LEZIONE N°1 15/03/2017

Iniziamo a capire come l’anatomia patologica serve a fare diagnosi.

A che serve l’anatomia patologica?
Quando voi date una definizione di una patologia date una definizione che è anatomo-
patologica; pochissime sono le malattie che non hanno la definizione anatomo-patologica.
Se la malattia è organica cioè c’è una causa e un effetto e l’effetto è sui tessuti, perchè noi ci
ammaliamo non perchè c’è la maledizione divina che ci colpisce ma ci ammaliamo perchè si
ammalano i nostri tessuti e questo voi lo accettate altrimenti farete una medicina
paranormale; se fate medicina accettate che non c’è alcun agente esterno, alcuna maledizione
che faccia arrivare i malanni ma le malattie sono i nostri stessi tessuti, le cellule sono le
nostre malattie, noi siamo il nostro tumore, noi siamo la nostra stessa morte quindi non viene
dall’esterno. Noi accettiamo questo: azione, causa, effetto.
Tranne qualche patologia, come per esempio qualche patologia di tipo psichiatrico anche se
ancora c’è una base organica ancora da capire, quando dite cos’è quella patologia
inconsciamente fate una definizione anatomo-patologica quindi se non sapete l’anatomia
patologica non sapete le malattie e se non sapete le malattie non sapete diagnosticarle e
quindi curarle. L’anatomia patologica spiega le malattie, insegna le malattie.
Voi dovete avere una rappresentazione mentale della malattia e questo fa l’anatomia
patologica!
Io, prima ancora di andare a fare una diagnosi, devo avere nella mente che cosa può essere
quella malattia che si presenta con quella clinica, con quelle caratteristiche radiologiche e
allora, solo se so che cosa può accadere in quell’organo, posso ipotizzare le diagnosi; ne
ipotizzo due, tre e poi si fa la diagnosi differenziale.

Come insegna le malattie l’anatomia patologica?

Le insegna in modo particolare. C’è una grande differenza tra fare l’anatomo-patologo e
insegna l’anatomia patologica; per fare l’anatomo-patologo occorre una specializzazione e poi ci
vogliono anni; io devo insegnarvi per grandi linee almeno qual’è la base istologica della malattia
e perchè questo? E qua è quasi filosofia! Uno nel mondo ci può stare in tanti modi ma
certamente nessuno può confutare quello che sto per dire: noi siamo fatti in un certo modo,
abbiamo un sistema neurovegetativo, neurosensitivo, la nostra retina ci fa vedere tante cose,
ci fa immaginare anche gli infiniti ma il punto è che tutto ciò che vedo e tocco è il mondo
macroscopico. Il mondo che vedo, tocco, esperisco è macroscopico. Quello di cui non ci
rendiamo conto è che tutti i giorni viviamo in un mondo macroscopico! Ci vediamo, ci
innamoriamo di tutto ciò che è macroscopico ma nessuno di noi pensa per esempio perchè
siamo così. Lei è così perchè frutto di un mondo microscopico. Il mondo macroscopico ci
rinvia ad un mondo microscopico (atomi, molecole ecc ecc) e questa è scienza, non
metafisicamente; tutto quello che esiste macroscopicamente in realtà esiste perchè ha alla
base un mondo microscopico. Quello che io tocco non esisterebbe se non ci fosse il mondo
microscopico; noi siamo frutto di un mondo microscopico che però non vediamo ma perchè non
lo vediamo? Perchè la nostra evoluzione ci ha dato una certa lunghezza d’onda per
sopravvivere, alla specie uomo non interessa vedere come sono fatte le cose dal punto di vista
anatomico; noi viviamo un mondo macroscopico nella ignoranza assoluta microscopica. Io sono il
risultato di ciò che esiste a livello macroscopico. Prima della lente di ingrandimento, del
microscopio le malattie erano maledizioni mandate dagli dei; immaginate quando nessuno
sapeva dell’esistenza della cellula, allora vivevano, morivano. Quando si scopre la cellula si
comincia a vedere la realtà in maniera diversa, quando ci guardiamo dovremmo pensare a cosa
ci sta dietro di noi cioè una caterva di cellule.

Se vedete come siamo fatti sotto la pelle non è che vedete un bel panorama! Abbiamo un’idea
veramente sbagliata; l’evoluzione ci ha messo questo strato di pelle per rendere sopportabile
la nostra immagine! Viviamo il mondo macroscopico avendo l’assoluta ignoranza del mondo
microscopico; lo stesso vale per le malattie. Voi vi troverete a che fare con la clinica, cioè
toccate e il pz vi dice che ha dolore ecc ecc ma mettiamo una cosa, mettiamo che avete una
mammella femminile, la signora si palpa e avverte un nodulo e questo è un mondo macroscopico
però è chiaro che i nostri occhi non vanno oltre e allora la medicina ha cercato di vedere ciò
che non è visibile con i nostri occhi, pensate a tutta la radiologia, l’imaging (lastra, ecografia,
RMN, TC) cioè tentativi di poter vedere ciò che è macroscopicamente invisibile. Ipotizziamo
che a questo nodulo che la signora tocca facciamo una mammografia cioè una radiografia e
cosa ci fa vedere questa? Non ci farà mai vedere la realtà ma ci fa vedere quello che può
vedere e chiaramente la radiografia non può entrare nel nodulo però, se il nodulo è fatto in un
certo modo, mi dà delle informazioni; per esempio mi può dire che c’è un nodulo denso, solido
oppure mi può dare informazioni dei margini (margini ben circoscritti, netti o irregolari,
infiltrativi (fingerlike)). La radiografia quindi da delle informazioni che non posso avvertire
con la semplice palpazione. Ora fate un traslato e mettete questo nodulo ovunque: tiroide,
fegato, polmone, cervello, cute, rene, pancreas, milza, stomaco ecc ecc; cioè è cresciuto
qualcosa che prima non c’era, me ne accorgo se ho dei sintomi, se palpo, se lo vedo e come mi
posso aiutare? con l’imaging e l’imaging che cosa fa? Mi dice dove è la lesione, se è solida, se è
cistica, se è solido-cistica, mi dice come sono i margini.
Esiste una cosa errata che purtroppo vi portate dietro e cioè che un nodulo a margini ben
circoscritti è benigno e uno a margini irregolari è maligno> tutto questo è falso, questa cosa è
vera nel 95% nella mammella ma negli altri casi non è così. Infatti tutti i sarcomi o una buona
parte hanno margini ben circoscritti, tutti i carcinomi del rene hanno margini ben circoscritti.
L’imaging quindi mi da delle informazioni ma cos’è questa cosa? Questo nodulo alla mammella,
al fegato cos’è? è benigno? maligno? Sospettiamo!
La medicina ha fatto un enorme passo avanti, non è solo l’imaging, non è la possibilità di vedere
delle masse che crescono negli organi parenchimatosi (organi solidi) ma noi siamo fatti anche
di organi cavi e qui la radiologia ci dice ben poco ma noi abbiamo inventato la endoscopia e qui
ci viene incontro la natura perchè tutto ciò che è cavità, ha un orifizio a contatto con l’esterno
lì io posso inserire un sistema endoscopio con una telecamera e quindi è come se io mettessi la
mia testa dentro il retto, l’utero, dentro il bronco. Così vediamo tutto ciò che crea il lume e
quindi vediamo le mucose, non l’intero spessore dello stomaco ad esempio. Vedere la mucosa è
già tanto perchè com’è questa mucosa? erosa, ulcerata oppure presenta delle neoformazioni
solide, ulcerate, vegetanti? Beh insomma l’endoscopia ci permette di vedere direttamente le
mucose di tutti gli organi> cistoscopia, gastroscopia, colonscopia, broncoscopia, rinoscopia.
Se io volessi esplorare il tratto gastrointestinale cosa faccio? Con la gastroscopia vedo
l’esofago, lo stomaco, il duodeno fino al secondo tratto massimo qui fai le biopsie per celiachia
(secondo duodeno), se si va oltre si buca l’intestino.
Dal retto invece dove arriva l’endoscopia? Arriva fino all’ultima ansa ileale, vede gli ultimi 10
cm dell’ileo, poi si ferma quindi c’è un tratto del piccolo intestino che non può essere
esplorato, eventualmente si può fare una videocapsula.
Lo stesso vale per la broncoscopia perchè entri nei grossi bronchi e poi si sfioccano quindi lo
strumento arriva fino a dove il lume del bronco ne permette il passaggio altrimenti si sfonda il
parenchima.
Quindi abbiamo l’imaging (radiologia) da un lato, l’endoscopia dall’altro e anzi l’endoscopia ci fa
vedere in faccia la mucosa mentre l’imaging ci dà una immagine in bianco e nero; la RMN per
alcuni organi è favolosa (per il SNC).

Ma ritorniamo a noi, che cos’è quel nodulo alla mammella? che cos’è quel nodulo circoscritto
nella ragazza di 25 anni al fegato di 3 cm (iperplasia nodulare focale del fegato, adenoma
epatocellulare, carcinoma epatocellulare, nodulo sclerocalcifico ecc ecc)? Questa imaging,
abbiamo fatto una TC, mi dice tante cose.
Cos’è questo nodulo del signore di 65 anni a livello dell’apice polmonare?
E questo nodulo di 6 cm che ho visto con l’ecografia nel ragazzo ?
E se c’è una massa ovarica? un nodulo nell’utero?
Dunque cosa sono tutte queste cose? come faccio io la diagnosi?
Come faccio a dire se questa cosa è benigna o maligna?

Insomma tutte queste cose che vedo, palpo, che vedo con l’imaging cosa sono? Cosomi! cioè
sono cose!
Cosa facciamo? come possiamo dire se è benigna o maligna questa cosa? un polipo intestinale
che vedete con l’endoscopia può essere tante cose: esistono polipi epiteliali, linfomi, tumori
neuroendocrini, tumori mesenchimali come il GIST, il Vipoma che possono tutti presentarsi
come polipi. L’endoscopia non mi può dire cos’è.
Tutta l’imaging compresa l’endoscopia è mondo macroscopico!
Allora come faccio a sapere tutte queste cose che vi ho elencato?
Noi non ci pensiamo ma siamo un mondo microscopico.

Oggi ho solo una possibilità per sapere cosa sono queste cose, per fare una diagnosi. Tutte
quelle cose, quelle neoformazioni, sono patologia che vengono dai tessuti e i nostri tessuti
sono cellule quindi alla fine la patologia è cellulare, sono le cellule che si ammalano. Il risultato
finale poi è produzione di erosione, processi flogistici, di metastasi ma questa è la produzione
finale delle nostre malattie; ma cosa produce queste cose? le cellule!

Se io voglio sapere cos’è quella cosa ho solo una possibilità: prendere l’ascensore che dal piano
macroscopico mi fa scendere al piano microscopico cioè io devo mettermi alla stessa lunghezza
d’onda di quegli attori che mi danno il mondo microscopico> io devo vedere le cellule!
Se non vedo le cellule con gli occhi del microscopio le cose rimangono cosomi.
Per dire che cos’è quella cosa devo vedere le cellule che la compongono.

Se non metti a microscopio cellule e tessuti non avrai mai una diagnosi ma solo un sospetto,
mai la diagnosi.

Ogni cosa che vedete ha il suo corrispettivo microscopico e se volete una diagnosi di certezza
bisogna vedere quelle cose al microscopio.

Se devi fare la diagnosi di neoformazioni, ovunque esse siano, hai bisogno di prelevare ma in
medicina non si dice prelevare ma si dice BIOPSIA, bisogna fare un prelievo che può essere:
-cellulare
-di tessuto: un frammento di quella neoformazione
Avendo preso il frammentino faccio in modo da portarlo al microscopio per vedere in faccia le
cellule che compongono questa cosa.
Quindi per fare diagnosi dovete fare o un esame citologico cioè prelevare cellule oppure
meglio dovete fare un esame istologico cioè dei tessuti.

Noi cerchiamo di fare diagnosi, ci sono diagnosi ciniche che per fortuna non richiedono la
biopsia (raffreddore, trauma da caduta) ma in altri casi, se abbiamo una neoformazione
dobbiamo fare la biopsia.
NO BIOPSIA= NO DIAGNOSI

Il mondo cambierà quando esisterà la radioistologia cioè fare un esame istologico in vivo senza
prelievi, questo sarà il massimo ma oggi non ci siamo quindi purtroppo dobbiamo essere
invasivi> biopsia. Oggi è impossibile che l’imaging ti faccia vedere le cellule.

Il punto è questo! Il nostro mondo è questo, i vetrini o meglio i preparati istologici. Si tratta
di un supporto di vetro con delle sezioni istologiche, poi c’è un copri-oggetti, nel vetrino c’è un
numero che corrisponde al pz, metto il vetrino al microscopio e faccio la diagnosi; questo è
l’ascensore di cui prima parlavamo.

Il prof ci fa vedere una formazione polipoide vegetante attorno al lume con l’endoscopia e ora
che si fa? Facciamo la biopsia altrimenti restiamo nell’ambito delle supposizioni.
La biopsia è un prelievo. Non tirate tutta la massa ma una parte perchè a me interessa fare
diagnosi perchè se questa lesione che non posso asportare è un carcinoma beh io dovrò fare la
chirurgia ma senza la diagnosi dell’anatomo-patologo non posso fare niente, non posso operare
a meno che il pz non sia occluso.
Non si può fare chirurgia, né terapia senza il referto istologico.

Poi il prof ci fa vedere due frammenti e che sono? sono le biopsie! Sono stati fatti con
endoscopia quindi sono biopsie endoscopiche.

Biopsia endoscopica : prelievi di frammenti di tessuto da una neoformazione; sono piccoli

prelievi 1-2-3 mm. Dalla biopsia endoscopica si ottengono dei frammenti, li porto al
microscopio e faccio la diagnosi. Dalla diagnosi poi faccio il trattamento, la chirurgia e poi sul
pezzo operatorio di nuovo anatomia patologica perchè poi dobbiamo stadiare il tumore cioè a
che punto è il tumore.

E’ chiaro che al fegato o alla mammella come mai ci posso andare con l’endoscopia? Se ho un
nodulo alla mammella ci devo andare attraverso la cute! Negli organi parenchimatosi non ci
sono dei tragitti quindi possiamo arrivarci attraverso la cute. Per esempio al fegato ci
arriviamo attraverso la cute in maniera eco-tc guidata, per via transcutanea. Non entriamo
con uno strumento endoscopico ma con la classica pistola per agobiopsia che è un ago dal lume
abbastanza grosso che entra, quando schiacci la pistola si chiude, tiri via tutto e tiri via un
cilindro di tessuto> questa è l’agobiopsia

Agobiopsia: è una biopsia fatta con ago e si ottengono cilindri di tessuto. Questo cilindro lo
porto al microscopio e faccio la diagnosi.
Per esempio per studiare il carcinoma della prostata non possiamo prelevare cellule con un
agoaspirato ma è obbligatorio fare una agobiopsia e non un solo prelievo ma almeno 12, sei dal
lobo dx e 6 dal sx.

Se avete un nodulo al polmone l’imaging vi dice dov’è (agli apici o in sede vicino ai bronchi) se
questo è vicino ai bronchi puoi tentare per via broncoscopica e prendi frammenti con biopsia
endoscopica; se però il nodulo è periferico cioè lontano dall'io ci arrivi per via transtoracica,
entri con l’ago e fai una agobiopsia quindi prendi cilindri.

Poi il prof ci fa vedere un fegato aperto con un nodulo; in laboratorio di anatomia patologica vi
arrivano tutte le biopsie sia endoscopiche che le agobiopsie oppure direttamente il pezzo
operatorio.

Immaginate il tessuto come un pavimento, le cellule sono le mattonelle e la fuga la matrice

extracellulare. E’ chiaro che un conto è avere una visione di insieme e un conto è vedere solo
una mattonella.
La biopsia è un pezzo di pavimento perchè sono cellule con la matrice extracellualre quindi è
tessuto; ci sono delle circostanze in cui mi devo accontentare solo delle mattonelle e cioè
delle singole cellule.

Con la biopsia tiriamo un pezzo di pavimento, con l’esame citologico solo le mattonelle.
L’esame istologico corrisponde al pezzo di pavimento mentre il citologico corrisponde alle
mattonelle.

Le malattie sono i tessuti che si ammalano e l’anatomia patologica è la base delle malattie.

Ci sono poi dei prelievi di cellule non invasivi, i prelievi per esfoliazione.
Per esempio le cellule della vescica si escomiano e vanno nelle urine; raccogli le urine con un
contenitore e fai l’esame citologico ( non commettete l’errore con l’esame chimico-fisico delle
urine che invece si fa in microbiologia). Questo esame per esfoliazione delle urine è utile per il
follow-up di oloro che hanno il tumore alla vescica.
Esistono quindi gli esami citologici per esfoliazione.
Il Pap-Test ad esempio è un esame per esfoliazione; Papanicolau (greco) nel 1955 si inventò
questa cosa, si inventa qualcosa che ha abbattuto la mortalità per il carcinoma della cervice
uterina.
Attenzione; tutti parlano di esame vaginale ma la vagina è solo il tramite attraverso cui si fa il
prelievo ma questo è un esame della cervice uterina (eso ed endocervice uterina); si entra con
una scatolina e vai a prenderti le cellule; le metti sul vetrino e le vedi al microscopio per
vedere se ci sono displasie ecc ecc. quindi se possono essere i precursori del carcinoma.

Se ho un nodulo alla tiroide non faccio un agobiopsia ma un agoaspirato cioè prendo le cellule
ma non per escoriazione ma con agoaspirato, si usa un ago sottile.
Allora esiste un esame citologico per esfoliazione e uno per agoaspirazione (dei versamenti
del pericardio, addome).
Poi c’è anche quello per brushing cioè con l’endooscopio mando liquido e poi lo risucchio in modo
tale che appena arriva il liquido stacca un po’ di cellule superficiali e mi ritorna questo liquido
con le cellule.