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Vi lascio una nota, prima di iniziare con il programma dell’a.a. 2019/2020.

Qui di seguito trovate un file frutto della


sintesi di pagine di libro in pdf (n.b. il libro è datato!), di sbobine di anni passati, di miei appunti (quindi non escludo
che possano esserci errori o imprecisioni) e di un file su cui tanti studenti, me compreso, avevano studiato per
preparare questo esame. Il problema principale è l’affidabilità delle fonti e la numerosità delle stesse e questo file
cerca di riparare entrambe le problematiche, nel limite del possibile ovviamente.
G.M.
Il Programma del Corso di “Ginecologia ed Ostetricia”, per gli studenti iscritti al 6° anno del Corso di Laurea
Magistrale in Medicina e Chirurgia, prevede lo studio dei seguenti testi:

DI RENZO Gian TRATTATO DI GINECOLOGIA E OSTETRICIA VERDUCI EDITORE


Carlo Volume 1 e 2 Seconda EDIZIONE
2009
DI RENZO Gian OSTETRICIA E GINECOLOGA “ON THE ROAD” VERDUCI
Carlo GERLI Sandro EDITORE
EDIZIONE 2012

Per quanto riguarda il Trattato di Ginecologia ed Ostetricia, si consiglia lo studio dei seguenti
capitoli:

Volume 1
PARTE PRIMA – SCIENZE DI BASE
Capitoli
8. Fisiologia del sistema riproduttivo femminile e maschile
11. Citologia
- Scienze di base
- Citopatologia
- Istopatologia
14. Metodologia clinica in ostetricia e ginecologia

PARTE SECONDA – SCIENZE CLINICHE


MEDICINA PERICONCEZIONALE E PERINATALE
34. Anamnesi e fattori di rischio
35. Modificazioni materne in gravidanza
36. Controllo della gravidanza fisiologica
37. Esami e assistenza
38. Anatomia normale e patologica della placenta umana
42. Patologia del trofoblasto
47. Crescita fetale
48. Elementi di fisiologia fetale
49. Gli screening periconcezionali e perinatali
50. Ecografia: principi e applicazioni in ostetricia
53. Doppler in velocimetria
54. La stima del rischio di cromosomopatia
55. Diagnosi prenatale invasiva
58. Profilassi prenatale della RDS con corticosteroidi
64. Mortalità materna e perinatale
65. Metrorragie del primo trimestre di gravidanza
66. Aborto spontaneo
68. Management dell’aborto spontaneo ricorrente
69. Gravidanza extrauterina
70. Interruzione volontaria di gravidanza (IVG) – Epidemiologia
71. Tecniche dell’aborto indotto
73. Natimortalità
75. Principi di cardiotocografia: il monitoraggio cardiotocografico
77. Monitoraggio fetale antepartum e intrapartum
83. Dismetabolismo glicidico e gravidanza
84. Preeclampsia e ipertensione cronica in gravidanza
90. Infezione da citomegalovirus in gravidanza

Volume 2
Capitoli

95. Travaglio e parto pretermine: meccanismi


96. Parto pretermine: diagnosi, prevenzione e management
97. Travaglio e parto a termine
101. Gravidanze gemellari
103. L’emorragia nel postpartum
104. Puerperio normale e patologico
111. Taglio cesareo

GINECOLOGIA MEDICA
120. Menopausa
121. Terapia ormonale sostitutiva in menopausa
122. Rischi e benefici della terapia ormonale sostitutiva
126. Amenorree primarie e secondarie
127. Sanguinamento uterino atpico
131. Endometriosi: epidemiologia ed eziologia
132. Endometriosi: diagnosi e management
136. Malattie a trasmissione sessuale: vulva e vagina
139. La pelvi
143. Trattamento laparoscopico della patologia benigna

RIPRODUZIONE UMANA

146. Diagnostica ecografica nella riproduzione


147. Endocrinologia ginecologica
148. Diagnostica endoscopica della sterilità: isteroscopia e laparoscopia
149. Management della infertilità
150. Inseminazione artificiale
151. Fecondazione artificiale
152. Infertilità maschile
154. Sindrome dell’ovaio policistico
157. Pianificazione familiare

GINECOLOGIA ONCOLOGICA E CHIRURGICA

160. Anatomia patologica dei tumori dell’apparato genitale


163. Screening del carcinoma della cervice uterina
169. Diagnosi e trattamento dei tumori del collo dell’utero
171. Leiomioma uterino
173. Adenocarcinoma dell’endometrio
174. Diagnosi e trattamento del carcinoma ovarico
GINECOLOGIA

INDAGNI DIAGNOSTICHE IN GINECOLOGIA:


1. Visita ginecoogica
2. PAP test
3. Colposcopia
4. Ecografia
5. Dosaggi ormonali
6. Isterosalpingografia- sonoisterografia
7. Isteroscopia
8. Laparoscopia

1. Visita ginecologica:
non è un esame strumentale
viene effettuata bimanualmente e serve per fare una valutazione della sfera genitale con solo l’ausilio
delle mani.
Si apprezzano:
- Vulva (grandi e piccole labbra)
- Vagina
Il dito esploratore, messo in vagina, sente il collo dell’utero che sporge in vagina (uteroforma di
una pera).
La mano sx, messa sopra il pube, cerca di apprezzaere le caratteristiche dell’utero:
- Grandezza
- Consistenza: utero dovrebbe presentare un muscolo abbastanza soffice (certamente non duro)
- Superficie liscia
- Mobilità : è importante da valutare perchè ci sono patologie in cui l’utero perde la motilità
rispetto alle strutture intorno.
Poi ci spostiamo a dx e sx con la mano sx e valutiamo gli annessi e la loro Grandezza, Consistenza,
eventuale presenza di Tumefazioni di origine: -Ovarica (cisti ovarica) –Tubarica (gravidanza
tubarica o pregressa infiammazione che ha determinato l’ingrandimento della tuba).
Fatto tutto ciò, si mette lo SPECULUM VAGINALE: strumento costituito da due “valve” che
consente di divaricare la parete anteriore e posteriore della vagina (la vagina, pur essendo un organo
cavo, non è facilmente dilatabile) perciò la sua cavità può essere visualizzata solo mediante lo
speculum che consente di vedere:
a. Il collo dell’utero: (detto muso di tinca) o esocervice: è la parte più bassa dell’utero che
normalmente sporge in vagina
b. L’orifizio uterino esterno: un puntino che sta nel mezzo del collo dell’utero ed è l’ingresso che
porta all’interno del canale cervicale e della cavità uterina.
Questo è un esame molto importante perchè permette di visualizzare le patologie della Vagina e
della Portio (cervice uterina); per queste patologie basta mettere lo speculum e già ci indirizziamo
verso la diagnosi, e poi da qui possiamo anche fare altri esami particolari (es. esami colorimetrici
particolari).
Già lo speculum comuque è sufficiente per la valutazione di:
- Genitali esterni
- Vagina
- Cervice
(cioè del Basso Tratto Genitale).
Inoltre lo speculum è fondamentale per eseguire il:
2. PAP TEST: (test di Papanicolau)
Effettuato tra l’8° e il 12° giorno del ciclo per assenza di PMN.
Trattasi di un ESAME DI SCREENING per la diagnosi precoce del carcinoma dell’utero (cervice)
dai 25 ai 65 anni.

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Tale programma di screening permette di fare diagnosi precoce strisciando semplicemente il
materiale prelevato con la spatola e lo spazzolino sul vetrino, facendo poi l’esame citologicovedo
se le cellule hanno aspetto tumorale.
È un esame di I livello per la diagnosi di cancro alla cervice.
Se dovesse dimostrare la presenza di cellule atipiche (sospette) per completare la diagnosi si
dovrebbe procedere con altri esami complementari:

3. COLPOSCOPIA: (un grosso “microscopio”)


Colposcopio: strumento che si inserisce in vagina dopo aver applicato lo speculum; illumina e
ingrandisce (da 2 a 6 volte) tutto ciò che riusciamo a vedere a occhio nudo dopo aver messo lo
speculum (cervice, formice).
È un esame di II livello che viene dopo il PAP test e ciò permette di visualizzare patologie del basso
tratto genitale (vulva vagina cervice) di origine neoplastica o infettiva.
Attenzione! Esami che si svolgono per diagnosticare patologie di Cavità Uterina? NO colposcopia!!
Essa NON permette di vedere dentro l’utero.
Colposcopia: esame della cervice con ingrandimento, associato a colorazione (dopo detersione con
Ac. Acetico e colorazione di Lugol, per mettere in evidenza zone Iodio + o Iodio -).
Con la colposcopia possiamo fare delle cose particolari:
- Vedere macroscopicamente la cervice ingrandita e l’eventuale esistenza di un’area sospetta
- Possiamo fare un prelievo (pezzetto di cervice) per fare una Biopsia—ci da info più importanti,
di carattere ISTOLOGICO (non più solo citologico come PAP test) così arriviamo ad una
diagnosi precoce e precisa.
(Anatomia di Cervice ingrandita che vedo con colposcopia: - Orifizio uterino esterno – al di là della
fessura c’è il Canale Cervicale e poi – l’Orifizio Uterino Interno che si apre in  Cavità uterina.)
4. ECOGRAFIA PELVICA:
a. Transaddominale
b. Transvaginale
Ha cambiato radicalmente il modo di gestire: Clinica, Diagnosi, Terapia (per certi aspetti)—
soprattutto l’eco Transvaginale—diagnosi ginecologica e non ostetrica (-- questo solo nella prima
fase della gravidanza) .
Oggi si fa quasi esclusivamente l’eco transvaginale:
- Fornisce immagini di miglior qualità dei genitali
- Permette di visualizzare in dettaglio e direttamente l’utero e gli annessi perchè direttamente in
rapporto con la sonda.
- Esame cruciale nell’inquadramento di un grandissimo numero di patologie ginecologiche—
consente di caratterizzare meglio la patologia Uterina, Ovarica e Tubarica rispetto alla sonda
TransAddominale.
C’è anche l’aspetto della Compliance della paziente: per l’eco transaddominale occorre la vescica
piena.
Con l’Eco TransVaginale possiamo valutare:
- Endometrio
- Miometrio
- Ovaie (più facile caratterizzazione di eventuali cisti ovariche rispetto a sonda transaddominale)
- Spessore di Endometrio
- Eventuali Fibromi esistenti in cavità uterina: valuto Dimensioni e Rapporti con la Parete
Endometriale

5. DOSAGGI ORMONALI:
A. Estrogeni
B. Progesterone
C. Fsh
D. Lh

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E. Prl
F. Altri
Ruolo importante soprattutto per l’eclusione di patologie simil-corticosurrenaliche: una paziente con
iperandrogenismo può essere affetta da patologia corticosurrenalica e con i test ormonali riusciamo ad
escludere patoogie ginecologiche.
6. ISTEROSALPINGOGRAFIA:
trattasi di un esame radiologico: istero=utero salpingo=tube Grafia=radiologia.
Consiste nell’introdurre nella cavità uterina attraverso l’orifizio esterno uno strumento che inietta
mezzo di contrasto iodato che va a distendere la cavità uterina.
Viene vista dalla paziente come un’indagine pericolosa e molto fasidiosa (di fatto non si può dire che
sia priva di dolore/fastidio). La cavità uterina è virtuale quindi quando si cerca di distenderla la
paziente avverte un fastidio tipo mestruazione; il liquido riempe la cavità uterina e poi va a livello
delle tube (orifizio tubarico dx e sx) e se queste sono completamente aperte si rileva ad RX
un’immagine peculiare che consente di vedere:
- Prima si vede un “filino”: corrisponde al tratto istmico che presenta una grossa componente
muscolare con lume piuttosto stretto.
- Poi si vede il tratto ampollarecon lume più ampio mentre la componente muscolare è scarsa.
- Poi abbbiamo la parete dell’Infundibolo
- E poi le Fimbrie.
Per funzionare bene le tube devono essere aperte e con l’isterosalpingografia si può vedere la
pervietà delle tube (e l’utero) e se durante l’esame vediamo il passaggio del mezzo di contrasto in
peritoneo (definito “A FUMO DI SIGARETTA”) la tuba si considera pervia.
Non è l’unico ma sicuramente è il più importante esame che si fa per valutare la pervietà delle tube e
fa parte degli esami diagnostici dell’infertilità, cioè si esegue per capire se la paziente può rimanere
incinta.
7. SONOISTEROGRAFIA: o sonoisterosalpingografia
Trattasi delle stesse tecniche sopra (6) ma con l’ausilio della US transvaginale: iniettiamo soluzione
fisiologica all’interno dell’utero e contemporaneamente si fa l’ecografia. La soluzione fisiologica
tende a distendere l’utero il che permette di:
a. Visualizzare bene la patologia endocavitaria (es. polipo che sporge in cavità)
b. Vedere il passaggio del liquido attraverso le tube—quindi presenta lo stesso significato
dell’isterosalpingografia.
Quindi la sonoisterografia serve per vedere la patologia della cavità (se presente) e la pervetà delle
tube.
Questa tecnica è molto più vantaggiosa della isterosalpingografia perchè:
a- Non uso radiazioni: quindi anche dovesse essere incinta la paziente (ma non lo sa) non ci sono
controindicazioni.
b- Si usa la soluzione fisiologica: e non il mezzo di contrasto iodato, evitando così problemi di
allergia.
L’isterosalpingografia però è più precisa, soprattutto per le patologie tubariche. Inotre rappresenta
una documentazione (cioè la paziente porta la lastra e il medico l’analizza) mentre con (7) il medico
deve fidarsi di ciò che dice l’ecografista.
Rimane comuque il fatto che sono entrambe indagini valide per la fertilità e per vedere masse
uterine,sono inotre entrambe fastidiose.

CICLO MESTRUALE
Tutto parte dalle informazioni che arrivano dall’ipotalamo e dall’ipofisi:
IPOTALAMO: secerne GnRH (proteina) ormone di rilascio delle gonadotropine
IPOFISI: atti ata dall ipotalamo, secerne le Gonadotropine (glicoproteine), cioè LH (luteizine Hormone) e
FSH ( follicle-stimulating hormone). Entrano così in circolo e vanno a stimolare il tessuto bersaglio:
OVAIO: che risponde con la produzione di altri ormoni:
- Follicolo maturo: ESTROGENO ( steroidi 18C)

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- Corpo luteo: PROGESTERONE (steroide 21C)
Questi p ese ta o e etto i su tutto il o po ui di so o olto più atti i ell o ga is o, age do
sop attutto sull ute o e do et io .
L o aio ha u a doppia fu zio e:
a. Funzione GAMETOGENETICA: perchè contiene al suo interno strutture follicolari al cui interno
sono presenti piccole strutture cellule dette GAMETOCITI.
b. Funzione STEROIDOGENETICA: responsabile della formazione di STEROIDI SESSUALI.
In una donna con ciclo di 28 giorni: il FOLLICOLO arriva alla maturazione il 14° giorno circa e
produce soprattutto estrogeni—OVULAZIONE (14° giorno)—dopo di che il follicolo si trasforma in
CORPO LUTEO ostituito da ellule e ati he, tessuto adiposo, e e p odu e p ogeste o e o
p i a dell o ulazio e .

Gli ESTROGENI sono:


a. Estrone (E1)
b. Estradiolo (E2)—è la forma più attiva ed è quella che normalmente misuriamo per valutare la
produzione estrogenica di una donna.
c. Estradiolo (E3)
Ve hia teo ia se p e alida :
Teoria delle 2 cellule: il Follicolo è strutturalmente composto da:
a. Uno strato di cellule più este e: CELLULE DELLA TECA he p ese ta o e etto i pe l LH.
Quindi ipofisi—LH in circolo—Ovaio LH/RLH—inizia una serie di trasformazioni che da una matrice di
colesterolo (è presente recettore per LDL a livello di cellule della teca) è in grado di produrre
Androgeni.
b. Uno strato di cellule più interne: CELLULE DELLA GRANULOSA che presentano il recettore per FSH.
Quindi ipofisi—FSH in circolo—legame FSH/RFSH—conversione di ATP—cAMP—aumento livelli di
AROMATASI—androgeni convertiti in Estrogeni.
Quindi data la vicinanza delle cellule della teca con quelle della granulosa, gli androgeni prodotti dalla teca,
vanno nella granulosa dove sono convertiti in Estrogeni per azione delle Aromatasi.
FORMAZIONE DEGLI ESTROGENI:
quindi la formazione degli estrogeni dipende da vari fattori:
- Da quanti androgeni ci sono
- Dalla p ese za dell FSH
- Dalla p i a ia i te azio e dell LH
FSH e LH sono entrambi importanti e il loro ruolo si interseca. Infatti in assenza di uno dei due, non si arriva
ad una completa e perfetta steroidogenesi.
Gli Estrogeni immessi in circolo interagiscono con la produzione della MUCOSA ENDOMETRIALE.
Quando il follicolo è maturo , la mucosa ha già iniziato ad ispessirsi e a modificarsi con allungamento delle
ghiandole e attorcigliamento delle arteriole.
In fase Pre-Ovulatoria: spessore assente della mucosa endometriale (9-10 anni)
Su tutto io si i se is o o u FEEDBACK NEGATIVO da pa te degli est oge i/p ogeste o e sia
sull ipotala o he sull ipofisi:
- > estrogeni  < secrezione ipofisaria di LH/FSH
- < estrogeni  > secrezione ipofisaria di LH/FSH

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Esiste poi un FEEDBACK POSITIVO per cui una max concentrazione di estrogeni (> 150pg/ml) determina un
improvviso rilascio di gonadotropine (effetto opposto) responsabile del PICCO DI LH in FASE OVULATORIA.
Un ciclo normale è di 28 giorni ( anche se di 30 gg, l i po ta te he si e ifi hi o tutti gli e e ti del i lo :
- 1° giorno del ciclo: la mucosa endometriale si sta Sfaldando e qui i livelli di E2 sono molto bassi
per cui, per il feedback negativo, tende ad >FSH e a a o he l FSH au e ta, au e ta a he
E2.
Tutta uesta p i a fase, he a dall i izio del i lo ° gio o est uale fi o all o ulazio e
definita:
folli ola e se o side ia o l o aio
p olife ati a se o side ia o l e do et io
Via via che aumentano gli estrogeni ( E2 e INIBINA ovarica, che determina <fsh ma non di lh) si ha:
a. Aumento del follicolo selezionato
b. Aumento della mucosa endometriale
me t e te de a idu si l FSH di e o LH pe effetto sia dell I i i a he del feed a k egati o.
Si arriva poi al momento di picco massimo di E2 , che determina un feedback positivo (per esposizione
ipofisi a concentrazione di E2> 150-200pg) con conseguente rilascio di PICCO DI GONADOTROPINE
(soprattutto LH) (proprio per la creazione di recettori particolari che si sono instaurati soprattutto a livello
e t ale . Questo pi o p e ede di po he o e h l o ulazio e  al o e to dell o ulazio e a ia o:
a- Massimo ispessimento endometriale
b- Formazione di corpo luteo
c- Inizia ad aumentare il Progesterone che rimarrà alto per tutta la seconda fase.
(questo picco di gonadotropine è importante perchè in commercio esistono test che riescono a misurare tale
picco= metodo contraccettivo).
2° FASE:
LUTEINICA Se o side o l o aio
SECRETIVA Se o side o l ute o
N.B. il o po luteo ha l i po ta tissi a fu zio e di p odu e p ogeste o e, he se e pe p epa a e eglio
l e do et io dal p.d. . istologi o all e e tuale a ogli e to dell embrione.
Le gonadotropine (FSH/LH) non subiscono grosse modifiche in attesa che (diminuendo Pg e estrogeni) si
a ia lo sfalda e to dell e do et io e poi >FSH e >LH nuovo ciclo!
No se p e detto he u i lo du i gg: i so o a he i li di gg o di gg, l i po ta te he il i lo
rispetti quelle fluttuazioni ormonali che porta o all OVULAZIONE.
Non è la 2° fase che può variare: i suoi 14 gg sono fissi, bensì è la 1° fase che può essere Variabile perchè può
esse i u a e ta LATENZA el aggiu gi e to dell o ulazio e pe ui essa può du a e -21 gg (anzichè 14)
Es. se prima fase è di 20gg il ciclo è di 34 gg.
Le MESTRUAZIONI hanno durata variabile da 3 a 7 gg, e Entità diversa: da 20 a 80ml totale.
Se la durata del flusso è 7 gg avremo una quantità abbondante di flusso (>80ml).
CICLO MESTRUALE-Sintesi:
1. La produzione ciclica di gonadotropine (lh/FSH), estrogeni e progesterone determinano
l OVULAZIONE e p epa a o l e do et io all a ida e to:
a. Se a ie e l a ida e to gio o + /+ dalla fe o dazio e la a e a gestazio ale p odu e
gonadotropina corionica umana (hCG) che: inibisce ipotalamo/ipofisi & stimola produzione di Pg
da parte del corpo luteo.
b. Se o a ie e l a ida e to: l e do et io si sfalda est uazio e .
Ciclo mestruale normale:
- Primo ciclo: (menarca) 10-15 anni
- Menopausa: 50 anni
- Durata ciclo: 28 gg +/- 4
- Entita della mestruazione: 20-80ml (3-7 gg)

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IRREGOLARITA MESTRUALI:
A. Anomalie delle perdite ematiche: AUB (sanguinamento uterino anomalo)
B. Anomalie di durata:
-POLIMENORREA: Cicli brevi, meno di 21 gg (cioè ci sono più mestruazioni)
-OLIGOMENORREA: cicli lunghi >36 gg
-AMENORREA: assenza di mestruazioni

CICLO OVARICO
Definito tecnicamente come ciclo che intercorre tra 2 ovulazioni successive, ma in pratica si preferisce
studiarlo come periodo fra 2 mestruazioni successive i uesto odo l o ulazio e ade a età del i lo e
lo suddivide in 2 fasi:
- PRIMA dell o ulazio e: fase FOLLICOLARE est oge i p edo i a o, e essi dal folli olo i
accrescimento)
- DOPO dell o ulazio e: fase LUTEINICA p ogesti i i e essi dal corpo luteo).

1. FASE FOLLICOLARE:
esistono 2 punti critici oltre i quali lo sviluppo del follicolo non può andare, a meno che non
avvengano trasformazioni altamente specifiche sia nella struttura del follicolo, sia nella
composizione ambientale circostante.
Tali punti critici dividono la fase follicolare in 3 sottofasi:
a. PREANTRALE
b. ANTRALE
c. PREOVULATORIA

A. Fase PREANTRALE: (follicolo primordiale)


Il follicolo si trasforma da follicolo primordiale a follicolo primario.
Le cellule follicolari prolferano formando cellule della granulosa e cellule della teca.
Inoltre si ha comparsa di recettori:-pe l FSH: ella e a a ellula e della g a ulosa –pe l LH:
sulla membrana cellulare della teca.
Il passaggio alla fase successiva può avvenire solo in presenza di GONADOTROPINE (FSH e LH).
B. Fase ANTRALE: fo azio e dell a t o
FSH e LH si legano ai loro recettori e solo i follicoli che presentano un numero di recettori adeguati
prosegue il ciclo, gli altri vanno incontro ad ATRESIA.
Gonadotropine/R ulteriore CRESCITA FOLLICOLARE (proliferazione cellule teca/granulosa)
formando FOLLICOLI SECONDARI.
Teca e granulosa diventano praticamente una gh. Endocrina con produzione crescente di Androgeni
e Estrogeni, prodotti da:
- LH cellule tecali androgeni (ANDROSTENEDIONE TESTOSTERONE)
- FSH cellule granulosa estrogeni (ESTRADIOLO E2)
Su questa fase abbiamo un feedback negativo.
Alla fi e della fase a t ale, l au e to di est oge i e FSH p odu o o u alt o a ia e to iti o:
le cellule della granulosa acquistano recettore LH e il legame LH/recettore cambia completamente
le proprietà dei follicoli:
- < produzione recettori per FSH
- < produzione estrogeni
- Diventano capaci di produrre Pg

C. Fase PREOVULATORIA: (follicolo terziario di Graaf):

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in questa fase, per sal a e il folli olo dall at esia, so o e essa ie o e t azio i di FSH e LH olto
molto alte.
Questa fase p e ede di po o l o ulazio e e l e e to he la o t addisti gue è la ripresa della
meiosi. i seguito all o data di LH il folli olo su is e o side evole aumento di Volume
FOLLICOLO TERZIARIO (di GRAAF).

2. OVULAZIONE
Ormai il follicolo ha raggiunto massime dimensioni e grazie a enzimi come COLLAGENASI e
PLASMINA che digeriscono lo STIGMA (zona intorno al follicolo) l oo ita ie e espulso dall o aio .
Du a te l o ulazio e le Fi ie si a i i a o alle go adi e ella aggio pa te dei asi ies o o a
attu a e l oo ita e a spi ge lo e so il padiglio e dell o idotto.
Il follicolo inizia una nuova metamorfosi, trasformandosi in CORPO LUTEO.

3. FASE LUTEINICA:
dopo l o ulazio e il folli olo si t asfo a i o po luteo gh. E do i a o la fu zio e p i ipale di
p odu e PROGESTERONE p ogeste o e, id ossip ogeste o e e u po di Est oge i –estradiolo-).
Sono 3 gli ormoni che aiutano a mantenere in vita il corpo luteo e sono:1. LH 2. PRL 3.
Estradiolo(E2).
Nonostante la presenza di tali ormoni, in assenza di fecondazione, il corpo luteo vive solo 14 gg e
poi degenera rapidamente.
L autodigestione del o po luteo e itata solo se p ese za di hCG, ilas iata dalle ellule del
CORION EMBRIONALE che così permette al corpo luteo di continuare a crescere e a produrre Pg e
Estrogeni.
Questi ha o effetto i i ito io sull ipotala o e sull ipofisi, iducendo secrezione di FSH e LH.
Gli ormoni p odotti dall ipofisi e uelli p odotti dall o aio ha o effetti ANTAGONISTI:
quando il corpo luteo secerne Pg ed estrogeni gli ormoni ipofisari sono inibiti.
Quando corpo luteo cessa di produrre i suoi ormoni, l ipofisi se e e es e ti o e t azio i di
FSH e LH.
 Si realizza così un meccanismo a feedback negativo!
n.b. i follicoli antrali producono concentrazioni crescenti di estrogeni con un meccanismo a
feedback positivo e se questi estrogeni dovessero sempre a e e u effetto i i ito io sull ipofisi,
sarebbe impossibile ottenere il picco di LH e FSH che si osserva poco prima dell o ulazio e.
Ciò spiegato dal fatto he l i i izio e degli est oge i sull ipofisi/ipotala o o assoluta, a si
verifica SOLO per concentrazioni di estrogeni sotto una soglia critica; superata quella soglia
l i i izione non solo scompare, ma si trasforma in stimolazione (ipofisi) secerne crescenti
quantità di FSH e LH.
Riassumendo:
- E e Pg i i is o o l atti ità go adot opa age do sia sull ipofisi sia sull ipoala o feed a k
negativo)
- Estrogeni da soli, se in elevatissime concentrazioni per un certo periodo di tempo, stimolano la
secrezione di LH con meccanismo in parte ipotalamico, in parte ipofisario (feedback positivo).

CICLO MESTRUALE-UTERO
Ute o: po zio e delle ie ge itali adatta ad a oglie e l e io e e a ut i lo fi o alla as ita.
È formato da 3 parti:
- Perimetrio: tonaca sierosa (esternamente)
- Miometrio: tonaca muscolare (nel mezzo)
- E do et io: to a a u osa all i terno)

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Du a te il i lo o a i o, l ute o a i o t o ad u a se ie pe iodi a di a ia e ti, ota o e CICLO
UTERINO (o MESTRUALE) e le 3 parti cambiano in maniera diversa.
Perimetrio: (peritoneo) cambia molto poco.
Mio et io: pa te ospi ua dell o ga o, ostituito da: fibre di muscolo liscio interposte, fibroblasti e vasi 
passano periodicamente da uno stato di contrazione muscolare di bassa ampiezza e alta frequenza (200/h)
al o e to dell o ulazio e, ad u o stato di o t azio e di grande ampiezza e bassa frequenza (30/h) al
momento della mestruazione.
Endometrio: formato da: a. Epitelio Colonnare Semplice: composto di cellule secretorie, frammiste a poche
ellule iliate, e . Da u o St o a di Tessuto Co etti o posto sotto all epitelio e contenente le Ghiandole
Uterine.
Da u p.d. . fisiologi o l e do et io fo ato da st ati:
- Functionalis: è lo strato superficiale che cresce, si sfalda e si riforma ad ogni ciclo mestruale.
(perdita di functionalis + sangue= mestruazione).
- Basalis: lo st ato p ofo do dell e do et io he o ie e i osso du a te la est uazio e e
costituisce la base che rigenera una nuova functionalis dopo ogni mestruazione.
Si tratta di un fenomeno periodico sotto diretto controllo degli ormoni steroidei prodotti dalle ovaie.
Perciò il ciclo mestruale consiste di 2 fasi che corrispondono esattamente alle 2 fasi del ciclo ovarico:
1. Fase Proliferativa: corrisponde alla follicolare.
2. Fase Secretiva: corrisponde alla fase luteinica.
Il ciclo mestruale termina con la mestruazione.
1. FASE PROLIFERATIVA: inizia subito dopo la mestruazione del ciclo precedente, quando la
distruzione del corpo luteo e la riduzione del progesterone hanno provocato lo SFALDAMENTO
della Fu tio alis e la sua esplulsio e dall ute o.
Ridu e dosi la o e t azio e di p ogeste o e el sa gue, l ipofisi ip e de a se e e e
gonadotropine (FSH/LH) che stimolano le ovaie a mettere in circolo quantità crescenti di estrogeni.
Gli est oge i sull ute o si lega o a e etto i spe ifi i he so o presenti sia nel miometrio che
nell e do et io  Miometrio: determinano un aumento della frequenza di contrazioni muscolari
Endometro: determinano un aumento della proliferazione della basalis, stimolano le gh.
Endometriali ad allungarsi progressivamente, le arterie si allungano, stimolano le cellule epiteliali a
secernere un liquido acquoso contenente enzimi e altre proteine inducono la sintesi di recettori per
progesterone.
0,5mm  3-4 mm (fase proliferativa)  9-10 mm (fase secretiva)
2. FASE SECRETIVA: avvie e dopo l o ulazio e, do i ata dal p ogeste o e e esso dal o po luteo.
L atta o del p ogeste o e al p op io e etto e i du e le ghia dole e do et iali a p odu e u a
secrezione mucosa ricca di glicoproteine, zuccheri e amminoacidi.
Il progesterone stimola la proliferazione/crescita delle cellule staminali  quindi lo spessore della
functionalis continua ad aumentare e le arterie che la irrorano assumono un caratteristico aspetto
a spirale.
Quando il corpo luteo si distrugge  viene a mancare il progesterone  la functionalis si sfalda
rapidamente e inizia così la mestruazione
. . dopo l o ulazio e a ia o il assi o pi o di p ogeste o e he agis e sui asi e do et iali 
vasodilatazione.
Distruzione corpo luteo  riduzione Pg  Vasocotrizione.
Quindi abbiamo fasi di iperemia ( per vasodilatazione) alternate a fasi di ischemia (per vasocostrizione) che
sono responsabili dello sfaldamento.

ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA
La regolazione della funzione riproduttiva femminile è effettuata principalmente dall asse ipotala o-ipofisi-
ovaio.

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Il SN  i pulsi di u a spe ifi a f e ue za all ipotala o sotto i duzio e da pa te di alt i sti oli e osi o
ormonali facilitanti o frenanti) GnRH (stimola)ipofisi FSH/LH  circolo ovaio gametogenesi e
steroidogenesi estrogeni & progesterone a loro volta fanno feedback di stimolo o inibizione
sul ipotala o e sull ipofisi.
GnRH viene secreto in maniera pulsatile, così come FSH e LH da esso stimolate.
Se G RH ie e so i ist ato dall esterno:
- In maniera pulsatile: stimola la secrezione di FSH e LH
- In infusione continua: inizialmente il rilascio di FSH/LH è stimolato, ma poco dopo viene inibito
a ausa dell i i izio e dell esp essio e dei e etto i ipofisa i pe il G RH da pa te di G RH
stesso.
Ciò trova un impiego clinico come farmaci agonisti del GnRH (a lunga durata di azione):
- Castrazione medica
- Riduzione secrezione di androgeni nel carcinoma prostatico
- Riduzione steroidogenesi ovarica per endometriosi e per leiomiomi uterini
- Pubertà precoce
GnRH regola sia rilascio che sintesi delle go adot opi e FSH/LH da pa te dell ade oipofisi.
GnRH/recettori: ingresso di Ca2+ in cellula adenoipofisaria  cascata eventi  liberazione FSH e LH.
CRH (ormone di rilascio della corticotropina) è un potente inibitore di GnRH.
Controllo endocrino delle gonadotropine: si attua con meccanismi di regolazione di tipo (+) o (-): feedback
lunghi, corti e ultracorti.
1. Feedback ultracorto: e a is o di auto o t ollo dell ipotala o sulla se ezio e di G RH.
Ipotalamo produce GnRH ele ate o e t azio i i i is o o esse stesse l ipotala o ella
produzione.
2. Feedback corto: si attua a livello ipofisario, cioè gli ormoni ipofisari possono regolare
negativamente la secrezione ipofisaria, sia direttamente, sia mediante blocco GnRH ipotalamico.
3. Feedback lunghi: so o ese itati dagli ste oidi o a i i sull ipotala o e sull ipofisi.
a. Feedback negativo degli estrogeni
b. Feedback positivo degli estrogeni
c. Feedback negativo del progesterone
d. Feedback positivo del progesterone

a. Feedback negativo degli estrogeni:


du a te la fase folli ola e u au e to degli est oge i e u a o te po a ea iduzio e delle
gonadotropine.
PEPTIDI GONADICI COINVOLTI NELLE REGOLAZIONE:
ATTIVINA e INIBINA (che inibisce la secrezione di FSH)
La secrezione (follicolare) di inibina è regolata da:
FSH, IGF-1, ANDROGENI  (+) inibina
Fattore di Crescita Epiteliale, GnRH  (-) inibina

FASE FOLLICOLARE: dura 13-14 gg ed è caratterizzata da progressivo aumento di E2 e INIBINA da parte del
follicolo in accrescimento e parallelamente si ha riduzione di FSH per feedback (-) non tale però da inibire la
crescita del follicolo selezionato, ma sufficiente (la riduzione di fsh) a favorire fenomeni atresici negli altri
follicoli reclutati.
I e e la p og essi a te de za all au e to di LH pe feed a k + da pa te di est oge i e pe h a
diffe e za dell FSH o se si ile all i i i a.
FASE OVULATORIA: dopo 48- h di esposizio e dell ipofisi a o e t azio i di E > -200 pg/ml  scatta
la liberazione (per feedback positivo) di grandi quantità di LH picco di LH e FSH  FSH forse non aumenta

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os ta to pe h se si ile all i i i a, i olt e u odesto au e to di p ogeste o e espressione
dell i izio della luteinizzazione delle cellule della granulosa (acquisizione di recettori per LH).
Durante il picco di LH si ha:
- Riduzione di E2
- Ascesa di progesterone
- Ascesa di inibina
L o ulazio e a ie e i a o e dopo l i izio del pi o.
FASE LUTEINICA: caratteristica principale di questa è l au e to del p ogesterone e la trasformazione
progressiva delle gh. Endometriali.
Il picco di E2 e di progesterone che si raggiunge costituisce un periodo finestra di 3 gg durante i quali
l e do et io es e fi o al suo assi o, di e ta do ido eo all i pia to dell o ulo.
FSH livelli soppressi durante tutta la fase luteale raggiungendo i più bassi di tutto il ciclo. Ciò determina
degli aumenti di E2, Pg e inibina e serve per prevenire la follicologenesi.
Se la fecondazione NON avviene, ha inizio la luteolisi con riduzione di E2, Progesterone e Inibina.
STEROIDOGENESI OVARICA
L o aio se e e lassi di ste oidi: Est oge i A d oge i P ogesti i i
Acetato  acetil-coA  condensazione  aceto acetil-CoA riduzione con p-Idrossi-b-metilGlutaril-CoA
reduttasi mevalonato squalene  colesterolo
Gli o o i ste oidei ha o o e p e u so e il oleste olo C p odotto lo al e te elle ellule dell o aio
o aptato dall LDL. Vie e poi o e tito i PREGNENOLONE C pe pe dita di sei ato i di C ad ope a di
una DESMOLASI (per lo più nella corticale surrenalica) PROGESTERONE sintetizzato per lo più nel corpo
luteo e nella placenta.
Surrene:
- Idrossilazione  corticoidi  ALDOSTERONE
- Variazioni catene lateraliandrostenedione ANDROGENI SURRENALICI (sia a partire da
pregnenolone che da progesterone)
- In alternativa, in caso di stressCORTISOLO
Testicolo:
- Variazioni catene laterali TESTOSTERONE
Ovaio:
- Variazioni catene laterali androgeni ovarici aromatizzazione ESTROGENI
Sintesi di estrogeni:
si formano dal TESTOSTERONE 17-beta-estradiolo più attivo
e dall ANDROSTENEDIONE ESTRONE (E1)
Le ovaie sono la principale fonte di produzione di estrogeni.
La steroidogenesi estrogenica ovarica ha luogo a partire da precursori androgeni (testosterone e
androstenedione) nelle cellule della granulosa ricche di enzimi ad attività aromatasica.
ESTRADIOLO (E2) % della uota i ola te p odotto di etta e te dall o aio
ESTRONE (E1) pe lo più p odotto dalla o e sio e e t aghia dola e pe ife i a dell a d oste edio e:
30% nel muscolo 20% nel tessuto adiposo 4% nel fegato.
Perciò in caso di aumento di sintesi periferica di E1 (ad es. per obesità marcata o iperandrogenismo) il
rapporto E2/E1 si riduce fino ad invertirsi.
ESTRIOLO (E3): è il più abbondante estrogeno, si forma solo in periferia e presenta scarsa attività biologica.
BIOSINTESI DI ESTRADIOLO E : Siste a della doppia Cellula :

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Nella fase follicolare :
- Recettori per FSH: sono presenti solo nelle cellule della granulosa
- Recettori per LH: sono inizialmente presenti solo in cellule della teca ma poi, con la crescita
folli ola e, l FSH li induce anche sulle cellule della granulosa.
- L FSH i du e atti ità a o atasi a elle ellule della g a ulosa: a d oge i estrogeni
- L LH sti ola la o e sio e oleste olo pregnenolone  androstenedione
Secondo la teoria delle 2 cellule: le cellule tecali, sotto stimolo di LH producono ANDROGENI (testosterone
e androstenedione). Questi subiscono 3 diversi destini:
1. In parte immessi in circolo come tali
2. In parte convertiti in estrogeni dalle stesse cellule tecali
3. In parte (la più cospicua) diffondono nello strato delle cellule della granulosa ove vengono
o e titi i est oge i ad ope a delle a o atasi la ui atti ità o t ollata dall FSH .

AMENORREA: dal g e o e os he vuol di e est uazio e, a e o ea l’asse za di est uazio e e la


dismenorrea è il dolore della mestruazione.

AMENORREA PRIMARIA: (prevalenza 0,3%)


u a patologia pe ui i ge ito i ge e al e te fa o ife i e to all’e do i ologo e al pediatra, in quanto
le o dizio i he la dete i a o so o olto ollegate o l’e do i ologia ge e ale.
È p ese te ua do ’ :
- Assenza di menarca entro i 16 anni, con segni di regolare sviluppo puberale(telarca e pubarca nomali)
- Assenza di menarca e assenza di sviluppo puberale entro i 14 anni.
Si ha quindi una doppia situazione (14 o 16 anni) in base alla presenza o meno dei caratteri sessuali
secondari.
SECONDARIA: (prevalenza 3%)
quando almeno tre cicli sono mancati, quindi:
Assenza di mestruazioni per 3 o più̀ mesi in donna in età̀ riproduttiva con precedenti regolari mestruazioni.
In queste situazioni ci sono delle amenorree alle quali dobbiamo subito pensare perché fisiologiche:
prepuberale, gravidanza, allattamento, menopausa (che in Italia è normale dopo i 51 anni, ma anche a 48
o ’ da p eo upa si : e e i hiede e se p e u test di g avida za.
Più frequente è la secondaria, dieci volte di più della primaria ed è più frequente in certe sotto-popolazioni.
Nella secondaria bisogna controllare se ci sono sia segni clinici che endocrinologici di iperandrogenismo (se
p ese ti do ia o pe sa e alla ausa più f e ue te he la si d o e dell’ovaio poli isti o .

CAUSE DI AMENORREA:
uterine,
ovariche,
ipofisarie,
corticali e ipotalamiche.

CHE FARE PER INDAGARE UN’AMENORREA?


- andare a rintracciare i caratteri sessuali secondari, ovviamente in caso di primaria (e.o.);
-anamnesi
- andare a rintracciare segni di iperandrogenismo;
- dosaggi ormonali (richiesti per ultimo, solo dopo aver effettuato le altre indagini)
- ecografia.

Quindi, sunto:
amenorrea primaria:
-caratteri sessuali secondari assenti

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–caratteri sessuali secondari presenti
–(genitali esterni ambgui)
amenorrea secondaria:
-assenza di segni clinici e/o endocrinologici di iperandrogenismo
-presenza di segni clinici e/o endocrinologici di iperandrogenismo

Per quanto igua da l’AMENORREA PRIMARIA:


1. amenorrea con caratteri secondari assenti o poco rappresentati. Se i caratteri sessuali sono poco
rappresentati vuol dire che ci sono pochi ormoni, e in particolare poco estradiolo, in circolo e, quindi,
l’fsh dovrebbe essere notevolmente aumentato (disgenesia Gonadica).
Se, invece, è basso o normale l’fsh vuol di e he ’ ual osa di e t ale, a livello ipotala o-
ipofisario che non va. Si ha, cioè un ipogonadismo ipogonadotropo, di cui una delle situazioni
classiche è la sindrome di kallmann, nella quale di solito è associata anosmia.
Che fare? In questi casi dobbiamo provvedere alla carenza di ormoni sessuali perché la paziente può andare
in contro a tutte quelle condizioni determinate da ipo-est oge is o, o e l’osteopo osi. Va ui di fatta u a
terapia estroprogestinica per evitare osteoporosi o malattie cardiovascolari. Come regola generale, infatti,
nelle pazienti che rimangono in età giovanile in carenza estroprogestinica dobbiamo sempre fare terapia
sostitutiva.
Amenorrea con caratteri secondari assenti o poco rappresentati, ma con fsh elevato. Se è elevato vuol dire
he il feed a k a livello e t ale fu zio a e he l’ovaio he o fu zio a DISGENESIA GONADICA .
È la tipica situazione della sindrome di turner. Queste pazienti non presentano un ovaio normale con aspetto
cerebroide ma è nastriforme, cioè liscio, senza follicoli, con alcuna attività né follicologenetica, né
steroidogenetica.
Disgeniesie gonadiche possono essere dovute a:
- anomalie cromosomiche: sindrome di Turner o varianti del Turner, o disgenesia gonadica mista
- assenza anomalie cromosomiche.
Anche qui va fatta terapia sostitutiva ormonale (estroprogestinica) e se queste pazienti vogliono una
gravidanza, possono fare una fe o dazio e ete ologa, pe h l’ute o pe fetta e te o ale.

AMENORREA SECONDARIA SENZA SEGNI DI IPERANDROGENISMO


Cause:
-fisiologiche: gravidanza, allattamento, menopausa;
- iatrogene: estroprogestinici presi in maniera continuativa (ci sono, infatti patologie che beneficiano della
pillola presa senza lo stop di 4, 7 giorni), chemio e radioterapia;
- sistemiche: in primis i tiroidismi, sia iper, che ipo danneggiano la funzionalità gonadica infatti chi cerca
la gravidanza deve avere un tsh sotto 2.5 e cioè una buona funzionalità tiroidea;
- uterine: possiamo avere due problematiche:
1. intrauterina-- sindrome di Asherman
2. malformativa—es. la si d o e di Rokita ski, i ui l’ute o asse te.
Per quanto riguarda la sindrome di Asherman: cavità uterina, pareti posteriore e anteriore con dei tralci
fibrosi che le legano (anziché vedere una camera aperta). Questi tralci sono aderenze, che possono crearsi
in seguito ad un traumatismo, ad esempio dopo uno o più RCU (il cosiddetto raschiamento), oppure dopo
l’aspo tazio e di u fi o a. Questa si d o e si può sta ili e fo tu ata e te o se p e dopo u
traumatismo a livello ute i o he dete i a delle ade e ze. Si av à i uesto aso u ’a e o ea o
endocrina ma meccanica, perché è come se non ci fosse più la cavità uterina. La diagnosi è isteroscopica
attraverso la quale si cerca, anche di tagliare le aderenze e risolvere il problema.
- Ovariche: ma bisogna precisare senza segni di iperandrogenismo, perché altrimenti la causa più frequente
sa e e la si d o e dell’ovaio poli isti o.
Tra quelle senza segni di iperandrogenismo abbiamo l’i suffi ie za ova i a p e o e. Essa si presenta per un
problema autoimmunitario per cui si formano degli auto-anticorpi che danneggiano la ghiandola
i eve si il e te, da do u ’oofo ite autoi u e. No sappia o il pe h si fo i o e o esiste
possibilità di trattamento.

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Tra le cause ovariche abbiamo anche una ooforite post infettiva, post parotite, oppure post radiazioni o
altre situazioni meno frequenti. In queste condizioni avrò degli estrogeni bassissimi. I livelli di questi
o o i i u a do a all’i izio della fase folli ola e dovrebbero essere tra 80-100pg per ml e al momento
dell’ovulazio e, alla assi a atu azio e del folli olo, i to o a pg pe og i folli olo, a he di solito
è uno (anche se in alcune condizioni iatrogene ce ne possono essere di più ad arrivare a maturazione).
In caso di insufficienza gonadica, invece gli estrogeni possono essere sotto 20 (etrasiolo<50pg/ml) con un
fsh molto aumentato(>40UI/ml). Abbiamo, quindi, un ipoganodismo ipergonadotropo: il sistema di
feed a k fu zio a, a l’ovaio o. Pe il t atta ento si deve assolutamente fare la terapia sostitutiva
ormonale, per le ragioni prima dette.
- ipofisarie: e o f e ue ti, di ui di solito la pz già sa la diag osi he le stata fatta du a te l’i fa zia.
L’u i a da a ove a e può esse e la sindrome di sheehan che è una necrosi ipofisaria asettica post-
partum.
- ipotalamiche: abbastanza frequenti e che si possono verificare per perdita di peso, eccessivo esercizio
fisico, stress (amenorrea da esame), malattie croniche, oppure essere idiopatiche.
In questi casi fu zio e e e tutto a ’ s o essio e ell’asse ipotala o-ipofisi-ovaio. Nel caso
dell’a o essia ovvia e te fo da e tale il suppo to psi ologi o, a da gi e ologi isog a fa e te apia
sostitutiva, non solo per ripristinare i valori normali di estradiolo, ma anche per un bisogno psicologico
della paziente di rivedersi il il ciclo, di riavere cioè una regolarità. Poi, una volta che con il supporto
psicologico la pz recupera il peso, non immediatamente, ma nel giro di pochi mesi riprende la ciclicità
natu ale. Questo si ve ifi a pe h ua do a a l’appo to e e geti o si sa ifi a g asso e appa ato
ip oduttivo, pe so i ist a e e e gie alle st uttu e o ili. U ’alt a o dizio e si ile, uella dovuta
all’attività fisi a e essiva, sia i ago iste, he in semplici sportive, quando non compensata da adeguato
apporto calorico. Le sportive che di solito soffrono di amenorrea sono le velociste, quindi quelle che fanno
sforzi particolarmente intensi per breve tempo, e le ballerine: queste ragazze mangiano, ma non
a asta za pe la fati a he fa o. Mi o is hio a e o oi o ’ , i ve e, elle uotat i i.
L’ovaio fu zio e e e, a l’asse ipotala o-ipofisi-ovaio è in stend-by).

CHE FARE??
- dosaggio di beta-hCG: mai escludere a priori una gravidanza;
- dosaggio di tsh, lh, fsh e p olatti a l’a e o ea fisiologi a pue pe ale de iva, i fatti dall’ipe p olatti e ia
e nel momento in cui questa cala, la donna riprende la sua ciclicità) e se sono alti tsh o prolattina si dà
levotiroxina o cabergolina (agonista D2).
- test al progesterone: si fa poco, ma andrebbe sempre riproposto perché i dosaggi ormonali costano molto.
COS’È? si fa una singola iniezione di progesterone naturale e dopo 3-12 giorni dovrebbe arrivare la
mestruazione. Questo perché la mestruazione si ha quando crollano i livelli di progesterone, ma solo se
questo ormone ha potuto agire in un utero adeguatamente preparato in senso proliferativo da adeguati
livelli est oge i. La do a he ui di o est ua dopo l’i iezio e di p ogeste o e uella he o ha
avuto una fase proliferativa adeguata dovuta ad adeguati livelli di estrogeni.
- Quindi, se la donna ha seguito il test e ha un sanguinamento a cosa penso? 1. ovaio policistico, ovviamente
un ovaio policistico in forma lieve in cui non ci sia una grossa alterazione in senso androgenico; 2.
a e o ea ipotala i a lieve i ui ’ a o a u a uota di est oge i. Questo test, i fatti, o e se
facesse un dosaggio degli estrogeni, cioè, se la donna sanguina vuol dire che ci sono stati livelli
discretamente buoni di est oge i he ha o soste uto l’e do et io ella fase p olife ativa u test he
potrebbe, infatti, sostituire il dosaggio degli ormoni estrogeni che costa molto); 3. Attività sportiva, stress e
calo ponderale.
Se, invece non ha sanguinamento, ovviamente non ha livelli anche minimi di estrogeni, ma faccio un altro
test: gli do la pillola e io l’estro-progestinico per 5 gg.
Se tutto o ale u a volta he sospe do la pillola le pazie ti sa gui a o se p e a he l’otta te e
sanguinerebbe) e posso correlarci i valori dell’fsh. In questi casi di solito è molto elevato (1) e quindi
potrebbe essere una menopausa precoce o u ’insufficienza ovarica; oppure se la donna è giovane (<25
anni) posso fare un cariotipo per vedere se ha un turner che non era stato riconosciuto precedentemente.
Se fsh normale (2) vuol dire che il feedback ipotalamico non funziona bene e potrebbe essere
u ’amenorrea da anoressia.

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Se, i ve e l’ FSH è basso (3) il problema è centrale in quanto si ha un ipogonadismo ipogonadotropo e
quindi si deve far fare RM cranio-encefalo con la collaborazione del collega endocrinologo (perchè non è
esclusa la causa organica).
Se o sa gui a e e o o il test all’est o-progestinico il p o le a dell’ute o.
La pazie te pot e e ave e u ’ashe a , oppu e u ’ asse za di ute o e del te zo supe io e della vagi a
fino alla metà della vagina, con regolarità di tube e ovaie. In queste situazioni si fa fare il cariotipo e se è
normale posso pensare ad una Rokitansky. In questa sindrome dal punto di vista terapeutico che si può
fare? per quanto riguarda la gravidanza queste sono le donne che possono richiedere un utero in affitto
sf utta do i p op i ovo iti, i ua to l’ovaio fu zio a. L’u i o i te ve to he si fa pe ifo a e la vagi a
(portando il pavi e to pelvi o u po’ più i alto pe o se ti e u ’attività sessuale o ale.

AMENORREA SECONDARIA CON SEGNI DI IPERANDROGENISMO


I a zitutto isog a i o da e he l’ipe a d oge is o può esse e sia ovarico che corticosurrenalico: non
dobbiamo, quindi, confonderci con un ipercorticosurrenalismo o con altre situazioni di competenza più
strettamente endocrinologica.
Il modo per differenziare le due situazioni è attraverso il dosaggio del DHEAS (deidroepiandrosteronesolfato).
Se sop a a μg/ l potrebbe essere un ipercortico- surrenalismo, se invece è normale molto
p o a il e te si t atta di u a si d o e dell’ovaio poli isti o.

SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO


Innanzitutto è una sindrome, quindi corrisponde ad una situazione molto varia dal punto di vista dei segni
li i i ed i fatti, a he se la stia o t atta do ell’a ito dell’a e o ea, può p ese ta si o
oligomenorrea, o addirittura con eumenorrea.

Le due caratteristiche principali della sindrome sono:


1. alte azio i dell’ovulazio e, ricordando, però, che la mestruazione non indica per forza che la donna
ovuli, ma se ovula a meno che non sia incinta, deve mestruare;
2. iperandrogenismo.

Il quadro di decenni fa faceva riferimento alla cosiddetta sindrome di Stein Leventhal che faceva riferimento
a do e o u a t iade tipi a e io o ese, i sute e a e o oi he. Asso iato a uesto uad o li i o ’e a u
aspetto lis io dell’ovaio ie pito di ta ti folli oli i fase a t ale.

Oggi invece PER DEFINIRE QUESTA PATOLOGIA secondo il ESHRE/ASRM Consensus Rotterdam, del 2003
dobbiamo:
ESCLUDERE LE PATOLOGIE ENDOCRINE (DHEAS NEGATIVO) ED AVERE ALMENO DUE DELLE SEGUENTI
CONDIZIONI:
- Anovularietà cronica o oligomenorrea;
- segni clinici o biochimici di iperandrogenismo;
- ovaio poli isti o all’e og afia: se fa io u ’e o i u a do a o i suffi ie za ova i a p e o e ho già
u ’idea, a o p i a di fa e i dosaggi, del fatto he e sia affetta i ua to o vedo folli oli il u di
folli oli esp i e la ise va ova i a e io la voglia di ovula e dell’ovaio . Nella si d o e dell’ovaio
policisticico, invece, i follicoli devono essere in num notevole (ovaio multifollicolare) e disposti a corona di
rosario (<12 per ovaio).
Ad ese pio u a do a he ha u ’e o osì e oligo e o ea ha u ovaio poli isti o, osì o e u a che ha
u ’e o o e uella des itta, i lo pe fetto a ipe a d oge is o, i ua to so o e essa i al e o due
criteri e basta.

QUALI SONO LE PROBLEMATICHE A CUI PUÒ ANDARE IN CONTRO QUESTA PAZIENTE?


- problemi di infertilità, in quanto ha disturbi dell’ovulazio e
- p o le i de iva ti dall’ipe ad oge is o e io ipe t i osi ipe se o ea e a e
Queste sono le due cose fondamentali da risolvere dal punto di vista terapeutico.

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In un ovaio normale abbiamo un follicolo dominante con tanti follicoli antrali, mentre in uno affetto da
sindrome ci sono multipli follicoli, che devono essere almeno dodici per ovaio (in certi casi arrivano a 20-25),
in fase antrale.

QUANTO È FREQUENTE? Abbastanza ed è molto più frequente nelle donne giovani, intorno ai 20, 25 anni.
Molte di queste donne però potrebbero avere una diagnosi con aspetto ecografico, con cicli di 45 giorni,
senza ipertricosi e potranno avere figli, quindi in molti casi la diagnosi non è così catastrofica. (aspetto NON
tipico è più frequente)
Se prendo, però, le donne con infertilità, o iperandrogenismo, o con alterazioni del ciclo mestruale, la
prevalenza della patologia aumenta.
I ve e o l’aspetto e og afi o tipi o, so o solo il % pe h la pz può ave e uesto, a o u o degli alt i
aspetti.
Prevalenza:
-popolazione generale: 20%
-donne normo-ovulaorie con sterilità inspiegata: 50%
-in pazienti con oligomenorrea: prevalenza di PCOS 70%
-in pazienti con segni clinici di iperandrogenismo la diagnosi di PCOS viene posta nel 90% dei casi
-in pz con aspetto ecografico di PCOS viene posta nel 20-30% dei casi

Il folli olo l’u ità fu zio ale dell’ovaio e p ese ta l’a t o o il li uido folli ola e. L’ovo ita atta ato alla
parete e la parete del follicolo è composta da due strati di cellule: uno esterno composto dalle cellule della
te a e u o i te o, o posto da uelle della g a ulosa, l’u o atta ato all’alt o, he si affa ia o all’a t o
follicolare.
La te a ha u o spe ifi o e etto e pe l’LH. U a volta he ’ il lega e si ha t asfo azio e di ATP in amp
ciclico con trasformazione del colesterolo in estrogeni e in androgeni. Quindi, gli androgeni vengono secreti
pe effetto dell’LH dalla te a. Essi, pe ò, ig a o ve so le ellule della g a ulosa e ve go o t asfo ati pe
sti olazio e dell’FSH su ueste ellule, i est oge i, a seguito dell’attivazio e dell’a o atasi.
C’ ui di u a opartecipazione delle due gonodotropine: FSH e LH devono agire sinergicamente.

NELLA SINDROME CHE COSA SUCCEDE?


C’ u au e to otevole dell’LH o i ve sio e del apporto LH-FSH. L’LH agis e o il e etto e e fa
aumentare la quota di androgeni dai quali viene sintetizzato estradiolo; questo è il motivo per cui anche gli
estrogeni sono presenti in maggiore quantità e il test al progesterone è sempre positivo.
Perché succede questo?
P o a il e te pe azio e dell’i suli a he te de e e ad i e e ta e i livelli di LH. Essa, i olt e, ha
e etto i elle ellule della te a e sti ola, a h’essa, la p oduzio e di a d oge i dal oleste olo.
Ese ita u ’azio e a he sulla g a ulosa o i e e to dell’attività a o ati a e ui di della o ve sio e di
androgeni in estrogeni.
La ve hia t iade, i fatti, i di ava l’o esità t a i si to i p i ipali e tutt’o a può fa pa te del o edo dei
segni clinici, oltre a contribuire nella patogenesi, perché il tessuto grasso stesso è sede di produzione
estrogenica e tende ad alterare la ciclicità.
La fisiopatologia precisa, però, ancora non la conosciamo. Quello che si sospetta è che ci sia una
problematica genetica caratterizzata da resistenza insulinica che porta ad una iperinsulinemia, in quanto per
ese ita e il suo effetto ipogli e izza te essa e essita di esse e i aggio ua tità. Poi l’ipe suli e ia,
o l’azio e sulle ellule della te a e g a ulosa, fa au e ta e a d oge i ed est ogeni.
Nello stesso te po a he il g asso pote zia l’ipe est oge is o e, i olt e fa di i ui e la sex ho o idi g
protein. Questa è la globulina che lega gli ormoni sessuali, la quale nella sindrome classica è diminuita, così
da lasciare una maggior quantità di ormone androgeno libero, e cioè nella forma in cui può esercitare i suoi
effetti.

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Alla
fine,
è

l’ipe a d oge is o he p ovo a la a a-oligovulazione, perché i


follicoli vengono prodotti, ma nessuno riesce ad arrivare alla fase della dominanza o, se ce la fa, ci mette più
gio i, i ve e dei lassi i . Questo pe h l’a d oge o o pe ette la eazio e dei p esupposti
endocrinologici affinché ciò avvenga.

Riassumendo SEGNI E SINTOMI, che possono essere più o meno


presenti sono:
• A ovulato ietà :
Oligomenorrea / amenorrea
Sterilità
• Iperandrogenismo:
Acne, seborrea
Irsutismo
Alopecia
Obesità (androide: addominale, viscerale).

Quindi, per la DIAGNOSI i po ta te l’aspetto clinico, l’aspetto


ecografico multi follicolare o policistico e poi i dosaggi ormonali: quali?
- FSH e LH si dosano perché dovrebbero dimostrarmi u ’i ve sio e, con un lh che deve essere il doppio
dell’fsh;
- gli a d oge i: uali? testoste o e, testoste o e li e o, l’sh g he di solito è diminuita e il FAI
(FAI=testosterone/SHBG) (free androgen index) indice affidabile di androgeni liberi, che è dato dal rapporto
tra testosterone e shbg e se il testosterone aumenta e la shbg diminuisce, il FAI aumenta;
- il dheas va fatto, ma deve essere normale;
- gli est oge i si posso o fa e e sa a o u po’ sop a i valo i della o a.
- poi va ve ifi ata l’i suli o-resistenza facendo una curva da carico con dosaggi di glicemia e insulinemia. Si
pot à ave e u ’i suli e ia he dopo il a i o va su livelli più alti del normale, mentre il dosaggio singolo della
glicemia sarà normale.

PATOLOGIE POTENZIALMENTE CORRELATE oltre ad obesità ed infertitlità:


- l’i suli o esiste za pot e e t asfo a si i u dia ete di tipo due e ui di la do a deve tenersi sotto
controllo;
- acanthosis nigrigìcans;
- rischi cardiovascolari a lunga distanza;
- problema endometriale, che non si verifica in tutte le donne ma che va evidenziato: gli estrogeni creano
sull’e do et io u o ti uo sti olo p olife ativo, a o ave do il progesterone che controbilancia se
lasciamo la paziente così per anni, questo stimolo non controbilanciato può condurla a sviluppare

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u ’ipe plasia e do et iale e da lì il a o dell’e do et io. Esso, i fatti, ha u ’i dis uti ile o igi e
endocrina di tipo est oge i o, il p ogesti i o, i ve e u o sta ilizzato e dell’e do et io. No tutte
sviluppano questo disturbo, quelle che ne hanno un maggior rischio sono le amenorroiche, le quali devono
assolutamente essere trattate.
- possono avere diabete gestazione per cui viene fatta una curva da carico, subito, alla 15 esima settimana;
- u lieve aggio is hio di a o to legato all’ipe a d oge is o e agli elevati livelli di lh;
- ipertensione gestazionale.
- Diabete gestazionale.

TERAPIA:
Varia: si può anche non fare niente, se la donna ha oligovulazione, senza iperandrogenismo elevato ed è
quindi paucisintomatica.
Trattamento comune:
- Perdita peso corporeo
- Estroprogestinici
- Progestinici
- Anti-androgeni
Tra quelle che meritano un trattamento, invece, devo considerare quelle che vogliono figli e quelle che non li
vogliono:
TERAPIA PER LE PAZIENTI CHE NON VOGLIONO AVERE FIGLI:
1. Se obese, perdere peso, magari passando da un BMI di 35 ad uno di 28 (anche solo passare da
u ’o esità ad u sov appeso può svolta e ompletamente la situazione);
2. estro-progestinici. È la terapia che tutti i ginecologi danno, migliora la situazione, dà regolarità, migliora
l’ipe a d oge is o, a he se o isolve la alattia. Au e ta, i olt e, la si tesi epati a e ui di la sh g
e riporta a livelli normali il FAI;
3. si può fare anche solo terapia progestinica. La paziente prende la pillola due settimane si e due no per
riportarla ad avere due settimane di fase proliferativa e due di secretiva e, alla sospensione del
progestinico, avrà la mestruazione;
4. se la ragazza è giovane con caratteri androgeni forti che danno pure problemi psicologici e
interrelazionali si possono dare antiandrogeni: flutamide e finasteride. La più usata è la flutamide che
risolve subito i problemi, anche a minimi dosaggi. Determina blocco dei recettori androgenici. È a volte
mal vista perché epatotossica, anche se il prof non ha mai visto casi di tossicità epatica. Di solito si
associa alla pillola estroprogestinica in quanto i due farmaci possono agire in due ambiti diversi e anche
perché la flutamide è teratogenica.
Finasteride: inibitore della 5alfa-reduttasi.
TERAPIA PER LE PAZIENTI CHE VOGLIONO AVERE FIGLI:
1. perdere peso
2. se la situazio e o iglio a a he dopo u po’ di te po i ui la pazie te to ata i u uo BMI, o
se non è in sovrappeso, che si fa? Si somministra un farmaco, ormai vecchio, che è il clomifene citrato.
Esso è un antiestrogeno che blocca i recettori degli estrogeni a livello ipotalamico-ipofisario. Quindi, il
segnale che arriva a livello centrale è che non ci sono estrogeni e ciò stimola la ghiandola, per feedback,
ad au e ta e le go adot opi e. Si ha u au e to dell’fsh, o au e to della sti olazio e sull’ovaio e
sui follicoli i quali (uno o più) dovrebbero rispondere e completare la maturazione.
Si dà dal terzo giorno del ciclo, semmai dopo averlo indotto con il progesterone se la donna è
amenorroica.
Che dosaggi? da una a tre compresse da 50 mg per bocca, di solito se ne danno due, per cinque giorni,
proprio in quei 5 giorni in cui serve il picco di fsh per stimolare i follicoli.
Il % delle pazie ti ispo de e ha l’ovulazio e, le alt e he o ispo do o si defi is o o lo efe e
citrato resistenti. Se la donna risponde cercherà subito di avere figli, e se non ce la fa, dopo che è
arrivata la mestruazione, può rifare la terapia, fino ad un massimo di 5 cicli, perché uno studio di 20 anni
fa ha ost ato he do e he l’aveva o p eso pe più di i li aveva o u is hio di a o all’ovaio
maggiore.

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I problemi che può dare sono pochi: qualche volta scotomi, vampate di calore perché è un
antiestrogeno, ma che scompaiono poco dopo.
Bisogna però sottolineare due effetti: questo è un farmaco ottimo pe ave e l’ovulazio e, a esse do u
a tiest oge o, l’e do et io pot e e o su i e le odifi azio i i se so p olife ativo he su i e e
normalmente e anche il muco cervicale che si vede nella fase preovulatoria, che è dovuto agli estrogeni,
potrebbe non essere idoneo. Queste due cose potrebbero impedire la gravidanza e la donna, quindi,
potrebbe non rimanere incinta anche per gli effetti del farmaco.
A parte ciò, tutte le linee guida indicano questo come farmaco di prima scelta nelle condizioni di
anovulazione. Ultima cosa da sottolineare, dato che è un farmaco molto maneggevole, molti lo danno
anche a pazienti sane con ovulazione normale, che non riescono a rimanere incinte. È Sbagliato: il
farmaco non serve a nulla, anzi, potrebbe dare problemi al concepimento per le condizioni suddette e in
più favorisce la maturazione contemporanea di più follicoli, mentre, bisogna sempre optare per una
ovulazione monofollicolare.
3. metformina che è insulinosensibilizzante. La dose è di 500mg per 3 volte al giorno. Che problemi può
dare? A parte qualche disturbo di meteorismo quello principale è che gli serve tempo per agire, quindi è
una terapia che va data per molti mesi, ma troppo spesso la coppia ha fretta e non si può fare.
diminuisce a livello centrale la secrezione di LH
nel fegato aumenta la produzione di shbp
a livello intestinale riduce assorbimento di glucosio meteorismo
nei tessuti periferici aumenta uptake di glucosio
riduce prod epatica di glucosio
aumenta sensibilità insulina
puà non essere efficace in pazienti con spiccata insulinoresistenza (visibile se faccio curva da carico di
glucosio)
non ha effetto immediato, ma necessita di 3-4 cicli per ristabilire la normale ciclicità.
4. se la paziente è clomenefene resistente, non voglio dare la
metformina, oppure non ha funzionato, cosa fare? Si danno
le gonadotropine (sottocute o intramuscolo). Gli induttori
dell’ovulazio e, i fatti, so o solo due: lo ife e it ato e
go adot opi e, il p i o sti ola l’ovaio i di etta e te
att ave so l’i duzio e delle se o de, le seconde stimolano
l’ovaio di etta e te. Quindi si dà fsh da solo o con LH.
Co e? I odo tale da fa i a e e l’fsh sop a il valo e
soglia (che è quello che serve per la maturazione del follicolo)
pe u pe iodo più p olu gato. I fatti, o al e te l’fsh
tende ad aumentare prima delle mestruazioni ed è in questa
fase che comincia a selezionare alcuni follicoli. Poi
diminuisce, perché aumentano gli estrogeni prodotti dal
follicolo di cui ha indotto la maturazione e, quindi, sta al di
sopra di quel valore soglia per pochissimo.
Se faccio, invece, questa terapia aumento il tempo al di sopra della soglia, in modo tale da aumentare la
p o a ilità he ual he folli olo atu i. Fa e do iò, pe ò, si o e il is hio di ave e u ’ ovulazio e
multifollicolare perché si potrebbero portare avanti fino a 10 follicoli. È per questo che è una terapia di
seconda scelta, in quanto la paziente potrebbe avere gravidanze multiple con rischio di ppt, con tutte le
conseguenze associate.
I olt e, u ’alt a p o le ati a he potrebbe insorgere è la sindrome da iperstimolazione ovarica, che
tratteremo successivamente. Questa stessa terapia viene utilizzata, anche, nella stimolazione ovarica
durante la fecondazione assistita.
5. u ’alt a alte ativa pe le pazie ti lo ife e esistenti è una terapia chirurgica. Un tempo si faceva la
esezio e u eifo e dell’ovaio pe di i ui e i folli oli. Oggi si fa il dribbling: laparoscopicamente si
u ia il pa e hi a dell’ovaio, fa e do i a u hi e p odu e do u iglio a e to del uad o. Per
circa 9 mesi la donna ha dei cicli normali e può tentare di avere una gravidanza. Nelle resistenti al

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clomifene, quindi, a volte, si può preferire questo intervento alla somministrazione di gonadotropine,
anche se comporta un rischio anestesiologico.

ENDOMETRIOSI:

L'endometriosi è una malattia estremamente importante perché è stata di recente riconosciuta come malattia
sociale, quindi una malattia che ha delle ripercussioni estremamente rilevanti non solo dal punto di vista
medico-sanitario, ma anche sociale.
L'endometriosi è caratterizzata dalla presenza di endometrio in sede ectopica, quindi al di fuori dell'utero: ogni
sede che non sia quella tipica caratterizza questa malattia. E' presente tessuto che non dovrebbe essere in
quella sede. E' un endometrio che funziona a tutti gli effetti, quindi è sensibile all'azione degli estrogeni e del
progesterone, è un endometrio che subisce le stesse modificazioni di quello normale.
Si parla di endometriosi esterna, più frequente, che è quella esterna all'utero: quella che si può localizzare in
vari distretti, soprattutto nell'ambito della pelvi, ma anche con localizzazioni non pelviche, più alte (addominali
e addirittura toraciche in qualche caso).
L'endometriosi interna invece è quella caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale nel contesto del
miometrio, quindi nel tessuto muscolare dell'utero. In particolare questo caso si chiama adenomiosi.
Le frequenze sono delle forbici abbastanza ampie, perché purtroppo abbiamo una difficoltà
diag osti a :devo accedere in maniera invasiva. Devo fare un intervento chirurgico, sia esso laparotomico,
ma più frequentemente laparoscopico, per fare una biopsia e poi avere una conferma istopatologica.
Si pensa comunque che la frequenza nella popolazione in età riproduttiva (dai 20 ai 50 anni) possa essere
intorno al 10-15%.
Clinica: dolori pelvici e il problema dell'infertilità.
Sono quindi ovviamente problemi molto rilevanti che coinvolgono anche un aspetto sociale. Notate che ha
una prevalenza del 5-70% nelle pazienti infertili, quindi molto importante. Torno a dire che la forbice è così
ampia (5-70) perché non tutte le pazienti infertili vanno a fare una laparoscopia per concludere l'iter
diagnostico: ci sono alcune situazioni nelle quali io posso soprassedere alla laparoscopia perché magari avvio
già la paziente a una tecnica di procreazione medicalmente assistita e quindi non saprò mai se quella paziente,
oltre ad altri problemi del partner, possa avere anche un'endometriosi.
Fattori di rischio:
- età della paziente e durata del ciclo (menarca precoce, ciclo lungo > o = a 8 gg e frequenza mestruale più
alta)
fattori protettivi:
- contraccezione orale
- obesità e fumo di sigaretta (probabilmente perchè rallentano il ciclo)

Come si manifesta l'endometriosi? Quali sono le alterazioni anatomo-patologiche macroscopiche?


Foci/lesioni endometriosiche: so o delle lesio i i te p eta ili o e a hie , o e alte azio i del olo e del
peritoneo, che si vengono a collocare proprio sulla superficie peritoneale ma non solo: anche sulla sierosa che
riveste l'utero, quindi sul perimetrio, sulla sierosa che riveste l'intestino (sia il sigma che il tenue).
Sono macchie, quindi come tali non ho la possibilità di vederle e interpretarle con una metodica, sia pur
sofisticata, che non sia un'indagine visiva. Non c'è ecografia, non c'è risonanza, non c'è niente che mi possa
testimoniare la presenza di una lesione endometriosica, l'unica cosa è fare un'indagine visiva.
Sono lesioni di vario aspetto, la più tipica è una lesione di colore violastro di dimensioni variabili (da pochi mm
a un cm). La colorazione violastra testimonia il piccolo versamento emorragico che ci può essere stato: non
dobbiamo ovviamente interpretare che queste lesioni sanguinano come una mestruazione, ma una minima
componente emorragica con versamento di sangue nella lesione ci può essere e quindi c'è il viraggio del colore
dal rosso al viola in relazione appunto con queste micro-emorragie. La lesione è generalmente contornata da
un alone bianco cicatriziale.
Queste sono le lesioni tipiche, ma da alcuni anni si è capito che l'endometriosi non è solo questo: se vediamo
delle aree bianche o addirittura dei buchi sul peritoneo, le cosiddette fi estre ovali del peritoneo, quella è
endometriosi.

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Così come se vediamo delle aree rosso fuoco o di colore diverso rispetto a quello che vi ho descritto della
lesio e tipica gri zosa (definita così perché l'alone cicatriziale quasi la raggrinzisce), anche queste sono
lesioni endometriosiche. Qualche volta non è semplicissimo riconoscerle: occorre avere l'occhio allenato e la
capacità di cercarle nei posti dove sappiamo che si possono localizzare per identificarle.
A volte l'endometriosi si manifesta come aderenze: queste possono essere intrauterine o tra un organo e
l'altro. La tuba, ad esempio, se è colpita da endometriosi, potrebbe dar luogo a delle aderenze su se stessa e
quindi angolarsi, oppure potrebbe per esempio aderire alla parete uterina. La tuba ovviamente non deve
aderire: deve essere libera per andare a prelevare l'ovocita che sta emergendo dal follicolo. Quindi l'aderenza
per esempio che si crea con la parete uterina può essere conseguente ad endometriosi, ma anche ad altri
fattori, le infezioni in primis. Le aderenze, più che una manifestazione, sono una conseguenza.
Ci sono poi non solo lesioni superficiali, ma anche lesioni cistiche a livello ovarico.
Quindi sull'ovaio posso avere due forme di endometriosi:
 la lesione superficiale, per presenza di foci endometriosici sulla superficie della corticale ovarica,
 la cisti vera e propria, tipica e te cisti cioccolato perché contengono un liquido molto caratteristico
esattamente come il cioccolato fuso.
Queste cisti cioccolato si chiamano endometriomi.
Ovviamente la donna non deve avere tutte queste caratteristiche: c'è qualcuna che può avere l'endometrioma,
ma non avrà magari aderenze o lesioni endometriosiche. E ripeto anche che non accade che ad ogni mese
nella lesione si versa sangue mestruale e quindi la lesione diventa sempre più grande: non succede così.
La vera patogenesi della malattia ad oggi non è troppo conosciuta, ci sono tantissimi congressi e studi per
capire come la malattia emerge, quale è la fisiopatologia, perché alcune donne sono affette ed altre no... di
tutti questi meccanismi ancora se ne sta discutendo.
Anche il ciclo evolutivo della malattia deve essere ancora ben identificato.
C'è poi l'endometriosi infiltrante profonda: non è quella superficiale del peritoneo, ma quella che va sotto
(almeno 5mm), molto probabilmente conseguentemente a quella lesione peritoneale.
Questa lesione va in profondità e in particolare può andare a livello del setto retto-vaginale. Queste sono
localizzazioni molto pesanti in senso sintomatologico. Con una lesione a livello del setto retto-vaginale, la
donna avrà disturbi e dolore con i rapporti sessuali, dolore con la defecazione..
Anche la risoluzione chirurgica in questi casi non è semplice. Gli interventi chirurgici per endometriosi sono tra
gli interventi più complessi che ci possano essere, soprattutto in questi casi. E magari anche l'asportazione di
un nodulo endometriosico potrebbe risolvere ma solo temporaneamente.

Sedi più tipiche: Molto importanti sono i legamenti utero sacrali (dalla faccia posteroinferiore dell'utero fino
al sacro) che servono molto per la stabilità, ma soprattutto all'interno contengono le terminazioni nervose
importanti.
Quindi una possibilità di attenuazione della sintomatologia potrebbe essere proprio l'interruzione di queste
terminazioni nervose. Capite anche che una localizzazione a questo livello è molto fastidiosa, molto dolorosa.
Lo scavo del Douglas, che sta tra la parete posteriore dell'utero e il sigma-retto.
Legamento largo, molto tipico: voi immaginate che se sollevo l'ovaio con una pinza posso vedere la fossetta
ovarica, che è la faccia mediale del legamento largo, e quindi posso ricercare queste lesioni.

(Sapete che le pazienti in laparoscopia nella nostra branca sono sempre poste in Trendelemburg, proprio per
far sì che noi possiamo vedere bene lo scavo pelvico e che tutte le anse intestinali vadano all'indietro. Quindi
c'è sempre in sala operatoria una lotta con gli anestesisti, che non digeriscono molto bene questa posizione,
in quanto comporta delle difficoltà respiratorie con lo pneumoperitoneo che si è creato, soprattutto nelle
pazienti obese.)
Lesione tipica, violastra, con zona bianca cicostante, piccola, inequivocabileperò per conferma si prende una
pinza, si taglia questa zona, si manda ad analizzare e si attende la conferma istopatologica a dirci che è una
lesione endometriosica.
Ci possono essere aderenze che possono vincolare la parete uterina, in questo caso obliterano il retius. Ma
può succedere la stessa cosa nel Douglas: posso avere aderenze che mi chiudono completamente il Douglas,
tant'è vero che nella stadiazione (non è un tumore, ma si fa una stadiazione ugualmente) l'obliterazione del
Douglas comporta un certo punteggio che ovviamente risulta importante.

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Si può indubbiamente fare l'adesiolisi: piano piano si cerca di svincolare tutto. Ma è ovvio che poi bisogna
pensare che questo processo aderenziale si riformi, perché sto creando un traumatismo che di per sé è sempre
uno stimolo alla formazione di aderenze.
Terapia:
La chirurgia dell'endometriosi, quindi, in alcune circostanze in cui ci sia uno sconvolgimento dell'architettura
tale da cambiare l'anatomia pelvica, è estremamente complessa e in questi interventi si fa davvero fatica a
capire come sta e dove sta un determinato organo.
Chirurgia di cisti endometriosica(cisti cioccolato): la cisti non necessariamente corrisponde ad un quadro
anatomico più complesso: c'è la cisti e basta. La cisti generalmente si rompe: il liquido si spande ma non
bisogna pensar male. Durante l'intervento che si fa, ovviamente non si asporta l'ovaio, ma si asporta la cisti
con la sua parete. Quindi si cerca di enucleare se possibile la cisti intera, ma è molto difficile perché la parete
dell'endometrioma è estremamente sottile.
La rottura della cisti avviene nel 95% dei casi. La rottura con lo spandimento di questo liquido non comporta
nessun tipo di problema: non è infetto, non è oncologico, non comporta nulla. Si lava, si porta via e poi piano
piano si cerca di asportare la parete della cisti lasciando parenchima residuo. Questo è quello che si deve fare
con la cisti, anche se non sempre va operata.
Adenomiosi invece è una condizione diversa. Abbiamo qui la cervice uterina e l'interno della cavità uterina.
Vedete che la parete posteriore è estremamente più spessa rispetto all'altra: se si va a fare un prelievo in
questa zona, si trovano immagini istologiche di questo tipo, con ghiandole endometriali, che ovviamente nel
miometrio non ci dovrebbero stare.
Si ha quindi la localizzazione di tessuto endometriale ectopico nel miometrio.
I problemi dati dall'adenomiosi sono gli stessi dati dall'endometriosi esterna.
Dal punto di vista diagnostico vedremo poi quali potrebbero essere le possibilità diagnostiche dell'adenomiosi,
anche se vi anticipo che la sua identificazione è molto complessa. Questo perché la presenza di tessuto
endometriale è difficile da testimoniare: non posso prendere un pezzo di utero, estrarlo, far fare una biopsia...
a quel punto avrei tolto alla donna un pezzo di utero!
Ci sono dei metodi ecografici che soprattutto mi permettono di sospettare la presenza di endometriosi interna,
con delle precise caratteristiche ecografiche. Ma la diagnosi molto spesso, purtroppo, avviene nella situazione
in cui ho fatto l'isterectomia. Do l'utero all'anatomopatologo che mi dice che nel miometrio si notano delle
aree di endometrio come da adenomiosi. Quindi molto spesso la diagnosi è successiva.
L'età riproduttiva è quella più colpita: dai 20 fino ai 45 anni circa. La fascia d'età 26-35 è quella più colpita. Ma
è quella più colpita relativamente: torno a dire che la diagnosi spesso si fa quando la paziente fa una
laparoscopia perché è infertile o perché ha dei dolori e vuole capirne la causa. Quindi non tutte le donne che
hanno endometriosi si sottopongono all'esame dirimente, solo alcune. E queste si sottopongono a questo
esame soprattutto quando c'è infertilità, infatti la fascia è quella dei 26-30 anni. È molto più raro che io la
posso avere a 20-25 anni, perché è difficile che faccio una laparoscopia a una 23enne per infertilità. Oppure
anche sopra i 35 anni.

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Le sedi: quelle più da indagare
sono il Douglas, l'ovaio (con la
doppia possibilità di lesione
superficiale o endometrioma), il
legamento utero-sacrale.
Ma possono trovarsi anche a
livello dello spazio vescico-
uterino, a livello del legamento
largo e sulla fossetta ovarica, poi
anche sull'intestino... un po'
dappertutto insomma, è stata
descritta anche endometriosi a
livello polmonare, con
meccanismi che ancora poco ci si
spiega.
Altre sedi che sono state
descritte sono a livello della parete addominale, sul sito chirurgico. Sono stati scritti dei case report che
parlavano di queste lesioni endometriosiche a livello del sito in cui viene introdotto il trocar della laparoscopia.
Anche qui è difficile da spiegare.

Fattori di rischio: Sembra esserci comunque una relazione


con la mestruazione, nel senso che quanto più lunga è la
durata del ciclo mestruale, tanto maggiore potrebbe essere
il rischio di avere endometriosi. Una donna che ha un ciclo
che dura più di 7 giorni potrebbe avere con maggiore
probabilità una malattia endometriosica. Chi ha un ciclo di 9
giorni non si preoccupi! Questi sono dati da riportare ma che
non corrispondono sempre alla realtà!
Nello stesso tempo le donne che hanno cicli più frequenti,
più ravvicinati fra loro, possono avere maggior rischio.
Quindi questo vi fa capire che c'è un rapporto molto
importante tra il ciclo mestruale, la frequenza di questo ciclo
e quanto abbondante sia questo ciclo, e l'endometriosi.
Conseguenza diretta: la donna che non ha cicli, in teoria, dovrebbe stare
meglio. Dovrebbe correre un rischio inferiore. E questo lo ricollegheremo ad
alcuni aspetti della terapia.
Eziologia: La teoria più invocata per l'endometriosi è quella del cosiddetto
reflusso tubarico.
Ogni donna fisiologicamente durante la mestruazione ha un reflusso di
cellule endometriali e di sangue. Durante la mestruazione l'utero ha tre vie
di uscita. La principale è quella verso il basso: orifizio uterino interno,
esterno, vagina e poi giù. Ma ci sono anche gli orifizi tubarici. Quindi per un
gioco di pressione l'utero, che è un muscolo, durante la mestruazione tende
a contrarsi, e può succedere che delle cellule endometriali nel sangue vadano verso le tube. Questo è il
cosiddetto reflusso tubarico: queste cellule endometriali vanno nelle tube. Questo avviene in tutte le donne,
ma in alcune donne queste cellule endometriali attecchiscono e vanno a determinare la lesione
endometriosica, mentre in altre donne non accade.
Quale può essere il meccanismo? Probabilmente ci sono alla base delle alterazioni immunitarie: quando queste
cellule arrivano, normalmente c'è un sistema immunitario che funziona regolarmente e pulisce tutto, quindi
riesce a inibire la crescita di queste cellule. Nelle donne invece in cui c'è un'alterazione del sistema immunitario
(e ci sono centinaia e centinaia di studi che hanno evidenziato alterazioni del sistema immunitario
ell'e do et iosi , uest'attività di pulizia vie e e o e di o segue za si favo is e l'atte hi e to.

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C'è anche la possibilità che si tratti di una metaplasia congenita, quindi cellule che stanno lì da sempre e che
dovevano essere destinate a formare endometrio e invece si trovano in quella sede ectopica.
Altra ipotesi è quella della disseminazione chirurgica... insomma, ci sono altre teorie ma quella del reflusso
tubarico è l'unica che ha per vari motivi un suo presupposto logico.

Per quanto riguarda il ciclo evolutivo, noi abbiamo il reflusso, e cosa può succedere poi? Si forma una lesione
precoce, probabilmente atipica inizialmente, non tipica, insomma una lesione diversa da quella violastra con
l'alone cicatriziale. La lesione tipica si formerebbe successivamente, a patto che ci sia un'alterazione
immunologica e a patto che ci sia un'abbondante o frequente reflusso verso le tube.
Quindi sono fondamentali da una parte il reflusso e dall'altra l'alterazione immunitaria.
Da qui in poi si creerebbero, e questo è vero, le lesioni profonde: la lesione peritoneale dà evidentemente
luogo a un approfondimento verso la parte più profonda.
Però questa lesione atipica potrebbe andare anche
potenzialmente incontro a una guarigione spontanea. Quindi è
possibile che faccio una laparoscopia ad una donna oggi, vedo che
c'è una lesione endometriosica, rifaccio la laparoscopia tra sei
mesi e vedo che la lesione non c'è più. Ovviamente nessuno si
permetterà mai però di fare un'indagine di questo tipo e di
andare a divertirsi con una laparoscopia all'anno per vedere se
una lesione di una paziente scompare. Non si esclude però che le
lesioni endometriosiche possano avere una sorta di guarigione
spontanea, e questo determina un limite importante nel discorso
diagnostico.
Un gruppo italiano sostiene che invece la cisti endometriosica
possa derivare dal corpo luteo. Il corpo luteo, che si forma dopo l'ovulazione, potrebbe in qualche modo non
regredire e trasformarsi in una cisti che diventa una cisti endometriosica.
Accanto a questo ci sono dei dati importanti relativi ad aspetti
ormonali che giustificano i segni che abbiamo detto prima:
 aumento della produzione locale di estrogeni (in quella sede
c'è aumentato livello di estrogeni, non è che faccio un prelievo
ematico e vedo l'aumento)
 aumento della produzione locale di prostaglandine
 resistenza al progesterone.
Questi sono tre dati sui quali un po' tutti i ricercatori sono
d'accordo. Questo porterebbe a una maggiore predisposizione
verso la riduzione dell'apoptosi, quindi ad una maggiore
proliferazione cellulare, e a uno stato di infiammazione cronica. Infiammazione e prostaglandine sono
strettamente correlate. L'aumento della produzione di estrogeni e proliferazione cellulare dell'endometrio
sono strettamente correlate.
La riduzione dell'apoptosi è soprattutto correlata alla resistenza all'azione del progesterone.
Sono quindi cellule che tendono a proliferare, ad aumentare di numero.
l'aumento dell'estradiolo, che deriva non solo dall'aumento della aromatasi (che a sua volta deriva
dall'au e to delle p ostagla di e , a a he dalla di i uzio e della attività della βid ossi-steroido-
deidrogenasi, ovvero l'enzima che catabolizza l'estradiolo e lo converte in estrone, ormone meno efficiente.
Diminuendo questo enzima aumenta ovviamente la quota di estradiolo.
Nello stesso tempo, è lo stesso estradiolo che aumenta le ciclossigenasi e quindi aumenta le prostaglandine...
in pratica si autoalimenta.
Dall'altra parte abbiamo la riduzione dei recettori per il progesterone, da qui abbiamo la progesterone
resistenza. Queste donne hanno quindi nei confronti del progesterone (che abbiamo detto avere un effetto
calmierante sull'endometrio) una sensibilità diversa.
Le prostaglandine che aumentano significano infiammazione, significano aumento di tutti quei prodotti
intermedi (quali metalloproteinasi, citochine ecc.) che rientrano in tutti quegli studi fatti a livello immunitario
che hanno dimostrato che in queste donne c'è un'attività intensa in senso pro-infiammatorio. Tutti questi

23
mediatori che sono anche connessi con il dolore: l'aumento delle prostaglandine indubbiamente porterà
anche all'iper-contrattilità uterina ed a una maggiore sensibilità dolorosa da parte della paziente.
Vedete quindi che questi tre momenti sono collegati tra di loro dal punto di vista endocrino: si tratta di
un'infiammazione cronica, sostenuta da un meccanismo endocrino che la autoalimenta.
L'interruzione di uno qualunque di questi meccanismi potrebbe potenzialmente portare alla risoluzione del
problema, ma vi anticipo che dal punto di vista terapeutico l'endometriosi non si cura: al giorno d'oggi non
abbiamo nessun farmaco a disposizione per curarla.

CLINICA:
Abbiamo il dolore:
 dismenorrea: dolore mestruale
 dispareunia: dolore nei rapporti sessuali
 dolore pelvico di varia natura non accoppiato a questi due momenti della vita.
Abbiamo poi l'infertilità, sanguinamento uterino atipico e
dolori legati alla localizzazione extragenitale:
- tenesmo (setto Retto-vaginale)
- diarrea/costipazione
- ematuria
(ad es. se la localizzazione è vescicale la donna può avere ematuria e disuria, se è posteriore a livello del setto
retto-vaginale la donna può avere dolore alla defecazione).

L'infertilità c'è in particolare per l'alterazione anatomica annessiale: si creano aderenze delle tube, c'è uno
sconvolgimento anatomico, le tube non riescono a svolgere il loro ruolo... di conseguenza questo è il primo
motivo per cui l'endometriosi dà infertilità. Ma nello stesso tempo ci sono anche tutti quei meccanismi
endocrino-mediati che possono portare a difficoltà nella follicologenesi, nella fertilizzazione e nell'impianto,
perché le prostaglandine sono un mediatore non favorevole per tanti processi biologici, in particolare non lo
sono per la fertilità e la riproduzione. L'eccesso di prostaglandine può essere nocivo soprattutto per
l'aumentata contrattilità uterina che non è favorevole per l'impianto, per l'aumentata contrattilità tubarica...
Le prostaglandine potrebbero quindi disturbare l'incontro fra i due gameti o il trasporto dell'embrione verso
l'utero.
In più le pazienti che abbiano atto interventi per asportazione della cisti endometriosica possono aver perso
una parte del patrimonio follicolare e quindi anche la follicologenesi può essere parzialmente ridotta.

I sintomi che abbiamo visto non sono sempre presenti in tutte le pazienti, ma esiste anche una percentuale di
donne (10-11%) che non ha alcun sintomo. Per tutti i sintomi sono intersecati fra loro.
Il sintomo più frequente di tutti è sicuramente la dismenorrea. La combinazione dei vari sintomi può essere
molto varia, e i sintomi possono essere anche completamente assenti.

DIAGNOSI: Ribadisco poi che la diagnosi non è semplice e che merita l'indagine laparoscopica invasiva. Però
molto spesso le donne che presentano questi sintomi caratteristici si rivolgono ad altri specialisti oppure non
si rivolgono presto all'attenzione del ginecologo.
La diagnosi è laparoscopica, con immagine visiva e biopsia ovviamente.
Posso aiutarmi con l'anamnesi o con la visita. La visita mi può far capire
qualcosa attraverso la palpazione bimanuale: si fa pressione a livello del
fornice posteriore dove sono i legamenti utero-sacrali. Il dolore spiccato
in corrispondenza di questi legamenti non è patognomonico ma quasi.
L'ecografia le lesioni endometriosiche pelviche peritoneali non le può
vedere, ma può vedere le cisti endometriosiche. Non le può
diagnosticare, non è corretto dire che l'ecografia può diagnosticare una
cisti endometriosica, ma generalmente si riporta una frase del tipo
i agi e fo te e te suggestiva, da ife i e p esu i il e te a
e do et io a .

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Il marcatore tumorale CA125 è nato molti anni fa come riferimento del cancro epiteliale dell'ovaio, ma è anche
aumentato in molte situazioni di infiammazione cronica, compresa l'endometriosi. La richiesta di un CA125 nel
mosaico diagnostico può essere di aiuto per arrivare alla conclusione.
La RM serve a poco per l'endometriosi. L'ecografia transvaginale è un esame diagnostico che per certi aspetti
è molto più specifico della risonanza, mi permette di capire molte più cose. La RM per un'infiltrazione del setto
retto-vaginale può essere utile ad esempio per vederla meglio: ovviamente devo aiutare il radiologo
specificando il mio quesito.
Cisti e do et iosi a e og afi a: t ove ete s itto da tutti gli e og afisti a ea a de sità diso oge ea a vet o
s e igliato . Sig ifi a he il o te uto di uella isti o fluido, sie oso o e l'u i a o o e l'a ua, a
denso, come il io olato fuso. Qua do vede e u 'i agi e o uesta pu teggiatu a a vet o s e igliato ,
indica un contenuto denso.
La diagnosi differenziale deve essere fatta tra un endometrioma o un cisto-adenoma mucinoso. Il contenuto di
quest'ultimo è muco, è denso, quindi può risultare un'immagine simile a questa.
Per quanto riguarda invece l'adenomiosi, anche qui l'ecografia può essermi di aiuto. Vedete la parete uterina,
e vedete uesti u hi all'i te o del io et io: so o ghia dole e do et iali. Vista osì sembra semplice,
ma non è così. C'è però una serie di segni (tipo l'asimmetria tra parete anteriore e posteriore, la presenza di
uesti u hi , a ee a e oge e io et iali he fo te e te suggestiva di ade o iosi.
Ripeto però purtroppo che la diagnosi finale è solo dopo l'isterectomia.
Criteri ecografici di sospetto di adenomiosi:
- lacune interne anecogene (immagini a contenuto liqido, quindi nere nel contesto del miometrio) o sono
VASI per cui facendo il doppler vedo se sono vasi. Se il doppler non indica flusso è probabilmente
adenomiosi.

Anche se non si tratta di una patologia tumorale maligna, anche qui c'è una stadiazione della malattia. La
stadiazione è stata fatta molto tempo fa dalla società
americana, si è cercato di migliorarla, ma rimane
comunque una stadiazione che non risponde
perfettamente a quella che è la situazione clinica, ma è
comunque quella che viene ancora accettata.
È una stadiazione che valuta uno schema in cui vengono
inseriti alcuni dati riguardo le caratteristiche dell'indagine
macroscopica visiva che si fa al momento della
laparoscopia.
Si valutano le lesioni sia peritoneali che ovariche e si
valuta complessivamente la dimensione: se ho 4 lesioni che più o meno mi sembrano di mezzo cm l'una, posso
dire che ho circa 2 cm di lesione peritoneale.
Valuto anche la presenza di aderenze o l'obliterazione dello scavo del Douglas.
Tutto questo viene inserito in questo modulo, che viene poi a mettere insieme un punteggio crescente che va
ad identificare lo stadio di malattia.
Il primo stadio corrisponde a 1-5 punti, fino al quarto che va oltre i 40 punti.
Questo tipo di classificazione dovrebbe denunciare la diffusione e la gravità della malattia. In realtà purtroppo
questa classificazione è discussa perché non correla molto con la sintomatologia: ci sono pazienti al primo o al
secondo stadio che hanno situazioni sintomatologiche e segni clinici molto importanti. Viceversa ci sono quarti
stadi che invece non hanno nemmeno un dolore.
Quindi questa stadiazione serve fondamentalmente a far capire a chi legge l'entità e la diffusione della
malattia.
La stadiazione non correla però nemmeno con la fertilità: certamente il terzo e il quarto stadio sono quelli che
probabilmente potrebbero avere maggiori difficoltà riproduttive.
Sono state proposte anche altre classificazioni, ma purtroppo nessuna di queste riesce a dare inquadramenti
migliori.

La scelta terapeutica si deve basare sulla valutazione di:


sintomatologia algica

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desiderio riproduttivo
stadio della malattia
effi a ia del t atta e to ell’a esto evolutivo della alattia
Da una parte ho la possibilità di fare una terapia chirurgica: faccio la laparoscopia, diagnostico che ci sono cisti
o aderenze e in quel momento posso rimuovere le lesioni, anche quelle peritoneali. Rimuovere anche solo la
lesione piccola peritoneale può essere significativo perché ci sono degli studi che hanno descritto un
miglioramento del quadro sintomatologico dopo l'asportazione. Paradossalmente sembrerebbe che dopo la
rimozione anche di una lesione piccola peritoneale, la donna rimane dopo tre mesi incinta quando prima
invece non ci riusciva. Questo perchè l'asportazione di quella zona ha tolto la fonte di tutti quegli input di
segnali immunologici che prima interferivano con la riproduzione.
Se ci sono aderenze possono essere rimosse.
Poi c'è la parte medica della terapia, che può essere ormonale o non ormonale.
La terapia ormonale è quella sulla quale si punta di più e viene prescritta sulla maggior parte dei casi.
Voi avete capito che l'endometriosi è una patologia dell'età riproduttiva: la paziente si libererà della malattia
soltanto con l'arrivo della menopausa. Quindi il primo scopo della terapia è portare la paziente alla menopausa
iatrogena. Sotto molti punti di vista non è bellissimo, ma in questo modo risolvo il problema, perché anniento
l'attività ciclica ovarica e non ci sono più mestruazioni. Però non intervengo sul meccanismo patogenetico della
malattia.
Oppure induco una gravidanza (pseudogravidanza). Infatti l'altro momento della vita in cui la donna con
endometriosi sta bene è quando è incinta. La miglior terapia per una donna con endometriosi sarebbe proprio
la gravidanza. Paradossalmente la donna ha proprio difficoltà ad avere gravidanze, però se ci riesce (e il
consiglio è sempre di averne una, fare un lungo allattamento e poi riprovarci subito) la gravidanza è una
condizione con tantissimo progesterone e questo diventa sicuramente
favorevole. Con la gravidanza sicuramente la malattia non si accresce.
Queste sono quindi le due condizioni alle quali in primis dobbiamo
mirare.
Poi ci sono te apie spe i e tali on ormonali, basate su prodotti
antiangiogenici, antinfiammatori, proapoptotici... insomma tutte
quelle cose che sono contrarie nella malattia endometriosica.

Per quanto riguarda la menopausa iatrogena, io devo fare attenzione


perché la mia finestra terapeutica sia compresa su valori dell'estradiolo
tra 30 e 50 pg (finestra terapeutica). Non è che vado a fare il dosaggio
continuamente, ma se induco una menopausa iatrogena con farmaci che mi portano sotto questo valore, la
donna avrà risolto il problema della dismenorrea ma avrà tutti i sintomi menopausali.
Dall'altra parte se rimango su livelli un po' più alti faccio un tentativo che non riesce, perché l'estradiolo rimane
sempre su livelli alti e quindi la malattia si potrebbe accrescere.
In teoria quindi in questa finestra terapeutica di valori di estradiolo io posso riuscire ad ottenere il mio scopo.

farmaci che si stanno sperimentando per cercare di dare un sollievo alla malattia, non per curarla.
Vedete gli inibitori delle COX2: si sta valutando che possano avere una loro azione. Inibitori dell'aromatasi (che
aumenta proprio con l'aumento delle PG), antiossidanti, agenti antiangiogenetici, modulatori selettivi sia degli
estrogeni che del progesterone...
Sono tanti i farmaci che vengono studiati che alla fine ci portano alla conclusione che non c'è possibilità di
curare la malattia. Dobbiamo limitarci a fare qualcosa che riduca la diffusione della malattia.

I farmaci ad oggi più utilizzati sono quelli ormonali, che hanno il doppio scopo che vi dicevo prima: da una parte
la pseudogravidanza, dall'altra la menopausa iatrogena.

I farmaci più prescritti in assoluto sono gli estroprogestinici, perché producono tutta una serie di effetti
favorevoli:
 portano la situazione ormonale ad un livello non elevato,
 si abolisce la ciclicità ovarica che porta ad incremento degli estrogeni ecc,

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 incrementano l'apoptosi nel tessuto endometriale, contrastando l'effetto della malattia che invece la
inibisce,
 pseudo-decidualizzazione indotta anche dai progestinici presenti.
Nell'80% dei casi quindi l'estroprogestinico è il farmaco di scelta per cercare di mitigare i dolori e per arrivare
a una risoluzione.
Eventualmente si può fare anche l'estroprogestinico in maniera continuativa, senza l'intervallo classico dei
7/6/4 giorni: ci sono degli studi italiani che hanno dimostrato che il dolore riferito alla dismenorrea passando
dalla terapia ciclica a quella continuativa è significativamente ridotto. Tutto questo significa che l'endometriosi
è una patologia in cui la paziente viene indotta ad un'amenorrea iatrogena.
La donna non deve avere per forza la mestruazione: c'è sempre il timore che se prende la pillola in maniera
o ti uativa o si ipulis e . No 'e t a ie te, la do a può p e de e la pillola i odo o tinuo quanto
vuole (ovviamente verificando certe condizioni e controindicazioni). In sintesi, la pillola continuata può essere
portata avanti per molto tempo perché dà anche molto beneficio alla donna.
- uso a lungo termine
- Elevata compliance
- Proprietà antiinfiammatoria
- Mestruazione da privazione presente
- Possibilità di terapia continuativa
- Riduzione del richio di cancro ovarico
Il progestinico da solo a h’esso u 'otti a te apia, e io p efe is o il p ogesti i o solo ispetto
all'estroprogestinico. Il progestinico, anche se banale e di basso costo (aspetto da tenere sempre presente!) e
a basso dosaggio, determina:
-riduzione dei recettori estrogenici
-modificazione dell'endometrio in senso atrofico
- effetti e modificazioni sul sistema immunitario: riduzione attività citochiniche (tgf-beta) e soppressione
matrice metallo-proteinasi questi effetti sono quelli dei quali poi traggo vantaggio per cercare di avere un
vantaggio dal punto di vista della diffusione della lesione. Ma se lo do in maniera continuativa, e
personalmente lo do in maniera continuativa, la donna non ha la mestruazione. Anche qui, alla fine il concetto
è sempre lo stesso: cercare di ridurre gli eventi mestruali, che sono quelli che possono dare la dismenorrea e
anche la diffusione della malattia.
la famiglia degli analoghi del GnRH, che forse avrete visto in urologia: sono composti da vari amminoacidi, e la
sostituzione di un amminoacido del GnRH nativo dà luogo alla formazione di una classe farmacologica molto
utilizzata non solo da noi ginecologi ma anche dagli urologi e dagli endocrinologi.
Questi prodotti sono estremamente interessanti: hanno una formula di struttura molto simile al GnRH. I nomi
sono questi: Leuprolide, Buserelin, Triptorelin... questi tre sono probabilmente quelli più utilizzati in Italia.
Azione: GnRH prende contatto con gli specifici recettori che sono situati a livello della ghiandola ipofisaria.
L'agonista del GnRH non fa altro che occupare questi siti di interazione con il GnRH e fa in modo che il GnRH
di conseguenza non prenda più contatto con i siti specifici.
La conseguenza è che all'inizio, essendoci un'interazione con lo specifico recettore, il recettore determinerà
l'immissione improvvisa delle gonadotropine che sono state già secrete. All'inizio quindi ci sarà un massivo
rilascio, nei primi 7-10 giorni.
Al decimo giorno abbiamo già dei valori di gonadotropine che sono praticamente a zero. Sicuramente alla
seconda settimana, a 14 giorni, siamo a zero.
Quindi dentro si è rilasciato quello che c'era; di conseguenza, occupati i siti, il GnRH non può più interagire e
non si possono più sintetizzare gonadotropine. Le gonadotropine rimangono a zero. In questo caso non
abbiamo valori menopausali, che sono esattamente all'opposto: sono quelli altissimi. Ma abbiamo valori
bassissimi di gonadotropine (analoghi a quelli di un ipogonadismo ipogonadotropo) e la conseguenza è
l'ipoestrogenismo spiccato, simile a quello della menopausa: l'ovaio non viene più stimolato. L'effetto infatti è
quello di una menopausa iatrogena.
Quindi ricapitolando abbiamo circa due settimane in cui c'è sicuramente quella che si chiama una
desensibilizzazione ipofisaria, l'ipofisi è come se non fosse più sensibile al GnRH. C'è estradiolo alle minime
concentrazioni. La paziente rinasce dai dolori e dai fastidi e si trova a vivere una situazione di menopausa come
se l'endometriosi fosse scomparsa.

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Il problema è che è una terapia che se dura più di 6 mesi, magari un anno, può portare alle stesse conseguenze
della menopausa: impoverimento della densità ossea e quindi osteoporosi, motivo per cui questa terapia deve
essere limitata nel tempo. Questa terapia è difficoltoso protrarla, a meno che non si faccia la cosiddetta Add-
Back Therapy, in cui all'analogo del GnRH si aggiunge o il progestinico o anche a volte l'estroprogestinico, in
modo da fare sì che non ci sia questo rischio dell'osteoporosi.
Ad oggi però vi dico che è difficile che si vada oltre i 6 mesi. Questa è una terapia che si faceva moltissimo negli
anni '90 e 2000, anche oggi si fa, e c'è la nota 51 del CUF che vede l'applicazione proprio dell'analogo del GnRH
nella terapia dell'endometriosi: è un farmaco quindi che costa molto ma che la paziente può ottenere
gratuitamente, ma per un periodo limitato di 6 mesi.

La terapia chirurgica oltre a quella della escissione può avere anche altre forme, come ad esempio la LUNA
(Laparoscopic Uterin Nerve Ablation), ovvero la ablazione delle terminazioni nervose che decorrono nei
legamenti utero-sacrali. È una procedura banalissima: si fa una piccolissima sezione dei legamenti utero-sacrali
e la paziente dal punto di vista sintomatologico sta meglio.
Fino ad arrivare poi ad altre forme di intervento in cui la paziente è drammaticamente compromessa e opta
per l'isterectomia.
Terapia chirurgica:
- Escissione, coagulazione, vaporizzazione
- Adesiolisi
- Enucleazione endometrioma
- LUNA
- Neurectomia presacrale
- Isterectomia con OSB

l'aspetto della procreazione assistita: l'endometriosi rappresenta sicuramente una delle patologie in cui si
ricorre maggiormente alle tecniche di procreazione assistita.

FIBROMI:

Sono una patologia estremamente diffusa.


Sono tumori benigni delle cellule muscolari del miometrio, molto frequenti.
Noduli duri in diverse parti dell ute o, e deli itati dal tessuto i osta te.
Singoli o multipli, di varia grandezza.
Miomi, leiomiomi, fibromi... si parla sempre della stessa cosa. Dipende se vogliamo dare più peso all'aspetto
connettivale o quello muscolare, ma il concetto è lo stesso.
- Fibromi uterini: formazione nodulare, circoscritta, nel contesto del miometrio, ben circoscritta e facilmente
enucleabile e asportabile.
- Utero fribromatoso (senza fibromi, ma con aumento del tessuto miometriale): condizione che sottintende
una progressiva sostituzione del tessuto muscolare con tessuto meno elastico, meno estendibile, che è il
tessuto connettivale.
È una patologia che fa riferimento ad uno dei tanti segni e sintomi per cui la donna si rivolge ad un
ambulatorio ginecologico, perché i problemi che può dare sono piuttosto frequenti.
EPIDEMIOLOGIA:
C'è un'ereditarietà, perch la a a he ha a uto u fi o a pot e e a he o seg a e uesta e edità
alla prole.
razza nera è molto più colpita
rischio aumentato in pluripare
rischio aumentato con elevato BMI
fattori protettivi: pillola, fumo di sigaretta ( per effetto anti-etrogenico, terapia progestinica)

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La prevalenza così alta (20-50% delle donne) ci fa capire che si tratta di qualcosa di frequentissimo, al punto
da arrivare all'80% nelle donne oltre gli 80 anni.
Si tratta però di una malattia che si riferisce all'età riproduttiva. È una malattia che va dai 20 (molto raro) fino
ai 50 anni.
Oltre i 50 anni perché una donna va in menopausa, il fibroma non cresce più ma non scompare. Quindi se
faccio un'ecografia a una donna di 55 anni ritrovo un fibroma con una grande frequenza, magari piccolo o
piccolissimo, ininfluente, ma c'è. Questo per indicare il riferimento all'età riproduttiva.
Di conseguenza se devo trattare queste donne per i fibromi, lo farò solo in età riproduttiva, non andrò mai a
togliere un fibroma a una donna di 70 anni.
Si tratta di un tumore, e anche riguardo a questo sappiamo poco: come viene, quale è il suo ciclo evolutivo...
Patogenesi: sicuramente da sempre è stato messo in relazione con gli estrogeni, tant'è vero che si tratta di
una malattia dell'età riproduttiva. C'è dal punto di
vista epidemiologico una relazione con una
patologia che ha un'estrogeno-dipendenza molto
elevata, ovvero l'iperplasia endometriale. Se c'è
questa associazione, significa che queste due
patologie condividono qualche aspetto.
C'è però anche una componente molto importante
che è quella del progesterone. In passato sembrava
che il progesterone sul fibroma potesse avere
un'influenza molto relativa, invece oggi si pensa che
il progesterone possa avere un suo coinvolgimento.
Questo perché ci sono studi che hanno mostrato
che l'attività mitotica delle cellule muscolari lisce e
la loro proliferazione aumenta quando il progesterone tende ad aumentare. Questo sia in corso di terapia
che in fase luteale. Se vedo un fibroma nella fase proliferativa e nella fase luteale, noterò delle variazioni
minime, ma sarà comunque leggermente aumentato in fase luteale. Il progesterone sembra quindi dare al
fibroma un certo sostegno. (E2-recettori sono invariati, P-recettori sono aumentati, ma P-recettori
aumentano per effetto di E2).
Inoltre il progesterone diminuisce l'apoptosi cellulare e stimola la proliferazione dei miociti.
Tant'è vero che c'è una terapia molto nuova, di circa due anni, che si basa sull'uso di un prodotto che è un
modulatore selettivo dei recettori progestinici e che permette di ridurre la massa del fibroma.
Accanto a questi dati ormonali ci sono anche dati di patogenesi cromosomica: degli studi hanno evidenziato
che tutto nascerebbe da un unico miocita che avrebbe un'anomalia cromosomica a livello del cromosoma 7,
12 o 22. Da qui nascerebbe un'intensa proliferazione cellulare che porterebbe poi alla formazione del
fibroma.
Probabilmente queste due teorie sono intersecate: potrebbe trattarsi di un'anomalia cromosomica, potrebbe
essere che l'anomalia cromosomica di base abbia poi bisogno del sostegno e dell'apporto endocrino... resta
comunque il fatto che queste sono le condizioni che sembrano più plausibili nella patogenesi.

È importante saper definire la collocazione del fibroma.


Abbiamo fibromi esterni alla cavità uterina, che si chiamano fibromi sottosierosi, che si trovano al di sotto
della sierosa peritoneale.
All'opposto abbiamo un fibroma che sta sotto la mucosa uterina, quindi fibroma sottomucoso.--> ciò significa
che il fibroma spoge in cavità, e la cavità appare deformata per la presenza di questo promontorio
Infine ci sono fibromi che stanno prevalentemente nel contesto della parete (miometrio): fibromi
intramurali.
Ognuno poi può essere sessile o peduncolato a seconda che troviamo il peduncolo o no.

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Quelli che danno più fastidio sono ovviamente i sottomucosi: più sono vicini all'interno della cavità e più
danno fastidio.
Qualche donna (magari di colore) può presentare un utero pazzesco: si arrivano a togliere 20-24 fibromi, si
sta lì le ore a toglierne uno per uno.
Io posso avere un fibroma sottosieroso anche di 8cm che non mi dà nessun problema, mentre posso avere
un fibroma sottomucoso di mezzo cm che mi fa sanguinare la donna in modo molto importante ad ogni
mestruazione.
La consistenza al tatto è dura, non lignea ma dura. Il fibroma all'interno è tessuto connettivo assolutamente
avascolare piuttosto duro circondato da una capsula. È isolato dal resto del miometrio. Quindi i vasi sono
tutti all este o della apsula. Nell'asportazione del fibroma infatti si sta molto attenti, indipendentemente
dalla tecnica usata, a cercare di enucleare il fibroma lasciando la capsula in sede, perché la capsula è qualcosa
che serve per l'integrità delle fibrocellule miometriali che stanno intorno. L'utero infatti poi dovrà avere una
sua funzione, la donna magari sta togliendo il fibroma perchè ha 30 anni e vuole una gravidanza, quindi
l'architettura uterina deve essere preservata.
C'è una delimitazione molto netta, quindi l'asportazione deve essere fatta con molta attenzione rispettando
quel limite.
Sull'evoluzione del fibroma non abbiamo dati certi, quindi è impossibile dire realmente quale possa essere il
destino di ogni fibroma: questo è il motivo per cui alla donna con fibroma in età riproduttiva si consiglia di
lasciarlo in sede e tenerlo sotto controllo, soprattutto se non è sottomucoso e non dà fastidio.
Dopo la menopausa non si ha aumento di dimensioni e anzi c'è regressione parziale.
FIBROMI-MODIFICAZIONI
- Degenerazione ialina, cistica, grassa
- Calcificazione
- Torsione (fibroma sottosieroso)
- Degenerazione maligna
Purtroppo è descritta una probabilità di degenerazione maligna.
A questo proposito c'è una diatriba sulla terapia chirurgica, che può essere effettuata secondo varie vie. La
via laparoscopica è quella preferita, meno invasiva. Ma un anno e mezzo fa circa c'è stato un evento negli
USA che ha scatenato un gran problema a livello mondiale ancora non totalmente risolto. Accadde che la
moglie di un medico fece un intervento negli USA con miomectomia e asportazione di un fibroma per via
lapa os opi a. Voi sapete he i ia lapa os opi a si effettua o dei u hi i da , -1 cm al massimo, invece
i fibromi possono essere anche di 8cm: si effettua quindi una carotatura del fibroma e si asportano delle
carote di tessuto. Dopo aver fatto questo, si fa l'esame istologico. Questo procedimento fu eseguito anche
per la moglie del medico, e all'esame istologico si vide che non era un fibroma ma un sarcoma. Dramma,
pubblicazione su ogni sito possibile, per cui la laparoscopia per la rimozione dei fibromi sembrava bandita,
perché ovviamente comporta questo problema: se faccio un'esplorazione laparotomica sto attento a
rimuovere il fibroma senza disseminarlo e sto tranquillo, invece per via laparoscopica è tutto molto più
complesso. Questo ha scatenato una serie di problemi e oggi si cerca di cercare un compromesso e di trovare
una serie di alternative che consentano di carotare il tessuto in sicurezza, senza che ci possa essere
spandimento. Questo perché la donna purtroppo ha avuto una diffusione del sarcoma perché il tessuto si è
sparso nel peritoneo e sono seguiti degli eventi sfortunati.
La degenerazione maligna c'è, è descritta, può esistere, ma pensare oggi di togliere un fibroma per il rischio
di degenerazione non è corretto. Questo perché se mettiamo sul piatto della bilancia anche il minimo rischio
dell'intervento, comunque questo è molto maggiore del rischio della degenerazione. Nessuna donna toglierà
mai un fibroma per rischio di degenerazione maligna. Capisco che questo potrebbe lasciare la donna in un
minimo di ansia, ma il fibroma non si toglie per questo motivo. Tanto più che ad oggi abbiamo delle indagini
ecografiche, flussimetriche e biochimiche che possono consentirmi di sviluppare dei dubbi.
In altri casi il fibroma (peduncolato in particolare) può torcersi sul suo asse e dare dolori.

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Clinica: può non esserci alcun disturbo in caso di fibroma,
ma i problemi principali connessi alla presenza di fibromi
sono le emorragie e le perdite di sangue atipiche.
Queste perdite sono variabili:
 menorragiche: durante la mestruazione
 intermestruali: tra una mestruazione e l'altra
 premestruali...
Si tratta quindi di perdita emorragica atipica dai genitali,
che sarà ovviamente tanto più frequente nei miomi
sottomucosi, e a volte negli intramurali. Questo perché
l'intramurale che si trova vicino alla mucosa altera il
flusso vascolare che arriva all'endometrio e la rigenerazione endometriale.
Fibroma anteriore: disturbi urinari minzione frequente, sensazione di incmpleto svuotamento
Legamento largo possibile compressione di uretere e nervo sciatico
Fibroma posteriore stipsi per compressione rettale o, se >7cm, può pesare sulla parte posteriore e dare
dolori lombo-sacrali che spesso portano la paziente a fare una risonza prima della diagnosi.
Tramite la perdita ematica le pazienti possono diventare anche anemiche, quindi la compromissione è
abbastanza importante.
Nell'infertilità anche l'intramurale può avere un ruolo perché la sua
presenza al di sotto dell'endometrio potrebbe essere nel punto
esatto in cui l'embrione va ad attecchire e quell'endometrio è
vascolarizzato in modo anomalo. Questo implica che all'inizio
l'embrione si attaccherà, ma poi la vascolarizzazione che gli arriva è
anomala, quindi è molto probabile che l'embrione attecchisca e poi
si perda.
Il fibroma quindi può dare abortività, ma può dare anche infertilità.
Sicuramente il sottomucoso, e su questo la letteratura è univoca, dà
problemi in questo senso.
L'infertilità può esserci anche perché può presentarsi con una
collocazione particolare e quindi un'ostruzione tubarica: se sta a livello dell'angolo tubarico potrebbe
spingere sulla tuba e quindi dare problemi.
Ancora possono esserci difetti di contrattilità uterina con alterazioni del trasporto degli spermatozoi. Anche
la contrattilità è influenzata dal fibroma, infatti la donna con fibroma che rimane in gravidanza porta avanti
la gravidanza ma è a rischio di parto pretermine. Questo perché la presenza del fibroma aumenta la
contrattilità uterina e può scatenare precocemente un travaglio di parto. (parto pretermine).
Altro problema dato da fibromi: aborto approfondimento di blastocisti in miometrio può essere ostacolato
pe h i e e u ut i e to i o e ispetto a uello atteso, pe h l e do et io as ola izzato i odo
anomalo.
Oltre al parto pretermine, un fibroma durante la gravidanza può dare anche:
 il distacco di placenta (soprattutto se il fibroma sta sotto la sede in cui si è annidato l'embrione e in
cui successivamente si è formata la placenta);
 presentazioni anomale;
 emorragie post partum
 distocie: il feto si può collocare un una posizione che non è quella corretta, perché nel suo
o te ito e ' ual osa he o p i e. Di o segue za il feto si de e adatta e alla posizio e he
quella formazione gli impone.
Ovviamente in tutto questo mi riferisco a fibromi di una certa entità e con una certa posizione nel contesto
uterino.

31
Studio americano: la menorragia è uno degli eventi che più spesso si riferisce alla presenza di fibromi. Il 60%
delle donne con menorragia avrà un'isterectomia nei successivi 5 anni. Gli americani sono interventisti: se
siete in America e vi fate un'ecografia, attenzione all'utero che lo portano via molto facilmente!
La cosa più drammatica di questi dati, che sono del registro americano, è che il 30% di tutte le donne che
fanno l'isterectomia per la menorragia ha una situazione normale, non c'è niente.
Questo per dire che c'è e c'è stato anche in Italia un interventismo molto importante ma ad oggi per fortuna
si è molto ridotto, perché abbiamo un concetto di conservazione anche d'organo molto più forte.
L'isterectomia non è un intervento da sottovalutare, anche per gli aspetti psicologici che implica.
Diagnosi:
- esa e o ietti o: esplo azio e i a uale pe se ti e g a dezza e o siste za dell ute o.
- Eco transvaginale: mostra area iperecogena, ben definita, di forma sferica DD con masse di altro tipo tra
cui: polipi, ispessimenti, gravidanza (se sottomucoso) e con sarcoma (se intramurale).
- Possibile fare isteroscopia: ma non vi si arriva quasi mai
Terapia: con un fibroma si può attendere: un fibroma anche piuttosto grande in una donna che si sta
avvicinando alla menopausa non mi immaginerei mai di toglierlo, a meno che non sia talmente grande che la
do a si se te du o sotto la pa ia, se te u peso o fastidio. La possi ilità dell'attesa esiste.
Per quanto riguarda la terapia medica, posso usare diverse classi di farmaci:
- estroprogestinici e i progestinici: la meno-metrorragia è una perdita atipica non da causa ormonale, quindi
in teoria la terapia ormonale non avrebbe alcun presupposto. In teoria è una patologia organica, dovrei
togliere il fibroma, ma in realtà la terapia ormonale dovrebbe servire per limitare un po' l'entità del
problema.
- Analoghi del GnRH: li abbiamo già visti. La nota 51 prevede che anche la paziente portatrice di fibromi,
menorragica e anemica possa assumerli per 3 mesi, prima dell'intervento chirurgico. Se ho una paziente
con 6 di Hb, perde molto sangue, le do l'analogo, la mando in menopausa, aspetto 3 mesi, porto a 12 l'Hb
e poi la opero. Non le somministro questi farmaci per curare il fibroma, li somministro per prepararla
meglio all'intervento.
- Il farmaco che si basa su un modulatore selettivo dei recettori del progesterone è l'Ulipristal. L'Ulipristal è
un farmaco uscito da un paio d'anni, si somministra per os per tre mesi, si aspettano due settimane e poi
si dà di nuovo per tre mesi. Serve per ridurre un po' la massa del fibroma, non la fa scomparire ma la riduce
del 30-40%. E' un farmaco ad oggi molto usato.
C'è poi la possibilità, oltre alla terapia medica, di fare anche una terapia radiologica con un'embolizzazione
dei fibromi. In Italia si fa poco, negli USA si fa molto di più. Si possono chiudere i vasi fino alle diramazioni
dell'arteria uterina, con l'aiuto del radiologo interventista. L'embolizzazione ha il vantaggio di non essere un
intervento chirurgico e porta alla riduzione del volume del fibroma. Ci sono degli aspetti negativi ma sarebbe
troppo lungo parlarne.
Viene incannulata l'arteria femorale, viene seguita
l'immagine del catetere che arriva in corrispondenza
delle arterie uterine e poi si sparano queste piccole
particelle che vanno ad occludere i vasi. Il fibroma
viene a non avere il sostegno nutritizio e quindi si
riduce dal punto di vista volumetrico.
(microparticelle definitive dii vario volume,
frammenti di gelatina temporanei: rischio di
infertilità ma soprattutto di abortività).
Ciò determina miglioramento della componente
emorragica e metrorragica della pazie te, a is hio di i fe tilità.
Altra: ultrasuoni focalizzati ad alta intensità guidati da RMN.
L aspo tazio e del fi o a si hia a miomectomia. Le vie sono quattro:
 Laparotomicape il sottosie oso o pe l i t a u ale

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 Laparoscopica per il sottosie oso e l i t a u ale
 Isteroscopica sottomucoso
 vaginale.
Gli interventi chirurgici in ginecologia si fanno con questi quattro accessi. La via vaginale è più rara e la scelgo
nel momento in cui ho un fibroma sottomucoso che si è incanalato attraverso il canale cervicale e che sta
uscendo fuori: metto lo speculum, vedo il fibroma ed è ovvio che vado per via vaginale.
Preferibilmente, aldilà di quello che vi ho raccontato che è successo negli USA, si cerca di effettuare la via
laparoscopica. Ma la metodologia è sempre la stessa: c'è un'incisione sulla sierosa peritoneale, sulla sierosa
del perimetrio, il fibroma viene identificato ed enucleato. Si tratta di un intervento che, se si rispetta la
capsula, è praticamente esangue: rispettando la capsula, dentro la capsula c'è il fibroma e non ci sono vasi.
La via isteroscopica invece si basa sull'uso di uno strumento, il resettoscopio (isteroscopio operativio) che
dispone di strumenti che consentono di enucleare i fibromi sottomucosi. Questi sono interventi quasi
ambulatoriali: la paziente entra e dopo due ore dall'intervento può andare a casa. Questo perchè la via
isteroscopica necessita sempre senza dubbio dell'anestesia, ma è una sedazione. L'innovazione tecnologica
che ha postato alla resettoscopia (15-20 anni) ha fatto sì che le pazienti con meno-metrorragia, che prima
dovevano andare incontro a isterectomia, possono andare incontro a interventi molto più realizzabili. Il
esetots opio di e so dall iste os opio diag osti o, he più pi olo -5mm) mentre il resttoscopio
, al suo i te o p ese ta u a ale ope ati o he i o se te di la o a e all i te o della a ità, e u
a ale he pe ette l i igazio e. Il fi o ie e i osso edia te l utilizzo di u a sa he ha u a
elettrificazione. Si fanno in p ati a delle fetti e a po o a po o del fi o a, la pa te he sta ella pa ete
piano piano si porta in superficie, fino all'asportazione completa. Poi con altri metodi si elimina anche la
componente intramurale.
Questa tecnica si può fare anche con strumenti privi di elettricità: sono strumenti che funzionano come una
leva, come un cucchiaio che toglie il fibroma dal suo alveo.

EMORRAGIE GENITALI (perdite ematiche atipiche)


Sono perdite che la donna non mette in conto durante la sua vita riproduttiva e nella sua vita in generale,
anche nella fase post menopausale.

Per menorragia si intende la perdita mestruale abbondante (menos fa riferimento alla mestruazione,
agia u a pe dita a o da te ui di u a pe dita he la do a ide tifi a o la est uazione.
Come si fa a dire che si tratta di una menorragia e non si tratta invece di una mestruazione più o meno
normale?
C'è la classica definizione degli 80 ml ma non è facile da misurare; anche la durata maggiore di sette giorni
bisogna prenderla con le pinze quindi l'anamnesi ha sempre un valore fondamentale.
Questa perdita si basa sulle informazioni che noi riusciamo ad avere in base al numero di assorbenti
utilizzati, (se se ne consumano 10 in una giornata, per un giorno può anche andare ma se questo si verifica
per 3,4 giorni durante la mestruazione, significa che questa è una perdita più abbondante del normale).
Naturalmente la perdita con il tempo diminuisce e di conseguenza se una donna ha una mestruazione che
dura cinque giorni, anche se dovesse durare otto giorni ,se sono due i giorni in cui usa sette assorbenti e gli
altri sono perdite che vanno a scemare fino ad arrivare allo spotting, non è certamente una menorragia.
Per perdita intermestruale, si intende invece una perdita che si verifica tra una mestruazione e l'altra. Può
avere delle caratteristiche di emorragia o anche di spotting quindi piccole macchioline rosse o marroni che
siano.
La menometrorragia si usa per definire una perdita che non sappiamo se si identifica con il momento
mestruale o con una fase che non corrisponde alla mestruazione.
Ancora più generico è il termine metrorragia, viene utilizzato quando non sappiamo nulla. La metrorragia
non dice niente, probabilmente questo termine si usa quando non si sta parlando di una perdita
menorragica.

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Polimenorrea e l oligomenorrea invece si riferiscono alla frequenza della mestruazione. Il termine
Poli e o ea i di a est uazio i f e ue ti, o u a f e ue za i fe io e ai gio i pe ò se la
mestruazione anche ogni 22- 23 giorni si potrebbe considerare polimenorrea).
Per Oligomenorrea si intende invece un ciclo mestruale superiore ai 36 giorni (un ciclo che duri insomma un
po' più dei 28 giorni, magari una settimana di più, dai 35 giorni in su possiamo considerarla come una
oligomenorrea).
U a tipi a patologia oligo e o oi a olto diffusa la Si d o e dell O aio Poli isti o. Questa patologia i
genere è amenorroica ma molto spesso è una forma oligomenorroica che tipicamente ha un ciclo di 35, 40,
60 giorni e raramente eumenorroica.

Le perdite ematiche si verificano frequentemente oltre i quarant'anni, per quanto possa essere interessata
ogni età della donna.
La frequenza maggiore è tra i 40 e i 50 anni in relazione al fatto che ci sono delle patologie che si
evidenziano più frequentemente, come i fibromi, ma anche al fatto che questa patologia è una patologia
ormonale e non soltanto organica, quindi gli ormoni del ciclo ipotalamo-ipofisi-ovaio quando la donna ha
40- a i pot e e o sfasa e u po e da e uesto tipo di p o lematiche.
Queste pe dite atipi he e go o de o i ate o l a o i o i glese A.U.B. ovvero Abnormal Uterine
Bleeding, con il quale ci riferiamo a tutte quelle perdite (più in generale genitali e non semplicemente
uterine) dovute ad una alterazione della quantità, della durata e della frequenza della mestruazione.

Classificazione
La classificazione maggiormente utilizzata, prevede che la grande famiglia degli A.U.B includa sia le
problematiche organiche che quelle ormonali.
Abbiamo quindi le D.U.B. (Dysfunctional Uterine Bleeding) che sono dovute a disfunzioni ormonali e sono
diagnosticate per esclusione (prima escludo la patologia d'organo e poi arrivo alla conclusione che si tratta
di un problema ormonale).
Quattro anni fa è uscita una nuova classificazione considerata anche dalla FIGO (federazione internazionale
di ginecologia e ostetricia) denominata con l'acronimo PALM COEIN in cui vengono inserite le varie
patologie.

L'età più interessata è quindi tre 40 e i 50 anni (50% dei casi) però c'è anche una discreta fetta di
adolescenti che possono essere interessate.
In realtà bisognerebbe fare una distinzione fra le perdite in età postpuberale e prepuberale (che però non
vengono mai considerate poiché sono considerate patologie di pertinenza pediatrica e quindi sono di
difficile visualizzazione).

Sanguinamenti Cervico-Vaginali:
Per cervice e vagina le cause di sanguinamento possono essere traumi e corpi estranei (traumi da coito ad
esempio) ma sono cose decisamente poco frequenti.
La vaginite dà problemi di vario tipo quando è particolarmente importante e, el aso si o pli hi o u
infezione, potrebbe dare una distrofia tale da produrre un modesto sanguinamento.
U alt a ausa a asta za f e ue te può esse e la poliposi cervicale; il polipo si identifica sul collo
dell ute o o e u a p otu e a za di g a dezza a ia he affio a all o ifizio ute i o este o.
Fortunatamente, la sua rimozione è una procedura abbastanza semplice.
Alt a ausa l ectropion cervicale olga e te detto la piaghetta ; u eversione della mucosa del
canale cervicale che si everte sulla portio, sul tessuto verso la cervice che si affaccia in vagina. Normalmente
la u osa do e e sta e el a ale e i ale, a se pe ual he oti o si t o a all este o uesta più
fragile e può sa gui a e sop attutto dopo i appo ti sessuali. Se si do esse is o t a e du a te l esa e
ginecologico si può provare a dare una terapia riepitelizzante ma non ci sono grosse cose da fare.

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L endometriosi può avere anche una localizzazione vaginale o cervicale e si osservano, tramite speculum, le
tipiche lesioni violacee (anche questa può essere una causa ma non è frequentissima).
Ciò che però va oltremodo escluso, nel basso tratto genitale, sono le neoplasie.
È consigliabile quindi controllare tramite lo speculum le caratteristiche di cervice e vagina. In caso di dubbio
da pa te dell ope ato e si pot e e fa e la olpos opia o, el aso i ui o sia possi ile, il pap-test
seguito dalla colposcopia che sarebbe un esame di secondo livello.

Metrorragie del primo trimestre di gravidanza

In una donna in età fertile bisogna escludere la perdita di sangue atipica dovuta a patologia ostetrica e
quindi la prima cosa da fare è il test di gravidanza cosi da escludere, un sanguinamento del primo trimestre
di gravidanza (periodo in cui la donna potrebbe non sapere di essere incinta).
Alt i ese pi di patologia ostet i a da aluta e so o: l a o to, u a g a ida za e topi a, u a patologia del
trofoblasto (mola vescicolare o corioncarcinoma) ma questi, con un test di gravidanza negativo, vengono
automaticamente esclusi.
I olt e ell a a esi i po ta te sape e se la do a affetta da oagulopatie o e Vo Wille a d,
patologie di un fattore emostatico, insufficienza renale, epatica, patologia tiroidea(ipotiroidismo) poiché
possono influenzare la regolarità del ciclo e dare perdite atipiche.
Tra gli esami di laboratorio bisogna richiedere la BETA-HCG, eventualmente l'ecografia se il test è positivo
(si avvia l'iter della metrorragia del primo trimestre).
L'ecografia da sola non basta poiché la donna potrebbe essere in una fase della gravidanza in cui non vedo
niente perché è troppo presto.

Cause Iatrogene di AUB


L'AUB potrebbe derivare dall'assunzione della pillola estroprogestinica ed in particolare le pillole con un
dosaggio di estrogeni particolarmente basso (durante l'assunzione la donna può avere questo spotting
continuo).
Oltre alla pillola va valutata una eventuale assunzione di farmaci anticoagulanti (nel caso di una pz con alle
spalle una patologia cardiovascolare).

Un'altra possibilità è il dispositivo intrauterino (la spirale) he, esse do posizio ato all i te o della a ità
ute i a ed esse do u o po est a eo situato i p ossi ità dell e do et io, può da e pe dite atipi he.

Cause Uterine di AUB


Le cause più frequenti di AUB sono quelle uterine. Bisogna prendere in considerazione innanzitutto i polipi
(l'utero va considerato sempre come se fosse costituito da 2 organi separati; da una parte c'è il corpo
dell'utero dove c'è l'endometrio e avviene l'annidamento e poi c'è la cervice).
La mucosa endometriale subisce una serie di modificazioni (proliferative e secretive) durante il ciclo; la
mucosa cervicale invece sotto l'effetto degli estrogeni produce muco, che favorisce la penetrazione degli
spermatozoi.
Il tessuto della portio, dell'esocervice, è un tessuto uguale a quello della pelle quindi squamoso stratificato;
sopra abbiamo il tessuto muscolare liscio.

Le patologie e le neoplasie che coinvolgono il corpo dell'utero sono completamente diverse da quelle che
coinvolgono la cervice.
Distinguiamo quindi la poliposi cervicale (banalissima, si toglie con una pinza) e la poliposi endometriale.
Quest'ultima non la vedo con lo speculum, ma la sospetto con l'ecografia (come nel mioma/fibroma
sottomucoso con cui bisogna effettuare una diagnosi differenziale). La diagnosi in questi casi è sempre

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isteroscopica.

Ci sono poi i fibromi che sono soprattutto i fibromi sottomucosi e in parte quelli intramurali molto vicini
all'endometrio.

Alt a ausa l iperplasia endometriale che fa parte di un gruppo di patologie che interessano un'età più
avanzata ed è dovuta ad una eccessiva stimolazione da parte degli estrogeni.
Quando c'è una paziente amenorroica che ha un iperestrogenismo, questo stimola le cellule endometriali
all'iperplasia (soprattutto quando non c'è il progesterone) e quindi queste cellule possono crescere in
maniera esagerata e dare un sanguinamento.

Sempre in ambito uterino, vanno considerate patologie come le neoplasie endometriali maligne e quindi
un carcinoma dell'endometrio; anche questo è causa di AUB ma in una età più avanzata.
Tutte queste patologie vanno rapportate alla paziente. Se una paziente ha 21 anni, non posso escludere che
abbia un carcinoma dell'endometrio, ma è una eventualità molto molto rara. Bisogna sempre pensare alle
patologie più frequenti in relazione all'età delle pazienti.

Cause Ovariche di AUB

Cisti ovariche che, come formazione benigna, sono molto spesso funzionali ovvero secernono ormoni.
Una cisti che produce ormoni è una patologia organica in quanto cisti, però è legata all'attività ormonale. La
perdita sanguigna che ne scaturisce, che può essere menorragica o intermestruale, può dipendere da una
abnorme produzione ormonale, sia in senso estrogenico che progestinico.
La cisti ovarica funzionale può essere sia una cisti follicolare (estrogeni) che una cisti luteinica (produce
progesterone) ed entrambe possono dare un contributo al sanguinamento atipico.
Nel caso di una cisti funzionale basterà attendere che torni la mestruazione poichè nella maggioranza dei
casi questo risolve spontaneamente il quadro.
Anche il tumore maligno dell'ovaio può dare perdita atipica.
L esa e st u e tale pe l o aio l'e og afia pe l ute o: l'e og afia e l'iste os opia, e e tual e te la
biopsia endometriale) .
Nelle neoplasie ovariche maligne possono essere d'aiuto anche dei bio-marker come il CEA-125 ed esami
strumentali come la risonanza magnetica.

L' Iter Diagnostico va valutato in base all'età delle pazienti:


- In Età Fertile la prima cosa da escludere è la gravidanza. Poi in ordine statistico potrebbe esserci una
perdita legata all'anovulazione, all'uso di ormoni (pillola), ai fibromi, ai polipi, alle malattie del basso tratto
genitale, a un polipo cervicale e molto meno frequentemente ad un tumore della cervice.
- nel Post Menopausa non consideriamo più l'anovulazione e scompaiono anche i fibromi poichè dopo la
menopausa non danno più problemi (non può essere un fibroma che sanguina a 60 anni). Le prime cose che
andiamo a considerare quindi sono l'iperplasia o anche un cancro dell'endometrio, l'uso di ormoni in una
terapia ormonale sostitutiva ma anche una terapia con tamoxifene (antiestrogenico per il cancro della
mammella).
- in Peri-Menopausa (es. pz di 50 anni non ancora in menopausa), periodo di cambiamento delle dinamiche
ormonali, l'anovulazione è molto frequente e potrebbe dare perdita atipica, o potrebbe esserci un fibroma.

Cause Funzionali (ormonali) di AUB


Se non riscontriamo nessuna di queste patologie organiche (del basso tratto genitale, uterine, ovariche,
isti, polipi et a ia o u e o agia su ase o o ale e ui di fu zio ale, he ella st ag a de
maggioranza dei casi è legata all'anovulazione.

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Una donna ha la mestruazione perché il corpo luteo smette di funzionare, il progesterone crolla ma
crollano anche gli estrogeni e con il crollo degli ormoni l'endometrio si sfalda e c'è la mestruazione.
Anche con la pillola io somministro estrogeni e progesterone per 21 giorni, quando la tolgo la donna
mestrua dopo 3 giorni.

Nella si dro e dell’ ovaio poli isti o a ovulatorio invece la donna potrebbe riferire di avere la
mestruazione ogni 15 giorni e non molto abbondante. È però impossibile che la donna ovuli ogni 15 giorni
poichè mancano i tempi fisiologici (la fase luteale è sempre di 2 settimane, quindi non può ovulare al primo
giorno e avere una fase secretiva di 14 giorni e poi mestruare). In questi casi gli estrogeni sono abbastanza
elevati da non permettere l'ovulazione, ma quando scendono la donna perde un po di sa gue aga i pe
1-2 giorni). Questo si ripete ogni 15/20 giorni e spiega la perdita atipica. Comunque l'ovaio policistico
potrebbe essere amenorroico o irregolare o regolare.

Le cause disfunzionali coincidono più o meno con le cause di amenorrea, in particolare ipotalamica, quindi
la perdita atipica disfunzionale anovulatoria potrebbe dipendere dallo stress, dieta inadeguata, eccessiva
attività fisica, anoressia ed obesità: situazio i i ui a a l o ulazio e.

I u a e ta pe e tuale di asi, e o f e ue te e te, può esse i l o ulazio e e allo a la pe dita


disfunzionale/ormonale, ma ovulatoria; un esempio è lo spotting di metà ciclo in cui, dopo l o ulazio e, al
13/14 giorno si ha una piccola perdita di 1- gio i dipe de dall e do et io po o sta ilizzato i ui si
rompe qualche capillare, si risolve da sola).

U alt a ausa pot e e esse e l insufficienza luteale i ui l o ulazio e a il p ogeste o e ie e


secreto in quantità non adeguata e quindi una perdita precede la mestruazione di 5-6 giorni.

La perdita potrebbe essere collegata con l’ovaio poli isti o in questo caso ovulatorio, oppure potrebbe
esse e l endometriosi, i pa ti ola e l ade o iosi detta e dometriosi interna che interessa il miometrio,
aggio e te o elata o le pe dite i ua to più i i a all e do et io .

In menopausa le cause possono essere varie e per prima cosa dobbiamo escludere le patologie più gravi
come neoplasie endometriali ed iperplasie endometriali.
Successivamente possiamo cercare di capire se si tratti di cause iatrogene che in questi casi sono la terapia
sostitutiva ormonale, in particolare con tamoxifene (azione antiestrogenica a livello mammario ma
estrogenica a livello endometriale quindi va sempre controllato lo spessore endometriale nelle pz che ne
fanno uso).
Altre cause potrebbero essere i polipi o l’atrofia ge itale (legata ad un calo degli estrogeni in menopausa)
che determina secchezza vaginale tale da creare delle fessurazioni che potrebbero sanguinare, soprattutto
dopo i rapporti sessuali.
Terapia
In caso di patologia organica le opzioni terapeutiche sono diverse: se ho un mioma devo fare una
miomectomia, se ho un polipo (sia cervicale che endometriale) devo fare la polipectomia etc.
Le terapie più complesse sono quelle per il trattamento delle patologie ormonali. Tipicamente i trattamenti
più utilizzati so o il p ogesti i o e l est op ogesti i o pillola lassi a .
Il progestinico è probabilmente il farmaco più utilizzato nel trattamento del sanguinamento disfunzionale
(molto spesso è efficace ma bisogna escludere che ci sia un mioma intracavitario poiché il progestinico è
inutile in questo caso).
Il p ogesti i o ha a i effetti: l effetto a ti-angiogenico sull e do et io, la do -regulation dei recettori
est oge i i, la sti olazio e di u e zi a he e de iologi a e te e o atti o l est adiolo a assa

37
l ipe est ogenismo della donna), la riduzione delle mitosi cellulari endometriali (il progestinico avrebbe un
azio e opposta sulle itosi delle ellule us ola i lis e, di sti olazio e e la t asfo azio e
dell e do et io fa o is e u a t asfo azio e p ogesti i a e ui di se eti a .
Somministrando il progestinico la perdita si ferma e togliendolo arriva la mestruazione (favorisce una
mestruazione regolare).
Il p ogesti i o a so i ist ato ua do l e do et io ha su ito u p o esso p olife ati o o i so o
est oge i i i olo he ha o odifi ato l e do et io.
Nel aso i ui l e do et io sia at ofi o, uindi simil-menopausale, (donna in peri-menopausa in cui
l e do et io olto sottile il p ogesti i o o ha u su st ato su ui agi e e o a ò essu effetto. È
fo da e tale ui di api e se u e to li ello est oge i o i i olo e u e do et io he ha subito
determinate trasformazioni proliferative.
Ricapitolando, bisogna somministrare il progestinico nel caso di patologie disfunzionali in cui ci sia stata una
crescita endometriale da stimolo estrogenico mentre non lo userò se la perdita si verifica in peri-
menopausa in una paziente ipo-estrogenica che ha un endometrio molto sottile.

Esistono diversi tipi di progestinici: MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO, NORETISTERONE ACETATO (5-10


mg/die, è il più utilizzato), PROGESTERONE NATURALE.

Al contrario dei progestinici, gli estrogeni si somministrano in caso di endometrio peri-menopausale,


at ofi o e sottile pe fa o i e la es ita la pazie te sta sa gui a do pe h l e do et io idotto
all osso .
L alte ati a da e l estroprogestinico (la pillola), molto utilizzata per cercare di fermare la perdita atipica.
Infine i FANS (inibiscono la sintesi di prostaglandine e quindi riducono la perdita ematica) si utilizzano nei
asi di e o agia disfu zio ale ei i li o ulato i, i pa ti ola e l IBUPROFENE, il NAPROSSENE e l ACIDO
MEFENAMICO.
Vanno usati soltanto per i giorni della mestruazione ed in particolare nei 2-3 giorni in cui la mestruazione è
molto abbondante.
Alt o fa a o olto utilizzato l ACIDO TRANEXAMICO g og i o e he idu e i sa guinamenti.
(NDR: se usato troppo ha dimostrato di generare, a volte, delle trombosi intracraniche).

Se non riesco a gestire la situazione con i farmaci posso utilizzare la TERAPIA CHIRURGICA:
- ablazione endometriale isteroscopica con resettoscopio ( si toglie l e do et io o p esi i p i i di
miometrio, in modo che non si rigeneri più e in questo modo la paziente va in amenorrea). Questa
soluzione è utilizzata nel caso di pz in età avanzata, che non vogliono figli.
- isterectomia
CONTRACCEZIONE
-Metodi Naturali
-Metodi di Barriera
-Metodi Ormonali
-Metodi chirurgici
Ogni metodo ha una validità e un efficacia diversa.
° G avi a z
L effi a ia si esp i e t a ite l Indice di Pearl: i i apia
x

Più asso l I di e di Pea l aggio e l effi a ia del etodo o t a etti o.

Caratteristiche del contraccettivo ideale:

-indice di Pearl < 1


- apido otte i e to dell effetto o t a etti o

38
-pronta reversibilità
-assenza di effetti collaterali e tossici
-non interferenza sulla libido, sulla potenza sessuale e sulla sessualità
-accettabilità da parte della coppia
-basso costo
-facile reperibilità

Metodi Naturali
Hanno un indice di Pearl molto alto (14,4 - 47) quindi sono molto poco sicuri.
-Coito I te otto f e ue te e te e issio e di spermatozoi nella fase precedente l eia ulazio e
-Ogino-Knaus (prevede il rapporto completo in momenti in cui la donna non è fertile.)
Co siglia ile e ita e il appo to i u pe iodo he a dall u di esi o al
diciassettesimo giorno del ciclo ammesso che il ciclo sia sempre regolare)
-Billings (sfrutta la produzione abbondante di muco in fase pre-ovulatoria come segnale
pe l asti e za dal appo to sessuale).
Il problema si presenta nel momento in cui il muco diminuisce in fase
post-ovulatoria e la donna crede erroneamente di non essere più fertile.
Questo metodo, inoltre, è influenzato dalla presenza di flogosi poiché in caso di
cervicite viene prodotto meno muco.)

-Temperatura Basale [Sfrutta la misurazione della temperatura in una Cavità Naturale


(non nella cavità ascellare!)
La temperatura si alza di circa mezzo grado quando si produce
Progesterone e si ovula.
Questo etodo effi a e dopo l i alza e to della te pe atu a e
quindi in fase post ovulatoria poiché non si può sapere con
certezza in quale giorno ci sarà questo innalzamento. (se
l i alza e to a ie e su ito dopo u appo to o p otetto olto
probabile che la donna rimanga incinta)]
-Metodo o o ale o pute izzato t a ite l u i a si o ito a il pi o di LH
Metodi di Barriera
-Diaframma (poco utilizzato in Italia)
-Profilattico: Vantaggi: Effi a ia o t a etti a dis eta all i te o u a sosta za
spermicida)
Protezione verso Malattie Sessualmente Trasmesse e Malattie
infiammatorie pelviche
No effetti collaterali sistemici
Relativo basso costo e facile reperibilita
Non necessita di visita specialistica

Svantaggi: Ne essita di u a o etta i fo azio e sull uso


Possibilità di rottura
Possibile sensibilizzazione allergica
Impatto psicologico sul coito
-Spirale (indice di Pearl 0,5 -2,2).
È u dispositi o di i a he esta ell ute o pe i a a i dotato di un filo
che sporge circa 2 cm in vagina che permette di rimuoverlo.
La aggio pa te di uesti dispositi i o tie e del Ra e he pote zia l azio e
contraccettiva andando a competere con gli ioni Zinco che sono utili per
l a ida e to. Esisto o a he spi ali he ilas ia o p ogeste o e.

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La spirale non impedisce totalmente il passaggio degli spermatozoi nelle tube che
pot e e o a he fe o da e l o o ita.
Il meccanismo consiste in una reazione infiammatoria sterile che determina
liberazione di prostaglandine. Questo crea delle condizioni che impediscono
l i pia to della lasto isti el o e to i ui uesta aggiu ge l ute o.
Ge e al e te si o siglia l i pia to della spi ale el o e to i ui la do a o
ha più intenzione di avere figli poiché si potrebbe avere una salpingite che
potrebbe compromettere irreversibilmente la fertilità. Ultimamente è stato prodotto
un dispositivo che non avrebbe rischi infettivi e sarebbe quindi adatta anche a
donne molto giovani.
Complicanze: -malattia infiammatoria pelvica che può causare infertilità
-gravidanza extrauterina
-alterazioni del ciclo mestruale
-dolo e ei p i i gio i u o po est a eo a ui l ute o può
reagire)
Controindicazioni: -malformazioni uterine
-mioma sottomucoso o polipi
Metodo Ormonale (Pillola) (Indice di Pearl: circa 1)
È il metodo contraccettivo più utilizzato e più efficace.
Somministrazioni: Orale, Transdermica (3 settimane di terapia e 1 senza terapia),
L est oge o o al e te o te uto l Est adiolo e si t o a i dosaggi di e si -30µg).
I Progestinici sono vari e hanno dosaggi molto diversi.
L azio e il lo o dell o ulazio e di i uzio e della se ezio e di FSH ed LH he o so o suffi ie ti a
stimolare la formazione del follicolo).
A livello Endometriale Cervicale viene prodotto un muco che non è tipico della fase fertile quindi gli
spermatozoi fanno fatica a passare; a livello Tubarico po a pe istalsi possi ilità di g a ida za tu a i a
se la pillola do esse falli e ; l Endometrio i olt e o sa à i o dizio i otti ali pe pe ette e l i pia to
della blastocisti.
La pillola non a assoluta e te i te otta poi h l i te uzio e s o ussola il i lo est uale ed la ausa
di gravidanze indesiderate.
Effetti Collaterali:
Da iper-estrogenismo: mastodinia
ritenzione idrica
aumento di peso
cefalea
nausea
Da ipo-estrogenismo: vampate di calore
nervosismo
spotting intermestruale
secchezza vaginale
Da iper-progesteronemia: fame
depressione
diminuzione della libido
perdita di peli
riduzione flusso mestruale
Da ipo-progesteronemia: ritardi mestruali
flussi mestruali abbondanti

Gli effetti collaterali dipendono dalla quantità e dal tipo di estrogeni e progesterone utilizzati quindi si

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possono evitare modificando le caratteristiche della pillola utilizzata.
Una donna può impiegare del tempo per trovare la pillola giusta alle sue esigenze.
Gli effetti collaterali più importanti possono riguardare il Sistema Emostatico, la Mammella (mastodinia) e il
Metabolismo Lipoproteico (dosare il colesterolo prima di dare la pillola e durante il trattamento).
Pe ua to igua da l Emostasi si deve tenere presente che la pillola è pericolosa per i pazienti affetti da
Trombofilia Congenita o Acquisita poiché è protrombotica.
Gli esami da fare per escludere una trombofilia congenita sono: Fattore V di Leyden, mutazione della
protrombina, mutazione della metilen-tetraidrofolato-reduttasi che è collegata al metabolismo
dell o o istei a, defi it di a tit o i a III.
Controindicazioni assolute: tromboflebite, LES, Diabete, Ipertensione, Patologia
Coronarica, Neoplasia Ormono dipendente, Epatopatia acuta
in atto
Relative: emicrania, fumo (oltre 10 sigarette/dia)
Rischio Neoplastico: Mammella (lieve rischio nei primi anni di assunzione ma è un
rischio statisticamente non significativo)
Ovaio ed Endometrio (meno frequenti in donne che hanno usato la
pillola per almeno 5 anni)
MINIPILLOLA
Contiene solo Progesterone e si può dare nelle condizioni che normalmente costituiscono le
controindicazioni alla pillola.
U a delle tipi he i di azio i l allatta e to poiché non si ha la certezza che durante questo periodo non si
possa restare incinta. (non è teratogena)
PILLOLA DEL GIORNO DOPO
U a si gola so i ist azio e he agis e o t asta do l i pia to
RU486 (MIFEPRISTONE)
Antagonista del progesterone.
I du e l A o to Farmacologico (si somministra entro la settima – ottava settimana)
CONTRACCEZIONE CHIRURGICA
-Legatura dei dotti deferenti (uomo)
-Legatura Tubarica
Non consentite in Italia. Si possono prescrivere solo se la donna non può avere gravidanze per problemi di
salute e non può usare altri metodi contraccettivi.

INFERTILITA’
DIFFICOLTA RIPRODUTTIVA
E olto i po ta te la p e ale za delle oppie he ha o p o le i ip odutti i. La apa ità ip odutti a el
genere umano è molto bassa. Ogni coppia che intraprende un percorso riproduttivo e che ogni mese
magari prova ad avere figli, ha comunque una bassa probabilità di riuscirci (circa il 25%).
In sei mesi due coppie su tre riescono a fare un figlio, rimangono fuori una parte delle coppie che entrano
nella definizione di infertilità.
Si definisce infertile una coppia che, dopo un anno di tentativi, ovviamente senza protezione, non riesce a
concepire. Si parla di infertilità e non sterilità che può essere primaria o secondaria.
L i fe tilità p i a ia è quella di una coppia che non è riuscita mai ad avere figli, la secondaria è quando una
oppia ha a uto u a g a ida za. Ci posso o esse e situazio i i ui u a oppia può a e e u i fe tilità
secondaria (magari uno dei due partner ha avuto precedentemente un figlio a l alt o pa t e ha
u i fe tilità p i a ia.
E fo da e tale i o da e he la a ia ile più i po ta te l'età della donna; oggi, sempre più, un figlio si
cerca dopo i quaranta anni.
A se o da dell età della do a, la pe e tuale di i fe tilità ambia.

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20 anni sono il massimo della fertilità, già 21-22 anni significa essere meno fertili.
Dai 30 anni in poi c'è un crollo a picco della fertilità. Il patrimonio follicolare é sempre quello a partire dalla
nascita e va sempre più a impoverirsi. La curva tende a scendere rapidamente nello stesso tempo va a
innalzarsi la % di ovociti (curva tratteggiata) di scarsa qualità dai 30 anni a 40 anni. Dopo i 45 anni siamo alle
soglie della menopausa e arriviamo a cicli irregolari.
C'è una situazione in cui diminuisce il numero degli ovociti e più andiamo avanti e più l'asse ipotalamo-
ipofisi-ovaio comincia a funzionare peggio.
Ci sono anche variazioni cromosomiche, agenti che possono influire negativamente sul patrimonio
ovocitario (agenti ambientali, alimentari etc), agenti che possono portare questo ovocita ad avere una
capacità inferiore di formare un embrione vitale. La donna, se ha la fortuna, a 42 anni ad esempio, di
raggiungere una gravidanza e non é facile, ha comunque alta probabilità di abortire proprio in relazione alla
situazio e del pat i o io o oso i o dell o o ita. Questo ale pe l'o o ita. L'ute o o t i uis e? Poco,
a he se ual u o sostie e he, pe a o alie ute i e, l i pia to pot e e esse e distu ato. Tutta ia se
prendiamo anche una donna di 60 anni e la prepariamo dal punto di vista endometriale (con opportuni
trattamenti ormonali) e impiantiamo un embrione formato da una ragazza di 20 anni e uno spermatozoo
del pa t e della suddetta do a , l'e io e atte his e. Qui di l ute o o t i uis e i a ie a elati a.
Ma anche qui possono esserci delle alterazioni endometriali. La donna in età avanzata avrà una prevalenza
maggiore di fibromi e altre patologie organiche, più frequenti a questa età piuttosto che a 23 anni. Possono
esserci anche diminuzioni della sessualità. Tutto influisce sulla difficoltà riproduttiva.
Quando una coppia viene da noi per capire i motivi della difficoltà riproduttiva dobbiamo verificare queste
cose:
- normale liquido seminale
- regolarità dell'ovulazione (fattore ovulatorio)
- tube pervie
- utero regolare (fattore uterino)
- fattore tubo-peritoneale (endometriosi, per coinvolgimento delle tube, ma non solo)
I tutte le oppie si di e he u te zo olpa dell'uo o, u te zo della do a e u te zo di e t a i.
C'é un 15% in cui l'infertilità é inspiegata.
Nella donna un 40% può essere un problema ovulatorio, un 40% tubo-peritoneale.
Pe il as hio u a g a de patologia he sotte de u i fe tilità il varicocele. Quasi tutti gli uomini hanno il
varicocele, essenzialmente di primo grado (non è quello che dà i maggiori problemi).
Altro motivo è il criptorchidismo anche trattato chirurgicamente o farmacologicamente, ostruzione dei
deferenti, può esserci un problema testicolare e in molti altri casi abbiamo un problema di infertilità
idiopatico.
Tornando al varicocele, una situazio e di III g ado olto e e ide te già all esa e o ietti o, a i alt i
casi la diagnostica si avvale dello spermiogramma in cui analizzo la quantità del liquido seminale.
Quando é sotto 1 ml si parla di ipospermia; poi si valuta la concentrazione al microscopio e si fa una conta
si aluta l'oligospe ia ; u alt a a atte isti a he si aluta la motilità percentuale che deve essere
al e o supe io e al % e uesta otilità può esse e a ia ile ettili ea, lo spe atozoo he si uo e
un po da u ia o e os ia.... e pa la do di otilità pa lia o di astenospermia; u alt a osa he
valutiamo è la morfologia, dal momento che ci sono spermatozoi che non hanno una morfologia normale e
qui si parla di teratospermia; molto spesso queste ultime tre cose sono collegate e quindi parleremo di
oligo-asteno-terato-spermia.
Se edo he lo spe iog a a o a e e, i a algo dell e og afia testi ola e, dopple , dosaggi
ormonali (FSH, LH, PRL, testosterone libero e non, ormoni tiroidei). Se ho una patologia con oligospermia
importante e ho una situazione in cui FSH e LH sono bassi, basta fare una terapia in cui somministro questi
o o i a uesta situazio e o f e ue te . Pu t oppo , olto spesso uesti o o i so o
normalissimi e quindi il problema non è così semplice da risolvere. Se ho un'azoospermia totale posso fare

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una biopsia testicolare anche perché posso andare a vedere se ci sono cellule testicolari che possono essere
usate per una gravidanza assistita.
Quindi, Anamenesi maschile:
- storia di infezioni genitali
- esposizione a radiazioni o sostanze tossiche
- parotite
- pregressa chirurgia o trauma testicolare
Esame obiettivo maschile:
- caratteri sessuali secondari, ginecomastia
- presenza e dimensioni dei testicoli
- varicocele
- anomalie del deflusso (ipospadia, etc)
Diagnostica strumentale maschile:
analisi del liquido seminale:
- astinenza di 3-4 giorni
- campione da portare entro 45 minuti
- mantenimento del campione ad una temperatura più possibile vicina a quella corporea
- parametri da valutare: - quantità (ipospermia) –concentrazione per ml (oligospermia) –motilità
percentuale (astenospermia)
- dosaggi ormonali (FSH LH testosterone PRL tiroidei)
- ecografia
- test immunologici
- biopsia testicolare
Per la donna la causa principale di infertilità é la PCOS.
La donna ovula, il progesterone viene secreto, ma non é sufficiente e quindi potrebbe essere questa la
causa. É molto dibattuta come causa ma comunque il progesterone deve essere dosato e se i dosaggi sono
molto bassi posso capire come agire.
L'utero contribuisce con fibromi, polipi quando fanno da ostruzione alla tuba, malformazioni uterine (che
sono per lo più causa di abortività).
N :l ute o et o e so o ausa di i fe tilità nella maniera più assoluta.
Fattore tubarico: la tuba si può hiude e pe h u i fezio e, si posso o ea e delle ade e ze, oppu e
anche una chirurgia può generare chiusura delle tube (ad es: trattamento chirurgico di appendicite
flemmonosa).
Fattore cervicale: non è che la cervice uterina è stenotica e quindi impedisce il passaggio degli spermatozoi,
anche in questo caso gli spermatozoi passano, ma ci potrebbe essere secrezione di varie sostanze che
potrebbero intralciare la fecondazione.
Poi ci sono una serie di altre cause anche immunologiche.
In anamnesi e hia o sto ie d i fezio i, sto ie di hi u gie o plesse, appe di ite o pli ata,
endometriosi, gravidanze ectopiche, storia mestruale, sintomi vasomotori, stress, variazioni di peso, attività
sportiva malattia infiammatoria pelvica.
Quindi, anamnesi femminile:
- pregressa chirurgia pelvica, uterina o cervicale
- pregressa malattia infiammatoria pelvica (PID)
- appendicite complicata
- precedente uso di IUD
- gravidanze ectopiche
- endometriosi
- storia mestruale (amenorrea, irregolarità, segni di iperandrogenismo)
- sintomi vasomotori

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Infertilità
Cause femminili.

Le cause di infertilità nella femmina possono essere distinte in:

● DA DISFUNZIONE OVULATORIA.
Qui vi rientrano tutte le cause di alterazioni del ciclo ovarico e dell’equilibrio ormonale di cui la più frequente è la
PCOS. Poi vi è l’endometriosi, l’ipertiroidismo e l’ipotiroidismo, l’iperprolattinemia. Spesso queste sono anche cause
di amenorrea secondaria.
Per poter identificare la causa si ricorre a:
- IDENTIFICAZIONE DELL’OVULAZIONE, per confermarne la presenza e la normalità. Per poterlo fare esistono diversi
parametri valutabili che richiedono di essere misurati in momenti precisi del ciclo ovarico:
→ T° CORPOREA, in quanto durante l’ovulazione la T° corporea tende ad aumentare (essendo agevolm. misurabile è
possibile fare un monitoraggio continuo e visualizzare il picco di temperatura)
→ PROGESTERONE, da dosare 7 giorni dopo l’ovulazione, quindi in 21° giornata in un ciclo regolare di 28 giorni (fase
medioluteale), momento nel quale raggiunge il picco di concentrazione ematica. Nota: se il ciclo è regolare, ma di 35
giorni, il dosaggio si esegue al 28° giorno, mentre se non è regolare sono richiesti dosaggi multipli
→ LH SIERICO O URINARIO, in quanto circa 2 giorni prima dell’ovulazione si assiste ad un picco ematico di LH (il
dosaggio dell’LH urinario è un test semplice da eseguire, anche in autonomia dalla pz.)
- DOSAGGIO DEGLI ORMONI, come la PRL, il TSH e gli ORMONI TIROIDEI, l’FSH e l’LH, gli ESTROGENI e gli ANDROGENI
(testosterone e DHEAS)
- DEFINIZIONE DELLA RISERVA OVARICA, possibile mediante diverse valutazioni:
→ FSH BASALE al 3° giorno, in quanto un FSH aumentato comporta una minore quantità di estrogeni, essendo
ridotto l’effetto di feedback negativo sull’ipofisi, che è conseguenza di una ridotta massa follicolare reclutata, a sua
volta derivante da una massa follicolare residua ridotta
→ ECOGRAFIA
→ DOSAGGIO DELL’AMH (Anti-Mullerian Hormone), ormone prodotto dalle cellule della granulosa con la funzione di
desensibilizzare i follicoli dall’azione dell’FSH, il quale senza AMH recluterebbe troppi follicoli. L’AMH è direttam.
proporzionale al numero di follicoli presenti ed è assente prima della pubertà e dopo la menopausa. E’ dosabile in
qualunque momento del ciclo ovarico
→ ALTRO, come il dosaggio dell’ESTRADIOLO BASALE al 3° giorno, dell’INIBINA BASALE, del rapporto FSH/LH.

● UTERINE.
Le cause uterine di infertilità sono molteplici, come i
polipi, i leiomiomi, l’adenomiosi e le malformazioni
uterine. Queste ultime possono essere di diverso tipo:
- UTERO DIDELFO
- UTERO DOPPIO BICORNE
- UTERO BICORNE UNICOLLO
- UTERO SETTO O BILOCULARE
- UTERO SEMILOCULARE
- UTERO UNICORNO.

Queste sono cause soprattutto di aborto spontaneo,


più che di infertilità, poiché una volta avvenuto
l’impianto l’embrione ha difficoltà a crescere.
I leiomiomi, soprattutto i sottomucosi e gli intramurali,
possono ostacolare l’impianto o alterare la
contrattilità uterina e rendere difficoltosa la risalita
degli spermatozoi. Come le malformazioni uterine,
però, sono più coinvolti nell’aborto, il parto pre-
termine e le complicazioni del parto che nell’infertilità.
Per poter porre diagnosi di patologia uterina si ricorre ad ECOGRAFIA ed ISTEROSCOPIA in genere.

● TUBARICHE.
Le tube possono venire coinvolte da patologie di diverso tipo, che ne alterano l’anatomia e la funzione. Frequenti
sono le ADERENZE, secondarie a PID (soprattutto salpingiti), endometriosi, interventi chirurgici e peritoniti, ma sono
possibili anche alterazioni funzionali, come successivam. ad un ascesso salpingo-ovarico o una idrosalpinge.

Per poter diagnosticare patologie tubariche si ricorre ad indagini specifiche, che ne consentano di studiare
l’anatomia. Ci si basa su:
- VALUTAZIONE CLINICO-ANAMNESTICA
→ pregresse infezioni, fattori di rischio per infezioni come rapporti sessuali promiscui e non protetti, uso di droghe
→ patologie note come endometriosi
- INDAGINI DI LAB.
→ sierologia per malattie infettive
→ microbiologia su tampone cervicale
- DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
→ ECOGRAFIA
→ ISTEROSALPINGOGRAFIA, metodica radiologica nella quale si inserisce nella cavità uterina mdc iodato e si osserva,
in condizioni di normalità, il passaggio del mdc nelle tube e poi nella cavità peritoneale (aspetto a fumo di sigaretta)
→ SONOISTEROSCOPIA, metodica ecografica che consiste nell’inserimento di soluzione fisiologica nella cavità
uterina con funzione di contrasto durante una ecografia transvaginale
- ESPLORAZIONE LAPAROSCOPICA, per identificare e correggere eventuali aderenze.

La terapia dell’infertilità è adattabile al quadro della coppia e può essere graduale:


1) ATTESA, in dipendenza dell’età della donna (più è grande, maggiore sarà la rapidità con cui è necessario risolvere il
problema);
2) TERAPIA CHIRURGICA, nelle condizioni in cui la patologia sia risolvibile mediante intervento chirurgico;
3) RAPPORTI SESSUALI MIRATI, cioè rapporti sessuali durante il periodo dell’ovulazione, che dev’essere individuato;
4) INDUZIONE DELL’OVULAZIONE e RAPPORTI SESSUALI MIRATI, cioè il ricorso all’induzione farmacologica
dell’ovulazione e a seguire rapporti sessuali. Per indurre l’ovulazione si ricorre a farmaci quali:
- GONADOTROPINE, come l’FSH da solo o combinato con l’LH e la hCG, via sc o im oppure
- CLOMIFENE CITRATO via os (più impiegato nella PCOS).
La valutazione dell’avvenuta ovulazione si esegue mediante ECOGRAFIA. Con questa terapia farmacologica è
possibile che compaia un effetto avverso importante, detto SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA. Essa è
caratterizzata da una AUMENTATA PERMEABILITA’ VASCOLARE con perdita di proteine e plasma nello spazio
extravascolare. Ne conseguono:
→ EDEMA e VERSAMENTI PERITONEALI, PLEURICI e PERICARDICI
→ IPOVOLEMIA e IPOTENSIONE
→ AUMENTATA VISCOSITA’ EMATICA ed Ht.
Le conseguenti manifestazioni cliniche sono:
- EDEMA e VERSAMENTI, con possibili ASCITE, DISPNEA e TAMPONAMENTO CARDIACO
- IPOVOLEMIA, IPOTENSIONE, IRA
- TROMBOSI.
Il quadro clinico è variabile in gravità, andando da forme LIEVI (più frequenti) osservabili anche con l’utilizzo delle
sole gonadotropine, a forme GRAVI, legate spesso all’uso della hCG.
La causa sembra essere l’eccessiva stimolazione ovarica operata da FSH ed LH, ma nello specifico si correla al picco di
LH. A favorire la sindrome è l’uso del hCG, per via della sua lunga emivita.
La terapia di questa sindrome deve essere tempestiva e si basa su:
- MANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICO
- PROFILASSI EPARINICA.
E’ possibile evitare questo effetto avverso mediante alcune terapie alternative o eventualm. evitando il ricorso a
hCG.
5) INDUZIONE DELL’OVULAZIONE e INSEMINAZIONE ARTIFICIALE OMOLOGA, quindi come prima ma con una
inseminazione artificiale successiva all’ovulazione, mediante deposizione artificiale del seme maschile attraverso
INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI). Si utilizza un catetere che inserito in vagina accede alla cervice e rilascia il
seme maschile all’interno dell’utero. La probabilità di successo è del 15% per tentativo. E’ considerata tecnica di
PRIMO LIVELLO.
6) INDUZIONE DELL’OVULAZIONE e FECONDAZIONE IN VITRO, anche qui, con induzione dell’ovulazione seguita però
in questo caso da una fecondazione che avviene in vitro e successivo trasferimento in utero dell’embrione (FIVET).
Sarà dunque necessario prelevare l’oocita prodotto dall’ovulazione e ciò è possibile mediante agoaspirazione
ecoguidata eseguita per via transvaginale. Degli oociti prelevati se ne selezionano i migliori e si aggiunge il seme
maschile in vitro. Si forma così lo zigote e poi l’embrione, che dopo 3-5 giorni viene trasferito in utero.
Esiste una variante, rappresentata dalla tecnica ICSI (IntraCytoplasmatic Sperm Injection), mediante la quale si inietta
direttam. nel citoplasma dell’oocita prelevato il singolo spermatozoo, grazie alla micromanipolazione.
Queste tecniche hanno una probabilità di successo del 20-40% per tentativo, in dipendenza del tipo di tecnica e della
donna. Sono considerate tecniche di SECONDO LIVELLO.

Il ricorso alle tecniche di inseminazione e fecondazione assistita o artificiale ha determinato un aumento del numero
di gravidanze multiple o gemellari, mediante il fenomeno dell’OVULAZIONE MULTIPLA, consentendo la fecondazione
di due o più oociti e non uno solo. Questo vale principalm. per le tecniche nelle quali si ricorre all’induzione
dell’ovulazione, ma non nella ICSI e la FIVET poiché in quei casi la fecondazione è controllata e manipolata.
Neoformazioni ovariche
L’ovaio può essere affetto da NEOFORMAZIONI quali CISTI e TUMORI e questi ultimi possono essere PRIMITIVI o
SECONDARI. I tumori primitivi possono inoltre BENIGNI e MALIGNI.

Cisti ovariche.

Le cisti ovariche vengono distinte in:

1) FUNZIONALI, quando la loro formazione è legata all’attività ovarica e sono parafisiologiche;


2) NON FUNZIONALI, quando la loro presenza è indipendente dall’attività ovarica e sono dovute a condizioni
patologiche, come l’ENDOMETRIOSI.

1) CISTI OVARICHE FUNZIONALI

Vengono classificate in base all’origine e alle caratteristiche in:

- CISTI FOLLICOLARI: le più comuni, tipicam. compaiono in età fertile. Originano dal FOLLICOLO, nel momento
in cui questo non va incontro a rottura. Macroscopicam. contengono un liquido giallastro. Solitam. sono
funzionalm. inattive, ma in alcuni casi possono essere attive e produrre ESTROGENI.
- CISTI LUTEINICHE: tipicam. compaiono in età fertile. Originano dal CORPO LUTEO, nel momento in cui questo
non subisce un arresto della propria crescita (normalm. raggiunge dimensioni massime con d < 2cm, per poi
regredire e venire seguito dalla mestruazione). Macroscopicam. contengono un liquido siero-ematico.
Solitam. sono funzionalm. inattive, ma in alcuni casi possono essere attive e produrre PROGESTERONE.
- CISTI TECOLUTEINICHE: compaiono nelle donne con sindrome da iperstimolazione ovarica (sottoposte a
induzione ovulatoria con gonadotropine) e nel 60% delle donne con mola vescicolare (per via dell’aumento
di hCG). Originano dal FOLLICOLO TRASFORMATO, nel momento in cui questo non va incontro a rottura ma
si luteinizza. Solitam. sono funzionalm. inattive.

Normalm. le cisti ovariche funzionali sono ASINTOMATICHE, ma in alcune occasioni possono diventare sintomatiche,
causando:
→ SENSO DI PESO e DOLORE
→ ALTERAZIONE DEL CICLO MESTRUALE quando funzionalm. attive, con oligo- o a-menorrea o AUB (es. della cisti
luteinica funzionalm. attiva che secernendo progesterone induce la fase secretiva endometriale).

Possono dare luogo a COMPLICAZIONI:


→ TORSIONE DEL PEDUNCOLO e NECROSI, con facilitazione della rottura
→ EMORRAGIA
→ ROTTURA
→ TRASFORMAZIONE MALIGNA
→ SUPPURAZIONE (rara)
→ TORSIONE DELL’ANNESSO (rara).

La diagnosi si basa fondamentalm. sull’ECOGRAFIA, la quale deve essere eseguita al tempo zero, cioè al momento
della scoperta della cisti e in un secondo momento di conferma, a distanza di diversi giorni. L’identificazione di una
cisti ovarica dev’essere CORRELATA AL CICLO MESTRUALE. Il problema delle cisti ovariche è che possono andare in
D.D. con patologie neoplastiche, anche maligne.

Per quanto riguarda il trattamento:


- successivam. alla fine del ciclo mestruale, con la comparsa della mestruazione, la cisti dovrebbe REGREDIRE
SPONTANEAM., non richiedendo dunque alcun trattamento. Circa il 60% delle neoformazioni cistiche dell’ovaio con
d < 6 cm vanno incontro a regressione spontanea;
- la quota restante viene trattata con TERAPIA ESTROPROGESTINICA per alcuni mesi;
- in caso di mancata risoluzione, in presenza di manifestazioni cliniche e alla comparsa di complicazioni, si procede
con la TERAPIA CHIRURGICA di enucleazione.
Nota: la dizione “funzionali” non fa riferimento al fatto che siano funzionalm. attive dal punto di vista endocrino, ma
al fatto che siano conseguenza della normale funzione ovarica.

2) CISTI OVARICHE NON FUNZIONALI

Esse vengono causate da una condizione patologica quale l’ENDOMETRIOSI. Le cisti ovariche da endometriosi
vengono definite ENDOMETRIOMI e macroscopicam. si presentano con un contenuto liquido denso di colore
brunastro, assumendo il nome di CISTI CIOCCOLATO.

Le manifestazioni cliniche, la diagnosi e la terapia è la stessa vista nell’endometriosi.

Tumori ovarici primitivi benigni.

I tumori ovarici primitivi vengono classificati in BENIGNI, MALIGNI e BORDERLINE. I borderline sono tumori con
caratteristiche intermedie, che non è possibile definire univocam. in modo certo e sono caratterizzati da una
prognosi differente dai benigni ma anche dai maligni.

I tumori ovarici benigni sono i tumori più frequenti dell’ovaio e compaiono più frequentem. nell’età riprodutttiva.
Sono:

1) TERATOMA MATURO

Viene anche definito TERATOMA CISTICO o CISTI DERMOIDE. E’ un teratoma, dunque contiene tessuti ectopici come
cute, capelli, ghiandole sebacee, cartilagine e spesso contengono liquido. Non è mai funzionalm. attivo e le
manifestazioni cliniche sono spesso assenti. La TRASFORMAZIONE MALIGNA in teratoma immaturo è rara.

2) CISTOADENOMA

E’ un tumore benigno che ha caratteristiche cistiche e va in D.D. con altri tumori primitivi maligni. E’ importante la
ricerca ecografica di segni di benignità e malignità (vedi dopo).

Tumori ovarici primitivi maligni.

Per semplicità in questa categoria vengono descritti sia i tumori borderline che i maligni.

I tumori ovarici primitivi maligni compaiono più frequentem. nell’età perimenopausale e postmenopausale e
vengono classificati da un punto di vista anatomo-patologico in 3 grandi categorie:

1) TUMORI EPITELIALI (80%), i carcinomi


2) TUMORI A CELLULE GERMINALI
3) TUMORI STROMALI E DEI CORDONI SESSUALI

1) TUMORI EPITELIALI

Sono i CARCINOMI dell’ovaio e rappresentano la forma più frequente di neoplasia primitiva maligna ovarica. Essi
sono classificati a livello anatomo-patologico in diverse tipologie (varianti), elencati in ordine di frequenza:

• SIEROSI
• MUCINOSI
• A CELLULE CHIARE
• ENDOMETRIOIDI
• A CELLULE TRANSIZIONALI (DI BRENNER)
• INDIFFERENZIATI
• MISTI

• SIEROSI. Sono caratterizzati da cellule che somigliano all’epitelio sieroso delle tube. Sono la variante più
frequente. Vengono classificati in:
- TIPO 2 o ALTO GRADO (70%) = in cui si riscontrano più frequentem. le mutazioni di p53;
- TIPO 1 o BASSO GRADO (30%) = in cui si riscontrano più frequentem. le mutazioni di kRAS, BRAF, ERB2.
Sono spesso BILATERALI, possono mostrare CALCIFICAZIONI.
Ci sono delle caratteristiche istologiche che danno sospetto di malignità o benignità:
→ prevalenza della componente solida rispetto alla componente liquida (maligno vs benigno)
→ stratificazione dell’epitelio (pluri- maligno vs mono- benigno)
→ estroflessioni papillari e setti (presenti maligno vs assenti benigno)
→ necrosi ed emorragie (presenti maligno vs assenti benigno)
→ invasione stromale (presente maligno vs assente benigno).

• MUCINOSI. Sono caratterizzati da cellule secernenti muco, simili a quelle dell’endocervice. Sono spesso
MONOLATERALI e hanno dimensioni di solito maggiori ai tumori sierosi. La forma borderline si associa
spesso a endometriosi. La forma maligna può causare impianti peritoneali con liberazione di versamento
peritoneale mucinoso, fino ad arrivare ad ASCITE MUCINOSA.

• A CELLULE CHIARE. Sono caratterizzati da cellule con citoplasma ricco di glicogeno, quindi chiaro. Spesso
sono maligni e sono associati a endometriosi nel 5% dei casi.

• ENDOMETRIOIDI. Sono caratterizzati da cellule molto simili a quelle endometriali, tanto da somigliare al
carcinoma endometriale dell’endometrio, di tipo 1. Spesso sono maligni e si associano a endometriosi nel
40% dei casi.

• A CELLULE TRANSIZIONALI (o di Brenner). Sono caratterizzati da cellule simili a quelle dell’epitelio


transizionale uroteliale.

Il carcinoma ovarico rappresenta il 3% delle neoplasie femminili ed è 6° per incidenza tra le neoplasie maligne
femminili, dunque fortunatam. non è una neoplasia frequente. Il rischio nell’arco della vita (lifetime risk) di
sviluppare carcinoma ovarico è del 2% circa. Esso rappresenta però la neoplasia ginecologica con mortalità più alta
ed è 5° per mortalità tra neoplasie maligne femminili. Il carcinoma ovarico viene spesso diagnosticato in fase
avanzata, infatti il 70% dei casi viene identificato in stadio III o IV.

I fattori di rischio per lo sviluppo di carcinoma ovarico sono:


→ ETA’
→ FAMILIARITA’ (10% dei tumori maligni sono familiari)
→ nulliparità
→ menarca precoce e menopausa tardiva.

Vi sono inoltre dei fattori protettivi:


→ multiparità
→ terapia estroprogestinica
→ ooforectomia profilattica.

La familiarità è importante ed esistono geni specifici di predisposizione, che sono soprattutto BRCA1 e BRCA2. Le
condizioni ereditarie che possono causare la comparsa di tumore primitivo maligno ovarico sono:
- Breast Ovarian Cancer Syndrome
- Site-Specific Ovarian Cancer Syndrome
- Sindrome di Lynch di tipo 2.
Spesso le neoplasie sono multiple e di vari organi e compaiono precocem. durante la vita.

La patogenesi dei tumori primitivi maligni SIEROSI indica un’ORIGINE TUBARICA delle cellule causative della
neoplasia. In realtà originariam. l'ipotesi era la presenza di uno stimolo neoplastico dato dal continuo rigenerarsi
dell’epitelio di superficie successivam. ad ogni ovulazione. Le cellule neoplastiche si pensava originassero dunque
dall’epitelio di superficie dell’ovaio.
In un secondo momento venne eseguito uno studio nel quale veniva effettuata un’ooforectomia profilattica nelle pz.
con mutazioni ereditarie di BRCA e, nonostante il rischio di tumore dell’ovaio si riducesse significativam., non si
annullava mai. Nel cavo pelvico, infatti, si potevano riscontrare alcune volte delle lesioni neoplastiche compatibili
con tumore sieroso ovarico. Da lì erano iniziate ad essere valutate le tube, nelle quali venivano ritrovate cellule
neoplastiche nell’epitelio sieroso tubarico, che sono state poi definite STIC (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma).
Queste STIC spesso comparivano anche nelle pz. con tumore sieroso ovarico, iniziando a creare l’ipotesi alternativa
di patogenesi. Secondo quest’ultima, le cellule neoplastiche originano dalle tube. Infatti, durante l’ovulazione e la
rottura del follicolo si crea una soluzione di continuo sull’epitelio di superficie dell’ovaio. La tuba, mediante le sue
fimbrie, si posiziona sopra l’ovaio per prelevare l’oocita emesso e in questa azione è possibile che cellule sierose
tubariche cadano all’interno della soluzione di continuo. Successivam. si ha la cicatrizzazione della lesione e
INCLUSIONE delle cellule, che possono essere già neoplastiche o displastiche (tipo 2) o essere ancora normali e
trasformarsi all’interno dell’ovaio (tipo 1).
Risulta fondamentale la presenza di ovulazione, senza la quale la patogenesi non può avere luogo. Questo è il motivo
per cui la terapia estroprogestinica è protettiva. La teoria per cui maggiori le ovulazioni maggiore la probabilità di
sviluppare un tumore è detta di Fathalla.

I tumori ovarici si sviluppano in modo indolente e rimangono ASINTOMATICI fino a diventare avanzati. Le
manifestazioni cliniche, quando presenti, sono vaghe e relativam. al coinvolgimento (principalm. compressivo) degli
organi circostanti:
- SENSO DI PESO PELVICO e DOLORE, MASSA ADDOMINOPELVICA
- sintomi GI quali STIPSI, GONFIORE ADDOMINALE
- sintomi URINARI quali DISURIA.
La malattia in stadio molto avanzato si presenta con ASTENIA e CALO PONDERALE, ASCITE e ADDOME GLOBOSO. Si
osservano anche IPOALBUMINEMIA e ILEO ADINAMICO.

La diagnosi si basa su diversi elementi:


- VALUTAZIONE CLINICO-ANAMNESTICA
- DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
→ ECOGRAFIA, soprattutto la TRANSVAGINALE, che permettere di caratterizzare con precisione la lesione ovarica.
Nello specifico ci sono alcuni segni ecografici di malignità e benignità. Segni di malignità sono:

➢ Contorno irregolare
➢ Setti e papille all’interno della lesione (cistica)
➢ Presenza di fluido nel cavo del Douglas
➢ Diametro > 5 cm
➢ Anomalie vascolari al colorDoppler

→ TC per la valutazione della disseminazione della malattia


→ RM per la valutazione della disseminazione della malattia a livello pelvico
- INDAGINI DI LABORATORIO
→ DOSAGGIO ORMONI per escludere alcune forme di tumore a cellule germinali, del tessuto stromale e dei cordoni
sessuali, valutando ESTROGENI, PROGESTERONE, ANDROGENI, TSH e ORMONI TIROIDEI, α-FETOPROTEINA e β-hCG
→ MARKERS NEOPLASTICI quali il CA125 che nonostante aumenti anche in altre condizioni di flogosi ovarica, nel
carcinoma ovarico aumenta molto di più. In realtà ha una utilità maggiore nel follow-up, più che per la diagnosi
→ RICERCA DELLE MUTAZIONI DI BRCA 1 e 2
- CHIRURGIA
→ LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA, che permette la diagnosi di certezza. E’ possibile eventualm. eseguire una
resezione chirurgica con BIOPSIA ESTEMPORANEA. In alternativa, si preleva il campione operatorio e si pianifica la
terapia.

Posta la diagnosi, viene eseguita la STADIAZIONE, che per i tumori primitivi maligni ovarici viene definita dalla FIGO e
prevede:

I = tumore limitato all’ovaio


Ia = contenuto nella capsula localizzato a un singolo ovaio (monolaterale)
Ib = contenuto nella capsula ma localizzato a entrambe le ovaie (bilaterale)
Ic = esteso alla superficie, con la possibilità di esfoliazione di cellule neoplastiche nella pelvi (capsula rotta
macroscopicam. o ritrovamento di cellule neoplastiche nel liquido peritoneale)
II = tumore esteso ad altri organi pelvici o al peritoneo pelvico
IIa = esteso alla tuba e/o all’utero
IIb = esteso al peritoneo pelvico

III = tumore esteso anche al peritoneo addominale (sopra la pelvi) e/o con coinvolgimento dei LN regionali (inguinali
e retroperitoneali)
IIIa = disseminazione microscopica
IIIb = disseminazione macroscopica con noduli d < 2 cm
IIIc = disseminazione macroscopica con noduli di d > 2cm

IV = metastasi a distanza, con metastasi parenchimale ematogena o linfatica e non sulla capsula (poiché metastasi
sierose che coinvolgono ad es. la capsula epatica sono comuni, ma sono dovuti a disseminazione per contiguità). Le
metastasi parenchimali sono prevalentem. a carico del FEGATO.
Nota: anche i borderline possono dare impianti peritoneali ed è per questo che nonostante abbiano caratteristiche
istologiche più di benignità che di malignità, hanno un comportamento a volte maligno.

La PROGNOSI dipende infatti da alcuni elementi: TIPO ISTOLOGICO, GRADING, STADIO.

La terapia si basa su:


- CHIRURGIA, che ha funzione di stadiazione e di terapia. Si RIMUOVONO OVAIO e NEOPLASIA, con o senza UTERO e
ANNESSI, con successiva VALUTAZIONE DEL CAVO PELVICO e ADDOMINALE e dei LN RETROPERITONEALI. Se non vi
sono noduli visibili durante l’esplorazione, è indicato fare BIOPSIE RANDOM nei recessi peritoneali e sull’omento. E’
necessario asportare le lesioni peritoneali visibili, che si presentano come NODULI e rimuovere quelli con d > 0,5 cm
è prognosticam favorevole. In presenza di FLUIDO PERITONEALE viene prelevato anche quest’ultimo e si esegue una
CITOLOGIA. La chirurgia è dunque in parte CITORIDUTTIVA;
- CHEMIOTERAPIA, che si fonda sulla combinazione di un DERIVATO DEL PLATINO (CARBOPLATINO o cisplatino) e un
TAXANO (DOCETAXEL o paclitaxel).

La sopravvivenza media a 5 anni è del 45%. Negli stadi avanzati si verifica una recidiva nel 70% dei casi entro 2 anni,
con necessità di CHEMIOTERAPIA DI SECONDA LINEA (vedi oncologia).

2) TUMORI A CELLULE GERMINALI

• TERATOMI. Possono essere di vario tipo:


- CISTICI o MATURI o cisti dermoidi. Sono benigni e sono i più frequenti.
- DERMICI o MONODERMICI. Sono benigni e sono caratterizzati da un unico tessuto e la variante più
frequente è quella contenente tessuto tiroideo maturo, detta STRUMA OVARII. Essendo funzionalm. attivo,
questo tessuto tiroideo può causare una TIREOTOSSICOSI.
- IMMATURI. Sono maligni e sono più frequenti dell’età infantile. Possono produrre α-FETOPROTEINA e β-
hCG.

• DISGERMINOMI. Rappresentano i tumori primitivi maligni ovarici più comuni dopo il carcinoma ovarico e
sono l’equivalente dei seminomi maschili. Compaiono più frequentem. nell’età infantile. Sono masse solide e
tipicam. MONOLATERALI.

• TUMORI DEL SACCO VITELLINO. E’ un tumore maligno che può causare l’aumento dell’α-FETOPROTEINA.

• CORIOCARCINOMA e CARCINOMA EMBRIONALE. Sono tumori maligni rari che possono causare l’aumento di
β-hCG, con la possibilità di portare a PSEUDOPUBERTA’ PRECOCE nell’età prepubere e AUB nell’età fertile e
post-menopausale.

3) TUMORI STROMALI E DEI CORDONI SESSUALI

• TUMORI A CELLULE DELLA GRANULOSA. Possono produrre ESTROGENI e causare PSEUDOPUBERTA’


PRECOCE nell’età prepubere e AUB nell’età fertile e post-menopausale.
• TUMORI A CELLULE DELLA TECA. Sono detti anche TECOMI e possono causare una condizione sovrapponibile
alla PCOS.
• TUMORI A CELLULE DEL SERTOLI/LEYDIG. Possono produrre ANDROGENI e dare IPERANDROGENISMO.
Tumori uterini
L’utero è costituito da FONDO, CORPO (comprendente l’orifizio uterino interno) e COLLO o CERVICE (comprendente
l’orifizio uterino esterno).

Tumori della cervice uterina.

La cervice uterina è costituita da due parti:


- ESOCERVICE (o PORTIO) rivestita da epitelio SQUAMOSO
PLURISTRATIFICATO, in continuità con la mucosa della vagina.
Alla colposcopia possiede un colorito più biancastro;
- ENDOCERVICE rivestita da epitelio COLONNARE
MONOSTRATIFICATO MUCO-SECERNENTE, oltre l’orifizio
uterino esterno, in continuità con la mucosa del canale
cervicale. Alla colposcopia possiede un colorito più rossastro.
Alla transizione tra epitelio esocervicale ed epitelio
endocervicale si osserva una GIUNZIONE
SQUAMOCOLONNARE, dove l’epitelio è METAPLASICO fisiologicam. e questa regione viene definita ZONA DI
TRANSIZIONE. Essa nel tempo si sposta, in senso CAUDOCRANIALE, partendo dall’esterno del canale cervicale in età
infantile e dunque visibile all’ispezione, fino ad arrivare all’interno del canale cervicale in età adulta menopausale e
dunque non più visibile. Ciò è dovuto all’attività proliferante dello strato basale dell’epitelio squamoso, che
progressivam. va a sostituire quello colonnare.

A livello endocervicale vi sono delle GHIANDOLE, dette DI NABOTH. Con la progressiva sostituzione dell’epitelio
colonnare in squamoso, quest’ultimo può andare ad ostruire i dotti delle ghiandole, provocando una ritenzione di
secreto mucoso e la formazione di CISTI DI NABOTH (fisiologiche).

I tumori primitivi maligni della cervice uterina sono i CARCINOMI e rappresentano la 3° neoplasia per incidenza nel
sesso femminile, ma nei paesi in cui è stato adottato lo screening la mortalità è drasticam. calata, divenendo la 13°
causa di morte per neoplasia nel sesso femminile. In realtà con l’adozione dello screening anche l’incidenza si è
ridotta, ma soprattutto di carcinoma invasivo, con ritrovamento delle lesioni preneoplastiche (carcinoma in fase
precoce). Il carcinoma della cervice invasivo compare soprattutto tra i 40-60 anni, mentre le lesioni preneoplastiche
compaiono intorno ai 30 anni.

Per lo sviluppo di carcinoma della cervice uterina vi sono alcuni fattori di rischio:
→ INFEZIONE DA HPV ad ALTO RISCHIO, il fattore più importante, con tutti i fattori di rischio ad esso associati (vedi
dopo)
→ ETA’ AVANZATA
→ ASSENZA DI SCREENING.

L’INFEZIONE DA HPV è il fattore di rischio più importante, ma nello specifico i virus HPV più coinvolti nello sviluppo di
carcinoma della cervice sono quelli ad ALTO RISCHIO, HPV-16 (60% dei carcinomi) e HPV-18 (10% dei carcinomi). Poi
vi sono quelli a BASSO RISCHIO, HPV-6 e HPV-11, con bassa probabilità di causare carcinoma, che sono i più
frequentem. causativi di infezione da HPV.

L’infezione da HPV avviene per CONTATTO DIRETTO, soprattutto per contatto sessuale ma anche per semplice
contatto. Meno comuni sono le trasmissioni verticali da madre a neonato attraverso il canale del parto o mediante
contatto indiretto (fomiti). Il virus HPV ha alto tropismo per gli epiteli metaplasici, giunzionali, essendo diretto contro
le cellule dello strato basale, con attività proliferativa. La cervice uterina non è infatti l’unica sede possibile di
infezione da HPV, vi sono: pene, faringe, laringe, ano (giunzione anocutanea), cute, vagina (giunzione
cutaneovaginale), ecc. . Per poter raggiungere lo strato basale di cellule è necessaria una soluzione di continuo
dell’epitelio squamoso, come microlesioni, attraverso le quali il virus accede.
Vi sono alcuni fattori di rischio che aumentano la probabilità che una donna sia infetta:
→ età giovanile in età di inizio dell’attività sessuale
→ rapporti sessuali non protetti
→ promiscuità sessuale e alto numero di partner
→ terapia anticoncezionale, per due ordini di motivi: 1) favorisce la promiscuità sessuale e 2) riduce la produzione di
muco cervicale mediante l’ipotrofia da ipoestrogenismo, meccanismo di difesa nei confronti del virus
→ fumo di tabacco, che riduce la produzione di muco
→ immunosoppressione, conseguente soprattutto ad HIV e trapianto.

La massima incidenza di infezione da HPV nelle femmine avviene


tra 18-23, momento di inizio dell’attività sessuale. Avvenuta
l’infezione, nella maggior parte dei casi viene DEBELLATA, nello
specifico nel 50% dei casi entro 8 mesi e nel 90% dei casi entro 2
anni. Solo una minima quota di femmine mantiene l’infezione.
Questa a dx è la piramide di Koutsky.

L’HPV possiede un genoma codificante per diverse proteine,


distinte in EARLY PHASE (E) e LATE PHASE (L). Delle proteine E, la
E6 e la E7 sono responsabili dell’effetto oncogenico. Nello
specifico, E6 lega p53 ed E7 lega pRb, in entrambi i casi favorendone la degradazione. La cellula infetta riceve così
stimolo proliferativo e di crescita, facilitanti la trasformazione neoplastica. Nelle infezioni da HPV ad alto rischio la
cellula risponde con l’iperespressione di p16, individuabile mediante immunoistochimica. Il genoma virale si può
trovare in due forme distinte: EPISOMALE, nelle cellule precancerose e nei condilomi; e INTEGRATA al genoma
cellulare, nelle cellule tumorali.

L’infezione da HPV rappresenta una condizione NECESSARIA ma NON SUFFICIENTE per lo sviluppo di carcinoma,
fenomeno dimostrato dalla presenza di donne con infezione da HPV che non sviluppano carcinoma.

L’infezione da HPV può essere:


→ clinica, evidente a occhio nudo
→ subclinica, evidente mediante colposcopia (usando acido acetico)
→ latente, evidente al test per HPV.
Tra le lesioni macroscopiche vi sono le VERRUCHE CLASSICHE (su cute e annessi), i PAPILLOMI e i CONDILOMI. Questi
ultimi sono lesioni papulose e mammellonate, a trasmissione sessuale, molto infettanti, causata soprattutto da HPV
a basso rischio. Tendono a comparire soprattutto negli immunodepressi e nella gravidanza. I papillomi sono più tipici
a livello laringeo nei neonati che acquisiscono l’infezione attraversando il canale del parto, soprattutto in presenza di
condilomi.

La diagnosi di carcinoma della cervice prevede uno SCREENING, che si basa sul PAP-TEST (Papanicolau Test).

1) PAP-TEST. E’ un test di screening che consiste nel prelievo di un CAMPIONE CITOLOGICO CERVICALE a livello della
zona di transizione, mediante SPATOLA DI AYRE o mediante BRUSH (è uno scraping). Questo campione viene fissato
e inserito in una soluzione e centrifugato, al fine di ottenere il THIN-PREP. Questo consente di allontanare tutti gli
elementi che possono disturbare la valutazione microscopica, come sangue o muco. Sul campione viene applicata la
COLORAZIONE DI PAPANICOLAU in cui vi sono cellule blu e arancioni e si ricercano gli effetti citopatici del virus e
della trasformazione neoplastica. Le anomalie visibili al microscopio sono secondarie all’EFFETTO CITOPATICO del
virus HPV, di cui la più nota è l’alone perinucleare per la presenza di vacuoli citoplasmatici, che, insieme ad altre (es.
pleomorfismo, ipercromasia, ecc.), definiscono l’ATIPIA COILOCITICA (COILOCITI).

La CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA definisce il risultato della valutazione citologica del Pap-test (referto):

a) FORME SQUAMOSE (molto più frequenti)


• ASC (Atypical Squamous Cells)
- ASC-US (of Undetermined Significance), di significato non definibile ma che al 95% non è neoplastica
- ASC-HIGH, di alto grado
• SIL (Squamous Intraepithelial Lesion)
- L-SIL (Low), con displasia lieve, che corrisponde alla CIN I
- H-SIL (High), con displasia medio-alta, che corrisponde alla CIN II e CIN III
b) FORME GHIANDOLARI (più rare)
• AGC (Atypical Glandular Cells), che possono essere endometriali o endocervicali.

La distinzione tra forme squamose e forme ghiandolari si rifà alla diversa tipologia di carcinomi cervicali (vedi dopo).
Questi sopra elencati sono i possibili referti di Pap-test anomalo.
Il campione citologico non consente di definire l’eventuale profondità di invasione della neoplasia, quando presente,
e non consente di definire con certezza lo spessore della displasia. Sarà necessario quindi eseguire una valutazione
più approfondita, di tipo istologico, in presenza di Pap-test anomalo.

La sensibilità del Pap-test da solo è dell’80%. Il test viene eseguito a partire dai 25 anni o entro 3 anni dall’inizio
dell’attività sessuale e viene eseguito con una frequenza variabile:
→ fino a quando non c’è indicazione al test HPV, viene eseguito ogni 3 anni;
→ quando c’è l’indicazione al test HPV, dipende dall’esito di quest’ultimo.

2) TEST HPV. E’ un test di screening che consiste nel prelievo di un CAMPIONE BIOLOGICO CERVICALE come nel Pap-
test, sul quale viene ricercato il genoma dell’HPV ad alto rischio.

La sensibilità del Pap-test in presenza di un precedente test HPV sale al 95%. Il test viene eseguito a partire dai 30
anni e viene eseguito con una frequenza variabile:
→ test negativo = non esegue Pap-test e ritorna a fare test HPV tra non meno di 5 anni
→ test positivo = esegue Pap-test

La scelta dell’indicazione a eseguire il test HPV sopra i 30 anni è motivata dall’alta incidenza di infezione HPV sotto
tale età, ma senza un significato clinico rilevante. I test, allora, sarebbero quasi tutti positivi ma i Pap-test negativi.

Una volta eseguito il Pap-test (in seguito ad un test HPV positivo) a seconda dell’esito avremo diverse scelte:
→ in caso di referto con anomalie (positivo), si procede alla COLPOSCOPIA
→ in caso di Pap-test normale (negativo), viene ripetuto il test HPV dopo 1 anno e ricomincia il ragionamento visto
sopra.

3) COLPOSCOPIA. E’ un test di secondo livello, che viene eseguito quando il Pap-test rileva delle anomalie. Mediante
l’inserimento di un colposcopio, dopo aver dilatato la vagina con lo speculum, si valuta con ingrandimento la mucosa
dell’esocervice e vi si applicano prima ACIDO ACETICO, che renderà le aree displastiche di colore biancastro, e poi
LIQUIDO DI LUGOL (test di Schiller), che rende le aree sane brunastre, senza colorare le aree displastiche.
Successivam. nelle aree evidenziate si preleva un CAMPIONE BIOPTICO, valido per l’esame ISTOLOGICO.

La CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA si basa sul ritrovamento di un tessuto displastico (di vario grado) o neoplastico (in
situ o invasivo). Nel caso di ritrovamento di LESIONI PRENEOPLASTICHE, quindi fino alla NEOPLASIA (CARCINOMA) IN
SITU, si ricorre alla classificazione CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia), che era precedentem. applicata anche al
campione citologico del Pap-test, ma ora sostituita dalla nuova classificazione SIL:

• CIN I = displasia lieve, limitata al terzo inferiore


• CIN II = displasia moderata, limitata ai due terzi inferiori
• CIN III = displasia alta, estesa anche alla porzione superiore (comprende anche il carcinoma in situ - CIS).

Le lesioni CIN NON SUPERANO LA MEMBRANA BASALE e sono tutte forme di lesioni preneoplastiche, eccezion fatta
per CIN III che sostanzialm. è una neoplasia, ma in situ. Nel momento in cui avviene il SUPERAMENTO DELLA
MEMBRANA BASALE, si transita verso il CARCINOMA INVASIVO. Quest’ultimo ha una STADIAZIONE, che viene
definita dalla FIGO:

• I = supera la membrana basale, invadendo lo stroma della cervice uterina (e in base alla profondità di
invasione si distinguono uno stadio Ia e Ib)
• II = invasione di altri tessuti, quali la porzione superiore della vagina o il parametrio
• III = invasione della porzione inferiore della vagina (IIIa) o la parete pelvica (IIIb)
• IV = invasione della parete posteriore della vescica (IVa) o la parete anteriore del retto (IVb) o metastasi a
distanza.

L’estensione della neoplasia avviene principalm. per continuità e contiguità, raram. per via linfatica o ematica.

Il carcinoma della cervice uterina è un CARCINOMA SQUAMOCELLULARE nel 90% dei casi, mentre in un restante 10%
dei casi è un ADENOCARCINOMA.

Fondamentalm., quindi, il carcinoma della cervice uterina è distinto in 2 entità: NON INVASIVO (lesioni
preneoplastiche e CIS) e INVASIVO (il resto).

Le manifestazioni cliniche si osservano solo nel carcinoma invasivo, sono estremam. rare e sono dovute all’invasione
dei tessuti circostanti. Si possono osservare:
- invasione dell’uretere = UROPATIA OSTRUTTIVA
- invasione della vescica = SINTOMI URINARI e/o UROPATIA OSTRUTTIVA
- invasione del retto = STIPSI o LGIB
- con o senza invasione della vagina = AUB.

La terapia del carcinoma della cervice uterina dipende dallo stadio evolutivo.

1. Va considerato che le SIL e le CIN (lesioni preneoplastiche) possono REGREDIRE SPONTANEAM. o PROGREDIRE.
→ LSIL è più frequente della HSIL (10:1) ed è associata ad HPV ad alto rischio nell’80% dei casi
→ HSIL è meno frequente della LSIL ed è associata ad HPV ad alto rischio nel 100% dei casi
In genere le HSIL rappresentano la progressione delle LSIL, ma esiste un 20% di forme de novo. In generale un 10% di
LSIL progredisce in HSIL e u 10% di HSIL progredisce in CARCINOMA INVASIVO, tutto nell’arco di 2-10 anni.

La terapia delle lesioni preneoplastiche e del CIS, consiste in un TRATTAMENTO CHIRURGICO non aggressivo, che può
essere:
- DEMOLITIVO, mediante DIATERMOCOAGULAZIONE, CRIOTERAPIA, TERMOCOAGULAZIONE e LASER
VAPORIZZAZIONE (la più usata)
- ESCISSIONALE, mediante CONIZZAZIONE con BISTURI o LASER (le più usate), ESCISSIONE con ANSA o MICROAGO.
In realtà nelle LSIL o nelle CIN I si può adottare un TRATTAMENTO CONSERVATIVO, basato sul:
- FOLLOW-UP, per cui si interviene come sopra solo in caso di progressione. In genere questo si riserva alle pz. con
età < 30 anni, quando la probabilità di progressione è minore.

2. La terapia delle neoplasie invasive consiste sempre in un TRATTAMENTO CHIRURGICO, ma variabilm. aggressivo.
Dipende inoltre dalla volontà della donna di procreare. Nelle donne che vogliono procreare, fino allo stadio Ia è
possibile eseguire una terapia di conservazione dell’utero e annessi, oltre no:
- entro stadio Ia, con volontà di procreare = è possibile ricorrere a TERAPIA CHIRURGICA ESCISSIONALE con
CONIZZAZIONE
- oltre stadio Ib, indipendentem. dal resto = è necessario procedere con l’ISTERECTOMIA con
→ LINFADENECTOMIA PELVICA oppure
→ RADIOTERAPIA.

La prevenzione del carcinoma della cervice uterina si basa sulla DIAGNOSI PRECOCE e sulla PREVENZIONE
DELL’INFEZIONE DA HPV. Quest’ultima si basa su:
- corretto comportamento sessuale
- VACCINAZIONE.

La vaccinazione prevede la somministrazione via im di un VACCINO AD ANTIGENI RICOMBINANTI, rappresentanti


dagli antigeni L1 e L2. Essi sono:
- CERVARIX (bivalente) = protegge da 16 e 18. Viene spesso utilizzato.
- GARDASIL (tetravalente) = protegge da 16 e 18 e da 6 e 11. Viene somministrato ai pz. immunodepressi o nelle
bambine più sensibili ad infezioni.

La vaccinazione è indicata a partire dagli 11 anni ed è consigliato eseguirla prima dell’inizio dell’attività sessuale, per
evitare di vaccinare una pz. già infetta e per avere una maggiore responsività del sistema immunitario. Si eseguono 3
somministrazioni: a 0, 2 e 6 mesi.
Tumori dell’endometrio (corpo e fondo).

I tumori primitivi maligni dell’endometrio sono i CARCINOMI e rappresentano la neoplasia invasiva ginecologica più
frequente. Sono la 4° neoplasia per incidenza nel sesso femminile e sono associati ad un rischio di incidenza durante
l’arco della vita del 3% (lifetime risk). La massima incidenza si osserva intorno all’età postmenopausale. Vi sono
alcuni fattori di rischio ma dipendono dalla variante di carcinoma.

Il carcinoma dell’endometrio è nel 90% dei casi un ADENOCARCINOMA. Esso viene classificato ISTOLOGICAM. In due
principali varianti:

1) TIPO ENDOMETRIOIDE o TIPO 1


E’ somigliante ad una iperplasia endometriale o derivante da essa. E’ la forma più frequente (80% dei casi) ed è
ESTROGENO-DIPENDENTE. Interessa le donne in età perimenopausale, più giovani ed ha prognosi migliore (è
tendenzialm. più differenziato).

L’ipotesi patogenetica indica la provenienza di questo tipo di adenocarcinoma dall’IPERPLASIA ENDOMETRIALE. Ne


consegue che per lo sviluppo di questo tipo di tumore i fattori di rischio sono gli stessi per l’iperplasia endometriale
(con alcuni fattori aggiuntivi):
→ età
→ nulliparità
→ menarca precoce e menopausa tardiva
→ obesità
→ terapia ormonale estrogenica o tamoxifene
→ ipertensione arteriosa sistemica
→ diabete mellito
→ familiarità.

I fattori più importanti sono tutti legati all’ESPOSIZIONE ESTROGENICA, per cui soprattutto l’iperestrogenismo ma
anche la sola prolungata esposizione agli estrogeni, rappresenta un fattore che favorisce la trasformazione
neoplastica. Il progesterone sembrerebbe essere un agente protettivo, tanto che la pillola estroprogestinica riduce il
rischio d’insorgenza.

Diversam. dal tipo 2, che è quasi sempre indifferenziato, il tipo 1 ha un GRADING quale fattore prognostico
indipendente (grado di differenziazione): G1, G2 e G3.

2) TIPO NON ENDOMETRIOIDE o TIPO 2


Non somiglia ad un’iperplasia endometriale, poiché solitam. scarsam. differenziato. E’ la forma meno frequente (20%
dei casi) ed è ESTROGENO-INDIPENDENTE. Interessa le donne in età postmenopausale, più anziane ed ha prognosi
peggiore.

Compare più frequentem. su UTERI ATROFICI (endometrio atrofico).

Esso prevede alcuni sottotipi istologici: SIEROSO (che somiglia al tumore sieroso maligno ovarico), PAPILLARE,
MUCINOSO, A CELLULE CHIARE, SQUAMOSO, MISTO e INDIFFERENZIATO. Ogni sottotipo ha caratteristiche
prognostiche proprie.

Le manifestazioni cliniche sono solitam. presenti e sono prevalentem.:


- AUB in età peri- o post-menopausale.
Altre manifestazioni sono più tipiche della forma avanzata:
- sintomi da invasione URINARIA = DISURIA
- sintomi da invasione VAGINALE = DISPAREUNIA.

La diagnosi richiede:
- VALUTAZIONE CLINICO-ANAMNESTICA con
→ età, sintomatologia, familiarità
→ visita ginecologica
- ECOGRAFIA TRANSVAGINALE, che mette in evidenza uno spessore anomalo dell’endometrio (che normalm., in
assenza di terapia, è < 4-5 mm) e permette di escludere altre condizioni, come leiomiomi, polipi, adenomiosi, ecc.;
- ISTEROSCOPIA, con la quale eseguire una BIOPSIA ENDOMETRIALE;
seguono poi le indagini utili alla STADIAZIONE:
- RM PELVICA o TC ADDOME
- DOSAGGIO CA125 utile per valutare il coinvolgimento del peritoneo e degli annessi
- RX TORACE.

La stadiazione viene definita dalla FIGO:

• I = localizzazione uterina
• II = interessamento del canale cervicale
• III = diffusione all’esterno dell’utero, invadendo il peritoneo IIIa, la vagina o il parametrio IIIb, linfonodi IIIc
• IV = invasione di vescica o retto IVa o metastasi a distanza IVb.

Nella maggior parte dei casi la diagnosi viene posta agli stadi precoci, I massimo II (75% dei casi). Le metastasi
linfatiche e soprattutto le ematiche sono rare.

La prognosi si basa su: STADIO, TIPO ISTOLOGICO e GRADING (per il tipo 1).

La terapia è CHIRURGICA e consiste in:


- ISTEROANNESSECTOMIA EXTRAFASCIALE
- LAVAGGIO CAVITA’ PERITONEALE e valutazione citologica del liquido.
Essendo raro il coinvolgimento linfonodale, essi vengono asportati solo negli stadi più avanzati, a prognosi peggiore.

In aggiunta ai tumori dell’endometrio, vi sono i tumori del miometrio, molto più frequenti. Sono tipicam. benigni,
cioè i LEIOMIOMI (noti come FIBROMI), mentre rari sono i LEIOMIOSARCOMI e gli STUMP.
una donna di 60 anni, che non fa terapia estrogenica, che non prende tamoxifene, che non assume
praticamente nulla ma con uno spessore di 10mm di endometrio questo è patologico.
Ovviame te i po ta te a he l o oge eità di uesto spesso e. L e o t a s agi ale i pe ette di
vedere se nella cavità uterina sono presente neoformazioni, dislocazioni, in più mi permette di avere
indicazioni anche sul miometrio. Perciò si dimostra uno strumento assolutamente insostituibile
Se l e o i fa e i e u du io, aga i spesso e
anomalo, si fa un esame istologico con biopsia
ambulatoriale o isteroscopia con biopsia
endometrio( oggi si fa sempre) .
Se l esa e istologi o positi o pe a i o a , si
deve fare una stadiazione della lesione. In questo
caso la stadiazione è solo di tipo chirurgico perciò
non sono ancora in grado di farla però posso avere
delle indicazioni cliniche fondamentali da
isteroscopia, RM, dosaggio CA125 ed Rx torace.
Questo pe h l iste os opia i a a ede e olt e la
cavità uterina, la RM mi permette di vedere
l i te fa ia f a e do et io e io et io ed l esa e iglio e pe aluta e l i filt azio e e pe ede e se
oi olgi e to li fo odale. Il dosaggio del CA se e per vedere se c oi olgi e to delle sie ose.

ISTEROSCOPIA CON BIOPSIA:


L iste os opio t as ette le i agi i ad u o ito e i pe ette di osse a e la a ità ute i a. Qui e à
fatto un esame bioptico con analisi istologica.
Fondamentale per la programmazione terapeutica della paziente è la stadiazione chirurgica. La si fa
du a te l i te e to hi u gi o he p e ede iste e to ia+ a essie to ia, o testual e te si osse a o
le membrane sierose e le stazioni linfonodali completando cosi il quadro.
Dopo l i te e to fa ò u a te apia adiu a te o adio e he io.
L ade o a i o a i situ RARISSIMO. Si hia a ipe plasia atipi a, la diag osi istologi a e da gli stessi
sintomi. Generalmente si diagnostica in una donna più giovane.
Qua do si fa u isteroscopia si valuta la cavità uterina e se siamo fortunati si può fare contestualmente la
iopsia, a se uesto o possi ile de o fa e u a iopsia alla ie a . Può a ade e he i u pu to ho
iperplasia atipica ma magari vicino ho già un carcinoma più a a zato. La o fe a e la da solo l i te e to
hi u gi o. Dopo l iste e to ia si a da il pezzo ope ato io dal patologo he i da à o e o o fe a della
diagnosi.
L i te e to i aso di sospetto a i o a p e ede:
ISTERECTOMIA TOTALE EXTRAFASCIALE+ANNESSECTOMIA BILATERALE + LAVAGGIO CAVITA ADDOMINALE
per valutazione citologica.
Interessamento linfonodi para-aortici e pelvici raro, solo nel 10% dei casi, ecco perché non si fa
linfoadenectomia, la si fa solo in forme avanzate. Non è prevista nel sospetto di iperplasia atipica perché
significherebbe aggravare la situazione di una donna di solito obesa, ipertesa e/o diabetica.

MENOPAUSA
Mo e to i ui la essazio e della ita o a i a, i po ta te o e to a he dal pu to di ista
psicologico.
Definizione: cessazione cicli mestruali per almeno 6-12 mesi, in media intorno ai 50 anni (42-54).
Prima dei 45 anni: MENOPAUSA PRECOCE.
Bisogna considerare che oggi la donna vive in media 80-82 anni (quindi da 50 a 80 anni è una buona parte
di vita).  mediamente quindi la POST-MENOPAUSA comprende almeno 1/3 della vita, quindi è giusto e

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importante cercare di garantire un certo benessere, un miglioramento delle condizioni di vita di tale
periodo.
n.b. in genere il ciclo mestruale non si interrompe bruscamente (anche se talvolta può succedere) ma
soprattutto si verifica una irregolarità mestruale: è la fase di CLIMATERIO  io p i a dell a i o della
menopausa si accorcia il ciclo mestruale (manca un paio di mesi, poi ritorna, poi torna a mancare...)
Il climaterio è anche detto PERIMENOPAUSA: è la fase di transizione in cui si avvertono più irregolarità
mestruali associate a disturbi caratteristici del momento pausale. È il periodo di transizione, di durata
anche i alcuni anni, prima della menopausa vera e propria, ovvero la cessione definitiva del flusso
mestruale.
Durante la perimenopausa le oscillazioni ormonali che si verificano, causano una serie di alterazioni di
durata e quantità del flusso mestruale, con progressive riduzioni fino a veri e propri salti di 1 o più cicli fino
a veri e propri salti di 1 o più cicli fino alla scomparsa totale.
La graduale caduta della concentrazione di estrogeni circolanti che precede la menopausa è spesso
associata alla comparsa di SINTOMI ACUTI di natura:
a. Vasomotoria: -vampate di calore improvvise –palpitazioni –sudorazioni profuse soprattutto di notte
b. Neurovegetativa: -irritabilità –nervosismo –ansia –astenia –astenia persistente –stati depressivi
Comunque esiste una notevole variabilità individuale nella percezione della sintomatologia.
Endocrinologia della menopausa
L o aio s ette di fu zio a e e ui di o più l o ulazio e s a seggia la fu zio e ste oidoge eti a
pe iò CALANO GLI ESTROGENI E NON C Più NEMMENO ACCUMULO DI PROGESTERONE.
Riduzione concentrazione di Estrogeni  feedback (+)  aumento gonadotropine (fsh/lh) –soprattutto
FSH-
 Quindi aumento di FSH/LH e riduzione drastica di Estrogeni  sig ifi a he l o aio o sta
funzionando, quindi situazione endocrina che si configura con la menopausa.
 Esse do l ENDOMETRIO l o ga o e saglio degli est oge i, uesto di e ta: sottile, li ea e,
at ofi o; e t e se l e do et io ispessito o osta te la iduzio e, la pazie te i
menopausa, sospetto una patologia endometriale.
. . a he elle a e o ee patologi he iduzio e di Est oge o e au e to FSH/LH, a ella e opausa
l au e to dell FSH i po ta tissi o!
Alcune problematiche della menopausa
A. Fenomeni di incerta eziopatogenesi: problemi psicologici e modifiche del tono dell u o e &
a pate di alo e hot Flushes
B. Fenomeni secondari a carenza di estrogeni: locali o Sistemici

- HOT FLUSHES: vampate di calore  è un classico segno.


Sono tipicamente notturne e subentranti. Molto spesso sono legate alla fase in cui la paziente sta
entrando in menopausa, ma spesso possono protrarsi per anni creando una situazione di malessere
- MODIFICHE DEL TONO DELL UMORE: dep essio e, he data da iduzio e o o ale, fatto i
psicologici e disturbi del sonno
- PROBLEMI PSICOLOGICI: che sono rilevanti e fanno stare male la paziente
MA non sempre è così: ci sono pazienti che non avvertono questi sintomi e che non se ne accorgono
nemmeno.
In altri casi invece bisogna andare incontro alla paziente con molto tatto e spiegarle cosa ha fattori
psicologici importanti!!
- EFFETTI SISTEMICI DELLA CARENZA DI ESTROGENI:
A. Osteoporosi: con la riduzione di estrogeni la donna presenza un assottigliamento della massa
ossea.
B. Aumento del rischio cardiovascolare: gli estrogeni possono avere un effetto benifico,
mantengono un certo equilibrio cardiovascolare, soprattutto a livello coronarico.

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is hio di alattia o o a i a più asso ella do a i età fe tile ispetto all uo o.
l osteopo osi pe ò u fatto e più certo).
- EFFETTI LOCALI DELLA CARENZA DI ESTROGENI:
a. Atrofia delle pareti della vagina: secchezza vaginale (rapporti fastidiosi e difficili) Dispareunia
(rapporti sessuali dolorosi) Facilità alle vaginiti
b. Atrofia della mucosa vescico-uretrale: Disuria Pollachiuria Incontinenza urinaria (problematiche
urinarie)
c. Atrofia e assottigliamento fascia pelvica: Prolasso Incontinenza urinaria

n.b. Gli organi pelvici (apparato genitale femminile, vie urinarie e tessuto di sostegno perineale) hanno una
origine embriologica comune da cui deriva una dipendenza dagli estrogeni e il loro coinvolgimento nella
menopausa.
Prolasso:
discesa degli organi interni: utero, pareti vaginali anteriori o posteriori, e si può avere incontinenza urinaria.
Riduzione Estrogeni  de olezza o ga i di sosteg o he fa si he l ute o te da a dis e de e sull asse della
vagina; si creano poi le condizioni per il prolasso uterino.
I al u i asi il ollo dell ute o può us i e dalla agi a III g ado .
I grado: discesa parziale (cervice endovaginale)
II grado: cervice a livello di imene
III grado: cervice esterna
ISTEROCELE: p olasso dell ute o
PROLASSO GENITALE: (colpo ele dis esa delle pa eti agi ali asso iata a dis esa dell ute o pe edi e to
dei tessuti di sostegno del perineo. Frequenza: 2% delle donne in menopausa.
Eziopatogenesi: lesioni del perineo (parto) o indebolimento del perineo (età – menopausa- Gravidanza
Stipsi Fattori esogeni).
Dal momento che esiste una solidarietà tra gli organi della pelvi, il prolasso utero-vaginale si associa spesso
a discesa di vescica/retto.
Elementi del prolasso genitale:
- Prolasso utero-vaginale (isterocele) dis esa dell utero
- Cistocele  discesa della parete vaginale anteriore con la vescica, lungo lo spazio vescico-uterino
- Enterocele  discesa di anse intestinali lungo lo spazio retto-uterino
- Colpocele
- Rettocele
Sintomatologia del prolasso:
- Dolore variabile, più o meno accentuato, di solito in sede lombo-sacrale
- Senso di peso
- Fuoriuscita dei genitali dalla rima vulvare in ortostatismo
- Sintomi urinari e rettali: pollachiuria e incontinenza
Diagnosi:
- Clinica: visita ginecologica con dimostrazione della discesa di genitali, vescica, retto. (associato ad
aumento della pressione endoaddominale –tosse-)
- Esami di diagnostica per immagini: RMN
Trattamento:
- Conservativo: di prolasso genitale anello di gomma posizionato in vagina (pessario) da scegliere
di una misura adeguata (di solito 7 cm), rimuoverlo ogni 2-3 mesi  può dare ulcere da decubito e
fistole.
- Chi u gi o: l iste e to ia o suffi ie te a isol e e il p olasso. È e essa io u i te e to di
ANCORAGGIO della CUPOLA VAGINALE.
Plastica vaginale ant e post

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Ancoraggio alla fascia pelvica
Ancoraggio al legamento sacro-spinoso
Sacrocolpopessia
La problematica di una recidiva è comunque frequente.

TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA


HRT: Hormone Replacement Therapy
Usata da più di 70 anni per ridurre sintomi da menopausa e ridurre effetti di carenza di estrogeni.
Studi e e ti WHI: Wo e s Health I itiative) suggeriscono che HRT:
- Riduce il rischio di fratture da osteoporosi e cancro colon-retto
- Aumenta il rischio di: Cardiopatie coronariche, Ictus, Tromboembolia, Cr. Mammella, Demenza.
Nel complesso i rischi sembrano superare i benefici, ma occorre valutare ogni singolo caso.
A pa ti e dagli a i -90 HRT è stata usata sempre più diffusamente dalle donne in menopausa per gli
effetti benefici PRECOCI (riduzione sintomatologia menopausa) e TARDIVI (quindi per la prevenzione degli
effetti dati dalla marcata riduzione di estrogeni a lungo termine).
Somministrazione:
a. Via orale
b. Via transdermica (cerotti)
c. Via vaginale
d. Via intrauterina
Conclusioni di analisi scientifiche sulle problematiche e benefici della HRT:
- Ipercolesterolemia importante: è una controindicazione alla somministrazione di estroprogestinici
- Ipercolesterolemia lieve: paradossalmente HRT per os può avere importanti effetti
- HRT per os: comporta dosi più elevate da somministrare rispetto alla transdermica, ma ciò non
determina grossi cambiamenti nella posologia perchè la quantità di ormoni assorbiti è la stessa.
- HRT per via transdermica è sottoforma di:
a. Cerotti: a base di estrogeni, ma anche Estrogeni + Progestinici  probemi di reazioni locali
b. Gel: (in bustina che si apre e si applica sulla cute): in genere estrogeni  reazioni locali vs
cerotto
- si parla di HRT riferendoci soprattutto a ESTROGENI + PROGESTINICI: in realtà il progestinico si
so i ist a solo pe atte ua e/a ulla e l effetto p o eoplasti o degli est oge i  gli estrogeni
possono causare IPERPLASIA ENDOMETRIALE.
o io he se la pazie te ha fatto l iste e to ia o ha più l o ga o e saglio degli est oge i,
quindi non rischia, e posso fare tranquillamente HRT con solo estrogeno!
A tutte le alt e pz da ò l asso iazio e estrogeni + progestinici.
- Terapia per via vaginale: terapia ormonale con entradiolo (crema vaginale).
Può essere indicata soprattutto nelle pazienti che hanno problemi di ATROFIA VAGINALE  mucosa
agi ale ise te dell ipe e t oge is o pe iò la se hezza vaginale è una delle prime
problematiche che si possono avvertire.
Perciò crema vaginale a base di estradiolo per 2 settimane, poi interrompere,... fino a che passa il
disturbo poi non la prende più.  quindi terapia per un tempo molto limitato.
- Può anche essere usata la spirale: terapia per via intrautero. Rilascia il progestinico che così può
alle ia e u po i si to i, o pe p e e i e l osteopo osi pe uesta se o o gli est oge i).
Schema di somministrazione:
si va mimare il ciclo mestruale cioè: PRIMA si fanno gli estrogeni, POI si somministra il progestinico.
Questo schema sequenziale è il più usato ed è considerato il migliore.
Ma si può dare anche secondo uno schema combinato.
Aspetti positivi e negativi della HRT:

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uesta te apia ie e fatta pe idu e l effetto della si to atologia a uta a a he pe h appo ta dei
benefici che sono ancora oggetto di studio:
- Riduzione a lungo termine di incidenza di osteoporosi
- Riduzione rischio carcinoma colon-retto
- Miglioramento del trofismo cutaneo
- Riduzione incidenza cr. Ovarico
i so o pe ò g a di i te ogati i igau do l uso della HRT studi condotti nel 2002-2003 : aumento
rischio di Cr. Mammella e patologie cardiovascolari.
Conclusioni attuali (2009):
- Mortalià in senso lato no differenze significative fra donne che non usano HRT e donne che
usano HRT
- Malattia coronarica  do e i e opausa all i po o iso a e a o i ide za di alattia
coronarica uguale a quella degli uomini, perciò si pensava che HRT riducesse la patologia
coronarica.
In realtà si è capito da questi studi che non solo HRT non determina benefici, ma addirittura
aumenta il rischio di malattia coronarica, soprattutto nel primo periodo di trattamento.
Quindi oggi non ha senso somministrare HRT per la prevenzione.
Il is hio sig ifi ati a e te au e tato se a a esi positi a e fa ilia ità.
- Carcinoma della mammella  rischio aumenta in base alla durata della terapia e tale rischio si
riduce dopo alcuni anni dalla somministrazione di HRT.
il rischio di cr. Mammella aumenta con terapia di associazione estroprogestinica, al contrario di ciò
he a ie e pe l e do et io. I ealtà uesto is hio au e tato o suppo tato da u o studio
statistico importante.
- Calcoli della colecisti: rischio aumentato.
Indicazioni HRT:
- In paziente con importante sintomatologia che disturba pesantemente la vita della paziente: ansia
depressione secchezza vaginale
- Donna con menopausa precoce (<45 anni) si HRT pe h i ueste do e l osteopo osi olto
aumentata.
- Per la secchezza vaginale oltre la terapia sistemica, si somministra anche la locale.

INFEZIONI
INFEZIONI VAGINALI
Frequenti, legate soprattutto a rapporti sessuali.
Sintomi comuni: secrezioni vaginali, bruciore/prurito, dispareunia.
Diagnosi: es. clinico, pH vaginale, colposcopia, tampone con coltura.
Agenti Eziologici:
a. Batteri:
- Neisseria gonorrheae  gonorrea
- Clamydia trachomatis  clamidia
- Treponema pallidum  sifilide
- Haemophilus ducreyi cancroide
- Calymmatobacerium granulomatis  granuloma inguinale
- Gardnerella vaginalis  vaginosi Gardnerella
- Mycomplasma hominis
- Ureaplasma urealyticum
b. Virus:
- HSV
- HPV

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Infezioni genitali
Vulvo-vaginiti.

Le VULVO-VAGINITI sono infiammazioni della vulva e/o della vagina molto comuni, a eziologia prevalentem. infettiva
batterica. Nonostante alcune delle manifestazioni cliniche possano essere spesso presenti, il quadro clinico, la
diagnosi e la terapia cambiano a seconda dell’eziologia. Gli agenti eziologici più comunem. interessati dipendono
anche dall’età della femmina:
→ BAMBINE e ANZIANE = VAGINOSI ASPECIFICA da patogeni provenienti dal tratto GI
→ DONNE ADULTE = VAGINITE BATTERICA, VAGINITE DA CANDIDA e VAGINITE DA TRICHOMONAS.

I fattori di rischio coinvolti nelle vulvovaginiti sono:


- scarsa igiene genitale
- frequenti irrigazioni vaginali
- rapporti sessuali promiscui e non protetti
- pH vaginale alcalino, favorito dalla presenza di sangue (flusso mestruale, AUB) o di sperma
- igiene perineale non ottimale, più tipico delle bambine
- menopausa, per atrofia vaginale e xerovagina, più tipico delle donne anziane
- diabete mellito e immunosoppressione.

Normalm. nella vagina vi è un MICROBIOTA, che presenta nel 95% dei casi il genere LACTOBACILLUS. Nel 40% delle
donne invece si osserva una variabilità nella presenza di altri commensali, come il GBS, la Candida, il
Corynebacterium, la Gardnerella vaginalis. Dei Lactobacillus il più rappresentato è l’ACIDOPHILUS (detto bacillo di
Doderlein), capace di produrre H₂0₂, sostanza antimicrobica che permette l’antagonismo degli altri microorganismi.
I Lactobacillus consentono alla mucosa vaginale di possedere un pH acido, normalm. tra 3,5 e 4,5. In presenza di
un’alterazione del microbiota o del pH vaginale la colonizzazione o la crescita da parte di batteri patogeni è facilitata.

Le manifestazioni cliniche ricorrenti sono:


- BRUCIORE o DOLORE
- PRURITO
- ERITEMA
a livello vulvovaginale, oltre che
- PERDITE VAGINALI.

• VAGINITE BATTERICA (o vaginosi batterica).


Gli agenti eziologici più comunem. interessati sono: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis,
Mycoplasma genitalium, Bacteroides, Prevotella, Mobiluncus, GBS (nella maggior parte anaerobi).
Le manifestazioni cliniche sono:
- PERDITE VAGINALI GRIGIASTRE, SOTTILI, con ODORE DI PESCE
- assenza, in genere, di bruciore, dolore o prurito.
La diagnosi si basa su:
→ pH vaginale ALCALINO
→ MICROSCOPIA A FRESCO che evidenzia CLUE CELLS (cellule traccia), quali cellule epiteliali sfaldate con
adesi batteri (+ test dell’odore)
→ MICROSCOPIA CON GRAM
→ COLTURA.
• VAGINITE DA CANDIDA.
In genere trattasi di Candida albicans, meno spesso di glabrata.
Le manifestazioni cliniche sono:
- PERDITE VAGINALI BIANCASTRE, SPESSE, RICOTTOSE
- BRUCIORE, PRURITO ed ERITEMA.
La diagnosi si basa su:
→ pH vaginale ACIDO
→ MICROSCOPIA A FRESCO che mostra ife e spore
→ COLTURA.
• VAGINITE DA TRICHOMONAS (vaginalis).
Le manifestazioni cliniche sono:
- PERDITE VAGINALI ABBONDANTI, GIALLO-VERDASTRE, MALEODORANTI
- BRUCIORE, PRURITO ed ERITEMA.
La diagnosi si basa su:
→ MICROSCOPIA A FRESCO.

La diagnosi richiede l’INDAGINE MICROBIOLOGICA, comprendente MICROSCOPIA e COLTURA. La microscopia viene


effettuata su un campione biologico che viene preparato in due modalità:
→ soluzione fisiologica NaCl
→ KOH al 10%, che oltre a rimuovere i residui e migliorare la qualità del campione, permette di eseguire il test
dell’odore o whiff test, per cui rende percepibile l’odore di pesce delle vaginiti batteriche.

La terapia dipende dall’agente eziologico. Di base richiede:


- ADEGUATA IGIENE INTIMA
poi, a seconda dell’eziologia:
- nella VAGINITE BATTERICA = METRONIDAZOLO via topica con o senza METRONIDAZOLO via os per 7 giorni, oppure
CLINDAMICINA via topica per 7 giorni;
- nella VAGINITE DA CANDIDA = AZOLICO via topica (come cloritromazolo, butoconazolo, miconazolo) con
FLUCONAZOLO via os una tantum a 150 mg;
- nella VAGINITE DA TRICHOMONAS = METRONIDAZOLO o TINIDAZOLO via os una tantum.

Lesioni genitali femminili.

Oltre alle vulvovaginiti possono comparire lesioni a livello dei genitali femminili, quali:
- CONDILOMI da HPV
- ULCERE ERPETICHE da HSV-2
- NODULI da virus del mollusco contagioso
- SIFILOMA da T. pallidum (sifilide primaria)
- LINFOGRANULOMA VENEREO da Chlamydia trachomatis LGV
- CANCROIDE da Haemophilus ducrey
- GRANULOMA INGUINALE o DONOVANOSI da Klebsiella granulomatis.

Uretriti.

Vedi dermatologia.

Cerviciti.

Le cerviciti sono difficilm. isolate, spesso si presentano insieme alle vaginiti, con le quali condividono parte degli
agenti eziologici. I patogeni coinvolti sono di solito: N. gonorrheae, C. trachomatis, Trichomonas vaginalis,
Garnderella vaginalis, Mycoplasma genitalium.
Le manifestazioni cliniche sono:
- BRUCIORE o DOLORE
- PERDITE VAGINALI, di solito mucopurulente di colore giallo-verdastro.
E’ possibile che si complichi con una PID. La diagnosi è microbiologica e la terapia è antibiotica.

PID.

La PID (Pelvic Inflammatory Disease) è una malattia (meglio sindrome) infiammatoria pelvica caratterizzata da flogosi
a carico dei GENITALI INTERNI o SUPERIORI, quali l’UTERO (endometrite), le TUBE (salpingite), le OVAIE (ooforite). In
alcuni casi si possono anche sviluppare degli ASCESSI, che aggravano il quadro.

Le cause di PID sono prevalentem. INFETTIVE e gli agenti eziologici sono:


→ principalm. Neisseria Gonorrheae e Chlamydia Trachomatis
→ ma possono anche essere Mycoplasma genitalium, GBS, Bacteroides, H. influenzae.
L’ipotesi patogenetica è l’INFEZIONE GENITALE ASCENDENTE, per cui i patogeni risalgono nei genitali interni
attraverso i genitali esterni, soprattutto favoriti da una disbiosi vaginale (quindi anche vaginiti). Purtroppo questo
meccanismo non è sempre possibile confermarlo, poiché non è infrequente che il tampone cervicale sia negativo. Vi
sono diversi fattori di rischio predisponenti:
- età giovanile (< 35 anni, poiché più frequente)
- rapporti sessuali promiscui e non protetti
- IUD come la spirale
- vaginosi batterica o MST
- precedente PID
- emorragia post-partum e parto
- diabete mellito
- immunosoppressione.

Le manifestazioni cliniche sono molto variabili e possono essere ASINTOMATICITA’ come la presenza di:
- DOLORE PELVICO (di fatto è una possibile causa di addome acuto)
- PERDITE VAGINALI o AUB
- FEBBRE e MALESSERE
- DOLORABILITA’ UTERINA alla mobilizzazione durante indagine ginecologica, segno caratteristico
- DISURIA e DISPAREUNIA
- MASSA ADDOMINALE in presenza di ascesso.
Tutto dipende dalla sede e dall’entità della flogosi. La sede più tipica e anche più complicata è la tuba con
SALPINGITE.

La PID può anche complicarsi con:


- S. DI FITZ-HUGH-CURTIS, nella quale compare una PERIEPATITE con DOLORE IPOCONDRALE DX, dovuto alla flogosi
del peritoneo periepatico e della capsula epatica, con la successiva formazione di ADERENZE tra capsula epatica e
peritoneo e diaframma
- ASCESSO SALPINGO-OVARICO, che può determinare un quadro di PERITONITE, specie se va incontro a rottura
- IDROSALPINGE, quando la tuba si riempie di materiale sieroso non purulento
- PELVIPERITONITE
- PERIAPPENDICITE, mimando un quadro di appendicite
- complicazioni a lungo termine come DOLORE PELVICO CRONICO (da aderenze tubariche, da idrosalpinge), possibile
INFERTILITA’ (da aderenze tubariche, da alterazioni anatomiche tubariche, da idrosalpinge), aumentato rischio di
GRAVIDANZA ECTOPICA (da alterazioni anatomiche tubariche).

La diagnosi è soprattutto clinica:


- VALUTAZIONE CLINICO-ANAMNESTICA, con
→ ricerca dei fattori di rischio e valutazione della sintomatologia
→ EO con mobilizzazione uterina che provoca DOLORABILITA’
- INDAGINI DI LAB. che mostrano
→ LEUCOCITOSI NEUTROFILA e VES e PCR aumentate
→ profilo di danno epatico negativo in caso di s. di Fitz-Hugh-Curtis (il parenchima epatico è intatto)
- MICROBIOLOGIA su tampone cervicale (coltura o PCR)
- ECOGRAFIA che mostra l’idrosalpinge, l’ascesso, la peritonite ed eventualm. la flogosi, oltre che consentire di
escludere altre D.D. come la diverticolite, l’appendicite
- LAPAROSCOPIA che permette la diagnosi di certezza oltre che l’individuazione delle aderenze tubariche.

La terapia è principalm. ANTIBIOTICA:


- CEFTRIAXONE (cefalosporina di 3° gen.) via im una tantum a 250 mg con DOXICICLINA (tetraciclina) via os a 100
mg/12h per 14 giorni con o senza METRONIDAZOLO via os a 500 mg/12 h per 14 giorni
- in caso di mancata risposta si aggiunge MOXIFLOXACINA (fluorochinolone) via os a 400 mg/die per 10 giorni per
coprire il Mycoplasma genitalium.
Nelle forme di PID gravi è indicato il ricovero, specie nei casi di gravidanza, peritonite, ascesso o mancata esclusione
di patologie chirurgiche quali causa dell’addome acuto.
- Endometriosi pelvica
- Appendicite acuta
- Patologie gastro-intestinali
TRATTAMENTO: importante riconoscere e trattare tempestivamente poichè rischio sequele: infertilità &
gravidanza ectopica.
Terapia antibiotica: tetracicline (doxiciclina e minociclina) macrolidi (eritromicina) Chinolonici
(ciprofloxacina e ofloxacina).
Per clamydia: Doxiciclina Minociclina Eritromicina Azitromicina

OSTETRICIA
DEFINIZIONE DI GRAVIDANZA:
termine difficile da spiegare, dobbiamo inserire 2 concetti quando parliamo di gravidanza:
1. CONCEPIMENTO: che però non definisce la gravidanza perchè
a oa o stato l i pia to
2. IMPIANTO: è la caratterizzazione vera della gravidanza
Qui di la g a ida za a atte izzata dall i pia to del p odotto del o epi e to.
Se l i pia to a ie e:
- In utero  gravidanza normale
- Fuo i dall ute o  gravidanza extrauterina
Impianto: è il periodo meno delimitabile in termini temporali; una donna può accorgersi di concepire ma di
sicuro non che si sta impiantando la gravidanza.
Lu ghezza della g a ida za: sa e e più o etto o side a e o e i izio l i pia to a sa e e u
concetto troppo variabile e difficile da mettere in pratica.
In realtà la gravidanza (la sua lunghezza) viene calcolata dal concepimento in poi!
Dal concepimento al termine (parto) passano teoricamente in media 266 giorni (38 settimane); anche
questo periodo può presentare una notevole variabilità nella specie umana.
Infatti si tollera un errore maggiore rispetto a qualsiasi altro essere vivente, cioè la variabilità del parto è di
½ o gio o egli alt i esse i i e ti, gio i ell uo o, a ia ilità i ui si defi is e he la g a ida za ha
raggiunto il suo termine.
Variabilità 28 giorni  quindi si considera:
- 21 giorni prima dei 266: 245 giorni
- 7 giorni dopo 266: 273 giorni
Nella Gaussiana della gravidanza nella quale entra teoricamente il 90% della popolazione che partorisce
spontaneamente, si evince che la gravidanza umana normale va da 245 a 273 giorni dal concepimento.
n.b. tale curva è stata alterata da tecniche invasive (parto cesareo e altre metodiche).
Naegele u tedes o dell pe o fo de e le idee, asò l i izio della g a ida za a pa ti e dalla data del
° gio o dell ulti a est uazio e e o dal o epi e to . Cos fa e do ha i t odotto un arbitrario
pe iodo di gio i o e pe iodo di o ulazio e! Ne de i a he il ° gio o dopo il ° gio o dell ulti a
mestruazione) viene ad essere considerato come giorno del concepimento  anche se questo presenta
a ia ili di u gio o pe h l o ulo pe h l o ulo può esse e fe o dato e t o e o olt e le h
dall o ulazio e.
I olt e u a a ia ilità dell o ulazio e di -4 giorni anche in un ciclo normale.
Per calcolare la data presunta del parto si usa una regola molto semplice tradotta in un calcolo matematico
e una tabellina ancora più agevole usata da tutti gli ostetrici.
n.b. la lunghezza della gravidanza non è di 266 giorni ma di 280 (266+14) sulla base della data del primo
gio o dell ulti a est uazio e! È u a tefizio edi o; gg 9 mesi e 10 giorni 40 settimane noi
do ia o se p e o side a e l i te allo di te po fittizio setti a e o step olto p e isi.

85
È presente una grande variabilità perchè presuppone che tutte le donne abbiano cicli di 28 gg con
ovulazione al 14°. In realtà ci sono donne con cicli mestruali più lunghi, altre con cicli più corti, altre che
presentano una ovulazione anticipata. Perciò la datazione esatta del presunto periodo del parto non si
dovrebbe fare in base a questa regola. Sarebbe più logico studiare la media dei cicli della donna e valutare
la presunta data di ovulazione  aggiungere 1-2 giorni ai 266 giorni. Così si arriva alla data di un parto
spontaneo, poi spiegare alla paziente che lei può partorire 2 settimane prima o 1 settimana dopo.
Il periodo della gravidanza va dal concepimento a 38/40 settimane; il periodo del termine della gravidanza
va da 37 a 41 settimane.
37-41 settimane il parto viene reputato fisiologico perchè in questa epoca la nascita del bimbo presenta
la minor possibilità di complicanze.
Complicanze ultimo parametro che ci permette di dire che è un parto a termine.
Dati statistici ci dicono che il bimbo in questo periodo presenta:
- Peso ottimale
- È autonomo per la sopravvivenza extrauterina
- Esiste il minimo rischio di mortalità e di morbosità.
Curva di mortalità fetale:
questa curva presenta un periodo continuo di mortalità (100%) poi intorno allaa 22° settimana la mortalità
comincia a ridursi, poi resta stazionaria 37°-41° settimana (periodo fisiologico della gravidanza a termine) e
poi risale (dopo la 41°).
Questa curva introduce un altro concetto importante: a 22 settimane un feto può sopravvivere, anche se la
pe e tuale solo dell %.
Quindi la capacità di vita extrauterina mi fa considerare che chi nasce:
- Dopo 22 settimane  è partorito
- Prima di 22 settimane  è abortito (perchè non ha capacità di vita extrauterina, mortalità 100%)
Se nasce tra la 22° settimana e la 37° settimana PARTO PRETERMINE: rischio + o – elevato di morte e
rischio + o – aumentato di manifestare patologie.
Se supera le 41 settimane di gestazione  PARTO POST-TERMINE(% molto minore rispetto al pretermine):
la mortalità aumenta dinuovo e siamo dinuovo in periocolo per la sopravvivenza.
93-94% arrivano al parto normale esiste solo 1-2% di problemi
6-7% arrivano a parto pretermine  ma responsabile del 75-80% del tot delle morti e tot di tutte le
patologie neonatali.
Italia: 600000 parti/anno di cui 6-7% (36-42000) sono pretermine; di questi circa 40000 bambini, 1/10
(4000) presentano lesioni cerebrali, quindi 4000 cerebrolesi che nascono ogni anno, numero che si moltiplica
ogni anno; il costo per il mantenimento di questi bambini è 100000euro/anno e negli anni successivi
30000euro/anno, e pensando che possono raggiungere i 60 anni di età, i costi sono a cifre spropositate.
DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
Anemnesi e E.O. ginecologico + E.O. generale  segni di: a. presentazione b. Possibilità
Dosaggio Beta-hCG e ECOtv  segni di certezza
Segni di presunzione: -extragenitali –dovuti all atti azio e del SNS
Nausea, vomito mattutino, scialorrea, alterazione appetito e gusto, varici vulvari e arti inferiori, dispnea da
sforzo, pollachiuria, crampi, parestesie, gloasma gravidico (iperpigmentazione di fronte, zigomi, radice del
naso + linea nigra su linea alba.
Segni di possibilità: genitali
Amenorrea, aumento volume, tensione, dolorabilità, secrezione mammella, iperpigmentazione areole e
tubercoli del Montgomery (piccoli rilievi sulle areole dati da aumento volume di gh. Sebacee), congestione
delle mucose genitali, iperemia o cianosi mucose genitali, segno di Hegar: esplorazione vaginale bimanuale
 indice + medio fino a fornice vaginale posteriore mentre mano esterna esercita P su sinfisi
impressione che dita si tocchino per rammollimento cervice.

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Segno di Piskaczek: esplorazione vaginale bimanuale  modificazione laterale corpo uterino dovuta
all i p o ta a s o pa e dopo setti a e.
Segno di Noble-Boudin: esplorazione vaginale fornici percepiti come pieni poichè utero ha assunto
formaa rotonda.
Segno di Osiander: dito a livello del fornice vaginale  si apprezza pulsazione a.uterina sincrona con polso
materno.
Segno di Braxton-Hi ks: o la palpazio e i a uale si app ezza o le o t azio i dell ute o du a te la
manipolazione.
Segni di certezza:
diagnosi immunologica: dosaggio beta-hCG glicoproteina a doppia catena con subunità alfa uguale a
ormoni LH FSH TSH, subunità beta diversa e specifica prodotta dal sinciziotrofoblasto, è quella che viene
misurata.
Beta-hCG è rilevabile nel sa gue dal o e to dell i pia to al te i e della ° setti a a dopo l ulti a
mestruazione o al 8°-9°giorno post ovulatorio. I livelli di hCG raddoppiano ogni1,4-2 giorni  picco
massimo alla 10° settimana poi si riduce, fino a livelli stabili mantenuti fino a termine.
Anamnesi:
chiedere a pz:
- Sviluppo psicofisico corretto?
- Disendocrinopatie
- Interventi subiti
- Età menarca e caratteristiche primi flussi
- Numero gravidanze/aborti/parti spontanei
- Esito e data ultimo pap test
- Frequenza rapporti sessuali
- Prurito/perdite e caratteristiche
- Algie pelviche:
se in stazione eretta: prolasso
se durante rapporto: endometriosi o utero retroflesso
se durante ciclo: ovulazione dolorosa
valutare sede: -sacraleuretra, cavo di Douglas –addome inferiorevescica –monolateraletuba,
ovaio
E.O. ostetrico
Ispezione: colonna vertebrale e suo decorso, altezza, peso, losanga di Michaelis:
- Limite superiore: apofisi L5
- Limite inferiore: solco intergluteo
- Limite laterale: spine iliache posteroinferiori
È di una certa importanza per lo studio della pelvimetria e viene usata per la valutazione di
eventuali difetti pelvici.
Palpazione: aumento volume utero + modifiche forma. Dalla 26° settimana valutazione situazione fetale
mediante 4 manovre di Leopold:
- Superficie ulnare mano sul fondo identifica parte fetale
- Ma i a piatto ai lati dell addo e diametro trasverso si riduce se feto è in situazione longitudinale
(per capire dove è il dorso fetale)
- Mano a piatto su sinfisi pubica  si cerca di capire/afferrare parte presentata (test del
ballottamento)
- Si cerca di affondare le dita a livello dello stretto superiore della pelvi (per apprezzare il collo)
Auscultazione: dopo 20°-22° settimana BCF: f circa 180-160, ritmo, tono
A livello del cordone ombelicale è apprezzabile un soffio: sincrono al BCF
In sede di inserzione placentare soffio sincrono con il battito materno

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Pulsazione aorta
Esplo azio e agi ale: alutazio e dello stato dell ostio agi ale, della po tio, del ollo dell ute o
(dimensioni, volume, consistenza).
In donna primipara: in prossimità del parto valutare prima accorciamento e poi dilatazione.
Valutare lo stato della borsa amnio-coriale + eventuale rottura delle membrane:
- Te pesti a: ua do a ie e dopo dilatazio e o pleta dell o ifizio ute i o i te o
- Intempestiva: prima che dilatazione collo sia completa: -p e atu a: p i a dell i izio delle
contrazioni –precoce: se contrazione già presente.
- Tardiva: quando donna è già entrata in periodo espulsivo.
Pelvimetria:
- ESTERNA: pelvimetro di Martin o di Bodrum: valutazione diametro bispinoiliaco, biscrestoiliaco, +
coniugata esterna
- INTERNA: tramite esplorazione vaginale, valutando coniugata ostetrica e anatomica.
Stretto superiore pelvi: limiti: posteriore: sacro, anteriore: sinfisi, laterale: linee innominate +
eminenze ileo-pettinee.
Coniugata anatomica: dal sacro a margine superiore sinfisi; circa 11 cm.
Coniugata ostetrica: dal promontorio del sacro al punto più sporgente di sinfisi
Coniugata diagonale: dal promontorio al legamento arcuato sottopubico.
Diametri obliqui dx e sx: circa 12 cm da eminenza pettinea di un lato a sinfisi sacro iliaca altro
lato.
Diametro trasverso max: 13,5 cm  congiunge punto medio delle 2 linee innominate.
Stretto medio: diametro antero-posteriore: circa 11cm  da sacro ad apice arcata sottopubica,
diametro trasverso: circa 11 cm bispinoischiatico
Stretto inferiore: diametro ant-post: cocci-sottopubico 10cm circa, diametro trasverso: bituberoso
11cm.

CONTROLLO GRAVIDANZA
1° visita: 1° trimestre, entro 12 settimane.
Anamnesi medica generale, anamnesi ostetrica (DMG, aborto, ppt, morte intrauterina, chirurgia genitale,
fecondazione assistita), gruppo sanguigno (test di Coomb indiretto (per valutare Ag vs ag D sistema Rh) va
fatto a tutte, specie se la madre è Rh – e il padre Rh +; va fatto ogni 7 settimane + alla 34°-36°se la madre è
0 e feto potrebbe essere A/B/AB), peso e bmi, Pa (controllo mensile), visita ostetrica + pap test+
identificare e trattare infezioni cervico-vaginali.
Esami laboratorio: emocromo (Hb,Htc, numero rossi, MCV, leucociti, ferritina, piastrine,... glicemia basale,
transaminasi, gamma-GT, bilirubina, FA, protidemia (se si riduce può essere pre-eclampsia o ridottaa sintesi
epatica), azotemia, creatininemia, uricemia, HIV, HBV, HCV, screening per complesso TORCH (toxo, others –
hbv, hcv, aids- rosolia, CMV, herpes): rosolia se – ripetere fino a 17° settimana, tutti gli altri mensilmente,
esame completo urine.
ECO: datazione gravidanza: diametro sacco, diametro BP, CRL. Eco vede se è GEU (gravidanza extrauterina)
o gemellare (numero placente/sacchi).
Benessere feto: profilo biofisico valutazione 5 variabili: 4 mediante ECO: movimenti fetali, tono fetale,
movimenti respiratori, volume liquido amniotico, BCF + test biochimici: PAPP-A, beta-hcg, alfa-FP, PGF+
diagnosi prenatale invasiva.
Controllo benessere fetalee: insieme di esami volti ad identificare feti a rischio di perdita ostetrica;
efficacia scarsa perchè interpretazione soggettiva e perchè mortalità/morbilità spesso sono eventi acuti
non prevedbili.
Indicazione: gestazioni aumentano il rischio di perdita fetale pre-parto.
Comprende:
a. Conteggio giornaliero dei movimenti fetali

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b. Amnioscopia: osservazione colore liquido amniotico attraverso le membrane per via transcervicale.
Per fare questa è necessaria una certa dilatazione cervicale, si effetua dopo la 37° settimana in
assenza di placenta previa. Il risultato è (-) se il liquido è trasparente, (+) se il liquido è di colore:
verdognolo—>meconio rossastro emorragia giallastrobilirubina.
c. Cardiotocografia: monitoraggio simultaneo di frequenza cardiaca fetale e arteria uterina + verifica
di effetto di contrazioni uterine e dei movimenti fetali attivi su frequenza cardiaca fetale.
Tecniche esegutive: -prima del parto: con trasduttori esterni appli ati sull addo e. –intraparto: per
valutare il benessere fetale durante la dilatazione e il periodo esplulsivo; se la rottura delle
membrane è già avvenuta e la dilatazione è sufficiente si applica un elettrodo sullo scalpo fetale +
un catetere di pressione per la valutazione della dinamica uterina introdotto in cavità amniotica.
Come prima del parto? Il trasduttore per battito fetale va posizionato in corrispondenza di dorso
fetale fia o s ad e, sotto l o eli o , il to og a a a ta ato su li ee di base in assenzaa di
contrazioni, poi si da un pulsante alla gestante che dovrà premere n corrispondenza dei movimenti
attivi fetali. Durata monitoraggio: 20 minuti.
Cosa valutiamo? Frequenza cardiaca fetale: numero battiti al minuto per almeno 10 minuti
(normale: 110-160)  se >160: tachicardia (severa se >180)  cause più frequenti: febbre
materna); <110: bradicardia (severa se <100) prognosi peggiore rispetto a tachicardia.
d. Profilo biofisico:
e. Flussimetria: velocimetria doppler su a.ombelicale
f. Pulsiossimetria fetale (costoso): intraparto  monitoraggio continuativo di saturazione o2 fetale
mediante applicazione di sensore a feto (guance); il pulsiossimetro misura la luce assorbita da un
letto vascolare pulsatile, richiede una dilatazione cervicale di 2-3 cm e: - se >30%: continuare parto
– se <10%: estrazione fetale – se tra 10 e 30%: prelevazione da scalpo per determinazione del ph.
Monitoraggio biochimico: prelievo da scalpo fetale in cui si fa: analisi pH, emogas, emoglobina, per
analisi di equilibrio acido-base. È il parametro più affidabile per valutare lo stato reale del feto
durante il parto. Indicato per qualsiasi situazione in cui ci sia perdita di benessere fetale,
o t oi di ato se sospetto oagulopatia fetale o se u a i fezio e da HIV o HCV di madre.
- Se pH> 7,25 continuo parto
- Se pH<7,20 estrazione fetale
- Se pH tra 7,20 e 7,25 ripetere dopo 5 minuti.
Un tracciato CTG reattivo è normale qunado sono presenti tutte le caratterizzazioni di normalità: fcf:120-
160bpm, variabilità 5-25 bpm, accelerazioni presenti, decellerazioni assenti.
FdR intrapartum:
- Sanguinmento significativo
- Febbre
- Ipertono uterino
- Liquido amniotico tinto
- BCF sospetto all aus ultazio e
- Parto pilotato con ossitocina
FdR all i izio del t a aglio:
materni:
- Ipertensione/pre-eclampsia
- DM
- Emorragie
- Pregresso TC
Fetali:
- Prematurità
- Età gestazionale>42 settimane
- Oligoidroamnios

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Annessi fetali
Placenta.

Tra il 18°-28° giorno, la blastocisti va incontro ad IMPIANTO (o ANNIDAMENTO) nella parete uterina. A questo stadio,
la blastocisti presenta:
→ embrione (interno)
→ trofoblasto (esterno), costituito da due strati di cellule, che sono:
1. CITOTROFOBLASTO (più interno)
2. SINCIZIOTROFOBLASTO (più esterno).
L’erosione che consente l’annidamento è sostenuta dal sinciziotrofoblasto, grazie alla produzione di enzimi litici.

L’ENDOMETRIO nel quale la blastocisti va ad impiantarsi, in questo stadio, è di tipo SECRETIVO e viene definito
DECIDUA. Tale trasformazione è stata garantita dall’attività del PROGESTERONE. La decidua è costituita da diverse
porzioni, che sono: basale, capsulare e parietale (vedi immagine a).
- DECIDUA BASALE, porzione situata a livello dell’area di impianto. Essa è costituita da 3 strati cellulari (dal profondo
verso la superficie):
→ STRATO SPONGIOSO, a contatto con il miometrio
→ STRATO COMPATTO, intermedio, a contatto con il trofoblasto
→ STRATO FIBRINOIDE, costituito da fibrina e trofoblasto.
Vedi immagine (A endometrio normale; B endometrio deciduale).
- DECIDUA CAPSULARE, porzione rivestente il sacco gestazionale.
- DECIDUA PARIETALE, porzione rimanente, rivestente la cavità uterina.

Successivam. all’annidamento, il sinciziotrofoblasto emette delle propaggini, detti cordoni trofoblastici, che vanno a
costituire progressivam. dei villi (i VILLI CORIALI o fetali).
Inizialm. i villi sono costituiti dalle sole cellule del trofoblasto, venendo chiamati VILLI PRIMARI.
In seguito si vengono a insediare delle cellule mesenchimali, formando così i VILLI SECONDARI.
Infine si aggiungono cellule endoteliali, che vanno a costituire una rete capillare fetale, dando luogo ai VILLI
TERZIARI. Questi ultimi rappresentano la struttura definitiva del villo. Tra i villi coriali e la decidua basale, si forma
uno spazio separatore, detto SPAZIO INTERVILLOSO. A delimitare fisicam. lo spazio è la GUAINA (o disco)
CITOTROFOBLASTICA, che quindi aderisce alla decidua basale.
La rete vascolare fetale, corrispondente ai villi coriali, avrà così una parete costituita da molteplici strati:
1. endotelio
2. cellule mesenchimali
3. trofoblasto.
Dalla 20° settimana il citotrofoblasto scompare e rimane il sinciziotrofoblasto. Questi strati rappresentano la barriera
che divide il circolo fetale da quello materno e prende il nome di BARRIERA PLACENTARE. La caratteristica della rete
vascolare placentare è l’ALTO FLUSSO e la BASSA RESISTENZA.

Il circolo materno placentare viene rifornito da:


SPAZIO INTERVILLOSO  LACUNE  A. SPIRALI  A. RADIALI  A. UTERINE (penetranti nel miometrio)  A.
ILIACHE INTERNE
Le lacune sono delle lacune vascolari, nelle quali il sangue materno arriva dai vasi e da lì si riversa nello spazio
intervilloso. Il circolo fetale, invece, nasce dai villi coriali, dai quali il sangue converge mediante la rete vascolare
fetale verso il cordone ombelicale, dove viene convogliato nella VENA OMBELICALE. Una volta percorso il circuito
vascolare fetale, il sangue ritorna alla placenta mediante le ARTERIE OMBELICALI, che sono 2 (vedi immagine). A
livello dei villi coriali i capillari fetali scambiano con il sangue materno presente nello spazio intervilloso,
permettendo captazione di metaboliti e cessione di cataboliti.

Le 2 arterie ombelicali a sx e la vena ombelicale a dx La placenta possiede 2 facce (FACCE PLACENTARI): una faccia materna, rivolta
verso la parete uterina e una faccia fetale, rivolta verso la cavità uterina.

I villi coriali sono di 2 tipi:


- VILLI NUTRITIZI, quelli con funzione metabolica di scambio, tra sangue materno e sangue fetale
- VILLI DI ANCORAGGIO, quelli con funzione strutturale, di adesione alla decidua basale e la guaina citotrofoblastica.
I villi sono assimilabili a dei “rami” che si dipartono da un “tronco” e l’insieme di villi che provengono da un
medesimo asse vengono chiamati COTILEDONI FETALI. I cotiledoni in una placenta a fine gravidanza sono circa 200.
Gruppi di cotiledoni fetali vengono separati da altri attraverso dei SETTI DECIDUALI (o placentari) e tale divisione
identifica i COTILEDONI MATERNI (un insieme di cotiledoni fetali sepimentati da setti placentari). Un cotiledone
materno è costituito da circa 20 cotiledoni fetali e i cotiledoni materni sono a loro volta circa 15-20, suddividendo la
faccia placentare materna in settori.
La placenta ha anche attività endocrina, in quanto è capace di produrre diversi ormoni. Per tale ragione viene
identificato come UNITA’ FETO-PLACENTARE, organo endocrino esclusivo della gravidanza. Esso produce:

• ORMONI STEROIDEI
- ESTROGENI, prodotti per aromatizzazione di androgeni provenienti dalle gh. surrenali di madre e feto
- PROGESTERONE, prodotto dal colesterolo LDL materno da parte del sinciziotrofoblasto, a partire dalla 8°
settimana andando così a sostituire l’attività del corpo luteo gravidico. La produzione di progesterone
aumenta nel corso della gravidanza, coerentem. alla crescita del volume placentare.
• ORMONI PROTEICI
- β-hCG (human Chorionic Gonadotropin), la gonadotropina corionica umana, prodotta dal
sinciziotrofoblasto, con le seguenti funzioni:
→ su corpo luteo gravidico = stimola la produzione di progesterone (legandosi al recettore per LH)
→ su cellule del Leydig fetali = stimola la produzione del testosterone
→ su tiroide materna = stimola la produzione di ormoni tiroidei (legandosi al recettore per TSH)
→ su placenta = stimola la produzione di estrogeni e progesterone;
- hPL (human Placental Lactogen), l’ormone lattogeno-placentare, prodotto dal sinciziotrofoblasto, con le
seguenti funzioni:
→ su tessuti materni = inibisce la segnalazione intracellulare dell’insulina, riducendo la sensibilità alla stessa.
Consente la transizione da fase anabolica materna a fase anabolica fetale;
→ su gh. mammaria = stimola la lattazione (legandosi al recettore per PRL) ma l’effetto inibitorio del
progesterone non consente la riuscita di tale funzione.
La concentrazione di hPL aumenta progressivam. fino ad un plateau in 36° settimana ed è direttam.
proporzionale alla massa placentare. Avendo inoltre breve emivita, il suo dosaggio consente una valutazione
della crescita e funzione placentare;
• NEUROPEPTIDI e PEPTIDI VASOATTIVI
• CITOCHINE come TNF-α e IL-1
• FATTORI DI CRESCITA come IGF-1 e IGF-2.

La RESPIRAZIONE FETALE è garantita dalla cessione di O₂ da parte del sangue materno al sangue fetale, a livello
placentare. La diffusione dallo spazio intervilloso alla rete vascolare fetale, attraverso la barriera placentare, è resa
possibile grazie ad un continuo gradiente di concentrazione favorevole, in quanto la pAO₂ fetale è sempre più bassa
di quella materna:
- vena ombelicale → pAO₂ = 30 mmHg
- arterie ombelicali → pAO₂ = 20 mmHg.
Questo fenomeno viene chiamato EVEREST IN UTERO.
Come fa il feto a svilupparsi correttam. con basse pAO₂? Vi sono dei meccanismi compensatori:
→ HbF ha altissima affinità per O₂
→ il feto ha una conta eritrocitaria più alta di un individuo adulto, tende ad essere quasi policitemico.

CIRCOLAZIONE FETALE
placenta → v. ombelicale → va in 1 e 2
1 = ramo di comunicazione portale → v. porta
2 = ramo di comunicazione duttale → dotto venoso di Aranzio → v. cava inf. → atrio dx → va in 1 e 2
1 = atrio sx → ventricolo sx → aorta ascendente
2 = ventricolo dx → a. polmonare → va in 1 e 2
1 = circolo polmonare ad alta resistenza
2 = dotto arterioso di Botallo → aorta discendente.

Le patologie che possono interessare la placenta sono:


1) DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA
2) PLACENTA PREVIA
entrambe cause di METRORRAGIE DEL III TRIMESTRE (vedi dopo).
1) DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA.

Anche detto ABRUPTIO PLACENTAE, è una condizione patologica nella quale la placenta va incontro a distacco dalla
decidua prima della fase di secondamento, in anticipo rispetto al normale. Il distacco può essere COMPLETO o
MARGINALE (o parziale), quando solo una porzione della placenta si distacca. Si verifica nell’1% delle gravidanze.

Le cause non sono note, ma si osservano delle associazioni con:


→ pre-eclampsia (per spasmo e degenerazione delle arteriole e danneggiamento delle stesse)
→ poliidramnios
→ traumi addominali
→ congestione passiva uterina (da compressione della vena cava inferiore)
→ deficit di acido folico e vitamine.
Vi sono inoltre dei fattori di rischio:
→ precedente abruptio placentae
→ fumo di tabacco
→ multiparità
→ PROM.

Le conseguenze del distacco intempestivo di placenta sono la rottura dei vasi spirali, che rimangono beanti. Ne
consegue una EMORRAGIA, che può comportarsi in vario modo:
→ rimanere in sede RETROPLACENTARE e distaccare il resto della placenta dalla decidua
→ progredire distaccando le membrane amniocoriali dalla parete uterina e raggiungendo la CERVICE, determinano
AUB
→ approfondirsi nella PARETE UTERINA, anche raggiungendo il peritoneo.
In ogni caso, l’emorragia comporta la formazione di un EMATOMA RETROPLACENTARE.

Le manifestazioni cliniche che ne conseguono sono:


- AUB, coerente con il fatto che rappresenta una causa di metrorragia del III trimestre
- DOLORE, da contrazioni uterine innescate dall’irritazione provocata dall’emorragia
- AUMENTO DEL VOLUME UTERINO
- SOFFERENZA FETALE, poiché si riduce il flusso ematico al feto con conseguente ipossiemia.
Al contempo è possibile che compaiano complicazioni, come:
- IPOVOLEMIA e IPOTENSIONE fino allo SHOCK EMORRAGICO
- EMBOLIA da LIQUIDO AMNIOTICO
- IPERCINESIA e IPERTONO UTERINI
- PARTO PRE-TERMINE
- EMORRAGIA POST-PARTUM
- APOPLESSIA UTERO-PLACENTARE, quale forma più grave di abruptio placentae (l’ematoma raggiunge il peritoneo)
- CID.

La diagnosi si basa su:


- QUADRO CLINICO-ANAMNESTICO, legato alle manifestazioni cliniche materne (ipotensione, tachicardia, pallore,
ecc.) e alla sofferenza fetale
- PARAMETRI VITALI
- INDAGINI DI LAB. che mostrano
→ nell’EMOCROMO Hb ed Ht ridotte
→ nel PROFILO COAGULATIVO una diatesi emorragica da consumo (↓piastrine, ↓fibrinogeno, ecc.)
- ECOGRAFIA, che esclude la placenta previa e individua il distacco placentare e l’ematoma
- CARDIOTOCOGRAFIA, per il monitoraggio fetale.

La terapia varia a seconda del caso e può essere:


- ATTESA, nei casi in cui la madre sia emodinamicam. stabile e non vi sia sofferenza fetale. Si esegue una TERAPIA DI
SUPPORTO e uno stretto MONITORAGGIO, con ripristino dell’equilibrio idro-elettrolitico ed eventuali trasfusioni. Per
anticipare un eventuale parto pre-termine (quando prima della 36° settimana) si possono somministrare
corticosteroidei per consentire la maturazione polmonare
- PARTO IMMEDIATO, quando le condizioni di cui sopra non si verificano. Il parto viene di solito eseguito per PARTO
CESAREO.

2) PLACENTA PREVIA.

La placenta previa è caratterizzata da impianto della placenta a livello del segmento uterino inferiore (SUI). Si verifica
nello 0,5% delle gravidanze. A seconda della sede di impianto e del rapporto con l’orifizio uterino interno (OUI), è
possibile classificarla in:
- PLACENTA PREVIA LATERALE (grado I), quando è distante > 3 cm dall’OUI
- PLACENTA PREVIA MARGINALE (grado II), quando è a contatto con l’OUI
o è distante < 3 cm dallo stesso
- PLACENTA PREVIA COMPLETA, quando ricopre l’OUI e può farlo in modo
→ PARZIALE (grado III)
→ TOTALE (grado IV).

Le cause di tale condizione non sono note, ma le ipotesi sono:


→ basso impianto della blastocisti
→ dimensione placentare maggiore, favorita dalla multiparità.
Si riconoscono una serie di fattori di rischio predisponenti:
- multiparità
- gravidanza gemellare
- età avanzata
- patologia uterina, che ostacola l’impianto, come leiomiomi, s. di Asherman
- pregressa placenta previa
- fumo di tabacco.

Le manifestazioni cliniche e le conseguenze della condizione dipendono dalla tipologia di placenta previa, ma in
generale sono:
- AUB (metrorragia), che si verifica per via dell’espansione del SUI che avviene a partire dalla 30° settimana,
favorendo in un certo senso anche il distacco intempestivo di placenta (?)
- PRESENTAZIONE FETALE ANOMALA.
Ne consegue che potranno verificarsi:
- ANEMIA MATERNA, poiché l’AUB è solitam. cronico, non acuto e massivo come nell’abruptio placentae, anche se a
volte può essere di entità importante
- IPOVOLEMIA e IPOTENSIONE a ridosso del parto, con possibile SHOCK EMORRAGICO
- aumento del rischio di EMORRAGIA POST-PARTUM
- EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO
- aumento del rischio di MORTALITA’ e MORBILITA’ FETALE.

La diagnosi è auspicabile che venga posta prima della manifestazione clinica, mediante
- ECOGRAFIA.
In caso non sia noto, è comunque meglio evitare l’indagine ginecologica, che può aumentare il rischio di
sanguinamento. La D.D. in presenza di AUB è il distacco intempestivo di placenta, che viene escluso per via
dell’assenza di dolore e grazie alla precedente ecografia.

La terapia varia a seconda del caso e può essere:


- ATTESA, nei casi in cui la madre sia emodinamicam. stabile e non vi sia sofferenza fetale. Si esegue una TERAPIA DI
SUPPORTO e uno stretto MONITORAGGIO, con ripristino dell’equilibrio idro-elettrolitico ed eventuali trasfusioni. Per
anticipare un eventuale parto pre-termine (quando prima della 36° settimana) si possono somministrare
corticosteroidei per consentire la maturazione polmonare
- PARTO IMMEDIATO, quando le condizioni di cui sopra non si verificano. Il parto viene di solito eseguito per PARTO
CESAREO.

Liquido amniotico.
Il liquido amniotico è un fluido contenuto nella cavità amniotica, rivestita dall’amnios, che possiede molteplici
funzioni:
→ evitare traumi meccanici fetali, grazie alla redistribuzione della pressione
→ evitare infezioni fetali, avendo proprietà antibatteriche
→ favorire la nutrizione del feto
→ favorire la regolazione ormonale della gravidanza, del parto e del feto.

Il liquido amniotico viene regolato dal feto, mediante vari tessuti:


1) CUTE. Fino alla 20° settimana, la cute è semipermeabile, permettendo il passaggio di diverse sostanze: acqua,
cloro, sodio, creatinina, urea. Dopo la 20° settimana la cute diviene impermeabile, per via della cheratinizzazione,
causando una riduzione della produzione di liquido amniotico.
2) CORDONE OMBELICALE. Fino alla 20° settimana è impermeabile, mentre dopo la 20° settimana diviene
semipermeabile e consente il passaggio di diverse sostanze. Ha un comportamento opposto alla cute.
3) RENE. Fino alla 20° settimana la produzione è di 2 ml/h ma al termine della gravidanza arriva a 25 ml/h. Il sistema
renale inizia a funzionare dalla 14° settimana in poi.
4) TRATTO GI. Serve a deglutire e digerire il liquido amniotico, che viene assorbito e poi filtrato ed escreto dal rene.
5) POLMONE. A livello alveolare produce surfattante e gli alveoli sono in continuità con l’esterno, causando la
miscelazione di surfattante con il liquido amniotico.

In questo senso, i principali sistemi regolatori sono il tratto GI che ASSORBE e il rene che ESCRETA, mantenendo
l’equilibrio. La cute e il cordone ombelicale partecipano in modo collaterale alla regolazione del liquido amniotico,
alternandosi nella funzione. In realtà fino alla 14° settimana, non funzionando il sistema renale, il liquido amniotico
viene prodotto passivam., dalla cute.

Il volume di liquido amniotico è di circa 20 ml nella 7° settimana e cresce continuam. fino a 1000 ml in 32-36°
settimana, per poi ridursi progressivam. fino a poter causare oligoidramnios nel parto post-termine. Il liquido
amniotico è trasparente, incolore e possiede un pH = 7,11 – 7,20. I gas disciolti hanno pressioni pari a pCO₂ = 55
mmHg e pO₂ = 10 mmHg. Al 98% la composizione è acqua, mentre vi sono diverse sostanze disciolte come ioni,
bilirubina, creatinina, glucosio, ecc.

Le caratteristiche e la quantità di liquido amniotico vengono valutate mediante ECOGRAFIA. Tra i vari parametri, vi è
l’INDICE DI LIQUIDO AMNIOTICO, quale somma della lunghezza verticale (delle tasche amniotiche) dei 4 quadranti
uterini. In alternativa, si identifica la tasca più grande e se ne misura la lunghezza verticale maggiore (poco usato). A
seconda del valore ottenuto, si rapporta quest’ultimo all’epoca gestazionale in delle apposite tabelle e si ottiene un
risultato. Nei casi in cui sia sospettata una perdita di liquido amniotico o si voglia valutare in modo migliore il feto in
condizione di oligoidramnios (meno liquido, meno contrasto), si può eseguire una AMNIOINFUSIONE di soluzione
fisiologica, con eventuale aggiunta di colorante per evidenziare una possibile perdita.

Le patologie che possono interessare il liquido amniotico sono:


- ALTERAZIONI DEL VOLUME
- INFEZIONI (da corioamnioiti).
Le alterazioni del volume possono essere:

1) OLIGOIDRAMNIOS. Viene definita come una ridotta quantità rispetto al normale di liquido amniotico. Le cause
possono essere molteplici:
A. FETALI
- RIDUZIONE DELLA PRODUZIONE, per
→ MALFORMAZIONI RENALI, come l’agenesia renale bilaterale, l’ipoplasia renale, l’uropatia ostruttiva
→ IUGR
→ MORTE INTRAUTERINA
B. MATERNE
- GRAVIDANZA POST-TERMINE
- INSUFFICIENZA UTERO-PLACENTARE, come la pre-eclampsia o il distacco intempestivo di placenta
- FARMACI, come FANS o ACE-inibitori
- AMNIOCENTESI e/o PROM.
L’oligoidramnios decorre in modo ASINTOMATICO per madre, che può al massimo percepire una minore frequenza
di movimenti del feto.

L’oligoidramnios può comportare la comparsa di COMPLICAZIONI quali:


- MORTE INTRAUTERINA
- IUGR
- IPOSVILUPPO POLMONARE
- RETRAZIONI DEGLI ARTI, per ridotta libertà di movimento fetale
- DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA.

Il trattamento dipende dalla gravità e in alcuni casi può arrivare ad essere la necessità di PARTO CESAREO. Quando
possibile, si tenta di risolvere la causa con terapia specifica.

2) POLIIDRAMNIOS. Viene definita come una aumentata quantità rispetto al normale di liquido amniotico. Le cause
possono essere molteplici:
A. FETALI
- RIDUZIONE DELL’ASSORBIMENTO, per patologie GI
→ OCCLUSIONE GI da malformazione (es. atresia), compressione da massa esterna
→ AFAGIA da anencefalia, distrofia muscolare
- AUMENTO DELLA PRODUZIONE, per vari motivi
→ GRAVIDANZA GEMELLARE, soprattutto per sindrome da trasfusione feto-fetale
→ DIABETE INSIPIDO, per la poliuria
→ INFEZIONI CONGENITE, per la flogosi
- meccanismo non chiaro
→ ANEMIA FETALE.

B. MATERNE
→ DIABETE MELLITO, forse per la presenza di glicosuria fetale e poliuria, ma vista la capacità del feto di produrre
insulina ed evitare l’iperglicemia, la causa potrebbe essere la macrosomia (aumenta il volume renale e la perfusione
renale)
→ PATOLOGIA RENALE, come s. nefritiche o s. nefrosiche.

La presenza di poliidramnios può determinare la comparsa di COMPLICAZIONI, quali:


A. FETALI
- MALFORMAZIONI
- PROLASSO DEL CORDONE OMBELICALE
- MORTE PERINATALE
B. MATERNE
- PROM
- PARTO PRE-TERMINE
- DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA
- EMORRAGIA POST-PARTUM
- manifestazioni cliniche da compressione, come EDEMA ARTI INF. o DISPNEA.

Il poliidramnios può decorrere in modo ASINTOMATICO per la madre, quanto dare manifestazioni cliniche come
quelle sopra indicate, come EDEMA ARTI INF. per congestione venosa o DISPNEA per elevazione diaframmatica.
L’UTERO può presentare DIMENSIONI MAGGIORI RISPETTO ALL’ATTESO.

Il trattamento del poliidramnios dipende dalla sua gravità. Il motivo è legato dalla presenza di rischi dovuti alla
terapia, dunque è necessario valutare il rapporto rischio/beneficio. In genera la terapia viene eseguita nelle forme
moderate-gravi o gravi. Le possibilità sono:
- AMNIOCENTESI RIPETUTE, gravate dal rischio di PROM, corioamnioiti e distacco intempestivo di placenta
- INDOMETACINA, FANS dalle proprietà anti-natriuretiche, che aumenta il rischio di chiusura prematura del dotto
arterioso, vasocostrizione cerebrale e danno renale.
Patologia dello sviluppo fetale
Normalm. un feto durante la gravidanza cresce con una velocità ed un andamento particolari, ma fisiologici. Non è
possibile stabilire con precisione un’unica condizione fisiologica di crescita, motivo per cui si fa riferimento ad un
concetto statistico ed epidemiologico di sviluppo fetale, per cui dato un feto e la sua epoca gestazionale, rispetto ad
una popolazione standard di riferimento, esso rientrerà in un dato gruppo di feti con simili caratteristiche di
sviluppo. Questo gruppo viene chiamato PERCENTILE e rappresenta una delle molteplici divisioni in percentili di una
popolazione. Per lo sviluppo fetale, il parametro di riferimento è la MASSA FETALE, rispetto all’EPOCA
GESTAZIONALE.
Lo sviluppo fetale NORMALE è considerato compreso tra il 10° - 90° PERCENTILE. Le tabelle di riferimento (non
aggiornate) sono nelle immagini.

Esistono delle anormalità nello sviluppo fetale, che vengono distinte in:
1) SGA (Small for Gestational Age), cioè la presenza si uno sviluppo minore al 10° percentile rispetto all’epoca
gestazionale, ma caratteristiche di sviluppo fisiologiche. Un feto che nasce con SGA può ricevere un percorso
terapeutico post-natale che consente di recuperare la mancata crescita (anche detta pseudorestrizione di crescita);
2) IUGR (IntraUterine Growth Restriction), cioè la presenza di una velocità e un andamento dello sviluppo fetale non
fisiologico, con arresto o riduzione della crescita rispetto al potenziale (anche detta restrizione di crescita vera).
Ne consegue che possono esistere feti con IUGR ma senza SGA e, al contempo, possono esistere feti con SGA ma
senza IUGR. Ad es. avere una crescita stabile al 3° percentile rende il feto SGA, ma avendo una crescita continua e
corretta secondo le potenzialità, non è un IUGR.

Nel mondo, circa il 15% delle gravidanze dà alla luce un neonato con massa < 2.500 g. Questi neonati vengono
identificati come FETI A BASSO PESO. Si definisce FETO A MOLTO BASSO PESO quando presenta una massa < 1.500 g.
Quindi con riferimento al parametro unico della massa. Prendendo in considerazione anche l’epoca gestazionale dei
feti a basso peso, si distinguono:
→ BASSO PESO APPROPRIATO ALL’EPOCA GESTAZIONALE, come nel caso dei neonati pretermine;
→ BASSO PESO PER L’EPOCA GESTAZIONALE (SGA).
Il 90% dei neonati a basso peso nascono nei Paesi in via di sviluppo.

Restrizione della crescita fetale intrauterina (IUGR).

La IUGR si verifica nel 5-10% delle gravidanze. Il problema connesso alla IUGR è l’aumento del rischio di MORTE
PERINATALE e BASSO APGAR SCORE alla nascita, con maggiore rischio di ARDS, di ASPIRAZIONE DI MECONIO e di
IPOGLICEMIA alla nascita.
La IUGR viene distinta in 2 tipologie sulla base del processo fisiopatologico:

• TIPO 2, SIMMETRICO (30% dei casi), con omogeneo anomalo sviluppo dell’organismo. Massa e
dimensioni dell’organismo e degli organi sono ridotte in modo omogeneo. Le cause o le condizioni
predisponenti sono:
→ PATOLOGIE GENETICHE
→ INFEZIONI DA TORCH DEL I TRIMESTRE.
Questa tipologia di IUGR è in genere PRECOCE, cioè si instaura già dal I TRIMESTRE.
• TIPO 1, ASIMMETRICO (70% dei casi), con eterogeneo anomalo sviluppo dell’organismo. Si avrà lo
sviluppo di alcune parti del corpo maggiori di altre, quali CRANIO, ENCEFALO e OSSA LUNGHE. Massa e
dimensioni del resto dell’organismo sono ridotte. Le cause o le condizioni predisponenti sono:
→ INSUFFICIENZA UTERO-PLACENTARE, di solito causata da malattia dei piccoli vasi come DIABETE
MELLITO, PRE-ECLAMPSIA, TROMBOFILIA, MALATTIE AUTOIMMUNI (specie LES e APS)
→ INSUFFICIENZA UTERO-PLACENTARE RELATIVA, da gravidanza gemellare monocoriale (il rischio di
IUGR in gravidanza singola è del 5%, in gravidanza gemellare del 20%)
→ MALNUTRIZIONE MATERNA
→ IPOSSIEMIA MATERNA CRONICA da malattia cronica materna come CARDIOPATIE o PNEUMOPATIE
→ CONSUMO MATERNO DI ALCOL, DROGHE e FUMO DI TABACCO.
Questa tipologia di IUGR è in genere TARDIVA, cioè si instaura dal II-III TRIMESTRE. Ciò giustifica
l’eterogeneità dell’anomalia, poiché il difetto di crescita insorge quando alcuni organi sono a
maturazione completa o maggiore rispetto ad altri.

In realtà il meccanismo patogenetico non è completam. noto, ma si pensa che un ruolo fondamentale lo abbia
l’IPOSSIEMIA FETALE.

Esistono dei fattori di rischio che possono predire la comparsa di IUGR, oltre alle cause sopradescritte:
- età > 35 anni
- pregressa IUGR
- nulliparità
- intervallo di tempo ridotto tra due gravidanze successive
- consumo di fumo di tabacco, droghe e alcol
- malnutrizione
- malattie autoimmuni
- infezioni da TORCH.

La diagnosi di IUGR si basa su:


- PRECISA DATAZIONE DELLA GRAVIDANZA
- ECOGRAFIA, che valuta diversi PARAMETRI BIOMETRICI:
→ CIRCONFERENZA ADDOMINALE (AC – Abdominal Circumference)
→ DIAMETRO BIPARIETALE (BPD – BiParietal Diameter)
→ CIRCONFERENZA CEFALICA (HC – Head Circumference)
→ LUNGHEZZA DEL FEMORE (FL – Femur Lenght).
Ogni parametro biometrico preso da solo ha un valore ridotto, ma tutti insieme consentono una efficace diagnosi di
IUGR. Per poter differenziare le 2 tipologie di IUGR, si calcolano i RAPPORTI BIOMETRICI:
→ HC/AC (che nello sviluppo normale e nella IUGR simmetrica è < 1, mentre > 1 nell’asimmetrico)
→ FL/AC
- sempre con l’ecografia, si VALUTA l’INDICE DI LIQUIDO AMNIOTICO.

A questo punto, identificata la IUGR, a seconda che ci sia il sospetto che sia simmetrica o meno, si vanno a ricercare
le possibili cause. Nella fattispecie, si potranno fare indagini sierologiche o valutazioni genetiche fetali (cariotipo
come minimo) per la variante simmetrica, oppure indagini ematobiochimiche materne (glicemia, insulinemia),
misurazione della pressione arteriosa sistemica e flussimetria delle a. uterine, EGA, ecc. per la variante asimmetrica.
Questo consente di escludere le cause precise, che possono essere trattate o monitorate.
Il trattamento consiste nella valutazione del rischio di morte che ha il feto in caso di nascita e il beneficio che
trarrebbe dalla nascita stessa (l’utero non è più un luogo ospitale per il feto). In ogni caso si opera una
- PREVENZIONE, come la cessazione di consumo di alcol, fumo di tabacco, droghe. Dubbi ci sono sull’ossigenoterapia
materna e il riposo.
Poi le possibilità sono:
- PARTO;
- MONITORAGGIO al fine di avvicinarsi quanto più possibile al parto a termine (o quanto meno dopo la maturazione
polmonare). Si monitorano:
→ ECOCOLORDOPPLER delle A. UTERINE, che se mostra riduzione del flusso diastolico in genere indica la necessità
del parto;
→ ECOCOLORDOPPLER della A. OMBELICALE, che se mostra flusso ridotto o invertito significa prognosi ridotta o
scarsa rispettivam.;
→ CTG;
→ PROFILO BIOFISICO FETALE;
→ VALUTAZIONE dell’INDICE DI LIQUIDO AMNIOTICO.
Sulla base di questi parametri si monitora la gravidanza e, in caso di comparsa di anomalie o peggioramento di alcuni
parametri, si può decidere di ricorrere al parto prima del termine.

Il PARTO in genere si esegue per CESAREO, vista la ridotta capacità di sopportare l’ipossia di questi feti.
95° percentile signidica che di 100 feti in epoca gestazionale x, 5% sono più piccoli.
Diagnosi IUGR: sospetto nasce quando diametri addominali sono minori rispetto a quelli cefalici.
Ecografia fetale: alutazio e pa a et i io et i i i fu zio e dell epo a gestazio ale
DBP: diametro biparietale
CC: circonferenza Cranica
CA: circonferenza addominale
LF: lunghezza femore
In base a questi (CC/CA o LF/CA) è possibile differenziare IUGR tipo I da IUGR tipo II
Monitoraggio Gravidanza: quando IUGR ha come possibile patogenesi insufficienza placentare, bisogna
scegliere se sia più indicato: - espletare rischio di prematurità - aspettare epoca gestazionale più avanzata.
Dunque occorre monitorare ritardo crescita mediante:
- flussimetria arteria ombelicale: utile per individuare feti a maggior rischio ipossia, valutazione
indici flussimetrici (P.I. e R.I.) (il flusso in arteria ombelicale indica il corretto sviluppo placentare sul
versante fetale.
Flusso diastolico normale: feto piccolo ma non ipossico
Flusso diastolico assente: necessaria valutazione di altri distretti fetali (arteria cerebrale media,
dotto venoso).
Flusso diastolico invertito: rischio di morte in utero (ipossia/acidosi). È segno infausto. (anche flusso
retrogrado in in dotto venoso è segno infausto).
- CTG: tracciato anomalo segno di perdita di benessere fetale.
- Profilo biofisico: movimenti respiratori: normali, 1 episodio di 30 secondi in 30 minuti.
Movimenti fetali: normali, 3 episodi di movimento arto/corpo in 30 minuti.
Tono fetale: atteggiamento normale in flessione.
- Valutazione liquido amniotico: oligoidroamnios ipossia
- Valutazione maturità polmonare: rapporto lecitina/sfingomielina, %fosfatidilglicerolo aumentata,
fosfatidilinositolo ridotta.
Trattamento:
prematurità <37 settimane:
- se Doppler mostra flusso diastolico in A. ombelicale  posticipare parto (riposo e O2 terapia,
decubito laterale sx aumento GC  migliore flusso ematico uterino e perfusione utero/placenta)
ASA che riduce resistenze materne).
- se flusso invertito o assente  in genere profilassi corticosteroidi e poi taglio cesareo.
Feto a termine: se anomalie onda flussimetrica  terminare gestazione (parto in un centro con UTIN).

PARTO E SUE PATOLOGIE


In Italia abbiamo circa 600.000 parti, che non vuol dire avere 600.000 gravidanze, ne 600.000 neonati
perché molte gravidanze esitano in aborto. Parliamo di parto quando riconosciamo la vitalità del feto e
quindi dopo le 22 settimane. In Italia ci sono circa 1.000.000 di gravidanze e 600.000 arrivano al parto, il
u e o dei eo ati i e e u po di più di . pe h u a e ta uota di ge elli o t ige i i.
Detto questo, le modalità di partorire sono essenzialmente due: una è il parto che viene chiamato naturale
e avviene per vie naturali (cioè attraverso il passaggio per il canale del parto) e la seconda è per estrazione.
Qui di la defi izio e di pa to o l espulsio e o l est azio e. Espulsio e il fe o e o atu ale, est azio e
quando si estrae il feto per via laparotomica (quello che noi chiamiamo taglio cesareo, il cui nome deriva
dal latino caedo cioè taglio).
In passato i tagli cesarei avvenivano spesso con morte della madre, fino al 1800 circa in cui un italiano
(Edoardo Porro) fu il primo a riuscire ad effettuare un taglio cesareo laparotomico con sopravvivenza anche
della madre. Da lì in poi il taglio cesareo si è diffuso così tanto che adesso rappresenta in alcune sedi
addirittura una modalità che è uguale in percentuale a quella del parto vaginale.

100
Purtroppo in Italia abbiamo circa un 38% di tagli cesarei, quando 20 anni fa ne avevamo circa un 20% (la
percentuale si è quasi raddoppiata), questo aumento è dovuto a tutta una serie di problematiche che si
sono accentuate:
1. La maggiore età con ui attual e te le do e aff o ta o la p i a g a ida za, l età a a zata o po ta
infatti un maggiore rischio di problematiche mediche o anche chirurgiche che possono indirizzare verso
un intervento piuttosto che verso un parto naturale.
2. Sono aumentate le richieste da parte delle stesse pazienti di effettuare il cesareo per evitare il parto
vaginale, che viene visto come un evento pericoloso per il neonato ed estremamente doloroso.
3. I ulti o, a he da pa te dei edi i u a aggio e te de za ad utilizza e il cesareo come una sorta
di protezione medico-legale i uelle situazio i elle uali o hia ezza su uello he
l a da e to o la si u ezza del pa to pe ia agi ale.
4. Ulteriore fatto che ha portato ad un aumento dei cesarei come in un circolo vizioso è stata la pratica di
molti medici di riproporre il taglio cesareo alla seconda gravidanza in donne che lo avevano fatto la
prima volta , senza chiedere le motivazioni del primo taglio cesareo e senza proporre un travaglio di
p o a, i ua to la possibilità che la donna possa, anche dopo un parto cesareo, partorire per via
vaginale.
Nella Azienda Ospedaliera di Perugia siamo intorno al 34% di cesarei, considerando però che nel nostro
ospedale a i a tutto iò he di patologi o i egio e ui di l alta pe e tuale di tagli esa ei
giustifi ata dall alta patologia he i e ia o .
Il parto vaginale è estremamente complicato per la natura, ma non per il medico che lo deve assistere. Anzi,
se il edi o e l ostet i a o fa o ulla, il pa to avviene comunque, altrimenti la nostra specie si sarebbe
già estinta. Certo ci siamo complicati la vita quando da scimmiotti a 4 zampe che eravamo, siamo passati
alla stazio e e etta, a dal pu to di ista dell assiste za al pa to asta ette si da a ti ed aspettare
l e e to; i po ta te ui di he l ostet i a si a o ga di uei o e ti i ui può esse e i di ati o
intervenire.
L i te e to di due tipi:
• Fa o i e il pa to agi ale aiuta dolo o delle te ologie il fo ipe, la e tosa e …
• Ricorrere al taglio cesareo durante il travaglio.
Ciò uello he igua da l Italia, a se a dia o el pa o a a eu opeo, l Italia ha pu t oppo la leade ship
sulle pe e tuali di taglio esa eo. Pe uello he igua da l assiste za al pa to, la ost a fo te e te
gestita dalla figu a dell ostet i a, he assu e u uolo do i a te ell assiste za al pa to fisiologi o; o
os i alt i paesi, do e l ostet i a ha u uolo se o da io e so o i edi i he assisto o il pa to.

Nell e oluzio e, il appo to t a il a i o e il feto he de e as e e si odifi ato diffe e za t a uello


dello s i pa z , dell aust alopite o e dell uo o , i i tù di uesto appo to, più fa ile pa to i e pe lo
s i pa z e u po più o plesso pe l uo o. Questo pe h ell e oluzio e siamo passati dal camminare
a 4 zampe alla stazione eretta (che ha comportato un cambiamento nella conformazione del bacino) e
parallelamente a questa evoluzione si è sviluppato di più il nostro cervello contenuto nella scatola cranica
uest ulti a si i fatti dilatata anche nella vita intrauterina). Quindi il bipedismo, l au e to di olu e del
nostro cervello e della scatola cranica per disimpegno delle mani che ha portato ad un progressivo sviluppo
neuronale e sinaptico (encefalizzazione), ma anche il processo di placentazione (la placenta si sviluppa e si
app ofo da ell ute o , ha o eso più o plessi i e a is i del pa to, oti o pe ui la e essità
assoluta, el o e to i ui pa to ia o, dell assiste za di ual u o.

Il parto è il complesso dei fenomeni che hanno lo scopo di fare fuoriuscire il feto e i suoi annessi dal corpo
della madre. Il feto che normalmente sta nella cavità uterina in situazione longitudinale con la testa in basso
dovrà percorrere spinto dalle contrazioni uterine e dalle contrazioni volontarie dei muscoli del cosiddetto
to hio addo i ale, u a ale ostituito dal seg e to i fe io e ute i o, dal ollo dell’ute o o a ale
cervicale) dalla vagina che è contorniata dai muscoli perineali e infine dalla vulva. Questo canale (canale
molle) è a sua volta parzialmente contorniato da una cintura ossea rigida formata dal piccolo bacino che
viene detta canale osseo.
Ve ia o ai fatto i he i te e go o ell e e to pa to:
• Forza

101
• Canale
• Corpo mobile (si intende solo il feto, senza annessi perchè è il feto che in ragione delle sue
dimensioni e della sua consistenza rappresenta il problema meccanico)
Il corpo mobile è un oggetto che deve attraversare un canale, il quale si è modificato nel corso della
filogenetica : prima era un canale dritto, ma poi da quando ci siamo messi in piedi e il bacino si è inclinato di
circa 60 gradi rispetto ad un piano orizzontale (non è più perpendicolare alla colonna), si è creato un
ginocchio.
Per cui, durante la nascita, il feto deve superare il promontorio del sacro, deve scendere nella concavità
sacrale, passare sotto la sinfisi pubica e uscire. Questo meccanismo avviene con una certa difficoltà in una
donna nullipara, mentre avviene in maniera più semplice in una donna che ha già partorito.
L espulsio e del feto dall ute o al o e to dell i izio del pa to a ie e g azie alla fo za he data dalle
o t azio i ute i e e ui di dal io et io , le uali e go o i es ate dall ossito i a.

Per quanto riguarda le modalità con cui si svolge:


- Eutocico: avviene con le sole forze naturali senza complicazioni ne per la partoriente ne per il feto:
u a defi izio e po o etta pe h al gio o d oggi la aggio pa te delle olte p ese te u
intervento attivo del medico sia farmacologico (anestetici, analgesici..), chirurgico (amnioressi,
pe i eoto ia.. o diag osti o o t ollo o o ito aggio st u e tale pu i a e do atu ale
- Distocico: intervengono ostacoli o complicazioni per uno dei 2 o entrambi
- Spontaneo: inizia, decorre e si espleta in modo naturale ed autonomo senza interventi
- Provocato: il travaglio di parto viene artificialmente indotto
- Pilotato: viene artifcialmente guidato nel suo decorso
- Operativo: viene espletato con intervento chirurgico. Può essere per via vaginale o lapatotomica

Riguardo al numero di feti che vengono partoriti:


- Parto semplice o monofetale
- Parto multiplo o plurimo che può essere: bigemellare (bigemino), trigemellare (trigemino) ecc.

Riguardo alla durata della gravidanza:


- A o ti o: l e io e o il feto se p ese te pesa < 499 gr. Se il peso non è noto o non è presente
feto ua do l età gestazio ale < sett ui di l età fetale sett . alt o ite io lu ghezza
vertice tallone < 25 cm.
- Pretermine: tra 22 e 36 settimane
- A termine: 37-41 settimane
- Post-termine: > 42 settimane

Definizioni:
- Periodo perinatale: da 28 settimane di gestazione al 7° giorno di vita post-natale
- Morte fetale tardiva: morti prima della nascita che pesano > 1000g
- Morte fetale precoce: morti prima della nascita che pesano tra 500-999g
- Morte fetale precocissima: morti prima della nascita < 499g
- Morte neonatale precoce: dopo la nascita e entro il 7° giorno di vita
- Morte neonatale tardiva: dopo 7 gg e prima dei 28 gg
- Mortalità perinatale: morti fetali tardive + morti neonatali precoci

Per poter comprendere questo meccanismo dobbiamo prima riferirci ai rapporti che il feto ha con se stesso,
o l’ute o e o il a i o:
- intanto il feto ha dei rapporti con se stesso (relazioni che le parti del corpo fetale assumono tra i
loro), che sono dei rapporti intrinseci o atteggiamenti, per cui prima di iniziare il suo cammino
all i te o del a i o si a i hia su se stesso assu e do u atteggia e to di ipe flessio e di
tutti i suoi 4 arti (arti superiori in adduzione, avambracci flessi sulle braccia e incrociati davanti al
pia o ste ale; os e flesse sull addo e, ga e flesse sulle os e e i o iate da a ti al pia o
ventrale), della colonna e del capo sulla colonna, questo atteggiamento di iperflessione gli serve

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per assumere una minore volumetria complessiva e quindi per avere più facilitato il percorso; il feto
lo assume attorno alla 30° settimana.
- Poi, prima di iniziare questo cammino, si rapporta con il canale del parto (utero, bacino e vagina) e
quindi andremo a parlare di rapporti estrinseci che sono:
1. Situazione: quella condizione per cui il maggiore asse fetale, quindi la colonna vertebrale del feto, ed il
maggiore asse materno si rapportano tra di loro, possiamo avere:
- Situazione longitudinale: è quando i 2 assi (fetale e materno) sono tra di lo o pa alleli l asse
cefalo-podali o del feto oi ide o l asse a io- audale dell ute o , uesta la situazio e
fisiologica.
- Situazione trasversa: quando i 2 assi sono perpendicolari tra loro;
- Situazione obliqua: ua do l asse del feto si po e su di un piano obliquo rispetto alla colonna
vertebrale materna, quindi è una condizione intermedia tra i primi due e che necessariamente
si risolverà in una Situazione longitudinale o trasversa.
Nb: nella maggioranza dei casi la Situazione è longitudinale; questa non si ha in casi specifici come le
patologie funicolari, cioè quando il feto si imbriglia durante la vita fetale nel suo cordone, ottenendo cosi
una Situazione trasversa.
2. Presentazione: il appo to t a la p i a g ossa pa te fetale o l i g esso del a i o o e o l i g esso
dello st etto supe io e. Qua do pa lia o di g ossa pa te i te dia o u a pa te del feto he pe
progredire nel canale del parto deve compiere un particolare meccanismo. Il corpo del feto ha 3 grosse
parti: testa, podice e tronco. In tutto abbiamo 6 presentazioni (4 cefaliche, 1 podalica e 1 di spalla):
- Presentazione cefalica: qui bisogna distinguere quando il vertice si pone sullo stretto, avremo
quindi una presentazione di vertice (fisologica, testa completamente flessa), da quella di
bregma ua do la testa del a i o o si flette e i a e eut o, ui di l I di e di
presentazione, cioè la parte più sporgente, è la grande fontanella anziché la piccola fontanella),
di fronte (quando comincia a deflettersi prima di entrare el a ale del pa to, ui di l i di e di
presentazione è la radice del naso), di faccia ua do si ipe deflette, ui di l i di e di
p ese tazio e la fa ia he so o tutte p ese tazio i patologi he. I fatti l atteggia e to di
iperflessione si può perdere in caso di sofferenza ipossica del feto oppure quando la testa
prende contatto con il primo piano del bacino.
- Presentazione podalica: quando invece la prima grossa parte che si rapporta con il bacino è il
podice (parte fetale situata caudalmente al piano delle creste iliache del feto)e, a seconda di
o e si po e l atteggia e to fetale ispetto al a ale del pa to, il podi e sa à completo
(quando il feto è tutto iperflesso ma i piedi e le natiche si affacciano entrambi al canale del
pa to, ui di l i di e di p ese tazio e il sacro), oppure, se si defletteno le gambe (solo
natiche a livello del bacino) o una sola gamba ( ati he e l’alt a gamba all i g esso del a i o , il
podice sarà incompleto. Esiste una variante del podice incompleto (varietà incompleta con
procidenze) in cui per anomalo atteggiamento di uno o entrambi gli arti inferiori questi
precedono le natiche nello scavo pelvico. Questo cambia molto i meccanismi del parto, che
infatti avviene al contrario, con la parte più voluminosa del feto (la testa) che esce per ultima e
quindi può trovare degli ostacoli lungo il suo tragitto, determinando una sofferenza del feto.
Nb: il parto podalico è sempre patologico.
- Presentazione di spalla: è tipica delle situazioni trasverse e si verifica in meno dello 0,5 % dei
parti.
Anche il parto podalico, che adesso riteniamo un parto patologico in assoluto e lo affrontiamo
sempre con un taglio cesareo programmato, potrebbe avvenire molto agevolmente se durante i
meccanismi del parto il feto si mantenesse in iperflessione perché questo è il meccanismo che la
natura ha ritenuto il migliore per attraversare il canale del parto con minor tempo, fatica e danni
per il feto.
3. Posizione: è il rapporto che l’i di e fetale (regione anatomica di riferimento che varia in base alla
presentazione) e l’i di e ater o pu ti di ife i e to a li ello dell i g esso pel i o he so o le
estremità dei 2 diametri obliqui dell i g esso pel i o: a te io e te le eminenze ileo pettinee di dx e di
sx e posteriormente le articolazioni sacro iliache di dx e di sx). Queste articolazioni sono fisse e non
permettono il movimento, la modificazione delle aree di impegno superiore si verifica solo quando la

103
do a a ia do posizio e odifi a la olo a e ui di l i g esso p i ipale del a i o he può
essere:
- Chiuso: la donna è seduta
- Restrizione dello stretto superiore: la donna è in posizione eretta: accentua il promontorio del
sacro perchè la colonna raggiunge un certo grado di lordosi e cifosi quindi la sacro-iliaca tende
a chiudere
- Aperta: la donna è a 4 zampe e in questo modo riesce ad appianare il promontorio che
pe ta to spo ge e o ell i g esso pel i o o se te do u a aggio e ampiezza del bacino
In base a questo parleremo di:
- Posizioni anteriori: ua do l i di e fetale si aff o ta o u o dei due i di i a te io i;
- Posizioni posteriori: ua do l i di e fetale si aff o ta o u o dei due i di i poste io i. Queste
sono patologiche perché richiedono un maggior tempo rispetto a un travaglio fisiologico o di
essere trasformate in posizione anteriore.
Gli indici fetali possono essere, a seconda del grado di flessione della testa rispetto al corpo fetale,
l o ipite o piccola fontanella (o fontanella lambdoidea) nella presentazione di vertice, la grande
fontanella (o fontanella bregmatica) in quella di bregma, la radice del naso in quella di fronte e il
mento in quella di faccia. Questi indici cambiano a seconda del grado di flessione della testa e
a ia o o pleta e te l e oluzio e del pa to he si t asfo a, da pa to fisiologi o ua do la
pi ola fo ta ella si o f o ta o l e i e za ileo petti ea di s ate a, ad est e a e te
patologico quando è la radice del naso o del mento che si confrontano con questa eminenza.
L i di e di podi e l api e dell osso sa o e l i di e di spalla l a o io .
Quando il feto comincia ad entrare nel canale del parto, il primo ostacolo che incontra è il promontorio
del sa o e poi h l o ipite è la parte che ha maggior volume, se esso incontra subito il promontorio
del sa o e si posizio a ale ispetto allo stesso, l i g esso sa à più diffi oltoso o può addi ittu a o
avvenire e quindi il parto non riesce a progredire; mentre se il feto si posiziona in maniera corretta
rispetto al promontorio del sacro (prima di entrare nel canale del parto), questa posizione di partenza
facilita tutto il cammino seguente. Quindi parliamo di posizioni anteriori e posteriori, che sono le
posizio i dell’ o ipite e della colonna vertebrale fetale rispetto al bacino. Se l o ipite e la olo a si
pongono anteriormente, quindi si confrontano con le eminenze ileo pettinee di destra e di sinistra,
avremo delle posizioni fisiologiche ed il parto comincia e si svolge age ol e te, se i e e l o ipite e la
colonna si posizionano rispetto al bacino verso le articolazioni sacro iliache di dx e di sx (sono le
osiddette posizio i poste io i , l i izio del t a aglio diffi ile, il t a aglio può esse e lu go oppu e può
arrestarsi.
→ Il a i o ipe flesso ell e t a e ello st etto supe io e può assu e e di e se posizio i a se o da
che si confronti con uno degli indici materni:
• ° posizio e: posizio e o ipito-ilia a s a te io e OSA → il e ti e si appoggia sull e i e za ileo-
pettinea di sx
• ° posizio e: o ipito-ilia a d a te io e ODP → la pi ola fo ta ella si o f o ta o l e i e za
ileo-pettinea dx
• ° posizio e: o ipito poste io e d ODA → la pi ola fo ta ella si o f o ta o l a ti olazio e
sacro-iliaca di sinistra;
• ° posizio e: o ipito poste io e s OSP →la pi ola fo ta ella si o f o ta o l a ti olazio e sa o-
iliaca dx.
Generalmente consideriamo la più fisiologica di tutte le posizioni la posizione occipito iliaca sinistra
anteriore he uella pe ui il feto si posizio a sul dia et o o li uo dell a ea di s pe h elle
do e dest i a e uest a ea legge e te più g a de e ui di più fa o e ole .
4. Livello della parte presentata: il appo to t a l i di e della pa te p ese tata e della sua aggio
i o fe e za o i a i pia i del pa i e to pel i o, si esp i e i isu a do la dista za t a l i di e
e il piano delle spine ischiatiche aggiungendo un – quando è sopra e un + quando è sotto (5cm).
Du a te l e oluzio e del t a aglio di pa to, e t e il feto p og edis e all i te o del a ale, oi
abbiamo bisogno di capire dove si trova, a che punto è arrivato e usiamo dividere lo spazio che va dal
promontorio del sacro al piano di uscita in circa 10 cm (5 sopra il piano delle spine ischiatiche e 5 sotto).
Diciamo - ua do si p ese ta all i g esso e di ia o li ello ua do si t o a a o f o ta si o il

104
piano delle spine ischiatiche e quindi confronta il suo diametro più grande (diametro bi parietale
trasverso) con il diametro bispinale.
Si parla di impegno della parte presentata nel canale del parto quando la sua maggior circonferenza ha
superato il piano al quale facciamo riferimento (di solito è lo stretto superiore).
Il parto spontaneo è la situazione più frequente, non necessita di nessun intervento medico ed è quello in
cui la situazione è longitudinale, la presentazione è cefalica di vertice e la posizione più frequente è la 1°
posizio e: l occipito iliaca sx anteriore (OISA), quando il feto ha il giusto atteggiamento con se stesso.
Questo perchè la parte più grande del feto ovvero la testa si deve presentare nella parte meno
i go a te del a i o he la pa te a te io e do e i o e st uttura ossea rispetto alla parte
posteriore quindi concavità e promontorio del sacro. Inoltre la parte che nella testa del feto ha maggior
olu e ispetto al esto della fa ia la s atola a i a, i pa ti ola e l o ipite la ui pa te più spo ge te
la piccola fontanella. Se questa si pone nelle posizioni anteriori riesce a passare più agevolmente sotto la
sinfisi pubica.
Le 2 aree anteriori nelle quali il feto si potrebbe impegnare cambiano in base alla postura materna: visto
che la maggior parte delle donne sono destrimane, appoggiandosi maggiormente sul lato destro portano ad
u i li azio e del a i o sulla olo a o po ta do la fo azio e di u a ea lie e e te più g a de a s e
più piccola a dx.

STADI DEL PARTO: Se e hia o di a alizza e l e oluzione nel tempo dei meccanismi del parto
suddividiamo ,dal punto di vista temporale, gli stadi del parto in:
1) STADIO PRODROMICO he p epa a all i izio del t a aglio atti o e he o i ia o la pe dita del
tappo mucoso (durante la gravidanza il feto sta all i te o dell ute o he hiuso e eti a e te
dal tappo u oso, si t atta di u u o de so e fitto he si po e all i te o della e i e fatto di
ollage e e fi e elasti he he hiude ed isola il feto, o te uto ell ute o, dal a ale agi ale ;
quando si perde il tappo mucoso (si decompone) iniziano le fasi prodromiche che sono di
preparazione.
2) PERIODO DILATANTE he o siste ella s o pa sa del ollo e ell ape tu a e dilatazio e della
bocca uterina fino a 10 cm, che è quella dilatazione necessaria ed indispensabile affinchè possa
passare la più grossa parte fetale che è la testa (il cui più grande diametro misura circa 10-11 cm).
Questi primi 2 periodi vengono colloquialmente (ma impropriamente) defi iti t a aglio , le su essi e
i e e e go o dette pa to .
3) PERIODO ESPULSIVO: finita la dilatazione, sotto la spinta delle contrazioni uterine supportate da
quelle volontarie materne, il feto scende verso i piani più profondi della pelvi e comincia il periodo
espulsivo che è il periodo di uscita vero e proprio dal canale del parto.
4) SECONDAMENTO he o siste ell us ita degli a essi pla e ta, e a e a io o iali e
funicolo).
5) POST-PARTUM Subito dopo il secondamento ci sono due ore di osservazione di quello che è il
glo o di si u ezza, io i de e esse e u a hiusu a e eti a dell ute o dopo he si s uotato del
suo contenuto (strozzamento determinato dalla contrattura del corpo uterino), la chiusura deve
essere persistente, cioè non deve interrompersi perché altrimenti avremmo le emorragie del post-
partum per chiusura incompleta dei vasi che hanno alimentato la placenta.
Il puerperio uello he ie e defi ito dall espulsio e della pla e ta al ito o dell ute o al
normale stato pregravidico (dura 6-8 settimane).

Se dobbiamo analizzare in dettaglio tutta la fenomenologia del parto, suddividiamo didatticamente i


fenomeni in:
- Materni o dinamici: So o tutti uelli he igua da o l ute o ui di: pe dita del tappo u oso,
rammollimento della cervice, espansione del segmento uterino inferiore e apertura della bocca
ute i a fi o a u dia et o di tutti sti olati dall ossito i a ;
- Materno-fetali o meccanici: modificazioni dei rapporti tra il feto e il canale del parto;
- Fetali o plastici: modificazioni del feto per effetto del suo passaggio attraverso il canale; in
particolare la testa che possiede una elevata plasticità.

105
L i izio dei fe o e i ate i legato all i izio del t a aglio, a oi o sappia o a o a oggi uali so o le
cause effettive dello scatenamento del travaglio di parto attivo; ci sono tantissimi fattori che sono stati tutti
studiati, a o a ia o eal e te o p eso uel la i ia di pa te za ed i po ta te pe h
purtroppo il parto può avvenire anche non a termine di gravidanza (parto pretermine) o può non avvenire
ai g a ida za p ot atta . I uest ulti o aso la e essità di i te e i e fa a ologi a e te pe
stimolare un travaglio che non comincia, ancora adesso non riusciamo a fermare il parto pretermine e
questo vi dice che non abbiamo capito esattamente qual è il meccanismo che scatena il travaglio. La
diagnosi di Travaglio attivo è quando le contrazioni sono persistenti, regolari, durano più di 1 minuto ogni
10 min e determinano una progressiva espansione del segmento inferiore uterino, dilatazione del canale
cervicale, che è stata preparata dai prodromi del travaglio e appianamento del collo uterino. Il travaglio
attivo è un qualcosa che non può essere fermato, bloccato farmacologicamente, che non si può ne
rimandare ne modificare.
Nb: contrazioni senza dilatazione cervicale non implicano travaglio (falso travaglio), dilatazione della
cervice senza contrazioni non indica travaglio, la rottura delle membrane (sacco amniotico) non implica un
travaglio attivo però il parto non può avvenire oltre le 24-48h dalla rottura delle membrane.
Probabilmente sono tanti i fattori concomitanti che si sommano tra di loro:
- Meccanici: la distensione del contenitore, tendenzialmente infatti le gravidanze gemellari che
o te go o u olu e aggio e si i te o po o p i a, ta t he o side ia o fisiologi o a
38 settimane il termine della gravidanza gemellare;
- Fetali: la maturità del feto, perché sembra che la corteccia surrenale del feto produca steroidi
(specialmente il CRH e il cortisolo), che vengono immessi insieme ad altri prodotti placentari e
favo is o o l i izio del t a aglio;
- Ormonale: gli estrogeni che alla fine della gravidanza determinano un aumento dei recettori
dell ossito i a e della p oduzio e di PGE ; la isi del p ogeste o e he o può più lo a e gli
estrogeni (la placenta alla fine della gravidanza modifica la percentuale relativa di progesterone
ed est oge i ; la p oduzio e di ossito i a e l au e to dei e etto i pe essa ediato dagli
estrogeni e dalla PGFAlfa (se noi somministriamo ossitocina ad una gravidanza a termine non
ius ia o ad otte e e il t a aglio pe h l ossito i a da sola o iesce a far partire il travaglio
a he se l ele e to fo da e tale del t a aglio atti o, ui di se o a ia o u a adeguata
ua tità di ossito i a e u a adeguata se si ilità all ossito i a, il t a aglio atti o o pa te .
Intervengono anche altri ormoni come l ad e ali a e la o ad e ali a, he posso o lo a e,
idu e l atti ità o t attile e posso o o pete e o l ossito i a pe il e etto e; poi
intervengono anche la relaxina e le prostaglandine, le quali sono liberate dalle membrane
o iali ua do l ossitocina innesca le contrazioni, per cui la liberazione delle prostaglandine
determina una modifica della struttura del collagene del segmento uterino inferiore.
Le contrazioni uterine che si hanno in corso di travaglio sono peristaltiche, intermittenti e dolorose, esse
sono scatenate da cellule pace-maker che sono attivate da estrogeni e ossitocina, viaggiano dal fondo verso
il ollo e so o a atte izzate dall esse e es e ti i i te sità, du ata e dolo osità i ua to passa o dal
durare 15 secondi a durare anche un minuto (da differenziare con quelle in gravidanza che sono irregolari e
non dolorose e con quelle pre-travaglio che sono più frequenti ma ancora aritmiche e non dolorose).
Queste contrazioni portano ad una serie di modificazioni che fanno parte dei fenomeni materni nella fase
dilatatoria, che è una fase variabile e quindi molto diversa tra una donna nullipara ed una pluripara; è
preceduta da contrazioni irregolari, quindi da una fase latente che può essere anche molto lunga e superare
le 18-20 ore. Le membrane solitamente si rompono spontaneamente in travaglio solo a dilatazione
completa.
La durata del travaglio in una nullipara dura solitamente 7-8 h. Le contrazioni devono essere tali da
produrre 1 cm di dilatazione ogni ora. Si fa diagnosi di travaglio attivo quando il collo è completamente
scomparso e la dilatazione raggiunge i 4-5 cm. Il travaglio irrefrenabile è quello che va dai 4/5 cm alla
dilatazione completa, seguito dalla fase espulsiva che dura circa 2 h. Nonostante indicativamente il tempo
complessivo vada dalle 7 alle 10 h, non possiamo con precisione definire la durata del travaglio perché: le
contrazioni non sempre sono efficaci, possono esserci dei tempi morti, non sempre nel periodo espulsivo le
spinte materne vanno a buon fine per cui il tempo si può dilatare. A volte il travaglio può avere una durata
i fe io e. Nella ultipa a u a diffe e za a ausa di u a so ta di e o ia he pe siste ell utero al

106
termine della precedente gravidanza e che fa si che i parti successivi siano facilitati con una durata
complessiva che non supera le 2 ore.
Questa fase latente può essere anche in parte rapportata alla posizione e alla presentazione del feto. Il feto
che sta in una posizione o presentazione anomala, allunga moltissimo la fase prodromica. Infatti il feto a
termine che si dispone in maniera corretta rispetto al canale del parto , stimola il segmento uterino
inferiore in maniera tale da favorire un inizio fisiologico con breve periodo latente ed un periodo dilatante
accettabile.
In questa fase assistiamo a:
- Espansione del segmento uterino inferiore: Il segmento uterino inferiore, che è quella parte
anatomica che raccorda il collo al corpo, è costituito da collagene e fibre elastiche perché deve
contenere durante la gravidanza e distendersi, rilassarsi e permettere il passaggio nel momento
del parto, infatti durante il travaglio esso si espande sul piano trasversale sotto la pressione
della parte fetale presentata;
- Appianamento del collo uterino: Il collo alla fine della gravidanza è una struttura anatomica
costituita prevalentemente da tessuto collagene e da fibre elastiche (senza fibre muscolari) che
so o o essi alla giu zio e o l i izio dei fas i us ola i della st uttu a ute i a la pa ete
dell ute o ostituita da fas i us ola i che sono intrecciati tra loro in vari strati e che hanno
u a di ezio alità ed u a hitettu a fu zio ale al pa to ed alla hiusu a e eti a el
postpartum, le fibrocellule cioè sono divise in strati: strato superficiale in cui sono distribuite
longitudinalmente, strato medio in cui sono distribuite in maniera circolare ed obliqua e strato
interno in cui sono distribuite longitudinalmente perché quando vanno incontro alla
contrazione si raccorciano e si addossano al corpo fetale in modo che riescono a spingerlo al di
fuori del contenitore e dentro il canale del parto); il collo man mano si appiana e si dilata, grazie
alla dissociazione delle fibre collagene che seguono la dilatazione del segmento uterino
inferiore, nelle nullipare prima si dilata e poi si accorcia, nelle pluripare avvengono insieme
uesti fe o e i, i olt e u suo sposta e to e so l a a ti il he po ta ad a e e u a ale
unico con la vagina; la dilatazione avviene ad un ritmo di 1-3 cm a contrazione;
- Rottura delle membrane: Man mano che il collo si dilata perde lo strettissimo rapporto con le
membrane amniocoriali che stanno al davanti della parte presentata e si forma quindi la borsa
amnio coriale, perché il sacco amniotico non è estensibile e non segue le modificazioni del
ollo, a i a e u e tità se p e uguale a se stessa; se il ollo si ap e, s o pa e e o i ia a
dilatarsi, il sacco che stava al suo interno mantiene intatta la sua volumetria e si ritrova ad
esse e u a pa te spo ge te all i te o di u ollo he o più e all i te o di u a ea di
dilatazio e della o a ute i a he o ha più l i uto di hiusu a. Ciò po ta uesta sa a a
su i e l au e to della p essio e e doa ioti a fi o ad arrivare alla rottura (infatti si rompe
spontaneamente durante il travaglio); spesso si rompono solo a dilatazione completa (rottura
tempestiva dd con intempestiva che avviene prima della fine della dilatazione e che comporta
un allungamento dei tempi complessivi perchè normalmente il liquido amniotico si sarebbe
raccolto intorno al corpo fetale favorendo lo scivolamento del collo e del segmento inferiore
uterino intorno alla testa fetale fungendo da ammortizzatore invece in questo caso la rottura
precoce rende il passaggio fetale più doloroso e difficoltoso e con la tardiva che è rara).
Quando si scollano le membrane dalla decidua, la liberazione delle prostaglandine determina
u a ele azio e del t a aglio. Questo stato sf uttato fa a ologi a e te per indurre il
travaglio nelle gravidanze oltre il termine.
- Estensione dei segmenti vaginali: una volta che il feto ha finito di attraversare il canale osseo,
deve attraversare il canale vaginale ed oltrepassare il diaframma pelvico che è costituito da
quella fascia di muscoli che chiudono il bacino e che sono tutto il piano del muscolo elevatore
dell a o att a e so il uale passa o il a ale agi ale, il a ale u et ale ed il etto . Qui di il
feto, superato il bacino osseo (che è inestensibile), deve attraversare il canale molle che passa
att a e so i fas i us ola i dell ele ato e dell a o e dei us oli he hiudo o il diaf a a
pelvico, ed essi, in preparazione di questo evento, tendono a dilatarsi.
Fattori materno-fetali o meccanici. Dicevamo prima che il feto si deve porre nella giusta situazione, nella
giusta presentazione e nella giusta posizione, affinchè possiamo avere un parto agevole, è molto

107
i po ta te l atteggia e to fetale di pa te za e la elazio e del feto o il a ale del pa to; uesti sono
infatti due elementi che determinano la facilità e la velocità del travaglio attivo.
In cosa consistono i fenomeni materno-fetali?
- Riduzio e e l’i peg o della parte prese tata: Abbiamo detto che la parte fisiologica
presentata è la parte cefalica, che deve essere flessa sul corpo fetale (il mento deve toccare lo
ste o e uesta flessio e si ealizza i uesta a ie a: all i izio il feto si p ese ta sul p i o
piano del bacino (il piano pelvico maggiore), trova il primo ostacolo e capisce che per entrare in
questo primo piano è bene che si iperfletta ancora e quindi riduce il suo diametro di
p ese tazio e. All i izio i fatti pot e e p ese ta e il dia et o o ipito f o tale, a de e
ridurlo perché è più lungo di 12 cm (che è il diametro del primo piano) e quindi lo sostituisce
con quello sotto occipito bregmatico (riduzione indiretta), questo avviene a causa delle
o t azio i he spi go o il feto e so l osta olo e he lo po ta o a flette si. I olt e isog a
considerare il diametro biparietale (della testa del feto), infatti il feto sa che deve entrare nella
giusta maniera, deve rapportarsi nella giusta maniera con se stesso per essere meno
olu i oso, de e e t a e ella pa te più la ga he l a ea di i peg o di s e de e e t a e sul
diametro obliquo che l a ea più fa o e ole, isu a . il dia et o t as e so isu a
e l a te oposte io e , osi he e t a i i dia et i uello sotto o ipito eg ati o e
quello biparietale) si possano inserire correttamente in questo spazio; infatti il diametro fetale
più ampio è di circa 9.5-10 cm. Ecco perché il feto comincia il suo impegno ponendo il diametro
sotto occipito bregmatico lungo il diametro obliquo di sinistra, così che il bi parietale si trovi
lungo il diametro obliquo di destra. In questa maniera evita al meglio il promontorio del sacro.
La riduzione dei diametri seppur minima è effettiva perchè le ossa del cranio congiunte da
a ti olazio i e a ose o ossifi ate o se to o l a i i a e to e ip o o e la illi et i a
sovrapposizione.
- Progressione: Qua do p og edis e lu go l a ea di i peg o o li ua il feto e t a ella pi ola
pelvi e, nel frattempo, il tronco viene schiacciato a cilindro dalle contrazioni uterine; andando
in avanti incontra due sporgenze, che sono le spine ischiatiche (esito della stazione eretta, che
delimitano il cosiddetto stretto medio): questo è il punto più stretto da attraversare (10.5 cm).
La testa nel suo diametro più grande misura circa 10 cm, quindi è una questione di millimetri;
infatti con questo diametro, detto bispinoso, si andrà a confrontare il diametro cefalico più
pi olo e ui di uello i pa ietale se o ies e i di azio e al pa to esa eo . Pe fa e iò
isog o he il feto ada i o t o ad u a otazio e i te a. Il dia et o o li uo de e esse e
abbandonato nel momento in cui il feto viene espulso perchè la porta di uscita è posta
a te io e te e o late al e te all altezza delle os e.
- Rotazione interna: Qua do e t ato ell a ea di i peg o, il feto i itato a uota e e a
di ige si e so l uscita perché, se progredisse solo lungo il diametro obliquo troverebbe un
osta olo; il feto sa he la ia d us ita sotto la si fisi. Gua da do i t e pia i, possia o
osse a e he lo st etto supe io e ha u a fo a di uo e o l a ea più g a de he uella del
diametro obliquo; lo stretto medio presenta due sporgenze che sono le spine ischiatiche; lo
st etto i fe io e app ese ta l us ita e o p ese ta diffi oltà pe h a pio e l u i a
sporgenza è il coccige che però i ge e e si et ae all’i diet o o comunque è facilmente
comprimibile e non crea difficoltà. Una volta superato il piano delle spine ischiatiche, il parto
avviene sicuramente per via naturale. Progredendo in avanti il feto capisce che è più facile
passa e sull antero posteriore. Il diametro sotto occipito bregmatico passa bene attraverso il
diametro antero posteriore. Quello che non sempre riesce a passare e determina il parto
vaginale o non vaginale (addominale) è il diametro biparietale, che deve passare attraverso le
spine ischiatiche. Se passa si disimpegna, se non passa il parto si arresta. Quindi si mette in atto
la otazio e i te a, o e o u a otazio e di ° e so la olo a e te ale e la u a si
trova a contatto con la sinfisi pubica che funge da fulcro; potrà adesso avvenire il disimpegno.
- Disimpegno: Sotto la spinta della forza di contrazione la testa prosegue lungo il canale e supera
lo stretto medio, arriva al pavimento pelvico e viene espulsa dalla vulva passando attraverso un
canale molle rappresentato dalla vagina. Arrivato sotto la sinfisi deve attraversare il canale
molle che è costituito dal diaframma urogenitale, cioè da quel piano di muscoli che è costituito

108
dall'elevatore dell'ano e dai muscoli trasversi superficiali e dai muscoli perivulvari che formano
un canale molle che è relativamente più facile da attraversare.
- Rotazione esterna: Nel momento in cui si è avuto il disimpegno della testa, il corpo si ritrova sui
diametri obliqui e quindi per far uscire le spalle si deve avere un ulteriore rotazione del cranio
sta olta i e so opposto ispetto a p i a i odo tale he l asse testa/spalle to i ad esse e
perpendicolare e queste ultime (le spalle) possano a loro volta ruotare per trovarsi sul diametro
antero-posteriore necessario a passare lo stretto medio. Una volta a e uta l este sio e e
l us ita della testa, essa si add izza ispetto alle spalle e to a ad esse e pe pe di ola e alle
spalle: il fenomeno è chiamato restituzione. Quindi a questo punto le spalle ruotano
i te a e te e a o sull a te o poste io e (che è il diametro più agevole per le spalle, le quali
hanno maggiore possibilità di compressione rispetto alla testa), in ultimo, le spalle si inclinano
sulla colonna vertebrale ed in tal modo si disimpegna prima la spalla posteriore (sinistra) e poi
l a teriore. Nb: se le spalle non si inclinano, allora ciò potrebbe essere la causa di una distocia
di spalla con paralisi di vario grado del plesso brachiale. Questo succede quando il feto è
particolarmente grasso perchè la madre è diabetica (altrimenti solitamente il diametro delle
spalle ovvero il bisacromiale che è < 13 cm è un diametro semplice perchè non è fisso, si inclina
sulla colonna potendo diventare < 10 cm riuscendo a passare bene) o se il feto presenta un giro
di cordone intorno al collo. Le problematiche sono legate quindi a: meccanismi del parto; alla
g a dezza del feto, alla g a dezza e alla fo a del a i o; all i te sità delle o t azio i;
all ossito i a; alla posizio e del feto di pa te za.
- Espulsione del feto: Esce prima la spalla sinistra e poi, per flessione del tronco, la spalla destra,
poi esce tutto il corpo fetale.
- Secondamento: uel te po o p eso t a l espulsio e del feto e della pla e ta; de e
a e i e e t o u o a dal pa to. La pla e ta, o esse do elasti a, si dista a dall ute o he
ormai, svuotato del suo contenuto, si contrae; avviene quindi il cosiddetto distacco centrale di
placenta: nella sua porzione centrale la placenta si distacca dal corpo uterino e ciò comporta la
formazione di un ematoma retro-placentare che accrescendosi progressivamente porterà allo
scollamento di tutta la placenta; quando si è scollata tutta la placenta esce dal lato della parte
fetale, cioè quella più esterna (mentre la parte più interna è quella materna, quella dei
otiledo i e ui di uella a o tatto o l e ato a , uella ate a e poi edo il sa gue. Se,
invece del distacco centrale si ha un distacco marginale (avviene nel 30% dei casi), allora ciò
può determinare un sanguinamento durante la fase del secondamento, quindi il sangue
precede la placenta; tale sanguinamento, a volte, può portare ad un secondamento operativo,
per ovviare all e esi a pe dita di sa gue.
Stretto superiore del bacino è caratterizzato da:
-promontorio posteriormente;
-margine anteriore delle ali del sacro;
-linea innominata;
-margine superiore della sinfisi pubica anteriormente.
Stretto medio del bacino è caratterizzato da:
- margine inferiore della sinfisi pubica anteriormente;
-sacro: 4 ͣ e 5 ͣ vertebra sacrale e legamenti sacro-spinosi posteriormente ;
- spine ischiatiche lateralmente.
Stretto inferiore del bacino è caratterizzato da:
-sommità coccigea;
-margine inferiore branche ischio-pubiche;
-tuberosità ischiatica;
-grandi legamenti sacro-ischiatici;
-margine inferiore della sinfisi pubica.
Durante la pratica ostetrica per definire una prognosi e per avere una stima del tempo che possiamo
atte de e pe o se ti e u e oluzio e atu ale del pa to i si a ale della alutazio e della posizio e del
feto man mano che impegna il canale del parto prendendo come punto di riferimento le spine ischiatiche: i
tempi della dilatazione del collo uterino in correlazione al tempo trascorso devono corrispondere ad un

109
progressivo avvicinamento del maggior diametro della testa fetale a questo punto che è quello più difficile
da att a e sa e. La a ia di a i i a e to si t adu e i pa te p ese tata a -3, -2 a seconda della
distanza.

Me t e fa uesto a i o, il feto solle itato e o p esso dall ute o he si o t ae la o t azio e


determina una vis a tergo olto fo te sul o po fetale . La fo za delle o t azio i a te go e l osta olo he il
feto incontra, determinano però una compressione della testa che contiene la parte nobile (il cervello), la
testa del feto si può comprimere fino ad un certo punto in qua to o l ossifi azio e t a le s ua e del
cranio fetale (tutte le ossa craniche sono connesse con una parte membranacea a livello delle suture) e
questa architettura è importante per consentire alla testa, raffrontandosi con un canale osseo non
estensibile, di assumere una forma di ovoide particolarmente allungato al fine di superare gli ostacoli della
fase espulsiva. Il bambino che nasce in maniera fisiologica, in presentazione cefalica di vertice, avrà la sua
parte più grossa, la testa, modificata da questo passaggio.
La confluenza di queste suture crea le fontanelle : aree non ossificate che permettono nel neonato
sop attutto la g a de fo ta ella he si hiude i to o ai a i lo studio dell e efalo o ia do alla
p ese za dell osso a e oge o e eco-riflettente) che lo impedirebbe.
Le fontanelle rappresentano anche il repere fetale:
-se la pi ola fo ta ella, ell i g esso del a ale, si aff o ta o l e i e za ilia a di sinistra il parto sarà
fisiologico;
-se il feto è parzialmente deflesso e all i g esso el a ale p ese ta la g a de fo ta ella, il dia et o della
testa supera quello obliquo del bacino.
All est e ità della o flue za delle sutu e sagittali a ia o il dia et o sotto-occipito-bregmatico: si
este de dal eg a all o ipite, il dia et o più o to , . Si palesa ell ipe flessio e del apo
necessaria per far si che il suo diametro più corto si confronti con quello più utile e agevole del piano, il
diametro obliquo di 12 cm.
I fenomeni materno-fetali quindi sono basati su un confronto di diametri a seconda dei vari piani del
bacino:
A all i g esso: o f o to t a u o dei due dia et i o li ui del a i o e uello più o to del feto o e o il
sotto-occipito- eg ati o, l alt o dia et o o li uo si o f o ta o uello pe pe di olare al più corto
ovvero il diametro biparietale;
B) quando ruota deve andare davanti alla sinfisi pubica e i diametri sotto-occipito-bregmatico e il
ipa ietale si po go o u o sull a te o-poste io e, l alt o sul dia et o is-spinoso;
C) nella testa del feto si verificano tutte le modifiche dovute a queste sollecitazioni meccaniche durante il
travaglio di parto.
Queste compressioni e modificazioni dei diametri costituiscono i fenomeni plastici di cui una parte
particolare è la formazione del tumore da parto.
Durante il travaglio, quando la bocca uterina si apre in virtù delle contrazioni che distendono le fibre
elastiche, scompare il collo e le membrane amniocoriali formano la borsa amnio coriale, questa borsa in
genere, per differenza di pressione atmosferi a t a l i te o della a ità ute i a e il a ale agi ale, si
rompe e quindi, la parte che si affaccia nella vagina (il vertice del feto), viene a contatto con una pressione
vaginale diversa da quella amniotica e subisce modificazioni (edema) derivante dalla differenza di pressione
tra i vasi che sono ad alta pressione a causa della P endouterina mentre il sottocute è a bassa pressione,
ui di l ede a si e ifi a sia pe la diffe e za di p essio e, sia pe h il ollo ute i o si sta dilata do, a
comprime i vasi venosi facilitandone la formazione. Quindi il tumore da parto è uno scollamento del tessuto
uta eo supe fi iale del a io fetale ispetto al pe iostio, o u a fo azio e di sie o all i te o. Qua do il
bambino nasce da un parto fisiologico in occipito iliaca sx anteriore, ha questa tumefazione sulla sommità
del capo a dx perché il centro del vertice si confronta con le eminenze ileo pettinee e la parte che si copre
dalla bocca uterina è la parte laterale di dx del feto.

Quando una donna comincia ad a e e i p od o i e all i izio del t a aglio atti o, oi do ia o esse e i
grado di fare una diagnosi di posizione.
Come la troviamo la occipito iliaca sx anteriore? Facciamo un esame addominale e attraverso le manovre
di Leopold (adesso le usiamo poco g azie all e og afia , do ia o pote t o a e l est e o efali o i asso

110
(avvertiamo la bozza occipitale in basso e a sx) , situazione longitudinale,le piccole parti a dx, il dorso a sx ed
il podice sul fondo. Vi assicuro però che è molto difficile capi e li i a e te se sotto la testa e sop a il
podice o viceversa (queste due parti si somigliano molto infatti anche alla visita vaginale, durante la quale,
se le membrane sono integre e la dilatazione è poca, non riusciamo bene a distinguere le suture craniche
dalla sofficità del podice). Se vogliamo fare una diagnosi clinica però ci possono aiutare anche altri fattori,
ad esempio il battito cardiaco fetale, che ascoltiamo attraverso il cardiotocografo, lo troviamo sul
uad a te a te io e s sotto l o elico. Con la visita vaginale invece, dobbiamo palpare le spine
ischiatiche, cercare la parte presentata fetale e rapportare mentalmente quanto questa parte dista dalle
spine ischiatiche. In questo modo valutiamo il livello. Se un feto è molto grande non riesce ad entrare
agevolmente nel canale del parto, per cui, se andiamo a visitare la donna, possiamo non avvertire la parte
p ese tata uesto ale a he se il a i o della do a olto pi olo . Se o te po a ea e te a he
una dilatazione, abbiamo anche la possibilità di controllare le fontanelle e capire in questo modo il tipo di
p ese tazio e di eg a, di fa ia, di f o te, di e ti e… .
Il disimpegno delle spalle deve avvenire entro 5 minuti dall espulsio e della testa. Questo pe h la ute
fetale he ie e a o tatto o l ossige o dell a ia, a a sti ola e gli atti espi ato i e ui di il feto de e
disi peg a si pe pe ette e l espa sio e dei pol o i. Se o es o o le spalle il a i o o ies e a
respirare. Il periodo espulsivo nella prima gravidanza dura in genere due ore, se è troppo prolungato, causa
preoccupazione per il benessere sia fetale che materno. A volte infatti, alla base di un periodo espulsivo
troppo lungo vi può essere una patologia.
Facciamo ora un piccolo cenno sulle principali anomalie del meccanismo del parto che sono:
• Il mancato impegno della parte presentata: ad esempio quando il bambino è troppo grande per il
bacino (nelle donne piccole che sposano uomini grandi). Nei paesi occidentali abbiamo molte
donne in età avanzata, con diabete materno e obesità, che possono determinare una alterazione
del metabolismo fetale con esito nel parto di un feto macrosomico (troppo grande per il bacino)
he o ies e ad i peg a si. Oppu e u alt a situazio e uella i ui il feto ha tanti giri di
funicolo che lo tengono in alto e non lo fanno scendere nel canale del parto. In alcuni casi invece, si
può trattare di un fibroma che si frappone nel canale del parto determinando un mancato
impegno.
• Arresto della progressione
• Rotazio e sa rale dell’o ipite: il feto parte da una posizione anomala (parte posteriormente), ma
questo non vuol dire niente perché nel corso del travaglio potrebbe ruotare e tornare nella
posizione di partenza. Se invece vuole progredire in questa posizione anomala, progredisce e va a
ette si o l o ipite ella o a ità del sa o e a ia o la otazio e sa ale dell o ipite. Questa
può esse e o pati ile o u pa to agi ale se il feto tolle a l allu ga e to del pe iodo dilata te
e del periodo espulsivo. Se però è troppo sollecitato nella posizione anomala e la testa fetale viene
compressa si fa il cesareo.
Stadi del travaglio: il primo stadio è il periodo dilatante, he a dall i izio del t a aglio atti o fi o alla
dilatazione completa del collo, il secondo stadio è il periodo espulsivo, che inizia dalla dilatazione completa
della e i e o l i izio del isog o di spi ta olo ta ia e te i a o l espulsio e del feto. Fi ita la
dilatazione non è detto che subito cominci il periodo espulsivo perché la parte presentata deve progredire
fino alle spine ischiatiche, poi avviene la compressione del retto da parte delle bozze frontali che determina
il bisogno di spinta (la donna avverte la necessità di espellere un prodotto ingombrante che si trova a livello
del retto). La donna per spingere usa la muscolature del torchio addominale, che noi chiamiamo forza
ausilia e del pa to, au e ta do i uesto odo la is a te go. C u lasso di te po di i a ezz o a t a la
dilatazio e o pleta e l i izio del isog o di spingere.

PATOLOGIE DA PARTO
Per patologia del parto intendiamo tutti quei fenomeni patologici che intervengono nel corso del travaglio
di parto attivo e che interessano specificatamente i fattori di parto dinamici, i fattori meccanici e i fattori
fetali. Lasciamo volutamente da parte tutte le altre patologie che possono interferire ed intervenire
durante il travaglio di parto attivo come quelle che portano ad alterazioni del CTG, che è il monitoraggio
cardiaco fetale.

111
1220 ll - Scienze - Medicina
cliniche oerinatale

Se a questirilievi si aggiungela considerazioneche i glico-


Tab.92-1.Citochineprodotte dalle membranefetali,
coticoidi sono importanti mediatori della maturazionepol- dalla placentae dalla decidua
monarefetale,si evincecomela attivazionedell'asseipotala-
mo-ipofìsi-surrenefètale costituisceun momento essenziale .IL-Icr | .TNF-cr
nel controllo dell'inizio e del mantenimentodel parto. .rL-rB l.rcF-B
Gli estrogenisonocoinvolti nella stimolazionedella sintesi .IL-z I.EGF
.IL-Ó I.MIF
delle proteinecontrattili del miometrio e, più genericamente,
.IL-8 I.G-CSF
nella preparazionebiochimicadell'apparatogenitaleal parto.
Tuttavia,nella specieumanail ruolo degli estrogeninel parto, IL-IO I . GM-CSF

ancorchépotenzialmenteimportante,necessitadi ulteriori ap-


profondimenticonoscitiviper esserepiù chiaramentedefinito.
Il ruolo dell'ossitocinae è statoampiamentetrattatonelle cipano alla regolazionedei processibiornolecolaripreposti
precedentisezioni. al controllodel parto(Tab.92-l). Si è potuto,così,constata-
Tra tutte le sostanzead azioneormonalecoinvolte nella re ad esempioche molte citochine,mediatoripropri dell'in-
regolazionedella duratadella gravidanza,il progesterone è fiammazionee della rispostaimmunologicatessutale, sono
senz'altroquella che - direttamenteo indirettamente- si in gradodi controllarela produzione,in sensostimolatorio o
opponein maggioremisura e con varie modalità di azione inibitorio,di prostaglandine nelle membranefetali,nellade-
ai fenomenibiologici prepostiall'inizio e al mantenimento cidua e nella cerviceuterina.Particolarerilievo, a questori-
del travagliodi parto.Il progesterone, infatti, è responsabi- g u a r d o ,s p e t t aa l l e i n t e r l e u c h i n e
l , 6 , 8 e 1 0 , a l T N F - c ,a l
le della instaurazionedella maggior parte,se non della to- TGF-P. Si è altresìrilevato che fattori di crescita(qualiI'e-
talità. dei meccanismidi inibizione della contrattilitàmio- pidermal growth factor) molecole gassose(NO), sostanze
metriale.In efÍetti si ritiene,già da lungo tempo,che il par- vasoattive(cromogranina A), neuropeptidi(urocortina)pos-
to può avveniresoltantose la azionedi "blocco" sulla con- sono svolgereun ruolo significativonei processibiologici
trattilitàmiometrialee sullamaturazionecervicaleeffettua- che conduconoal parto.
ta dal progesteroneviene rimossao superata.Il che avvie- Una secondaconclusionescaturitadagli studi condottiin
ne documentatamente in molte specieanimali nelle quali il questoambitoè che I'importanzarelativadei meccanismi di
parto è caratterizzatoda un aumentodel rapportoestroge- regolazionelocaledell'inizio e del mantenimento del partoè
ni/progesterone, in conseguenzadell'aumentataproduzio- equivalentea quelladei meccanisrniormonalisistemicie, in
ne degli ormoni surrenalici.Tuttavia, ciò non si verifica taluni casi,anchesuperiore.Per esempio,nel casodel parto
nella specieumananella qualeil parto avvieneregolarmen- pretermineconseguentead infezioneintrauterinail meccani-
te in presenzadi livelli circolanti di progesteroneimmodi- smo molecolareprincipale scatenanteI'evento è una aumen-
ficati. E stato suggeritoche nella donna il parto coincida tata produzionetessutaledi citochineinfiammatorie,indipen-
"finzionale"
con un diminuzionedell'effètto del progeste- dentein larga misura dal controllo ormonale.
rone a livello locale uterino e nei tessutigestazionali.Tut- Una terzaconclusioneemersadallo studiodei fattori locali
tavia questasuggestivaipotesi non ha beneficiatodi docu- di regolazioneè che molte sostanzead azioneendocrinaclas-
mentatiriscontrisperimentali,probabilmenteperchéè mol- sicaagisconoanchemodulandola produzioneo la inibizione
to difficile dimostrarela presenzadi una cadutalocaledel- della sintesi di questi importanti mediatori ed agisconoesse
I'effetto del progesterone.Solo recentissimirilievi hanno stesseanchecome fattori locali ad azioneparacrina.E questo
portato nuovo sostegnosperimentalea questo importante il casodell'ossitocina, del CRH e, probabihnente perlomeno
concetto. in certamisura,anchedegli estrogenie del progesterone.

Fattori e meccanismi di regolazione di tipo locale


ASPETTICLINICIDEL PARTO
La scopertanegli ultimi quindici-ventianni di un grandis-
simo numerodi sostanze regolatricidi variefunzionicellula- Fattori del parto
ri, ad azionetessutalelocaledi tipo paracrinoe/o autocrino,
ha portatonuovesignificativeprospettivenella comprensio- Da un punto di vistaclinico,il fisiologicopartoa termine
ne dei meccanismidi controllodelf inizio e del mantenimen- di gravidanzaè il risultato ultirno della interazionetra tre or-
to del parto. dini di fattori:
Le sostanzedi cui sopra sono primariamentemolecole a) Fattore muscolare,rappresentatodalle contrazionidel
immunoregolatrici,fattori di crescitacellularee tessutale, miometrio,dalle contrazionidei muscoli volontaridella
sostanzecoinvoltenel rimodellamentotessutale,nochè so- pareteaddominale,del diaframmae del toracee dallecon-
stanzead azione vasomotoriae neuropeptidi.I loro ef1-etti trazioniriflessedei muscolipelvico-perineali materni.
sono stati inizialmentestudiatisu tessutie cellulediff'erenti Le contrazioniuterine. convenzionalmentemisuratein
da quelli riproduttivie gestazionaliin particolare.Le appli- unità Montevideo,hanno la finzione di incrementare la
cazioni in ostetriciadelle conoscenzeacquisitesu questo pressioneall'internodell'utero(Fig.92-l0). Duranteil tra-
campo in altri settori ha portato alla prima conclusioneche vugliodi partoI'isiologicoaumentano progressivamente in
molte di questesostanzesonosintetizzate nell'uterogravido, intensitàe frequenza,sono avvertite dalla gestantecome
nellaplacenta,nelladeciduae nellemembranefetali e parte- semprepiù dolorose,f'avoriscono,se non addiritturadeter-
92- Travaglio
e partoa termine 122'l

Fig.92-10.Rappresentazione schematica
utennee tlelle loro princi.
dcllecontrazioni mmHg
oalicarattenstiche. Freeuenzu: numero di contrazioni nell'uniki di tempo (10 min)

80

Tono basale


Tempo (minuti)

minano, la dilatazionecervicalee sono responsabilidella - strettomedio, delimitato anteriormentedal bordo infe-


progressione del feto nel canaleda parto e della sua fuo- riore della sinfìsi pubica,lateralmentedalle spineischia-
riuscita dalsomamaterno. tiche e posteriormentedalla giunzionetra la quartae la
Le contrazioni riflessedei muscoli del pavimentopelvico quinta vertebrasacrale(Fig.92-12). A questo livello -
durante il partohannola funzionedi favorire i fenomenidi che è il più strettodi tutta la pelvi - I'area di impegno e
adattamento del feto (riduzioneed impegno,rotazionein- progressionedella testafetale più favorevoleè postain-
tema)al canaleosseomatemo. torno al diametroantero-posteriore.
[.econtrazioni dellamuscolaturavolontaria addominalee - strettoinferiore,che costituiscela porta di uscita del
toracica maternasvolgonoun ruolo importanteal momen- canaledel parto (Fig. 92-13). Ha forma romboidaleil
to dell'espulsione del feto, aumentandoconsiderevolmen- cui apice anterioreè rappresentatodalla estremitàinfe-
"vis a tergo"necessaria alla sua progressionefinale riore della sinfisi pubica,il posterioredalla punta del
te la
attraverso il canaleda parto. sacro,i lateralidalle tuberositàischiatiche.E delimita-
b)Canale daparto,checomprendeparti rigide (canaleosseo) to anteriormentedalle brancheischio-pubichee poste-
e partimolli (segmento uterino inferiore,collo dell'utero, riormentedai legamentisacrotuberosi. Come nel caso
pavimento pelvico,vagina,genitaliesterni). dello stretto medio, anche per lo stretto superioreil
La parterigidadel canaleda parto è costituitadalle os- diametro cui corrisponde I'area più favorevole per
sadelbacino.Unitamentealla cervice uterina - e ancor l'impegno e la progressionedella testafetale è quello
piùdi questa a terminedi gravidanza- la parteosseadel antero-posteriore.
bacinocostituisce senzadubbio il principale ostacolo c) Contenutodell'utero, costituito dal feto e dai suoi an-
meccanico al parto.Infatti le dimensionie la forma del nessi placenta,membranefetali, cordone ombelicalee
bacino osseoobbliganoil feto, in particolarela sua par- liquido amniotico.Nel fisiologico parto a termine,il fe-
teossea più voluminosacioè la testa,a disporsisecondo to si disponein situazionelongitudinalecon la testaver-
lineeed areedi transito obbligate per poter effettuare so il bassoed il podice in alto. La placentaè insertasul-
unacorretta e relativamente agevoleprogressioneattra- I'utero in modo tale da non ostacolareil passaggiodel
versoil basso. feto attraversoil canaledel parto (inserzionesul fondo
Il bacinoosseo,da un punto di vista funzionalee con par- dell'utero o sulle pareti anteriore,posterioreo laterali).
ticolare riferimento al parto,può esseresuddivisoin 3 par- Il cordoneombelicaleè dispostoal di sopra della testa
ti critiche di ostacolo,definitestretti: fetale rispettoalla pelvi.
- strettosuperioreo ingressopelvico, delimitato poste-
riormente dal promontoriosacro-lombare(angolo for- Fenomenologia e meccanismo del parto
matodallaquintavertebralombaree dalla prima verte-
brasacrale) e dalleali del sacro,anteriormentedalla su- Le interazionireciprochetra i tre ordini di fattori ora de-
perficieinternadel ramo superioredel pube e lateral- scritti determinanouna serie di modificazioni a loro carico
mente dallalineainnominata(Fig. 92-ll). L'areapiù fa- che consentono7l realizzarsidel parto e che vengono com-
vorevoleattraversola quale la testa fetale può impe- plessivamentedefiniti fenomeni del parto. I fenomeni del
gnarsi a livellodello strettosuperioreè quella che corri- parto vengono classicamentedistinti in fenomeni materni o
sponde al diametroobliquo (destroo più frequentemen- dinamici, fenomenifetali o plastici e fenomenimaterno-feta-
tesinistro). li o meccanici.
1222 ll - Scienze - Medicina
cliniche perinatale

partendodal fondo. esercitanouna pressionecrescentesulla


regionecervicalee sopracervicale che in tal modo vienedi-
stesa.Il segmentouterino inferiore, proprio per il suoridotto
spessore, è la zonadi elezionenellaqualevienepreferenzial-
mentepraticataI'incisionedell'uteroquandoè necessario ef-
fettuareun taglio cesareo.

RAMMoLLAMENTo
ApptANAMENTo,
CrrurnnrrzznzroNE,
E D I L A T A Z I O N ED E L L AC E R V I C EU T E R I N A

In rispostaalle contrazionimiometriali.anchela cervice


uterinava incontroa importantimodifìcazionirilevabiliclini-
camente.Questemodificazionisono:cambiamentidi posizio-
ne,per i quali la cerviceda posterioresi centralizza progressi-
vamentee, infine, si disponein posizioneanteriore:cambia-
mentidi spessore, per i quali il collo dell'uteroperdeprogres-
sivamenteil suo spessorein alfezzae si appianacompleta-
mente;cambiamentidi consistenza, per i quali la cerviceute-
rina diviene progressivamente più soffice; cambiarnenti di
F i g . 9 2 - l l : S t r e t t os u p e r i o r ed e l b a c i n o ,v i s t o d a l l ' a l t o ,c o n i s u o i p r i n c i p a l i continenza, per i quali si assistead una progressiva dilatazio-
d i a m e t r ie l o r o l u n g h e z z ai n c m . S = c l i a m e t r o b l i q u os i n i s t r o D : = diamctro
ne dellacerviceuterina,che da chiusartrggiungeun diametro
o b l i q u od c s t r o :T = d i a m e t r ot r a s v e r s oA: P = d i a m e t r oa n t e r o - p o s t e r i o r e .
di circa 10 cm, misuraalla qualenon è più apprezzabile clini-
camente.Quando la dilatazionecervicaleraggiungequesto
Fenomeni materni o dinamici gradovienedefìnitacompletae consenteil passaggio delfeto.

I f'enomenimaterni del parto sono espressionedei mecca- Fonvnzrorue BoRsADELLE


E RorruRADELLA AceuE
nismi di adattamento dell'organismomaterno,in particolare
del suo apparatogenitalee riproduttivo,al passaggiodel feto. Sotto l'effètto delle contrazionimiometriali.se le membra-
E s s is o n o : ne amniocorialisonointegre.si assistein travagliodi partoal-
la fbrmazionedella borsadelle acqueche consistenellaraccol-
F o R v n z r o r uDr E LS E G M E NuTroE R r NToN F E R T(oFRi gE.9 2 - 1 4 ) ta di una ceftaquantitàdi liquido amnioticonellaparteinfèrio-
re del saccogestazionale, a ridossodellacerviceuterinae al di-
È rappresentatadal progressivoassottigliamentodello sottodellatestadel fèto. Questoliquido amniotico,definitoco-
"acqueanteriori" per distinguerlodal liquido am-
s p e s s o r ed e l l a r e g i o n e i s t m i c a d e l l ' u t e r o c h e , i n o l t r e . s i munemente
espandein sensolongitudinalee trasversale e si trasformain niotico presenteal disopradella testafetale ("acqueposterio-
una sortadi coppail cui scopoè quello di alloggiareÌa testa ri"), scaricae distribuisce unifbrmernente sullacerviceuterina
(o il podicedel feto in casodi presentazione podalica)prirna la pressioneesercitatadalle contrazioniuterinee contribuisce
del partoe durantela suaevoluzione.Il segmentouterinoin- alla dilatazione cervicale.Il polo inferioredellemembrane, di-
ferioresi fbrma nelleultime settimanedi gravidanzuin rispo- stesoe assottigliabdalla presenzadelle acqueanteriori.è fa-
sta al progressivoincrementodelle contrazioniuterineche, cilmenteapprezzabilealla esplorazionedigitalc duranteil par-

Retropulsione del
coccige

Strefto Superiore

Stretb ll,Iedio
t1
I
Fig. 92-12: Sezionc antero-posterioredella pelvi.
A ng oI o tli i n cl in a,-.ion e Le fÌeccc tratteg-riiate indicanogli strettiattravers0 i
della pelvi sul piano orizzontale quali il tèto transita durantc il parto. ed i loro di'
a m e t r i a n t e r o - p o s t e r i o rLi .e f r e c c e c o n t i n u ei n d i -
d e l c a n a l ed e l p a r t o .
c a n oI ' a s s el o n g i t u d i n a l e
92- Travaglio
e partoa termine 1223

dell'anellovulvare,del perineoe dell'ano,dellestrutturemu-


scolarie connettivaliche le costituisconoe le circondano.allct
scopodi consentirela fuoriuscitadel fèto e dei suoi annessi.

Fenomeni fetali o plastici

Sono quelle modificazioni a carico del soma fetale che si


verificano in conseguenzadel passaggiodel feto nel canale
da parto.Nel fisiologico parto a terminedi gravidanzail prin-
cipale fènomenoplasticofetale è la formazionedel cosiddet-
to tumore da parto, che altro non è se non un accumulodi li-
quido extracellulare interstizialenei tessutisottocutaneidella
porzione della testafetale che è a contattodiretto con la cer-
Fig.92-13:Strettoinferioredel bacino.visto dal basso.con i suoi principali vice uterina.Il tumore da parto si forma se le membranefèta-
diametne loro lunghezza in cm. T = diametrotrasverso:AP - diametro an, li sonorotte e se I'intervallo di tempo che intercometra la rot-
tero-posteriore.
tura delle membranestessee il periodoespulsivodel partoè
sufTicientemente lungo da consentirealla differenzadi pres-
to,soprattuttoin concomitanza con le contrazioniuterine.Le sioneesistentetra l'aria atmosferica(alla quale è espostala
acque anteriorisonoin comunicazione con quelleposteriorifi- zona sededel tumore da parto) e tutto il restodella testafeta-
no a quandola testafètale non si impegna e progredisce le di richiamareliquidi nello spaziointerstizialesottocutaneo
profondamente nellapelvi. Solitamentesi assistealla rottura della zona esposta.E proprio questadiffèrenzadi pressione,
spontanea del polo inferioredelle membrane,con fuoriuscita inf-atti,la causadel tumore da parto che, in ogni caso,non co-
delliquidoamnioticoin essocontenuto,quandola dilatazione stituisceuna condizione patologica e regrediscespontanea-
cervicaleè avanzata (6 cm circa).In questocasosi parladi rot- 'arco poche
mentenelf di ore. La locahzzazionedel tumore da
hra tempestiva dellemembrane,cioè in corso di travaglio di pafto consentedi risalire "a posteriori" al tipo ed alla posizio-
parto.Tuttavia, le membranefetali possonoancheandarein- ne della presentazionecon le quali il f'eto è stato partorito.
controa rotturaspontanea prima dell'inizio delle contrazioni Uentità del tumore da parto è altamentevariabile, da pochi
uterinetipichedel parto.In questocaso la borsa delle acque millimetri ad alcuni centimetri,a secondadella duratadel-
nonsiformae si parladi rotturaprematuradelle membrane.La I'intervallodi temposu descritto.
mttura prematura dellemembranespessoè il primo eventoche
annuncia l'iniziodel travagliodi parto. Fenomen i materno-feta Ii o meccanici

Dtsrerustorue
DELLAvAGtNA, vuLVAE DELpERtNEo
DELLA Costituisconole modificazioni dei rapportiesistentitra so-
ma materno(in particolareil canaledel parto e, ancorpiù spe-
Questifenomenisi verificanoal momento del passaggio cifìcamente,la suaparte ossea)e soma fètale che si instaura-
delfeto,primala testae poi il restodel soma,nelle vie genita- no in conseguenzadel parto. La esattacomprensionedei fe-
li inferiori,
cioèin corsodel periodoespulsivodel parto.Si as- nomeni materno-fetalidel parto e della loro successione è es-
siste allaprogressiva,
rapidae ampiadistensionedella vagina, senzialeper comprendere il meccanismocon il qualeil fìsio-
Ìogicopafto stessopuò avvenireed è una premessaculturale
fondamentaleed irrinunciabileper garantirealla partorientee
al suo feto una assistenzaottimale. In questatrattazione,che
Mìometrio ha lo scopodi descriverequantoavvienenel fisiologico parto

{1 a termine.verrannoesaminatii fenomenimaterno-fètalilimi-
tatamentealla presentazioneche più frequentementesi osser-
va nel normaleparlo, cioè quellacef'alicadi verticedel feto in
'\,\ posizioneoccipito-iliacaanterioresinistra(O.f.S.A.).
''!\- Classicamente, i fenomenimeccanicidel parto vengono
Segmento
uterino ínferiore
suddivisiin 6 tempi che si succedonocronologicamente.

RrouztoruE
EDtMpEGNo pARTE
DELLA pREsENTATA

< ]i i A terminedi gravidanzafisiologica,il feto è dispostori-


s p e t t o a l l ' u t e r o , i n s i t u a z i o n el o n g i t u d i n a l e( c i o è c o n i l
maggioreassedel corpo verticale)con il podice in alto e la
testain basso.L'atteggiamentodella testanei confionti del
i bacino osseomaterno,in particolaredella sua parte supe-
r i o r e , è i n d i f f e r e n t e( F i g . 9 2 - 1 5 4 ) . S o t t o I ' e f f e t t o d e l l a
I!.9-14: Rappresentazione schematica del segmentouterino inferiore(de-
dallezonecomprese
limitato tra i cerchidi colore nero). In questafìgura ìa pressioneesercitatadalle contrazioniuterine,la testafeta-
carvice
uterinaè a dilatazione
completa. le si disponein un atteggiamentodi flessioneestrema,con
1224 ll - Scienze - Medicina
cliniche oerinatale

F i g . 9 2 - 1 5 : M e c c a n i s m od e l p a r t o ( V e r t i c e .
OISA). Visione laterale.A. Posizioneindiffer-
ente del fèto all'inizio del parto. B, Riduzione
ed irrpegno della testafetale allo strettosuperi-
ore. Nell'inseÍo in alto e a destraè raffigurata
la testa fetale, con i suoi rapporti con la pelvi
matema,vista dal basso.(Ampiamentemodifi-
cata da PritchardJA e MacDonald PC).

il mento schiacciatosul torace.Questoatteggiamentovie- TNTERNA


RornztoruE
ne definito "riduzione", perchéviene messoin atto dal fe-
to allo scopodi far confiontareil suo diametrocefalicopiù Per questi motivi, la testafetale non può più progredirein
ridotto, cioè il diametro sottooccipito-bregmatico che mi- bassonel canaleda parto secondoil diametroobliquo,made-
sura mediamente9,5 cm, con i diametri della pelvi ossea ve ruotare da sinistra verso destra di un ottavo di cerchio
materna.Viene, così, "ridotto" il diametro fetale di impe- (45") per porre il suo diametro sottooccipito-bregmatico se-
g n o n e l l ap e l v i . condo il diametro antero-posterioredella pelvi, che è quello
Contemporaneamente alla riduzione,si ha I'impegno - p i ù l u n g o ( l l - 1 1 , 5 c m i n m e d i a ) .I l d o r s of è t a l eè d i s p o s t o
cioè il confionto per il passaggio- della testafetale con lo sempreanteriormenterispettoall'addomematerno,la piccola
strettosuperioredella pelvi (Fig. 92-158).Anche in questo fontanellafetale si localizzaal di sotto della sinfisi pubicaed
caso,il feto tendea disporsiin modo tale che il suo vertice, il bregmanellaconcavitàdell'ossosacro(Fig. 92-16A).
con il diametro sottoccipito-bregmatico, si impegni nella
pelvi superiorelungo il diametropiù lungo di essa,e quindi DtstHllpEcwo TEsrAFETALE
DELLA
più favorevoleal passaggio.Questodiametroè quello obli-
quo, di solito quello obliquo sinistroe misura in media 12- In questotempo del parto, la testafetale attraversalo stret-
12,5cm. Quindi il feto si disponecon il dorso rivolto verso to inferiore della pelvi disposta,come nel caso dello stretto
la pareteanterioresinistradell'addomematerno,in atteg- medio, secondoil diametro antero-posteriore che a questoli-
giamentodi iperflessionee con il suo diametrosottooccipi- vello misuracirca12 cm (tenendocontodel movimentodi re-
to-bregmaticodisposto lungo il diametro obliquo sinistro tropulsionedel coccigesull'ossosacroa livello dell'articola-
della pelvi e con il diametro biparietaledispostolungo il zione sacro-iliaca).Distendela vulva ed il perineoe fuoriesce
diametroobliquo destrodella pelvi maternaa livello dello dal soma maternoeseguendoun movimento di estensione
stretto supenore. sulla colonnavertebrale.Il vertice è rivolto verso il pubee la
faccia verso l'ano materno.Tutto il resto del corpo fetaleè
PnoGRrssrorur pARTE
DELLA pRESENTATA ancoraall'internodel somamaterno(Fig. 92- l6,8).

Con questadisposizionela testadel feto attraversalo stret- ESTERNA-tNTERNA


Rornzlorue
to superioredella pelvi seguendoil suo diametroobliquo (si-
nistro),fino al livello delle spineischiatichedove incontralo In questotempo, la testa,già fuoriuscita,compie unarota-
strettomedio del canaleosseodel parto.A questolivello cam- zione,dellarotazioneesternao restiluzione, in sensocontrario
bianosia i diametridellaoelvi - che si restrinsono- sia I'as- a quella eseguitaall'internodella pelvi e della stessaentità
se del canaleda parto. (nel casodescrittodi 45o versosinistra).Per questomotivo,

Fig. 92-16. Meccanismodel parto (Vertice,


O I S A ) . V i s i o n e l a t e r a l e .A , R o t a z i o n ei n t e r n ae
progressionedella testafetalenello strettomedioe
inferiore del canaledel parto.B. Disimpegnodella
l e : l a f e l x l ed a l l o \ t r e t t oi n f e r i o r ec o r tu r t r n o v i m e n -
to di estensionecompleta.(Ampiamentemodifica-
ta da PritchardJA e MacDonalclPC).
92 -Travaglio
e partoa termine 1225

F i g . 9 2 - 1 7 .M e c c a n i s m od e l p a r t o ( V e r r i c e .
O I S A t .V i s i o n el i l t e r i l l eA. . M o v i m e n r od i r o -
tazione esterna (restituzione) della testafetale.co-
incidente con I'impegnodelle spalle allo stretto
superiore del canaledel parto, lungo iÌ tliametro
obliquo. Progressione e impegnodeÌlespallenello
stretto medìoe ìnferiore,lungo rl diametroantero_
postenore. B. Disirnpegnodelle spalle (prima la
anteriore e poi la posteriore), lungo il diametroan-
t e r o - p o s t e n o r( eA.m p i a m e n t em o d t f i c a t ad a
Pritchard JA e MacDonaldpC).

nelcasoconsiderato (O.I.S.A.),
I'occipiteruotaversola coscia Evoluzione clinicadel parto
sinistradellamadree la facciavienerivolta versola cosciade_
stramatema (Fig.92-l7A).Questomovimentoè dovutoal fat_ Classicamente, da un punto di vista clinico il parto viene
to chein questomomentodel parto le spalle del fèto, altra distintoin tre fasi o periodi:
grossa partefetaleche deve compiereparticolari movimenti - Periodo prcdromíco..caratterizzatodalla presenza
di con_
perpoteressereespulsa,si stannoimpegnando,cioè stanno trazioniuterineimegolari.avvertite.otrl.piu o menodolo_
confrontando il loro diametromaggiore,quello bisacromiale, rosedallagestante. E contraddistinto da unamodesta.o re_
conlo strettosuperiore dellapelvi e per attraversarlodebbono lativamentelenta,dilatazionecervicale(generalmente non
compiere lo stesso movimentocheha eseguitola testa,cioè di_ superiorea 3 cm circa). Corrispondealla fase latentedelle
sporsisecondo un diametroobliquo, che è quello oppostoa curve cervimetrichedi Friedman(Fig. 92-lg). può essere
quellolungoil qualesi è impegnatala testafètale (per le spal_ assoclato o menoall'espulsione del tappomucosocervica_
leè I'obliquo destronellaposizioneO.I.S.A.,che è quellaqui le, alla perdita di modestaquantitàdi sangueper rotturadi
descritta).Poichéle spallein quesrorempocompiono un mo_ piccoli vasi cervicali,alla inizialeformazionedella borsa
vimento di rotazioneall'internodella pelvi, contenrporaneo a delleacqueanteriori.Nella gestantenulliparaspessoè ac_
quellodi rotazione esternadella testa,questotempo viene de_ compagnatodalla riduzione ed impegno della parte pre_
scrittoconil terminedi rotazioneesterna-interna. sentataf'etale.Ha una duratamolto variabile da soggettoa
soggettonel tempo (orientativamente8_9ore nella nullipa_
Espur-slorur
DELFETo ra e 4-5 ore nellamultipara).
Per i od o d il a tante: caratterizzafodall' aumentodi intensità
In questotempo,attraversato lo strettosuperiore,le spalle e fiequenzadellecontrazioniuterine,che vengonoinvaria_
,
delfetoruotanoancoradi un ottavo di circonferenzaDer ar- bilmente apprezzateora come dolorose,e dalla relativa_
traversare la parteinfèrioredella pelvi maternaconfiontundo menterapidadilatazionecervicale,fino al raggiungimento
il diametro bisacromiale con il diametroantero-posteriore sia della dilatazionecompleta.La velocitàmediadi dilatazio_
dellostrettomedioche di quello inferiore.Completatiquesti ne della cerviceuterinain questoperiodoè di circa I cm/h
passaggi, si assistealla fuoriuscitacli tutto il f'etodall'orsani_ nella nulliparae 1,5 cm/h nella multipara.La duratadel
smomaterno tFig.92-1781. periododilatanteè anch'essasoggertaà variabilitàinterin-

10
9
Dilatazione o
o Periodo
Cervit'ule Dilatazione
(cm) 7 Cervicole
6
Discesa della
5 f'ase Parfe PresetttQttt
latente
4
3
2
I
0 t

Fig.92-18,Rappresentazione schematicaclel-
I'andamentodelladilatazronecervicalee della | 2 3 4 5 6 7 I 9 101112
discesa
dellapartepresentatafetale durante il
pano(Curvecervimetriche di Friedman).
Tempo (ore)
1226 ll - Scienze - Medicina
cliniche oerinatale

dividuale.Orientativamente,è di 4-5 ore nella nullipara e scientifico.Gli studi in corso attualmentee quelli che di cer-
di 2-3 ore nella pluripara.Corrispondealla fase attiva del- to verrannosviluppati in futuro forniranno elementidi anco-
le curve cervimetrichedi Friedman. ra più approfonditacomprensionedei meccanismidel parto
Periodo espulsivo'.inizia al raggiungimentodella dilata- con 1'obiettivodi renderesemprepiù sicuraI'assistenza alla
zione cervicale.completae termina con I'espulsionecom- gestantein travaglio e al nascituro.
pleta del feto. E caratteîizzatodalla progressionedel feto
nel canaleda parto. La sua duratamedia è I h circa nella Bibliografia
nulliparae di 30 minuti circa nellamultipara.
Challis JRG. Matthews SG, Gibb W. Endocrineand paracrineregulationol
- Periodo del secorulamento:E caratferizzatodall'espulsio-
birth at term and preterm.Endocr Rev 2000: 2 I :5 1.1.
ne della placenta.Ha un duratadi circa l0-15 minuti; tut- De Lancey JOL. Anatorny of the pelvis. In Dilts PV SciarraJJ (eds):Gyne-
tavia, anchefisiologicamentela placentapuò staccarsifino c o l o g ya n d O b s t e t r i c sV. o l . 2 . P h i l a d e l p h i aL, i p p i n c o t t .1 9 8 8 .p p l - 1 9 .
FuchsA-R, Fuchs F, Husslein P Oxytocin receptorsin human uterus.Am J
ad I h dall'espulsione del feto.
O b s t e tG y n e c o l 1 9 8 . 11: 5 0 : 7 3 4 .
Lye SJ, Ou C-W, Teoh T-G, Erb G. et al. The molecular basisof labourand
A questi periodi, nella letteraturadi stampoanglosassone t o c o l y s i sF. e t a lM a t e r nM e d R e v 1 9 9 8 1l 0 : l 2 l .
corrispondonotre stadi: Mauri A, Argiolas A, Ticconi C. PiccioneE. Oxytocin in hurnanintrauterine
- Primo stadio: fino al raggiungimentodella dilatazione t i s s u e sa t p a r t u r i t i o nR
. e p r o dF e r t i l D e v 1 9 9 5 ;7 : 1 4 8 1 .
Moore TR, Iams JD, Creasy RK. Diurnal and gestationalpatternsof uterine
c o m p l e t ad e l l ac e r v i c eu t e r i n a activity in normal human pregnancy.ObstetGynecol 1994183:517.
- Secondostadio: va dal raggiungimentodella dilatazione Norwitz ER, Robinson JN, Challis JRG. The control of labor. New EnglJ
M e d 3 4 1 :6 6 0 . | 9 9 9 .
completacervicalefino all'espulsionecompletadel feto
Olson DM, Mijovic JE, SadowskyDW Control of hurnanparturition.Semin
- Terzo stadio:corrispondeal secondamento
P e r i n a t o l1 9 9 5 :l 9 : 5 2 .
PetragliaF, Florio P, Nappi C. GenazzaniAR. Peptidesignallingin human
placentaand membranes:autocrine,paracrineand endocrinemechanisms.
E n d o r cR e v 1 9 9 ó :l 7 : 1 5 6 .
C O N S I D E R A Z I O NCI O N C L U S I V EE PiccioneE, Ticconi C. Linduzione del parto. Basi biologichee condottacli-
PROSPETTIVE FUTURE nica. Roma. CIC Edizioni lnternazionali,2000.
Pritchard JA, MacDonald PC. Ostetricia di Williams. Cap l6: Il normale
Le informazioni riportate nelle precedentisezioni di que- meccanismodel parto nella presentazione di vertice.Padova.Piccin.1980,
pp. '104-413.
sto capitolo costituisconosoltantola parte essenziale,ma li- Romanini C, Vizzone A, Calugi A. Fisiologiadel parto. In RornaniniC. Vìz-
mitata, delle conoscenzeacquisitesul parto, sia da un punto zoneA, Calugi A (eds):Ostetriciae ginecologiaper ostetriche.Roma.CIC
di vista biologicoche da un punto di vista assistenziale. Le E d i z i o n iI n t e r n a z i o n a l i1, 9 9 5 ,p p 1 6 3 - 1 7 8 .
Zican A, îcconi C. RealacciM. Cela O, et al. Honnonalregulationof cytokine
conoscenzesu questofondamentalefenomenodella vita rive-
releaseby human fètal membranesat tem gestation:effects ofoxytocin. hy-
lano chiaramentela suaenormecomplessitàbiologicae clini- drocoÍisone and progesteroneon tumour necrosisfàctor-c and transforming
ca e ne fanno tuttora motivo di rilevanteinteresseculturalee growthiactor-Bl output.J ReprodImmunol 2002:-56:123.
Parto operativo.

Il PARTO OPERATIVO è un parto che prevede l’intervento attivo dell’operatore sanitario e può avvenire per via
vaginale, mediante dispositivi che favoriscano la fase espulsiva, o per via laparotomica, mediante intervento
chirurgico (taglio cesareo).

• PARTO OPERATIVO VAGINALE

I presidi impiegabili nel parto operativo vaginale sono:

1) MANOVRA DI KRISTELLER. Si esegue una compressione energica da parte di un singolo operatore sul fondo
dell’utero, andando ad aumentare le forze ausiliari del parto. E’ efficace SOLO nella fase espulsiva del feto, quando la
testa del feto ha superato il diametro bispinoso. Sono possibili delle complicazioni:
→ LESIONE UTERINA e ROTTURA, per ischemia causata dalla forte compressione
→ SOFFERENZA FETALE, da compressione
→ LESIONE PERINEALE, per via della forte pressione (si può eseguire una episiotomia o perineotomia).

In genere questa manovra viene impiegata insieme ad un altro presidio, la VENTOSA OSTETRICA.

2) VENTOSA OSTETRICA. Strumento che esercita una trazione su un punto di ancoraggio al feto, rappresentato dalla
testa (intorno alla piccola fontanella), che viene ottenuto grazie alla creazione di una pressione negativa all’interno
del sito di aderenza della ventosa. Viene anche detta vacuum extractor. Un esempio di prodotto commerciale è la
ventosa KIWI.

Le condizioni necessarie per l’utilizzo sono:


- presentazione cefalica di vertice
- dilatazione cervicale completa
- livello distale (al diametro bispinoso)
- membrana amniocoriale rotta
- possibilità di accedere ad un taglio cesareo immediato (condizione che fa si che la ventosa ostetrica venga
impiegata solo quando si ha la quasi certezza di successo, poiché il taglio cesareo richiede almeno 10 minuti per
l’allestimento)
- disponibilità di ecografia intrapartum.

3) FORCIPE. Strumento che esercita una trazione aggrappando il feto con una morsa. In Italia è oramai abbandonato
per la mancanza di personale sanitario in grado di utilizzarlo correttam. (in quanto può dare importanti
complicazioni), richiedendo un impegno nell’apprendimento importante.

Le indicazioni al parto operativo vaginale sono:


- MATERNE
→ esaurimento muscolare miometriale
→ esaurimento delle forze ausiliari
- FETALI (più comuni)
→ sofferenza fetale (anomalie CTG) in fase espulsiva avanzata.
Vi sono anche delle controindicazioni:
- sospetta sproporzione fetopelvica
- morte fetale
- diagnosi di livello non corretta
- sofferenza fetale (anomalie CTG) in fase espulsiva iniziale
- malposizionamento.

• PARTO OPERATIVO LAPAROTOMICO

Consiste nel TAGLIO CESAREO (TC), un intervento chirurgico con accesso laparotomico mediante il quale, indicendo
l’utero, si estrae il feto.

Vi sono indicazioni fetali e materne, assolute e relative.


1) Indicazioni MATERNE
- SPROPORZIONE FETOPELVICA che può determinare arresto del travaglio (assoluta) quindi TC eseguito in urgenza,
oppure essere valutata in anticipo e dare il sospetto che in corso di travaglio possa determinare arresto (relativa). In
quest’ultimo caso, si può valutare il ricorso ad un TC in elezione oppure attendere e valutare durante il travaglio
- PLACENTA PREVIA e DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA (assolute)
- HELLP SYNDROME (assoluta)
- ECLAMPSIA e PRE-ECLAMPISA (assolute)
- MANCATA RISPOSTA ALL’INDUZIONE DI TRAVAGLIO (assoluta)
- PREGRESSE CICATRICI UTERINE, dovute a interventi chirurgici di rimozione per via laparotomica o laparoscopica di
leiomiomi, perché possono determinare rottura di utero (assoluta); oppure a interventi chirurgici per via
isteroscopica (relativa)
- MALATTIE INFETTIVE MATERNE, quali HIV, HBV, HCV, relativam. all’indice di replicazione e allo stadio di malattia,
che possono essere alti (assoluta) o bassi (relativa)
- PREGRESSO TC (relativa), quando:
→ le cause del pregresso TC persistono
→ l’incisione è a livello del segmento uterino superiore (come può avvenire nei TC in urgenza)
→ la cicatrice precedente risulta debole
- MALATTIE MATERNE GRAVI (relativa), quali epilessia, cardiopatia, neoplasia

2) Indicazioni FETALI
- SOFFERENZA FETALE al CTG (assoluta)
- RESTRIZIONE DELLA CRESCITA FETALE (IUGR) GRAVE (assoluta). Durante il travaglio le contrazioni uterine riducono
l’afflusso ematico placentare e, in un feto iposviluppato, questo può essere uno stress non sostenibile. Viene
eseguito un TC in elezione. Per testare la capacità di un feto di sostenere lo stress del parto, si esegue lo STRESS TEST,
che prevede la somministrazione di ossitocina e il contemporaneo monitoraggio del battito cardiaco fetale. In caso di
attività regolare si può valutare il ricorso al parto vaginale (vale per le restrizioni di crescita non gravi)
- PARTO PRETERMINE TRA 27° E 30° SETTIMANA (assoluta), poiché il feto è meno capace di sopportare lo stress del
parto
- MALFORMAZIONI FETALI IN UN PROGRAMMA TERAPEUTICO NEONATALE (assoluta), come la trasposizione dei
grossi vasi che viene trattata subito dopo la nascita
- PROLASSO DI FUNICOLO (assoluta), che richiede un TC di urgenza, gravato da alta mortalità, in quanto il funicolo
viene compresso tra il feto e la bocca uterina e il blocco della vascolarizzazione provoca ischemia e acidemia
- GEMELLARITA’ (assoluta)
- ANOMALIA DI SITUAZIONE, POSIZIONE o PRESENTAZIONE che determinano arresto di travaglio (assoluta) e dunque
trattate con TC in urgenza oppure che vengono valutate anticipatam. e quindi dipenderà dal caso (assoluta e
relativa), come una presentazione podalica che richiede un TC in elezione in genere
- ANAMNESI OSTETRICA COMPLESSA
- PROCREAZIONE MEDICALM. ASSISTITA (PMA) (relativa).

Risulta chiaro come l’esecuzione di un TC possa rendere più probabile il ricorso al TC in un successivo parto.
Ad oggi in Italia il TC ha raggiunto una percentuale di esecuzione del 38% dei parti. A parte un numero basale, che
rappresenta i casi necessari, l’alto numero ha diverse motivazioni:
→ maggiore età delle donne al parto
→ aumento delle richieste da parte delle donne stesse
→ protezione di natura medico-legale per il medico
→ riproposizione al secondo parto da parte del medico.

Concluso lo stadio espulsivo, che vede la fuoriuscita del feto dal canale del parto, seguono le ultime 2 fasi:
- SECONDAMENTO, cioè l’espulsione degli annessi fetali quali la placenta, il funicolo e le membrane amniocoriali e
avviene 15-30 minuti dopo la fine dell’espulsione. Un secondamento rallentato può venire favorito dalla MANOVRA
DI BRANDT-ANDREWS che consiste nella compressione con una mano dell’ipogastrio (fondo uterino) e la trazione del
funicolo con l’altra mano. Il rischio della manovra è l’inversione dell’utero
- POST-PARTUM, periodo di osservazione che va dal secondamento alle 2 ore successive. In questa fase si deve
verificare il GLOBO DI SICUREZZA, visibile come una tumefazione ipogastrica quale conseguenza della contrazione
tonica dell’utero. Ciò determina compressione dei vasi e blocco del loro sanguinamento.

Il PUERPERIO è il periodo che intercorre tra secondamento e ritorno dell’utero allo stato pregravidico e comprende
anche il post-partum.

Nel post-partum è possibile che si verifichi una complicazione, l’EMORRAGIA POST-PARTUM.

Emorragia post-partum.

L’emorragia post-partum è una emorragia di almeno 500 ml (grave se > 1000 ml) entro 24 ore dal termine di un
parto vaginale o di almeno 1000 ml entro 24 ore dal termine di un taglio cesareo. Rappresenta una condizione che si
verifica nel 5-15% dei parti ed è la 5° causa di morte materna post-partum più frequente (dopo malattia
tromboembolica, eclampsia-preeclampsia, sepsi e anestesia).

Le cause possono essere molteplici:


● ATONIA UTERINA (la più comune). E’ la mancata contrazione dell’utero nel post-partum, che può seguire un parto
vaginale o un taglio cesareo. Essa è dovuta ad una sovradistensione uterina, causata da:
→ multiparità
→ gravidanza multipla
→ polidramnios
→ placenta ritenuta.

Non formandosi il globo di sicurezza, l’emorragia uterina non verrà arrestata.

● ROTTURA UTERINA. Può avvenire sia pre-, che intra-, che post-partum, ma la condizione più frequente è
l’intrapartum. Viene distinta in:
- SPONTANEA, quando causata dalla sola contrazione uterina o dalla distensione uterina
- TRAUMATICA, quando causata da un agente esterno che solitam. è rappresentato da una manovra ostetrica o
incidenti.
Inoltre a seconda della profondità della rottura si distinguono rotture:
- INCOMPLETE quando non viene attraversato tutto lo spessore della parete uterina e il peritoneo non è coinvolto
- COMPLETE quando viene attraversato tutto lo spessore della parete uterina, andando a interessare anche il
peritoneo
- COMPLICATE quando interessa anche organi adiacenti.
Ci sono dei fattori di rischio che possono favorire la rottura:
→ cicatrici da taglio cesareo (soprattutto da incisione verticale)
→ cicatrici da miomectomie per via laparotomica o laparoscopica
→ travaglio rapido
→ travaglio prolungato con sproporzione fetopelvica.

Le manifestazioni cliniche, oltre all’emorragia post-partum, comprendono il DOLORE ADDOMINALE ACUTO con
possibile IRRADIAZIONE ALLA SPALLA, con CAMBIAMENTO DEL TONO UTERINO.
● PLACENTA RITENUTA. E’ la mancata espulsione della placenta dopo 1 ora dall’espulsione del feto, con mancato
distacco della placenta. La ritenzione placentare può essere PARZIALE, quando il distacco si è verificato ma solo in
un’area, o TOTALE, quando il distacco è assente.

Le cause possono essere: ipotonia o atonia uterina, distonia uterina, spasmo uterino zonale, placenta sincreta.

● PLACENTA SINCRETA. E’ l’anomalo inserimento della placenta nella parete uterina con patologica adesione. Si
distinguono placente:
- ACCRETA quando i villi coriali raggiungono lo strato basale in contatto con il miometrio
- INCRETA quando i villi coriali si approfondano nel miometrio
- PERCRETA quando i villi coriali si approfondano nel miometrio raggiungendo il peritoneo.

L’eziopatogenesi è ignota, ma vi sono dei fattori di rischio: cicatrici uterine da taglio cesareo, cicatrici uterine da
miomectomie, raschiamenti uterini.

● INVERSIONE UTERINA. E’ rovesciamento del fondo uterino con erniazione


e fuoriuscita dal canale cervicale e dalla vagina, con aspetto a “dito di
guanto”.

Vi sono dei fattori di rischio: atonia uterina, inserzione della placenta al


fondo uterino, leiomioma al fondo uterino, manovra di Brandt-Andrews.

Le manifestazioni cliniche, oltre all’emorragia post-partum, comprendono il DOLORE ACUTO e la FUORIUSCITA


DELL’UTERO dai genitali esterni nei casi gravi.
La terapia inizialm. consiste nel tentativo di RIPOSIZIONAMENTO UTERINO MANUALE, che se fallimentare richiede il
TRATTAMENTO CHIRURGICO laparotomico. In caso di intervento dopo 12-24 ore, la terapia chirurgica consiste
nell’ISTERECTOMIA.

● LACERAZIONI CERVICALI, DEL CANALE DEL PARTO, VAGINALI, VULVARI e PERINEALI. Le più frequenti lacerazioni
sono a carico di vagina, vulva e perineo ma sono patologiche solo quelle con lunghezza > 5 mm o che sanguinano
molto. Una forma rara è l’amputazione circolare spontanea del collo uterino, quando viene compresso tra testa
fetale e canale del parto e andando in ischemia e necrosi si distacca (vedi distocie da anomalie funzionali di
dilatazione cervicale).

L’emorragia post-partum può causare SHOCK IPOVOLEMICO (e conseguenze) e S. DI SHEEHAN.

La diagnosi è clinica e si basa su:


- VALUTAZIONE CLINICA, che deve identificare la sede del sanguinamento con una INDAGINE GINECOLOGICA e
definire le conseguenze cliniche del sanguinamento mediante le manifestazioni cliniche di ipovolemia e shock
ipovolemico
- EMOCROMO, con riduzione rapida dell’Ht e dell’Hb.

La terapia consiste in una serie di azioni che si succedono a seconda della loro efficacia o fallimento:
le prime sono di natura medica:
- FLUIDOTERAPIA fino a un massimo di 2000 ml e TRASFUSIONI
- AUMENTO DEL TONO UTERINO, con l’utilizzo si farmaci uterotonici come l’OSSITOCINA e analoghi:
→ OSSITOCINA, via infusione ev, avendo emivita di 2 minuti. Viene diluita in soluzione cristalloide;
→ CARBETOCINA, analogo sintetico dell’ossitocina, via bolo ev a 100 µg;
→ ERGOMETRINA, alcaloide della segale cornuta, via im a 0,25 ml, ha emivita di 30 minuti. Agisce stimolando i
recettori α-adrenergici inducendo tetania uterina. Viene spesso impiegata in associazione all’ossitocina, poiché la
prima genera l’azione rapida iniziale e l’ergometrina la mantiene. E’ controindicata nell’eclampsia e preeclampsia,
nelle cardiopatie e nelle vasculopatie periferiche;
oppure PROSTAGLANDINE e analoghi, quali:
→ SULPROSTONE, derivato sintetico della PGE₂, via infusione ev a 0,5 mg in 100 minuti. Può dare ipertensione
arteriosa polmonare;
→ MISOPROSTOLO, analogo sintetico della PGE₁, somministrabile in tutte le vie (consigliata via
rettale);
- ACIDO TRANEXAMICO in infusione ev con 1 g ogni 4 ore;
- COMPRESSIONE UTERINA con tecnica bimanuale;

possono seguire procedure chirurgiche, a seconda della gravità e dell’efficacia della terapia medica:
- TAMPONAMENTO UTERINO, quando la terapia uterotonica non risulta efficace. Consiste nello zaffaggio (packing)
della cavità uterina mediante apposite garze, inserite attraverso un tubo. Richiede l’anestesia. Le garze vanno
rimosse entro 8-12 ore;
- TUBO DI SENGSTAKEN-BLAKEMORE, CATETERE DI FOLEY (gonfiato con soluzione fisiologica anche se spesso non
risulta avere un volume sufficiente) o PALLONE DI BAKRI, tutti con le stesse finalità di tamponamento;
- LEGATURA DI ARTERIE UTERINE E IPOGASTRICHE;
- ANGIOEMBOLIZZAZIONE, quando i metodi sopra non sono efficaci;
- ISTERECTOMIA D’URGENZA come metodica salva-vita.

Puerperio.

Dopo il post-partum inizia un periodo per la donna nel quale avviene gradualm. il ritorno alla normalità.
→ Nelle 24 h successive al parto la donna mostra una LEUCOCITOSI che si riduce progressivam. in 1 settimana.
→ Accanto a ciò, continuano a verificarsi delle PERDITE VAGINALI, che nei primi 3 giorni sono ematiche, nei
successivi 10 giorni sono brunastre-rosso scuro (LOCHI o LOCHIAZIONI) in seguito diventano giallo-biancastre e
cremose.
→ E’ comune inoltre una SINDROME DOLOROSA, causata da dolore perineale e/o dolore da contrazioni uterine
(dette “morsi uterini”), trattabili con ANALGESICI quali FANS (acetaminofene o ibuprofene).
→ Nella settimana successiva al parto è comune una DEPRESSIONE TRANSITORIA (nota come “baby blues”) con
sbalzi d’umore, ansia, irritabilità, insonnia, crisi di pianto. Se i sintomi persistono dopo 2 settimane si parla invece di
DEPRESSIONE POST-PARTUM, una condizione più grave.

Nel puerperio si possono verificare diverse complicazioni:


- ENDOMETRITE PUERPERALE
- INFEZIONE DELLE VIE URINARIE
- MASTITE
- DEPRESSIONE POST-PARTUM.

● ENDOMETRITE PUERPERALE. E’ un’infiammazione dell’endometrio di natura infettiva, successivam. al parto. Vi


sono molteplici fattori di rischio:
→ taglio cesareo (in elezione rischio 5-10%, in urgenza rischio 15-20%, contro il rischio del 3% con parto vaginale)
→ travaglio prolungato
→ vaginosi batterica
→ emorragia post-partum.

Gli agenti eziologici più comuni sono alcuni Gram + come lo Streptococcus agalactiae (GBS), lo Staphylococcus
epidermidis, alcuni anaerobi come i Bacteroides e infine alcuni Gram - come la Gardnerella vaginalis, E. coli,
Klebsiella pneumoniae.
Si pensa che questi batteri ascendano all’utero con maggiore facilità dopo il parto.

Le manifestazioni cliniche compaiono in genere entro 24-72 ore dal parto e comprendono:
- DOLORE ADDOMINALE e DOLORABILITA’ UTERINA
- FEBBRE
- BRIVIDI, MALESSERE, CEFALEA.
Può complicarsi con un ASCESSO, raram. . Rappresenta un quadro di PID.

La diagnosi è prevalentem. clinica e consiste in:


- VALUTAZIONE CLINICO-ANAMNESTICA
- EMATOBIOCHIMICO con VES e PCR aumentati ed EMOCROMO con LEUCOCITOSI, che sono però poco indicativi nel
post-partum poiché spesso aumentati
- ESAME URINARIO ed URINOCOLTURA per escludere una UTI.

Dopodiché si imposta una terapia ANTIBIOTICA EMPIRICA, basata su CLINDAMICINA (900 mg/8h) + GENTAMICINA
(100 mg/8h) con o senza AMPICILLINA, preferibilm. per via ev.
l est azio e del feto e della pla e ta, poi si richiude. Le complicazioni possono essere delle estensioni della
breccia uterina, lacerazione dei vasi uterini e lesioni vescicali.

DISTOCIE
Alterazioni della normale dinamica e meccanica del parto dovuta ad anomalie di interazione tra i 3 fattori
del parto:
- Canale
- Corpo mobile
Queste prime 2 danno luogo alle cosiddette distocie meccaniche
- Forza che da luogo alle cosiddette distocie dinamiche

DISTOCIE MECCANICHE
→ CANALE:
- Canale osseo: complesso di alterazioni pelviche che ne alterano forma e volume:
∙ bacino androide
∙ anomalie congenite (acondroplasia)
∙ difetti acquisiti (rachitismo, fratture, tumori, scoliosi, cifosi)
- Parti molli:
∙ corpo: fibromi, malformazioni
∙ collo: rigidità costituzionale, cicatrici (conizzazioni), tumori
∙ vagina, vulva, perineo: malformazioni, setti, cisti, cicatrici, tumori
→ CORPO MOBILE:
- Annessi:
∙ placenta: placenta previa; distacco intempestivo di placenta normoinserite (abruptio)
∙ funicolo ombelicale: brevità assoluta o relativa; prolasso; procidenza (presenza di una o più anse
del funicolo davanti alla parte presentata del feto a membrane integre. La presenza delle
membrane integre la differenzia dal prolasso); prolasso
∙ membrane amnio-coriali: aderenza patologica al SUI (segmento uterino inferiore); rottura
intempestiva (prematura quindi senza contrazioni; precoce ovvero prima della dilatazione; tardiva)
- Feto:
∙ aumento di volume che può essere:
- totale: megalosomia ovvero peso > 4 kg (DM, costituzionale); anasarca (malattia emolitica quindi
l e it o lastosi fetale; alattie i fetti e o e la LUE
- parziale: idrocefalo: toxo, malformazioni..
∙ anomalie di presentazione:
- cefaliche (0,3% dei parti): deflesse (bregma, fronte, faccia)
- podalica (4% prematurità): può essere completa o incompleta (varietà natiche 70%; varietà con
precidenza di piccole parti che possono essere ginocchia, piedi, miste)
- di spalla (0,2%): caratterizza la posizione trasversa
Ci sono casi in cui le anomalie di presentazione hanno cause non identificabili, in questo caso le
ipotesi potrebbero essere: malformazioni uterine, tumori pelvici, malformazioni fetali (idrocefalia),
gravidanza gemellare, polidroamnios, placenta previa, prematurità (soprattutto per podice).

DISTOCIE MECCANICHE
→ ANOMALIE FUNZIONALI:
- Fase latente prolungata: per la nullipara > 20 h (vn 8 h), per la multipara > 14 h (vn 5 h)
- Fase attiva rallentata (vn 2-5 h): per la nullipara v di dilatazione < 1 cm/h, per la multipara < 1,5/h
- A esto se o da io della dilatazio e: la dilatazio e si i te o pe dopo l i izio della fase atti a a
prima della dilatazione completa
- Fase di decelerazione prolungata: > 2 h nella nullipara, > 30 min nella multipara

121
- Parto precipitoso: v di dilatazione cervicale > 5 cm/h (inadeguata distensione di vagina, vulva e
pe i eo pe l e essi a o is hio di la e azio i
Le ipotesi sono sia sproporzione feto-pelvica, presentazioni anormali (in particolare posizioni posteriori
nella presentazione di vertice), utilizzo di analgesici
→ ANOMALIE CONTRAZIONI UTERINE:
- Ipocinesia uterina (intensità < 30 mmHg; frequenza < 5 contrazioni/10 min): sedativi, esaurimento
da travaglio prolungato.
- Ipercinesia (intensità > 80 mmHg; frequenza aumentata tra 15-20 nello stadio I e 60-70 nello stadio
II; tono basale normale o aumentato): ossitocina. Attenzione perchè può determinare sofferenza
fetale e is hio ottu a dell ute o. Ci può esse e u a o dizio e est e a di teta ia i ui si ha
ipercinesia senza pause tra le contrazioni
- Discinesia (incoordinata azione contrattile): fattori dismetabolici (DM), neuropsichici (ansia),
anomalie congenite, fattori meccanici (sproporzione feto-pelvica, polidroamnios)
- Spasmo uterino zonale: contrattura per lo più anulare
→ ANOMALIE FORZE AUSILIARIE: si intende il torchio addominale (è un fattore meno importante delle
contrazioni):
- Diastasi dei etti dell addo e
- Esaurimento muscolare
- Patologie per le quali non si può aumentare la P addominale
- Ansia, paura, dolore

ANOMALIE DI PROGRESSIONE DEL PARTO


MANCATO IMPEGNO DELLA TESTA FETALE: può essere dovuto a sproporzione feto-pelvica. In presenza di
normali contrazioni uterine e con normale dilatazione. In questo caso è utile invitare la donna ad assumere
u a postu a e etta o se ie etta i li ata i a a ti, fa e l a io essi se le e a e so o a o a i teg e ,
tenere in osservazione max 2 ore (durante le quali la donna cammina e cambia posizione) e se persiste il
mancato impegno va fatto il taglio cesareo o o t oi di ato l uso di ossito i a i uesto aso .
A olte più f elle do e o pel i a d oide si può e ifi a e l a esto sagittale alto: i izia l i peg o a il
vertice si fissa con il diametro sottooccipito bregmatico sul diametro AP dello st etto supe io e. L arresto
sagittale alto si può verificare con posizione occipito-pubica o occipito-sacrale e il parto può procedere solo
se viene favorita una rotazione della testa in modo che si impegni in uno dei diametri obliqui dello stretto
superiore (si fa mettere la pz in decubito laterale).
ARRESTO DELLA PROGRESSIONE: quasi sempre associato a ANOMALIE DI ROTAZIONE INTERNA: la testa è
già impegnata ma non progredisce per mancata rotazione interna. Arresto trasverso profondo: condizione
di alterata rotazione interna con arresto della progressione dovuta a rigidità delle pareti molli del canale del
parto o per lievi gradi di deformazione del canale osseo. Spesso è solo una condizione temporanea che si
isol e o la otazio e i te a sotto l azio e di ripetute e valide contrazioni) e decubito laterale della pz.
ROTAZIONE SACRALE DELL OCCIPITE O ROTAZIONE INTERNA PERVERTITA: l o ipite fetale i e e he
portarsi in avanti si porta verso la concavità sacrale. Il disimpegno è più prolungato, comporta distensione
dei tessuti perineali e rischio di lacerazioni estese e forzata flessione della testa con compressione.
La grande fontanella si impegna sotto la sinfisi pubica quindi in forte atteggiamento di flessione sul tronco,
forte stiramento dei tessuti pe i eali, l o ipite fuo ies e dai ge itali s i ola do sop a la o essu a
vulvare superiore. A questo punto la colonna cervicale non è più bloccata dal pavimento pelvico e con un
o i e to di este sio e posso o us i e a he f o te, aso, o a e e to. L esaurimento delle forze
espulsive o la presenza di un feto con peso anche leggermente superiore fanno si che ci sia indicazione al
parto operativo. Se la testa è molto progredita nella pelvi e non ci sono ostacoli nello stretto inferiore è
meglio non fare il taglio cesareo.

EMORRAGIA POST-PARTUM
È una delle 5 cause di morte materna più frequenti insieme a malattia tromboembolica, ipertensione
gestazionale-preeclampsia, sepsi e morte associata ad anestesia.

122
Si definisce come perdita ematica > 500 ml in un parto vaginale (grave se > 1000 ml); nel taglio cesareo se
supe a l. I alte ati a si può defi i e o e us a iduzio e del alo e dell e ato ito o e essità
di trasfusione di sangue.
Una donna in gravidanza con buono stato di salute può tollerare una perdita nelle 24 ore post-partum
anche di 1000 ml senza subire variazioni emodinamiche importanti e una riduzione preoccupante del valore
di Hb (< 4 gr/dl).
La frequenza della PPH è tra il 5-22% con mortalità bassa.
Cause:
· ROTTURA D UTERO: può avvenire pre, intra o post-partum ma più frequentemente è intrapartum. In
relazione alla sua patogenesi si definisce:
- spontanea se non è provocata da cause esterne ma solo dalla contrazione uterina o dalla sua
distensione passiva soprattutto a livello del segmento inferiore
- traumatica quando è favorita o provocata da una causa esterna che di solito è intervento ostetrico,
incidente o ferite da arma
la rottura di utero può essere:
- completa ua do i te essa tutto lo spesso e dell o ga o e ui di si ea u a omunicazione diretta
con la cavità addominale
- complicata se interessa anche organi vicini tipo vescica, vagina ecc.
- Incompleta se il i esti e to pe ito eale o ie e i te essato. I uesto aso l e e ie za più
comune è il realizzarsi di una soluzione di continuo del miometrio che non interessa ne il peritoneo
ne le membrane amnio-coriali
La ausa più f l ape tu a di u a i at i e ute i a pe p e ede te TC taglio esa eo ed detta deiescenza.
Solita e te l i isio e ute i a e ti ale la più p ati ata va incontro a deiescenza più f rispetto a una
cicatrice trasversale (6-7% contro un 1%).
Viene detta fissurazione una smagliatura della parete uterina che non arriva a determinare una soluzione di
continuo.
Cause meno f sono rappresentate da: pregressa cicatrice uterina da miomectomia, travaglio rapido,
travaglio prolungato con sproporzione feto-pelvica.
Clinica: sanguinamento vaginale, dolore uterino o addominale, dolore alla spalla, scomparsa del BCF
(battito cardiaco fetale), ipotensione, cambiamento del tono uterino o del pattern della contrazione.

CAUSE DI EMORRAGIA MATERNA POST-PARTUM


Il periodo post-partum dura 6 settimane però le perdite ematiche più significative solitamente si hanno
subito dopo il parto.
· ATONIA UTERINA: rappresenta la causa più f di emorragia post partum (70%). È causata dalla mancata
o t azio e dell ute o, i pa ti ola e del io et io he ui di o o se te la ost izio e dei asi
sanguigni che rimanendo beanti causano il sanguinamento. È una patologia grave che può evolvere
rapidamente (si possono perdere anche 2 l in 5 min) e può verificarsi dopo parto vaginale, operativo o
taglio cesareo.
È do uto ad u a ipe diste sio e dell ute o he può esse e ausata da:
- Multiparità
- Poliidroamnios
- Gravidanza multipla
- Placenta ritenuta: la ite sio e di ate iale pla e ta e i pedis e la uo a o t azio e dell ute o. È
anche vero però che in molti casi le contrazioni ipovalide del post-partum sono loro stesse causa
della ritenzione del materiale placentare
- Eccessivo uso di ossitocina
- Utero fibromatoso
· PLACENTA RITENUTA: mancato distacco totale della placenta, la placenta rimane fortemente adesa alla
zona di inserzione per > 1 ora da quando è stato espulso il feto. Quando il distacco è limitato ad una zona
della placenta si parla di ritenzione di placenta parzialmente distaccata o distacco parziale. Quando invece
la placenta è distaccata in tutta la sua estensione ma non viene espulsa si parla di ritenzione di placenta
totalmente distaccata.

123
Non sempre sono note le cause del mancato distacco della placenta, probabilmente ci sono:
- Cause fu zio ali: ipo o ato ia dell ute o, spas i i os itti, so adiste sio e della es i a ausa
dislo a e to dell ute o
- Cause anatomiche: anomalie di conformazione e inserzione della placenta
· PLACENTA SINCRETA (ACCRETA, INCRETA, PERCRETA): patologica aderenza della placenta dovuta al fatto
che i villi coriali mostrano un eccessivo potere di infiltrarsi nella parete uterina o quando la reazione
deciduale è insufficiente a contenere la penetrazione di elementi coriali. La patogenesi è ignota, forse
condizioni di alterato trofismo endometriale: cicatrici di TC, miomectomie, placenta previa (inserzione nel
segmento uterino inferiore), secondamenti manuali, raschiamenti uterini.
Quando i villi penetrano in profondità nella decidua e passano lo strato basale arrivando in contatto con il
miometrio si parla di placenta accreta; quando i villi si spingono nel contesto del miomentrio si parla di
placenta increta; quando i villi superano il miometrio e arrivano alla sierosa peritoneale si parla di placenta
percreta (placenta sincreta indica genericamente tutte e 3 le situazioni).
La decidua basale è il piano di clivaggio tra placenta e utero. In assenza di questa, la placenta si impianta
sop a o de t o l e do et io e nel momento del parto la separazione della placenta sarà solo incompleta,
lacera il miometrio causando una severa perdita ematica.
· LACERAZIONI CERVICALI, VAGINALI E DEL CANALE DEL PARTO: le lacerazioni vaginali vulvari e perineali
sono molto f e possono variare sia in localizzazione che in estensione (le piccole lacerazioni cervico-vaginali
sono presenti in pressochè quasi tutti i parti). Sono patologiche solo quelle > 0,5 cm o che provocano una
perdita di sangue continua e di una certa entità.
Una for a pa ti ola e e a a l amputazione circolare spontanea del collo uterino che si realizza quando
la testa del feto comprime a lungo contro le pareti del bacino il bordo della bocca uterina che quindi va in
necrosi e si stacca. Le più frequenti lacerazioni cervicali sono invece fissurazioni di varia profondità dei
segmenti laterali del contorno del collo.
Fattori favorenti sono la rigidità anatomica dei tessuti del collo uterino (nulliparità, > 35 anni, esiti
cicatriziali di pregresse lacerazioni o interventi). Le cause determinanti sono: forzata progressione della
parte presentata prima che la dilatazione sia completa.
Sintomi: perdita ematica dai genitali che può essere anche importante.
· INVERSIONE DELL UTERO: o pli a za del pe iodo del se o da e to o delle p i e o e del pue pe io e
o siste i u o es ia e to dell ute o a dita di gua to o fuo ius ita dai ge itali este i del fo do del
viscere o di tutto il viscere.
Fatto i p edispo e ti: ato ia del fo do ute i o, i se zio e sul fo do dell ute o della pla e ta o u
leiomioma del fondo uterino. Le manovre ostetriche più a rischio sono la manovra di Brandt-Andrews e la
manovra di Credè che sono manovre che servono per accelerare il secondamento. La sintomatologia è
caratterizzata da dolore acuto, stato di shock, emorragie genitali. La terapia consiste in un tentativo di
riduzio e a uale dell ute o dopo a e a estetizzato la pz e se e essa io utilizza e u a ia lapa oto i a.
La manovra è tanto più efficace quanto prima viene fatta e le speranze sono praticamente nulle se è fatta
dopo 12-24 h. Se il tessuto è compromesso va fatta l iste e to ia.

TRATTAMENTO DELL EMORRAGIA POST PARTUM


Indipendentemente dalla causa il rischio di mortalità materna è alto. La terapia dello shock prevede sia
provvedimenti aspecifici che specifici. Necessaria è la tempestività per prevenire le complicanze (sindrome
di Sheenan, insufficienza renale irreversibile, danni irreversibili al feto).
PROCEDURE MEDICHE:
→ OSSITOCINA: ormone prodotto dai nuclei ipotalamici e secreto dalla neuroipofisi. Stimola le contrazioni
della muscolatura liscia uterina ell ulti o pe iodo della g a ida za la espo si ità dell ute o all ossito i a
au e ta ote ol e te e l o o e fo da e tale ell i izio e a te i e to del t a aglio e stimola le
cellule dei dotti lattiferi delle mammelle. Si può usare EV o IM in associazio e o e o o l e go et i a. Ha
u e i ita di - i ui di e essa ia l i fusio e o ti ua. Dose UI i l di istalloide
(attenzione: è un vasodilatatore sistemico quindi può aggravare un quadro ipotensivo). Effetti collaterali:
cefalea, nausea, vomito, malessere convulsioni.
→ CARBETOCINA: a alogo si teti o dell ossito i a o azio e p olu gata. Si da EV µg in dose singola.

124
→ ERGOMETRINA: p o o a to i a o t azio e dell ute o att a e so la sti olazio e e etto i α-adrenergici
(provoca teta ia del seg e to supe io e e i fe io e dell ute o . Si da IM , l, dopo i i izia a
esse e effi a e, ie e eta olizzata dal fegato e l e i ita plas ati a di i a i suoi effetti pe sisto o
pe o e. Si da i asso iazio e o l ossito i a pe h l ossito i a da u a isposta i ediata e poi
l e go et i a la a tie e. Pe l azio e sui e etto i ad e e gi i si può a e e ipe te sio e se si da EV si
dovrebbe monitorare polso e pressione del pz). Controindicazioni: ipertensione (quindi anche pre-
eclampsia), disturbi cardiaci, malattie vascolari periferiche
→ PROSTAGLANDINE:
- SULPROSTONE: derivato sintetico della PGE2, è usato nel trattamento di emorragia da atonia
uterina. Ha un effetto stimolante sulla muscolatura liscia in particolare quella dell ute o u
de i ato fatto i odo da i i izza e l azio e sugli alt i us oli lis i . La fiala de e esse e s iolta i
l di fisiologi a e so i ist ata o u i fusio e di , gi -130 min. Se non da effetti si
può aumentare la v di infusione per brevi periodi. Siccome può dare ipertensione polmonare e
dispnea va controllata la funzionalità respiratoria e cardio-circolatoria. Attenzione a non fare
iniezione intraarteriosa poichè può dare arterite locale e necrosi. No il bolo (potrebbe scatenare
isi ipe te si e pol o a i . E ita e FANS pe h e idu o o l effi a ia.
- MISOPROSTOLO: analogo sintentico PGE1 con selettività per i recettori del miometrio. Può essere
so i ist ato pe tutte le ie, la ia ettale assi u a aggio e du ata d azio e, asso picco
plas ati o e idotti effetti ollate ali e si usa elle ato ie ute i e ef atta ie all ossito i a e
l e go et i a.
→ ACIDO TRANEXAMICO: sosta za ad azio e a tifi i oliti a. L azio e a tie o agi a do uta
all i i izio e dell atti azio e del plasminogeno da parte di attivatori esogeni (streptochinasi) che endogeni
(urochinasi, attivatore tissutale del plasminogeno). Dose 1 g EV ogni 4 ore fino a un massimo di 3 giorni.
→ FATTORE VII RICOMBINANTE: age te e ostati o att a e so l atti azio e del fattore X che innesca la
trasformazione di protrombina in trombina con formazione del tappo con la conversione fibrinogeno-
fibrina (può dare CID in pz a rischio). 60-120 µg/kg EV.
PROCEDURE CHIRURGICHE: si stanno sviluppando tecniche per essere il più conservativi possibile
→ TAMPONAMENTO UTERINO: serve per fermare il sanguinamento quando la placenta è stata espulsa ma
l ute o i a e ato i o o osta te te apia o ute oto i i . Si usa il tamponatore rapido, uno strumento
fatto da un tubo ricurvo dentro cui sco e u asta he se e a spi ge e u a st is ia di ga za e so l est e ità
te i ale del tu o. Il tu o ie e i t odotto ell ute o o passa do pe la agi a se il pa to stato agi ale
o avvalendosi della breccia uterina se è stato fatto il TC) fino al fondo e si zaffa tutta la cavità (è importante
ie pi la tutta pe e ita e u a et azio e spo ta ea . Ne essa ia l a esesia ge e ale pe h dato he
molto doloroso può innescare riflessi viscerali e shock. Si rimuove dopo 8-12 ore per il rischio infezione. La
complicanza di questa procedura è la rottura uterina con emorragia interna (controllare pressione e polso
per le 6 ore successive).
→ LEGATURA DELLE ARTERIE UTERINE E IPOGASTRICHE: tecnica che richiede il ricovero post-operatorio in
terapia intensiva a causa della complessità della vascolarizzazione della pelvi. Si inizia legando le arterie
ute i e alla lo o e e ge za sop a l u ete e o nel loro decorso cervicale o corporale [1335]
→ TUBO DI SENGSTAKEN-BLAKEMORE: catetere esofageo che fu inventato per trattamento del
sanguinamento delle varici esofagee. Il catetere ha 3 tubicini di ingresso e 2 palloni, uno per lo stomaco e
u o pe l esofago. Può essere gonfiato per un max di 500 ml.
→ CATETERE DI FOLEY: viene gonfiato con 60-80 ml di SF. Da buoni risultati ma spesso la capacità della
a ità ute i a ell i ediato post-partum è troppo grande per essere tamponata con questo palloncino
quindi non si garantisce un tamponamento ottimale
→ PALLONE DI BAKRI: pallo e di sili o e, l i se i e to uguale, posso ette e u pa hetto di ga ze i
vagina per assicurare corretto posizionamento.
→ EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA RADIO-GUIDATA: indicata quando tutti gli altri metodi sopra non
fu zio a o. L o ietti o l a esto del sa gui a e to dall ute o e la p e e zio e delle o pli a ze. Ha il
a taggio di p ese a e pe la fe tilità a he ute o e a essi. Il p i o o ietti o e olizza e l a te ia fo te
dell e o agia. Se l e o agia a pa te za dal io et io, la e i e o l e do et io si e olizza l a te ia
ute i a. Se la la e azio e del a ale del pa to ui di sotto l ute o si e olizza la agi ale. Se a he alt e

125
branche sono coinvolte nel sanguinamento si può fare cateterizzazione e arteriogramma di ognuna per
ede e l e tità di dispe sio e del o t asto.
→ tamponamento a pressione pelvico
→ sutura B-lynch (p.1336)
→ iste e to ia d u ge za: u etodo sal a ita ua do tutte le alt e isu e o se ati e non hanno
aggiu to l e ostasi. Può esse e totale o su -totale solo o po dell ute o .

STADIO DEL POST-PARTUM


Periodo che va dal secondamento alle 2 ore successive. In questo periodo la pz si trova sotto controllo
ostetrico al il fine di:
- Controllo lacerazioni ed eventuale presenza di residui annessiali
- Controllo contrattilità uterina: si deve formare il globo di sicurezza che dura 15 min dopo dei
quali se la pz è scoagulata rischia emorragia
- Controllo perdita ematica
- Valutazione parametri vitali
L e e tuale presenza di residui annessiali si manifesta con un aumento del sanguinamento (in passato si
introduceva una pinza con un tampone ma risulta essere molto doloroso).
UTERO: dopo il secondamento deve essere contratto ovvero si deve formare il globo di sicurezza (ciò è
isi ile a he a o hio udo al di sop a della si fisi pu i a . Se l ute o o si o t ae la pe dita e ati a o
può essere contenuta e si rientra nel capitolo delle emorragie post-partum.
Cosa controllo nel post-partum? Sanguinamento; vulva, vagina e perineo.

INDUZIONE DEL PARTO


INDICAZIONI:
1. gravidanza oltre il termine (> 41 settimane) altrimenti aumenta in modo significativo mortalità e
morbilità perinatale
2. rottura prematura delle membrane a termine (PROM): si intende prima della dilatazione completa e
delle o t azio i. Do ia o di e he ell % sei asi di PROM il t a aglio i so ge spo ta ea e te e t o
24 h; nel 91% entro 48 h e solo in un 4% dei casi il travaglio non inizia nemmeno dopo 4 giorni (96 h). Però
se le membrane sono rotte aumenta il rischio di infezioni per cui indurre il parto è utile perchè riduce il
is hio di o ioa iosite il is hio a e ta o l au e to del u e o di esplo azio i agi ali, si può a e e
la colonizzazione urogenitale a partenza intestinale della madre da streptococco B → se la madre risulta
positi a i di azio e all i duzio e di pa to
3. diabete mellito: pe h ausa a oso ia, l i di azio e all i duzio e del pa to i -39° settimana. Le
linee guida dicono che se il diabete è ben compensato si può indurre anche alla 39°
4. ipertensione gestazionale e pre-eclampsia: so o tutti d a o do ell espleta e to del pa to a
a o a o t o e sa la odalità e il ti i g: se o do l ACOG:
- Pz a termine con pre-eclampsia di qualunque gravità
- Gravide pre-termine con forme severe di malattia
Se la pz è tra la 24-36° settimana è molto discusso:
- per alcuni è meglio indurre il parto
- per altri è meglio aspettare almeno la maturazione dei polmoni
In qualsiasi caso, qualora ci siano complicanze materne, i dipe de te e te dall epo a gestazio ale a
subito espletato il parto.
Le linee guida ACOG dicono che è meglio il parto via vaginale anche se la pre-eclampsia è grave poichè con
il taglio cesareo si rischia shock emorragico e CID.
5. IUGR (intra uterin growth restriction o ritardo di crescita intrauterino): condizione che aumenta la
mortalità perinatale. In questo caso indurre il parto vuol dire allontanare il feto da un ambiente
endouterino divenuto ostile. Indicazioni:

126
- Arresto di crescita fetale nelle 2-3 settimane di intervallo tra 2 controlli ecografici: al termine della
gravidanza va programmata la nascita
- Insufficienza utero-placentare con liquido amniotico normale: induzione del travaglio dopo la 36°
sett
- Prima della 36° settimana solo se:
· anidramnios dopo la 28-30° sett
· profilo biofisico fetale < 6
· dopple dell a te ia o eli ale patologi o
Il taglio esa eo a p og a ato se acidemia prima del parto (decelerazioni tardive e ripetitive
del a dioto og afo, dopple dell a te ia o eli ale on diametro diastolico assente o reverse flow)
6. oligoidroamnios: quando la placenta funziona meno la centralizzazione della circolazione fetale
determina una ipoperfusione renale e successivo oligoidroamnios
7. patologie materne: che richiedono un intervento di tipo medico-chirurgico non compatibile con la
gravidanza
8. isoimmunizzazione Rh
9. morte del feto

CONTROINDICAZIONI AL PARTO VAGINALE


ASSOLUTE:
- Pregresso cesareo
- Pregresso intervento chirurgico con estesa dissezione uterina
- Anamnesi per rottura di utero
- Placenta previa
- Situazione trasversa
- Macrosomia e prolasso uterino
RELATIVE:
- Sovradistensione uterine (polidramnios, gemelli)
- G a de ultipa ità > figli poi h au e ta il is hio di ottu a dell ute o

INDUZIONE DEL TRAVAGLIO


Per prima cosa si valuta con Eco la quantità di liquido amniotico e con il cardiotocografo il benessere fetale
per almeno 30 min.
Si valuta il BISHOP (dilatazione della cervice, lunghezza o appianamento della cervice, posizione della
cervice, livello della parte presentata). Se < 4 ci troviamo di fronte a condizioni cervicali sfavorevoli (cervice
immatura), tra 5-7 condizioni cervicali moderatamente favorevoli, > 8 condizioni cervicali favorevoli.
1. BISHOP > 7 (condizioni cervicali favorevoli):
a) Amnioressi + ossitocina EV: nel 95% dei casi si ottiene un parto naturale
b) Metodo non farmacologico: scollamento (stripping) delle membrane tramite esplorazione vaginale:
le dita el a ale e i ale fi o a fo za e l OUI o ifizio ute i o i te o . A uesto pu to il dito si
insinua tra la cervice e le membrane amniocoriali e ruotando tenta di separare le membrane dal
SUI (segmento uterino inferiore). Lo scollamento delle membrane induce il rilascio di
prostaglandine che favoriscono le contrazioni uterine aumentando la probabilità di insorgenza
spontanea di travaglio entro le 48h
2. BISHOP < 4 (condizioni cervicali sfavorevoli): bisogna prima indurre la maturazione cervicale ovvero quei
processi che determinano modificazioni della consistenza, lunghezza e dilatazione della cervice che
ge e al e te p e edo o l i so ge za del t a aglio e so o i dipe de ti dall atti ità o t attile. Ciò può
essere fatto con:
- Metodi meccanici:
· catetere di foley: dalla vagina si arriva in cervice, si posiziona a livello dello spazio extra-amniotico
e si determina uno scollamento tra decidua e membrane. Ciò stimola il sistema locale delle
citochine con produzione di PG e maturazione cervicale. Non va MAI usato se la pz è positiva per
Strepto B o se è già avvenuta la rottura delle membrane.

127
· CRB (cervical ripe i g aloo : ie e go fiato u pallo i o appe a supe ato l OUI e ie e las iato
in situ per un periodo variabile e: o viene rimosso dopo 8-18 h o si aspetta la sua espulsione
spontanea entro le 24 h
· a delette di la i a ia u alga
· polimeri di polivinile
Vantaggi: < costo rispetto i farmaci, NO effetti collaterali sistemici, completa reversibilità, molto
maneggevoli
- Metodi farmacologici:
· PGE l u i a i o os iuta dalla FDA : sulprostone, dinoprostolo.
Somministrazione possibile sottoforma di:
- pressari (PROPESS, dinoprostone): anelli in gomma che si posizionano in vagina per 24 h
- capsule
- gel
- candelette vaginali
- sistemi a rilascio controllato
Le somministrazioni possono essere per via cervicale o per via vaginale (via più usata perchè meno
invasiva).
Gel vaginali: PREPIDIL (dinoprostolo): si mette 1-2 mg di gel nel fornice posteriore, si aspettano 6
o e t a l utilizzo della PGE e l e e tuale ossito i a pe h la PG au e ta la se si ilità del
io et io all ossito i a e e pote zia l effetto , e e tual e te posso ipete e fi o ad u a di
volte (3 dosi). Si fa in contemporanea una registrazione con il cardiotocografo per almeno 30 min
perchè si ha il rischio di alterazioni della FC fetale e di ipertono uterino.
· PGE1 (non riconosciuto dalla FDA): misoprostolo: analogo sintetico della PGE1 indicato SOLO nella
p ofilassi e t atta e to dell ul e a pepti a.
Somministrazione:
- via orale
- via vaginale
→ Se e e e più effi a e ispetto alla PGE + ossito i a i aso di PROM
→ au e ta il is hio di ipe to o ute i o ispetto alla PGE e ossito i a
→ NON si asso ia a odifi azio i della FC fetale ueste ulti e ose posso te e le sotto o t ollo
con il monitoraggio cardiotocografico)
→ au e ta la p o a ilità di pa to vaginale entro 24 h
Sono state registrati 2 casi di taglio cesareo demolitore per atonia uterina e 1 morte materna per
embolia da liquido amniotico. Non si sa però se è colpa del misoprostolo o rientra tra le
complicanze generiche sporadiche comunque la FDA e s o siglia l uso.
3. BISHOP 4-7 (condizione cervicale intermedia): PGE2 + ossitocina (aumenta frequenza, intensità, durata,
tono basale delle contrazioni uterine).
I e etto i pe l ossito i a si it o a o sia el miometrio (stimolano le contrazioni uterine attraverso
l au e to della o e t azio e di Ca++ el li uido i t a ellula e sia ella decidua (determinano la
p oduzio e lo ale di PG he a lo o olta pote zia o l atti ità dell ossito i a .
La isposta dell ute o all ossito i a a ia ile e o p e edi ile se a he l i duzio e fallis a più f se il
BISHOP è basso, per questo do le PG!).
1. so i ist azio e EV o ti ua di ossito i a o po pe a ausa dell e i ita di -3 min)
2. esegui e p i a l a io essi se le e a e so o a o a i teg e
3. il dosaggio è molto discusso:
-schema a basso dosaggio: 1-2 mUI/min con incrementi ogni 30-40 min
-schema a alto dosaggio: 5 mUI/min con incrementi di 5 mUI/min ogni 15 min fino ad un max di 30
mUI/min.
Ciò su ui tutti so o d a o do la diluizio e sta da d di mUI/ml (5 UI di ossitocina diluite in 500
ml di soluzione cristalloide) e il dosaggio massimo di 32 mUI/ml
4. gli incrementi sono modulati in base alla risposta contrattile uterina

Complicanze:

128
- sofferenza fetale: normalmente durante le contrazioni si ha u ipossia fetale, du a te il
ilas ia e to il feto ha odo di e upe a e. L i duzio e fa a ologi a del pa to può p o o a e:
· ipertono basale (P intrauterina prolungata nel tempo)
· ipercinesia (contrazioni troppo ravvicinate) sia per una ipersensibilità del miometrio a questo
farmaco, sia per un dosaggio elevato.
I uesta o dizio e il feto o ies e a e upe a e l ipossia e si i es a o alte azio i della FC. È
pe uesto he l i di azio e uella di fa e u a a dioto og afia o ti ua se uso ossito ina) e ogni
30 min se uso le PG. Se vedo sofferenza fetale riduco la dose o sospendo proprio il farmaco, se però
l ipe to o pe siste a he dopo sospe sio e a fatto il esa eo
- fallimento
- si d o e da i tossi azio e da a ua: l ossito i a ha p op ietà si ili all ADH pe ta to dete i a
ipo at e ia, efalea, o ito, o ulsio i fi o al o a. È pe uesto he l ossito i a ie e diluita i
soluzioni elettrolitiche e non nella glucosata
- ottu a dell ute o: i aso di i duzio e del pa to i uelle do e o o t oindicazioni relative:
polidroamnios, gemelli, multiparità o assolute: pregresse cicatrici, macrosomia.

PARTO PRETERMINE
È uno degli argomenti più importanti della medicina materno-fetale. Prevenire i fattori di rischio per un
parto pre-termine significa evitare lo sviluppo di una patologia. È stato visto che esiste una correlazione
molto stretta tra peso del feto, epoca gestazionale e lo sviluppo di patologie.
Il periodo pre-termine viene identificato tra la 22-37° settimana. In questo periodo il feto pesa tra i 500 g e i
3 kg. Al di la della normalità della conformazione dei vari organi, che nel frattempo si è strutturata
completamente, facendo l'embriogenesi si può notare che molti organi si configurano entro le 20
settimane, per altri invece si deve aspettare anche dopo la nascita per la finalizzazione completa (vedi il
cervello il quale finisce circa 2 anni dopo la nascita i processi di mielinizzazione e quant'altro).
Questo configura una serie di problematiche che vanno a suddividere ulteriormente i nati pretermine in tre
fasce. Avremo quindi i nati estremamente pretermine, moderatamente pretermine o già pretermine che
corrispondono a differenti settimane (identificabili con differenti pesi):
- 22-28 → il peso del feto è 1 kg
- 28-32 → 1,8 kg
- 32-37 → 2-3 kg (3,2 kg nella femmina; 3,4 kg nel maschio)

Il periodo del parto pre-termine si può suddividere:


a) IN 2 GROSSE BRANCHE: 22 E 30 SETTIMANA: dopo la 22° settimana ogni giorno in più che il feto sta in
utero riduce la sua mortalità del 3% ogni giorno quindi se nasce alla 22° settimana nel 100% dei casi muore
(salvo rarissime eccezioni), a 22 settimane + 1 giorno il 97% muore ecc. Fino ad arrivare alla 30° settimana
in cui la mortalità si attesta intorno al 2-5% dopo di che rimane invariata fino alla 37° settimana. Dopo la
37° settimana riprende a scendere. Questo perchè dopo la 30° settimana ciò che cambia è la morbosità
ovvero lo stato di malattia e poi quando arriva alla 37° settimana circa il 5% presenta una patologia.
Rischio ostetrico: fino alla 30° settimana si interessa della sopravvivenza, dopo la 30° settimana si interessa
del tipo di sopravvivenza (la qualità della sopravvivenza perchè la mortalità scende < 2-5%).
b) IN 3 GROSSE BRANCHE: 22 – (28-34) – SETTIMANA: as e da u ulte io e valutazione:
- Da 22-28° settimana sia mortalità che morbosità sono elevatissimi
- Da 28-34° settimana si riduce la mortalità ma rimangono elevati gli handicap (morbosità) a meno
che non si intervenga farmacologicamente sulla madre. Questa infatti rappresenta u epoca
finestra molto importante per intervenire a cambiare la morbosità (se intervengo in maniera
adeguata a 28 settimane posso ottenere gli stessi risultati di un bimbo che nasce in 34° settimana)
- Dalla 34- ° setti a a u a zo a d’o ra in cui bisognerebbe valutare le motivazione per cui
avviene un parto pre-termine quindi:
a) se nascere prima è un bene per il feto perchè esce da un ambiente molto ostile → in questo caso
non sussiste nessun vantaggio per il quale il feto debba rimanere in utero

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Parto pretermine
Il PARTO PRE-TERMINE è un parto che si verifica dopo la 22° SETTIMANA ma prima della 37° SETTIMANA,
collocandosi tra l’aborto ed il parto a termine. Per poter essere definito parto pre-termine il feto deve avere:
→ MASSA > 500 g
→ CRL > 35 cm.
Il parto pre-termine viene distinto a seconda dell’epoca gestazionale in:
- ESTREMAM. PRETERMINE tra 22-28 SETTIMANE → massa tra 500-1.000 g
- MOLTO PRETERMINE tra 28-31 SETTIMANE → massa tra 1.000-2.000 g
- MODERATAM. PRETERMINE tra 31-34 SETTIMANE
- PRETERMINE TARDIVO tra 34-37 SETTIMANE → massa tra 2.000-3.000 g.

L’importanza dell’epoca gestazionale al quale si verifica il parto pre-termine dipende dalla mortalità e la morbilità
che il feto può avere:
- tra 22-28 SETTIMANE = la MORTALITA’ in questo periodo è molto alta. Essa si riduce progressivam. partendo dal
100% della 22° settimana fino ad arrivare al 5% della 28° settimana, riducendosi circa del 3% ogni giorno
- tra 28-34 SETTIMANE = la mortalità si sta ulteriorm. riducendo ma la MORBILITA’ rimane elevata
- tra 34-37 SETTIMANE = dipende dalla causa che ha determinato il parto pre-termine, in quanto è possibile che il
rischio di morbilità postnatale sia inferiore al rischio di morte intrauterina legato alla trasformazione dell’utero in un
ambiente ostile, rendendo più favorevole il parto che l’arresto dello stesso.

Le complicazioni legate al parto pre-termine possono quindi essere:

• MORTE FETALE
• MALATTIA FETALE.

Nello specifico, le malattie del neonato pre-termine possono essere:


- ARDS. E’ dovuta alla IMMATURITA’ POLMONARE. La maturazione polmonare si basa su:
→ aumento dell’elasticità del parenchima
→ riduzione della tensione superficiale intraalveolare
al fine di aumentare la compliance polmonare e favorire la respirazione. La riduzione della tensione superficiale è
assicurata dal SURFATTANTE (surface-active), sostanza costituita per la maggior parte da LECITINA
(dipalmitoilfosfatidilcolina). Essa viene prodotta dagli pneumociti di tipo II a partire dalla 20° settimana e raggiunge
la massima concentrazione dalla 36° settimana. Oltre a questa vi sono altre molecole, come il FOSFATIDILINOSITOLO
e il FOSFATIDILGLICEROLO. Fino alla 34° settimana il fosfatidilinositolo costituisce il 20% del surfattante, mentre il
fosfatidilglicerolo meno dell’1%. Intorno alla 34° settimana si verifica uno switch che inverte le concentrazioni,
portando il fostatidilinositolo al 10% e il fosfatidilglicerolo al 10%. Ciò favorisce l’azione del surfattante poiché la
lecitina isolata possiede massima attività intorno ai 40°C, mentre in presenza del fosfatidilglicerolo tale T° si abbassa.
Un fattore fondamentale coinvolto nella produzione di surfattante è il CORTISOLO, ormone prodotto dalla gh.
surrenalica di madre e feto, sotto stimolo dell’ACTH a sua volta stimolato dal CRH ipotalamico e placentare. Ciò
giustifica la possibilità di somministrare corticosteroidei al feto per indurne la maturazione polmonare. A seconda del
caso si possono impiegare in vario modo:
1) in caso di MINACCIA DI PARTO PRETERMINE, si somministrano CORTICOSTEROIDEI alla madre, via im, quali
BETAMETASONE a 12 mg/die per 2 volte o DESAMETASONE a 6 mg/12h per 4 volte, gli unici capaci di attraversare la
barriera placentare
2) in caso di PARTO PRETERMINE AVVENUTO, si somministrano CORTICOSTEROIDEI insieme al SURFATTANTE al feto,
via inalatoria.
Va notato come l’induzione della maturazione polmonare avvenga nel giro di 48 h dall’inizio della terapia e tenda a
regredire in qualche giorno. Di conseguenza in caso di mancato avvenimento del parto pretermine, sarà necessario
ripetere la terapia in caso di nuova minaccia di parto pretermine (qualora la maturazione non sia già avvenuta).
Durante il parto per via vaginale ci sono diversi meccanismi coinvolti con il favorimento della maturazione
polmonare:
1. Ipossia (da contrazioni uterine)
2. Sbalzo termico
3. Contatto della cute con O₂.
Questi attivano la risposta integrata allo stress del feto e inducono il rilascio di A) catecolamine, che vanno ad
invertire l’attività della pompa Na⁺/K⁺ per consentire l’assorbimento del liquido intraalveolare e B) cortisolo, che
aumenta la sintesi di surfattante;
- PERVIETA’ DEL DOTTO ARTERIOSO (di Botallo). Il dotto di Botallo pervio dopo la nascita determina la presenza di
uno shunt sx-dx, consumando parte del sangue ossigenato. Nella vita fetale rappresenta uno dei due sistemi di shunt
dx-sx insieme al forame ovale che consentono di bypassare la circolazione polmonare, a più alta resistenza. Dopo la
nascita l’abbassamento delle pressioni arteriose polmonari comporta l’inversione del gradiente pressorio e del flusso
ematico, facendo chiudere il forame ovale e favorendo l’atresia del dotto arterioso. Nel parto pretermine la mancata
maturazione polmonare comporta pressioni arteriose polmonari maggiori del normale, ostacolando l’inversione del
flusso al dotto di Botallo (che può anche non verificarsi), meccanismo fondamentale nella atresia del dotto stesso.
Per poter ottenere la CHIUSURA del dotto si può ricorrere a:
→ terapia FARMACOLOGICA, con FANS come l’INDOMETACINA, che vanno a ridurre i livelli di PG circolanti che
favoriscono la pervietà del dotto
→ terapia INVASIVA, con LEGATURA CHIRURGICA o chiusura per via PERCUTANEA;
- ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE. Rappresenta una necrosi della parete intestinale, con meccanismo
eziopatogenetico non chiarito. L’ipotesi è che si verifichi un danno ischemico da vasocostrizione splancnica da
ipossiemia;
- LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE. E’ una alterazione della sostanza bianca encefalica periventricolare di natura
probabilm. ischemica. L’eziopatogenesi non è chiara ma si ipotizza che sia dovuto ad un danno vascolare ipertensivo
per mancato funzionamento del meccanismo di autoregolazione cerebrale. Alle volte può associarsi a EMORRAGIA
INTRAVENTRICOLARE;
- RETINOPATIA DEL PREMATURO. E’ una sofferenza retinica da stress ossidativo, dovuto alla presenza di ROS. Questi
si producono per via della scarsa capacità di contenere la produzione di sostanze ossidanti derivanti dall’ossigeno da
parte del feto, durante l’ossigenoterapia somministrata ai feti pretermine. Può determinare CECITA’ o MIOPIA
GRAVE e richiede:
→ riduzione del flusso di O₂ somministrato
→ somministrazione di SOSTANZE ANTIOSSIDANTI come l’ALLOPURINOLO.

In Italia i parti pretermine si verificano nel 7-10% delle gravidanze. Le cause che lo determinano sono:

• INFEZIONI. Le infezioni sono la causa più comune di parto pre-termine, poiché determinano uno stato
flogistico sistemico e/o locale che induce il travaglio di parto. In genere le infezioni sono quelle GENITALI di
cervice (CERVICITE) o membrane amniocoriali (CORIOAMNIOITI), ma possono anche essere sistemica (es.
pielonefrite). Gli agenti infettivi tipici delle infezioni genitali sono:
→ soprattutto Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma hominis, Fusobacterium
→ ma anche GBS, Gardnerella vaginalis, Bacteroides.
• INSUFFICIENZA UTEROPLACENTARE. Conseguenza di patologie come l’ipertensione in gravidanza, la
preeclampsia, l’eclampsia o la s. HELLP.
• SOVRADISTENSIONE UTERINA. Dovuta a condizioni quali la GRAVIDANZA GEMELLARE, il POLIIDRAMNIOS.
• ALLERGIA.
• DISTRESS. Per iperattività dei sistemi di risposta integrata allo stress (catecolamine, CRH, ACTH, cortisolo).
• INCOMPETENZA CERVICALE. Responsabile piuttosto di aborto spontaneo.

Seguono di conseguenza tutta una lunga serie di fattori di rischio predisponenti, alcuni dei quali PREGESTAZIONALI,
più facilm. modificabili, e altri GESTAZIONALI, sui quali è più difficile intervenire:

- GRAVIDANZA GEMELLARE (rischio x5) - obesità o magrezza eccessiva


- PREGRESSO PARTO PRETERMINE (rischio x3) - fumo di tabacco, consumo di alcol e droghe
- AUB (rischio x2) - razza nera
- 18 anni < età > 40 anni - diabete mellito
- distress - pregresso aborto spontaneo
- nulliparità - PROM
- vaginosi batterica - feto maschio
- preeclampsia - IUGR
- malformazioni uterine come leiomiomi, polipi,
ipoplasia.

Per fare diagnosi di parto pretermine è necessario fare DIAGNOSI DI PARTO, considerando l’epoca gestazionale.
Devono essere presenti:
- CONTRAZIONI UTERINE REGOLARI e PERSISTENTI
in associazione ad almeno 1 tra:
- PROGRESSIVE MODIFICAZIONI CERVICALI
- DILATAZIONE CERVICALE > 2 cm
- ROTTURA DELLE MEMBRANE.

La scelta terapeutica di fronte ad una minaccia di parto deve basarsi su alcuni elementi da indagare:
1) CAUSE del parto pretermine
2) CONDIZIONI MATERNO-FETALI
3) EPOCA GESTAZIONALE.
Le possibilità sono:
A) ARRESTO DEL PARTO
B) ESECUZIONE DEL PARTO.
Scegliere di arrestare il parto e prolungare la gravidanza, poiché ad esempio l’epoca gestazionale è troppo precoce
oppure perché il feto è in benessere e normosviluppato oppure perché la madre è in salute e stabile, è possibile, ma
richiede una accurata valutazione.
Un esempio di indagine eseguibile per il punto 2) è la valutazione della maturazione polmonare, mediante
amniocentesi. E’ eseguibile dalla 25° settimana e consiste nel calcolo del rapporto tra LECITINA/SFINGOMIELINA (che
se > 2 indica avvenuta maturazione).
Il parto può avvenire per via VAGINALE o per via CESAREA, a seconda delle condizioni. Un feto tra la 27°-30°
settimana beneficia di un parto cesareo ad esempio, poiché non riuscirebbe a tollerare lo stress dovuto al parto
vaginale.

A) L’ARRESTO DI PARTO si basa su:


- terapia TOCOLITICA:
→ SOLFATO DI MAGNESIO, poiché oltre a dare benefici nella eclampsia (vedi dopo) è anche tocolitico
→ Ca²⁺-ANTAGONISTI, come la nifedipina
→ ANTAGONISTI OSSITOCINICI, come l’atosiban
→ INIBITORI DELLA PRODUZIONE DI PG (FANS), come l’indometacina, il naprossene, il ketoprofene
→ ANTAGONISTI β-ADRENERGICI, come la ritodrina (antagonista β₂)
- CORTICOSTEROIDEI per indurre maturazione polmonare, qualora il parto avvenisse:
→ BETAMETASONE o DESAMETASONE
- ANTIBIOTICOTERAPIA, nei casi in cui si sospetti l’infezione come causa del parto pretermine. E’ empirica, in attesa
dei risultati delle indagini microbiologiche, ma in genere si basa su:
→ PENICILLINA G.

B) In caso di parto pretermine inevitabile o volontario, è necessaria una TERAPIA DI SUPPORTO:


- VENTILAZIONE ARTIFICIALE + OSSIGENOTERAPIA
- somministrazione INALATORIA di CORTICOSTEROIDEI e SURFATTANTE.
Il parto non può essere arrestato in caso di morte fetale, compromissione della salute materna (pre-eclampsia grave,
eclampsia, s. HELLP), IUGR grave.
· lavoro:
- Quantità di lavoro (significative se > 40 h/sett)
- stare in piedi molte ore
- sollevare pesi
- lavoro psicologicamente stressante
inoltre in ambito lavorativo si può essere esposti al contatto con sostanze teratogene

TERAPIA DELLA MINACCIA


- solfato di magnesio
- inibitori della sintesi di PG (sono inibitori della COX2): indometacina, naprossene, ketoprofene
- Ca++ antagonisti: nifedipina
- Antagonisti ß-ad e e gi i: itod i a i i is e l azio e ß ad e e gi a sull ute o e ui di e idu e la
contrazione)
- A tago isti dell ossito i a: atosi a ↓ contrazione e ↓ produzione di PG)

PROM (ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE)


La diagnosi è:
- clinica (abbondante scolo di liquido chiaro)
- test nitrazina: una carta strip pH sensibile che vira di colore dal giallo-verde al blu scuro se il pH
vaginale è alcalino (7,1-7,3) mentre normalmente è acido (3,5-4,5). Serve per confermare la
presenza di liquido amniotico in vagina
- test di cristallizzazione: se gli altri 2 test sono positivi si effettua un tampone vaginale dal fornice
posteriore, si striscia su un vetrino e si osserva (dopo essiccamento) al microscopio: tipico aspetto a
foglia di elce
- eco: si vede oligoidroamnios (dirimente)
- PROM test: test (?)
[libro]

METRORRAGIE del 1° TRIMESTRE di GRAVIDANZA


Si tratta di perdite di sangue che si possono verificare nella fase iniziale di gravidanza.
Come vedremo, una delle p i ipali ause di et o agia del °t i est e l a o to, pe ui la p i a osa he
do ia o o p e de e he la pa ola a o to o può esse e utilizzata se p e o di e to pe i di a e
interruzione in caso di gravidanza avanzata, come è capitato a volte di sentire agli esami!); per cui precisiamo
che la parola aborto indica tutto ciò che è interruzione della gravidanza prima di un momento particolare,
o e o l a uisizio e della apa ità di ita auto o a da pa te del feto, he a ie e dalla °settimana. Tutto
uello he ie e dopo, ui di u i te uzio e di g a ida za he a ie e dopo la ° setti a a, o u ue
essa avvenga (in senso negativo o positivo per il feto) NON deve essere chiamata aborto.
Qui di fo da e tale api e e i o da e l esiste za di uesto spa tia ue i po ta te: se u i te uzio e
t a l i izio della g a ida za ° setti a a e la ° a uisizio e da pa te del feto della apa ità di ita
autonoma) si tratta di aborto tra la 4° e la 23° settimana nessun neonatologo, per quanto bravo, sarà in
g ado da ita al p odotto del o epi e to.
Quindi, come indicare gli eventi che si verificano dopo la 23° settimana? Ci sono due possibilità:
- Parto pre-termine: oltre 23+0, quindi da 23+1 si considera parto pre-termine;
- Morte intrauterina

le metrorragie del primo trimestre possono essere dovute a:


- Aborto,
- Gravidanza ecotpica (assenza di camera gestazionale in utero, ma in tube si evidenzia la presenza di
una massa)

140
- Mola vescicolare (tumore del trofoblasto): detta anche degenerazione molare del trofoblasto, con
spiccato aumento di beta-hCG e può e ol e e e so u a eoplasia alig a. All US: a atte isti he
peculiari che facilitano diagnosi.
- Cause di e se: ad ese pio da p o le ati he del o po dell ute o, o e lesioni genitali oppure i
polipi cervicali (questi ultimi possono dare un sanguinamento, ma rappresentano, rispetto alle altre
ause, u p o le a se z alt o olto e o g a e .

1. ABORTO
Co e a ia o detto i di a l i te uzio e della g a ida za p i a dell a uisizio e della apa ità di ita
autonoma da parte del feto; per convenzione (anche dal punto di vista medico legale) si è definito questo
termine di 23 settimane + 0 giorni (22+5 siamo a o a ella fas ia dell a o to; + o side ato pa to pe
termine).
Questo concetto ha delle implicazioni importanti da vari punti di vista, ivi compreso il fatto che una paziente
può decidere di interrompere la gravidanza (IVG), ma può farlo solo entro certi limiti.
Nel aso i ui la do a p e da i o side azio e la possi ilità di u IVG sa à e essa io i fo a e la
pazie te he la de isio e a p esa e t o la ° setti a a; atte zio e pe h i al u i asi uestio e di
o e , dato he può apitare di arrivare al limite di questo intervallo e decidere di interrompere a 22+6 può
essere già una cosa complessa.
Dopo la 23° settimana si ha:
- MORTE INTRAUTERINA: o te del feto dopo la ° setti a a a uesto a o a de t o l ute o. I
questo caso possia o solo fa ilita e l espulsio e del feto.
- PARTO PRE-TERMINE: espulsione del feto dopo la 23° settimana. In questo caso può sopravvivere o
andare incontro a morte neonatale.
L a o to può esse e disti to i :
- Spontaneo
- provocato per provocato si intende un aborto deciso dalla donna o dal medico e in questa
a ezio e l a o to egola e tato pe legge dal .
- Unico(sporadico) 1 o 2 aborti, lo è nella maggior parte dei casi
- ricorrente si parla di aborto ricorrente quando si hanno 3 o più aborti CONSECUTIVI.
Quindi anche 2 episodi consecutivi, sebbene generino ansia e preoccupazione nella donna, non
costituiscono una vera e propria ricorrenza (anche se si può iniziare già a fare qualche esame di
accertamento); la letteratura infatti ci dice che servono 3 o più aborti consecutivi per poter parlare di
sindrome da aborto ricorrente.
È chiaro però che, ai fini della corretta gestione della paziente, dovremo sempre tenere presente chi
si ha davanti; ad esempio una donna di 38 anni che ha avuto già 2 aborti, dovrà essere indagata,
sop attutto se ha p o le i di fe tilità, segue do l ite diag osti o utilizzato ella si d o e da a o to
ricorrente.
SINDROME DA ABORTO RICORRENTE:
problematica più imegnativa dal punto di vista: ostetrico, ginecologico e psicologico (non è facile dal punto
di vista psicologico affrontare più di 3 aborti).
In questi casi bisogna fare indagini e capire la causa degli aborti ricorrenti (in realtà si iniziano indagini anche
dopo 2 aborti consecutivi).

Oggi con S. Da aborto ricorrente si intendono anche 2 aborti consecutivi spontanei, in paziente con età > 35
anni, ansiose, con problemi di fertilità.
Rappresenta lo 0,3% di tutte le gravidanze.
Tale si d o e, o e l i fe tilità, asso iata ad Età MATERNA AVANZATA, oltre i 40 anni  in questi casi il
rischio di aborto è legato ad una questione ovocitaria  ovocita più invecchiato, che probabilmente porta
ad anomalie cromosomiche che culminano in aborto.

141
Su donne, anche giovani, riceventi ovociti da donat i i di a i, si ha lo stesso is hio di uest ulti e.
La Legge 194/78 egola l IVG: la do a p i a del ° gio o, defi ito il ° gio o dal o e to dell ulti a
mestruazione, può interrompere la gravidanza per qualunque motivo (slide 4: motivazioni sociali o mediche).
Atte zio e: l ulti a est uazio e de e esse e precisamente datata e tale datazione presuppone
l ese uzio e di u e og afia a ui do à esse e allegata tutta la do u e tazio e he testi o i he eal e te,
ecograficamente parlando, la donna si trova a quella determinata settimana.
Prima dei 90 giorni, quindi, la gravidanza può essere interrotta per motivazioni di carattere vario, non è
importante che la donna adduca precise motivazioni.
La legge è stata introdotta in un momento particola e, la fi e degli a i , i ui so o ati a he i consultori,
i uali so o stati ape ti o l o ietti o di aiuta e le do e isog ose di sugge i e ti e suppo to pe ua to
igua da la o t a ezio e, l a o to e si ili.
Quindi una donna che decida di abortire entro il 90° giorno può recarsi al consultorio o da un medico di
fiducia da cui si farà rilasciare un documento nel quale si dichiara la volontà di interrompere la gravidanza,
sottoscritto dalla donna stessa; dopo di che si deve attendere una settimana (settimana di riflessione),
t as o sa la uale la do a si può p ese ta e p esso u a st uttu a adi ita, al fi e di otte e e l i te uzio e.
La donna dovrà quindi presentare presso suddetta struttura tutta la documentazione necessaria, ivi
o p esa l ecografia che testimonia la datazione precisa della gravidanza (che può essere fatta anche al
consultorio); quindi la gravidanza verrà interrotta.
Olt e i gio i, l i te uzio e possi ile a solo pe oti azio i pa ti ola i, ui di anomalie, malformazioni
di vario tipo, a carico del feto oppure per grave pericolo per la vita o per la salute della madre.
I uesto pe iodo, il oti o più f e ue te di i o so all IVG il isultato dell a io e tesi, he può po ta e
alla diagnosi di anomalia cromosomica; si ricordi che l a io e tesi ie e effettuata t a la ° e la °
settimana (quindi oltre il limite dei 90 giorni) e la decisione di interrompere dovrà essere presa sempre entro
il li ite dell a uisizio e della apa ità di ita auto o a, ui di , , massimo 21 settimane, rimanendo
a si ist a dello spa tia ue.
Oltre la capacità di vita autonoma, la gravidanza potrà essere interrotta solo per pericolo di vita della madre.
Dopo i 90 gg si deve indurre un piccolo travaglio con la somministrazione di prostaglandine.
Pe ua to igua da l a o to spontaneo vediamo che circa il 15% di tutte le gravidanze può esitare in aborto
spontaneo. Di questo 15% vediamo che:
- U a g a de fetta app ese tata dall a o ti ità sporadica (14,2% del totale)
- L a o ti ità ricorrente rappresenta invece solo una minima parte (0,8% del totale)
Questo è un concetto importante, che deve essere trasmesso alla paziente; quindi comunicare sempre che,
se e e app ese ti u e e to olto egati o dal pu to di ista e oti o, l a o to spontaneo è un fatto
relativamente frequente (quindi non si parla di una rara anomalia).
I olt e si te ga p ese te he l a o to spo ta eo ta to più f e ue te ua to più a a zata l età della
donna: una donna che desideri una gravidanza a 40, 42 anni non solo è difficile che rimanga incinta, ma se ci
ies e ha u alta p o a ilità di a o ti e p o a ilità olt e il % dopo i a i .
A ia o detto he si pa la di a o to dalla ° alla ° setti a a; i uesto a o di te po, ua d he l a o to
è più frequente?
Alla 22° o alla 5°? Ovviamente alla 5°: diciamo che tanto più la gravidanza è in un periodo iniziale, tanto più
p o a ile sa à l a o to spo ta eo, pe h le ause di uesto tipo di a o to, olto spesso so o o esse o
anomalie cromosomiche o genetiche i se so più a pio, pe ui l e io e he ha atte hito, a e a delle
alterazioni genetiche, interrompe il proprio sviluppo il prima possibile, per non dare esito ad una crescita
p o le ati a .
Poi esiste anche la possibilità di avere un aborto a 10, 15 o anche oltre 16 settimane, ma si deve ricordare
che le interruzioni a fine primo trimestre o durante il secondo trimestre sono ben più rare rispetto alle prime
settimane.
Clinica
Co e si a ifesta l a o to?

142
▪ Metrorragia: (è infatti in questo contesto che ne stiamo parlando); perdita di sangue
▪ Dolore (addominale): attenzione, non sempre è presente; la donna quindi può avere una
i te uzio e se za al u dolo e. I ealtà può a ade e he la do a a ia u i te uzio e se za
nemmeno la perdita, quindi anche la metrorragia non è un segno clinico assolutamente
indispensabile, sebbene questa si verifichi nella stragrande maggioranza dei casi.

Abbiamo quindi vari quadri clinici:


- Il p i o e più f e ue te, he o u i te uzio e
vera e propria, è quello della i a ia d’a orto: ogni volta
che una donna in gravidanza ha una perdita di sangue, sia
essa ossa o a o e, si pa la di i a ia d a o to
(perdite di altri colori non sono significative da questo
punto di vista; una perdita gialla non denota una minaccia
d a o to, al assi o u i fezio e agi ale; oppu e i
so o le pe dite ia he, a a he ueste o e t a o
nulla).
Qui di se la pe dita ossa o a o e si ha la i a cia.
Cosa fare in questi casi? Si visita la donna e la prima cosa
da fa e, a he p i a dell e og afia, a da e a se ti e o
la a o lo stato del ollo dell ute o; el aso della i a ia pot e o app ezza e il ollo chiuso;
importantissimo.
L e tità della perdita può essere variabile: essa potrà essere anche molto abbondante ma questo non
significa che la gravidanza si sia necessariamente interrotta; ci sono casi in cui, a fronte di perdite molto
importanti, la gravidanza va comunque avanti e casi in cui la donna non ha invece nemmeno una perita
e nonostante ciò ha già abortito (vedi aborto interno).
All e og afia do e o aluta e l e io e/feto dipe de dal o e to i ui lo stia o osse a do he
troveremo vitale; edia o he u a g a ida za he sta ancora andando avanti, per cui i parametri
ecografici sono normali.
Qui di i a ia d a o to: ollo hiuso + feto itale
- Aborto in atto o inevitabile (aborto che si sta verificando): la donna ha in genere una perdita che può
essere più abbondante rispetto alla minaccia e spesso ha dolore; tale dolore è legato alla necessità di
espelle e, pe ui si ge e a o t azio e dell ute o he a sua olta ausa dolo e olt e l espulsio e . Qui di
in genere la donna con aborto in atto si presenta con dolori + perdite abbondanti (emorragia), ma senza
espulsione embrio-fetale o annessiale (sennò sarebbe aborto in atto).
Alla visita apprezziamo il collo aperto pe fa o i e l espulsio e.
(libro: interruzione di gravidanza prima della 20° settimana.)
Quindi, aborto inevitabile: collo aperto + emorragia.
- Aborto incompleto: possia o o side a lo o e la fase su essi a dell a o to i atto, i ui il ate iale
è quasi, parzialmente, fuoriuscito ed è una diagnosi diversa. Vediamo infatti che la donna ha interrotto
la gravidanza ma a o a del ate iale all i te o dell ute o, he possia o isualizza e o l e og afia.
Cosa fare con questo materiale residuo? Esso potrà essere:
 Espulso (spontaneamente)
 Rimosso
Il destino di questo materiale dipende dai casi. Il collo è ancora aperto.
Quindi, aborto incompleto: espulsione parziale della camera.
- Aborto interno o ritenuto situazione psicologicamente molto difficile da affrontare, per la donna.
L i te uzio e stata, dato he l e io e NON itale, tutta ia il ollo chiuso e non ci sono perdite.
Questa la situazio e a ui allude a o po o fa, i ui a o to se za et o agia. Tutta ia la
et o agia o in questo momento, ma questa situazione è destinata prima o poi ad evolversi verso
un aborto in atto. Il tempo di questa evoluzione è variabile e non prevedibile (un giorno, un mese, una
setti a a.. , a o u ue l ute o te de à spo ta ea e te ad espelle e il ate iale; tutta ia il fatto

143
che il tempo necessario non sia prevedibile genera la necessità di prendere provvedimenti al fine di
fa o i e l espulsio e.
Quindi, aborto interno: collo chiuso + feto non vitale.
- Aborto precocissimo:  l e io e, a ausa di u e osi fatto i, ie e riassorbito o eliminato in
epoca precocissima. (es. 4° settimana)
Clinicamente: asintomatico o si manifesta con mestruazioni ritardate abbondanti.
Beta-hCG: risulterà debolmente positiva, in regressione fino ad azzerarsi dopo alcuni giorni se non ci
sono residui anulari in utero.
US eseguita tempestivamente rivelerà un utero di tipo Gravidico
- Aborto da uovo chiaro si ha ua do l o o ita ie e fe o dato e si i pia ta a le sue ellule o
continuano a dividersi e a differenziarsi. La donna avrà test positivo e può ritenersi incinta ma la
gravidanza si interrompe (per lo più tra la 7° e la 12° settimana).
si ile all a o to ite uto pe h s ope to solo dopo di e se setti a e di Gestazio e. Di solito si fa
diagnosi precoce con US che evidenzia camera ovulare vuota. Casi in cui anche dopo la 5° settimana,
conti uo a ede e u pu ti o alle indagini ecografiche in questi casi si parla di UOVO
CHIARO=UOVO CIECO io edo la a e a gestazio ale, a o l e io e de t o .
Diagnosi
Come possiamo capire se la gravidanza sta andando bene oppure no? Ci basiamo soprattutto su parametri
ecografici:
Vediamo alcune immagini di ecografie eseguite durante il primo trimestre:
5° settimana: immagine molto ingrandita della cavità uterina che permette
di vedere un piccolo buchino nero all i te o di tale cavità), grande circa 1-
2mm, che è la camera gestazionale, ovvero tutto ciò che possiamo vedere
alla 5° settimana di gravidanza (calcolata, ricordiamolo, sempre partendo
dall ulti a mestruazione, considerata come l i izio della gravidanza; in
pratica per 5° settimana intendiamo 7 giorni dopo che la donna ha saputo di
essere in gravidanza).
6° settimana: già dopo una settimana vediamo come si amplia la camera
gestazionale, si nota la presenza di un anellino, che corrisponde al sacco
vitellino.
7° settimana (foto non presente sulla slide) già si vede l e io e col battito
cardiaco-

8° settimana si distingue l est e o cefalico, il battito cardiaco è molto


evidente. Un embrione a questo stadio ha dimensioni di circa 8mm;
distinguiamo il cordone ombelicale, il sacco amniotico.

A 11 settimane abbiamo un embrione ben formato, tutto praticamente.

Si ricordi che la gravidanza si può interrompere volontariamente per qualsiasi motivo (non solo motivi gravi)
fino a 12 settimane + 5 giorni.
Queste fasi di sviluppo vanno sapute riconoscere, perché servono come riferimento.

144
Co e fa ia o pe data e o etta e te la g a ida za? Misu ia o l e io e es. pe ezzo
dell e og afo, il uale i dà auto ati a e te u ife i e to es. o isponde a 7 settimane + 5 giorni).
Qui di do ia o api e se il dato al olato i ase all a e o ea e il dato e og afi o o ispo do o. Se ad
ese pio a ia o u i agi e si ile e io e i u a pazie te he di e di esse e alla ° setti a a
(con feto vitale! sig ifi a he la datazio e e og afi a de e o egge e uella fatta i ase all ulti a
mestruazione, in quanto ci sono (nel nostro esempio) 4 settimane di differenza. Ad esempio la donna
pot e e a e saltato u o ulazio e.
La datazione precisa è impo ta te, fa la diffe e za o solo i te i i di p og a azio e dell IVG, a a he
per capire quando la gravidanza terminerà, cosa importantissima.
La datazione ecografica inoltre non può essere fatta più avanti (o almeno è molto difficile) in quanto se siamo
verso 14, 15 settimane il feto è grande e le misurazioni sono suscettibili di una maggiore variabilità
interindividuale; invece, fintantoché si ha un piccolo embrione le dimensioni sono piuttosto standard. Quindi
la datazione va fatta nel primo trimestre, possibilmente nelle primissime settimane.

Co e si apis e, dall e og afia, he la do a ha a o tito? Ci so o a ie possi ilità, a i epe ti possi ili:


- Camera gestazionale grande, di diametro > 20mm, priva di embrione (non vediamo
ulla all i te o, no sacco vitellino, no embrione). Quando si vede una camera
gestazionale di queste dimensioni, a questo grado di sviluppo, si devono vedere anche
il sa o e l e io e; se o i so o, a he u a sola e og afia asta pe di e he la
gravidanza non è andata bene (immagine presa da internet).
- Reperto abbastanza particolare: sacco vitellino grande (>6mm, anche >1cm), troppo
grande rispetto alle dimensioni della camera gestazionale, mentre non si vede
l’e rio e. Questa o dizio e esp essio e di u a o alia romosomica (lo
possiamo considerare segno ecografico di anomalia cromosomica), per cui si potrebbe
fare anche quasi diagnosi eziologica.
Co e p o ede e: si ipete l e og afia dopo - gio i, a he setti a e pe aluta e u e e tuale
evoluzione; se si vede la stessa cosa (quindi mancata crescita della camera gestazionale e assenza di
embrione) concludiamo che la gravidanza non è andata a buon fine.
- Non visualizzazione di battito cardiaco in embrione con CRL (crown rump lenght) > o
= a 7 mm. La CRL è la lu ghezza dell e io e isu ata dal e ti e al sa o .
(immagine presa da internet).

Possibili CAUSE di aborto spontaneo


▪ Anomalie embrionali
Sono responsabili nella gran parte dei casi; tra queste, le più frequenti sono le anomalie
cromosomiche. Vediamo quindi che possiamo distinguere le anomalie embrionali in:
 Anomalie cromosomiche (soprattutto aneuploidie)
 Anomalie strutturali incompatibili con la vita
L i ide za delle o oso opatie egli a o ti spo ta ei olto ele ata:
- 42% hanno cromosomi normali (euploidia)
- 58% presentano patrimonio cromosomico anormale:
a. Trisomie autosomiche: 30% le più frequenti sono trisomie 21, 13, 18
b. Poliploidie: 13%
c. Monosomie: 11%
d. Aberrazioni strutturali: 4%
È però chiaro che risulta difficile ave e u idea p e isa delle ause di a o to spo ta eo: pe fa lo do e o
andare a prendere tutte le donne che hanno un aborto spontaneo a qualsiasi epoca; si consideri, però, che
la maggior parte di questi sono molto precoci (es. 5 settimane) e una donna che abortisce a 5 settimane
spesso i te p eta l e e to o e u a est uazio e to ata u a setti a a più ta di; i ealtà o e a u a
mestruazione, era un aborto, ma la donna che non ha fatto il test non può saperlo.

145
Quindi avere una dimensione precisa delle cause non è possibile, ma si pensa che le anomalie cromosomiche
e le aneuploidie, in particolare, rappresentino le cause principali.
Questo suppo tato a he dai dati e e si dagli studi effettuati ell a ito della fe o dazio e i it o, i
quanto le indagini cromosomiche e genetiche sugli embrioni formati in vitro dicono che di tutti quelli che
e go o fo ati, i a la età so o da utta ia pe h ha o u pat i o io o oso i o alte ato es.
ne formiamo 100, 50 hanno alterazioni); la maggior parte, in particolare, sono aneuploidi (57%) poi ci sono
alterazioni strutturali, trisomie, monosomie.
▪ Fattori materni
Possono essere distinti in:
- Uterini
Malformazioni uterine: unicorne, utero didelfo, bicorne, miomi, sinechie (aderenze), incontinenza
cervicale, a sop attutto l utero setto, he app ese ta l a o alia o fologi a più f e ue te.
I fibromi so o u i po ta te ausa di a o ti ità, sop attutto se a o ad i ta a e l i teg ità della
cavità uterina; parliamo di fibromi sottomucosi in particolare, ma anche intramurali più vicini alla
cavità. La fibromatosi incide in rapporto al numero e alla dimensione dei fibromi.
L incontinenza cervicale u a o dizio e i ui il ollo dell ute o te de a o esse e pe fetta e te
chiuso, ha una certa lassità e pervietà che impedisce il corretto contenimento della gravidanza;
questa incontinenza è importante non tanto negli aborti precoci, bensì nei tardivi, quando inizia ad
essere importante il contenuto uterino.
Utero bicorne: alfo azio e dell ute o o elato sia ad a o to spo ta eo, sia i o e te.
Si forma dalla fusione dei dotti di Muller utero dx e sx si fondono per formare un organo unico.
Se ci so o p o le i du a te l e ioge esi tale fusio e o  utero bicorne.
La gravidanza può impiantarsi anche in queste condizioni, solo che lo spazio a sua disposizione è
decisamente ridotto ciò determina aborto o parto pre-termine.
(fino alla 6° settimana di vita intrauterina la gonade è indifferenziata e coesistono i dotti di Muller e
di Wolf. Alla 6°-7° settimana il patrimonio genetico maschile o femminile attiva la produzione di
induttori che portano alla differenziazione della gonade primitiva in testicolo o ovaio.
Nella donna dai dotti di Muller si formano: tube, utero e parte alta della vagina (mentre i dotti di
Wolf a o i o t o ad at ofia . Affi hè iò a e ga o è e essa ia la p ese za del’o aio, a i è
una tendenza spontanea alla femminilizzazione.
Nel maschio i testicoli secernono una sostanza che determina atrofia dei dotti di Muller e la
formazione di dotti deferenti e vescichette seminali, contrastando così la tendenza spontanea alla
femminilizzazione.
T a l’ ° e la ° setti ana si definiscono i genitali esterni. Anche in questo caso la tendenza spontanea
è verso la femminilizzazione, cioè verso la formazione dei genitali esterni femminili, ma nel maschio i
testicoli producono testosterone che devia la differenziazione verso il sesso maschile).
Dopo l ute o setto I alfo azio e ute i a pe f e ue za , l ute o i o e la se o da.
L i o pleta fusio e dei dotti di Mulle dete i a u a dupli azio e della a ità ute i a o osta te
agi a, ollo dell ute o e alt i o ga i ge itali sono presenti in un unico esemplare.
Si il e te a iò he a ie e pe l ute o doppio o difelfo, uesta a o alia NON o p o ette la
fertilità, ma causa spesso aborti per la prematura espulsione del feto: infatti la scarsa elasticità
dell ute o o gli onsente di dilatarsi e di far aumentare il volume del feto.
Proprio per evitare il ripetersi degli aborti spontanei, spesso viene praticato un intervento chirurgico
di METROPLASTICA allo scopo di riunire le 2 cavità uterine.
In gravidanza invece è applicato u e hiaggio al ollo dell ute o asso iato a fa a i he idu o o le
contrazioni uterine (tocolitici).
Utero didelfo: è praticamente la coesistenza di 2 uteri con 2 colli cervicali. La gravidanza può
insorgere in uno dei 2 uteri con le stesse problemati he dell ute o i o e

146
Utero setto: più f e ue te . L ute o dall este o appa e o e u i o pe h esiste u u i o ollo
vaginale, ma internamente è diviso in 2 cavità.
Utero sub-setto: è la malformazione uterina meno grave; la cavità uterina è unica nella parte bassa,
ma è suddivisa in 2 superiormente. Terapia: resezione chirurgica del setto.
Fibromi: soprattutto quelli sottomucosi sono strettamente correlati ad alta abortività e a parto pre-
termine (per la deformazione della cavità uterina indotta dal fibroma).
Incontinenza cervico-istmica: incapacità del segmento istmo-cervicale a contenere in utero una
gravidanza altrimenti in normale evoluzione.
Conseguente a difetto funzionale o strutturale, congenito o acquisito.
Interessa 1% gravidanze.
Eziopatogenesi:
a. Cause idiopatiche
b. Cause congenite: malformazioni, anomalie del connettivo, ipoplasia, lassità
c. Cause acquisite: precedente lacerazione intra-pa tu , e essi a dilatazio e dell ute o pe
pregressa RCU o IVG, estrazione podalica, multiparità, conizzazione* portio, pregressa chirurgia.
* o izzazio e: se e ad aspo ta e tutta la eoplasia CIN III se si uole ispa ia e l ute o. Oggi si esegue con
l elett o istu i o bisturi a radiofrequenza u o st u e to i plasti a he p ese ta all est e e ità u filo
di ferro a forma di semiluna che viene riscaldato dalla corrente che vi passa, in tal modo
o te po a ea e te taglia i tessuti e oagula, e ita do os l e o agia. La esezio e si effettua ruotando
il suppo to he a tie e il filo etalli o e il suo isultato p op io u o o di ollo dell ute o.
Diag osi: si e ifi a u a dilatazio e a uta asi to ati a del ollo dell ute o, i ge e e el II t i est e
che esita in prolasso di membrane e/o PROM (rottura prematura di membrana) e conseguente parto
pretermine di feto che spesso non è vitale (aborto Spontaneo ricorrente tardivo).
Visita ginecologica: dilatazione/accorciamento cervice, prolasso membrane in canale cervicale
Visita Eco
Trattamento:
- Riposo/ no attività fisica
- Progesterone
- Terapia tocolitica
- Chi u gia: CERCHIAGGIO: a. p ofilatti o: all i izio della g a ida za . Te apeuti o: i egi e di
urgenza o emergenza per dilatazione avanzata in assenza di travaglio.
Sinecchie: (S. Di Asherman) anche queste correlate con aborti ricorrenti, sono aderenze che si formano
all i te o dell ute o.
- Endocrini
I uesto a ito ie e se p e i o ata l insufficienza luteinica, ovvero la carenza di produzione
del progesterone; in realtà si tratta di un argomento dibattuto in letteratura, ma di fatto rappresenta
il oti o pe il uale alla do a he si p ese ta al PS o u a i a ia d a o to ie e se p e
consigliato di prendere il progesterone.
In realtà la letteratura è discorde con questa prassi, in quanto, innanzi tutto, vari studi che hanno
a alizzato gli effetti del p ogeste o e sul o t ollo delle i a e d a o to ha o o luso he o
serve assolutamente a niente.
Però ci sono problemi di carattere medico legale e psicologico da considerare, per cui di fatto la
do a he a al PS ostet i o de e us i e o u a te apia ; esse do poi p ese te ual he studio i
letteratura che supporta questo uso del progesterone, la conclusione è che il progesterone viene
dato a tutti, a he se o u a fo te evidenza scientifica alla base. Non fa male sicuramente, ma
il punto interrogativo rimane.
Vediamo quindi altre condizioni, più rilevanti, dal punto di vista endocrino:
 Disordini tiroidei (iper/ipotiroidismo) possono determinare abortività
 Iperprolattinemie

147
 Diabete (nel diabete importante, mal controllato, per vasculopatia)
 Si dro e dell’ Ovaio poli isti o: per le anomalie endocrine che comporta, è connesso ad
una lieve maggiore abortività
- Fattori infettivi
Anche qui o g a de a o do; possia o di e che una paziente con abortività ripetuta che fa
come indagine un tampone cervicale e trova un infezione, deve essere trattata; tuttavia, finito il
t atta e to, o detto he si isol a il p o le a dell a o ti ità.
Ci sono evidenze secondo cui Listeria, Ureaplasma e Chlamydia possono essere coinvolti in una
interruzione precoce di gravidanza, così come infezioni da Toxoplasma, CMV, ma anche la Rosolia
he ha o i pli azio i olto più a pie dell a o to , di fatto posso o i du e u i te uzio e
spontanea precoce.
Infezioni da Streptococco (a livello vaginale) o da Ureaplasma (a livello cervicale) da trattare perchè
sono la causa della poliabortività.
- Fattori immunologici
In particolare, il meccanismo più importante è mediato dagli anticorpi anti-fosfolipidi, tanto è vero
che una delle prime indagini che viene fatta (in caso di aborti ricorrenti ) è proprio la ricerca di questi
anticorpi.
Gli Ab determinabili, in generale, sono tanti (ANA, ENA..), ma gli unici che la letteratura riporta come
realmente importa ti ai fi i dell a o ti ità, so o gli anti-cardiolipina e i lupus anticoagulant in
quanto sono di fatto capaci di indurre una condizione pro-trombotica (trombofilia acquisita), con
formazione di micro-trombi a livello vascolare che possono andare a compromettere la gravidanza.
aCL e LAC sono anticorpi che agiscono in senso trombofilico e sbilanciano il rapporto tra 2
prostaglandine ( PGI2 (prostaciclina)/ TXA) a favore del trombassano (TXA2) con: Aggregazione
piastrinica & Vasocostrizione.
Trombofilia ereditaria: le do e affette p ese ta o u e essi a oagulazio e ausata da u a
anomalia genetica, rappresentano infatti la categoria più a rischio di aborto in utero a gravidanza
avanzata. Nella maggior parte dei casi la morte del feto è causata da alterazioni genetiche di 1 o +
fattori della coagulazione dete i a o l i stau a si di u a trombosi placentare, caratterizzata da
una ostruzione dei vasi placentari.
Sono coinvolti i geni del:
- Fattore V di Leiden
- Fattore II della coagulazione (protrombina)
- Gene MTHFR
Fattore V di Leiden: il fatto e V atti ato u ofatto e esse ziale pe l atti azio e della P ot o i a
(fattore II) in Trombina.
Quindi il fattore V ha effetto procoagulante tale effetto è normalmente inibito dalla proteina C attivata
che taglia (inattiva) il fattore V.
La mutazione del fattore V porta ad una resistenza alla proteina C attivata consegue un aumento
dell atti ità p o- oagula te del fatto e V atti ato, he p edispo e all e e to t o oti o.
Ciò è favorito dalla presenza di altre condizioni predisponenti, quali: gravidanza, assunzione di CO e
Interventi chirurgici. In gravianza la mutazione di questo fattore è considerata predisponente a:
- Aborto spontaneo
- Eclampsia
- Difetti placentari
Perciò è fondamentale predisporre la paziente a profilassi anticoagulativa.
Fattore II (protrombina):
viene attivata in Trombina dal fattore V. La Trombina a sua volta determina trasformazione del Fibrinogeno
in Fibrina quindi formazione del coagulo.
MTHFR (MetilenTetraIdroFolatoReduttasi):

148
enzima coinvolto nella trasformazione del 5-10 metilentetraidrofolato in 5metilentetraidrofolato questo
se e o e do ato e di etili pe la i etilazio e dell OMOCISTEINA i METIONINA.
Qui di l asse za del MTHFR determina considerevoli aumenti di omocisteina plasmatica, che oggi viene
considerato fattore di rischio per la Trombosi Arteriosa.
La trombofilia associata a deficit di MTHFR si manifesta con:
- Omocisteinemia
- Omocisteinuria
- Carenza di ac. Folico (può causare alterazioni di sviluppo di SNC del feto)

▪ Fattori vari
- Ambiente (es. lavorare in ambienti non perfettamente sani, come fabbriche dove si usano sostanze
hi i he o ezzi fisi i he o po ta o u ele ata tossi ità a ie tale ;
- LES (per lo stesso motivo per cui abbiamo parlato degli anticorpi antifosfolipidi)
Il su to he ell a a esi si do à a da e ad e ide zia e tutto uello he sappia o pote esse e fo te di
abortività.
Vediamo adesso quali sono gli esami raccomandati pe lo studio dell a o ti ità RICORRENTE; attenzione
quindi, NON seguire questo schema nella forma sporadica, non ha assolutamente alcun senso per un aborto
singolo, data la frequenza con cui può verificarsi; in caso di 2 episodi di aborto è possibile prendere in
considerazione la possibilità di fare alcune di queste indagini,
specialmente in condizioni particolari (donne >35 anni con
problemi di fertilità); se invece si presenta una donna che ha
avuto 3 o più aborti, a quel punto si devono necessariamente
fare.
Le indicazioni provengono da uno studio autorevole del
2005; sono previsti i seguenti esami:
- Cariotipo sui genitori: al 99% non ci evidenzierà
nulla; è vero che abbiamo detto che le anomalie
ge eti he dell e io e so o la ausa p i ipale di
abortività, ma è difficile che tali alterazioni derivino
dai genitori, per lo più sono anomalie relative ai
si goli ga eti he ha o dato o igi e all e io e.
- Anomalie anatomiche uterine: vanno verificate ecograficamente ed isteroscopicamente
l e og afia oggi ha fatto g a di passi a a ti ad ese pio o l e og afia D, possia o deli ea e olto
bene le caratteristiche anatomiche e identificare anomalie come setti, descriverne le caratteristiche..
i o se te ui di diag osi p e ise ; tutta ia l e og afia o asta pe la diag osi ed uo a prassi
esegui e a he l iste os opia, ta to più he du a olto po o, i ua to pe ette di fa si u a idea
migliore (esame di completamento)
- Analisi endocrinologiche: sicuramente è utile dosare gli ormoni tiroidei.
Il dosaggio del p ogeste o e NON p ese te ell ele o e o si fa pe h a he i u a do a he
non è incinta, ma che ha ovulato, sarà sempre superiore a 5 ng/mL ; quindi al massimo dimostra che
stata l o ulazio e. Qui di o ha u alo e sig ifi ativo.
Sarebbe utile anche la prolattina (anche se non riportata in questo studio).
- Fattori immunologici: lupus anticoagulant, anticorpi anti-cardiolipina (IgG, IgM) dimostrano una
trombofilia acquisita. Completare le indagini per la trombofilia acquisita con il dosaggio degli Ab anti-
β 2 gli oprotei a
- Indagini per la Trombofilia congenita - ricerca di mutazioni nei geni per: fattore V Leiden, MTHFR
(metilentetraidrofilato reduttasi), protrombina, proteine S e C, Antitrombina III.
Completare con il dosaggio dell omocisteina, he fo da e tale pe i te p eta e l e e tuale
mutazione di MTHFR: la mutazione in eterozigosi di MTHFR è frequentissima; quella in omozigosi
spesso crea problematiche, scrupoli in diversi colleghi ginecologi, i quali però dovrebbero tenere
p ese te he a he di f o te ad u a utazio e i o ozigosi, se l o o istei a o ale o da

149
p eo upa si, dato he l e zi a MTHFR fu zio a o etta e te; MTHFR i fatti u e zi a
i pli ato el eta olis o dell o o istei a, se o fu zio a uesta si innalza; quindi se è vero che
l e zi a o fu zio a l o o istei a de e i alza si, a se uesta o ale sig ifi a he la
mutazione di MTHFR, sebbene in omozigosi, non ne influenza il funzionamento.
Tutti questi esami hanno priorità A.
Poi ci sono una serie di esami con priorità inferiore (B), che comprendono: androgeni, LH, FSH (se cicli
irregolari).
Completare con studio anamnestico circa abitudini di vita, attività lavorativa, abitudini voluttuarie (fumo,
alcool) etc.
Cosa fare in caso di metrorragia nel primo semestre?
MINACCIA D’ABORTO rappresenta uno dei principali motivi di accesso al PS ostetrico/ginecologico, in tutte
le casistiche nazionali e internazionali. Come abbiamo detto a tutte queste pazienti viene dato il
progesterone; ma quello che la letteratura dimostra essere il fattore più importante è il riposo. Qui di l u i a
cosa da dire, che davvero può contribuire è questa.
Quindi consigliare: Riposo a letto (sempre!!); progesterone 100mg/die (con i punti interrogativi che abbiamo
detto); astensione dai rapporti sessuali.
Poi uello he de e esse e, sa à , el se so he o si può fa ie te, dal pu to di ista fa a ologi o, pe
e a e di age ola e l a da e to della g a ida za. Questo a se p e o u i ato alla do a: NESSUN
presidio te apeuti o può e ita e l a o to, a e o he o si sia o ide tifi ate ause pa ti ola i o e le
situazioni che abbiamo detto sopra), per cui è effettivamente possibile prendere dei provvedimenti.
Sedativi (?) se la paziente è particolarmente ansiosa.
Simpaticomimetici, antiprostaglandinici, ac. Folico: efficacia non provata.
ABORTO inevitabile La maggior parte evolve spontaneamente; per lo più trattamento di attesa, nessun
p esidio te apeuti o i g ado di e ita e l a o to.
Se la gravidanza è entro la 12° settimana: curettage o isterosuzione in anestesia generale.
Se gravidanza è oltre la 12° settimana: prostaglandine intracervicali per espellere il contenuto uterino. Se la
placenta è ritenuta va rimossa in anestesia generale.
ABORTO in ATTO se la paziente presenta perdite decisamente abbondanti, potrebbe avere
u a e izzazio e i po ta te da portare subito in sala operatoria e provvedere a togliere tutto il
contenuto della cavità uterina per facilitare la chiusura dei vasi.
Se la perdita è gestibile, contenuta aspetta e he l ute o dete i i da solo l espulsio e del ate iale del
o epi e to + l e do et io controllare sempre con US che ciò avvenga.
n.b. in generale, per questioni di sicurezza, si fa quasi sempre il raschiamento.
ABORTO INCOMPLETO anche qui si tende ad avere un approccio di attesa, quindi non si fa subito la
revisione della cavità, ma si aspetta di vedere se la donna espelle tutto per conto proprio; oggi si tende ad
essere meno interventisti rispetto al passato.
ABORTO INTERNO in questo ambito (no perdite ma gravidanza interrotta) si è assistito ad un cambiamento
ell app o io, i pa ti ola e egli ulti i a i, pe ui e t e p i a si fa e a di etta e te la lassi a
revisione di cavità (raschiamento intervento di pochi minuti da fare in sala operatoria, con anestesia. Si
tratta comunque di una procedura chirurgica, anche se la paziente può andare a casa già poche ore dopo
l i te e to , adesso si p efe is e pa ti e o la so i ist azio e di Prostaglandine che possono essere date
PO o per via sub-li guale. Le PG, a dista za di al u e o e dall assu zio e, a o a dete i a e la o t azio e
dell ute o e l espulsio e del ate iale; uesto i hiede i ge e e , , o e a i uesto odo si ha
u espulsio e i asse za di intervento chirurgico (così che oggi le revisioni effettuate sono molte meno
rispetto al passato).
La revisione della cavità uterina si fa per mezzo di due strumenti principali:
- Dilatato e Hega pe dilata e il ollo dell ute o;

150
- Curette, strumento a forma di cucchiaio, che possiede delle lame taglienti, per cui una volta
i t odotto i a ità e à usato pe g atta e la supe fi ie i te a dell ute o e aspo ta e il ate iale
contenuto.
Nell a o to i fase AVANZATA (oltre le 12 settimane, vedi slide 22), mai eseguire raschiamento, SOLO terapia
edi a o PG, i ua to pa lia o di feti he ha o già dis ete di e sio i, pe ui l u i a osa da fa e
fa ilita e l espulsio e da pa te della do a.
RASCHIAMENTO: dilatazione + curettage
Prima di tutto, bisogna dilatare il canale cervicale, cosa che viene fatta mediante dilatatori meccanici di
Hegar: sono aste cilindriche metalliche lievemente ricurve con una estremità conica smussa calibrate in modo
crescente di 1-2mm e classificate con una numerazione progressiva che corrisponde al diametro, in
millimetri. Si deve iniziare con un dilatatore che penetri senza sforzo nel canale cervicale, poi si procede
passando a numeri più alti.
U a olta dilatato il a ale e i ale si i t odu e lo st u e to u ette he presenta una lama tagliente ad
u a est e ità he se e pe aspo ta e iò he p ese te all i te o dell ute o.
ISTEROSUZIONE: Introduco una cannula che aspira tutto il materiale.
Alla fine si revisiona sempre la cavità per verificare la completezza delle procedure. (si fa anche in caso di
IVG)
Trattamento di condizioni specifiche
- Incontinenza cervicale Cerchiaggio cervicale: applicazione nello spessore del collo
dilatato/incontinente, di una fettuccia non riassorbibile (spessore di 1cm circa) che si annoda come
in un sacco per stringere il collo. Così si aiuta il collo a reggere. Può essere fatto in varie fasi della
gravidanza, ma non prima della 15° settimana e non dopo la 20°-22°.
- Setto uterino Metroplastica per via isteroscopica
- Fibromi Miomectomia endoscopica
- Positività per Ab antifosfolipidi  il trattamento in caso di positività per il lupus anticoagulant e per
gli anticorpi anti-cardiolipina prevede la somministrazione (ampiamente dimostrata in letteratura
come efficace), di ASA 75mg/die (basso dosaggio) + eparina a basso peso molecolare quindi si
agis e da u lato sull agg egazio e e dall alt o fluidifi a do il sa gue. Si fa u a doppia
somministrazione che permette alla gravidanza di procedere fino alla fine.

RU486
Prodotto che in Italia, purtroppo, non viene utilizzato (salvo, forse, un ospedale di Torino), mentre nel mondo
ha u a dis eta utilizzazio e. Se e a fa o i e l a o to olo ta io, utilizzato i alte ati a alla e isio e di
cavità.
Si tratta di un antiprogestinico, il mifepristone.
Il nome progesterone sugge is e il suppo to dato da uest ulti o alla gestazio e p o-gestazione), per cui
togliendo il progesterone alla 4°-5° settimana di gravidanza (ad esempio se sperimentalmente si toglie il
corpo luteo) la donna abortisce. Questo farmaco ci permette di ottenere lo steso risultato (ovviamente non
toglie il corpo luteo!), antagonizzando il progesterone. Tale farmaco deve essere somministrato
p e o e e te, e t o le setti a e di g a ida za: o i fatti pe sa ile di i du e l a o to con la RU486 a
10 settimane, perché non avrebbe alcun effetto, in quanto si è già sviluppata una produzione di progesterone
che proviene, abbondante, dal trofoblasto, per cui la situazione endocrina diventa completamente diversa
rispetto a quella che si ha fino a 7 settimane.
I Italia a o a ual he diffi oltà ell utilizzo di uesto fa a o.

2. GRAVIDANZE ECTOPICHE

151
Altra causa di metrorragia del primo trimestre sono le gravidanze ectopiche, ovvero tutte quelle gravidanze
i ui l e io e t o a u attecchimento al di fuori dalla sede naturale, che è la cavità uterina.
Abbiamo diverse possibili localizzazioni delle gravidanze ectopiche:
a. TUBARICA: rappresenta la forma più frequente, che a sua
volta può essere distinta in:
 Interstiziale (impianto nel tratto intramurale della
tuba)
 Istmica (Tratto istimico)
 Ampollare
 Infundibolare (a livello del padiglione)
Sono 4 situazioni tra loro differenti, con prognosi molto
di e sa e a he il t atta e to diffe is e dall u a all alt a;
infatti un conto è approcciare una gravidanza in sede
a polla e o i fu di ola e he può esse e ite uta u po più se pli e da t atta e, e t e alt a sto ia
la g a ida za e topi a ist i a e peggio a o a l i te stiziale, he i te essa u a pa te us ola e
molto importante; quindi se l i pia to a ie e a li ello distale pot e o i te e i e aspo ta do la
tu a, e t e el aso dell i te stiziale o possia o i te e i e allo stesso odo, la p o edu a
chirurgica è molto più complessa.
b. OVARICA: certamente più rara della tubarica
c. CERVICALE: anche questa abbastanza rara
d. ADDOMINALE: impianto in cavità addominale significa che si ha un sacco gestazionale con una
pla e ta he si fo a ella sede dell i pia to , he si s iluppa i u o spazio he o se te u
accrescimento notevole, anche fino al terzo trimestre di gravidanza. Sono situazioni rare ma possibili
da riscontrare soprattutto qualora la donna non faccia controlli in fase iniziale e finisca per fare il
p i o o t ollo al te zo t i est e ua do già u feto g a de ed diffi ile a da e a ipotizzare che
la gravidanza si trovi in addome; molto spesso queste sono donne che si presentano in ospedale con
un quadro di addome acuto e la gravidanza extrauterina viene scoperta in questo contesto.
La situazione più frequente è la gravidanza tubarica ed in particolare la forma ampollare, che va a
dete i a e u espa sio e della tu a.

Epidemiologia
La prevalenza della patologia è in aumento a causa della maggiore diffusione, ad oggi, dei fattori responsabili
della gravidanza tubarica; tuttavia la mortalità è in diminuzione fi o agli a i o oltissi o te po
fa) la mortalità era molto più importante (3 morti su 1000 casi) anche per la scarsità dei mezzi diagnostici
o e a l e og afia , pe ui la p o le ati a e a diag osti ata o diffi oltà e approcciata con minore
efficienza.
Oggi non muore quasi più nessuno per questa condizione (in un paese sviluppato non dovrebbe morire
essu o pe u a g a ida za e topi a , e t e i paesi a asso te o e e o o i o u e e ie za a o a
possibile.
Abbiamo detto che la prevalenza è in aumento. Vediamo quindi quali sono le ragioni di questo fenomeno,
ovvero quali sono le condizioni favorenti, i fattori eziologici, che stanno aumentando.
Si te ga p ese te he se l e io e si i pia ta a li ello tu a i o e ide te e te ual osa all i te o della
tuba che non funziona in modo adeguato. La tuba ha infatti un funzionamento molto delicato: essa possiede
una muscolatura liscia che produce una peristalsi molto particolare, la quale può essere alterata da minimi
fatto i i g ado di egola e/i flue za e uesta atti ità; i olt e all i te o della tu a t o ia o le iglia o
funzione di trasporto; quindi tutti gli elementi che sono in grado di alterare queste 2 funzioni possono favorire
la disfunzione della tuba e l i pia to e topi o. Tali fatto i so o:
- Flogosi pelviche/salpingiti: le flogosi so o u i po ta te ausa di alte azio e della fu zio alità
tubarica (pregresse salpingiti), alterando la peristalsi e/o il movimento ciliare. La flogosi può essere

152
anche poco apparente, quindi la donna può non essersi nemmeno accorta di aver avuto, ad esempio,
una salpingite, però ne presenterà le conseguenze.
- Endometriosi: che causa la formazione di aderenze, per cui può portare ad una distorsione
dell a ato ia tu a i a e ui di dare una maggior probabilità di sviluppo di una gravidanza ectopica.
- Uso della spirale: perché connessa comunque con aumentato rischio di salpingiti/flogosi pelviche;
soprattutto uso di spirali classiche (non tanto quelle recenti, al progesterone, che hanno minor rischio
di indurre flogosi pelvica).
Attenzione: le alterazioni della tuba possono portare non solo a gravidanza ectopica tubarica, ma
anche a infertilità in quanto la tuba potrebbe risultare non solo alterata ma anche definitivamente
chiusa (i pede do l i o t o dei ga eti e uesto ale pe tutti uesti fatto i eziologi i.
- I duzio e dell’ovulazio e/FIVET utilizzate elle p o le ati he di i fe tilità o ell o aio poli isti o .
Perché? La motilità della muscolatura liscia tubarica è regolata, tra le altre cose, anche dal rapporto
tra la concentrazione degli estrogeni (favoriscono la contrazione) e quella del progesterone
io ilassa te ; pe ui alte a do uesto appo to pe l i duzio e dell o ulazio e si a o ad
innalzare gli estrogeni in modo importante) si sbilancia questo rapporto e di conseguenza la
contrattilità della muscolatura liscia può risultare alterata.
Quindi le donne che si sottopongono a questa terapia (anche per la fecondazione in vitro) devono
essere informate (consenso) circa il fatto che la procedura stessa comporta un maggiore rischio di
g a ida za e topi a ella fe o dazio e i it o, l e io e, a he se ie e esso di etta e te
nella cavità uterina, può comunque impiantarsi in sede ectopica qualora riesca ad imboccare la tuba
pe u alterata contrattilità uterina e tubarica).
- Nicotina  influenza anche questa la contrattilità tubarica, per cui nelle forti fumatrici ci può essere
un rischio maggiore, sempre legato allo squilibrio tra estrogeni e progesterone.
Si ricordi se p e he le alte azio i della tu a posso o a he da e INFERTILITA .

Clinica
Vediamo come si presenta la gravidanza extrauterina:
- AMENORREA : i ge e ale il seg o della g a ida za e può esse e a he l u i o seg o della
gravidanza ectopica.
È vero che stiamo parlando di metrorragie del primo trimestre, ma in questo caso la perdita è il
se o do fatto e , ual osa he i può esse e, a o e essa ia e te si a ifesta el aso della
gravidanza ectopica, la quale può manifestarsi solo con amenorrea.
È chia o he di f o te ad u a e o ea fa e o u e og afia, pe ui i adia o a o a u a olta
l i po ta za di fa e ecografia precocemente, in quanto è un esame che ci consente di:
 Datare la gravidanza
 Capi e do e lo alizzato l i pia to ed e e tual e te fa e diagnosi precoce di gravidanza
e t aute i a, ta to he l ese uzio e p e o e di e og afia u o dei fatto i p i ipali he
hanno permesso di ridurre la mortalità. Quindi è una diagnosi che dobbiamo fare il più presto
possibile, non a 10 settimane, ma 5, 6 al massimo.
 Alt o oti o pe esegui e p e o e e te l e og afia fa e diag osi di g a ida za si gola o
ultipla e ell ulti o aso, sop attutto, des i e e le a atte isti he ge ella e o o/ i-
coriale, mono/bi-amniotica; i vari tipi di gemellarità richiedo o u assiste za ostet i a, el
proseguo della gravidanza, completamente diversa).
- METRORRAGIA: per sfaldamento della decidua.
- DOLORE o se p e p ese te. Qua do a ia o dolo e? Qua do e sa e to e ati o el
peritoneo (emoperitoneo); il sangue irrita il pe ito eo e l i itazio e a sua olta ausa dolo e. Qui di
il dolore è di fatto un segno che riflette lo svilupparsi di una complicanza (il sanguinamento appunto).
In alternativa, il dolore può essere legato a distensione della salpinge oppure a contrazione uterina.
- ADDOME ACUTO complicanza principale della gravidanza tubarica è la rottura della tuba (che ha
una capacità di contenimento limitata; una tuba non potrà tollerare una gravidanza per lungo tempo,

153
non può arrivare nemmeno al secondo trimestre, in quanto la parete della tuba che viene invasa dal
trofoblasto, andrà infine incontro a rottura).
La rottura della tuba porta allo sviluppo di emoperitoneo; la donna con rottura della tuba si
p ese te à al PS o u uad o he a i DD ell a ito dell addome acuto o del dolore pelvico
acuto.
Possibile arrivare a condizioni di shock emorragico, oggi raro ma non impossibile.

Diagnosi.
Si basa su 3 elementi
1. US
2. Dosaggio β-hCG
3. Laparoscopia (in realtà, dovrebbe essere usata SOLO a scopo terapeutico; tuttavia in tutti i libri di
testo continua ad essere riportata tra le tecniche diagnostiche):
Qui di la diag osi DEVE esse e fatta o e og afia e dosaggio β-hCG, bisogna essere in grado di porla per
ezzo di etodi NON i asi i se za a i a e alla lapa os opia se o e essità, pe h u a p o edu a
i peg ati a, he i hiede a estesia t a l alt o, pe ui i si do à i o e e solo sulla ase di u a diag osi già
fatta, essendo sicuri circa l esiste za della g a ida za e t aute i a .
Cosa cercare in ecografia?
Utilizzia o la t a s agi ale, he dalla sua i t oduzio e all i izio degli a i ha i oluzio ato le diag osi i
campo ginecologico. Con la sonda trans-vaginale possiamo quindi cogliere una serie di segni che distinguiamo
in diretti e indiretti:
- DIRETTI: consistono nella visualizzazione della camera gestazionale (con tanto di sacco vitellino,
embrione, battito cardiaco..) fuori dall ute o. Qui di o t o ia o ulla ell ute o, a se girando la
so da edia o he u a a e a o pleta a ia o t o ato u seg o di etto he fa diag osi se za
e e o la e essità della β-hCG.
Questa evenienza si verifica nel 50% dei casi (anche di meno).
- INDIRETTI: ell alt a età dei asi. Co p e do o:
 Assenza della camera gestazionale in utero: la donna ha fatto il test di gravidanza, che è positivo,
tutta ia all e og afia o si ede ulla i ute o.
Cosa fare? Non si deve allarmare subito la paziente dicendole di fare immediatamente indagini; la
cosa da fare è appo ta e il epe to e og afi o o i li elli di β-hCG. Il li ello di β-hCG al quale si è in
grado di visualizzare la camera gestazionale corrisponde a 1500 mlU/L.
Se ui di o t o ia o la a e a a il β-hCG è ad esempio a 800 non siamo autorizzati a dire nulla,
in quanto siamo in una fase in cui la gravidanza deve ancora svilupparsi perché si possa vedere
ual osa. Qui di si de e atte de e e e e o olto, i ua to il β-hCG raddoppia nel giro di 2
gio i . Qui di di f o te ad u β-hCG di 800 si dovrà riconvocare la donna a distanza di qualche giorno
(3 giorni per stare tranquilli) e rivalutare ecograficamente.
Se al o t ollo, o β-hCG aumentato, troviamo una situazione immutata a livello ecografico (assenza
della camera gestazionale in utero), allora sì, possiamo sospettare la gravidanza ectopica.
I i tù di uesto dis o so si i o di he o ha se so fa e l e og afia t oppo p esto: ad ese pio,
prendiamo una donna che stia cercando una gravidanza e fa il test al 28mo giorno (fine 4 settimana),
o ha se so fa le su ito u e og afia pe h sia o a li elli di β-hCG intorno a 150-200 ed
e og afi a e te o si ed à ulla. Qui di l e og afia a se ai p og a ata pe la setti a a
successiva, la quinta settimana, per avere una maggiore probabilità di vedere qualcosa.
 Pseudo-sacco gestazionale: si vede qualcosa di simile al sacco gestazionale, che però un fine
ecografista dovrebbe saper riconoscere. Lo pseudo-sa o si p ese ta o e u u hetto all i te o
della cavità uterina che sembra essere un sacco gestazionale, ma ha un aspetto leggermente diverso
ed è dovuto ad una raccolta di liquido formatasi nella cavità uterina. Si distingue dal sacco per
l asse za dell anello (ring) iperecogeno a atte isti o della a e a gestazio ale; se l a ello a ca è
probabilmente uno pesudo-sacco.

154
Alt o ele e to, utile ella disti zio e, l assenza del sacco vitellino nello pseudo-sacco.
La formazione dello pseudo-sacco è dovuta ad una raccolta di materiale secreto da parte delle
ghiandole uterine (che appare ipoe oge o . L atti ità delle ghia dole ute i e i fatti au e tata, per
lo sti olo p odotto i seguito all i stau a si della g a ida za a he se e t a-uterina). Questo
epe to o se p e , u o dei possi ili epe ti.
 Presenza di fluido libero nello scavo del Douglas e nel Retzius.: cavità uterina libera, niente
all i te o; al di fuori si app ezza u a ea ipoe oge a a CON UNA FINE PUNTEGGIATURA he i di a
che siamo di fronte ad una raccolta di liquido denso, che fa pensare al SANGUE. Si possono trovare
a he ele e ti f a a e te ipe e oge i el o testo di uest a ea, he o so o alt o he oaguli.
La p ese za di li uido de so sta ad i di a e he diet o l ute o si a olto del sa gue, seg o i di etto
(versamento ematico); questo dato può essere co fe ato ualo a fa e do l e og afia t a s
vaginale andiamo a cagionare forte dolore nel momento in cui la sonda viene spostata nel fornice
posteriore, per cui possiamo dire di essere di fronte ad un emoperitoneo.
 Presenza di massa annessiale in addome  è forse il segno indiretto più frequente, per cui girando
la so da ella egio e a essiale possia o disti gue e olt e all o aio, a he u a zo a ipoe oge a
di difficile identificazione, in cui non troviamo la camera gestazionale tipica (altrimenti sarebbe segno
di etto . Ad ese pio il epe to ipoe oge o pot e e o ispo de e ad u e atosalpinge (ematoma
nella tuba) che ecograficamente si presenta come massa annessiale di dimensioni variabili. Difficile
da identificare con certezza.
Molto spesso, purtroppo ci si trova nella condizione in cui la camera gestazionale non si vede, ed è necessario
monitorare la situazione, quindi fare dei controlli seriati, facendo capire alla paziente (e questa è una
situazione abbastanza difficile dal punto di vista del management, è necessario un buon counselling) che
o u ue sta e e, o ha dolo i fastidi, e he ui di de e fa e dei o t olli i attesa dell e oluzio e
della β hCG e del epe to e og afi o pe api e se si o fe e à il sospetto he a ia o di g a ida za
ectopica) oppure no. È infatti possibile che, attendendo, la camera comparirà in utero e tutto andrà per il
meglio.
L attesa ui di e essa ia e o solo p i a della diag osi. Ad oggi i fatti, a he di f o te ad u a diag osi
di g a ida za tu a i a l atteggia e to NON se p e i te e tista , pe ui, a he u a olta fatta la
diagnosi di gravidanza tubarica non si deve procedere di fretta.
(Il p of o ti ua a di e tu a i a i ua to si t atta dell’e e ie za più f e ue te, he si e ifi a i i a il 5%
dei casi, ma il discorso vale anche per le altre forme, sebbene molto rare; segue quindi un excursus sulle
gravidanze ectopiche addominali avanzate: il professore dice di averne viste poche nella sua carriera ed erano
per lo più casi di pazienti che sono arrivate al PS in condizioni di emergenza e sono state direttamente operate.
Tali pazienti si presentavano quindi con un utero piccolo, spostato da una parte e un sacco gestazionale
addo i ale o all’i te o il feto spesso o to , il sa o otto, la placenta ormai distaccata. Questo tipo di
gravidanza può quindi arrivare anche in fase molto avanzata, a 30-32 settimane. Un paio di questi casi
osservati dal professore sono stati oggetto di pubblicazione. Il professore tiene a sottolineare che si tratta di
eventi rari, ma fino ad un certo punto, in quanto la possibilità che una donna arrivi così avanti con un impianto
addominale dipende soprattutto da come la paziente si fa seguire durante la gravidanza, perciò il problema
riguarda soprattutto le donne non seguite, che finiscono per essere diagnosticate solo in fase avanzata.
L’addo i ale p e o e è stata vista dal professore solo una volta; racconta di aver fatto diagnosi ecografica
per via indiretta; quindi, aspettandosi di trovare una forma tubarica, si era proceduto con la laparoscopia: il
p of a o ta di esse e i asto i izial e te pe plesso, i ua to o ’e a ulla a li ello della tu a e a dò a
finire che la camera gestazionale si trovava, con tanto di embrione, nello spazio di Douglas).

Terapia
Cosa fare in caso di diagnosi di gravidanza ectopica? Il comportamento è quello di cercare di gestire la cosa
nel modo meno invasivo possibile; i fatti la possi ilità he la g a ida za tu a i a si isol a
spontaneamente, cioè che vada incontro ad un aborto tubarico (comunque non va avanti in nessun caso) e

155
uesta l e oluzio e più auspi a ile, i ua to o si fa al u i te e to e ui di o si da eggia
ulte io e te la tu a i o da do se p e, pe ò, he se stata una gravidanza tubarica la tuba è di fatto
danneggiata già da prima).
Quindi le possibilità sono:
▪ Risoluzione spontanea (50% casi): questo richiede una situazione clinica tranquilla che possa essere
gestita senza problemi con trattamento di attesa, ma anche una buona compliance della paziente.
▪ Nel 90% dei casi, però, si sceglie di intervenire, e questo si può fare in due modi, con terapia medica o
chirurgica.
Per quanto riguarda la chirurgia, si usa la tecnica laparoscopica per effettuare un intervento di
salpingectomia (quindi ecografia segni diretti o indiretti laparoscopia visualizzazione del
problema e asportazione).
In alternativa si può fare un intervento di salpingotomia, ovvero si visualizza la tumefazione a livello della
tuba, che apparirà violacea, con ematoma (tipicamente a livello ampollare, come abbiamo detto), si
incide in quel punto e si rimuove il materiale gravidico senza asportare la tuba. In questo caso il vantaggio
è che non si toglie la tuba, quindi si tratta di un intervento conservativo che ha significato fino ad un certo
punto, dato che una tuba che ha ospitato una gravidanza extrauterina aveva già da prima dei problemi;
in più noi andiamo ad inciderla, ci lavoriamo per cui di certo non miglioriamo il suo stato. Si tratta quindi
di un intervento conservativo fine a se stesso, dato che non si guadagna nulla dal punto di vista
funzionale, ma anzi si va a determinare un rischio per una nuova gravidanza tubarica.
Quindi prendiamo atto che esiste questa possibilità, che viene considerata in qualche caso, come nelle
pazie ti he ha o già a uto u a g a ida za tu a i a a ausa della uale ha o tolto i p e ede za l alt a
tuba, per cui il chirurgo può decidere di salvare la tuba rimanente, attualmente interessata dalla
gravidanza extrauterina (anche se serve a poco, perché anche la tuba rimasta è praticamente persa; al
massimo si potrà consigliare alla paziente di ricorrere alla fecondazione assistita).
▪ Trattamento medico: alt a possi ilità app ese tata dal METOTREXATE, he u alternativa molto
valida, che però può essere considerata solo in alcune condizioni. Quindi la paziente dovrà essere
ricoverata per la somministrazione del chemioterapico, che viene fatto a dosi molto basse (viene fatta
una dose più o meno equivalente al peso corporeo della paziente).
Si parte con una singola dose, che potrà eventualmente essere ripetuta dopo una settimana.
Questo tipo di te apia sa e e auspi a ile, i ua to ispa ia l i te e to hi u gi o e ui di i is hi
chirurgici e anestesiologici connessi); tuttavia può essere fatta solo a condizione che la paziente:
 P ese ti Β hCG < ui di alo i a asta za o te uti
 NON presenti un emoperitoneo significativo (che troveremo se la tuba si sta rompendo o è
già rotta, per cui non ha senso scegliere questa strada in quanto rischieremmo solo di far
progredire il sanguinamento)
 NON abbia una gravidanza in evoluzione, ovvero un embrione con battito cardiaco
Quindi il Metotrexate serve fondamentalmente a spegnere una gravidanza che è già instradata verso
l a o to; di fatto a dia o ad i du e l a o to tu a i o.
Inoltre ci vuole una paziente compliante (essa deve capire che il procedimento, con il Metotrexate è piuttosto
lungo; sono infatti necessarie circa 3 settimane durante le quali si dovrà assistere alla caduta e
egati izzazio e o pleta del β-hCG.

3. MALATTIA TROFOBLASTICA GESTAZIONALE


All i te o di uesta atego ia ie t a o di e se patologie di atu a:
- Benigna: mola vescicolare (o idatiforme) completa o parziale;
- Maligna: mola invasiva; coriocarcinoma; tumore del sito placentare.
La più frequente di questo gruppo di patologie è la Mola vescicolare:

156
Malattia trofoblastica gestazionale
La malattia trofoblastica gestazionale è un insieme di patologie a carico del trofoblasto, durante la gravidanza. Si
tratta principalm. di malattie neoplastiche, che possono essere benigne (mola completa e mola parziale) o maligne
(mola invasiva, coriocarcinoma, tumore del sito placentare). Le neoplasie più importanti sono le LESIONI MOLARI e le
LESIONI TROFOBLASTICHE.

Lesioni molari.

Le lesioni molari sono dette anche MOLA IDATIFORME O VESCICOLARE,


che prende il nome dall’aspetto macroscopico che la caratterizza, con
multiple cisti e vacuoli. La causa è l’ANOMALA FECONDAZIONE OOCITARIA.
La mola idatiforme può essere BENIGNA o MALIGNA e la presenza di una
mola benigna comporta un aumentato rischio di sviluppare una mola
maligna o un coriocarcinoma.

• MOLA BENIGNA. Si distinguono 2 tipi di mole idatiformi benigne:


- MOLA COMPLETA, causata dalla fecondazione di un OOCITA SENZA GENOMA, con la presenza del solo
corredo cromosomico paterno, che si duplicherà (EUPLOIDE - DIPLOIDE). La mola completa occupa tutta la
cavità uterina e l’embrione è assente. Essa si associa ad un rischio aumentato del 15% di mola invasiva e del
2,5% di coriocarcinoma.
- MOLA PARZIALE, causata dalla fecondazione di un OOCITA DA DUE SPERMATOZOI, con la presenza del
corredo cromosomico materino e di due corredi cromosomici paterni (ANEUPLOIDE - TRIPLOIDE). La mola
parziale occupa solo una parte della cavità uterina, in quanto nella restante vi è l’embrione. Essa si associa ad
un rischio aumentato di mola invasiva ma non di coriocarcinoma.
• MOLA MALIGNA o INVASIVA. E’ una mola idatiforme con caratteristiche maligne, con invasività locale ma
ridotta invasività sistemica. Tende ad invadere la parete miometriale, fino anche al suo superamento. Le
metastasi sistemiche sono solitam. polmonari o epatiche.

Le manifestazioni cliniche di mola idatiforme sono:


- ABORTO SPONTANEO
- METRORRAGIA (AUB), non necessariam. di grande entità
- ACCRESCIMENTO UTERINO ANOMALO, rispetto a quella che è l’età gestazionale e l’espansione attesa
- IPERTIROIDISMO, in quanto la mola è composta da trofoblasto, che produce β-hCG in elevate quantità.

La diagnosi si basa su:


- VALUTAZIONE CLINICO-ANAMNESTICA, che richiede anche la conoscenza da parte della donna dello stato di
gravidanza (precedente test di gravidanza)
- DOSAGGIO β-hCG, che mostrerà livelli molto elevati rispetto al normale
- ECOGRAFIA, la quale evidenzia:
→ aspetto vescicolare, con cisti anecogene
→ aumentato volume della camera gestazionale e dell’utero
→ eventuale invasione miometriale (mola invasiva)
→ presenza o assenza di embrione (mola parziale o completa)
- DOSAGGIO TSH e ORMONI TIROIDEI, per un eventuale ipertiroidismo.

Posto il sospetto di mola, è necessario in ogni caso INTERROMPERE LA GRAVIDANZA ed eseguire una TERAPIA
CHIRURGICA, asportando la mola stessa. Si esegue di conseguenza una RCU o una ISTEROSUZIONE, con la quale sarà
possibile anche una INDAGINE ISTOLOGICA su pezzo operatorio. Nel frattempo, si eseguono ECOGRAFIA EPATICA e
RX TORACE alla ricerca di possibili metastasi.

Il risultato istologico permetterà le future decisioni. Nel caso di mola invasiva è possibile ricorrere a ISTERECTOMIA e
CHEMIOTERAPIA (soprattutto in presenza di metastasi) con METOTREXATO.
Successivam. alla terapia chirurgica si dosano nel follow-up i livelli di β-hCG, che devono azzerarsi per confermare la
guarigione. Il controllo è mensile o meno, per 2 anni. Un nuovo incremento dei livelli di β-hCG o l’evidenza di un’altra
lesione ecografica suggerisce la mancata rimozione chirurgica di tutta la mola, fenomeno che predispone non solo a
recidiva ma anche aumentato rischio di trasformazione maligna (mola invasiva o coriocarcinoma).

Il rischio di mola idatiforme in una successiva gravidanza è di 1:76, contro il rischio di 1:1600 della popolazione
normale.

Lesioni trofoblastiche.

La lesione trofoblastica principale è il CORIOCARCINOMA, una neoplasia maligna. Spesso è secondaria, sviluppatasi
da una mola, tanto che nel 50% dei casi è associato a mola idatiforme completa, mentre molto raram. è primitiva. In
alcuni casi può svilupparsi dall’ovaio (vedi tumori dell’ovaio).

E’ molto rara (1:25.000 casi), ma aggressiva sia localm. che sistemicam. .

Le manifestazioni cliniche possono essere:


- ABORTO SPONTANEO (compare dopo un aborto spontaneo nel 20% dei casi)
- METRORRAGIA (AUB), non necessariam. di grande entità
- ACCRESCIMENTO UTERINO ANOMALO, rispetto a quella che è l’età gestazionale e l’espansione attesa.
Le metastasi coinvolgono principalm. polmone e fegato.

La diagnosi si basa su:


- VALUTAZIONE CLINICO-ANAMNESTICA, che richiede anche la conoscenza da parte della donna dello stato di
gravidanza (precedente test di gravidanza), pregresso aborto spontaneo
- DOSAGGIO β-hCG, che mostrerà livelli molto elevati rispetto al normale
- ECOGRAFIA, la quale evidenzia:
→ aumentato volume della camera gestazionale e dell’utero
→ eventuale invasione miometriale.
Spesso il coriocarcinoma si presenta in contemporanea o successivam. ad una mola idatiforme.
- TC

La terapia dipende dal grado di malignità e dal rischio:


- basso rischio = RCU e, di solito, CHEMIOTERAPIA con METOTREXATO
- alto rischio = ISTERECTOMIA e CHEMIOTERAPIA.

Tumori del sito placentare.

Rara neoplasia trofoblastica che insorge successivam. ad una gravidanza a termine o dopo un aborto. Nonostante sia
un tumore maligno, è poco aggressivo e raram. tende a dare metastasi.

Le manifestazioni cliniche sono:


- METRORRAGIA (AUB) entro 1 anno dal parto o dall’aborto.

I livelli di β-hCG sono bassi.

Richiede una TERAPIA CHIRURGICA di ISTERECTOMIA, mentre la chemioterapia è poco efficace.


svuotamento della cavità uterina (raschiamento) tramite revisione strumentale (esame istologico del
materiale abortivo asportato) e dosaggio di beta-hCG fino a normalizzazione.
Il follow-up prevede un periodo di 12 mesi secondo il seguente protocollo:
- Esame fisico completo con visita ginecologica
- Dosaggio beta-hCG : ogni 2-4 settimane fino a regressione, poi quando valore è negativo, ogni 1-2
mesi.
- Controllo ecografico.
Remissione nel 90% casi.
Segni clinici indiretti di svuotamento completo: rapida involuzione uterina, regressione di cisti ovariche
cessazione di sanguinamento uterino.
n.b. una successiva gravianza è sconsigliata prima del termine del follow-up (12 mesi) il rischio di ricorrenza
di una mola vescicolare in gravidanze successive è di 1:76 (rispetto a 1:1600 di popolazione normale).

EMORRAGIE TERZO TRIMESTRE


Le malattie dovute alla gravidanza sono rappresentate da situazioni patologiche strettamente correlate e
caratteristiche dello stato gravidico, nel senso che non si riscontrano al di fuori di esso.
Es. le metrorragie del III trimestre in cui le cause ostetriche possono essere:
- 62%: di natura placentare placenta previa, distacco intempestivo di placenta normoinserita.
- 28%: di natura non placentare  es. rottura di utero.
Sono situazioni di emergenza con necessità di espletare il parto quanto prima perchè presentano alta
mortalità e/o morbilità materno-fetale.
Emorragie III trimestre: sono rappresentate dal sanguinamento del tratto genitale dopo la 28° settimana di
gestazione (7° mese) e prima del termine del travaglio (?)
- Sanguinamento placentare: 62%
Placenta previa 22%
Distacco di placenta 30%
Distacchi marginali 10%
- Sanguinamento extraplacentare: 28%
Vasi previ
Rottura di utero
Ectopie cervicali
Polipi/tumori cervicali
Varici vaginali
Abruptio placentare:
distacco intempestivo (prematuro) della placenta normalmente inserita (Dopo la 28° settimana di
gestazio e e p i a dell espleta e to del pa to .
Incidenza: 0,5-1% di tutti i parti.
È lo scollamento della placenta dalla decidua materna; i vasi deciduali (beanti) provocano la fuoriuscita di
sangue materno con formazione di un coagulo retroplacentare. Si realizzano:
- Consumo di fattori della coagulazione
- Deterioramento del potere fibrinolitico
 Tutto questo pone le basi per lo sviluppo della CID.
Il coagulo può avere diversi destini:
a. In parte rimane in sede retroplacentare: EMORRAGIA INTERNA o NASCOSTA le zone di distacco
della placenta accolgono un ematoma retroplacentare che tende ad estendersi separando le aree
placentari adiacenti.
b. In parte il sangue giunge al margine placentare: si fa st ada t a la pa ete dell ute o e le e a e
amniocoriali e fuoriesce attraverso la cervice uterina dando luogo ad una EMORRAGIA ESTERNA.
c. Emorragia mista: contemporanea presenza di emorragia interna e esterna-

161
Patologie in gravidanza
Ipertensione in gravidanza.

Durante la gravidanza è possibile che si verifichi IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA. Essa può essere di 2 tipi:

• IPERTENSIONE CRONICA, quando è PRESENTE GIA’ PRIMA dell’inizio della GRAVIDANZA o è COMPARSA
ENTRO la 20° SETTIMANA e che PERSISTE OLTRE I 3 MESI DAL PARTO (si verifica nell’1-5% delle gravidanze)
• IPERTENSIONE GESTAZIONALE, quando è COMPARSA DOPO la 20° SETTIMANA e che REGREDISCE PRIMA DI 3
MESI DAL PARTO (si verifica nel 5-10% delle gravidanze).

Entrambe queste condizioni determinano un aumento del rischio di sviluppare s. HELLP, preeclampsia, eclampsia,
IRA, ictus e PRES.

L’ipertensione gestazionale viene favorita dalla presenza di fattori di rischio quali:


→ familiarità
→ pregressa ipertensione gestazionale
→ obesità
→ gravidanza gemellare
→ mola idatiforme.

L’ipertensione gestazionale può quindi evolvere in vario modo:


- rimanere isolata e regredire entro 3 mesi dal parto = ipertensione transitoria in gravidanza
- persistere oltre i 3 mesi dal parto = ipertensione cronica
- associarsi a proteinuria = preeclampsia.

1) PREECLAMPSIA.
Si definisce preeclampsia la presenza di:
- IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA (gestazionale, anche se in realtà la preeclampsia può colpire anche le donne con
ipertensione cronica)
- PROTEINURIA DI NUOVA INSORGENZA (dopo la 20° settimana) con valori > 300 mg/24 h oppure dipstick +1.
La preeclampsia compare nel 3% delle gravidanze, nel 25% dei casi dopo il parto, specie nelle prime 24 h del
puerperio.

L’ipertensione gestazionale e la preeclampsia hanno una eziopatogenesi non nota, ma ad oggi l’ipotesi è che vi sia un
ANOMALO IMPIANTO TROFOBLASTICO (anomala placentazione). Nello specifico si ipotizza che il trofoblasto non
riesca a rimuovere il tessuto muscolare liscio vascolare delle a. spirali, le quali saranno caratterizzate da una
maggiore resistenza (rispetto al normale). Questo evento tipicam. si osserva intorno alla 20° settimana, periodo nel
quale, appunto, l’ipertensione gestazionale e la preeclampsia tendono a comparire. Nella preeclampsia si aggiunge il
danno renale, il quale sembra essere conseguenza di un DANNO ENDOTELIALE, di natura verosimilm. ischemica, che
insorge a livello placentare, dal quale consegue il rilascio sistemico di sostanze infiammatorie che provocano
AUMENTO DELLA PERMEABILITA’ VASALE, VASOSPASMO e ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE (con formazione di
microtrombi). L’organo che per primo e maggiorm. risente di tale alterazione è il RENE.

Anche per la preeclampsia esistono fattori di rischio:


→ precedente preeclampsia
→ familiarità
→ ipertensione in gravidanza
→ APS e LES (con nefrite lupica).

La preeclampsia presenta diverse manifestazioni cliniche possibili, di entità variabile a seconda della gravità, che può
essere:
→ lieve con proteinuria > 500 mg/dl
→ grave con proteinuria > 5.000 mg/dl
e in genere le seguenti compaiono principalm. nella forma grave, e possono essere:
- CEFALEA, CONFUSIONE e IPERREFLESSIA (che indicano danno neurologico)
DISTURBI VISIVI (scotomi, che indicano danno retinico)
- OLIGO-A-NURIA da IRA
- DOLORE ADDOMINALE EPIGASTRICO con NAUSEA e VOMITO
- DISPNEA (da edema polmonare, che indica coinvolgimento respiratorio)
- EDEMI DIFFUSI o DECLIVI
- SCOMPENSO CARDIACO.
Non necessariam. la preeclampsia è sintomatica, dipende dalla gravità.

A livello fetale la preeclampsia, specie se grave, può comportare:


- MORTE INTRAUTERINA
- DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA.

La preeclampsia, soprattutto quando grave, può complicarsi con diverse condizioni patologiche, che sono principalm.
l’eclampsia e la s. HELLP.

2) ECLAMPSIA.
Viene definita eclampsia la comparsa di
- CONVULSIONI o PERDITA DI COSCIENZA improvvise, dopo la 20° SETTIMANA, in donna senza precedente patologia
neurologica.
L’eclampsia nella maggior parte dei casi è preceduta dalla preeclampsia, ma non è una necessità. Per questo nella
definizione non è prevista la presenza indispensabile di proteinuria o preeclampsia.
Essa si verifica nell’1% delle gravidanze e nel 50% dei casi avviene durante il parto.

Il danno neurologico è ipotizzato sia dovuto ad edema cerebrale, forse ischemico.

Le donne con preeclampsia a rischio di eclampsia sono quelle con:


- nulliparità
- pregressa eclampsia
- familiarità
- mola idatiforme
- ipertensione cronica
- nefropatia cronica.

Alle manifestazioni cliniche della preeclampsia si aggiungono quindi quelle di eclampsia. Sintomi e segni che
preannunciano una eclampsia imminente sono:
- CEFALEA INTENSA
- SCOTOMI o AMAUROSI
- DOLORE ADDOMINALE EPIGASTRICO con NAUSEA e VOMITO.

Il feto può subire l’ipossiemia conseguente all’apnea materna indotta dalla crisi epilettica, con:
- MORTE INTRAUTERINA da ipossiemia e acidosi.
In caso di sopravvivenza del feto, la MORTALITA’ NEONATALE è alta, per via del rischio di ARDS (specie se il parto è
pre-termine) e CID.

3) SINDROME HELLP.
HELLP è un acronimo indicante:
- HE = HEMOLYSIS
- L = ELEVATED LIVER ENZYMES
- LP = LOW PLATELETS count.
Si verifica nell’1% delle gravidanze ed è caratterizzata da una ANEMIA EMOLITICA MICROANGIOPATICA, dovuta alla
formazione di microtrombi nel circolo. Tra gli organi coinvolti vi sono soprattutto il rene ed il fegato.
In questa patologia è possibile che si sviluppi una CID da deplezione piastrinica e di fattori della coagulazione e una
INSUFFICIENZA EPATICA di natura ischemica.
Oltre al rischio materno vi è un significativo rischio fetale, in quanto il feto può andare incontro a:
- MORTE INTRAUTERINA
- IUGR
- DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA.

La diagnosi di queste condizioni deve quindi partire da un SOSPETTO CLINICO-ANAMNESTICO, oltre che un
MONITORAGGIO DOMICILIARE DELLA PA. Le indagini volte a identificare le varie condizione patologiche sono:
- MISURAZIONE DELLA PA
- INDAGINI DI LAB.
→ EMOCROMO, con Ht aumentata per EMOCONCENTRAZIONE, piastrine ridotte
→ EMATOBIOCHIMICO, con protidemia ridotta, albuminemia ridotta, funzione renale compromessa (SCc, azotemia,
EGFR), segni di emolisi (LDH, bilirubinemia, aptoglobina), transaminasi aumentate
→ STATO COAGULATIVO con fibrinogeno ridotto e D-dimero aumentato
→ DIPSTICK URINARIO
→ ESAMI URINE, con PROTEINURIA
- SCHISTOCITI alla MICROSCOPIA
e tutti questi parametri sono alterati in modo variabile e combinato, a seconda della gravità della preeclampsia o
della comparsa di complicazioni.

Nel I trimestre è possibile sostenere uno screening per la pre-eclampsia, che ad oggi non viene offerto dal SSN. Esso
consiste in:
1) ANAMNESI.
2) INDAGINI DI LAB.

• α-FETOPROTEINA
• PAPP-A
• PGF

3) ECOGRAFIA.

• COLORDOPPLER (flussimetria) A. UTERINE. Si valuta la flussimetria delle a. uterine, andando a identificare la


presenza di un pattern di flusso anomalo in virtù della presenza di aumentate resistenze, tipiche delle
condizioni di ipertensione gestazionale e pre-eclampsia. Normalm. alla sistole segue una graduale riduzione
del flusso della diastole, con una variazione non cospicua. Nei casi di ipertensione gestazionale e di
preeclampsia, si verifica una riduzione del flusso netta e rapida diastolica, con una variazione importante e la
formazione di un’incisura detta notch protodiastolica.

Può venire eseguito in concomitanza dello screening del I trimestre.

La terapia preventiva, quando eseguita, consiste nella somministrazione di:


- AC. ACETILSALICILICO a 100-150 mg/die via os.

La terapia (preventiva secondaria) delle varie condizioni di ipertensione in gravidanza dipende dalla gravità:
1. IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA. Richiede una TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA compatibile con la gravidanza:
- α-METILDOPA, via os a 250-500 mg/12h. Ha diversi meccanismi di azione: inibizione competitiva della DOPA-
decarbossilasi, riducendo la produzione di dopamina; agisce come neurotrasmettitore, venendo accumulato nelle
vescicole sinaptiche al posto della noradrenalina; azione α₂-agonista;
- Ca₂⁺- ANTAGONISTI;
- LABETALOLO, unico β-BLOCCANTE accettato nelle crisi ipertensive, via ev.

2. PREECLAMPSIA. La gestione terapeutica mira ad una riduzione delle complicanze materne e della mortalità fetale.
Per poter fare ciò è necessario considerare la possibilità di sostenere il PARTO. Il timing ottimale deve essere stabilito
sul grado di compromissione fetale e la gravità del quadro materno:
- se > 37 settimane = STABILIZZAZIONE MATERNA e PARTO IMMEDIATO
- se < 37 settimane = dipende dalla gravità
→ CONDIZIONI MATERNE e FETALI FAVOREVOLI = STABILIZZAZIONE MATERNA e ATTESA con MONITORAGGIO
→ CONDIZIONI MATERNE e FETALI SFAVOREVOLI = STABILIZZAZIONE MATERNA e PARTO (con CORTICOSTEROIDEI
per riduzione del rischio di RDS in caso di parto < 34 settimane).
3. ECLAMPSIA. Richiede una TERAPIA ANTICONVULSIVANTE, quale
- SOLFATO DI MAGNESIO, via ev a 4 g in bolo ev seguito da 1 g/h in infusione ev nelle 24 h
- BENZODIAZEPINE se necessario.
Accanto a ciò è necessaria una TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA e un CONTROLLO del BILANCIO IDRO-ELETTROLITICO, al
fine di ottenere una STABILIZZAZIONE MATERNA che dovrà essere seguita per necessità dal PARTO.
4. S. HELLP. Richiede il PARTO IMMEDIATO dopo una STABILIZZAZIONE MATERNA.

Il parto può essere INDOTTO per via VAGINALE (dopo valutazione dei criteri Bishop) o eseguito per via CESAREA, in
dipendenza delle indicazioni.

Iperglicemia in gravidanza.

Durante la gravidanza è possibile assistere alla presenza di IPERGLICEMIA da INTOLLERANZA AI GLICIDI. Questo
evento può essere causato da:

• DIABETE IN GRAVIDANZA (DIP – Diabetes In Pregnancy), cioè una iperglicemia in una pz. con DIABETE
MELLITO NOTO oppure COMPATIBILE CON DM (non gravidico → vedi dopo) DI PRIMO RISCONTRO in
gravidanza. Nell’ultimo caso, ciò comporta un maggiore rischio che dopo il termine della gravidanza il DM
persista;
• DIABETE GESTAZIONALE (GDM – Gestational Diabetes Mellitus), cioè una iperglicemia NON COMPATIBILE
CON DM (non gravidico) DI PRIMO RISCONTRO in gravidanza. Ciò comporta un minore rischio che dopo il
termine della gravidanza il DM persista. Si verifica nel 5-10% delle gravidanze.

In genere il diabete gestazionale compare dopo la 16° settimana, mentre il diabete in gravidanza è presente fin
dall’inizio. Il diabete mellito nel pz. adulto ha una definizione precisa, che richiede la soddisfazione di criteri quali:
→ glicemia a digiuno > 126 mg/dl
→ HbA₁c > 6,5%
→ glicemia random > 200 mg/dl
→ glicemia 2 h dopo carico di glucosio > 200 mg/dl.
Nel diabete gestazionale non si osservano questi valori, ma altri, descritti dopo.

La patogenesi del diabete gestazionale è complessa e si basa sulla presenza di precisi meccanismi fisiologici
metabolici durante la gravidanza. Questi sono distinti in 2 fasi:
- FASE I, ANABOLICA MATERNA (I-inizio II trimestre). In questa fase le cellule β del pancreas vanno incontro ad
ipertrofia, con maggiore produzione di insulina e di conseguenza maggiore captazione periferica di glucosio.
L’obiettivo dell’organismo è di accumulare glucosio e nutrienti nelle cellule per poterli cedere in un secondo
momento al feto e la glicemia media tende ad essere ridotta;
- FASE II, ANABOLICA FETALE (II-III trimestre). In questa fase si verifica la comparsa di uno stato di INSULINO-
RESISTENZA (relativa) che provoca una minore captazione periferica di glucosio e una glicemia media tendenzialm.
aumentata. Questo permette la cessione di glucosio e nutrienti al feto, che è in piena fase anabolica. Al contempo
per evitare una iperglicemia materna, il pancreas va incontro ad un ulteriore aumento di secrezione insulinica, per
fronteggiare l’insulino-resistenza. Quest’ultima viene determinata dalla presenza di alcuni ormoni nel sangue
materno, che sono: hPL (ormone lattogeno-placentare umano), estrogeni, progesterone, prolattina e cortisolo.

L’hPL è cruciale in questo fenomeno, in quanto ha la funzione di ridurre l’insulino-sensibilità delle cellule materne,
mediante l’alterazione della segnalazione intracellulare del recettore insulinico. Esso viene prodotto dalla placenta e
la sua concentrazione sierica è direttam. proporzionale al volume placentare (vedi annessi fetali).

L’iperglicemia in gravidanza è dunque un fenomeno fisiologico, ma può diventare patologico quando favorito da:
→ insulino-resistenza preesistente, come nel DM TIPO II, nella SINDROME METABOLICA, nell’OBESITA’, nella PCOS
→ basso BMI, cioè magrezza, in quanto il pancreas è incapace di sopperire alla necessità di maggiore secrezione
insulinica.
Ne consegue la presenza di fattori di rischio materni che possono determinare l’insorgenza di diabete gestazionale:
- età > 35 anni
- familiarità per DM
- pregresso GDM
- obesità, nello specifico è stato individuato come sia un fattore di rischio un aumento ponderale di 5 kg nei 5 anni
precedenti la gravidanza
- PCOS
- sindrome metabolica
- etnia (asiatica e africana).

Le conseguenze fetali del diabete gestazionale (e del diabete in gravidanza) dipendono dall’epoca gestazionale nel
quale si verifica:
1) I TRIMESTRE
- ABORTO SPONTANEO
- MALFORMAZIONI, soprattutto quelle cardiache
- IUGR
2) II TRIMESTRE
- ANOMALIE NEUROLOGICHE, con alterazioni comportamentali, intellettive e psicologiche
3) III TRIMESTRE
- aumentato rischio di DM e OBESITA’
- MACROSOMIA, con tutte le relative complicazioni, quindi:
- DISTOCIA DI SPALLA e
- PARTO PRE-TERMINE. Inoltre, aumenta il rischio di
- MORTE PERINATALE, che viene favorita dall’aumentato rischio di sviluppare le seguenti patologie dopo la nascita:
- ARDS, in quanto l’insulina ostacola la produzione si surfattante e favorisce il fosfatidilinositolo a scapito del
fosfatidilglicerolo, rallentando la maturazione polmonare (questo spiega anche come un neonato pretermine da
madre diabetica sia a maggiore rischio di ARDS di un neonato pretermine da madre sana)
- IPOGLICEMIA successivam. al taglio del funicolo ombelicale
- IPOCALCEMIA
- POLICITEMIA (con rischio di trombosi) e relativa IPERBILIRUBINEMIA.
Infatti nelle ore successive alla nascita di un feto da madre diabetica, è necessaria una stretta osservazione proprio
per la maggiore probabilità rispetto al normale che compaiano complicazioni. Inoltre nella madre con DM si osserva
un aumentato rischio di:
- INFEZIONI
- IPERTENSIONE GESTAZIONALE e PREECLAMPSIA
- POLIIDRAMNIOS
- EMORRAGIA POST-PARTUM
- DIFFICOLTA’ nell’ALLATTAMENTO
- OBESITA’ e DM dopo il termine della gravidanza.

Nel procedimento diagnostico, risulta ovvio come prima della gravidanza sia necessaria una visita prenatale, nella
quale poter eseguire una valutazione del profilo glicemico, prima dell’inizio della gravidanza o al I trimestre, nel
momento in cui non sia noto se la pz. abbia o meno alterazioni della glicemia.

Ad oggi è disponibile uno SCREENING per l’iperglicemia in gravidanza, che viene offerto alle donne (senza DIP) ad
ALTO RISCHIO (rischio che viene definito durante la visita prenatale), caratterizzate da:
→ pregresso GDM;
→ glicemia a digiuno = 100-125 mg/dl;
→ obesità;
→ pregresso parto con feto macrosomico;
ma viene anche offerto alle donne a MEDIO RISCHIO, che non presentano i sopracitati fattori di rischio ma non sono
neanche a basso rischio. Il test di screening viene dunque eseguito con tempistiche diverse a seconda del rischio:
- MEDIO = 24°-28° SETTIMANA
- ALTO = 16°-18° SETTIMANA.
Esso consiste nella misurazione di:
- GLICEMIA A DIGIUNO > 92 mg/dl
- GLICEMIA DOPO CARICO DI GLUCOSIO (75 g diluiti in 200 ml di acqua)
→ DOPO 1 H > 180 mg/dl
→ DOPO 2 H > 153 mg/dl.
La presenza di ALMENO 1 di questi valori determina diagnosi di DM gestazionale (i valori sono diversi dai valori di
DM non gravidico, visti all’inizio).
Nota: la tempistica indicata nello screening è giustificata dal periodo nel quale il GDM compare e cioè dall’inizio del II
trimestre (dalla 12°-16° settimana in poi).

La terapia consiste nel mantenere la glicemia a valori inferiori a quelli sopracitati:


- MONITORAGGIO della GLICEMIA e SPECIFICO MONITORAGGIO della GRAVIDANZA (ha uno specifico management
che comprende, tra le varie indagini, una ecografia ogni 2-4 settimane dalla diagnosi)
- ESERCIZIO FISICO e DIETA SPECIFICA sono spesso capaci di controllare da soli la glicemia nel GDM, meno nel DIP
- TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE, eseguita con INSULINA, ormone incapace di attraversare la barriera placentare.
L’obiettivo è controllare la glicemia e mantenerla il più costante possibile, poiché correla con un minore rischio di
complicazioni fetali e materne.

Patologia ematologica.

Durante la gravidanza possono comparire delle condizioni patologiche ematologiche, che si manifestano principalm.
come ANEMIE. L’anemia in gravidanza compare in circa il 40% dei casi, con una maggiore frequenza nei Paesi in via
di sviluppo.

L’anemia nella DONNA IN GRAVIDANZA è definita con:


- Hb < 11 g/dl dal I TRIMESTRE
- Hb < 10,5 g/dl dal II TRIMESTRE (corretto per la fisiologica emodiluizione, vedi dopo).

Durante la gravidanza si verifica un aumento delle richieste metaboliche per l’organismo materno, con l’aumento
consensuale dell’ERITROPOIESI. E’ stimato infatti che alla 34° settimana la CONTA ERITROCITARIA sia aumentata del
17% rispetto al totale. E’ però possibile che siano carenti i substrati per far fronte a tale aumento, in quanto
l’aumento stesso determina una sottrazione iniziale dei substrati i quali, se assenti, non potranno essere ulteriorm.
utilizzati. Accanto a ciò è fisiologico che oltre alla conta eritrocitaria aumenti la quota di PLASMA, che vede un
incremento del 47% rispetto al totale, con un contemporaneo fisiologico processo di emodiluizione essendo questi
aumenti non identici (↓ Ht e ↓Hb = in genere Hb si riduce di 1 g/dl). La gravidanza gemellare aumenta il rischio di
anemia del 40%.

Le cause di ANEMIA in gravidanza vengono distinte sull’andamento temporale con cui agiscono:

• ACUTE
- EMORRAGIA DEL I TRIMESTRE, specie l’ABORTO
- DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA
- PLACENTA PREVIA
- EMORRAGIA POST-PARTUM
- CRISI EMOLITICA (da patologie come la sferocitosi ereditaria)
• CRONICHE
- nei Paesi in via di sviluppo MALNUTRIZIONE ed INFEZIONI GI
- nei Paesi sviluppati CARENZA ALIMENTARE, GRAVIDANZA GEMELLARE, DIFETTI ERITROPOIETICI,
DISORDINE CRONICO
- in generale EMODILUIZIONE FISIOLOGICA.

Nelle anemie acute si osserva in genere una emorragia, con perdita acuta di sangue ed eritrociti. Alcune condizioni
invece determinano crisi emolitiche, come la SFEROCITOSI EREDITARIA, condizione patologica nella quale la
gravidanza può rappresentare un evento stressante capace di indurre crisi emolitica e crisi megaloblastica (da
consumo). Nelle donne in gravidanza la terapia consiste nella somministrazione di un supplemento di AC. FOLICO e
VIT. B12 e TRASFUSIONI. Prima o dopo la gravidanza può essere indicata la SPLENECTOMIA.

Nelle anemie croniche, invece, i meccanismi sono molto eterogenei.


La CARENZA ALIMENTARE può infatti riguardare diversi elementi:
1) FERRO. Nella donna non in gravidanza il fabbisogno giornaliero di Fe si aggira intorno ai 2 mg/die (considerando
l’efficienza di assorbimento del Fe, corrisponde grossomodo ad un introito giornaliero di 15 mg/die). Nella donna in
gravidanza tale fabbisogno sale a circa 4 mg/die (il doppio, a cui corrisponde un introito giornaliero di 30 mg/die).
Nota: l’assorbimento medio del Fe in una dieta media è di circa il 5-10%.
Nell’anemia ferrocarenziale o sideropenica si avrà anemia ipocromica microcitica.
La terapia dipende dalla gravità, che può essere:
→ lieve = modificazione della DIETA
→ moderata/grave = supplemento di FERRO come FERRO SOLFATO via os a 30-60 mg/die in associazione a sostanze
che migliorino l’assorbimento (ac. ascorbico via os a 300 mg/die) e l’utilizzo midollare (ac. folico via os a 5 mg/die).

2) VIT. B12.
Nell’anemia da vit. B12 vi è anemia megaloblastica (ipocromica macrocitica).
La terapia si basa sul supplemento di VIT. B12 via os a 100 mg/die.

Il DIFETTO ERITROPOIETICO può essere causato da diverse condizioni:


1) EMOGLOBINOPATIE, quali:
- TALASSEMIA, sia β che α. Nota: nel feto l’eredità di una α-talassemia con 4/4 geni mutati comporta idrope fetale e
aborto spontaneo.
- ANEMIA FALCIFORME (drepanocitosi).
Essendo queste condizioni ereditarie, è bene prima della gravidanza eseguire una VALUTAZIONE GENETICA per la
coppia, con eventuale successiva ANALISI GENETICA del feto durante la gravidanza. Oltre all’anemia nella madre, si
potrebbero verificare danni al feto di natura ereditaria.
2) ANEMIA APLASTICA (rara). Il trattamento in gravidanza corrisponde alla somministrazione ev di γ-GLOBULINE e
CORTICOSTEROIDI.
3) ANEMIA DA DISORDINE CRONICO.

L’anemia nella donna in gravidanza rappresenta un fattore di rischio, aumentando così il rischio di:
→ mortalità (il rischio di morte è importante solo nei Paesi in via di sviluppo)
→ ridotta capacità di cicatrizzazione (importante nel TC)
→ ridotta velocità di ripresa nel post-partum.

Patologia autoimmune

Le malattie autoimmuni possono influire sulla gravidanza, causando complicazioni di varia natura:
→ preeclampsia ed eclampsia
→ aborto spontaneo ricorrente
→ morte intrauterina
→ IUGR
con un meccanismo comune ipotizzato di danno microvascolare placentare. Poi vi sono anche:
→ blocco AV congenito
→ piastrinopenia e/o anemia
→ rash cutaneo transitorio
→ epatite
con un meccanismo autoimmune causato da Ab anti-Ro e Ab anti-La.

Ma anche la gravidanza può influenzare le malattie autoimmuni, in quanto tende a riacutizzarle.

Nel LES ad es. la gravidanza non è controindicata, ma è suggerito che si svolga al di fuori delle fasi di riacutizzazione.

Le condizioni più pericolose per la gravidanza sono:


- APS ATTIVO
- LES ATTIVO, specie con NEFRITE LUPICA.
Eritroblastosi fetale
L’eritroblastosi fetale, anche nota come MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO o DEL FETO, è una condizione
patologica caratterizzata da ANEMIA EMOLITICA di feto o neonato provocata dall’aggressione degli eritrociti fetali
Rh+ da parte del sistema immunitario di madre Rh-.

Rappresenta una IPERSENSIBILITA’ DI TIPO II ed è dovuta alla incompatibilità tra il gruppo sanguigno fetale Rh+ (che
presenta il D-antigene) e il gruppo sanguigno materno Rh- (che non presenta il D-antigene). Per potersi sviluppare,
l’anemia emolitica necessita di un sistema immunitario materno già SENSIBILIZZATO, fenomeno che di solito avviene
per ISOIMMUNIZZAZIONE MATERNO-FETALE. Meno frequentem. la madre è stata sensibilizzata per trasfusioni di
sangue Rh+. La sensibilizzazione dunque avviene in genere durante la prima gravidanza e consente la comparsa di
eritroblastosi fetale nella eventuale successiva gravidanza con feto Rh+. Il contatto tra eritrociti fetali e sistema
immunitario materno avviene in genere durante il parto, quando il distacco placentare e le perdite ematiche in
generale fanno permettono che si verifichi contatto tra sangue materno e sangue fetale. In altre occasioni il contatto
tra sangue materno e sangue fetale può avvenire per complicazioni come il distacco intempestivo di placenta,
placenta previa, l’aborto, oppure metodiche come amniocentesi e villocentesi.

Il sistema immunitario materno produce di conseguenza Ab anti-D-antigene, che riescono ad attraversare la barriera
placentare e a legarsi agli eritrociti Rh+ fetali, provocando la reazione emolitica. Ne consegue ANEMIA EMOLITICA
(ipossia tissutale), con IPERBILIRUBINEMIA e possibile KERNITTERO, IPOALBUMINEMIA e possibile IDROPE FETALE
(da ridotta pressione oncotica), CIRCOLO IPERCINETICO e SCOMPENSO CARDIACO ad alta gittata.

Il gruppo sanguigno Rh non è l’unico capace di indurre eritroblastosi fetale, ma è il più importante. Esistono inoltre
gli antigeni sanguini Kell, Kidd, Duffy, ecc. .

Al fine di evitare che si verifichi questa complicazione, è possibile eseguire una serie di indagini preventive:
- TIPIZZAZIONE DEL GRUPPO SANGUIGNO MATERNO, con valutazione del fattore Rh, già alla visita preconcezionale.
Qualora la madre risulti Rh - si esegue la TIPIZZAZIONE DEL GRUPPO SANGUIGNO PATERNO, che può essere:
→ Rh - = rischio nullo
→ Rh + = rischio.
In caso di gravidanza di madre Rh - con feto Rh + è necessario seguire uno schema preventivo:
- DOSAGGIO DEL TITOLO ANTICORPALE (TEST DI COOMBS INDIRETTO), dalla 20° settimana in poi, ogni 2-4 settimane.
Nel caso in cui il titolo dovesse essere superiore ad un valore limite, si inizia il monitoraggio
- ECOCOLORDOPPLER DELL’A. CEREBRALE MEDIA FETALE, ogni 1-2 settimane. Nell’anemia fetale il flusso di questa
arteria è aumentato, dunque un aumento del flusso pone il sospetto di anemia (il valore va confrontato con quello
basale misurato alla prima valutazione).

In ogni caso, è possibile eseguire una TERAPIA PREVENTIVA mediante SIEROIMMUNE (IMMUNOGLOBLULINE) Rh -,
da somministrare via ev alla madre in diversi momenti:
→ a 28 settimane
→ a 72h dall’interruzione della gravidanza (aborto, parto)
→ in caso di AUB
→ dopo amniocentesi o villocentesi.
Questo previene l’eritroblastosi fetale oltre che la sensibilizzazione materna, in quanto i D-antigeni fetali sono
mascherati dalle immunoglobuline del sieroimmune.

In caso di ricerca di eritroblastosi fetale in atto, è necessario fare riferimento a:


- TITOLO ANTICORPALE MATERNO
- FLUSSIMETRIA A. CEREBRALE MEDIA
- CORDOCENTESI, necessaria per avere la certezza che il feto abbia eritroblastosi fetale, esguendo un TEST DI
COOMBS DIRETTO, oltre che una valutazione di:
→ TIPIZZAZIONE DEL GRUPPO SANGUIGNO
→ EMOCROMO
→ BILIRUBINA
→ ALBUMINA
→ RETICOLOCITI.

Accertata la presenza di eritroblastosi fetale, si esegue una TERAPIA di TRASFUSIONI INTRAUTERINE, mediante
somministrazione via cordone ombelicale. Il sangue trasfuso fetale deve essere concentrato, compatibile con il
sangue materno (es. Rh -), leucodepleto e lavato. Per ridurre al minimo le complicazioni e minimizzare i movimenti
fetali, è possibile somministrare curari.
Possibili effetti avversi della trasfusione sono:
→ bradicardia fetale e scompenso cardiaco
→ parto pre-termine per PROM
→ ematoma del cordone ombelicale, anche se in genere i sanguinamenti si arrestano spontaneam. e si riassorbono
→ distacco intempestivo di placenta
→ infezioni.

Test di Coombs:
→ diretto = prelievo di sangue fetale viene mescolato con siero di Coombs (siero di coniglio con Ab)
→ indiretto = prelievo di siero materno viene mescolato con GR Rh -. In seguito si mescola con siero di Coombs.
Il siero di Coombs presenta Ab che legano gli Ab legati ai GR Rh -, inducendo una reazione di agglutinazione, che
indica che il test è positivo.
Diagnosi prenatale
Durante la gravidanza, prima della nascita del feto (prenatale), è possibile eseguire delle indagini sulla popolazione di
donne in gravidanza con lo scopo di identificare dei fattori di rischio che suggeriscano un’aumentata probabilità che
vi siano patologie congenite per il feto. Questi sono:
- SCREENING PER PATOLOGIE CONGENITE
- SCREENING INFETTIVOLOGICI
- SCREENING PER DIABETE GESTAZIONALE
- SCREENING PER PRE-ECLAMPSIA.
Comunem. con diagnosi prenatale si fa riferimento alla valutazione del rischio per le patologie congenite, che verrà
di seguito descritta. E’ importante notare come vi siano dei momenti iniziali di screening, con FINALITA’ NON
DIAGNOSTICHE ma di stima del rischio, e momenti successivi di DIAGNOSI vera e propria. Infatti lo screening non
consente di avere la certezza che vi sia malattia nonostante l’alto rischio come di avere la certezza che non vi sia
malattia nonostante il basso rischio. Anche per questo motivo è importante che la coppia decida se accettare o
meno lo screening e ciò è consigliato se:
→ si è disposti ad accettare un risultato di probabilità e non di certezza;
→ si è disposti ad accettare un eventuale esame invasivo (di II livello) nel caso in cui il test di screening indichi un
aumentato rischio;
mentre è sconsigliato se:
→ se si desidera avere un risultato diagnostico più certo; in questo caso conviene rivolgersi direttamente
all'amniocentesi o alla villocentesi e assumersi il rischio di abortività aggiunta dello 0,5%.
In ogni caso, è consistente la probabilità che una donna partorisca un neonato con una patologia congenita, che può
essere scongiurata o anticipata (per consentire un migliore trattamento). Per far ciò, il SSN propone dei TEST DI
SCREENING, che vengono suddivisi in 2 principali momenti: I e II TRIMESTRE. Nello screening del I trimestre si calcola
un rischio individuale che consente di stabilire se sia opportuno accedere ad esami di II livello o meno. In generale,
un’età > 35 anni rappresenta di per sé un fattore di rischio importante, che comporta l’indicazione all’accesso diretto
alle indagini di II livello, che devono comunque essere ACCETTATE DALLA COPPIA.

Screening I trimestre.

Lo screening del I trimestre viene offerto tra 11°SETTIMANA - 13° SETTIMANA + 6 GIORNI. Quello ad oggi utilizzato di
routine viene chiamato BITEST (descritto di seguito). Si basa sulla esecuzione di 3 indagini:
1) ANAMNESI
2) ESAMI DI LAB.
3) ECOGRAFIA.
I dati ottenuti vengono inseriti in un programma, che elabora un risultato che corrisponde al rischio individuale della
pz. .

1) ANAMNESI.
Sono molte le valutazioni eseguite e tra queste un ruolo rilevante lo possiede l’ETA’ MATERNA.

2) ESAMI DI LAB.
E’ possibile valutare diversi MARCATORI SIERICI, che sono:
• β-hCG LIBERA (FREE β-hCG). L’aumento suggerisce un maggiore rischio di s. di Down, la diminuzione di
trisomie 18 e 13;
• PAPP-α. La diminuzione suggerisce un aumento del rischio per patologie congenite fetali.

Questi marcatori sono indipendenti, ma se combinati tra di loro consentono un aumento della sensibilità e della
specificità.

3) ECOGRAFIA.
Si possono valutare molteplici MARCATORI ECOGRAFICI ed in genere ne vengono scelti solo alcuni durante lo
screening. Tra questi vi sono:

• CRL. Viene misurata in questa indagine e deve risultare tra 45 e 85 mm.


• TRANSLUCENZA NUCALE (NT). Viene valutata ecograficam. la translucenza di una FESSURA a livello della
CUTE NUCALE fetale (nota come PLICA NUCALE). Nello specifico si tratta di un ACCUMULO di FLUIDO
(verosimilm. linfatico) a livello sottocutaneo. Durante la valutazione il feto deve trovarsi in POSIZIONE
NEUTRA (né flesso né esteso). Lo SPESSORE della FESSURA è DIRETTAM. PROPORZIONALE al RISCHIO del feto
di sviluppare PATOLOGIE CONGENITE quali:
- ANOMALIE CROMOSOMICHE, come trisomia 21 (s. di Down), trisomia 18, trisomia 13, s. di Turner
- MALFORMAZIONI, principalm. cardiache, addominali (onfalocele, ernia diaframmatica)
- ANOMALO SVILUPPO LINFATICO.
In genere si considera patologico uno spessore > 2,5 mm.

Poi vi sono tutta una serie di marcatori ecografici che possono essere valutati, ma in genere secondariam. alla
definizione del rischio della pz., alla fine dello screening (vedi dopo).

• OSSO NASALE. Viene valutato lo sviluppo dell’osso nasale che, se assente, suggerisce aumentato rischio di
anomalie cromosomiche, in quanto in queste patologie in quest’epoca gestazionale è comune che l’osso
nasale non si sia ancora sviluppato.
• EMODINAMICA DEL DOTTO VENOSO. Viene valutato l’andamento del flusso ematico nel dotto venoso che,
normalm., è generalm. anterogrado, diretto verso il cuore. In caso di patologia fetale, si verifica il fenomeno
dello SPIKE REVERSE, cioè l’inversione del flusso (retrogrado) durante la sistole atriale, segno ecografico di
scompenso cardiaco. Questo segno suggerisce un rischio aumentato di malformazioni cardiache e di
anomalie cromosomiche, in quanto in entrambe queste condizioni è molto più frequente la presenza di spike
reverse.
• RIGURGITO TRICUSPIDALE. Se presente durante la sistole ventricolare indica un’insufficienza tricuspidalica,
condizione che suggerisce un aumentato rischio di anomalie cromosomiche e malformazioni cardiache, in
quanto in entrambe queste condizioni è molto più frequente la presenza di questa alterazione
• ANGOLO FACCIALE. La presenza di un angolo facciale (tra fronte e mascella) ottuso, suggerisce un aumentato
rischio di s. di Down.

Nell’immagine sotto vengono evidenziati translucenza nucale, osso nasale e angolo facciale.
Raccolti tutti i dati del BiTest, si procede al loro inserimento in un programma che elabora un risultato,
corrispondente al rischio del feto di avere una patologia congenita:

- RISCHIO BASSO = RISCHIO < 1:1.000, si verifica nell’82% della popolazione e di questi il 5% dei feti presenta trisomia
21. In questo caso non c’è indicazione ad accedere ad alcun esame di II livello, motivo per cui si rivaluterà la pz.
intorno alla 20° settimana, durante il periodo dello screening del II trimestre;
- RISCHIO INTERMEDIO = RISCHIO < 1:50 ma > 1:1.000, si verifica nel 16% della popolazione e di questi il 15% dei feti
presenta trisomia 21. In questo caso è possibile valutare ulteriori parametri (vedi sopra parametri ecografici) e
rivalutare il rischio, con la suddivisione in:
→ RISCHIO > 1:100, per il quale si procede come nell’alto rischio;
→ RISCHIO < 1:100, per il quale si procede come nel basso rischio;
- RISCHIO ALTO = RISCHIO > 1:50, si verifica nel 2% della popolazione e di questi l’80% dei feti presenta trisomia 21.
In questo caso c’è l’indicazione ad accedere agli esami di II livello.

Il diagramma sotto riassume quanto detto.

Screening II trimestre.

Lo screening del I trimestre viene offerto tra 19°-22° SETTIMANA e rappresenta uno screening che viene offerto a
tutte le donne in gravidanza come lo screening del I trimestre. Viene comunem. identificato con l’esame che più lo
caratterizza, cioè l’ecografia morfologica. Il test ad oggi più utilizzato si chiama TriploTest o QuadriTest. Si basa sulla
esecuzione di 2 indagini:
1) ESAMI DI LAB.
2) ECOGRAFIA.

1) INDAGINI DI LAB.

• α-FETOPROTEINA. Viene prodotta dal feto e l’aumento suggerisce difetti del tubo neurale, mentre la
diminuzione suggerisce anomalie cromosomiche;
• β-hCG LIBERA (FREE β-hCG). L’aumento suggerisce un maggiore rischio di s. di Down, la diminuzione di
trisomie 18 e 13;
• ESTRADIOLO NON CONIUGATO. Viene prodotto dal feto e una diminuzione suggerisce un maggiore
rischio di anomalie cromosomiche;
• INIBINA A (non sempre dosata). Viene prodotta dalla placenta e un aumento suggerisce un maggiore
rischio di s. di Down.

2) ECOGRAFIA MORFOLOGICA.
Si distinguono MARCATORI MAGGIORI e MINORI, che hanno un peso differente sul rischio di patologie fetali:

• MAGGIORI
- ONFALOCELE. E’ l’erniazione dei visceri addominali, rivestiti dal peritoneo, attraverso un difetto della
parete addominale.
- IGROMA CISTICO. Noto anche come linfangioma cistico, è un’anomalia del sistema linfatico che provoca
la formazione di cisti nelle quali si accumula fluido linfatico, a livello sottocutaneo.
- IDROCEFALO. E’ l’accumulo di liquor nello spazio subaracnoideo e nei ventricoli liquorali, con aumento
delle loro dimensioni e compressione del parenchima encefalico.
- OLOPROSENCEFALIA. E’ il difetto della sepimentazione prosencefalica, con assenza di linea mediana e
corpo calloso.
- SEGNO DELLA FRAGOLA. E’ la forma a punta della testa fetale. Suggerisce trisomia 18.
- MICROGNAZIA. Suggerisce trisomia 18, specie se insieme al segno della fragola.
- ATRESIA DUODENALE. Può venire identificata con il segno della DOUBLE BUBBLE o DOPPIA BOLLA, cioè
la presenza di due bolle d’aria addominali, quando fisiologicam. dovrebbe comparirne solo una. Il motivo
è la presenza di una seconda (patologica) bolla d’aria, situata nel duodeno alla regione preatresica.
- DIFETTI CARDIACI MAGGIORI
• MINORI (o soft markers)
- CISTI DEI PLESSI CORIOIDEI
- PIELECTASIA RENALE
- VENTRICOLOMEGALIA. Da accumulo di liquor nel ventricolo e dilatazione.
- PLICA NUCALE ISPESSITA. In questo caso con spessore > 6 mm.
- FOCUS CARDIACO IPERECOGENO. Sono focolai di degenerazione minerale nel contesto dei muscoli
papillari.

I marcatori maggiori sono franchi segni di patologia congenita, e le malformazioni analizzate sono NEUROLOGICHE,
CARDIACHE, SCHELETRICHE, ADDOMINALI, MAXILLO-FACCIALI. Qualora non sia stato ancora eseguito, si valuta il
cariotipo fetale (indagine di II livello). I marcatori minori hanno un valore di sospetto e la loro importanza aumenta
se in associazione.

Dopo gli screening di I e II trimestre, nel momento in cui viene posta l’indicazione, si procede con esami di II livello.

Diagnostica invasiva prenatale.

Rappresenta l’insieme delle indagini con finalità diagnostiche che vengono eseguite come esami di II livello. Queste
sono:
1) AMNIOCENTESI
2) VILLOCENTESI
3) CORDOCENTESI

1) AMNIOCENTESI. Consiste nel prelievo di LIQUIDO AMNIOTICO mediante ago e viene eseguito DA 15 SETTIMANE +
0 GIORNI in poi. Nel liquido amniotico è possibile ritrovare delle cellule epiteliali e dei fibroblasti, di origine fetale,
oltre che sostanze disciolte. Di queste è possibile analizzare diverse caratteristiche, a seconda delle indicazioni.

Le INDICAZIONI all’esecuzione dell’amniocentesi sono:


A) ETA’ > 35 anni (dipende)
A) rischio > 1:100 (intermedio/alto e alto) da SCREENING nel I trimestre
A) rischio importante da SCREENING nel II trimestre
A) rischio di MALATTIE EREDITARIE
B) valutazione della MATURAZIONE POLMONARE
C) diagnosi di INFEZIONI CONGENITE
D) diagnosi di CORIOAMNIOITE.

Nei casi di indicazione A), l’analisi che viene fatta è quella GENETICA. Questa può essere eseguita con diverse
modalità:
→ amniocentesi TRADIZIONALE, con valutazione del CARIOTIPO ed eventuale analisi di SPECIFICI GENI (es. fibrosi
cistica), metodica attualm. offerta dal SSN;
→ amniocentesi MOLECOLARE, con valutazione delle MUTAZIONI CROMOSOMICHE, come microdelezioni o
microduplicazioni;
→ amniocentesi GENOMICA, con analisi di tutto il genoma mediante NGS.
Durante le analisi è possibile riscontrare un MOSAICISMO, che può essere:
- MOSAICISMO MATERNO (0,2%), dalla miscelazione di cellule materne a quelle fetali, che possono accidentalm.
venire raccolte durante il prelievo;
- MOSAICISMO FETALE (0,2%), reale;
- PSEUDOMOSAICISMO (0,7%), dovuto alla comparsa di mosaicismo nelle cellule fetali coltivate in coltura.
Qualora dovesse essere riscontrato un mosaicismo è necessario valutare se quest’ultimo riguardi anche le cellule nel
sangue fetale e non solo quelle nel liquido amniotico e ciò può essere fatto mediante prelievo di sangue da cordone
ombelicale (cordocentesi).

In realtà per i difetti ereditari è possibile in alcuni casi dosare all’interno delle cellule l’attività enzimatica o la
quantità proteica delle molecole che vengono inficiate dalla mutazione. Se il rischio che il difetto ereditario sia
presente è molto alto (da consulenza genetica), solitam. invece di attendere il ricorso all’amniocentesi (possibile
dalla 14° settimana), si procedere direttam. alla villocentesi (possibile dalla 9° settimana), in modo da poter agire con
più anticipo.
In ogni caso, l’indicazione A) rappresenta la parte di diagnosi prenatale in senso stretto e assieme alle indagini di cui
sopra si associa sempre la valutazione dei livelli di α-FETOPROTEINA, che se aumentati suggeriscono difetti del tubo
neurale.

Nei casi di indicazione B), si valuta il RAPPORTO LECITINA/SFINGOMIELINA, che quando > 2 indica una sufficiente
maturità polmonare per affrontare il parto. Questa indagine viene eseguita nei feti a rischio di parto pretermine o
quando è necessario eseguire il parto pretermine, in modo tale da avere un dato su cui sostenere una scelta
adeguata. Viene eseguita DALLA 25° SETTIMANA di solito (amniocentesi TARDIVA).

Nei casi di indicazione C), si valuta mediante PCR la presenza di alcuni agenti infettivi, come il Toxoplasma o il CMV.

Il prelievo del liquido amniotico viene eseguito mediante ago sottile 21-22 gauge, per via percutanea
transaddominale, sotto guida ecografica, prestando attenzione ad evitare il punto nel quale il cordone ombelicale si
inserisce sulla placenta (rischio di sanguinamento).

Sono possibili delle COMPLICAZIONI:

• ABORTO (0,5-1%)
• PERDITA VAGINALE DI LIQUIDO AMNIOTICO (amniorrea), che nella maggioranza dei casi tende ad arrestarsi
spontaneam., mentre nell’1% dei casi è segno di PROM
• CORIOAMNIOITE
• ISOIMMUNIZZAZIONE
• TRASMISSIONE VERTICALE di malattie infettive materne, come l’HIV, l’HCV o l’HBV, per questo è importante
valutare il rischio prima di eseguire tale indagine.

Il liquido amniotico che viene prelevato ha normalm. un colore paglierino. Qualora avesse un colore marrone,
suggerisce un pregresso fenomeno di minaccia di aborto, fattore di rischio per lo sviluppo di aborto come
complicazione dell’amniocentesi. Ad aumentare il rischio di complicazioni sono anche la necessità di inserire l’ago
nella cavità amniotica più di una volta e l’uso di un ago con dimensioni maggiori di 20 gauge (gauge più basso).
L’amniocentesi viene eseguita a partire dalla 14° settimana poiché prima il rischio di complicanze è significativam.
più alto.

2) VILLOCENTESI. Consiste nel prelievo di VILLI CORIALI mediante ago e viene eseguito DA 9 SETTIMANE in poi.

Le INDICAZIONI sono:
A) rischio > 1:100 (intermedio/alto e alto) da SCREENING nel I trimestre
A) rischio di MALATTIE EREDITARIE.

Il rischio di mosaicismo è più alto rispetto a quello dell’amniocentesi.

La villocentesi viene preferita all’amniocentesi nei casi sopraindicati poiché è possibile eseguirla più precocem. e
qualora esista un rischio significativo che la malattia sia presente, è auspicabile porre diagnosi quanto prima
possibile per poter intervenire altrettanto rapidam. . L’amniocentesi precocissima (prima della 14° settimana),
presenta rischi maggiori della villocentesi. La villocentesi d’altro canto, non consente uno studio infettivologico né
una valutazione amniotica dell’α-FETOPROTEINA.

Il prelievo dei villi coriali viene eseguito mediante ago spesso da 18-20 gauge, per via percutanea transaddominale o
per via cervicale più raram., sotto guida ecografica. In quest’epoca gestazionale la placenta è di ridotte dimensioni e
può risultare difficile eseguire il prelievo.

Sono possibili COMPLICAZIONI:

• AMPUTAZIONE DEGLI ARTI, poiché è stata evidenziata una associazione


• ABORTO
• CORIOAMNIOITE.

Sono presenti CONTROINDICAZIONI:


- isoimmunizzazione
- infezione materna da HIV, HBV e HCV
- coagulopatia materna
- infezione cervicovaginale (via cervicale)

Per sintetizzare: quando ricorrere ad amniocentesi e quando a villocentesi? Dipende dall’epoca gestazionale in cui vi
è l’indicazione e dalla rapidità con cui è necessario conoscere l’informazione conseguente.

3) CORDOCENTESI (o funicolocentesi). Consiste nel prelievo di SANGUE DALLA VENA OMBELICALE (PUBS =
Percutaneous Umbilical cord Blood Sampling) mediante ago e viene eseguito DA 19 SETTIMANE in poi.

La vena ombelicale è mobile e questo pone la necessità di eseguire il prelievo a livello della porzione fissa, dove il
cordone ombelicale si inserisce sulla placenta.

Le INDICAZIONI sono:
- ISOIMMUNIZZAZIONE
- MOSAICISMO durante amniocentesi o villocentesi
- IUGR grave.
In passato veniva utilizzata per il cariotipo fetale rapido, che può essere ottenuto rapidam. (pochi giorni) con questo
esame, ma con l’avvento delle tecniche molecolari nella amniocentesi e la villocentesi questa indicazione è oramai
decaduta.

I parametri valutabili sono molteplici e per l’isoimmunizzazione sono importanti:


→ TIPIZZAZIONE DEL GRUPPO SANGUIGNO
→ EMOCROMO
→ BILIRUBINA
→ ALBUMINA
→ RETICOLOCITI
→ TEST DI COOMBS DIRETTO.

In futuro saranno disponibili per il SSN indagini più precise, attualm. presenti ma non impiegate, come la
VALUTAZIONE DEL DNA FETALE DA SANGUE MATERNO, in quanto nel sangue sono presenti frammenti di DNA fetale
che possono venire amplificati e analizzati.

Monitoraggio fetale e gestazionale


Profilo biofisico fetale.

Il PROFILO BIOFISICO FETALE (PBF o Biochemical Fetal Assessment) rappresenta una indagine a carico del feto che
combina la CARDIOTOCOGRAFIA con l’ECOGRAFIA e nello specifico quest’ultima esamina i seguenti parametri:
1) MOVIMENTI RESPIRATORI FETALI (MRF). E’ NORMALE ≥ 1 atto respiratorio, della durata di 30 secondi, in 30 minuti
di osservazione
2) MOVIMENTI GLOBALI FETALI. Sono NORMALI ≥ 3 movimenti in 30 minuti di osservazione
3) TONO MUSCOLARE FETALE. E’ normale un atteggiamento di flessione degli arti superiori e inferiori e della testa. E’
NORMALE la comparsa di ≥ 1 atto di completa estensione e flessione degli arti in 30 minuti di osservazione
4) LIQUIDO AMNIOTICO.

Si ottiene uno score, che quando NORMALE è > 8.

Monitoraggio cardiotocografico.

Il monitoraggio CARDIOTOCOGRAFICO (CTG - anche noto come “esame no stress”) consiste nel monitoraggio di:
→ BATTITO CARDIACO FETALE (BCF), nello specifico la FREQUENZA (FHR - Fetal Heart Rate)
→ ATTIVITA’ CONTRATTILE UTERINA, circa PRESENZA/ASSENZA, ENTITA’ e FREQUENZA
viene solitam. eseguito nel periodo PERINATALE, per monitorare il benessere fetale durante il travaglio di parto.

I trasduttori con cui avviene la registrazione sono 2: uno ad ultrasuoni per il monitoraggio dell’attività meccanica
cardiaca fetale, l’altro meccanico per il monitoraggio dell’attività contrattile uterina mediante registrazione delle
variazioni di pressione, posto a livello della proiezione del fondo dell’utero. Per quanto concerne la registrazione del
battito cardiaco fetale, il trasduttore viene posizionato diversam. a seconda della fase:
A) fintantoché il travaglio di parto non inizia, la cardiotocografia viene eseguita per via transaddominale, ponendo il
trasduttore esterno sulla PARETE ADDOMINALE, a livello della proiezione del DORSO FETALE (al fianco sx della
madre, al di sotto dell’ombelico). Per ritrovare il dorso fetale viene eseguita la MANOVRA DI LEOPOLD;
B) in caso di rottura delle membrane (amnioressi) e di dilatazione cervicale sufficiente, è possibile applicare il
trasduttore sullo SCALPO FETALE.

Il bcf ha una FREQUENZA (FHR) NORMALE tra 110-160 bpm, ma può essere alterata in alcune condizioni:
→ TACHICARDIA > 160 bpm = possibili cause sono febbre materna
→ BRADICARDIA < 110 bpm = possibili cause sono ipossia tissutale e acidosi.
Nello specifico le valutazioni eseguite relativam. a questo parametro possono essere:
- FRH BASALE, cioè la frequenza media in un segmento di 10 minuti
- VARIABILITA’ BASALE, cioè la variazione della FHR e può essere: minima se < 5b bpm, moderata se tra 6-25 bpm,
marcata se > 25 bpm
- ACCELERAZIONE, cioè l’incremento della FHR in 30 secondi. Ad es. dopo la 32° settimana è normale assistere ad
accelerazioni di 15 bpm per un tempo di 15 secondi – 2 minuti, prima della 32° settimana le accelerazioni sono di
minore entità
- DECELERAZIONE PRECOCE, cioè la diminuzione della FHR in 30 secondi o più, in corrispondenza delle contrazioni
uterine con picco decelerativo contemporaneo al picco contrattile.

Vi sono degli elementi o criteri che possono suggerire normalità o maggiore o minore anormalità:

• CRITERI RASSICURANTI
- fhr basale tra 110-160 bpm
- variabilità basale > 5 bpm
- assenza di decelerazioni
- presenza di accelerazioni
• CRITERI NON RASSICURANTI
- fhr basale tra 100-110 o tra 160-180
- variabilità basale < 5 bpm per un tempo tra 40-90 minuti
- presenza di decelerazioni precoci
• CRITERI ANORMALI
- fhr basale < 100 bpm o > 180 bpm
- variabilità basale < 5 bpm per un tempo > 90 minuti
- presenza di decelerazioni tardive.

Sulla base della presenza o assenza di questi criteri, si definiscono 3 TIPI DI TRACCIATI:
1) NORMALE = tutti i criteri sono rassicuranti
2) SOSPETTO = solo un criterio è non rassicurante
3) PATOLOGICO = 2 o più criteri non rassicuranti o 1 o più criteri anormali.
Avere un tracciato patologico non significa patologia certa in atto, ma alta probabilità.

I criteri non rassicuranti o anormali rientrano nell’insieme di SEGNI DI SOFFERENZA FETALE.

L’ATTIVITA’ CONTRATTILE UTERINA può essere


- NORMALE = contrazioni ≤ 5 atti/min
- ECCESSIVE = contrazioni > 5 atti/min.

Durante una gravidanza, quando eseguire la CTG? Durante una gravidanza il monitoraggio CTG andrebbe prescritto
solo in presenza di fattori di rischio fetali che ne giustifichino l’utilizzo, ma in generale viene eseguito:
→ almeno 2 monitoraggi intorno nella 39° settimana
→ monitoraggi a giorni alterni nella 40° settimana
→ monitoraggi giornalieri dalla 41° settimana.
Il monitoraggio CTG viene sempre eseguito durante il parto e nelle condizioni a rischio come una preeclampsia,
eclampsia, ecc.

Monitoraggio e controllo della gravidanza fisiologica.

1) VISITA PRECONCEZIONALE.
Consiste in una visita prima del concepimento nella quale vengono esclusi o ricercati possibili fattori di rischio per
malattie a carico della madre o del feto durante la gravidanza, mediante anamnesi, indagine ginecologica, indagini di
laboratorio.

2) DIAGNOSI DI GRAVIDANZA.
Vedi.

3) A questo punto sarà necessario una prima visita ostetrica, attraverso la quale poter definire una PIANIFICAZIONE
DEL MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA. Ad oggi non esiste una linea guida univoca sul numero ideale di visite da
sostenere nell’arco della gravidanza, ma in generale è possibile seguire questo schema:
- 1° visita entro 12 settimane
- dalla 28-40° settimana 1 visita al mese
- dalla 40°-41° settimana 1 visita ogni 3 giorni
- dalla 41°-42° settimana 1 visita a giorni alterni.

Datazione della gravidanza.

Si basa su marcatori ecografici specifici, incrociando i dati anamnestici riferiti dalla pz. . Mediante l’ECOGRAFIA si
valutano i PARAMETRI BIOMETRICI:
- Tra la 7°-12° SETTIMANA → CRL (Crown Rump Lenght)
- Tra la 12°-24° SETTIMANA → FL (Femur Lenght) e BPD (BiParietal Diameter) poiché si verifica la flessione del
rachide, che non rende più attendibile la CRL. La massima sensibilità del BPD è tra la 12°-16° settimana.

La datazione ecografia prima della 12° settimana è semplice e precisa, con un margine di errore di pochi giorni. Dopo
la 12° settimana rimane affidabile, ma il margine di errore cresce con lo svilupparsi del feto.

→ 5° SETTIMANA = camera gestazionale intrauterina di 1-2 mm (piccola area anecogena)


→ 6° SETTIMANA = comparsa del sacco vitellino (anello iperecogeno)
→ 7° SETTIMANA = embrione diviene riconoscibile, compare il battito cardiaco fetale
→ 8° SETTIMANA = estremo cefalico distinguibile, embrione di dimensioni di circa 8 mm
→ 11° SETTIMANA = embrione ben formato, con le sue parti distinguibili.
Materne:
- Placenta previa,
- Eclampsia. Entrambe, non sono patologie che possono aspettare o essere risolte con parto
vaginale.
- Malattie materne (epilessia o cardiopatie severe).
Indicazioni sempre più frequenti e percentualmente in aumento:
- Tutte le p eg esse i at i i all ute o posso o di e ta e ausa di ottu a d ute o i t a aglio di pa to
(pregresso TC con complicanze nel primo intervento, intervento di miomectomia, lesioni uterine
per miomi voluminosi) vanno incontro per forza a TC ripetuto.

Indicazioni assolute al TC:

- Ma ata isposta all i duzio e del t a aglio. La datazio e della g a ida za de e esse e fatta el
p i o t i est e, ette do i sie e l a a esi est uale o l e og afia del p i o t i est e. Se la
datazione è corretta, a fine gravidanza, si ha una settimana-dieci giorni di controllo e alla fine della
setti a a de e esse e i dotta pe h poi a ia o u a o talità au e tata di olto dopo la
, a he pe ause he o possia o p e ede e o a e ta e. Te i e fisiologi o + , pe h
in questa data esatta che comincia a salire la mortalità fetale.
Allo a la do a ie e i dotta, sosta zial e te o p ostagla di e. Qual he olta l i duzio e o po ta
all atti azio e del t a aglio e uesta o può esse e fatta per più di due- tre volte, dopodiché bisogna fare
estrazione con TCche determina un aumento di probabilità che le gravidanze successive possano essere
gravate da tutta una serie di patologie gravidiche, oltre che forse dovrà rifare TC: placenta previa, placenta
accreta nel secondo figlio.
A he i as hia e ti ipetuti posso o esse e ausa di ueste patologie, a he alt i tipi di i te e ti sull
utero, portano a tutte le anomalie della placentazione con dislocazione anomala topografica.
E queste anomalie delle placentazione, portano a emorragie incontrollabili che si possono verificare nel TC
ripetuto o iterativo. Quindi ogni volta che ricorriamo al TC per correggere le varie anomalie, del CTG. Di
presentazione, poi dobbiamo fare i conti con le gravidanze successive e con il secondo intervento di TC.
Quindi ogni volta che facciamo TC segniamo la storia della pz.
La donna che ha già fatto TC, deve rifarlo sempre? No, se la sia gravidanza è stata regolare, fisiologica e si
avvia a travaglio di parto sponta eo, tutto ok fi o all ulti o, si può fa e il pa to assistito, a o olte
attenzioni; una donna che ha fatto TC per podice, per es., alla seconda gravidanza se non si avvia da sola al
t a aglio, io o posso da e PG pe i du la, pe h l ute o può o pe si di f o te all ipe to o he de i a
dalla somministrazione di questi farmaci.
Il rischio di accretismo aumenta col numero di tc.

207
1162 ll - Scienze - Medicina
cliniche perinatale

Dal punto di vista clinico il quadroè caratferizzato da ipe- TIROIDE


rincrezionedi catecolamine e pertantola è as-
sintomatologia
similabile a l l ap r e e c l a m p s i a . Tireotossicosi
La diagnosiè postacon il dosaggiodei livelli urinari di
acido vanil mandelico che non vengono influenzati dalla Per tireotossicosi s'intendeil quadroclinico che derivada
gravidanza.Il riscontro obiettivo della neoplasiain sede un eccessod'ormoni tiroidei circolantie dalla conseguente
surrenalicapuò essereeffettuatocon l'ecografia o con la accelerazione dei processimetabolicidell'organismo.Quan-
RMN. do la tireotossicosiè caratierizzatadaiperfunzionetiroideasi
Il trattamentomedico con alfa e beta bloccantipermettela defìnisceipertiroidismo.Le causepiù comuni di ipertiroidi-
normalecrescitafetale e previenele complicanzematerne. smo sono:il gozzodiffusotossico(M. di Basedow),il gozzo
multinodularetossicoe l'adenomatossico.Quest'ultimidue
quadri patologici sono molto rari in gravidanzapoiché il pic-
PARATIROIDI
co massimod'incidenzasi riscontrain età avanzata.Inoltre
bisognaricordarele forme di ipertiroidismopresentiin gravi-
lperparatiroidismo
danzaassociatead un eccessodi hCG (mola idatifbrme e c0-
L'iperparatiroidismoprimitivo è un'evenienzaîara in gra- rioncarcinoma),che presentaazione agonistaper il recettore
vidanzapotendosiriscontrarein pochissimicasi.Le causepiil tiroideo del TSH, e I'ipertiroidismo da iperemesigravidica,
comuni di iperparatiroidismosono rappresentateda: adeno- transitorioe di modesteentità (Tab. 85-2).
ma paratiroideo,iperplasiae il carcinoma. Il sessofemminileè colpitoda tale patologiacon maggio-
I sintomiqualecefalea,asteniae confusione,tipici dell'i- re frequenzarispettoa quello maschile(0.2E;) e circail 457c
perparatiroidismo,sono aspecifici in quanto riscontrabili degli ipertiroidismi nelle donne avvengonoal di sotto di 45
usualmente in corsodi gravidanzafisiologica.ll persisteredi anni. Ciò dimostrache tale patologianon è rara in gravidanza
tale sintomatologiadopo la 20usettimanaassociataa pancrea- ancheperchéla maggior parte delle gestantiipertiroideepre-
tite, ipertensionee nefrolitiasiè patognomonicadi iperparati- sentaipertiroidismopregestazionale. Nella maggior partedei
roidismo. casi l'ipertiroidismo non altera la f'ertilitàdella donna.Di
Gli effetti sulla gravidanzasonoabbastanza negativicon contro un ipertiroidismonon trattatoin gravidanzacomporta
percentualialte di abortoe morte fetale anchese quest'ulti- rischi sia per la madreche per il feto.
ma è diminuita moltissimocon il miglioramentodel tratta-
mento. Morbo di Basedow
Alla nascitai neonatipresentanocrisi tetanicheipocalce-
miche che possonoprotrarsisino a due settimane. È la patologiaipertiroideapiù fiequentein gravidanza.
Se le complicanzea caricodel feto sonosempremolto gra- È unapatologiaautoimmunemultisistemica che coinvolge
vi, bendiversoè I'atteggiamento materno.Infatti I'organismo la tiroide. le cavità orbitarie e la cute.
maternotollera generalmentebene l'iperparatiroidismopro- Ueziologiaè ancorasconosciuta e I'iperfunzionetiroidea
babilmenteper i bassilivelli di albuminae per il trasferimen- è il risultatodi una stimolazionenon regolatadi una tiroide
to di calcio al feto. intrinsecamente normaleda partedi un'immunoglobulina ti-
Il trattamentodi sceltaè chirurgicocon preferenzanel 2o o roide stimolanteche attiva il recettoredel TSH. Le manife-
3o trimestredi gravidanza. stazioniextratiroideepermettonodi eseguireuna diagnosi
precisadella malattia,distinguendolafacilmentedalle altre
f o r m ed ' i p e r t i r o i d i s m o .
lpoparatiroidismo
EssendoI'ipertiroidismo nella maggior parle dei casi una
Uaumentatofabbisognodi calcio in gravidanzapuò ren- malattiapregravidica,seconettamentetrattatanon si accompa-
deremanifestouno statodi ipoparatiroidismolatente.La cau- gna in gravidanzaa sintomatologiapeculiare.Mentre le fbtme
sa più fiequente di ipoparatiroidismoin età fèrtile è rappre- di ipeniroidismomisconosciute o quellead insorgenzain epoca
sentatadall'asportazione delle paratiroidia seguitodi tiroi- gravidicarappresentano un problemadiagnostico.Infatti,sinto-
dectomia.Tra le altre causeminori è segnalatauna forma di
origineautoimmunitaria.
I sintomi di ipocalcemiasono rappresentati da parestesie
Tab.85-2.Causedi ipertiroidismoe tireotossicosiin gravidanza
dell'estremità e d e l l a z o n a p e r i o r a l e I. s e g n ic l a s s i c is o n o
quellodi Chvostek(contrazione dei muscolifacciali)e quel- Ipertiroidismo:
lo di Trousseau (spasmo carpale). - Gozzo diffuso tossico(morbo di Basedow)
La presenzadi ipoparatiroidismo meternoin gravidanza - Gozzo multinodularetossico
- Adenomatossico
può determinarenel feto un iperparatiroidismocompensato-
Mola idatifbrme
r i o c o n d e m i n e r a l i z z u z i oonses e a . - Iperemesigravidica
I l t r a t t a m e n t op r e v e d es o m m i n i s t r a z i o ndci c a l c i o ( l - 2 Ipertiroidismoindotto da iodio
grammi/die)associatoa vitaminaD (50-150Ul/die). Per tale Tireotossicosi da distruzione di tessuto tiroideo
motivo l'allattamentoè sconsigliato poichéil passaggio di ta- - Tiroidite subacuta

le vitamina attraversoil latte può determinare ipercalcemia Tireotossicosi da eccessodi ormoni tiroidei esogeni
nel neonato. Tìroidite fittizia o medicamentosit

208
85- Malattie
endocrine I 163

Tab.85-3.Manifestazionicomuni alla gravidanza


esitanoin aborto,dal 15 al 53c/oper il partoprematuro,dal 7 al
normalee alla tireotossicosi 25c/oper la morte endouterina.Il bassopesoalla nascitarisulta
8 volte maggiorerispettoai soggettitrattati.Estremamente di-
- Gozzo battuto risulta il problema delle malformazioni congenitein
- Intolleranzaal caldo quantola fiequenzadi anencefalia, ano imperforatoe labbrole-
- Cutecaldae umida
- porino, in soggettinon trattati affetti da ipertiroidismo,è di gran
Tachicardia
- Aumanto pressionearteriosa diff'erenziale lunga superiorerispettoalle pazientitrattatecon metimazolo.
- Iperemesi Ciò dovrebbedissiparei dubbi in merito alla probabileterato-
- Astenia genicitàdel metimazolo.La causaprincipaledelle malfbrma-
- Ansietà
zioni congeniteè I'ipertiroidismonon trattaro(Tab.85-4).
La terapia atta a normalizzarei livelli di ormoni tiroidei
circolantidovrebbeagiresu due livelli: bloccarela produzio-
mi qualitachicardia, sofTiocardiacosistolico,intolleranzaal ne e la dismissionedegli ormoni tiroideiin eccesso, ed elimi-
caldo. cutecaldaconsudorazione eecessiva,ansia,astenia, ere- nareil tessutoiperfunzionante con lo iodio radioattivoo con
tismo psichico e gozzopossonoesserecomuni siaad unagravi- l'interventochirurgico.Se questemodalitàterapeutiche pos-
danza normale chead un ipertiroidismo(Tab.85-3). sono incontrareun'adeguataapplicazioneal di fuori della
Importante quindiè I'anamnesifamigliare e personaleper gravidanza,assumonoun giustifìcatotimore in corsodi essa
storia di patologie auloimmuni. p e r l a p r e s e n zdae l l è t o .
Un datoclinicoutile è I'associazionedi dimagrimentoin L'uso dello iodio radioattivoè controindicatoin gravidan-
presenza di un buonappetito,l'eccessivepalpitazioni,la de- za. La scelta terapeuticariguarda esclusivamentela terapia
bolezza muscolare e la labilità emotiva.A volte il prurito può medicacon antitiroidei,limitando I'uso dell'approcciochi-
tappresentare un sintomoiniziale anchese scarsamente speci- rurgicosolo a casieccezionali.
fico.Tipicheinvecerisultanoesserela presenzadi esofialmoe I farmaci di sceltasono le tionamidi: metimazoloe propil-
dimixedema peritibiale. Il rilievo di gozzoe di tachicarcliade- tiouracile,quest'ultimonon in commercioin Italia.Tali fàrma-
vonofar sempre nascereil sospettofondato di ipertiroidismo ci presentanoun rischio di agranulocitosiper cui devonoesse-
cosicomela tachicardia con fiequenzasuperiorea 100 e che re programmatiperiodicicontrolli della contaleucocitaria.
nonregredisce conManovradi Valsala,mentrel'aumentodel- L intentodella terapiaè di correggere,nel minor tempopos-
lapressione differenziale non è un segnospecifìcodi ipertiroi- sibile,I'ipertiroidismocon dosi iniziali di metimazolodi 20-30
dismo in gravidanza. Perultimo, un segnoquasiesclusivodel- mg die controllandole manifestazionicliniche e la riduzione
I'ipertiroidismo che dovrebbeindinzzare verso I' approfbndi- degli ormoni tiroidei liberi. In seguitola dosepuò essereridotta
mento diagnostico è l'onicolisi del 4' e 5o dito. frno a 5- l0 mg die. Il sovradosaggio degli antitiroideipotrebbe
Dalpuntodi vistalaboratoristicoil quadro ipeniroideo è indurreipotiroidismoneonatalee comparsadi gozzo.Di fatto
caratterizzato da ridottasecrezionedi TSH (< 0. I ) e dall'au- tale evenienzaè molto rara e recenti dati della letteraturanon
mento di ff3 e fT4. Il monitoraggiodegli anticorpi stimolan- evidenzianodifferenzesignificativein donnein trattamento,né
ti la tiroideandràeffettuatoparticolarmentenel terzo trime- per ciò cheriguardail rischiomalfbrmativoe lo sviluppofisico,
stedigravidanza poichéil loro innalzamentopuò esserepre- né per quantoriguardail quozienteintellettivoin etàadulta.Per
dittivodi rischiodi ipertiroidismofetale o neonatale. ovviareai possibilieffètti negativida iperdosaggiodi antitiroi-
Utileperla diagnosiè l'ecografiatiroidea,che permettedi dei era statapropostaI'associazione terapeuticacon L-tiroxina
valutare conestremaaccuÍafezza le dimensioni della ghian- per prevenireun possibileipotiroidismo1ètale.Le conoscenze
dola,la suastrutturaelalocalizzazionedei noduli. mentre il attualisul differentepassaggiodi L-tiroxina e tionamidi fanno
dosaggio dellaglobulinasiericaè imporranreper la diagnosi sconsigliare taleschematerupeutico.
differenziale tra tireotossicosifattizzia(valori molto bassi o Ben più grave è da ritenereil rischio della comparsadi ti-
indosabili), da ormoniesogenie distruzionetiroideada tiroi- reotossicosifetale o neonatale.Tale evento.che si riscontra
ditesubacuta (valorimolto elevati).Controindicatain gravi- nell' lo/odelle gravidanzecomplicateda morbo di Basedow,si
danza è la scintigrafiatiroidea,con isotopi radioattivi, e la può avere per il passaggiotransplacentare di elevati titoli di
misurazione dellacaptazione del radioiodio (Fig. 85- I ). immunoglobulinestimolantila tiroide(TSI o TRAb).
Dalpuntodi vistaclinico, gli efÌèni della tireotossicosiin Non esisteuna controindicazione assolutaall'allattamento
gravidanza possono esserecausadi complicanzematerne,fè- in donne ipertiroideein trattamentocon tionamidi poichè le
talie neonatali. modeste concentrazionidi farmaco riscontratenel neonato
Quellematernesonorappresentate da aborto, ipertensrone, non ne modifìcanole concentrazionidegli ormoni tiroidei.
pmeclampsia, partopretermine, distaccodi placentae scompenso PerquantoconcerneI'uso dei beta-bloccanti, questiposso-
cmdiaco. Tuttiquestisintomiaumentanodi frequenzaspeciein no esserenecessarinelle fasi iniziali del trattamento.in asso-
qreisoggeni nonftattatio trattatiin modo inefficace.A conferma ciazioneagli antitiroidei,oltre che nelle situazionid'emer-
diciòlapreclampsia è nettamente più elevatain soggettinon rrar- genza(crisi tireotossica). Gli effetti negativisull'andamento
hti cosicomelo scompenso cardiacochepresentauna frequenza della gravidanza(difetto di crescitaintrauterino,bradicardia
gial25To. La crisi tireotossica, sebbenerara,può sernprepre- neonatale,ipoglicemia,ridotta rispostaallo stressipossico)
sentarsi al momento delpartonei soggettinon trattati. segnalatiin letteraturanon sono ancorarigorosamentedimo-
I-ecomplicanze fetalie neonatalirisultanovariabih a secon- stratie sembranocomunquecorrelatiad un uso prolungatoed
dadellestatistiche e vannodal 4 al 257o per le gravidanzeche estesoanchenelleultime settimanedi cestazione.

209
1164 ll - Scienze - Medicina
cliniche perinatale

Tircotossicosi o ipertiroidismo

n
p
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zl
P
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ql
S€
Fig.85-1. Approccio clinico nel sospertodi tireotossicosi cl
si

ci
Crisi tireotossica Farmacodi prima sceltaè il propiltiouracileper il blocco CL
sull'attivazioneperifericadella tiroxina oltre che sulla sua fe
Evenienzamolto rara, speciein situazioninon compensate sintesi.Deve
esseresomministrataper via orale o rettale.
o misconosciute,può esserescatenatadal travaglio di parto, Lo iodio, sottoformadi soluzionecli Lugol (30_60gtt)
dal tagliocesareoo dalleinfezioni. cc
somministratoper alcuni giorni ha il pronto effetto A'inili- zir
La diagnosiè prettamenteclinica ed è da sospettarsiin pre_ zionedelladismissionedegli ormoni in circolo.
senzadi un aggravamentodei sintomi della tireotossicosi: re
Beta-bloccantiper via endovenosasono utilizzati per con_
comparsadi febbre, alterazionidel sistemanervosocon irri_ trollare le frequentitachiaritmie,sottocontinuo monitoraggio (a
tabilità, agitazione,psicosi, coma. Si tratta di un'ursenza (propranololo
alla dose di I mg/min, fino a t0 mg totali), tar
osteLrica. mentrei corticosteroidiprevengonoun'eventualeinsufficien_
Il trattamentodeve essereiniziato rapidamente,con rico_ L-
za corticosurrenalicaacuta e contribuisconoa bloccarela do
vero in un repartodi terapiaintensiva;attenzioneparticolare conversione
perifèricadella T4 in T3 attiva. TS
dovràesserepostaal controllodel bilancioidrico e rerclrata_
zione, della temperaturacorporea,della sedazronecentrale
con clorpromazina. lpotiroidismo co

L ' i n c i d e n z ad e l l ' i p o t i r o i d i s m oi n g r a v i d a n z aè s t i m a t a de
r n t o r n oa l 5 - 1 0 p e r m i l l e e s i t r a t t ad i s o t i t od i f o r m e l i e v i
o m o d e r a t e ,p o i c h é I ' i p o t i r o i d i s m o s e v e r oè a s s o c i a t oa vic
Tab.85-4.Complicanzematerne,fetali e neonatali sterilità. ne
della tireotossicosinon trattata in gravidanza Le causepiù comuni di ipotiroidismoin gravidanzasono: cor
la tiroidite autoimmune(nelle sue varianti con gozzo,t. di
Complicanze materne Complicanze fetali e neonatali Hashimotoo atrofiaghiandolare), ipotiroidismopostablativo
per m. di Basedowe quelloposttiroidectomiaper carcinoma li
Ipertensionegravidica Ritardoclicrescitaintrauterrna
Preeclampsia dellu tiroideo go7-zo.
Bassopesoalla nascita
D i s l a c c od i p l a c e n t a N a s c i r àd i | e t o m o n o La diagnosidi ipotiroidismoè spessodifTicilein gravidan_
Partopremaluro prematurità za poiché i sintomi possonoconfondersicon quelli di una
Aborto spontaneo Morte neonatale gravidanzanormalequali: astenia,intolleranzaal fredclo.sec_
Anemia Malformazioni congenite
Scompensocardiaco TpertiroidirmofetalÉe neonatale chezzadei capelli,incrementoponderale,sindromecleltun_
Crisi tireotossica nel carpale,edemadegli arti inferiori. particolaresignificato
è da ascriverea sintomiquali bradicardiae rallentamento dei

210
85- Malattie
endocrine 11 6 5

Tab.85-5.Causedi ipotiroidismo Tab.85-7.Complicanzedell'ipotiroidismoin gravidanza

mnilITM Ipertensione gravidica ( con o senzaeclampsia)


Acquisito Distacco placentare
- Postoperatorio(m.di Basedow,carcinoma tiroideo, qozzo) Bassopesoalla nascita
- Postradioiodio(m. di Basedow) Nascita di feto morto
- Tiroiditeautoimmune(t. di Hashimoto, t. atrofica) Malformazioni congenite
- Tiroiditesubacuta(ipotiroidismo transitorio) Emorragia post partum
- Gravecarenzadi iodio
- Da sostanze esogene(litio, antitiroidei, iodio farmacologico

SECONDARIO Noduli tiroidei e gravidanza


Ipofrsario
Ipotalamico Il nodulo tiroideo è la patologia endocrinapiù frequente,
IESISTENZA AGLI ORMONI TIROIDEI
specienel sessofemminile. Tale incidenzaaumentamaggior-
mentein quelli staticomel'Italia dove esisteuna carenzanu-
trizionaledi iodio.
riflessitendinei,che in gravidanzadevono destareallarme Non è raro il riscontro,in gravidanza,di un nodulo tiroideo
pichédeltuttoinsoliti.ll gozzopuò essereo meno presente isolatoo un nodulo dominantein un gozzonodulareper lo sti-
(Iab.85-5). molo gozzigenodella gravidanzastessa,capacedi provocare
Nelsospetto di ipotiroidismoè di fondamentaleimportan- un aumentodi dimensionidi piccoli noduli tiroidei preesi-
zaildosaggio delTSH, del fT3 ed fT4, degli anticorpi anriT- stentialla gestazione rendendolievidenti.
P0 edantiTPG,nel sospettodi tiroidite autoimmune,I'eco- Di fronte alla presenzadi un nodulo tiroideo in gravidanza
grafia tiroidea(Tab.85-6). bisognaper primo considerareche:
L'ipotiroidismo, se non trattato,è causadi particolari - la maggior parte dei noduli riscontratiin zone di carenza
quadri patologici in gravidanza.L'ipertensionesembraes- iodica sono benigni.L insorgenzadi eventualineoplasie
sere il sintomoprincipaleosservatonell'ambitodella pree- maligne in donne giovani sono spessoforme papillari dif-
clampsia con conseguente alterazionedello sviluppo fetale ferenziatee scarsamenteinvasive. Nonostantealcune se-
sinoall'estrema conseguenza del distaccodi placentae del gnalazioni evidenzinola possibilerapidità di crescitadei
partopretermine. L'ipotiroidismo non trattato si può asso- carcinomi tiroidei in gravidanza,nella maggior parte dei
ciareadun deficitdi tiroxina maternanon in grado di assi- casi la gravidanzanon sembraavereeffetti importantisulla
curare un correttosviluppodel sistemanervosocentraledel storia naturaledel carcinomadella tiroide. Quindi la sco-
feto(Tab.85-7). pertadi un carcinomatiroideo non rappresentaindicazione
Raccomandazione generaleche emergedall'analisi delle assolutaalf interuzione di gravidanzae nella maggiorpar-
complicanze dell'ipotiroidismoin gravidanzae che l'ipofun- te dei casi non richiedeprovvedimentichirurgici urgentì.
zionetiroideadellagestantedev'esserediagnosticatae cor- - tutte le indagini strumentalie laboratoristichedevono es-
rcttaconterapiasostitutivanel minor tempo possibile. sereeffettuatein corso di gravidanzatrannela scintigrafia
La terapiadell'ipotiroidismodeve puntarea tali obiettivi: tiroideache è controindicata.
(a)raggiungere lo statodi eutiroidismovelocementeper evi- - se il tumore si sviluppa rapidamenteo è altamentemali-
tarecomplicanze materno-fètali;(b) la somministrazionedi gno, I'interventochirurgicopuò essereeseguitocon rischi
Ltiroxinanecessita di un dosaggiopiù alto rispettoal perio- modestiper il fèto anchenel corsodella gravidanza.La ge-
dopregravidico; (c) controllodelle concentrazioniserichedi stazioneperòcontroindicail trattamentocon il radioiodio.
TSH,fT4,fT4almenoogni sei-ottosettimane.
Ia dosegiornaliera necessaria per I'eutiroidismovaria a se-
condo dellapatologia di baseda 1,5mcg die fino a 2,3 mcg die.
Dopol'inizio del trattamentocon L-tiroxina il controllo
&i parametri tiroideideveessereeffettuatodopo un mese.
Poneparticolare attenzionealle terapiecombinatein gra-
vidanza, comeil solfatoferroso,che se assuntocontempora-
. INDA&INIDITABORATORIO
n€amente allaL-tiroxinane riduce l'assorbimento.euindi è
consigliabile distanziare le due assunzioni. Valufeíorle frazhnats ( fT4, fa3, ?SH )
Ìtarcalori di auloimrnunitÀ tiroides ( TgAb, TPOAb)

Tab.85-6.
Anamnesi, clinicae dati di laboratorioche pongono
sospettodi ipotiroidismoin gravidanza

Familiarità per ipotiroidismoo tireopatieautoimmuni


Storiadi tireopatie
Presenza di anticorpi anti-tiroide elo gozzrl cl l'()t,(xiL\ \IEt)L\\'I'E .\(ì().\St'lR,\ZI()\E
Diabetemellitotipo I
Altraautoimmunità
Assunzione di farmaciad azioneantitiroidea F i g . 8 5 - 2 . S c q u e n z ad e l c o m p o r r a m c n tdoi a g n o s î i c op e r i l n o d u l ot i r o i c l e o
in gravidanza

211
1166 ll - Scienze - Medicina
cliniche perinatale

Tab.85-8.Caratteridella tiroidite post partum Si caratterizza per la presenzadi una prima fasedi durata
mediaintornoai 2-3 mesi con presenzadi ipertiroiclismo as-
Prevalenza:5-l0o/o sociataad una secondafase,di duratavariabile,di ipotiroidi-
Epocadi colrparsa: 1-6 mesi dopo il parto smo.Esordiscegeneralmente l-6 mesidopo il partocon scar-
Clinica
sa sintomatologiatanto da non esseretrattatanella maggior
I fase:tireotossicosi( 2-3 mesi) partedei casi.
II fase:ipotiroidismo Dal puntodi vistalaboratoristico, si riscontrainizialmente
un aumentodei valori di fT3 ed fT4 ed una riduzionedel
TSH, comeda ipertiroidismo,seguitoda un aumentosucces-
Una voltaeffèttuataun'attentaanamnesied csclusala pre- sivo del TSH che, oltrepassando i valori normali,dimostrail
senzadi un adenomatossico(con i dosaggiormonali)o una passaggioall'ipotiroidismo.Inoltre,si può constatare Ia qua- It
fbrmazionecistica(con I'ecografìa),se si è di fionte ad un s i c o s t a n t ep r e s e n z ad e g l i a n t i c o r p i a n t i t i r o i d e ( T g A b ,
nodulo solido isolatoè indicatoeseguireun'agobiopsiaper TPOAb),già presentiin gravidanzae predittividellacompar-
pomediagnosidi benignitào rnalignità.Talemanovraè esen- sa di tiroidinepostpartum. AI
te da particolaririschi pertantopuò essereeffettuatatranquil- Nelle situazioniin cui ò presenteuna sintomatologia tireo- ri
lamentein gravidanza. tossicanon è consigliabilela somministrazione di antitiroidei cl
P o c o s i g n i f i c a t i v oè i l d o s a g g i od e l l a t i r e o g l o b u l i n ai n ma, al massimo,I'utilizzo dei betabloccanti. c(
quanto in gravidanzasi assistead un aumentofisiologico Nella fasedi ipotiroidismo,invece,la terapiasaràdi tipo S
( F i g .8 5 - 2 ) . sostitutivocon L-tiroxina e di tipo continuativoin quel 3% te
Se l'agobiopsia è compatibilecondiagnosidi carcinomapa- dellepazientiche rirnarannoipotiroidee.
pillifcro ed il nodulo presentadimensionisuperioria 1,5cm si In tutte le altre circostanzela malattia regrediscesponta- di
rendenecessario I'interventochirurgicoduranteil secondotri- neamentepur potendosiripresentarenelle gravidanzefuture
mestredi gravidanza,altrimenti,per noduli di dimensioniinfe- (Tab.85-8). al
riori, si può rinviare I'interventodopo il parto,cosicotne pcr
epocadi gravidanzapiù avanzata. Bibliografia
Il\
N e l l e s i t u a z i o n ic l i n i c h e e d i s t o l o g i c h ep i ù a g g r e s s i v e B a l b i L , C o n v i t o V . M a i n a A . M e d i c i n ai n t e r n ai n g r a v i d a n z aC. G E t l i z i o n i fir
(metastasi linfbnodalio carcinomaindifferenziato) si può op- Medico Scientifìche.Torino. I 998.
OI
tare per I'inteffuzione terapeuticadella gravidanzaonde ga- Chiovato L, PinchcraA. CrosignaniG. Tiroide e gravidanza.Un approccio
r r u l t i d i s c i p l i n a r eM. e d i s e r v es . r . l .I 9 9 t ì lo
rantirel'inizio tempestivodel trattamento radioe/o chcmiote- Hadden DR. AdrcnaÌ disorders of pregnancy.Encloc Mct CÌin North Arn de
rapicoidoneo. 1 9 9 - 5 : 2 . Ì13: 9 .
Nelle situazionicellularidubbieè consigliabile attendere la Jovanovic-Peterson L, PetersonCM (Guest Editors).Endocrineclisordersin
fine della gravidanzaper intraprenderepiù accurati accerta- Pregnancy.Endocr Metab Clin North Am marzo 1995.
Larea F., Mendez I.. ParraA. et al : Serum pattem of diffèrent ntolecularfol-s gl
menti (scintigrafìa,interventochirurgicocon esameistologico
ofprolactin duringnonral huntanpregnancy.Hunt Repod 1993:g:1617. ce
del nodulo) mantenendoun attentoe continuo rnonitoraggio LazarusJH. Othrnan S. Thyroid discasein relation to pregnancy.Clin En-
o\
clinico ed ecograficodella nodularitàduranteil corso della d o c r i n oll9 9 l : 3 : 1 : 9 1 .
M a s t r o g i a n n i sD S , W h i t e m a n V E . M a r r o p o u l o s M . c t a l . A c u t e e n _ si
gravidanza.In tali situazioniè consigliabileperò eliminare lo
d o c r ì n o p a t h i cdsu r i n op r e g n a n c yC. l i n O b s t c tC y n e c o l 1 9 9 1 . . 3 1j:g . de
stimoloipofìsariosullatiroidesomministrando L-tiroxina MestrnanJH, Goodwing M, Montoro MM. Thyroid disorcìersof pregnancv.
Non si riscontranomaggiori recidivein gravidanzesucces- E n d o c r i n o lM e t a b o ÌC l i n N o r t h A m 1 9 9 5 :2 . 1 : l l .
de
sivenellepazientitrattateper neoplasiatiroidea.eualora si ef- Molitch ME,. Pregnancyand the hypcrprolactinemicwoman. N Engl J Med
I e 8 5 :. ì| l : | . ì ( ì . + . di
fèttui trattamentoradioterapicocon iodio si consigliadi atten-
Morange I, Barlier A, PcllegriniI, et al. Pr.oÌactinonta resistantto bromocrip_ or
derealmenoun annoprima di iniziareunanuovagravidanza. tine: long term effìcacy oî quinagolideand outcon.ìeof pregnancy.Eui J ur
E n d o c r i n o l1 9 9 6 : 1 3 5 : . 131.
P r c c i o n eE . E n d o c r i n o l o g i ac l i n i c a d e l l a g r a r , i c l a n z aC.I C E d i z i o n i i n t e r _
Tiroidite post partum nazronali.Roma. 2000. tri
R o s e n I B . K o r m a n M . W a l f i s h P G . T h y r o i d n o d u l a r d i s e c s ci n p r c g n n n _ ca
Si trattadi una malattiacon prevalenzapari al 5-l0Vc di c y : c u r r e n td i a g n o s i sa n d t r e a t n ' ì e nCt .l i n O b s t e tG y n e c o l 1 9 9 7 :. 1 0 : g 1. av
tutte lc gravidanzema spessola diagnosiè misconosciuta Roti E, MannelliR, Salvi M. Managerrentof hyperthiroidism andhypotiroiclisnr
poichèla malattiaspessopuò comparirein epocasuccessiva in the pregnantwoman.J Clin EndocrinolMetab 1996:8l : 1679.
Ycn S, Jatfe RB, Barbieri RL. Endocrinologiadella riproduzione.FisioÌogia. ta
al puerperioe quindi non essereassociata
alla gravidanza. f i s i o p a t o l o l i ae a s p e t tci l i n i c i .V e r d u c iE d i t o r e .R o r n a .2 0 0 0 . riz
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I'c

212
gemellari
Gravidanze
G.PtLu,
T,GHr,
G.Srvrorunzzr

PREMESSA Se la duplicazioneavvienenei primi 3-4 giorni dal concepi-


mento,le celluledell'embrionenon si sonoancoradifferenzia-
L incidenza delle gravidanzemultiple dipende da diversi te e il risultatoè che i gemelli, come quelli dizigoti, avranno
fattori.Il fenomenodella ovulazionemultipla risentedi una ciascunouna propriaplacentae una propriamembranaamnio-
predisposizione genetica,massimain alcunepopolazionidel- coriale(gemellimonocorinlibiamniotici).Nella maggiorparte
I'Africae minimanelleorientali.E influenzatoanchedallapa- dei casi,circa i due terzi,la duplicazionedell'embrioneavvie-
ritàe nei paesioccidentalila frequenzadei gemelli è lieve- ne tra 3 e 9 giorni dal concepimento.In questocaso,le cellule
mentediminuitacon la introduzionedella contraccezione.È che fonnerannola placentasi sonogià ben differenziatee il ri-
poiaumentata nuovamente, come verràdiscussopiù avanti,a sultatosonodue gemelli che condividonouna stessaplacenta,
causa delladiffusionedelle metodichedi ferlilizzazioneassi- ma hannociascunouna propria cavità amniotica.Se la dupli-
stita.La prevalenza dipendeanchedall'epocadi gesrazione. cazioneavvienetra9 e 12 giorni, anchele celluleche formano
Diversistudisuggeriscono che il fenomenosia relativcmente I'amnios si sono differenziate,e il risultato sono due gemelli
frequente nelprimotrimestre,probabilmenteintorno al 2-37o che condividonola stessaplacentae sonocontenutiall'intemo
di tunele gravidanze. Al momentoattuale,in Europa,circa un di una stessacavità amniotica(gemellimonocoriuli nTonoant-
partosu 100è gemellaree circa uno su 50 nati è un gemello. niotici).Infine,se la duplicazione avvienea l2 giornio più dal
Nellamodema ostetricia, le gravidanzegemellarisonomoti- concepimento,le cellule fètali sono già parzialmentediffèren-
vodi interesse pernumerose ragioni.Da un lato,complicazioni ziatee il risultatoè quello di due gemelli incompletarnente di-
fadizionalicomepafio prematuro,ipertensionegestazionale, visi cheper definizionesonoanchemonocorialie monoamnio-
restrizione della crescitasono particolarmentefrequenti. Dal- tici (gemelli.síamesi o congiunfi').
I'altro,igemellihannoproblematichedel tutto particolari,tra le Dal punto di vista ostetrico,la più importantecategorizza-
qualisonosicuramente emergentile sindromi da trasfisione fè- zione dei gemelli si basasul numerodi placente.I gemelli con
tefetale.Chela gemellaritàcontinui a rappresentareun fattore due placente,o bicoriali, solitamentedizigoti, hannoinfatti in
dirischio maggiore perI'esitodi unagravidanzaè dimostratoda assolutoil rischiopiù bassodi complicazioni. I gemellimono-
alcune semplici statistiche vitali, molto omogeneein tutti i pae- coriali,sicuramentemonozigoti,hannoun rischiomolto più al-
si delmondoindustrializzato: i gemelli rappresentano circa il to di una vastagammadi complicazionitra cui aborto,anoma-
2Vodeinati,macontribuiscono a circa il l0olodei decessiperi- lie congenite,parto prematuroe restrizionedella crescitain-
naalie al l07ocircadelleparalisicerebrali.Grossomodo,per il trauterina.La distinzionepuò esserepostaper mezzodell'eco-
fattodi essere un gemello,un fèto ha una probabilità aumentata grafìa,facilmentesei sessidei gemelli sonodiversio sonopre-
di 5-10voltedi moriree avereun dannocerebraleDermanente. sentidue placenteben separateI'una dall'altra, con maggiore
difficoltà se i sessisonouguali e le placentesonomolto vicine
D E F I N I Z I OTNIIP, ID I G E M E L L I l'una all'altra.In questocaso,la distinzionesi basasullecarat-
teristichedel settochedivide le due cavitàamniotiche(Fig. 96-
Esistono duetipi di gemelli.I gemellidizigoti,che derivano 2), che apparespessoin casodi gemelli bicoriali perchédeter-
dallafecondazione simultanea di duedistintiovociti da partedi minatodallaapposizionedi quattromembrane(dueamniotiche
duespermatozoi e i gemellimonozígoti,o identici,che deriva- e due coriali),rnolto sottileinvecenei gemellimonocorialiper-
nodalladuplicazione di un singoloprodottodi concepimento. ché formato dalle sole membraneamniotiche.L'elementopiù
I gemelli dizigotisonola conseguenza di una ovulazionemul- utile è rappresentato dallamodalitàcon cui il settosi congiun-
tipla,fenomeno che risentedi fattori genetici,etnici. La loro ge alla massaplacentare.Se foma con questaun triangolo(se-
fre4uenza, comeè statodetto,è diversain varie popolazioni. gno del delta o del lambda)la gravidanzaè con elevatogrado
[a duplicazione di un singolozigote,che porta ai gemelli mo- di cerfezzabicoriale,se al contrariosi inseriscedirettamente
nozigoti, è un incidente del caso,che ha una frequenzacostan- (segnodellaT) la gravidanzaè monocoriale(Fig. 96-2).
tein tuttele etnie.In Europa,approssimativamente, due gravi-
danze gemellari sutre sonodizigoti e una suetre è monozigo- ABORTI E MORTI PERINATALI
h. I gemellidizigotihannociascunouna propria placentadi-
N E L L EG R A V I D A N Z EG E M E L L A R I
stintae unapropriamembranaamniotica.contenutain una
membrana amniocoriale (gemellibicoriali). Nella metàdei ca- La probabilità di aborlo è aumentatanei gemelli rispetto
sisonodellostesso sesso.nell'altrametà sonodi sessidiscor- alle gravidanzegemellari. E stato stimato che la fiequenza
danti.La placentazione dei gemellimonozigoti,che sonoiden- delle gravidanzegemellariè nell'ordine de| 2-3o/c.Si stima
ticie quindihannosemprelo stessosesso,dipendedall'epoca che nei due terzi circa dei casi I'intera gravidanzao uno solo
allaqualeavvienela duplicazionedell'embrione(Fig. 96-l). dei prodotti di concepimento(il fenornenoviene indicatocon

1245

213
1246 ll - Scienze - Medicina
cliniche oerinatale

4 - 8g i o r n i F i g . 9 6 - 1 . R a p p r c s e n r a z i o nsec h e n t a t i c d
a e l l e n r o d a l i t àd i p l a -
8 - 1 3g i o r n i > ' 1 3g i o r n i
centaziorìedelle grar.idanzentonocorialii n f u n z i o n cd e l l ' e p o c a
di duplicazione dellozigotc.

biamniotici biamniotici
congrunli
bicoriali monocoriali

il termine"vanishingtwin") vadaincontroad abortosponta- I veri difetti embriogeneticicomprendonornallìtrtna-iotti


neo entroil terzomcsedi gravidanza. riscontruterurchenei.feti.singoli(cornead esempiodiietti del
Tra la l0" ela21" settintanala probabilitàdi abortoè fìrr- tubo neuralee cardiopatie) e malfbrmazioniesclusivecleige-
tementeinfluenzatadalla corionicità.Il rischio di perclitaò mefli. come gentellicongiuntie feti ucartlit'1.L'ipotesitìsio-
molto più elcvatoper le gravidanzemonocoriali( | 3% contro patologiaprevalenteè che le anomaliein eccessorappresen-
il 2.5c/cdelle bicoriali) presumibilmentein conseguenza di tino la conseguenza di un processoanomalodi separazione
sindromida trasfusionefcto-fètale. delle due masseernbrionarie(una separazione asirnmetrica
La rnortalitàpcrinatalein diversi studi è nell'ordine del produrrebbevere rnalfbrrnazioni,una separazioneincomple-
l}(h, un aumenlodi 6 volteo più rispettoalle graviclanze sin- ta i gemellicongiunti)oppuredi sindromida trasfisionefero-
gole. sopraltuttoin conseguenza di parti premaluri.Le morti fètale(feti acardici.lesioniacqr,risite).
perinatalisono particolarmentefiequenti soprattuttonelle I -eemellicongiuntisono classificatiin accordoal tipo di
gravidanzemonocoriali(3-4 voltc rispettoalle gravidanzebi- fusionc.Le varietàpiù comunic<tmprcnilono i genrelliunitia
coriafi,).I gemellimonocorialimonoamniotici(meno dell'la/c livello del torace (toracopaghi.30-10% dei casi). addome
di tLrttii gemelli monocoriali)hannouna mortalitànell'ordi- (onfalopaghi.25-307c),pelvi (ischiopaghi)e cranio(cranio-
ne del 40--507c che si ritienesia determinatasoprattuttodal- paghi,5Va).La prognosidipendedall'entitàdellaconclivisio-
I'attorcigliamento dei cordoniombelicali(Fig. 96-3). ne di organic dallapresenza. ficquentcdi gravi rrialfbrmazio-
ni associate. Diversi studi suggcriscono una ntortalitàintrau-
A N O M A L I E F E T A L IN E I G E M E L L I terinanell'ordinedel -507c. Dei nati vivi, i due terzio più han-
no malfbrmazioniincornpatibilicon la vita.
I gemelli bicoriali hannouna fiequenzadi anomaliecon-
g e n i t ea n a l o g aa q u e l l ad c i f è t i s i n g o l i .I g e m e l l im o n o c o r i a l i
S I N D R O M I D A T R A S F U S I O N EF E T O - F E T A L E
hannoinveccuna fiequenzache si aggirain cliversistudi in-
tornoirl 1c/o,valea dire aumentata di almeno1.5volterispet- Nelle gravidanzemonocorialiesisteuna sola massapla-
to ai nati singoli. Le rnalfbrmazioniriscontratein eccesso centareche provvedeagli scambirraterno-fètali.La circola-
comprendono siaerroridell'embriogenesi che difetti acquisi- zione f'etaleall'interno della placenta,come dimostratoda
ti nel corsodella vita intrauterina. numerosistudi,ha un arrangiamcrìto ctotic(ì,con ampreco-

' ijlrlr'' F i g . 9 6 - 2 . I r l n t a g i n i e c o g r a f i c h ed e l h i n s e r z i o n ed e l s e t t os ù l l a
n ì a s s ap l a c e n t a r ien u n ag r a ri d a n z ab i c o r i a l e( a s i n i s t r as. e t t os p e s _
so e inserzionea triangolo) e ntonocoriale(a destr-a. settosottilee
r n s e r z i o n ae T ) .

214
96- Gravidanze
gemellari 1247

Fig.96-3.Attorciglianrentodei cordoni in una gravidanzamonoco-


rialemonoamniotica,alla nascita(a sinistra)e in una ccografiapre-
natale(a destra).

municazioni tra il circolodi un fèto e quello dell'altro,che scvere.Le complicazionineurologiche sonola conseguenza di
avvengono a tuttii livelli,tra vasivenosidi un gemelloe va- una vastagammadi lesionicerebrali,dalleemorragiealle ca-
i l l ' a l t r ot .r i l \ a s i v e n o s e
s i a n e r i o ds e i v a s i v e n o s ie t r u v a s i vitazioni,secodarie probabilmente tantoall'instabilitàernodi-
aferiosie arteriosi,sia nella profondità della placenta(ana- namicaintrauterina cheallaprematurità. Una terapiainnovati-
stomosi profonde)che sul piatto coriale (anastomosisuperfi- va, la coagulazione con lasermedianteendoscopiaintra-am-
ciali).La comunicazione tra i duecircoli è alla basedelle sin- nioticadelleanastomosi placentari,sembragal'antiremaggio-
dromi tra trasfusioni acute, chepossonomanifèstarsialla na- ri probabilitàdi sopravvivenza ed una quotaminoredi danni
scita deiunodeigemelli,nel momentoin cui vieneclampato cerebrali,ma l'esperienza al propositoè ancoralimitata.
il cordone ombelicaleo in casodi morte endouterinadi uno La trasfusionef'etaleartero-arteriosa, definita anche se-
deifeti.ln entrambii casi,per il principiodei vasi comuni- quenzaTRAP (rn'ln reversedurterinl pe(irslon, o perfusione
canti,puòavvenireun passaggioacutodi sangueda un circo- arteriosainversadi un gemello)è legataalla presenzadi ana-
lo all'altro,che può realizz^reuna grave emorragia.con la stomosi artero-arteriose.Tramite questc,il circolo arteriostt
morte o undannoorganicoimportante. di uno dei due gemelli viene in praticaimpegnatodall'altro.
Letrasfusioni cronichesonoinvecedovutead uno sbilan- 11fèto trasfusosi trova quindi ad essereperfiso in sensore-
ciamento trai circolideiduegemelli,con la conseguenza net- trogradoattraversole arterieombelicali anzichéattraversola
tadi unaperditaprogressiva di sanguein un gemello(fèto do- vena ombelicalee da sangueprovenientedall'altro fèto e
natore) e di un altrettantoprogressivoeccessodi sanguenel quindi "usato",scarsodi ossigenoe nutrienti(Fig. 96-6).Ne
secondo (lètotrasfusol.Questaasimmetria,oÌtre ad essere derivauna distruzioneprogressivarnolto variabileila casoa
probabilmente unacausamaggioredi abortoprecocee di re- per la assenza
casoche,nei casipiù tipici, si caratterizza tota-
strizione tardivadellacrescitaintrauterina,è responsabiledi le o quasitotaledi estl'emocefalicoe cuore(feto acefìrloacar-
duesindromibendefìnite.la trasfusionef'etalecronica ,rrrc'- dico). ll feto trasfiso presentaun insiernedi malfbnnazioni
ro-venosa e la trasfusione fètalecronicaarÍerc-arîcrio.sa. inevitabilmenteletali, ma la prognosiè spessograve anche
Latrasfusione fetale cronicaartero-r'enosaè di gran lunga per il feto donatore,il cui circolo è sovraccaricato dalla ne-
piùfrequente e interessa circail I 5 o/cdelle gravidanzegemel- cessitàdi perfonderela massaspessocospicultdell'altrof'eto.
larimonocoriali. La baseanatomicadella sindrorneconsiste Uno scompensocardiacocon morte perinatalesi manifèsta
nellapresenza di anastomosi aftero-venose profonde,di solito nel 50c/adei casi.Terapieintlauterinesono statepropostein
unoo più cotiledoniplacentariirrorati dal circolo di un ge- questicasi, e comprendonovarie metodiche(dalla legatura
melloe drenatidal circolo dell'altro. L ipotcsi è che questo alla coagulazione mediantelasero iniezionedi alcol).Gli in-
conduca ad unaperditaaltrettantonettadi sanguein uno dei terventisembranoessereefÎcaci. ma il numerodi casitratta-
duegemellie ad un eccessonettonell'altro. Nel feto donato- ti restaesiguoper la raritàdellacondizione.
re,I'ipovolemia si traducein anemia,restrizionedella cresci-
ta,diminuzione delflussoplasmaticorenalecon oliguria.anu-
riae oligoidramnios. Nel f-etotrasfiso, I'ipervolemiadetermi-

n
napolicitemia, sovraccarico cardiocircolatoriocon aumento
delladiuresi, polidramnios e infìne scompensocongestizioed
idrope (Fig.96-4).La fìsiopatologia è probabilmentepiù com-
RECIPENTE
plessa, edin largamisuraancoranon chiarita.Il quadroclini- DONA
rpenvolemia
co è comunque carafferizzafo dalla presenzadi grave poli- rpovolemtaanemra policitemia
dramnios nelsaccodel gemello trasfiso.ll gemellodonatoreè IUGR poIdramnros
oligoidramnios rpertensrone
privoo quasidi liquidoamnioticoe quindi è intrappolatotra le rpossra scom penso
membrane e I'utero(gemellofìsso)(Fig. 96-5). Lepoca di in-
sorgenza è tra l5 e 24 settimane.Senzaalcun trattamento,la
mortalità è pressoché totale.Se il liquido amnioticoin eccesso
1
vieneperiodicamente evacuatomediantepunture transaddo-
minali(amnioridu:ione) la sopravvivenzaè nell'ordine del P L A C E N TM CON SHUNT
A ONOCORIALE
60Vo,ma unaproporzione non trascurabile,nell'ordine del Fig. 96-4. lpdcsi fisiopatologiasulla trasfìtsionefèto-fctale artero-venosa
l5Vo,deisopravvissuti presentasequeleneurologicheanche cronica.

215
1248 ll - Scienze - Medicina
cliniche perinatale

possibilitàdi riprodursi,e questoha rappresentatoun grande


ed evidentebeneficio.Tuttavia,comeconseguenza secondaria
dellaapplicazione di quesretecnichesi è assistitoad un gran-
de incrementonon soltantodelle gravidanzebigemine.maan-
che di quellecon grandenumerodi feti. Nel Nord Europa.al-
la metàdegli anni '90, la frequenza dellegravidanze bigèmine
era aumentatadi quasi un terzo e quella delle gravidanzetri_
gemine di circa 7 volte. Anche gravidanzecon quattroo più
feti, al momentoin cui si scrive,vengonoviste non raramente.
Nonostantela maggior parte dei centri di fertilizzazione
assistitasi sottopongaormai a codici di autoregolarnentazio-
ne per evitaregravidanzepluritètali,è improbabitecheil fe_
nomenopossaesseredel tutto controllato.D'altra parte,buo-
na partedelle gravidanzeplurifetalivengonooggi vistenon
tanto in pazientiche si sottopongonoa ferfilizzaz.ionein vitro
quantopiuttostoa induzionedell'ovulazione.
Presumibilmente, i paesioccidentalidovrannoconviverecon
F i g , 9 6 - 5 . L a c o n r b i n a z i o ndei p r o g r e s s i v op o l i d r a r n n i o isn u n a c a v i t àa m _
n i o t i c ae o l i g o i d r a r ' n i o sn e l l ' a Ì t r ap r o v o c al a ' f i s s i t à ' d iu n g e r r e l l on e l l at r a - il problemarappresentato da un tassoelevato,e forsetuttorain
sfusionefeto-fètaleartero-vertosa cronlca. aumento,di gravidanzeplurifètali.Le conseguenze sonointuiti_
ve, dal momentoche buonapartedi questocapitoloè statade-
dicataalla spiegazione di come le gravidanzemultiplecompor-
P A R T OP R E M A T U R ON E I G E M E L L I tino unaprobabilitàdi complicazionisoprattuttofetalima anche
maternedi gran lunga più elevatarispettoalle gravidanzesin-
L'epocadi parto è fbrtementedipendentedal numerodi fe- gole.Le gravidanzecon alto numerodi feti (tre o più) si distin-
ti. Nelle gravidanzesingole,I'epocamediadi partoè 40 set- guonoper una elevatafrequenzadi parti prematuri,i qualinon
timanee il numerodi parti gravemente prematuri,tra24 e 32 soltantopossonoportarealla mortedi uno o più dei gemelli.ma
settlmane, quandoil rischiodi mortee complicazionida pre_ anchea sequelepermanenti.Se si considera
la paralisicerebra-
maturità è particolarmenteelevato,è nell'ordine dell, l-2o/o. le, uno dei marcatoripiù caratteristici
della prematurità,è stato
Nelle gravidanzebigeminebicoriali e monocorialil,epoca calcolatocheil rischiodi avereun
bambinoaffettoè nell'ordine
mediadi parto è intornoa 36 settimanee i parti grcvemente di 1,6 casi per 1000 per le gravidanze
singole,sale a 7-9 per
prematurisonorispettivamente il 5 e il 107o, 1000nelle gravidanzebigemine,a 30 per 1000nelle trigemine
e supera100casiper 1000nellegravidanzequadrigemine.
R E S T R I Z I O ND E E L L AC R E S C I T A NEI GEMELLI I tentativitradizionalidi prevenireil parto prematuro(ridu_
zione delle attività fisiche della madre,famaci tocolitici.cer-
Il pesoalla nascitaè direttamenteproporzionaleal numero chiaggio)si sonodimostratituttefino ad ora fondamentalmente
di feti. Questoè in largamisurala conseguenza dell'epocadi inefficaci,probabilmenteperchéin questicasiil pano premaru-
pafto più precocenelle gravidanzemultifetali rispettoalle sin- ro è la conseguenza di un invalicabilelimite biologico.D'altra
gole. Tuttavia,anchea parità di epocagestazionale,i gemelli pane, le gravidanzeplurifètali compofianoun rischio non tra_
sonodi solitopiù piccoli rispettoai fèti singoli,con una pro- scurabileper la madre.La probabilitàdi gravi complicazioni
babilitàmolto più alta di presentare segnidi denutrizionein- (pre-ecÌampsia severa,diabete,emorragie)è grandemente au-
trauterina, come riduzionedel tessutoadiposo,ipoglicemiae mentata,e per quantonon esistanochiari dati in questosenso. è
iperbilirubinemia. Questodipendeprobabilmente da uno squi- presumibileche ancheIa mortalitàmatemasia molto più fre_
librio tra offerta (capacitàdell'utero di trasmetterenutrienti)e quentein questicasi.In diversicentri in Italia e nel mondovie-
richiesta(esigenzenutritivedei feti). Frequentemente osserva-
te sonole discrepanze significativetra i gemellidi uno stesso
paio, particolarmente nelle gravidanzemonocoriali.euesto D i s t r u z i o nde e l l ap a r t e
inducea ritenereche la placentazione possaavvenirein modo s u p e r i o r ed e l t r o n c o
asimmetrico,privilegiandoun feto a scapitodell'altro.
In generale,il 5Vodeifeti singolipresentaelementiclinici che
suggeriscono una restrizionedella crescitaintrauterina,mentre Venaombelicale
nelfegravidanzegemellaribigeminela quota saleal20-30Vo. V e n ao m b e i l c a l e
tu
\ -.
G R A V I D A N Z EP L U R I F E T A L I

Gravidanzespontaneecon più di due feti sono molto rare. Arteria Arteria


Secondola regoladi Hellin la frequenzaalla nascitaè pari a I ombelicale ombelicale
su 80" I parti,dove n è il numerodi feti. Tuttavia,a partiredal-
la fìne degli anni '70, le tecnichedi fertilizzazioneassistitasi
F'ig.96-6. CorreÌazionetra la normalecìrcolazionefetale.a sinistra.e quella
sonorapidamentediffuse.Molte coppie sterili hannoavuto la di un feto acardico,a destra.

216
96- Gravidanze
oemellari 1249

nequindioffertain questicasi la riduzionedel numerodi em- coNcLUstoNl


brionimediante punturaintracardiaca eco-guidata.Di solito, il
numero di embrioniviene poftato a due, intomo al perioclotra In Europa,circa l' lo/odellegravidanzeè gemellare.La fie-
10e 12settimane. Le probabilitàdi parto prematurovengono quenzaè comunquein aumentoin conseguenza della diffu-
considerevolmente ridotte,anchese non completamente elimi- sione delle metodichedi fertllizzazioneassistita.Le proble-
nate.
Il fattochegli embrioniresiduitendanoad esserepar-toriti maticheostetrichemaggiori sono rappresentate dalle gravi-
adunaepocamediamentepiù precocee ad avere un peso me- danzemonocoriali,che concentranouna vastaseriedi com-
diamente inferiorerispettoa quantoattesoper le gravidanzebi- plicazionipeculiari,che vannodalle anomaliefetali alle sin-
gemine spontaneeinduconoa sospettare che esistauna qualche dromi da trasfusione, e dalle gravidanzeplurifètaliche com-
formadi programmazione placentareo deciduo-placentare che portanoun eccessodi partiprematuri.Il rischiodi moltecom-
avviene nelleprimesettimane di gravidanza.L'embrioriduzione plicazionimaterne,dallaipertensione gestazionale al diabete.
hacomunque dimostrato di ridumegrandemente il rischiodi se- è aumentato,in proporzionedirettaal numerodei fèti. Non
queleneurologiche fetalie di complicazionimateme,anchese esisteuna visioneassolutacirca le modalitàottimali per I'e-
resta,
naturalmente, moltodiscussasottoil profilo etlco. spletamentodel parto. In linea di massima,un tentativodi
parto vaginaleè certamenteindicato se i fèti sonoentrambidi
PARTO
NELLEGRAVIDANZEGEMELLARI buonedimensionie in presentazione cefalica,e probabilmen-
te sconsigliabilese il primo feto è podalicoo almenouno dei
Allafinedeglianni'90, in ltalia,è starostimaroche poco due ha una graverestrizionedellacrescita.
menodel507odellegravidanzegemellari venivanopartorite
mediante tagliocesareo. È probabileche al momentoin cui si
Bíbliografia
scrivela percentuale sia ancoraaumentata.In molti istituti.
untentativo di travagliodi partoè ammessosoltantoper gra- B a l d w i n V J : P a t h o l o g yo f ' M u l t i p l e P r e g n a n c vN. e w y o r k : S p r i n g e r - V c r l a g .
1991:169-191.
vidanze in cui entrambii gemelli sono di buon peso, senza
Derom R, Vlictnick R. Derom C. Thiery M. Vrn Maele G, Van dcn Berghe
evidenza di graverestrizionedella crescitaintrauterina.e in H. PerinataÌmortality in the East Flandersprospectivetwin sun,ey. Eur J
presentazione cefalica.In altri istituti, il travaglio è ammesso O b s t e tG y n e c o ìl 9 9 l ; . l I : 2 5 - 2 6 .
anche in gravidanze con primo feto cefalicoe secondotraver- Evans Ml. Dor.nmcrguesM, Wapner RJ. Lynch L, Dumez y. Goldber-cJD.
Zador IE, NicolaidesKH, JohnsonMP. Golbus MS. Efîcacy of rransabdo-
soo podalico. Non esistonodati definitivi al oroposito.È minal multifetal pregnancyreduction:collaboratit,eexpericncearlong the
sempp r eo s s i b i cl eh e .d o p ol a n a s c i l ud e l p r i m o g e m e l l o s. i a w o r l d ' s l a r g e s ct e n t e r sO . b s t e tC y n e c o l 1 9 9 3 ;t ì 2 : 6 1 - 6 6 .
necgssano procedere alla estrazionelaparotomicadel secon- Keith LG, Papiernik E, Keith DM, Luke B. Multiple pregnancy.Carnfbrth.
U K : P a r t h e n o nP u b l i s h i n g 1 . 995.
do,peril subentrare di distociao sofferenzafetale.euincli, è
l-uke B, Keith LG. The contribution of singlctons.twins ancltriplets to low
ragionevole cheun travagliodi parto sia ammessosoltantoin birth weight, infant mortaÌity and handicapin the United States.J Reprod
istitutiin cui è possibileoffrire un taglio cesareoin tempi M e d 1 9 9 2 .: ì 7 : ó ól - b ( ) ó .
moltobrevi.In lineadi massima,la sceltaè spessodi neces- PuglieseA, Arsicri R, PatriarcaV, SpagnoloA. Incidenceand neonatalmor-
t a l i t y o f t w i n s : I t a l y l 9 8 l 9 0 . A c t a G e n e t M e d G e m e l l o l 1 9 9 4 t, 1 3 : 1 3 9 -
sitàindividualizzata. Molti ginecologisono d'-accordonel ri- 141.
tenere chele unichecontroindicazioniassolutead un tentati- Ramos-Arroyo MA. Birth defècts in twins: study in a Spanishpopulation.
vodi partovaginalesianorappresentate dalla presentazione A c t a G e n e tM e d G e m e l l o l 1 9 9 1 . . 4 0 : 3 3 1 - 3 1 1 .
podalica Reisner DP. Mahony BS, Pety CN, Nyberg DA, porrer TF, Zingheim RW,
del primo feto e dalla presenzadi una grave restri-
W i l l i a m s M A . L u t h y D A . S t u c k t w i n s y n d r o n r co: u t c o n . ì ien t h i r t y s e r . e n
zionedellacrescitafetalein almenouno dei gemelli. c o n s e c u t i v cea s e sA. r n J O b s t e tG y n e c o l 1 9 9 3 :1 6 9 : 9 9 1 - 9 9 5 .
Allostesso modo,molti consideranoche un taglio cesareo S e b i r eN J , S n i . l d e rR s J M , H u g h e sK , S e p u l v e d a W N i c o l a i d e sK H . T h e h i c l -
nonappena raggtunta unaragionevolematuritàfetale rappre_ den rrortality of monochorionictwin pregnancies.Br J Obstet Gvnaecol
1 9 4 7 .1 1 1 I42. 0 . ì .| 1 0 7 .
s€ntila modalitàpiù indicatadi parroper le gravidanzepluri-
YokoyamaY, Shimizr-r T, HayakawaK. Prevalenceof cerebralpalsv in twins.
fetali,anchesemancanodati assolutial riquardo. triplets and quadruplets.Int J Epidemiol 1995:24:913-945.

217
Lineeguidanellagestione
dellagravida
nzagemellare
G,C.DrRENZo,
S.GenLl,
A. Mnng,G,Arrnotrr

Negli ultimi tempi,abbiamoassistitoad un aumentodel- Le gravidanzegemellarie soprattuttole multiple, rispetto


I ' i n c i d e n z ad e l l e g r a v i d a n z eg e m e l l a r ie m u l t i p l e o v v e r o ad una gravidanzasingola,sonomolto più a rischiodi parto
con 3 o più feti. Questosi spiega,in parte,con il f'attoche preterminee di dare vita a neonaticon bassopesoalla nasci-
sonosempredi più le donneche scelgonodi avereun fìglio ta (< 2500 g) o molto basso(< 1500g), con alta frequenza di
dopo i 30 anni; in partecon il crescentericorsoall'induzio- morbilità e mortalità neonatale.Inoltre, i rischi di una gravi-
ne f'armacologia della gravidanzae/o alle tecnichedi ripro- danza multipla monocorionicasono superiori a quelli della
d u z i o n ea s s i s t i t a . dicorionica, così come i rischi di una gravidanzagemellare
L a v a l u t a z i o n ed e l l ' e s a t t ai n c i d e n z ad e l l e g r a v i d a n z e sonosuperioria quelli di una singola.Infatti,il20-45Vcdife-
multiple è estremamentedifficile perché moltissimecasi- ti nati morti e dei casi di mortalità perinatalee tardiva,è do-
stichenon riportanole gravidanzeche vengonoridotte o le vuto alle cornplicanzedi una placentazionemonocorionica.
gravidanzeiniziali in cui si verifica il fenomenodel vani- Volendodefinire delle indicazioninella gestioneclinica
shing twin. Ne consegue,quindi, che la percentualein let- della gravidanzagemellare conviene tenere presentialcune
teraturaè estremamente variabileancheperchéattualmente importanticonsiderazioni.Un primo aspettorilevanteè chele
il numerodelle gravidanzeiatrogenicherappresentaalme- gravidanzegemellario comunqueplurime non devonoessere
no la metà del totale delle gravidanzemultiple. Una delle considerate,per durata e termine, analoghealle gravidanze
più vastecasistichesulla valutazionedi gravidanzeclinica- singole.Da una recentegrandecasisticaamericana,chepren-
mente testateottenutemedianteFIVET e controllatein un de in esamecentinaiadi migliaia di gravidanze,il rischiodi
unico centro,evidenziacome la scomparsadi un saccoge- mortalitàtra gemellarie singoleè quasipari o inferioreprima
stazionalesia un fènomenoche si verifica in circa il 30o/o delle 36 settimanema aumentaabnormementedopo le 38:ne
delle gravidanzebigemine e delle trigemine e raggiunga deriva che,in casodi gravidanzagemellare,dobbiamoconsi-
percentualianchepiù elevatein casodi gravidanzaquadri- derareil termine a 37 settimane.In caso di gravidanzetrige-
geminao quintigemina.D'altro lato molte gravidanzemul- mine, I'andamentoè simile a quello delle gemellari,con un
tiple vengonoridotte iatrogenicamente. In ogni caso,però, a n t i c i p od i d u eo l r e s e t t i m a n e .
I ' i n c i d e n z av i e n e v a l u t a t as u g l i e s i t i f i n a l i . R e l a t i v a m e n t e Un secondoaspettoè quello della mortalitàche nei gemel-
poi al fenomeno del vanishing twin, è opportuno sottoli- li variaa secondadellacorionicità:una gravidanzamonocoria-
nearealcuni aspetti:innanzitutto, da un punto di vista "me- le biamnioticaha una mortalità del 25Vcmentreè più del 507c
tabolico", il fènomenopotrebbeavere qualcheeffètto, so- per quella monocorialemonoamniotica.Inoltre le gravidanze
prattuttonei casi di incompatibilitàRh o nei casi in cui po- gemellarimonocorialimonoamniotichepossonoperdersinella
trebbeesserciuna disparitàRh tra un gemello e 1'altro;in loro evoluzioneal ritmo del 5Voogni due settimane.
secondoluogo, da un punto di vista fantasioso-psicologico, Nelle gravidanzegemellarisi verificainoltreun fìnalere-
il fatto di avereavuto un gemello per un certo periododel- stringimentodellacrescita,quindi,non si possonocomparare
la vita intrauterinapotrebbecomportareun'alterazionedel- con le singoledopo le 32 settimane(per le trigemineil limite
la personalitàdel sopravvissuto, con la comparsa,addirittu- è addirittura28 settimane). Le complicanzenon sonosolole-
ra, di un "alter ego"; infine, il fatto che inizialmenteci sia gateal pesoe all'etàgestazionale ma ancheal fbllow-upneo-
una gravidanzagemellareche poi diventi singolapotrebbe natale:per i gemelliil rischiodi handicapè di 6-7 voltesupe-
a v e r ed e l l ec o n s e g u e n zcel i n i c h e :p e r e s e m p i oa, l c u n ec a s i - riore rispettoalle gravidanzesingole,per le trigernineaddirit-
sticheriportano una maggiore incidenza,in questegravi- tura 20 volte superiore.Il problemadell'handicapè legatosia
danze,di nascitepretermine.La secondaproblematicadel- alla prematuritàche alla eventualeriduzioneembrionalee/o
la definizione è quella di inserire come gemellareanche all'evanescenza, a problematiche verosimilmente insitenella
tuttele gravidanzeche possonoavereuna tipologiaeteroto- gravidanzagemellaredi per sé (a parità di prematuritàil ge-
pica cioè possonoesseresia intra che extrauterine.Anche mello è sempremolto più a rischio di averehandicaprispetto
questaè infatti una situazioneche statisticamente non vie- al singolo).C'è infine da sottolinearele diff'erenzedi rischio
ne riportatama in realtàsi stima che circa una su centodel- tra le gravidanzeiatrogeniche e quellespontanee: in quelleda
le gravidanze cliniche nelle riproduzioniassistiteè rappre- fertilizzazionein vitro c'è una rnaggioreincidenzadi basso
sentata da una gravidanzagemellarecon una gravidanzaal- peso,di parto preterminee di problematicheimmediatamen-
I'internodell'uteroed una extrauterina. te postnatalicomela RDS o la persistenza del dottoarterioso.

1250

218
guidanellagestione
97- Linee dellagravidanza
gemellare 1251

Le problematicherelative alla gestionedelle gravidanze più sacchigestazionali (dicorionicità),a 6 settimanesi deter-


gemellarie multipleed i rischi ad esselegate,impongono, mina il numerodegli embrionimedianterilevazionedell'atti-
perciò,
un'adeguata assistenza ostetricae neonatale.Sugge- vità cardiacae del numerodei sacchivitellini.a 7-8 settima-
riamo,quindi,di tenerein considerazionei seguentidieci ne si può distinguereun singolosaccocon all'internoentram-
"comandamenti".
bi i sacchiamniotici(gravidanzamonocorialediamniotica)o
un singolosaccoconteneteentrambigli embrioni.
S U P P O R TPOS I C O L O G I C E O C O N S U L E N Z AC L I N I C A Nel 2" trimestre.la valutazione dellacorionicitànellagra-
vidanzamultipla,si basasull'identificazione del numerodelle
Lacoppiadeveessereconsapevole che la gravidanzamulti- placente,del sessodei feti, della presenzadi ogni feto nel pro-
plahaunrischioda 3 a -5volte superiorerispettoalla gravidan- prio saccoamniotico,sulla descrizionedel setto separatore
zasingola, di complicanze prenatali(IUGR, anomaliecongeni- (nell'8-5c/o dei gemellimonocorialiil settoè di circa2 mm, nel-
te,placentazione anomala.abruptioplacentae,malpresentazio- le dicorialidiamnioticheè di circa 4 mm), sullapresenzadel
nefetale e partopretermine). E fonclamentale quindi il supporto segno"lambda" che è un indicatoredi gravidanzadicorionica.
psicologico fin dal primo trimestredi gestazione perchéla cop-
piasappia alliontareun eventualeoutcomesfavorevolee i pro-
ACCURATAVALUTAZIONE DELTANATOM IA FETALE
blemisocio-economici legatialla nasciradi più fìgli.
I metodie le tecnicheper valutarela gravidanzamultipla
CORRETTA DIAGNOSIE CARATTERIZZAZION E sono:
. L'ecografiacon sondatransvaginaleper determinarela
DELLA CORIONICITA
corionicità:
Ilmezzomiglioreper un'accuratadiagnosidi gravidanza . L'amniocentesiper identificareeventualianeuploidiee
multipla è I'ecografia.Una precocediagnosiecograficadi ge- malfbrmazioni:
mellarità permette di ottimizzarel'assistenzaprenatalee peri- . L ' e s a m ee c o g r a f i c om o r f o l o g i c op e r i n d i v i d u a r el e
natale e di limitarei rischi.In casodi volume uterinosupe- malfbrmazioni:
rioreall'amenorrea. si può sospettareuna gravidanzamulti- . L'esameecograficobiometricoper identificaregemelli
plamaoccorreescludere errori di datazione,presenzadi leio- discordantio difetto di crescita:
miomi,polidramnios, tumori ovarici e tutto ciò che può esse- . La velocimetriaDoppler,il profilo biofisico,la cardioto-
rediagnosticato ecograficamente. cografiaed il comportamento fètaleper controllareil be-
Conl'ecografia transaddominale, è possibileindividuare nesseredel feto stesso:
dueo piùsacchigestazionali già dalla 6" settimanadi gravi- . L ecografìacon sondatransvaginale per valutarela cervi-
danza e l'attivitàcardiacafetaleentro le due settimanesuc- c e e i l r i s c h i od i p a r t op r c t e r m i n e .
cessive. ConI'ecografìa transvaginale, invece,il nurnerodei
sacchi gestazionali e I'attivitàcardiacar fètalepossonoessere
Malformazioni fetali e diagnosi genetica prenatale
rilevatiin epocapiù precoce.
All'incirca.l/5 delle gravidanzernultiplesono monoco- L incidenzadelle malformazionifètali nelle gravidanze-ee-
rioniche e 4/5 dicorioniche.In teoria,ogni placentamonoco- mellari è due volte superiorerispettctalle gravidanzesingolee
rialepresenta anastomosivascolarimentre è poco probabilc nei gemellimonozigotiè doppiarispettoai dizigoti.Il motivo di
chequeste si osservino nelleplacentedicoriali.Una caratte- ciò nonè conosciuto. Il tipo di placentazione non influenzaI'in-
izzazione precocedella placentazionee della corionicità è, cidenzadellemalfbrmazioni.Le anomaliecromosomiche. inve-
quindi,importanteper poter fare diagnosi diffèrenziale tra ce,non sonosuperiorinei gemelli.Le anomalieriscontrabilinei
unaTTTSe unagravidanzagemellarecon IUGR a carico di gemelli sono:gemellicongiunti,feto acardicoe fèto-in-feto.
unfeto,pergestiregemellicon malformazionicongenite,in I difetti di posizione(piede torto, lussazionecongenira
cuisi possa optareper un fèticidioselettivoin casodi dico- dell'anca)presentano una fiequenzasuperiorenei gemelliri-
rionicità, per la gestionein casodi morte di un gemello in spettoai fèti singoli,a causadi fattori meccanicidovuti al so-
quanto il superstite è a rischiodi dannoneurologicose la pla- vraffollamentointrauterino. Altre anomalie,legatealle altera-
centa è monocoriale, a causadelle fluttuazionipressorieal zioni vascolari,in casodi morte fetale.comprendono:difètti
momento dellamorte.La gravidanzamonocorialemonoam- congenitidellapelle,microcefalia.idrancefalia, porencefalia,
niotica si associa ad un rischio di mortalità perinataleper en- encefalomalacia multicistica,idrocefalo.atresiaintestinale ed
trambii gemelli,superioreal 50Vc,soprattuttoper intreccio arnputazione degli arti. Inoltre,la presenzadi un feto mono-
deicordoniombelicali. corionicomortodevesemprefar sospettare l'ostetricoriguar-
I criteriper diagnosticare una gravidanzagemellaremo- do difetti strutturalidistruttivia caricodel feto supersrite.
noamniotica sonoi seguenti: Poichéf incidenzadi malformazioniè del 2-3Vo.con un
r Assenza di settoseparatore; tassosuperiorenei gemelli monozigotirispettoai dizigoti,
. Visualizzazione di un'unicaplacenta; tutte le gravidanzemonozigotidovrebberoesseresottopostea
. Fetidellostesso sesso: diagnosiprenatale,indipendentemente dall'età materna.È
. Adeguata quantitàdi fluido che circondai gemelli: stata spessoriscontratauna significativa associazionetra
. Ognifetosi muoveliberamente nellacavitàuterina. ostruzioneintestinalecongenitae I'applicazioneintra-amnio-
Conl'ecografiatransvaginale,si può valutarela corioni- tica del coloranteblu di metilene;dovrebbeesserepreferito,
citànell" trimestre: a 5 settimanesi Dossono osservare due o perciò,I' indacocarrninio.

219
1252 ll - Scienze - Medicina
cliniche oerinatale

Markers feto-placentari in gravidanze Rottura prematura delle membrane


gemellari affette da sindrome di Down
Questaè dovutaal polidramniosche spessosi associa al-
Circa 1/3 delle gravidanzegemellarisono monozigotie le gravidanzegemellari,ma spessoè legataa infèzionicervi-
I'incidenzadella sindromedi Down è relativamenteindi- co-vaginali, per più della metà dei casi (è importantefare
pendentedalt'età maternae dalla razza.Siccomele gravi- un'attentadiagnosticadella flora microbiologicacervico-va-
danzemonozigotiderivanodalla divisionedi un'unica cel- ginale nelle gravidanzegemellari,molto di più che nellegra-
lula uovo, il rischio età-correlatoper sindromedi Down è vidanzesingole).Inoltre, la rottura prematuradelle membra-
lo stessodi una gravidanzasingola.In caso di gravidanza ne nellegravidanzegemellaritriplicail rischiodi prolasso del
gemellare,ogni feto è trisomico.I gemelli dizigoti sonopiù funicolo rispettoalle singole,a parità di epocagestazionale e
fiequenti tra le donnedi età avanzatae, poichéessi deriva- di pesofetale.
no dalla simultaneafecondazionedi due distintecelluleuo- È importantevalutarela cervicedigitalmenteed ecografi-
vo, vi è un doppio rischio età-correlatoche entrambii ge- camente,determinarela placentazione,utilizzaredei markers
melli sianoaffetti da sindromedi Down. (La possibilitàche cervico-vaginali di cui il più semplicee menocostosoè sicu-
e n t r a m b i i g e m e l l i d i z i g o t i p r e s e n t i n ol a s i n d r o m ed i ramenteil pH (se superiorea 4,5 è indicativo di una coloniz-
Down, corrispondealla radicequadratadel rischio età-cor- zazionealteratadell'ambientevaginale)oppurela fibronecti-
r e l a t od e l f e t os i n g o l o ) . na fetale, determinarela presenzadi vaginosi battericache
Quanto detto, probabilmente,rende ragione del minimo più si associaalla rottura preterminedelle membrane.
incrementodi rischiodi sindromedi Down nelle sravidanze La rottura prematuradelle mernbranesi verifica più fre-
g e m e l l a r( il : 1 . 2 8 ) . quentemente nellegravidanzemultiplee spessocomportaun
travaglio prematuroe parto pretermine.In caso di rottura
MANAGEMENT IN CENTRI spontaneadi un sacco,seguitadalla nascitadel primo gemel-
DI RIFERIMENTO lo, la gravidanza,in lineadi massima,terminaa questopun-
to. Vi è un razionaleper un approccioconservativose il tra-
La gravidanzamultipla pone problemi specifici di dia- vagliodovessecessare dopo la nascitadel primo gemello,pri-
gnosi e di sorveglianzamaterno-f'etale.Dovrebbe esserege- ma delle 28 settimane.La prima manovra dovrebbeessere
stita,pertanto,in un centrodi secondoo terzo livello con spe- cÌampaggioe legaturadel cordoneombelicale,quantopiù al-
cifica esperienza. to possibilenella cervice,con cerchiacciocervicale.Inoltre,
occorre somministrarecorticosteroidi(betametasone, l2 mg
ASSISTENZA PERSONALIZZAT
A per due volte a distanzadi 24 ore),antibiotici,tocolitici(l'a-
tosiban,ossitocino-antagonista, è di prima scelta),strettomo-
Le gravidanzemultiplesonoa maggiorrischiodi compli- nitoraggio f-etaleed eseguireemocolturee tamponi vaginali
canze ostetrichec non è possibile definire un management per la ricercadi germi patogeni.
standardvalido per tutte.Ogni casodeveesserevalutatosin- L'approccioalla "nascitaasincronaiatrogena",potenzial-
golarmentee gestito specificatamentein baseai fattori di ri- mentedeterminapiù danni che vantaggi,quindi va presoin
schio presentied alle indagini diagnostichematernee fetali. considerazione solo in casi selezionati.
D o v r e b b e r oi n
. o g n ic a s o e
. ssere seguiti:
. Ecograflatransvaginaleper valutareil numerodei feti e la
C e r v i c ee c e r c h i a g g i o c e r v i c a l e
corionicità:
. Esameecografìcomorfologico; L'ecografìatransvaginalepermettedi valutarela vera
. Esameecogral'ico biometrico: lunghezzadellacervicee la forma dell'orificio uterinointer-
. Eventualecerchiaggioprofìlatticoa20-22settimane, se si no (a T, a U o a V) con un'accuratezza superiorea quelladel-
sospettaincompetenzacervicale; I'esamedigitale.Al contrario,con una dilatazionedi 3-4 cm
. Riduzionedell'attivitàdopo24 settimane; ed un appianamento del 90- l00c/o,I'esamepelvicodigitaleè
. VelocimetriaDoppler dopo le 24 settimane; più attendibiledell'ecografiatransvaginale. Quest'ultimaè
. Ospedalizzazionedalla 28" settimana,soprattuttoper le utile per diagnosticare la precocedilatazionecervicalee se-
gravidanzecon un alto numerodi feti. lezionarele gravidanzemultiplein cui si rendanecessario un
cerchiaggiocervicalepreventivo. I rischi del cerchiaggio
E V I T A R EL E C O M P L I C A N Z E cervicale(l-47c) comprendono:corioamnioniti,rotturapre-
PIU FREQUENTI maturadelle membranee sanguinamento. Il cerchiaggiodi
routine non prolungala gravidanzamultipla anzi,.può au-
Le complicanzepiù frequenti della gravidanzamultipla mentaredi molto il rischio di parto pretermine.E chiaro,
sono: aborto, sindromedel gemello evanescente,malforma- quindi, che il cerchiaggiodi routine sia da proscriveredato
zioni, vasi previ, discrepanzadicrescita,difetto di crescitain- che i rischi superanoi benefici.
trauterino,polidramnios,preeclampsia,rottura prematura/
preterminedelle membrane,parto pretermine,diabetegesta-
Parto pretermine
z i o n a l em
. o r l el è t a l ei n t r a u l e r i n a .
Nessunacomplicanza,maternao fetale,può esserepre- ll parto pretermineè un'evenienzamolto fiequentenelle
venuta. gravidanzernultiple. La lunghezzamedia della gravidanzaè

220
guidanellagestione
97- Linee dellagravidanza
gemellare 1253

rnversamente proporzionaleal numerodei feti in utero.Per ri- nella gravidanzasingola. Inoltre, è assolutamenteimpro-
duneI'incidenza del partopreterminesonoimportanti:la dia- prio fare richiami o attuare profilatticamente; secondo al-
gnosiprecoce, il riposoa letto,il cerchiaggiocervicale,il pro- cuni studi, I'uso inappropriato di corticosteroidiper più
gesterone ad altedosi,la terapiatocolitica ed il monitoraggio settimaneè coinvolto in tre grosseproblematiche:riduzio-
dell'attività
uterina. ne della circonferenzacranica. alterazioni nei sistemi di
L utilitàdel riposoa letto è ancorain discussione.La base controllo della deambulazionedel fèto femmina e nel com-
razionale è che il riposoa letto favorisceil flusso sanguigno portamentosessualedel feto maschio(almenonell'animale
utennoe attenuala pressionesulla cervice. Ciò, si pensava da esperimento).Nelle gravidanzemultiple, è raccomanda-
potesse ridurreI'incidenzadei difetti di crescitaintraurerinae ta la somministrazionedi betametasone, per ridurre I'inci-
dellaprematurità. Dati recenti suggerisconoche il riposo a denzadella RDS, indipendentemente da una eventualemi-
lettonon influisce,almeno nelle gravidanzegemellari, sui n a c c i ad i p a r t op r e t e r m i n e .
tassidi partopretermine,mortalitàperinatale,pesoalla nasci-
ta.Inoltre,circarl 50Vodella mortalità perinataleassociataa
Edema polmonare
gravidanza multiplaavvieneprima delle 30 settimanedi ge-
stazione. Quindi,se il riposo a letto migliora I'esito, essova L'edema polmonareè la complicanza(3-9Vo)più fre-
istituitoprimadi 28 settimane. quentedella terapiatocolitica p-mimeticaendovenosa,as-
sociataalla gravidanzamultipla. La gravidanzagemellare
Profilassi
tocolitica sembraessere,infatti, un fattore predisponentein più del
20o/odei casi.Il trattamentodelle complicanzedella tocoli-
Nonvi sonoevidenzeche, nelle gravidanzemultiple, la si inizia con la sospensione della terapiastessa,per poi pas-
profilassi oraletocoliticadeterminiun prolungamentodel- sare alla somministrazionedi ossigeno,di furosemideen-
la gravidanza o un aumentodel peso alla nascita.Inoltre, dovenae di morfina solfato endovena.Occorrecontrollare
utilizzare i tocolitici,può essereestremamentepericoloso i sintomi della pazienteed eseguireun'emogasanalisi, una
perché la gittatacardiaca,in una gravidasoprattuttogemel- radiografiadel torace,un'analisi degli elettroliti sierici ed
lare,è giàaumentata del40Voe con I'aggiuntadei B-simpa- un elettrocardiogramma, monitorandola donna in unità in-
ticomimeticiarrivafino a triplicarsi.Casi di edemapolmo- tensiva,chiedendoconsulenzecon.diversispecialisti:inter-
naree di gravi problematichematernesono sempreasso- nista, cardiologo e pneumologo.E essenzialeil controllo
ciatiall'usoimpropriodi questifarmacidati magariper via dei liquidi introdotti ed eliminati. Il monitoraggioemodi-
endovenosa, senzaun controllo adeguatodell'omeostasi namico invasivo è appropriatoin caso di mancatarisposta
materna. al primo trattamento.
I tocolitici,perciò,da utilizzarsipreferibilmentenelle gra-
vidanze multiplesono:l'ossitocino-antagonista (atosiban)e
Anemia
I'indometacina (limitatamente ad alcuneepochegestazionali).
Nelle gravidanzemultiple, la frequenzadell'anemiaau-
Monitoraggio mentafino a circa il 40Voe si ha una rapidariduzionedelle ri-
dell'attività uterina servedi ferro ed acido folico che impone la supplementazio-
ne materna sin dai primi mesi di gravidanza.E importante
Nonc'è concordanza di opinioni circal'utilizzo del moni- trattareI'anemia perchéil parto di più feti si accompagnaan-
toraggiodell'attivitàuterinacome modalità di gestionedelle che a maggiori perditeematiche.
gravidanzemultiple,in quanto non è provata l'efficacia di
questatecnologia nel ridurreI'incidenzadel parto pretermine.
C O N S I D E R A Z I O NSI U A L C U N E
Puòessereutilein alcunicasi,qualorala gestantenon ricono-
P A T O L O G I ES P E C I F I C H E
scale contrazioniuterine.
Twin to twin transfusion sindrome (TTTS)
Maturitàpolmonare fetale
La TTTS si accompagnaad un alto tasso di mortalità e
Menofrequentemente, si ricerca lo stato di maturità morbilità. I criteri diagnosticicomprendono:gravidanzamo-
polmonare fetaleattraversola valutazionedel liquido am- nocorionica;stessosessoe discordanzadi crescitafra i gemel-
nioticoed è sufficientein una gravidanzagemellare fare il li; oligoidramniosa caricodel feto con difetto di crescitae po-
prelievo da un solo saccoper la concordanzanella matu- lidramnios a carico del gemello più grande;riscontro,dopo
ritàtra i due feti. È improbabile,infatti, trovare gemelli cordocentesi,di una diff'erenzadi emoglobinatra i feti supe-
conunadiscrepanza in termini di maturitàpolmonare,nei riore a 5 mg/dl.
casiin cui questamostri un alto o basso rapporto L/S. La terapianella gestionedella TTTS è controversae pro-
Maggiore attenzione, però, va posta se questo rapporto è blematica.Si può ricorreread amniocentesiseriateper ridur-
borderline. re il polidramnios,all'indometacinaper ridurre la produzione
Riguardo all'induzionedella maturazionepolmonare, in eccessodi nuovo liquido, al feticidio con tamponamento
nonc'è assolutamente bisognodi aumentareil dosaggiodi cardiaco,a legaturadel cordoneombelicaleo all'occlusione
corticosteroidi nelle gravidanzegemellari o trigemine o selettivadel vasoplacentareanastomoticotramite tecnicaen-
quadrigemine: la quantitàda somministrareè la stessache doscopicalaser.

221
1254 ll - Scienze - Medicina
cliniche perinatale

Sono possibilitre tipi di anastomosi,generalmente


pre- STRETTOMONITORAGGIO FETALE
sentinella placentamonocoriale:A-A, V-V A-V.
Biometria
Stuck twin
(gemello schiacciato) La biometriavalutaI'accrescimento fetale.Le curvestan-
dard per il femore, il DBP e la CA, per i feti singoli, possono
È frequentementeuna manifestazionedella TTTS e si ri- essereutilizzateper valutarela crescitanei gemellifino a 28
ferisceal repertoecograficodi uno dei feti monocorialidiam- settimanedi gestazione,dopo 28 settimanedovrebberoesse-
niotici, in una saccacon marcatooligoidramnioso anidram- re usatecurve diverse,specificheper le gravidanzegemella-
nios,fissatoin un puntovicino allapareteuterinae I'altro con ri. La presenzadi fèti discordanti(12-41Ecdelle gravidanze
polidramnios.Il trattamento può includere:feticidioselettivo, gemellari) potrebbedipenderesia da uno IUGR che da una
legaturadel cordoneombelicaledi un feto, occlusionedelle TTTS e potrebbeessereosservatagià a20-22 settimane.So-
anastomosivascolariplacentarimediantetecnicalasero am- no significative:una discordanza di pesougualeo superiore
niocentesiripetutedal lato del polidramnios. al 25c/oed una difÍèrenzadella circonfèrenzaaddominale
rnaggiorea 20 mm, dopo 24-26 settimane.Il DBP non è at-
TRAP tendibilecome indicatoredella discordanzadi crescita.Oc-
(twin reversed arterial perfusion sequence) corretenerein considerazione che tutti i gemellirappresenta-
no un tipo particolaredi difetto di crescitaintrauterinoe che
La manifèstazioneestremadella TTTS che complica cir- un minimo di discrepanza di crescitapuò esserefìsiologico
ca l'lVa delle gravidanzegemellarimonozigotiè il gemello (differenzadei sessiper gemelli).
acardiaco(acardiuschorioangi opagusparasiticus).Questaal-
t e r a z i o n eè a n c h e d e t t a t w i n r e v e r s e da r t e r i a l p e r f u s i o n
Velocimetria Doppler
(TRAP) sequence perchési pensache il meccanismodi base
sia la distruzionedella normalecircolazionesanguignae lo Da un puntodi vistaroutinarionon è utile per i gemellima
sviluppodi un gemellodonatoree di un riceventea causadi può servirea controllarela discordanzadi crescitaed è fbn-
un'anastomosi A-A. Almeno 1l 50o/odei donatorimuore per damentalein alcunepatologiespecifichedellagravidanza ge-
insufficienzacardiacacongestiziao per un molto precoce mellarecome la TTTS.
parto pretermine,entrambi conseguenzedel polidramnios.I
gemelli perfusi muoiono per malformazionimultiple. Il trat-
Cardiotocografia
tamentoprenatalepuò avvalersidi amniodrenaggi ripetuti o
della somministrazione maternadi indometacina. Questate- È proponibilequan<loci sia una realepatologiache ne-
rapia potrebbeprevenireil parto preterminecorelato al poli- cessitidi un controllo cardiotocograficoo a terminedi gravi-
dramniosma non riduce il rischio di insufficienzacardiaca danzaovvero a 36-31settimaneper le gravidanzegemellari.
congestiziae la conseguente morte intrauterinao neonatale E un metodo semplicee riproducibilenella valutazionedel
del gemello donatore.Attualmente,è statapropostaanche benessere dei gemelli.Non è però sempreagevoleidentifica-
una terapiachirurgica basatasulla rimozione del gemello re i gemelli e sussisteil rischio di monitoraredue volte lo
acardiacoo sullalegaturadel suo cordoneombelicale. s t e s s of è t o . P o t r e b b er e n d e r s in e c e s s a r i la' i n d i v i d u a z i o n e
ecograficadel cuoredi ogni gemello.Il miglior metodoè la
Management antepartum della morte simultanearegistrazionedei patternsdi ogni fiequenzacar-
intrauterina di un gemello d i a c af e t a l es u l l as l e s s ut r a c c i a .

La monocorionicità si associaad un alto rischiodi morta-


PIANIFICAZIONEDELTEMPO E MODALITA DEL PARTO
lità fetale. Sono stati descritti tre patternsdi danno cerebrale
n e i g c m e l l im o n o c o r i a l i : Un'attentagestioneintrapartumdellegravidanzemultiple
a. Lesioniipossico-ischemiche della sostanza bianca, è importanteper un buonoutcome.Occonepersonalespecia-
b. Lesioniemorragiche, lizzato, in centri atÍrezzati,con ostetrici.anestesistie neona-
c . A n o m a l i ec o n g e n i t e . tologi capacidi intervenirein casodi necessità di tagliocesa-
I feti superstitisubisconoun dannoprobabilmenteda coa- reo immediatoo rianimazioneneonatale.
gulopatiaintrauterinae presentanoun alto rischio di parto La gestioneintrapartumdella gravidanzagemellarepre-
pretermineil quale,a suavolta,potenzialmente, è causadi al- vedeun monitoraggiofetaleesternoper ogni gemello,ponen-
ta morbilità.In casodi preeclampsiamaternaed accertatama- do attenzioneal corretto posizionamentodei trasduttori.Se
turitàpolmonare,dovrebbeessereindottoil partoe, in assen- possibile,si può posizionareun elettrodosullo scalpodel fe-
za di controindicazioniostetriche,questopuò ancheavvenire to A e, dopo la nascitadi questo,si può monitoraremediante
per via vaginale. elettrodoo trasduttoreil f'etoB fino alla sua nascita.Le con-
Dovrebbero,inoltre,esseresempreesaminatela placenta trazioni uterinepossonoesseremonitorizzatecon 2 trasdutto-
e le membraneper confermarela zigosità e la presenzadi ri, uno per feto.
anastomosi vascolari. Il prelievodallo scalpofètaletrovaun uso limitatopoiché
Il follow-up neonataleprevedela valutazioneecografica si può eseguiresolo sul feto presentato ed è utile, invece,se
neurologicae renalema ancheTC e/o RM. quest'ultimoevidenziauna frequenzacardiacasospetta.

222
"1255
97 -Lineeguidanellagestione gemellare
dellagravidanza

Le presentazioni fetali possonoesseredi tre tipi: feto A e Sintesi


Bentrambi di vertice:può essere,certamente,favorito il par-
"decalogocomporta-
h perviavaginale; fetoA di vertice,feto B non-vertice:il ta- Riassumendo,si può parlare di un
$o cesareo è un approccioaccettabile;feto A non di vertice: mentale":
il tagliocesareo è raccomandato. l. Supporlopsicologico
Riguardo alla modalitàdel parto,c'è una grandissimari- 2. Adeguatoriposo e soprattuttocontrollo dell'attività lavo-
chiesta o tendenza da partedelle pazientia sollecitareun inter- rativa (più che fàr smetterele donne di lavorarebisogna
ventopertagliocesareo. Il personalecoinvolto è numeroso; controllareche cosafanno)
inolre,in unapercentualeabbastanzaelevatadi casi bisogna 3 . C o n t r o l l ol r e q u e n t ed e l l ' o m e o s t a sm i a t e r n a( f i n d a l l ' i -
praticare un tagliocesareosul secondogemello, soprattuttoper nizio nella g r a v i d a n z ag e m e l l a r eb i s o g n ac o n t r o l l a r e
lap,resentazione nondi verticedi quest'ultimoo quandodopo il questi parametri:pressione,peso, funzionalitàepatica,
pimo gemellopassapiù di un'ora per il parto del secondo. e t c .)
L'anestesia epiduraleregionaleè valida per due motivi: 4. Controllo delle infèzioni cervico-vaginalie urinarie (se è
attenua il doloredel travaglioabbassando il livello di cateco- opinabilenelle singole,è sicuramentefondamentalenelle
laminecircolanti,favorendo,quindi, l'irrorazione e la con- multiple)
tattilitàdell'utero;fornisceun'anestesiaadeguatain caso di 5. Determinazionedella corionicità
mtazione fetaleo parto,siaper via vaginaleche addominale. 6. Controlli ecograficipiù frequenti
7. Counsellinggenetico
S.Prevenzionedella prematurità (certamentefatta con l'i-
MONIORAGGIOMATERNODURANTE IL POST-PARTUM
dentificazionedelle pazientipiù a rischio)
Il post-partum è il periodoimmediatamentesuccessivoal 9. Pianificazionedei termini e delle modalità del parto con
pafoin cuipotrebbe verificarsiun'emoragia la cui causapiù traspoftodella madrepressocentri di riferimento (è inuti-
fiquenteè l'atoniauterina,soprattuttonelle gravidanzemul- le tenerlanei centri di l " livello)
tiple.L atoniauterinaè dovutaalla sovradistensione uterina | 0. Attento controllo post-partume puerperalematerno
e/oallaprolungata stimolazione con ossitocina.
La gestione dell'emonagiapostpartum,che è un'emer- Bibliografia
genza prevede:
ostetrica, Blickstein I. Controversialissuesin the managementof r.r.rultiple pregnan-
l.Laccurata esplorazione della vagina,della cervice e di c i e s .T w i n R e s 2 0 0 1 ; 4 ( 3 ) : 1 6 - 5 - 1 6R7e . view.
tuttala cavitàuterinal la vagina e la cervice non sono
se Di Renzo GC. Luzietti R, Gerli S, Clerici C. The ten commandmentsin rnul-
tiple pregnancies.Twin Res 2001I 'l(3): 159-l6'1. Review.
lese,è utileun currettage della cavità uterina; DommerguesM. Prenataldiagnosisfor multiple pregnancies.Curr Opin Ob-
2.Personale medicoa disposizione: s t e tG y n e c o l2 0 O 2 :| 4 ( 2 ) : 16 9- l ' 75 .
S.Laprepararazione di almenodue accessivenosi; Gall SA. Ambulatory managementof multiple gestation.Clin Obstet Gy-
dell'uterocon tecnica bimanuale,se è n e c o l 1 9 9 8 r. 1 1( 3 ) : 5 6 . 1 - 5 8 3 .
4.Lacompressione
Hassan SS, Romero R, Maymon E, et al. Does cervical cerclage prevent
stata diagnosticata un'atoniauterina; preterm delivery in patients with a short cervix? Am J Obstet Gynecol
5.L infusione di ossitocinatramiteil secondoaccessoveno- 2 0 0 1; 1 8 4 ( 7 ) : 1 3 2 5 - 1 3 2 9 : ' d i s c u s s1i o3 n2 9 - 3l .
soe senonvieneripristinatoil tono uterino,si aggiungo- Malone FD, D'Alton ME. Anomalies peculiar to multiple gestations Clin
P e r i n a t o2l 0 0 2 12 7 ( 4 ) :1 0 3 3 -1 0 4 6 .
no250pg di prostaglandina F2cri.m. da somministrarea
ShererDM, Divon MY Fetal growth in multifetal gestation.Clin ObstetGy-
intervallidi l5-90minuti: necol 1997r40(.4):7 64-'7'7O.
ó.Sangue disponibile per un'eventualetrasfusione. Taylor MJ, Fish NM. Prenataldiagnosis in multiple pregnancy.Baillieres
Nelpostpartum occorreanchemonitorare la temperatura Best PractRes Clin ObstetGynaecol2000: l4(4):663-675.
Udorn-Ricel. lnglis SR, Skupski D, Adams D. ChervenakFA. Optirral ges-
oorporea matemaper escludereuna eventualeendometrite. tational age for twin delivery.J Perinatol2(X)0120(4):23l -23:1.
[aterapiadell'endometrite postpartumprevedeI'uso di anti- Wee LY. Fisk NM. The twin-twin transfusion syndrome. Semin Neonatol
bioticia largospettro. 2 0 0 2 : 1( 3 ) : 1 8 7- 2 O 2 .

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