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APPUNTI

DI
ANATOMIA
TOPOGRAFICA

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TORACE

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REGIONE MEDIASTINICA
È lo spazio mediano della cavità toracica. Contiene cuore, grandi vasi sistemici e polmonari,
parte del tubo digerente, grossi collettori linfatici e importanti tronchi nervosi, il tutto immerso in
un connettivo lasso con fibre elastiche e lobuli adiposi.
Dimensionalmente si presenta come più largo posteriormente che anteriormente, più in basso
che in alto e più esteso a sinistra che a destra.

LIMITI
⇒ in avanti: più esternamente, sterno e cartilagini costali. Internamente essi sono
rivestiti dal m. trasverso del torace con la fascia endotoracica. Si delimita quindi
lo spazio premediastinico, esteso trasversalmente e in altezza, dove decorrono i
vasi mammari interni.
⇒ ai lati: dalle pleure mediastiniche
⇒ indietro: dai corpi vertebrali e dalle coste, ricoperte dalla fascia prevertebrale.
Si crea lo spazio prevertebrale che ospita il decorso dell’emiazygos, del dotto
toracico e di nervi e vasi intercostali.
⇒ in alto: un piano passante per la 1° vert. toracica posteriormente e per il
manubrio sternale anteriormente.
⇒ in basso: segue i movimenti del diaframma, per cui da orizzontale si porta
obliquo in basso e indietro nella sua parte più posteriore.

DIVISIONE ANATOMICA DEL MEDIASTINO


Il mediastino può essere suddiviso in due logge, una anteriore e una posteriore da fasce
che rappresentano la continuazione di quelle cervicali:
a) la fascia cervicale superficiale scendendo, si sdoppia in anteriore e posteriore, e si va
a inserire sui margini anteriore e posteriore del manubrio sternale delimitando lo spazio
soprasternale di Gruber.
b) la fascia cervicale media si divide anch’essa in un foglietto anteriore, che raggiunge il
margine posteriore del manubrio dello sterno, mentre il foglietto posteriore scende sui
tronchi venosi (vene anonime) e sull’arco aortico fino a continuarsi nel pericardio e nelle
pleure mediastiniche; assume qui la denominazione di fascia pretracheale, ed è proprio
questa che sepimenta il mediastino nelle due logge, anteriore e posteriore.
c) la fascia cervicale profonda inizialmente costituisce la fascia prevertebrale, poi a
livello di T3 si divide in un foglietto anteriore, che va verso la pleura mediastinica, e uno
posteriore che ricopre la faccia posteriore di v. azygos e aorta discendente formando la
fascia intervasale, che separa il mediastino posteriore dallo spazio prevertebrale.

Quindi il MEDIASTINO ANTERIORE si trova compreso tra il foglietto anteriore della fascia
cervicale media in alto, in basso dal diaframma e ai lati dalle pleure mediastiniche. Contiene:
- timo e residui (corpo adiposo retrosternale di Waldeyer)
- v. cava superiore e v. anonime (destra e sinistra)
- n. frenici
- cuore e pericardio
- arco dell’azygos
- parte anteriore dell’arco dell’aorta
- linfonodi mediastinici anteriori
- a. e v. polmonari

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Invece il MEDIASTINO POSTERIORE , chiuso in basso dal diaframma, è aperto in alto, dove
comunica con lo spazio periviscerale del collo. Contiene:
- trachea e biforcazione tracheale (su L4)
- linfonodi tracheo-bronchiali
- esofago
- n. vaghi
- parte posteriore dell’arco dell’aorta
- parte superiore della v. azygos
- parte superiore del dotto toracico

Nello sdoppiamento della fascia prevertebrale decorrono:


- aorta discendente
- metà inferiore dell’azygos
- metà inferiore del dotto toracico
- parte della catena del simpatico

Nello spazio retromediastinico decorrono:


- emiazygos
- a. e v. intercostali
- metà inferiore della catena del simpatico
- n. splancnici

CELLULARE MEDIASTINICO
Mantiene assieme diversi organi pur mantenendone l’individualità funzionale, permette
l’adattamento alle modificazioni respiratorie e lo smorzamento dei movimenti trasmessi dalla
parete toracica.
Si presenta diversamente addensato, ad esempio più lasso in zona ìlare e più compatto in
zona sopra e sottoìlare. Talora si addensa particolarmente formando fasci o legamenti:
− legamento sterno-pericardico, teso sagittalmente
− legamento sospensore delle anonime (o fascia intervenosa), è teso in senso frontale
− fascia interarteriosa, spesso fusa con la precedente, forma una guaina che avvolge i
grandi vasi nel mediastino anteriore
− legamento interpleurico di Morosow: è teso in senso trasversale tra il recesso
retroesofageo destro (tra esofago e azygos) e il recesso retroesofageo sinistro (tra esofago e
aorta discendente).
− fascia intervasale: rappresentata dal foglietto posteriore della fascia prevertebrale che,
tesa tra azygos e aorta, separa il mediastino posteriore dallo spazio prevertebrale.

SENI PLEURICI
Anteriore riflessione della pleura mediastinica nella pleura costale in corrispondenza
della parete anteriore
Posteriore riflessione della pleura mediastinica nella pleura costale della parete
posteriore
Inferiore disposto sagittalmente, alla base del mediastino, è la riflessione della pleura
mediastinica nella pleura diaframmatica

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RECESSI PLEURICI
Retro-esofagei tra esofago e azygos a dx e tra esofago e aorta discendente a sx
Sopra-aortico segue l’arco aortico e si porta posteriormente all’aorta discendente
Sopra-azygotico tra colonna ed esofago sopra all’arco azygotico
Pre-esofageo si trova tra l’atrio sinistro del cuore e l’esofago
Retro-aortico si trova a sinistra tra l’aorta discendente e i corpi vertebrali

COMUNICAZIONI DEL MEDIASTINO


Verso l’alto, il mediastino posteriore comunica a pieno canale con lo spazio periviscerale
del collo. Anche il mediastino anteriore, seppur separato dal foglietto anteriore della fascia
cervicale media, può comunicare con il collo (se il foglietto dovesse essere particolarmente lasso).

Verso il basso, comunica con il cavo peritoneale grazie agli orifizi diaframmatici.

Lateralmente, trapassa nel tessuto interstiziale peribronchiale.

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REGIONE COSTALE
Abbraccia antero-latero-posteriormente i due emitoraci. Confina posteriormente con la regione
dorsale, anteriormente con la regione sternale, in alto con quella sopraclaveare e in basso con la
costo-iliaca.

LIMITI
Anteriormente: linea margino-sternale
Posteriormente: linea paravertebrale
In alto: 1° costa
In basso: linea che congiunge proc. xifoideo con punta della 12° costa.

CONFORMAZIONE ESTERNA
Supero-lateralmente è parzialmente coperta dalle parti costituenti la spalla e dai muscoli
del dorso e del torace.
Sulla superficie si osservano il solco sottomammario e, negli individui dove si presenta
il rachitismo, il solco di Harrison. Nei soggetti muscolosi si può individuare la linea di Gerdy,
determinata dalle inserzioni inferiori del gran dentato sulle coste.

STRATI
1. Cute: sottile anteriormente, va ispessendosi ai lati per poi farsi molto grossa sulla
parete posteriore. È molto scorrevole e nei maschi è ricoperta da radi peli.
2. Sottocute: spesso e denso, con adipe variabile, contiene i vasi e nervi superficiali
e i fasci inferiori del m. platisma
3. Muscolo-aponeurotico: la parete anteriore è composta dai m. pettorali e dal
m. succlavio. Lateralmente, in corrispondenza della linea di Gerdy, si vedono le
digitazioni del m. dentato anteriore. Posteriormente, in un piano più
superficiale si trovano il m. trapezio e il m. gran dorsale; al di sotto di essi si
trova il m. romboide mentre ancora più profondamente troviamo i m. dentato
posteriore superiore e m. dentato posteriore inferiore, connessi tra loro dalla
fascia interdentata.
Si nota come, al di sotto dell’angolo della scapola, tra esso, trapezio, romboide e
gran dorsale, si trova uno spazio triangolare riempito da tessuto adipo-fibroso, nel
quale la cute e il sottocute entrano in diretto contatto con il piano costale à è
perciò utile per l’auscultazione polmonare (triangolo auscultatorio).
4. Piano scheletrico: è costituito dalle 12 coste insieme ai m. intercostali esterni
e interni. Nel margine inferiore di ciascuna costa (esclusa la prima), nel solco
sottocostale, decorre il fascio vascolo-nervoso intercostale (arteria, vena e
nervo intercostale) .
5. Piano profondo: è costituito dal m. trasverso del torace, dai m. sottocostali,
dalla fascia endotoracica (che tappezza tutta la cavità toracica), e infine dalla
pleura, che in corrispondenza dei seni pleurici si riflette per ricoprire diaframma e
mediastino.

Vasi e nervi
A: a. toracica interna, a. toracica laterale (ramo ascellare) e dalle 12 a. intercostali (le prime due
originano dall’intercostale suprema mentre le ultime 10 direttamente dall’aorta).
V: la rete venosa superficiale comunica ampiamente con le regioni del collo (v. giugulare), della
spalla (v. ascellare) e dell’addome (v. epigastriche, v. femorale), oltre che dalle v. mammarie

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(tributarie di v. anonima) e intercostali (tributaria di v. azygos); v. toraco-epigastrica (tributaria di
v. ascellare in alto e v. grande safena in basso).
L: superficiali à ascellari e in parte nella catena mammaria interna.
profondi à tronco broncomediastinico e cisterna di Pecquet.
N: pl. cervicale, pl. brachiale e n. intercostali

Nel fascio vascolo-nervoso intercostale, la vena si trova in alto, l’arteria al centro e il nervo in
basso. Decorre nel solco sottocostale tra i due m. intercostali.

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REGIONE DIAFRAMMATICA
Costituisce il pavimento del torace e il tetto dell’addome. Il diaframma è un muscolo cupoliforme
completamente contenuto nell’ambito della gabbia toracica; presenta una depressione centrale
dovuta alla presenza del cuore che ivi riposa, ed è leggermente più alto a destra che a sinistra.
Il diametro trasversale è più lungo di quello sagittale e posteriormente scende più in basso
rispetto alla parte anteriore.

PROIEZIONE SULLA PARETE


- espirazione: 5°costa a destra, 6° costa a sinistra
- inspirazione: discende senza mai raggiungere il livello delle proprie inserzioni

ORIGINE
I fasci muscolari originano da tutto il perimetro interno della gabbia toracica (sterno,
ultime coste, colonna) e convergono a formare il centro tendineo. Si possono distinguere:
A. Parte lombare: fasci muscolari che sorgono dalla colonna e formano 3 robusti
complessi muscolari detti pilastri
I. Pilastro mediale: quello di destra origina dal corpo di L4-L3-L2 mentre quello
di sinistra da solo L2. I due fasci si incrociano a 8 formando il canale aortico e lo
iato esofageo.
II. Pilastro intermedio: origina da L3 e, fondendosi con il pilastro mediale forma
una piccola fessura definita come l’orifizio dei nervi splancnici.
III. Pilastro laterale: origina in parte da L2-L1 e in parte da L1-12°costa. Se gli
altri due hanno forma “colonnare”, questo ha più forma “laminare”.
B. Parte costale: origina dalla faccia interna delle ultime 6 coste.
C. Parte sternale: esili foglietti che originano dalla faccia interna del processo xifoideo.

INSERZIONE
I fasci convergono nel centro tendineo, formato da 3 foglie, una anteriore e due postero-
laterali. I fasci formano 2 benderelle fibrose sovrapposte:
1) Benderella obliqua: è quella superiore. Dalla foglia destra passa dietro e a sinistra del
forame della vena cava inferiore e raggiunge la foglia anteriore.
2) Benderella arciforme: dalla foglia destra si porta prima verso la foglia anteriore, poi
piega indietro e verso sinistra. Delimita quindi a destra e in avanti l’orifizio della vena
cava.

ORIFIZI
− Orifizi costanti
o Canale aortico: si trova poco a sinistra della linea mediana ed è formato
posteriormente dai corpi vertebrali lombari, ai lati dai pilastri mediali e
anteriormente dall’incrocio di essi.
o Iato esofageo: situato anteriormente al canale aortico, sempre a sinistra della
linea mediana. È formato dall’incrocio dei pilasti mediali, con prevalenza di
quello destro. Ci passano l’esofago e i due nervi vaghi che gli sono applicati, i
quali in questo punto compiono una rotazione in senso orario.
o Orifizio della VCI: situato in pieno centro frenico, a destra della linea mediana,
è formato dalle due benderelle tendinee e si trova quindi tra la foglia anteriore e
quella postero-laterale destra.

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o Orifizi dei grandi splancnici: pari, posteriori e ai lati della linea mediana.
Sono due piccole fessure che offrono passaggio a n. grande splancnico e azygos a
destra e n. grande splancnico e emiazygos a sinistra.
o Orifizi del simpatico: situati più esternamente, offrono passaggio alla catena
del simpatico e ai n. piccoli splancnici.

− Orifizi incostanti si rendono evidenti per cause congenite


o Fessura di Larrey: situata subito dietro il processo xifoideo, quindi mette in
comunicazione il mediastino anteriore con la parte anteriore dell’addome.
o Fessura di Morgagni: si trova lateralmente tra le inserzioni diaframmatiche
costali e sternali. Offre passaggio all’a. epigastrica superiore e ad alcuni linfatici.
o Fessura di Bochdalek: situata ai lati e posteriormente tra il pilastro laterale e la
parete costale.

Vasi e nervi
A: pericardico-frenica (ramo mammaria), muscolo-frenica (terminale mammaria), freniche
superiori (ramo mediastiniche posteriori), freniche inferiori (ramo aorta add.)
V: freniche superiori, freniche inferiori, muscolo-freniche
L: rete superiore e rete inferiore, tributarie dei linfonodi paraortici o mediastinici anteriori
N: n. frenici (di dipendenza del pl. cervicale). Per i pilastri contribuiscono gli ultimi 6 n.


intercostali

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REGIONE MAMMARIA
È delimitata dal contorno della mammella, si estende tra la 3° e la 7° costa in altezza e in senso
trasversale tra la linea margino-sternale e la linea ascellare anteriore

LIMITI
Non sono ben definiti, ma si individuano il solco sottomammario inferiormente, il
seno medialmente e in profondità arriva fino alla fascia endotoracica.

CONFORMAZIONE ESTERNA
La forma della mammella varia con età, quota adiposa ed eventuale allattamento.
Al centro della mammella si osserva la presenza dell’ areola, formazione circolare di
circa 2 cm di diametro, che presenta 15-20 rilievi (tubercoli di Morgagni) che rappresentano lo
sbocco delle ghiandole sebacee, e in caso di gravidanza compaiono i tubercoli di Montgomery
per lo sbocco delle ghiandole areolari. In posizione nettamente centrale si trova il capezzolo,
una papilla sul cui apice si trova lo sbocco di 10-12 dotti galattofori. Esso è fornito di fibre
muscolari lisce che costituiscono il m. papillare.

STRATI
1. Cute: biancastra, sottile e scorrevole. Si fa più delicata in corrispondenza di areola e
capezzolo oltre che aderente. Riposa sul tessuto ghiandolare con sola interposizione dei
piccoli m. papillari.
2. Sottocutaneo: tessuto cellulo-adiposo che separa la cute della fascia toracica dalla
ghiandola mammaria. Questo tessuto è suddiviso in logge da lamine fibrose tese tra il
derma ed il parenchima ghiandolare; in esso decorrono i vasi ed i nervi per la ghiandola.
3. Ghiandola mammaria: ghiandola a grappolo costituita da 15-20 lobi separati da
lamine connettivali, con una quota adiposa variabile, ciascuno fornito di un dotto
galattoforo. Ogni dotto converge verso il capezzolo e, in corrispondenza della base di
esso si dilatano nel seno lattifero. Nel complesso costituisce una massa che presenta 4
prolungamenti, di cui solo il supero-laterale è costante e si dirige verso il m. grande
pettorale e il cavo ascellare.
4. Strato retromammario: la base della mammella aderisce alla fascia superficiale,
che inserendosi sulla clavicola costituisce il legamento sospensore della mammella.
Al di sotto di questo strato fasciale si trova un ulteriore strato cellulo-adiposo che riposa
profondamente sulla fascia del grande pettorale, e rappresenta a porzione più profonda
della regione.

Vasi e nervi
A: a. mammaria interna, a. toracica laterale e a. intercostali
V: v. ascellare, v. mammarie interne, v. intercostali
Linf. : formano reti sottocutanee e altre attorno ai lobuli. Rappresentano la via di diffusione del
carcinoma.
Il plesso sottoareolare drena nei linfatici del gruppo pettorale e nel gruppo sottoclaveare
del linfocentro ascellare e nella catena mammaria interna.
Le reti profonde possono raggiungere il plesso sottoareolare stesso, i linfonodi ascellari,
mammari o della catena cervicale trasversa.
I linfatici retromammari, nello spessore della fascia superficiale finiscono ai linfonodi
ascellari e mediastinici anteriori
N: fanno capo al plesso brachiale, al plesso cervicale e ai primi n. intercostali.

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REGIONE PLEURO-POLMONARE

LA PLEURA è una membrana sierosa che tappezza le pareti del torace (parietale),
continuandosi fino all’ilo del polmone, dove si riflette per rivestire l’organo stesso (viscerale). Fra i
due strati di pleura è compresa una flessura ripiena di liquido che permette lo scorrimento delle
due sierose durante i movimenti viscerali (cavo pleurale).
A livello del peduncolo polmonare, una piega di questa sierosa si tende fino al diaframma
costituendo il legamento polmonare.
La pleura costale tappezza la faccia interna delle coste con l’interposizione della fascia
endotoracica; questa, a livello della 1° costa si presenta più spessa formando una base
d’impianto per la cupola pleurica.
Importanti sono i recessi, ovvero punti in cui la pleura si introflette leggermente per passare da
un lato della parete all’altro:
§ recesso costo-diaframmatico (o inferiore)
§ recesso frenico-mediastinico
§ recesso costomediastinico anteriore (sternale).
§ recesso costomediastinico posteriore (vertebro-mediastinico)
Per adattarsi più intimamente agli organi che tappezza, la pleura si affonda formando due fondi
ciechi:
§ fondo cieco retro-esofageo: tra esofago e corpi vertebrali
§ fondi ciechi aortico-esofagei

SENI COSTOMEDIASTINICI
Rappresentano la piega di riflessione anteriore della pleura mediastinica nella pleura
costale. Sono arcuati, a convessità mediale, e situati dietro lo sterno. Delimitano un’area
retrosternale mediana a forma di clessidra irregolare.
Il seno costomediastinico destro discende verticalmente. Prima di continuarsi nel seno
costodiaframmatico raggiunge, oltrepassando la linea mediana a livello della 2° articolazione
condrosternale, la 4° articolazione condrosternale; infine incrocia la 6° e 7° articolazione.
Il seno costomediastinico sinistro discende verticalmente lungo il margine sinistro
dello sterno, prima di deviare lateralmente a livello del 4° spazio intercostale sulla linea margino
sternale, e incrocia il 5° e 6° spazio appena lateralmente ad essa. Raggiunge così la 7° cartilagine
costale per poi continuarsi anch’esso nel seno costodiaframmatico.

SENI VERTEBROMEDIASTINICI
Sono dati dalla riflessione della pleura costale nella pleura mediastinica a livello del corpo
delle vertebre (posteriori). Seguono verticalmente le docce costo-vertebrali accogliendo il margine
posteriore del polmone. Iniziano dalla cupola pleurica e discendono nella doccia vertebrale fino a
raggiungere quasi L1 per continuare nei seni costodiaframmatici.

SENI MEDIASTINOFRENICI
Sono situati alla base del mediastino. Al loro inizio anteriore, corrispondente alla base dei
due seni costomediastinici, mostrano un decorso arcuato verso l’indietro e verso l’alto fino a
raggiungere il centro frenico. Sul piano trasversale, quello destro è quasi rettilineo, mentre quello
sinistro, a causa della presenza della punta del cuore, può essere acuto oppure ottuso.

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SENI COSTODIAFRAMMATICI
Sono rappresentati da una linea arcuata sul piano obliquo dall’interno all’esterno e
dall’alto in basso: in senso sagittale hanno infatti un decorso arcuato a concavità superiore fino
all’ 11° costa.
Nella respirazione normale costituiscono uno spazio virtuale, mentre nelle inspirazioni
profonde accolgono il margine inferiore dei polmoni. Hanno inizio in corrispondenza della 7°
cartilagine costale; discendono fino a raggiungere l’ 11° costa sulla linea ascellare media.
Terminano congiungendosi ad angolo retto con i rispettivi seni vertebro-costali a livello del 12°
spazio intercostale.

Vasi e nervi
A: Per la pleura parietale dipendono dalle a. intercostali, dall’a. mammaria interna e dalle
freniche superiori. Per la pleura viscerale dipendono dalle a. bronchiali.
V: Per la pleura parietale drenano nelle intercostali, nelle azygos e, anteriormente, nelle
mammarie interne. Per la pleura viscerale drenano nelle vene bronchiali e quindi nelle azygos. In
minima parte, attraverso le vene perilobulari, drenano nelle v. polmonari, contribuendo
all’immissione di sangue venoso nell’atrio sinistro.
L: quelli della pleura parietale drenano nei linfonodi della catena mammaria interna. Quelli
della pleura viscerale formano una ricca rete che drena nei linf. bronchiali e in quelli del
peduncolo.
N: per la pleura parietale, derivano dagli intercostali e dal nervo frenico, o dal vago
(parasimpatici) o dalla catena del simpatico. Per la pleura viscerale derivano dal plesso
polmonare del simpatico.

I POLMONI
Hanno forma semiconica, consistenza molle-elastica.
Diametro verticale: 25 cm Diametro trasversale: 10 cm (destra) 7 cm (sinistra)
Diametro sagittale: 16 cm (alla base)
Solo a respirazione forzata il loro volume corrisponde quasi esattamente a quello dei due
emitoraci corrispondenti.
Si considerano:
• apice: si spinge fino alla radice del collo, è in rapporto con la cupola pleurica e con tutte
quelle strutture che delimitano l’apertura superiore del torace. Giunge fino a 1-3 cm
sopra alla clavicola
• faccia diaframmatica: è la base del polmone. È concava, e tramite il diaframma
corrisponde a destra al lobo destro del fegato, a sinistra al lobo sinistro del fegato, al
fondo dello stomaco e alla milza
• faccia costale: in rapporto con i corpi vertebrali posteriormente e con la fascia
endotoracica (e quindi con le coste) anterolateralmente. Ha forma semicircolare
• faccia mediastinica: segue la forma del cuore con il quale è in rapporto. Presenta l’ilo
del polmone, e in corrispondenza di esso si presenta la riflessione della pleura
mediastinica in quella viscerale.
I polmoni si suddividono in lobi (3 a destra e due a sinistra), unità anatomo-funzionali
indipendenti delimitate da scissure.
I lobi si dividono a loro volta in segmenti (rispettivamente 10 e 9), che sono individuabili
seguendo le ramificazioni dell’albero bronchiale. I segmenti godono di una discreta individualità
anatomo-funzionale; a respirazione normale, se una diramazione bronchiale è occlusa, l’aria può
fluire da un segmento all’altro attraverso i poro-canali di Kohn.

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Vasi e Nervi a. polmonare e v. polmonare percorrono il polmone seguendo tutte le
ramificazioni lobari. Sono deputate all’ematosi e non al trofismo del viscere, per il quale
provvedono arteria e vene bronchiali.
I linfatici vanno verso i paratracheali e intertracheobronchiali del corrispondente lato.
Pochi sono i linfonodi di pertinenza polmonare, e si trovano o nell’ilo o nelle scissure interlobari.
I nervi fanno capo ai plessi polmonari anteriore e posteriore, di dipendenza della catena
del simpatico e del n. vago. Essi, situati in prossimità dell’ilo, avvolgono tutte le strutture limitrofi
e provvedono anche all’irrorazione del bronco (ghiandole, fibre muscolari lisce, mucosa
bronchiale).

I BRONCHI
- bronco destro: emette, appena uscito dal mediastino, il bronco lobare superiore.
Prosegue come bronco intermedio prima di diramarsi a V nel bronco lobare medio e
inferiore.
1. bronco lobare superiore: dirigendosi in alto e indietro si divide nei 3 rami
segmentari (apicale, posteriore, anteriore)
2. bronco lobare medio: più lungo e più esile, dopo circa 2 cm si divide in laterale
e mediale
3. bronco lobare inferiore: prosegue verso il basso e posteriormente, prima di
dividersi nel ramo segmentario superiore e in quello della “piramide basale”
(anteriore, posteriore, laterale, mediale)
- bronco sinistro: proseguendo in basso, lateralmente e in avanti, dopo essere fuoriuscito
dal mediastino si divide nei due rami terminali.
1. bronco lobare superiore: grosso e tozzo, si dirige verso l’alto e l’esterno e un
poco in avanti, con l’arteria che gli decorre posteriormente e le vene
anteriormente. Dopo meno di 1 cm si divide in un tronco superiore (che emette 3
rami segmentari) e uno lingulare (che emette due rami segmentari per la zona
della lingula)
2. bronco lobare inferiore: rispetto al bronco sinistro (di cui è la continuazione)
piega verticalmente in basso e indietro. Emette monopodicamente il bronco
segmentario superiore e, come a destra, la “piramide basale”

Le arterie polmonari rispetto ai rami bronchiali:


§ sul piano superiore: stanno medialmente e un poco anteriormente ai rispettivi rami
bronchiali
§ sul piano medio si trovano al di sopra e un poco lateralmente
§ sul piano inferiore si trovano lateralmente e un poco al di sopra, davanti o dietro ad essi.
Quella destra già nel mediastino cede, in direzione anterosuperiore, l’arteria di Boyden per il
lobo superiore. Discende quindi fornendo l’arteria lobare media e la lobare inferiore.
Quella sinistra emette un grosso ramo per il lobo superiore e si continua con l’arteria lobare
inferiore.

Le vene polmonari traggono origine dai capillari perialveolari e raggiungono l’atrio sinistro.
Ricevono una quota minoritaria di sangue anche da vene bronchiali e mediastiniche.

TOPOGRAFIA POLMONARE
Il margine posteriore occupa stabilmente il seno vertebro-mediastinico.
Il margine anteriore e inferiore non occupa il corrispondente seno costodiaframmatico se
non in caso di profonde inspirazioni.

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• Margini anteriori: seguono fedelmente il decorso dei seni pleurici anteriori. A sinistra
rimane circoscritta una zona triangolare nella quale il margine anteriore del polmone no
si spinge mai ad occupare il seno pleurico corrispondente: si tratta dell’ incisura
cardiaca.
• Margini inferiori: inizia a livello della 6° cartilagine costale, si dirige lateralmente sulla
7° costa; da qui percorre la parete laterale del torace seguendo le tre linee ascellari (ant.
med. sup.) incrociando 8° e 9° costa per poi raggiungere la XI vertebra posteriormente.
• Lobi polmonari
- a destra il lobo superiore occupa tutta la parte superiore della regione costale
fino alla 4° costa. Da qui inizia il lobo medio. Lateralmente il lobo superiore
raggiunge il 5° spazio intercostale sull’ascellare media; il lobo medio è compreso
quindi tra una linea orizzontale tesa tra questo punto e un’altra che unisce il
margine inferiore dell’arcata costale sull’ascellare anteriore. Il lobo inferiore si
trova sotto alla prima linea e posteriormente alla seconda, spingendosi ad
occupare tutta la porzione infero-mediale della faccia posteriore. La grande
scissura inizia in genere posteriormente a livello di T3 e discendendo
obliquamente in basso incontra il margine inferiore della 6° costa. La piccola
scissura inizia posteriormente, ricoperta dalla scapola a livello del 4° spazio
intercostale e procede obliquamente in basso e in avanti raggiungendo lo sterno
nel 3° spazio intercostale.
- a sinistra il lobo superiore occupa quasi tutta la parete anteriore del torace;
lateralmente si traccia una linea obliqua in basso che passa per il punto d’incontro
tra l’ascellare media e il 5° spazio intercostale, e il lobo superiore è situato al di
sopra e in avanti rispetto ad essa, mentre il lobo inferiore al di sotto e
posteriormente, occupando la maggiorparte della faccia posteriore del polmone.
A sinistra la grande scissura da T4 si porta anteriormente incontrando il margine
inferiore del polmone a livello della 6° costa.

TOPOGRAFIA TORACO-PERICARDICA
Il sacco pericardico corrisponde anteriormente ai seni pleurici ed ai margini anteriori dei
polmoni che in essi si addentrano; nella zona più centrale corrisponde al m. trasverso del torace,
alla fascia endotoracica e allo sterno, nonostante tra esse e il sacco vi sia lo spazio pre-
pericardico, ripieno di adipe.
Si trova separato dalla pleura mediastinica da un sottile spazio che accoglie il n. frenico e i vasi
diaframmatici superiori.
In alto abbraccia l’origine dell’aorta e dell’arteria polmonare
Posteriormente si rapporta con tutti i grandi vasi, con i linfonodi della carena, con i
bronchi, esofago, n. vaghi e dotto toracico.
In basso riposa sul centro tendineo del diaframma.
Proiezione sulla parete toracica:
- in alto linea che congiunge la 2° condro- sternale destra alla prima sinistra
- in basso linea orizzontale passante per il processo xifoideo, 2 cm a dx e 6-8 a sx
- lateralmente linee convesse in fuori che congiungono i vertici superiori e inferiori

TOPOGRAFIA TORACO-CARDIACA
Area cardiaca:
a) margine superiore della 3° cartilagine costale destra, 1 cm dalla margino-sternale
b) 5° (o 6°) condro-sternale destra
c) margine superiore 5° cartilagine costale sinistra, 5 cm dalla margino-sternale (punta del
cuore)

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d) 2° spazio intercostale sinistro, 2 cm dalla margino-sternale

Proiezione degli orifizi valvolari:


- orifizio dell’arteria polmonare: 3° cartilagine costale/art. condro-sternale sinistra,
mentre il focolaio di auscultazione si trova nel 2° spazio intercostale sinistro
- orifizio aortico: dalla 3° cartilagine costale si proietta in basso verso la linea medio-
sternale fino al margine superiore della 4° cartilagine, mentre il focolaio si trova in
prossimità del 2° spazio intercostale destro
- orifizio tricuspidale: dal 5° spazio intercostale destro si porta in alto e medialmente per
circa 4 cm raggiungendo il 4° spazio intercostale, mentre il focolaio si trova nel 5° spazio
intercostale destro
- orifizio mitrale: dalla quarta articolazione condro-sternale sinistra si dirige in alto e
lateralmente fino alla 3° cartilagine costale a 2 cm dalla margino-sternale, mentre il
focolaio si trova sulla punta del cuore

TOPOGRAFIA TORACO-VASCOLARE
Aorta: nasce dal proprio orifizio a livello della terza articolazione condro-sternale sinistra
e salendo prima verso destra poi curvando, fino al margine inferiore del manubrio dello sterno.
L’arco dell’aorta raggiunge il suo culmine a livello della prima articolazione condro-sternale
sinistra, perciò non raggiunge mai il margine superiore del manubrio (se non nel bambino e
nell’anziano, dove può spingersi fino all’incisura giugulare.

Arteria polmonare è situata inizialmente a sinistra della concavità aortica. Origina a


livello della 3° cartilagine costale sinistra, e risale terminando fino alla 2° cartilagine costale
sinistra, dove piega indietro per poi diramarsi.

Vena cava superiore si forma per confluenza delle due vene anonime a livello
dell’articolazione sternoclaveare destra. Discende verticalmente e, dopo aver sorpassato il 2°
spazio intercostale destro, sbocca nell’atrio destro a livello della 3° cartilagine costale.

Vene anonime quella destra discende verticalmente fino all’articolazione


sternoclaveare destra, mentre quella sinistra supera la sternoclaveare sinistra e con un decorso
obliquo raggiunge la confluenza.

16
ADDOME

17
INTRODUZIONE AD
ADDOME/PELVI/PERINEO
Le pareti dell’addome delimitano la cavità addominale che è superiormente chiusa dal
diaframma, inferiormente continua con la cavità pelvica e il limite tra le due parti è
rappresentato da un piano passante per lo stretto superiore della pelvi. La grande pelvi entra
quindi nella costituzione della cavità addominale, che rimane quindi separata inferiormente
dall’arto inferiore tramite il legamento inguinale.

Il limite tra addome e pelvi in riferimento alla superficie corporea corrisponde a un segmento
orizzontale che unisce i due tubercoli pubici separando la regione ipogastrica propriamente detta
(addome) dalla regione pubica (pelvi). Posteriormente questo limite corrisponde a una linea
passante per l’articolazione lombosacrale e separa il segmento lombare del rachide (addome)
dalla regione sacrococcigea (pelvi).

La pelvi è la regione compresa tra lo stretto superiore (linea Dal margine superiore del pube
tracciabile dal promontorio del sacro al margine superiore della al processo xifoideo ci sono 33
cm nel maschio e 34 nella
sinfisi pubica) e lo stretto inferiore (linea che congiunge l’apice del femmina (ombelico più alto)
coccige con il margine inferiore della sinfisi).
Nell’uomo tutti i diametri sono minori rispetto a quelli della donna,
inoltre lo stretto superiore è maggiormente orientato in senso anteroposteriore rispetto alla
donna, in cui tende ad essere più ovale trasversalmente. La sinfisi pubica nell’uomo è più alta e
robusta, le tuberosità ischiatiche sono meno distanti le une dalle altre e le fosse iliache sono
sempre meno ampie.

In avanti la regione pubica segna il limite tra pelvi e perineo; posteriormente lo stesso limite è
dato dall’apice del coccige.
Il perineo è una regione a forma di losanga i cui angoli corrispondono al margine inferiore della
sinfisi pubica in avanti, alle due tuberosità ischiatiche lateralmente e all’apice del coccige
indietro. Il perineo confina con la pelvi in avanti e indietro e con l’arto inferiore lateralmente.

MUSCOLI DELL’ADDOME

• Muscolo retto: origina da 3 fasci che si distinguono in laterale, intermedio e mediale. I


primi due si distaccano dal margine inferiore della 5 e 6 cartilagine costale; il terzo nasce
dalla faccia esterna della 7 cartilagine costale e dal processo xifoideo. Il muscolo si porta
quindi in basso per raggiungere il margine superiore del pube. L’arteria epigastrica
inferiore decorre tra la faccia posteriore del muscolo e il foglietto posteriore della sua
guaina. Il margine laterale del muscolo corrisponde al margine laterale della guaina; il
margine mediale è diviso da quello controlaterale ad opera della linea alba.

Linea arcuata
Situata 4-5 cm sotto l’ombelico, è il margine inferiore dell’aponeurosi del muscolo trasverso.
- sopra la linea arcuata; la lamina anteriore della guaina è formata dalle aponeurosi di
obliquo esterno e foglietto anteriore dell’aponeurosi dell’obliquo interno, mentre quella
posteriore è formata dal foglietto posteriore dell’obl. interno e l’aponeurosi del trasverso.
- sotto la linea arcuata; la guaina anteriore è formata dalle aponeurosi dei tre muscoli
mentre posteriormente si trova solo la fascia trasversale.

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• Muscolo piramidale: è un piccolo muscolo che si trova nella parte inferiore e mediale
della parete addominale anteriore; ha forma triangolare con base inferiore e apice
superiore. Ha origine dalla faccia anteriore del ramo superiore del pube, tra tubercolo e
sinfisi (dietro al tendine congiunto) e prende inserzione sulla linea alba.

• Muscolo obliquo esterno: si trova nella parete anteriore e laterale dell’addome e risale
sulla parete toracica laterale, ha una forma di lamina quadrilatera appiattita e prende
origine dalla faccia esterna delle ultime otto coste per mezzo di digitazioni di cui le prime
cinque si intersecano con quelle del dentato anteriore e le ultime con quelle del grande
psoas. Medialmente l’aponeurosi dell’obliquo esterno partecipa alla formazione della
guaina del retto e giunge fino alla linea alba. Inferiormente si inserisce al pube e alla
sinfisi tramite fasci che delimitano il legamento inguinale sottocutaneo. Tra
tubercolo pubico e la spina iliaca anterosuperiore l’aponeurosi dell’obliquo esterno
costituisce il legamento inguinale. La faccia superficiale del muscolo è in rapporto con
lo strato sottocutaneo e, posteriormente, con il muscolo grande dorsale; la faccia
profonda ricopre le ultime otto coste con i muscoli intercostali esterni ed il muscolo
obliquo interno. Fra il margine posteriore dell’ obliquo esterno e il margine anteriore del
muscolo grande dorsale esiste uno spazio triangolare a base inferiore corrispondente alla
cresta iliaca chiamato triangolo lombare di Petit.

• Muscolo obliquo interno: si trova nella parete anterolaterale dell’addome,


profondamente al muscolo obliquo esterno. Ha origine dal terzo laterale del legamento
inguinale, dalla spina iliaca anterosuperiore, dai ¾ anteriori della cresta iliaca. I suoi fasci
si portano in alto e medialmente: quelli posteriori si inseriscono al margine inferiore delle
ultime cartilagini costali, tutti gli altri continuano con una lamina fibrosa, l’aponeurosi
dell’obliquo interno, che partecipa alla formazione della guaina del retto e della linea
alba. La parte inferiore dell’aponeurosi dell’obliquo interno si fonde con l’aponeurosi del
muscolo trasverso formando il tendine congiunto che si inserisce al margine superiore
del pube, al tubercolo pubico e alla parte mediale della cresta pettinea. La faccia
superficiale è in rapporto con l’obliquo esterno e, posteriormente, con il gran dorsale; la
faccia profonda è in rapporto con il trasverso. Il margine inferiore entra a far parte della
parete superiore del canale inguinale.

• Muscolo trasverso: è posto profondamente all’obliquo interno e presenta fasci a


decorso trasversale. Origina dalla fascia lombare, dai ¾ del labbro interno della cresta
iliaca e dalla faccia interna delle ultime sei cartilagini costali, con digitazioni che si
alternano a quelle del diaframma e i suoi fasci portandosi medialmente continuano
nell’aponeurosi del trasverso che partecipa alla formazione della guaina del retto e della
linea alba. La parte inferiore dell’aponeurosi del trasverso si unisce alla parte inferiore
dell’aponeurosi del muscolo obliquo interno per formare il tendine congiunto. La faccia
superficiale è in rapporto con l’obliquo interno e quella profonda è rivestita dalla fascia
trasversale, che la separa dal peritoneo.

• Muscolo cremastere: la sua origine è data da un fascio laterale e un fascio mediale; il


primo proviene dai muscoli obliquo interno e trasverso e dalla parte laterale del
legamento inguinale, il secondo nasce dal tubercolo pubico. Nel maschio, i fasci del
cremastere entrano nella compagine del funicolo spermatico e, attraversando insieme a
questo l’anello inguinale sottocutaneo, vanno a formare la tonaca eritroide della
borsa scrotale. Nella femmina il muscolo è rudimentale e accompagna il legamento
rotondo dell’utero.

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FASCE DEI MUSCOLI ANTEROLATERALI DELL’ADDOME

I muscoli delle pareti anterolaterali dell’addome si presentano sotto forma di lamine avvolte da
fasce superficiali e profonde che ne costituiscono gli organi accessori. Una fascia ricopre
superficialmente il muscolo obliquo esterno dell’addome; posteriormente essa si porta sul
muscolo gran dorsale, medialmente si fonde con la guaina del retto, in basso prende aderenza
sulla cresta iliaca e sul legamento inguinale mentre in alto si continua con la fascia dei muscoli
grande pettorale e dentato anteriore.
Una seconda fascia si trova tra il muscolo obliquo interno e l’esterno e una terza tra i muscoli
obliquo interno e trasverso. Tutte queste fasce non presentano notevole consistenza, maggiore
sviluppo hanno invece la fascia trasversale e la guaina dei muscoli retti.

FASCIA TRASVERSALE: si trova profondamente al muscolo trasverso dell’addome e ha


forma quadrangolare. Il margine superiore continua nella fascia che riveste inferiormente il
diaframma, il margine inferiore si fissa al tubercolo pubico, alla cresta pettinea, al margine
posteriore del legamento inguinale, alla fascia iliaca, alla spina iliaca anterosuperiore. Il tratto di
fascia trasversale che si attacca alla cresta pettinea chiude dorsalmente quella parte della lacuna
dei vasi che è compresa tra il legamento lacunare e la vena femorale prendendo il nome di setto
femorale. Il margine posteriore raggiunge il margine posteriore del trasverso, il margine
anteriore corrisponde alla linea mediana; a questo livello la fascia trasversale continua con quella
del lato opposto. La superficie esterna della fascia è in rapporto con la faccia profonda del
trasverso e, anteriormente, con il foglietto posteriore della guaina del muscolo retto. La superficie
interna è in rapporto con lo strato sottoperitoneale e, inferiormente, delimita in avanti lo spazio
prevescicale. In seguito alla discesa dei testicoli, la fascia trasversale viene sospinta, attraverso il
canale inguinale, entro la borsa scrotale dove costituisce la tonaca vaginale comune. Nella
regione inguinale la fascia trasversale presenta due ispessimenti, il legamento di Hasselbach e
la benderella ileopubica. Il legamento di Hasselbach è posto tra le fossette inguinali mediale e
laterale ed ha la forma di un triangolo con base in basso che si unisce al legamento inguinale e
l’apice in alto che giunge fino all’estremità laterale della linea semicircolare di Douglas. Con il
suo margine laterale forma il contorno mediale dell’ anello inguinale addominale (piega
falciforme). La benderella ileopubica è un fascio fibroso che origina dal tubercolo pubico e dalla
cresta pettinea e si porta in alto e in fuori fino alla spina iliaca anterosuperiore, passando dietro al
margine posteriore del legamento inguinale.

LEGAMENTO INGUINALE: è un nastro tendineo teso tra la spina iliaca anteriore superiore
e il tubercolo pubico; decorre dall’alto in basso, dall’esterno all’interno e corrisponde alla piega
dell’inguine. È formato per la maggior parte da fibre che provengono dall’aponeurosi del
muscolo obliquo esterno, di cui però può essere considerato come la parte terminale. Il
legamento inguinale presenta un margine anteriore, un margine posteriore, una faccia superiore
e una faccia inferiore. Il margine anteriore prosegue in alto nell’aponeurosi dell’obliquo esterno e
dà attacco inferiormente alla fascia lata. Sul margine posteriore si fissa la fascia trasversale. La
faccia superiore dà attacco lateralmente ai muscoli obliquo interno e trasverso, medialmente è
libera e forma il pavimento del canale inguinale. La faccia inferiore si unisce lateralmente alla
fascia iliaca mentre medialmente è libera e forma il margine superiore della lacuna dei vasi. Il
legamento inguinale si fissa superiormente e lateralmente alla spina iliaca anteriore superiore,
medialmente esso presenta due inserzioni di cui una, diretta, va al tubercolo pubico, l’altra,
riflessa, si porta con decorso ricorrente indietro per fissarsi sulla cresta pettinea. Quest’ultima
costituisce il legamento lacunare (di Gimbernat).

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LEGAMENTO LACUNARE: è un legamento di forma triangolare. Ha una base concava che
volge lateralmente e forma il contorno mediale dell’anello femorale, l’apice si fissa al tubercolo
pubico, la faccia superiore corrisponde alla cavità addominale ed è coperta dalla fascia
trasversale, il margine anteriore prosegue nel legamento inguinale; il margine posteriore prende
attacco sulla cresta pettinea.

BENDERELLA ILEOPETTINEA: la fascia iliaca e il legamento inguinale si fondono


lateralmente per alcuni centimetri; la fascia si distacca poi dal legamento per andare verso
l’eminenza ileopettinea. Il tratto della fascia iliaca che è teso tra legamento inguinale ed
eminenza ileopettinea prende il nome di benderella ileopettinea e suddivide lo spazio sottostante
al legamento inguinale in una porzione laterale (lacuna dei muscoli attraversata da ileopsoas e
nervo femorale) e una porzione mediale (lacuna dei vasi percorsa dai vasi femorali).

CANALE INGUINALE: è un tragitto (4-5 cm) attraverso la parete addominale anteriore subito
al di sopra della metà mediale del legamento inguinale. Dà passaggio al funicolo spermatico
nel maschio e al legamento rotondo dell’utero nella femmina. Il suo decorso è obliquo, dall’alto
in basso, dall’esterno all’interno, e dal dietro in avanti. Presenta un orifizio di sbocco superficiale
e uno di entrata profondo che sono denominati anello inguinale sottocutaneo e anello
inguinale addominale; vi si considerano quattro pareti.
L’anello inguinale sottocutaneo è un orifizio determinato da due pilastri dell’aponeurosi
dell’obliquo esterno che si inseriscono al pube, ovvero pilastro mediale e laterale (o superiore e
inferiore). Il pilastro superiore si fissa sulla faccia anteriore della sinfisi pubica dove le sue fibre si
incrociano sulla linea mediana con quelle del lato opposto, il pilastro inferiore si fissa al tubercolo
pubico. Profondamente si trova tra i due pilastri un terzo fascio (pilastro posteriore), il legamento
inguinale riflesso (legamento di Colles) , che proviene dall’aponeurosi dell’obliquo esterno del
lato opposto. Sul margine superiore di questo legamento poggia il funicolo spermatico.
L’anello inguinale addominale si trova un centimetro e mezzo sopra il punto medio del
legamento inguinale; corrisponde ad una depressione visibile sulla faccia posteriore della parete
addominale anteriore che prende il nome di fossetta inguinale laterale. Il margine mediale è dato
dal margine laterale del legamento interfoveolare (di Hesselbach) che prende il nome di piega
falciforme. Dietro la piega falciforme passa l’arteria epigastrica inferiore.
La parete anteriore è formata dall’aponeurosi dell’obliquo esterno e dalle fibre arcuate (o
arciformi, che si staccano dalla parte media del legamento inguinale e si portano in alto), la
parete posteriore dalla fascia trasversale rinforzata dal legamento interfoveolare e dalla
benderella ileopubica. Partecipano inoltre alla costituzione della parete posteriore il tendine
congiunto e la falce inguinale del legamento di Henle. Quest’ultimo è una lamina fibrosa che si
trova tra il tendine congiunto e la fascia trasversale. Ha la forma di triangolo con la base fissata
alla cresta pettinea, il margine mediale che si unisce al margine laterale del muscolo retto
dell’addome e il margine laterale che è libero e concavo (falce). Tra la falce inguinale e il
legamento interfoveolare si trova la fossetta inguinale mediale che corrisponde ad un punto
debole della parete posteriore del canale inguinale.
La parete superiore del canale inguinale è data dal margine inferiore di obliquo interno e
trasverso mentre la parte inferiore è data dalla faccia superiore del legamento inguinale.
La parete inferiore è data dalla parte mediale del legamento inguinale, disposta a doccia. Tranne
nella parte più laterale verso l’orifizio addominale, in cui il funicolo poggia sulle fibre dell’obliquo
interno e trasverso che si fissano al legamento inguinale; nella parte mediale invece il bordo
posteriore della doccia aderisce al legamento di Henle e al tendine congiunto continuando nella
parete posteriore e a far parte della parete inferiore entra anche la parte superiore del legamento
di Gimbernat.

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Contenuto del canale inguinale nell’uomo:
- dotto deferente
- arteria deferenziale (ramo della vescicale inferiore o rettale media)
- arteria spermatica (ramo aorta)
- plesso venoso pampiniforme del testicolo (la parte posteriore del plesso pampiniforme
sbocca nelle vene vescicali, la parte anteriore sbocca a destra nella cava inferiore e a
sinistra nella vena rettale sinistra)
- vene spermatiche
- linfatici del testicolo
- filetti nervosi dell’ileoipogastrico, ileoinguinale, genitofemorale
- arteria funicolare/cremasterica (ramo dell’epigastrica inferiore)
- legamento di Cloquet (residuo del canale peritoneo/vaginale)

*il tutto avvolto dalla tonaca vaginale comune (fascia spermatica interna) e dal cremastere.

Contenuto nella donna:


- nervi (vedi sopra)
- legamento rotondo dell’utero (mentre attraversa il canale inguinale abbandona piccoli
fasci fibrosi che si fissano alle pareti e lo mantengono in sede)
- vasi di scarsa importanza

Tutti questi organi uniti da connettivo interstiziale sono avviluppati dalla TONACA
VAGINALE COMUNE (o SPERMATICA INTERNA) che risulta dalla riflessione della fascia
trasversale in corrispondenza dell’anello inguinale interno e allo sbocco negli anelli inguinali
superficiali della tonaca cremasterica (spermatica esterna). La tonaca vaginale propria è una
dipendenza peritoneale.

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REGIONI DELL’ ADDOME

- Criterio semeiologico
o ipocondrio destro: tra linea xifoidea e linea margino-costale destra. Vi si
proiettano il lobo destro del fegato, la flessura epatica del colon e parte del rene e
surrene destri.
o Epigastrio: situato nella parte centrale della fascia superiore, compreso tra la
linea xifoidea in alto, le due linee margino-costali e la linea sottocostale in basso.
Vi si proiettano lobo destro e lobo sinistro del fegato, corpo dello stomaco,
duodeno e pancreas.
o Ipocondrio sinistro: tra la linea xifoidea e la linea margino-costale sinistra. Vi
si proiettano parte del lobo sinistro del fegato, fondo dello stomaco e grande
curvatura, milza, flessura splenica del colon, parte di rene e surrene sinistri.
o Fianco destro: compreso tra le linee sottocostale, bispinoiliaca e emiclaveare
destra. Vi si proiettano colon ascendente e parte del rene destro.
o Mesogastrio: è delimitato lateralmente dalle due linee emiclaveari,
superiormente dalla linea sottocostale e inferiormente dalla bispinoiliaca. Vi si
proiettano parte di stomaco, piloro, 2° porzione duodeno, colon trasverso, tenue,
pancreas, aorta e v. cava inferiore.
o Fianco sinistro: speculare al destro. Vi si proiettano il colon discendente e parte
del rene sinistro
o Fossa iliaca destra: è situata tra la linea bispinoiliaca e la piega inguinale. Vi si
proiettano il cieco e l’appendice.
o Ipogastrio: situato tra la linea bispinoiliaca, le due emiclaveari e in basso tra le
branche orizzontali del pube. Vi si proiettano vescica, tenue, utero (se femmina
gravida) e tratto terminale dei due ureteri.
o Fossa iliaca sinistra: speculare alla destra. Vi si proietta il colon sigmoideo.

- Criterio anatomico
o Sterno-costo-pubica orientata verticalmente e in posizione mediana
§ Regione ombelicale (di dipendenza della precedente)
o Costo-iliaca molto estesa, raggiunge poster. i m. lunghi del tronco
o Inguino-addominale
o Lombare costituita dalle parti molli che si trovano dietro alla colonna

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REGIONE EPIGASTRICA
Regione centrale e superiore dell’addome.

LIMITI
È una regione triangolare il cui apice in alto corrisponde alla base del proc. xifoideo, i lati
alle arcate costali e la base ad una linea tesa tra l’apice delle due arcate costali (10° costa).

STRATI
1. Cute: sottile e scorrevole ai lati della linea alba, più aderente a livello di essa.
2. Sottocute: strato superficiale areolare – strato profondo lamellare. Nello strato
sottocutaneo decorrono l’a. epigastrica superiore e inferiore (importante è la
loro anastomosi) e le a. intercostali. Le vene seguono le arterie ad eccezione
della vena mediana xifoidea (dalla regione ombelicale raggiunge il processo
xifoideo). I nervi sono i rami perforanti degli intercostali. I linfatici sono tributari
del linfocentro ascellare.
3. Aponeurotico: formato dalla linea alba e dal foglietto esterno della guaina del
retto (aponeurosi obliquo esterno e foglietto anteriore dell’aponeurosi dell’obliquo
interno). La linea alba è qui formata da fasci che si intrecciano e formano piccole
aree che circoscrivono orifizi attraverso i quali decorrono i rami perforanti di
a./v./n. intercostali.
4. Piano muscolare:
a. m. retto dell’addome
b. guaina posteriore del retto dell’addome (foglietto posteriore
aponeurosi obl. interno e aponeurosi trasverso.
c. fascia trasversalis è una sottile lamina connettivale che tappezza in
toto la faccia profonda della parete addominale. Ricopre la faccia
posteriore del legamento inguinale e del legamento di Gimbernat e si fissa
sul legamento di Cooper; forma il setto crurale e si ispessisce a formare il
legamento di Henle.
d. tessuto preperitoneale lamina di connettivo lasso entro la quale
decorre il legamento rotondo del fegato.
e. peritoneo
5. Piano viscerale: comprende visceri che si possono distinguere in un piano
superficiale e in uno profondo.
Il piano superficiale comprende:
• Area epatica limitata dall’arcata costale in alto e in basso da una
linea che corrisponde al margine antero-inferiore del fegato che va dalla 9-
10° cartilagine costale dx alla 7-8° di sinistra. Punto cistico: compreso tra
il margine laterale del m. retto dell’addome, il margine della 10° costa e il
margine inferiore della regione.
• Area gastrica è rappresentata da quella parte di porzione pilorica,
di corpo e di superficie anteriore che sono in diretto
contatto con la parete anteriore dell’addome (quindi non
coperte dal fegato o dalla gabbia toracica). Quest’area è
denominata triangolo di Labbè à linea orizzontale
passante per la 10° costa, margine mediale del lobo sx del
fegato, arcata costale sinistra.

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Al piano viscerale appartengono anche la grande curvatura
e il legamento gastrocolico.
Il piano più profondo contiene il piccolo omento (il legamento epato-duodenale
contiene la vena porta posteriormente, il coledoco lateralmente e l’ arteria
epatica medialmente).
Sezionato il piccolo omento entriamo nella borsa omentale, il cui peritoneo
parietale posteriore copre la regione celiaca.

Regione celiaca
È delimitata in basso dalla piccola curvatura, dal piloro e dalla prima porzione del
duodeno. Il piano profondo è costituito dalle ultime 3 vertebre toraciche e da L1, coperte dai
pilastri del diaframma. È coperta anteriormente dal peritoneo della borsa omentale.
Vi si trovano la vena cava inferiore a destra, la quale delimita posteriormente (coperta
da peritoneo, il forame di Winslow. A sinistra si trova l’ aorta con il tronco celiaco e,
addossati ad essa, due gangli semilunari del plesso celiaco, i cui nervi formano una fitta rete.
[Dietro all’aorta si trova la cisterna del chilo di Pecquet con il tratto iniziale del dotto toracico.]
Plesso celiaco: sistema nervoso autonomo, componente ortosimpatica per stomaco e
tenue. Qui, il ganglio semilunare destro è raggiunto medialmente dal n. vago destro e
lateralmente dal n. grande splancnico destro, formando così l’ansa memorabile di Wrisberg;
speculare la situazione per il ganglio semilunare sinistro. Le ricche anastomosi tra i due gangli
formano il plesso nervoso celiaco.
Coperti dal peritoneo si trovano numerosi linfonodi che formano il linfocentro celiaco,
tributario dei linfonodi che seguono le diramazioni del tripode celiaco.

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REGIONE IPOGASTRICA
LIMITI
Il limite superiore corrisponde alla linea bispinoiliaca
Il limite inferiore corrisponde al margine superiore del pube
I limiti laterali corrispondono ai margini laterali del m. retto dell’addome

CARATTERI GENERALI
Ha forma quadrangolare e nella porzione più inferiore è ricoperta di peli.
È molto interessante dal punto di vista chirurgico perché in essa si praticano i tagli per gli
interventi alla prostata, all’utero, alla vescica e, durante il parto, del taglio cesareo.

STRATI
1. Cute: liscia, sottile e scorrevole
2. Sottocute: superficialmente è in generale ricco di tessuto adiposo. Al di sotto si
estende la fascia superficiale, i cui fasci si ispessiscono sulla linea mediana
formando il legamento fundiforme del pene o del clitoride, che ospita il decorso
della a./v./n. dorsali del pene. Le due lamine di questo legamento si continuano
con il setto scrotale e con il dartos contribuendo alla formazione del legamento
sospensore dello scroto/grandi labbra.
3. Muscolo-aponeurotico: linea alba (si ispessisce inferiormente nel legamento
triangolare) e parete anteriore della guaina dei m. retti (qui formata dalle
aponeurosi dei m. obliquo esterno, obliquo interno e trasverso.
Si trovano in questa regione anche il m. piramidale e il m. retto dell’addome.
4. Spazio retromuscolare e fascia trasversalis: ricordando che in questa
regione la lamina posteriore della guaina del m. retto è formata esclusivamente
dalla fascia trasversalis, è bene specificare che come essa nella parte più superiore
aderisce intimamente alla faccia posteriore del m. retto, più in basso se ne discosta
aderendo al margine posteriore del pube che oltrepassa scivolandogli dietro à
raggiunge il pavimento pelvico mescolandosi con le fibre della fascia prevescicale.
Rimane quindi quello spazio tra l’inserzione del m. retto e la fascia trasversalis,
detto spazio soprapubico.
È presente, in uno sdoppiamento della fascia trasversalis, l’arteria epigastrica
inferiore, che infine perfora la fascia stessa portandosi nel contesto del m. retto,
dove più superiormente si anastomizza con l’epigastrica superiore (al di fuori di
questa regione).
5. Fascia prevescicale: è una lamina connettivale che deriva dalla coalescenza,
durante lo sviluppo, del peritoneo che avvolgeva vescica-uraco-arterie ombelicali
con il peritoneo parietale, al quale queste strutture si trovano appoggiate.
Si estende verticalmente dall’ombelico al pavimento pelvico e trasversalmente da
un’arteria ombelicale all’altra. Si fissa in alto sulla parte inferiore della cicatrice
ombelicale, mentre in basso sormonta la vescica e si porta verso il pavimento
pelvico, confondendosi con la fascia pelvica e con il legamento pubo-vescicale.
6. Peritoneo: si estende dietro alla fascia prevescicale. Tappezza i rilievi costituiti
dall’uraco e dalle arterie ombelicali à si formano il legamento mediano e i
legamenti ombelicali laterali. Si formano tra queste formazioni due fosse
sopravescicali, una sinistra e una a destra, di forma triangolare. Più lateralmente
ad esso, tra i legamenti ombelicali laterali e la piega formata dall’avvolgimento

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peritoneale all’a. epigastrica inferiore, si delimita la fossetta inguinale mediale,
mentre più lateralmente ad essa si trova la fossetta inguinale laterale.
Infine il peritoneo forma una fossa pre-vescicale detta anche cavo
pubovescicale.

PIANO VISCERALE
A vescica vuota e utero non gravido, si proiettano in questa regione il grande omento e,
posteriormente ad esso, le anse del tenue mesenteriale. In porzione retroperitoneale si
trovano il colon sigmoideo (nella sua parte pelvica) e più posteriormente il promontorio del sacro.
Utero e vescica non occupano normalmente questa regione, dato che la loro proiezione si
arresta in un piano passante per il margine superiore della sinfisi pubica.

Vasi e nervi
A: importante rete vascolare profonda data da rami delle a. pudenda esterna e a. epigastrica
inferiore.
V: v. epigastriche inferiori; rami delle v. pudende esterne.
L: superficiali à gruppo supero mediale del linfocentro inguinale. Profondi à drenano nei
linfonodi iliaci esterni.
N: n. ileoinguinale e n. ileoipogastrico.

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REGIONE STERNO-COSTO-PUBICA

Dal processo xifoideo dello sterno e dalle cartilagini costali adiacenti raggiunge le branche
orizzontali del pube, e lateralmente segue i margini laterali del m. retto dell’addome.

All’estremità superiore presenta una depressione definita fossa epigastrica.


È attraversata da un solco mediano, la linea alba.
Tra il terzo medio e quello inferiore è presente una depressione bottoniforme, l’ ombelico.
L’estremità inferiore è sollevata nell’ eminenza ileopubica.

STRATI
1. Cute: sottile, delicata e mobile eccetto che in corrispondenza dell’ombelico.
2. Sottocutaneo: connettivo areolare con adipe.
3. Muscolo-aponeurotico
a. m. retto dell’addome: origina dal proc. xifoideo e dalle cartilagini 5°-6°-7° e si
inserisce sul pube tra tubercolo e sinfisi.
b. m. piramidale: dal margine superiore del pube, anteriormente al m. retto,
raggiunge la linea alba a metà tra sinfisi e ombelico.
c. guaina dei m. retti dell’addome:
I. superiormente alla linea di Douglas: lamina anteriore formata da
aponeurosi obl. est. e foglietto superficiale dell’aponeurosi dell’ obl. int.
Lamina posteriore formata da foglietto profondo dell’aponeurosi
dell’obl. int. e dall’aponeurosi del m. trasverso.
II. inferiormente alla linea di Douglas: anche l’aponeurosi del m.
trasverso passa anteriormente; quindi la lamina anteriore è formata dalle
aponeurosi di tutti e 3 i m. larghi dell’addome, mentre posteriormente il
m. retto è in diretto contatto con la fascia trasversale.
Sempre inferiormente, viene a delimitarsi uno spazio triangolare detto spazio
sovrapubico di Leusser, in quanto il m. retto si inserisce sulla faccia anteriore
del pube mentre la fascia trasversale sul labbro posteriore del margine superiore.

Vasi e nervi
A & V: quelle superficiali provengono dalle lombari, dalle pudende esterne.
Quelle profonde sono rappresentate dalle a. epigastriche (superiore/inferiore).
L: quelli superficiali sono tributari del linfocentro ascellare o dei linf. inguinali superficiali.
Quelli profondi sono tributari della catena mammaria interna o dei linf. dell’iliaca esterna.
N: ultimi 5-6 intercostali, n. ileoipogastrico, n. ileoinguinale.

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REGIONE OMBELICALE

Impari e mediana, è una regione di dipendenza della regione sterno-costo-pubica. I suoi limiti
sono rappresentati da linee ipotetiche che decorrono pochi cm attorno all’ombelico
circoscrivendo una zona quadrangolare.
La cicatrice ombelicale rappresenta il residuo fibroso del cordone ombelicale, che, in
vita intrauterina, offriva il passaggio alle due arterie ombelicali (diventati leg. laterali della
vescica), all’uraco (tratto intraembrionale dell’allantoide diventato leg. mediano della vescica) e la
vena ombelicale (diventata il leg. rotondo del fegato).

STRATI
1. Cute: sottile e fissata all’anello ombelicale.
2. Sottocutaneo: connettivo cellulare con notevole quota adiposa, che diminuisce in senso
centripeto andando dai limiti della regione fino all’anello ombelicale stesso, il quale entra
in diretto contatto con la cute.
3. Aponeurotico: è rappresentato dalla linea alba, i cui fasci si arrestano al centro in
corrispondenza di un orifizio irregolarmente circolare, dato dalla cicatrizzazione di cute,
uraco e vasi ombelicali à anello ombelicale. Esso è molto compatto, soprattutto nella
parte inferiore, mentre superiormente lascia un piccolo “settore libero” che permette la
comunicazione del t. sottocutaneo con il t. preperitoneale.
4. Sottoaponeurotico: costituito dal connettivo preperitoneale. Contiene i vasi
ombelicali, l’uraco e la fascia ombelicale. La fascia ombelicale di Richet circonda
posteriormente uraco e vasi prima di continuarsi nel foglietto posteriore della guaina dei
m. retti.
5. Peritoneo parietale anteriore: separato dal piano soprastante da un sottile strato di
connettivo cellulare lasso.

Importanza hanno i linfatici dell’ombelico: i superficiali sono tributari degli inguinali


superficiali, i profondi della catena iliaca esterna.
In prossimità di questa regione avvengono le anastomosi tra le a./v. epigastriche superiori e
inferiori.

PIANO VISCERALE – MESOGASTRIO


Dal punto di vista dei visceri che si proiettano in questa regione, possiamo suddividere un
piano superficiale (peritoneale) e uno più profondo (retroperitoneale).
- Superficialmente troviamo il grande omento e, più in alto, la parte inferiore del colon
trasverso. Sotto al grande omento è presente la matassa intestinale (anse del tenue
mesenteriale).
- Profondamente, essendo area sottomesocolica, troviamo le parti sottomesocoliche di
pancreas, flessura duodeno-digiunale, radice del mesentere con i vasi omonimi.

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REGIONE INGUINO – ADDOMINALE

LIMITI
In alto è delimitato da una linea orizzontale tesa dalla spina iliaca anteriore superiore al
margine laterale del m. retto dell’addome
Medialmente corrisponde al margine laterale del m. retto dell’addome, linea che la
separa dalla regione ipogastrica.
In basso il limite della regione cade a livello della piega inguinale che corrisponde al
legamento inguinale

CARATTERI GENERALI
Ha forma triangolare. Può essere deformata da vari processi patologici (specialmente
ernie inguinali).
Legamento inguinale e orifizio superficiale del canale sono reperibili e palpabili.

STRATI
Pelle
Tessuto sottocutaneo
Strato aponeurotico
Strato muscolare
Fascia trasversalis
Peritoneo

1. PELLE
Lateralmente è glabra. Medialmente, a livello del trigono inguinale (sede dell’
anello inguinale esterno) è coperta di peli, in continuazione con quelli del monte del pube.
È mobile, delicata e scorrevole, solo a livello della piega inguinale diventa fissa e aderente
al legamento.

2. SOTTOCUTANEO
Costituito da due strati separati dalla fascia superficialis; lo strato più
superficiale contiene grasso, separato in lobulini da una trabecolatura connettivale. Lo
strato di adipe manca a livello della linea aderenziale col legamento inguinale.
La fascia superficialis, o dello Scarpa, è densa e, scendendo, si separa in due
foglietti contenenti uno strato di adipe e vasi e nervi superficiali. La lamina superficiale è
più sottile e si fissa alla spina iliaca anteriore superiore. La lamina profonda è più densa e
si fissa al legamento inguinale; a livello dell’orifizio esterno si fissa a questo, ma si espande
come avvolgimento nel cordone spermatico e prende il nome di fascia di Cooper.
Al di sotto della fascia superficiale si trova un sottile strato lamellare sottocutaneo
che copre l’aponeurosi dell’obliquo esterno e, dirigendosi anch’esso sull’orifizio esterno,
continua nel dartos dello scroto.

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Vasi e nervi superficiali
Arteria epigastrica superficiale: origina 5-10 mm al di sotto del legamento
inguinale dall’arteria femorale. Decorre tra lo sdoppiamento della fascia superficiale e si
dirama a ventaglio raggiungendo medialmente la regione ombelicale e lateralmente
quella laterale dell’addome.
Arteria pudenda esterna superiore: si spinge nel trigono inguinale mediale dopo
essere originata anch’essa dalla femorale e dopo aver decorso superficialmente nella
regione inguino-crurale passa presso l’orifizio esterno del canale diramandosi per irrorare
il trigono inguino addominale e la regione del pube.

Le vene provenienti dal sottocutaneo, in comunicazione con quelle della regione


ombelicale, si raccolgono nelle due epigastriche superficiali, tributarie della femorale.

I collettori linfatici raggiungono i gruppi supero-mediale e supero-laterale del


linfocentro inguinale.

I nervi sono per lo più rami perforanti provenienti dal n. ileoipogastrico e


ileoinguinale.

3. STRATO APONEUROTICO
L’aponeurosi del muscolo obliquo esterno rappresenta lo strato più superficiale del
piano muscolare. Le fibre si inseriscono su legamento inguinale, pube, linea alba.

4. LEGAMENTO INGUINALE
Robusto cordone tendineo teso tra la spina iliaca e il tubercolo pubico.
Alcune fibre aponeurotiche dell’obliquo esterno si inseriscono sulla fascia del m.
ileopsoas, la fascia iliaca, costituendo la benderella ileopettinea.
Alcune fibre più mediali non si inseriscono sulla spina del pube ma si inseriscono
sulla cresta pettinea formando il legamento di Gimbernat, che appartiene alla regione
inguino-crurale.
Il legamento di Gimbernat si fissa sulla cresta pettinea insieme a fibre provenienti
dall’aponeurosi del muscolo pettineo e insieme a fibre dei legamenti di Henle e di Colles;
su questa inserzione vi è un ispessimento noto con il nome di legamento di Cooper.
Nella sottostante regione inguino-femorale, è bene precisare che tra la benderella
ileopettinea e il legamento di Gimbernat si trova la lacuna dei vasi.
Un gruppo di fibre aponeurotiche detto medio si inserisce tra la spina del pube e
la sinfisi; vengono suddivisi 3 fasci noti come pilastri. I due pilastri superficiali sono detti
mediale e laterale, mentre quello profondo è detto legamento di Colles.

Il pilastro laterale presenta fibre che per la maggior parte si inseriscono sul
tubercolo pubico, anche se alcune scendono più in basso e si inseriscono sulla superficie
anteriore del pube e sulla sinfisi incrociandosi con quelle controlaterali.

Il pilastro mediale, più largo e piatto del precedente, incrocia sulla linea
mediana subito sopra al pube le fibre del pilastro mediale controlaterale per fissarsi sulla
parete più interna e anteriore del tubercolo pubico e sulla superficie angolare del pube
controlaterali.
Questi due pilastri delimitano una fessura triangolare ad apice superiore che
corrisponde proprio all’orifizio superficiale (o esterno) del canale inguinale. questo orifizio

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è chiuso nella parte alta dell’angolo acuto da fibre arciformi che rappresentano un
apparato di sutura tra i due pilastri conferendo loro resistenza.

Il legamento riflesso, o di Colles, è un fascio di fibre aponeurotiche che


proviene dal muscolo obliquo esterno del lato opposto. Nasce medialmente al pilastro
mediale e si reca in basso e medialmente e, oltrepassando la linea mediana incrocia sopra
al pube le fibre del riflesso controlaterale e il pilastro mediale del lato opposto passandovi
posteriormente. Si inserisce sul labbro anteriore del bordo superiore del pube e sulla parte
mediale della cresta pettinea, ove le sue fibre, come sopra accennato, si mescolano a
quelle dei legamenti di Gimbernat e di Cooper.

5. STRATO MUSCOLARE
Sottostante al piano aponeurotico del muscolo obliquo esterno si trova il m. obliquo
interno, che si inserisce sui ¾ anteriori della cresta iliaca interna, sulla spina iliaca
anteriore superiore e sul terzo laterale del legamento inguinale. Le fibre provenienti da
queste ultime due regioni passano sopra al cordone spermatico (o al legamento rotondo
dell’utero), formando la parete superiore del canale inguinale.
La porzione tendinea di questi fasci muscolari, tenacemente fusa con il gruppo di fibre
provenienti dal m. trasverso, forma con queste il tendine congiunto. Questo robusto
tendine si inserisce al margine superiore del pube e alla sinfisi, oltre che sulla parte
mediale della cresta pettinea dove le sue fibre si intrecciano e fondono parzialmente con
quelle del legamento di Gimbernat.

Rilevante è la presenza del muscolo cremastere, le cui fibre si staccano dal margine
inferiore del m. obliquo interno a livello del canale inguinale; esse si applicano poi sul
funicolo spermatico, uscendo con esso attraverso l’orifizio esterno del canale inguinale.
I due fasci, laterale e mediale, del cremastere, si incrociano attorno al funicolo e scendono
nello scroto formando attorno ad ogni testicolo una specie di sospensorio le cui fibre si
dissociano sulla tonaca vaginale comune.

Il sottostante piano muscolare è dato dal muscolo trasverso, che si inserisce sui 2/3
laterali del legamento inguinale, sul labbro interno della cresta iliaca.
Le fibre appartenenti alla regione inguino-addominale, dirette in basso e medialmente,
dopo aver formato la parete superiore del canale inguinale ed esser passate sotto al
funicolo spermatico formano il tendine congiunto insieme a quelle del m. obliquo
interno.

Il tendine congiunto è una lamina tendinea che si inserisce sul pube, fra la sinfisi, il
tubercolo e la cresta pettinea mediale. Le inserzioni sulla cresta pettinea sono fuse con
quelle dei leg. di Colles, Henle e Gimbernat, formando congiuntamente il legamento di
Cooper.
Internamente è in contatto con la guaina del m. retto, lateralmente decorre prima
davanti, poi sopra e infine dietro al funicolo. Anteriormente si rapporta con il pilastro
mediale e posteriormente con il leg. di Henle.

6. FASCIA TRASVERSALIS
Forma la parete posteriore del canale inguinale. è una sottile lamina aponeurotica non
limitata alla sola area del m. trasverso, ma tappezza l’intera parete profonda dell’addome.
Inferiormente continua nel setto femorale. Contiene diverse fibre di rinforzo (leg. di
Hesselbach, Henle, benderella ileopubica).

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Il legamento interfoveolare (o di Hesselbach) ha decorso verticale, è formato da fibre
di rinforzo della fascia trasversalis e si dispone tra le fossette inguinali laterale e media.
Giace quindi tra l’orifizio interno del canale inguinale e l’arteria epigastrica inferiore. Se
in alto si continua con la fascia trasversalis, in basso si fissa sulla parte esterna del piano
profondo del legamento inguinale e sulla faccia posteriore della benderella ileopubica,
che esso stesso concorre a formare.
Il suo margine laterale, concavo, forma la parete mediale dell’orifizio inguinale interno.

La falce inguinale (o legamento di Henle) è una lamina di rinforzo della fascia


trasversalis che si trova lateralmente al m. retto. Ha forma triangolare con base in basso e
apice in alto che si continua con le fibre della linea arcuata di Douglas. La base, fissandosi
sulla cresta pettinea, concorre a formare il leg. di Cooper.
Mentre il margine mediale del leg. di Henle è confuso con il bordo esterno della guaina
del m. retto, il margine laterale è concavo, volto in basso e lateralmente, a forma di falce;
da qui il nome falce inguinale.
Morfologicamente è considerato come elemento di rinforzo della f. trasversalis nonché
espansione del m. retto.

La benderella ileopubica (o di Thompson) è un fascio teso dalla spina del pube e dalla
cresta pettinea alla spina iliaca anterosuperiore. Quindi sono fibre che seguono, in un
piano più profondo, il legamento inguinale.
Durante il suo decorso, la benderella incrocia la fascia del m. psoas e passa al di sopra dei
vasi femorali. Secondo alcuni autori farebbe parte del legamento interfoveolare e quindi
con una sua parte delimiterebbe l’orifizio interno del canale inguinale.

7. TESSUTO PREPERITONEALE
È lasso e permette un certo scorrimento del peritoneo sulla parete. È più abbondante a
livello del legamento inguinale dove costituisce lo spazio di Bogros.
Lo strato più superficiale aderisce alla fascia trasversalis ed è detto areolare (di Richet)
perché infiltrato di lobuli di grasso; lo strato più profondo è anche detto fascia propria (di
Cloquet) perché aderisce direttamente al peritoneo.
Nel tessuto sottoperitoneale (o pre-) decorrono i vasi epigastrici inferiori.

L’ arteria epigastrica inferiore nasce dall’iliaca esterna a circa 1 cm al di sopra del


legamento inguinale. Ha un decorso inizialmente parallelo al leg. inguinale, poi,
portandosi medialmente, si incurva in alto (arco dell’epigastrica) e, incrociando la vena
iliaca esterna, passa sotto e poi medialmente all’orifizio interno del canale.
Si appoggia, aderendovi, al margine mediale del leg. di Hesselbach. È coperta
posteriormente dal peritoneo, che la solleva, formando la leggera piega epigastrica che
delimita la fossetta inguinale laterale da quella media.
L’arco epigastrico corrisponde, con la sua concavità, al punto in cui il funicolo spermatico
penetra nel canale inguinale.
L’arteria può fornire rami collaterali, come il ramo sovrapubico e la spermatica esterna
(cremasterica).

Le vene epigastriche seguono le arterie omonime, contraendo medesimi rapporti.

Nello spazio di Bogros si trovano inoltre alcuni linfonodi, tributari del gruppo iliaco
esterno.

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8. PERITONEO
Il peritoneo tappezza profondamente la parete della regione inguino-addominale,
continuandosi in basso con il peritoneo della fossa iliaca.
Morfologicamente, il peritoneo descrive tre depressioni (o fossette inguinali).

CANALE INGUINALE
È un tragitto che percorre gli strati muscolari della parete addominale nella regione
inferiore, anche detta per l’appunto inguino-addominale.
In vita fetale, prima della discesa dei testicoli (8° mese di vita fetale) di due orifizi del canale si
trovano frontalmente, uno davanti all’altro.
A livello del canale inguinale si inserisce il gubernaculum testis, la cui retrazione
permette il trascinamento del testicolo all’interno dello scroto, seguito dal peritoneo (processo
vaginale del peritoneo).
Dopo la nascita l’orifizio interno del canale si sposta lateralmente e viene a delinearsi così
un tragitto vero e proprio.

Situazione e dimensioni
Il canale si trova sopra la metà mediale del legamento inguinale, dal punto di mezzo di
questo al tubercolo del pube (linea di Malgaigne).
Il canale si presenta lievemente obliquo dall’alto in basso e dall’indietro in avanti.
È lungo all’incirca 4-5 cm ma la lunghezza è in rapporto con la larghezza del bacino,
quindi è più lungo nelle femmine. Il suo calibro è maggiore nei maschi.

Conformazione
Si descrivono 4 pareti: anteriore, inferiore, superiore e posteriore, e due anelli o orifizi,
interno (profondo) ed esterno (superficiale).

La parete anteriore è formata, procedendo dall’esterno all’interno: dalla pelle, dal t.


sottocutaneo, dallo strato aponeurotico (m. obl. esterno). Lo strato tegumentale aderisce al
legamento inguinale con la sua fascia superficialis. Nello strato profondo del t. sottocutaneo
decorrono vasi epigastrici superficiali. L’aponeurosi dell’obl. esterno, che rappresenta l’elemento
fondamentale contenitivo della parete anteriore del canale inguinale, è , a questo livello,
costituita dai due pilastri laterale e mediale, e dalle fibre arcuate intercrurali (elemento suturale
importante per garantire resistenza).

La parete inferiore è formata dalla porzione mediale del legamento inguinale, la quale è
qui disposta a doccia con la concavità in alto, doccia che accoglie il funicolo spermatico (leg.
rotondo). Nella sua metà esterna, verso l’orifizio profondo, accade che il funicolo spermatico non
appoggia direttamente sul legamento inguinale, ma sopra le fibre più basse dei m. obliquo
interno e trasverso che si inseriscono sul legamento inguinale. Quindi solo nella metà interna di
questa parete inferiore del canale inguinale il legamento stesso è foggiato ad amaca per
accogliere nella sua cavità il funicolo. Inoltre, più medialmente, il bordo posteriore del legamento
inguinale aderisce con il leg. di Henle e con il t. congiunto, continuandosi quindi nella parete
posteriore del canale inguinale.

La parete superiore è formata dal margine inferiore dei muscoli obliqui interno e
trasverso e spesso da una lamina connettivale che li unisce (la Rocca). Questo comportamento è
evidente solo lateralmente, in quanto più medialmente i due margini dei muscoli si uniscono nel
tendine congiunto e la parete superiore diviene assai più sottile.

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La parete posteriore è formata da: fascia trasversalis rinforzata da leg. di Hesselbach
lateralmente e di Henle medialmente, oltre che dal leg. di Colles e dal t. congiunto. Si descrivono
in questa parete 3 zone; una laterale e una mediale entrambe rinforzate e una intermedia debole.
La porzione laterale limita l’orifizio interno del canale e il suo rinforzo alla fascia trasversalis
dipende dal legamento interfoveolare di Hesselbach, il quale limita medialmente l’orifizio.
La porzione intermedia corrisponde alla fossa inguinale mediale ed è qui che si fanno strada le
ernie inguinali dette dirette. Non presenta rinforzi sulla fascia trasversalis, ed è chiamata da
alcuni autori triangolo di Hesselbach (limitato inferiormente dalla benderella ileopubica dal
legamento inguinale, medialmente e in alto dalla curva del tendine congiunto e lateralmente dal
margine interno del legamento interfoveolare). La porzione mediale è strettamente dipendente
dal tendine congiunto. [fig. pag. 205-206-207 Ottaviani]

Anello inguinale esterno


Situato a 4-5 cm sopra alla spina del pube, ha forma ovalare con diametro maggiore
diretto dall’alto al basso e dall’esterno all’interno. Nella donna il punto centrale è spesso occupato
da un lobuletto di grasso.
L’orifizio è formato dal distanziarsi dei due pilastri mediale e laterale, che ne formano
rispettivamente il bordo superiore e inferiore.
Il limite infero-mediale è fato dal pilastro posteriore (legamento di Colles) in alto, e
lateralmente dalle fibre arciformi. Superficialmente è coperto dal tegumento.

Anello inguinale interno


Ha una forma pressochè ovalare, si trova profondamente circa 2 cm sopra al legamento
inguinale. mentre il suo margine laterale non ha limite netto, il margine mediale falciforme è
costituito dal margine laterale sottile arcuato del legamento interfoveolare.

Contenuto
Nel maschio:
- dotto deferente
- arteria deferenziale
- arteria spermatica interna
- arteria spermatica esterna
- vene spermatiche
- plesso venoso pampiniforme
- tronchi collettori linfatici del testicolo e dell’epididimo
- rami genitali dei n. ileoipogastrico e ileoinguinale
- legamento del Cloquet (residuo del canale peritoneovaginale)
Gli elementi costitutivi del funicolo spermatico sono avvolti dalla tonaca vaginale comune (di
Nuck) e, ancora più esternamente, dal m. cremastere.
La tonaca vaginale comune è la diretta continuazione della fascia trasversalis che a livello
dell’orifizio interno si riflette sul funicolo, rivestendolo.
I componenti del funicolo sono disposti all’interno di esso in due gruppi, anteriore e
posteriore; anteriormente troviamo il gruppo anteriore del plesso pampiniforme con le arterie
spermatiche e i n. spermatici; il gruppo posteriore è formato dal dotto deferente, l’arteria
deferenziale con le due vene omonime e il gruppo posteriore del plesso pampiniforme.
Nella donna il canale è percorso dal legamento rotondo, le cui fibre si fissano,
espandendosi a ventaglio, sulle grandi labbra e sul monte di Venere, mentre un minor
contingente raggiunge il leg. di Colles e il tendine congiunto.
Il leg. rotondo è accompagnato dall’arteria del legamento rotondo (proveniente dall’arco
dell’epigastrica), accompagnata da due venule e dai rami dei n. ileoipogastrico e ileoinguinale.

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REGIONE INGUINO-FEMORALE
Si trova nella parte anteriore della radice della coscia.

LIMITI:
Il legamento inguinale (linea ideale tra spina iliaca anterosuperiore e tubercolo del pube) la
separa dalla soprastante regione inguino-addominale.
In basso corrisponde a una linea orizzontale che corrisponde all’ apice del triangolo di Scarpa,
ovvero una linea trasversale che passa sul punto di incontro tra il m. sartorio e il m. lungo
adduttore.
Lateralmente corrisponde a una linea verticale passante per la sias che corrisponde alla faccia
laterale del m. tensore della fascia lata.
Medialmente a una linea abbassata perpendicolarmente dal tubercolo del pube.
Profondamente raggiunge l’articolazione coxofemorale.

PIANI:
- cute: fine e mobile tranne in
corrispondenza dell’arcata inguinale.
Glabra lateralmente. Presenza di
ghiandole sudoripare e sebacee.

- Sottocute: divisibile anche qui negli strati


areolare (deposito di grasso) lamellare
(distinguibile la fascia superficialis, che
accoglie vasi e nervi superficiali)

- Vasi e nervi:
- arterie: epigastrica superficiale (nata dalla
femorale) risale subito dopo la sua origine
nella regione inguino-addominale. Le
principali arterie sono le pudende esterne (rami della femorale), che si dirigono
medialmente (una superiore e una inferiore). Lateralmente troviamo l’arteria circonflessa
iliaca superficiale.
- Vene: epigastrica superficiale e pudende esterne convergono verso l’ultimo tratto della
vena safena, in cui sboccano. La principale è appunto la grande safena, che arriva in
questa regione dall’apice del triangolo di Scarpa e decorre superficialmente prima di
perforare la fascia lata per approfondarsi.

- Linfocentro inguinofemorale:
Si possono individuare 4 gruppi, tutti superficiali, divisi da una linea verticale e una
orizzontale che si incrociano in corrispondenza della terminazione della vena grande
safena.
- superiore laterale: riceve i linfatici dalla cute della parete addominale, dalla regione
femorale superiore e laterale e dalla cute della regione glutea
- superiore mediale: riceve linfatici dalla cute della regione anale e dai genitali esterni
- inferiori: drenano dalla cute della coscia, rispettivamente mediale e laterale.

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- Nervi:
raggiungono il sottocutaneo dopo aver perforato la fascia cribrosa. Provengono
principalmente dal nervo ileoipogastrico (parte superiore mediale), dal nervo femorocutaneo
(parte laterale), e dai nervi genitofemorale e femorale (parte inferiore mediale).

- Piano fasciale: è costituito dalla parte sub- inguinale della fascia lata, che assume una
particolare formazione presso il triangolo di Scarpa (dove viene detta fascia cribrosa).
La parte laterale della fascia, che decorre dal m. tensore della fascia lata al m. sartorio, si
presenta liscia e uniforme.
La parte superiore e mediale si estende dal margine mediale del m. sartorio (che è accolto
in uno sdoppiamento della fascia stessa) fino al gruppo di m. adduttori; in questo tratto, in
alto, la fascia aderisce al legamento inguinale.
Fascia cribrosa: la fascia assume questa denominazione per la presenza di vari orifizi
che danno passaggio a venule, arteriole, nervi e linfatici; l’orifizio maggiore dà passaggio
alla grande safena. Rappresenta il foglietto superficiale di sdoppiamento della fascia lata.

- Piano subfasciale: al di sotto dello strato fasciale si trova lo strato muscolare, che consta di
due piani:
• Il più superficiale è formato dal m. tensore della fascia lata, m. sartorio, m. adduttore
lungo e m. gracile. È il decorso obliquo del muscolo sartorio che delimita due
triangoli nella regione, dei quali il più rilevante è il triangolo di scarpa.
• Lo strato muscolare profondo è costituito, dall’esterno all’interno, dal m. vasto
laterale e retto del femore, dal m. ileopsoas nella sua parte terminale e dal m.
pettineo; questi ultimi due muscoli formano il fondo del triangolo di Scarpa. Essi sono
rivestiti dalla fascia iliaca e dalla fascia pettinea, che non sono altro che il foglietto
profondo di sdoppiamento della fascia lata.
La fascia iliaca avvolge assieme al muscolo psoas anche il nervo femorale, delimitando
in profondità la lacuna nerveo-muscolare.
Il muscolo psoas e il muscolo pettineo formano con i loro piani inclinati un angolo diedro
aperto all’innanzi che accoglie la vena e l’arteria femorale (lacuna dei vasi);
quest’angolo diedro viene coperto dalla fascia cribrosa e si forma così il canale
femorale.

Entra in questo strato anche il nervo cutaneo femorale, il quale entra appena
medialmente alla spina iliaca e decorre anteriormente al margine anteriore del m. tensore
dopo aver incrociato l’origine del sartorio.

- Piano addomino-femorale o piano “limite”: è un piano che dalla superficie, ovvero dalla
piega inguinale, si porta profondamente verso il piano osseo (spina i. a. s. , s.i.a.i,
eminenza ileopettinea e spina del pube).
In questo piano, dalla superficie in profondità, troviamo:
a. m. iliaco Coperti dalla benderella
b. nervo femorale ileopettinea
c. m. psoas

d. anello femorale
e. legamento di Gimbernat
f. legamento di Cooper
g. spina del pube

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Il legamento inguinale decorre inizialmente aderendo alla fascia iliaca, la quale si dissocia
dal leg. ing. 4-5 cm medialmente alla spina iliaca e, dopo aver coperto il nervo femorale,
si dirige profondamente separando quindi la parte mediale del muscolo iliaco dall’arteria
femorale. Questa porzione della fascia iliaca che si separa dal leg.ing. decorrendo
indipendentemente ad esso ed andandosi a fissare sull’eminenza ileopettinea è detta
benderella ileopettinea.

Il legamento inguinale nella sua parte intermedia passa a ponte sopra i vasi femorali, e
medialmente emette un’espansione fibrosa che va a inserirsi sulla cresta pettinea; è il
legamento di Gimbernat.
Esso è un legamento triangolare che delimita la lacuna dei vasi; il suo margine libero
corrisponde al linfonodo di Cloquet e al peduncolo linfatico, quindi alla vena femorale,
mentre il margine anteriore corrisponde alla linea di distacco del legamento inguinale.

Il margine posteriore si fissa alla cresta pettinea ed anche alla fascia del muscolo pettineo -
> questa linea d’attacco ispessita corrisponde al legamento di Cooper.

CANALE FEMORALE
Accoglie i vasi femorali (arteria vena e linfatici).
Vi si distinguono un limite superiore - anello femorale - , un limite inferiore e le pareti anteriore,
postero-mediale e posterolaterale.
L’ anello femorale (o orifizio superiore) è limitato anteriormente dall’arcata femorale,
lateralmente dalla benderella ileopettinea, medialmente dal legamento di Gimbernat e
profondamente dal legamento di Cooper. In questo orifizio vi passano, in ordine latero-mediale:
• arteria femorale: si appoggia alla benderella ileopettinea che la separa dal m. psoas e dal
nervo femorale.
• Vena femorale
• Peduncolo linfatico: comprende il linfonodo di Cloquet. Si trova lateralmente al leg. di
Gimbernat.
Verso l’addome, l’anello inguinale corrisponde in senso lato alla fascia trasversalis, la quale
medialmente forma una sorta di diaframma chiudendo tutto lo spazio tra i vasi e il legamento di
Gimbernat -> setto femorale. Questa porzione dell’anello, per l’appunto chiusa dal setto, è
meno resistente ed è luogo di ernie e corrisponde alla fossetta femorale.
La parete anteriore del canale femorale è data dalla fascia cribrosa.
Posteriormente il canale si trova delimitato da fascia iliaca (lateralmente) e fascia pettinea
(medialmente).

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REGIONE LOMBO-ILIACA
È una regione pari che corrisponde alla porzione addominale del m. ileopsoas.
È una regione profonda, situata sotto alla diaframmatica, sopra alla inguino-femorale, davanti
alla regione lombare e medialmente alla costo-iliaca e alla glutea.
Non è in contatto con i tegumenti ed è difficilmente aggredibile.

I LIMITI della regione corrispondono alle origini e inserzioni dei m. grande e piccolo psoas
sulla colonna vertebrale e ai margini, mediale e laterale, dei muscoli stessi.

STRATI (descritti in senso postero-anteriore)


1. Piano scheletrico: costituito dai corpi delle vertebre lombari superiormente e
dalla fossa iliaca interna più inferiormente.
2. Strato muscolare:
a. Grande psoas origina da T12 a L4 e si inserisce al grande
trocantere dopo essersi fuso insieme al m. iliaco.
b. Piccolo psoas origina da T12 e L1 e si inserisce sull’eminenza ileo-
pettinea
c. Iliaco origina dai 2/3 superiori della fossa iliaca, dalla cresta e
dalle spine iliache anteriori e si unisce al grande psoas inserendosi sul
grande troc.
3. Fascia iliaca: è tesa in senso trasversale e ricopre il m. ileopsoas. Più in basso
fornisce la benderella ileo-pettinea finendo sull’eminenza omonima. Delimita
quindi la loggia del muscolo ileo-psoas, aperta inferiormente verso la coscia.

Vasi e nervi
A: a. lombari (derivano dall’aorta), a. ileo-lombare (ramo iliaca interna), a. circonflessa iliaca
profonda (ramo iliaca esterna)
V: tributarie della cava inferiore attraverso le iliache interne ed esterne.
L: drenano nei linfonodi iliaci esterni à iliaci comuni
N: sono rappresentati dal plesso lombare (anastomosi tra T12 e primi 4 lombari), situato nello
spessore del grande psoas.
- N. ileoipogastrico: decorre prima tra m. trasverso e m. obliquo interno e poi tra m.
obliquo interno ed obliquo esterno. Irrora il m. retto anteriore e il m. piramidale.
- N. ileoinguinale: decorre prima tra m. trasverso e m. obliquo interno, poi tra m. obliquo
interno e m. obliquo esterno. Irrora la cute della coscia, pube, scroto(g.labbra) e i muscoli
tra i quali decorre.
- N. genitofemorale: decorre sul m. psoas e quindi anteriormente all’a. iliaca. Il suo ramo
genitale percorre il canale inguinale e irrora la cute dei genitali esterni.
- N. cutaneo laterale della coscia: sensitivo, innerva la cute della coscia e la parte
supero-laterale della natica.
- N. otturatore: (ramo terminale) misto, esce dal bacino dal canale otturatorio. Irrora i m.
adduttori, il m. pettineo, l’otturatore esterno e i tegumenti della faccia mediale della
coscia.
- N. femorale: decorre sotto alla fascia iliaca, passa sotto al legamento inguinale nella
lacuna dei muscoli e irrora il quadricipite femorale e i tegumenti della superficie anteriore
della coscia.

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REGIONE IPOCONDRIACA DESTRA

LIMITI: medialmente ed inferiormente corrisponde al profilo del margine inferiore del costato
(linea che divide l’ipocondrio dall’epigastrio e dalla regione laterale destra dell’addome). In alto
corrisponde ad una linea passante per la base del processo xifoideo; posteriormente alla linea
ascellare posteriore (che separa ipocondrio e regione lombare).

STRATIGRAFIA
Cute: si ispessisce nel passare alla regione lombare

Sottocute: strato adiposo areolare variabile; strato lamellare di solito privo di grasso che
aderisce alle fasce dei muscoli sottostanti. Vasi e nervi di scarso rilievo.

Strato muscolare: i muscoli superficiali della regione sono l’obliquo esterno e il dentato,
ricoperti da connettivo lasso. Il dentato origina dalla faccia esterna delle prime otto coste e
raggiunge, portandosi posteriormente, la scapola.
Asportato il piano muscolare appare uno strato cellulare lasso, sottile e scorrevole e quindi il
piano condrosternale con gli spazi intercostali.

Piano viscerale: è limitato in basso dal colon trasverso, dal mesocolon, dalla flessura colica
destra e dal legamento frenocolico. Accoglie pertanto il fegato, una piccola porzione del colon
trasverso e la flessura destra. In posizione retroperitoneale ed a formare il piano profondo dei
visceri si trova l’estremità superiore del rene di destra e la capsula surrenale.

Fegato: la linea proiettiva della parte del fegato appartenente alla regione è il limite costale che
parte dalla base del processo xifoide. La linea proiettiva superiore corrisponde al diaframma ed
esso sulla emiclaveare cade a livello della sesta costa e quinto spazio intercostale. La faccia
posteriore è in rapporto con la colonna vertebrale e corrisponde a T10-T11.
Flessura destra del colon: corrisponde ad un piano passante per la nona costa e inferiormente
al punto di incrocio tra la linea ascellare e la decima costa.

REGIONE IPOCONDRIACA SINISTRA


LIMITI: corrispondono alla regione destra ma contiene una minima porzione del lobo sinistro
del fegato, parte dello stomaco, milza e flessura sinistra.
Il piano viscerale profondo, retroperitoneale, è formato dalla metà superiore del rene sinistro con
la ghiandola surrenale e parte della coda del pancreas.
Lo stomaco occupa il cosiddetto spazio semilunare di Traube (fondo e parte del corpo,
occupati da gas), mentre la milza si trova nella loggia splenica.

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1
2

COLLO

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REGIONE PAROTIDEA
Ha forma triangolare con apice inferiore. È situata tra il processo mastoideo del temporale, il
meato acustico esterno e il ramo ascendente della mandibola. Comprende la ghiandola parotide
e gli organi che l’attraversano.
Confina con la regione mastoidea (indietro), con l’auricolotemporale (in alto), con la masseterina
(in avanti) e con la sopraioidea (in basso). Medialmente si rapporta con la faringe.

LIMITI
In alto è delimitata dal margine inferiore dell’arcata zigomatica
In basso da una linea orizzontale passante per l’angolo della mandibola
Anteriormente dal ramo ascendente della mandibola
Posteriormente dal processo mastoideo

STRATI
1. Cute: spessa e ben irrorata
2. Sottocute: sottile e lasso con poco adipe e qualche linfonodo
3. Loggia parotidea: sotto il sottocute si trova la fascia parotidea, dipendente dalla
fascia cervicale superficiale, la quale si sdoppia in due foglietti, superficiale e profondo,
che si dirigono in avanti ricoprendo il m. massetere e il m. buccinatore. Il foglietto
profondo è in stretto rapporto con i muscoli stiliani (con origine nel proc. stiloideo), i
quali lo separano dalla faringe, e raggiunge infine il margine posteriore della mandibola,
saldandosi con il foglietto superficiale. La loggia così costituita, è chiusa in basso dal setto
maxillo-parotideo, di dipendenza della fascia cervicale superficiale e teso tra il m.
sternocleidomastoideo e l’angolo della mandibola. La ghiandola, sempre nel contesto
della loggia, può emettere un prolungamento detto masseterino che accompagna il
dotto di Stenone verso il m. massetere.
4. Ghiandola parotide: è la più voluminosa delle ghiandole salivari. In alto è in rapporto
con il meato acustico esterno e con la capsula dell’a.t.m. , lateralmente con i tegumenti,
anteriormente con il massetere e con il m. pterigoideo interno, inferiormente con il setto
maxillo-parotideo che la separa dalla loggia sottomandibolare, posteriormente con i
processi mastoideo e stiloideo e i muscoli che ivi si inseriscono (sternocleidomastoideo,
digastrico, stiloioideo, stiloglosso).
Dal margine anteriore emerge il dotto di Stenone, il quale passa sulla faccia laterale del
massetere, oltrepassa il corpo adiposo della guancia e quindi si approfonda perforando il
m. buccinatore per sboccare in prossimità del secondo molare superiore.

VASI E NERVI
A: la parotide è attraversata dall’a. carotide esterna (che fornisce rami parotidei, l’a. auricolare
posteriore e l’a. occipitale) e in questo contesto si divide nei suoi rami terminali, a. mascellare e
a.temporale superficiale.
V: è attraversata dalla v. facciale posteriore (ramo giugulare interna), ed è drenata dalle vene
parotidee, tributarie delle facciali.
L: tributari della catena giugulare.
N: provengono dall’auricolotemporale e dal plesso simpatico della carotide esterna. È
attraversata dal n. faciale (VII) che si dirama in questo contesto per innervare i muscoli mimici;
può essere facilmente leso durante interventi chirurgici riguardanti la parotide. (accenno su
paralisi di Bell).

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REGIONE SOPRAIOIDEA

LIMITI
- in alto: margine inferiore della mandibola
- in basso: linea orizzontale passante per l’osso ioide
- lateralmente: margine anteriore del m. sterno-cleido-mastoideo
- profondamente: piano dei muscoli miloioideo e ioglosso

STRATIFICAZIONE
1. Cute: spessa, delicata, elastica e scorrevole. Ricca di peli e sede di cisti sebacee nel
maschio, è glabra nella femmina. È ben vascolarizzata.
2. Sottocutaneo: è costituito da due strati, uno esterno areolare, più o meno ricco di
grasso, con la fascia superficialis che contiene il m. platisma in un suo sdoppiamento, e lo
strato interno lamellare.
Il platisma lascia libera una zona triangolare mediana a base inferiore, dove la fascia
superficialis è a contatto con la fascia cervicale superficiale.
- Vasi e nervi superficiali:
§ Le arterie provengono dalla a.sottomentale e in prossimità del ramo della
mandibola vi sono peduncoli arteriosi provenienti dall’ arteria facciale che si
distribuiscono al platisma.
§ Le vene fanno capo principalmente alle giugulari anteriori, una destra e una
sinistra, che traggono sangue anche dalla regione mentoniera. Si scambiano
frequentemente anastomosi a livello dell’osso ioide.
Nel tratto superiore laterale della regione passa la vena giugulare esterna che
compie, all’interno del tessuto adiposo sottocutaneo, il suo tratto supero-laterale.
§ I nervi sensitivi provengono dal nervo cutaneo del collo, i motori dal ramo
inferiore del nervo facciale.
3. Piano fasciale: è dato dalla fascia cervicale superficiale, la quale, raggiunta la
ghiandola sottomandibolare, si sdoppia per accoglierla delimitando la loggia
sottomandibolare. Lateralmente alla ghiandola i due foglietti si riuniscono e formano il
setto interghiandolare, il quale, ispessito, raggiunge la ghiandola parotide separando
quindi la loggia mandibolare da quella parotidea.
4. Piano muscolare: è dato dai muscoli digastrico, stiloioideo, miloioideo e ioglosso.
I due ventri anteriori del muscolo digastrico delimitano un triangolo che ha base sull’osso
ioide e presenta sul fondo il m. miloioideo, in corrispondenza del suo rafe. Esso contiene
scarso adipe e qualche linfonodo sottomandibolare mediano. L’espansione tendinea del
m. digastrico percorre la faccia superiore dell’osso ioide.
Lateralmente a questo triangolo, il margine laterale del ventre anteriore del digastrico e il
m.stiloioideo delimitano un ulteriore triangolo, a base superiore sul ramo della
mandibola, il quale contiene la loggia sottomandibolare. Dal margine posteriore del m.
digastrico al m. sternocleidomastoideo si estende parte del trigono carotideo.
Il m. miloioideo, piatto e profondo, rappresenta il fondo di questa regione e anche il
pavimento della regione buccale (insieme al muscolo genioioideo).

CONTENUTO
- loggia sottomandibolare: è uno spazio osteofibroso che accoglie la ghiandola
sottomandibolare, linfonodi, vasi e nervi, ed è delimitata da uno sdoppiamento della
fascia cervicale superficiale. Quest’ultima raggiunge infine la mandibola in prossimità del

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margine inferiore o della linea miloioidea di questa. Posteriormente i due foglietti si
fondono e continuano ispessiti nel setto interghiandolare maxillo-parotideo.
- Vasi: decorre nella loggia un tratto dell’arteria facciale (ramo della mascellare esterna), la
quale passa prima nel trigono carotideo, incrocia il ventre posteriore del digastrico,
raggiunge la faccia profonda della ghiandola per poi decorrere sulla sua faccia superiore
fra questa e la mandibola (scavandosi un canale nella ghiandola) e infine esce dalla loggia
raggiungendo, con decorso laterale, il m. massetere per avviarsi alla faccia. Sulla linea
mediana si anastomizza con il tratto controlaterale.
La vena facciale anteriore dapprima decorre vicina all’arteria omonima, poi si fa
superficiale verso la faccia esterna della ghiandola al di fuori della loggia.
- Ghiandola sottomandibolare: in alto per buona parte è coperta dal ramo della
mandibola. Nella sua parte anteriore e superiore si prolunga insinuandosi, con il suo
condotto (di Wharton) tra i margini dei muscoli miloioideo e ioglosso. Il condotto
escretore raggiunge il pavimento della bocca sboccando nella caruncola. La faccia
laterale della ghiandola è in rapporto con la fascia cervicale superficiale.
- Nervi: provengono dal nervo cutaneo del collo. La componente motoria è ridotta,
proviene dal nervo facciale e irrora il platisma. Anche il nervo ipoglosso decorre in questa
regione, profondamente alla ghiandola sottomandibolare e sulla faccia esterna del
muscolo ioglosso fino a raggiungere la loggia sottolinguale.
- Arteria linguale: ramo della carotide esterna. Entra nella regione a livello del grande
corno dell’osso ioide. Decorre dapprima posteriormente al m. digastrico (ventre post.) nel
cosiddetto triangolo di Beclard (delimitato da m. digastrico posteriormente, grande
corno ioide inferiormente e m. ioglosso profondamente). Nel suo secondo tratto decorre
anteriormente al m. digastrico (sempre ventre post.) nel cosiddetto triangolo di Pirogoff.

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REGIONE SOTTOIOIDEA

È situata anteriormente nel collo. È sede di importanti interventi chirurgici come laringectomia,
tracheotomia, tiroidectomia.
LIMITI:
§ In alto, linea orizzontale corrispondente all’osso ioide
§ Lateralmente, al margine anteriore del m. sternocleidomastoideo
§ In basso, margine superiore dello sterno
§ In profondità arriva fino ai corpi vertebrali, dai quali è separata dalla fascia cervicale
profonda

PIANI: si dividono due piani principali


1. Piano di copertura cutaneo muscolo aponeurotico
2. Piano viscerale, suddivisibile in uno più superficiale (che comprende laringe, tiroide,
trachea) e uno più profondo (che comprende faringe ed esofago)

CONFORMAZIONE ESTERNA: superiormente, 2 cm sotto l’osso ioide è presente la


prominenza laringea (o pomo d’Adamo). Nella zona media si può individuare la tiroide in caso
di ipertiroidismo. Nel terzo inferiore si identifica la fossa soprasternale.

a. Cute: sottile e glabra.


b. Sottocutaneo: strato superficiale areolare con pannicolo adiposo, strato più profondo
lamellare. Presenza della fascia superficiale, la quale accoglie il muscolo platisma nel suo
sdoppiamento.
• Arterie: piccoli rami derivati dalla tiroidea superiore.
• Vene: sono le giugulari anteriori. Di lato sono abbondantemente anastomizzate con
la giugulare esterna.
• Linfatici: i collettori si recano alla rete della catena giugulare o ai soprasternali.
• Nervi: rami sensitivi provenienti dal nervo cutaneo del collo, rami motori per il
platisma provengono dal nervo facciale.
c. Piano fasciale: è rappresentato dalla fascia cervicale superficiale. Ai lati si sdoppia
per accogliere il muscolo sternocleidomastoideo e nella parte inferiore si divide in 2
foglietti, uno anteriore ed uno posteriore, che chiudono fra di loro lo spazio soprasternale
e si inseriscono ai margini, rispettivamente anteriore e posteriore, dello sterno.

SPAZIO SOPRASTERNALE (di Gruber)


Ha una forma triangolare con apice in alto corrispondente alla parte inferiore dell’istmo della
tiroide e base in basso sullo sterno.
È ampliato, a destra e sinistra, tramite due recessi laterali, i quali raggiungono il margine
superiore della clavicola.
Contiene tessuto adiposo ed è raggiunto dalle vene giugulari anteriori, le quali, per entrarvi,
perforano la fascia cervicale superficiale.

d. Piano muscolo-fibroso: è formato dai muscoli sottoioidei come sternoioideo,


sternotiroideo, tiroioideo e omoioideo.
e. Piano fasciale-fascia cervicale media: è una lamina tesa tra il muscolo omoioideo
di un lato e quello del lato opposto, inserita in alto all’osso ioide ed in basso al margine
posteriore dell’incisura giugulare dello sterno, alla clavicola, al processo coracoideo ed al

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margine superiore della scapola. Lungo la linea mediana si unisce alla fascia cervicale
superficiale formando la linea alba del collo. Inferiormente emana delle espansioni
connettivali che avvolgono le vene del collo, mantenendole beanti e favorendo quindi la
circolazione venosa del collo.
Altri autori descrivono due foglietti di questa fascia, uno superficiale che avvolge il m.
sternoioideo medialmente e l’omoioideo lateralmente, e uno profondo che avvolge il m.
sternotiroideo. Il foglietto profondo è interrotto per un inserzione della cartilagine
tiroidea ed emette delaminazioni profonde che contribuiscono alla formazione delle
guaine perivascolari e periviscerali dipendenti da emanazioni della fascia cervicale
profonda.

f. Piano viscerale o retromuscolare:


• LARINGE: è contenuta completamente nella regione sottoioidea ed appare con la
cartilagine tiroidea e con la membrana tiroioidea in alto e l’anello cricoideo
inferiormente. In posizone eretta la laringe corrisponde alle vertebre cervicali
quinta, sesta e settima.
L’area laringea è suddivisibile in una parte superiore che corrisponde al contorno del
margine superiore della cartilagine tiroidea e alla membrana tiroioidea tesa tra questo
margine e l’osso ioide. Sotto il m. tiroioideo decorre l’ arteria laringea superiore, la
quale scivola tra questo muscolo e la membrana tiroioidea, insieme al nervo
laringeo superiore (n. sensitivo, ramo del Vago). L’arteria laringea superiore
perfora la membrana tiroidea a 1 cm dalla linea mediana insieme al nervo omonimo
(punto di repere per eseguire un’anestesia sul nervo).
Al di sotto del piano descritto vi è il piano della cartilagine tiroidea, la quale con il suo
margine anteriore si articola con la cricoide. Sulla linea mediana la cartilagine
tiroidea è direttamente coperta dalla pelle e da una borsa pretiroidea; in caso di
tireotomia, il taglio deve essere fatto sulla linea mediana perché all’indietro della
cartilagine tiroidea e a livello del suo angolo rientrante si inseriscono le corde vocali.
Sulla linea mediana, libera da copertura muscolare, vi è uno spazio il cui fondo è
occupato dalla membrana cricotiroidea ispessita in questo punto dal legamento
cricotiroideo medio.
• LOGGIA TIROIDEA: si trova inferiormente a laringe e cricoide. È formata dall’
istmo della ghiandola sulla linea mediana e dai lobi ai lati.
L’istmo è anteriormente coperto dai muscoli sternotiroideo e sternoioideo, dalla fascia
cervicale media e superficiale, dal sottocute e cute. Sulla linea mediana (linea alba) è
coperto solo da vene, fasce, cute e sottocute.
Profondamente corrisponde ai primi quattro anelli tracheali.
Spesso, dal margine superiore si stacca il lobo piramidale, che decorrendo verso
l’alto appena a sinistra può raggiungere il margine inferiore della cartilagine tiroidea e
l’osso ioide.
I lobi della tiroide si elevano in alto a circa metà altezza della cartilagine
tiroidea, inferiormente raggiungono la sesta cartilagine tracheale.
La tiroide è in superficie strettamente coperta dalla capsula propria, la quale invia
sepimenti all’interno della ghiandola. Attorno a questa capsula decorrono abbondanti
collettori linfatici.
• LOGGIA TRACHEALE: comprende la maggiorparte della trachea cervicale; il
tratto entro questa regione è composto da otto anelli, dei quali i superiori sono
coperti dall’istmo della ghiandola, e si estende per circa 5-6 cm.

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E’ ricoperta da: pelle, sottocute, fascia cervicale superficiale, spazio di Gruber, fascia
cervicale media, strato adiposo con linfonodi e vene tiroidee inferiori. Ai lati della
linea mediana la trachea è ricoperta dai m. tiroioideo e sternoioideo.
g. Piano faringeo-esofageo: la faringe nella sua parte inferiore aderisce anteriormente
alla laringe e si continua con l’esofago. La faringe è situata posteriormente alla lamina
cricoidea e anteriormente alla colonna vertebrale, dalla quale è sparata da un breve
spazio retroesofageo costituito da lacinie connettivali che lo fissano alla fascia cervicale
profonda (prevertebrale).
Inferiormente, circa a livello soprasternale, l’esofago è lievemente spostato a sinistra e
contrae rapporti anteriormente con la “pars membranacea” della trachea e
posteriormente con la fascia cervicale profonda. A questo livello (corpo delle prime due
vertebre toraciche) il n. ricorrente di sinistra permane ancora nell’angolo diedro
tracheo-esofageo mentre il ricorrente destro è spostato di lato.

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REGIONE
STERNOCLEIDOMASTOIDEA O
CAROTIDEA
LIMITI
§ Il limite anteriore corrisponde al margine anteriore del muscolo s.c.m. e segna il limite
con le regioni parotidea, sopraioidea e sottoioidea.
§ Il limite posteriore corrisponde al margine posteriore del muscolo e determina il limite
con la regione sopraclavicolare.
§ In alto corrisponde alla linea di attacco del muscolo ovvero al processo mastoideo.
§ In basso corrisponde all’inserzione del muscolo su sterno e clavicola.
§ Profondamente raggiunge la colonna vertebrale.

CONFORMAZIONE ESTERNA
La morfologia della regione dipende dallo sviluppo del muscolo e dalla quota di tessuto adiposo.
Nella parte inferiore della regione risulta ben evidente la fossetta sopraclavicolare minore tra
i due margini di inserzione del muscolo.

STRATIFICAZIONE
1. Pelle: sottile, glabra e mobile, più aderente e spessa nella parte superiore dove si
continua con il cuoio capelluto.
2. Sottocutaneo: si divide in strato superficiale, fascia superficialis e strato profondo. Più
teso in alto in prossimità del processo mastoideo e più mobile e grasso inferiormente. La
fascia superficialis avvolge interamente il muscolo platisma e in alto anche fibre laterali
del m. risorio.
Vasi e nervi superficiali
• Arterie: sono di piccolo calibro con scarso interesse, provengono dalla tiroidea
superiore, dalla trasversa della scapola, e della cervicale superficiale.
• Vene: la vena giugulare esterna decorre superficialmente dal margine anteriore
dello s.c.m. in prossimità del ramo della mandibola fino al margine posteriore
circa 2-3 cm al di sopra della clavicola, dove perfora la fascia cervicale superficiale
e la media entrando nella regione sopraclavicolare.
• Linfatici: i collettori superiori drenano a un linfonodo parotideo o della catena
giugulare esterna, altri fanno capo ai linfonodi della catena del nervo spinale
oppure contornano il m. sternocleidomastoideo per raggiungere un linfonodo
della catena giugulare interna.
• Nervi: dipendono dal plesso cervicale
3. Strati subfasciali: asportato il sottocutaneo si scopre il foglietto superficiale della
guaina del muscolo. Al di sotto si trova il muscolo stesso in tutta la sua estensione, e,
ancora più profondamente troviamo il foglietto posteriore della guaina di rivestimento.
4. Piano muscoloaponeurotico: è costituito dal muscolo omoioideo con il suo tendine
intermedio e dalla fascia cervicale media; essa si inserisce in alto sullo ioide e in basso e di
lato al muscolo omoioideo che avvolge, inferiormente alla faccia posteriore della
clavicola, continuandosi oltre questa linea di inserzione con la fascia del muscolo
succlavio. Medialmente trapassa nella regione sottoioidea.
In questo piano (muscoloaponeurotico) la vena giugulare anteriore perfora, dopo aver
percorso il corrispondente recesso laterale dello spazio di Gruber, la fascia cervicale

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media e si spinge in profondità raggiungendo la vena succlavia a livello del margine
anteriore dello scaleno anteriore.
5. Piano vascolonervoso: il m. sternocleidomastoideo, con il suo spessore, non nasconde
solo il fascio vascolonervoso del collo (vago, giugulare int., carotide comune), ma nella sua
parte più bassa sovrasta anche i vasi succlavi nella porzione in cui essi superano il limite
superiore della clavicola e nel punto dove le vene succlavie ricevono le giugulari.
In prossimità del punto di diramazione della carotide interna il muscolo s.c.m. non copre
i vasi suddetti; viene a definirsi quindi una zona detta triangolo o fossa carotidea,
coperta solo da tegumento, platisma e fascia cervicale superficiale.
Dietro la vena succlavia passano il n. vago e il n. frenico, all’indietro dei quali si trova una
piccola porzione dell’ a. succlavia.
La vena giugulare interna è posta più superficialmente delle altre formazioni del fascio,
e si rapporta prima con lo sternocleidomastoideo, poi con alcuni linfonodi e, più
inferiormente, con l’ansa dell’ipoglosso. In basso corrisponde all’interstizio posto tra i due
capi del muscolo s.c.m. ovvero alla fossetta sopraclavicolare minore.
L’arteria carotide comune entra nella regione in corrispondenza dell’estremo mediale
della clavicola. Profondamente è in rapporto con i muscoli prevertebrali e con i processi
trasversi delle vertebre cervicali; un punto di repere importante è rappresentato dal
tubercolo anteriore del processo trasverso della VI vertebra cervicale (C6) detto
tubercolo di Chassignac, in genere ben sporgente e palpabile.
Il nervo vago decorre prima in un angolo compreso tra carotide interna e giugulare
interna, poi sempre tra questa vena e la carotide comune.
Il nervo ipoglosso attraversa questa regione in corrispondenza del limite superiore,
incrociando carotide comune, giugulare, carotide esterna (più davanti) e si porta nella
regione sopraioidea. In questa regione (in particolare nella loggia carotidea) è presente
quella formazione chiamata ansa dell’ipoglosso o ansa cervicale, unità funzionale
importante per l’innervazione di molti muscoli del collo, soprattutto in regione sopra e
sottoioidea.
I linfonodi vengono suddivisi in vari gruppi, satelliti di vasi o nervi: per cui si distingue la
catena giugulare interna, la catena del nervo spinale e la catena giugulare
trasversa.

TRIGONO CAROTIDEO
È il luogo dove il fascio vascolonervoso del collo sfugge alla copertura dello
sternocleidomastoideo.
Il trigono è coperto da pelle, sottocute, platisma e fascia cervicale superficiale; è un’area
“incastrata” tra la regione sopraioidea e quella sternocleidomastoidea.
I limiti del trigono sono:
• In alto il m. digastrico
• Posteriormente il m. sternocleidomastoideo
• Inferiormente l’ultima porzione dell’omoioideo
• Il pavimento è rappresentato dai processi trasversi delle vertebre (biforcazione carotide=
IV cervicale)
Da ricordare che dietro al punto di biforcazione della carotide è presente il glomo carotideo.
Punto di repere importante per il trigono carotideo è il grande corno dell’osso ioide.



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REGIONE SOVRACLAVEARE
Situata nella parte laterale del collo al di sopra della clavicola. Confina in avanti con la regione
sternocleidomastoidea, indietro con la regione della nuca, in alto con la regione mastoidea e in
basso con la regione deltoidea.

LIMITI
Indietro: m. trapezio
In avanti: m. sternocleidomastoideo
In basso: clavicola
In alto: convergenza tra m. sternocleidomastoideo e m. trapezio
In profondità: colonna cervicale

CONFORMAZIONE ESTERNA
Forma di triangolo rettangolo la cui ipotenusa è data dal m. scm. Si presenta convessa
superiormente e leggermente concava inferiormente; questa concavità assume il nome di fossa
sopraclaveare, alla quale corrisponde l’apice del polmone.

STRATI
1. Cute: sottile e scorrevole
2. Sottocutaneo: lasso con quota adiposa variabile. Presenta, tra i due foglietti della fascia
cervicale, il decorso del m. platisma.
3. Muscolo-aponeurotico: l’ aponeurosi cervicale superficiale, sdoppiatasi per
avvolgere lo scm, ricopre l’intera regione, dalla clavicola al trapezio, salvo poi sdoppiarsi
per avvolgere quest’ultimo. Al di sotto troviamo il m. omoioideo con il suo ventre
posteriore, avvolto dalla fascia cervicale media (che si inserisce sulla clavicola), il quale
decorre obliquamente dividendo la regione in due triangoli. Ancora più profondamente
troviamo i tre m. scaleni, ricoperti da rami del plesso cervicale e intrecciati, tra le loro
inserzioni, dall’arteria succlavia. Lo scaleno anteriore è incrociato dal n. frenico, e tra
l’anteriore e il medio passano il pl. brachiale e l’a. succlavia. Tra lo scaleno anteriore e il
posteriore si delimita una loggia (sovraclaveare) a forma di prisma triangolare aperta
verso l’ascella, dove passano importantissime formazioni (oltre alle già citate: dotto
toracico/linfatico destro, v. giugulari, a. vertebrale, a. tiroidea inferiore, a. cervicale
profonda).
4. Scheletrico: è dato dalla faccia superiore della clavicola, dalla faccia superiore della 1°
costa con il tubercolo di Lisfranc (attacco dello scaleno anteriore) e più medialmente
dai processi trasversi delle prime 6 vertebre cervicali.

Vasi e nervi superficiali


A: a. cervicale superficiale, a. trasversa della scapola
V: v. giugulare esterna (si forma per confluenza delle v. occipitali, auricolare posteriore e da un
ramo della v. facciale)
L: tributari della catena giugulare esterna
N: n. sopraclaveari del pl. cervicale

TRIANGOLO OMOTRAPEZOIDEO
Occupa la parte superiore della regione. È delimitato dal m. trapezio posteriormente, dal
m. scm anteriormente e inferiormente dal ventre posteriore del m. omoioideo. In realtà

50
rappresenta la parete laterale della fossa sopraclaveare. Si trova ricoperto dai tegumenti e dalla
fascia cervicale superficiale.

TRIANGOLO OMOCLAVEARE
Delimitato in alto dal m. omoioideo, in basso dalla clavicola e anteriormente dal m. scm.
Si trova ricoperto dai tegumenti e dal platisma, oltre che dalla fascia cervicale superficiale e dalla
media, la quale ricopre il m. omoioideo e termina sulla clavicola. Tra le due fasce si trova uno
strato adiposo, contenente linfonodi e attraversato dalla v. giugulare esterna, che perfora la fascia
cervicale media nella plica falciforme di Dittel (particolare comportamento delle fibre della
fascia) per poi sboccare nella v. succlavia.

LOGGIA SOPRACLAVEARE
Cavità irregolare ripiena di tessuto adiposo che contiene numerosi linfonodi ed è
attraversata da importantissime strutture vascolo-nervose; mette in comunicazione il mediastino,
situato medialmente, e la regione ascellare, a lato.
Ha forma di una piramide triangolare con base sulla 1° costa e apice sul processo
trasverso di C1 e C2. La parete posteriore è data dai m. scaleni medio e posteriore (e da un
piccolo tratto dei m. splenio della testa ed elevatore della scapola), mentre anteriormente è
delimitata dallo scaleno anteriore.
Presenta 2 fessure che la mettono in comunicazione con le regioni adiacenti:
• Fessura mediale: si forma tra scaleno anteriore e medio. Mette in
comunicazione con la regione mediastinica. Offre il passaggio ad a. succlavia e
rami del pl. brachiale.
• Fessura laterale: si forma tra scaleno anteriore e scm. Mette in comunicazione
con la regione sternocleidomastoidea. Offre il passaggio a v. succlavia, n. frenico e
a. sovrascapolare.
Medialmente alla 1° costa, che rappresenta la parte più interna della base della loggia, la
regione si apre verso il torace e corrisponde all’ apparato sospensore della pleura, alla
cupola pleurica e all’ apice del polmone.
Contenuto della loggia:
− a. succlavia situata inizialmente dietro ai grandi vasi venosi e al n. vago, che a destra
emette il n. laringeo ricorrente che circonda la stessa arteria. Si trova poi anteriormente
ai cordoni del plesso brachiale e sopra alla cupola pleurica per poi continuarsi nell’a.
ascellare. Emette l’ a. vertebrale, l’a. toracica interna, il tronco tireocervicale e il tronco
costocervicale.
− v. giugulare esterna
− v. succlavia
− 4-8 linfonodi più il tratto terminale del dotto linfatico destro a destra e del dotto toracico
a sinistra.
− n. frenico (dipendenza di C4)
− plesso brachiale

SPAZIO SCALENO-VERTEBRO-PLEURICO DI SEBILEAU


È situato al limite tra regione sopraclaveare e sternocleidomastoidea, alla base del collo.
Ha forma triangolare.
È delimitato medialmente dalla colonna cervicale, lateralmente dal m. scaleno anteriore,
in avanti dall’a. vertebrale, indietro dal processo trasverso di C7, in basso dalla cupola pleurica
(1° costa). L’apice corrisponde al tubercolo carotideo di Chassaignac (tub. anteriore proc.
trasverso C6).

51
Contenuto:
− fascio vascolonervoso del collo
− a. vertebrale e tronco tireocervicale
− tronco del simpatico cervicale (presenta in questo tratto il ganglio cervicale medio,
talvolta fuso con il sottostante ganglio cervicale inferiore -> costituiscono insieme il
ganglio stellato, di notevole importanza perché provvede all’innervazione del cuore)
− cupola pleurica, ovvero quella parte di pleura parietale che viene a trovarsi al di sopra
della 1° costa. Presenta anterolateralmente l’impronta che i vasi succlavi lasciano su di
essa. È mantenuta in situ dall’apparato sospensore della cupola pleurica, formato da
aderenze con le strutture circostanti.

52
PELVI
&
PERINEO

57
PELVI

È un complesso osseo formato anterolateralmente dalle ossa dell’anca, unite dalla sinfisi pubica, e
posteriormente dal sacro e dal coccige. Ha forma ad imbuto.
Si suddividono:
a. Grande pelvi (appartiene all’addome à regione addominopelvica). Contiene la fossa
iliaca, la quale accoglie organi addominali come il cieco, l’appendice e il colon iliaco.
b. Piccola pelvi: si trova delimitata inferiormente dallo stretto inferiore, composto dalla
sinfisi pubica, dalle tuberosità ischiatiche e dall’apice del coccige. Questo contorno
è in parte completato dai legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso. La piccola pelvi
contiene gli organi pelvici e costituisce il canale del parto.
A separare le due parti vi è un piano obliquo di 60° circa detto stretto superiore, alla cui
formazione partecipano il promontorio, il margine anteriore delle ali del sacro, la linea
arcuata, l’eminenza ileopubica, la cresta pettinea del tubercolo pubico, dalla cresta
pubica e dal margine superiore della sinfisi pubica.

Differenze fra i sessi


Nell'uomo il bacino si sviluppa maggiormente in altezza assumendo una posizione più
verticale rispetto al bacino della donna che si sviluppa maggiormente in larghezza e assume una
posizione maggiormente inclinata in avanti. In particolare lo stretto superiore e l’ angolo
pubico femminile si presentano più ampi che nell'uomo. Inoltre, come avviene per molte altre
ossa, nel maschio le ossa iliache e sacrali si presentano più spesse e più pesanti di quelle della
donna.
Sia nell'uomo sia nella donna, la pelvi contiene organi di grande importanza quali la
vescica, il retto e il sigma. Esso contiene inoltre organi dell'apparato riproduttore, che quindi si
differenziano a seconda del sesso. Nella donna la pelvi ospita l'utero, le tube, le ovaie e la vagina.
Nell'uomo la pelvi ospita la prostata, i dotti deferenti e le vescichette seminali.

Diametri fondamentali delle pelvi


• La coniugata anatomica: si misura dal promontorio alla cresta pubica e misura in media
11 cm.
• La coniugata diagonale: si misura dal promontorio al margine inferiore della sinfisi
pubica e misura 12 cm.
• Il diametro traverso: si misura tra i punti di massima concavità delle linee arcuate delle
due ossa iliache del bacino. Esso indica la larghezza massima dell'apertura superiore della
piccola pelvi e misura in media 14 cm.
• I diametri obliqui: dall'articolazione sacro-iliaca di un lato alla eminenza ileo pettinea
controlaterale. Essi misurano in media 13 cm.

58
PERINEO MASCHILE
Il perineo è costituito da quelle parti molli che chiudono in basso lo stretto inferiore della pelvi.
Ha forma di losanga ed è importante non solo per gli strati di cui è costituito ma anche perché è
attraversato posteriormente dalla porzione terminale dell’intestino, il tratto ano-rettale e
anteriormente da vagina e uretra nella donna e solamente dall’uretra nell’uomo. Il perineo è
parzialmente mascherato e può essere apprezzato solo quando le cosce siano ampiamente
abdotte (posizione litotomica).

LIMITI
Corrispondono anteriormente a due linee, destra e sinistra, tirate dal margine inferiore
della sinfisi pubica alla corrispondente tuberosità ischiatica, posteriormente da due linee tirate
dalla tuberosità ischiatica all’apice del coccige. Queste linee corrispondono in profondità ai
legamenti sacro-tuberosi. Questa area losangica è ulteriormente divisa da una linea immaginaria
passante al davanti dell’ano in due triangoli: quello anteriore è il triangolo urogenitale con l’apice
corrispondente all’arcata sottopubica, quello posteriore è il triangolo anale rivolto verso il
coccige. I due triangoli rappresentano il perineo anteriore e quello posteriore.

PERINEO POSTERIORE
La caratteristica della morfologia di superficie è l’ano, all’innanzi del quale si estende il rafe
perineale che si prolunga nel perineo anteriore.

CUTE
Spessa e mobile verso la regione glutea, si fa più sottile e aderente ai piani sottostanti
avvicinandosi all’ano dove si fa pigmentata e provvista di peli. Nella regione circumanale la pelle
è sollevata in pieghe radiali che scompaiono durante la dilatazione dell’orifizio. La cute perineale
continua con la muscosa anale. I peli sono provvisti di ghiandole sebacee, sudoripare, tra le quali
le più voluminose son le ghiandole circumanali.

SOTTOCUTE
Molto sottile e quasi mancante in prossimità dell’ano. L’ano è posto due centimetri e
mezzo davanti al coccige per l’uomo e tre centimetri nella donna. Le arteriole derivano dalla
perineale superficiale, ramo della pudenda interna e tali ramoscelli si anatomizzano con
ramoscelli dell’emorroidaria inferiore che deriva sempre dalla pudenda interna. Le vene seguono
le arterie nel loro decorso e si anastomizzano tra loro. I linfatici sono tributari dei linfonodi del
linfocentro mediale inguinofemorale.

FOSSA ISCHIO-RETTALE:
E’ posta sui lati del canale anale e da ciascun lato della regione anale del perineo. Ha una
parete laterale che corrisponde al muscolo otturatorio interno e una parete mediale che
corrisponde al muscolo elevatore dell’ano (pubo coccigeo- pubo rettale). L’apice a livello di dove
si incontrano tali pareti e la parete inferiore alla cute della regione. Ciascuna fossa si prolunga
anteriormente in un diverticolo che sta al di sopra del trigono urogenitale e va fino al pube e al di
dietro in una fessura posta al di sopra del legamento sacrotuberoso.
La fossa contiene grassi, vasi, nervi, e fra le due fosse è compreso il canale ano-rettale.

L’arteria specifica è la pudenda interna, che transita nel perineo posteriore e va al perineo
anteriore dove si esaurisce. È un ramo dell’iliaca interna o ipogastrica e per alcuni centimetri è
applicata contro la parete laterale del cavo ischio rettale in rapporto con l’otturatore interno.

59
Durante questo tragitto il fascio vascolonervoso pudendo interno decorre in uno sdoppiamento
dell’aponeurosi del muscolo otturatore interno in cui la vena è posta inferiormente all’arteria e il
nervo è tra arteria e ischio. Raggiunto il perineo anteriore emette la emorroidale inferiore e la
perineale superficiale. La emorroidale o rettale inferiore si anastomizza con la emorroidale media
e superiore. Le vene seguono il decorso della arterie. L’incrocio venoso perianorettale
rappresenta un importante sistema anastomotico porta-cava perché il sangue proveniente dai
plessi emorroidali inferiori e medio si scarica nella vena iliaca interna mentre quello che proviene
dal plesso emorroidale superiore si scarica nella vena porta tramite la vena mesenterica inferiore.
Il nervo pudendo interno nasce dal nucleo di Onuf, e percorre la fossa ischiorettale per arrivare
al perineo anteriore. Durante il suo tragitto dà origine al nervo perineale e al nervo dorsale del
pene.

Canale anale: questa porzione del retto è compresa dal punto di incrocio dei due muscoli
elevatori dell’ano dei due lati fino all’ano. Posteriormente è in rapporto con il rafe ano coccigeo,
anteriormente con l’apice della prostata, le ghiandole di Cowper e l’uretra membranosa. Tra
uretra e retto si delimita uno spazio triangolare detto triangolo retto uretrale nel quale giace il
centro tendineo del perineo dove convergono il muscolo bubo cavernoso e il trasverso del
perineo (e sfintere esterno dell’ano).

PERINEO ANTERIORE

LIMITI
Ha forma di triangolo la cui base corrisponde alla spina bisischiatica, i lati ai rami
ischiopubici, l’apice alla sinfisi pubica. Profondamente confina con il muscolo elevatore dell’ano,
al di sopra del quale troviamo i vari organi contenuti nella piccola pelvi. Vista dall’esterno si
presenta rilevata nella parte mediana per la presenza di scroto e pene.

CUTE
E’ pigmentata, molle, sottile, coperta da peli e rilevata nel rafe del perineo che raggiunge
lo scroto. La cute ai lati si fa più densa.

SOTTOCUTE
Dissociabile in due strati in cui troviamo la fascia superficialis, lo strato superficiale
contenente adipe. La fascia superficialis si continua in avanti verso lo scroto dove è infiltrata da
fibre appartenenti al dartos. Profondamente alla fascia superficiale è disteso un lieve strato di
tessuto lamellare lasso che la separa dalla fascia perineale superficiale o fascia di Colles.
Le arterie sono della perineale superficiale, ramo della pudenda interna. Le vene accompagnano
le arterie e si gettano nelle pudende interne, i linfatici fano a capo dei linfonodi inguinali. Il nerbo
perineale superficiale è un ramo del pudendo interno.

FASCIA PERINEALE SUPERFICIALE O DEL COLLES


E’ una lamina connettivale che copre la loggia peniena lasciando trasparire i muscoli
ischiocavernosi, bulbocavernosi e trasversi superficiali del perineo dei quali forma la guaina. La
fascia dopo avere coperto il muscolo trasverso superficiale del perineo ne contorna il margine
posteriore per raggiungere il foglietto inferiore della fascia perineale media.

LOGGIA PENIENA
E’ uno spazio delimitato dalle fasce perineali superficiale e media e contiene l’estremità
posteriore biforcata del pene. La prima fascia ne costituisce il pavimento, la seconda la volta, ed è

60
un triangolo lateralmente delimitato dal margine mediale dei rami ischiopubici, dietro alla linea
bisischiatica e in avanti termina con la base del glande.
La loggia accoglie:
- radici dei corpi cavernosi ricoperti dai muscoli ischiocavernosi
- bulbo dell’uretra con i muscoli bulbocavernosi
- porzione bulbare dell’uretra anteriore
- ghiandole bulbouretrali

Le radici dei corpi cavernosi destro e sinistro aderiscono al periostio della faccia mediale della
branca ischiopubica, raggiungendo in avanti la sinfisi. A questo punto si avvicinano e si saldano,
continuandosi con il corpo cavernoso del pene.
Ciascuna radice è avvolta dal muscolo ischiocavernoso dell’uretra che posteriormente termina
con un rigonfiamento detto bulbo del corpo cavernoso dell’ uretra e costituisce il rilievo piriforme
posto tra le radici dei corpi cavernosi e dei rispettivi muscoli ischiocavernosi avvolti dalla fascia di
Gallaudet. Il bulbo aderisce con la faccia superiore al foglietto inferiore della fascia perineale
media che lo avvolge e lo trattiene al diaframma urogenitale ed è avvolto nelle facce laterale ed
inferiore dal muscolo bulbocavernoso che si inserisce posteriormente al centro tendineo del
diaframma mentre anteriormente i muscoli si inseriscono u un rafe mediano comune. Con la sua
contrazione contribuisce all’ espulsione di sperma e urina e collabora all' erezione del pene.
La loggia è chiusa posteriormente dal muscolo trasverso superficiale del perineo che si inserisce
lateralmente sulla faccia interna della tuberosità ischiatica e da qui si porta al centro tendineo del
perineo sul quale convergono anche il trasverso profondo, lo sfintere esterno dell’ano, il muscolo
bulbocavernoso e la porzione coccigea del muscolo elevatore dell’ano.

Il triangolo perineale anteriore è diviso dai muscoli bulbocavernosi in due triangoli addossati
delimitati lateralmente dai muscoli ischiocavernosi, medialmente dai muscoli bulbocavernosi e
posteriormente, a mo’ di base, dal muscolo trasverso superficiale del perineo. La volta è data
dalla fascia superficiale media, il pavimento da quella di Colles.
L’arteria del triangolo è la bulbouretrale, ramo della pudenda interna, le vene bulbouretrali
accompagnano le arterie omonime e terminano nella pudenda interna, il nervo è il n. uretrale.

DIAFRAMMA UROGENITALE:
profondamente alla loggia peniena, tra questa e la loggia prostatica si estende una lamina
aponeurotica così chiamata. Questa lamina ha forma triangolare ed è fissata fortemente ai lati
sulle branche ischiopubiche, ha un margine posteriore che corrisponde alla linea bisischiatica e
aderente al margine posteriore del muscolo trasverso profondo. Anteriormente ha un apice
monco perché inizia da un legamento teso tra un ramo pubico e l’altro, il legamento trasverso
della pelvi (o di Henle).
La faccia superiore del diaframma urogenitale prospetta verso lo spazio sottostante il muscolo
elevatore dell’ano in cui sono situati prostata, tessuto adiposo e prolungamento anteriore della
fossa ischiorettale.
Quindi il diaframma urogenitale chiude inferiormente la loggia prostatica ed è fatto da:
- legamento trasverso della pelvi
- fascia perineale media
- muscolo trasverso profondo del perineo
- sfintere dell’uretra membranosa
- ghiandole bulbouretrali
Legamento trasverso della pelvi (di Henle): è un robusto tratto fibroso teso tra un ramo
discendente del pube e quello del lato opposto. Il margine anteriore guarda al legamento arcuato

61
del pube dal quale è separato da uno spazio attraversato dal fascio vascolonervoso dorsale del
pene. Il margine posteriore guarda l’uretra ed è per questo detto legamento preuretrale.

Fascia perineale media: è divisibile in un foglietto superiore ed uno inferiore che


racchiudono il muscolo trasverso profondo del perineo, le ghiandole bulbouretrali, il muscolo
sfintere dell’uretra, vasi e nervi pudendi interni. In avanti i due foglietti si fissano al legamento di
Henle, sui lati si fissano alle branche ischiopubiche, posteriormente si fondono in parte per
rivestire il margine del muscolo trasverso profondo, quindi si fissano al centro tendineo del
perineo. Alcuni autori ammettono che il foglietto inferiore, oltre a fondersi con il superiore,
mandi un certo numero di fibre che si fissano alla fascia perineale superficiale.
Il fog. superiore si fonde con l’ap. prostatoperitoneale, chiudendo in basso l’apice della prostata.

Muscolo trasverso profondo del perineo: è un muscolo pari che prende inserzione di lato
sulla faccia interna della branca ischiopubica, anteriormente alla tuberosità ischiatica. Al davanti
di esso troviamo le ghiandole bulbouretrali e al davanti lo sfintere striato dell’uretra. Forma il
margine posteriore del trigono urogenitale e le sue fibre sono dirette medialmente e, presso la
linea mediana, divenute tendine posteriormente, si fondono al centro tendineo del perineo. È un
legamento di rinforzo che concorre all’espulsione di sperma ed urina e all’erezione del pene,
comprimendo le numerose vene che lo attraversano e determinando così la stasi venosa degli
organi erettili del pene.

Ghiandole bulbouretrali: sono pari, hanno forma di un pisello, sono separate da uno spazio
di pochi millimetri. Sporgono nella loggia peniena. Posteriormente ed in alto sono in intimo
rapporto con il corrispondente trasverso profondo del perineo, il quale invia attorno ad esse
alcune fibre che, contraendosi, concorre alla loro compressione.
Il dotto perfora il foglietto inferiore del diaframma e penetra nei corpi cavernosi dell’uretra.
Attraverso il diaframma passa la porzione membranosa dell’uretra, circondata dal suo muscolo
sfintere striato.
Nello spessore del diaframma urogenitale passa il fascio pudendo interno formato da arteria,
vene e nervo.

PIANO SOPRATRIGONALE o loggia perineale superiore: è la parte più profonda del


trigono ed è posta tra trigono urogenitale e muscolo elevatore dell’ano, che rappresenta il limite
del perineo verso la cavità pelvica. In questo spazio troviamo:
- parte inferiore della loggia prostatica
- margine inferiore del muscolo elevatore dell’ano
- prolungamento della fossa ischiorettale tra il margine inferiore del muscolo e il ramo
ischiopubico. Tale prolungamento ha rapporto inferiormente con il diaframma
urogenitale, lateralmente con l’otturatore interno e la sua fascia, superiormente e
medialmente con il muscolo elevatore dell’ano, sopra il quale si estende la fascia perineale
profonda.

Muscolo elevatore dell’ano: è il piano più profondo del perineo ed è una lamina muscolare
comune al perineo anteriore e posteriore. È l’elemento principale del diaframma pelvico che è
formato anche dallo sfintere esterno dell’ano e dal muscolo ischiococcigeo anteriormente.
Il muscolo è formato da due parti: ileococcigeo e pubococcigeo.
Sulla superficie interna dei muscoli suddetti è distesa la fascia superiore del diaframma pelvico,
continuazione della fascia trasversalis, della fascia iliaca e della fascia dell’otturatore interno,
mentre sulla faccia inferiore degli stessi muscoli è presente una lamina connettivale detta fascia
inferiore del diaframma.

62
PERINEO FEMMINILE

PERINEO POSTERIORE: è simile a quello maschile, l’ano però è più superficiale e inoltre la
differenza sostanziale è il rapporto con la vagina che passando tra retto e uretra si sostituisce ai
rapporti che nel maschio il retto perineale ha con l’uretra membranosa e il bulbo cosicché il
triangolo retto uretrale del maschio venga sostituito dal triangolo vagino-rettale. Quest’ultimo è
rappresentato dal complesso di elementi anatomici che sta tra la porzione anale del retto
posteriormente e l’ultima porzione della vagina perineale e del canale vulvare. Esso è costituito
da tessuto fibromuscolare e cioè dal nucleo fibroso del perineo con il muscolo sfintere esterno
dell’ano e con la parte centrale dei muscoli trasversi superficiali e profondo del perineo.
Partecipano inoltre anche il muscolo bulbocavernoso e costrittore della vagina.

PERINEO ANTERIORE: i limiti sono quelli già segnalati nel perineo maschile. Nella
femmina la loggia peniena è sostituita dai corpi cavernosi e dal bulbo del vestibolo. Mentre
nell’uomo la loggia peniena è occupata dai corpi cavernosi del pene, dai bulbi dell’uretra e dalle
ghiandole di Cowper, nella femmina questi sono sostituiti dai corpi cavernosi del clitoride, dai
bulbi del vestibolo e dalle ghiandole del Bartolino.

CUTE: la vulva è formata dalle grandi labbra tra cui c’è la fessura vulvare caratterizzata dalla
presenza delle piccole labbra, dal clitoride con il suo prepuzio, dal vestibolo con l’orifizio esterno
dell’uretra, dall’orifizio del dotto escretore delle ghiandole del Bartolino e dall’orifizio vaginale
con l’imene.

SOTTOCUTE: piano superficiale con grasso più o meno abbondante. La fascia superficialis
forma il sacco fibro elastico delle grandi labbra, contenente un corpo adiposo che caratterizza la
forma della grandi labbra.

FASCIA PERINEALE SUPERFICIALE

LOGGIA PERINEALE INFERIORE (o BULBO CLITORIDEA): corrisponde alla loggia


peniena ed è limitata in basso dalla fascia perineale superficiale ed in alto dalla fascia perineale
media. Il vestibolo della vagina divide la loggia in due parti che contengono i corpi cavernosi del
clitoride. I bulbi del vestibolo e le ghiandole del Bartolino (che, però, come le ghiandole di
Cowper, sono più strettamente appartenenti al diaframma urogenitale). Contengono anche i
muscoli superficiali, vasi e nervi. I corpi cavernosi del clitoride si fissano sulla parete media delle
branche ischiopubiche e convergendo in avanti formano il corpo del clitoride.
I bulbi del vestibolo sono due corpi, destro e sinistro, erettili ed analoghi al corpo cavernoso
dell’uretra maschile ma, a differenza di questa, non sono uniti ma separati dal vestibolo della
vagina; l’estremità anteriore si unisce a quella dell’altro lato in prossimità del corpo del clitoride.
Il muscolo trasverso superficiale molto spesso manca.
Vasi e nervi pudendi sono analoghi all’uomo.

TRIGONO UROGENITALE: ha comportamento analogo a quello del maschio, il foglietto


della fascia perineale media delimita superiormente la loggia perineale inferiore; il foglietto
superiore delimita inferiormente la loggia perineale superiore. Tra i due foglietti è contenuto il
muscolo trasverso profondo del perineo e lo sfintere striato dell’uretra, così come contiene allo
stesso modo del maschio la pudenda interna che diventa l’arteria del clitoride. Contiene anche le
ghiandole del Bartolino, più sviluppate di quelle di Cowper, collocate presso la base del corpo

63
cavernoso del vestibolo, coperte dal bulbo cavernoso; il loro dotto escretore sbocca nel solco
ninfo-imenale al limite tra terzi posteriore e terzo medio dell’orifizio vaginale. L’uretra attraversa
il trigono per sboccare nel vestibolo della vagina a 2 cm circa dietro il clitoride.
Decorre posteriormente in rapporto con la parete anteriore del canale vaginale da cui è separata
dallo spazio fibroso uterovaginale; lateralmente è in rapporto con il margine mediale del muscolo
elevatore dell’ano, anteriormente con il plesso venoso pudendo e con il diaframma urogenitale.

LOGGIA PERINEALE SUPERIORE: vi troviamo la fossa ischiorettale (con i muscoli


otturatorio interno, elevatore dell’ano).

64
ARTO SUPERIORE

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REGIONE ASCELLARE

Situata tra l’articolazione scapolo-omerale e il torace. È la regione di passaggio di tutte le


strutture che si portano all’arto superiore.
Confina inferiormente e in avanti con la regione costale, superiormente con quella sopraclaveare
e posteriormente con la regione scapolare.

LIMITI
In avanti: una linea verticale passante per il terzo medio della clavicola
Indietro dal margine del m. gran dorsale
In basso da una linea che congiunge l’origine del m. gran pettorale con il m. gran dorsale
e grande rotondo. Prosegue con una linea che unisce le inserzioni sull’omero dei tre muscoli.
In alto arriva all’interstizio delimitato da clavicola e 1° costa.

CONFORMAZIONE ESTERNA
In posizione clinica si presenta come una fessura disposta sagittalmente.
In posizione anatomica, a braccio abdotto a 90°, assume forma incavata; presenta qui
una parete anteriore, mediale, laterale e posteriore.

PARETI
Anteriore: formata dal m. grande pettorale, m. piccolo pettorale, m. succlavio e le
rispettive fasce.
• Cute: sottile e delicata. Appena sotto alla clavicola vi è la fossetta sottoclaveare di
Mohrenheim, compresa tra deltoide e grande pettorale, entro la quale decorrono v.
cefalica e a. toracoacromiale.
• Sottocutaneo: contiene connettivo con variabile componente adiposa e le fibre più
caudali del m. platisma.
• Fascia pettorale superficiale: origina dalla clavicola, discende per ricoprire il m.
pettorale e si approfonda, risalendo come fascia profonda.
• Strato muscolare: m. grande pettorale. Al di sotto di esso, vasi e nervi toracici
superiori. Profondamente vi è il m. succlavio, che decorre verso l’alto fino alla
clavicola laterale. Inoltre, il m. piccolo pettorale, che raggiunge il processo
coracoideo.
In questo piano troviamo la fascia pettorale profonda che dal m. succlavio scende
verso il piccolo pettorale, sdoppiandosi per inguainarlo; si ricongiunge al di sotto per
finire sulla fascia ascellare, formando in questo tratto il legamento sospensore
dell’ascella di Gerdy.

Posteriore: formata da m. sottoscapolare, m. grande rotondo e m. grande dorsale.


• Cute: spessa e glabra
• Sottocute: connettivo con quota adiposa
• Scapola e m. sottoscapolare: è questo muscolo che, adeso alla faccia anteriore
(fossa sottoscapolare) della scapola, delimita posteriormente il cavo ascellare. Più
inferiormente troviamo il m. grande rotondo, e ancora più inferiormente il m. gran
dorsale.

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Laterale: formata dalla parte supero-mediale del braccio, compresa tra le inserzioni del
m. grande pettorale e m. gran dorsale.

Mediale: costituita dalle digitazioni del m. gran dentato, che ricopre le coste.

Apice: è tronco. Presenta un orifizio tra il processo coracoideo, la clavicola, la 1° costa e


il legamenti coraco-claveari; esso consente il passaggio del plesso brachiale oltre che dei
vasi ascellari e dei linfatici che dal linfocentro ascellare raggiungono la base del collo.

Base: delimitata anteriormente dal margine inferiore del m. gran pettorale e


posteriormente dai margini inferiori dei m. grande rotondo e gran dorsale. Medialmente
e lateralmente da due linee orizzontali che, seguendone il decorso, congiungono il m.
gran pettorale al m. gran dorsale. La base è quindi quadrangolare, ma si presenta
incavata a causa della presenza del legamento sospensore dell’ascella.
La cute è qui sottile, aderente, bianca e ricca di peli.
Il sottocutaneo è costituito da trabecole connettivali che delimitano loggette
ripiene di adipe; accoglie linfonodi e ghiandole sudoripare.
Sulla profondità della base si trova la FASCIA ASCELLARE, che è data
dall’unione, anteriormente, della fascia del m. grande pettorale con quella del m. grande
dentato che si dirige posteriormente fino alla fascia del m. gran dorsale.

CAVO ASCELLARE
Parte interna, centrale dell’ascella, di forma piramidale con base quadrata e ripiena di
tessuto adiposo, ma percorsa da un grosso fascio vascolonervoso e dai linfonodi ascellari.
Comunica:
• in alto, con l’orifizio descritto precedentemente, con la loggia sopraclaveare
• in basso arriva alla base dell’ascella con la fascia ascellare
• posteriormente da sottoscapolare, grande rotondo e gran dorsale
• anteriormente con i pettorali e il succlavio
• lateralmente con il piano osseo omerale
• medialmente dalle prime 3-4 coste

L’arteria ascellare fa seguito alla succlavia e decorre lateralmente descrivendo una


leggera curva verso l’alto. Nel tratto superiore si rapporta con il m. succlavio, con la vena
ascellare medialmente e il plesso brachiale lateralmente, mentre più profondamente con il gran
dentato.
Nel tratto intermedio si trova sotto ai m. pettorali e in rapporto, in tutti e tre gli altri lati, con il
plesso brachiale.
Inferiormente è completamente circondata dai rami del plesso brachiale.
In questa zona emette diversi rami: a. toracica suprema, a. toracoacromiale, a. toracica laterale
(mammaria esterna), a. sottoscapolare, a. circonflessa anteriore e circonflessa posteriore
dell’omero.

La vena ascellare, che si forma per confluenza delle due vene brachiali con la vena
basilica a livello del margine inferiore del m. grande pettorale, ha pareti robuste, rimane beante e
si trova sempre in contatto con l’arteria omonima, disponendosi prima medialmente e poi
anteriormente ad essa.

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Riceve numerosi rami tributari, tutti satelliti delle arterie, in numero di due per ognuna. Prima di
continuarsi nella succlavia, subito al di sotto della clavicola, riceve la vena cefalica.

Il linfocentro ascellare è costituito da 15-36 linfonodi che drenano la linfa dall’arto


superiore, dalle pareti toraciche e addominali, da diverse zone del collo e della nuca.
Si dividono 5 gruppi:
1. gruppo brachiale: 2-7 linfonodi situati sulla faccia mediale del tratto iniziale della vena
ascellare. Riceve dalla superficie dell’arto superiore.
2. gruppo sottoscapolare: 6-12 linfonodi addossati alla parete posteriore del cavo
ascellare. Ricevono linfa dalla parte inferiore della nuca e dalla parte superiore di dorso e
spalla.
3. gruppo toracico (pettorale): 3-6 addossati alla parete mediale dell’ascella, ai bordi del
m. grande pettorale. Drena dalla parte laterale del torace, dalla mammella, dalla parte
superiore dell’addome e dalla pleura parietale.
4. gruppo centrale: 3-5 linfonodi nella parte centrale dell’ascella. Riceve la linfa dai 3
gruppi precedenti e scarica nel gruppo apicale.
5. gruppo apicale (o sottoclaveare): 5-12 linfonodi situati all’apice del cavo ascellare,
addossati tra 1° e 2° costa, coperti dai m. pettorali. Riceve dai gruppi precedenti tramite
il gruppo centrale e dalla mammella. Scarica direttamente nel tronco succlavio.

Il plesso brachiale è costituito dai rami di C5, C6, C7, C8 e parte di T1, C4 e una minima
componente di T2.
Formano due gruppi a seconda della disposizione attorno all’arteria ascellare:
a) gruppo prearterioso: n. del muscolo grande pettorale, n. del muscolo piccolo
pettorale, n. mediano (abbraccia l’arteria), n. muscolocutaneo, n. ulnare, n.
cutaneo mediale dell’avambraccio e n. cutaneo mediale del braccio.
b) gruppo retroarterioso: n. sottoscapolari, n. del muscolo gran dorsale, n.
radiale, n. ascellare, n. toracico lungo (di Bell)

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ARTO INFERIORE

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REGIONE POPLITEA
LIMITI: due dita sopra i condili del femore in alto, in basso due dita sotto i condili tibiali, ai lati
da una linea mediale e una laterale perpendicolari ai condili, in profondità fino alle ossa.

CUTE: molto sottile e mobile, quasi glabra e con ghiandole sudoripare

SOTTOCUTANEO: con vasi e nervi superficiali. Le arterie sono sottili rami articolari della
poplitea, il reticolo venoso a maglie larghe tra cui la vena che collega la grande con la piccola
safena; i nervi sono rami del nervo cutaneo posteriore della coscia, che è un ramo collaterale del
plesso sacrale e nella parte inferolaterale vi sono rami del cutaneo laterale del polpaccio, ramo
del peroniero comune.

PIANO FASCIALE: deriva dalla fascia lata


CAVITA’ DEL POPLITE: delimitata lateralmente dal capo laterale del gastrocnemio e dal
capo lungo del bicipite femorale, medialmente dal capo mediale del gastrocnemio e dal
semimembranoso, posteriormente dalla fascia poplitea e profondamente dal piano scheletrico. È
suddivisa in due triangoli da una linea passante per i due condili.

PIANO SUBFASCIALE:
margine superolaterale: bicipite (capo lungo superficiale, capo breve sotto)
margine superomediale: semitendinoso sopra e semimembranoso sotto
margine inferolaterale: gemello laterale con sotto il plantare e gemello mediale con sotto il
popliteo.
pavimento: faccia posteriore della tibia, del perone, legamento posteriore del ginocchio.

CONTENUTO: dall’esterno all’interno vi sono nervi, vene, arterie, adipe, linfonodi e linfatici e
la piccola safena che decorre superficialmente in uno sdoppiamento della fascia poplitea, e al di
sotto di essa e prima di sboccare emette un ramo che perfora la fascia e si getta nella grande
safena.
Vena poplitea: aderente all’arteria tramite il connettivo ricco di vasa vasorum, il nervo è
posterolaterale, ha molte valvole, si estende dall’anello del soleo al terzo adduttore
Arteria poplitea: anteromedialmente alla vena, continuazione dell’arteria femorale, inizia a
livello del terzo adduttore e termina nell’anello del soleo dividendosi in tibiale anteriore e
posteriore; è in rapporto con la faccia poplitea del femore e con il legamento posteriore del
ginocchio e il muscolo popliteo.
Linfonodi: 3-5 di cui il più piccolo è il subfasciale, gli altri sono più profondi. Vi giungono molti
collettori della gamba, poi partono tronchi efferenti che seguono l’arteria e confluiscono nei
linfonodi subinguinali profondi.
Nervi:
1. tibiale: continua verticalmente passando sotto ai gemelli nell’anello popliteo con l’arteria
che gli sta anteriormente poi continua come tibiale posteriore e fornisce rami muscolari
per il gastrocnemio, plantare, popliteo e soleo e il nervo cutaneo plantare mediale e
laterale
2. peroniero comune: lungo il margine mediale del tendine lungo del bicipite emette il
cutaneo laterale e l’accessorio delle safene laterale, poi gira intorno alla testa del perone e
si continua come peroniero superficiale e peroniero profondo i quali vanno nella cute del
dorso del piede.

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