Generalità sulla radiologia

Per voi (ovviamente tranne per chi vuole diventare radiologo) è più importante sapere come una TC entra nel
percorso diagnostico-terapeutico di un paziente, piuttosto che saper leggere una TC. Ovviamente questo perché
è importante conoscere l’appropriatezza di un esame diagnostico, ai fini di una spending review: questo perché in
inappropriatezza significa incompetenza, significa far fare un esame diagnostico ad un paziente che non lo
necessita!

La radiologia interventistica è una branca della radiologia che comprende una serie di procedure mini-invasive
diagnostiche e terapeutiche che si avvalgono della guida di metodiche radiologiche. Fondamentalmente oggi si
utilizza in ambito vascolare, extravascolare e soprattutto oncologico.

La radiologia non fa altro che obiettivizzare una parte anatomica: più conosci l’anatomia, più capisci la radiologia.
Inoltre molto spesso anche un interventista deve conoscere la parte diagnostica della radiologia, per poter
decidere al meglio il trattamento interventistico da eseguire al paziente. Con l’avvento delle nuove tecnologie, la
figura del radiologo è andata in contro a rapida evoluzione: prima avevamo soltanto l’RX, adesso abbiamo TC,
risonanza, ad esempio adesso con la RM funzionale applicata al sistema nervoso riusciamo a capire come sta
funzionando il nostro encefalo (è stata persino eseguita un’immagine di risonanza in real time in un individuo che
assumeva cocaina, ed è stato visto come l’encefalo andava in contro ad ipossia).

Per quanto riguarda gli esami diagnostici, qui abbiamo i principali:

Utilizzo di radiazioni ionizzanti
o Radiografia
o TC
o Mammografia
o Fluoroscopia, adoperata ad esempio in emodinamica (una parte della radiologia interventistica di
pertinenza dell’emodinamista, non del radiologo interventista. Per quanto riguarda l’altra parte
di chirurgia vascolare, essa è in parte di pertinenza dell’angiologo e in parte dell’interventista.
Infatti fondamentalmente la radiologia interventistica sviluppa tecniche che poi saranno
adoperate da altri)
Risonanza magnetica
Ecografia

Ogni esame diagnostico fornisce informazioni differenti al clinico, per cui è chiaro che abbiamo bisogno di un
particolare ordine nell’eseguire queste metodiche al paziente, ad esempio in alcuni casi è preferibile non eseguire
magari subito una TC o una risonanza, ma cercare di orientarsi meglio con l’ecografia.

Nell’RX la parola chiave è la densità: maggiore è il numero atomico della materia, maggiormente il fascio
radiogeno (costituito da fotoni, elettroni) sarà ostacolato. Il nero rappresenta quasi l’assenza di barriera al fascio,
quanto più invece appare bianco, tanto più il fascio sarà ostacolato.

Le 5 densità base sono:

Aria, nero. Ha una bassa densità, quindi oppone poca resistenza al fascio radiopaco, che impressiona
completamente la lastra.
Grasso, grigio scuro
Fluido/tessuto molle, grigio chiaro
Osso/calcio, quasi bianco
Metallo, bianco

4
 L’RX torace è considerata “la tomba del radiologo”, perché ovviamente si vede ciò che si sa. Ad esempio qui
vedete come il polmone sinistro è completamente collassato, ci troviamo in una condizione di pneumotorace!
Questo lo capiamo perché il lato sinistro appare più scuro, meno denso, proprio a causa della presenza di aria a
livello della gabbia toracica, che oppone meno resistenza al flusso radiogeno. Inoltre si ha anche lo shift
controlaterale del mediastino, che non si trova più in posizione centrale. Possiamo anche apprezzare la trachea
che, contenendo aria, apparirà più nera.

La tomografia assiale computerizzata, non usate più il termine assiale e non dite TAC, adesso si chiama solo TC. La
TAC è a settori, la TC spirale è volumetrica.
La TC ha dei radiogeni e dei detettori. Nella TAC assiale, la fonte di radiazioni faceva un giro completo e si fermava,
quindi avevo una fetta di tessuto, poi il tavolo andava avanti e avevo un’altra fetta di tessuto, proprio come il
salumiere! Oggi non è più così, ho un meccanismo che assomiglia molto all’attrezzo che sbuccia la frutta “a
spirale”. Il sistema radiogeno detettore gira in continuazione, quindi è come se facesse un’immagine a spirale del
paziente.
Questo è il fegato, lo stomaco, la milza, l’aorta. Vi spiegate come mai nello stomaco c’è un’alta densità? Perché
abbiamo un mezzo di contrasto nello stomaco, che può essere bario o altro, con alto numero atomico, che oppone
quindi resistenza al fascio radiogeno. Anche l’aorta risulta iperdensa perché abbiamo la presenza del mezzo di
contrasto (“ndr: purtroppo non sono riuscito a trovare l’immagine che ci ha mostrato il prof”).

La mammografia, altro esame che segue il principio di densità proprio come la radiologia tradizionale.

La fluoroscopia è la base di tutti gli esami di emodinamica e di radiologia

interventistica.

Abbiamo anche l’angiografia a sottrazione digitale (DSA): vedi solo i vasi, ed il

computer sottrae in modo digitale il resto delle strutture (ad esempio le ossa)
che si sovrappongono ai vasi.

L’ecografia dovrebbe essere di approccio più immediato, e ormai non è più di

pertinenza esclusiva del radiologo. L’ecografia è una metodica più “povera”,
che utilizza ultrasuoni, ed assolutamente non invasiva, non ha nessun effetto
negativo sul paziente.
Abbiamo due tipi di trasduttori, anche dette sonde, ovvero dei cristalli

5
 piezoelettrici che hanno il compito di emettere e ricevere ultrasuoni; possono essere:

lineari (più superficiali), ad alta frequenza, normalmente si utilizzano per tessuti più superficiali, come
apparato muscolo-scheletrico e vasi.
settoriali (o convesse), nel caso ad esempio di sonde ginecologiche, o di ecografia addominale.

L’ultrasuono si comporta per certi versi come il flusso radiogeno (“ndr: nel senso che attraversando la materia, si
comporta in modo diverso in base alla densità”), con l’unica differenza che il cristallo piezoelettrico dell’ecografia
ha sia la funzione di emettitore che di ricevitore degli ultrasuoni.

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
22
23
24
25
26
27
 RAGGI X
I raggi x sono onde elettromagnetiche.
Hanno una velocità di propagazione che è data dalla frequenza e dalla lunghezza d’onda
Quindi velocità di propagazione = frequenza x lunghezza d’onda
Caratteristiche dei raggi X:
- non hanno massa
- si propagano nel vuoto e attraverso la materia a velocità costante
- sono ionizzanti, cioè rimuovo elettroni dagli atomi con cui interagiscono
I raggi X vengono emessi da un tubo radiogeno contenuto dentro un’ampolla di vetro in tungsteno i cui
componenti sono:
- un catodo negativo, a sua volta composto da un filo riscaldatore e
dal catodo vero e proprio
- un anodo positivo, costituito da un disco di metallo pesante (ad
elevato numero atomico, come le leghe di tungsteno) che può
essere fisso oppure rotante (permette di disperdere meglio il
calore)
Come funziona? Si applica una differenza di potenziale al catodo che
viene così riscaldato e per effetto termo-elettrico inizia a emettere
elettroni; la nube elettronica intorno ad esso viene accelerata
dall'alta tensione, che proietta gli elettroni verso l'anodo dove colpiscono il disco metallico: nell'impatto l'energia
cinetica che avevano acquisito si trasforma in calore (per il 99%) e in radiazione X (per l'1%).
La generazione di raggi X avviene per radiazione di frenamento e per radiazione caratteristica.
Il calore e la radiazione caratteristica sono proprietà degli elettroni.
La radiazione di frenamento è tipica del nucleo.
Per via del calore ho bisogno di un metallo come il tungsteno che ha un alto punto di fusione oppure che l’anodo
sia rotante; in questa maniera è più difficile che fonda.
La macchia focale, che è la parte centrale dell’anodo, in un certo senso è quella che indirizza i fasci di X all’esterno
di questa camera di vetro.
Nel processo di funzionamento del tubo radiogeno abbiamo l’emissione dei raggi, l’interazione col pz e infine la
rilevazione del fascio emergente, che una volta imprimeva una pellicola fotografica mentre oggi il sistema è
digitale
Ieri parlavamo di densità; un tessuto come l’osso, molto denso, offre un ostacolo al flusso di elettroni quindi
l’immagine radiografica apparirà chiara. Il colore dell’immagine è frutto della reazione di frenamento del tessuto
pertanto laddove vedo nero, sia all’immagine radiografica che alla TC, so che in quel punto il fascio è stato molto
potente cioè poco frenato perché i raggi hanno colpito un tessuto poco denso (polmoni ricchi aria per es)
In radiodiagnostica abbiamo 3 interazioni fondamentali:
- Diffusione classica
- Effetto fotoelettrico
- Effetto Compton
Diffusione classica
In questo tipo di interazione il fotone incidente interagisce con l’atomo bersaglio portandolo a uno stato eccitato;
l’atomo bersaglio a sua volta cede questa energia sottoforma di fotone, di luce, che ha una traiettoria differente
rispetto all’elettrone incidente ma una lunghezza d’onda uguale.
Con questa interazione non si ha trasferimento di energia né ionizzazione proprio perché il fotone si limita a
cambiare traiettoria.
Questo tipo di interazione interessando i raggi X a bassa energia ricopre un ruolo marginale in radio diagnostica.

Effetto fotoelettrico
Un atomo possiede un nucleo e delle circonferenze che sono gli orbitali; negli orbitali più esterni l’energia di
attrazione del nucleo decresce progressivamente.
Per dare l’effetto fotoelettrico il fotone deve interagire con gli elettroni degli orbitali più interni.

28
 I raggi X con energia compresa nell' intervallo di energie usate in diagnostica possono anche subire interazioni
ionizzanti con gli elettroni degli orbitali interni dell’atomo bersaglio in cui il fotone non viene diffuso ma
totalmente assorbito con scalzamento dell’elettrone dell'atomo bersaglio detto fotoelettrone.
Conseguenza principale di quest'effetto fotoelettrico è la produzione di radiazione caratteristica in quanto la
lacuna che si viene a creare tende ad essere colmata da un elettrone di un orbitale più esterno con emissione di
Raggi X. Quindi io fornisco energia all’atomo tramite il fotone e questo provoca lo scalzamento di un elettrone di
un orbitale interno. Si crea un buco che viene occupato da un elettrone di un orbitale esterno che si sposta più al
centro, verso un orbitale a minore energia. L’energia in eccesso viene liberata sottoforma di Raggi X

Effetto Compton
I raggi X di energia moderata, compresi nell' intervallo di energie usate in radiodiagnostica, possono subire
un’interazione con gli elettroni degli orbitali esterni; così facendo il fotone espelle l’elettrone orbitale dall' atomo
che risulta perciò ionizzato con relativa diffusione di un fotone di lunghezza d' onda maggiore ed energia minore
del fotone incidente (questo è un meccanismo simile alla radiazione secondaria spiegata di seguito).
L'energia di questo fotone diffuso o fotone Compton è pari alla differenza dell’energia del fotone incidente e
l'energia ceduta all' elettrone espulso o elettrone Compton. La probabilità che un certo fotone subisca
un’interazione Compton diminuisce al crescere dell’energia dei raggi X, ed è quasi indipendente dal numero
atomico dell’atomo bersaglio

L’energia del fascio ha diversi tipi di caratteristiche:

- penetrazione nelle strutture: se io emetto un fascio di raggi X che sono completamenti bloccati dal corpo umano
chiaramente non avrò nessun tipo di effetto diagnostico. Questo potere di penetrazione è il kilovoltaggio del mio
fascio e dipende dalla velocità degli elettroni e dalla violenza dell’impatto sull’anodo.
L’energia con cui impattano sull’anodo determina il kilovolt, l’energia di penetrazione.
Perciò io potrei avere raggi duri e raggi molli. Qual è la differenza? Innanzitutto il kilovoltaggio, secondariamente i
raggi duri si usano per strutture più dense come l’addome, mentre i raggi molli vanno bene per il torace
- intensità del fascio: determina la quantità di fotoni in un cm2. Questo numero di fotoni, che è il milliamperaggio,
mi determinerà anche la capacità di distinguere le strutture all’interno di questo cm2. Quindi l’intensità del fascio
definisce il numero di fotoni nel fascio e con esso il suo contrasto cioè se io ho un fascio radiogeno e ho un cm2 per
misurare il numero di fotoni nel fascio, se io ho un milliamperaggio maggiore in quel fascio ho più fotoni quindi più
contrasto.

l’intensità di corrente applicata alla spiralina di tungsteno dipende da:

- numero degli elettroni
- numero di fotoni di contrasto

Semeiotica fondamentale:
- Tonalità aerea nero
- Adiposa grigio scuro
- Parenchimatosa grigio medio
- Ossea grigio chiaro, alta densità, alto n. atomico quindi ostacolo al flusso radiogeno. Addirittura la corticale e
la midollare offrono una diversa resistenza al flusso quindi daranno una diversa tonalità di grigio.
- Tonalità metallica bianco assoluto, tutti i fotoni vengono bloccati.
Quando abbiamo un fascio noi lo possiamo collimare con l’organo in studio, per studiare solo quello appunto,
tramite dei filtri che sono fatti di metallo e appaiono quindi bianchi perché occludono del tutto il passaggio del
flusso del tubo radiogeno.

Ingrandimento dell’oggetto
Quando facciamo una radiografia dobbiamo stabilire una distanza ottimale affiche l’oggetto in esame stia
all’interno della pellicola; se ci avviciniamo all’oggetto l’immagine sarà ingrandita, viceversa sarà rimpicciolita.
Le proiezioni fondamentali sono:
- postero-anteriori
- latero-laterali
Domanda del prof: perché eseguiamo una postero-anteriore e non un antero-posteriore?

29
 Risposta: perché le strutture anteriori del mediastino, come il cuore, nella proiezione antero-post coprirebbero
molto i polmoni. Se invece la faccio in postero-anteriore vedrò che il cuore rappresenterà la parte più piccola della
mia Rx e quindi non coprirà parenchima polmonare.
Considerate questo cuore cardiopatico. Da cosa capite che è cardiopatico? Dalle dimensioni.
Considerate che normalmente un radiologo esegue delle proporzioni per rapportarsi all’immagine digitale.
Ma se voi eseguite una misurazione analogica ciò che misurate è reale, cioè non viene alterato nelle dimensioni dal
processo diagnostico.
I radiologi di 20 anni fa facevano le misurazioni direttamente sulle lastre (per esempio misurare quanto è grande
una massa polmonare).
Oggi con i sistemi digitali non potremo farlo più, per fortuna il macchinario ci da tutti gli strumenti per rapportare
l’immagine digitale al reale.
Ricordate che per un radiologo l’anatomia è fondamentale. (fa vedere delle immagini che non ho)

RX Torace
Abbiamo parlato della differenza tra raggi duri e molli. Con la digitalizzazione posso variare molti parametri
facilmente però di base i raggi duri penetrano eccessivamente, quelli molli sono troppo superficiali.
Tenete conto che quando faccio un Rx torace dovrei essere in grado di vedere la colonna vertebrale.
Parametri per un esame ottimale:
- Penetrazione del fascio radiogeno
- Respirazione, perché in ispirazione il diaframma si abbassa e vedo più parenchima
- Rotazione del paziente
- Magnificazione
- Angolazione
L’Rx può essere sottoesposta cioè troppo chiara o sovraesposta cioè troppo scura.
Guardate come variano le dimensioni del cuore in base ai diversi tipi di proiezione:
- in anteroposteriore sarà grandissimo e mi nasconderà i polmoni
- in postere-anteriore sarà ridimensionato e io vedrò bene i polmoni
A-I
Un buon approccio sistematico deve osservare degli standard di qualità della pellicola/immagine presa in esame ri-
controllando i 5 parametri precedentemente citati più valutando la visibilità:
A: Airways - Vie respiratorie
B: Bones - Sistema scheletrico
C: Cardiac - Silhouette Cardiaca
D: Diaphragm - Diaframma
E: Edges - Apici
F: Fields - Campi
G: Gas
H: Hilum
I: Instruments / Foreign Objects

Bisogna stare attenti alla rotazione e in particolare alle due

clavicole che devono essere simmetriche poiché ruotando l’rx
torace io potrei avere un più o meno ingrandimento di una zona
cardiaca che può sembrare patologico, in realtà è dovuto
solamente al fatto che la radiografia è fatta male

30
 Contare le coste
Con la radiografia bisogna imparare a contare le coste poiché di fatto la radiografia mi definisce l’esame di
approccio per un trauma scheletrico costale.
In un certo senso l’arco anteriore e l’arco medio sono
quelli che vediamo di meno.
Allora secondo voi perché si vedono bene le coste
sull’arco posteriore e meno bene quelle sull’arco
anteriore? Perché dipende dalla proiezione che è
postero-anteriore.
Contare le coste è importante per orientarsi perché
vedete come la 2° costa si proietta sulla 6°, contando
le coste dovete orientarsi correttamente anche su
quelli che sono i toni di grigio della vostra Rx in
quanto ognuno di essi identifica una struttura diversa.
È chiaro che per fare questo voi dovrete basarvi molto
sui margini, come quando incontrate qualcuno per
strada ma siete abbagliati dal sole quindi ne vedete
solo il profilo.
Osserviamo i margini: vedete qua il manubrio sternale,
la vena cava sup, il bronco, l’arco di dx, la vena cava
inf. e il diaframma.
Questo nero secondo voi cos’è? Aria ovviamente.
Perché? Perché è il fondo dello stomaco ma perché nel
fondo dello stomaco c’è aria? Perché è un paziente in
ortostasi. si capisce dalla BOLLA GASTRICA
Se voi faceste la stessa Rx a un paziente supino
vedreste la stessa cosa? Ovviamente no perché l’aria
va sempre verso l’alto quindi quest’area nero dal
fondo dello stomaco scomparirebbe.
Vedete quindi come questo elemento qui vi fa capire
che la Rx è fatta bene, fatta in ortostasi.
In PS spesso non è possibile fare le Rx in ortostasi quindi dobbiamo orientarci diversamente.
Se noi andiamo in laterale avremo un'altra prospettiva. Questo bianco qua secondo voi cos’è? È un bronco che in
questo modo è preso perpendicolarmente, quindi lo vedete pieno d’aria e circolare.
Stessa cosa per il seno costo-frenico laddove l’inspirazione vi serve per abbassare i diaframmi e a farvelo vedere
bene.
Perché è importante il seno costo-costo frenico? perché è il punto di raccolta preferenziale di versamenti pleurici
quindi è necessario far inspirare il pz per far abbassare il diaframma e controllare che il seno sia libero.
Altra domanda: questa immagine (sempre l’immagine sopra) è un laterale dx o sx? Dx perché il polmone dx è più
grande. È una questione di proiezione, ciò che è più vicino è più grande.
Poi abbiamo le strutture non polmonari come la trachea che appare nera mentre questo più denso è l’arco aortico.

Rapporto cardio-toracico
Il rapporto cardio-toracico deve essere 1/3, quindi
misurando questo margine deve risultare 1/3 di
quest’altro, per questo motivo è importante la
rotazione in quanto può alterare questo rapporto.
Riconoscere la normale anatomia è strategico;
esistono diversi tipi di approcci sistematici.
Stressate un buon ripasso di anatomia.
Date un occhio alla trama polmonare.
Molto spesso un errore che si fa è non chiedere la
latero-laterale quando invece è importante per
L-L
visualizzare bene lo spazio retro cardiaco ad

31
 METODICHE DI IMAGING NELLA PZ IN GRAVIDANZA

Facciamo un piccolo riepilogo per quanto riguarda la diagnostica per immagini. Sicuramente avrete già visto molte
metodiche; le possiamo distinguere in:

Metodiche che usano i raggi X come la radiografia tradizionale o digitale (usata negli ultimi anni) e la TC
queste sono metodiche che utilizzano i raggi X, si tratta quindi di radiazioni elettromagnetiche.
L’altra è la risonanza magnetica, invece, che utilizza sempre radiazioni elettromagnetiche ma con
radiofrequenze.

Quindi entrambe, sia i raggi X usati nella radiologia tradizionale che le radiofrequenze utilizzate in RM, sono
radiazioni elettromagnetiche. In particolare sono una fonte esterna di radiazione: c’è un tubo che produce raggi X
per quanto riguarda la Tac, ed un’apparecchiatura che produce radiofrequenze per quanto riguarda la RM; la fonte
di radiazioni è sempre esterna. Le altre metodiche che già in parte avete fatto, quelle di medicina nucleare, quindi la
scintigrafia o la PET utilizzano invece una sorgente interna di radiazione: c’è un radiofarmaco che viene
somministrato, il più delle volte per via endovenosa, e così il pz stesso diventa la fonte di radiazione. Quindi mentre
nella radiografia tradizionale, TC, RM, la fonte di radiazione è esterna, questa diventa interna nelle metodiche di
medicina nucleare. (Questi utilizzano per lo più radiazioni elettromagnetiche, in alcuni casi radiazioni corpuscolate).

L’ecografia è una metodica che utilizza gli ultrasuoni che non sono radiazioni elettromagnetiche ma sono onde di
compressione e di rifrazione in un mezzo che può essere aria può essere solido o liquido, dove si trasmettono
appunto gli ultrasuoni.

Dunque, essendo entrambe radiazioni elettromagnetiche sia l’Rx sia le radiofrequenze, in cosa differiscono? Per il
contenuto energetico, e quindi per il diverso impatto biologico che hanno sui diversi tessuti. Quello che cambia è la
frequenza che è molto più elevata nei raggi X ( fra 1012 e 1020 Hz), invece nelle radiofrequenze è compresa fra 103 e
107 Hz. Questo comporta che il contenuto energetico è più basso nelle radiofrequenze rispetto ai raggi X, dove
invece è più elevato. Quindi i raggi X determinano fenomeni di ionizzazione e vengono detti radiazioni ionizzanti, le
radiofrequenze invece non li determinano e sono dette radiazioni non ionizzanti.

Questa immagine vi fa vedere dove sono collocati i raggi x e le radiofrequenze nello spettro delle radiazioni
elettromagnetiche di cui fa parte anche la luce visibile; rispetto alla luce visibile i raggi X hanno una frequenza e
quindi un’energia superiore, mentre le radiofrequenze o onde radio hanno energia e frequenza più bassa rispetto ai
raggi X ma anche rispetto alla luce visibile. (Quindi qua vedete la luce visibile, qua i raggi UV e i raggi X hanno energia
superiore anche rispetto ai raggi UV, poi i raggi gamma utilizzati in medicina nucleare).

Invece quelli che stanno più in basso con energia inferiore sono infrarossi, microonde, onde radio, che sarebbero le
radiofrequenze utilizzate in RM. Questo vi fa capire come le eventuali metodiche che utilizzano i raggi X abbiano un
effetto biologico più importante sui tessuti rispetto a quelle che utilizzano le radiofrequenze come la RM.

Fatta questa premessa, le metodiche che utilizzano le radiazioni ionizzanti come radiologia tradizionale, TC,
scintigrafia quindi medicina nucleare, fluoroscopia, radiologia interventistica ecc, queste utilizzano tutte radiazioni
ionizzanti, mentre le non ionizzanti la RM. L’ecografia non sono radiazioni ionizzanti ma neanche elettromagnetiche.

“Metodiche di imaging nella pz in gravidanza”

Un radiologo quando si trova di fronte, da un punto di vista clinico, ad una paziente in gravidanza per la quale è stato
richiesto un esame di diagnostica per immagini quindi radiografia, TC, RM o ecografia, deve porsi inizialmente queste
tre domande:

Le informazioni che voglio ottenere possono essere ottenute senza utilizzo di radiazioni ionizzanti?
Il mdc può fornire informazioni aggiuntive?
Le informazioni ottenute possono influenzare il trattamento terapeutico della pz?

32
 Non so se avete fatto qualcosa sui mdc in TC o RM: il più delle volte sono dei liquidi che vengono iniettati per via ev
nella TC o nella RM e rendono più completo l’esame dal punto di vista diagnostico. Anche questi hanno delle
controindicazioni in gravidanza, quindi se non è strettamente necessario non vanno utilizzati.

Introduciamo anche il concetto di dose di radiazione che si misura in Gray o in Sievert: il Gray è l’unità di misura della
dose assorbita di radiazione nel sistema internazionale, mentre il Sievert è l’unità di misura della dose equivalente nel
sistema internazionale. Sono due concetti molto simili, infatti vedete che la dimensione è uguale Joule/kg. In effetti
però il Sievert misura più gli effetti del danno provocato dalla radiazione sull’organismo; comunque quello che si
utilizza più frequentemente è il Gray. Ci serve sapere la dose che ogni esame di diagnostica ha con sé, soprattutto
quelli che utilizzano i raggi X cioè le radiazioni ionizzanti, perché poi l’effetto sul prodotto del concepimento, quindi
il danno sul feto, dipende proprio dalla dose delle radiazioni. In particolare possiamo dire che sotto i 50 mGray il
rischio di aborto o malformazioni al feto è trascurabile; poi c’è quest’altra soglia fatidica dei 100 mGray al di sotto
della quale, a prescindere dall’età gestazionale del feto, non dovrebbe essere considerato un motivo per
interrompere la gravidanza la somministrazione di una dose che rimane inferiore a questa soglia dei 100. Quindi
questo dei 100 mGray è un po’ uno spartiacque fra la dose di radiazioni che possiamo somministrare e quello che non
possiamo superare per non creare danni al feto. Diciamo che le moderne apparecchiature di TC ma anche radiologia
tradizionale hanno un sistema per misurare la dose di radiazioni che noi andiamo a dare quando facciamo un esame
di questo tipo (e addirittura forse dal 2018 sarà obbligatorio per i referti di radiologia specificare anche la dose di
radiazioni). Oltre i 150 mGray abbiamo una maggiore probabilità di provocare malformazioni al feto.

In questa tabella possiamo vedere che ci sono diversi tipi di esame, TC, medicina nucleare, Rx ecc che utilizzano
radiazioni ionizzanti, e sulla destra c’è la dose al feto, la dose materna e la dose alla mammella. Queste dosi sono
per i singoli esami; vedete ci sono alcuni esami che hanno un dosaggio superiore per es una TC:
pelvi è compresa tra 10 e 50 mGray,
testa-collo non supera i 10 mGray,
per addome e pelvi 13-25 mGray,
addome senza mdc 10-11 mGray.
La radiografia ha dei dosaggi notevolmente inferiori rispetto ad una TC, 0,01 mGray cioè dosaggi estremamente
bassi.
Altre metodiche che possono avere un dosaggio piuttosto elevato sono alcuni tipi di scintigrafia per es quella ossea
che ha 50 mGray. Le altre metodiche hanno dei dosaggi più bassi.
Però come vedete, se noi teniamo conto di quanto detto prima cioè di quella dose dei 100 mGray, nessuna di queste
metodiche da sola raggiunge questa dose. Possiamo capire che l’effettuazione di un singolo esame di diagnostica
per immagini, sia esso radiologia tradizionale o TC in una pz in stato di gravidanza, non supera quella soglia dei 100
mGray e quindi non è una giustificazione per interrompere la gravidanza. I problemi possono semmai insorgere
quando andiamo ad effettuare più di un esame in una donna in gravidanza, quindi a ripetere lo stesso esame o esami
differenti; in questi casi le dosi si vanno a sommare e possiamo anche andare oltre quei 100/150 mGray.
Sapete già che alcuni esami, ad es la TC, possono essere effettuati con e senza mdc; quindi dobbiamo cercare dove
possibile di usare meno scansioni possibili nell’esame TC ad es utilizzando solo il basale, oppure se serve il mdc farla
direttamente col mdc.
Il rischio per la madre a cosa è legato? Diciamo che durante la gravidanza e nel primo mese post-partum quello che
risulta più sensibile alle radiazioni è il tessuto ghiandolare della mammella a causa della sua proliferazione tissutale;
quindi questo può in linea teorica aumentare il rischio di tumore della mammella. Per questo motivo vedete qui nella
colonna a dx abbiamo la dose alla mammella (che risulta più esposto ad es in una tc del torace) .

Per quanto riguarda il feto, invece, il rischio può esser distinto in aborto spontaneo, teratogenesi e cancerogenesi.

Aborto spontaneo: diciamo che nelle prime due settimane di gestazione, quindi fra 0 e 2 settimane, per radiazioni
superiori ai 50 mGray si può avere o la perdita dell’embrione oppure se l’impianto è avvenuto normalmente è
probabile che non ci sia nessuna conseguenza per il feto anche a prescindere dalla dose di radiazioni. Quindi nelle
prime due settimane di gestazione anche l’esposizione della paziente alle radiazioni ionizzanti non giustifica
particolari preoccupazioni, in quanto o si ha la perdita dell’embrione oppure se l’impianto è avvenuto non si ha
nessuna conseguenza.

33
 Per quanto riguarda la teratogenesi, l’effetto teratogeno detto anche negativistico o stocastico, consiste nella
perdita della funzione o dello sviluppo di un tessuto, quindi ha a che fare con la capacità delle radiazioni ionizzanti
di provocare delle malformazioni. Questo rischio è soprattutto tra le 2a e le 20a settimane di gestazione quindi nel
primo trimestre e anche un po’ più in la, ma soprattutto fra 8a e 15a settimana dove abbiamo lo sviluppo del SN.
Questa è una fase particolarmente delicata dove dosi di radiazioni superiori alla soglia di 100 mGray possono
provocare ritardo mentale, microcefalia o ritardo di crescita intrauterina. Quindi è questo il periodo in cui dobbiamo
stare più attenti con le metodiche di diagnostica per immagini [Qua vedete una tabella che riassume questo
concetto, vedete: tra le 0 e le 2 settimane c’è questa perdita dell’embrione oppure nessun tipo di effetto, tra 50 e
100 mGray da 2a a 25a settimane di gestazione a quella dose superiore ai 100 mGray possiamo invece avere dei
problemi, soprattutto tra 8a e 15a settimana].

La carcinogenesi riguarda effetti stocastici che determinano delle mutazioni nel DNA che possono verificarsi invece
per qualsiasi dose di radiazione. Questo rischio è legato alla probabilità di trovare un tumore in età pediatrica; è un
rischio che aumenta in maniera lineare con l’aumentare della dose di radiazione, quindi non c’è una dose minima al di
sotto della quale può essere trascurabile questo tipo di rischio. Il rischio è maggiore però anche in questo caso
durante i primi mesi di gestazione, ovvero i primi tre - quattro mesi cioè sempre durante quella fase . Questo per
quanto riguarda un discorso generico legato alla dose, quindi quella soglia dei 100 mGray che non dovrebbe essere
superata e che comunque nessun tipo di esami di diagnostica per immagini preso da solo va a superare.

Ora andiamo a vedere in particolare le singole metodiche: abbiamo detto quelle che utilizzano le radiazioni
ionizzanti (che sono quelle basate sull’utilizzo dei raggi X e poi anche la medicina nucleare), e poi quelle senza
radiazioni ionizzanti (come la RM e l’ecografia). Andiamo a vedere cosa succede quando ci viene sottoposta una
richiesta di TAC: quali sono gli scenari che ci possiamo trovare di fronte in una pz in gravidanza? I casi solitamente
sono due: o traumi che rappresentano la prima causa di mortalità materna per cause non ostetriche, oppure un
sospetto di embolia polmonare. Avete visto che alcuni esami TC vengono completati con mdc, e quindi spesso cosa
succede? Si fa ad es in un pz normale non in stato di gravidanza che ha subito per es un trauma addominale o un
trauma toracico l’esame TC in cosa consiste? Prima una TC in basale senza mdc e poi segue la somministrazione del
mdc in quantità opportune ( 100/120ml o quello che è), e poi si ripete almeno due se non tre volte la stessa scansione
nelle fasi successive; il che è legato anche alla estrema velocità che hanno ormai le apparecchiature di imaging
computerizzate, se facciamo una fase arteriosa o venosa o più tardiva ecc. Quindi vedete la stessa scansione in uno
stesso esame per lo stesso pz viene ripetuta più di una volta; questa è una regola normale in un pz non in stato di
gravidanza. Chiaramente questo dovrebbe essere evitato nella gestante in modo da ridurre al minimo la dose di
radiazioni. Dunque mentre nel pz facciamo un esame bifasico o trifasico quindi basale, fase arteriosa, portale,
tardiva, quindi tre quattro o addirittura cinque fasi , in una pz in stato di gravidanza cerchiamo di fare un esame
normale; magari omettiamo di fare l’esame in basale e diamo direttamente a quello col mdc magari in un’unica
scansione, per ridurre di tre o quattro volte addirittura il dosaggio di radiazioni.

Questo per quanto riguarda i traumi maggiori, addominali o toracici. L’altro scenario clinico è quello della sospetta
embolia polmonare che è la prima causa di mortalità materna nei paesi in via di sviluppo. Quando ci viene sottoposta
una richiesta per un esame tc in una paziente in stato di gravidanza per sospetta embolia polmonare dobbiamo
sempre chiederci se la paziente ha fatto o meno un ecocolordoppler degli arti inferiori perché l’embolia polmonare è
molto spesso causata da trombosi venosa profonda e quindi, attraverso il circolo venoso, gli emboli si localizzano nel
circolo polmonare e danno l’embolia. Chiaramente, nel sospetto di embolia polmonare l’indagine principale è la TC
CON MDC (in passato si usava più spesso la scintigrafia ma adesso viene preferita la tac). Per quanto riguarda le
pazienti in gravidanza dobbiamo porci questa domanda (l’ultima delle tre domande presenti nelle diapositive iniziali)
ovvero se le informazioni ottenute con questo esame possono influenzare o meno il trattamento terapeutico della
paziente.

Se la paziente che viene da noi con sospetto di embolia polmonare ha già eseguito un ECOCOLORDOPPLER DEGLI
ARTI INFERIORI ed è stata identificata una trombosi venosa profonda, il nostro esame tc, ammesso che ci sia
un’embolia polmonare, di fatto non modificherà per nulla la terapia in quanto avendo già fatto una diagnosi di
trombosi dei vasi degli arti inferiori con l’ecografia, il medico può fare direttamente la terapia a prescindere dal
sospetto clinico di embolia polmonare. In questo caso possiamo anche non eseguire la tac del torace.

34
 Se la paziente ha fatto un ecocolordoppler degli arti inferiori e questo risulta negativo per trombosi venosa profonda
a quel punto il nostro esame tac andrà a modificare la terapia se risulta positivo; quindi in quel caso dobbiamo fare
la tac perché diventa un esame dirimente che influenza la terapia. Quindi, prima di effettuare una tac del torace ad
un donna in gravidanza con sospetto di embolia polmonare dobbiamo accertarci che non abbia già effettuato un
ecocolordoppler (se l’ha fatta ed è positiva non si fa la tac, se è negativa si fa la tac, se non l’ha fatta la va a fare
prima dell’esame tac).

Ci sono dei sistemi per ridurre la dose di radiazioni, attraverso 6 parametri di scansione, quindi kV*mA*s e la
lunghezza della scansione si hanno delle tecniche di riduzione della dose, automatizzati nelle apparecchiature più
moderne, che riescono ad eseguire degli esami “a bassa dose”.

Un altro metodo sicuramente poco utilizzato ma teoricamente valido per ridurre la dose al feto è utilizzare una
sospensione di bario ad alta densità (>30%); si può attuare quando abbiamo una paziente in stato di gravidanza che
deve fare una tac del torace per sospetto di embolia polmonare.

Le radiazioni che andiamo a somministrare alla paziente derivano dal fascio di raggi x prodotto dal tubo radiogeno
che attraversa la paziente e va ad irradiare il torace (nel caso di una tac al torace), ma dobbiamo anche considerare
che quando eseguiamo una radiografia ma anche una tac c’è la cosiddetta “radiazione diffusa”, ovvero un fenomeno
per cui quando un tessuto subisce l’azione dei raggi x, diventa, per una frazione di secondo, esso stesso una fonte
di radiazioni; a differenza della radiazione che parte dal tubo radiogeno che va in un’unica direzione, questa,
prodotta dal nostro organismo durante l’esame, si propaga in tutte le direzioni. In questo caso per bloccare la
radiazione che dal torace passa all’addome della madre quindi al feto, l’unico modo riconosciuto possibile è quello
di somministrare delle sospensioni di bario che avendo una densità molto elevata, quindi un numero atomico molto
elevato (infatti nelle radiografie tradizionali lo vedete bianco), va a frenare le radiazioni diffuse che dal torace
passano all’addome: questo è l’unico modo, sebbene poco utilizzato, di diminuire la dose di radiazioni al feto in una
tac.

Altro esame che può essere effettuato in gravidanza è la SCINTIGRAFIA: la scintigrafia ventilazione-perfusione
utilizzata nel sospetto di embolia polmonare soprattutto negli anni passati, prima dell’avvento della tac. Quando
utilizziamo la scintigrafia, l’esposizione al feto deriva da due fattori: la radioattività accumulata negli organi interni
della madre e dal trasporto, attraverso la placenta, dei radiofarmaci. Per ridurre la dose di radiazioni possiamo ridurre
la dose di radiofarmaco e, dato che sono farmaci che vengono

eliminati attraverso il rene e quindi la vescica come i mezzi di contrasto di tac e della rmn, possiamo utilizzare una
buona idratazione con delle flebo di soluzione fisiologica o anche posizionare un catetere vescicale in modo da
evitare che il radiofarmaco della scintigrafia si raccolga all’interno della vescica e quindi poi diventi, anche per i suoi
rapporti molto stretti con l’utero materno, una fonte molto vicina di radiazioni (con il catetere vescicale il mdc viene
subito eliminato, anziché accumularsi in vescica, così riduciamo ulteriormente la dose di radiazioni per il feto). Sono
tutti piccoli accorgimenti che riducono la dose di radiazioni per il feto.

Per le RADIOGRAFIE TRADIZIONALI, di regola, quelle che non prevedono l’esposizione diretta del feto o dell’addome
comportano una dose di radiazioni trascurabile (l’abbiamo visto all’inizio che nessun esame radiografico da solo
raggiunge quelle dosi di radiazioni che possono essere nocive, dannose per il feto); naturalmente nel primo trimestre
di gravidanza si cerca sempre di limitare l’esposizione, però in distretti anatomici che non siano l’addome, la dose è
trascurabile quindi, nei sospetti di frattura degli arti, della mano, del piede ecc possono essere tranquillamente
eseguiti.

La RADIOLOGIA INTERVENTISTICA: Nelle varie procedure di radiologia interventistica che possono essere necessarie
nella donna in gravidanza, ad esempio la rottura di un’aneurisma cerebrale o altre situazioni d’emergenza di questo
tipo, possiamo cercare di ridurre la dose in qualche modo, se ci sono procedure più semplici possiamo utilizzare una
guida ecografica oppure ridurre i tempi di fluoroscopia, ridurre il numero di immagini acquisite, aumentare anche la
distanza tra il tubo radiogeno e la paziente con un anello che riduce la dose ovvero utilizzare un’adeguata
schermatura ed una accurata collimazione del fascio di radiazioni.

35
 La RISONANZA MAGNETICA spesso può essere eseguita nelle donne in gravidanza, ricordiamo ad esempio la
risonanza magnetica fetale che è un esame con il quale si studia il feto, soprattutto il sistema nervoso, oppure in
altri scenari clinici come lo studio della placenta previa, ad esempio. Un esame di risonanza può quindi essere
eseguito

se pensiamo che le informazioni diagnostiche ottenute possano modificare la terapia,

che non possano essere ottenute con altre metodiche (l’ecografia oppure rmn),
che l’esame rmn non possa essere rimandato oltre il termine della gravidanza.

Quando si verificano queste condizioni possiamo eseguire l’esame rmn.

La risonanza magnetica si basa sul campo magnetico statico e sulle radiofrequenze. Entrambi questi fattori
determinano un rischio teratogenico: le radiofrequenze attraverso il riscaldamento, perché provocano un
riscaldamento, che, sebbene inferiore a 1° (solitamente di circa mezzo grado), può provocare un danno di tipo
teratogenico; anche il campo magnetico può alterare la migrazione cellulare soprattutto durante il primo trimestre
di gravidanza quando è particolarmente controindicato eseguire una risonanza magnetica. Altra caratteristica della
rmn è il rumore particolarmente forte di questi macchinari che possono provocare danni all’udito.

L’ECOGRAFIA è sicuramente la metodica di prima istanza per lo studio del feto e per la donna in gravidanza in quanto
non utilizza radiazioni elettromagnetiche ma sono onde di compressione e rifrazione del mezzo nel quale si
propagano. Anche questa però va eseguita soltanto a scopo diagnostico, cosa che spesso non accade perché c’è la
curiosità di vedere il prodotto del concepimento anche a scopo non strettamente diagnostico: in questi casi va
evitata e va fatta solo a scopo diagnostico, tra l’altro è un esame che deve essere eseguito mantenendo sempre
l’indice termico e meccanico a valori più bassi possibile, ricordiamo che l’intensità di fascio ultrasonoro quando si
propaga nei tessuti sottostanti viene dissipata in energia termica per l’80%.

Ci sono alcune tecniche ecografiche come l’ecocolordoppler che si utilizza nello studio dei vasi, che non dovrebbe
essere utilizzato di routine nei primi mesi di gravidanza; questo per farvi capire che l’ecografia è una metodica che
può essere utilizzata in gravidanza ma con le opportune regole.

I MEZZI DI CONTRASTO sono dei “farmaci” che possono essere somministrati per via endovenosa ma anche con altre
vie, orale o endocavitale che aumentano il contrasto della metodica, aumentano la risoluzione di contrasto ovvero la
differenza di densità in tac, di densità di segnale in risonanza tra una struttura ed un’altra o la differenza di ecogenicità
in ecografia.
Abbiamo mezzi di contrasto iodati, a base di iodio, che si utilizzano in tc, in radiografia tradizionale o in radiologia
interventistica , o mezzi di contrasto a base di gadolinio che si utilizzano nella risonanza magnetica.
Questi mdc attraversano la placenta, entrano nella circolazione fetale, vengono poi filtrati dai reni del feto e
ricircolano nell’apparato gastro-intestinale; quindi arrivano al feto e soprattutto, in donne che hanno una ridotta
funzionalità renale, la concentrazione di questi mezzi di contrasto nel feto tende particolarmente ad aumentare in
quanto aumenta il tempo di eliminazione del mezzo di contrasto. Così come nei pazienti normali, anche nelle donne
in gravidanza va controllata, prima di eseguire un esame con mezzo di contrasto, la funzionalità renale quindi la
creatininemia per vedere se è normale e quindi non esporre a un rischio maggiore di permanenza del mezzo di
contrasto nella circolazione fetale.
Ricordiamo che anche l’utero materno può comportare compressione degli ureteri provocando una stasi urinaria che
può far salire i valori di creatininemia quindi ridurre la funzionalità renale.

Per quanto riguarda i mezzi di contrasto iodati, per ora non sono stati riportati effetti teratogeni legati a questo tipo
di mdc, possono essere somministrati in gravidanza solo in tre condizioni:

se le informazioni non possono essere ottenute senza mdc

se si pensa che possano modificare la terapia
se non è prudente aspettare il termine della gravidanza.

36
 Ad esempio, una tac per il sospetto di embolia polmonare va fatta con il mezzo di contrasto così come nei traumi il
mdc va fatto, perché in quel caso può comportare una modifica della terapia.

I mezzi di contrasto a base di gadolinio può essere somministrato sempre alla dose minore possibile, anche qui alle
tre condizioni precedenti.

Altro aspetto fondamentale, dopo la gravidanza, è l’ALLATTAMENTO: molte pazienti, dopo aver effettuato un esame
con mezzo di contrasto ci chiedono se possono continuare l’allattamento o meno.
L’escrezione dei mezzi di contrasto attraverso il latte materno è estremamente bassa,
<1% per i mezzi di contrasto iodati
<0,04% per i mezzi di contrasto a base di gadolinio,
quindi una dose trascurabile; tra l’altro, dopo 24 ore dalla somministrazione del mdc, questo non è più identificabile
nella circolazione materna, quindi non è necessario interrompere l’allattamento.

Diverso è il caso per gli esami di medicina nucleare (PET, Scintigrafia), a seconda del tracciante utilizzato può essere
necessario interrompere brevemente o del tutto l’allattamento al seno, in particolare vedete per alcuni traccianti
l’interruzione è solo di 4 ore, oppure 48 ore, per il gallio-citrato che è un tracciante ad emivita lunga arriviamo a
cessazione completa dell’allattamento al seno in quanto l’escrezione nel latte materno supera il 10%. Quindi le regole
variano a seconda del tracciante utilizzato.

La regola fondamentale è che il metodo per ridurre la dose è quella utilizzare metodiche senza radiazioni ionizzanti
quindi l’ecografia in prima istanza, poi la risonanza magnetica fino alla tac e alla radiografia con radiazioni ionizzanti;
dipende molto da contesto clinico, dal quesito diagnostico.

È ovvio che per un trauma non ci sogniamo di fare una rmn ma faccio un’ecografia e, se ci sono problemi,
sicuramente una tac, per l’embolia polmonare facciamo l’ecografia per confermare o escludere la trombosi venosa
profonda agli arti inferiori e, se questa risulta negativa, si fa la tac. Quindi l’ecografia è l’esame di prima istanza e,
quando questa non basta, a seconda del quesito clinico, si sceglie tra tac e risonanza.

37
 RX PATOLOGIA

Importante è la simmetria. Nella cultura inglese esistono tre termini: ERROR, MISTAKE E PITFALL. Pitfall è il più
frequente in medicina, cioè un errore fatto perchè qualcosa è stata fatta male, ad esempio misurare la ratio
cardio- toracica.
Distinguiamo innanzitutto:
• patologie alveolari
• patologie interstiziali.
Possono essere anche concomitanti in diverse patologie

PATOLOGIE ALVEOLARI
Sono rappresentati da:
• polmonite
• edema alveolare
• aspirazione
• emorragia
• sarcoidosi
• linfoma
Hanno aspetti soffici, nebbiosi.
Ad esempio la polmonite mostra un aspetto cotonoso, spesso sono confluenti e i margini sono distinti e sfocati. Di
solito abbiamo una suddivisione lobare, cioè se ho una patologia al lobo sup sx ho una delimitazione scissurale di
questa patologia.
Polmonite e edema alveolare sono patologie preponderanti con aspetto sfumato e cotonoso.

PATOLOGIE INTERSTIZIALI
Possono essere:
• reticolari
• nodulari
• miste.
Sono rappresentate da:
• edema polmonare interstiziale (edema polmonare è prima interstiziale poi alveolare)
• polmonite interstiziale
Possiamo anche avere patologie nodulari come i carcinomi o misti come la sarcoidosi.
Le porzioni interessate possono essere separate dai restanti lobi.

ATELETASSIA
Per ateletassia indichiamo una riduzione di volume del parenchima polmonare per riduzione del contenuto aereo
negli spazi alveolari. Si può avere per:
• ostruzione di un bronco, con riassorbimento dell'ossigeno intrappolato negli alveoli, senza compromissione
del flusso attraverso la parete alvolare; si vedrà alla radiografia come una zona opaca
• compressione per esempio nel caso di un versamento pleurico che compatta il polmone.
Il polmone è come una spugna e quando lo compriamo è come se simuliamo una ateletassia.
• ateletassia da contrazione come nel caso di fibrosi polmonare o fibrosi che interessa la pleura in cui il
polmone non si può espandere

EDEMA POLMONARE
Si ha una accentuazione del disegno polmonare, il che significa tutto e nulla, perche ho sia componente reticolara
importante, sia una componente inizialmente cotonosa (momento in cui il pz con scompenso cardiaco (cuore di
grandi dimensioni) probabilmente è in fase interstiziale e sta passando all'edema a livello alveolare.

38
 In particolare un pz con scompenso scardiaco (CHF: Cronic Heart Failure) presenta radiologicamente un edema
polmonare acuto ad ali di farfalla.

POLMONITE
Nella polmonite ho opacità a delimitazione scissurale (la polmonite colpisce il singolo lobo).

CONSOLIDAZIONE significa versamento alveolare, edema, liquido emorragico qualsiasi cosa che consolida il
polomne (quando la spugna è imbevuta lo spazio aereo è stato sostituito da liquido).
Consolidazione e addensamento non sono proprio la stessa cosa: addensamento è piu un termine radiologico,
consolidamento è più un terminte dal punto di vista anatomo paologico.

EMBOLIA POLMONARE
Questo è importante per il prof.
Parte sempre da un RX-torace (CXR) nella norma, quindi nel 90% non serve perche non dice nulla.
In un soggetto con sospetto di embolia polmonare, lo score di Wells è qualcosa che definisce il rischio di embolia.
Si calcola tramite un punteggio e divide i pz ad alta e a bassa probabilità di avere una embolia polmonare.
• Bassa probabilità: test del D-dimero se positivo si procede con TC spirale, se negativo si esclude la TEP
• Alta probabilità: TC-spirale o scintigrafia perfusionale polmonare

Importante è tenere in considerazione la triade di Vircow:

• ipercoagulabilità
• stasi venosa, ad esempio in un soggetto che ha fatto un intervento di chirurgia maggiore
• rischo nell'obeso

La lesione triangolare, all' rx non si vede quasi mai nell'embolia: questa è determinata da un infarto dato da un
embolo quindi tutto quello che si dirama da quel ramo arterioso è infartuato.

VERSAMENTO PLEURICO
Il seno costo-frenico, parte piu declive del torace è ben visibile in latero-laterale.
Il versamento pleurico si può vedere anche in antero-posteriore: si ha obliterazione del seno costo frenico. In
supino non si vede l'obliterazioe col seno csto frenico.

Se un pz non puo stare in ortostasi per vedere il versamento pleurico facciamo una antero-posteriore, in posizione
laterale

PNEUMOTORACE
Mostra un area di iperdiafania.
La densità in ogni metodica assume delle terminologie diverse:
• nella rx si parla di diafania o radioopacità
• nella tc: ipodensita
• nella ecografia: ipoecogenicità.

LESIONI MEDIASTINICHE
Osservarle in latero-laterale è più semplice, in antero-posteriore è difficile.
Al minimo sospetto si fa una TAC.

VERSAMENTO PERICARDICO
Si può vedere anche un ingrandimento del cuore e si capisce che si tratta di un versamento e non un
ingrandimento del cuore perche va oltre il margine cardiaco; si dispone alla base.

39
 ERNIA MEDIASTINICA
Si presenta come sorta di bolla d'aria, come se fosse stomaco.

ADENOPATIE ILARI: è difficile capire quanto è un ingrandimento dell'ilo o da infoadenopatia

NEOPLASIE
Ad esempio una neoplasia basale con cavitazione interna: si evidenziano come opacità. Solitamente all'aumentare
delle dimensioni aumenta la % di malignità.

Il radiologo è l'unico responsabile dell'esposizioni a radiazioni ionizzanti del pz e la legislazione che ciò è la legge
187 del 2000. Ci sono due criteri importanti:
• il criterio di giustificazione dell'esame radiografico
Ad esempio al PS arriva un pz che richiede una TAC per una colecistite; partendo dal presupposto che il criterio di
giustificazione si condivide col medico che sta mandando l'esame, se secondo me (RADIOLOGO) quel dato esame
non è giustificato (perche per vedere una colecistiche va bene anche l'ecografia) posso non eseguirlo.
• il criterio di ottimizzazione.
Ad esempio se ho un sospetto di dissezione aortica e mi chiedono una tac senza mdc, mi rifuto di farla perchè con
essa non posso vedere l'interno dei vasi; per ottimizzare l'esame in relazione al quesito diagnostico si deve usare il
mdc.

Ad esempio Tac pelvi: oggi esiste la Risonanza pelvi, gold standard quindi ottimizzo quello che è la richiesta.

Anche in urgenza se arriva un codice rosso e si manda una tc di urgenza per embolia polmonare, il radiologio
magari ha gia un codice rosso, ma l'embolia polmare, a meno che il pz non ha cuore polmonare e respiro
parossistico non è un urgenza, quindi il radiologo deve dire: non è un urgenza, la faccio appena finisco.
Quindi anche il radiologo deve discernere l'urgenza dei vari esami (non è un semplice fotografo).

Ci sono due tipi di danno:

• danno direttamente proporzionale alle dosi di radiazione che si danno
• un danno stokastico che è inditerminato dalla dose che si da.

BLUSH: evidenza di sanguinamento, perdita di emoglobina laboratoristica: ha indicazione 1 di angiografia ed

embolizzazione (nel caso di trauma pelvico, epatico, splenico..), quindi nel 90% dei casi.

ECOGRAFIA
E' il principale approccio al pz al PS; in America hanno ecografi portatili direttamente nelle ambulanze. Sarà la
metodica con cui si viene piu a contatto.

Due caratteristiche si devono tenere in considerazione:

• ANAECOGENO: scuro, non ha echi, quindi il fascio ultrasonografico passa tranquillamente
• RINFORZO DI PARETE: si forma quando gli us attraversano una struttura anaecogena. Gli echi non sono
riflessi e così possono attraversare la struttura e vedersi in profondità.
Ad esempio la colecistici non è completamente anaecogena ma ipoecogena e l'ipoecogenicità comporta il fatto
che il fascio ultrasonografico è rinforzato superando la colecisti, non lo è in un punto dove si ha un calcolo di calcio
(calcio e aria si oppone al passaggio del fascio); si avrà il cono d'ombra del calcolo.
SLIDE: un calcolo nella colecisti produce echi luminoci con cono d'ombra posteriore.

40
 Altro esempio di una cisti renale, struttura anaecogena e anche qui si vede un rinforzo post eriore del fascio
ecografico.
SLIDE: il fluido è anecogeno, e pareti sono sottili e definite. E' evidente il rinforzo posteriore (E)

COLECISTI
Fa vedere un colecisti normale e un segno "rolling stone" cioè la presenza all'interno di una calcolosi; si definisce
rolling perche si muove (potenzialmente potrebbe essere un polipetto) In patologia potremmo avere un
ispessimento della parete per infiammazione: posso fare diagnosi di colecistite con ecografia
SLIDE: l'immagine condotta lingo l'asse longitudinale della colecisti (GB) mostra il collo della stessa (red arrow). Lo
spessore della parete è misurato tra il lume della colecisti e il parenchima epatico. Lo spessore normale è < 3mm.

Nel caso di fango biliare, la bile sta sedementando e ho una parte piu corpuscolata e una meno corpuscolata. Sotto
si vede un cono d'ombra quindi ho anche un calcolo. Lateralmente un rinforzo del fascio.
SLIDE: la colecisti è piena di fango biliare e un calcolo è incuneato a livello del collo della colecisti. La parete è
notevolmente ispessita: ciò è indicativo di edema parietale. E' presente inoltre una raccolta fluida pericolecistica che
circonda la colecisti.

ANEURISMA AORTA ADDOMINALE

• in una visione longitudinale, si vede il decorso dell'aorta,
• in trasverale la vedremo come un cerchio, e sono in grado di vedere il lume e la presenza di un eventuale
trombo
Anche qui l'ecografia rappresenta il primo approccio in PS.

PANCREAS
All'ecografia tradizionale il pancreasviene individuato in base alle strutture vascolari che lo circondano quale vena
cava, aorta addominale, arteria mesenterica superiore. La vena porta inizia a livello della confluenza tra vena splenica
e la vena mesenterica inferiore ed è riconosciuta dalla forma a lacrima. La testa, il corpo e la coda del pancreas si
dirigono anteriormente e parallelamente alla vena splenica.

Classificazione di Atlanta delle pancreatiti: spesso le patologie subiscono classificazioni diverse; quella del 2012 è
una nuova definizione. La classificazione di Atlanta che definisce i parametri per parlare di pancreatite.

APPENDICITE
Con l' RX potrei fare anche diagnosi di APPENDICITE: l'appendice si presenta come una sorta di linguetta nera con
una parete a diversi strati come se all'interno ci fossero diverse strutture (effettivamente c'è l'edema che
ispessisce) In piu si ha un cono d'ombra (basso sx) quindi c'è calcio quindi parliamo di un quadro di appendicolite
che può essere causa di appendicite

RENE
Osservando un rene:
• è importante la definizione del rapporto cortico-midollare definisce se il rene è in sofferenza o meno
• osservare il rapporto con gli organi vicini,
• rilevante l'eventuale presenza di calcoli.

Alle volte si usano delle finestre acustiche cioè ad esempio il versamento periepatico è una buona finestra perche
essendo liquido fa passare bene il fascio ultrasonografico; alle volte anche il parenchima mi fornisce una finestra
sonografica per il rene. Indica il 6 segmento epatico, lo utilizzo spesso per vedere il rene. Fa vedere uno spazio
virtuale tra il rene e il 6segmento epatico che si chiama TASCA DI MORRISON, importante perchè il versamento
può essere presente in questa tasca e separare le due strutture.

41
 CALCOLOSI: spesso si fa la TC a basso dosaggio. La diagnostica piu accurata per la calcolosi renale non è piu
l'ecografia ma la TAC che permetterebbe di vedere questi spot, piccoli calcoli. : piu sono piccoli i calcoli piu sono
rischiosi perche vanno ad ostruire.

VESCICA
Quanso si fa l'esame ecografico della pelvi si dice al pz di bere perche così si dilata la vescica e aumenta la finestra
acustica; se ho a che fare con una struttura compatta ho difficoltà a vedere cosa c'è dietro. La definizione si
finestra acustica è eccellente per la vescica perche vedo cosa c'è dietro grazie al rinforzo.

OVAIO
Si può esservare per:
• via transaddominale
• via transvaginale
Un ovaio normale mostra i follicoli che circondano la periferia.

TRAUMI SCHELETRICI
Nell'apparato scheletrico si hanno strutture anatomiche a maggior rischio di frattura, ad es . il soma della vertebra
in cui la parte piu rischiosa per la frattura è l'anteriore (le fratture a cuneo).

ARTO SUPERIORE
Ossa delle mani non li chiede perche non li ricorda ma dice che è importante conoscerli.

Fa vedere un RX in cui si nota interruzione della corticale ossea, con rima di frattura completa, parliamo in questo
di diastasi dei frammenti ossei. La diastasi significa che l'ortopedico deve rimettere in asse.
DIASTASI: allontanamento di capi ossei normalmente contigui.
Si hanno tre tipi di distasi dei frammenti:
• ad axim quando ho diastasi sull'asse maggiore dell'osso ^
• ab longitudinem, i due framment rotti sono non piu sulla stessa lunghezza dell'asse osseo (come se fosse
uno più alto e uno più basso)
• ad latum, quando ho i due frammanti dislocati distanti
Può essere anche distasato ad long e e ad latum

FRATTURA SCOMPOSTA significa che i framenti non sono accollati.

• FRATTURA DI BENNET: con i capi diastasati

• FRATTURA DI COLLES: frattura indifesa, con mano in posizione di iperestensione, di solito coinvolge
epifisi del radio e processo stiloideo dell'ulna.
• FRATTURA DI GALEAZZI
• FRATTURA DI MONTEGGIA
• frattura AD ARCO, A LEGNO VERDE , frequente nei bambini
• FRATTURA DELLA TESTA RADIALE: SEGNO DELLA VELA, spesso non si vede proprio la frattura, ma questo
segno che definisce che c'è edema quindi faccio un'altra proiezione per vedere meglio la frattura;
possiamo considerarlo come un campanello di allarme.

SPALLA
Fa vedere una radiografia normale e una con frattura della scapola con dislocazione ad axim. Fa vedere una
lussazione; spesso si può associare a fratture
• FRATTURA DI SAX

42
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
 Emidiaframmi retti
Trachea a scimitarra
Coste rettilineizzate e slargate
Ampliamento dello SRS
Rettilineizzazione dello sterno

67
 coin lesion

68
69
70
71
72
73
74
75
 NODULO POLMONARE SOLITARIO
COIN LESION: definito come lesione inferiore a 3 cm se superiore si parla di massa e spesso sono maligne.
completamente circondato da parenchima polmonare
incidenza di cancro : tra 10 e 70 %;
riscontrato dallo 0,09 allo 0.20 % di tutte le RX: si vedono tante negative.
90%: sono rilievi accidentali.
Se parliamo di cancro la migliore prognosi ce l'hanno quelli in stadio Ia (T1N0M0) però il 50 % delle neoplasie
polmonari alla diagnosi già presentano metastasi a distanza,quindi la sopravvivenza a 5 anni cala drammaticamente( a
5 anni è del 10-15 %).
I tumori invece in stadio IA presentano una sopravvivenza a 5 anni del 61-75 % dopo resezione chirurgica.
La maggior parte comunque dei noduli solitari sono benigni e se consideriamo una lesione minore di 3 cm l'incidenza
della neoplasia primaria è solo del 35 %,la metastasi solitaria invece del 23 %.

La diagnosi differenziale deve essere fatta con:

neoplasie,
infezione,
lesione vascolare( render of the...??) è una sorta di fistola artero venosa
post traumatica
congenita
cisti
amiloidosi
nodulo reumatoidi
linfonodi intrapolmonari
granulomi
sarcoidosi
ematoma
infarto polmonare: si presenta molto raramente quando c'è embolia polmonare,però esiste
ombra dei capezzoli: se vediamo alla radiografia del torace, una lesione nodulare simmetrica probabilmente è
capezzolo,in questo caso per capire se è l'ombra o è lesione si fa un'altra radiografia con un marcatore;

RADIOLOGIA
Il mancato riconoscimento di un tumore polmonare alla RX è uno delle più frequenti cause di non diagnosi. La
percentuale di fallimento della diagnosi varia tra 25-90 %.
MARGINI
ci sono caratteristiche particolari come il segno della corona radiata è ben visibile alla tac( fini linee che si
estendono esternamente per 4-5 mm),nella rx si vede proprio una corona radiata(spiculati all'Rx) e nel 90 %
corrisponde a lesione maligna (è come se fosse una retrazione cicatriziale).
quando sono lisci abbiamo probabilità meno alta che la lesione possa essere maligna;
bordi polilobati: reperto suggestivo di benignitià tipo le fistole arterovenose.

Altre caratterstiche:
broncogramma aereo: significa che all'interno di una lesione nodulare vedo un bronco che entra
dentro,questo è il segno del broncogramma aereo che se associato alla cavitazione con bordo superiore a 12
mm è altamente predittivo di malignità. Quando abbiamo atelettasia non abbiamo il broncogramma aereo
spesso perchè quando abbiamo atelettasia non abbiamo aria all'interno.
(Atelettasia rotonda: Si può chiuedere anche per via inalatoria una sola porzione, quindi si crea atelettasia

76
 focale,molto piccola. Atelettasia perchè manca un segno che è il broncogramma aereo.)
cavitazione con bordi spessi (maggiori di 15 mm vs minori 5 mm) più frequentemente maligni

Calcificazioni: la presenza di queste suggerisce benignità ma ci sono casi in cui possono essere maligni.
Ad esempio ci sono tipi di granulomi in cui si vede calcificazione centrale e questa è predittiva di benignità.
L'istoplasmoma : altra lesione benigna
calcificazioni a pop corn: sono pure benigne. Classico pattern popcorn è proprio degli amartomi. Molto
spesso quando facciamo TC( l'HARCT) per l'amartoma si può evidenziare la presenza di adipe all'interno .Il
contenuto lipidico ha valore di attenuazione negativo ,questo è importante perchè a volte la presenza di
adipe dentro la lesione ,ad esempio un incidentaloma surrenalico se io apro all'interno dico che è un angioma;
un incidentaloma del rene faccio diagnosi di angimiolipoma quindi con l'esame tac non esiste una lettura solo
della portale,arteriosa,basale ecc ma tutta insieme dà la diagnosi.Quindi se nella tac si mette il puntino che si
chiama roy,e vedo che in un punto c'è attenuazione negativa e ci fa capire che c'è tessuto lipoideo. Con l
angio tc io posso dire che una carotide è a rischio emboligeno per il contenuto di adipe. questa ipodensit à se
ha vaoe negativo significa che è adipe e quindi amartoma.
Le calcificazioni eccentriche e puntiforme invece sono invece associate al cancro.

CRESCITA
Consideriamo che la crescita è importante perchè è il tempo di raddoppiamento volume doubling dei tumori
broncogeni raramente è minore di 1 mese o maggiore di 1 anno; dipende da tanti fattori: età che ne i giovani è
maggiore perchè il metabolismo è maggiore quindi il tempo di raddoppiamento è maggiore. Inferiore ad 1 mese
perchè? perchè il primo mese può essere una polmonite,io prendo infezione e quindi ho addensamento
polmonare,prendo l'antibiotico e se ne va; questa non è una neoplasia. dobbiamo stare attenti al tempo di
raddoppiamento perchè in realtà l'auemtno del diametro di una lesione nodulare nel 30 % è uguale al
raddoppiamento del volume. Quindi questo determinai l fatto che se ho una lesione molto piccola di 3 mm tipo e a
confront poi è 4 non è stabile,perchè si è raddoppiata di volume,quindi è importante la maniera di misurare questa
lesione.
Qualora sferico,l'aumento del diametro del 30% è uguale al raddoppiamento del volume.
Tradizionalmente,la stabilità di un nodulo singolo all'RX è di 2 anni,quindi superiore a 2 anni posso stare tranquillo che
è benigno.
Il carcinoide e il carcinoma bronchioalveolare possono appararire stabili per piu di 2 anni.
gli amartomi spesso possono ingrandirsi.

STUDIO che ha messo in considerazione 156 noduli solitari con dimensioni variabili,in 74 casi c'era una rx
precedente,in 26 non c'era nessuna crescita risptto all'RX precedente,9 erano maligni. Quindi l'assenza di crescita in
2 anni all'rx ha un valore predittivo di benignitià solo pari al 65 %. Dunque ,proprio per questo è importante fare
follow up.
La stabilità dipende da un 'accurata misurazione della crescita,quindi dipende dalla risoluzione della nostra immagine.

La Tc a strato sottile riesce meglio a stabilire le caratteristiche di crescita di una lesione

Il limite di accuratezza all'Rx è tra 3-5 mm ,sotto questo è impossibile riconoscere una lesione( nessuno riesce
a vederla)
La Tc risoluzione è di 0,3 mm ,quindi se faccio una linea guida sul follow di una neoplasia chiaramente meglio
TC che Rx
è ragionevole pensare che la stabilità a 2 anni alla TC possa essere considerata linea guida

Follow up

77
 l'intervallo ottimale non è certo:
ogni 3 mesi per il primo anno ,quindi ogni 6 mesi il secondo anno.

APPROCCIO NON CHIURGICO

densità alla tac,
tac cn mdc,
broncoscopia,
biopsia,
pet : è esame di medicina nucleare,misura il metabolismo del glucosio.
è molto importante nell distinzione tra nodulo di benignità e malingitià anche s eci onson casi in cui ci sono falsi
negativi positivi.
DENSITA': misura dei valori di attenuazione espressi in unità di houndsfield normalmente alti per noduli benigni.
Permette l'identificazione di un range 35 -55 % di lesioni susseguentemente identificate come benigne

CT DENSITOMETRY:
solo 1 su 66 noduli identificati come benigni possono essere scoperti successivamente come maligni
il cutoff usato era di 254 unità di HOUNSFIELD
il cut off più convenzionale è 185

CECT:
le TAC veloci ci permettono di vedere come si comportando le lesioni dopo enhancement ,cioè dopo mezzo di
contrasto per via endovenosa: grado di enhancement alla TC dopo iniezione di mezzo di contrasto
incremento di 20 unità di Hounsfield come media per la diagnosi di malignità (è buon senso pensare che non è
che se 21 è maligno se 19 è benigno!)
sensibilità 95 -100% ,specificità 70-93 %

BRONCOSCOPIA: è utile se non si riesce a determinare la benignità o malignità.Utile per lesioni di almeno 2 cm;
l'accuratezza dipende dalle dimensioni del nodulo e dalla vicinanza con l'albero bronchiale
BIOPSIA PERCUTANEA: Accuratezza diagnostica sino al 95 % in lesioni periferiche ; 30 % PNX (se si fa una biopsia ed ho
un pnx nella stessa seduta si va a trattare). Circa il 5 % necessita di drenaggio.

PET:
misura quello che è il metabolismo glucidico,quindi l tessuto patologico ha in generale un metabolismo
maggiore rispettoa al parenchima normale; ha buona sensibilit e specifictà. pososno esserci falsi negativi perchè la
risolzione è 7-8 mm,devo discernere anch se ho procesi infiammatori ed infettivi.
Possono esserci falsi negativi soprattutto per bronchioalevolari,carcinoidi e tumori inferiori a 1cm.
Diagnosi di benignità = sensibilità 96 % e specificità 88 %.
Falsi positivi in associazione con processi infettivi o infiammatori.

PET-Tc: migliore correlazione ,è una sorte di integrazione e quindi stabilisco che con maggiore predettività questa è la
localizzazione della lesione.
la PET ha un costo superiore quindi non si puo fare a tutti i pazienti,quindi dobbiamo liitare l utilizzo della pet che
hanno alta probabilità di malinigità. Tuttavia anche con Pet negativa si ha il 14 % di potenziale malignità per cui i
pazienti ad alto rischio dovrebbero essere sottoposti a biopsia.

78
 Strategia diagnostica: bisogna dividere basso,medio e alto rischio.
basso rischio: follow up radiografico
intermedio: CT e PET
alto: biopsia o chirurgia
molto alto : chirurgia

Queste sono le linee guida della Fleischner society : paziente a basso e alto rischio.
basso rischio: assente o minima storia di fumo,o altri fattori di rishcio;
alto rischio : storia di fumo o altri fattori di rischio(esposizone all absesto).

Le linee guida sono in base alle dimensioni:

Nodulo inferiore a 4 mm
1.basso rischio: non ha bisogno di folllow up
2.alto rischio: follow up ogni 12 mesi ,se non ci sono cambiamenti(quindi è benigno) non c'è bisogno di altre imaging
noduli tra 4 e 6 mm
1.basso rischio: follow up ogni 12 mesi e se non c'è cambiamento, non c'è bisogno di altre immagini
2.alto rischio: follow up iniziale con TC ogni 6-12 mesi e poi 18-24 mesi se non c'è cambiamento.
In qualche modo le linee guida vanno contro alle percentuali di rischio di andare incontro a falsi negativi o positivi perchè
una società scientifica radiologica mette in conto quello che so e quello che non so,cioè se ho un paziente a basso rischio
,tipo paziente 30enne con radiografie a 3,10,12 mesi probabilmente il rischio radiografico è maggiore rispetto al beneficio;
poi può essere che su 2000 pazienti alcuni con lesioni inferiori a 4 mm sono maligni,ma è una questione di probabilità :non
posso fare un follow up su 4000 pazienti per trovarne 2.
noduli > 6-8 mm
1.basso rischio: follow up iniziale con TC ogni 6-12 mesi e poi 18-24 mesi se non c'è cambiamento
2.alto rischio: iniziale follow up con TC ogni 3-6 mesi e poi 9-12 e 24 mesi se non c'è cambiamento
noduli >8 mm
Sia pazienti a basso che ad alto rischio :
1.follow up CT circa 3,9 e 24 mesi
2.dynamic contrast enhanced CT,PET e o biopsia

INTERVENTISTICA NODULO POLMONARE

Si sente parlare di ablazioni in tutti i distretti corporei,ovviamente si sente parlare spesso di termoablazione che
racchiude 3 meccanismi:
2 del calore : microonde e radiofrequenza
1 del freddo : crioablazione.
tumori primitivi e metastasi sono le indicazioni.
Oggi in realtà ci sono nuove tecniche di ablazione:
HIFU,
IRE.
HIFU: gli ultrasuoni in questo caso, in realtà invece di fare un fascio radiante verso l esterno ,ma lo focalizzo riesco a
bruciare e questo senza toccare il paziene,mettendo una sonda. Ovviamente si farà sotto guida ecografica
Ci sono pochi centri che hanno l'HIFU,in Sicilia a Palermo. Dura 4-5 ore dove si fa na sorta di maschera e si va a
bruciare la lesione(anche per i fibromi si usa,soprattutto in quelli superficiali); in genere per le lesioni che non sono
profonde si usa.

79
 RF(radiofrequenza): molto conosciuta ,è largamante studiata e riportata in letteratura.
Aspetto negativo della RF:
l'area di ablazione varia in relazione all'impedenza del tessuto ; significa che ci sono tessuti oppongono
resistenza al passaggio di energia, ovvero sono buoni conduttori o cattivi conduttori. Quindi se la
radiofrequenza viene fatta su una lesione perivascolare succede che il vaso raffredda la lesione quindi la
radiofrequenza su quel tipo di tessuto non andrà a bruciare fino al vaso ;l'osso è un cattivo conduttore,quindi
quando abbiamo lesioni ossee le radiofrequeze ha dei limiti.
limitazioni nel superare situazioni di iper-perfusione o ventilazione

CRIOABLAZIONE
Si crea un ice ball ma non il prof no vuole sapere come si forma.
Aspetti positivi:
l'ice ball è ben visibile alla TC a differenza della termoablazione,quindi siamo in grado di monitorizzazione la
zona di ablazione constantemente. Questo è importante quando si va ad ablare una lesione vicino ad organi
importanti. Visualizzando l'iceball si è più precisi e si evita "no target ablation" ( non brucio ciò che non
devo bruciare)
è meno dolorosa sia intra che post operazione.
Aspetti negativi:
l'area di ablazione è più piccola : quindi si devono mettere più aghi
multipli crioprobe per lesioni grandi

MW (microonde): è il top della ablazione percutanea per quanto riguarda la potenza. Non sono limitate
dall'impedenza; sono tanto potenti che anche se ho attorno tessuto osseo o aereo ,la mia energia si propaga . In
sostanza è come il forno a microonde : se mettiamo il cibo nel forno ,c'è aria eppure si propaga. Se fosse il forno a
radiofrequenza non si può fare perchè l'aria non è buon conduttore .
parte positiva:
producono aree di ablazione più grandi in minor tempo rispetto alla RF
si espandono attraverso tutti i tessuti a prescindere dall'impedenza(osso,polmone,ecc)
parte negativa:
minore esperienza sull'osso
area di ablazione non predittiva :cioè l'impedenza puo essere vantaggio o svantaggio,perchè quando
utilizziamo questo abbiamo a che fare con pazienti oncologici quindi la cosa più importante oltre la cura è
dargli una buona qualità di vita. per cui se abbiamo una complicanza nel paziente oncologico è una cosa
drammatica
più rischiosa in prossimità di strutture nervose

Quindi se vediamo le tre tecniche:

sui tessuti parenchimali si utilizzano di piu le microonde,
sull osso: consideriamo che sono a contatto con vasi e nervo : si utilizza di più la CRIO

PROCEDURA
Viene fatta una centratura su tac e si inseriscono aghi e si va a bloccare la lesione e si va a fare l'ablazione della
lesione.E' chiaro che il target è un'area di ablazione di 3 cm,quindi rappresenta un cut off. Un paziente che ha lesione
superiore a 3 cm potrebbe non avere un risltato ottimale,a volte si possono pero metere due aghi.
chi trattare ocn ablazione?

80
 neoplasie primitive che secondarie,con intendo curativo o i pazientiche non possono essere sottoposti a
trattamento.
lesione minore di 3-5 cm
numero di lesioni inferiori a 3
posizione accessibile per il meccanismo percutaneo
distanza maggiore di 1 cm da strutture importanti
assenza di malattia extratoracica

E' difficile a livello parenchimale fare il controllo della termoablazione polmonare,di solito si vedono le dimensioni
che si riducono come una cicatrice e comunque si deve fare la pet a 3 mesi perchè è l'attività del tessuto che mi dà la
diagnosi.

La patologia deve essere limitata alla parte polmonare: se abbiamo un tumore primitivo del polmone per fare una
termoablazione polmonare ,il paziente non deve avere metastasi,se invece tratto tumore metastatico (tipo retto)
devo sapere che il primtiivo è controllato.
Si fa in anestesia locale,ha 24 ore di permanenza in ospedale. dà aspettativa di cura in pazienti che non possono essere
trattati in altri modi.
Se sul fegato ho lesione di 2 cm posta in profondità e avrei bisogno di intervento massivo sul fegato, oggi le linee guida
dicono di fare termoablazione.

CASO CLINICO – riferito ai traumi (vedi lezione sui traumi)

Donna di 82 anni con trauma pelvico.
Un trauma pelvico in una signora di 82 anni ha un rischio di morte elevata.In questi casi non bisogna aspettare ma
ragionare soprattutto per linee guida,per vedere il da farsi.
Paziente con frattura pelvica e instabilità emodinamica o segni di sanugimanto : embolizzazione evidenza 1
evidenza di blush alla tac lo stesso: evidenza 1
Se vediamo il vaso arterioso si lava,il blush resta.
PROCEDURA: si va a posizionare una spirale ,cioè una sorta di guida metallica che ha una memoria,si utilizzano per
bloccare il vaso.

81
 07/01/2018

POLMONE: PATOLOGIA
NEOPLASTICA

M. Zompatori

Istituto di Radiologia – Università di Parma

MALATTIE NEOPLASTICHE

Nell’ambito della patologia neoplastica del parenchima

polmonare si possono individuare due grandi problematiche
clinico-radiologiche.

•NODULO POLMONARE SOLITARIO

•NEOPLASIA POLMONARE

Istituto di Radiologia – Università di Parma

82
 07/01/2018

NODULO POLMONARE SOLITARIO

Nella vecchia terminologia si parlava di lesione “a moneta”
(coin lesion).

I criteri fondamentali per la definizione sono:

•Dimensioni: < 3 cm (Soglia di detection RX: 1 cm)

•Numero: singola
•Margini: netti
•Forma: rotonda od ovale
•Circondata da polmone aerato
•Non adenopatie né atelettasia
•Spesso asintomatica, scoperta casualmente

NODULO POLMONARE SOLITARIO

Le cause sono numerose, ma più spesso:

Benigne frequenti •Amartoma (10%dei casi,
calcificazioni a pop-corn)
•TBC (tubercoloma)
• Granulomi
Maligne frequenti •Carcinoma bronchiale
•Carcinoide
•Metastasi singola
(colon, reni, mammella,
testa, collo)

83
 07/01/2018

NODULO POLMONARE SOLITARIO

Cause rare
FAV-sequestro
Amiloide
Ascaridi, filaria, echinococco
Cisti broncogene
Micosi (aspergilloma, IPA)
Lipoma
Micobatteriosi
Ascesso
Infarto post-embolico
Nodulo da Ar
Wegener
BOOP

NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione

Caso 1
‘82 ‘85

Istituto di Radiologia – Università di Parma

84
 07/01/2018

NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione

Caso 1 ‘86

Istituto di Radiologia – Università di Parma

Uno dei passi fondamentali per la

diagnosi, data la relativa scarsità di una
semeiotica affidabile, è reperire quando
possibile radiogrammi precedenti

Stabilità di 2 anni per una lesione è in

favore di natura benigna

85
 07/01/2018

NODULO POLMONARE SOLITARIO

Criteri RX di benignità

2 years rule: raddoppio volume; Rx precedenti,

TC screening, tipico tempo di raddoppio ca
bronchiale: 1-18 mesi.
Limiti (scarso valore predittivo)

Presenza di calcificazioni benigne

NODULO POLMONARE SOLITARIO

Calcificazioni benigne

•Diffuse (TBC)
•Laminate (tubercoloma)
•Concentriche
•Centrali
•Pop-corn (amartocondroma)

Calcificazioni periferiche non escludono il

carcinoma bronchiale (10% dei casi calcificato)

86
 07/01/2018

NODULO POLMONARE SOLITARIO

Attenzione alle pseudo “coin lesion”

Segue una lista di strutture che possono simulare

“coin lesion”:
•Capezzoli
•Lesioni Cutanee (nevi sul dorso)
•Lesioni Ossee
•Lesioni Pleuriche
•Abiti (Bottoni), Capigliatura (Spille, Fermagli,...)
•Artefatti
Istituto di Radiologia – Università di Parma

TC
• Conferma presenza del nodulo (dubbio
Rx)
• Escludere altre lesioni polmonari
• Individuare esatta localizzazione
• Rapporti con altre strutture
• Caratterizzazione o diagnosi di natura

87
 07/01/2018

SEMEIOTICA TC
• FORMA
• DIMENSIONI
• MARGINI
• DENSITA’
• CONTRAST ENHANCEMENT*
• BIOPSIA

*Tecnica Swensen: a 2’ > 20 HU per ca bronchiale

(sensibilità 100%, specificità 77%, accuratezza 93%)

NODULO POLMONARE SOLITARIO

88
 07/01/2018

NODULO POLMONARE SOLITARIO

Ulteriore caratterizzazione

PET (sensibilità 95%, specificità 80%)

Falsi positivi: granulomi, TBC, micosi, AR, flogosi,
Ascessi
Falsi negativi: BAC, carcinoide, lesioni <0,8 cm
Utili per staging
Correla con malignità e sopravvivenza

NODULO POLMONARE SOLITARIO

FIBROBRONCOSCOPIA- BIOPSIA in caso di:
Ca centrali
Ca periferici < 2 cm ( accuratezza 10%)
Ca periferici > 2 cm ( accuratezza 50%)

VIDEOTORACOSCOPIA ASSISTITA

NAB/TAC guidata per lesioni periferiche con diametro >

1 cm ( accuratezza= 43-97% con 20% pnx)

Nello screening con TC, per noduli sospetti di

diametro < 1 cm, si eseguono controlli a 3, 6,
12 mesi…

89
 07/01/2018

FLOGOSI ACUTA

FLOGOSI
CRONICA

Apparato TOSSE
Respiratorio
EMOFTOE

DISPNEA ACUTA

DISPNEA
PROGRESSIVA

FLOGOSI ACUTA

FLOGOSI
CRONICA

Apparato TOSSE
Respiratorio
EMOFTOE

DISPNEA ACUTA

DISPNEA
PROGRESSIVA

90
 07/01/2018

NEOPLASIE

FORME :

• CENTRALI
• PERIFERICHE

FORME :

• CENTRALI
• PERIFERICHE

10

91
 07/01/2018

FORME PERIFERICHE:
• sono più spesso scarsamente
sintomatiche
• per la loro dimostrazione la
Radiologia è essenziale

Si apprezzano abitualmente per la

loro massa reale

FORME :

• CENTRALI
• PERIFERICHE

11

92
 07/01/2018

FORME CENTRALI:
• sono più spesso precocemente
sintomatiche
• per la loro dimostrazione la Radiologia
riveste un ruolo non sempre
fondamentale: le neoplasie centrali
possono essere diagnosticate anche
senza il suo apporto

Si apprezzano per lo più per le turbe

della ventilazione indotte

12

93
 07/01/2018

In un paziente fumatore con tosse ed

emoftoe la negatività del radiogramma
standard non deve arrestare l’iter
diagnostico.
Persistendo i segni clinici è necessaria
la broncoscopia.
Come alternativa, la TC appare
sempre più affidabile.
Rispetto alla broncoscopia, la TC
possiede un potere informativo globale
superiore ma non fornisce la diagnosi
istologica.

TUMORE POLMONARE
• Causa più frequente di morte per neoplasia
• In aumento in entrambi i sessi

CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
-Carcinoma a piccole cellule (microcitoma)
-Carcinoma a cellule squamose (epidermoide)
-Adenocarcinoma
-Carcinoma a cellule giganti
-Carcinoma adenosquamoso
-Carcinoma bronchiolo-alveolare
80% NSCLC
20% SCLC

13

94
 07/01/2018

TUMORE POLMONARE

Forma centrale Tipi più frequenti:

Epidermoide e microcitoma

Adenocarcinoma forma più

Forma periferica frequente, anche
epidermoide e microcitoma

Forma periferica

•Diametro
•Profili: corona radiata, tail-sign, linfangite
carcinomatosa
•Cavità (ca squamoso, presenza o meno di livelli,
spessore pareti; DD con TBC, ascesso, AR, Wegener,
Idatidosi)
•Pancoast ( dolore e sindrome di Horner)
•BAC ( nodulo singolo, consolidazione, noduli
multipli, opacità diffuse, broncogramma aereo, CT
angio sign, clinica , opacità leggere)

14

95
 07/01/2018

Versamento pleurico ( 10%)

Invasione parete ( 5%) con dolore
Adenopatie ilo-mediastiniche , metastasi (paralisi
frenico ricorrente)
Lesioni satelliti ( T4, M1)

Alla Diagnostica per immagini

spettano i seguenti compiti:

• DIMOSTRARE LA PRESENZA
DELLA LESIONE
• DISCRIMINARLA (D.D.)
• STADIARLA
• SEGUIRLA NEL FOLLOW-UP

15

96
 07/01/2018

NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Broncogeno

Anaplastico a grandi cellule

Istituto di Radiologia – Università di Parma

NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Epidermoide

o Squamocellulare

Istituto di Radiologia – Università di Parma

16

97
 07/01/2018

NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Epidermoide

o Squamocellulare

Cavitazione di un
carcinoma
epidermiode

Istituto di Radiologia – Università di Parma

NEOPLASIE POLMONARI
Atelettasia Ostruttiva
Massiva del polmone
destro da
interessamento del
bronco principale di
destra

Nota la trachea deviata

verso il lato
dell’atelettasia

Istituto di Radiologia – Università di Parma

17

98
 07/01/2018

NEOPLASIE POLMONARI
Versamento
Neoplastico
recidivante

Istituto di Radiologia – Università di Parma

NEOPLASIE POLMONARI
Segno della
“S” di Golden

Indica che
l’atelettasia deriva
dalla presenza di
una massa

Istituto di Radiologia – Università di Parma

18

99
 07/01/2018

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
PIÙ FREQUENTI
PROBLEMATICHE DI
DIFFICILE SOLUZIONE
SU ELEMENTI RADIOLOGICI

ASCESSO vs CA ASCESSO
UNRESOLVING PNEUMONITIS

STAGING NEOPLASIE POLMONARI

METODICHE: TAC total body

RM
Ecografia
Scintigrafia- PET
NAB
Mediastinoscopia

19

100
 07/01/2018

STAGING: TNM

T Parete
Mediastino

N Diametro di circa 1 cm, criteri accessori, necrosi

M1 ( 20-50% all’esordio)

Se stadio I A operato, sopravvivenza a 5 anni nel 60% circa dei casi

Doppio rischio: missing cancer; intervento inutile
Sopravvivenza a 5 anni per N0-N1 nel 50% dei casi, per N2 nel 10%
dei casi

Possibile intervento con intento radicale solo nel 30% dei casi

Classificazione TNM

Tx
T0
TI IA
IB
T II II A
II B Operabilità
T III III A
III B
T IV

20

101
 07/01/2018

PET

PET fornisce nuove informazioni nella maggioranza dei casi,

specie per N

TAC PET anche per M1 insospettato nel

10% dei casi e corregge i falsi
Sensibilità 65% 80% positivi della TAC; con la PET
si possono avere falsi positivi e
negativi.
Valutazione residuo e recidive
Specificità 75% 90%
post- intervento
DD tra recidiva e fibrosi

Non è utile per valutazione T e per ricerca metastasi cerebrali

Adenoma Bronchiale
• diverse forme istologiche: carcinoide,
carcinoma adenoido cistico, c.
mucoepidermoide
• Neoplasie a basso grado di malignità
•Crescita endo ed extrabronchiale
•Interessano generalmente i bronchi
prossimali (air trapping, occlusione
bronchiale, atelettasia, polmonite
ostruttiva)
• Talvolta metastasi ai linfonodi
mediastinici
•Rare metastasi ad organi extratoracici o
ematogene

21

102
 07/01/2018

METASTASI POLMONARI

Neoplasie polmonari più frequenti

Si hanno in 1/3 dei pazienti con neoplasie solide

Nel 50% dei casi da tumori extra-toracici metastatizzati

al polmone

Via ematica, linfatica, invasione per contiguità

METASTASI POLMONARI
Neoplasie primitive che più spesso danno metastasi
polmonari:

•Mammella
•Rene
•Polmone stesso Meno frequenti:
•Tiroide Colon
•Melanoma Prostata
•Testicolo Utero
•Osteosarcoma
•Corioncarcinoma

22

103
 07/01/2018

METASTASI POLMONARI

Diagnosi

RX TORACE Primo esame, tuttavia ci sono falsi negativi

per noduli con diametro < 1 cm e in certe
aree ( apici, basi, ilo)

TC SPIRALE Vede noduli di diametro > 3 mm circa. E’ la

metodica più sensibile ed è la più utilizzata
nel follow-up post chemioterapia.
Metastasi singole o multiple?

La decisione di fare la TAC nello staging iniziale quando

RX è negativo, dipende dal sospetto clinico e dalle
probabilità pre-test ( Bayes).

METASTASI POLMONARI

Indicazioni per TAC spirale

•Rx negativo in pz con tumore primitivo che ha alta

propensione a dare metastasi polmonari se il trattamento e
la prognosi possono essere modificati dal riscontro di
metastasi polmonari.

•Se è disponibile una terapia efficace per le eventuali

metastasi.

L’accanimento diagnostico è inutile se ci sono altrove altre

metastasi ematogene, se il tumore primitivo non è controllato o
se non esiste terapia efficace.

23

104
 07/01/2018

METASTASI POLMONARI : ematogene

Metastasi miliariformi:
(dimensioni di mm) da
neoplasie altamente
vascolarizzate (C. rene,
tiroide, osteosarcoma,
corionepitelioma)

Istituto di Radiologia – Università di Parma

METASTASI POLMONARI

SCINTIGRAFIA

Talora utile esempio: scintigrafia ossea per

osteosarcoma, tiroide, total body, PET

24

105
 07/01/2018

METASTASI POLMONARI
Noduli multipli, più spesso
periferici, basali, a margini netti,
di dimensioni variabili
Le più rare metastasi singole entrano in
d.d. Con il Ca bronchiale (valutazione
probabilistica, anche in base al tipo di
Ca primario).
Metastasi singole possono essere dovute
a neoplasie del colon, rene e mammella
Le metastasi possono essere:
•emorragiche
•cavitate (Ca squamoso)
•calcificate(Osteosarcoma, Condrosarcoma)
•miliariche (Ca tiroide, Melanoma, Ca rene)
•linfangite carcinomatosa (Ca polmone,
Mammella, Ca colon, Ca pancreas)
•embolia tumorale
•Soglia di visibilità RX: circa 1 cm
•Soglia di visibilità TC: circa 3mm
(ma bassa specificità: DD con
granulomi, TBC, micosi, linfonodi
subpleurici
•PET
•BIOPSIA
Impiego TC:
1) ricerca di metastasi se Rx è
negativo in pz con alta
propensione per metastasi
polmonari solo se prognosi e
terapia possono essere
modificate.
2) nei pazienti con metastasi
già nota (si pensa unica) in
previsione di asportazione
chirurgica

Nuovo Ca bronchiale (non microcitoma)

TAC total body

T4 o M1 Altri casi
evidenti o provati con istologia

Sospetto N2/N3 PET

NAB Non N2/N3

mediastinoscopia

RADIO-CHEMIO inoperabile operabile INTERVENTO

TERAPIA

25

106
 07/01/2018

SOSPETTO TUMORE POLMONARE

INDAGINE DI 1° LIVELLO
• torace in 2 proiezioni

INDAGINI DI 2° LIVELLO

• broncoscopia
• TC, TC-PET, RM
• agoaspirato (fluoro-guidato o
TC-guidato)

RICORDARE
Un tumore centrale endobronchiale
può non dare alcun segno
di sé nel radiogramma standard.
E’ anche possibile, per quanto rara-
mente, che sia presente un tumore
periferico con quadro radiologico
apparentemente negativo.

26

107
 07/01/2018

RICORDARE
Non di rado una neoplasia centrale si
manifesta con un quadro clinico
simil-broncopneumonico.
Esistono neoplasie periferiche il cui
aspetto è molto lontano da quello
indicato come classico del tumore.
L’ascesso e il cancro-ascesso sono
radiologicamente indistinguibili.

RICORDARE
Ogni opacità polmonare non
identificata è potenzialmente un
tumore maligno.
Un atteggiamento mentale del tutto
ragionevole è quello di
considerare ogni opacità
polmonare un tumore fino a prova
(certa) contraria.

27

108
 07/01/2018

RICORDARE (infine)
La prova sicura contraria è l’esame
istologico o citologico che depone a
favore di altra diagnosi ben definita.
Se si considera invece la risposta
alla terapia, questa deve essere
inequivocabile, per guarigione certa
della lesione (o suo esito in cicatrice).

28

109
 EMBOLIA POLMONARE sbob: B.N.

AAA esame: fa vedere immagini sul pc, molto spesso saranno immagini che ha già fatto vedere a
lezione e noi dovremo spiegare queste immagini.
Questa è una lezione molto importante dal punto di vista della tecnica radiologica, soprattutto
per quanto riguarda la tempistica di esecuzione della TC con mdc.

La diagnostica dell’embolia è molto interessante in quanto riguarda anche la diagnostica

vascolare. È importante l’approccio clinico, oltre a sapere come si manifesta una embolia polmonare è
anche necessario sapere quali esami bisogna eseguire per la diagnosi. Quale esame è indicato fare, in
quale paziente, in quale contesto clinico?

Eziopatogenesi

Consideriamo che l’embolia polmonare in realtà è un effetto non una causa, fondamentalmente la causa
molto spesso è una TVP, pertanto, in teoria oggi si parla di tromboembolismo venoso e non di embolia
polmonare perché così si sta parlando di una cosa monca cioè solo dell'effetto.

Il quadro clinico è assolutamente aspecifico: dispnea, dolore toracico, sincope, emottisi.

Diagnosi
Da una diagnosi clinica con i criteri di Wirchow nel 1850 si è passati piano piano a una diagnosi
praticamente strumentale.

Questi sono gli esami radiologici possibilmente utili per la diagnosi:

RX torace
Scintigrafia
Angio-TC
Angio-RM
Angiografia
Quindi alla domanda sulla diagnosi radiologica di EP bisogna elencare questi esami, poi è fondamentale
dire che il Gold standard nel 2016 è l’angio-TC.

110
 Innanzitutto se noi andiamo a vedere l’embolia polmonare nel paziente, il background clinico, noi
abbiamo una stratificazione per quanto riguarda pazienti ad alto rischio e pazienti non ad alto rischio,
c'è un’altra classificazione che considera anche quelli a rischio intermedio.

ESC guide lines 2014

Questa è una flow chart della European Society of Cardiology. Osservandola si capisce che sia
nel paziente ad alto rischio cioè quello con shock o ipotensione la differenza se fare o meno l’angio-TC è
soltanto la possibilità di farla immediatamente dal punto d vista logistico (CT-angiography immediately
available). Cioè se sono in pronto soccorso e mi arriva un paziente con shock e ipotensione, storia di TVP
e ho la possibilità di fare immediatamente l’angio-TC questa è la cosa principale da fare. Se non ho la
possibilità di farla subito, si fa l’ecocardiografia.

111
 Se noi andiamo a vedere il paziente non ad alto rischio, ovviamente abbiamo inizialmente la
classificazione della probabilità di rischio dell’embiolia polmonare, non di rischio clinico cioè shock e
ipotensione, ma rischio che il pazienta abbia l’embolia. Anche qui vediamo che fondamentalmente la
diagnosi si pone con l’ausilio dell’angio-TC. Perché? L’angio-TC per embolia polmonare
fondamentalmente ha una cosa che sbaraglia la concorrenza, si fa in 3 secondi.

Angio-TC torace
Quindi se c’è un paziente ad alto rischio facendo la TC in 3 secondi si fa la diagnosi, in più oggi
con dei software particolari è possibile ridurre l’esposizione da 120 kV a 80 kV.
[La differenza fra milliamperaggio e kilovoltaggio? Il prof usa una metafora: è come nella
maratona di New York 1) alla partenza il numero dei partecipanti è il millamperaggio, il numero di fotoni
che partono;
2) il kilovoltaggio è la potenza di ogni singolo fotone, cioè di ogni singolo corridore nella
metafora. ]

Si consideri il potere di penetrazione cioè la proprietà di interagire con le masse e di superarle, e

si pensi all’addome e al torace, il polmone è pieno di aria quindi il fascio attraversa molto più facilmente
il polmone rispetto alla penetrazione dell’addome con tutti i visceri parenchimatosi. È chiaro che se ci
focalizziamo solo sull’angio-TC polmonare è anche possibile ridurre la dose. Questo è importate
soprattutto per quello che riguarda la possibilità di utilizzo nella donna in gravidanza.

112
 Spesso si parla di angio-TC torace ma in realtà non lo è, perché come vi dicevo l’embolia
polmonare non è la causa è l’effetto; quindi se 3 secondi vanno bene per l’angio-TC torace considerate
che con un minuto in più sare anche in grado di fare diagnosi di TVP cioè la causa. La metodica la si
chiama dungue angio-TC per embolia polmonare e non angio-TC torace proprio per questo motivo. C’è
la parte toracica e la parte addominale.

Tecnica radiologica di acquisizione MANUALE (con macchine in cui non si può

impostare la ROI)

BREVE FLASH BACK: ricordate quando abbiamo parlato del protocollo, della tempistica di un
esame:
in fase arteriosa il range per una TC del fegato, cioè per evidenziare bene le lesioni che
sono ipervascolarizzate è di 25- 35 secondi
in fase portale 70-90 secondi
fase di equilibrio che parte a 3 minuti e arriva fino a 10

Per l’angio TC torace il primo protocollo è a 15 secondi ed è caudo-craniale. È 15 secondi perché

ovviamente iniettando mezzo di contrasto endovena il primo passaggio è quello polmonare poi è
arterioso, quindi il tempo di acquisizione del contrasto è più precoce di quello del fegato. È caudo-
craniale dalla base agli apici perché normalmente quando si va a fare l’esame è necessario che il
paziente mantenga l’apnea e allora non sempre il paziente cha ha l’embolia polmonare massiva riesce a
mantenere l’apnea. Se il paziente respira perché non può mantenere l’apnea respira la parte che si
muove prima è la base dei polmoni perché c’è il diaframma, quindi non è una questione di
vascolarizzazione ma di tecnica radiologica. QUINDI la prima parte che dobbiamo acquisire è la parte
delle basi perché lì potremmo avere un artefatto da movimento che potrebbe alterare la diagnosi.

Dopo la fase di acquisizione caudo-craniale a 15

secondi si fa una acquisizione cranio-caudale a 25
secondi perché quando non c’è un protocollo
automatico la scansione non è “personalizzata” sui
tempi emodinamici di ciascun paziente. c’è una
fondamentale differenza emodinamica fra un paziente
di 20 anni e uno di 80. Se prendiamo quello di 80 anni
che magari ha una cardiopatia con una frazione di
eiezione di 15-20%, a 15 secondi non riusciamo a vedere
l’opacizzazione importante e quindi la
vascolarizzazione dell’arteria polmonare, per questo si
fa la scansione anche a 25 secondi.

Tornando al protocollo, in fase venosa si

acquisisce anche l’addome e si va fino a metà coscia,
questo perché devo fare diagnosi della causa.
Sottolineiamo che il gold standard per la TVP non è
l’angio-TC ma l’ecografia, la CUS, questo significa che
con la sonda ecografica si va a vedere a livello femorale
o del cavo popliteo, se non si comprime la vena vuol
dire che c’è un trombo.
Allora visto che l’angio-TC non è il gold standard, che è
più costosa e più difficile da eseguire perché la usiamo
nel paziente in acuto? Perché ci permette di studiare

113
 bene il distretto iliaco-cavale che è impossibile da comprimere. Quindi se la TVP dalla femorale in giù si
studia con CUS, nel paziente con embolia polmonare già sottoposto ad angio-TC con qualche secondo
di acquisizione in più si riesce a fare anche diagnosi di causa.

Tecnica radiologica di acquisizione AUTOMATICA

Ci sono dei protocolli che permettono di cucire l’esame addosso al paziente e cioè permettono
di uscire dai classici schemi dei 15-25 secondi dell’angio-TC torace che i 25-35 secondi della fase arteriosa
epatica. Come?

Si inizia eseguendo uno

SCANOGRAMMA. Lo
scanogramma è come una
mappa e sullo scanogramma
imposto la mia “fetta”.
Quindi la prima fase di
acquisizione della TC si
stabilisce il pacchetto. Sullo
scanogramma si stabilisce
una linea che qui è quella
gialla che normalmente
“taglia l’arteria polmonare
visto che vogliamo vedere
l’albero polmonare. Che cosa si fa questo punto? La macchina fa tante acquisizioni ogni 3-5 secondi e nel
frattempo si inietta il mezzo di contrasto, su questa scansione (quella eseguita ogni 3-5 secondi) si
imposta la ROI che misura le HU (Hunsfield units) sul vaso di interesse.

Si fa quindi
la prima scansione
quella senza
mezzo di
contrasto, la
seconda, la terza
fino a quando la
densità misurata
dalla ROI arriva al
suo cut-off e
comincia la
scansione
completa, cioè
inizia ad acquisire
non solo la fetta
che abbiamo
impostato ma la
scansione si muove
lungo tutto il
torace perché la
macchina ha

114
 rilevato l’arrivo del mezzo di contrasto nel circolo polmonare.

Ripetiamo: mettiamo lo scanogramma e posizioniamo la slice. A questo punto sappiamo che

quella nella slice è l’arteria polmonare, sull’arteria polmonare posizioniamo la ROI che misura la densità
del tessuto in HU. La macchina ogni 5 secondi fa la stessa fetta fino a quando con l’arrivo del mezzo di
contrasto cambia la densità dell’arteria polmonare che viene misurata dalla ROI, arrivati ad un valore di
densità che rappresenta il cut-off (100 HU), la macchina inizia la scansione di tutto il circolo polmonare. È
chiaro che in questo caso non teniamo assolutamente conto dei 15-25 secondi, chiaramente parte
quando c’è il picco di mezzo di contrasto per quel singolo paziente.

Se si ha a disposizione una macchina di ultima

generazione la metodica automatica è da preferire
SEMPRE. Con le macchine moderne lo si fa sempre
perché non sbagli mai, non hai il rischio di non beccare
il picco di mezzo di contrasto per problematiche
emodinamiche del paziente come frazione di eiezione
bassa o troppo veloce, troppo lenta.
Stessa cosa si può fare per la scansione
arteriosa su fegato, è chiaro che sulla arteriosa sul
fegato la ROI la mettete sull’aorta.
Quindi angio-TC torace ROI sulla arteria
polmonare, angio-TC fegato ROI sulla aorta.

AAA esame: al prof piace ASSAI questa parte sulla

tecnica radiologica, se all’esame dovesse chiedere
come si fa una fase arteriosa o portale su fegato se gli dici che per l’arteriosa ci sono i 25-35 secondi, ma
gli devi dire anche che con le moderne macchine di TC, grazie alla presenza di particolari software c’è la
possibilità di impostare la ROI sull’aorta e fregarsene dei 25-35 secondi perché la macchina acquisisce in
automatico.
Questa tecnica è importantissima perché toglie la possibilità di sbagliare. Ad esempio: abbiamo un
paziente con catetere venoso centrale, questo significa che l’mdc viene fatto lentamente in VCS, se voi
utilizzate come tempistica 25-35 secondi non ci siamo perché sarà sicuramente inferiore. Anche con i 15
secondi per l’embolia si può sbagliare, in questo modo non si sbaglia MAI.
Domanda: oltre alla tempistica dei 25-35 secondi, 70-90 ecc ci sono altre maniere per fare
l’esame per il singolo paziente? Sì, quella qui sopra. Si chiama TAILORED EXAMINATION. È importante
dal punto di vista diagnostico, se mi sfugge una fase arteriosa sul fegato non riesco a vedere le lesioni
ipervascolarizzate, quindi la mia TC non sarà più diagnostica.

È chiaro che fino ad adesso abbiamo parlato di angio-TC. Da ora in poi si parlerà della semeiotica
angio-TC polmonare. Tutto il resto nel 2017 è secondario alla angio-TC che è il gold standard, ma è chiaro
che bisogna avere conoscenze anche sulle altre metodiche diagnostiche.

Attenzione al concetto dell’acquisizione automatica quando da una fase arteriosa devo passare
a una venosa che scatta 30-35 secondi dopo, quindi siccome ogni paziente ha una tempistica particolare
per la fase arteriosa questa ovviamente si ripercuote sulla venosa e allora diventa un po’ più difficile.
Comunque al prof basta che sappiamo della fase arteriosa.

SEGNI RADIOLOGICI
RX torace

115
 1) Westermark sign

La diagnosi di EP con RX torace in assenza di infarto polmonare è molto difficile. In caso di

infarto l’RX del torace evidenzia ombre a forma di cuneo; in assenza di infarto oligoemia.
Oligoemia: aumenti diffuso di densità con minori e più strette ombre vascolari.

Nella RX c’è un area che si potrebbe definire iperdiafana, e la stessa aria dell’altra parte è un po’ più
sfumata, questo è un segno di oligoemia perché considerate che nel torace quello che dà la densità
sono i vasi perché in relatà è come se io non avessi un parenchima. Se vedo il torace un po’ più diafano,
vuol dire che ci sono meno vasi. Questo è il segno di Westermark, quando io ho un oligoemia. È chiaro
che è come se stessimo parlando di storia della radiologia nel 2017 però è importante che si sappia.

Nella seconda immagine l’ombra ilare di destra è ingrandita. A sinistra si evidenzia un aumento
“background fog” e più grandi ombre vascolari. Il cuore è lievemente dilatato.

2) Gobba di Hampton

In un certo senso è un infarto polmonare. Un infarto polmonare si vede triangolare, con base sulla
pleura. Il vaso e tutta la struttura a valle del vaso chiaramente sono compromessi. Nel caso del polmone
si ha la consolidazione, cioè si perde l’aria e c’è un addensamento polmonare.

116
 Scintigrafia

Scintigrafia V/Q (ventilo-perfusoria)

Rivela possibili anomalie nel rapporto ventilazione/perfusione.

Una scintigrafia perfusoria negativa esclude la diagnosi di TEP. Se positiva non consente da sola di
formularla , è un rileivo aspecifico in quanto può anche essere dovuto a infezioni, neoplasie, atelettasia,
BPCO. La tecnica possiede quindi elevata sensibilità ma bassa specificità. Per aumentare quest’ultima si
è pensato di abbinare all’esame di perfusione dapprima la scintigrafia ventilatoria e successivamente la
RX torace.

Facciamo un esempio di scintigrafia perfusoria:

In entrambe c’è un difetto di perfusione. Nella EP sono sempre immagini triangolari. Anche nella
seconda immagine c’è un difetto di perfusione di tutto il lobo superiore. In realtà una è una embolia
polonare, l’altra una noplasia ma teoricamente non si riesce a distinguere con la scintigrafia. È chiaro che
se il paziente arriva con una storia di neoplasia polmonare, se ha già fatto una RX o una TC che mi
indirizza verso la neoplasia hai un sospetto clinico, se viene con sospetta embolia polmonare
interpreterò in quadro scintigrafico in modo diverso.

117
 Di fatto oggi anche la scintigrafia è assolutamente secondaria, dovuta al fatto che l’angio-TC è il
gold standard: 3 secondi e avete risolto il problema. Rimane ancora indicata in pazienti allergici all’mdc e
con insufficienza renale.

Angio-TC

Cosa si vede quindi alla angio-TC?

1) Ampio difetto di riempimento (a monte dell’ostruzione l’arteria può mostrare un lume dilatato
rispetto alle arterie circostanti)

118
 L’immagine mostra un’embolia polmonare acuta in una
donna di 32 anni che si presenta con dolore toracico.
L’angio TC mostra un embolo a livello di un’arteria (freccia)
nel lobo inferiore destro, nel segmento postero-basale.
L’arteria è dilatata rispetto ai vasi polmonari adiacenti.

2) Parziale difetto di riempimento – trombo che non occlude completamente. ( riproduce il

cosiddetto segno del “polo mint” – mentina polo nelle scansioni eseguite perpendicolarmente
all’asse lungo del vaso, e il segno del “railway track” - binario nelle scansioni longitudinali)

Polo mint

L’immagine mostra una embolia polmonare acuta in una

donna di 45 anni che si presenta con un dolore toracico.
L’angio-TC mostra un embolo polmonare a livello dell’arteria
segmentale del segmento laterobasale nel lobo inferiore
destro. Questo difetto parziale circondato da contrasto
produce il tipico segno della mentina POLO (freccia).

Railway track

L’immagine mostra una embolia polmonare acuta in un uomo

di 66 anni che si presenta con dolore toracico e dispnea.
L’angio-TC mostra un embolo che determina un difetto di
riempimento parziale circondato da contrasto segno del
binario (freccia). Un altro embolo polmonare si trova a livello
del ramo polmonare principale di sinistra.

QUINDI la differenza tra polo mint e railway track è il piano di

scansione rispetto all’asse maggiore dell’arteria.

119
 Attenzione nella TVP ilaco-cavale si vede il trombo e una iperdensità attorno. In quel caso non è il
contrasto ma sono i vasa vasorum.

3) Difetto di riempimento intraluminale periferico che forma un angolo acuto con la parete del
vaso.

L’immagine mostra una embolia polmonare acuta in una donna di

58 anni. L’angio-TC mostra un embolo polmonare con posizione
eccentrica che, circondato dal contrasto forma angoli acuti con la
parete del vaso (frecce).

4) Area di iperattenuazione periferica a forma di cuneo che potrebbe rappresentare un infarto,

insieme alle bande lineari. Praticamente potremmo dire che questo è il corrispettivo della gobba
di Hampton, però la gobba si vede solo se è di grossissime dimensioni, in questo caso la TC ha
una sensibilità maggiore.

L’immagine mostra una embolia polmonare acuta in una

donna di 58 anni. L’angio-TC mostra un’area di
iperattenuazione periferica a forma di cuneo (freccia), un
reperto che potrebbe rappresentare un infarto, così come le
bande lineari (punta di freccia).

TROMBOEMBOLIA POLMONARE IN GRAVIDANZA

Chiaramente quando arriva la paziente in gravidanza con sospetta embolia polmonare al pronto
soccorso, tutti pensano che si debbano evitare le radiazioni ionizzanti, in realtà le linee guida della
società americana di ginecologia dicono che se è clinicamente indicato fare l’angio-TC la si può fare
tranquillamente in quanto le dosi di esposizione di una angio-TC oggi sono assolutamente compatibili
sia con il feto che con la paziente. Addirittura guardando la seguente tabella evidenziamo come la
Multislice-CTPA sottopone il feto a massimo 0.1 mSv e la madre 2-6. Perché sto acquisendo soprattutto
sul torace, chiaramente c’è una irradiazione dell’addome ma è minima e secondaria. Pertanto secondo
le statistiche dicono che sono più le problematiche per il K mammella che può insorgere nella donna che
quelle legate ad alterazioni del feto. Quello che non si fa più di tutto questo (parla ancora della tabella) è
sicuramente l’angiografia polmonare.

120
 COMPLICANZE DELL’EMBOLIA POLMONARE

Una embolia polmonare massiva può evolvere in insufficienza ventricolare destra in quanto si ha
aumento del carico. In cosa consiste la insufficienza ventricolare? Si chiama disfunzione del VD o right
ventricular strain, o insufficienza ventricolare destra ed è un elemento importante.
Si è visto che nell’outcome dei pazienti con embolia polmonare l’insufficienza ventricolare destra
rappresenta uno dei più importanti fattori predittivi di mortalità nei pazienti emodinamicamente
instabili.

Come faccio a vederla? L’angio-TC è in grado di dire se c’è insufficienza ventricolare destra; quindi
l’angio-TC è il gold standard perché oltre a fare diagnosi mi stratifica il rischio: TVP, embolia,
insufficienza ventricolare destra.

Quali sono i segni?

Dilatazione del ventricolo destro.
Deviazione del setto interventricolare verso sinistra.
Dilatazione della vena azygos.

Come si fa a vedere?

121
 Si misurano trasversalmente sia il ventricolo destro che il sinistro, la posizione è quella al di sotto
del piano valvolare. Normalmente la ratio dovrebbe essere uguale a 0.9- 1. Il superamento della ratio ci
dice che in quel paziente il ventricolo destro è compromesso.

Angio-TC con tecnica ECGgating

Considerate che tutto ciò che è radiologia è come se fossero delle fotografie, se il paziente si
muove non vengono bene, pertanto per fare una coronaro-TC, per vedere bene una coronaria ma anche
per vedere bene una embolia polmonare, c'è anche la possibilità di farla correlata all’ECG dato che è più
facile vedere un cuore in diastole. Allora si collega l’ECG alla TC, c'è un software si acquisisce l’immagine
e la TC automaticamente estrapola soltanto le immagini acquisite in diastole. In questa maniera riesco
ad avere una immagine del cuore perfettamente fermo. Qual è la difficoltà? Quale può essere il
problema? Le aritmie o una FC superiore a 80 battiti/minuto, è chiaro che in questo caso si hanno fasi
così veloci per cui la macchina impazzisce.

È chiaro che la possibilità di ECG gating non è presente in tutte le TC mentre il protocollo
automatico sì. Questa è comunque fondamentale quando si ha un paziente con dolore toracico perché
ci permette di fare il “triple roll out” cioè la diagnosi differenziale tra:
IMA
Dissezione aortica
Embolia polmonare
Dunque oltre a fare diagnosi di EP è importantissima per la diagnosi differenziale.

In realtà comunque si è visto che la diagnosi di IMA con TC è più difficile però comunque avendo
comunque l’immagine davanti puoi ricavare altre informazioni. Si ha la TC per embolia ma
contemporaneamente si può dire guardando la stessa immagine che l’aorta è di dimensioni e calibro
uguali, hai escluso anche altro.

122
 Angio-RM
Non c'è il mezzo di contrasto iodato ma si usa il
gadolinio quindi può andare bene per i pazienti allergici o con
insufficienza renale. Reperti angio-RM: improvvisa riduzione
del calibro dei vasi, mancanza di opacizzazione del vaso distale
al trombo, difetto parziale di riempimento
Il problema sono i tempi di esecuzione perché sono molto
lunghi, si perde allora quella velocità di diagnosi. Ha quindi dei
pro ma anche degli importanti contro.

Angiografia
Con l’avvento dell’angio-TC il ricorso alla angiografia si è ridotto nel tempo, attualmente si
ricorre a tale esame nel caso in cui la prima risulti dubbia. (La generazione del prof è una delle ultime che
ha fatto angiografie diagnostiche per EP, non si fanno più dal 2000)
L’arteriografia può mostrare:
Difetti di riempimento intraluminali
Aree di oligoemia
Interruzione di vasi
Asimmetrie di flusso.

Ha degli svantaggi che sono la sovrapposizione dei vasi, la mancata

valutazione dei vasi subsegmentali e la qualità dell’immagine disturbata dai
movimenti cardiaci respiratori.
Riferendosi alla foto il prof dice che non si ricorda mai di aver visto una
angiografia così “ferma”.Il problema dell’angiografia polmonare era che la si
faceva vedere a 5 radiologi che la interpretavano in 5 modi diversi, c'era una
sorta di disagreement tra i radiologi perché l’acquisizione è in movimento
costante.

TRATTAMENTO
L’embolia polmonare è la seconda causa di morte. Il rischio di tromboembolia è sempre
calcolato anche nelle cartelle cliniche. Considerate che in ogni cartella clinica c'è un foglio con il rischio di
TVP, non c'è un foglio per il rischio di infarto miocardico quindi considerate quanto è importante il tema
è quanto è sottostimato. Nei pazienti ricoverati il rischio di TVP è davvero alto.

123
 Qual è quindi la terapia? La prima è l’eparina.

Prima di scegliere qualsiasi trattamento si deve fare quella che è la valutazione del rischio basso,
intermedio o alto. Come si fa a valutare questo rischio? Prima c'era in Wells score, adesso c'è il PESI
score.
Aaaa ESAME: all’esame il prof può anche chiedere qual è la stratificazione del rischio clinico,
possiamo anche dirgli dell’esistenza dell’Wells scopre ma dobbiamo dire soprattutto che oggi si fa con
PESI e SPESI.

Esiste il PESI che è complicatissimo e comprende 10-12 punti, poi qualcuno ebbe l’idea di
semplificarlo ed è così che nasce lo SPESI che è molto più agevole da usare. Perché è importante?
Perché ci dà l’indicazione a trattamento ottimale per ogni paziente.

124
 ALTO RISCHIO
In un paziente con EP massiva il trattamento principale è la “primary revascularization”,
trattamento di riperfusione immediato, trombolisi sistemica. In realtà esiste anche una trombolisi
mettendo il catetere in arteria polmonare, ha senso? No perché se utilizziamo la trombolisi da una vena
periferica comunque il primo passaggio è il polmone.

Il trattamento con trombolitico dà benefici in più del 90% dei pazienti, il miglior timing è inferiore
a 48h, si ha una diminuzione della mortalità importante ma il problema è che si ha un rischio di Stroke
importante soprattutto in un paziente anziano. Allora visto che il trombolitico presenta questi rischi in
questi pazienti che cosa si può fare?
Che dicono le linee guida? Se c'è controindicazione o fallimento della trombolisi è raccomandata
l’embolectomia “if available” e il trattamento diretto con catetere è indicato “if available on site”. Cioè
in poche parole le guide lines sono vaghe, non servono a nulla. Mettono sullo stesso piano
l’embolectomia chirurgica e quella con catetere.

Embolectomia chirurgica
Consiste nella sternotomia, verosimilmente CEC ed estrazione del trombo con rischio di
mortalità intraoperatoria del 30%. Non è affatto una metodica mininvasiva.

Embolectomia endovascolare
Questa è la TC, si vede il trombo nella ricostruzione e c'è anche il corrispettivo dell’angiografia.
Questo in un certo senso è il segno di Westermark dell’oligoemia. Si punge una vena, la vena femorale s
mette un catetere e si aspira con una siringa da 50, si tira fuori il trombo e si riesce a salvare la paziente.
Le linee guida dicono che l’embole chirurgica è uguale a questo. L’intervento di embolectomia
endovascolare viene eseguito in 30 minuti quindi è sempre da preferire all’intervento chirurgico.
Purtroppo c'è una scarsa attenzione per questo sul territorio.

Torniamo a PESI eSPESI. Perché è importante? Perché se il percorso del paziente ad alto rischio,
con shock è abbastanza semplice, quello del paziente che non ha shock è più complicato. In realtà dei
pazienti senza shock solo 1/3 sono a basso rischio, tutto il resto sono a rischio intermedio. Questi
pazienti a rischio intermedio se hanno una disfunzione del ventricolo destro vista alla TC o in eco
possono andare incontro anche loro a immediata rivascolarizzazione quindi la stratificazione è facile sul
basso e sull’alto rischio, è difficile sul rischio intermedio. (Possibile domanda di esami: se ho un paziente

125
 con rischio intermedio qual è la terapia? Dipende dalla disfunzione del ventricolo destro e dalla
stratificazione del rischio clinico.)
BASSO RISCHIO

Filtri cavali
A chi si mette il filtro cavale (parlando di paziente con embolia polmonare non con TVP): a chi
non può fare terapia trombolitica; al paziente che non può usufruire delle altre metodiche terapeutiche.
Attenzione perché il concetto è sottile: metti il filtro cavale soprattutto nei pazienti a basso rischio che
non possono usufruire dell’anticoagulante.

Esistono ovviamente anche delle indicazioni profilattiche (adesso parliamo di pazienti con TVP non con
EP) anche se non hanno un alto livello di evidenza alto:
Se il paziente ha una TVP e deve andare incontro ad un intervento chirurgico massivo, sapete già
che la stasi è un problema importante, un fattore di rischio di Wirchow.
Se ho un trombo flottante in vena cava
Se ho un paziente con frattura pelvica o con fratture multiple delle ossa lunghe

126
 Se ho un paziente con trauma della colonna
Se ho un paziente immobilizzato.

Tipi di filtri cavali

I filtri cavali è come se fossero degli ombrelli.
In teoria ci sono due tipi di filtrazioni: l’ interruzione a
setaccio e l’interruzione idrodinamica.

Interruzione a setaccio: la sezione cavale viene interrotta in modo

non selettivo cioè senza tener conto della traiettoria effettiva
dell’embolo così come farebbe una griglia a maglie tutte uguali
posta trasversalmente all’interno di un tubo.

Interruzione idrodinamica: ovviamente quella a setaccio è stata

superata e viene usata quella idrodinamica perché molto più efficace
dato il flusso laminare del sangue dentro la vena.

La parte più veloce è la parte centrale della sezione del vaso, quindi
considerando appunto un ombrello le aste di questo sono più strette
e più fitte nella zona centrale, la parte centrale del vaso quindi viene
chiusa da questo filtro.

Complicanze: trombosi, migrazione, angolatura, malposizionamento, perforazione cavale, rottura del

filtro.

Oggi utilizziamo esclusivamente filtri temporanei o opzionali. I filtri opzionali si utilizzano perché
possono o meno essere rimossi dal paziente. Cioè se ho una paziente in gravidanza, la gravidanza è un
fattore di rischio tromboembolico che raggiunge l’apice nel periodo del parto e immediatamente dopo
fino a 1 mese dopo di che questo rischio embolico scende di molto e allora oggi si utilizzano questi filtri
che possono essere anche rimossi.

(il prof non spiega bene la differenza tra temporanei e opzionali c’è nelle slide - slide 88 e 89)

Quando si mette un filtro, si fa l’angiografia e poi si posiziona. Il filtro può rimanere in sede o
spostarsi successivamente quando smette di essere utile si può rimuovere. Si entra con un catetere, ci si
posiziona con il catetere sulla punta del filtro, si richiude e si tira fuori. Ovviamente il filtro si toglie solo
quando si è sicuri che non c'è più trombosi, che il paziente non è più a rischio e se non ci sono trombi
all’interno del filtro. Per controllare il paziente o la paziente si fa una TC e si controlla che non ci siano
trombi.

127
139
140
141
142
143
144
145
146
159
160
 TRAUMI ADDOMINALI (A cura di Bianca Nedu)
I Traumi sono la principale causa di morte sotto i 40 anni. Di tutti i decessi traumatici, il trauma addominale è
responsabile del 10%.

I reperti da ricercare nel trauma addominale sono i seguenti:

Emoperitoneo; (anche in NECT)

Contrast blush, ovvero
stravaso ematico attivo.
Lacerazione: aree ipodense con
forma lineare
Ematomi: aree di forma ovale o
rotonde
Contusioni: aree ipodense mal
definite e poco perfuse
Pneumoperitoneo
Devascolarizzazione di organi o
parte di essi (è stato detto più
volte che quando si ha un
trauma di un viscere la parte
che viene lesionata più spesso
è il mezzo di fissità; dato che il
peduncolo vascolare è quello che spesso fissa l’organo si può avere una lesione a questo livello con
conseguente devascolarizzazione dell’organo)
Ematomi subcapsulari

È importante tenere conto del fatto che il trattamento dei traumi dei visceri addominali sottostà ad una
classificazione, la AAST. Questa classificazione è quella di cui teniamo più conto in assoluto in tutte le unità di
pronto soccorso e che ci aiuta nel definire il management del paziente. (Tutti i tipi di trauma hanno come prima
gestione del paziente l’embolizzazione. – questo era scritto nelle slide ma mi sa di concetto troppo impreciso)

RUOLO DELLA TC

L’esame diagnostico più utilizzato è la TC, sia per la velocità di esecuzione che per la facilità di interpretazione.

La TC è utilizzata per valutare i pazienti con

trauma chiuso non solo inizialmente, ma
anche nel follow-up e quando i pazienti
sono trattati non chirurgicamente.
La TC è anche usata per la decisione di
dimissione dal PS, perché ha un altissimo
valore predittivo negativo.
La TC è sempre più utilizzata per i traumi
penetranti, che solitamente venivano
valutati operativamente.

TRAUMA - Protocollo di studio

TRAUMA CHIUSO (blunt trauma)
Scansione dell’intero addome in fase basale, arteriosa!!!, venosa portale e tardiva dopo 3-5 minuti se vengono
rilevate lesioni nella scansione iniziale. Non contrasto orale.

161
 TRAUMA PENETRANTE (penetrating trauma)
La maggior parte dei pazienti con traumi penetranti sono feriti al fianco, per cui vi è un alto rischio di perforazione
intestinale.
Se non vi è indicazione ad intervento chirurgico sulla base della scansione iniziale, si prosegue con una scansione
aggiuntiva dopo la somministrazione di contrasto rettale ( 50 ml di contrasto in 1000 ml di soluzione salina)??.

Al giorno d’oggi vi è una tendenza alla gestione non operativa dei traumi addominali chiusi (NOM, non-operative
management)
Più del 50% dei traumi splenici, 80% dei traumi epatici e praticamente tutti i traumi renali sono gestiti non
operativamente (outcome a lungo termine migliore per il salvataggio degli organi).

Management: dobbiamo decidere se trattare un management operativo e non operativo.

Il management operativo è l’intervento chirurgico che dipende:
dallo stato emodinamico,
dal grado di lesione
dalla presenza di altre lesioni
dalla comorbilità.

I meccanismi del trauma possono essere o chiusi (da decelerazione) o penetranti .

La TC è importante nel discernere il management operativo dal non operativo perché :
dà l'anatomia,
definizone emoperitoneo
lesioni associate
evidenza processo di riparazione in lesioni epatiche in caso di NOM

OPM: manangement operativo

paziente emodinamicamente instabile
FAST POSITIVA
DPA /DPL positiva (sono due cose che si fanno negli USA – si posiziona un ago alla cieca nella doccia
parieto-colica e si vede se c’è sangue)
pazienti con segni di infiammazione sistemica persistente ( ileo,febbre,tachicardia ,oliguria)
Laparotomia esplorativa per determinare la fonte di sanguinamento (liver packing,Pringles manoeuvre)

NOM: non operative management

pazienti emodinamicamente stabili
lesioni epatiche con blush
osservazione, terapia di supporto + embolizzazione

Definizione di instabilità emodinamica:

pressione arteriosa sistolica minore di 90 mmHg
frequenza cardiaca maggiore di 120 bpm
evidenza di vasocostrizione cutanea
perdita di coscienza
respiro corto

Attenzione!!! Un paziente traumatizzato, emodinamicamente instabile, come primo esame viene sottoposto ad
un’eco-FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma); se all’eco-FAST viene dimostrata la presenza di
liquido in addome, non viene sottoposto a nessun altro esame radiologico, va direttamente in sala operatoria!
Dobbiamo stare attenti alla inappropriatezza diagnostica.

162
 La TC ha facilitato lo spostamento verso NOM
Il 98% del danno renale ora è trattato NOM
Quando è presente il danno, bisogna ottenere le immagini tardive che servono per la valutazione del
sistema collettore;
Se c’è trauma penetrante, diamo contrasto rettale per le possibili perforazioni intestinali.

Complicanze precoci (entro 1° mese)

Urinoma (talvolta infetto)
Emorragia secondaria o tardiva (gen. da rottura di pseudoaneurisma post-traumatico e/o di fistola artero-
venosa)

Complicanze tardive (dopo 4-5 settimane)

Ipertensione ( Rene di Page)
Uretero-idronefrosi
Calcolosi reno-ureterale
Pielonefrite

TRATTAMENTO:
Trattamento conservativo lesioni di grado lieve ed intermedio (1-3°), con monitoraggio strumentale (US, CEUS,
RM).
Più controverso il trattamento delle lesioni di grado maggiore (grado 4 e 5). Alcuni autori propongono un
trattamento chirurgico immediato, altri un trattamento conservativo nel paziente emodinamicamente stabile.

INDICAZIONI ASSOLUTE CHIRURGIA

Sanguinamento renale non suscettibile di trattamento endovascolare in paziente instabile.
Ematoma retroperitoneale in accrescimento o non contenuto.
Avulsione completa giunzione uretero-pelvica.

Il prof si ferma alle lesioni di questi 3 organi. Il trattamento dei seguenti organi è estratto dalle slide. Il prof
riprende con il management.

VESCICA
- Rottura pelvica = rottura vescicale (10% dei casi);
- Rottura della vescica, quasi sempre una frattura pelvica.

170
 Immagini pre e post-cistografia: C’è contrasto in vescica nello spazio circostante il catetere di Foley e c’è stravaso
di contrasto nello spazio perivescicale o spazio di Retzius.
Questo è stato indicato come «il segno del dente molare» , indicante una rottura della vescica extraperitoneale

La sensibilità e la specificità della TC-cistografica è molto elevata.

Per la rottura extraperitoneale è rispettivamente 100% e 99% e per la rottura intraperitoneale è 92% e 100%.
Il fattore più importante è che si abbia una buona distensione della vescica.
Prima dreniamo la vescica, perché vogliamo eliminare l’urina e il contrasto che è stato escreto dai reni.
La soluzione contrasto che noi usiamo è la stessa che si usa per il contrasto orale o rettale (cioè 50cc di soluzione
salina su 1L di contrastro).

Perché non si somministra contrasto nella vescica nello stesso momento dell’EV?
Rischio di confondere il contrasto di una rottura della vescica da un sanguinamento attivo. Poiché nessun
contrasto è stato somministrato in vescica, è ovvio che questo è un sanguinamento arterioso

PANCREAS
Lesioni rare ( incidenza 0,4%);
1,1% di incidenza nel trauma penetrante, 0,2% nel trauma contusivo.
Raramente una lesione isolata;
Usualmente fa parte di una serie di lesioni.

Quando il pancreas è coinvolto in un trauma, è quasi sempre parte di una lesione «package»

171
 TRAUMI INTESTINALI
CASO CLINICO Maschio di 44 anni che si è lanciato da un muro nel tentativo di suicidarsi. Storia di trattamento per
depressione, BP 90/54 ; pallido, diaforetico, confuso, nessun trauma cranico, ecchimosi intorno al petto e
all’addome, addome disteso, ematuria macroscopica, pelvi instabile

I risultati sono i seguenti:

Ipoperfusione della milza (freccia gialla);

Aree multiple di stravaso del contrasto (frecce verdi);
Emoperitoneo;
Pneumoperitoneo;
Segmenti multipli di intestino con ispessimento della parete diffuso (freccia blu)

172
 Quando è presente un trauma intestinale, lo pneumoperitoneo è un reperto raro.
Quando lo pneumoperitoneo è presente non è diagnostico di lesione intestinale, poiché ci sono molti falsi
positivi . Lo pneumotorace è la causa più comune di aria intraperitoneale in un paziente traumatico.

In realtà i reperti più comuni di piccole lesioni intestinali sono non specifici, come:
L’ispessimento della parete intestinale;
Liquido intraperitoneale;
Nel paziente che abbiamo descritto l’ispessimento diffuso della parete è stato solo il risultato dell’ipoperfusione
dell’intestino o shock dell’intestino a causa del sanguinamento attivo.
Il danno diretto alla parete intestinale di solito si traduce in un ispessimento focale ed è solitamente una ferita non
transmurale.
È molto raro identificare i risultati che sono specifici per le lesioni intestinali come:
Stravaso contrasto orale;
Stravaso del contenuto intestinale.

DIAFRAMMA

173
 Quando notiamo una strozzatura dello stomaco, dopo aver somministrato contrasto con un sondino naso
gastrico, questo è compatibile con il «segno del collare».

Dependent viscera sign

Sul lato sinistro vi è chiaramente una rottura diaframmatica con ernia dello stomaco.
Si noti che lo stomaco e la milza sono disposti contro la parete toracica posteriore, che è anormale. Questo è
diverso dal lato destro in cui il fegato è lontano dalla parete toracica dovuta alla presenza del diaframma.

174
 Lez. 6 Radiologia 8/11/16 - Laura Macca
FEGATO
ANATOMIA SEGMENTALE E VASCOLARE

L’IMAGING viene suddivisa in:

- parenchima
- vascolarizzazione
- sistema biliare

La perfetta conoscenza dell’anatomia funzionale e della segmentazione epatica del fegato è un principio
fondamentale dal quale la chirurgia epatica non può prescindere. Su di essa è organizzata la suddivisione dei
territori epatici che è la base delle resezioni guidate. L’anatomia funzionale si basa sulla vascolarizzazione
intraepatica.

La classificazione anatomica epatica di Couinaud (1954) divide il fegato in 8 segmenti funzionalmente

indipendenti. Ogni segmento ha un proprio flusso vascolare, deflusso e drenaggio biliare.
Nel centro di ciascun segmento esiste una branca della vena porta, arteria epatica e biliare.

Segmentectomia significa riuscire a togliere una porzione di fegato senza minimamente o parzialmente
influenzare il metabolismo epatico.

Vena sovra-epatica media: divide il fegato in lobo dx e lobo sx

Vena sovra-epatica dx: divide il lobo dx in segmenti ant. (sup.: 8° e inf.: 5°) e post. (sup.: 7° e inf.: 6°)
Vena sovra-epatica sx: divide il lobo sx in una porzione lat. (sup.: 2° e inf.: 3°) e med. (sup.: 4a e inf.: 4b)
Vena porta: divide il fegato in una porzione superiore (craniale) e inferiore (caudale); rappresenta un
landmark orizzontale (punto di riferimento)

Le vene sovraepatiche sono importanti soprattutto da un punto di vista chirurgico. Oggi siamo in grado di
fare epatectomie virtuali grazie alle immagini TAC. A prescindere dalla segmentectomia, quando il chirurgo
deve andare a fare un trapianto epatico è fondamentale porre l’attenzione sulla vascolarizzazione.

C’è differenza tra Angio-TAC e TAC?

L’angio-TAC è una TAC che prevede una fase arteriosa (fase precoce) in cui il m.d.c. colora i vasi, per cui è
come se fosse un’immagine angiografica.
MIP (maximum intensive projection): metodo tridimensionale di elaborazione dell’immagine utilizzata nella
TAC e RMN. Con la MIP si riesce, in un certo senso, a vedere all’interno di un vaso. I vasi appaiono
estremamente iperdensi.

Fase arteriosa precoce—> iperdensità (es. aorta in bianco)

Fase arteriosa tardiva —> minore iperdensità (es. aorta in grigio-bianco)

1
201
 N.B.: Il fegato si studia in una fase
arteriosa, portale e di equilibrio.

Il volume rendering è una ricostruzione di superficie, viene tolto tutto ciò che è parenchimale. (Wikipedia: è
una tecnica usata per mostrare una proiezione 2D di un insieme di dati discreto 3D. Un tipico insieme di dati
(data set) 3D è un gruppo di immagini 2D a fette ottenute da una TC o da una risonanza magnetica).

CLASSIFICAZIONE DI MICHELS

- Pone l’attenzione sull’anatomia della vascolarizzazione epatica.

- Le modifiche dello schema dominante si verificano in 12-49%.
- E’ molto importante capire l'anatomia vascolare per pianificare la procedura giusta.

La vascolarizzazione tipica nel 55% dei casi è questa:

- tripode o arteria celiaca (dal tripode celiaco nascono 3 rami arteriosi: a. gastrica sx, a. epatica comune o
gastroepatica, a. lienale o splenica);
- arteria epatica comune (che dà la gastroduodenale);
- arteria epatica dx;
- arteria epatica di sx.

Negli altri casi si hanno altre tipologie di vascolarizzazione classificate secondo la classificazione di Michels.

1) TIPO 1: è il tipo classico (quello del 55%)

Negli altri casi si hanno delle anomalie evidenziabili come arterie sostitutive o accessorie.

2) TIPO 2: è l’anomalia di Michels più frequente e prevede che il lobo sx sia vascolarizzato dall’arteria
gastrica sx, in questo caso si dice che la vascolarizzazione epatica sx è sostituita o replaced da una
vascolarizzazione extraepatica.

3) TIPO 3: la vascolarizzazione del lobo dx è totalmente data dall’arteria mesenterica sup., in questo caso si
dice che la vascolarizzazione dell’arteria epatica dx è replaced dall’arteria mesenterica sup.

2
202
 Sulla vascolarizzazione del fegato: che significa avere un’a. epatica dx
sostituita o avere un’a. epatica dx accessoria?
- Nel caso di una sostituzione (replacement) ho tutta la vascolarizzazione di
dx che proviene da un segmento non epatico (es.: a. mesenterica sup). Posso
avere anche il lobo sx totalmente vascolarizzato da un’a. extra-epatica come
l’a. gastrica sx.
- Un’ a. epatica dx accessoria significa che io ho un lobo di dx che è
vascolarizzato da una vascolarizzazione epatica e poi ho un vaso accessorio
da parte di una vascolarizzazione non epatica. (Es.: a. epatica sx + a. epatica
dx + a. epatica sx accessoria dell’a. gastrica sx).

Altre anomalie:
Tronco epato-mesenterico: tutta la vascolarizzazione del fegato sia da dx che
da sx sarà data dall’a. mesenterica sup. (non si ha in questo caso una
vascolarizzazione replaced ma direttamente un tronco epato-mesenterico). Gli
altri due vasi del tripode celiaco (a.splenica e a.gastrica sx) origineranno
direttamente dall’aorta.

Esiste una complicanza dell’embolizzazione che è l’embolizzazione non-target.

- Target embolization significa che ho una lesione epatica e devo embolizzare il mio target (es. neoplasia
epatica).
- Non-target embolization significa che io embolizzo una zona che non devo embolizzare ad es. perché
non riesco ad evidenziarla in corso di arteriografia, e questo ovviamente è fonte di complicanze: ad es.
embolizzo un tumore dell’a. epatica dx e per errore embolizzo anche l’a. cistica (che normalmente nasce
dall’a. epatica dx) —> infarto alla colecisti. Quando embolizzo l’a. epatica dx posso anche embolizzare
l’a. gastroduodenale (da cui origina l’a. pancreaticoduodenale)—> ulcera duodenale, pancreatite. Se
embolizzo l’a. splenica —> infarto splenico.

VENE EPATICHE
∴ Il piano chirurgico corre lungo le vene
sovraepatiche (sono 3)
∴ Variazione in anatomia venosa epatica nel 30%
∴ E’ importante evidenziare le eventuali vene
accessorie perché il chirurgo taglia esattamente
dove è presente l’a. sovraepatica (zona di confine).
Per questo è importante sapere se ci sono o meno
anomalie.

VENA PORTA
E’ fondamentale la vascolarizzazione del fegato da parte della vena porta. Considerando soprattutto la
trapiantologia, è importante per l’epatologo saper dove clumpare cioè mettere una clip temporanea e poi
confezionare l’anastomosi.

Questa è una MIP o una Volume rendering? E’ una MIP.

Normalmente la MIP (Maximum Intensity Projection) non prende in
considerazione la parte parenchimatosa, in questo caso la prende in
considerazione perché questa è una TAC in fase venosa e non arteriosa, quindi in
un certo senso fa vedere oltre le arterie, la vena porta e le vene sovraepatiche. Il
m.d.c. è iodio, quindi se lo iodio viene captato dal parenchima, il parenchima
diventa più denso e quindi ha un enhancement. L’enhancement è la captazione

3
203
 del m.d.c., quindi della quantità di iodio che una lesione riesce a captare. La dinamicità di questo
enhancement permette di fare la diagnosi differenziale tra le diverse masse epatiche.

(Internet: la MIP è un algoritmo di ricostruzione dove da un volume di dati si ottiene una unica immagine bidimensionale con lo stesso orientamento
spaziale ma con una informatività selettivamente ridotta.Questa tecnica consiste nel definire un volume di uno spessore elevato, per esempio 20 mm, e
di ottenere un'unica immagine bidimensionale, dove vengono rappresentati solamente i punti con il valore Hounsfield più elevato. Da un punto di vista
pratico evidenzia le strutture molto dense contro uno sfondo poco denso. Le ricostruzioni secondo algoritmo MIP vengono impiegate per aumentare la
percezione di strutture che sono naturalmente iperdense, come per esempio i noduli polmonari, o di strutture che lo divengono dopo somministrazione
di m.d.c. endovena, per esempio i vasi sanguigni. Ciò permette nella ricerca delle nodulazioni polmonari, campo in cui viene frequentemente utilizzata,
di velocizzare notevolmente il riconoscimento di lesioni solide contro il parenchima polmonare, che rappresenta uno sfondo ipodenso ideale).

TRIFORCAZIONE

E’ la più frequente anomalia del fegato. Rappresenta l’approccio più

problematico per chi deve fare un trapianto.
Se consideriamo un pz che ha una triforcazione, cioè che ha 3 vasi portali
che nascono fuori dal fegato (extra-epatici), e deve subire un trapianto
epatico, con quale dei tre vasi verrà fatta l’anastomosi? Occorrerà decidere
quale ramo della v. porta salvare e quale sacrificare. Questo avviene nel
caso del donatore in cui l’approccio è più problematico, invece nel caso di
un ricevente, che ci siano tre vasi a noi interessa poco perché basta
toglierne due e resterà il vaso che verrà
attaccato al fegato del donatore.

(L’angio-RMN ha un approccio meno frequente rispetto ad un’angio-TAC perché non ci sono così tante
macchine per svolgere l’esame che tra l’altro dura anche tanto).

Questa è una fase arteriosa o una fase portale?

A seconda di come ho l’acquisizione

saprò che a 30-35 secondi ho l’occhio
della fase arteriosa e a 70-90 secondi
ho l’occhio della fase portale. A 3-4
minuti ho la fase di equilibrio.

Fase arteriosa Fase venosa

4
204
 [Domanda d’esame: Cos’è la non target embolization? Io vado a embolizzare il fegato se embolizzo l’arteria
cistica, creo un infarto alla colecisti oppure se in un certo senso ho un’arteria gastrica aberrante embolizzo e
causo un ulcera oppure se faccio un embolizzazione splenica e non me ne accorgo causo un infarto splenico
oppure nel caso di un arteria falciforme che vi ho fatto vedere è una arteria molto sottile che si presenta nel 5-6%
delle persone e causo una necrosi cutanea. Quindi è chiaro che se volete fare radiologia interventistica
l’anatomia è importante!]

SISTEMA BILIARE

Questa è la classica divisione della via biliare. Qual è l’esame radiologico per eccellenza delle vie biliari? La
colangioRM, non l’ERCP che è quella endoscopica,invasiva, è sicuramente un esame diagnostico ma ormai è
soprattutto interventistico per fare terapia. Sapete qualche altra indagine interventistica della via biliare? C’è
quella PERCUTANEA, faremo una lezione su questa, molto spesso ERCP ha delle difficoltà tecniche soprattutto
sulle lesioni alte, per esempio i tumori di Klatskin [colangiosarcoma extraepatico che insorge nella giunzione dei
principali dotti epatici, destro o sinistro, che formano il dotto epatico comune] che in un certo senso sono della via
biliare prossimale e danno difficoltà tecniche e allora in quel caso bisogna fare un drenaggio, perché se il tumore
occlude la via biliare principale il pz diventa itterico e bisogna scaricare questa bile, si fa dal basso o L’ERCP non
basta oppure si fa dall’alto pungendo direttamente il fegato con quello che si chiama PTC, percutaneous
transthoracic colangiography, però se noi andiamo a ricordare quello che è l’imaging non invasivo, ERCP molto
spesso viene fatto in sedazione profonda Sicuramente come prima scelta c’è la colangioRM che vi fa vedere
perfettamente quella che è l’anatomia o delle anomalie, come l’impianto basso del cistico o un impianto del ramo
dorsale di dx che va nel sx .

Domanda d’esame : Quali sono le anomalie biliari più frequenti?

-I segmenti portali di dx che scaricano direttamente sul sx, questo è molto importante per il chirurgo o per
l’interventista quando andrà a fare il drenaggio biliare;

-Impianto basso del cistico.

233
 La colangio RM a differenza della TC vi farà vedere queste immagini, vedete questo probabilmente è un Klatskin
che si differenzia dal colangiocarcinoma periferico. E’ chiaro che con la TC e l’indagine radiologica devo sapere i
criteri di resecabilità di un tumore, i suoi rapporti con i vasi e i suoi rapporti con le vene sovraepatiche.

Ho portato queste immagini non sono da studiare, l’ho riportate per farvi vedere quello che si può fare oggi con la
TC. Abbiamo l’arteria A5, arteria che va al segmento 5, A8 arteria che va al segmento 8, A4, A3,A2.

234
 Questa è una COLANGIOGRAFIA in cui si vede un impianto basso del cistico che può creare qualche problema al
chirurgo. In base a questo possiamo fare un epatectomia virtuale, cioè vedere insieme al chirurgo quello che lui
potrà fare in sala operatoria.

Non so se avete sentito parlare di embolizzazione portale prechirurgica, quando il pz deve essere trattato
chirurgicamente quello che bisogna valutare è il volume del fegato e quello che sono prevision future goal, quello
che rimarrà al pz dopo il trattamento chirurgico. Se tolgo più dell’80% posso mandare il pz in scompenso
soprattutto se è cirrotico. Quindi la valutazione del volume e la valutazione di quello che sarà il volume rimanente
è molto importante grazie alle immagini TC e all’epatectomia virtuale.

L’embolizzazione portale a che serve? Lo vedremo nella prossima lezione, ma per esempio dovete fare
un’epatectomia dx, quindi dovete togliere 5,6,7,8,normalmente si limita al 4°, quando coinvolge anche il 4° allora si
parla di epatectomia allargata, chiaramente avrete un volume rimanente che sarebbe solo il sx.

Un concetto chirurgico è quello di clumpare la vena porta, clumpando la vena porta a dx è come se si sciacquasse
tutta la vascolarizzazione a sx, ce una capacità di rigenerazione del fegato che è molto alta quindi nel giro di un
mese io posso andare a raddoppiare il volume del fegato rimanente. Questo si può fare chirurgicamente pero
considerate che clumpando la vena porta di dx se dovete fare un epatectomia dx o di sx viceversa è chiaramente
un intervento chirurgico quindi in un certo senso l’interventista arriva in un secondo momento per fare
l’embolizzazione della porta preoperatoria ed è una cosa che si fa in day hospital. Successivamente ne riparleremo.

INTERVENTISTICA

235
 Se noi consideriamo la radiologia interventistica, tra le procedure diagnostiche abbiamo la BIOPSIA EPATICA.

Per quanto riguarda le procedure terapeutiche invece abbiamo:

ABLAZIONE PERCUTANEA, CHEMIOEMBOLIZZAZIONE, TIPS, DRENAGGIO DELLE VIE BILIARI e DRENAGGIO DEGLI
ASCESSI EPATICI. Considerate anche che il fegato è un filtro di tutto il sistema portale, quindi faccio un esempio se
voi avete una diverticolite o un infiammazione del diverticolo del colon, è possibile avere un concomitante ascesso
epatico.

Allora la biopsia epatica, ci sono due tipi di studio che si possono fare:

-studio istologico, studio tissutale in cui vado a prelevare il classico campione a carota

-studio citologico, con l’ago aspirato in cui vado ad analizzare quello che è la cellula

La differenza sta nel fatto che quando ho la carotina di biopsia lo vado a mettere in formalina, quando ho un
prelievo citologico lo dobbiamo strisciare e fissare su vetrino, chiaramente per l’anatomo patologo è totalmente
diverso.

Di solito la più veloce è sotto guida ecografica, si può fare biopsia su patologia diffusa. Questo è un fegato
steatosico è chiaro che voi non avete l’occhio pero guardate qua il parenchima del fegato rispetto al parenchima
del rene è un po’ più chiaro vuol dire che ce un infiltrato adiposo maggiore, quindi in questo caso facciamo per
un’epatopatia diffusa una biopsia random, perché può essere diffusa oppure posso fare biopsia per una lesione
focale.

236
 Come dicevo, la biopsia più semplice è quella eco-guidata, fermo restando che non tutte le biopsie si possono fare
eco-guidate, alle volte sono eco-tac guidate, alle volte con la Fusion, ci sono dei sistemi. Ma io voglio vedere
questa lesione che è iperecogena: questo è il mio ago, è la metodica che preferisco perché si ha la visualizzazione
in real-time del tuo ago quando entra e arriva alla lesione, mentre invece in tac voi muovete l’ago, uscite (… non si
sente), il procedimento è più lungo. Le indicazioni sono:

-Diagnosi di natura di un’epatopatia diffusa

-Diagnosi di natura di una lesione

E’ chiaro che ci sono lesioni che non posso essere punte, come per esempio l’Angioma epatico: nel sospetto di
Angioma epatico non vado a pungere il fegato perché il rischio di sanguinamento è altissimo (non si sente bene ma
dice che in questo caso è preferibile usare la risonanza magnetica).
COMPLICANZE: possono essere 1) Emorragie 2) Insemenzamento neoplastico (seeding).
Il seeding è il motivo per cui, molto spesso, quando fate una biopsia dovete applicare il concetto di
“compartimentalizzazione”: se io ho una lesione al quinto segmento, cerco di entrare solo al quinto segmento,
perché qualora avessi un seeding durante il tragitto non vado ad alterare la possibilità di fare solo una
segmentectomia. Lo stesso vale per il polmone: se avete una lesione al lobo medio dx, cercate di entrare solo dal
lobo medio dx, mentre se entrate dal lobo inferiore e poi c’è un insemenzamento, avete completamente alterato
la stadiazione della neoplasia, e siete stati devastanti per la prognosi del paziente. Anche quando andrete a fare
termoablazione è importante mantenere la compartimentalizzazione perché, qualora avessi una complicanza, un
insemenzamento, non vado ad alterare lo stadio della malattia.

Domanda: Ma per insemenzamento si intende la perdita di cellule lungo il tragitto?

Si, infatti quando vai a togliere l’ago, mai tirarlo fuori in aspirazione, perché prendi le cellule e le insemenzi lungo

237
 tutto il tragitto dell’ago. Molto spesso si prende un ago coassiale (cioè si mette un ago dentro un altro ago, come
una sorta di cannocchiale) vai a fare la biopsia togli l’ago da biopsia metti lo Sp… che è come se fosse
fibrina, di modo che quando levi l’ago vai a bloccare anche le cellule. Noi non lo facciamo, perché la percentuale di
insemenzamento per quanto riguarda il fegato è bassa, ma in teoria il concetto è questo. Quindi, molto importante
la compartimentalizzazione.

Possibile domanda d’esame: Io ho una lesione all’ottavo segmento, da dove entro?

L’ottavo segmento è un segmento in alto e anteriore, se io entro assiale da molto in alto, rischio di creare un PNX,
quindi analizzo la possibilità di entrare direttamente dall’ottavo, se non è possibile valuto altre possibilità. Secondo
voi è più rischioso approcciare una lesione dell’ottavo andando dal quinto o dal sesto? Considerate che una lesione
dell’ottavo segmento è una lesione della porzione anteriore del fegato: lo posso approcciare dal quinto segmento,
perché se lo approccio dal sesto e si ha un insemenzamento, ho tolto al paziente la possibilità di avere un
trattamento chirurgico solo dei segmenti anteriori ma dovrà riguardare anche i segmenti posteriori, di
conseguenza altero lo stadio della malattia. Quindi, se posso entro dall’ottavo, se non posso provo a entrare dal
quinto, se non posso nemmeno dal quinto, entro dal sesto, questo deve essere il modo di ragionare.

TERAPIE ABLATIVE PERCUTANEE

Io ci ho messo dentro anche l’alcolizzazione anche se è una tecnica molto vecchia, però siccome ancora oggi
rimane tutta la letteratura a riguardo, parliamo anche dell’alcol. Quindi, pure se oggi è più semplice fare l’ablazione
con un ago, termoablazione, microonde, radiofrequenza etc, parliamo anche dell’alcolizzazione. Ho fatto a voi la
lezione sul BCLC? Tutto quello che è epatocarcinoma si identifica con il Barcelona Clinic Liver Classification, che non
è altro che una flow chart che correla lo stadio di malattia con la possibilità di trattamento. Si basa sul Child Score e
sull’indagine morfologica, sul numero e sulla dimensione delle lesioni.

Esistono vari tipi di trattamento: c’è il trapianto, che è un trattamento curativo e rappresenta il non plus ultra per il
paziente con HCC, poi ho tutta una serie di trattamenti, che sono la resezione, l’ablazione, la
chemioembolizzazione.

Criteri di Milano per il trapianto epatico

- Non più di 3 lesioni superiori ai 3 cm
- 1 lesione superiore a 5 cm

238
 (wikipedia invece riporta come criteri di Milano: lesione singola di dimensioni ≤ 5 cm o fino a 3 lesioni ciascuna con
dimensioni ≤ 3 cm, in assenza di metastasi a distanza e di infiltrazione macrovascolare)

Se noi consideriamo il BCLC, ci sono vari stadi:

PRECOCE: Posso fare resezione o termoablazione a seconda delle patologie concomitanti del paziente. La
resezione è il gold standard, ma se il paziente non può essere resecato perché ha es. l’ipertensione portale, è
cardiopatico, ha degli stent in coronarie, faccio la termoablazione.
INTERMEDIO: sarebbe quando ho più di tre lesioni superiori a 3 cm o una lesione superiore a 5 cm. In questo caso
posso fare la chemioembolizzazione
AVANZATO: Terapie palliative

E’ chiaro che il trapianto è il principale trattamento, però c’è un problema: il paziente potrebbe essere al
momento nei criteri per accedere al trapianto, però, di base, i tempi d’attesa sono di circa sei mesi, quindi è
possibile che il paziente vada al di fuori dei criteri di trapiantologia, che significa privare il paziente della cura
principale per la sua patologia. Oltre a quelli che sono obiettivamente i motivi di drop out, i motivi di drop out
sono:

-Progressione tumorale: i criteri di milano indicano <3 , basta che due di questi diventano 4 e ho una progressione
tumorale che mi controindica il trapianto.
(NB. lesione singola di dimensioni ≤ 5 cm o fino a 3 lesioni ciascuna con dimensioni ≤ 3 cm, in assenza di metastasi a
distanza e di infiltrazione macrovascolare)

-Invasione vascolare

-Diffusione extraepatica (nel momento in cui ho diffusione extraepatica non ho più indicazione a eseguire
intervento sull’organo)

I trattamenti interventistici (chemioembolizzazione, ablazione…) non servono soltanto come trattamento fine a
sé stesso: se noi abbiamo noduli di 2cm si possono tranquillamente bruciare; questi trattamenti fungono da
“bridge”, cioè sono finalizzati a mantenere il paziente nei criteri di resecabilità o di trapiantabilità; una delle
indicazioni ai trattamenti interventistici è proprio questa: il paziente è candidato al trapianto, ma, siccome l’attesa
è di circa un anno, uso il trattamento interventistico per evitare che vada in drop-out.

Per chiudere il concetto sul volume residuo, andiamo direttamente all’embolizzazione portale.

239
 L’embolizzazione portale aumenta il numero
di pazienti potenzialmente resecabili ma non
considerati tali per via dell’insufficiente Liver
Remnant Volume, cioè il volume residuo che
rimane nel paziente. Normalmente io dovrei
avere un volume residuo superiore al 40%, nei
pazienti cirrotici il valore futuro spesso
dovrebbe aumentare. Il razionale è quello di
occludere i vasi portali del paziente
stimolando l’ipertrofia della parte di fegato
che faremo rimanere nel paziente.
L’embolizzazione portale induce l’apoptosi, ed
è come se shuntasse: è come se io decidessi di dirottare da un’altra parte tutta l’acqua di un fiume. L’indicazione
all’embolizzazione di ha quando si prevede un volume futuro insufficiente, cioè inferiore al 25% nei non cirrotici e
inferiore al 40% nei cirrotici. Le controindicazioni sono

- Tumore che ha creato una invasione portale

-Ipertensione portale

-Disordini della coagulazione

-Ostruzione non trattate delle vie biliari (perché l’occlusione biliare altera il metabolismo del fegato, e se si deve
creare ipertrofia di un segmento del fegato, questo deve essere efficiente.

Secondo voi questo che segmento è? Siamo anteriori e ben al di sotto della porta, questo è il V segmento. Questo
è un epatocarcinoma del V segmento. Tramite un approccio controlaterale, siamo entrati dalla Porta di sx,
abbiamo fatto la nostra bella portografia e abbiamo embolizzato i rami di dx; questo che vedete iperdenso è la
colla, il materiale che utilizziamo per fare l’embolizzazione portale.

240
263
264
265
266
 Vie Biliari

Una patologia delle vie biliari porta innanzitutto ad una dilatazione. In caso di dilatazione la diagnosi differenziale
si divide in ostruzione e non ostruzione. Questa distinzione è fondamentale:

Dilatazione con ostruzione: la presenza di ostruzione è molto importante in quanto può essere
un’ostruzione calcolotica (sicuramente benigna) o un’ostruzione da stenosi, la quale a sua volta può
essere post-infiammatoria (come nel caso di una pancreatite), infiammatoria o neoplastica (come nel
colangiocarcinoma, adenocarcinoma della colecisti o un HCC e così via, e questo tipo di stenosi deve
essere esclusa).
Dilatazione senza ostruzione: in questo caso abbiamo la malattia di Caroli, le cisti del coledoco, una
colangite piogenica e la colangite sclerosante primitiva.

Nell’approccio diagnostico bisogna sempre ricordare di effettuare l’indagine meno aggressiva possibile, come nel
caso dell’ecografia per la colecisti. Proprio all’ecografia si potrebbe vedere un livello fluido-fluido, ovvero c’è una
zona iperecogena definita fango biliare e più in su la bile: quindi il livello fluido-fluido è, nel quadro di una
componente fluida all’interno di un organo, di un lume intestinale e così via, una zona più corpuscolata che
determina una differente ecogenicità. Gli altri approcci sono rappresentati dalla colangio-RM in sequenza T2, e
questo è fondamentale: il fluido biliare sarà statico e sarà iperintenso in T2. Si può fare anche la ERCP: ci si accorge
che è una ERCP per la presenza dell’endoscopio, che nella RM ovviamente non è presente. Ricordiamo che la ERCP
è si invasiva, ma permette contestualmente un’azione terapeutica che la colangio-Rm, sebbene non invasiva, non
permette di effettuare (si farebbe in un secondo step). Con una colangio-RM si può avere il double-duct sign,
ovvero quando in via biliare distale c’è qualcosa che ostruisce anche la via pancreatica principale (il dotto di
Wirsung), quindi “segno dei due dotti” (via biliare principale e Wirsung). Questo può essere dovuto, ad esempio, a
tumori della via biliare principale. Alla colangio-RM i calcoli si vedono come difetti di riempimento: è come se avessi
delle palline che rappresentano zone di mancato riempimento. In caso di TAC o ecografia vedrò sempre la
dilatazione delle vie biliari, con possibilità di vedere la causa ed il tipo dell’ostruzione.

Non ostruzione
In caso di patologia non ostruttiva delle vie biliari, può essere la malattia di Caroli, cisti del coledoco, colangite
piogenica ricorrente, colangite sclerosante primitiva. La malattia di Caroli è una malattia genetica autosomica
recessiva secondaria ad una malformazione del piano duttale. E’ associata alla sindrome del rene policistico: la
diagnosi può farsi anche guardando il rene. Non voglio sapere quella che è la disfunzione del piano duttale, quello
che mi importa è che come segno radiologico ci sia il segno del puntino centrale. Perché si ha questo segno? Dato
che nell’embriogenesi della vena porta i rami biliari sono attorno, il puntino centrale della malattia di Caroli
corrisponde alla vena porta circondata dai dotti biliari dilatati. Come sappiamo che è la vena porta? Semplicemente
perché usando il color-doppler si vedrà il sangue. Anche alla TAC si vede questo puntino, anche se è più difficile da
vedere.

Per escludere l’ostruzione si fa la colangio-RM o la ERCP. Non ci sono segni di ostruzione, ma molto spesso i
pazienti con malattia di Caroli vanno incontro a frequenti infezioni, dato che la stasi biliare può determinare una
sovra infezione batterica con conseguenti infiammazioni e fibrosi del vaso biliare: le pareti del vaso, infatti, non
saranno più lisce. Questa è un’immagine di colangite. In alcuni casi la malattia può simulare una neoplasia cistica.

Le complicanze più importanti sono:

calcolosi intraduttale: questo è dovuto alla presenza di stasi biliare;
cirrosi epatica biliare: deriva dal fatto che in presenza di stasi biliare è come se l’epatocita non potesse
funzionare correttamente. Dato che si impedisce di emettere bile all’epatocita, allora questo andrà
incontro a cirrosi;
colangiti ed ascessi: questo perché tutto ciò che è statico può sovrainfettarsi;
colangiocarcinoma: la malattia di Caroli ha una correlazione stabilita con tale neoplasia.

268
 La diagnosi di calcolosi nella malattia di Caroli si fa in basale, ovvero senza mdc. La diagnosi TC del fegato e delle
vie biliari dipende in realtà sempre da una correlazione di tutte le fasi, e in tal caso quella che ci dà più informazioni
è la TC senza mdc. L’ascesso invece è un sorta di immagine cistica disomogenea, frastagliata, con lieve dilatazione
dei dotti biliari. Tra le complicanze c’è sempre il colangiocarcinoma. Se ho un dubbio di colangiocarcinoma la fase
che faccio nella TC del fegato è quella di equilibrio, che comincia a 4 minuti ma si fa a 10 minuti. E’ la fase in cui il
fegato comincia ad avere un washout del mdc e in cui tutto ciò che è fibrotico comincia ad avere un enhancement,
e questo è il motivo per cui la fase di equilibrio comincia a 3-4 minuti ma la scansione si fa a 10 minuti.

La cisti del coledoco è una dilatazione congenita dei dotti biliari extraepatici. Non è attribuibile ad una
malformazione del piatto duttale. È una anomalia della giunzione pancreatico-biliare: tutto il bile e materiale
pancreatico refluiscono nella via biliare principale e determinano queste dilatazioni del coledoco. Esiste la
classificazione di Todani:
tipo 1 è la cisti vera del coledoco: questa si correla bene alla teoria dell’anomala giunzione pancreatico-
duodenale a livello dello sfintere di Oddi.
tipo 2: è il diverticolo delle vie biliari. E’ l’unico tipo della classificazione di Todani che non si correla bene
con la teoria della disfunzione dello sfintere. In tal caso c’é un diverticolo delle vie biliari extraepatiche;
tipo 3: è il coledocele, quindi dilatazione del tratto distale del coledoco;
tipo 4: è la cisti vera del coledoco, con dilatazione di una porzione di via biliare intraepatica;
tipo 5: malattia di Caroli.

Purtroppo esiste una correlazione tra adenocarcinoma e cisti del coledoco. Si può presentare associazione con
colangiocarcinoma periferico o con tumore di Klatskin o con colangiocarcinoma distale.

Altra patologia che dà dilatazioni delle vie biliari senza ostruzione è la colangite piogena ricorrente, frequente nei
paesi asiatici a causa della dieta. L’eziologia è sconosciuta, anche se alcuni pazienti presentano parassiti biliari. E’
caratterizzata dalla presenza di calcoli pigmentati intraepatici, i quali danno vita a dilatazioni a monte e a
sovrainfezioni ricorrenti. Questi pazienti, quindi, vanno incontro a colangiti ripetute che porteranno fibrosi e quindi
cirrosi epatica. La localizzazione più comune è quella del fegato di sinistra a causa del ritardato drenaggio della
porzione di sx. E’ inoltre presente una dilatazione dei dotti biliari.

Infine c’è la colangite sclerosante primitiva. E’ una dilatazione lieve delle vie biliari intraepatiche. Entra in diagnosi
differenziale con tumori delle vie biliari, e con tutto ciò che può portare a stenosi biliari, e può essere secondario
ad ischemia ed altre condizioni. Perché può essere secondaria ad ischemia? Perché esiste il plesso peribiliare che
vascolarizza le vie biliari, quindi si può avere una ischemia dovuta, ad esempio, a tromboembolismo o con la
chemioembolizzazione. In quest’ultimo caso è una complicanza di questa procedura, si parla infatti di non-target
embolization, ovvero si embolizza qualcosa che non si dovrebbe embolizzare. Se per esempio si effettua una

269
 chemioembolizzazione su un tumore neuroendocrino del fegato o su un HCC, esiste un rischio maggiore che si
abbia un’ischemia biliare nel fegato sano piuttosto che nel fegato cirrotico. Questo avviene perché nel fegato
cirrotico, dato che di base si ha una ridotta vascolarizzazione portale con un flusso epatofugo perchè ho una
ostruzione pre-epatica, avrò una arterializzazione del resto del fegato. Nel fegato normale, invece, non ho questo,
quindi ho più rischio di embolizzare anche il plesso peribiliare rispetto al fegato cirrotico (QUESTA COSA
COMPLICATA DICE CHE NON LA CHIEDERA’ MAI, ndr).

È come se avessi delle colangiti ricorrenti, quindi avrò delle immagini zigrinate che sono caratteristiche della
colangite sclerosante. Faccio diagnosi anche perché ho una clinica, magari un paziente con RCU. All’ecografia,
visto che si ha infiammazione, si vedrà la fibrosi (sclerosi), e poiché questa è iperecogena sarà appunto
iperecogena. In TC si vedranno la linfoadenopatia, la dilatazione delle vie biliari e l’ispessimento della parete delle
vie biliari. Sia all’ecografia che alla colangiografia che alla RM le immagini sono molto simili, e soprattutto si vedrà
un’immagine di collana a filo di perle, perché avrò stenosi fibrotiche e dilatazione a monte delle stenosi, con
irregolarità della parete e diverticoli per ostruzioni della via biliare.

Ostruzione
In presenza di una ostruzione bisogna verificare la presenza di calcoli nella colecisti, ovvero la causa più probabile.
La diagnosi differenziale di una stenosi si basa sulla localizzazione: in caso di stenosi distale può essere un
colangiocarcinoma distale o un carcinoma del pancreas o un processo infiammatorio che coinvolga la testa del
pancreas. Se la stenosi è all’interno del fegato, probabilmente sarà un carcinoma della colecisti, una stenosi
infiammatoria secondaria a colangite sclerosante primitiva o una colangiopatia AIDS-correlata. Si può avere
stenosi in qualunque tratto della via biliare sia per patologia metastatica sia per patologia neoplastica epatica.

Il colangiocarcinoma è un tumore delle vie biliari senza capsula e con pattern di crescita infiltrante. Condizioni a
rischio di questa patologia sono la RCU, CSP (colangite sclerosante primitiva), cirrosi biliare primitiva, malattia di
Caroli ed infezioni (ittero, dolore e febbre). Può essere localizzato in diverse sedi: intraduttale, distale e così via.
Fondamentale è la componente fibrotica per la diagnosi, visto che è una delle poche neoplasie con questo tipo di
componente. Altro pattern caratteristico è che si determina una retrazione della capsula epatica. Quindi avremo
un enhancement ritardato a causa della fibrosi, dilatazione delle vie biliari periferiche e retrazione della capsula.
Quest’ultima si ha anche nella metastasi epatiche da tumore della mammella e nei casi in cui si ha un’atrofia
parenchimale limitata ad una specifica zona.

I tumori di Klatskin sono estremamente aggressivi, normalmente non si superano i 6 mesi di vita. Si può avere una
dilatazione a monte delle vie biliari o si può avere una atrofia dei lobi. È un colangiocarcinoma ilare. Si vedrà una
dilatazione delle vie biliari intraepatiche e a questo livello non avrò nessun mezzo di contrasto. Una classificazione
che si correla molto con la terapia del colangiocarcinoma ilare è quella di Bismuth:
tipo 1: c’è una normale confluenza e la neoplasia è a circa 2 cm dalla confluenza;
tipo 2: è come se prendesse il carrefour, ovvero la neoplasia non ha pervietà della via biliare principale
oltre i 2 cm;
tipo 3a ho infiltrazione delle diramazioni fino al primo ordine a destra;
tipo 3b: ho infiltrazioni fino alle biforcazioni di primo ordine a sinistra;
tipo 4: è presente infiltrazione bilaterale.

270
 Terapia
Nel tipo 1 si fa un’anastomosi bilio-digestiva con la via biliare principale, nel tipo 2 vedo se farla col destro o col
sinistro a seconda della pervietà della via biliare principale, nel tipo 3 faccio l’epatectomia sinistra e anastomosi
bilio-digestiva sul destro, nel tipo 4 è inoperabile. La resecabilità dei Kaltskin dipende dal grado: non sono
resecabili nel grado 4, nei dotti secondari (nel parenchima epatico), se c’è invasione dell’arteria epatica e della
vena porta (l’invasione vascolare determina un grado molto elevato), occlusione della vena porta, N2 (i linfonodi
peripancreatici che circondano il pancreas, non gli N1 in quanto sono quelli ilari in quanto sono resecabili in corso di
uno stesso intervento chirurgico) e in caso di metastasi a distanza. Se è presente una metastasi a distanza si fa
chemio neoadiuvante, quindi prima dell’intervento, visto che può determinare un downstaging.

Interventistica
Il managment delle ostruzioni biliari maligne è chirurgico, endoscopico e percutaneo:
chirurgia: consiste nella pancreatico-duodenectomia nel caso di tumori della via biliare distale, nella
epatico-digiunostomia a seconda del tipo di Klatskin che si ha (se si ha il 3a si farà una epatectomia destra,
se il 3b una epatectomia sinistra con anastomosi bilio-digestiva epatico-digiunostomia).
ERCP: abbiamo le tecniche di cateterismo con la sfinterotomia, ad esempio, che si usa sia nella patologia
neoplastica sia nella calcolosi;
procedure percutanee: ovvero drenaggi ed endoprotesi.

Nell’ERCP bisogna iniettare mezzo di contrasto: questo approccio endoscopico va bene nelle neoplasie della via
biliare distale, mentre non va bene in quelle prossimali, tanto che dal punto di vista di approccio quello percutaneo
dovrebbe essere secondario a quello endoscopico tranne nei casi di tumore di Klatskin. Nel Klatskin è meglio
l’approccio percutaneo piuttosto che endoscopico.

PTC
Le procedure percutanee biliari si dividono in diagnostiche (PTC + brushing) e terapeutiche. La PTC, ovvero
Percutaneous Transhepatic Colangiography, consiste nel pungere il fegato e andare a “colorare” le vie biliari
intraepatiche. L’approccio con PTC viene usato solo quando o l’ERCP non è eseguibile o non è riuscita o non
fornisce sufficiente delineazione dell’albero biliare. Teoricamente si potrebbe fare in anestesia locale, mentre
l’ERCP si fa in generale, quindi la PTC potrebbe essere, sempre da un punto di vista teorico, meno invasiva. Però
bisogna considerare la via d’accesso, che nella ERCP (metodica endoscopica) è fisiologica, mentre nella PTC non è
naturale, visto che pungiamo il fegato.

Come si esegue una PTC? Si pugne il ramo biliare da destra o da sinistra a seconda di com’è l’ostruzione: da destra
è intercostale e dà più problemi e fa molto male al respiro, mentre da sinistra è sotto-xifoideo. Generalmente a
destra si usa lo spazio intercostale dalla decima in poi, perché fino alla decima si ha l’abbassamento del diaframma
e si potrebbe pungere la pleura, quindi determinare un pneumotorace. Come si fa a sapere se in quel paziente non
si ha una posizione magari più bassa del diaframma? Basta far fare una grossa ispirazione al paziente (ricordiamo
che in questi tipi di approcci si usa sia il fluoroscopio che l’ecografo): più il polmone inspira, più si abbassa il
polmone, più si apre il seno costo-frenico e più sappiamo dove possiamo pungere con la puntura. Questo
approccio può essere utile in caso di calcoli, quindi di minus. Il successo della PTC arriva al 95% dei casi se le vie
biliari sono dilatate, se non lo sono arriva al 65% dei casi. Faccio un esempio: è meglio una colangiografia
percutanea in un paziente che ha un Klatskin o in un paziente con una CSP? Sicuramente un Klatskin, perché la CSP
non dà una dilatazione vera e propria, ma dà una serie di dilatazioni e stenosi delle vie biliari. Un altro caso in cui
c’è spesso una non dilatazione delle vie biliari sono nelle anastomosi tra la via biliare ed il digiuno che si va a ridurre
di calibro, e quindi avere a monte una dilatazione. Nei pazienti con questo tipo di problematica si possono avere
delle colangiti ricorrenti, e questo per due motivi: primo perché ho spesso delle stenosi e quindi dilatazione e
quindi infiammazione, secondo perché la via biliare è molto più corta, per cui è molto più facile avere una risalita di
germi dall’intestino. Quindi pur potendo esserci stenosi benigne, tecnicamente sono più difficili da approcciare.

Indicazioni alla PTC

Bisogna definire il livello di ostruzione in pazienti con vie biliari dilatate, accertare la presenza di calcoli biliari
(ricordiamo che possiamo avere insieme sia calcolosi che tumore, soprattutto alla luce del fatto che la calcolosi è
un fattore predisponente), determinare l’eziologia della colangite e valutare eventuali patologie infiammatorie

271
 delle vie biliari. Come si valutano queste ultime? Ovviamente dalle immagini, dove le vie biliari si vedranno
zigrinate. Le complicanze maggiori possono essere la sepsi, la colangite, lo stravaso biliare, l’emorragia o la
polmonite.

Le procedure percutanee di cui disponiamo sono un drenaggio biliare e l’endoprotesi biliare. Il drenaggio
biliare....cmè quello esterno ed interno. In quello esterno metto il drenaggio a monte dell’occlusione, quindi dreno
la bile all’esterno. Quello interno/esterno il catetere oltrepassa la stenosi e viene posizionato in duodeno
permettendo un fisiologico deflusso della bile. Lo stent ha dei buchi: mentre quello esterno è attaccato in una
sacca, questo non necessariamente,quindi la bile entra dentro questi buchi e la terapia di supporta non è
necessaria ( si perderebbe 1 litro di bile al giorno). Le endoprotesi biliari possono essere plastiche (provvisorie, non
molto usate, non hanno la derivazione esterna ma permette di ottenere il vantaggio psicologico di non vedere il
tubo che esce fuori, quindi superano la stenosi. Ha dei buchini prima e dopo l’occlusione ed è soltanto agganciata
con un punticino alla parete,e quindi non ha la problematica psicologica di un tubicino che esce dal corpo) e
metalliche (hanno una struttura a maglia che viene posizionata a livello delle stenosi). Ci sono tanti tipi di stent
metallici.

L’unico intervento curativo delle vie biliari è chirurgico, il resto è palliazione che permette un adeguato drenaggio
della via biliare. Non mettiamo un catetere esterno quando abbiamo una colangite. Il drenaggio esterno permette
una rapida risoluzione dell’ittero, permette un recupero da uno stato settico acuto, permette la rimozione dei
coaguli e detriti e la maturazione del tratto percutaneo. Purtroppo può dislocarsi e .....
Il drenaggio biliare interno/esterno ha pervietà di 3-4 mesi, accesso diretto al sistema, è sostituibile con una
procedura facile ed indolore, normale circolo enteroepatico dei sali biliari non dà deplezione idroelettrolitica.
Bisogna sostituirlo ogni 3 mesi. Visto che può dare infezioni. Si può avere dolore e....
L’endoprotesi classica ha una pervietà di 2-3 mesi, con la differenza che se si occlude bisogna pungere di nuovo il
fegato, mentre nell’interno/esterno ciò non è necessario. Nella metallica interna è di 10mm. La dislocazione in
quella metallica è rara. Purtroppo è insostituibile e ha un costo elevato all’acquisto. Il metallico dà la miglior qualità
di vita, visto che dura 8 mesi e il paziente ha una vita media di 6 mesi.
Lo stent di plastica non è ricoperto, e i meccanismi di chiusura sono ingrowth ed overgrowth. Nell’in c’è
l’occlusione intrastent, over se invece è il tumore a determinare la chiusura. In tal caso mettiamo stent ricoperto
per ridurre lo ingrowth. Il ricoperto può chiudere una delle vie biliari. Spesso si mettono due stent. Se la via biliare
interessata è distale sarà ricoperto, in modo da aumentare la pervietà dello stent.

Le complicanze dei drenaggi sono la sepsi, l’emorragia, infezioni, pleuriche (soprattutto a dx)

Conclusioni: se devo avere un drenaggio definitivo metto la metallica, se ho dubbi diagnostici, invece (magari
senza istologia), metto un drenaggio interno/esterno, perchè se fosse benigno sono sicuro che farò un altro
intervento. Ci sono anche stent biodegradabili, costano un sacco ma si tolgono da soli dopo 2 mesi.

272
Il successo della PTC è del 95% sulle vie biliari dilatate perché è chiaro che quando si va a pungere un fegato, più
sono dilatate le vie biliari più si ha la possibilità di pungerle senza fare danno. Successo del 65% o meno per vie
biliari non dilatate.

INDICAZIONI:

definire il livello di ostruzione in pz con vie biliari dilatate;

accertare la presenza di calcoli biliari, anche se oggi è un'indicazione relativa perché è quasi impossibile
che un'angioRM non ti evidenzi che quello è un calcolo;

determinare l'eziologia di un'eventuale colangite (anche un calcolo per esempio);

valutare eventuali patologie infiammatorie delle vie biliari (colangite sclerosante, che vedete in
nell'immagine [immagine] con le pareti tutte zigrinate);

dimostrare eventuali stravasi di bile, di solito quando abbiamo una lesione iatrogena delle vie biliari. Per
es. per colecistectomia il pz può successivamente presentare un biloma (una raccolta di bile) che
comincia a diventare infetto. Ciò significa che probabilmente si è andata a ledere la VBP e quindi per
evidenziare dove è stata creata questa lesione facciamo ovviamente una PTC.

COMPLICANZE: nel 2-4% dei casi possiamo avere complicanze maggiori come sepsi, colangite, stravaso di bile,
emorragia, polmonite.

Andiamo a vedere cosa possiamo fare col drenaggio, per quanto riguarda le terapie percutanee. Possiamo fare
un drenaggio biliare, cioè in pratica mettere fuori, drenare la bile oppure impiantare un'endoprotesi biliare. Il
drenaggio biliare percutaneo...Questo lo sappiamo...vediamo quello esterno.
Drenaggio esterno significa che io ho per esempio un'ostruzione ad un dato livello delle vie biliari, metto un
cateterino con il pig tail e così prendo la bile dall'albero biliare e la metto fuori, la collego con una sacca di
drenaggio all'esterno. Classico caso: ho una colangiografia con dilatazione delle vie biliari, occlusione della VBP,
metto un cateterino a questo livello qua [immagine] così prendo la bile e la metto fuori.
Posso anche fare un drenaggio interno-esterno cioè ([immagine] di Bismuth 1 per coinvolgimento VBP>2cm) ho
sempre un'occlusione ma il drenaggio NON lo metto a monte dell'occlusione ma metto un cateterino, che ha dei
buchi, sia monte che a valle dell'occlusione, così la bile entra nel catetere ed esce a livello duodenale. Rispetto al
drenaggio esterno che cosa ho ottenuto? Innanzitutto che non vado a togliere al pz fluidi, elettroliti, etc. perché
in qualche modo ho ripristinato il normale decorso della bile. Considerate che i pz che normalmente fanno
questo tipo di intervento sono abbastanza anziani, defedati e, considerando che la bile è di circa 800ml-1Lt al
giorno, perdere 1Lt di liquidi significa doverli reintegrare con terapie di supporto, perciò l'ideale sarebbe mettere
sempre un catetere interno-esterno (con pig tail verso il duodeno). Ripete: entra la bile nel catetere, che ha dei
forellini, posto a monte dell'occlusione e la bile esce nel duodeno per cui ripristino un decorso normale della bile.
Comunque anche il drenaggio interno-esterno ha uno sbocco verso l'esterno, tipo rubinetto, quindi, dato che, a
volte, un calcolo può chiudere il catetere, trasformo il drenaggio da interno-esterno a esterno, basta aprire la
porzione esterna e drenare verso fuori. Ovviamente pungiamo sotto guida ecografica.

Parte 3

Differenziamo il drenaggio biliare esterno da quello esterno-interno.

Nel drenaggio biliare esterno un catetere multiforato è posizionato a monte della lesione che ostruisce la via
biliare e permette lo scarico della bile verso l'esterno in un sacchetto di raccolta. Invece, nel drenaggio biliare
esterno-interno il catetere, che possiede delle estremità a Pig Tail, è posizionato “a cavaliere” della lesione
ostruente, con l'estremità distale localizzata in duodeno, in modo da ripristinare il passaggio della bile: quindi
viene drenata all'interno ma ha comunque una derivazione esterna, perciò l'approccio del catetere è uguale, è
sempre percutaneo, da destra, intercostale, nel Pig Tail la parte estrema del catetere è collegata a una sacca di
raccolta.

283
Ad esempio, se abbiamo un’occlusione della via biliare, mettiamo il catetere, pungendo sotto guida ecografica,
introduciamo la guida oltrepassando l'occlusione, ed è quindi un catetere che viene comunque dall'esterno però
entra dentro fino al duodeno dove si posiziona il Pig tail e la bile entra nel forellini posizionati prossimalmente a
questo catetere, ripristinando il percorso in duodeno della bile. Questo è importante perché se il catetere va
incontro ad una occlusione sarà collegato anche all'esterno, quindi la bile verrà drenata ugualmente, si trasforma
in un drenaggio esterno, abbiamo una sorta di rubinetto esterno attraverso cui apro il catetere. In caso di
ostruzione della parte distale si determina colangite con febbre, quindi è importante che il paziente sia drenato.

Quando si fa la PTC (colangiografia transepatica percutanea) si cerca sempre di mettere un drenaggio interno-
esterno, perché è un bene per il paziente. Non va posizionato solo quando il paziente presenta una colangite in
corso, perché superare questa stenosi è come dover superare una placca aterosclerotica e questa manovra
invasiva potrebbe determinare il rilascio in circolo di germi, potendo portare il paziente a sepsi. Comunque il
catetere può essere disostruito attraverso una guida, prima ovviamente il paziente deve guarire dalla colangite.

Le endoprotesi biliari si differenziano in PLASTICHE e METALLICHE.

Plastiche: Ho introdotto la guida, e al posto di mettere un drenaggio biliare interno-esterno metto una protesi di
plastica, collegata alla parete cutanea da un filo che la trattiene, ma oggi si utilizza molto raramente. È un tubo
mozzo senza derivazione esterna, ha solo una derivazione interna perché sulla cute ho un bottoncino costituito
da fili che mi fungono come delle redini attaccate alla parete che tengono in trazione la protesi. Il perché di
mettere queste protesi è il fatto che il paziente non ha il tubicino esterno, quindi dovrebbe migliorare la sua
qualità di vita (il professore non ne ha mai messa una, vuole solo sapere che esistono).
Metalliche: Le endoprotesi biliari di metallo, sono dei cilindri di lega metallica che abbiamo visto quando abbiamo
parlato di TIPS. Abbiamo un’occlusione e anziché mettere un drenaggio esterno mettiamo lo stent, come se
fosse un intervento vascolare. Perché allora non mettiamo sempre uno stent? Perché normalmente questo si può
chiudere, la sua pervietà approssimativamente è di circa 6-7 mesi. Se abbiamo un paziente con un'aspettativa di
vita di 6-8 mesi e mettiamo lo stent probabilmente abbiamo finito, non farete altre procedure; se mettiamo lo
stent a un paziente che non ha una patologia che presuppone un'aspettativa di vita così breve, questo si andrà a
richiudere nel tempo, quindi successivamente dovrete rifare un altro intervento.
Gli stent li differenziamo in aperti e ricoperti. Come stent aperto si possono avere due modalità di richiusura
dello stent:, o un Ingrowth tumorale, ossia il tumore entra nelle maglie e chiude lo stent, oppure un Overgrowth,
ovvero la neoplasia supera il margine dello stent, o prossimalmemte o distalmente, e crea l'occlusione del vaso.
Quindi converrebbe mettere quella ricoperta, in maniera tale che il tumore non possa entrare dentro, infatti in
caso di protesi ricoperte abbiamo un solo meccanismo di chiusura, che è l'overgrowth. Ma perché non si mette
sempre? Qui ad esempio abbiamo un Klatskin (o colangiocarcinoma ilare, tumore delle vie biliari) e se metto uno
stent ricoperto qui a destra, un po' riprendendo il principio delle TIPS, vado a occludere tutto il ramo biliare di
sinistra, se lo mettiamo dall'altra parte occludiamo quello di destra, quindi in questo caso vado a mettere stent
non ricoperti. Non esistono stent medicati, ma esiste la radiofrequenza endobiliare che
consente di migliorare la pervietà della via prima di mettere uno stent; riprende quella che è la termoablazione
dei tumori epatici, si fa la stessa cosa, si agisce a livello dell'occlusione biliare come se si andasse a bonificare
quella zona e poi si inserisce lo stent. Abbiamo degli stent come nella brachiterapia locoregionale.

Concludiamo parlando dei lati positivi e negativi dei tipi di drenaggi e stent.

DRENAGGIO ESTERNO

POSITIVO: rapida risoluzione dell'ittero, utile per recuperare uno stato settico di colangite. Posso
rimuovere anche dei coaguli e dei detriti.
NEGATIVO: si può dislocare e non è utilizzabile per lunghi periodi a causa di una deplezione
idroelettrolitica con successiva sindrome da malassorbimento.

284
CATETERE INTERNO-ESTERNO

POSITIVO: anche se ha una pervietà di 3-4 mesi consente un accesso diretto al sistema, perciò è
sostituibile con procedura facile e indolore. Il normale circolo enteroepatico dei sali biliari non determina
deplezione elettrolitica.
NEGATIVO: lo devo sostituire ogni tre mesi, perché si infetta o può essere una sede diretta di infezione
per il contatto con l'esterno. Può provocare dolore per l'infezione, soprattutto quando utilizzo l'accesso
destro intercostale. Problemi psicologici per torsione extracutanea del drenaggio.

ENDOPROTESI METALLICA

POSITIVO: il diametro interno è di 8-10 mm. L'ostruzione a 3 mesi è inferiore del 10%. Rara dislocazione.
NEGATIVO: è insostituibile (se la patologia è benigna lo stent infatti non si mette). Oggi esistono stent
biodegradabili e altri sostituibili, sempre metallici, con lo stesso principio degli ombrelli, hanno una sorta
di cappuccetto e si richiudono come un ombrello. Costo d'acquisto elevato.

Meccanismo di ostruzione delle endoprotesi plastiche: frequentemente per colonizzazione batterica sulla
superficie interna, data dal fatto che la sua estremità distale si trova nel duodeno; paradossalmente si può
occludere anche per un ingesto, per cibo; oppure deposizione di glicoproteine o di bilirubina, con conseguente
formazione di fango e incrostazioni.

285
286
287
288
289
290
 EMORRAGIE DIGESTIVE
(a cura di Bianca Nedu)

[È un argomento che si collega, per ovvie ragioni, alla cirrosi e, quindi, al discorso TIPS.

In un paziente con cirrosi si avrà un sanguinamento alto, che non sempre è facile stabilire se sia dovuto ad un’ulcera o a varici
gastroesofagee. Se il paziente è cirrotico conclamato è quasi certo che sia un sanguinamento da varici. Ma potrebbe anche essere un
sanguinamento NON da varici! Il paziente che noi andremo a trattare è un paziente che può sanguinare anche per un’ulcera
duodenale. Quindi, non possiamo dare nulla per scontato.]

L’emorragia digestiva è un sanguinamento proveniente da qualsiasi segmento del tratto gastro-

intestinale. La radiologia svolge un ruolo importante sia per la diagnostica che per l’interventistica.

Classificazione :

A. Innanzitutto c’è differenza fra emorragie digestive alte e digestive basse. Quelle alte sono
quelle superiori al legamento di Treitz (rappresentano l’80% dei casi di emorragie
digestive), quelle basse sono inferiori al Treitz. (Il legamento di Treitz o legamento
sospensore del duodeno in anatomia indica la struttura legamentosa che fissa l’ultimo
tratto del duodeno – porzione ascendente – al pilastro diaframmatico mediano di destra,
porzione destra dello iato esofageo)
B. Noi dobbiamo identificare se il paziente ha in corso un’emorragia acuta, clinicamente
visibile ed è a rischio di andare incontro a shock emorragico e rappresenta una delle
principali emergenze endoscopiche. Nella forma cronica si verifica un’anemizzazione, il
paziente non soffre di rettorragia o di ematemesi e voi potete rintracciare la sede del
sanguinamento mediante endoscopia o TC.

Cause di emorragia digestiva del tratto superiore:

La più frequente è l’ulcera gastro-duodenale (50% dei casi);

Gastropatia erosiva emorragica
Neoplasie
Malformazioni vascolari
Sindrome di Mallory-Weiss 10-15% dei casi – una patologia che riguarda l’erosione della tonaca
muscolare normalmente presente nei pazienti alcolisti o generalmente nei pazienti che vomitano
molto. (Approfondimento perché argomento chiesto all’esame: Mallory-Weiss è una lacerazione
longitudinale dell’esofago (lesione non-transmurale) nel suo tratto distale a livello della giunzione
esofago-gastrica o della mucosa gastrica prossimale. I soggetti più colpiti sono gli alcolisti, tuttavia
può anche essere conseguenza di attacchi di vomito ripetuti e violenti, singhiozzo, tosse intensa,
crisi asmatiche o eccessiva distensione dello stomaco. Un fattore fortemente predisponente è
l’ernia iatale, fattori aggravanti sono la assunzione cronica di FANS, RGE e ostruzione pilorica.)
Sindrome di Boerhaave – anche essa causa di emorragie digestive, un po’ diversa dalla Mallory-W.
Essa consiste in una rottura spontanea dell’esofago con perforazione transmurale (nella M-W non
era transmurale). Il meccanismo patogenetico consiste in un brusco aumento della pressione
all’interno del canale esofageo. Viene generalmente causata dall’eccessivo rigetto che
accompagna alcuni disordini alimentari quali bulimia e anoressia. Dato che è transmurale può dar
luogo a complicanze quali pneumomediastino, mediastinite fino ad arrivare alla sepsi.
Varici esofago-gastriche (qui c’è un discorso a parte perché le emorragie digestive alte si
classificano in “da varici” e “non da varici”: se sono “da varici” sono causate da un plesso venoso
che si è realizzato a causa dell’aumentato flusso di sangue, quindi si tratta di sangue venoso; se
sono “non da varici” allora siamo in presenza, solitamente, di sangue arterioso).

Il sanguinamento del tratto superiore rappresenta un’emergenza clinica che può essere potenzialmente
fatale, costituisce un’importante causa di ospedalizzazione e richiede un considerevole impiego di risorse.
Il tasso di mortalità è di circa 10% e i ricoveri sono 4volte più frequenti di quelli per sanguinanti del tratti GI
inferiore.

301
 Cause di emorragie del tratto inferiore:

Diverticoli del colon

Angiodisplasie
Patologie ano-rettali
Neoplasie (carcinomi, linfomi, GIST, carcinoidi)
MICI
Coliti infettive

Sono maggiormente interessati i pazienti di sesso maschile, anziani con incremento della frequenza di circa
200 volte tra la settima e l’ottava decade di vita. Vengono definite acute quando sono di recente
insorgenza (meno di 3 giorni). Inoltre possono essere classificate in base alla entità del sanguinamento in:
massivo, moderato o occulto.

Presentazione clinica:

Pallore cutaneo, sudore, tachicardia, ipotensione, tachipnea, agitazione psicomotoria, riduzione

dell’emoglobina. Tachicardia e ipotensione sono in qualche modo correlate, perché considerate che è un
meccanismo di equilibrio per mantenere l’ossigenazione.

Inoltre il paziente di può presentare con:

Ematemesi – emissione dalla bocca di sangue rosso vivo o scuro

Melena – emissione di feci nerastre, maleodoranti, semiliquide
Ematochezia – feci miste a sangue rosso vivo o rosso bruno
Proctorragia – sangue rosso vivo o rosso bruno con o senza coaguli.

Ematemesi e melena costituiscono i segni di presentazione più comuni di una emorragia digestiva
superiore. I pazienti possono presentare anche ematochezia o proctorragia quando la fonte del
sanguinamneto è importante è la perdita è così massiva da determinare un accelerato transito attraverso
l’intestino.

Il decorso di una emorragia digestiva può essere relativamente benigno con risoluzione spontanea in circa
80% dei casi, ma nel 20% circa l’emorragia può essere grave e persistente o recidivare con un marcato
peggioramento della prognosi è aumento della mortalità. I fdr possono essere calcolati grazie a una serie
di parametri raccolti dal Rockall Score.

Iter diagnostico emorragie digestive alte

( piccola premessa – In emergenza: i pazienti con comorbilità (ad esempio malattie cardio-vascolari) devono
ricevere precocemente trasfusioni di sangue per mantenere un’adeguata perfusione ed evitare l’ischemia
miocardica. Nei casi di ematemesi massiva i pazienti sono a rischio di aspirazione e di ab-ingestis, una complicanza
potenzialmente fatale ed evitabile. L’accesso per via endovenosa deve essere garantito con aghi-cannula di calibro
adeguato per una rapida infusione di soluzioni cristalloidi: Ringer Lattato isoelettrica. Particolare rilevanza, inoltre
hanno le coagulopatie che possono essere da consumo o associate ad una trombocitipenia. Una conta piastrinica
inferiore a 50.000 con emorragia acuta in atto richiede in genere una trasfusione di piastrine e di plasma fresco
congelato. Una volta stabilizzato il paziente può essere sottoposto ad un esame endoscopico diagnostico ed
operativo.)

Certamente l’EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia).

Sul paziente instabile, che rischia lo shock emorragico, non c’è il tempo di instaurare l’iter diagnostico e
viene mandato subito in chirurgia.

Sul paziente stabile si può eseguire anche l’angio-TC (senza mezzo di contrasto per Os) che è il gold
standard per i sanguinamenti intestinali, sia alti che bassi, perché, escludendo la scintigrafia che è molto
difficile da attuare, l’angio-TC è più sensibile dell’angiografia: una scintigrafia riesce a identificare un
sanguinamento fino a 2 mL al minuto, che è uno stillicidio; l’angio-TC, invece, 0,3 mL/min; l’angiografia 0,5
mL/min.

302
 Importante: non somministriamo mdc per Os perché oscuriamo del tutto il lume intestinale e non vediamo
più il blush.

Quindi, nessuno manda un paziente del genere a fare la scintigrafia. Dov’è che, invece, la scintigrafia trova
un’applicazione? Nel cronico, dove ho un sanguinamento lento, privo di evidenza clinica, la scintigrafia mi
indica la sede del sanguinamento.

Iter diagnostico delle emorragie digestive basse

Colonscopia e angio-TC.

Considerate che per fare una colonscopia bisogna eseguire la preparazione del paziente, cioè ci deve
essere il colon libero. Se il colon sta sanguinando, immaginate in quale grande percentuale di casi la
colonscopia non è eseguibile, o se è eseguibile non permette di evidenziare la fonte del sanguinamento
perché c’è sangue ovunque.

Quindi, soprattutto nelle emorragie basse, l’angio-TC è fondamentale.

Perciò colonscopia no, perché ho:

- preparazione intestinale inadeguata;
- presenza di coaguli

303
 L’angio-TC è, quindi più appropriata perché ci dice che cosa sta sanguinando: se è una neoplasia, se c’è un
sanguinamento al di fuori del tratto gastrointestinale. Cioè la colonscopia evidenzia solo ciò che sanguina dentro il
lume, quello che sanguina fuori dal lume non me lo fa vedere.

Vi ricordo che l’angio-TC è una TC con fase arteriosa, non è una TC diversa. Quando metto il mezzo di contrasto
decido cosa vedere: se ho una fase arteriosa ho una fase vascolare, cioè sto inviando il mezzo di contrasto nei vasi
arteriosi e quindi questa è la fase migliore per evidenziare un sanguinamento e per vedere i vasi ed è la fase
migliore per evidenziare le neoplasie che hanno una ricca vascolarizzazione. Per esempio, l’epatocarcinoma è
molto vascolarizzato, per cui lo vedo bene in fase arteriosa.
Poi ci sono anche altri tipi di fasi, come quella venosa.

Posso avere anche lievi malformazioni vascolari e le posso rilevare con l’angio-TC, non le vado a cercare col
cateterino perché perdo tempo.

304
 Terapia

Trattamento conservativo è quello che si fa normalmente quando ho un paziente emorragico (è la parte

clinica): correzione dei deficit coagulativi, trasfusione.
Trattamento invasivo (chirurgico o interventisticoa seconda anche della disponibilità dell’ospedale) se:
o Ho meno di 6-8 g/dl di emoglobina
o Perdita di Hb> 2g/die
o Segni di instabilità emodinamica – il paziente va direttamente in trattamento chirurgico dopo
un’eco-FAST.

Vi volevo far vedere cosa vedo con l’angio-TC. Cosa vedo? Il blush. Segno di sanguinamento diretto.
Posso avere anche reperti secondari: a) enhancement della parete viscerale, zona di iperemia
b)ispessimento della parete viscerale, può essere che ci sia un tumore, un aneurisma

Questa [indica la slide] è una fase arteriosa; l’aorta è molto colorata, la vena cava non è molto contrastata.
In più c’è un altro elemento che vi dice che questa è una fase arteriosa: il contrasto e l’iperdensità della corticale
del rene.

Dove c’è il sanguinamento vedete lo stravaso del contrasto all’interno del lume.(blush )
Ovviamente, oltre alla fase arteriosa è sempre necessaria anche la fase basale, cioè quella senza mezzo di
contrasto, perché è dalla differenza tra le due fasi che si capisce se c’è il sanguinamento. Perché quello che in fase
arteriosa sembra un blush, in realtà potrebbe essere, ad esempio, una pillola. Quindi, se voi fate la scansione in
basale e c’è allora vuol dire che è una pillola o comunque non un sanguinamento; se non lo vedete in fase basale,
ma solo in fase arteriosa, è chiaro che si tratta del mezzo di contrasto. La fase basale è, perciò, sempre importante.

Il valore diagnostico dell’angio-TC ha una sensibilità del 90% e una specificità del 90%. E, inoltre, funziona come una
mappa, perché, con l’angio-TC, entriamo in sala sapendo già dov’è il sanguinamento, perché oggi ci sono le
ricostruzioni, non dobbiamo andare a cercare il sanguinamento come si faceva una volta, adesso si entra in sala già
sapendo qual è il vaso che si deve andare ad embolizzare e quali materiali utilizzare (guide, microcateteri ecc)

Embolizzazione
Quello che si fa dal punto di vista endovascolare è quello di andare a embolizzare le arterie intramurali. Bisogna
infatti distinguere arterie intramurali, vasa recta e arterie marginali. Questa distinzione riguarda soprattutto il
colon dove esiste una sorta di arteria marginale che rappresenta un bypass tra mesenterica superiore e inferiore.

Quando si embolizza si deve stare attenti a embolizzare più distalmente possibile per non creare ischemia, perché
se si va a embolizzare distalmente si ha il risultato di ridurre la pressione sulla zona di sanguinamento e la
possibilità di rivascolarizzazione di quella zona ischemica a livello della parete sana. Quando si va a fare
l’embolizzazione uno dei principali problemi è la “non-target embolization” cioè andare a embolizzare strutture
che non dovevano essere embolizzare. Quando si vanno a fare embolizzazioni intestinali quasi sempre embolizza
più volte, si va passo passo perché se si esagera si mette in pericolo il paziente a causa dell’ischemia della zona.

Per embolizzazione si intende il rilascio intravascolare di agenti particolati, liquidi o meccanici che hanno come
scopo quello di provocare l’occlusione di un vaso. Questa può avere intenti palliativi o curativi.

Target area è il vaso che sanguina o la lesione focale, target ischemia sono i sintomi derivanti dalla
devascolarizzazione del territorio trattato, non target embolization significa embolizzazione di un distretto
distante, o comunque vicino, che non rappresenta l’area target.

Ci sono 3 tecniche fondamentali: 1) occlusione temporanea, 2) embolizzazione definitiva selettiva, 3)

posizionamento ad esempio di stent nel caso in cui le caratteristiche angiografiche della lesione lo richiedano.

305
 Spirali: Si tratta in genere di materiali embolizzanti, filamenti metallici che hanno una memoria all'interno. Li
inserisco all'interno di un microcatetere, una volta che vengono rilasciati dentro il vaso si attorcigliano e bloccano
l'emorragia. Abbiamo tanti tipi di spirali:

quelle con dei pelucchi in dacron che servono ad aumentare il potere trombogeno. Sapete che tutto ciò
che è differente rispetto al vaso aumenta l'aggregazione piastrinica, quindi se io ho questi peletti
aumento la superficie di contatto col sangue ed incentivo l'aggregazione piastrinica.
quelle nude
quelle 3D. Cosa significa 3D? Queste disegnano quasi un pallino come se la loro memoria gli dicesse di fare
un pallino, di bloccare direttamente il vaso.

MIcrosfere/embosfere: sono polimeri acrilici impregnati di gelatina porcina. Possono essere caricate col
chemioterapico o meno. Nel caso del fibroma o di quella gravidanza su cicatrice abbiamo utilizzato delle
microsfere con una sorta di spugna di fibrina che viene ad essere tagliata e poi si inserisce all'interno del catetere.
La differenza qual è? Che ci sono le microsfere e le spirali che sono degli embolizzanti permanenti, quello con
spugna invece in tre settimane viene dissolto, generalmente, come una cicatrice da un classico processo
fibrinolitico. Quindi se devo andare a trattare una sede rischiosa, in quel caso una ragazza di 24 anni, con una
gravidanza su cicatrice del cesareo, è chiaro che se io esagero con l'embolizzazione mando l'utero in ischemia e
non concludo nulla. Quindi, mi serve mantenere uno stato di emostasi per 2-3 settimane, si chiude il vaso, ma poi si
rivascolarizza e la paziente continua ad avere il suo utero funzionante.

Per “gravidanza su cicatrice chirurgica” si intende l’impianto sulla cicatrice di un precedente cesareo, è sempre
interno, però è su un locus minoris resistentiae della parete dell’utero, per cui col passare del tempo questa parte
va incontro a rottura con conseguente emorragia massiva. È la peggiore delle gravidanze ectopiche, perché
distrugge l’utero.

A seconda di ciò che andiamo a trattare dobbiamo scegliere il materiale più adatto per embolizzare.
Poi ci sono dei palloncini occlusivi, con cui blocchiamo l'emorragia nel caso in cui abbiamo bisogno di un'emostasi
immediata.

La vascolarizzazione addominale sia alta che bassa è fatta di anastomosi, quindi dobbiamo stare attenti. Tutto
quello che prevede una rivascolarizzazione bisogna tenerlo presente quando faremo l'embolizzazione. C’è una
collateralizzazione intestinale molto importante anastmosi tra tripode celiaco e mesenterica superiore, tra
mesenterica superiore e mesenterica inferiore e anche le iliache interne. La conoscenza dell’albero vascolare deve
dare l’idea che un esame angiografico per emorragia non è completo se non sono stati analizzati tutti i vasi che
potrebbero rifornire l’emorragia. (attenzione va bene solo per la gastroduodenale)
Bisogna embolizzare dopo e prima, dovete pensare prima alla back door e poi alla front door.

A livello addominale, ovviamente, è una cosa positiva che ci siano diversi circoli, perchè ovviamente in caso di
rottura, trombosi, abbiamo il circolo collaterale.

Esiste anche una “blind embolization” – cioè alla cieca (nel senso che l’arteriografia è negativa). Supponiamo di
avere una endoscopia che dice che quel pazienta stia sanguinando dall’ulcera ma il sanguinamento non si riesce a
trattare endoscopicamente, metto il mdc in gastroduodenale e non c’è fuoriuscita di mdc, si embolizza alla cieca.
Nel 2017 l’embolizzazione alla cieca della gastroduodenale è accettabile perché non crea nessun problema
emodinamico al paziente. Una strategia che potrebbe utilizzare l’endoscopista può essere quella di posizionare
una clip sull’ulcera come punto di repere per l’interventista. (Ripete: Altra cosa che deve fare l'endoscopista. Vede
un'ulcera ma non sta sanguinando; non la deve ignorare e mette una clip metallica. Perché? Perché quando vado a
fare l’arteriografia vedo la clip e so che lì c’è l’ulcera e la embolizzo.)

Caso clinico (!!! Da qui in poi non si capisce più niente!!!)

306
 Paziente con sanguinamento da ulcera. Cos'è questa cosa nera che diventa sempre più nero? E' un blush, il mezzo
di contrasto che esce dall'arteria. Anche quando non c'è più mezzo di contrasto nell'arteria, il contrasto resta fuori
dal vaso. Arrivo col microcatetere oltre l'arteria che sta sanguinando (la gastroduodenale) embolizzo la back door
e poi la front door. Ovviamente quando siamo in territori dove sono presenti anastomosi, alla fine
dell’arteriografia devo controllare l’altro vaso (la mesenterica superiore – controllo soprattutto le pancreatico-
duodenali), si cateterizza si mette il contrasto e si vede se ci sono anastomosi o collaterali che possano fare
pensare ad una rivascolarizzazione dell’ulcera.

In genere si embolizzano back door e front door. Cos'è la back door? E' la zona di possibile rivascolarizzazione;
prima embolizzo a valle: vado oltre la zona che sta sanguinando, chiudo, e poi prossimalmente blocco la front
door. Perché se chiudo solo la front door, si viene a creare un circolo collaterale stagno.

Paziente di 76 anni, ricorrenti episodi di rettorragia; esegue colonscopia; sanguinamento di sospetta origine
diverticolare. Si esegue un’angio-TC. Cosa richiama l’attenzione in questo caso? Nella fase arteriosa vedo mezzo di
contrasto nell'arteria e vedo il blush. Nella fase venosa e nelle fasi successive, mentre il mezzo di contrasto si lava
dalle nostre arterie, il mezzo di contrasto che fuoriesce rimane. Questo è quello che io vedo con un'angio-TC, è la
mia mappa.

Molto spesso voi vi troverete a trattare pazienti che hanno dei sanguinamenti iatrogeni, complicanze di
trattamenti medici. Ad esempio, una paziente di 54 anni, dopo una polipectomia endoscopica, ha iniziato a
sanguinare. All’angio-TC si vedeva: blush, opacizzazione del lume intestinale. Quindi? Embolizzazione.

!!! Quando si è in presenza di un danno iatrogeno si è giustificati nel non fare l’angio-TC. Donna 54 aa, sottoposta a
polipectomia per via endoscopica con sangunamento iatrogeno. In questo caso l’angio-TC non serve
assolutamente ma può rappresentare un rallentamento dell’iter terapeutico, una esposizione a radiazioni
ionizzanti e l’utilizzo di mdc iodato. Facendo l’arteriografia si vede direttamente il danno.

Richiami di anatomia
I visceri addominali sono vascolarizzati da tre tronchi principali:
1 – il tripode celiaco (CT): con le aa. gastrica sx, epatica comune e lienale
2 – l’arteria mesenterica superiore (SMA)
3 – l’arteria mesenterica inferiore (IMA).
Il circolo collaterale tra questi tre vasi è molto efficiente e il diametro relativo dei tre vasi è in proporzione inversa:
se la SMA è molto grossa l’IMA e il CT possono essere di diametro inferiore. Viceversa se la SMA è di diametro
modesto l’IMA e il CT presentano una dimensione maggiore.
Tuttavia il sistema presenta variazioni personali spiccate e sempre da valutare in vivo.

307
 ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE
Origina dall’aorta, 1-2 cm sotto il tronco celiaco, decorre posteriormente alla testa del pancreasà incrocia la
porzione orizzontale del duodenoà penetra nella radice del mesentereà Descrive una curva convessa a sxà fossa
iliaca dx, dove termina con l’arteria ileo-colica (suo ramo terminale).
I suoi rami collaterali sono: l’arteria pancreaticoduodenale inferiore, l’arteria colica media, l’arteria colica destra,
le arterie digiunali e ileali.

ARTERIA MESENTERICA INFERIORE

Più piccola dell’AMS, nasce 6-7 cm sotto di essa e discende in basso a sx nella piccola pelvi terminando con l’arteria
rettale superiore (o emorroidaria superiore).
I suoi rami collaterali sono l’arteria colica sinistra e le arterie sigmoidee.

CIRCOLI ANASTOMOTICI PRINCIPALI:

308
 Fondamentali sul piano clinico: permettono il mantenimento della perfusione viscerale in caso di ostruzione delle
vie di circolo principali o di legatura chirurgica. E’ tuttavia importante la velocità con cui si sviluppano le lesioni: se
lenta, i circoli collaterali hanno il tempo di svilupparsi; se invece l’interruzione avviene in modo brutale (ad esempio
per un embolo) si instaura l’ischemia acuta.

1)Arcata di Rio Branco deriva dall’unione dei rami anteriori e posteriori delle arterie pancreatico duodenali
(superiore e inferiore), stabilendo una importante via di comunicazione tra arteria epatica comune (tripode
celiaco) e AMS. Il ramo anteriore della pancreatico duodenale superiore discende lungo il solco compreso tra la
superficie laterale della testa del pancreas e la superficie mediale della porzione discendente del duodeno
(numerosi rami a questi organi) dà anastomosi a pieno canale con il ramo anteriore dell’arteria pancreatico
duodenale inferiore. Il ramo posteriore della pancreatico duodenale superiore decorre al davanti del coledoco e
della vena porta anastomosi a pieno canale con il ramo posteriore della pancreatico duodenale inferiore lungo la
superficie posteriore della testa del pancreas (rami alle porzioni posteriori di questi organi).
2)Arcata di Riolano: mette in comunicazione l’a. mesenterica superiore
con la omonima inferiore: comunicazione fra il ramo ascendente dell’a. colica
media appartenente all’a. mesenterica sup. e quello dell’a. colica sx appartenente
all’a. mesenterica inf.
3)Arcata marginale di Drummond: anastomosi delle varie branche dell’a.
mesenterica superiore e poi dell’inferiore e fra di loro: ileo colica, colica media, dx
e sx.
4)Arterie emorroidarie: anastomosi tra a. mesenterica inf. e a.
ipogastrica;
5)Arco di Bulher: anastomosi diretta fra tripode celiaco e a. mesenterica
sup., raro, da macata involuzione embriologica. Tuttavia raramente può rimanere
pervia (2%) per una mancata involuzione embriologica

SEGMENTI CRITICI: non presentano un compenso

– Segmento critico di Sudek: area di giunzione sigmoido-rettale ove il sistema delle aa. sigmoidee
(collaterale dell’a. mesenterica inf) si anastomizza con l’a. emorroidale sup.(sempre ramo dell’a. mesenterica inf.);

309
 l’anastomosi avviene grazie all’arteria sigmoidea ima (o arteria di Sudeck). L’assenza o l’insufficienza di questa
determina la criticità del punto di Sudeck
– Segmento critico di Reiner: tratto di a. mesenterica che comprende l’origine della seconda arteria
digiunale, della colica dx, della colica media e dell’ ileo colica. L’occlusione repentina di tale tratto dà INFARTO DI
TUTTO L’INTESTINO, ad eccezione della prima ansa digiunale. L’ostruzione a monte o a valle di questo segmento
provoca un grado variabile di ischemia in rapporto all’instaurarsi di circoli collaterali (tramite l’arcata del Riolano).
Rappresenta il segmento maggiormente interessato da emboli o trombi.
– Punto di Griffiths: al livello dell’angolo colico: tra l’a. colica sx e l’arcata del colon trasverso
(interrompe l’arcata del Riolano)

310
 chemioterapia (5-fluorouracile, metotrexate, epirubicina)
Terapie combinate (chirurgia + chemio + radioterapia)

TUMORI ENDOCRINI DEL PANCREAS

Classificazione:
-Incidenza totale: 5/1000000 abit/anno
-85% funzionanti di cui: 55,5% insulinoma
34,2% gastrinoma
10,3% altri (VIPoma, glauconoma, somatostatinoma, ecc)
-15% non funzionanti.

Insulinoma
Nel caso dei tumori endocrini di solito si ha un’evidenza laboratoristica importante e un quadro clinico evidente
che avvalorano la possibilità di avere una neoplasia de pancreas.
Allo studio TC spirale con mezzo di contrasto presenta un tipico pattern di impregnazione contrastografica, cioè
marcatamente ipervascolare in fase arteriosa con lenta dismissione del contrasto.

Ripasso anatomico: quando si devono fare embolizzazioni, è importante sapere che esistono 4 arterie pancreatico-
duodenali, due anteriori (una superiore e una inferiore) e due posteriori (una superiore e una inferiore), le due
superiori nascono dall’arteria gastro-duodenale e le due inferiori invece hanno origine da un ramo dell’arteria
mesenterica superiore.
In quest’altra immagine (???) potrebbe esserci un gastrinoma, una delle neoplasie teoricamente benigne che può
dare però problematiche da effetto massa sulla testa del pancreas e quindi necessitare di resezione chirurgica.

Un elemento importante anche in ambito terapeutico è il fatto che il tumore del pancreas da come segno di sé
l’ittero: questo può essere trattato in endoscopia con l’RCP oppure con un drenaggio biliare transepatico che può
essere:
-esterno (prof: se non riesci a passare sotto)
-interno-esterno (prof: se invece riesci a passare)
-stent, se si ha la sicurezza di avere un tumore del pancreas, perché la pervietà di uno stent dura circa 6-8 mesi
ovvero molto di più dell’aspettativa di vita media di un paziente affetto da tumore di questo tipo; nel caso di
carcinoma della testa del pancreas si usa uno “stent ricoperto” perché essendo normalmente un’occlusione delle
vie biliari distale, non c’è il problema di occludere rami biliari o altro.

315
 questo caso non c’è un doppio J, ma solo un J nel lume della pseudocisti e poi una punta dritta rivolta verso lo
stomaco. Si lascia il catetere per 1-2 mesi perché anche questo creerà la strada per la formazione di una fistola: “È
come se creassi una guida”, mediante il catetere gli enzimi pancreatici creano uno shunt fra la pseudocisti e lo
stomaco. Dopodiché ad un mese circa dall’intervento, si fa un controllo con il m.d.c. inserito attraverso un
drenaggio nella pseudocisti per vedere se questo mezzo passa e raggiunge lo stomaco se il m.d.c. passa vuol
dire che si è creata la fistola!

ESOFAGO (v.d slide 15Esofago)

Tecniche e metodiche di indagine (Studio funzionale – Studio morfologico)

Esame Radiologico diretto: ha poco senso perché non si riesce a vedere molto, né dal punto di vista
parietale né dal punto di vista endoluminale

Esame Rx con MdC baritato (doppio contrasto) + Fluoroscopia

Esame Rx con MdC idrosolubile + Fluoroscopia
TC
Ecografia trans-esofagea

Gli Esami Rx con mezzo di contrasto (:MdC) sfruttano il fatto che il mezzo (una soluzione di bario) possa essere
ingoiato dal pz e così colorare in maniera semplice la parete endoluminale dell’esofago.

Ieri… lo studio tradizionale era basato sul riempimento-opacizzazione “a calco”, consentendo solo l’acquisizione
di immagini di profilo e costituiva un ostacolo a rilievi fini. Per meglio intenderci: “è come se fosse un secchio
bucato e pieno d’acqua” e “l’acqua sulle pareti di questo recipiente serve a capire il suo comportamento dal punto
di vista dinamico, di restringimenti, di polipi, di ulcere”
Oggi… Invece esiste uno studio a doppio contrasto che consiste nell’uso di due soluzioni una liquida (la soluzione
di bario) e una gassosa (l’aria insufflata) di modo che dia delle immagini Rx più precise. Per meglio dire, si viene a
creare una sorta di film di bario che “disegna” la parete esofagea.

Studio funzionale

Fornisce delle informazioni riguardanti la funzionalità esofagea deglutizione, distensibilità, peristalsi,

svuotamento. Chiaramente dovete tener conto che le immagini Rx fornite da questo studio sono soltanto dei
fotogrammi perché l’esame è dinamico. Quindi, si pone il pz sotto un fluoroscopio, lo si invita ad inghiottire la
soluzione ed in successione si fanno le diverse Rx per valutare il comportamento dell’esofago.
Classico esempio di studio funzionale: Discinesie. Rappresentano un gruppo di patologie caratterizzate da una
mancanza di coordinazione tra la peristalsi dell’esofago e le funzioni sfinteriali del cardias. (vedi SLIDE 15, il prof indica
in particolare la 3° immagine “classica discinesia da acalasia” e la commenta: come vedete non c’è un’onda
peristaltica. Se si volesse fare un esempio dinamico questo comportamento lo si potrebbe paragonare ad una
sorta di “fibrillazione”, cioè si creano una serie di onde peristaltiche che tentano di spingere il bolo)

Studio morfologico

337
 Fornisce delle informazioni riguardanti la parete esofagea (es. considerate un polipo, un’ulcera).

Classico esempio di studio morfologico: Megaesofago. Consta di una distensione a monte della stenosi e di una
classica <<coda di topo>>. Questa tipica forma la si può trovare tutte le volte che c’è una riduzione di calibro del lume
intestinale, che sia un’ipertrofia del piloro, che sia una stenosi tumorale a livello del colon etc, ma anche se riguardasse
un vaso.

Altro esempio di studio morfologico:

Diverticoli. Esistono diverticoli congeniti o
acquisiti, veri o falsi, da pulsione o da trazione.

(il prof fa notare come nella 2° immagine della

SLIDE 19 quel tipo di diverticolo assomigli molto
secondo la classificazione di Todani delle cisti
del coledoco a quella del tipo II, assomiglia
anche ad un pseudo-aneurisma se
consideriamo un vaso arterioso. Riporto
un’immagine della classificazione a cui ha fatto
cenno il professore. Indica il tipo II)

I diverticoli possono presentarsi ovviamente in

diverse sedi, prossimali, medie o distali.
A seconda di come si sposta il pz è chiaro che il diverticolo si esalterà con il mezzo di contrasto in eccesso o in difetto a
seconda della declività che si considera. [Questo concetto si capisce molto bene quando si applica al colon e allo
stomaco. Se voi avete un pz supino il MdC dove si posiziona? Es. sul fondo gastrico. Invece se voi avete un pz
prono il MdC dove si posiziona? Es. sull’antro dello stomaco, sul piloro. La stessa riguarda i diverticoli, a seconda di
come si fa muovere il pz voi capirete in che zona si trova il diverticolo: es. se il pz è supino e il diverticolo di riempie
allora si trova lungo la parete posteriore dell’organo, se invece il pz è prono e il diverticolo si riempie in questo
caso allora si trovo lungo la parete anteriore]

Esofagiti. (prof commenta la fig. 4 della SLIDE 21: la parete è “zigrinata” dovuta all’infiammazione di parete, il film
determina questa forma <<a pettine>>)

Corpi estranei. Di solito di base questi sono stabiliti dalla radiografia, ma anzitutto bisogna riconoscere la presenza
di un corpo estraneo dalla clinica (SLIDE 23 es. di una moneta ingoiata da un bambino)

Tumori. Quando si usa il mezzo di contrasto vi dissi che le patologie si differenziano in minus e in plus: i minus
contrastografici di parete sono lesioni che aggettano nel lume dell’organo e quindi praticamente non si vede il
tratto di parete sotto questa massa; invece i plus contrastografici (es. classico il Diverticolo) rappresentano un
tratto di parete che prende il MdC.
Tumori Benigni: rari, il più frequente è il leiomioma
Tumori Maligni: carcinoma squamoso; adenocarcinoma
(prof. commenta SLIDE 25: si tratta in tutti e tre i casi di un minus contrastografico. In basso a destra ho anche la
definizione di una TC che conferma che si tratta di un minus; bisogna dire comunque che la TC per il carcinoma
dell’esofago non è molto utilizzata per la diagnosi, piuttosto la si usa per la stadiazione. La diagnosi si pone
mediante endoscopia perché vede direttamente la lesione e in più permette di fare anche una Biopsia.)
Leiomioma calcifico dell’esofago: (prof. commenta SLIDE 26, in questo caso le calcificazioni si vedono molto bene
alla TC; SLIDE 27, sarebbe un approccio endoscopico.)
Carcinoma esofageo: vegetante, ulcerato, infiltrante. La differenza sostanziale tra un ca. vegetante e un ca.
infiltrante consiste nel fatto che il vegetante presenta oltre una parte che infiltra la parete soprattutto una
porzione di tumore che aggetta nel lume, l’infiltrante invece manca della parte protrudente e presenta solo
l’infiltrazione di parete.
Come ci si accorge che una parete sia totalmente infiltrata da un tumore? Quel tratto manca di motilità, risulta
immobile! Questo perché una volta che il tumore ha invaso la tonaca muscolare chiaramente non permette più la
motilità di quel tratto di organo.

338
 (prof. commenta 3° immag. SLIDE 29, un classico esempio di stenosi con la dilatazione a monte. Poi commenta 1°
immag. SLIDE 30, stenosi detta <<a torso di mela>>, la si può trovare anche nel caso del colon ed è ‘proprio come
quando (il tumore si accresce) si mangia una mela e poi resta il torso (il lume si è ristretto).)

Ruolo della TC. Anzitutto è importante far distendere adeguatamente l’esofago facendo inghiottire al pz aria
oppure acqua! Aria e acqua, e questo vale anche per lo stomaco e per il colon, risultano essere dei MdC negativi:
significa ad esempio che se si utilizzasse un MdC baritato in esofago per una piccola lesione tumorale che ha
enhancement vascolare allora non si riuscirebbe a vederla, mentre con l’uso dei MdC negativi sì!

Esofago operato: l’esame Rx può anche comprendere lo studio dell’esofago operato. Non sono comunque delle
immagini che si vedono molto spesso dato che l’esofago rappresenta un organo abbastanza difficile da operare.

STOMACO (v.d slide 16Stomaco)

In questo caso la TC mi darà delle informazioni in più rispetto all’uso che ne fa nell’esofago. Lo stomaco infatti è di
dimensioni maggiori anche se è sempre necessario distenderlo [questa prassi della distensione vale un po’ per
tutto il lume intestinale e questo perché se l’organo non si distende non si può notare se ci sono delle lesioni
tumorali e che spessore abbiano. Dovete infatti considerare che abbiamo a che fare con una parete elastica che
può ad esempio essere spessa 1 cm ma poi distendendola vi accorgete che non è assolutamente patologica]

Tecniche e metodiche di indagine (Studio funzionale – Studio morfologico)

Esame Radiologico diretto

Esame Rx con Bario (doppio contrasto)
Esame Rx con MdC idrosolubile
TC
Ecografia (transparietale, endoluminale)

Il prof. può fare la seguente domanda agli esami: “Nello studio Radiologico dell’intestino (esofago, stomaco) che
tipi di informazioni può dare la Radiologia?” Risposta: “può dare due tipi di informazioni, morfologiche e
funzionali”.

Informazioni morfologiche: parete; superficie; (eventuale) canalizzazione (cioè se ad esempio il MdC passa
agevolmente oppure esiste un restringimento; poi per lo stomaco vale anche la sede, la forma e il contenuto.

Informazioni funzionali: tono; distensione; peristalsi; tempi di svuotamento.

Esame Rx a contrasto singolo, SLIDE 5. Immagine in basso a sinistra: questo pz è in posizione prona perché il MdC
si adagia sull’antro dello stomaco.
Commenta: ovviamente le immagini le acquisite in più proiezioni perché dovete sfruttare il fatto che il film si può
disporre in diversi tratti di parete a seconda della declività de pz.

Esame a doppio contrasto, SLIDE 6. Paradossalmente sono molto importanti le informazioni che avete anche sul
lato antideclive: la zona declive si riempie di MdC (e quindi qui non si vedono le caratteristiche di parete), invece la
zona antideclive presenta soltanto il film che riesce a definire perfettamente le pliche.

Stenosi ipertrofica del piloro. SLIDE 8. 1° immagine : questo è un livello idroaereo patologico (il livello idroaereo si
stabilisce a causa di una netta differenza tra la presenza di liquido e l’aria che lo sovrasta). Sempre in questa stessa
immagine il pz è in ortostasi.

339
 Patologia della mucosa. In maniera preponderante rispetto all’esofago si hanno molti tipi di gastriti. Abbiamo
forme erosive ed ulcerative, forme polipoidi, forme infiltrative.
Ulcerazioni: SLIDE 11, 1° immagine in alto a sinistra: il pz è supino (ndr: non che sia facile da capire -.- però) perché
quella zona bianca in alto dovrebbe essere il fondo dello stomaco e quindi l’ulcera (ndr: la fossetta bianca al
centro) sarà sulla parete posteriore. Ricordatevi che l’ulcera è un plus contrastografico. 3° immagine (a dx),
possiamo anche avere una piccolissima ulcera (ndr: infatti non si prende il MdC), ma con tutt’attorno un aspetto
stellato delle pliche. sempre questa stessa ulcera notate che è sulla parete anteriore dello stomaco perché il pz è
supino e il MdC grossomodo è presente maggiormente in alto sul fondo gastrico.

Tumori gastrici. Tumori gastrici Benigni: Polipi mucosi; Pseudopolipi; Leiomiomi; Lipomi. Tumori gastrici Maligni:
Carcinomi; Leiomiosarcomi; Linfomi. Esistono anche i tumori stromali GIST [dal punto di vista anatomopatologico e
dal punto di vista di localizzazione esistono anche gli E-GIST cioè gli Extragastrointestinal stromal tumors che al
giorno d’oggi si stanno rivelando abbastanza maligni, così come i GIST]
Forme Polipoidi: SLIDE 13, 1° immagine. In questo caso i polipi si presentano con minus contrastografici. In figura i
punti scuri sono parti di parete dove prende base il polipo e quindi non può essere colorata dal MdC. (Ndr: La
parete dove prendono base i polipi è antideclive? Purtroppo non ho capito bene)
Carcinoma gastrico: vegetante, ulcerato, infiltrante. SLIDE 16, 3° immagine: vi è un minus contrastografico enorme.
Poi è chiaro che quando usate il MdC “a calco” si vede meglio il restringimento del lume dell’organo. SLIDE 17, 1°
immagine: minus con neoplasia. SLIDE 18, immagine TC a destra: in grigio chiaro a sinistra è il fegato, a destra in
grigio scuro e nero sono l’acqua e l’aria dentro lo stomaco (l’acqua è un MdC negativo, vedi nella stessa immagine
l’aorta che invece è bianca quindi MdC positiva)
Linfoma gastrico: SLIDE 23, ci sono 6 immagini TC ma descrive solo le prime tre in alto. Tutte e tre presentano
all’interno dello stomaco un MdC positivo (è bianco). Rappresentano tre fasi successive: la prima è in TC basale, la
seconda TC in fase arteriosa, la terza in fase venosa. Notate come il pz sia in posizione supina (ndr: questo perché il
gas, in nero, è rivolto verso l’alto). Guardate bene l’interfaccia tra la mucosa e il MdC: c’è un enhancemente di
parete (nella fase arteriosa e venosa diventa più grigia), la mucosa è patologica e l’organo non si distende bene.

N.B La definizione reale di quella che è la patologia la si vede solo se si distende lo

stomaco.

(La freccia indica una zona di transizione, cioè un passaggio tra una parete e
patologica e una parete sana. La patologia neoplastica di solito presenta una zona
a
di transizione netta (prof. dice anche “un netto scalino”). Invece, nel caso ad
esempio di una Gastrite ipertrofica o di un’altra patologia infiammatoria il
passaggio tra mucosa patologica e quella normale è abbastanza graduale (: si dice
anche smooth?). [Prof. dice anche che la stessa osservazione morfologica si può
ritrovare nel caso di una diagnosi differenziale tra un Morbo di Crohn e una
neoplasia dell’intestino tenue]

SLIDE 24; anche in questo caso le prime tre immagini in alto sono in successione.. All’interno dello stomaco vi è un
MdC negativo (è grigio). 2° immagine: si vede bene come la differenza tra il MdC positivo e il MdC negativo è
sostanzialmente data dall’enhancement di parete;. 4° immagine (in basso a sinistra) è in proiezione coronale.
Un MdC negativo, a differenza di quello positivo visto nella SLIDE 23, può essere in grado di far vedere qualcosa
che non sia tanto aggettante nel lume: cioè se mi interessa di più lo studio di parete preferirò definire meglio
l’enhancemente con un MdC negativo piuttosto che con un positivo. [prof fa un esempio: sia ha il sospetto di
un’emorragia intestinale e si fa una TC con MdC (endovena). Quale m.d.c. per os dareste? Il negativo!! Questo
perché quando si cerca un’emorragia ti aspetti anzitutto che il primo MdC (:iodato) (quello endovenoso) vada nel
lume intestinale, quindi è chiaro che serve un MdC negativo e non un positivo per poter vedere un’eventuale
perdita di sangue. Altrimenti se anche il lume fosse opacizzato in bianco non vedrei nulla! Può essere domanda
d’esame.
Come MdC negativo per os si preferisce utilizzare l’acqua perché è ben accettata dal pz.

Stomaco operato: l’esame RX può anche comprendere lo studio dello stomaco operato.

DUODENO

340
 Anche qui vale lo stesso discorso sui minus contrastografici (es. aspetto polipoide o vegetante) e sui plus
contrastografici (es. aspetto ulcerativo).

Domanda: Quali sono le arterie che irrorano il duodeno? Art. pancreatico-duodenale superiore distinta in anteriore
e posteriore (o arteria retroduodenale); art. pancreatico-duodenale inferiore distinta in anteriore e posteriore.
Aggiunge il prof: arteria sopraduodenale (da internet: ramo incostante dell’arteria gastroduodenale). N.B il prof tiene
molto alla conoscenza di questa vascolarizzazione per eventualmente embolizzare uno di questi rami in caso di sanguinamento di un’ulcera.
Ulcera duodenale. SLIDE 28, immagine in basso: classico plus contrastografico (di solito nel bulbo, sede più
frequente dell’ulcera).

Tumore. SLIDE 29, 1° immagine: è un minus, una neoplasia della

seconda porzione duodenale. 2° immagine: in TC, è sempre una
lesione aggettante nel lume quasi stenosante. L’alone chiaro che si
vede attorno è un MdC positivo dato per os e il lume è quasi
interamente occupante dalla probabile neoplasia.
SLIDE 30, 1° immagine, <<a torso di mela>>.

COLON (mancano le Slide) 58:10

I reperti radiografici nel caso dell’apparato gastro-intestinale sono tutti molto simili.

RX DIRETTO
Quando si fa un esame diretto dell’addome, nel caso del colon si vede normalmente la cosiddetta “cornice colica”
che è sempre piena di gas. Consente ovviamente l’impostazione di stadi occlusivi, pre-occlusivi e di perforazione: è
chiaro infatti che si può fare questo esame in urgenza quando il pz lamenta un addome acuto (ad esempio per un
occlusione intestinale).

CLISMA OPACO DEL COLON (a doppio contrasto)

Se il pz è supino il MdC è sul colon ascendente,
colon discendente e sul retto;
Se il pz è prono il MdC è sul colon trasverso e sul
sigma;
Se il pz è in ortostasi il MdC riempie le parti
declivi che sono il cieco, il colon trasverso, il
passaggio colon-sigma e il retto.
Se il pz è in latero-laterale dx/sn ?(non spiega)
(in fig. un esempio)
Il pz quando si sottopone a questo esame deve compiere
una serie di rotazioni per far passare il MdC e per poi dare
la definizione intera del colon.

COLONSCOPIA VIRTUALE
Considerate quando avevamo detto che nel caso dell’esofago, dello stomaco e del colon che un esame
endoscopico era ed è tuttora fondamentale. Oggi la tecnica si è evoluta nel caso del colon con la colonscopia
virtuale.

341
 (Mostra un’immagine dove si vede il segno del <<torso di mela>> e poi un’altra dove si nota una neoplasia con la
zona di transizione.) Domanda: ho una possibile neoplasia o comunque un ispessimento dell’ultima ansa ileale; se
dovessi fare una distinzione tra una patologia benigna o maligna che cosa vi potrebbe essere utile? La risposta è la
zona di transizione. La zona di transizione infiammatoria è graduale, mentre quella neoplastica è a scalino.

(È importante anche valutare la tonicità di parete al passaggio del gas: se poco mobile o immobile la parete può
essere infiltrata da una neoplasia)

Diagnostica in emergenza
Nel caso dell’intestino e del colon si adopera l’uso di un RX DIRETTA per valutare la presenza di una patologia
occlusiva, perforativa, vascolare, infiammatoria acuta.
La diretta addome si deve fare sia in clinostatismo che in ortostatismo? (non sono sicura se intendesse dire così o
se si riferisse ad una slide dove comparava due immagini). Distensione del tenue e livelli idroaerei. (?)

Occlusione. Occlusione “alta”:, non si vede la cornice colica perché non si ha il passaggio di gas nel colon
(ovviamente questo dipende anche dal tempo dell’ostruzione). Occlusione “bassa”: distensione del colon.

Perforazione. In una RX in ortostatismo l’aria si dispone in alto (falce d’aria sottodiaframmatica). Nel caso in cui il
pz non potrebbe stare in piedi può venire in aiuto il decubito laterale o la posizione supina: si dice “pz supino con
tubo sbandierato”(:cioè il pz è supino e il tubo.. è come se si passasse in posizione latero-laterale il pz). In
quest’ultimo caso l’aria si dispone sempre in alto. 01:06:52

Infarto intestinale. Di solito l’infarto intestinale è dato dall’occlusione di un’arteria (infarto arterioso). Esiste anche
un infarto venoso.
Distinzione tra infarto rosso e infarto venoso sulla base dell’enhancement parietale è molto difficile (è
specialistica, gli interessa solo il concetto). Vi basta sapere che nel caso di infarto da occlusione arteriosa tutti i
processi di degenerazione parietale sono accelerati. Invece, nel caso della trombosi venosa i fenomeni di
degenerazione della parete sono molto più lenti perché la congestione di parete (con il conseguente infarto)
seguirà solo successivamente al blocco del deflusso venoso e questo fa sì che l’infarto avvenga lentamente. Dal
punto di vista clinico distinguiamo l’infarto rosso dall’infarto bianco sulla base dell’anamnesi: se il pz è un
arteriopatico, un fibrillante, se trovate oltre un sospetto radiologico di ischemia anche un infarto renale si
potrebbe anche fare diagnosi di infarto rosso. L’infarto venoso, invece, è il classico infarto di un pz cirrotico
perché l’ipertensione portale può portare a trombosi della vena porta e quindi ostruzione al deflusso venoso da
parte delle vene mesenteriche. Quale elemento della triade di Virchow nel pz cirrotico può essere causa di infarto
delle vene mesenteriche? La stasi venosa! In tutti i pz? Quanti tipi di ipertensione portale conoscete? Centripeta e
centrifuga (...)

(in una figura mostra la Pneumatosi intestinale, stadio ultimo dell’occlusione intestinale) (l’aria della pneumatosi
passa a livello portale configurando la cosiddetta “aria nei rami portali” (sistema spleno-mesenterico), anche in
questo caso si vede come stadio ultimo.) Domanda: diagnosi differenziale tra Aereobilia e Aria nel sistema portale?
Per una sfinterotomia(?) o una protesi biliare, si può avere aereobilia. Quando c’è gas nella vena porta l’aria si
presenta fin quasi all’altezza della capsula epatica (rami terminali della vena porta); mentre nel caso dell’aereobilia
l’aria non arriva distalmente.

(ischemia mesenterica in TC: “target sign”, segno della coccarda. Tutto

quello che vedete iperdenso (bianco) e ipodenso (nero) corrisponde
ad una lamina [sarà spiegato meglio in un’altra lezione, “enhancement
della parete intestinale”]. In TC l’iperemia di parete è accentuata dal
MdC.

Appendicite. Chiaramente la diagnosi è anzitutto clinica: pz

prevalentemente giovane, Leucocitosi, palpazione positiva.

Però la diagnosi si avvale anche dell’ECOGRAFIA.

342
 Se nella TC (v.d ischemia mmesenterica) l’iperemia era accentuata dal MdC, in questo caso l’infiammazione della
parete (soprattutto della mu
mucosa) determina una congestione per cui si vede all’ECO iperecogena.

In fig. l’appendice si vede llongitudinalmente, ma se si studiasse lungo un altro asse si potrebbe vedere come
“target sign”.

Per l’appendicite acuta la TC viene in aiuto quando si devono valutare le complicanze: ad esempio l’ascesso
(“piastrone appendicolare”). Ormai per Linea guida internazionale, un pz con appendicite acuta che presenta
anche un ascesso, ma in assenza di segni di sepsi, il primo trattamento indicato è il drenaggio. Come si potrebbe
drenare questo tipi di ascesso? [Quando si progetta di fare un drenaggio a un pz cerchiamo di realizzarne uno che
compia il tragitto più breve, deve attraversare meno organi possibili (es. nel caso del pancreas nella scelta tra il
transgastrico e il retroperitoneale è meglio cercare di scegliere il secondo), deve stare lontano dai vasi. Comunque
faremo una lezione sui drenaggi percutanei addominali].

Quindi, questo ascesso ad esempio lo posso approcciare:

attraverso i due muscoli retti dell’addome
tra l’aponeurosi del muscoli obliquo esterno e quella del
muscolo retto dell’addome
N.B Devo cercare di evitare di passare attraverso l’intestino.
(in mezzo al muscolo retto ci sono i vasi epigastrici inferiori per cui si
dovrebbe evitare di passare l’ago in vicinanza di questi vasi)
(se entro da qui? potrebbe esserci un’ansa intestinale acquattata e
quindi potrei bucarla se non si sta attenti)
(se entro da qui? incontro in ordine: Arteria glutea superiore, nervo sciatico, arteria rettale dell’ipogastrica e il
retto)

Ago da biopsia (ago da 22 gauge): puoi passare attraverso lo stomaco, il fegato e anche il colon.
Ago da drenaggio (ago da 1 French= 0,33 mm): dato che quest’operazione più invasiva richiede anche una certo
tempo di permanenza non conviene senza dubbio farlo passare dall’intestino.

Oltre alla patologia occlusivo- perforativa abbiamo anche una diagnostica in elezione del colon: la patologia
infiammatoria cronica, la patologia diverticolare e la patologia neoplastica.

Colite ulcerosa. TC, parete del colon-sigma iperintensa (se prende contrasto è infiammata). Si vede l’adipe attorno
al viscere (è nero, l’abbiamo visto se vi ricordate anche nella pancreatite l’insudiciamento dell’adipe che era
praticamente l’edema. In inglese si dice “stranding”).
Quando ho infiammazione cos’è che mi dice che si tratti di un fenomeno acuto o cronico?
Quando è acuto è iperemico e ha lo stranding (è un segno di infiammazione acuta). In questo caso si ha un
enhancement completo di tutti e tre gli strati della parete
Quando è cronico non presenta lo stranding e se all’interno c’è un target sign io punto il mio pennino ROI
e questo rileva presenza di grasso posso confermare un’infiammazione cronica (fosse stata acqua sarebbe
stata infiammazione acuta). In questo caso gli strati della parete non sono ben definiti.

Malattia di Crohn. L’ispessimento della parete potrebbe essere confuso con una zona di infiltrazione neoplastica,
ma ricordatevi che nel caso delle infiammazioni la zona di transizione non è netta.

Malattia diverticolare. In fig. classici plus contrastografici.

ci.

Polipi. Assumono importanza come patologia pre-neoplastica.

astica.
Si hanno due tipi di polipi:
Una patologia polipoide con una morfologia sessile;
Una patologia polipoide con una morfologia peduncolata.
Si possono vedere anche con la Colonscopia virtuale, però è chiaro che spesso si preferisce
fare l’indagine con l’ENDOSCOPIA in un pz ad esempio con una forte predisposizione
familiare in cui sarebbe bene documentare una biopsia di questi polipi. La colonscopia può
fare diagnosi, ma non è interventistica come l’ecografia!

343
 K del colon. Fa vedere un’immagine con il segno <<a torso di mela>>. Per quanto riguarda invece l’uso della TC è
chiaro che serve di più nel momento in cui si vuole stadiare il tumore. Teoricamente un pz con un K del cieco non
avrebbe bisogno di una TC polmone nella stadiazione (se ad esempio si tratta di un pz giovane si potrebbe
appunto anche evitare di farla), al contrario invece di un pz con il K retto. In quest’ultimo è indicata per forza la
stadiazione con TC polmone per l’alto rischio di metastasi polmonari!!

344
 RX addome
(A cura di Bianca Nedu)

[La radiografia diretta addome, esattamente come quella del torace, oggi rappresenta solo un esame di
partenza; cioè raramente nel 2017 (ormai 2018) si fa diagnosi esclusivamente con la radiografia dell’addome, nella
maggior parte vengono preferite le metodiche di secondo livello.
Un esempio di diagnosi con RX è quello della polmonite; vedi un quadro di addensamento lobare, fai fare
al paziente due settimane di antibiotico, ripeti RX, vedi risoluzione del quadro e sai di aver fatto la diagnosi giusta.
Attenzione però, c’è il carcinoma bronchiolo-alveolare che è in tutto e per tutto similare a una polmonite, dopo 2
settimane non vedi risoluzione del quadro, mandi il paziente a fare una TC. ]

La diretta addome è diversa dalla diretta torace perché in genere la proiezione è A-P e non P-A.
Per capire in quale decubito si trova il paziente a cui è stata fatta una radiografia dobbiamo tenere conto
di due cose:
L’aria si dispone in posizione antideclive.
Il liquido si dispone in posizione declive.
Per capire non bisogna guardare il colon traverso e l’aria al suo interno perché questo è sia la parte più ventrale
che la parte più craniale quindi sarà pieno di aria sia in decubito supino che in ortostasi.
Lo stomaco ci può dare una mano per capire la posizione del paziente? Considerando che il corpo- antro è ventrale,
vedendo aria nel copro antro si potrebbe pensare che il paziente sia in decubito supino.

ILEO
Ileo meccanico e ileo paralitico. Fondamentalmente è importantissimo capire che si fa diagnosi di ileo
paralitico quando ci sono tutte le anse intestinali dilatate, compreso il retto. L’ileo meccanico, dato che riconosce
una eziologia occlusiva, si presenterà con una dilatazione solo delle anse a monte dell’occlusione.

Nell’intestino si possono avere livelli idroaerei o una dilatazione delle anse che si misura con una legge che
è quella del 3, 6, 9. Normalmente un’ansa ileale o digiunale è patologica se superiore a 3 cm, nel colon superiore a
6, nel cieco superiore a 9. Attenzione!!! Dice che può chiedere la legge del 3, 6, 9 nell’ileo all’esame.

Quando si ha un paziente supino che non si può spostare, come faccio a evidenziare i livelli idroaerei?
Come si fa la RX? Si fa una proiezione latero-laterale nel paziente supino.

(Domanda del prof: Qual è la differenza tra una antero-posteriore nel paziente in decubito laterale sinistro e una
latero-laterale nel paziente supino? La prima la faccio nel paziente in cui sospetto ci sia una perforazione e che si
può muovere, perché evidenzia l’aria libera, che si dispone in senso antideclive (L’aria sale a livello del fegato -in
alto e a destra- e si riesce a vederla meglio perché contrasta con il parenchima) la seconda in un paziente che non
riesce a muoversi assolutamente. Meglio comunque la prima perché vedo sia i livelli idroaerei sia se ha aria libera in
addome.)
Sia la perforazione che la occlusione sono comunque due emergenze chirurgiche.

VOLVOLO
Il volvolo è una occlusione ad ansa chiusa, cioè vi sono due porzioni di un ansa che si vanno ad unire e a
chiudere, si forma una sorta di omega.
Il volvolo classico è quello del sigma, ed esiste un segno che è quello del chicco di caffè.
Un'altra sede di volvolo è il cieco, un po’ meno frequente rispetto a quello del sigma. La differenza è che
di solito si vede soltanto un’ansa dilatata nel volvolo del cieco.
Un’altra cosa che si può vedere sono delle briglie aderenziali che si possono anche considerare il fattore
scatenante del volvolo stesso perché è la zona in cui avviene la torsione.
Una cosa importante è considerare che la posizione dell’ansa non mi indica la sede del volvolo perché questo si
può trovare anche spostato.
Quindi: normalmente il sigmoideo ha la doppia ansa dilatata (segno del chicco di caffè), nel cieco c’è solo
un’ansa dilatata.

345
346
 Questa è una diagnosi differenziale ed io non vorrei arrivare a questo perché già questo è un qualcosa che va oltre
perché l'ulcerazione di placca e l'ulcera acuta penetrante è un po’ diversa soprattutto perché la clinica è diversa,
l'ulcera penetrante di solito è sintomatica, mentre le ulcerazioni placca rappresenta (fa vedere una slide), guardate
qua (mentre fa vedere l'immagine) sembra quasi che sia più densa la parte intraluminale (che è praticamente
l’ematoma) rispetto alla parte di parete. Poi fate una scansione tac in basale dove è quasi più denso.

ANEURISMA ADDOMINALE

Ora parliamo dell'aneurisma addominale, avete notato che non abbiamo parlato dell'aneurisma dell'aorta
ascendente perchè è molto meno frequente di un aneurisma dell'aorta addominale, se andiamo a comparare
quella che è la parte in cui maggiormente ormai protesi e altri dispositivi sono tutti dell'aneurisma dell'aorta
discendente perchè rappresenta un sede preferenziale.

E’ fondamentale l'incidenza di rottura. Come dicevo prima approssimativamente dai 4 cm si può parlare di
aneurisma, dico approssimativamente perchè dipende poi dalle classificazioni, però per il trattamento
dell'aneurisma è molto importante capire il diametro perchè il diametro va in relazione al rischio di rottura , quindi
la dimensione è un parametro fondamentale dell'aneurisma dell'aorta addominale.

381
 Domanda d’esame:

L'indicazione al trattamento di una aorta addominale primariamente su che cosa si basa ? Sul diametro!

Un altro elemento sono i segni d'instabilità, allora mentre l'elemento diagnostico quantitativo della dimensione
esula dal paziente, l'elemento stabilità è molto importante;

se io ho un aneurisma di 4,5 cm , dico che lì per lì può avere indicazioni al trattamento però teoricamente in
condizioni di linee guida ancora non è da trattamento , però voi siete sicuri che appena il paziente esce da quella
stanza l'aneurisma non si rompe? No! Allora ci sono elementi in più che sono molto importanti per capire se un
aneurisma di 4,5 cm ha un’indicazione al trattamento. E anche qui è fondamentale la radiologia: tu puoi avere un
paziente con un bell’aneurisma di 4 cm ma ha dei segni d'instabilità che sono dei segni clinici ma sono anche dei
segni radiologici che vede solo il radiologo.

Segni d'instabilità:

La percentuale di area occupata dal trombo, significativamente maggiore negli aneurismi non rotti.
Considerate un aneurisma (una palla) maggiore è il trombo, la parte trombotica attorno al lume vero,
minore è la percentuale di rottura, è come se tu avessi una sorta di gomma piuma che non ti permette la
rottura (fa vedere un immagine come esempio)
L'interruzione focale nelle calcificazioni di parete statisticamente maggiore negli aneurismi rotti, (segno
poco frequente e più utile in presenza di una precedente TC). Vedete queste ulcerazioni del trombo o di
parete.

Quindi oltre al segno direzionale che è un parametro quantitativo, ho dei parametri qualitativi che mi definiscono il
rischio di rottura pertanto se un aneurisma di 5 cm senza segni di stabilità va a follow up se il paziente è iperteso o
ha delle patologie particolari ecc un aneurisma di 4 cm con segni di stabilità va immediatamente operato.

Aspetti del trombo non significativi: omogeneo, diffusamente eterogeneo ed alone a bassa attenuazione
periluminale.

Quando io ho a che fare con un trombo che è omogeneo questo non è un segno di instabilità, ma di stabilità vuol
dire che all'interno di quel trombo non ci sono fenomeni ulcerativi.

Qual è un fenomeno di instabilità? (fa vedere una tac basale e la spiega) quando si ha un emorragia all'interno di un
trombo parietale, è chiaro che se io ho già una trombosi importante di un vaso o di un aneurisma non ho più il
rischio di ematoma intramurale, però posso avere il rischio di ematoma all’interno del trombo e questo è un segno
di instabilità.

382
 E’ chiaro che voi avete due termini che sono rottura e fissurazione che possono sembrare uguali ma non lo sono
perchè voi quando avete un palloncino un conto è quando lo tagliate, un conto è quanto voi lo fissurate con un
ago; quando voi lo fissurate con un ago lo potete vedere in una tac mentre quando un aneurisma si rompe
seriamente non lo vedete.

Crescent sign
Determinato dal passaggio del sangue nella porzione periferica del trombo o nella parete aortica. È uno dei segni
più precoci e più specifici della rottura. Densità maggiore dello psoas nelle scansioni dopo mdc o maggiore del
lume pervio nelle scansioni basali.

Rottura cronica contenuta

• Pregressa e risolta sintomatologia dolorosa

• Paziente emodinamicamente stabile con ematocrito normale

383
 • Emorragia retroperitoneale documentata alla TC e conferma di patologica ematomaorganizzato.

• La parete aortica posteriore non è distinguibile e aderisce ai corpi vertebrali (draped aorta sign): indicativo di
insufficienza della parete aortica anche in assenza di emorragia retroperitoneale.

• Possibile erosione dei corpi vertebrali

corpi vertebrali
Fistole aorto-enteriche
Primarie:
complicanza dell’AAA.
Secondarie:
• complicanza della chirurgia ricostruttiva dell’aorta;
• DD con infezione della protesi.
• In genere la III o IV porzione duodenale.
• Dolore addominale, ematemesi, melena.
• CT findings: segni di rottura dell’aneurisma, bolle aeree endoluminali e periaortiche, mdc nel tratto di intestino
interessato.

384
 Aneurisma infiammatorio
Aneurisma con infiammazione
perianeurismatica ed aderenza alle
strutture circostanti (3-10% degli AA).
Sintomatico, associato ad un più elevato
rischio di rottura.
Nel 20-30% dei pazienti è presente
idronefrosi per interessamento degli
ureteri.

385
386
387
 ANEURISMI VISCERALI, ADDOMINALI E PELVICI (RADIOLOGIA INTERVENTISTICA)

Gli aneurismi addominali si distinguono in:

• PSEUDOANEURISMI: almeno uno dei 3 strati di parete è rotto.
Cause: trauma, infiammazione o infezioni.
• ANEURISMI VERI: tutti e 3 gli strati sono dilatati.
Cause: degenerazione della tonaca media, displasia fibromuscolare e
collagenopatie.
N. B. I 3 strati di parete sono: intima, media e avventizia.

Gli aneurismi viscerali si classificano in base alla forma in: sacciformi e fusiformi.

Gli aneurismi sacciformi probabilmente saranno degli psuedoaneurismi, invece gli aneurismi
fusiformi degli aneurismi veri.
N. B.: Vi ricordate una cisti del coledoco della classificazione di Todani che era simile a uno
pseudoaneurisma? Era il tipo 2, in cui la teoria eziopatogenetica era una disfunzione dello sfintere di
Oddi e quindi si aveva una dilatazione a monte con reflusso di sali biliari e di amilasi e lipasi nel coledoco
ed era come se avessimo un foro sulla parete.

Nel caso degli aneurismi sacciformi non c’è un discorso di emodinamica ma c’è un qualcosa di
patologico sulla parete, ad esempio: una pancreatite, che dà una lesione (lo pseudoaneurisma) a livello
dell’arteria splenica; un trauma; ma in questa lesione non si ha un’ipertensione a monte e riduzione di
calibro a valle perché altrimenti è più probabile che ci sia un’aneurisma fusiforme.
La pressione sulla parete data dall’aneurisma si basa sulla legge di Laplace: quando ho una
dilatazione aneurismatica, partendo dal presupposto che di solito ho un’anomalia parietale anche in
quel caso, però ho un circolo che si autoalimenta perché la legge di Laplace dice che più è grande il vaso,
maggiore è la pressione che si esercita sulle sue pareti, quindi se io aumento la dilatazione del vaso
sanguigno, paradossalmente sto creando una maggiore pressione sulla parete.
In base a questa stessa legge, quando voi andate a dilatare una stenosi sull’arteria iliaca durante
un’angioplastica non potete andare oltre le 8-10 atmosfere mentre se andate a dilatare un’arteria tibiale
potete andare a 20 atmosfere perché la pressione di rottura di un vaso iliaco è minore rispetto a un vaso
tibiale perché il barotrauma del mio palloncino va a sommarsi alla pressione parietale della legge di
Laplace.
N.B.: le atmosfere sono riferite alla pressione del palloncino dell’angioplastica.

388
 Per quanto riguarda le localizzazioni, la maggiore percentuale è per l’arteria splenica (60-80%), poi
abbiamo l’arteria epatica, l’arteria mesenterica superiore, ecc.

Quadro clinico e diagnosi

Gli aneurismi viscerali spesso sono asintomatici (molto spesso si osservano in pazienti che non
vengono per questo motivo, un po’ come gli incidentalomi a livello renale).
La diagnosi strumentale è fatta con: ecografia (tecnica limitata dal meteorismo intestinale), TC, RM.

Trattamento (una domanda di esame può essere l’indicazione al trattamento)

Aneurismi veri: le dimensioni guidano nella scelta del trattamento.
Indicazione: diametro >2cm. (questa è un’indicazione dimensionale)
Pseudoaneurismi: la mancanza di una parete a 3 strati rende questi aneurismi ad alto rischio di
rottura. Quindi vengono sempre trattati.
Poi vi sono delle indicazioni cliniche particolari al trattamento, ad esempio:
aneurisma vero dell’arteria splenica <2 cm di diametro in una paziente che vuole andare incontro
a gravidanza che si tratta perché nella gravidanza la situazione emodinamica cambia
sostanzialmente e quindi fa diventare molto rischioso anche un aneurisma vero < di 2 cm (la
gravidanza è un fattore di rischio di rottura dell’aneurisma splenico).
paziente in terapia con antiaggregante o anticoagulante, perché ovviamente ha un maggiore
rischio di sanguinamento.

La rottura precoce è la complicanza principale dello pseudoaneurisma ed è il motivo per cui si va

incontro a trattamento.
Oggi la terapia preferita è la terapia endovascolare.
Ci sono 3 tipi di tecnica: Sac-packing, Posizionamento di stent, Tecnica sandwich
1) La Tecnica Sac-packing consiste nel posizionamento di spirali all’interno della sacca
aneurismatica e servono per far collassare la sacca aneurismatica, come se venisse
impacchettata.
Le spirali sono dei fili metallici che hanno memoria, cioè dopo essere rilasciati dal microcatetere
assumono la morfologia a spirale originaria. Possono essere 2D, se hanno una forma di spirale vera e
propria, o 3D, se è una spirale in tre dimensioni.

389
 2) Con la tecnica di posizionamento di stent ricoperto viene creato un nuovo lume vasale che isola
l’aneurisma.

La Tecnica combinata è la tecnica che associa il posizionamento di uno stent normale nudo e dentro allo
stent si effettua un packing. La differenza rispetto a un packing normale è che nel caso in cui ho un
colletto dell’aneurisma molto grande ho un grosso rischio di migrazioni delle spirali, in questo caso lo
stent ha la funzione di tenere la spirale nel sacco aneurismatico. Si usa la tecnica combinata e non lo
stent ricoperto direttamente perché quest’ultimo è molto rigido e con l’anatomia dei vasi viscerali (che
sono tortuosi) non è semplice fare passare uno stent ricoperto (oltre al fatto che gli stent ricoperti sono
costosissimi), invece è molto più semplice fare passare uno stent non ricoperto.

3) La tecnica sandwich è come nella classica villetta americana che ha la front door da dove si
entra e la back door: quando non si vuole fare uscire nessuno dalla casa chiudendo sia la front door e sia
la back door. Considerato che la vascolarizzazione addominale ha molte anastomosi, quindi se voi
chiudete solo la front door, ad esempio in un’arteria splenica se io chiudo il tratto prossimale
all’aneurisma, essa viene irrorata nuovamente dai suoi circoli di rivascolarizzazione che sono:
pancreatica magna, arcata gastrolienale, arterie gastriche brevi, che quindi rivascolarizzano l’aneurisma
per via retrograda. Nella tecnica sandwich si chiude la back door e la front door perché se si chiude solo
la back door la pressione proveniente dal sangue dell’arteria si scarica tutta a livello dell’aneurisma
avendo cosi un maggiore rischio di rottura e se si chiudesse solo la front door si avrebbe la
rivascolarizzazione dell’aneurisma a causa dei circoli collaterali. Prima di fare una tecnica sandwich è
importante sapere se è possibile bloccare il vaso, ad esempio uno pseudoaneurisma della carotide non

390
 si può fare la tecnica sandwich, perché il parenchima a valle deve essere rivascolarizzato da collaterali.
La tecnica sandwich è la più semplice [da fare] ma è anche la più rischiosa perché si va a chiudere un
vaso [rischio devascolarizzazione parenchima a valle].
N.B: non c’è il rischio che le spirali della tecnica sandwich vadano in circolo perché queste sono
“targettate”, cioè esistono diverse dimensioni in base al lume del vaso da embolizzare.

BIOPSIE

L’ago più comune è l’ago Chiba. Più sottile è l’ago Chiba per fare il prelievo istologico,
l’aspirazione; è chiaro che il carotaggio io lo faccio con questo tipo di aghi a baionetta, che sono gli aghi
Tru-Cut, che mi permettono di prelevare una carota di tessuto e poi di fare una diagnosi istologica e non
citologica. L’istologico ovviamente non si può fare su lesioni cistiche, sulle quali si può fare solamente
l’aspirazione, il centrifugato e la citologia. Questi, vi dicevo, sono gli aghi da carotaggio, e sono gli aghi
trancianti. Quindi di base ho la distinzione tra aghi da aspirazione e aghi trancianti. L’ago tranciante va
da 14 Gauge a 20 Gauge e si tratta di aghi modificati in punta perché in un certo senso devono
permettere di inglobare una porzione di tessuto e sono dotati di una baionetta che mi permette di
tagliare il tessuto e di aspirarlo. Questo ago qua, una volta che si inserisce, si inserisce senza questa
camera come un ago normale. Successivamente si va a ritirare quella che è la copertura di questa
camera, quindi in un certo senso si gira l’ago e si mette a contatto la camera con il tessuto adiposo, si fa
scivolare la baionetta che andrà a tagliare qui, a ricoprire un’altra volta questa camera bioptica quindi
quando tu vuoi aspirare, va ad aspirare un pezzetto di tessuto bioptico.

Ci sono anche dei sistemi automatici, che sono le cosiddette pistole da biopsia che in un certo
senso fanno questo meccanismo di esposizione della punta dell’ago e di “ghigliottinaggio”
automaticamente: cioè voi le mettete sul margine della lesione, pigiate, e loro fanno il prelievo
automaticamente tramite un movimento impercettibile. In questo caso si può fare o con un ago che è
automatico di per sé, oppure si può fare con una siringa, si espone questo tipo di punta [intervento di un
collega e il prof non completa la frase].

Violazioni ACCETTABILI. Che significa violazioni accettabili? Voi considerate che quando io vado a
fare una biopsia posso oltrepassare o attraversare altri organi per arrivare a fare la biopsia che mi
interessa. Per es.: immaginate voi il pancreas, per arrivare al pancreas ce ne vuole. Ci sono organi che io
posso attraversare come il fegato, il polmone e anche lo stomaco. Lo stomaco di base è altamente
oltrepassabile, non ho un granché di problematiche.

Tuttavia, ci sono anche delle violazioni INACCETTABILI, cioè degli organi attraverso i quali non
posso assolutamente passare per il rischio che ciò comporterebbe: il pancreas, la milza, i reni, i vasi
sanguigni maggiori e i surreni. Queste sono le cose principali.

Detto questo, io ho più tipi di guida: io posso fare la biopsia sotto guida ecografica o sotto guida
TC. Metto anche sotto guida TC o RM perché oggi ci sono dei materiali, quando noi abbiamo a che fare

391
 con delle RM aperte, in teoria possiamo fare interventistica anche in RM, però gli aghi che si devono
utilizzare non devono interferire col campo magnetico. Quando io vado a fare la biopsia sotto guida
ecografica, quali sono i vantaggi? Il real-time, cioè quando io inserisco l’ago vedo perfettamente l’ago
che si muove, quindi in un certo senso posso indirizzarlo ed evitare dei vasi sanguigni.

Quando io faccio la biopsia in TC, a meno che non utilizzo la fluoro-TC, cosa faccio? Posiziono il
mio paziente, metto il mio ago ed esco, e si fa la scansione; io inserisco, magari vado 2 cm più avanti e
poi esco per fare la scansione. Questo non è un controllo real-time perché di fatto quando io sto
modificando l’ago, sto andando un po’ più avanti, in realtà io l’ago non lo vedo nel momento stesso in
cui io sto avanzando. Esiste una tecnica che si chiama fluoro-TC, che mi permette di vedere l’ago mentre
lo sto muovendo però espone l’operatore a una quantità di radiazioni che per quanto mi riguarda è
inaccettabile, cioè inaccettabile nel caso specifico mio, perché siccome noi abbiamo due operatori che
fanno tutto, se avessimo dieci operatori probabilmente la fluoro-TC sarebbe accettabile nel singolo
operatore.

Quindi la metodica migliore per avere la visualizzazione real-time del tragitto dell’ago è
sicuramente l’ecografia. Quest’ultima mi permette anche di comprimere, alle volte di dislocare degli
organi o l’intestino, ma la principale caratteristica positiva è il fatto che non espone il paziente alle
radiazioni ionizzanti. A questo aggiungiamo che di fatto la biopsia la posso fare anche al letto del
paziente, non ho bisogno di granché di apparato.

Gli svantaggi sono rappresentati dal fatto che possono esserci delle lesioni che sono nascoste da
strutture interposte quindi non vedo la lesione, e ovviamente la difficoltà nella visualizzazione dell’ago e
DICO IO anche nella visualizzazione della lesione: non tutte le lesioni si vedono in ecografia. Quindi se ho
la lesione che si vede in ecografia farò la biopsia eco-guidata, se no dovrò utilizzare la TC o altri tipi di
guide; è possibile anche non avere un tragitto “sicuro” e allora in quei casi la farò in TC. Le tecniche di
biopsia eco-guidata sono o a mano libero o un tragitto pre-impostato. Che cosa significa? Immaginate
che questa è la mia sonda ecografica, penso che ne abbiate vista una, esiste un apparecchio che si
aggancia alla sonda e nell’immagine ecografica io avrò un trattino che è disegnato sul monitor. In un
certo senso di lato c’è una sorta di scanalatura, si entra l’ago e l’ago è perfettamente sul tragitto che è
visualizzato dal monitor. Di fatto è come se tu avessi una sorta di guida, di anellino, e l’anellino è delle
stesse dimensioni dell’ago per cui tu sull’immagine ecografica è come se tu avessi un trattino e tu sai
che quel trattino è l’ago: quindi quello che devi fare è restare così, mettere l’ago, un gioco da ragazzi.
Però non ti permette di modificare l’ago, quindi se per caso ci sono tragitti particolari non riesci a farli.

Questa tecnica qua è molto semplice da imparare perché basta saper fare ecografia per fare una
biopsia, e basta che fai il software biopsia ti esce il tragitto, metti l’ago attraverso questo anellino e lo
possono fare tutti quanti.

Diverso è il problema della mano libera, molto più difficile perché in un certo senso con
l’ecografia tu hai un film, come se avessi un foglio e ovviamente la tua bravura dev’essere nel far
interagire il tuo film col tragitto del tuo ago e questo non è sempre semplice a mano libera, è
difficilissima. Io odio la tecnica con la guida perché è da gente che non sa fare il suo lavoro. Quindi io
cerco di far fare la tecnica a mano libera che è difficilissima da imparare ma una volta che l’hai imparata
puoi fare quello che vuoi; con la tecnica guidata non si può cambiare angolazione, è fissa, poi tu ti puoi
muovere però è chiaro che quando decidi di muoverti prima devi uscire l’ago e poi reinserirlo, mentre
nella tecnica a mano libera puoi spostare l’ago come vuoi (fa il paragone tra quest’ultima e i caccia
americani che hanno un target e l’obiettivo)à quando insegno ai ragazzi a modificare l’angolo e a
modificare l’ecografo dico: “la vostra bravura è nel farli interagire, appena sono insieme si muovono
insieme però si muovono dove volete voi, mentre quello è fisso.

392
 La tecnica a mano libera è una tecnica che vi permette di avere più accessi, di modificare
l’accesso come volete voi. L’accesso subcapsulare del fegato non è semplice perché avete pochissimo
spazio per agire, per poter mettere il vostro ecografo e modificare totalmente l’angolo di inserzione del
vostro ago; dunque è molto difficile ma come tecnica una volta che si acquisisce è la migliore.

LA POSIZONE DEL PAZIENTE. Allora, quando vi approcciate a fare una biopsia dovete mettere il
paziente nella posizione più comoda. Dovete chiedere in continuazione al paziente se è comodo ed
invitarlo ad assumere una posizione che sia tale. Quello vi chiederà: “Perché?”, perché non sapete
quanto vi dura la biopsia; per cui più il pz è comodo, più rimarrà immobile, più rimarrà immobile per
lungo tempo. Quindi siccome potrebbe essere una biopsia difficilissima in cui deve stare mezz’ora, se è
scomodo dopo due minuti comincia a muoversi, comincia a respirare, comincia a lamentarsi e voi avrete
fallito nella procedura. Quindi diventa essenziale la comodità della posizione, e qual è la posizione più
comoda? Quella supina, però non sempre è possibile fare una biopsia con posizione supina. Per es.:
secondo voi una biopsia renale si esegue in posizione supina o prona? Prona, perché il pz ha un
approccio posteriore che è perfetto per il rene. Diciamo questo perché quando voi ipotizzate di
pianificare la vostra biopsia, voi dovete verificare il tragitto più breve ovviamente senza toccare organi
mobili, per cui se il rene è posteriore basta metterlo in prono e avere direttamente l’accesso per fare la
biopsia; diverso è se volete fare una biopsia al rene centrale per cui dovrete passare moltissime
strutture. Le vie di accesso le posizionate sul pz; utilizzate il doppler perché vi evidenzia i vasi sanguigni
e quindi ve li fate evitare mentre fate la biopsia. È importante anche educare il pz a mantenere un
respiro adeguato, ovvero voi considerate di dover fare la biopsia a un pz di 90 anni che ha
un’insufficienza respiratoria: ovviamente quel pz non vi può mantenere l’apnea, perché se vi mantiene
l’apnea voi perdete il pz.

Quindi dovete cercare di stabilire un livello di respirazione tale che vi possa garantire di fare la
vostra biopsia, anche perché nel momento stesso in cui voi vi ostinate a far mantenere l’apnea il pz la
mantiene per 5 sec e poi inizia a respirare in maniera affannosa per i 30 sec successivi. Quindi è
importante stabilire col pz respiro e posizione, perché stabiliti questi voi avete portato a casa
sicuramente la procedura. L’ecografia, come avevo detto, permette una buona visione della lesione e
una visione real-time.

Questo è il vostro ago è di norma iperecogeno, e ci sono dei meccanismi per aumentare
l’ecogenicità di un ago cioè lo si prende e lo si grattugia. Perché lo si grattugia? Perché considerate
l’interazione del fascio ultrasonografico con la superficie: più liscia è la superficie in questione, minore
sarà l’interazione con la stessa. Quindi se voi lo zigrinate, lo grattuggiate, renderete quest’ago molto più
ecogenico.

Poi c’è una cosa importante, quando andate a fare la biopsia i parametri di coagulazione sono
fondamentali perché il maggior rischio di una biopsia è il sanguinamento, per cui in tutti in tutti gli
interventi sia diagnostici che terapeutici di interventistica c’è la “REGOLA DEI TRE CINQUE”: 50.000
piastrine; 50% di attività di protrombina e 1.5 di INR à QUESTO È IL MINIMO PER POTER FARE UNA
BIOPSIA, se no il pz deve andare incontro a trasfusione alfa-piastrinica, o a trasfusione di plasma fresco,
ecc. ecc.; però la regola dei tre cinque è fondamentale. Ovviamente dovete conoscere anche la terapia
che fa il pz, perché nel caso in cui il pz dovesse prendere degli antiaggreganti questi devono essere
sospesi 5 gg prima, anche se alcune linee guida non dicono questo: nel senso che alcune linee guida
differenziano gli interventi ad alto rischio emorragico, gli interventi a rischio emorragico intermedio e gli
interventi a rischio emorragico basso à per es. se voi avete interventi sull’osso, l’osso in interventistica è
poco rischioso per quanto riguarda le emorragie. Oggi sapete bene che c’è la doppia antiaggregazione,
la doppia antiaggregazione è importantissima per i pz cardiopatici, che hanno stent, che hanno valvole
cardiache o quant’altro; allora ultimamente ci sono delle linee guida che dicono di sospendere
un’antiaggregazione: nel caso del Clopidogrel + Aspirina, sospendo sempre il Plavix e non l’Aspirina.

393
 E nel caso di antiaggreganti che cosa fate? Sospendete l’antiaggregazione e il pz rimane
scoperto? No, la sostituite con eparina a basso peso molecolare: il rischio emorragico dell’eparina a
basso peso molecolare è minore rispetto all’antiaggregazione o all’anticoagulante. I passi della biopsia
consistono nell’individuazione del punto di introduzione, la sterilizzazione del campo e degli strumenti.
Questa in un certo senso è la biopsia con guida annessa: ho già questo tipo di gancio e quando metto
l’ago, l’ago farà sempre questo tipo di interazione con il fascio ultrasonografico, quindi io per modificare
la traiettoria devo uscire l’ago e devo modificare completamente quello che è l’approccio; però il mio
ago inserito nella sonda farà sempre questo tipo di traiettoria. Faccio un esempio: dicevo prima delle
lesioni subcapsulari del fegato à immaginate che questa è un’ecografia del fegato, se la mia lesione è qui
questo tipo di tecnica mi limita, perché io devo a mano libera modificare la traiettoria dell’ago e farlo
inserire in questa maniera e questo io lo posso fare solo se sono a mano libera, se sono con tecnica di
guida ecografica non lo posso fare.

Questo è l’ago il Tru-Cut che vi dicevo prima, l’ago ghigliottina. Vedete: questo è un ago, questa
è la parte della ghigliottina; allora, quando andate a fare il prelievo, questa parte qui dell’ago coprirà la
camera bioptica e quindi vi escluderà praticamente la “carota” dal resto del parenchima. Diciamo che
sono due elementi coassiali, c’è un elemento ghigliottina e un elemento esterno ago. Normalmente tu
fai così negli non automatici: tu metti l’ago, poi spingi la tua ghigliottina, schiacci e automaticamente ti
prende la ghigliottina à questi sono gli aghi semiautomatici, in cui la prima parte la fai tu. Per quanto
riguarda gli aghi automatici, entra l’ago, tu schiacci il pulsante e ti fa tutti e due i momenti, tutti e due i
passaggi insieme.

PERSONALMENTE IO PREFERISCO GLI AGHI SEMIAUTOMATICI, perché ecograficamente tu vedi

già la profondità; con gli aghi automatici tu non hai la consapevolezza di quanto profondo sei, di quanto
avanti sei e potresti andare oltre: su lesioni sottodiaframmatiche, potresti esagerare e andare a fare
pnx, non hai dunque il controllo della profondità dell’ago. Ora, se si tratta di masse solide andiamo a
fare prelievo istologico, se si tratta di masse cistiche andate a fare un citologico perché ovviamente non
è possibile fare un istologico.

Oltre alla tecnica a mano libera e alla tecnica come dicevo prima con la guida automatica,
abbiamo altri tipi di tecniche, che sono o la tecnica coassiale o la tecnica tandem.

La tecnica coassiale prevede il fatto che tu possa mettere all’interno, proprio sul bordo della
lesione, un ago e poi all’interno di quest’ago, coassialmente, metti l’ago da biopsia; e questa va bene di
solito quando tu hai lesioni abbastanza grosse à per cui questa ti permette di avere anche diversi
prelievi: voi potete mettere un ago e poi fare un primo prelievo, non vi convince, avete ancora l’accesso
sulla lesione, reinserite l’ago da biopsie e fate il secondo prelievo; e questo è quando voi avete delle
lesioni che sono facilmente accessibili.

Poi avete la tecnica tandem, guardate qua; in realtà la tecnica tandem spesso noi non la
utilizziamo per la biopsia ma la utilizziamo per la termoablazione. Faccio un es.: c’è una lesione molto
difficile che è sull’apice del fegato, sottodiaframmatica. È chiaro che se io vado a cercare questa biopsia
son un ago grosso posso creare pnx, è molto rischiosa. Allora che cosa facciamo? Mettiamo un ago
sottile, un ago molto piccolo e lo posizioniamo all’interno della lesione; accanto a questo ago, questo
ago piccolo mi servirà per guida per l’ago più grosso che io vado a mettere in tandem, accanto. Quindi
coassiale è quando io utilizzo lo stesso lume dell’ago che mi serve come guida per fare anche i prelievi
successivi; la tecnica tandem, invece, prevede il fatto che io metto un ago molto più piccolo spesso su
lesioni difficili da approcciare, e accanto vado a mettere l’ago più grosso.

La parte negativa della tecnica tandem è che tu se vuoi una seconda biopsia devi rientrare con
l’ago da biopsia, mentre sull’ago coassiale in teoria non è necessario; anche perché spesso l’errore che si
fa soprattutto all’inizio, più grandi sono le lesioni…che cosa vi dicono in generale? Voi dovete provare

394
 ad andare al centro della lesione. Questo va bene se le masse non sono di grandi dimensioni, perché se
la lesione è di grandi dimensioni al centro è più probabile che ci sia necrosi. Quindi se voi
concettualmente pensate: “Va bene, io devo andare al centro e devo beccare il centro”,
SBAGLIATISSIMO, dovete beccare la periferia, perché è la parte più attiva della lesione, è l’esatto
contrario quindi à LESIONI PICCOLE = CENTRO; LESIONI GRANDI= PERIFERIA.

Ovviamente l’ago coassiale mi permette anche di evitare il seeding. Io vi ho spiegato cos’è il

seeding? Inseminazione. Quando io vado a fare il prelievo, lungo il tragitto dell’ago io posso dare
un’inseminazione di cellula neoplastica. Per es. quando si fa ablazione di un tumore io sono all’interno
del tumore, quando vado a estrarre l’ago, lo vado a estrarre attivo, caldo, in maniera tale che vado a
bruciare tutte le cellule che ci sono attorno all’ago e vado a creare una bruciatura anche del tragitto, in
maniera tale che non ho la possibilità di avere un seeding. È lo stesso motivo per cui…vi ho spiegato
cos’è la compartimentalità quando andate a fare una biopsia? Allora, quando c’è da fare una biopsia voi
dovete cercare di entrare nella stessa area anatomica, per es.: se io ho una lesione al quarto segmento
epatico, io cerco di entrare al quarto epatico. Perché? Perché se io ho un seeding, e sono entrato per
esempio dal sinistro o dal quinto segmento, ho modificato l’approccio chirurgico del mio pz, perché non
andrà a fare un’epatectomia sinistra col quarto ma andrà a fare un’epatectomia destra allargata. Ci
siamo? Quindi anche il concetto della compartimentalità è molto importante, è molto importante tutto.

Domanda di un collega sulla tecnica coassiale: “Lei ha detto che serve per fare anche più
prelievi, ma la decisione di fare più prelievi è automatica oppure si fa un controllo, ad es. un esame
macroscopico?” Risposta del prof: “Teoricamente tu dovresti avere, a Stoccolma, hai un
anatomopatologo in sala che ti fa l’estemporanea in sala e che ti dice non che cosa c’è, ma “il prelievo è
idoneo”. Per es. ti può dire così, grossolanamente ti può dire macroscopicamente: “è tessuto necrotico,
vai da un’altra parte”; però è già tanto, insomma avere un anatomopatologo in sede non è
semplicissimo quindi spesso ti basi sul tuo occhio per stabilire la quantità e la tipologia del prelievo. È
chiaro che prelievi multipli se hai un ago coassiale più ne fai meglio è, quindi meglio andare in eccesso se
hai un ago coassiale; se hai una tecnica tandem un eccesso non tanto perché ogni volta che entri devi
fare un’altra inserzione, ogni volta che esci hai un altro rischio seeding.

Questo è un po’ quello che si può fare nel rene: nel rene ovviamente ho un approccio dorsale, un
approccio con pz supino e di solito si entra da una linea, che è la linea di Brody. In un certo senso dovete
considerare il rene che è avvolto dai vasi sanguigni: l’arteria renale è come se avvolgesse il rene dalla
parte ventrale e dorsale. La zona avascolare è in mezzo, è il margine dorsale del rene: se voi riuscite a
entrare perfettamente al margine dorsale del rene quella è la linea di Brody avascolare, quella vi
permette di avere un approccio poco invasivo. È chiaro che più la fate eco-guidata e meglio è per
stabilire esattamente dov’è il margine in questione, in un certo senso è sul margine esterno del fagiolo;
poi è chiaro che potete anche passare un po’ dal centro, quindi quello è maggior rischio. La cosa
fondamentale, la cosa anche carina per quanto riguarda il rene dato che oggi abbiamo trattato anche il
rene, è che l’emostasi di una biopsia al rene basta mettere il pz supino: in un certo senso
automaticamente quello che è il peso va a comprimere sulla zona. Se voi andate a fare un polmone
oppure andate a fare un fegato, nel caso del fegato se è destro il pz si metterà sul decubito destro, nel
caso sinistro di solito non mettiamo perché è scomodo per il pz stare a pancia in giù, allora si mette il
ghiaccio e si comprime; in maniera tale che anche sulla biopsia polmonare andate a collabire
eventualmente ridurre anche il rischio di pnx, non andate a mettere proprio il decubito sul punto di
punzione.

Le complicanze delle biopsie renali: ovviamente l’ematoma, il pnx e l’ematuria. Vedete qui qual
è l’approccio? Secondo voi questo è un approccio corretto o non corretto? Non è perfettamente
corretto, perché non è sulla linea avascolare di Brody: in realtà per avere una buona biopsia dovreste
entrare posteriormente così, però è chiaro che dipende anche dalla lesione che vai a bioptizzare,
perché quello è il punto di accesso però non è sempre possibile.

395
 Nel caso in cui voi doveste mettere una nefrostomia, doveste mettere un catetere, un drenaggio
all’interno della pelvi renale, è chiaro che la line di Brody avascolare è fondamentale.

396
 Applicazione dell’embolizazzione percutanea nel trattamento dei fibromi uterini
Una delle applicazioni dell’embolizazzione si ha nel trattamento del fibroma uterino (leiomioma, Magro docet).
Quando si applica? Quando c’è una fibromatosi.
L’indicazione principe è quando la paziente è candidata all’isterectomia perché come vedremo sul fibroma singolo,
sottosieroso per esempio, ci sono altri tipi di terapie.
Il fibroma è il tumore uterino più comune. Ha un’incidenza del 20-40% in donne di età maggiore ai 35 anni. Sintomi
clinici:

- effetto massa: dolore, incontinenza urinaria, costipazione.

- sanguinamenti anomali: dismenorrea, menorragia e menometrorragie.
- disfunzioni riproduttivi: infertilità

L’imaging diagnostico di 1 scelta in un fibroma uterino è l’ecografia.

Gli ultrasuoni interagiscono col tessuto e vengono riflessi.
Nel campo dell’ecografia si parla di ipoecogenicità e iperecogenicità.
La parte ipoecogena dell’immagine è quella nera mentre quella
iperecogena è quella bianca perché è iperdensa.
Vedete anche delle linee colorate che sono i vasi; quindi l’imaging di
partenza mi dice sicuramente le dimensioni e che questa massa è
vascolarizzata.
È chiaro che il posizionamento della sonda influenza le dimensioni
risultanti della massa di cui ho bisogno di sapere l’asse maggiore e il
minore. Se non so qual è l’asse maggiore e metto la sonda in obliquo
risulterà una massa di dimensioni maggiori di quelle reali.

Per la diagnostica del fibroma è fondamentale la RMN perché la TAC

e RMN non sono operatori dipendenti nel senso che questa
immagine è in sagittale, cioè è come se ci fosse un piano che divide
in due il corpo. In questa proiezione le dimensioni del fibroma,
dall’apice alla base, saranno sempre le stesse per me e per qualsiasi
altro radiologo quindi se andrò a fare un esame di controllo nel post
trattamento utilizzerò questa immagine come un punto zero.

Localizzazione dei leiomiomi: (u fibroma ;)

- peduncolato
- sub-sieroso
- intramurale
- sub-mucoso

La diagnosi differenziale
-adenomiosi
-sarcoma

Trattamento:

397
 - terapia medica
- miomectomia: addominale, laparoscopica o isteroscopica (a seconda della posizione del fibroma)
- isterectomia: addominale, vaginale, laparoscopica (a seconda del fatto che ho davanti una fibromatosi)
- miolisi: coagulazione (laser, RF, electro) criomiolisi
- EMBOLIZAZZIONE UTERINA

Eseguita per la prima volta da Ravinà a Parigi nel 95’, quindi è un intervento relativamente giovane, che applica la
tecnica dell’embolizazzione alla fibromatosi uterina.
All’inizio questa tecnica serviva solo come preparazione preoperatoria per ridurre il più possibile la perdita di
sangue durante l’operazione.
Oggi si fa la stessa cosa in caso di trauma splenico.
L’indicazione a questo intervento è il fibroma intramurale o sub-mucoso, anche di grosse dimensioni.
Andiamo creare una riduzione del flusso uterino a livello arteriolare quindi creiamo un’ischemia irreversibile del
fibroma.
Indicazioni ottime: fibroma intramurale <10 cm, ma come abbiamo detto non esistono controindicazioni assolute
sulla base delle dimensioni
Controindicazioni assolute:
- gravidanza in corso
- infezione pelvica attiva, in quanto l’ischemia crea un’area di necrosi a rischio di sovra infezione quindi ascesso e
sepsi.
- sospetta neoplasia maligna pelvica
Nota: Condoleezza Rice è stata tratta per fibroma uterino con questa metodica

Altre controindicazioni:
- coagulopatia
- allergia al mdc
- precedenti irradiazioni pelviche o interventi chirurgici
- endometriosi
- adenomiosi
- fibromi peduncolati

Procedura
La procedura presuppone sempre l’accesso con tecnica seldinger all’arteria femorale e si va a fare la
cateterizzazione super selettiva delle due arterie uterine.
Obiettivo: cateterizzazione e embolizazzione super selettiva delle due arterie uterine
Perché bisogna embolizzarle entrambe? Perché l’utero è un organo mediano che riceve la vascolarizzazione da
entrambe le arterie quindi per avere l’ischemia del fibroma bisogna avere la cateterizzazione di entrambe.
Come dicevo prima l’approccio è femorale, anche se esiste un approccio radiale e brachiale, bi o unilaterale. In
Inghilterra ad esempio l’approccio è bilaterale con due radiologi interventisti che lavorano contemporaneamente.
Lo scopo è ridurre l’irradiazione della paziente perché se io devo embolizzare prima un vaso e poi l’altro i tempi
operatori, e quindi la finestra di irradiazione, si allungano del doppio.

Anatomia
L’arteria uterina rappresenta la prima arteria della
porzione anteriore dell’arteria iliaca interna.
Il primo step è l’aortografia che mostra l’aorta e le due
arterie iliache, successivamente si cateterizzano le due
arterie iliache e questa è l’ipervascolarizazzione che noi
vediamo.
Quindi con il nostro microcatetere, che ci consente di
avere il flusso libero, procediamo con l’embolizazzione,
sia sx che a dx.

398
 Il procedimento consiste in pratica nell’iniezione di microparticelle che vanno a chiudere le arterie che irrorano il
fibroma.
Posso utilizzare due tipi di embolizzante perché in letteratura è dimostrata l’utilità del:
- gel foam, embolizzante temporaneo
- embosfere, embolizzante permanente
Il logico obiettivo è il plesso vascolare perifibromatoso che è largo 500 micron mentre le arterie che vascolarizzano
l’utero sono più sottili. Particelle comprese tra 500 e 1000 micron vanno a embolizzare selettivamente i vasi del
fibroma e non risulto occlusivo per i vasi dell’utero (al prof sembra un concetto complicato e si pente di averlo
spiegato, cmq se vi interessa io CREDO di averlo capito).
Il materiale embolizzante consiste in microparticelle che occludono in maniera permanente i vasi.

End-point:
solo della -embolizazzione totale dell’arteria uterina
parte - embolizazzione parziale, limitata alla vascolarizzazione dell’utero con le arterie
TRASVERSA
uterine parzialmente pervie.
L’arteria uterina ha una parte trasversale e una parte ascendente.
In questa arteriografia finale io ho l’occlusione sia della parte ascendente che
trasversale, che va dentro l’utero ------------>

Nell’altro end point io non ho embolizzato

tutta l’arteria uterina ma soltanto la sua
porzione trasversale, quindi soltanto l’utero
------->

<----- Per intenderci, questa embolizazzione dove le palline vanno

solo dentro i rami trasversali è un embolizazzione parziale. Cmq
nello slide del prof ci sono molte altre immagini che forse rendono
la lezione più comprensibile.

In generale quindi esistono due scuole di pensiero:

- Totale, i promotori di questa metodica affermano che il fibroma, o leiomioma (magro docet), è una malattia di
tutto l’utero quindi bisogna combatterla a ogni livello.
- Parziale, i promotori di questa metodica cercano di essere più selettivi possibili per ridurre il rischio di
ischemizzare tutta l’arteria con il rischio di un’ischemia uterina massiva che comunque è una complicanza
possibile.

CONNESSIONI OVARICHE
A volte c’è una connessione tra le arterie uterine e quelle ovariche. Questo è un problema perché embolizzare un
ovaio vuol dire mandare una ragazza di 25 anni in menopausa.

Le connessioni possibili sono di tre tipi:

399
 Tipo I, connessione tra l’arteria ovarica e l’arteria uterina
intramurale prima del rifornimento al fibroma.

Tipo II, l’arteria ovarica rifornisce il fibroma direttamente

Tipo III, ovaio in parte rifornito dall’arteria uterina

mediante il ramo tubo-ovarico.

A voi basti sapere che esistono delle connessioni tra

l’arteria uterina e le arterie ovariche che possono essere fonte di complicanze, soprattutto amenorrea.
Normalmente si è visto che queste connessioni sono di 500 micron quindi se si utilizzano delle microsfere di
dimensioni maggiori a 500 micron non si risulterà ischemici sul parenchima ovarico.
Se tu consideri l’ovaio e sai che ha un’arteria ovarica che vascolarizza il parenchima ma ha anche una connessione
con l’arteria uterina, visto che la connessione tra l’arteria ovarica e l’arteria uterina è 500 micron, se tu utilizzi delle
particelle di diametro maggiore di fatto hai tappato l’anastomosi ma non sei stato ischemico. Siccome i vasi del
fibroma vanno da 500 a 1000 micron, con quelle sferette lo hai ischemizzato senza danneggiare l’ovaio. (lui non
chiederà i tipi di connessione ovarica agli esami)

SUCCESSO TECNICO
Il successo tecnico è definito dall’embolizazzione bilaterale delle arterie uterine.
Per qualcuno è rappresentato dall’embolizazzione anche di una sola arteria uterina.
Un paio di settimane fa ci fu un caso di fibroma dove la paziente aveva l’arteria uterina dx presente e molto
ipertrofica e la sx ipotrofica. Quindi in realtà anche se l’embolizazzione fu monolaterale di fatto fu un successo
tecnico perché dall’altra parte non c’era niente da embolizzare.

Fallimenti dell’EAU:
- tecnica, quindi un problema di embolizazzione
- metodo, quindi persistenza dei sintomi (l’indicazione all’EAU è un fibroma SINTOMATICO, se ho un fibroma che
non dà effetto massa, quindi non pesa sulla vescica, se non ho emorragie e metrorragie che danno vita a cicli
importanti, potenzialmente anemizzanti, io non ho indicazione all’embolizazzione. ATTENZIONE io non voglio
asportare il fibroma bensì togliere la sintomatologia quindi solo in questo caso lo ischemizzo necrosi piana
cicatrice. Se considerate i rischi di un’isterectomia, l’EAU ha molti vantaggi non ultimo dei quali la possibilità di una
gravidanza.
- Patologia sovrastimata

400
 VALUTAZIONE POST PROCEDURA
La si esegue a 4-6 settimane per le eventuali complicanze e a 3-6 per la valutazione dei sintomi; quindi si esegue un
consulto radiologico e una RMN di controllo che deve mostrarmi la riduzione in dimensioni del fibroma.

EAU risultati clinici

- Riduzione del volume del fibroma 40-60%, non rimuovo il fibroma!
- Riduzione dimensioni utero 40-50%
- Riduzione sintomi pesantezza 85-95%
- Eliminazione sanguinamenti anomali >90%
- Miglioramento della qualità di vita 85%

C’è da dire che nel 5% dei casi l’embolizazzione non è efficace quindi si ricorre all’isterectomia però se considerate
che una donna di 30 anni evita l’isterectomia e con due giorni di ricovero e con appena qualche rischio relativo
risolve il problema nel 95% capite quanto rapidamente L’EAU sta diventando il gold standard di trattamento

IRRADIAZIONE
Dose di radiazioni ammesse per la paziente
- 22 cGy
- Media del tempo di fluoroscopia: 22 minuti
Se voi parlate con i colleghi ginecologi vi diranno che uno dei problemi con i pazienti giovani è l’esposizione alle
radiazioni. In letteratura si dice che chi esegue questo intervento in fluoroscopia lo deve eseguire in un tempo
inferiore ai 22 minuti. Quindi non è un intervento su cui un’equipe alle prime armi può commettere errori. L’equipe
deve essere formata in un centro di riferimento e poi quando approccia i fibromi uterini già deve essere in grado di
farli in 20 minuti. La dose media di tutto l’intervento deve essere 22 centi-Gray

Complicanze fatali: la letteratura riporta 7 decessi su 100k pazienti trattate.

Le complicanze fatali di un’isterectomia sono enormemente maggiori.
Vantaggi: mantiene l’utero e la possibilità di avere una gravidanza.

401
402
403
404
405
406