Il polmone visto dal Radiologo

Anatomia Radiologica Clinica

Andrea Veltri
Universit degli Studi di Torino
A.O.U. San Luigi Gonzaga, Orbassano

ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE

Le metodiche di imaging utilizzate nello studio del torace sono:

RX TRADIZIONALE
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
RISONANZA MAGNETICA
ECOGRAFIA

ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE
ECOGRAFIA

ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE
ECOGRAFIA

ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE

PARETE TORACICA, DIAFRAMMA

PLEURA E POLMONI

ILI (VASI E BRONCHI)

MEDIASTINO

CUORE

ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE

PARETE TORACICA, DIAFRAMMA

PLEURA E POLMONI

ILI (VASI E BRONCHI)

MEDIASTINO

CUORE

PARETE TORACICA
Cute/grasso
Muscoli
Scheletro

PARETE TORACICA
Cute/grasso
Muscoli
Scheletro

PARETE TORACICA
Cute/grasso
Muscoli
Scheletro

SCHELETRO
Coste
Sterno
Clavicola
Colonna
Decorso circolare simmetrico
Le prime 7 coste si uniscono tramite la cartilagine costale
allo sterno
LVIII, IX e X costa si connettono anteriormente alla
cartilagine della costa sovrastante formando una linea arcuata

SCHELETRO
Coste
Sterno
Clavicola
Colonna

Ombra della clavicola

SCHELETRO
Coste
Sterno
Clavicola
Colonna

DIAFRAMMA
Struttura muscolo-tendinea che separa la
cavita toracica da quella addominale

Nella quasi totalit dei casi si proietta

allincrocio tra l estremo anteriore della VI
costa e il tratto posteriore della X costa

Escursione inspiratoria
di 35 mm

Falaschi et Al. (2000) in Manuale di Radiologia Toracica

DIAFRAMMA
Nel 90% la cupola dx piu craniale rispetto alla controlaterale

Frecce: recessi cardio-frenici

Recessi costo-frenici
laterali

Lennon EA, Br J Radiol 38:937,1965

DIAFRAMMA
Il profilo inferiore non visibile se non in presenza di pneumoperitoneo

Segno della silhouette di Felson

Segno della bolla gastrica

ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE

PARETE TORACICA, DIAFRAMMA

PLEURA E POLMONI

ILI (VASI E BRONCHI)

MEDIASTINO

CUORE

PLEURA
La pleura difficilmente visualizzabile lungo la
periferia essendo lo spessore combinato (foglietto
parietale + foglietto viscerale) di soli 0.2 mm
Lungo la superficie polmonare puo avere un
decorso lineare, oppure ondulato a livello degli
spazi intercostali

Pu esser visibile (il foglietto viscerale) in

presenza di pneumotorace

PLEURA
Le scissure sono invaginazioni della pleura allinterno del polmone
Talvolta riconoscibile il piede della scissura

Kuniaki Hayashi RadioGraphics 2001; 21:861874

PLEURA
-La piccola scissura lunica riconoscibile anche in PA/AP (45% dei casi)
-Le scissure maggiori decorrono allincirca parallele alla proiezione della VI costa

-La grande scissura sin ha un decorso pi verticale per la presenza del cuore

Scissura minore
Scissure maggiori
Scissure accessorie

PLEURA

Scissure accessorie

1-2% della popolazione generale

(0,4% delle radiografie del torace)

Scissura azygos

PLEURA

PLEURA

POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
Lobi: 3 a dx e 2 a sx

Segmenti: da 2 a 5 segmenti per ogni lobo

Netter: Atlante di Anatomia Umana

POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI

POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
La separazione del polmone in lobi avviene secondo piani complessi
Nel radiogramma frontale si ha sovrapposizione dei lobi polmonari

POLMONI
RX TORACE

POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI

POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI

POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI

POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI

La trama polmonare
la risultante della
somma della
trasparenza dellaria
contenuta nel
polmone e della
opacit delle
componenti bronchioalveolari, interstiziali,
ma soprattutto del
sangue contenuto
nella rete vascolare

POLMONI
PARENCHIMA

Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica

POLMONI
PARENCHIMA
Su un fondo di diffusa
iperdiafania legato al
contenuto aereo del
polmone si esalta per
contrasto la relativa
opacit dei vasi del
circolo funzionale.
I bronchi al contrario si
possono ritenere
formazioni
radiotrasparenti
essendo la loro densit
determinata
prevalentemente dal
contenuto aereo
Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica

POLMONI
PARENCHIMA
Nei radiogrammi
standard, i vasi sono
identificabili come
entit singola sino ad
un diametro di 0,7-0,6
mm; al di sotto di tale
diametro la loro
identit viene meno,
perdendosi nel gi
ricordato fondo
polmonare.

Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica

POLMONI
RETE
CAPILLARE
POLMONARE
Nellalternanza inspirioespirio il calibro dei capillari
(ed il loro grado di
replezione) varia

Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica

POLMONI
Variazione della trasparenza di fondo legata a cambiamenti della
ventilazione e della perfusione

PROIEZIONE DI HESSEN

POLMONI
INSPIRIO

ESPIRIO

ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE

PARETE TORACICA, DIAFRAMMA

PLEURA E POLMONI

ILI (VASI E BRONCHI)

MEDIASTINO

CUORE

ILI (VASI E BRONCHI)

ILI (VASI E BRONCHI)

Vascolarizzazione

Caratteristiche delle vene:

Caratteristiche delle arterie:
decorso piu trasversale
decorso parallelo a quello bronchiale
Il
calibro
dei
vasi
arteriosi
e
venosi
dei
corni
inferiori dicotomica
maggiore
convergono in maniera monopodica
suddivisione
di quello dei corni superiori

ILI (VASI E BRONCHI)

Ili polmonari
Lilo del polmone caratterizzato da diverse componenti sia vascolari che
bronchiali, tra le quali protagonista assoluta la componente arteriosa

ILI (VASI E BRONCHI)

Ili polmonari
Lilo sin si colloca in sede pi craniale rispetto al controlaterale
I bronchi decorrono appaiati alle arterie, con calibro sovrapponibile

ILI (VASI E BRONCHI)

Ilo polmonare dx
-In proiezione
proiezione laterale
frontale lavisibile
parte superiore
ilo costituita
-In
nel 95% dell
la parete
poseriore dal
del truncus
bronco
principale
anterior e dx
dalla
e del
vena
bronco
polmonare
intermedio
superiore
-Nel
-Il tratto
50%inferiore
visibile
costituito
lorigine del
dal bronco
ramo discendente
lobare superiore
dellarteria polmonare

Angolo ilare

ILI (VASI E BRONCHI)

Ilo polmonare sx
L-In
arteria
polmonare
sx decorre
cranialmente
broncodel
principale
proiezione
laterale
visibile
nel 80% la rispetto
porzionealdistale
bronco
sx
ed al bronco
lobaredel
superiore,
dando superiore
origine a piccoli rami per il lobo
principale
sx /origine
bronco lobare
superiore
-Tale immagine si riconosce con maggior chiarezza ed situata ad un
Discende
posteriormente
lateralmente
al bronco lobare inferiore
livello inferiore
rispetto aequella
controlaterale

ILI (VASI E BRONCHI)

ILI (VASI E BRONCHI)

ILI (VASI E BRONCHI)

ILI (VASI E BRONCHI)

ILI (VASI E BRONCHI)

ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE

PARETE TORACICA, DIAFRAMMA

PLEURA E POLMONI

ILI (VASI E BRONCHI)

MEDIASTINO

CUORE

MEDIASTINO
Il mediastino viene definito come quella porzione di torace delimitata:

cranialmente dallapertura superiore della gabbia toracica

caudalmente dal diaframma

anteriormente dallo sterno

posteriormente dalla colonna dorsale
lateralmente dalla pleura parietale (detta appunto mediastinica)

MEDIASTINO

COMPARTIMENTO ANTERIORE

COMPARTIMENTO MEDIO

COMPARTIMENTO POSTERIORE

MEDIASTINO
COMPARTIMENTO ANTERIORE
Limite anteriore:
Sterno

Limite posteriore:
Pericardio / Aorta / V.Brachiocefalici

MEDIASTINO
COMPARTIMENTO ANTERIORE
Linea di giunzione anteriore
Linea retrosternale

Repere visualizzabile nel 20%-50%

Decorre lungo il corpo sternale per
circa 6-8 cm
Proto AV Crit Rev Diagn Imaging 1983; 19:111

MEDIASTINO
COMPARTIMENTO ANTERIORE
Linea di giunzione anteriore
Linea retrosternale
Spessore massimo di 7 mm

Si continua con la linea apicale anteriore

Sussman AR Clinical Radiology 65 (2010) 155-166

MEDIASTINO
COMPARTIMENTO MEDIO
Limite anteriore:
Mediastino anteriore
Limite posteriore:
Margine posteriore di trachea e bronchi

MEDIASTINO
COMPARTIMENTO MEDIO
Banda paratracheale
Linea paracavale
Linea retrocavale
Finestra aorto-polmonare

Linea aorto-polmonare
Linea dellarteria succlavia sx

MEDIASTINO
COMPARTIMENTO MEDIO
Banda paratracheale
Repere visualizzabile nel 83-94%
Spessore 1-4 mm

Linea paracavale

MEDIASTINO
COMPARTIMENTO POSTERIORE
Limite anteriore:
Trachea e pericardio

Limite posteriore:
Rachide

MEDIASTINO
COMPARTIMENTO POSTERIORE
Linee paraesofagee (recesso azygos-esofageo)
Linea di giunzione posteriore

Linea para-aortica
Linea para-spinale

MEDIASTINO
COMPARTIMENTO POSTERIORE
Linee paraesofagee (recesso azygos-esofageo)

-Spazio esteso postero-lateralmente

allesofago e anteriormente alla colonna

-Interfaccia con il lobo polmonare inferiore dx

Gibbs JM RadioGraphics 2007; 27: 33-48

MEDIASTINO
COMPARTIMENTO POSTERIORE

Linea di giunzione posteriore

-Accollamento dei lobi polmonari superiori

dietro lesofago
-si arresta in prossimit dellaorta

Gibbs JM RadioGraphics 2007; 27: 33-48

MEDIASTINO
RX TRADIZIONALE

Mantiene un ruolo importante in quanto lidentificazione della patologia

mediastinica affidata in prima istanza alla radiografia del torace.
Il giudizio di normalit presuppone una perfetta conoscenza delle linee
mediastiniche.
Tale conoscenza risulta oggi meno fondamentale per la diffusione delle
moderne tecniche tomografiche digitali, la cui elevata risoluzione anatomica
favorisce la dimostrabilit delle interfacce mediastino-polmonari.

MEDIASTINO
TC

considerato, solitamente, lesame di secondo livello, dopo il

radiogramma standard.
Le immagini assiali eliminano il problema relativo alla sovrapposizione
proiettiva dei tessuti a densit simile.
Le indicazioni a questo esame sono:
-caratterizzare lesioni sospettate o diagnosticate sul radiogramma
standard;
-valutare il mediastino in pazienti con sospetto clinico e radiogramma
standard negativo.

MEDIASTINO
RM

Presenta indicazioni limitate rispetto alla TC.

Da molti utilizzata come indagine di terzo livello (problem solving tool
degli autori anglosassoni).
In casi selezionati si dimostra superiore alla TC:
-lesioni vascolari;
-studio del mediastino posteriore (tumori neurogenici);
-diagnosi differenziale tra tessuto fibroso e recidiva di neoplasia (es.
linfomi).

ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE

PARETE TORACICA, DIAFRAMMA

PLEURA E POLMONI

ILI (VASI E BRONCHI)

MEDIASTINO

CUORE

CUORE
..forma ellittica con asse maggiore
dallalto in basso e da destra a sinistra

diretto

CUORE
PROIEZIONE FRONTALE
Profilo dx: 2 archi
A. Superiore: VCS (aorta asc. in et senile)
A. Inferiore: atrio destro

Profilo sin: 3 archi

A. Superiore: arco aortico
A. Medio: a. polmonare, auricola sin,
camera di deflusso del ventricolo destro
A. Inferiore: ventricolo sinistro

CUORE
PROIEZIONE LATERALE
Profilo anteriore:
Aorta ascendente
Infudibolo della polmonare

Camera di afflusso del ventricolo destro

Profilo posteriore
Atrio sinistro
Ventricolo sinistro

ATRIO DESTRO

Nella proiezione P-A si identifica nella convessita del profilo

inferiore della silhouette cardiaca

In proiezione L-L si pu immaginare il suo profilo grazie al

riconoscimento della vena cava inferiore

ATRIO DESTRO

VENTRICOLO DESTRO

In proiezione P-A non partecipa alla formazione del profilo cardiaco

Al contrario in priezione L-L occupa lo spazio chiaro retrosternale a livello della sua
meta inferiore

VENTRICOLO DESTRO

VENTRICOLO DESTRO

ATRIO SINISTRO
-Lauricola lunica porzione dellatrio che puo contribuire a

formare

il profilo sx del cuore tra arteria polmonare e ventricolo sx

-Nel soggetto normale questa regione presenta un aspetto concavo

-A dx si puo notare immagine di doppio contorno

In proiezione L-L forma il margine postero-superiore dellimagine cardiaca

ATRIO SINISTRO

VENTRICOLO SINISTRO

E situato a sx e posteriormente rispetto al ventricolo dx

In proiezione P-A forma il profilo sx dellimmagine cardiaca mentre

in proizione L-L forma la meta inferiore del profilo posteriore

Triangolo della vena cava inferiore

VENTRICOLO SINISTRO

VOLUMETRIA
CARDIACA
3 possibilit:

valutazione soggettiva
indice cardio-toracico
volume cardiaco relativo

INDICE CARDIO-TORACICO
un numero dettato dal rapporto tra
diametro trasverso del cuore e larghezza della
gabbia toracica in proiezione P-A all altezza
dei seni costofrenici.
Indice cardiotoracico- ICT=a+b/c+d

Valori normali<0.5

CUORE

Il quadro radiologico del ca broncogeno varia in

rapporto alla sede ed alle modalit di diffusione della
lesione

TUMORI CENTRALI:
Tra bronco principale e bronchi
segmentari
accrescimento endobronchiale
accrescimento transbronchiale

TUMORI PERIFERICI:
Distalmente ai bronchi segmentari
notevole variabilit anatomo-radiologica dovuta alle modalit
di diffusione intraparenchimale

NODULO POLMONARE ISOLATO

The Fleischner Society glossary of terms for thoracic imaging defines a nodule as.

Si definisce radiologicamente NODULO POLMONARE

SOLITARIO (NPS) una opacit polmonare di diametro
inferiore a 3 cm circondata da parenchima non
associata ad atelettasia o ad adenopatie.
(Si stima una incidenza di un NPS ogni 500 Rx del torace,
nel 90% dei casi quale reperto occasionale)

82
82

NODULO POLMONARE ISOLATO

La diagnosi differenziale del NPS include:
neoplasie benigne (amartocondromi)
neoplasie maligne (primitive 2/3, secondarie 1/3)
lesioni infettive (focolai bp, granulomi, cicatrici)
lesioni infiammatorie (BOOP, noduli reumatoidi)
lesioni vascolari (MAV, vasi anomali)
lesioni traumatiche (ematomi)
lesioni congenite (broncoceli, cisti)

83
83

ITER DIAGNOSTICO
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MALIGNITA
(condizioni generali, fumo o altre esposizioni, neoplasie,
morfologia e densit del nodulo, etc.)
RICERCA DI PRECEDENTE DOCUMENTAZIONE RX

ULTERIORI INDAGINI DIAGNOSTICHE

(broncoscopia, TC, PET, agobiopsia)

84
84

CRITERI DI VALUTAZIONE RX E TC
SEDE E FORMA
DIMENSIONI
MARGINI
CALCIFICAZIONI
DENSITA
ACCRESCIMENTO
ENHANCEMENT

85
85

NODULO POLMONARE ISOLATO

SEDE/FORMA: poligonali ovoidali e subpleurici= benigni
DIMENSIONI:

Benigni in 80% < 2 cm

Maligni in 42% < 2 cm

Maligni in 18% < 1 cm

MARGINI:

irregolari, spiculati = maligni > 85%

lobulati = indeterminati
lisci = spesso benigni

Usuda K et al. Cancer 1994;74:22392244

86
86

MARGINI:

irregolari, spiculati = maligni > 85%

lobulati = indeterminati
lisci = spesso benigni

Margini spiculati

Lesioni maligne (++ primarie)

ma anche in lesioni benigne (TBC)

87
87

MARGINI:

irregolari, spiculati = maligni > 85%

lobulati = indeterminati
lisci = spesso benigni

Margini lobulati

Lesioni maligne (+secondarie)

ma anche nel 24% delle lesioni benigne (amartomi)

88
88

MARGINI:

irregolari, spiculati = maligni > 85%

lobulati = indeterminati
lisci = spesso benigni

Margini lisci

Lesioni benigne

ma anche nel 21% delle lesioni maligne

89
89

CALCIFICAZIONI

DIFFUSE
CENTRALI

Benignit
(granulomi)

LAMINARI

POPCORN

Benignit
(amartocondromi)

PUNTIFORMI

ECCETRICHE

Malignit

AMORFE

90
90

CALCIFICAZIONI

91
91

CALCIFICAZIONI

92
92

CALCIFICAZIONI

93
93

NODULO POLMONARE ISOLATO

DENSITA

Cistica
Adiposa
Vetro smerigliato
Mista
Solida

94
94

NODULO POLMONARE ISOLATO

DENSITA

Secondariet polmonare da
carcinoma dell'ovaio

ASPETTO CISTICO

95
95

TESSUTO ADIPOSO

AMARTOMA

96
96

NODULO POLMONARE ISOLATO

DENSITA
La corretta identificazione dei noduli parzialmente solidi sono richieste scansioni TC a strato sottile
(spessore < 3 mm) per distinguere la componente solida da quella a vetro smerigliato

1 mm

5 mm

Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;246:697722.
Godoy MC, Naidich DP. Subsolid pulmonary nodules and the spectrum of peripheral adenocarcinomas of the lung: recommended interim guidelines for assessment
and management. Radiology 2009;253:606622.

97
97

CORRELAZIONE MORFOLOGIA/PROGNOSI
Lo scopo selezionare adeguatamente i pazienti da sottoporre a
resezione limitata sulla base della morfologia HRCT
Tipo

Descrizione Radiologica

1 Puro

GGO puro

2 Semiconsolidazione

Aumento della densit parenchimale intermedia omogenea che non

oscura i vasi

3 Halo

Parte solida meno del 50% circondata da unarea di GGO

4 Misto

Parte solida meno del 50% con broncogramma aereo e GGO

5 con GGO

Nodulo solido con GGO meno del 50%

6 senza GGO

Nodulo solido
Ann Thoracic Surg 2006;81:413-20

98
98

99
99

100
100

101
101

IPERPLASIA ADENOMATOSA ATIPICA

Condizione pre-neoplastica, spesso associata all adenocarcinoma periferico

Nodulo rotondeggiante, singolo o multiplo, con densit GG pura (non solido),
localizzato in genere nei lobi superiori
Piccole dimensioni (in genere < 1 cm; non > 2 cm)
Causa frequente di sovradiagnosi. Rappresenta > 20% dei noduli non-solidi
periferici dimostrati dalla TC. Reperto occasionale nel 5% degli interventi per cb
Crescita lentissima (pu restare stabile per > 1,5 anni, follow-up?)

Colby 1998
Travis 2005
Vazquez 2000
Mori 2001
Koga 2002
Nakahara 2001
Kawakami 2001
Gotway 2004
Naidich 2005
Park 2006

102
102

103
103

ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)

Lesione non invasiva, inferiore ai 3 cm, singola o multipla, a crescita molto lenta
(corrispondente al BAC nella classificazione precedente).
Il sottotipo non mucinoso si presenta tipicamente come un nodulo con aspetto a
vetro smerigliato puro, ad attenuazione leggermente maggiore rispetto allIAA
Pu manifestarsi anche come nodulo parzialmente solido o solido; pu essere
"bubble like".

104
104

105
105

ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) MUCINOSO

Il sottotipo mucinoso appare come nodulo solido o come area di

consolidamento.

106
106

107
107

ADENOCARCINOMA MINIMAMENTE
INVASIVO (MIA)

nodulo parzialmente solido, con componente predominante a vetro smerigliato e con

una componente centrale solida inferiore ai 5 mm
Il sottotipo mucinoso pu presentarsi come nodulo solido o parzialmente solido

108
108

109
109

NODULO POLMONARE
ACCRESCIMENTO
La completa stabilit dimensionale di un NP per almeno
due anni considerato segno affidabile di benignit, anche
se alcune lesioni ben differenziate possono avere tempo di
raddoppiamento maggiore (valutazione volumetrica con TC)

110
110

Rx basale

Cortesia G.Cortese

dopo 6 mesi

dopo 8 mesi

111
111

Nodulo stabile

Nodulo in accrescimento

112
112

CAD & NODULO POLMONARE

Giugno 2007

MONITORAGGIO

Ottobre 2007

TR = 30-500 gg per noduli solidi maligni

TR > 500 gg VPN 98%
Gentile concessione AR.Larici Universit Cattolica Roma

Revel MP, AJR 2006; 187: 135

113
113

ENHANCEMENT
Swensen (Radiology 2000 )- cut off 15 UH (sens 98%, spec 58%)

Nodule > 5mm

Relatively spherical
Homogeneous, no necrosis, fat or calcification
No motion or beam hardening artifacts

Swensen et al. Radiology 2000;241:73

114
114

ENHANCEMENT

Swensen (Radiology 2000 )- cut off 15 UH (sens 98%, spec

58%)
Swensen et al. Radiology 2000;241:73
Jeong (Rdiology 2005)- cutoff 25 UH wash-in and 5-31
washout spec 90%
Choi (Korean J Radiol 2008 ) - CAD system

-Peak enhancement 82 HU
-Net enhancement 44 HU
- Washout 15 HU
Jeong Radiology 2005;237:675-683

115
115

La PET pu ridurre ma non eliminare

i numerosissimi falsi positivi e le
biopsie non necessarie

La sensibilit della PET per lesioni < 7

mm o per tumori di basso grado o
non solidi (BAC, carcinoidi)
bassa. In lavori recenti, tutti i BAC
risultano falsamente negativi (>30%
dei falsi negativi nei NSCC riscontrati
allo screening con TC)

Se la TC dimostra un nodulo che poi

si rivela PET negativo, comunque
consigliabile almeno un follow up

Sozzi 2003 Pastorino 2003 Lindell 2005

116
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NODULO POLMONARE ISOLATO

Conclusion
In the differentiation of benign versus malignant solitary
pulmonary nodules nowadays new imaging features have to
be added.
We especially have to look for the presence of areas of
ground-glass opacity, air bronchograms or cavities and the
three-dimensional ratios of a lesion.
With the increasingly important role of PET-CT, we have to be
aware of the accuracy of PET-CT and we should have an idea
about the prevalence of infectious and non-infectious
granulomatous disease in the area that we practice.

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