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Metodologia Clinica - Chirurgia Generale

TAPPE DELLA METODOLOGIA: cinque momenti fondamentali

Lincontro col paziente deve essere organizzato in base ai seguenti 5 punti.

1) APPROCCIO AL PAZIENTE: Individuare il problema.

Dobbiamo per prima cosa capire perch questo soggetto venuto da noi. molto spesso i
pazienti medico tendono a divagare, cio non dicono immediatamente perch sono venuti
e ancora pi spesso non vengono da soli. Non bisogna avere nessun timore a tacitare chi
accompagna il paziente o, se necessario, a farlo uscire dalla stanza. Questo perch
uninformazione sbagliata in questa fase, vi pu portare a un errore diagnostico che poi
pagher il paziente, e pagherete voi.
Insomma, nella prima fase bisogna capire chi il paziente; potete capirlo da com
vestito, da come parla, da dove viene. Approcciarsi al paziente significa entrare in sintonia
con la persona che vi davanti.

2) DIAGNOSI: Ricercare e scoprire le cause del problema.

un momento molto importante perch se non si riesce a capire quali sono le cause che
hanno provocato la malattia, molto difficilmente si riuscir a curarla. Non detto che le
cause siano cause immediate.
Quindi se si ha unipotesi diagnostica si cerca immediatamente di confermarla; Infatti,
quando si segue un percorso di indagine diagnostica si comincia sempre dallescludere la
diagnosi pi pericolosa o peggiore.
Esplorate prima, anche solo per escluderla, una patologia pi pericolosa di unaltra.

3) PROGNOSI: Definire la gravit della malattia.


Per prognosi si intende ci che si definisce come tempo necessario alla malattia o al
paziente per guarire, se non si tratta di prognosi infauste.
Un paziente che arriva con melanoma e metastasi al cervello, ha prognosi infausta; un
paziente con una sindrome influenzale che sta gi prendendo laspirina ha una prognosi
fausta. Non potete quasi mai comunicare il tempo di guarigione, quando il paziente chiede
quanto tempo abbia per guarire o quanto tempo gli resti. La prognosi in termini di tempo
non riservata agli esseri umani, per potete dire se una prognosi a lungo termine o a
medio termine.
4) TERAPIA: Decidere il trattamento pi vantaggioso.
Una volta iniziata la terapia la prognosi si modificher fino, eventualmente, alla guarigione.
La prognosi dipende anche molto dalla possibilit che si ha di curare il paziente. La
possibilit di cura condiziona la prognosi: per esempio, un paziente con ascesso
dentario avr una prognosi a medio termine: richiede semplicemente terapia antibiotica,
svuotamento dellascesso (se necessario), in rarissimi casi lesportazione del dente ma il
paziente guarir sicuramente. Il paziente con melanoma metastatico altrettanto
sicuramente non guarisce.

5) FOLLOW UP: Valutare levoluzione e ottimizzare risultati.


Nessun paziente esaurisce il suo ruolo di paziente nel momento in cui gli si d la terapia,
perch le malattie non sono mai circoscritte allattimo in cui osservate il paziente, ma
hanno unevoluzione nel tempo che vi pu aiutare a modificare mano a mano il
trattamento. Conoscere questa evoluzione e modificare la terapia obbligatorio tanto
quanto visitare il paziente la prima volta e fargli la diagnosi.
Iniziamo adesso ad approcciarci alla chirurgia, che la cosa che ci interessa.
Abbiamo due procedure di diagnosi:
- Deduttiva: ragionamento, ipotesi e scarto delle ipotesi. (il nostro)
- Induttiva: diagnosi diretta senza ipotesi, si scartano direttamente le possibili cause.
(sistema anglosassone).
Visitiamo il paziente, gli facciamo delle domande e cominciamo a procedere per ipotesi e a
dedurre quali possono essere le cause di quella malattia. Fatta una o pi ipotesi
diagnostiche si cominciano a scegliere quali possono essere le indagini che possono
confermare o sconfessare quellipotesi.
Questo possibile se non ci sono delle emergenze, perch in quel caso tutto questa
procedura non ha senso e si fanno dei salti diagnostici.
Se arriva un paziente privo di sensi in condizioni gravi,la prima cosa da fare valutarne i
parametri vitali. Quelli fondamentali sono: respiro, polso, pressione. Se questi tre sono
alterati non potete permettervi il lusso di seguire percorsi diagnostici: se il paziente non
respira bisogna far respirare il paziente tramite uso di apparecchiature o respirazione
bocca a bocca; se il polso non c vanno attivate tutte le manovre di attivazione cardiaca,
dalla defibrillazione alla somministrazione di farmaci come ladrenalina o la stessa atropina
[non riesco a capire se dica stessa atropina o un farmaco che finisce con tropina;
pharmamedix e altri siti confermano possa essere latropina, ndr]; se la pressione molto
bassa la prima domanda che dovete farvi se si tratta di un problema centrale o
periferico. Causa centrale significa che il problema cerebrale,allora aprite locchio del
paziente e se ha una pupilla miotica,midriatica o non normale potrebbe essere un
problema cerebrale, ma se cos non probabilmente sta perdendo sangue da qualche
parte.
Qual il primo esame che si fa in un paziente in queste condizioni (privo di sensi e
in condizioni gravi) ?

In questordine : emocromo, emogasanalisi per valutare la percentuale di saturazione di


ossigeno nel sangue, misurazione della pressione, ECG, e visita neurologica per
ultima.
Fare questo significa non seguire tutto il percorso diagnostico normale, altrimenti si
entrerebbe in livelli di sistemi diagnostici.
METODOLOGIA DELLAPPROCCIO DIAGNOSTICO
Il primo livello diagnostico il pi immediato ed sempre a disposizione, e cio quello
che ha fra voi e il paziente soltanto lapposizione delle vostre mani,delle orecchie e tutto
quello che vi pu servire per approcciarvi al paziente.
La metodologia diagnostica di primo livello consiste nel rilevare i sintomi, che sono quelli
che riferisce il paziente, e i segni che sono quelli che voi stessi medici rilevate.
importante distinguere sempre queste due cose: i sintomi sono soggettivi, il paziente
pu dire di avere un dolore lacerante al ginocchio destro ma poi magari visitandolo vi
accorgete che il paziente pu muovere la gamba tranquillamente e il ginocchio gli fa male
solo se glielo chiedete; il segno proprio del paziente,come il sanguinamento.

Il vomito un segno;la nausea un sintomo.


Il paziente vi pu dire che ha una terribile diarrea con un vomito terrificante; poi gli si
chiede quante volte va di corpo e dice che andato stamattina ed era molto liquida.
Per parlare di diarrea sono necessarie minimo 6 scariche diarroiche al giorno di feci
progressivamente sempre pi liquide. Una sola scarica sono feci liquide e non diarrea.
Perch sia vomito il paziente deve produrre qualche cosa. Il paziente pu dire che subito
dopo mangiato vomita, gli si chiede cosa vomita ? saliva,cibo? e dice niente,corro al
bagno e ho dei forti rigurgiti,dei movimenti molto violenti. Non vomito ma il paziente ve
lha riferito come vomito.
Una volta inquadrato il tipo di problema, lorgano o lapparato che ha provocato il
problema al paziente, si pu passare a una metodologia diagnostica successiva(di
secondo livello) che quella genericamente chiamata diagnostica strumentale.
Essa si avvale di strumenti che indagano il paziente laddove voi non potete farlo. La
diagnostica di 2 grado, ma di primissimo livello -sulla slide la radiografia considerata
semplicemente come metodologia diagnostica di 2livello- la radiografia diretta del
corpo umano. Diretta significa prendere il paziente,metterlo di fronte a un apparecchio
che emana raggi X e dietro al paziente, una volta cera la lastra e oggi c il computer.
Qual la sostanza pi facile da vedere nelle radiografie? Losso, e subito dopo laria.
Le ossa infatti non sono proprio attraversate dai raggi,mentre laria ne attraversata
completamente e appare nera.
Laria importante perch in alcune parti del corpo essa ci deve essere, ma in altre parti
no. Trovare aria nei polmoni normale,trovarne un po nello stomaco normale; ma
trovare aria intorno allo stomaco non pi normale. Laria si distribuisce nelle anse
intestinali perch in queste fermenta e assume una particolare forma: voi intravedete il
tubo intestinale e un livello idro-aereo che normale entro certi limiti e si vedono delle
semibolle, e non delle bolle, daria e sotto il liquido o comunque (non capisco la parola).
Quando questa forma fuori dallintestino vuol dire che c stata o una perforazione
dellintestino oppure che qualche cosa ha fermentato allesterno dellintestino, e questo
pu succedere in particolari e rarissimi tipi di peritonite in cui si ha fermentazione e
produzione di gas al di fuori delle anse intestinale. E un evento parametachirurgico perch
pu essere una complicanza degli interventi chirurgici.
ANAMNESI
Anamnesi deriva dal greco e significa intorno a quello che si ricorda.
Lanamnesi comincia dallanamnesi familiare e quindi dallinquadramento del paziente:
problemi del gentilizio: i genitori sono viventi? Se sono entrambi in et avanzata e
viventi, il paziente parte da una buona situazione, ma se sono morti di infarto o di tumore
la situazione per il paziente pi complicata e a questo punto indagheremo sugli zii etc;
molti problemi che affliggono attualmente il paziente sono malattie genetiche o
epigenetiche (cio malattie dettate dallambiente su una base genetica, quindi c una
predisposizione familiare che non si attiva a meno che lambiente non modifica le
condizione esterne );
indagini trasversali: quante sorelle, quanti fratelli e le loro condizioni di salute;
attivit lavorativa del paziente: molti lavori condizionano lapparato osteoarticolare e
osteoposturale;
eventuale attivit fisica: farla in maniera sbagliata o eccessiva pu essere da sola
causa di malattia.

-caso clinico del professore- una settimana fa arrivato un paziente in splendide


condizioni generali con una calza elastica alla gamba a cui riferiva un po di dolore,
soprattutto quando invece di andare in bicicletta, correva. Questo signore era stato
mandato da me perch il suo medico curante riteneva che avesse una piccola varice;
raggiungeva il posto di lavoro in bicicletta,se possibile di corsa, e quando pioveva, poich
aveva paura di scivolare,andava a piedi. Quindi era un signore che si muoveva
moltissimo. Sua madre era morta per problema vascolare venoso,suo padre per problemi
probabilmente di tipo embolico polmonare. Il paziente, non fumatore, grande sportivo e
grande lavoratore respirava un po con laffanno e riferisce di avere dispnea da qualche
giorno. A questo punto gli chiedo di cacciare la calza elastica e aveva una gamba
gonfissima. Il paziente aveva avuto una trombosi di una vena superficiale, che nel 40%
dei casi passa al circolo profondo, e infatti era passata e facendo un Ecocolordoppler
abbiamo visto una trombosi che partendo dalla vena poplitea arrivava fino alla vena iliaca,
dentro laddome, e aveva fatto unembolia polmonare,senza che nessuno se ne
accorgesse. Se l cavata veramente bene,perch facendo lesame della quantit di
trombosi che si sta formando cio lesame del D-dimero del fibrinogeno-, il valore
risultato altissimo,e facendo un Angio-TAC si potuto valutare che un intero polmone
era escluso dal sistema respiratorio. Probabilmente il soggetto prima aveva avuto una
banale varico-flebite,ha continuato a fare bicicletta,la varicoflebite diventata una trombosi
del profondo e poi un embolia polmonare.
Una volta si faceva anche una domanda: Lei ha fatto il servizio militare?. Questa
informazione era preziosissima perch lesame medico per il servizio di leva era
terrificante, e una volta saputo che il paziente aveva prestato servizio militare potevate
escludere almeno il 50% delle malattie,ed era lesame medico in cui con la maggiore
frequenza venivano evidenziate due patologie maschili : il varicocele e le fimosi.
Non si sa perch i bambini maschi non vengono visitati, e questi problemi si scoprono tardi
quando ormai i ragazzi sono diventati infertili. I bambini maschi vanno visti subito, perch
questi sono problemi facili da riparare se trattati subito. Una malattia banale pu restare
banale ma avere delle conseguenze importanti.
Anamnesi fisiologica : studio dei particolari percorsi della vita delluomo.

pi importante nella donna: si indaga quando c stato il primo ciclo, se ha avuto


figli,quanti figli ha avuto ecc. Una poliabortivit pu avere un interesse aldil del problema
ginecologico: dal lupus,alliperomocisteinemia a malattie di tipo trombofilico. La
poliabortivit la prima delle spie di malattia non riconosciuta, che poi magari si svilupper
e dar problemi alla signora quando si arresa e non vorr pi avere figli. Altre domande
per i maschietti : vai a scuola? Hai gi avuto rapporti?come funziona ?.Non dovete avere
vergogna di fare queste domande.
Anamnesi patologica prossima e remota : per es. un paziente maschio viene da me per
un violento dolore sotto il costato destro,questo dolore ce lha prevalentemente se beve un
po pi di birra o se mangia cibo pesante e si accorto da qualche tempo che ha le feci
chiare acoliche- o cretacee. Tutto questo mi orienta verso un organo o sistema.Le
domande che io pongo riguardo al problema che il paziente riferisce sono domande di
anamnesi patologica prossima. A questo punto chiedo: lei da bambino ha avuto il tifo?
Questa una domanda di anamnesi patologica prossima perch prossimo e remoto
non si riferiscono al tempo in cui lha avuto. Il tifo,che ormai non esiste quasi pi,lascia i
batteri depositati nella colecisti che sono cadaveri morti ma fanno da nucleo di
aggregazione per laccrezione dei cristalli di bile, e quindi si formano dei calcoli. Quando
esisteva il tifo il 60-70% dei soggetti con tifo aveva poi calcoli della colecisti.

Se il paziente venisse con gli stessi sintomi e zoppicando e alla mia domanda : cosa ha
fatto alla caviglia? Risponde che se l rotta, quella anamnesi patologica remota, perch
la caviglia con la colecisti non ha niente a che vedere.
Quindi: -anamnesi patologica prossima= anamnesi vicina alla malattia che si sta
osservando;
-anamnesi patologica remota = anamnesi lontana dalla malattia che si sta osservando.
Non un gioco di parole, perch gli elementi che voi raccoglierete e scriverete su cartelle
personali o ospedaliere saranno fonte di informazione per altri medici ed importante
trascrivere le informazioni al meglio.
Quando il paziente arriva, importante farlo parlare. Dir una serie di cose,solo il 5% ci
saranno utili, per importante perch se non glielo si lascia fare lui non si sentir
rassicurato e voi rischiate di perdere informazioni fondamentali.
Poi ricominciate da capo e interrogate voi il paziente. Il sistema deduttivo si basa su una
serie di informazioni che sarete voi a chiedere al paziente. Partite dal concetto che i
paziente hanno una serie di gravissime malattie: hanno internet, se non hanno internet si
sono comprati una o pi enciclopedie mediche,hanno in famiglia qualcuno che ha avuto gli
stessi sintomi ma per un'altra malattia,hanno un parente che parente di un medico ecc.
Tutto questo voi lo dovete assumere.
La base della ricerca acquisire la fiducia del paziente e fare in mente vostra una
scaletta di quello che dovete chiedere al paziente.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI DOLORE EPIGASTRICO
Gli antinfiammatori, che ormai sono farmaci da banco(infatti questo un problema
moderno),sono quasi tutti gastrolesivi fino a portare a perforazione (paziente che
assumono,per esempio, Ibuprofene 5 volte al giorno). Il paziente arriva con un
violentissimo dolore epigastrico(addominale alto), che passa appena mangia qualche
cosa. Questo un segno distintivo del dolore gastrico vero che in diagnosi differenziale
con una malattia molto grave che linfarto miocardico.
Come fate a distinguere le due diagnosi?
Studenti: -gli si chiede se ha dolore al braccio sx o intorpidimento(s, questi sono segni
collaterali e possono aiutare); - si indaga la presenza di dolore alla palpazione: Esatto! Il
dolore da danno dorgano risponde alle manovre semeiologiche. Se ha una perforazione
sentir tantissimo dolore
alla palpazione, ma non si modificher quello che sente se ha un dolore di origine
cardiaca(che potrebbe aumentare se chiedete al paziente di fare 3 piani di corsa, a quel
punto aumento il dolore ma perdo il paziente).
ESAME OBIETTIVO
Finita la raccolta della storia dei problemi che il paziente vi racconta,inizia la parte pi
difficile e divertente del nostro lavoro, lesame obiettivo.
Il paziente non una malattia o un organo , una persona e quindi va visitato in toto.
Va denudato in ogni caso, in un ambiente sufficientemente illuminato, gli si deve spiegare
perch necessario che si spogli, bisogna chiedere chi la persona che eventualmente lo
sta accompagnando e si chiede al paziente se vuole che quel qualcuno resti, perch una
visita pu terminare con unesplorazione rettale.
1. Ispezione generale del paziente.

Paziente nudo, in piedi di fronte a voi. Dovete osservare molte cose:


Come respira il paziente?
Espande completamente il torace?
Ha unespansione asimmetrica del torace?
Ha una posizione asimmetrica delle spalle? Ha una posizione asimmetrica del bacino?
Qual la conformazione del paziente?
un paziente obeso?

Alcune curvature nel paziente obeso sono normali, in un paziente normale la stessa
curvatura significa problema alla colonna vertebrale.
La quantit di difetti e di danni che pu dare una scorretta postura sono infiniti: nessuno ha
ancora capito se il piede piatto pu provenire da una lussazione mandibolare o viceversa
(esempio per assurdo), vi conviene controllare tutte le possibilit. Il 70% dei pazienti che
visiterete sono scoliotici, e molti pazienti hanno dei dolori addominali costanti cronici -in
assenza di qualunque altro sintomo funzionale addominale -dovuto a piccole protrusioni o
rotazioni della colonna vertebrale.
Come si indaga una rotazione della colonna vertebrale?
Dovete immaginare la colonna vertebrale come una fila di piatti. Se il cameriere inciampa
e sposta il primo piatto,tutti gli altri piatti,prima di cadere, ruoteranno per cercare di
raddrizzarsi. Il problema che tra una vertebra e laltra ci sono i dischi e se i dischi si
spostano, vicino a quelli ci sono uninfinit di nervi, sia quelli dellinnervazione propria
della colonna e dei muscoli vertebrali, sia quelli destinati a tutti i distretti del corpo, tra cui
quelli diretti ai reni o allileo, per questo una rotazione della colonna pu dare mal di
pancia.
I sintomi del paziente possono essere paragonati ai puntini da unire nelle settimane
enigmistiche, il pi bravo di voi quello che nel pi breve tempo riesce a costruire una
figura.
Far girare il paziente di spalle utile per vedere se ha uno slivellamento vertebrale, questo
vi pu dire se ha una scoliosi, ma non se ha una rotazione, anche perch se la scoliosi
lha avuta da giovane lavr compensata in qualche modo.
Dite allora al paziente di flettersi in avanti: met dei pazienti alla flessione avr un gibbo da
uno dei due lati del dorso, perch nella rotazione una delle due parti del corpo andr pi
avanti dellaltra.
Alcuni pazienti riferiscono gonfiore del torace, il motivo che ha una rotazione della
colonna e guardandosi allo specchio il paziente vede una parte pi gonfia dellaltra,ma non
ha nientaltro che questa rotazione e sarebbero inutili tutti gli esami di indagine
strumentali(RMN,TC ecc).
Fate camminare il paziente :esistono molte patologie che si manifestano con claudicatio o
dolori durante la marcia; guardate come poggia i piedi : il paziente con piattismo avr
sicuramente una gamba pi grande di unaltra perch ne utilizza una pi di unaltra e
questo pu comportare uno sbilanciamento del bacino e sofferenza del gruppo di nervi
sciatico-femoro-popliteo. Questo provoca dolore ma non una patologia grave.
Poi bisogna far stendere il paziente e la prima cosa che gli si chiede come dorme: prono,
supino,sul lato dx o sx. Questo non importante di per s,ma importante sapere se il
suo decubito obbligato.
Il decubito: pu essere indifferente ( il paziente pu dormire in qualsiasi posizione,anche
se pu preferirne una) o obbligato,cio il paziente pu dormire solo ed esclusivamente se
poggiato su un lato. Questo rilevante perch i pazienti tendono ad alleviare il dolore: se il
dolore dovuto a una frattura di una costola,il paziente dormir obbligatoriamente sul lato
opposto; se ha un versamento addominale o toracico, dormir sul lato del versamento per
lasciare libero laltro lato che si pu espandere meglio (in caso di versamento toracico) o
per non avere compressione(nel caso di versamento addominale).
Il paziente va visitato e va indagato mentre lo si visita, e per fare la visita del paziente
bisogna sapere che esistono dei punti nodali della visita clinica.
La prima cosa lispezione, pesare il paziente con gli occhi: che colorito ha? pallido,
scuro? Ha lesioni superficiali? Per esempio, quando non cerano tanti strumenti a
disposizione la colorazione itterica era classificata in 52 colorazioni ( esisteva littero
biliverdin-verdinico, rubinico ecc),cio sfumature di colore che un diagnosta esperto
sapeva valutare e in base al colore capirne la causa primaria,perch varie sono le fasi di
trasformazione della bile e a diverso livello.
Se il paziente si rilassa meglio,ditegli di chiudere gli occhi.
Ricontrollate, a paziente disteso,il fenomeno della respirazione perch assume una
diversa importanza.
Noi abbiamo due sistemi di respirazione,quello toracico e quello addominale. Tra il
torace e laddome vi il diaframma sopra al quale vi sono polmoni e cuore, e sotto il quale
ci sono altri organi altrettanto importanti,come il fegato a dx.
Patologie epatiche che comportino grandi dilatazioni del fegato,o infiammazioni della
parete epatica o in alcuni casi,versamenti di bile o pus (nel caso di patologie infettive del
fegato) bloccano un emidiaframma, per cui il paziente avr un respiro detto crociato:
dal lato in cui leso non riesce a espandere, perch il diaframma non riesce a contrarsi e
avr un respiro asimmetrico (il diaframma si alza e si abbassa in modo diverso nei due
lati).
A questo punto cominciate a ispezionare la cute: ci sono cicatrici? Perch ci sono
-potrebbe esser dovuto a un incidente automobilistico che potrebbe aver causato altri
problemi da indagare-? Ha reticoli venosi atipici,per esempio sulladdome? Che significato
pu avere una grossa vena che
parte dallombelico e sale verso lalto? Studenti : caput medusae(alterazione di tutto il
sistema residuato dalla vena ombelicale che si dovrebbe chiudere ma in questo caso non
si chiuso). Ma se per esempio c un ostacolo alla vena cava superiore,il sangue da
qualche parte cercher di andarsene e quasi sempre prende le vie superficiali addominali-
>attivazione delle azygos->vie posteriori retroperitoneali.
Dovete indagare caratteristiche o colori cutanei che non ci convincono.
Sapreste distinguere un neo da un basalioma? Il neo una lesione tondeggiante, a
margini regolari,ricoperto da una superficie liscia di solito,quasi mai rugosa e quasi sempre
pilifera e non si modifica nel tempo. Il basalioma ha un aspetto simile ma ha una superficie
rugosa,mai pilifera,spesso sanguinante e si modifica nel tempo. Ma il se il neo una
caratteristica del corpo, il basalioma un tumoraccio. una lesione che non
metastatizza e resta locale per pu essere devastante soprattutto a livello facciale.
A questo punto fa girare in aula una foto di un signore affetto da basalioma al mento
assolutamente deformante,il prof immagina che quel soggetto abbia da almeno 10 anni e
che sia stato trascurato, anche probabilmente per un fattore culturale. A tal proposito Fa
riferimento ad altri pazienti: una signora anziana di paese con cancro alla mammella detto
scirro,cio un cancro a placca che prende tutto il torace e che si fece visitare solo perch
non respirava pi(e non per il cancro,perch prima del sopraggiunto problema non voleva
farsi visitare e togliersi la camicetta); unaltra con un corno posteriormente al
malleolo,questo corno ballava e provando a infilare un bisturi da sotto, il corno mi
rimasto in mano: la signora aveva avuto da giovane una piccola ulceretta probabilmente
da morsicatura di scarpa che secerneva materiale, ma non si era mai fatta toccare in 15
anni e quelle erano secrezioni consolidate. Unaltra con un brutta piaga da decubito, che
con le cure si riduceva del 90% ma poi regolarmente ritornava con questo cratere, e mai
potevo immaginare che la signora dormiva con la sua capra! Finch era super medicata la
capra non influiva, ma appena allentava la medicazione perch stava meglio la presenza
dellanimale reinfettava la piaga.
Sulla cute soprattutto, ma non solo, anche negli organi accessibili dallesterno (cavo
orale,coane nasali,ano ecc), possono esistere delle tumefazioni.
Delle tumefazioni dovete rilevare una scaletta di fenomeni:
o la prima cosa da rilevare la localizzazione ( inutile partire dicendo sto osservando
un tumefazione di 15 cm, perch non la stessa cosa se si trova sul lobo dellorecchio o
sulladdome );
o dimensioni(le tumefazioni sono difficilissimi da misurare, ma si pu approssimare);
o adesivit sulla cute ( attaccata o libera? Basta pinzarla e si vede se adesa o no);
o adesivit sul piano sottostante (aderisce o no? Ladesivit in questo caso pu
significare infiammazione cronica o neoplasia);
o colore della cute sovrastante (se adesivo e la cute arrossata probabile che sia
un ascesso);
o consistenza ( dalla fluttuazione pensate di prendere un palloncino e riempirlo dacqua,
se muovete il dito premendo sul palloncino il contenuto dacqua fluttua fino al duro-
elastico, passando attraverso il fibroso-elastico,duro-fibroso);
o dolorabilit spontanea o provocata(dolore solo se la toccate).

Quando osservate una tumefazione allinterno di una cavit pu essere difficile definire
dov:. Immaginate la cavit che state esplorando come un orologio, con le ore 12 in alto e
le ore 18 in basso. Alle ore 12 in posizione X e dite il tipo di posizione.
Per esempio: esplorazione rettale.
Si pu fare in posizione genupettorale (paziente poggiato sul tavolino e voi dietro di lui)
che non per tollerata da persone anziane(soprattutto donne); allora li si visita in
decubito laterale sx (perch il sigma viene da sx, quindi il sistema retto-sigma pi facile
visitarlo in posizione
inferiore) oppure in posizione ginecologica. La tumefazione che in posizione ginecologica
si trova in basso a dx (ore 17), si trover alle ore 19 in posizione genupettorale. Chiarite la
posizione e lindicazione secondo lorario,aggiungendo tutte le caratteristiche appena
dette. Bisogna dire se il dito usato per esplorare il paziente sanguinante o meno.
Laltro motivo (oltre a dover specificare la sede della tumefazione) per il quale vi boccio
se non vi ricordate che dovete mettere i guanti prima di fare questa esplorazione.
Allesame voglio sapere: dove stiamo? Il nostro esame inizia con una domanda a
scelta,per esempio la tiroide. Spesso cominciate con T3,T4, Scintigrafia eccNO! Voglio
sapere a che serve la tiroide,perch la stai visitando,come la stai visitando, ed
eventualmente gli esami da fare te li chiedo io.
Laddome la parte pi evidente del paziente disteso. Pu avere varie forme:
o globoso (tondo)
o batraciano (addome tondo esteso sui lati come quelli delle rane)
o a barca capovolta, incavato(con una concavit).

Ognuno di questi addomi ha un significato.


Quello che dobbiamo soprattutto capire, per esempio di quello batraciano, : cosa c
dentro quelladdome? grasso? Ha qualche problema?
La causa pi frequente di gonfiore delladdome lascite, o la gravidanza. In questo caso
laddome aggiunge uno studente- non batraciano, e il prof aggiunge che anche lascite
non d sempre addome batraciano,per esempio lascite in un paziente longilineo pu non
dare addome batraciano.
2. Percussione

Immaginiamo un otre piano di acqua. Come si fa a capire se dentro lotre c acqua?


Tramite succussione (brusco scuotimento del torace); se fa ciak ciak possiamo dire che
c acqua. Acqua nelladdome non significa acqua libera nelladdome, perch il paziente
potrebbe aver bevuto molta acqua. La succussione mi dice solo che c acqua. Allora
procedo con la percussione, perch so che una botte piena suona diversamente da una
botte vuota.
Suono ottuso=addome pieno
Suono Iperfonico=addome vuoto
Se c unascite, lacqua contenuta al di fuori delle anse intestinali si disporr, per la forza
di gravit, nelle parti pi basse. Quindi avrete unottusit semilunare in basso e
uniperfonia in alto.
Questo non basta per dire che vi acqua libera, allora dovete spostare il paziente.
Mettetelo prima su un fianco, ripetete la manovra : se ascite diventer ottusa la parte
bassa del fianco,se non ascite rester quellarea di ottusit di prima.
La percussione una manovra quasi istintiva,tutti noi siamo abituati a tamburellare ecc e
si fa con due strumenti,cio due mani, una mano si poggia sulla parte da auscultare e
laltra fa da dito percussore. Sentirete dei rumori diversi, dallottusit completa se dentro
tutto pieno fino alliperfonesi,cio un rumore timpanico che sembra quello di un tamburo.
Nella descrizione delle manovre si descrive prima la palpazione e poi la percussione,ma
per laddome io preferisco che voi conosciate meglio la percussione, perch nelladdome
la percussione utilissima per localizzare gli organi.
Sotto larco costale di destra il suono sar timpanico, perch sotto c il fegato, ma davanti
al fegato c il colon che d un suono timpanico, a meno che non facciate respirare il
paziente: il diaframma scende, sposta il colon e compare il suono ottuso del fegato.
Il fegato lo si sente negli intercostali,non sotto le costole. E facile distinguere il suono di
uno stomaco, un colon, un duodeno che danno suoni timpanici; un colon pieno ha un
suono un p ottuso e un po timpanico ecc.
Con la percussione stabiliamo dove sono gli organi.
3. Palpazione: superficiale e profonda

Per palpare il paziente si usano le 5 dita. Essa Pu essere superficiale o profonda.


Palpazione superficiale: si pratica sfiorando la cute e gli organi che vi interessano, e ci da
due informazioni, cio:
- la consistenza della cute(liscia, rugosa o elastica)
-leventuale contrazione della cute: se la cute si contrae con la palpazione superficiale o
suscita dolore significa che profondamente c un infiammazione molto forte;
caratteristica delle peritoniti e del dolore addominale profondo, per esempio da
pancreatiti. Basta sfiorare la cute e il paziente sente dolore.
Si fa con una sola mano dx o sx indifferentemente.
Per palpazione profonda si intende superare la fascia muscolare del paziente, e addirittura
bisogna a volte utilizzare la resistenza muscolare del paziente: se noi vogliamo
controllare se il paziente ha un problema epatico,possiamo farlo con una sola mano se il
paziente magro e non fa particolare resistenza(affondate la mano sotto larcata
costa,invitiamo a respirare, e il fegato scende sulla mano e lo potrete sentire); ma se il
paziente grosso o ha una grossa fascia muscolare dobbiamo fare una palpazione
assistita: con una mano spingiamo e con laltra palpiamo (da non confondere con la
palpazione bimanuale, che si fa sopra e sotto il paziente, come per cercare il rene; infatti
alcuni organi possono essere raggiunti dalle due mani e per i reni possiamo fare la
manovra di elicitazione,cio con una mano spingiamo sotto e se il rene spinge su
quella di sopra e d dolore, vuol dire che il rene ha una patologia dolorosa).
Palpando vedremo :
-) se c dolore evocato
-) se c resistenza del viscere e dei muscoli che lo coprono; importante perch in molte
patologie addominali la resistenza del muscolo dovuta a un infiammazione del peritoneo
parietale, mentre lappendicite pu essere dolorosa ma qualche volta no: per esempio, se
lappendicite supera un certo livello e diventa settica,il paziente non sente pi dolore, ma
toccando la pancia sentite una piastra dura,il muscolo contratto cos tanto che non
potete trovare lorgano.
Cercate sempre un segno indiretto che si accompagna alle grandi infiammazioni. Se
avete unappendicite acuta con una tale rigidezza del muscolo da pensare a una
peritonite, chiedete se lalvo regolare. andato di corpo? Se andato di corpo non pu
avere peritonite e dovete cercare un'altra causa. Se ha dolore,non andato di corpo e ha
una contrattura addominale potete pensare a una peritonite.
FINE