VISIONE DI INSIEME : ARTO SUPERIORE ( capitolo 38 ) C.

de Cesare
Le ossa dell’arto superiore comprendono scapola, clavicola, omero, radio e ulna, le otto ossa che formano il
carpo, cinque ossa metacarpali e quattordici falangi.
Fasce: I grandi muscoli della spalla e dell’ascella ( muscoli deltoide, grande pettorale e il grande dorsale
sono coperti dalla fascia profonda che si continua sul braccio. La fascia profonda del braccio e
dell’avambraccio forma una sorta di manicotto, unito ai setti intermuscolari mediali e laterali nel braccio, al
periosto degli epicondili mediali e laterali e dell’olecrano e al periosto dell’ulna e del radio. La fascia
profonda dell’avambraccio continua nella mano come aponeurosi palmare per proseguire nello scheletro
fibroso della mano.
Vascolarizzazione arteriosa: il vaso assiale è l’arteria succlavia, che ha origine dal tronco brachiocefalico a
destra e direttamente dall’arco aortico a sinistra. L’arteria succlavia diventa arteria ascellare in
corrispondenza del margine posteriore della prima costa, continua poi in profondità nel muscolo piccolo
pettorale e diventa arteria brachiale in corrispondenza del margine inferiore del muscolo grande rotondo.
L’arteria brachiale , in posizione appena distale al gomito, si divide in arteria radiale e ulnare.
L’arteria brachiale è palpabile nel braccio in corrispondenza del solco tra il bicipite brachiale anteriormente e il
capo mediale del tricipite brachiale posteriormente.
Vascolarizzazione venosa:
• Gruppo superficiale: origina da un arco nella parte posteriore della mano che è la rete venosa
dorsale. La vena cefalica origina dal lato radiale dell’arco, risale lungo la porzione laterale del
braccio e penetra nel solco deltoideo-pettorale. Perfora la fascia profonda al di sopra del margine
superiore del muscolo piccolo pettorale ed entra nella vena ascellare. La vena basilica drena la
parte terminale dell’arco ulnare , penetra la fascia profonda a livello del gomito e raggiunge le
vene brachiali, per formare la vena ascellare. La vena cubitale mediana collega le bene basilica e
cefalica sulla parte flessoria del gomito.
• Gruppo profondo: le vene del gruppo profondo accompagnano le arterie e drenano nella vena
ascellare, per poi raggiungere la vena succlavia che inizia in corrispondenza del margine inferiore
della prima costa.
Drenaggio linfatico: sia i vasi linfatici superficiali che quelli profondi drenano nei linfonodi ascellari laterali.
Innervazione:
• Nervo dorsale della scapola: origina dal ramo ventrale primario di C5 e innerva i muscoli
romboidi e il muscolo elevatore della scapola.
• Nervo toracico lungo: è formato dai rami ventrali di C5, C6 e C7. Innerva il muscolo dentato
anteriore.

PLESSO BRACHIALE: È formato dai rami primari ventrali di C5, C6, C7 e C8 e da quasi tutto il ramo ventrale
primario proveniente da T1. Tali rami entrano nel triangolo posteriore del collo tra lo scaleno anteriore e il
medio e si dividono in tronchi:
• Tronco superiore: formato da C5 e C6; tale tronco dà origine al nervo succlavio ( per il muscolo
succlavio) e al nervo soprascapolare ( per i muscoli sovraspinato e infraspinato);
• Tronco medio: è la continuazione di C7;
• Tronco inferiore: è formato da C8 e T1.
I tronchi si dividono, ognuno, in divisioni anteriori e posteriori e formano le corde.
Le corde sono formate quindi dalla confluenza delle divisioni:
• Corda laterale: dalle divisioni anteriori dei tronchi superiore e medio;
• Corda posteriore: da tutte e tre le divisioni posteriori;
• Corda mediale: dalla divisione anteriore del tronco inferiore.
La corda posteriore innerva gli estensori; le corde laterali e mediali innervano i flessori.
I rami della corda laterale sono: il nervo pettorale laterale, la radice laterale del nervo mediano e il nervo
muscolocutaneo.
I rami della corda posteriore sono: i nervi sottoscapolare superiore e inferiore ( per i muscoli grande rotondo
e sottoscapolare ) , il nervo toracodorsale ( per il muscolo grande dorsale ), il nervo radiale e ascellare.
I rami della corda mediale sono: i nervi cutanei mediale del braccio, il nervo pettorale mediale, il nervo
cutaneo mediale dell’avrambraccio, radice mediale del nervo mediano e il nervo ulnare.
NERVO ASCELLARE ( C5, C6 ): decorre nel tessuto adiposo lasso dell’ascella prima di passare attraverso il
tunnel quadrangolare ( quadrilatero di Velpeau) , dove è accompagnato dai rami circonflessi posteriori
dell’omero. Innerva il piccolo rotondo e il deltoide. Attraverso il nervo cutaneo laterale superiore del braccio
innerva la cute soprastante il deltoide.
NERVO RADIALE (C5, C6, C7 , C8 , T1) : rappresenta il ramo terminale della corda posteriore e decorre ,
insieme all’ arteria profonda del braccio, nel solco del nervo radiale, situato sulla faccia posteriore
dell’omero. Dopo il suo passaggio attraverso il setto intermuscolare laterale , a 10 cm dall’epicondilo laterale
dell’omero, decorre tra il muscolo brachiale e il muscolo brachioradiale ( tunnel radiale ) verso il gomito, dove
si divide nei rami profondo e superficiale. Il ramo profondo penetra nel muscolo supinatore e si continua fino
all’articolazione della mano sotto forma di nervo interosseo posteriore. Il nervo superficiale prosegue il suo
decorso assieme all’arteria radiale , lungo il muscolo brachioradiale. Giunge sul lato dorsale della mano e sul
dorso di 1º, 2º e metà radiale del 3º dito sotto forma di ramo sensitivo cutaneo. Il nervo radiale dà origine
anche a nervi cutanei: nervo cutaneo laterale inferiore del braccio, nervo cutaneo posteriore del braccio e
nervo cutaneo posteriore dell’avambraccio. Il nervo radiale e i suoi rami forniscono innervazione motoria a
tutti i muscoli del gruppo posteriore del braccio ( muscolo tricipite brachiale, anconeo, ) e ai gruppi posteriore
e laterale dell’avambraccio; innerva inoltre gli estensori estrinseci dei polsi e delle mani.
NERVO MEDIANO ( C6, C7, C8, T1 ): è formato dall’unione della radice laterale della corda laterale e dalla
radice mediale della corda mediale, che si incontrano anteriormente alla terza parte dell’arteria ascellare.
Decorre nel solco bicipitale mediale, al di sopra dell’arteria brachiale , è giunge all’avambraccio passando
sotto il lacerto fibroso bicipitale e tra i due capi del muscolo pronatore rotondo. Decorre poi tra i muscoli
flessori superficiale e flessore profondo delle dita fino all’articolazione della mano. Lungo il suo decorso
nell'avambraccio il nervo emette rami per tutti i muscoli della loggia anteriore a eccezione
del flessore ulnare del carpo e della parte mediale del flessore profondo delle dita, innervati
dal nervo ulnare . Emette inoltre un ramo sensitivo per la membrana interossea e per l'articolazione
del polso (nervo interosseo anteriore ). In vicinanza del polso emette un ramo sensitivo (nervo
palmare cutaneo) che fornisce innervamento sensoriale per la parte laterale del palmo della mano,
ma non per le dita. Giunge poi nel tunnel carpale, passando sotto il retinacolo dei muscoli flessori, dove si
divide nei rami terminali ( ramo motorio per l’eminenza tenar, rami sensitivi cutanei per la superficie palmare
delle prime tre dita e metà del 4º).
NERVO ULNARE ( C7, C8 , T1 ): rappresenta la continuazione della corda mediale; segue il solco bicipitale
mediale , perfora il setto intermuscolare mediale, raggiunge l’articolazione del gomito e decorre nel solco del
nervo ulnare, al si sotto della epitroclea. Il nervo continua nell’avambraccio e tra i capì del muscolo flessore
ulnare del carpo fino all’articolazione della mano. Passa sul retinacolo dei muscoli flessori , lateralmente
all’osso pisiforme e, attraverso la loggia di Guyon, raggiunge il palmo della mano, dove si divide in un ramo
superficiale e in uno profondo ( motorio ).
Il nervo ulnare innerva due muscoli dell'avambraccio: flessore ulnare del carpo e parte mediale del flessore
profondo delle dita. Innerva , inoltre, parte della muscolatura intrinseca della mano ( eminenza ipotenar, 3º
e 4º muscolo lombricale , interossei palmare e dorsali , muscolo adduttore del pollice e capo profondo del
muscolo flessore breve del pollice) Fornisce inoltre un'innervazione sensitiva alla parte mediale della cute
della mano ( ramo palmare ) e al 4º e 5º dito.
NERVO MUSCOLOCUTANEO ( C5, C6, C7 ): è uno dei due rami terminali della corda laterale. Attraversa il
muscolo coracobrachiale, si continua fino al gomito , passando tra il muscolo brachiale e il muscolo bicipite
brachiale e, con il suo ramo terminale sensitivo ( nervo cutaneo laterale dell’avambraccio) , innerva la cute
del versante radiale dell’avambraccio. I suoi rami motori innervano i muscoli coracobrachiale, bicipite
brachiale e brachiale.
CINGOLO PETTORALE E BRACCIO ( capitolo 40 ) C. de Cesare

Tessuti molli:
• Fascia del muscolo deltoide: la fascia profonda sopra il deltoide si fonde con la fascia pettorale
anteriormente e la fascia del muscolo infraspinato posteriormente; inferiormente è in continuità con la
fascia brachiale profonda.
• Fascia pettorale e ascellare: è una sottile lamina che riveste il muscolo grande pettorale;
inferolateralmente si ispessisce a formare il pavimento dell’ascella, diventando la fascia ascellare.
• Fascia clavipettorale: è la continuazione craniale della lamina profonda della fascia pettorale,
avvolge il muscolo piccolo pettorale e si divide intorno al muscolo succlavio, inserendosi sulla
clavicola. Posteriormente è in rapporto con la guaina dei vasi ascellari. Il foglietto posteriore è in
continuità con la fascia cervicale profonda. La vena cefalica, l’arteria toracoacromiale con le vene e i
vasi linfatici associati e il nervo pettorale laterale attraversano la fascia.
• Fascia sottoscapolare
• Fascia del muscolo infraspinato
• Fascia del muscolo sovraspinato
• Fascia brachiale: forma una copertura per i muscoli anteriore e posteriori del braccio. Medialmente è
perforata dalla vena basilica e presenta medialmente e lateralmente i setti intermuscolari.
• Il setto intermuscolare mediale si estende dal margine mediale del solco intertubercolare fino alla
cresta sopracondiloidea mediale dell’epicondilo mediale. È perforato dal nervo ulnare.
• Il setto intermuscolare laterale si estende dalla cresta laterale del solco intertubercolare e si inserisce
sulla cresta sopracondiloidea dell’epicondilo laterale. È perforato dal nervo radiale.

LEGAMENTI INTRINSECI DELLA SCAPOLA:

• Legamento coracoacromiale: è una lamina triangolare che si estende tra il processo coracoideo e
l’acromion, completando l’arco coraco-acromiale sopra la testa dell'omero.
• Legamento trasverso superiore della scapola: trasforma l'incisura scapolare in un forame. Il nervo
soprascapolare attraversa il forame i vasi soprascapolari incrociano sopra il legamento.
• Legamento trasverso inferiore della scapola: si allunga dal margine laterale della spina della
scapola al margine della cavità glenoidea.

ARTICOLAZIONI

Articolazione sternoclavicolare: è una diartrosi a sella con disco fibrocartilagineo intraarticolare. Le

superfici articolari sono l’estremità sternale della clavicola e l’incisura clavicolare dello sterno insieme alla
superficie superiore della prima cartilagine costale. I legamenti sono:
• Legamento sternoclavicolare anteriore: è inserito sopra l’estremità sternale della clavicola e si porta
sulla superficie anterosuperiore del manubrio.
• Legamento sternoclavicolare posteriore: dalla parte posteriore dell’estremità sternale della clavicola
alla parte posteriore della parte superiore del manubrio.
• Legamento interclavicolare: unisce le estremità sternale di entrambe le clavicole.
• Legamento costoclavicolare: dalla faccia superiore della prima costa e dalla cartilagine costale
risale verso la faccia inferiore della clavicola;
È vascolarizzata dai rami derivanti dall’arteria toracica interna e soprascapolare. È innervata dal nervo
soprascapolare.
Permette i movimenti di traslazione, scivolamento e di rotazione intorno all’asse lungo della clavicola.

Articolazione acromioclavicolare: è una diartrosi piana dotata di disco fibrocartilagineo intraarticolare. Le

superfici articolari si trovano tra l’estremità acromiale della clavicola e il margine mediale dell’acromion. I
legamenti sono:
• Legamenti acromioclavicolari: si estendono tra la clavicola e l’acromion;
• Legamento coracoclavicolare: connette il processo coracoideo della scapola alla clavicola. Benché
separato dall’articolazione acromioclavicolare, aiuta a mantenere l’apposizione dell’acromion alla
clavicola. È costituito da una porzione trapezoide che si inserisce sulla linea trapezoidea della
clavicola e da una porzione conoide che si inserisce sul tubercolo conoide della clavicola.
È vascolarizzata dalle arterie soprascapolare e toracoacromiale. L’innervazione è data dai nervi
soprascapolare e pettorale laterale. I movimenti completano quelli dell’articolazione sternoclavicolare.

Articolazione gleno-omerale: è un’enartrosi, situata tra la testa dell’omero e la cavità glenoidea della
scapola. La testa dell’omero è mantenuta in posizione sulla cavità dall’azione di compressione dei muscoli
della cuffia dei rotatori ( sovraspinato, infraspinato, sottoscapolare e piccolo rotondo). Dato che la
convessità dell’omero è di circa quattro volte quella della cavità glenoidea, quest’ultima viene resa più
profonda da un labbro glenoideo ( margine fibrocartilagineo ) che si pone intorno alla cavità. Una
capsula fibrosa circonda, inoltre, l’articolazione. Essa si inserisce medialmente sul collo della cavità
glenoidea, lateralmente invece sul collo dell’omero fatta eccezione per la porzione inferomediale dove
discende sul calcar omerale. La parte laterale della superficie esterna della capsula fibrosa di fonde con
i tendini dei muscoli sopraspinato ( superiormente), del muscolo infraspinato e del muscolo piccolo rotondo
( posteriormente ), con il muscolo sottoscapolare ( anteriormente ) e con il tendine del capo lungo del
muscolo tricipite ( inferiormente ). Tra il margine superiore del muscolo sottoscapolare e i margine
anteriore del muscolo sovraspinato troviamo un’area di capsula che resta scoperta , definita intervallo
dei rotatori. I legamenti associati all’articolazione sono:
• Legamento gleno-omerale superiore: origina dal tubercolo sopraglenoideo fino al tubercolo minore,
formando una copertura intorno al capo lungo del bicipite.
• Legamento gleno-omerale medio: dal margine glenoideo anteriore si porta al tubercolo minore, in
profondità rispetto al muscolo sottoscapolare al quale si unisce.
• Legamento gleno-omerale inferiore: origina dai margini anteriore , medio e posteriore del labbro
glenoideo e si porta sulla faccia inferiore e mediale del collo dell’omero. Tre le sue bande anteriore
e posteriore si trova una regione di capsula sottile, nota come tasca ascellare.
• Legamento coraco-omerale: è inserito sulla base del processo coracoideo e si inserisce, in forma di
due bande, si tubercoli minore e maggiore. Alcune parti di tale legamento formano un tunnel per il
tendine del muscolo bicipite brachiale.
• Legamento trasverso dell’omero: è un’ampia banda che passa tra i tubercoli dell’omero ed è inserito
sulla linea epifisaria, trasformando il solco intertubercolare in un canale.
Membrana sinoviale: rinforza la capsula e alcune parti del collo anatomico. Il tendine lungo del bicipite
attraversa l’articolazione in una guaina sinoviale che si continua poi nel solco intertubercolare.
Borse: si osservano le borse: deltoidea, sottocutanea acromiale, sub-acromiale e borsa del tendine del
muscolo sottoscapolare.
 L’articolazione è vascolarizzata dai rami dei vasi circonflessi dell’omero anteriori e posteriori, dall’arteria
soprascapolare e dall’arteria circonflessa della scapola.
L’innervazione è data dal nervo soprascapolare ( porzione posteriore e superiore della capsula ), dal
nervo ascellare ( parte anteroinferiore ) e dal nervo pettorale laterale ( porzione anterosuperiore ).
I movimenti sono di flessione-estensione, abduzione-adduzione e rotazione mediale e laterale.

Cuffia dei rotatori: in genere, il termine è utilizzato per indicare le parti tendinee dei muscoli
sottoscapolare, infraspinato, piccolo rotondo e sovraspinato. Questo dispositivo è coinvolto nel centraggio
della testa dell’omero sulla cavità glenoidea.
Il muscolo sottoscapolare e il muscolo grande rotondo sono innervati dai nervi sottoscapolari; il muscolo
sovraspinato e infraspinato dal nervo sovrascapolare; il muscolo piccolo rotondo dal nervo ascellare.

Spazi quadrangolari e triangolari

Spazio quadrangolare di Velpeau: è uno spazio delimitato anteriormente dal muscolo sottoscapolare, dalla
capsula dell’articolazione della spalla e dal muscolo piccolo rotondo in alto, dal muscolo grande rotondo in
basso, dal capo lungo del muscolo tricipite medialmente e dal collo chirurgico lateralmente. Il nervo ascellare
con l’arteria e la vena circonflessa posteriori dell’omero passano attraverso questo spazio.
Spazio triangolare superiore ( omotricipitale): è delimitato sopra dal muscolo sottoscapolare anteriormente,
dal muscolo piccolo rotondo posteriormente, dal muscolo grande rotondo inferiormente e dal capo lungo del
tricipite lateralmente. Tale spazio è attraversato dai vasi circonflessi della scapola.
Spazio triangolare inferiore (omerotricipitale): è delimitato superiormente dal muscolo sottoscapolare
anteriore e dal muscolo grande rotondo posteriore , dal capo lungo del tricipite medialmente e dall’omero
lateralmente. È attraversato dal nervo radiale e dai vasi profondi del braccio.

Vascolarizzazione arteriosa:
• Arteria dorsale della scapola: origina dall’arteria succlavia e discende, insieme al nervo dorsale
della scapola, sotto i romboidi, lungo il margine inferiore della scapola fino all’angolo inferiore.
• Arteria soprascapolare: origina dal troncotirecervicale dell’arteria succlavia, passa sopra il
legamento trasverso superiore ed entra nella fossa sopraspinata, discende in profondità rispetto al
legamento trasverso inferiore per raggiungere il muscolo infraspinato e anastomizzarsi con l’arteria
circonflessa della scapola e l’arteria dorsale della scapola.
• Arteria ascellare: è il proseguimento dell’arteria succlavia, origina dal margine esterno della prima
costa e termina al margine inferiore del muscolo grande rotondo , dove diviene arteria brachiale. Il
muscolo piccolo pettorale la suddivide in tre porzioni. Emette come rami: l’arteria toracica superiore,
l’arteria toracoacromiale ( che si suddivide nei rami pettorale, deltoideo, clavicolare e acromiale),
l’arteria toracica laterale, l’arteria sottoscapolare ( che si suddivide in arteria circonflessa della
scapola e arteria toracodorsale ) , l’arteria circonflessa anteriore dell’omero e l’arteria circonflessa
posteriore dell’omero.
• Arteria brachiale: è la continuazione dell’arteria ascellare , inizia in corrispondenza del margine
inferiore del muscolo grande rotondo e termina un centimetro distalmente all’articolazione del gomito,
dove si divide in arteria ulnare e radiale. Prossimamente il nervo mediano e il muscolo
coracobrachiale si trovano lateralmente , mentre il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio e il nervo
ulnare decorrono medialmente. Distalmente il nervo mediano e la vena basilica si trovano
medialmente e viene incrociata dall’aponeurosi del muscolo bicipitale. I rami dell’arteria brachiale
sono:
• Arteria brachiale profonda: segue a fianco a fianco il nervo radiale e si divide nei rami terminali
collaterale radiale e collaterale media..
• Arteria collaterale ulnare superiore
• Arteria collaterale ulnare inferiore
• Arteria collaterale ulnare media.

VENE:
• Vena ascellare: costituisce il proseguimento della vena basilica. Origina dal margine inferiore del
muscolo grande rotondo e risale verso il margine esterno della prima costa, dove diventa arteria
succlavia. A essa si uniscono la vena brachiale e la vena cefalica. È posta medialmente all’arteria
ascellare.
• Vena succlavia: è il proseguimento della vena ascellare; si estende dal margine esterno della prima
costa al margine mediale dello scaleno anteriore , dove si unisce alla vena giugulare interna per
formare la vena brachiocefalica.
 • Vene brachiali: affiancano l’arteria brachiale e confluiscono nella vena ascellare.
• Vene superficiali: la vena cefalica risale anteriormente al gomito , superficialmente al solco tra il
brachioradiale e il muscolo bicipite brachiale , si porta tra il muscolo grande pettorale e il muscolo
deltoide, entra nella fossa infraclavicolare, perfora la fascia clavipettorale e si unisce alla vena
ascellare. La vena cubitale mediana trasporta il sangue dalla vena cefalica alla basilica.

DRENAGGIO LINFATICO: i vasi superficiali seguono le vene, quelli profondi seguono le arterie.

PLESSO BRACHIALE:
• Nervo soprascapolare: origina dal tronco superiore ed entra nella fossa sopraspinata attraverso
l’incisura sosprascapolre inferiormente al legamento superiore trasverso della scapola. Decorre in
profondità per innervare il muscolo sovraspinato , per poi raggiungere la fossa sottospinata e
innervare il muscolo infraspinato così come l’articolazione della spalla e acromioclavicolare.
• Nervo pettorale laterale: origina dalla corda laterale e perfora la fascia clavipettorale,
incrociando anteriormente l’arteria e la vena ascellare. Innerva la superficie profonda del
grande pettorale e il piccolo pettorale.
• Nervo pettorale mediale: deriva dalla corda mediale ed innerva i muscoli piccolo e grande
pettorale.
• Nervo sottoscapolare superiore: origina dalla corda posteriore ed innerva il muscolo
sottoscapolare.
• Nervo sottoscapolare inferiore: origina dalla corda posteriore e innerva il muscolo grande
rotondo.
• Nervo toracodorsale: origina dalla corda posteriore e innerva il muscolo grande dorsale.
• Nervo ascellare: origina dalla corda posteriore; curva insieme ai vasi circonflessi dell’omero nello
spazio di Velpeau e si divide nei rami anteriore e posteriore. Il ramo anteriore gira intorno al
collo dell’omero insieme ai vasi circonflessi posteriori dell’omero , in profondità rispetto al
deltoide , per innervare il muscolo. Il ramo posteriore dà origine al nervo per il muscolo piccolo
rotondo e al nervo cutaneo laterale superiore del braccio. Il nervo cutaneo laterale superiore del
braccio perfora la fascia profonda e innerva la cute sopra la porzione inferiore del deltoide.
• Nervo muscolocutaneo: origina dalla corda laterale, perfora il muscolo coracobrachiale e
discende tra il bicipite brachiale e il muscolo brachiale, per continuare come nervo cutaneo
laterale dell’avambraccio. Innerva i muscoli coracobrachiale, bicipite brachiale e brachiale.
• Nervo cutaneo mediale del braccio: origina dalla corda mediale, comunica con il nervo
intercostobrachiale e perfora la fascia profonda per innervare la cute sopra la superficie
mediale della parte superiore del braccio.
• Nervo cutaneo mediale dell’avambraccio: origina dalla corda mediale e perfora la fascia
profonda per innervare la cute al di sopra del bicipite e successivamente portarsi
all’avambraccio.
• Nervo mediano
• Nervo ulnare
• Nervo radiale

CAVO ASCELLARE: l’ascella è una regione piramidale situata tra la parte toracica e il braccio. Il suo apice
continua nella base del collo, tra il margine esterno della prima costa, il margine superiore della scapola, la
superficie posteriore della clavicola e l’aspetto mediale del processo coracoideo. La sua base, triangolare, è
rivolta verso il basso e corrisponde alla cute e alla fascia ascellare tra i margini inferiori del grande
pettorale anteriormente e il muscolo grande dorsale posteriormente.
• Parete anteriore: è formata dal grande e dal piccolo pettorale. Lo spazio tra il piccolo pettorale e la
clavicola è occupato dalla fascia clavipettorale.
• Parete posteriore: formata dal muscolo sottoscapolare in alto e dal muscolo grande rotondo e il
muscolo grande dorsale in basso.
• Parete mediale: costituita dalle prime quattro coste, i muscoli intercostali associati e dal muscolo
dentato anteriore.
• Parete laterale: costituita dall’omero, dal muscolo coracobrachiale e dal bicipite.
Contiene: vasi ascellari, plesso brachiale , rami laterali di alcuni nervi intercostali, numerosi linfonodi e vasi
linfatici, tessuto adiposo areolare lasso e, in molti casi, il prolungamento della mammella. La vena ascellare è
anteromediale rispetto all’arteria. Nessun vaso importante è presente sulla parete mediale che è incrociata
soltanto da rami dell’arteria toracica superiore.

LINFONODI ASCELLARI: si suddividono in 5 gruppi denominati laterale, anteriore ( pettorale ), posteriore (

sottoscapolare ), centrale e apicale. Solamente il gruppo apicale è terminale. Nell’insieme costituiscono il
drenaggio dell’intero arto superiore, della mammella e del tronco al di sopra dell’ombelico.
Il gruppo laterale di 4-6 linfonodi è posteromediale alla vena ascellare e drena l’intero arto ad eccezione
dei vasi che accompagnano la vena cefalica. Il gruppo anteriore è sparso lungo il margine inferiore del
piccolo pettorale e drena la cute e i muscoli della regione sopraombeljcale anterolaterale e della mammella.
Il gruppo posteriore drena la cute e i muscoli superficiali della regione posteriore e inferiore del collo e la
zona posteriore del tronco fino alla cresta iliaca. Un gruppo centrale di 3 o 4 linfonodi , avvolto nel grasso
ascellare, riceve afferente da tutti i gruppi precedenti e drena nei linfonodi apicali. Il gruppo apicale, si
estende dall’apice dell’ascella alla vena ascellare e si trova sopra al margine superiore del muscolo piccolo
pettorale. L’unico territorio che drena direttamente è costituito dalle afferenze lungo la vena cefalica e da
alcune afferenze dalla parte superiore della mammella. Il gruppo apicale drena tutti gli altri linfonodi
ascellari. Le sue efferenze si uniscono al tronco succlavio e drenando direttamente o nella giunzione venosa
giugulosucclavia o nella vena succlavia o nel tronco giugulare o nel dotto linfatico destro. A sinistra il tronco
succlavio termina nel dotto toracico.
GOMITO E AVAMBRACCIO ( capitolo 41 ) C. de Cesare

Fossa cubitale: è una depressione triangolare sulla superficie anteriore della porzione superiore
dell’avambraccio. È delimitata prossimalmente dalla linea epicondilare, medialmente dal margine laterale
del muscolo pronatore rotondo e lateralmente dalla faccia mediale del muscolo brachioradiale. La fascia
profonda dell’avambraccio costituisce il tetto della fossa. Questa prende inserzione sugli epicondili mediale e
laterale dell’omero ed è rafforzata dall’aponeurosi bicipitale. I muscoli supinatore e brachiale formano il
pavimento della fossa. Le vene basiliche, cubitale mediana e cefalica si trovano nello spessore della fascia
superficiale ( sottocute ). I rami del nervo cutaneo mediale dell’avambraccio sono in stretto rapporto con la
vena basilica; il nervo cutaneo laterale dell’avambraccio decorre lungo il margine laterale del tendine del
bicipite brachiale. Vi si trovano l’arteria brachiale e il nervo mediano. Le arterie radiale e ulnare , originano
dalla porzione inferiore della fossa. Il nervo radiale entra nella fossa lateralmente, nel solco fra il muscolo
brachioradiale e il muscolo brachiale , e si divide nei nervi radiale superficiale e interosseo posteriore.

Compartimenti dell’avambraccio: La fascia profonda, la membrana interossea e i detti intermuscolari fibrosi

dividono l’avambraccio in diversi compartimenti: i compartimenti (anteriori) dei muscoli flessori superficiali e
profondi, il compartimento ( posteriore ) dei muscoli estensori e un compartimento prossimolaterale che include
il muscolo brachioradiale , il muscolo estensore radiale lungo del carpo, il muscolo estensore radiale breve del
carpo. La fascia antibrachiale ( fascia profonda ) si continua prossimalmente con la fascia brachiale ed è
inserita sull’olecrano, il margine posteriore dell’ulna e sugli epicondili laterale e mediale.

ARTICOLAZIONI:
Il gomito è un complesso articolare costituito da tre diverse giunzioni: l’articolazione omero-ulnare,
l’articolazione omero-radiale e l’articolazione radio-ulnare prossimale. Tutti i capi articolari di queste tre
giunzioni sono compresi entro una capsula articolare comune. Le superfici articolari si trovano sull’estremità
distale dell’omero e sulle estremità prossimali di radio e ulna.
L’articolazione del gomito consente movimenti dell’avambraccio sul braccio, a livello delle due articolazioni
omero-ulnare e omero-radiale e movimenti del radio sull’ulna ( prono-supinazione) a livello dell’articolazione
radio-ulnare prossimale.

• Articolazione omero-ulnare: è un ginglimo angolare le cui superfici sono rappresentante dalla troclea
omerale con l’incisura semilunare dell’ulna.
• Articolazione omero-radiale: è una condiloartrosi fra il condilo dell’omero e la fossetta del capitello
del radio.
• Articolazione radio-ulnare prossimale: è un ginglimo laterale fra l’incisura radiale dell’ulna e la
circonferenza articolare del capitello del radio.

Capsula fibrosa: Lo strato fibroso della capsula articolare forma un unico manicotto per le tre
articolazioni; s’inserisce in alto sul capo omerale, in basso si connette al radio e all’ulna.
L’inserzione omerale della capsula è vicina alle superfici articolari lateralmente e medialmente e si fissa
al di sopra della fossa coronoidea e della fossetta radiale e, posteriormente, a livello della fossa
olecranica.
L’inserzione radio-ulnare ha luogo sul contorno della cartilagine articolare dell’incisura semilunare e
dell’incisura radiale dell’ulna; dal limite inferiore di quest’ultima, si porta al collo del radio, tra capitello
e tuberosità radiale. La capsula fibrosa è rafforzata dai seguenti legamenti:
• Legamento collaterale ulnare: formato da tre spesse bande, anteriore , posteriore e
inferiore. La porzione anteriore aderisce all’epicondilo mediale e si porta a un tubercolo
prossimale sul margine coronoideo dell’ulna. La banda posteriore si inserisce con il suo apice
sull’epicondilo mediale, mentre l’inserzione distale all’olecrano. Le due bande sono collegate
da una banda obliqua inferiore.
• Legamento collaterale radiale: si porta dall’epicondilo laterale al legamento anulare.
• Legamento anulare: è una banda che circonda i quattro quinti della testa del radio,
mantenendola contro l’incisura radiale dell’ulna. È inserito sui margini anteriore e posteriore
dell’incisura.
• Legamento quadrato: struttura molto sottile; decorre tra il collo del radio e l’incisura radiale
dell’ulna.
Membrana sinoviale: forma un’unica cavità profondamente alla capsula fibrosa.
Vascolarizzazione: data dall’anastomosi tra arterie collaterali ulnari superiore e inferiore, le arterie colla-
terale media e collaterale radiale che provengono dall’alto; le arterie ricorrente ulnare anteriore e
posteriore, ricorrente interossea e ricorrente radiale, che le giungono dal basso.
Innervazione: è innervata dai nervi muscolocutaneo, mediano, radiale e ulnare.
 • Sindesmosi radioulnare: il corpo dell’ulna e quello del radio sono connessi mediante due sindesmosi,
una corda obliqua ( che si estende dal versante laterale della tuberosità ulnare fino al radio ) e una
membrana interossea (che si estende tra i margini distali interossei).
• Articolazione radio-ulnare distale: è un ginglimo laterale. Le superfici articolari sono il capitello
dell’ulna e l’incisura ulnare del radio, connesse per mezzo di un disco articolare. La struttura
legamentosa e cartilaginea che tiene unite le superfici articolari è chiamata complesso
fibrocartilagineo triangolare. Tale complesso è formato da:
o Fibrocartilagineo triangolare propria ( il disco articolare ): ha origine dal l’incisura ulnare del
radio e si inserisce sul processo stiloideo ulnare e sulla testa dell’ulna. Ha lo scopo di stabilire
concordanza tra l’estremità dell’ulna e la fila prossimale del carpo.
o Menisco ulnocarpale: decorre dal disco articolare al processo stiloideo ulnare.
o Legamento collaterale ulnare
o Legamenti radioulnari dorsali e palmari
o Legamenti ulnosemilunare e ulnopiramidale

Movimenti: partecipa ai movimenti di prono-supinazione dell’avambraccio.

VASCOLARIZZAZIONE AVAMBRACCIO:

• Arteria brachiale: decorre medialmente al tendine del bicipite brachiale e profondamente

all’aponeurosi bicipitale. Il nervo mediano passa in vicinanza del lato mediale dell’arteria. Essa si divide
nelle arterie radiale e ulnare, a livello del collo del radio.
• Arteria radiale: prossimalmente è ricoperta dal ventre del brachioradiale, ma nel resto del suo decorso
è coperta solo da cute e dalla fascia profonda e superficiale. I suoi rapporti posteriori sono: il tendine
del bicipite , il supinatore, l’inserzione distale del pronatore rotondo, il capo radiale del flessore
 superficiale delle dita, il flessore lungo del pollice , il pronatore quadrato e l’estremità inferiore del
radio. Il brachioradiale è laterale per tutto il suo percorso. Dà origine all’arteria ricorrente radiale (
che si anastomizza con il ramo collaterale radiale dell’arteria brachiale profonda ) e a rami muscolari.
• Arteria ulnare: giace sul muscolo brachiale prima di passare profondamente al pronatore rotondo, al
flessore radiale del carpo, al palmare lungo e al superficiale delle dita. Successivamente si porta sul
flessore profondo delle dita. Entra nella mano con il nervo ulnare situato medialmente. Dà origine ,
distalmente al gomito, all’arteria ricorrente ulnare anteriore e all’arteria ricorrente ulnare posteriore.
Prossimalmente alla membrana interossea dà origine all’arteria interossea comune, la quale dà origine
alle arterie interossee anteriore e posteriore. Inoltre l’arteria interossea posteriore dà origine
all’arteria interossea ricorrente che risale tra l’epicondilo laterale e l’olecrano.

VENE:
• Vene profonde: le vene satelliti decorrono con le arterie radiale e ulnare e drenano rispettivamente
l’arco venoso palmare profondo e quello superficiale. Si uniscono in prossimità del gomito a formare
una coppia di vene brachiali.
• Vena cefalica: si forma sopra la tabacchiera anatomica sul lato radiale del polso.
• Vena basilica: origina medialmente dalla rete venosa dorsale della mano e risale sull’avambraccio
unendosi alla vena cubitale mediana. Si continua come vena ascellare dal margine inferiore del grande
rotondo.

DRENAGGIO LINFATICO: superficialmente alla fascia profonda , prossimamente all’epicondilo mediale si

ritrovano due o tre linfonodi sopratrocleari.

INNERVAZIONE:

• Nervo mediano: decorre medialmente all’arteria brachiale, entra nell’avambraccio tra i capi del
pronatore rotondo e discende anteriormente al flessore profondo delle dita. Passa profondamente al
retinacolo dei muscoli flessori del palmo. Dà origine ai seguenti rami nell’avambraccio:
o Nervo interossei anteriore: nasce fra i due capi del pronatore rotondo e discende
anteriormente alla membrana interossea , innervando il flessore lungo del pollice, la parte
laterale del flessore delle dita e il pronatore quadrato.
o Ramo cutaneo palmare: innerva la cute palmare centrale
o Rami muscolari: innerva tutti i muscoli flessori superficiali eccetto il flessore ulnare del carpo.
• Nervo ulnare: passa profondamente all’epicondilo mediale ed entra nell’avrambraccio fra i due capi
del flessore ulnare del carpo, ricoperto da quest’ultimo lungo il suo percorso. All’altezza del polso,
passa nel canale di Guyon e si divide nei rami superficiale e profondo. Nell’avrambraccio dà origine
a:
o Rami muscolari: innervano il flessore ulnare del carpo e la porzione mediale del flessore
profondo delle dita.
o Ramo dorsale: si porta dorsalmente lungo il lato mediale del dorso di palmo e mano.
o Ramo cutaneo palmare: comunica con il ramo palmare del nervo mediano e termina nella cute
palmare.
• Nervo radiale: all’altezza dell’articolazione del gomito, giace in un’incisura profonda tra il brachiale
medialmente e il brachioradiale e l’estensire radiale lungo del carpo lateralmente. Il nervo si divide
nei nervi radiali superficiale e interosseo posteriore, a livello dell’epincondilo laterale. Il nervo radiale
superficiale decorre dietro il brachioradiale e dà origine ai cinque nervi digitali dorsali. Il nervo
interosseo posteriore raggiunge il dorso dell’avambraccio, perforando il muscolo supinatore che
innerva insieme ai muscoli estensore delle dita, estensore del mignolo, estensore ulnare del carpo,
estensore lungo del pollice, estensore dell’indice , abduttore lungo del pollice e estensore breve del
pollice.
• Nervo cutaneo laterale dell’avambraccio: deriva dal nervo muscolocutaneo e decorre tra il bicipite
brachiale e il brachiale ; attraversa la fossa cubitale lateralmente al tendine del bicipite brachiale,
discende lungo il margine radiale dell’avambraccio fino al polso e innerva la cute anterolaterale
dell’avambraccio
• Nervo cutaneo mediale dell’avambraccio: discende anteromedialmente per innervare la cute
dell’avambraccio fino al polso.
• Nervo cutaneo posteriore dell’avambraccio: origina dal nervo radiale e passa lungo il dorso
dell’avambraccio.
POLSO E MANO ( capitolo 42)

Tessuti molli:
• Retinacolo dei tendini dei muscoli flessori: è una robusta banda fibrosa che incrocia la parte
anteriore del carpo e trasforma la sua concavità anteriore nel tunnel carpale attraverso cui passano
i tendini dei muscoli flessori delle dita e il nervo mediano. È connesso medialmente all’osso
pisiforme e all’uncino dell’osso uncinato. Lateralmente si divide in una lamina superficiale E e in
una profonda. La lamina superficiale è fissata ai tubercoli dello scafoide e del trapezio. La lamina
profonda è fissata al labbro mediale della doccia sul trapezio. Le due lamine completando tale
doccia costituiscono un tunnel nel quale scorre il tendine del muscolo flessore radiale del carpo. Il
retinacolo è attraversato superficialmente dai nervi e vasi ulnari. Una piccola parte del retinacolo si
solleva e si fissa all’osso pisiforme formando il canale di Guyon.

• Canale di Guyon: è un canale fibro-osseo situato sul lato anteromediale del polso. Il tetto è
formato dal legamento carpale palmare e dal muscolo palmare breve. Il pavimento è formato dal
retinacolo dei muscoli flessori e dal legamento pisouncinato. All’uscita del canale è presente un
arco tendineo teso tra l’osso pisiforme e l’uncino dell’osso uncinato. Sotto l’arco tendineo i rami
profondi dell’arteria e del nervo ulnare entrano nel palmo della mano. I rami superficiali si portano
al di sopra dell’arco tendineo, sotto il muscolo palmare breve.
• Retinacolo dei tendini dei muscoli estensori: è una banda fibrosa che attraversa la faccia dorsale
del polso.
• Complesso fasciale palmare: è un sistema legamentoso tridimensionale composto da dovre
longitudinali, trasversali e verticali:
o Sistema delle fibre longitudinali: decorrono dal tendine del muscolo palmare lungo per
dirigersi alle dita indice, medio, anulare e mignolo. Sono fibre che decorrono in 3 strati:
quello superficiale ( strato 1 ) si inserisce nella cute del palmo; quello più profondo ( strato
2 ) decorre verso i fasci neurovascolari e il legamento natatorio; le fibre ancora più
profonde ( strato 3) si fissano alle ossa metacarpali e alle falangi prossimali.
o Sistema delle fibre trasversali: è composto dal legamento metacarpale trasverso
superficiale ( natatorio ), dal legamento metacarpale trasverso profondo e dalle fibre
trasversali dell’aponeurosi palmare. Queste ultime interconnettono le fibre del tendine del
muscolo flessore con le fasce che ricoprono i muscoli dell’eminenza tenar e ipotenar.
o Sistema delle fibre verticali: decorrono tra le fibre longitudinali e trasverse.
• Complesso fasciale digitale: i legamenti di Cleland si estendono ai lati delle falangi , passano
dorsalmente ai fasci neurovascolari e si inseriscono nella guaina digitale laterale . I legamenti di
Grayson sono più fragili e passano anteriormente ai fasci neurovascolari. I legamenti di Landsmeer
sono strutture anatomiche fragili costituite da legamenti retinacolari trasversi e obliqui.

OSSA DEL CARPO: il carpo è formato da otto ossa disposte in due file. Prossimamente , in direzione
radioulnare: ossa scafoide, semilunare, piramidale e pisiforme. Distalmente, in direzione
radioulnare: trapezio, trapezoide, capitato e uncinato. Il pisiforme si articola con la faccia ventrale
dell’osso piramidale.

ARTICOLAZIONI (più importanti):

• Articolazione radiocarpale ( del polso ): è una condiloartrosi, formata dall’articolazione
dell’estremità distale del radio e il disco articolare del complesso fibrocartilagineo triangolare con le
ossa scafoide, semilunare e piramidale. La capsula fibrosa è rivestita dalla membrana sinoviale ed è
rinforzata dai legamenti radiocarpale e ulnocarpale palmari, radiocarpale dorsale e collaterali
radiale e ulnare. Inoltre è presente il menisco fibrocartilagineo.
 • Articolazione mediocarpale: può essere considerata come la giustapposizione di due
condiloartrosi.
Nella condiloartrosi laterale il condilo è dato dalla superficie distale dello scafoide divisa da una
cresta sagittale in due faccette che corrispondono al trapezio e al trapezoide che, con le loro facce
prossimali, delimitano una cavità glenoidea.
La condiloartrosi mediale è inversa alla precedente; il condilo è infatti dato dalla testa del capitato
e dell’uncinato e la cavità glenoidea, molto ampia, si forma per la partecipazione di tutte e tre le
ossa della fila prossimale.
I mezzi di unione sono dati da una capsula articolare la cui parte fibrosa si ispessisce a formare i
legamenti volare, dorsale e collaterali (radiale e ulnare).
Il legamento volare prende il nome di legamento raggiato del carpo; origina dalla faccia volare del
collo dell’osso capitato e diverge in fasci superiori, laterali e inferiori.

Movimenti: L’articolazione mediocarpica, insieme all’articolazione radio-carpica, consente i movimenti di flesso-

estensione della mano sull’avambraccio; mentre la prima ha massima libertà nel movimento di estensione, la
seconda la ha nel movimento di flessione.

VASCOLARIZZAZIONE:
• Arteria radiale: decorre sul versante dorsale del carpo. Nella mano, decorre nel primo spazio
interosseo tra i capi del muscolo interosseo dorsale e attraversa il palmo. Alla base del quinto osso
metatarsale si anastomizza con il ramo profondo dell’arteria ulnare, completando l’arco palmare
profondo. Dà origine ai seguenti rami:
o Rami carpale palmare: origina al livello del muscolo pronatore quadrato e si anastomizza
con il ramo carpale dell’arteria ulnare.
o Rami palmare superficiale: origina dall’arteria radiale poco prima che questa di incurvi
intorno al carpo e si anastomizza con l’arteria ulnare per completare un arco palmare
superficiale.
o Ramo carpale dorsale: forma un arco radiocarpale dorsale, unendosi al ramo carpale
dorsale dell’arteria ulnare.
o Prima arteria metacarpale dorsale: si divide in due rami che irrorano i lati adiacenti del
pollice e indice.
o Seconda, terza e quarta arteria metacarpale dorsale: originano dall’arco carpale dorsale e
danno origine a sei arterie digitali dorsali. In prossimità della loro origine si anastomizzano
con l’arco palmare profondo, attraverso rami perforanti prossimali.
o Arteria principale del pollice
o Arteria radiale dell’indice
• Arteria ulnare: si pone lateralmente al nervo ulnare e all’osso pisiforme. Dà origine a:
o Ramo cutaneo dorsale
o Ramo cutaneo palmare
o Ramo carpale dorsale
o Ramo palmare profondo: si anastomizza con l’arteria radiale per formare l’arco palmare
profondo.

ARCO PALMARE PROFONDO: si forma dall’anastomosi dell’arteria radiale con il ramo palmare profondo
dell’arteria ulnare. Dà origine a tre arterie metacarpali palmari che si portano sui muscoli interossei del
secondo, terzo e quarto spazio e si uniscono ai rami digitali comuni dell’arco superficiale. Tre rami
perforanti si anastomizzano con le arterie metacarpali dorsali.
ARCO PALMARE SUPERFICIALE: è un’anastomosi alimentata principalmente dall’arteria ulnare e dà origine
a tre arterie digitali palmari comuni . Esse decorrono sui muscoli lombricali dal secondo al quarto , ciascuna
raggiunta dall’arteria metacarpale palmare corrispondente e si dividono in due arterie digitali palmari
propriamente dette. Queste ultime si anastomizzano con le arterie digitali dorsali.
VENE: Gli archi venosi superficiali palmare profondo accompagnano le controparti arteriose e ricevono i
rami corrispondenti. Le vene metacarpali palmari drenano nell’arco profondo, le vene digitali palmari
comuni confluiscono nell’arco superficiale.

INNERVAZIONE:
• Nervo mediano: si porta al di sotto del tunnel carpale per innervare l’eminenza tenar con il suo
ramo motorio e le prime tre dita e metà del quarto attraverso i suoi rami digitali palmari.
• Nervo ulnare: il nervo ulnare si porta nel canale di Guyon e si divide in un ramo terminale
superficiale e in uno profondo. Il ramo terminale profondo innerva i muscoli dell’eminenza
ipotenar, il muscolo adduttore del pollice, il primo muscolo interosseo dorsale e il muscolo flessore
breve del pollice. Il ramo superficiale innerva il muscolo palmare breve e la cute palmare mediale, si
divide nei due nervi digitali palmari per il quinto e metà del quarto dito. Il nervo ulnare dà inoltre
origine a un nervo dorsale che si divide in due o tre nervi digitali dorsali per il mignolo , anulare e
dito medio.
• Nervo radiale: dà origine a quattro o cinque nervi digitali dorsali per il primo, secondo e metà del
terzo dito.