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Anatomia patologica, lezione 1, parte 1

È importante sapere cos'è l'anatomia patologica e capire il ruolo dell'anatomopatologo


nell'iter diagnostico, i suoi limiti e la sua stretta collaborazione con le figure professionali,
che è estremamente necessaria.
La dermopatologia è la branca dell'anatomia patologica che va a studiare in modo più
diretto la dermatologia.
L'esame istologico estemporaneo è quell'esame che va fatto all'interno di un intervento
chirurgico.

L'anatomia patologica è una branca specialistica della medicina che studia le malattie
umane mediante esame macroscopico degli organi o microscopico dei tessuti e delle
cellule. Lo scopo dell'anatomopatologo è, dal punto di vista istologico, riconoscere e dare
il nome ad una malattia sulla base delle lesioni che questa determina nei tessuti o nelle
cellule che costituiscono i tessuti o negli organi in generale. Il presupposto da cui parte è
il fatto che ogni malattia determina una lesione, un'alterazione, per cui, da uno studio
comparativo, si cerca di riconoscere cosa è cambiato in quel tessuto o in quel gruppo di
cellule o cosa cambia in quell'organo sulla base dell'anatomia e dell'istologia normale.
Quindi si tratta, fondamentalmente, di uno studio di confronto. Pertanto è necessario
conoscere molto bene l'anatomia e l'istologia. Attraverso l'indagine anatomo-patologica
si devono, quindi, saper distinguere i tessuti normali dai tessuti interessati
dall'infiammazione o da tumori (benigni e maligni).
Una cosa molto importante è che un processo infiammatorio in un tessuto non determina
un grosso sconvolgimento architetturale dello stesso, mentre un tumore, una neoplasia,
una iperplasia, e quindi un aumento del numero di un determinato gruppo di cellule,
determina invece un'alterazione importante nell'architettura di quel tessuto. Di
conseguenza, riconoscere la presenza di un tumore in un organo è teoricamente più
semplice che distinguere un processo infiammatorio. Tuttavia, ci sono difficoltà in
entrambi i casi:
1. I processi infiammatori sono identici l'uno all'altro, indipendentemente dalla noxa
patogena che ha determinato la loro insorgenza. A livello tissutale, quindi, non
determinano un grosso cambiamento, dal punto di vista anatomico e istologico, ma si
ripropongono, più o meno, tutti allo stesso modo, indipendentemente dalla causa. Ciò
avviene poiché il processo infiammatorio è un processo stereotipato, ossia inizia sempre
nello stesso modo, si mantiene sempre nello stesso modo, indipendentemente dallo
stimolo. Per cui il nostro sistema immunitario, a prescindere dal fatto che quel processo
sia stato causato da uno spillo, da una puntura d'insetto o altro, innesca la difesa sempre
nello stesso modo:
con una vasodilatazione iniziale;
 con una marginazione della fase corpuscolata del sangue, a livello delle pareti dei vasi
capillari;
con una diapedesi, cioè la fuoriuscita degli elementi infiammatori attraverso l'endotelio;
con una chemiotassi, ossia raggiungimento dello stimolo infiammatorio nei tessuti
extravascolari.
Quindi si possono fare diagnosi di processo infiammatorio ma non di causa di processo
infiammatorio (eziologia).
2. I tumori invece, vanno ad alterare totalmente l'architettura dei tessuti e per cui
facilmente li riconosciamo, in quanto vi è un qualcosa di estraneo nel tessuto normale
che ne cambia le caratteristiche. La difficoltà sta nel capire se i tumori sono benigni o
maligni.
Quindi da un punto di vista concettuale la malattia determina una lesione a livello
cellulare, tissutale o di un organo, anche a seconda dell'estensione della malattia stessa.
Sulla base di ciò, dunque, si devono riconoscere le lesioni per poter dare il nome alla
malattia. Su tale procedimento si cerca di raggiungere la diagnosi, ossia la conoscenza di
una malattia attraverso le lesioni che determina nei tessuti.
Nei reparti di anatomia patologica giungono diversi preparati di materiali organici, che
sono frammenti di tessuto prelevati dai diversi organi attraverso le biopsie (cutanee,
esofagee, gastriche, duodenali, epatiche); giungono così anche i pezzi operatori che
vengono rimossi in seguito all'intervento chirurgico. Entrambi devono essere esaminati.
Le biopsie servono a capire, prima dell'intervento, che tipo di tumore abbia il paziente.
Fatta questa diagnosi, il chirurgo, con il referto, può procedere all'intervento chirurgico e
quindi rimuovere parzialmente in base a quello che si è notificato. Quindi si porta via
parte di un determinato pezzo operatorio e si procede a studiare, dal punto di vista
istologico, lo stesso preparato. Poi si confronta questo preparato con il preparato che
abbiamo visto con la biopsia iniziale in modo tale da comparare le stesse lesioni. Da qui si
evince che la biopsia iniziale ha uno scopo diagnostico e pertanto è anche indicata con il
termine di biopsia incisionale, nel senso che si incide e si porta via un pezzetto della
lesione, ma non tutta la lesione, per comprendere il tipo di patologia. Talvolta la lesione è
di dimensioni limitate che può essere portata via anche con una biopsia, che non sarà più
incisionale ma diventerà una biopsia escissionale, cioè si porta via o si tenta di portar via
in toto, con un prelievo bioptico, la lesione da studiare. Ad esempio, l'anatomopatologo
deve procedere a un prelievo bioptico di tipo incisionale in un paziente che ha una piccola
escrescenza sul naso e che ha necessità di sapere se si tratta di una lesione benigna o di
una lesione maligna. Una volta effettuato il prelievo, si procede ad esame istologico. Se la
lesione è benigna, il tutto può finire lì (il paziente può decidere di tenersela poiché non
procurerà danno); se è una lesione maligna, invece, è necessario rimuoverla in toto. Si
effettua, dunque, la biopsia escissionale, e oltre a dare informazioni circa la lesione che
riguarda quella neoformazione, l'anatomopatologo si deve esprimere anche sui margini di
resezione chirurgica. Ad esempio: si è fatta una biopsia escissionale per portare via una
neoformazione della punta del naso del paziente X. Dovrà processare quel preparato per
fare la diagnosi, ma anche per dire se l'ha portata via totalmente. Se invece si procede
per una biopsia di tipo incisionale, nel momento in cui se ne toglie solo un pezzetto, per
capire semplicemente cos'è e per programmare un intervento successivamente, sulla
base della risposta dell'anatomopatologo, va da sé che l'anatomopatologo non si deve
esprimere sui margini di resezione chirurgica o sulla radicalità dell'escissione.
Altro materiale che giunge all'analisi dell'anatomopatologo sono i liquidi organici, presenti
nelle cavità corporee in corso di patologia, come versamenti pleurici, versamenti
addominali, versamenti peritoneali. Anche in questo caso si procederà ad un esame
istologico per valutare l'eventuale presenza di cellule neoplastiche.
Si possono anche effettuare degli aghi aspirati, nel caso, ad esempio, di neoformazioni
cistiche: anziché fare un prelievo bioptico, vengono punte, aspirato il liquido, nel
tentativo di capire se vi sono o meno cellule neoplastiche.
Si eseguono poi i riscontri autoptici che ormai si stanno riducendo fortemente di numero.
L'anatomopatologo fa le autopsie nel contesto di una struttura ospedaliera e la sua
attività autoptica è limitata solo a coloro che muoiono direttamente in ospedale o a
coloro che arrivano cadaveri in pronto soccorso. In quest'ultimo caso la situazione è più
delicata perché è più alta la possibilità che ci siano delle complicazioni medico-legali.
Su tutto il materiale che giunge nel laboratorio, l'anatomopatologo fa prima un esame
macroscopico e poi un esame microscopico. Si parte dalla conoscenza di base
dell'anatomia normale per poter capire cosa va a cambiare.

(SLIDE 6)

Sulla destra abbiamo un prelievo di mucosa intestinale: riconosciamo i villi, rivestiti


dall'epitelio di rivestimento superficiale (costituito da cellule colonnari, con nucleo ben
polarizzato e disposto alla base e, intercalate da cellule con un ampio citoplasma chiaro,
che sono le cellule mucipare, deputate a produrre il muco). Quindi questa è una struttura
pressoché normale.
Poi abbiamo lo stroma, l'asse connettivo vascolare che sostiene queste formazioni villose,
e poi dei puntini neri, nello stroma: sono i linfociti, che possono essere presenti nei
processi infiammatori, ma si ritrovano anche nelle strutture normali, soprattutto a livello
intestinale, dove tentano di bloccare tutto quello che può essere introdotto di nocivo a
livello gastroenterico. Anche questa è una struttura da considerare normale.
(SLIDE 7)
Qui troviamo una struttura che possiamo considerare quasi patologica, per sede: è un
piccolo pancreas, dotato di componente ghiandolare sia esocrina che endocrina.
Individuiamo la componente secretiva, il dotto secretore e la mucosa, un po' alterata da
processi putrefattivi, probabilmente già iniziati o di mancata fissazione. Questo è un
punto di vista anatomico istologico normale. Quello che è patologico è il fatto che questo
pancreas si trovava nel contesto della parete della colecisti: si tratta di un'ectopia
pancreatica. Il pancreas era funzionante, ma riversava i suoi secreti in colecisti, anziché a
livello duodenale. Questo pancreas è stato asportato perché, come prima cosa,
riconosciamo che nella colecisti vi è un qualcosa che non dovrebbe esserci e che crea
una patologia, determinata dal fatto che la sua presenza nella parete della colecisti ha
determinato una sintomatologia dolorosa tipo colica biliare. Per cui, questo signore ha
avuto delle forti coliche biliari poiché la parete della colecisti si comportava, nei confronti
di questa massa, come si sarebbe comportata nei confronti di un calcolo biliare, ossia
determinava delle forti contrazioni crampiformi che hanno portato ad un intervento
d'urgenza con rimozione della colecisti.

(SLIDE 8)
Questa si tratta di una ghiandola mammaria: lobulo, porzione secernente, dotto, lobulo
con dotto, lobulo ghiandolare. Tutto intorno vi è il tessuto connettivo fibroso. È una
struttura normale.
A fianco vi è un'altra struttura anatomica normale in cui riconosciamo un doppio strato
nell'epitelio ghiandolare: uno endoluminale e un altro strato di cellule, un po' più
piccoline, nascoste e allungate, che sono le cellule mioepiteliali, cellule che favoriscono
anche l'espulsione del prodotto di queste ghiandole. Per poter affermare che la ghiandola
mammaria in questione è una ghiandola mammaria normale, dobbiamo riconoscerne
tutte le strutture e possiamo utilizzare una regola (molto utile in questo caso, come nel
caso della prostata) andando subito a valutare se l'epitelio ghiandolare è in doppio strato
o se è monostrato. La presenza del doppio strato viene anche studiata in ulteriori
colorazioni di immunoistochimica. Perché è importante il doppio strato? Il carcinoma della
mammella e il carcinoma della prostata sono degli adenocarcinomi e sono delle
proliferazioni irregolari di queste ghiandole, che si "dimenticano" di fare un doppio strato
e fanno solitamente delle ghiandole neoplastiche con un monostrato. Quindi, riconoscere
queste cose ci porta al riconoscere una patologia piuttosto che un'altra, e a fare, quindi,
una diagnosi esatta per patologie importanti, come queste.
In basso troviamo delle reazioni di immunoistochimica, attraverso le quali, andiamo a
ricercare lo strato che, in ematossilina eosina, risulta più difficile da riconoscere. Alcuni
anticorpi particolari e specifici, volti a riconoscere queste cellule mioepiteliali (non ben
evidenziabili in ematossilina eosina) permettono una buona rappresentazione quando
utilizziamo la determinazione di immunoistochimica. Un esempio di questi anticorpi è
l'actina muscolo liscio, che lega in modo caratteristico questo primo strato e ci fa vedere
come, oltre alle cellule deputate alla produzione del latte, in determinate epoche della
vita, è presente anche quello strato più interno, più difficile da riconoscere con il semplice
esame routinario istologico in ematossilina eosina.

(SLIDE 9)
È una struttura normale e si tratta della cute: riconosciamo una componente epiteliale e
una componente connettivale, quindi epidermide, nella porzione più alta, e derma
sottostante. È una struttura ben organizzata e ben formata. Si riconosce, a livello
epiteliale, una struttura composta di più strati:
lo strato basale, costituito da cheratinociti basali o basaloidi che maturano e si
differenziano in strati di cellule un po' più ampie, con un citoplasma più ampio, che sono i
cheratinociti spinosi, che vanno a costituire lo strato successivo;
lo strato spinoso, costituito di cheratinociti squamocellulari o spinosi, perché dotati di
desmosomi, detti anche spine;
lo strato granuloso;
lo strato lucido;
lo strato corneo.
Al di sotto dello strato basale vi sono il tessuto connettivo e una membrana basale che
separa virtualmente la parte epiteliale dalla parte connettivale. Poi si trova il derma e
vediamo gli aggregati di cellule, che non sono altro che strutture vascolari.

(SLIDE 10)

Ci troviamo di fronte a tre casi lievemente alterati nei quali, però, riconosciamo sempre
l'architettura della cute. Non abbiamo dei grossi sconvolgimenti, poiché, trattandosi di
un'infiammazione, non vengono determinate grosse alterazioni a carico dell'architettura
della cute. La disposizione delle componenti epiteliale e connettivale dermica
sottostante, infatti, persiste. Si caratterizza, invece, per un'aumentata presenza di cellule
infiammatorie attorno ai vasi: linfociti perivasali. Questo avviene perché, come già detto
prima, nei processi infiammatori si verifica:
vasodilatazione;
marginazione;
rotolamento;
adesione all'endotelio;
diapedesi;
chemiotassi.
Quindi, la dermopatologia delle dermatiti diventa molto difficile per il dermopatologo. Per
poter fare una diagnosi di certezza sono necessarie, in questi casi, tutte le informazioni
cliniche da parte del dermatologo. Dobbiamo toglierci, dunque, dalla testa che, portando
via un pezzettino di tessuto, in corso di patologia infiammatoria cutanea, possiamo
raggiungere con certezza una diagnosi istologica definitiva. Il quadro che abbiamo
all'esame istologico, solitamente, è un processo infiammatorio, linfocitario, granulocitario,
o altro (si può diversificare per la quantità di componenti nell'essudato infiammatorio).
Sicuramente, in corso di dermatite allergica da contatto vi è un numero di granulociti
eosinofili in più, ma in una dermatite da contatto di lunga data si ha la perdita degli
eosinofili e si ha sempre una dermatite perivasale superficiale di tipo linfocitaria. Quindi
una dermatite allergica da contatto va studiata con l'esame istologico, ma anche con tutti
gli esami di laboratorio, i test allergologici, in modo da sapere il livello di IgE, la reattività
a determinati antigeni o allergeni. Se tutti gli esami di laboratorio e il decorso clinico della
patologia sono compatibili con la dermatite allergica da contatto, allora anche l'esame
istologico sarà utile. Non si può mai diagnosticare una dermatite allergica da contatto
sulla sola base di un esame istologico.
Tornando alla figura, vi è un po' di materiale amorfo, di un colorito più scuro, che può
destare l'attenzione e che può essere meglio studiato.
Nella figura a sinistra, si notano un aumento dello strato corneo, di cheratina
(ipercheratosi o ortocheratosi), l'epidermide un po' più ispessita (acantosi) e un lieve
infiltrato perivasale superficiale.
L'ultima immagine evidenzia uno strato corneo nella norma, una ortocheratosi,
un'epidermide scarsamente ingranata, e una lieve presenza di elementi infiammatori
disposti, forse, in modo un po' interstiziale.

(SLIDE 11)
Le neoplasie, invece, vanno ad alterare l'architettura di un determinato organo. In questa
sezione di cute, abbiamo tagliato la neoplasia, di cui si vede l'immagine clinica (in alto). Il
derma risulta essere completamente sostituito da questa massa, che ha una colorazione
sul celestino (il derma normale possiede una colorazione di tipo eosinofilo, quindi rosa),
andando ad alterare totalmente quello che è il derma reticolare, che si vede un po' ai lati
della neoformazione. In questo caso, quindi, il dermatologo fa una biopsia di tipo
escissionale e l'anatomopatologo processa questo pezzo. Abbiamo ottenuto una sezione
sottile che evidenzia una piccola massa nel contesto del derma, che va ad alterarne
completamente l'architettura. Si ha una neoplasia costituita da elementi fusati,
rotondeggianti in uno stroma connettivale. Nella figura superiore sinistra vediamo,
macroscopicamente, il dermatofibroma o istiocitoma fibroso, caratterizzato da elementi
fusati ma anche globosi e dallo stroma connettivale: si tratta di una neoplasia benigna,
che si manifesta con una rilevatezza rosea, a volte marroncina, particolarmente
frequente sugli arti inferiori, ma anche su quelli superiori e che può dare prurito, ma
soprattutto fastidio.
Da un punto di vista clinico è invece un po' più brutta l'altra neoformazione (figura
inferiore sinistra), di colorito nerastro, di aspetto ruvido. La controparte istologica si trova
a fianco. Tale neoplasia sta crescendo all'interno dell'epidermide, scompaginandola.
L'epidermide, dunque, è completamente alterata, ispessita, ed è caratterizzata da queste
cisti cornee, colme di materiale cheratinico. Si tratta di una cheratosi seborroica. Entra in
diagnostica differenziale con le lesioni pigmentate, nevi, ma anche melanoma e
carcinoma basocellulare. Il motivo per cui la si porta via è proprio perché, talvolta, può
essere confusa con una neoplasia maligna. È una patologia che interessa gli adulti e che
non preoccupa dal punto di vista prognostico, essendo una neoplasia benigna.

(SLIDE 12)
Altra lesione clinica: neoformazione rilevata, da portar via in parte (biopsia incisionale) o
in toto. Questa lesione, da un punto di vista clinico, è conosciuta con il termine di corno
cutaneo: è un'escrescenza costituita fondamentalmente da cheratina e che nasce su
lesioni particolari dell'epidermide. Al di sotto di questo corno cutaneo può esserci una
cheratosi seborroica, un carcinoma basocellulare, un carcinoma squamocellulare o anche
una cheratosi attinica. L'esame istologico evidenzierà uno strato di cheratina
abbondante, molto alto (anche 1 cm o 2 cm). Ciò che interessa capire è cosa c'è al di
sotto di questo corno cutaneo. In questo caso, l'epidermide sottostante è minimamente
alterata: presenta uno spessore molto assottigliato e lo strato basale non è costituito dai
cheratinociti basali (costituiti prevalentemente da nucleo e da poco citoplasma in
monostrato) ma da cellule un po' più atipiche, globose e con nucleo ipercromico. Quindi,
questa porzione di cheratina va a crescere sopra un'epidermide così alterata. Una lesione
di questo tipo, associata anche a sottostante degenerazione delle fibre elastiche presenti,
configura la cheratosi attinica, la quale è una lesione preneoplastica, dalla quale origina il
carcinoma squamocellulare. Quest'ultimo è una neoplasia maligna capace di
metastatizzare e, quindi dovrà essere portata via per tempo. Dunque, secondo alcuni la
cheratosi attinica è il precursore del carcinoma squamocellulare; secondo altri, invece, è
già un carcinoma squamocellulare in situ, ossia confinato all'interno dell'epidermide, solo
ed esclusivamente, dentro lo strato epiteliale della cute. Nel momento in cui queste
cellule iniziano a proliferare un po' di più, vanno a colonizzare tutto lo spessore
dell'epidermide, e possono anche andare ad infiltrare il derma. Allora, avremo un
carcinoma squamocellulare infiltrante.
Nel derma, oltre alle fibre collagene, vi sono anche le fibre elastiche, capaci di dare
elasticità alla cute (se solleviamo la cute, questa ritorna, brevemente, alla sua posizione
iniziale) e, la loro degenerazione è determinata da un danno solare, quindi si
danneggiano nelle regioni fotoesposte.
Le fibre elastiche non vengono viste in ematossilina eosina solitamente, ma, quando
patologiche, come in questo caso, danneggiate dal sole, si omogeneizzano e assumono
una colorazione celestino-blu. Questa degenerazione delle fibre elastiche sta anche alla
base delle rughe, appunto perché vengono danneggiate.
Questa è un’altra neoplasia. Si tratta di
un'immagine clinica, una rilevanza
rosso salmone abbastanza ben
definita, ricoperta da teleangectasie o
vasi. Nella controparte istologica
abbiamo una neoformazione
organizzata in piccoli o grossi noduli, di
diverse dimensioni costituiti da cellule basaloidi (somigliano alle cellule dello strato
basale), costituite appunto prevalentemente da un nucleo.
E’ un carcinoma basocellulare, una entità neoplastica maligna che insorge a livello
cutaneo, caratteristicamente si organizza in noduli di questo tipo, ma non solo.
Abbiamo una disposizione di questi elementi a costituire una sorta di palizzata alla
periferia dei noduli con una cleft fissurale.
Il termine carcinoma sta a indicare una neoplasia epiteliale maligna, che origina da un
epitelio, in questo caso dall’epidermide; le neoplasie che invece nascono dai tessuti
connettivali vengono chiamati sarcomi. Il sarcoma è una neoplasia mesenchimale
connettivale maligna.
Quindi chiamare la lesione che abbiamo appena visto carcinoma basocellulare
significa parlare di una neoplasia epiteliale maligna, identificata dall’aggettivo
basocellulare, costituita prevalentemente da elementi basaloidi che si organizzano a
fare dei noduli di piccole dimensioni con una caratteristica fissurazione tra la
neoplasia e il connettivo sottostante. È una caratteristica che questo tumore si porta
dietro e che gli anatomo-patologici riconoscono e vanno a ricercare per porre questo
tipo di diagnosi.
Il carcinoma basocellulare è ad aggressività locale, quindi da un punto di vista
prognostico è un carcinoma che consente la vita, in genere non dà metastasi e le
poche metastasi possibili sono pubblicate, perché rare. Quindi sicuramente è meno
grave di un tumore maligno perchè se trattato adeguatamente consente una vita
tranquilla. Non portandolo via totalmente e non facendo delle adeguate biopsie di tipo
escissionali e trattenendo alcuni noduli della neoplasia, è consequenziale la recidiva
delle lesione. Essendo una lesione fatta di piccoli noduli, il chirurgo taglia dove da un
punto di vista clinico sembra terminare la neoplasia, ma spesso può accadere che
qualche nodulo si trovi in un altro punto dell’epidermide, cioè distanziata da quella
che clinicamente è il confine tra neoplasia e cute sana. Si cerca ugualmente di dare
una risposta esaustiva sulla radicalità dell’escissione e spesso ci troviamo a valutare
un margine di resezione chirurgico che è effettivamente “pulito” dove non vediamo la
neoplasia, ma considerate: se il dermatologo avesse tagliato in un punto del processo
infiammatorio di accompagnamento al tumore, diremo che è pulito, con solo un po’ di
flogosi. Quindi spesso non vi è concordanza effettiva tra margini di resezione
chirurgica indenni e radicalità dell’escissione, cioè la neoplasia può infiltrare anche la
parte di cute che è apparentemente normale. ( il taglio di resezione chirurgica può
andare a finire in un punto dove effettivamente non c’è tumore e quindi l’esame
istologico ci consente di dire con certezza che non c’è neoplasia, ma ci potrebbe
essere un nodulo distante in un contesto di epidermide normale.)
RICAPITOLANDO: è un carcinoma basocellulare maligno, senza capacità
metastatizzante ma con aggressività locale alta, con capacità ricorrente, recidivante
molto alta.
Questa capacità recidivante crea particolare disagio sopratutto a seconda della sede
in cui appare il carcinoma basocellulare; ad esempio se apparisse sul volto le ripetute
escissioni potrebbero lasciare segni permanenti.

Altro tumore a livello cutaneo. Questo è un carcinoma squamo cellulare, che


facilmente va incontro a ulcerazione e ha regioni foto esposte.

Nell'imagine c'è anche la controparte istologica. Si differenzia completamente dal


carcinoma basocellulare appena visto. La neoplasia è costituita da una proliferazione
di elementi più ampi, con un più ampio citoplasma che vagamente ricorda i
cheratinociti dello strato spinoso o malpighiano (che stanno appena sopra lo strato
basale normale; l’epidermide è fatta dallo strato basale e dallo strato malpighiano
spinoso). Viene denominato per questo motivo carcinoma squamo cellulare o spino
cellulare. Questo carcinoma secondo molti originerebbe anche dalla cheratosi attinica
appena vista. Se la cheratosi attinica non la portiamo via per tempo, oltre a sostituirsi
con elementi di questo tipo nello strato basale dell’epidermide normale, andrà ad
infiltrarsi, superando la membrana basale, nel derma; quindi andrà a raggiungere nel
derma i vasi ematici e linfatici, consentendo la diffusione della neoplasia in altre
strutture creando metastasi. Ha prognosi più severa ed è molto più impegnativo
rispetto al carcinoma basocellulare.
Si esegue un esame macroscopico sulla losanga di cute che contiene la
neoformazione dopo la visita dermatologica, poi si procede all’esame istologico. L’iter
diagnostico è il raggiungimento di una diagnosi finale attraverso un lavoro multi step
che va iniziato dal clinico, dal dermatologo, dal medico interno; una seconda fase è
quella di competenza dell’istologo nel momento in cui la lesione non può essere
riconosciuta solo clinicamente o strumentalmente. Una volta che si fa l’asportazione
della lesione l’anatomopatologo procede con l’esame macroscopico e l’esame
istologico. È importante e vero che esiste una correlazione forte tra quella che è la
sintomatologia, la clinica di una malattia e la lesione che questa determina.

Ritorniamo ai quadri precedenti: abbiamo visto il quadro caratterizzato da una


ipercheratosi, acantosi, ed un lieve infiltrato lipocitario peribasale. Si caratterizzano
tutte da una dermatite peribasale, ma qui in più abbiamo una iper cheratosi e
un'acantosi: in questi tre sintomi si può identificare sicuramente l’ittiosi. Il paziente è
caratterizzato da cute a squame (e da qui pesce, da cui deriva l'etimologia del
termine ittiosi) che poi da un punto di vista istologico si caratterizza per questa
componente di iper cheratosi causata dall’ispessimento dell’iperplasia.
In questa immagine la cute non è per niente alterata, quindi
sicuramente non è un tumore ma un’infiammazione.
L’infiammazione è molto blanda e lo strato corneo è regolare.
Abbiamo un orto cheratosi. L’epidermide nei limiti della norma è
uno sparso infiltrato di elementi linfocitari, o anche eosinofili tra le
fibre collagene.

Esame istologico relativo a una


biopsia cutanea di una donna
che a livello degli arti inferiori
presenta delle chiazze
eritematose rilevate di questo
tipo, una lesione orticarioide.
Presenta una cute nei limiti della
norma, se non con un lieve infiltrato sparso di elementi
infiammatori neutrofili associati a un quadro di orticaria, non permette di dare altre
informazioni, se non si hanno nozioni in più riguardo alla cute generale del paziente.

Altra lesione di tipo infiammatorio: si evidenzia la


presenza a livello dello strato corneo di un materiale
irregolare omogeneo sull’epidermide pressoché normale
con un essudato peribasale. Troviamo lesioni eritematose,
esfolianti, con un bordino periferico maggiore, sempre
rosso e furfuraceo. Questa è una tinea, i classici funghi
intuibili al solo esame istologico, ma grazie all’esame
istochimico integrato di supporto e a un tipo di colorazione che si chiama Pas,
possiamo vedere elementi sferici e bacillari che sono caratteristica dei funghi.

Chi ha inventato l’anatomia patologica.


Giovanni Battista Morgagni: un medico di base che aveva il brutto vezzo di fare
l’autopsia ai pazienti appena morivano. Siamo nel 1600/1700. Ha iniziato a mettere in
correlazione la clinica e la sintomatologia di quel paziente con le lesioni che trovava
sul corpo dopo la morte.
ESEMPIO: dal punto di vista macroscopico, un paziente con grossi disturbi respiratori,
con febbre, con una polmonite, evidenziava dei polmoni da un punto di vista
macroscopico alterati ovvero con caratteristiche differenti rispetto alle anatomiche
normali, perché il polmone della polmonite è rosso intenso. La consistenza del
polmone normale è spugnosa, elastica ed è crepitante (cioè se noi lo tocchiamo e lo
sfreghiamo sentiamo il crepio dovuto alla presenza dell’aria che passa da una cavità
alveolare all’altra o che rompe un setto alveolare.) In una polmonite che si
caratterizza per una infiammazione, vasodilatazione, passaggi di liquidi dentro le
cavità alveolari a scapito della quantità di aria (per cui all’interno al posto dell’aria
abbiamo liquidi, l’edema e le sierosità di un processo infiammatorio) succede che
palpando non abbiamo più quel crepio normale ma abbiamo una consistenza pastosa.
Già macroscopicamente con questi semplici esami ci possiamo rendere conto che c’è
una patologia a carico del polmone. Ancora se noi mettiamo un polmone normale in
acqua galleggia perché c’è l’aria. In un polmone interessato da polmonite affonda
perché l’aria è stata sostituita dall’acqua, dal liquido, dall’edema, dall’infiltrato
infiammatorio. Questa è la prova docimasica di una serie di patologie a carico del
polmone.

Ha proseguito i suoi studi Virchow nel 1800 attraverso il microscopio, andando ad


esaminare quei polmoni rossi alterati di pazienti con difficoltà respiratorie e iniziando
a correlare e mettere insieme quello che era l’esame istologico di quella determinata
patologia.
Esiste un rapporto stretto tra quello che è la clinica, la sintomatologia, la lesione
determinata su quel determinato organo o tessuto a livello macroscopico (Morgagni) e
microscopico (Virchow).

hcv

nash

wd

In queste immagini riconosciamo un fegato con tanti buchi bianchi, morfologicamente


riconducibili a steatosi, cioè accumuli di grassi a livello epatico. Ciò determina un
sovvertimento architetturale dell’organo. Ma l’anatomopatologo non può fare una
diagnosi di patologia da solo. Si può dire che c’è steatosi.
1 -Il primo caso è relativo a epatite c. Si arriva a questa diagnosi attraverso marcatori
a livello laboratoristico.
2- Il secondo caso è una nash, una steateoepatite non alcolica nel contesto di una
sindrome metabolica: pazienti obesi, diabetici e con ipertensione hanno un fegato
steatosico.
3- L’ultimo caso è il morbo di Wilson, malattia pediatrica che è determinata
geneticamente dovuta dall’alterazione di una proteina mutata che è importante nel
metabolismo del rame e che da luogo in questo caso, anche nelle fasi iniziali e
intermedie della malattia, alla steatosi. Diverse patologie danno luogo alla stessa
alterazione d’organo tissutale che non ci consente di dire con certezza la diagnosi.
Possiamo dire che è presente una steatosi e che è compatibile con hcv, nash, wd ecc..
La diagnosi finale è sempre una diagnosi collegiale.
SECONDA LEZIONE DI ANATOMIA PATOLOGICA PRIMA ORA

La diagnosi finale di una malattia è di tipo collegiale e si raggiunge in fasi graduali.


Esiste una diagnosi clinica basata sulla sintomatologia che riconduce a una
determinata patologia, se si è sicuri che la patologia è quella si può iniziare con la
cura, altrimenti bisogna affidarsi a uno specialista a cui demandare il compito. Ma alla
fine il risultato deve essere l’unione di tutti i tasselli per arrivare a una risposta e
quindi alla diagnosi.

L’esame istologico è importante,solitamente è posto alla fine di un iter diagnostico e


si affida a questo la responsabilità per raggiungere la diagnosi. Questo è possibile
quando siamo di fronte a delle lesioni certe e caratteristiche dal punto di vista
istologico per cui l’anatomo patologo può dare una diagnosi istologica di
certezza,diversamente anch’esso deve avere tutte le informazioni cliniche per
raggiungere la diagnosi.

In modo particolare nel caso infiammatorio perché ci sono dei quadri morfologici
completamente sovrapponibili e solo con l’interazione clinica si può infine raggiungere
la diagnosi finale. Abbiamo visto l’orticaria,l’ittiosi,la tinea corporis,la dermatofitosi.La
tinea corporis si dovrebbe riconosce subito, basta uno scotch test nella lesione,
analizzarla al microscopio e si vedono i miceti e le spore evitando un prelievo bioptico,
ma spesso per degli errori diagnostici si esegue ugualmente, per questo motivo è
molto importante la collaborazione.

L’anatomia patologica è centrale,negli ospedali moderni il laboratorio di anatomia


patologica ha una location centrale all’interno del presidio ospedaliero.

L’importante è sempre collaborare per avere una buona sanità!

Alla fine dobbiamo costruire la nostra diagnosi sulla base di tutte le informazioni che
riusciamo a raccogliere. Informazioni che devono essere dettagliate sulla
clinica,sull’età del paziente infatti molte malattie sono solo dei bambini e altre sono
solo degli anziani, sul sesso infatti molte malattie sono solo delle donne e altre solo
degli uomini, importanti sono gli esami di laboratorio. Se si porta nel distretto di
anatomia patologica ad esempio un campione di un polmone, bisogna indicare la sede
del prelievo e come si presenta nella rx toracica, alla risonanza magnetica e alla tac. A
questo punto interviene l’anatomo patologo che analizza il campione con le varie
colorazioni istochimiche come l’ematossilina eosina che è la base, la colorazione di
routine. Poi c’è il Pas che serve per evidenziare i funghi,i miceti. Dopo l’esame
istologico si possono mettere insieme i tasselli e formulare una diagnosi.

Agli infermieri capiterà di dover portare i prelievi all’accettazione del distretto di


anatomia patologica che devono essere accompagnati da una scheda di lavoro o da
una richiesta di esame istologico nella quale appunto devono essere presenti i dati
relativi al paziente mantenendo la dovuta privacy, i dati relativi al medico che richiede
l’esame istologico, i dati relativi al campione,i dati clinici e il perché è stato portato il
campione, i dati di tutti gli esami strumentali e infine i dati relativi sulla accettazione
dell’anatomia patologica,viene assegnato al campione un numero progressivo di
registro e da quel momento il pezzo è stato battezzato con quel numero e se lo
porterà avanti per tutto l’iter procedurale,per tutte le fasi di pro cessazione del
prelievo bioptico o del pezzo operatorio. Inoltre nel foglio di lavoro bisogna indicare
anche se sono stati fatti esami precedenti devono essere indicati perché ancora
l’azienda ospedaliera non consente di vedere indietro ed è molto importante per
vedere la patologia pregressa, fare un confronto tra le biopsie.

Questi sono contenitori che vengono utilizzati

b)
Identificazion
e del mittente

c)
Identificazion
e del campione

d) Dati
clinici

e) Dati
di ricezione
per sistemare i prelievi bioptici e i pezzi operatori e i dati del paziente devono essere
messi esclusivamente nella parete del contenitore. Questi contenitori possono essere
grandi e piccolo,infatti i pezzi operatori grandi non si devono infilare nei contenitori
piccoli,ma quello di dimensioni adeguate. E’ capitato che le mammelle venissero
sistemate nei barattoli piccoli e questo ha causato una deformazione e inoltre questo
porta a una mal fissazione.
Questo primo pezzo operatorio fissato in formalina,agente che crea delle
modificazioni nel colore, è un utero alterato di dimensioni, morfologia e peso alterati e
dobbiamo analizzare questi cambiamenti associando l’utero alla persona a cui è stato
tolto ( bambina, adulto,anziana). Si può vedere che la forma di pera rovesciata non è
mantenuta, si può vedere la cervice uterina che si affaccia in vagina e in cui origina il
carcinoma della cervice .La cervice è ben studiata attraverso un esame che si chiama
pap test, lo screen shot cervico vaginale nelle donne. Per effettuarlo si prende una
spatola e si prende del materiale a livello della cervice, del canale cervicale e anche a
livello vaginale poi questo materiale si striscia in un vetrino facendo attenzione a
porre la componente vaginale da una parte e la componente uterina dall’altra perché
le cellule sono diverse. Il pap test esiste anche per gli uomini, è un paptest urinario e
cioè un esame citologico delle urine per vedere se c’è un carcinoma papillare nella

vescica, negli ureteri e nella pelvirenale.

Continuando con la descrizione del pezzo operatorio notiamo che ci sono delle
deformità, dei lobuli rotondeggianti e se tagliamo a metà il pezzo vediamo che queste
deformità sono associate a noduli dell’utero,del miometrio e nella parete. Questi che si
vedono solo leiomiomi intrauterini che quindi portano alla deformazione dell’organo. Il
leiomioma è una neoplasia benigna, ma esiste il corrispondente maligno che è
rappresentato dal leiomiosarcoma( neoplasia che coinvolge tessuti mesenchimali). I
leiomiomi nelle giovani donne si possono togliere a seconda delle dimensioni per poter
preservare l’eventualità di una gravidanza.

Ricapitolando, dopo aver effettuato un esame macroscopico, si effettua quello


microscopico prelevando altri campioni più piccoli nel tessuto che noi consideriamo
patologico, in questo caso neoplastico, e avviamo la processazione ottenendo un
prelievo sottile semi trasparente, colorabile e osservabile al microscopio ottico per
poter fare l’esame istologico. Quindi riprendendo le varie tappe,la prima è la
fissazione in formalina che inizia già nel reparto e impedisce la putrefazione dei tessuti
mantenendo le caratteristiche istologiche del tessuto simili a quelle dello stesso
tessuto quando era attaccato all’organismo. Poi c’è l’accettazione con assegnazione
del codice di registro, poi la riduzione per la visione macroscopica del pezzo
descrivendone tutte le anomalie come la grandezza,il peso, la forma. Infine per
l’esame microscopico si esegue il prelievo bioptico più piccolo sulla patologia e si
procede con la disidratazione,poi con la diafanizzazione, poi l’inibizione del preparato
in paraffina, l’inclusione in paraffina, micro sezione e colorazione con ematossilina
eosina di routine.

Spesso ci capiterà di entrare in contatto con l’aldeide formica( HCOH) che, principio
attivo della formalina, ha capacità additiva cioè si associa a diversi componenti delle
proteine e ne impedisce la loro degradazione necro biotica. Agisce sia sulle proteine
del citoscheletro sia sulle proteine enzimatiche il cui compito è favorire la putrefazione
in assenza di formalina. La formaldeide si trova al 40% ma si deve usare diluita al 4%,
si prende una parte di formolo e se ne prendiamo 10 cc poi aggiungiamo 95 cc di
acqua e così si crea la formalina che si usa per fissare i tessuti.
Seconda lezione di Anatomia patologica: 2^ parte (sono partito dal 37° minuto di
registrazione circa)

La formalina, formula chimica HCOH, presente in una concentrazione pari al 4% nel formolo,
presenta capacità di formare legami crociati con le proteine e di conseguenza impedire la
degenerazione. Di fondamentale importanza è conoscere la velocità di penetrazione della formalina,
di 0.8 mm/h per cui un prelievo bioptico assai piccolo, come per esempio duodenale,gastrico di
dimensioni di 2x3 mm, questi vengono fissati totalmente in un'ora e possono essere quindi avviati
direttamente alla fase successiva di lavorazione. Immaginiamo di avere un pezzo operatorio grande
quanto una mammella, a volte di 20x15 di spessore, ore se non giorni sono il tempo necessario
affinchè venga fissata e che la formalina possa agire e quindi impedire processi di degenerazione.
Per ovviare a tale problema si procedere effettuando dei tagli non compromettenti, in modo da
ridurre lo spessore, ad esempio di 2 cm circa di spessore e interponendo della garza in modo che la
formalina possa penetrare da tutte le superfici, e che quindi le varie porzioni possano venir fissate
totalmente. Un'altra importante proprietà tipica della formalina è quella di aumentare la consistenza
dei tessuti rendendoli più duri e allo stesso tempo elastici, fondamentale quando si attuano
microsezioni, utile al momento del taglio.
Come funziona la nostra molecola HCOH?.
La formalina innanzitutto si lega con dei idrogeni reattivi presenti nei gruppi aminici, nitrici
solfidridici e così via, presenti negli aminoacidi che costituiscono le proteine, dando luogo alla
formazione poi di un ponte crociato, tra due idrogeni contigui di due aminoacidi differenti. Si viene
quindi a costituire una sorta di reticolo tra le proteine, in forza di questi ponti crociati di CH2,
immersi dalla formalina in soluzione acquosa all'interno del tessuto, delle proteine che costituiscono
quel determinato tessuto, proteine sia strutturali che funzionali. L'essere precisi nel porre in
formalina entro 24h una determinata sezione è fondamentale, in modo tale da evitare che la stessa
vada in necrosi. E' possibile la richiesta di esami istologici intraoperatori, o estemporanei e spesso ci
verrà richiesto, durante la stessa operazione, di portare sezioni da esaminare nel laboratorio di
anatomia patologica. Quando ci potrebbe venire richiesto? Quando durante un intervento
chirurgico, il nostro chirurgo, animato dai più alti propositi di salvare la vita di un paziente “x”,
inizia il suo intervento e programma il suo intervento di addome acuto. Il paziente stà parecchio
male, arriva in pronto-soccorso con addome acuto e a tavola, con dolori fortissimi, peristalsi
assente. In situazioni del genere è leggittimo operare, li fanno firmare i vari documenti e subito
d'urgenza in sala operatoria. Ipotizziamo sia una appendice perforata, si taglia, si apre e si nota che
l'appendice è regolare, non tumefatta, non infiammata, non presenta pus, il chirurgo quindi fa in
generale un esame macroscopico sull'organo che pensava fosse responsabile della sintomatologia
dolorosa, per cui l'appendice non può essere tolta essendo sana. A quel punto avendo aperto,
ovviamente va a controllare e si rende conto che un ovaio presenta una bella lesione cistica, di 8-10
cm.
Come procede il nostro chirurgo nonostante avesse programmato una durata sicuramente
minore dell'intervento, con anestesia per dieci minuti? Procedo immediatamente con la
rimozione dell'ovaia con lesione cistica dalla giovane paziente di soli 20 anni, rendendola
conseguentemente sterile? Ecco che proprio in queste situazioni, noi infermieri condividiamo tale
esperienza, portando in estemporanea, al laboratorio di anatomia patalogica, tale formazione.
Questo è il preparato che noi osserviamo a seguito di un preparato a fresco, quindi immediatamente
durante l'intervento dobbiamo dare una risposta entro i 15 minuti. In casi come questi in cui i tempi
devono essere assai brevi, non si ricorre all'utilizzo della formalina, dato che non ci fornisce
fissazione per neo-formazioni di 10 cm, allora facciamo esame istologico su tessuto fresco in un
materiale che diventa solido a -35°. Questo caso precedentemente descritto non è l'unico, bensì il
chirurgo coinvolge il laboratorio di anatomia patologica anche nel frattempo stia operando e
prelevando una neoplasia, infatti l'infermiere, avra' lo scopo di portare in estemporanea, la porzione
di tessuto che potrebbe essere o meno neoplastica. Esaminando un tessuto in estemporanea è più
difficile valutare il preparato, dato l'utilizzo non di formalina ma di paraffina, che dona compattezza
e facilità di taglio del campione. Nel caso in cui non si riesca ad essere particolarmente precisi con
l'esame in estemporanea, si rimanda ad esaminare il campione con il metodo diciamo “classico”, in
formalina. Altro pezzo operatorio osservabile dalla slide è una sezione di padiglione auricolare che
presenta una neoformazione. Lo misuriamo, lo valutiamo, descriviamo la presenza di questa
neoformazione, possiamo colorare e facciamo un prelieva che prenda la neoformazione, centrale e
sui lati a “t” in modo tale da valutare la neoformazione.

Introduzione lesioni pigmentate: il neo rappresenta una proliferazione melanocitaria benigna


mentre il melanoma una proliferazione melanocitaria maligna. Il termine “melanocitaria” significa
che derivano da elementi morfologicamente simili ai melanociti, secondo alcuni direttamente dai
melanociti. Attualmente invece si dice che originano da una cellula staminale o da una cellula
precursore dei melanociti. I tumori attualmente li stanno facendo nascere da una cellula staminale
deviata, che riproduce in modo irregolare quell'organo. I melanociti sono elementi cellulari presenti
nell'epidermide, nello strato basale e sono presente tra i cheratinociti basali con una frequenza di un
melanocita basale ogni dieci cheratinociti basali, 1:10. Questi melanociti hanno la funzione di
produrre melanina e distribuirla a tutti i cheratinociti vicini. Quindi i distributori/produttori di
melanina sono solo ed esclusivamente i melanociti, nonostante la melanina la troviamo nella stessa
quantità nei cheratinociti i quali la ricevono tramite delle terminazioni citoplasmatiche o dendritiche
dei melanociti stessi, che distribuiscono come se fossero delle pompe di riferimento. Ogni
melanocita basale va a rifornire un centinaio di cheratinociti contigui, con scopo di dare melanina
avente la funzione di filtrare i raggi U.V. Nell'epidermide oltre ai melanociti, come cellule
dendritiche vi sono altri tipi cellulari dendritici, come le cellule di Langherans e di Merkel. Quindi
l'epidermide è costituita da tanti elementi cellulari, dei quali la maggior parte sono i cheratinociti, e
il restante 10% melanociti ( deputati alla produzione di melanina), cellule di Merkel (elementi
cellulari terminali di strutture nervose) e le cellule di Langherans (cellule presentanti l'antigene le
quali si immettono nel derma e lo presentano al linfocita deputato). Noi ci occupiamo di melanociti
basali, dai quali originano poi i nei “melanomi”. In rappresentazione schematica è possibile notare
un melanocita un po' più ampio, disposto tra i cheratinociti basale con frequenza da 1 a 10 e che
rifornisce i chieratinociti basali, distribuendo la melanina, pigmento bluastro che va a depositarsi
come scudo sul nucleo dei cheratinociti. La melanina in tal modo ci protegge dall'esposizione
solare. Nonostante ciò il sole sappiamo che presenta azione nociva se preso in maniera spropositata
e ad orari di punta per cui poco opportuni, con conseguente eritema solare il quale altamente nocivo
se preso dai 10 anni. Soggetti con fenotipo occhi chiari, capelli biondi/rossi, carnagione chiara sono
ancor più tenuti nell'essere cauti ad una eccessiva esposizione solare, in modo da evitare pericolose
bruciature che con il tempo possono provocare alterazioni cellulari e il permettere la formazione di
melanomi. Lo scopo della melanina è protezione. L'abbronzatura graduale è dovuta da una
produzione in eccesso, stimolata dal sole, proprio per evitare che la radiazione UV vada a
danneggiare il DNA , formando un dimero di pirimidina che può andare a bloccare determinati geni,
importanti nella proliferazione cellulare o importanti nella riparazione cellulare. Quindi il nostro
scopo in anatomia patologica è anche quello di distinguere i melanociti dai cheratinociti. Infatti, una
volta che questi sono tutti riforniti/occupati da melanina, si parte da questo presupposto. La
melanina è una sostanza argentofila, cioè capace di legare l'argento, quindi si procede effettuando la
colorazione di Fontana-Masson, che sfrutta proprio questa capacità della melanina. Immergiamo la
nostra sezione in cui noi presumibilmente ipotizziamo ci sia la melanina, facciamo reagire la
melanina con il nitrato d'argento e poi immergiamo il tutto in idrochinone e la nostra melanina verrà
colorata in nero. Fontana- Masson riconoscendo solo la melanina, purtroppo non ci consente di
differenziare cheratinociti da melanociti, ci dà informazione solo quindi del contenuto. Si potrebbe
ricorrere a questa colorazione nel caso arrivi un prelievo bioptico ad esempio di fegato o polmone,
che evidenzierebbe la presenza di melanociti nel polmone, data da metastasi. Una colorazione
specifica che colora solo i melanociti basali è la reazione DOPA. Condizione si ne qua' non per
poterla eseguire è il tessuto fresco. Come è possibile che riesca a colorare solo i melanociti basali?.
Questo perche' con questa metodica si utilizza la via enzimatica che da tirosina, attraverso diversi
enzimi, si produce la melanina. Ma chi è la cellula che presenta tale tipo di apparato
enzimatico? Appunto il nostro melanocita basale, ed ecco appunto che colora in modo
continuativo non i cheratinociti ma bensì i melanociti, aventi specifici enzimi. Importantissimo
effettuare il trattamento su tessuto fresco poiché l'utilizzo della formalina porterebbe a
denaturazione degli enzimi presenti.
Attualmente, invece, per avere la certezza che siamo di fronte ad un melanocita,si utilizza, grazie
alla tecnologia, al progresso e all'evoluzione dell'industria farmaceutica, anticorpi specifici contro
piccole porzioni o antigeni di una determinata cellula. Quindi esistono degli anticorpi che
riconoscono in modo specifico e mirato solo i melanociti, solo i cheratinociti basali, solo adipociti,
solo le cellule endoteliali, quindi tutto cio' ci viene in aiuto per riconoscere il tipo cellulare tramite
questa nuova metodica. Si utilizza la reazione antigene-anticorpo, si sviluppa una reazione che
colorerà quindi solo quel tipo cellulare. Ed ecco qunidi che tutte le altre colorazioni praticate, 10-20
anni fa vengono sostituite da queste tecniche facenti parte dell'immunoistochimica, per cui se per
esempio mi trovo di fronte ad una massa nepolastica morfologicamente atipica, ma altamente
differenziata che non propone il tessuto di origine, ricorriamo all'indagine dell'immunoistochimica.
Per cui se abbiamo di fronte un carcinoma, ricorriamo all'utilizzo di anticorpi specifici anti tessuto
epiteliali, indicati con il termine anti-citocheratine. Le citocheratine sono le proteine costituenti il
citoscheletro solo ed esclusivamente delle cellule epiteliali, quindi una reazione positiva in una
cellula neoplastica con l'anticorpo anti-citocheratina, mi dà certezza di dire che sono di fronte ad un
carcinoma molto indifferenziato. Nel caso in cui sempre di fronte al nostro campione di tessuto
neoplastico, faccio la citocheratina ma non ho alcun risultato, non posso dire che sia carcinoma ma
probabilmente non essendo carcinoma quindi maligno abbiamo a che fare probabilmente con un
sarcoma, il quale non reagisce non gli anticorpi che riconoscono gli epitelie quini andiamo ad
indagare il sarcoma, che possono essere tanti, esiste il miosarcoma, il liposarcoma che origina nel
tessuto adiposo e via di questo passo. Per cui esistono anticorpi specifici che reagiscono con ogni
specifico tipo cellulare. Dai melanociti originano i nei, chiazza color caffelatte, marron chiaro,
marron scuro, più o meno grande, che istologicamente si presenta come piccolo aggregato sulla
base della cresta epidermica. Il dermatologo si deve buttare nel fare diagnosidi sospetto e
effettivamente distuinguere un neo da un melanoma. Il neo melanocitario giunzionale benigno è
caratterizzato da una proliferazione melanocitaria in piccole teche o nidi. Distinguiamo nei
melanocitari composti, ovvero che crescono in teche dentro l'epidermide ma anche a livello del
derma sottostante, è benigno e risulta formato da due componenti proliferative, dentro l'epidermide
e dentro il derma. Distinguiamo il neo displastico o di Clark, clinicamente avente margini sfumati,
un colorito più chiaro in periferia, quindi avente caratteristiche cliniche tipiche, grazie alle quali il
dermatologo una volta diagnosticato, può procedere all'asportazione. Istologicamente è
caratterizzato dall'essere un composto, ma con proliferazione melanocitaria irregolare, teche alla
base allungate che vanno a fondersi e arrivano a salire a livello dell'epidermide. Secondo Clark e i
suoi sostenitori, tale tipo di neo rappresenta il “neo unione” tra benignità e malignità, ovvero
passaggio più o meno necessario attraverso il quale si passa successivamente al melanoma. Il
melanoma dal punto di vista clinico presenta più colori, dimensioni aumentate e proliferazione che
avviene tanto dentro l'epidermide quanto il neo displastico, caratterizzato da cellule atipiche aventi
nuclei partciolarmente irregolari, possono raggiungere derma, vasi linfatici ed ematici e
metastatizzare. Ci è stata così presentato il modello di progressione o evoluzione da un iperplasia
melanocitaria benigna al melanoma, ancor oggi utilizzato, secondo Clark quindi si passa
gradualmente da un neo benigno a un neo displastico e infine al melanoma. Questa ipotesi solo in
parte è vera, questo perchè effettivamente ogni melanoma che noi troviamo dovrebbe trovarsi
vicino ad una lesione melanocitaria che propone un nervo displastico, cosa che non avviene. E' una
teoria ipotetica ancora accettata, sulla quale si fonda ancora la stadiazione del melanoma ma che
potrebbe vacillare nel corso degli anni con ricerche ulteriori. Un graduale accumulo di mutazioni di
geni nella stessa lesione, o alterazione degli stessi geni può provocare a lungo andare l'insorgenza
del melanoma. Quindi mutazioni dello stesso DNA o agenti esterni che possono agire direttamente
sui geni, modificandoli senza alterare la struttura.
Anatomia Patologica – lezione 3 – prima ora

Avevamo introdotto il modello di progressione della melanogenesi o nevogenesi secondo la teoria


di ipotesi di Clark in base alla quale nel tempo, progressivamente, si verifica il passaggio da una
cute normale, caratterizzata dalla presenza di pochi melanociti, uno ogni dieci, e in seguito a degli
stimoli proliferativi, di natura magari anche genetica o epigenetica, quindi ambientale gradualmente
si va incontro a una proliferazione che può essere di tipo benigno o maligno. Attraverso quindi una
tappa intermedia che può essere quella del nevo
displastico, conosciuto anche come nevo di Clark
(rappresentato in questo punto D), si ha il passaggio
da cute normale, a nevo, a melanoma. È questa quindi
una teoria per cercare di capire come e cosa succede,
qual è l'evoluzione e perché a molti medici piace o
tranquillizza credere che il tutto avvenga nel tempo, in
modo appunto graduale. Se questa teoria di Clark
fosse effettivamente vera al 100% questa situazione si
dovrebbe verificare in percentuali molto alte di casi;
cioè ogni qualvolta noi abbiamo un melanoma, rappresentato nella sezione E, dovremmo avere
associato in vicinanza, in continuità, anche un nevo. Questa situazione invece si verifica veramente
in una percentuale intorno al 5-30% dei casi.

Detto questo abbiamo parlato di alcuni esempi di


proliferazioni melanocitarie benigne che vengono
indicate con il termine di nevo, abbiamo parlato del
nevo giunzionale (B) e cioè di quella proliferazione
melanocitaria che rimane comunque ubicata in
aggregati o teche di melanociti in corrispondenza della
giunzione dermo-epidermica, cioè al confine tra
l'epidermide e il derma: questa situazione poi si evolve
in nevo.

Può essere anche di tipo composto come si vede nella


sezione C, significa che la proliferazione
melanocitaria avviene tanto nell'epidermide quanto
nel derma (cioè abbiamo due componenti
melanocitarie proliferative, una dentro l'epidermide e
l'altra nel derma). Questa è la situazione che da un
punto di vista morfologico si avvicina molto di più a
quella del melanoma e per noi dermopatologi può
creare dei problemi di interpretazione diagnostica.

Il nevo poi da giunzionale può diventare anche solo dermico, significa che in questo caso ci
troviamo di fronte a una proliferazione melanocitaria benigna intradermica, cioè avviene solo ed
esclusivamente dentro il derma.
Col nevo displastico, invece, o nevo di Clark intendiamo una
proliferazione sempre di melanociti che iniziano a presentare però
dei caratteri di atipia citologica, quindi a carico dei melanociti
così rappresentati, con un nucleo più grande, più scuro, più
regolare, che costituiscono la percentuale più alta di melanociti nel
melanoma.

Figura 2 - B (nevo giunzionale)


Figura 1 - A (cute normale)

Fi
g ur
a 3 -
C

(nevo composto) Figura 4 - D (nevo displastico)

Vedete la presenza di queste cellule melanocitarie dentro l'epidermide, in tutti gli estratti
dell'epidermide, assenti praticamente nella sezione A di cute normale, nella B di nevo giunzionale,
nella C di nevo composto, iniziano a fare la loro comparsa nel nevo displastico e sono molto
rappresentate nel melanoma. La presenza di queste cellule dentro l'epidermide in tutti gli strati,
specie in quelli superficiali, viene indicata con il termine di diffusione pagettoide: è una modalità
di infiltrazione, secondo alcuni, delle cellule un po' più aggressive e sulla loro presenza, su questo
criterio istologico, spesso molti di noi basano anche la diagnosi di melanoma, perché è un carattere
molto ben rappresentato e presente anche in percentuale molto alta nei melanomi.
Pertanto, risulta sempre vero che molti nevi benigni ben caratterizzati possano avere la presenza di
queste cellule. Per cui vedete ritorniamo a quanto abbiamo detto altre volte: la diagnosi la facciamo
non con un solo criterio, anche per quanto riguarda solo l'istopatologia; ne dobbiamo trovare più di
uno, che ci portino verso il melanoma contro uno o due che possono essere per il nevo o viceversa.
Così come la diagnosi clinica si basa su più sintomi presi contestualmente (ad esempio il mal di
pancia i cui sintomi sono presenti anche nella sindrome influenzale ma non è detto che ogni volta
che accusi le coliche addominali abbia l'influenza). I criteri istologici e i sintomi devono essere
presi con cautela, con razionalità per poter raggiungere quella che è una diagnosi istologica.
Per cui la diffusione pagettoide non è sempre presente nel melanoma ma ci aiuta a fare la diagnosi;
per esempio molti nevi congeniti possono avere la diffusione pagettoide così come i nevi acrali e i
nevi in sede speciale (ovvero i nevi che insorgono in corrispondenza della regione mammaria)
hanno una morfologia molto inquietante dal punto di vista istologico e può essere scambiato per
melanoma. Ecco perché è importante introdurre il concetto di sede del prelievo del nevo.
I nevi acrali hanno una morfologia critica: sono considerati dei simulatori di melanoma. Sapere che
è nel piede o nella mano, acrale significa delle estremità, ci può aiutare a fare una diagnosi più
corretta. I nevi della regione genitale, lo stesso, i nevi dell'ombelico, dell'ascella hanno tutti criteri
istologici che se non supportati dal dato clinico di sede del prelievo ci possono trarre in inganno e
farci fare una diagnosi errata di melanoma. Da un punto di vista fisiopatologico, la diffusione
pagettoide (la risalita, la presenza di queste cellule nel displastico e presenti anche nell'acrale e nel
congenito, molto presente a livello del melanoma) qualcuno ritiene che ci aiuti a fare la diagnosi di
melanoma: è da mettere in relazione ad una sorta di eliminazione trans-epidermica di queste cellule
neoplastiche benigne o maligne. Poiché il melanoma è una proliferazione maligna, esuberante, con
una spinta maggiore alla proliferazione rispetto al nevo, anche la diffusione pagettoide (cioè la
presenza di cellule dentro l'epidermide) è molto più rappresentata.

Dal punto di vista clinico una rilevatezza di


colorito rosso mattone, polipoide; l'aspetto
istologico abbiamo detto è una proliferazione
dentro l'epidermide, rappresentata da queste teche
o nidi o aggregati di melanociti, tre creste
epidermiche e sotto una proliferazione
melanocitaria nel derma. Questa situazione
configura il nevo composto.

Questa immagine invece ci rappresenta da un punto di vista schematico, clinico e istologico il nevo
displastico o nevo al quale Clark attribuisce un ruolo importante nell'unire, nel legare una
proliferazione melanocitaria benigna a quella maligna.
Alcuni criteri sono la presenza di teche alla base dell'epidermide, così come abbiamo visto nel nevo
giunzionale, ma che creano dei ponti tra le creste epidermiche: quindi una proliferazione più
importante con la presenza di atipie citologiche.

Questo è da un punto di vista clinico un melanoma.


Quindi di fronte a una lesione di questo tipo sulla cute applicando quelli che abbiamo detto essere i
criteri dell'alfabeto (A=asimmetria; B=borders; C=colours; D=diameter; E=evolving). Questo
riempie totalmente i criteri della simmetria, dell'irregolarità dei bordi, della presenza di diversi
colori, della dimensione oltre i 6 mm; per cui qui è lecito e legittimo fare questo tipo di diagnosi.
Altro criterio associato al melanoma è la presenza anche di un infiltrato linfocitario nel derma
come se il nostro sistema immunitario si rendesse conto di essere di fronte a una proliferazione più
importante, maligna, e cerca di approntare una risposta infiammatoria di difesa di tipo linfocitario
nel tentativo di arginare questo tipo di proliferazione. Ancora altro aspetto istologico di melanoma è
una crescita prevalentemente dentro il derma.

Nel dettaglio citologico, le cellule del melanoma


sono rotondeggianti, ovalari, il nucleo talvolta è
chiaro con una cromatina irregolarmente dispersa e
un nucleolo evidente, o meglio prominente, detto
anche nucleolo rosso ciliegia: questa struttura
intranucleare nel contesto di un melanoma franco è
ben rappresentata.

La volta scorsa abbiamo parlato anche di alcune reazioni istochimiche per poter riconoscere i
cheratinociti e i melanociti e per poter identificare il pigmento di melanina. Abbiamo detto anche
che Fontana-Masson, l'istochimica per la melanina, ci aiuta a fare diagnosi differenziale di tipo
cellulare, di melanocita o cheratinocita, ma ci riconosce molto bene la melanina, ci dice che dentro
quelle cellule c'è melanina. Poiché la melanina è prodotta solo dai melanociti ma da questi viene
distribuita a tutti i cheratinociti non ci permetterà di distinguere con specificità tra melanocita e
cheratinocita. Mentre abbiamo detto che la reazione DOPA è una reazione che si fa a fresco e
utilizza nella sua reazione la presenza degli enzimi, tipo la tirosinasi, deputati alla conversione e alla
produzione di melanina, presenti solo ed esclusivamente nei melanociti, ci permette di distinguere i
cheratinociti basali dai melanociti basali. Diversamente in quest'epoca in cui l'istochimica sta
facendo passi da gigante, l'industria farmaceutica sta facendo passi da gigante nel produrre degli
anticorpi specifici contro antigeni specifici di un determinato istotipo cellulare possiamo con
un'indagine di tipo immuno-istochimico, che utilizza la reazione antigene-anticorpo, riconoscere un
cheratinocita da un melanocita.
Quali sono quindi i marcatori che ci permettono di distinguere i melanociti dai cheratinociti?
L'HMB45, il melana, la tirosinasi e il fattore di crescita, il MTF.
In questo modo con una reazione antigene-anticorpo noi riconosciamo i nostri melanociti, sia quelli
di una proliferazione benigna, cioè di un nevo, sia di una maligna, ossia melanoma. Quindi questi
marcatori, per quanto l'HMB-45 è stato detto anticorpo specifico associato al melanoma, non ci
consente di distinguere le proliferazioni melanocitarie benigne o maligne. Evidenzia i melanociti,
non ha capacità di discriminare tra nevo e melanoma, ma ci consente solo di dire che quella
particolare proliferazione è di tipo melanocitario. Pertanto poi i modelli di espressione di questi
anticorpi (HMB-45 e melanà) possono essere differenti nel nevo e nel melanoma: per cui non esiste
un marcatore immuno-istochimico che ci fa diagnosi di melanoma.
Questa è una losanga di cute con una
lesione pigmentata: misuriamo la
losanga, misuriamo la lesione, la
descriviamo dal punto di vista dei colori,
misuriamo la distanza dai margini
laterali, coloro il fondo della losanga di
nero con inchiostro di china e poi si
procede quindi al campionamento. Da
quella lesione noi dobbiamo ottenere
delle sezioni sottili, colorabili e
osservabili al microscopio ottico.

Con un primo taglio


perpendicolare all'asse maggiore
ottengo questo prelievo, un
secondo taglio e a seguire una
serie di tagli e quindi ho un
campionamento esaustivo di tutta
la losanga e con molta
probabilità i campioni sono
rappresentativi della lesione
cerchiata in verde. Questi prelievi
si mettono appunto in questi
cassettini in plastica e vanno a
essere processati.

Il preparato ha appena concluso la fissazione in formalina; si passa poi a un ulteriore


campionamento o alla riduzione del prelievo bioptico del pezzo operatorio per quanto riguarda la
cute. Ma nel nostro laboratorio di anatomia patologica giungono non solo losanghe cutanee ma può
arrivare qualsiasi tipo di materiale.

Questi “vermi” sono dei frustoli di


prostata; questi centrali sono ancora dei prelievi bioptici di prostata;
questo è uno schema rappresentativo dell'esplorazione rettale che consente appunto l'esame
obbiettivo della prostata, che è questa ghiandola disposta alla base della vescica che viene
attraversata dall'uretra prostatica e poi si continua nell'uretra peniena. Ha la forma di una castagna e
anche in questa sede ci sono fondamentalmente due lesioni neoplastiche, una benigna e una
maligna, che insorge in regione periuretrale, quindi in questo punto cerchiato in rosso e la maligna
che insorge alla periferia della ghiandola prostatica. La lesione benigna si chiama adenoma della
prostata e la lesione maligna si chiamerà carcinoma della prostata o adenocarcinoma della prostata.
Quindi sono delle proliferazioni di tipo prevalentemente epiteliale in sede diversa.
La forma benigna abbiamo detto in regione periuretrale e si organizza da un punto di vista
morfologico a fare dei noduli pressappoco come i noduli che abbiamo visto nell'utero. Quindi
l'uretra prostatica viene deformata nel suo percorso, assottigliata, occlusa sino ad impedire il
normale svuotamento della vescica. Quindi questi sono pazienti di una certa età, sopra i 50 anni, che
hanno difficoltà alla minzione, che si alzano spesso la notte nel tentativo di urinare, hanno una
minzione insoddisfacente perché non si ha mai una svuotamento completo della vescica, si ha
sempre un ristagno di urina che viene avvertito dalle terminazioni nervose.
Si interviene per via transuretrale, con una sorta di bisturi e una presa, e si porta via tutto il
materiale che determina l'occlusione dell'uretra prostatica. Questo (i vermi) è tutto il materiale
portato via durante questo tipo d'intervento che crea una nuova via e amplia il passaggio.
L'adenocarcinoma della prostata invece è più subdolo; la forma benigna da una sintomatologia
fastidiosa per cui a un certo punto il paziente ricorre al medico di base che prescrive la visita
urologica. La forma invece maligna insorge nella parte più periferica della prostata, distante
dall'uretra prostatica; prima che dia una sintomatologia, il tumore è già bello grosso e ha invaso le
strutture extra-prostatiche. Quindi nel tentativo di poter diagnosticare questa lesione maligna, quindi
metastatizzante che può portare a morte, si procede anche con un'esplorazione rettale diretta che va
a controllare il profilo della prostata, che risulta alterato per la presenza di nodularità.
Si procede quindi al prelievo che va fatto in quel punto mirato, di tipo ago-bioptico, che viene
mandato all'interno di queste provette e sottoposto alla fase della processazione dei pezzi bioptici.
Questa fase è l'inclusione: dopo essere stato prelevato, fissato, ridotto, dobbiamo includere il
materiale in paraffina per poter ottenere un supporto che ci consenta di affettare questi preparati.
Tutto questo significa tempo prima di ottenere un preparato idoneo all'osservazione al microscopio
ottico. La paraffina è un miscuglio di idrocarburi saturi ad elevato peso molecolare e ha la
caratteristica di essere solido a temperatura ambiente e liquido a 50-60°: ha l'aspetto di una cera
solo che viene venduta in granuli. Altra caratteristica è che è insolubile in acqua e in alcol etilico
importante perché la nostra losanga di cute appena fissata è impregnata di formalina che è una
soluzione acquosa per cui io non posso fare l'inclusione in paraffina essendo insolubile in acqua:
devo togliere l'acqua dal tessuto prima di procedere all'inclusione, quindi passo alla disidratazione
attraverso l'alcol facendo una scala ascendente di alcol da 60°, 80°, 90° ad alcol assoluto. In questo
modo portiamo via dall'interno del tessuto del nostro campione l'acqua totalmente. A questo punto
dentro la nostra biopsia non c'è più acqua ma c'è alcol; quindi dobbiamo togliere l'alcol con agenti
chiarificanti come xiloro, benzolo, cloroformio. Quindi una volta tolti acqua e alcol possiamo
immergere il nostro prelievo bioptico in un inclusione di paraffina liquida che può entrare dentro il
nostro tessuto all'interno dei cheratinociti, all'interno del derma.
Successivamente facciamo la fase numero cinque: il prelievo imbibito di paraffina viene immesso
in un contenitore in plastica e viene totalmente ricoperto dalla paraffina. Una volta lasciato
raffreddare a temperatura ambiente o con una piastra refrigerante, otterremo un blocchetto di
inclusione nel cui interno abbiamo un prelievo cutaneo adeguatamente fissato in formalina,
disidratato e privato dell'alcol: procediamo a confezionarlo su un supporto che ci consenta di
ottenere una sezione molto sottile con degli appositi strumenti.
La fissazione avviene nei reparti ospedalieri o direttamente nei laboratori di anatomia patologica per
cui viene tutto portato a fresco e l'anatomopatologo sceglie il mezzo di fissazione più adatto. Queste
fasi della processazione avvengono in modo automatico e durante la notte i processatori automatici
consentono di effettuare queste fasi intermedie, mentre la colata di paraffina viene fatta
manualmente dal tecnico di laboratorio. Finita quindi la fissazione e le tre fasi di disidratazione,
diafanizzazione e inibizione, la nostra cassettina viene prelevata dall'autotecnico.
Lo stesso supporto in plastica viene utilizzato per farlo aderire al microtomo a slitta, rotatorio, e
otteniamo delle sezioni molto sottili: vengono prelevate con un pennello e vengono adagiate su un
bagnetto di acqua calda per favorire la distensione. I prelievi cutanei appaiono più chiari più bianchi
e tutt'intorno vi è il blocchetto di paraffina che avvolge il preparato e sta dentro il tessuto.
La sezione può ora essere colorata. Le colorazioni vengono fatte su ambiente acquoso per cui
dobbiamo ritogliere la paraffina per poter fare la sezione sottile, quindi viene ulteriormente trattata
per essere lavata dalla paraffina presente e perché in questo modo il colorante in soluzione acquosa
possa penetrare. Abbiamo diversi tipi di colorazione; le più importanti sono l'ematossilina/eosina
che è la colorazione routinaria, Van-Gieson, Weighert, PAS, che abbiamo citato per colorare i
funghi, i miceti e le spore, Rosso-Congo, il Perl’s per il ferro, Fontana per la melanina, Ziehl-
Neelsen per i bacilli acidi-alcol resistenti come i micobatteri e tante altre.
Anatomia Patologica 09-11-2015

La colorazione dell’ematossilina eosina è una colorazione doppia. Con l’eatossilina


andiamo a colorare il nucleo e con l’eosina andiamo a colorare il citoplasma; il nucleo
diventerà blu scuro,nero e il citoplasma rosa,rosso; è una colorazione empirica che non
si capisce nemmeno che tipo di fondamento scientifico abbia. L’ematossilina viene
estratta dalla corteccia di un legno,il legno di Campeggio,un albero che si trova in
Messico,dall’estrazione di questa corteccia si produce questo colorante.

Sezione di mucosa intestinale con un epitelio di rivestimento


e uno stroma sottostante,le cellule sono di tipo colonnari con i nuclei tutti disposti alla
base (membrana basale),il citoplasma in rosa, di tipo colonnare, e intercalate abbiamo
delle cellule caliciformi mucipare che producono un muco che riversano nel lume
intestinale.

Il concetto è che: con questi due coloranti andiamo a colorare il nucleo e il citoplasma
e sulla base delle caratteristiche che eventualmente possono essere cambiate a livello
nucleare e citoplasmatico ci dobbiamo esprimere verso un tipo di lesione che può
essere di tipo infiammatorio o neoplastiche.

Cosi come questa immagine dove vediamo delle cellule

giganti con tanti nuclei all’interno,non sono altro che dei macrofagi,degli istiociti che
stanno reagendo e interagendo contro questa massa morta che non è altro che calcio,
nel tentativo di rimuoverla. Nel corso di diverse patologie croniche possiamo avere la
deposizione dei Sali di calcio e ogni qualvolta si verifica questo, si ha una relazione di
tipo istiocitario attorno, come in questo caso.

COLORAZIONE VAN GIESON


Un altro tipo di colorazione è la colorazione di VAN GIESON è una tricromica,una
colorazione di tipo isto-chimico che utilizza tre reagenti,l’ematossilina ferrica di
Weigert e la miscela di Van Gieson costituita da acido picrico e da fucsina. Questi
tre coloranti messi insieme consentono di colorare meglio il tessuto e di evidenziare
oltre i nuclei che già vedevamo molto bene nella colorazione precedente (ematossilina
eosina) anche le fibre collagene in rosso e la muscolatura in giallo, quindi è una
tricromica perchè utilizza tre coloranti ed evidenzia meglio determinate strutture
presenti in un tessuto.

Possiamo notare: in arancione la muscolatura scheletrica, in rosso le fibre collagene.


Quindi,possiamo distinguere molto bene i due tessuti,in questo caso il tessuto
connettivo fibroso è un tessuto fibroso in arancione perché è di tipo muscolare, quindi,
la muscolatura in arancio-giallo e le fibre connettive
collagene rosse. Gli elementi corpuscolati che vediamo negli spazi tra le fibre
collagene sono gli eritrociti che vengono evidenziati anche con questo tipo di
colorazione. Quindi questa colorazione e per esempio la tricromica Di van gieson la
utilizziamo anche per valutare la deposizione di fibre collagene,in rosso colora le fibre
collagene.

Questa è una sezione di fegato in corrispondenza di una


vena centro lobulare,vedete che è rivestita totalmente da questo materiale fibrotico
rosa,quindi la vena centro lobulare risulta essere come nastrata da questa deposizione
di fibre collagene che impedisce lo scarico del sangue che passa attraverso il fegato e
quindi questo determina un ostacolato deflusso del sangue che percorre le sinusoidi
che deve essere scaricato nelle vene centrali per poter raggiungere poi il circolo
venoso centrale.
Quindi la disposizione di fibre collagene che insorge in tutte le patologie nel tentativo
di curare il processo infiammatorio,la cicatrizzazione spesso può dar segni più evidenti
della patologia.
Vediamo ancora una sezione del fegato, si vede come si ha una
deposizione di materiale rosso, quindi di fibre collagene e abbiamo già il tentativo di
venire a costituirsi un piccolo nodulo,quindi, epatite,processo
infiammatorio,deposizione di fibre collagene; fibre collagene che possono anche
racchiudere,incarcerare un gruppo di epatociti che può andare incontro ad una
proliferazione e quindi alla formazione di ulteriori noduli, aprendo la strada verso la
cirrosi.

Un’altra colorazione è il PERLS.


Il Perls contrastato con il VAN GIESON dove vediamo sempre la deposizione di rosso
ma anche l’accumulo di questo materiale granulare in blu scuro,un’altra colorazione
che ci consente di valutare la deposizione di ferro o emosiderina nei tessuti.
Le prime due immagini ci riportano una sezione di fegato con deposizioni di granuli
verdastri,bluastri all’interno degli epatociti,delle cellule di Cooper che sono quegli
istiociti o cellule di sponda presenti nelle sinusoidi; questi sono pazienti che hanno o
emosiderosi o talassemia per cui accumulano in un modo inadeguato il ferro a livello
epatocitario; si può notare infatti quanto ferro è presente all’interno di questo
fegato(terza immagine), tutto questo verde è ferro ed emosiderina pesantemente
accumulato negli epatociti,nelle cellule di Cooper e dentro gli spazi portali.

Altra colorazione tricromica è il GOLDNER anche in questo caso è caratterizzata da tre


coloranti e si differenzia dal PERLS perché le fibre collagene vengono colorate in
verde.
Possiamo vedere un’altra sezione di fegato,in questo caso
la vena centro lobulare è circondata sempre dal collageno che viene evidenziato con
una colorazione appunto verde; vediamo ancora la deposizione a formare i ponti tra
questa vena centro lobulare e una vena che sta magari dall’altra parte o uno spazio
portale. Deposizione di fibrosi,di fibre o in questo caso la formazione di fibrosi nel
contesto di una epatite è l’anticamera alla cirrosi.

Ancora la stessa colorazione ci fa vedere come molti di questi


epatociti sono totalmente incarcerati,avvolti, da questo tessuto connettivo
neoformato,neodeposto e quindi una notevole perdita dell’interazione cellulare tra
questi cheratinociti peraltro già fortemente danneggiati e alterati.

Quindi da un punto di vista sintetico a livello di laboratorio di anatomia patologica si


procede con la fissazione del tessuto per evitare la necrobiosi si procede poi con la
disidratazione (si toglie l’acqua per poterlo preparare alla successiva inclusione in
paraffina) con una scala crescente di alcoli (50%,70%,80%,95%,100%) si procede con
l’immersione del pezzo nel mezzo di inclusione liquido(paraffina) che comprende due
parti: l’inibizione in paraffina e la colata in paraffina,prima di procedere al taglio, il
tassello viene ripulito all’eccesso di paraffina,riidratiamo e coloriamo in ematossilina
eosina in soluzione acquosa e otteniamo quindi il nostro preparato. Questo è il
percorso che si fa in laboratorio d’analisi e in laboratorio di anatomia patologica e
solitamente 4-5 giorni sono sufficienti dalla fissazione alla colorazione in un ambiente
di lavoro ottimale.

In via eccezionale invece si evita tutto questo processo a partire dalla


fissazione,quando operiamo in corso o durante un intervento chirurgico e quindi si
opera a fresco,si evita la fissazione e tutto ciò che ne consegue e il preparato biotico a
fresco viene incluso in un mezzo idrosolubile, una sorta di resina che diventa molto
fredda a temperatura intorno ai 70° e in questo modo possiamo fare un esame
istologico su un preparato a fresco non fissato e non disidratato durante l’intervento
chirurgico quando viene a modificarsi quello che è il campo operatorio e le premesse
per cui quel chirurgo aveva iniziato ad operare.
Questo è il foglio di lavoro che voi ci presentate per
poter accettare il prelievo biotico nel quale si procede ad una descrittiva
macroscopica,ad indicare il numero di prelievi che abbiamo fatto,ad indicare il tipo di
colorazioni che abbiamo utilizzato,fare una descrittiva microscopica quando è
necessario,una diagnosi quando ci riusciamo,più o meno sempre,con l’aiuto di tutti.

PROCESSO INFIAMMATORIO

È una reazione molto importante,complessa, che viene innescata da diversi agenti


lesivi,nocivi o noxae patogene,tra i quali abbiamo appunto i microbi,batteri,cellule
danneggiate,necrotiche e s’innesca con una risposta più o meno del tutto nulla; una
volta che si attiva diciamo che si auto mantiene più o meno nello stesso modo,
indipendentemente dallo stimolo che l’ha innescata, quindi interviene come processo
riparativo, protettivo,ma spesso dando segno di se provoca sintomatologia e quindi,
malattia.

Il palcoscenico del processo infiammatorio è il


microcircolo rappresentato dai capillari ematici in cui riconosciamo un rivestimento
endoteliale,un monostrato all’interno del quale scorre il sangue, costituito da una
parte liquida e una corpus colata che è il siero, costituita dagli elementi infiammatori
che sono: leucociti polinucleati di tipo neutrofilo,monociti,piastrine,fattori del
complemento e tutti i componenti extravascolari rappresentati dalle fibre
collagene,fibre elastiche, dai proteoglicani e da alcuni elementi infiammatori stanziali
all’esterno dei vasi tipo mastociti e macrofagi.

L’infiammazione viene innescata da diverse noxae patogene,per esempio nel corso di


infezioni batteriche,virali,parassitiche in seguito anche a dei traumatismi,all’azione di
agenti fisici e chimici come per es: il calore, quindi le scottature,il congelamento e poi
sostanze chimiche ovvero gli acidi,le sostanze acide,basiche; anche la necrosi tissutale
può innescare il processo infiammatorio,i corpi estranei che abbiamo rimangono
intrappolati nei tessuti e possono innescare un processo infiammatorio e vedete
ancora tra gli stimoli che possono innescare il processo infiammatorio anche le
reazioni immunitarie o autoimmunitarie.

Le prime cose che si verificano durante il processo infiammatorio sono le alterazioni a


carico della microcircolazione quindi a carico del calibro vascolare e possiamo notare
come in una situazione di normalità il microcircolo, costituito da un ramo arterioso,poi
si ramifica per raggrupparsi e costituire il capillare di tipo venoso; a livello di
microcircolazione quindi noi abbiamo gradienti pressori di 32mmhg per quanto
riguarda la pressione idrostatica a livello delle arteriole che scende nel versante
venoso a 12 mmhg. Queste differenze di valori fanno si che a livello di versante
arterioso ci sia un flusso netto verso l’esterno di quelli che possono essere i
metaboliti,i nutrienti delle porzioni terminali dei tessuti. A livello venoso abbiamo una
situazione di pressione idrostatica minore.
La pressione di 25 mmhg è relativa alla pressione oncotica,pressione esercitata dalle
proteine all’interno del vaso che richiamano i liquidi edeventuali cataboliti soprattutto
nel comparto venoso; come si può notare si ha una differenza netta di 7 mmhg che
favorisce un flusso di liquidi,di nutrienti, dal compartimento intravascolare a quello
extravascolare.
Durante il processo infiammatorio la prima caratteristica cos’è? La
vasodilatazione,per esempio se veniamo punti da una zanzara,un insetto, abbiamo
fondamentalmente un eritema che viene innescato da una vasodilatazione tanto nello
scompartimento arterioso quanto in quello venoso,così che anche i valori pressori
durante il processo infiammatorio vanno ad essere alterati; quindi in condizioni di
normalità la pressione idrostatica nel versante arterioso è di 32mmhg e può
raggiungere livelli di 50mmhg con un flusso maggiore e netto verso l’ambiente
extravascolare,situazione che si verifica anche nel versante venoso perchè la
vasodilatazione anche a livello venoso determina un aumento dei valori pressori e
passiamo da 12 mmhg a 30mmhg durante il processo infiammatorio e quindi si vanno
ad invertire questi valori e la pressione idrostatica a livello venoso supera quella
oncotica,osmotica delle proteine e anche a livello venoso abbiamo un flusso netto
verso l’esterno e questo determina quindi una stasi,un ristagno di liquidi soprattutto a
livello di microcircolazione quindi abbiamo la presenza di liquidi nell’interstizio,liquidi
che vengono comunque poi riassorbiti entro certi valori da una struttura che prende il
nome di vaso linfatico che è deputato a riportare,a riequilibrare ed eliminare il liquido
che viene depositato,incamerato in una situazione flogistica dove i valori pressori
vanno incontro ad una notevole modificazione.
Oltre a questi cambiamenti importanti della pressione nei diversi versanti della
microcircolazione,si verifica anche la fuoriuscita di liquidi dall’interno del vaso dovuta
sia ad una contrazione delle cellule endoteliali che si contraggono cosi che abbiamo un
aumento,un’apertura di queste strutture di adesione fra le cellule endoteliali che
costituiscono il primo strato del rivestimento di un capillare e questo è un evento che
si verifica molto velocemente e che ha una durata abbastanza limitata, sia ad opera
dell’agente lesivo della noxa patogena,dell’agente fisico, si può verificare un danno
diretto a livello endoteliale cosi che si può verificare una fuoriuscita anche per questo
motivo; in modo particolare in seguito a delle ustioni, all’azione di agenti chimici di
tipo acido o basico oppure possiamo avere un danno diretto ad opera dei granulociti
richiamati in sede di processo infiammatorio ma che hanno un’azione patogena anche
a carico delle cellule endoteliali che vengono danneggiati per cui perdono la capacità
di barriera oppure si possono verificare anche dei piccoli canali e dar luogo a questo
fenomeno della transacitosi. Attraverso le cellule endoteliali ancora, si hanno le
alterazioni a carico della zona interessata dal processo infiammatorio che possono
essere ottenute dalla formazione di nuovi vasi che non hanno ancora raggiunto la loro
competenza di barriera per cui non trattengono bene il liquido ematico,in particolare la
parte sierosa;

In seguito quindi alla vasodilatazione,ai cambiamenti


pressori,cambia e si altera anche quello che è il flusso ematico all’interno dei vasi
cosi che la parte corpuscolata va a disporsi alla periferia del vaso capillare e si viene a
creare una specie di flusso laminare dove la parte corpuscolata unita da eritrociti
granulociti e quant’altro scorre all’interno del vaso a livello della periferia e si verifica il
fenomeno della marginazione,rotolamento e adesione degli elementi infiammatori.
Schematicamente in seguito ai cambiamenti pressori,alla vasodilatazione,la parte
corpuscolata del sangue qui rappresentata dal leucocita, raggiunge la parte periferica
del vaso capillare e, aiutato da queste proteine recettoriali, rotola su se stessa e grazie
anche a delle proteine complementari a quelle che il granulocita neutrofilo In questo
caso mostra in superficie, rotola sull’endotelio sino a raggiungere le gap
intraendoteliali e tramite questo recettore CD31 attraversa la parete con il fenomeno
detto diapedesi e raggiunge l’ambiente extracellulare, quindi si va,con il processo di
endotassi a raggiungere il microbo,il virus la sporcizia,la cellula necrotica nel tentativo
di rimuoverla e di sanare quella determinata zona; si può notare come nelle fasi del
processo infiammatorio oltre ad esserci la vasodilatazione abbiamo la presenza di
elementi infiammatori nell’ambiente perivascolare e quando abbiamo parlato di
dermatite abbiamo parlato di dermatiti perivasali cioè presenza di un essudato intorno
al vaso.
Altro esempio molto schematico che ci mostra
una sezione di miocardio colorata con ematossilina eosina in cui vediamo che il
miocardiociti risultano essere separati da tutti questi puntini neri che non sono altro
che granulociti neutrofili quindi c’è stato un processo infiammatorio che ha
determinato la vasodilatazione,rotolamento,marginazione,diapedesi la fuoriuscita di
questi elementi che vanno nel tessuto extravascolare e in questo caso, dal punto di
vista didattico siamo di fronte ad una miocardite di tipo granulocitario neutrofilo;
successivamente, nell’immagine a destra i granulociti neutrofili cedono il posto ad altri
elementi infiammatori di tipo istiocita rio, i macrofagi, quindi inzialmente giungono i
granulociti neutrofili, cercano di sistemare la situazione eliminando ciò che ha
determinato questo cambiamento vascolare e successivamente i granulociti neutrofili
stessi che interagiscono con la noxa Patogena vengono eliminati dai macrofagi.

Vediamo rappresentato graficamente la fase iniziale del processo infiammatorio con la


presenza di un edema e abbiamo capito che questo si verifica perché appunto viene
rappresentata la parte liquida del liquido ematico e successivamente la parte
corpuscolare rappresentata dai neutrofili e, nella parte più tardiva,rappresentata dagli
istiociti macrofagi nel tentativo di sanare di riparare quel processo infiammatorio.
Quindi da un punto di vista didattico,concettuale questo potrebbe essere paragonato
ad un processo infiammatorio del miocardio o perlomeno io posso descrivere la
presenza di un essudato nella prima immagine di un essudato granulocita neutrofilo
intramiocardico e dall’altra parte di tipo macrofagico intramiocardico.

Il messaggio che ci deve arrivare è che non possiamo dire chi ha innescato il
processo,quindi non possiamo dare risposte di tipo eziologico; l’unica cosa che
possiamo dire è che siamo di fronte ad un processo infiammatorio che può essere data
da batteri,da virus,da funghi ,da sporcizia o da necrosi tissutale.

Qual è l’evento che determina la necrosi tissutale? Un infarto,un essudato


granulocitario neutrofilo da infarto,quindi noi in caso di biopsia miocardica non posso
dare risposte uffficiali perché le due lesioni sono gemelle innescate da stimoli diversi:
da batteri,virus ma anche dalla necrosi tissutale quindi un occlusione di un ramo
coronarico che supporta la diagnosi di infarto miocardico può determinare la stessa
cosa. La diagnosi viene infatti,fatta clinicamente, io posso dire che questo miocardio è
interessato da un essudato granulocitario neutrofilo, poi dobbiamo capire con altri
modi, che cosa l’ha determinato; se questo paziente ha un occlusione arteromasica
delle arterie coronariche a monte del punto in cui abbiamo fatto la biopsia e molto più
verosimile che siamo di fronte ad un infarto miocardico recente. Abbiamo anche detto
che molti processi infiammatori possono essere innescati da reazioni
immunologiche,malattie autoimmunitarie, esistono diversi tipi di patologie
autoimmunitarie di diverso tipo, di varie sensibilità,di tipo 1,2,3,4 che possono
innescare il processo infiammatorio.

Vediamo una sezione in cui abbiamo l’ipersensibilità di tipo 1


colorata in ematossilina eosina molto sfuocata ma apparentemente normale,
riconosciamo lo strato corneo,superficiale,epiteliale che nella cute si chiama
epidermide e poi il derma reticolare superficiale e profondo e l’ipoderma qui non
visibile, ghiandole sudoripare e ci sembra di essere di fronte alla normalità senza
nessun disturbo.

Guardando a maggior ingrandimento vediamo che, attorno ai


vasi,perché è attorno ai vasi che andiamo a vedere l’essudato, vediamo attorno a
queste tre sezioni trasverse di capillari ematici 9 granulociti neutrofili a disposizione
perivasale con qualche eosinofilo. Quindi abbiamo un infiltrato perivasale superficiale
prevalentemente neutrofilo; questa è un’orticaria,nella fase iniziale è un processo di
tipo orticarioide configura un quadro di dermatite perivasale superficiale granulocitare
neutrofila. Andando avanti nel tempo potrebbe anche succedere che il dermatologo
faccia la biopsia non tanto nella fase iniziale quanto nella fase conclamata,nella fase
di stato della malattia, e anche in questo caso le lesioni a livello cutaneo sono minime
tanto che a piccolo ingrandimento noi vediamo una cute del tutto sovrapponibile a
questa che abbiamo visto prima,quindi molto vicina alla normalità ma a livello
interstiziale,cioè dalle fibre collagene non più attorno ai vasi abbiamo la presenza di
questi granulociti eusinofili con qualche neutrofilo,quindi anche il processo
infiammatorio cambia a secondo della fase della malattia,la fase iniziale è nettamente
diversa dalla fase conclamata,cosi come la fase tardiva si caratterizza per la presenza
di elementi di tipo linfocitario a disposizione perivasale. Dunque, ogni patologia anche
di tipo infiammatorio che si caratterizza prevalentemente da un punto di vista
didattico concettuale per un processo iniziale attorno ai vasi nel tempo ,con
l’evoluzione della patologia può presentare qualche particolare che ci portano a dire
con certezza che siamo di fronte ad un determinato tipo di patologia.
Andiamo a vedere un altro tipo di patologia
infiammatoria da reazione anticorpale e parleremo in modo particolare del PEMFIGO
VOLGARE ,questo tipo di ipersensibilità è presente anche in altre
patologie,nell’immagine si configura per esempio la malattia di Graves che non è
altro che un ipertiroidismo,vediamo il recettore per l’ormone prodotto dall’ipofisi che
va a stimolare il recettore e attivare il tireocita a produrre gli ormoni tiroidei,questo
fisiologicamente; nella malattia di Graves succede che questi anticorpi vanno a
scalzare quello che è l’anticorpo del ligando naturale fisiologico per questi recettori, si
adagiano sopra e gli attivano in modo continuativo; per cui questo tireocita produce
all’infinità ormoni tiroidei e abbiamo il quadro dell’ipertiroidismo secondario a questa
alterazione.
In quest’altra immagine (la seconda) invece è rappresentata una miastenia grave, gli
autoanticorpi in questo modo vanno sul recettore dell’acetilcolina,siamo a livello
sinaptico,terminazione nervosa,muscolo impediscono la trasmissione dello stimolo
quindi questi sono pazienti incapaci di fare movimenti prolungati e vanno incontro ad
una miastenia importante tanto che non riescono neanche a pettinarsi o fanno il primo
tentativo poi si bloccano perché l’acetilcolina viene completamente scalzata da questi
anticorpi e non abbiamo la trasmissione dell’impulso e quindi il movimento viene
impedito.

Nel contesto di questa patologia infiammatoria esiste anche una patologia cutanea
che è il pemfigo volgare.

Nella prima immagine vediamo che i


cheratinociti sono ben separati e tra loro si vedono delle spine,delle comunicazioni che
non sono altro che desmosomi,chiamate anche spine da cui il termine di strato spinoso
dell’epidermide; li vediamo solo quando dentro a queste cellule abbiamo un po’ di
liquido,cioè dell’edema,la cosiddetta spongiosi,si vede infatti in queste immagini un
punto della cute dove non sono visibili; quando invcece aumenta lo spazio tra una
cellula e l’altra li vediamo.

I desmosomi sono strutture di adesione tra i cheratinociti e consentono quindi


l’adesione tra un cheratinocita e l’altro e all’interno di queste strutture dove abbiamo
l’interfaccia,l’affiancamento tra le due membrane plasmatiche di due cheratinociti
opposti si viene ad organizzare una struttura più complessa qui rappresentata, che fa
da ancoraggio.

All’interno dei desmosomi ci sono delle proteine


caratteristiche e la desmogleina di tipo1 rappresentata in verde,desogleina in giallo
che vanno a costituire queste strutture di adesione, in questo caso abbiamo la
produzione di autoanticorpi antidesmogleina 1 o anticorpi antidesmogleina 2 in questo
modo la reazione antigene-anticorpo anomala va ad innescare un processo
infiammatorio che porta anche alla produzione di proteasi e quindi enzimi con capacità
litica che vanno a distruggere la struttura del desmosoma,l’adesione, e in questo
modo distruggendo la struttura di adesione le cellule si liberano le une dalle altre e si
viene a costituire una bolla intraepidermica; quindi il meccanismo ezio-patogenetico è
questo: distruzione della desmogheina 1 o 2 a seconda delle varianti della patologia,
più superficiale o meno superficiale; la distruzione di questi desmosomi portano al
distacco dei cheratinociti l’uno dall’altro e alla formazione di bolle dentro l’epidermide.

Vedete un'altra cosa molto importante,la


rottura del desmosoma determina anche un’alterazione morfologica del cheratinocita
che solitamente ha una forma poligonale, quando si stacca dal contatto con gli altri
diventa
rotondeggiante quindi nel caso in cui la reazione viene fatta
con la desmogleina 1 che è più superficiale si realizzerà una
bolla intraepidermica o bolla superficiale configurando la patologia pemfido

fogliacea. PEMFIDO FOGLIACEA

Nel caso invece in cui l’anticorpo è prodotto contro la desmogleina 3 abbiamo la


formazione di una bolla nella parte basilare dell’epidermide e in queste si verrà a
configurare una patologia sempre simile denominata pemfido volgare.

PEMFIDO VOLGARE.

Aspetto microscopico con bolle molto vaste, sembrano quasi delle ustioni che possono
occupare superfici estese del corpo vediamo anche la controparte istologica dentro
l’epidermide qui ancora normale in seguito all’azione contro le desmogleina La parte di
questi autoanticorpi si viene a creare una essudazione, in questo caso soprabasale e
siamo di fronte ad un pemfido Volgare.

Altra immagine istologica di immuno-


istochimica,immunofluorescenza si vede in verde-mela abbiamo una reazione
antigene-annticorpo che ci evidenzia la presenza di un accumulo di questi anticorpi
contro la desmogleina attorno ai cheratinociti quindi gli anticorpi sono prodotti contro
la desmogleina 1 o 2 e si trovano attorno ai cheratinociti. Se andiamo a ricercare con
un anticorpo di questi tipo,cioè un anticorpo contro la desmogleina,la positività nel
caso di pemfido volgare è di colore verde-mela a reticolo attorno ai cheratinociti; in
questo modo la nostra diagnosi può essere fatta clinicamente,il dermatologo stesso
riconosce il pemfido volgare, noi riconosciamo la lesione elementare cioè l’elemento
bolloso intraepidermico,lo possiamo indagare ulteriormente con l’immunofluorescenza
o l’istochimica.
Anatomia patologica quarta lezione prima parte 11-11-2015

Abbiamo introdotto il PEMFIGO VOLGARE una patologia infiammatoria autoimmunitaria


bollosa, bolla intraepidermica ,abbiamo visto i meccanismi eziopatogenetici ,abbiamo visto
gli aspetti clinici(bolle) non identificabili dal punto di vista della localizzazione della bolla ,
cioè da un punto di vista clinico facciamo fatica a capire se è una bolla intraepidermica o
sottoepidermica , lo vediamo istologicamente e questo ci aiuta appunto a fare una
diagnosi corretta.
In questo caso oltre alla clinica ,come abbiamo detto per le altre patologie ,ci viene in auto
anche l’ istologia , l’ immunoistochimica e una variante dell’ immunoistochimica che è l’
immunofluorescenza diretta, vale a dire utilizziamo degli anticorpi ,costruiti in modo
particolare con un fluorocromo , in una parte dell ‘anticorpo (anticorpo specifico con
immunoglobuline G ,M ,A ,frammenti porzioni del complemento).

Quindi con questi anticorpi si va a cercare il punto in cui si ha un accumulo di


autoanticorpi e nel caso del pemfigo volgare la reazione /la patologia si innesca per la
presenza di autoanticorpi contro la desmoglina 1 o contro la desmogleina 2, quindi una
reazione autoanticorpale di questi anticorpi.
In questo caso gli anticorpi sono di tipo igG, quindi utilizzeremo degli autoanticorpi
antigeni o degli anticorpi specifici che riconosceranno questo tipo di igG e vediamo che
nel pemfigo volgare questo tipo di reazione si verifica attorno al perimetro ovvero ai bordi
dei cheratinotici perché la vi è la desmogleina, la quale è lì perché è un costituente
essenziale nel desmosoma
E questo è l’aspetto che abbiamo all’ immunofluorescenza ,una positività verde peri-
cheratinocitaria o meglio detta “a reticolo intorno a tutti i cheratinotici”
Una patologia analoga al pemfigo ,tanto che viene chiamata PEMFIGOIDE BOLLOSO ,è
un’altra patologia infiammatoria bollosa autoimmunitaria a carico dell’ epidermide.

Quindi clinicamente : superficie corporea più o meno estesamente interessata da queste


bolle che preoccupano notevolmente il paziente ma anche il clinico che deve improntare
subito una terapia .
E vedete qui dal punto di vista clinico si inizia sempre l’iter diagnostico con quello che la
clinica ci presenta facendo un esame obiettivo e qui inevitabilmente non possiamo che
riconoscere la presenza di elementi bollosi più o meno distesi colmi di un contenuto
sieroso.
Dov è questa bolla ?dal punto di vista clinico obiettivo possiamo dire che ci sono delle
bolle ,qualche dermatologo molto bravo riesce ad intuire quando si trova di fronte ad una
bolla sottoepidermica o intraepidermica ,diversamente dobbiamo fare un esame
istologico.Nel PEMFIGOIDE BOLLOSO a differenza del pemfigo volgare la bolla è sotto
l’epidermide, come è rappresentato schematicamente in questo disegno e vediamo il
perché
Perché in questo caso nella patologia infiammatoria che esita nella formazione bollosa e
che ha un'origine autoimmunitaria ,vengono prodotti degli autoanticorpi contro questa
proteina BPAG1 o BPAG2 ,acronimo per indicare pemfigoide Bolloso antigene:antiigene
uno del pemfigoide bolloso e antigene due del pemfigoide bolloso.
quindi anche queste sono delle strutture funzionali anatomiche che fanno parte in
questo caso dell’emidesmosoma e non del desmosoma.

Il desmosoma ha la capacità di tenere aderenti più i cheranociti dello strato spinoso


sovrabasale , mentre l’ emidesmosoma è una struttura di adesione che favorisce
l'ancoraggio del cheratinocita basale ,qui schematicamente rappresentato, e la
membrana basale quindi queste proteine questi antigeni uno e due del pemfigoide
bolloso sono costituenti proteici dell’ emidesmosoma.
In questo caso la patologia bollosa origina per una reazione antigene anticorpo contro
queste proteine ,abbiamo la distruzione di queste proteine ,la distruzione
dell'emidesmosoma ,per cui la cellula basale si distacca dalla membrana basale
sottostante e questo ci spiega la formazione della bolla sottoepidermica diversamente da
quanto si verifica nel pemfigo volgare .

rappresentazione ultrastrutturale microscopia elettronica dell’ emidesmosoma e vedete


questo è il cheranocita basale ,il plasmalemma o membrana del cheratinocita ,la
membrana basale e questi sono i costituenti dell’ emidesmosoma.

L’ emidesmosoma si trova solo nella porzione basale del cheratinocita basale ed è


responsabile dell’ancoraggio di queste cellule alla membrana basale sottostante, ancora
rappresentati in questo modo cheratinocita basale ,emidesmosoma, tutte le varie proteine
tra le quali l antigene del pemfigoide bolloso e l antigene del pemfigoide volgare e le due
reazione antigene anticorpo ,innesco del processo infiammatorio ,vasodilatazione,squilibri
pressori ,vasodilatazione ,richiamo, arrotolamento dei granulociti neutrofili e eosinofili , in
modo particolare degranulazione di questi e distruzione dell’ emidesmosoma.
Quindi comprendiamo per quale motivo l'elemento bolloso o vescicola si verifica al di
sotto dello strato epiteliale,quindi al di sotto dell'epidermide.

Da un punto di vista istologico quindi in seguito al prelievo biotico fatto in prossimità degli
elementi bollosi , andiamo quindi a fare il nostro esame istologico
e vediamo l'epidermide in questo caso lievemente separata dal derma sottostante e qui
abbiamo una fissurazione, quindi siamo in una fase possiamo dire iniziale dove ancora la
bolla non si è realizzata totalmente ma da un punto di vista morfologico questo è già
sufficiente per parlare di fissurazione o iniziale formazione di bolla o vescicola al di sotto
della bolla abbiamo una essudato o un infiltrato infiammatorio ricco di granulociti eosinofili
(sette),quindi si caratterizza in modo particolare per la presenza di un infiltrato essudato
infiammatorio di tipo eosinofilo e quindi questo arricchisce il reperto istologico e si
aggiunge un criterio in più che si aggiunge all'elemento bolloso sotto epidermico.

ancora un'altra immagine clinica, un’altra immagine istologica vedete che qui la bolla e
questo spazio quasi vuoto colmo di elementi infiammatori si localizza per i motivi
eziopatogenetici che abbiamo visto prima sotto l'epidermide e quindi abbiamo una
dermatite bollosa sotto epidermica in questo caso abbiamo una bolla molto più evidente e
una ricchezza in granulociti e eosinofili molto più evidente rispetto al preparato precedente
e ciò magari ci aiuta a farci un'idea sulla gravità e sulla durata della patologia stessa.
Anche in questo caso oltre alla clinica che sicuramente ci mette in evidenza una malattia
bollosa supportata dall'esame istologico come abbiamo visto in questo caso le
immunoistochimiche in modo particolare immunofluorescenza diretta ,variante della
immunoistochimica ,ci permette un tracciato di questo tipo lineare alla giunzione
dermoepidermica in questo caso quindi si sta evidenziando una reazione antigene
anticorpo di tipo autoimmunitario localizzata a livello di membrana basale o al confine
dermoepidermico .
perché si identifica li ?perché la reazione antigene anticorpo tra autoanticorpi contro
l'antigene A1 del pemfigoide bolloso è lì ubicato fisiologicamente anatomicamente e
quindi questi anticorpi e la reazione si verifica la ,noi abbiamo degli anticorpi contro le
immunoglobuline G contro il complemento frazione del complemento e da un punto di
vista immunochimico, abbiamo questo modello di espressione molto caratteristico che ci
supporta l'esame istologico e l'esame clinico quindi noi possiamo chiudere il caso con
sicurezza in questo caso possiamo fare diagnosi di certezza indipendentemente da tutte
le informazioni cliniche che possono averci dato i clinici .quindi ci sono dei casi che dal
punto di vista istologico immunoistochimico noi possiamo chiudere quindi qui abbiamo un
modello di espressione di immunofluorescenza completamente diverso.
Poiché nel pemfigo l’immunofluorescenza era attorno ai cheratinotici, nel pemfigoide
bolloso sono solo nella giunzione dermoepidermica o in corrispondenza della membrana
basale .
ovviamente in corrispondenza di queste patologie che noi possiamo da un punto di vista
anatomopatologico risolvere con successo anche solo con l'esame istologico e
immunoistochimico ovviamente qui c'è tutta una controparte laboratoristica cioè gli
autoanticorpi anti desmogleina 1 e 2 e gli autoanticorpi anti antigene 1del pemfigoide e
antiantigene 2 del pemfigoide bolloso possono essere recuperati anche a livello
laboratoristico per cui se vogliamo avere ulteriore certezza dovremo anche avere queste
informazioni che solitamente vengono rinracciate e il nostro reperto istologico e
immunoistochimico viene inquadrato clinicamente anche sulla base degli elementi
laboratoristici dal clinico o dal medico internista o dal dermatologo .
Un altro esempio di immunofluorescenza lineare di questo tipo
Da sola l'immunofluorescenza non ci dice più di tanto perché l’immunofluorescenza
lineare di questo tipo può essere relativa anche a un lupus quindi questa ha potere
diagnostico se associata alla presenza di un elemento bolloso sottoepidermico se invece
sono in un altro tipo di patologia come lupus eritematoso sistemico ,non possiamo
utilizzare solo un reperto in questo caso l'immunofluorescenza in modo dissociato
singolarmente ma si deve associare sempre come in questo caso al reperto istologico.
Sicuramente quindi una dermatite bollosa con un modello di espressione di
immunofluorescenza di questo tipo è indicativo di pemfigoide bollosa se non avessimo
una bolla ma ci trovassimo in un'altra entità clinica che viene riconosciuta clinicamente per
cui tutte le richieste fatte dal dermatologo e dal medico internista sono diverse ,questo
potrebbe essere teoricamente relativo anche ad un lupus eritematoso.
Un'altra patologia bollosa della cute è la dermatite erpetiforme detta anche dermatite di
Duhring
Il termine erpetiforme sta ad indicare che assomiglia quasi all’ herpes che tutti noi
conosciamo facilmente perché facciamo esperienza annuale ,ed è la più frequente a
livello labiale , invece la dermatite erpetiforme non ha niente a che fare con l'herpes non è
una malattia virale causata dal virus herpes simplex di tipo 1labiale ,di tipo 2genitale.
L’erpetiforme ha la forma di un herpes assomiglia clinicamente ad un herpes ma è
un'altra patologia.
perché assomiglia all'herpes? perché ha delle piccole vescicole raggruppate ,esperienza
che noi abbiamo dell’ herpes labiale sono delle viscicolette più o meno raggruppate che
vanno incontro ad erosione ed ulcerazione . Quindi questa è una dermatite che si verifica
un po’ su tutto l’ambito cutaneo potrebbe teoricamente in prima battuta entrare in
diagnostica differenziale con le altre bollose ,da un punto di vista istologico è una
dermatite bollosa sottoepidermica quindi totalmente sovrapponibile dal punto di vista
istologico al pemfigoide bolloso e non al pemfigo e quindi si pone una diagnostica
differenziale con il perfido bolloso, da un punto di vista clinico è sovrapponibile con tutte
perché sono tutte bollose. intanto si associa l'intolleranza al glutine quindi sono tanti i
pazienti intolleranti al glutine celiaci , (Porzioni frammenti di glutine assorbiti a livello
intestinale vengono riconosciuti da degli anticorpi e si formano degli immunocomplessi ,gli
immunocomplessi raggiungono il microcircolo la microcircolazione cutanea e vengono
intercettati e bloccati a livello di membrana basale da antigeni o da recettori non bene
conosciuti ed ecco che in questo caso la reazione antigene anticorpo da
immunocomplessi si verifica in questa sede sotto la membrana basale )necessariamente
quindi la formazione bollosa si verifica in questo punto ,cioè sotto l'epidermide .
In questo caso il processo infiammatorio innescato dalla presenza di questi complessi
contro delle porzioni di glutine innescano e richiamano un processo infiammatorio ricco di
granulociti neutrofili e questo è un altro criterio che da un punto di vista istologico ci aiuta a
fare la diagnosi differenziale quindi abbiamo una bolla sottoepidermica come il pemfigoide
bolloso ,il pemfigoide bolloso e’ ricco di eosinofili( dermatite granulocitaria), la dermatite di
Duhring e invece sì bollosa sotto epidermica ma ricca di granulociti neutrofili quindi
apparentemente dal punto di vista clinico tutte molto simili (poiché presentano la bolla) dal
punto di vista istologico il pemfigoide bolloso e la dermatite di Duhring ) sono sotto
epidermiche ,mentre il pemfigo volgare è intradermico .
Punto di vista ancora istologico il pemfigoide bolloso è ricco di eosinofili e la dermatite

erpetiforme è ricca di neutrofili quindi abbiamo criteri istologici che ci permettono di fare
già una diagnostica differenziale sulla base morfologica e sulla base prettamente
istologica e vedete da un punto di vista istologico in questo caso la fissurazione ,l'iniziale
formazione bollosa sempre nel comparto sotto epidermico che si arricchisce di molti
granulociti neutrofili proprio in corrispondenza della papilla dermica, noi abbiamo delle
piccole raccolte quasi ascessuali
L’’ ascesso che cos'è ?è una raccolta di granulociti neutrofili stipati tra di loro in vari aspetti
degenerativi , la dermatite bollosa sottoepidermica inizia a fare la bolla in corrispondenza
del piatto sopra papillare e si arricchisce per la presenza di queste raccolte granulocitarie
neutrofile in questa sede,già questo è molto caratteristico da un punto di vista istologico e
ci aiuta ad andare verso la dermatite di Duhring piuttosto che verso il Pemfigoide bolloso.
Ci aiuta ancora di più l'immunoistochimica e immunofluorescenza che evidenzia un
accumulo di IGa a livello di papilla dermica.
dal punto di vista clinico piccole bolle anche ravvicinate punto di vista istologico bolla
sottoepidermica con fissurazione tra il piatto sopra papillare poi vi la papilla dermica

colma di granulociti neutrofili e da un punto di vista dell'immunofluorescenza abbiamo dei


depositi di IGA sottoepidermici che contraddistinguono l'accumulo di questi autoanticorpi
proprio in questo punto . Quindi molto simili dal punto di vista clinico talvolta simili dal
punto di vista istologico ,completamente diversi dal punto di vista del modello di
espressione dell'immunofluorescenza.

L’immagine sopra illustrata è una gamba che ha delle lesioni eritematose che
sembrerebbero piatte con dei bordini periferici un po' più scuri ,facciamo la biopsia nel
fronte di avanzamento di questa lesione eritematosa e a questo ingrandimento vediamo
quasi niente .
Ancora vediamo uno strato colmo ,epidermide ,derma e forse un po' di infiltrato , andiamo
a vedere a maggior ingrandimento e vediamo ancora meglio come intorno ai vasi abbiamo
dei granulociti neutrofili più frequenti quindi un processo infiammatorio ,abbiamo capito
perché l'infiltrato infiammatorio è inizialmente peri basale ,vi è qualche eosinofilo e questo
è un esempio di orticaria , della quale avevo parlato per esteso la volta precedente .

(Domanda : la dermatite si associa alle persone celiache ) lui risponde :solitamente si


associa alle persone celiache è più frequente ritrovarla qui con il meccanismo
eziopatogenetico (,porzioni di glutine non digerito o intollerante per quel paziente che
viene riconosciuto come qualcosa di non Self e si forma l’immunocomplesso che viene
trasportato a livello di microcircolazione e li si innesca la reazione autoimmunitaria
responsabile del processo infiammatorio e della formazione della bolla)
Il melanoma
Il melanoma è un tumore maligno che sembra originare da elementi melanocitari ,cioè le
cellule che costituiscono questa neoplasia maligna hanno uno fenotipo melanocitario poi
si discute ancora se origina direttamente da un melanocita differenziato ,cioè quelli
presenti a livello cutaneo 1:10 (un melanocita basale differenziato capace di produrre
melanina interposto ogni 10 cheratinociti basali) oppure origina da un precursore dei
melanociti quindi indirizzato verso una differenziazione di tipo melanocita ,molto
probabilmente originerebbe da un precursore .
Ormai si sta dicendo un po' dappertutto che tutte le neoplasie originerebbero da una
cellula staminale multipotente già indirizzata verso un tipo di differenziazione ,in questo
caso potrebbe essere un precursore melanocitario.
il melanoma” fa paura”perché è tra i più aggressivi ,ha un'alta mortalità , però nel
momento in cui facciamo una diagnosi precoce di un melanoma iniziale ,stiamo salvando
la vita di una persona e teoricamente per le conoscenze che abbiamo oggi tanto più lo
prendiamo in tempo vale a dire tanto più sottile nel suo spessore è il melanoma ,tanto più
piccolo nelle dimensioni tanto più sottile nello spessore quindi tanto minore sara’ la sua
capacità di infiltrare i tessuti sottostanti .
la Sanità pubblica si propone di fare Buona prevenzione e anche propaganda nei
confronti di questo tumore ,bisognerebbe fare visite frequenti ,non sottovalutare la
presenza di una lesione melanocitaria apparentemente benigna che cambia di dimensioni
di forme e di colore.
L'incidenza del melanoma sta aumentando, soprattutto nei soggetti di razza bianca
caucasici ,più di qualunque altro tipo di tumore quindi l'incidenza ,il numero di nuovi casi
ogni anno aumenta.
Rappresenta il 4% di tutti tumori cutanei elencati cioè il vasocellulare (aggressività locale),
il carcinoma spinocellulare (metastatizzante).
è il sesto tumore più frequente in America ed è responsabile di più del 70% delle morti di
tumore cutaneo quando non lo prendiamo per tempo e quando ci troviamo dei tumori
molto grandi , pare che interessi maggiormente la popolazione femminile ma è
relativamente vero in base alle casistiche.
In età pediatrica è raro però è possibile.

si vede in questa immagine l’ aumento dell'incidenza, i cambiamenti d incidenza del


melanoma in tutto il mondo .Abbiamo un picco dal 1980 al 2010 un po’ in tutti i paesi
sicuramente in Australia ,non tanto negli aborigeni e negli indigeni ,ma in quelli di razza
bianca in particolare sia negli uomini che nelle donne ma anche negli USA vi è un'alta
incidenza .
Se abbiamo detto che l'incidenza riguarda il numero di casi nuovi di melanoma all'anno e
che il melanoma è uguale a malattia aggressiva / mortale ,che cosa ne deve conseguire
ad un aumento dell'incidenza di una malattia mortale ?un aumento delle morti .

E invece questi sono i cambiamenti a carico della mortalità, la mortalità aumenta ma non
di tanto ,dovremmo avere dei picchi nel grafico completamente sovrapponibili .
qualcuno polemicamente inizia a dire” ma allora i melanomi sono tutti così Cattivi ?”
probabilmente non sono tutti cattivi oppure questa non corrispondenza tra mortalità e
incidenza di patologie di melanoma è da mettere in relazione al fatto che noi
anatomopatologici o il clinico dermatologo sta lavorando al meglio cioè sta facendo delle
diagnosi precoci e quindi sta facendo una buona prevenzione ,sta” portando via” quelle
lesioni di melanoma nella sua fase iniziale .
Potrebbe essere successo questo oppure potrebbe essere successo che molte lesioni
melanocitarie benigne vengano scambiate per melanoma ,per cui noi diamo l'etichetta di
melanoma ad una lesione di per sé benigna morfologicamente, perché la diagnosi oggi è
solo morfologica ,(qualcuno inizia a fare una diagnosi di tipo molecolare ma in Sardegna
in Africa funziona ancora solo l'istologia ),per cui potremmo incorrere in questo tipo di
errore, per quanto rimane sempre vero che stratificando questi dati si vede effettivamente
che aumentano i melanomi negli anziani e aumenta anche la mortalità in questi ultimi,
per cui questo tipo di considerazione deve essere fatta con questo tipo di ragionamento.
Abbiamo già parlato del modello di progressione a tappe “ modello tradizionale di Clark”,
che porta da una situazione di benignità o di normalità (cute normale) ad una iperplasia
proliferazione benigna come nel nevo benigno , nevo giunzionale, nevo composto , nevo
dermico e poi abbiamo un passaggio graduale con una morfologia un po' atipica con un
aumento delle “ATP”citologiche da un punto di vista morfologico verso il nevo displastico
detto anche il nevo di Clark attore di questa progressione tumorale e quindi da questo
punto di unione tra benignità e malignità passiamo al melanoma in fase di crescita radiale
preso per tempo, verticale e poi alla formazione di metastasi.
Quindi gradualmente per tappe si va dalla normalità alla proliferazione benigna verso
quella maligna .
attualmente molti sostenitori di questo modello vanno a studiare quello che succede dal
punto di vista genetico e molecolare di queste lesioni e vedono che si ha anche un
accumulo graduale di mutazioni genetiche o alterazioni del gene dal punto di vista
epigenetico cioè ambientale.
ci siamo soffermati a dire ancora che questa situazione si verifica solo nel 26% dei casi
,se Clark avesse azzeccato questa patologia ,il nostro melanoma dovrebbe associarsi
quasi costantemente alla presenza del nevo displasico se è vero che gradualmente
passiamo da un nevo benigno displastico questa situazione non si verifica o sì verifica la
percentuale molto bassa del 25 30% pertanto quindi potrebbe essere una semplificazione
causale accidentale cioè vicino ad un nevo benigno può sorgere un melanoma ma non
che dal nevo nasca il melanoma .
Ma siccome noi non sappiamo se le lesioni melanocitarie che abbiamo in tutto il corpo
siano nevi benigni o maligni ecco che studiamo le lesioni melanocitarie e andiamo a
vedere il cambiamento morfologico clinico nella forma e nel colore nei bordi della
simmetria , nello spessore di queste lesioni e andiamo a vedere la sintomatologia( prurito
e sanguinamento). come vi stavo dicendo questo schema ipotetico di progressione portato
avanti da Clark su base solo morfologica è validato da alcuni ricercatori ,più
recentemente dall’accumulo di diverse mutazioni a carico di geni particolari e vedete che
in una forma benigna abbiamo solo mutazioni di braf ,nella forma displastica il
collegamento tra benignità e malignità oltre al braf abbiamo la perdita anche di questo
genere CDKN2A, ancora andando verso il melanoma in situ ,abbiamo l’aumento di
ciclina D1 e così pure progredendo verso una fase di proliferazione o di infiltrazione e
nella capacità metastatizzante ,inoltre si accumulano anche altre mutazioni e quindi
questo avvalora quanto detto da Clark e quindi i sostenitori si avvalgono anche di queste
nuove ricerche .abbiamo detto che solo il26% insorge sul nevo ,di questi solo il 43% sono
displastici cioè quel famoso nevo di Clark è presente solo nella 43 %di questo 26% quindi
una cosa irrisoria e comunque è una patologia multifattoriale dove abbiamo detto che il
sole ha un ruolo molto importante
ma il sole fa anche molto bene mentre fa male soprattutto quando Ci esponiamo sino a
procurarci degli eritemi solari ,dellle scottature fastidiose quindi evitando questo tipo di
esposizione e non accedendo nella durata , possiamo fare prevenzione.
SECONDA PARTE 4° LEZIONE ANATOMIA PATOLOGICA
Esistono delle predisposizioni genetiche che portano alla formazione del melanoma, e il dato
anamnestico di predisposizione familiare deve essere indicato nello studio istologico del caso. Negli
individui che non hanno alcun tipo di predisposizione genetica, il melanoma ''sporadico'' insorge in
seguito ad un'azione prolungata e predominante del sole, che rappresenta il fattore microambientale.
In questi casi il melanoma si forma più facilmente nelle regioni fotoesposte.

EVOLUZIONE DEL NEVO


Alla nascita solitamente non si hanno nevi, a meno che non si abbiano dei grossi nevi congeniti
evidenti sin dalla nascita), quindi da una cute normale, si originano durante la crescita dell'individuo
dei nevi (nei), ossia delle lesioni melanocitarie. Il nevo può andare incontro a dissoluzione, quindi
scompare dalla cute con l'avanzare del tempo,infatti la cute di un anziano si presenta solitamente
senza nevi. Quindi, si nasce senza nevi, questi ultimi compaiono durante la crescita, e scompaiono
quando si raggiunge una certa età.
É piu probabile che da una cute normale si formi un nevo che un melanoma, ed è altrettanto
probabile che il nevo, una volta formato, vada incontro a regressione e quindi a scomparsa, piuttosto
che degenerare in melanoma.

Abbiamo gia detto che i melanociti nascono dalla cresta neurale,o meglio, la cresta neruale (che è
presente nell'embrione fino alla ottava/decima settimana di gestazione) è un precursore delle cellule
del melanoma, poiche da questa struttura, che è solo un abbozzo embrionale, si generano delle
strutture meglio definite da cui si formeranno vari tipi di cellule,come appunto quelle del
melanoma.
Queste cellule una volta formate, migrano per andare a raggiungere quella che é la loro sede
normale: la cute. La funzione dei melanociti è quella di produrre melanina e distriburila a un
centinaio di cheratinociti contigui al melanocita basale stesso. Si dispongono, come abbiamo gia
visto, 1 a 10 a fare degli scudi per proteggere la cute dall'azione dei raggi ultravioletti. É difficle
distinguere un cheratinocita da un melanocita in una cute normale,ma ci sono comunque delle
reazioni DOPA che permettono questa distizione, e inoltre attualmente grazie all'industria
farmaceutica esistono degli anticorpi prodotti contro antigeni specifici presenti solo esclusivamente
nei melanociti che ci permettono di distinguerli in modo ancora piu efficace.

Il melanoma può originare non solo nelle zone fotoesposte (testa,collo,spalle,arti inferiori) di
soggetti di cute bianca, ma anche nella popolazione nera e in zone non fotoesposte come ad
esempio le mucose (occhio,cavo orale). In questo caso il fattore 'sole' ha un ruolo ovviamente
limitato dato che sono zone non fotoesposte, quindi in questi casi avremo altri fattori
eziopatogenetici.

FATTORI PREDISPONENTI ALLA FORMAZIONE DEL MELANOMA

1) presenza di molti nevi;

2) la familiarità, quindi presenza di casi di melanoma in famiglia (parenti stretti);

3) patologie genetiche, un esempio è il sieroderma pigmentoso: patologia dovuta a una mutazione


genetica del cromosoma 9, che impedisce la riparazione degli eventuali danni provocati dal sole.
Per capire meglio, è neccessario spiegare come avviene a livello del dna il danno solare:
Il sole forma dimeri covalenti di timina ( T-T), questa è diciamo la firma del danno solare al livello
del DNA. Dopo la formazione di questi dimeri, interviene la proteina p53 bloccando il ciclio
cellulare, intervengono degli enzimi a livello del dna che tagliano in corrispondenza del dimero,
così la cellula può continuare a replicare,indipendentemente dal danno solare.
Nei pazienti affetti da sieroderma pigmentoso, non funziona la p53 e i dimeri di timina si
accumulano sino a dare delle mutazioni tali da determinare le neoplasie cutanee: vasocellulare,
spinocellulare e appunto il melanoma.

Le persone più a rischio di neoplasia cutanea, si dividono i due grandi gruppi:


1) persone con una rischio moderatamente alto, 8-10 volte rispetto alla popolazione generale:
- pazienti che hanno già avuto un melanoma
- pazienti che hanno molti nevi,più di cento,200 nevi
- pazienti che hanno avuto trapianti di organo,poichè possono andare incontro ad un abbassamento
delle difese immunitarie o perchè potrebbero aver ricevuto organi con metastasi
Tutti questi pazienti vengono sottoposti a follow up accurato, e informate del rischio che hanno e
istruite in modo tale da essere capaci di fare un'autoesame.

2) persone a rischio fortemente aumentato, piu di 10 volte rispetto alla popolazione generale:
- pazienti con un nevo gigante pigmentato, più di 20 cm di diametro, che occupano piu del 5% della
superficie corporea
- pazienti che hanno una storia familiari con 3 o più casi di melanoma
- pazienti con nevo congenito, perchè in questa massa benigna abbastanza elevata, la possibilità che
qualche cellula al suo interno possa andare in contro a trasformazione è molto più alta.

ESAME CLINICO
valutare le dimesioni della lesione, la forma, l'altezza, la colorazione,la durata e l'eventuale presenza
di prurito. Esiste la regola dell'alfabeto ABCDE(A= assimetria, B= bordi, C= colore,
D=dimensione E=evoluzione), che ci permette di capire se ci troviamo di fronte a un nevo o a un
melanoma. I bordi irrelogari si hanno quando la lesione non è piu tonda e ovale, ma abbiamo delle
frange di chiazza che rendono appunto irregolari i limiti della lesione, e questo è un fattore da tenere
sotto controllo, come anche la presenza di due o tre colori nella stessa lesione melanocitaria (nero,
rosso ecc). Se la lesione è sotto i 6 mm è più verosimile che si tratti di un nevo, sopra invece è più
probabile sia un melanoma, sopratutto se cresce in fretta ( anche se non è sempre vero, ricordiamoci
infatti i nevi congeniti che sono molto estesi, quindi il solo criterio della dimensione non soddisfa la
possibilità di raggiungere la diagnosi di melanoma). Il melanoma può crescere non solo in altezza,
in estensione, ma anche in spessore, per cui anche questo è un criterio da valutare. Il melanoma è
raro nei bambini, più frequente negli adulti. Quindi ricapitalondo, dobbiamo tenere sotto stretto
controllo tutte le lesioni che presentano uno o più criteri della regola ABCDE.

Secondo le linee guida del Regno Unito le lesioni che devono essere considerate sono:

- un nuovo nevo che compare dopo la pubertà e che cambiano di forma,colore dimensione;

- un nevo di lunga data che cambia di forma e dimensione e colore;

- un nevo con sintomatologia, come sanguinamento e prurito

- una lesione persistente in crescita pigmentata vascolare clinicamente non chiara, prevalentemente
rossa,chiamato tumore/nevo di Spitz,che di solito venie scambiato per emangioma.Questo nevo ha
un comportamneto biologico un pò equivoco, non identificabile solo su base morfologica.

- ogni linea longitudinale dell'unghia deve essere portata all'attenzione del dermatologo, a meno che
non sia dovuta traumatismi di vario genere.
ESAMI STRUMENTALI

Dermatoscopio: migliora e aumenta la sensibilità e specificità diagnostica. Attualmente si utilizza


un manipolo tipo ecografo, che ci permette anche di vedere l'immagine proiettata sul computer e
archiviarla, così da poter fare una mappatura delle lesioni. Il dermatologo e il dermatoscopista
possono così eseguire controlli a distanza, ad esempio dopo 3 mesi, per controllare crescita e
sviluppo della lesione, ed eventualmente decidere di aspostarla. Associata allo studio clinico, la
dermatoscopia è molto utile. Esistono anche degli algoritmi per eseguire correttamente la
dermatoscopia.
ESEMPI:
Se vediamo tramite il dermatoscopio un nevo, marron, organizzato a formare un reticolo con un
rinforzo del pigmento centrale deve far pensare al nevo di Clark (nevo displastico).
Se invece abbiamo una distribuzione irregolare decentrica del pigmento siamo di fronte a un
melanoma in situ, se invece la situazione del nevo è piu variegata, possiamo essere di fronte a tutte
le possibilità citate.
Le diagnosi possono quindi essere effettuate dal punto di vista clinico, dermatoscopico e istologico.

Che tipo di biopsia dobbiamo fare nelle lesioni melanocitarie?


Sempre una biopsia escissionale, ossia asportare in toto la lesione, ovviamente se abbiamo un
nevo''a pantaloncino'' non si può effetturare, perciò vengono asportati in più tempi, ma se la lesione
è di 15, 20 mm la asportiamo in toto.
Mai la biopsia incisionale, ossia asportare solo una parte della lesione a scopo diagnostico, poichè
se abbiamo una formata da un lato da una proliferazione melanocitaria giunzionale organizzata in
teche (organizazzione tipica dei nevi) e dall'altro lato formata da un melanoma, quando andiamo ad
eseguire la biopsia, se asportiamo una piccoka parte di tessuto del lato corrispodente al nevo,
faremo diagnosi di nevo, mentre in realtà vi è anche un melanoma che andrebbe ignorato. É meglio
aspostare tutta la lesione così si è sicuri.
Un altro esempio per cui si esegue la biopsia escissionale é perchè possono esserci casi in cui da un
lato della lesione vi è un nevo melanocitario dermico, proliferazione solo dentro il derma intorno
anche ai follicoli piliferi, e dall'altro lato un melanoma urlante, ossia che è facilmente
diagnosticabile al microscopio. Tipico caso appunto di melanoma insorto sul nevo o vicino ad esso.

ABBIAMO 5 TIPI DI MELANOMA ISTOLOGICI PIù FREQUENTI:


1) melanoma a diffusione superficiale
2) melanoma nodulare
3)melanoma lacro lentigginoso
4)la lentigomaligno melanoma
5) melanoma desmoplastico

MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE


più frequente, circa il 7'0% dei casi. Solito nel dorso degli uomini, minore incidenza nelle donne.
Viene diagnosticato se la lesione in questione cresce velocemente, cambia l'ABCDE, supera i 6 mm.
Questo melanoma cresce con due fasi:
1) crescita orizzontale o radiale, il melanoma cresce all'interno dell' epidermide in modo
radiale,anche se vi è di già un iniziale ''''''sgocciolamento'''' di cellule uguali a quelle che sono
dentro l'epidermide verso la membrana basale. Forma dei cerchi concentrici n. Se il melanoma
viene diagnosticato in questa fase,la prognosi sarà buona, e sicuramente il paziente non morirà.

2) crescita verticale, il melanoma raggiunge la profondità dell'epidermide. Ha superato la menbrana


basale, è dentro il derma e forma un nodulo assestante. É la fase più pericolosa.
( una domanda del compito potrebbe essere: in cosa consiste la fase di crescita radiale del
melanoma? Che cosa è la fase di crescita verticale?)

MELANOMA NODULARE

Per definizione non interessa l'epidermide, nasce in fase di crescita verticale, quindi è più
aggressivo di quello a diffusione superficiale.Un nodulo, ubicato nel derma che cresce
indipendentemente. Si deve asportare in ogni caso. Tutti i melanomi

LA LENTIGOMALIGNA
Si forma nelle zone fotoesposte degli anziani, si presenta con delle chiazze giallastre marroncine
che crescono molto lentamente. Può essere confuso con una cheratosi seborroica o con una
lentigosolare. Si caratterizza con una crescita alla giunzione dermo epidermica, è un melanoma a
prognosi ''buona'' poichè cresce molto lentamente. Solitamente non si muore per questo melanoma,
ma deve essere tenuto sotto controllo, dato che potrebbe insorgere un nodulo più scuro che indica
che la lentigo si sta approfondendo, se quindi che si sta comportando come un melanoma normale.

MELANOMA ACRO LENTIGGINOSO O ACRALE


melanoma tipico delle mani, dei piedi e delle unghie. Cresce anche questo nella giunzione dermo
epidermica. È caratterizzato inoltre da una diffusione pagitoide, se interessa l'unghia si estende a
tutto il letto ungueale.

LINFONODO SENTINELLA
se il melanoma ha uno spessore superiore al millimetro, o se è inferiore al millimetro ma ha delle
mitosi dermiche, si fa il linfonodo sentinella.
Possibile domanda d'esame: quando è che si fa il linfonodo sentinella nel corso del melanoma?
Si fa se il melanoma è superiore al millimetro di spessore di Breslow, oppure con spessore inferiore
ma con molte mitosi dermiche, ne basta una. Si mette il tracciante colorante nella cicatrice dermica
lasciata dal melanoma dopo l'escissione totale del melanoma, e vediamo qual'è il primo linfonodo a
colorarsi. Il rpimo linfonodo che si colora, vicino alla sede di insrogenza del melanoma è il
LINFONODO SENTINTELLA. Questo si asporta, si campiona e si esamina scrupolosamente per
controllare se le cellule del melanoma hanno raggiunto questo linfonodo. Quindi non ha funzione
terapeutica ma ha funzione di stadiazione. Dopo che si è data la positività del linfodo sentinella, si
effetua lo svuotamento di tutti i linfonodi latero-cervicali.

LIVELLI DI INFLITRAZIONE DEL TUMORE/ LIVELLI DI CLARK

livello1: melanoma dentro l'epidermide


livello2: il melanoma sta sgocciolando nel derma papillare
livello3: il derma papillare è tutto interessato
livello4: il melanoma è ormai dentro il reticolare, sia superficiale che profondo
livello5: il melanoma ha raggiunto l'ipoderma sootostante

MISURAZIONE DELLO SPESSORE SECONDO BRESLOW

-melanomi a basso rischio: inferiori a 0,76 mm


-melanomi a rischio intermedio: sopra i 0,76 mm e inferiori a 1,5 mm
- melanomi a d akto rischio: superiore a 1,5 mm
FATTORI PROGNOSTICI
questi sono fattori prognostici, tanto più è spesso tanto è peggiore la prognosi. Lo spessore ha una
valenza prognostica superiore rispetto al livello di infiltrazione. Lo spessore è differente per le
differenti zone del nostro corpo, ad esempio a livello palpebrale è facile raggiungere l'ipoderma
anche con 0,76 mm di spessore!
Bisogna inotre, valutare il numero delle mitosi, fattore prognostico introdotto recentemente. Molte
mitosi dentro la massa neoplastica fa prognosi seevera rispetto al livello di clark (che piano piano
sta entrando in disuso).
Se si è affetti da un melanoma in situ, dopo dieci anni si è guariti
se si è affetti da un melanoma a livello2, quindi nel derma papillare, a dieci anni inizia ad esserci
una mortalità e così via per i vari livelli. Lo stesso accade per gli spessori.

Immagini nelle slide

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