Cingolo pelvico, regione glutea e coscia ( capitolo 72) C.

de Cesare
Il cingolo pelvico è costituito dalle ossa pari dell'anca ( ciascuna formata da osso iliaco, ischio e pube)e dal
sacro. Le due ossa del pube si articolano anteriormente nella sinfisi pubica, mentre il sacro si articola
posteriormente con le due ossa iliache nell'articolazione sacroiliaca.

La regione glutea è delimitata inferiormente dalla piega glutea , lateralmente dalla linea che unisce il
grande trocantere alla spina iliaca anterosuperiore, superiormente dalla cresta iliaca e medialmente dalla
linea mediana.

La coscia è costituita dalla diafisi femorale ed è circondata da gruppi di muscoli.

Tessuti molli:

• Fascia superficiale: costituita da tessuto areolare lasso con quantità variabile di grasso, forma il
tessuto sottocutaneo di coscia e natiche.
• Fascia profonda della coscia: definita anche come fascia lata; separa la fascia superficiale dalle
logge muscolari della coscia. E' più spessa nelle porzioni prossimale e laterale della coscia dove si
inserisce il muscolo tensore della fascia lata e un'espansione che deriva dal grande gluteo. La parte
anteriore della fascia lata presenta la fascia cribrosa per il passaggio di vasi sanguigni e linfatici.
Distalmente si inserisce ai condili del femore, della tibia e alla testa della fibula e continua come
fascia crurale sulla gamba.
• Tratto ileotibiale: è un ispessimento della fascia lata che ancora il muscolo tensore della fascia lata e
riceve posteriormente il tendine del muscolo grande gluteo. Distalmente si inserisce sul tubercolo di
Gerdy sul condilo laterale della tibia.
• Setti intermuscolari: derivano dalla fascia lata e dividono le logge muscolari; si distinguono in setto
laterale e setto mediale inserendosi sull'intera lunghezza della linea aspra del femore.
• Ostio safeno ( o fossa ovale ): è un'apertura della fascia profonda , localizzata appena al di sotto
del legamento inguinale, nella sua porzione mediale. Permette il passaggio della vena grande
safena per affluire alla vena femorale.
Compartimenti fasciali: ci sono tre gruppi funzionali di muscoli nella coscia, denominati anteriore (estensore),
posteriore (flessore) e mediale (adduttore ). I gruppi anteriore e posteriore sono separati per mezzo del
femore e dei setti intermuscolari. Il gruppo mediale non ha un compartimento delimitato. L'innervazione della
coscia segue il criterio "un compartimento, un nervo": il nervo femorale innerva i muscoli del compartimento
anteriore,il nervo otturatore il compartimento mediale, il nervo ischiatico il compartimento posteriore.

GUAINA FEMORALE: è un prolungamento a forma di imbuto della fascia extraperitoneale , formata dalla
fascia trasversale anteriormente ai vasi femorali e dalla fascia iliaca posteriormente. La guaina femorale è
una massa di tessuto connettivo in cui sono immersi i vasi. Vengono descritti 3 compartimenti: uno laterale ,
contenente l’arteria femorale , uno intermedio per la vena femorale e uno mediale, il canale femorale, che
contiene i vasi linfatici e un linfonodo. L’estremità prossimale di questo canale è chiamata anello femorale e
confina con lo spigolo a mezzaluna del legamento lacunare medialmente e con la vena femorale
lateralmente, davanti con il legamento inguinale e posteriormente con il muscolo pettineo.

• Fascia Iliaca: copre i muscoli iliaco e psoas. Sopra il muscolo psoas si inserisce sui margini dei corpi
vertebrali e sui dischi intervertebrali; lateralmente si fonde con la fascia del muscolo quadrato dei lombi
sopra la cresta iliaca e con la fascia che copre il muscolo iliaco al di sotto della cresta. Lateralmente ai vasi
femorali si continua con il margine posteriore del legamento inguinale e con la fascia trasversale.
Medialmente , passa dietro i vasi femorali per diventare fascia pettinea ( legamento pettineo di Cowper ).
Forma inoltre un setto, la benderella ileopettinea , tra il legamento inguinale e l’osso dell’anca che divide lo
spazio in una porzione laterale ( contenente il muscolo grande psoas, muscolo iliaco e nervo femorale) e in
una parte mediale ( spazio vascolare con vasi femorali ).
• Membrana otturatoria: è una sottile aponeurosi che chiude il forame otturatorio , lasciando un’apertura
superiore , il canale otturatore , attraverso il quale vasi e nervi otturatori lasciano la pelvi ed entrano nella
coscia.

ARTICOLAZIONI:

Sinfisi pubica: le ossa pubiche si incontrano nella linea di mezzo a livello della sinfisi pubica. Le superfici
articolari, costituite dalle facce mediali delle ossa pubiche, sono ricoperte da cartilagine ialina e si connettono
tramite un disco interpubico, costituito da fibrocartilagine. Permette movimenti lievi di angolazione e
rotazione. I legamenti principali dell’articolazione sono:

• Legamento pubico arcuato, che collega i bordi inferiori delle superfici pubiche, delimitando l’arco
pubico.
• Legamento pubico superiore , che collega le ossa superiormente , estendendosi tra i tubercoli pubici.

Vascolarizzazione: rami pubico dell’arteria otturatoria, pudenda esterna superficiale ed epigastrica inferiore.

Articolazione sacroiliaca: si trova tra le superfici auricolari sacrali e jliache, ricoperte da cartilagine ialina.
La capsula fibrosa si inserisce vicino ai margini articolari. Può essere definita come artroidia o anfiartrosi e
permette i movimenti di nutazione/contronutazione. I legamenti sono:
• Legamento sacroiliaco anteriore, che origina dalla superficie anteriore dell'osso sacro e si inserisce
nella parte mediale della fossa iliaca.
• Legamento sacroiliaco posteriore, che origina dalla cresta sacrale laterale e si inserisce sul margine
posteriore dell'osso iliaco nello spazio compreso tra le spine iliache posteriori.
• Legamento sacroiliaco interosseo, che si tende tra la tuberosità sacrale dell'osso sacro e la tuberosità
iliaca dell'osso iliaco.
• Legamento ileolombare: connette i processi costiformi della IV e V vertebra lombare con la parte
mediana della fossa iliaca e con la cresta iliaca.
 • Legamento sacrotuberoso: è inserito sulla spina iliaca posterosuperiore, sui legamenti sacroiliaci
posteriori, sulla cresta sacrale laterale e sui margini laterali del sacro e del coccige per convergere in
un fascio che si inserisce sulla tuberosità ischiatica.
• Legamento sacrospinoso: si estende dalla spina ischiatica fino si margini laterali di sacro e coccige.

Vascolarizzazione: arteria glutea superiore e arteria ileolombare.

FORAMI ISCHIATICI: I legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso trasformano le incisure ischiatiche in forami.

Grande forame ischiatico: il grande forame ischiatico è delimitato anterosuperiormente dalla grande incisura
ischiatica, posteriormente dal legamento sacrotuberoso e inferiormente dal legamento sacrospinoso e dalla
spina ischiatica. È parzialmente occupato dal muscolo piriforme , sopra il quale passano i vasi e il nervo glutei
inferiori, i vasi pudendi interni e il nervo pudendo, i nervi femorale cutaneo posteriore e ischiatico.

Piccolo forame ischiatico: è delimitato anteriormente dal corpo dell’ischio, superiormente dalla sua spina e
dal legamento sacrospinoso, posteriormente dal legamento sacrotuberoso. Dà passaggio al tendine e al
nervo del muscolo otturatore interno, ai vasi pudendi interni e al nervo pudendo.

TRIANGOLO FEMORALE: È uno spazio intermuscolare nella parte anteromediale della coscia prossimale. I
suoi confini sono:

• Superiore: legamento inguinale, che costituisce la base del triangolo femorale.

• Laterale: rappresentato dal margine mediale del muscolo sartorio.
• Mediale: rappresentato dall’adduttore lungo.
• Apice del triangolo: costituito dal sartorio che sovrasta l’adduttore lungo.
• Pavimento: è costituito lateralmente dai muscoli iliaco e grande psoas; medialmente dai muscoli
pettineo e adduttore lungo.
• Tetto: costituito dalla fascia lata.

Contiene: i vasi femorali, il nervo femorale (che giace laterale all’arteria e all’esterno della guaina
femorale), linfonodi e tessuto adiposo.

CANALE ADDUTTORIO ( canale di Hunter): è un tunnel intermuscolare che occupa i due terzi distali della
parte mediale della coscia. È delimitato anterolateralmente dal muscolo vasto mediale , posteromedialmente
dal muscolo adduttore lungo e dal muscolo grande adduttore. Il tetto è costituito dalla fascia sottosartoriale.

Contiene l’arteria e la vena femorale, i rami muscolare e discendente del ginocchio dell’arteria femorale e le
loro corrispondenti tributarie venose, il nervo safeno e il nervo per il muscolo vasto mediale. I vasi femorali
passano dal canale adduttorio nella fossa poplitea attraverso lo iato adduttorio, apertura del tendine del
muscolo grande adduttore.
VASCOLARIZZAZIONE: ARTERIE

• Arteria femorale: rappresenta la continuazione dell’arteria iliaca esterna. Inizia dietro al legamento
inguinale , discende lungo la parte anteromediale della coscia nel triangolo femorale, penetra e passa
attraverso il canale adduttorio e diventa arteria poplitea appena dopo essere passata attraverso
un’apertura nel grande adduttore.

Rapporti: Anteriormente all’arteria, nel triangolo femorale, ci sono la cute, la fascia superficiale , i linfonodi
inguinali superficiali, la fascia lata, la guaina femorale, la vena iliaca circonflessa superficiale e il ramo
femorale del nervo genitofemorale. In prossimità dell’apice del triangolo , il nervo cutaneo femorale mediale
passa davanti all’arteria dal lato laterale al lato mediale. Posteriormente la guaina femorale separa
l’arteria dai tendini del muscolo pettineo, adduttore lungo e psoas. Il nervo femorale è situato lateralmente
all’arteria. La vena femorale è situata medialmente all’arteria per poi farsi posteriore distalmente all’apice.
All’interno del canale adduttorio, l’arteria è coperta da cute, fascia superficiale e profonda, muscolo sartorio
e dalla fascia sottosartoriale.

I Rami dell’arteria femorale sono:

• Arteria epigastrica superficiale

• Arteria iliaca circonflessa superficiale
• Arteria pudenda esterna superficiale
Si anastomizzano con i rami scrotali o labiali posteriori dell’arteria
• Arteria pudenda esterna profonda pudenda interna.

• Arteria femorale profonda: è un largo ramo che origina dall’arteria femorale per raggiungere il lato
mediale del femore. Passa tra i muscoli adduttore lungo e adduttore breve, prima di discendere tra
l’adduttore lungo e il grande adduttore. Perfora il grande adduttore per irrorare i muscoli adduttori,
estensori e flessori. Dà origine alle arterie circonflessa laterale del femore, circonflessa mediale del
femore ( le quali si anastomizzano intorno al collo del femore, vascolarizzando il collo e la testa del
femore ), alle tre arterie perforanti e all’arteria discendente del ginocchio.

ANASTOMOSI TROCANTERICA: è situata in prossimità della fossa trocanterica del femore ed è un’anastomosi
tra il ramo ascendente dell’arteria circonflessa mediale del femore e i rami discendenti dell’arterie glutee
superiori e inferiori.

ANASTOMOSI CROCIATA: è situata al livello del piccolo trocantere. È un’anastomosi tra i rami trasversa delle
arterie femorali circonflesse mediali e laterali, ramo discendente dell’arteria glutea inferiore e ramo
ascendente della prima arteria perforante.

VENE:

• Vena femorale: accompagna la sua arteria e origina nello iato adduttorio come continuazione della
vena poplitea e termina posteriormente a livello del legamento inguinale come vena iliaca esterna.
Nella guaina femorale, giace tra l’arteria femorale e il canale femorale. Ha come vene tributrie:
vene muscolari, vena profonda del femore e le vene circonflesse mediale e laterale femorali.
• Vena grande safena: è la vena più lunga del corpo, inizia come continuazione della vena marginale
mediale del piede, ascende per porsi posteromedialmente ai condili femorale e tibiale mediali, si
porta lungo la coscia mediale e, infine, passa attraverso l’ostio safeno per aprirsi nella vena
femorale.
Importante: le vene che accompagnano le arterie epigastriche superficiale, iliaca circonflessa
superficiale e pudenda esterna si uniscono alla vena grande safena, prima che questa entri nell’ostio
safeno.

LINFONODI E DRENAGGIO LINFATICO:

I linfonodi inguinali superficiali si dividono in un gruppo prossimale e un gruppo distale:

• Gruppo prossimale: consiste di 5-6 linfonodi appena distali al legamento inguinale si divide a sua
volta in gruppo laterale ( riceve vasi afferenti dalle regione gluta e dalla parete addominale
anteriore intraombelicale) e in un gruppo mediale ( riceve vasi afferenti dai genitali esterni, canale
anale e regione perianale).
 • Gruppo distale: consiste di 4-5 linfonodi lungo la terminazione della vena grande safena. Ricevono
tutti i vasi superficiali dell'arto inferiore, eccetto quelli che provengono dal polpaccio posterolaterale
( che vanno direttamente ai linfonodi inguinali profondi).
Entrambi i gruppi drenano ai linfonodi iliaci esterni.

I linfonodi inguinali profondi sono mediali rispetto alla vena femorale e ricevono i vasi linfatici profondi che
accompagnano i vasi femorali oltre ai linfatici provenienti dal glande del pene o dal clitoride e i linfatici dai
linfonodi inguinali superficiali. I loro efferenti attraversano il canale femorale per raggiungere i linfonodi
iliaci esterni.

INNERVAZIONE:

RAMI DEL PLESSO LOMBARE:

• Nervo cutaneo laterale del femore (L2-L3): origina dalle divisioni dorsali del secondo e terzo ramo
ventrale lombare ed emerge dal margine laterale del muscolo psoas. Decorre sotto la fascia del
muscolo iliaco, procede verso la spina iliaca anterosuperiore e abbandona il bacino passando nella
lacuna dei muscoli. Continua sotto la fascia lata per diventare poi sottocutaneo e dare origine ad un
ramo gluteo e ad un ramo femorale. Innerva la cute della natica e della regione anterolaterale della
coscia.
• Nervo femorale ( L2-L4 ): è il ramo più grande del plesso lombare e origina dai rami dorsali (
divisioni posteriori ) del secondo fino al quarto ramo ventrale lombare. Discende attraverso il muscolo
grande psoas, emerge dal suo margine laterale e poi passa tra i muscoli psoas e iliaco. Passa nella
coscia dietro il legamento inguinale e si suddivide in una divisione anteriore ed una posteriore.
La divisione anteriore: dà origine ai nervi cutanei intermedio e mediale della coscia e al nervo del
muscolo sartorio. I rami cutanei di tale divisione si portano si portano al lato mediale della coscia fino
al ginocchio.
La divisione posteriore: dà origine al nervo safeno, a rami per il quadricipite femorale e per
l’articolazione del ginocchio. Il nervo safeno darà origine, poi, al ramo infrapatellare sensitivo e
innerva il versante mediale di piede e gamba.
• Nervo otturatore (L2-L4): origina dalle divisioni centrali del secondo fino al quarto ramo lombare
ventrale. La divisione proveniente dal terzo ramo è la più grande. Il nervo discende nel muscolo
grande psoas, emergendo dal margine mediale, per passare dietro ai vasi iliaci comuni e
lateralmente ai vasi iliaci interni. Quindi discende sul muscolo otturatore interno fino al forame
otturatorio, penetrando nella coscia e dividendosi in un ramo anteriore e in un ramo posteriore.
Ramo anteriore: Discende davanti all' adduttore breve ed innerva la pelle sul lato mediale del terzo
inferiore della coscia così come i muscoli adduttore lungo, adduttore breve, gracile e pettineo.
Ramo posteriore: Passa dietro al muscolo adduttore breve, innerva anch’esso i muscoli adduttori e
manda all’articolazione del ginocchio un filamento articolare che perfora il grande adduttore ed
entra nella fossa poplitea.
• Nervo ischiatico (L4-S3): è composto dai rami centrali del quarto nervo lombare fino al terzo
sacrale. È il nervo più spesso del corpo. Esce attraverso il grande forame ischiatico, al di sotto del
muscolo piriforme, e discende tra il grande trocantere e la tuberosità ischiatica, lungo la parete
posteriore della coscia, dividendosi nei nervi tibiali e peroneo comune. Passa posteriormente ai
muscoli otturatore interno, gemelli e quadrato del femore. È accompagnato medialmente dal nervo
cutaneo femorale posteriore e dall’arteria glutea inferiore. Risulta essere ricoperto dal muscolo
grande gluteo. Giunge fino alla fossa poplitea. I rami muscolari sono distribuiti ai muscoli bicipite del
femore, semitendinoso, semimembranoso e al muscolo grande adduttore.
• Nervo gluteo inferiore ( L5-S2): Origina dalle divisioni dorsali del quinto ramo lombare ventrale e
del primo e secondo ramo sacrale ventrale.Esce dalla pelvi attraverso il grande forame ischiatico
sotto il piriforme e si divide nei rami che entro nella superficie profonda del grande gluteo.
• Nervo gluteo superiore ( L4-S1): origina dalle divisioni dorsali del quarto e del quinto ramo lombare
ventrale e del primo sacrale. Accompagnato dai vasi glutei superiori, il nervo lascia la pelvi
attraverso il grande forame ischiatico sopra il muscolo piriforme. Innerva i muscoli glutei medio e
piccolo e il muscolo tensore della fascia lata.
• Nervo per il muscolo quadrato del femore (L4-S1): innerva il gemello inferioree il quadrato del
femore.
• Nervo per il muscolo otturatore interno (L5-S2): innerva gemello superiore e il muscolo otturatore
interno.
• Nervo cutaneo posteriore del femore ( S1-S3): lascia la pelvi attraverso il grande forame ischiatico
sotto il muscolo piriforme e discende sotto il muscolo grande gluteo, trovandosi medialmente al nervo
ischiatico. Discende nella parte posteriore della coscia, perfora la fascia profonda dietro al
ginocchioe i suoi rami terminali si collegano al nervo surale. I suoi rami cutanei sono distribuiti alla
regione glutea, nel peroneo, nella parte posteriore della coscia e della gamba. Tre o quattro rami
glutei ( nervi inferiori della natica ) piegano intorno al margine inferiore del muscolo grande gluteo
per innervarne la cute. Il ramo perineale innerva la cute della regione superomediale della coscia, la
cute scrotale o labiale.
• Nervo per il muscolo piriforme ( S1-S2): innerva il muscolo piriforme.
Anca ( capitolo 73 ) C. de Cesare

L’articolazione dell’anca è un’enartrosi tra la testa del femore e l’acetabolo che consente i movimenti di
flessione/estensione, abduzione/adduzione, rotazione mediale/ laterale. Le superfici articolari della testa
del femore e la cavità acetabolare sono concordanti ma non completamente congruenti. La testa del femore
è rivestita da cartilagine articolare , a eccezione della fovea capitis ( fossetta della testa del femore ) da cui
si diparte il legamento rotondo. L’area articolare dell’acetabolo è detta superficie lunata ed è un anello
incompleto; l’area centrale non articolare del pavimento della fossa acetabolare è priva di cartilagine e
contiene tessuto adiposo. Il labbro dell’acetabolo , un cercine fibrocartilagineo, si inserisce sul ciglio cotiloideo
dell’acetabolo e sul legamento acetabolare trasverso.In questo modo ingrandisce la cavità articolare.

Capsula fibrosa: l’articolazione presenta una capsula articolare robusta e spessa che si inserisce sul ciglio
acetabolare e da questo si porta a circondare collo e testa del femore. Nella porzione anteriore si fissa sulla
linea intertrocanterica, in quella superiore sulla base del collo del femore , in quella posteriore alla cresta
intertrocanterica, in quella inferiore sul collo femorale. La capsula è formata da fibre circolari e longitudinali.
Quelle circolari sono interne e formano un collare intorno alla testa del femore ( zona orbicolare ). Le fibre
longitudinali sono superficiali e ricevono rinforzo dai legamenti ( ileofemorale, pubofemorale e
ischiofemorale).

Legamenti:
• Legamento ileofemorale: ha la forma a Y rovesciata. Presenta un apice tra la spina iliaca
anteroinferiore e il ciglio acetabolare e una base che si ancora sulla linea intertrocanterica.
• Legamento pubofemorale: si inserisce al ramo superiore del pube e si porta distalmente alla
superficie profonda del legamento ileofemorale.
• Legamento ischiofemorale: si inserisce posteroinferiormente all’acetabolo e passa dietro al collo del
femore per terminare sul grande trocantere.
• Legamento acetabolare trasverso: è in continuità con il labbro dell’acetabolo; le sue fibre
attraversano l’incisura acetabolare , che trasformano in un forame tramite il quale vasi ( rami
dell’arteria otturatoria per la testa del femore ) e nervi penetrano nell’articolazione.
• Legamento rotondo del femore: è una banda triangolare; il suo apice si fissa alla fossetta della testa
del femore, mentre la base si connette ai margini dell’incisura acetabolare e si unisce al legamento
 acetabolare trasverso. È avvolto dalla membrana sinoviale. Assume un ruolo di prestare supporto ai
vasi sanguigni che decorrono verso e dalla testa del femore e di stabilizzazione dell’anca.

Membrana sinoviale: riveste la porzione intracapsulare del collo del femore , il labbro acetabolare, il
legamento rotondo e il tessuto adiposo della fossa acetabolare.

Vascolarizzazione: garantita dall’arterie circonflesse laterale e mediale del femore e dall’arteria del
legamento rotondo della testa del femore che ha origine dall’arteria otturatoria.

Innervazione: la porzione anteriore della capsula è innervata dai nervi femorale, otturatore e otturatore
accessorio ( se presente ). La porzione posteriore della capsula è innervata dai nervi ischiatico e gluteo
superiore.
GINOCCHIO (capitolo 74 ) C. de Cesare
E' l'articolazione più grande del corpo umano ed è costituita da tre compartimenti funzionali che formano
un'articolazione a ginglimo angolare, deputata ai movimenti di flessione/estensione, rotazione
mediale/rotazione laterale. Essa risulta composta da tre segmenti ossei: femore, tibia e patella.

• Articolazione patellofemorale: è un'artroidia; la superficie articolare della patella si adatta alla

superficie patellare del femore.
I legamenti sono: il legamento patellare che è la continuazione del tendine del quadricipite femorale. Esso si
inserisce sull'apice e sui margini adiacenti della patella rivestendola anteriormente e continuando distalmente
per inserirsi sulla tuberosità tibiale.

I fasci laterale e mediale del tendine del quadricipite femorale formano invece i retinacoli patellari laterali e
mediali che si fondono con la capsula fibrosa.

• Articolazione tibiofemorale: la troclea femorale è costituita dai condili del femore che si articolano
con il piatto tibiale, il quale presenta due cavità glenoidee , separate tra loro dal'eminenza
intercondiloidea ( quest'ultima delimita anteriormente l'area intercondiloidea anteriore e
posteriormente l'area intercondiloidea posteriore ). Le cavità glenoidee però non risultano essere
perfettamente congrue con i condili femorali. Per tale motivo sono presenti due menischi
fibrocartilaginei. Essi sono a forma di semiluna e risultano in sezione di forma triangolare. Sono
costituiti da fasci di collagene organizzati a raggiera nei suoi due terzi interni e in modo
circonferenziale nel suo terzo periferico. La loro base aderisce alla capsula articolare e il loro apice
è rivolto all'interno della cavità articolare. Si dividono in:
o Menisco mediale: ha una forma semicircolare ; attraverso il suo corno anteriore si fissa sulla
superficie intercondiloidea tibiale anteriore, davanti al legamento crociato anteriore. Il suo corno
posteriore è fissato sulla superficie intercondiloidea tibiale posteriore tra le inserzioni del menisco
laterale e il legamento crociato posteriore. Risulta essere meno mobile rispetto al laterale perchè
aderisce alla capsula fibrosa e al legamento collaterale tibiale.
o Menisco laterale: ha la forma di un cerchio pressoché completo; il suo corno anteriore è inserito
davanti all'eminenza intercondiloidea , dietro e di lato al legamento crociato anteriore. Il suo corno
posteriore è fissato dietro all'eminenza, davanti al corno posteriore del menisco mediale. Non è
adeso al legamento collaterale fibulare. Dal menisco laterale originano i legamenti meniscofemorali,
anteriore e posteriore, che si portano al condilo femorale mediale.
Legamenti: sono suddivisi in legamenti extra-articolari e legamenti intra-articolari:

INTRA-ARTICOLARI:

• Legamento trasverso del ginocchio: collega il margine anteriore convesso del menisco laterale al
corno anteriore del menisco mediale.
• Legamenti meniscofemorali: collegano il corno posteriore del menisco laterale alla parte interna del
condilo femorale mediale; il meniscofemorale anteriore passa davanti al legamento crociato
posteriore ; il meniscofemorale posteriore passa dietro al legamento crociato posteriore.
• Legamento crociato anteriore: è inserito sulla superficie intercondiloidea anteriore della tibia e sale
per inserirsi sulla superficie mediale del condilo femorale laterale.
• Legamento crociato posteriore: è inserito sulla superficie laterale del condilo femorale mediale e si
porta nella porzione posteriore della regione intercondiloidea.
Entrambi i legamenti crociati sono contenuti nella capsula articolare ma extrasinoviali.

EXTRA-ARTICOLARI:

• Legamento collaterale mediale ( o tibiale ): dall'epicondilo mediale del femore alla superficie
mediale della tibia.
• Legamento collaterale laterale (o fibulare): dall'epicondilo laterale del femore alla testa della
fibula.
• Legamento popliteo obliquo: si trova posteriormente; origina dal tendine del muscolo
semimembranoso e si porta al condilo laterale del femore.
• Legamento popliteo arcuato: si trova posteriormente; decorre dall'apice della testa della fibula
all'area intercondiloidea della tibia.
• Legamento popliteofibulare: si trova posteriormente; deriva dal tendine del popliteo e si porta
all'apice della testa del femore.
Tra i legamenti extra-articolari vengono compresi: legamento patellare e retinacoli mediale e laterale della
patella.

CAPSULA FIBROSA: si fissa come un manicotto ad alcuni millimetri dei capi articolari.; anteriormente si
inserisce sopra la faccia patellare , lateralmente e medialmente sotto agli epicondili , posteriormente sopra i
condili e nella fossa intercondiloidea. Sulla tibia si fissa poco al di sotto del margine della cartilagine
articolare.

Membrana sinoviale: riveste internamente la membrana fibrosa e si fissa sul contorno della cartilagine
articolare; tra il quadricipite femorale e la parte distale del femore forma l’ampia borsa soprapatellare. Per
interposizione di un cuscinetto adiposo ( corpo adiposo di Hoffa ) risulta inoltre separata dal legamento
patellare e nel rivestire la faccia profonda di tale cuscinetto si spinge nella cavità articolare con due pieghe
alari. Le pieghe convergono indietro per formare un’unica piega che curva verso la fossa intercondiloidea del
femore ( legamento mucoso ). Ai lati, la membrana sinoviale discende dal femore fino ai menischi, le cui
superfici sono privi di sinovia; posteriormente forma un recesso sottopopliteo che può raggiungere
l’articolazione tibiofibulare superiore.

Borse:
• Tra femore e quadricipite femorale ritroviamo la borsa soprapatellare ;
• Tra la cute e la patella , si trova la borsa sottocutanea prepatellare;
 • Tra la tibia e il legamento patellare, al di sotto del corpo adiposo di Hoffa, si trova borsa
infrapatellare profonda.

Vascolarizzazione arteriosa : Al livello della fossa poplitea ritroviamo l’arteria poplitea che, come
continuazione dell’arteria femorale, emerge dallo iato nel grande adduttore, discende lateralmente fino alla
fossa intercondiloidea e distalmente al muscolo popliteo si divide nelle arterie tibiali anteriore e posteriore.

Intorno alla patella, ai condili femorali e tibiali, è presente un’intricata rete anastomotica costituita dalle
arterie genicolari superomediali e superolaterali , inferomediale e inferolaterale ( rami dell’arteria poplitea )
, dall’arteria discendente del ginocchio dell’arteria femorale , del ramo discendente dell’arteria circonflessa
laterale del femore, dalle arterie ricorrenti tibiali anteriore e posteriore.

Inoltre l’arteria genicolata media, che deriva dall’arteria poplitea , irrora i legamenti crociati.

Le arterie surali , rami dell’arteria poplitea, irrorano i muscoli gastrocnemio, soleo e plantare.

Vascolarizzazione venosa: La vena poplitea si porta in alto fino allo iato adduttorio per continuare come
vena femorale; riceve la vena piccola safena, le vene satelliti dei rami dell’arteria poplitea e le vene
muscolari. La vena piccola safena, è la continuazione della vena marginale laterale quando passa dietro al
malleolo laterale, raggiunge la linea mediana del polpaccio, passando tra i capi del gastrocnemio, e perfora
la fascia profonda per drenare nella vena poplitea.

Drenaggio linfatico: nella fossa poplitea sono alloggiati sei piccoli linfonodi i cui vasi linfatici risalgono per
mettere capo ai linfonodi inguinali profondi.

Innervazione: l’articolazione del ginocchio è innervata da rami dei nervi otturatore, femorale , tibiale e
peroneo comune. Il ramo articolare del nervo otturatore rappresenta la branca terminale della sua
suddivisione posteriore. I rami muscolari del nervo femorale forniscono rami articolari al ginocchio così come i
rami articolari dei nervi tibiale e peroneo comune.

Di importanza fondamentale è il nervo safeno , ramo cutaneo del nervo femorale , che discende nel triangolo
femorale e passa nel canale degli adduttori; abbandona quest’ultimo ed emette un ramo infrapatellare,
responsabile del plesso peripatellare insieme ai rami dei nervi femorali cutanei. Insieme alla vena grande
safena, discende lungo il margine mediale della tibia per innervare il versante mediale di gamba e piede.

FOSSA POPLITEA: è una regione posteriore del ginocchio, a forma di diamante, delimitata dai muscoli
delle logge posteriori della coscia e della gamba.
• Prossimolateralmente si trova il muscolo bicipite femorale , prossimomedialmente i muscoli
semimembranoso e semitendinoso.
• Distalmente e lateralmente, è delimitata dal capo laterale del gastrocnemio con il sottostante
muscolo plantare ; medialmente dal capo mediale del gastrocnemio.
• Pavimento: costituito dalla superficie poplitea del femore, dal legamento popliteo obliquo ,
dalla superficie posteriore prossimale della tibia coperta dal muscolo popliteo con la sua fascia.
• Tetto: fascia profonda del muscolo popliteo che si continua prossimalmente nella fascia lata e
distalmente nella fascia profonda della gamba. Risulta attraversata spesso dalla vena piccola
safena e dai nervi cutanei surali mediale e laterale.

Contenuto: vasi poplitei, nervo tibiale , nervo peroneo comune , la vena piccola safena, i nervi cutanei
surali mediale e laterale , il nervo cutaneo femorale posteriore, il ramo articolare del nervo
otturatore , i linfonod poplitei, il tessuto adiposo e un numero variabile di borse.
In posizione centrale discende il nervo tibiale. Lateralmente , il nervo peroneo comune discende in
posizione mediale rispetto al tendine del muscolo bicipite femorale. La vena poplitea si trova in
posizione posteriore rispetto all’arteria.
Gamba ( capitolo 75 ) C. de Cesare

Tessuti molli:
• Fascia profonda: la fascia profonda della gamba, fascia crurale, è in continuità con la fascia lata e si
inserisce intorno al ginocchio sul margine patellare, sul legamento patellare, sulla tuberosità e i
condili tibiali e sulla testa della fibula. Posteriormente, dove riveste la fossa poplitea con il nome di
fascia poplitea, è perforata dalla piccola vena safena e dal nervo surale. È in inferiormente con i
retinacoli dei muscoli estensori e flessori. Lateralmente è in continuità con i setti intermuscolari
anteriore e posteriore, che si inseriscono sui rispettivi margini anteriore e posteriore della fibula.
• Setto intermuscolare trasverso: è uno strato fibroso situato tra i muscoli superficiali e profondi del
polpaccio; si estende dal margine mediale della tibia margine posteriore della fibula.
• Membrana interossea: collega i margini interossei di tibia e fibula. Si interpone tra i muscoli
anteriori e posteriori.

Compartimenti osteofasciali: I tre compartimento principali sono:

- Il compartimento anteriore: dei muscoli estensori , innervati dal nervo peroneo profondo.
Comprende muscoli che , facendo punto fisso sulla gamba, dorsiflettono il piede, e con punto fisso
sul piede, portano in avanti il corpo. Sono: il muscolo estensore delle dita, il muscolo estensore
lungo dell’alluce, il tibiale anteriore e il peroneo terzo.
- Il compartimento laterale: dei muscoli peronei, innervati dal nervo peroneo superficiale.
Determinano l’eversione del piede e la sua flessione plantare. Sono: il muscolo peroneo breve e il
muscolo peroneo lungo.
- Il compartimento posteriore: dei muscoli flessori, innervati dal nervo tibiale. Il compartimento è
suddiviso in una porzione profonda e in una superficiale dal setto intermuscolare trasverso.
Gruppo superficiale:
• Muscoli gastrocnemio e soleo; costituiscono la massa del polpaccio e formano il tricipite
surale. La funzione principale è la flessione plantare. Il gastrocnemio agisce sia sul ginocchio
che sulla caviglia; il soleo solo sulla caviglia.
• Muscolo plantare.
Gruppo profondo: costituito dal muscolo popliteo, flessore lungo delle dita, flessore lungo
dell’alluce e tibiale posteriore. Essi flettono plantarmente il piede.

ARTICOLAZIONE TIBIO-FIBULARE SUPERIORE: è un’artroidia, che si stabilisce tra la testa della fibula e il
condilo laterale della tibia. Le superfici sono ricoperte da cartilagine ialina e la capsula si inserisce sui
margini delle superfici articolari. La membrana sinoviale si continua con quella del ginocchio. Permette
movimenti di scivolamento.
Legamenti: si distinguono in anteriore e posteriore.
L’articolazione risulta innervata dal nervo peroneo comune.
VASCOLARIZZAZIONE: ARTERIE
• ARTERIA TIBIALE ANTERIORE: origina dall’arteria poplitea , attraversa l’apertura ovale nella parte
prossimale della membrana interossea e raggiunge il compartimento anteriore. Discende lungo la
membrana interossea e, a livello della caviglia, si trova tra i malleoli. Continua sul dorso del piede
come arteria dorsale. Come rapporti: prossimamente è situata tra i muscoli tibiali anteriori ed
estensore lungo delle dita, poi tra i muscoli tibiali anteriori ed estensore lungo dell’alluce ( vedi foto
). Alla caviglia, l’arteria tibiale anteriore è incrociata dal tendine dell’estensore lungo dell’alluce. I
rami importanti sono:
- Arterie tibiali ricorrenti posteriore e anteriore
- Rami muscolari
- Rami perforanti
- Arterie malleolari anteriori mediale e laterale.
 • ARTERIA TIBIALE POSTERIORE: origina dall’arteria poplitea, al margine distale del muscolo
popliteo, e discende medialmente nel compartimento dei muscoli flessori. Si divide, a metà strada
tra la tuberosità calcaneale e il malleolo mediale, nelle arterie plantari mediale e laterale. Rapporti:
i muscoli gastrocnemio e soleo sono superficiali all’arteria, mentre decorre dietro ai muscoli tibiale
posteriore e flessore lungo delle dita. Inoltre è accompagnata nel suo decorso dal nervo tibiale e
dalle due vene tibiali posteriori. I suoi rami principali sono:
- Arterie plantari mediale e laterali
- Arterie malleolari mediali
- Arterie comunicante: ( si unisce al ramo comunicante dell’arteria peronea)
- Rami muscolari
- Rami perforanti
- Rami calcaneali
- Arteria peronea

• ARTERIA PERONEA: l’arteria peronea origina dall’arteria tibiale posteriore e decorre discendendo
lungo la fibula, raggiunge la sindesmosi tibiofibulare inferiore e si ramifica nei rami calcaneali che si
ramificano sulle superfici laterale e posteriore del calcagno. L’arteria presenta anche rami muscolari ,
perforanti e un ramo comunicante ( che si unisce al ramo comunicante dell’arteria tibiale anteriore ).

VENE:
- VENE TIBIALI ANTERIORI
- VENE TIBIALI POSTERIORI
- VENE PERONEE
- VENE GRANDE E PICCOLA SAFENA
Le vene tibiali anteriori e posteriori si uniscono per formare la vena poplitea.
NERVI:
• NERVO TIBIALE ( L4-S3): ramo maggiore del nervo ischiatico; deriva dai rami centrali del quarto e
quinto nervo lombare centrale e del primo, secondo e terzo nervo sacrale; discende nella parte
posteriore della coscia e della fossa poplitea, passa sotto l’arco tendineo del muscolo soleo per
raggiungere i muscoli flessori ( da esso innervati). Passando dietro il malleolo mediale della tibia
giunge nella regione plantare dove si divide nei rami terminali: nervi plantari mediale e laterale. I
suoi rami principali cutanei sono:
- nervo mediale del polpaccio: innerva la cute del terzo distale posterolaterale della gamba; .
- rami calcaneali laterali e mediali
- nervo cutaneo dorsale laterale
• NERVO PERONEO COMUNE ( L4-S2) : deriva dai rami dorsali del IV e V nervo lombare e dai rami
centrali del I e II nervo sacrale. Una volta formato il nervo discende obliquamente fino alla testa
della fibula, curva intorno al collo di quest’ultima e si divide nei nervi peroneo superficiale e
profondo. Dà origine al nervo cutaneo laterale del polpaccio, che innerva la cute della superficie
anteriore, laterale e posteriore della parte superiore della gamba e al ramo comunicante peroneo.
Il ramo comunicante peroneo si unisce al nervo cutaneo mediale del polpaccio per formare il nervo
surale.
• NERVO PERONEO SUPERFICIALE: si trova profondamente al muscolo peroneo lungo, perfora la
fascia del terzo distale della gamba e si divide nel nervo cutaneo dorsale mediale e nel nervo
cutaneo dorsale intermedio. Il nervo cutaneo dorsale mediale si divide in due rami digitali dorsali
che innervano la regione mediale dell’alluce, il secondo e il terzo dito. Il nervo cutaneo dorsale
intermedio si divide nei rami digitali che innervano i lati contigui di terzo, quarto e quinto dito.
• NERVO PERONEO PROFONDO: decorre profondamente al muscolo estensore delle dita e, al livello
del piede, si divide nei due rami che innervano i lati adiacenti di alluce e secondo dito ( nervo
cutaneo laterale dell’alluce e nervo cutaneo mediale dell’indice ).
CAVIGLIA E PIEDE ( capitolo 76 ) C. de Cesare
Retinacoli della caviglia: in prossimità dell’articolazione della caviglia , ispessimenti localizzati della fascia
profonda a forma di nastro, denominati retinacoli, mantengono i muscoli della gamba darsi all scheletro.
• Retinacolo superiore dei muscoli estensori: detto anche legamento trasverso della gamba, applica
contro lo scheletro i tendini dei muscoli tibiale anteriore, estensore lungo delle dita e peroneo
terzo. I vasi tibiali anteriori e il nervo peroneo profondo decorrono sotto il retinacoli, mentre il
nervo peroneo superficiale decorre sopra. È inserito sul margine anteriore della fibula e sul margine
anteriore della tibia. Il tendine del muscolo tibiale anteriore è l’unico in questa sede a possedere
una guaina sinoviale.
• Retinacolo inferiore dei muscoli estensori: è una banda a forma di Y, posta davanti all’articolazione
della caviglia. Il gambo della Y è situato sulla superficie superiore del calcagno, forma un anello
robusto intorno ai tendini del peroneo terzo ed estensore lungo delle dita, dopo di che si divide in
due bracci divergenti. Il braccio prossimale è costituito da due strati: lo strato profondo che passa
in profondità ai tendini del muscolo estensore lungo dell’alluce e del muscolo tibiale anteriore, ma
superficialmente ai vasi tibiali anteriori e al nervo peroneo profondo, per raggiungere il malleolo
mediale; lo strato superficiale che passa superficialmente al muscolo estensore lungo dell’alluce e
aderisce poi allo strato profondo. Il braccio inferiore si fonde invece con l’aponeurosi plantare ed è
superficiale rispetto ai tendini dell’estensore lungo dell’alluce e del muscolo tibiale anteriore ,
all’arteria dorsale del piede e ai rami terminali del nervo peroneo profondo.
• Retinacoli dei muscoli flessori: è inserito anteriormente al malleolo mediale e si estende
posteroinferiormente al processo mediale del calcagno. Passano al di sotto di esso: tendine del
tibiale posteriore, tendine del flessore lungo delle dita, tendine del flessore lungo dell’alluce, vasi
tibiali posteriori e nervo tibiale.
• Retinacoli dei muscoli peronei: si distinguono in inferiore e superiore. Mantengono i tendini dei
muscoli peroneo lungo e peroneo breve. Il retinacolo superiore si estende dal malleolo laterale alla
faccia laterale del calcagno; il retinacolo inferiore si continua con il retinacolo inferiore dei muscoli
estensori e si fissa sulla faccia laterale del calcagno.

Aponeurosi plantare: si inserisce sul processo mediale della tuberosità calcaneale e si divide in cinque
bande, una per ogni dito, unite da fibre trasversali.
Compartimenti fasciali del piede:
o Compartimento mediale: contiene i muscoli abduttore e flessore breve dell’alluce, tendine del
muscolo flessore lungo dell’alluce; è delimitato dorsalmente dal primo osso metatarsale.
o Compartimento centrale: contiene i muscoli flessore breve delle dita, lombricali, flessore accessorio
( o muscolo quadrato della pianta ), adduttore dell’alluce, e i tendini del muscolo flessore lungo
delle dita.
o Compartimento laterale: muscolo abduttore del mignolo, muscolo opponente del mignolo e
muscolo flessore breve del mignolo.
o Compartimento dei muscoli interossei: contiene i sette muscoli interossei.

Fascia dorsale profonda: strato sottile sul dorso del piede che si continua superiormente con il retinacolo
inferiore dei tendini dei muscoli estensori; essa copre i tendini estensori dorsali e il tendine estensore breve
delle dita.

ARTICOLAZIONI PRINCIPALI

ARTICOLAZIONE DELLA CAVIGLIA: è un’articolazione a troclea. Il malleolo mediale della tibia e il malleolo
laterale della fibula formano una pinza malleolare ( mortaio ) in cui entra il corpo del talo ( astragalo). Le
superfici articolari sono ricoperte da cartilagine ialina e la capsula fibrosa è inserita sui margini delle
superfici articolari. I legamenti sono i legamenti collaterali mediali e laterale:
• Legamento collaterale mediale ( deltoideo ): è formato da una banda triangolare inserita sul
malleolo mediale che si suddivide in quattro porzioni: delle sue fibre superficiali , quelle
 anteriori ( legamento tibionavicolare ) giungono in avanti sulla tuberosità dell’osso navicolare;
le fibre intermedie ( legamento tibiocalcaneale ) si fissano sul sustentaculum tali; le fibre
posteriori ( legamento tibiotalare posteriore ) passano sulla faccia mediale e sul tubercolo
mediale del talo; delle sue fibre profonde , quelle anteriori ( legamento tibiotalare anteriore ) si
inseriscono sulla superficie talare mediale.
• Legamento collaterale laterale: è costituito da tre parti che si fissano al malleolo laterale:
Il legamento fibulotalare anteriore: si inserisce davanti alla faccetta articolare laterale e sulla parte
laterale del collo del talo.
Il legamento fibulotalare posteriore: si fissa al tubercolo laterale del processo posteriore del talo,
decorrendo quasi orizzontalmente.
Il legamento fibulocalcaneale: si porta ad un tubercolo sulla faccia laterale del calcagno.

L’articolazione risulta essere vascolarizzata da rami malleolari provenienti dall’arteria tibiale anteriore,
tibiale posteriore e peronea.

ARTICOLAZIONE TIBIO-FIBULARE INFERIORE: è considerata una sindesmosi, in cui il malleolo laterale della
fibula si articola con l’incisura fibulare della tibia. Non presenta una capsula fibrosa e i legamenti sono: il
legamento tibiofibulare anteriore, tibiofibulare posteriore e il tibiofibulare interosseo.

ARTICOLAZIONE TALO-CALCANEALE ( o subtalare) : è una trocoide; si stabilisce tra la faccia articolare

posteriore del talo (concava) e la faccia posteriore del calcagno (convessa) per il talo.
I legamenti sono: il talocalcaneale mediale, il talocalcaneale laterale, il talocalcaneale posteriore, il
talocalcaneale interosseo ( nel seno del tarso ) e il legamento cervicale.

ARTICOLAZIONE DI CHOPART: costituita dall’articolazione talocalcaneonavicolare e dall’articolazione

calcaneocuboidea.

1. Articolazione talocalcaneonavicolare: è un’enartrosi. La testa del talo si articola con le faccette

anteriore e media del calcagno e con la faccia posteriore dell’osso navicolare. I legamenti sono: il
legamento talonavicolare dorsale ( collega le superfici dorsali del collo del talo all’osso navicolare ),
il legamento calcaneonavicolare plantare ( fascio che unisce la superficie plantare dell’osso
navicolare al sustentaculum tali), il legamento biforcato ( porzione calcaneonavicolare).

2. Articolazione calcaneocuboidea: è un’articolazione a sella. Unisce la faccia anteriore del calcagno

con la faccia posteriore del cuboide. I legamenti sono: la porzione calcaneocuboidea del legamento
biforcato , il legamento plantare lungo ( tra la tuberosità del calcagno alla faccia plantare del
cuboide ), il legamento calcaneocuboideo plantare, il legamento calcaneocuboideo dorsale.

ARTICOLAZIONE DI LISFRAC: L’articolazione di Lisfranc è l’articolazione che mette in contatto le basi dei
metatarsali con il mesopiede (cuneiformi e cuboide); si tratta di una articolazione piuttosto complessa dal
punto di vista anatomico in quanto i prime tre metatarsali si articolano con i rispettivi cuneiformi e tra di loro
mentre il IV ed il V si articolano con il cuboide.
VASCOLARIZZAZIONE:
• ARTERIA DORSALE DEL PIEDE: è la continuazione dell’arteria tibiale anteriore , discende sulla
caviglia e termina al livello del primo spazio intermetatarsale per completare l’arco plantare,
descrivendo una curva nella pianta del piede. I suoi rami sono:
Arterie tarsali: originano dove l’arteria dorsale incrocia l’osso navicolare e si dividono in arteria tarsale
laterale e arteria tarsale mediale.
Arteria arcuata: decorre lateralmente sopra le basi dei metatarsali , fornisce le arterie metatarsali dorsali
dalla seconda alla quarta che si dividono in due rami digitali dorsali per le dita contigue. Questi ultimi
ricevono i rami perforanti dall’arco plantare.
Prima arteria metatarsale dorsale: decorre nello spazio tra il primo e secondo dito e vascolarizza i lati
contigui di entrambi.
• ARTERIA PLANTARE MEDIALE: origina dall’arteria tibiale posteriore e si porta lungo il lato mediale
del piede, terminando al margine mediale dell’alluce.
• ARTERIA PLANTARE LATERALE: è il ramo più cospicuo dell’arteria tibiale posteriore. Decorre dalla
base del quinto metatarsale alla base del primo e secondo metatarsale per unirsi all’arteria dorsale
del piede e completare l’arco plantare profondo.
• ARCATA PLANTARE PROFONDA: è situata in profondità e si estende dalla base del quinto
metatarsale al primo spazio intermetatarsale. Dà origine a tre rami perforanti e a quattro rami
metatarsali plantari. Ciascuna metatarsale plantare si divide in due arterie digitali plantari e manda
un ramo perforante dorsale per unirsi alla corrispondente arteria metatarsale dorsale.

INNERVAZIONE
• NERVO PLANTARE MEDIALE: è il più grande delle due divisioni terminali del nervo tibiale, che nel suo
decorso accompagna l’arteria plantare mediale. Dà origine a un nervo digitale proprio diretto
all’alluce e si divide vicino alle basi dei metatarsali nei tre nervi digitali plantari comuni ( ognuno dei
quali si dividerà in due rami digitali propri per le prime 4 dita ) . I rami muscolari innervano l’
abduttore dell'alluce, il flessore breve delle dita, il flessore breve dell'alluce e il primo muscolo
lombricale.

• NERVO PLANTARE LATERALE: Innerva la cute del quinto dito, la metà laterale del quarto dito e la
maggior parte dei muscoli profondi del piede. È situato medialmente rispetto all'arteria plantare
laterale. Prima di dividersi in un ramo superficiale ed uno profondo, innerva il flessore accessorio e
l’abduttore del mignolo così come la parte laterale della pianta del piede. Il ramo superficiale si
divide in due rami digitali plantari comuni: il laterale innerva il versante laterale del quinto dito, il
flessore breve del mignolo e i muscoli interossei del quarto spazio intermetatarsale; quello mediale
innerva il quarto e il quinto dito. Il ramo profondo innerva i muscoli lombricali dal 2º al 4º ,
l’adduttore dell’alluce e tutti gli interossei ( ad eccezione di quelli quarto spazio intermetatarsale).