alla RXT supina l’aria nella cavità


pleurica spesso si accumula a livello
della base polmonare

Insidie diagnostiche. È stato riportato un tasso di errore superiore al 70% da parte del-
le equipe di traumatologia nella diagnosi di pneumotorace dopo lettura in emergenza di
radiografie in posizione AP in decubito supino5. In questi casi quando lo pneumotorace è
radiograficamente occulto, ma deve essere escluso con assoluta certezza, è necessario
eseguire una RXT in ortostatismo; qualora impossibile è d’obbligo eseguire una TC già in
prima istanza.

Insidie diagnostiche. Una piega cutanea in un neonato o nell’anziano, capi di abbiglia-


mento, coperte e cateteri venosi possono simulare la presenza di una limitante pleurica
viscerale e quindi di uno pneumotorace; nel dubbio la RXT deve sempre essere ripetuta
dopo la rimozione di tutti gli oggetti che possano determinare artefatti.

320
Torace
Vi sono segni di insufficienza ventricolare sinistra?
Verificare eventuale dilatazione dell’ombra cardiaca e alterazioni della trama polmonare
e delle limitanti e pleuriche.

Dilatazione dell’ombra cardiaca


Quasi tutti i pazienti con insufficienza ventri-
colare sinistra (IVS) presentano ingrandimento
dell’ombra cardiaca. Occasionale eccezione è
costituita dal paziente con infarto miocardico
acuto.
La maggioranza dei cuori dilatati presenta un
rapporto cardiotoracico (RCT) superiore al
50%, quando viene valutato alla RXT in PA
(pag. 309).
In questo paziente la RXT è superiore al 50%.

Nota
Il RCT non deve essere interpretato come anormale:
nella proiezione in posizione AP, per l’insito effetto di ingrandimento;
in presenza di retroposizione sternale ovvero con diametro toracico trasverso
eccezionalmente ridotto;
in alcuni pazienti anziani con osteomalacia.
Il cuore può essere dilatato malgrado il RCT sia normale. Se il diametro cardiaco
trasverso è morfo-costituzionalmente assai ridotto quando il paziente ha un cuore
ancora normale, l’eventuale ingrandimento dello stesso a seguito di insorta patologia
potrebbe non essere sufficiente ad alterare il rapporto cardio-toracico, che risulterà
normale.
Qualche individuo sano (2%) presenta un RCT superiore al 50%2.

IVS: alterazioni a livello cardiaco, polmonare e pleurico. Proiezione PA


in ortostatismo, RXT
Iniziale Dilatazione dell’ombra cardiaca
Edema: profili scarsamente definiti (lievemente offuscati) delle ombre ilari
Edema: strie settali (strie di Kerley di tipo B)
Limitato versamento pleurico, generalmente bilaterale
Avanzata Inspessimento/imbibizione interstiziale e/o
Opacità alveolare (edema florido) e/o
Versamento pleurico più esteso, generalmente bilaterale

321
Torace
IVS iniziale. Strie settali (strie
di Kerley di tipo B) causate dal-
la presenza di liquido nell’in-
terstizio. Queste strie brevi e
diritte raggiungono la super-
ficie pleurica e tipicamente in
corrispondenza delle basi pol-
monari.

IVS iniziale. Limitato versa-


mento pleurico. Modesto opa-
camento dei seni costofre-
nici. Il versamento nell’IVS è
generalmente bilaterale.

Edema alveolare esteso. Il liquido è


Edema interstiziale. Il liquido è princi- presente principalmente all’interno dello
palmente presente nell’interstizio del pol- spazio aereo alveolare (ovvero l’edema
mone (ovvero l’edema alveolare è meno all’interno dell’interstizio è molto meno
evidente). Di conseguenza, l’opacamento evidente). Di conseguenza l’opacamento
è essenzialmente lineare e micronodulare. presenta un aspetto cotonoso.

322
Torace
In un grave attacco asmatico è presente una complicanza?
Le complicanze da ricercare sono la consolidazione polmonare, il collasso lobare, lo pneu-
motorace e lo pneumomediastino.

Pneumotorace. L’aria può può penetrare


nello spazio pleurico attraverso una solu-
Collasso lobare. Collasso del lobo supe- zione di continuo dal polmone o dal bron-
riore destro. co principale in corrispondenza dell’ilo.
La freccia indica la limitante pleurica vi-
scerale normalmente non visualizzabile.

Pneumomediastino. Presenza di esili Schematizzazione dello pneumomedia-


strie radiotrasparenti lungo i profili del stino. L’aria transitata attraverso una
mediastino, che possono estendersi fino soluzione di continuo dal polmone rag-
alla regione cervicale. In questo caso giunge l’ilo e la base del collo. Può giun-
l’aria è distribuita lungo il profilo cardio- gere fino alle parti molli latero-toraciche
mediastinico di sinistra. e distribuirsi lungo i profili laterali del
cuore.

323
Torace
È presente versamento pleurico?
La presenza di liquido nello spazio pleurico può assumere numerosi e svariati aspetti.

Aspetto radiografico in proiezione PA in stazione eretta1

Minima 200-300 ml Più estesa 1-2 l Molto estesa 5 l

L’aspetto più comune è un’immagine simile a un menisco in corrispondenza del seno co-
stofrenico. Sono necessari circa 200-300 ml di fluido pleurico per produrre l’opacamento
dei seni costofrenici. Se il versamento è maggiore, l’intero emitorace può risultare opacato
e il cuore è tendenzialmente spinto verso il cavo toracico sano.

Esistono altri patterns:


In alto: un versamento sac-
cato in posizione basale è
evenienza piuttosto comu-
ne. Un versamento sacca-
to basale è più facilmente
rilevabile a sinistra, poiché
la posizione della bolla ga-
strica è notevolmente più
in basso del normale, ben
lontana dalla (falsa) limi-
tante diaframmatica de-
terminata dal versamento
saccato.
A sinistra: versamento con
disposizione lineare (lamel-
lare).
A destra: versamento intra-
scissurale. In questo esem-
pio della piccola scissura di
destra.

324
Torace

Limitato versamento a destra Versamento pleurico saccato


(immagine di “menisco”)
(1) Nella piccola scissura.
A sinistra è presente versamento più este- (2) Nello spazio pleurico posteriore.
so; anche in questo caso si evidenzia un Quest’ultimo determina un aspetto “a goc-
aspetto a menisco. Si noti il grado di dia- cia” (privo di margine superiore) sovrap-
fania parenchimale è in linea con la dia- posto al lobo inferiore del polmone de-
gnosi di edema alveolare e interstiziale. stro.

Aspetto radiografico in proiezione AP in decubito supino1

Versamento pleurico
in proiezione AP
in decubito supino1
Il versamento si distribuisce nel-
le porzioni più declivi del cavo
toracico (cioè posteriori).
L’emitorace assume dei toni
di grigio/bianchi più accesi ri-
spetto al controlaterale.
In questo caso l’opacamento
dell’emitorace destro è quasi
del tutto ascrivibile a un rilevan-
te versamento pleurico.

325
Torace
Sono presenti una dissezione aortica o una rottura
traumatica dell’aorta?
Nell’ambito della valutazione del mediastino nelle proiezioni radiografiche PA o AP non esisto-
no delle misure che indichino con certezza l’eventuale abnorme dilatazione dell’aorta toracica.
Dissezione dell’aorta4, 6, 7
La radiografia è spesso normale.
In presenza di sintomatologia clinica significativa, il rilievo di un allargamento
mediastinico, associato o meno a versamento pleurico a sinistra, è altamente suggestivo.
Confrontare sempre la radiografia appena eseguita con quelle precedenti, se disponibili.
Un’alterazione del mediastino può essere correttamente inquadrata.
Quando permane il sospetto clinico di dissezione, anche di fronte alla negatività
della radiografia, si rendono obbligatori ulteriori esami di imaging.

Rottura traumatica8-10
Il 30% dei pazienti con rottura aortica in atto presenterà un normale quadro
radiografico d’esordio. Se la radiografia è normale, il grado di sospetto clinico
determinerà se sia necessario un completamento diagnostico TC.
Un allargamento del mediastino a seguito di trauma toracico chiuso
non necessariamente indica la rottura dell’aorta, bensì è più comunemente
riferibile alla lacerazione di piccoli vasi venosi mediastinici.

Insidie diagnostiche
Nei pazienti di mezza età e an-
ziani è comune l’ectasia aortica
correlata all’età. Inoltre, nelle
proiezioni AP l’ectasia aortica
(ancora parafisiologica) può per
ragioni proiettive apparire con-
siderevolmente (e falsamente)
amplificata.

326
Torace
È presente una frattura costale?
Le proiezioni oblique delle coste non sono indicate dopo un trauma relativamente minore al
torace. La gestione clinica raramente cambia a seguito della diagnosi di frattura costale sem-
plice. La proiezione PA si esegue esclusivamente per escludere una complicanza importante
come lo pneumotorace.

Insidie diagnostiche
Se la diagnosi radiologica esclude la frattura costale, bisogna tenere presente che:
1. Le fratture della porzione cartilaginea delle coste non sono visibili alla RXT.
La cartilagine, diversamente dalle ossa, è radiotrasparente.
2. Una frattura della porzione ossea, quando presente, potrà non essere rilevabile,
salvo quando vi sia un certo grado di disassamento. Molte fratture costali sono
inizialmente composte, quindi non rilevabili.

Esistono cause per il dolore toracico aspecifico?


In molti di questi pazienti il dolore rimane aspecifico e la RXT è normale.
L’analisi sistematica della RXT (pag. 312) a volte svela una situazione clinica inaspettata
(pneumotorace, pneumomediastino spontaneo11, frattura costale).

Principali ragioni delle potenziali insidie diagnostiche


Sovrastima degli aspetti radiografici: ectasia aortica interpretata come dissezione.
Sottostima degli aspetti radiografici: misconoscimento di pneumotorace dopo
valutazione superficiale.

Vi è evidenza di embolia polmonare?1, 4


Il 90% degli episodi trombo-embolici non si accompagna a infarto polmonare e la RXT spes-
so appare normale.
A volte sono presenti reperti aspecifici, fra cui: strie distelettasiche; limitato versamento pleu-
rico; lieve inalzamento di un emidiaframma.
Quando persiste il sospetto clinico di trombo-embolia polmonare, indipendentemente dai
riscontri della radiografia standard, si deve procedere al completamento diagnostico me-
diante angio-TC del piccolo circolo.

Insidie diagnostiche
L’iperdiafania monolaterale (oligoemia) dovuta alla ridotta perfusione di uno dei polmoni è
riscontrabile in caso di infarto polmonare massivo. È comunque un reperto assai raro. Più
comunemente l’iperdiafania è riferibile ad artefatto tecnico da esecuzione di proiezione PA
con paziente leggermente ruotato1.

327
Torace
Vi è traccia di inalazione di un corpo estraneo?

Questo paziente si è presentato al Pronto


Soccorso a seguito di inalazione di un seme
di arachide. Questa RXT è anomala. Dal lato
dove il bronco è ostruito è stata eseguita una
ulteriore RXT, dopo manovra particolare, che
ha confermato la presenza dell’ostruzione
bronchiale. L’arachide è quindi stata rimossa.
La dettagliata disamina di questa radiografia è
riportata a pag. 30.

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