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Facolt di Medicina e Chirurgia Universit degli Studi di Foggia

Esame di Malattie dellApparato Respiratorio

Pneumologia Fisiopatologia Respiratoria Chirurgia Toracica

Prof.ssa Maria Pia Foschino Barbaro Dott. Francesco Sollitto

Programma di Malattie dellApparato Respiratorio Prof.ssa Maria Pia Foschino Barbaro - Elementi di Fisiologia dellApparato Respiratorio - Volumi Polmonari e Deficit Ventilatori - Emogasanalisi - Asma Bronchiale - Bronchite Cronica - Enfisema - Insufficienza Respiratoria - Tubercolosi Polmonare - Interstiziopatie - Polmoniti - Tromboembolia Polmonare - Disturbi Respiratori nel Sonno - Cuore Polmonare Cronico Programma di Chirurgia Toracica Prof. FRANCESCO SOLLITTO Anatomia del distretto toracico Semeiotica generale e fisica dellapparato respiratorio anatomia topografica del torace, anamnesi ed esame obiettivo del torace Diagnostica per immagini nello studio dellapparato respiratorio esame radiologico tradizionale esami contrastografici tradizionali TC, RMN, Ecografia, Medicina nucleare Diagnostica radioisotopica nelle malattie dellapparato respiratorio scintigrafia polmonare, scintigrafia con indicatori positivi Diagnostica broncologica nelle malattie dellapparato respiratorio broncoscopia rigida, broncofibroscopia Traumi del torace traumi chiusi e aperti Patologia tracheobronchiale bronchiectasie, corpi estranei, affezioni della via aerea di interesse chirurgico Neoplasie polmonari carcinoma broncogeno tumori neuroendocrini dellapparato respiratorio Patologia pleurica pneumotorace versamento pleurico e pleuriti empiema pleurico neoplasie pleuriche Patologia mediastinica sindromi da occupazione mediastinica diagnostica malattie del mediastino neoplasie timiche Trapianto di polmone Riduzione di volume polmonare

Semeiotica del Torace

Per un accurato esame obiettivo dobbiamo conoscere la Topografia del torace. Le Linee di Delimitazione del Torace sono in alto la linea cervico-toracica, in basso la linea toraco-addominale, lateralmente le linee omo-brachiali. linea cervico-toracica: decorre dallincisura del giugulo, cio dal margine superiore del manubrio dello sterno e si porta posteriormente fino allapofisi spinosa della C7 cio alla vertebra cervicale prominente (prominens), punto di repere importante. linea toraco-addominale: decorre dallapofisi ensiforme dello sterno lungo il bordo inferiore dellarcata costale dx e sx, portandosi indietro fino alla apofisi spinosa della T12. Inoltre, per lesame obiettivo del torace dobbiamo conoscere i Limiti Topografici del Torace cio le Linee di Repere che consentono di dividere il torace in varie regioni. I Limiti Topografici Anteriori del Torace sono: linea medio-sternale: decorre lungo il piano sagittale mediano dal giugulo fino allappendice ensiforme dividendo lo sterno a met e che si continua in basso con la linea xifo-pubica addominale. linee margino-sternali dx e sx: decorrono lungo i margini laterali dello sterno dx e sx, parallelamente alla linea medio-sternale. linea para-sternale: decorre a 3 cm dalle linee margino-sternali. linea emiclaveare: linea verticale che decorre dallalto verso il basso dal punto medio della clavicola, passando attraverso il capezzolo, per cui detta anche linea mammillare, dividendo ogni emitorace in una parte mediale adiacente allo sterno e una parte laterale adiacente al braccio. linea clavicolare: passa attraverso il bordo inferiore della clavicola. linea angolo-sternale: passa attraverso langolo di Louis, angolo ottuso, anteriore, localizzato tra manubrio e corpo dello sterno, su cui si inserisce la 2^ costa che rappresenta un importante punto di repere perch a sx corrisponde al focolaio di auscultazione del II tono, delle valvole semilunari, aortica e polmonare e dellarteria aorta. linea sottomammaria: decorre lungo il margine inferiore della 6^ costa e a livello del V spazio intercostale sx, 2 cm allinterno della linea emiclaveare, possiamo apprezzare litto cardiaco, cio la pulsazione del ventricolo sx dovuta allurto dellapice del ventricolo sx contro la parete toracica. In caso dilatazione della cavit ventricolare o ipertrofia, litto scende in basso fino a raggiungere o superare la linea sottomammaria. I Limiti Topografici Laterali del Torace sono: linea ascellare anteriore: si diparte dal pilastro ascellare anteriore, seguendo il margine laterale del muscolo grande pettorale. linea ascellare media: si diparte dal fondo del cavo ascellare. linea ascellare posteriore: si diparte dal pilastro ascellare posteriore, seguendo il margine laterale del muscolo grande dorsale. I Limiti Topografici Posteriori o Dorsali del Torace sono: linea spondiloida, dorsale o vertebrale: decorre lungo le apofisi spinose delle vertebre, partendo dalla apofisi spinosa della C7 fino allosso sacro. linee paravertebrali dx e sx: decorrono lateralmente alla linea spondiloida, poste a 3 cm da essa e a 3 cm dal margine laterale dei muscoli paravertebrali. linea angolo-scapolare: diretta dallangolo inferiore della scapola (punto di repere) alla cresta iliaca. linea soprascapolare: linea orizzontale che decorre lungo il margine superiore della scapola. linea spinosa: linea orizzontale che decorre dalla spina della scapola, che la parte pi sporgente della scapola, fino alla T3, utile per delimitare le scissure interlobari tra i lobi polmonare superiore e inferiore a dx e lobi superiore e medio a sx. linea basilare del torace: linea orizzontale posteriore che decorre lungo la 12^ costa, corrisponde alla linea toraco-addominale anteriore. Le linee di repere consentono di delimitare le regioni anteriori, posteriori e laterali del torace. Tra le Regioni Anteriori del Torace abbiamo:

regione sternale: regione anteriore impari e mediana occupata dallo sterno, delimitata superiormente dallincisura giugulare del manubrio dello sterno, lateralmente dalle linee margino-sternali, inferiormente dalla base del processo xifoideo dello sterno. regione costale: regioni anteriore pari e laterale, delimitata superiormente da un piano passante lungo la 1^ costa, inferiormente dalla linea toraco-addominale, medialmente dalla linea marginosternale, lateralmente dalla linea ascellare anteriore. La regione costale costituita dalle coste e muscoli intercostali che proteggono le logge pleuropolmonari e comprende la regione mammaria compresa tra la 2^ e 6^ costa (linea sottomammaria), linea parasternale e linea ascellare anteriore. regione sopraclavicolare o sovraclaveare: regione di forma triangolare, compresa tra margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dal margine anteriore del muscolo trapezio (cucullare) e 3 medio della clavicola. regione sottoclavicolare: corrisponde alla fossetta di Morenheim compresa tra clavicola, deltoide e gran pettorale. Tra le Regioni Posteriori del Torace abbiamo: regione soprascapolare: al di sopra del limite superiore della scapola. regione scapolare: compresa tra il limite superiore della scapola e la linea angolo-scapolare. regione interscapolo-vertebrale: delimitata dalla linea spondiloidea e margine mediale della scapola, importante dal punto di vista clinico perch in caso di distensione o compressione dei bronchi principali di natura neoplastica si pu avere un dolore interscapolo-vertebrale di tipo sordo, gravativo, cupo, profondo, notturno, insistente. regione sottoscapolare: compresa tra la linea angolo-scapolare e la linea basilare del torace. regione dorsale: regione posteriore del torace, impari e mediana, di forma quadrilatera delimitata superiormente dalla linea cervico-toracica, inferiormente dalla linea toracoaddominale, lateralmente dalle linee paravertebrali. Le superficie dorsale pianeggiante ed solcata lungo la linee mediana da una doccia verticale corrispondente alla colonna vertebrale, mentre sul fondo si apprezzano i processi spinosi vertebrali allispezione e palpazione. Tra le Regioni Laterali del Torace abbiamo: regione ascellare e sottoascellare. NB: Mediastino vai a pagina 93.
Anamnesi

La raccolta dellanamnesi patologica remota e prossima, familiare e fisiologica, molto importante nella patologie dellapparato respiratorio perch spesso ci consente di fare diagnosi di una malattia, altre volte consente al medico di orientarsi o sospettare la presenza di una malattia e di stabilire quali indagini strumentali usare per una diagnosi di certezza e per fare la scelta terapeutica pi appropriata, favorendo la guarigione del pz. Tra i sintomi pi importanti e frequenti che caratterizzano le malattie dellapparato respiratorio abbiamo: dolore toracico, tosse, dispnea, ippocratismo digitale e cianosi. Il DOLORE TORACICO pu essere di tipo somatico, parietale o viscerale anche se difficile
stabilire la natura esatta del dolore toracico considerando tutte le strutture che costituiscono il torace e che sono ospitate nella cavit toracica. Il dolore somatico o parietale pu essere dovuto a patologie della parete toracica o della pleura parietale, il dolore viscerale a patologie che interessano il cuore, pericardio, grossi vasi ed esofago, mentre ci sono strutture prive di fibre sensitive algogene per cui non generano dolore come il parenchima polmonare, pleura viscerale e parte periferica dellalbero respiratorio. Il Dolore Toracico Somatico Parietale un dolore superficiale, ben localizzato o puntorio, veicolato da fibre dei nervi intercostali e frenici, pu essere evocato dalla digito-pressione e influenzato dai movimenti respiratori e del cingolo scapolare. Tra le Cause principali del dolore toracico somatico o parietale abbiamo:

nevralgie intercostali da reumatismi, malattia influenzale, metastasi tumorali, plasmocitoma, fratture costali... nevralgie radicolari toraciche da: herpes zoster. compressione delle radici spinali alluscita dei corrispondenti forami vertebrali, come in caso di neoplasie vertebrali, schiacciamenti vertebrali da traumi, osteoporosi, osteomalacia, morbo di Paget, spondiloartrosi, ernia del disco intervertebrale (discopatie) con dolore dorsale spontaneo o alla digito-pressione delle apofisi spinose delle vertebre interessate, esacerbato dai movimenti di flesso-estensione della colonna vertebrale e dalla succussione ippocratica cio dalla compressione energica verso il basso sul vertice della testa. osteo-condro-costalgie o sindrome di Tietze: tumefazione di natura traumatica, reumatica a livello della 2^ e 3^ articolazione condrocostale con dolore precordiale intenso simil-anginoso, esacerbato dalla palpazione delle articolazioni colpite. dolori muscolari alle basi emitoraciche da bronchite acuta, pertosse, asma con uso eccessivo dei muscoli respiratori. Il Dolore Toracico Viscerale un dolore difficile da localizzare, profondo, diffuso, irradiato in varie sedi, dovuto a varie cause: tracheo-bronchite acuta con sensazione di bruciore retrosternale. broncopolmonite con dolore toracico non trafittivo, discontinuo che tende ad irradiarsi verso la mandibola e braccio, spesso con diagnosi sbagliata di IMA. In caso di polmonite il dolore si manifesta solo in seguito allinteressamento della pleura parietale. carcinoma polmonare con dolore sordo, profondo, continuo associato ad astenia e dimagrimento. pleurite: dolore toracico dovuto allirritazione delle fibre nervose della pleura parietale con dolore puntorio, urente, trafittivo, esacerbato dalla inspirazione profonda e dalla tosse, molto intenso e tale da impedire lespansione della gabbia toracica (respiro obliquo) con blocco della ventilazione e dispnea, si attenua con la comparsa del versamento pleurico, detto dolore epicritico quando localizzato in corrispondenza di uno sfregamento pleurico. In caso di pleurite diaframmatica si ha un dolore riferito di tipo radicolare in corrispondenza di dermatomeri cervico-toracici specifici, infatti, la parte centrale del diaframma innervata dal nervo frenico che invia fibre della sensibilit alle radici C4-C5 mentre la parte periferica del diaframma innervata dai nervi intercostali che inviano fibre della sensibilit alle radici T8-T11. enfisema polmonare: dolore toracico improvviso, oppressivo, senza febbre e la diagnosi deve essere tempestiva per evitare il collasso polmonare da ingresso di aria nel cavo pleurico e la morte del pz nel giro di 30-60 min per asfissia. embolia polmonare: dolore improvviso acuto, retrosternale, accompagnato da febbricola, dispnea, tachicardia e soprattutto emoftoe cio presenza di sangue nellespettorato. dolore di origine cardiaca: in genere da angina pectoris e IMA, pericarditi, aneurisma dellaorta, (dolore riferito di tipo radicolare). Langina pectoris si deve a insufficienza coronarica con ischemia acuta del miocardio transitoria da maggior consumo di O2 a livello miocardico dopo un pasto abbondante, forte emozione, sforzi, e si parla di angina da sforzo, o da improvvisa < dellapporto di O2 al miocardio per spasmo dei vasi coronarici, e si parla di angina spontanea, raramente il dolore insorge a riposo, e si parla di angina da decubito. Nellangina il dolore insorge allimprovviso, di tipo costrittivo, oppressivo o urente, sottoforma di sensazione di compressione o costrizione marcata in sede retrosternale (morsa) a livello del manubrio-corpo dello sterno che si irradia alla spalla sx, lato ulnare dellarto superiore sx fino alle ultime 2 dita della mano sx, inoltre si irradia al lato sx del collo, mandibola e regione mastoidea, talvolta si irradia posteriormente in regione interscapolare a livello delle vertebre T2, T3 e T4. Il dolore associato a pallore, pelle fredda e sudata, agitazione, ha una durata variabile da 1 a 15-20 min, scompare spontaneamente o dopo la somministrazione di nitroglicerina che dilata le arterie coronarie. NellIMA il dolore dovuto a insufficienza coronarica con ischemia acuta del miocardio di lunga durata fino a necrosi dei miocardociti: in genere, il dolore insorge a riposo, in modo brusco, 5

intenso, persiste per molte h, con costrizione retrosternale, si irradia ai dermatomeri cervicali e toracici (C3-C4, T1-T5), in genere polarizzato a sx, raramente a dx, ma pu essere bilaterale, pu irradiarsi allepigastrio simulando patologie dellapparato gastro-enterico, con diagnosi di addome acuto che induce il chirurgo ad intervenire durgenza. Il dolore dellIMA non influenzato da farmaci coronaro-dilatatori (nitroglicerina) Le pericarditi acute si manifestano con un senso di peso retrosternale senza irradiazioni in altre sedi, mentre in caso di aneurisma dissecante dellaorta ascendente o toracica con fissurazione della parete dellaorta, si ha un dolore retrosternale molto intenso ad insorgenza brusca, trafittivo, parossistico, irradiato alla base del collo e regione interscapolare, associato a ipotensione arteriosa e insufficienza cardiocircolatoria da perdita di sangue fino a shock ipovolemico. esofagite da RGE con dolore urente, oppressivo, in sede retrosternale che si irradia alla base del collo e si esacerba durante la notte in clinostasi cio in decubito supino per il reflusso del succo acido gastrico nellesofago. Se il dolore si manifesta durante il passaggio del bolo alimentare nel faringe si parla di odinofagia. Dal punto di vista Clinico bisogna valutare le caratteristiche del dolore: esordio acuto o lento, sede di insorgenza e irradiazione, intensit, durata, rapporto con respiro, tosse, attivit fisiche e decubito, se associato a febbre, dispnea, sfregamenti.

La TOSSE un atto respiratorio volontario o riflesso che ha lo scopo di liberare le vie respiratorie da corpi estranei penetrati in modo accidentale o da materiale purulento raccolto nelle vie aeree. La tosse preceduta da una veloce e profonda inspirazione, a cui segue una rapida espirazione a glottide chiusa che si riapre in maniera brusca in seguito alla fuoriuscita di aria ad alta P con vibrazione delle corde vocali, mentre la chiusura del velopendulo consente lespulsione dellaria sotto pressione attraverso la cavit orale. Lespirazione a glottide chiusa ostacola transitoriamente il deflusso del sangue venoso dal segmento cefalico, provocando la caratteristica congestione venosa del volto. Il meccanismo della tosse si verifica in seguito alla stimolazione dei recettori specifici della tosse da parte dellessudato o corpi estranei, tra cui i recettori della zona tossigena dei bronchi a livello della carena bronchiale, nei bronchi di grosso calibro e laringe. In realt, la tosse pu essere scatenata anche dalla stimolazione delle fibre vagali estranee allalbero respiratorio, come quelle dellesofago e del condotto uditivo esterno. Dal punto di vista Clinico si fa una distinzione tra tosse produttiva e secca. La Tosse Produttiva con emissione di catarro (tosse umida) dovuta a processi infiammatori catarrali o purulenti con ipersecrezione di muco da parte dellapparato muco-secernente (ghiandole e cellule caliciformi) come la bronchite, bronchiectasie, processo tubercolare ulcerato, ascesso polmonare, polmonite, BPCO. Tra le forme cliniche particolari abbiamo: tosse con vomica: brusca emissione di una grande quantit di materiale purulento che insorge in particolari decubiti con esigenza di espellere il secreto raccolto in cavit ascessuali o bronchiectasiche. tosse con emottisi: espulsione di sangue con la tosse, accumulatosi nellalbero respiratorio, spesso di provenienza polmonare o bronchiale. tosse con escreato schiumoso: tipica delledema polmonare acuto. Ricordiamo che in condizioni normali si ha la produzione di una quantit impercettibile di muco che giunge alla gola e viene ingerito con la saliva, ma se il muco viene prodotto in quantit maggiori si innesca il meccanismo di protezione della tosse che consente di espellere il catarro verso lesterno, evitando il suo ristagno nelle vie respiratorie, la proliferazione di germi e linsorgenza di alcune complicanze, come la broncopolmonite, per cui bisogna evitare i sedativi perch possono < il movimento delle ciglia vibratili e provocare il ristagno del muco nelle vie aeree. E inutile sedare la tosse anche in caso di infezioni da virus dellinfluenza perch le lesioni delle cellule epiteliali richiedono alcune settimane per rigenerarsi e solo quando avvenuta la guarigione, si avr anche la scomparsa della tosse. La Tosse Secca, stizzosa, senza catarro pu essere dovuta a: 6

inalazione accidentale di polveri o sostanze irritanti (fumo, gas...) penetrazione di corpi estranei nelle vie respiratorie. flogosi delle vie aeree: laringite con tipica tosse a timbro abbaiante. tracheite con tosse associata a dolore retrosternale. asma bronchiale con tosse associata a inspirazione sibilante ed espirazione prolungata. processi infiltrativi polmonari. pertosse: il soggetto ha delle crisi di tosse in successione, senza pause inspiratorie, seguite da una inspirazione profonda e stridula. Lattacco presenta un carattere abbaiante, per cui si parla di tosse canina, e pu concludersi con conati di vomito (tosse emetizzante). stenosi mitralica con sovraccarico sul piccolo circolo polmonare: in genere la tosse si manifesta durante la notte o durante sforzi fisici. insufficienza ventricolare sx: inizialmente la tosse secca e stizzosa. neoplasie del laringe: tosse con timbro afono a causa delle lesioni delle corde vocali. carcinoma polmonare: inizialmente la tosse irritativa, continua, secca, poi diventa produttiva con emissione di secreto di colore rosso simile alla gelatina di lampone. pleurite, pericardite, adenopatia mediastinica: la tosse si deve a stimoli vagali estrinseci allalbero bronchiale. Nei tumori mediastinici e negli aneurismi aortici, la tosse pu assumere un timbro bitonale (tosse di Marfan), cio ogni colpo di tosse composto da 2 rumori distinti, uno profondo dato dal fisiologico restringimento laringeo che accompagna la tosse, laltro pi alto e tremulo dovuto alle vibrazioni insorte nel punto stenotico della trachea o del bronco al momento della brusca apertura della glottide. tosse psicogena da isterismo o simulazione: tosse volontaria, secca, in assenza di una causa che possa giustificarla e con esame obiettivo e strumentali negativi. La trasformazione tosse produttiva-tosse secca tipica dei soggetti fumatori, oppure dovuta ad amiloidosi, tumori... In caso di tosse insistente da molti mesi associata ad emoftoe possiamo ipotizzare la presenza di TBC, neoplasia polmonare, tromboembolia polmonare, bronchiectasia... LESPETTORAZIONE si verifica quando il materiale siero-mucoso viene prodotto in quantit superiori rispetto alla norma e presenta dei caratteri alterati. Lespettorato pu essere: sieroso: fluido, schiumoso, spesso tinto di rosa per la presenza di sangue, ricco di albumina. tipico delledema polmonare. mucoso: trasparente, biancastro, gelatinoso, tipico della bronchite acuta in fase iniziale. fibrinoso: costituito da masse di fibrina spesso sottoforma di stampi bronchiali, pu osservarsi in alcune forme di bronchiti. purulento: fluido, giallo-verdastro come nelle vomiche da bronchiectasie, ascesso e gangrena. muco-purulento: denso, vischioso, giallastro da flogosi acute e riacutizzazioni di forme croniche. emorragico: si ha lemissione di espettorato striato di sangue o emissione di sangue puro, come in caso di TBC, bronchiectasie, infarto polmonare, ascesso, gangrena polmonare e polmoniti. LEMOTTISI lemissione di sangue proveniente dalle vie aeree inferiori, associata o meno a secrezione mucosa o muco-purulenta, mentre lEMOFTOE lemissione di secrezioni mucose o mucopurulente striate di sangue provenienti dalle vie aeree inferiori. Le Cause principali sono: TBC: emottisi improvvisa, rappresenta lesordio clinico della malattia. Bronchiectasia: lemottisi persiste per tutta la durata della malattia. Edema polmonare acuto: emissione improvvisa di espettorato fluido-roseo da trasudazione di liquidi e diapedesi di emazie negli alveoli. Stenosi mitralica: emissione cronica di materiale giallastro-rugginoso. Ascesso polmonare: caratterizzato dalla vomica cio emissione a bocca piena di unabbondante quantit di materiale purulento-necrotico-emorragico. polmoniti, neoplasie primitive o metastatiche, tromboembolia polmonare, diatesi emorragica, traumi del torace, sindrome di Goodpasture.

La DISPNEA una sensazione di difficolt respiratoria con respiro frequente e affannoso o sensazione di fame daria, distinta in: o dispnea inspiratoria: si ha un prolungamento della fase inspiratoria rispetto a quella espiratoria con intervento dei muscoli ausiliari della respirazione, come in caso di paralisi dei muscoli dilatatori della glottide, edema della glottide, ostruzione delle vie aeree inferiori da corpo estraneo. o dispnea espiratoria: si ha un prolungamento della fase espiratoria rispetto a quella inspiratoria con intervento dei muscoli intercostali interni, in genere dovuta ad asma bronchiale, broncostenosi o ostruzioni bronchiali da corpo estraneo. o dispnea mista, inspiratoria-espiratoria: la forma pi frequente dovuta a cause respiratorie, cardiache, muscolari... Dal punto di vista Eziologico si fa una distinzione tra dispnea da alterazioni dellaria atmosferica, dispnea da alterazioni del centro respiratorio, dispnea di origine muscolare, dispnea da alterazioni dellapparato respiratorio, dispnea da alterazioni dellapparato cardiovascolare, dispnea da alterazioni del sangue, dispnea di origine psicogena. La Dispnea da alterazioni dellaria atmosferica si verifica in seguito a < della PaO2 nellaria con insufficiente apporto di O2 per gli scambi gassosi, con tachipnea come tentativo di compenso, a cui segue la dispnea fino alla poliglobulia, come nei soggetti che si recano in alta montagna o che si trovano in un ambiente viziato con inalazione di CO2 o gas inerti. La Dispnea da alterazioni del centro respiratorio pu essere dovuta a 2 cause principali: sollecitazione meccanica anomala del centro del respiro in caso di trauma cranico, meningoencefalopatie, tumori cerebrali. sollecitazione chimica o riflessa anomala del centro del respiro come in caso di acidosi metabolica da diabete mellito scompensato o chetoacidosi diabetica, insufficienza renale, intossicazioni da alcool o oppiacei, caratterizzata da ipercapnia con > della [ ] di CO2 nel sangue e > PaCO2 che stimola il centro del respiro inducendo prima tachipnea, poi dispnea come tentativo di allontanare mediante liperventilazione polmonare la CO2 in eccesso; < pH ematico da > della [ ] H+ nel sangue e ipossia con < pO2 nel sangue che stimola i recettori aortici e carotidei nel tentativo di garantire mediante liperventilazione polmonare un migliore apporto di O2. La Dispnea di origine muscolare pu essere dovuta a miastenia pseudoparalitica, miopatie croniche, tetano con compromissione dei muscoli respiratori, pertosse con esaurimento transitorio dellattivit dei muscoli respiratori, paralisi del diaframma da lesione del nervo frenico, distensioni diaframmatiche da ascite, grossi tumori o cisti, gravidanza, meteorismo caratterizzate da dispnea mista. La Dispnea da alterazioni dellapparato respiratorio si verifica in tutte quelle situazioni in cui si ha la < PaO2 nellaria alveolare (< 103 mmHg), come succede in caso di: ostruzione delle vie aeree superiori: corpi estranei, ostruzioni laringee come il croup difterico, laringo-tracheiti catarrali, edema della glottide, tumori del laringe, spasmi della glottide. In tal caso si osserva stridore laringeo in fase inspiratoria, pallore cianotico al volto con espressione di profonda angoscia, atteggiamento in opistotono con muscoli sterno-cleido-mastoidei, scaleni e pettorali violentemente contratti, rientramenti inspiratori delle fosse sovraclaveari e degli spazi intercostali a causa della difficile penetrazione di aria nellalbero bronchiale che condiziona una maggiore negativit della P endopleurica durante linspirazione. La voce pu essere rauca o bitonale e la tosse abbaiante. ostruzione bronchiale soprattutto da asma bronchiale caratterizzata da dispnea espiratoria rumorosa e sibilante perch le forze espiratorie sono deboli e hanno difficolt a vincere lostacolo rappresentato dallo spasmo bronchiale ed edema della mucosa (insufficienza respiratoria ostruttiva), per cui si ha lintervento dei muscoli ausiliari della respirazione. dispnea di origine polmonare ed extrapolmonare:

enfisema polmonare con perdita dellelasticit polmonare, < del letto capillare, ipertensione polmonare, modificazioni della gabbia toracica con ossificazione delle cartilagini costali che fissano il torace in posizione inspiratoria. atelettasia polmonare e polmonite con shunt artero-venoso, cio il sangue venoso refluo della zona atelectasica si riversa nella circolazione sistemica con cianosi, tachipnea come tentativo di compenso fino a dispnea. interstiziopatie o neoplasie estese a pi lobi. infarto polmonare. malattia delle membrane jaline del neonato, edema polmonare, caratterizzate da dispnea per alterazioni della membrana alveolare e compromissione degli scambi gassosi. pneumotorace massivo con dispnea acuta. pleuriti essudative con versamento abbondante con dispnea da spostamento del mediastino e < della ventilazione del polmone controlaterale, sofferenza del cuore e azione delle tossine sul centro respiratorio. La Dispnea da alterazioni dellapparato cardiovascolare pu essere dovuta a: insufficienza cardiaca: la dispnea rappresenta un sintomo precoce quando il cuore sx non in grado di spingere il sangue nelle vene polmonari, con distinzione tra: o dispnea da sforzo: si ha nelle fasi iniziali dellinsufficienza ventricolare sx dovuta ad una persistente ipertensione polmonare o alterata emodinamica polmonare, con insufficiente apporto di O2 ai tessuti, per cui in caso di sforzo, per soddisfare le maggiori richieste metaboliche e respiratorie delle masse muscolari impegnate, lorganismo agisce > la portata circolatoria e la velocit di circolo, ma a causa dellinsufficienza cardiaca si ha un sovraccarico della circolazione polmonare che non viene smaltito con insufficienza degli scambi gassosi. Nelle fase avanzate dellinsufficienza ventricolare sx si ha la dispnea a riposo. In realt, la dispnea da sforzo e a riposo si verificano anche nei pz con insufficienza respiratoria. ortopnea: tipica dei pz con insufficienza cardiaca in cui il pz riesce a respirare bene in piedi e in posizione seduta mentre ha difficolt a respirare in decubito supino poich si ha un > ritorno di sangue venoso dalla parte inferiore del cuore che sovraccarica il circolo polmonare e, a causa dellinsufficienza propulsiva cardiaca, rende ancora pi precari gli scambi respiratori. dispnea parossistica notturna: rappresenta un sintomo premonitore di edema polmonare, in genere dovuto a insufficienza ventricolare sx con dispnea che si verifica in seguito al riassorbimento delledema che va a sovraccaricare il circolo polmonare con conseguente ipertensione polmonare. La dispnea parossistica notturna pu verificarsi anche nel polmone da stasi della stenosi mitralica. Il pz si sveglia durante la notte con tachipnea e sudorazione, poi dispnea intensa che regredisce se il pz si alza dal letto o si mette in posizione seduta. asma cardiaco: una variet della dispnea parossistica che si manifesta con una dispnea espiratoria sibilante che pu essere confusa con lasma bronchiale. edema polmonare acuto: rappresenta la massima espressione della dispnea parossistica delle cardiopatie scompensate, dovuto alla presenza di liquido allinterno degli alveoli polmonari per eccessiva trasudazione capillare che realizza una specie di annegamento interno. In tal caso il pz presenta prima una tosse stizzosa, poi una dispnea progressiva e ingravescente e tosse con espettorato schiumoso roseo o francamente emorragico. La Dispnea da alterazioni del sangue si verifica in caso di: anemia grave con deficit dellHb circolante e del trasporto di O2 dagli alveoli polmonari ai tessuti con dispnea. La presenza di una Hb patologica, come la metaemoglobinemia, solfoemoglobinemia, oppure gli avvelenamenti da monossido di carbonio (CO) o cianuro, impediscono allHb di legarsi allO2 e di trasportarlo ai tessuti con dispnea, perdita di coscienza e morte. La Dispnea di origine psicogena tipica dei soggetti molto ansiosi che presentano una notevole sensibilit e percezione di questo fenomeno con iperventilazione. Nei soggetti normali adulti di sesso M il respiro di tipo costo-addominale mentre nelle donne e nei bambini di tipo addominale. Il respiro prevalentemente di tipo costale in caso di versamento 9

addominale, paralisi del diaframma e donne in gravidanza. Il respiro di tipo diaframmaticoaddominale in caso di patologie del torace che limitano le escursioni delle coste, ad esempio fibrotorace bilaterale, in assenza di paralisi del diaframma. Inoltre, in un soggetto adulto, in condizioni normali la frequenza respiratoria o n atti respiratori/min pari a 16-20/min: l> della frequenza respiratoria pu essere dovuto a emozione, sforzo muscolare, pasto abbondante, febbre, malattie che alterano gli scambi respiratori a livello del polmone o dei tessuti cio polmonite, broncopolmonite, pleurite secca, pleurite essudativa, pneumotorace a valvola, enfisema polmonare, patologie che ostacolano lingresso di aria nellalbero tracheo-bronchiale cio paralisi del nervo ricorrente, tumori e corpi estranei nella laringe, trachea e bronchi, stenosi cicatriziale dellalbero tracheo-bronchiale. Nelle stenosi laringo-tracheali l> frequenza respiratoria si accompagna ad un rumore detto cornage. Si parla di tachipnea se il respiro superficiale, rapido o breve, polipnea se la profondit del respiro resta normale. Tra i Respiri Patologici abbiamo: respiro di Cheyne-Stokes: caratterizzato dal progressivo > di ampiezza della frequenza respiratoria a cui segue una progressiva < dellampiezza e un intervallo di apnea in cui la CO2 ematica stimola nuovamente il centro respiratorio. Per cui il respiro di Cheyne-Stokes si deve ad una < eccitabilit del centro respiratorio a prognosi sfavorevole, come in caso di gravi encefalopatie, stati di intossicazione endogena o esogena, scompenso cardiaco. respiro di Biot: caratterizzato dallalternanza tra periodi di respirazione normale e periodi di breve apnea con arresto brusco degli atti respiratori, come in caso di meningite, encefalite, tumori cerebrali, edema cerebrale. respiro grosso di Kussmaul: caratterizzato da una profonda e rumorosa inspirazione, da una pausa inspiratoria, da una espirazione breve e da una pausa post-espiratoria prolungata, tipica di alcuni stati di acidosi (coma diabetico). respiro dissociato o atasso-cinetico di Grocco: dovuto a incoordinazione costo-frenica cio dal mancato sincronismo tra la contrazione del diaframma e dei muscoli della parete toracica, a prognosi severa perch si deve ad un grave deficit bulbare. respiro glosso-faringeo: si osserva nella poliomelite o altre situazioni responsabili di paralisi del centro respiratorio, in cui laria viene forzata ad entrare nel laringe e polmone con opportuni movimenti della bocca, lingua, palato molle e faringe. Il palato molle e le corde vocali si comportano a m di valvole che impediscono la fuoriuscita dellaria dal naso e dallapparato respiratorio (respiro a rana). LIPPOCRATISMO DIGITALE laumento di volume del segmento distale delle dita delle mani e dei piedi con dito a bacchetta di tamburo in seguito alla alterazione proliferativa dei tessuti molli delle falangi, con alterazione della curvatura delle unghie che diventano pi convesse con forma a becco di pappagallo o a vetrino di orologio. Le Cause pi frequenti sono: BPCO, bronchiectasie, ascessi polmonari cronici, polmone policistico, polmoniti croniche, restrittive, infettive, neoplasie polmonari, pleuriti croniche,
empiema pleurico, neoplasie primitive e metastatiche della pleura, patologie extrapolmonari cio cardiache (cardiopatie congenite cianogene, endocardite batterica subacuta, stenosi mitralica), epatiche (cirrosi) e gastroenteriche (colite ulcerosa, morbo di Crohn, celiachia, neoplasie colon). La CIANOSI il colore bluastro della pelle e delle mucose dovuto alla presenza nel sangue di un

eccesso di Hb ridotta o non ossigenata, > a 5 gr/100 cm3, distinta in: cianosi periferica di origine cardiaca con mani fredde da insufficienza cardiocircolatoria da cardiopatie con rallentamento della circolazione del sangue nei tessuti, > della fissazione di O2 da parte dei tessuti e > del tasso di Hb ridotta. cianosi centrale di origine polmonare con mani calde da notevole < della sat.ossiHb da pneumopatie di diversa natura con alterazioni degli scambi gassosi O2-CO2 a livello alveolare con > Hb ridotta non ossigenata o cardiopatie con shunt dx-sx. Altre Cause sono: anemia con perdita di globuli rossi e Hb < 5 gr/100 cm3. 10

presenza di Hb patologiche (solfoHb o metaHb) che non riescono a legare lO2. fumatori policitemici: si ha un > n globuli rossi nel sangue e > di Hb fino a 17-18 gr/dl, per cui c una grossa quantit di Hb e una scarsa quantit di O2 da legare. In un pz cianotico occorre subito valutare la funzione respiratoria, movimenti dei muscoli respiratori toracici e addominali, osservando il pz in posizione semiseduta o in decubito ortopnoico. In presenza di dispnea, insufficienza respiratoria, affaticamento muscolare...occorre subito ripristinare la meccanica ventilatoria intubando il pz, per evitare lipercapnia. Ricordiamo che i pz affetti da malattie dellapparato respiratorio possono assumere un decubito attivo o passivo, indifferente o obbligato: decubito attivo e indifferente: il pz riesce ad assumere e mantenere una qualsiasi posizione, mentre nel decubito passivo il pz giace abbandonato nel suo letto ed incapace di modificare con le sue forze la posizione in cui viene messo. decubito obbligato: tipico dei pz con accesso di asma bronchiale o pneumotorace spontaneo a valvola, in cui il pz seduto con le mani aggrappate ai bordi del letto, cerca di mettere in azione i muscoli respiratori ausiliari cio muscolo sternocleidomastoideo e grande pettorale, immobilizzando il cingolo scapolare e si parla di decubito ortopnoico. Alcune volte il pz si siede sul bordo del letto con le gambe penzoloni per favorire maggiori escursioni del diaframma rispetto alla posizione seduta con gambe distese sul letto. I pz con pleurite, ascessi polmonari, bronchiectasie o empiema perforante nei bronchi, in genere assumono un decubito laterale obbligato, mentre nelle pleuriti secche il pz in decubito supino o semiseduto. Il pz con pleurite tende a decombere sullemitorace interessato in modo da < le escursioni respiratorie della parete toracica di quel lato: infatti, lo spostamento del mediastino con turbe della ventilazione del polmone sano e sofferenza cardiaca, sono attenuati dal decubito sul lato del versamento poich le escursioni respiratorie sono pi ampie a livello del polmone sano mentre per effetto della gravit il cuore e il mediastino tendono a riprendere la loro posizione mediana. In caso di bronchiectasie, ascessi polmonari ed empiema fistolizzato nei bronchi il pz non decombe sul lato sano per evitare il deflusso del pus nei bronchi con conseguente tosse stizzosa ed espettorazione.
Esame Obiettivo del Torace

LEsame Obiettivo del Torace si basa su ispezione, palpazione, percussione, ascoltazione. LISPEZIONE del torace consente di valutare la forma del torace, simmetria del torace o eventuali malformazioni, rientramenti inspiratori, presenza di masse. In condizioni normali il torace ha la forma di tronco di cono rovesciato, ma nella pratica clinica bisogna tener conto anche di altre forme che rientrano nei limiti della norma, cio: torace allungato: tipico dei longilinei con angolo di Louis sporgente, longitudinale prevalente, regioni sopra-sottoclaveari e giugulari molto infossate, epigastrio ristretto, spesso con segno di Stiller cio 10^ costa fluttuante. torace paralitico o astenico: ha le stesse caratteristiche del torace allungato ma con spiccata ipotonia e ipotrofia muscolare toracica e scapola alata bilaterale. torace picnico o quadrato: tipico dei brevilinei (brachitipi) con prevalenza del trasversale e antero-posteriore, spazi intercostali ristretti e coste orizzontali. torace atletico: torace ampio con maggiore sviluppo delle masse muscolari. torace enfisematoso o torace a botte: caratterizzato da coste a decorso quasi orizzontale, spazi intercostali allargati, clavicole orientate in dietro e in alto, angolo di Louis pianeggiante, angolo epigastrico ottuso, lordosi del rachide dorso-lombare, prevalenza del anteroposteriore su quello trasversale con aspetto del torace a botte, tipico dei bronchitici cronici con evoluzione enfisematosa della bronchite che presentano un respiro corto, frequente, superficiale con atteggiamento di inspirazione profonda costante, per cui le escursioni respiratorie sono scarse, le coste sono immobili, il pz dispnoico e cianotico perch buona parte del parenchima polmonare stato distrutto con conseguente < della ventilazione, ecco perch si ha anche 11

lintervento dei muscoli ausiliari della respirazione, cio muscolo sternocleidomastoideo e muscolo scaleno. Le Malformazioni o Deformit della parete toracica possono interessare lo sterno, coste, clavicola, scapola e vertebre. deformit sternali: abbiamo il torace ad imbuto o torace da calzolaio con infossamento marcato dello sterno e cartilagini costali adiacenti e comparsa di una concavit sulla parete anteriore per cui si parla di pectus excavatum che la malformazione congenita della parete toracica pi frequente, con infossamento che pu interessare solo il corpo dello sterno o tutto lo sterno, le coste adiacenti fino alle linee emiclaveari, con concavit accentuata e notevole < del anteroposteriore con atteggiamento posturale scorretto, spostamento del cuore e alterazioni della funzione cardio-respiratoria, tali da richiedere lintervento chirurgico di sterno-condroplastica. Il petto carenato o pectus gallinaceum una malformazione sternale caratterizzata da una notevole protrusione del piastrone sterno-condrale cio lo sterno pi sporgente in avanti come la carena di una nave, distinto in 3 variet: la protrusione interessa tutto lo sterno, le cartilagini costali presentano unevidente concavit antero-laterale che rende pi accentuata la protrusione sternale (chicken breast). la protrusione interessa il manubrio sternale con infossamento del corpo ed estroflessione in avanti dellappendice ensiforme, per cui il piastrone sternale assume una forma a Z (pigeon breast). petto carenato laterale con protrusione unilaterale della parete anteriore del torace dovuta ad unenorme prominenza delle cartilagini costali di un lato e rotazione dello sterno sul suo asse longitudinale verso il lato opposto alla protrusione. La fissurazione sternale una malformazione molto rara da mancata fusione degli abbozzi sternali che normalmente origina allinizio della 6^ settimana e si completa alla fine della 10^ settimana, distinta in fessura parziale cio fessura superiore o cervico-toracica, fessura inferiore o toraco-addominale e fessura totale. A livello della fessura la parete toracica perde la sua rigidit e in seguito all> P endotoracica (tosse, pianto) si possono apprezzare gli organi mediastinici, soprattutto il cuore rivestito dal pericardio. Il difetto si accentua durante la fase di crescita del soggetto, favorendo lerniazione di numerosi visceri e compromissione della funzione respiratoria con dispnea, cianosi, broncopneumopatie ricorrenti per cui importante lintervento chirurgico avvicinando i due monconi o interponendo una rete di protezione. deformit costali: coste soprannumerarie o in difetto, anomalie di fusione e alterazioni morfologiche come il rosario rachitico con presenza di noduli rilevati, simili a grossi grani di rosario, a livello del punto di unione tra coste e cartilagini costali. deformit clavicolari: disostosi cleidocranica con clavicole assenti o ipoplasiche, per cui il pz riesce a muovere in modo abnorme le spalle. deformit scapolari: scapola alata unilaterale o bilaterale con scapola molto sporgente rispetto alla parete toracica normale nei soggetti molto magri oppure da scoliosi o paralisi dei muscoli del torace. deformit spinali: deviazioni della colonna vertebrale cio la scoliosi e la cifosi a grande arco da osteoporosi senile, cifosi angolare da distruzione limitata di un corpo vertebrale o morbo di Pott, cifoscoliosi con deviazione della colonna vertebrale antero-posteriore e trasversale da alterazioni e deviazioni complesse costo-sternali molto appariscenti. Inoltre, molto importante lIspezione Comparativa dei 2 emitoraci, considerando che in condizioni normali lemitorace dx e sx sono simmetrici e ugualmente espansibili negli atti respiratori mentre le asimmetrie toraciche sono dovute a dilatazioni o retrazioni di un emitorace. Le dilatazioni toraciche con espansione di un emitorace ed asimmetria sono dovute a: versamento pleurico: spazi intercostali allargati, dinamica respiratoria < con respiro asimmetrico cio < dellespansione e ritardo nel movimento rispetto allemitorace controlaterale. pneumotorace spontaneo esteso a tutta la cavit pleurica con dinamica respiratoria compromessa. masse intratoraciche da enormi cisti da echinococco del polmone. epatomegalia e splenomegalia notevoli: provocano dilatazioni circoscritte alla base di un emitorace oppure in sede precordiale con formazione della bozza precordiale. 12

Le retrazioni toraciche sono dovute a: o interventi demolitori: toracoplastica o pneumectomia. o fibrotorace come esito di una pleurite o evoluzione fibrosa di una polmonite, TBC o silicosi polmonare con spazi intercostali ristretti e dinamica respiratoria profondamente compromessa. o atelectasia polmonare da carcinoma polmonare con rientramenti inspiratori degli spazi intercostali in seguito > della P negativa intratoracica durante linspirazione per ostacolo alla ventilazione del polmone colpito. o atelettasia lobare con retrazioni circoscritte alla base di un emitorace. Allispezione del torace possiamo valutare anche la presenza di: ectasie venose toraciche: reticolo venoso da ostruzione al deflusso della vena porta o della vena cava inferiore, per cui il flusso ematico diretto verso lalto grazie alla formazione di un circolo collaterale anastomotico cava-cava o porta-cava, oppure da ostruzione al deflusso della vena cava superiore, per cui la corrente ematica diretta dallalto verso il basso. edemi toracici circoscritti come ledema a mantellina nei tumori mediastinici con compressione della vena cava superiore e ledema circoscritto alla parete da empiema pleurico che si fa strada verso lesterno o empiema necessitatis. I Rientramenti Inspiratori si evidenziano al giugulo, spazi sovraclaveari, spazi intercostali, regione epigastrica, in caso di ostacolo al flusso di aria tracheo-bronchiale con difficolt inspiratoria e intervento dei muscoli ausiliari della respirazione, cio muscoli scaleni, sternocleidomastoidei.. (asma, atelettasia polmonare, ostruzione da corpi estranei). La PALPAZIONE consente di valutare lespansibilit del torace, f.v.t., presenza di crepitii. espansibilit toracica: losservatore si pone alle spalle del pz e mette le mani a piatto sulle regioni sovraclaveari con i pollici a livello delle linee paravertebrali, per valutare lespansibilit degli apici durante linspirazione. Si parla di respiro obliquo se un emitorace si espande con ritardo rispetto al controlaterale, asimmetrico se si espande di meno rispetto al controlaterale. fremito vocale tattile (f.v.t.): la sensazione vibratoria che si apprezza mettendo la mano a piatto sulla parete toracica quando il pz pronuncia delle parole ricche di consonanti come il classico dica 33. Le vibrazioni delle corde vocali si trasmettono agli alveoli polmonari e alla parete toracica lungo la colonna aerea contenuta nella trachea e nei bronchi. Il f.v.t. pi facile da apprezzare a livello delle regioni sottoclaveari e interscapolo-vertebrali perch sono pi vicine alla biforcazione tracheale mentre difficile da apprezzare nei punti in cui si interpongono strutture osteo-muscolari come nella regione scapolare. In Condizioni Patologiche possiamo avere una <, > o scomparsa del f.v.t.. La < del f.v.t. pu essere dovuta a: patologie delle corde vocali cio paralisi, laringite cronica, neoplasie della laringe con afonia. edema polmonare con < o scomparsa del f.v.t.. L> del f.v.t. pu essere dovuto a: bronchiectasie con dilatazione bronchiale. escavazioni del parenchima polmonare comunicanti con un bronco. addensamento del parenchima polmonare senza ostruzione bronchiale da polmonite, atelettasia polmonare con bronco pervio, infiltrazione polmonare tubercolare, infarto polmonare con addensamento del parenchima polmonare che favorisce la trasmissione delle vibrazioni e l> f.v.t.. Lassenza o abolizione del f.v.t. pu essere dovuto a: occlusione bronchiale da corpi estranei, neoplasie, materiale purulento...che impediscono il passaggio della colonna daria tracheo-bronchiale e la trasmissione delle vibrazioni, per cui il f.v.t. non pu essere percepito a livello della zona polmonare corrispondente al bronco occluso. atelettasia da occlusione bronchiale. enfisema polmonare da bronchite cronica ostruttiva con < elasticit parenchima polmonare. versamento pleurico: provoca un ostacolo alla trasmissione delle vibrazioni tra parenchima polmonare e parete toracica. Se il versamento occupa tutta la cavit pleurica si ha labolizione del f.v.t. esteso a tutto lemitorace, mentre se il versamento occupa solo la parte pi declive il polmone durante linspirazione si avvicina alla parete toracica con > f.v.t. al margine superiore 13

del versamento. Se il versamento sepimentato dalla presenza di aderenze pleuriche si possono creare condizioni di migliore trasmissibilit con > f.v.t.. evoluzione fibrinosa della pleurite con formazione di cotenne e scomparsa del f.v.t.. pneumotorace. crepitii: sono rumori simili a quello che si ottiene camminando sulla neve asciutta, tipico dellenfisema sottocutaneo da traumi aperti o fratture costali con comunicazione anomala tra

albero respiratorio e mediastino con passaggio di aria. La PERCUSSIONE del Torace in condizioni normali consente di apprezzare il Suono Chiaro Polmonare che il tipico suono del parenchima polmonare la cui intensit dipende dalla forza di percussione e dalle caratteristiche fisiche delle strutture vibranti, con distinzione tra suono iperfonetico quando lampiezza delle vibrazioni > alla norma, mentre si parla di suono ipofonetico o ottuso quando lampiezza delle vibrazioni < alla norma. La percussione del torace pu essere immediata o mediata. La Percussione Immediata o Diretta viene esercitata direttamente senza linterposizione di un dito che funga da plessimetro, distinta in percussione immediata sulla clavicola mediante il polpastrello del dito medio della mano dx, a martello, e percussione immediata sulle fosse sovraclavicolari con dita semiflesse sul metacarpo articolando con scioltezza il movimento del carpo, usate per valutare le alterazioni degli apici polmonari, ma ormai abbandonata. La Percussione Mediata si basa sul metodo digito-digitale, cio il dito medio della mano sx funge da plessimetro e viene posto a contatto della regione da esplorare mentre il dito medio della mano dx funge da martelletto e percuote in senso ortogonale il dito che funge da plessimetro. Durante la percussione le dita della mano sx devono essere parallele agli spazi intercostali. La percussione mediata viene distinta in percussione topografica e percussione comparativa. La Percussione Topografica viene distinta in percussione superficiale e profonda in base alla forza di percussione: percussione topografica superficiale: percussione digito-digitale leggera per delimitare il confine tra i lembi polmonari e gli organi solidi sottostanti cio cuore, fegato e milza, valutando il cambiamento del suono plessico tra il sottile lembo polmonare e lorgano che ricopre. percussione topografica profonda: percussione digito-digitale forte per valutare leventuale cambiamento di struttura in profondit come il margine sx del cuore e la cupola epatica. La percussione topografica consente di delimitare i confini degli organi contenuti nel torace, come gli apici polmonari, margini polmonari e lobi polmonari. delimitazione degli apici polmonari: corrispondono ai campi di Krnig cio 2 larghe bretelle di 4-5 cm, che si proiettano lungo il margine del muscolo cucullare (trapezio) dalla testa omerale al collo, consentendo di valutare se lapice polmonare ventilato in modo normale. L> dellarea di Krnig con iperfonesi apicale si ha in caso di enfisema polmonare, mentre la < dell area di Krnig con ipofonesi apicale si ha in caso di coartazione del parenchima polmonare da atelettasia o processi fibrosclerotici da pleurite secca (TBC) per cui si parla di domo pleurico per associazione tra fibrosi parenchimale e pleurica. delimitazione dei margini polmonari anteriori: avviene con una percussione digito-digitale leggera, ponendo il dito plessimetro perpendicolarmente negli spazi intercostali, partendo dalla linea emiclaveare e procedendo verso la linea parasternale, individuando il passaggio dal suono chiaro polmonare al suono ottuso dello sterno, considerando che normalmente i margini anteriori dei polmoni dx e sx non sono simmetrici. Il margine anteriore del polmone dx si dirige obliquamente in basso fino a livello della 2^ costa superando la linea mediosternale, poi discende verticalmente fino alla 4^ costa, lungo la linea medio-sternale fino al margine inferiore a livello della base polmonare. Invece, il margine anteriore del polmone sx a livello della 4^ costa si porta lateralmente descrivendo unampia curva a concavit mediale fino alla 6^ cartilagine condrosternale dove si congiunge con al margine inferiore, dovuto alla presenza del ventricolo sx del cuore che ricopre il parenchima polmonare, delimitando laia di ottusit assoluta del cuore dove il pericardio non

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ricoperto dal polmone, caratterizzata da suono cupo, ottuso, circondata dallaia di ottusit relativa del cuore o grande aia cardiaca con suono polmonare leggermente ipofonetico. Lo spostamento verso dx o sx dei margini polmonari anteriori pu essere dovuto a masse mediastiniche, versamento pericardico, versamento pleurico, attrazione del mediastino in caso di fibrotorace o atelettasia polmonare. delimitazione dei margini polmonari posteriori: impossibile perch hanno un decorso verticale lungo la linea paravertebrale dallapice fino all11 spazio intercostale. delimitazione dei margini polmonari inferiori (basi polmonari): richiede una percussione leggera tranne nei punti in cui le basi polmonari sono in contatto con altri organi parenchimatosi, come fegato e milza. Il dito plessimetro viene posto parallelamente agli spazi intercostali lungo la linea emiclaveare e margino-sternale, linea ascellare media, linee paravertebrali e angoloscapolari. Il margine inferiore del polmone dx corrisponde al 6 spazio intercostale lungo la linea emiclaveare, 7 spazio intercostale lungo la linea ascellare media e 10 spazio intercostale lungo la linea angolo-scapolare. Il margine inferiore del polmone sx ha un decorso simile a ma anteriormente assume particolare valore la delimitazione dellarea semilunare di Traube. Lo spostamento verso il basso dei margini polmonari inferiori si osserva in caso di enfisema polmonare con scomparsa dellaia di ottusit assoluta del cuore, mentre lo spostamento verso lalto si deve a fibrosi polmonare, versamenti pleurici, innalzamento del diaframma da meteorismo, pneumoperitoneo, ascite, epato-splenomegalia, tumori e paralisi del diaframma. Limmobilit o ipomobilit dei margini polmonari si osserva in caso di enfisema polmonare o per completa obliterazione dello cavo pleurico da esiti fibrotici di pleurite. LArea Semilunare di Traube una zona di timpanismo localizzata anteriormente in corrispondenza della base dellemitorace sx, delimitata da: confine gastro-epatico a dx: segna il passaggio da timpanismo gastrico allottusit epatica. confine gastro-cardiaco in alto e a dx: segna il passaggio da timpanismo gastrico a ottusit cardiaca. confine gastro-polmonare in alto: difficile da apprezzare a causa della sovrapposizione tra timpanismo del sottile lembo polmonare e timpanismo gastrico. confine gastro-splenico a sx: segna il passaggio dal timpanismo gastrico alla ottusit splenica. confine gastro-colico in basso: difficile da apprezzare a causa della sovrapposizione tra timpanismo gastrico e colico. Le modificazioni dellarea di Traube possono essere dovute a ingrandimento del lobo sx del fegato, ingrandimento o spostamento della ottusit cardiaca da ipertrofia ventricolare sx, pericardite essudativa, spostamenti del mediastino, splenomegalia, mentre in caso di versamento pleurico larea di Traube scompare completamente. LArea di Weill la parte inferiore dellarea di Traube, corrispondente alla parte anteriore del seno costo-diaframmatico o costo-frenico sx, importante in caso di versamenti pleurici di sx modesti (declivi) con suono ottuso. delimitazione dei lobi polmonari: avviene proiettando le scissure interlobari sulla parete toracica. Le scissure interlobari dx e sx si portano dalla T3 obliquamente in basso fino alla linea ascellare posteriore a livello del IV spazio intercostale, dove la scissura interlobare dx si divide in una branca superiore che decorre lungo lo spazio intercostale fino allo sterno e una branca inferiore che discende fino alla linea emiclaveare dx a livello del margine anteriore della 7^ costa. Invece, la scissura interlobare sx discende obliquamente dal IV spazio intercostale fino alla linea emiclaveare sx a livello dellapice della 7^ costa. Il polmone dx presenta un lobo superiore che si proietta in minima parte nel IV spazio intercostale, un lobo medio che si proietta nel IV spazio intercostale disegnando un triangolo con apice sulla linea ascellare posteriore e base nel IV spazio anteriormente, e un lobo inferiore che si proietta posteriormente a livello della branca inferiore della scissura interlobare.

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Il polmone sx presenta un lobo superiore che si proietta su unampia zona della parete toracica anteriore al di sopra della scissura interlobare e in parte posteriormente, e un lobo inferiore che si proietta al di sotto della scissura interlobare. La Percussione Comparativa viene eseguita simmetricamente sui due emitoraci per valutare la presenza di anomalie di risonanza del parenchima polmonare, cio del suono chiaro polmonare da alterazioni anatomiche, della ventilazione o per interposizione di liquidi, solidi o gas tra parenchima polmonare e parete toracica. LIperfonesi un > di intensit del suono chiaro polmonare dovuto ad un > del contenuto aereo delle strutture vibranti, come in caso di: presenza di aria nella cavit pleurica da pneumotorace totale con iperfonesi diffusa su tutto lemitorace colpito, pneumotorace parziale o ridotto ad una semplice bolla con iperfonesi minore. Il suono pu presentare un timbro metallico. > del contenuto aereo del parenchima polmonare come in caso di enfisema polmonare con iperfonesi diffusa allemitorace che tende a coprire lottusit cardiaca o epatica dovuta alla formazione di grosse bolle piene daria o iperfonesi circoscritta in caso di enfisema distrettuale. presenza di una grande caverna superficiale a livello dello fosse sopra e sottoclavicolari con suono timpanico, tipiche della TBC con necrosi caseosa. LIpofonesi una < di intensit del suono chiaro polmonare che si presenta cupo, sordo, debole e di breve durata, dovuta a: < del contenuto aereo del polmone da broncopolmonite, polmonite lobare, TBC, cisti piene, tumori, infarto polmonare... versamento pleurico o massa solida interposta tra parenchima polmonare e parete toracica. LOttusit o Afonesi indica lassenza del suono chiaro polmonare durante la percussione dovuta a perdita completa del contenuto aereo del polmone o da versamento pleurico massivo che allontana il polmone dalla parete toracica con ottusit di coscia simile al rumore che si ottiene con la percussione delle masse muscolari. Le ottusit sono distinte in apicali, basilari, lobari e paramediastiniche: ottusit apicale: TBC nodulare produttiva dellapice. tumore di Pancoast: carcinoma dellapice polmonare responsabile di nevralgia del plesso brachiale con atrofia muscolare, compromissione del simpatico cervicale con sindrome di Claude Bernard-Hrner cio enoftalmo, restringimento della rima palpebrale, miosi, iperemia della emifaccia con anidrosi o iperidrosi, emiatrofia facciale del lato colpito. ottusit basilare: tipica della pleurite essudativa da polmonite batterica con interessamento della pleura, neoplasie primitive o secondarie a metastasi con essudato di tipo siero-ematico o francamente emorragico. In caso di versamento pleurico lieve si osserva ipomobilit dellemitorace interessato con tendenza del pz a decombere sul lato affetto per favorire le escursioni ventilatorie del polmone controlaterale, ottusit alla percussione dellemitorace colpito con limite superiore dellottusit dato dalla linea di Damoiseau-Ellis che rappresenta la linea di demarcazione tra suono ottuso e suono chiaro polmonare ed una linea curva a convessit superiore che parte dalla colonna vertebrale, dallapice del triangolo paravertebrale di Grocco, si sposta verso lesterno e verso lalto fino alla linea ascellare posteriore e poi discende verso la linea ascellare anteriore. Il triangolo di Garland localizzato tra la colonna vertebrale e la parte ascendente della linea di Damoiseau-Ellis, presenta un suono iperfonetico. Il triangolo paravertebrale di Grocco adiacente al triangolo di Garland nellemitorace opposto: una zona triangolare con apice in alto, con suono ottuso che si apprezza in caso di versamento massivo con spostamento del mediastino postero-inferiore verso il lato opposto. Inoltre, alla palpazione si apprezza un < f.v.t., allauscultazione una < o abolizione del m.v. e spesso in corrispondenza del margine superiore del versamento si apprezza il soffio bronchiale da abolizione della componente parenchimale del m.v. da atelettasia secondaria al versamento.

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In caso di versamento pleurico massivo si ha ottusit estesa allintero emitorace con abbassamento dellemidiaframma omolaterale e spostamento controlaterale del mediastino. ottusit lobari: lottusit lobare non sempre evidente mediante la percussione perch il passaggio tra suono ottuso e risonanza chiara polmonare graduale poich il decorso delle scissure non orizzontale ma obliquo e in vicinanza delle scissure il parenchima infiltrato o atelettasico di spessore ridotto. (Rx torace, TC). Lottusit lobare pu essere dovuta a: polmonite lobare o franca: lottusit si apprezza durante la fase di epatizzazione, mentre non si apprezza nelle fasi iniziali quando non si ancora avuta una completa obliterazione degli alveoli e nel periodo risolutivo della polmonite. atelettasia polmonare da occlusione di un bronco lobare in genere da carcinoma polmonare. ottusit paramediastiniche: originano da masse mediastiniche che in un secondo tempo possono sconfinare e invadere i polmoni. Spesso si tratta di masse di origine linfonodale, come in caso di adenopatie da linfomi Hodgkin e non Hodgkin, raramente da metastasi tumorali. LASCOLTAZIONE del Torace pu essere immediata applicando direttamente lorecchio sulla parete toracica oppure mediata mediante lo stetoscopio o fonendoscopio, avviene in maniera comparativa su zone simmetriche dei 2 emitoraci, invitando il pz a respirare profondamente a bocca aperta. La respirazione genera 2 tipi di rumori: murmure vescicolare e soffio bronchiale. Il Murmure Vescicolare si deve al passaggio turbolento dellaria dai bronchioli agli alveoli polmonari e viceversa, per cui presenta una fase inspiratoria lunga poich linspirazione un fenomeno attivo che richiama violentemente aria negli alveoli polmonari e una fase espiratoria lieve poich lespirazione un fenomeno passivo, meno percepibile allascoltazione. Le Alterazioni del Murmure Vescicolare possono essere quantitative cio murmure vescicolare o respiro indebolito, rinforzato e interciso, o qualitative cio respiro aspro e soffio bronchiale. Il murmure vescicolare indebolito pu essere dovuto a: difficile trasmissione del m.v. da pannicolo adiposo sottocutaneo abbondante (obesit). ostruzione vie aeree da corpi estranei tracheo-bronchiali, stenosi bronchiale. < delle escursioni respiratorie della gabbia toracica da causa nervosa centrale o periferica come le nevralgie intercostali, da causa muscolare come la paralisi del diaframma, da causa scheletrica come le fratture costali e la cifoscoliosi, da causa pleurica come il fibrotorace. interposizione di aria o liquidi tra polmone e pleura con < distensibilit del parenchima polmonare, cio pneumotorace, pleurite, fibrosi polmonare. < della superficie di ventilazione alveolare da processi miliariformi tubercolari o carcinomatosi. In caso di deficit della ventilazione bronchiolo-alveolare si parla di silenzio respiratorio (atelettasia). Il respiro rinforzato si deve ad un > della velocit del flusso di aria e ventilazione come in caso di sforzi muscolari, pneumotorace controlaterale, pneumectomia con polmoni in funzione vicariante. Il respiro interciso caratterizzato da una discontinuit del murmure vescicolare, interrotto da brevi pause tipico delle stenosi parziali di un bronco da catarro mucoso o stenosi a valvola. Il respiro aspro, rude o granuloso caratterizzato da murmure vescicolare indebolito in seguito a ridotta ventilazione alveolare, con presenza del soffio bronchiale allauscultazione, come succede in caso di bronchite o TBC con < lume bronchiolare, rugosit della superficie interna, comparsa di vortici daria spesso con espirazione prolungata sovrapponibile allinspirazione. Il soffio bronchiale si deve al passaggio turbolento dellaria attraverso la rima della glottide, trachea e bronchi, ma in condizioni normali non si apprezza allauscultazione perch viene coperto dal m.v., mentre si apprezza in condizioni patologiche a livello della superficie anteriore del collo, fossetta giugulare e a livello della C7 posteriormente, come in in caso di: deficit della ventilazione alveolare con bronchi pervi come in caso di addensamento atelectasico da versamento pleurico, infiammazioni polmonari essudative. escavazioni polmonari comunicanti con un bronco da caverne TBC, ascesso polmonare, bronchiectasie e fibrosi cistiche polmonari, caratterizzate da soffio anforico simile al suono che si genera soffiando energicamente sulla bocca di unanfora vuota o rasente allorifizio di una bottiglia. compressione degli alveoli con deficit della ventilazione alveolare e ventilazione bronchiale conservata, come in caso di versamento pleurico o pneumotorace con soffio anforo-metallico. In 17

realt in caso di versamento pleurico massivo non si ha la trasmissione delle vibrazioni del soffio alla parete toracica e in caso di pneumotorace con collasso polmonare con abolizione completa della ventilazione alveolare e silenzio respiratorio. I Rumori Aggiunti o Accessori si apprezzano in condizioni patologiche, distinti in rumori di origine bronchiale, tracheale, polmonare e pleurica. I Rumori Bronchiali sono dovuti ad alterazione del calibro dei bronchi o alla presenza di liquido nel lume bronchiale e sono distinti in rumori bronchiali secchi e umidi. I rumori bronchiali secchi sono i ronchi e i sibili: ronchi: rumori profondi generati dalla vibrazione dellessudato denso presente nei bronchi di grosso calibro da passaggio dellaria in fase inspiratoria ed espiratoria, tipici dei bronchitici. sibili: rumori sibilanti inspiratori ed espiratori dovuti al transito dellaria attraverso bronchi e bronchioli stenosati, come succede nellasma bronchiale e bronchite in seguito alla contrazione spastica della muscolatura bronchiale, edema della mucosa e presenza di secrezioni dense, adese alle pareti bronchiali. Lasma caratterizzata da dispnea sibilante espiratoria con espirazione prolungata. I rumori bronchiali umidi sono rappresentati dai rantoli che originano al passaggio dellaria attraverso un liquido che si formato o riversato nel lume bronchiale, percepiti meglio durante linspirazione con formazione di bolle idroaeree di dimensioni variabili in base al del bronco con rantoli a grosse, medie e piccole bolle. I rantoli > con i colpi di tosse, per cui si invita il pz a tossire, e sono distinti in rantoli consonanti e tracheali: rantoli consonanti o sonori: sono molto distinti, forti, superficiali, nascono nei bronchi di piccolo calibro quando sono circondati da parenchima polmonare addensato, tipico delle polmoniti e broncopolmoniti. I rantoli sonori possono presentare un carattere metallico in caso di pneumotorace o idro-pneumotorace iperteso e alcune volte sono discontinui determinando il fenomeno della goccia cadente tipico delle bronchiectasie, pneumotorace e soprattutto in presenza di grosse caverne polmonari con un unica bolla che si forma ed esplode ritmicamente con gli atti respiratori, generando un suono simile alla goccia che cade da un rubinetto chiuso male. rantoli tracheali: rantoli a grossissime bolle che originano nella trachea o bronchi principali, udibili anche a distanza nei pz moribondi o in caso di edema polmonare (rantolo orale). I Rumori Polmonari sono rappresentati dai rantoli crepitanti che originano negli alveoli polmonari per la contemporanea presenza di aria ed essudato, si ascoltano durante linspirazione, simili al rumore che si ascolta sfregando i capelli tra le dita o schiacciando la neve nelle mani, poco modificabili con i colpi di tosse, tipici della broncopolmonite e edema polmonare. In caso di Broncopolmonite lIspezione alcune volte evidenzia polipnea o dispnea, la Palpazione evidenzia un > f.v.t,, la Percussione evidenzia ottusit, lAuscultazione i rantoli crepitanti nella fase iniziale della polmonite per la formazione sulla parete alveolare di un tenace essudato (crepitatio indux) e nella fase risolutiva della polmonite da riassorbimento dellessudato alveolare (crepitatio redux), nella fase di epatizzazione si apprezza un soffio bronchiale aspro, il murmure vescicolare assente in tutte e 3 le fasi. Nelledema polmonare i rantoli crepitanti si devono a trasudazione fluida dai capillari negli alveoli. I Rumori Pleurici sono rappresentati dagli sfregamenti pleurici: normalmente i foglietti pleurici sono lisci e scorrono tra loro durante la respirazione senza generare vibrazioni sonore, mentre gli sfregamenti pleurici sono tipici delle pleuriti con alterazione della superficie dei foglietti pleurici, deposito di fibrina e rumore variabile dal lieve fruscio ad un rumore rude simile al cuoio delle scarpe nuove che pu essere palpato con la mano detto fremito pleurico. Gli sfregamenti non si modificano con i colpi di tosse, sono pi evidenti se si esercita una > P con lo stetoscopio sul torace perch > la frizione tra i foglietti pleurici, sono pi facili da
apprezzare alle basi polmonari dove lespansione polmonare e la dinamica pleurica sono maggiori rispetto agli apici. Gli sfregamenti pleuro-pericardici sono dovuti alla frizione tra pericardio e pleura, si ascoltano a livello della zona precordiale, in sincronia con le contrazioni cardiache e gli atti respiratori.

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In caso di idro o piopneumotorace, imprimendo al torace delle brusche scosse si apprezza un rumore di sguazzamento o succussione ippocratica, avvertito anche dal pz.
Diagnostica per Immagini

LEsame Radiologico Tradizionale unindagine fondamentale per la diagnosi delle patologie dellapparato respiratorio, rappresentato soprattutto dalla Radiografia Standard del Torace mentre lEsame Radioscopico non pi utilizzato rispetto al passato a causa dellelevata dose di radiazioni erogate al pz. La Radiografia Standard del Torace fondamentale nello studio dellapparato respiratorio perch laria presente negli alveoli e vie aeree crea un contrasto naturale ottimale, i raggi X attraversano facilmente gli spazi aerei determinando sulla pellicola radiografica zone pi nere che contrastano con i tessuti pi densi solidi che appaiono pi opachi (cuore e ossa). Per cui lRx del torace consente di riprodurre lanatomia macroscopica del polmone. In genere viene eseguita in proiezione sagittale dorso-ventrale con la cassetta radiografica contenente la pellicola appoggiata al torace del pz, eventualmente associata alla proiezione laterale con braccia sollevate e cassetta radiografica appoggiata sul lato dx o sx del torace per evidenziare lo spazio retrosternale e retrocardiaco, e in alcune condizioni le scissure interlobari. In condizioni normali la radiografia evidenzia: campi polmonari: chiari e ben delimitati, circondati dalla gabbia toracica; i campi polmonari si presentano con disegno reticolare fine dove si inseriscono piccole immagini rotondeggianti dense dovute a vasi presi di infilata, spesso vicine a piccoli anelli dovuti alla proiezione di sezioni bronchiali (complesso vascolo-bronchiale). coste: ben visibili, mentre le cartilagini costali sono visibili solo se sono calcificate. sterno e colonna dorsale: sono mascherati dallombra mediana. scapole: non si osservano perch allontanate dalla proiezione radiografica facendo disporre il pz con le mani sui fianchi. ombra mediana: rappresenta la somma di tutte le strutture mediastiniche, cio cuore e grossi vasi, pi lo sterno e colonna dorsale. ilo polmonare: appare pi denso e pi strutturato rispetto al parenchima polmonare circostante, in cui si osservano soprattutto le arterie polmonari dx e sx con le loro diramazioni principali,mentre le vene polmonari e i gangli linfatici non sono molto evidenti. diaframma: delimita in basso i campi polmonari. In caso di masse muscolari o mammelle molto sviluppate si ha unarea opaca che si proietta sul campo polmonare disturbando la lettura radiografica; i capezzoli si presentano come strutture opache rotondeggianti che possono trarre in inganno. La Topografia Radiologica Polmonare comprende: suddivisione dei polmoni in campi: campi superiori (sovraclaveari): comprendono gli apici polmonari. campi medi: dalla clavicola alla 3^ costa. campi inferiori: dalla 3^ costa al diaframma. suddivisione in mantelli: mantello ilare, mantello parailare, mantello polmonare. suddivisione in lobi e zone: lobo superiore: zona apicale, zona dorsale, zona ventrale. lobo medio a dx e lingulare a sx: zona superiore e zona inferiore. lobo inferiore: zona apicale, zona basale posteriore, zona basale media, zona basale anteriore. Le Alterazioni Patologiche Elementari che si possono riscontrare sui radiogrammi sono distinte in due gruppi fondamentali, cio le opacit e le ipertrasparenze. Le Opacit sono dovute a condizioni che determinano la < o scomparsa dellaria alveolare, come in caso di atelettasia polmonare con compressione da parte di un versamento pleurico o di una occlusione bronchiale, oppure quando laria viene sostituita da liquido o materiale solido, come

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in caso di edema polmonare, infarto polmonare, processi infiammatori e/o granulomatosi polmonari, cisti, tumori. Le Ipertrasparenze sono dovute a sostituzione di aria al normale disegno polmonare, come in caso di pneumotorace, enfisema polmonare, caverne, ascessi, cisti aeree, bronchiectasie. I vantaggi sono che disponibile in tutte le aziende ospedaliere, una tecnica semplice, poco costosa e rapida da eseguire, mentre gli svantaggi sono che non molto utile per lo studio delle vie aeree superiori perch hanno una scarsa risoluzione anatomica, limmagine bidimensionale con incompleta visualizzazione di tutte le strutture, spesso i reperti a livello del parenchima polmonare sono aspecifici, facilit di errore tecnico per cui occorre ripetere lesame sottoponendo il pz ad un sovradosaggio. Questi inconvenienti oggi sono pi rari grazie alluso di nuove apparecchiature digitali con elaborazione elettronica delle immagini. Gli Esami Contrastografici Tradizionali sono rappresentati dalla broncografia e angiopneumografia bronchiale che sono invasive perch si usa il m.d.c.. La broncografia viene usata nei casi dubbi in pz affetti da bronchiectasie, stenosi, anomalie congenite tracheali o bronchiali, fistole mediastiniche o esofagee e tumori broncopolmonari periferici prima di un intervento chirurgico per stabilire con precisione il segmento bronchiale interessato. Anche questa tecnica stata sostituita dalla TAC. Langiopneumografia tradizionale stata quasi del tutto sostituita dallangiografia digitalizzata, consente lo studio del circolo polmonare arterioso e venoso mediante cateterismo dellarteria polmonare e dei suoi rami principali, utile per la diagnosi della malattia tromboembolica consentendo anche di intervenire direttamente con trombectomia o trombolisi. La TC importante per la diagnosi delle patologie dellapparato respiratorio, consentendo lo studio degli organi sul piano assiale, con risoluzione di contrasto 10 volte > rispetto a quella dellRx standard del torace. Inoltre, i programmi ad alta risoluzione spaziale HRTC consentono uno studio accurato del parenchima e interstizio polmonare, osservando formazioni nodulari di 0,5-1 mm. La TAC importante per la stadiazione delle neoplasie, valutando la presenza di metastasi linfonodali e a distanza, utile per la scelta terapeutica e nei casi dubbi possibile eseguire una biopsia transparietale sottoguida TAC per una diagnosi istologica di certezza. La RMN rispetto alla TAC fornisce immagini multiplanari usando diversi piani di scansione, per cui molto utile per la stadiazione dei carcinomi, osservando eventuali infiltrazioni della parete toracica e delle strutture mediastiniche, pericardio (resecabile) o miocardio (non resecabile) consentendo la diagnosi differenziale tra neoplasia e atelettasia polmonare o polmonite ostruttiva. LAngio-RMN consente di studiare con alta precisione le strutture vascolari. LEcografia non utile per lo studio delle patologie dellapparato respiratorio poich il contenuto aereo polmonare e il tessuto osseo della parete toracica ostacolano la progressione degli ultrasuoni mentre utile solo per patologie del diaframma, patologie adese alla parete toracica o alla pleura di grandi dimensioni oppure per il drenaggio dei versamenti pleurici saccati. Recentemente stata introdotta lEcografia endoesofagea per lo studio dei linfonodi e aorta toracica. La Medicina Nucleare utile per lo studio della fisiologia e fisiopatologia polmonare, per valutare le caratteristiche morfologiche e funzionali del polmone e del mediastino. Abbiamo la scintigrafia polmonare perfusionale, ventilatoria e con indicatori positivi in proiezione anteriore, posteriore e obliqua. La Scintigrafia perfusionale consiste nelliniettare per via e.v. macroaggregati di albumina marcata con Tc99, fornendo dati sul circolo polmonare e sui singoli segmenti dei lobi polmonari. Il Tc viene eliminato per via renale rapidamente. E molto utile per la diagnosi di: - embolia o compressione di un tronco arterioso valutando i difetti di perfusione con aree di assente o ridotta fissazione del radiofarmaco, irregolari e non circoscritte cio mono o plurisegmentarie o estese allintero lobo. - enfisema e ipertensione arteriosa polmonare con difetti di perfusione in intere aree del lobo polmonare e non segmentarie. La Scintigrafia ventilatoria si esegue facendo inalare al pz soluzioni di particelle, gas o pseudogas radioattivi, utile per lo studio della ventilazione polmonare, oppure si usa un aerosol 20

radiomarcato per valutare la clearance muco-ciliare e la permeabilit della membrana alveolocapillare. Tra i gas radioattivi abbiamo lo Xenon133 con cui si valuta la fase di ingresso dellaria nei polmoni e la fase di allontanamento e il Kripton81. I difetti di ventilazione appaiono come aree di assente o ridotta e ritardata fissazione distrettuale del radiofarmaco. Il radioisotopo viene eliminato dai polmoni nel giro di 2 h. La Scintigrafia perfusionale e ventilatoria possono essere eseguite contemporaneamente iniettando per via e.v. lo Xe133 valutando la perfusione, integrit della membrana alveolo-capillare e la ventilazione polmonare: lo Xe133 un gas poco solubile nel sangue, raggiunge mediante la piccola circolazione la rete capillare alveolare, diffonde rapidamente attraverso la membrana alveolocapillare nellaria alveolare e viene allontanato dai polmoni mediante la ventilazione. In caso di embolia polmonare la scintigrafia di perfusione evidenzia la sede ed estensione dei difetti di perfusione ma nei casi dubbi e in presenza di patologie concomitanti (bronchite, enfisema, atelettasia) si esegue anche la scintigrafia di ventilazione: nellembolia polmonare si notano difetti di perfusione mono o plurisegmentari con ventilazione normale. La diagnosi di certezza di embolia polmonare si ha quando si ha un > dellestensione dei difetti di perfusione, pi ampi di un segmento, mentre la ventilazione normale. La scintigrafia di perfusione utile anche per valutare levoluzione della tromboembolia polmonare e lefficacia della terapia tromboembolitica: il primo controllo si esegue gi dopo 24 h mentre i risultati definitivi si hanno nel giro di 3-4 settimane. La scintigrafia di perfusione e di ventilazione sono utili per la diagnosi delle BPCO e di enfisema polmonare, caratterizzate da difetti di perfusione e di ventilazione nella stessa sede, spesso multipli e non segmentari, con rapporto V/Q stabile o <. Nel carcinoma polmonare la scintigrafia mostra difetti di perfusione e ventilazione nellarea infiltrata dal tessuto neoplastico ed molto utile nella fase preoperatoria per lo studio del polmone sano controlaterale e per valutare la % di funzione residua dopo resezione chirurgica. La Scintigrafia con indicatori positivi di lesione prevede luso di radiofarmaci che si fissano direttamente al tessuto patologico, senza fissarsi ai tessuti sani, valutando la natura flogistica o neoplastica di una lesione, tra cui il pi utilizzato il Gallio radioattivo (67Ga citrato) somministrato per via endovenosa, poi sar in parte eliminato per via renale ed intestinale. La radioterapia, chemioterapia, antiinfiammatori e antibiotici < la captazione del Gallio nelle patologie caratterizzate da iperproliferazione cellulare, soprattutto le neoplasie. Infatti, la Scintigrafia con Gallio importante per la diagnosi dei linfomi maligni di Hodgkin e non Hodgkin, consentendo la stadiazione della neoplasia mediante scintigrafia total-body associata alla TAC, valutando linteressamento massivo dei linfonodi mediastinici, la diffusione extratoracica della malattia, la risposta durante la chemioterapia, i risultati al termine della radioterapia e monitorando il pz durante il follow-up. Nei pz con carcinoma polmonare la scintigrafia con Ga radioattivo utile per valutare linteressamento dei linfonodi ilari e mediastinici, in modo da fare la scelta terapeutica, per valutare lefficacia della radio e chemioterapia. La scintigrafia con Ga radioattivo utile nelle fasi iniziali reversibili delle pneumopatie interstiziali con addensamento parenchimale, come la TBC miliare evolutiva, sarcoidosi, silicosi e le pneumopatie interstiziali essenziali, caratterizzate da un infiltrato granulomatoso costituito da granulociti, macrofagi, cellule epitelioidi, istiociti, linfociti, dotato di intensa attivit metabolica: si osserva unintensa captazione diffusa ai due polmoni, mentre nelle fasi avanzate la captazione del Ga molto attenuata o assente e sono pi evidenti i reperti radiologici. La Scintigrafia con Tallio (201Tl) utile per la diagnosi delle neoplasie benigne e maligne, metastasi ai linfonodi mediastinici, iperplasie, flogosi acute e croniche. La Scintigrafia con Ab monoclonali marcati con I131 o Tc99 utile solo se le neoplasie esprimono unalta densit di Ag sulla superficie cellulare, come il CEA o Ag carcinoembrionario. La Scintigrafia con Ig umane policlonali purificate marcate con Tc 99m iniettate per via e.v. non molto specifica perch le Ig si fissano sia ai recettori presenti sulle cellule di un infiltrato infiammatorio, sia a recettori di cellule neoplastiche. Comunque, indicata nei pz con febbre di 21

origine sconosciuta, polmoniti batteriche o da batteri atipici (Micoplasma, Pneumocisti, Histoplasma) e da Candida albicans. Altri indicatori positivi sono gli analoghi della somatostatina come loctreotide fissato allo I131, I123, In111 (Indio) utili per la diagnosi delle neoplasie di origine neuroectodermica, carcinoma polmonare a piccole cellule, processi granulomatosi, carcinomi polmonari non a piccole cellule. Infine, abbiamo la PET o Tomografia ad Emissione di Positroni che fornisce immagini scintigrafiche molto utili per valutare in vivo il metabolismo cellulare ossidativo, glicidico, la sintesi proteica e la replicazione cellulare, sia in pz sani che in condizioni patologiche. La PET con 18F-fluoro-deossi-glucosio consente di riconoscere lesioni di piccole dimensioni (< 1 cm), evidenziare liperattivit glicolitica delle cellule neoplastiche, differenziare e stadiare le neoplasie polmonari, monitorare il pz dopo trattamento chemio o radioterapico.
Diagnostica Broncologica nelle malattie dellapparato respiratorio

Il Broncoscopio Rigido un tubo metallico, cilindrico, lungo fino a 43 cm e con max di 14 mm, oggi usato nella endoscopia operativa per la rimozione di corpi estranei, disostruzione della via aerea principale mediante dilatatori, posizionamento di tutori tracheo-bronchiali e trattamento endoscopico delle emottisi massive, garantendo la ventilazione del pz, aspirando le secrezioni e il sangue nella sede dellintervento. Per la diagnosi si ricorre alla Broncofibroscopia o Fibrobroncoscopia con broncoscopio flessibile a fibre ottiche con max di 6 mm, estremit angolabile nei due sensi fino a 180-130, per cui sono facili da manovrare e sono pi tollerati dal pz. Si esegue dopo preanestesia o anestesia locale, introducendo il fibrobroncoscopio per via nasale o orale, consentendo di osservare la trachea, bronchi principali, bronchi lobari fino allorigine dei bronchi segmentari. Il fibrobroncoscopio dotato di un canale operativo che consente la somministrazione di soluzioni fisiologiche o farmaci e il passaggio degli strumenti necessari per eseguire la biopsia endobronchiale o transbronchiale, il lavaggio bronchiale, lavaggio bronchiolo-alveolare BAL, brushing, agoaspirato transparietale. Le Indicazioni principali sono laccertamento di neoplasie bronchiali, mentre tra le controindicazioni non assolute abbiamo i pz cardiopatici, asmatici e cachettici. La Biopsia Bronchiale avviene con pinze bioptiche monouso, prelevando dalla lesione il materiale da sottoporre a studio istologico per la diagnosi di natura delle neoplasie tracheobronchiali, valutando la diffusione prossimale del tumore, delimitando i confini, consentendo al chirurgo di fare la scelta terapeutica pi adeguata. Sfruttando la propriet di fluorescenza delle neoplasie possibile valutare la presenza di cellule neoplastiche e differenziare i tessuti sani da quelli neoplastici maligni: se iniettiamo delle sostanze fotosensibilizzanti (derivati dellematoporfirina) per via parenterale o per via inalatoria e irradiamo i tessuti con la luce laser, si pu osservare la fluorescenza tipica del tessuto neoplastico. Recentemente stato introdotto un apparecchio chiamato LIFE cio un laser ad elio-cadmio connesso ad un broncofibroscopio flessibile che emette una luce blu sulla superficie bronchiale, la fluorescenza viene raccolta dallottica del fibroscopio ed elaborata da un computer che fornisce una immagine digitale su un monitor, dove il tessuto neoplastico di colore rosso-scuro mentre il tessuto normale di colore verde. Il Lavaggio Bronchiale consiste nelliniettare la soluzione fisiologica attraverso il canale operatore del broncofibroscopio fino allarea della lesione e poi si esegue la raccolta mediante blanda aspirazione della soluzione, su cui si esegue lo studio citologico per valutare la natura della lesione e studi microbiologici anche se il liquido pu essere contaminato dalla flora batterica presente in altre sedi, come cavit nasali e rinofaringe, falsando i risultati. Il Brushing si esegue mediante uno spazzolino o brush che viene introdotto attraverso il broncofibroscopio fino alla sede della lesione e strofinato sulla parete bronchiale in modo da ottenere materiale di esfoliazione utile per lo studio citologico di una neoplasia. Lo spazzolamento pu essere usato anche per studi microbiologici, usando spazzole contenute in un sondino chiuso da un cappuccio di gelatina riassorbibile, in modo da evitare la contaminazione della 22

spazzola durante il passaggio attraverso lo strumento endoscopico: a livello della lesione si fa uscire lo spazzolino facendo cadere il cappuccio di protezione, si esegue il prelievo, si estrae lo spazzolino dallo strumento endoscopico, viene tagliato con strumenti sterili e messo in un contenitore sterile, viene inviato per lesame batteriologico. E la tecnica pi affidabile nei pz immunodepressi, pz sottoposti ad interventi chirurgici o ricoverati in unit di terapia intensiva. La Biopsia Transbronchiale consente di eseguire il prelievo oltre il campo di visione diretta dello strumento flessibile, con lo scopo di raggiungere focolai di lesione localizzati alla periferia del polmone o per raccogliere campioni di tessuto dal compartimento bronco-alveolare per lo studio di malattie diffuse del polmone di tipo interstiziale. E preferibile eseguire la biopsia sotto guida fluoroscopica per controllare la progressione della pinza bioptica lungo lalbero respiratorio, per centrare la presa nellarea della lesione e per controllare la posizione della punta della pinza in caso di biopsia nelle interstiziopatie. La biopsia transbronchiale utile anche nei pz sottoposti a trapianto polmonare per valutare la presenza di infezioni, rigetto acuto e la bronchiolite obliterante che espressione del rigetto cronico. Tra le complicanze della biopsia transbronchiale abbiamo il pneumotorace nel 10% dei casi, mentre controindicata in presenza di enfisema bolloso, insufficienza respiratoria grave e in presenza di emottisi in un pz con deficit della coagulazione del sangue e ipertensione del piccolo circolo. LAgoaspirato Transparietale consente la raccolta di tessuto patologico mediante un ago che viene introdotto nella parete tracheobronchiale, nei linfonodi o masse neoplastiche contigue alla parete stessa. Il materiale raccolto viene strisciato su un vetrino e si esegue uno studio citologico. Preventivamente si esegue una TAC per valutare la sede della lesione e i rapporti con le strutture vascolari. Tra le complicanze abbiamo il pneumotorace, mentre controindicata in presenza di processi infettivi poich lago pu veicolare nel mediastino germi responsabili di una mediastinite.

FISIOLOGIA dellapparato respiratorio


Il processo della Respirazione ha il compito di fornire O2 indispensabile per tutti i processi metabolici dellorganismo e di rimuovere la CO2, prodotto finale del metabolismo tissutale, dal sangue arterioso polmonare. La respirazione si deve allintegrit del sistema nervoso, vie aeree, membrana alveolo-capillare, sistema vascolare e muscoli e la regolazione della respirazione sia nervosa che chimica, consentendo allorganismo di adattarsi a varie situazioni fisiologiche e ambientali cio attivit fisica, sonno-veglia, temperatura e P atmosferica, in modo da mantenere livelli ottimali di pH, PaO2 PaCO2 con il minimo dispendio energetico. La Regolazione Nervosa si deve ai centri respiratori situati nel bulbo e nel ponte, e a riflessi nervosi che originano dalla parete bronchiale e dal parenchima polmonare. A livello del bulbo sono localizzati i centri di ritmicit bulbare cio il centro inspiratorio e il centro espiratorio che si inibiscono reciprocamente perch lattivit di un centro comporta il riposo funzionale dellaltro. A livello del ponte sono localizzati il centro apneustico che stimola e attiva il centro inspiratorio e il centro pneumotassico che inibisce il centro inspiratorio e stimola il centro espiratorio. Inoltre, nel parenchima polmonare e nelle pareti bronchiali sono localizzati dei recettori vagali di stiramento che durante linsufflazione polmonare inviano impulsi nervosi che inibiscono il centro apneustico, determinando un arresto della fase inspiratoria e si parla di riflesso di Hering-Breuer, mentre durante lespirazione i recettori, che sono sensibili alla < del contenuto aereo alveolare, determinano linibizione della espirazione. La Regolazione Chimica si deve ai livelli ematici di CO2, O2 e pH. La risposta ventilatoria alla CO2 pu essere mediata da chemiocettori centrali e periferici. La superficie ventrale del bulbo presenta recettori sensibili alle [ ] liquorali di CO2 che attraversa facilmente la barriera ematoencefalica, per cui un > CO2 ematica determina un > CO2 liquorale che

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idratandosi libera ioni H+ che stimolano i chemiocettori centrali provocando iperventilazione (H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3-). I chemiocettori centrali sono sensibili solo alla CO2 liquorale e non a quella ematica per cui si possono avere delle importanti conseguenze fisiopatologiche: il liquor ha uno scarso contenuto proteico con un limitato potere tampone rispetto al sangue: in caso di ipercapnia acuta si ha un rapido passaggio di CO2 nel liquor e la < del pH con conseguente iperventilazione. La barriera emato-liquorale tende immediatamente a ristabilire una situazione di equilibrio mediante trasporto attivo di HCO3- che permette una normalizzazione del pH liquorale prima che ci avvenga a livello ematico. Per cui nelle ipercapnie croniche con rapida correzione del pH liquorale, la PaCO2, seppur elevata, non determina iperventilazione, ma lunico stimolo alla ventilazione dato dallipossiemia che deve essere corretta con molta cautela perch la somministrazione di O2 pu ridurre lo stimolo alla ventilazione con conseguente coma ipercapnico. La risposta periferica alla CO2 meno importante dal punto di vista fisiologico e avviene mediante recettori carotidei innervati dal nervo glosso-faringeo e recettori aortici innervati dal nervo vago. Quindi in condizioni fisiologiche il livello della ventilazione sotto il controllo della PaCO2. La risposta ventilatoria allO2 mediata quasi esclusivamente dai chemocettori periferici, aortici e carotidei, che rispondono allipossiemia determinando iperventilazione. Inoltre, i chemocettori periferici sono sensibili allabbassamento del pH. Quando questi meccanismi fisiologici sono alterati si ha la comparsa di respiri patologici: respiro di Cheyne-Stokes, respiro di Kussmaul, respiro di Biot. La Meccanica Respiratoria studia le forze che muovono il polmone e le resistenze che queste forze vincono nel meccanismo della respirazione che caratterizzato da due fasi: inspirazione con ingresso di aria nei polmoni o ventilazione alveolare garantita dal gradiente pressorio che si ha tra laria atmosferica ad alta P e alveoli a bassa P che consente di vincere le resistenze al flusso nelle vie aeree di conduzione, favorendo lingresso di aria nei polmoni. espirazione con fuoriuscita di aria dallapparato respiratorio nellatmosfera. LInspirazione un fenomeno attivo favorito dalla contrazione dei muscoli inspiratori con > della negativit intrapleurica fino a -8 cmH2O, dilatazione degli alveoli, < della P alveolare al di sotto della P atmosferica e ingresso di aria negli alveoli. Le forze che si sviluppano nella fase inspiratoria sono rappresentate da: muscoli inspiratori cio diaframma, muscoli intercostali esterni e muscoli accessori o ausiliari. ritorno elastico della gabbia toracica che agisce fino al 70% della CV. Le resistenze che si sviluppano durante linspirazione sono dovute a: ritorno elastico del polmone favorito da fibre elastiche e collagene che costituiscono il polmone e dalla forza di tensione superficiale che si sviluppa a livello della superficie alveolare in seguito al contatto con laria. Il surfactant presente sulla superficie alveolare < notevolmente la tensione superficiale, evitando il collasso alveolare. ritorno elastico della gabbia toracica al di sopra del 70% della CV. resistenze delle vie aeree: dovute allattrito tra molecole gassose e le pareti, > con il diminuire del calibro delle vie aeree (R = P/F) dove il flusso aereo pu essere di tipo: - flusso laminare: si sviluppa nelle vie aeree di piccolo calibro dove la velocit lineare del flusso bassa, per cui le particelle presentano una direzione retta e parallela alla parete delle vie aeree. - flusso turbolento con movimento vorticoso dellaria nelle vie aree di calibro maggiore. - flusso di transizione: linsieme tra flusso laminare e turbolento che si sviluppa nei punti di ramificazione o distalmente ad ostruzioni bronchiali. resistenze tissutali: rappresentano il 45% ~ delle resistenze totali, dovute allattrito che si sviluppa durante il movimento dei tessuti polmonari, tra i foglietti pleurici, gabbia toracica, diaframma e addome. Durante linspirazione la P elastica di ritorno viene vinta dalla P della gabbia toracica che si espande. Giunti al 70% della CPT, cio quando manca un 30% per completare linspirazione, la P della gabbia toracica segue la P elastica di ritorno del polmone, per cui la gabbia toracica e il polmone tendono ad essere centripeti, opponendosi allinspirazione. 24

Inizia cos la fase della Espirazione che un fenomeno passivo dovuto al rilassamento dei muscoli inspiratori con sviluppo della forza di ritorno elastico polmonare, la P pleurica > fino a -3 - 2 cmH2O, si ha lintervento dei muscoli espiratori che per non giocano un ruolo molto importante. Le resistenze che si sviluppano durante lespirazione sono il ritorno elastico della gabbia toracica fino al 70% della CV e le resistenze dinamiche. Per effetto delle forze e delle resistenze, i bronchi vengono dilatati durante linspirazione e ristretti durante lespirazione. Il calibro bronchiale dipende sia dalla P pleurica che agisce sulla parete esterna sia dalla P endobronchiale e dalla compliance (P transmurale = P alv P pl). Nella espirazione forzata la P transmurale molto bassa e tale da garantire la perviet delle vie aeree anche se possono essere lievemente compresse e generare una resistenza al flusso pi grande rispetto alla espirazione normale. L> di resistenza che si sviluppa durante unespirazione forzata detta compressione dinamica delle vie aeree. Durante lespirazione forzata si genera il cosiddetto PEP o punto di uguale pressione cio il punto dove la P interna ed esterna sono uguali, con P transmurale = 0. In condizioni normali il PEP si raggiunge a livello della bocca, mentre in caso di ostruzione bronchiale il PEP si raggiunge a livello degli alveoli: in tal caso il pz ha difficolt a respirare, si ha una < dei volumi e un > frequenza respiratoria, per cui il PEP viene raggiunto a livello alveolare quando stato buttato fuori il 25% di aria con chiusura precoce delle vie aeree come succede in caso di enfisema. Il PEP consente di valutare in che punto avvenuta unostruzione delle vie aeree.
Volumi Polmonari

I Volumi Polmonari sono distinti in dinamici e statici a seconda che la misurazione del volume polmonare avvenga in rapporto al tempo oppure no. Tra i Volumi Polmonari Statici abbiamo: Volume Corrente VC: quantit di aria che entra e che esce dai polmoni durante il ciclo respiratorio normale a riposo ed pari a 500 cc, anche se questa quantit di aria non arriva tutta a livello degli alveoli polmonari per gli scambi gassosi ma bisogna eliminare la quantit di aria presente nello spazio morto anatomico SMA costituito da naso, bocca, faringe, laringe, trachea, bronchi, bronchioli che rappresenta la quantit di aria che partecipa alla ventilazione ma non alla perfusione ed pari a 150 cc. Per cui la ventilazione alveolare cio la quantit di aria che partecipa agli scambi gassosi pari a: Valv = VC VSMA = 500 150 = 350 cc. In condizioni patologiche la < V alveolare provoca un > [ ] arteriosa della CO2 cio ipercapnia con conseguente ipossiemia arteriosa (PaCO2 = produzione di CO2/Valv K). Volume di Riserva Inspiratorio VRI (20002500 cc): quantit di aria che pu essere inspirata dopo uninspirazione tranquilla, cio il volume di aria che pu essere introdotta a partire dalla fine di uninspirazione e che pu essere utilizzata in condizioni di necessit (sforzi fisici). Volume di Riserva Espiratorio VRE (10001500 cc): quantit di aria che pu essere espirata dopo unespirazione tranquilla. Capacit Vitale CV: volume di aria espulso dai polmoni durante una espirazione massimale dopo aver eseguito una inspirazione massimale: CV = VC + VRI + VRE = 4500 cc. Inoltre, la CV un indice di distensione dei polmoni e della parete toracica, il cui valore dipende dallaltezza, peso, et, sesso del pz e allenamento fisico. Capacit Inspiratoria CI: quantit di aria che pu essere inspirata con una inspirazione massimale a partire dalla fine di una espirazione normale: CI = VC + VRI = 3500 cc. Volume Residuo VR (1500 cc): quantit di aria che resta nei polmoni anche dopo unespirazione forzata ed molto importante perch impedisce il collassamento dei polmoni opponendosi alla P di ritorno elastica polmonare. Capacit Funzionale Residua CFR: quantit di aria che resta nei polmoni al termine di una espirazione normale: CFR = VR + VRE = 3000 cc. 25

Capacit Polmonare Totale CPT: quantit di aria presente nei polmoni dopo una inspirazione massima: CPT = CV + VR = 6000 cc. Tra i Volumi Polmonari Dinamici abbiamo: Volume Espiratorio Massimo al Secondo VEMS o FEV1 (3500 cc): volume di aria espirato
durante il primo secondo di una espirazione forzata a partire dal punto di massima inspirazione. La VEMS correlata alla perviet dei bronchi e alla elasticit del parenchima polmonare, consentendo di valutare la resistenza al flusso nelle grandi vie aeree. Il rapporto VEMS/CV 100 ci d lIndice di Tiffenau (IT) che un parametro sensibile di perviet

bronchiale: nei soggetti normali sempre > all80% del valore teorico, mentre la sua < sempre espressione di ostruzione delle vie aeree o insufficienza respiratoria. Ventilazione Massima al Minuto VMM: quantit di aria che viene inspirata ed espirata con sforzo massimale in un minuto (~ 170 lt/min). Capacit Vitale Forzata CVF (FVC): quantit di aria espirata pi rapidamente e completamente possibile con sforzo massimale dopo uninspirazione massimale che in condizioni normali non differisce dalla CV ottenuta con respirazione tranquilla, mentre si nota una certa differenza in caso di malattie con ostruzione al flusso aereo. Flusso Espiratorio Forzato Medio FEF 25-75% o MMEF: flusso medio calcolato nella porzione di curva espiratoria forzata compresa tra il 25% e il 75% della CVF. Questo parametro consente di valutare le resistenze a livello delle piccole vie aeree. Flusso Espiratorio Forzato al 75% della CVF o FEF 75%: flusso medio forzato calcolato sulla porzione finale della curva espiratoria forzata e sembra in relazione alle resistenze delle vie aeree distali. Per Misurare i Volumi Polmonari abbiamo metodi diretti e indiretti. Tra i Metodi Diretti abbiamo la Spirometria utile per misurare i volumi statici e dinamici, ad eccezione del VR per il quale ricorriamo a metodi indiretti. Oggi si usano gli spirometri computerizzati: si chiude il naso del pz con una molletta per evitare lingresso di aria, la respirazione avviene mediante il boccaglio e il computer fornisce la misura dei volumi polmonari. In passato si usavano gli spirometri a campana che si muoveva con gli atti respiratori, mentre un pennino tracciava i volumi polmonari su carta millimetrica. La velocit di movimento della campana dipende dalla frequenza respiratoria cio al n di atti respiratori/minuto. In base alla frequenza respiratoria si fa una distinzione tra: soggetto eupnoico: frequenza respiratoria normale. soggetto tachipnoico: frequenza respiratoria >. soggetto bradipnoico: frequenza respiratoria <. soggetto dispnoico: frequenza respiratoria alterata. Inoltre, possiamo valutare il Tipo di Respiro: gli uomini respirano con la parte bassa del torace, cio hanno una respirazione costale bassa. le donne hanno una respirazione costale alta. i bambini hanno una respirazione pi addominale che toracica. I Metodi Indiretti, utili per misurare il VR, CFR e CPT, sono il metodo della diluizione dellelio e il metodo pletismografico. Il Metodo della Diluizione dellElio misura il volume di aria in comunicazione con le vie aeree usando lelio che un gas inerte, non diffusibile cio non partecipa agli scambi gassosi: si prepara nella campana dello spirometro una miscela a concentrazione nota di elio, il pz viene collegato allo spirometro per 5-6 minuti, favorendo la distribuzione dellelio nel sistema spirometro-polmoni. Possiamo calcolare la CFR e il VR: CFR = [V1 (C1 C2)]/C2 dove V1 il volume dello spirometro, C1 la [He]iniziale, C2 la [He]finale, per cui: VR = CFR VRE. In caso di enfisema lelio non riesce ad attraversare la membrana della bolla e non possiamo misurare il VR. Il Metodo Pletismografico consente di misurare anche il volume di aria non in comunicazione con le vie aeree: il pletismografo costituito da una camera a tenuta dove il pz entra e si pu sedere comodamente. Il naso del pz viene chiuso e il pz respira mediante un boccaglio collegato ad un 26

computer. Il boccaglio viene chiuso impedendo la comunicazione tra apparato respiratorio e ambiente esterno: il pz esegue una inspirazione forzata e si misurano le variazioni di P alla bocca e al pletismografo. Il metodo pletismografico si basa sulla Legge di Boyle-Mariotte cio le variazioni di volume sono uguali alle variazioni di pressione (V P = K), per cui possiamo calcolare il volume di gas intratoracico attraverso le variazioni di P e V che si registrano allinterno della cabina a tenuta daria durante la fase inspiratoria ed espiratoria, contro una membrana che occlude il flusso di aria nelle vie aeree. In condizioni fisiologiche la CFR calcolata con il metodo della diluizione dellelio sovrapponibile a quella misurata con il metodo pletismografico, mentre in condizioni patologiche con presenza di aria non in comunicazione con le vie aeree si nota una differenza a 1 litro tra i due parametri e si parla di effetto bolla (bolla enfisematosa). La Pneumotacografia consente di misurare i volumi dinamici cio la VEMS o FEV1. Si collega lo spirometro al pneumotacografo costituito da lamine attraverso cui passa laria, mentre il pz respira mediante il boccaglio. Dopo uninspirazione massima, il pz trattiene brevemente il respiro e quindi espira il pi velocemente e profondamente possibile, ottenendo la Curva Flusso/ Volume che esprime la relazione tra la velocit del flusso aereo ed i rispettivi volumi polmonari durante un ciclo respiratorio forzato. Lo studio della curva fornisce utili informazioni sulle alterazioni quantitative ventilatorie e permette di misurare la CVF, VEMS, MMEF e il PEF o picco espiratorio o di flusso che la massima quantit di aria che il pz pu espirare. Dividendo la CVF al 75%, 50%, 25%, misuriamo il PEF 75, 50 e 25. Nel soggetto normale il PEF 75 e il MMEF coincidono: tutto ci dipende dalla perviet dei bronchi ed elasticit del polmone. Il MEF 75 espressione delle grosse vie aeree, il MEF 50 espressione delle vie aeree medie, il MEF 25 espressione delle vie aeree pi piccole. Per cui le curve di flusso-volume consentono di valutare lo stato di tutte le vie aeree. Nei fumatori si ha prima linteressamento delle vie aeree piccole con alterazione del MEF 25 che si manifesta nella prima fase della bronchite cronica, poi si ha linteressamento delle vie aeree medie e grandi con alterazione del MEF 50 e 75. Inoltre, le curve flusso-volume consentono di misurare le resistenze vie aeree al flusso RAW. Lo Studio dei Volumi Polmonari di tipo quantitativo importante per la diagnosi delle sindromi disfunzionali ventilatorie distinte in sindromi ostruttive, restrittive e miste. La Sindrome Ostruttiva tipica delle patologie con ostruzione bronchiale cio asma bronchiale, BPCO e neoplasie ostruttive dei bronchi. Nelle sindrome ostruttiva la spirometria evidenzia una < VEMS, CV normale o lievemente < con conseguente < Indice di Tiffenau, > VR, CPT > o normale per cui lIndice di Motley > (VR/CPT), la compliance cio la capacit del polmone di distendersi normale o >, RAW >, la curva flusso/volume evidenzia una < CVF, PEF e MEF. In caso di enfisema con bronchi chiusi ed elasticit parenchimale alterata si ha il cosiddetto cecvool o VEMS a scalino dovuta al fatto che il pz inspira ma riesce a buttare solo il 25% dellaria e poi la riprende tutta con la successiva inspirazione, per cui la VMM ha un aspetto a muro merlato e il pz presenta il torace a botte in seguito all> del antero-posteriore della gabbia toracica. La curva espiratoria della VEMS molto ripida dopo lespirazione della quota iniziale della CV, per cui la curva F-V presenta il tipico aspetto a gradino o a dito indice. La Sindrome Restrittiva caratterizzata dalla < armonica dei volumi con indice di Tiffenau e di Motley normali. Le restrizioni possono essere dovute a: - alterazioni della parete toracica muscolo-scheletrico-pleurica. - alterazioni del parenchima polmonare da interstiziopatie. Si nota una < CPT da < CV e VR, per cui lindice di Motley normale, la diffusione e la compliance polmonare sono <. Le Sindromi Miste presentano sia i caratteri dellostruzione che della restrizione, sono le pi invalidanti e richiedono un adeguata terapia medica associata alla fisiokinesiterapia. Un tipico esempio dato dai pz sia obesi che asmatici. 27

Diffusione dei Gas Respiratori

La Diffusione dei Gas Respiratori O2 e CO2 avviene a livello della membrana alveolo-capillare mediante un processo passivo, spostandosi da zone ad alta P verso zone a bassa P, grazie alla P parziale dei gas che dipende dalla TC e dal volume in cui il gas contenuto. La Legge di Fick dice che la diffusione di un gas attraverso un tessuto dipende dalla estensione della superficie di scambio, differenza della P parziale dei gas ai due versanti della membrana, spessore della membrana, solubilit e PM del tessuto e del gas: V = (A/S) D (P1 P2) dove V il volume di gas che attraversa la membrana, A la superficie della membrana, S lo spessore della membrana, D il coeff. di diffusione del gas, P1 e P2 sono le P parziali del gas ai lati della membrana. Poich nelluomo non possibile calcolare la superficie e lo spessore della membrana, si semplifica la formula ottenendo: DL = V/(P1 P2). LO2 passa dagli alveoli nei capillari perch la PaO2 alveolare = 100 mmHg, la PaO2 capillare = 40 mmHg (P = 60 mmHg). La CO2 passa dai capillari negli alveoli perch la PaCO2 capillare = 47 mmHg, la PaCO2 alveolare = 40 mmHg (P = 7 mmHg). La solubilit della CO2 circa 20 volte > di quella dellO2 per cui la CO2 pi diffusibile, anche se il PM dellO2 pi basso. In base a questi valori della P parziale dei gas, lO2 il gas che si muove di pi e in condizioni patologiche si ha prima lalterazione della diffusione dellO2, come succede in caso di insufficienza respiratoria con ipossiemia, poi si ha lalterazione della diffusione della CO2 con ipercapnia, dato che la CO2 pi diffusibile dellO2, per cui riesce a diffondere anche quando non dovrebbe. La capacit di diffusione dipende anche da un ottimo rapporto ventilazione/perfusione (V/Q) normalmente = 0,8-1 che non omogeneo nei vari settori polmonari, infatti per effetto della gravit abbiamo allapice la ventilazione > alla perfusione con rapporto V/Q > 0,8 fino all e si parla di spazio morto fisiologico cio una zona alveolare ventilata ma poco perfusa che non partecipa allo scambio gassoso per un deficit di perfusione. Alla base la ventilazione < alla perfusione, per cui il rapporto V/Q < 0.8 fino a 0 e si parla di effetto shunt cio una zona alveolare perfusa ma poco ventilata per cui non arriva la quantit di O2 necessaria per ossigenare tutto il sangue. Le alterazioni del rapporto V/Q sono le principali responsabili dellinsorgenza di ipossiemia. Al termine della diffusione inizia il Meccanismo di Trasporto dei gas: lO2 si lega in maniera reversibile allHb presente nei globuli rossi formando lossiemoglobina (HbO2) che diffonde verso il centro del globulo rosso: lO2 viene trasportato e rilasciato a livello dei tessuti, favorendo la respirazione interna che fondamentale per la produzione di energia a livello cellulare. Laffinit di legame tra O2 ed Hb maggiore a livello alveolare mentre a livello periferico molto bassa poich lHb deve liberarsi dellO2. Il legame O2-Hb dipende da diversi fattori cio TC, pH e 2,3-difosfoglicerato e soprattutto PaO2: la relazione tra PaO2 e saturazione ossiemoglobinica rappresentata dalla curva di dissociazione dellossiemoglobina che ha la forma ad S italica e ci dice che la PaO2 pu diminuire da 100 fino a 60 mmHg senza che si abbia una desaturazione ossiemoglobinica tale da provocare dei gravi disturbi ipossici. In caso di > PaCO2 e TC e < del pH la curva si sposta verso dx come succede nei pz con insufficienza respiratoria dove laffinit di legame tra Hb ed O2 molto bassa e si ha una maggiore liberazione di O2, con PaO2 < 60 mmHg e sat. ossiHb molto bassa. In caso di < PaCO2 e TC e > pH la curva si sposta verso sx cio si ha una maggiore affinit di legame tra Hb ed O2 e una minore cessione di O2 ai tessuti. La CO2 viene trasportata in parte nel plasma interagendo con alcune proteine plasmatiche e in gran parte entra negli eritrociti: una piccola parte disciolta fisicamente ma di scarsa importanza, mentre il 70% di CO2, grazie allenzima anidrasi carbonica, si combina con lH2O formando lacido carbonico H2CO3 che si dissocia subito in ioni H+ e HCO3-: H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3-. 28

Gli ioni H+ sono neutralizzati dallHb grazie alla trasformazione dellossiHb in Hb ridotta, non ossigenata, in seguito a cessione di O2. Gli ioni bicarbonato HCO3- diffondono dai globuli rossi nel plasma mentre alcuni anioni passano dal plasma nei globuli rossi in modo da mantenere la neutralit elettrica. La curva di dissociazione della CO2 ha un andamento lineare ed influenzata dal livello di saturazione ossiemoglobinica: l> della PaO2 riduce laffinit per la CO2.
EQUILIBRIO ACIDO BASE

LEquilibrio Acido-Base ha il compito di regolare la [ ] degli idrogenioni H+ dei liquidi extracellulari e quindi il pH molto importante per varie funzioni dellorganismo. Infatti, ogni giorno, per effetto del metabolismo si ha la produzione nellorganismo di una notevole quantit di acidi, cio sostanze che hanno una certa tendenza a liberare idrogenioni, ma parallelamente questi acidi sono eliminati attraverso la ventilazione polmonare, le urine o in seguito a conversione metabolica, grazie allintervento di meccanismi di regolazione che consentono di mantenere il pH dei fluidi corporei entro i limiti fisiologici. Lacido pi importante lanidride carbonica (CO2), poi abbiamo lacido lattico, i corpi chetonici, acido -idrossibutirrico, acido aceto acetico, gli acidi fissi, come lacido solforico derivante dal metabolismo degli amminoacidi solforati e acido fosforico derivante dal catabolismo di composti organici fosforati. Lacido solforico e lacido fosforico (H3PO4) hanno una soglia renale molto bassa e sono eliminati totalmente con le urine, grazie a dei meccanismi di compenso renale che consentono di contenere la < di pH delle urine, attraverso la produzione di ammoniaca e conversione di HPO42- (ione idrogeno-fostato o bifosfato) in H2PO4- (ione fosfato biacido o diidrogeno fosfato, cio privato di un H+). Gli acidi organici presentano un pK molto basso, per cui sono presenti nei fluidi corporei in forma dissociata, hanno una soglia renale pi alta e sono eliminati per via urinaria solo quando la loro [ ] nel sangue > rispetto alla norma, specie nel caso del lattato, mentre i corpi chetonici hanno una soglia renale pi bassa e sono eliminati con le urine anche quando la loro [ ] nel sangue > moderatamente. La [H+] viene espressa dal pH che il logaritmo negativo a base 10 della [H+]: pH = log 1/[H+] = - log [H+]. Ricordiamo che gli acidi sono sostanze capaci di cedere H+ ad una soluzione mentre le basi sono capaci di accettare H+ da una soluzione. Il pH ematico regolato dallequazione di Henderson-Hasselbach:
pH = pK + log __[HCO3-]__ = [HCO3-] [CO2][ HCO3] PaCO2

Da questa equazione si nota che le variazioni del pH ematico dipendono soprattutto dalle variazioni della PaCO2 che a sua volta dipende dallentit della produzione di CO2 e dalla ventilazione alveolare secondo la formula: PaCO2 = (VCO2/Valv) K, dove VCO2 la quantit di CO2 prodotta (ml/min), Valv la ventilazione alveolare in lt/min, K una costante. In caso di ipoventilazione alveolare la PaCO2 > e il pH < cio si ha acidosi respiratoria, mentre in caso di iperventilazione il pH tende ad > e si parla di alcalosi respiratoria. A livello renale invece succede che per ogni H+ che viene secreto dai tubuli renali un HCO3- viene riassorbito, consentendo di generare costantemente ioni bicarbonato, impedendo che venga consumata totalmente la base del sistema tampone dei bicarbonati, infatti gli H+ che eventualmente si accumulano nellorganismo reagiscono con HCO3 la reazione:
H+ + HCO3 H2O + CO2 cio gli ioni bicarbonato sono consumati dagli H+. Questi meccanismi di regolazione sono essenziali per mantenere costante il pH del sangue arterioso. Infatti, in caso di alterazione metabolica con < della [ ] ematica di HCO3, ne deriva una < del pH che stimola i chemorecettori dellarco aortico e del glomo carotideo, in modo da incrementare la

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ventilazione, con conseguente < della PaCO2, normalizzazione del rapporto dellequazione di Henderson-Hasselbach, in quanto il numeratore e denominatore della frazione sono < parallelamente, e ripristino dei valori del pH del sangue arterioso. Invece, in caso di > della PaCO2, ad es. in corso di insufficienza respiratoria con ipoventilazione alveolare, il rene viene indotto a secernere una > quantit di H+ in modo da produrre pi HCO3 che saranno inviati nel sangue, in modo da ripristinare il rapporto dellequazione di Henderson-Hasselbach e il pH del sangue arterioso. In caso di < della PaCO2 per iperventilazione, si ha un meccanismo opposto.

E stato dimostrato che questi meccanismi di compenso metabolico si verificano in tempi brevi se il disordine di natura metabolica, mentre richiedono alcuni giorni se il disordine respiratorio, specialmente nelle forme cliniche croniche. Lo Studio dellequilibrio acido-base avviene mediante lEmogasanalisi: si esegue un piccolo prelievo di sangue mediante una puntura a livello dellarteria radiale, brachiale o femorale con una siringa eparinizzata per evitare la coagulazione del sangue, evitando che il sangue entri in contatto con laria. Si valuta il pH ematico, PaCO2, PaO2, bicarbonati HCO3-, basi in eccesso BE e la saturazione dellossiHb, elaborando i dati rapidamente mediante un sistema computerizzato. La valutazione della PaCO2 e PaO2 consente di studiare la funzionalit dei polmoni mentre la valutazione dellHCO3- e BE consente di studiare la funzionalit dei reni. In condizioni normali lemogasanalisi fornisce i seguenti valori: pH = 7.37-7.43, valore medio 7.40. PaCO2 = 36-44 mmHg, valore medio 40 mmHg. PaO2 = 96-100 mmHg, valore medio 98 mmHg. [HCO3-] = 22-25 mEq/l ([ ] bicarbonato nel sangue intero a PaCO2 = 40 mmHg e a 38C). BE o Basi in Eccesso (Base Excess) = 2 mEq/l: indica la quantit in mmol di alcali che occorre aggiungere o togliere ad 1 litro di sangue del soggetto, in presenza di una PaCO2 normale (40 mmHg), per riportare i valori del pH nella norma (7,40). Se il valore delle BE significa che abbiamo un deficit di basi o un eccesso di acidi, se il valore delle BE + significa che abbiamo un eccesso di basi o un deficit di acidi. Se un pz ha BE = 10 significa che ha un eccesso di acido metabolico o acidosi pari a 10 mEq/lt. Per cui leccesso di basi utile per stabilire come neutralizzare lacidosi o lalcalosi metabolica. Saturazione di O2 = 95-99%: indica la % di O2 legata allHb e la quantit di O2 che potrebbe effettivamente legarsi allHb, non mai pari al 100% perch nei polmoni ci sono delle regioni in cui pi alta la ventilazione e delle regioni in cui pi bassa. Lemogasanalisi consente di studiare le situazioni di acidosi e di alcalosi in base ai valori del pH: nellacidosi abbiamo un pH acido < 7.40 in seguito ad un > della [H+] (acidemia). nellalcalosi abbiamo un pH alcalino > 7.40 in seguito alla < della [H+] (alcalemia). Si parla di acidosi e alcalosi respiratoria in caso di alterazione dei meccanismi di rimozione di CO2 a livello polmonare, in difetto nellacidosi, in eccesso nellalcalosi. Si parla di acidosi e alcalosi metabolica in caso di alterazione dei meccanismi di compenso a livello renale, e si parla di acidosi mista in caso di alterazione respiratoria-metabolica. Il disordine primitivo fa variare il denominatore dellequazione di Henderson-Hasselbach nellacidosi e alcalosi respiratoria e fa variare il numeratore nellacidosi e alcalosi metabolica. Lorganismo cerca di ripristinare lequilibrio acido-base mediante dei meccanismi di compenso cio il sistema tampone bicarbonato-acido carbonico che ha lo scopo di assorbire o liberare H+ per mantenere il pH costante e i tamponi fisiologici cio i polmoni ad azione rapida che regolano la CO2 e i reni ad azione lenta che regolano gli HCO3-. La produzione di HCO3- e acido carbonico avviene mediante la reazione di idratazione della CO2:
Enzima Anidrasi Carbonica Acido Carbonico

H+ + HCO3I polmoni cercano di compensare i disturbi metabolici regolando la produzione di acido carbonico cio regolando il meccanismo di eliminazione della CO2 attraverso la meccanica respiratoria. Gli CO2 + H2O H2CO3 30

H+ prodotti in eccesso sono eliminati sottoforma di H2CO3 in seguito alla reazione con i HCO3-: infatti, nei globuli rossi lH2CO3 si scinde in H+ e HCO3- da cui viene allontanato lanione HCO3che diffonde dai globuli rossi nel plasma, mentre lHb funge da tampone per gli H+ cio si ha il legame tra Hb e H+ e a livello polmonare lHb rilascia gli ioni H+ che reagiscono con lanione HCO3- producendo CO2 che viene eliminata rapidamente mediante lespirazione, regolando il pH ematico e la PaCO2. Per cui in caso di insufficienza respiratoria si hanno delle alterazioni dellequilibrio acido-base. I reni cercano di compensare i disturbi respiratori regolando lequilibrio acido-base attraverso il riassorbimento a livello del tubulo renale prossimale di tutto il HCO3 filtrato in caso di acidosi o di quantit minori in caso di alcalosi con > [HCO3 ] ematica che insieme alla PaCO2 regolano il pH ematico. Il riassorbimento dei HCO3 si associa ad una secrezione di quantit maggiori di H+ in caso di acidosi e minori in caso di alcalosi e assorbimento di Na+ che si trascina passivamente i HCO3 per mantenere lequilibrio delle cariche elettriche. In caso di ipoventilazione con insufficiente eliminazione di CO2 da parte del polmone, si ha lintervento dei reni che eliminano gli ioni H+ sotto forma di ammonio NH4+ (ammoniaca) a livello delle cellule del tubulo distale e assorbono i HCO3-, per cui lequilibrio della reazione viene spostato verso dx (> HCO3-) mentre in caso di iperventilazione lequilibrio si sposta verso sx. Per cui in caso di insufficienza renale si possono avere alterazioni dellequilibrio acido-base. LACIDOSI RESPIRATORIA si verifica in condizioni di ipoventilazione alveolare che pu essere dovuta a 3 cause principali: alterazioni del centro del respiro indotte da malattie organiche del SNC, come traumi, encefaliti, patologie vascolari cerebrali o intossicazioni da farmaci, come oppiacei, barbiturici, anestetici; nei casi estremi si ha larresto respiratorio. alterazioni neuromuscolari e meccaniche che interferiscono con la ventilazione polmonare, come le polineuropatie, sclerodermia, miopatie, cifoscoliosi, obesit grave che pu determinare la sindrome di Pickwick con acidosi respiratoria da ipossia per ridotta sensibilit dei recettori periferici. broncopneumopatie ostruttive o restrittive con astenia muscolare e iperventilazione per compensare gli squilibri tra ventilazione e perfusione, gli effetti shunt e i difetti di trasferimento dellO2 attraverso la membrana alveolo-capillare. In pratica, lacidosi respiratoria si deve a ipoventilazione alveolare con insufficiente rimozione di CO2, > degli H+ e >> PaCO2. Dallequazione di Henderson-Hasselbach abbiamo che:
pH = pK + log

per cui in caso di acidosi respiratoria l> PaCO2 provoca l > del denominatore della formula di H-H con conseguente < del pH. Lemogasanalisi fornisce i seguenti valori: pH <, ad es. pari a 7.30, oppure non modificato se c compenso. PaCO2 >>, ad es. pari a 70-80 mmHg. PaO2 <, ad es. pari a 55 mmHg, HCO3 >>, ad es. 30-50 mEq/L per esaltato riassorbimento renale. BE <, ad esempio pari a - 1. Saturazione ossiHb < 98%, ad es. pari a 80%. Dal punto di vista Clinico lacidosi respiratoria correlata allinsufficienza respiratoria con ipoventilazione alveolare che determina ipercapnia e ipossiemia che pu incrementare la produzione tissutale di acido lattico. Il pz presenta cianosi e iperventilazione polmonare da ipercapnia che stimola i centri del respiro, cefalea, sudorazione, confusione mentale fino al coma ipercapnoico (PaCO2 > 70 mmHg). Il meccanismo di compenso avviene a livello renale ed un meccanismo ad azione lenta: leccesso di H+ viene compensato con il riassorbimento tubulare dei HCO3 in modo da > [HCO3-] plasmatica fino a 30 mEq/l, > BE fino a + 4, mentre la saturazione dellossiHb resta a 80. In questo modo il pH ematico viene portato ai valori normali. 31

[HCO3-]___ = [HCO3-] [CO2][H2CO3] PaCO2

L> della [ ] plasmatica dei bicarbonati viene definito come alcalosi metabolica: lipercapnia provoca un > [CO2] nelle cellule tubulari renali con conseguente > [H+] che vengono eliminati con le urine in seguito al riassorbimento di Na+ che si trascina i HCO3-. Le urine sono acide. Se il pH resta sempre a valori bassi, significa che il rene non riuscito a compensare lacidosi respiratoria, per cui si parla di acidosi respiratoria con tentativo di compenso. La Terapia dellacidosi respiratoria si basa sulla ventilazione meccanica o assistita per < leccesso di CO2 nellorganismo. LACIDOSI METABOLICA dovuta alla ritenzione dei radicali acidi dellorganismo, non volatili cos come la CO2, che devono essere neutralizzati, metabolizzati o escreti per via renale, con > [H+] che consumano i bicarbonati in quantit proporzionale alla quantit di acido prodotta, per cui nellacidosi metabolica si ha una < HCO3- e < pH ematico (< numeratore equazione HH). Lacido pu derivare da: produzione endogena attraverso i processi metabolici, pu essere ingerito o infuso per via e.v. come lacido salicilico, pu essere prodotto nellorganismo da precursori neutri ingeriti come il cloruro di ammonio, pu essere prodotto dallorganismo per alterazione dei normali processi biochimici come lacido lattico nellacidosi lattica idiopatica o da anossia, -idrossi-butirrico nella chetoacidosi diabetica, oppure acidosi per perdita di basi cio perdite gastroenteriche di bicarbonati da diarrea, fistole biliari, fistole pancreatiche Lemogasanalisi fornisce i seguenti valori: pH <, ad es. pari a 7.30. PaCO2 <, ad esempio pari a 20-30 mmHg. PaO2 = 98 mmHg (normale). HCO3 <, ad es. 10 mEq/l. BE <, ad esempio pari a 4. Sat.ossiHb = 80%. Tra i criteri di valutazione dellacidosi metabolica pi utili abbiamo il calcolo del gap degli anioni: nel sangue e liquidi biologici la somma dei cationi e la somma degli anioni devono essere uguali. Se consideriamo gli ioni principali, Na+ e K+ tra i cationi, HCO3 e cloruri tra gli anioni, si osserva che le rispettive somme non si pareggiano, infatti la somma delle [ ] molari di Na+ e K+ eccede nel sangue la somma delle [ ] molari di HCO3 e cloruri di una modesta quantit, pari a 10-18 mmol/l e che costituisce il gap degli anioni. Questa differenza dovuta al fatto che il calcolo eseguito in questo modo non tiene contro di alcuni anioni, come gli acidi organici e proteine, che, se fossero stimati, riempirebbero il gap. A tal proposito lacidosi metabolica viene distinta in 2 tipi: acidosi metabolica con gap anionico >. acidosi metabolica con gap anionico invariato. In caso di acidosi metabolica con gap anionico > lacidosi deriva dallaccumulo di acidi organici o acidi fissi con conseguente < HCO3 nel sangue arterioso, in quanto sono consumati dagli H+ forniti dagli acidi accumulati nellorganismo, mentre i cloruri restano nei valori normali. Lacidosi metabolica con gap anionico > pu essere dovuta a: < escrezione urinaria di acidi (uremia) con accumulo di acidi fissi, come in caso di insufficienza renale e acidosi tubulare renale. > produzione di acidi con accumulo di corpi chetonici o chetoacidosi da diabete, digiuno prolungato, alcol etilico, ad alto rischio di mortalit, accumulo di acido lattico o acidosi lattica da ipossia dei tessuti, etanolo, biguanidi, infusione di fruttosio, epatopatie gravi, glicogenosi di tipo I. perdita di HCO3 da diarrea, acidosi tubulare renale prossimale, farmaci. intossicazioni da salicilati, metanolo, glicole etinelico. In caso di acidosi metabolica con gap anionico invariato: in tal caso lacidosi causata dalla perdita primitiva di HCO3, che vengono sostituiti dai cloruri, o dallapporto di sostanze come il cloruro di ammonio (NH4Cl) o il cloridrato di arginina, in cui il catione metabolizzabile e residua un eccesso di cloruri che sostituiscono i bicarbonati. In tutte queste circostanze i bicarbonati sono sempre < nel sangue ma i cloruri sono >, per cui si parla di acidosi ipercloremica. 32

Lacidosi metabolica con gap anionico invariato pu essere dovuta a: perdita gastrointestinale di HCO3: diarrea, fistole pancreatiche. perdite urinarie di HCO3: acidosi tubulare renale distale e prossimale con deficit di assorbimento dei bicarbonati. insufficienza renale acuta o cronica con incapacit dei reni di eliminare gli H+ (acidi). uretero-enterostomia. introduzione di agenti acidificanti: cloruro di ammonio, cloridrato di arginina, aminoacidi cationici (arginina, lisina, istidina). La < del pH ematico stimola i meccanismi di difesa per cui lacidosi metabolica viene compensata dai polmoni con iperventilazione in modo da eliminare con unazione veloce la CO2, con < del denominatore della formula di H-H cio si ha ipocapnia con < PaCO2 e > pH ematico, anche se lequilibrio acido-base viene ripristinato nel giro di qualche giorno grazie allescrezione renale tubulare degli acidi in eccesso sottoforma di H+ che si combinano con i tamponi urinari, soprattutto i fosfati e NH3 (H+ + NH3 = NH4+) e vengono eliminati con le urine, per cui si parla di acidosi metabolica compensata. Ecco perch le urine sono acide. Se il pH resta sempre basso nonostante la < PaCO2, si parla di tentativo di compenso dellacidosi metabolica da parte del polmone. Dal punto di vista Clinico lacidosi metabolica si manifesta con: sintomi gastrointestinali: anoressia, nausea e vomito, raramente diarrea. respiro frequente, profondo e rapido, detto respiro di Kussmaul. stato soporoso che progredisce fino al coma. La Terapia si basa sulla somministrazione di bicarbonato di sodio o citrato per os nelle forme croniche, per via parenterale nelle forme acute. La somministrazione dei bicarbonati deve essere moderata in quando non appena le condizioni del pz migliorano, la metabolizzazione degli acidi favorisce la rigenerazione di una equivalente quantit di bicarbonato a rischio di alcalosi metabolica se linfusione di bicarbonati stata eccessiva. Se lentit dellacidosi non grave e non rappresenta un pericolo immediato per la vita del pz, bisogna eliminare o correggere la causa responsabile dellacidosi e se lacidosi tende a progredire si somministra il bicarbonato. Per quanto riguarda la Chetoacidosi noi sappiamo che normalmente gli acidi grassi liberi sono trasformati nel fegato in trigliceridi o in chetoacidi cio acido acetoacetico e -idrossibutirrico. In caso di chetoacidosi si ha una > produzione di chetoacidi per > afflusso epatico di acidi grassi liberi. Le cause pi frequenti di chetoacidosi sono: diabete mellito, digiuno, alcolismo e forme congenite. La chetoacidosi diabetica si deve ad un grave deficit di insulina tipica dei pz affetti da diabete mellito scompensato. I Sintomi sono: iperventilazione da acidosi, shock e coma, ipeglicemia, > chetoni plasmatici, iponatriemia e iperpotassiemia. La Terapia si basa su: ripristino del volume circolante, infusione di soluzioni saline idroelettrolitiche, correzione dellacidosi con infusione di bicarbonati, correzione delliperglicemia con terapia insulinica. LACIDOSI MISTA o Metabolico-Respiratoria si verifica nei pz che hanno insufficienza respiratoria e diabete. Lemogasanalisi fornisce i seguenti valori: pH < (7.25) PaCO2 > (65 mmHg) PaO2 < (55 mmHg) HCO3 < (15 mEq/l)
BE < (-7). Sat.ossiHb = 80%.

Il meccanismo di compenso avviene a livello renale con riassorbimento dei bicarbonati e se necessario si somministrano bicarbonati per via generale. 33

LALCALOSI METABOLICA si deve ad uneccessiva perdita di H+ o eccessiva somministrazione o produzione di alcali (basi o bicarbonati) dovuta a: perdita di cloruri da vomito abbondante e ripetuto, impiego di diuretici. ipersecrezione di steroidi surrenalici: iperaldosteronismo secondario (ipovolemia), iperaldosteronismo primario, sindrome di Cushing... grave deplezione di potassio con ipopotassiemia. eccesso di alcali: endogeni (alcalosi post-ipercapnica), esogeni (milk-alkali syndrome). Lemogasanalisi fornisce i seguenti valori: pH >, ad es. 7.50, oppure normale in caso di compenso. PaCO2 normale o lievemente >, ad es. 49 mmHg. PaO2 normale o variabile perch lalcalosi inibisce il centro del respiro. HCO3 >, ad es. 25 mEq/l, mentre se < significa che c stato un consumo di bicarbonati con acidosi metabolica. BE >, ad es. pari a - 1. Sat.ossiHb = 80%. Il meccanismo di compenso dellalcalosi metabolica avviene a livello polmonare con ipoventilazione con respiro lento e superficiale e > PaCO2 cercando di < pH ematico, per cui si ha << PaO2 fino a 60 mmHg cio ipossiemia che stimola il centro del respiro limitando notevolmente la capacit di compenso respiratorio dellalcalosi metabolica. Infatti, lalcalosi metabolica lalterazione dellequilibrio acido-base meno compensata. Dal punto di vista Clinico raramente lalcalosi metabolica sintomatica, mentre la tetania si osserva solo nei pz con ipocalcemia e alcalosi acuta. Spesso i disturbi sono dovuti allipopotassiemia con alterazioni dellECG e disturbi del ritmo cardiaco. Molto importante lalcalosi metabolica gastrica: dovuta alla perdita di H+ mediante il vomito con perdita del succo acido gastrico contenente HCl oppure aspirazione naso-gastrica protratta determinando una > [HCO3-] ematica con conseguente > filtrazione di HCO3- a livello renale ed escrezione urinaria. Le perdite idro-elettrolitiche provocano disidratazione e il meccanismo di compenso avviene a livello renale con riassorbimento di Na+ che determina una > escrezione di K+ con ipokaliemia intracellulare che favorisce lescrezione di H+ e ritenzione dei bicarbonati a livello del tubulo renale prossimale con alcalosi, per cui non possibile correggere lalcalosi metabolica se prima non reintegriamo le perdite di K+. La Terapia dellalcalosi metabolica prevede: correzione della patologia di base, interrompere laspirazione naso-gastrica, tenere sottocontrollo il vomito, somministrare spironolattone o amiloride che agiscono contro i mineralcorticoidi, infusione e.v. di NaCl per compensare la deplezione di HCl, infusione e.v. di KCl per compensare lipopotassiemia, dialisi a bassa [ ] HCO3 nei pz con alcalosi metabolica e insufficienza renale. Ricordiamo che i pz con insufficienza respiratoria cronica hanno alcalosi metabolica con PaCO2 = 65-70 mmHg e PaO2 = 30-40 mmHg cio ipossiemia e iperventilazione nel tentativo di < PaCO2: bisogna evitare la somministrazione di O2 al 100% perch i centri del respiro tenderebbero a ridurre la ventilazione favorendo lulteriore > della PaCO2 fino a 80-90 mmHg con coma ipercapnoico, ma si somministra O2 al 24%, 28%, 31%. LALCALOSI RESPIRATORIA la pi frequente tra le alterazioni dellequilibrio acido-base, dovuta a iperventilazione con conseguente < della PaCO2 e ipocapnia, come si verifica in caso di varie broncopneumopatie in cui liperventilazione messa in atto per impedire lipossiemia, anche se lalcalosi non tale da influenzare il quadro clinico. Invece, pi importante liperstimolazione diretta del centro del respiro come succede in corso di febbre, malattie organiche cerebrali (tumori, encefaliti), intossicazioni da salicilati, turbe psichiche con ansia eccessiva. Liperventilazione con < PaCO2 e ipocapnia provoca un > del pH ematico.

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Dal punto di vista Clinico si ha ipereccitabilit neuromuscolare con delirium, parestesie, tetania con atteggiamento tipico di mano dostetrico, sincope, attacchi epilettici, aritmie cardiache e lemogasanalisi fornisce i seguenti valori: pH >, ad es. 7.50. PaCO2 <, ad es. 30 mmHg con conseguente iperventilazione. PaO2 >, normale o < ridotta. HCO3 <. BE <, ad esempio pari a + 2 (portare a -3) Sat.ossiHb = 80%. Il meccanismo di compenso avviene a livello dei reni con minore riassorbimento dei bicarbonati nei tubuli renali, > dellescrezione urinaria dei bicarbonati e < dei loro livelli ematici fino a < il pH a livelli normali, per cui avremo urine alcaline. La Terapia si basa sul trattamento della malattia di base, in assenza di ipossia liperventilazione viene bloccata facendo respirare ripetutamente il pz in un sacchetto di carta o di plastica in modo da restituire allorganismo la CO2 che stata eliminata in eccesso. In caso di insuccesso si passa alla respirazione assistita.
ASMA BRONCHIALE

LAsma Bronchiale secondo lOMS una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da iperreattivit bronchiale cio esagerata risposta della muscolatura liscia bronchiale a stimoli di diversa natura, specifici o allergeni e aspecifici con ostruzione bronchiale che reversibile spontaneamente o con terapia medica, a differenza delle BPCO dove lostruzione dei bronchi irreversibile, associata a flogosi delle vie aeree che persiste in maniera attenuata nelle fasi intercritiche cio asintomatiche. Dal punto di vista Epidemiologico lasma pi diffuso nei paesi industrializzati con prevalenza intorno al 3-5%. La morbilit elevata, mentre la mortalit insignificante (scarsa). Nella maggior parte dei casi lesordio della malattia avviene entro i primi 20 anni di vita, le forme ad esordio tardivo sono pi severe e meno reversibili. Nel periodo dellinfanzia il rapporto M/F di 2/1, durante ladolescenza si raggiunge quasi lequilibrio tra M e F, mentre nei soggetti adulti c una lieve prevalenza nelle donne. Lasma rappresenta una delle cause principali di assenteismo scolastico e dal posto di lavoro. Lasma professionale rappresenta il 2% di tutti i casi di asma. Dal punto di vista Eziopatogenetico lostruzione bronchiale da ipereattivit bronchiale con crisi asmatica si deve ad una maggiore risposta dei bronchi a stimoli di varia natura distinti in: stimoli specifici o allergenici con reazione immunitaria di ipersensibilit di I tipo. stimoli non allergenici o aspecifici. stimoli professionali specifici o immunologici o aspecifici o irritativi come le vernici. Per cui si fa una distinzione tra: Asma Estrinseco o Specifico di natura allergica da stimoli specifici, allergenici o allergeni: Allergeni inalanti perenni o stagionali: la polvere irritante e presenta i detriti organici degli acari dermatophagoides che crescono soprattutto in ambiente caldo-umido, come materassi e moquette. Allergeni di origine epidermica animale: peli e forfora di cani, gatti etc. Pollini: polline di graminacee (aprile-giugno), parietaria (presente tutto lanno ma le recrudescenze si hanno in primavera), olivo. La Patogenesi avviene in 3 fasi: o sensibilizzazione: lallergene entra nellorganismo e si ha lintervento delle cellule dendritiche presenti nella mucosa delle vie aeree che elaborano lAg ed esprimono in superficie il complesso peptide-molecole di classe II del sistema HLA che viene riconosciuto dal recettore specifico dei linfociti Th, fenotipo funzionale Th2, innescando la reazione di sensibilizzazione con liberazione di linfochine che attivano i linfociti B che si trasformano in plasmacellule responsabili della produzione delle IgE specifiche. 35

o reazione immediata: le IgE si legano a recettori specifici di membrana, soprattutto dei mastociti e basofili determinando la liberazione di mediatori flogistici, soprattutto istamina, LT, PG che richiamano e attivano cellule infiammatorie costituite da PMN, basofili e eosinofili, con conseguente reazione immunitaria di ipersensibilit immediata di tipo I o IgE mediata, per cui se lo stesso allergene penetra di nuovo nellorganismo, trova le IgEs legate ai mastociti della mucosa bronchiale con cui reagisce provocando broncospasmo e flogosi allergica con iperreattivit bronchiale e broncostruzione. Anche i macrofagi alveolari sono attivati dagli allergeni ma in quantit minore rispetto ai mastociti perch presentano sulla loro superficie un recettore a bassa affinit per le IgE, rilasciando mediatori della fase acuta, fattori chemiotattici e sostanze citolesive. o reazione tardiva: una risposta infiammatoria che esacerba la broncocostrizione e provoca iperreattivit nel momento in cui la broncostruzione termina poich i mastociti stimolati dalle IgE rilasciano IL3, IL-4, IL-5 cio citochine che stimolano la flogosi con prevalenza di eosinofili sia nel sangue periferico sia nella mucosa bronchiale dove rilasciano mediatori flogistici e citolesivi, come la proteina basica maggiore MBP e le proteine eosinofiliche cationica ECP e EPX. Spesso si tratta di pz con anamnesi + per altre malattie allergiche: rinite, orticaria, eczema in et infantile. Lasma estrinseco o specifico spesso si verifica in soggetti predisposti geneticamente (atopia) con alterazione genetica dominante con interessamento del braccio lungo del cromosoma 11 che provoca una maggiore produzione di IgE specifiche nei confronti di allergeni di vario tipo. Tutto ci pu essere dimostrato alla nascita con il dosaggio delle IgE nel cordone ombelicale: la presenza di IgE totali > 0.9 U/ml indica un rischio di sviluppare una malattia allergica nell80% dei casi. E una malattia atopica dellet pediatrica con prevalenza di una sintomatologia gastroenterologica nei primi mesi di vita cio intolleranza al latte vaccino che contiene lattoglobulina, sintomatologia cutanea nei primi 2 anni di vita cio eczema atopico ed orticaria e successivamente sintomatologia respiratoria cio rinite allergica e asma. Asma Intrinseco o Aspecifico non dovuto ad allergeni, per cui le IgE totali sono normali e le IgE specifiche sono assenti, ma pu essere scatenato da altri fattori: Farmaci: FANS soprattutto lAspirina o acido acetilsalicilico che provoca broncostruzione nel 10-15% dei pz e si parla di asma da Aspirina o ASA dipendente: laspirina interferisce con il metabolismo dellacido arachidonico, agendo sulla lipossigenasi con > produzione di Leucotrieni LT, potenti broncocostrittori, oppure agisce sulla ciclossigenasi provocando una > produzione di PGF2 che sono broncocostrittori e una < produzione di PGE che sono broncodilatatori. Ecco perch importante luso del cortisone per bloccare la cascata enzimatica che porta alla formazione dellacido arachidonico. Laspirina provoca broncodilatazione nell1-2% dei casi e si parla di asma ASA sensibile dove laspirina non la causa dellasma ma rappresenta una possibile cura. Fattori occupazionali: molte sostanze presenti nellambiente di lavoro (formaldeide, toluene, isocianato, gluteraldeide) possono indurre sensibilizzazione e si parla di asma professionale. Inquinanti atmosferici: ozono da ossidanti fotochimici, diossido di azoto e biossido di zolfo. Esercizio fisico: liperventilazione provoca una perdita di calore e umidit delle vie aeree con disidratazione e stimolazione dei recettori vagali (asma da sforzo). Ci non si verifica nel nuoto dove invece lambiente umido riduce la sintomatologia. Infezioni delle vie aeree: infezioni virali da Virus sinciziale respiratorio e Paramixovirus specie nei bambini con lisi epiteliale, stimolazione dei recettori irritativi e lisi ciliare con iperreattivit bronchiale e sviluppo di unintensa risposta infiammatoria caratterizzata da un > numero di leucociti e eosinofili. Nei bambini normali questi virus provocano uno o pi episodi di bronchiolite. Se invece linfezione virale si sovrappone ad uno stato di iperreattivit bronchiale si verificano crisi ripetute che durano fino a 5-6 anni ma che con il passare del tempo diventano sempre meno frequenti per poi scomparire, ma in et adulta si potr manifestare un asma intrinseco. Fattori ambientali: aria fredda e umida, fumo di sigaretta, smog, gas di scarico.

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Fattori emozionali: agiscono determinando iperventilazione: nel bambino anche un eccesso di riso o di pianto pu scatenare la crisi asmatica. Anche lansia legata alla paura della crisi asmatica pu facilitare linsorgenza della crisi stessa creando un circolo vizioso. Reflusso gastro-esofageo pu provocare lirritazione della mucosa esofagea con ipertono vagale e risposta riflessa di broncocostrizione oppure il materiale refluito in esofago pu essere aspirato nelle vie aeree determinando una risposta irritativa diretta. Asma Misto estrinseco-intrinseco con caratteristiche intermedie. La Perviet dei Bronchi in condizioni normali dipende dalla regolazione del tono broncomotore per intervento di vari sistemi che devono essere in equilibrio: Sistema parasimpatico colinergico provoca broncocostrizione attraverso il nervo vago (acetilcolina) e deve essere in equilibrio con il Sistema ortosimpatico adrenergico che mediante lazione di adrenalina e noradrenalina provoca il rilasciamento della muscolatura liscia bronchiale e broncodilatazione. In caso di iperattivit del parasimpatico e/o ipoattivit del simpatico si ha iperreattivit bronchiale. Sistema non adrenergico/non colinergico NANC: formato da fibre che decorrono nel nervo vago e modulano lattivit del parasimpatico vagale, eccitando o inibendo lattivit del nervo vago: - sistema non adrenergico (sostanza P e tachichinine) provoca broncocostrizione. - sistema non colinergico (sostanza simile al VIP e Peptide Istidina-Isoleucina PHI) provoca broncodilatazione. Liperreattivit bronchiale si ha in caso di > attivit del sistema non adrenergico e/o < attivit del sistema non colinergico. Recettori 2 favoriscono la broncodilatazione; la loro < provoca iperreattivit bronchiale. Derivati dellAcido Arachidonico: dalla ciclossigenasi derivano le PGE1, PGE2 ad azione broncodilatatrice e le PGF2, PGG2, PGD2 e trombossani ad azione broncocostrittrice, mentre dalla lipossigenasi derivano LTC4, LTD4, LTE4 ad azione broncocostrittrice. Le alterazioni Anatomo Patologiche tipiche dellasma sono valutate mediante lesame morfologico dellespettorato emesso spontanemante o indotto da inalazione di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio: si nota cellularit spiccata con presenza di neutrofili, macrofagi ed eosinofili e inoltre si osservano le spirali di Curschman costituite da un secreto denso PAS+ e cellule di sfaldamento della parete bronchiale,i cristalli di Charcot-Leyden costituiti da proteine di membrana degli eosinofili e i corpi di Creola cio ammassi di cellule epiteliali desquamate. Le alterazioni istopatologiche sono valutate mediante la fibrobroncoscopia con biopsia bronchiale, brushing dellepitelio e il BAL: si osserva soprattutto la flogosi cronica delle vie aeree sin dalle fasi iniziali della malattia e persistente nelle fasi asintomatiche tra le crisi. La parete delle vie aeree presenta edema e vasodilatazione di grado variabile, alterazioni dellepitelio con perdita delle ciglia, esfoliazione completa o sfaldamento, che accentua liperreattivit bronchiale. Si ha infiltrazione dellepitelio da parte delle cellule infiammatorie, soprattutto eosinofili, ispessimento della membrana basale, impropriamente detto fibrosi, in seguito alla deposizione di collagene di tipo I, III e V e di fibronectina dovuto alla presenza di miofibroblasti in sede sottoepiteliale. Queste alterazioni strutturali sono definite alterazioni di rimodellamento bronchiale e rendono meno reversibile la broncoostruzione. Inoltre, si nota spasmo della muscolatura liscia bronchiale in caso di accessi episodici e iperplasiaipertrofia nelle forme croniche. La broncoostruzione serrata si deve a tappi di muco denso e vischioso, ricco di eosinofili e cellule cilindriche desquamate, provocando iperdistensione alveolare, atelettasia polmonare con accumulo di secreto denso PAS+, eosinofili e PMN ma, a differenza dellenfisema, non si ha la distruzione degli spazi alveolari. I Sintomi tipici dellasma bronchiale sono: dispnea espiratoria con sibili o fischi da ostruzione bronchiale. Il pz presenta tachipnea, inspirazione rapida e breve, espirazione prolungata e difficoltosa, costrizione o oppressione toracica: si parla di sensazione di mancanza daria o fame daria.

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La dispnea da asma va differenziata dalla dispnea cardiaca o asma cardiaco perch quest'ultima migliora con la posizione seduta, caratterizzata da un espettorato non vischioso ma trasudatizio schiumoso e rosato da edema polmonare e si associa a rantoli crepitanti alle basi e non a sibili. Invece, la dispnea da edema della glottide, da ostruzioni da corpo estraneo o da neoplasia prevalentemente inspiratoria e non espiratoria. tosse inizialmente secca e stizzosa con modesta espettorazione di muco vischioso biancastro. Alla fine della crisi asmatica si ha una fase catarrale con espettorazione di materiale mucoso o schiumoso, talora denso, gelatinoso e vischioso, biancastro, bianco-grigiastro o mucopurulento in caso di sovrainfezione. Spesso questi sintomi sono notturni o si manifestano alle prime ore del mattino: il pz si sveglia e si porta verso la finestra perch ha difficolt a respirare, senza ottenere benefici, mentre la crisi si risolve spontaneamente o con terapia medica, associata a tosse produttiva con espettorazione di tappi di muco. Lasma notturno favorito dalla posizione supina perch il clinostatismo determina incremento del letto capillare, sonno profondo, < della TC, < della ventilazione e clereance mucociliare, > dellattivit vagale e < dellattivit del NANC, < notturna di adrenalina, cortisolo e istamina a causa del ritmo circadiano, esposizione ad allergeni presenti nel letto cio gli acari. Il pz pu presentare anche tachicardia e cianosi alle labbra ed estremit. Nei casi molto gravi con ostruzione massiva, il respiro sibilante pu ridursi nettamente o scomparire, la tosse non ha pi alcun effetto, il paziente rantola fino a crisi di soffocamento e insufficienza respiratoria. In questi casi necessaria lassistenza ventilatoria meccanica. Poich lasma una malattia infiammatoria cronica importante la gestione dellasma con diagnosi, classificazione dellasma, scelta terapeutica e gestione delle recrudescenze. La Diagnosi di asma bronchiale si basa su: Anamnesi: il pz riferisce i sintomi caratteristici dellasma. - Anamnesi familiare pu essere + per altre malattie allergiche cio rinite, orticaria, eczema. - Anamnesi fisiologica: abitudini di vita del pz, ambiente in cui vive, presenza in casa di moquette, tappeti, tendaggi, peluche, animali e in quali circostanze insorgono i disturbi. - Anamnesi patologica remota e prossima: anamnesi + per altre malattie allergiche o malattie infettive respiratorie, et e modalit di insorgenza dei disturbi, frequenza e durata delle crisi, periodicit, variazioni in rapporto a spostamenti ambientali e stagionali con anamnesi + per le allergie primaverili da parietaria, graminacea, olivo, cipresso, mimose, palme, linfluenza di vari fattori individuali (stress, farmaci-Aspirina) e ambientali (nebbia). - Anamnesi lavorativa: tipo di lavoro e sostanze usate, fenomeni di arresto-ripresa ad esempio la crisi non avviene durante il fine settimana e le vacanze. Esame Obiettivo: - Ispezione: torace in posizione inspiratoria con rientramento degli spazi intercostali e sovraclaveari, contrazione dei muscoli accessori (sternocleidomastoidei) durante la fase espiratoria, < movimenti del diaframma, > frequenza respiratoria con respiro corto e superficiale. - Palpazione: Fremito Vocale Tattile (FVT) normale o <. - Percussione: iperfonesi timpanica soprattutto nelle parti inferiori del torace, scomparsa dellaia di ottusit assoluta cardiaca. - Auscultazione: espirazione prolungata con emissione di rumori secchi da stenosi bronchiale cio fischi, gemiti e sibili espiratori. In caso di ostruzione serrata la ventilazione abolita e i rumori respiratori sono assenti: il silenzio auscultatorio un segno prognostico negativo. Nelle forme severe si ha lintervento dei muscoli accessori della respirazione nel tentativo di superare le resistenze e si osservano segni cardiovascolari cio tachicardia riflessa con polso piccolo e frequente e polso paradosso poich la broncoostruzione provoca un > della P negativa intratoracica, ostacolando la dinamica cardiaca con < della gittata ventricolare sx, fino alla comparsa di ipossiemia (PaO2 < 60 mmHg) con cianosi, frequenza cardiaca > 110 b/min, frequenza respiratoria > 25 atti/min, PaCO2 >> con acidosi metabolica e respiratoria.

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Comunque, il quadro clinico pu variare da soggetto a soggetto e anche nello stesso soggetto con il passare degli anni o in relazione allesposizione ai fattori scatenanti e possiamo parlare di: - asma accessionale intermittente caratterizzato da accessi broncospastici di durata variabile da poche h a qualche giorno che si risolvono spontanemante o con terapia medica, a cui seguono dei lunghi periodi di remissione con completo benessere per il pz. - asma continuo con ostruzione bronchiale persistente nel tempo da flogosi cronica, poco reversibile. - asma instabile caratterizzato da notevole iperreattivit bronchiale che provoca nel giro di qualche h o giorni una ostruzione marcata, alternata a periodi di relativa attenuazione. - asma notturno con crisi asmatica che si verifica durante la notte o alle prime h del mattino. - stato di male asmatico: la forma pi grave con ostruzione severa e poco sensibile alla terapia con broncodilatatori perch lostruzione dovuta a tappi di muco densi e vischiosi perch liperventilazione provoca notevoli perdite idriche e disidratazione oppure perch labuso dei broncodilatatori provoca fenomeni di tachifilassi, con conseguente insufficienza respiratoria grave per cui si ricorre a ventilazione meccanica assistita e a terapia intensiva. Spirometria: la prima indagine da eseguire. La broncostruzione provoca: < CV, > VR, < VEMS o FEV1 ma in quantit minore della CV da cui deriva una < indice di Tiffenau (intorno a 40%). La curva flusso-volume caratterizzata da una < del PEF e concavit verso lalto nella fase discendente della curva che corrisponde allespirazione. E importante il monitoraggio del PEF nelle 24 h e tra giornate lavorative e non lavorative. Test di provocazione cutanea o Prick Test (in vivo) consente di identificare gli allergeni responsabili della reazione allergica e dellasma: si applica sulla superficie flessoria della cute dellavambraccio una goccia dellestratto dellallergene da testare e con una lancetta si effettua una lievissima puntura degli strati superficiali del derma per permettere il contatto tra allergene e mastociti. Se sui mastociti sono fissate le IgE specifiche per lallergene testato si verifica la liberazione di istamina con comparsa di un piccolo pomfo eritematoso e pruriginoso. La risposta cutanea si esamina dopo circa 20 minuti: se il pomfo > di 3 mm il test +, mentre in caso di risultato dubbio oppure in caso di test negativo ma con anamnesi + di patologia allergica, si passa ai test immunologici. Test Immunologici: Rast e Prist sono test in vitro radioimmunologici: Si esegue un prelievo di sangue che viene messo in contatto con allergeni che sono contenuti in dischetti di carta e si esegue il dosaggio radioimmunologico delle IgE. Il RAST consente il dosaggio delle IgE specifiche: utile per la diagnosi di conferma o nel caso di anamnesi + per malattie allergiche ma con test cutanei negativi o dubbi, oppure nei bambini dove lesecuzione delle prove cutanee pi difficile. Il PRIST consente il dosaggio delle IgE totali che sono >>> nelle patologie allergiche con reazione immunitaria di tipo I. Se lesame obiettivo + e la FEV1 <, per la diagnosi differenziale con altre patologie ostruttive, cio bronchite cronica ed enfisema, possiamo ricorrere ad alcuni Test. Test di reversibilit alla broncostruzione (in vivo): nellasma bronchiale la broncostruzione reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore. Nel test di reversibilit si somministra un broncodilatatore cio un -agonista a breve durata dazione, come il sambutamolo e si valuta la variazione dei parametri forniti dalla spirometria e della curva F-V rispetto ai valori di base: il test + se dopo circa 20 min dalla somministrazione del broncodilatatore c stato l> VEMS del 15%. Il limite del test di reversibilit che valuta la reversibilit solo in funzione della risoluzione dello spasmo bronchiale ma importante la valutazione delliperreattivit bronchiale mediante il test di stimolazione bronchiale (in vivo). Test di Provocazione Bronchiale TPB pu essere specifico o aspecifico. Il Test di Provocazione Bronchiale Specifico utile per la diagnosi di asma bronchiale estrinseco o specifico di natura allergica, deve essere usato con molta cautela solo nelle fasi intercritiche, asintomatiche, con FEV1 non < al 75% del valore teorico, possibilmente dopo 1 settimana di

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assenza dallambiente di lavoro o di esposizione allallergene sospetto, per cui importante ottenere il consenso del pz, spiegando in maniera dettagliata obiettivi, vantaggi e svantaggi del test. Inoltre, lesposizione alla sostanza deve essere breve e a bassa [ ], il pz deve essere tenuto sotto stretta osservazione per 24 h. Il test consiste nel far inalare allergeni specifici a dose crescente, molto purificati, valutando la risposta del pz dopo ~ 10-15 min mediante una spirometria, poi si esegue una spirometria ogni ora per 12 h e una spirometria alla 24^ h. Se il pz sensibile ad un determinato allergene si ha broncostruzione e abbiamo vari tipi di risposta: - risposta precoce o immediata: il picco negativo con < FEV1 si ha entro la 1^ h, seguita da una fase di benessere e da un eventuale secondo picco negativo meno intenso dopo alcune h. - risposta tardiva: il picco negativo si ha dopo 10-12 h, seguito da una progressiva ripresa con normalizzazione entro 12 h. - risposta bifasica: il picco negativo si ha entro la 1^ h, a cui segue una fase di completo benessere e un secondo picco negativo dopo 9-10 h, con progressiva e definitiva ripresa entro le 24 h, come succede in caso di vernice poliuretanica a due componenti caratterizzata da catalizzatore e diluente usata nella verniciatura a spruzzo. - risposta immediata persistente: si ha un picco negativo a cui non segue la completa normalizzazione e un altro picco negativo dopo diverse h a cui segue la normalizzazione definitiva. - risposta ricorrente notturna: il picco negativo ritardato e si hanno picchi negativi notturni per diverse notti. In particolare possiamo fare una distinzione tra: - risposta intensa se la reazione scatenata da basse dosi di allergene. - risposta media se la reazione scatenata da dosi medie di allergene. - risposta lieve se la reazione scatenata da alte dosi di allergene. Se il TBP Specifico negativo si ricorre al Test di Provocazione Bronchiale Aspecifico utile per la diagnosi di asma aspecifico: il pz entra in una cabina e attraverso un aerosol si fanno inalare al pz getti di aria contenente piccole dosi di una sostanza nebulizzata, come la metacolina (farmaco parasimpaticomimetico, derivato dellacetilcolina) in grado di provocare broncostruzione solo nei pz affetti da asma. La metacolina viene inalata dal pz a dosi crescenti ogni 3 minuti fino a valori elevati: il test + se la VEMS <. Per distinguere un soggetto normoreattivo da uno iperreattivo si valuta la dose soglia cio la [metacolina] in grado di determinare una < VEMS del 20%, ottenendo la curva dose- risposta: la risposta intensa se il pz risponde a dosaggi molto bassi. Si studia la pendenza della curva che espressione della reattivit bronchiale, importante per la diagnosi e scelta terapeutica, valutando se la terapia efficace con < della reattivit bronchiale. Nel soggetto normale la dose soglia pi alta, la pendenza della curva dose-risposta minore e raggiunge un picco a livelli di ostruzione medio-lieve, la VEMS non < ulteriormente anche se > la dose. Nel soggetto iperattivo la dose soglia pi bassa, la pendenza della curva maggiore e il picco viene raggiunto a livelli di ostruzione marcati oppure non pu essere raggiunto durante il test perch troppo pericoloso. La pendenza della curva tende a crescere passando dallasma lieve allasma grave. Questo test viene usato negli ospedali militari perch i soggetti asmatici hanno diritto al congedo, utile per ottenere una documentazione medico-legale nelle categorie professionali a rischio ed utile per valutare la risposta ai farmaci antiasmatici. Oltre ai farmaci si pu usare la nebbia artificiale che provoca broncocostrizione e < VEMS che deve essere misurata entro 5 min dalla esposizione alla nebbia: il test + se la VEMS < del 20%. Per la diagnosi di asma da sforzo abbiamo: Test da sforzo: i bambini devono correre per circa 6 minuti in modo da > la frequenza cardiaca fino a 160-180 b/min, con broncodilatazione seguita da ostruzione bronchiale se il soggetto asmatico. Il test + se dopo 15-20 minuti dallesercizio fisico la VEMS < del 20%. Negli adulti si ricorre al cicloergometro > la frequenza cardiaca fino al 90% della FC massima teorica riferita allet del pz secondo la formula: 220-et nei M e 200-et nelle F. 40

Emogasanalisi: utile nelle forme pi gravi con alterazione del rapporto V/Q, con passaggio dalla condizione di iperventilazione con > PaO2 e ipocapnia durante gli accessi, ad una progressiva normo o ipoventilazione con ipercapnia e ipossiemia. Lipercapnia si deve allipoventilazione da esaurimento dei muscoli respiratori che non riescono a far fronte all> del lavoro imposto dalla broncoostruzione. Per cui in caso di attacco asmatico intenso e prolungato la presenza di normocapnia non deve trarre in inganno, non un indice di miglioramento ma segnala il cessare della iperventilazione ed un fattore prognostico sfavorevole. Laboratorio: >> eosinofili soprattutto nelle fasi iniziali. Considerando tutti i criteri clinico-funzionali possibile CLASSIFICARE lasma in base alla sua gravit e fare una scelta terapeutica appropriata: o asma di I livello, intermittente o episodico: sintomi intermittenti di breve durata, < 12 volte/settimana, sintomi di asma notturno < 1-2 volte/mese, assenza di sintomi nelle fasi intercritiche, PEF o FEV1 > 80% del teorico, variabilit del PEF < 20% del valore teorico. o asma di II livello, lieve ma persistente: il pz presenta riacutizzazioni 1-2 volte/settimana, sintomi di asma notturno > 2 volte/mese, PEF o FEV1 tra 60-80% del teorico, variabilit del PEF del 20%-30%. o asma di III livello, moderato persistente: il pz ha crisi quotidiane che interferiscono con il sonno e le normali attivit, la crisi notturna > 1 volta/settimana, con PEF o FEV1 tra 60-80% con variabilit del PEF > 30%. o asma di IV livello, grave, persistente e frequente: il pz pu avere diverse crisi durante la giornata che limitano lattivit del pz, le crisi notturne sono frequenti, con PEF < 60% rispetto al valore teorico con variabilit del PEF > 30%. Il pz deve prendere continuamente i broncodilatatori. La Terapia dellasma si basa sulla prevenzione e sulluso dei farmaci. La Profilassi Primaria si attua nei soggetti a rischio: le donne in gravidanza e durante lallattamento devono evitare gli alimenti allergizzanti cio proteine del latte vaccino, delluovo, pesce, arachidi, nocciole, crostacei. Nel neonato a rischio raccomandato lallattamento materno, privo di sostanze allergizzanti o il latte ipoallergenico. Si possono gradualmente introdurre i cibi allergizzanti dopo i 2 anni di et. La Profilassi Ambientale si basa su: pulizia accurata della casa, cambiare frequentemente laria, non deve essere presente umidit o muffa, arredamento privo di moquette, tendaggi, tappeti, evitare il contatto con peluche e animali domestici. La Terapia Medica si basa sulluso di farmaci sintomatici e antiinfiammatori. Tra i farmaci sintomatici abbiamo i broncodilatatori: 2-agonisti e teofillinici. I broncodilatatori sono distinti in long acting e short acting. I long acting hanno una copertura di 12 h, tra cui abbiamo: serevent spray, serevent discus (compresse da mettere su un disco), oxis turbohaler (polvere da inalare con turbohaler) I short acting hanno una copertura minore, sono usati al momento del bisogno, tra cui abbiamo: ventolin sottoforma di aerosol pressurizzato predosato (il pz inspira profondamente a bocca aperta e spruzza il farmaco). I 2-antagonisti per via inalatoria agiscono sui recettori 2 bronchiali provocando rilassamento della muscolatura liscia bronchiale, stimolazione della clearance muco-ciliare, < la liberazione dei mediatori chimici, < ledema e permeabilit vascolare con broncodilatazione. Tra i 2-antagonisti abbiamo: salbutamolo, fenoterolo, salmeterolo, formoterolo. La Teofillina un antinfiammatorio con azione anti-PG, inibisce la liberazione dellistamina da parte di mastociti e basofili, inibisce il rilascio di IL1 e IL2 da parte dei linfociti T, inibisce lespressione del recettore per lIL2. Gli effetti collaterali si verificano in caso di sovradosaggio: nausea, vomito, cefalea, tremori, ipotensione arteriosa, tachicardia... Tra i farmaci antiinfiammatori: corticosteroidi, cromoni, antileucotrieni che inibiscono la sintesi dei LT (Zileuton) o il legame con i recettori specifici (Montelukast e Zafirlukast). La terapia dipende dalla gravit dellasma, per cui deve essere personalizzata:

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In caso di Asma di I livello intermittente o episodico si usano broncodilatatori short acting per via inalatoria al momento del bisogno associati ai cromoni se le crisi sono ricorrenti. In caso di Asma di II livello lieve ma persistente la terapia si basa su cromoni o corticosteroidi per via inalatoria a basse dosi e broncodilatatori long acting per garantire la copertura durante la notte. In caso di Asma di III livello moderato persistente utile lassociazione tra cromoni, corticosteroidi per via inalatoria, 2-agonisti e teofillina oppure anticolinergici inalatori. In caso di Asma di IV livello grave la terapia aggressiva per controllare subito la crisi e prevede: - corticosteroidi topici o per via inalatoria per 15 gg: Pulmaxan, Flixotide (Fluticasone). I corticosteroidi (cortisone) inibiscono i fenomeni infiammatori, la liberazione di PG e LT e provocano effetti collaterali molto scarsi perch sono ad uso topico cio il mughetto o candidosi della cavit oro-buccale che tende a regredire usando acqua e bicarbonato. Ai corticosteroidi topici possiamo associare gli antinfiammatori non steroidei cio i cromoni per via inalatoria che impediscono il legame tra allergene e membrana dei mastociti: il pi usato il Nedocromil Sodium (Tilade). I cromoni sono utili soprattutto per la prevenzione dellasma da sforzo, quindi devono essere usati prima dellattivit fisica. - corticosteroidi per os: Flantadin (Deflazacort), Deltacortene (Prednisone). - broncodilatatori: 2-agonisti. Il pz deve evitare le somministrazioni ripetute perch potrebbe abituarsi al farmaco e non rispondere pi alla terapia, fino ad andare incontro a delle recrudescenze severe e morte asmatica. Inoltre, il programma di gestione o management dellasma prevede che il pz debba misurare a casa il PEF soffiando in un apparecchietto munito di una lancetta: il pz deve compilare il calendario
sintomatologico riportando i valori del PEF ottenuti prima e dopo luso dei farmaci, lentit dei sintomi con valori compresi tra 0-4 e quante volte/giorno ha usato lo spray. In questo modo si valuta levoluzione della malattia e lentit dei sintomi col passare del tempo.

Il pz deve rivolgersi al medico solo in caso di recrudescenze severe che non rispondono alla terapia medica e sintomi notturni. In questi casi si ricorre ad un piano di azione: - bisogna sempre avere a portata di mano i farmaci soprattutto durante la notte e si esce di casa. - in caso di attacco dasma bisogna misurare il PEF, somministrare 2 spruzzi di Ventolin e dopo 20 min. misurare ancora il PEF: il PEF pu essere migliorato e si mantiene stabile nel tempo oppure pu essere peggiorato e il pz presenta una nuova crisi asmatica. In tal caso il pz deve assumere Flantadin e Ventolin e controllare dopo 2 h il PEF: se il PEF migliorato possiamo interrompere il trattamento, mentre se peggiorato occorre somministrare ladrenalina o il Fastject oppure rivolgersi immediatamente al Pronto Soccorso. Il Fastject un farmaco costituito da adrenalina predosata, venduto in farmacia sotto prescrizione medica e iniettato mediante una specie di penna nella coscia in presenza crisi asmatica molto grave, LImmunoterapia Specifica indicata in caso di asma di esordio recente, alterazione reversibile della funzione respiratoria, progressione evidente dellasma, impossibilit di allontanare lallergene, resistente alla terapia medica: si somministra per via sottocutanea o per os un estratto allergenico specifico a dosi progressivamente crescenti per < la sensibilit del pz verso lallergene, fino ad indurre resistenza. In tal modo abbiamo un > degli Ab allergene specifici della classe IgG e una < della sintesi delle IgE specifiche. Gli obiettivi sono di < al minimo le riacutizzazioni e luso dei farmaci, normalizzare il PEF, favorire la normale ripresa delle attivit quotidiane.
BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE BPCO

Le BPCO sono malattie caratterizzate da unostruzione al flusso delle vie aeree di tipo progressivo che pu essere parzialmente reversibile e accompagnato da uno stato di iperreattivit bronchiale. Le BPCO sono rappresentate dal complesso bronchite cronica-enfisema polmonare. La BRONCHITE CRONICA secondo lOMS una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da ipersecrezione con tosse ed espettorato, dispnea che si manifestano tutti i giorni per almeno 3 mesi lanno, per 2 anni consecutivi. 42

La bronchite cronica una malattia molto diffusa e sottostimata nei Paesi industrializzati, colpisce ~ il 10% della popolazione, con rapporto M/F pari a 2/13/1, provocando un danno economico sia per le spese sanitarie sia per le giornate di lavoro perse. LEziologia legata a fattori esogeni ed endogeni: - fattori esogeni: fumo di sigaretta, inquinamento, infezioni, sostanze professionali. - fattori endogeni: alterazioni genetiche dei meccanismi di difesa locale (deficit congenito dell1antitripsina), malattie debilitanti (diabete), iperreattivit bronchiale. I danni provocati dal fumo di sigaretta dipendono da diversi fattori: predisposizione genetica, n sigarette fumate/giorno, tipo di sigarette, modalit di aspirazione, alimentazione poich alcuni alimenti possono alterare il metabolismo della nicotina. Il fumo di sigaretta provoca: iperplasia delle ghiandole presenti nella sottomucosa delle vie aeree di calibro maggiore, > del n ed estensione delle cellule caliciformi, con ipersecrezione di muco pi denso. il fumo induce la flogosi richiamando i macrofagi dagli alveoli nelle vie aeree periferiche: il fumo altera le funzioni dei macrofagi con maggiore rilascio di enzimi proteolitici, radicali ossidanti e del fattore chemiotattico per i neutrofili (NCF) che, insieme alla nicotina, richiamano i PMN dal torrente ematico a livello parenchimale, dove sono danneggiati dal fumo e rilasciano altri radicali ossidanti e proteasi, cio elastasi, catepsina G, collagenasi che non sono sufficientemente controbilanciati da fattori antiossidanti e antiproteasici endogeni, facilitando linsorgenza delle infezioni. il fumo altera la clearance muco-ciliare provocando la lesione dellepitelio ciliato della mucosa con metaplasia, paralisi del battito ciliare, deficit del riflesso della tosse e ristagno di secrezioni dense che facilitano linsorgenza di infezioni soprattutto da Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. il fumo provoca broncospasmo con iperreattivit bronchiale. Il fumo di sigaretta contiene varie sostanze tossiche: - ossido di carbonio: molto tossico, interferisce col meccanismo di trasporto dellO2 da parte dellHb, infatti lHb ha una notevole affinit per il CO, per cui in presenza di CO, lHb lascia lO2 e si lega al CO, con > PaCO2 e iperventilazione provocando gravi danni soprattutto nei pz che gi presentano problemi di ossigenazione. - idrocarburi aromatici policiclici come il benzopirene che si libera dalla combustione della carta di sigaretta e pu provocare metaplasia della mucosa bronchiale ad alto rischio di cancerizzazione. - sostanze irritanti e flogogene cio ossidanti e radicali liberi: provocano gravi danni alla membrana cellulare e trasformazioni del tessuto connettivo. - nicotina: un fattore di tossicodipendenza (OMS 1996). Linquinamento ambientale viene distinto in: - inquinamento degli ambienti chiusi da fumo di sigaretta, gas propano inalato in cucina, detersivi... - inquinamento atmosferico da anidride solforosa (SO2), monossido di azoto (NO), biossido di azoto (NO2), piombo degli autoveicoli, idrocarburi policiclici, ozono (O3) e sostanze ossidanti responsabili della produzione di radicali liberi che facilitano il processo dellinvecchiamento , mentre sono antiossidanti il selenio, glutatione, Vit. E, C... Le infezioni batteriche e virali giocano un ruolo importante perch sono responsabili delle riacutizzazioni della malattia, accentuando danni strutturali con estensione verso il parenchima polmonare. Tra i Gram- abbiamo: Haemophilus i., Pseudomonas a., Proteus... che producono enzimi litici contro le IgAs deputate alla difesa dellorganismo, provocando gravi danni allepitelio ciliato. Tra i Gram+ abbiamo: Streptococco pneumoniae, Staphilococcus aureus, Branamella catharralis... che nei fumatori provocano il ristagno delle secrezioni. Le sostanze esogene professionali sono: vernici, veleni, nichel, alluminio... Dal punto di vista Anatomo Patologico la bronchite cronica pu interessare i bronchi di maggior calibro, bronchioli e parenchima polmonare. Nelle fasi iniziali o malattia delle piccole vie aeree la mucosa dei bronchi si presenta arrossata, con abbondanti secrezioni superficiali, desquamazione dellepitelio, formazione di aree di metaplasia 43

pavimentosa e nella fase conclamata della bronchite cronica si ha la proliferazione delle cellule caliciformi che sono in numero > rispetto alle cellule ciliate: normalmente il rapporto cellule caliciformi/cellule ciliate di 1/4 nelle vie aeree prossimali e 1/25 in quelle distali. Nella sottomucosa si nota vasodilatazione, edema, infiltrazione di PMN, linfociti T CD8+, istiociti, macrofagi, ipertrofia-iperplasia delle ghiandole mucipare che espressa quantitativamente dallindice di Reid cio dal rapporto tra spessore dei corpi ghiandolari e spessore totale della sottomucosa, misurato tra la membrana basale e cartilagine bronchiale che nei soggetto normali compreso tra 0,14 e 0,36 mentre nel bronchitico cronico > 0,4. Nelle fasi avanzate si ha linteressamento dei bronchioli terminali e respiratori con edema, infiltrazione di cellule infiamatorie e scompaginamento delle fibre elastiche e muscolari che insieme ai tappi di muco provocano lostruzione delle vie aeree con conseguente enfisema centrolobulare. Dal punto di vista Clinico possiamo distinguere 3 forme: 1) Bronchite cronica semplice (fase preclinica): si verifica in seguito allazione irritativa cronica provocata dal fumo e inquinamento ambientale, interessa la mucosa bronchiale o i recettori nervosi la cui stimolazione provoca ipersecrezione di muco con ostruzione del lume bronchiale. Si ha < del delle vie aeree maggiori senza provocare un significativo > delle resistenze delle vie aeree, ma possono aversi alterazioni microenfisematose che determinano la cosiddetta malattia delle piccole vie aeree. Si manifesta con tosse produttiva cio con emissione di catarro, spesso al mattino perch hanno ristagnato durante la notte nelle vie aeree. 2) Bronchite cronica muco-purulenta (fase sintomatica) dovuta a sovrainfezioni batteriche ricorrenti a causa del ristagno delle secrezioni con riacutizzazione delle bronchiti croniche, il pz presenta tosse con espettorato mucopurulento, verdastro e dispnea. 3) Bronchite cronica ostruttiva (fase dellinvalidit): si ha linteressamento anche dei bronchioli non cartilaginei e si crea un meccanismo a valvola perch laria penetra in inspirazione ma resta intrappolata in espirazione, distendendo gli spazi alveolari con rottura dei setti intralveolari (enfisema). La situazione irreversibile e per evitare altre complicanze il pz deve smettere di fumare. Tra le complicanze abbiamo lenfisema post-bronchitico o centrolobulare con alterazione degli scambi gassosi, ipoventilazione, ipossiemia e ipercapnia con conseguente acidosi respiratoria. Allipossia segue lipertensione polmonare con insufficienza ventricolare dx cio si ha il cuore polmonare cronico che si manifesta perch il circolo polmonare che a bassa pressione, a bassa resistenza e ad alta capacitanza, subisce un > della P che si ripercuote sullarteria polmonare, sul cuore dx e gli altri vasi. La Diagnosi di bronchite cronica si basa su: Anamnesi: pz fumatore, n sigarette fumate/giorno, qualit delle sigarette, ambiente dove vive e lavora il pz. Esame Obiettivo: allauscultazione rumori umidi da ipersecrezione di muco cio rantoli grossolani e crepitanti, centrali o periferici o rantoli e bronchi secchi nelle forme ostruttive. I segni di enfisema polmonare sono atteggiamento inspiratorio del torace con ridotta escursione, < del f.v.t., iperfonesi e < murmure vescicolare Spirometria: < MEF 25 in caso di ostruzione bronchiale (Flusso Espiratorio Medio nelle piccole vie aeree). Rx Torace in proiezione antero-posteriore e latero-laterale: accentuazione della trama bronco-vasale da infiammazione della parete bronchiale, segni di enfisema cio basi polmonari abbassate, < degli spazi aerei retrosternale e retrocardiaco. Esame dellEspettorato indotto da inalazione di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio su cui si esegue lesame citologico valutando la presenza di cellule della flogosi cio macrofagi, linfociti e PMN, degenerazioni dellepitelio bronchiale e germi responsabili dellinfiammazione. In passato si ricorreva al BAL o Lavaggio Bronchiolo-Alveolare: il broncoscopio introdotto attraverso le narici o la bocca fino ai rami sottosegmentari del lobo medio o della lingula, si inietta per via endoscopica una quantit di 250-300 ml di soluzione fisiologica a 37C per eseguire il lavaggio e il materiale viene aspirato e messo in alcune provette di vetro o plastica, viene centrifugato ottenendo il sedimento cellulare sul fondo della provetta, il sopranatante nella parte 44

superiore della provetta che presenta una fase schiumosa superficiale ricca di lipidi e surfactant e una fase sierosa intermedia ricca di IgAs, frazioni del complemento ed enzimi litici. Si studia cos il microambiente bronco-alveolare (MABA) cio un settore polmonare funzionale deputato allo scambio gassoso e che funge da membrana di difesa contro sostanze esterne che giungono con la ventilazione oppure sostanze interne che giungono con il sangue. In condizioni normali il MABA presenta una notevole stabilit meccanica grazie alla presenza del surfactant endoalveolare e al tono delle strutture di sostegno cio la parete endoalveolare. In un soggetto normale il BAL evidenzia una composizione cellulare formata da macrofagi 8090%, linfociti 10-15%, PMN < 10%. Nei pz fumatori con bronchite cronica il BAL evidenzia un >>> delle cellule infiammatorie e la presenza di cellule dellepitelio bronchiale degenerate. Nella fase schiumosa o superficiale si nota un > lipidi, mentre nella fase sierosa intermedia si ha un > delle proteine, IgAs per trasudazione del siero, < IgM, si notano frazioni del complemento ed enzimi cio glicosidasi, proteasi... Nei pz fumatori sani, senza segni di bronchite cronica, la composizione del BAL prevede ipercitosi, > macrofagi, < fagocitosi batterica, > enzimi litici, < proteine, rapporto IgG/IgA normale. La Terapia innanzitutto di prevenzione con astensione dal fumo di sigaretta. In caso di riacutizzazione si usano antibiotici, mucolitici, broncodilatatori nelle forme ostruttive cio 2-antagonisti e Teofillina. Lossigenoterapia indicata in caso di PaO2 < 55 mmHg, danni dorgano (cuore polmonare cronico), usando cannule nasali cercando di portare la PaO2 a 60 mmHg. Lefficacia dellossigenoterapia va monitorata tramite ripetute emogasanalisi. La ventilazione meccanica indicata nei pz con insufficienza ventilatoria acuta. La ventilazione non invasiva a pressione positiva con maschera nasale o facciale rappresenta un'alternativa allintubazione nei pz vigili e collaboranti, stabili emodinamicamente, in grado di mantenere la perviet delle vie aeree e di espettorare. LENFISEMA POLMONARE una BPCO che nasce come evoluzione o complicanza naturale della bronchite cronica, caratterizzata dalla dilatazione degli spazi aerei posti distalmente al bronchiolo terminale (lobuli), distruzione delle pareti alveolari e deficit degli scambi gassosi a livello della membrana alveolare. Dal punto di vista Epidemiologico lenfisema polmonare colpisce il 3% ~ della popolazione, con mortalit pari a ~ 650 casi ogni 100000 abitanti/anno. LEziopatogenesi si deve ad uno squilibrio del rapporto tra sistema proteasico/ antiproteasico, ossidanti/antiossidanti favorita dal fumo di sigaretta, inquinamento atmosferico e predisposizione genetica. Il sistema proteasico rappresentato da una serie di enzimi proteolitici che derivano dalle cellule infiammatorie, soprattutto macrofagi e neutrofili attivati: abbiamo le proteasi neutre cio elastasi e collagenasi, e le idrolasi acide come le catepsine. Questi enzimi da un lato esercitano un effetto positivo perch distruggono batteri e proteine eterologhe ma, se prodotte in eccesso, possono degradare lelastina, collagene e proteoglicani che costituiscono limpalcatura elastica-connettivale del parenchima polmonare. Inoltre, abbiamo gli ossidanti di natura esogena che derivano dal fumo di sigaretta o dallinquinamento atmosferico e gli ossidanti di natura endogena che si formano nel nostro organismo, come lanione superossido O2-, perossido di idrogeno o acqua ossigenata H2O2 e radicale idrossile HO-. In condizioni normali le proteasi prodotte in eccesso sono neutralizzate da sostanze ad attivit antiproteasica, soprattutto l1-antitripsina, l2-macroglobulina e la chimostatina. L1-antitripsina una glicoproteina di PM pari a 50000 D, sintetizzata dal fegato che inibisce lelastasi neutrofila e macrofagica. Esistono oltre 70 varianti dell1-antitripsina. L2-macroglobulina e la chimostatina contrastano lazione delle proteasi e idrolasi. I sistemi antiossidanti che agiscono nellorganismo in condizioni normali sono: 45

antiossidanti intracellulari: la perossidasi agisce contro il perossido di idrogeno. antiossidanti di membrana: vitamina E. antiossidanti extracellulari: catalasi, vitamina A, glutatione e 1-antitripsina. Dal punto di vista Anatomo Patologico si fa una distinzione tra 3 tipi di enfisema: enfisema centrolobulare, secondario a bronchite cronica ostruttiva: la forma pi frequente, interessa soprattutto i lobi polmonari superiori, con distruzione dellarea centrale dellacino associata ad alterazione dei bronchi, in seguito ad uno squilibrio del sistema elastasi-antielastasi con prevalenza dellattivit elastasica favorita dal fumo di sigaretta perch favorisce il rilascio di elastasi e radicali ossidanti da parte di macrofagi e neutrofili attivati e, in particolare, gli ossidanti disattivano l1antitripsina in seguito allossidazione del gruppo metioninico. Lenfisema centrolobulare caratterizzato da alterazioni della meccanica ventilatoria in seguito alla compromissione dellelasticit polmonare, ostruzione flogistica dei bronchioli, con < CV, << VEMS (sindrome ostruttiva), per cui lIndice di Tiffenau << (VEMS/CV). Inoltre, poich nellenfisema < soprattutto la componente espiratoria, la CPT pu essere normale poich il VR > a discapito della CV con conseguente > Indice di Motley (VR/CPT) che indica la presenza di iperdistensione parenchimale o il ristagno di aria nei polmoni. La CFR > in seguito all> VR, si ha un > delle resistenze delle vie aeree (RAW) dovuta allostacolo al passaggio dellaria durante lespirazione e alterazione dellelasticit parenchimale. In genere questi pz sono brachitipici e obesi, forti fumatori e sono detti blue and bloated cio blu e gonfi perch si hanno alterazioni degli scambi gassosi e del rapporto V/Q con ipossiemia da distruzione del letto vascolare e successivamente ipercapnia da ipoventilazione. Lipossiemia determina vasocostrizione ipossica delle arterie polmonari con conseguente > delle resistenze e cuore polmonare cronico e scompenso ventricolare dx con turgore delle giugulari, epatomegalia da stasi ed edemi declivi agli arti inferiori. enfisema panlobulare, primitivo o idiopatico: causato da un deficit congenito dell1antitripsina per alterazione del cromosoma 2 (omozigoti) con maggiore azione delle proteasi che provocano danni strutturali uniformi in tutto il lobulo polmonare, soprattutto ai campi inferiori del polmone, con interessamento della componente ventilatoria e circolatoria perfusionale per cui si ha una modesta alterazione del rapporto V/Q e il pz viene definito pink-puffer o roseo soffiante perch liperventilazione consente di mantenere una adeguata ossigenazione, lipossiemia e ipercapnia sono tardive. Spesso si tratta di soggetti magri, alti, longilinei, giovani, presentano dispnea soprattutto da sforzo, tosse ed espettorato modesti, mentre il cuore polmonare cronico insorge tardivamente cio in caso di grave distruzione del parenchima e letto vascolare polmonare. enfisema parasettale: la forma pi rara, interessa le porzioni di parenchima polmonare adiacenti ai setti interlobulari o in sede sottopleurica, spesso caratterizzata da pneumotorace in seguito alla rottura delle bolle sottopleuriche o blebs a contenuto aereo. La Diagnosi di enfisema polmonare si basa su: Anamnesi: soggetto fumatore, bronchitico cronico. Esame Obiettivo: allIspezione si nota iperdistensione del torace con > del antero-posteriore del torace con tipica forma a botte e ridotta espansibilit con coste disposte in senso orizzontale e appiattimento degli emidiaframmi pi evidenti nellenfisema panlobulare mentre nellenfisema centrolobulare si apprezzano soprattutto ronchi e rantoli allAuscultazione. Il pz presenta difficolt respiratoria durante lespirazione con intervento dei muscoli accessori che durante linspirazione determinano lo spostamento dello sterno in senso antero-superiore. presente tachipnea con espirazione prolungata a labbra socchiuse. Alla Palpazione possibile evidenziare un rientramento della parete toracica e la < del f.v.t.. In posizione seduta spesso il pz si china in avanti e incrocia le braccia. Alla Percussione si apprezza iperfonesi e allAuscultazione il murmure vescicolare <. Rx del Torace: nellenfisema panlobulare si nota ipertrasparenza dei campi polmonari, appiattimento degli emidiaframmi, > dello spazio retrosternale e del antero-posteriore, < della trama vascolare da distruzione del letto vascolare mentre nellenfisema centrolobulare si nota unaccentuazione della trama vascolare da sovrainfezione. 46

In caso di enfisema parasettale spesso si notano bolle multiple a contenuto aereo e si parla di enfisema bolloso che in caso di rottura provocano pneumotorace spontaneo con insufficienza respiratoria acuta. Spirometria. ECG: scompenso cardiaco da cuore polmonare cronico ad insorgenza tardiva. Test della Reversibilit dellostruzione bronchiale: somministrando i broncodilatatori si nota che nel pz con enfisema lostruzione irreversibile nella fase di distruzione parenchimale, a differenza del pz con asma dove lostruzione reversibile. La Terapia dellenfisema polmonare si basa su: astensione dal fumo, mucolitici e antibiotici in presenza di tosse e ipersecrezione, evitando le riacutizzazioni e le infezioni. Lossigeno-terapia utile nei casi pi gravi con ipossiemia, evitando il coma ipercapnoico. E utile la Fisiochinesi Terapia Respiratoria FKT (ginnastica diaframmatica) associata a terapia farmacologica per migliorare la ventilazione. Nei casi pi gravi si ricorre alla ventilazione meccanica anche a domicilio con maschera nasale, non invasiva rispetto allintubazione. I broncodilatatori sono utili solo nelle fasi ostruttive reversibili (2-stimolanti, teofillina). I calcio-antagonisti, diuretici e nitroderivati sono utili per contrastare lipertensione polmonare ed evitare lo scompenso cardiaco e il cuore polmonare cronico. La chirurgia indicata nei casi pi gravi: exeresi delle bolle, riduzione di volume polmonare, trapianto polmonare (doppio).
Diagramma di Venn

Lenfisema e la bronchite cronica rientrano nelle BPCO mentre lasma bronchiale con iperreattivit bronchiale non ha manifestazioni in comune con bronchite cronica ed enfisema. Nel diagramma di Venn si notano zone di bronchite cronica e di enfisema senza ostruzione: le zone pi gravi sono quelle situate nelle zone I e II cio zone cliniche di sovrapposizione, in cui la zona I ha in comune i caratteri della bronchite e dellenfisema. Si tratta di pz che devono essere ospedalizzati perch hanno bisogno di una terapia medica adeguata. Alcune volte i fattori patogenetici responsabili dellasma e delle BPCO, cio fumo e iperreattivit bronchiale, possono sovrapporsi, per cui si hanno forme miste o bronchite cronica asmatiforme, soprattutto nei soggetti anziani con anamnesi + per asma contratto nellinfanzia o adolescenza.
CUORE POLMONARE

Il cuore polmonare o cardiopatia ipertensiva destra lingrandimento del cuore dx, cio dilatazione e/o ipertrofia, secondario allipertensione arteriosa polmonare causata da malattie dei polmoni o della circolazione polmonare. In relazione alla sua evoluzione nel tempo si fa una distinzione tra cuore polmonare acuto e cronico. Il Cuore Polmonare Acuto in genere causato dallembolia polmonare massiva da embolo a sella cio posto a cavallo del tronco polmonare, con brusca < del letto vascolare polmonare di almeno il 50% che evolve rapidamente nellinsufficienza ventricolare dx e non permette al cuore di adattarsi con meccanismi compensatori quali lipertrofia. I Sintomi sono dolore toracico simil-anginoso, dispnea, tachipnea e ipossiemia. Il Cuore Polmonare Cronico pi frequente della forma acuta, si deve a malattie polmonari croniche, ostruttive e restrittive, malattie neuromuscolari in fase avanzata e alterazioni vascolari polmonari cio embolia polmonare, ipertensione arteriosa polmonare primitiva e secondaria. Noi sappiamo che il circolo polmonare ad alta capacitanza cio in grado di ospitare tutto il sangue circolante nellorganismo ed a bassa resistenza con P media nellarteria polmonare PAP pari a 15 mmHg (valutabile con il cateterismo dx) contro i 90 mmHg dellaorta. In condizioni di sforzo il circolo polmonare in grado di > il volume ematico senza far > la P grazie allapertura di circoli collaterali, evitando lipertensione arteriosa polmonare. In condizioni patologiche la PAP media > 25 mmHg perch non si aprono i circoli collaterali con conseguente dilatazione del cuore dx e cuore polmonare cronico. 47

Lipertensione arteriosa polmonare pu essere primitiva o secondaria: Ipertensione Polmonare Primitiva o Idiopatica: rara ma grave, ad eziopatogenesi incerta ma un ruolo importante svolto dalla disfunzione endoteliale polmonare con ipertrofia muscolare della parete vascolare con fibrosi eccentrica e concentrica e trombosi con ostruzione dei vasi polmonari. Esistono anche forme familiari a trasmissione autosomica dominante. Esordisce con dispnea da sforzo o dolore toracico di tipo anginoso poi compaiono i segni di insufficienza cardiaca dx e il pz spesso va incontro a morte nel giro di 5 aa, oppure si ha morte improvvisa da gravi aritmie, embolia o emorragia polmonare o ischemia acuta del ventricolo dx. Ipertensione Polmonare Secondaria a: malattie polmonari parenchimali cio BPCO, sindromi restrittive cio fibrosi polmonare, interstiziopatie, pneumoconiosi, interventi di lobectomia, pneumonectomia.., disordini della ventilazione primitivi e secondari, bronchiectasie, fibrosi cistica, sindrome delle apnee ostruttive del sonno associate a BPCO. In queste malattie lipossia gioca un ruolo importante perch agisce direttamente sui vasi arteriosi polmonari provocando vasocostrizione. In caso di ipossia cronica si ha anche una modificazione strutturale dei vasi arteriosi polmonari con < del dei vasi irreversibile per ispessimento dellintima vascolare, ipertrofia della tonaca media che pu interessare anche le arteriole polmonari. Ricordiamo anche la malattia dellalta montagna o di Mouge che colpisce soggetti che vivono ad alte quote con < PaO2 nellaria inspirata cio ipossia che provoca un > resistenze vascolari, ipertrofia ventricolare dx e cuore polmonare cronico. Se allipossia si associa lipoventilazione alveolare con ipercapnia con maggiore produzione di H+ (acidosi), il midollo osseo viene stimolato a produrre pi globuli rossi con conseguente policitemia secondaria e ipervolemia (> HCT ed Hb), con maggiore viscosit del sangue e > delle resistenze al flusso ematico, per cui il cuore avr pi difficolt a pompare il sangue nei polmoni ad alto rischio di flebotrombosi ed ambolia polmonare. malattie neuromuscolari e della parete toracica cio distrofie muscolari, cifoscoliosi tromboembolie polmonari da trombosi venosa profonda. Dal punto di vista Anatomo Patologico si ha una notevole ipertrofia del ventricolo dx con dilatazione fino allinsufficienza della valvola tricuspide, dilatazione atriale dx e stasi che facilita linsorgenza di trombosi. La stasi pu essere facilitata anche dalla fibrillazione. Lipertensione polmonare cronica provoca anche aterosclerosi polmonare con presenza di placche aterosclerotiche soprattutto a livello del tronco polmonare. Dal punto di vista Clinico lo scompenso cardiaco dx si manifesta con turgore delle vene giugulari da < del ritorno del sangue venoso al cuore con iperafflusso di sangue alle vene giugulari, fegato da stasi con epatomegalia ed edemi declivi agli arti inferiori con fovea persistente alla digitopressione. Il pz presenta cianosi centrale di origine polmonare da ipossiemia e ipercapnia oppure cianosi periferica di origine cardiaca da < della portata cardiaca del cuore sx. Lipertensione polmonare determina edema con dispnea da sforzo che non regredisce con la posizione seduta, respiro frequente e superficiale a riposo. AllEsame Obiettivo lipertrofia ventricolare dx provoca itto palpabile in sede parasternale dx o sottoxifoidea, mentre allauscultazione cardiaca si apprezza una accentuazione della componente polmonare del II tono, sdoppiamento costante del II tono perch la sistole del ventricolo dx pi lunga e ritmo di galoppo protodiastolico ventricolare dx a causa della dilatazione che > durante linspirazione e determina un > riempimento ventricolare dx. Spesso si apprezza un soffio sistolico da insufficienza tricuspidale che > durante linspirazione. La causa di morte pi frequente linsufficienza ventricolare dx o infezioni polmonari ricorrenti. La Diagnosi si basa su: Rx Torace: segni dellipertensione arteriosa polmonare cio accentuazione del secondo arco di sx del tronco polmonare, ingrandimento dei vasi ilari con < della trama vascolare periferica. ECG: tachicardia sinusale, onde P polmonari, blocco di branca dx completo o incompleto, raramente lipertrofia-sovraccarico del ventricolo dx con alterazioni del tratto S-T e onde T invertite in V1-V4. Lipossia favorisce linsorgenza di aritmie soprattutto extrasistoli ventricolari isolate.

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Ecocardiografia: dilatazione-ipertrofia del ventricolo dx e segni di ipertensione arteriosa polmonare cio insufficienza della valvola polmonare e tricuspidale mediante il Doppler. Emogasanalisi: ipossiemia, ipercapnia, acidosi. Scintigrafia ventilatoria e perfusoria: zone estese poco ventilate e poco perfuse (embolia). Arteriografia polmonare: alterazioni delle arterie polmonari, placche aterosclerotiche, trombi.. La Terapia del cuore polmonare cronico dipende dalla causa, per cui pu essere medica con farmaci, ossigenoterapia e chirurgica fino al trapianto cuore-polmoni.
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

LInsufficienza Respiratoria una sindrome clinica caratterizzata dallincapacit del sistema respiratorio di mantenere i gas respiratori in [ ] normali cio di assicurare lapporto di O2 e la rimozione della CO2 necessarie per le esigenze metaboliche dei tessuti. Linsufficienza respiratoria pu essere di origine polmonare o extrapolmonare da alterazione dei meccanismi di regolazione nervosa e chimica della ventilazione, del sistema vascolare polmonare, parete toracica e muscoli respiratori. Mediante lemogasanalisi possibile fare unimportante distinzione tra: Insufficienza Polmonare o Insufficienza Respiratoria Parziale Ipossiemica: dovuta ad alterazioni del parenchima polmonare con < degli scambi gassosi a livello della membrana alveolocapillare, soprattutto a carico dellO2 cio PaO2 < 60 mmHg o ipossiemia cio < dellapporto di O2 al sangue e cessione di O2 ai tessuti mentre lipossia la < dellapporto di O2 alle cellule come succede in caso di < della portata cardiaca e lanossia la mancanza totale di O2. Le CAUSE principali di insufficienza respiratoria parziale con ipossiemia sono: polmonite, ARDS, edema polmonare, fibrosi polmonare allultimo stadio, embolia polmonare massiva. Insufficienza di Pompa respiratoria o insufficienza respiratoria globale: dovuta a cause extrapolmonari che determinano ipoventilazione con ipossiemia e ipercapnia cio PaCO2 > 45 mmHg perch la ventilazione polmonare non riesce ad eliminare la CO2 prodotta dallorganismo. Le CAUSE principali di insufficienza respiratoria globale con ipossiemia e ipercapnia sono: - malattie ostruttive delle vie aeree: BPCO, fibrosi cistica, asma, ostruzione delle vie aeree centrali. - malattie neuromuscolari: tetraplegia cervicale, malattia di Huntington, miastenia gravis, botulismo, poliomelite, miopatie congenite e acquisite, paralisi bilaterale del diaframma. - malattie della parete toracica: cifoscoliosi, pneumotorace tensivo. Linsufficienza respiratoria con ipossiemia e ipercapnia possono manifestarsi nel periodo postoperatorio: il dolore post-operatorio con ridotta contrazione dei muscoli respiratori e deficit del riflesso della tosse, favoriscono il ristagno delle screzioni nelle vie aeree inferiori, che diventano dense, favorendo la proliferazione di germi con conseguente bronco-polmonite, per cui i polmoni sono pi rigidi e > il carico di lavoro dei muscoli respiratori e contemporaneamente lipossiemia < la resistenza alla fatica dei muscoli respiratori con conseguente respiro rapido e superficiale fino ad atelettasie con ulteriore < dellossigenazione e della funzione di pompa respiratoria. Se la terapia tardiva si ha un progressivo > PaCO2, acidosi e arresto cardio-respiratorio. Dal punto di vista Eziopatogenetico le CAUSE responsabili di insufficienza respiratoria sono distinte in 4 gruppi: alterazione del rapporto V/Q, shunt veno-arterioso dx-sx, alterazione della diffusione alveolo-capillare dei gas e ipoventilazione alveolare, cio linsufficienza respiratoria si verifica in seguito allalterazione di una o pi fasi della respirazione cio fase ventilatoria, alveolo-capillare, tissutale e circolatoria. La FASE VENTILATORIA un fenomeno ciclico caratterizzato dallinspirazione con ingresso di aria fino agli alveoli ed espirazione con eliminazione di aria verso lesterno, caratterizzato da unampiezza o VC e da una frequenza respiratoria o n di atti respiratori/min dal cui prodotto otteniamo la ventilazione polmonare distinta in globale misurata a livello della bocca, considerando anche la ventilazione dello spazio morto e alveolare cio il volume di aria eliminato al minuto dagli alveoli. Le Cause responsabili di ipoventilazione alveolare sono: polmonari: polmoniti, atelettasie, enfisema, edema polmonare acuto. 49

extrapolmonari: - traumi con fratture costali, versamento pleurico, pneumotorace. - alterazioni del SNC da farmaci tossico-depressivi cio barbiturici, anestetici, oppiacei o da infezioni cio encefaliti e meningiti. - alterazioni del midollo osseo di natura infettiva (poliomelite), traumatica, metabolica da porfiria. - interessamento nervoso periferico di natura tossica, infettiva, chirurgica da deplezione. - patologie neuro-muscolari di natura tossica da farmaci e veleni, di natura infettiva da tetano e botulino, traumatica da lesioni del diaframma, metabolica da deplezione potassica. pz in coma, obesit grave. Tutte queste patologie provocano ipoventilazione con insufficiente eliminazione di CO2, > della PaCO2 cio ipercapnia con acidosi respiratoria e ipossiemia che pu essere corretta mediante la somministrazione di O2 supplementare ma bisogna correggere anche lacidosi respiratoria. Se lipossiemia dovuta ad ostruzione delle vie aeree al flusso si somministrano broncodilatatori e si rimuovono le secrezioni mentre se lipossiemia dovuta ad alterazione del SNC da farmaci tossico-depressivi si ricorre alla ventilazione meccanica per il periodo di tempo necessario per il completamento del metabolismo ed eliminazione dei farmaci. Nella FASE ALVEOLO CAPILLARE si ha la ventilazione alveolare, diffusione dei gas attraverso la membrana alveolo-capillare, perfusione sanguigna cio passaggio dei gas dagli alveoli al sangue. I gas devono superare la membrana alveolo-capillare e la velocit di diffusione dei gas O2 e CO2 dipende dal gradiente di P dei gas ai lati della membrana, superficie e spessore della membrana, tenendo presente che la CO2 circa 20 volte pi diffusibile dellO2. Le alterazioni del rapporto V/Q sono tipiche di tutte le patologie polmonari diffuse. Normalmente il rapporto V/Q = 0.8. La < del rapporto V/Q la causa principale di ipossiemia perch si ha una < del contenuto di O2 disciolto nel plasma e soprattutto dellO2 legato allHb, per cui il sangue lascia gli alveoli con una PaCO2 pi alta rispetto alla norma. La < del rapporto V/Q con < della ventilazione si deve a problemi della perviet delle vie aeree, malattie interstiziali polmonari cio BPCO, asma bronchiale, cifo-scoliosi, silicosi. L> del rapporto V/Q da < della perfusione tipico delle embolie polmonari. Normalmente i centri nervosi reagiscono provocando un > della ventilazione (riflesso chemicettivo) che riesce a risolvere lipercapnia ma non lipossiemia a causa della disomogeneit del rapporto V/Q nei vari campi polmonari, determinando un quadro di normocapnia con ipossiemia. Lipossiemia da alterazione del rapporto V/Q pu essere corretta mediante un lieve > della frazione di O2 inspirata in modo da > la PaO2. Lo shunt veno-arterioso il mescolamento tra sangue ossigenato e sangue desaturato in O2 con conseguente < del contenuto in O2 nel sangue arterioso come si verifica in caso di polmoniti, edema polmonare, atelectasie, dove lo shunt la condizione estrema della < del rapporto V/Q perch provoca lassenza della ventilazione mentre la perfusione normale, cio il sangue attraversa capillari polmonari che sono a contatto con alveoli non ventilati. Anche in tal caso l> della ventilazione tende a normalizzare la PaCO2 ma non la PaO2. Inoltre, la somministrazione di O2 in caso di shunt non in grado di > la PaO2 poich lO2 non riesce a raggiungere gli alveoli a causa dellassenza della ventilazione con collasso alveolare. La scintigrafia evidenzia delle zone a macchia di leopardo in seguito alla distribuzione disomogenea dellaria e del sangue. La FASE TISSUTALE con limitazione della diffusione di O2 raramente provoca ipossiemia significativa dal punto di vista clinico perch lHb che perfonde il letto capillare ha il tempo necessario per raggiungere la quasi totale saturazione di O2. Alcune eccezioni si hanno in caso di sforzo fisico, notevole > della gittata cardiaca che provoca una notevole < del tempo di transito nei capillari oppure alle altitudini elevate. Infine, abbiamo la FASE CIRCOLATORIA con trasporto di O2 in seguito al legame con lHb: lHb umana normale delladulto HbA formata dalla globina a cui sono uniti 4 complessi ferro-emimici.

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La molecola della globina formata da 2 catene formate da 141 aminoacidi e 2 catene formate da 146 aminoacidi, ognuna legata al gruppo eme. Ci sono varie forme di Hb patologiche responsabili di ipossia: HbH con affinit per lO2 12 volte superiore allHbA, HbS meno solubile dellHbA, con eritrocita falciforme, fragile, HbM o metaHb che non cede lO2 al ferro, fino a provocare la morte del pz in caso di alte [HbM] e la CarbossiHb da intossicazione di CO: lHb ha unaffinit per il CO pari a 210 volte superiore allO2, per cui la curva di dissociazione dellHb si sposta a dx e la liberazione di O2 nei tessuti viene impedita. La perdita di CO da parte di stufe, caminetti... provoca una morte silenziosa, senza dispnea, tachicardia e cianosi. Inoltre, linsufficienza respiratoria ipossica da turbe della fase circolatoria pu essere dovuta anche ad una < [Hb] nel sangue da anemia grave, < della gittata cardiaca da IMA o shock ipovolemico. La [Hb] ematica in un soggetto normale di 14-16 gr/dl nel M, 12-14 gr/dl nella F e 16-19 gr/dl nel neonato: ogni grammo di Hb pu trasportare 1.34 ml di O2, per cui per ogni litro di sangue vi una capacit massima di trasporto pari a 201 ml di O2. A riposo, a livello del mare, PaO2 = 95 mmHg, si ha una saturazione dellHb pari al 97%, per cui la capacit di trasporto dellO2 combinato con lHb di 194.97 ml di O2 per litro di sangue, cio lievemente < alla sua capacit massima di trasporto, a cui si aggiunge lO2 disciolto nel plasma e non legato allHb pari a 2.87 ml/lt di plasma, per cui il contenuto totale di O2 di 197.84 ml/lt di sangue arterioso. La portata circolatoria normale di 5 lt/min capace di trasportare ai capillari tissutali una quantit di 989.2 ml/min di O2. In caso di < della gittata cardiaca si ha una drastica < del trasporto di O2 ai tessuti. Il Quadro Clinico dellinsufficienza respiratoria prevede 3 stadi: I Stadio: - segni respiratori: dispnea, ipersecrezione bronchiale da irritazione della CO2 con espettorato purulento, cianosi, ronchi e rantoli. - segni cardiovascolari: tachicardia e edemi declivi. - segni neurologici assenti. - emogasanalisi: PaO2 > 40 mmHg, PaCO2 < 70 mmHg, pH ematico > 7,75. II Stadio: - segni respiratori: dispnea a riposo, impiego dei muscoli accessori, cianosi marcata. - segni cardiovascolari: epatomegalia, turgore giugulari, insufficienza valvola tricuspide. - segni neurologici: sonnolenza, agitazione, confusione mentale, tremori. - emogasanalisi: PaO2 = 30-40 mmHg, PaCO2 = 70-80 mmHg, pH ematico = 7,20-7,25. III stadio: - segni respiratori: fatica muscolare, asincronia del respiro, apnee. - segni cardiovascolari: aritmie, ipotensione arteriosa, shock (bradicardia e arresto cardiaco). - segni neurologici: coma. Lencefalopatia respiratoria legata allipossiemia, acidosi, PaCO2 > 70 mmHg. L> acuto della CO2 provoca cefalea da vasodilatazione cerebrale, ipersudorazione e iper o ipotensione sistemica. - emogasanalisi: PaO2 < 30 mmHg, PaCO2 > 80 mmHg, pH ematico < 7,20. La Prognosi sfavorevole in presenza di encefalopatia, fatica dei muscoli respiratori associata ad intensa attivit dei muscoli accessori con asincronismo toraco-addominale, per cui necessaria lintubazione endotracheale e la ventilazione meccanica. La Diagnosi di insufficienza respiratoria si basa su: Anamnesi + Esame Obiettivo: valutiamo sintomi e segni, aggravamento di patologie preesistenti. Emogasanalisi: alterazioni equilibrio acido-base, ipossiemia, ipercapnia, acidosi Spirometria: entit e tipo di compromissione ventilatoria. ECG: stato di sofferenza ipossica del miocardio, aritmie, ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico. Per studiare lemodinamica polmonare possiamo ricorrere alla Ecocardiografia, Scintigrafia polmonare, angiografia e cateterismo cardiaco. Laboratorio: HCT, diuresi/24 h, azotemia e creatininemia perch la < della portata cardiaca o la vasocostrizione renale provocano ipoperfusione renale con < della diuresi. 51

La Terapia dellinsufficienza respiratoria si basa su: mantenimento della perviet delle vie aeree. ossigenoterapia: per correggere lipossiemia. pressione positiva di fine espirazione PEEP o pressione positiva continua delle vie aeree CPAP per incrementare il volume polmonare (CFR) e migliorare lossigenazione. LO2 pu essere somministrato mediante le maschere nasali oppure con intubazione endotracheale. correzione dellacidosi respiratoria: il bicarbonato pu neutralizzare lacidosi respiratoria ma pu favorire lalcalosi metabolica e una depressione funzionale della ventilazione, per cui viene usato solo nei casi pi gravi. Si ricorre a ossigenoterapia non invasiva con maschera nasale o oronasale utile per la correzione dellacidosi respiratoria oppure a ventilazione meccanica con intubazione endotracheale nei casi pi gravi > PaO2, < PaCO2 e normalizzando il pH ematico. correggere lanemia e la volemia mediante reinfusione di sacche di sangue intero o emoderivati, plasma expanders, albumina plasmatica... ripristinando la gittata cardiaca e favorendo il trasporto di O2 ai tessuti. trattamento della malattia di base: broncodilatatori, antibiotici, antiinfiammatori... evitare il fumo di sigaretta, bevande alcoliche, sedativi, i pz obesi devono ridurre il peso corporeo. evitare linsorgenza di complicanze: infezione respiratoria e sepsi.

TUBERCOLOSI POLMONARE

La TBC una malattia infettiva cronica che in genere colpisce i polmoni ma pu interessare anche le meningi con meningite tubercolare, ossa e apparato urogenitale con quadri anatomo-clinici diversi, legati allentit della carica microbica, grado di virulenza e meccanismi di difesa immunitaria dellorganismo ospite. Dal punto di vista Epidemiologico la TBC rispetto al passato ha subito una forte diminuzione grazie al miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie ed economiche, terapie pi efficaci e alla profilassi, ma negli ultimi anni c stata una inversione di tendenza in America e in Europa legata alla diffusione dellAIDS e ai flussi migratori da Paesi sottosviluppati dove la TBC molto diffusa. Comunque rispetto al passato la mortalit si ridotta del 99%, tenendo conto che ogni anno si verificano ~ 8 milioni di nuovi casi con mortalit pari a ~ 2,7 milioni, soprattutto nei Paesi sottosviluppati (85%). Tra i fattori predisponenti abbiamo: malnutrizione, alcolismo, cirrosi, malattie croniche debilitanti, diabete, linfoma di Hodking, AIDS, trattamento con corticosteroidi o immunosoppressori, malattie croniche polmonari, et avanzata, infatti, i pz con et > 65 aa sono pi suscettibili alla riattivazione. Nei paesi in via di sviluppo i fattori di rischio sono: affollamento, cattive condizioni igieniche, guerre civili, condizioni economiche scadenti. Dal punto di vista Eziologico la TBC causata dal Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch (BK) dal nome del medico che lo identific nel 1882. Esistono varie specie patogene per luomo: - Mycobacterium bovis: provoca la mastite nella mucca e linfezione si trasmette alluomo mediante il latte non pastorizzato con TBC intestinale, rara rispetto al passato (pastorizzazione). 52

- Mycobacterium avium provoca la TBC aviaria che si trasmette alluomo provocando delle gravi forme generalizzate, anche mortali. - Mycobacterium ulcerans e balnei responsabili di ulcere torbide croniche della pelle. - Mycobacterium lepare o bacillo di Hansen responsabile della lebbra umana. - Micobatteri atipici che provocano nelluomo delle infezioni molto simili a quelle del M. tuberculosis, tra cui abbiamo il M. kansasii, M. acquae, M. fortuitum... Il Mycobacterium Tuberculosis un batterio Gram+ asporigeno, bastoncellare, immobile perch privo di ciglia, privo di capsula, mentre la propriet pi importante quella dellacido-alcol resistenza su cui si basa la colorazione di Ziehl-Nielsen che specifica per i micobatteri: i micobatteri colorati con fucsina fenicata basica al 5% non sono decolorati con alcool etilico ed acido solforico mentre gli altri batteri sono decolorati. Il M. tuberculosis aerobio ecco perch infetta soprattutto le zone apicali del polmone che sono ben ventilate e si accresce pi rapidamente nelle caverne mentre non sopravvive in condizioni di necrosi caseosa con anaerobiosi. E molto labile alla luce del sole, negli ambienti molto illuminati e ai raggi U.V., mentre molto resistente ai comuni disinfettanti, cresce lentamente alla T di 37C nei terreni arricchiti con tuorlo duovo o albumina, costituito soprattutto da proteine come lAg tubercolare o tubercolina responsabile di unipersensibilit di tipo ritardata. Raramente la Diffusione avviene per contatto negli addetti allallevamento e alla macellazione dei bovini (infetti), per via aerea linfo-ematogena cio i bacilli stazionano nella mucosa orale e poi sono trasportati per via linfatica nel torrente circolatorio oppure per via transplacentare con infezione del feto attraverso i vasi ombelicali in presenza di lesioni TBC della placenta. In genere la trasmissione dellinfezione avviene per via aerea in seguito allinalazione di goccioline di espettorato emesse con la fonazione, starnuti, tosse da pz portatori di lesioni attive e aperte. Le goccie pi grandi sono bloccate nelle vie aeree e drenate mediante la clearance mucociliare, mentre le goccioline pi piccole raggiungono gli alveoli soprattutto a livello dei lobi inferiori e i segmenti anteriori dei lobi superiori che sono le parti pi ventilate. A livello degli alveoli si verifica una flogosi o alveolite aspecifica desquamativa con essudato ricco di proteine e leucociti polimorfonucleati, poi intervengono i macrofagi alveolari che fagocitano attivamente i microrganismi: i micobatteri riescono a sopravvivere nei macrofagi a basso livello di attivazione mediante il fattore cordale cio inibiscono la fusione tra fagosoma e lisosoma, bloccando la risposta immunitaria. Invece, i macrofagi attivati sono in grado di fagocitare i micobatteri producendo enzimi e radicali ossidanti che innescano il meccanismo di inibizione o il killing batterico. Se i batteri resistono alla fagocitosi possono essere veicolati dai fagociti nellinterstizio e verso i linfonodi satelliti ilari, favorendo la formazione del complesso primario rappresentato dalla flogosi parenchimale, linfoadenopatia ilare e fenomeni di linfangite. Gli Ag micobatterici derivanti dalla fagocitosi macrofagica vengono presentati ai linfociti T CD4+ attraverso le molecole di classe II del complesso maggiore di istocompatibilit: i linfociti T producono una serie di citochine che richiamano e attivano altri macrofagi e linfociti che infiltrano le lesioni polmonari dove rilasciano le citochine. I linfociti Th2 rilasciano IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 ma pi importante il ruolo svolto dai linfociti Th1 che rilasciano interferone- e IL-2 responsabili di una reazione immunitaria specifica cellulo-mediata di tipo IV o di ipersensibilit ritardata (secondo Gell e Coombs) nel tentativo di circoscrivere linfezione, favorendo la formazione del granuloma tubercolare o tubercolo o nodulo primario, in seguito allintervento del TNF- che richiama e attiva i monociti circolanti. Il meccanismo di difesa immunitaria contro i bacilli completato dallazione citotossica dei linfociti T CD4+ e CD8+ mentre i linfociti B producono IgM e IgG ad azione opsonizzante. Successivamente la lesione viene circoscritta da un processo di fibrosi che impedisce la diffusione della flogosi e si pu avere un processo di necrosi caseosa centrale con anaerobiosi e pH acido che impediscono ai micobatteri di sopravvivere, generando una lesione sterile oppure i micobatteri riescono a sopravvivere in condizioni di metabolismo molto blando per tutta la durata della vita del pz e si parla di micobatteri murati vivi da cui si pu avere la reinfezione o riattivazione endogena di una lesione quiescente.

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Se lazione dei batteri e superiore allazione di difesa immunitaria dellospite, il focolaio non viene circoscritto e si ha la colliquazione della necrosi che favorisce la proliferazione attiva del bacillo con diffusione della malattia in altri distretti polmonari ed espulsione dellespettorato mediante le vie aeree al alto rischio di contagio in altri soggetti. Il 90% ~ dei soggetti che subiscono linfezione non va incontro alla malattia, i fenomeni patogenetici sono asintomatici o si manifestano con sintomi generali aspecifici e si instaura lipersensibilit di tipo ritardata o tubercolinica con esito fibroso delle lesioni fibrocalcifico. Il 5% dei soggetti infettati va incontro a TBC conclamata nel periodo successivo al contagio o nei primi 12 mesi, ma si tratta di forme lievi e circoscritte che esordiscono ancora prima che si manifesti lipersensibilit tubercolinica o periodo primario, mentre nel restante 5% dei soggetti contagiati la malattia conclamata si sviluppa nel periodo post-primario cio dopo anni o decenni dalla prima infezione, in seguito alla riattivazione della lesione (bacilli murati vivi). Le alterazioni Anatomo Patologiche dipendono dallaggressivit dei microrganismi e dallefficienza dei meccanismi di difesa dellospite. Nel periodo primario si forma prima un focolaio di essudazione plasmatica aspecifico, ricco di fibrinogeno, macrofagi, linfociti e granulociti, poi si ha la reazione di ipersensibilit e la formazione del granuloma tubercolare formato da un insieme di cellule di derivazione monocito-macrofagica dette cellule epitelioidi dotate di intensa attivit microbicida e secretoria (enzimi, citochine, radicali ossidanti). Le cellule epitelioidi sono in parte fuse tra loro a formare le cellule giganti o di Langhans costituite da numerosi nuclei disposti in periferia, circondate da un manicotto fibroso costituito da linfociti e fibroblasti. In genere il granuloma va incontro a guarigione in seguito alla reazione fibrosa, si ha la necrosi caseosa centrale ma se le capacit di difesa specifica acquisita con linfezione primaria si attenuano oppure la carica micobatterica notevole e molto virulenta, si pu sviluppare il nodulo post-primario con lesioni non circoscritte, colliquazione del materiale caseoso e formazione della caverna tubercolare o tisiogenesi con parete formata da 3 strati: - strato interno, necrotico-caseoso da necrosi colliquativa e raccolta di materiale fluido che favorisce la moltiplicazione del bacillo, drenato dal bronco di drenaggio, favorendo il contagio tramite lespettorato. - strato intermedio, vascolo-connettivale formato da tessuto di granulazione, vasi neoformati e fibre connettivali, con presenza di macrofagi. - strato esterno pericavitario, atelettasico da occlusione flogistica dei bronchioli pericavitari. Nei casi pi gravi si ha la disseminazione del micobatterio per via ematogena e si parla di TBC miliare con interessamento di polmone, cervello, fegato, milza, reni, midollo osseo, ossa, pleura, pericardio e peritoneo. Il lume e le pareti della cavit spesso sono attraversati da numerosi vasi ectasici, trombizzati con aneurismi di Rasmussen che possono rompersi e dare emottisi. Dal punto di vista Clinico si fa una distinzione tra TBC primaria e post-primaria: La TBC PRIMARIA viene distinta in: TBC primaria non morbigena: la forma pi frequente, asintomatica, scoperta casualmente mediante un Rx che mette in evidenza lesito fibroso o fibrocalcifico delle lesioni oppure perch reazione cutanea alla tubercolina + in seguito al contatto con il bacillo ma il pz non presenta sintomi. TBC primaria morbigena: pi rara, si manifesta con sintomi generali aspecifici cio febbricola, tosse stizzosa in seguito alla stimolazione dei centri tussigeni situati a livello della carena bronchiale, astenia, anoressia e sudorazione profusa notturna. LRx torace mette in evidenza il complesso primario con opacit parenchimale in sede periferica da flogosi essudativa iniziale, ingrandimento dellombra ilare omolaterale da linfoadenopatia satellite e alcune volte strie di linfangite che collega la flogosi parenchimale alla linfoadenopatia. Spesso la flogosi parenchimale e la linfangite si risolvono rapidamente per cui allRx si osserva solo la linfoadenopatia ilare. La reazione alla tubercolina + mentre lesame batteriologico dellespettorato perch la TBC primaria morbigena caratterizzata da focolai chiusi, per cui i bacilli difficilmente sono

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presenti nellespettorato. Il laboratorio evidenzia un modesto > leucociti (8000-10000) con neutrofilia relativa, > VES. La terapia consente di ottenere buoni risultati gi dopo 3-4 gg con attenuazione dei sintomi generali, stabilizzazione del complesso primario con regressione precoce e spesso completa della linfangite e del focolaio parenchimale, mentre la regressione della linfoadenopatia ilare pi lenta. Ricordiamo che possono residuare i cosiddetti bacilli murati vivi di Calmette in stato di quiescenza biologica, per cui la guarigione completa con scomparsa dei segni clinici e radiologici avviene con un ciclo di terapia specifica per circa 7-9 mesi. La TBC primaria pu essere caratterizzata dallinsorgenza di Complicanze: - formazione della caverna da necrosi colliquativa se la maturazione delle difese immunitarie contro il micobatterio tardiva. - atelettasia in seguito a compressione e ostruzione di un bronco da parte delle ghiandole linfatiche aumentate di volume, in genere interessa il lobo medio, per cui si parla di sindrome del lobo medio e allEsame Obiettivo si nota retrazione e ipomobilit dellemitorace allispezione, ottusit marcata alla percussione, < o scomparsa del murmure vescicolare allauscultazione. Nei casi pi gravi si ha levoluzione dellatelettasia verso la fibrosi, la deformazione del bronco e linsorgenza di gravi bronchiectasie. - disseminazione dellinfezione per via broncogena in seguito alladerenza flogistica tra linfonodo interessato e parete del bronco adiacente, ad alto rischio di fistolizzazione e svuotamento del materiale caseoso colliquato nel bronco, con conseguente broncopolmonite diffusa. - diffusione linfoematogena del micobatterio, extrapolmonare ad alto rischio di mortalit. La TBC POST-PRIMARIA pu manifestarsi anche a distanza di molti anni dalla prima infezione e viene distinta in 3 gruppi: miliarica, nodulare e cronica. La TBC post-primaria miliarica si verifica in seguito alla diffusione per via ematica di un focolaio riattivato con interessamento di vari organi, provocando meningite, pericardite, peritonite... ad alto rischio di mortalit. Pu essere circoscritta o disseminata. Le forme miliariche circoscritte interessano la parte apicale del polmone, provocando sintomi generali aspecifici, cio malessere e astenia, ma alcune volte si ha hanno recidive e la migrazione dellelemento miliarico in altri distretti polmonari provocando sintomi generali e locali pi marcati e soprattutto emoftoe in caso di escavazione. Le forme miliariche disseminate sono distinte in forme acute, subacute o croniche. Le forme acute sono gravi, ad alto rischio di mortalit perch la diffusione ematogena del micobatterio massiva, con interessamento polmonare ed extrapolmonare. Il pz presenta febbre alta remittente, tachicardia, gravi segni di insufficienza respiratoria con dispnea e cianosi, diarrea, epato-splenomegalia con ascite, meningite tubercolare fulminante. Se la terapia precoce si pu avere la guarigione con restitutio ad integrum, altrimenti la prognosi sfavorevole con esito infausto. Le forme subacute hanno un decorso pi prolungato rispetto alla forma acuta e si manifestano con sintomi modesti. Le forme croniche sono molto frequenti, derivano dalle forme miliari circoscritte recidivanti e migranti, sono ad insorgenza lenta e progressiva fino alla fibrosi polmonare diffusa, formazione di caverne, anche multiple provocando insufficienza respiratoria cronica di tipo restrittivo, cuore polmonare cronico e scompenso cardiaco congestizio, per cui la prognosi riservata. La terapia chemioantibiotica non molto efficace a causa della ricca componente fibrosa, con regressione lenta e scarsa. La TBC post-primaria nodulare una forma essudativa, circoscritta o diffusa, tra cui abbiamo il tubercoloma cosiddetto perch in passato era confuso per un tumore ed era trattato chirurgicamente. La reazione alla tubercolina + e allRx si nota una formazione rotondeggiante con a 2 cm, con limiti netti, massa omogenea ma talora nella parte centrale si nota una piccola zona iperchiara a semiluna, dovuta alla coartazione per disidratazione della massa caseosa centrale. Il tubercoloma pu restare stabile o progredisce lentamente nel tempo. I sintomi possono essere assenti o modesti con febbricola, astenia, anoressia, sudorazioni notturne. 55

La TBC post-primaria cronica si verifica nel caso di forme tubercolari che non sono ancora guarite dopo 1 anno e 1/2 dalla diagnosi e inizio della terapia, soprattutto se la terapia chemioantibiotica non stata condotta in maniera corretta o se si tratta di micobatteri resistenti alla terapia. Per cui questi soggetti rappresentano una fonte di contagio continua, sono emarginati dalla societ, non sono idonei al lavoro, con alti costi per il Sistema Sanitario Nazionale. Si tratta di forme a lenta evoluzione, con periodi di quiescenza clinica, fino ad andare in contro a insufficienza cardio-respiratoria, scompenso da cuore polmonare cronico e morte del pz. I Sintomi della TBC sono distinti in sistemici e locali: - sintomi sistemici: febbricola pomeridiana, senso di freddo, sudorazioni notturne, anoressia, perdita di peso, mialgia, astenia. - sintomi locali: tosse secca e stizzosa in caso di lesioni chiuse, oppure tosse produttiva in caso di lesioni aperte con espettorato pi o meno infettante, emoftoe o emottisi da erosione dei vasi bronchiali, dolore toracico accentuato dal respiro profondo e dalla tosse dovuto a pleurite tubercolare che limita i movimenti respiratori provocando dispnea.
Nella TBC miliare sono presenti segni di insufficienza respiratoria acuta e di coinvolgimento extrapolmonare: irritazione meningea con cefalea e rigidit nucale, epato-splenomegalia, ascite La Diagnosi si basa su: Anamnesi: ambiente in cui vive il pz, fonte del contatto e la frequenza del contatto, infezione da

HIV e tossicodipendenza. Esame Obiettivo: in caso di TBC primaria pu essere se il focolaio piccolo e periferico, se invece superficiale ed associato a notevole adenopatia possiamo notare il segno di Kramer con ipofonesi inter-scapolo-vertebrale a livello della C2-C4, il segno di De La Camp con ipofonesi sulle prime vertebre dorsali. Nella TBC postprimaria si ha nella fase iniziale una modesta ipofonesi sottoclaveare e rantoli crepitanti mentre nella fase avanzata si ha ottusit, soffio bronchiale e rantoli bollosi o cavitari. Indagini di Laboratorio: > VES, modesto > leucociti con linfocitosi, anemia ipocromica. In caso di sospetto clinico di TBC si passa al test alla tubercolina, esame dellespettorato, Rx: Test alla tubercolina: prova intradermica per valutare la presenza di ipersensibilit cutanea verso derivati proteici purificati del batterio (test di Mantoux); possiamo avere 3 tipi di reazione: reazione locale con intensa congestione dei vasi nel punto di inoculazione, reazione di focolaio intorno alle pregresse lesioni tubercolari, reazione generale con febbre. Se il soggetto infetto nel giro di 48-72 h si ha la reattivit alla tubercolina cio nel punto di inoculazione si forma una zona rossa e dura, pi o meno estesa e la reazione + se il 6 mm. La quantit di tubercolina iniettata deve essere a 1 U per evitare fenomeni di malessere generale: cefalea, febbricola... Esame dellespettorato per la ricerca del bacillo che acido-alcol resistente con esame microscopico diretto: il materiale emesso spontaneamente o indotto, viene fissato su un vetrino e colorato mediante il metodo di Zihel-Neelsen osservando i micobatteri con aspetto di bastoncini rossi su campo blu. Lesame colturale con terreni solidi o liquidi fornisce una risposta nel giro di 4 settimane, data la lenta moltiplicazione dei micobatteri ed usato per la ricerca dei micobatteri atipici o MOTT (Mycobacteria Other Than Tuberculosis) cio batteri saprofiti ubiquitari che non sono sensibili alla terapia tradizionale per le forme tipiche, come il Micobacterium avium intracellulare che causa infezione sistemica soprattutto nei pz con AIDS. PCR o Reazione Polimerasica a Catena: metodo di biologia molecolare con sonde genetiche, sensibile e specifica, per individuare rapidamente il micobatterio, in poche h ma un metodo molto costoso e poco usato. Rx Torace: evidenzia il complesso della TBC primaria con opacit polmonare, ingrandimento dellombra ilare omolaterale da linfoadenopatia satellite, strie a partenza ilare che si dirigono verso il focolaio da linfangite. In caso di guarigione del complesso primario possono residuare calcificazioni a livello del parenchima e dei linfonodi. Le caverne sono ipertrasparenti e rotondeggianti delimitate da una parete sottile. 56

La Terapia se il test alla tubercolina si basa sulla vaccinazione inoculando ceppi attenuati di Micobacterium bovis o bacillo di Calmette e Guerin BCG che induce lo stato di sensibilit. Se il test alla tubercolina + si ricorre alla polichemioterapia per 6-9 mesi a causa della crescita lenta del batterio in modo da sterilizzare tutte le lesioni con associazione di almeno 3 farmaci evitando fenomeni di resistenza crociata in seguito alla selezione di ceppi resistenti al farmaco o ceppi mutageni, evitando luso contemporaneo di farmaci dotati di tossicit verso uno stesso organo. Per le forme recenti si usano isoniazide, rifampicina, etambutolo per 3 mesi, poi si prosegue con isoniazide e rifampicina per altri 6 mesi. Lisoniazide epatotossico per cui si deve monitorare la fx epatica. Raramente si ricorre alla streptomicina che stato il primo farmaco usato per il trattamento della TBC nel 1944, quando sostitu la collassoterapia per favorire la guarigione delle caverne (pneumoperitoneo, pneumotorace extrapleurico o intrapleurico, toracoplastica). Un altro schema prevede lassociazione tra 4 farmaci: isoniazide, rifampicina, streptomicina e pirazinamide per 2 mesi, poi si continua per altri 4 mesi con isoniazide e rifampicina. In caso di fenomeni di resistenza si esegue un antibiogramma e, in attesa dei risultati, si somministrano 3 farmaci diversi da quelli usati negli schemi precedenti: rifabutina pi potente della rifampicina, fluorochinoloni (ofloxacina, ciprofoxacina), macrolidi (roxitromicina, claritromicina). Nelle forme croniche con fibrosi diffusa si ricorre a polichemioterapia + corticosteroidi che facilitano
la penetrazione dei chemioantibiotici nei focolai tubercolari, riducendo gli esiti fibrotici e alcune volte consentendo la restitutio ad integrum. Tra i corticosteroidi si usa il metil-prednisolone: 40 mg nella 1^ sett., 30 mg nella 2^ sett., 20 mg per 2 sett., 10 mg per altre 2 sett., per cui il trattamento di 40 gg.

importante monitorare la risposta alla terapia tramite esame dellespettorato microscopico e colturale ogni settimana nelle prime 6 settimane di trattamento e 1 volta/mese quando lesame colturale diventato . La Terapia Chirurgica usata raramente in caso di terapia medica inefficace e complicanze, stenosi bronchiali, bronchiectasie, fistole bronco-pleuriche, tubercolomi, emottisi ricorrenti o persistenti...ricorrendo a segmentectomie, enucleazioni, lobectomie.

PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI o INTERSTIZIOPATIE POLMONARI

Le Pneumopatie Interstiziali o Interstiziopatie sono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate dalla disorganizzazione morfo-funzionale dellinterstizio polmonare con evoluzione fibrotica nelle fasi conclamate della patologia, per cui si parla di interstiziopatia o fibrosi interstiziale. Linterstizio la parte meno nobile dellapparato respiratorio perch, a differenza dellalveolo polmonare, non partecipa agli scambi gassosi: rappresentato da un piccolo spazio costituito da tessuto connettivo lasso che separa le cellule dellalveolo polmonare dallendotelio dei capillari alveolari e si fa una distinzione tra interstizio portante e alveolare: interstizio portante: detto peribroncovasale, separa vasi, bronchi e bronchioli, pu essere sottopleurico, intersegmentale, intralobulare o perilobulare, ha una funzione di sostegno, elastica e dinamica ed costituito da grosse fibre collagene e scarsa matrice. interstizio iuxtalveolare: situato tra alveoli adiacenti, separa il sangue dallalveolo, ha una funzione di scambio, sostegno e immunitaria, la sede pi colpita dalla fibrosi e viene distinto in un versante sottile costituito dalla barriera alveolo-capillare e un versante spesso costituito dal nucleo della cellula endoteliale e pneumocita di II tipo, fibroblasti, fibre elastiche e collagene e cellule infiammatorie cio linfociti, macrofagi e PMN. Abbiamo vari tipi di classificazioni: eziologica, istopatogenetica, anatomo-patologica, clinica. Nella Classificazione Eziologica si fa una distinzione tra: interstiziopatie primitive ad eziologia sconosciuta o idiopatiche: fibrosi polmonare idiopatica. 57

interstiziopatie primitive ad eziologia nota dovute a: - infezioni virali, batteriche da clamidie e micoplasmi. - polveri organiche in ambiente professionale: responsabili delle alveoliti allergiche estrinseche con flogosi su base immunologica della parete alveolare e delle vie aeree terminali. Spesso interessano i contadini per inalazione della polvere di fieno contaminato da miceti cio Micropolyspora fieni o Thermopolyspora polyspora che vivono in ambiente freddo-umido di media montagna o collina, nella stagione autunnale e invernale specialmente dopo unestate piovosa, responsabili di interstiziopatie polmonari diffuse. Poi abbiamo la malattia dei formaggiai, coltivatori di funghi e dei cereali, lavoratori della canna da zucchero (bagassosi), lavoratori del legno, sughero (suberosi), condizionatori ed umidificatori daria da Miceti e Legionelle, lavoratori del caff, tabacco, tecnici di laboratorio in seguito al contatto con le urine o le feci dei roditori o altri animali di laboratorio. - polveri inorganiche con pneumoconiosi: silicosi, asbestosi, talcosi, berilliosi. - polveri chimiche: nylon, acrilico, cloruro di vinile contenuti nelle fibre sintetiche. - O2 somministrato a [ ] > 50% con grosse irritazioni nei nati prematuri. interstiziopatie secondarie ad altre patologie: connettiviti (LES, AR, sclerodermia, dermatomiosite), vasculiti (panarterite nodosa, granulomatosi di Wegener, sindrome di Goodpasture con alveolite emorragica associata a glomerulonefrite), stasi cardiaca, intossicazioni, tossicodipendenza, cuore polmonare da chemioterapici, anti-ipertensivi (Ace-inibitori), penicilline, metothrexate, eritromicina, diuretici... Nella Classificazione Isto-Patogenetica si fa una distinzione tra: interstiziopatie flogistico-granulomatose: TBC, sarcoidosi, istiocitosi. interstiziopatie flogistiche non granulomatose: fibrosi polmonare idiopatica. interstiziopatie emodinamiche da > P arteriosa e permeabilit alveolo-capillare. interstiziopatie da neofibrillogenesi irritativa. Nella Classificazione Anatomopatologica (istologica) si fa una distinzione tra: polmonite interstiziale usuale o comune (UIP) la forma pi frequente e benigna. bronchiolite obliterante associata a polmonite interstiziale comune (BIP) con interessamento di bronchioli e polmoni. polmonite interstiziale desquamativa (DIP). polmonite interstiziale linfoide (LIP). polmonite interstiziale a cellule giganti (GIP). Nella Classificazione Clinica si fa una distinzione tra forme acute, subacute e croniche. Il Meccanismo Eziopatogenetico prevede 2 fasi evolutive: - fase parenchimale precoce: la noxa patogena provoca uninfiammazione parenchimale alveolare o alveolite acuta con infiltrazione cellulare e edema, formazione di essudato e granulomi. - fase interstiziale tardiva: si ha lestensione del processo infiammatorio allinterstizio ed ai vasi con fibrosi interstiziale e interessamento delle vie aeree con bronchiolite obliterante. Dal punto di vista Anatomo Patologico si ha: danno endoteliale con > della permeabilit capillare, passaggio di essudato nello spazio interstiziale e infiltrazione di cellule infiammatorie ed edema. danno epiteliale con necrosi dei pneumociti di tipo I e iperplasia compensatoria dei pneumociti di II tipo che tentano di ricostruire lintegrit dellalveolo mentre i detriti cellulari derivati dalla necrosi e lessudato ricco di proteine e fibrina determinano la formazione di membrane ialine. Dal punto di vista Fisiopatologico si hanno: alterazioni degli scambi gassosi da ispessimento della barriera alveolo-capillare: nelle fasi iniziali si ha ipossiemia con ipocapnia da iperventilazione compensatoria e si parla di pz fibroticoipossiemico. Lipossia determina vasocostrizione dei capillari polmonari che, insieme alle alterazioni fibrotiche del letto vascolare, provoca un > resistenze polmonari con ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico. alterazioni della meccanica ventilatoria da < o assenza delle fibre elastiche sostituite dalle fibre collagene, per cui il polmone perde la sua elasticit e diventa rigido, non si espande, con 58

respiro frequente e superficiale e la spirometria evidenzia << CV, < VEMS, < CVF, indice di Tiffenau normale, > o <, < compliance, alterazione del rapporto V/Q da < della perfusione. I Sintomi nelle fasi iniziali sono dispnea da sforzo con tosse secca, persistente mentre nelle fasi avanzate si ha dispnea grave a riposo con tosse produttiva in caso di bronchiolite o bronchiectasie. Il pz presenta sintomi generali cio astenia, febbricola persistente o febbre, perdita di peso. Nelle fasi terminali presente insufficienza respiratoria con cianosi e ippocratismo digitale e cuore polmonare cronico con ingrandimento delle cavit dx del cuore, sdoppiamento del II tono sul focolaio polmonare e segni di insufficienza ventricolare dx cio turgore giugulare, epatosplenomegalia e edemi declivi AllEsame Obiettivo si nota: ipomobilit del torace, ipofonesi diffusa, rantoli crepitanti basali bilaterali inspiratori che non si spostano con i colpi di tosse, dita a bacchetta di tamburro, cianosi. La Diagnosi si basa su: Anamnesi lavorativa-ambientale, farmacologica per valutare le probabili cause della malattia. Rx del Torace: nelle fasi iniziali si nota opacit reticolare o reticolo-nodulare alle basi polmonari mentre nelle fasi successive si ha linteressamento progressivo di tutto il polmone con noduli diffusi con aspetto a vetro smerigliato, ispessimento dellinterstizio portante con strie di Kerley visibili, ispessimento del tessuto connettivo peribronchiale e presenza di tessuto fibrotico cicatriziale con formazione di cisti dove il catarro muovendosi genera i rantoli. Il polmone presenta un aspetto cistico da enfisema parasettale con aspetto a nido dape (alveare) caratterizzato da una serie di losanghe con interstizio ben evidente. TAC ad alta risoluzione (HRTC) consente di valutare in maniera dettagliata tutte le alterazioni polmonari consentendo di fare una scelta terapeutica adeguata, cio: - aspetto a vetro smerigliato, aspetto reticolonodulare e aspetto a nido dapi. Scintigrafia con captazione del Gallio radioattivo viene usata solo in caso di sospetto di sarcoidosi: il Ga si fissa alle cellule in proliferazione attiva come le cellule fibrotiche. Biopsia trans-bronchiale con broncoscopio o percutanea a cielo aperto intraoperatoria: utile per valutare la presenza dei granulomi (sarcoidei) o per escludere la presenza di una neoplasia. BAL o Lavaggio Bronchiolo-Alveolare: si iniettano mediante un broncoscopio 200-300 cc di soluzione fisiologica, si aspira il materiale presente nellalveolo e si fa unanalisi del rapporto linfociti Th/Ts per fare diagnosi eziologica e stabilire se si tratta di una forma acuta o cronica. Normalmente il BAL costituito da 80% macrofagi alveolari, 10% linfociti T, 1-5% linfociti B o plasmacellule, 1-3% PMN, 0.5% eosinofili, rapporto CD4/CD8 = 1.5. Se il rapporto Th/Ts > del 20% si tratta di una malattia in fase attiva e si ricorre a terapia con cortisonici. La predominanza di PMN ed eosinofili indica una malattia in fase avanzata, a prognosi sfavorevole. La valutazione del BAL importante anche per la prognosi e la terapia: - elevato n di linfociti: buona risposta ai corticosteroidi. - elevato n di PMN: possibile risposta a ciclofosfamide. - elevato n di PMN ed eosinofili: difficile risposta ai farmaci (prognosi peggiore). La Terapia si basa sulluso di Corticosteroidi come il prednisone e Immunosoppressori come la ciclofosfamide per attenuare la risposta infiammatoria e immunitaria polmonare.
FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA

La Fibrosi Polmonare Idiopatica una pneumopatia interstiziale a eziologia sconosciuta, detta anche polmonite interstiziale usuale UIP, alveolite fibrosante criptogenetica o sindrome di Hamman-Rich, colpisce prevalentemente il sesso M di et 50-60 aa, con ~ 3-5 nuovi casi/100000 abitanti/anno, evoluzione progressiva con fibrosi fino alla morte per insufficienza respiratoria. I macrofagi attivati da alcuni Ag liberano diversi mediatori cio: mediatori citotossici: radicali tossici dellO2 cio anione superossido O2 e perossido didrogeno H2O2 responsabili di gravi alterazioni della parete alveolare ed enzimi litici cio collagenasi ed elastasi che provocano danni al connettivo interstiziale. mediatori chemiotattici e di attivazione cellulare: IL-8 richiama e attiva numerosi PMN nel distretto bronchiolo-alveolare dove rilasciano altri enzimi litici e radicali tossici dellO2, 59

potenziando il danno strutturale. Nel tentativo di riparare le lesioni parenchimali, i macrofagi alveolari rilasciano la fibronectina che stimola la replicazione fibroblastica e levoluzione verso la fibrosi interstiziale diffusa da iperproduzione di fibre collagene. Dal punto di vista Anatomo Patologico nella fase precoce si ha alveolite con infiltrazione di macrofagi alveolari, PMN, eosinofili e plasmacellule in sede alveolare e interstiziale. Microscopicamente si ha un danno endoteliale e un danno epiteliale fino alla fibrosi. I Sintomi nelle fasi iniziali (alveolite) sono dispnea da sforzo con tosse secca e sintomi generali cio astenia, malessere generale e perdita di peso. Nelle fasi avanzate (fibrosi) il pz presenta dispnea grave a riposo con tosse produttiva da bronchiolite e bronchiectasiche fino ad insufficienza respiratoria, ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico. LEsame Obiettivo nelle fasi iniziali pu essere negativo oppure abbiamo rantoli crepitanti e subcrepitanti alle basi polmonari mentre nelle fasi avanzate abbiamo rantoli grossolani allauscultazione, segni di ipertensione polmonare come laccentuazione e sdoppiamento del II tono sul focolaio di auscultazione dellarteria polmonare, segni di insufficienza ventricolare dx cio turgore delle giugulari, epatomegalia da stasi ed edemi declivi agli arti inferiori. La Diagnosi si basa su: Rx Torace: nelle fasi iniziali normale oppure si notano reticolazioni circoscritte o diffuse alla base, nelle fasi avanzate si notano infiltrati reticolari o reticolo-nodulari con aspetto cistico da enfisema para e perifibrotico con aspetto del polmone ad alveare. HRTC: aspetto del parenchima polmonare a vetro smerigliato e dalla fibrosi polmonare. Consente di eseguire la biopsia transbronchiale con esame istologico per la diagnosi di certezza. Spirometria: sindrome disventilatoria restrittiva con < volumi polmonari statici cio CPT, CV, CFR, VR, < del rapporto V/Q da < deficit della perfusione. Emogasanalisi: ipossiemia da sforzo, ipocapnia da iperventilazione. BAL: nella fase iniziale (alveolite) abbiamo linfociti T, eosinofili e soprattutto macrofagi e PMN, nella fase terminale (fibrosi) c una netta prevalenza di PMN. La Prognosi buona se la diagnosi e la terapia sono tempestive con possibilit di sopravvivenza pari a circa 4 anni; se la diagnosi tardiva il pz va in contro a morte nel giro di 6 mesi. La Terapia si basa sulluso di corticosteroidi (prednisone) e immunosoppressori (ciclofosfamide) per attenuare la risposta infiammatoria e immunitaria. In presenza di insufficienza respiratoria e cuore polmonare cronico si ricorre a ossigenoterapia, digitale, diuretici, riabilitazione respiratoria.
SARCOIDOSI

La Sarcoidosi (morbo di Besnier-Boeck-Schaumann) uninterstiziopatia granulomatosa cronica, multisistemica, pi frequente nel Nord Europa mentre in Italia lincidenza < all1%/100.000 abitanti, con rapporto M/F pari a 1/3 con et compresa tra 20-40 anni. LEziologia non chiara mentre la Patogenesi di natura immunitaria cellulo-mediata: inizialmente si ha la fase flogistica o alveolite con attivazione dei linfociti Th1 da parte di un Ag esogeno o endogeno, con attivazione dei linfociti T CD4+ che passano dal sangue nei tessuti con intervento dei macrofagi alveolari che processano lAg e producono le citochine IL-16, TNF-, IFN- che stimolano la proliferazione dei linfociti T che producono linfochine che favoriscono lattivazione policlonale dei linfociti B con ipergammaglobulinemia policlonale. Si formano cos i granulomi sarcoidei con distruzione del parenchima polmonare e nel tentativo di riparare le lesioni i macrofagi alveolari rilasciano la fibronectina che stimola la proliferazione fibroblastica con iperproduzione di fibre collagene con fibrosi interstiziale diffusa. Dal punto di vista Anatomo Patologico il granuloma sarcoideo non caseoso si forma soprattutto a livello dei polmoni e linfonodi ilo-mediastinici oppure a livello extratoracico in organi diversi, formato da un nucleo centrale di cellule epitelioidi, macrofagi e cellule giganti, circondato da un mantello periferico di linfociti (CD4+), plasmacellule e fibroblasti. Allinterno delle cellule giganti possono essere presenti inclusioni: corpi di Schaumann cio stratificazioni di lipoproteine e mucopolisaccaridi e corpi asteroidi di Wolbech cio fibrille collagene intrecciate con aspetto 60

stellato. I granulomi sarcoidei sono piccoli ma possono unirsi fino a raggiungere dimensioni di 3-4 cm, con assenza di necrosi caseosa, a differenza del granuloma tubercolare. In base alle dimensioni e disposizione dei granulomi abbiamo 3 forme di sarcoidosi: - micronodulare: noduli piccoli non confluenti. - macronodulare: noduli pi voluminosi ed abbondanti nelle regioni parailari. - reticolonodulare: noduli disposti in catene lungo il connettivo peribronchiale e perivascolare. I Sintomi in 1/3 dei casi insorgono allimprovviso e si parla di sarcoidosi acuta o subacuta, negli altri casi i sintomi sono assenti e la diagnosi avviene casualmente mediante un Rx Torace o per la presenza di lesioni in altre sedi, essendo la sarcoidosi una malattia multisistemica. Possiamo distinguere 3 stadi: I stadio: linfoadenopatia dei linfonodi ilo-mediastinici bilaterali (broncopolmonari, tracheobronchiali, paratracheali) senza infiltrazioni del parenchima polmonare, il pz presenta tosse secca e stizzosa, astenia, malessere generale, febbricola, calo ponderale. LRx del Torace evidenzia lo slargamento dellombra mediastinica per linteressamento dei linfonodi ilo-mediastinici che viene valutato con alta precisione mediante la TAC. Le adenopatie possono provocare una dislocazione dei bronchi e altre strutture mediastiniche. Il BAL evidenzia una prevalenza di linfociti fino al 70% di tutta la popolazione cellulare, soprattutto Th con rapporto Th/Ts > 4. La Scintigrafia con Ga radioattivo evidenzia unintensa captazione dei linfonodi ilo-mediastinici e leventuale interessamento delle ghiandole parotidi, salivari e lacrimali. II stadio: linfoadenopatia ilare bilaterale con infiltrazione del parenchima polmonare con ostacolo alla diffusione dei gas e si manifesta con dispnea da sforzo e tosse. LRx del Torace evidenzia una opacit nodulare o reticolo-nodulare a livello delle parti mediobasali, adenopatie ilari meno voluminose rispetto al I stadio. Lemogasanalisi evidenzia le alterazioni degli scambi gassosi con ipossiemia. Il BAL evidenzia linfocitosi spiccata mentre la Scintigrafia con Gallio radioattivo mostra la captazione da parte del parenchima polmonare e del mediastino. III stadio: evoluzione verso la fibrosi polmonare mentre le adenopatie sono completamente regredite. Il pz presenza dispnea intensa a riposo, tosse produttiva, segni di insufficienza respiratoria con cianosi e ippocratismo digitale. LRx Torace evidenzia opacit reticolonodulari diffuse e aree di enfisema parafibrotico con aspetto del polmone ad alveare, mentre la Scintigrafia con Gallio . Il BAL evidenzia una < delle cellule con linfociti che ritornano a valori normali ma si ha un > dei PMN da sovrainfezioni broncopolmonari e cuore polmonare con esito infausto, oppure da insufficienza respiratoria ipercapnica o scompenso cardiaco congestizio. La sarcoidosi una malattia multisistemica, per cui pu interessare vari organi e apparati: cute: eritema nodoso, con noduli bilaterali, dolenti e violacei sulle gambe; placche purpuree indolenti, spesso rilevate a livello del viso, glutei ed estremit; papule maculari al viso, agli occhi e intorno al naso; noduli sottocutanei alle estremit e al tronco. midollo osseo e milza (30%): anemia e splenomegalia. fegato: epatomegalia, raramente evoluzione cirrotica. occhio: uveite granulomatosa con fotofobia, offuscamento del visus e lacrimazione, fino alla cecit nei casi pi gravi; congiuntivite con noduli giallastri, cheratocongiuntivite secca per interessamento delle ghiandole lacrimali. cuore: interessamento del ventricolo sx con alterazioni della conduzione e aritmie. reni: sindrome nefrosica da glomerulonefrite membranosa. SNC: paralisi del nervo facciale, disfunzioni ipotalamo-ipofisarie (diabete insipido). apparato muscolo-scheletrico: aree di osteolisi situate nelle diafisi e zone periarticolari delle falangi delle mani e piedi oppure cranio, ossa lunghe e vertebre a rischio di fratture patologiche; artralgie diffuse e artrite poliarticolare, simmetrica, migrante, transitoria a livello delle grandi articolazioni degli arti inferiori che si risolve in un paio di settimane senza lasciare reliquati, raramente cronica fino allo sviluppo di deformit. 61

Raramente si ha versamento articolare di tipo infiammatorio con prevalenza di PMN. La biopsia della membrana sinoviale dimostra la presenza dei granulomi non caseosi. A livello muscolare si ha un modesto dolore, noduli palpabili alla superficie muscolare, raramente una miosite acuta con mialgie, affaticabilit muscolare, > enzimi muscolari, alterazioni elettromiografiche, simile alla polimiosite. La diagnosi di certezza avviene mediante la biopsia con esame istologico che pu essere eseguita a livello dei linfonodi superficiali o profondi mediante mediastinoscopia, a livello della mucosa bronchiale durante una broncoscopia, a livello del parenchima polmonare per via transbronchiale mediante broncoscopia a fibre ottiche oppure per via toracotomica o puntura transtoracica, a livello di tonsille, noduli cutanei, fegato. La Prognosi buona nel I e II stadio se si interviene tempestivamente con terapia corretta, mentre nel III stadio la prognosi meno favorevole, progressivamente infausta. La Terapia si basa sulluso di corticosteroidi (Prednisone) o immunosoppressori nei pz non responders al cortisone con methotrexate, azatioprina, ciclofosfamide. Lidrossiclorochina efficace nelle forme cutanee e nelle complicanze neurologiche della malattia.
ISTIOCITOSI X

LIstiocitosi X comprende un gruppo di malattie granulomatose a tendenza sistemica ed eziologia sconosciuta, caratterizzate dalla proliferazione di cellule istiocitarie morfologicamente simili alle cellule di Langerhans cio cellule fagocitarie mononucleate proprie della cute. Tra le istiocitosi X abbiamo: - malattia di Letterer-Siwe e la malattia di Hand-Schuller-Christian ad esordio precoce e gravi con epato-splenomegalia, poliadenopatia, lesioni cutanee ed ossee. - istiocitosi X polmonare primitiva o granuloma eosinofilo che interessa soprattutto il polmone e le ossa, colpendo soprattutto soggetti di sesso M con et di 20-40 anni. Inizialmente si ha unintensa alveolite macrofagica, con presenza di cellule istiocitarie X, valutabili mediante il BAL e lesame istologico della biopsia polmonare osservando la forma convoluta del nucleo, oppure mediante lesame ultramicroscopico osservando la presenza di inclusioni intracitoplasmatiche dette corpuscoli X o granuli di Birbeck cio inclusioni laminari a racchetta da tennis. Inoltre, le cellule istiocitarie X si differenziano da quelle cutanee per la presenza di specifici Ag di superficie, come lAg CD1, T6 e T4. I macrofagi e le cellule istiocitarie attivate si accumulano nellinterstizio polmonare e alveoli rilasciando radicali tossici dellO2 ed enzimi proteolitici che distruggono il parenchima polmonare mentre la fibronectina favorisce il processo della fibrosi con formazione di numerosi noduli di < 1 cm in sede subpleurica associate ad enfisema parafibrotico con formazione di cisti aeree di 2 cm. Queste lesioni circondano le piccole vie aeree e interessano le strutture dei vasi arteriosi e venosi del piccolo circolo fino allobliterazione. I Sintomi sono assenti in dei casi, spesso con diagnosi casuale mediante un Rx richiesto per altri motivi. Le forme sintomatiche si manifestano con tosse secca, dispnea da sforzo, dolore toracico. La malattia pu esordire con febbre e calo ponderale o con pneumotorace spontaneo. LRx del Torace evidenzia la presenza di piccoli noduli interstiziali, bilaterali e asimmetrici, poi formazioni cistiche iperdiafane da enfisema parafibrotico. Lo studio della funzione respiratoria evidenzia la presenza di insufficienza ventilatoria restrittiva, < della compliance e della diffusione (ipossiemia, cuore polmonare cronico). La Prognosi prevede dei lunghi periodi di stabilizzazione ma spesso lesito infausto per insufficienza respiratoria. La Terapia si basa sulluso di corticosteroidi e citostatici.
PNEUMOCONIOSI

Le Pneumoconiosi sono delle interstiziopatie professionali secondarie a inalazione di polveri inorganiche tra cui abbiamo la silicosi, asbestosi, talcosi e berilliosi. 62

La SILICOSI dovuta allinalazione di polveri di biossido di silicio, tipica dei minatori, scalpellini, macinatori di pietra di silice, lavoratori in industrie di ceramica o materiali refrattari. Tra i fattori favorenti abbiamo: tempo di esposizione pari a 8-10 anni, granuli con di 2-10 e [ ] di polvere di silicio nellaria molto alta. La polvere di silicio inalata raggiunge linterstizio polmonare, le vie linfatiche e il connettivo peribronchiale, alcune volte direttamente, altre volte veicolata dai macrofagi che producono IL-1 che stimola la risposta istiocitaria e fibroblastica, stimola i linfociti T a produrre linfochine capaci di richiamare e attivare altri macrofagi, fino alla formazione dei granulomi silicotici costituiti da una parte centrale fibro-ialina con linfociti e macrofagi disposti circolarmente e da una parte periferica formata da istiociti e plasmacellule. Questi granuli si fondono dando origine a noduli grigiobiancastri, duri, di dimensioni variabili, con tendenza a confluire tra loro fino alla fibrosi massiva e alterazione dellinterstizio. I Sintomi dopo una fase di quiescenza il pz presenta dispnea da sforzo e tosse con espettorazione muco-purulenta, emottisi da colliquazione di alcuni noduli con formazione di caverne, mentre nella fase di fibrosi si hanno bronchiectasie con dispnea ingravescente, insufficienza respiratoria con cianosi e ippocratismo digitale e cuore polmonare cronico. Tra le Complicanze: BPCO, bronchiectasie, broncopolmoniti, pneumotorace spontaneo, TBC, carcinoma, poliartrite reumatoide o sindrome di Kaplan-Collinet caratterizzata da noduli reumatoidi polmonari periferici nelle met superiori, di di 0.1-1 cm, differenziabili solo istologicamente da quelli silicotici. La Diagnosi si basa su: - Anamnesi soprattutto lavorativa e valutazione dei segni di insufficienza ventilatoria di tipo restrittiva con alterazione della diffusione e del rapporto V/Q, fino allinsufficienza respiratoria globale e cuore polmonare cronico. - Rx del Torace varia a seconda dellentit delle lesioni: opacit lineari o reticolari diffuse oppure opacit nodulari parailari, fino alle opacit massive pseudoneoplastiche, talora escavate. E importante la Prevenzione: < la [ ] della polvere di silice con umidificazione della sorgente di polvere, aspiratori daria, uso di maschere facciali, controlli periodici clinico-radiologici e reattivit alla tubercolina. LASBESTOSI dovuta allinalazione prolungata di polveri contenenti fibre o corpuscoli di asbesto, distinte in crisotilo o asbesto bianco e anfiboli cio amianto blu, amosite e tremolite. I soggetti a rischio sono i minatori, i lavoratori di manufatti di cemento e amianto soprattutto nel campo delledilizia. Le fibre di asbesto inalate raggiungono la zona bronchiolare e alveolare, provocando una prima fase irritativo-meccanica con alveolite a tendenza emorragica e una seconda fase con intervento e attivazione dei macrofagi che rilasciano radicali tossici dellO2 che danneggiano le cellule e la liberazione di vari fattori di crescita che stimolano la replicazione dei fibroblasti con fibrosi. Inizialmente si forma un mantello proteico intorno alle fibre di asbesto, poi si ha levoluzione verso la fibrosi interstiziale che interessa prima i lobi inferiori e le regioni subpleuriche con ispessimento della pleura e formazione di placche di natura calcifica, poi si estende alle strutture bronchiolari provocando dislocazioni e bronchiectasie. I Sintomi nelle fasi iniziali possono essere subdoli ma in tempi piuttosto brevi si pu avere la comparsa di dispnea fino a insufficienza respiratoria grave. Le complicanze tipiche dellasbestosi sono il carcinoma broncogeno e il mesotelioma pleurico. La Diagnosi si basa su: Anamnesi lavorativa. BAL: > del n di PMN e del rapporto CD4+/CD8+, fibre di asbesto. Rx del Torace: reticolazione fine nei campi inferiori nelle fasi iniziali, fibrosi diffusa con aspetto a vetro smerigliato e placche pleuriche calcifiche nelle fasi avanzate. Spesso il pz presenza una notevole alterazione della funzione respiratoria senza segni molto evidenti allesame radiologico. La Terapia si basa su cortisonici e immunosoppressori (azatioprina) o chelanti (D-penicillamina). La TALCOSI si verifica in seguito alla inalazione del talco che un silicato idrato di magnesio, usato nellindustria della ceramica, plastica, carta, farmaceutica, cosmetici e isolanti elettrici. 63

Inoltre, il talco pu raggiungere il polmone per via ematica quando usato nel taglio di sostanze stupefacenti da parte dei tossicodipendenti. In genere si ha uninterstiziopatia fibrosante di scarsa entit, caratterizzata da tosse secca. La BERILLIOSI si deve allinalazione di fumo o polvere di berillio, senza accumulo di polveri nel polmone, usato nellindustria aerospaziale, nucleare, computer ed elettronica. Si tratta di una granulomatosi polmonare progressiva localizzata allinterstizio, con risposta di natura immunologica specifica nei confronti del berillio: la polvere di berillio funge da Ag attivando linfociti T e macrofagi con formazione di granulomi non caseosi nellinterstizio polmonare che tendono ad evolvere verso la fibrosi. Nelle fasi iniziali pu essere asintomatica, e solo lesame istologico evidenzia i granulomi, poi si manifesta con tosse secca, dispnea progressiva, segni di insufficienza respiratoria restrittiva e lRx del Torace evidenzia ombre interstiziali pi o meno estese e gravi. La Terapia con corticosteroidi data la natura immunologica della malattia.
POLMONITI

La POLMONITE uninfezione acuta del parenchima polmonare che interessa lalveolo e/o linterstizio. In genere si tratta di polmoniti lobari (polmonite franca) con interessamento di un intero lobo polmonare, raramente di polmoniti lobulari o broncopolmoniti se si ha linteressamento di uno o pi lobuli con focolai multipli e sparsi che possono confluire interessando un intero lobo (polmonite pseudolobulare), polmoniti segmentarie se interessano un segmento polmonare (lingula). In genere, la polmonite interessa i lobi inferiori, il lobo medio e la lingula che sono meno ventilate e i germi sono eliminati con pi difficolt. Dal punto di vista Eziologico le polmoniti sono Classificate in: Polmoniti Alveolari o polmoniti tipiche batteriche: batteri Gram+: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. batteri Gram: Haemophilus influenzae sierotipo b, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae cio Klebsiella pneumoniae, Proteus, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia. batteri Anaerobi: Bacteroides, Fusobacterium. Polmoniti Interstiziali o polmoniti atipiche da: batteri Gram emergenti: Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Moraxella o
Branhamella catarrhalis.

altri microrganismi: Mycoplasma pneumoniae, Rickettsie come Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci favorita dallinalazione delle feci contaminate da pappagalli, polli, anatre... Polmoniti da Protozoi: Pneumocystis carinii. Polmoniti Virali: virus respiratori: virus influenzali di tipo A e B, Adenovirus, VRS, virus parainfluenzali. virus sistemici: CMV, EBV, Virus del morbillo, varicella ed Herpes zoster. Polmoniti da Funghi o Miceti: Aspergillus, Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Istoplasma, Actinomyces... Ricordiamo che tra le polmoniti atipiche abbiamo anche la SARS da Coronavirus (virus influenzale) che ha provocato delle epidemie nel 1918 e nel 2003. Attualmente si considera la Classificazione di tipo Epidemiologica con distinzione tra polmoniti extraospedaliere o comunitarie, polmoniti ospedaliere o nosocomiali e polmoniti opportunistiche negli immunodepressi. Polmoniti Extraospedaliere o Comunitarie: tipiche delle comunit cio luoghi molto affollati come scuole, asili, carceri, caserme, case di riposo per anziani. Nel bambino nell80% dei casi sono dovute a virus, mentre solo il 20% dovuto a batteri soprattutto Gram+ come lo Streptococcus pneumoniae o Pneumococco e Staphilococcus aureus, mentre tra i Gram abbiamo lHaemophilus influenzae, e nel 20% dei casi si tratta di forme

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batteriche miste. Nei primi mesi di vita del neonato le polmoniti sono dovute a Chlamydia trachomatis, CMV e Pneumocystis carinii. Nei soggetti giovani le polmoniti comunitarie nel 40-50% dei casi sono di origine virale da Rinovirus e Adenovirus e possono essere complicate da batteri con conseguente broncopolmonite o polmonite grave e letale soprattutto negli immunodepressi. Nelladulto-anziano le polmoniti comunitarie nel 20% dei casi sono dovute a virus influenzali e mycoplasma, mentre nell80% dei casi sono dovute a batteri. Spesso si tratta di bronchitici cronici con infezione da batteri Gram resistenti agli antibiotici cio Pseudomonas, Escherichia coli, Proteus, Serratia, Actinobacter soprattutto negli anziani con problemi alla cavit orale, dentizione, gengive sanguinanti che facilitano lingresso e la proliferazione dei germi. Lo Streptococcus pneumoniae o Pneumococco il responsabile del 60% ~ di tutte le polmoniti, poi c lo Staphilococco aureus e la Legionella pneumophila che un Gram responsabile negli ultimi anni di frequenti piccole epidemie come la malattia dei legionari, cosiddetta perch la prima epidemia fu documentata a Philadelphia nel 1976 nei partecipanti ad un raduno della 2^ guerra mondiale, con sviluppo di broncopolmoniti a focolai multipli confluenti o non confluenti, spesso complicata da microascessi, con lesioni a carattere distruttivo e riparate da cicatrici. Linfezione da Legionella pu avvenire mediante lacqua potabile contaminata, apparecchiature idrauliche, condizionatori daria, strumenti usati nella diagnosi e terapia respiratoria, per cui si tratta di infezioni opportunistiche. Polmoniti Ospedaliere o Nosocomiali: compaiono dopo 48-72 h dal ricovero in ospedale, rappresentando le infezioni pi frequenti acquisite in ambiente ospedaliero, soprattutto nei reparti di terapia intensiva e chirurgia nei pz sottoposti a ventilazione meccanica, particolarmente debilitati e immunocompromessi. In genere sono dovute a batteri Gram cio Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila nel 3-10% dei casi. I Fattori di Rischio sono: tecniche diagnostiche invasive con strumenti non sterili ad esempio la broncoscopia, terapia immunodepressiva o citostatica, antibioticoterapia indiscriminata con chemioresistenza, terapia cortisonica protratta in caso di asma e sarcoidosi, spostamento dei malati da un reparto ad un altro, edifici ospedalieri malsani. Polmoniti Opportunistiche negli immunodepressi: tossicodipendenti, malati di AIDS, ospedalizzati, debilitati, trapiantati... da Pseudomonas aeruginosa, Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis carinii, CMV... spesso gravi e mortali. Le Modalit di Trasmissione dei microrganismi sono: per via aerea con inalazione di goccioline di muco (flgge) contenenti i microrganismi. per via ematica in corso di batteriemie, tromboflebiti con microemboli che vengono intrappolati dal filtro polmonare, tossicodipendenti con inoculazione del microrganismo in vena, endocardite... per inoculazione diretta attraverso una ferita o intubazione. per contiguit da una sede adiacente ai polmoni, transtoracica attraverso una ferita settica o transdiaframmatica da flora batterica intestinale. per aspirazione dei microrganismi che colonizzano normalmente lorofaringe o allinalazione di materiale esofago-gastrico in seguito a rigurgiti o vomito, tipici degli alcolisti con perdita di coscienza e alcune malattie del tratto gastro-esofageo, per cui si parla di Polmoniti ab-ingestis. Il succo acido gastrico provoca un danno chimico dei bronchi e alveoli con digestione del parenchima polmonare fino allascesso polmonare e insorgenza di gravi infezioni da Staphilococchi e anaerobi che sopravvivono anche in ambiente polmonare che ricco dO2. In condizioni normali il polmone sterile ed intervengono vari Meccanismi di Difesa nei confronti dei microrganismi cio: filtro naso-faringeo: depura laria inspirata con arresto delle particelle di > a 2-4. clereance mucociliare tracheobronchiale: lepitelio cilindrico pseudostratificato provvisto di ciglia che si muovono in maniera ritmica e coordinata determinando un movimento del muco verso lorofaringe dove viene inghiottito o espettorato. turnover delle cellule epiteliali: si ha leliminazione delle cellule epiteliale invecchiate e dei batteri ad esse adesi. 65

lisozima presente nella saliva e IgA secretorie prodotte dal MALT (tessuto linfatico associato alle mucose), hanno azione di difesa contro vari microrganismi. macrofagi alveolari: sono responsabili del killing batterico a livello alveolare, ad eccezione della Klebsiella pneumoniae (capsulata). riflesso della tosse, riflesso epiglottideo. Questi meccanismi di difesa possono essere alterati da vari fattori, in particolare, fumo di sigaretta, accumulo di secrezioni da fibrosi cistica, BPCO, infezioni virali con necrosi delle cellule ciliate, deficit delle difese immunitarie dellospite congenite o acquisite, coma con assenza del riflesso dellepiglottide e della tosse, neoplasie, diabete, farmaci immunosoppressori o citostatici, terapia immunosoppressiva post-trapianto, malnutrizione. Dal punto di vista Clinico le polmoniti batteriche tipiche, atipiche e virali sono eterogenee. Le polmoniti batteriche tipiche sono forme alveolari lobari, hanno un esordio brusco con febbre alta pari a 39-40C, spesso preceduta da brividi, malessere generale, tachicardia, cefalea, tosse produttiva con espettorato rosaceo o rugginoso in caso di infezione da Pneumococco, francamente purulento giallo-verdastro in caso di infezione da H. influenziae, purulento-emorragico in caso di infezione da Staphylococcus aureus, marrone scuro con aspetto a gelatina di lampone in caso di infezione da Klebsiella pneumoniae. Il pz pu presentare segni di insufficienza respiratoria da ispessimento della barriera alveolocapillare cio dispnea e cianosi, dolore toracico di origine pleurica cio fisso, puntorio, accentuato dai respiri profondi con tachipnea e polipnea, leucocitosi neutrofila spiccata > 15.000, >> VES. In caso di polmonite da Legionella pneumophila si possono avere anche manifestazioni extrapolmonari, come nausea, vomito, diarrea, pericardite, endocardite, insufficienza renale e morte nel 7-15% dei casi, perch la Legionella produce 1 endotossina e numerose esotossine. AllEsame Obiettivo del torace ci pu essere silenzio respiratorio in caso di ostruzione da parte dellessudato che impedisce lingresso di aria mentre in caso di ostruzione parziale si possono auscultare dei rumori umidi cio rantoli crepitanti o sub-crepitanti che originano negli alveoli polmonari o nei bronchioli alveolari per la contemporanea presenza di aria ed essudato, sono finissimi, si ascoltano durante linspirazione, simili al rumore che si provoca facendo rotolare i capelli tra i polpastrelli delle dita oppure schiacciando la neve tra le dita. I rantoli crepitanti sono poco modificabili con i colpi di tosse, si ascoltano nella fase iniziale della polmonite per la formazione sulla parete alveolare di un tenace essudato (crepitatio indux) e nella fase risolutiva della polmonite poich si ha il riassorbimento dellessudato e lalveolo torna ad essere quasi del tutto libero (crepitatio redux). In caso di versamento pleurico si ha ipofonesi o ottusit alla percussione con dispnea e nelle forme pi gravi si ricorre alla toracentesi: mediante la percussione del torace si delimita larea di ottusit corrispondente al versamento e si introduce un ago di plastica con mandrino in metallo collegato ad un sistema di aspirazione poco al di sotto della parte ottusa, lungo il margine superiore della costa e non lungo il margine inferiore della costa sovrastante per evitare di lesionare i vasi intercostali e soprattutto per evitare il pneumotorace in seguito allespansione polmonare. La toracentesi utile per aspirare il liquido pleurico per ripristinare la meccanica respiratoria e per esaminare il liquido pleurico per la diagnosi eziologica della malattia: in presenza di pus nel liquido pleurico si parla di empiema pleurico. Le polmoniti interstiziali o atipiche si differenziano dalle forme alveolari perch sono caratterizzate da una notevole discrepanza tra quadro clinico scarso e aspecifico e quadro radiologico ben evidente: lesordio graduale con febbre remittente irregolare senza brividi, tosse secca persistente, raramente espettorato scarso, mucoso, alcune volte striato di sangue in caso di rottura dei vasi. Allesame obiettivo si possono apprezzare dei rumori secchi cio sibili o fischi inspiratori ed espiratori dovuti al transito dellaria attraverso bronchi e bronchioli stenosati. Le polmoniti virali si manifestano con malessere generale cio cefalea, artromialgie, febbre < 39C, tosse secca e stizzosa per lungo tempo, poi lievemente produttiva, si ha leucopenia con linfocitosi, la VES quasi normale e lesame obiettivo perch spesso si tratta di un processo flogistico interstiziale. 66

Le Polmoniti da Mycoplasma pneumoniae sono tipiche degli adolescenti e giovani-adulti, si manifestano con febbre < 39C, tosse parossistica, a volte produttiva, dolore pleurico, rantoli unilaterali, diffusi ad un lobo, versamento pleurico modesto (raro), leucociti < 15.000, > PCR, mentre lRx torace evidenzia infiltrati interstizio-alveolari in uno o pi lobi contigui. La Diagnosi si basa su: Rx del Torace: in caso di polmoniti alveolari si nota unessudazione endoalveolare ad estensione lobare o sublobare, con opacit omogenee pi o meno estese oppure addensamenti multipli, talora confluenti. In caso di polmoniti interstiziali si osserva il classico aspetto reticolare o reticolonodulare o a vetro smerigliato soprattutto a livello dei lobi inferiori e strie di linfangite che si raccordano con lilo. LRx del torace in proiezione antero-posteriore e laterale consente di evidenziare leventuale presenza del versamento pleurico che pu essere massivo o modesto sottoforma di una sottile pellicola che non scolla i due foglietti pleurici, definito versamento a camicia. Antibiogramma: utile per la scelta dellantibiotico verso cui i microrganismi sono pi sensibili. Esame batterioscopico dellEspettorato: lespettorato non rappresenta un campione ideale per la ricerca del microrganismo perch durante la raccolta viene contaminato dalla flora batterica orofaringea, per cui bisogna sempre specificare se il materiale proviene dal cavo orofaringeo o dalle vie aeree inferiori. Per cui la raccolta dellespettorato avviene dopo lo sciacquo del cavo orale con soluzione fisiologica sterile, si esegue un esame microscopico diretto dellespettorato valutando la composizione cellulare: la prevalenza di cellule epiteliali squamose indica che il materiale proviene dallorofaringe, mentre la prevalenza di cellule infiammatorie in genere indica che il materiale proviene dalle vie aeree inferiori. Una maggiore precisione si ha sulle secrezioni bronchiali prelevate mediante fibrobroncoscopia con strumento protetto: il materiale prelevato sottoposto a colorazione di Gram e osservato al microscopio in modo da stabilire se si tratta di un Gram + o ed sottoposto allesame colturale per isolare il microrganismo e valutarne la sensibilit agli antibiotici. Sierodiagnosi: i metodi immunologici sono utili per individuare gli Ag batterici specifici, mentre la sierologia utile per la ricerca dei Virus mediante la tecnica dellemoagglutinazione oppure i metodi dimmunofluorescenza diretta con Ab monoclonali evidenziando un > del titolo anticorpale specifico di 2-4 volte dopo 15-20 giorni dal prelievo basale. La Terapia prevede la somministrazione di antibiotici mirati, a dosi adeguate e per periodi di tempo ben stabiliti per evitare fenomeni di resistenza al farmaco: benzilpenicillina in caso di polmonite da pneumococco, ampicillina in caso di polmonite da H. influenziae, penicilline, vancomicina in caso di polmonite da Staphylococcus aureus, eritromicina, rifampicina, azitromicina... in caso di polmonite da Legionella pneumophila. Spesso le forme batteriche sono trattate con antibiotici ad ampio spettro dazione come le cefalosporine di III generazione. Le polmoniti virali prevedono luso di farmaci sintomatici e antibiotici per evitare le sovrainfezioni batteriche. Le polmoniti micotiche da Aspergillus e Candida albicans prevedono luso dellAmfotericina B. E possibile anche limmunoprofilassi mediante il vaccino antipneumococcico soprattutto nei soggetti pi a rischio cio anziani, cardiopatici, bronchitici cronici, cirrotici, immunodepressi.. La Polmonite da Pneumocystis carinii una forma interstiziale che negli anni 80 ha consentito la diagnosi dellAIDS, infatti, si manifesta nell80% dei pz affetti da AIDS oppure immunodepressi da terapia immunosoppressiva anti rigetto nei pz sottoposti a trapianto con deficit dei linfociti T CD4+, soprattutto, quando sono < al 10% dei linfociti totali e numericamente sono a 100 linfociti. La Profilassi antibiotica con cotrimossazolo ha consentito di < notevolmente il rischio di recidive, mentre prima dellavvento di questo farmaco le recidive erano pari al 18% dopo 6 mesi dal primo episodio, 46% dopo 9 mesi e 65% dopo 18 mesi con alto rischio di mortalit. Dal punto di vista Clinico la polmonite da Pneumocystis carinii si manifesta con dispnea da deficit degli scambi gassosi a livello della membrana alveolo-capillare, tosse secca e stizzosa, raramente espettorato mucoso scarso, allesame obiettivo in genere non si apprezzano rumori, mentre lRx del torace evidenzia il classico aspetto a vetro smerigliato. 67

Embolia Polmonare

LEmbolia Polmonare lostruzione acuta, ricorrente o cronica, di uno o pi vasi arteriosi polmonari, molto grave, a prognosi sfavorevole perch caratterizzata da segni e sintomi aspecifici, con diagnosi spesso tardiva e in sede autoptica. In Italia si hanno ~ 40000 nuovi casi/anno, con rapporto M/F pari a 3/1, con et media di 60-70 aa, raramente interessa soggetti pi giovani. La mortalit pari ad dei casi diagnosticati. Locclusione dellarteria polmonare in genere dovuta ad emboli ematici che derivano da una trombosi venosa profonda degli arti inferiori, soprattutto dalle vene femorali e iliache, raramente dal plesso pelvico o uterino, spesso asintomatica ed esordisce proprio con embolia polmonare. Raramente locclusione dellarteria polmonare si deve a emboli gassosi tipici dei subacquei, pz sottoposti a camera iperbarica, traumi penetranti del torace con pneumotorace, emboli grassosi o di midollo osseo da fratture delle ossa lunghe, emboli settici o da particelle di talco nei tossicodipendenti, emboli neoplastici, amniotici durante il parto, fenomeni di trombosi locale da affezioni cardio-circolatorie e polmonari cio ipertensione venosa polmonare cronica, BPCO riacutizzate, neoplasie polmonari. La Patogenesi degli emboli ematici prevede una fase trombotica a carico di un vaso venoso periferico e una fase embolica polmonare. fase trombotica: dovuta alla Triade di Virchow cio ipercoagulabilit del sangue, stasi venosa e alterazione della parete vasale venosa. Lipercoagulabilit del sangue pu essere congenita da deficit della fibrinolisi cio antitrombina III, proteina C, proteina S, attivatore tissutale del plasminogeno t-PA, eccessiva sintesi dellinibitore del t-PA, ma sono pi frequenti le forme acquisite ad alto rischio di stasi venosa, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare. La stasi venosa dovuta a scompenso cardiaco congestizio soprattutto se complicata da fibrillazione atriale con trombosi atriale, pz immobili per lunghi periodi di tempo in caso di fratture del femore, interventi chirurgici ortopedici, ginecologici, prostatici con degenza ospedaliera prolungata, obesit, uso di contraccettivi orali, gravidanza con compressione del plesso pelvico... Lalterazione della parete vasale venosa dovuta a fratture, traumi contusivi del polpaccio, alterazioni ossidative dellendotelio da tossine, fumo di sigaretta. fase embolica: caratterizzata dallocclusione segmentaria o plurisegmentaria dellarteria polmonare in seguito a lisi del trombo venoso periferico o frammentazione del trombo da cause meccaniche o ad opera del flusso della corrente ematica. Il pz con trombosi venosa profonda presenta edema o gonfiore agli arti inferiori, dolore intenso, crampiforme, eritema e calore cutaneo nella zona interessata: lembolo pu staccarsi dal trombo e attraverso il flusso ematico pu raggiungere e ostruire un ramo dellarteria polmonare con Tromboembolia polmonare migrante con danni di entit variabile a seconda del grado di interessamento del letto vascolare polmonare. La circolazione polmonare di tipo terminale cio abbiamo zone di parenchima polmonare contigue perfuse da rami diversi e non collegati da rami collaterali, per cui lostruzione di un vaso polmonare provoca la < o scomparsa del flusso ematico a carico della zona polmonare corrispondente, senza provocare linfarto polmonare. Inoltre, poich normalmente il flusso polmonare > dagli apici verso le basi, gli emboli occludono preferenzialmente le arterie dei lobi inferiori e si ha la redistribuzione del flusso ematico verso i segmenti non occlusi a livello delle parti superiori del polmone. Alla scintigrafia perfusionale la zona colpita ben ventilata ma poco perfusa. Per cui dal punto di vista Clinico si fa una distinzione tra: embolia polmonare microembolica o moderata: forma a carattere ricorrente ma difficile da diagnosticare in vita perch asintomatica o con sintomi lievi. embolia polmonare massiva: la forma pi frequente e grave, dovuta a ostruzione del tronco principale dellarteria polmonare da parte di emboli di grosse dimensioni, responsabile di importanti alterazioni fisiopatologiche cardiocircolatorie e respiratorie quando locclusione interessa almeno il 50% del letto arterioso polmonare cio 9 segmenti polmonari bilateralmente. 68

Le Alterazioni Cardiocircolatorie sono rappresentate da: ipertensione polmonare con cuore polmonare acuto e scompenso ventricolare dx. < della portata cardiaca con caduta della P arteriosa sistemica, fino allo shock cardiogeno. Le Alterazioni Respiratorie sono rappresentate da: < dei volumi polmonari da deficit della sintesi del surfactant con collasso alveolare e atelectasia segmentale dopo 24-48 h dallostruzione dei capillari polmonari. alterazione degli scambi gassosi con ipossiemia arteriosa con normo o ipocapnia secondaria a iperventilazione. Lipossiemia si deve a > dello spazio morto fisiologico per la presenza di aree ventilate e non perfuse e da > rapporto V/Q poich il sangue viene deviato dai distretti non perfusi verso quelli a perfusione e ventilazione conservata, dove la ventilazione diventa proporzionalmente insufficiente. Se la circolazione bronchiale normale e lembolo non occlude tutto il lume, non si ha infarto polmonare ma si formano anastomosi tra i vasi polmonari e le arterie bronchiali che insieme ai bronchi riescono a mantenere un adeguato apporto di O2 e la vitalit del tessuto polmonare. Se la circolazione bronchiale compromessa si ha infarto spesso multiplo a livello dei lobi inferiori. Lembolo normalmente va incontro a risoluzione attraverso la retrazione e la fibrinolisi altrimenti si ha lorganizzazione dellembolo con formazione di placche fibrose. In caso di episodi ricorrenti di embolia lostruzione arteriosa progressiva determina ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico. Lembolia polmonare massiva pu essere rapidamente mortale, oppure si manifesta con SINTOMI molto aspecifici: dolore toracico improvviso, dispnea, tosse, emottisi, tachipnea (iperventilazione compensatoria), tachicardia, sudorazione, < P arteriosa e sincope. AllEsame Obiettivo raramente si apprezzano rantoli da atelettasia, sfregamento pleurico, unaccentuazione del II tono sullarteria polmonare o un ritmo di galoppo ventricolare dx. La Diagnosi si basa su: Anamnesi: sintomi e fattori di rischio di trombosi venosa profonda. ECG: sofferenza fisiopatologica del cuore dx, tachicardia sinusale con sottoslivellamento del tratto ST e onda T negativa in V1 e V2. Emogasanalisi: ipossiemia con ipocapnia secondaria a iperventilazione e alcalosi respiratoria. Lipossiemia refrattaria cio non si modifica con lO2 mentre nelle BPCO si ha ipoventilazione e ipossiemia che si modifica con lO2. Indagini di Laboratorio: si valutano i parametri emocoagulativi PT, PTT, piastrine. Rx del Torace: ingrandimento dellarteria polmonare discendente con forma a salsiciotto nellembolia estesa, sollevamento del diaframma spesso bilaterale da < del volume polmonare, < della ventilazione da dolore toracico e < del surfactant nella zona interessata dallostruzione vascolare con collasso del parenchima, comparsa di zone di iperdiafania a valle di brusche interruzioni vascolari o segno di Westermark (corrispondente allipoperfusione scintigrafica). Nel 50% dei casi si nota un ingrandimento delle sezioni dx del cuore. Scintigrafia perfusionale polmonare con aggregati di albumina marcata con Tc99m o I131 per via e.v.: evidenzia i difetti di perfusione in uno o pi segmenti polmonari e la ridistribuzione del flusso verso i segmenti non ostruiti nelle parti pi alte. E unindagine utile, sensibile ma aspecifica perch i difetti di perfusione possono verificarsi in varie patologie cardiopolmonari. La Scintigrafia ventilatoria con inalazione di un gas radioattivo usata nei casi dubbi perch la presenza di difetti di perfusione in aree dove la ventilazione conservata, pu indicare la presenza di unembolia polmonare, mentre nella BPCO si hanno difetti di perfusione e ventilazione non segmentari. Eco-color-doppler dellarto inferiore: per la diagnosi di trombosi venosa profonda. Angiopneumografia con m.d.c.: unindagine invasiva, non sempre utilizzabile a causa del quadro clinico grave del pz, usata quando la scintigrafia perfusionale non ci consente di fare diagnosi di embolia polmonare perch i difetti di perfusione sono modesti e quando lecografia non ci consente di fare diagnosi di trombosi venosa profonda. 69

Lostruzione provoca difetti di riempimento endoluminale a margine convesso con passaggio di una scarsa quantit del m.d.c. a valle dellostruzione con immagini a coda di topo. La Terapia ha lo scopo di eliminare lostruzione da embolo e di evitare le recidive mediante leparina calcica per via e.v. continua nelle prime 24-48 h, alla dose complessiva di 25.000 U/die, poi si prosegue con eparina calcica per via sottocutanea alla dose di 5.000 U per 2-3 volte/die. Occorre monitorare il pz tramite il controllo del tempo di coagulazione che deve mantenersi tra i 20 ed i 40 minuti. In alternativa possiamo ricorrere ai fibrinolitici cio streptochinasi, urochinasi, per via e.v. lenta, fino a 100.000 U, monitorando il fibrinogeno, poi si passa ad un trattamento per via orale. Considerando che lembolia polmonare spesso mortale, molto importante la Prevenzione soprattutto in presenza di una trombosi venosa profonda mediante luso della calciparina per via sottocutanea oppure anticoagulanti per via orale a lungo termine.
DISTURBI RESPIRATORI LEGATI AL SONNO (SRDB)

I Disturbi Respiratori legati al sonno interessano il 4-6% della popolazione mondiale, soprattutto soggetti di sesso M con et di 40-60 aa o bambini con ipertrofia delle adenoidi e tonsille palatine. Sono patologie difficili da diagnosticare, spesso sottovalutate e passano completamente inosservate. Si fa una distinzione tra: disturbi respiratori con ostruzione delle vie aeree superiori come lapnea ostruttiva che comprende il russamento semplice e la sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (upper airway resistence syndrome UARS) riconosciuta recentemente. disturbi respiratori senza ostruzione delle vie aeree superiori come le apnee centrali, ipoventilazioni primarie o idiopatiche o Sindrome di Ondine, ipoventilazioni secondarie a malattie polmonari, scheletriche, neuromuscolari, cerebrali, cardiovascolari e obesit severa. Normalmente durante il giorno la ventilazione viene mantenuta in rapporto alle esigenze fisiologiche del soggetto con stimolazione dei centri nervosi del respiro, mentre durante il sonno la stimolazione centrale cessa: durante il sonno non-REM la ventilazione garantita da stimoli chimici con frequenza respiratoria irregolare quando il sonno leggero (stadio 1 e 2 del sonno) mentre la frequenza respiratoria pi regolare quando il sonno profondo (stadio 3 e 4). Nella fase REM la ventilazione dipende da stimoli neuronali e si ha la < fino alla scomparsa del tono dei muscoli scheletrici, soprattutto i m. intercostali e accessori, mentre lattivit del muscolo diaframma resta inalterata. Inoltre, si ha una < del tono dei muscoli faringei con < della perviet della faringe da collasso poich non dotata di strutture rigide ossee e cartilaginee. In condizioni normali questi fenomeni provocano una modesta < PaO2, un modesto > PaCO2, una lieve modificazione della sat.ossiHb del sangue arterioso, > resistenze delle vie aeree superiori al flusso aereo con vibrazione delle pareti faringee, ugola e palato molle e russamento o roncopatie. In condizioni patologiche il soggetto va incontro alle apnee del sonno. La Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno OSAS il disordine respiratorio pi frequente caratterizzata da ostruzione periferica delle vie aeree superiori, con apnea di tipo ostruttiva cio interruzione del flusso aereo oronasale per pi di 10 secondi, associata a movimenti toracoaddominali per vincere lostruzione. Si parla di apnea centrale se si ha linterruzione del flusso aereo oronasale e cessano i movimenti toraco-addominali e apnea mista quando lapnea presenta una parte iniziale di tipo centrale e una parte finale di tipo ostruttiva. Lostruzione delle vie aeree superiori pu essere dovuta a: anomalie anatomiche: ipertrofia delle adenoidi o tonsille palatine, turbinati e ugola, ipoplasia mandibolare, atresia o stenosi della coane nasali, deviazione del setto nasale, malformazioni cranio-facciali (micrognazia). obesit con accumulo di tessuto adiposo perifaringeo, alterazioni della forma e dello spazio faringeo e alterazione della dinamica toraco-polmonare. stanchezza, consumo eccessivo di alcool, uso di sedativi che < il tono delle vie respiratorie alte. Normalmente queste anomalie provocano ostruzione e difficolt al passaggio dellaria quando il pz in decubito supino con russamento continuo inspiratorio-espiratorio, per cui il flusso daria c 70

sempre e il pz non va in apnea. Invece, la sleep apnea ostruttiva o apnea del sonno OSAS dovuta allostruzione delle vie aeree superiori con arresto totale o parziale del flusso orofaringeo, per la durata di almeno 10 secondi e russamento maligno intermittente molto grave. Lapnea avviene durante la fase REM in cui si ha la massima ipotonia dei muscoli dilatatori della faringe: le apnee possono variare da un n di 10 fino a 100 per h di sonno con una durata variabile da 5 a 40 secondi fino ad 1 minuto nei casi pi gravi con blocco della ventilazione, ipossia e ipercapnia che stimolano la respirazione con notevole sforzo dei muscoli respiratori provocando larousal cio un sonno pi leggero frammentato che raramente viene avvertito dal pz come un vero e proprio risveglio caratterizzato da un notevole > dellattivit dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori e la ripresa del flusso aereo con iperventilazione e intenso russamento con > frequenza cardiaca e P arteriosa da vasocostrizione indotta dallipossia, associato a sonnolenza diurna. Liperventilazione riesce in breve tempo a riportare i valori dei gas arteriosi ai livelli normali. In pratica si verificano reazioni cerebrali di risveglio ogni 30-40 sec. perch il cervello cerca di ripristinare la perviet delle vie aeree superiori e lattivit muscolare ma si ha una frammentazione del sonno, il pz non entra mai nella fase REM di sonno profondo perch la corteccia cerebrale sempre in attivit. Lo sforzo respiratorio provoca una < P intratoracica con > ritorno venoso e bradicardia riflessa con battiti ectopici sopraventricolari che possono favorire linsorgenza di aritmie ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa. Lipertensione polmonare pu provocare il cuore polmonare cronico e linsufficienza ventricolare dx. Queste patologie devono essere tenute seriamente sottocontrollo perch durante la notte si possono avere alterazioni della frequenza cardiaca, P arteriosa e PaO2 del sangue. I Sintomi sono: russamento molto intenso e intermittente, eccessiva sonnolenza diurna da frammentazione del sonno da frequenti episodi di arousal. Il pz durante lapnea presenta bradicardia, > P arteriosa sistemica e polmonare, < PaO2 del sangue, < saturazione dellO2 fino al 75-80%, mentre al termine dellapnea con ripresa del respiro presenta tachicardia, < P arteriosa. Durante il giorno il pz non ha problemi respiratori e cardiocircolatori ma presenta ipersonnia,
cefalea al risveglio, astenia, turbe dellumore, perdita della memoria, sensazione di imbambolimento cerebrale fino a problemi cardiovascolari con aritmie, problemi cerebrali, metabolici, polmonari...

La sonnolenza diurna associata allobesit costituisce la Sindrome di Pickwick. Nei casi pi gravi lipoventilazione notturna provoca uninsufficienza respiratoria cronica con ipossiemia, ipercapnia e ipertensione polmonare persistenti anche durante la veglia, soprattutto se il pz soffre di altre patologie che determinano ipossiemia (BPCO) (sindrome da overlapping). La Classificazione di Lungaresi della sindrome delle apnee ostruttive distingue 4 stadi: Stadio 0 o preclinico: forte russamento associato o no a sporadiche apnee (AHI < 10). Stadio I: ci sono frequenti apnee soprattutto in posizione supina e nella fase REM. Stadio II: apnee ricorrenti per tutta la notte. Stadio III o complicato: il pz presenta apnee associate a ipoventilazione notturna e diurna. La Diagnosi delle patologie respiratorie legate al sonno si basa su: Anamnesi: russamento intermittente e sonnolenza diurna. Polisonnografia PSG consente il: monitoraggio degli stadi del sonno mediante elettro-encefalogramma EEC. monitoraggio dellattivit respiratoria: flusso aereo oronasale e i movimenti toraco-addominali. monitoraggio della saturazione ossiemoglobinica mediante lossimetria: in condizioni patologiche la desaturazione di ossiHb > 4% per h di sonno monitoraggio dellattivit cardiaca con lECG. monitoraggio della posizione corporea. Inoltre, si valuta il russamento mediante un microfono e la P arteriosa, P esofagea, gas ematici tramite monitoraggio transcutaneo con alcuni sensori.

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Visita Otorinolaringoiatrica per valutare la perviet nasale, ugola, tonsille e palato molle, ostruzione retrolinguale e retroparietale. La Terapia prevede innanzitutto di ridurre i fattori di rischio cio fumo, alcool, sedativi, dimagrimento nei pz obesi, variazione della posizione durante il sonno. E importante la ventilazione a pressione positiva continua CPAP: una respirazione controcorrente che consiste nellerogazione di aria a P positiva attraverso una mascherina nasale collegata ad un piccolo ventilatore: il pz respira contro una resistenza con > della P nella bocca in modo da aprire la zona occlusa, eliminando il problema del russamento e le apnee, migliorando la qualit del sonno ed evitando problemi durante il giorno mentre mediante lossigenoterapia si risolve il problema della saturazione dellossiHb. Questa tecnica va continuata a lungo termine poich linterruzione determina la recidiva delle apnee ma non tutti i pz sono in grado di tollerarla a causa di effetti collaterali, come secchezza e bruciore delle vie nasali e della bocca e sensazione di freddo. La Terapia chirurgica si basa sulla uvulo-palato-faringoplastica UPPP (adulti) con asportazione dei tessuti molli faringei per ampliare il delle vie aeree superiori ma risolve solo la componente anatomica e non quella funzionale. Alcune volte necessaria lasportazione di polipi nasali e tonsille ipertrofiche (bambini). La laserterapia sul palato molle e la stimolazione elettrica sottomentoniera sono utili per ristabilire la perviet delle vie aeree superiori, interrompendo precocemente linsorgenza dellapnea. La Sindrome delle Apnee Centrali CSA caratterizzata dallassenza di flusso oro-nasale per almeno 10 sec dovuta a disfunzioni del centro del respiro per cui non si hanno movimenti toracoaddominali durante lapnea e sforzi respiratori. Durante il sonno cessa la stimolazione della veglia sulla ventilazione che talvolta si riduce fino a determinare lapnea centrale; se a questo punto interviene un risveglio, si ha iperventilazione come risposta all> della PaCO2, a cui segue il riaddormentamento e se il ciclo si ripete si ha il respiro periodico di Cheyne-Stokes con alternanza tra periodi di incremento dellampiezza degli atti respiratori e decremento fino allapnea. Questo ciclo periodico termina se alla fase di risveglio segue una veglia prolungata o quando il sonno, dopo laddormentamento, diventa pi profondo anzich essere interrotto da un altro risveglio. Le Cause sono:alterazioni del centro del respiro, malattie neuromuscolari, patologie associate a iperventilazione e ipocapnia come malattie cardiovascolari e polmonari, permanenza ad alte quote con ipossiemia o ipossia, sindrome da ipoventilazione alveolare primitiva o secondaria. La sindrome da ipoventilazione alveolare primitiva o maledizione di Ondine caratterizzata da assenza del controllo chimico della respirazione soprattutto durante la fase non REM dove la ventilazione dipende da stimoli chimici. Si manifesta sin dai primi giorni di vita con ipoventilazione, cianosi, apnee e convulsioni. La sindrome da ipoventilazione alveolare secondaria dovuta a lesioni delle strutture centrali secondarie a processi infettivi (encefalite) o vascolari (trombosi, emorragie). La Terapia si basa sullacetazolamide inibitore dellanidrasi carbonica con buoni risultati riducendo il n e la durata delle apnee e somministrazione di O2 a basso flusso. LApnea Mista si ha quando lapnea presenta una parte iniziale di tipo centrale e una parte finale di tipo ostruttiva. I sintomi sono identici alle forme ostruttive.

CHIRURGIA TORACICA
I Traumi del Torace rappresentano la 3^ causa di morte nel mondo dopo le patologie cardiovascolari e le neoplasie, tenendo conto delle strutture che possono essere interessate dal trauma, cio il cuore, aorta, polmoni, bronchi, trachea, esofago, diaframma, parete toracica e mammella ecco perch spesso si tratta di una situazione di emergenza chirurgica con intervento di diversi specialisti cio chirurgo toracico, cardiochirurgo, chirurgo generale, rianimatore... I traumi del torace sono distinti in traumi toracici chiusi e aperti:

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- trauma toracico chiuso: non c discontinuit dei tessuti della parete toracica cio non si ha la comunicazione tra il cavo pleurico e lambiente esterno. - trauma toracico aperto: c discontinuit dei tessuti della parete toracica cio si ha la comunicazione tra cavo pleurico e ambiente esterno. I TRAUMI TORACICI CHIUSI sono distinti in: traumi della parete toracica e lesioni viscerali. I Traumi della Parete Toracica sono rappresentati dalle contusioni cutaneo-muscolari, fratture delle coste, sterno, clavicola, scapola, vertebre. I meccanismi responsabili delle lesioni parietali sono: compressione toracica, arrotamento dove il corpo contundente o il torace subiscono un movimento di rotazione, brusca decelerazione come lurto violento contro il volante dellauto in seguito ad un incidente stradale. La Compressione Toracica si verifica in seguito allo schiacciamento del torace contro un muro, suolo, seppellimenti sotto frane o crolli, schiacciamento tra la folla, arrotamenti sotto i veicoli per lunghi periodi di tempo, per cui si ha la chiusura istintiva della glottide nel tentativo di trattenere aria nei polmoni, ma si ha un brusco > P endotoracica fino a 200-300 mmHg che si trasmette alla vena cava superiore generando unonda di P retrograda che si dirige verso le vene ascellari e le vene della base cranica che sono munite di valvole, per cui riescono a regolare il flusso sanguigno e a proteggere gli arti superiori e il cervello dalliperafflusso di sangue, mentre le vene del viso, collo e spalle sono prive di valvole per cui si rompono in seguito al reflusso del sangue venoso, con conseguente cianosi, ecchimosi congiuntivale, colore rosso vivo delle sclere, fino a agitazione e perdita di coscienza, perdita immediata e temporanea della vista da edema della retina o permanente distacco della retina. Le Contusioni Cutaneo-Muscolari sono caratterizzate dalla rottura dei vasi sanguigni con ecchimosi cio infiltrazione di sangue nel tessuto sottocutaneo ed ematomi. Le Fratture Costali rappresentano le lesioni pi frequenti della parete toracica e interessano soprattutto le coste medie mentre spesso sono risparmiate la 1^ costa che protetta dal cingolo scapolare e l11^ e 12^ costa perch sono mobili e fluttuanti. La frattura delle coste libere o fluttuanti pericolosa perch si pu avere linteressamento del fegato e della milza. Il trauma costale pu essere distinto in: - trauma diretto se la frattura avviene nel punto di impatto col corpo contundente con fenomeno del raddrizzamento cio < dellangolo costale. - trauma indiretto se la frattura avviene lontano dal punto di impatto col corpo contundente con fenomeno di incurvamento cio > dellangolo costale. Le fratture costali possono essere uniche o multiple, semplici o doppie sullo stesso arco costale, con o senza dislocazione dei monconi, associate o meno a lesioni della pleura e del parenchima polmonare e di altri organi e strutture toraciche. Le Fratture Costali Semplici sono le pi frequenti, sono caratterizzate da un dolore molto intenso, esacerbato dalla palpazione e dalla tosse che provoca una < dei movimenti respiratori o ipomobilit antalgica, ipoventilazione con < degli atti respiratori, meccanismo della tosse inefficiente con ristagno delle secrezioni bronchiali, dense, viscide, che impediscono la ventilazione dei lobi polmonari corrispondenti, ad alto rischio di complicanze, cio broncopolmoniti e atelettasie polmonari con assenza del murmure vescicolare allascoltazione. La DIAGNOSI avviene mediante la digitopressione valutando le aree dove il pz avverte il dolore corrispondenti alla sede della frattura e, mettendo le mani sulla parete toracica, si apprezzano degli scatti durante la respirazione dovuti a movimenti anomali delle coste fratturate, spesso dovute a frattura delle cartilagini costali. LRx del torace evidenzia la sede della frattura. La TERAPIA delle fratture costali, a differenza di altre fratture come quelle degli arti dove possibile ingessare la parte colpita per fissare i monconi fratturati, non prevede luso del gesso poich le coste sono strutture attive nel meccanismo della respirazione e devono essere libere di muoversi. E importante sedare il dolore con farmaci analgesici o anestetici locali somministrati mediante cateterini direttamente nei nervi intercostali. 73

Il pz deve cercare di tossire tenendo la mano sulla parete toracica per evitare di scatenare il dolore, in modo da espellere le secrezioni bronchiali. Se la tosse secca, non produttiva, si somministrano mucolitici per rendere il muco pi fluido e si aspira il muco con il broncoscopio mediante un sondino inserito nel naso. Si somministrano antibiotici per evitare linsorgenza di infezioni batteriche. Le Fratture Costali Doppie interessano due o pi coste e spesso si forma il lembo parietale se la rottura avviene in 2 punti di pi coste contigue, come succede in caso di incidenti stradali, cadute dallalto, raramente per traumi sportivi, massaggio cardiaco esterno... Si fa una distinzione tra lembo parietale fisso che non altera la meccanica respiratoria e lembo parietale mobile che altera la meccanica respiratoria perch si genera un movimento paradosso: durante la fase inspiratoria si ha un > dei del torace e la < P endopleurica e il lembo parietale viene risucchiato nel torace, mentre durante la fase espiratoria si ha un > P endopleurica e il lembo parietale viene spinto verso lesterno, per cui ad ogni atto respiratorio si ha la < della quantit di aria che viene ventilata, fino a provocare una grave insufficienza respiratoria. Si fa una distinzione tra lembo parietale anteriore, laterale e posteriore. Il lembo parietale anteriore mobile quello pi grave: spesso dovuto ad incidenti stradali con frattura della coste vere, dello sterno e della clavicola e pu provocare la morte del pz in tempi brevi se non si interviene subito, per interessamento del cuore e dei grossi vasi. Inoltre, si crea una certa P tra emitorace dx e sx con fluttuazione o sbandieramento mediastinico con inginocchiamento ritmico delle vene cave, < del ritorno del sangue venoso e della gittata sistolica, contusione del miocardio ed emopericardio. Si pu avere il passaggio di aria povera di O2 da un polmone ad un altro detta aria pendolare perch si ha una < del sangue che circola tra cuore dx, polmoni, cuore sx e circolazione generale. La PROGNOSI severa in caso di COMPLICANZE: - insufficienza respiratoria: i monconi costali irregolari e taglienti possono lacerare il parenchima polmonare con edema, emorragie interstiziali e alveolari e alterazione degli scambi gassosi a livello della membrana alveolo-capillare con ipossiemia e iperventilazione compensatoria nelle fasi iniziali, poi ipossiemia e ipercapnia ed insufficienza respiratoria grave che richiede la ventilazione meccanica assistita. - rottura dei visceri endotoracici, cuore e grossi vasi (aorta, arterie polmonari, vena cava superiore e inferiore) con ematoma parietale, pneumotorace ed emotorace con insufficienza respiratoria e cardiocircolatoria. Inoltre, enfisema sottocutaneo con gonfiore e crepitio alla palpazione se laria che esce dal polmone non si diffonde nel cavo pleurico ma nel tessuto sottocutaneo della parete toracica. In caso di trauma a glottide chiusa laria presente nei polmoni non riesce ad uscire, per cui si pu realizzare il meccanismo di scoppio del polmone. - infezione pleuro-polmonare da ristagno delle secrezioni. La TERAPIA prevede: somministrazione di farmaci analgesici, farmaci mucolitici oppure broncoaspirazione con sondino di gomma o con broncoscopio. E importante il trattamento del lembo parietale: Il lembo parietale posteriore non pericoloso perch i suoi movimenti sono limitati dalla scapola e dai muscoli del dorso, cio muscoli dentati, muscoli lunghi del dorso, muscolo trapezio e muscolo gran dorsale. Il lembo parietale laterale pu essere bloccato mediante sacchetti di sabbia fissati al torace con dei cerotti o fasce elastiche. Il lembo parietale anteriore bilaterale pu essere bloccato con fissazione esterna cio con mezzi meccanici afferrando i bordi delle coste con delle pinze e si solleva il lembo mediante una carrucola collegata ad un peso di 4-5 kg. Questa tecnica eseguita in anestesia locale. Oppure si ricorre alla fissazione interna con mezzi pneumatici come la tecnica di osteosintesi: si apre il torace e i monconi fratturati sono bloccati mediante un sistema di placche, lamine o fili metallici di Kirshing robusti e flessibili. Il pz viene sottoposto a ventilazione meccanica assistita, insufflando laria ritmicamente, mettendo a riposo i muscoli della respirazione, < il dolore e si parla di stabilizzazione pneumatica. Nellarco di 2-3 settimane si ha la formazione del callo osseo. 74

Le Fratture dello Sterno sono pi rare rispetto alle fratture costali, possono essere dovute ad un trauma diretto da urto del torace contro un oggetto, per un pugno o per una ferita da arma da fuoco oppure ad un trauma indiretto come la brusca flessione o estensione della colonna vertebrale o per effetto della violenta contrazione dei muscoli sternocleidomastoidei o addominali. In genere le fratture costali si verificano in corso di incidenti stradali e si tratta di fratture uniche, complete, trasversali, con monconi fissi e ingranati, raramente mobili, infossati nel torace. Il pz presenta dolore intenso esacerbato dalla tosse e palpazione, ecchimosi, deformazione della parete toracica. Le LESIONI VISCERALI sono rappresentate dalle contusioni polmonari, lacerazione o rottura polmonare, rotture tracheo-bronchiali, rottura del cuore e dei grossi vasi, traumi vertebro-midollari, rottura del diaframma e dellesofago. La Contusione Polmonare dovuta a traumi chiusi con improvviso > della P endotoracica ed caratterizzata da infiltrati emorragici nei setti e cavit alveolari, edema e atelettasia senza discontinuit dei tessuti che nei casi pi gravi provoca insufficienza respiratoria. LRx Torace evidenzia aree ipodiafane pi o meno estese mentre la TAC evidenzia zone di addensamento polmonare e i rapporti con strutture contigue. La TERAPIA si basa sulla somministrazione di antibiotici, mucolitici e fisiokinesi-terapia per prevenire le infezioni sovrapposte e favorire una rapida guarigione della patologia. La Lacerazione o Rottura Polmonare spesso dovuta a traumi da cadute dallalto, ferite da arma da fuoco e incidenti ad alta velocit responsabili di lesioni con soluzioni di continuo di varia entit, con segni clinici e radiologici di pneumo-emotorace e soprattutto emoftoe associata a dispnea variabile a seconda dei danni del parenchima polmonare, parete toracica e del versamento pleurico. La contusione polmonare e la < del riflesso della tosse da dolore con ipomobilit antalgica, possono provocare broncospasmo, ipersecrezione bronchiale e ostruzione tracheobronchiale con ipoventilazione alveolare con conseguente atelettasia e sovrainfezioni batteriche cio polmonite bronco-ostruttiva e si parla di polmone umido in presenza di sangue, muco, pus e succo gastrico, ad alto rischio per la vita del pz. Questa situazione tipica del pz anziano con bronchite cronica, enfisema e cardiopatie, si manifesta con sudore, tachicardia, agitazione, respiro rapido e superficiale, rumori tracheo-bronchiali, udibili anche a distanza, insufficienza respiratoria. Le Rotture Tracheo-Bronchiali sono dovute a traumi violenti del torace con interessamento della parte membranosa della trachea, in stretto rapporto con lesofago, oppure traumi con notevole < di uno o pi della cavit toracica con spostamento del cuore e arco aortico che provocano una fissurazione o disinserzione della trachea e bronchi dal proprio asse, lesione di un bronco lobare con perdita continua di aria, oppure lesioni iatrogene da manovre endoscopiche o intubazione endotracheale. Il pz presenta dispnea, emottisi, pneumotorace ed enfisema sottocutaneo e mediastinico dovuti alla diffusione dellaria nel tessuto connettivo lasso del mediastino e nel tessuto sottocutaneo del collo e volto che appaiono gonfi fino alla chiusura delle palpebre. Nei casi pi gravi la diffusione dellaria interessa tutto il corpo e si parla di aspetto a palombaro. La palpazione evidenzia un crepitio tipico della neve fresca mentre lRx Torace evidenzia lenfisema e lo slargamento del mediastino con scollamento della pleura mediastinica dallarco dellaorta e dal cuore. Se la comunicazione tra cavo pleurico e vie aeree ampia si ha pneumotorace grave difficile da drenare con insufficienza respiratoria progressiva. Alcune volte il drenaggio consente di ripristinare la funzione ventilatoria del polmone colpito ma la guarigione della lesione bronchiale con tessuto di granulazione e sostituzione da parte di tessuto fibroso possono favorire linsorgenza di stenosi bronchiali fino allostruzione con ipoventilazione polmonare e atelettasia. La fibrobroncoscopia consente di identificare la sede della lesione. La TERAPIA chirurgica per ripristinare lintegrit delle vie aeree. La Rottura del cuore e dei vasi spesso dovuta allurto violento dello sterno contro lo sterzo dellautomobile oppure a ferite da arma da fuoco o da taglio ad alto rischio di morte in seguito al 75

tamponamento cardiaco cio si ha la raccolta di sangue allinterno del pericardio che impedisce al cuore di contrarsi e dilatarsi, per cui molto importante drenare questa raccolta ematica per evitare gravi conseguenze. Spesso la perdita di sangue provoca shock ipovolemico, mentre la rottura dellaorta rapidamente mortale. Il pz presenta dolore di tipo anginoso che tende a migliorare con lO2 ed refrattario alla nitroglicerina, tachicardia, flutter atriali, fibrillazione e bradicardia, > enzimi di necrosi (CPK, LDH, SGOT), segni di shock ipovolemico, ipotensione, turgore delle giugulari da compressione della vena cava e < o scomparsa dei rumori cardiaci. La DIAGNOSI avviene con angiografia ed ecocardiografia. Nel 90% dei casi il soggetto va incontro a morte soprattutto in caso di rottura dellaorta. I Traumi Vertebro-Midollari spesso sono dovuti ad incidenti stradali, incidenti sul lavoro o sportivi, con brusca estensione o flessione della colonna vertebrale o compressione assiale con frattura dei corpi vertebrali, lesioni dei legamenti vertebrali, lussazione tra i corpi vertebrali con < del del canale midollare e interessamento del midollo spinale con sintomi neurologici cio paraplegia, paralisi muscolari, deficit della ventilazione. La Rottura del Diaframma determina una grave insufficienza respiratoria, favorisce linsorgenza delle ernie diaframmatiche post-traumatiche con visceri addominali che passano dalla cavit addominale nella cavit toracica (stomaco, milza, colon) ad alto rischio di volvolo gastrico e occlusione intestinale. Si dice che i visceri addominali perdono il diritto di domicilio in cavit addominale. I visceri addominali provocano la compressione dei visceri toracici con insufficienza respiratoria e cardiocircolatoria spesso letali. La Rottura dellEsofago spesso dovuta a traumi con meccanismi di schiacciamento oppure alla ingestione di corpi estranei, come le lamette ingerite a scopo suicida, ad alto rischio di mediastinite che mortale nel 99% dei casi. I traumi toracici possono provocare anche sindromi da occupazione del cavo pleurico cio pneumotorace, emotorace e chilotorace.
ANATOMIA, FISIOLOGIA e PATOLOGIE della PLEURA

Le PLEURE sono membrane sierose costituite da epitelio pavimentoso monostratificato detto mesotelio che riposa su di uno strato di connettivo sottomesoteliale ricco di fibre collagene. La pleura costituita da 2 foglietti: pleura viscerale che riveste la superficie polmonare, separata dal parenchima polmonare da uno strato di connettivo in cui decorrono vasi sanguigni e linfatici e pleura parietale distesa sulle pareti delle logge pleuro-polmonari, distinta in pleura costale, diaframmatica e mediastinica. La pleura costale si estende dalla faccia posteriore dello sterno alla faccia laterale dei corpi vertebrali, la pleura diaframmatica aderisce alle pareti laterali della faccia superiore del diaframma, la pleura mediastinica tesa tra lo sterno e la colonna vertebrale ed formata da due lamine che delimitano il mediastino. La pleura diaframmatica e quella costale sono in continuit tra loro a livello dellangolo compreso tra il diaframma e la parete toracica costituendo il seno o recesso costo-diaframmatico o costo-frenico cio una cavit virtuale che il polmone occupa parzialmente quando > di volume nellinspirazione. La pleura mediastinica e quella costale sono in continuit anteriormente e danno origine al seno costo-mediastinico che accoglie il margine anteriore del polmone. A livello dellilo i foglietti pleurici sono in continuit tra loro costituendo la Cavit Pleurica cio una cavit virtuale che diventa reale in condizioni patologiche, presenta una P negativa, cio < rispetto alla P atmosferica, pari a 2.5 mmHg alla fine della espirazione e a 7 mmHg alla fine della inspirazione. La P endopleurica agisce come forza di legame tra pleura viscerale e parietale: la pleura viscerale consente al parenchima polmonare di comprimersi grazie allazione di forze di retrazione elastica, occupando il minor volume possibile, mentre la pleura parietale consente alla gabbia toracica di espandersi grazie al tono della sua muscolatura.

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La P endopleurica controbilancia le forze di compressione ed espansione consentendo ai due foglietti di seguire luno i movimenti dellaltro e ai polmoni di mantenersi solidali con le escursioni del sistema gabbia toracica-diaframma. Nel cavo pleurico c il liquido pleurico (4-5 cc, povero di proteine e cellule) che ha la funzione di lubrificare la superficie pleurica e consente ladesione tra i foglietti favorendo il loro scivolamento. In condizioni normali la produzione del liquido pleurico dipende dallequilibrio tra processi di filtrazione e riassorbimento e dallequilibrio tra le forze di Starling. La vascolarizzazione della pleura parietale si deve a vasi arteriosi, venosi e linfatici della circolazione sistemica (tributari dellatrio dx) con livello pressorio compreso tra 90-130 mmHg, mentre la vascolarizzazione della pleura viscerale si deve a vasi arteriosi sistemici provenienti dal circolo bronchiale e a vasi venosi che drenano nelle vene polmonari della piccola circolazione (tributari dellatrio sx) con livello pressorio compreso tra 2-10 mmHg e 20 mmHg, per cui questa P consente il passaggio del liquido pleurico dalla pleura parietale a P maggiore alla pleura viscerale a P minore (1 litro/24 h). I processi di filtrazione-riassorbimento del liquido pleurico dipendono dallequilibrio tra forze di Starling cio P idrostatica e P colloidosmotica tra compartimento microvascolare e spazio pleurico. La filtrazione avviene maggiormente nella pleura parietale perch la pleura viscerale presenta una P indrostatica del microcircolo pi bassa dovuta alla presenza dei capillari polmonari e soprattutto al drenaggio di sangue nel circolo polmonare che ha P pi basse di quello sistemico. Il riassorbimento si deve soprattutto ai linfatici della pleura parietale tramite una serie di aperture del mesotelio dette stomi che comunicano con la rete linfatica sottostante. Il riassorbimento avviene in minima parte anche a livello della pleura viscerale dato che viene drenata dal circolo polmonare che a bassa P. Il VERSAMENTO PLEURICO un abnorme accumulo di liquido nella cavit pleurica dovuto ad una alterazione dei processi di filtrazione e di riassorbimento del liquido pleurico, distinto in: versamento trasudatizio da alterazione sistemica dei fattori che determinano il bilancio di produzione del liquido pleurico, > filtrazione o < assorbimento del liquido, senza alterazioni significative della permeabilit microvascolare dei vasi pleurici, in cui la pleura non partecipa alla patologia ma funge solo da serbatoio per il versamento. versamento essudatizio da patologie locali della pleura di natura flogistica con > della permeabilit microvascolare o di natura neoplastica con alterazioni della pompa linfatica. La PLEURITE un processo infiammatorio della sierosa pleurica con > della permeabilit microvascolare, ipersecrezione di liquido e versamento pleurico dovuta a: Batteri: Staphilococco aureus, Streptococchi e Pneumococchi, pi raramente virus e miceti che penetrano nellorganismo dallesterno in caso di trauma toracico, interventi chirurgici, oppure si diffondono per via ematica in caso di sepsi o batteriemia. fenomeni immunitari: pleurite allergica, pleurite TBC, LES, Artrite Reumatoide (connettiviti). fenomeni dismetabolici: pleurite colesterolica, pleurite uremica... fenomeni fisici: irradiazioni... Dal punto di vista CLINICO e ANATOMO PATOLOGICO si fa una distinzione tra pleurite secca o fibrinosa, pleurite essudativa e pleurite trasudativa. La Pleurite Secca o Fibrinosa uninfiammazione circoscritta o pi o meno diffusa sulla superficie pleurica, spesso secondaria ad una polmonite o broncopolmonite. La superficie sierosa presenta un aspetto a vetro smerigliato, ricoperta da essudato fibrinoso, grigiastro, con ispessimento della pleura da edema e infiltrazione cellulare. I SINTOMI sono febbricola, tosse secca, stizzosa, dolore e ipomobilit dellemitorace interessato, alcune volte astenia e anoressia e allEsame Obiettivo si notano sfregamenti pleurici, persistenti nel tempo, superficiali, fissi, non mutano con i colpi di tosse, a differenza dei rantoli tipici delle bronchiectasie. Il decorso e la prognosi delle pleuriti secche sono buoni. Le Pleuriti con versamento non infiammatorio o trasudativo sono dovute a:

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ipertensione venosa polmonare da insufficienza ventricolare sx, valvulopatia mitralica e edema polmonare acuto cardiogeno responsabili di una > filtrazione di liquido pleurico da parte della pleura viscerale. In caso di insufficienza ventricolare sx lorganismo cerca di mantenere una buona gittata cardiaca mediante 2 meccanismi di compenso cio > frequenza cardiaca e > volume cardiaco ma si ha l> del riempimento ventricolare sx e atriale sx e > della P atrio-ventricolare sx. Poich la P media dellatrio sx uguale alla P nei capillari polmonari, l> P nellatrio sx determina l> P nei capillari polmonari e della piccola circolazione che si ripercuote anche a livello della pleura viscerale con > della P idrostatica e versamento pleurico abbondante e bilaterale, per cui si ricorre al drenaggio con toracentesi e bisogna curare la malattia di base cercando di < lipertensione venosa polmonare e il postcarico mediante diuretici e vasodilatatori e di > la contrattilit cardiaca con la terapia digitale. Nelledema polmonare cardiogeno lacqua extravascolare polmonare in eccesso si accumula soprattutto a livello interstiziale, dato che la fase di edema alveolare tardiva, per cui si ha il passaggio diretto del liquido dallinterstizio polmonare allo spazio pleurico, rappresentando un fattore positivo perch facilita il drenaggio delledema polmonare, eliminando il 30% ~ dellacqua extravascolare polmonare, migliorando la meccanica polmonare e favorendo gli scambi gassosi. Inoltre, lipertensione venosa polmonare non provoca l> della P venosa sistemica per cui la funzione di drenaggio linfatico normale. Invece in caso di ipertensione venosa sistemica si ha un > filtrazione di liquido a livello della pleura parietale e la < dellefficacia del drenaggio linfatico. cirrosi epatica con insufficienza epatocellulare e deficit della sintesi di proteine plasmatiche con ipoalbuminemia, < della P colloidosmotica e ascite: il versamento pleurico trasudatizio si verifica in seguito al passaggio del liquido ascitico attraverso aree difettose del diaframma o attraverso i linfatici del diaframma, spesso con versamento abbondante associato a dispnea, per cui importante il trattamento dellascite con somministrazione di albumina plasmatica e ripristino della diuresi. sindrome nefrosica con proteinuria cio eccessiva perdita di proteine plasmatiche con le urine e ipoalbuminemia. ipervolemia o iperidratazione da rapida ed eccessiva reinfusione di liquidi, con > P idrostatica, < P colloidosmotica e > della filtrazione sia a livello parietale che viscerale. ustioni gravi ed estese con notevoli perdite idro-elettrolitiche e proteiche. La Pleurite Essudativa un processo infiammatorio della pleura con notevole versamento sierofibrinoso o siero-emorragico. Il Versamento Essudativo pu essere legato a: polmonite batterica con interessamento della pleura viscerale e > della permeabilit vascolare. neoplasie primitive o metastatiche con versamento di tipo sieroso, siero-ematico o emorragico (carcinoma mammario, linfomi e carcinoma polmonare) ricco di linfociti, macrofagi e cellule mesoteliali e tende a recidivare rapidamente dopo il drenaggio. In passato la causa principale era la TBC mentre oggi leziologia reumatica o virale, dato che i batteri sono tenuti sottocontrollo con gli antibiotici. La sierosa pleurica assume un aspetto a vetro smerigliato, ricoperto da essudato fibrinoso, grigiastro, con leucociti e globuli rossi. La sierosa ispessita per iperemia, edema ed infiltrazione di linfociti, neutrofili, eosinofili, plasmacellule... Nel cavo pleurico si nota un liquido sieroso, giallocitrino, alcune volte leggermente torbido o emorragico, ricco di PMN, linfociti e cellule di sfaldamento. Con la cronicizzazione della malattia, lessudato si organizza costituendo delle pseudomembrane formate da collageno pi o meno denso, ricco di vasi, con ispessimento pleurico, formazione di cotenne e sinfisi pi o meno estese che provocano lincarceramento del polmone e la formazione di sacche piene di essudato addensato, fino alla deposizione di sali di calcio, retrazioni toraciche, scoliosi, spostamenti mediastinici, gravi alterazioni strutturali del parenchima polmonare. I SINTOMI possono insorgere allimprovviso in uno stato di benessere del pz oppure dopo un periodo di malessere generale: dolore toracico, dispnea di natura antalgica, febbricola serotina. Il dolore di origine pleurica di tipo gravativo, esacerbato dagli atti del respiro e dalla tosse, si deve allinteressamento della pleura parietale (quella viscerale non innervata), responsabile del 78

respiro interciso cio provoca linterruzione dellatto respiratorio e tende ad attenuarsi e a

scomparire quando compare la raccolta liquida. Inoltre il pz presenta dispnea antalgica, febbricola soprattutto nelle h serali e tosse da stimolazione dei recettori pleurici Alcune volte, dopo una fase acuta con febbre alta per 2-3 giorni, si ha un periodo di defervescenza a cui segue una brusca riacutizzazione in seguito al versamento pleurico, caratterizzata da dolore acuto a livello dellemitorace interessato, febbre alta remittente, tosse secca, stizzosa, dispnea di entit proporzionale al versamento pleurico. In caso di versamento pleurico massivo si ha lo spostamento del mediastino verso il lato sano controlaterale provocando turbe respiratorie e cardiocircolatorie. In caso di pleurite sx si possono avere disturbi gastrointestinali con nausea, vomito, dispepsia. La DIAGNOSI si basa su: Laboratorio: lieve leucocitosi e > VES. Esame Obiettivo: - Ispezione: se il versamento di modesta entit il pz in decubito laterale sul lato sano poich la pressione sul lato malato esacerba il dolore pleurico, se il versamento abbondante, scompare il dolore e il pz in decubito sul lato malato per favorire la meccanica ventilatoria del lato sano. Il respiro frequente e superficiale, lemitorace interessato ipomobile mentre nella fase di cronicizzazione della pleurite lemitorace interessato appare retratto e ipomobile. - Palpazione: dolore alla pressione e < o scomparsa del f.v.t. da versamento massivo. - Percussione: consente di delimitare larea di ottusit nellemitorace colpito e la linea di confine con il normale suono plessico cio la linea di Damoiseau-Ellis cio una curva a convessit superiore che parte posteriormente dalla colonna vertebrale, si dirige verso lalto raggiungendo la linea ascellare posteriore e ridiscende verso la linea ascellare anteriore. Tra la linea di Damioseau-Ellis e la colonna vertebrale si ha unarea di iperfonesi detta triangolo di Garland che corrisponde alla parte di polmone areato spinto verso lalto e verso linterno dal liquido. In caso di versamento massivo con spostamento del mediastino verso il lato sano controlaterale si pu apprezzare alla base dellemitorace sano unarea di ottusit di forma triangolare o triangolo di Grocco con base in basso e con un lato costituito dalla colonna vertebrale. - Auscultazione: sfregamenti pleurici nelle fasi iniziali con versamento modesto e nella fase di guarigione quando il liquido stato in parte riassorbito. Si tratta di un rumore aspro e grossolano dovuto allattrito tra i 2 foglietti pleurici, simile allo scricchiolio del cuoio nuovo, si ascolta soprattutto al termine dellinspirazione e allinizio dellespirazione e scompare quando il paziente trattiene il respiro. Il murmure vescicolare < o assente da atelettasia e in corrispondenza del limite superiore del versamento spesso si apprezza un soffio bronchiale in seguito allabolizione della componente parenchimale del murmure vescicolare. Esame chimico-fisico del liquido prelevato mediante la toracentesi, eseguendo la prova di Rivalta con reazione in caso di versamento trasudatizio con [ ] proteica < 3 g/dl, peso specifico < 1015 e bassa cellularit e reazione + in caso di versamento essudativo con [ ] proteica > 3 g/dl, peso specifico > 1015 e alta cellularit, soprattutto elementi ematici e cellule mesoteliali di sfaldamento. Pi sensibili e specifici per valutare i versamenti essudativi sono i Criteri di Light: - rapporto tra proteine del liquido pleurico e proteine del siero > 0.5. - rapporto tra [ ] di LHD nel liquido pleurico e nel siero > 0.6. - [ ] LHD liquido pleurico > di 2/3 rispetto alla [ ] sierica massima di LDH in condizioni normali. Basta anche la positivit di un solo criterio. Esame Batteriologico consente di identificare eventuali ceppi batterici soprattutto se il liquido purulento e di verificare la loro sensibilit a vari antibiotici tramite lantibiogramma. Esame Citologico: importante per la diagnosi differenziale delle pleuriti, permette di identificare elementi atipici in caso di pleurite neoplastica. La ricerca delle cellule neoplastiche pu essere eseguita con Ab monoclonali soprattutto in caso di mesotelioma in cui c una scarsa esfoliazione.

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La presenza di linfocitosi spiccata, cio 85-90% della cellularit totale, suggestiva di una pleurite TBC ma nei 2/3 dei casi di pleurite neoplastica presente linfocitosi > 50% della cellularit totale. La presenza di eosinofilia > 10% della cellularit totale orienta verso la pleurite da infarto polmonare, malattie parassitarie o infezioni fungine, mentre la presenza di basofilia > 10% della cellularit totale pu indicare il coinvolgimento della pleura da parte di una leucemia. Rx torace in proiezione antero-posteriore e laterale: in caso di versamento modesto (100-300 ml) si nota unarea radiopaca di densit omogenea localizzata in posizione declive cio alla base dellemitorace interessato perch il versamento si dispone per gravit tra la superficie inferiore del polmone e lemidiaframma, poi si ha lobliterazione del seno costofrenico posteriore, laterale e anteriore, il liquido risale lungo la cavit pleurica circondando a mantellina il polmone. In proiezione antero-posteriore lopacit delimitata da una linea disposta obliquamente dallalto in basso e dallesterno verso linterno o linea di Damoiseau-Ellis radiologica. Se oltre al versamento coesiste uno pneumotorace il limite superiore appare orizzontale. In presenza di versamento massivo lemitorace appare completamente opacato e si verifica abbassamento del diaframma, > ampiezza degli spazi intercostali e spostamento del mediastino verso il lato sano. Se il versamento non accompagnato da dislocazione mediastinica e diaframmatica bisogna sospettare la presenza di una patologia del polmone omolaterale (atelettasia o fibrosi) o della pleura (mesotelioma). La diagnosi dei versamenti saccati difficile in presenza di aderenza tra i foglietti pleurici poich il versamento non si dispone in posizione declive ma si raccoglie allinterno delle aderenze, per cui si osserva unopacit omogenea, ovale o lenticolare con contorni netti. In questi casi la TAC consente di eliminare ogni dubbio, fornisce utili informazioni sulla natura del versamento (neoplastica) e sulla situazione del parenchima polmonare e del mediastino. LRx deve essere ripetuto dopo lesecuzione di una toracentesi evacuativa poich la < o scomparsa della radiopacit dovuta al versamento consente di osservare la presenza di alterazioni toracopolmonari, infettive o neoplastiche, responsabili del versamento. Ecografia in grado di evidenziare versamenti anche molto piccoli, non visibili allRx che appaiono anecogeni. Lecografia pu essere effettuata al letto del pz e fa da guida per il drenaggio del versamento. Toracoscopia: si basa sullintroduzione di uno strumento ottico attraverso uno spazio intercostale per avere una visione diretta del cavo pleurico ed effettuare prelievi bioptici mirati o il brushing. La TERAPIA: antibiotici nelle forme infettive; drenaggio pleurico tempestivo in caso di versamento massivo con insufficienza respiratoria e trattamento chirurgico nelle forme neoplastiche. LEMPIEMA PLEURICO un processo infiammatorio della sierosa pleurica con raccolta di materiale purulento nel cavo pleurico tale da compromettere la funzione toraco-polmonare. E pi frequente nei soggetti di sesso M e gli AGENTI EZIOLOGICI sono: Streptococco -emolitico: lempiema nasce come complicanza della rosolia, pertosse, morbillo, faringite o tonsillite streptococcica. Stafilococcus aureus: la principale causa di empiema in et pediatrica, soprattutto prima dei 2 aa di et, responsabile di infezioni nosocomiali nei soggetti adulti per intervento di ceppi resistenti alla penicillina o per contaminazione batterica per via e.v. in tossicodipendenti immunocompromessi. Batteri Gram: Klebsiella, Haemophilus i., Escherichia c., Pseudomonas a. colpiscono soprattutto soggetti anziani, alcolisti, tossicodipendenti o immunocompromessi per malattie neoplastiche, renali o diabete. Batteri anaerobi: Peptostreptococcus, Peptococcus, Streptococcus, Fusobacterium, Bacteroides, Clostridium e Lactobacilli che in genere fanno parte della flora delle vie aeree superiori e raggiungono le vie aeree inferiori mediante un meccanismo di aspirazione soprattutto in caso di interventi chirurgici ai denti o alla cavit orale, anestesia generale, perdita di coscienza con alterazione del meccanismo di deglutizione e riflesso della tosse. I microorganismi possono raggiungere la sede dellinfezione: 80

per contiguit a partire da un focolaio suppurativo del parenchima polmonare adiacente alla

pleura: broncopolmonite, ascesso polmonare, bronchiectasie infette. per continuit da mediastinite, flemmone della parete toracica, esofagite, pericardite... per via ematica o linfatica: setticemia o sepsi, pz politraumatizzati, interventi di cardiochirurgia. inquinamento diretto del cavo pleurico: ferite penetranti, interventi chirurgici, diagnosi invasiva. diffusione di infezioni addominali al cavo pleurico da ascessi epatici, splenici, pancreatici, subfrenici, appendicite suppurativa, poich pleura e peritoneo sono in contatto a livello di lacune diaframmatiche e la circolazione linfo-ematica pleuro-peritoneale sono integrate tra loro. Lempiema pleurico nel 50-60% dei casi dovuto ad un processo infettivo del polmone poich la circolazione linfo-ematica della pleura viscerale parte integrante della circolazione polmonare. Nel 2-12% dei casi lempiema di natura iatrogena cio nasce come conseguenza di un intervento chirurgico, come la pneumectomia dovuto alla deiscenza del moncone bronchiale e alla presenza di residui ematici ed essudato che favoriscono la proliferazione batterica. Dal punto di vista ANATOMO PATOLOGICO si fa una distinzione tra: empiema pleurico totale: il pus si raccoglie in tutto il cavo pleurico. empiema pleurico saccato: il pus si raccoglie in unarea circoscritta del cavo pleurico ad esempio interlobare, paramediastinica anteriore o posteriore rispetto al legamento polmonare, apicale o sopradiaframmatica. empiema pleurico pluriconcamerato: il pus si raccoglie lentamente in alcune tasche dovute alla formazione di tenaci aderenze con sinfisi tra i foglietti pleurici. Nel 1962 lAmerican Thoracic Society ha distinto il decorso della malattia in 3 fasi: fase acuta o essudativa: caratterizzata dallaccumulo in cavo pleurico di un liquido sterile, a bassa viscosit e a basso contenuto cellulare, con minima presenza di leucociti, bassi livelli di LDH e livelli normali di glucosio e pH. Lessudato purulento pu essere facilmente rimosso con la toracentesi con guarigione del pz. fase fibrino-purulenta o di transizione: il liquido lievemente torbido e si notano numerosi leucociti PMN, < pH, < glucosio, > LDH, inizia la deposizione della fibrina sulla superficie pleurica. fase cronica: si ha la progressiva organizzazione dellessudato con formazione dei fibroblasti, sinechie pleuriche multiple e concamerazioni in cui resta intrappolato lessudato ed difficile da rimuovere. Inoltre si formano delle cotenne pleuriche che ostacolano la meccanica toracopolmonare con ispessimento e retrazione del foglietto pleurico parietale e retrazione della parete toracica con rotazione delle coste verso il basso e < spazi intercostali, realizzando la situazione di fibrotorace. Inoltre, nella fase cronica possono verificarsi altre complicanze: fistolizzazione dellessudato verso lesterno attraverso la parete toracica cio fistole pleuro-cutanea o empiema necessitatis o verso il bronco o fistola broncopleurica che si verifica se il drenaggio dellessudato non viene eseguito in maniera adeguata sin dalle prime fasi della malattia. I SINTOMI sono: pz sofferente con astenia, pallore, inappetenza, febbre alta associata a brividi dolore pleurico puntorio, tosse produttiva e dispnea nelle fasi iniziali e tendono a regredire in caso di drenaggio spontaneo nei bronchi o cutaneo oppure drenaggio chirurgico del pus. La DIAGNOSI di empiema pleurico si basa su: Esame Obiettivo: - Ispezione: ipomobilit dellemitorace interessato che pu > di volume se il versamento pleurico massivo mentre < di volume nella fase tardiva per retrazione cicatriziale parietale. - Palpazione: < o scomparsa f.v.t. in base allentit del versamento. Se il versamento abbondante si ha la compressione verso lalto del parenchima polmonare e si possono distinguere due aree: unarea a livello del parenchima polmonare compresso con accentuazione del fremito e unarea a livello della raccolta di pus con scomparsa del fremito. Il confine tra le due aree corrisponde al limite superiore del versamento. - Percussione: ipofonesi o ottusit nelle fasi conclamate della malattia dovuta alla presenza di una quantit di liquido 500 cc. - Auscultazione: < o scomparsa del murmure vescicolare.

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Rx Torace: nelle fasi iniziali il versamento determina opacit di densit omogenea in genere in posizione declive, tra la superficie inferiore del polmone e lemidiaframma, poi si ha lobliterazione del seno costofrenico e il liquido pleurico circonda a mantellina il polmone. In presenza di versamento massivo lemitorace appare completamente opacato, si ha labbassamento del diaframma, > dellampiezza degli spazi intercostali e spostamento del mediastino verso il lato sano. TAC Torace: diagnosi di natura del versamento e segni di cronicizzazione cio cotenna fibrosa che incarcera il polmone e fibrotorace. Broncoscopia: evidenzia se lempiema nasce come conseguenza di unostruzione endobronchiale da neoplasie o corpi estranei oppure evidenzia una fistola bronco-pleurica. Toracentesi: ha un valore diagnostico conclusivo, eseguito con il pz in posizione seduta per favorire la rapida evacuazione per gravit del pus, eseguendo esami batteriologici e chimico-fisici del materiale. La TERAPIA si basa sulla somministrazione di antibiotici, toracentesi per drenare il pus presente nel cavo pleurico da un punto declive per favorire la detensione del cavo pleurico e la riespansione del parenchima polmonare. Poi si posiziona un tubo di drenaggio chirurgico sottoguida Ecografica o TAC, nel 5 spazio intercostale lungo la linea ascellare media oppure mediante toracentesi esplorativa. Attraverso il tubo di drenaggio possibile eseguire anche il lavaggio del cavo pleurico con soluzioni saline, agenti fibrinolitici (streptochinasi e urochinasi) per ostacolare la deposizione di fibrina e antibiotici locali. In caso di cronicizzazione si ricorre al trattamento chirurgico di decorticazione: si esegue una toracotomia e si asporta la cotenna a livello della pleura viscerale, associato al drenaggio del cavo pleurico, ripristinando la meccanica respiratoria.
PNEUMOTORACE

Il Pneumotorace la presenza di aria nel cavo pleurico con P endopleurica che diventa meno negativa ed il polmone tende a collassare per intervento delle forze di retrazione elastica. La CLASSIFICAZIONE Eziologica fa una distinzione tra: pneumotorace spontaneo idiopatico benigno, secondario a patologie pleuropolmonari, iatrogeno, artificiale o terapeutico, traumatico. Il Pneumotorace Spontaneo, Idiopatico, Benigno ad eziologia e patogenesi sconosciuta, pu manifestarsi spontaneamente in seguito ad uno sforzo fisico, colpo di tosse, starnuto, durante la defecazione che alterano la P polmonare ed benigno perch ha un decorso favorevole. Colpisce soprattutto soggetti giovani di sesso M tra i 15 e 30 anni, alti e longilinei con polmoni pi deboli strutturalmente. Le CAUSE non sono chiare ma spesso la TAC mette in evidenza la presenza di: alterazioni congenite polmonari: distrofia polmonare progressiva da enzimi litici, come la tripsina che non controbilanciata dall1-antitripsina con conseguente enfisema bolloso generalizzato e pneumotorace per rottura delle bolle piene daria. eventi infiammatori evoluti verso la cicatrizzazione cio non si ha la completa restitutio ad integrum dei tessuti interessati dalla flogosi ma si formano delle cicatrici che vanno in contro a retrazione provocando una < della superficie parenchimale e si formano delle bolle nel tessuto che circonda la cicatrice piene daria in seguito a rottura alveolare. endometriosi pleurica in seguito alla migrazione di isolotti di endometrio dalla pelvi al torace attraverso i linfonodi diaframmatici, con formazione di blebs piene daria che si rompono nel periodo mestruale (pneumopatia catamaniale) Il Pneumotorace Secondario a patologie pleuro-polmonari cio enfisema bolloso, interstiziopatie, neoplasie polmonari. Il Pneumotorace Iatrogeno pu essere causato da manovre diagnostiche e terapeutiche. toracotomia: la causa pi frequente, con comunicazione tra cavo pleurico ed ambiente esterno, per cui importante il drenaggio post-operatorio per ristabilizzare la P endopleurica . toracocentesi: usata per il prelievo di liquido pleurico mediante una siringa introdotta nel cavo pleurico a livello del VI-VII spazio intercostale ma si pu avere la perforazione della superficie parenchimale con ingresso di aria. broncoscopia flessibile, pu provocare emo-pneumotorace e broncospasmo. 82

agoaspirato toracico trans-parietale: responsabile del 10% dei casi di pneumotorace, controindicato nei pz con enfisema bolloso, ipertensione polmonare o con alterazioni della coagulazione a rischio di emorragie. biopsia epatica sottoguida ecografica: il pneumotorace pu insorgere in seguito ad un colpo di tosse con deviazione della direzione dellago verso il polmone, oppure si inserisce lago a livello del seno costofrenico dove c una piccola porzione di parenchima polmonare. Il Pneumotorace Artificiale o Terapeutico era usato in era preantibiotica per provocare il collasso dei settori polmonari lesionati dalla TBC e lobliterazione delle cavit tubercolari. Oggi non pi usata grazie allefficacia degli antibiotici. Il Pneumotorace Traumatico o Post-traumatico pu essere dovuto ad un trauma toracico o addominale con lacerazioni pleuro-polmonari da: - moncone costale fratturato che penetra nel parenchima con perdita di aria e talvolta anche di sangue, per cui si parla di emo-pneumotorace. - trauma con meccanismo di compressione della parete toracica fino allo scoppio del polmone. - rottura dei blebs cio piccole bolle sottopleuriche o rottura di bolle di enfisema quando la P endotoracica >, come in caso di traumi a glottide chiusa (laria non esce e la bolla scoppia). - traumi aperti da ferita darma da fuoco o da taglio. Ricordiamo che si fa una distinzione tra pneumotorace aperto, chiuso e iperteso. Il Pneumotorace Aperto si verifica in caso di Trauma Toracico Aperto caratterizzato dalla discontinuit dei tessuti con comunicazione tra cavo pleurico e ambiente esterno, come succede in caso di ferite darma da fuoco, armi da punta o da taglio (arma bianca) cio coltelli, lame, frammenti di vetro o di metallo, per cui si parla di ferita penetrante del torace o soffiante cio si tratta di una ferita beante con pneumotorace aperto caratterizzato da un sibilo: infatti, durante la fase inspiratoria (P endopleurica -) laria passa attraverso la breccia parietale nel cavo pleurico provocando collasso polmonare, spostamento del mediastino verso il lato sano e compressione del polmone controlaterale. Durante la fase espiratoria laria viene buttata fuori dal cavo pleurico, il mediastino torna nella sua posizione iniziale e si parla di fluttuazione mediastinica che provoca linginocchiamento della vena cava superiore e inferiore. Per cui si ha insufficienza respiratoria da collasso polmonare e insufficienza cardiocircolatoria da < del ritorno del sangue venoso al cuore dx con ipotensione arteriosa, polso piccolo e frequente, dispnea, cianosi grave, turgore delle giugulari e sibilo durante la respirazione. AllIspezione si nota la fuoriuscita di sangue e bolle daria che sgorgano a spruzzo intermittente a livello della ferita. In caso di ampia distruzione della parete toracica con formazione di unampia breccia parietale, si pu avere leviscerazione e morte del pz. Il Pneumotorace Chiuso si verifica in caso di trauma toracico chiuso di entit variabile a seconda dellentit del trauma e integrit dei foglietti pleurici: se il pz aveva gi prima del trauma un processo flogistico della pleura con foglietti pleurici uniti tra loro (sinfisi) e scomparsa del cavo pleurico, succede che il parenchima polmonare si addossa alla parete toracica e laria non trova lo spazio necessario per uscire, pi grave del pneumotorace aperto, caratterizzata da dolore toracico, dispnea, tosse, cianosi, ipomobilit dellemitorace interessato, > degli spazi intercostali, < f.v.t. alla palpazione, iperfonesi alla percussione dovuto alla presenza di una grossa quantit di aria nel cavo pleurico e < murmure vescicolare allauscultazione da presenza di aria tra parenchima polmonare e parete toracica, ostacolando la meccanica respiratoria. Il pneumotorace chiuso pu essere moderato o massivo a seconda della quantit di aria che si accumula nel cavo pleurico. Il Pneumotorace Iperteso o a Valvola la forma pi grave, si verifica in seguito alla rottura o lacerazione della trachea o bronchi principali: si realizza un meccanismo a valvola cio si ha il passaggio di aria nel cavo pleurico durante linspirazione e lintrappolamento dellaria durante la espirazione perch la breccia si chiude, per cui si ha un > progressivo della P intrapleurica con collasso polmonare, iperespansione dellemitorace interessato, abbassamento dellemidiaframma e spostamento del mediastino con compromissione del parenchima controlaterale e ostacolo al ritorno del sangue venoso al cuore con < della gittata cardiaca, fino alla morte se non si interviene subito. 83

I Sintomi del pneumotorace sono dolore toracico localizzato trafittivo o puntorio in regione mammaria o sovraclaveare, esacerbato dagli atti respiratori, dispnea da sforzo e tosse secca, ingravescente in caso di pneumotorace ipertensivo con insufficienza cardiocircolatoria cio cianosi, sudorazione, pallore, ipotensione arteriosa, tachicardia. La Diagnosi si basa su: Esame Obiettivo: - Ispezione: lemitorace interessato ipomobile e in caso di pneumotorace ipertensivo si nota iperespansione dellemitorace con torace asimmetrico. - Percussione: iperfonesi (timpanismo) sul lato interessato. - Palpazione: assenza del f.v.t., lenfisema sottocutaneo si manifesta con crepitio (sensazione di palpare la neve fresca) causato dallo spostamento delle bolle daria con gonfiore del collo, volto... - Auscultazione: < o scomparsa del murmure vescicolare. Rx del Torace: iperdiafania dellemitorace interessato con collasso polmonare, polmone piccolo e retratto, iperespansione della gabbia toracica con > degli spazi intercostali, spostamento del mediastino verso il lato sano controlaterale e abbassamento dellemidiaframma. Toracoscopia: indagine endoscopica del cavo pleurico eseguita in anestesia locale, mette in evidenza le bolle pleuriche, isolotti endometriali... La Terapia ha lo scopo di ristabilire la P endopleurica e la meccanica respiratoria. In caso di pneumotorace modesto il pz deve essere in assoluto riposo, favorendo il riassorbimento dellaria nel giro di qualche giorno, eventualmente si somministrano farmaci antidolorifici e mucolitici. In caso di pneumotorace massivo si ricorre al drenaggio del cavo pleurico attraverso linserimento per via toracostomica di un tubo collegato ad una valvola ad acqua (trocart) introdotto nel torace a livello del 2 spazio intercostale, lungo la linea emiclaveare o a livello del 4-5-6 spazio intercostale lungo la linea ascellare media o anteriore (punti di minore resistenza della parete toracica): questo sistema impedisce il rifornimento del pneumotorace dallesterno attraverso il tubo di drenaggio. Negli ospedali poco attrezzati si ricorre alla Toracentesi Evacuativa con ago di grosso calibro, ma solo temporaneamente, in attesa di eseguire il drenaggio pleurico in un centro pi attrezzato. La Terapia Chirurgica indicata nei casi pi gravi che non possono essere tenuti sottocontrollo con il drenaggio pleurico cio in caso di ampia comunicazione parenchimale.
EMOTORACE

LEmotorace la presenza di sangue nel cavo pleurico dovuto a traumi toracici chiusi o aperti, interventi chirurgici endotoracici con lacerazione dei vasi polmonari, mammari interni o grossi vasi mediastinici. Spesso le lacerazioni pleuro-polmonari sono caratterizzate da emo-pneumotorace con presenza dei livelli idro-aerei allRx del torace cio immagini di contrasto dovuta alla raccolta di aria radiotrasparente, nera, in alto e del sangue radiopaco, bianco, in basso cio nelle parti pi declivi del cavo pleurico, delimitate da una linea orizzontale di separazione. A seconda della quantit di sangue che si accumula nel cavo pleurico abbiamo: emotorace minimo: con accumulo di ~ 100-350 ml di sangue che avviene lentamente, nel giro di 2-3 settimane, spesso si riassorbe spontanemante e la situazione ritorna alla normalit. emotorace moderato: con accumulo di 350-1500 ml di sangue che non tende a riassorbirsi ma si formano dei coaguli di sangue che, insieme a tessuto di natura fibrosa, formano una cotenna che avvolge il parenchima polmonare, inizialmente soffice e sottile, poi diventa sempre pi spessa, tale da incarcerare il polmone impedendone la sua espansione, provocando insufficienza respiratoria. emotorace massivo: con accumulo > a 1500 ml di sangue con collasso polmonare, il mediastino si sposta nellemitorace sano schiacciando il polmone controlaterale, provocando insufficienza respiratoria e cardiocircolatoria, pi grave rispetto al pneumotorace perch si ha una notevole perdita di sangue anemia ingravescente e shock ipovolemico con pallore della cute e delle
mucose, pelle fredda e sudata, ipotensione arteriosa, tachicardia, alterazione dello stato di

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coscienza, contrazione della diuresi da ipoperfusione renale e alterazione della funzione di filtrazione glomerulare plasmatica, sete persistente da disidratazione. La Diagnosi si basa su: Anamnesi: valutiamo sintomi e segni di anemia, disidratazione, shock ipovolemico. Esame Obiettivo: assenza del murmure vescicolare e del f.v.t. in corrispondenza di unarea

ottusa alla percussione, con silenzio respiratorio in corrispondenza del versamento e soffio bronchiale dolce sullarea sovrastante. Rx e TAC Torace: opacizzazione dei settori basali con versamento libero endocavitario. Toracentesi esplorativa: conferma la presenza di sangue nel cavo pleurico. La Terapia in caso di emotorace minimo prevede la reinfusione di liquidi sostitutivi del sangue se lesame emocromocitometrico normale. In caso di emotorace moderato si ricorre al drenaggio pleurico e alla toracotomia nelle forme persistenti. In caso di emotorace massivo con anemia e shock ipovolemico oltre alla toracotomia e al drenaggio pleurico importante il Monitoraggio dello Shock Ipovolemico e la Terapia dello shock ipovolemico (vedi dispensa di Chirurgia). Il Chilotorace il versamento della linfa o chilo nel cavo pleurico dovuto a patologie che interessano il dotto toracico e i suoi rami: traumi, flogosi, neoplasie, anomalie congenite della parete... Alla toracentesi con analisi chimico-fisiche si nota che il liquido lattescente e molto irritante per la superficie pleurica. La Terapia si basa sulla toracentesi evacuativa o drenaggio chirurgico della cavit ponendo il pz a dieta priva di grassi, soprattutto trigliceridi. Nei casi pi gravi ad alto rischio per la vita del pz, si ricorre al drenaggio associato alla nutrizione parenterale totale.
Neoplasie della Pleura

Il Mesotelioma Pleurico una neoplasia primitiva della pleura che origina dalle cellule di rivestimento dei foglietti pleurici parietale e viscerale cio dal mesotelio, ma pu colpire anche il pericardio e peritoneo. Pu essere benigno, solitario, localizzato o fibroma di Klemperer e soprattutto maligno che rappresenta solo l1% di tutte le neoplasie, colpisce soggetti con et tra i 60-70 anni che per motivi professionali sono esposti a [ ] elevate di asbesto o amianto, per decenni. Le fibre di amianto pi pericolose e cancerogene sono quelle con lunghezza > 8 e < 0,25 , in particolare le fibre di amianto bruno o blu o anfiboli che sono rigide, grandi e appuntite, penetrano pi facilmente nellinterstizio polmonare e sono resistenti alla degradazione da parte dei macrofagi alveolari. Alcune volte si tratta di forme idiopatiche ad eziologia sconosciuta o di soggetti predisposti interessando diversi membri della stessa famiglia. La PCR ha evidenziato la presenza di sequenze geniche del DNA del Virus SV40 in frammenti tissutali del mesotelioma, che negli anni 60 aveva contaminato il vaccino antipolio e che probabilmente agisce come co-carcinogeno insieme allasbesto. Dal punto di vista ANATOMO PATOLOGICO il mesotelioma nel 95% dei casi diffuso, raramente circoscritto, determinando ispessimento pleurico e la formazione di una specie di corazza che incarcera il polmone fino a provocare collasso polmonare. La Classificazione Istologica di Donna e Betta distingue 2 forme di mesotelioma: forma prevalentemente epiteliale: la forma pi frequente e difficile da diagnosticare perch spesso confusa con le iperplasie o forme secondarie a metastasi da carcinoma del pancreas, mammella e rene, ma con prognosi favorevole perch levoluzione molto lenta e la comparsa delle metastasi a distanza tardiva. forma prevalentemente mesenchimale di tipo fibroblastica, mioblastica, angioblastica, linfoblastica, condroblastica o osteoblastica. Dal punto di vista CLINICO il mesotelioma in genere esordisce con un versamento pleurico di modesta entit, unilaterale, ingravescente e rapidamente recidivante, dolore toracico prima sordo e profondo poi diventa intenso e costante, resistente agli analgesici e non regredisce con il 85

formarsi del versamento, dispnea che > con il progredire del versamento nelle fasi precoci della malattia mentre nelle fasi avanzate la dispnea grave anche se il versamento lieve, tosse, calo ponderale, astenia e febbre. La DIAGNOSI di mesotelioma avviene con: Anamnesi: esposizione professionale allasbesto. Rx Torace: in caso di mesotelioma senza versamento pleurico si notano noduli irregolari radiopachi mentre in presenza di versamento pleurico queste immagini sono mascherate. Toracentesi con analisi citologica e chimico-fisica: il liquido pleurico di tipo sieroso, sieroematico o francamente ematico. Indagini di Laboratorio: lanalisi istochimica e biochimica del liquido pleurico evidenziano la presenza di unalta [ ] di acido ialuronico che tipica del mesotelioma maligno, mentre tra i markers tumorali si osserva la < livelli di CEA associata ad > livelli di TPA e Cyfra 21.1 nel siero

e nel liquido pleurico che molto indicativa di mesotelioma maligno. biopsia con esame istologico mediante broncofibroscopia o per via video-toracoscopica o biopsia per via toracotomica, utili per la diagnosi di certezza. TC: ispessimento pleurico con formazione di una cotenna che incarcera il polmone con o senza versamento pleurico, stadiazione della neoplasia, presenza di metastasi. Per la PROGNOSI e la scelta terapeutica utile la CLASSIFICAZIONE TNM: T1a: neoplasia limitata alla pleura parietale costale, mediastinica e diaframmatica. T1b: presenza di focolai neoplastici a livello della pleura viscerale. T2: la neoplasia interessa diaframma e/o parenchima polmonare. T3: la neoplasia interessa la parete toracica, fino ai tessuti molli o il mediastino. T4: la neoplasia interessa la pleura controlaterale o il peritoneo. N0: nessuna metastasi ai linfonodi. N1: presenza di metastasi ai linfonodi broncopolmonari o ilari. N2: presenza di metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali. N3: presenza di metastasi ai linfonodi mediastinici controlaterali e/o sovraclaveari. M0: nessuna metastasi a distanza. M1: presenza di metastasi a distanza. La TERAPIA nelle fasi iniziali si basa sulla pleurectomia parziale associata alla radioterapia neoadiuvante e chemioterapia adiuvante con buone possibilit di sopravvivenza, migliore qualit di vita per il pz, < la frequenza del versamento pleurico che responsabile del rapido decadimento delle condizioni generali del pz. In caso di versamento pleurico resistente e recidivante si ricorre alla pleurodesi chimica iniettando nel cavo pleurico delle sostanze irritanti, come il Talco medicale depurificato, che induce la formazione di tenaci aderenze tra la sierosa viscerale e parietale.
PATOLOGIE TRACHEO-BRONCHIALI BRONCHIECTASIE

La Bronchiectasia una dilatazione patologica e permanente dei bronchi di piccolo e medio calibro da alterazioni morfologiche e funzionali della parete bronchiale irreversibili. Colpiscono soprattutto soggetti giovani di sesso M e F e dal punto di vista Eziologico si fa una distinzione tra bronchiectasie primitive o congenite e secondarie o acquisite. Le Bronchiectasie Primitive o Congenite sono dovute a: malformazioni congenite bronchiali e broncopolmonari: agenesie, ipoplasie... alterazione della cartilagine della parete bronchiale come la tracheo-broncomalacia o sindrome di Williams-Campbel. alterazione della struttura muscolo-elastica della parete bronchiale come la tracheobroncomegalia. deficit dellimmunit umorale cio lisozima, callicreina, 2-macroglobulina, 1-antitripsina che normalmente svolgono unimportante azione di depurazione delle vie respiratorie.

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Le IgA, IgG, IgM svolgono unimportante azione di difesa antivirale, antibatterica e organizzazione strutturale del muco. Le alterazioni di questi meccanismi di difesa possono favorire linsorgenza di infezioni delle vie respiratorie con gravi danni delle pareti bronchiali e bronchiectasie. Sindrome di Kartagener o delle ciglia immobili con alterazione del movimento ciliare e del meccanismo di depurazione o clearance mucociliare che favorisce linsorgenza di frequenti infezioni delle vie respiratorie che sono alla base delle bronchiectasie (rinosinusiti, salpingiti, sterilit maschile da ipomobilit degli spermatozoi). fibrosi cistica o mucoviscidosi da alterazione elettrolitica del muco con < del Na+, scarsa idratazione del muco che diventa pi denso e si blocca a livello delle pareti bronchiali con conseguente bronchiectasie o atelectasie, infezioni recidivanti ed esito letale prima dellet adulta. Le Bronchiectasie Secondarie o Acquisite possono essere dovute a: malattie infiammatorie broncopolmonari: polmonite batterica, pertosse, bronchiolite da VRS, TBC primitiva con sindrome del lobo medio... ostruzione dei bronchi da corpi estranei o per compressione estrinseca da neoplasie. bronchiectasia secondaria ad un intervento chirurgico: il dolore post-operatorio e la < del riflesso della tosse impediscono lespulsione del muco. bronchiectasie secondarie alle alterazioni del torace o cifoscoliosi, alterazioni dei muscoli toracici con compromissione della meccanica respiratoria e problemi bronchitici. La PATOGENESI si deve alla presenza di unarea di debolezza della parete bronchiale o locus minoris resistenziae in genere di natura flogistica e a fenomeni meccanici interni o esterni al bronco che provocano la deformazione del bronco stesso. In condizioni normali si ha la produzione di circa 20-30 ml/giorno di muco limpido, sterile che mediante le ciglia vibratili viene trasportato alla faringe e deglutito oppure viene espulso con la tosse. In condizioni patologiche si ha il ristagno del muco con insorgenza di infezioni che alterano la parete bronchiale e favoriscono linsorgenza delle bronchiectasie con meccanismi di trazione e pulsione responsabili della dilatazione bronchiale: - meccanismo di trazione: agisce dallesterno sui bronchi come succede in caso di retrazioni cicatriziali di processi fibrotici o in caso di atelectasia, tra cui ricordiamo le bronchiectasie secondarie alla sindrome del lobo medio tipica della TBC primaria. In tal caso latelectasia si deve allocclusione del bronco lobare medio che presenta un decorso orizzontale, allungato, piccolo, circondato da una ricca rete di linfonodi ed interposto tra il bronco lobare superiore, inferiore e la parete toracica anteriore. In caso di esito fibroso dellatelettasia, le strutture interstiziali irrigidite e retratte esercitano una trazione con deformazione del bronco corrispondente, alterazione della clearance mucociliare, insorgenza di infezioni e bronchiectasie. - meccanismo di pulsione: agisce dallinterno del bronco ed il meccanismo pi frequente, si verifica in seguito allostruzione del lume bronchiale da corpi estranei o neoplasie con ristagno di muco, > P endobronchiale soprattutto nei bronchi di piccolo , dilatazione, distorsione e distruzione del bronco.. Dal punto di vista ANATOMO PATOLOGICO il bronco lobare inferiore sx quello pi colpito perch ha un minore e unangolatura maggiore rispetto alla trachea, per cui drena di meno rispetto al bronco lobare inferiore dx che in asse con la trachea. Macroscopicamente si notano dilatazioni pi o meno regolari dei bronchi, circoscritte o diffuse, spesso contenenti materiale muco-purulento. Abbiamo la Classificazione di Ljnne Reid con distinzione in 3 gruppi: bronchiectasie cilindriche: la dilatazione interessa tutto il bronco in maniera uniforme, con aspetto a dito di guanto, parete sottile. Le forme pi lievi sono reversibili. bronchiectasie varicose: si notano restringimenti circoscritti con parete bronchiale irregolare simile alle vene varicose. Si formano delle ampolle sulla parete del bronco in cui ristagna il muco e pu interessare anche il parenchima polmonare aggravando la situazione. bronchiectasie sacculari o cistiche: la dilatazione bronchiale aumenta man mano che si procede verso la periferia con aspetto sacculare o sacciforme. Le alterazioni delle pareti bronchiali sono gravi e irreversibili, si possono formare delle cisti comunicanti con il lume del bronco principale 87

con conseguente polmone policistico bronchiectasico con aspetto a favo dape costituito da una serie di cavit piene di muco e germi. Microscopicamente si notano alterazioni dellepitelio con perdita delle ciglia, presenza di ulcerazioni, metaplasia squamosa e alterazioni vascolari (le bronchiectasie sono caratterizzate da frequenti fenomeni di sanguinamento). I SINTOMI possono essere assenti per lunghi periodi di tempo e si manifestano solo quando il ristagno di muco favorisce lo sviluppo di infezioni con febbre alta, tosse produttiva, mucopurulenta oppure tosse secca ma con espettorazione abbondante al risveglio fino a 500 ml, emoftoe nelle forme TBC con presenza di strie ematiche nellespettorato mentre lemottisi si manifesta nelle bronchiectasie da inalazione di corpi estranei che provocano intensi fenomeni reattivi locali con formazione di tessuto di granulazione molto vascolarizzato. Nei casi pi gravi dispnea da distruzione del parenchima polmonare e cuore polmonare cronico. La DIAGNOSI si basa su: Esame Obiettivo: spesso si nota ippocratismo digitale con dita a bacchetta di tamburo ed unghie a vetrino di orologio con evidente arrossamento periungueale. AllIspezione si possono notare zone di retrazione e di ipomobilit soprattutto nei settori basali. Alla Palpazione si nota un accentuazione del f.v.t. per la presenza di muco nei bronchi dilatatati. La Percussione d origine ad un suono ipofonetico o francamente ottuso. AllAuscultazione si possono apprezzare ronchi e rantoli nella zona interessata. Rx del Torace: ispessimento delle pareti bronchiali con aspetto a binario cio coppie di strie opache parallele e grossolane. Poi si notano tralci opachi cilindrici da ristagno delle secrezioni, immagini atelettasiche con retrazione e carnificazione del segmento o lobo colpito, immagini ad alveare o a grappolo con eventuali livelli idroaerei che fortemente evocativo di bronchiectasie. HRTC: per la diagnosi di certezza. Esame microbiologico dellespettorato: spesso + per Haemophilus i, Staphilococcus aureus, Streptococco -emolitico, Klebsiella, Proteus, Escherichia c., Pseudomonas a. Lantibiogramma utile per valutare a quale antibiotico sensibile il microorganismo. Broncoscopia: presenza di corpi estranei, aspirare il materiale muco-purulento, identificare la sede del sanguinamento in caso di emottisi e lestensione dellinfiammazione della mucosa prima di eseguire un intervento di resezione. La TERAPIA si basa soprattutto sulla prevenzione delle infezioni con igiene ambientale, astensione dal fumo, vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica. La terapia medica si basa su: mucolitici, broncodilatatori, antibiotici mirati in base allantibiogramma, drenaggio posturale cio si fa mettere il paziente in decubito laterale in modo che le secrezioni fuoriescono per gravit. Nelle fasi di riacutizzazione si aspira il materiale purulento e si ricorre ad antibiotici ad ampio spettro dazione per via sistemica. In presenza di emottisi massiva e ostruzione del bronco si inserisce un catetere a palloncino sottoguida endoscopica per rimuovere lostacolo. La terapia chirurgica indicata in caso di bronchiectasie post-stenotiche da corpo estraneo o da adenopatie, sindrome del lobo medio, forme resistenti, recidivanti e complicate da emottisi.
Corpi Estranei Laringo-tracheo-bronchiali

Linalazione di corpi estranei nelle vie aeree inferiori molto frequente in et pediatrica, soprattutto nei bambini di 1-2 aa perch hanno la tendenza a mettere in bocca qualsiasi tipo di oggetto, mentre pi rara nei soggetti adulti, spesso grave con morte improvvisa del pz per asfissia. Le sostanze inalate possono essere di vario tipo: nel 70% dei casi si tratta di alimenti, negli altri casi di frammenti di plastica, materiale di cancelleria o giocattoli... Raramente lostruzione interessa la zona glottica-ipoglottica della laringe, nel 10% dei casi interessa la trachea e nell80% dei casi i bronchi, soprattutto a dx perch il maggiore, langolo tra asse tracheale e asse bronchiale di dx pi aperto rispetto a quello di sx, la carena bronchiale spostata verso sx rispetto allasse tracheale e per il maggior ingresso di aria inspirata nel polmone dx. 88

In genere si parla di Sindrome da Penetrazione con sintomi che si manifestano subito dopo lingresso del corpo estraneo nelle vie aeree inferiori cio tosse intensa e improvvisa, difficolt respiratoria, cianosi transitoria o ingravescente. In caso di ostruzione laringea si ha dispnea inspiratoria grave associata a tirage e cornage per cui la diagnosi precoce, mentre lostruzione tracheo-bronchiale, dopo la prima fase sintomatica, caratterizzata da una fase asintomatica, con diagnosi tardiva, spesso confusa con i sintomi di patologie flogistiche bronco-polmonari. Abbiamo la Stadiazione della Sindrome da penetrazione secondo Traissac e Attali del 1981: Stadio I: sindrome di intensit variabile con disturbi respiratori modesti. Stadio II: sindrome di intensit variabile con insufficienza respiratoria importante. Stadio III: sindrome discreta o acuta che si aggrava progressivamente. Stadio IV: sindrome grave ad alto rischio di mortalit in assenza di trattamento immediato. Per la DIAGNOSI importante lAnamnesi con raccolta accurata di tutte le informazioni fornite dai genitori o da persone che hanno assistito allinalazione del corpo estraneo e sulla broncoscopia che per pu essere negativa nel 5-40% dei casi a seconda delle casistiche. LRx non sempre utile per la diagnosi, solo nel 10% dei casi si osserva la presenza di un corpo estraneo radiopaco nelle vie aeree. Spesso si osservano segni radiologici indiretti da enfisema ostruttivo a valvola espiratoria cio durante linspirazione si ha la dilatazione e accorciamento dellalbero bronchiale che favorisce lingresso di aria, mentre durante lespirazione si ha il restringimento che impedisce lespulsione dellaria con conseguente enfisema grave, sbandamento mediastinico, compressione del polmone controlaterale e rotazione o compressione del cuore e dei grossi vasi. Un altro segno indiretto latelettasia del parenchima polmonare da ostruzione totale di un bronco con enfisema vicariante del polmone controlaterale. La TERAPIA consiste nella rimozione del corpo estraneo per via endoscopica con la collaborazione tra otorinolaringoiatra, radiologo e soprattutto dellanestesista che deve garantire una buona ossigenazione del pz mediante intubazione con broncoscopio rigido-ventilante, mentre il chirurgo individua, blocca e rimuove il corpo estraneo, poi il broncoscopio viene rimosso e sostituito da un tubo morbido orotracheale per continuare le manovre ventilatorie e anestesiologiche sino al risveglio del pz. In caso di ostruzione laringea si ricorre prima alla Manovra di Heimlic abbracciando il pz da dietro ed esercitando unenergica e brusca compressione, non continuativa ma a scatti, nella regione epigastrica con tutte e due le mani. Infatti, spesso lostruzione avviene in fase inspiratoria, con i polmoni pieni daria, per cui la manovra di Heimlic provoca lespulsione forzata e brusca della massa daria presente nei polmoni cercando di favorire lespulsione del corpo estraneo. In caso di ostruzione laringea con grave dispnea inspiratoria si ricorre a tracheotomia ed esplorazione delle vie aeree in anestesia generale. Se la rimozione del corpo estraneo difficile si ricorre a toracotomia con broncotomia o lobectomia.
Patologie di Interesse Chirurgico della Via Aerea Principale

Tra le patologie di interesse chirurgico delle vie aeree principali abbiamo le stenosi della trachea congenite e acquisite. Le stenosi congenite sono distinte in intrinseche ed estrinseche. Le stenosi congenite intrinseche sono dovute ad anomalie di sviluppo come lipoplasia con notevole < tracheale, stenosi ad imbuto con progressiva < del 3 inferiore della trachea e stenosi segmentaria della trachea. Si manifesta nei neonati con dispnea, cianosi e sibili respiratori o stridori in caso di ostruzione da tappi di muco responsabili di infezioni respiratorie ricorrenti. Le stenosi congenite estrinseche sono dovute a compressione della trachea da parte di vasi arteriosi anomali come il doppio arco aortico, arteria polmonare sx che origina dalla dx o arteria polmonare a fionda, arteria anonima che origina dallarco aortico pi a sx del solito. Le stenosi acquisite sono pi frequenti, possono essere post-traumatiche e neoplastiche. 89

Le stenosi post-traumatiche sono dovute a traumi dellasse tracheo-bronchiale, resezioni chirurgiche con stenosi post-operatorie lungo le linee di sutura tracheo-bronchiali e le stenosi da decubito dei tubi endotracheali o tracheostomici favorite da ischemia locale da sondino nasogastrico o cuffie ad elevata P. Le stenosi da cuffia sono pi rare rispetto al passato grazie alluso di tubi per ventilazione tracheale con cuffia a bassa P di gonfiamento e ampia superficie di contatto con la mucosa tracheale. Le lesioni responsabili di stenosi post-traumatiche sono: formazione di granulomi, stenosi cicatriziali in seguito alla riparazione del processo infiammatorio cronico, infezioni necrotiche ad alto rischio di fistole tra trachea ed esofago o trachea ed arteria anonima, tracheomalacia o indebolimento della parete tracheale da intubazione prolungata fino al collasso della parete tracheale durante linspirazione. Le stenosi da tumori sono molto rare: da tumori benigni e maligni come il carcinoma squamocellulare o epidermoide, carcinoma adenoido-cistico che interessano soprattutto il 3 inferiore della trachea e la carena bronchiale. Le stenosi tracheali possono essere dovute anche a compressioni ab estrinseco da parte di neoplasie dellesofago, tiroide, timo, laringe, polmone... La DIAGNOSI delle stenosi tracheali si basa su: Rx Torace in proiezione antero-posteriore e laterale. Fluoroscopia per studiare la fx laringea ed lunico esame radiologico che consente di osservare la presenza di eventuali segmenti malacici. TAC spirale: consente uno studio tridimensionale della trachea. Tracheoscopia: valutiamo sede e causa della stenosi, eseguendo prelievi bioptici per valutare la natura istologica di una neoplasia, utile per una scelta terapeutica adeguata, posizionare stents o cannule tracheo-stomiche. La TERAPIA dipende dalla causa, sede e urgenza del quadro clinico. In presenza dispnea grave importante la ricanalizzazione della via aerea con broncoscopio rigido per rimuovere direttamente la stenosi o con laserterapia, criochirurgia soprattutto in caso di stenosi da neoplasie. Poi si possono posizionare stents tracheo-bronchiali o cannule tracheostomiche oppure si ricorre alla resezione chirurgica definitiva. Lo stenting della via aerea indicato in caso di neoplasie non suscettibili di resezione chirurgica, neoplasie con fistole esofago-tracheo-bronchiali evitando le infezioni ricorrenti delle vie respiratorie da passaggio di alimenti nelle vie aeree, patologia infiammatoria da intubazione prolungata o da cicatrici esuberanti post-tracheostomiche, stenosi da pregressi processi infiammatori granulomatosi, non suscettibili di resezione chirurgica, in alcuni casi di tracheomalacia dove lo stent fa da sostegno per evitare il collasso della trachea. Lo stent ideale dovrebbe essere biologicamente inerte, privo di conseguenze sulla parete tracheobronchiale, impenetrabile o incorporabile, capace di adattarsi in parte alla morfologia della lesione, non soggetto a dislocazione, resistente e tale da opporsi alla forza stenosante della lesione, facile da applicare e da rimuovere. Attualmente non esiste ancora unendoprotesi dotata di tutti questi requisiti. Abbiamo gli stent non autoespandibili come il tubo a T di Montgomery, Stent di Dumon, Dynamic Stent e gli stent autoespandibili come lUltraflex, Poliflex, Wallstent che sono capaci di dilatarsi automaticamente in seguito al loro posizionamento e di esercitare una forza sufficiente a garantire la perviet delle vie aeree. In caso di stenosi da neoplasie e stenosi post-intubazione si ricorre alla laserterapia per via broncoscopica, cercando di ottenere una disostruzione totale o parziale della trachea, eventualmente posizionando lo stent endotracheale per migliorare la sintomatologia. Nei casi pi gravi si eseguono delle resezioni pi o meno estese della trachea con anastomosi termino-terminale.

NEOPLASIE POLMONARI

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Le Neoplasie Polmonari possono essere benigne o maligne e sono distinti in tumori epiteliali, tumori non epiteliali, tumori dei tessuti molli, pseudotumori e tumori secondari: Tumori epiteliali benigni: papilloma spinocellulare e a cellule transizionali, adenoma polimorfo e monomorfo. Tumori epiteliali maligni: carcinoma spinocellulare, adenocarcinoma, carcinoma a grandi
cellule, carcinoma a piccole cellule o microcitoma, carcinoma adenosquamoso, carcinoide, carcinoma delle ghiandole bronchiali. Tumori non epiteliali benigni: tumore a cellule chiare, paraganglioma, teratoma. Tumori non epiteliali maligni: carcinosarcoma, blastoma polmonare, melanoma maligno, linfomi maligni, tumore bronchiolo-alveolare intravascolare... sono rarissimi. Tumori dei tessuti molli benigni: emangiopericitoma, tumore a cellule granulari, lipoma. Tumori dei tessuti molli maligni: leiomiosarcoma, fibrosarcoma. Pseudotumori: amartoma, emangioma sclerosante, pseudotumore infiammatorio, lesioni linfoproliferative... rarissimi. Tumori secondari a metastasi a partire da altre neoplasie. Il CARCINOMA POLMONARE o Broncogeno o Cancro Primitivo Bronchiale rappresenta il

95-96% di tutti i tumori polmonari e la 1^ causa di morte per tumori maligni nel mondo, soprattutto negli USA dove per negli ultimi anni si registrata uninversione di tendenza grazie ad una rigida campagna di prevenzione contro il fumo di sigaretta che la principale causa delle neoplasie polmonari, mentre in Italia lincidenza del carcinoma polmonare aumentata negli ultimi decenni, pari a 90 nuovi casi/100000 abitanti/anno, colpendo soprattutto soggetti di sesso M con et di 50-70 anni, anche se nel giro di pochi anni ci sar un certo equilibrio tra M e F data la diffusione del fumo di sigaretta nel sesso F. I Fattori di Rischio pi importanti sono: fumo di sigaretta: contiene varie sostanze cancerogene o tumor promoters, soprattutto la frazione del catrame contenente gli idrocarburi aromatici policiclici. importante la modalit con cui si fuma cio et di inizio, n di sigarette fumate/giorno, qualit delle sigarette, presenza o meno del filtro, modo di aspirazione del fumo, senza dimenticare i danni del fumo passivo nei soggetti non fumatori. cancerogeni professionali come larsenico, asbesto, berillio, cloro-metiletere, cromo, idrocarburi, nickel, radiazioni ionizzanti. cancerogeni ambientali cio inquinamento ambientale nei centri industrializzati. predisposizione genetica: lamplificazione o sovraespressione delloncogene c-myc stata dimostrata in ~ 1/3 dei pz affetti da microcitoma, la mutazione delloncogene Ki-ras stata osservata nel 30% dei pz forti fumatori affetti da adenocarcinoma polmonare primitivo, rappresentando un fattore prognostico sfavorevole, infine sono state riscontrate mutazioni del gene oncosoppressore p53 nel microcitoma e adenocarcinomi. Dal punto di vista ANATOMO PATOLOGICO il carcinoma broncogeno pu colpire qualsiasi tratto del sistema bronchiale, dai bronchi principali ai bronchioli terminali, ecco perch si parla anche di carcinoma bronchiolo-alveolare e si fa una distinzione tra: forma ilare: la pi frequente, origina dalla mucosa dei bronchi principali o lobari, si sviluppa nel lume bronchiale con aspetto di papille e ulcerazioni e tende ad infiltrare la parete del bronco il parenchima e la pleura. forma massiva: origina dai bronchi lobari o segmentari, interessa uno o pi lobi, linfonodi satelliti e pleura. forma a grosso nodo unico: origina dai bronchi segmentari o subsegmentari, si presenta come una massa a contorni pi o meno netti con possibili aree di necrosi centrale e nelle fasi avanzate interessa la pleura e i linfonodi ilari. forma a nodi multipli: molto rara, costituita da noduli di piccole dimensioni, pu provocare metastasi polmone-polmone per via ematica o linfatica. forma con coinvolgimento pleurico: infiltrazione neoplastica lungo il sistema bronco-vasale e interessamento notevole della pleura con ispessimento dei foglietti fino a qualche cm. 91

La CLASSIFICAZIONE Istogenetica secondo Mc Dowell consente di fare una distinzione tra: Tumori derivanti dalle cellule mucinose basali: carcinoma a cellule squamose o spinocellulare, adenocarcinoma, carcinoma a grandi cellule, carcinoma adenosquamoso o combinato, che costituiscono il gruppo dei carcinomi polmonari non a piccole cellule. Tumori derivanti dalle cellule neuroendocrine: carcinoidi, carcinoma neuroendocrino ben differenziato, carcinoma a piccole cellule o microcitoma. Tumori derivanti dalle cellule di Clara: adenocarcinoma a cellule di Clara. Il Carcinoma Spinocellulare un tumore maligno di natura epiteliale che fino a qualche anno fa era la forma pi frequente soprattutto negli Stati Uniti, mentre oggi le forme pi frequenti sono gli adenocarcinomi. Si sviluppa in sede centrale, provoca metastasi ai linfonodi regionali e per via ematica, spesso si presenta con aree escavate da necrosi cellulare e istologicamente si nota cheratinizzazione e ponti intercellulari la cui valutazione quantitativa e qualitativa consente di fare una distinzione tra forme ben differenziate, moderatamente e scarsamente differenziate. LAdenocarcinoma il tumore maligno di natura epiteliale pi frequente, distinto dallOMS in: adenocarcinoma acinare e papillare ben differenziati, moderatamente e scarsamente differenziato o anaplastico a prognosi sfavorevole. carcinoma bronchiolo-alveolare: pu originare dai bronchioli a partire dalle cellule mucinose, cellule di Clara e cellule ciliate, oppure dagli alveoli a partire dai pneumociti B di tipo II. carcinoma solido con cellule disposte in strutture ghiandolari secernenti muco. Tra le neoplasie neuroendocrine il tumore pi frequente il Carcinoma a Piccole Cellule o Microcitoma rappresenta il 20% dei carcinomi polmonari, si sviluppa a livello delle strutture bronchiali di calibro maggiore, colpendo soprattutto soggetti di sesso M. Nel 70% dei casi sono state evidenziate localizzazioni extratoraciche, cio ossa, fegato, midollo osseo e SNC. Si tratta di un tumore molto aggressivo con sopravvivenza massima a 5 anni. Dal punto di vista Istologico viene distinto in 3 sottotipi: - forma a chicchi davena costituita da cellule piccole, scure con citoplasma scarso. - forma a cellule intermedie costituita da cellule pi grandi organizzate in strutture cordonali o a pseudorosetta. - forme combinate con caratteristiche intermedie alle forme precedenti. Dal punto di vista CLINICO si tratta di forme asintomatiche nel 30% dei casi con diagnosi che avviene casualmente mediante un Rx torace richiesto per altri motivi oppure si manifestano con sintomi aspecifici, ecco perch spesso la diagnosi tardiva con presenza di metastasi linfonodali e a distanza. Le forme periferiche sono le pi silenti mentre le forme a sede ilare interessano le zone bronchiali tussigene provocando tosse secca, resistente a sedativi e mucolitici, calo ponderale, dispnea da versamento pleurico o da compressione ab estrinseco, febbre, emoftoe cio eliminazione di espettorato striato di sangue da rottura di piccoli vasi posti sulla superficie della neoplasia, spesso di modesta entit ma pu rappresentare il segno desordio della malattia. Il dolore toracico si presenta solo nelle fasi avanzate, sordo, profondo, non definito nelle forme centrali oppure epicritico nelle forme periferiche con interessamento della pleura parietale. In caso di tumore dellapice polmonare si parla di Sindrome di Pancoast che si manifesta con dolore alla parete toracica da lesioni osteolitiche delle prime coste e delle vertebre toraciche superiori, sindrome di Bernard-Horner da interessamento delle strutture nervose vegetative del simpatico cervicale con miosi, ptosi palpebrale, enoftalmo, vampate, cute secca nel viso omolaterale alla lesione, interessamento del plesso brachiale con parestesie, dolore e ipotrofia muscolare alla spalla-braccio cio nel territorio del nervo ulnare, e compressione dei vasi succlavi con stasi di sangue. La DIAGNOSI si basa su: Anamnesi: si valutano i fattori di rischio cio fumo di sigaretta, cancerogeni professionali, soggetti di sesso M con et > 40 anni. Indagini di Laboratorio: la valutazione dei markers tumorali in particolare il CEA utile per il follow-up post-operatorio. Rx del Torace: struttura radiopaca, aspecifica. 92

Esame citologico dellespettorato: lespettorato viene raccolto alle prime ore del mattino perch pi ricco di cellule e deve essere eseguito per almeno 3 gg consecutivi, somministrando eventualmente mucolitici per facilitare la sua espulsione. Se lesame viene eseguito in maniera corretta si osserva la presenza delle cellule tumorali nel 60-70% dei casi, ma per la diagnosi di certezza necessaria la Broncofibroscopia con biopsie ed esame istologico valutando la natura della neoplasia oppure Agobiopsie tansparietali sottoguida TAC o Ecografica con esame citoistologico del materiale raccolto. La stadiazione preoperatoria avviene mediante la TC e RMN del torace utili per valutare la sede e dimensioni della neoplasia, interessamento di altre strutture toraciche, Ecografia addominale, Scintigrafia ossea per valutare la presenza di metastasi linfonodali e a distanza, anche se la presenza delle metastasi ai linfonodi mediastinici e di altre strutture del mediastino avviene con maggiore sensibilit mediante la PET o Tomografia ad Emissione di Positroni. Spesso la diagnosi e stadiazione della neoplasia avvengono solo in sala operatoria mediante lEsame istologico estemporaneo al congelatore di un frammento di neoplasia prelevato con biopsia chirurgica a livello della massa neoplastica o di un linfonodo ilo-mediastinico. Per la PROGNOSI e scelta terapeutica importante la CLASSIFICAZIONE TNM: Tx: presenza di cellule atipiche allesame citologico dellespettorato in assenza di lesioni apprezzabili radiologicamente o broncoscopicamente. T0: nessun segno di tumore primitivo. Tis: carcinoma in situ. T1: tumore con 3 cm delimitato dal parenchima polmonare o dalla pleura viscerale, la broncoscopia evidenzia che il tumore non esteso oltre il bronco lobare. T2: tumore con > 3 cm con invasione della pleura viscerale, associata ad atelectasia o a polmonite ostruttiva estesa alla regione ilare, senza interessare il polmone in toto. La broncoscopia evidenzia che il tumore esteso oltre il bronco lobare ad una distanza dalla carena bronchiale 2 cm. T3: tumore di variabile che invade la parete toracica, pleura mediastinica, pericardio parietale, diaframma e si estende al bronco principale a meno di 2 cm dalla carena bronchiale senza invaderla. T4: tumore di variabile che invade mediastino, cuore, grossi vasi, trachea, esofago, carena bronchiale, corpi vertebrali, caratterizzato da versamento pleurico emorragico (maligno). N0: assenza di metastasi ai linfonodi regionali. N1: presenza di metastasi ai linfonodi regionali peribronchiali o ilari omolaterali. N2: metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali o ai linfonodi sottocarenali. N3: metastasi ai linfonodi mediastinici o ilari controlaterali, linfonodi dei muscoli scaleni, linfonodi sovraclaveari omo o controlaterali. M0: assenza di metastasi a distanza. M1: presenza di metastasi a distanza cio epatiche, cerebrali, ossee... La Prevenzione si basa su: campagna contro il fumo, tutela dellambiente di lavoro, screening con Rx torace ed esame periodico dellespettorato nei pz a rischio. La TERAPIA chirurgica radicale negli stadi iniziali, in assenza di metastasi linfonodali e a distanza con resezione della neoplasia e linfoadenectomia mediastinica, associata a radioterapia e chemioterapia adiuvante con sopravvivenza a 5 anni nel 50-80% dei casi. La radioterapia avviene mediante la tecnica dei 2 campi contrapposti in senso antero-posteriore irradiando la neoplasia primitiva e i linfonodi mediastinici con una dose totale di 45 Gray frazionata in 4-5 sedute/settimana, poi si irradia il tumore primitivo e il tratto adiacente del mediastino con un piccolo campo per evitare i danni mediastinici, con una dose totale di 70 Gray. La radioterapia e la chemioterapia neoadiuvante preoperatoria sono utili per < le dimensioni della neoplasia favorendo la resezione chirurgica. In caso di microcitoma limitato il trattamento di prima scelta la chemioterapia con remissione completa o parziale della neoplasia mentre nelle forme avanzate si ricorre a radio-chemioterapia. In presenza di metastasi linfonodali e a distanza la radio-chemioterapia palliativa, sintomatica. 93

SINDROMI PARANEOPLASTICHE

Le Sindromi Paraneoplastiche spesso si manifestano nei pz affetti da neoplasie polmonari, soprattutto da carcinoma a piccole cellule, alcune volte rappresentando il primo sintomo della neoplasia, altre volte si manifestano prima rispetto alla neoplasia consentendo la diagnosi precoce della neoplasia stessa. Sono distinte in: sindromi neuromuscolari: neuropatie periferiche, encefalopatie, sindromi miasteniche sensitive con parestesie localizzate a livello degli arti e del capo o motorie con deficit dei muscoli degli arti. Poi abbiamo le polinevriti miste sensitivo-motorie periferiche, le sindromi cerebrali con atassia, vertigini, disturbi dellequilibrio e le forme prevalentemente psichiche. sindromi dermatologiche: dermatomiosite atopica, eritema multiforme e lAchantosis nigricans che una ipercheratosi pigmentata. sindromi endocrino-metaboliche: iperparatiroidismo con ipercalcemia da iperproduzione del paratormone PTH e ipercalciuria, sindrome di Cushing, sindrome da inadeguata produzione di ormone antidiuretico ADH, sindrome iperglicemica forse legata ad una sostanza insulino-simile prodotta dal tumore stesso. sindromi osteo-articolari: manifestazioni artritiche cio dolore, gonfiore e limitazione funzionale delle articolazioni distali degli arti, spalla e torace e ippocratismo digitale. sindromi ematologiche e vascolari: tromboflebiti periferiche e migranti, porpora fibrinolitica, eritrocitosi, anemie secondarie ipercromiche, poliglobulie, eosinofilie. iperpiressia.
ANATOMIA, FISIOLOGIA e PATOLOGIE del MEDIASTINO

Il MEDIASTINO o Loggia Mediastinica uno spazio localizzato al centro del torace, tra i due polmoni, delimitato anteriormente dal piastrone sterno-costale (sterno e cartilagini costali), posteriormente dal rachide toracico, in basso dal muscolo diaframma, lateralmente dai margini mediali dei polmoni, in alto dallapertura superiore del torace che permette il passaggio di organi molto lunghi dal collo verso la cavit toracica e che delimitata in avanti dallincisura del giugulo, lateralmente dal margine mediale della 1^ costa a dx e a sx, in dietro dal corpo della T1. Possiamo dividere il mediastino in anteriore e posteriore mediante un piano ideale frontale che passa davanti alla trachea e che si porta dalla apertura superiore del torace fino al diaframma, per cui la trachea lorgano pi anteriore del mediastino posteriore. Inoltre, mediante un piano ideale orizzontale, perpendicolare a quello frontale, possibile dividere il mediastino in antero-superiore, antero-inferiore, postero-superiore e postero-inferiore. Il piano orizzontale parte dallangolo di Lewis (tra manubrio e corpo dello sterno) e termina a livello della carena bronchiale (biforcazione tracheale a livello della T3-T5). Il Mediastino Antero-Superiore ospita il timo e suoi annessi, aorta ascendente, arco aortico con i vasi epiaortici cio le arterie che originano dal versante superiore dellarco aortico, che da dx verso sx sono larteria anonima o tronco arterioso brachio-cefalico, arteria carotide comune di sx e arteria succlavia di sx, arteria polmonare, vena cava superiore, nervo laringeo ricorrente di sx, nervi frenici, linfonodi mediastinici anteriori. Il Mediastino Antero-Inferiore ospita il cuore, vena cava inferiore, nervi frenici. Il Mediastino Posteriore non necessario dividerlo in superiore e inferiore perch attraversato da organi lunghi che dal collo si portano in torace, cio trachea, esofago, aorta toracica, dotto toracico, sistema della vena azygos, nervi vaghi, nervi splancnici, catena del gran simpatico, linfonodi mediastinici posteriori, linfonodi tracheo-bronchiali. Queste strutture sono immerse in un tessuto cellulare lasso che occupa lo spazio mediastinico libero, formato da fibre collagene, reticolari ed elastiche e da elementi istiocitari mobili. Il mediastino posto al centro del torace per lequilibrio delle P pleuriche nei due emitoraci, svolge una funzione di equilibrio, isolamento e ammortizzamento su tutte le strutture in esso contenute e partecipa in maniera determinante alla dinamica cardiocircolatoria. 94

Il mediastino pu spostarsi verso lalto o in basso durante le fasi inspiratoria ed espiratoria e in condizioni patologiche con variazioni della P pleurica il mediastino non al centro del torace: - pneumotorace ed emotorace: il mediastino si sposta verso lemitorace sano controlaterale. - atelectasia, lobectomia, pneumectomia: il mediastino si sposta verso lemitorace interessato.
Sindromi da Occupazione Mediastinica

Le Sindromi da Occupazione Mediastinica si verificano in seguito alla compressione delle strutture mediastiniche cio vasi venosi e arteriosi, dotto toracico, strutture nervose, trachea e bronchi principali, esofago, pericardio e cuore. Le CAUSE sono diverse: neoplasie benigne o maligne o cisti timici, polmonari o neurogeni. > di volume delle strutture mediastiniche ad esempio linfoadenopatie. fibrosi del connettivo mediastinico da mediastiniti infettive o da esito di terapia radiante. La Compressione dei Vasi Venosi interessa la vena cava superiore o i suoi rami di origine e si parla di Sindrome della Vena Cava Superiore o della vena anonima con stasi di sangue venoso a monte dellostacolo, >>> P venosa fino a 60-70 cmH2O (v.n. 7-11) con cianosi e edema a livello cervico-brachiale cio collo, arti superiori e parete toracica superiore o edema a mantellina, ronzii auricolari, vertigini, sonnolenza e cefalea continua esacerbata dai colpi di tosse.. Se lostruzione lenta e graduale si ha la formazione di circoli collaterali: se lostruzione avviene al di sopra dello sbocco della vena azygos nella v.c.s. il sangue refluo dalla testa e arti superiori raggiunge la vena azygos a valle dellostruzione grazie alla formazione di un circolo collaterale anastomotico profondo, non visibile allispezione tra vena cava superiore e vena azygos che consente al sangue di scaricarsi attraverso il plesso vertebrale e le vene intercostali che drenano nella vena azygos a dx e nella vena emiazygos a sx. se lostruzione avviene al di sotto dello sbocco della vena azygos nella v.c.s. si forma un circolo collaterale anastomotico profondo, non visibile allispezione tra v.c.s. e v.c.i. che consente al sangue di invertire la sua direzione e di defluire nella vena azygos, a partire dal plesso lombare, vena lombare ascendente dx, vena iliaca comune e vena cava inferiore fino allatrio dx del cuore. se lostruzione avviene a livello dello sbocco della vena azygos nella v.c.s. si forma un circolo collaterale anastomotico superficiale, visibile allispezione come un ampio reticolo venoso che mette in comunicazione la v.c.s. con la v.c.i. attraverso la vena ascellare, vene toraciche laterali, vene toraco-epigastriche superficiali, vena circonflessa, vena iliaca superficiale, vena femorale, vena iliaca comune, v.c.i. fino allatrio dx. In realt le anastomosi non sono sempre efficienti per cui si hanno i segni della stasi venosa. La Compressione dei Vasi Arteriosi pi rara perch le arterie hanno una parete pi resistente e un regime pressorio maggiore rispetto alle vene, mentre spesso si hanno dislocazioni e compressioni dei grossi tronchi sovraortici da masse mediastiniche che si manifesta con polsi differenti, > P a valle della compressione e presenza di un soffio sistolico a livello della zona stenosata. La stenosi dellarteria polmonare o dei suoi rami si manifesta con un soffio sistolico sul focolaio di ascoltazione dellarteria polmonare, con < del flusso ematico nel territorio polmonare a valle, valutabile mediante langiografia e la scintigrafia. La Compressione del Dotto Toracico si deve a neoplasie primitive o secondarie originate dal mediastino posteriore con ostacolo al deflusso della linfa nella vena succlavia sx e fenomeni di stasi linfatica cio edemi agli arti inferiori, parete addominale, organi genitali, parete toracica sx, arto superiore omolaterale e versamenti pleurici mono o bilaterali a carattere pseudochiloso per la contemporanea presenza di liquidi di natura trasudatizia (sindrome di Mntriere). Le Strutture Nervose possono essere compresse da tumori benigni con sindrome da irritazione oppure possono essere infiltrate da tumori maligni con sindrome da paralisi. nervo vago: lirritazione provoca dolore in fossa sovraclaveare, dispnea espiratoria di tipo asmatica, tosse (canina), bradicardia, scialorrea. La paralisi provoca tachicardia mentre la compressione causa disturbi dellapparato digerente cio acidit, nausea, vomito, diarrea. nervo ricorrente: la compressione pi frequente a sx dove il nervo passa sotto larco aortico e, dopo un lungo tragitto intratoracico, decorre lateralmente alla trachea, passa al di sotto della vena 95

toracica e risale verso il collo. Lirritazione provoca spasmo della glottide, stenosi laringea, mentre la paralisi provoca disfonia e voce bitonale. simpatico cervicale (ganglio stellato): lirritazione provoca la rarissima sindrome di Petit con esoftalmo, midriasi o dilatazione della pupilla, retrazione della palpebra superiore. La paralisi del simpatico cervicale pi frequente e provoca la sindrome di Claude-BernardHorner con miosi, enoftalmo, ptosi palpebrale. simpatico toracico: lirritazione provoca tachicardia e vasospasmo cutaneo, mentre la paralisi provoca vasoparalisi cutanea con iperidrosi e bradicardia. plesso cervico-brachiale: in genere viene interessato da neoplasie dellapice polmonare e del mediastino superiore provocando nevriti o parestesie a livello della spalla e braccio. Alcune volte si ha la sindrome apico-costo-vertebrale di Pancoast-Ciuffini con dolori nevralgici a carico dellarto superiore, atrofia muscolare, ariflessia tendinea, sindrome di Claude-BernardHorner, opacit radiologica dellapice e lisi ossee costali o vertebrali. nervo frenico: lirritazione provoca singhiozzo insistente, dolori di tipo nevralgico alla base del collo, mentre la paralisi provoca innalzamento e ipomobilit dellemidiaframma omolaterale. La Compressione Tracheo-Bronchiale in genere provoca solo una dislocazione dalla posizione di origine poich sono strutture rigide cartilaginee, tranne in caso di neoplasie maligne primitive o metastatiche che possono comprimere o infiltrare la trachea e i bronchi con stenosi, dispnea, cianosi, crisi di asfissia, rientramento inspiratorio degli spazi intercostali o tirage e presenza di stridore o cornage da passaggio turbolento dellaria attraverso la stenosi, tosse stizzosa, insistente, espettorato scarso nelle fasi iniziali, abbondante nelle fasi avanzate perch la stenosi favorisce il ristagno delle secrezioni e linsorgenza di fenomeni infiammatori. La Compressione dellEsofago in genere si deve a neoplasie che insorgono nel mediastino posteriore e si manifesta con disfagia ingravescente, rigurgito, scialorrea, raramente dolore retrosternale al passaggio degli alimenti o da invasione del plesso nervoso periesofageo. La Compressione del Pericardio e del Cuore si deve a neoplasie secondarie responsabili di emopericardio, aritmie... e la contrazione cardiaca pu provocare la rottura della neoplasia in tanti frammenti ad alto rischio di embolia. La DIAGNOSI della Sindrome mediastinica si basa su: Anamnesi ed Esame Obiettivo: valutazione dei sintomi e segni diversi a seconda della patologia e della struttura mediastinica interessata. Rx Torace in proiezione antero-posteriore e laterale con tecnica delle alte tensioni (120-150 kv): utile per definire i confini dello spazio mediastinico, le strutture contenute nel mediastino e le deformazioni delle linee mediastiniche cio: linea paratracheale dx, linee paravertebrali dx e sx, linea para-azygos-esofagea, linea para-aortica sx, finestra aorto-polmonare che un piccolo spazio occupato da pleura e tessuto polmonare, delimitato in alto dallarco aortico, in basso dal ramo sx dellarteria polmonare, in cui decorre anche il nervo ricorrente di sx. Esofagogramma: metodo radiologico semplice per valutare le opacit dellesofago, impronte, spostamenti, compressioni con stenosi da masse mediastiniche o paramediastiniche. TAC: lindagine pi sensibile e specifica per lo studio delle patologie del torace e del mediastino, valutando sede, forma, dimensioni e rapporti delle patologie mediastiniche. RMN: indagine non invasiva molto utile per lo studio delle strutture vascolari e linfonodali del mediastino. Angiopneumografia, angiocardiografia, aortografia, arteriografie selettive: utili per valutare la natura vascolare di unopacit mediastinica da aneurismi, fistole artero-venose... Scintigrafia della Tiroide consente di valutare la tiroide in sede anomala. Malattie del Mediastino Le malattie del mediastino sono rappresentate dalle malattie infiammatorie, masse mediastiniche, patologie mediastiniche di difficile inquadramento. Le MALATTIE INFIAMMATORIE del MEDIASTINO rappresentano il 7-10% di tutte le patologie mediastiniche e sono rappresentate dalla mediastinite acuta e cronica. 96

La Mediastinite Acuta dovuta a: perforazione esofagea da traumi toracici, ferite, carcinoma, ingestione di sostanze caustiche, corpi estranei, cause iatrogene come lendoscopia: la perforazione esofagea determina il passaggio di aria nel tessuto cellulare del mediastino cio enfisema mediastinico, di batteri presenti nelle secrezioni salivari o rinofaringee deglutite con mediastinite suppurativa e alcune volte del succo acido gastrico responsabile di una flogosi chimica del mediastino. perforazione bronchiale da broncoscopio rigido. diffusione di infezioni contigue a partire da un ascesso retrofaringeo o peritonsillare, pi raramente a partire da uninfezione dentaria, empiema pleurico contaminazione intra-operatoria per interventi sul torace: chirurgia cardiovascolare, deiscenza di unanastomosi esofagea intratoracica. I SINTOMI della mediastinite acuta sono febbre alta fino a 39-40C, dolore toracico intenso e persistente, pu irradiarsi verso il collo, laddome e il dorso. Se la mediastinite dovuta a perforazione esofagea si ha unesacerbazione del dolore durante la deglutizione, per cui il pz evita addirittura di deglutire la saliva, con disfagia dolorosa e scialorrea. Il pz pu presentare anche dispnea, disfonia e in caso di perforazione esofagea o bronchiale presenta i segni di enfisema mediastinico o sottocutaneo (gonfiore e crepitio tipo neve fresca alla palpazione). Le condizioni generali del pz sono molto compromesse con sudore, tachicardia e segni di collasso cardiocircolatorio e shock settico mortale nel 99% dei casi. LRx Torace con eventuale esofagogramma utile per evidenziare lenfisema mediastinico e la perforazione esofagea che viene confermata mediante lendoscopia, utili per la scelta terapeutica chirurgica e per il drenaggio della cavit. La Mediastinite Cronica viene distinta in: forma granulomatosa: ad eziologia sconosciuta o legata a istoplasmosi, TBC. forma fibrotica: rappresenta la fase terminale dei processi granulomatosi infettivi predetti, anche se alcune volte si tratta di una fibrosi idiopatica cio a eziologia sconosciuta. Le mediastiniti croniche spesso sono asintomatiche e la diagnosi spesso avviene solo per esclusione di altre patologie mediante indagini invasive cio mediastinoscopia o toracotomia esplorativa con prelievi di materiale utile per la diagnosi istologica. Le MASSE MEDIASTINICHE rappresentano l80-90% di tutte le patologie mediastiniche, tra cui abbiamo: adenopatie, neoplasie mediastiniche, masse timiche, masse tiroidee, masse congenite... Le adenopatie possono essere di natura infiammatoria, sistemica e neoplastica: Le adenopatie infiammatorie rappresentano ~ di tutte le adenopatie, dovute a TBC, istoplasmosi da Histoplasma capsulatum, linfoadenite angio-immunoblastica che una malattia generalizzata con interessamento dei linfonodi superficiali, epato-splenomegalia, interessamento dei linfonodi mediastinici nel 50% dei casi, febbre, astenia, dimagrimento, anemia, ipergammaglobulinemia policlonale, presenza di vari autoAb, alterazioni dellimmunit cellulare con prognosi sfavorevole nel 50% dei casi per sovrainfezioni polmonari e sepsi. Poi abbiamo il tumore benigno di Castleman o iperplasia linfonodale ma in letteratura sono stati segnalati un centinaio di casi a localizzazione mediastinica e le adenopatie mediastiniche da mononucleosi infettiva con 3 casi segnalati in letteratura. Le adenopatie da malattie sistemiche rappresentano il 60% di tutte le adenopatie, tra cui abbiamo: adenopatie di Hodgkin distinte in 2 forme istologiche: scleronodulare nei soggetti di sesso F e a cellule miste nei soggetti di sesso M. Nell85-90% dei casi interessano le stazioni latero-cervicali senza infiltrare il parenchima polmonare, mentre nel 10-15% dei casi interessano le stazioni dellilo polmonare con infiltrazione granulomatosa del parenchima polmonare. La prognosi sfavorevole. adenopatie non Hodgkin pi rare, interessano i linfonodi ilari e paratracheali, e comprendono il linfosarcoma e il reticolo-sarcoma. Dal punto di vista istologico si fa una distinzione tra: linfoma maligno indifferenziato, linfoma maligno linfocitico poco o ben differenziato, linfoma maligno istiocitico, linfoma maligno misto o istio-linfocitario.

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macroglobulinemia di Waldenstrm: una proliferazione neoplastica di un clone di plasmacellule che sintetizza IgM e infiltrano i linfonodi e la milza ma raramente interessa i linfonodi dellilo polmonare, parenchima polmonare e bronchi, raramente provoca adenopatie mediastiniche, in genere interessa il midollo delle ossa piatte. Le adenopatie neoplastiche in genere sono forme secondarie per metastasi da tumori del polmone, mammella, vie digestive superiori, prostata e reni. Le NEOPLASIE del MEDIASTINO benigne o maligne, spesso primitive, raramente secondarie. Le Neoplasie Primitive sono rappresentate dai tumori neurogeni in genere localizzati nel mediastino posteriore, originano dai nervi intercostali e dalla catena del simpatico, raramente dai nervi spinali, nervo vago e nervo frenico. Dal punto di vista istologico si fa una distinzione tra: tumori che originano dalle guaine dei nervi, soprattutto intercostali: neurinomi e neurofibromi (benigni) rappresentano il 60-70% di tutte le forme e i neurosarcomi (maligni). tumori che originano dalle cellule gangliari simpatiche: ganglioneuromi (benigni) ed i neuroblastomi (maligni) che sono silenti per lunghi periodi di tempo, poi si manifestano con febbricola, anemia e provocano metastasi a distanza a livello del midollo osseo, fegato e polmone. Inoltre, possono verificarsi sintomi da ipersecrezione endocrina cio ipertensione arteriosa, cefalea, diarrea e la presenza di metaboliti catecolaminici nelle urine, come lacido vanilmandelico e omovanilico. Il sintomo comune dei tumori neurogeni il dolore intercostale tipo nevralgie, oppure si tratta di un dolore sordo, indefinibile che si accentua col decubito. Tra le neoplasie fibrose abbiamo i fibromi e fibrosarcomi mentre tra le neoplasie del tessuto adiposo abbiamo i lipomi mentre la lipomatosi in genere dovuta ad un notevole > ponderale. Tra le neoplasie osteo-cartilaginee abbiamo osteomi e condromi (benigni), sarcomi (maligni). Le Neoplasie Secondarie del mediastino rappresentano solo il 3-5% dei casi, spesso dovute a metastasi da neoplasie renali oppure da neoplasie paramediastiniche. Le MASSE TIMICHE sono rappresentate dalla iperplasia, cisti timiche e tumori del timo. Le MASSE TIROIDEE sono rappresentate dai gozzi migranti nel mediastino antero-superiore,
gozzi ectopici, intratoraci, carcinoma tiroideo, adenoma paratiroideo, carcinoma paratiroideo. Le MASSE MEDIASTINICHE CONGENITE sono dovute ad anomalie dellorganogenesi durante

lo sviluppo degli organi mediastinici e sono rappresentate da: - disembrioni omoplastici: cisti broncogene, cisti paraesofagee, cisti celomatiche o pleuropericardiche, cisti del dotto toracico, cisti meningee (meningocele, mielomeningocele). - disembrioni eteroplastici: cisti dermoidi e teratomi, corioncarcinomi, seminomi. - diverticoli esofagei. - anomalie congenite aortiche: anello vascolare aortico, pseudocoartazione aortica, arco aortico cervicale, arco aortico dx. - aneurismi congeniti delle arterie polmonari. Le PATOLOGIE MEDIASTINICHE di DIFFICILE INQUADRAMENTO sono: Spostamenti del Mediastino da: - versamento pleurico massivo, pneumotorace iperteso, neoplasie voluminose, sclerosi retraente del parenchima polmonare, atelettasie. - deformazioni della gabbia toracica congenite o acquisite (cifoscoliosi). - paralisi dellemidiaframma dx o sx. Enfisema Mediastinico: lingresso di aria tra le maglie delle cellule del mediastino, pu insorgere spontaneamente oppure pu essere di natura traumatica, iatrogena in corso di pneumoperitoneo o retropneumoperitoneo diagnostici, oppure da rottura dellesofago o dellalbero tracheo-bronchiale o dellinterstizio polmonare. Nei casi pi gravi provoca dolore retrosternale, dispnea ingravescente, tosse stizzosa, cianosi, disfagia, congestione dei vasi venosi del collo, agitazione, angoscia, polso piccolo e frequente, enfisema sottocutaneo con gonfiore e crepitii alla palpazione. LRx evidenzia un > di volume del mediastino con scollamento del profilo dei vari organi mediastinici, soprattutto del cuore. 98

Ernia Mediastinica: la protrusione nel mediastino di unespansione sacciforme della pleura mediastinica soprattutto a livello antero-superiore dove c un locus minoris resistenziae, causata da pneumotorace o versamento pleurico, patologia retraente del polmone. Emorragia Mediastinica: si deve alla rottura di uno o pi vasi contenuti nel mediastino con versamento ematico che infiltra il tessuto lasso mediastinico, dovuto a traumi aperti o chiusi del torace, patologie intrinseche al mediastino cio ulcerazione di un vaso da neoplasie, rottura di un aneurisma. Nei casi pi gravi si ha shock ipovolemico e morte del pz.
Neoplasie Timiche

Il Timo un organo situato nel mediastino anteriore, dietro allo sterno, anteriormente alla trachea, pericardio e grossi vasi mediastinici, costituito da un lobo dx e un lobo sx in parte fusi tra loro nella parte centrale, per cui ha una forma ad H. Occupa la loggia timica. Alla nascita pesa 10-12 gr, durante ladolescenza pesa 20-50 gr, poi va in contro ad uninvoluzione fibroadiposa fino a pesare 25 gr nei soggetti adulti. E rivestito da una capsula che circonda il parenchima che costituito da uno strato esterno o corticale e uno strato interno o midollare. La vascolarizzazione arteriosa si deve alle arterie timiche superiori, arterie timiche laterali, arteria timo-tiroidea, mentre il drenaggio venoso si deve alle vene di Keynes che si portano alla vena anonima di sx (fare attenzione durante lintervento chirurgico di isolamento) Il timo importante nello sviluppo della risposta immunologica dellorganismo: i linfociti provenienti dal sacco vitellino nellet embrionale e quelli che giungono dal midollo osseo nellet adulta, acquisiscono nel timo la competenza immunocellulare. I TUMORI del TIMO sono distinti in: Tumori che originano dalle cellule epiteliali timiche: il timoma la forma pi frequente mentre il carcinoma e il carcinoide timico sono pi rari ma pi aggressivi, a prognosi infausta. Il carcinoide un tumore neuro-endocrino cio origina dalla cresta neurale. Tumori che originano dal connettivo fibro-adiposo: timolipoma benigno tipico dei bambini e adolescenti, non invasivo. Tumori che originano dai linfociti in sede timica: linfomi di Hodgkin e non Hodgkin, in genere di tipo scleronodulare, pi frequente nelle giovani donne. Il TIMOMA il tumore timico pi frequente caratterizzato da una notevole proliferazione delle cellule epiteliali e presenza di numerosi linfociti, colpisce M e F con et media di 30-50 anni, raramente soggetti pi giovani o in et geriatrica. Nel 50% dei casi si tratta di timomi capsulati che non danno metastasi a distanza e sono facili da enucleare, mentre nel restante 50% dei casi si tratta di forme con capsula incompleta o assente cio di timomi invasivi che infiltrano il pericardio, pleura mediastinica, vena cava superiore e vene anonime e, nelle fasi avanzate i polmoni, cuore, vasi linfatici del connettivo sottopleurico formando delle cotenne biancastre di 1-2 cm di spessore, con problemi di diagnosi differenziale con il mesotelioma che molto aggressivo, provoca dolore parietale, rapido decadimento delle condizioni generali del pz e morte nel giro di 1 anno, rispetto ai pz con timoma che possono sopravvivere anche 10 anni dopo resezione chirurgica. Nel 50% dei casi le neoplasie timiche sono associate alla miastenia gravis mentre la miastenia gravis associata alle neoplasie timiche nel 10% dei casi. Dal punto di vista ANATOMO PATOLOGICO il timoma si presenta come un nodulo carnoso giallo-roseo, di dimensioni variabili da una ciliegia ad un pompelmo. Abbiamo la CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA con distinzione tra: timoma corticale: origina dalle cellule della corticale del timo, pi frequente nei soggetti di et compresa tra 20-50 aa, associato a miastenia gravis nel 33% dei casi. timoma midollare: origina dalle cellule della midollare del timo, frequente nei soggetti con et > 60 aa, associato a miastenia gravis solo nel 14% dei casi, non molto aggressivo nei confronti delle strutture adiacenti, facile da resecare. timoma misto: ha caratteristiche intermedie al timoma corticale e midollare. 99

I SINTOMI sono assenti nelle fasi iniziali poi si manifestano con tosse, dispnea, dolore toracico, calo ponderale, febbre, edema a mantellina da sindrome della vena cava superiore. La DIAGNOSI si basa su: Rx Torace in proiezione antero-posteriore e laterale: slargamento del mediastino con interessamento dello spazio anteriore. TAC: sede, dimensioni, natura solida o cistica, presenza della capsula, rapporti con organi adiacenti, presenza di metastasi a distanza. Broncofibroscopia: utile nelle forme pi voluminose con infiltrazione della mucosa tracheobronchiale, eseguendo dei prelievi bioptici con esame istologico per valutare la natura della neoplasia (timoma, linfoma, sarcoma). Esplorazione chirurgica: utile nei casi dubbi con esame istologico estemporaneo al congelatore per la scelta terapeutica. Per la Prognosi e scelta terapeutica utile la STADIAZIONE secondo Masaoka valutando dimensioni, rapporti con strutture adiacenti, presenza di metastasi linfonodali e a distanza: stadio I: tumore intracapsulare, senza sono segni di invasione capsulare. stadio II: tumore che invade la capsula, tessuto adiposo peritimico o la pleura mediastinica. stadio III: tumore che invade il pericardio, grossi vasi mediastinici o il polmone. stadio IVa: presenza di metastasi pleurica e/o pericardica. stadio IVb: presenza di metastasi a distanza per via linfatica ed ematica. La TERAPIA nello stadio I si basa sulla chirurgia toracica mini-invasiva video assistita VATS o video-toracoscopia con minima apertura del torace con sopravvivenza a 10 anni pari al 90%, negli stadi II e III si esegue anche la radioterapia postoperatoria con sopravvivenza a 10 anni pari al 50%, nel IV stadio la terapia palliativa con radioterapia e polichemioterapia. Le recidive dopo resezione chirurgica variano dal 2% nelle forme capsulate, al 20-40% nelle forme invasive. La Miastenia Gravis una malattia neurologica caratterizzata da un blocco della trasmissione neuromuscolare a livello delle sinapsi di natura autoimmune: si ha lintervento dei linfociti che favoriscono la formazione di Ab antirecettori che vanno a degradare e inglobare nel citoplasma muscolare i recettori post-sinaptici dellacetilcolina che il mediatore chimico dellimpulso nervoso, per cui si ha una norevole < del n dei recettori che in tal caso presenteranno una vita media di 6 h rispetto alle 30 h dei soggetti normali, lacetilcolina non riesce a fissarsi e si ha il blocco della trasmissione neuromuscolare i recettori. I SINTOMI sono notevole e progressivo affaticamento ed esaurimento dei muscoli volontari striati, durante lattivit fisica ma che si ripristina spontaneamente dopo il riposo. Non interessa la muscolatura involontaria del miocardio e la muscolatura liscia dellintestino, vasi sanguigni e utero. Possiamo fare una distinzione tra 4 gradi: I grado: forma oculare pura con interessamento dei muscoli estrinseci dellocchio, ptosi palpebrale, strabismo e diplopia. II grado: interessamento dei muscoli oculari, lingua, labbra, muscoli della deglutizione e masticazione, provocando sintomi pi o meno gravi. III grado: si ha anche linteressamento dei muscoli degli arti e muscoli respiratori, con decorso rapido e fulminante. IV grado: forme miasteniche di vecchia data, ben compensate anche se possono riacutizzarsi provocando delle gravi crisi respiratorie. La TERAPIA si basa sulla somministrazione di corticosteroidi data la probabile natura immunitaria della malattia ed possibile ricorrere alla plasmaferesi che una vera e propria pulizia del sangue eseguita per 4-5 volte nel giro di 10-15 gg prima dellintervento chirurgico di timectomia nel tentativo di < le complicanze di insufficienza respiratoria post-operatoria da compromissione chirurgica dei muscoli respiratori che gi di per se sono compromessi dalla miastenia gravis. Inoltre, si ricorre a farmaci anticolinesterasici come la piridostigmina che viene dosata dal neurologo in base alla gravit della malattia per evitare le crisi colinergiche da alto dosaggio con scialorrea, diarrea, crampi addominali, bradicardia. 100

Trapianto di Polmone

Il Trapianto di Polmone indicato in caso di patologie polmonari gravi e irreversibili. Il pz viene inserito nelle Liste di Attesa solo dopo unaccurata selezione perch le condizioni del pz devono essere sufficientemente severe da richiedere il trapianto ma anche sufficientemente buone per sopportare il trauma chirurgico. E importante lo studio della fx respiratoria mediante Rx Torace, TAC, spirometria, test da sforzo, emogasanalisi e lo studio della fx cardiaca con ECG, Eco-color-doppler, Cateterismo cardiaco, Coronarografia, scintigrafia miocardica a riposo e sotto sforzo con studio delle frazioni di eiezione ventricolare e della perfusione miocardica. Inoltre, si eseguono gli Esami di Laboratorio: esame emocromocitometrico con formula leucocitaria, esame batteriologico su espettorato, lavaggio bronchiale e urine, esame parassitologico delle feci, Esami Sierologici cio sierologia virale (RBV, HCV, CMV, EBV, HIV), sierologia fungina e parassitaria per Aspergillus, Candida, Plasmodium, Toxoplasma. E importante stabilire il profilo psicologico del pz valutando la volont del pz di sottoporsi a tutte le indagini preoperatorie, al trapianto, alla terapia e monitoraggio postoperatorio. La Selezione del Donatore di polmone si basa su criteri molto rigidi: morte cerebrale del donatore e autorizzazione al prelievo come previsto dalla legge. compatibilit del gruppo sanguigno AB0 tra donatore e ricevente. dimensioni compatibili: diametri radiologici, circonferenza toracica. et < 55 anni. assenza di lesioni pleuroparenchimali apprezzabili allRx del torace. PaO2 > 300 mmHg con somministrazione di ossigeno puro e con lapplicazione di una P positiva di fine espirazione PEEP pari a 5 cmH2O. assenza di secrezioni mucopurulente alla fibrobroncoscopia. Abbiamo vari tipi di trapianto a seconda della patologia di base del pz: In caso di Patologie Polmonari Ostruttive cio BPCO indicato il trapianto singolo o monopolmonare con risultati funzionali buoni e notevole recupero del FEV1, anche se risultati pi soddisfacenti si hanno con il trapianto doppio o bipolmonare poich non si verificano problemi di compressione e disventilazione del polmone trapiantato in seguito alla sovradistensione del polmone nativo. In caso di Patologie Polmonari Suppurative cio fibrosi cistica, bronchiectasie bilaterali e diffuse con patologia settica evolutiva il trapianto singolo controindicato perch linfezione del polmone nativo si diffonde al polmone trapiantato mentre si ricorre a trapianto polmonare doppio con buone possibilit di sopravvivenza. In caso di Patologie del Circolo Polmonare come lipertensione polmonare primitiva o secondaria si ricorre al trapianto cuore-polmone con asportazione in blocco dei polmoni e del cuore. In caso di ipertensione polmonare primitiva spesso il pz presenta cardiomegalia e dimensioni ridotte della cavit toracica, per cui si avranno difficolt tecniche nellesecuzione del trapianto cuore-polmoni. In caso di Patologie Polmonari Restrittive cio fibrosi polmonare primitiva o secondaria a
malattie del connettivo, sarcoidosi, granulomatosi eosinofila, bronchiolite obliterante, pneumoconiosi si ricorre al trapianto singolo poich linfezione assente, la ventilazione e la

perfusione del polmone trapiantato sono buone mentre il trapianto doppio e il trapianto cuorepolmonare sono controindicati. Il Trapianto Lobare da cadavere o da donatore vivente, singolo o bilaterale indicato nei pz la cui lista dattesa di lunga durata cio superiore allattesa di vita. Il rischio di morbilit e di mortalit nel soggetto donatore vivente seppur basso presente, per cui si preferisce ricorrere al trapianto lobare del polmone sx del cadavere, impiantando il lobo inferiore nel cavo pleurico sx mentre il lobo superiore viene ruotato e impiantato nel cavo pleurico dx, rappresentando unottima scelta tenendo conto della carenza di organi disponibili.

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Il Trapianto Lobare indicato in caso di patologie del circolo polmonare con volume toracico piccolo, pi raramente in caso di patologie polmonari restrittive, mentre in caso di fibrosi cistica con grave compromissione della fx respiratoria, essendo tipica di pz in et pediatrica e giovanile, possibile la donazione da parte dei genitori o consanguinei stretti. Nel Periodo Postoperatorio il pz viene sottoposto ad uno stretto monitoraggio perch nelle prime ore dopo lintervento si ha la Risposta al Reimpianto: il polmone trapiantato cerca di rispondere allischemia, al danno da riperfusione, allinterruzione del drenaggio linfatico e dellinnervazione, che dal punto di vista funzionale si manifesta con un elevato gradiente alveolocapillare mentre allRx si nota unopacit a margini sfumati in sede periilare che raggiunge lacme nella 1^ settimana e poi scompare progressivamente. E necessario < ledema interstiziale per facilitare gli scambi gassosi mediante restrizione dellapporto idrico, diuresi forzata e pressione positiva di fine espirazione PEEP nel periodo in cui il pz si trova in ventilazione assistita. Inoltre, nel periodo post-operatorio si verificano delle gravi COMPLICANZE: tutti i pz presentano 2-4 episodi di rigetto acuto nel primo mese dopo il trapianto nonostante luso di una pesante terapia immunosoppressiva con ciclosporina, azatioprina, siero antilinfocitario sostituito con prednisone a partire dalla 2^ settimana. Il rigetto acuto si manifesta con < saturazione arteriosa, dispnea di grado variabile, > TC corporea di 0,5C e presenza di un infiltrato polmonare allRx Torace. Le infezioni rappresentano la complicanza pi frequente dopo trapianto polmonare, possono sovrapporsi ad un epidosio di rigetto, rendendo pi difficile la diagnosi e il trattamento. Linsorgenza delle infezioni favorita dalla terapia immunosoppressiva, alterazione della clearance mucociliare, contaminazione del polmone del donatore e ischemia di lunga durata. Nelle prime 3 settimane dopo il trapianto nel 30-40% dei pz insorgono infezioni batteriche da Gram mentre dopo il primo mese sono pi frequenti le infezioni virali soprattutto da CMV nei pz che non hanno mai avuto contatto con il virus o CMV-negativi e che ricevono il polmone da un donatore CMV-positivo. Per cui importante la prevenzione con ganciclovir e immunoglobuline ad alto tasso anti-CMV a dosaggio pieno. Raramente insorgono infezioni da miceti cio Candida albicans, Aspergillus e Criptococchi. Bisogna valutare linsorgenza di complicanze a livello dellanastomosi bronchiale cio deiscenza, necrosi, ulcerazione, granulazioni, stenosi che rispetto al passato sono molto pi rare grazie alle nuove tecniche chirurgiche. La bronchiolite obliterante una complicanza tardiva ed la principale causa di insuccesso, caratterizzata da ostruzione e distruzione dei bronchioli da parte del tessuto fibroso, progressiva ectasia e broncomalacia dei rami segmentari e subsegmentari a monte e si manifesta con progressiva < della tolleranza allo sforzo e comparsa di deficit ostruttivo ingravescente. E possibile rallentare levoluzione della malattia con terapia immunosoppressiva aggressiva. I Risultati del Trapianto sono: mortalit pari a 10-25% da gravi infezioni batteriche da gram o virali nei primi 90 gg post-trapianto, da insufficienza polmonare acuta, insufficienza cardiocircolatoria, deiscenza delle anastomosi, emorragie, mentre il rigetto acuto, responsabile solo del 5% dei casi di mortalit. Dopo i primi 90 gg le cause pi frequenti di mortalit sono la sindrome da rigetto cronico con bronchiolite obliterante. La sopravvivenza a 5 anni pari al 45% ~ dei pz sottoposti a trapianto, con ottimi risultati nella ripresa dei parametri ventilatori (FEV1) e normalizzazione dellemogasanalisi. Ricordiamo che il fattore limitante al trapianto la scarsa disponibilit di donatori, per cui la realizzazione dei trapianti doppi e cardiopolmonari bassa e lattesa per il trapianto lunga. La Riduzione di Volume Polmonare usata solo nei centri specializzati nei pz con enfisema polmonare grave, rappresentando unalternativa al trapianto, data la carenza di donatori, o un primo provvedimento terapeutico per migliorare la qualit di vita del pz in attesa del trapianto. Il pz viene selezionato accuratamente, valutando una serie di criteri di eleggibilit cio: - dispnea grave resistente alla terapia medica con notevole limitazione delle normali attivit. - astensione dal tabacco da almeno 6 mesi, et < 75 anni. 102

- enfisema grave valutato con Rx e TAC Torace osservando le aree interessate dallenfisema, presenza di bolle, conformazione della gabbia toracica e del diaframma, escludendo la presenza di altre patologie cio bronchiectasie, neoplasie, patologie vascolari.., mentre la scintigrafia perfusionale e ventilatoria evidenzia aree ipoperfuse e iperdistese. - FEV1 < al 35% del teorico, VR > 220%, CPT > 120%, DLCO < 25% (diffusione alveolo-capillare del CO). - PaCO2 < 55 mmHg, PaO2 > 55-60 mmHg, P in arteria polmonare PAP < 35 mmHg. - funzione cardiaca normale cio il pz non presenta cuore polmonare cronico e ipertensione polmonare o cardiopatie ischemiche severe. Consiste nella rimozione chirurgica delle aree di parenchima polmonare severamente danneggiate dallenfisema e iperdisteso, con < delliperinsufflazione toracopolmonare e miglioramento del ritorno elastico polmonare, della meccanica diaframmatica e della performance del cuore dx. Lintervento viene eseguito con via daccesso in sternotomia mediana longitudinale oppure toracotomia con risparmio dei muscoli e videotoracoscopia per gli interventi monolaterali: si esegue la resezione del 20-30% di parenchima pi compromesso mediante suturatrici meccaniche che consentono di ottenere unadeguata emostasi e aerostasi. Dopo circa 1 anno dallintervento si nota un > FEV1 del 50%, la dispnea migliora in maniera significativa. Tra le complicanze abbiamo: perdite aeree persistenti, emorragie, infezioni, mortalit perioperatoria del 3-7% per insufficienza respiratoria. Se dopo lintervento di riduzione di volume il pz presenta segni di grave compromissione del parenchima polmonare con FEV1 < 20% del teorico, associato a ipossemia e ipercapnia, necessario il trapianto polmonare.
ARDS

LARDS o Sindrome da Distress o Sofferenza Respiratoria dellAdulto una sindrome da insufficienza respiratoria acuta caratterizzata da edema polmonare acuto da > della permeabilit della barriera alveolo-capillare, spesso legata a complesse patologie sistemiche con coinvolgimento di diversi organi. LARDS spesso si verifica nella sindrome da insufficienza multiorgano MOF (Multiple Organe Failure) causata da: traumi polmonari o extrapolmonari con shock settico, cardiogeno, ipovolemico (75% dei casi). sepsi. sindrome da aspirazione (annegamento). infezioni polmonari o extrapolmonari da Gram-. CID. reazioni trasfusionali. emorragie massive. pancreatite acuta necrotico emorragica PANE. sindrome uremica. sovradosaggi di farmaci: morfina, metadone Dopo una fase di shock iniziale, si ha insufficienza respiratoria da danno diffuso della membrana alveolo-capillare con dispnea, ipossiemia refrattaria allossigenoterapia, comparsa di infiltrati polmonari diffusi e bilaterali visibili radiologicamente e progressiva rigidit del parenchima polmonare fino a richiedere la ventilazione meccanica. Dal punto di vista Ezipatogenetico lARDS si deve ad unesagerata risposta infiammatoria a stimoli di natura tossica o infettiva. Un ruolo importante svolto dai PMN che raggiungono lalveolo tramite i capillari e liberano fattori chemiotattici, enzimi proteolitici, radicali dellO2 e derivati dellacido arachidonico come trombossani (TXA2 vasocostrittore) e leucotrieni (LTB2 ad azione chemiotattica per i PMN, cistenil-leucotrieni broncocostrittori).

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Anche i macrofagi alveolari rilasciano fattori infiammatori che insieme ai mediatori rilasciati dai PMN determinano un incremento della permeabilit capillare con edema che in caso di ARDS di tipo essudatizio, detto edema a bassa P in quanto non dovuto all> P idrostatica. Lessudato si accumula prima nellinterstizio e poi passa rapidamente nellalveolo poich vi anche un danno dellepitelio alveolare con edema alveolare che impedisce gli scambi gassosi. Il liquido edemigeno contiene numerose proteine (perch un essudato) e cellule di sfaldamento (dovute al danno alveolare) che determinano la formazione di membrane ialine. Il rilascio di TNF stimola la coagulazione e laggregazione piastrinica contribuendo alla trombosi dei piccoli vasi (fino alla CID) che determina ischemia cui pu seguire una riperfusione con produzione di radicali dellossigeno che aggravano e perpetuano il danno tissutale. Inoltre, i leucotrieni determinano broncocostrizione. Macroscopicamente i polmoni appaiono di forma normale, con volume e peso maggiori e consistenza aumentata (polmone compatto e omogeneo). assente il crepitio e il colore rosso scuro a causa della congestione. Istologicamente si possono distinguere 2 fasi: fase essudativa acuta: presente congestione capillare e edema interstiziale e alveolare, numerosi infiltrati infiammatori costituiti soprattutto da PMN. Il danno endoteliale determina anche fuoriuscita di eritrociti ed emorragie interstiziali e alveolari. La necrosi alveolare determina < del surfactante con presenza di aree di atelettasia. Le pareti alveolari sono rivestite da membrane ialine omogenee e vitreo simili a quelle della malattia a membrane ialine del neonato. Le membrane ialine sono formate da liquido edemigeno ricco di fibrina, proteine e materiale citoplasmatico e lipidico che deriva dalle cellule di sfaldamento. Allinterno dei capillari sono presenti trombi di fibrina. fase proliferativa: inizia il 3 giorno con picco massimo il 10 giorno. Gli pneumociti di tipo II vanno in contro ad iperplasia nel tentativo di rigenerare lepitelio di rivestimento alveolare, ma si ha lorganizzazione dellessudato con fibrosi intralveolare in seguito a proliferazione dei fibroblasti con deposizione di collagene che determina distorsione dellarchitettura alveolare e ispessimento della membrana alveolocapillare con riduzione degli scambi, fino alla fibrosi interstiziale con un quadro di patologia restrittiva. Dal punto di vista CLINICO lispessimento della membrana alveolocapillare dovuto alledema determina una < degli scambi gassosi con ipossiemia che determina iperventilazione riflessa. Le regioni scarsamente ventilate continuano ad essere perfuse contribuendo allalterato rapporto V/Q e allipossiemia. Il primo segno clinico rappresentato da una tachicardia seguito a breve termine da dispnea dovuta alla < della compliance polmonare da edema diffuso. Lossigenoterapia determina un > PaO2. Con il progredire della patologia la dispnea peggiora, si ha cianosi e rantoli crepitanti. La necrosi alveolare determina perdita del surfactante con atelettasia polmonare che compromette la ventilazione per cui il pz refrattario allossigenoterapia e si ricorre alla ventilazione meccanica. Le cause pi frequenti di morte sono linsufficienza respiratoria acuta o la MOF. La mortalit pari al 60-70%, mentre dei pz che sopravvivono solo alcuni vanno in contro a guarigione, la maggior parte presenta fibrosi polmonare con un quadro di tipo restrittivo. La DIAGNOSI di ARDS si basa su: Rx torace: infiltrati multipli diffusi a distribuzione prevalentemente periferica. In genere nei polmoni coesistono aree infiltrate, consolidate o collassate ed aree con livelli quasi normali di elasticit e di ventilazione. Emogasanalisi: ipossiemia con ipocapnia secondaria a iperventilazione, fino ad evolvere verso linsufficienza respiratoria con ipossiemia, ipercapnia e acidosi respiratoria. La P telediastolica ventricolare sx (espressione del precarico) < 13 mmHg, criterio differenziale importante con ledema polmonare acuto e lo schok cardiogeno. La TERAPIA si basa sullossigenoterapia continua associata ad una respirazione a P positiva per impedire il collasso degli alveoli (CPAP). Spesso viene applicata una P positiva di fine espirazione (PEEP) per > la capacit funzionale residua. Promettente sembra essere la terapia sostitutiva con tensioattivi. 104

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