ANAMNESI

Lo scopo dellanamnesi primariamente quello di ottenere informazioni utili ai fini della diagnosi, ma anche
quello di stabilire un rapporto costruttivo con il paziente, umano ma mai eccessivamente amichevole,
comprensivo senza mai partecipare troppo emotivamente (empatia e non simpatia). Tale rapporto che va a
instaurarsi durante il colloquio sar utile anche ai fini della collaborazione del paziente nella ricostruzione
dellanamnesi nonch utile per il medico nel capire le caratteristiche psicologiche del soggetto.
Lintervista (ascoltare il paziente cercando di non interromperlo, ambiente tranquillo e ben illuminato,
medico seduto su sedia distanza 1 metro) potr essere articolata in:
Una prima fase di apertura (con formulazione di domande aperte, facilitazioni, riformulazioni, ecc.).

Una fase centrale con una maggiore direttivit nella conduzione dellintervista.

Una fase di chiusura.

Possibili domande desame:

Cosa intendi per sintomo, segno, anamnesi?

Cosa intendi per malattia, sindrome, diagnosi?

Cosa intendi per diagnosi differenziale?

Quali elementi ineludibili dellanamnesi?

In quale sequenza procedi nell anamnesi?

Sintomi

=> subiettivi (soggettivi) riferiti dal paziente (non hanno valore assoluto)

Segni

=> rilevabili obiettivamente dal medico

Anamnesi => raccolta di storia clinica (dal greco an mnesis= ricordare di nuovo)
Malattia

=> processo legato a un ben identificato agente patogeno con inizio, decorso e risoluzione

Sindrome => un insieme di sintomi associati che possono essere prodotti da cause diverse
Diagnosi

=> processo di identificazione della malattia (identificazione del quadro morboso)

Diagnosi differenziale => valutazione relativa tra due differenti diagnosi con la definizione della diagnosi di
maggiore probabilit

Anamnesi Elementi ineludibili : elementi che vanno ricercati sempre in ogni anamnesi
STRUTTURA E SEQUENZA

Il problema principale (tenendo conto soprattutto del punto di vista del paziente).

I farmaci assunti (terapia in corso).

Le abitudini di vita.

Precedenti problemi e disturbi (anche se non sono stati riportati ad alcun medico).

Malattie nei familiari (parenti stretti).

Precedenti terapie (mediche/chirurgiche, remote e recenti)

Problema principale va approfondito: insorgenza, durata, evoluzione, contesti.

Riguardo ai sintomi bisogna analizzare con domande dirette: regione corporea, qualit, quantit, cronologia,
modalit di insorgenza, fattori aggravanti/allevianti, eventi concomitanti (associati).
Partendo dal problema principale i medico getta le basi per instaurare un buon rapporto con il paziente:
questultimo apprezza che il medico si interessi proprio al suo problema principale e che prenda delle note,
perch con ci d valore a quello che viene riferito dal paziente. Inoltre non deve mostrare fretta al paziente.
Si vanno a formare un primo gruppo di ipotesi varie, dando spazio anche a ipotesi meno probabili.
Con la parte successiva il medico inizier a selezionare quelle pi plausibili.
Bisogna riorganizzare ci che dice il paziente da un punto di vista cronologico cos da poter rileggere
lanamnesi con un filo cronologico esatto e in massimo due minuti.
- Cronologia (date dei diversi problemi, terapie etc...)
- Connessioni fisiopatologiche che collegano i diversi dati al problema principale.
Si arriva a unipotesi principale (lipotesi interpretativa con le maggiori probabilit di essere valida) con
accanto ipotesi subordinate che hanno meno probabilit ma che non possono essere ancora scartate.
Il medico deve essere prudente nel trarre conclusioni e nel comunicarle, con cautela pu comunicare le sue
ipotesi plausibili mettendo in evidenza che esistono margini di incertezza che devono essere delineati con
lesame obiettivo e indagini di diverso tipo.
Questa una fase molto delicata in quanto non deve illudere il paziente n creare allarmismi.

Considerazioni conclusive Anamnesi

Il primo sintomo da valutare quello percepito come pi serio dal paziente.

Il riscontro di un sintomo fa ricercare altri sintomi potenzialmente correlati.

La iniziale ipotesi interpretativa suggerisce nuove domande, che portano ad una ipotesi pi mirata,
fino a focalizzarsi su poche alternative Diagnostica strumentale di laboratorio per discernere
ipotesi pi plausibili da quelle meno plausibili e da scartare.

Lo stato generale del paziente indicatore di gravit e di urgenza della situazione e guida il medico
verso la strategia di intervento pi idonea sia da un punto di vista diagnostico che terapeutico.

Per effettuare unanamnesi un medico esperto impiega in media 20 minuti.

Sequenza consigliata per lanamnesi:

1. Problema principale: importante per orientare le domande successive o per far
percepire linteresse da parte del paziente
2. Anamnesi familiare: indagare su et e stato di salute dei familiari pi stretti ed
et e cause delleventuale decesso; indagare su malattie genetiche
(ereditariet).
3. Anamnesi psico-sociale: scolarit, servizio militare, stato coniugale e lavorativo
4. Anamnesi sessuale, riproduttiva e ginecologica: attivit sessuale (mai far
trasparire un giudizio morale), fisiologia / patologia ginecologica (ciclo
mestruale) e riproduttiva (gravidanze e aborti).
5. Anamnesi lavorativa e ambientale (soprattutto in rapporto a eventuali
esposizioni ad agenti tossici)

6. Attivit fisica: nel lavoro e nel tempo libero.

7. Anamnesi fisiologica: diuresi, oliguria, anuria, nicturia (questultimo termine non
indica il semplice fatto di urinare di notte, ma pi di notte che di giorno),
pollachiuria (minzione frequente di poche gocce infezione prostatica). Un
paziente con nicturia presenta accelerazione del battito cardiaco per
diminuzione della diastole. Lafflusso sanguigno viene consentito a zone del
corpo che hanno la priorit, ad esempio al cervello; il primo apparato sacrificato
proprio quello renale.
Alvo: pu essere stiptico (durezza delle feci da non confondere con lassenza
di defecazione) diarroico, ecc...
Diete,
disturbi del sonno
8. Anamnesi voluttuatria: alcool, fumo, droghe, sostanze tossiche e psicogene
(sopratt. Abusi)
9. Anamnesi patologica remota: i termini prossimo e remoto pi che in ambito
temporale, si riferiscono ad un ambito fisiopatologico rispetto al problema
principale
10.
Anamnesi patologica prossima : si riferisce al problema principale e al
motivo della visita
11.
Anamnesi sistematica: rassegna di domande su cose tralasciate o non
chiarite. Segni generali; traumi, interventi chirurgici, ricoveri; allergie,
intolleranze e stato vaccinale (immunizzazione), rinorrea e cefalea; febbre;
trasfusioni ricevute; lesioni cutanee, ulcere, infezioni; farmaci attualmente e
precedentemente assunti; perdita di memoria; ecc)
Anamnesi: domande da evitare.
Le domande dovrebbero essere concise e facilmente comprensibili. Mai complesse o multiple.
Domande da evitare sono quelle di tipo esplicativo che suggeriscono cosa vuole il medico o meglio cosa
cerca : in genere alcuni pazienti tendono a rispondere si per soddisfare il medico. Se si cerca un sintomo
associato non bisogna suggerire nella domanda la regione corporea di interesse, ma bisogna essere pi vaghi
con domande del tipo: sente anche un altro dolore oltre a quello che ha appena descritto?.
Anche domande del tipo perch? in tono accusatorio, se il paziente non ha preso un farmaco o ha fatto
qualcosa di dannoso/rischioso per la sua salute: non bisogna far trasparire pregiudizi riguardo certi
comportamenti n contrastare principi o scelte personali del paziente che in caso contrario tender a mettersi
sulla difensiva.
Termini tecnici: vanno evitati perch spaventano il paziente, bisogna usare un linguaggio pi comprensibile
per il paziente e quindi adattare lidioma e unadeguata spiegazione al livello culturale del soggetto.
Le spiegazioni vanno date per rassicurare il paziente e non farlo cadere in una inutile e deleteria ansia per
un qualcosa si sconosciuto.
Le eventuali rassicurazioni vanno fatte su una base di verit e non devono essere illusorie.
Fumo: numero di pacchetti anni. Si calcola moltiplicando il numero di pacchetti al giorno per gli anni in
cui il paziente ha fumato sigarette.
Diagnosi di alcolismo: in genere le persone tendono a nascondere tale dipendenza, mentre i soggetti
dipendenti da sostanze stupefacenti possono anche arrivare allidealizzazione di esse.
Un questionario utile per diagnosticare dipendenza da alcool il questionario CAGE che si articola cos:
1 - Ha mai pensato di ridurre (Cut) la quantit di alcool che beve abitualemente?
2 - irritato (Annoy) dalla gente che la critica perch beve?
3 - Si mai sentito a disagio o colpevole (Guilty) perch beve?
4 - Ha mai preso qualcosa la mattina per svegliarsi (Eye-opener), per smaltire la sbornia?

Una situazione in cui il soggetto risponde positivamente a due o pi domande denota unalta probabilit che
il soggetto sia dipendente dallalcool.
Lanamnesi deve essere dinamica, nel senso che deve adattarsi al paziente in questione pur avendo come
riferimento un determinato modo di procedere in ordine e in maniera coerente.
Sono da elencare i sintomi accusati dal paziente, i cosiddetti sintomi pertinenti positivi , cio che riguardano
la patologia in atto e poi gli eventuali sintomi mancanti, sintomi pertinenti negativi, cio sintomi che non
ci sono ma che spesso si associano alla malattia.

IL DOLORE
Il dolore una sensazione spiaccatamente sgradevole, con funzione per lo pi protetettiva e di segnalazione
nei riguardi del corpo e della sua integrit anatomo-funzionale.
Talvolta pu costituire malattia di per s ma il pi delle volte pu essere un reperto fondamentale per la
diagnosi. Ha due componenti: emotiva e sensoriale.

Fisiogenesi

DOLORE (segnale di patologia) = qualit, sede, decorso.

Componenti dolore: sensazione emozione.

Vie sensoriali dolore:

o Nervi periferici => radici dorsali spinali => midollo spinale.

Nervi afferenti primari (diametro, mielinizzazione, velocit conduzione)

1. Fibre A-beta (diametro maggiore, mielina +, tocco lieve/no dolore, cute)

2. Fibre A-delta (diametro minore, mielina +, dolore, cute/strutture profonde)
3. Fibre C (diametro minore, mielina , dolore, cute/strutture profonde, pi numerose in nervi
viscerali)
Meccanismi di sensibilizzazione (stimoli innocui producono dolore)

- Distensione tessuti

- Danno tessuti

- Infiammazione

Tessuti profondi (di base poco sensibili dolore) + Infiammazione aumenta la sensibilit a stimolazione
meccanica (palpazione addome in presenza di infiammazione o danno tissutale)
Meccanismo fisiopatologico DOLORE RIFERITO un Errore di localizzazione

Neurone primario afferente trasmissione a diversi neuroni spinali

Neurone spinale riceve impulsi da diversi neuroni afferenti

Neuroni spinali ricevono impulsi:

o Spesso da cute (in genere).
o Raramente da strutture profonde (soprattutto in condizioni patologiche).

Siccome le vie di connessione ricevono gli impulsi sia da strutture profonde che superficiali, si possono
verificare errori di localizzazione del dolore (es: il dolore a spalla destra pu indicare un problema alla colecisti ).
Il paziente tende a riferire il dolore pi a una zona cutanea o a una struttura superficiale che non interessata
al processo patologico che alla zona profonda interessata dalla patologia. Quindi in un contesto di altri segni
e sintomi, un dolore superficiale pu essere un sintomo di una patologia di una regione profonda.
Dimensione emotiva (spiacevole) del dolore

Via spino talamica (che riceve impulsi dai recettori periferici) :

o corteccia somato-sensoriale (sensazione);
o corteccia frontale (emozione);
o sistema limbico (emozione).

Modulazione del dolore

Aspettativa di dolore + (se il paziente ha precedenti esperienze prolungate di dolore questo pu

fargli provare ancora pi dolore in unaspettativa di dolore prolungato)

Narcotici, analgesici - (riducono lemozione negativa associata al dolore; in altre parole il dolore c
ma la sensazione pi attenuta)

Situazione psicologica + / -

IL SISTEMA NOCICETTIVO
Recettori periferici (I neurone)
(nocicettori):
- terminazioni libere periferiche (in genere intraepiteliali e amieliniche)
- nocicettori specializzati (nella cute meccanocettori, nocicettori polimodali)
I recettori periferici sono pi numerosi nella cute che nei visceri.
Le fibre afferenti sono di due tipi: fibre A , piccole e mieliniche (conduzione rapida) e fibre C, amieliniche
e a conduzione pi lenta (tipiche dei nervi viscerali).

Poi si ha il deutoneurone (II neurone) nel grigio del midollo (lamina IV), che riceve le fibre afferenti
attraverso le corna posteriori (si hanno interazioni con significato di filtro del dolore con altre fibre
afferenti o fibre discendenti dai centri superiori).
Da questi neuroni parte il fascio spinotalamico, che decorre nella parte esterna del cordone laterale
(spinotalamico laterale): un contingente (Paleo-spinotalamico, PST) che invia fibre a formazione reticolare e
a diencefalo (centri sottocorticali); un altro contingente (Neo-spinotalamico,NST) arriva al nucleo VPL del
talamo (III neurone) e da qui alla corteccia somestesica primaria (area 4) (IV neurone) per ricezione degli
stimoli a livello cosciente. Il fascio NST rappresenta quindi la via della componente neurologica del dolore.
Il fascio PST invece invia fibre a ipotalamo e nucleo caudato (quindi livello sottocorticale) nonch alla
corteccia della faccia interna dei lobi frontali, rinencefalo (neocorteccia) dove avviene lintegrazione
psicologica del dolore (componente emotiva del dolore). Inoltre questi centri sono in relazione al filtro che
avviene a livello midollare (tramite meccanismi a feedback): di conseguenza lo stato psicologico incide
molto sulla sensazione finale del dolore.
Esistono casi di dolore di origine centrale: talamico, fa parte della sindrome talamica di Djerine e Roussy,
per lesione del talamo e dolore allintero emisoma controlaterale non indentificabile, intrattabile ed
esacerbante con stimoli lievi (manca il feedback midollare su impulsi dolorifici in arrivo alla corteccia);
dolori bulbo-pontini per lesioni vascolari, neoplastiche o da sclerosi multipla; dolori midollari per lesioni
varie a diverse vie della sensibilit.
DOLORE SOMATICO E DOLORE VISCERALE
Dolore somatico: facilmente localizzabile (soprattutto il superficiale, meno il profondo)
Il superficiale tipicamente quello cutaneo; pu essere immediato (tramite le fibre mieliniche) e ritardato
(fibre amieliniche dei recettori). Un dolore di tipo ricorrente si ha dopo cessazione dello stimolo, per
liberazione di sostanze algogene (che provocano dolore) su recettori: accompagnato da reazioni vegetative.
Un dolore somatico profondo tipicamente quello dei muscoli scheletrici che essendo pi poveri di
terminazioni algorecettrici danno una sensazione simile a quella del dolore viscerale.
Dolore viscerale: difficilmente localizzabile e si accompagna a sensazioni vegetative (nausea, vomito,
sudorazione, ipotensione etc...) per la prevalenza di fibre amieliniche. La rappresentazione a livello corticale
infatti pi ristretta rispetto a quella somatica.
Si pu avere anche un dolore misto viscerale e somatico: riguarda i viscerali con complicanze per
interessamento anche di sierosa parietale.
Inoltre i visceri essendo meno dotati di fibre algorecettrici (sensibilit dolorifica pi bassa delle strutture
somatiche) necessitano di una stimolazione pi intensa e protratta rispetto alle strutture somatiche.
Il dolore viscerale pu essere scatenato da: processi flogistici, accumulo di sostanze algogene
indipendentemente dalla flogosi (ad esempio in caso di ischemia cardiaca o dellutero), stimoli chimici di
varia natura, distensione e spasmo delle tuniche muscolari, trazione e pinzettamento di legamenti, vasi o
peduncoli.
Il dolore viscerale, persistendo lo stimolo, pu superficializzarsi divenire dolore viscerale superficiale
riferito o irradiato e dolore superficiale vero.
Nel primo caso, il dolore viscerale superficiale irradiato, si ha un riflesso che coinvolge strutture
superficiali neurologicamente correlate alle strutture viscerali interessate primariamente: il dolore pu essere
avvertito anche in metameri vicini a quello a cui appartiene il viscere dolente ( mal localizzabile).
Tuttavia si pu avere una precisa localizzazione per un processo di progressiva superficializzazione del
dolore e si ha la comparsa di dolore viscerale superficiale vero per reale iperalgesia delle strutture
superficiali.
Il dolore viscerale, sia profondo che superficiale, pu essere soggetto a unectopia di localizzazione per
anomalie di localizzazione del viscere (situs viscerum inversus) o anche per una latente condizione
algogena presso un altro distretto anatomico che possiede una maggiore sensibilit e che viene resa
manifesta dalla patologia di interesse.
Bisogna sempre considerare il tipo di dolore per capire la patologia in atto: ad esempio un dolore urente
tipico di una flogosi, costrittivo tipico di uno spasmo, tensivo da distensione; ancora la periodicit e
linsorgenza in concomitanza di una determinata condizione fisiologica.

Riferendoci a diversi tipi di dolore si parla di:

- nevralgia: dolore del neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione.
- causalgia: dolore urente di un arto che stato sede di ferita
- crampi: contratture dei muscoli scheletrici molto dolorose
- colica: dolore intenso a carattere spastico di un viscere cavo con tunica muscolare
- spasmo: contrattura dolorosa di muscolatura liscia di breve durata

Il sintomo DOLORE : Possibili domande di esame:

Quali sono le vie sensoriali del dolore?

Quali meccanismi di sensibilizzazione al dolore?

Cosa si intende per dimensione emotiva del dolore?

Meccanismi coinvolti nella modulazione del dolore?

Quali meccanismi sono alla base del dolore riferito?

CEFALEE : essenziali, la cosiddetta emicrania, a carattere accessionale o continuo e poi ci sono le

sintomatiche.
Le sintomatiche sono date da affezioni di diversa natura:
- da affezioni endocraniche: per ipertensione endocranica (ematoma subdurale, emorragia subaracnoidea =>
insorgenza brusca, neoplasie), esacerbata da sforzi e accompagnata da vomito senza nausea e ottundimento;
per crisi ipertensiva o ipotensiva;
- da affezioni pericraniche: per rinologiche, otologiche, oculari (per glaucoma => si esacerba per
compressione dei bulbi oculari), dentarie dolorose; per patologie cervicali (in regione occipitale);
per nevralgia del trigemino e pi raramente del glossofaringeo; arterite temporale a cellule giganti (arteria
temporale rilevata e dolorosa alla compressione)
- da affezioni generali (febbre, malattie infettive, intossicazioni, ipercapnia, ipoglicemia etc...)
- psicogene: cefalee da tensione
- dopo trauma cranico, cefalea post-traumatica: precocemente => lesioni craniche o ematoma
tardivamente => sindromi post-commozionali
DOLORE AL COLLO (cause)
Frequentemente la colonna cervicale pu essere sede di dolore per fenomeni artrosici. Anche fratture,
distorsioni e lussazioni, ernie del disco possono essere causa di dolore al collo: fenomeni compressivi sulle
radici dei nervi cervicali soprattutto da C5 in gi danno dolori che si irradiano allarto superiore (ernie del
disco che comprimono il midollo generano fenomeni paralitici).
La tiroidite acuta oltre a tumefazione della regione sottoioidea causa dolore al collo nonch febbre e segni di
ipertiroidismo.
Le linfoadenite acute e gli ascessi causano dolore al collo; cos la laringite (accompagnata da raucedine e
tosse), la tracheite ( che si accompagna a tosse), flogosi delle cartilagini tiroidea e cricoidea.
Dolore irradiato al collo si pu avere per lesioni viscerali toraciche o addominali come pleuriti,
aneurisma aortico, angina pectoris, colecistite, ernia diaframmatica ecc.
DOLORE TORACICO
DOLORE TORACICO DI ORIGINE OSTEO-NEUROMUSCOLARE.

In primo luogo bisogna differenziare il dolore parietale primitivo da quello viscerale parietalizzato, cosa
molto difficile che presuppone unadeguata anamnesi ed esame obiettivo accurato ( importante ricordare
che il viscerale pu avere manifestazioni vegetative associate).
Le vie del dolore di un viscere infatti sono neurologicamente correlate con metameri sia cutanei che
muscolari spesso non sovrapponibili e questo genera il fenomeno del dolore riferito.
Il dolore parietale o muscolo-scheletrico pu essere miogeno o mio-fasciale (miositi, tendiniti, fibrositi),
artrogeno (artriti, periartriti, borsiti) o ancora osteogeno (osteiti, neoplasie etc..).
I dolori ai muscoli e tessuti annessi (fasce e legamenti) sono in genere mal localizzabili con senso di
tensione o costrizione. Si esacerbano con il freddo, con la distensione e con la compressione.
La fibrosite (d dolore muscolare) un processo flogistico dei muscoli e di fasce e legamenti annessi:
un caso particolare di fibrosite quello della sindrome dolorosa post-infartuale di Prinzmetal Massuni che
interessa la parte sinistra della parete anteriore del torace dopo alcuni mesi dallinfarto miocardico.
Il periostio sensibile alla trazione in caso di danno cos come i legamenti che diventano iperalgesici e tesi.
- Un dolore in sede mediana posteriore, in corrispondenza delle apofisi spinose accentuato dalla pressione su
di esse, segno di affezioni al rachide (dallernia del disco allosteoporosi).
- Un dolore paravertebrale, cio a 2-3 cm dalle apofisi spinose, accentuato da movimenti attivi o passivi
denota una patologia vertebrale articolare.
Tuttavia un dolore toracico posteriore pu essere anche un dolore irradiato a partenza per esempio
dallesofago, o anche da regione sottodiaframmatiche come lulcera gastrica a livello della X toracica,
lulcera duodenale a livello della XI toracica o ancora la pancreatite acuta a livello della VIII XI toracica.
La sindrome vertebrocoronarica un quadro anginoso molto particolare dove si ha costrizione
coronarica per via riflessa (in genere coronarie gi interessate da patologie) in seguito a movimenti bruschi
della colonna vertebrale.
Sindrome di Tietze: dolore continuo moderato alla parte alta e centrale della parete toracica che pu irradiarsi
a volte fino alle braccia (pu essere confuso con affezioni coronariche). In realt un processo di natura
reumatica o traumatica di osteocondrite che interessa o larticolazione sterno-clavicolare (con tumefazione
dolorosa) o le prime condro-sternali (seconda): si acerba con la distensione della gabbia toracia.
Sindrome dolorosa da costola fluttuante
Di solito interessa la X costa (o unaltra delle ultime coste) che risultando pi fluttuante a causa di traumi
genera fenomeni compressivi sul tronco intercostale corrispondente.
un dolore profondo, continuo e sordo che si accentua con movimenti del tronco in avanti (flessione del
tronco) localizzato allipocondrio e allepigastrio e si irradia a cintura sul dorso.
DOLORE TORACICO DA AFFEZIONI ADDOMINALI (IRRADIATO)
Nelle sindromi sottodiaframmatiche come :
lulcera gastrica
=> posteriormente a livello della X toracica
lulcera duodenale => posteriormente a livello della XI toracica
la pancreatite acuta => posteriormente a livello della VIII XI toracica
il dolore raramente si estende sopra larea xifoidea e ancor pi raramente ai lati dello sterno.
Sindrome gastro-cardiaca di Roemheld: sovradistensione gastrica in genere per aerofagia che pu
simulare langina pectoris poich sollevando il diaframma causa un dolore distensivo che si accompagna a
tachicardia e cardiopalmo.
Sindrome gastro-coronarica: sovradistensione gastrica (in genere per ulcera attiva allo stomaco o al
duodeno) che causa una vera e propria crisi coronarica per un riflesso vagale (costrizione coronarica)
documentabile ecograficamente. Pu coesistere una latente compromissione coronarica organica.
Le pi frequenti sindromi coronariche riflesse sono quelle colecisto-coronariche => angina intricata
Sindromi da compressioni del collo, del torace e dellarto superiore.
Condizioni compressive che possono dare un dolore profondo che interessa il collo e larto superiore sono:

- compressione radicolare in sede cervicale per ernia del disco (si estende dal collo anche fino alla mano)
- compressione del fascio vascolo-nervoso brachiale nel canale cervico-ascellare => varie sindromi
- compressione del nervo mediano in corrispondenza del canale del carpo => sindrome del tunnel carpale:
provoca dolore alla mano tipicamente lungo il lato volare delle dita ma pu farsi anche ascendente.
CARATTERISTICHE DEL DOLORE DEI PRINCIPALI VISCERI TORACICI
Trachea bronchi e parenchima polmonare
Trachea e bronchi hanno una reattivit algogena bassa, per il parenchima polmonare quasi nulla.
Per la trachea si avverte un dolore profondo nella regione anteriore del collo e del torace.
Per i bronchi si ha dolore in caso di distensione e flogosi, ed un dolore imprecisato, anteriormente in sede
sottoclaveare e posteriormente in sede interscapolo-vertebrale.
Tumori bronco-polmonari: dolore sordo e gravativo che si localizza alla spalla e agli arti. La comparsa della
tosse insistente precoce rispetto al dolore e pi tardivamente si ha lespettorato ematico.
Embolia polmonare: in caso di piccola embolia si ha un dolore costrittivo profondo e improvviso (pu
mancare) dovuto a infarto polmonare periferico e se si associa interessamento pleurico si ha anche dolore
parietale; in caso di grosse embolie, massive, si ha dolore anginoide (retrosternale) con dispnea e shock.
A volte il dolore per embolia pu mancare (anziani diabetici) : avvertita per espettorato ematico (emofte).
Ipertensione polmonare (enfisema, asma bronchiale, stenosi valvola mitralica che impedisce al sangue il
ritorno al cuore sinistro dai polmoni) : crisi dolorose simili allangina pectoris (angor coeruleus), ma pi
protratte e sono accompagnate da cianosi ed esacerbate dallo sforzo e dallinspirazione.
Pleura.
- Foglietto viscerale: poco sensibile. In caso di estesa flogosi si ha dolore puntorio in sede sottomammaria.
- Foglietto parietale: assai sensibile, molto vicino alla sensibilit della cute.
Questo pu essere stimolato per flogosi, distensione o stimolazione pressoria.
Il dolore si ha nellarea della parete toracica corrispondente al punto di stimolazione.
Per quanto riguarda la pleura diaframmatica innervata dal nervo frenico (al centro) il dolore viene avvertito
in corrispondenza del muscolo trapezio (dolore irradiato alla spalla).
Il dolore della parte periferica della pleura diaframmatica avvertito alla base del torace (nervi intercostali).
In caso di pleurite il dolore si accentua con la respirazione (strofino dei due foglietti) : nella pleurite in sede
mediastinica il dolore parasternale si accentua con deglutizione e movimenti della colonna dorsale.
Un dolore pleurico iperacuto si ha in caso di pneumotorace spontaneo per lacerazioni del polmone: si
accompagna a dolore oppressivo retrosternale, forte dispnea, suono timpanico e abolizione del murmure
vescicolare
Enfisema mediastinico: dolore retrosternale che si irradia al collo e alle spalle, esacerbato con la
respirazione, deglutizione e in posizione supina. Si accompagna a turgore delle giugulari e dispnea.
In caso di tumori o linfoadenopatie o aneurismi nel mediastino (affezioni occupanti spazio) compaiono
prima affezioni da compressione delle varie strutture intra-mediastiniche e poi dolore.
Pericardio.
Ha scarsa reattivit algogena: flogosi e distensione possono stimolare i pochi recettori algogeni.
Nella pericardite pu talvolta mancare il dolore (1/3 dei casi). Il dolore pu insorgere prima profondo con
localizzazione imprecisa (retrosternale). Poi si pu avere dolore superficiale alle spalle o al collo, alla
regione sovra/sotto claveare, alla mandibola. Si pu avere dolore superficiale improvviso senza il profondo.
La flogosi del pericardio nelle sue fasi iniziali pu interessare la pleura diaframmatica e mediastinica con i
relativi dolori violenti che si accentuano con la deglutizione, tosse e atti respiratori.

DOLORE CARDIACO
Le cause algogene del miocardio possono essere : ischemia, produzione di sostanze algogene e distensione.

Lischemia miocardica si ha per diversi motivi:

insufficienza del flusso coronarico per spasmo, per caduta della pressione arteriosa sistemica,
per deficit del trasporto di ossigeno (anemia grave, carbossi-emoglobinemia)
incremento del consumo di ossigeno da parte del miocardio per protratto lavoro massimale,
per iperincrezione catecolaminica.
Assieme al dolore si ha anche una vasocostrizione riflessa molto ampia e intensa anche se la massa di
miocardio interessata dallischemia esigua.
Il dolore cardiaco, come per tutti i visceri, pu essere profondo, superficiale vero e superficiale irradiato.
1. Dolore cardiaco profondo: in sede epigastrica ma non ben localizzabile. Si associano reazioni vegetative.
2. Dolore cardiaco superficiale vero: in sede parasternale sinistra e paravertebrale sinistra (livello T2-T4).
Si ha iperalgesia muscolare e cutanea in corrispondenza del grande pettorale, ma si pu estendere anche
al collo, alla faccia e agli arti superiori. Forse dovuto a contrazione dei muscoli della gabbia toracica.
3. Dolore cardiaco superficiale irradiato o segmentale: a sinistra nei segmenti tra C8 e T4.
Quindi arriva anche alla parte mediana del braccio,dellavambraccio e della mano (talora anche al collo).
Poich esistono connessioni tra il ganglio cervicale superiore e il ganglio semilunare del trigemino il
dolore pu irradiarsi anche alla mandibola e regione retroauricolare. A destra le irradiazioni sono rare.
ANGINA VS INFARTO MIOCARDICO
Ci sono piccole ma importanti differenze tra i due eventi patologici del miocardio.
Nellangina, che da considerare come una transitoria insufficienza coronarica, il dolore improvviso e
breve (15 minuti circa) come una morsa allo sterno, oppressivo. Se di intensit maggiore si accompagna a
sensazione di angoscia. un dolore prevalentemente profondo, ma si irradia anche alla spalla sinistra, al lato
ulnare dellarto superiore sinistro (a volte anche in sede interscapolare, livello T2), lato sinistro del collo e
regione mastoidea;non compare quasi mai il dolore mediano profondo, tipico invece dellinfarto miocardico.
Unimportante criterio di discriminazione tra angina e infarto la dipendenza dallo sforzo: la prima di
accentua con lo sforzo, con lintroduzione di cibo o aria fredda e non si verifica quasi mai a riposo o durante
il sonno. Ancora pi importante la terapia con nitroglicerina: questa interrompe il dolore anginoso ma non
ha nessun effetto su quello infartuale.Il massaggio nella zona del seno carotideo attenua il dolore dellangor.
I sintomi vegetativi sono minori nellangina: singhiozzo, sbadiglio e vertigini ma quasi mai nausea e vomito.
Nellinfarto miocardico, che consiste in una necrosi del miocardio per insufficienza coronarica acuta
protratta e grave, il dolore improvviso come nellangina, spesso preceduto da sintomi premonitori come un
fugace dolore anginoso o un fastidio precordiale, violento e persistente anche per ore o giorni.
Non si modifica con sforzo o con nitroglicerina.
Inizialmente si ha un dolore mediano profondo, sede retrosternale e/o epigastrica ma non precisamente
localizzabile, oppressivo, accompagnato da sensazione di morte imminente e da forti sintomi vegetativi
come nausea, vomito, tachicardia, sudorazione e dispnea; talora anche ipotensione e shock.
Dopo subentra un dolore superficiale pi duraturo, in sede sternale, sempre oppressivo che si irradia anche a
tutto il braccio sinistro, al collo e alla mandibola. A volte questo dolore superficiale si avverte anche solo al
gomito o al polso. Si pu avere dolore superficiale primariamente senza un dolore profondo.
La prognosi si aggrava se si verificano disturbi del ritmo.
Si pu avere uno stato febbrile dopo le prime ore dallevento (37,5 - 38).
Il tutto pu essere diagnosticato dalle alterazioni umorali (ma anche alterazioni ecgrafiche):
isoenzima MB della creatinchinasi, troponine cardiache, isoenzima cardiaco dellla lattatodeidrogenasi etc.
In alcuni casi il dolore pu essere assente come nel caso di pazienti con neuropatia diabetica o sclerosi
miocardica per ischemia cronica.
Dolore della sindrome intermedia.

 un dolore somatico (quindi scarsamente superficializzato) e intermedio tra quello dellangina e quello
dellinfarto (supera i 20 minuti). dato da uninsufficienza coronarica con produzione di multipli focolai di
necrosi: si hanno modificazioni bioumorali ma senza modificazioni dellECG.
Non risponde a nitroglicerina. Spesso pu essere una sindrome premonitrice dellinfarto miocardico.
Dolore da distensione del cuore.
Un aumento improvviso della pressione arteriosa nel grande circolo pu provocare distensione del
ventricolo sinistro (destro se si ha nel piccolo circolo).
Si ha in questo caso dolore costrittivo profondo in sede retrosternale o precordiale .
Ipertensione del piccolo circolo provocata da una stenosi mitralica provoca dolore in sede precordiale,
associato a dispnea; inoltre si pu avere anche distensione dellatrio sinistro con dolore posteriormente in
sede interscapolo vertebrale sinistra.
Dolore precordiale non cardiaco.
utile ricordare che il dolore toracico mediano sempre espressione di unaffezione organica o del
cuore o di altri organi mediastinici (aneurisma aortico dissecante, ernia dello iato esofageo etc...)
mentre il dolore precordiale per lo pi espressione della cosiddetta NEVROSI CARDIACA ,una condizione
ansiosa di soggetti spesso nevrotici: il dolore in questo caso non accentuato da sforzo ma dalla tensione
psico-emotiva del soggetto. Inoltre si associa a cardiopalmo, tachicardia e turbe neurovegetative. Addirittura
si pu avere anche dolorabilit brachiale anche se il tutto spesso riferibile a nevralgie intercostali.
In ogni caso utile eseguire indagini diagnostiche con un ECG per eliminare qualsiasi dubbio.
Un dolore precordiale si ha anche in seguito ad assunzione di cocaina: questo deve essere sempre ricordato
in quanto la somministrazione di determinati farmaci che interagiscono con la sostanza stupefacente come
per esempio un antiaggregante pu portare a serie conseguenze (emorragie cerebrali).
Aorta.
Il dolore si presenta gravativo nella parte alta retrosternale (e si accentua con crisi ipertensive) in caso di
aortosclerosi o aortite luetica (della lue detta anche sifilide).
Pu interessare anche le coronarie, schiacciate al loro imbocco e quindi una conseguente crisi di angor.
In caso di aneurisma dellaorta toracica il dolore subcontinuo e di varia intensit a seconda della lesione:
riferito alla parte destra del collo se interessa laorta ascendente;
alla parte sinistra del collo e alla spalla sinistra se riguarda larco e la prima parte discendente.
La comparsa del dolore segue gi segni di ingombro mediastinico (tosse, dispnea, disfonia, edema del volto
e del collo, reticolo venoso toracico).
Laneurisma dissecante (si ha lacerazione delle pareti dellaorta con infiltrazione di sangue tra esse)
avvertito come una lacerazione in rapporto a uno sforzo immediato accompagnata da un quadro simile a
quello dello shock (pallore, sudorazione fredda, agitazione) e scomparsa o ineguaglianza dei polsi.
Esofago.
La recettivit algogena dellorgano va diminuendo dallalto verso il basso. La causa principale la flogosi:
dolore urente retrosternale, dietro al manubrio se riguarda la parte alta, regione xifo-epigastrica se riguarda
la parte bassa. Si accentua durante lingestione di alimenti e pu irradiarsi in sede interscapolare.
Un rigurgito di succo gastrico pu provocare una pirosi e quindi esofagite da reflusso:
si ha dolore urente, brusco e transitorio in sede retrosternale che si irradia verso la faringe .
Un dolore a livello del manubrio dello sterno pu essere causato da distensione o spasmo: in questultimo
caso il paziente avverte un blocco della progressione del bolo alimentare. Talvolta il dolore pu essere cos
intenso da simulare un dolore coronarico con irradiazione al collo e alla spalla.
Lulcera peptica dellesofago provoca un dolore profondo retro-xifoideo con o poco dopo lassunzione di
cibo e pu proiettarsi dorsalmente a livello della X XII vertebra toracica.
I diverticoli esofagei possono dare sintomatologia dolorosa solo se sono sede di flogosi.
Lernia iatale dello stomaco provoca dolore a crampi in sede epigastrica dopo i pasti e con la flessione in
avanti del tronco per scomparire in stazione eretta. Pu irradiarsi come il dolore cardiaco.
Si pu avere in questo caso una crisi stenocardiaca per riflessi vago-coronarici (il vago viene compresso): si
tratta della sindrome iato-coronarica di Von Bergman si ha grazie a una lesione organica latente delle
coronarie. Una disfagia dolorosa progressiva pu essere il primo sintomo di una neoplasia allesofago.

DOLORE ADDOMINALE
Le fibre nervose del dolore viscerale appartengono al simpatico o al parasimpatico sacrococcigeo.
Il dolore viscerale profondo si accompagna a contrazione riflessa di difesa della muscolatura addominale.
Si ha irradiazione del dolore per i fenomeni di convergenza delle vie nocicettive viscerali sui deutoneuroni
che ricevono dalle strutture superficiali; successivamente per irritazione del peritoneo parietale si pu avere
un dolore superficiale vero abbastanza localizzato con contrattura della muscolatura addominale.
Il peritoneo viscerale poco sensibile, le pieghe sierose sono sensibili quasi come il peritoneo parietale.
Il parenchima degli organi parenchimali come il fegato, pancreas, milza e rene insensibile.
I visceri del tubo digerente, le vie genito-urinarie, i dotti ghiandolari e i vasi (spec. arteriosi) sono sensibili.
Gli stimoli principali per innescare un dolore addominale sono : flogosi, stimoli meccanici e chimici.
Il mesentere ha come sede delezione lepigastrio, medialmente e profondamente.
Dolori di tipo colico sono dati da spasmi della tunica muscolare dei visceri cavi.
CANALE DIGERENTE : STOMACO, DUODENO E INTESTINO.
La mucosa gastrica viene sensibilizzata da processi flogistici dovuti a stimoli meccanici come la distensione
o gli spasmi e a stimoli chimici cone lacidit.
Il dolore dello stomaco si localizza allepigastrio, profondamente e si pu superficializzare soprattutto verso
lipocondrio sinistro e dorsalmente, a livello di T10 :
in caso di ulcera gastrica, che in genere a carattere stagionale (spec. primavera e autunno) il dolore
compare dopo lassunzione di cibo (tarda di pi quanto pi vicina al piloro) e dura fino a unora.
Il dolore duodenale si localizza sempre allepigastrio, ma pi in basso e verso destra rispetto al gastrico e
pu essere percepito (ulcera parete posteriore) a livello dorsale tra le vertebre Toracica XI e Lombare 1-2 :
in caso di ulcera duodenale, tipicamente stagionale, il dolore si ha a digiuno, di notte (dolore da fame) e
scompare con lassunzione di cibo, sostanze alcaline o antispastici.
Le neoplasie gastriche evocano un dolore pi protratto dopo lassunzione di cibo.
Il dolore dellintestino ha sede diversa a seconda del tratto, sempre per di tipo profondo:
il tenue a livello periombelicale, il crasso al di sotto dellombelico, anche nellipogastrio, in vicinanza del
pube; il dolore del retto si ha posteriormente, sopra il sacro.
Il dolore cieco-appendicolare un dolore peritoneale, pungente e urente, che nella prima fase avvertito
nella porzione centrale dellepigastrio e si ha contrazione riflessa di difesa della muscolatura addominale;
poi tende in seguito a superficializzarsi quando interessa anche il peritoneo parietale e si localizza nella zona
appendicolare, con contrattura della muscolatura addominale. Di solito al dolore appendicolare
si accompagna anche la febbre e la mancanza di evacuazione (n di feci n di gas).
Nella diverticolite del colon si ha sempre dolore, febbre e contrattura muscolare (come per lappendicite)
ma in questo caso si ha emissione di muco e / o pus con le feci. La contrattura muscolare reperto rilevante.
FEGATO E VIE BILIARI.
Il parenchima epatico in genere non d sensazioni nocicettive fino a quando la lesione non inizia a intaccare
la sierosa parietale. Per il resto il dolore dalla regione epatica evocato da nocicettori delle vie biliari.
Allinizio gli stimoli nocicettivi vengono percepiti a livello dellepigastrio; poi laccentuarsi della flogosi e
quindi del dolore porta a irradiazione del dolore a partenza dalle vie biliari fino allipocondrio destro e a
cintura verso il dorso, sulla regione scapolare destra e della spalla destra.
La colica biliare pu accompagnarsi a vomito, ittero e urine scure e si pu avere sia per calcolosi delle vie
biliari extraepatiche che per poliposi delle stesse, con conseguente infiammazione.

PANCREAS.
Ha unalta nocicettivit mediata dai nervi splancnici di destra (testa pancrea) e di sinistra (corpo e coda).
Sia uno stimolo meccanico (distensione della capsula ghiandolare per edema o del dotto pancreatico per
calcolosi) sia chimico (enzimi proteolitici attivati patologicamente nel pancreas invece che nel duodeno)
possono dar luogo a fenomeni dolorosi molto intensi, profondi a livello epigastrico che si irradia a cintura
lateralmente e dorsalmente fino a livello della VIII XI vertebra toracica (pancreatite acuta).
Nella pancreatite cronica il dolore insorge dopo i pasti e si protrae per una o due ore.
Nelle neoplasie del pancreas presente come sintomo solo il dolore per molti mesi (rischio diagnosi tardiva)
RENE E VIE URINARIE.
Il parenchima renale non possiede nocicettivit: tutte le patologie che provocano un brusco aumento di
volume dellorgano provocano invece dolore per distensione della capsula renale (in genere patologie acute
come la glomerulonefrite acuta, pielonefrite acuta, ascesso renale etc...) ;
fa eccezione linfarto renale, che non provoca un aumento notevole del volume ma d dolore.
Nelle affezioni croniche non si ha dolore in quando laumento del volume dellorgano avviene gradualmente
Il bacinetto e luretere possiedono invece un alto grado di nocicettivit: si ha la COLICA RENALE quando un
calcolo migra dal bacinetto alluretere. D una sensazione dolorosa che gradualmente diviene insopportabile
e si accompagna spesso a vomito; si ha a livello della loggia renale, quindi al fianco ipsilaterale e nella
regione lombare, ma ben presto si irradia anche allinguine e al testicolo o grandi labbra nella femmina
(discesa del calcolo => dolore in corrispondenza dei punti ureterali a mano a mano che il calcolo scende).
Si possono avere momenti di esacerbazione e remissione del dolore; il paziente agitato e si piega su s
stesso appoggiandosi sul lato controlaterale; le urine spesso sono ematiche e manca la febbre fino a quando
non subentra una possibile complicanza infettiva. Non ci sono i segni di interessamento peritoneale
(Blumberg e Rovsing) ma si ha positivit con la manovra di Giordano (segno di Giordano).
Cessa tutto il dolore quando il calcolo arriva in vescica.
Dolore Splenico.
Si ha per interessamento del peritoneo delladdome e del diaframma o del peduncolo vascolare.
Il dolore si localizza allipocondrio sinistro e pu irradiarsi alla fossa sovraclavicolare e al muscolo trapezio
di sinistra (lungo il nervo frenico sinistro che innerva il diaframma nella porzione splenica, sinistra).
UTERO E ANNESSI.
Lutero estremamente sensibile alla distensione e la soglia si abbassa in determinati momenti del ciclo
mestruale e soprattutto in gravidanza inoltrata, nonch con stimolazioni meccaniche e chimiche.
Il dolore del corpo dellutero durante il travaglio si localizza anteriormente sopra il pube e dorsalmente in
sede lombosacrale.
Il dolore degli annessi (ovaio, salpingi, con interessamento peritoneale) si ha a met della linea spino-pubica
e nella fossa iliaca e si irradia allinguine: confondibile con il dolore appendicolare, ma a differenza di
questultimo pi lieve, si irradia allinguine (e non presenta i segni di Rovsing e Bastedo).

Possibili domande di esame:

Quali meccanismi sono alla base del dolore toracico?

Quali organi o tessuti responsabili di dolore cardiaco?

Quale dolore riferito pu associarsi al dolore cardiaco?

Quale dolore riferito pu associarsi al dolore toracico?

Quali domande in caso di dolore toracico?

Dolore addominale Possibili domande di esame:

Quali organi responsabili di dolore addominale?

Sede corrispondente?

Quali meccanismi alla base del dolore addominale?

Quali meccanismi alla base del dolore addominale riferito?

Quali domande in caso di dolore addominale?

RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI (da pag 35, capitolo terzo, Frad)

ASTENIA.
un senso di debolezza fisica che fisiologicamente viene avvertito dopo lungo e intenso sforzo psico-fisico
ma che avvertita in maniera patologica gi a riposo, scatenando un forte desiderio di dormire o riposare.
Pu essere psichica per stati dansia e depressione, o fisica con pallore, aspetto stanco e negazione di essa.
Lastenia pu essere causata da diverse e svariate malattie:
malattie infettive, discrasie ematiche (anemia leucemia,linfomi), neoplasie,disordini metabolici ed endocrini,
insufficienza renale / cardiocircolatoria / respiratoria, epatopatie e ipokaliemia.
Vertigine.
un disturbo dellorientamento spaziale, con perdita di equilibrio e coordinazione.
Pu essere oggettiva (sensazione che lambiente ruoti), caratterizzata da intense turbe neurovegetative
(nausea, vomito), nistagmo e acufeni;
pu essere soggettiva (sensazione di instabilit del corpo), caratterizzata da assenza di nistagmo e acufeni.
La prima tipica delle vertigini periferiche causata o da lesione periferica del labirinto vestibolare, o da un
tappo di cerume nel condotto uditivo esterno o da una cervico-artrosi con discopatia che provoca stenosi
delle arterie dellorecchio interno o vertebro-basilari (sindrome di Neri-Barr-Lieou).
Malattia di Mnire => idrope delle strutture deputate alla formazione e riassorbimento dei liquidi del
labirinto vestibolare: si hanno ipoacusia, vertigini e tintinnii (triade caratteristica).
SINCOPE.
unimprovvisa e fugace perdita di coscienza : il soggetto cade a terra privo di sensi.
Pu essere dovuta a diverse situazioni patologiche:

insufficienza del circolo periferico sindrome vago-vagale (stress psico-fisico)

ipotensione ortostatica (passaggio da posizione supina a eretta)
sindrome del seno carotideo (ipersensibile)
vasculopatia occlusiva cerebrale (carotido-vertebro-basilare)
cause cardiache varie (blocchi A-V, infarto etc...)

cause intrinseche del SNC : ischemia cerebrale transitoria, emicrania, ipertensione endocranica.
cause metaboliche : ipossia, ipercapnia, ipoglicemia.
Lipotimia: senso di mancamento che pu precedere la sincope,durante il quale il paziente cerca un appoggio.
Bisogna distingue la sincope dallepilessia, in quanto questultima non sempre si accompagna a convulsioni
tonico-cloniche e nel contempo anche la sincope pu essere caratterizzata da convulsioni.

Lepilessia provoca amnesia nel paziente che non ricorda nulla, la sincope invece viene ricordata;
con lepilessia si ha perdita di urine e feci, nella sincope no; con la sincope si ha sempre una caduta, con
lepilessia a volte no; il paziente con la sincope si riprende nella posizione supina, lepilettico no.
Prurito. una sensazione fastidiosa della cute che provoca un desiderio irresistibile a grattarsi.
Si possono causare escoriazioni che possono dare infezioni da piogeni.
Le cause possono essere esterne od interne (come alcuni mediatori chimici come istamina e callicreina).
Si pu avere una reazione cutanea visibile, come nella scabbia o dermatiti, che ovviamente rende pi
agevole la diagnosi, o ancora si pu avere prurito senza manifestazione cutanea, come nella secchezza della
pelle, epatopatie che liberano in circolo e quindi anche nella cute acidi biliari, morbo di Hodgkin, gotta,
uremia, micosi, diabete mellito, intossicazioni alimentari.
Sonno : ipersonnia e insonnia.
Ipersonnia lesaltazione della funzione ipnica e pu essere essenziale (senza causa apparente) o
sintomatica, dovuta a lesioni delle strutture mesencefalo-diencefaliche deputate alla regolazione del ciclo
sonno-veglia (lesioni per infezioni, neoplastiche, arteriosclerotiche).
La narcolessia (detta anche sindrome di Gelinau) una forma molto grave di ipersonnia e
si pu accompagnare a catalessia, cio atonia muscolare grave che pregiudica il mantenimento della postura.
Linsonnia pu essere primitiva, cio senza causa apparente, o secondaria, dovuta a diverse cause:
encefaliti, tumori, arteriosclerosi cerebrale, alcuni farmaci o il semplice stress psico-fisico possono causare
varie forme di insonnia.
Linsonnia grave e completa molto rara: dopo circa 100 ore assolute di insonnia subentrano deliri,
allucinazioni, confusione mentale e in generale un grave quadro psicotico del paziente.
SETE.
data da un impellente bisogno di introdurre liquidi per compensare un aumento dellosmolarit plasmatica
per perdita di liquidi o eccesso di introduzione di sali minerali.
Il centro di controllo si trova a livello ipotalamico e una sua disfunzione o lesione pu portare a
Polidipsia primaria (eccesso di introduzione di liquidi) o ipodipsia (riduzione, frequente negli anziani) .
La polidipsia primaria o potomania una polidipsia psicogena che si riscontra in malati mentali o pazienti
con deficiti neurologici e provoca una secondaria poliuria con urine molto diluite (basso peso specifico).
La polidipsia secondaria si riscontra in soggetti disidratati per varie cause, quali carenza di liquidi introdotti
o diabete mellito scompensato che provoca diuresi osmotica (il glucosio filtrato richiama acqua nel tubulo
renale) o ancora diabete insipido che dato da un deficit di ADH o insensibilit delle cellule tubulari renali
allADH e si producono quindi grosse quantit di urine.
La sete eccessiva pu essere causata anche da una dieta ad alto contenuto di sali (soprattutto NaCl),
ma anche da unemorragia, da una sudorazione eccessiva (per febbre o altro), da un edema improvviso.
- Lassenza di sete in soggetti disidratati un segno importante di iponatriemia.
Un eccesso di introduzione di liquidi superiore alla capacit di eliminazione pu essere causa di edemi.
DIURESI E MINZIONE. (lematuria e la proteinuria sono integrate con capitoli 14 e 15 , urinario)
DIURESI : quantit di urine prodotte quotidianamente. Pu variare da 1000 a 1800 ml nelle 24 ore,
a seconda di numerosi fattori quali la temperatura ambientale (e quindi sudorazione),
assunzione di liquidi, dieta, attivit svolta e quindi dalla quantit di liquidi introdotti ed eliminati.
MINZIONE : latto di escrezione delle urine, in genere 4-5 volte nelle 24 ore .
Poliuria : quantit di urine prodotte nelle 24 ore superiore ai 2 litri ( > 2 L / die )
(il limite pu variare a seconda delle condizioni appena esposte sopra)
Pu essere provocata da : uneccessiva introduzione di liquidi
assunzione di diuretici e di alcune sostanze come lalcool e la caffeina
da stati di tensione;

 poliuria secondaria alla polidipsia primaria o potomania (disordine psicogeno)

nel caso di diabete insipido (deficit di produzione di ADH o insensibilit delle cellule tubulari ad esso)
nel caso di diabete mellito scompensato (il glucosio ultrafiltrato e non riassorbito richiama acqua nel
tubulo, quindi si ha diuresi osmotica)
nel caso di varie nefropatie che compromettono la capacit renale di concentrare le urine.
Bisogna distinguere la poliuria secondaria alla potomania dalla poliuria da diabete insipido esaminando la
capacit renale di concentrare le urine : si limita lassunzione di liquidi e se le urine risultano concentrate
allora si tratta di polidipsia primaria o potomania, in caso contrario bisognerebbe distinguere tra diabete
insipido e diverse nefropatie croniche (ipocalcemica, ipokaliemica, con insufficienza glomerulare cronica e
tubulonefrosi grave).
Pollachiuria : numero di minzioni superiore a 5 6 nelle 24 ore, con poche gocce.
segno oltre che di produzione di una quantit di urine superiore alla normalit
anche di irritazioni delle vie urinarie (cistite, litiasi, calcolo uretrale, neoplasia etc...)
della prostata (ipertrofia, neoplasia) o degli organi pelvici (appendicite, salpingite).
Tenesmo : urgenza dolorosa di urinare, senza minzione. Si pu avere per le cause appena sopracitate.
Stranguria : dolore durante e poco dopo la minzione. Si accompagna anche tenesmo per le stesse cause.
Disuria : difficolt alla minzione, ridotta gittata, per ipertrofia prostatica, stenosi uretrale etc.
Oliguria : quantit di urine prodotte nelle 24 ore inferiore a 400-500 ml ( < 400-500 ml /die )
Anuria : quantit di urine prodotte nelle 24 ore inferiore a 100 ml ( < 100 ml / die )
Queste ultime due situazioni possono verificarsi per :
eccessiva perdita di liquidi (sudorazione, emorragia, diarrea, vomito) o ridotto apporto di liquidi;
riduzione del flusso ematico renale per riduzione della volemia o da shock ipovolemico ;
riduzione del filtrato glomerulare (ostruzione arteriosa acuta o venosa, glomerulonefrite);
aumento del riassorbimento idrico tubulare (in genere per necrosi tubulare acuta da avvelenamenti);
uropatie ostruttive (per calcolosi uretrale o ureterale bilaterale, per ipertrofia prostatica etc).
cause extra-renali pi importanti delloliguria : scompenso cardiaco congestizio e cirrosi epatica.
La mancata minzione pu essere dovuta oltre che da anuria (mancata produzione)
anche da ritenzione urinaria (impedita emissione), accompagnata da tenesmo e da grosso globo vescicale.
Nicturia : maggiore emissione di urine durante notte. Le possibili cause possono essere:
infezione delle vie urinarie basse, con concomitante pollachiuria
insufficienza renale che porta a ridotta capacit di concentrare le urine (massima nella notte)
scompenso cardiaco congestizio, per ridotta volemia diurna per formazione di edemi che vengono
riassorbiti durante la notte e quindi sinnalza la volemia con aumento del flusso ematico renale di notte
altre patologie come diabete mellito scompensato, diabete insipido, cirrosi epatica etc.
Ematuria : emissione di sangue con le urine. Si indica leritrocituria anzich la leucocituria .
Si pu avere ematuria microscopica, con colorito normale, e macroscopica, con colorito tendente al rosso.
Gli eritrociti possono apparire sotto diversi aspetti e forme, anche depigmentati (eritrociti fantasma) :
nelle patologie in cui non compromessa fortemente la funzionalit renale le emazie possono apparire
integre (ematurie da lesioni urologiche, glomerulonefrite interstiziale etc), mentre in quelle patologie che
compromettono fortemente la funzione renale, come le nefropatie croniche, le emazie sono mal conservate.

Le urine di un soggetto normale emesse al mattino entro 2 ore dal risveglio hanno fino a 200 mila emazie:
pu essere anche effettuata la conta per campo microscopico, da 0 fino a 2 emazie ogni 2 o 3 campi.
Con la camera contaglobuli si pu attuare la conta di Addis in una quantit nota di urine.
Lematuria pu essere continua o intermittente; totale, iniziale o terminale se prevale nellurina totale,
emessa allinizio o alla fine rispettivamente. Se c ematuria iniziale significa che di provenienza uretrale.
Lematuria fa parte della sindrome nefritica e diverse possono essere le cause:
cause renali, come glomerulonefriti, pielonefriti, cisti e rene policistico, tubercolosi, nefrolitiasi, neoplasie
cause urinarie extrarenali, come cistite, calcolosi, prostatite, tumore prostatico, neoplasie delle vie urinarie
cause extraurinarie, come malattie emorragiche, flogosi o neoplasie degli organi adiacenti, anticoagulanti.
Proteinuria : presenza di proteine nelle urine al di sopra di 100-120 mg / die (valore-limite fisiologico).
Si pu avere proteinuria per lesioni glomerulari che alterano la permeabilit della membrana di
ultrafiltrazione, ma si pu avere anche in caso di deficit del riassorbimento tubulare delle proteine.
Oltre che una misurazione quantitativa necessaria anche unelettroforesi in acetato di cellulosa per una
determinazione qualitativa delle proteine escrete con le urine.
Nelle sindromi nefrosiche si riscontrano alti livelli di proteine nelle urine da 4 fino a oltre 20 g /die che si
possono associare a lipiduria, cio gocce di grasso e corpi birifrangenti di esteri del colesterolo.
- Proteinuria fisiologica : 100-120 mg / die, presenza di albumina ( peso molecolare 70 000 )
- Proteinuria glomerulare selettiva : presenza di proteine con peso tra i 70 000 e 90 000
- Proteinuria glomerulare non selettiva : il glomerulo lascia passare anche proteine di peso molto maggiore
- Proteinuria tubulare : compaiono proteine di peso inferiore come il lisozima (14 000) per lesioni tubulari
- Proteinuria mista : glomerulare e tubulare
- Proteinuria di BenceJonce : si ha in corso di plasmocitoma.
La proteina di BenceJonce presente nel 50-60 % dei casi di mieloma e con le emopatie e con la
poliartrite cronica primaria.Ha la caratteristica peculiare di precipitare a 50-55C e ridisciogliersi a 90-95C.
Una proteinuria funzionale, transitoria e di grado modesto (mai superiore a 0,5 g/L) si pu riscontrare in casi
di stati febbrili, dopo prolungato sforzo fisico e ortostatismo, pazienti con scompenso cardiaco congestizio.
Anche negli anziani la proteinuria comune a seguito dei processi di invecchiamento della membrana
glomerulare e del tubulo renale.
Nella sindrome nefrosica la proteinuria supera i 3-4 grammi al giorno, mentre nelle nefropatie comune ma
di entit inferiore e talora incostante; in questultimo caso diverse possono essere le cause :
- glomerulonefrite

- pielonefrite

- nefroangiosclerosi - glomerulonefrite diabetica

- mieloma (B-J)

FAME.
Il senso della fame e della saziet viene regolato a livello ipotalamico dal centro della fame, larea laterale,
e dal centro della saziet, larea ventro-mediale e questi due centri sono coordinati dal nucleo arcuato che
integra i vari segnali nervosi, chimici e ormonali e attiva o inibisce i due centri facendone prevalere uno.
Lappetito pu essere aumentato e si ha bulimia o iperoressia che porta alla polifagia; ci si ha con:
- ipoglicemia da iperinsulinismo per iperplasia o tumore funzionante delle isole di Langherans
- ipercloridria, da gastrite o ulcera gastroduodenale
- diabete mellito, che provoca glicosuria e quindi perdita di metaboliti energetici
- esaltazione su base psichica dei centri ipotalamici della fame (causa delle forme di obesit essenziali)
- ipertiroidismo, che causa eccessivo catabolismo.

La bulimia nervosa, che predilige le donne adolescenti o giovani, caratterizzata da ricorrenti attacchi di
fame, seguiti da vomito autoindotto, digiuno e uso di lassativi: ci provoca erosione dei denti e dellesofago
da parte dei succhi gastrici e disturbi elettrolitici per labuso di lassativi.
La disappetenza e talvolta anche lanoressia, alla quale si associa spesso la sitofobia cio unavversione
profonda verso il cibo in generale, si pu avere in caso di:
- gastrite acuta tossica
- iposecrezione (ipochilia) con ridotta motilit dello stomaco
- colecisto-epatopatie croniche
- carcinoma gastrico o tumore maligno in genere
- malattie infettive a lungo decorso, come TBC - assunzione di farmaci come diuretici o digitale
Lanoressia nervosa, un disturbo psichiatrico che colpisce prevalentemente le donne, pu sovrapporsi alla
bulimia e nasce da una distorta percezione della propria immagine corporea e ricerca ossessiva della
magrezza: si hanno malnutrizione, perdita eccessiva di peso, amenorrea, depressione, perdita della libido,
alterazioni endocrine, idroelettriche con grave rischio di aritmie cardiache (anche mortali).
Alvo.
La defecazione normalmente avviene una volta nelle 24 ore e pu presentare variazioni individuali per
quanto riguarda il momento della giornata.
Si parla di stipsi allorch si ha un ritardo di almeno tre giorni nellemissione di feci molto disidratate.
Si parla invece di diarrea quando si ha evacuazione frequente di feci troppo liquide.
Di estrema importanza la caratterizzazione delle feci, come il colore e leventuale presenza di muco e
sangue, nonch nel momento dellevacuazione la presenza di dolore addominale e tenesmo rettale.
STITICHEZZA
emissione di feci scarse ed eccessivamente asciutte, oppure poco frequente, in genere difficoltosa.
Tre tipi
1. Evacuazione con ritardo (meno di 1 volta ogni 48-60 h)
2. Evacuazione in quantit insufficiente
3. Avviene ogni giorno, ma le feci sono dure e secche
Stipsi cronica
1. Stipsi intestinale (ritardo nel passaggio attraverso lintestino)
per Colon irritabile, Nevrosi, Depressione, Debolezza muscolatura intestinale, Scarsa attivit fisica.
2. Stipsi pelvi rettale o dischezia (le feci arrivano nel colon ma lemissione non regolare)
Per nevrosi e nelle persone anziane
Conseguenze
1. Comparsa di fecalomi (ammassi di feci disidratate formatisi nell'intestino crasso o in un diverticolo)
a. Pseudo diarrea involontaria b. Feci con muco o sangue
Stipsi acuta
Ostacolo al passaggio
Ragade anorettale
Soggetto anziano neoplasia che ostruisce il passaggio
Farmaci
In caso di stipsi lesplorazione digitale del retto molto importante!!!

DIARREA
emissione in maggiore quantit di feci di consistenza diminuita. Di solito lemissione pi frequente
un sintomo e non una malattia a s!!!

Cause
1.
2.
3.
4.
5.

Accelerata peristalsi
Presenza maggiore di acqua nel lume intestinale
Difetto di assorbimento intestinale
Presenza di contenuto osmoticamente attivo nel lume intestinale
Diarrea secretiva ( per Gastrina GIP VIP Glucagone e Altri ormoni)

Differenze
1. Diarrea da causa intestinale feci abbondanti e di consistenza liquida
2. Diarrea da causa colica feci non abbondanti ma emissione frequente
3. Diarrea solo di giorno disturbi funzionali intestinali
4. Diarrea che sveglia il paziente di notte infezione
DIMAGRIMENTO.
Pu essere una precoce manifestazione di malattie di diverso genere, acute o croniche.
In primis necessario avere informazioni riguardanti lanamnesi fisiologica del paziente, quindi la dieta e le
abitudini alimentari in generale, eventuali cambiamenti di queste, lattivit fisica, lassunzione di sostanze
che possano deprimere il senso della fame (nicotina, caff etc...), uninsonnia protratta, leventuale presenza
di febbre, depressione ed eventuali disturbi gastrointestinali associati al dimagrimento (vomito, diarrea etc).
Lipertiroidismo caratterizzato da dimagrimento insieme agli altri suoi tipici segni, come tachicardia,
sudorazione, tremori.
Il malassorbimento intestinale e anche il diabete mellito possono portare a dimagrimento per incapacit di
assorbire o utilizzare metaboliti energetici introdotti con la dieta.
L insufficienza cardiaca e respiratoria si accompagnano ad anoressia e dimagrimento.
Malattie infettive e tumori maligni si accompagnano a dimagrimento (aumentato metabolismo e anoressia).
Alcune malattie endocrine come il morbo di Addison, le epatopatie e lassunzione di alcune sostanze come
le amfetamine causano anoressia e conseguente dimagrimento.
Un dimagrimento senza apparente causa deve essere sempre tenuto in considerazione e controllato, e
soprattutto in soggetti di mezza et ed anziani deve far sospettare un tumore maligno occulto.

Sudorazione, alterazioni.
Le ghiandole sudoripare favoriscono con la loro azione la termodispersione.
Liperidrosi una secrezione eccessiva delle ghiandole sudoripare data o da fattori ambientali (caldo),
ormonali (ipertiroidismo), nervosi (stati dansia, paura etc..), vegetativi (nausea intensa, dolori forti)
circolatori (collasso circolatorio, scompenso cardiaco).
Liperidrosi pu essere anche data da farmaci come gli antipiretici o colinergici (pilocarpina, fisostigmina).
Pu essere anche localizzata (ascelle, mani) o maleodorante (bromidrosi).
Se interessa la faccia o unemifaccia quando soggetti diabetici di vecchia data mangiano espressione di
neuropatia vegetativa.

FEBBRE (pag 44)

I valori di temperatura corporea possono variare da soggetto a soggetto a seconda soprattutto dellet
(pi elevata nel bambino e pi bassa nellanziano) e nello stesso soggetto a seconda dellattivit fisica e
dello stress emotivo, del periodo della giornata (pi bassa dopo mezzanotte e pi alta nel primo pomeriggio)
e nella donna a seconda della fase del ciclo mestruale (picco allovulazione).
importante sapere che la temperatura pu essere misurata in diversi modi, diverse zone corporee,
lasciando il soggetto a riposo prima della misurazione per almeno mezzora e asciugando bene il sudore :
- nel cavo ascellare / inguine, ove compresa tra i 36 e 37 C (il termometro deve restare per almeno 5 min)
- temperatura rettale / vaginale, di circa 37,8 C
- temperatura orale, di circa mezzo grado inferiore a quella rettale (il termometro resta per 2 minuti)
Per una questione di ordine igienico la temperatura misurata quella ascellare, mentre nei paesi
anglosassoni quella orale.
Diverso pu essere landamento nelle 24 ore dellaumento di temperatura e diverse possono essere le
patologie che lo scatenano: in ogni caso la febbre risulta uno dei segnii pi comuni di malattia.
Esistono casi in cui la febbre in realt al di fuori di ogni condizione patologica (una volta esclusa anche
lultima patologia possibile) : soggetti con ipertermia abituale o su base neurovegetativa o
febbre diencefalica hanno una temperatura corporea un po superiore ai 37 C, ma non presentano i
classici sintomi che si accompagnano alla febbre vera come astenia, cefalea, malessere, brividi etc...
In questi casi gli antipiretici non hanno effetto ma la temperatura si abbassa con i sedativi (origine nervosa).
Bisogna infine ricordare che alcuni particolari pazienti, in genere con gravi disturbi mentali, provocano la
cosiddetta febbre fictitia, cio simulata (strofinano il bulbo del termometro o altro) : in questi casi bisogner
sorvegliare il paziente nei pochi minuti che servono per una seconda rilevazione della temperatura.
Cause.
La febbre si ha per aumento della produzione di calore e la sostanza pirogena endogena che agisce
direttamente sul centro termoregolatore ipotalamico (innalzando il set point di temperatura corporea)
soprattutto linterleuchina 1, secreta dai macrofagi e linfociti in risposta a sostanze chiamate pirogeni
esogeni prodotte dai batteri (endotossine), virus, miceti etc...ma anche sostanze ormonali e alcuni farmaci
possono favorire laumento della temperatura corporea.
Diverse sono le cause della febbre :
- infezioni (da virus, battei, miceti etc) circoscritte o generalizzate.
- malattie immunologiche (in genere autoinfiammatorie)
- lesioni traumatiche di tessuti con edema ed extravasazione di sangue
- necrosi tissutale ischemica (infarto miocardico, polmonare, cerebrale)
- gangrena periferica

- neoplasie, soprattutto epatiche, renali, polmonari, leucemie (ove c quindi estesa necrosi tissutale)
- emolisi acuta da trasfusioni improprie
- disordini metabolici, come la gotta, porfiria acuta, coma diabetico
- ipertiroidismo
- affezioni cerebrali (neoplasie, infezioni) con diretto interessamento dei centri termoregolatori diencefalici
- colpo di calore

Tipi di febbre.
Per inquadrare al meglio landamento della febbre bisogna misurare la temperatura corporea periodicamente
nellarco delle 24 ore e nel corso dei giorni : le misurazioni solitamente vanno fatte alle ore 8, 12, 16, 20 .
Bisogna inoltre tener conto della frequenza dei polsi (almeno due volte al giorno), diuresi, terapia adottata,
pressione arteriosa e nella donna della fase del ciclo mestruale.
Si riportano i valori su carta millimetrata in modo tale da avere un grafico dellandamento termico.
Si parla di febbre ogni volta che la temperatura ascellare supera i 37 C .
Si parla di : febbricola o temperatura subfebbrile fino a 37,8 38 C ;
di febbre moderata intorno ai 38,5 C ;
febbre elevata se si raggiungono anche i 39,5 C ;
iperpiressia se le temperature superano i 40 C .
La risposta febbrile varia da soggetto a soggetto e in base alla causa che la determina:
in genere pi consistente nel bambino e minore nellanziano e nei soggetti debilitati.
Una mancata risposta febbrile segno di mancata reattivit dellorganismo (segno prognostico sfavorevole).
La febbre pu insorgere bruscamente o subdolamente e altrettanto vale per la sua scomparsa.
Andamento della febbre.
FEBBRICOLA : non supera i 38 C

FEBBRE

CONTINUA

: indipendente dai valori raggiunti, le oscillazioni non superano il grado.

 FEBBRE

REMITTENTE

: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado, senza far scomparire la febbre.

FEBBRE

INTERMITTENTE

: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 C .

 FEBBRE RICORRENTE : si alternano periodi di febbre elevata (alcuni giorni) con periodi di apiressia.

La febbre pu essere :
QUOTIDIANA

, se si presenta ogni giorno ;

A CARATTERE TERZANARIO

, nella malaria terzana (ciclo del plasmodium) e si presenta a giorni alterni ;

A CARATTERE QUATERNARIO

, nella malaria quartana se si presenta dopo 2 giorni di apiressia.

LA FEBBRE SETTICA intermittente e quotidiana che si presenta pi volte nelle 24 ore.

Sale improvvisamente e scende altrettanto velocemente, con profusa sudorazione.

FEBBRE ONDULANTE : nellarco di settimane ci sono periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali
innalzamenti e abbassamenti, continua-remittente seguita da lunghi periodi di apiressia.
tipico questo andamento della brucellosi ma anche dei linfomi di tipo Hodgkin :
lunica differenza che nella prima si riscontra unelevazione febbrile tra una campata e laltra.

 FEBBRE DIFASICA : si ha un primo periodo febbrile di qualche giorno, poi apiressia e poi ripresa
febbrile.
tipico questo andamento del morbillo (nella ripresa febbrile si riscontra lesantema) e della leptospirosi.
Si pu riscontrare anche nelle epatiti virali e altre malattie virali, nonch batteriche.

La febbre pu essere effimera e dura un giorno, o irregolare, in quanto pu non rientrare nei suddetti tipi.

Manifestazioni connesse con la febbre.

Di solito si ha cute calda e arrossita, con sudorazione pi o meno profusa.
Aumentano la frequenza cardiaca (8-10 battiti per 1C) e respiratoria (2 cicli respiratori per 1C).
In genere si ha anche cefalea, disturbi digestivi, malessere, astenia, dolori osteo-muscolari, anoressia.
Si possono avere convulsioni, tipicamente nei bambini, o ancora disorientamento e confusione mentale
in soggetti anziani a causa di disidratazione per protratta sudorazione.
Si pu riscontrare lattivazione del virus dellherpes simplex, con vescicole sulle labbra.
La febbre costituisce un sintomo di una condizione patologica infettivo-infiammatoria e per questo
necessario procedere con lanamnesi, lesame obiettivo e indagini di laboratorio per individuare la causa.
Talvolta per ci si trova di fronte ad una febbre di origine sconosciuta o criptogenetica :
una febbre che dura da almeno 3 settimane (si escludono cos infezioni virali, batteriche e stati febbrili che
si risolvono entro questo periodo stabilito) e non si riscontrata nessuna causa n nellanamnesi,
n con lesame obiettivo n con le indagini di laboratorio.
Spesso una febbre criptogenetica pu essere causata da uninfezione non individuata,
da patologie del collageno e da alcuni tumori (del fegato, del colon, dello stomaco e della tiroide e altri).
Per individuare la causa dellipertermia non esiste una procedura standardizzata, in quanto ogni paziente
costituisce un problema unico e si dovr procedere in base alla situazione del paziente.

Ipotermia. (pag 50)

Si ha con un abbassamento della temperatura al di sotto dei 35 C (rettale), con diminuzione di tutte le
attivit metaboliche e si ha uno stato comatoso.
Si pu spesso negli anziani, nelle condizioni ipossemiche per cause cardiache o polmonari, nel mixedema,

nelliposurrenalismo acuto, nel coma ipoglicemico, negli stati di cachessia e anche per assideramento, cio
esposizione a temperature ambientali eccessivamente fredde.
Lipotermia distrettuale si pu verificare per occlusione arteriosa (arteriopatia obliterante)
o per flebotrombosi (ostacolato deflusso venoso) e quindi maggiore dispersione di calore.
Lipotermia distrettuale si ha anche nel morbo di Raynaud (spasmo arteriolare con cianosi delle estremit).

Disidratazione.
Si instaura quando il bilancio idrico (acqua assunta - acqua persa) negativo perch non si assumono liquidi
in maniera sufficiente o per stati patologici quali emorragia, profusa sudorazione per la temperatura
ambientale eccessivamente alta o per febbre, vomito, diarrea etc...
Il paziente avverte i seguenti sintomi: sete, astenia, vertigini, senso di debolezza, palpitazioni.
I segni clinici evidenti sono : secchezza di cute, mucose e lingua arida; ipotensione per ipovolemia;
sonnolenza; ematocrito e concentrazioni degli elettroliti aumentati.