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Lezione - Plesso brachiale, innervazione arto superiore -


Anatomia umana - A.A. 2014/2015
Anatomia umana (Università di Bologna)

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PLESSO BRACHIALE, INNERVAZIONE ARTO SUPERIORE


SOMMARIE indicazioni sull’innervazione dell’arto superiore [che in maggior dettaglio saranno
materia del prossimo semestre]
Studiando la colonna abbiamo visto come si vengono e delimitare i fori intervertebrali, che servono
al passaggio della coppia di nervi spinali che emerge da quel piccolo tratto di midollo spinale
(neuromero). Ogni nervo spinale è costituito dall’unione di una radice anteriore con una radice
posteriore. Le due radici hanno significato diverso.
La radice anteriore ha significato motorio (fibre efferenti) ed è formata da tante radicole che
emergono dal midollo spinale e corrispondono agli assoni dei motoneuroni (dedicati alla
trasmissione dell’impulso per far contrarre i muscoli striati), i cui corpi cellulari sono all’interno del
midollo spinale.
La radice posteriore è anch’essa costituita da tanti piccoli filamenti, ma hanno significato sensitivo
(fibre afferenti), quindi i segnali arriveranno dalla periferia (stato di contrazione muscolare,
informazioni da un tendine o da una capsula articolare).
Il nervo spinale sarà dunque, per definizione, un nervo misto, in quanto avente una componente
motoria ed una sensitiva.
Ogni nervo spinale ha 3 rami:
 meningeo, al momento non di nostro interesse
 posteriore, che si va a distribuire alla muscolatura profonda della colonna (comprendente il
muscolo erettore della colonna, che contribuisce a mantenere la postura eretta) e alla cute
del dorso (parte di fibra sensitiva cutanea)
 anteriore, che si distribuisce alla muscolatura laterale ed alla cute sovrastante

A livello di arto superiore si delinea il plesso brachiale, formato per anastomosi (fusione) di diversi
rami anteriori di nervi spinali del tratto cervicale più il primo toracico. I muscoli innervati da questo
plesso sono tutti plurisegmentali, cioè ricevono la loro innervazione da rami anteriori di più nervi
spinali.

Al plesso brachiale partecipano gli ultimi 4 nervi cervicali (si parla sempre di rami anteriori perché i
posteriori sono andati al dorso), C5–C6–C7–C8 e gran parte di T1. Vi è un contributo anche da C4
o da T2 (l’uno esclude l’altro). Se prevale quello di C4 non ci sarà quindi quello di T2 e si dice che
il plesso è prefissato, se viceversa prevale quello di T2 mancherà quello di C4 e il plesso sarà
postfissato.

I rami anteriori di C5 e C6 si uniscono a formare il tronco primario superiore.


Il ramo anteriore di C7 forma da solo il tronco primario medio.
I rami anteriori di C8 e T1 si uniscono a formare il tronco primario inferiore.

Ciascun tronco primario si divide in due divisioni: anteriore e posteriore.

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Le divisioni convergono a formare le corde, o tronchi secondari.

Le 3 divisioni posteriori si uniscono a formare la corda posteriore.


Le divisioni anteriori dei tronchi superiore e medio si uniscono a formare la corda laterale.
La divisione anteriore del tronco inferiore continua da sola a formare la corda mediale.
Le divisioni ulteriori dei tronchi secondari costituiscono i rami terminali del plesso brachiale.
I rami terminali della corda laterale saranno il nervo muscolocutaneo e la metà superiore partecipa
a formare il nervo mediano.
La corda mediale si divide nel nervo ulnare e con la sua metà superiore si unisce al contributo della
corda laterale a formare il nervo mediano.
La corda posteriore si
divide nel nervo ascellare
e nel nervo radiale.

Chiarimento su queste
denominazioni di
posizione:
 quelle dei tronchi si
riferiscono alla loro
posizione in senso
cranio–caudale
(superiore, medio,
inferiore)
 quelle delle corde
sono relative alla
presenza dell’arteria
ascellare. Nel
portarsi verso l’arto inferiore, queste divisioni (che daranno luogo alle corde) si avvicinano
fino ad avvolgere l’arteria ascellare. La corda laterale è laterale rispetto all’arteria e così via.

La disposizione dei due contributi (disposti anteriormente all’arteria ascellare) delle corde laterale e
mediale è detta forchetta del nervo mediano.

Il plesso brachiale emerge (a livello di tronchi primari) in quello spazio che si delimita tra il
muscolo scaleno anteriore e lo scaleno medio (subito dietro), quindi si dice che emerge dallo spazio
interscalenico, per poi decorrere infero–lateralmente sempre caudalmente alla clavicola.
Una porzione di plesso è situata superiormente alla clavicola, l’altra porzione inferiormente,
avvicinandosi all’arteria ascellare.

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Rami sopraclavicolari
Hanno origine dalle radici (rami anteriori del nervo spinale) o dai tronchi primari.

Dalla radice di C5 ha origine il nervo dorsale della scapola.


Con i contributi anche di C6 e C7 si forma il nervo toracico lungo.
Dal tronco superiore originano il piccolo nervo succlavio e il nervo sovrascapolare.

Il dorsale della scapola decorre adagiandosi sul muscolo elevatore della scapola (che può innervare)
e si distribuisce verso il margine mediale della scapola, dove si inseriscono i due romboidi (solo
innervazione motoria).
Il toracico lungo decorre inferiormente adagiato sulla parete mediale della cavità ascellare ad
innervare il muscolo dentato anteriore.
Il piccolo succlavio innerva il muscolo succlavio.
Il sovrascapolare si porta lateralmente indietro sul margine superiore della scapola fino prima alla
fossa sovraspinata a innervare il muscolo sovraspinato, poi verso il basso circonda la spina della
scapola per portarsi nella fossa infraspinata e distribuirsi al muscolo infraspinato.
Rami sottoclavicolari
Hanno origine dai tronchi secondari.
Dalla corda laterale si stacca il nervo pettorale laterale.
Dalla corda mediale si staccano in sequenza 3 nervi: il nervo pettorale mediale, il nervo cutaneo
mediale del braccio e il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio (questi ultimi due
esclusivamente sensitivi).
Dalla corda posteriore si staccano 3 nervi: il nervo sottoscapolare superiore, il nervo
sottoscapolare inferiore e il nervo toraco–dorsale.
Qui possiamo distinguere sia rami motori che
rami sensitivi. Il nervo pettorale laterale si
distribuisce al muscolo grande pettorale
perforando la fascia.
Il nervo pettorale mediale si distribuisce al
muscolo piccolo pettorale, fermandosi quindi
prima in quando più profondo.
Talvolta è presente un ramo anastomotico
(scambio di fibre) tra i due nervi pettorali,
quindi alcune fibre si porteranno ad entrambi
i muscoli.
Il nervo sottoscapolare superiore innerva il
muscolo sottoscapolare.

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Il nervo sottoscapolare inferiore portandosi verso il basso si adagia sul muscolo sottoscapolare e va
ad innervare il muscolo grande rotondo.
L’azione di entrambi è di intrarotazione.
Il nervo toraco–dorsale decorre adagiato sul muscolo sottoscapolare e portandosi verso il basso si
adagia a livello della parete posteriore della cavità ascellare, costituita dal grande dorsale, che verrà
innervato.
Il nervo cutaneo mediale del braccio emerge insieme alla vena basilica e si distribuisce al territorio
cutaneo della porzione prossimale mediale del braccio.
Il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio emerge perforando la fascia brachiale e decorre insieme
ai vasi brachiali, sporgendo posteriormente, e si distribuisce al territorio cutaneo della porzione
mediale dell’avambraccio.
Rami terminali
Il nervo ascellare è misto emerge dai rami posteriori della corda posteriore. Si porta inferiormente e
poi posteriormente attraversando il quadrilatero di Velpeau, delimitato dal muscolo piccolo rotondo,
dal grande rotondo, dal capo lungo del tricipite e collo dell’omero. Il nervo si trova ora adagiato sul
collo dell’omero e lo circonda passando da dietro e riportandosi in avanti. Nel portarsi indietro
stacca un ramo per il piccolo rotondo, ma la gran parte del nervo ascellare si distribuisce al muscolo
deltoide (innervazione motoria). L’innervazione sensitiva proviene dal ramo del piccolo rotondo,
che copre questa superficie e quella del deltoide (porzione latero–posteriore della spalla).

ANATOMIA 04 APRILE 2014

Elisa Manieri

N.B.: bisogna ricordare che i rami terminali hanno tutti una componente motoria e una componente
sensitiva.
Parlando del nervo ascellare abbiamo visto la sua distribuzione motoria a livello di muscolo
deltoide e piccolo rotondo, distribuzione sensitiva o cutanea a livello della regione superiore della
spalla. Ora completiamo la descrizione del plesso brachiale.

NERVO RADIALE:

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L'altro ramo terminale, indubbiamente più


cospicuo, della corda posteriore è il nervo
radiale. Esso è un grosso nervo che si adagia sul
muscolo sottoscapolare prima e successivamente,
portandosi in basso, lo vediamo adagiarsi sul
tendine del muscolo grande dorsale. Questo nervo
radiale deve portarsi nella loggia posteriore del
braccio, ecco allora che utilizza quello spazio
triangolare delimitato dal capo lungo del tricipite,
capo mediale del tricipite e omero stesso. In
questo sottile spazio triangolare, il nervo radiale
dall'avanti si porta indietro; subito prima di
decorrere in questo spazio cede un nervo cutaneo:
il nervo cutaneo posteriore del braccio.
Seguiamo il decorso del nervo radiale: siamo
sulla superficie posteriore dell'omero, su cui è
presente un solco del nervo radiale, che è proprio
dato dall'impronta di questo nervo radiale che si
trova a decorrere tra i due capi, laterale e mediale,
del tricipite. Il nervo si adagia dunque sul suo
solco, decorre seguendo una direzione medio
laterale verso il basso e a circa 10 cm dal gomito
il nervo radiale perfora il setto intermuscolare
laterale, che è quello che separa la loggia
anteriore dalla loggia posteriore dei muscoli.
Dopo aver perforato questo setto lo vediamo
comparire sulla superficie anteriore dei muscoli
del braccio, esattamente tra muscolo
coracobrachiale e muscolo brachiale. Dunque il
nervo radiale, grazie al suo decorso elicoidale, si
porta in avanti. Giunto a livello dell'epicondilo
laterale, questo nervo radiale si divide in due
rami: un ramo superficiale e un ramo profondo. Il
ramo profondo, da anteriore che era, si deve
riportare indietro, deve raggiungere la loggia posteriore dei muscoli dell'avambraccio; per portarsi
indietro utilizza il canale che si realizza tra le due inserzioni del muscolo supinatore, passa
attraverso il canale supinatorio ed emerge nuovamente sulla superficie posteriore dell'avambraccio.
Il ramo profondo, esclusivamente motore, viene anche chiamato nervo interosseo posteriore. Esso
decorre tra i due piani, profondo e superficiale, dei muscoli posteriori dell'avambraccio e le sue
terminazioni finali si distribuiscono allo strato profondo ma anche a quello superficiale della loggia
posteriore dell'avambraccio.

La veduta anteriore ci mostra invece il ramo superficiale, che è esclusivamente sensitivo. Questo
ramo superficiale continua a decorrere nascosto dal brachioradiale, giunto circa a metà del
brachioradiale si porta indietro, incrocia posteriormente il tendine brachioradiale e si distribuisce a
livello di superficie dorsale della mano, comprendendo il primo dito, la metà laterale del dorso della
mano e parte del secondo e terzo dito. Dunque solo una parte di superficie cutanea viene innervata
da questo ramo superficiale del nervo radiale.
Osserviamo i rami che cede:
- INNERVAZIONE MOTORIA:
Osserviamo da una veduta posteriore: il nervo radiale innerva tutto il comparto posteriore, tutta la

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loggia posteriore dei muscoli del braccio, dunque i tre capi del tricipite, il brachioradiale nel
momento in cui si porta anteriormente e l'estensore radiale lungo del carpo. Nel suo transitare da
mediale a laterale lungo la faccia posteriore dell'omero cede tutti questi rami.
Il ramo profondo, o nervo interosseo posteriore, (quello che si riporta posteriormente attraversando
il canale supinatorio) si distribuisce, anche in questo caso, a tutti i muscoli della loggia posteriore
dell'avambraccio: sia allo strato di muscolatura superficiale – muscolo estensore breve del carpo,
muscolo estensore delle dita, muscolo estensore del mignolo, muscolo estensore ulnare del carpo –
sia allo strato di muscolatura profondo – muscolo abduttore del pollice, muscolo estensore lungo
del pollice, muscolo estensore breve del pollice, muscolo estensore dell'indice.
Dunque tutti i muscoli del comparto posteriore, sia nello strato superficiale sia in quello profondo,
vengono innervati dal nervo interosseo posteriore, ramo profondo del nervo radiale.
- INNERVAZIONE SENSITIVA (CUTANEA ) :
Nel decorrere del nervo lungo il braccio, lungo la faccia posteriore dell'omero, esso cede il nervo
cutaneo posteriore del braccio e nel decorrere nel solco del nervo radiale cede anche il nervo
cutaneo laterale inferiore del braccio e il nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio (perché si
prolunga lungo l'avambraccio). In quanto a innervazione sensitiva il nervo radiale è responsabile di
rilevare tutta la porzione posteriore di braccio e avambraccio. Per quanto riguarda il ramo
superficiale del radiale, che è esclusivamente sensitivo, si distribuisce alla parte distale della
superficie dorsale dell'avambraccio, al primo, secondo e terzo dito; l'ultima falange è di pertinenza
di un altro nervo: il nervo mediano.

Questa era la corda posteriore, ora parliamo della corda laterale e della corda mediale.
- CORDA LATERALE:
Dalla corda laterale ha origine il nervo muscolocutaneo e la parte superiore del nervo mediano.
Prendiamo in considerazione il nervo muscolocutaneo: esso si porta inferiormente, nascosto dal
muscolo coracobrachiale che perfora da dietro in avanti, per questo motivo il nervo muscolocutaneo
prende anche il nome di nervo perforante di Casserio. Questo nervo, dopo aver attraversato e
innervato il muscolo coracobrachiale, si trova nascosto dal bicipite brachiale, continua il suo
decorso verso il basso, incrocia il muscolo bicipite per portarsi lateralmente. Questo nervo
muscolocutaneo termina con un ramo cutaneo, che prende il nome di nervo cutaneo laterale
dell'avambraccio. Nel decorrere nella loggia anteriore dei muscoli del braccio, questo nervo
muscolocutaneo provvede all'innervazione dal punto di vista motorio e innerva: il muscolo
coracobrachiale, il bicipite brachiale e il brachiale. La terminazione del nervo si va a distribuire alla
superficie laterale dell'avambraccio (l'altra porzione dell'avambraccio viene invece innervata dal
nervo radiale).

- CORDA MEDIALE:
La corda mediale cede il nervo ulnare, che continua il suo decorso verso il basso disposto
medialmente rispetto all'arteria: già si trovava mediale rispetto all'arteria ascellare, quando l'arteria
ascellare prenderà il nome di arteria brachiale il nervo sarà sempre mediale rispetto all'arteria
brachiale.
Quindi nervo ulnare, arteria e nervo mediano decorrono adagiati sul setto fibroso – setto mediale -
che delimita medialmente e separa la loggia anteriore e la loggia posteriore. Il nervo ulnare decorre
nella loggia anteriore e il suo decorso è semplice: procede verso il basso e circa al terzo superiore
perfora il setto intermuscolare mediale; perforando il setto si trova nella loggia posteriore, continua
a decorrere verso il basso e si adagia in quel solco delimitato tra epicondilo mediale e olecrano.
Questo solco è chiamato solco del nervo ulnare e qui vi decorre, molto superficialmente, il nervo.
Nel decorrere nel braccio il nervo ulnare non cede nessun ramo, decorre dritto e raggiunge il solco
del nervo ulnare. Da qui si riporta anteriormente sfruttando lo spazio che esiste tra i due capi,
omerale e ulnare, del muscolo flessore ulnare del carpo. Una volta portato in avanti, si trova coperto
dal muscolo flessore ulnare del carpo. Lateralmente a questo muscolo abbiamo il muscolo flessore

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profondo delle dita, siamo dunque già nel terzo strato di muscolatura dell'avambraccio. Il nervo
ulnare quindi discende, raggiunge il polso e qui va ad attraversare il canale di Guyon, che si trova
tra osso pisiforme e uncinato, al di sopra del retinacolo dei muscoli flessori. A questo punto il nervo
ulnare si divide in due rami terminali:
 ramo superficiale, che si distribuirà alla cute;
 ramo profondo, che è motorio e si distribuirà ai muscoli della mano.

Dunque nel braccio il nervo ulnare non cede nessun ramo, anche perché la loggia anteriore è
innervata dal nervo muscolocutaneo, ma quando decorre nell'avambraccio il nervo ulnare si
distribuisce, dal punto di vista motorio, al muscolo flessore ulnare del carpo (quello che lo
nasconde) e alla porzione adiacente al nervo del muscolo flessore profondo delle dita, che è la
porzione mediale del muscolo (mentre la restante parte del muscolo è innervata dal nervo mediano).
Il ramo profondo va a distribuirsi ai muscoli dell'eminenza ipotenar, che sono dati dal muscolo
abduttore del mignolo, muscolo flessore breve del mignolo e muscolo opponente del mignolo; tutti
muscoli che quindi governano il quinto dito. Questo ramo profondo non si distribuisce solo alla
porzione di eminenza ipotenar, si distribuisce anche ai muscoli profondi della mano, raggiungendo
anche l'adduttore del pollice e il flessore breve del pollice nel suo capo profondo. Dunque la
muscolatura profonda della mano è affidata al nervo ulnare.
Il ramo superficiale è quello che va ad innervare tutta la porzione mediale sia del dorso della mano
sia del palmo della mano. A livello dorsale si porta ad innervare il quinto e il quarto dito; a livello
palmare tutto il quinto dito e metà del quarto.
Prima di attraversare il canale di Guyon il nervo ulnare cede un altro nervo cutaneo, quello che si
distribuisce alla porzione mediale del tratto distale dell'avambraccio.
Quindi, ricapitolando, l'innervazione sensitiva del nervo ulnare è:
 porzione mediale e distale dell'avambraccio;
 porzione mediale della mano, sia per quanto riguarda il versante palmare sia per quanto
riguarda il versante dorsale - compreso metà del quarto dito nel versante palmare, quinto e
quarto dito nel versante dorsale.
NERVO MEDIANO:
Il nervo mediano si forma per l'unione della parte inferiore della
corda laterale con la parte superiore della corda mediale, la
cosiddetta forchetta del nervo mediano. Questa forchetta si
stabilisce proprio al di sopra dell'arteria ascellare, sulla faccia
anteriore. Il nervo mediano corre anche lui insieme all'arteria;
questa volta passerà lungo il versante laterale dell'arteria
brachiale, la quale dunque si trova di lato il nervo mediano e
medialmente il nervo ulnare, corrono tutti insieme. Il nervo
mediano rimane sempre nella loggia anteriore. In vicinanza della
piega del gomito, il nervo mediano incrocia l'arteria e si porta in
posizione mediale rispetto ad essa; giunto alla piega del gomito si
fa spazio attraverso i due capi del muscolo pronatore rotondo e si
porta profondamente, adagiato sul muscolo flessore profondo
delle dita, passando attraverso i due capi del flessore superficiale
delle dita. Il nervo mediano, passando sotto questo arco, viene a
decorrere tra i due muscoli flessori delle dita: il superficiale lo
copre, il profondo gli fa da pavimento.
Il nervo mediano continua a decorrere verso il basso e passa al di
sotto del retinacolo dei flessori. Giunto a livello della mano,
questo nervo mediano si divide in rami quasi esclusivamente
sensitivi - c'è solo un piccolo ramo motore – che vanno a
distribuirsi sul versante palmare, a livello di primo, secondo e

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terzo dito.
Anche il nervo mediano, come l'ulnare, attraversa il braccio senza lasciare alcun ramo quindi,
giunto alla piega del gomito, il nervo mediano passando attraverso i due capi del pronatore rotondo
lo innerva; ma non solo, innerva anche il flessore del carpo, il palmare lungo, tutti gli strati
muscolari della loggia anteriore, quindi anche il flessore superficiale delle dita, il flessore profondo
delle dita esclusa quella porzione mediale innervata dall'ulnare; ancora più in profondità, questo
nervo va ad innervare anche il pronatore quadrato. Quindi a livello di distribuzione muscolare il
nervo mediano si va a distribuire a tutti i muscoli della loggia anteriore dell'avambraccio, escluso il
flessore ulnare del carpo e quella porzione subito adiacente del flessore profondo delle dita, che
invece sono a carico del nervo ulnare.
A livello di mano la prevalenza sono rami sensitivi, il ramo muscolare è quello che si va a
distribuire all'eminenza tenar, ma solo a parte di questa, in particolare al muscolo adduttore breve
del pollice e al muscolo opponente del pollice.
La distribuzione sensitiva terminale del nervo mediano innerva la superficie palmare della mano,
nella sua porzione medio laterale e va ad innervare primo, secondo, terzo e in parte quarto dito e
anche quelle superfici non innervate dal radiale, le falangi terminali del lato dorsale della mano del
primo, secondo, terzo e in parte quarto dito.
Quando ci sono dei deficit di
sensibilità, si risale al nervo. Nel
tunnel carpale, quando c'è la
compressione del nervo mediano,
la persona sente mancanza di
sensibilità in parte del palmo della
mano. Quando è leso l'ulnare gli
manca la sensibilità di parte del
versante palmare e dorsale della
mano.
Il nervo ulnare, proprio perché si
distribuisce ai muscoli profondi
della mano, in particolare al terzo
e quarto dito e al pollice, permette di fare un movimento di avvicinamento laterale tra le dita: la
persona che, ad esempio, non riesce a trattenere un foglio di carta tra le dita, significa che presenta
una lesione a livello motorio dell'ulnare.

Il nervo mediano va ad innervare l'opponente del


pollice, viceversa il nervo radiale va ad innervare
l'estensore e l'abduttore del pollice; quando c'è paralisi
dell'ulnare le dita rimangono parzialmente flesse e si
dice che la mano assume la "posa del benedicente", in
quanto l'indice e il medio sono in posizione estesa.
Quando c'è paralisi del radiale, manca l'apporto dei
muscoli estensori ed ecco che la mano è cadente, non si
è in grado di estendere la mano.

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