DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Descrizione dell'esame:
Esame del I semestre del V anno: 6 CFU. Non sono necessarie propedeuticità; Il Prof Rotondo, tuttavia, desidera che si
sostenga l’esame dopo aver studiato e sostenuto Anatomia Patologica

Professori:
Prof. Rotondo: preciso, tiene alle cose spiegate a lezione, Fa domande che spaziano su tutto il programma.
Desidera che siano chiare alcune cose di Anatomia Patologica, specialmente in ambito oncologico: classificazioni,
stadi azioni, varianti istologiche.
Prof. Mansi: tratta la Medicina Nucleare. Fa spesso domande generiche per poi, però, approfondire il suo ambito;
può chiedere più frequentemente degli altri la radioterapia (chiesta comunque da tutti, talvolta)
Prof. Grassi: esigente; tratta la radiologia dell’apparato gastro-intestinale. Fa spesso domande su questo o su
radiologia vascolare dell’addome ma chiede comunque anche altri argomenti
Prof. Reginelli: Professore di recente incarico; persona gentile, disponibile
Prof. Del Viscovo

Materiale:

Pagina del sito dedicata all’esame: per scaricare tutto il materiale necessario (vedi dopo)
http://www.sunhope.it/diagnostica.htm

 Parte introduttiva su tecniche, nozioni fisiche e apparecchiature: può essere studiata da un testo oppure è a
questo link, che è un riassunto tratto dal Passariello http://www.sunhope.it/diag.zip

 Per preparare l’esame, la base è Vanacore oppure Aronne (scaricabili al link sopra):

o Appunti di Vanacore: disponibili dal 2012/13. Frutto di integrazione di appunti, testo Cittadini (apparati
scheletrico, respiratorio, digerente) e testo Rotondo.

 Si consiglia, solo per chi usa l’Aronne, di studiare la parte di MEDICINA NUCLEARE,
RADIOPROTEZIONE E RADIOTERAPIA (da pagina 177 a pagina 197 del Vanacore): sull’Aronne,
infatti, si affronta direttamente l’iter di Medicina Nucleare in ogni specifico capitolo, senza
introduzione generale alla tecnica e la parte di Radioprotezione/Radioterapia è assente. La
Radioterapia è richiesta! Nel Vanacore, infine, ci sono cenni di Medicina Nucleare del SNC
(traccianti di perfusione, contributi alla diagnosi di patologie neurodegenerative; DD Parkinson e
Parkinsonismi)

o Appunti di Aronne: più recenti di Vanacore, molto impostati secondo lo schema delle lezioni frontali e,
pertanto, molto efficaci ai fini dell’esame. Tratta benissimo la parte di Grassi, riassumendo anche alcune
sue vecchie sbobinature (anno 2008) disponibili dai fotocopiatori e, pertanto, non indispensabili. La parte
di Medicina Nucleare è trattata per ogni singolo apparato. Non sono presenti
Radioterapia/Radioprotezione

 Si consiglia di integrare una parte del Vanacore per MEDICINA NUCLEARE, RADIOPROTEZIONE E
RADIOTERAPIA (da pagina 177 a pagina 197 del Vanacore); sull’Aronne, infatti, si affronta
direttamente l’iter di Medicina Nucleare in ogni specifico capitolo, senza introduzione generale
alla tecnica e la parte di Radioprotezione/Radioterapia è assente.. La Radioterapia è richiesta!
Nel Vanacore, infine, ci sono cenni di Medicina Nucleare del SNC (traccianti di perfusione,
contributi alla diagnosi di patologie neurodegenerative; DD Parkinson e Parkinsonismi). In
assoluto, fatte queste eccezioni, la Medicina Nucleare per singolo apparato va decisamente bene
dall’Aronne ed è trattata benissimo.

 Testo: serve di consultazione per chi ha tempo sufficiente per la preparazione e si consiglia di averne almeno uno
a disposizione per chiarire dubbi, integrare o confermare nozioni. I testi consigliati sono esposti in bacheca
all’ingresso del Dipartimento di Radiologia: pad A Policlinico Piazza Miraglia lato Ovest al primo piano. Le
 esperienze dei ragazzi sono decisamente diverse. Molti, nel passato, hanno studiato con buon esito sul Cittadini
ma i Prof., ultimamente, hanno mostrato di non apprezzare questa opzione, sebbene a detta di tanti ragazzi sia un
validissimo testo e molti lo hanno usato come base, prima degli appunti Vanacore/Aronne. La più recente
disposizione della Commissione, dice di studiare dal Passariello. C’è molta analogia tra le lezioni del Prof. Rotondo
e l’impostazione del Passariello (ad esempio, per quanto riguarda le malattie dell’Osso). Conviene chiedere
chiaramente, ad inizio corso, quale testo va utilizzato o scegliere esclusivamente uno di quelli esposti in bacheca

Cosa integrare:

 Mezzi di contrasto: sono chiesti spesso e vanno studiati bene (preferibilmente da un testo)

 Radioterapia: viene chiesta e va fatta (seminoma; quali tumori sono radiosensibilie quali no; patologia della
tiroide; quali radionuclidi si utilizzano). Si consiglia di vedere questa parte dagli appunti di Vanacore menzionati
più sopra o da qualsiasi fonte/testo

 Stadiazione Tumori: di ogni tumore, bisogna conoscere non solo la classificazione/stadiazione ma anche quali
tecniche si adoperano per stabilirle. Sia sul materiale Vanacore/Aronne, sia sui testi, le classificazioni TNM/FIGO e
stadiazioni sono trattate sinteticamente. Si consiglia di scaricare le versioni aggiornate dal sito AIOM
http://www.aiom.it/professionisti/documenti-scientifici/linee-guida/1,413,1,
Nelle Linee Guida, sono trattate anche le classificazioni isto-patologiche e le tecniche di elezione per la
stadiazione del tumore; ove applicabile, c’è il paragrafo per lo screening

 Nozioni utili: molto spesso l’esame potrebbe prendere una brutta piega per qualcosa che abbia a che fare con
l’Anatomia o con nozioni di Anatomia Patologica, specialmente in ambito oncologico. Si consiglia, pertanto, di
rinfrescare la memoria, senza impazzire troppo, su alcuni argomenti: anatomia delle vie biliari e pancreatiche;
anatomia del Mediastino; Diaframma; Vascolarizzazione cardiaca; Vascolarizzazione polmonare; Aorta
Addominale  vascolarizzazione epatosplenica, tripode celiaco, vascolarizzazione renale e mesenterica
(intestino); Pavimento pelvico e fisiologia della defecazione; quali tumori metastatizzano per via linfatica; vie di
drenaggio linfatico per mammella e organi della pelvi (specialmente utero). Bastano cenni, servono anche a
studiare con maggior criterio. Utile sapere alcune “dimensioni” (calibro dell’aorta, calibro delle vie biliari, delle
coronarie, dimensioni della prostata, dimensioni del linfonodo…)

Come si svolge l’esame: in genere, colloquio con un solo Professore

Tempo di preparazione: Un mese

Consigli: Il Prof Rotondo tiene all’esame di Anatomia Patologica, che può influenzare anche il voto. Tende a fare
domande relative all’ultimo esame sostenuto. Il Prof. Grassi è molto esigente, ma se si studia bene la sua parte, non
c’è nulla da temere; l’importante è dimostrargli di avere studiato (utile seguire le sue lezioni). La clinica non è sempre
il fulcro dell’esame: l’importante è conoscere, rispetto una patologia o un quadro di presentazione ancora non
diagnosticato, quale iter si mette in atto dal punto di vista della diagnostica per immagini, quale esame si fa per primo,
perché è così, quali sono le eventuali alternative o le necessarie integrazioni con altre metodiche. L’esame è vasto,
non esiste un vero e proprio programma e può essere chiesto tutto. Alcune sessioni sono particolarmente dure, altre
molto tranquille. La Radioterapia ogni tanto salta fuori (seminoma, patologie della tiroide), pertanto si consiglia di
studiare almeno gli appunti di Vanacore menzionati sopra. Come al solito, la verità è che con quanta più serietà e
dedizione si studia, tanto meno conterà il fattore fortuna! Per questo motivo, il consiglio è di fare semplicemente ciò
che è in nostro potere e andare assolutamente senza alcuna paura, tenendo presente che è una materia molto
affascinante e utile per qualsiasi branca si voglia intraprendere in futuro.
Domande Frequenti:
 Rotondo: opacità polmonari; classificazione dei tumori ossei; classificazione aggiornata dei tumori polmonari (concetto di pattern lepidico e
abolizione del bronchiolo alveolare); approccio al paziente epatopatico; approccio al paziente ascitico; calcolosi renale; cancro del rene;
nodulo prostatico; masse ovariche; masse mediastiniche; metastasi ossee; metastasi surrenaliche; displasie dell’anca; morbo di Cooley;
principi di funzionamento della RM; neurofibromatosi; neurinoma dell’acustico; che significa che la RM è multiparametrica; osteoporosi;
artrite reumatoide; criteri di operabilità del cancro esofageo; K mammella e stadiazione; adenoma della colecisti; gastriti; approccio al nodulo
polmonare; rachitismo; Perthes; Polmoniti virali/batteriche (quali differenze alla RX?); Endometriosi; Pielonefriti; isterosalpingografia;
varicocele; K ovarico; tumore della vescica, dd k uroteliale (a livello dei calici) e k rene (come lo vedo alla eco? La differenza sta che in quello
uroteliale dei calici la crescita e alla interno, mentre in quello renale la crescita e esterna), stadiazione k vescica e differente trattamento;
diplasie dell’osso; epifisiolisi;
 Mansi: FUO; indicazioni alla scintigrafia epatobiliare; morte cerebrale: diagnosi; NET; uropatia ostruttiva; scintigrafia dello scheletro in
emergenza; cardiopatia ischemica; TAC e PET: sensibilità e specificità rispettive e come l’integrazione migliora la diagnosi; ristadiazione K
polmone; se non puoi fare la PET, cosa è importante tenere presente nella stadiazione del K polmone? La risposta era: TC per metastasi al
surrene; limiti della PET; approccio diagnostico alla Malattia di Crohn e ruolo della Medicina Nucleare; donna 65enne K mammella che
presenta lesione captante alla PET FDG: la consideri una metastasi o pensi ad altro?; RVU; nozioni di base sulle radiazioni (come le spiega a
lezione, nulla di più); Parkinson e Parkinsonismi; Come studi le metastasi al cervello?
 Reginelli: K colon; complicanze del Crohn; infarto intestinale;
 Grassi: rottura della milza; malattia di Caroli; apofisite della tibia; fistola retto-vaginale; iter diagnostico disfagia; enterocele; anomalie
congenite delle vie biliari; ernie diaframmatiche; ernie iatali; calcolo ureterale; ernie del pavimento pelvico; infarto polmonare; embolia
polmonare; aneurisma dell’aorta addominale; criteri dimensionali per definire un’aorta normale, ectasica e aneurismatica; dissecazione
aortica; paziente con proiettile sparato al collo: che fai?; volvolo: sede più frequente; segni radiologici (chicco di caffè, inversione del vaso alla
TC); massa espansiva nel mediastino anterosup, tumore del rene con stadiazione; acalasia; infarto colico; percorso diagnostico nelle Malattie
Infiammatorie Intestinali; Fistole nel Crohn; K colon retto: limiti e possibilità dell’ecografia; come va stadiato un K retto (esami per definire T N
M); Disegno di un torace in proiezione PA: come si chiama questo? Seno costofrenico non basta!!!! Seno costofrenico LATERALE; è come mai
vi vediamo il versamento a dx, ma non a sn?; disegnami le vie biliari e dimmi come si chiamano questo, quello e quell'altro; se c'è una calcolosi
coledocica, cosa chiedi; colecistite acuta , ileo biliare , approccio al timoma e anatomia del mediastino, cosa c'è nel mediastino posteriore che
può causare un'alterazione radiografica del mediastino , com'è lo iato esofageo ? (risp muscolare non tendineo), GIST, differenza tra
enteroclisi e enterografia del tenue;
 Del Viscovo: drenaggio linfatico dell’endometrio (sostiene vi siano due peduncoli, uno anteriore e uno posteriore: in generale sono decorsi
che seguono i mezzi di fissità dell’utero e i parametri); approccio al nodulo polmonare; litiasi biliare; pancreatite acuta (stadiazione del
paziente APACHE); defecografia; classificazione delle fistole; metrorragia; lesioni del menisco; adenomiosi;
MAGGIO 2014: Contributi degli Studenti a fine sessione:
Apparato urogenitale: da fare
 Seminoma --> mai TC! sempre eco + RM
 TBC renale (schillirò) --> RX se di vecchia data (calcificazioni) + eco (ma non le vede bene) --> uroTC (gold standard)
 Pielonefrite acuta
 Benissimo scintigrafia renale statica e dinamica con i due test (captopril e furosemide)
Seni paranasali: sinusiti (telecranio, TC)
Lesioni menisco: RMN
Distorsioni: RX per escludere la frattura (?), RMN
Trauma contusivo: forse anche TC (?)
Lesioni muscolo-tendinee: ecografia
rami sottodiaframmatici dell'aorta nell'ordine
 arteria frenica inferiore
 tripode celiaco
 ateria mesenterica superiore
 art surrenalica media
 arteria renale
 arteria gonadica
 ateria mes inferiore
 iliache comuni
 (più le lombari posteriormene a disposizione metamerica)
DPI nel SNC --> Rm per tutte le indicazioni in elezione (tumori, demenze, ecc...)/ tc in tutte le indicazioni acute (ictus, emorragia, trauma encefalico).
invece nei traumi del rachide, solo la rm ci dice come sta il midollo spinale (quindi é l'unica indicazione reale della rm in urgenza)
Alcune domande difficili:
Addome batraciano-> ascite di lunga durata. Di sicuro la prima cosa che faccio é l'eco + paracentesi (a meno che non so giá che è epatopatico). In
base a quello che trovo al fegato, mi oriento (es. Nodulo di 1,5 cm in un quadro di cirrosi, valuterei AFP e CEA e proporrei una TC con mdc per dd
lesioni epatiche).
-ematoma cerebrale: si, il sangue lo vedi subito!
-addome acuto: dopo l'esame clinico, si fa rx in bianco (meglio se il pz è in ortostasi almeno 10 min) ed eventualmente integro con ecografia (ricorda
che l'addome acuto puó essere peritonitico infiammatorio/perforativo/emorragico, occlusivo e vascolare [cioé da infarto intestinale] e in tutti
questi puoi trovare qualcosa all'RX che ti orienta. Se non trovi nulla, valuta una tc con mdc. In alternativa, un RX torace nelle 2 proiezioni non fa
male (soprattutto se con un ECG), giusto per escludere quadri cardiologici/polmonari confondenti.
-cefalea frontale -> telecranio e poi TC;
-per la spondilodiscite direi RX e poi TC, ma non escluderei una RM
-epifisiolisi: rx
-amartoma polm: calcificazioni a pop-corn
-DD tra tromboembolia acuta e cronica: a naso direi che in una TEP cronica sono più evidenti i segni dell'ipertensione polmonare precapillare, con
slargamento della silhouette cardiaca (in particolare dell'arco medio sx corrispondente all'infundibolo del VD ed al tronco polmonare), cosa che
nella TEP acuta non ha il tempo di manifestarsi... oltre a questo, alla TC l'embolo mostra una penetrazione di mdc indice di ricanalizzazione, c'è
ipertrofia bronchiale il vaso interessato è di calibro ridotto
- diarrea mucopurulenta (Grassi): potrebbe riferirsi al MDC o alla RCU... muco e pus sono più frequenti nella RCU, che però in genere è anche
sanguinante. Nel MDC invece il sangue è più raro, ma le feci più spesso sono voluminose ed acquose piuttosto che muco-purulente
Quali stadiazioni fare? polmone, mammella, gastrointestinali (ma sono facilissime e tutte uguali almeno il T), cervice, endometrio, rene, vescica,
prostata, testicolo ovaio e linfomi
Chiarimento sulla videofluoroscopia:
in pratica la videofluoroscopia, che alla fine è una RX in movimento, consta di due fasi:
1. Fase senza mdc (è quella che sulle sbobbe viene chiamata "scopica")
In essa innanzitutto vedi se ci sono lesioni organiche (ascessi --> ipertrasparenze; tumori --> deformità del profilo; corpi estranei radiopachi)
Inoltre fai una prima valutazione funzionale del palato molle (in LL) e corde vocali (in AP). Infatti la presenza di aria in rino-orofaringe ed
ipofaringe/trachea rende apprezzabili queste strutture anche senza mdc.
Quindi in LL fai dire al pz "candi" e vedi che si alza il palato molle (cuscinetto del Passavant)
In AP fai dire al pz "i" e vedi che si muovono le corde vocali
2. Fase con mdc (esame contrastografico dinamico): è quello in cui analizzi le 6 fasi della deglutizione sempre in AP (asimmetrie) e LL (fasi
propriamente dette)
Chiarimento sul MRGE:
Esame MONOcontrasto (esofago baritato) per valutare la peristalsi
Esame DOPPIO contrasto per valutare mucosa e zona cardiale

Aggiornamento: Settembre 2016

IN BOCCA AL LUPO!
Si ringrazia Elfrida per l’aggiornamento della guida

NB: Tutte le info fornite in questo topic sono state raccolte dalle testimonianze di studenti
riportate nel forum e su Facebook, ed organizzate per essere rese più immediatamente fruibili
da tutti. Non hanno la pretesa di essere indicazioni assolute. Se desideri aggiornare la guida o
suggerire modifche, invia il tuo contributo a staff@sunhope.it

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