Anatomia patologica

22.03.12

Massimo Rugge_Cinzia Giacometti

Coppia n° 6

ITINERARIO DIAGNOSTICO IN ANATOMIA PATOLOGICA

ITINERARIO DIAGNOSTICO IN ANATOMIA PATOLOGICA 1

L’esame istologico-citologico all’interno del percorso diagnostico terapeutico 2
Criteri diagnostici e adeguatezza del campione 3
Il campionamento delle lesioni bioptiche....................................................................................................................................4
La richiesta di esame istologico 4
Richiesta generale di esame istologico........................................................................................................................................4
Richieste specifiche di esame istologico......................................................................................................................................5
ALLESTIMENTO DI UN PREPARATO ISTOLOGICO: ROUTINE 5
ALLESTIMENTO DI UN PREPARATO ISTOLOGICO: TECNICHE SPECIALI ESAME INTRAOPERATORIO 6
- Il problema degli artefatti..........................................................................................................................................................6
- tecnica di esecuzione dell'esame intraoperatorio.......................................................................................................................6
- Quando è opportuno chiedere un esame intraoperatorio............................................................................................................7
- Limiti dell'esame intraoperatorio: i falsi negativi......................................................................................................................7
DIFFERENZE TRA L'ESAME INTRAOPERATORIO E L'ESAME DI ROUTINE 7
ESAME ISTOLOGICO E VALUTAZIONE EFFICACIA DELLA TERAPIA: L'INDICE DI MANDARD 9
RICAPITOLAZIONE DEI CONCETTI PRINCIPALI ESPOSTI 10

(…Premettiamo che la maggior parte del contenuto della sbobina è stato rielaborato al fine di
rendere più agevole la lettura, tuttavia i contenuti non sono stati modificati in modo sostanziale. La
lezione tenuta dalla dott.Giacometti è stata molto insolita, non trattava argomenti prettamente
specifici di anatomia patologica ma era piuttosto un excursus sulla diagnostica istologica in
generale e in particolare sullo stretto rapporto che lega clinici e patologi nella diagnosi corretta di
una patologia, solo verso il termine della lezione la proff. ha delineato i principi e gli obiettivi della
diagnosi anatomo patologica…)
Vi chiediamo scusa se non sono state letteralmente riportate le slides della lezione, ma il
proff.Rugge le ha negate e durante la lezione la dott. ne ha saltate parecchie.

Io sono un aiuto di anatomia patologica, oggi sostituisco il professor Rugge che è all’estero per un
congresso, mi hanno detto di dirvi che oggi facciamo questa lezione sull’itinerario diagnostico in
anatomia patologica mentre la prossima lezione che voi dovreste avere è di epistemologia.

(La dott. propone di fare un gioco e chiede agli studenti di dividersi in gruppi in base al settore di
specializzazione che vorranno seguire nda.) Facciamo un gioco, la lezione è del professor Rugge
ma siccome non la fa lui mi prendo qualche libertà: chi di voi vuole fare il chirurgo? mentre chi di
voi vuole fare il clinico? chi di voi si vuol occupare di medicina dei servizi, laboratorio di anatomia
patologica, radiologia? Allora i chirurghi a sinistra, i clinici a destra e chi vuol fare dell’altro al
centro.

D: Allora potenziali futuri colleghi clinici: viene da voi un signore che ha mal di pancia, che fate?
R: (risponde uno studente) Intanto lo visitiamo, gli facciamo l’anamnesi, esame obiettivo e addome
in bianco.
D: A chi chiedete l’addome in bianco?

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R: Ai vostri colleghi al centro, quindi voi vi rivolgete alla medicina dei servizi per un esame
aggiuntivo. L’addome in bianco è negativo.
D: Cosa fate? Voi chirurghi? Adesso il signore non è soddisfatto del servizio del medico e si rivolge
al chirurgo voi cosa ne pensate? Il paziente arriva con una lastra fatta dai vostri esimi colleghi
radiologi della sezione centrale che vi dice che non ha niente: qualche idea?
R: (risponde uno studente) Un emocromo.
D: Quindi lo rimandate ad un laboratorio dei servizi che vi dice che non ha niente. Che fate? Vi
consultate con il clinico e lo rimandate dai clinici. Quindi questo signore ha un addome in bianco
una radiografia e un emocromo fatto dal laboratorista che non ha niente.
D: Che idee avete?
D: (studente) Ma dai segni e i sintomi non è emerso nulla?
R: (dott.)No niente di più, il signore ha mal di pancia, sono le situazioni più frequenti.
Faremo un endoscopia, dalla quale emerge che tutto sommato lo stomaco è solo un po’ arrossato
quindi si fa una biopsia e si torna quindi sempre alla sfera dei servizi, cioè l’anatomia patologica.

Se voi notate questo è un iter molto ampio che il paziente che fondamentalmente non aveva niente
solitamente compie.

Avevo piacere che voi capiste che noi che siamo in un emiciclo, non siamo delle camere stagne, la
medicina dei servizi è sempre un tramite tra i clinici e i chirurghi.
Ogni volta che pensate di dover fare un esame vi rivolgete alla medicina dei servizi a noi
anatomopatologi, radiologi, laboratoristi e anestesisti: abbiamo sempre contatti gli uni con gli altri.

Una diagnosi anatomopatologica non è mai un punto definitivo come qualcuno immagina, è sempre
frutto di una collaborazione tra clinici, chirurghi e noi (anatomopatologi nda.), non è mai una verità
assoluta.

Questo è il punto dove volevo arrivare: quando noi (anatomopatologi nda.) chiederemo a voi
(clinici e chirurghi nda.) le notizie cliniche, ve le chiediamo perché sono qualcosa di fondamentale
per poter fare una diagnosi, così come il collega fa l’anamnesi e chiede l’endoscopia.

L’ESAME ISTOLOGICO-CITOLOGICO ALL’INTERNO DEL PERCORSO

DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

Questi sono gli obiettivi che si pone questa lezione: abbiamo già collocato l’esame istologico-
citologico all’interno del percorso diagnostico terapeutico.

Abbiamo già visto che (l’esame istologico nda.) non è mai un esame di prima istanza perché il
paziente difficilmente si reca dall’anatomopatologo in prima battuta, ma si rivolgerà prima al
collega clinico o chirurgo.
Quindi l’esame istologico è insito in un percorso che ha una sua logica, non è mai un percorso che
comincia con un esame anatomopatologico.

Brevemente vi descriverò quali sono i tempi della diagnostica clinico-anatomopatologica e cercherò

di farvi capire più o meno come confezioniamo e leggiamo un referto istologico.

Prima abbiamo cercato di capire se il paziente andava inviato ad un esame istologico oppure no, e
da qui in avanti cercheremo di capire le caratteristiche del lavoro dell’anatomopatologo.
ITINERARIO DIAGNOSTICO IN ANATOMIA PATOLOGICA 3

(riferimento alla slide n°3 nda.)L’esimio patologo “ David Y. Graham” (?) dice che una biopsia
deve essere fatta solo ed esclusivamente all’interno di un processo logico che mi dia delle
informazioni cliniche, diagnostiche, terapeutiche e dei risultati prognostici.

Non va mai fatta una biopsia tanto per vedere cosa c’è, non ha nessun senso, è inutile che voi fate
una biopsia ad un paziente che non ha niente, perché l’anatomopatologo vi dirà probabilmente che
non aveva niente, il paziente si farà una biopsia in più probabilmente inutile, io perderò del tempo
per vedere una cosa che non aveva nessun senso, e voi non ne trarrete niente.

L’esame anatomopatologico deve sempre avere un perché, deve sempre seguire un processo logico,
non dovete mai esimervi dal formulare una diagnosi che deve essere validata.

Non dovete fare una biopsia perché non avete idea di cosa possa essere e aspettarvi che la biopsia vi
illumini su cosa ha il paziente.

Quando si chiedono gli esami di laboratorio voi li chiedete in base ai sintomi del paziente, se vi
riferisce un dolore all’ipocondrio destro, voi vi aspettate che possa avere un problema alla colecisti;
se vi riferisce un dolore al fianco voi vi aspettate che abbia qualcosa ai reni, ma non andrete mai a
chiedere una tipizzazione linfocitaria se ha un dolore al piede. Lo stesso tipo di ragionamento va
fatto quando si chiede un esame istologico-citologico.

La logica di un percorso diagnostico si basa dapprima nella formulazione di una diagnosi e solo
successivamente sulla richiesta degli esami di laboratorio.

(riferimento alla slide n° 6 nda.)La bilancia fra quello che è il rapporto rischio beneficio di ogni
esame.

CRITERI DIAGNOSTICI E ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE

Questo è il problema a cui si trova di fronte il patologo: quand’è che il messaggio diagnostico è
utile? Quando ho una certa esperienza della patologia che sto guardando. Se per la prima volta vedo
un tumore raro, sarà difficile che io possa esprimerlo in maniera adeguata.

Devono esistere dei criteri diagnostici che mi guidino nel formulare la mia diagnosi, che siano dei
criteri diagnostici condivisibili e riproducibili e ovviamente sarà necessario un campione bioptico
adeguato, ad esempio: se mi arriva un referto endoscopico che mi dice che il paziente è portatore di
una massa di 25cm e io ho una biopsia di 2mm, allora capite bene che il campione non è adeguato.
Questo è uno dei grossi problemi che discutiamo con i nostri colleghi chirurghi ed endoscopisti,
perché l’adeguatezza del campione è fondamentale per l’accuratezza della diagnosi.

(riferimento alla slide n° 8 nda.) Il problema dell’esperienza si vede da questa curva che come voi
vedete non è particolarmente illuminante, nel senso che la curva rossa è la performance di un
patologo che non ha esperienza specifica, mentre quella blu rappresenta la performance di un
anatomopatologo che fa 36 mesi di training specifici, ovviamente tutto quello che c’è in mezzo
rappresenta quello che lui ha acquisito in pochi mesi di pratica.

Questo significa che più noi ci occupiamo di un settore specifico più diventiamo bravi: in questo
non c’è nulla di geniale, accade a tutti, è chiaro che di più cose ci occupiamo meno le sappiamo
bene, mentre tanto più ci focalizziamo su un singolo problema tanto più siamo esperti.
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Questo a Padova è particolarmente importante perché qui abbiamo molte cliniche chirurgiche e
cliniche mediche, anche gli anatomopatologi sono tanti, ognuno di noi ha un settore specifico di
competenza, quasi nessuno è un generalista e questo è il motivo per cui qui a Padova ci sono
eccellenze in svariati campi.
Ci sono pool di persone che si occupano di svariate discipline e sono clinici, chirurghi e
anatomopatologi e sono esperti in un settore, quindi si collocano sulla parte alta della curva perché
sono abituati a vedere solo quella patologia.

Il campionamento delle lesioni bioptiche

È importante sapere come si campiona una lesione, la gastrite di cui parlavamo prima non è una
lesione focale dello stomaco, quindi noi cerchiamo di esplorare il più possibile le varie zone dello
stomaco, corpo angolus, antro. Quindi noi facciamo circa 5 campionamenti.

Per quanto riguarda il fegato, cirrosi epatica piuttosto che una epatopatia diffusa basterà una
biopsia grande 1.5cm .

(riferimento alla slide n°9 nda.) Questi sono vari protocolli usati appunto per la diagnosi di gastrite
secondo Houston e Widget più o meno importanti perché permettono di classificare anche le gastriti
atrofiche.

LA RICHIESTA DI ESAME ISTOLOGICO

Passiamo a quella che è la vostra parte, siete voi clinici e voi chirurghi che chiedete un esame
istologico.
La richiesta di esame istologico è la carta d’identità che accompagna il campione e che arriva da noi
anatomopatologi nda. con un cognome, nome, data di nascita e le notizie cliniche che devono
essere informative.

…Una volta le specializzande di ginecologia sono state ampiamente sgridate da una nostra
professoressa perché mandavano le richieste di esame istologico praticamente in bianco, di lì a
poco le richieste di esame istologico arrivavano completate in ogni singola parte, ora che ad una
signora di 90 anni portatrice di prolasso uterino, avessero fatto la protesi d’anca 18 anni prima e
che si era rotta il piede 25 anni prima, capite bene che non è importante ai fini della diagnosi…

È importante compilare la richiesta con quesiti specifici.

Ad esempio con il paziente di prima, pensate che sia una gastrite e allora scrivete questo e non che
ha avuto un trauma cranico dieci anni prima, questo non è importante.
Questo è fondamentale non solo per aiutarci a fare il nostro lavoro ma soprattutto ai fini della
risposta che noi vi diamo.

Esistono due tipi di richieste di esame istologico:

Richiesta generale di esame istologico

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In cui si compila nome, cognome, data di nascita, c’è una etichetta di accettazione, si dice se la
procedura è di routine o urgente, ci viene indicato il nome e il numero del medico di riferimento.
Spesso il numero, il timbro e la firma del medico sono illeggibili e non si sa chi chiamare.
L’identificabilità e il numero del medico richiedente consentono la discussione di eventuali quesiti
diagnostici.

_quelle dedicate sono richieste di esame istologico in cui si aggiungono informazioni ulteriori.

Richieste specifiche di esame istologico

(slide 14: richiesta esame anatomopatologico tiroide) Ci sono pool di patologi che si occupano di
patologie specifiche in maniera estremamente dedicata e vi sono delle richieste di esame istologico
dedicate in cui si aggiungono delle notizie ulteriori ( a differenza di quella precedente poteva andar
bene per una qualsiasi cosa, da una colecistite ad un cancro del grosso intestino).

Ad esempio in questo caso richiediamo un esame istologico per una tiroide, quindi chiediamo una
serie di cose più specifiche e le notizie cliniche devono essere più accurate perchè ci sono molte
lesioni che necessitano assolutamente di una correlazione clinica-patologica.

La stessa cosa vale per le successive (successive slides 15-19 riguardanti altre richieste specifiche)
addirittura vi chiediamo di mettere la distanza dall'arcata dentaria, dalla giunzione esofago-
gastrica..tutta una serie di notizie che sono fondamentali: per esempio nel caso dell'esofago di
Barret, senza i tre parametri riguardanti giunzioni e pilastri, pur in presenza di una mucosa
intestinalizzata io non posso dire se c'è un esofago di Barret perchè se non ho i parametri di
riferimento quella mucosa intestinalizzata può essere da qualsiasi parte.

Quindi la richiesta di esame istologico (“ben completata” n.d.a.) è fondamentale perchè sennò la
risposta è inutile per il medico che dovrà dire al paziente che bisogna rifare l'esame cosa non
simpatica, né per il medico né per il paziente.

Vedete anche che vengono richiesti se ci sono dei precedenti istologici, perchè noi possiamo
confrontare gli esami attuali con quelli precedenti come quando un radiologo si va a riguardare le
lastre di una lesione precedente.

(Questo per la patologia polmonare, questo per la patologia ginecologica.. “in riferimento alle
slides con le richieste specifiche”n.d.a.)

ALLESTIMENTO DI UN PREPARATO ISTOLOGICO: ROUTINE

(slide 20 e seguenti)
Sapete che fine fa un pezzo chirurgico, una biopsia, un neo quando viene tolto?
1. La losanga di cute che viene tolta viene buttata dentro una boccetta contenente formalina
che è un liquido fissativo che impedisce alla biopsia di procedere verso l'autodistruzione
cioè evita che quel pezzetto di carne vada in putrefazione, e la fissa. ( “fissazione” n.d.a.)
2. Quando arriva in anatomia patologica c'è chi prende la boccettina e viene registrato, il che
vuol dire che gli viene attribuito un numero progressivo per il nostro archivio.
3. Dopo di che si ha il campionamento cioè il pezzettino di cute viene tagliato a metà.
Questo non vale solo per la cute ma anche per il colon, fegato, polmoni sempre dopo essere stati in
formalina (le biopsie piccole almeno 24 h quelle grandi un po' di più).
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Il campionamento viene fatto secondo dei protocolli specifici, protocolli che prevedono ad
esempio il campionamento della neoplasia, campionamento della parete sana a valle e a monte della
neoplasia (nell'esempio viene vista una vescica).
4. Poi si passa all'inclusione: ogni pezzettino viene messo dentro una celletta che viene
riempita di paraffina con la quale il campione diventa un tutt'uno.
5. Si ottiene quindi un blocchetto di paraffina che è possibile tagliare e che viene messo su
questa macchina particolare (slide 24: taglio microtomico e distensione sezione) che tramite
una lama affilatissima taglia delle fettine dello spessore di 4 micron perchè quella fettina
viene guardata al microscopio e dev'essere una fetta sufficientemente sottile da farsi
attraversare dalla luce.
6. Le fette di 4 micron vengono messe in un bagnetto caldo termostatato (slide 25) e quindi
si distendono.
7. Vengono pescate con il vetrino (slide 26) cioè letteralmente “tirate su”, adagiate sul
vetrino e poi con questa macchina (slide 27) particolare vengono colorate.

Queste fette che vedete qui sopra (slide 28 immagine dei vetrini) sono tutte sottili dai 4 ai 6 micron
quindi attraversabili dalla luce e ci permettono di fare una diagnosi.

ALLESTIMENTO DI UN PREPARATO ISTOLOGICO: TECNICHE SPECIALI ESAME

INTRAOPERATORIO
(slide 29-30-31)
Queste erano le tecniche di routine, ma non tutte le procedere sono così.
Chi di voi è già stato in sala operatoria avrà visto chiedere un esame estemporaneo in cui mandano
il pezzetto ad anatomia patologica ed aspettano la risposta al telefono per sapere cos'è.

(“chiede ad alcuni studenti di riferire la loro esperienza: uno studente ha visto una polipectomia
con invio dei campioni bioptici al laboratorio perchè il chirurgo voleva sapere di cosa si trattava
un altro studente ha visto una tiroidectomia” n.d.a.)

Il problema grosso che noi abbiamo con le estemporanee è fondamentalmente il quesito che il
chirurgo ci pone.

- Il problema degli artefatti

Quando noi guardiamo uno di quei preparati che abbiamo visto prima (“preparati di routine”
n.d.a.), noi vediamo fondamentalmente degli artefatti: il tessuto che viene fissato, incluso in
paraffina, tagliato, messo nel bagno, colorato, subisce ovviamente delle alterazioni che danno
origine a degli artefatti che l'anatomopatologo sa riconoscere:
Io so che quando vedo un globuletto bianco all'interno di una ghiandola intestinale so che quella è
mucina che è bianca perchè è stata tirata via nel passaggio in alcool; quando vedo i “buchi” del
tessuto adiposo è la stessa cosa, io so che lì c'è una cellula adiposa ma la vedo bianca perchè
l'alcool ha tirato via tutto nel momento della processazione.

- tecnica di esecuzione dell'esame intraoperatorio

Gli artefatti che si hanno all'esame intraoperatorio sono completamente diversi perchè diverso è il
modo in cui viene fatto l'esame intraoperatorio.
L'esame intraoperatorio viene anche detto congelatore, è una frozen section: cioè è una biopsia, un
pezzetto di tessuto (un linfonodo, un polipo), che non viene fissato in formalina, incluso eccetera,
ma viene congelato dentro una macchina chiamata criostato all'interno di un supporto speciale.
ITINERARIO DIAGNOSTICO IN ANATOMIA PATOLOGICA 7

Questo permette di ottenere delle fettine praticamente immediatamente rispetto ai tempi normali
della routine.

Il problema è che il patologo che si trova a fronteggiare un congelatore deve avere una certa
esperienza (vi posso garantire che uscire dalla scuola di specialità ed essere messi di fronte ad un
congelatore credo sia una delle esperienze più traumatiche, è come se voi usciste dalla scuola di
specialità ed entraste in sala da soli, non è fattibile!), è una delle curve di apprendimento più lente
che ci siano.

Infatti non basta conoscere la tua patologia (“cioè la patologia in cui l'anatomopatologo è
specializzato” n.d.a.) ma devi avere un'esperienza un po' più vasta perchè il chirurgo può chiedere
veramente qualsiasi cosa: non ti chiede semplicemente “è un cancro/non è un cancro”, ti può
chiedere delle cose che a volte esulano dalla tua esperienza quotidiana, dalla tua capacità
diagnostica normale. Inoltre devi essere in grado di decidere cosa stai vedendo sul vetrino
nell'arco di alcuni minuti e quindi devi anche essere consapevole del fatto che quello che stai
guardando ha dei limiti ancora più grossi di quelli che può avere l'istologia (“fa riferimento agli
artefatti” n.d.a.).

- Quando è opportuno chiedere un esame intraoperatorio

Quello che il patologo spera sempre è che il chirurgo sappia quando ha senso chiedere o non
chiedere un'intraoperatoria che è importante nel momento in cui sulla base dell'esito dell'esame il
chirurgo sceglie che cosa fare (ad esempio mi mandi un linfonodo, io ti dico se il linfonodo è
positivo o negativo e quindi decidi se fare una linfoadenectomia ampia oppure no).
Quindi la cosa fondamentale è che se la procedura non viene influenzata dall'esame intraoperatorio
è bene non chiedere l'esame intraoperatorio, questo perchè è una spesa di soldi, una spesa di tempo
e un rischio per il patologo.

- Limiti dell'esame intraoperatorio: i falsi negativi

(slide 32)
Ci sono anche dei falsi negativi che non sono sicuramente la maggioranza ma serve per farvi
vedere che non sempre l'esame intraoperatorio è dirimente:
 nella minoranza dei casi perchè si sta sbagliando: l'anatomopatologo prende un abbaglio e
dice che una cosa al posto di un'altra,
 oppure perchè nel campione che ci inviate non c'è la lesione che state cercando,
 o ancora perchè, è questo è uno dei rischi più grandi, ci inviate un piccolo linfonodo,
facciamo un po' di sezioni e vi diciamo che il linfonodo è negativo e sulle sezioni allestite
successivamente si nota invece che c'era una micrometastasi.

DIFFERENZE TRA L'ESAME INTRAOPERATORIO E L'ESAME DI ROUTINE

(slide 33)
Quali sono le differenza tra un esame intraoperatorio e un esame di routine?
 sicuramente la fissazione:
- routine: richiede una tempistica piuttosto lunga, anche oltre le 12 h, si può arrivare
tranquillamente alle 24 o alle 36 h (ad es. la placenta richiede 4 giorni);
- esame intraoperatorio: non c'è alcuna fissazione il pezzettino viene congelato e tagliato
direttamente.
 Allo stesso modo la processazione:
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- routine: ha tutta una serie di passaggi piuttosto lunghi,

- esame intraoperatorio: si riduce a 10-15 min.
 La diagnosi: dipende dal patologo, può richieder pochi secondi o anche 10-15 min.
 Diversa è anche la refertazione:
- routine: il patologo scrive la diagnosi, la referta su carta per poi passarla alla segreteria e far
arrivare al chirurgo una copia cartacea,
- esame intraoperatorio: telefona al chirurgo (e dice “è un linfonodo con metastasi”).

(slide 34) questo è uno striscio citologico.

(slide 35 immagine istologica di confronto) Questa diapositiva secondo me è la più interessante
perchè vi fa vedere le differenze tra un esame di routine e un esame intraoperatorio:
ad esempio a me la prima volta che l'ho visto ho pensato fosse polmone; ma se guardiamo il
definitivo si vede che è tiroide. C'è una bella differenza eppure è lo stesso preparato.
Quindi il patologo quando si trova di fronte ad un'intraoperatoria deve saper riconoscere gli artefatti
e non è sempre facile per una serie di fattori come la bravura del tecnico che ha fatto
l'intraoperatoria oppure se il patologo che ha fatto la sezione è stato bravo oppure no.

Ci sono una serie di problemi non indifferenti, per questo è inutile chiedere un esame se non ha
un'effettiva necessità:
Spesso e volentieri ci vengono chieste delle estemporanee su tiroidectomie totali, ora, francamente,
quale possa essere l'utilità è un po' questionabile.

Ad ogni modo quello che è fondamentale che voi capiate è che, come per la richiesta di esame
istologico, è fondamentale che anche l'esame intraoperatorio stia dentro ad un percorso logico
che ha dietro una diagnosi o un quesito diagnostico e un'eventuale soluzione concertata.

Quindi anche se è pur vero che non c'è una grossa quantità di falsi negativi o di falsi positivi, c'è
comunque un 10% di diagnosi che vengono differite o modificate dall'esame definitivo: sono
probabilmente un 10% di diagnosi che potevano essere fatte adeguatamente in prima battuta se non
fossero state richieste come esame intraoperatorio, questo non è per scusarci ma avete come avete
visto anche prima dal tipo di artefatto, c'è sicuramente una difficoltà intrinseca all'esame al
congelatore.

Domanda: ma allora perchè viene richiesto l'esame intraoperatorio in una tiroidectomia totale?
Risposta: ce lo chiediamo spesso anche noi!Ad esempio possono voler sapere se l'adenoma che
hanno visto è un adenoma oppure se è qualcosa di peggio. E noi regolarmente rispondiamo che è
una neoplasia, probabilmente follicolare piuttosto che no, di cui dobbiamo valutare la capsula
dopo inclusione perchè quello che differenzia una neoplasia follicolare da un carcinoma
follicolare è l'invasione della capsula; quindi capisci bene che in quel contesto lì intanto non la
posso vedere tutta e poi non è detto che riesca a vederla adeguatamente.

Domanda: una domanda logistica: quando viene richiesto un esame palesemente inopportuno come
in questo caso, il patologo che ha più esperienza nel campo non può dire al chirurgo che bisogna
fare un esame di routine? Nel senso il chirurgo fa il suo e può essere ignorante sulle vostre
dinamiche.
Risposta: Questo non è del tutto giusto, perchè il chirurgo prima di essere chirurgo è medico. É
come se l'anatomopatologo anziché scrivere “appendicite acuta” scrivesse “appendice”, perchè
l'appendicite è una cosa clinica e io posso non saperla. Non è una risposta accettabile!
L'ignoranza non è ammessa da nessuna parte men che meno dalla legge.
ITINERARIO DIAGNOSTICO IN ANATOMIA PATOLOGICA 9

Inoltre noi non possiamo “fare i maestrini” perchè la diagnosi anatomopatologica non è una verità
assoluta, è piuttosto un'interpretazione di un dato che non è né completamente clinico, né
completamente chirurgico, né completamente laboratoristico, ma è uno dei tanti dati.
Quando io vi dicevo che siamo un emiciclo (“riferito al fatto che ci ha divisi in clinici, chirurghi e
servizi e in aula siamo disposti a emiciclo” n.d.a.) ma alla fine “siamo tutti sulla stessa barca” è
perchè al centro c'è il paziente ed è a lui che dobbiamo pensare.
Un esame estemporaneo dovrebbe essere una cosa che viene dal chirurgo, non che arriva dal
chirurgo perchè il patologo può anche dirti che non riesce a capire cosa c'è: ad es. perchè mi hai
mandato una neoplasia mesenchimale, cioè una neoplasia a cellule fusate che potrebbe essere un
sarcoma ma anche no perchè io ne vedo un pezzettino piccolo mentre il chirurgo ha una massa
importante. Inoltre la mia risposta non ti cambia quello che stai facendo e allora diventa una cosa
inutile.
Se invece mi dici che stai facendo un esofagectomia, e la vorresti fare di 5 cm però hai un'area che
non ti convince, e quindi mi mandi un'estemporanea, in base all'esito tu cambi il tuo attegiamento,
allora l'esame ha senso!

(slide 38-39) Qui ci sono un po' di cose ripetute.

(slide 40 )questa è la situazione in cui siamo: scrivania e armadi pieni di libri perchè tante volte ti
trovi di fronte a delle lesioni in cui il chirurgo ti dice “ho visto una pallina e l'ho tirata via” e tu ti
prendi i libri, li controlli, li guardi .

(slide 41) E' un esempio tipico di nostra diagnosi: vengono riportati i campioni che ci sono arrivati,
campione da 1 fino a 13, le notizie cliniche, e poi la risposta.
In base alle notizie cliniche e in base alla sede del prelievo posso fare diagnosi, ad esempio dire se è
un esofago di Barret oppure no.

ESAME ISTOLOGICO E VALUTAZIONE EFFICACIA DELLA TERAPIA: L'INDICE DI

MANDARD

(slide 42) Quindi tornando indietro a quello che stavamo guardando all'inizio si è detto che:
 al centro di tutto c'è il paziente,
 in base a quello che voi pensate del paziente chiedete un esame istologico,
 vi ho fatto vedere come viene campionato questo esame, viene processato e sulla scorta di
quello che vediamo sul vetrino noi facciamo una diagnosi.
 Ma si può andare ancora un po' avanti perchè in base alla diagnosi il clinico decide qual è
la prognosi del paziente e qual è la scelta terapeutica più adeguata.

(slide 43) Ma esiste una quota di diagnosi che noi vi possiamo dare che va anche oltre:
supponiamo che vi diciamo che il paziente ha avuto un adenocarcinoma della giunzione esofago-
gastrica infiltrante/non infiltrante. Voi avete 2 possibilità: provare a fargli per esempio una
chemioterapia o resecarlo subito.
Supponiamo che decidiate, ad esempio perchè il paziente è giovane, con un'aspettativa di vita molto
lunga, di fargli una chemioterapia, come fate a sapere se il trattamento funziona oppure no?
Gli si fa un'endoscopia per vedere come sta e vediamo che dove c'era il cancro ha un'ulcera, questo
vuol dire fondamentalmente che dove c'era la lesione la lesione non c'è più.

(slide 44) L'indice di Mandard ci dice se dopo terapia chemio o radioterapia ci sono ancora delle
lesioni neoplastiche sul tessuto. È stato studiato per gli adenocarcinomi del grosso intestino ma noi
lo applichiamo anche all'esofago ad esempio.
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Per cui noi riusciamo a dirvi anche se c'è stata una regressione completa o meno della neoplasia.

(slide 45-46)Questo è un esempio, un grosso intestino, di un paziente giovane di 45 anni con lesione
del retto chemio e radio trattata, il paziente ha ancora un adenocarcinoma che a questo punto è
stato resecato. In questo caso vi diamo anche l'indice di Mandard e vi diciamo che non c'è stata
regressione per cui dopo trattamento il paziente è ancora portatore della neoplasia.
(slide 47-48)Ci sono però dei casi più fortunati in cui la regressione è totale, rimangono solo dei
laghi di muco che poi la immunoistochimica ci dice che è negativa.

RICAPITOLAZIONE DEI CONCETTI PRINCIPALI ESPOSTI

Quindi ricapitolando tutto: tante cose che vi ho detto sono state un simpatico colloquio che abbiamo
avuto, ma tra le cose che potrebbero esservi chieste una possibile domanda è quali sono gli step
fondamentali dell'esame istologico di routine:
1. la biopsia viaggia insieme ad una richiesta di esame istologico;
2. la richiesta di esame istologico può essere generica/generale o dedicata;
3. tra le richieste dedicate ci sono degli organi particolari che necessitano di ulteriori notizie
cliniche es. tiroide, fegato, polmoni. Notizie che sono spesso morfofunzionali e in cui
vengono riportati anche esami funzionali che sono stati fatti.
4. Quando arriva in anatomia patologica viene accettata, gli viene attribuito un numero
progressivo (registrazione), poi viene campionata, inclusa, mandata in processazione,
quindi tagliata, colorata, letta dal patologo, refertata e arriva in segreteria.

Quando invece c'è necessita di un esame speciale più rapido durante un intervento chirurgico si
richiede un esame intraoperatorio, che:
1. non ha tempi di processazione perchè il pezzettino inviato viene immediatamente
congelato,
2. viene tagliato e colorato in maniera molto rapida e letto direttamente dal patologo.

Gli artefatti dell'esame istologico sono diversi da quelli dell'esame estemporaneo e vanno tenuti
da conto quando si legge un esame estemporaneo.

Così come va tenuto conto che la richiesta di un esame estemporaneo deve essere fatta quando è
importante per modificare l'andamento della chirurgia in atto piuttosto che semplicemente per
una curiosità o per chiarire esattamente che cosa stiamo guardando.
Dev'esserci sempre un percorso logico, quindi a monte deve esserci una diagnosi.
L'istologia inoltre può anche darvi conto del successo o meno di una terapia.

Studente: in caso di campione congelato viene colorato con lo stesso metodo?

Prof: viene colorato in ematossilina-eosina però in modo più rapido e viene fatta a mano da un
tecnico, mentre normalmente viene fatta con una macchina in modo automatico.