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PAOLA LE MASSON 1

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MODULO 1 – MEDICINA INTERNA
La Complessità Clinica della Medicina Interna
Il ragionamento clinico
Consiste nel testare dapprima mentalmente e poi empiricamente, il maggior numero di entità
nosografiche potenzialmente in grado di spiegare il quadro clinico osservato. Si tratta quindi di
mettere in competizione tra loro le diverse ipotesi avanzate all’inizio e nelle tappe successive del
percorso diagnostico, al termine del quale rimarrà quella che più si adatta al caso concreto.

APPROCCIO INDUTTIVO

APPROCCIO IPOTETICO-DEDUTTIVO

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APPROCCIO IPOTETICO-DEDUTTIVO

In realtà, una scelta di possibili diagnosi avviene, per così dire, nella mente del professionista dove
l’elaborazione/confronto tra informazioni raccolte (dati epidemiologici, anamnestici ed obiettivi) e il
repertorio di conoscenze (dati nosografici ed esperienza) porta all’abbandono di alcune ipotesi.

Nonostante questo approccio sia più razionale e volto maggiormente al contenimento dei costi della
medicina, può non funzionare nei casi in cui:

La presenza di sintomi aspecifici non permetta la formulazione di ipotesi più probabili di altre
Non sembrano sussistere elementi chiari di problematicità
Esistono limiti informativi evidenti

Il metodo clinico

1. Raccolta dei dati

2. Analisi critica

3. Sintesi diagnostica

Applicazione di primo livello

Esempio: un ecografista descrive la presenza nella colecisti di un’immagine iperecogena con cono d’ombra
posteriore e conclude che si tratta di un calcolo.

Applicazione di secondo livello

Esempio: spetta a questo punto al clinico (internista o specialista) stabilire se questo reperto sia sufficiente a
spiegare, ad esempio, una storia di ripetuti accessi febbrili o il ricorrere di episodi dolorosi addominali.

Applicazione di terzo livello

Mentre lo specialista (es. il gastroenterologo) potrà anche fermarsi al secondo livello di applicazione del
metodo clinico, il clinico medico (l’internista) dovrà chiedersi anche se vi possono essere connessioni, ad
esempio, tra questa diagnosi di calcolosi della colecisti ed episodi di dolore retrosternale, presenti nello
stesso paziente (diagnosi di terzo livello o correlativa). Il metodo clinico è qui alla sua massima espressione,
in quanto affronta in modo globale l’insieme dei problemi presentati dal paziente. In questo senso il metodo
clinico viene a coincidere con l’elemento fondamentale che caratterizza l’ambito della Medicina Interna: la
visione globale del malato.

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Il nuovo malato dei reparti di Medicina Interna

1. Malati anziani, frequentemente, socialmente “soli”

2. Malati non autosufficienti (fragili)

3. Malati in fase acuta, con polimorbilità attiva (malati complessi*)

*Complesso non è complicato

Complicato è un nodo da slegare, un indovinello – faticoso, noioso, occorre avere pazienza – ma la soluzione
per definizione esiste, c’è di sicuro; poi magari non la troveremo ma sappiamo che è – a priori – univoca e
potenzialmente alla nostra portata; le variabili da gestire sono chiare, definite. Complesso è qualcosa di cui
è difficile vedere, governare, intuire tutti i risvolti e tutte le variabili. Complesso è qualcosa di cui è impossibile
prevedere con certezza lo sviluppo, le dinamiche. Comprendere le relazioni causa/effetto.

Il malato complesso

È il malato in cui le singole componenti della polimorbilità si condizionano a vicenda determinando


l’emergenza di un nuovo stato morboso quale risultato della loro interazione. A questo nuovo e complesso
stato morboso non sono immediatamente applicabili linee guida diagnostico-terapeutiche studiate per
soggetto del tutto differenti. È proprio della Medicina Interna la capacità di gestire le varie problematiche del
malato complesso gerarchizzandole e affrontandole di conseguenza, gestendo inoltre il piano terapeutico in
una visione complessiva dei farmaci necessari nello specifico caso.

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ANAMNESI
COME SI MANIFESTANO LE MALATTIE

SINTOMI: sensazioni soggettive riferite dal paziente (es. dispnea, dolore, nausea, ecc.)
SEGNI: reperti obiettivi rilevabili dal medico o, talora, dal paziente stesso (febbre, lesioni cutanee,
iperemia faringea, ecc.)

APPROCCIO GENERALE AL MALATO

Anamnesi (dal greco: tornare indietro con la memoria): è l’interrogatorio cui si sottopone il paziente per
ricostruire le fasi della malattia attraverso i sintomi. Nei pazienti affetti da patologie internistiche, se
effettuata correttamente, consente una diagnosi nel 50% dei casi.

Esame obiettivo: prevede l’esplorazione dei vari organi ed apparati alla ricerca dei segni di malattia. Decisivo
nella diagnosi nel 20% dei casi.

Esami strumentali: dovrebbero essere richiesti in maniera mirata, a completamento della fase diagnostica.

OBIETTIVI DEL COLLOQUIO CON IL MALATO

Scoprire le informazioni che portano alla diagnosi e al trattamento.


Fornire informazioni al paziente riguardo alla diagnosi (e alla prognosi).
Discutere con il paziente gli aspetti relativi al trattamento: la terapia non deve essere imposta
(consenso informato).
Informare circa la prevenzione della malattia.

CRITERI PER ESEGUIRE UNA CORRETTA ANAMNESI

Per facilitare il contatto con il malato è opportuno dapprima invitarlo a descrivere i suoi attuali disturbi.

Successivamente si indaga ì sulle malattie dei familiari (Anamnesi familiare), sulle tappe dello sviluppo psico-
fisico (Anamnesi personale fisiologica) e sulle malattie di cui ha sofferto in passato (Anamnesi patologica
remota).

Si riconsiderano infine in ordine cronologico i disturbi attuali (Anamnesi patologica prossima).

Nei malati non autosufficienti si ricorre ovviamente a familiari o conoscenti (badanti).

Rilievi anamnestici generali

SESSO: alcune malattie sono di pertinenza esclusiva di uno dei due sessi (neoplasie utero, ovaio,
prostata; perdita di ferro con i cicli mestruali; emofilia: donne portatrici sane e maschi affetti).
PROFESSIONE: può determinare occasionali o continuativi contatti con agenti lesivi chimico-fisici
(amianto e neoplasie) o infettivi.
LUOGO DI NASCITA E RESIDENZA: alcune patologie sono endemiche di alcune Regioni (es. favismo e
gozzo endemico sono endemiche del delta padano, Sardegna, Trentino e valli pre-alpine, Umbria).

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Anamnesi familiare

In essa vengono riportati gli eventi patologici più importanti di cui hanno sofferto i componenti del nucleo
familiare (padre, madre, fratelli e sorelle). Viene indagata la presenza di particolari patologie ereditarie
frequenti, quali ipertensione arteriosa, neoplasie, diabete mellito, cardio-vasculopatie, ecc. In caso di decesso
dei famigliari richiedere le cause della morte. Esempio: padre iperteso, deceduto a 62 anni per ictus
cerebrale. Madre vivente ed apparentemente sana. Due fratelli e una sorella in apparente buona salute.

Anamnesi fisiologica

Contiene informazioni sulle tappe dell’accrescimento. Va particolarmente estesa nei pazienti giovani in cui è
più probabile che la patologia in atto possa essere ricollegata ad eventi durante l’accrescimento, mentre
riveste scarso significato nelle persone anziane.

NASCITA: si definiscono prematuri i nati prima della 36° settimana di gravidanza (che dura
normalmente 40 settimane); gli immaturi sono neonati sottopeso
ACCRESCIMENTO: deficitario in corso di endocrinopatie, malattie croniche (m. celiaco),
malnutrizione.
ERUZIONE DENTARIA: completa alla fine del terzo anno (20 denti da latte); ritardi in corso di
ipotiroidismo, ipoparatiroidismo, sindrome di Down.
SVILUPPO MOTORIO: sollevamento del capo dal 2°mese, movimenti testa e attenzione ai suoni dal
3° mese, posizione seduta eretta dal 6° mese, dai 6 ai 9 mesi si pronunciano le prime parole, dai 12
ai 16 mesi si impara a camminare.
SCOLARITÀ: ricerca di deficit intellettivi, spia del grado di cultura.
PUBERTÀ: tra i 10 e i 13 anni nelle femmine, tra i 12 e i 14 nei maschi. Rapido accrescimento in altezza,
modificazioni della struttura corporea (masse muscolari e depositi adiposi), comparsa dei caratteri
sessuali secondari, maturazione dei genitali.

Ritardo nello sviluppo puberale femminile: • Ipopituitarismo • Disgenesia ovarica • Sindrome di


Cushing • Terapie steroidee (asma)

Ritardo nello sviluppo puberale maschile: • Ipopituitarismo • Ipotiroidismo • Insufficienza testicolare


• Criptorchidismo • Sindrome di Cushing

CICLO MESTRUALE: l’intervallo tra due cicli è di 4 settimane ma può variare fisiologicamente; ogni
ciclo comporta la perdita di circa 50 ml di sangue, circa 0.7 g di emoglobina. Amenorrea: assenza di
mestruazione (primaria o secondaria) Dismenorrea: dolore crampiforme ipogastrico per l’intero
periodo di sanguinamento. Menorragia: mestruazione abbondante e prolungata. Metrorragia:
saguinamenti uterini disgiunti dal ciclo mestruale.
GRAVIDANZE / MENOPAUSA
ABITUDINI DI VITA: fumo (riportare gli anni e il numero di sigarette), alcol (specificare tipo di bevande
e quantità) e attività fisica.

Anamnesi patologica remota

Contiene tutti i processi morbosi sofferti dal paziente prima dell’episodio morboso che conduce il paziente a
rivolgersi al medico. Deve tendere a ricercare i tipi più frequenti di patologia per fasce di età. Di ogni patologia
è importante conoscere l’evoluzione e gli eventuali esiti.

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Anamnesi patologica prossima

Contiene la storia che il paziente racconta e che lo porta a rivolgersi al medico. Nonostante riguardi i disturbi
essenzialmente connessi con la patologia attuale del paziente non va disgiunta da raccordi con l’anamnesi
patologica remota. Di tutti i sintomi è importante ricavare quante più informazioni possibili: i loro caratteri
generali, da quanto tempo sono presenti, cosa li attenua o accentua, loro evoluzione dall’esordio, eventuale
assunzione di farmaci che li fa regredire.

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Manifestazioni cliniche di malattia
DOLORE

Il dolore si divide in due grandi categorie: dolore somatico e dolore viscerale. Presentano caratteristiche
diverse che possono aiutare nel loro riconoscimento:

Dolore somatico: proviene da strutture innervate da nervi somatici (cute, muscoli, articolazioni ecc.)
o dai nervi frenici (diaframma).
Dolore viscerale: proviene da strutture innervate da fibre viscerali, sia di tipo simpatico che
parasimpatico (fibre adrenergiche e fibre colinergiche).

Meccanismi che generano dolore viscerale:

Distensione della parete di visceri cavi (uretere, stomaco, intestino, utero)


Distensione della capsula di parenchimi (fegato, milza, pancreas)
Ischemia della tonaca muscolare (angina)
Necrosi della tonaca muscolare (infarto del miocardio, infarto intestinale, pancreatite necrotico-
emorragica)
Trazione su legamenti viscerali (mesi)
Irritanti chimici (su stomaco ed esofago)

Sommazione del dolore viscerale e somatico

Nella maggior parte dei casi dolore somatico e dolore viscerale coesistono. Ad esempio se l’organo
addominale coinvolge nel processo patologico anche il peritoneo, che ha un’innervazione somatica, il dolore
acquista anche le caratteristiche del dolore somatico. Esso diviene più localizzabile, trafittivo, puntorio,
compare la contrattura muscolare riflessa (attivata dal riflesso viscero-motore di “difesa” addominale) che
prende il nome di peritonismo.

Ridefinizione delle sensazioni dolorose riferite dal paziente:

Dolore gravativo (senso di peso)


Dolore tensivo
Dolore costrittivo
Dolore puntorio o trafittivo
Dolore pulsante
Dolore urente (bruciore)
Dolore terebrante o rodente
Dolore osteocopo (ossa che si spezzano)

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METAMERO

Il metamero è l’unità funzionale del midollo spinale

Il midollo spinale si compone di più unità fondamentali (metameri), a livello dei quali si ha l’emergenza di una
coppia di radici nervose motrici e alla penetrazione di una coppia di radici nervose sensitive.

I metameri ricevono attraverso le radici sensitive gli stimoli provenienti da determinati territori periferici del
corpo cui, a loro volta, inviano impulsi motori attraverso le radici motrici.

CORRISPONDENZA METAMERICA

La proiezione del dolore in periferia segue la legge metamerica: il nervo viscerale e il nervo somatico che
condividono lo stesso metamero d’ingresso a livello del midollo spinale, condividono grossolanamente lo
stesso territorio doloroso alla periferia. Se ad esempio vi è una lesione del nervo somatico che interessa la
porzione cutanea dell’area precordiale (dove il paziente avverte il dolore) può non essere sempre chiara
l’origine somatica del dolore (es. la superficialità), per cui dovrà essere sempre sospettata e quindi esclusa la
sua possibile origine viscerale (cuore, aorta ecc.) mediante ECG.

Vi sono alcuni casi in cui un metamero vede l’ingresso di un nervo viscerale proveniente da un organo
piuttosto lontano dall’area superficiale innervata dal corrispondente nervo somatico. Ad esempio il dolore
cardiaco è veicolato dai nervi cardiaci, alcuni dei quali afferiscono a metameri toracici, ma altri a metameri
cervicali. Quindi un dolore evocato da un infarto cardiaco può essere percepito anche esclusivamente a livello
mandibolare.

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ANORESSIA, NAUSEA E VOMITO

Anoressia: mancanza di desiderio di assumere cibo

Nausea: sensazione di disgusto per i cibi

Vomito: emissione forzata di cibo dalla bocca, accompagnata da contrazioni addominali e diaframmatiche,
spesso preceduta da nausea.

Nel conato di vomito manca l’emissione di cibo, per mancato rilasciamento del cardias (sfintere esofageo
inferiore).

TIPI DI VOMITO: acquoso o mucoso (succo gastrico), alimentare, biliare, emorragico (= ematemesi), fecaloide
(da ostruzione intestinale).

Queste manifestazioni riconoscono delle cause:

CAUSE VISCERALI: Flogosi acute dell’apparato digerente (es. gastrite), Ostruzione intestinale,
Scompenso cardiaco con fegato da stasi
CAUSE TOSSICHE: Malattie febbrili, accumuli di metaboliti nell’insufficienza epatica, renale e
surrenalica, chetoacidosi diabetica.
CAUSE CENTRALI: Aumento della pressione intracranica (emorragie, tumori) definito vomito “a
getto” (improvviso, non preceduto da nausea), Eventi emotivi acuti (stress)
CAUSE OTOVESTIBOLARI: Mal di mare, mal d’auto (cinetopatie)

RIGURGITO

Emissione di materiale alimentare non digerito, prodotto da una violenta contrazione antiperistaltica della
parete addominale, senza le tipiche contrazioni addominali e diaframmatiche che accompagnano il vomito.

Se il materiale è acido viene detto rigurgito acido.

Cause di rigurgito sono di pertinenza esofagea:

Ernia dello jatus esofageo


Stenosi cicatriziali dell’esofago
Diverticoli esofagei
A volte il reflusso gastro-esofageo (da disfunzione dello sfintere esofageo inferiore, che produce
frequentemente un’esofagite da reflusso, responsabile di un dolore urente epigastrico e/o
retrosternale, detto pirosi) può dare rigurgito.

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DISFAGIA

È una difficoltà alla deglutizione.

Può essere dovuta a un ostacolo meccanico con occlusione che può essere localizzarsi:

all’interno dell’esofago (corpo estraneo, tumore, stenosi congenita o cicatriziale)


da compressione “ab estrinseco” cioè da tumefazioni che comprimano l’esofago dall’esterno,
ostacolando la normale progressione del bolo alimentare (aneurisma dell’aorta, grandi tumefazioni
linfoghiandolari)

la disfagia può riconoscere anche cause nervose senza occlusione:

da spasmo del cardias


“bolo isterico”

STIPSI

Consiste in una ridotta frequenza delle defecazioni con espulsione di feci di consistenza aumentata, dovuta
a rallentamento del transito intestinale.

Fattori favorenti comprendono l’inattività, la dieta a basso contenuto di fibre vegetali e periodi di tempo
inadeguati richiesti per la defecazione. Infine può essere dovuta ad alcuni farmaci. Fra le malattie in cui è
particolarmente presente vi è l’ipotiroidismo, oltre a malattie che colpiscono l’intestino (megacolon, ecc.)

DIARREA

È una defecazione molto frequente con espulsione di feci non formate. Quando la peristalsi è molto vivace il
fenomeno è intenso, sia come frequenza di scariche che come consistenza delle feci che possono assumere
carattere acquoso e in questi casi vi è frequentemente dolore colico. La diarrea può assumere carattere di
urgenza, soprattutto nei bambini e anziani, per la disidratazione che può causare in breve tempo. Si distingue
una forma acuta (secondaria a processi patologici acuti di tipo infettivo, tossico, emotivo) e una forma cronica
(in malattie intestinali di tipo infettivo e non infettivo come la colite ulcerosa e nell’ipertiroidismo).

ITTERO

Colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili e delle sclere dovuto ad un aumento in circolo e
successivo deposito tissutale della bilirubina. L’ittero diviene clinicamente evidente quando la bilirubinemia
supera i 2.5 mg/dl. Per subittero si intende una pigmentazione gialla unicamente delle sclere che si ha per
valori di bilirubinemia di 1.5-2.5 mg/dl.

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DISPNEA

È caratterizzata da senso di respirazione difficoltosa.

TIPI DI DISPNEA

ortopnea: difficoltà alla respirazione in posizione supina che si allevia in ortostatismo (posizione eretta) o in
posizione seduta.

dispnea parossistica notturna: crisi ad insorgenza notturna in pazienti con scompenso cardiaco, di intensità
tale da svegliare il soggetto e costringerlo a sollevare il tronco dal piano del letto.

Meccanismi fisiopatologici:

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FEBBRE

È un aumento anomalo della temperatura corporea dovuto ad alterazioni del centro termoregolatore
ipotalamico. La febbre è causata da un riassestamento del “termostato” ipotalamico dovuto all’azione di
prostaglandine.

L’ipertermia invece è un aumento incontrollato della temperatura corporea che eccede la capacità
dell’organismo di disperdere calore, in assenza di un’elevazione del punto di regolazione ipotalamico
(esposizione al caldo, farmaci).

Conseguenze cliniche della febbre:

1. Aumento attività metabolica: (incremento di circa il 12 %/°C)

2. Aumento perdite idriche (300-400 ml/m2/°C) ed elettrolitiche

3. Aumento frequenza cardiaca (15 ba02/min/°C) e respiratoria

Classificazione della febbre (in base all’intensità)

A seconda dell’andamento abbiamo diversi tipi di febbre:

Febbre continua: Temperatura superiore a 38°C con oscillazioni nelle 24 ore inferiori a 1 °C senza momenti di
apiressia (caratteristica del tifo)

Febbricola: Temperatura inferiore a 38°C persistente nelle 24 ore

Febbre remittente: Le oscillazioni nell’arco della giornata superano il grado senza raggiungere i valori normali
(es. endocardite subacuta).

Febbre intermittente: si valuta nel corso di alcuni giorni. Sono accessi febbrili separati da giorni di completa
apiressia come avviene classicamente nella malaria in occasione del ciclo vitale del parassita. Se la febbre si
manifesta a giorni alterni prende il nome di terzana (perché ritorna il terzo giorno), se invece ci sono due
giorni di apiressia viene chiamata quartana (perché ritorna il quarto giorno).

Febbre ondulante: La febbre ciclicamente aumenta in modo graduale per poi, sempre gradualmente,
diminuire nell’arco di alcuni giorni (brucellosi, m. di Hodgkin)

Febbre ricorrente: Periodi di febbre continua di alcuni giorni e intervalli di apiressia (spirochetosi).

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EDEMA

Tumefazione dei tessuti molli dovuta a un’abnorme espansione del compartimento del liquido interstiziale.
Il liquido dell’edema è un trasudato del plasma che si accumula quando si verifica il passaggio di liquido dallo
spazio endovascolare a quello interstiziale.

La manovra da eseguire per la diagnosi di edema è quella della digitopressione, possibilmente su un piatto
osseo (es. la tibia se l’edema è localizzato alla gamba, il sacro se l’edema è presente nella regione sacrale,
ecc.).

TIPI DI EDEMA

GENERALIZZATO E SIMMETRICO: compare di frequente nelle regioni declivi (regione sacrale o arti inferiori),
bilateralmente. Questo indica che il processo che l’ha determinato è sistemico. Le patologie più
frequentemente coinvolte sono lo scompenso cardiaco1 e la cirrosi epatica2.

1. Nel caso dello scompenso cardiaco il ritorno venoso è ostacolato dal deficit di pompa cardiaca e il
conseguente aumento della pressione idrostatica nel distretto capillare induce la trasudazione del
liquido interstiziale.
2. Nel caso del paziente cirrotico la ridotta produzione epatica di albumina provoca riduzione della
pressione oncotica e trasudazione del liquido interstiziale.

LOCALIZZATO E ASIMMETRICO: riconosce quasi sempre patologie circoscritte al territorio colpito.


Solitamente dovuto a ostruzione venosa o linfatica.

SINCOPE

Improvvisa e transitoria perdita di coscienza associata ad incapacità di mantenere il tono muscolare. Si


differenzia dalla LIPOTIMIA che, pur condividendone l’eziopatogenesi, NON arriva alla perdita di coscienza
ma è caratterizzata dai sintomi neurovegetativi che preludono ad essa (senso di mancamento, sudorazione,
pallore).

Classificazione della classificazione:

1. VASO-VAGALE (30%). È la forma clinica più frequente e corrisponde al comune “svenimento”, dovuto
a forti perturbazioni psichiche (paura, dolore) che innescano una sindrome vagale.
2. DA GITTATA CARDIACA INADEGUATA (19%). Sincope in corso di infarto miocardico, da aritmie, da
stenosi aortica, da mixoma atriale.
3. NEUROLOGICA (11%). Sincope da vasculopatia occlusiva cerebrale (secondaria a ictus).
4. DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA. Quando il passaggio dal clino all’ortostatismo non è rapidamente
seguito dai fenomeni di adattamento emodinamico. Spesso mancano i sintomi premonitori.
5. METABOLICA. Sincope da ipoglicemia, da iperpnea (aumento della frequenza respiratoria che
determina alcalosi respiratoria)
6. SITUAZIONALE. Scatenata da particolari situazioni quali accessi prolungati di tosse, la minzione, la
defecazione.

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EMORRAGIE GASTROINTESTINALI

Classificazione in base alla sede del sanguinamento (per definirle si prende come riferimento il legamento di
Treiz):

Possono essere classificate anche in base all’aspetto del sangue e alla sua via di uscita:

1. se il sangue fuoriesce attraverso la bocca si parla di ematemesi

2. se il sangue fuoriesce attraverso la via anale si parla di melena:

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Eziopatogenesi delle emorragie gastrointestinali:

SUPERIORI (sopra il legamento di Treitz)

Ulcera duodenale o gastrica (50%)


Varici esofago-gastriche (20%)
Gastropatia erosivo emorragica (10%)
Neoplasie esofagee, gastriche, orofaringee (10%)
Esofagiti
Malformazioni vascolari

INFERIORI (sotto il legamento di Treitz)

Diverticoli
Neoplasie (adenomi, carcinomi)
Malattie infiammatorie croniche dell’intestino (IBD)
Colite ischemica
Ulcera del retto
Polipectomia endoscopica

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Obesità e tessuto adiposo

EPIDEMIOLOGIA

Secondo dati dell'OMS, la prevalenza dell'obesità a livello globale è raddoppiata dal 1980 ad oggi; nel 2008 si
contavano oltre 1,7 miliardi di adulti in sovrappeso (il 35% della popolazione mondiale); di questi oltre 200
milioni di uomini e oltre 300 milioni di donne erano obesi (l'11% della popolazione mondiale).

Nel frattempo, il problema ha ormai iniziato ad interessare anche le fasce più giovani della popolazione: nel
2011 c'erano nel mondo oltre 40 milioni di bambini sovrappeso al di sotto dei 5 anni di età.

L’obesità può essere classificata dal punto di vista eziologico in essenziale e secondaria.

L’obesità essenziale rappresenta circa il 95% dei casi, mentre l’obesità secondaria rappresenta il restante 5%.

OBESITÀ ESSENZIALE

Patologia ad origine multifattoriale, e pertanto coinvolge una larga serie di aspetti:

genetici (familiarità)
nutrizionali (abitudini alimentari)
metabolici (caratteristiche metaboliche, attività fisica, gravidanze, malattie intercorrenti)
socio-culturali (condizioni socio-economiche più basse, etnia, paese di residenza)
psicologici

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OBESITÀ SECONDARIA

Cause genetiche à In una minoranza di casi l'obesità è determinata dalla presenza di una malattia genetica.
In questi casi l'obesità si associa ad altre alterazioni patologiche, costituendo sindromi complesse di raro
riscontro nella popolazione generale (es. sindrome di Prader-Willi, sindrome di Bardet-Biedl). Ancor più rare
sono le cause monogeniche di obesità (dovute a singole mutazioni genetiche, generalmente autosomiche
recessive, es. mutazione del gene della leptina).

Affezioni sindromiche che comprendono l'obesità nel loro fenotipo:

Cause di obesità monogenica (molto rare) dovute alla mutazione di un singolo gene:

Mutazioni della leptina


Mutazioni del recettore della leptina
Mutazioni della proopiomelanocortina (proteina precursone dell’ACTH)
Mutazioni della proormone converstasi 1
Mutazioni della Single-minded homolog I (SMI)
Recettore tipo 4 della melanocortina

L’obesità può essere secondaria anche a:

Disfunzione ipotalamica: la regolazione dell'appetito dipende da alcune aree del SNC, in particolare
dell'ipotalamo. Tumori, emorragie, o processi flogistici ipotalamici, come le lesioni causate dagli interventi
chirurgici in questa area, possono condurre all'obesità.

Cause endocrine: (es. ipotiroidismo, ipogonadismo, sindrome di Cushing, sindrome dell'ovaio policistico)

Psicogene: l'aumento di peso è causato da un ricorso compulsivo al cibo (es. il disturbo da alimentazione
Incontrollata, la bulimia, il binge eating disorder e la sindrome dell'alimentazione notturna).

Farmaci: antiinfiammatori steroidei (Cortisonici), Antistaminici, Ipoglicemizzanti (Insulina, Sulfaniluree,


Tiazolidinedioni), Estrogeni e Progestinici (contraccettivi ormonali), Antidepressivi triciclici, MAO inibitori,
SSRI), α e β-Bloccanti, Benzodiazepine, Litio, Antipsicotici (Olanzapina, Clozapina, Risperidone), Antiepilettici
(Carbamazepina, Fenitoina, Valproato di Sodio, Gabapentin).

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Complicanze cliniche dell'obesità

Le complicanze più comuni dell’obesità sono diabete, dislipidemia e aterosclerosi.

Il paziente obeso presenta spesso sintomi di apnea ostruttiva ed è soggetto a sviluppare calcoli della colecisti
(calcoli biliari).

Sovrappeso e obesità posso causare anche sofferenza delle articolazioni, in particolare degli arti inferiori.

Infine il paziente obeso è frequentemente un paziente iperteso.

FUNZIONI del TESSUTO ADIPOSO:

Meccanica
Termoisolante
Riserva
Endocrino-metabolica
Regolazione dell'appetito
Fertilità

Il tessuto adiposo è un organo endocrino

Il tessuto adiposo è in grado di produrre e secernere un’ampia gamma di fattori e segnali proteici, questo ci
lascia intendere quanto il tessuto adiposo sia organo complesso, altamente integrato nella fisiologia e nel
metabolismo, capace di stabilire nessi di comunicazione con altri tessuti e organi, non ultimi il sistema
nervoso centrale, il fegato, il muscolo scheletrico e la corteccia surrenalica.

Grazie a questa importante secrezione di fattori il tessuto adiposo è oggi considerato un vero e proprio
organo endocrino. Queste sostanze prodotte dal tessuto adiposo sono chiamate adipochine.

Adipochine

Ogni molecola prodotta e secreta dal tessuto adiposo con ruolo autocrino (sullo stesso tessuto adiposo),
paracrino (su tessuti contigui al tessuto adiposo) o endocrino. Tale termine è stato coniato in seguito
all'identificazione nel 1994 dell'ormone della sazietà leptina, una molecola che presenta caratteristiche
citochino-simili.

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Le adipochine vengono classificate in base alla loro struttura e al loro ruolo funzionale e comprendono:

Ormoni
Citochine (INL-1; INL-6)
Chemochine
Regolatori del metabolismo lipidico
Regolatori dell'omeostasi del glucosio
Fattori di crescita
Proteine del sistema del complemento
Proteine coinvolte nell'omeostasi vascolare e regolatrici della pressione arteriosa
Proteine coinvolte nell'angiogenesi (sviluppo di nuovi vasi)
Proteine infiammatorie di fase acuta
Componenti della matrice extracellulare

Nell'obesità la produzione di molti di questi fattori si modifica: in presenza di obesità in genere aumentano
la leptina e dell'IL6, mentre talora diminuisce l'adiponectina.

In alcuni casi tali variazioni risultano in relazione con l'insorgenza delle complicanze dell'obesità; in altri casi
il loro significato fisiopatologico resta da chiarire.

Leptina

Ormone della sazietà

Oltre ad intervenire nella regolazione del peso corporeo, la leptina regola pubertà e riproduzione, funzioni
placentari e fetali, risposta immunitaria e sensibilità all'insulina muscolare ed epatica. Nell'animale come
nell'uomo il deficit congenito di leptina (raro) determina un'obesità grave, sensibile al trattamento con
leptina ricombinante (disregolazione del senso di sazietà).

Nell'obesità prevale un'aumentata concentrazione plasmatica di leptina, che correla con il peso corporeo.
L'iperleptinemia sembra avere un ruolo proaterogeno contribuendo all'insulino-resistenza, alterando la
funzione endoteliale, favorendo l'aggregazione piastrinica e la trombosi arteriosa. Tuttavia, sembra che si
associ anche ad una leptinoresistenza centrale, che spiegherebbe il mancato effetto di questa iperleptinemia
sui centri della fame.

Adiponectina

L'adiponectina è espressa abbondantemente nell'adipocita, ma, diversamente da altre adipochine, i suoi


livelli plasmatici sono ridotti nell'adiposità addominale.

L'adiponectina migliora la sensibilità all'insulina nel tessuto adiposo, nel muscolo e nel fegato.

Favorisce l'ossidazione dei lipidi.

Migliora la vasodilatazione endotelio-dipendente e ha funzioni vasoprotettive e antiaterogene.

Ha anche azione antitrombotica riducendo l'aggregazione piastrinica e la formazione dei trombi.

PAOLA LE MASSON 21
Mediatori Infiammatori

Sono stati individuati molti altri fattori secreti dal tessuto adiposo come interleuchine (IL-1, IL-6, IL-8),
interferone-ϒ, fattori di crescita come il TNF-α e il fattore di crescita endoteliale vascolare, proteine
chemiotattiche (MCP-1).

I livelli circolanti di questi fattori aumentano con l'aumentare della massa adiposa, specie se addominale.

Molti di questi fattori della flogosi sono prodotti, oltre che dagli adipociti, da macrofagi attivati residenti nel
tessuto adiposo.

GRASSO CENTRALE E PERIFERICO

L’obesità può essere centrale o periferica.

L'obesità centrale (o viscerale) presenta maggior deposito di grasso all'addome e al tronco e conferisce un
rischio cardiovascolare nettamente maggiore rispetto all'adiposità periferica.

Nell’obesità periferica il deposito adiposo è prevalentemente sottocutaneo, specie se dei glutei e cosce.

I maschi in genere hanno maggior grasso depositato in sede “centrale” (10-35% del grasso totale) rispetto
alle femmine (8-13%).

Nella donna dopo la menopausa il grasso tende a depositarsi in sede centrale piuttosto che periferica.

Grasso sottocutaneo (É il deposito adiposo più abbondante). Ha spiccate proprietà anti-lipotossiche


(tampona l'eccesso di acidi grassi liberi provenienti dalla dieta e ne previene il deposito in sedi ectopiche
(miocardio, fegato e muscolo). L'obesità (prevalentemente) sottocutanea può anche associarsi ad un profilo
metabolico normale.

Grasso viscerale Ha spiccate proprietà lipolitiche quindi è in grado di rilasciare grandi quantità di acidi grassi
liberi in circolo. Essendo drenato dal circolo portale, ha degli effetti diretti sul fegato (induce insulino-
resistenza epatica). Si associa al deposito di grasso in sedi ectopiche (no funzione tampone). Secerne
numerose adipochine infiammatorie responsabili dello stato di infiammazione cronica di basso grado che
caratterizza il paziente obeso.

PAOLA LE MASSON 22
Caratteristiche cellulari del tessuto adiposo

Nell'adulto, il bilancio energetico positivo determina un aumento del peso corporeo, prevalentemente per
IPERTROFIA degli adipociti maturi presenti nel tessuto adiposo; una volta che queste cellule raggiungono un
volume critico, con meccanismi ancora non noti, viene stimolata la differenziazione dei precursori
(preadipociti) in adipociti maturi (IPERPLASIA). Il volume sembra avere un ruolo chiave nella funzione
cellulare; questi adipociti ipertrofici, che si rilevano più frequentemente nell'adipe viscerale, hanno una
diversa espressione genica, sono meno sensibili agli effetti metabolici dell'insulina e hanno una maggiore
attività lipolitica rispetto alle cellule più piccole.

Il rimodellamento del tessuto adiposo nell'obesità:

1. IPERTROFIA
2. ADIPOCITI
3. NEOANGIOGENESI (stimolo alla formazione di una rete capillare che accompagna la crescita del
tessuto)
4. IPOSSIA (sofferenza di tipo epossico dei tessuti)
5. APOPTOSI degli ADIPOCITI (morte programmata degli adipociti)
6. INFILTRAZIONE MACROFAGICA

L’obesità è quindi uno stato di infiammazione cronica di basso grado. Questo quadro infiammatorio che si
caratterizza a seguito di un intenso dialogo tra adipociti e cellule infiammatori è alla base dello stato di
infiammazione cronica.

PAOLA LE MASSON 23
Body Mass Index (BMI)

È l'indice più ampiamente utilizzato per definire le condizioni di sovrappeso-obesità.

Questo parametro ha però degli evidenti limiti:

1. IL BMI NON PERMETTE DI DISTINGUERE LA MASSA GRASSA DALLA MASSA MAGRA: pur avendo un
elevato coefficiente di correlazione con la percentuale di massa grassa, è altrettanto significativa la
sua correlazione con la massa magra. Pertanto, non può essere considerato un indice di adiposità.
2. NON FORNISCE INFORMAZIONI SULLA COMPOSIZIONE CORPOREA
3. NON FORNISCE INFORMAZIONI SULLA DISTRIBUZIONE DELLA MASSA GRASSA (distribuzione del
grasso gluteo-femorale o addominale, importante per definire il rischio di complicanze
cardiovascolari o il rischio metabolico dell’obesità).

Circonferenza vita

Buon indicatore di tessuto adiposo viscerale

All’aumentare del valore di circonferenza vita aumenta progressivamente il rischio cardiovascolare, sia nelle
donne che negli uomini.

PAOLA LE MASSON 24
Componenti principali che si analizzano nella determinazione della composizione corporea

Definizioni

FM: rappresenta la massa lipidica totale del corpo, include tutti i lipidi estraibili dai tessuti adiposi e da ogni
altro tessuto del corpo.

FFM: costituita dai muscoli e dallo scheletro (quindi chimicamente da proteine 20%, acqua 73%, minerali 6%
e glicogeno 1%)

TBW: è sostanzialmente la componente principale della FFM.

ICW (60%): essendo il costituente principale della cellula, è anche un indicatore della massa metabolicamente
attiva dell'organismo. Le sue modificazioni intervengono nella regolazione del metabolismo cellulare e delle
funzioni corporee.

ECW (40%): comprende l'acqua interstiziale (14% del peso corporeo), plasmatica (4%), linfatica (1%) e
transcellulare (1%).

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Composizione corporea normale

(soggetti non sportivi)

Massa grassa %

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Farmacoterapia dell'obesità

Il trattamento dell'obesità è un problema complesso che deve sempre essere affrontato inizialmente con
interventi sullo stile di vita, sebbene spesso i risultati di tali interventi siano modesti. La farmacoterapia trova
spazio solo quando gli obiettivi di perdita di peso non vengono raggiunti con tali misure.

INDICAZIONI

In Italia il trattamento farmacologico è riservato ai soli soggetti adulti.

Il trattamento farmacologico dovrebbe essere preso in considerazione solo se la dieta, l'esercizio fisico e,
dove indicato, la terapia cognitivo-comportamentale si siano dimostrati inefficaci o nell'indurre perdita di
peso o nel mantenimento del peso perso.

La terapia farmacologica deve essere iniziata solo nei pazienti con BMI ≥30 Kg/m2 in assenza di comorbidità,
o ≥27 Kg/m2 in presenza di almeno una comorbidità correlata al peso.

MECCANISMO D'AZIONE DEI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'OBESITÀ

1. Farmaci che riducono l'assunzione di cibo (riducono l’appetito)

2. Farmaci che riducono l'assorbimento dei nutrienti

3. Farmaci che aumentano il dispendio energetico

STORIA DEI FALLIMENTI DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL'OBESITÀ

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Farmaci per uso a lungo termine
SIBUTRAMINA Inibizione del reuptake di serotonina e noradrenalina. Anoressizzante centrale: riduzione
dell'appetito e quindi dell'introito calorico dose-dipendente. Aumento della termogenesi mediante
l'attivazione dei recettori β3-adrenergici a livello del tessuto adiposo bruno. I principali effetti avversi erano
stipsi, secchezza delle fauci e aumento della pressione arteriosa. Ritirata dal mercato nel 2010 a causa dei
gravi effetti collaterali specialmente di tipo cardiovascolare.

RIMONABANT Antagonista dei recettori CB1 degli endocannabinoidi. Riduceva l'appetito e la lipogenesi nel
tessuto adiposo, aumentava la captazione del glucosio nel muscolo. Ritirato dal mercato nel 2008 a causa dei
gravi effetti collaterali di tipo psichiatrico, in particolare induceva depressione e ansia (ideazione suicidaria),
nausea e vertigini.

ORLISTAT Agisce inibendo la lipasi intestinale. Riduce del 30% l'assorbimento dei grassi ingeriti. Come effetti
collaterali abbiamo diarrea, flatulenza (principalmente legata alla non aderenza del paziente alle indicazioni
dietetiche) e malassorbimento delle vitamine liposolubili (A, D, E, K). La terapia dovrebbe essere continuata
oltre i 3 mesi solo se il paziente ha perso almeno il 5 % del peso dall'inizio della terapia farmacologica. La
decisione di utilizzare il farmaco per più di 12 mesi (di solito per il mantenimento del peso) dovrebbe essere
presa dopo un'attenta discussione con il paziente dei potenziali benefici e limiti del trattamento.

LIRAGLUTIDE Analogo del Glucagon-like-peptide 1 (GLP- 1) umano, già in uso per il trattamento del diabete
(a dosaggi inferiori). Agisce aumentando il senso di sazietà (a livello centrale e rallentando lo svuotamento
gastrico). Gli effetti collaterali comuni sono di tipo gastrointestinale (nausea); i rari sono tachicardia e
pancreatite. Il trattamento con liraglutide deve essere interrotto dopo 12 settimane alla dose di 3 mg/die se
i pazienti non hanno perso almeno il 5% del peso corporeo iniziale. Approvato in Europa dall'EMA nel 2015.

BUPROPIONE/NALTREXONE Questa combinazione si compone rispettivamente di un debole inibitore


selettivo del reuptake della dopamina usato nel trattamento della depressione e di un antagonista oppioide
usato per il trattamento delle sindromi da dipendenza da alcol e oppiacei. I più comuni effetti collaterali
descritti sono disturbi gastrointestinali, cefalea, vertigini, insonnia e secchezza delle fauci. Mentre è stato
giudicato sufficientemente sicuro sotto il profilo degli eventi avversi di tipo psichiatrico (ideazione suicidaria),
è stato invece associato all'aumento dei valori pressori. Approvato in Europa dall'EMA nel 12/2014.

PAOLA LE MASSON 28
Magrezze
Con il termine di MAGREZZA si intende una condizione caratterizzata da una spiccata riduzione del peso
corporeo (inferiore di almeno il 15% rispetto al peso corporeo teorico o ideale) per diminuzione prevalente
del tessuto adiposo (< al 5% della massa corporea totale).

È importante verificare se si è di fronte a uno stato di magrezza stabile primitiva costituzionale (idiopatica),
oppure a una magrezza secondaria (sintomatica) che implichi dimagramento conseguente a cause
nutrizionali o a malattia. La magrezza primitiva infatti non va considerata necessariamente come uno stato
patologico.

Patogenesi delle magrezze primitive

Fra le tre forme di spesa energetica cui è sottoposto il nostro organismo, la termogenesi alimentare
sembrerebbe la più coinvolta nel mantenimento della magrezza, dal momento che il metabolismo a riposo
del soggetto magro è nella norma e l'attività fisica degli individui adulti magri sedentari non sembra differire
da quella dei soggetti adulti normopeso o obesi.

La termogenesi alimentare si compone di due componenti:

1. termogenesi dieto-indotta obbligatoria: è connessa al costo energetico della digestione,


dell'assorbimento e dell'elaborazione dei substrati nutritivi (magri=obesi)
2. termogenesi dieto-indotta facoltativa: esprime la dissipazione di energia sotto forma di calore non
riferibile a questi processi obbligati (questa componente è aumentata nei soggetti magri rispetto ai
soggetti obesi).

Patogenesi Aumento della termogenesi dieto-indotta facoltativa

I più probabili meccanismi implicati nella termogenesi dieto-indotta sarebbero:

1. Minore efficienza della conversione glicogeno-lipogenetica del glucosio


2. Maggiore termodispersione nel ciclo del glicerol-fosfato e nel trasporto transmembrana degli ioni
sodio e potassio
3. Maggior consumo termogenetico di ATP in cicli futili

Classificazione Magrezze primitive (costituzionali)

Le magrezze costituzionali sono caratterizzate nella maggior parte dei casi dalla frequente familiarità e
dall'assenza di disturbi organici.

Si riconoscono in questo ambito:

FORME STENICHE: caratterizzate dalla scarsità esclusiva di tessuto adiposo


FORME IPOSTENICHE: caratterizzate oltre che dalla scarsità di tessuto adiposo, da un ridotto sviluppo
delle masse muscolari e dello scheletro; da ipotensione arteriosa, visceroptosi, acrocianosi e da
risposte torpide dell'insulina e del cortisolo agli stimoli provocativi

Le magrezze primitive Includono anche forme congenite di lipodistrofia (es. sindrome di Berardinelli-Seip).

Le magrezze primitive sono scarsamente responsive sia alla terapia farmacologica che a quella alimentare e
gli incrementi ponderali tendono ad essere transitori e poco consistenti.

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Magrezze secondarie

Si manifestano ogni qualvolta si instauri un bilancio energetico negativo per un periodo di tempo prolungato
e possono essere spia di patologie spesso gravi.

In questo ambito abbiamo magrezze:

DA INSUFFICIENTE APPORTO CALORICO. Sono le più diffuse al mondo; il quadro clinico varia in
rapporto all'entità e alla qualità del deficit nutrizionale e all'età di insorgenza.
DA PATOLOGIA DIGESTIVA che può portare a ridotto assorbimento di sostanze nutritive (es. cirrosi
epatica, malattia celiaca, alcolismo)
DA ALTERATA UTILIZZAZIONE ENERGETICA. Nel diabete di tipo I il deficit insulinico porta a ridotta
utilizzazione dell'energia introdotta. Nel morbo di Addison il deficit di glucocorticoidi porta ad una
riduzione della gluconeogenesi e della liposintesi, mentre il difetto di androgeni causa una ridotta
spinta anabolica e quindi una compromissione dello sviluppo delle masse muscolari
DA AUMENTATO CONSUMO ENERGETICO. Nell'ipertiroidismo si ha un aumentato catabolismo
proteico con riduzione della massa muscolare. Il feocromocitoma (tumore della midollare del
surrene) che induce aumento della termogenesi e della glicogenolisi/lipolisi. L’esercizio fisico intenso:
marcata riduzione dell'insulina, elevazione catecolamine.
ANORESSIA NERVOSA. Nelle magrezze secondarie si dovrebbero intraprendere provvedimenti di tipo
eziologico e dietetico. Insieme all’approccio dietetico sono utili anche i preparati polivitaminici in
presenza di uno stato carenziale severo.

Complicanze della magrezza

Riduzione secrezione gastriche e pancreatiche, che determinando malassorbimento aggravano il


deficit nutrizionale
Riduzione della funzione dei linfociti T, dei polimorfonucleati e del complemento con aumentata
suscettibilità alle infezioni
Anomalie strutturali e funzionali del miocardio con riduzione della gittata cardiaca e della
performance cardiaca
Ipotensione arteriosa
Ipotermia
Riduzione della massa diaframmatica e della pressione inspiratoria massima
Disfunzione gonadica con amenorrea

PAOLA LE MASSON 30
Sindrome Metabolica
La SM è caratterizzata dalla presenza di un insieme distinto di alterazioni metaboliche che si associano più
frequentemente di quanto atteso casualmente che sembrerebbero aumentare in modo sinergistico (quindi
non additivo) il rischio cardiovascolare. Questo insieme distinto di alterazioni consistono in obesità viscerale,
insulino-resistenza, diabete o vari gradi di intolleranza ai carboidrati, dislipidemia e ipertensione arteriosa.

Problematiche insite nella definizione dei criteri diagnostici

Si tratta di una patologia multifattoriale alla cui genesi concorrono fattori genetici (a oggi in larga parte ignoti)
e fattori ambientali (bilancio energetico positivo secondario a sedentarietà e abbondanza di cibi grassi).

La prevalenza della SM è età-dipendente con differenze tra maschi e femmine (di senso opposto a seconda
dei criteri diagnostici utilizzati).

Esistono inoltre differenze etniche che incidono sia nella valutazione delle misure antropometriche sia nella
predisposizione genetica (basti citare come esempio gli indiani Pima dell'Arizona e le popolazioni polinesiane
che sono più soggette a sviluppare obesità e sindromi metaboliche).

Tutte le componenti della SM sono variabili quantitative continue per le quali l'identificazione di un valore
soglia oltre il quale si eleva il rischio cardiovascolare è sicuramente problematico: per nessuna delle
componenti della SM, infatti, esiste un effetto soglia netto.

Criteri diagnostici

Quelli più utilizzati sono quelli dell’OMS del 1999 e quelli dell’ATP-III del 2001

PAOLA LE MASSON 31
I criteri dell’OMS proposti da un gruppo di diabetologi nel 1999 pongono come condizione necessaria per
fare diagnosi di sindrome metabolica: il diabete o l’alterata glicemia a digiuno (DFG) o l’alterata tolleranza ai
carboidrati (IGT) oppure l’insulino-resistenza. A queste condizioni di base devono aggiungersi almeno atri
due criteri tra:

presenza di obesità
ipertensione
ipertrigliceridemia
bassi livelli plasmatici di HDL

I criteri dell’Egir introducono il fatto che nella condizione necessaria per fare diagnosi di sindrome metabolica
viene tolto il diabete (quindi il paziente deve essere insulino-resistente e a questa condizione devono
aggiungersi almeno due criteri tra quelli elencati sopra).

Quindi sostanzialmente la differenza è l’esclusione del gruppo dei pazienti diabetici.

Per entrambi il punto di maggiore criticità è la necessità di stimare l’insulino-resistenza.

I criteri diagnostici NCEP-ATP-III proposti nel 2001 da un gruppo di cardiologi e lipidologi, introducono come
elemento il fatto di non stabilire alcuna priorità dei criteri diagnostici. Quindi il paziente per essere definito
affetto da sindrome metabolica può indifferentemente presentare qualunque combinazione di questi criteri,
basta che ne presenti almeno tre.

I criteri dell’IDF proposti nel 2005 in cui viene introdotta come porta d’ingresso alla diagnosi di sindrome
metabolica l’obesità addominale definita mediante la stima della circonferenza vita. A questo deve
aggiungersi altri due criteri tra l’aumento della glicemia a digiuno, l’iperglicemia e la dislipidemia.

Epidemiologia

La prevalenza della SM è maggiore nelle donne, aumenta con l’avanzare dell’età ed è etnia-specifica.

Fisiopatologia della sindrome metabolica

Ruolo patogenetico fondamentale della SM è svolto dall’accumulo di grasso in sede viscerale. Il tessuto
adiposo viscerale riversa gli acidi grassi liberi (FFA) in eccesso direttamente nel fegato dove inducono insulino-
resistenza, con relativo aumento della produzione epatica di glucosio e tendenza all'iperglicemia a digiuno
(IFG) ed aumento della sintesi di VLDL. Insulino-resistenza e iperafflusso di FFA conducono a steatosi non-
alcolica (NAFLD); in tale condizione, aumenta lo stress ossidativo che stimola la perossidazione lipidica con
possibilità di progressione verso la steatoepatite (NASH).

Il tessuto adiposo addominale riversa gli FFA in eccesso anche nel muscolo scheletrico, con riduzione della
captazione di glucosio insulino-mediata. Le adipochine prodotte dal grasso addominale riducono la sensibilità
insulinica sia a livello epatico che muscolare.

L'insulino-resistenza impone alle beta-cellule pancreatiche di compensare, aumentando la secrezione


insulinica. Iperattività compensatoria, lipotossicità, infiammazione e stress ossidativo conducono nel tempo
a una ridotta riserva funzionale beta-cellulare che si manifesta inizialmente con ridotta tolleranza glicidica
(IGT) e poi per i sopraggiunti effetti glucotossici con il diabete.

PAOLA LE MASSON 32
L'IR può indurre ipertensione arteriosa attraverso la stimolazione del sistema renina-angiotensina, riducendo
la produzione endoteliale di NO e inducendo ipertono simpatico.

L'iperafflusso di FFA nel fegato stimola la sintesi di VLDL; nel plasma l'incontro di queste ultime con le HDL
stimola lo scambio di trigliceridi dalle VLDL alle HDL e di esteri del colesterolo dalle HDL dl alle VLDL. Le HDL
così arricchite di trigliceridi divengono un buon substrato per le lipasi epatiche che idrolizzano i trigliceridi
determinando una riduzione di volume delle HDL. Avviene anche uno scambio trigliceridi-colesterolo tra VLDL
e LDL con successiva idrolisi dei trigliceridi che genera LDL piccole e dense, suscettibili di essere ossidate e
quindi più aterogene.

Il percorso che dall'obesità viscerale e dall'insulino-resistenza conduce al diabete conclamato si svolge


nell'arco di anni. Durante tale periodo la lipotossicità, lo stress ossidativo, l'infiammazione ed infine la
glucotossicità concorrono sinergisticamente anche alla progressione della placca ateromasica.

Fattori genetici e ambientali (tipo di dieta, stress, tabagismo ecc.) possono aggravare o rendere meno
manifeste alcune delle diverse componenti contribuendo così all'eterogeneità fenotipica della SM.

Significato clinico

La diagnosi di SM permette di identificare le persone maggiormente a rischio di sviluppare malattie


cardiovascolari (la SM conferisce un rischio relativo, rispetto a chi non ne è affetto, circa doppio, ma
probabilmente ben più elevato rispetto a chi non ha alcuna componente della stessa) e diabete di tipo 2
(rischio relativo quintuplicato). La diagnosi di SM pone quindi le basi per l'inizio del trattamento delle singole
componenti, anche in presenza di lievi e iniziali alterazioni delle stesse.

Trattamento

Bisogna intervenire mediante cambiamenti dello stile di vita: fondamentale la perdita di peso tramite
l’intervento nutrizionale e l’esercizio fisico. L’intervento farmacologico sarà mirato a trattare le singole
patologie: diabete, dislipidemia e ipertensione.

PAOLA LE MASSON 33
Aterosclerosi
Classificazione dei vasi sanguini:

ARTERIE: Vasi che partono dal cuore (es. arteria polmonare); il loro calibro diminuisce man mano che
ci si avvicina alla periferia
o Arterie elastiche, muscolari di grande e medio calibro, arteriole
VENE: Vasi che arrivano al cuore (es. vena polmonare); il loro calibro aumenta progressivamente dai
distretti periferici verso il cuore
o Venule, vene di medio calibro, vene di grosso calibro

L’architettura generale e la composizione cellulare dei vasi ematici sono le stesse in tutto il sistema
cardiovascolare (arterie=vene). Tuttavia, alcune caratteristiche variano a seconda delle differenti
localizzazioni riflettendo le diverse esigenze funzionali. Le arterie per poter far fronte alle sollecitazioni
dovute al flusso pulsatile ed agli elevati livelli pressori, sono dotate di pareti generalmente più spesse ed
elastiche rispetto a quelle dei vasi venosi. Le vene essendo sottoposte ad una pressione sanguigna più bassa,
presentano una parete collassata, più sottile e con meno elastina, rispetto ai vasi arteriosi. Man mano che i
vasi diventano più piccoli (arteriole, venule e capillari) lo spessore parietale diminuisce mentre il rapporto tra
spessore parietale e diametro luminale diviene maggiore.

I CAPILLARI sono vasi dal lume molto ristretto (7-8 μm), che per le loro caratteristiche istologiche sono il sito
ideale di scambio rapido di sostanze diffusibili tra sangue e tessuti. Essi sono infatti costituiti da un singolo
strato di cellule endoteliali, mentre sono sprovvisti di una tonaca media e dell’avventizia. Ad essi possono
trovarsi associati i periciti, cellule appiattite che avvolgono le cellule endoteliali e sembrano avere funzione
contrattile.

Le ARTERIE ELASTICHE sono i vasi di grosso calibro (3cm - 7mm) che conducono il sangue dai ventricoli alle
arterie muscolari. Ne fanno parte l’aorta, il tronco polmonare e i loro rami principali. Presentano parete
relativamente sottile e lume ampio. La tonaca media è particolarmente ricca in fibre elastiche ad andamento
circolare.

Le ARTERIE MUSCOLARI ricevono il sangue dalle arterie elastiche e lo distribuiscono alle arteriole. Sono
arterie di medio e piccolo calibro (7 mm e 1 mm), quali le arterie coronarie, le arterie femorali, le arterie
renali, con uno spessore di parete che è circa un quarto del loro diametro. La tonaca media è spessa e
costituita in prevalenza da cellule muscolari lisce ad andamento circolare o spirale.

PAOLA LE MASSON 34
ATEROSCLEROSI

È una malattia focale della tonaca intima delle arterie di medio e grande calibro. Può essere intesa come una
malattia infiammatoria cronica della parete arteriosa. La lesione caratteristica dell’aterosclerosi è l’ateroma
o placca aterosclerotica, ossia un ispessimento dell’intima dovuto principalmente all’accumulo di materiale
lipidico e a proliferazione delle cellule muscolari lisce. L’ateroma infatti è costituito da un centro (core)
lipidico (prevalentemente colesterolo) circondato da un cappuccio fibroso (cellule muscolari lisce, collagene,
matrice extracellulare).

L’ateroma deriva essenzialmente da una proliferazione di cellule muscolari lisce e accumulo di lipidi.

FATTORI DI RISCHIO

La presenza di fattori di rischio aumenta la probabilità che un ateroma si formi, ne accelera la crescita e
favorisce l’insorgere di complicanze clinicamente significative.

Modificabili (sui quali si può intervenire):

Ipercolesterolemia
Fumo
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Obesità
Stile di vita (dieta aterogena, scarsa attività fisica)

Non modificabili:

Età
Sesso (prevalentemente maschile)
Familiarità per cardiopatia ischemica precoce
Etnia

LOCALIZZAZIONE DEGLI ATEROMI

La localizzazione degli ateromi è variabile ma sono privilegiate alcune sedi dell’albero arterioso caratterizzate
da flusso turbolento e dove la pressione arteriosa è elevata: tratti a decorso non rettilineo e le biforcazioni.

PAOLA LE MASSON 35
MANIFESTAZIONI CLINICHE

Clinicamente l’aterosclerosi può essere asintomatica oppure manifestarsi con fenomeni ischemici acuti o
cronici che colpiscono principalmente cuore, encefalo e arti inferiori.

Placche eccentriche e concentriche

L'ateroma può essere eccentrico o concentrico. In ogni caso le conseguenze cliniche dipenderanno dal grado
di stenosi. È pur vero che se qualche terapia potrà funzionare sulla parete dell'arteria per dilatarla (anche se
limitatamente), questo sarà possibile solo nel caso delle placche eccentriche. Nella placca concentrica,
invece, l'arteria è come "ingessata" e non potrà in alcun modo essere sensibile a terapie vasodilatatrici.

ENDOTELIO

In condizioni di integrità strutturale esso:

1. rappresenta una barriera altamente selettiva rispetto al passaggio delle sostanze contenute nel
torrente ematico (es. LDL)
2. mantiene l’equilibrio emostatico intravascolare grazie alle sue proprietà anticoagulanti e
fibrinolitiche
3. contribuisce in modo determinante alla regolazione del tono vasale in quanto produce sostanze ad
azione vasodilatante (principalmente l’ossido nitrico) e sostanze ad azione vasocostrittrice
(angiotensina II, endotelina), che in condizioni fisiologiche sono in equilibrio fra loro.

DISFUNZIONE ENDOTELIALE

In presenza di fattori di rischio cardiovascolare, il ruolo protettivo dell’endotelio viene ad alterarsi,


configurando il quadro della cosiddetta disfunzione endoteliale, caratterizzata da:

sbilanciamento tra sostanze vasocostrittrici e vasodilatanti a favore delle prime (quindi l’endotelio
non funzionante favorisce fenomeni di vasocostrizione)
attività pro-infiammatoria
attività pro-coagulante

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PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI

La formazione della placca

La stria lipidica rappresenta la prima alterazione della parete vasale nello sviluppo dell’aterosclerosi ed è
presente fin dalle prime decadi di vita. Si forma attraverso le seguenti tappe:

1. La formazione della placca si instaura in una condizione di disfunzione endoteliale con perdita dei
meccanismi protettivi

2. Penetrazione di LDL nella tonaca intima della parete vasale

3. Ossidazione delle LDL (oxLDL)

4. Innesco di una risposta infiammatoria: cellule endoteliali e muscolari lisce producono citochine pro-
infiammatorie che richiamano leucociti e monociti attraverso le molecole di adesione (VCAM-1)

5. Penetrazione dei monociti nell’intima

6. Trasformazione dei macrofagi in cellule schiumose

OSSIDAZIONE DELLE LDL

1° FASE: LDL parzialmente ossidate

Dopo l'accumulo nello spazio sub-endoteliale l'apoB (porzione proteica delle LDL) può essere lievemente
ossidata dalle cellule endoteliali. Le LDL parzialmente ossidate promuovono l'infiammazione e stimolano le
cellule endoteliali a produrre fattori per il reclutamento dei monociti ed il loro differenziamento in macrofagi
all'interno dell'intima.

2° FASE: LDL completamente ossidate

I macrofagi stimolano l'ulteriore perossidazione delle LDL che porta ad un mancato riconoscimento da parte
del rec. LDL a favore dei recettori dei macrofagi. L'ingresso delle OxLDL nei macrofagi, al contrario delle LDL,
non è soggetto a downregulation, quindi il macrofago si può riempirsi di lipidi divenendo una cellula
schiumosa (foam cell).

DALLA STRIA LIPIDICA ALLA PLACCA STABILE

Se lo stimolo persiste la stria lipidica progredisce verso forme aterosclerotiche più complicate, ovvero la
placca fibro-lipidica:

La trasformazione in placca è dovuta alla migrazione di cellule muscolari lisce che secernono collagene
formando un cappuccio fibroso che separa il core lipidico dal lume vasale

Stimoli meccanici (stress di parete) determinano la secrezione da parte dei macrofagi e delle piastrine di
sostanze in grado di stimolare la proliferazione delle cellule muscolari lisce

La placca a differenza della stria protrude nel lume vasale determinando un ostacolo al flusso ematico

PAOLA LE MASSON 37
Cellule dell’ateroma

Le cellule proprie della lesione aterosclerotica sono: cellule endoteliali, cellule muscolari lisce fibrogeniche e
macrofagi (cellule infiammatorie infiltranti).

AORTA DI RATTO (1 anno ipercolesterolemia)

DALLA PLACCA STABILE ALLA PLACCA INSTABILE

1. La rottura della placca instabile causa la formazione di un trombo intraluminale (stenosi).

2. Tale trombosi è conseguenza della fissurazione del cappuccio fibroso della placca con conseguente
esposizione intravasale del core lipidico (protrombotico).

3. La lesione del cappuccio fibroso della placca è probabilmente dovuta ad una degradazione del cappuccio
fibroso per rilascio di enzimi proteolitici (metalloproteinasi) da parte delle cellule infiammatorie.

CRITERI DI VULNERABILITÀ DI PLACCA

PAOLA LE MASSON 38
DIABETE
PANCREAS

Il pancreas è una ghiandola situata al di sotto del diaframma, in rapporto anatomico con duodeno, coledoco,
ilo della milza e rene sinistro.

È suddiviso in due parti funzionali:

1. La parte esocrina (98% della popolazione cellulare) produce gli enzimi digestivi che vengono riversati
nel duodeno attraverso il dotto pancreatico.
2. La parte endocrina (costituita dalle insule pancreatiche o isole del Langherans) secerne:
a. Insulina (cellule β)
b. Glucagone (cellule α)
c. Somatostatina (cellule δ)
d. Polipeptide pancreatico (cellule PP)

L’insulina è un ormone proteico che viene prodotto dalle β cellule delle isole pancreatiche. Viene sitetizzato
in forma di pre-pro-ormone (pre-pro-insulina) che è la forma immatura dell’ormone. I granuli di secrezione
contengono insulina e Peptide C in concentrazione equimolare.

La secrezione di insulina è stimolata dai pasti, principalmente in risposta alle variazioni glicemiche (50-100
μU/ml).

La secrezione basale di insulina permette che vengano mantenute delle concentrazioni costanti durante
l’arco della giornata (4-18 μU/ml) è stimolata da:

Glucosio (70-110 mg/dl: ruolo permissivo)


Alcuni amminoacidi
Acidi grassi liberi

L’insulina è il più potente ormone anabolico conosciuto (stimola i processi anabolici e blocca quelli catabolici).

Influenza il metabolismo dei carboidrati, dei lipidi e delle proteine, favorendo la conservazione dell’energia
che viene introdotta nell’organismo con gli alimenti.

Legandosi al suo recettore stimola l’utilizzo del glucosio e la sua trasformazione in glicogeno (macromolecola
di deposito), favorisce a partire dagli aminoacidi la sintesi proteica e a partire dagli acidi grassi liberi e dal
glucosio favorisce la sintesi dei trigliceridi. Al contrario ha una azione inibitoria sulla lipolisi

PAOLA LE MASSON 39
PRINCIPALI EFFETTI DELL’INSULINA

Tutti i tessuti direttamente o indirettamente sono influenzati dall’insulina, ma i suoi effetti principali si
esplicano sui tre tessuti maggiormente coinvolti nel metabolismo energetico.

Sul fegato l’insulina stimola la captazione del glucosio, la sintesi del glicogeno a partire dal glucosio, la sintesi
dei trigliceridi e inibisce la gluconeogenesi.

Sul muscolo aumenta la captazione del glucosio e degli aminoacidi, quindi favorisce la sintesi di glicogeno e
la sintesi proteica.

Sul tessuto adiposo aumenta la captazione del glucosio, aumenta la lipogenesi (quindi la sintesi di trigliceridi),
diminuisce la lipolisi.

ORMONI CONTROREGOLATORI

Sono ormoni che hanno azione catabolica (secrezione stimolata dall’ipoglicemia)

1. CORTISOLO

↑ Lipolisi

↑ Gluconeogenesi epatica

↑ Proteolisi muscolare

2. GLUCAGONE

↑ Glicogenolisi epatica

↑ Gluconeogenesi epatica

↑ Chetogenesi (stimola la sintesi dei corpi chetonici)

3. ADRENALINA

↑ Glicogenolisi epatica

↑ Lipolisi

4. GH

↑ Lipolisi

↑ Gluconeogenesi epatica

PAOLA LE MASSON 40
CORPI CHETONICI

I corpi chetonici (acetone, acido acetoacetico, acido β-idrossibutirrico) derivano dalla β-ossidazione degli
acidi grassi a livello epatico (glucagone)

I corpi chetonici vengono liberati nel sangue (chetosi) ed eliminati nelle urine (chetonuria)

La produzione di corpi chetonici si verifica in 2 tipi di situazioni:

5. Digiuno prolungato, ipoglicemia, febbre (chetonuria)


6. Deficit insulinico grave (chetonuria+glicosuria)

MARKERS DEL METABOLISMO GLICIDICO

Glicemia

Variazioni fisiologiche: 70-110 mg/dl (a digiuno), 2500 ml/24h) Emoglobina glicosilata (HbA1c)
Frazione dell’emoglobina capace di legare il glucosio, utilizzata come marker dei valori medi di
glicemia negli ultimi 2-3 mesi

Glicosuria (presenza di glucosio nelle urine)

Generalmente patologica: si verifica quando viene superata la soglia di riassorbimento renale del
glucosio (circa 180 mg/dl)
Se abbondante determina aumento del volume urinario → poliuria osmotica (diuresi >2500 ml/24h)

Emoglobina glicosilata (HbA1c)

Frazione dell’emoglobina capace di legare il glucosio, utilizzata come marker dei valori medi di
glicemia a digiuno negli ultimi 2-3 mesi

PAOLA LE MASSON 41
DEFINIZIONE DI DIABETE MELLITO

Il Diabete Mellito è un disordine complesso del metabolismo dei carboidrati, dei lipidi e delle proteine,
caratterizzato dalla presenza di IPERGLICEMIA dovuta a deficit della secrezione e/o dell’azione dell’insulina.
L’iperglicemia cronica può associarsi a complicanze a breve e a lungo termine, e a disfunzione e insufficienza
di diversi organi.

DIABETE SECONDARIO

Le patologie che possono determinare il diabete secondario sono:

ENDOCRINOPATIE: Acromegalia (↑GH), Feocromocitoma (tumore della midollare del surrene che si associa
a elevati livelli di catecolamine circolanti), Glucagonoma (aumento della secrezione di glucagone), Sindrome
di Cushing (anche iatrogena).

MALATTIE PANCREATICHE: Pancreasectomia, Pancreatite → infiammazione acuta e/o cronica, Emocromatosi


(accumulo di ferro)

MALATTIE GENETICHE: Fibrosi Cistica, Sindrome di Klinefelter

PAOLA LE MASSON 42
DIABETE TIPO 1

Patogenesi

Il diabete di tipo 1 è caratterizzato da una carenza assoluta della secrezione insulinica.

Vi è una componente di predisposizione genetica a sviluppare il fenomeno di autoimmunità, questa


predisposizione genetica è riconducibile alla presenza di alcuni aplotipi del sistema HLA che si localizzano sul
cromosoma 6.

Su questo background di predisposizione genetica vengono poi ad agire dei fattori ambientali che
determinano un danno sulle beta-cellule pancreatiche che inizieranno ad esprimere sulla loro superficie degli
antigeni che non vengono più riconosciuti come self e pertanto attaccati dal sistema immunitario. Quindi le
cellule beta-pancreatiche verranno distrutte attraverso un attacco mediato dai linfociti T oppure da anticorpi.

Fattori di rischio

I fattori ambientali ritenuti respoinsabili dell’attivazione della risposta immunitaria contro le beta-cellule
sono: agenti infettivi, agenti chimici e fattori alimentari.

I marcatori dell’autoimmunità nel diabete tipo 1 precedono l’insorgenza della malattia conclamata (hanno
valore predittivo) e ne confermano la diagnosi. Si tratta di anticorpi specifici: Ab anti-isole pancreatiche (ICA),
Ab anti-insulina (IAA), Ab anti-GAD (decarbossilasi dell’ac. glutammico), Ab anti-Antigene 2 delle cellule
insulari (IA2).

PAOLA LE MASSON 43
Fisiopatologia del diabete di tipo 1

Presentazione clinica del diabete di tipo 1

PAOLA LE MASSON 44
DIABETE TIPO 2

Patogenesi

È la forma più comune di diabete.

Caratterizzato da un quadro di insulino-resistenza alla quale contribuiscono sia fattori genetici di


predisposizione che fattori ambientali (essenzialmente rappresentati dalla presenza di obesità soprattutto
addominale). L’inusulino-resistenza impone alle beta-cellule delle isole pancreatiche un iper-lavoro, quindi
per compensare questo deficit dell’azione insulinica si avrà un iniziale quadro di iperinsulinemia. Fintanto che
i livelli di insulina sono più alti, quindi compensano l’insulino-resistenza, avremo un quadro di normalità della
glicemia, quando a questo invece si aggiunge un ridotto lavoro della beta-cellula a causa di fattori metabolici
(lipotossicità, infiammazione, stress ossidativo, glucutossicità) avremo la comparsa della malattia
conclamata.

Fattori di rischio

fattori non modificabili:

Età
Etnia
Familiarità diabetica (suscettibilità genetica)

fattori modificabili:

Obesità
Sedentarietà
Ipertensione, dislipidemia (fattori di rischio CV)

PAOLA LE MASSON 45
Storia naturale

Generalmente entrambe le alterazioni (insulino-resistenza e difetto della secrezione insulinica) sono presenti
al momento della manifestazione clinica della malattia, e ciascuna delle quali può essere la forma
predominante.

Differenze tra Diabete tipo 1 e tipo 2

PAOLA LE MASSON 46
Parametri di laboratorio per la valutazione del Diabete mellito:

Glicemia a digiuno
Curva da carico a due ore con 75 g di glucosio (OGTT)
Emoglobina glicosilata
Fruttosamina
Determinazione di glicosuria e chetonuria
Dosaggio del Peptide C (riflette la riserva funzionale delle beta-cellule)
Marcatori immunologici (Diabete tipo 1): ICA, IAA, anti-GAD, anti-IA2

DIAGNOSI DI DIABETE

In assenza dei sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia e calo ponderale), la diagnosi di DIABETE deve
essere posta con il riscontro, confermato in almeno due diverse occasioni di:

glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al mattino, alle ore 8 circa, dopo
almeno 8 ore di digiuno)
oppure
glicemia ≥ 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio eseguito con 75 g (Oral Glucose Tolerance
Test, OGTT)
oppure
HbA1c ≥ 6,5% (solo con dosaggio standardizzato e allineato a IFCC; inoltre devono essere tenute in
considerazione eventuali condizioni che possono interferire con il dosaggio)

DIAGNOSI DI PREDIABETE

È importante fare diagnosi di prediabete perché si va a identificare l’aumentato rischio di sviluppare


il diabete e anche di complicanze cardiovascolari

PAOLA LE MASSON 47
PRESENTAZIONE CLINICA

All’esordio (o in corso di trattamento non efficace) il paziente diabetico si presenta con sintomi metabolici e
non metabolici:

COMPLICANZE DEL DIABETE

PAOLA LE MASSON 48
Screening per il diabete tipo 2

è destinato a pazienti con le seguenti caratteristiche:

Obiettivi glicemici in diabetici adulti tipo 1 e 2

PAOLA LE MASSON 49
Trattamento del paziente diabetico:

Interventi sullo stile di vita nel paziente diabetico

1. DIETA

2. ATTIVITÀ FISICA

Svolgere un’attività fisica regolare (20-30 minuti al giorno o 150 minuti alla settimana) di tipo aerobico di
intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90 minuti/settimana di esercizio
fisico intenso (> 70% della frequenza cardiaca massima).

L’attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni/settimana e non ci devono essere più di 2 giorni
consecutivi senza attività.

3. TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE
ipoglicemizzanti orali
insuline
ipoglicemizzanti

Situazioni in cui è necessario instaurare la terapia insulinica

Diabete tipo 1
In presenza di sintomi o chetoni
In caso di intolleranza o di fallimento degli altri ipoglicemizzanti
In presenza di calo ponderale non altrimenti giustificabile
In presenza di malattie intercorrenti o di chirurgia

PAOLA LE MASSON 50
TERAPIA FARMACOLOGIA

PAOLA LE MASSON 51
LE INCRETINE

Sono peptidi di origine intestinale secreti in risposta all’ingestione di un pasto.

Le incretine stimolano la secrezione insulinica (60-70% della secrezione insulinica in risposta a un pasto).

Due peptidi sono i principali (80%) responsabili di tale effetto: il Glucosemediated Insulinotropic Peptide (GIP)
e il Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1), riversati in circolo dopo un pasto rispettivamente dalle cellule K e L
dell’intestino.

Il GIP e il GLP-1 vengono quasi immediatamente degradati (quest’ultimo ha una emivita di 1-2 min, il primo
di 7 min) dalle Dipeptidyl-Peptidasi IV (DPPIV).

Effetti della incretine

Il GLP-1 ha azione a livello pancreatico, dove stimola le beta-cellule alla secrezione di insulina.

Agisce a livello periferico migliorando la sensibilità insulinica

Riduce la neoglucogenesi (produzione epatica di glucosio).

Ha azione vasoprotettiva e cardioprotettiva.

Aumenta il senso di sazietà con azione sui nuclei ipotalamici deputati al controllo dell’appetito, nonché a
livello periferico rallentando lo svuotamento gastrico.

Il GLP-1 preserva la morfologia delle isole pancreatiche umane in Vitro

Le isole pancreatiche trattate con GLP-1 in coltura hanno conservato intatta la loro morfologia per un periodo
di tempo più lungo rispetto a quelle non trattate.

L’azione del GLP-1 sulle beta-cellule è importante nel paziente diabetico, in cui questa azione è compromessa
(in modo molto grave nel tipo 1 e in modo importante anche nel tipo 2).

PAOLA LE MASSON 52
Farmaci analoghi del GLP-1 e Inibitori di DPP-IV

In seguito all’osservazione che nei pazienti diabetici l’effetto incretinico di stimolo della secrezione insulinica
(in risposta al pasto è ridotto rispetto ai soggetti normali, è stato ipotizzato un ruolo terapeutico del ripristino
dei livelli di GLP-1, con l’obiettivo di favorire il ripristino dell’omeostasi glucidica.

Una nuova classe di farmaci ipoglicemizzante è rappresentata dalle Gliflozine:

Inibitori della proteina cotrasportatore sodio-glucosio, espressa quasi esclusivamente nel rene e responsabile
del riassorbimento di circa il 90% del glucosio a livello urinario. Questi farmaci inibendo l’azione della
suddetta proteina determinano l’eliminazione di circa il 40% del glucosio con le urine. I dati più recenti
dimostrano una riduzione dell’HbA1c di circa 0,7-0,8%, del peso corporeo e della pressione arteriosa. Non
sono presenti ipoglicemie, ma si evidenziano infezioni più frequenti dell’apparato uro-genitale.

PAOLA LE MASSON 53
Complicanze acute e croniche del diabete

COMPLICANZE METABOLICHE ACUTE

Ipoglicemia (conseguenza generalmente del trattamento)


Chetoacidosi diabetica
Iperglicemia iperosmolare non chetoacidosica
Ipoglicemia

Iperglicemia = glicemia plasmatica < 70 mg/dl

Le condizioni di insorgenza sono 2:

aumento inadeguato della concentrazione di insulina plasmatica (per errore di somministrazione di


farmaci ipoglicemizzanti)
apporto glicidico insufficiente dopo la somministrazione di insulina o farmaci antidiabetici o
inadeguato fabbisogno dell’organismo (es. in seguito ad attività fisica)

Fisiopatologia dell’ipoglicemia

L’iperglicemia provoca:

un’attivazione del sistema nervoso autonomo e quindi si avranno manifestazioni adrenergiche quali
fame, sudorazione, tremore, tachicardia
neuroglicopenia, ovvero una diminuzione della concentrazione del glucosio, quest’ultima da come
segni una alterazione delle funzioni cognitive con ansia, agitazione e nelle forme più gravi confusione,
convulsioni e coma.

Dopo l’ipoglicemia il recupero dipende dalla capacità di secrezione degli ormoni iperglicemizzanti o di contro-
regolazione (adrenalina, glucagone, GH, cortisolo).

Trattamento dell’ipoglicemia

Se il paziente è cosciente: somministrazione di 15-20 g di glucosio o carboidrati per bocca (succhi di frutta,
caramelle, latte, bevande zuccherate), da ripetere eventualmente dopo 15-20 min se la glicemia rimane
inferiore a 100 mg/dl

Se il paziente non è cosciente: somministrazione endovenosa di 30-60 ml di soluzione glucosata al 33% e


continuare con infusione di glucosata al 10-20% fino a quando il paziente non è in grado di alimentarsi. Se
non si ha nessun accesso venoso: glucagone 1 mg per accesso sottocutaneo.

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Chetoacidosi diabetica

Si verifica soprattutto nel diabete di tipo 1 (spesso è la prima condizione che consente di fare diagnosi) in
seguito a:

insufficienti dosi di insulina


un forte stress metabolico
un eccessivo consumo di alcool
disidratazione
eventi intercorrenti stressanti (es. traumi, infezioni, eventi cardiovascolari, ecc.)

Caratterizzato da:

acidosi metabolica (pH del sangue < a 7,3 e da riduzione dei bicarbonati a livello ematico)iperglicemia
presenza di corpi chetonici nel sangue e nelle urine (chetonuria)
poliuria, polidipsia
disidratazione
alterazioni del sensorio fino al coma

Iperglicemia iperosmolare non chetoacidosica

È una complicanza acuta del diabete caratterizzata da marcata iperglicemia (> 600 mg/dl) in assenza di
chetosi significativa, quindi con osmolarità plasmatica aumentata (> 330 mOsmol/l), grave disidratazione e
ottundimento del sensorio moderato/severo.

Non vi è acidemia e il bicarbonato sierico è superiore a 18 mEq/l

È una complicanza metabolica acuta più frequente nel diabete di tipo 2, spesso in anziani che non sanno di
essere diabetici.

I fattori scatenanti sono polmoniti, uremia, vomito, diarrea, infezioni virali acute, severa disidratazione,
farmaci (diuretici, cortisonici, β-bloccanti).

PAOLA LE MASSON 55
COMPLICANZE METABOLICHE CRONICHE

Microangiopatia diabetica
Alterazioni specifiche del microcircolo → retinopatia, nefropatia, neuropatia diabetiche
Macroangiopatia diabetica
Aterosclerosi precoce e diffusa → Complicanze cardiovascolari
Altre complicanze
Aumentata sensibilità alle infezioni
Cataratta
Piede diabetico

ALTERAZIONI BIOCHIMICHE DEI TESSUTI SECONDARIE ALL’IPERGLICEMIA CRONICA

1. GLICOSILAZIONE NON ENZIMATICA (GLICAZIONE): delle proteine strutturali: può comportare nelle stesse
difetti funzionali. Infatti l’HbA1c cede meno facilmente ossigeno ai tessuti, le immunoglobine glicate possono
presentare alterazioni della loro funzione anticorpale, la glicazione delle proteine del cristallino può
concorrere alla formazione della cataratta.

2. AGE (PRODOTTI FINALI DI GLICAZIONE): le proteine glicate danno luogo attraverso una serie di reazioni
biochimiche agli AGE che interagiscono con le cellule endoteliali (↑coagulazione; ↑endotelina; ↓NO).

3. ATTIVAZIONE DELLA VIA DEI POLIOLI: il glucosio in eccesso entra nelle cellule e viene ridotto dall’aldoso-
reduttasi in sorbitolo, che si accumula nelle cellule e ne aumenta l’osmolarità con conseguente richiamo di
acqua e danno cellulare.

4. ALTERAZIONE DEL METABOLISMO DEI FOSFOINOSITIDI: all’accumulo di sorbitolo si associa una riduzione
del mioinositolo intracellulare, importante per il normale funzionamento di enzimi come l’ATPasi Na+/K+
(essenziale per il mantenimento del potenziale di membrana).

5. STRESS OSSIDATIVO: causa disfunzione endoteliale che favorisce la formazione dell’ateroma.

Microangiopatia diabetica

Interessa i piccoli vasi di diversi organi e si sviluppa nel lungo periodo in soggetti diabetici con controllo
glicemico non ottimale.

retinopatia
nefropatia
neuropatia

Patogenesi della microangiopatia

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Retinopatia diabetica

È la prima causa di cecità in Italia in età lavorativa.

È strettamente correlata alla durata del diabete e con il grado di compenso diabetico.

La diagnosi viene fatta con l’esame del fondo dell’occhio che permette di vedere la presenza delle lesioni
retiniche.

La retinopatia diabetica si compone di stati evolutivi principali:

Retinopatia semplice: dilatazione capillare, microaneurismi, essudati e emorragie puntiformi


Stadio intermedio: fase pre-prolifarativa
Retinopatia proliferativa: presenza di segni di ischemia retinica, neovascolarizzazione e fibrosi
retinica.

La retinopatia può avere complicanze acute importanti quali emorragie e distacco della retina.

Aumenta il rischio di cecità.

Nefropatia diabetica

Alterazione della funzione renale nel paziente affetto da diabete tipo 1 e 2, sostenuta da lesioni glomerulari
tipiche e caratterizzata dal punto di vista clinico da perdita proteica urinaria e frequente presenza di
ipertensione arteriosa. Può essere responsabile di insufficienza renale terminale e dell’aumento significativo
del rischio cardiovascolare. È correlata alla durata del diabete, al compenso glicemico e alla coesistenza di
ipertensione.

Storia naturale della nefropatia

1 Anomalie iniziali: comparsa di lesioni strutturali in assenza di microalbuminuria (< 20 μg/min o 30


mg/24h)
2 Microalbuminuria: escrezione urinaria di albumina 20-200 μg/min o 30-300 mg/24h.
3 Nefropatia clinica: proteinuria persistente (albuminuria >200 μg/min o >300 mg/24h), ipertensione
arteriosa e aumento progressivo di azotemia e creatininemia.
4 Insufficienza renale terminale: drastica riduzione del filtrato glomerulare e ipertensione, con
possibile necessità di trattamento dialitico.

Nella storia naturale di nefropatia ci sono differenze nel diabete di tipo 1 e nel diabete di tipo 2:

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Microalbuminuria

Elementi clinici diagnostici della nefropatia diabetica:

proteinuria
ipertensione arteriosa
diabete di lunga durata (10-15 aa)
assenza di altre patologie renali
associazione con retinopatia proliferativa

Terapia della nefropatia

stretto controllo glicemico


dieta ipoproteica (0.8 g/kg nella nefropatia incipiente e 0.6 g/kg nella nefropatia conclamata)
stretto controllo pressorio (< 130/80 mmHg)
riduce del 50% mortalità e l’evoluzione verso la dialisi
non tutti gli antipertensivi sono protettivi, indicati ACE inibitori e Sartanici

Neuropatia diabetica

Insorge come conseguenza di un danno microvascolare e metabolico e della ridotta capacità rigenerativa dei
nervi in seguito all’iperglicemia.

Il danno nervoso è rappresentato da una diminuzione del numero delle fibre e da alterazioni strutturali
riguardanti assoni, neuroni, cellule perineurali e cellule vascolari endoneurali.

PAOLA LE MASSON 58
Polineuropatia sensitiva

La diagnosi viene fatta per l’insorgenza di sintomi specifici (parestesie/dolori in genere localizzati agli arti
inferiori, prevalentemente notturni, senza relazione con l’attività fisica) o, in assenza di sintomatologia, in
seguito all’esame obiettivo:

non evocabilità dei riflessi osteotendinei (achillei, rotuleo)


alterazioni della sensibilità vibratoria (diapason), sensitiva (filo) e dolorosa (ago)
in seguito ad esami strumentali (elettromiografia).

Neuropatia autonomica

Il quadro clinico è estremamente variabile. Sono frequenti i disturbi della sudorazione; tuttavia le disfunzioni
più importanti sono a carico del sistema cardiovascolare (tachicardia, ipotensione ortostatica), dell’apparato
gastrointestinale (ritardo dello svuotamento gastrico, disturbi dell’alvo) e genitourinario (disturbi della
minzione).

Macroangiopatia diabetica

Una forma di ATEROSCLEROSI istologicamente aspecifica ma precoce e diffusa, con frequente


interessamento plurisegmentale delle arterie di medio calibro distali.

I fattori aggravanti sono :

Obesità
Ipertensione arteriosa
Fumo
Dislipidemia (in particolare ipercolesterolemia)

Complicanze della macroangiopatia diabetica

Sono quelle dell’ateromatosi diffusa:

Cardiopatia ischemica (angina, infarto miocardico)


Patologia cerebrovascolare (TIA, ictus cerebrale)
Patologia ischemica periferica (arteriopatia obliterante)

Ipertensione arteriosa

Nel Diabete tipo 1 l’ipertensione è correlata al danno renale e solitamente non è presente alla diagnosi. La
pressione diastolica e quella sistolica aumentano in modo proporzionale.

Nel Diabete tipo 2 l’ipertensione è correlata all’obesità, all’insufficienza renale e all’età e solitamente è già
presente alla diagnosi. La pressione sistolica aumenta maggiormente rispetto a quella diastolica.

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Il piede diabetico

Una sintesi delle varie complicanze del diabete mellito:

Ischemia e alterato trofismo tissutale (macroangiopatia)


Alterato carico biomeccanico (neuropatia)
Ridotta sensibilità dolorifica (neuropatia)
Infezioni

Tipi di lesioni:

Deformazioni articolari (neuropatia)


Ulcere (origine vascolare e neurogena)
Infezioni
Gangrena

PAOLA LE MASSON 60
SINDROMI IPOGLICEMICHE

La diagnosi clinica dell'ipoglicemia è basata sulla triade di Whipple:

1. Presenza di sintomi compatibili con ipoglicemia


2. Bassi valori di glucosio plasmatico
3. Scomparsa dei sintomi con il ripristino di normali livelli di glicemia dopo assunzione di glucosio

Pseudo-ipoglicemia

Per Peudo-ipoglicemia o “Falsa Ipoglicemia” si intende una condizione caratterizzata da sintomatologia


polimorfa (ansia, affaticamento, cefalea, sensazione di testa vuota, palpitazione e astenia), generalmente
episodica, ma che può durare anche giorni o settimane, non correlata ad un abbassamento del livello
glicemico.

Ipoglicemia

Non esiste accordo generale sui cut-off plasmatici da adottare per la definizione biochimica di ipoglicemia: in
letteratura vengono riportati valori soglia compresi tra 50 e 70 mg/dl. Tale discordanza deriva dal fatto che
la comparsa del quadro clinico di ipoglicemia è condizionata da tre variabili:

1. la risposta dell’organismo al digiuno;


2. la soglia di comparsa deisintomi neuro-glucopenici;
3. la soglia di comparsa della risposta controregolatoria.

Fisiopatologia

I livelli plasmatici di glicemia a digiuno in soggetti non affetti da patologie metaboliche vengono mantenuti
costanti tra 60-100 mg/dl.

I livelli di glicemia e di insulinemia raggiungono il picco massimo entro 1 h dal pasto e ritornano ai valori basali
entro 3-4 ore.

A digiuno l’omeostasi glicidica è mantenuta dalla glicogenolisi e dalla neoglucogenesi.

Le modificazioni ormonali che mantengono l’euglicemia nel periodo di digiuno consistono in:

1. riduzione della secrezione insulinica per valori di glicemia ~70 mg/dl


2. aumento della secrezione degli ormoni controregolatori Inizia già a livelli di glicemia non
particolarmente ridotti (quando la glicemia scende al di sotto di 65 mg/dl).

Gli ormoni controregolatori sono:

GLUCAGONE: attiva rapidamente la glicogenolisi e la neoglucogenesi epatiche


ADRENALINA: in assenza di glucagone funge da ormone regolatore principale, riducendo l’utilizzo di
glucosio muscolare, aumentando la gluconeogenesi, inibendo la secrezione di insulina.
CORTISOLO e GH: Il loro rilascio è ritardato per cui non contribuiscono alla risoluzione
dell’ipoglicemia acuta

PAOLA LE MASSON 61
Cause di ipoglicemia

A digiuno:

Con iperinsulinismo
Senza iperinsulinismo

Post-prandiale o reattiva:

Alimentare
Diabete tipo 2 (esordio) o ridotta tolleranza al glucosio
Funzionale (idiopatica)

Ipoglicemia a digiuno con iperinsulinismo

TERAPIA INSULINICA

TERAPIA CON SULFONILUREE

ALTRI FARMACI: pentamidina (citolisi cellule β?), chinino e clorochina (↑uhlizzo periferico di glucosio?)

MALATTIE AUTOIMMUNI (Ab anti insulina, Ab anti recettore insulina)

NEONATI DI MADRE DIABETICA

TUMORI PANCREATICI BETA-CELLULARI (Insulinoma)

INSULINOMA: neoplasia rara (1/250000), l’8% si associa a neoplasie a carico di organi endocrini. Le
ß-cellule neoformate liberano insulina a digiuno o in corso di esercizio fisico. Diagnosi biochimica:
elevati livello plasmatici di insulina (> 6 μUI/mL) e di peptide-C in presenza di ipoglicemia.
Localizzazione più frequente: coda del pancreas. Età media di insorgenza: 40-60 anni

Ipoglicemia a digiuno senza iperinsulinismo

DEFICIT ORMONALI: Deficit di GH, Insufficenza corticosurrenalica, ↓catecolamine, Deficit di


glucagone
TUMORI EXTRAPANCREATICI
DIFETTI DI ENZIMI DELLA NEOGLUCOGENESI O DELLA GLICOGENOLISI:
DEFICIT DI SUBSTRATI: Malnutrizione, Gravidanza (III trimestre)
EPATOPATIE (↓ akvità enzimatica epatica)
ALCOOL (l’ossidazione dell’alcool nel fegato inibisce la gluconeogenesi epatica, con il risultato di una
caduta della glicemia che stimola l’aumento degli acidi grassi liberi e dei chetoni plasmatici. Essa è
quindi frequentemente associata all’aumento dei livelli plasmatici di lattato e chetoni e ad acidosi
metabolica)

PAOLA LE MASSON 62
Ipoglicemia reattiva

1. IPERINSULINISMO ALIMENTARE: in pazienti sottoposti ad interventi di gastrectomia,


gastrodigiunostomia, piloroplastica, vagotomia. È dovuta all’accelerato svuotamento gastrico, con
rapido assorbimento intestinale di glucosio e conseguente ipersecrezione insulinica. Compare da ½
ora a 3 ore dopo il pasto, e si caratterizza per senso di ripienezza, nausea, vomito, tachicardia.
2. DIABETE TIPO 2 ALL’ESORDIO o INTOLLERANZA AI CARBOIDRATI: compare 3-5 ore dopo il pasto in
pazienti con diabete misconosciuto o IGT. Il paziente con DM-T2 ed eccesso ponderale ha una ridotta
sensibilità all’insulina, che comporta un ritardo nell’attività secretoria post-prandiale delle ß-cellule
pancreatiche. Questo comporta un’esagerata iperglicemia nelle prime ore dopo il pasto, con
conseguente liberazione di insulina e successivo crollo della glicemia.
3. FUNZIONALE (detta anche IDIOPATICA): Ipoglicemia senza altre cause (è spesso una diagnosi di
esclusione). Compare da ½ ora a 3 ore dopo il pasto. Probabilmente dovuta ad un’aumentata
sensibilità individuale all’insulina.

Segni e sintomi dell’ipoglicemia

ADRENERGICI: dovuti all’attivazione del sistema nervoso autonomo con rilascio di adrenalina. Nel paziente
non diabetico, precedono i segni e sintomi neuroglucopenici. Invece, nei pazienti diabetici i sintomi
adrenergici possono mancare in caso di neuropatia autonomica e/o trattamento con β-bloccanti non
selettivi.

NEURO-GLICOPENICI: sono l’espressione diretta della deprivazione di glucosio a livello del SNC. Predominano
quando l’ipoglicemia insorge gradualmente. La soglia glicemica al di sotto della quale essi compaiono si riduce
con il ripetersi degli eventi ipoglicemici, poiché si instaura un meccanismo adattativo.

PAOLA LE MASSON 63
Diagnosi di ipoglicemia
Dati anamnestici

Modalità di insorgenza dei sintomi (a digiuno o in fase post-prandiale)


Durata degli episodi sintomatici
Tipologia dei sintomi (se prevalentemente autonomici o neuro-glucopenici)
Risposta alla somministrazione del glucosio
Familiarità per diabete
Consumo di alcool
Malattie predisponenti
Pregressi interventi chirurgici (gastrectomia, piloroplastica, ecc.)
Terapia farmacologica in atto

Dati biochimici

Glicemia
Insulinemia
Rapporto insulinemia/glicemia
Proinsulina
Peptide C

Diagnosi: ipoglicemia a digiuno

Se il paziente è diabetico si può supporre un eccesso di terapia

TERAPIA INSULINICA TERAPIA CON SULFONILUREE

Insulinemia ↑↑↑ Insulinemia↑↑

Insulinemia/glicemia↑↑↑ Insulinemia/glicemia↑

peptide C normale o ↓ peptide C ↑

proinsulina normale o ↓ proinsulina normale sulfoniluree plasma-urine +

Se il paziente non è diabetico, non assume farmaci e non presenta patologie intercorrenti bisogna valutare il
rapporto insulinemia/glicemia. Se è normale sarà inferiore a 0.4, se è superiore a questo cut off vi è il sospetto
di insulinoma per cui bisognerà eseguite il test del digiuno

Il TEST DEL DIGIUNO consiste in una provocazione dell’ipoglicemia tramite digiuno con ricovero di 72 ore,
valutando ripetutamente glicemia, insulinemiae peptide C. Il test viene interrotto al comparire deisintomi di
ipoglicemia. Nell’insulinoma è tipica l’assenza della soppressione fisiologica dell’insulina da riduzione della
glicemia da digiuno. Durante il test il rapporto insulina/glicemia diminuisce nei soggetti sani, mentre aumenta
nei soggetti con insulinoma a valori >0.4.

PAOLA LE MASSON 64
Diagnosi: ipoglicemia reattiva

Nella diagnosi di ipoglicemia reattiva è utile eseguire un test di carico orale del glucosio a 5 ore. In questo
caso si ha ipoglicemia precoce (entro 1-2 h dal carico orale di glucosio) nella sindrome post-gastrectomia,
nell’ipoglicemia reattiva idiopatica. Si ha ipoglicemia tardiva (entro 4-5 h dal carico) nel DM tipo 2
(all’esordio), a causa dell’iperinsulinismo. Se dopo 3-5 h dal carico si manifestano sintomi di ipoglicemia,
senza ipoglicemia obiettiva, si tratta di pseudoipoglicemia.

Terapia

Se il paziente è cosciente: somministrazione di 15-20 g di glucosio o carboidrati per bocca (succhi di frutta,
caramelle, latte, bevande zuccherate), da ripetere eventualmente dopo 15-20 min se la glicemia rimane
inferiore a 100 mg/dl

Se il paziente non è cosciente: somministrazione endovenosa di 30-60 ml di soluzione glucosata al 33% e


continuare con infusione di glucosata al 10-20% fino a quando il paziente non è in grado di alimentarsi. Se
non si ha nessun accesso venoso: glucagone 1 mg per via intramuscolare.

Terapia dell’insulinoma

1. Exeresi chirurgica
2. Terapia farmacologica: diazossido, analoghi della somatostatina (se ci sono controindicazioni
all’intervento chirurgico o in attesa che venga eseguito o dopo fallimento chirurgico). Nell’attesa
della localizzazione (e quindi di una terapia mirata), fare pasti frequenti.

Terapia dell’ipoglicemia alimentare: si basa sulla terapia farmacologica con anticolinergici volta a rallentare
la motilità intestinale.

Terapia dell’ipoglicemia nel dmt2/igt e funzionale: Dieta e calo ponderale (per migliorare la sensibilità
insulinica). Pasti piccoli e frequenti, poveri di alimenti ad alto indice glicemico. Eliminare alcool. Fibre
(emicellulosa e guar). Terapia con acarbosio (inibitore dell’α-glucosidasi) che riduce l’assorbimento del
glucosio.

PAOLA LE MASSON 65
DISLIPIDEMIE
Le dislipidemie sono patologie caratterizzate da anomalie del metabolismo dei lipidi e delle lipoproteine con
conseguente alterazione delle loro concentrazioni plasmatiche.

Classificazione eziologica

Dal punto di vista eziologico si dividono in primitive e secondarie:

Le dislipidemie primitive sono causate da difetti genetici del metabolismo dei lipidi e delle
lipoproteine (es. per mutazioni del recettore delle LDL o delle Apo B che provocano
ipercolesterolemia).
Le dislipidemie secondarie possono insorgere come conseguenza di: - patologie (obesità, diabete,
insufficienza renale, etc.) o a seguito di assunzione di alcool, farmaci (es. diuretici tiazidici) od ormoni
(es. steroidi, contraccettivi orali).

Nella maggior parte dei casi, tali condizioni causano un’alterazione del catabolismo delle lipoproteine.

Le dislipidemie secondarie possono coesistere con le dislipidemie primitive.

LIPOPROTEINE

Le lipoproteine sono particelle globulari ad alto peso molecolare costituite da un nucleo centrale, o core, che
contiene i lipidi non polari (trigliceridi ed esteri del colesterolo), circondati da un mantello polare di superficie
formato da un unico strato di fosfolipidi, colesterolo non esterificato e proteine specifiche, dette
apoproteine. L’orientamento dei componenti del mantello di superficie stabilizza la particella e la mantiene
in soluzione nel plasma. I lipidi, insolubili in acqua,sono veicolati nel plasma in associazione alle proteine.

Gli acidi grassi liberi e la lisolecitina sono semplicemente legati all’albumina.

Gli altri lipidi sono trasportati in complessi lipoproteici.

Normalmente sono presenti in circolo cinque classi principali di lipoproteine, che differiscono tra loro per:

1. Lipidi non polari presenti nel core


2. Apoproteine di superficie
3. Densità
4. Volume
5. Motilità elettroforetica

In base alla densità le lipoproteine possono essere classificate in:

HDL (liporpoteine ad alta densità)


LDL (lipoproteine a bassa intensità)
IDL (lipoproteine a densità intermedia)
VLDL (lipoproteine a densità molto bassa)
Chilomicroni

In base alla motilità elettroforetica le lipoproteine possono essere classificate in:

α-lipoproteine, che corrispondono alle HDL (High density)


pre-β-lipoproteine, che corrispondono alle VLDL (Very low density)
β-lipoproteine, che corrispondono alle LDL (Low density)

I chilomicroni non migrano, quindi rimangono all’origine.

PAOLA LE MASSON 66
Composizione delle lipoproteine

Funzioni delle lipoproteine

I chilomicroni sono le lipoproteine che compaiono in circolo a seguito di un pasto. Trasportano i grassi esogeni
(assunti con la dieta) dall’intestino tenue alle sedi di utilizzo e di deposito.

Le VLDL sono i principali carriers dei trigliceridi endogeni e del colesterolo epatico, che trasportano alle sedi
di impiego o di deposito.

Le IDL sono i principali prodotti della degradazione delle VLDL.

Le LDL vengono generate dalle IDL, trasportano il 60-70% del colesterolo del sangue verso i tessuti.

Le HDL, sintetizzate a livello epatico e intestinale, trasportano il 20-30% del colesterolo del sangue verso il
fegato per l’escrezione. Quindi sono deputate al trasporto inverso del colesterolo, dalla periferia verso il
fegato, dove il colesterolo viene utilizzato per la sintesi degli acidi biliari e poi escreto con la bile.

Espressione e funzioni delle apoproteine

Le apoproteine (componente proteica delle lipoproteine) sono sintetizzate nel fegato e nell’intestino, sono
esposte sulla superficie delle lipoproteine e, oltre ad assicurarne la stabilità strutturale di questi complessi
lipoproteici, ne condizionano il metabolismo attraverso l’attivazione di specifici enzimi e il legame con i
recettori cellulari.

PAOLA LE MASSON 67
Trasporto dei lipidi e metabolismo delle lipoproteine

I chilomicroni si formano a livello intestinale in seguito ai pasti, veicolano i lipidi (essenzialmente i trigliceridi)
a livello periferico e per azione della lipoproteinlipasi liberano i trigliceridi che sono al loro interno per
permettere ai tessuti di acquisire acidi grassi liberi. Da questa cessione di lipidi si ottengono i residui dei
chilomicroni che tornano al fegato.

Le VLDL sono invece sintetizzate a livello epatico e quindi veicolano i trigliceridi e il colesterolo di origine
epatica. Dall’idrolisi dei trigliceridi che esse veicolano si originano le LDL, che possono tornare al fegato.

Le HDL si originano prevalentemente a livello epatico e intestinale, scambiano numerosi lipidi con le altre
lipoproteine presenti in circolo veicolando il colesterolo al fegato (sono deputate al trasporto inverso del
colesterolo).

Classificazione delle dislipidemie in relazione al tipo di anomalia lipidica:

Classificazione di Fredrickson

La classificazione di Fredrickson, sviluppata negli anni 70 dall’OMS, classifica le dislipidemie sulla base del
profilo di lipidi e lipoproteine. Tutte le categorie di questa classificazione possono essere dislipidemie
primitive o secondarie.

Fenotipo I: caratterizzato da una elevazione dei chilomicroni


Fenotipo IIa: caratterizzato da una elevazione delle LDL
Fenotipo IIb: fenotipo misto, caratterizzato da una elevazione delle LDL e VLDL
Fenotipo III: caratterizzato da una elevazione IDL
Fenotipo IV: caratterizzato da una elevazione delle VLDL
Fenotipo V: fenotipo misto, caratterizzato da una elevazione delle VLDL e dei chilomicroni

PAOLA LE MASSON 68
DISLIPIDEMIE FAMILIARI

Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica a carattere autosomico (recessivo, dominante o
codominante a seconda della malattia) caratterizzate da elevati livelli di alcune frazioni lipidiche del sangue.
Comportano un aumentato rischio di grave e precoce insorgenza di malattia aterosclerotica, nel caso delle
ipercolesterolemie, e di pancreatite nel caso delle ipertrigliceridemie.

Le dislipidemie familiari sono state finora distinte secondo la classificazione di Fredrickson, oggi almeno in
parte superata da una classificazione genotipica.

Classificazione delle dislipidemie familiari:

Quando sospettare una forma di dislipidemia famigliare?

1. In presenza di Xantomi.

Gli xantomi dei tendini appaiono come nodularità irregolari a livello del tendine d’Achille e dei tendini
delle ginocchia, dei gomiti e degli estensori delle mani.

Gli xantelasmi sono degli xantomi cutanei piani delle palpebre.

Il gerontoxon, o arco corneale, è un deposito di colesterolo ai margini della cornea.

2. Livelli di Colesterolo totale e/o trigliceridi molto elevati

3. Uno o più familiari di I grado sono affetti da dislipidemia, o da malattia aterosclerotica precoce (< 55
anni nelle donne e < 65 anni nei maschi) o presentano xantomi.

4. Esclusione di una forma secondaria.

PAOLA LE MASSON 69
DISLIPIDEMIE SECONDARIE

Significato clinico:

Ruolo delle lipoproteine nell’aterosclerosi

PAOLA LE MASSON 70
LABORATORIO

Lipidi ematici da valutare:

Colesterolo totale
HDL-C
Trigliceridi
LDL-C

Friedewald formula (in mg/dl): LDL= Col totale - HDL - trigliceridi/5 (applicabile se i trigliceridi sono inferiori
a 400 ml/dl)

Livelli desiderabili di colesterolo sono inferiori a 200 mg/dl

Nuovo approccio all’interpretazione dei lipidi

La riduzione del Colesterolo LDL deve essere il primo obiettivo della terapia per la prevenzione degli eventi
CV. Ad ogni riduzione di 40 mg/dl di LDL corrisponde una diminuzione del 22% di incidenza di eventi
cardiovascolari. Bersagli secondari della terapia delle dislipidemie sono ApoB e le HDL.

Il ruolo dei TG nella malattia CV è ancora dibattuto. Tuttavia livelli elevati di TG richiedono trattamento per
prevenire la pancreatite acuta.

Il livello dei lipidi plasmatici ed in particolare quello del Colesterolo LDL deve essere valutato ed
eventualmente ridotto con dieta e/o farmaci solo nell’ambito della considerazione del rischio cardiovascolare
globale.

Il RISCHIO CARDIOVASCOLARE TOTALE è il rischio di un primo evento cardiovascolare fatale a 10 anni.


Differenziato per sesso. I parametri presi in considerazione sono fumo, età, valori di pressione arteriosa
sistolica e valori di colesterolo totale.

PAZIENTE ad ALTO RISCHIO (≥5%): paziente affetto da dislipidemia familiare


PAZIENTE ad RISCHIO MOLTO ALTO (≥10%): paziente affetto da malattia cardiovascolare
diagnosticata • Diabete • Malattia renale cronica

PAOLA LE MASSON 71
FARMACI per il trattamento delle dislipidemie

Statine

Le statine inibiscono la sintesi del colesterolo endogeno agendo sull’HMGreduttasi. La riduzione delle
concentrazioni intracellulari di colesterolo stimola la sintesi di recettori delle LDL sulla superficie degli
epatociti, con conseguente estrazione del colesterolo ematico e riduzione dei livelli di LDL. Gli effetti
collaterali sono le alterazioni della funzionalità epatica e più raramente la rabdomiolisi. Le statine
attualmente disponibili in commercio sono Pravastatina, Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina,
Atorvastatina e Rosuvastatina.

Fibrati

Il meccanismo d’azione dei fibrati (bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil) sul metabolismo delle lipoproteine
coinvolge l’attivazione dei PPAR-α (Peroxisome Proliferator Activated Receptors), recettori nucleari epatici
che fungono da fattori trascrizionali attivati da acidi grassi e coinvolti nel controllo del metabolismo lipidico
e lipoproteico (tramite modulazione della trascrizione dei geni per Apo A-I e Apo AII, Lipoproteina lipasi, ecc).
Rispetto alle statine, i fibrati hanno un impatto superiore sui livelli di TG e HDL e solo un basso impatto sui
livelli di LDL: ↓ 40% VLDL, ↓ 0-10% LDL, ↑10% HDL. Effek avversi a livello muscolare (mialgia, aumento di
CPK) si osservano raramente in monoterapia ma sono più frequenti in caso di associazione fibrato + statina

Resine a scambio ionico

Gli acidi biliari vengono sintetizzati nel fegato a partire dal colesterolo e poi rilasciati nel lume intestinale. La
maggior parte degli acidi biliari fanno ritorno a livello epatico attraverso processi di riassorbimento. La
colestiramina e il colestipolo agiscono legando gli acidi biliari a livello intestinale, inibendone il riassorbimento
entero-epatico, provocandone quindi l’eliminazione.

Ezetimibe

Ezetimibe inibisce l’assorbimento intestinale del colesterolo (ma non degli altri grassi) con conseguente
riduzione del quantitativo del colesterolo che raggiunge il fegato. Questo determina un aumento
dell’espressione dei recettori epatici per le LDL e una riduzione della concentrazione plasmatica delle LDL.

Acidi grassi Omega-3

Sono contenuti nell’olio di pesce. Il meccanismo mediante cui agiscono non è del tutto chiaro, tuttavia
sembra almeno in parte dovuto alla capacità di interagire con i recettori PPAR e ridurre la produzione di
ApoB. ↓ 30% VLDL

ALIMENTI L’uso di alcuni alimenti particolari sembra apportare benefici al trattamento delle dislipidemie.
Fitosteroli. Proteine della soia. Fibra alimentare idrosolubile. Policosanolo. Lievito di riso rosso

PAOLA LE MASSON 72
Ipertensione arteriosa
Un soggetto adulto è iperteso se ha una pressione arteriosa ≥ 140/90 mmHg (Definizione OMS)

È una patologia frequente con prevalenza nella popolazione italiana: 31%, mentre il 17% della popolazione
italiana risulta borderline

È un fattore di rischio per: Patologie cerebrovascolari (es. Ictus cerebri), Infarto miocardico, Scompenso
cardiaco, Vasculopatia periferica e Insufficenza renale.

Definizione e classificazione dei livelli di pressione arteriosa

La pressione arteriosa è una variabile continua che fluttua ampiamente durante il giorno, in base a stress
fisici e stress mentali. Ha una distribuzione normale nella popolazione e tende ad aumentare con l’età
(soprattutto la pressione sistolica)

Ipertensione e malattia cerebro e cardiovascolare

L’aumento dei valori pressori è associato ad un progressivo aumento del rischio di malattie cerebro- e
cardiovascolari (rischio esponenziale e non lineare).

Come di misura la pressione arteriosa

Misura diretta: introducendo un tubicino (catetere) nell’arteria stessa e collegandolo ad un dispositivo


misuratore (trasduttore di pressione). Nella pratica clinica questo avviene solo in particolari circostanze,
come ad esempio nel corso di interventi chirurgici.

Misura indiretta: utilizzando appositi apparecchi che sono in grado di valutare la pressione del sangue
dall’esterno. Di tali apparecchi, quello più preciso e comunemente usato è lo sfigmomanometro a mercurio.

Metodo ascoltatorio (rumori di Korotkoff): si inizia la misurazione gonfiando il bracciale di gomma fino al
punto in cui la pulsazione dell’arteria del polso scompare; a questo punto si insuffla ancora un po’ di aria nel
bracciale (circa 20 mmHg). Si fa uscire molto lentamente l’aria dal bracciale. Quando la pressione dell’aria nel
bracciale sarà uguale a quella arteriosa, un po’ di sangue riuscirà a passare nell’arteria producendo un primo
rumore che corrisponderà alla PRESSIONE SISTOLICA. Riducendo ulteriormente la pressione i rumori
diventeranno via via più deboli: la completa scomparsa dei rumori corrisponderà alla PRESSIONE DIASTOLICA.

PAOLA LE MASSON 73
Quando si misura la pressione arteriosa, si dovrebbe prestare attenzione a:

Regolazione della pressione arteriosa

È controllata da un sistema integrato

Principali fattori determinanti la pressione arteriosa:

Gittata cardiaca (Volume sistolico e frequenza cardiaca)


Resistenze vascolari periferiche

PAOLA LE MASSON 74
Vasocostrizione e vasodilatazione

Sistema nervoso simpatico

L’attivazione del sistema nervoso simpatico determina

Vasocostrizione (effettoα-adrenergico)
Tachicardia
Aumento della gittata cardiaca

Effetto finale: aumento della PA

Le azioni del sistema nervoso simpatico sono rapide e modulano in pochi secondi i livelli pressori

Sistema renina-angiotensina-aldosterone

Il sistema RAA è fondamentale nel controllo a lungo termine della PA

Inoltre, è deputato al mantenimento del bilancio del sodio e al controllo del volume ematico

La renina è un enzima prodotto dalle cellule iuxtaglomerulari del rene. La sua secrezione è controllata
principalmente dalla pressione nelle arteriole renali e dalla concentrazione di Na+ a livello della macula
densa.

Angiotensina II è un potente:

vasocostrittore
stimolatore del rilascio di aldosterone dal surrene
fattore ipertrofico (determina ipertrofia dei cardiomiociti e delle cellule muscolari lisce delle
arteriole)

Aldosterone è un potente ormone antinatriuretico e antidiuretico (aumenta la volemia)

PAOLA LE MASSON 75
Classificazione eziopatogenetica

Primitiva (90-95%) definita anche “essenziale” o “idiopatica”


Secondaria (5%)
o Patologia Renale o Nefrovascolare
o Malattie Endocrine
Feocromocitoma
Sindrome di Cushing
Sindrome di Conn (↑aldosterone)
Acromegalia e distiroidismi
o Coartazione dell’aorta
o Iatrogena (FANS/Corticosteroidi/Contraccettivi orali

Ipertensione essenziale: eziologia

Possibili cause:

1. Aumentata reattività dei vasi di resistenza (=aumento delle resistenze periferiche)


– Difetto ereditario del muscolo liscio delle arteriole
– Vasocostrizione di natura funzionale
– Rimodellamento della) parete arteriolare
2. Disregolazione dell’omeostasi del sodio
– I reni sono incapaci di mantenere un’appropriata escrezione di sodio (di conseguenza i liquidi sono
riassorbiti dal rene e la pressione arteriosa aumenta)

PAOLA LE MASSON 76
Ipertensione essenziale: fattori di rischio

ETÀ

La pressione arteriosa tende ad aumentare con l’età, probabilmente per una ridotta compliance delle
arterie.

FAMILIARITÀ

Anamnesi familiare positiva per ipertensione


Stretta correlazione esistente fra gemelli, maggiore che fra genitori e figli
Ruolo dei fattori ambientali comuni ai membri della famiglia nello sviluppo dell’ipertensione

AMBIENTE

Stress mentali e fisici aumentano la pressione arteriosa


Tuttavia, l’eliminazione dei fattori stressanti non determina necessariamente il ritorno a valori
pressori normali

ASSUNZIONE SODIO

2 studi (SALT e DASH study) hanno confermato una forte correlazione fra ipertensione, ictus e
assunzione di sale
Riducendo l’assunzione di sodio negli ipertesi si riducono i livelli pressori nel 60% dei casi
La riduzione dell’assunzione di sale nei soggetti normotesi non determina effetti

ALCOL

Piccole quantità di alcol fanno diminuire PA; elevate quantità di alcol fanno aumentare PA
Se si riduce il consumo di alcol i livelli di PA diminuiscono (3-5 mmHg) in diversi giorni/settimane

PESO

Pazienti obesi hanno maggiori valori di PA vs normopeso


Fino al 30% dei casi di ipertensione è attribuibile almeno in parte all’obesità
Se il paziente perde peso, la PA diminuisce
La riduzione del peso corporeo è il più importante trattamento non farmacologico di cui disponiamo

ETNIA

I Caucasici hanno livelli di PA inferiori rispetto alla popolazione nera che vive nello stesso ambiente
Cause non chiare. I neri sono geneticamente “salt retainers” e più sensibili all’aumento
dell’assunzione di sale

PESO ALLA NASCITA

Più basso è il peso alla nascita, maggiori sono le probabilità di sviluppare ipertensione e scompenso
cardiaco in età adulta

PAOLA LE MASSON 77
Ipertensione secondaria

Nel 5-10% dei casi l’ipertensione ha una causa identificabile

Eliminazione della causa non sempre determina una normalizzazione della PA

Il danno d’organo, determinato dalla persistenza dell’ipertensione, a sua volta aumenta la PA, instaurando
un circolo vizioso

Conseguenze cIiniche dell’ipertensione

Malattie cerebrovascolari

TIA
Tromboemboliche
Emorragie intracraniche

Malattie cardiovascolari

Sindromi coronariche
Infarto miocardico
Scompenso cardiaco

Malattie vascolari periferiche

Insufficienza renale

Alterazioni retiniche (retinopatia ipertensiva)

TERAPIA

Misure generali:

Controllo stress
Dieta ed esercizio fisico
Controllo degli altri fattori di rischio

Terapia farmacologica:

Diuretici
ACE-inibitori
Antagonisti recettoriali dell’Angiotensina II
Calcio-antagonisti
β-bloccanti
α-bloccanti
Vasodilatatori
Antagonisti recettoriali dei mineralcorticoidi

PAOLA LE MASSON 78
Cardiopatia ischemica

CENNI DI ANATOMIA LE CORONARIE

Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono origine dall’aorta ascendente. La Coronaria destra
percorre il solco coronarico fino a raggiungere Il margine destro del cuore e quindi la parte diaframmatica
dello stesso e finisce per anastomizzarsi con il ramo circonflesso della coronaria di sinistra. La Coronaria
sinistra è di calibro superiore e percorre il solco interventricolare anteriore fino a dividersi nei suoi due rami
principali:

Ramo circonflesso che percorrendo il solco coronarico va ad anastomizzarsi con la coronaria di


destra; vascolarizza l’atrio di sinistra e la base del ventricolo sinistro
Ramo interventricolare anteriore arriva fino all’apice del cuore e fornisce sangue ai ventricoli ed ai
2/3 anteriori del setto interventricolare.

CENNI DI FISIOLOGIA

Il miocardio è un tessuto fondamentalmente aerobico.

A riposo il consumo di O2 del miocardio è molto elevato. Nel passaggio attraverso il tessuto cardiaco viene
estratto circa il 70-80% dellO2 contenuto nel sangue arterioso, mentre gli altri tessuti hanno un’estrazione di
O2 del 25%.

Come conseguenza si ha che sotto sforzo, per soddisfare la richiesta cardiaca aumentata di O2 non resta che
aumentare il flusso di sangue nelle coronarie, vista la limitata possibilità di aumentare ulteriormente
l’estrazione di O2. Il flusso di sangue sotto sforzo può quindi aumentare di 4-6 volte rispetto alla condizione
di riposo.

Quindi durante l’esercizio fisico, aumenta il flusso di sangue nelle coronarie per:

1. VASODILATAZIONE CORONARICA dovuta a:


Ipossia locale
Attivazione del sistema nervoso simpatico
2. AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA SISTEMICA: favorisce un aumento del flusso alle coronarie
3. DILATAZIONE DI TUTTI I CAPILLARI DEL TESSUTO CARDIACO: il miocardio è il tessuto con la maggiore
densità capillare di tutto l’organismo.

CARDIOPATIA ISCHEMICA

La cardiopatia ischemica comprende uno spettro di condizioni patologiche a diversa eziologia, in cui il fattore
fisiopatologico unificante è rappresentato da uno squilibrio tra la richiesta metabolica e l’apporto di ossigeno
al miocardio.

Questo squilibrio causa un’alterazione dell’attività elettrica e della capacità contrattile delle zone colpite.

PAOLA LE MASSON 79
FISIOPATOLOGIA

I fattori che intervengono nella genesi dell’ischemia miocardica sono due:

1. La riduzione del flusso coronarico, determinata da una lesione aterosclerotica di un’arteria coronarica
determina a valle una riduzione della perfusione proporzionale alla riduzione del calibro vasale. Tale
condizione attiva una serie di meccanismi di compenso (es. dilatazione) atti a mantenere un flusso adeguato
in condizioni di riposo. Se la stenosi è >80%, si ha una riduzione del flusso anche in condizioni di riposo.

2. L’aumento del consumo miocardico di ossigeno, come in caso di esercizio fisico, grave anemia, tachicardia,
febbre e tireotossicosi (aumento in circolo dell’ormone tiroideo).

EZIOLOGIA

L’aterosclerosi coronarica è di gran lunga la causa più frequente di cardiopatia ischemica.

FATTORI DI RISCHIO

MANIFESTAZIONI CLINICHE della CARDIOPATIA ISCHEMICA

Le manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica sono fondamentalmente:

Angina pectoris: è legata a uno squilibrio transitorio tra domanda e apporto metabolico al miocardio.
L’ischemia è reversibile e non provoca danno anatomico permanente.
Infarto miocardico: consegue a un’ischemia miocardica protratta, che porta a danno cellulare
irreversibile con necrosi miocardica

Il dolore anginoso

1. SEDE: tipicamente riferito alla regione retrosternale medio-superiore e all’arto superiore sinistro.
Può irradiarsi a tutta l’area toracica, all’epigastrio, alla mandibola, all’arto superiore destro e alle
spalle.
2. È un dolore di tipo: oppressivo, costrittivo, a morsa e più raramente trafittivo od urente; variabile da
lieve a severo, non modificabile con atti respiratori e con il variare della posizione.
3. DURATA: da pochi secondi a 15 minuti (angina); dolori di tipo anginoso superiori ai 20 minuti
suggeriscono un infarto.
4. È un dolore che frequentemente si associa con: pallore, sudorazione, nausea-vomito, ansia-
agitazione, dispnea variabile anche grave, possibilità di edema polmonare. Assenza di sintomi nel 5%
dei casi (infarto silente) soprattutto in pazienti anziani e diabetici.

PAOLA LE MASSON 80
MANIFESTAZIONI CLINICHE del dolore anginoso

1. Angina cronica stabile

2. Sindromi coronariche acute

Angina instabile
Infarto miocardico acuto

Angina cronica stabile

Determinata dalla presenza di stenosi coronarica di entità costante, determinata da placche ateromasiche
con riduzione del lume superiore al 75% e capsula fibrosa integra, tale da non permettere l’adeguamento del
flusso ematico in caso di aumento della richiesta miocardica di O2.

Il dolore anginoso compare in seguito ad aumentata richiesta di O2 in corso di sforzo fisico, freddo, stress,
digestione, ecc.

Il dolore regredisce con la cessazione della causa o dello sforzo ed è sensibile alla somministrazione di nitrati
(vasodilatatori).

Compare con costanza e ripetibilità dell’evento patogenetico; caratterizzata da stabilità clinica (comparsa
degli episodi anginosi con uguale frequenza e severità, con insorgenza in condizioni omogenee, stabili nel
tempo). È inoltre caratterizzata da bassa incidenza di eventi maggiori a breve e medio termine (morte
improvvisa, infarto miocardico).

Sindromi coronariche acute

Le sindromi coronariche acute comprendono

l’angina instabile
l’infarto del miocardio acuto.

Sono dovute alla rottura di una placca vulnerabile più o meno critica con conseguente apposizione
trombotica che va ad occludere acutamente il lume vasale. Si possono verificare in un paziente con
aterosclerosi coronarica con qualunque livello di gravità della malattia.

L’angina instabile è caratterizzata da grave e transitoria ischemia miocardica (dolore anginoso inferiore a 20
minuti) che regredisce con la somministrazione di nitroderivati. Comprende vari quadri clinici: angina di
recente insorgenza (< 1 mese), angina a riposo, angina precoce post-infartuale (entro 2 settimane),
ingravescenza dell’angina stabile.

Infarto miocardico acuto (IMA)

Sindrome coronarica acuta caratterizzata da necrosi del miocardio secondaria all'ostruzione permanente di
una coronaria, generalmente dovuta alla mancata dissoluzione spontanea di un trombo. Il dolore è >20
minuti, di intensità intollerabile, associato ad angoscia/senso di morte imminente e non recede dopo la
somministrazione di nitrati. Nei casi con estesa necrosi o in pazienti con pregresso IMA, può causare edema
polmonare acuto e/o shock cardiogeno. Il 20-60% degli IMA non fatali non vengono riconosciuti dal paziente
e vengono diagnosticati solo successivamente. Di questi circa la metà sono realmente silenti.

PAOLA LE MASSON 81
IMA: eziopatogenesi

La localizzazione e le dimensioni dell’IMA dipendono da:

sede e gravità della lesione aterosclerotica


dimensione del letto vascolare a valle
richiesta di ossigeno del miocardio ipoperfuso
grado di sviluppo dei circoli collaterali
attività di sostanze trombotiche e trombolitiche endogene

il 6% di tutti i pazienti con IMA presentano al controllo arterie coronarie angiograficamente normali. Questo
è più comune in:

soggetti giovani (< 35 anni)


soggetti con pochi fattori di rischio
anamnesi negativa per angina
prognosi buona

Possibili meccanismi che possono spiegare questo infarto con arterie coronarie angiograficamente indenni:

spasmo coronarico
emboli coronarici
malattia dei piccoli vasi
malattie ematologiche
origine anomala di una coronaria

IMA: fisiopatologia

La mancanza di flusso in una regione miocardica determina progressivamente:

ipocinesia
acinesia
discinesia

ovvero delle alterazioni della cinetica cardiaca.

La depressione della funzione cardiaca è direttamente correlata all’estensione dell’area infartuata:

una riduzione della motilità cardiaca < 10% la frazione di eiezione sarà conservata
se invece la compromissione è del 15-25% avremo una frazione di eiezione ridotta
se la compromissione è del 25-40% parliamo di scompenso cardiaco
se la compromissione è del > 40% abbiamo il quadro dello shock cardiogeno

All’IMA segue il rimodellamento ventricolare che è dato dall’insieme delle modificazioni delle dimensioni,
della forma e dello spessore del ventricolo sinistro sia a carico dei segmenti infartuati che di quelli sani. Il
rimodellamento ventricolare può influenzare sia la funzione ventricolare che la prognosi.

PAOLA LE MASSON 82
IMA: all’esame obiettivo il paziente si presenta con:

Dolore precordiale
Dispnea
Aumento FC
Diminuzione PA
Toni di minore intensità
Sfregamenti pericardici
Aritmie

IMA: diagnosi

Dolore toracico tipico per sede, intensità, durata, irradiazione


ECG
Aumento dei livelli plasmatici di alcuni biomarkers specifici

IMA: biomarkes

Troponina (Tn): dotata di alta specificità e sensibilità


CK-MB
Mioglobina (Mgb): ha la caratteristica di aumentare precocemente e di essere dotata di alta
sensibilità e bassa specificità

IMA: le complicanze dell’infarto sono:

Aritmie
Pericardite
Edema polmonare acuto
Shock cardiogeno
Trombosi ed Embolie
Insufficienza mitralica
Scompenso cardiaco
Rottura di cuore
Aneurisma ventricolare

PAOLA LE MASSON 83
Due gravi complicanze sono la rottura di cuore e l’aneurisma ventricolare

Rottura di cuore

La rottura di cuore può interessare due parti:

1. Rottura del Setto interventricolare:


Incidenza: 0.5-2% dei pazienti con IMA
Responsabile del 1-5% dei decessi per IMA
in genere insorge tra la 3° e 7° giornata
Improvvisa disfunzione ventricolare sinistra
Elevata mortalità

2. Rottura della parete libera del ventricolo sinistro:


Incidenza: 3% dei pazienti con IMA
Responsabile del 10-20% dei decessi per IMA
Provoca emopericardio con exitusin tempirapidi

Aneurisma ventricolare

Complicanza a lungo termine dovuta


Estroflessione circoscritta ed acinetica del ventricolo sinistro
Interessa l’8-15% dei pazienti che sopravvivono ad IMA
Determina una riduzione della gittata sistolica
Si associa ai segni di insufficienza cardiaca
Mortalità 6 volte maggiore rispetto al paziente infartuato senza questa complicanza
Elevata incidenza di morte improvvisa

IMA: terapia

Sedazione del dolore: morfina – benzodiazepine

Ricanalizzazione del vaso occluso: lisi del trombo tramite terapia trombolitica, PTCA o by-pass aorto-
coronarico

Protezione del miocardio: nell’immediato riducendo il consumo di ossigeno con beta-bloccanti e nitrati, nel
lungo termine è importante il trattamento con ACE-inibitori, Ca-antagonisti

Prevenzione e/o trattamento delle aritmie:

aritmie ipocinetiche: atropina, adrenalina, stimolazione elettrica temporanea


aritmie ipercinetiche: lidocaina, defibrillazione (shock elettrico), amiodarone

PAOLA LE MASSON 84
Scompenso cardiaco
Per scompenso cardiaco si intende una condizione clinica caratterizzata dall’incapacità del cuore di pompare
una quantità di sangue adeguata alle esigenze metaboliche dell’organismo

FUNZIONE CARDIACA

La funzione primaria del cuore (funzione cardiaca) è quella di trasferire dal settore venoso a quello arterioso
del sistema circolatorio una quantità di sangue adeguata alle necessità periferiche di perfusione tissutale.

La funzione diastolica consiste nel riempimento del ventricolo, la funzione sistolica consiste invece
nell’eiezione del sangue nel circolo arterioso e quindi alla periferia.

La funzione cardiaca è regolata da:

1. il precarico
2. il postcarico
3. la contrattilità (o stato inotropo)
4. lo stato di attivazione neuro-ormonale

IL PRECARICO rappresenta la tensione passiva esercitata dal volume sanguigno sulla parete ventricolare al
termine della fase di riempimento (diastole). Un aumento del precarico permette l'espulsione di un maggior
volume di sangue nella circolazione polmonare e sistemica.

IL POSTCARICO è indice della resistenza opposta al ventricolo dall’aorta e dall’albero arterioso e che il
ventricolo deve superare per poter pompare il sangue in circolo. Dipende dal gradiente di pressione
ventricolo/aorta e soprattutto dai valori di pressione arteriosa sistemica.

LA CONTRATTILITÀ è la proprietà peculiare del muscolo cardiaco che è in grado intrinsecamente di contrarsi
in modo più o meno efficace condizionando la gittata cardiaca. Un indice clinico accurato della contrattilità è
la frazione di eiezione (FE) ventricolare, cioè il rapporto tra la quota di sangue espulsa durante una
contrazione (volume sistolico) ed il contenuto del ventricolo alla fine della diastole (volume telediastolico).
La contrattilità è influenzata dal pre- e dal postcarico nel meccanismo di regolazione intrinseca (legge di
Frank-Starling).

LEGGE DI FRANK-STARLING Il cuore si adatta autonomamente ai cambiamenti del volume di sangue che
riceve. Quanto più un fascio muscolare cardiaco è disteso durante la diastole (fase di riempimento
ventricolare), tanto più energica sarà la sua contrazione durante la sistole (fase di espulsione del sangue)

L’ATTIVAZIONE NEURO ORMONALE durante lo stato di attivazione neuro-ormonale vengono attivati:

Sistema RAA: con conseguente vasocostrizione e ritenzione idrosalina


Sistema nervoso simpatico

L’effetto finale dell’attivazione di questi sistemi è un’azione di stimolo sulla frequenza cardiaca, sulla
contrattilità ed eccitabilità cardiache e vasocostrizione periferica.

PAOLA LE MASSON 85
EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza dello scompenso cardiaco è in aumento nei Paesi ricchi

È la prima causa di ricovero nei pazienti > 65 anni

L’aumento della prevalenza dipende da:

Aumento della durata di vita


Miglioramento nel trattamento di alcune malattie cardiache (es. IMA)

INQUADRAMENTO FISIOPATOLOGICO

Solitamente lo SCOMPENSO CARDIACO viene preceduto da un periodo più o meno lungo di sofferenza
miocardica indicata come INSUFFICIENZA CARDIACA. L’insufficienza cardiaca è caratterizzata dall’intervento
di MECCANISMI DI COMPENSO, che fanno sì che la patologia si mantenga asintomatica.

Quando l’insufficienza cardiaca si rende manifesta clinicamente si parla di scompenso cardiaco.

FISIOPATOLOGIA

SCOMPENSO CARDIACO DA DISFUNZIONE SISTOLICA: caratterizzato dal fatto che i ventricoli non si
contraggono adeguatamente. Le cause possono essere:

Cardiopatia ischemica (42%)


Cardiomiopatie (15.3%)
Ipertensione arteriosa (15%)
Valvulopatie (14.7%)

SCOMPENSO CARDIACO DA DISFUNZIONE DIASTOLICA: i ventricoli non si riempiono adeguatamente con


conseguente aumento della pressione nel sistema venoso a monte, ovvero quello polmonare. Le cause
possono essere:

Anomalo rilasciamento ventricolare (ischemia, ipertrofia miocardica)


Ridotta compliance ventricolare (malattie da accumulo, fibrosi miocardica)

SCOMPENSO CARDIACO CON NORMALE FUNZIONE MIOCARDICA: (rare). Le cause possono essere:

Pericardite
Compressione estrinseca (masse mediastiniche)
Malattie del pericardio
Sindromi ad alta portata (ipertiroidismo, anemia)

PAOLA LE MASSON 86
SINTOMI dello SCOMPENSO CARDIACO

DISPNEA DA SFORZO A RIPOSO DECUBITO ORTOPNOICO

Conseguente al rallentamento della velocità di circolo:

Aumento della CO2


Stimolazione dei centri respiratori
Iperventilazione per eliminare CO2 e favorire l’ossigenazione

CIANOSI

Riconosce le stesse cause della dispnea. Il rallentamento del circolo riduce l’ossigenazione a livello polmonare
mentre aumenta l’estrazione di ossigeno a livello tissutale. Più evidente alle estremità.

EDEMI e VERSAMENTI

Rallentamento del circolo ed aumento della pressione idrostatica capillare. Aumentata permeabilità
capillare. Diminuita eliminazione di acqua e sali per l’aumento di ormoni ad azione anti-diuretica (ADH e
aldosterone). I versamenti si possono riscontrare in tutte le sierose.

SEGNI CARDIOVASCOLARI

Oltre ai segni della cardiopatia causa dello scompenso si osserva:

Tachicardia
Aritmie
Ipotensione
Ipertensione venosa

PAOLA LE MASSON 87
CLASSIFICAZIONE NYHA

La Classificazione NYHA (New York Heart Association) è una classificazione dello scompenso cardiaco che ne
identifica quattro classi funzionali, in rapporto alle attività che il paziente, affetto da questa patologia, è in
grado di effettuare.

DIAGNOSI

INDAGINI STRUMENTALI

Elettrocardiogramma (ECG)

Permette di verificare i segni di pregresso IMA, la presenza di aritmie o di sovraccarico ventricolare sinistro
che indicano la possibilità di disfunzione del ventricolo sinistro

La presenza di ipertrofia ventricolare può indicare un aumento prolungato delle resistenze che il ventricolo
sinistro deve vincere per spingere il sangue nel circolo periferico (postcarico), come accade ad es. nella
stenosi valvolare aortica o nell’ipertensione.

Ecocardiogramma

Metodica che permette di visualizzare e valutare dilatazione, ispessimento, assottigliamento delle pareti e
delle camere cardiache, anomalie strutturali delle valvole e la presenza di versamento pericardico.

RX del Torace

La cardiomegalia è un segno di patologia cardiaca significativa. La cardiomegalia, è più indice di dilatazione


ventricolare destra che sinistra.

PAOLA LE MASSON 88
TERAPIA: consigli e misure a carattere generale

Dieta (liquidi, sali, calorie)


Fumo
Alcol
Esercizio fisico
Riposo (solo nello scompenso cardiaco acuto o nella riacutizzazione di uno scompenso cronico)
Controllo quotidiano del peso
Evitare l’uso prolungato di farmaci che possono peggiorare lo scompenso (FANS, antiaritmici, Ca+-
antagonisti)

Dieta e attività fisica

Nutrizione: dieta ipocalorica in caso di obesità; correzione della malnutrizione (anziani)

Alcol: limitarne l’assunzione

Sale: eliminare il sale aggiunto a tavola; ridurre o eliminare i cibi conservati; solo nei casi più gravi eliminare
il sale sia in cucina che a tavola.

L’attività fisica migliora la tolleranza allo sforzo, la qualità della vita e la classe funzionale NYHA.

30-45 min di esercizi aerobici (passeggiate, cyclette) 3-4/settimane in pazienti stabili previa adeguata
valutazione.

L’esercizio fisico però non modifica i parametri emodinamici né la mortalità.

Terapia farmacologica

ACE-inibitori
Antagonisti dell’Angiotensina II
Diuretici
β-bloccanti
Digitale

Riducono i sintomi, migliorano la tolleranza allo sforzo, rallentano la progressione della dilatazione cardiaca
e aumentano la sopravvivenza. In caso di refrattarietà al trattamento farmacologico: TRAPIANTO CARDIACO

PAOLA LE MASSON 89
Malattie cerebrovascolari

Il termine malattie cerebrovascolari identifica un gruppo eterogeneo di malattie la cui causa è rappresentata
da un disturbo circolatorio a livello encefalico. Il meccanismo causale può essere:

1. ISCHEMIA (danno o disfunzione dovuti a ipossia ischemica)

2. EMORRAGIA

La gravità clinica varia notevolmente: si va da forme con disturbi completamente reversibili a forme con alto
tasso di mortalità o gravi esiti neurologici permanenti. Le due categorie diagnostiche clinicamente più
importanti sono:

ICTUS CEREBRALE
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA)

Vascolarizzazione dell’encefalo

1. CIRCOLO CAROTIDEO

2. CIRCOLO VERTEBRO-BASILARE

Le arterie destinate all’encefalo nascono entrambe dall’arco aortico e sono rappresentate dalle due arterie
carotidi comuni e dalle due arterie vertebrali. Ciascuna arteria carotide comune si biforca in due arterie: la
carotide esterna destinata all’irrorazione delle parti molli del collo e del capo e la carotide interna destinata
invece all’encefalo. Le due arterie vertebrali si riuniscono in sede intracranica nell’arteria basilare.

Poligono del Willis

All’interno del cranio troviamo in poligono del Willis, ovvero un circolo anastomotico costituito dalla
convergenza dei due settori carotidei con il settore vertebro-basilare. Utile quando in situazioni patologiche
uno dei due sistemi sia sofferente, per cui la sua irrorazione può essere ripresa e compensata dagli altri
settori.

PAOLA LE MASSON 90
Circolo anteriore e posteriore

TIA (attacco ischemico transitorio) “Transitory ischemic attack”

Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a un deficit neurologico focale, attribuibile ad insufficiente
apporto di sangue, di durata inferiore alle 24h.

TIA: Patogenesi

È dovuto a un locale e temporaneo arresto del flusso ematico

FATTORI FAVORENTI

stenosi vascolari (placche aterosclerotiche)


trombosi in un’arteria cerebrale
emboli transitanti nella circolazione cerebrale
infiammazione dei vasi intracranici (vasculiti)
danneggiamenti dei vasi (es. dissezioni traumatiche della carotide)
disturbi della coagulazione primitivi o secondari
ipotensione, aritmie cardiache

Occlusione embolica (aterosclerosi e trombosi dei vasi locali arteriosi)

L’embolo si forma dal distacco di una porzione e poi viene trasportato dal flusso ematico

PAOLA LE MASSON 91
Occlusione embolica (embolia da altri distretti)

Embolia da sedi lontane (cuore, aorta). Il materiale viaggia imboccando vasi via via più piccoli, finchè non si
ferma quando trova calibri critici, cioè un calibro oltre il quale non può progredire. Esiste la possibilità di
tromboembolia ciclica (quadro clinico di attacchi ischemici recidivanti). Più è prossimale la fonte, maggiore è
la varietà di vasi potenzialmente occludibili.

ICTUS o STROKE

Definizione OMS: è un esordio acuto di deficit neurologici focali (o globali) che perdurano almeno 24h o
portano a morte, senza apparenti cause diverse da quella vascolare. Arresto del flusso di sangue in un’arteria
dell’encefalo (ictusischemico) o dalla rottura spontanea di un’arteria encefalica (ictus emorragico).

ICTUS: Epidemiologia

Incidenza dell’ictus:

2.1/1000 nella fascia di età 55-65 anni


Aumenta a 9.3/1000 nella fascia di età 75-84 anni
Nelle donne è inferiore che negli uomini, ma diviene superiore oltre gli 85 anni
Rappresenta la terza causa di morte nei paesi occidentali
È responsabile del 10-12% dei decessi per anno
Rappresenta la principale causa di invalidità nei Paesi occidentali
Elevati costi diretti ed indiretti
Circa 80% dei casi è ischemico

ICTUS: Fattori di rischio

PAOLA LE MASSON 92
ICTUS ISCHEMICO

Classificazione fisiopatologica

1. Patologia dei grossi vasi (infarto aterotrombotico)

2. Patologia dei piccoli vasi (infarto lacunare)

3. Cardioembolismo

4. Altre cause (cause rare)

5. Meccanismo indeterminato

Più fattori causali


Accertamento insufficiente
Criptogenetico

Infarto atero-trombotico (“malattia dei grossi vasi”)

Dovuto a una RIDUZIONE CRITICA DI FLUSSO quali:

trombosi acuta
ipotensione sistemica
fallimento circoli vicarianti
embolo

Infarto lacunare (“malattia dei piccoli vasi”)

Sono infarti localizzati nella parte profonda dell’encefalo, di diametro < 15 mm, dovuti ad occlusione di
piccole arterie di calibro < 300 μm (secondari ad arteriosclerosi dei vasi penetranti).

L’occlusione dei vasi può essere preceduta da manifestazioni neurologiche transitorie nel 30- 40% dei casi.

PAOLA LE MASSON 93
Ictus cardioembolico

Può essere secondario a cardiopatie ad alto o a basso rischio emboligeno.

Cardiopatie ad alto rischio emboligeno sono:

Fibrillazione atriale
Protesi valvolare
IMA recente
Trombosi ventricolare sinistra
Mixoma atriale
Endocardite infettiva
Cardiomiopatia dilatativa

Cardiopatie a basso rischio emboligeno sono:

Prolasso della valvola mitrale


Foramen ovale pervio
Aneurisma del setto interatriale

Altre cause di ictus (più rare):

Dissecazione vasi epiaortici


Vasculite
Coagulopatie (Sindrome da Ab anti fosfolipidi)
Malattie metaboliche
Farmaci

Localizzazione delle funzioni cerebrali superiori

Le funzioni cerebrali superiori hanno tutte una specifica localizzazione nell’ encefalo

Quindi il quadro clinico dell’ICTUS sarà strettamente dipendente dalla sede della lesione:

1. Se è interessato il territorio carotideo (arterie cerebrali medie ed anteriori) i segni e sintomi saranno quelli
da lesione corticale anteriore e deficit cognitivi differenti, a seconda del lato della lesione

2. Se invece è interessato il territorio vertebro-basilare (arterie cerebrali posteriori) i segni e sintomi saranno
da lesione corticale posteriore, del tronco cerebrale e del cervelletto

Il quadro clinico dell’ictus dipende anche dall’effetto massa dell’edema si viene a determinare come
conseguenza dell’ischemia. L’effetto massa è un effetto di compressione anche sul parenchima adiacente,
quindi non inizialmente interessato dall’ischemia.

ICTUS: Diagnosi

1. Presentazione clinica
2. Anamnesi ed esame clinico generale
3. Esami ematochimici
4. Ecodoppler TSA
5. Ecocardiogramma TT, TE
6. TC, RM encefalo

PAOLA LE MASSON 94
ICTUS ISCHEMICO: Terapia della fase acuta

1. Trombolisi (entro 3h dall’ictus in casi selezionati)


2. Terapia antitrombotica:
ASA 150/300 mg/die a tutti (dopo aver escluso emorragia)
Eparina solo in casi selezionati
3. Terapia antiedemigena
4. Terapia delle complicanze neurologiche
5. Terapia di supporto e delle complicanze internistiche

Complicanze internistiche dell’ictus

Ipertensione arteriosa
Ostruzione vie aeree, ipoventilazione
Complicanze cardiologiche
Alterazioni metaboliche (iperglicemia, alterazioni elettrolitiche)
TVP ed embolia polmonare
Infezioni, febbre
Malnutrizione, disidratazione
Ulcere da decubito

Cause di emorragia cerebrale:

ipertensione arteriosa
malformazioni vascolari (aneurisma, MAV)
diatesi emorragica (soprattutto iatrogena)
emorragia in ambito tumorale
trasformazione emorragica di un ictus ischemico (spontanea o iatrogena)

Emorragia cerebrale: quadri clinici

Rappresenta il 12% delle malattie cerebrovascolari acute.

Cause di emorragia cerebrale:

ipertensione arteriosa
malformazioni vascolari (aneurisma, MAV)
diatesi emorragica (soprattutto iatrogena)
emorragia in ambito tumorale
trasformazione emorragica di un ictus ischemico (spontanea o iatrogena)

I principali quadri clinici dell’emorragia cerebrale sono la grande emorragia cerebrale, che ha esordio spesso
improvviso con frequenti gravi turbe della coscienza, si associa a importanti fenomeni neurovegetativi
associati ai segni neurologici focali. Spesso ha esito spesso fatale o con gravi sequele permanenti. Vi possono
essere emorragie di dimensioni variabili da cui dipende la gravità del quadro clinico.

Un altro quadro clinico è l’ematoma intracerebrale, caratterizzato da versamento ematico circoscritto


intraparenchimale. Secondario a rottura di malformazioni artero-venose o aneurismi intracranici. Ha un
esordio subacuto con evoluzione a poussees del danno neurologico focale (che è espressione del territorio
encefalico interessato). Terapia chirurgica (quando possibile).

PAOLA LE MASSON 95
Arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori
Arteriopatia cronica ostruttiva degli arti inferiori

L’insieme delle condizioni morbose caratterizzate da lesioni ostruttive o steno-ostruttive localizzate nei
distretti arteriosi a valle delle arterie renali, che comportano, indipendentemente dalla loro natura, una
riduzione della perfusione degli arti inferiori.

Eziologia

1. ATEROSCLEROSI:
La principale causa è la malattia aterosclerotica, che possiamo definire in base alla sua estensione in:
Segmentaria
Polisegmentaria
Diffusa
Aorto-iliaca
Femoro-poplitea
Distale
2. TROMBOANGIOITE OBLITERANTE o Malattia di Buerger (infiammazione occlusiva di un segmento
delle arterie, con trombosi e ricanalizzazione dei vasi colpiti. Si tratta di un'infiammazione non
aterosclerotica, che colpisce le arterie di piccolo e medio calibro degli arti superiori e inferiori; la
prevalenza tra 0,5 e 5,6 % nell'Europa occidentale; l’eziologia non è nota, ma il fumo sembra avere
un ruolo centrale nello sviluppo e nella progressione della malattia)
3. ARTERITI:
Batteriche (tifoide)
Virali (influenza, Herpes Virus, Cocksackie)
Immunologiche (LES, Sclerodermia)
4. FORME OSTRUTTIVE SECONDARIE A COMPRESSIONI:
Entrapment popliteo
Sindrome degli adduttori
Sindrome del soleo
5. ESITI DI TRAUMI
6. DISPLASIA:
Tunica media
Avventiziale
Tunica intima

Localizzazione

Le sedi preferenziali delle lesioni aterosclerotiche sono:

1. Le biforcazioni arteriose
2. Arteria femorale superficiale
3. Arterie dei distretti distali

PAOLA LE MASSON 96
Fisiopatologia

In presenza di stenosi emodinamicamente significative fisiopatologicamente si osserva:

1. Aumento delle resistenze al flusso opposte dal segmento leso sono superiori alla norma
2. Sono anche più elevate le resistenze opposte dal circolo collaterale formatosi nel tentativo di
compensare la lesione;
3. Parallelamente diminuiscono in modo proporzionale le resistenze a valle con vasodilatazione
compensatoria.

Classificazione clinica di Leriche-Fontaine

I STADIO (paucisintomatico)

Sensazione di freddo, ipotermia


Ridotta sudorazione
Rarefazione dei peli
Distrofie ungueali
Iposfigmia dei polsi periferici
Presenza di soffi in prossimità della stenosi

II STADIO (Insufficienza arteriosa relativa)

Si caratterizza per la presenza di Claudicatio intermittens, ovvero dolore da sforzo, solitamente crampiforme,
a carico del gruppo muscolare interessato dalla riduzione del flusso ematico. È dovuto a discrepanza tra
richiesta muscolare ed apporto arterioso di ossigeno. Remissione pronta con l’interruzione dello sforzo
muscolare.

III STADIO (Insufficienza arteriosa assoluta)

Si caratterizza per la presenza di dolore a riposo: è un dolore di tipo urente, dovuto ad occlusione critica del
vaso. La localizzazione più comune alle dita del piede. Dolore accentuato da clinostatismo, che invece si
attenua con la posizione eretta. Accentuato dal freddo. Può essere ridotto o non avvertito in caso di
coesistente neuropatia (diabetica).

IV STADIO (Lesioni trofiche dolorose)

Segue di giorni o settimane la comparsa dell’insufficienza arteriosa assoluta. Può essere il quadro d’esordio
in soggetti anziani. Si caratterizza per ulcere periungueali ed interdigitali e nel caso di quadri più da gangrena
della dita o del piede distale.

PAOLA LE MASSON 97
Diagnosi

SEMEIOTICA CLINICA: all’ispezione la zona colpita apparirà pallido. Valutazione del trofismo della
cute e annessi. Ricerca dei polsi arteriosi e di eventuali fremiti. Ricerca di eventuali soffi arteriosi.
INDICE DI PRESSIONE SISTOLICA (ABI): rapporto tra la pressione arteriosa sistolica alla caviglia e la
pressione arteriosa sistolica omerale (sensibilità 97%, specificità 100%).

Indagini strumentali

ECOCOLORDOPPLER: definisce la sede, l’estensione ed il grado della stenosi


ANGIO-TC
ANGIO-RM
ANGIOGRAFIA

Terapia

CHIRURGICA
ENDOVASCOLARE
CONSERVATIVA (infusione di PGE1, PGE2)
CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

Terapia chirurgica

La terapia chirurgica costituisce un’indicazione assoluta negli stadi IIb, III e IV.

1) Chirurgia vascolare tradizionale:


Bypass
Tromboendoarteriectomia (TEA)
2) Trattamento endovascolare:
PTA-Stent
Isolata o associata a chirurgia diretta

PAOLA LE MASSON 98
Chirurgia vascolare tradizionale

Trattamento endovascolare

PTA Consiste nell’introduzione nel lume arterioso, per via percutanea, di un catetere a palloncino che viene
sospinto a livello della lesione steno-ostruttiva da trattare. Gonfiando il palloncino, si ottiene una dilatazione
della stenosi per frattura della placca ateromasica e dell’intima, frattura e distensione della media e
distensione dell’avventizia. La dilatazione può essere ripetuta 2-3 volte. Ne consegue:

Aumento del lume interno del vaso


Depiazzamento della placca
Allargamento del diametro esterno del vaso

Stent e protesi metalliche dilatanti provvedono a mantenere un calibro vasale adeguato.

PAOLA LE MASSON 99
Malattia venosa tromboembolica

I meccanismi che presiedono al ritorno venoso sono essenzialmente tre:

1. VIS A FRONTE: rappresentata dall’effetto di suzione dovuta al gioco alternante tra la pressione
negativa intratoracica e la pressione positiva endoaddominale (effetto di suzione)
2. VIS A TERGO: data dalla pressione residua arteriosa (gradiente di pressione residuo arteriolocapillare
= 5-10 mmHg).
3. VIS A LATERE: dovuta alla forza che la pompa muscolare esercita per favorire il ritorno del sangue nel
sistema venoso

La MALATTIA VENOSA TROMBOEMBOLICA comprende:

1. Trombosi venosa profonda (patologia caratterizzata dalla formazione di un trombo all’interno del
lume venoso in qualsiasi segmento del sistema venoso profondo)
2. Embolia polmonare (dislocazione di una porzione del trombo nelle arterie polmonari)

Trombo venoso

Il trombo venoso è costituito da un coagulo intravascolare di fibrina, piastrine, globuli rossi e globuli bianchi
che generalmente si forma in regioni di flusso rallentato. Questo coagulo può occludere parzialmente o
totalmente i vasi venosi. Tende comunque a diventare occlusivo e si estende lungo la parete, creando un
lungo stampo nel lume del vaso, in direzione del cuore. Poiché il trombo venoso si forma in un ambiente di
stasi ematica, contiene più globuli rossi imbrigliati ed assomiglia ad un coagulo: viene quindi definito trombo
rosso o da stasi. Si forma spesso a livello delle valvole delle vene, dove si producono vortici e dove il sangue
ristagna con maggiore facilità.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Ostruzione/occlusione trombotica di una vena del sistema venoso profondo. Generalmente localizzata a
livello degli arti inferiori al di sotto del ginocchio (TVP distale), ma può interessare anche il sistema venoso al
di sopra di tale livello (TVP prossimale) ed estendersi alle vene iliache (le vene profonde del bacino) e alla
vena cava.

STORIA NATURALE

Nella maggior parte dei pazienti con TVP sintomatica i trombi sono localizzati a livello prossimale e nel 40-
50% dei casi il quadro clinico è reso più complesso dalla coesistenza dell’embolia polmonare, spesso silente.

PAOLA LE MASSON 100


EZIOPATOGENESI

Tre principali fattori sono coinvolti nella patogenesi dei trombi (TVP e triade di Virchow (1856):

1. STASI VENOSA
2. IPERCOAGULABILITÀ
3. LESIONE ENDOTELIALE

STASI VENOSA

Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare della gamba. A seguito di:

Interventi chirurgici importanti (ortopedici, toracici, addominali e genitourinari)


Obesità
Per effetto dell’immobilizzazione (IMA, scompenso cardiaco congestizio, convalescenza post-
operatoria)
Traumi (fratture ossa lunghe)

IPERCOAGULABILITÀ = condizioni congenite o acquisite (secondarie ad altre patologie) che possano favorire
la formazione di trombi.

Tra le condizioni congenite abbiamo:

Deficit di antitrombina III, proteina C e S

Tra le condizioni acquisite abbiamo:

Gravidanza e puerperio
Neoplasie
Contraccettivi orali
CID (coagulazione intravasale disseminata).

LESIONE ENDOTELIALE si possono osservare per effetto di Traumi iatrogeni o Traumi diretti. Per Pregresse
TVP oppure per effetto delle Varici

FISIOPATOLOGIA

Fattori di rischio e “trigger factor”

1. Formazione di un trombo nei recessi delle cuspidi valvolari


2. Il trombo nel tempo si estende
3. Per effetto di estensione della trombosi si ha la comparsa di ipertensione venosa e quindi l’apertura
di circoli collaterali

QUADRI CLINICI

TVP asintomatica (circa 50%)


TVP paucisintomatica
TVP sintomatica
Gangrena venosa

PAOLA LE MASSON 101


MANIFESTAZIONI CLINICHE

Le caratteristiche più tipiche sono:

Arto aumentato di volume (edema)

– Segno della “fovea” (“pastosità” dei tessuti)

– A valle della sede della TVP

– Può mancare nei pazienti allettati

Colorito eritematoso, talvolta cianotico


Cute lucida, calda
Dolore spontaneo o dopo stiramento muscolare

– Vago, mal definibile, di solito continuo e gravativo

Altri segni che possono aiutare la diagnosi sono:

Segno di Bauer: dolorabilità alla pressione lungo la distribuzione delle vene profonde dell’arto
Segno di Homans: dolorabilità alla flessione dorso-plantare del piede
Crampi
Sviluppo tardivo di circoli collaterali

Infine il quadro più grave è definito Phlegmasia alba dolens (quadro clinico in cui, oltre all’alterato deflusso
venoso provocato dalla trombosi, esiste un vasospasmo arterioso con pallore, riduzione della temperatura
dell’arto interessato e iposfigmia arteriosa).

DIAGNOSI

Anamnesi (fattori di rischio)


Esame obiettivo
I criteri clinici non sono sufficienti il più delle volte a porre una diagnosi corretta (50% di TVP
asintomatiche)
Dosaggio del D-dimero (prodotto di degradazione della fibrina)
EcocolorDoppler
Angio-TC

PAOLA LE MASSON 102


COMPLICANZE E SEQUELE

Le TVP si distinguono in:

PRECOCI – Embolia Polmonare (EP)


TARDIVE – Sindrome post-trombotica (o post-flebitica)

SINDROME POST-TROMBOTICA

Interessa circa il 50% dei pz con TVP pregressa (soprattutto del distretto iliaco-femorale).

Sintomatologia lieve: – edema lieve-moderato, dilatazione vene sottocutanee

Sintomatologia moderata: – moderato edema duro, iperpigmentazione cutanea, dermo-ipodermiti, fibrosi


sottocutanea

Sintomatologia grave: – edema duro grave, dolore cronico, ulcere

EMBOLIA POLMONARE

L’embolia polmonare consiste nell’ostruzione acuta (completa o parziale) di uno o più rami dell'arteria
polmonare, da parte di materiale trombotico proveniente dalla circolazione venosa sistemica. L’embolo,
dopo il passaggio attraverso la vena cava inferiore, l’atrio e ventricolo di destra, entra nell’arteria polmonare
principale e nei rami polmonari di calibro minore. Ne risulta un’area di edema e di stravaso ematico
intraparenchimale. Quest’area può evolvere in infarto polmonare.

Fisiopatologia

Le maggiori conseguenze di EP sono di tipo emodinamico:

1. Se il trombo è di dimensioni maggiori (vene prossimali), l’EP può essere massiva con evoluzione
rapidamente fatale. Gli emboli di maggiori dimensioni possono provocare un improvviso aumento
delle resistenze vascolari polmonari. Il paziente può andare incontro a insufficienza ventricolare
destra con sincope e/o ipotensione (che possono progredire verso lo shock), oppure a morte
improvvisa. Una dislocazione verso sinistra del setto interventricolare può determinare disfunzione
del venticolo sinistro con compromissione della gittata cardiaca.
2. Se il trombo di origine è di dimensioni ridotte (vene della gamba), l’EP può essere clinicamente
sfumata. Gli emboli di dimensioni minori, anche se non danneggiano lo stato emodinamico, possono
provocare delle aree di emorragia alveolare con conseguente emottisi, lieve versamento pleurico
associato a dolore. Questa presentazione clinica viene definita “infarto polmonare” e le ripercussioni
sullo scambio gassoso sono solitamente di lieve entità.

Esordio clinico

Sintomi e segni non specifici:


Emottisi, dolore toracico e dispnea (triade presente in < 20% dei casi)
Tachipnea, rantoli, incremento 2°tono cardiaco
Tachicardia, cianosi

Nel 10% dei casi assenza di fattori di rischio e segni di TVP.

PAOLA LE MASSON 103


Storia naturale

L’EP si sviluppa 3-7 giorni dopo l’insorgenza di TVP e nel 10% dei casi può essere fatale entro 1h dall’inizio
della sintomatologia laddove la diagnosi non viene sospettata clinicamente. Nel 5-10% dei pazienti l’EP è
accompagnata da shock o ipotensione, e sino al 50% dei casi si manifesta senza shock ma con segni di
disfunzione ventricolare destra o danno miocardico agli esami di laboratorio, che depongono per una
prognosi sfavorevole

Diagnosi

EcocolorDoppler venoso degli arti inferiori


D-dimero (prodotto di degradazione della fibrina)
Scintigrafia polmonare ventilo-perfusoria
Angio-TC del torace

Terapia

Terapia trombolitica
Embolectomia (per via percutanea)
Terapia anticoagulante (eparine a basso peso molecolare)
Terapia anticoagulante a lungo termine
Filtri cavali (possono essere utilizzati in presenza di controindicazioni assolute alla terapia
anticoagulante o di elevato rischio direcidiva di TVP)

PAOLA LE MASSON 104


Insufficienza respiratoria
Fisiologia della respirazione

Il fine della respirazione è quello di mantenere la pressione parziale di O2 ad un livello sufficiente nei tessuti
per assicurare una completa efficienza dei meccanismi enzimatici che stanno alla base delle reazioni
aerobiche. Nel caso in cui aumenti il fabbisogno energetico, ossia l'entità dei processi ossidativi (es. nel corso
del lavoro muscolare), si osserva un aumento della funzione respiratoria e circolatoria.

Nell'inspirazione i diametri della gabbia toracica si espandono, determinando una riduzione della pressione
interna. Tale depressione determina una differenza di pressione parziale tra l'aria atmosferica (760 mmHg) e
la cavità polmonare, permettendo così all'aria di passare all'interno.

Nell’espirazione, invece, la cavità toracica diminuisce di volume facendo aumentare la pressione interna
rispetto a quella atmosferica, favorendo così la fuoriuscita dell'aria.

Il numero degli atti respiratori al minuto determina la frequenza respiratoria (che a riposo è di 12-14 atti
respiratori/min).

Il volume di aria che ad ogni atto respiratorio viene immesso con una inspirazione normale è di circa 500 ml
(volume aria respiratoria). Perciò, normalmente, in condizioni di riposo, viene ventilato in ogni minuto un
volume d'aria complessivo di circa 6 litri (atti respiratori 12 x 500 ml = 6 litri aria/min).

Segni e sintomi delle patologie respiratorie

TOSSE: Atto riflesso per assicurare la pulizia dei bronchi


ESPETTORAZIONE: Emissione di materiale prodotto dall’albero bronchiale
EMOTTISI o EMOFTOE: Emissione di sangue dalle vie aeree
DOLORE TORACICO
CIANOSI: Colorazione bluastra della cute e delle mucose causata da eccesso di Hb ridotta.
DISPNEA: Respirazione difficoltosa accompagnata a senso di soffocamento.

Fisiologia degli scambi gassosi

Gli alveoli sono la sede degli scambi gassosi fra aria e sangue. Il sangue circolante nella rete capillare,
attraverso una sottilissima parete, entra in intimo rapporto con l'aria contenuta negli alveoli. L’O2 diffonde
dagli alveoli al sangue e la CO2 diffonde dal sangue agli alveoli. La respirazione serve a mantenere la
concentrazione (o pressione) dell’O2 maggiore negli alveoli rispetto al sangue e, viceversa, la concentrazione
di CO2 minore negli alveoli rispetto al sangue.

PAOLA LE MASSON 105


Lo scambio dei gas (O2 e CO2) avviene per semplice diffusione ed è quindi determinato dai diversi valori di
pressione parziale dei gas nell'aria alveolare e nel sangue. La pressione parziale, infatti, della CO2 nel sangue
venoso è di 46 mmHg, mentre nell’aria alveolare è di 40 mmHg. Perciò, per differenza di pressione (46-40) la
CO2 viene eliminata. La pressione parziale dell’O2, invece, è di 100 mmHg nell'alveolo polmonare e di 40
mmHg nel sangue venoso. Quindi, per differenza di pressione (100-40), l’O2 viene immesso nel sangue e si
lega all’Hb.

Gli scambi gassosi dipendono da:

1. Ventilazione alveolare

2. Perfusione capillari

3. Distribuzione rapporto ventilazione/perfusione

4. Diffusibilità alveolo-capillare

La ventilazione polmonare è la quantità d’aria che raggiunge gli alveoli in un minuto. È maggiore alla base
del polmone dove gli alveoli, poiché più schiacciati a causa della forza di gravità, si distendono di più di quelli
apicali.

La perfusione polmonare è il flusso ematico al minuto attraverso il circolo polmonare e corrisponde alla
gittata cardiaca. Anche la perfusione è maggiore alla base rispetto agli apici polmonari.

La distribuzione rapporto ventilazione/perfusione: nel soggetto normale, in posizione eretta, il rapporto


ventilazione/perfusione decresce dall’apice verso la base.

Squilibrio ventilazione / perfusione (VA/Q)

Nel soggetto con patologie bronco-polmonari si osserva un’ingravescente e progressiva disorganizzazione di


tale profilo, per cui la diffusione gassosa diventa inefficace.

Diffusibilità alveolo-capillare: il processo di diffusione dell’O2 e della CO2 dall’ambiente alveolare al sangue
capillare e viceversa si sviluppa attraverso la membrana alveolo-capillare. La capacità di diffusione è
influenzata da molteplici fattori e in particolare è: direttamente proporzionale alla superficie del letto
capillare in contatto con gli alveoli e cioè alla superficie di scambio (portata ematica e contenuto in Hb);
direttamente proporzionale alla diffusibilità del gas; inversamente proporzionale allo spessore della
membrana stessa.

Emogasanalisi Misura la quantità di O2, CO2 ed il pH del sangue arterioso (prelevato in genere
dall’arteria radiale).
Pulsossimetria Procedura diagnostica semplice e non invasiva che viene utilizzata per misurare la
saturazione periferica di O2 (SpO2) che indica la % di molecole di Hb saturate dall’O2. Il pulsossimetro
è un dispositivo con un sensore simile a una clip che viene posto su una parte sottile del corpo.

PAOLA LE MASSON 106


Insufficienza respiratoria

L’insufficienza respiratoria si definisce come l’incapacità dei polmoni a soddisfare le esigenze metaboliche
dell’organismo. Si realizza quando il sistema respiratorio non è più in grado di mantenere una normale
omeostasi degli scambi gassosi.

I sintomi e i segni clinici non sono sufficienti per porre diagnosi di insufficienza respiratoria; per quest’ultima
è infatti indispensabile la misurazione della pressione parziale di ossigeno (PaO2) e dell’anidride carbonica
(PaCO2) nel sangue arterioso (attraverso emogasanalisi) per determinare la presenza e il grado di ipossiemia
e di ipercapnia. La pulsossimetria a riposo, in corso di sforzo o durante il sonno costituisce anch’essa un
esame diagnostico preliminare e di monitoraggio della patologia.

Tipi di insufficienza respiratoria:

Insufficienza respiratoria di TIPO I (parziale, normo/ipocapnica) che si caratterizza per la presenza di


ipossiemia (PaO2 <60mmHg), valori normali o ridotto di PaCO2

Insufficienza respiratoria di TIPO II (globale, ipercapnica) che si caratterizza per la presenza di ipossiemia
associata a ipercapnia e acidosi (pH < 7,35).

Classificazione dell’insufficienza respiratoria

1. ACUTA

2. CRONICA

3. CRONICA RIACUTIZZATA

Insufficienza respiratoria ACUTA

Quadri clinici gravi che si determinano in tempi molto brevi.

Può essere ipossiemica (quindi presentarsi in forma di insufficienza respiratoria di tipo I), oppure ipossiemica
e ipercapnica con acidosi respiratoria scompensata (tipo II), poiché i meccanismi di compenso renale
richiedono tempi prolungati per instaurarsi (almeno 24 h).

Insufficienza respiratoria CRONICA

Quadro clinico di minore gravità, a lenta insorgenza.

Può essere ipossiemica, oppure ipossiemica e ipercapnica: in genere con aumento dei bicarbonati plasmatici
e un pH vicino alla norma per il compenso renale.

Insufficienza respiratoria CRONICA RIACUTIZZATA

Caratterizzata da un aumento rapido della PaCO2 in un paziente con insufficienza respiratoria cronica, che
non riesce ad essere compensato dai meccanismi già in atto e che pertanto determina una riduzione del pH
ematico.

Risolte le cause della riacutizzazione, si ripristina il quadro dell’IR cronica compensata, spesso però con un
quadro clinico-funzionale più grave che è la spia di un danno anatomo-funzionale aggiuntivo.

PAOLA LE MASSON 107


Classificazione eziopatogenetica dell’insufficienza respiratoria

1. PNEUMOGENA (forma più frequente)

2. CARDIOGENA

3. EMATOGENA

4. TISSUTALE

Insufficienza respiratoria PNEUMOGENA

È la forma più frequente di insufficienza respiratoria. Può essere dovuta a alterati scambi gassosi oppure a
turbe della ventilazione.

Nel caso di insufficienza respiratoria da alterati scambi gassosi può essere dovuta a un’alterata diffusione
oppure alterato rapporto ventilazione/diffusione. La compromissione è prevalentemente a carico della
componente circolatoria.

Nel caso di insufficienza respiratoria da turbe della ventilazione riconosciamo cause polmonari ed extra-
polmonari (cause di tipo neurologico, muscolari o della parete toracica).

Sindromi disventilatorie RESTRITTIVE sono disordini del complesso toraco-polmonare che possono alterare:

Motilità (Patologie SN centrale o periferico e Patologie neuromuscolari)


Mobilità (Paralisi diaframmatica, Obesità o Patologie della pleura)
Elasticità polmonare (Fibrosi polmonare)

Sindromi disventilatorie OSTRUTTIVE sono alterazioni della pervietà bronchiale che determinano:

Spasmo muscolare
Ipersecrezione ghiandolare
Edema della mucosa

Insufficienza respiratoria CARDIOGENA è un’alterazione che può essere causata da altre cause quali:

Scompenso cardiaco
Edema polmonare cardiogeno
Shock

Insufficienza respiratoria EMATOGENA trova basi in alterazioni ematiche quali:

Anemie
Emoglobinopatie
Intossicazione da CO

Insufficienza respiratoria TISSUTALE quando la causa degli alterati scambi gassosi è da ricercare a livello
periferico come nel caso delle vasculopatie periferiche.

PAOLA LE MASSON 108


Sintomi e segni generali d’organo dell’IR cronica

Sintomi e segni di IPOSSIEMIA

Dispnea con tachipnea


Cianosi
Tachicardia (per aumento delle catecolamine)
Poliglobulia (nell’ipossiemia cronica)
Ipertensione polmonare (comparsa o incremento)
Turbe neurologiche (attenzione, umore, incoordinazione motoria, agitazione psicomotoria, insonnia)

Terapia dell’IPOSSIEMIA

Terapia farmacologica
Ossigenoterapia
Ventilazione meccanica (se l’ossigenoterapia risulti inefficace)

Sintomi e segni di IPERCAPNIA

Encefalopatia ipercapnica (da sofferenza dell’encefalo):

Turbe della coscienza


Turbe motorie
Stupor
Coma

Terapia dell’IPERCAPNIA

Terapia farmacologica
Ventilazione meccanica

PAOLA LE MASSON 109


Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Le VIE AEREE SUPERIORI si compongono di:

Fosse nasali: deputate a riscaldare e umidificare l’aria


Faringe: tratto a bassa resistenza
Laringe
Trachea: si caratterizza per la presenza anelli cartilaginei incompleti

I POLMONI si compongono di:

Bronchi: nella parete cartilagine


Bronchioli: senza cartilagine
I bronchioli possono essere:
o terminali: sulle loro pareti non si affacciano gli alveoli
o respiratori: successivi ordini di bronchioli in cui si riconoscono strutture alveolari in numero
sempre maggiore verso la periferia.

L’ACINO è costituito dal bronchiolo terminale e da tutte le sue diramazioni a valle.

LOBULO: è costituito dal bronchiolo respiratorio e dalle diramazioni a valle (dotti alveolari, sacchi alveolari,
alveoli).

La parete degli alveoli è sottilissima e costituita da un unico strato di cellule epiteliali. A differenza dei
bronchioli, le sottili pareti alveolari sono prive di tessuto muscolare (perché ostacolerebbe lo scambio
gassoso). Nonostante l'impossibilità di contrarsi, l'abbondante presenza di fibre elastiche conferisce agli
alveoli una certa facilità all'estensione (durante il processo inspiratorio) e al ritorno elastico (durante la fase
espiratoria). La regione tra due alveoli adiacenti è conosciuta come setto interalveolare ed è costituita da
epitelio alveolare, capillari alveolari e sovente da uno strato di tessuto connettivo. I setti intralveolari
rinforzano i dotti alveolari e in qualche modo li stabilizzano.

Broncopneumopatia cronica ostruttiva:

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile
associata a comorbidità sistemiche (extrapolmonari) che possono contribuire alla sua gravità.

Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da una ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a
rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema.

L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta
infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e sistemica all’inalazione di fumo di sigaretta o di
altri inquinanti come polveri, gas, vapori irritanti e infezioni ricorrenti.

PAOLA LE MASSON 110


BPCO: BRONCHITE CRONICA

La bronchite cronica è definita come la presenza di tosse ed espettorato (=tosse produttiva) per almeno tre
mesi/anno per due anni consecutivi.

BRONCHITE CRONICA SEMPLICE: tosse ed espettorazione mucosa senza persistente ostruzione al flusso nelle
vie aeree.

BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA: tosse ed espettorazione mucosa con persistente ostruzione al flusso nelle
vie aeree.

BRONCHITE CRONICA PURULENTA: tosse ed espettorazione muco-purulenta o purulenta.

BPCO: ENFISEMA

L’enfisema polmonare è definito come una dilatazione permanente degli spazi aerei distali ai bronchioli
terminali accompagnato da distruzione dei setti alveolari, in assenza di evidenti segni di fibrosi.

BPCO: EPIDEMIOLOGIA

Prevalenza nel mondo:

È maggiore nei paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo


È in continuo aumento nei paesi industrializzati
Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile
Aumenta con l’età
È una malattia comune, costosa, prevenibile, che provoca sostanziali implicazioni per la salute della
popolazione in generale.

Mortalità:

Le malattie dell’apparato respiratorio rappresentano la terza causa di morte.

La BPCO rappresenta il 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.

La mortalità interessa le fasce di età più avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine.

BPCO: FATTORI DI RISCHIO FATTORI LEGATI ALL’OSPITE

geni (es. deficit di α1-antitripsina)


ipereattività bronchiale
sviluppo del polmone

FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE

fumo di sigaretta
esposizione professionale
inquinamenti in- e outdoor
infezioni respiratorie

PAOLA LE MASSON 111


BPCO: α1-ANTITRIPSINA

BPCO: PATOGENESI BRONCHITE CRONICA

Azione irritativa che si esplica in:

Ipertrofia apparato ghiandolare mucosecernente


Ipersecrezione della mucosa
Edema flogistico
Produzione sostanze ossidanti: colpiscono le cellule ciliate e quindi compromettono clearance muco-
ciliare
Spasmo cellula muscolare liscia

PATOGENESI ENFISEMA

Gli agenti nocivi richiamano neutrofili e macrofagi (flogosi cronica) con aumento del rilascio di proteasi ed
elastasi (al quale si oppone l’attivazione di specifiche anti-proteasi polmonari di protezione). • Distruzione
enzimatica delle strutture di elastina e di collagene del polmone, mediata dagli enzimi proteolitici.

PAOLA LE MASSON 112


TIPI DI ENFISEMA

Panlobulare: associato a deficit di α1-antitripsina congenito o acquisito. Più comune nei lobi inferiori.
Interessa gli alveoli e i sacchi alveolari a valle del bronchiolo terminale.

Centrolobulare: interessa i bronchioli al centro del lobulo, con risparmio dei dotti e degli alveoli circostanti.
Distribuzione prevalentemente apicale. Colpisce i fumatori.

Parasettale: interessa la periferia dell’acino. Sono interessate le regioni sub-pleuriche, sia sulla convessità
che verso il mediastino. Si formano bolle sub-pleuriche; la rottura di queste bolle provoca pneumotorace in
giovani adulti.

Paracicatriziale: accompagna le cicatrici fibrose del polmone, ad esempio negli esiti di flogosi tubercolare. In
genere è limitato alla zona della cicatrice. Periferico (o mantellare): colpisce gli alveoli sottopleurici o
adiacenti ai setti interlobulari. La rottura di bolle di enfisema sub-pleurico può dare luogo a pneumotorace
spontaneo.

In condizioni normali il rapporto ventilazione-perfusione è di 0.8. Nella BPCO questo rapporto diminuisce in
quanto la ventilazione diminuisce drasticamente, e il sangue che lascia gli alveoli è scarsamente ossigenato.

BPCO: SINTOMI

Tosse cronica: Presente in modo intermittente oppure ogni giorno. Spesso presente tutto il giorno,
raramente solo di notte.
Espettorazione cronica: Muco o mucopus.
Dispnea: –Progressiva (che peggiora nel tempo) –Persistente (presente ogni giorno) –Peggiora con
l’esercizio fisico –Peggiora durante le infezioni respiratorie

Peggioramento clinico del quadro generale a seguito di processi infettivi (virali o batterici) sovrapposti con
comparsa di febbre, anoressia e alterazione della crasi ematica.

PAOLA LE MASSON 113


BPCO: FENOTIPI TIPO A (enfisema): Paziente magro, astenico, con dispnea ingravescente nell’arco di 3-4
anni. La tosse è assente o è secca. Il torace è bloccato in posizione inspiratoria. Vi è modesta ipossiemia (PaO2
60-70 mmHg) con PaCO2 normale. Viene descritto come “PINK PUFFER”.

BPCO: FENOTIPI TIPO B (bronchite cronica): Paziente pletorico, fumatore di vecchia data, con storia di tosse
cronica ed espettorazione da molti anni. La dispnea è andata gradualmente peggiorando. Si hanno
riacutizzazioni con espettorazione francamente purulenta. Vi è grave ipossiemia (PaO2 40-50 mmHg) e
ipercapnia. Viene descritto come “BLUE BLOATER”.

BPCO: RIACUTIZZAZIONI

La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una


modificazione della terapia. Peggioramento dei sintomi: tosse, dispnea, variazioni qualitative e/o quantitative
dell’espettorato. Criteri accessori: variazione esame obiettivo polmonare, febbre, edemi declivi

Eziologia

Le infezioni giocano un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I
batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae. L’ inquinamento atmosferico
(biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione. Parte
delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta.

Patogenesi: Aumento dell’infiammazione delle vie aeree

PAOLA LE MASSON 114


BPCO: DIAGNOSI

La diagnosi di BPCO si basa su dati anamnestici di esposizione a fattori di rischio, e sulla presenza di una
riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza presenza di sintomi e/o
segni clinici. Quindi il rilievo di esposizione a fattori di rischio, di tosse cronica, di espettorazione cronica,
anche in assenza di dispnea, induce a valutare l’eventuale presenza di una riduzione del flusso aereo
espiratorio

FATTORI DI RISCHIO

Fumo di tabacco
Agenti occupazionali Inquinamento in/outdoor

SINTOMI

Tosse
Espettorato
Dispnea
Spirometria (gold standard)

La spirometria è l’esame diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo: “gold standard”
nella diagnosi, nella valutazione di gravità e nel monitoraggio della BPCO

DIAGNOSI

Spirometria: Test di reversibilità con broncodilatatore - Test di diffusione (DLCO)


Pulsossimetria (SaO2): per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e
per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.
Emogasanalisi arteriosa: per diagnostcare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia (quando SaO2
< a 95-96%)
Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la disabilità in
previsione di una riabilitazione respiratoria
Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratorie massimali, Pressione
transdiaframmatica etc.
Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza
cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO).
Esami ematochimici (emocromo)
Rx torace/TC torace
ECG/Ecocardiogramma

TERAPIA

Prevenire la progressione della malattia


Migliorare i sintomi
Migliorare la tolleranza allo sforzo
Migliorare lo stato di salute
Prevenire e curare le riacutizzazioni
Prevenire e trattare le complicanze
Ridurre la mortalità
Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

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Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno

La Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS) è un disturbo
respiratorio del sonno caratterizzato da ripetuti episodi di parziale o completa ostruzione delle vie aeree
superiori che si verificano durante la fase inspiratoria.

Questa ostruzione si manifesta come una riduzione (ipopnea) o cessazione completa (apnea) del flusso di
aria con persistenza di movimenti respiratori toraco-diaframmatici. La mancanza di un’adeguata ventilazione
alveolare solitamente esita in una riduzione della saturazione di ossigeno del sangue arterioso (SaO2) e, nel
caso di sforzi prolungati, in un graduale aumento della pressione arteriosa di anidride carbonica (PaCO2).
Questi eventi respiratori spesso terminano con un risveglio.

Epidemiologia

Poiché non trasmissibile, di lunga durata e abitualmente a lenta progressione, l’OSAS soddisfa i criteri
dell’OMS per la definizione di malattia cronica.

La sua prevalenza nell’adulto è compresa tra 1.2 e 7.5%; aumenta notevolmente con l’età (la sua diffusione
nella popolazione generale è quindi superiore a quella di più note malattie respiratorie croniche quali la BPCO
e l’asma bronchiale).

Il rapporto M:F è di 2-3:1

Il rischio nelle donne aumenta dopo la menopausa.

L’OSAS è causa di insufficienza respiratoria cronica, morbidità e mortalità cardio- e cerebrovascolare.

È la principale causa medica di eccessiva sonnolenza diurna: rischio di incidenti stradali aumenta da 2 a 7
volte.

Pur essendo l’obesità indicata come suo maggiore fattore di associazione, il 30% di soggetti che ne sono
affetti è normopeso o semplicemente sovrappeso.

Nei soggetti obesi la prevalenza del disturbo è del 40%.

Fisiopatologia

L’elemento fisiopatogenetico fondamentale dell’OSAS è rappresentato dal ripetitivo arresto del flusso aereo
inspiratorio durante il sonno, legato al collabimento delle pareti della faringe.

A livello faringeo, in mancanza di anelli cartilaginei (a differenza di laringe e trachea), la pervietà delle vie
aeree è affidata al tono dei muscoli faringei e linguali ed all’attivazione riflessa dei muscoli dilatatori delle vie
aeree sincrona con l’inspirazione.

L’ostruzione, completa o incompleta, delle prime vie aeree durante il sonno è favorita da fattori funzionali
ed anatomici.

PAOLA LE MASSON 116


FATTORI FUNZIONALI

Forza di gravità: la posizione supina favorisce il collabimento delle pareti della faringe e la caduta
della lingua all’indietro
Ipotonia muscolare (sonno)
Riduzione del drive respiratorio

FATTORI ANATOMICI (che riducono il calibro delle prime vie aeree dalle fosse nasali all’epiglottide)

Deviazioni del setto nasale


Ipertrofia di turbinati, tonsille, ugola, mucosa orofaringea, lingua
Malformazioni delle strutture scheletriche facciali
Obesità (che favorisce l’ostruzione delle prime vie aeree attraverso l’accumulo di tessuto adiposo a
livello del collo e addominale, riducendo in posizione supina i volumi polmonari e la capacità di sforzo
dei muscoli respiratori)

Durante il sonno questi meccanismi possono determinare subostruzione (=ostruzione incompleta) e


russamento, e successivamente ostruzione completa (apnea ostruttiva).

Il russamento è il rumore prodotto dalle pareti molli del palato che vibrano sotto l’effetto dell’aumentata
velocità dell’aria inspirata attraverso una via aerea più stretta.

Il russamento e le apnee innescano a loro volta dei meccanismi di autoaggravamento sia a livello periferico
(stiramento verso il basso dell’ugola, ipertrofia delle pareti faringee, difetti di crescita delle strutture ossee
palatali nei bambini) che a livello centrale (alterazioni della sensibilità dei centri respiratori con ulteriore
indebolimento del drive respiratorio). Queste alterazioni anatomiche e funzionali secondarie creano un
circolo vizioso, cronicizzando la sintomatologia.

Conseguenze del russamento e delle apnee ostruttive

SULL’OSSIGENAZIONE E SUL CIRCOLO

↑ Pressione arteriosa (noourna)


Picchi ipertensivi al termine delle apnee (PA sistemica 250 mmHg, PA polmonare 100-150 mmHg)
Modificazioni frequenza cardiaca (bradicardia durante l’apnea e tachicardia alla ripresa degli atti
respiratori)
Frequenti aritmie (extrasistolie)
Ipertrofia cardiaca
Ipertensione arteriosa
Policitemia
Scompenso cardiaco (nei casi più gravi)

SULLA VIGILANZA

Sonnolenza diurna (per frequenti arousal, brevi risvegli al termine di ogni apnea alla ripresa degli atti
respiratori, di cui il soggetto non ha coscienza ma che impediscono l’approfondimento del sonno)

PAOLA LE MASSON 117


Per la sonnolenza sono stati proposti 3 livelli di gravità:

Lieve
Compare durante attività che richiedono scarsa attenzione (es. guardare la TV)
Moderata
Compare durante attività che richiedono una certa attenzione (es. riunioni di lavoro)
Grave
Compare durante attività che richiedono un elevato grado di attenzione (es. durante i pasti,
conversazione, guida di veicoli)

SEGNI E SINTOMI che vanno ricercati perché predittivi di una possibile OSAS

Russamento (abituale e persistente ovvero da almeno 6 mesi)


Pause respiratorie nel sonno
Risvegli improvvisi con sensazione di soffocamento o “fame d’aria”
Sonno notturno non riposante (talora insonnia)
Sonnolenza diurna (o solo stanchezza e facile stancabilità)
Circonferenza del collo > 40 cm nelle donne e a 43 cm negli uomini
BMI > 30 Kg/m2
Presenza di fattori anatomici che riducono il calibro delle prime vie aeree, (es. ipertrofia delle tonsille
o una mandibola piccola e retroposta)

Diagnosi

I sintomi clinici e segni obiettivi, anche se suggestivi per la presenza di OSAS, non permettono però di fare
correttamente la diagnosi, per la quale è necessaria la polisonnogafia (PSG). Questo esame strumentale
permette l’analisi diretta del pattern respiratorio durante il sonno e di dimostrare la presenza ed il numero
di apnee e/o ipopnee per ora di sonno (indice di apnea/ipopnea - Apnea+Hipopnea Index = AHI). Può essere
eseguita con modalità diverse.

Per fare diagnosi di OSAS nell’adulto è necessaria quindi la combinazione dei seguenti criteri clinici e
strumentali: (American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders, 2005)

a) Almeno uno dei seguenti sintomi:


Episodi di sonno diurno indesiderati, eccessiva sonnolenza diurna, stanchezza diurna, sonno
notturno non riposante, insonnia; Risvegli con sensazione di soffocamento (“breath holding,
chocking, gasping”); Russamento forte e pause respiratorie nel sonno riferite dal partner

Associato a 5 o più eventi respiratori ostruttivi per ora di sonno

b) 15 o più eventi respiratori ostruttivi per ora di sonno anche in assenza di sintomi clinici.

L’AHI è anche fondamentale per stabilire la gravità dell’OSAS, che viene codificata in base al numero di apnee
e/o ipopnee ostruttive per ora di sonno:

PAOLA LE MASSON 118


ALTRI FATTORI DA TENERE IN CONSIDERAZIONE: • Grado di compromissione dell’ossigenazione notturna •
Presenza di sonnolenza diurna • Presenza di comorbidità

Polisonnografia tradizionale

La PSG permette non solo di quantificare il disturbo respiratorio nel sonno, ma anche l’impatto dello stesso
sulla struttura del sonno e su altri parametri vegetativi. La PSG tradizionale viene eseguita nel laboratorio del
sonno, spesso sotto controllo video o comunque con l’assistenza continua di personale tecnico o medico
specializzato. Al paziente vengono applicati vari elettrodi e sensori che consentono di monitorizzare
simultaneamente diverse funzioni:

1. Elettroencefalogramma (EEG)
2. Movimenti oculari
3. L’elettromiografia (EMG) dei muscoli antigravitari ed artuali
4. L’elettrocardiogramma (ECG)
5. L’attività respiratoria nasale-orale (flusso aereo) e toraco-addominale (movimenti respiratori
toracici)
6. Variazioni della saturazione di O2 (SaO2) nel sangue mediante un pulsossimetro digitale

Gli alti costi che gravano sulla PSG tradizionale, la sempre crescente richiesta di polisonnografie, insieme agli
sviluppi tecnologici, hanno portato alla rapida diffusione di metodiche polisonnografiche ambulatoriali. Le
metodiche polisonnografiche ambulatoriali per l’OSAS sono state suddivise in 3 livelli, a seconda del maggiore
o minore numero di parametri registrati e analizzati. Nelle metodiche di 3° livello vengono analizzate quattro
parametri, tra cui la ventilazione (possibilmente flusso aereo e movimenti respiratori), la frequenza cardiaca
e la saturazione di O2. Con questa metodica non è quindi possibile una valutazione del sonno, ma soltanto
della funzione cardiorespiratoria (monitoraggio cardiorespiratorio nel sonno).

Trattamento

MISURE DI ORDINE GENERALE (finalizzate all’eliminazione o alla correzione dei fattori di rischio)

Calo ponderale (nel caso di sovrappeso/obesità)


Evitare l’ingestione di alcool o l’assunzione di ipnotici prima di coricarsi
Evitare il fumo di sigaretta e trattare i processi infiammatori a carico della mucosa delle prime vie
aeree
evitare il decubito supino durante il sonno Il rispetto di tali misure di ordine generale, pur riducendo
la collassabilità sonnocorrelata delle pareti faringee, può migliorare il quadro clinico-strumentale
dell’OSAS ma non assicurarne la risoluzione completa

TERAPIE CAUSALI O SPECIFICHE (consiste nell’uso di dispositivi o di procedure chirurgiche che assicurano la
pervietà delle prime vie aeree)

Applicazione di una pressione positiva continua nelle vie aeree (continuous positive airway pressure
- CPAP)
Rimodellamento chirurgico delle prime vie aeree
Applicazione di dispositivi orali

CPAP La CPAP somministrata con maschera nasale durante il sonno, agisce come un sostegno pneumatico
che stabilizza le pareti faringee. La sua efficacia è documentata da:

1. Scomparsa delle apnee ostruttive con normalizzazione o miglioramento dello scambio gassoso,
dell’emodinamica cardiovascolare e dell’architettura del sonno

PAOLA LE MASSON 119


2. Immediata scomparsa del russamento e delle apnee con miglioramento della sonnolenza diurna
3. Miglioramento a lungo termine della qualità e dell’aspettativa di vita e normalizzazione della
pressione arteriosa sistemica

La scelta di iniziare il trattamento dipende dalla severità del quadro clinico e dalle eventuali comorbidità. Si
è soliti trattare i pazienti con:

AHI >20
AHI di 5-19 in presenza di sintomi (es. sonnolenza) e/o di concomitanti patologie cardiovascolari
associate.

Se in presenza di un AHI compreso fra 5 e 19 in assenza di sintomi e/o di fattori di rischio cardiovascolari o di
comorbidità, è invece consigliato un follow-up clinico-strumentale.

Rimodellamento chirurgico delle prime vie aeree Trova indicazione in due situazioni:

rendere più efficace il trattamento con CPAP in pazienti con ostruzione nasale
come alternativa alla CPAP qualora il paziente la rifiuti o non si adatti ad essa In assenza di studi
controllati non sono però disponibili dati certi sull’efficacia di tali trattamenti chirurgici.

Più convincenti appaiono i dati relativi alla risoluzione dell’OSAS nei bambini con ipertrofia tonsillare
sottoposti a tonsillectomia.

Dispositivi orali L’utilizzo di dispositivi orali quali gli apparecchi ortodontici applicati durante la notte,
permette di aumentare il diametro postero-anteriore faringeo modificando la posizione della lingua o della
mandibola. Pur essendo documentata l’efficacia di tali dispositivi è altresì dimostrato che, contrariamente
alla CPAP, non in tutti i casi sono curativi.

Trattamento

L’ostruzione sonno-correlata può essere presente in una o più sedi anatomiche delle prime vie aeree. Inoltre,
nel corso della notte la sede dell’ostruzione può variare in funzione dello stadio del sonno e del decubito
assunto dal paziente. Mentre, gli apparecchi ortodontici e la chirurgia delle prime vie aeree agiscono su siti
anatomici ben definiti, al contrario, la CPAP agisce sulle prime vie aeree per tutta la loro estensione. Questo
sembra spiegare perché delle tre opzioni terapeutiche solo la CPAP garantisca la risoluzione del quadro
clinico-funzionale dell’OSAS. Per questo la CPAP è ancora oggi il gold standard nella terapia dell’OSAS.

PAOLA LE MASSON 120


Insufficienza Renale
I reni sono organi pari, localizzati in sede retroperitoneale, quindi nella parte posteriore dell’addome, ai lati
della colonna vertebrale. Se si seziona a metà un rene, sulla superficie di taglio si osservano 3 distinte regioni.
La parte esterna, la corticale, quella interna rappresentata dalla midollare che contiene da 8 a 18 piramidi
renali e la pelvi.

Il nefrone è l’unità funzionale del rene. Si compone delle seguenti strutture:

Glomerulo
Tubulo prossimale
Ansa sottile
Tubulo distale
Dotto collettore
Apparato iuxtaglomerulare (deputeto alla secrezione di renina)

Il glomerulo è costituito da un capillare arterioso avvolto su stesso: il vaso di ingresso è l’arteriola afferente
e quello di uscita è l’arteriola efferente. La parete dei capillari filtra grandi volumi di acqua, trattenendo
molecole (quelle di basse dimensioni attraversano il filtro). L’albumina ha le dimensioni limite oltre le quali
le molecole vengono trattenute (69000 dalton).

Tubulo contorto prossimale: è deputato al riassorbimento del 65-70% di NaCl e H2O e al riassorbimento
glucosio, amminoacidi

Ansa di Henle: deputata al riassorbimento del 15-25% NaCl

Tubulo contorto distale: deputato al riassorbimento del 15-25% NaCl

Dotto collettore: deputato al riassorbimento di NaCl, inoltre regola bilancio acido-base

Apparato Iuxtaglomerulare

È situato a livello del polo vascolare del glomerulo. Produce la renina Lo stimolo è dato dal:

cambiamento di concentrazione di Na+ nelle cellule della macula densa


dalle modificazioni di volume ematico nell’arteriola afferente.

PRINCIPALI FUNZIONI DEL RENE

Regolazione del bilancio idro-salino


Regolazione della pressione arteriosa (regolazione H2O-Na+; sistema renina-angiotensina-
aldosterone; produzione di prostaglandine)
Regolazione dell’equilibrio acido-base
Escrezione di prodotti metabolici di rifiuto (urea, creatinina, acido urico, ormoni, urobilinogeno)
Escrezione di sostanze chimiche estranee (farmaci, tossici)
Regolazione dell’eritropoiesi (secrezione di eritropoietina)
Regolazione del metabolismo del calcio (attivazione vitamina D; azione del PTH)

PAOLA LE MASSON 121


INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA)

Alterazione strutturale irreversibile del rene.

È una sindrome caratterizzata dalla rapida riduzione della funzione renale (ore o giorni) e da alterazioni
metaboliche derivanti dall’accumulo di prodotti del catabolismo delle proteine.

Conseguenze cliniche

Rapido accumulo di cataboliti azotati (urea, creatinina)


Alterazione del bilancio dei fluidi extracellulari → edema, scompenso cardiaco
Disturbi elettrolitici → iperpotassiemia
Alterazioni equilibrio acido-base → acidosi
OLIGURIA: diuresi < 500 ml/24h
ANURIA: diuresi < 50 ml/24h

Classificazione dell’insufficienza renale acuta

1. Pre-renale: ipoperfusione renale e danno funzionale

2. Renale organica: danno organico del rene

3. Post-renale: ostruzione delle vie urinarie

IRA pre-renale → Ipoperfusione renale alla base della IRA pre-renale può essere dovuta a:

a. Cause cardiogene (scompenso cardiaco, aritmie, IMA ecc.)


b. Cause ipovolemiche (emorragie, disidratazione)
c. Cause settiche (shock settico)
d. Vasocostrittori renali endogeni (sindrome epato-renale)
e. Vasocostrittori renali esogeni (FANS)

Se di breve durata può essere reversibili, se invece è protratta nel tempo si avrà l’insorgenza di un danno
ischemico sul parenchima renale

IRA renale (o organica) → lesione acuta del parenchima renale dovuta a:

a. Glomerulonefriti acute
b. Necrosi da grave ischemia acuta
c. Necrosi tubulare acuta

IRA post-renale → Ostacolo al deflusso dell’urina dovuta a:

a. Calcolosi (pelvi renale, uretere, vescica)


b. Stenosi delle vie urinarie (infiammazione, neoplasie vescicali)
c. Ipertrofia prostatica

PAOLA LE MASSON 122


Fisiopatologia dell’insufficienza renale acuta post-renale

Anche se l’ostruzione è monolaterale si ha comunque ANURIA RIFLESSA anche nel rene controlaterale
(meccanismo riflesso di probabile origine vascolare).

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)

Consiste in una riduzione della capacità dei reni di espletare le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina).

Rappresenta l’esito finale di malattie capaci di provocare una progressiva distruzione di nefroni.

Si ha insufficienza renale cronica con una perdita irreversibile di nefroni funzionanti > 70%.

Eziologia (cause possono determinare IRC cronica):

Patologie vascolari (diabete, ipertensione)


Glomerulonefriti e pielonefriti croniche
Nefriti interstiziali croniche
Patologie congenite (es. rene policistico)

SINDROME UREMICA

È data da un complesso stato di tossicosi, in rapporto con la perdita della funzionalità renale. Si caratterizza
per:

Alterazioni del bilancio idro-salino: ridotta capacità di concentrazione delle urine (ridotto
riassorbimento di H20 e Na+) con poliuria e disidratazione
Iperpotassiemia che aumenta l’eccitabilità muscolare e aritmie cardiache fino al blocco della
conduzione
Ipertensione arteriosa
Acidosi Metabolica: respiro periodico di Cheyne-Stokes o grande respiro di Kussmaul in casi gravi
Ritenzione di prodotti del catabolismo (urea, ammoniaca, acido urico)
Ridotta escrezione di sostanze tossiche esogene
Alterazioni del metabolismo del Ca+: riduzione della calcemia ed aumento della fosfatemia che può
determinare osteodistrofia renale

L'osteodistrofia renale = anormale mineralizzazione ossea dovuta a elevati livelli di paratormone e deficit di
calcitriolo (vitamina D)

PAOLA LE MASSON 123


SINDROME UREMICA

Quadro clinico

Vomito, diarrea
Stomatite, gastrite, colite uremica
Polmonite uremica
Anemia ipoplasica
Ridotta funzionalità dei leucociti e delle piastrine
Coma uremico

La cute può apparire giallo-brunastra; a volte l'urea proveniente dal sudore può cristallizzare sulla cute come
brina uremica. Per alcuni pazienti, il prurito è particolarmente fastidioso.

Prospettive terapeutiche

IRC: terapia dietetica

Restrizione proteica 0.6-0.8 g/Kg/die Proteine ad elevato valore biologico (ricche di amminoacidi essenziali)

Incremento dell’apporto calorico 35-45 cal/Kg/die (peso ideale, età, sesso, attività lavorativa)

Ottimizzazione dell’apporto di acqua e sali - Bilancio idrico - Sodio, Potassio, Calcio, Fosforo – Acidosi

PAOLA LE MASSON 124


Sindrome nefrosica

Sindrome nefrosica

Entità clinica che riconosce molte cause, caratterizzata da un aumento della permeabilità glomerulare.

Si caratterizza dalla presenza di:

Proteinuria (> 3 g/die)


Ipoalbuminemia (< 2.5 g/dl)
Iperlipidemia (di grado variabile)
Edema (inizialmente localizzato agli arti inferiori; al mattino periorbitale; può peggiorare fino
all’anasarca con versamento pleurico, pericardico e ascite)

La sindrome nefrosica può essere:

primitiva o idiopatica (80% dei casi) in assenza di una malattia sistemica che la determina
secondaria (20% dei casi) a mallattie sistemiche, a esposizione ad alcuni farmaci o a fattori infettivi

Eziologia della forma primitiva

Glomerulonefrite (GN) a lesioni minime


GN membranosa
GN mesangio-proliferativa
GN focale e segmentaria
GN membrano-proliferativa
GN proliferativa endocapillare

Eziologia della forma secondaria

Cause infettive (Streptococco, pneumococco, virus)


Farmaci (sulfamidici, FANS)
Malattie sistemiche (LES, sarcoidosi, amiloidosi)
Malattie metaboliche (diabete)
Neoplasie

Segni e sintomi

Ipoalbuminemia (malnutrizione e difetti di crescita nei bambini; il fegato è in grado di aumentare la


sintesi di albumina ma le perdite non vengono compensate)
Edema (con il segno della fovea solo quando la ritenzione di liquidi supera i 3-4 Kg)
Albuminuria con danno tubulare
Ipercolesterolemia/ipertrigliceridemia (causata da un aumento della sintesi epatica di lipoproteine
che accompagna l’aumento della sintesi di albumina)
Aterosclerosi accelerata
Lipiduria

PAOLA LE MASSON 125


Ipercoagulabilitàe trombofilia (causata da un aumento del fibrinogeno e altri fattori della
coagulazione per aumento della sintesi epatica, e da perdita renale di antitrombina III che ha lo stesso
peso dell’albumina)
Suscettibilità alle infezioni (perdita con le urine di IgG)
Perdita urinaria delle proteine leganti ormoni, vitamine e metalli

Trattamento

Restrizione sodica
Restrizione idrica
Albumina
Diuretici
ACE inibitori → Proteinuria
Antiaggregante/anticoagulante →Trombosi
Terapia antibiotica → Sepsi
Dieta ipolipidica (normoproteica)

Nefrolitiasi
Per nefrolitiasi si intende la presenza nelle cavità calico-pieliche di formazioni cristalline denominate “calcoli”
derivanti dalla precipitazione e dall’aggregazione di soluti presenti nelle urine in quantitànormale o
patologica.

Calcoli renali

I calcoli renali sono elementi di consistenza “dura” costituiti da una componente solida cristallina frammista
ad una matrice organica, composta da proteine normalmente presenti nell’urina.

La maggior parte dei calcoli si forma nella parte distale del nefrone, al limite tra il parenchima e la via
escretrice.

Più frequente nei maschi che nelle femmine.

Generalmente insorge dopo i 30 anni.

Come si forma un calcolo?

1. Fase della nucleazione: rappresenta la fase iniziale della calcolosi e consiste nella formazione di un
nucleo (o “nido”)
2. Fase dell’aggregazione: rappresenta la fase del progressivo accrescimento del nucleo per
apposizione di nuove molecole o per aggregazione di cristalli.

I calcolisi possono dividere in PURI o MISTI se sono formati rispettivamente da una o più sostanze cristalline.

PAOLA LE MASSON 126


Eziopatogenesi

Variazioni del grado disaturazione dell’urina


Alterazionidel pH urinario
Riduzione della concentrazione urinaria degli inibitori della cristallizzazione
Infezioni delle vie urinarie

Malformazioni anatomo-funzionali

1. Sovrasaturazione dell’urina. Il nucleo si forma per la precipitazione di cristalli presenti nelle urine in
condizioni di sovrasaturazione (nucleazione omogenea).

2. Alterazioni del pH urinario possono favorire la formazione di calcoli renali


3. Riduzione della concentrazione urinaria degli inibitori della cristallizzazione. Il nucleo si forma per
assenza o bassa concentrazione di sostanze (citrato, magnesio, pirofosfato, mucopolisaccaridi e
peptidi acidi) inibenti la formazione e l’aggregazione dei cristalli urinari. In alcune condizioni
(infezioni, acidosi) la concentrazione di questi inibitori risulta essere insufficiente a garantire una
protezione efficace contro la formazione di calcoli.
4. Infezioni delle vie urinarie. Il nucleo si forma per l’apposizione di cristalli presenti nelle urine attorno
a una matrice mucoproteica (nucleazione eterogenea). Questo meccanismo è molto importante
soprattutto nei casi di infezione delle vie urinarie. Alcuni calcoli si formano in seguito ad infezioni
urinarie sostenute da germi produttori di ureasi (es. Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Ureaplasma)
ovvero enzimi in grado di scindere l’urea in ammonio e carbonato con conseguente alcalinizzazione
dell’urina e diminuzione della solubilità degli ioni fosfato e magnesio, costituenti dei cristalli di
struvite.
5. Malformazioni anatomo-funzionali. Esiste anche un ulteriore fattore molto importante: la stasi
urinaria. Le anomalie delle vie urinarie (stenosi congenita del giunto pielo-ureterale, rene a ferro di
cavallo, rene policistico, rene unico) possono alterare il deflusso dell’urina e creare quindi una stasi
che può favorire la precipitazione e la crescita dei cristalli.

Classificazione della Nefrolitiasi in funzione della sede

RENALE 50%
URETERALE 35-40%
VESCICALE 6-10%
URETRALE 1%

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Sintomatologia

ASINTOMATICA: la sintomatologia di un paziente affetto da calcolosi può essere assente o sfumata.


Può accusare un senso di peso o di fastidio in regione lombare, soprattutto in concomitanza di sforzi
fisici.
COLICA RENALE: il 40-50% dei pazienti con nefrolitiasi va incontro a un episodio di colica renale.
Questa è causata dall’impegno del calcolo dalla pelvi nell’uretere con conseguente idronefrosi
(dilatazione della pelvi e dei calici), distensione della capsula renale e dolore violento.
EMATURIA
INFEZIONE
DISURIA
ANURIA ESCRETORIA IN MONORENI

Evoluzione → Pielonefrite acuta e cronica, idronefrosi, pionefrosi, insufficienza renale.

Sintomatologia della colica renale:

Dolore accessionale
Dolore acuto al fianco irradiato all’inguine
Stato di intensa agitazione
Sintomi vagali (vomito, ileo paralitico)
Disuria (pollachiuria, stranguria), ematuria

La diagnosi differenziale con altre patologie acute addominali è talora molto difficile (es. appendicite acuta,
torsione ovarica o testicolare, dissecazione aortica).

Diagnostica

CLINICA

Anamnesi (familiarità, abitudini dietetiche, farmaci, dolore e sue caratteristiche, ematuria, disuria…)
Palpazione (punti pielo-ureterali)
Percussione (manovra del Giordano)

LABORATORIO

Esame urine (bassa specificità e sensibilità)


Esame funzionalità renale (creatinina, azotemia)
Esame chimico-fisico del calcolo
Screening metabolico (PTH, calcemia, fosforemia, uricemia, calciuria, fosfaturia, ossaluria, uricuria
sulle urine delle 24h)

STRUMENTALE

Ecografia
Rx diretta addome
Uro-TC

PAOLA LE MASSON 128


Diagnostica strumentale

L’ecografia consenta un’ottima visualizzazione del rene e della vescica.


Limitata visualizzazione dell’uretere
Permette di vedere complicanze a carico del rene e della via escretrice superiore (dilatazione calico-
pielica, idronefrosi)
Calcolo=area iperecogena con cono d’ombra posteriore

RX diretta addome

Utile per la diagnosi eziopatogenetica della calcolosi renale:

Valutazione radiologica

Radiotrasparente (Uratica, Cistinica, Xantinica)


Debolmente radiopaca (Cistinica, Struvite)
Radiopaca (Ossalato di calcio, Fosfato di calcio Carbonato di calcio)

Uro-TC

Visualizzazione anche dell’uretere


Valutazione della escrezione urinaria

Terapia Medica

Terapia della colica renale: analgesici, antispastici, riduzione apporto idrico, applicazione locale fonti
di calore
Terapia espulsiva: antinfiammatori, antispastici Chirurgica
Litotrissia percutanea con onde d’urto
Litotrissia extracorporea con onde d’urto
Ureteroscopia

Prevenzione delle recidive

PAOLA LE MASSON 129


Modulo 2 - MED12 (Gastroenterologia)
Dolore addominale
Il dolore addominale

Noxe patogene, ovvero stimoli che determinano il sintomo dolore attraverso:

Rapido stiramento o tensione dei visceri


Intensa e forzata contrazione muscolare (spasmo)
Distensione dei visceri contro una resistenza
Trazione da neoplasia
Invasione neurologica diretta da parte di cellule tumorali
Infiammazione e/o edema tissutale
Ischemia

Gli organi viscerali ed il peritoneo non sono sensibili agli stimoli termici e meccanici

Stimoli dolorosi (algogeni)

Gli stimoli dolorosi (algogeni) più comuni alla base di un dolore addominale sono:

Modificazioni metaboliche di un tessuto (acidosi)


Irritazione diretta da sostanze chimiche (peritonite) o da mediatori secondari a ischemia o flogosi
(citochine)
Tensione delle capsule dei visceri (fegato da stasi)
Tensione della parete dei visceri cavi per distensione da contenuto sotto alta pressione (ostruzione
intestinale) o per contrazione spastica della tonaca muscolare
Stiramento dei mesi
Infiltrazione o compressione di strutture nervose

PAOLA LE MASSON 130


Caratteristiche del dolore addominale

Può essere di TIPO COLICO:

Intermittente
Localizzato (es. colica biliare)
Diffuso (es. occlusione intestinale)

Oppure di tipo CONTINUO:

Con esordio violento (es. pancreatite acuta, perforazioni, ischemia intestinale, rottura di aneurisma
aortico)
Con aumento graduale (es. appendicite, colecistite, diverticolite)

Sede del dolore

Valutazione del paziente con sintomatologia addominale

Accurata anamnesi
Valutazione sintomo “DOLORE”
Valutazione sintomi di accompagnamento
Valutazione tipo di canalizzazione
Comportamento parete addominale
Compromissione generale

Esame obiettivo: palpazione

Localizzazione precisa del dolore


Ricerca di masse:
o cisti ovariche
o ascessi
o aneurisma aorta addominale: 1.Segno di Blumberg, 2.Segno di Giordano, 3.Segno di Murphy

Segno di Blumberg: “dolore di rimbalzo”. Con il paziente in posizione supina, si esercita una pressione leggera
partendo da zone non spontaneamente dolorose, alla ricerca di aree di contrattura, che talvolta è notevole

PAOLA LE MASSON 131


(addome di legno o a tavola). In presenza di una zona di contrattura o dolorabilità evocata alla palpazione,
accentuata da iperestesia cutanea, si solleva bruscamente la mano dall'addome: la comparsa di un dolore
acuto trafittivo rappresenta la positività del segno di Blumberg, indice di una possibile peritonite.

Segno di Giordano. Per eseguire questa manovra bisogna che il paziente sia in posizione seduta, con il tronco
flesso in avanti. A questo punto il medico, con il bordo ulnare della mano a taglio, percuote con un colpo
secco la loggia renale del paziente, ossia il punto dove si trova il rene, situata nella regione lombare. Se il
paziente presenta una calcolosi del bacinetto renale, questa manovra suscita un dolore violento: in tal caso
la manovra di Giordano è detta positiva.

Segno di Murphy. Con la mano destra appoggiata a piatto sul quadrante superiore destro dell’addome si
premono le punte dell'indice e del medio sul punto colecistico: quest'ultimo è situato sotto la decima costa
di destra, a livello della sua estremità anteriore. A questo punto si fa inspirare profondamente il paziente,
sempre comprimendo il punto cistico: in questo modo la colecisti viene spinta in basso e in avanti dal
diaframma fino a toccare la parete anteriore dell'addome. Se è presente una colecistite, oppure una calcolosi,
questa pressione esacerberà il dolore, per cui il paziente smetterà bruscamente di inspirare. In questo caso,
il segno di Murphy viene definito positivo.

Esame obiettivo: percussione

Valutazione gas libero in addome


Versamento libero in addome Auscultazione
Valutazione della peristalsi
Anse ripiene di gas e liquidi

Esame obiettivo: esplorazione rettale

Valutazione masse in ampolla


Valutazione corpi estranei
Presenza di sangue e/o muco
Ampolla vuota o fecalomi
Dolore nello scavo del Douglas

Esame obiettivo: atteggiamenti antalgici

Flessione dell’anca per appendicite o pielite


Immobilità parietale nella peritonite
Flessione in avanti nella colica biliare
Compressione sull’addome che dà sollievo al dolore colico

PAOLA LE MASSON 132


Dispepsia
Dispepsia (dal greco dys-pepsia, ossia “cattiva digestione”).

Condizione caratterizzata generalmente dalla presenza di:

epigastralgie/fastidio epigastrico
pirosi restrosternale
eruttazioni
senso di ripienezza post-prandiale e/o sazietà precoce
gonfiore addominale
nausea / vomito

La prevalenza della dispepsia è elevata, tanto da interessare fino al 40% della popolazione generale, che si
presenta affetta periodicamente o occasionalmente da questo disturbo. Di questi solo il 25% va dal medico
e il 5% dallo specialista.

Le dispepsie si possono presentare in due forme:

1. DISPEPSIA ORGANICA (40%): i sintomi hanno una causa precisa e sono soggetti a miglioramento con
la terapia specifica.
2. DISPEPSIA FUNZIONALE (60%): è una mal digestione in cui non ci sono evidenti malattie. Sono
riconoscibili condizioni anormali, ma di incerta rilevanza (H. Pylori, gastrite cronica, alterata motilità
gastrica).

Dispepsia organica

PAOLA LE MASSON 133


Prevalenza delle diverse forme di dispepsia in Italia:

malattia ulcerosa (17%)


Litiasi colecistica (7%)
Esofagite (6%)
Abuso di alcol (2%)
Cancro gastrico (1.1%)

Dispepsia funzionale

Ha una Fisiopatologia multifattoriale

Può essere favorita da:

Infezioni batteriche (Helicobacter pilori)


Alterata secrezione acida gastrica
Ipersensibilità della mucosa gastrica a farmaci (es. FANS)
Cause meccaniche rappresentate da alterata sensibilità gastrica e duodenale
Ritardato svuotamento gastrico
Stress psichico

La dispepsia è spesso associata con:

Sindrome del colon irritabile 30%


Reflusso gastro-esofageo 29%
Sindrome del colon irritabile + Reflusso gastro-esofageo 25%
Colelitiasi 6%

Segni e sintomi di allarme (suggestivi patologia neoplastica o ulcerosa sottostante):

Età > 55 anni con dispepsia di recente insorgenza


Anamnesi familiare di cancro digestivo superiore
Calo ponderale non voluto
Evidenza di sanguinamento gastro-enterico
Anemia sideropenica non spiegata
Disfagia progressiva
Vomito persistente

PAOLA LE MASSON 134


Patologie dell'esofago
Deglutizione

Evento altamente coordinato di contrazioni sequenziali e simultanee di molti apparati muscolari: facciale,
cervicale, orale, faringeo, laringeo ed esofageo.

Fase preparatoria → masticazione, salivazione, modificazioni chimico-fisiche del cibo

Fase orale → pressioni sequenziali della lingua contro il palato, propulsione del bolo in faringe

Fase faringea → apertura coordinata dello sfintere esofageo superiore con concomitante chiusura degli
accessi a cavità nasale, orale e vie aeree

Fase esofagea → movimenti peristaltici coordinati del corpo esofageo, rilasciamento dello sfintere esofageo
inferiore, passaggio del bolo in cavità gastrica

Disfagia phagia (“mangiare”) + dys (“con difficoltà”)

Percezione di difficoltà nel passaggio del cibo dalla cavità orale allo stomaco.

Distinguiamo una disfagia OROFARINGEA e una disfagia ESOFAGEA

DISFAGIA OROFARINGEA

I sintomi in genere compaiono entro 1 secondo, essi sono:

Difficoltà a spingere il bolo in faringe


Esitazione o incapacità ad iniziare la deglutizione
Rigurgito nasale
Ripetizione dell’atto della deglutizione
Variazione della voce dopo il pasto
Tentativi di schiarirsi la voce
Voce rauca, nasale
Tosse con la deglutizione (prima, durante e dopo la deglutizione)
Perdita di peso
Polmoniti ricorrenti (polmonite abdigestis)

Diagnosi differenziale:

Odinofagia (dolore alla deglutizione)


Globo faringeo (sensazione di corpo estraneo in gola)
Xerostomia (secchezza delle fauci)

PAOLA LE MASSON 135


DIFFERENZE TRA

DISFAGIA OROFARINGEA & GLOBO FARINGEO

Non dipende dal sesso Predominanza femminile

Disordini strutturali o neuromuscolari Associato a stress psicologici

> 50 anni Colpisce la media età

Inizia immediatamente dopo la deglutizione (< 1 sec) Presente tra le deglutizioni

Sintomi indotti dalla deglutizione I sintomi scompaiono con la deglutizione

Rigurgito nasale presente Rigurgito nasale sempre assente

Aspirazione possibile No aspirazione

Disfagia orofaringea: cause

NEUROMUSCOLARI

Ictus cerebri
Trauma cranico
M. di Parkinson
Neoplasie cerebrali
Sclerosi multipla
Neuropatie periferiche

DISORDINI MUSCOLARI

Polimiosite
Distrofie muscolari
Miastenia grave

OSTRUZIONI MECCANICHE

Diverticolo di Zenker
Spasmo crico-faringeo (acalasia)
Gozzo tiroideo
Compressioni estrinseche (ascesso retrofaringeo, neoplasie)

MISCELLANEA

Post-radioterapia
Post-chirurgica
Depressione • Farmaci

PAOLA LE MASSON 136


DISFAGIA ESOFAGEA

Sintomi lievemente ritardati dopo la deglutizione


Difficoltà al passaggio di cibo distalmente
Sensazione di impatto del cibo in regione retrosternale
Piccoli rigurgiti soprattutto notturni
Tentativo di forzare il passaggio del bolo bevendo
Associata odinofagia

In casi di Stenosi organica si ha difficoltà maggiore per i solidi. In questo caso si ha anche una progressività
dei sintomi che tendono ad aggravarsi nel tempo associato a calo ponderale.

In casi di Disordine motorio avremo difficoltà per i solidi e i liquidi, irregolarità dei sintomi e generalmente
non abbiamo un importante calo ponderale (mantenimento del peso).

Disfagia esofagea: cause

OSTRUZIONI MECCANICHE

Stenosi benigne (radiazioni, caustici, MRGE)


Neoplasie esofagee
Masse mediastiniche
Diverticoli
Anomalie vascolari

DISORDINI MOTORI

Acalasia
Spasmo esofageo diffuso
Sclerodermia

MISCELLANEA

Diabete
Alcolismo
Farmaci

PAOLA LE MASSON 137


Esofago

L’esofago viene suddiviso in cervicale, toracico e addominale. Si distinguono:

1. Sfintere esofageo superiore: è costituito dal muscolo crico-faringeo

2. Corpo dell’esofago: il passaggio dall’epitelio squamoso, liscio dell’esofago nell’epitelio cilindrico dello
stomaco, forma una linea netta di demarcazione, con andamento a zig-zag, denominata nella terminologia
endoscopica linea Z. La mucosa esofagea può essere sostituita da mucosa gastrica eterotopica, presente ad
isole o con distribuzione continua (esofagite di Barrett). A questa anomalia si riconosce una possibile origine
sia congenita che acquisita, da reflusso acido-peptico di lunga durata.

3. Sfintere esofageo inferiore (SEI): la giunzione esofago-gastrica è l’unica area dell’apparato digerente in cui
strutture cavitarie in continuità hanno opposti valori pressori; tale differenza è mantenuta da un meccanismo
controllato dallo sfintere esofageo inferiore, il quale consente la presenza di una pressione positiva
intragastrica e di una negativa intratoracica, prevenendo così l’aspirazione del contenuto gastrico in esofago.
Per i 2/3 si sviluppa in sede sottodiaframmatica, in minima parte (1/3) in sede intratoracica (lunghezza totale
di circa 3 cm).

Acalasia
Disordine motorio primitivo dell’esofago caratterizzato dall’assenza di peristalsi a carico del corpo esofageo
e dal mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore per degenerazione del plesso mioenterico.

Malattia presente a tutte le età, ma più frequente tra i 30 e i 50 anni. Il sesso maggiormente colpito è quello
femminile (67%). È un disturbo raro (prevalenza <1:10000)

Acalasia: fisiopatologia

All’inizio l’acalasia è caratterizzata da ipertrofia della muscolatura esofagea (determinata dal tentativo di
vincere la resistenza opposta dal malfunzionamento dello sfintere esofageo inferiore)

Più tardivamente prevale la dilatazione del corpo dell’esofago con megaesofago (per cedimento della parete)

Acalasia: quadro clinico

È una patologia progressiva il cui sintomo tipico è la disfagia. Vi è alternanza di periodi di esacerbazione e di
remissione, anche in rapporto allo stato psichico del paziente. La disfagia spesso è paradossa: maggiore per
i liquidi che per i solidi (diagnosi differenziale con le neoplasie). Si risolve quando si apre il SEI (“a scatto” per
il peso del cibo).

I pazienti possono anche presentare dolore toracico e rigurgito di cibo indigerito (sintomo non sempre
presente).

Nelle fasi più avanzate, quando si è instaurato il megaesofago: disfagia grave e persistente, episodi frequenti
di rigurgito, calo ponderale, anemia, polmonite da aspirazione.

PAOLA LE MASSON 138


Acalasia: diagnosi

Rx torace → allargamento del mediastino


Esofagografia → aumentato diametro esofageo, alterato transito cardiale, megaesofago atonico
(sfiancamento e allungamento dell’esofago)
Esofagoscopia → Rivela l’atonia e la distensione della parete, evidenzia la gravità di una eventuale
esofagite
Manometria esofagea → assenza di onde peristaltiche primarie, mancato rilascio del SEI

Acalasia: immagini radiologiche

Il quadro radiologico è caratterizzato da una dilatazione più o meno marcata dell’esofago che appare
stenotico alla sua estremità distale.

Spasmo esofageo diffuso

È un disordine della motilità esofagea caratterizzato da contrazioni sincrone del corpo esofageo e
clinicamente da episodi di disfagia e dolore toracico.

PAOLA LE MASSON 139


Malattia da reflusso gastroesofageo
La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è l’insieme dei segni e dei sintomi provocati dal prolungato
tempo di contatto tra esofago e materiale refluito.

Maggior frequenza nei paesi industrializzati


Colpisce maggiormente il sesso maschile rispetto a quello femminile in un rapporto 2:1
Colpisce maggiormente durante la 3°-5° decade di vita

MRGE: eziologia

1. FORMA IDIOPATICA
2. FORMA SECONDARIA:
o Obesità
o Malattie endocrino-metaboliche (diabete, ipotiroidismo)
o Collagenopatie (sclerodermia, LES)
o Asma bronchiale
o Farmaci
o Gravidanza

MRGE: patogenesi

La MRGE insorge quando vi è uno squilibrio tra meccanismi difensivi della mucosa esofagea e fattori
aggressivi.

I meccanismi difensivi consistono in:

1. Barriera antireflusso: costituita da componenti anatomo-funzionali che hanno il compito di impedire


il reflusso di materiale gastrico o duodeno-gastrico in esofago (SEI)
2. Clearance esofagea: peristalsi primaria (=indotta dalla deglutizione) + peristalsi secondaria
(=innescata dalla presenza di materiale nel lume esofageo; di grande utilità nei reflussi non avvertiti
dal paziente, specie durante il sonno)
3. Barriera mucosa esofagea, che si compone di:
o FATTORI PRE-EPITELIALI → rivestimento di muco e bicarbonati
o FATTORI EPITELIALI → membrane cellulari, tight junction e matrice glicoproteica che si trova
interposta ad esse
o FATTORI POST-EPITELIALI → flusso ematico sottomucoso e meccanismi di equilibrio acido-
base

I fattori aggressivi consistono in:

1. Lesività del materiale refluito:


o Acido cloridrico e pepsina
o Acidi biliari (in ambiente acido, specie se coniugati, hanno proprietà detergenti con
conseguente aumento della permeabilità mucosa ed incremento della retrodiffusione
idrogenionica)
o Acidi biliari ed enzimi pancreatici (da soli sono responsabili di esofagite in pazienti con
acloridria o gastrectomia totale)
o Alcune sostanze lesive (alcol, FANS)
2. Tempo di contatto del materiale refluito con la mucosa: reflussi acidi prolungati hanno un effetto
lesivo più marcato di reflussi brevi e ripetuti.

PAOLA LE MASSON 140


MRGE: patogenesi multifattoriale

Fattori esofagei

Ipotonia del SEI


Rilasciamenti transitori e inappropriati del SEI
Ridotta clearance esofagea
Diminuita resistenza della mucosa esofagea

Fattori gastrici

Ritardato svuotamento gastrico


Incoordinazione motoria gastro-duodenale (reflusso duodeno-gastrico)

Ernia iatale

Risalita dello stomaco nel torace attraverso lo iato esofageo con dislocazione toracica del SEI.

Non è sinonimo di reflusso gastro-esofageo: esso si verifica solo se il SEI è incontinente (la maggior parte dei
pazienti con ernia iatale non ha MRGE, ma l’esofagite è spesso associata ad ernia).

MRGE: sintomi esofagei

Tipici

Pirosi
Rigurgito

Atipici

Dolore retrosternale

Altri

Eruttazioni
Disfagia
Scialorrea
Singhiozzo

MGRE: sintomi extra-esofagei

ORL

Disfonia
Faringite
Laringite
Raucedine
Tosse stizzosa

Pneumologici

Tosse cronica
Asma
Polmonite da aspirazione

PAOLA LE MASSON 141


MRGE: esofago di Barrett

L’Esofago di Barrett è una complicanza cronica della MRGE e, endoscopicamente viene definito come la
presenza, a livello esofageo, di epitelio colonnare gastrico che sostituisce il normale rivestimento squamoso
esofageo.

Ha una prevalenza variabile dall’1% al 3%. Rappresenta il principale fattore di rischio per adenocarcinoma
esofageo, attraverso un processo multifasico: metaplasia gastrica → displasia di basso grado → alto grado →
cancro intramucoso

Iter diagnostico della malattia da reflusso esofageo

Endoscopia:

Valutazione del danno mucoso (esofagite)


Identificazione del giunto esofago-gastrico rispetto allo iato
Esclusione di patologie associate esofago-gastriche
Follow-up di esofagiti di grado severo ed esofago di Barrett
Valutazione della presenza di stenosi
Prelievi bioptici (istologia)

Limiti della metodica: fornisce informazioni solo di carattere anatomo-istologico della malattia ma non dà
informazioni sullo stato funzionale esofageo.

Radiologia:

Permette di evidenziare l’ernia iatale e di distinguerla tra quella di tipo 1 (da scivolamento) e quella
di tipo 2 (paraesogagea).
Permette di valutare la presenza di alterazioni del disegno mucoso: erosioni, ulcerazioni
permette di visualizzare la presenza di Stenosi
permette di studiare i rapporti anatomici delle giunzioni esofago-gastrica

Manometria:

Consiste nella Valutazione della pressione intraesofagea nei vari settori del lume dell’esofago.

È importante per rilevare anomalie dello sfintere esofageo inferiore oppure a carico del corpo dell’esofago
quali:

Alterazioni attività peristaltica


Aumento peristalsi inefficace
Alterazioni peristalsi secondaria

PH-metria: valutazione del pH all’interno dell’esofago

permette di discriminare il reflusso fisiologico da quello patologico


è un test dinamico (monitoraggio di 24h)
Indicata in:
o pz con sintomi tipici di reflusso ma endoscopia negativa
o pz con sintomi tipici di reflusso, endoscopia positiva, ma che non rispondono alla terapia con
farmaci antisecretivi

PAOLA LE MASSON 142


MRGE: trattamento

Norme comportamentali

Sollevare la testa dal letto di almeno 20-25 cm


Non assumere la posizione supina subito dopo i pasti
Non sollevare oggetti pesanti
Non esercitare brusche flessioni del tronco
Non indossare abiti e cinture strette in vita
Eliminare il fumo

Norme dietetiche

Pasti non abbondanti specie nelle ore serali


Frazionare l’assunzione di cibo nella giornata
Evitare: cioccolata, menta, liquirizia, cipolla, aglio, alcolici (azione ipotonizzante sul SEI); succo di
agrumi e pomodoro (effetto irritante, pH acido); grassi (ritardato svuotamento gastrico)

Terapia medica

Neutralizzazione della secrezione acida gastrica (antiacidi)


Inibizione della secrezione acida (antisecretivi e inibitori di pompa protonica)
Correzione delle alterazioni motorie dell’esofago e dello stomaco (procinetici)

Terapia chirurgica

Indicata in circa il 10-15% dei pz sintomatici con reflusso pH-metrico


Ha la finalità di ristabilire la competenza del SEI

PAOLA LE MASSON 143


Patologie dello stomaco
Stomaco

Lo stomaco riceve gli alimenti deglutiti (boli alimentari) per esporli all’azione digestiva del SUCCO GASTRICO
prodotto dalle ghiandole gastriche, fortemente acido per la presenza di HCl. Nel succo gastrico sono presenti
anche enzimi litici come ad esempio la pepsina, per la digestione delle proteine.

Nello stomaco distinguiamo diverse porzioni:

CARDIAS: restringimento che lo separa, in alto, dall’esofago.


FONDO: porzione più alta, a forma di cupola, in contatto con la concavità diaframmatica.
CORPO: porzione più ampia, solcata da pliche.
ANTRO E PILORO: parte più bassa, che durante i pasti si riempie per prima. In queste regioni la
mucosa non produce acido, ma molto muco.

L’EPITELIO DELLA MUCOSA GASTRICA è composto da:

cellule colonnari: rivestono la superficie delle foveole e sono uguali in tutto lo stomaco. Secernono
muco e bicarbonati.
cellule che costituiscono le ghiandole gastriche e variano in rapporto alle differenti regioni dello
stomaco.

Nel cardias troviamo delle ghiandole a secrezione mucosa (producono muco e bicarbonato)

Nel fondo e corpo troviamo ghiandole a secrezione mucosa; cellule principali (pepsinogeno); cellule parietali
o ossintiche (HCl e fattore intrinseco); cellule endocrine o enterocromaffini (istamina).

Nell’antro e nel piloro troviamo ghiandole mucose con rare cellule parietali. Troviamo invece molte cellule
G (producono gastrina, stimola la secrezione di HCl) e cellule D (producono somatostatina, che ha azione
inibitoria sulla gastrina e quindi inibente la secrezione di acido).

PAOLA LE MASSON 144


Secrezione acida: la pompa protonica

La secrezione acida è affidata nelle cellule parietali ad una ATPasi e che accoppia l’ingesso degli ioni potassio
nella cellulla alla fuoriuscita degli ioni idrogeno.

La barriera mucosa gastrica (barriera che protegge la mucosa dall’HCl e dagli enzimi litici) si compone di:

Strato di muco che intrappola il HCO3


Cellule dell’epitelio gastrico in continuo rinnovamento
Giunzioni strette tra le cellule dell’epitelio che impediscono la retrodiffusione di H+
Il flusso ematico mucosale che rimuove la piccola quantità di H+ che può sfuggire alle giunzioni strette
e retrodiffondere

Gastrite

La gastrite è un processo infiammatorio acuto o cronico della mucosa gastrica. Nessuna diagnosi di gastrite
può essere fatta senza documentazione istologica. Tuttavia alcuni segni macroscopici (endoscopici) sono
indicativi di flogosi e possono essere sufficienti a porre diagnosi di alcuni tipi di gastrite.

Gastropatia

In presenza di alterazioni cellulari e fenomeni rigenerativi senza fenomeni infiammatori si deve parlare di
gastropatia o gastrite chimica.

La gastropatia si può dividere in forme erosivo-emorragiche oppure forme ipoplastiche:

Le forme EROSIVO-EMORRAGICA possono essere dovute a:

Fans
Alcol
Ipertensione Portale
Cocaina
Stress (Ustioni, Chirurgia)
Radiazioni
Reflusso Biliare
Ischemia
Trauma meccanico (sondino naso-gastrico)

Le forme IPERPLASTICHE comprendono:

Malattia di MENETRIER
Sindrome di ZOLLINGER-ELLISON

PAOLA LE MASSON 145


Gastropatia erosivo-emorragica da FANS

È la forma più comune di gastropatia erosivo-emorragica. Caratterizzata da lesioni erosivo-emorragiche dello


stomaco che si sviluppano dopo assunzione di FANS.

Quadro clinico: dolore epigastrico (talora assente) di entità lieve-moderata, sanguinamento (manifesto o più
spesso occulto), anemia ipocromica (sideropenica) secondaria alla perdita ematica protratta; nei casi di
sanguinamento manifesto, i 2/3 hanno melena, 1/3 ematemesi. È una condizione autolimitantesi e
raramente dà luogo ad ulcere.

Ordine decrescente di gastrolesività: acido acetil-salicilico → indometacina → naproxene → ibuprofene.

La gastropatia è dovuta all’inibizione da parte dei FANS di un enzima, la ciclossigenasi 1 (COX-1), presente
normalmente (in forma costitutiva) nella mucosa gastrica.

L’inibizione di COX-1 dà come risultato una riduzione delle prostaglandine gastriche con:

Riduzione muco e bicarbonato


Aumento secrezione acida
Riduzione fosfolipidi di superficie
Riduzione flusso sanguigno mucoso
Riduzione replicazione cellulare

Quindi i FANS agiscono alterando quel complesso sistema che è la barriera gastrica. Questo causa
retrodiffusione degli ioni idrogeno presenti nel succo gastrico e formazione di aree più o meno estese di
danno cellulare con micro e macro erosioni e associato sanguinamento.

Malattia di MENETRIER

Gastropatia iperplastica (caratterizzata da massiva iperplasia foveolare che sostituisce le cellule principali e
parietali), caratterizzata da larghe e tortuose pieghe della mucosa gastrica (corpo e fondo). Da puto di vista
clinico sono presenti ipo-acloridria, ipoalbuminemia (con conseguente edema localizzato o diffuso),
sanguinamento occulto e anemia ipocronica. Clinicamente si manifesta con dolore epigastrico.

Sindrome di Zollinger-Ellison

Triade: tumore pancreatico secernente gastrina, ipersecrezione acida, malattia peptica

Fisiopatologia: ipersecrezione gastrica, aumento HCl ed aumento massa cellule parietali. Possibile
inattivazione delle lipasi e precipitazione di sali biliari con diarrea acida o steatorrea. Localizzazione tumore:
nel 90% dei casi nella testa del pancreas o nella porzione prossimale del duodeno. Generalmente la crescita
è lenta. Nel 60% maligni. Nel 20-60% si associa a adenomi delle paratiroidi o dell’ipofisi (MEN1)

Quadro clinico: ulcere multiple con sedi atipiche, scarsa risposta alla terapia, diarrea in 1/3 dei casi.

PAOLA LE MASSON 146


Gastrite acuta

Processo infiammatorio acuto della mucosa, generalmente di natura transitoria. L'infiammazione può essere
accompagnata da emorragia nella mucosa e, in circostanze più gravi, dalla desquamazione dell'epitelio della
mucosa superficiale (erosione). Le più comuni cause sono:

Infezione acuta da Helicobacter pylori: che se non trattata evolverà in gastrite cronica.

Altre cause infettive:

Batteriche
Virali
Parassitarie
Micotiche

L’ambiente gastrico acido rende comunque questi processi rari. Possono esserne affetti più facilmente
soggetti anziani, alcolisti e pazienti con AIDS.

Gastrite cronica

Viene identificata istologicamente per la presenza di un infiltrato infiammatorio dominato da linfociti e


plasmacellule e rari neutrofili. In base all’estensione in profondità:

Gastrite superficiale: infiammazione confinata alla regione foveolare senza interessare il comparto
ghiandolare.
Gastrite atrofica: infiammazione più estesa in profondità nella mucosa che compromette il
compartimento ghiandolare.
Atrofia gastrica: assenza di ghiandole gastriche Il processo di distruzione ghiandolare è associato a

METAPLASIA INTESTINALE = sostituzione dell’epitelio gastrico foveolare o ghiandolare con epitelio simile a
quello del piccolo intestino.

Alla metaplasia può seguire la DISPLASIA = epitelio fenotipicamente neoplastico confinato nelle strutture
ghiandolari all’interno della membrana basale.

La gastrite cronica viene classificata in base al tipo di zona più interessata in:

GASTRITE DI TIPO A
GASTRITE DI TIPO B/AB

Gastrite cronica TIPO A: Gastrite atrofica ad eziologia autoimmune: dovuta alla presenza di Ab anti cellule
parietali (deputate alla secrezione di HCl e fattore intrinseco). Interessa soprattutto il corpo gastrico. È la
forma meno comune. Frequente negli anziani. Generalmente asintomatica. Acloridria e aumentato rischio di
cancro gastrico. Substrato anatomico dell’anemia perniciosa.

Gastrite cronica TIPO B: Questa forma di gastrite è in genere localizzata all’antro e ha una distribuzione
multifocale. In alcuni casi si estende al corpo-fondo (pangastrite, tipo AB). È causata da agenti ambientali tra
cui l’Helicobacter pylori. Generalmente asintomatica, ma può essere associata a dispepsia. Può causare
anche gastrite atrofica e linfoma gastrico a cellule B a basso grado di malignità.

PAOLA LE MASSON 147


Gastrite cronica: sintomi e segni

Il decorso è nella maggioranza dei casi asintomatico. La dispepsia non è direttamente e sempre associabile
al quadro di infiammazione della mucosa gastrica. La mucosa gastrica è importante per l’emopoiesi. La
produzione di H+ e di fattore intrinseco da parte delle cellule parietali gastriche sono necessari
rispettivamente per l’assorbimento del ferro e della vitamina B12. In alcune forme di gastrite quindi si
possono riscontrare:

Anemia microcitica sideropenica (nella pangastrite da HP)


Anemia macrocitica (nella gastrite di tipo A)

Terapia

Il trattamento della gastrite cronica è volto all’eliminazione delle complicanze e non dell’infiammazione
sottostante.

I pz con anemia perniciosa richiedono supplementi parenterali di vitamina B12 a lungo termine.

L’eradicazione dell’HP non è raccomandata di routine, se non è presente un’ulcera peptica o un linfoma MALT
di basso grado.

Gastropatia da FANS: interrompere l’assunzione dei FANS o, se non sia possibile, associare farmaci
antisecretori.

Gastrite autoimmune: non esiste terapia. La riduzione dell’acidità non migliora né i sintomi né il quadro
istologico. Nei pz con ipoalbuminemia (malattia di Menetrier) deve essere consigliata una dieta ad alto
contenuto proteico per compensare le perdite.

PAOLA LE MASSON 148


Ulcera peptica

Malattia multifattoriale la cui espressione anatomica è costituita da una soluzione di continuo della mucosa
(cratere) che supera sempre la muscolaris mucosae e talvolta raggiunge anche la muscolaris propria. Ciò la
distingue dalle EROSIONI che rappresentano soluzioni di continuo superficiali della mucosa e quindi non
oltrepassano mai tale strato mucoso e tendono a ripararsi senza reliquati.

La sede prevalente è lo stomaco (ulcera gastrica) o il bulbo duodenale (ulcera duodenale). L’ulcera duodenale
(UD) è più frequente di quella gastrica (UG). Il picco d’incidenza varia leggermente: UG 50-65 anni; UD 40-55
anni.

I notevoli progressi nella terapia medica hanno fatto notevolmente ridurre il ricorso alla chirurgia e ridotto
la mortalità (1 caso ogni 100000 pazienti)

Eziopatogenesi

Forme comuni

Infezione da Helicobacter pylori: UG e UD


Assunzione di farmaci gastrolesivi (FANS e salicilati): responsabili prevalentemente di UG

Forme rare

Ipersecrezione acida (gastrinoma): ulcere in sedi atipiche


Stress acuto o cronico
Infezioni virali in pz immunocompromessi (herpes virus, CMV)
Morbo di Crohn

Infezione da Helicobacter pylori

È la seconda più frequente infezione al mondo: interessa più del 60% della popolazione generale (range
oscillante fra il 30 ed il 90%)

La diffusione dell’infezione è in rapporto alle condizioni igienico-alimentari con differenze legate all’età ed
all’area geografica

L’infezione avviene per per via orale

Disturbi H. pylori correlati:

Gastrite cronica
90% (tipo B, tipo AB) Ulcera peptica
95-100% Carcinoma gastrico
70% Linfoma gastrico Esofagite da reflusso Dispepsia

L’ Helicobacter pylori può produrre ureasi → degradazione urea → ammonio → aumento del pH e
sopravvivenza batterio

Produce anche delle proteasi che possono degradare il muco ed esporre l’epitelio al danno

Complicanze: infiammazione cronica → ulcera → metaplasia intestinale → displasia → carcinoma

PAOLA LE MASSON 149


Infezione da Helicobacter pylori

Solo il 10% dei soggetti infetti sviluppa la malattia ulcerosa (il restante 90% avrà semplicemente una gastrite
cronica): quindi il processo ulcerativo ha una patogenesi multifattoriale:

Nel caso dell’ulcera gastrica: la flogosi indotta dall’HP si estende dall’antro (tipo B) al corpo (tipo AB)
con conseguente compromissione della barriera mucosa gastrica e della secrezione acida.
Nel caso dell’ulcera duodenale: la flogosi rimane confinata all’antro (tipo B) e quindi la mucosa del
corpo/ fondo rimane intatta e capace di secernere acido. Inoltre, nel 40% dei pz la secrezione acida
gastrica è aumentata per iperplasia congenita delle cellule parietali o per aumento di gastrina
conseguente a diminuzione di somatostatina secreta dalle cellule D parzialmente distrutte dalla
flogosi antrale. L’ipersecrezione acida gastrica determinerebbe lo sviluppo di foci di metaplasia
gastrica nel duodeno che possono così essere colonizzati dall’HP. La diminuita produzione di HCO3-
duodenali sempre indotta dall’HP aggrava il quadro.

Assunzione di FANS

Quadro clinico

ULCERA GASTRICA: dolore sordo, all’epigastrio. Spesso il pasto esacerba il dolore.

ULCERA DUODENALE: dolore urente epigastrico con irradiazione posteriore. È alleviato dall'assunzione di
cibo e recidiva 2-3 h dopo il pasto. Il dolore che risveglia il paziente di notte è frequente e altamente
suggestivo di ulcera duodenale. Nell’1-3% dei pz con ulcera attiva non ha sintomatologia (spt in anziani che
assumono FANS). In alcuni casi la manifestazione iniziale può essere una complicanza acuta (es. emorragia).

Complicanze

PENETRAZIONE dell’ulcera in organi vicini: (pancreas, duodeno)


PERFORAZIONE in cavità peritoneale: dolore addominale improvviso e violentissimo
EMORRAGIA: ematemesi/melena; shock ipovolemico o, se stillicidio cronico, anemia sideropenica
STENOSI CICATRIZIALE: nausea e vomito. Ostruzione rara.
DEGENERAZIONE NEOPLASTICA: ulcere gastriche

PAOLA LE MASSON 150


Diagnosi

L’anamnesi può orientare verso l’UD quando la presentazione clinica è quella classica con il dolore ritmato
con i pasti. Offre invece raramente elementi utili per una diagnosi presuntiva nell’UG (sintomatologia
aspecifica).

L’endoscopia è la tecnica diagnostica di prima scelta. Permette la visualizzazione dell’ulcera, la


documentazione di un sanguinamento in atto e l’opportunità di eseguire biopsie della lesione. Ciò è
particolarmente importante per l’UG per la diagnosi differenziale tra ulcera maligna (carcinoma ulcerato) e
benigna. La raccolta dei campioni bioptici non è necessaria per l’UD che è sempre benigna. Permette anche
l’accertamento di infezione da Helicobacter pylori mediante prelievo di campioni bioptici su cui si possono
eseguire il test rapido all’ureasi, l’esame istologico con colorazione di Giemsa o l’esame colturale.

Diagnosi di Helicobacter pylori: sierologia, Urea Breath test o ricerca dell’Ag fecale. Anche per verificare
l’avvenuta eradicazione del batterio dopo terapia.

Terapia

1. Sospensione FANS
2. Terapia antibiotica anti HP
3. Terapia antisecretiva:
o Antagonisti dei recettori H2
o Inibitori della pompa protonica
4. Chirurgia:
o Trattamento di malattia refrattaria alle cure mediche
o Trattamento delle complicanze (emorragia, stenosi e perforazione)

PAOLA LE MASSON 151


Fegato
Il fegato è una ghiandola a secrezione endocrina ed esocrina posizionata al di sotto del diaframma e
localizzata sul lato destro tra questo, il colon trasverso e lo stomaco. È la ghiandola più voluminosa del corpo
umano. Gioca un ruolo fondamentale nel metabolismo e svolge una serie di processi tra cui
l'immagazzinamento del glicogeno, la sintesi delle proteine del plasma, la rimozione di sostanze tossiche
endogene ed esogene dal sangue. Produce la bile, riversata nel duodeno per emulsionare i lipidi e quindi
assorbirli ed è fino al 6º mese di vita intrauterina il più importante organo emopoietico. In caso di
splenectomia (rimozione della milza), il fegato può riassumere la funzione di emocateresi sopperendo alla
mancanza della milza.

Il fegato possiede due sistemi venosi, quello portale e quello delle vene epatiche. Il sistema portale è
costituito dalla vena porta, che origina dalla confluenza della vena lienale, mesenterica superiore e
mesenterica inferiore. La vena porta ha il compito di convogliare al fegato il sangue proveniente dalla
digestione intestinale e dalla milza, costituendo un sistema detto appunto sistema della vena porta o sistema
portale. Le tre vene epatiche (sinistra, media e destra) tributarie della vena cava inferiore, costituiscono il
secondo sistema venoso del fegato. L'arteria epatica è il vaso arterioso principale che irrora il fegato. Origina
dal tronco celiaco.

Il lobulo epatico

È l’unità funzionali del fegato, la più grande in scala, è il lobulo epatico. Si tratta di una struttura dalla forma
pseudo-esagonale. Cordoni epiteliali di epatociti formano il lobulo epatico, l'unità morfologica più semplice
del fegato. È un'area di forma grossolanamente poligonale il cui scheletro è rappresentato da lamine di
epatociti separate dai sinusoidi venosi derivanti dalla ramificazione venosa portale. Ciascun lobulo è
delimitato da sottili setti connettivali, e ad ogni suo "angolo" si apre una triade portale (venula terminale
portale, arteriola da arteria epatica, dotto biliare, vaso linfatico). La venula e l'arteriola fondono il sangue che
trasportano a livello dei sinusoidi, disposti a raggiera dalla vena centrolobulare. Il centro del lobulo è definito
dalla vena centrolobulare. Le vene centrolobulari si uniscono in vene di calibro maggiore, che a loro volta
drenano nelle vene epatiche e queste nella vena cava inferiore.

PAOLA LE MASSON 152


Diagnosi delle malattie epatiche

La diagnosi di una malattia epatica richiede:

Anamnesi
Esame obiettivo
Esami di laboratorio
Esami strumentali:
o Ecografia: per valutare meglio le complicanze delle malattie epatobiliari.
o Esame istologico mediante ago-biopsia: per confermare diagnosi e prognosi di numerose
malattie epatiche infiammatorie, degenerative e neoplastiche, nonché per monitorare il
trattamento di pazienti con epatite cronica virale.

Enzimi epatici

In laboratorio in genere si utilizzano i seguenti indici:

Indici di danno epatocitario: aspartato aminotransferasi - AST - alanino aminotransferasi - ALT


Indici di colestasi: gamma glutamil transpeptidasi – γGT - fosfatasi alcalina – ALP (isoenzima epatico)

Le transaminasi

L’aspartato e alanino aminotransferasi (AST e ALT) sono enzimi che catalizzano il trasferimento dell’α-amino
gruppo dall’aspartato o dall’alanina all’ α-chetoglutarato col rilascio di piruvato, ossalacetato e glutamato.

ALT è prodotta quasi esclusivamente nel fegato

AST è prodotta da: fegato, cuore, muscoli, rene, cervello, pancreas, polmoni, globuli bianchi e rossi
(distribuita nel citosol e mitocondri)

PAOLA LE MASSON 153


Steatosi e steatoepatite non alcolica
Steatosi epatica

La steatosi epatica, o infiltrazione grassa del fegato, viene definita come un accumulo di lipidi a livello del
fegato superiore al 5-10% in peso, ovvero come accumulo di trigliceridi presente in più del 5% degli epatociti.
È suddivisa in due grandi categorie, la steatosi epatica alcolica e la steatosi epatica non alcolica, del tutto
indistinguibili dal punto di vista anatomo-patologico. La steatosi semplice può evolvere in steatoepatite;
quest’ultima si distingue per la presenza di un infiltrato necro-infiammatorio con o senza fibrosi, fino alla
cirrosi. Nell’evoluzione verso la cirrosi, l’accumulo di grasso può scomparire per la perdita della capacità di
sintesi lipidica da parte dell’epatocita e per il progressivo incremento della fibrosi.

Steatosi epatica non alcolica

Il termine Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) comprende un ampio spettro di quadri di danno epatico
associato ad accumulo di grasso nel fegato su base dismetabolica, in soggetti con consumo alcolico nullo o
francamente modesto (< 20 g die nelle donne e < 30 g die negli uomini).

NAFLD: eziologia

Oltre a una forma primitiva, esistono forme secondarie di steatosi. La NAFLD può anche potenziare il danno
epatico indotto da altri agenti, in particolare l’alcol, le tossine industriali e i virus epatotropi.

La steatosi semplice (senza o con minima infiammazione) può evolvere in Non Alcoholic Steatohepatitis
(NASH), caratterizzata da flogosi focale, fibrosi e necrosi cellulare. L’infiltrato infiammatorio è costituito da
leucociti polimorfonucleati e cellule mononucleate e si concentra attorno a epatociti in degenerazione
“balloniforme”, che talvolta contengono corpi ialini di Mallory. L’infiammazione è variabilmente associata
alla fibrosi perisinusoidale o a ponte, evento generalmente considerato irreversibile. Mentre la steatosi
semplice è relativamente benigna, la NASH è la forma potenzialmente progressiva a cirrosi e carcinoma
epatocellulare (Hepatocellular Carcinoma, HCC).

NAFLD: patogenesi

La NAFLD primitiva deriva dall’interazione tra fattori genetici ed ambientali che influenzano il meccanismo
patogenetico principale, rappresentato dall’insulinoresistenza nei tessuti bersaglio dell’insulina. L’aumentato
afflusso di grassi provenienti dal tessuto adiposo in eccesso, in particolare da quello viscerale, rappresenta la
principale fonte di acidi grassi al fegato (60-80%). Altre fonti importanti sono la lipogenesi epatica de novo e
l’apporto alimentare di grassi che contribuiscono rispettivamente al 25% e al 15% dei lipidi intraepatici.

PAOLA LE MASSON 154


I fattori responsabili della progressione della steatosi semplice in NASH sono solo parzialmente definiti: la
lipotossicità secondaria all’aumentato afflusso di acidi grassi al sistema mitocondriale, microsomiale e al
reticolo endoplasmatico degli epatociti rappresenta un meccanismo importante, tramite l’induzione di stress
ossidativo, lipoperossidazione ed apoptosi. Mediatori dell’infiammazione e della fibrosi sono le adipochine
rilasciate dal tessuto adiposo, in particolare l’aumento di quelle pro-infiammatorie (TNFα, IL6, leptina) e la
riduzione delle anti-infiammatorie (adiponectina).

Epidemiologia

La NAFLD rappresenta l’epatopatia cronica più frequente nel mondo occidentale, in aumento con la
diffusione di obesità e diabete.
Stime di prevalenza ed incidenza inaccurate: scarsa sensibilità e specificità dei test attualmente
disponibili per la diagnosi di NAFLD (enzimi epatici ed ecografia epatica) e necessità di una biopsia
epatica per diagnosi di NASH.
Prevalenza NAFLD: 3-23% sulla base dell’alterazione degli enzimi epatici, 25-30% sulla base
dell’ecografia epatica (a quanto riportato negli studi autoptici o in quelli basati sulla biopsia epatica).
NAFLD aumenta con l’età, nel sesso maschile e nelle donne in post-menopausa; varia in base all’etnia.
La NAFLD è più frequente nei soggetti obesi (60-95%), diabetici (28-65%) e dislipidemici (27-92%).

Quadro clinico

La maggior parte dei pazienti è asintomatica o presenta sintomi aspecifici, come astenia, alterazioni
del sonno o sensazione di “peso” in ipocondrio destro.
In considerazione dell’associazione con la sindrome metabolica, la maggior parte dei pazienti
presenta un pattern di obesità viscerale.
All’EO il riscontro più comune è l’epatomegalia (talora associata a splenomegalia).
Moderato incremento delle transaminasi e della γGT (2-5 volte la norma).
Il rapporto AST/ALT è generalmente < 1 (rapporto invertito nella steatoepatite alcolica o in presenza
di fibrosi di grado elevato).
↑trigliceridi e ↓HDL (se trigliceridi e colesterolo inferiori alla norma, è bene dosare l’ApoB poiché
l’ipobetalipoproteinemia è causa seppur rara di steatosi).
La ferritina è frequentemente aumentata (un sovraccarico marziale reale si riscontra solo nel 5-10%
dei pazienti).

Diagnosi

Anamnesi: ricerca dei fattori di rischio ed esclusione di altre cause di epatopatia cronica. EO:
epatomegalia (± splenomegalia)
La diagnosi è resa difficoltosa dall’assenza di marcatori sierologici e dalla scarsa attendibilità delle
transaminasi che sono normali nell’80% dei pazienti.
I test sierologici per danno epatico di origine virale, autoimmune o congenito devono essere negativi
per definizione, anche se non si può escludere che in qualche caso le due patologie possano trovarsi
associate. • L’ecografia è un’indagine di primo livello; identifica la steatosi come fegato “brillante”.
Ecografia, TC e RM possono identificare la steatosi, ma non la NASH né il grado di fibrosi.
La RM a spettroscopia protonica è la tecnica più accurata per identificare la steatosi, ma uso limitato
per il costo e la disponibilità.
Biopsia epatica: per diagnosi di NASH

PAOLA LE MASSON 155


Obiettivi della terapia

5. Modificazione dei fattori patogeneticamente implicati nell’insorgenza di NAFLD, quali l’insulino-


resistenza e l’accumulo di tessuto adiposo
6. Gestione delle patologie associate
7. Prevenzione della progressione del danno epatico

Terapia

1. Dieta ipocalorica nei soggetti sovrappeso/obesi: no regimi calorici troppo restrittivi, poiché una
perdita di peso troppo rapida (> 1,6 kg/settimana) può peggiorare il quadro epatico e aumentare
significativamente il rischio di litiasi biliare. Un calo ponderale troppo veloce promuove, infatti, una
consistente mobilizzazione di grassi dal tessuto adiposo e da qui al fegato attraverso la vena porta.
2. Esercizio fisico: aumentato per migliorare la sensibilità insulinica e l’utilizzo dei substrati a livello
muscolare. L’attività fisica deve essere giornaliera e aerobica.
3. Farmaci: Metformina, TDZ, Orlistat, Vitamina E, acido ursodesossicolico

PAOLA LE MASSON 156


Cirrosi epatica
Epatopatia cronica a definizione istologica, caratterizzata da estesa fibrosi e da formazione di noduli di
rigenerazione epatica.

Eziologia

La cirrosi epatica riconosce diverse cause:

1. Virale (virus dell’epatite B, C e delta)

2. Alcolismo

3. Non alcoholic fatty liver disease (steatosi e NASH)

4. Malattie metaboliche:

Emocromatosi
Malattia di Wilson
Deficit di α1-antitripsina
Fibrosi cistica

5. Autoimmune

Epatite cronica autoimmune


Cirrosi biliare primitiva

6. Iatrogena (farmaci)

7. Cause vascolari

Scompenso cardiaco destro (che fa accumulare il sangue a monte determinando il cosiddetto fegato
da stasi)

Cirrosi epatica: patogenesi

Questi fattori epatolesivi agendo cronicamente causano una progressiva necrosi epatocitaria,
infiammazione, lo sviluppo di fibrosi fino al completo sovvertimento del parenchima.

Tappe della patogenesi della patologia:

1. Danno cronico degli epatociti (necrosi) → proliferazione di cellule infiammatorie, cellule di Kupffer
→ liberazione di TNF-α, IL-2 e IL-6, PDGF e TGF-β (citochine infiammatorie)
2. Attivazione delle cellule stellate (cellule di Ito), normalmente quiescienti e deputate all’accumulo di
vitamina A → perdita dei granuli di Vit. A → sintesi di collagene e altre proteine della matrice
extracellulare
3. Accumulo di collagene nello spazio di Disse (subendoteliale) con “capillarizzazione dei sinusoidi” che
perdono le fenestrature.
4. Successivamente la fibrosi sostituisce le zone di necrosi formando setti porto-portali e porto-centrali.
5. Formazione di noduli di rigenerazione.

PAOLA LE MASSON 157


Cirrosi epatica: storia naturale

La cirrosi può comprendere diverse fasi:

CIRROSI EPATICA COMPENSATA: paucisintomatica (lieve affaticabilità); fase che può durare anche molti anni,
i reperti obiettivi possono essere sovrapponibili a quelli di un’epatite cronica.

CIRROSI EPATICA SCOMPENSATA: quando la massa epatica funzionante si è ridotta notevolmente o quando
si è instaurata un’importante ipertensione portale

Cirrosi epatica: complicanze

La ridotta funzione epatocitaria causa:

ridotta sintesi dei fattori della coagulazione


ipoalbuminemia
alterato metabolismo del glucosio
ipocolesterolemia
iperbilirubinemia (ittero)

Sistema portale

Sistema venoso ad alta portata e bassa pressione


Drenaggio dagli organi addominali
Pressione portale normale 5 mmHg
Pressione nelle vene sovraepatiche 3-5 mmHg
Gradiente normale vena porta-sovraepatiche 2-4 mmHg

Ipertensione portale nella cirrosi

Si parla di ipertensione portale quando il gradiente pressorio porta-sovraepatiche è >10-12 mmHg. Cause
dell’ipertensione portale sono:

Aumento della resistenza offerta dal parenchima epatico al flusso ematico (noduli di rigenerazione,
setti fibrotici, vasocostrizione intraepatica causata da endoteline)
Iper-afflusso portale per vasodilatazione splancnica (mediata da NO)
Ipervolemia secondaria all’attivazione dei sistemi sodio-ritentivi (reninaangiotensina-aldosterone)

PAOLA LE MASSON 158


Conseguenze cliniche dell’ipertensione portale

Cirrosi epatica: complicanze

Ascite e PBS ASCITE: formazione di liquido libero nella cavità peritoneale. Conseguenza di:

Ipertensione portale
Vasodilatazione splancnica
Ipoalbuminemia

Quando il versamento ascitico è di scarsa entità si dispone nelle zone declivi.

Peritonite batterica spontanea: Infezione del liquido ascitico sostenuta da contaminazione batterica per
traslocazione batterica di batteri intestinali attraverso la mucosa enterica e per difetto delle difese
antibatteriche nel liquido ascitico.

Sindrome epatorenale: Insufficienza renale prerenale (funzionale) che insorge in pazienti con cirrosi. Si ha in
risposta alla vasodilatazione splancnica, si instaura un’intensa vasocostrizione compensatoria a livello dei
nefroni della corticale renale con conseguente alterazione funzionale dell’emodinamica renale. Si differenzia
dalle altre forme di insufficienza renale prerenale perché non risponde alle manovre di espansione del
volume plasmatico. Nella sindrome epatorenale la funzione tubulare è conservata. I reni sono del tutto
normali.

Encefalopatia epatica: Sindrome neurologica caratterizzata da alterazioni dello stato mentale e della
funzione neuromuscolare. Si osserva nella cirrosi epatica in stadio avanzato. Secondaria all’azione sul sistema
nervoso centrale di ione ammonio e altre sostanze di sintesi da parte dei batteri intestinali (benzodiazepine
endogene). Episodio acuto (in genere indotto da una causa precipitante, es. sanguinamento da varici,
infezione sistemica, uso eccessivo di diuretici, uso di benzodiazepine o oppioidi). Forma cronica subclinica
(alterazione dei soli test psicometrici)

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Terapia: generalità

Non esiste alcuna terapia che consenta di far regredire la fibrosi e il sovvertimento strutturale epatico.

Quando possibile è importante intervenire precocemente allontanando la causa della necrosi epatica

Dieta variata. Evitare l’insorgere di iponutrizione. Astensione dall’alcol.

Correzione dell’alvo stitico.

Tra i farmaci andranno attentamente valutati quelli con metabolismo epatico.

Il trapianto di fegato è una possibilità terapeutica di grande efficacia per l’insufficienza epatica terminale.

Terapia: ascite e PBS

Ascite Lieve: riduzione sodio nella dieta restrizione idrica diuretici (spironolaAone, furosemide)

Ascite Tesa: paracentesi evacuativa e diagnostica, con contemporanea riespansione del volume plasmatico
mediante albumina (8 g per ogni litro di ascite drenata) o plasma expanders sintetici

Terapia: encefalopatia

Encefalopatia epatica acuta:

Sospensione dei diuretici


Sospensione di eventuali farmaci psicoattivi (es. benzodiazepine)
Somministrazione di aminoacidi ramificati endovena fino alla remissione
Correzione della causa scatenante

Encefalopatia epatica cronica:

Dieta a basso contenuto di proteine


Lattulosio (disaccaridi) fino ad ottenere almeno 2 evacuazioni al giorno
Ridurre al minimo l’uso di diuretici
Evitare farmaci psicoattivi (benzodiazepine, oppioidi)

PAOLA LE MASSON 160


Epatiti virali
“Epatite virale" è un termine utilizzato per indicare una serie di patologie epatiche provocate da virus diversi.
Anche se hanno nomi simili, i virus dell'epatite hanno strutture diverse e sono classificati in diverse famiglie.
Molte infezioni sono asintomatiche, mentre altre evolvono verso un'epatite fulminante che può rivelarsi
fatale.

Virus dell’epatite

Virus A
Virus B
Virus C
Virus E
Virus G
Agente delta

I virus dell’epatite A e dell’epatite E danno epatiti acute, a prognosi favorevole e sono entrambi a trasmissione
oro-fecale.

I virus dell’epatite B, C, G e l’agente delta danno prevalentemente epatiti acute e croniche, a prognosi anche
grave e sono a trasmissione parenterale.

Epidemiologia

Distribuzione dell’eziologia delle epatiti primarie in Italia

52 % dei casi: epatite A con maggior prevalenza nelle regioni meridionali


31 % dei casi: epatite B, con incidenza destinata a diminuire per i maggiori controlli sulle donazioni e
sugli emoderivati, oltre che all’obbligatorietà della vaccinazione dal 1990
10 % dei casi: epatite C
7 % dei casi di epatite ad eziologia sconosciuta

PAOLA LE MASSON 161


Epatite A: epidemiologia

HAV è diffuso in tutto il mondo. La trasmissione del virus è di tipo oro-fecale, per cui un soggetto si infetta
mangiando cibi contaminati ed elimina il virus con le feci, nelle quali il virus si ritrova a concentrazioni elevate.
L'inquinamento delle acque fognarie può portare alla contaminazione delle acque potabili e delle coltivazioni;
per questo i cibi considerati più a rischio per la trasmissione dell'infezione sono principalmente i frutti di mare
crudi, ma anche l'acqua, la frutta e le verdure crude. L’insorgenza di epatite A è comune in famiglie, istituzioni,
campi estivi, centri di terapia, reparti di neonatologia e tra le truppe militari. La secrezione fecale di antigene
e di RNA di HAV persiste più a lungo nei giovani che negli adulti.

Epatite da HAV: patogenesi

Il virus entra attraverso l’orofaringe → il virus passa nelle cellule epiteliali intestinali → entra nel sangue →
arriva al circolo portale → fegato (sito principale di replicazione del virus)

L’ittero si deve al danno epatico causato dalla azione della risposta immune cellulo-mediata
innescata dall’infezione.
Il virus viene rilasciato nella bile e poi nelle feci.
Il virus è escreto nelle feci 10 giorni prima dei sintomi e con la comparsa degli Ab scompare.

Epatite da HAV: segni e sintomi

È causata da un picornavirus (ad RNA, enterovirus 72)


Periodo d’incubazione di 1-2 mesi
Non causa malattia epatica cronica. Raramente causa malattia fatale.
Nella maggior parte dei casi l’infezione è subclinica.
Nel 99% si verifica una guarigione completa in 2-4 settimane dall’esordio I sintomi sono: febbre,
astenia, nausea, anoressia, dolore addominale, urina scura (bilirubinuria), feci ipocoliche, ittero e
prurito: l’ittero viene osservato nel 70-80% degli adulti, ma solo nel 10% dei bambini (di età inferiore
ai 6 anni).

Epatite da HAV: diagnosi

PAOLA LE MASSON 162


Epatite da HAV: prevenzione e trattamento

Terapia:

1. riposo a letto

2. dieta ricca di carboidrati e di proteine

3. evitare alcolici, cibi fritti, insaccati

Prevenzione:

1. Immunoprofilassi passiva con IgG: Le immunoglobuline (IgG) conferiscono protezione passiva nel 90% dei
soggetti esposti, quando somministrate entro 1 o 2 settimane dalla esposizione al rischio di epatite A. Nelle
dosi generalmente prescritte le IgG non impediscono il verificarsi dell’infezione, ma rendono l’infezione più
lieve o subclinica e permettono lo sviluppo di una risposta immunitaria attiva.

2. Immunoprofilassi attiva: il vaccino anti-HAV è costituito da virus propagato in colture cellulari e vivo
attenuato in grado di stimolare il sistema immunitario ma non di provocare mala0a.

Epatite da HAV: controllo

Le misure di controllo sono dirette verso la prevenzione della contaminazione fecale di cibo, acqua o altre
fonti. L’igiene di base come il lavarsi le mani, l’utilizzo di piatti monouso e l’utilizzo di ipoclorito di sodio allo
0.5% come disinfettante, sono essenziali per prevenire la diffusione del virus durante la fase acuta della
mala0a. HAV è stabile:

al trattamento con etere al 20%


al congelamento
agli acidi
e al calore (60°C per 1 ora);

La sua infettività può essere mantenuta:

per un mese dopo essicazione e conservazione a 25°C e 42% di umidità


ad una temperatura di –20°C per anni Il virus viene invece distrutto:
in autoclave (121°C per 20 minuti),
dalla bollitura per 5 minuti,
dal calore secco (180°C per 1 ora),
da radiazioni ultraviolette,
dal trattamento con formalina o con cloro

PAOLA LE MASSON 163


Epatite E

L’epatite è simile a quella da HAV


Di solito causa infezioni acute
Il virus può essere eliminato anche in modo asintomatico •
L’infezione si trasmette per via oro-fecale: ingestione di alimenti contaminati (frutti di mare), e acqua
contaminata
Trattamento, prevenzione e controllo: interruzione della via oro-fecale, clorurare l’acqua, uso di siero
immune, vaccino con virus ucciso

Epatite da HCV: epidemiologia

HCV è diffuso in tutto il mondo: circa il 3% della popolazione mondiale ha un’infezione cronica

Fascia di età più esposta: tra i 30-49 anni

L’alta incidenza di infezioni croniche asintomatiche promuove la diffusione

Epatite C

Quasi specie: In un singolo soggetto con infezione primaria predomina una popolazione di virus omogenea
dal punto di vista genetico ma, sotto la pressione della risposta immunitaria dell’ospite, può modificarsi nel
corso del tempo, portando all’emergenza di una o più sottopopolazioni virali che, a seguito della
modificazione genetica abbiano ottenuto un vantaggio in termini di sopravvivenza della specie. Le
conseguenze dell’eterogeneità genica dell’HCV e della sua capacità di mutazione genetica sono alla base
della:

a) frequente cronicizzazione dell’infezione (il virus sfugge al sistema immunitario dell’ospite)

b) possibile reinfezione anche con ceppi virali di diverso genotipo

c) non soddisfacente efficacia della terapia con IFN

d) difficoltà di allestire un vaccino.

PAOLA LE MASSON 164


Epatite da HCV: patogenesi

Attacco → penetrazione → moltiplicazione del virus → esposizione di antigeni virali sulla superficie della
cellula infettata

I linfociti T riconoscono gli Ag virali, si legano ed esplicano l’attività citotossica. Il risultato è la distruzione
della cellula (riconosciuta come non self) e dei virus in essa contenuti. Tale processo determina l’aumento
delle transaminasi nel sangue ma è anche il processo che porta alla guarigione e alla eliminazione del virus.

Contemporaneamente i linfociti B producono degli anticorpi capaci di neutralizzare gli antigeni virali e
conseguentemente di impedire a nuove cellule di essere infettate.

La malattia è l’espressione della reazione del sistema immunitario contro le cellule infettate dal virus.

Epatite da HCV: trasmissione

Modalità di trasmissione:

via parenterale (sangue infetto)

Altre vie possibili:

trasmissione sessuale
trasmissione verticale (madre-figlio)
trasmissione ospedaliera (es. colonscopia, dialisi, intervento chirurgico)

Trasmissione parenterale INAPPARENTE (ovvero attraverso microlesioni difficilmente individuabili della cute
o delle mucose):

Strumenti non sterilizzati (dentista, agopuntura)


Estetista, barbiere
Tatuaggi, piercing
Uso promiscuo di articoli da toilette (spazzolini da denti, forbici da unghie, spazzole da bagno)

Epatite da HCV: clinica

L’HCV essere causa di 2 tipi di condizioni patologiche:

a) epatite acuta con risoluzione dell’infezione e guarigione (15% dei casi)

b) infezione cronica persistente (85% dei casi) Un 20% di infezioni croniche evolve rapidamente a cirrosi.

La maggior parte delle infezioni è asintomatica.

PAOLA LE MASSON 165


EPATITE ACUTA: non frequente

Quadro clinico

Periodo d’incubazione: 2 sett-4 mesi

Periodo pre-itterico: caratterizzato da sintomi aspecifici come: astenia, anoressia, nausea, dolore
addominale. Dura pochi giorni.
Periodo itterico: compare l’ittero (a livello della cute e delle sclere), colore scuro delle urine, aumento
delle transaminasi. Tale fase ha una durata di 2-4 settimane.
Periodo di convalescenza: la malattia evolve favorevolmente, riduzione delle transaminasi fino alla
normalità.

Se l’infezione persiste oltre 6 mesi, si parla di EPATITE CRONICA, ovvero un’infiammazione permanente del
fegato, provocata dalla persistenza del virus. La forma cronica è del tutto asintomatica, per cui il riscontro
spesso avviene in modo casuale (esami del sangue eseguiti per altri motivi). Le transaminasi sono però spesso
elevate.

Epatite da HCV: diagnosi

La diagnosi è sierologica: ricerca di anticorpi anti-HCV. La presenza di anticorpi anti-HCV indica una infezione
attiva o pregressa, ma non è in grado distinguere tra forma acuta, cronica o risolta. Per distinguere le forme
acute da quelle croniche è necessaria la ricerca del RNA virale. Questo è utile anche per determinare la carica
infettante e il genotipo virale e quindi stabilire il trattamento con i farmaci antivirali.

Epatite da HCV: trattamento e prevenzione

ACUTA

Riposo a letto
Dieta adeguata
Alimentazione ipercalorica (ricca di zuccheri) e di proteine, e povera in lipidi
Sospensione dei farmaci, alcolici

CRONICA

Per la terapia è fondamentale determinare

1. il genotipo
2. la quantità di genomi virali nel sangue
Interferone
Antivirali Un vaccino efficace non è disponibile

Un vaccino efficace non è disponibile

Epatite da HBV: epidemiologia

HBV è un virus molto diffuso in tutto il mondo, ha una prevalenza maggiore in Cina e nell'Asia del Sud (8-
20%) e minore nell'America del Nord e nell'Europa Centrale (0,2-2%), nell'Europa Occidentale ha una
prevalenza di circa il 2-7%. In Italia la prevalenza media è del 3%. Il virus deve la sua notevole diffusione alla
sua particolare resistenza ambientale

PAOLA LE MASSON 166


Epatite da HBV: trasmissione

Attraverso il sangue (tossicodipendenti, emotrasfusioni, emodializzati, lesioni accidentali con


materiali contaminati)
per via parenterale inapparente: strumenti chirurgici non adeguatamente sterilizzati: dentista,
agopuntura, tatuaggi, rasoi, spazzolini da denti
per via sessuale (microlesioni)
per trasmissione verticali (da madre a figlio durante la gravidanza)

Epatite da HBV: diagnosi

La diagnosi di infezione da HBV viene posta mediante la ricerca nel sangue del paziente dei marcatori virali,
costituiti da antigeni (Ag) e da anticorpi (Ab).

In base all'assetto di tali marcatori, unitamente allo studio delle transaminasi, è possibile stabilire con
esattezza lo stato dell'infezione.

HBV-DNA: è il genoma del virus e la sua presenza indica sempre attività dell'infezione.

Epatite da HBV: prevenzione

Si basa su misure di carattere generale volte a limitare la trasmissione del virus e, principalmente, su misure
di immunoprofilassi:

IMMUNIPROFILASSI PASSIVA: In caso di esposizione accidentale (es. puntura accidentale con ago
contaminato) è possibile somministrare IG umane specifiche contro l'HBV, entro 2-4 ore
dall'esposizione. La protezione fornita dalle immunoglobuline ha una durata di 2-3 se0mane. Le
immunoglobuline vengono inoltre somministrate al momento della nascita ai neonati da madri HBV
positive, per ridurre il rischio di trasmissione dell'infezione.
IMMUNIPROFILASSI ATTIVA: Dal 1991 la vaccinazione è obbligatoria in Italia per tutti i nuovi nati e
per i bambini al 12° anno di età, mentre viene particolarmente consigliata alle persone a rischio, in
particolare ai conviventi dei portatori ed agli operatori sanitari. Il vaccino risulta efficace in oltre il
90% dei casi e l'efficacia viene dimostrata con la presenza di anticorpi protettivi alla fine del ciclo
vaccinale.

Epatite da HGV

Si tratta di un virus ad RNA come l'HCV, identificato solo negli ultimi anni. Si trasmette per via parenterale,
come i virus B e C, e quindi per quanto riguarda la prevenzione valgono le norme generali descritte per i virus
B e C.

Non è stato ancora chiaramente stabilito il suo ruolo esatto nel determinare una mala0a epatica, ma molto
studi sembrano dimostrare che l'HGV avrebbe un ruolo molto limitato come agente epatitico. È stato visto
infatti che la maggior parte delle infezioni non sono accompagnate da un danno sul fegato.

Non sono ancora disponibili test diagnostici di screening. Il riscontro dell'infezione viene effettuato solo in
laboratori molto specializzati mediante la ricerca dell'RNA virale.

PAOLA LE MASSON 167


Neoplasie del fegato
Neoplasie del fegato Sono lesioni a carattere neoproliferativo, sia primitive che metastatiche, che interessano
il fegato. Nei paesi più avanzati da un punto di vista socioeconomico, i tumori metastatici prevalgono rispetto
ai tumori primitivi. L’epatocarcinoma, costituendo oltre i 2/3 di tutte le neoplasie epatiche primitive maligne.

Epatocarcinoma: epidemiologia

5° tumore più comune al mondo


3° causa di morte per cancro
Elevata prevalenza nel Sud-Est Asiatico e in Africa, mentre è più raro in Europa e in America.
Incidenza in aumento nei Paesi occidentali
In più dell’80% dei casi si sviluppa su fegato cirrotico e la cirrosi rappresenta il principale fattore di
rischio
Principale causa di morte fra i pazienti con cirrosi epatica

Epatocarcinoma: fattori di rischio

Età: non è chiaro se rappresenti un fattore di rischio indipendente o se rappresenti solo un riflesso
della durata della malattia epatica
Sesso maschile
Cirrosi: lo stato iperproliferativo che caratterizza la cirrosi sembra essere l’aspetto fondamentale dal
punto di vista della epatocarcinogenesi
HBV-HCV: questi virus possiedono capacità oncogene dirette (attraverso meccanismi di
transattivazione, instabilotà genetica e downregulation di p53)
Alcol: sarebbe l’acetaldeide, il suo principale metabolita, a danneggiare il DNA e a inibire i sistemi di
riparo di quest’ultimo
Aflatossina: prodotta dal fungo Aspergillus flavus, ha un effetto carcinogenetico favorendo la
mutazione del gene oncosoppressore p53

Epatocarcinoma: patogenesi

È ben noto come l‘epatite cronica/cirrosi epatica costituisca un terreno fertile per la comparsa di lesioni
epatocellulari a significato displastico e francamente maligno in un processo tipicamente multifasico.

PAOLA LE MASSON 168


Epatocarcinoma: quadro clinico

Epatocarcinoma: morfologia

Epatocarcinoma: algoritmo diagnostico

In linea di principio, nei pazienti con cirrosi la comparsa di una lesione focale epatica all’esame ecografico
dovrebbe essere considerata o una lesione pre-neoplastica (nodulo di rigenerazione) oppure un tumore e
pertanto richiede sempre approfondite indagini. La diagnosi di HCC si fonda sull’esame istologico ecoassistito
(biopsia) e/o su tecniche di immagine contrastografiche (imaging dinamico).

Epatocarcinoma: marcatori circolanti

Alfa-fetoproteina L’HCC rappresenta una delle prime neoplasie umane nella quale sia stato identificato un
biomarcatore, l’alfa-fetoproteina (AFP). L’AFP non è tumore-specifica, ma viene prodotta e rilasciata dal
tessuto epatico e non, in presenza di affezioni diverse (epatopatie acute e croniche non neoplastiche e altri
tumori non epatici quali teratomi e seminomi). Non è pertanto affidabile come test di screening dell‘HCC
nella popolazione generale. Dubbia utilità nello screening/sorveglianza di popolazioni ad alto rischio o
pazienti con cirrosi e pertanto ad elevato rischio di HCC.

PAOLA LE MASSON 169


Epatocarcinoma: criteri diagnostici

Epatocarcinoma: opzioni terapeutiche

PAOLA LE MASSON 170


Neoplasie del pancreas
Il pancreas è un organo retroperitoneale, privo di capsula, disposto trasversalmente a livello delle prime
vertebre lombari. Davanti al pancreas si trova lo stomaco, che lo copre completamente, e molti vasi (arterie
e vene gastroduodenali). Medialmente, il duodeno lo separa dal rene destro. Lateralmente, la milza ed i suoi
vasi (vasi splenici). Posteriormente, il coledoco, l’aorta, la vena cava inferiore, il rene sinistro. Inferiormente,
il mesocolon (plica del peritoneo posteriore) e il colon trasverso. Queste caratteristiche anatomiche spiegano
come patologie infiammatorie o neoplastiche possano facilmente interessare gli organi e le strutture nervose
e vascolari adiacenti.

La testa è la porzione più spessa e voluminosa della ghiandola, schiacciata antero-posteriormente come il
resto dell'organo, si trova accolta nella concavità duodenale. Il collo (o istmo) è la prosecuzione laterale della
testa, è più stretto e so0le di questa e si continua lateralmente con il corpo. Il corpo è una porzione allungata
e appiattita della ghiandola (8-10 cm) che ne forma gran parte del suo prolungamento laterale. La coda è
l'estremità laterale della ghiandola (2.5 cm). Il processo uncinato si estende lateralmente ed inferiormente
alla testa del pancreas.

Il pancreas è un organo con funzioni integrate endocrina ed esocrina. La porzione esocrina, che comprende
la maggior parte del tessuto pancreatico, è costituita da gruppi di cellule acinose, a loro volta costituenti
lobuli i quali sono separatitra loro da esili setti connettivali derivanti da una sottile capsula. Il secreto è
riversato all'interno di un sistema di condo0 pancreatici che poi si svuotano nel duodeno. Il condotto
pancreatico principale (o dotto di Wirsung) scorre all'interno del pancreas, seguendo la forma della ghiandola
e dirigendosi dalla coda verso la testa. Giunto presso la testa il dotto di Wirsung si unisce al coledoco,
formando una struttura più espansa detta ampolla del Vater. Il pancreas endocrino è costituito da circa 1
milione di isole di Langerhans, ammassi cellulari (diametro: 100 micrometri) di forma tondeggiante costituiti
da cordoni, distribuiti in particolare nella coda e nel corpo della ghiandola. In ematossilina-eosina appaiono
come aggregati cellulari poco colorati in mezzo al parenchima esocrino fortemente basofilo. Sono percorse
da un fitto plesso di capillari fenestrati in cui riversano i loro ormoni e possiedono una ricca innervazione.

Il pancreas esocrino

L’unità funzionale è l’acino (di forma sferoidale) costituito da cellule piramidali disposte su un’unica fila con
gli apici rivolti verso un lume centrale drenato da duttuli. Il succo pancreatico, secreto dal pancreas esocrino
è basico a causa dell'elevato contenuto in ioni bicarbonato e contiene enzimi proteolitici (tripsina,
chimotripsina, elastasi), enzimi glicolitici (amilasi), enzimi lipolitici (lipasi pancreatiche), nucleasi, ribonucleasi
e desossiribonucleasi. L'azione secernente del pancreas è continua ma modesta; aumenta però
considerevolmente sotto lo stimolo neuroendocrino della secretina e della colecistochinina-pancreozimina,
prodotti nel duodeno che raggiungono il pancreas attraverso il circolo sanguigno.

Il pancreas endocrino

PAOLA LE MASSON 171


Tumori benigni del pancreas esocrino

Sono tumori molto rari e nella maggior parte dei casi costituiscono un reperto autoptico occasionale. Le
forme più frequenti sono:

Cistoadenomi: rappresentano l’1-2% di tu0 i tumori pancreatici esocrini; F>M, 5°-6° decade, in genere
nella coda del pancreas
Neoplasie papillari-cistiche: raggiungono notevoli dimensioni
Papillomi intraduttali: frequentemente in prossimità dell’ampolla di Vater
Adenomi: di solito di piccole dimensioni Assenza di sintomi da iperincrezione ormonale (reperto
costante nelle forme endocrine). Sintomi da compressione delle strutture adiacenti (ittero, stenosi
duodenale, pancreatite). Massa palpabile.

Tumori maligni del pancreas esocrino

Carcinomi
Sarcomi
Linfomi

Carcinoma del pancreas esocrino

In Italia il carcinoma pancreatico rientra tra le prime cinque cause di morte per tumore nel sesso maschile,
mentre occupa il quarto posto nelle donne.

Si tratta di una delle neoplasie a prognosi più infausta, con solo il 5% degli uomini ed il 6% delle donne che
sopravvivono a 5 anni dalla diagnosi, senza sensibili scostamenti di prognosi negli ultimi 20 anni.

Il picco di maggiore incidenza è tra la 6° e la 7° decade di vita.

Rapporto M/F: 1.35/1

Carcinoma pancreatico FATTORI DI RISCHIO

Fumo: I fumatori presentano un rischio di incidenza da doppio a triplo rispetto ai non fumatori; la
somministrazione prolungata di nitroderivati presenti nel tabacco, attraverso interazioni con il DNA,
può provocare alterazioni genetiche quali la mutazione attivante dell’oncogene K-ras. Circa il 30%
dei casi può essere attribuito al fumo di sigaretta.
Dieta: diete ad alto contenuto lipidico; caffè decaffeinato (tricloroetilene)
Alcol
BMI
Fattori occupazionali: esposizione professionale a sostanze chimiche (es. betanaqilamina e la
benzidina, solventi, derivati del petrolio, i pesticidi ed il DDT).
Patologie correlate: diabete tipo 2, pancreatite cronica, pazienti sottoposti a gastrectomia.

Predisposizione genetica:

Il 10% dei pazienti con tumori pancreatici presenta una storia familiare (almeno due parenti di primo grado
con carcinoma del pancreas). In alcuni casi è possibile spiegare la storia familiare nel contesto di sindromi
note (es. Carcinoma pancreatico familiare associato a mutazione di BRCA2 o di geni della Anemia di Fanconi;
Pancreatite ereditaria autosomica dominante da mutazioni del gene PRSS1).

In sintesi, i gruppi a rischio aumentato di cancro pancreatico comprendono pazienti con pancreatite cronica,
diabete di recente insorgenza (meno di due anni) senza fattori predisponenti o storia familiare di diabete,
pancreatite ereditaria, cancro pancreatico familiare ed alcune sindromi di cancro familiare.

PAOLA LE MASSON 172


Carcinoma pancreatico

ANATOMIA PATOLOGICA

Può originare da:

cellule duttali
cellule acinose
essere ad istogenesi incerta

Sede di insorgenza:

Testa (spt processo uncinato)


Corpo
Istmo
Coda

DIFFUSIONE METASTATICA

I carcinomi pancreatici sono neoplasie altamente aggressive con una diffusione metastatica molto precoce.
Al momento della diagnosi, infatti, solo il 14% degli adenocarcinomi è ancora confinato nei limiti della
ghiandola. Può avvenire:

per via linfatica (ai linfonodi regionali nel 21%; ai linfonodi extraregionali nel 65%)
per via ematica (fegato e polmoni)
per contiguità (nelle forme cefaliche: vena porta e duodeno; nelle forme corpocaudali: antro gastrico,
milza, surrene sinistro)

SINTOMATOLOGIA

Al momento della diagnosi la maggior parte dei tumori pancreatici presenta dimensioni > 5 cm e nel 80-90%
dei casi sono presenti metastasi. Il ritardo diagnostico è legato alla mancanza di segni e sintomi specifici nelle
fasi iniziali della malattia.

SINTOMI DI ESORDIO: anoressia e calo ponderale

QUADRO CONCLAMATO: calo ponderale, ittero, dolore, diarrea e sindrome da malassorbimento, massa
addominale

L’adenocarcinoma della testa del pancreas si presenta con ITTERO OSTRUTTIVO (feci acoliche, urine
ipercromiche e prurito per accumulo di sali biliari) dovuto all’infiltrazione del coledoco intrapancreatico.

Invece la maggior parte dei carcinomi localizzati a livello del corpo-coda si presentano con DOLORE
(addominale e dorsale). L’ittero si manifesta tardivamente ed è spesso indice di massiva metastatizzazione.
Questo diverso andamento del sintomo ittero spiega perché le neoplasie della testa siano diagnosticate
generalmente in una fase più precoce e presentino una prognosi relativamente migliore rispetto ai tumori
del corpo coda.

PAOLA LE MASSON 173


INDAGINI DIAGNOSTICHE

Lo scopo delle indagini diagnostiche, oltre a confermare la diagnosi, è quello di verificare la resecabilità (no
metastasi, non invasione vascolare mesenterica e portale).

Esami di laboratorio (indici di colestasi e funzionalità pancreatica con amilasemia e lipasemia)

Marcatori tumorali: CEA, CA 19.9 3.

Esami strumentali:

Ecografia (anche per via endoscopica)


TC/RM
Biopsia ecoguidata (solo se il tumore non è resecabile, prima di chemio-radioterapia)

TRATTAMENTO

CHIRURGICO

radicale (possibile in < 15% dei casi)


palliativo (per trattare ittero, dolore, vomito)

RADIOTERAPIA ESTERNA

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA

CHEMIOTERAPIA

Tumori del pancreas endocrino

Rappresentano circa il 2% di tutte le neoplasie pancreatiche.

Hanno un’incidenza di circa 1/1000000 individui/anno, F>M, III-IV decade di vita.

Le cellule di origine, localizzate a livello delle insulare, appartengono al sistema neuroendocrino diffuso
dell’organismo (TUMORI NEUROENDOCRINI, NET).

Possono essere classificati in funzionanti (85%) e non funzionanti (15%), a seconda che siano associati o meno
ad una sindrome riconoscibile.

PAOLA LE MASSON 174


Il sistema neuroendocrino

Il sistema neuroendocrino è un sistema di cellule diffuso in tutto l’organismo, che presentano caratteristiche
comuni alle cellule nervose e che hanno la capacità di secernere i loro prodotti in maniera controllata in
risposta ad uno specifico stimolo. Questi tumori possono quindi svilupparsi in tutte le parti dell’organismo e
rappresentano quindi un gruppo eterogeneo di neoplasie. I criteri per definire le cellule neuroendocrine
sono: 1. La produzione di un neurotrasmettitore, neuromodulatore o neuropeptide ormonale 2. La presenza
di granuli secretori dai quali viene rilasciato per esocitosi l’ormone in risposta ad uno stimolo esterno 3.
L’assenza di assoni e sinapsi

NET pancreatici non funzionanti

Insorgono più frequentemente nella testa del pancreas.

Le manifestazioni cliniche sono essenzialmente correlate all’effetto massa esercitato dalla neoplasia sulle
strutture circostanti.

Hanno un diametro > 2 cm alla diagnosi (la diagnosi è tardiva dato che i sintomi sono correlati alla crescita
tumorale)

Nonostante un atteggiamento proliferativo di solito lento, sono per lo più maligne.

NET pancreatici funzionanti

La MEN 1 o sindrome poliendocrina di Wermer: associazione di iperparatiroidismo, iperplasia e/o tumori


funzionanti o non funzionanti dell’ipofisi e tumori endocrini del tratto gastro-enteropancreatico. Possono
coesistere lipomi sottocutanei o viscerali, tumori delle ghiandole surrenali, della tiroide, carcinoidi bronchiali
e intestinali. La MEN1 è di tipo familiare (autosomico dominante) e solo occasionalmente è sporadica. Questi
tumori possono essere singoli o multipli. Nella MEN1 sono generalmente multipli.

NET pancreatici INDAGINI DIAGNOSTICHE

1. Esami di laboratorio

2. EGDS (per la diagnosi di ulcera peptica nel gastrinoma)

3. Esami strumentali (per la localizzazione):

Ecografia (anche endoscopica o intraoperatoria)

TC/RM

Scintigrafia con octreotide marcato


Arteriografia selettiva del tronco celiaco
Cateterismo portale transparietoepatico con dosaggio RIA dell’ormone pancreatico

La TERAPIA dei tumori neuroendocrini è chirurgica (il tipo di intervento varia in rapporto alla sede del
tumore).

Terapia medica con ocreotide (insulinoma) e inibitori della secrezione acida (gastrinoma)

PAOLA LE MASSON 175


Pancreatiti acute e croniche
Secrezione pancreatica

Il pancreas esocrino produce 1-3 L/24 h di succo alcalino (pH 7.9-8.6)

Il secreto pancreatico è composto:

97% acqua ed elettroliti

secreto da cellule duttali e centroacinari


il principale soluto è il bicarbonato (concentrazione 4-5 vv > che nel sangue)
il bicarbonato neutralizza l’acido proveniente dallo stomaco e determina un pH ottimale per
l’attivazione degli enzimi (pH=6.8)

3% proteine (enzimi digestivi)

secreto dalle cellule zimogene

Enzimi digestivi

Enzimi proteolitici: Endopeptidasi (tripsina, chimotripsina, elastasi) - Esopeptidasi (carbossipeptidasi


A e B)
Enzimi glicolitici (Amilasi α e β)
Enzimi lipolitici: Lipasi pancreatica - Fosfolipasi A e B

Tutti gli enzimi pancreatici vengono secreti come proenzimi e vengono attivati nel lume intestinale dalle
enterochinasi presenti sull’orletto a spazzola.

PAOLA LE MASSON 176


PANCREATITE ACUTA

È un’infiammazione acuta del pancreas e dei tessuti peripancreatici dovuta all’attivazione intraparenchimale
degli enzimi pancreatici, che si manifesta tipicamente con dolore addominale associato ad elevazione
plasmatica (o urinaria) degli enzimi pancreatici (amilasi, lipasi).

Età di comparsa: 40-50 aa

Più frequente nei maschi (rapporto maschi/femmine 2:1) (nelle forme ad eziologia biliare è più frequente
nelle donne)

L’incidenza è 5-6 casi/100000/anno

Pancreatite acuta: eziologia

Malattie delle vie biliari 33% - Litiasi - Infezioni - Malattie congenite


Alcolismo cronico 20%
Mista (alcolica e biliare) 15%
Post-operatoria 10%
Idiopatica 8%
Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (CPRE) traumi, farmaci 7%
Malattie metaboliche (iperparatiroidismo, ipertrigliceridemia) 6%

Pancreatite acuta: fisiopatologia

Meccanismi di difesa contro l’auto-digestione enzimatica

Enzimi prodotti come proenzimi inattivi


Compartimentalizzazione dei proenzimi in granuli di zimogeno all’interno delle cellule
Presenza di inibitori locali e circolanti (inibitore secretorio della tripsina, α1-antitripsina, α2-
macroglobulina)
Flusso pancreatico continuo
Contrazione dello sfintere di Oddi che impedisce la retrodiffusione del contenuto duodenale

Meccanismi eziologici

Litiasi biliare

Reflusso di bile nei dotti pancreatici (per ostruzione diretta o indiretta da edema o spasmo della
papilla)

Alcol

Alterazioni di membrana
Aumento della secrezione degli enzimi digestivi pancreatici
Riduzione degli inibitori

Traumi o chirurgia

Danno diretto sui dotti biliari (ostruzione con reflusso di bile)

PAOLA LE MASSON 177


Meccanismi eziologici meno frequenti

Anomalie anatomiche o patologie con ostacolo al deflusso del secreto pancreatico

Duodeno: diverticoli
Papilla: neoplasie
Oddi: discinesia e stenosi
Coledoco: colangite
Wirsung: neoplasie pancreatiche

Farmaci

Pancreatite acuta: patogenesi

Pancreatite acuta: quadro anatomo-patologico

EDEMATOSA: l’infiammazione è solitamente limitata al pancreas e la mortalità è < 5%. Solitamente


si auto-risolve in 7-15 giorni
NECROTICA E STEATONECROTICA: causata dall’attivazione dei diversi enzimi pancreatici, compresa
tripsina e fosfolipasi A2
NECROTICO-EMORRAGICA: causata dall’attivazione generalizzata degli enzimi pancreatici, inclusa
l’elastasi pancreatica che dissolve le fibre elastiche dei vasi sanguigni.
CON NECROSI INFETTA

Le ultime tre forme evolvono spesso in malattia sistemica con impegno multiorgano e prognosi sfavorevole
a causa del riassorbimento degli enzimi tossici e delle citochine proinfiammatorie che entrano in circolo.

PAOLA LE MASSON 178


Pancreatite acuta: presentazione clinica

DOLORE ADDOMINALE ACUTO: sintomo più frequente (>90% dei casi)

A rapida insorgenza, che raggiunge l’acme in circa 15-60 min


Localizzazione: epigastrio, quadrante superiore sinistro, regione periombelicale
Irradiazione: dorso, torace, regioni lombari e quadranti inferiori dell'addome
Più intenso posizione supina, con tosse, movimenti vigorosi, respiri profondi

Nausea, vomito (nel 70-90% dei casi)

Distensione addominale

Peritonite chimica

Ileo paralitico

Pancreatite acuta: complicanze locali

Nelle forme lievi edematose si ha guarigione completa. Nelle forme necro+zzan+ si possono avere:

1. PSEUDOCISTI: nel 10-15% dei casi. Sono raccolte liquide che si formano per organizzazione della necrosi e
definizione di una pseudo-parete fibrosa per retrazione del tessuto pancreatico vicino. Possono formarsi
anche entro una settimana dall'esordio di una pancreatite acuta. Possono determinare compressione degli
organi adiacenti, erosione di vasi o andare incontro ad ascessualizzazione.

2. ASCESSI: per perforazione chimica di organi cavi vicini

Pancreatite acuta: complicanze sistemiche

Ipotensione – Shock
Insufficienza respiratoria
Insufficienza renale
Scompenso glicemico
Ipocalcemia
Encefalopatia
Emorragie gastrointestiinali
Multi Organ Failure

Pancreatite acuta: diagnosi

LABORATORIO

AMILASI
LIPASI
TRIPSINA
Leucocitosi (10.000-20.000/μL)
Emoconcentrazione (Ht >50%)
Iperglicemia

PAOLA LE MASSON 179


Ipocalcemia
↑bilirubina, fosfatasi alcalina, AST, ALT
Proteina C-reattiva

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI:

RX diretta dell'addome: livelli idroaerei nell’ileo paralitico


Ecografia dell’addome: ingrandimento del pancreas, alterazione dell’ecogenicità, raccolte fluide,
pseudocisti, calcoli.
TC addome con m.d.c
RMN addome
CPRE

Pancreatite acuta: storia naturale

1. Circa il 75% dei casi di pancreatite acuta sono clinicamente di entità lievemoderata ed i presidi terapeutici
principali sono la stabilizzazione emodinamica con infusione di liquidi ed il controllo del dolore.

2. Invece, nel 25% dei casi si hanno complicanze e la mortalità in questo gruppo è del 25-30% (per
insufficienza multiorgano, con in primo piano il distress respiratorio, o per complicanze settiche).

PANCREATITE CRONICA

Malattia infiammatoria cronica del pancreas caratterizzata da cambiamenti morfologici irreversibili della
ghiandola che causa dolore cronico e perdita permanente della funzione pancreatica.

Picco di incidenza: 45-55 aa


Più frequente nei maschi
Neri > bianchi

Pancreatite cronica: eziologia

1. Alcool (60%)

2. Disordini ereditari (mutazioni del gene del tripsinogeno) e anomalie congenite

3. Fibrosi cistica

4. Ipertrigliceridemia

5. Ipercalcemia

6. Farmaci

7. Pancreatiti acute ricorrenti

PAOLA LE MASSON 180


Pancreatite cronica: presentazione clinica

DOLORE CRONICO: intermittente, di solito postprandiale, che si risolve dopo qualche ora
DIARREA, STEATORREA
CALO PONDERALE: perché l’assunzione di cibo provoca dolore e per il malassorbimento

Esame obiettivo

Durante il dolore: posizione antalgica in decubito laterale sn, con il tronco flesso e le ginocchia verso
il torace
Massa palpabile dolorabile (pseudocisti)
Segni di malnutrizione

Pancreatite cronica: diagnosi

Esami ematici (amilasi, lipasi, trigliceridi, calcemia, glicemia)

Determinazione dei grassi fecali

Diagnostica per Immagini: ecografia, Rx-diretta addome, TC, RM, colangio-RM, CPRE, Eco-endoscopia

Trattamento

Interruzione di alcool e fumo

Terapia del dolore

Terapia sostitutiva con enzimi pancreatici + gastroprotettori

Terapia chirurgica delle cause scatenanti

Rimozione chirurgica di pseudocisti

Dieta povera in grassi e ricca in proteine e carboidrati

PAOLA LE MASSON 181


Le malattie delle vie biliari. Malattia litiasica
COLECISTI

Serbatoio muscolo-membranoso situato sulla faccia inferiore (viscerale) del fegato; anatomicamente è divisa
in tre parti, che possono avere i seguenti rapporti anatomici :

fondo - parete addominale ant.


corpo - faccia inf. epatica duodeno stomaco colon
collo – duodeno

ANATOMIA VIE BILIARI

LITIASI BILIARE

Per litiasi biliare si intende la presenza di calcoli nelle vie biliari, nella colecisti o nel coledoco

FISIOPATOLOGIA

La bile è prodotta dal fegato in una quantità giornaliera compresa tra 500 e 1500 ml in relazione all'intensità
di diversi stimoli (nervosi, ormonali, circolatori, dietetici, farmacologici). I più importanti componenti della
bile sono l'acqua (82%), i sali biliari (12%), la lecitina e altri fosfolipidi (4%) ed il colesterolo. Normalmente
esiste un equilibrio tra i principali componen3 della bile che permette la solubilizzazione del colesterolo e dei
fosfolipidi in acqua. Quando vi è una supersaturazione del colesterolo inizia la formazione di cristalli di
colesterolo e la loro successiva aggregazione in calcoli.

I calcoli possono essere:

calcoli puri di colesterolo: singoli, rotondeggianti o ovalari, a superficie liscia. Sono di dimensioni
variabili, in genere >1 cm di diametro.
calcoli misti: contengono più del 70% di colesterolo ed una miscela di sali di calcio, sali biliari,
pigmenti biliari, proteine, acidi grassi e fosfolipidi. Sono multipli, di forma poliedrica, a superficie
liscia. Dimensioni < 1cm. Di colore variabile a seconda della prevalenza di colesterolo, pigmenti o
calcio (LITIASI PIGMENTARIA)

EPIDEMIOLOGIA

Le popolazioni più colpite sono quelle occidentali. In Italia l’11% dei soggetti presenta litiasi della colecisti
(75% donne – 45% uomini) I fattori positivamente associati alla malattia litiasica sono: l’età, l’eccesso
ponderale (BMI>28), la familiarità, diete ripetute, elevati livelli sierici di colesterolo totale, elevati livelli sierici
di trigliceridi, numero di gravidanze.

PAOLA LE MASSON 182


Le malattie spesso associate alla litiasi biliare sono:

Diabete

Cirrosi epatica

Angina pectoris

Infarto del miocardio

Ulcera peptica

CLINICA

I calcoli biliari possono restare asintomatici nei 2/3 dei casi per tutta la vita ed essere diagnosticati
occasionalmente. Solo il 15-30% dei pazienti sviluppa sintomi e solo il 2-5% necessita di intervento chirurgico.
Quando la malattia si manifesta, il sintomo principale è la COLICA:

dolore tipicamente continuo, non a pousée


compare spesso di notte (in genere dopo un pasto ricco di grassi)
localizzato al fianco destro o all’epigastrio (con possibile irradiazione alla spalla destra)
può durare da 1 a 4 ore con regressione graduale e spontanea o con l’uso di analgesici ed antispastici
talvolta indistinguibile dall’angina pectoris
si può associare a nausea e vomito

PAOLA LE MASSON 183


COMPLICANZE

Se il calcolo si incunea nel dotto cistico con conseguente sovradistensione della colecisti:

1. COLECISTITE ACUTA: Infiammazione per cause meccaniche, chimiche (per ristagno della bile) e batteriche
(con possibile sepsi da Gram-). Il paziente è sofferente, respira superficialmente. L’addome è poco mobile e
la palpazione durante l’inspirazione profonda provoca vivo dolore ad arresto respiratorio (segno di Murphy
positivo). Si possono associare: vomito, nausea, anoressia e febbricola. Presenza di leucocitosi neutrofila

La formazione di bile purulenta, per la contaminazione batterica della bile dopo occlusione del dotto cistico
(in corso di colecistite acuta) causa l’EMPIEMA DELLA COLECISTI:

Il quadro clinico è quello della sepsi:

febbre alta
brividi scuotenti
intenso dolore all’ipocondrio destro
marcata leucocitosi neutrofila

La conseguenza più temibile in questo caso è la perforazione, pertanto i pazienti vanno rapidamente avviati
all’intervento chirurgico.

Se il calcolo si incunea nel coledoco possono verificarsi le seguenti situazioni:

1. PANCREATITE ACUTA BILIARE: per reflusso di bile nel dotto pancreatico principale

2. COLANGITE ACUTA: se c'è un'occlusione completa o incompleta del coledoco; in tal caso tipica è la triade
di Charcot: dolore, febbre con brivido, ittero.

3 EMOBILIA: emorragia per rottura di un vaso sanguigno nel coledoco causata dall'azione meccanica dei
calcoli e dall'infezione. Si ha grave emorragia digestiva.

DIAGNOSI

ESAMI DI LABORATORIO: aumento di transaminasi, gammaGT, fosfatasi alcalina, bilirubina. Leucocitosi


neutrofila e aumento globuli bianchi. Il coinvolgimento pancreatico dimostrerà aumento di amilasi e lipasi

INDAGINI STRUMENTALI:

I livello: Ecografia
II livello: Colangio-RM
III livello: eco-endoscopia

PAOLA LE MASSON 184


TERAPIA

Calcolosi della colecisti

– Terapia medica: calcoli di diametro fino a 10 mm, fluttuanti, in paziente sintomatico

Acido Ursodeossicolico (UDCA) o Acido Chenodeossicolico (CDCA): per almeno 12 mesi


Successo nel 70 % dei casi.
Tasso di recidiva elevato (10% per anno)

– Terapia chirurgica in pazienti sintomatici con complicanze:

Colecistectomia laparoscopica o laparotomica

Calcolosi delle vie biliari:

– CPRE (rimozione dei calcoli per via endoscopica)

CARCINOMA DELLA COLECISTI

EZIOLOGIA: è il più frequente dei tumori maligni delle vie biliari. È al quinto posto fra i tumori dell’apparato
digerente. È più comune nell’età avanzata (7° decade). Il carcinoma della colecisti riconosce diversi fattori
eziologici:

litiasi della colecisti → Oltre il 90% dei pazienti con carcinoma della colecisti ha una concomitante
colecistite cronica litiasica con calcoli di colesterolo
estrogeni
polipi della colecisti

CLINICA: la diagnosi è spesso tardiva perché i sintomi sono aspecifici

Il sintomo più frequente è il dolore addominale, che in più del 50% è di tipo colico (segno di Murphy
positivo).
nel 40-50% è presente ittero (espressione di malattia in fase avanzata)
nausea e vomito (53% dei casi)
calo ponderale (42%)
anoressia (27%)
prurito (15%) Gli esami di laboratorio non presentano alterazioni specifiche.

DIAGNOSI: Indagini strumentali: Ecografia e TC: possono evidenziare la presenza di una massa che protrude
nel lume della colecisti oppure un marcato ispessimento delle pareti della colecisti. Nei pazienti con segni di
stasi o dilatazione delle vie biliari: colangio-RM

TERAPIA:

Trattamento chirurgico: quando la massa risulta resecabile.


Chemio e radioterapia: trattamento palliativo con risposta molto bassa (circa 10-20%).
La radioterapia nei pazienti non operabili, oppure operati ma con residuo di malattia, riduce il dolore
e l’entità della stenosi biliare ma non migliora in maniera significativa la sopravvivenza

PAOLA LE MASSON 185


MALATTIE DELLE VIE BILIARI

CIRROSI BILIARE PRIMITIVA

La cirrosi biliare primitiva (CBP) è una patologia colestatica cronica caratterizzata da una progressiva
distruzione immunomediata dei dotti biliari intraepa3ci con conseguente infiammazione portale e
periportale, fibrosi.

EPIDEMIOLOGIA: patologia piuttosto rara (40-150 casi per milione). Colpisce in maggioranza donne con età
media di 50 anni alla diagnosi.

PATOGENESI: le anormalità dell’immunità umorale e cellulo-mediata sembrano avere un ruolo determinante


nella patogenesi della CBP.

CLINICA: Nelle forme sintomatiche l’astenia è il sintomo principale anche se non specifico, mentre il prurito
è presente nella metà dei pazienti. Occasionalmente i pazienti possono presentare all’esordio complicanze
della colestasi come osteoporosi severa o cecità notturna da carenza di vitamina A.

Nel 25% dei casi la diagnosi di CBP viene posta in pazienti asintomatici o con riscontro occasionale di
incremento della fosfatasi alcalina

PAOLA LE MASSON 186


COLANGIOCARCINOMA

Il colangiocarcinoma è un tumore raro (0.01-0.46% delle autopsie).

EZIOLOGIA: riconosce diversi fattori eziologici, che determinano stasi biliare o infezioni delle vie biliari o
entrambe:

litiasi dei dotti biliari


infestazioni parassitarie
esposizione a radionuclidi (Radon)
carcinogeni chimici (amianto, diossina)
farmaci (isoniazide, estro-progestinici)

ANATOMIA PATOLOGICA E STADIAZIONE: è un tumore a lenta crescita che tende a diffondere localmente
lungo i dotti biliari metastatizzando prevalentemente ai linfonodi regionali.

I tumori che interessano il III medio o il III superiore delle vie biliari possono comprimere o infiltrare la vena
porta e/o l’arteria epatica. Le metastasi a distanza sono rare: polmone (15%), scheletro (10%), rene e cervello
(3%). La localizzazione epatica alla confluenza dei dotti epatici destro e sinistro è la più frequente (tumore di
Klatskin).

CLINICA: al momento della diagnosi la maggior parte dei pazienti è di età compresa tra i 50 e i 70 anni. • Il
segno clinico caratteristico (presente nel 90% dei casi) è l’ittero colestatico da stenosi neoplastica delle vie
biliari con conseguente feci acoliche ed urine ipercromiche. Posso associarsi:

prurito
modesto dolore addominale in ipocondrio destro
astenia
anoressia
calo ponderale

DIAGNOSI:

Esami di laboratorio:

Iperbilirubinemia ingravescente
Incremento degli indici di colestasi (fosfatasi alcalina e gamma-GT)
Aumento delle transaminasi

Indagini strumentali:

Ecografia: metodica di I livello per evidenziare la dilatazione delle vie biliari


Colangio-RM e TC: metodiche di II livello che permettono di evidenziare il livello e la natura della
stenosi

TERAPIA: trattamento chirurgico: quando le condizioni generali del paziente lo consentano (non
compromissione della funzionalità cardiaca, respiratoria, renale con un buon stato nutrizionale) e la massa è
resecabile, gli obiettivi dell’intervento sono di due tipi:

curativo (asportazione completa del tumore)


palliativo (risoluzione dell’ittero)

Chemio e radioterapia: trattamento palliativo con risposta molto bassa (circa 15%) che però possono
migliorare in parte la sintomatologia e allungare la sopravvivenza

PAOLA LE MASSON 187


Stipsi e diarrea
Il tratto gastro-enterico inferiore (grosso intestino)

Dalla valvola ileo-cecale abbiamo diversi tratti che fanno parte del tratto gastro-enterico inferiore:

Ceco
Colon ascendente
Colon trasverso
Colon discendente
Colon sigmoideo
Retto

IL COLON:

Assorbe acqua ed elettroliti

Elimina scorie Il materiale digerito e non assorbito viene trasportato attraverso il colon ascendente, trasverso
e discendente sino al colon sigmoideo, ove diviene progressivamente sempre più solido in seguito
all’assorbimento dell’acqua.

Le caratteristiche delle feci

Le feci sono composte per il 75% da acqua e per il 25% da materiale solido.

Il materiale solido include:

le fibre non digerite


batteri
acidi grassi
lipidi
muco

In condizioni fisiologiche la quantità giornaliera è di 150-300 gr.

1. Valori superiori a quelli considerati normali possono essere determinati da dieta vegetariana oppure in
caso di diarrea.

2. Valori inferiori a quelli considerati normali possono essere determinati da digiuno prolungato o da stipsi.

PAOLA LE MASSON 188


I CARATTERI MACROSCOPICI delle FECI

La consistenza - Rispetto alla consistenza, le feci devono essere morbide e formate, sebbene essa vari in
funzione della percentuale di acqua contenuta nelle feci.

Consistenza liquida → Presenza di acqua al 90%

Consistenza semiliquida → Presenza di acqua al 85%

Consistenza poltacea → Presenza di acqua al 80%

Consistenza solida → Presenza di acqua al 75%

Il colore- In condizioni fisiologiche, il colore varia in funzione degli alimenti assunti. Nella normalità si presenta
tra il marrone chiaro e il marrone scuro, per la presenza di stercobilinogeno (prodotto di degradazione della
bilirubina per opera degli enzimi e dei batteri intestinali).

Alterazioni patologiche del colore delle feci:

FECI MARRONE CHIARO (sino a giallastro): incompleta digestione dei grassi; sono lucide ed untuose
FECI ACOLICHE/IPOCOLICHE: biancastre, color “creta” per mancanza di pigmento biliare (tipiche nel
caso di malattie epatiche)
FECI IPERCROMICHE: tipiche dell’ittero emolitico
FECI VERDE CHIARO: tipiche in caso di tifo o infezione intestinale (es: da clostridium difficile)
FECI BIANCASTRE AD “ACQUA DI RISO”: in caso di colera

La presenza di sangue nelle feci, a seconda della sua provenienza, determina:

FECI PICEE: dovute ad emorragie gastriche o duodenali. Il sangue si altera per azione dei succhi
digestivi: una volta digerito assume una colorazione nera. Fuoriesce mescolato al muco e dà alle feci
un aspetto simile alla pece o al catrame (MELENA)
FECI COLOR ROSSO VIVO: per sanguinamento dell’ultimo tratto dell’intestino. L’emissione di sangue
dal retto prende il nome di RETTORRAGIA
FECI CON FRUSTOLI EMATICI O CHIAZZE EMATICHE SULLE FECI (EMATOCHEZIA): secondari ad
emorroidi o ragadi sanguinanti L’ODORE delle feci è il risultato dei gas prodotti dal metabolismo dei
batteri luminali, come i mercaptani e solfuro di idrogeno.
Componenti anomale visibili ad occhio nudo
MUCO (in quantità superiore al normale): secreto dalle ghiandole mucipare in seguito a flogosi della
mucosa intestinale. Se presente in notevole quantità, conferisce alle feci un aspetto limaccioso.
PUS: formato da leucociti in degenerazione come conseguenza di infezioni a livello intestinale.
GRASSO: la STEATORREA è una condizione patologica caratterizzata da presenza di notevoli quantità
di sostanze grasse non digerite nelle feci; si parla di steatorrea quando la quantità di queste sostanze
grasse indigerite supera i 6 grammi al giorno. Le feci si presentano in genere voluminose, untuose,
maleodoranti, e spesso vi è diarrea. Le deiezioni assumono un colore grigiastro.
PARASSITI: sono organismi che vivono sulla superficie o all’interno di un’altra creatura vivente,
traendone un vantaggio e danneggiando l’organismo che li ospita

PAOLA LE MASSON 189


La defecazione (evacuazione o eliminazione intestinale)

È l’espulsione delle feci dal retto, che si compie periodicamente mediante un complesso meccanismo, in
parte riflesso ed in parte volontario. La frequenza delle evacuazioni è fisiologicamente accettabile quando si
mantiene entro un range che va da 1-2 volte al giorno a 1 volta ogni 2-3 giorni. La situazione diviene
patologica quando le evacuazioni avvengono nell’adulto con una frequenza >3 volte al giorno oppure con
una frequenza 6 volte/dì o <1 volta ogni 1-2 giorni. È importante segnalare che anche i soggetti che non si
alimentano devono evacuare, in quanto la massa fecale non deriva esclusivamente dal cibo ingerito, ma è
composta per buona parte da altre componenti.

Fisiologia della defecazione

La defecazione fisiologica dipende da:

Adeguato volume e consistenza delle feci


Normale riflesso rettale di svuotamento
Normale motilità intestinale
Normale sensibilità ano-rettale

Normalmente il cibo ingerito dopo numerose trasformazioni giunge nell’ampolla rettale e viene eliminato in
24-36 ore.

Le fibre alimentari

Il cibo non assorbito che entra nel colon contiene carboidrati indigeribili come l’amido e i polisaccaridi non
amidacei (fibre). Una parte dei carboidrati viene fermentata dalla flora batterica con produzione di acidi
grassi a catena corta. Quelli che non subiscono tale processo trattengono l’acqua al loro interno aumentando
la massa fecale e favorendo l’attività motoria intestinale.

Per FIBRA ALIMENTARE si intende un insieme di composti di origine vegetale caratterizzati dal fatto di essere
resistenti alla digestione e all’assorbimento nel tenue, ma soggetti a parziale degradazione nel colon.

1. FIBRE SOLUBILI: è quella frazione della fibra alimentare capace di assorbire acqua e formare dei gel
espansi dove la fibra è disciolta.

Pectine (nella frutta), Mucillagini, gomme e galattomannani (presenti nei legumi)

Rallentando lo svuotamento gastrico favoriscono il senso di sazietà, rallentano il transito intestinale,


aumentano l’eliminazione degli acidi biliari, riducono l’assorbimento del colesterolo.

2. FIBRE INSOLUBILI: è quella frazione della fibra alimentare che precipita in acqua durante il transito
colico.

Cellulosa (polimero del glucosio, costituisce il 25% delle fibre in cereali, frutta, verdura e legumi), Lignine
(polimero del fenilpropano, costituisce il 10% delle fibre vegetali), Emicellulose (polimeri di pentosi ed esosi,
costituiscono il 60% delle fibre in cereali, frutta, verdura).

Aumentano la massa fecale, accelerano il transito intestinale, riducono il tempo di contatto con la mucosa
intestinale di sostanze potenzialmente

PAOLA LE MASSON 190


CONDIZIONI DI ALTERAZIONE DELL’EVACUAZIONE

COSTIPAZIONE O STIPSI (in greco “stypsis” = “astringente, stringere”)

Criteri di Roma del 2006:

Presenza di meno di 2 evacuazioni/settimana negli ultimi 12 mesi

oppure

Presenza per un minimo di 3 mesi di almeno 2 dei seguenti criteri:

< 3 evacuazioni/settimana
sforzo evacuativo in almeno il 25% delle evacuazioni in assenza di lassativi
sensazione di evacuazione incompleta dopo almeno il 25% delle evacuazioni in assenza di lassativi
presenza di feci dure in almeno il 25% delle evacuazioni, in assenza di lassativi

Fisiopatologia della stipsi

L’ileo immette quotidianamente nel colon 1-2 litri di materiale fecale fluido, che la peristalsi trasporta dal
cieco al sigma.

Durante questo tragitto la mucosa colica riassorbe circa il 90% del contenuto acquoso e le feci acquistano
consistenza solida.

Quando il materiale contenuto nel sigma viene immesso nel retto, la distensione dell’ampolla induce lo
stimolo della defecazione che si realizza grazie alla contrazione del torchio addominale, al rilasciamento
involontario dello sfintere anale interno e al rilasciamento volontario di quello esterno. Tuttavia quando la
mobilità intestinale rallenta, la massa fecale rimane per un tempo maggiore a contatto con le pareti intestinali
e la maggior parte del contenuto liquido delle feci viene assorbita. Le feci della persona costipata o stitica
sono pertanto dure, secche e scarsamente lubrificate, tanto da rendere spesso doloroso l’atto della
defecazione.

Fattori predisponenti alla costipazione:

Apporto di liquidi inferiore a 1000 ml/die


Dieta con basso contenuto di fibre
Limitazione della mobilità e riduzione dell’attività fisica
Abitudine a rimandare nel tempo l’evacuazione intestinale
Stato di gravidanza
Età senile
Presenza di patologie intestinali o di altro tipo che inducono la riduzione della peristalsi
Interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale
Paura del dolore durante la defecazione
Farmaci che possono rallentare la motilità gastro-intestinale

PAOLA LE MASSON 191


Cause della stipsi

Stile di vita
Inadeguato introito di fibre
Stimolo della defecazione represso
Sedentarietà Fattori esterni
Farmaci (antidepressivi, antiepilettici) Cause endocrine/metaboliche
Ipotiroidismo
Ipocalcemia Gravidanza Neurologiche
Morbo di Parkinson
Sclerosi Multipla
Neuropatia autonomica

Cause della stipsi Psicologiche

Depressione
Disturbi del comportamento alimentare

Cause gastro-intestinali

Ostruzione
Miopatie/Neuropatie
Megacolon
Colon irritabile
Malformazioni anali
Debolezza del pavimento pelvico
Prolasso
Ulcera del retto

Segni e sintomi della stipsi

La persona costipata può manifestare, principalmente:

Senso di distensione addominale (ciò può provocare anche dispnea)


Tenesmo rettale (= fastidiosa sensazione di necessità di defecare nuovamente appena terminata una
defecazione)
Meteorismo (presenza di gas nell’intestino)
Inappetenza
Alitosi (= emissione di odore sgradevole attraverso l'atto espiratorio e la fonazione)
Lingua impaniata (la mucosa della lingua è ricoperta da una patina biancastra)

Conseguenze della stipsi

Per espellere le feci dure, la persona ricorre spesso alla Manovra di Valsalva (=espirazione forzata a gloede
chiusa): questa azione può causare problemi nelle persone con malattia cardiaca e con malattie respiratorie
(poiché aumenta la pressione intratoracica), con malattie vascolari (poiché può favorire la dislocazione di
trombi), con lesioni craniche (poiché aumenta la pressione intracranica)

Gli sforzi compiuti per fare fuoriuscire le feci possono favorire lo sviluppo di ragadi ed emorroidi

PAOLA LE MASSON 192


Terapia della stipsi

Attività fisica
Dieta: almeno 30 g die di polisaccaridi non amidacei; aumento dell’introito di liquidi

Terapia farmacologica

Lassativi formanti massa: mucillagini (psillio), gomme vegetali, metilcellulosa → non adatti a trattare la stipsi
cronica

Sali: solfato di sodio, citrato-solfato di magnesio (azione osmotica, utili per uso sporadico e stipsi lieve)

Zuccheri non assorbibili: lattulosio, lattitolo, sorbitolo, mannitolo; determinano un aumento del transito
intestinale attraverso un incremento della secrezione o una riduzione dell’assorbimento di acqua ed
elettroliti (effetto osmotico), senza evidenza di effetti collaterali a lungo termine; vengono fermentati
liberando H e CO2, causano distensione addominale, utili negli anziani a dosi adeguate).

Composti antranoidi (lassativi stimolanti): senna, aloe, cascara, frangula, bisacodile, glicerina. Determinano
un incremento della secrezione intestinale e della motilità colica in virtù delle loro proprietà irritanti
stimolando indirettamente le terminazioni nervose e quindi la motilità propulsiva; utili per le stipsi
temporanee; causano la melanosis coli (colorazione scura della mucosa del colon). Questa è una conseguenza
reversibile dell’uso prolungato degli antrachinonici. Tale riscontro è di verosimile scarsa rilevanza patologica.

PAOLA LE MASSON 193


DIARREA (In greco “diarroia” = “scorrere attraverso”)

Non vi sono univoche definizioni di “diarrea” riportate in letteratura. La definizione che la Società Italiana di
Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE, 2002) riconosce come la più diffusa è la seguente: “Si definisce
diarrea la presenza di più di 3 scariche liquide/die con un volume totale superiore a 400 ml” Si fa, pertanto,
riferimento a tre criteri:

Frequenza di emissione delle feci


Grado di consistenza delle feci
Volume totale giornaliero delle feci emesse

Nella diarrea cronica questa condizione deve essere presente per almeno 6-7 settimane.

Nella diarrea acuta questa condizione è di breve durata (la diarrea acuta è generalmente sostenuta da
infezioni autolimitantesi).

Fisiopatologia della diarrea

Generalmente, la diarrea indica un’aumentata motilità gastrointestinale: data la rapidità del tempo di
transito, non vengono rimosse dalle feci le normali quantità di acqua e di nutrienti. L’irritazione della mucosa
del colon, inoltre, causa un’aumentata secrezione di muco. Il volume maggiore di materiale fecale associato
alla rapidità con la quale esso raggiunge il retto, causa distensione addominale che determina un’urgenza più
intensa di defecare (la persona può non essere in grado di controllare lo stimolo).

Dal punto di vista fisiopatologico, esistono 4 tipi di diarrea:

1. DIARREA OSMOTICA
2. DIARREA SECRETORIA
3. DIARREA INFIAMMATORIA
4. DIARREA DA ALTERATA MOTILITÀ

DIARREA OSMOTICA Presenza nel lume intestinale di quantità elevate di soluti osmoticamente attivi,
scarsamente assorbibili. In tal modo l’acqua viene trattenuta nel lume intestinale → diarrea Cause: 1.
Ingestione di substrati poco assorbibili (es. mannitolo, sorbitolo, MgSO4, MgOH2) 2. Malassorbimento (es.
generalizzato; da deficit di lattasi) Caratteristica: la diarrea cessa con il digiuno

DIARREA SECRETORIA Secondaria ad un aumento della secrezione di acqua nel lume intestinale (che supera
la capacità di riassorbimento). È associata a un alterato trasporto ionico delle cellule epiteliali. Cause: 1.
Difetto congenito dell’assorbimento ionico 2. Infezioni batteriche (colera) 3. Resezioni intestinali (riduzione
della superficie utilizzabile per l’assorbimento) 4. Malattie della mucosa con distruzione degli enterociti (mal.
infiammatorie intestinali, celiachia con atrofia villare, malassorbimento di acidi biliari o acidi grassi)
Caratteristica: persiste durante il digiuno

DIARREA INFIAMMATORIA Secondaria ad un’ampia distruzione dell’epitelio assorbente intestinale. Viene


prevalentemente compromesso l’assorbimento di acqua ed elettroliti.

Cause:

DIARREA ACUTA → Salmonella, Escherichia Coli, Clostridium Difficile, Shigella, Rotavirus,


Coronavirus, Parvovirus, Entamoeba, Giardia, miceti.
DIARREA CRONICA → Pancolite ulcerosa

PAOLA LE MASSON 194


DIARREA DA ALTERATA MOTILITÀ Per garantire il corretto e completo assorbimento dell’acqua e dei
nutrienti endoluminali, il contenuto intestinale deve permanere per un tempo adeguato a contatto con la
mucosa enterica. Alterazioni della motilità che determinano un accelerato transito causano una riduzione
dell’assorbimento → diarrea

È un tipo di alterazione primitiva difficile da dimostrare perché un incremento dell’attività propulsiva enterica
si verifica in altri diversi tipi di diarrea. Un esempio è rappresentato dalla diarrea nella sindrome dell’intestino
irritabile.

Segni e sintomi della diarrea

Necessità di evacuare frequentemente: sia perché le feci raggiungono rapidamente il retto


provocandone la distensione che per il loro aumentato contenuto di acqua e muco
malessere generale
senso di distensione addominale
crampi addominali
inappetenza
nausea (con o senza vomito)

Conseguenze della diarrea

Squilibri idrici ed elettrolitici anche molto gravi (in particolare in persone anziane o nei neonati e
lattanti): in caso di perdita eccessiva di liquidi con le feci
Infiammazione e lesioni della cute perianale: le feci diarroiche sono spesso acide.

Protocollo diagnostico

Esami laboratoristici e strumentali (es. ematochimici, esame colturale e parassitologico delle feci)
Ecografia addomino-pelvica
Esami endoscopici
Test per intolleranze alimentari (breath test)

Terapia

Della malattia di base (antibiotica, anti-infiammatoria, dietetica ecc.)


Riequilibrio idro-elettrolitico (se necessario)
Sintomatica (anticolinergici, antisecretivi, probiotici)

Uso dei probiotici nelle diarree: possono prevenire la diarrea associata all’uso degli antibiotici; esercitano
un’influenza sui microrganismi attraverso la produzione di acido lattico e butirrico. L’acido lattico inibisce la
crescita dei batteri patogeni, l’acido butirrico influenza il ricambio degli enterociti e neutralizza l’attività dei
carcinogeni nella dieta come le nitrosamine, che sono generate dall’attività metabolica dei batteri intestinali.

PAOLA LE MASSON 195


Malattia celiaca
L’enteropatia da glutine o malattia celiaca è una malatia immuno-mediata scatenata dall’ingestione di glutine
(e reversibile con l’esclusione di esso) che, in soggetti geneticamente predisposti (HLA DQ2-DQ8), determina
un processo infiammatorio nell’intestino tenue, con atrofia della mucosa duodeno-digiunale e conseguente
malassorbimento, e manifestazioni extraintestinali.

Glutine

Con tale termine si intende, nel linguaggio corrente, non solo la gliadina contenuta nella farina di frumento
ma anche le prolamine presenti in cereali tassonomicamente affini al frumento, quali l’orzo e la segale.

Gliadina La gliadina è una proteina alcol-solubile contenuta nella farina di frumento e a sua volta separabile
in 4 sotto-frazioni elettroforetiche (α-β-γ-ω) provviste di tossicità decrescente nei confronti della mucosa
intestinale dei pazienti affetti da malattia celiaca. Sebbene la demolizione a singoli amminoacidi di tali peptidi
ne abolisca la tossicità, la loro digestione enzimatica con pepsina e tripsina genera dei peptidi ancora tossici.

Celiachia: epidemiologia

La descrizione di questa malattia si ha fin dal I secolo d.C. ma il legame con il glutine è stato definito solo nel
secolo scorso. Fino ad alcuni anni fa era considerata una malattia rara, prevalente in età infantile con le
manifestazioni classiche della sindrome da malassorbimento. La sua diffusione è stata sicuramente
determinata dalla produzione industriale del grano e dal suo aumentato consumo a livello mondiale.

Lo scenario epidemiologico della celiachia è cambiato radicalmente con l’introduzione di test sierologici
altamente sensibili e specifici come gli anticorpi anti-endomisio ed anti-transglutaminasi che ha permesso di
effettiuare screening di popolazione e l’identificazione di altre forme di presentazione clinica della mala0a
(oltre quella tipica) nonchè l’associazione con altre patologie. L’avvento di questi test anticorpali molto
sensibili e specifici ha permesso un incremento della diagnosi della malattia celiaca che si presenta sempre
più frequentemente con manifestazioni extraintestinali e in età adulta (età media di 45 anni).

Forme cliniche della malattia

TIPICA: diarrea e arresto di crescita (esordio subito dopo lo svezzamento)


ATIPICA: esordio tardivo con sintomatologia sia intestinale che extra- intestinale (es.: dolori
intestinali ricorrenti, anemia)
SILENTE: assenza di sintomatologia (es. in pz celiaci identificati dopo programmi di screening
effettuati nella popolazione generale)
POTENZIALE: esami sierologici positivi, ma biopsia intestinale normale

Si nasce o si diventa celiaci?

Chi è geneticamente predisposto diventa celiaco, ma solo dopo l’introduzione del glutine con l’alimentazione.
Da diversi anni si conosce il marcatore genetico della predisposizione alla celiachia (sistema HLA geni DQ2-
DQ8).

PAOLA LE MASSON 196


La Celiachia nell’adulto

La malattia si presenta spesso in maniera sfumata o viene riscontrata casualmente. Si manifesta


frequentemente con manifestazioni extraintestinali quali anemia. In minor numero di casi vi è comparsa di
sintomatologia addominale classica.

Le forme cliniche in cui si può presentare sono:

FORMA CLASSICA: sindrome da malassorbimento globale (diarrea, dimagrimento, dolori addominali,


deficit nutrizionali multipli).
FORMA SILENTE: asintomatica
FORMA PAUCISINTOMATICA: con sintomi isolati riferibili al tratto gastroenterico (vomito, alvo
alterno, anoressia, distensione addominale) o extraintestinali (anemia sideropenica non rispondente
al ferro per os o anemia macrocitica, alterazioni della coagulazione e fenomeni emorragici, fratture,
osteoporosi o rachitismo, crampi, stomatite attosa, ipoplasia dentale, neuropatie periferiche,
depressione, amenorrea, aborti ripetuti, infertilità).

Sintomi e segni correlati a specifiche alterazioni dell’assorbimento

Diagnosi: i test anticorpali

I marker sierici di celiachia comprendono un ampio spettro di anticorpi, alcuni dei quali come gli anticorpi
antireticolina R1 e gli anticorpi antigliadina (AGA) sono test ormai superati e conservano solo poche
indicazioni sul piano pratico.

Invece gli anticorpi antiendomisio (EmA), gli anticorpi antitransglutaminasi tissutale (anti-tTG) e gli anticorpi
diretti verso i peptidi deamidati di gliadina (DGP-AGA) sono test altamente predittivi ed utilizzati nell’uso di
routine.

Gli anticorpi appartengono alla classe IgA ed IgG.

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Diagnosi istologica

Lo screening anticorpale per celiachia serve per identificare i pazienti da sottoporre a BIOPSIA DUODENALE
(ottenuta mediante esofago-gastroduodenoscopia).

La VALUTAZIONE ISTOLOGICA DELLA MUCOSA INTESTINALE permette di:

Confermare la diagnosi di malattia celiaca


Stimare la gravità del danno intestinale
Identificare le possibili complicanze della malattia

Complicanze

In caso di non corretta aderenza alla dieta priva di glutine (dieta aglutinata) si corre il rischio di avere
COMPLICANZE IRREVERSIBILI quali:

la refrattarietà alla dieta (persistenza dell’atrofia dei villi intestinali)


digiuno-ileite ulcerativa
linfoma intestinale
adenocarcinoma dell’intestino tenue
carcinoma esofageo (raro)
carcinoma del colon (raro)

Dieta aglutinata

Nelle farine prive di glutine spesso risulta più bassa la quota di vitamine del gruppo B e di minerali come il
ferro. Inoltre, nei prodotti già pronti privi di glutine (i cosiddetti alimenti dietoterapeutici) tende ad essere
presente una maggior quota di grassi (e quindi di calorie) allo scopo di facilitarne la lavorazione, arricchirne
il gusto e quindi migliorarne la palatabilità. Per tali motivi i celiaci andrebbero incoraggiati a consumare
cereali e ortaggi già in origine privi di glutine per assicurarsi adeguate quantità di fibre, vitamine e minerali.

Esiste in commercio una vasta gamma di prodotti alimentari (pasta, pane, biscotti, ecc.), nei quali l’assenza
del glutine è garantita da un apposito contrassegno sulla confezione (spiga sbarrata). Ciò nonostante,

PAOLA LE MASSON 198


l’esclusione totale del glutine dalla dieta non è facile, poichè tracce di questo composto possono essere
presenti a causa di:

1. contaminazione nel processo di lavorazione da parte di cereali contenenti glutine


2. impiego promiscuo di utensili domestici
3. impiego del glutine come additivo industriale negli alimenti (es. come addensante nella maionese,
salse, ecc.).

Prevenzione

In Italia ed in altri paesi europei il consumo di glutine è molto elevato (10-20 g/die). Poichè esiste un rapporto
diretto tra quantità di glutine assunta ed rischio di sviluppare la celiachia, una possibilità preventiva sarebbe
quella di mirare ad una riduzione dei consumi di glutine a livello di tutta la popolazione.

Un’altra ipotesi riguarda l’impiego, a fini alimentari, di cereali meno “tossici” (per quanto riguarda la capacità
di indurre celiachia) rispetto a quelli utilizzati attualmente (le varietà di frumento di maggiore consumo sono
quello tenero utilizzato per panificare e quello duro utilizzato soprattutto per fare la pasta). Varietà
“primordiali” di frumento, quali ad es. esempio il monococco (Einkorn), avrebbero una ridotta capacità di
indurre la mala0a celiaca poiché contengono una quantità di peptidi tossici notevolmente inferiore al grano
tenero

Due recenti ricerche (una italiana ed una europea) hanno valutato la possibile correlazione fra la comparsa
della malattia celiaca e la tipologia di svezzamento e allattamento.

Secondo questi studi:

il concetto dell’esistenza di un periodo “finestra” per l’introduzione del glutine nello svezzamento (=
minor rischio di celiachia se il glutine viene introdotto dai 4 ai 6 mesi) è stato fortemente messo in
discussione
per i bambini ad alto rischio (con parenti celiaci di primo grado e con predisposizione genetica) è utile
introdurre il glutine ai 12 mesi di vita allo scopo di tentare di ritardare l’insorgere della malattia
Tuttavia né la ritardata introduzione del glutine nella dieta (ai 12 mesi di vita) né l’allattamento al
seno modificano il rischio di insorgenza della malattia, che è quindi determinato soprattutto dalla
genetica

PAOLA LE MASSON 199


Le malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD)
Con questa dizione ci si riferisce a due malattie infiammatorie dell’intestino ad andamento cronico con
riacutizzazioni ad eziologia ignota, la rettocolite ulcerosa (RCU) e il morbo di Crohn (MC), accomunate da una
serie di ipotesi patogenetiche comuni e distinte da poche ma specifiche differenze di comportamento clinico.
Nei pazienti affetti da IBD il rischio di carcinoma è aumentato rispetto alla popolazione normale soprattutto
per la RCU. È importante pertanto il monitoraggio dei pazienti.

IBD: eziologia

La reale eziologia della malattia è sconosciuta ma sono state proposte diverse teorie eziologiche:

Infettiva (batterica o virale)


Immunologica: dovuta alla presenza di anomalie immunologiche
Alimentare
Vascolare: legata all’incremento delle prostaglandine
Allergica
Psicologica: legata allo stress emotivo
Gene

IBD: epidemiologia

Razza Bianca (Nord Europa, Nord America, Australia)


Quasi sconosciute in sud America, Africa ed Asia
Presente in modo particolare negli Ebrei Ashkenazi
Tendenza alla familiarità
Maggiore incidenza nelle aree urbane rispetto alle rurali
Più frequente tra le classi sociali socio-economiche elevate, con alto grado di istruzione e incarichi di
responsabilità

IBD: patogenesi

Probabilmente le IBD hanno origine da una suscettibilità immunologica geneticamente determinata nei
confronti di uno o più antigeni ambientali. Il rischio epidemiologico diminuisce nei fumatori, mentre nel
morbo di Crohn aumenta.

PAOLA LE MASSON 200


IBD: meccanismi responsabili della sintomatologia

IBD: manifestazioni extraintesti coinvolti

PAOLA LE MASSON 201


RETTOCOLITE ULCEROSA

Localizzazione

1. La colite ulcerosa può interessare il RETTO ed il COLON ma non la restante parte del tratto GI (a
differenza del morbo di Crohn).
2. La localizzazione nel retto è costante. Solitamente viene risparmiato l’ano e la regione perianale.
3. L’interessamento è CONTINUO in senso ascendente (antiperistaltico) dal retto verso il colon fino ad
interessare anche tutto il colon (PANCOLITE).

Anatomia patologica

Fase acuta L’infiammazione interessa esclusivamente la mucosa e la sottomucosa. Si ha la presenza di


ulcerazioni multiple della mucosa e talora formazione di ascessi. Le lesioni sono continue. Dopo anni di
malattia Possono essere presenti cellule epiteliali con alterazioni displastiche che predispongono
all’insorgenza del carcinoma (rischio del 30% dopo 30 anni di malattia). Andamento cronico intermittente

Clinica

I sintomi principali della malattia sono diarrea muco-sanguinolenta e dolore addominale, nei casi più gravi
con febbre e calo ponderale, che si accompagnano ad un esame obiettivo di solito aspecifico e a variabile
interessamento extraintestinale. In genere, maggiore è l’estensione della malattia, maggiore è la gravità dei
sintomi.

PAOLA LE MASSON 202


MORBO DI CHRON

Localizzazione

È una malattia SEGMENTARIA che può coinvolgere qualsiasi parte del tratto GI (a differenza della colite
ulcerosa che non colpisce l’intestino tenue), anche se colpisce soprattutto il COLON e l’INTESTINO TENUE. 2.
Il retto può essere risparmiato e ciò è un elemento distintivo rispetto alla colite ulcerosa in cui
l’interessamento del retto è costante

Anatomia patologica

Caratteristiche distintive

distribuzione segmentaria delle lesioni (lesioni discontinue a salto)


interessamento trasmurale (della parete intestinale in tutto il suo spessore)
frequente formazione di fistole e di perforazione della parete
manifestazioni extraintestinali meno frequenti rispetto alla RCU
frequente interessamento anale (fistole, ragadi, ascessi perineali)

Clinica

I sintomi possono variare in base alla localizzazione della malattia e alla sua gravità.

INTERESSAMENTO DELL’INTESTINO TENUE

diarrea in genere moderata senza sangue → la frequenza di evacuazioni


Affa astenia, calo ponderale, febbre → Si verifica febbre e perdita di peso a causa dell’anorressia e
della ridotta capacità di assorbimento intestinale provocata dall’infiammazione.
Ipoproteinemia → per la perdita di proteine
Anemia → da carenza di ferro (per stillicidio cronico di sangue) o per deficit di folati
Steatorrea → da malassorbimento (in particolare in caso di crescita batterica nel piccolo intetino
conseguente a stenosi o a fistole)
Squilibri elettroli

INTERESSAMENTO DEL COLON

diarrea
emorragia
dolore addominale crampiforme
tenesmo

L’andamento clinico della malattia è tipicamente progressivo.

Possiamo distinguere 3 forme:

1. Stenosante: caratterizzata da una sindrome occlusiva e che risponde meno alla terapia
2. Ulcerativa-infiammatoria: risponde alla terapia con corticosteroidi e recidiva frequentemente
3. Fistolizzante

PAOLA LE MASSON 203


IBD: diagnosi e terapia

La diagnosi si basa normalmente sulla sintomatologia e sul quadro anatomopatologico e macroscopico


evidenziabile tramite l’endoscopia.

Terapia alimentare: il primo passo è in genere la ricompensazione idroelettrolitica, poi si può instaurare uno
specifico regime dietetico e se non è possibile la nutrizione per os, ricorrere alla NPT. La NPT può anche essere
applicata a quei pazienti che sopportano l’alimentazione per os, allo scopo di mantenere minimo il volume
fecale. Durante le riacutizzazioni va fatta una dieta elementare priva di scorie che riduce lo stimolo
all’evacuazione.

Terapia chirurgica: viene solitamente indicata:

nei pazienti con malattia grave e debilitante che non rispondono alla terapia farmacologica
in quelli che presentano complicanze derivate dalla terapia farmacologica
nei pazienti che durante la sorveglianza endoscopica presentano una displasia di grado elevato

PAOLA LE MASSON 204


Sindrome dell'intestino irritabile
La sindrome dell’intestino irritabile (Irritable Bowel Syndrome, IBS) è una sindrome molto frequente
caratterizzata da alterazioni di tipo funzionale dell’intestino, in assenza di lesioni anatomiche specifiche. La
malattia pur essendo del tutto benigna, è in grado di alterare e influenzare negativamente la qualità della
vita. Sindrome dell’intestino irritabile

Prevalenza nel 20-30% della popolazione

Età media: 20-40 anni (periodo di vita in cui solitamente l’individuo è al massimo dell’attività lavorativa e
dello stress)

Quadro clinico

I pazienti tendono a riferire una sintomatologia variegata, caratterizzata da un’aumentata risposta motoria
dell’intestino a diversi stimoli (e quindi un’aumentata sensibilità intestinale).

Disturbi alternati dell’alvo, diarrea e stipsi che insorgono in maniera progressiva (a partire dall’età giovanile)
sono costanti per tipo e gravità durano per più di 2 anni, e sono assenti durante il sonno notturno.

Mancano i segni di malattia sistemica (es. calo ponderale, febbre, sanguinamento intestinale, anemia)

Sono spesso presenti anche sintomi extraintestinali (es. disturbi ginecologici o della minzione, bolo isterico o
difficoltà della deglutizione).

Esistono 3 forme di IBS:

1. Prevalente stipsi con dolore addominale cronico: numero di evacuazioni inferiore a 3 volte a
settimana, feci dure o caprine, evacuazione dolorosa o incompleta
2. Prevalente diarrea senza dolore: con diarrea non notturna, scariche giornaliere maggiori di 3 e feci
molli
3. Alternanza di stipsi e diarrea

Fisiopatologia

I DISTURBI DELLA MOTILITÀ INTESTINALE: l’intestino perde la capacità di rilasciarsi e contrarsi in maniera
coordinata. Queste disfunzioni motorie possono essere determinate da cause fisiche o psicologiche, sebbene
al momento non siano state individuate cause specifiche. In particolare:

1. Si possono avere contrazioni molto forti e lunghe in grado di spingere il cibo nell’intestino più
velocemente del normale, causando la formazione di gas e DIARREA.
2. In alcune persone, al contrario, il transito viene rallentato con conseguente insorgenza di STIPSI.

Si pensa che alla base dei disturbi motori vi sia un’ALTERAZIONE DELLA SENSIBILITÀ INTESTINALE.

È presumibile pertanto che i pazienti con IBS presentino una soglia di sensibilità più bassa rispetto agli
individui non affetti.

PAOLA LE MASSON 205


Eziologia

L’eziologia è ancora sconosciuta anche se sono presenti fenomeni di aggregazione familiare (FATTORI
GENETICI).
È noto che gli STRESS EMOTIVI accrescono la motilità intestinale. Tuttavia, sebbene lo stress nei
pazienti con IBS possa determinare una riacutizzazione della malattia, non c’è alcuna prova che sia la
causa di essa.
Anche abitudini non corrette, come l’abuso di ALCOL e FUMO, possono peggiorare i sintomi.

Pur essendoci numerosi studi che non hanno rilevato alcuna intolleranza consistente verso cibi specifici,
spesso i pazienti sembrano intolleranti ai cereali, ai prodotti caseari, al cioccolato, al caffè, al tè o agli agrumi.

A differenza delle malattie intestinali infiammatorie, l’IBS non causa infiammazioni o cambiamenti
morfologici di tratti intestinali e non sembra aumentare il rischio di tumore del colon-retto.

Flusso di eventi che porta alle malattie funzionali gastrointestinali Patologie multifattoriali, croniche, di
incerta eziologia e con ambigui, o almeno difficilmente riproducibili, criteri diagnostici.

Diagnosi

Di solito si tratta di una diagnosi per esclusione. La diagnosi avviene in base alla classificazione dei sintomi
conosciuti come Criteri di Roma (2006).

Non è tuttavia insolito che i pazienti non presentino i classici sintomi e in questo caso i medici devono basarsi
sull’anamnesi del paziente, sull’eventuale familiarità per disturbi gastrointestinali, sulla presenza di sintomi
quali mal di testa, letargia, mal di schiena e disturbi urinari, non dimenticando che questo tipo di patologia
ha anche una forte componente psicosomatica.

Generalmente non si osservano reperti fisici particolari anche se l’addome può presentarsi dolorabile. Anche
gli esami di laboratorio sono generalmente nella norma.

Terapia

Sebbene non esista una cura specifica, ci sono molte possibilità di migliorare la sintomatologia, e la prognosi
a lungo termine è eccellente. Il trattamento farmacologico deve essere mirato al sintomo che si presenta
(diarrea, stipsi, gonfiore e distensione addominali). Non è un intervento risolutivo. Possono essere utili anche
antidepressivi e ansiolitici.

PAOLA LE MASSON 206


Poiché nell’IBS molti sintomi possono essere in relazione temporale con l’assunzione di cibo, l’approccio
dietetico e il corretto stile di vita rappresentano attualmente il miglior intervento terapeutico per i pazienti
affetti da IBS.

1. Particolare attenzione dovrebbe essere posta nella valutazione del contenuto calorico degli alimenti,
dell’assunzione di grassi, della qualità e quantità degli alimenti contenenti lattosio, sorbitolo,
fruttosio e, infine, nella valutazione dell’introito di liquidi e di fibre.
2. L’eliminazione degli alimenti produttori di gas intestinali può ridurne la produzione ed in alcuni casi
portare ad un miglioramento della sintomatologia.

3. Pazienti con IBS a prevalente presenza di stipsi traggono beneficio dall’assunzione di fibra, la cui
quantità va aumentata gradatamente. Le fibre idrosolubili trattenendo acqua e formando materiale
viscoso rendono le feci più morbide, lubrificate, voluminose ed inducono un aumento della flora
batterica deputata alla loro fermentazione, che ne incrementa indirettamente il volume. L’aumento
del consumo di verdura e frutta rappresenta il primo intervento, facendo attenzione affinché il
paziente consumi, contemporaneamente, un adeguato introito di liquidi.

Malattia diverticolare del colon

Un diverticolo è una estroflessione della parete intestinale che forma un canale a fondo cieco, lungo da pochi
mm a diversi cm.

Si distinguono due forme di diverticoli:

4. Veri: la protrusione è di tutta la parete


5. Falsi: la protrusione interessa solo la mucosa e la sottomucosa che si fanno strada attraverso un
orifizio nella tonaca muscolare (detti anche pseudodiverticoli)

Con il termine diverticolosi si intende la semplice presenza di diverticoli (aspetto anatomico).

Con il termine di malattia diverticolare si intende invece l’affezione sintomatica che può presentarsi in forma
più o meno complicata (aspetto clinico).

La prevalenza aumenta con l’età.

PAOLA LE MASSON 207


Diverticolosi del colon: patogenesi

I fattori responsabili della formazione dei diverticoli sono:

1. Aumento della pressione endoluminale: secondario ad alterazione della motilità intestinale con
formazione di onde non propulsive che generano camere ad alta pressione. Si può avere un aumento
di pressione endoluminale anche per la presenza di una stenosi o di un ostacolo.
2. Riduzione della resistenza della parete intestinale: a causa di processi che aumentano la lassità della
parete. La pressione endoluminale si scarica dunque nei punti di minore resistenza dando luogo alla
formazione di diverticoli.

Diverticolosi del colon: fattori di rischio

Età in quanto con l’invecchiamento il tessuto connettivo diventa più lasso


Predisposizione individuale
Dieta povera di fibre: un ridotto volume fecale (secondario ad un ridotto apporto di fibre) determina
un incremento dei movimenti peristaltici apropulsivi rispetto a quelli propulsivi (quindi aumenta la P
endoluminale). Al contrario, un aumentato volume fecale distendendo la parete intestinale è in
grado di determinare una riduzione della P intraluminale.
Sedentarietà

Diverticolosi del colon: anatomia patologica

La maggior parte dei diverticoli sono estroflessioni sacciformi, a fiasca o sferiche, con diametro di 0.5-1 cm.

Sono localizzati prevalentemente a livello del sigma e del colon sinistro (la P endoluminale è inversamente
proporzionale al calibro del tratto intestinale, Legge di Laplace).

Sono elastici, compressibili e facilmente svuotabili del materiale fecale in essi contenuto.

Al loro interno è contenuto un coprolita (se mancano della tonaca muscolare si possono svuotare del loro
contenuto solo passivamente).

Diverticolosi del colon: clinica

La diverticolosi non complicata in genere è asintomatica (nel 60% dei casi vengono scoperti accidentalmente
durante un esame endoscopico eseguito per altri motivi).

I segni e sintomi sono dovuti non alla presenza dei diverticoli ma all’alterazione della motilità colica associata:

alterazioni dell’alvo: stipsi alternata a diarrea


dolori in fossa iliaca sinistra di lieve entità e che regrediscono con l’evacuazione

I sintomi sono spesso sovrapponibili a quelli del colon irritabile.

PAOLA LE MASSON 208


Diverticolite

Con il termine diverticolite si intende l’infiammazione dei diverticoli.

L’infiammazione del divertiolo può produrre una microperforazione su base ischemica della parete, che
provoca una fuoriuscita di materiale fecale e infiammazione dei tessuti pericolici (peridiverticolite); questo
processo, se esteso, può portare ad un coinvolgimento del peritoneo (peritonite), alla formazione di un
ascesso. Quindi per malattia diverticolare complicata si intende la presenza di diverticolite o delle sue
complicanze

Diverticolite: complicanze

Perforazione: infrequente ma grave, insorge spontaneamente oppure viene provocata da una manovra
endoscopica.

Fistolizzazione: drenaggio di un ascesso in un viscere circostante, oppure all’esterno attraverso la


parete addominale. Le più frequenti sono quelle colico-vescicali che si manifestano con pneumaturia
(gas nelle urine) e fecaluria (feci nelle urine) preceduti da un quadro di diverticolite
Sclerosi peridiverticolare: ripetuti episodi flogistici determinano fibrosi del tratto di colon adiacente
al diverticolo, che provoca la progressiva stenosi del viscere che si manifesta con episodi di occlusione
o subocclusione (importante la diagnosi differenziale con una stenosi neoplastica)
Emorragia: conseguente alla rottura di arteriole penetranti situate in prossimità del colletto del
diverticolo.

Si può manifestare:

in forma cronica → stillicidio e conseguente anemizzazione

o in forma acuta → come rettorragia cospicua (emissione di sangue rosso vivo dal retto) ma autolimitantesi
nella maggior parte dei casi

Diverticolite: clinica e diagnosi

La diverticolite si manifesta con dolore continuo, non a colica, nella regione della fossa iliaca sinistra o
soprapubica, che dura alcuni giorni e poi scompare fino ad una successiva esacerbazione della mala0a. Di
solito c’è anche modesta febbre e leucocitosi, che diventano marcate in caso di peritonite o formazione di
ascessi. Il clisma opaco consente di differenziare la diverticolosi da disturbi della motilità intestinale, che
possono ovviamente predisporre alla diverticolosi stessa. Il problema maggiore è la diagnosi differenziale con
il carcinoma, che viene posta con l’endoscopia.

PAOLA LE MASSON 209


Terapia

DIVERTICOLOSI → una dieta ricca di fibre aumenta la peristalsi colica e quindi riduce la pressione all’interno
del colon. Utili anche gli antispastici; a volte vengono somministrati antibiotici non assorbibili per ridurre la
carica batterica nel colon e limitare le complicanze, ma c’è il rischio di alterazioni della flora batterica
intestinale (dovrebbero essere seguiti dalla somministrazione di fermenti lattici).

DIVERTICOLITE → trattamento medico con digiuno e antibiotici. Quando il quadro si complica con ascesso o
peritonite, diventa essenziale l’intervento chirurgico.

Dieta e regole igienico-sanitarie per la DIVERTICOLOSI

Evitare la vita sedentaria


Evitare cioccolato
Evitare cibi piccanti e spezie (es: pepe, peperoncino, paprika)
Evitare bevande gassate, alcolici, vino
Evitare fritti
Evitare alcuni tipi di formaggi (es: gorgonzola, pecorino, provolone, roquefort)
Fare una prima colazione abbondante
Consumare pasti regolari
Abituarsi a regolarizzare l'evacuazione a orari fissi
Masticare bene e a lungo
Integrare eventualmente l'alimentazione con fibre in commercio (es. polvere di semi di lino o di
psyllio)
Bere molto (almeno 1,5 - 2 litri di liquidi nella giornata) anche fuori pasto (tè, acqua, orzo, tisane,
decotto d'orzo, spremute, centrifugati di frutta e verdura)
Assumere a cicli regolari fermenti lattici
Moderare il consumo di carne
Assumere, se tollerato, yogurt
Consumare cereali integrali (pane ben cotto o raffermo, pasta, orzo, riso, biscotti, grissini, fette
biscottate), fiocchi d'avena, orzo, fiocchi di cereali
Consumare, aumentando gradualmente la quantità: verdura (soprattutto carote, pomodori pelati e
senza semi, scarola, sedano, cuori di carciofo, finocchi, spinaci, catalogna, funghi, punte di asparagi),
frutta (privilegiando mele, pere, arance, mele cotogne, albicocche fresche e secche)
Consumare (valutandone la tollerabilità) cavolo, cavolfiore, broccoli, cavoletti di Bruxelles, legumi,
prugne secche e fresche, uva (eliminando i semi).

IMPORTANTE → Si consiglia di asportare i semi e di evitare le varietà di frutta e verdura per le quali non è
possibile allontanare le parti di fibra compat: fichi, fragole, lamponi, ribes, more, kiwi, melograno, fagiolini,
semi di girasole, nocciole e mandorle. In tal modo si vuole evitare che i semi o le parti non ben frantumate
con la masticazione rimangano intrappolate nei diverticoli infiammandoli.

PAOLA LE MASSON 210


Dieta e regole igienico-sanitarie per la DIVERTICOLITE

Durante le fasi acute (diverticolite) con dolori addominali diffusi o in fase diarroica, sospendere la dieta ricca
di fibre per alcuni giorni fino alla scomparsa dei sintomi e comporre il pasto con i seguenti alimenti:

Pane bianco raffermo o tostato, grissini, crackers, fette biscottate, biscotti secchi, pasta, riso,
semolino (all'olio o burro crudo)
Uova, carne, pesce, prosciutto cotto o crudo, bresaola, formaggi (in caso di diarrea o meteorismo
preferire parmigiano e groviera)
Patate e carote lessate
Spremute filtrate o succhi al naturale
Centrifugati di verdura e frutta

PAOLA LE MASSON 211


Neoplasie di esofago, stomaco e intestino
NEOPLASIE DELL’ESOFAGO

Il tumore dell'esofago è una patologia che origina nei tessuti dell'esofago e può avere sia natura benigna che
natura maligna. I tumori benigni esofagei sono relativamente rari (rappresentano dallo 0,5 al 4% circa di tutti
i tumori esofagei); tra questi le tipologie più frequenti sono i leiomiomi, i polipi esofagei e i papillomi esofagei.
I tumori maligni esofagei sono invece più frequenti; per quanto il loro tasso di incidenza generale non sia
elevatissimo, i tumori maligni dell'esofago sono caratterizzati da una notevole letalità (rappresentano una
delle prime dieci cause di morte per cancro a livello mondiale) dal momento che questo tipo di neoplasia è
particolarmente aggressivo.

Neoplasie maligne dell’esofago

Il cancro dell'esofago colpisce in particolar modo i soggetti di sesso maschile (il 75% dei soggetti colpiti da
tumore dell'esofago sono uomini).

Nella stragrande maggioranza dei casi si sviluppa dopo i 60 anni di età.

È estremamente più diffuso nei Paesi orientali.

Italia ~ 2.000 nuovi casi/anno; Trentino, Friuli Venezia Giulia e Lombardia le regioni con maggior incidenza.

Variante squamocellulare 6 volte più frequente nei neri, mentre l’adenocarcinoma è 3 volte più frequente
nei bianchi.

Neoplasie maligne dell’esofago

Sono due le forme maligne di tumore dell'esofago che si riscontrano con più frequenza:

Carcinoma squamocellulare (anche detto carcinoma a cellule squamose)


Adenocarcinoma

Il tumore dell'esofago ha diverse modalità di DIFFUSIONE:

può estendersi direttamente interessando le strutture e gli organi più vicini (aorta, diaframma, pericardio,
pleura, polmoni, trachea ecc.) oppure può diffondersi per via linfatica o ematica (generalmente interessando
fegato e polmoni)

Neoplasie maligne dell’esofago: sede anatomica

Carcinoma squamocellulare:

60% → localizzato nel terzo medio dell’esofago


30% → nel terzo distale
10% → nel terzo prossimale

Adenocarcinoma (che frequentemente insorge su esofago di Barrett)

soprattutto → nel terzo distale

PAOLA LE MASSON 212


Incidenza relativamente alta di neoplasie primitive sincrone in altri distretti - cavità orale, faringe, laringe,
polmoni - (1-3%) o metacrone (4-9%) associate al carcinoma esofageo per fattori di rischio comuni

Esistono diverse cause in grado di provocare il tumore dell'esofago:

Fattori genetici →

In quasi tutti i soggetti affetti da una rara malattia denominata tilosi (a trasmissione autosomica
dominante, caratterizzata da ipercheratosi palmo-plantare e papillomi esofagei) si ha sviluppo di
carcinoma esofageo in età

Fattori legati allo stile di vita →

Alcol: aumenta il rischio di carcinoma squamocellulare ma non di adenocarcinoma.


Fumo: rischio 5-10 volte maggiore; rischio strettamente correlato al numero di sigarette consumate
e agli anni complessivi di tabagismo. Il fumo rappresenta l’agente eziologico responsabile di tumore
dell’esofago in ~ 1/3 dei casi. Aumento del rischio di carcinoma squamocellulare dell’esofago di ~ 100
volte in soggetti che consumano contemporaneamente bevande alcoliche e sigarette (per un’azione
sinergica dei cancerogeni nelle bevande alcoliche e nelle sigarette → maggior numero di lesioni
critiche al DNA, riduzione della capacità riparativa dei sistemi di controllo).

Fattori infiammatori →

L'infiammazione cronica della mucosa esofagea rappresenta un notevole fattore di rischio per lo
sviluppo di un cancro all'esofago. La cronicità dell'infiammazione è causa dell’esofago di Barrett
(condizione, spesso evoluzione del reflusso gastroesofageo, per la quale il rivestimento mucoso
esofageo subisce una trasformazione strutturale per reagire al continuo insulto dei succhi acidi
gastrici cui è esposto). La presenza dell’esofago di Barrett aumenta notevolmente il rischio di
sviluppare una neoplasia a carico dell'esofago.

Acalasia →

Questa patologia (caratterizzata da disturbi della peristalsi esofagea e dall'incapacità di rilasciamento


dello sfintere esofageo inferiore) è considerata predisponente allo sviluppo di carcinoma esofageo

Lesioni da caustici →

~ 1-7% dei pazienti con carcinoma esofageo presenta in anamnesi un’ingestione di caustici (es.
candeggina, ammoniaca, soda caus2ca ecc.). Periodo di tempo intercorrente tra ingestione e
carcinoma ~ 40-50 anni; prevalentemente insorgono nel 1/3 medio

Neoplasie maligne dell’esofago: sintomi e segni

Il carcinoma esofageo può, nelle fasi iniziali, passare completamente inosservato. Il primo e più comune
sintomo che generalmente un soggetto avverte è la disfagia, talvolta accompagnata da rigurgito. •Altri
sintomi tipici del cancro all'esofago sono il bruciore e la sensazione di corpo estraneo al petto e alla gola; la
dolenzia toracica spesso si irradia al dorso; si riscontra poi un costante calo ponderale anche nei casi in cui
non si ha perdita dell'appetito. L'espansione del tumore può inoltre causare una compressione del nervo
laringeo con conseguente paralisi di una corda vocale e raucedine. A seconda della localizzazione, è possibile
riscontrare altri sintomi quali nausea, vomito, tosse, odinofagia e dolori ossei

PAOLA LE MASSON 213


Neoplasie maligne dell’esofago: prognosi e terapia

PROGNOSI: I tumori maligni dell'esofago sono neoplasie molto aggressive e nella maggioranza dei casi la
prognosi è infausta. La sopravvivenza a 6 anni dalla diagnosi è bassa, in Europa e negli USA è del 5%. Nei Paesi
orientali, dove l'incidenza di questo tumore è decisamente più elevata e si ha un maggior numero di diagnosi
precoci, il tasso di sopravvivenza 6 anni dalla diagnosi è circa 4 volte superiore.

TERAPIA: La scelta delle tipologie di trattamento varia a seconda delle dimensioni della neoplasia e della sua
localizzazione. Nel caso il tumore dell'esofago risulti trattabile per via chirurgica, questa è il trattamento di
prima scelta.

NEOPLASIE MALIGNE DELLO STOMACO

Il 90-95% dei tumori maligni dello stomaco è rappresentato dall’ADENOCARCINOMA. Altre forme di neoplasia
gastrica sono meno frequenti:

linfomi 4%
carcinoidi 3%
leiomiosarcoma 2%
tumori stromali gastrointestinali <1%

Neoplasie maligne dello stomaco: epidemiologia

Massima incidenza tra la 4° e la 7° decade


Paesi a più alta incidenza: Giappone, Cile, alcuni paesi dell’Europa centrale
In Italia massima incidenza in Toscana ed Emilia Romagna

Neoplasie maligne dello stomaco: fattori di rischio

FATTORI GENETICI

Familiarità: rischio aumentato di 2 volte


rischio aumentato del 10-20% nei soggetti di gruppo sanguigno A

FATTORI AMBIENTALI

Fattori alimentari:
o Cibi salati, affumicati, marinati o conservati. La conservazione a temperatura ambiente
favorisce la conversione dei nitrati in nitriti.
o Consumo di carne rossa
o Ruolo protettivo di alcuni alimenti: legumi e frutta ricchi di vitamina A e C.
Categorie professionali a rischio: minatori di miniere di carbone, operai del legno e del cuoio.

PAOLA LE MASSON 214


CONDIZIONI PREDISPONENTI O PRECANCEROSE

Ovvero condizioni cliniche associate ad un rischio significativamente maggiore di comparsa di neoplasia:

POLIPI GASTRICI: degenerazione nell’1% dei casi


MALATTIA DI MENETRIER: ipertrofia delle cellule foveolari; degenerazione nell’8-10% dei casi
REFLUSSO BILIARE: il meccanismo è poco conosciuto
INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI: è la causa più importante di carcinoma gastrico. Induce una
serie di alterazioni istologiche che precedono lo sviluppo del carcinoma intestinale (gastrite cronica,
metaplasia intestinale, atrofia e displasia)
FUMO: associazione diretta; potenzia l’azione cancerogena dell’infezione da HP

Lesioni epiteliali precancerose

METAPLASIA INTESTINALE: sostituzione delle cellule muco-secernenti gastriche da parte di elementi cellulari
provvisti di microvilli tipici dell’epitelio intestinale.

DISPLASIA: un insieme di alterazioni delle cellule epiteliali in termini di dimensioni, forma e orientamento
spesso associate ad atipie nucleari.

Neoplasie maligne dello stomaco: forme macroscopiche

Macroscopicamente si possono avere le seguenti forme:

1. POLIPOIDE O VEGETANTE
2. ULCERATO
3. ULCERATO E INFILTRANTE
4. DIFFUSO

Neoplasie maligne dello stomaco: sintomi

ASPECIFICI:

Dolore
Anemizzazione
Dimagrimento
Diarrea: nei casi in cui la massa tumorale determini insufficienza pilorica; il rapido passaggio degli
alimenti dallo stomaco al duodeno infatti è in grado di causare diarrea anche persistente

SPECIFICI:

Anoressia: soprattutto per alimenti ad alto contenuto proteico (carni) a causa dell’insufficienza
digestiva dello stomaco
Disfagia: spesso espressione di neoplasia che si estende fino al cardias
Senso di precoce ripienezza post-prandiale
Vomito: sempre post-prandiale con emissione di cibi appena ingeriti

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Neoplasie maligne dello stomaco: terapia Interventi a intento radicale:

Resezione gastrica standard


Gastrectomia sub-totale
Gastrectomia totale
Gastrectomia totale allargata Interventi a intento palliativo:
Interventi derivativi: si limitano ad eliminare fenomeni ostruttivi legati alla massa tumorale
permettendo la continuità del transito intestinale
Posizionamento di endoprotesi

NEOPLASIE MALIGNE DEL COLON: epidemiologia

Il carcinoma del grosso intestino è una delle principali cause di morbilità e mortalità per tumore in tutti i Paesi
occidentali. In Italia, l’incidenza stimata è di 40-45.000 nuovi casi l’anno; muoiono a causa della malattia circa
20.000 persone ogni anno. Tassi di incidenza e mortalità più elevati si registrano nell’Italia centro-
settentrionale, quelli più bassi nel meridione e nelle Isole.

Neoplasie maligne del colon: fattori di rischio

FATTORI AMBIENTALI

Sovrappeso/obesità e il diabete mellito


dieta ipercalorica
consumo eccessivo di carni rosse
dieta povera di fibre e ricca di cereali raffina; ad elevato indice e carico glucidico
eccessivo consumo di alcool

La potenziale protezione esercitata dalla verdura è stata attribuita al contenuto di numerosi fattori vitaminici
(es. folati e vitamina D) e di fibre non assorbibili, cereali, flavonoidi ed altri polifenoli. Il consumo di frutta
non appare invece svolgere un ruolo significativo nel modificare, in senso positivo o negativo, il rischio per
tale patologia. Vari studi hanno rilevato associazioni dirette tra peso corporeo (ma spt rapporto vita/fianchi)
e tumori del colon e, in misura minore, del retto.

LESIONI PRECANCEROSE

Polipi adenomatosi: la maggioranza dei carcinomi colo-rettali si sviluppa a partire da da queste lesioni
benigne. Tuttavia, una parte di tumori colorettali può anche svilupparsi senza essere preceduta da
adenomi. Gli adenomi colorettali sono molto frequenti nella popolazione generale; non è noto se
tutti questi adenomi siano destinati ad evolvere verso lesioni maligne ed il tempo richiesto per tale
trasformazione.
Rettocolite ulcerosa e il morbo di Crohn

FATTORI GENETICI

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Neoplasie maligne del colon: anatomia patologica

Neoplasie maligne del colon: segni e sintomi Indipendentemente dalla sede, nel 10% dei casi il carcinoma del
colon-retto esordisce con un’occlusione intestinale, mentre nel 5% dei casi la perforazione costituisce la
prima manifestazione.

Neoplasie maligne del colon: screening

Neoplasie maligne del colon: terapia

Chirurgia
Radioterapia
Chemioterapia

PAOLA LE MASSON 217


Malattie proctologiche
Per emorroidi si intende un’ectasia dei plessi venosi (emorroidari) del canale anale e del tratto più distale del
retto. Nella maggioranza dei casi le emorroidi presentano una disposizione costante nel canale anale (laterale
sinistra, anteriore e posteriore destra), legata alla particolare distribuzione delle terminazioni dell’arteria
emorroidaria superiore, che si sfiocca appunto in un singolo ramo a sinistra e in due rami, anteriore e
posteriore a destra.

EMORROIDI: epidemiologia

Le emorroidi rappresentano una delle più comuni malattie del mondo occidentale: oltre il 50% della
popolazione al di sopra dei 50 anni è affetto da emorroidi

L’incidenza di tale patologia cresce con l’età, ma l’affezione si può ritrovare anche nei bambini.

Colpisce i maschi con una frequenza circa doppia rispetto alle femmine.

La popolazione nera e quella orientale ne sono colpite in misura notevolmente inferiore, verosimilmente in
rapporto all’alimentazione ricca di scorie. Questi individui, infatti, trasferiti in occidente, mutando le abitudini
alimentari, hanno la stessa alta incidenza di patologia emorroidaria.

Le emorroidi vengono distinte in INTERNE ed ESTERNE in base alla localizzazione al di sopra o al di so>o della
linea dentata (linea ideale che separa il retto dal canale anale e che è costituita dalla papille anali). Quelle
interne sono localizzate negli ultimi 1-2 cm del retto e nei 2/3 superiori del canale anale.

EMORROIDI: patogenesi

Le emorroidi sono dovute a:

lassità intrinseca del rivestimento del canale


cedimento del sostegno connettivale
congestione venosa distrettuale

EMORROIDI: cause predisponenti

Familiarità
Età (prevalentemente dopo la III decade)
Sesso (più colpito quello maschile)
Dieta prive di scorie
Sforzi prolungati specie durante la defecazione
Protratta stazione eretta
Assenza di valvole nel plesso emorroidario
Obesità
Fattori che aggravano la congestione o ostacolano il ritorno venoso (utero gravido, neoplasie
pelviche, ipertensione portale)

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EMORROIDI ESTERNE: fisiopatologia

EMORROIDI INTERNE: fisiopatologia

EMORROIDI: stadi clinici

1° GRADO: congestione venosa del plesso emorroidario interno, visibile solo all’esame proctoscopico.

2° GRADO: prolasso emorroidario durante la defecazione, che si riduce spontaneamente alla fine del
ponzamento.

3° GRADO: prolasso emorroidario durante la defecazione, con possibilità di riposizionamento digitale nel
canale anale

4° GRADO: prolasso emorroidario irriducibile

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EMORROIDI: sintomatologia

Sanguinamento: sangue di colore rosso vivo e privo di coaguli, emesso sia in forma di gocce o spruzzi
e osservato sulla carta igienica (81%)
Prolasso: sempre presente o dopo la defecazione (50%)
Dolore: da ipertono dello sfintere (35%)
Prurito (62%)
Senso di peso e d’ingombro (64%)
Emissione di muco (29%)

È frequente un’alternanza di periodi di relativo benessere con periodi di esacerbazione della sintomatologia.

EMORROIDI: complicanze

Trombosi sia del plesso venoso emorroidario interno sia della sua componente esterna
Tromboflebite emorroidaria esterna
Prolasso
Strozzamento emorroidario (spasmo persistente dell’apparato sfinterico sopra un prolasso
emorroidario)
Ematoma perianale

EMORROIDI: prevenzione

Condurre una vita attiva, svolgendo attività fisica con regolarità: jogging, ballo, marcia o ginnastica
dolce per la terza età migliorano le funzionalità corporee rinforzando al tempo stesso la regione
pelvica
Evitare fumo ed alcolici
Una dieta equilibrata, ricca di acqua e fibre, aiuta a regolarizzare le funzioni intestinali, allontanando
uno dei principali fattori di rischio
Accurata igiene personale e uso di tessuti permeabili come il cotone che evitano il ristagno di calore
e umidità
Non imprimere sforzi defecatori senza stimolo, non reprimere lo stimolo defecatorio, defecare allo
stesso orario e nei momenti tranquilli

EMORROIDI: terapia

La scelta del trattamento:

I grado→ osservanza delle norme igienico-dietetiche, miglioramento della stipsi anche con blandi lassativi
nella fase sintomatica

II grado → legatura con laccio elastico, iniezioni sclerosanti, coagulazione con infrarossi e crioterapia

III grado → legatura con laccio elastico, crioterapia, emorroidectomia

IV grado → emorroidectomia

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RAGADE ANALE

Si tratta di un’ulcera longitudinale che si estende dal margine muco-cutaneo fino alla linea dentata (quindi si
sviluppa al di sotto della linea dentata) e generalmente è situata posteriormente.

ACUTA SUPERFICIALE: dovuta ad eccessiva dilatazione dell’ano; è una lacerazione poco profonda, che
sanguina al tatto

CRONICA: è profonda con messa a nudo delle fibre dello sfintere interno

RAGADE ANALE: eziopatogenesi

Eziologia sconosciuta

Ipertono dello sfintere interno


Flogosi locali
Lassativi irritanti
Feci diarroiche
Stipsi ostinata
Manovre digitali
Stress Riapertura della ferita e mancata guarigione
Evacuazione di masse fecali dure (trauma reiterato)

RAGADE ANALE: sintomatologia

Dolore parossistico durante e/o dopo la defecazione


Modesto sanguinamento
Perdita di siero
Prurito
Storia clinica di ricadute e remissioni
La malattia può minare le condizioni generali del malato, che mangia poco per evitare le evacuazioni

RAGADE ANALE: terapia

Trattamenti conservativi

correzione della stipsi con norme igienico-dietetiche e blandi lassativi


anestetici locali per ridurre il dolore e l’ipertono dello sfintere
farmaci miorilassanti

Terapia chirurgica

mirata alla risoluzione dell’ipertono dello sfintere

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