METODICHE IN RADIOLOGIA

(dom esame) DIFFERENZA TRA TNM CHIURGICO E RADIOLOGICO

La prognosi dei pazienti affetti da cancro del polmone dipende dalla diagnosi precoce e
da un’accurata stadiazione.

L’attuale sistema di stadiazione per il cancro del polmone è il cosiddetto TNM:

tumore (T),

metastasi

Linfonodi

L’accuratezza della stadiazione TNM preoperatoria (clinica) e postoperatoria (patologica

o chirurgico) per il cancro del polmone e il TNM chirurgico è più dettagliato del TNM
clinico (radiologico)

La stadiazione TNM clinica preoperatoria di tutti i pazienti si è basata sull’esame

obiettivo, su esami radiologici e sulla broncoscopia. La mediastinoscopia è stata
impiegata routinariamente in tutti i pazienti a partire dal 2000

Il TNM radiologico (nello specifico nel polmone e perché lo facciamo e come lo

facciamo) “ vuole sapere le tipologie di immaging usate per il TNM”

(dom esame) Cosa significa T3 N1 M1 per un tumore centrale in TC, questo

paziente è operabile o non?

T3 generalmente è infiltrante quindi il tumore non è operabili

Se il Pz ha un T1 N1 M0? Questo paziente potrebbe essere operabile se il tumore è

clivato dalle strutture anatomiche adiacenti? Se ritroviamo linfonodi controlaterali
positivi non è operabile

il ruolo della diagnostica contribuisce alla definizione clinica del tumore polmonare a vari
livelli:

• IDENTIFICAZIONE DELLA LESIONE BENIGNA O MALIGNA: con la

RX possiamo evidenziare la presenza di ‘una opacità rotondeggiante a margini
sfumati e densità tenue. In questi casi il ricorso alla TCHR è d’obbligo per una
migliore definizione della lesione e per eventuali metastasi che RX non ha
evidenziato.

• CARATTERISTICHE DELLA NATURA ENIGNA O MALIGNA: di un

nodulo è resa possibile dalla RX o meglio dalla TC sulla base dei reperti
 morfologici ( dimensione, magini, contorni), densimetrici (zone calcifichee,
adipose, necrotiche) e contrastigrafici (modalita di enanchement) ed evolutivi
(ncontrollo a distanza) . nei casi di dubbio la TC consentira di pianificare un
approcio bioptico

• DEFIIZIONE SEDE ANATOMICA E DEL PARAMETRO T : condiziona la

tattica terapeutica, si effettua con TCHR (risoluzione spaziale) e in alcuni casi con
RM (risoluzione di contrasto)

• DEFINIZIONE DEL PARAMETRO N: TC e RM consentono una dettagliata

valutazione anatomica delle stazioni linfonodali del mediastino, ma basandosi solo
sul criterio dimensionale non consentono un'identificazione certa delle metastasi,
dimostrarli nella maggior parte delle casistiche sensibilità e specificità 60- 70%;
l'accuratezza diagnostica sale al 90% se utilizziamo la PET con FDG.

(dom esame) criteri di resecabilita di una lesione polmonare?

Non dobbiamo avere linfonodi controlaterali positivi N3

Il riscontro di metastasi linfonodale in specifiche stazioni condizioni acriticamente la

prognosi e la terapia:

➢ i pazienti con coinvolgimento linfonodi intrapolmonari e Ilari(N1)sono

potenzialmente candidati alla resezione chirurgica immediata

➢ quelli con coinvolgimento limitato dei linfonodi mediastinici omolaterali e

sottocarenali (N2) sono candidati alla chemioterapia preoperatorio

➢quelli con coinvolgimento esteso omolaterale (linfonodi grandi e confluenti con

sconfinamento extracapsulare) o con dei linfonodi mediastinici controlaterali N3 sono
candidate a terapie non chirurgiche: chemioterapia e radioterapia
DEFINIZIONE DEL PARAMETRO M: effettuata con PET o TC. Le sedi più
frequenti di metastasi del carcinoma broncogeno sono surreni encefalo il polmoni lo
scheletro e misura minore i reni e il fegato (RM la uso per l'encefalo)

Se la biopsia ci conferma un tumore polmonare maligno (se è benigno per esempio un

amartoma: struttura adiposa e calcificazione → mi fermo), dovremmo fare la stadiazione
con una TC total body (TC trifasica) con la valutazione TNM estensione della neoplasia
interessamento regionale linfonoidale e metastasi distanza. Devo andare poi a capire se la
neoplasia è separabile oppure non resecabile.

(Dom esame) Controindicazione relative e assolute dei mezzo organo iodati,

quando non vanno fatti?
 • Relative: se possibile eseguire altre metodiche di imaging nei pz pediatrici e in
donne in gravidanza, se possibile non sottoporle a radiazioni ionizzanti, poi per
quanto riguarda il mdc una controindicazione realtiva è IR (in accordo con i
nefrologi) questi pazienti vanno idratati.

• Assoluta: se il paziente è allergico allo iodio non va fatto assolutamente. Se il pz

deve fare una TC di stadiazione,
possiamo fare al posto della TC una RM. Però la RM ha un limite per quanto
riguarda un distretto anatomico che è il torace “ parnchima”. Faremo una
risonanza torace addome per lo studio del mediastino mentre il parenchima lo
studiamo TC senza mezzo di contrasto.

(dom esame) DOVE SI INIETTA IL MEZZO DI CONTRASTO:

si inietta a livello della cubitale (vena) del braccio (no femorale)

RX: RADIOLOGIA CONVENZIONALE

Il TUBO RADIOGENO costituito da:

• CATODO: filamento di tungsteno riscaldato da corrente elettrica continua che

rilascia elettroni

• ANODO: dall'urto degli elettroni contro l'anodo vengono generati i raggi X

(perchè l’elettrone fa sbalzare fuori l’elettrone del metallo più vicino al nucleo,
questo determina lo spostamento dell’elettrone che si trova nell’orbitale
immediatamente superiore, in quello vicino al nucleo a più bassa energia => si
libera una grossa
quantità di energia sottoforma di radiazioe X: effetto fotoelettrico)
Il meccanismo alla base è il seguente: i RX riescono ad attraversare la materia
“corpo” venendone attenuati “ coefficiente di ATTENUAZIONE (CA) che
dipende da parametri e da:

• spessore tessuti

• densità tessuti

• numero atomico

In base a questi:

• RADIOPACITA' (osso per CA: numero atomico elevato): CA aumentato

 • RADIOTRASPARENZA (aria): CA ridotto

RADIOGRAFIA

I raggi X (RX) sono radiazioni elettromagnetiche che si propagano in linea retta, dotate
di

• - frequenza (ν) elevata

• - energiaelevata

• - brevissima lunghezza d’onda (λ, legata alla ν dalla relazione λ = c / ν, dove c è la

velocità di propagazione dell’onda).

I RX, insieme ai raggi γ, occupano le porzioni dello spettro delle radiazioni

elettromagnetiche a maggior frequenza e pertanto hanno un elevato potere di
penetrazione nella materia.
I RX impiegati in diagnostica: possiedono:

• - lunghezza d’onda compresa fra 10 e 100 pico-metri (pm)

• - energia da 12.4 a 124 KeV

• - tensioni da 12.4 a 160 kV.

PRODUZIONE RAGGI X
I RX possono essere presenti in natura ma quelli utilizzati per la diagnostica sono
prodot- ti artificialmente dal frenamento di un fascio di elettroni che impatta ad alta
velocità su di un “bersaglio”: solo l’1% dell’energia cinetica degli elettroni incidenti viene
convertita in RX mentre il resto si trasforma in calore. Questo processo avviene in un
dispositivo denominato tubo a raggi X o tubo di Coolidge (Fig. 2.2), costituito da:

• - un globo di vetro in cui è creato il vuoto

• - la sorgente di elettroni è una spiralina metallica (catodo) che viene surriscaldata

mediante il passaggio di corrente elettrica con conseguente emissione, per effetto
 termoionico, di elettroni.

• - Gli elettroni vengono attratti su di un bersaglio di opposta polarità (anodo,

costituito da un disco di tungsteno rotante) e dal loro urto vengono generati i raggi
X.

Il tubo radiogeno consente la modulazione del tipo di energia radiante da erogare in

base al distretto anatomico in esame. In particolare possono essere regolati i valori di tre
parametri:
- chilovoltaggio,

- milliamperaggio

- tempo di esposizione al fascio radiante.

A) Aumentando la differenza di potenziale (ddp) presente fra catodo ed anodo gli

elettroni emessi colpiranno l’anodo a maggiore velocità generando RX ad energia più
elevata e quindi dotati di maggiore capacità di penetrazione attraverso i tessuti (le ddp
utilizzate in diagnostica radiologica variano da 25-30 chilovolt (kV) fino a 140 kV).

B) La regolazione dell’intensità di corrente, la cui unità di misura è il milliampere

(mA), di cui si utilizzano valori variabili da 100 a 1000, e del tempo di esposizione (che
può oscillare da qualche millesimo ad alcuni secondi) determinano, invece, il numero di
RX prodotti per un dato chilovoltaggio.

Figura 2.2 - Tubo a raggi X: 1. anodo rotante; 2. catodo; 3. invo- lucro di vetro; 4.
involucro esterno; 5. elettroni; 6. raggi X

COSA SONO I RAGGI X e EFFETTI CONSEGUENTI ALL’INTERAZIONE

CON LA MATERIA

I RX sono radiazioni ionizzanti poiché interagendo con la materia trasferiscono

energia sufficiente ad allontanare gli elettroni (ioni negativi) dagli atomi (ioni positivi); il
processo di ionizzazione può avvenire infatti solo per radiazioni con energia > 10 eV
e proprio questa capacità di ionizzazione dei substrati è alla base, come si vedrà nel
capitolo specifico, degli effetti nocivi dei RX sui tessuti biologici. Ai valori di energia
impiegata in diagnostica radiologica, i principali processi di interazione con la materia
sono tre, in rapporto alla energia delle radiazioni incidenti:

1) La diffusione si verifica per interazione di un fotone di bassa energia (< 10 KeV)

PRODOTTO DALLA MACCHINA con gli elettroni di un atomo che subisce così
un processo di eccitazione e successivo riassestamento, con emissione di un fotone
diffuso che possiede energia identica a quello prodotto dalla macchina ma che ha
direzione casuale. Questo processo non ha alcun ruolo ai fini diagnostici ed è
responsabile della velatura delle immagini radiografiche.

2) L’effetto fotoelettrico si realizza quando il fotone prodotto dalla macchina

possiede energia superiore a quella di legame fra un elettrone di un orbitale
atomico ed il nucleo. Il fotone incidente scompare poiché cede tutta la sua
energia e vengono generati uno ione positivo (l’atomo che ha perduto l’elettrone)
ed uno negativo (l’elettrone espulso, detto fotoelettrone) (Fig. 2.3). La probabilità
(P) che si verifichi l’interazione fotoelettrica è:

• - direttamente proporzionale al numero atomico (P α Z3) degli atomi del tessuto

in esame (ad esempio tale effetto prevale per il tessuto osseo rispetto all’acqua ed ai
tessuti molli)

• - inversamente proporzionale alla energia del fotone incidente (P α 1 /hν3 al di

sopra di un valore energetico soglia, corrispondente all’energia di legame
elettronico di un dato orbitale).

L’effetto fotoelettrico consente quindi di esaltare il contrasto delle strutture

corporee anche se provoca una maggiore esposizione al paziente che assorbe tutta
l’energia radiante.
3) L’effetto Compton consiste in una cessione energetica parziale da parte del
fotone incidente ad un elettrone orbitale esterno che viene estratto dall’atomo; il
fotone originario così NON scompare, ma viene diffuso in un’altra direzione con energia
lievemente minore (Fig. 2.3).
Tali fotoni diffusi creano un campo di radiazioni intorno al paziente che non genera
informazioni diagnostiche ma che, al contrario, peggiora la qualità dell’immagine e
da cui è necessario proteggere gli operatori (ad es. con la collimazione del fascio di
RX o con l’uso di griglie antidiffusione di piombo). L’assorbimento per effetto Compton
non dipende da Z mentre è tanto più elevato quanto maggiori sono l’energia del fascio
incidente e la densità elettronica del bersaglio.

FORMAZIONE DELL’IMMAGINE RADIOLOGICA

Le caratteristiche fisiche sovradescritte conferiscono ai RX una serie di proprietà che
sono

alla base del meccanismo di formazione dell’immagine: come già detto sono in grado di
attraversare la materia, venendone, in vario modo e grado, attenuati e sono inoltre in
grado di impressionare, attraverso un meccanismo fisico-chimico che verrà in seguito
descritto, pellicole ed emulsioni fotografiche.

Il meccanismo fondamentale di formazione dell’immagine è infatti un processo di

attenuazione che i RX subiscono interagendo con il corpo del paziente.

L’attenuazione dipende:

Dai parametri tecnici regolabili su un apparecchio per RX, primo fra tutti, come sopra
descritto, la variazione della tensione applicata al tubo. Elevati valori di ddp generano,
infatti, radiazio-ni più “dure” e conseguentemente si riduce l’at-tenuazione.

Gli altri fattori che condizionano in modo determinante l’assorbimento dei RX

dipendono, invece, dalle caratteristiche dei tessuti esposti al fascio radiante. Queste
comprendono:

- lo spessore
- la densità
- numero atomico
Maggiori saranno i loro valori, tanto più aumenterà l’attenuazione dei RX.

In tal senso appare chiaro come il tessuto osseo attenua fortemente, in rapporto alle sua
elevata densità ed alto numero atomico, il fascio di RX apparendo pertanto più
“radiopaco” della maggior parte degli altri tessuti biologici.

SISTEMI DI TRADUZIONE DELLE IMMAGINI

Il fascio di radiazioni emergente dal corpo del paziente riflette pertanto il diverso
grado di assorbimento da parte delle strutture corporee che ha attraversato, e viene
quindi

tradotto in immagini. Come? I sistemi per tradurre in immagini le informazioni relative

all’attenuazione contenute nel fascio di RX emergente sono;

1) la radiografia. Nella radiografia cosiddetta “convenzionale” o analogica, la

formazione dell’immagine si basa sulla capacità dei RX, al pari delle radiazioni luminose,
di impressionare materiale fotosensibile come l’emulsione fotografica che è costituita da
un reticolo di granuli di bromuro d’argento immersi in gelatina fotografica. I RX del
fascio emergente DAL CORPO DEL PAZIENTE attivano una serie di reazioni
chimiche di ossidoriduzione in cui l’argento ionico (Ag−) si riduce ad argento metallico
(Ag) di colore scuro dando origine alla cosiddetta immagine “latente” che, attraverso il
successivo procedimento fotografico di sviluppo e fissaggio (analogo a quello cui
vengono sottoposte le pellicole foto- grafiche), diventa immagine visibile. LADDOVE
AVVIENE LA REDOX = SCURO, LADDOVE NON AVVIENE LA REDOX =
CHIARO

Le immagini così ottenute sono dei negativi in cui l’annerimento della pellicola è
tanto maggiore quanto più è alta la quantità di fotoni che arrivano ad
impressionarla. Per questo motivo:
- le strutture corporee radiotrasparenti (contenenti gas, come i polmoni o
l’intestino) che provocano una irrilevante attenuazione del fascio di RX, appariranno
nere o grigio scuro
- i parenchimi ed i tessuti molli che provocano attenuazione interrmedia del fascio
presenteranno un grado di radiopacità intermedia con diverse tonalità di grigio
- lo scheletro che, come detto, attenua fortemente i RX, risulta fortemente radiopaco
ed appare sulle pellicole radiografiche come bianco o grigio-chiaro

2) La radioscopia è un sistema di rilevazione dei RX che utilizza uno schermo

fluorescente (NON UNA PELLICOLA). Quest’ultimo è costituito da uno strato attivo
di fosfori, sostanze diventano fluorescenti quando colpite dal fascio di RX. L’intensità
della luminosità che compare sullo schermo è proporzionale alla quantità di
radiazioni che vi arrivano e pertanto la gradazione di grigi delle immagini
radioscopiche sarà
l’opposto di quella delle radiografie

• - le strutture che assorbono molte radiazioni, come le ossa, produrranno ombre

scure

• - radiotrasparenti come i polmoni illumineranno intensamente le immagini.

La radioscopia con schermo fluorescente è stata sostituita ormai da anni da quella con
in- tensificatore di brillanza. Ciò ha consentito di ottenere immagini radioscopiche a
maggiore definizione con erogazioni di dosi radianti significativa mente inferiori e quindi
con la possibilità di prolungare l’osservazione scopica per consentire l’esplorazione di
elementi in movimento, come nello studio del tubo digerente.

DIGITALIZZAZIONE DELLE IMMAGINI

Le immagini analogiche (il cui meccanismo di formazione è stato sovraesposto) sono

costituite da variazioni continue dei segnali luminosi e per poter essere memorizzate su
un computer devono essere convertite in segnali elettronici digitali, ossia espresse in
forma discreta sotto forma di cifre binarie che configurano la cosiddetta immagine
digitale.

L’immagine digitale è composta da una griglia o matrice, costituita da unità elementari

dette pixel (picture element). Ogni pixel è la rappresentazione bidimensionale di un
voxel (volume element) o volume unitario corporeo, in cui viene misurato un dato
parametro fisico (ad es. in radiologia l’entità dell’assorbimento dei RX).

Il potere di risoluzione spaziale di un’immagine (distanza minima a cui 2 punti

vengono percepiti distinti) è elevato se è alto il numero di pixel che la compongono
(e quindi piccola la loro dimensione).

I pixel sono rappresentati da tre valori numerici:

- due definiscono nello spazio la posizione del quadratino secondo una coppia di assi

cartesiani (x,y)

- il terzo esprime il tipo di grigio. I livelli di grigio sono espressi in cifre binarie. Tanto
maggiore è il numero di bit tanto più saranno le sfumature di grigio e quindi maggiore
sarà la risoluzione di contrasto( ad esempio se si utilizza una “profondità” di 8 bit per
pixel si possono memorizzare fino a 28 o 256 diversi livelli di grigio QUINDI OGNI
QUADRATINO PUO AVERE 256 DIVERSE SFUMATURE DI GRIGIO).

SOFTWARE DI DIGITILAZZIZAIONE DELLE IMMAGINI

l maggiore vantaggio di disporre di immagini in formato digitale anziché

analogico consiste nella grande versatilità di rielaborazioni post-acquisizione. I software
di elaborazione delle immagini infatti, prevedono la possibilità di effettuare:
- misurazioni
- ingrandimenti
- rotazioni,
- selezionare regioni di interesse definite con l’acronimo ROI (Region of Interest),
regolare la finestra dei livelli di grigio modificando il co trasto o la luminosità delle
immagini, invertire la scala dei grigi.

Esistono poi software dedicati alla assistenza alla diagnosi, i cosiddetti Computer
Assisted Diagnosis (CAD), che possono aiutare nella fase interpretativa del
radiogramma evidenziando particolari elementi, come ad esempio le microcalcificazioni
in mammografia digitale. Inoltre i dati digitali, attraverso programmi dedicati di
“compressione” (conformi allo protocollo standard DICOM, JPEG 2000) che riducono
i tempi di trasmissione e l’occupazione di memoria, possono venire rapidamente
archiviati in CD-ROM (abbattendo i co- sti delle pellicole) ed inseriti in una rete di si-
stemi informatici di archiviazione e comunicazione a distanza, comunemente indicati con
l’acronimo PACS (Picture Archiving and Communication System). Il PACS, integrato
con il Sistema Informativo Radiologico (RIS) e quello Ospedaliero (HIS), consente un
rapido accesso a tutti i dati del paziente dall’interno e/o dall’esterno dell’ospedale da
molteplici po- stazioni.

COME SI PRODUCONO IMMAGINI DIGITALI

Si distinguono fondamentalmente due sistemi di produzione: i sistemi di radiologia

digita- le indiretti e quelli diretti

INDIRETTI; Radiografia Computerizzata (CR), sono installati nelle apparecchiature

radiologiche tradizionali e utilizzano, come rilevatori di RX, al posto della tradizionale
pellicola radiografica, piastre di fosfori fotosensibili (detti “fosfori a memoria”). Dopo
l’esposizione ai RX la cassetta CR viene inserita in un apparato di lettura in cui un raggio
laser converte l’immagine latente, accumulata nei fosfori in luce, che viene trasformata in
segnale elettrico analogico e quindi convertita in immagine digitale.

DIRETTI: La Radiografia Digitale Diretta (DR) è la tecnica più innovativa e moderna

che richiede apparecchiature dedicate in cui le tradizionali cassette radiologiche sono
sostituite da una serie di rilevatori a stato solido che sono in grado di quantificare
l’energia posseduta dai singoli fotoni X del fascio emergente ed inviare di- rettamente in
tempo reale i dati digitali al computer. I rilevatori più recenti sono detti “a schermo
piatto” (o Flat Panel Detector, FPD) e sono caratterizzati da un ampio pannello sottile di
materiale semiconduttore (es. silicio amorfo). Attualmente sono disponibili, e sempre più
largamente diffusi nel parco macchine nazionale, apparecchiature per DR in grado di
eseguire indagini radiografiche di ormai tutti gli organi ed apparati (torace, addome, tubo
di- gerente, apparato urinario, mammella, scheletro, vasi) e la tendenza alla
trasformazione del- le indagini radiologiche da analogiche a digita- li dirette sembra
essere ormai consolidata ed inarrestabile.
 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

È una metodica tomografica di imaging basata sull’impiego dei RX, entrata nella
pratica diagnostica da circa 30 anni, che fornisce immagini di sezioni predefinite del
corpo sul piano assiale, ottenute mediante la rotazione circonferenziale del tubo
radiogeno attorno al distretto anatomico in esame.

TC SPIRALE (la convenzionale non si usa più)

Facciamo rifermento al sistema tubo radiogeno-detettori (opposto alla sorgente di RX,

cioè il tubo radiogeno, che registra i coefficienti di attenuazione) compie una rotazione
CONTINUA (a 360°, 1 giro ogni 0,3-0,4sec) attorno al pz disteso sul lettino che avanza
a velocità costante all'interno del gantry (tunnel di scansione). TC spirale di 2 tipo:

• SINGLE SLICE (o singolo strato): per ogni rotazione acquisisce uno strato/slice
(NB impostare a priori lo spessore dello strato); assi x e y

• MULTI SLICE (o multi strato): per ogni rotazione acquisisce più strati ( 64 o 128)
un volume? (assi x, y, z). Vantaggi: maggior rapidità di scansione, ottimizzazione
impiego di mdc iodati.

TC = dose di radiazioni 400 volte superiore di una RX

Un sistema di detettori (cioè di rilevatori di radiazioni) contrapposto alla sorgente dei

RX, misura i valori di attenuazione lineare delle radiazioni ottenendo una serie di
rilevazioni lungo diverse angolazioni che nel loro insieme formano una scansione.

I dati acquisiti vengono digitalizzati per essere così elaborati dal computer per la forma-
zione dell’immagine TC di ogni sezione corporea. L’immagine TC è perciò un’immagine
digitale di uno strato corporeo ed è quindi composta da una matrice di pixel. Ad ogni
pixel viene assegnato il corrispettivo valore numerico di attenuazione
(MISURATO IN UH) registrato dai detettori e trasformato in valore numerico dal
software del sistema. Ogni pixel corrisponde ad un voxel, di spessore pari a quello della
sezione corporea in esame. Essendo la TC una acquisizione volumetrica, in cui
abbiamo la rappresentazione sul monitor di un pixel e ad ogni pixel corrisponde un
voxel (=volumetric picture element), che è l’unità tridimensionale del campione
acquisito, noi possiamo ricostruire le immagini; visto che i voxel sono isotropici, cioè
hanno uguale lunghezza nelle tre direzioni dello spazio, la rappresentazione ottenuta con
la TC è reale a tutti gli effetti, corrisponde alla realtà, e di conseguenza possiamo
rielaborare le immagini per fare ricostruzioni non solo sul piano assiale, ma anche
sul piano coronale, sagittale, o sulle varie linee di obliquità verso destra o verso
sinistra, o obliquità cranio-caudali.. Tutta una serie di ricostruzioni che ci possono
facilitare nella comprensione della patologia e sulla localizzazione.
 SCALA NUMERICA DI HOUNSFIELD : VALUTAZIONE QUALITATICA

VALORI DI ATTENUAZIONE UH (quanto il tessuto attenua)

I valori di attenuazione dei diversi tessuti vengono misurati in UH (Unità

Hounsfield, dal nome di uno degli inventori della tecnica) e vengono rapportati al valore
dell’acqua che, per convenzione, è posto uguale a 0 UH.

La scala Hounsfield include i valori di attenuazione dei diversi tessuti organici: i valori
più alti sono quelli delle strutture a massima densità, quale l’osso compatto (+1000 UH),
mentre l’estremo inferiore è rappresentato dall’aria (−1000 HU). Scala di valori usata per
la descrizione QUANTITATIVA della radiodensità; valori da -1000 (aria) a +1000 (osso)

Alcuni tessuti presentano valori densitometrici caratteristici ed intermedi come:

• - il sangue fresco (80+/−10 UH).

• - il grasso (- 10/−150 UH)

• - I tessuti parenchimatosi presentano invece valori di attenuazione nel range dei

tessuti solidi (40-80 UH) che si sovrappongono ampiamente tra un organo e l’altro.

I valori di unità Hounsfield e i vari tessuti vengono quindi espressi sulle immagini sotto
forma di diversi toni del grigio;

Le varie strutture anatomiche (o le lesioni patologiche in esse contenute) vengono

differenziate in base ad un confronto radiodensitometrico con i tessuti circostanti
per cui potranno essere definite:

- iperdense (valori di attenuazione(densitometrico) superiori ai tessuti

circostanti), coefficiente attenuazione maggiore
- ipodense (valori di attenuazione inferiori ai tessuti circostanti), coefficiente
attenuazione minore

- isodense (valori di attenuazione uguali ai tessuti circostanti), coefficiente

attenuazione uguali al parenchima circostante quindi alla TC faccio anche una
valutazione quantitativa: (dimensione, vascolarizzazione, densità)

*Un limite della scala lo troviamo a circa 30-35 -40 HU facendo una TC senza
mdc iniziamo ad avere problemi perché potrebbe essere liquida e solida.
Se troviamo una lesione di questo genere al fegato, un pz che non può fare TC con
mezzo di contrasto, l’ECO potrebbe
risolvere il problema?

• Ecografia bimode (classica): Non risolve mai!!!

• Ecografia con mdc ecografico: risolve sempre, per la loro distribuzione (ad
esempio nell’emangioma) valutando
solo la fase arteriosa e fase venosa (la fase tardiva non viene fata perche le
particelle si rompono e non riusiamo a fare la fase tardiva: quindi l’angioma
atipico non lo riusciamo a vedere perche mi serve la fase tardiva e quindi
non riesco a caratterizzarlo
*ANGIO-TC: metodica che sta ormai sostituendo l’angiografia tradizionale
ed essenzialmente consente di dimostrare con precisione le arterie e le
vene, senza dover pungere un’arteria, ma semplicemente iniettando del
mezzo di contrasto (Mdc 4 ml/s) da una piccola agocannula in vena
cubitale del braccio:

• aorta toracica: impostare ritardo di acquisizione di circa 30 sec

• arterie polmonari: ritardo di acquisizione minore

Per consentire all’occhio umano la percezione delle infinite differenze densitometriche i

livelli di grigio vengono assegnati solo ad un range ristretto della scala di
Hounsfield che viene denominato “finestra”; tutti i tessuti che presentano valori
densitometrici fuori dalla finestra saranno rappresentati di colore bianco (se superano il
limite superiore) o nero (se risultano inferiori al valore minimo prescelto).
Tale finestra può essere regolata a piacere attraverso la definizione:

- del centro (C) valore densitometrico cui far corrispondere il valore centrale della
finestra, rappresentato con toni di grigio intermedio

- dell’ampiezza (W, width).

La scelta della finestra dipende dalla struttura anatomica in esame, ad esempio.

 • finestre ampie riducono il contrasto delle immagini e possono essere impiegate
per l’analisi di distretti corporei costituiti da tessuti a densità assai differente come
il parenchima polmonare o l’osso

• finestre più strette aumentano le differenze contrastografiche e sono utili per

esaminare il mediastino od il parenchima epatico . A questo proposito le console
di visualizzazione delle apparecchiature mettono a disposizione una serie di
finestre predefinite per i vari distretti corporei per consentire una maggiore
comodità e velocità di lettura delle immagini.

EVOLUZIONE TC

Dagli anni settanta ad oggi si sono succedute una serie di evoluzioni delle apparecchiatu-
re TC che hanno progressivamente migliorato la qualità delle immagini prodotte
riducendo significativamente il tempo di scansione.

Le TC cosiddette convenzionali erano caratterizzate dalla acquisizione in sequenza

delle varie sezioni corporee, acquisizione intercalata da un intervallo libero necessario
per il ripristino della posizione del tubo e per lo spostamento del lettino porta-paziente
all’interno del tunnel di scansione.

LIMITI: Pertanto, nonostante l’accorciamento progressivo dei tempi di scansione

ottenuto nel corso degli anni, la durata complessiva dell’indagine risultava di alcuni
minuti (tanto maggiore quanto più ampio era il distretto anatomico in esame) e la
qualità dell’immagine era spesso inficiata da artefatti da movimento.

La TC spirale ha rivoluzionato la tecnica di scansione poiché ha consentito di acquisire,

in un’unica scansione, non più una singola sezione corporea ma un intero volume
anatomico. Ciò è stato reso possibile dall’impiego di un sistema tubo radiogeno-
detettori che compie una rotazione continua intorno al paziente disteso sul lettino,
lettino che contemporaneamente avanza a velocità costante all’interno gantry. Il risultato
è che i piani di scansione vengono acquisiti continuativamente lungo la traiettoria
spirale che il fascio rotante di radiazioni descrive intorno al paziente in movimento.Tra i
parametri tecnici, impostare il PITCH: rapporto per adeguare il movimento del lettino
allo spessore dello strato (velocità traslazione tavolo x rotazione gantry) / collimazione
(n°strati x spessore dello strato). Il Pitch ottimale deve essere pari circa a 1.

VANTAGGI: vantaggi di tale metodica consistono innanzitutto nella maggiore

rapidità di scansione (ridotta a pochi secondi) che riduce gli artefatti da movimento
e che consente, ad esempio, in una sola apnea respiratoria della durata di una ventina di
secondi, di effettuare la valutazione dell’intero distretto toraco-addominale. Inoltre la
velocità di acquisizione spirale ha consentito di ottimizzare l’impiego del mezzo di
contrasto (mdc) iodato (vedi oltre) consentendo di evidenziare il passaggio del bolo di
mdc durante le diverse fasi della vascolarizzazione dei parenchimi (arteriosa-venosa-
tardiva) e di evidenziare i vasi arteriosi ottenendo immagini simil-angiografiche (angio-
TC). La modalità di scansione continua della TC spirale consente, inoltre, dopo
l’acquisizione delle immagini assiali, di retroricostruire, a partire dal volume acquisito,
sezioni più ravvicinate, riducendo a piacimento l’intervallo di ricostruzione senza alcun
aggravio di dose radiante per il paziente. Ciò è assai utile, ad esempio, per
l’individuazione di lesioni di piccole dimensioni, come i noduli polmonari in cui è
opportuno ricostruire immagini parzialmente sovrapposte. Si può inoltre scegliere un
piano di ricostruzione delle immagini diverso da quello assiale (coronale, sagittale,
obliquo, curvo) oppure effettuare ricostruzioni tridimensionali.

L’ultima evoluzione tecnologica della TC spirale è costituita dalla TC spirale multistra-

to (TCMS o TC multislice o multidetettore o multibanco) che consiste nell’utilizzo di
due o più corone parallele di detettori:

VANTAGGI: l’utilizzo di più corone di detettori consente di eseguire

contemporaneamente due o più scansioni contigue incrementando ulteriormente la
velocità di scansione ed il volume acquisito in una singola rotazione. Vengono così
pressoché azzerati gli artefatti da movimento e ciò consente migliori applicazioni cliniche
della metodica ad esempio in pazienti poco collaboranti come i traumatizzati o i
bambini. Le più recenti TCMS a 64 e più corone di detettori, con elevatissima velocità di
rotazione del tubo radiogeno (< 0,5 secondi) consentono un incremento della
risoluzione spaziale e temporale di scansione ed hanno trovato applicazione clinica
nell’imaging cardiaco e coronarico.

SVANTAGGI:

-la quantità enorme di dati ed immagini fornite che allungano il tempo da dedicare alle
fasi di rielaborazione ed interpretazione delle immagini
-l’aumento della dose radiante
SOFTWARES DI RIELABORAZIONE DELLE IMMAGINI TC

I software di rielaborazione dell’immagine SONO IN GRADO DI ELABORARE

l’immagine e di offrire ulteriori e sofisticate possibilità di visualizzazione. Fra gli algoritmi
di rielaborazione più utilizati in TCMS si distinguono quelli che forniscono immagini
bidimensionali (2D) e quelli che elaborano immagini tridimensionali (3D).

1) SISTEMI DI RI-ELABORAZIONE 2D

MPR (Multiplanar Reformats) consentono di ottenere a partire da immagini su un piano

di riferimento (es. assiale), le corrispondenti immagini viste sugli altri piani dello spazio
(coronale o sagittale).
TC torace-addome con mdc: (A) immagine sul piano assiale; (B) immagine ricostruita
sul piano coronale; (C) immagine ricostruita sul piano sagittale.

Analoghe tecniche di ricostruzione 2D sono le CPR (Curve Planar Recostruction) che

consentono di rappresentare su uno stesso piano e quindi in un’unica immagine strutture
anatomiche decorrenti su piani diversi (ad es. vasi sanguigni, ureteri).

2) SISTEMII DI RI-ELABORAZIONE 3D

MIP (Maximum Intensity Projection) è, un software di elaborazione che consiste nella

rappresentazione soltanto dei pixel aventi valori di densità maggiori ad una
determinata soglia e risulta quindi utile per enfatizzare la visualizzazione di strutture
anatomiche ad alta densità come l’osso o i vasi opacizzati dal mdc; (il meccanismo
opposto è invece alla base della MinIP Minimum Intensity Projection che viene invece
utilizzata per la visualizzazione dell’albero tracheobronchiale e del parenchima
polmonare).
Uro-TC( con mdc), ricostruzioni MIP e VR. (A) MIP: vengono rappresentati soltanto le
strutture a maggiore densità, in questo caso gli ureteri opacizzati dal mezzo di contrasto,
la vescica e lo scheletro; (B) VR: stesso caso con eliminazione dell'osso.

La VRT (Volume Rendering Technique) evidenzia con diversa gradazione cromatica

strutture anatomiche di diversa densità in un’unica immagine tridimensionale assai simile
al campo chirurgico; essa è impiegato nelle valutazioni prechirurgiche ortopediche e
maxillofacciali e consente, per esempio in angio- TC, di differenziare le arterie dalle vene
o le calcificazioni vascolari dalle pareti vasali.
Altri software 3D sono l’SSD (Shaded Surface Display)
INDICAZIONI TCMS

Attualmente la TCMS è metodica che trova larghissime indicazioni nello studio della
maggior parte delle patologie del distretto toracico (polmoni, mediastino, grossi vasi e, in
minor misura, cuore e albero coronarico) ed addominale (organi parenchimatosi, grossi
vasi, retro- peritoneo e cavità peritoneale). Secondario, rispetto alla RM, il suo ruolo
nello studio della maggior parte delle patologie di encefalo e midollo spinale e nella
valutazione delle strutture articolari e muscolotendinee.

HRCT

Non utilizza mdc

Tecnica TC spirale di QUARTA generazione in cui la sorgente di emissione dei raggi

X ruota a 360° in maniera CONTINUA; si può realizzare con tecnica spirale/elicoidale.

HRCT=> esame di riferimento per lo studio dell’INTERSTIZIO polmonare e fa

riferimento:

-modalità di acquisizione spirale

-soprattutto allo SPESSORE DELLO STRATO: 1,5mm che corrisponde al lobulo

polmonare secondario (unità anatomo-funzionale) andando ad esaltare dettagli
anatomici e piccole lesioni;

- Altra cosa importante è che gli spessori di strato sottili sono sovrapposti l'uno all'altro.

LOBULO POLMONARE SECONDARIO UNITA’ ANATOMO FUNZIONALE

lobulo polmonare secondario (meglio visibile su basi e apici)=> rappresentato da:

bronco lobulare con all'estremità l'acino, le arterie acinari, i bronchioli
il tutto separato da un setto interlobulari.

Il lobulo polmonare secondario si definisce come la più piccola porzione di

parenchima polmonare delimitata da setti connettivali; non è ovunque ben riconoscibile
nei polmoni (meglio all’apice e alle basi).Ogni lobulo, del diametro di qualche centimetro,
è poligonale, presenta al centro un bronchiolo ed un'arteriola e, alla periferia, le venule e i
setti . Queste strutture sono in parte visibili con la TC ad alta risoluzione (high
resolution CT: HRCT);

- il bronchiolo centrolobulare in condizioni normali, non è osservabile nemmeno con

HRCT ma può essere individuato in condizioni patologiche.

- Ogni lobulo polmonare secondario contiene alcuni − almeno 3 o 4 − acini. L'acino è

la porzione di polmone che corrisponde ad un bronchiolo terminale, è sferico e,
nell'adulto, misura circa 8 mm di diametro. Questa struttura è individuabile solo in
condizioni patologiche, quando è consolidato e quindi diviene radio-opaco.
- L'ispessimento dei setti interlobulari, ben riconoscibile sulla RX ed ancora meglio e
più precocemente con HRCT, è un segno radiologico molto utile, perché indica con
certezza la presenza di patologia dell'interstizio polmonare e restringe la diagnosi
differenziale a poche entità in base al pattern. Nell’edema i setti sono sempre lisci, nella
linfangite possono essere lisci o nodulari. All'ispessimento dei setti interlobulari, in molte
interstiziopatie, si può associare quello di strutture connettivali intralobulari

Vantaggio di macchine spirali nel fare esame HRCT del torace? È il TEMPO
nettamente inferiore rispetto alle macchine convenzionali.

quando si usava la TC convenzionale, l’operatore decideva di acquisire con uno

spessore di strato di 5 mm, quindi decideva di andare a rilevare tutte quelle strutture
anatomiche o anche lesioni intorno ai 5 mm. Con le macchine spirali, già le singolo
strato, si partiva da uno spessore di strato di 6,5 mm per arrivare addirittura a
raddoppiare lo spessore di strato con perdita di dati perché era necessario portare
l’immagine sul piano trasverso.

La differenza tra una macchina convenzionale, che ci darà sempre un’immagine di

dettaglio e qualità diagnostica particolarmente elevata, e le apparecchiature spirali era
la continuità della fetta. Quando si effettuava un esame con le macchine convenzionali la
fetta successiva, per escursioni respiratorie diverse (proprio perché il pz ad ogni
scansione doveva trattenere il respiro) poteva non corrispondere esattamente alla fine
della fetta precedente. Si poteva coprire tutto il torace saltando, però, dei punti che
potevano presentare piccole lesioni.

Con le macchine spiroidali ad alta risoluzione, per lo spessore di strato sottile,

l’acquisizione è continua.
Significa che non c’è rischio che si possano perdere delle lesioni.
Rimane un problema: se la lesione si trova al passaggio tra una fetta e l’altra, parliamo
di lesioni millimetriche, rischiamo di non valutarla in maniera

adeguata o addirittura di non riconoscerla, cosa fare? durante l’acquisizione l’operatore

decide di overlappare (sovrapporre) la fetta successiva alla precedente di almeno il
50 % e quindi raddoppiare il numero delle fette, chiaramente lo spessore dello strato
resta sempre lo stesso (di 1,5 mm, solo che l’immagine anatomica o patologica la
vediamo da un altro punto di vista. Abbiamo la possibilità di vedere di più e meglio le
lesioni di piccole dimensioni.

Il vantaggio della spirale è quello di realizzare un esame volumetrico, con la possibilità

di valutare tutto il torace senza perdita di dati.

Il lato negativo è la dose di radiazioni date al paziente che possono comunque essere
ridotte variando il milliAmperaggio (milli Ampere/sec), ma con le macchine attuali non è
più necessario mettere mani sui mAs per ridurre le dosi al paziente, fa tutto la macchina
modulando automaticamente la dose in rapporto al peso del paziente.
IMPORTANTE: aumentando lo spessore dello strato si riduce la risoluzione
spaziale;

INDICAZIONI HRCT

INTERSITIZIOPATIE POLMONARI

ECOGRAFIA

L’ecografia è una metodica diagnostica tomografica di tipo digitale che fornisce

immagini di sezioni corporee mediante l’impiego di ultrasuoni (US), ovvero di onde
meccaniche di frequenza > 20 KHz, valore che si pone oltre il limite di udibilità. In
particolare gli US/frequenze che vengono utilizzati a scopo diagnostico presentano
frequenze che variano da 2 a 20 MHz, usano soprattutto tra 3,5-5MHz.

E’ definita indagine di primo livello perché dà la possibilità di identificare una lesione ma

non sempre di caratterizzarla.

Per la produzione e la ricezione degli ultrasuoni vengono impiegati materiali

piezoelettrici che hanno cioè la caratteristica di:

• - trasformare l’energia elettrica in energia meccanica (PRODUZIONE)

• - trasformare l’energia meccanica in segnale elettrico (RICEZIONE).

La tecnica ecografica si basa sull’emissione di brevi impulsi ultrasonori che attraversano i

tessuti e vengono in parte assorbiti ed in parte riflessi.

1) L’assorbimento è causato dalla vibrazione delle molecole con produzione di calore

ed è responsabile dell’attenuazione del fascio ultrasonoro che dipende :

- spessore del tessuto

- frequenza dell’onda. Si usano, infatti, basse frequenze (3.5-5 MHz), con maggiore
capacità di penetrazione, per lo studio di strutture profonde quali gli organi
parenchimatosi addominali, mentre vengono impiegate alte frequenze (7-20 MHz) per
lo studio ecografico dei tessuti superficiali, quali muscoli, tendini, tiroide e mammella.

2) la riflessione degli US è dovuta all’incontro di strutture a diversa impedenza acustica

(le cosiddette interfacce, (“interfacce” tessuti diversi hanno impedenze acustiche diverse).
Le onde acustiche riflesse (echi) vengono rilevate dal trasduttore che ha la funzione di
trasformarle in segnali elettrici che vengono poi amplificati e convertiti in segnali digitali.
Il software dell’apparecchiatura memorizza l’intensità dei vari echi ricevuti ( piu è
intenso l’eco ricevuto piu l’immagine sarà bianca) e calcola la profondità rispetto al
trasduttore,delle strutture corporee riflettenti sulla base del tempo interposto fra
l’emissione dell’impulso e la ricezione dell’eco

Esistono tre sistemi di visualizzazione del segnale ecografico:

• l’A-mode (Amplitude mode) che è una rappresentazione lineare degli echi in

funzione della loro ampiezza.

• Il TM-mode (Time Motion mode), impiegato a volte in ecocardiografia, è una

rappresen- tazione grafica dei movimenti di strutture anatomiche esposte al fascio
di US in funzione del tempo

• Il B-mode (Brightness mode) è la modalità più comunemente utilizzata e si basa

sulla visualizzazione di ogni eco come un punto di luminosità proporzionale alla
sua intensità (secondo la scala dei grigi): le strutture anatomiche che generano echi
più intensi appariranno per convenzione bian- che mentre quelle che non
generano segna- le saranno nere. L’eco è direttamente proporzionale alla dif-
ferenza di densità acustica che incontra il fa- scio di US: all’aumentare di tale
differenza si verifica un aumento dell’intensità della compo- nente di US riflessa e
una conseguente diminu- zione della quota di US trasmessa più in profondità.

Affinché il fascio raggiunga la struttura anatomica da visualizzare, è necessario che la

sonda venga collocata nelle cosiddette FINESTRE ACUSTICHE (diverse da distretto a
distretto), cioè nelle posizioni ideali affinché il fascio US non colpisca osso o aria
PRIMA CHE RAGGIUNGA LA STRUTTURA ANATOMICA DA INDAGARE ,
poiché l’incontro di ossa o aria limiterebbe la propagazione degli US. = è necessario che
il fascio US attraversi la FINESTRA ACUSTICA, cioè non colpisca osso o aria che
limitano la propagazione degli US.

In base a tutto ciò i tessuti possono essere:

• ANECOGENI o neri: privi di echi (VUOTO ACUSTICO); i LIQUIDI PURI=acqua,

sangue, urina, bile; le strutture SOLIDE posteriori a questi sono più ecogene (bianche)
perché il fascio US non ha subito riflessione nell'attraversare i fluidi (“segno del rinforzo
posteriore”)
• ECOGENE: STRUTTURE SOLIDE che provocano echi. In base all’intensità
degli echi possiamo parlar di strutture iper/ipo/iso-ecogene L’ecogenicità di una
struttura solida è rappresentata dal grado di luminosità dell’immagine ecografica,
valutata in riferimento ai tessuti limitrofi. Le strutture con uguale ecogenicità
vengono definite isoecogene, quelle con maggiore ecogenicità iperecogene (appaiono più
chiare nella scala di grigi), mentre quelle con minore ecogenicità ipoecogene (appaiono
più scure nella scala di grigi).

MISTA liquida+solida

OSSO e calcificazioni e alcuni tipi di calcoli: elevatissima impedenza acustica,

fanno da sbarramento al fascio US creando un cono d'ombra nei tessuti posteriori,
riflettendo quasi completamente il fascio US

ARIA: ostacola la propagazione del fascio US; importante è trovare la finestra

acustica, cioè lo spazio che consente al fascio US di raggiungere direttamente la zona
anatomica da valutare.

L’aria ostacola la propagazione degli US motivo per cui è necessario, per eliminare
l’interposizione anche di piccole quantità aeree, applicare uno strato di gel fra la sonda
ecografica e la superficie cutanea del paziente. La presenza di abbondante
meteorismo intestinale è, inoltre, uno dei maggiori limiti dell’indagine ecografica ed
impone l’utilizzo delle fisiologiche “finestre acustiche” dei parenchimi addominali per
l’esplorazione di strutture addominali profonde come, ad esempio, le scansioni passanti
per il lobo sinistro epatico per lo studio del pancreas.

ECOSTRUTTURA: distribuzione degli echi all'interno di una componente solida o di

una lesione:
• OMOGENEA: liquidi biologici puri, parenchimi normali, patologie diffuse

• DISOMOGENEA: liquidi corpuscolati (es pus), lesioni focali dei parenchimi

L’indagine ecografica=> multiplanare perché consente esplorazioni secondo molteplici

piani dello spazio modulabili dall'operatore usando la sonda.

COME APPARE L’IMMAGINE ECOGRAFICA

strutture più vicine alla sonda=> SUP

strutture più profonde=> INF
scansioni trasversali: Organi a dx sono a SX e viceversa
scansioni longitudinali=> strutture craniali a SX, strutture caudali a DX

MDC IN ECOGRAFIA

Utile per stabilire lesione è vascolarizzata o meno => mdc con microparticelle di
galattosio commiste ad acido palmitico allo 0,01%
- se la lesione vascolarizzata le particelle raggiungono la lesione e vengono rotte quando
investite dal fascio di US = segnale colore con disseminazione di particelle nei vasi

se la lesione non è vascolarizzata le particelle non entrano nella lesione e quindi non
possono essere rotte e c'è assenza di segnale.

APPLICAZIONI ECOGRAFIA

angioma è iperecogeno. La lesione è vascolarizzata quindi utile mdc (vedi sopra)

ECO indagine di primo livello nella maggior parte dei casi di patologie addominali

nel torace=> NO indicazione all'ECO a causa delle coste e aria (polmoni)

DD tra liquido corpuscolato (NON VASCOLARIZZATO) e les solide

(vascolarizato) => mdc via EV

anecogene=> strutture liquide che si fanno passare TOTALMENTE dal fascio US

adenoma epatico => lesione benigna epatica, ipoecogena(???); in genere donne

giovani per contraccettivi orali che può degenerare=> resezione; DD con iperplasia
nodulare focale che va monitorata

fegato con lesioni atipiche=> passaggio obbligato è la RM con mdc (!!)

ECO per torace=> indicazione: versamento pleurico per sapere spazio intercostale per
drenaggio

tratto GI=> notevoli limitazioni per l'aria (METEORISMO)

tratto GI (aria), torace (aria, ossa) ed encefalo (ossa)=> ECO non è indagine di primo
livello !!!

ECO con mdc=> ci dice solo se la lesione è o meno vascolarizzata

Altre applicazioni dell'ECO:

encefalo=> nel bambino (e basta) con sonde a bassa frequenza

studio organi pelvici con sonde ENDOCAVITARIE (ECOTRANSRETTALE)

studi di parete per valutazione parametro T=> estensione intraparietale neoplasia

prelievi cito-istologici. AGOASPIRATI ECO GUIDATI

terapia=> ipertermia con radiofrequenza ECO guidata (termo- ablazione) per alcuni
tumori, es termo-ablazione di un tumore renale < 4cm

iniezione mirata di antibiotici, antiblastici, CT

(dom esame) se troviamo qualcosa a circa 30 -40 HU iniziamo ad avere problemi
perché potrebbe essere liquida e solida. Se troviamo una lesione di questo
genere, l’ECO potrebbe risolvere il problema?

• Ecografia bimode: Non risolve mai:

• Ecografia con mdc ecografico: risolve sempre, per la loro distribuzione (ad
esempio nell’emangioma) valutando solo la fase arteriosa e fase venosa (la
fase tardiva non viene fata perche le particelle si rompono e non riusiamo a
fare la fase epatica: quindi l’angioma atipico non lo riusciamo a vedere mdc
con microparticelle di galattosio commiste ad acido palmitico allo 0,01%;
una volta raggiunti dal fascio US le particelle si rompono!!

• lesione vascolarizzata: (iperecogena)=> segnale colore con disseminazione di

particelle nei vasi;

• lesione non vascolarizzata=> particelle non entrano e c'è assenza di segnale.

(dom esame) Oltre la TC e RX altre metodiche sono ECO DEL TORACE, cosa
mi sai dire dell’ECO del torace?

Generalmente l’ecografia del torace ha poche indicazioni, quindi viene usata per:

• Drenare un versamento pleurico: per andare ad identificare la regione che

dobbiamo drenare. Se vedo una falda di versamento in RX possiamo
vederla con l’ecografia (dice che rimane un esame soggettivo) ma la
migliore è fare un TC del torace

• Guida per pericardiocentesi in caso di versamento

• Atelettasia

• In pz in rianimazione

• pneumotorace
 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE

FUNZIONAMENTO

La Risonanza Magnetica (RM) è una metodica di imaging tomografico che si basa

sull’esposizione del corpo umano a campi magnetici (1,5-3 Tesla) e onde di
radiofrequenza. Con questa metodica vengono misurati alcuni (non tutti) nuclei atomici
di 1 atomo di H quindi i PROTONI presenti nella materia.

I nuclei atomici formati da un numero dispari di protoni e neutroni (quali 1H, 13C,
19F,31P) hanno la proprietà di ruotare su se stessi (questa proprietà momento angolare
di una carica elettrica o spin) generando un campo magnetico microscopico detto
momento magnetico nucleare.

Fra le specie nucleari dotate di tali proprietà magnetiche viene impiegato in diagnostica
convenzionale il nucleo dell’atomo di idrogeno (1H o “protone” poichè contiene 1 sola
carica positiva) che è ampiamente contenuto in tutti i tessuti biologici, in particolare per
la presenza della molecola di acqua.

Il presupposto iniziale per trarre immagini dal fenomeno del magnetismo è quello di
sottoporre gli atomi di idrogeno contenuti nel corpo umano all’azione di un forte campo
magnetico esterno, costante, detto campo magnetico statico (CMS) generato da un
potente magnete all’interno del quale viene posizionato il paziente. L’intensità dei CMS
utilizzati in diagnostica varia da 0.5 a 4 Tesla (T).

Sotto l’azione del CMS i protoni 1H si allineano lungo la direzione del campo
orientandosi prevalentemente con verso parallelo (a minor contenuto di energia) ed in
una quota minore con verso antiparallelo (a maggior contenuto di energia, quindi meno
probabile). Quindi il campo magnetico fa sì che protoni si allineano secondo la direzione
del campo magnetico che coincide con l'asse longitudinale (asse z) piedi-testa del pz
sdraiato nel gantry =>

Successivamente abbiamo la trasmissione impulso di radiofrequenza (RF):

T1: spostamento della magnetizzazione di 0°-180° rispetto all'asse longitudinale (asse z)
T2: spostamento della magnetizzazione di 0°-90° rispetto all'asse longitudinale (asse z) spostamento
sul piano trasverso

Questa differenza di orientamento genera una magnetizzazione misurabile detta

macroscopica (MM) che ha la stessa direzione e verso del campo magnetico esterno. Nei
magneti più usati in campo medico la direzione del CAMPO MAGNETICO STATICO
coincide con l’asse longitudinale piedi-testa del paziente sdraiato nel gantry e la MM
risultante viene pertanto detta MM longitudinale (MML).
Il CMS, inoltre, induce un secondo fenomeno, il movimento di precessione nucleare: i
protoni come delle “trottole” iniziano cioè a ruotare oltre che intorno al proprio asse
(spin) anche intorno all’asse del campo magnetico esterno, tutti ad una stessa velocità
angolare (Ω, detta frequenza di Larmor o frequenza di risonanza) che dipende dalla
specie nucleare (γ, costante giromagnetica) e dall’intensità del campo magnetico
statico )B0). La frequenza di risonanza magnetica è espressa dalla legge di Larmor:

Ω = γ B0

A questo punto viene trasmessa al sistema (corpo del paziente), attraverso un’apposita
antenna chiamata bobina, un’onda elettromagnetica alla stessa frequenza di quella
di precessione dei nuclei di idrogeno che entrano così in risonanza:

La MM risultante viene spostata dall’asse longitudinale secondo un grado di deflessione

(flip angle) che può variare da 0 a 180° in proporzione alla intensità ed alla durata
dell’impulso di RF e si genera così una MM ortogonale detta MM trasversale
(MMT).

Alla sospensione dell’impulso di radiofrequenza può avvenire il campionamento del se-

gnale RM utile per la creazione dell’immagine: infatti il sistema di spin eccitati cede
nuovamente, sempre sotto forma di radiofrequenza, l’energia assorbita all’ambiente con
riduzione della MMT (rilassamento trasversale) e ripristino della MML (rilassamento
longitudinale): per la legge di induzione elettromagnetica tali variazioni di campo
magnetico generano una corrente elettrica che viene captata dalla bobina di ricezione. Il
segnale elettrico analogico viene convertito in segnale digitale e quindi inviato al
computer per l’elaborazione delle immagini.

(dom esame) RM BIPARAMETRICA:

può essere usata nel tumore della prostata, Whole body rapida (il cui limite è il
parenchima polmonare) quando non ricorre al mdc. Le sequenze che definiscono questo
studio biparamentrico sono:

• sequenze morfologiche T1 e T2

• sequenze di diffusione (cellularità) che non ha una risoluzione di contrasto

come le morfologiche.

CARATTERISTICHE RM (CHIEDERE)

RM=> tecnica MULTIPARAMETRICA ovvero il contrasto delle immagini

dipende da:
densità protonica

sequenze morfologiche T1 e T2 : tempi di rilassamento T1 e T2

flusso legato al sangue e ad altri fluidi (DWI= diffusion weighetd imaging,

sequenze funzionali in diffusione: analizza i movimenti d’acqua in un tessuto così da
caratterizzarlo; le immagini pesate in diffusione evidenziano le variazioni della
mobilità dei protoni dell'acqua in un tessuto biologico. In queste immagini, strutture con
diffusione "normale" sono convenzionalmente rappresentate più scure, perché
sostanzialmente il segnale di risonanza è più attenuato ("abbattuto"), mentre laddove la
velocità di diffusione è minore ("ristretta"), come nell'ischemia per esempio, vengono
rappresentate più chiare ). Il DWI si usa nelle ischemie cerebrali, prima delle 24h e il
nodulo polmonare.

VASCOLARIZZAZIONE: con mdc gadiolino

composizione chimica (spettroscopia)

suscettibilità magnetica

La RM è anche un esame MULTIPLANARE: diversi piani di scansione in base alla

struttura anatomica da studiare

Le RM di oggi sono macchine ISOTROPICHE: non esiste più la necessità di

acquisire sui 3 piani dello spazio, per avere poi una ricostruzione completa (assiale,
coronale e sagitale); sono macchine in grado di avere una risoluzione spaziale (di
dettaglio) e di contrasto analoga su altri piani dello spazio, che possono essere sagittale e
coronale ricostruendo le immagini acquisite sul piano assiale. Quindi il tempo di esame si
abbassa notevolmente perché, al posto di acquisire 3 sequenze per 3 volte, acquisiamo 3
sequenze una sola volta e poi andiamo a ricostruire l’immagine.

FORMAZIONE IMMAGINI

IPO-intenso=> NERO

IPER-intenso=> BIANCO
A. T1 o tempo di RILASSAMENTO LONGITUDINALE: velocità di recupero
della magnetizzazione longitudinale alla fine dell'impulso RF a 90° (trasversale=>
longitudinale): quanto più è BREVE il T1, tanto più è INTENSO il segnale:
- liquidi (cisti) e tessuto fibroso e osso: T1 LUNGO (protoni nell'acqua sono
“liberi”= recupero lento); IPO-intensi
- tessuto adiposo: T1 BREVE (protoni sono “legati” a pacchetti di 3= recupero
veloce); IPER-intensi
- altri tessuti: segnale intermedio
- sangue => TI BREVE= IPER-intenso quello delle emorragie per
degradazione meta-Hb!!
- DD tra adiposo e sangue. Vedo un’area iperintensa (quindi potrebbe essere sangue
da emorragia o tessuto adiposo).Allora adotto un sistema di soppressione del
grasso (SEQUENZA STIR).

-Se era tessuto adiposo allora diventa IPO-intenso (nero)

-Se era sangue emorragico rimane IPER-intenso (bianco)

In T1 devo usare delle sequenze (STIR toglie extra, FAT SAT toglie grasso extra,
CHEMICAL SHIFT intracellulare)

RM con MDC PARAMAGNETICI che ACCORCIANO T1: iperintenso

Quindi se lesione è iperintensa significa che la lesione è vascolarizzara dopo mdc nelle
sequenze T

la DD tra cisti e emangioma (entrambi ipointensi) si fa col mdc , cisti è tipo,

angioma è iper

A. T2 o tempo di RILASSAMENTO TRASVERSALE: velocità di riduzione della

magnetizzazione trasversale alla fine dell'impulso RF a 180° (“segnale che proviene
dal ribaltamento dei protoni sul piano trasverso ma a 180°”), quanto più è LUNGO il
T2, tanto più è intenso il segnale:
- liquidi: T2 LUNGO; IPER-intensi

- tess adiposo: T2 INTERMEDIO; IPER-intensi (ma comunque meno del T1)

- tess solidi (osso, fibrosi, aria): T2 BREVE; IPO-intensi: Il tessuto fibroso quindi
è ipointenso sia in T1 che in T2
LIQUIDI: hanno T1 e T2 lunghi: ipo T1 e iper T2

GRASSO: ha T1 breve e T2 intermedio: appare fortemente iperintenso nella pesatura T1

e iperintenso in T2;

NO indicazioni RM per il torace, se non per:

- malattie vascolari intraparenchimali polmone
- patologia espansiva del mediastino
- nodulo usando il DWI.
NB RM Total Body=> tempi lunghissimi (2h sotto il magnete).

MEZZO DI CONTRASTO IN RM

mdc paramagnetico=> GADOLINIO con rischio sindrome nefrotossiche perchè si

accumula nelle parti molli dei reni; Funzioni del gadolinio:

accorcia T1: siccome sfruttiamo il gadolinio nella fase vascolare, il segnale che proviene
da un liquido con gadolinio diventa iperintenso per accorciamento di T1

caratterizza lesione focale

identifica lesione vascolare

per limitare gravità di reazioni allergiche in pz atopico al gadolinio, si fa
“desensibilizzazione” rapida con cortisone via EV;

quanto gadolinio devo usare? uomo 75Kg= 15ml (vs TC a parità di peso mdc iodato
idrosolubile 150ml). Ci sono anche altri mdc epato-specifici (intracellulari degli epatociti,
delle cellule reticolari del Kupffer)

DOMANDE SCIALPI

non si può fare per parenchima polmonare: appare nero per la bassa quantità di protoni
addome organo in movimento quindi accorgimenti sul respiro tramite operatore pelvi:
risultati eccellenti

(dom esame) Dove può essere utilizzata la RM ?

INDICAZIONI RM

SNC
-ascesso cerebrale con mdc
-sclerosi multipla: focolai iperintensi e tramite gadolinio si vede se sono

aree gliotiche che non assumono mdc o se assumono mdc.

-ischemie cerebrali: usando sequenze in diffusione NON nelle emergenze!! (es

emorragia cerebrale)=> uso TC

parte muscolo-scheletrica valutazione diagnostica delle lesioni articolari, muscolo-

tendinee e di alcuni tipi di lesioni ossee.

microadenomi ipofisari visibili tramite:

1) segni indiretti ovvero asimmetria su piano coronale dell'ipofisi in particolare

concentrarsi sulla differenza dei profili superiori tra lato dx e lato sx)

2) con mdc avremo che ipofisi normale=iperintensa VS adenoma=ipointenso

rachide: ernia discale (parte ossea valutata con TC) + valutazione contenuto del
canale vertebrale + valutazione del complesso legamentoso posteriore.

LIMITI RM

macchina costosa, esame lungo, claustrofobia, artefatti per materiali Fe- magnetici, tempi
di attesa 10-20 volte più lunghi della TC, pz deve stare fermo.

Di tutti queste tecniche va valutata la Risoluzione=> 2 tipi:

1. SPAZIALE: capacità di dimostrare fini dettagli, di differenziare 2 punti
prossimi tra loro; es risol spaz di 1mm=> riesco a riconoscere come diversi
2 punti che hanno distanza minima 1mm

2. DI CONTRASTO: capacità di dimostrare la differenza di aspetto per

differente densità tra 2 strutture anatomiche aventi contrasto diverso (la
RMN ha la migliore anche senza mdc)
in TC=> muscoli e legamenti hanno densità simile quindi non riesco a
differenziarli; in RM, avendo 2 diversi tipi di cellule, hanno
comportamento diverso, quindi miglior risoluzione.

• Per specificità per il carcinoma della prostata riferito alle sequenze in diffusione
che valutano la diffusività dell’acqua nel tessuto, è specifico al 50 % (iperplasia,
 prostatiti croniche).

• nello studio del nodulo polmonare: nodulo “cellulato” usando il DWI

• mediastino: studio patologia espansiva del mediastino e.

• malattie vascolari intraparenchimali polmone,

• per i distretti muscolo tendinei

• nel rene

• surrene

• encefalo: ascesso cerebrale con mdc; sclerosi multipla: focolai iper-intensi e

tramite gadolinio si vede se sono aree glottiche o se assumono mdc. ischemie
cerebrali: usando sequenze in diffusione NON nelle emergenze!! (es
emorragia cerebrale)=> uso TC

• microadenomi ipofisari: visibili tramite segni indiretti=> asimmetria su piano

coronale dell'ipofisi (differenza profili superiori tra lato dx e lato sx) + con mdc
ipofisi normale iperintensa e adenoma ipointenso

• rachide: ernia discale (parte ossea valutata con TC)+valutazione contenuto del
canale vertebrale+ valutazione del complesso legamentoso posteri

MEZZI DI CONTRASTO IN RADIODIAGNOSTICA

Esistono dei MEZZI DI CONTRASTO che in generale sono sostanze che non
interagiscono con l’organismo, che vengono usati per evidenziare delle strutture che
altrimenti non sarebbero apprezzabili senza. (usati anche in TC e RMN). [Scialpi: naturali
o artificiali]
Tutte le metodiche di risentono del problema della limitata risoluzione di contrasto,
ovvero della insufficiente capacità di distinguere tra loro alcune strutture anatomiche
normali ed alcuni tipi di lesioni in esse potenzialmente contenute perché la differenza
strutturale tra un tessuto normale e quello adiacente o tra un tessuto normale ed una
lesione non è sufficientemente elevata per essere posta in evidenza dalla metodica di
imaging. Questo problema è molto marcato per alcune metodiche, quale l’esame
radiografico, mentre è molto meno importante, ma pur sempre pre- sente, per altre quali
la TC o la RM. Per tale motivo lo sforzo dei ricercatori, è stato quello di individuare
soluzioni in grado di migliorare la risoluzione di contrasto delle metodiche di imaging,
mettendo a punto sostanze, definite mezzi di contrasto, che, introdotte attraverso varie
vie nel corpo umano, consentissero di identificare con migliore accuratezza strutture
anatomiche normali o lesioni in esse contenute.

Attualmente tutte le metodiche di D.I. possono avvalersi dell’impiego di mezzi di

contrasto (mdc), i cui meccanismi di azione sono naturalmente alquanto diversi in base al
tipo di metodica.

Verranno a seguito esaminati il meccanismo di azione dei

A) mdc in Radiodiagnostica e TC

B) mdc in RM

C) mdc in Ecografia

MDC IN RADIOGRAFIA E TC

Come precedentemente illustrato, nelle metodiche di imaging che impiegano i RAGGI X

il meccanismo di formazione dell’immagine si basa sul diverso grado di attenuazione che
i RX subiscono nell’attraversamento di una regione anatomica, attenuazione che dipende
fondamentalmente dalla densità dei tessuti. Sulla base di tali premesse si definiscono
mezzi di contrasto radiologici quelle sostanze che, introdotte per varie vie all’interno del
corpo umano, modificano, aumentando o riducendo la capacità dei tessuti di attenuare i
RX.

I mdc impiegati in radiodiagnostica si suddividono pertanto in:

• trasparenti o negativi che, riducendo la densità dei tessuti o degli organi in cui
sono introdotti, inducono un minor assorbimento fotonico e pertanto una minore
attenuazione del fascio di RX;
I mdc trasparenti sono per lo più costituiti da gas (aria, ossigeno, anidride carbonica) e
vengono prevalentemente utilizzati per la distensione di visceri cavi (canale
alimentare, vescica), formazioni cistiche o cavità ascessuali. Un tipico esempio di
contrasto negativo naturale è rappresentato dall’aria nello studio dell’apparato
respiratorio: il radiogramma del torace viene infatti assunto durante un’inspirazione
profonda per riempire gli alveoli polmonari d’aria che costituisce, così, appunto un
mdc fisiologico. I mdc radiotrasparenti vengono soprattutto impiegati nelle indagini
 radiologiche “a doppio contrasto” in cui vengono abbinati ad un mdc radiopaco per lo
studio della superficie interna del canale gastroenterico.

• opachi o positivi che, aumentando la densità dei tessuti o degli organi in cui sono
introdotti, inducono un maggior assorbimento fotonico e pertanto una maggiore
attenuazione del fascio di RX. aumentano densità dei tessuti=> maggior attenuazione
dei raggi X;

I mdc opachi possono essere suddivisi in idrosolubili e non idrosolubili.

1) MDC OPACHI IDROSOLUBILI (IODATI)

I mdc opachi più utilizzati sono quelli iodati idrosolubili, definiti anche mdc uro-
angiografici. Lo iodio è un elemento chimico ad alto numero atomico ed elevata capacità
di assorbimento di fotoni X.

Dal punto di vista chimico i mezzi di contrasto iodati sono preparati di o triiodati (i
primi ne avevano solo uno) derivati dall’acido benzoico (6 atomi di carbonio).
AVERE PIU IODI AUMENTA LA CAPACITA DI ESTRAZIONE DEL MDC
DA PARTE DELLE STRUTTURE CHE LO CAPTANO.

I mdc iodati possono poi essere ulteriormente suddivisi in:

− ionici ad elevata osmolarità che si solubilizano per dissociazione elettrolitica e produ-

zione di cariche elettriche osmoticamente attive; mdc organo iodati: alto numero atomico
ed elevata capacità di assorbimento dei raggi X; sono preparati tri-iodati derivati
dall'acido benzoico (6 atomi di C) con gruppi OH per l'idrosolubilità

− non ionici a bassa osmolarità, di più recente introduzione, che presentano minori
effetti avversi e maggiore maneggevolezza.
- isoosmolari(???) rispetto al sangue

I mdc iodati idrosolubili sono definiti anche uro-angiografici vengono iniettati per via
endovenosa e, una volta introdotti nel compartimento ematico, diffondono in maniera
reversibile negli spazi interstiziali (fase “vascolare” e fase “parenchimale”, o “venosa”) e
vengono poi escreti per ultrafiltrazione glomerulare senza attiva secrezione o
riassorbimento tubulare.

La prima applicazione di questi mdc, conseguente alle loro caratteristiche

farmacocinetiche e tuttora ampiamente utilizzata, è rappresentata dallo studio delle vie
escretrici urinarie (urografia e.v.).

Una seconda, molto più ampia applicazione è l’impiego in TC, dove il mdc migliora la
visualizzazione delle strutture vascolari e consente lo studio della vascolarizzazione degli
organi normali e delle lesioni in essi eventualmente contenute. I mdc iodati sono inoltre
utilizzati in diagnostica angiografica, dove vengono introdotti direttamente nel lume delle
arterie (arteriografia) o delle vene (flebografia) e anche per la opacizzazione di organi
cavi (es: vescica, ureteri) o di cavità patologiche (cisti, ascessi).

EFFETTI COLLATERALI MDC OPACHI IDROSOLUBILI

Benché i mezzi di contrasto iodati siano oggi considerati preparati farmacologici relativa-
mente sicuri, un certo numero di pazienti può andare incontro, a seguito dell’iniezione di
tali prodotti, ad una serie di effetti collaterali che impongono particolari cautele nel loro
impiego. Questi effetti possono essere distinti:

A) BASE ALLE TEMPO D’INSORGENZA in:

- immediati (o acuti), più frequenti con i mdc ad alta osmolarità e non ionici, quando si
verificano nel corso dell’esame o entro la prima ora dalla fine della procedura
radiologica,
- ritardati se compaiono dopo più di un’ora dall’indagine.
B) in BASE ALLA GRAVITA’ in:

LIEVI (nausea, vomito, orticaria)

GRAVI (edema della laringe, shock ipotensivo, edema polmonare)

C) in BASE ALLA FISIOPATOLOGIA. Abbiamo 2 tipi di effetti:

- reazioni anafilattoidi (NON dose dipendenti): : (allergia) immediate, non dose

dipendenti per ipersensibilità I tipo IgE mediata; cutanee, generali

- reazioni chemiotossiche (dose dipendente): reazioni CHEMIOTOSSICHE:

fenomeno dose dipendente

2) MDC OPACHI NON IDROSOLUBILI

Tra i mdc opachi non idrosolubili quello più ampiamente utilizzato è il solfato di bario
(BaSO4) che, essendo insolubile e pertanto non assorbito dalle mucose digestive,
trova ampia applicazione nello studio radiologico del canale alimentare, dove può essere
somministrato per via orale (esami radiografici di esofago, stomaco, duodeno e tenue) o
per via rettale (studio del colon) venendo poi eliminato agevolmente con le feci, senza
alcun assorbimento sistemico, vernicia la parete del viscere (tempo fa era usato il
Torotrast, ma era molto cancerogeno, soprattutto HCC). NB il tenue può essere studiato
mediante iniezione di acqua pura attraverso un sondino (anche acqua pura e metil
cellulosa come tecnica a doppio contrasto).

Controindicazioni assolute al suo utilizzo sono le perforazioni intestinali, poiché la

fuoriuscita di bario dal lume dei visceri ed il suo passaggio nella cavità peritoneale (o nel
mediastino e nel retroperitoneo) può indurre una intensa reazione flogistica che può
arrivare sino ad una grave peritonite chimica. Per questo motivo nell’immediato post-
operatorio o quando sia comunque sospettabile una soluzione di continuo della parete
del canale alimentare non deve essere usato il solfato di bario bensì un mezzo di
contrasto iodato idrosolubile.

(dom esame) in un paziente con lieve insufficienza renale useresti organo iodato
o il gadolinio?

Uso mdc organo iodato perché il gadolinio (mdc paramagnetico) rischio sindrome
nefrotossica con accumulo di gadolinio nelle parti molli dei reni
metodiche a DOPPIO CONTRASTO
abbinati mdc opaco + trasparente ( per studio della superficie interna, per es, del canale
GI; aria distende viscere + mdc opaco per verniciare parete viscere. NB. Nell’esofago
l’aria viene immessa tramite di una polverina che genera bolle di gas.
IMPORTANTE: “punti” da Scialpi:

• RX “diretta”=> senza mdc (l’esame diretto di MILZA, FEGATO, PANCREAS

non ha impatto clinico valido)

• mdc: fase ARTERIOSA (mdc presente nelle arterie; il massimo enhancement

dell'aorta, se mdc iniettato a 4 ml/s, è 25-30sec); fase VENOSA (mdc in vena;
subito; dopo: atrio dx>aorta>fase venosa portale>atrio dx etc)

MDC RISONANZA MAGNETICA

In RM i parametri che influenzano il segnale sono legati non solo alla densità protonica
ma soprattutto, come illustrato, al rilassamento protonico; questo ha reso possibile lo
sviluppo di prodotti in grado di incrementare sensibilmente, anche a bassissima
concentrazione, il contrasto fra i vari tessuti normali e fra tessuto normale e patologico.
In RM infatti i mdc agiscono influenzando i tempi di rilassamento, T1 e/o T2 dei
protoni, Anche in RM sono disponibili

- mdc positivi, in grado di incrementare il segnale - mdc negativi, in grado di ridurlo.

A) Dal punto di vista del comportamento magnetico, infatti, i mdc possono essere
suddivisi in:

• mdc diamagnetici, costituiti da sostanze che non inducono alcun fenomeno

magnetico e sono pertanto riconoscibili come aree di “vuoto di segnale”,
trovando scarse indicazioni, prevalentemente come contrasti da assumere per os,
per lo studio RM del canale alimentare;
 • mdc paramagnetici, costituiti da ioni metallici (Manganese) o da elementi di
transizione delle terre rare, il più usato dei quali è il Gadolinio (Gd); à e
accorciando il tempo di rilassamento T1 dei tessuti. I mdc paramagnetici
vengono quindi impiegati nelle sequenze T1 pesate e sono mdc positivi poiché
consentono di ottenere un incremento di intensità del segnale dei vasi e dei tessuti
nei quali pervengono tramite il torrente ematico dopo l’iniezione per via endo-
venosa;

GADOLINIO: mdc paramagnetico:

(doma esame) Controindicazioni al gadolinio:

assolute e relative; per limitare gravità di reazioni allergiche in pz atopico al gadolinio, si

fa “desensibilizzazione” rapida con cortisone via EV; q.tà mdc=> uomo 75Kg: 15ml (vs
TC a parità di peso=> mdc iodato idrosolubile 150ml).
rischio sindrome nefrotossica con accumulo di gadolinio nelle parti molli dei reni.
funzioni:

• accorcia T1: siccome sfruttiamo il gadolinio nella fase vascolare, il segnale

che proviene da un liquido (sangue) con gadolinio diventa iperintenso per
accorciamento di T1

• caratterizza lesione focale

• identifica lesione vascolare

• mdc superparamagnetici. A differenza del Gadolinio, questi mdc producono un

accorciamento del T2 dei tessuti e vengono impiegati pertanto nelle sequenze
T2 pesate, comportandosi da mdc negativi poiché riducono l’intensità di segnale
nelle sequenze T2 pesate.

B) Dal punto di vista farmacocinetico, invece, i mdc in RM vengono distinti in mdc

intravascolari-extracellulari, intracellulari-epatospecifici, reticoloendoteliali ed
intravascolari

EFFETTI COLLATERALI MDC IMPIEGATI IN RM

Gli effetti collaterali dei mdc impiegati in RM sono rari; le reazioni avverse possono esse-
re localizzate a livello della zona della iniezione (senzazione di formicolio, bruciore) o
generalizzate (nausea, vomito, rash cutaneo, dolore addominale, orticaria). Sono state
descritte raramente reazioni simil-allergiche specie in pazienti con ipersensibilità.
Particolare cautela va osservata nei pazienti con deficit della funzione renale in
cui

sono stati segnalati casi di comparsa di grave patologia (fibrosi sistemica nefrogenica)
verosimilmente correlata all’impiego di alcuni tipi di chelati del Gadolinio.

In realtà gli ultimi mdc sono ISOSMOLARI (stessa osmolarità del sangue) quindi “non
ristagna nell’eritrocita”

MDC IN ECOGRAFIA

Il principio di azione dei mdc ecografici è basato sulla intensa riflessione del fascio di ul-
trasuoni provocata da sostanze idrosolubili, contenenti bollicine di gas, iniettate per
via endovenosa o introdotte all’interno di organi cavi. Il gas è infatti una sostanza in
grado di riflettere intensamente gli ultrasuoni ed aumenta quindi l’ecogenicità del
distretto in cui viene immesso.

I mdc di attuale maggior impiego clinico sono detti mdc di “seconda generazione” e
sono costituiti da piccole bollicine di gas inerte racchiuse in un polimero di materiale
biologico e disperse in una sospensione liquida. Queste microbolle hanno mediamente
un diametro < 10 µm, sufficientemente piccolo per attraversare i capillari polmonari, ma
troppo grande per passare nell’interstizio, motivo per cui restano all’interno del letto
vascolare e capillare (a differenza di quelli impiegati in TC e RM, che diffondono nello
spazio interstiziale) e vengono pertanto definiti mdc intravascolari. Sono caratterizzati
da una emivita sufficiente a garantire una prolungata durata dell’effetto contrastografico
e lo studio della vascolarizzazione tissutale in tempo reale.

Gli effetti indesiderati conseguenti all’impiego di questi mdc sono, inoltre, scarsi e
transitori e le uniche controindicazioni al loro impiego riguardano i pazienti con
cardiopatia ischemica, ipertensione polmonare ed in gravidanza.

L’introduzione dei mdc ecografici ha consentito un ulteriore miglioramento

dell’accuratezza diagnostica ecografica, rendendo possibile l’esplorazione del
microcircolo vascolare e trovando molteplici applicazioni, quali lo studio perfusionale
degli organi parenchimatosi addominali, l’analisi Doppler dei vasi intracranici e carotidei,
la valutazione del cuore e dei grossi vasi.

TECNICHE SOPPRESSIONE DEL GRASSO ESCLUSVAMENTE NELLE

SEQUENZE T1

Inoltre sono di comune impiego in diagnostica alcune tecniche che eliminano

selettivamente il segnale di un particolare tessuto, in particolare si ricordano i metodi di
saturazione del segnale del grasso:

sequenza STIR, Short Time Inversion Recovery STIR toglie extra

sequenza FAT SAT, Fat Saturation STIR toglie extra (mielolipoma)

Sequenza Chemical Shift: toglie intracellulare: metodica che valuta sequenza T1 in fase
e T1 fuori fase (che esclude il grasso) . (adenoma)

La Sequenza Chemical Shift seve per valutare la componente relativa delle componenti
di idrogeno legate all’acqua o al grasso nei tessuti. i protoni di acqua e trigliceridi
risuonano ad una frequenza leggermente diversa, data, appunto dal chimica shift ( o
spostamento chimico).

Usando le sequenze alle diverse fasi (in fase e in opposizione di fase), possiamo vedere il
decadimento dei protoni legati all’acqua e del grasso che avviene con frequenze e
velocita differente risultante in andamento sinusoidale.

Infatti le due onde di decadimento si trovano ad un valore massimo (in fase) ed a un

valore minimo (in opposizione di fase).

DD tra adiposo e sangue essendo entrambi iperintenso

TECNICA TIME OF FLIGHT O MEMPO DI VOLO (studio dei vasi)

Servono per lo studio dei vasi , queste tecniche sono basate sul tempo di volo;
sfruttando il fatto che il flusso ematico apporta nuclei i di idrogeno “ freschi” cioè
completamente rilassati, i quali sostituiscono i nuclei” saturi” degli impulsi di eccitazione:
la frazione sostituita dipende dalla velocita di flusso e dalla portanza del sangue

Scialpi:

• non si può fare per parenchima polmonare: appare nero per l'elevata q.tà di
protoni

• addome: organo in movimento=> accorgimenti sul respiro tramite operatore;

sedazione pz pediatrico

• pelvi: risultati eccellenti

CAPITOLO 1

TORACE

A) METODICHE PRINCIPALI PER LO STUDIO DEL TORACE: Prima di iniziare

bisogna avere un esame clinica ed anamnesi del pz e poi andrò a fare lo studio del torace

Nello studio del torace principalmente si usa la radiologia convenzionale nelle 2

incidenze standard (PA e LL) ma anche la TC e la HRCT (elevata risoluzione spaziale
mette in evidenza strutture piccole)

B) METODICHE ACCESSORIE : ECO( PER VERSAMENTI), RMN (per cellularità

dei noduli), Scintigrafia, Angiopneumografia (ruolo terapeutico per embolia polmonare)

ESECUZIONE RX TORACICA

RX torace (esame principe!)=> viene eseguito in ortostasi, in inspirazione in:

• PA “sagittale”: il raggio incidente penetra dal dorso e fuoriesce dal petto del
paziente, che poggia direttamente sulla cassetta radiografica, si minimizza l’effetto
di ingrandimento del cuore dovuto alla divergenza a “cono” del fascio radiante.

• LL (lato sx appoggiato alla cassetta radiografica). In un pz sano si fa solo la

proiezione PA che non mi permette di vedere bene alcune strutture (ilo
polmonare, seni costo frenici, spazio aereo retro cardiaco” masse mediasiniche”
“ triangolare” e retrosternale “enfisema”).

• Esistono casi in cui bisogna fare altre incidenze (es oblique per vedere apici o in
caso di fratture costali) oppure fare RX in ESPIRAZIONE ( es PNX, mobilità
diaframmatica “relaxatio”, PNX a valvola).

SE PAZIENTE CON SOSPETTA PATOLOGIA: eseguita in ortostasi, braccia alzate,

distanza di 1,8m dalla pellicola e in inspirazione in PA e LL (lato sx appoggiato alla
cassetta radiografica permette di vedere: l’ilo, i seni costo frenici posteriori, lo spazio
aereo retro cardiaco e retro sternale.

IN UN PZ SANO si fa solo la proiezione PA in inspirazione che non mi esistono

casi in cui bisogna fare altre incidenze (es oblique, per es per vedereapici o in caso di
fratture costali) oppure fare RX in ESPIRAZIONE=> es PNX, mobilità
diaframmatica o sospetto air trapping (PNX a valvola).

CRITERI DI CORRETTEZZA DEL TORACE ALL’RX

1. SIMMETRIA dei polmone dx e sx

 2. RAPPORTO capi CLAVEARI rispetto al rachide: allineamento strutture
mediastiniche; scoliosi dx-convessa determina dislocamento della colonna ma
NON del mediastino

3. eseguita in fase INSPIRATORIA: si valuta il PROFILO degli

EMIDIAFRAMMI (in genere giungono a livello degli archi posteriori tra 7° e 9°
costa con il dx sempre più in alto del sx. Un esempio di patologia in cui un
emidiaframma più alto rispetto a quello controlaterale=> RELAXATIO per
lesione del nervo frenico: : è un “rilassamento” dell’ emidiaframma che appare più
alto rispetto a quello controlaterale, per lesione del nervo frenico. Non si studia
generalmente in fase espiratoria perché le basi polmonari, proiettandosi in una
posizione alta, potrebbero creare un artefatto e pensare ad uno stato disventilativo
della base)

4. DISTANZA tra ARCHI COSTALI: valutare interspazio costale con quello

controlaterale; es enfisema omolaterale (aumento spazio intercostale) o
interstiziopatia (riduzione spazio)

5. valutazione proeizioni LL=> lo SPAZIO AEREO RETROCARDIACO: deve

essere triangolare

IMPORTANTE: oltre a questi, devono essere mantenuti i criteri di esposizione relativi

a “kilovoltaggio” e “milliamperaggio”, cioè intensità ed energia dei fotoni; se non sono
adeguati=> RX sovra/sotto-esposta.

IMPORTANTE: in RX=> radiopacità o radiotrasparenza; in TC=> iper/ipo/iso-

densità.
(perché si deve passare alla Tc spesso? Perché nella radiologia convenzionale, non si
riesce a distinguere una opacità a contenuto solido o liquido, perché anche nel caso fosse
liquida, e quindi abbia un coefficiente di attenuazione (CA) minore, l’opacità risultante è
condizionata dalle strutture costali o di un parenchima addensato).

INDICAZIONI RX

La conoscenza della anatomia radiologica consente di stabilire:

l'origine di una lesione (pleurica, parietale, polmonare, diaframmatica, mediastinica)

di localizzarla correttamente (esempio: in quale lobo e segmento polmonare è localiz-

zato un nodulo). Per una localizzazione grossolana è sufficiente la RX, mentre la TC
consente una maggiore precisione. In linea di massima, le lesioni pleuriche (come un
versamento saccato), extrapleuriche (come una metastasi costale, un ematoma
traumatico) o mediastiniche appaiono sulla RX come opacità ad ampia base
INDICAZIONI TC

La TC trova indicazione principale nelle seguenti situazioni:

• - caratterizzazione delle alterazioni visibili già alla RX (polmonari, mediastiniche,

pleuriche) (TC torace senza mdc)

• - studio di malattie sospette clinicamente anche se NON evidenziabili sulla RX

(es. pato- logia delle piccole vie aeree);

• - stadiazione di neoplasie (TC total body con mdc)

• - studio di pneumopatie infiltrative diffuse

• - sospettaemboliapolmonare

• - traumigravi

- agobiopsiadilesionitoraciche.
Parametri d’acquisizione della TC:
- spessore di strato (collimazione)
- Impiego del mezzo di contrasto,

QUESTI PARAMETRI VARIANO a seconda del quesito clinico. AD ESEMPIO:

Collimazioni sottili devono essere utilizzate soprattutto quando si rende necessario uno
studio molto dettagliato del parenchima polmonare, tecnica che viene definita TC ad alta
risoluzione (HRCT) e che si utilizza per lo studio di patologie interstiziali e delle piccole
vie aeree.

Il mezzo di contrasto endovenoso viene impiegato quando è necessario definire

accuratamente i rapporti anatomici tra i vasi e le lesioni toraciche, valutare il grado di
vascolarizzazione di noduli o masse ed individuare anomalie intravascolari quali i
tromboemboli.

INDICAZIONI RM RM nel torace presenta dei limiti:

• carenza spettro di idrogeno=> polmone appare nero

 • artefatti da pulsazione cardiaca

• artefatti da respiro

Ora l’ RM, grazie allo sviluppo di sequenze specifiche in DIFFUSIONE riesce a

rilevare un segnale da movimento intercellulare di acqua=> discriminare solido da
liquido.
Prima delle sequenze in diffusione=> indicazioni RM per torace: IN REALTA NON CI
SONO LINEE GUIDA PRECISE

• masse ilari e mediastiniche,

• va l u t a z i o n e t u m o r i a p i c e p o l m o n a r e ( X VA L U TA R E
L’INFILTRAZIONE DELLE PARTI MOLLI e NERVOSE)

• SEQUENZE STIR per l’amartoma

ANATOMIA POLMONI

(dom esame) anatomia dei lobi polmonari di scialpi?

• segmenti polmonari: polmone dx (10 segmenti):

- lobo superiore (apicale, posteriore, anteriore)

-lobo medio (laterale, mediale)
-lobo inferiore (superiore, basale mediale, basale anteriore, basale laterale, basale
posteriore)

BRONCHI ZONALI o segmentali: A dx

• il bronco lobare superiore si divide in 3 bronchi zonali superiori

(POSTERIORE, APICALE, ANTERIORE)

• il bronco lobare medio in 2 bronchi zonali medi (LATERALE e

MEDIALE);

• il bronco lobare inferiore in 5 bronchi zonali inferiori (APICALE,

ANTERIORE, POSTERIORE, LATERALE e
MEDIALE)

[La divisione in zone ha grande importanza in quanto in condizioni patologiche consente

l'asportazione di parti del polmone meno estese del lobo.]

polmone sx (9/10): 3 lobi!!!! N.B (Scialpi dice che il polmone sx ha 3 lobi perché
considera la lingula un lobo ”anatomia secondo Scialpi”). In realtà tra il piano della
scissura e la parte bassa del margine anteriore si forma una regione di spazio definita
lingula che fa parte del lobo superire del polmone sx.

-lobo superiore (apicale, posteriore, anteriore, lingulare superiore, lingulare inferiore)

-lobo inferiore (superiore, basale mediale-basale anteriore, basale laterale, basale
posteriore)

BRONCHI ZONALI o segmentali: A dx

• il bronco lobare superiore si divide in 5 bronchi zonali superiori

(POSTERIORE, APICALE e ANTERIORE, LINGULARE
SUPERIORE e LINGULARE INFERIORE) ;

• il bronco lobare inferiore in 5 bronchi zonali inferiori (APICALE,

ANTERIORE, POSTERIORE, LATERALE e MEDIALE). Il polmone
sx risulta diviso in 10 zone, ciascuna di aspetto piriforme con l'apice verso
l'ilo e la base verso l'esterno
• scissure polmonari:
- nel polmone sinistro ne è presente solo una, la scissura principale simile a quella
presente nel destro che lo divide in due lobi: superiore e inferiore.
- nel polmone DX le scissure sono, invece, due:

- la scissura principale (o scissura obliqua): origina nella parte superiore dell'ilo, si dirige
in alto e in dietro, oltrepassa il margine posteriore, attraversa la faccia laterale, si porta
obliquamente in basso fino alla base per attraversarla per poi passare nella faccia mediale
e terminale nell’ilo; (grande pala-> sup-inf piccola pala-> medio- inf)

- la scissura secondaria (o orizzontale): si stacca da quella principale sulla faccia laterale

che attraversa orizzontalmente per oltrepassare poi il margine anteriore, decorre obliquo
verso l'alto e terminare nell'ilo dopo aver percorso la faccia mediale.

LINEE MEDIASTINICHE: 353

• linea dell'azygos

• ARCHI CARDICI DX: margine laterale della VCS, profilo dell'arteria polmonare
dx e profilo atrio dx

• ARCHI CARDICI SX: profilo arco aortico, profilo tronco polmonare e il margine
laterale ventricolo sx

• linee paravertebrali dx e sx

• linea paraortica (aorta toracica discendente)

• linea giunzionale anteriore (riferito alle pleure linee di giunzione delle pleure)

• linea giunzionale posteriore

La deformazione di una di queste linee mediastiniche indica una PATOLOGIA

MEDIASTINICA e quindi passo alla RM per la risoluzione spaziale

ALTERAZIONI POLMONARI DI PIU FREQUENTE RISCONTRO

RADIOGRAFICO (RX)

1) Segno della SILHOUETTE: quando due strutture di densità simile sono a stretto
contatto tra loro, non possono essere differenziate radiograficamente. In questo modo
posso valutare la presenza di una lesione parenchimale ANTERIORE o
POSTERIORE al cuore

- se viene “cancellato” il profilo del cuore: processo patologico anteriore (perché sono
a contatto);

- se viene “cancellata” la linea paravertebrale o le cupole diaframmatiche o l'aorta

discendente: processo posteriore.

2) Segno del BRONCOGRAMMA AEREO:

Mi permette di visualizzare i bronchi è un indice di pervietà vie aeree, questo segno si

verifica in un'area di alterazione della trasparenza polmonare ovvero nel contesto di un
addensamento “aspetto cotonoso”. NON E’ UNA LESIONE MALIGNA!!

• - NORMALMENTE: i bronchi non li vedo

• - IN UN CONTESTO DI PARENCHIMA ADDENSATO (bianco) permette

di visualizzare i bronchi (pervietà vie aeree quindi neri) NON E’ UNA
LESIONE MALIGNA!!

• - OPACITA’ non presenta broncogramma aereo, nell’ADDENSAMENTO è

presente il broncogramma aereo (la differenza tra opacità e addensamento scialpi
non la chiarisce)

3) ADDENSAMENTO: alterazione della normale trasparenza polmonare

(radiopacità); in genere esprime un focolaio infiammatorio (solo se il radiologo sul
referto scrive “riferibile ad un processo bronco pneumonico), di solito
triangolariforme, che fa riferimento a qualcosa di evolutivo che varia con il passare del
tempo; se guardiamo il lato anatomopatologico: riempimento completo degli alveoli
da parte di liquidi, ma se non è completo viene definito “a vetro smerigliato”.

4) CONSOLIDAMENTO: alterazione della normale trasparenza polmonare

(come addensamento), di forma differente e fa riferimento a qualcosa che non si
modifica nel tempo

es ATELETTASIA ROTONDA (atelettasia cronica): area di consolidamento

parenchimale in pz con asbestosi con formazione radiopaca tondeggiante/ovalare con
aspetto “a coda di cometa” dato dalla detrazione del parenchima per la fibrosi
cicatriziale e convergenza del peduncolo broncovascolare, si trova di solito nei campi
polmonari postero-inferiori vicini ad un ispessimento pleurico in parte calcifico; è
praticamente un granuloma.

5) OPACITA’: con la alterazione della normale radiotrasparenza polmonare per causa:

di massa (> 3 cm)

Nodulari (PIU CIRCOSCRITTO RISPETTO ALL’ADDENSAMENTO?)

(nodulo polmonare); se pz ha opacità nodulari disseminate e bilaterali pensare alle
metastasi. (nodulo polmonare solitario: <3cm), lo studio di esse verrà poi passare alla
metodica di rifermento TCHR per vedere se è effettivamente solitario, se pz ha opacità
nodulari disseminate e bilaterali=> pensare alle metastasi!!

(dom esame) se trovo una opacità di tipo escavato cosa può essere?

• Lesione escavata benigna: ascesso che presenta dei livelli idro-aerei),

• adenocarcinoma broncogeno che svuotandosi all’interno del bronco fa entrare

area portando una lesione cavitaria o escavata (ascesso-cancro)

• lesone escavata con una massa aggettante all’interno della stessa (incluso)! (dom
esame) Diagnosi di micetoma?
Alla TC valutiamo il dato densitometrico vedremo un lesione escavata con un
incluso all’interno dato da un enorme accumulo di filamenti miceliari.

(dom esame): troviamo un’opacità il cui esito densitometrico alla TC di -150HU,

a cosa pensiamo?

penso alla presenza di tessuto adiposo, potrei sospettare un amartoma per la presenza del
tessuto adiposo che raggiunge fino -150HU e vedere eventuale presenza di calcificazioni
a pop corn

6) IPERDIAFANIA: aumento della radiotrasparenza parenchimale (nero nero) es

cisti broncogena o pz con enfisema.

7) DD ALTERAZIONI TRASPARENZA POLMONARE

• atelettasia
 • addensamento polmonare

• consolidamento (pattern simil-consolidativo → BAC lepidico)

opacità nodulare < 3 cm → nodulo polmonare solitario

• opacità nodulare > 3 cm vedere la presenza del broncogramma

• opacità nodulare / massiva

• opacità interstiziale → troppe → si valuta per iter terapeutico

• opacità pleurica e della parete

PATOLOGIE POLMONARI IN RADIODIAGNOSTICA

ATELETTASIA

Riduzione del volume del parenchima polmonare (mancata espansione per

insufficiente areazione) per diverse condizioni;

CAUSE PRINCIPALI:

-compressione esterna: da versamento pleurico, aneurisma aorta toracica, neoplasie,

PNX

- ostruzioni endobronchiali: atelettasia da riassorbimento (K broncogeno

CENTRALE, neoplasie, tappi mucosi, coaguli, corpi estranei)

-da contrazione (fibrosi post-TBC)

-post-RT

-adesiva dell’ARDS.

SE IL PAZIENTE E’ ONCOLOGICO faccio una TC

SE IL PAZIENTE NON E’ ONCOLOGICO verosimilmente l’atelectasia è dovuta ad

un tappo di muco quindi rimuovo il tappo e faccio un’RX
RADIOLOGIA

RX. Nei casi dubbi, lo studio TC chiarisce facilmente presenza, sede anatomica, tipo e
causa.

1- lobo colpito ridotto di volume

2- aumento dell'opacità (NB. Esiste anche l’opacità di Fleischner: opacità lineare che
raggiunge la pleura generalmente basale a decorso orizzontale più spessa e lunga delle
strie settali di Kerley) AUMENTA OPACITA’ DELLA ZONA ATELETTASICA
PERCHE NON è AREATA!! il lobo colpito ridotto di volume sarà più addensato.

• Atelettasia piatta: detta opacità di Fleischner è un’opacità lineare che raggiunge la

pleura generalmente basale a decorso orizzontale più spessa e lunga delle strie
settali di Kerley che sono quelle dell’edema di tipo emodinamico)

• Atelettasia rotonda: consolidamento rotondeggiante o ovalre. Tale area potrebbe

essere scambiata per un cancro polmonare, ma alcuni segni, come le bande di
connessione verso l'ilo polmonare (segno della cometa), l'associazione con
l'ispessimento e le placche pleuriche (da esposizione all'asbesto), orientano verso
la diagnosi di atelettasia rotonda

3- sollevamento emidiaframma omolaterale

4- dislocazione scissure verso il lobo colpito e dislocazione degli ili

5- deviazione del mediastino OMOLATERALE (nel caso in cui sia “da
riassorbimento”) o CONTROLATERALE (nel caso in cui sia una atelettasia da
“compressione”),

6- iperinsufflazione compensatoria (omo e/o contro-laterale),

7- dislocazione degli ili, filologicamente l’ilo sx è piu alto dell’ilo dx
8- avvicinamento delle coste
9- assenza del broncogramma aereo (perchè i bronchi sono privi di aria)

10- riduzione degli spazi intercostali

11- assenza del broncogramma aereo.

TOSSE ACUTA E CRONICA

L’ Iter diagnostico è scelto valutando il rischio di K polmonare del pz: clinica, anamnesi,
esame obiettivo, esame espettorato. (devo sempre verificare se ce dispnea e emoftoe). Se
all’esame obbiettivo riscontriamo febbre potrebbe essere una polmonite che si presenta
con un addensamento con broncogramma aereo.

In primis=>si fa RX torace
se associata a febbre=> possibile polmonite (danno alveolare puro): addensamento
con broncogramma aereo.

broncopolmonite il segno del broncogramma aereo è assente.

L’ Iter diagnostico è scelto in base a clinica ed anamnesi valutando il rischio di K

polmonare del pz: ( FLOWCHART CON MATRIOSKA)

clinica, anamnesi, esame obiettivo; esame espettorato

visita da otorino: esclusione patologia dei seni paranasali tramite RX (2 proiezioni); se

patologia dei seni paranasali: opacamento dei seni o ispessimento mucoso; se RX non è
dirimente=> TC senza mdc dei seni paranasali (sempre considerare i rischi legati ai
raggi X=> qui sui globi oculari che sono strutture critiche); se viene esclusa patologia dei
seni=> valutazione torace

RX torace=>eventualmente si passa alla TC torace senza mdc e poi con mdc;

se viene rilevata patologia mediastino (slargamento linee mediastiniche) si passa alla RM

3) PATOLOGIA PLEURICA vs EXTRAPLEURICA POSSIBILE CAUSA DI

TOSSE

ANGOLO DI RACCORDO PARIETALE

VALUTO angolo di raccordo con la parete toracica. L’angolo di raccordo parietale di
una opacità periferica ha un grande valore diagnostico, perché ci indirizza la diagnosi il
parenchima o la pleura:

TIPO A: un angolo di raccordo acuto depone per un opcità di tipo intraparenchimale

TIPO B e C: un angolo di raccordo ottuso per un opcità di tipo pleurica

TIPO D: esistenza di un alone trasparente, disposto a cuffia intono all’opacita che fa

corpo con la parete. depone per la sede extrapleurica della lesione: l’alone è dovuto a
tessuto adiposo. Lo spazio extrapeurico è lo spazio virtuale localizzato tra la pleura
parietale e la fascia endotoracica, solitamente costituito da tessuto connettivale/adiposo.
Tutte le masse che si localizzano in questo compartimento hanno in comune i segni
radiografici denominati segni extraperici: margini chiari e ben definiti, convessi verso il
polmone, spazio pleurico immodificato, frequente lisi delle coste.

DISPNEA

Sensazione soggettiva di respirazione insufficiente per discrepanza tra respirazione

richiesta/necessaria e respirazione attuata/reale.

TIPI DI DISPNEA

Inspiratoria: cause ostruttive delle alte vie aeree e compressive

espiratoria: restringimento spastico (asma) o infiammatorio dei bronchioli

(bronchiolite)
da sforzo: improvvisa (embolia polmonare) o insidiosa (enfisema)

da posizione: cardiopatici per insufficienza ventricolare sx (in clinostatismo aumenta il

RV)

parossistica notturna: origine cardiaca

ORIGINE DISPNEA

Conseguentemente la dispnea può essere di origine:

1)App respiratorio, polomonare

ostruzione vie aeree: spasmo, edema glottide, corpi estranei, neoplasie, compressioni
ext, BPCO

riduzione compliance: pneumopatie restrittive (fibrosi, granulomatosi), restrizione

gabbia toracica (deformità, ispessimenti pleurici, obesità), versamenti pleurici

2) App cardiovascolare:

diminuzione GC: cardiopatia ischemica, miocardiopatie, valvulopatie, ipertensione

polmonare, ipertensione sistemica)

ipossiemia arteriosa: cardiopatie congenite cianogene

diminuzione massa eritrocitaria e volemia: anemie, intossicazione CO, shock, emorragie

TROMBEMBOLIA POLMONARE
cardiaca: scompenso ventricolare sx (edema polmonare acuto=> edema cardiogeno:
prima intestiziale e poi alveolare DD con ARDS che è inverso);

3) Sistema nervoso: encefalite, meningite, emorragie, neoplasie, malattie neuromuscolari.

4)Alterazioni metaboliche: chetoacidosi da DM, uremia; intossicazioni esogene.

forme acute e croniche

• ACUTE: ostruzione tromboemboliche o bronchiali, polmoniti e PNX

• CRONICHE: bronchite enfisema, BPCO

RADIOLOGIA

Valutazioni
1) parenchima
2) asse del mediastino
3) diaframma (profili emidiaframmi, seni costofrenici in proiezione LL perché il seno
posteriore è più basso di quello anteriore; infatti nei versamenti di minima entità che per
gravità vanno a finire qui, la proiezione LL è importante per vederli).

Casi clinici:

1. pz giovane, dispnea, febbre; addensamento parenchimale su lobo medio (visibile

maggiormente in LL); iter si ferma all'RX torace=> terapia antibiotica e si
valutano sintomatologia e regressione di febbre e dispnea

2. pz 50y, dispnea e emoftoe; opacità in paracardiaca dx (quindi sempre su lobo

medio, in PA) con forma rotondeggiante; iter cambia: dopo RX torace=> HRTC
senza mdc che conferma opacità; poi TC con mdc per maggiori info

5) TROMBEMBOLIA POLMONARE

EMERGENZA clinica. Frequente dispnea tra i sintomi principali

CAUSE:

- occlusione di arterie polmonari per trombosi o emboli di origine venosa,

maggiormente per TVP di arti inferiori o plessi pelvici
- per sindrome paraneoplastica
- Chemioterapia

ITER DIAGNOSTICO EMBOLIA POLMONARE ACUTA Protocollo di Ginevra

e di Wells sulla probabilità di EP da TVP:

1. clinica, anamnesi

2. RX potrebbe essere anche NEGATIVA, oppure possiamo vedere dei segni

aspecifici come:

Segno della gobba di Hampton ---> Infarto polmonare con la tipica forma a
cuneo. Gobba di Hampton : si forma in caso di INFARTO POLMONARE, si
presenta come area di tenue opacità alveolare
negli stadi iniziali per situazione infartuale, con il progressivo evolvere l’opacità
dirvene sempre più densa fino ad raggiungere (non sempre) opacità polmonare
 triangolare/piramidale a contorni sfumati (spesso in sede media o basale),
normalmente subpleurica e con apice verso l’ilo; si manifesta a distanza
dall’evento embolico. Nota: non c’è broncogramma aereo –> diagnosi
differenziale con la polmonite). Spesso accompagnata da versamento pleurico.

assenza di broncogramma aereo

oligoemia localizzata: diminuzione vascolarizzazione e aumento trasparenza

(iperdiafania e povertà vascolare) quindi assenza della trama broncovascolare.
ipertrasparenze del territorio ischemico

dilatazione arteria polmonare

triade (10%): addensamento polmonare triangolare per atelectasia + sollevamento

emidiaframma + versamento pleurico dovuto all’infiammazione scaturita dall’infarto

Segno di Palla (o segno della nocca) : abnorme dilatazione dell’arteria polmonare in

sede ilare con brusco restringimento del tratto a valle

Risalita dell’emidiaframma dal lato interessato

Riduzione del volume polmonare (consegue a difetto di surfattante da ridotta perfusione

polmonare)

Obliterazione dell’angolo costo frenico laterale per la presenza di un tenue versamento

pleurico reattivo

(a volte) Prominenza dell’arco cardiaco medio sinistro (espressione del primo step del
“cuore polmonare”)

Segno di Westermark (oligoemia periferica) ---> Iperdiafania delle parti periferiche

dovuta ad un blocco della vascolarizzazione ( generalmente dopo 1-2 giorni per via delle
anastomosi)

segni indiretti: versamento pleurico, bande di atelettasia

segno di Fleischner segno della nocca: abnorme dilatazione dell’arteria polmonare in

sede ilare con brusco restringimento del tratto a valle
2. Valutazione D-DIMERO: se > 500 microgr/dl=> forte sospetto

4. ECO arti inferiori: visione di occlusione trombotica di vasi venosi profondi (TVP)
.se ECO positiva per TVP=> terapia; terapia con fibrinolitico: angiografia con
urochinasi

.se ECO negativa ma rimane forte dubbio EP=>dovrò effettuare angio-TC con mdc
(il mdc valuta l'enhancement dell'arteria polmonare che avviene prima dell'aorta,
quindi circa a 15sec).

5. TC CON MDC. ANGIOTC è l’esame di riferimento è il mdc che inietto a livello

della vena CUBITALE, dove valuta enhancement dell'arteria polmonare fino ai rami
subsegmentali:

• arteria polmonare: 15 secondi

• aorta a 30 -35 secondi

Il max enhancement dell’arteria polmonare si ha dopo circa 15-20 secondi

(quindi prima dell’aorta!!!)

(scialpi) come facciamo a capire perfettamente “non standardizzato in secondi”

quando acquisire l’immagine, perché alcune pazienti il picco della polmonare lo
possono avere prima o dopo i 15 secondi di riferimento, quindi si fa con
TECNICHEDI SINCRONIZZAZIONE DEL BOLO (test bollus, bolus
tracking)

bolus traking: prima si somministra un parte di bolo (circa il 10-20%)

(domanda esame) La sensibilita di una RX torace nello studio di un’occlusione

trombotica di un ramo segmentario per il lobo superiore?

Non è possibile, quindi la metodica di riferimento in questo caso è la TC con mdc o

ANGIO-TC che può arrivare fino a rami sub-segmentali (6° ordine) e permette di
estendere il campo di valutazione all'addome con possibile scoperta di TVP.

SCINTIGRAFIA IN DISUSO

ESAME ANGIOPNEUMOGRAFICO ha ruolo TERAPEUTICO tramite

angiografia interventistica: somministrazione di farmaci fibrinolitici (in primis
UROKINASI) all'interno del trombo tramite catetere.
- Nell’angiografia di solito si punge l’a. femorale,
- Nell'angiopneumografia il catetere va introdotto nella VENA femorale
TC: metodica di riferimento in emergenza nella diagnosi di tromboembolia
polmonare!!!

TC CON TECNICA MIP

tecnica MIP (maximum intensity projection): un algoritmo di ricostruzione a perdita

volumetrica ed informativa intenzionale dove vengono rappresentati solamente i punti
con il valore Hounsfield più elevato; fa risaltare i distretti in cui c'è il mdc mettendo in
risalto i rami principali dell'arteria polmonare fino a quelli millimetrici; trombo
ipodenso rispetto all'iperdensità dei rami arteriosi. Una metodica di riferimento in
emergenza nella diagnosi di tromboembolia polmonare è la tecnica MIP (maximum
intensity projection): ricostruzione tridimensionale (la bidimensionale si chiama NPR):
un algoritmo di ricostruzione a perdita volumetrica ed informativa intenzionale dove
vengono rappresentati solamente i punti con il valore Hounsfield più elevato: fa risaltare
i distretti in cui c'è il mdc mettendo in risalto i rami principali dell'arteria polmonare fino
a quelli millimetrici, mentre il trombo appare ipodenso rispetto all'iperdensità dei rami
arteriosi

La TC con mezzo di contrasto mette in luce difetti di riempimento a livello dei tronchi
principali dell'arteria polmonare in corso di tromboembolia polmonare.

estensione ed entità dell'EP: sfruttando l'ISOTROPIA=> possibilità di mettere in

evidenza sui 3 piani (assiale, coronale, sagittale) l'estensione dell'EP

occlusione trombotica, versamento pleurico, atelettasia lobo polmonare adiacente a

versamento
 EMBOLIA POLMONARE CRONICA

• Andando ad occludere i vasi più piccoli subsegmentali noi posssiamo non

vedere nulla.

• Inoltre non abbiamo la presentazione classico tipica dell'acuta (MAGARI

IL PAZIENTE HA CUORE POLMONARE CORNICO)

• Abbiamo l'ambito delle D.D. del Pattern a mosaico dovuto alla presenza di
lobuli pieni (chiari), lobuli vuoti (scuri)

• Nella acuta abbiamo un difetto di riempimento

• DD embolia polmonare cronica e embolia polmonare acuta:. L’embolo

cronico tende ad essere più tondeggiante, ai lati del vaso e ad angolo ottuso
(ricanalizzazione e sangue che leviga l’embolo); embolo acuto a cuneo centrale

• TECNICHE DI SINCRONIZZAZIONE DEL BOLO

Importante nell'ambito della Tromboembolia Polmonare. QUESTE
TECNICHE SERVONO PER RICERCARE IL MOMENTO MIGLIORE
P E R FA R PA R T I R E L ’ A C Q U I S I Z I O N E T C D O P O L A
SOMMINISTRAZIONE DEL MDC.

Metodi più diffusi:

- Best Guess (metodo empirico che si basa sulla valutazione del pz – costituzione, età,
frequenza cardiaca ecc. in modo da poter valutare il momento migliore in cui il mdc
attraverserà il distretto arterioso
d’interesse).
- Bolus Tracking: Dopo aver messo una ROI a MONTE del vaso d’interesse,e
impostato un valore soglia, la macchina troverà automaticamente il momento opportuno
per far iniziare la scansione.

• Scansione singola (sezione) (2mm) nello stesso punto

• Posiziono una R.O.I a monte del vaso da esaminare (esempio se devo

studiare i vasi encefalici la ori la metto sull’arco aortico) e la metto a
misurare la densità dell'area dell'aorta
 • Dai il MDC, e la macchina continua a fare le sezioni ogni 2 s nello stesso punto.
Intanto calcola lil valore densitometrico della ROI

• imposto un valore soglia a livello della ROI esempio 150HU

• Quando la ROI supera le 150 Hounsfield (arrivo della colonna di mdc) la

scansione parte automaticamente. CIOE’ se devo studiare i vasi encefalici il lettino
comincia a camminare in modo che non acquisto più una sezione ma un
VOLUME.

• - Test Bolus (NON SI FA PIU’) : consiste in un'iniezione di una piccola

quantità di mdc DI PROVA (10 ml) e nella contemporanea’ acquisizione
sequenziale dinamica in un punto a monte del vaso arterioso da studiare
Ci sono 2 modi per stabilire il ritardo da acquisire alla scansione:

• valutare visivamente la migliore opacizzazione: ricaviamo il tempo contando il n. di

scansioni effettuate dal momento dell'iniezione all'opacizzazione ottimale del vaso
• calcolare tramite software la densità del mdc e il tempo trascorso fino ad ottenere le
HU desiderate

(domanda esame) DD TRA TROMBOEMBOLIA ACUTA E CRONICA

La TC con tecnica elicoidale a strato sottile durante l'infusione con mdc iodato e
ricostruzione multicanale consente d'analisi vascolare di elevata definizione.
Le trombosi acute e croniche sono evidenziate sotto forma di difetti di opacizzazione
parziali “ ground glass” o completi di un vaso arterioso polmonare

• La tromboembolia polmonare nell’acuta: difetto di riempimento totale

quindi abbiamo assenza di presa di contrasto a livello dell’arteria polmonare
a valle di dove è presente il trombo

• La tromboembolia polmonare cronica: difetto di riempimento parziale

( dobbiamo vedere la forma del trombo), il vaso è ostruito al centro quindi
il sangue con mdc passa soltanto alla periferia, si forma il segno della Polo
mint se il vaso è preso in sezione, del binario se è preso di profilo. Poi
abbiamo difetto di opacizzazione del lume vasale per difetto di
riempimento completo (oligoemia a valle dell'embolo). Alterazioni
 parenchimali: diminuzione della densità del parenchima, emorragia a vetro
smerigliato, versamento pleurico, sollevamento dell'emidiaframma

EMOTTISI

Espettorazione, tramite colpi di tosse, di sangue proveniente da vie aeree

sottoglottidee per rottura/erosione dei vasi venosi bronchiali; Puo essere: massiva (>
20ml/24h) o critica (> 600ml/24h).

CAUSE EMOTTISI:

sono generalmente condizioni interstiziali, tumori (se fuma) o processi infiammatori

(polmonitici)

infezioni polmonari: bronchiti acute e croniche, bronchiectasie, polmoniti, ascessi, TBC,

micosi

malattie cardiovascolari: malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari, stenosi

mitralica, scompenso cardiaco sx, infarto polmonare

miscellanea: emofilia, trombocitopenia, s Goodpasture, corpi estranei, sequestro

polmonare, traumi

neoplasie CENTRALI: K broncogeno, adenoma bronchiale, metastasi

idiopatica: 10-20% dei casi

TIPI DI ESPETTORAZIONE EMATICA

emottisi

emoftoe: materiale mucoso (bronchite, TBC, K broncogeno), purulento (ascesso,

bronchiectasie) striato di sangue
edema polmonare: aspetto rosato e schiumoso; rugginoso se edema polmonare
cronico

Per i noduli non a gruod glass (ovvero noduli solidi) anche se dobbiamo tener conto che
l'opacità che si presenta con dimensioni minori 15 mm potrebbe avere una semiotica
invertita: 1,5 cm, con TCHR: valutare crescita della lesione con controllo a 3 mesi: se
dopo 3 mesi la lesione aumenta di 1,25 volte è maligna

ITER DIAGNOSTICO EMOTTISI (SOSPETTO SEMPRE K CENTRALE)

clinica, anamnesi, esame obiettivo

RX torace 2 PROIEZIONI

TC TORACE senza mdc o HRCT; permette identificazione e sede della lesione +

natura lesione (caratterizzazione)

- se è dubbio=> 4 settimane di terapia antibiotica e rifare TC perché possibile polmonite

focale

- se si ritenga essere una lesione fortemente maligna allora si fa agobiopsia

transtoracica (periferica) o endobronchiale(centrale) TC- guidata

esame anatomopatologico: benigna=> stop maligna=> stadiazione con Tc total

body o PET-TC

• SE E’ MALIGNA TC total body con mdc per stadiazione

TIPI DI LESIONE CHE POSSONO ESSERE OSSERVATE ALLA TC

lesione escavata al centro con livello idroaereo=> ascesso ma anche adenoK (valuta
clinica)

lesione escavata con presenza di un incluso cioè un aggetto nella lesione=>patologia

micotica

per capire se lesione è benigna o maligna valutare:

-CALCIFICAZIONI (BENIGNA)

-densità (Hounsfield: fino a -150 è adiposo=> amartoma)

-contorni irregolari o netti

-aspetto disomogeneo [maligna]

TC con mdc: se la lesione ha comportamento di enhancement simile all'aorta=>

strutture vascolare, es malformazioni AV: qui possibile uso di RM senza mdc

PET: fatta dopo TC nel caso di neoplasie come tecnica stadiante soprattutto per
identificazione di metastasi ossee; difficile distinguere LN infiammatorio da LN
neoplastico

(Domanda esame) TCHR vedo una pattern nodulare a Ground Glass, come
faccio a fare la differenza tra le seguenti patologie?

Focolaio broncopolmonitico o polmonite intestiziale (stadi iniziali)

carcinoma polmonare (nodulo a ground glass è un nodulo subsolido)

patologia emorragica (malformazione artero venosa es: fistola arterovenosa)

Nella polmonite interstiziale (virus, micoplasmi), l’edema e l’infiltrato cellulare

interessano prevalentemente l’interstizio oltre che l’alveolo. Queste forme si presentano
con una opacità nodulare a Ground-glass negli stadi iniziale, mentre nelle fasi successive
di progressione di questa polmonite portare al danno alveolare diffuso che è un
interessamento esteso del polmone.

La situazione che inizialmente è reversibile, può diventare irreversibile se abbiamo un

danno alveolare diffuso, quindi dobbiamo intervenire nelle prime fasi della malattia per
avere la guarigione del pz.

(esempio) Vediamo l'addensamento senza broncogramma diventa difficile capire di che

patologia si tratta, quindi ci aiutiamo con l'anamnesi: all'età, se fumatore quindi capire se
questa emottisi è legata principalmente a una broncopolmonite o ad un tumore.
(generalmente un focolaio broncopolmonitico presenta broncogramma aereo).

Possiamo fare un controllo a distanza di 4 settimane per vedere se si modifica quest’area,

solo se il paziente ci riferisce di aver avuto un solo episodio di emottisi, mentre se il
pazienti mi riferisce che ha avuto emottisi per un periodo più lungo o tutt'ora ha emottisi
devo andare avanti con il processo diagnostico.

Escudo la polmonite (siamo in una fase di groud glass), perché la broncopolmonite non
errore il vaso nelle fasi iniziali di ground-glass (in questo caso abbiamo sangue “deciso da
scialpi”), l’erosione del vaso ce solo negli stadi avanzati, quindi ragionando su questa
condizioni eliminiamo questa causa.

Rimangono le opzioni ho un tumore o un emorragia, quindi attraverso la TC posso fare

degli studi più approfonditi sia qualitativi sia quantitativi. Alla TC vediamo un'area sotto
ai 3 cm, come faccio a distinguere se è una emorragia da malformazione arterovenosa
oppure un carcinoma del polmone?

Poniamo che questa emottisi continua con altri episodi → quindi devo continuare con
TCHR andando valutare le caratteristiche e l’aspetto di quest’area di ground-glass
potrebbe essere una (nodulazione sub solida “adenocarcinoma” oppure devo vedere se
all'interno non ha strutture alterate che potrebbero farci pensare ad una malformazione
arterovenose.

Vediamo che questa area non ha alterazioni strutturali vasali, questo ci fa orientare come
prima ipotesi verso una neoplasia POLMONARE, se a maggior ragione se il paziente è
fumatore. → quindi poi decidiamo di andare a fare un Agobipsia a seconda della sede
(centrale – periferica) per avere una diagnosi certa.

Se la biopsia ci conferma un tumore polmonare maligno (se è benigno per esempio un

amartoma: struttura adiposa e calcificazione → mi fermo), dovremmo fare la stadiazione
con una TC total body (TC trifasica) con la valutazione TNM estensione della neoplasia
interessamento regionale linfonoidale e metastasi distanza. Devo andare poi a capire se la
neoplasia è separabile oppure non resecabile.

NODULO POLMONARE

Riscontro o evidenza occasionale con radiologia convenzionale o TC di un'opacità

polmonare intraparenchimale di diametro < 3cm ( > 3 cm di massa) circondato da
tessuto polmonare normale e in assenza di atelettasie e linfoadenopatie associate.
Dovremo sempre considerare l’anamnesi di questo paziente (giovane o anziano,
fumatore o non fumatore ecc).

EPIDEMIOLOGIA

RX; 90% dei noduli polmonari sono riscontri occasionali

Dietro questo nodulo polmonare si possono celare nel 60% benigni; nel 40% maligni;
in USA=> 150mila/anno; incidenza in aumento per tecniche TC

DD di nodulo polmonare solitario (NPS). (tale diagnosi deve essere fatta con la Tc,
perché solo la Tc ci può dire se è effettivamente solitario)

Maligni => lesioni disomogenee:

neoplasie primitive: K broncogeno, linfoma, carcinoide, sarcoma, K bronchiolo-

alveolare

metastasi (mammella, melanoma, testicolo, rene)

Benigni => lesioni omogenee:

displastici: fibroma, amartoma (fino a -150 Hounsfield e calcificazioni a pop-corn),

blastoma

infiammatori/infettivi: granulomi (TBC, istoplasmosi), ascesso, polmonite, cisti idatea

da echinococco

infiammatori non infettivi: AR, Wegener, sarcoidosi, polmonite lipoidea

congenite: malformazioni AV, cisti polmonare

miscellanea: infarto polmonare, atelettasia rotonda, tappo mucoso fibrosi

La diagnosi di nodulo polmonare solitario (NPS) deve essere fatta con la TCHR senza
mdc, perché solo la TC ci può dire se è effettivamente solitario o se ci sono altri noduli
polmonari (TBC, metastasi ecc), se suppongo che è maligno deve essere biopsiato.
Tutti i NPS devono essere sospettati come maligni fino a prova contraria.

CRITERI DI BENIGNITA’

• calcificazioni a pop corn

• morfologia con profilo rotondo ATTENZIONE i margini regolari ce

l’hanno anche le metastasi

• PER LESIONI SOTTO AD UN 1CM c’è un paradosso ovvero: le lesioni a

contorno netto sono maligne le lesioni a contorni spiculati sono benigne.

COME CE LO SPIEGHIAMO?

• aree con densità di tessuto adiposo (-150 Hounsfield)

• se escavato con incluso => infezione fungina

• assenza di crescita per 2 anni

• tempo di raddoppiamento volumetrico > 396gg

Criteri principali per definire la natura di un nodulo polmonare solitario:

• VELOCITA DI ACCRESCIMENTO NEL TEMPO (k broncogeno ha un

tempo di raddoppiamento in termini di volume in 2-18 mesi: 2cm
raddoppiai il volume è 2,5cm). HRCT per noduli multipli (non si sa se sono
metastasi): spessori di strato 1,5mm con aumento della risoluzione spaziale.
(semeiotica invertita)=> valutare crescita della lesione con controllo a 3
mesi: se dopo 3 mesi la lesione aumenta di 1,25 volte è maligna

• DENSITA DELLA LESIONE: del consistenza parenchimatosa sia per i

maligni che benigni, ma possiamo trovare componenti adipose, calcifiche
(amartoma adiposo e calcificazione a pop corn), “ a vetro smerigliato”. La
componente a vetro smerigliato (nodulo a groud glass) è frequente nelle
lesioni adenocarcinomatose periferiche in fare preinvasiva (chiamati anche
carcinomi bronchiolo alveolari). Possiamo ritrovare alla TC delle are
ipodense variegate che indicano la necrosi
 • MARGINI: margini irregolari e vedere se ci sono spiculature (tipo a raggi
di sole)

• DIMENSIONI: < 5mm non è mai maligno, < 7mm sono 1% maligni,
<1cm 15% maligni, <2cm 40% maligni

• CAVITAZIONI O ESCAVAZIONI: la presenza di area si ritrova sia in

noduli benigni sia in maligni

- Quelli benigni presentano pareti sottili e contorno interno regolare (incluso in

infezione funginea (micetoma il segno patognomonico incluso)

- nei maligni l’escavazione può essere centrale ma anche periferica, pareti con spessore
non uniforme e irregolari

ITER DIAGNOSTICO NODULO POLMONARE INCIDENTALE

(FLOWCHART MATRIOSKA)

1o POSTO= ANAMNESI

RX torace PA: identifica MA NON SEMPRE la lesione; falsi negativi se la lesione

in sede retrocardiaca o ilare perché, essendo un incidentaloma, al momento dell’esame il
paziente è asintomatico e, quindi, per definizione, non faccio la proiezione LL

TC torace senza mdc: conferma presenza lesione e sua unicità e LOCALIZZA

PRECISAMENTE IL NODULO e questo è utile per la biopsia. Ogni nodulo solido
dovrebbe essere biopsato!

Se il nodulo è unico (si vede meglio con la HRCT);

se sospetto maligno=> agobiopsia;

.se dubbio=> TC dopo 4 settimane di antibiotici per sospetto di polmonite focale=> se
invariato o aumentato=> biopsia;

.se benigno=> stop

se noduli multipli alla TC=> anamnesi per escludere TBC o altre patologie simili +
TC total body con mdc per escludere che siano metastasi da altre sedi

HRCT per noduli multipli (non si sa se sono metastasi): spessori di strato 1,5mm
con aumento della risoluzione spaziale (semeiotica invertita)=> valutare crescita
della lesione con controllo a 3 mesi: se dopo 3 mesi la lesione aumenta di 1,25 volte è
maligna

La RM DWI potrebbe essere molto utile per studiare la cellularità della lesione!
IMPORTANTE: tutti i NPS devono essere sospettati come maligni fino a prova
contraria.

DD tra microcitoma e linfoma: valutazione impegno mediastinico=> linfoma: c'è

continuità tra mediastino e polmone e alla PET il linfoma è meno captante.

Se è un nodulo polmonare dubbio aspetto “potrebbe essere una polmonite” e rifaccio

TC a 4 settimane dopo somministrazione di antibiotici per sospetto di polmonite focale.
(tolte quelle condizioni che riesco a fare dignosi con solo tecnica di immagin: amartoma,
micetoma ecc)
Se rimane invariato o aumentato dobbiamo fare la biopsia.

• se la diagnosi è di benignita: stop

• se la diagnosi bioptica è di malignità: il ruolo dell’imaging ci serve per la

STADIAZIONE con TC total body con mdc → faccio una TC trifasica con mdc:
3 acquisizioni nell’addome superiore. Vedendo il washout tardivo possiamo andare
a caratterizzare la lesione maglina (maligna o benigna).

NEOPLASIE POLMONARI

Anatomia patologica=> 2 sottogruppi:

- NSCLC: K squamoso, adenoK, K a grandi cell
- SCLC
EPIDEMIOLOGIA

M:F=2:1; tabacco 90% (rischio relativo=> n° sigarette/die, anni, contenuto catrame);

asbesto; derivati arsenico; radon; vernici; radiazioni

ALTERAZIONI MOLECOLARI

insorgenza per accumulo progressivo di anomalie genetiche con trasformazione in

epitelio neoplastico; inattivazione oncosoppressori: p53; attivazione K-ras,
amplificazione c-myc.
AdenoK è istotipo più frequente nelle donne e il più frequente nei non fumatori (EGFR,
ndr)

ASPETTI TIPICI DEI VARI ISTOTIPI

Squamoso e SCLC = centrali; ADENOCARCINOMI = periferica

relazione con fumo di sigaretta

velocità di crescita: SCLC crescita rapidissima; adenoK intermedia;

squamoso relativamente lenta

metastatizzazione: tardiva per squamoso; precoce per SCLC

CLINICA (varia in base alla localizzazione):

ostruzione vie aeree: polmoniti, broncopolmoniti, ascessi, atelettasie

diffusione neoplastica alla pleura: versamento pleurico

infiltrazione esofago: disfagia

infiltrazione n frenico: paralisi diaframma

infiltrazione parete toracica: dolore costale

sindrome vena cava superiore

Claude Bernard Horner (enoftalmo, miosi, ptosi palpebrale e anidrosi)

Pancoast (apici polmonari; invasione e irritazione plesso brachiale)

s paraneoplastiche: ipercalcemia (simil-PTH); Cushing (ACTH); inappropriata

secrezione di ADH; ippocratismo digitale; sindrome miastenica di Lambert-Eaton
(Ab anti canali Ca++ di neuroni)

ITER DIAGNOSTICO DELLA NEOPLASIA POLMONARE IN UN

PAZIENTE CON SINTOMI
il ruolo della diagnostica contribuisce alla definizione clinica del tumore polmonare a vari
livelli:

• IDENTIFICAZIONE DELLA LESIONE BENIGNA O MALIGNA: con la

RX possiamo evidenziare la presenza di ‘una opacità rotondeggiante a margini
sfumati e densità tenue. In questi casi il ricorso alla TCHR è d’obbligo per una
migliore definizione della lesione e per eventuali metastasi che RX non ha
evidenziato.

• CARATTERISTICHE DELLA NATURA ENIGNA O MALIGNA: di un

nodulo è resa possibile dalla RX o meglio dalla TC sulla base dei reperti
morfologici ( dimensione, magini, contorni), densimetrici (zone calcifichee,
adipose, necrotiche) e contrastigrafici (modalita di enanchement) ed evolutivi
(ncontrollo a distanza) . nei casi di dubbio la TC consentira di pianificare un
 approcio bioptic

• DEFINIZIONE SEDE ANATOMICA E DEL PARAMETRO T : condiziona la

tattica terapeutica, si effettua con TCHR (risoluzione spaziale) e in alcuni casi con
RM (risoluzione di contrasto)

• DEFINIZIONE DEL PARAMETRO N: TC e RM consentono una dettagliata

valutazione anatomica delle stazioni linfonodali del mediastino, ma basandosi solo
sul criterio dimensionale non consentono un'identificazione certa delle metastasi,
dimostrarli nella maggior parte delle casistiche sensibilità e specificità 60- 70%;
l'accuratezza diagnostica sale al 90% se utilizziamo la PET con FDG.

• anamnesi, esame obiettivo

• esami ematochimici e markers tumorali

• 1) RX torace in PA e LL SE HA SINTOMI (la valutazione rimane un po’

grossolana) e confronto con eventuali RX precedenti .

• 2) TC TORACE SENZA MDC per Localizzare la lesione scoperta in un

paziente sintomatico (E QUINDI AGEVOLARE LA BIOPSIA) oppure
perchè ho scoperto la lesione in un pz asintomatico in maniera incidentale
all’RX IN PA ESEGUITA PER ALTRI MOTIVI oppure IN TC ESEGUITA
X ALTRI MOTIVI

• 2) AGOBIOPSIA. Fibrobroncoscopia: possibilità di fare BAL, brushing

(citologia), biopsie endobronchiali

• 3) se l’istologia dice che siamo di fronte ad una neoplasia maligna TC

(torace-addome-encefalo => total body) con mdc per stadiare la lesione

• RM nei pazienti che hanno segni neurologici => per: metastasi midollari e
lesioni molto piccole all'encefalo, mediastino e tumori di Pancoast (perché vede
 meglio l’apice polmonare)

• scintigrafia ossea totale corporea con Tc99 polifosfato; indicata in pz candidati

all'intervento chirurgico con dolore e/o alterazioni esami biochimici come
fosfatasi alcalina e calcemia; consigliata in pz con SCLC

• PET radiofarmaco emette positroni; FDG (fluorodeossiglucosio); ottime info su

metastasi a distanza con però falsi positivi su processi infiammatori; sensibilità,
specificità e accuratezza aumentano se combinata con la TC

• spirometria per determinare volumi polmonari; EmoGasAnalisi

• mediastinoscopia esplorazione mediastino antero-superiore fino alla biforcazione

tracheale; biopsie su LN paratracheali, pretracheali e sottocarenali

• mediastinotomia anteriore: biopsie su LN della finestra aorto-polmonare.

• videotoracoscopia.: introduzione strumento a fibre ottiche nel cavo pleurico;

biopsie multiple.

STADIAZIONE DEL CANCRO POLMONARE (NSLC)

Stadiazione CLINICA (cTNM):
T: RX torace, TC total body con mdc, fibrobroncoscopia, RM in casi selezionati con
sintomi neurologici
N: TC total body con mdc, PET (migliore per LN mediastinici), fibrobroncoscopia
con biopsia
M: TC encefalo con mdc, RM encefalo, scintigrafia ossea (casi selezionati)

IMPORTANTE LA STADIAZIONE CLINICA PER

PROGNOSI

SCELTA TERAPEUTICA
cT (soprattutto TC total body con mdc)
Tx: non può essere valutato; T0: nessuna evidenza; Tis: K in situ
T1: < 3cm senza segni endoscopici di invasione del bronco lobare
T2: > 3cm ma < 6 cm con distanza > 2cm dalla carena, invasione della pleura viscerale
o associato ad atelettasia

T3: qualsiasi dimensione che invade: parete toracica o diaframma o pleura

mediastinica o pericardio o nervo frenico

T4: qualsiasi dimensione con invasione: mediastino o trachea o esofago o vertebre o

carena tracheale o paralisi corda vocale (invasione: n ricorrente laringeo,ostruzione VC
sup)

cN: (TC total body con mdc + PET)

Nx: non valutato; N0: nessuna evidenza; N1: LN peribronchiali e ilari monolaterali
N2: LN mediastinici omolaterali o sottocarenali
N3: LN mediastinici, ilari controlaterali e sovraclaveari omo e controlaterali

cM: (TC TOTAL BODY con mdc (o RM) + PET )

Mx: non accertate; M0: no metastasi; M1: presenza metastasi su=> polmone, fegato,
surreni, osso, encefalo, pleura, midollo osseo

SCLC invece definito come malattia sistemica; 2 stadi:

malattia limitata: interessa un solo emitorace con N2=> sopravvivenza a 18 mesi

malattia estesa: supera i limiti sovraesposti; sopravvivenza a 9 mesi

CRITERI DI RESECABILITA’ DELLE NEOPLASIA POLMONARI (dati dal
cTNM):

RESECABILE:

contatto circonferenziale <90° ; non vero in assoluto=> es interessamento significativo

della trachea con cancellazione della parete tracheale anche con angolo <90°

contatto massa-mediastino <3cm

presenza di piano di clivaggio della lesione

N<N2 (non devono essere coinvolti già i mediastinici omolaterali)

NON RESECABILE

• coinvolgeminto della carena

• incarceramento aorta, polmone ed esofago (>180 gradi)

(dom esame) criteri di resecabilita di una lesione polmonare?

Non dobbiamo avere linfonodi controlaterali positivi N3

Il riscontro di metastasi linfonodale in specifiche stazioni condizioni acriticamente la

prognosi e la terapia:

➢i pazienti con coinvolgimento linfonodi intrapolmonari e Ilari (N1) sono

potenzialmente candidati alla resezione chirurgica immediata

➢ quelli con coinvolgimento limitato dei linfonodi mediastinici omolaterali e

sottocarenali (N2) sono candidati alla chemioterapia preoperatorio

➢ quelli con coinvolgimento esteso omolaterale (linfonodi grandi e confluenti con

sconfinamento extracapsulare) o con dei linfonodi mediastinici controlaterali N3 sono
candidate a terapie non chirurgiche: chemioterapia e radioterapia

CARCINOMA BRONCOGENO

il carcinoma broncogeno è il tumore del polmone per antonomasia. Origina dalla

mucosa bronchiale in ordine decrescente di frequenza:

carcinoma squamoso
adenocarcinoma (TRA CUI IL LEPIDICO)

carcinoma indifferenziato a piccole cellule o microcitoma carcinoma indifferenziato a

grandi cellule o anaplastico.

(scialpi) Dobbiamo fare per forza diagnosi di microcitoma (nella forma nodulare non
centrale) perché è una patologia metastatizzante che porta morte in tempi brevi, il
paziente non è operabile e quindi è indirizzato verso la terapia chemio-radio-terapica.
Oltre la nodulare abbiamo la forma a sviluppo transbronchiale e infiltra
progressivamente il polmone le strutture peribroncovasale.
 • malattia limitata: interessa un solo emitorace con N2=> sopravvivenza a 18 mesi

• malattia estesa: supera i limiti sovraesposti; sopravvivenza a 9 mesi

Sulla base anatomica è possibile distinguere una:

• forma centrale sono tumori insorti nell'area compresa tra il bronco

principale e i bronchi segmentari. il carcinoma centrale origina dalla
trasformazione neoplastica delle cellule pavimentose e basali della mucosa
bronchiale i più frequenti sono lo squamoso e microcitoma.

• la forma periferica: tumori insorti distalmente ai bronchi segmentari. il

carcinoma periferico presenta maggiormente varietà istologica rispetto a
quello centrale con una certa prevalenza di forme adenocarcinomatose.
Morfologicamente essendo molte variabili istologiche può presentarsi a
con:

➢ forma nodulare solida: margini netti ondulati e spesso spiculati. Spesso sono presenti
aree necrotiche e componenti aree da cavitazione o da brnchiologramma aereo

➢ forma nodulare semisolida: assume la forma ad aspetto di vetro smerigliato (va spesso
in dignosi differenziale es: con un focolaio di polmonite)

(domanda esame) cosa mi dici del ex carcinoma bronchiolo alveolare?

Attualmente si chiama adenocarcinoma lepidico e cresce ricoprendo la superfice interna
dei bronchioli e a vari pattern:

• nodulare

• a crescita diffusa

Presenta una capacità di accrescimento lepidica cioè con proliferazione di cellule

displastiche e neoplastiche lungo le pareti alveolari che appaiono caratteristicamente
preservativi nella loro struttura è una diffusione aerogena con progressivo riempimento
degli spazi alveolari senza coinvolgimento vascolare e linfatico che rende ragione del loro
aspetto pseudopolmonitico con forma con focolai multipli dal ora per i quali la diagnosi
differenziale va posta con alterazioni: infettivi, vasculitiche e talora polmonite
organizzata
Clinica (varia in base alla localizzazione):

• ostruzione vie aeree: polmoniti, broncopolmoniti, ascessi, atelettasie

• diffusione neoplastica alla pleura: versamento pleurico

• infiltrazione esofago: disfagia

• infiltrazione n frenico: paralisi diaframma

• infiltrazione parete toracica: dolore costale

• sindrome vena cava superiore

• Claude Bernard Horner (enoftalmo, miosi, ptosi palpebrale e anidrosi)

• Pancoast (apici polmonari; invasione e irritazione plesso brachiale)

• s paraneoplastiche: ipercalcemia (simil-PTH); Cushing (ACTH); inappropriata

secrezione di ADH; ippocratismo digitale; sindrome miastenica di Lambert-Eaton
(Ab anti canali Ca++ di neuroni)

(dom esame) Facciamo la RM in un paziente (k broncogeno accertato) quando?

La risonanza magnetica non consente una risoluzione anatomica adeguata degli spazi
aerei e delle strutture bronco vascolari e offre nel complesso una quantità di immagini e
polmone ben lontana da quella la bici, della quale si propone come complemento nella
patologia:

• dei Confini infiltrazione parietale

• dei Tumori dell'apice polmonare

• coinvolgimento mediastino
 • coinvolgimento diaframmatico

PNEUMOPATIE CISTICHE

CISTI CONGENITE O CISTI BRONCOGENE

sono perlopiù cisti broncogene a sviluppo intraparenchimali. Hanno parete ben definita,
internamente rivestita da epitelio bronchiale contenenti elementi muscolari, cartilagini e
ghiandolare.

N.B: sono per lo più uniche. Si presentano sotto forma di immagini rotondeggianti,
ipertrasparenze vitrea, con cercine completo sottile, regolare, di dimensione di qualche
centimetro. Comunicano con l'albero bronchiale e ti rendi conto della possibile presenza
di livelli idroaerei.

CISTI ACQUISITE
derivano da cavità infiammatorie (soprattutto post broncopneumopatie stafilococciche o
asessuali) che vi si sono deterse e hanno assunto una vera individualità cistica, talora
addirittura rivestendosi di epitelio broncogeno.

Alla TC appaiono come aree simil cistiche (simil cisti congenite) a contenuto aereo e
pareti sottili e regolari. Pero potremmo vedere la presenza di essudato nei pressi della
cisti acquista. Anamnesi di infezione

BOLLE POLMONARI

Con RX si presentano come aree rotondeggianti ovalari ipertrasparenti avascolari, a

parete sottile.

La TC rende possibile l'analisi di bolle identificate in RX e di rilevarne altre. La TCHR è

in grado di individuare quelle più piccole areole bollose nel contesto di lobi secondari e
quindi un accurato bilancio dell’estensione

POLOME POLICISTICO

costituisce la forma evolutiva di una pneumopatia cistica, il parenchima polmonare è

sostituito da formazioni cistiche di piccole dimensioni strettamente addossate le une alle
altre, fra le quali il parenchima interposto va incontrati a fenomeni di atelettasia e flogosi.

RX mostra, nella forma tipica, un classico aspetto di ipertrasparenze rotondeggianti

sovrapposte (come tanti cerchietti multipli interferenti).
TC ne consente una facile differenziazione delle cisti congenite multiple e dal polmone a
nido d'ape nel delle interstiziopatie avanzate: ( fibrosi: pattern reticolare che finisce con
pattern a nido d’api)

PATOLOGIA DELLA PLEURA

in base al dato clinico anamnestico del paziente possiamo andare strutturare un iter
dignostico per lo studio di:

• MESOTELIOMA

• VERSAMENTO

• PNX

MESOTELIOMA PLEURICO

Tumore maligno primitivo della pleura (i tumori più frequenti della pleura in realtà sono
le metastasi), più raro

CLINICA tosse, dolore toracico, dispnea progressiva, calo ponderale;

EZIOLOGIA pz esposti all'asbesto o loro mogli; importante è il tempo di latenza;

Dall’anamnesi viene fuori che i pz esposti all'asbesto 10 -20 anni prima (tempo di
latenza).
Esiste una forma: circoscritta o diffusa.

RADIOLOGIA DEL MESOTELIOMA

DISTINGUERE TRA ISPESSIMENTO PLEURICO e VERSAMENTO

+
EVIDENZIARE PLACCHE PLEURICHE
+
MASSA PLEURICA (ispessimento) CON ASPETTO A MAMMELLONATO

1)ISPESSIMENTO PLEURICO vs VERSAMENTO

L’ispessimento pleurico (in particolare quello fibrotico=fibrotorace) può essere
distinto dal versamento libero o saccato impiegando radiogrammi in diversi decubiti,
US, TC e RM (a quest'ultima si ricorre raramente, perché la TC è in genere risolutiva).
Alla TC, la densità dell’ispessimento pleurico fibrotico è superiore a quella idrica
circa +30/+40 UH pre-contrasto ma già l'eco, più semplicemente, può distinguere bene
raccolte fluide e ispessimento pleurico
2) PLACCHE PLEURICHE
Le placche possono essere lunghe alcuni centimetri e confluenti. Esse non degenerano in
MM ma rappresentano comunque un segno di esposizione ALL’ASBESTO e
quindi di elevato rischio neoplastico dunque richiedono l'esecuzione di controlli
periodici. Le placche possono essere individuate sulla RX, specie se calcificate e
perfino con l'eco ma

la TC è di gran lunga superiore alle altre metodiche.

- RX torace: è diagnostica se l'ispessimento pleurico è di una certa entità e mette in

evidenza:

• la presenza di bozzature multiple che deformano le limitanti margino-costali,

• cupola diaframmatica

• profilo mediastinico;

• si può associare versamento pleurico o erosione degli archi costali; Si può

accompagnare nelle formi iniziali a versamento pleurico che possono mascherare le
sbozzolature che sono riconoscibili all’ECO e alla TC torace con mdc: (se c'è
versamento pleurico: descrive un opacità con segno del menisco (la linea a concavità
superiore del versamento: linea di damua ellis)

Nelle forme circoscritte l’angolo di raccordo parietale dell “massa” è ottuso (tumori
periferici polmonari è acuto).

• NON PERMETTE DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA VERSAMENTO E

ISPESSIMENTO PLEURICO serve la Tc (se c'è versamento=> segno del menisco)

- TC torace: valore diagnostico superiore; dimostra ispessimento pleurico

differenziandolo dal versamento (perché, potenzialmente prende i mdc), mette in
evidenza le bozzature . La TC torace con mdc, ha un valore diagnostico superiore,
permette di evidenziare gli ispessimenti pleurico maligni, nelle scanzioni
contrastografiche tardive :

• estensione circonferenziale con coinvolgimento della pleura mediastinica e

scissurali
 • Spessore maggiore di 1 cm

• Presenza di nodularità

• Osteolisi costali

• Invasione parete toracica e diaframma (la RM può risultare più precisa per
visualizzare queste infiltrazioni.

9. PNEUMOTORACE.

Presenza di aria nel cavo pleurico; Lo pneumotorace è un’altra patologia che causa
radiotrasparenza del torace. È un’entità anatomo clinica caratterizzata dalla presenza di
area nello spazio pleurico (area tra i foglietti pleurici).

può essere:

spontaneo (rottura delle blebs subpleurica),

Patologico: rottura in cavita pleurica di cisti aeree, cisti di echinococc ecc

post- traumatico con fratture costali

iatrogeno (toracentesi)

RADIOLOGIA PNX

1) RX torace:

La diagnosi del pnx con la RX del torace si basa sul riconoscimento della sottile opacità
lineare della pleura viscerale, separata dalla parete toracica da parte di una falda di aria
(priva di strutture vascolari)
Pneumotorace destro. La RX del torace dimostra la presenza di una falda aerea in cavo
pleurico che scolla la pleura viscerale, rendendola visibile come linea netta a decorso
obliquo dall'alto in basso e comprime il parenchima polmonare sottostante.

In un cavo libero da aderenze, al contrario del versamento, l'aria libera si raccoglie

sempre in sede antideclive.

- In stazione eretta, la sede è apicale anche se grandi pnx possono “scollare”

completamente il polmone dalla pleura.

- A paziente supino, il pnx si raccoglie a livello dei seni costofrenici anteriori Se pnx è
minimo, potrebbe non essere rilevato(FALSO NEGATIVO)

RX del torace si esegue sempre nelle due incidenze standard P-A e L-L in inspirio e una
incidenza P-A in espirio (per pneumotorace iperteso). La RX viene fatta con le 2
proiezioni in INSPIRAZIONE + 1 in ESPIRAZIONE quest’ulitma fondamentale
per valutare se si tratta di uno PNX iperteso, perchè? (Vedi pnx iperteso)

CASO CLINICO DI PNEUMOTORACE

Pz giovane arriva al pronto soccorso con dispnea insorta in seguito ad un colpo di tosse,
ci fa sospettare fortemente di pneumotorace. Quindi si esegue una radiografia del torace
nelle due incidenze standar (P-A e L-L) in inspirio e una incidenza P-A in espirio. In
prima istanza più sembrare un esame radiologico negativo, ma il sospetto di
pneumotorace persiste. (potrebbe essere una piccola falda apicale che con RX non
vediamo bene)

(dom esame) Quindi quale potrebbe essere un ulteriore metodica d’immaging in

grado di identificare minime falde apicali di pneumotorace non evidenziato con
la radiografia precedentemente svolta?
La problematica della regione apicale è che non si vede bene per la presenza delle
strutture ossee (clavicole e della 1° costa), faccio una proiezione cranio caudale obliqua si
dice PROIETTANDO IL TUBO RADIOGENO (se lo dice scialpi!). Il tubo radiogene
per fare una proiezione obliqua se lo ritrova in alto e frontalmente
La metodica di riferimento dopo l’esame radiologico è la TCHR DEL TORACE che ci
dà l’esatta sede di estensione di questo pneumotorace e ci consente anche di identificare
minime falde di pneumotorace in sede apicale.

PNEUMOTORACE IPERTESO

( ricorda non si una la TC, solo RX)

- PNX IPERTESO: È uno pneumotorace che ha un meccanismo a valvola ( cioè l’aria

entra nella cavita pleurica ma non esce, il polmone appare completamente collassato,
L’ARIA NON ESCE IN ESPIRAZIONE) perché si viene a creare un aumento della
pressione che disloca il polmone controlateralmente anche in espirazione (vs non
iperteso) e di conseguenza disloca anche il mediastino controlateralmente, quindi all’RX
SBANDAMENTO del polmone controlateralmente e delle strutture mediastiniche
sia in inspirazione che in espirazione (differenza dal non iperteso)

La diagnosi di pneumotorace iperteso è esclusivamente radiologica RX perché per la

diagnosi ci servono incidenze sia in espirio sia in espirio. Per la diagnosi è fondamentale
l’incidenza PA in espirio che ci fa possiamo vedere che si mantiene questa ipertensione
dato che l’aria non riesce ad uscire per il meccanismo a valvola.

proiezione AP:
disegno polmonare alterato + diaframma cupola (lato interessato + alto) + concavità
posteriore

atteggiamento inspiratorio → emidiaframma omolaterale al pax a livello del 7°/ 8°

spazio costale

simmetria degli spazi costali → altrimenti enfisema che ha spazi aumentati (NB)

capi clavicolari simmetrici rispetto colonna vertebrale

proiezione LL:

• (ilo) + spazio radiotrasparente retrosternale + regione retrocardiaca

2) TC torace viene fatta se c'è stato trauma del torace per vedere fratture costali +
entità del pnx. La TC non viene usata perché esporrebbe il paziente a troppe radiazione
dato che dobbiamo fare una acquisizione sia in inspirio e sia in espirio.
 VERSAMENTO PLEURICO

CAUSE più comuni del vp includono: infezioni (vp meta o parapneumonico), tumori
maligni secondari (metastasi pleuriche da tumore bronco-polmonare o da altre
neoplasie intra o extra-toraciche, come il carcinoma mammario) o primitivi
(mesotelioma maligno), scompenso cardiaco acuto o cronico, nefropatie, epatopatie,
embolia polmonare, collagenopatie (specie Lupus e Reumatoide), traumi (fratture costali,
rottura aortica con emotorace), dissezione aortica, rottura di aneurisma aortico e molte
altre entità.

Aumento di fluido nel cavo pleurico per trasudato (basso contenuto proteico, poche cell
infiammatorie) o essudato

1) RX Alterazione della trasparenza polmonare=> quindi un’aumento radiopacità

(bianco) indotta dal versamento libero, che nasconde la trama bronco vascolare.

La RX è il mezzo più impiegato per dimostrare la presenza di versamento

pleurico di qualunque natura. (trasudato, essudato, empiema, emotorace, versamento
neoplastico, chilotorace).

L'aspetto con cui il vp si presenta, a parità di quantità e di decubito in cui la RX è

assunta, è sostanzialmente lo stesso.

IN ORTOSTATISMO il vp si accumula dapprima in sede infrapolmonare (tra polmone

e diaframma, simulando un sollevamento dell'emidiaframma), poi (circa 200 cc) nei seni
costofrenici posteriori ed in quelli laterali (infine anteriori) formando una opacità
omogenea con margine superiore a forma di menisco (concavo verso l’alto), il cui
apice in proiezione PA è situato lateralmente e, nella proiezione LL, anteriormente e
posteriormente. In assenza di aderenze o saccature, il vp è libero di spostarsi con il
cambiamento del decubito, per l'effetto della gravità.
IN DECUBITO SUPINO il vp si distribuisce posteriormente in modo uniforme, il che
ne rende più difficile l'individuazione sulla RX al letto, almeno se non si tratta di un
versamento molto abbondante.

Mano o mano che il vp si accumula e sale verso l'alto nella cavità pleurica, che da virtuale
diventa reale, il polmone sottostante si va consensualmente retraendo(atelettasia
passiva o da rilasciamento). Lo stesso accade in caso di pneumotorace.

Lo spostamento gravitazionale DEL VP può essere sfruttato in Radiologia per

dimostrare anche versamenti molto piccoli

QUINDI RICAPITOLANDO I SEGNI TIPICI ALL’RX sono:

• aumento radiopacità (vs pnx: radiotrasparente cioè nero) che nasconde la trama
bronco vascolare
 • mancata rappresentazione dello sfondato costo-frenico posteriore in
proiezione LL per accumulo di liquido e si vede l'opacità con margine
superiore concavo verso l'alto (segno del menisco). Nella proiezione LL
l'opacità si presenta con margine superiore concavo verso l'alto (segno del
menisco, mancata rappresentazione dello sfondato costo-frenico posteriore per
accumulo di liquido, dislocazione del diaframma verso il basso

• mancata rappresentazione dello sfondato costo-frenico ANTERIORE (piu

tardivo) in proiezione AP per accumulo di liquido. Nella proiezione P-A
l’opacità del versamento è delimitata superiormente da una curva disposta
obliquamente dall’alto al basso dalla periferia al centro (linea di damoisea-ellis)

• se la distribuzione del versamento è limitata da aderenze fibrose=> versamenti

SACCATI che non seguono la distribuzione per gravità.

VERSAMENTO SACCATO

Quando il versamento pleurico flogistico tarda a guarire, possono formarsi tralci di

fibrina, depositandosi sulle superfici pleuriche che creano aderenze tra di esse, bloccando
il liquido. Il liquido non è più libro ma organizzato e invece della tipica opacità (a
menisco).

• Nella proiezione PA assume una aspetto rotondeggiante (DD differenziale

con opacità di massa polmonare).

• Nella proiezione LL abbiamo un opacità che si allunga secondo il decorso

della scissura orizzontale (striscia bianca “opacità” si chiama pala)

DD tra versamenti pleurici DI DIVERSA NATURA

esami clinico anamnestici

Nelle scansioni TC peraltro (eseguite di regola a paziente supino) si osserva ancora la

classica disposizione meniscale del vp, con interfaccia netta rispetto al parenchima
polmonare adiacente. Alla TC non è possibile vedere il contenuto proteico in termini di
densità; però un versamento con maggior presenza di cellule ha una densità
maggiore intorno a 20-30 unità Housfield valutabili con la ROI (quindi un
versamento corpuscolato ha densità maggiore rispetto ad uno non corpuscolato); TC
permette di identificare la
Natura

Qualità

la distribuzione del versamento

ECO: serve per indicare la sede da drenare in caso di versamento; utile per il clinico; si
vedono i margini anecogeni. Inoltre, l'US può evidenziare la presenza di particelle in
sospensione, frustoli o setti più facilmente delle altre metodiche. Echi interni indicano
che non si tratta di un semplice trasudato ma di un liquido corpuscolato (ematico,
infetto, neoplastico). (UNICO CASO IN CUI è INDICATA ECO PER
TORACE!)NB versamento pleurico massivo: RX torace=> TC.x

(dom ESAME) DD tra versamento pleurico liquido o ematico:

con la TC non è possibile vedere il contenuto proteico in termini di densità; però un

versamento con maggior presenza di cellule (SANGUE) ha una densità maggiore
intorno a 20-30 unità Housfield valutabili con la ROI (quindi un versamento
corpuscolato ha densità maggiore rispetto ad uno non corpuscolato); TC permette di
identificare la natura, la q.tà e la distribuzione del versamento.
Con la RM vediamo le sequenze e come si presenta nelle fase acute, subcure e crinica:

• Acuta: T1: iperintenso e T2 iperintenso

• Subacuta: T1 ipointenso e T2 per degradazione dell’emoglobina

• Cronico: T1: ipointenso e T2 ipointenso

ECO: serve per indicare la sede da drenare in caso di versamento; utile per il clinico; si
vedono i margini anecogeni. (UNICO CASO IN CUI è INDICATA ECO PER
TORACE!) NB versamento pleurico massivo: RX torace=> TC.

POLMONITI VIRALI

Caratterizzate da: IMPEGNO INTERSTIZIALE + ADENOPATIA ILARE:

opacità ilare

alterazione del disegno polmonare (diramazioni vascolari nell’ambito di uno sfondo

aereo)
ispessimento setti interstiziali tipo reticolare

RX torace=> se rimangono dubbi perché RX può essere negativa=> TC torace senza

mdc.
Ricorda che esistono 2 tipi di INTERSTIZIO e che il modo migliori per valutarli
entrambi è la HRCT:

ASSIALE o di sostegno: viaggia insieme all'arteriola e alle vie respiratorie, dagli ili
polmonari e segue la distribuzione dicotomica; peribroncovascolare

PERIFERICO: parte dalla periferia subpleurica e va a formare i setti interlobulari Se

c'è essudato infiammatorio, tale interstizio aumenta di spessore=> radiopacità per
aumento del coefficiente di attenuazione

NB. Differenza tra GROUND GLASS (polmonite atipica virale) e

CONSOLIDAMENTO (polmonite tipica batterica): [visibile soprattutto alla TC]

consolidamento: NON riconosco le strutture vascolari sottostanti

ground glass: riconosco le strutture vascolari sottostanti perché c'è ispessimento del
solo interstizio

EDEMA POLMONARE

Interstiziale o alveolare

CAUSE:
Distinguiamo principalmente due tipi di edema in base alle cause:

• EDEMA DA AUMENTO DELLA PRESSIONE MICROVASCOLARE:

(TRASUDATO):sono edemi emodinamici: scompenso cardiaco sx, insufficienza
renale, epatopatie , iperidratazione, altitudine, neurogeno (trasudato)

L’edema emodinamico segue una tipica sequenza evolutiva ben individuabile su

radiogramma del torace: 1. in una prima fase il liquido si raccoglie pressoché
esclusivamente negli interstizi e si osserva:

• una sfumatura del disegno vasale soprattutto in sede ilare (ili nebbiosi),
 • Cuffing peribronchiale: cuffie attorno ai bronchi ovvero ispessimento della parete
bronchiale legato alla presenza di una componente edemigena

• linee B di Kerley che appaiono come opacità lineari di 1-2 centimetri di lunghezza,
disposte orizzontalmente e perifericamente a livello dei seni costo-frenici, nei lobi
inferiori. Queste opacità corrispondono ad ispessimento dei setti connettivali che
delimitano i lobuli polmonari secondari, considerati le unità anatomiche
elementari del polmone. ilari e parailari dal centro verso la periferia (A)

• cuore ingrandito: se ce alterazione delle linee mediastiniche cardiache “ ombra

cardiaca”

2. nella seconda fase il liquido diffondi anche negli spazi aerei alveolari, si osserva
pertanto progressivamente il quadro completo della sindrome da riempimento alveolare
e talora anche versamento pleurico. il liquido edematoso tende a raccogliersi alle basi
polmonari per la gravità.

(dom esame) edema a farfalla?

È un tipo di edema che si distribuisce simmetricamente a livello centrale con risparmi

delle parti periferiche. Sta ad indicare che il drenaggio linfatico è migliore alla periferia in
ragione delle loro più ampie escursioni ventilatorie

• ARDS, sostanze tossiche (essudato)

2 AUMENTO DELLA PERMEABILITA’ CAPILLARE DELL’EPITELIO

ALVEOLARE O LESIONALE (ESSUDATO): ARDS, shock settico, pancreatite,
uremia, gravi traumi, embolia adiposa, effetto di droghe o inalazione di sostanze
tossiche.

L'edema non cardiogeno (lesionale) o ARDS (adult respiratory distress syndrome) è

caratterizzato da aumentata permeabilità della barriera alveolo-capillare, con acuta
inondazione alveolare da parte di fluido ricco di fibrina. Tra le cause principali,
ricordiamo: shock settico, pancreatite, uremia, gravi traumi, embolia adiposa, effetto di
droghe o inalazione di sostanze tossiche.

La RX dimostra

• opacità diffuse o a chiazze (patchy) che possono essere più accentuate in sede
parailare o periferica e che mostrano, rispetto all'edema emodinamico
(cardiogeno), una minore tendenza a prevalere in sede declive.
 • Il cuore non è ingrandito,

• il circolo polmonare è normalmente distribuito,

• il versamento pleurico e le strie tipo Kerley non sono tipicamente presenti (ma
sono possibili eccezionimentre è frequente il segno del broncogramma aereo
all'interno delle aree di consolidazione

A) CARDIOGENO
PUO ESSERE:

INTERSTIZIALE (ACUTO O CRONICO)

ALVEOLARE(ACUTO)

RADIOLOGIA EDEMA POLMONARE CARDIOGENO

1) RX torace: ispessimento dei setti, delle scissure, ingrandimento cardiaco (SE LA

CAUSA E’ CARDIOGENA)

• edema ALVEOLARE: riempimento alveoli=> opacità simil COTONOSE.

Quando colpisce la zona entrale (ilare/perilare) assume un pattern tipico ad “ali
di farfalla”

• edema INTERSTIZIALE: pattern reticolare dato dall'ispessimento dei

SETTI INTERLOBULARI che delimitano il lobulo polmonare secondario,
dell'interstizio assiale e periferico => STRIE DI KERLEY A e B (setti
interlobulari ispessiti)

su lobi inferiori e subpleuriche (B)- Le strie di Kerley più comuni sono quelle B, che
appaiono come opacità lineari di 1-2 centimetri dilunghezza, disposte orizzontalmente e
perifericamente a livello dei lobi inferiori

Ilari e paritari dal centro verso la periferia (A). Le strie A sono più lunghe, si
osservano in sede parailare e si irradiano dal centro verso la periferia

NB edema polmonare si gestisce con l'RX, non con la TC (perché il mdc aumenta il
carico idrico polmonare del pz!!!)
IMPORTANTE: edema polmonare=> inizia come interstiziale e diventa alveolare per
aumento pressorio.

B) ARDS: Sindrome da Distress Respiratorio dell'Adulto;

L’EDEMA DELL’ARDS E’ SEMPRE ACUTO E DA SUBITO ALVEOLARE

Sindrome da Distress Respiratorio dell'Adulto; condizione con alterazione della parete

respiratoria da processi infiammatori che causano un danno irreversibile alla
parete (ad origine, però, primariamente vasale) con inefficienza degli scambi gassosi;
spesso è letale.

Ci sono 3 fasi che evidenziamo con TCHR:

• Essudativa: interessamento dell’alveolo quindi abbiamo ground glass: aspetto a

vetro smerigliato

• Fase intestiziale: dall’alveolo si passa all’interstizio → pattern CRAZY PAVING

un aspetto reticolato

• Fase tardiva: abbiamo le aree consolidative

Queste forme ARDS le troviamo anche in alcuni casi di polmonite come quella da covid
19. Siccome i patter sono sovrapponibili, chi vedeva scriveva il referto e chi non vedeva
doveva aspettare che quelle aree sono di polmonite mentre queste aree sono da danno
diffuso. Sono due entita anatomo cliniche differenti con terapia differenti. (discorso fatto
da scialpi.. boh)

CAUSE : shock, sepsi, aspirazione, uremia, pancreatiti, annegamento, droghe etc; causa
polmonare più frequente è la polmonite infettiva in pz ID.

IMPORTANTE: non è l'infezione a provocare l'ARDS ma il rilascio di un'abnorme

q.tà di mediatori dell'infiammazione associato alla sepsi; La triade sepsi-
pancreatite-ARDS è molto grave.

RX: edema perilesionale per aumento della permeabilità di parete;

edema alveolare come distinguerlo dall’edema cardiogeno? VEDI EDEMA

ALVEOLARE (SOTTO)
Tramite

• il versamento pleurico, se presente, è di minore entità

• La RX dimostra opacità diffuse o a chiazze (patchy) che, a seconda dei casi,

possono essere più accentuate in sede par ilare o periferica e che mostrano,
rispetto all'edema emodinamico, una minore tendenza a prevalere in sede declive.

• CUORE NON INGRANDITO

• no strie di Kerley

• l’infiltrato bilaterale è per lo più periferico

• no “cuffing peribronchiale”=ispessimento della parete bronchiale legato alla

presenza di una componente edemigena.

Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)

La diagnosi di BPCO è clinico-funzionale. Il termine è molto generico ed indica un

aumento non (completamente) reversibile delle resistenze al flusso aereo espiratorio.
All'interno di questo “contenitore” funzionale si collocano varie patologie, che possono
anche associarsi tra loro:

• bronchite cronica,

• enfisema,

• bronchiectasie.

BRONCHITE CRONICA

La diagnosi è CLINICA: presenza di tosse ed espettorato per almeno 3 mesi all'anno

per 2 anni consecutivi. Può essere causa di ipertensione polmonare che porta a cuore
polmonare cronico.
ANATOMIA PATOLOGICA: danni causati dall’infiammazione cronica delle pareti
bronchiali con dilatazione delle stesse (aumento dell’indice di Reid), danno della mucosa
con deficit del movimento ciliare, ristagno di secrezioni=> processo flogistico cronico
e alterazioni strutturali delle pareti (il tutto mi determina maggiore predisposizione alle
infezioni)

RX torace:

PUO ESSERE NORMALE

Oppure ASPECIFICA con tali segni:

- aspetto sporco del disegno polmonare (DIRTY LUNG) accentuazione dei tratti
bronco-vasali (ispessimento interstizio assiale), con contorni vasali irregolari e
sfumati,

bronchiectasie con immagini a binario

ispessimento bronchioli. accentuazione dei tratti bronco-vasali (ispessimento

interstizio assiale), contorni vasali irregolari e sfumati.
L’ispessimento della parete bronchiale è meglio dimostrabile dimostabile sottoforma di
manicotti peribronchili di5-6 mm

slargamento mediastino, esso non è tanto quanto quello nella condizione di edema

NB alcune volte si può avere RX negativa, a differenza della bronchite acuta. Limiti
dell'RX si possono superare con la HRCT: valutazione strutture interstizio bronchiale e
piccole vie aeree per evidenziare le alterazioni tipiche della bronchite. valutazione le
pareti bronchiali dimostrandone alterazioni delle pareti bronchiali come aumento dello
spessore e misura del rapporto tra lume e parete bronchiale, nella quale possiamo
evidenziare le alterazioni tipiche della bronchite ad esempio delle deformita della
parete(piccoli diverticoli che configurano un aspetto a fisarmonica dei bronchi principali

ENFISEMA

Enorme e permanente dilatazione degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale,

+ progressiva distruzione dei setti alveolari con formazione di bolle. bolla: area >
1cm; cisti: area < 1cm; enfisema bolloso cistico- parasettale o centrolobulare .

Ne esistono alcune varietà, anche tra loro associate: paracicatriziale, para-settale e

bollosa, panlobulare (da deficit congenito di α-1-antitripsina) e centrolobulare.
Quest'ultima, fortemente legata al vizio del fumo, prevale ai lobi superiori, è la più
frequente e si associa spesso alla bronchite cronica

La diagnosi è radiologica!
1) RX i segni di enfisema sono: Segni diretti:

aumento trasparenza polmonare (iperdiafania) per distruzione del parenchima

quadro di oligoemia (povertà vasale), per la perdita contestuale dei vasi (scarsità massa
di sangue circolante).

RX Segni indiretti:

appiattimento diaframma

aumento distanza tra archi costali (se la distanza rimane uguale pnx)

aumento spazio aereo retrosternale

cuore piccolo e polmoni iperespansi

Sul referto RX: “segni di enfisema” perché non si può determinare l'entità se non
con la TC.

2) TC: possibilità di vedere piccole strutture anatomiche rotondeggianti iperdiafane

senza parete e anche bolle millimetriche, se enfisema è sub- pleurico (bolle
subpleuriche) parasettale (blebs) o centrolobulare (bolle parenchimali)

NB bolla: area > 1cm; cisti: area < 1cm; enfisema bolloso cistico-parasettale o
centrolobulare. (A SCIALPI NON PIACE QUESTO CRITERIO LUI DICE CHE LA
DIFFERENZA TRA UNA CISTI e UNA BOLLA DI ENFISEMA è che la bolla di
enfisema NON ha parete mentre la cisti ha parete)

Purtroppo un diagnosi precoce è possibile solo con la TCHR:

• parasetatale e bollosa: interessa i sacchi alveolari nella porzione esterna del lobulo,
in zone adiacenti alla pleura, per questo danno origine alla formazione di bolle
sub-pleuriche o blebs.

• centrolobulare: tipico dei fumatori e interessa principalmente i lobi superiori (bolle

nel parenchima), è la più frequente e si associa spesso alla bronchite cronica.

• panacinare (per lo più nel deficit di alpha1-antitripsina).

• Paracicatriziale irregolare: associato a zone di fibrosi (correla ad una flogosi)

Il segno più precoce dell'enfisema centrolobulare visibile con HRCT è rappresentato da

piccole aree rotondeggianti iperdiafane di distruzione centrolobulare, in genere prive di
parete visibile e “centrate” dal residuo dell'arteriola centrolobulare (nera)

Con il passare del tempo, le singole aree di enfisema centrolobulare (cluster)

confluiscono in più vaste zone di distruzione parenchimale o in vere e proprie aree
bollose, generalmente prevalenti nei lobi superiori.

BRONCHIECTASIA

Dilatazione irreversibile cilindrica o cistica o varicosa di un bronco associata ad

alterazioni della parete bronchiale congenite o acquisite.

CAUSE possibili sono molte ma le principali sono: infezioni polmonari acquisite

nell’infanzia, mucoviscidosi, ostruzione bronchiale

TIPI Le varietà principali, di gravità progressiva, sono: bronchiectasie cilindriche,

varicoidi e sacciformi

Diagnosi=>

TC: dilatazioni sacciformi, tubulari o cilindriche delle vie aeree che sono libere o piene
di secrezioni mucose, si puo vedere anche ispessimento della parete bronchiale.

All’RX può determinare iperdiafania. mostra un disegno polmonare accentuato per il

sovrapporsi della componente broncogena tubulare a contorni poco definiti (per la
presenza di secreto e fibrosi peribronchiale) con presenza di aree cistiche di 1-2cm,
spesso contenenti livelli idroaerei corrispondenti a bronchi dilatati e deformati

17) INTERSTIZIOPATIE POLMONARI

INTERSTIZIOPATIE POLMONARI. (2 tipi di interstizio: quello assiale (di

sostegno) e quello periferico.
natura la q.tà

la distribuzione del versamento

L’interstizio assiale è quello che viaggia insieme all’arteriola e alle vie

respiratorie, che parte dagli ili, segue la distribuzione dicotomica del parenchima
polmonare e fa da sostegno all’asse formato dall’arteriola e dal bronco.

Quello periferico parte dalla periferia, a localizzazione subpleurica, e che va poi a

determinare quelli che sono i setti interlobulari.
 HRCT o TC ad ALTA RISOLUZIONE

HRCT=> metodica di riferimento; possiamo arrivare a spessori di strato anche di

0,625 (TC 64 strati); se si scende SOTTO 1mm=> riduzione q.tà di dati in quella
fetta=> aumento risoluzione spaziale ma ci sarà ARTEFATTO DA
RUMOROSITA' che rende scarsamente valutabile quell'immagine.

Molto importante per lo studio del parenchima polmonare (meglio dire

INTERSTIZIO), dove la sorgente di raggi x ruota intorno al pz a 360° in maniera
continua spiraliforme perché riusciamo a fare delle acquisizioni volumetria di strati circa
delle dimensioni del lobulo polmonare secondario (circa 1,5 mm) (unità anatomo-
funzionale) andando ad esaltare dettagli anatomici e piccole lesioni; poi spessori di strato
sottili sono sovrapposti l'uno all'altro.

Essendo la TC una acquisizione volumetrica, in cui abbiamo la rappresentazione sul

monitor di un pixel e ad ogni pixel corrisponde un voxel (volumetric picture element),
che è l’unità tridimensionale del campione acquisito, noi possiamo ricostruire le
immagini; visto che i voxel sono isotropici, cioè hanno uguale lunghezza nelle tre
direzioni dello spazio, la rappresentazione ottenuta con la TC è reale a tutti gli effetti,
corrisponde alla realtà, e di conseguenza possiamo rielaborare le immagini per fare
ricostruzioni non solo sul piano assiale, ma anche sul piano coronale, sagittale.

Il lobulo polmonare secondario (meglio visibile su basi e apici) a una forma piramidale. il
bronchiolo lobulare, arteria lobulare e vasi linfatici sono immersi nel connettivo
intralobulare. Le vene e una parte dei vasi liìnfatici decorrono nella parte periferica

La HRCT senza mdc è metodica di riferimento per lo studio dell’intestizio polmonare e

quindi per INTERSTIZIOPATIE POLMONARI.

• Interstizio assiale (di sostegno): segue la distribuzione dicotomica del

parenchima polmonare e fa da sostegno all’asse formato dall’arteriola e dal
bronco. “peribroncovascolare”

• Interstizio periferico parte dalla periferia, a localizzazione subpleurica, e che

va poi a determinare quelli che sono i setti interlobulari.

La RM non si può fare per lo studio del parenchima polmonarw perché presenta dei
limiti:

• carenza spettro di idrogeno=> polmone appare nero

 • artefatti da pulsazione cardiaca e del respiro

Ora l’ RM, grazie allo sviluppo di sequenze in DIFFUSIONE riesce a rilevare un segnale
da movimento intercellulare di acqua: discriminare solido da liquido.

Prima delle sequenze in diffusione=> indicazioni RM per torace erano:

• masse ilari e mediastiniche,

• DD lesioni benigne/maligne (>3cm) in pz che non potevano effettuare TC

• valutazione tumori apice polmonare,

• pianificazione RT e chirurgia;

• patologia diaframmatica della giunzione toraco-addominale

• imaging anatomo-funzionale del polmone (perfusione, ventilazione con

angioRM),

• DD tra metastasi LN e linfonodi mediastinici,

• malformazioni congenite del torace in ambito pediatrico.

NB possiamo arrivare a spessori di strato anche di 0,625 (TC 64 strati); se si scende

SOTTO 1mm=> riduzione qualità di dati in quella fetta, cioè abbiamo un aumento
risoluzione spaziale ma ci sarà ARTEFATTO DA RUMOROSITA' che rende
scarsamente valutabile quell'immagine.

PATTERN ALL’HRTC
La HRCT serve ad identificare e studiare l’interstizio polmonare e quindi sempre la
patologia interstiziale ma non sempre riesce a tipizzarla ( CI DICE SEMPRE SE C’E’
UNA PATOLOGIA INTERSITIZIALE MA NON CI DICE SEMPRE QUALE,
PERCHE’ I PATTERN SONO ASPECIFICI CIOE’ UN PATTERN E’ TIPICO DI
PIU’ PATOLOGIE) quindi c’è bisogno di esami di laboratorio e biopsia. Perché i diversi
pattern NON sono specifici di una patologia, possiamo trovare tante patologie con lo
stesso pattern. Pattern che si possono mettere in evidenza:

Pattern che si possono mettere in evidenza all’HRCT sono:

1. RETICOLARE, ispessimento dei setti interstiziali che è tipico della fibrosi

polmonare (interstizio è irregolare) linfangite carcinomatoso (si associa a tumori
mammari e tumori polmonari), fibrosi successiva a radioterapia

2. NODULARE

3. ALVEOLARE

4. CISTICO

Pattern RETICOLARE ( fibrosi)

ispessimento LISCIO o IRREGOLARE o NODULARE dei setti interlobulari

che delimitano i singoli lobuli con al centro un bronchiolo e una venula e una arteria;
all'incrocio dei setti=>troviamo il vaso linfatico: importante per alcune patologie.

Patologie con pattern reticolare:

• fibrosi polmonare idiopatica PATTER RETICOLARE IRREGOLARE per poi

arrivare al favo d’api

• malattie del collagene

• tossicità da farmaci

• Fibrosi post-RT
• Asbestosi

• edema polmonare PATTERN RETICOLARE LISCIO (ci pensiamo se il pz ha

insufficienza cardiaca)

linfangite carcinomatosa PATTERN RETICOLARE NODULARE(ci pensiamo

se il pz è oncologico). ispessimento liscio a ROSARIO (micronodulazioni
diffuse o anche noduli di maggiori dimensioni); si fa diagnosi nel pz con tumore del
polmone maggiormente; associata ad altre patologie, es K mammario.

FIBROSI POLMONARE

Fibrosi polmonare: ispessimento interstiziale IRREGOLARE (PATTER

RETICOLARE IRREGOLARE) ; inizia dalle basi e poi “verticalizza”; aspetto
particolare=> “HONEY COMBING”: a favo d'api alla TC non è tipico solo di fibrosi
polmonare idioptica guarda sotto)
-Linfangite carcinomatosa: ispessimento NODULARE (micronodulazioni diffuse o
anche noduli di maggiori dimensioni); si fa diagnosi nel pz con tumore del polmone
maggiormente; associata ad altre patologie, es K mammario.

La fibrosi, in generale, è l’evoluzione di una serie di patologie parenchimali di vario

tipo, che possono andare da una bronchite enfisematosa di grado elevato in fase di
progressione, alle varie forme di fibrosi idiopatiche, dove con la fibrosi abbiamo la
distruzione dell’architettura del parenchima polmonare. E’caratterizzata prevalentemente
da depositi di tessuto connettivo a livello interstiziale, che comportano sia dal punto di
vista funzionale la riduzione della distensione del parenchima, sia un ispessimento dei
setti che impediscono gli scambi gassosi, di conseguenza questi pazienti vanno incontro
ad una dispnea resistente a tutte le terapie.

Morfologicamente questa fibrosi si manifesterà con polmone rigido di ridotte

dimensioni, che ha dei profili irregolari, con ispessimenti grossolani e irregolari,
distruzione della normale architettura e presenza di piccole bronchiectasie da trazione
dovute a progressiva trazione del connettivo e questo è l’aspetto “honeycombing” a
nido d’ape.

QUADRO HONEY COMBING AL’HRTC è tipico di due insiemi di patologie

UIP (Usual Interstitial Pneumonia): fibrosi polmonare idiopatica, collagenopatie, fibrosi

da farmaci, asbestosi, stadio finale polmonite da ipersensibilità, stadio finale sarcoidosi

NSIP (Non Specific Interstitial Pneumonia): polmoniti da RT, ARDS

Cosa è l’Honey combing o aspetto ad alveare?

Rappresenta l’ultimo stadio di varie patologie polmonari, con perdita completa

dell’architettura acinosa, infatti il ritrovamento di questo reperto implica sempre una
malattia polmonare in stadio terminale.

Si presenta con tessuto polmonare fibrotico e distrutto (rottura degli alveoli), contenente
numerosi spazi aerei cistici con spesse pareti fibrose. Queste cisti hanno dimensioni che
vanno da pochi millimetro ad alcuni centimetri, e sono delimitate da epitelio
bronchiolare metaplastico.

2) Pattern NODULARE tipico di alcune di patologie benigne o maligne; Se di natura

benigna possiamo porre fine alle indagini in alcuni casi:

ES NODULI BENIGNI:

granuloma (aspetto a cometa=> atelettasia rotonda), amartoma (calcificazioni e t

adiposo), formazioni simil-nodulari (in realtà cistiche).
PATTER NODULARE CENTRO-LOBULARE = polmonite da ipersensibilità
PATTERN NODULARE PERILOBULARE = sarcoidosi

Con RM=> valutazione processi flogistici con sequenze in diffusione: processo

flogistico vs neoplastico: vediamo che l’acqua si muove normalmente in un processo
flogistico, rispetto a un nodulo neoplastico, non hanno una diminuzione o restrizione
della diffusione.
Sospetto di malattia flogistica: fare terapia antibiotica e poi controllo a 4 settimane.

Con HRCT possiamo identificare lesioni nodulari (7mm-3cm):

• noduli SUBPLEURICI: diffusi (distribuzione miliariforme) o a chiazze (distribuzione

perilinfatica)

• NODULI CON distribuzione centrolobulare (tree in bud e NON tree in bud), è

patologia primitiva: del bronchiolo, dell'arteriola o dei linfatici che costituiscono il core
centrolobulare.

Patologia BRONCHIOLO-ALVEOLARE=> nodulo centrolobulare con pattern

TREE IN BUD (albero in fiore): che NON esprime mai patologia neoplastica maligna
MA una di 5 entità (tree in bud è espressione di una ASPECIFICA bronchiolo-alveolite)

1. broncopolmonite
2. TBC
3. fibrosi cistica
4. bronchiectasie
5. bronchiolite infettiva

Il pattern nodulare centrolobulare SENZA tree in bud può esprimere:

patologia flogistica (alveolite allergica estrinseca, bronchiolite respiratoria etc

neoplastica come il K bronchiolo-alveolare (adenoK a crescita lepidica).

3) PATTERN (alveolare) a vetro smerigliato;

indica un impegno alveolare parziale, alveoli parzialmente riempiti di una componente

liquida; parte liquida visibile tramite alterazione della trasparenza polmonare (aumento
amorfo della densità del parenchima polmonare tale da non mascherare le strutture
vascolari e le pareti dei bronchi). Può esprimere patologia benigna o maligna.

CONSOLIDAMENTO riempimento totale degli alveoli .

Può esprimere patologia benigna o maligna; può associarsi ad uno dei 4 pattern (vedi
sopra) dando una situazione di PATTERN DOPPIO (reticolare/cistico/etc + ground
glass)=> difficile da interpretare per componente alveolare e interstiziale coinvolte;
es K bronchiolo-alveolare: pattern addensativo + nodulare;
fibrosi polmonare=> ispessimento settale irregolare + pattern honey combing.
Emorragia polmonare ha sempre pattern doppio

CRAZY PAVING:

è caratterizzato dalla presenza di aree di groud glass sovrapposto ad ispessimento liscio

dell’intestizio inter e intralobulare. Ovvero, presenza di chiazze estese “groud glass”,
confluenti diffuse bilateralmente con pattern reticolare dell'interstizio. ARDS, COVID
19

4) Pattern CISTICO: valutazione TC densitometrica senza e con mdc (TC +20 HU);
possibilità di avere prevalente componente aerea o mista aria/liquido; tali lesioni
cistiche devono essere rimosse chirurgicamente perché esiste un'entità patologica con
questo pattern che è la malformazione ADENOMATOIDO-CISTICA DI 1° TIPO
che può trasformarsi in carcinoma; diagnosi istologica in base alle caratteristiche della
parete.

ESEMPI DI MALATTIE CISTICHE POLMONARI

Le più comuni sono: Linfoangioleiomiomatosi/ Amartosi cistica/ Istiocitosi X/Malattia

a cellule di langherans/Fibrosi cistica

Malformazione adenomatosocistica del bambino (MOC) Rx un po' scarsa, la diagnosi si

fa con la

TAC o meglio con HRTC

COVID 19 (andamento molto simile all’ARDs)

(dom esame) Cosa pensi dell’ecografia dei PZ con coronavirus, che parere hai?
“ si vede poco e niente”

La metodica di riferimento è la TCHR questi pazienti mostrano un:

• Impegno alveolare evidenziabile con la Comparsa di un area focale di groung glass

a morfologia rotondeggia in sebesubpleurica periferica, nello stadio precoce

• Successivamente tendono a confluire in aree di consolidazione con distribuzione a

chiazze, con predilizione delle aree subpleuriche periferiche.

nelle aree più tardive si può riscontrare con maggio frequenza il patter crazy paving.
Tendenzialmente questo pattern è bilaterale. Questo pattern crazy paving è fortemente
suggestivo di corona virus, la diagnosi certa per ricondurre al coronavirus è il tampone!!

Ci sono 3 fasi che evidenziamo con TCHR:

• Essudativa: interessamento dell’alveolo quindi abbiamo ground glass: aspetto a

vetro smerigliato

• Fase intestiziale: dall’alveolo si passa all’interstizio → pattern CRAZY PAVING

un aspetto reticolato

• Fase tardiva: abbiamo le aree consolidative

Queste forme ARDS le troviamo anche in alcuni casi di polmonite come quella da covid
19. Siccome i patter sono sovrapponibili, chi vedeva scriveva il referto e chi non vedeva
doveva aspettare che quelle aree sono di polmonite mentre queste aree sono da danno
diffuso. Sono due entita anatomo cliniche differenti con terapia differenti. (discorso fatto
da scialpi.. boh)

Cause: shock, sepsi, aspirazione, uremia, pancreatiti, annegamento, droghe etc; causa
polmonare più frequente è la polmonite infettiva in pz ID.

PATOLOGIE INFETTIVE POLMONARI

INFEZIONI POLMONARI

SEGNI CLINICI DI FLOGOSI ACUTA (febbre + espettorato + emottisi)

bronchite → RX negativo
polmonite lobare / interstiziale → addensamento parenchimale (broncogramma
positivo) ( segno silhouette per capire se medio o posteriore) la clinica è fondamentale
per chiarire la DD

• per i miceti / ascessi possiamo cercare delle alterazioni (inclusi) ma la TAC è dirimente

ASCESSO POLMONARE cavita neoformata piena di pus CLINICA (FEBBRE,

tosse con espettorato maleodorante, affaticamento)
+

RX: Opacità + livello idroaereo (cavita con liquido e aria, l’aria va verso l’alto il liquido
stagna in basso) → 3 criteri:
• formazione espansiva, parete ben definita, bolle gassose (batteri che producono gas)

la presentazione radiologica di una polmonite, dipende non solo dal tipo di germe (o
germi) in causa ma anche dalle condizioni immunologiche del paziente, dalla precedente
condizione anatomica del polmone ed è comunque molto aspecifica. I patologi
distinguono scolasticamente tre forme fondamentali:

POLMONITE LOBARE VERA (esempio: Pneumococco ma anche Stafilococco,

Klebsiella)

in cui il patogeno raggiunge gli spazi aerei distali. Da qui il processo infettivo causa
un’abbondante essudazione “edema”, dilaga da alveolo ad alveolo attraverso i pori di
Kohn ed altre connessioni fra gli spazi aerei; traducendosi radiograficamente in una
opacità omogenea estensione lobare.

Nel contesto di questa è sempre apprezzabile il broncogramma aereo: questo segno,

insieme all'assenza di riduzione di volume consente una differenziazione dall’atelettasia
lobare, mentre la differenziazione dalla lobite tubercolare e poi c'ha induttivamente sul
criterio della mancanza presenza di lesioni cavvitari nel contesto dei l'opacità plomonare

BRONCOPOLMONITE

(es.: Streptococco; Stafilococco, molti Gram-)

in cui il danno iniziale è a carico dei bronchi e bronchioli. L'infezione si diffonde poi agli
alveoli circostanti. Non è raro che la broncopolmonite sia associata ad una variabile
quota di atelettasia, cioè di riduzione di volume, da ostruzione delle vie aeree periferiche;

Le broncopolmonite (processo infiammatorio) sono rappresentate radiograficamente da

opacità alveolari multiple (a chiazze) con simultaneo interessamento dl grosso intestizio
peribronchiale. È un focolaio che si presenta come un addensamento parenchimale.
Assenza di broncogramma aereo perche colpisce anche i bronchi

POLMONITE INTERSTIZIALE (agenti atipici, virus).

In realtà, lo stesso patogeno può sostenere presentazioni varie e complesse, che per il
Radiologo però hanno quasi

sempre o finiscono per avere un aspetto prevalentemente consolidativo.

Nella polmonite interstiziale (tipicamente da virus e microplasmi) l’edema e infiltrato

cellulare interessano prevalentemente l'intestizio oltre che gli alveoli. queste forme
presentano pertanto un certo polimorfismo morfologico con opacità aspetto reticolo-
nodulare e soprattutto nelle fasi iniziali opacità alveolare multiple.

sono descritte varianti:

 • Ilifughe: si irradiano verso la periferia con manicotti di ispessimento
peribronchiale e simulano uno
slargamento adenopatico ilare.

• Lobitiche: che ne nelle quali lo faccio per lo più del lobo superiore si associa una
certa riduzione di volume a
carattere atelettasico espressiva della simultanea compromissione bronchiale

• a opacità omogenea rotondeggiante senza semil-neoplastica

generalmente, un pz con polmonite presenta febbre medio-alta. Il principale reperto

radiologico è rappresentato da una o più aree di consolidazione (sia per le polmoniti sia
per le broncopolmoniti) molto variabili come morfologia, dimensioni e densità, spesso
accompagnate da una quota di versamento pleurico, con o senza broncogramma aereo.

Tipicamente, il broncogramma aereo è più frequente nella variante anatomo-patologica

della classica polmonite lobare piuttosto che nella broncopolmonite, in cui i bronchi
tendono a riempirsi precocemente di materiale mucoide o purulento.

Talora l'essudazione è così abbondante che il lobo colpito e addensato appare aumentato
di volume, con sporgenza delle scissure (un po' il contrario di quello che accade in caso
di atelettasia). Questo aspetto (“bulging” scissurale) suggerisce un'infezione da
Pneumococco o Klebsiella, può essere espressione di necrosi e ascessualizzazione ma
anche di “polmonite ostruttiva” da neoplasia bronchiale.

NB. Differenza tra GROUND GLASS e CONSOLIDAMENTO [visibile soprattutto

alla TC]

• consolidamento: non riconosco le strutture bronchovascolati sottostanti

• ground glass: riconosco le strutture broncovascolari sottostanti perché c'è

ispessimento del solo interstizio
CAPITOLO 2

MEDIASTINO

Spazio delimitato
- lateralmente dalle pleure mediastiniche
- In basso dal diaframma
- Superiormente dal margine superiore dei trinchi sovraortici

Con l’esame radiologico vediamo semplicemente quelli che sono i profili del mediastino,
nella sua interezza il mediastino si presenta radio opaco (bianco) perché ce una
sommazione data dalle diverse strutture anatomiche e quindi un maggior assorbimento
di raggi x. Il mediastino si continua caudalmente con il retroperitoneo, attraverso delle
porte di comunicazione dei vasi (aorta e VCI)

* Cosa valutiamo radiologicamente RX del mediastino?

Andiamo a valutare le principali linee mediastiniche, per poi procedere eventualmente

nell’iter diagnostico. Nell’immagine possiamo vedere le principali linee mediastiniche non
patologiche e, quindi quando ad un RX vediamo un’alterazione di queste linee
mediastiniche ce una patologia del mediastino che va ulteriormente indagata con la
RISONANZA MAGNETICA

* Qual è l’iter diagnostico dopo il riscontro di un’alterazione di una o più linee

mediastiniche?

Se nella radiografia identifico un un’alterazione della linea mediastinica, la metodica

d’immagin successiva è la RM senza m.d.c, sulla base del comportamento del segnale che
può derivare dalle immagini morfologiche T1 e T2, ma anche sequenze in diffusione (la
valutazione della cellularità); Riusciamo a discriminare, le varie strutture anatomiche, cosa
che possiamo fare con la TC solo somministriamo il m.d.c per andare ad aumentare il
numero atomico diverso a quello normale con l’intento di creare delle diversità di densità
tra le strutture mediastiniche.

Dà info su sede, estensione, pattern di enhancement (vascolarizzazione). La TC mi

orienta e rafforza l'ipotesi di lesione BENIGNA se sono presenti calcificazioni che non
sono visibili alla RM.

Ricordiamo che i compartimenti mediastinici, sopra citati, ci aiutano nell’identificazione

della natura della patologia mediastinica. (potrei fare anche una TC con m.d.c ma non
conviene perché otterrei gli stessi risultati e esporre il pz a molte radiazioni inutili).

N.B: Compartimentazione del mediastino radiologico sono 9

* FINESTRA AORTO-POLMONARE ( mediastino medio – medio ) spazio

adiposo mediastinico

SEDI CHIAVE valutabili con RX torace e TC sono:

1) La finestra aorto polmonare Nella radiografia la finestra polmonare la giudico sulla

base di due linee che sono: la linea dell’arteria polmonare e la linea paraortica, queste
linee delimitano uno spazio e descrivono un angolo concavo “medializzato”. Quindi
posso dire che ce una patologia aspecifica della finestra polmonare se ce una
deformazione ovvero che ce una convessità di questa porzione concava (penso si
riferisca all’angolo “medializzato). L’esame successivo per capire di che patologia si tratta
a questo livello è la TC. è delimitata:

• 1) Tetto: arco aortico

• 2) Laterale: pleura mediale sinistra

• 3) Mediale: parete sinistra trachea

• 4) Posteriore: aorta discendente

• 5) Anteriore: Aorta ascendente

 • 6) Anteriore: aa polmone Sx

La linea della finestra aorto-polmonare deve essere concava o lineare, se convessa

è patologica

• Le patologie della finestra

• Linfoadenopatia

• aneurisma

• tumori dei nervo frenico e del nervo vago (estremamente rare)

Radiologicamente potrò dire che ce una deformazione della linea, ma non so di che
patologia si tratta, quindi devo affidarmi alla TC per avere una conferma del tipo di
patologia. A differenza del l’esame RX radiologico la RM e la TC con m.d.c esprimono
abbastanza bene l’anatomia umana normale.

LOGGIA DI BARETY

2) La loggia di Baretry è invece: lo spazio anatomico costituito da tessuto adiposo

delimitato da: STA NEL MEDIASTINO MEDIO. La finestra aorto polmonare
comunica con la LOGGIA DI BARETY (loggia adiposa) corrispondente in sede
paratracheale dx. È una sede in cui sono fisiologicamente presenti dei linfonodi ed è
delimitata da:

• 1) Anteriormente: Parete posteriore della vena cava superiore

• 2) Posteriormente: Parete anteriore della trachea

• 3) Medialmente: Arco aortico

• 4) Lateralmente: Pleura mediastinica del polmone Dx

 • 5) Tetto: Biforcazione dell'arteria anonima

• 6) Pavimento: Arteria polmonare Dx

-La stazione 4 linfonodale è la più frequentemente colpita in caso di sarcoidosi.

-La loggia di Baretry e La finestra aorto polmonare comunicano!

RX:

• P-A=> valutare arteria polmonare, bronco lobare (ilo dx) tramite la

radiotrasparenza del bronco e la maggiore densità dell'arteria;

• LL: decorso aereo-tracheale, arco aortico, ilo, strutture vascolari e bronchiali. NB

arteria polmonare sx è diretta postero-lateralmente sopra il bronco principale=>
ilo sx è più alto del dx.

ECO può essere eseguita in 2 modi:

• via trans-toracica: MA ostacolata da coste e parenchima polmonare areato;

possibile visione di lesioni di grosse dimensioni

• via trans-esofagea: con trasduttori endocavitari; risultati superiori alla TC

per stadiazione loco-regionale di neoplasie esofagee

TC

Quando usiamo la TC dobbiamo usare il mdc, permette valutazione:

• - strutture mediastiniche,

• - dimostrazione lesioni patologiche:

• - rapporti con strutture vicine,

 • - caratterizzazione di alcuni tipi di patologia (cisti, lipomi, aneurismi) che se non
possibile vengono valutati con agobiopsia.

Correlazione sede-densità delle MASSE MEDIASTINICHE all’esame TC

COMPARTIMENTI MEDIASTINCI

1) CLASSIFICAZIONE A 4 COMPARTIMENTI CLASSICA

I compartimenti anatomici che conosciamo del mediastino non sono i compartimenti

che i radiologi usano per determinare soprattutto la natura di una patologia mediastinica,
cioè ci servo per facilitare la diagnosi ed essere più precisi. Nella tabella vediamo 4
compartimenti (mediastino superiore, anteriore, medio, inferire).

• superiore: sopra un piano immaginario tra angolo dello sterno e T4

• anteriore: delimitato da sterno anteriormente e posteriormente dalla parete anteriore

del cuore

• medio:tra parete anteriore del cuore trachea

• posteriore: delimitato posteriormente da corpi vertebrali e docce paravertebrali

Quando usiamo la TC distinguiamo nell’ambito del compartimento queste 3 densità:

• Adiposa: -150

• Liquoda: in scala di hanfeld fino a 25 (cisti densita 25)

• Densita parenchimatosa sopra 25

PATOLOGIE

• Mediastino ANTERIORE: 4 T=> timoma, teratoma, tiroide, linfoma

“terrible” (aggressivo).

• Mediastino MEDIO: A+B=> Adenopatie e Broncopneumopatie.

• Mediastino POSTERIORE: 3N=> masse neurogene, LN e AN (aneurisma

aorta discendente).

2) CLASSIFICAZIONE A 9 COMPARTIMENTI IN RADIOLOGIA

APPROCCIO DIAGNOSTICO MEDIASTINO

All'RX torace si valutano le principali linee mediastiniche che quando sono alterate,
sono espressione di patologia mediastinica.

A) LINEE MEDIASTINICHE :
Corrispondono a bordi di strutture visualizzate all'RX:
a) LINEE anteriori e posteriori sono formate da:

• vena cava + azigos

• para-vertebrali + paracardiache (atrio dx/ventricolo sx) + paraortica

• arteria polmonare

• b) LINEE laterali sono formate da:

• trachea

• bronchi + linea di giunzione anteriore (sovrapposizione di margini

polmonari) → se alterata patologica (enfisema)
 • arteria polmonare

• anteriore: foglietti pleurici accollati per contatto tra lobi polmonari superiori dei 2
lati, post a sterno 1)Può essere spostata a dx o a sn nei pz con atelettasia 2)
Atelettasia e addensamento del lobo superiore: erniazione polmonare 3) Ispessita
nei casi di massa mediastinica anteriore

• posteriore: equivalente post dell'anteriore

• paracavale: profilo ext della VC Superiore; è il margine dx del

mediastino superiore

• paratracheale: parete dx della tracheale Cause di ispessimento: 1. Anomalie o

patologie della parete tracheale 2. Ispessimento pleura adiacente alla trachea 3.
Linfoadenopatie LFN paratracheali 4. Infiltrazione mediastinica (emorragia,
infezioni, tumori

• paraesofagea: riflessione della pleura del lobo inf del polmone dx sul setto
mediastinico

• paraortica: margine sx dell'aorta discendente

Una convessità focale può indicare: 1.
Aneurisma 2.Linfoadenomegalia 3. Massa mediastinica paraaortica

• paravertebrali dx e sx: riflessione della pleura mediastinica sul connettivo

paravertebrale. Lo spessore aumenta in caso di: versamento pleurico,
linfoadenomegalie, alteraz vertebrali (fratture, neoplasie, infez), masse nel med.
Posteriore, ingrandimento della emiazygos (striscia sn), ingrandimento della
azygos (striscia dx)
METODICHE DI IMAGING NEL MEDIASTINO

1) RX
- PA valutare arteria polmonare, bronco lobare (ilo dx) tramite la radiotrasparenza del
bronco e la maggiore densità dell'arteria;
- LL decorso tracheale, arco aortico, ilo, strutture vascolari e bronchiali.

NB arteria polmonare sx è diretta postero-lateralmente sopra il bronco principale sx

in piu l’ ilo polmonare sx è più alto del dx.

L’RX non basta per studiare il mediastino, servono TC e RM, (RM e TC si possono
confrontare solo se la TC viene fatta con mdc perchè ha scarsa risoluzione di
contrasto nel mediastino). Sono stabiliti dei criteri diagnostici validi sia per TC che
RM nel valutare sede, dimensioni, densità (adiposo o solido o liquido) e grado di
vascolarizzazione delle lesioni.

2) La TC:
Permette valutazione strutture mediastiniche, dimostrazione lesioni patologiche, rapporti
con strutture vicine, caratterizzazione di alcuni tipi di patologia (cisti, lipomi, aneurismi).
Se l’imaging non basta per caratterizzare la lesione allora si passa agobiopsia.
Esecuzione: pz supino, braccia sopra testa, unica apnea inspiratoria; fatta dalla base
del collo fino agli angoli costo frenici posteriori; spessore di strato di 5-10mm.

Richiamo su densità alla TC in unità Hounsfield

liquida: 0 a +30

adiposo: fino a max -150

parenchimatoso: 40 a 100-150

la TC rafforza l'ipotesi di lesione BENIGNA se sono presenti calcificazioni che non

sono visibili alla RM.

3) La RM è molto importante, possiede alta risoluzione di contrasto; usa sequenze T1

e T2 pesate con sincronizzazione elettrocardiografica e respiratoria; piani fondamentali
(coronale e trasversale) + sagittale e obliqua se necessario. Dà info su sede, estensione,
pattern di enhancement anche senza mdc (vascolarizzazione);

4) L’ ECO può essere eseguita in 2 modi:

-via trans-toracica: MA ostacolata da coste e parenchima polmonare
areato; possibile solo visione di lesioni di grosse dimensioni
- via trans-esofagea: con trasduttori endocavitari; risultati superiori alla TC per
stadiazione loco-regionale di neoplasie esofagee

5) Infine, in presenza di una lesione solida mediastinica è quasi sempre richiesta, tranne
poche eccezioni (vedi: timoma) una biopsia per valutazione istopatologica
PATOLOGIE del mediastino

(MASSSE MEDIASINICHE)

Mediastino ANTERIORE: 4 T=> masse timiche, teratoma, tiroide retrosternale ,

linfoma “terrible” (adenopatie)

Mediastino MEDIO: A+B=> Adenopatie e Broncopneumopatie

Mediastino POSTERIORE: 3N=> masse neurogene, LN e AN (aneurisma aorta

discendente).

Tutti i tessuti nel mediastino possono dar luogo a cisti, tumori o altre alterazioni
patologiche definite “masse” che possono indurre uno slargamento del mediastino
apprezzabile tramite RX torace

CLINICA delle masse mediastiniche:

Portano delle sindromi mediastinche con dei quadri sintomatologici legati all'effetto
massa o all'infiltrazione di strutture adiacenti (sindrome VC Superiore, disfagia,
disfonia, paralisi diaframmatica, dolore); se sono lesioni linfomatose, oltre ai sintomi da
massa, abbiamo anche febbre, sudorazione, astenia, prurito.

0) OPACITA RETROSTERNALE
opacità retrosternale
adenopatia
patologia espansiva timo

cisti dermoide

ascesso mediastinico

TIMO (mediastino anteriore)

1) MASSE TIMICHE. Il timo è localizzato anteriormente all'aorta ascendente e

all’arco; nel tempo va incontro ad involuzione adiposa nell’adulto. Neoplasie timiche o
neoformazioni timiche: serve TC!! In questo caso la TC più utile della RM (mediastino
anteriore). Siamo nel mediastino anteriore

CISTI timica: lesione benigna occasionale, post-RT o CT. Alla Tc appare come lesione
a contenuto liquido (0- 30 UH) che non varia dopo iniezione di mdc perchè non è
vascolarizzata. Alla TC appare come valuto la densità della natura cistica con CA di tipo
acquoso che tende ad aumentare se il contenuto è proteico, emorragico: (aumento
densità 20-30HU)con pareti sottili e regolari, che non presenta e.c dopo iniezione di mdc
perchè non è vascolarizzata.

TIMOLIPOMA: tumore benigno ad alto contenuto adiposo (fino a -150

Hounsfield).
- all’RX vediamo una minore radiopacità del tessuto adiposo;
- TC e RM molto importanti per verificare la presenza di un piano di clivaggio;
spesso visibile zona di trasparenza aerea nel punto in cui raggiunge la parete toracica
anteriore Alla TC abbiamo valori fino a -150; all'RM abbiamo iperintensità in T1.

TIMOMA: invasivo nel 25% dei casi; metastasi rare; massa circoscritta lobulata; TC e
RM molto importanti per verificare la presenza di un piano di clivaggio.

IPERPLASIA TIMICA: solo TC e RM dato che l'aumento volumetrico è modesto e

simmetrico; frequente associazione con ipertiroidismo, tireomegalia, m di Graves,
miastenia, Addison, acromegalia

Infine, in presenza di una lesione solida mediastinica è quasi sempre richiesta, tranne
poche eccezioni (vedi: timoma) una biopsia per valutazione istopatologia.

2) MASSE TIROIDEE RETROSTERNALI (gozzo/struma intratoracico o gozzo

plongeant). Ci riferiamo maggiormente ad una gozzo che sta crescendo verso il
mediastino.
- RX torace appare come una massa a margini netti e regolari che deborda dal profilo
del mediastino e disloca trachea ed esofago (bolo baritato); a volte calcificazioni;
diagnosi è agevole se sono dimostrabili:

estensione della massa verso il collo

spostamento verso l’alto della ossa con la deglutizione

- Scintigrafia: dimostra captazione del radio-Iodio se il tessuto ghiandolare è

funzionante.

- TC: presenza di Iodio induce CA elevato (30-70 HU) iperdenso rispetto al tessuto
circostante. la presenza di Iodio nel tessuto ghiandolare normale, induce la
scansione diretta, un valore di attenuazione elevato “iperdensità”; abbiamo
elevato enhancement (30-70 HU) dopo mdc iodato, aree cistiche, calcificazioni
puntiformi.

LIPOMATOSI MEDIASTINICA (s. Cousching)

Situazione benigna: Valutata tramite esame densitometrico con TC (-100HU) e il segnale
adiposo alla RM nelle sequenze T1 e T2 . Si mantiene in sede se pz è asintomatico.

ASCESSI MEDIASTINICI.
Più comuni nel mediastino posteriore; relazione con patologia spinale o associazione con
perforazione esofagea, ma spesso sono estensione di patologia addominale, ricordiamo
infatti che ci sono dei punti di comunicazione tra distretto mediastinico e retro
peritoneo:

• forme aortico,

• forame VCI

• forme esofageo.

LINFOADENOPATIE

Colpiti soprattutto i LN SOTTOCARENALI.

CAUSE DI LINFOADENOPATIE MEDIASTINHCE:

processi infiammatori infetttivi: TBC, mononucleosi etc

silicosi, sarcoidosi cioè processi infiammatori non infettivi

più frequente: metastasi da tumori intratoracici (carcinoma broncogeno ed esofageo),

raramente extratoracici

I radiologi sono chiamati in casa per dire se un linfonodo è flogistico o neoplastico. Si

parte sempre, se possibile, da dato clinico anamnestico del pz per arrivare ad una
diagnosi. Il linfonodo spesso ha le stesse caratteristiche della lesione primitiva.

(scialpi dice) la metodica di riferimento per la detecion attualmente è la RM in

diffusione!!!!!! Noi lo vediamo ma non lo possiamo misurare

L’RX non riesce ad individuare piccoli linfonodi, perché rimangono inglobati nel tessuto
adiposo mediastinico e NON deformano le linee mediastiniche. Se però c’è sospetto di
linfoma sostenuto da dati clinico- laboratoristici, l’RX aiuta nella valutazione delle
stazioni linfonodali superficiali, se ingranditi si vanno a studiare quelli profondi
tramite:

TC e RM=> identificazione LN patologici:

DIAMETRO > 1cm se tondeggianti

ASSE CORTO > 1cm se ovalari

a livello della stazione 7 (ln sottocarenali) il cut off è un po’ più alto. C’è rischio di Falso
Negativo dato che TC e RM non danno info sulla loro architettura interna e perché il
criterio di patologia è dimensionale (non è facile distinguere, per es: un linfangioma da
un linfoma, serve biopsia)
mi consente l’individuazione di linfonodi ingranditi > 1cm, ma non danno info sulla loro
architettura interna, a eccezione di calcificazione e necrosi.

Questo po' indurre a falsi negativi, se ci limitiamo ad osservare il parametro

dimensionale, perché un linfonodo di dimenzioni normali può essere infiltrato da tessuto
esogeno può avere dimenzioni normali pur essendo sovvertito della sua architettura.
(non è facile distinguere, per es: un linfangioma da un linfoma, serve biopsia)

Anche se la diagnostica ha fatto passi da gigante (TC e RM), ad oggi ancora non
abbiamo la possibilità di tipizzare il linfonodi sulla base enhancement, sulla base della
cellularità. L’unico elemento che possiamo valutare nei linfonodi è la:

• morfologia: rotondeggiante o ovalare

• dimensione: in base ad un valore soglia (nel mediastino il v. soglia è di 10mm in

relazione alla morfologia)
 • contorni: netti, irregolari e sfumati

• densitometria: densità (solida, omogenea – calcificazioni – cercine denso

marginale – ipodensi - iperdensi)

* Poniamo un valore soglia per determinare un linfonodo patologico di 10mm. se ho un

linfonodo di 3cm, questo linfonodo è patologico o non patologico in base al valore
soglia?
Il questo caso il linfonodo non è detto che sia patologico, perché il valore soglia va
specificato in relazione alla morfologia: rotondeggiante o ovalare. Ad esempio ponendo
vare soglia 10 mm:

• un linfonodo rotondeggiante di diametro 3 cm posso considerarlo patologico,

• un linfonodo ovalare che è lungo 3 cm ma lo spessore è 3 mm esso non può

essere considerato un linfonodo patologico. Il prof dice che i referti dove ce
scritto “ linfonodo di 3 cm” sono referti che non vanno presi in considerazione
perché hanno valenza zero.

Inoltre parole per dire se il linfonodo è patologico o non patologico, facciamo

riferimento al valore soglia ma dobbiamo assolutamente far riferimento anche alla
morfologia del linfonodo.

Attualmente un linfonodo deve essere considerato patologico quando il diametro

dell’asse corto del linfonodo supera la dimensione del valore soglia; cioè il
rotondeggiante si considera tutto asse corto essendo sferico, mentre per il
rotondeggiante si considera il diametro dell’asse corto.

LINFOMI

Maggior parte di casi sono linfomi di Hodgkin; soprattutto vengono colpiti LN dei
compartimenti superiore, anteriore, medio e raramente il posteriore.

- RX torace: opacità mediana “ilare” lobulata bilaterale a limiti netti, a volte con
stria di diffusione linfatica verso il parenchima polmonare.
- TC: i linfonodi si presentano come masserelle tondeggianti a densità parenchimatosa
con possibili aree interne ipodense, a volte disomogenee (necrosi) ; a volte
confluiscono tra loro a “pacchetti” in una massa simil- neoplastica=> “bulky”.

- RM: le tumefazioni linfonoidale hanno un segnale di intensità medio-basso in T1 ben

inferiori a quelle del tessuto adiposo circostante. Mentre la T2 pesata mostra intensita
variabile a seconda del tipo di cellule presenti e al lor stipamento.

importante per follow up in pz trattati con CT e RT; l’RM serve anche anche per
differenziare:

AREE di tessuto fibroso, povero di H2O: segnale IPOINTENSO sia in T1 e T2 e

captazione scarsa del mdc

AREE di recidiva tumorale post terapia o di residua attività (appaiono come nuove
masse o ingrandimento di quelle preesistenti) : segnale media intensità in T2 e capta
MDC nelle sequenze STIR T1

AREE di necrosi e di trasformazione cistica appariranno ipointense in T1 ed

iperintense in T2 e senza captazione del contrasto

diagnosi definitiva rimane comunque con il prelievo bioptico

TUMORI A CELLULE GERMINALI.

Teratoma maturo, seminoma, non seminoma, misto.

Rappresentano il 2-6% delle masse mediastiniche, soprattutto M tra 20-40y; seminoma è

il più frequente; sede extragonadica più frequente=> mediastino anteriore.

• - Seminoma: massa a contorni lobulati, omogeneo, calcificazioni per RT.

• - Disgerminomi: possono debordare bilateralmente dal contorno mediastinico; in

genere=> aree calcificate e
strutture ossee (teratomi?)=> TC e RM: valutare aree adipose e aree liquide.

• - Teratoma raro: a livello del mediastino, istologicamente è il corrispettivo del

teratoma gonadico; si diagnostica perché si trovano elementi molto diversi come
grasso, capelli, denti...

a) I teratomi cistici benigni (cisti dermoidi) si sviluppano nel mediastino anteriore, a

destra o a sinistra della linea mediana, sono rotondi, lisci o lobulati, presentano variabili
dimensioni e struttura interna disomogenea, con aree solide, cistiche, adipose, livelli
grasso-fluido, calcificazioni, abbozzi dentari. Questa particolare composizione interna è
molto caratteristica, specie per quanto riguarda la presenza di grasso e abbozzi dentari,
che è meglio o solamente visibile con TC o RM. Il riscontro di grasso in una massa
circoscritta, ben delimitata, del mediastino anteriore, sostanzialmente riduce la
gamma delle possibilità diagnostiche a due entità: teratoma e timolipoma.

I teratomi benigni non provocano sintomi, a meno che non raggiungano grandi
dimensioni oppure che si verifichi la rottura del tumore nel cavo pleurico o nel
pericardio

b) I disgerminomi maligni, di cui esistono vari tipi, si distinguono da quelli benigni per le
maggiori dimensioni, i profili irregolari, la tendenza a infiltrare o invadere le strutture
circostanti, la sintomatologia clinica, la rapida crescita; NON contengono grasso e
generalmente non presentano calcificazioni ma possono presentare aree cistico-
necrotiche o emorragiche. Dopo l'iniezione del contrasto, captano in modo
disomogeneo.

CISTI MEDIASTINCHE

Possono essere:

congenite: broncogene, enterogene, pleuropericardiche, dotto toracico

acquisite: timiche o da Echinococco

Possono trovarsi in ognuna delle porzioni del mediastino, sono rotondeggianti o

ovoidali ed hanno per lo più origine malformativa. Le più importanti sono le cisti
broncogene, che si localizzano vicino alla carena tracheale o, più raramente, nel
parenchima polmonare

Le cisti broncogene hanno margini netti, contenuto fluido-aria e non captano il mezzo
di contrasto. Talora però il contenuto è emorragico o proteico concentrato appare allora
iperdensa alla TC pre-contrasto ed iper-intensa nelle sequenze di RM T1 pesate.

RX: opacità a margini netti con sede caratteristica nella loggia timica, paracardiaca,
paratracheale, mediastino post.

TC: natura cistica valutabile con coefficiente di attenuazione di tipo acquoso (0 -20
UH) pareti sottili e regolari; se contenuto è proteico, emorragico coefficiente di
attenuazione più elevato(20-70HU)
RM: ipointensità in T1 e iperintensità in T2 (se la cisti contiene acqua). iperintensità in
T1 (se la cisti contiene sangue emorragico)

LA CISTI può contenere ARIA, ACQUA o SANGUE EMORRAGICO

- SE LA CISTI CONTIENE ARIA (è questo il caso i cui entra in dd CON LE

BOLLE ENFISEMATOSE)

RX iperdiafania (come bolle enfisematose)

TC area iperdiafana, con pareti sottili (le bolle aree enfisematose sono senza pareti)
TC con mdc le pareti captano perchè vascolarizzate ma il contenuto non capta
RM siccome c’è aria la lesione è ipointensa in T2

- SE LA CISTI CONTIENE ACQUA

RX radiopacità a margini netti tondeggiante od ovalare

TC coefficiente di attenuazione di tipo acquoso ( 0-20 HU), pareti sottili e regolari
RM essendo liquido il contenuto è ipointensa in T1 ed iperintensa in T2

- SE LA CISTI CONTIENE SANGUE EMORRAGICO:

RX radiopacità a margini netti

TC CA + elevato rispetto a quello del liquido

RM iperintensa sia in T1 che in T2

7) TUMORI NEUROGENI

Costituiscono circa il 20% delle masse mediastiniche e nel 95% dei casi originano nel
mediastino posteriore. originano da nervi periferici (neurofibroma) o dai gangli del
simpatico (ganglioneuroma, neuroblastoma). Si distinguono in tre gruppi principali:

1) Tumori delle guaine nervose. Prevalgono in età adulta e sono spesso asintomatici
(tumori benigni, scoperta casuale). Comprendono schwannomi e neurofibromi (benigni)
ed i più rari neurofibrosarcomi (maligni); si possono associare alla Neurofibromatosi.
Prendono origine dai nervi intercostali, simpatici, dal nervo frenico, dal nervo vago o dal
ricorrente. Molti tumori dei nervi intercostali si localizzano vicino alle vertebre,
sviluppandosi a cavaliere dei forami di coniugazione (tumori dumb-bell, a “manubrio per
ginnastica”).

La TC evidenzia densità solida, omogenea o eterogenea con zone cistiche alla RM,
presentano intensità di segnale bassa o intermedia nelle sequenze pesate in T1,
elevata e disomogenea in T2;

2) I tumori delle cellule gangliari comprendono diverse entità, benigne (ganglioneuroma),

intermedie (ganglioneuroblastoma) e maligne (neuroblastoma). I tumori maligni si os-
servano per lo più in età infantile. I tumori dei primi due gruppi appaiono come masse a
limiti netti, con profili lisci (se benigni) e dimensioni variabili e sono localizzati
tipicamente nel mediastino posteriore. Coste e vertebre adiacenti possono apparire erose
e dislocate ed i forami di coniugazione allargati.

Alla TC i tumori neurogeni, specie se grandi e/o maligni, presentano densità

disomogenea, con aree ipodense di tipo cistico, calcificazioni (tumori gangliari) e
captano il mezzo di contrasto iodato dopo l'iniezione endovenosa. La TC è in grado di
dimostrare l'eventuale estensione intraspinale e subaracnoidea (tumori delle guaine) ma la
RM è ancora più precisa;

3) Paragangliomi. A questo gruppo appartengono i feocromocitomi, che di rado si

sviluppano nel torace (1% circa; la sede più comune è rappresentata dai surreni).
Quando ciò avviene, il tumore si localizza nel mediastino posteriore, nel cuore o nel
pericardio. Il modo migliore per localizzare un feocromocitoma extrasurrenalico è quello
di ricor rere alle indagini medico-nucleari quali la scintig rafia con
metaiodobenzilguanidina (MIBG) o analoghi della somatostatina.

Alla TC appaiono come masse rotondeggianti, solide, che captano molto

intensamente il mezzo di contrasto IODATO.

Alla RM, appaiono isointensi rispetto al muscolo scheletrico nelle immagini T1

pesate, estremamente iperintense in T2 e in piu captano il mezzo di contrasto para-
magnetico.

- RX: opacità tondeggiante a margini ben definiti con estensione nella doccia
paravertebrale; meglio rilevabili in proiezione LL

- TC e RM: servono a rilevare la componente intra-rachidea con aspetto a “batacchio di

campana” per DD con aneurisma aorta discendente.
TIROIDE

Si studia con ecografia. stazioni linfonodali latero-cervicali lungo i fasci vascolari.

LESIONI FOCALI

• cisti:

uniche o multiple: sono emoragiche o colidocistiche con pareti sottili a volte non
evidenziabil, possono presentare sepinemti, livelli fluidi, detriti di nautura emorragica

• adenomi : (adenoma di plummer)

sono il 10% dei noduli. Appaiono iso o ipoecogeni. Presentano un alone periferico
spesso e irregolareindotto dalla

formazione della capsula fibrosa e dai vasiperinodulari.

• tumori maligni: (carcinoma papillare, follicolare, midollare, anaplastico)

vedi le caratteristiche di malignita e va assolutamente fatto un controllo sulle stazioni

linfonodali latero-cervicali lungo i fasci vascolari. LN=> circa 600, soprattutto
superficiali (ECO); linfadenopatia=> valore soglia 5mm: diametro LN tondeggiante o
asse corto LN ovalare (altri LN: valore soglia=> 10mm).

nella patologia nodulare non esistono criteri ecotomografici assoluti per la distinzione
nodulo maligno e benigno:

SEGNI DI BENIGNITA

• iperecogenicità del nodulo

• prevalenza di componenti cistiche intraoculari

• presenza di livelli fluidi

• il rilievo di un’alone perinodulare di spessore costante7

• marginii definiti e regolari

• presenza di calcificazioni periferiche a gusciod’uvo

la presenza in un nodulo di uno o più segni sopracitati aumenta la certezza di diagnosi di
benignita senza per forza ricorrere alla biopsia
SEGNI DI MALIGNITA

• mancata ipoecogenicita del noduli, presenza di margini irregolari

• presenza i un’alone ipoecogeno irregolare e spesso

• presenza di microcalcificazion (carcinom papillifero)

• maggior diametro AP rispetto a quello stasversale

• invasione delle strutture adiacenti muscoli, vasi e nervi

CAPITOLO 3

DOLORE TORACICO

Dolore toracico causato da:

• 1) Cardiaco ---> Angina – Infarto (dolore retrosternale – oppressivo

irradiato)

• 2) Aortica ---> Sindrome aortica acuta (dissezione, rottura)

• 3) Sierose ---> Pericardite/Pleurite (puntorio più dispnea)

• 4) Gastrointestinale ---> Tratto esofageo/gastrico Ulcere/Reflusso (disfagia)

• 5) Parete toracica ---> Costo-condrite – Sindrome di tietze

• 6) traumi

Esistono due tipi di dolore toracico:

1. Dolore da traumi

2. Dolore da sindromi ortiche acute

1) Dolore toracico da TRAUMA.

Per la frattura dello sterno (radiologicamente negativa) si può utilizzare
ECOGRAFIA per vedere organi!

TAC esame di riferimento però si parte sempre da RX che ci può mostrare condizioni
come PNX / fratture. Bisogna valutare sempre possibile rottura dell'aorta toracica
(compressa tra sterno e vertebre)

Maggior parte di casi da incidenti automobilistici per compressione dell'aorta tra sterno e
colonna vertebrale che porta ad aumento della pressione a livello dell'arco aortico con
rottura. Ciò provoca EMOMEDIASTINO ( L’AUMENTO DI PRESSIONE che
provoca la rottura dell’aorta è DATO ANCHE DALLA COMPRESIONE A LIVELLO
DELLO IATO DIAFRAMMATICO)

NB grado 4 di Gaband (non esiste questo nome) maggior parte dei casi determina la
morte del pz.

Meno frequente è per colpi di arma da fuoco con rischio di emomediastino con
slargamento di una o più linee mediastiniche; emomediastino è visibile tramite TC.

Emomediastino vuol dire che c'è stata rottura dell'aorta.

TC senza mdc=> ci dà info su densità del tessuto adiposo mediastinico: se densità

tessuto adiposo è alterata=>vuol dire che c’è sangue riversato=> sanguinamento
attivo dell'aorta per rottura => emodiastino => Quindi serve per valutare la densità
del tessuto adiposo mediastinico per vedere se è alterato.

TC con mdc=> iperdensità per la presenza di sangue nel mediastino

Altro segno frequente di rottura dell’aorta oltre a emomediastino è l’emopericardio

2) Dolore toracico da SINDROMI AORTICHE ACUTE.

SE il dolore toracico non è da trauma può essere generato da altre cause:

- cardiovascolare (lesioni dell’aorta o del cuore)
- organi intratoracici diversi da cuore e aorta

Ruolo del radiologo: determinare la causa toracica/mediastinica o extratoracica del

dolore

A) PRIMA di partire con l'iter diagnostico è necessario ESCLUDERE una patologia

ADDOMINALE

B) poi si passa all'RX e/o alla TC (metodica di elezione) .

NB importante è la diagnosi precoce per il diverso trattamento che hanno le varie entità
cliniche delle sindromi aortiche acute. In questi casi l’esame diagnostico di riferimento è
la TC.

IMPORTANTE: iter dignostico per dolore toracico non traumatico=

• clinica, anamnesi, dati di laboratorio

• se il dolore è dato da patologia della parete toracica

a) facciamo ECO o RX

b) DOPO si fa TC (si potrebbe fare una RM se c'è una patologia palpabile di parete)

- se il dolore è dato da una patologia vascolare mediastinica (cuore o aorta)= Mentre se

la lesione coinvolge una struttura vascolare mediastinica:

a) ECG, ECO-cardiografia per escludere l’infarto

b) poiRXeTC

ISTOLOGIA PARETE AORTICA

Intima, media (cell muscolari lisce e connettivo) e avventizia che contiene componenti
cellulari ma anche componenti NERVOSE=> generano dolore solo le sindromi che
colpiscono l'avventizia.

DISSEZIONE AORTICA

PATOGENESI DISSEZIONE AORTICA

Fattore di rischio più importante è l’ipertensione arteriosa (soprattutto crisi ipertensive).

La dissezione aortica consiste nella formazione di una breccia all'interno dell'intima
con separazione dell’intima stessa dalla media ad opera del sangue. La pressione del
sangue stesso progressivamente separa l'intima dalla media in direzione
longitudinale creando un falso lume vasale.

La sede tipica è l'aorta toracica. Tale condizione, che si presenta spesso con dolore
toracico frequentemente riferito al dorso, è potenzialmente letale perciò è necessaria una
rapida diagnosi clinica + radiologica. Può anche essere asintomatica se non viene
colpita l'avventizia

Lacerazione dell'intima soprattutto sull'aorta toracica che può anche essere asintomatica
(se non viene colpita l'avventizia) che porta a scollamento dell'intima generando 2 lumi
(vero e falso): il lume VERO si trova sempre sul margine concavo dell'aorta.

La dissecazione mi può portare: dilatazione radice aortica (anuloectasia aortica) e

prolasso valvolare mitralico. L’intima scollata viene detta FLAP INTIMALE (ipodensa)
ovvero la parte che divide vero e falso lume visibili con ANGIOTC si hanno
informazioni circa:
 • differenziare vero e falso: opacizzazione del lume vero e falso, Diagnosi di
dissezione: acquisizioni in fase arteriosa (30sec) dove vedo il vero lume e più
tardive per poter opacizzare il falso lume.

• localizzazione,

• estensione,

• flap intimale all'interno del vaso (linea ipodensa)

• pervietà o meno del falso lume,

• coinvolgimento di altri rami arteriosi: quando la dissezione colpisce anche i vasi

arteriosi (a valle)=> fenomeni compressivi sul vaso: ipoperfusione d’organo:
ipodensità organo alla TC con mdc valuta perfusione, es dei reni=> ipodensi)

• presenza o meno di versamento.

Con le scansioni basali cerchiamo possibili calcificazioni presenti nell'intima, se le

vediamo dislocate all'interno del vaso seguendo il flap intimale (dato che le calcificazioni
sono solo sull'intima).

Se abbiamo solo irregolarità di parete si può anche pensare di continuare a seguire con la
TC o con RM senza mdc uso tecnica Time of flight (TOF) T1 pesate, bloccano gli spin
il movimento e quindi esaltano il segnale delle strutture vascolari con il flusso e nello
stesso tempo annulla il segnale di tessuti stazionari, estrapolando il flusso, si fanno studi
selettivi saturando le arterie o le vene, per lo più a livello di encefalo, vasi del collo,
addominale

SI FORMANO 2 lumi (vero e falso):

il lume VERO si trova sempre sul margine concavo dell'aorta; conseguenze:

dilatazione radice aortica (anuloectasia aortica) e prolasso valvolare mitralico.

CLASSIFICAZIONE DISSEZIONE AORTICA

TENGONO CONTO DI Sede di origine e estensione dell'interessamento aortico

1) DeBakey

Tipo I Origina nell'aorta ascendente e si propaga almeno fino all'arco aortico, più spesso
oltre lo stesso. dissezione prossimale sull'arco aortico, si estende sia a monte che a valle

Tipo II Origina ed è confinata all'aorta ascendente. dissezione prossimale che si

interrompe a livello del tronco anonimo con interessamento, però, dei vasi
cerebrali di un lato

TipoIII Origina nell'aorta discendente e si propaga distalmente e/o, raramente, in senso

retrogrado verso l'arco e l'aorta ascendente. dissezione distale alla succlavia con
risparmio di encefalo e arti superiori

2) Stanford

Tipo A I e II di de Bakey. Tutte le dissezioni che ALMENO si estendono

prossimamente rispetto all'arteria succlavia sinistra (poi si possono estendere anche oltre
o rimanere confinate). lesioni prossimali, più frequenti, pericolose

Tipo B III di de Bakey; lesioni distali all'arteria succlavia, meno pericolose. Tutte le
dissezioni che si estendono distalmente rispetto all'arteria succlavia sinistra

RADIODIAGNOSTICA DISSEZIONE AORTICA

Importante per la diagnosi identificare l’intima scollata che porta a FLAP INTIMALE

cioè quella parte che divide vero e falso lume visibile con TC con mdc. ANGIO TC
con mdc segni:
1) importante=> trovare il flap intimale all'interno del vaso (linea ipodensa) vedi
figura sotto

2) si hanno altre infor mazioni circa

differenziare vero e falso lume

localizzazione

estensione

pervietà o meno del falso lume,

coinvolgimento di altri rami arteriosi (valuta perfusione, es dei reni)VEDI FIGURA

SOTTO)

presenza o meno di versamento

3) Per Diagnosi di dissezione: acquisizioni in fase arteriosa (30sec) e più tardive per
poter opacizzare il falso lume; il vero lume del vaso rispetto al falso lume raggiunge la
max opacizzazione in una fase più precoce mentre il falso lume, per flusso più lento al
suo interno, risulta ima opacizzato in scansioni più tardive

Figura 7.17 - Dissezione aortica di tipo B - Nelle immagini TC dopo somministrazione

di mdc è evidente flap intimale nel lume della aorta toracica discendente (frecce in A e
B); nelle scansioni eseguite al di sotto del diaframma (C) si riscontra ipoperfusione del
rene destro (freccia) secondaria a dissezione della rispettiva arteria renale

4) RICOSTRUZIONE SAGITTALE (TRAMITE MPR) PER FARE LA DE BAKEY

NB in più, possono esserci dei segni che alla TC precedono la dissezione, e ci fanno
capire se dobbiamo o no trattare il paziente=> scansioni basali per cercare possibili
calcificazioni presenti nell'intima che sono dislocate all'interno del vaso seguendo il
flap intimale (dato che le calcificazioni sono solo sull'intima).

• Se abbiamo solo irregolarità di parete si può anche pensare di continuare a seguire con
la TC, o approfondire meglio con l’angiografia o angioRM (senza mdc uso tecnica Time
of flight (TOF) T1 pesate, bloccano gli spin il movimento e quindi esaltano il segnale ed
estrapolano il segnale di flusso, si fanno studi selettivi saturando le arterie o le vene, per
lo più a livello di encefalo, vasi del collo, addominale??)

• Se c’è invece un ematoma periaortico si va in sala operatoria

ANEURISMA DOTTO DI BOTALLO(arco aortico e arteria polmonare)

Si può avere un aneurisma della sede nel dotto di Botallo (non rimane pervio), cioè si
può chiudere in maniera anomala in un settore e quindi nell’atro settore può nel tempo
avvenire la dilatazione
 ANEURISMA AORTICO .

CLASSIFICAZIONE:

Il diametro dell’aorta è circa 2,5-3,5 cm. Per aneurisma aortico si intende la dilatazione
del segmento aortico superiore di 1,5 volte al diametro atteso. Più frequente quando il
calibro > 50% cioè circa 5cm; fino a 5cm si parla di “ectasia”; può essere associato a
dolore toracico che aumenta all'aumentare del calibro per l'interessamento
dell'avventizia. Estensione calibro e interessamento di altri vasi

• Aneurisma di 4,5 cm facciamo screning,

• Aneurisma > 5 cm lo operiamo.

CLASSIFICAZIONE ANEURISMI

VERI: coinvolgono tutti e 3 gli strati della parete arteriosa; fusiformi o sacciformi;
legati soprattutto all’aterosclerosi o ad anomalie congenite del collagene

FALSI o PSEUDOANEURISMI o ematoma pulsante: ematoma extravascolare che

comunica con il lume; costituito da fissurazione dell'intima con passaggio di sangue nella
parete e formazione di un sacco aneurismatico delimitato da strati più ext della parete
arteriosa; spesso iatrogeno, infettivo, rari per ateriosclerosi

N.B: Il ruolo dell’immagin è determinare: estensione, calibro e se sono interessati altri

vasi

SEDE Più frequente=> aneurisma AORTA ADDOMINALE

Quando il calibro > 50%( cioè > 5cm se stiamo parlando di aorta addominale);
sotto al 50% si parla di “ectasia”;

CLINICA ANEURISMA può essere associato a dolore toracico che aumenta

all'aumentare del calibro per l'interessamento dell'avventizia.

RADIODIAGNOSTICA ANEURISMI AORTA TORACICA

• RX torace

L'aneurisma dell'aorta toracica può essere riconosciuto nella RX torace per lo

slargamento del profilo del mediastino con prominenza del primo arco di destra
(aneurisma dell’aorta ascendente) o aumento di calibro del bottone aortico
(interessamento dell'arco) mentre in caso di rottura dell’aneurisma con emomediastino
in conseguenza dell'infarcimento di sangue del mediastino ne consegue un aumento di
volume in toto del mediastino.

• TC torace: presenza ed estensione della componente trombotica endoluminale e

parietale, estensione aneurisma, presenza di calcificazioni

• RM e angioRM: 10% dei pz perché per claustrofobia, pacemaker etc non si può fare

RADIODIAGNOSTICA ANEURISMI AORTA ADDOMINALE [95% dei casi=>

aorta sottorenale]

• RX torace:visibile radiograficamente solo in caso di estese calcificazioni delle

pareti visibili come immagini curvilinee nel radiogramma latero-laterale(maggior
parte dei casi deriva da aterosclerosi con aspetto fusiforme)

• ECO e IVUS (intravascular ultrasound): misure diametro del colletto

prossimale e distale dell'aneurisma, componente trombotica, calcificazioni;
seleziona pz per intervento endovascolare. L'ecografia è utile per la diagnosi di
dilatazione aortica e la classificazione dell'aneurisma; inoltre ha molta importanza
per la possibilità di seguire nel tempo il progredire della dilatazione attraverso
misure seriate anche in virtù del basso costo dell'indagine

• TC

La TC, da eseguirsi senza e con somministrazione di mdc iodato per via endovenosa, è
metodica ampiamente utilizzata in alternativa all'ecografia. Essa risulta particolarmente
indicata per la valutazione degli aneurismi della aorta addominale e per la diagnosi
differenziale delle sindromi aortiche acute quali la rottura, la dissezione, l'ulcera
penetrante e l'ematoma di parete in seguito descritti singolarmente.

dimensioni, estensione

rapporti aneurisma

fusiforme o sacciforme

colletto aneurismatico prossimale SE STIAMO PARLANDO DI UN

ANEURISMA SOTTORENALE (distanza tra apice aneurisma e arterie renali)

trombi, calcificazioni

fistole aortiche (riperfusione del trombo endoluminale)

Tra i vantaggi specifici della TC ricordiamo:

la rapidità di esecuzione,
evidenziare l'eventuale trombo di parete endoluminale(ipodensità)

estensione dell’aneurisma

le calcificazioni intimali
la possibilità di escludere altre cause extravascolari di dolore toracico

L'eventuale rottura dell'aneurisma (patologia retroperionelae) viene diagnosticata tramite

il riconoscimento di una raccolta perivasale (solitamente nel mediastino o nel
retroperitoneo) iperdensa (40-50 HU) nelle scansioni acquisite senza contrasto;
inequivocabile è inoltre l'evidenza di stravaso del contrasto dopo la sua
somministrazione.

• angioRM: info su lume (dimensione), parete, localizzazione, Estensione,

Forma, Trombo, Colletto, Coivolgimento eventuale delle collaterali

ROTTURA dell’aneurisma

LA ROTTURA dell’aneurisma può dislocare il pancreas anteriormente, ma il mdc lo

possiamo ritrovare anche nel peritoneo in sede periepatica → pz con doppia patologia
ovvero una patologia retroperitoneale che è data dalla rottura dell’aneurisma aortico e
una patologia peritoneale che è data dalla rottura consensuale dato dall’aneurisma
dell’arteria epatica che si trova nel peritoneo

RM
In alternativa alla TC viene impiegata anche la RM, utilizza la TC con mdc se ci sono
delle contrindicazioni si usa RM. meno utile in fase acuta per il suo lungo tempo di
esecuzione e per la scarsa sensibilità alla presenza di calcificazioni parietali, e pertanto più
indicata durante il follow-up.

EMATOMA INTRAMURALE

PATOGENESI

Dovuto alla rottura dei vasa vasorum presenti nella tonaca media del vaso con
ispessimento della parete aortica=> quindi avremo un unico lume ma ridotto di
calibro.

All'RX: slargamento mediastino medio=> TC come metodica di riferimento.

TC senza mdc (fondamentale):

- trombo ipodenso,

- sangue iperdenso quindi ematoma intramurale è iperdenso con forma di

SEMILUNE iperdense (indicano che non è trombizzato). Raccolta ematica all’interno
della parete aortica appare iperdensa rispetto al lume del vaso con valori di attenuazione
tipici (40 HU)

TC con mdc: unico lume ed ematoma intramurale

RM ematoma a semiluna è iperintenso sia in T1 che in T2

- Ematoma di parete dell'aorta ascentente. Nella scansione TC senza mdc (A) è

riconoscibile immagine iperdensa con tipica forma a semiluna(frecce); nelle immagini
RM è evidente il medesimo reperto che presenta alto segnale sia nelle immagini T2
dipendenti (B) sia in quelle T1 dipendenti (C).

(dom esame): come faccio a distinguere il trombo dall’ematoma intramurale?

ULCERA AORTICA

Base aterosclerotica; dovuta ad erosione della lamina elastica interna della tonaca intima
con possibile formazione di un ematoma intramurale.

E’ più frequentemente localizzata nel tratto discendente dell'aorta toracica ed è

causata dalla rottura di una placca ateromasica che erode la lamina elastica
interna.
I sintomi sono gli stessi della dissezione aortica anche se l'ulcera va considerata una
entità distinta per terapia e prognosi. L'ulcera penetrante nella tonaca media può
complicarsi con la formazione di ematoma intramurale o di pseudo-aneurisma
sacciforme.

In TC senza mezzo di contrasto, come iperdensità falciforme in corrispondenza

della parete aortica

TC con mdc l'ulcera penetrante si manifesta come immagine di 'plus' di tipo

pseudodiverticolare, con possibilità di evidenziare anche la presenza di piccolo colletto.
TC: flusso focale opacizzato per ulcerazione della placca e apposizione di materiale
ipodenso (trombo).

5. PSEUDOANEURISMA: Dilatazione per interessamento della sola tonaca avventizia.

INFARTO MIOCARDICO

Dovuto a squilibrio tra apporto di O2 e fabbisogno del cuore

ITER DIAGNOSTICO

ECG + ECOcardiografia: nelle prime ore per identificare precocemente: sede ed

estensione infarto + studiare frazione d'eiezione Ventr Sx + prognosi. Serve per
ricercare alterazioni localizzate della contrattilità del ventricolo sinistro che
corrispondono al territorio di irrorazione di una specifica coronaria

RM: sequenze soprattutto T2 per valutare

area necrotica o ischemica (recente) => iperintensa T2

area fibrosa cicatriziale (vecchio) => ipointenso T2

RM SEQUENZE CON MDC Dopo circa 15-20 minuti dalla somministrazione di

mdc è possibile evidenziare l'enhancement delle aree di pregresso infarto

• il miocardio normale (normale funzione e assenza di iperenhancement)

• miocardio danneggiato ma vitale (disfunzione contrattile e assenza di

enhancement o limitato iperenhancement)

• infarto miocardico acuto (disfunzione contrattile accoppiata a

iperenhancement e ad alterazioni del segnale T2)

TC: lesione ischemica appare come ipodensa; poi si assottiglia per l'esito cicatriziale

COMPLICANZE ACUTE

uso ECOcardiografia

rottura parete libera con tamponamento cardiaco

rottura setto IV
rottura muscolo papillare con insufficienza mitralica
COMPLICANZE CRONICHE

insufficienza cardiaca: ECOcardiografia, TC, RM; aneurismi e pseudoaneurismi;

trombosi endocavitarie; insufficienza mitralica per disfunzione muscolo papillare o
parete ventricolare=> ECO-color Doppler

pericardite epistenocardica e s di Dressler (TC e RM permetto di evidenziare sia il

versamento pericardico che pleurico solitamente associato).

2.f TAMPONAMENTO CARDIACO

Causato da versamento pericardico che porta ad ostruzione all'afflusso di sangue ai

ventricoli (deficit diastolico, ndr);

CAUSE neoplasie, pericardite, uremia, rottura di cuore, dissecazione, cardiochirurgia.

3 caratteristiche:

1. aumento P intracardiaca
2. riduzione GC
3. riduzione riempimento ventricolare diastolico

IMPORTANTE: q.tà e velocità di riempimento del cavo pericardico (200ml in acuto,

500ml se lento) e viscosità del liquido che si accumula.

CLINICA ipotensione, aumento P venosa, obiettività cardiaca muta (o tonicardaici

ovattati), distensione giugulare. Nella maggior parte dei casi evolve

verso un quadro di insufficienza cardiaca soprattuto dx ma anche sx (epatomegalia,

ipertensione venosa, dispnea, ortopnea).
ITER DIAGNOSTICO TAMPONAMENTO CARDIACO: sospettare
tamponamento cardiaco in pz con:

ipotensione, aumento P venosa giugulare, raro segno di Kussmaul (aumento P venosa

giugulare durante l'inspirazione)

aumento aia cardiaca (percussione)

polso paradosso (caduta P sistolica in inspirazione di almeno 20-40mmHg; 5-10mmHg è

fisiologico per aumento RV a cuore dx e aumento capacità vasi polmonari in
inspirazione)

ECG: riduzione ampiezza QRS

Al flebogramma (catetrismo cardiaco) prominenza della X (di solito negativa nel

flebogramma) e diminuzione della Y discendente (vs pericardite costrittiva)
Tr a t t a m e n t o p r e c o c e p u ò s a l va r e l a v i t a d e l p z ; I n e m e r g e n z a = >
PERICARDIOCENTESI.
CUORE

RADIOGRAFIA (RX) DEL TORACE

La RX torace costituisce la modalità di imaging più frequentemente utilizzata per la
prima valutazione delle patologie toraciche, ivi compresi cuore e grossi vasi del
mediastino.

Viene effettuata di norma nelle due proiezioni ortogonali di base (proiezioni postero-
anteriore e latero-laterale) che, se necessario, sono integrate da altre proiezioni
complementari (radiogrammi obliqui o dopo l'assunzione di pasto baritato “esofago”,
utile per evidenziare il margine posteriore dell'ombra cardiaca).

N.B: Solitamente all'ingrandimento di una singola camera si associano segni di

valvulopatia; tra questi sono riconoscibili mediante RX unicamente le calcificazioni
valvolari ed in particolare quelle che interessano la valvola mitrale o quella aortica

• RX torace in proiezione PA che mostra marcato ingrandimento del ventricolo

sinistro secondario a sovraccarico di volume in soggetto con valvulopatia aortica.

• RX torace in proiezione LL che evidenzia impronta sull'esofago (opacizzato

mediante ingestione di solfato di bario), ad opera dell'atrio di sinistra ingrandito in
soggetto con valvulopatia mitralica (frecce).

SCOMPENSO O INSUFFICIENZA CARDIACA

L'insufficienza cardiaca è la condizione nella quale il cuore non riesce a pompare una
quantità di sangue sufficiente a tutti gli organi e le parti del nostro corpo.

CAUSE PRINCIPALI

• la pressione alta (ipertensione) cioè sviluppare ipertrofia

• la malattia coronarica (malattia delle arterie che portano sangue arterioso al

muscolo cardiaco),

• le malattie del muscolo cardiaco (miocardiopatie o cardiomiopatie),

• le malattie delle valvole cardiache (valvulopatie)

 CARDIOMIOPATIE

Le cardiomiopatie costituiscono un gruppo di disordini il cui comune denominatore è

rappresentato dal diretto interessamento del muscolo cardiaco. Il termine è distintivo e
specifico in quanto non sono il risultato di malattie congenite, del pericardio, delle
valvole o in relazione all'ipertensione

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

È la forma più comune ed è caratterizzata da progressiva dilatazione ventricolare,

disfunzione contrattile e sintomi di scompenso cardiaco congestizio.

• La RX torace può evidenziare segni di ingrandimento del cuore di grado moderato o

severo, specie a carico del ventricolo sinistro. Spesso si associano segni di ipertensione
venosa polmonare.

• All'ecocardiografia si apprezza ectasia di tutte le quattro camere con maggior

dilatazione dei ventricoli rispetto agli atri; le valvole hanno morfologia normale.

• La valutazione RM può rivelarsi utile per la migliore analisi, nei confronti

dell'ecocardiografia, delle anomalie contrattili e per la quantificazione dei volumi
ventricolari. Quest'ultimo dato è fondamentale per il successivo follow-up del paziente.
Inoltre la RM può essere indicata per riconoscere eventuali formazioni trombotiche
endocavitarie. L'impiego del contrasto può essere utile per escludere ulteriormente
l'eziologia ischemica (assenza di enhancement di parete) o evidenziando l’enhancement
tipico della fibrosi miocardica.

EDEMA DA AUMENTO DELLA PRESSIONE MICROVASCOLARE:

(TRASUDATO):sono edemi emodinamici:
scompenso cardiaco sx, insufficienza renale, epatopatie , altitudine, neurogeno

L’edema emodinamico segue una tipica sequenza evolutiva ben individuabile su

radiogramma del torace:

3. in una prima fase il liquido si raccoglie pressoché esclusivamente negli interstizi e si

osserva:

• una sfumatura del disegno vasale soprattutto in sede ilare (ili nebbiosi),

• Cuffing peribronchiale: cuffie attorno ai bronchi ovvero ispessimento della parete

bronchiale legato alla presenza di una componente edemigena

• linee B di Kerley che appaiono come opacità lineari di 1-2 centimetri di lunghezza,
disposte orizzontalmente e perifericamente a livello dei seni costo-frenici, nei lobi
 inferiori. Queste opacità corrispondono ad ispessimento dei setti connettivali che
delimitano i lobuli polmonari secondari, considerati le unità anatomiche
elementari del polmone. ilari e parailari dal centro verso la periferia (A)

• cuore ingrandito: se ce alterazione delle linee mediastiniche cardiache “ ombra

cardiaca”

4. nella seconda fase il liquido diffondi anche negli spazi aerei alveolari, si osserva
pertanto progressivamente il quadro completo della sindrome da riempimento alveolare
e talora anche versamento pleurico. il liquido edematoso tende a raccogliersi alle basi
polmonari per la gravità.

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

è caratterizzata da inappropriata ipertrofia ventricolare, spesso con interessamento

asimmetrico del setto interventricolare. Possono essere presenti dispnea, palpitazioni,
sincope e talvolta angina.

• La RX torace risulta il più delle volte negativa.

• L'ecocardiografia viene comunemente impiegata per la diagnosi in quanto in

grado di riconoscere l'ipertrofia, specie nelle forme asimmetriche. Criterio
comune di diagnosi viene accettato uno spessore del setto superiore a 16 mm o
con rapporto tra spessore del setto e quello della parete posteriore del ventricolo
sinistro superiore a 1.3. Spesso si evidenzia funzione contrattile normale (o
addirittura accentuata) sino alle fasi terminali della malattia. L'ecocardiografia
permette inoltre di evidenziare un ulteriore reperto tipico di questa malattia, cioè il
restringimento del tratto di efflusso del ventricolo sinistro che è formato dallo
spazio compreso tra il setto interventricolare e il lembo anteriore della valvola
mitrale.

CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA

è la meno comune ed è caratterizzata da insufficiente riempimento diastolico del

ventricolo sinistro associato, in alcuni casi a fibrosi endomiocardica. Spesso il paziente
lamenta dispnea, affaticamento e possono essere presenti segni di scompenso cardiaco
destro. Si possono associare segni di malattia sistemica come l'amilodosi.

• Alla RX torace si può notare ingrandimento cardiaco di grado lieve-moderato

associato a congestione venosa polmonare.
 • L'ecocardiografia permette di riconoscere l'incremento di spessore di entrambi i
ventricoli associato a dilatazione delle camere atriali. È spesso evidente normale
contrattilità dei ventricoli che però hanno ridotta compliance. Le valvole appaiono
di frequente ispessite ed è spesso presente versamento pericardico.

INFARTO MIOCARDICO.

Dovuto a squilibrio tra apporto di O2 e fabbisogno del cuore

L'infarto miocardico acuto (IMA) rappresenta un'emergenza medica; nella valutazione
iniziale di tale condizione la RX torace, risulta utile per la ricerca di segni di scompenso
cardiaco:

• sovraccarico del piccolo circolo ovvero congestione venosa polmonare

• edema polmonare,

• versamento pleurico nonché per l'esclusione di altre cause di dolore

toracico come la polmonite o il pneumotorace. L'attenta analisi del
radiogramma del torace è necessaria in quanto la redistribuzione del flusso
polmonare verso il territorio apicale può essere l'unica anomalia
riscontrabile; fino al 25% dei soggetti tuttavia si presenta all'osservazione
con segni radiologici di edema polmonare, principalmente rappresentati da
sfumate opacità bilaterali con distribuzione peri- ilare

• ECOcardiografia: durante la faseacuta.l’indagine consente di identificare le

alterazioii della contratilità cardiaca (studiare frazione d'eiezione Ventr Sx) e
di seguirne l’evoluzione (prognosi)

• RM: sequenze T2 per valutare area necrotica=> iperintensa

La RM trova oggi sempre maggiore spazio sia nella ricerca di ischemia, nel soggetto con
angina instabile, sia nella valutazione del paziente che ha subito infarto del miocardio, in
alternativa alla medicina nucleare, somministrando in rapido bolo mdc paramagnetico e
valutando la perfusione regionale. Una delle ulteriori peculiarità della RM risiede
nell'accuratezza di misura dei volumi e della funzione ventricolare ricorrendo, come già
ricordato, alle sequenze ad eco di gradiente con acquisizione cine.
A seconda della durata dell'ischemia si verifica un prolungamento del tempo di
rilassamento T1 e T2 del tessuto che, pertanto, può essere individuato nelle acquisizioni
spin echo; specie in quelle T2 pesate, l'edema tissutale che si verifica in caso di ischemia e
di infarto è responsabile della iperintensità di segnale del tessuto patologico. Al contrario
le sedi di infarto cronico presentano basso segnale, probabilmente in ragione del basso
contenuto di acqua e della sostituzione dei miociti da parte di tessuto cicatriziale
fibrotico.

• TC: lesione ischemica appare come ipodensa; poi si assottiglia per l'esito
cicatriziale

Complicanze:

- acute:

• rottura parete libera con tamponamento cardiaco; rottura setto IV; rottura muscolo
papillare con insufficienza mitralica → uso ECOcardiografia

- croniche:

• insufficienza cardiaca: ECOcardiografia, TC, RM; aneurismi e pseudoaneurismi;

trombosi endocavitarie; insufficienza mitralica per disfunzione muscolo papillare o
parete ventricolare=> ECO-color Doppler In più: pericardite epistenocardica e s di
Dressler (TC e RM permetto di evidenziare sia il versamento pericardico che pleurico
solitamente associato).

TAMPONAMENTO CARDIACO

Causato da versamento pericardico che porta ad ostruzione all'afflusso di sangue ai

ventricoli (deficit diastolico);
cause: neoplasie, pericardite, uremia, rottura di cuore,dissecazione, cardiochirurgia.

caratteristiche:

• aumento P intracardiaca

• riduzione GC

• riduzione riempimento ventricolare diastolico

IMPORTANTE: q.tà e velocità di riempimento del cavo pericardico (200ml in acuto,
500ml se lento).

Clinica: ipotensione, aumento P venosa, obiettività cardiaca muta (o toni parafonici);

maggior parte dei casi evolve verso un quadro di insufficienza cardiaca (epatomegalia,
ipertensione venosa, dispnea, ortopnea).

NB sospettare tamponamento cardiaco in pz con:

• ipotensione, aumento P venosa giugulare con prominenza della X (di solito

negativa nel flebogramma) e diminuzione della Y discendente (vs
pericardite costrittiva); raro segno di Kussmaul (aumento P venosa
giugulare durante l'inspirazione)

• aumento aia cardiaca (percussione), polso paradosso (caduta P sistolica in

inspirazione di almeno 2040mmHg; 5-10mmHg è fisiologico per aumento
RV a cuore dx e aumento capacità vasi polmonari in inspirazione)

• ECG: riduzione ampiezza QRS

Trattamento precoce può salvare la vita del pz; necessario diagnosi con ECOcardiografia
oppure con cateterismo cardiaco; studio emodinamico=> prominenza onda X e
scomparsa dell'onda Y (sono onde negative al flebogramma che indicano la diminuzione
di P nell'atrio dx: X per contrazione del ventricolo, Y per apertura valvola tricuspide e
passaggio di sangue in ventricolo) e allineamento di valori pressori tra P di incuneamento
in arteria polmonare e in atrio dx che diventano quasi uguali.

In emergenza=> PERICARDIOCENTESI.
CAPITOLO 4

PANCREAS

Il pancreas è un organo retroperitoneale, la vascolarizzazione del pancreas è data:

• arteria splenica,

• Rami da arteria epatica,

• Gastroduodenale e mesenterica superiore.

RADIODIAGNOSTICA PANCREAS

1) L’ ecografia mette in evidenza vie biliari e epatocoledoco e rileva piccoli calcoli

NELLA COLECISTI (nell’epatocoledoco no) cosa che non può fare nè la TC né la

RM. E’ la metodica di primo impiego per lo studio del pancreas che viene ben
visualizzato al davanti della vena splenica, posteriormente allo stomaco ed al lobo
epatico sinistro. L'US valuta:

• 1) anche piccole lesioni (a patto sempre di una buona finestra acustica)

• 2) aumento volumetrico focale o diffuso

• 3) ecostruttura e contorni della ghiandola

• 4) raccolte fluidi

• 5) DD pseudo-aneurismi (power-doppler positivo)/pseudocisti 5) guida per

aspirati e drenaggi

L'ecostruttura del pancreas normale è omogenea e simile a quella del fegato; essa si
modifica con l'età divenendo leggermente disomogenea fino a diventare iperecogena
nell'anziano in rapporto ai fenomeni involutivi fibro-adiposi. Il dotto di Wirsung in
condizioni normali è parzialmente visualizzabile mediante scansioni trasversali o
lievemente oblique: Con scansioni trasversali ed oblique è possibile valutare il coledoco.

3 limiti dell'ECO nel pancreas:

 1. NON è diagnostica nel 50% dei casi per meteorismo nei pz obesi

2. scarsamente sensibile nel trovare piccoli calcoli del coledoco (principale causa di
pancreatite) perché si interpone l'aria

3. non riesce a caratterizzare lesioni peri-pancreatiche

2) TC Rappresenta la metodica di seconda istanza dopo l'US, pur essendo dotata della
massima accuratezza diagnostica, specie nello studio delle pancreatiti e delle neoplasie.
L'indagine TC viene eseguita, dopo riempimento gastrico per os con 500 ml di acqua o
con mdc opaco diluito, per ottenere l'opacizzazione di stomaco, duodeno e prime anse
digiunali, mediante uno studio a vuoto e dopo infusione di mdc endovenosa, con
acquisizioni in fase arteriosa, venosa e tardiva (studio TC multifasico).

TC trifasica con mdc

fase 0 : basale senza mdc dell’addome superiore (ed encefalo) inietto mdc poi:
I fase: fase arteriosa → addome superiore
II fase: fase venosa → torace + addome superiore+ addome inferiore III fase: fase
tardiva → addome superiore (ed encefalo)

Si effettua per combinare lo studio del distretto interessato (PANCREAS quindi addome
superiore) nel contesto di una TAC total-body per la stadiazione TNM

3) Colangiopancreatografia retrograda per via endoscopica

(ERCP) HA VALORE TERAPEUTICO PIU CHE ALTRO. L'ERCP consente di
evidenziare radiologicamente le vie bilio-pancreatiche nella fase preliminare a manovre

terapeutiche, quali l'estrazione di calcolo o il drenaggio della bile in caso di itteri

ostruttivi (benigni o maligni). Si esegue con un gastroscopio a visione laterale, con il
quale si raggiunge la papilla di Vater, che viene incannulata con appositi cateteri,
attraverso cui viene iniettato mdc che opacizza le vie biliari e il dotto di Wirsung. Come
pura indagine diagnostica oggi è sostituita dalla colangio-RM nella maggior parte dei casi

4) La RM oggi, grazie alle continue evoluzioni tecnologiche, rappresenta una valida

alternativa alla TC quando il suo impiego è controindicato e può essere complementare
alla TC per meglio differenziare le forme di pancreatite acuta necrotico-emorragica,
per la stadiazione dei tumori pancreatici e il riconoscimento di tumori
neuroendocrini. Il pancreas normale è iperintenso rispetto al parenchima epatico nelle
sequenze T1 pesate ed isointenso in quelle T2 pesate. La presenza del tessuto adiposo
peripancreatico, ad elevata intensità di segnale, consente di delineare con precisione i
contorni dell'organo.
La colangio-RM costituisce oggi la metodica di scelta, dopo l'US, per studiare le vie
bilio-pancreatiche. Essa utilizza sequenze T2 pesate con soppressione del grasso ed a
strato sottile, senza necessità di somministrazione di mdc. Consente un'ottima
visualizzazione delle vie biliari intra-epatiche ed extraepatiche, e del dotto di
Wirsung. La somministrazione di secretina prima dello studio è efficace per migliorare
la valutazione in dettaglio del dotto pancreatico e dei suoi rami secondari grazie alla
stimolazione esogena che la secretina opera sulla secrezione del succo pancreatico.

PANCREATITE ACUTA

L’ADDOME ACUTO è una manifestazione che comprende un insieme di sintomi:

• - dolore,

• - vomito,

• - addome duro.

Il ruolo della diagnostica per immagine nell’addome acuto è cercare identificare la causa
con l’aiuto dell’eventuale anamnesi e esame obbiettivo.

E’ un danno parenchima reversibile associato a flogosi, conseguenza del rilascio e di

attivazione inappropriata di enzimi pancreatici all’interno del pancreas

CLINICA
Dolore in sede epigastrica, irradiazione posteriore (DOLORE A CINTURA) ad
insorgenza improvvisa; incremento di amilasi e lipasi non sono specifici e sensibili al
100% (anche per infarto mesenterico, colica biliare etc).

RADIODIAGNOSTICA PANCREATITE

Patologia prettamente di diagnosi clinica dove l'imaging IN GENERALE entra in

gioco una DOPO la diagnosi clinica e laboratoristica con l’obiettivo di:

• diagnosi differenziale (((Bisogna infatti escludere: 1) infarto intestinale/

miocardico 2) perforazione intestinale/ilo meccanico 3) colica biliare)))

• cause se persistono i sintomi

 • grado

• complicanze

• conferma diagnosi sulla base dei dati di laboratorio

• controllare nel tempo l'evoluzione

Metodiche più usate per studio di pancreatite: ECO, TC e RM.

DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA

=> è fondamentalmente clinica + dati di laboratorio + ECO, se NON sono

sufficienti, si ricorre alla TC e RM

NB se dolore epigastrico improvviso con ittero + l’ECO rileva litiasi colecisti (calcoli
della colecisti) e dilatazione vie biliari con aumento di lipasi ed amilasi=>con questo
pensare a pancreatite acuta perché nel 70% è dovuta a calcolosi della colecisti, non
identificabile alla TC

Parenchima epatico
Lo studio morfologico del parenchima epatico si può effettuare con RM con le sequenze
T1 (ipointenso) e T2 (iperintenso) pesate, può essere associato allo studio del coledoco e
del dotto di Wirsung (studiare l’albero biliare e pancreatico) uso la colangio wirung RM

A) L’ ecografia: L'US nella pancreatite acuta evidenzia il pancreas solo nel 25-50%
dei casi, limite causato dalla distensione gassosa delle anse intestinali. IN CORSO DI
PANCREATITE COME APPARE IL PANCREAS ALL’ECO (quando visibile)

- pancreas di dimensioni ed ecostruttura normali in circa un terzo dei casi di

pancreatite acuta

nella pancreatite edematosa il pancreas frequentemente appare aumentato di

volume, con riduzione dell'ecogenicità parenchimale ed ecostruttura
disomogenea. Il dotto di Wirsung può essere dilatato se la flogosi è limitata alla testa.
L'US consente inoltre di riconoscere le patologie causali quale la litiasi delle vie biliari.

Nella pancreatite necrotico-emorragica è caratteristica la presenza di raccolte fluide

extra-pancreatiche, presenti nel 20% dei casi, con aspetto ecografico spesso complesso,
prevalentemente anecogeno
Se c’è calcolosi mette in evidenza una dilatazione delle vie biliari e dell’epatocoledoco e
rileva piccoli calcoli (cosa che non può fare nè la TC né la RM).

B) TC quando l'ECO non è stata sufficiente. (severità elevata e amilasi non molto
aumentata). Il ricorso alla TC si giustifica dalla probabile presenza di necrosi pancreatica
(pancreatite severa) perché l'amilasi non si correla al grado di severità della malattia,
ovvero si può avere un piccolo aumento dell'amilasi e una pancreatite severa (necrosi).
Necrosi alla TC con mdc si valuta l'assenza di normale rappresentazione della
vascolarizzazione (ipodenso).

A COSA SERVE? - diagnosi quando ECO NON è sufficiente

- diagnosi differenziale tra i diversi tipi di pancreatite
- valutazione delle complicanze

- GRADING della pancreatite (vedi dopo)

- l’amilasi spesso non correla al grado di severità della malattia=> si può avere un
piccolo aumento dell'amilasi e una pancreatite severa. Tra l’altro le lipasi aumenta no
anche nell'infarto intestinale

- necrosi
- ispessimento fasciale (anche minimo)
- edema peripancreatico
- ingrandimento ghiandolare focale/diffuso

La TC è utile a scopo prognostico per il GRADING DELLA PANCREATITE che

sfrutta 2 punti:
- 1) GRADO INFIAMMAZIONE (score di balthazar) (senza mdc?)

- 2) VALUTAZIONE DELLA NECROSI: la necrosi alla TC SI VALUTA tramite

mdc perchè le aree necrotiche non captano mdc (ipodense) gradi di necrosi 2
tipi. In base al grado di necrosi distinguiamo 2 tipi:

Pancreatite con necrosi LIEVE: < 30% dell'organo; terapia medica

necrosi GRAVE: > 30% dell'organo; necrosectomia del parenchima pancreatico

ERCP: esame non diagnostico invasivo; ha valore interventistico=> iniezione diretta di

mdc attraverso la papilla di Vater con opacizzazione delle vie biliari e del dotto di
Wirsung.

REPERTI IMAGING DEI DIVERSI TIPI DI PANCREATITE ACUTA

Tipi di pancreatite acuta: (RM fondamentale per DD tra edematosa e necrotica

- EDEMATOSA: 85% dei casi:

all'ECO si vede aumento volumetrico del pancreas con aspetto ipoecogeno;

alla TC non c'è nessuna alterazione. non c'è nessuna alterazione importante, possiamo
riscontrare aumento del volume ghiandolare e diminuzione della densità per l’edema.
Possiamo riscontrare segni indiretti come la dilatazione del dotto di Wirsung per il
processo infiammatori della testa del pancreas.

Con la RM la sequenza T1 ipointenso e T2 iperintenso a tutto il parenchima. Con la

sequenza T1 a soppressione
del grasso la ghiandola conserva elevata intensità mantenendo un e. c omogeneo, mentre
nella necrotica è sempre ipo in T1 e iper in T2, margini irregolari della ghiandola, c.e
assente nelle aree necrotiche !!!

- NECROTICO-EMORRAGICA: è una diagnosi anatomo patologica.

Avviene per attivazione intrinseca del tripsinogeno. Con le tecniche d’immagine non
rischiamo ad identificarla con certezza.

all'ECO si vedono aree di ipoecogenicità (necrotiche) alternate ad aree iperecogene

dove prevalgono processi emorragici; nelle prime 24 ore l’area emorragica può apparire
iperecogena, successivamente diviene ipoecogena con struttura complessa. Il riscontro di
marcate disomogeneità focali o diffuse dell’ecostruttura è espressione della necrosi e
dell’emorragia, specialmente se associate ad aree circoscritte ipoecogene liquide
corpuscolate (necrosi), che rende certa la diagnosi di pancreatite necrotica.

alla TC con mdc: ipodensità marcata su area necrotica e iperdensità emorragica NB

vascolarizzazione pancreas: arteria splenica, rami da arteria epatica, gastroduodenale e
mesenterica superiore. on scansioni contrastografiche si osservano nelle prime 24 – 48
ore diminuita densità del parenchima (edema e necrosi), fra le quali residuano zone di
parenchima vascolarizzato. vedremo ipodensità marcata su area necrotica (non possiamo
fare dignosi certa alla TC)

PANCREATITE COMPLICATA: (versamento peritoneale e accumulo di liquido

intorno al pancreas)

La TC consente lo studio accurato dei tessuti peripancreatici, nei quali si accumulano

progressivamente raccolte fluide. La pancreatite si definisce complicata quando la racolta
fluida, inizialmente localizzata nello spazio pararenale anteriore, supera la barriera
peritoneale coinvolgendo la retrocavita degli epiploon e successivamente la cavita
peritoneale la TC dimostra la presenza di raccolte fluide estensive nella retrocavità degli
epiploon, alla radice del mesentere ed in tutto lo spazio pararenale anteriore, con
risparmio dello spazio perirenale, ben evidente in , dove la raccolta appare contenuta
dalla fascia di Gerota (segno dell'alone renale)

COMPLICANZE PANCREATITE ACUTA

precoci: entro 2-3gg; cardiovascolari, renali, polmonari, metaboliche

intermedie: 5-6 settimane, regionali: flogosi retroperitoneo, pseudocisti, ascesso,

necrosi infetta;

tardive: mesi, anni; ascite ed emorragia

ll ruolo della TC è molto importante anche nella valutazione delle complicanze della
pancreatite acuta, quali le pseudocisti, il flemmone, l'ascesso, la necrosi infetta

-ASCESSO tra i più frequenti (necrosi infetta ) alla tc appare come un’area
ipodensa con pareti iperdense. diagnosi con TC formazione rotondeggiarne con una
parete con all’interno ritroviamo bolle gassose (livelli idroaerei) con una sintomatologia
clinica di infezione.

-PSEUDOCISTI frequenti; visibile con ECO ma è necessaria la TC per valutare i

contorni che ci dicono l'età della pseudocisti. sono frequenti rotonde o ovalari a
contenuto liquido corpuscolat dotate di una capsuala fibrosa ben definita comunicante
con il sistema duttale. Sono identificate con ECO ma poi dobbiamo approfondire con la
TC per la loro identificazione topografica e per valutare i contorni per dire l'età della
pseudocisti:

contorni formati o spessi=> vecchia

non formati o fini=> nuova

E’ importante anche valutare il diametro della pseudocisti

< 6cm tende a risolversi spontaneamente

> 6cm possono andare incontro a clinica e rottura=> trattamento.

Imaging pseudocisti: RM è migliore per la possibilità di valutare l'albero biliare, ma la TC

viene fatta più frequentemente perché riesce a mettere in evidenza le calcificazioni e non
identifica l’aria (livelli idroaerei). questi 2 elementi permettono di fare DD tra ascesso e
necrosi infetta. Le calcificazioni sono visibili alla TC ed è indice di benignità.
-ASCESSO alla TC appare come un’area ipodensa con parete iperdensa

-NECROSI INFETTA simile all’ascesso ma senza parete è importante

distinguere tra ascesso e necrosi infetta (sovrainfezione delle aree necrotiche della
ghiandola) poiché il rischio di mortalità per la necrosi infetta è circa il doppio rispetto a
quella per l'accesso pancreatico e la terapia è differente, indicando nella necrosi infetta la
necessità di necrosectomia chirurgica mentre per l’ascesso basta un drenaggio
percutaneo. La necrosi infetta si presenta con bolle di gas

- nelleareedinecrosipancreatica
- raccolte gassose sparse entro aree peripancreatiche con densità tipica dei tessuti molli.

PANCREATITE CRONICA

La pancreatite cronica è un processo infiammatorio che coinvolge inizialmente il

sistema duttale pancreatico (piccoli, medi e grandi dotti) e successivamente il
parenchima acinare ed insulare della ghiandola. Le due cause più frequenti sono l'abuso
alcolico (gli squilibri dietetici) e la litiasi biliare. La pancreatite cronica è risultato di
evoluzioni di una o più pancreatiti acute. Evolve in due fasi sequenziali:

Esistono 2 forme: (vedi pag 274 libro)

PRECOCE: che comprende i primi anni dall’evento clinico iniziale. È carattericata da

frequenti riacutizzazioni e dolori, persistenti soprattutto dopo l’ingestione di alcol.
diagnosi clinica; tramite RM con la colangioWirsungRM somministrando
SECRETINA si nota un lieve incremento di spessore del dotto di Wirsung a causa della
componente fibrotica dovuta al processo infiammatorio cronico perché la pancreatite
cronica può indurre delle alterazioni fibrotiche di tipo cicatriziale parenchimali
che impediscono la dilatazione del Wirsung

Quindi la dilatazione del WIRSUNG dopo somministrazione di secretina ci dice

che in quella zona il parenchima è normale (dove si dilata il dotto = parenchima
normale, dove non si dilata il dotto = parenchima fibrotico). Quindi se il dotto di
wirsung si dilata dopo somministrazione di secretina significa che il parenchima è
normale quindi il paziente anche se ha una clinica sicuramente non ha una pancreatite
cronica.

CONCLAMATA: anche TC ruolo fondamentale. (dopo anni dall’evento clinico

iniziale) dove le crisi dolorose si riducono e iniziano i segni dell’insufficienza pancreatica
(atrofia giandolare)
ITER diagnostico PANCREATITE CRONICA: ECO, TC e RM

Lo studio per immagini al compito di dimostrare:

• atrofia del parenchima ghiandolare

• presenza di calcificazioni: non maligna

• dilatazione del Dotto di Wirsung: a corona di rosario

• coinvolgimento delle strutture vascolari circostanti

1) ECO: indagine di primo livello (reperti aspecifici); può dimostrare la diminuzione del
volume del pancreas per atrofia del parenchima. L’ecogenicità aumentata in rapporto alla
presenza di fibrosi, la disomogeneità strutturali della ghiandola è aumentata dalla
presenza di calcificazioni e calcoli

per questo si passa alla TC o alla RM.

3 limiti dell'ECO nel pancreas:

1. NON è diagnostica nel 50% dei casi per meteorismo nei pz obesi

2. scarsamente sensibile nel trovare piccoli calcoli del coledoco (principale causa di
pancreatite) perché si interpone l'aria

3. non riesce a caratterizzare lesioni peri-pancreatiche

2) alla TC

da conferma delle variazioni volumetriche del pancreas, talora è completamente

sostituito da tessuto adiposo e dalla dilatazione duttale. È più sensibile della RM per la
dimostrazione delle calcificazioni e calcoli intraduttali calcolo.

Facendo il mdc la pancreatite cronica focale come il k pancreas non va incontro ad

enhancement in TC con mdc la diagnosi differenziale certa è solo con la biopsia. (vedi
sotto)

segno più importante e quasi patognomonico di pancreatite cronica è la presenza di

CALCIFICAZIONI INTRADUTTALI o sul dottori Wirsung o sue diramazioni.

dotto di wirsung aspetto a corona di rosario.

pancreas ridotto di dimensioni (atrofico)

3) Alla RM con mdc ( T1?) nella fase arteriosa. RM dopo somministrazione di mdc: si
nota un alterazione della morfologia del parenchima pancreatico e del sistema duttale:

• Riduzione del volume pancreatico (atrofia) con infiltrazione adiposa e fibrosi, tantè che
avremo iperintensità del segnale (grasso) che si riduce con le sequenze di abbattimento
del grasso.

• un enanchement scarso e disomogeneo per la sostituzione del parenchima con la

componente fibroadipsa(pancreas paradosso).

• Le alterazioni fibrotiche parenchimali restringono progressivamente il lume inducendo

dilatazioni a monte del dotto di Wirsung: (i dotti dilatati in T1 sono ipointensi e in T2
sono iper) ben visibili con la colangio wirsung risonanza

- il pancreas NORMALE dovrebbe essere iperintenso

- NELLA PANCREATITE CRONICA ipointenso per la componente fibrotica del

pancreas (pancreas paradosso).

(dom esame) DD tra PANCREATITE CRONICA “FOCALE” E CARCINOMA

A LIVELLO DELLA TESTA?

La forma di pancreatite cronica focale è un problema di dignostica differenziale con il

carcinoma del pancreas. La pancreatite cronica focale presenta lesioni relative alla flogosi
cronica che sono nodulari circoscritte dove spesso interessano la testa del pancreas (che
è la sede più frequente interessata da carcinomi).

Entrambe assumono un aspetto ipodenso alla TC per questo è difficile fare DD, tante
che si dice che il K pancreatico può essere confermato in imaging solo quando
riscontriamo simultaneamente delle lesioni epatiche che hanno le stesse caratteristiche
del k pancreatico ( lesioni ripetitive).

Quindi se trovo lesioni ipodenso alla TC, la diagnosi di tumore con immagin e vedere ce
ci sono lesioni ripetitive “ metastasi” al fegato→senno biopsia.

Ancora meglio la RM per le metastasi epatiche che ha un’elevata risoluzione

contrastografica che appaiono come aree focali ipointense nelle sequenze T1 pesate e in
T2 appaiono irregolarmente iperdense, con margini sfumati.
 CARCINOMA DEL PANCREAS ESCORINO

Un pancreas viene definito “normale” se ha una VASCOLARIZZAZIONE

NORMALE, max nella fase parenchimale (arteriosa iniziale) che poi diminuisce nelle
fasi successive.

Adenocarcinoma intraduttale: origina dall'epitelio di rivestimento dei dotti.

È un tumore di tipo scirroso, con struttura omogenea, ad accrescimento infiltrante. Nel

60% si trova nella testa. Potrebbe manifestarsi con ittero ostruttivo se si manifesta nella
testa del pancreas per compressione elle vie biliari.

Presenta una componente fibrotico-stromale desmoplasica visibile alla TC con mdc

come una lesione ipovascolarizzata rispetto al parenchima in fase arteriosa (ipodenso
rispetto al parenchima), ma in alcuni casi è ipervascolarizzata. Quindi se la lesione appare
ipervascolarizzata pensare a → tumori del pancreas endocrino NET: in primis
l'INSULINOMA.

EPIDEMIOLOGIA

L'adenocarcinoma duttale del pancreas è uno dei tumori maligni più aggressivi dell'uomo
e la sua incidenza è in continua crescita: rappresenta la quarta causa di morte per cancro.
Tale tumore rappresenta circa l'80-90% di tutte le neoplasie del pancreas esocrino e la
sua sede tipica è la testa pancreatica (80-90% dei casi).

LOCALIZZAZIONI

A) l'adenocarcinoma della testa del pancreas comunemente infiltra il coledoco ed il

dotto di Wirsung, causando come primo segno ittero e pancreatite cronica ostruttiva. A
causa del suo andamento clinico silente, della tardiva comparsa dei sintomi clinici e del
suo pattern di crescita rapido ed invasivo, con precoce diffusione linfatica, peritoneale ed
ematogena, l'adenocarcinoma del pancreas viene definito “killer silenzioso”.

B) I tumori del corpo pancreatico (15%) e della coda (5%) non causano sintomi
tipici, vengono diagnosticati quando hanno raggiunto dimensioni cospicue ed uno stadio
inoperabile.

RADIODIAGNOSTICA CARCINOMA PANCREATICO

Più spesso l'adenocarcinoma pancreatico si presenta come:

massa che altera il profilo della ghiandola,

si associa a dilatazione del dotto di Wirsung e/o delle vie biliari,

atrofia della ghiandola

invasione vascolare e metastasi ai linfonodi loco-regionali, al fegato ed alla cavità
peritoneale

ECO

formazione nodulare solida ipoecogena (data la bassa vascolarizzazione), omogenea o

disomogenea (aree di necrosi nella lesione), accompagnata da stenosi infiltrativa del
dotto di Wirsung con ectasia o dilatazione del tratto a monte ecogena data la bassa
vascolarizzazione

TC con mdc

metodica di riferimento utile per la diagnosi, stadiazione e valutazione della resecabilita:

ma il K non è visibile nel 10% dei casi. (in una parte di questi casi, l’ ecografia, quando
non inficiata dal meteorismo e dalla obesità del paziente, è altamente sensibile)

• Alla TC si vede come segno indiretto la dilatazione del Wirsung a monte

della infiltrazione

• Più spesso l'adenocarcinoma pancreatico con un segno diretto, ovvero si

presenta come massa che altera il profilo della ghiandola - SENZA MDC
lesione isodensa

• le strutture arteriose e vene (vedere se le strutture vasali sono

infiltrate)→infiltrazione dell'asse venoso spleno-porto-mesenterico: se sono
infiltrate non è resecabile !!

- CON MDC lesione ipodensa perchè ipovascolarizzato rispetto al tessuto

pancreatico normal. ha un enhancement in fase arteriosa minore di quello del
parenchima pancreatico

• CASO 1) alla TC si può dire di avere K pancreas quando ci sono metastasi

epatiche

• CASO 2) SE NON CI SONO METASTASI EPATICHE IL K DEL

PANCREAS potrebbe associarsi a una pancreatite cronica tumorale
K pancreas e Pancreatite cronica entrambe hanno componente fibrotico-
stromale con vasi intrappolati (ipovascolarizzazione) e quindi mdc assunto
tardivamente. Unico elemento per DD: nel K c'è SEMPRE pancreatite cronica
ostruttiva del pancreas a monte della lesione visibile con:
parenchima che a monte della lesione assume lentamente il mdc

dilatazione del Wirsung (nelle pancreatiti croniche l’aspetto del Wirsung è a

corona di Rosario)

• - ERCP (colangio-pancreatografia retrograda endoscopica): interventistica, non

diagnostica; mdc direttamente nel vaso della lesione, iniettato incannulando la
papilla di Vater o somministrato il gg prima=> giorno dopo si fa RX ipocondrio
dx: opacizzazione vie biliari e dotto di Wirsung=> documentazione accurata di
albero biliare intra ed extra-epatico. Usato per valutare accumulo in colecisti=>
colecistografia e valutare calcolosi; questo esame non si fa più; ora per valutare
una calcolosi colecisticon ECO ipocondrio dx

• -La RM

elevata sensibilità nel rilevare piccole lesioni tumorali, dove nelle sequenze T1 pesate
(soprattutto dopo soppressione del grasso) appaiono ipodense (elevata cellularità “come
le metastasi al fegato) e hanno un basso enanchement (ipovascolarizzazione)

- SEQUENZE T2 senza mdc. Gli adenocarcinomi pancreatici sono lesioni a carattere

scirroso, costituite da tessuto fibrotico denso, e pertanto appaiono lievemente
ipointensi nelle immagini T2-pesate;

- SEQUENZE (T1) CON MDC per la relativa ipovascolarizzazione, tali neoplasie

captano meno il contrasto rispetto al normale parenchima pancreatico, apparendo
distintamente ipointense in fase arteriosa. (STESSO COMPORTAMENTO DELLA
PANCREATITE CRONICA!!!)
- Colangio Wirsung RM (CWRM): sostituisce la ERCP; effettuata senza necessità di
somministrare mdc con sequenze T2 che esaltano la componente fluida in vie
biliari e dotto pancreatico; è la tecnica di riferimento NON INVASIVA per lo studio
di vie biliari e dotto pancreatico che dovrebbe essere integrata con la TC per lo studio
del K pancreatico.

La dilatazione associata dei dotti biliari e pancreatici (SEGNO DEL DOPPIO

DOTTO) si verifica nel 77% di casi, del solo dotto di Wirsung nel 12% e del solo
coledoco nel 9%. La dilatazione del Wirsung con brusca interruzione sempre del
Wirsung nel corpo pancreatico o nella coda è reperto ERCP o colangio-RM fortemente
suggestivo per neoplasia. l "doppio segno" è la contemporanea dilatazione della via
biliare principale (VBP) e del dotto pancreatico principale (DPP), a causa di stenosi o
ostruzione. Generalmente, la causa predominante è rappresentata da un tumore della
testa del pancreas che causa ostruzion
IMPORTANTE: infiltrazione dell'asse venoso spleno-porto-mesenterico=>
inoperabilità.

DD TRA PANCREATITE CRONICA FOCALE (pseudotumore pancreatico) e

K DEL PANCREAS. (dom esame) DD tra PANCREATITE CRONICA
FOCALE E CARCINOMA A LIVELLO DELLA TESTA?

Problema fare DD tra adenocarcinoma e pancreatite cronica focale. Viene fatta solo con
diagnosi istologica dopo pancreasectomia (ma ci puo aiutare la colangio rm)

La scansione TC del fegato permette di rilevare eventuali metastasi a livello epatico che
riproducono il tumore presente nel pancreas. in primis valutare il FEGATO (ipodensità
pancreas=> ipodensità lesioni epatiche) nello studio del fegato per determinare natura
della lesione è la TC trifasica: arteriosa, venosa (max enhancement) e tardiva di equilibrio
(parenchimale interstiziale)
Ancora meglio la RM per le metastasi epatiche che ha un’elevata risoluzione
contrastografica che appaiono come aree focali ipointense nelle sequenze T1 pesate e
irregolarmente iperdense, con margini sfumati nelle sequenze T2 pesate

ERCP (colangio-pancreatografia retrograda endoscopica): interventistica, non

diagnostica; mdc direttamente nel vaso della lesione, iniettato incannulando la papilla di
Vater o somministrato il gg prima=> giorno dopo:

L'adenocarcinoma duttale del pancreas entra in diagnosi differenziale con altre patologie
pancreatiche di natura non neoplastica: la differenziazione da una pancreatite focale della
regione cefalica è cruciale, ma molto difficile:
1) sia gli pseudotumori della pancreatite cronica focale che il carcinoma

- TC senza mdc isodensi

- TC con mdc ipodensi perche ipovascolarizzati

2) sia negli pseudotumori della pancreatite cronica focale che nel carcinoma ipointensità
di segnale nelle immagini RM T1-pesate con MDC

3) La colangio-RM funzionale prima e dopo infusione di secretina può essere

d'aiuto: una stenosi del dotto di Wirsung associato ad alterazioni dinamiche di
riempimento del fluido pancreatico (assenti nelle forme neoplastiche) depongono per
una pancreatite cronica focale.

DISTROFIA CISTICA DEL DUODENO(GROOVE PANCREATITIS) => DD

ADENOCARCINOMA PANCREAS
Distrofia cistica del duodeno è una causa di pancreatite cronica. Lesione fibroflogistica
che può essere localizzata solo nello spazio pancreatico-duodenale (diagnosi differenziale
con adenocarcinoma pancreas). L'eccessivo introito alcolico causerebbe ostruzione del
sistema escretore di questo tessuto pancreatico intraduodenale con formazione di vere e
proprie cisti da ritenzione.

La malattia è inizialmente localizzata a livello della C duodenale ma successivamente la

progressione della flogosi o lo sviluppo delle cisti possono comprimere il dotto di
Wirsung con comparsa di una pancreatite cronica ostruttiva delcorpo-codapancreatico

STADIAZIONE

Stadiazione=> La TC è la metodica di riferimento perché ha un elevata risoluzione

spaziale, che permette:

Parametro T: presenza o assenza di lesione sul pancreas; sede; grado di dilatazione delle
vie biliari e Wirsung

valutazione arteria e vena mesenterica;

LN; parametro N

metastasi M: metastasi =>

Se ci sono lesioni epatiche=> passaggio alla RM con CWRM usando sequenze in

diffusione per capire se tessuto è ad alta o bassa cellularità. Istopatologia K pancreas:
componente fibrotico-stromale desmoplastica visibile come lesione ipovascolarizzata in
fase arteriosa ma in alcuni casi è ipervascolarizzata; in caso di lesione
ipervascolarizzata=> pensare a tumori del pancreas endocrino, in primis
l'insulinoma.
Stadiazione TNM del K pancreas:

- T:

T1: < 2cm nella ghiandola; T2: > 2cm e invade via biliare, duodeno e t adiposo
peripancreatico

T3: oltre il pancreas, ma non invade arteria mesenterica o tripode celiaco

T4: invade strutture anatomiche adiacenti; inoperabile

N:

LN loco regionali; importante saperlo perché nell'intervento chirurgico (duodeno-

encefalopancreasectomia o pancreasectomia totale) bisogno effettuare linfadenectomia
dei LN

M
in primis valutare il FEGATO (ipodensità pancreas=> ipodensità lesioni epatiche)

nello studio del fegato per determinare natura della lesione=> 3 fasi: arteriosa, venosa
(max enhancement) e tardiva di equilibrio (parenchimale interstiziale)

NB TC è la metodica di riferimento; elevata risoluzione spaziale; utile per la carcinosi

peritoneale.

4) NET PANCREAS

Possono essere funzionanti e non funzionanti, insulinoma è il più frequente; poi c'è il
gastrinoma e glucagonoma; Il marcher che usiamo è la cromogranina A (attenzione a
inibitori della pompa protonica). Il NET più frequente a livello pancreatico è
l’insulinoma, poi c'è il gastronoma e glucagonoma.

In generale sono piccoli e ipervascolarizzati; tumori del pancreas endocrino NET si

presentano che una lesione ipervascolarizzata → in primis l'INSULINOMA. Ricordiamo
che il k pancreatico esocrino presenta una componente fibrotico-stromale desmoplasica
visibile alla TC con mdc come una lesione ipovascolarizzata rispetto al parenchima in
fase arteriosa, ma in alcuni casi è ipervascolarizzata ne esistono però anche di
ipovascolarizzati che sono un’insidia diagnostica.

ECO possiamo solo individuare una formazione nodulare ipoecogena a margini netti

TC => esame principale con mdc ma non li vede nel 50% dei casi; si valuta
l’enhancement riccamente vascolarizzato in fase arteriosa ( parenchima
pancreatico) per fare DD con l’adenoK che è poco vascolarizzato.
(adenocarcinoma ipovascolarizzato rispetto al parenchima)!!! → descrivere i tre passaggi
del TC trifasica (arteriosa -portale- tardiva). Con la TC vediamo anche assenza di necrosi,
calcificazioni.

La basale viene fatta i torace, addome superiore e inferiore. Dopo l’introduzione di mdc
nella fase arteriosa acquisiamo l’addome superiore, fase venosa l’addome superiore e
inferiore e il torace e fase tardiva addome superiore.

RM => tumori funzionanti: T1 con soppressione del grasso (ipointensi), T2

(iperintensi per via della vascolarizzazione);

Essendo molto vascolarizzati le mestatasi al fegato posso creare problemi di DD con

angiomi, perché nelle sequenze morfologiche appaiono uguali. Quindi dobbiamo fare
mdc.

(dom esame) Supponiamo di avere una lesione ipervascolarizzata del fegato è

una metastasi del NET o altro (es:
angioma) ?

• Essendo che potenziali metastasi NET appaiono ipervascolarizzate, dobbiamo

fare DD con lesione epatiche di tipo ipervascolarizzata.

• ANGIOMA: è utile la fase tardiva l’angioma rimane vascolarizzato, mentre la

metastasi deve rimanere ipodensa

• EPATOCARCINOMA: ipo nelle fasi tardive con pseudocapsula

scintigrafia recettoriale con Indio111 (medicina nucleare, Octreoscan); PET con L-

DOPA

Differenze tra adenoK duttale e tumori neuroendocrini non funzionanti 1)

AdenoK duttale
- ipodensità con mdc alla TC
- 2% di calcificazioni
- Necrosi centrale
- Coinvolgimento vascolare
- Invalidità locale
2)Tumori neuroendocrini non funzionanti

- IPERdensità con mdc ALLA TC

- 25% calcificazioni
- NO necrosi centrale
- NO coinvolgimento vascolare
- NO invasività locale
 TUMORI CISTICI DEL PANCREAS

E’ importante distinguere forme benigne (per lo più sierose e mucinoso) e maligna

(TMPI). Le forme più comuni di neoplasia cistica del pancreas sono i tumori sierosi e
mucinosi ed i tumori mucinosi papillari intraduttali (TMPI). I tumori sierosi sono più
spesso benigni. La metodica di riferimento è la RM BIPARAMETRICA

A) LE FORME BENIGNE si dividono in:

1. sieroso: ECO (le cisti sono anecogene); TC con mdc (cisti con setti
ipervascolari aspetto ad alveare per accumulo nei setti); RM (lesioni
cistiche ben definite; lesioni liquide)

2. mucinoso: ECO (ipoecogene con aree anecogene); TC con mdc (densità

idrica con enhancement nei setti);

RM SEQUENZE T2 utile per DD tra mucinoso e sieroso perchè: - mucinoso=>

iperintensità T1 e T2;

- sieroso=> ipointensità T1, iperintensità T2 NB

RM DWI che valuta la “diffusività protonica dei fluidi” è utile per differenziare i tumori
sierosi dai mucinosi e dalle pseudo cisti.

(domanda esame) Per studiare meglio la cisti con nodulo dentro dopo la TC cosa
possiamo usare?

(non l’ha detto alla fine) penso che usiamo la RM con sequenze di diffusione per vedere
se all’interno è presente cellularità (malignità) o altro (calcificazioni ecc)

B) LA FORMA MALIGNA

3. TMPI (mucinosi papillari intraduttali): ECO (cisti loculari ipoecogene); TC

(dilatazione segmentale o diffusa di porzione del sistema duttale del pancreas;
proliferazione duttale=> densità solida, a volte calcificazioni); RM, meglio la colangio-
RM (iperintensità T2 del dotto dilatato diffusamente); ERCP (dopo fallimento delle altre
metodiche). E’ quello a più alto rischio di malignità che necessita uno stretto follow-up

IL TMPI (maligno) va gestito in base a:

• dimensione → chirurgia > 2,5 cm

• nodularità → se presente chirurgia

• età del paziente

• dotto di Wirsung → dilatato chirurgia

La DD si può fare in base a: – età/sesso

– localizzazione

– dato clinico (se abbiamo una pancreatite acuta → cisti)

(in particolare la forma IPMN → 65 anni/ testa, processo uncinato / pancreatiti
ricorrenti (ittero)

TUMORI CISTICI SIEROSI

I tumori sierosi del pancreas sono classificabili in due gruppi sulla base delle dimensioni
delle cisti, in neoplasia microcistica, costituita da piccole cisti (da 1 mm a 2 cm) e
neoplasia macrocistica (più rara, 27% dei casi), costituita da cisti più grandi (>2 cm,
media 5 cm)

Tali lesioni sono caratterizzate da una matrice di setti fibrosi che conferisce la forma
d'alveare, spesso tanto densa da non rendere riconoscibile la componente cistica.

La caratteristica cicatrice centrale (spesso calcifica, è presente solo nel 20% dei casi) DD
con il mucinoso. N.B: La comunicazione col dotto pancreatico, utile per la
differenziazione da una cisti pancreatica vera, è rara (0,6% dei casi).

• ECO le cisti sono anecogene

• TC con mdc sono cisti con setti ipervascolari, che presentano enhancement dopo
mdc, conferendogli un aspetto forma di alveare per accumulo di mdc nei setti,
mentre la cicatrice centrale non presenta un'evidente captazione del mdc poiché
di natura fibrosa. La TC mostra tipicamente calcificazioni stellate nei setti
(15-40%).

• RM nelle immagini T1-pesate sono ipointense e sono iperintense nelle immagini

T2-pesate. I setti interposti hanno un caratteristico aspetto a grappolo d'uva.
Meno frequentemente, l'emorragia all'interno delle lobulazioni causa
un'iperintensità nelle sequenze T1-pesate!!!

MUCINOSO (benigni/maligni)
I cistoadenomi mucinosi sono i tumori cistici più comuni del pancreas (BENIGNO),
mentre ad elevato potenziale maligno troviamo (cistoadenocarcinoma)

• ECO (ipoecogene con aree anecogene)

• TC: con una qualitativa mostra una densità idrica e con mdc abbiamo enhancement
della parete e dei setti) e non presentano cicatrice centrale come il serioso

• La maggiore capacità di caratterizzazione tissutale posseduta dalla RM le consente di

differenziare il cistoadenoma mucinoso dal cistoadenoma sieroso →DD tra mucinoso e
sieroso:

DD TUMORE CISTICO MUCINOSO E SERIOSO → RM

la mucina prodotta da questi tumori ha intensità di segnale alta (iperintenso) come il

fluido sieroso nelle immagini T2-pesate ma si differenzia per la sua iperintensità anche
nelle immagini T1-pesate, a differenza del contenuto sieroso che è ipointenso in T1.

NB meglio la RM DWI (tecnica di diffusione) che valuta la “diffusività protonica dei

fluidi” è utile per differenziare i tumori sierosi (più intensità per acqua libera) dai
mucinosi e dalle pseudocisti.

IPMN (mucinosi papillari intraduttali):

Patologicamente, i TMPI sono suddivisi in due sottotipi sulla base della sede duttale
d'origine:

• interessamento del dotto principale in modo diffuso o segmentale: meno comune, è

caratterizzata dalla dilatazione di tutto il dotto di Wirsung.

l'ECO consente di identificare la dilatazione del dotto di Wirsungm per la produzione di

mucina che non si vede). Le escrescenze papillariformi lungo il dotto dilatato, tipiche di
questo tumore, sono difficilmente visualizzabili all'US, poiché piccole e piatte,
difficilmente identificabile perché piatta
• ispessimento mucinoso di un dotto secondario (macrocistico o microcistico), di solito
della testa e del processo uncinato.

All'ECO appaiono o come un gruppo di piccole cisti, lobulato e con setti, o come una
piccola cisti uniloculare, ipoecogena

TC metodica di riferimenti con mdc:

mostra dilatazione irregolare segmentale o diffusa di porzione del sistema duttale del
pancreas (con aspetto simil cistico), il contenuto appare ipodenso per la presenza di
muco prodotto dal tumore. Possiamo ritrovare delle calcificazioni. In fase arteriosa non è
molto vascolarizzato,

Colangio Wirsung RM:

mostra iperintensità T2 che esaltano i fluidi statici mostra:

• dilatazione del dotto principale dilatato

 • la lesione cistica , risultato di dotti secondari dilatati);

Se > 2,5 ce indicazione alla chirurgia

CAPITOLO 5

COLECISTI e VIE BILIARI

L’imaging delle vie biliari e della colecisti si basa sullo studio ECO seguito poi dalla TC e
dalla RM.
ECO è la prima metodica da utilizzare perché è largamente disponibile, di rapida
esecuzione, priva di radiazioni ionizzanti e ripetibile. Le altre metodiche, TC e RM,
vengono riservate a quei casi in cui l’ecografia ha dei limiti.

Limiti ECO (i soliti, ndr):

aria interposta tra sonda e colecisti/via biliare per meteorismo

nel caso di interposizione duodeno e stomaco che contengono aria. pazienti obesi.

ANATOMIA : abbiamo vie biliari intraepatiche che confluiscono a formare il dotto

epatico comune che si continua con il dotto coledoco che ha un tratto soprapancreatico,
uno intrapancreatico e uno ampollare, e che poi sbocca insieme al dotto di Wirsung nella
papilla di Vater nel cui contesto abbiamo lo sfintere di Oddi.

RADIODIAGNOSTICA DELLA COLECISTI E DELE VIE BILIARI

1) all’ECO
è la prima metodica di riferimento perché è largamente disponibile e di rapida
esecuzione.

- I dotti biliari appaiono come strutture tubulari anecogene. In condizioni normali i

dotti biliari segmentali, collassati, hanno calibro di circa 1 mm e non sono visualizzabili.
Divengono apprezzabili, in caso di ectasia lieve.

- I dotti epatici destro e sinistro e il dotto cistico sono invece riconoscibili anche
quando non dilatati e la via biliare principale è apprezzabile nella maggior parte dei casi.
Generalmente, può essere seguita lungo tutto il suo decorso ad eccezione del tratto
retro-pancreatico e duodenale visualizzati incostantemente, per la barriera acustica
rappresentata dai gas intestinali. Assume rapporti di contiguità con la vena porta
posteriormente e l'arteria epatica nel legamento epatoduodenale.

- Il coledoco ha un diametro inferiore a 6 mm, che aumenta lievemente con l'età e

raggiunge i 10 mm dopo colecistectomia. Un coledoco di diametro maggiore di 8-10 mm
è da ritenersi patologico

La presenza di dotti dilatati è patognomonica di ostruzione extraepatica, ma la

presenza di dotti normali non esclude l'ostruzione,

- L’US non evidenzia facilmente i calcoli nel coledoco mentre li evidenzia nella
colecisti.

- Nel caso di calcoli nel coledoco la loro presenza può essere dedotta indirettamente
in caso di dilatazione biliare + presenza di calcoli nella colecisti (I calcoli nella
colecisti emettono degli intensi echi con cono d'ombra posteriore e possono essere
mobili per la forza di gravità)

- La colecisti appare ovalare nelle scansioni trasversali e piriforme in quelle

longitudinali; ha lume anecogeno delimitato da una sottile parete ecogena

Bisogna valutare la presenza di eventuali varianti anatomiche delle vie biliari perché
devono essere fornite al chirurgo.
Ad esempio il dotto cistico può presentare una base d'impianto caudale o a cravatta che
circonda il dotto epatico comune; oppure possono essere presenti dotti accessori
aberranti (tipo un dotto cistico con due punti di sbocco, uno dei quali a livello
pancreatico); oppure varianti dei vasi (arteria colecisti di solito è piccola e origina
dall'arteria epatica propria ma può originare dall'arteria epatica dx, sx o dalla
mesenterica).

Le altre metodiche, TC e RM, vengono riservate a quei casi in cui l’ecografia ha dei
LIMITI ECOGRAFIA: aria interposta tra sonda e colecisti/via biliare :per meteorismo,
nel caso della porzione della via biliare principale, interposizione di duodeno e stomaco
che contengono aria, pazienti obesi.

All'ECO bisogna valutare la presenza di eventuali varianti anatomiche delle vie biliari
perché devono essere fornite al chirurgo.
2) TC

di 0-25 Hounsfield (non Colecisti=> organo cavo che funge da reservoir. Morfologia
tondeggiante-ovalare con bile che è caratterizzata da una densità di 0-25 Hounsfield (non
essendo un fluido puro) che aumenta all’aumento della concentrazione della bile

vie biliari=> appaiono come strutture longilinee ipodense (con densità uguale a quella
del liquido contenuto nello stomaco);

LA TC dà info SOLO se le vie biliari sono DILATATE, quindi visibili!!! a differenza

dell’us può vedere dei calcoli nel coledoco

Il protocollo di acquisizione è quello classico della TC multifasica dove:

sistema delle vie biliari si studia soprattutto nella fase portale con mdc

eventuali anomalie delle strutture vascolari vengono studiate in fase

arteriosa(arterie) in fase portale (vene)

In prima istanza una dilatazione delle vie biliari intraepatiche può esprimere una: • litiasi
della via biliare principale

• patologia maligna (della testa del pancreas o del tratto distale dell'epatocoledoco).

3) RM

Sfrutta l'aspetto stazionario dei protoni del liquido nelle vie biliari=> posso fare delle
sequenze T2 pesate (VIE BILIARI IPERINTENSE) dove evidenzierò anche il
duodeno e le anse intestinali.
VIE BILIARI in T2 = IPERINTENSE COLECISTI in T2=IPERINTENSA

Inoltre, mentre prima si usava la metodica invasiva ERCP, ora possiamo valutare questo
distretto anatomico in maniera non invasiva, addirittura senza l’introduzione di mdc, con
la RM (colangiowirsungRM) che rimane la metodica di riferimento nella
diagnostica delle vie biliari. (SI USANO SEQUENZE T2 SENZA MEZZO DI
CONTRASTO). è la metodica di riferimento della diagnostica delle vie biliari intra e
extraepatiche. Utilizziamo solo sequenze T2 senza mdc che vanno a rilevare il segnale
proveniente dal liquido statico cioè la bile→segnale bianco: iperintenso. Indicazioni per:
vie biliari e vie pancreatiche (per tumori del pancreas). POSSIAMO FARE ANCHE LA
T1 A SOPPRESSIONE DEL GRASSO perché può uscire un incidentalità surrenalico:

INDICAZIONI COLANGIO WIRSUNG RM

Vie biliari extra e intra epatiche nel caso di tumori e calcolosi

Colecistite
neoplasie delle colecisti e delle vie biliari

ampollosi (segno del doppio dotto)

ITTERI OSTRUTTIVI

Sospetto di litiasi

malformazioni delle vie biliari (importante in fase pre chirurgica)

Quali sono LE PATOLOGIE che possiamo studiare con la diagnostica per

immagini?

Sono quelle patologie che possono comparire con un dolore addominale acuto,
aspecifico,ma diciamo che quello della colecistite è abbastanza tipico perchè presenta
un segno caratteristico: ovvero se poggiamo la sonda ecografica in ipocondrio dx questo
suscita dolore vivo. Tale segno è il segno di MURPHY):

1. Colecistite
2. neoplasie della colecisti e delle vie biliari

- adenomiomi: lesioni benigne, millimetriche adese alla parete della colecisti che
riconosciamo solo con l’ecografia, non è possibile vedere l’adenomioma con la TC o
con la RM, vanno differenziate dai depositi di colesterina adesi alla parete che
possono avere lo stesso aspetto. COME SI FA DD? Questi pazienti vengono
sottoposti a dei controlli periodici, al limite dopo il primo esame effettuano una terapia
con acidi biliari e, a distanza di 4-6 mesi, possiamo accertare la diagnosi, cioè dire se
quello che è stato visto è un adenomioma, cioè una lesione benigna o un deposito di
colesterina che, dopo terapia può risolversi

- colangiocarcinoma CENTRALE (origine a livello dell’ilo del fegato o a livello

perilare) dilata le vie biliari intraepatiche
- colangiocarcinoma CENTRALE che origina a livello del coledoco distale dilata le
vie biliari intra epatiche ed extraepatiche
- ampullomi dilatano le vie biliari extra epatiche ed intraepatiche

Quando noi parliamo di una patologia che interessa la regione cefalo-

pancreatica(peri-ampollare)questa può provocare una dilatazione delle vie biliari
intraepatiche ed extraepatiche valutabile per esempio con l'ecografia; quindi una
dilatazione delle vie biliari può esprimere una litiasi della via biliare principale, oppure
una patologia maligna o della testa del pancreas o del tratto distale dell'epatocoledoco.
 ITTERO

L’Ittero è colorazione giallastra di cute e sclere e si può associare a dolore, distinguiamo

vari tipi di ittero:

• ostruttivo: trattamento chirurgico (litiasi delle vie biliari, tumore vie biliari
“colangiocarcinoma”, neoplasie della testa del pancreas, ampullomi
“papilla di Water”: “ingravescente”)

• epatocellulare (medico): dilatazione delle vie biliari senza evidenziare una

causa ostruttiva (in questo caso non vedo con la ECO)

CAUSE

• non neoplastico

1) Litiasi
2) Colangite
3) Colecistite ( in fase tardiva )
4) Adenomiomi della colecisti ---> Solo ecografia (non lo distingue dai calcoli quindi si
fa terapia con acidi biliari per 4 mesi, se non scompare è un tumore)

maligno (colangiocarcinoma, ampulloma, carcinoma della colecisti, metastasi epatiche,

carcinomi della testa del pancreas). ITTERO MALIGNO: è un ittero di tipo
INGRAVESCENTE a differenza di quello da litiasi delle vie biliari che è acuto.
Determinato da patologie neoplastiche maligne: K pancreas, neoplasie vie biliari
(colangiocarcinoma) o metastasi epatiche che determinano ostruzione.

Le localizzazioni neoplastiche possono essere a livello del:

tratto sovra-pancreatico: linfadenopatie (linfomi), estensione di neoplasie di organi

vicinopancreas, seguito dal colangioK

ITER ITTERO

maligno (colangiocarcinoma, ampulloma, carcinoma della colecisti, metastasi epatiche,

carcinomi della testa del pancreas)

tratto infra-pancreatico: K del pancreas, colangioK, K della papilla

Le patologie maligne che più frequentemente causano ittero maligno sono il K

pancreas, seguito dal colangioK

ITER ITTERO
Anamnesi L’ITTERO MALIGNO INGRAVESCENTE a differenza dell’ITTERO
DA LITIASI vie biliari che è ACUTO esami di laboratorio

ECO

in primis.

Poi TC o meglio CWRM; se c'è calcolo=> togliere tramite ERCP.

ESEMPIO PAZIENTE CON ITTERO INGRAVESCENTE

1) primo esame ECO per valutare il grado di dilatazione delle vie biliari
intraepatiche ed extraepatiche

Le vie biliari INTRAEPATICHE (normalmente non visibili), quando sono dilatate,

appaiono come strutture tubulari ipoecogene, cioè significa che il loro contenuto è
fluido-denso. Con l'ecografia si riesce sempre a valutare nella sua totalità, vediamo
l’albero biliare vediamo quasi sempre. I dotti epatici destro e sinistro e il dotto cistico
sono riconoscibili anche quando non dilatati e la via biliare principale è apprezzabile
nella maggior parte dei casi appaiono come strutture tubulari ipoecogene, cioè significa
che il loro contenuto è fluido-denso.
Generalmente, può essere seguita lungo tutto il suo decorso ad eccezione del tratto
retro-pancreatico e duodenale visualizzati incostantemente, per la barriera acustica
rappresentata dai gas intestinali.

Non sono perfettamente anecogene, cioè nere a contenuto liquido. Questo aspetto ci
consente di porre diagnosi di dilatazione di grado discreto delle vie biliari intraepatiche
PERCHE SE SI VEDONO SICURAMENTE SONO DILATATE.

In mani esperte il fegato con l'ecografia si riesce sempre a valutare nella sua totalità, e
quando ci sono interposizioni come la flessura colica dx o le coste (nella porzione
sottocostale) possiamo utilizzare le finestre acustiche, che sono gli spazi intercostali.

Quando non c’è aria che si interpone si ha la possibilità di valutare il epatocoledoco fino
al tratto prepancreatico (tratto medio- prossimale), ma non riesce il tratto retro o
intra-pancreatico e duodenale visualizzati incostantemente, per la barriera acustica
rappresentata dai gas intestinali.

l’ECO mette il sintomo in rapporto ad una possibile entità anatomo clinica extraepatica
LIMITE DELL’ECO: definire la CAUSA dell'ostruzione=> NON riesce a
discriminare una patologia della papilla, cioè del tratto intrapancreatico del coledoco, da
un carcinoma pancreatico della testa del pancreas ad esempio.

Calcolosi biliare: all’ECO abbiamo dei calcoli che sono iperecogeni con cono d’ombra
posteriore

2) TC con mdc

è un'indagine molto più accurata dell’ECO e risponde a tutti i quesiti ma ha un limite che
viene superato dalla RM ( in particolare dalla CWRM), ovvero quello di dover usare mdc
iodati e le radiazioni ionizzanti non permettono una mappatura totale delle vie biliari
immagini disturbate da artefatti. Ma cmq ci aiuta all’indentificazione del calcolo

3) RM e ColangioWirsungRM

è esame di riferimento: sequenze T2 pesate che vanno a rilevare il segnale proveniente

dal liquido statico cioè:

la bile=> segnale bianco=> iperintenso.

Possiamo vedere anche i calcoli come aree tondeggianti o ovalari prive di segnale nel
contesto della bile iperintensa nelle sequenze T2.

Anche la colecisti appare ben visibile, sia nelle sequenze T1-pesate, ipointensa, ma
soprattutto nelle sequenze T2- pesate dove appare marcatamente iperintensa per il suo
contenuto liquido.

NEOPLASIE VIE BILIARI e COLECISTI e AMPULLOMA

Possono interessare colecisti, vie biliari intra ed extraepatiche.

1)NEOPLASIE COLECISTI

benigni: ADENOMIOMI

maligni: ADENOK

2) NEOPLASIE DELLE VIE BILIARI. Il tumore maligno delle vie biliari è invece il
COLANGIOK. benigni PAPILLOMI

3) NEOPLASIE AMPOLLA: AMPULLOMI Tecniche di imaging: ECO, TC e RM

 TUMORI DELLA COLECISTI
- ADENOMIOMI (VEDI SOPRA)
(molto rari) Benigni componente ghiandolare + muscolare (adenomioma), formazioni
peduncolate millimetriche a carico “adese” della parete della colecisti senza invasione e
non hanno aspetti evolutivi.

Riconosciamo solo con l’ecografia, non è possibile vedere l’adenomioma con la TC o

con la RM, vanno in DD con i depositi di colesterina adesi alla parete che possono
avere lo stesso aspetto dell’adenoma.

Questi pazienti vengono sottoposti a dei controlli periodici, al limite dopo il primo
esame effettuano una terapia con acidi biliari e, a distanza di 4-6 mesi, possiamo
accertare la diagnosi, cioè dire se quello che è stato visto è un adenomioma, cioè una
lesione benigna o un deposito di colesterina (colesterolosi)che, dopo terapia può
risolversi .

Colesterolosi: sono presenti depositi polipoidi di esteri di colesterolo nei macrofagi della
lamina propria della colecisti: questi formano dei cumuli di colore giallastro che
sporgono sulla mucosa, arrossata per la congestione reattiva; l'aspetto anatomo-
patologico richiama quello della superficie della fragola (“colecisti a fragola”).

benigni; componente ghiandolare + muscolare; formazioni peduncolate a carico della

parete della colecisti senza invasione e non hanno aspetti evolutivi; potenziamento
contrastografico con imaging per la presenza di componente muscolare.

ADENOCARCINOMA (FIGURA 9.25 LIBRO PAG.231)

aggressivo perché è tardivamente sintomatico con la manifestazione di ittero;

soprattutto nelle donne e nel 90% dei casi è correlato a calcolosi biliare di lunga data che
genera infiammazione cronica che portano ad insorgenza di carcinoma, lesione maligna
espansiva sulla colecisti con accrescimento endoluminale a gettone (verso l’interno) ed
endofitico verso strutture adiacenti “fegato” .

ALL’ECO lesione espansiva su colecisti con accrescimento endoluminale a gettone

ed esofitico verso strutture adiacenti. Può tardivamente diventare sintomatico, es ittero
maligno.

Se oltre alle alterazione della colecisti descritte sopra, alla TC vediamo dei grossi
linfonodi colliquati o che hanno lo stesso comportamento contrastografico della colecisti
abbiamo fatto diagnosi di carcinoma della colecisti
B) VIE BILIARI

COLANGIOCARCINOMA

È una neoplasia tipicamente a lenta crescita, che ha origine dall'epitelio dei dotti biliari
intra ed extra-epatici; la forma extraepatica è molto più frequente (75-80% dei casi).

Il colangioK viene anche chiamato “tumore fantasma” perché è difficile fare diagnosi:
non riusciamo a vedere la lesione, ma semplicemente a mettere in evidenza dei segni
indiretti, quando si effettua, insieme ad un’ecografia, una TC e una RM e quando la
lettura di questi dati viene fatta da un radiologo esperto.

tumore primitivo maligno delle vie biliari; viene distinto in:

Tipo intraepatico PERIFERICO : (20-25%), con origine dai dotti biliari distali alle
diramazioni di 2° ordine: questa forma, al contrario, può rendersi evidente solo in fase
avanzata, quando ha assunto le caratteristiche di una voluminosa massa intraepatica,
spesso non accompagnata da dilatazione biliare èssendo periferica. (DD con
epatocarcinoma) originano da un fegato non cirrotico

tipo ilare O tipo CENTRALE: ha origine dalla via biliare principale (extra epatica) o
dalle diramazioni di 1° ordine (intraepaticocentrale). La sede perilare della confluenza
biliare è coinvolta nel 50-60% dei casi (tumore ilare o di Klatskin), mentre il coledoco
distale è coinvolto nel 20-25% dei casi. Questo tipo si manifesta precocemente con
dilatazione biliare asimmetrica di entrambi gli emisistemi, con ittero franco;

ITER DIAGNOSTICO

1) lo sospetto quando c'è ittero non a causa litiasica ma c'è dilatazione delle vie
biliari, con associato ispessimento delle vie biliari, visibili tramite TC o CWRM;
2) L’US rappresenta metodica di prima istanza; essa ha però il limite della
documentazione delle rare forme che insorgono nel III distale del coledoco, spesso
oscurato da artefatti meteorici

3) ALLA TC TRIFASICA CON MDC caratteristica del colangioK: presa di

contrasto nelle fasi tardive a 6-7min.

RADIODIAGNOSTICA IN BASE ALLA SEDE DEL COLANGIO K:

intraepatica=>usualmente in TC appare una massa omogenea ipodensa sia nello

studio a vuoto che dopo contrasto trifasico, per la scarsa vascolarizzazione in fase
arteriosa e per la tendenza all'infiltrazione dei vasi arteriosi; talvolta mostra un debole
enhancement periferico. mentre si può avere in fase tardiva con un aspetto caratteristico
di pseudocapsula (non sia ha una completa dismissione del mdc perché questo tumore
ha una struttura molto densa che è tessuto fibrotico “ fibro-stromale”).
ALLA TC CON MDC caratteristica del colangioK (fibroso?) presa di contrasto nelle
fasi tardive a 6-7min.
In RM appare come una massa con caratteristiche di segnale simili alle altre neoplasie
(ipointensa in T1 ed iperintensa in T2) quali l'HCC e le metastasi

(dom esame) Qual è la caratteristica del tessuto fibroso in TC trifasica?

Essendo non vascolarizzato, non assume contrasto immediatamente, ma nelle fase più
tardive, quindi per questo tumore vado proprio a caratterizzare la sua componente
fibrosa in fase tardiva.

RM

appare come una massa con caratteristiche di segnale simili alle altre neoplasie (ipotenusa
in T1 ed iperintensa in T2) quali l'HCC e le metastasi. Elemento diagnostico differenziale
dall'HCC sono l'assenza della capsula peritumorale e aspetto a mosaico tipico dell'HCC.

Con la colaggio wirsung RM possiamo supporre la diagnosi di colangiocarcinoma, nelle

sequenze T2 pesate, perché abbiamo assenza di segnale

La diagnosi differenziale nei confronti di HCC o di metastasi è difficile, eccetto che nei
casi in cui in prossimità del tumore si rilevi un grosso dotto dilatato, con pareti ispessite
reperto diagnostico di certezza per CLCA. DD con lesioni espansive epatiche come
epatoK, adenoma epatico e altro, ma nel colangio k si avrà sempre dilatazione delle vie
biliari mentre nell’ epatocarcinoma non sempre c’è dilatazione

• ilare=> classificazione di Klatskin o tumore di Klatskin: interessa solitamente la

confluenza tra dotto dx e sx, solo che,

se il tumore si sviluppa al di sotto avrò una dilatazione delle vie biliari di destra e di
sinistra che comunicano tra di loro

Se il tumore si localizza sopra òa confluenza io avrò una dilatazione delle vie di destra O
di sinistra che però non comunicano tra di loro

• Colangiocarcinoma del tratto distale è una insidia diagnostica perchè può non
formare masse e quindi si può diagnosticare solo osservando la discrepanza tra la non
riconoscibilità della neoplasia e l'evidenza del grado di dilatazione delle vie biliari

DIAGNOSI DIFFERENZIALE COLANGIOCARCINOMA E CALCOLO

si effettua la ERCP → colangio-pangreatografia endoscopica retrograda (buon per

diagnosi e intervento) il problema è che diagnostica la patologia ma non la causa →
colangiocarcinoma o calcolo? → CWRM con sequenza T2 pesata:
- ipointensa → calcolo (sindrome di Mirizzi)
- iperintenso → forse neoplasia
DD TRA CISTI E LESIONE CISTICA → RM mdc epato specifico

(Domanda Scialpi): supponiamo che questo colangiocarcinoma non sia usuale

(ovvero a carattere stromale che la caratterizziamo in fase tardiva), ma è di
tipologia lesione di tipo cistico, possiamo discriminare se è una cisti o il tumore
cistico?

Si, con la RM possiamo usare anche i mezzi di contrasto epato specifici che ci
consentono di fare DD con una cisti e una lesione cistica.

Con mdc epatospecifici possiamo caratterizzare sicuramente:

• FNH: iperplasia nodulare focale: ha gli epatociti

• Adenoma: non ha gli epatociti

• Lesione cistica: ha gli epatociti→acquista mezzo di contrasto

• Cisti: nonhaepatociti→nonacquistamezzodicontrasto

C) AMPOLLA

AMPULLOMA o K ampollare.

Rappresentano il 9% dei tumori delle vie biliari e sono maligni in oltre l'80% dei casi.

Iter diagnostico classico:

anamnesi e clinica(ittero ingravescente).

La diagnosi viene posta dall'EUS e dalla colangio-RM che documentano la dilatazione

dell'intero albero biliare extraepatico e da biopsia endoscopica della lesione.
MORFOLOGICAMENTE NON RIUSCIAMO A CARATTERIZZARLO.

ECO mette in evidenza la dilatazione delle vie biliari INTRAEPATICHE ed

extraepatiche. Questo è tipico sia dell’ampulloma che delle litiasi. L’eco non fa
vedere i calcoli nel coledoco (solo nella colecisti) ma questo non significa che non ci
sono quindi non posso escludere una litiasi
CWRM vedo il segno del doppio dotto (dilatazione sia del dotto di wirsung che del
coledoco distale)

La TC è fondamentale nella stadiazione preoperatoria per documentare la diffusione

duodenale o la eventuale presenza di metastasi a distanza

DILATAZIONE VIE BILIARI (SEGNO DEL DOPPIO DOTTO)

Esiste quindi un criterio che dice che : se c'è dilatazione delle vie biliari intra ed
extraepatiche in assenza di lesione visibile su pancreas o vie biliari, vuol dire che il pz ha
ampulloma nella forma nodulare.

Dove è l’ostruzione

sabbia biliare (nonvisibile in TAC)

Purtoppo, in una forma di ampulloma (LA FORMA NODULARE) in totale sono 3), la
colangioRM risulta negativa, non riesce a distinguere la neoplasia e la scambia per un
calcolo tondeggiante; Esiste quindi un criterio che dice che : se c'è dilatazione delle vie
biliari intra ed extraepatiche in assenza di lesione visibile su pancreas o vie biliari, vuol
dire che il pz ha ampulloma nella forma nodulare

1) Per la DD TRA CALCOLO E AMPULLOMA ci aiuta soprattutto la clinica:

ostruzione da calcolo: dolore e ittero acuto; se il calcolo si incunea nel dotto cistico
può provocare stenosi del coledoco ( o del dotto epatico comune) sindrome di Mirizzi
(ittero + flogosi cronica che provoca l’aumento di dimensioni della colecisti)

ampulloma: ittero ingravescente (maligno)

2) Ampulloma nodulare viene posto in DD con K duodeno e K pancreas.

(non so cosa c’entri): TC: ruolo fondamentale nel discriminare situazioni epatiche
che vanno messe in DD dal linfedema epatico lungo i rami portali intraepatici; DD con
metastasi, linfoma, lesioni ischemiche, epatite.
Linfedema epatico alla TC: aree multiple nel fegato ipodense; alone ipodenso
attorno a spazi portali=> patologia che ha colpito il flusso linfatico e determina
linfedema

COLECISTITE E COLANGITE.

- Colecistite acuta

Di solito consegue ad ostruzione intermittente del dotto cistico causata da un calcolo

incuneato(colecistite litiasica).
CLINICA infiammazione asettica della colecisti con febbre, Murphy positivo (pressione
punto cistico in inspirazione=> si abbassa la colecisti=> dolore), leucocitosi, dolore
addominale e ittero. Il punto cistico, è situato sotto la 10a costa di destra, a livello della
sua estremità anteriore.
Quasi sempre la colecistite si associa a litiasi della colecisti (colecistite litiasica) con
ispessimento della parete, il contenuto è denso.

- Colangite: infiammazione con infezione batterica delle vie biliari, più grave della
colecistite perché qui può portare a shock del pz; febbre, ittero.

Colecistite e colangite sono due patologie abbastanza correlate perché se non trattate la
colecistite può portare ad una colangite.

IMAGING => ECO, TC e RM.

A) Colecistite

1) ECO è di riferimento per visualizzazione diretta di colecisti, forma, contenuto,

pareti; eventualmente si fa CWRM ma in genere basta l'ECO per la diagnosi. L'US
dimostra segni tipici della flogosi del viscere:
- l’aumento uniforme di spessore parietale (> 3 mm, di solito attorno a 9 mm)
- Iperdistensione del viscere (idrope < 4cm)
- la riduzione dell'ecogenicità parietale colecistica per edema
- La presenza di calcoli ( 95% dei casi) con cono d’ombra posteriore o di sabbia biliare
sedimentata nella colecisti
- l'ispessimento flogistico del tessuto pericolecistico
- Eventuali raccolte fluide (per perforazione) nella loggia colecistica
La compressione sotto controllo ecografuco della colecisti puo dimostrare dolorabilità
(segno di Murphy ecografico). Nella cosiddetta colecistite Alitiasica sono presenti i
segni descritti, in assenza di calcoli

La colecistite acuta può evolvere verso:

- IDROPE della colecisti: reperito specifico che assume significati se in presenza di altri
segni di colecistite; un idrope o un empiema per occlusione completa del cistico:
L'aumento di volume della colecisti e la presenza di bile corpuscolata purulenta
indirizzano verso la diagnosi di empiema colecistico

“idrope”=> diametro colecisti distesa > 4cm (valutazione con ECO)

2) ricorso a TC è giustificato solo in emergenza e nel caso di complicanze della
colecistite come una rottura per necrosi della parete che determina un ASCESSO
PERICOLECISTICO (che comunque possiamo diagnosticare con l’ecografia, ma in
questi casi, il chirurgo vuole un bilancio d’estensione molto più ampio e preciso e quindi
ci richiede una TC).

NB la TC non vede calcoli inferiori al cm.

Nelle complicanze della colecistite ha un ruolo fondamentale TC sia con che senza
mdc

Il reperto TC della colecistite acuta è meno dettagliato e preciso dell'US, ma è più

accurato nel rilievo dei riflessi sui tessuti pericolecistici.

• dimostra la dilatazione della colecisti,

• pareti ispessite

• Netto aumento dei valori densitometrici del contenuto biliare

• enhancement della parete dopo mdc in fase arteriosa, a contorni sfumati.

• Talora è presente un’idrope della colecisti (colecisti con diametro antero-posteriore > 4
cm) e calcoli.

Fluido pericolecistico è frequente per l'essudato infiammatorio o per l'imminente

formazione di un ascesso. La presenza di gas intraluminale indica un empiema della
colecisti o una colecistite enfisematosa

COLECISTITE GANGRENOSA NECROTIZZANTE: una colecistite gangrenosa

(con possibilità di perforazione a livello del fondo colecistico che è poco vascolarizzato)
è la complicanza più frequente, consiste in un insulto ischemico della parete con
evoluzione verso la necrosi;

alla TC:

- iperdensità nel lume

- irregolarità e ridotto enhancement/opacità delle pareti della colecisti come
espressione di necrosi (non essendoci tessuto vitale non arriva il mdc e di
conseguenza non vedrò più le pareti opacizzate)
- ASCESSO PERICOLECISTICO: è frequente (20%) come sequela della gangrena
di una colecistite acuta, complicata da perforazione della parete per necrosi (che
comunque possiamo diagnosticare con l’ecografia, ma in questi casi, il chirurgo
 vuole un bilancio d’estensione molto più ampio e quindi ci richiede una TC), se si
estende potrà dare una peritonite diffusa!!!! (altra complicanza) raccolta purulenta tra
colecisti e fegato, in prossimità della doccia della colecisti con eventuale ascesso
satellite peri-epatico; se si estende potrà dare una peritonite diffusa. Contenendo
elementi cellulari, la densità sarà circa 20-30 HU delimitata da parete iperdensa
perché costituita da elementi infiammatori. La TC lo documenta come area
ipodensa, con enhancement periferico, nel letto colecistico (ascesso intramurale) o
meno frequentemente nella cavità peritoneale attorno alla colecisti.
- COLECISTITE ENFISEMATOSA: quando c'è colonizzazione di batteri nella
colecisti che producono gas. in alcune colecistiti cute, batteri Gramnegativi
determinano già dopo 24 ore dall'evento acuto, la produzione di gas nel lume e nelle
pareti della colecisti: la gangrena e la perforazione sono le complicanze più frequent
Una colecisti a pareti ispessite, distese con attenuazione del parenchima epatico, con
versamento nella loggia colecistica e poi nella tasca del Morrison e comparsa di aria
nel lume espressione di germi anaerobi. Nelle colecistiti enfisematose possiamo
avere la presenza di gas nello spessore della parete e/o nel lume o la formazione di
livelli idroaerei.
- FISTOLA BILOENTERICA : complicanza peggiore, per assottigliamento della
parete, sede di ischemie e flogosi, con rottura e versamento biliare nel peritoneo=>
peritonite generalizzata. Si vedrà ispessimento del tessuto adiposo, raccolta di
liquido nel letto della colecisti ed eventualmente aderenze con le anse intestinali. C’è
rischio di fistole bilio-enteriche con :

passaggio di possibili calcoli nell'ansa intestinale con rischio di occlusione e ileo

meccanico dato dal calcolo (in questo caso=> “ileo biliare”);
Logicamente il flusso puo essere anche inverso, dall’ansa intestinale alla colecisti, con
passaggio di aria =>AEREOBILIA (aria nelle vie biliari, sia intra che extra-epatiche)

(((((((NB. Si può avere aereo bilia anche in caso:

-di incanalamento della via biliare in corso di ERCP con dilatazione dello sfintere di
Oddi per far defluire i calcoli, non sarà quindi più contenente

-dopo sfinterotomia per una colecistite

-dopo posizionamento di drenaggio percutaneo transbiliare];

aereobilia = livello idroaereo che abbiamo anche nella colecistite enfisematosa

con fluido inferiormente e aria superiormente)))))))))))

COMPLICANZE INTERVENTO CHIRURGICO DI COLECISTECTOMIA

pseudoaneurisma arteria epatica, lacerazioni fegato,

ritenzione di calcoli,
recisione arteria epatica e sanguinamento all'interno del legamento epatoduodenale

aerobilia da ercp

LEAK BILIARE (più frequente): chiamato anche in gergo “mollare il cistico”=> si

pone una grappetta sul dotto cistico ma può succedere che non aderisca bene e c'è
fuoriscita di bile proveniente dal fegato e si forma il BILOMA che si diffonde e
determina peritonite prima chimica (per la bile) e poi diventa batterica. Si fa allora ERCP
da sotto, per via endoscopica, la fibra ottica dallo stomaco arriva fino al duodeno, si
incannula la via biliare, si inietta il mezzo di contrasto, si opacizza la via biliare e si vede
lo spandimento del mezzo di contrasto a livello del cistico. Il cistico ha mollato e ha
comportato una grossa raccolta fluida periepatica a densità soprafluida composta da bile
e non da sangue, visibile non solo al reperto TC ma anche con risonanza magnetica
perché la bile contenete acqua e di conseguenza protoni stazionari risulta essere
iperintensa in T2 e ipointensa in T1, questa raccolta dovrà quindi essere drenata.

COLECISTITE CRONICA

La colecistite cronica è la flogosi colecistica più frequente e la metodica di prima istanza

è l'ECO, che può dimostrare:

la diminuzione del volume colecistico, fino ad un quadro di colecisti atrofica

l'aumento di spessore parietale irregolare per involuzione fibro-sclerotica

la presenza di calcoli.

La RX diretta potrà dimostrare l'eventuale presenza di diffuse calcificazioni parietali

(colecisti “a porcellana”) e di bile opaca per il contenuto di sabbia biliare calcificata.

Il quadro TC della colecistiti cronica, simula un carcinoma della colecisti: sono presenti
calcoli e la colecisti, di volume aumentato o ridotto, ha una parete ispessita (in media 5
mm) in modo liscio o irregolare, che presenta un modesto enhancement dopo mdc e che
può interessare circonferenzialmente tutta la colecisti oppure può essere asimmetrico
come nel carcinoma. La diagnosi differenziale con il carcinoma della colecisti può non
essere possibile sulla base dei criteri TC: in questi casi è necessario un follow-up
ecografico o la colecistectomi

COLANGITI

=> ECO come inizio ma non si fa diagnosi certa, la diagnosi definitiva si fa con TC e
CWRM.

La colangite acuta (ascendente) di solito è conseguente all'ostruzione biliare benigna

o maligna (stenosi, calcoli, infestazione da parassiti o tumore della papilla), meno
comunemente ad interventi chirurgici sulle vie biliari o a colangiografie strumentali
(forme iatrogene). Oltre all’ostruzione c’è un’infezione di solito sostenuta da batteri
gastrointestinali Gram- ; l'agente più comune è l'Escherichia Coli.

La maggior parte dei casi si accompagna a dilatazione delle vie biliari intra ed
extraepatiche

Si manifesta con dolore all'ipocondrio destro, ittero e sepsi (triade di Charcot).

L'ECO potrà dimostrare:

• aerobilia;

• ispessimento della parete della via biliare principale;

• dilatazioni irregolari dei dotti biliari;

• ridotta ecogenicità del parenchima epatico adiacente agli spazi portali;

• ascessi epatici;

• calcoli intraepatici.

Il prelievo di bile (spesso purulenta) per l'analisi microbiologica e la decompressione

della via biliare (che agevola la risoluzione del quadro settico) sono possibili con accesso
percutaneo (PTC) o endoscopico (ERCP).

Qui la TC è la metodica principale e consente:

conferma diagnosi clinica;

riconoscere litiasi del coledoco (solo se calcolo a contenuto calcico=> radiopaco)

sede e causa ostruzione;

complicanze

La TC è indicata per escludere una:

 • compressione neoplastica e n

• elle forme suppurative,

• per identificare i frequenti ascessi colangitici intraepatici multipli, che

appaiono come estroflessioni sacciformi a margini indistinti e comunicanti
con vie biliari ispessite ed ectasiche

• L'ispessimento delle pareti dei dotti biliari è diffuso e concentrico e spesso

dimostra un marcato enhancement dopo contrasto.

• Piccole bolle gassose possono riscontrarsi all'interno delle vie biliari se il

patogeno in causa è anaerobio;

Mediante TC è possibile valutare accuratamente entità ed estensione delle complicanze

ascessuali ed eseguire un trattamento di drenaggio delle forme di maggiori dimensioni (>
3 cm) posizionato sotto guida TC

La TC. L'ispessimento delle pareti dei dotti biliari è diffuso e concentrico e spesso
dimostra un marcato enhancement dopo contrasto. Piccole bolle gassose possono
riscontrarsi all'interno delle vie biliari se il patogeno in causa è ana obio. Diagnosi di
colangite: calcolo radiopaco nel coledoco, pareti dell'epatocoledoco ispessite, aumento
densità del tessuto adiposo adiacente per flogosi, dilatazione delle vie biliari.

Limiti TC
mdc; radiazioni ionizzanti; non consente mappatura vie biliari però possibilità di usare
software

RM

metodica di riferimento per la valutazione non invasiva dell'albero biliare; esempi:

marcata dilatazione dell'epatocoledoco che se nella parte distale termina a punta, è indice
di oddite (flogosi tratto distale)

dilatazione della colecisti, cistico, vie biliari intraepatiche per litiasi del tratto distale

SE C’E UN’OSTRUZIONE A LIVELLO DELL’ilo epatico, queste possono essere le

cause:

colangioK
metastasi o linfadenopatie periportali (dai 2-3 mm in su)
K invasivo della colecisti

K epatocellulare

COLANGITE SCLEROSANTE

La colangite sclerosante primitiva è una malattia cronica caratterizzata da una reazione

infiammatoria cronica fibrosante progressiva dei dotti biliari (pericolangite) di eziologia
ignota (AUTOIMMUNE). La malattia porta ad ostruzione biliare, colestasi e cirrosi
biliare con IP. Rappresenta una indicazione al trapianto di fegato.

I dotti intraepatici sono sempre coinvolti e nel 25% dei casi la malattia è limitata alle vie
biliari intraepatiche; il coinvolgimento dei dotti extraepatici e pancreatici è più variabile.

Una colangite sclerosante secondaria si può osservare in risposta ad una varietà di insulti
ai dotti biliari, quali pregresse colangiti recidivanti, interventi chirurgici sull'albero biliare,
patologia litiasica,

Entrambe le forme si manifestano alle metodiche colangiografiche (PTC, ERCP o

colangioRM) ed all'US con segni di dilatazione irregolare delle vie biliari intraepatiche, a
“filo di perle” o a “corona di rosario”, espressioni dell'intercalarsi di stenosi a dilatazioni
e nodulazioni parietali, prodotte dalla infiltrazione della parete dei dotti e dal discontinuo
ispessimento del connettivo periduttale, spesso ad estensione focale

DD COLANGIOCARCINOMA E COLANGITE SCLEROSANTE

La dilatazione biliare tuttavia non raggiunge mai un calibro significativo, proprio a causa
della natura sclerosante della malattia: quando la dilatazione è cospicua, esiste il sospetto
di un’ostruzione maligna da colangiocarcinoma che spesso complica la colangite
sclerosante.

La diagnosi iniziale è posta con ERCP e biopsia, che ne consentono la differenziazione

dal colangiocarcinoma. La colangio-RM è la procedura di scelta nel follow-up. La TC ha
un ruolo complementare alla colangiografia nella stadiazione e per identificare le
complicanze quali la formazione di calcoli, la cirrosi o l'insorgenza di colangiocarcinoma.
La TC consente di differenziare la PSC dalle ectasie da ostruzione, in cui la dilatazione
interessa uniformemente i dotti, mentre nella PSC la dilatazione è intermittente.

La TC spesso dimostra le brevi dilatazioni segmentarie intercalate da dilatazioni (con

aspetto “a salto”: “skip dilatations”); spesso le stenosi interessano la confluenza biliare e
le porzioni di vie biliari extraepatiche. La TC è indicata per documentare l'eventuale
sovrapposizione di un colangiocarcinoma spesso non dimostrato dalle metodiche
colangiografiche (vedi colangiocarcinoma)
CAPITOLO 6

FEGATO

Intro: lesione localizzata all'interno del fegato=> info su localizzazione, dimensioni,

liquida o solida.

CENNI DI ANATOMIA

Il Fegato è organo parenchimatoso intraperitoneale con unica porzione non coperta

da peritoneo chiamata “AIA DEL FEGATO” o “AREA NUDA” (= 7°segmento).
È sospeso al diaframma tramite legamenti (in particolare il legamento coronario) che
continuano nel legamento falciforme che contiene il legamento rotondo che non è
altro che il residuo della vena ombelicale=> se c'è ipertensione portale si “riattiva” la
vena ombelicale causando il caput medusae.

Il fegato è vascolarizzato sia dall’arteria epatica (30%)e dalla vena porta (70%), il flusso
in questo caso ci consente di fare identificare in TC trifasica le 3 fasi vascolari (arteriosa,
venosa e tardiva) in base all’andamento del mdc nel parenchima possiamo identificare.

THAD: differenza dell’attenuazione del gradiente epatico (ostruzioni della vena porta)
Sigla THAD si riferisce allo studio shunt artero portali nel fegato, in particolare è
l’espressione della differenza dell’attenuazione del gradiente epatico (THAD).
THAD indica un transitorio incremento del flusso parenchima epatico durante la fase
arteriosa epatica, questo può indicare delle cause di iperafflusso epatico una causa
importante che causa un aumento del flusso dell’arteria epatica (causa di ostruzione
portale). L’occlusione della vena porta nel “cirrotico” può essere data da trombosi
portale o da una massa che comprime la porta si ha un’iperafflusso arterioso dell’arteria
epatica per compensare.

Il LOBO CAUDATO è 1° segmento che va incontro ad ipertrofia nel caso di cirrosi

epatica perché presenta un drenaggio venoso autonomo, a differenza degli altri segmenti
che drenano in VCI tramite le vene sovraepatiche.

AREA NUDA DEL FEGATO: Il Fegato è organo parenchimatoso peritoneale con

unica porzione non coperta da peritoneo chiamata “AREA NUDA DEL FEGATO”
(7°segmento). NB interconnessioni peritoneo-retroperitoneo: area nuda del fegato,
peduncolo epatico ecc.

Il fegato è sospeso al diaframma tramite legamenti che continuano nel legamento

falciforme, in cui viaggia dentro il legamento rotondo che contiene la vena ombelicale
media, quindi c'è ipertensione portale si “riattiva” la vena ombelicale causando il caput
meduse.

(dom esame) perchè importante per il radiologo conoscere la segmentazione

epatica DI COUINAUD?

( la disposizione dei segmenti non so se è realmente giusta, ma è quello che vuole sciapi)
Questi 8 segmenti del fegato sono importanti per discriminare la corretta sede di una
lesione epatica con le vari metodiche di imaging eco e TC e RM,

• Segmenti paramediami di destra sono: 7° è supero para mediano e 8°

paramediano (mah..)

• segmenti laterali di destra sono : 5° è supero-laterale perché si trova esternamente

alla colecisti e il 6° è infero-laterale perchè si trova sotto al 5°

(dom esame) abbiamo in certi casi una correlazione tra sede (segmento) e una
determinata tipologia della lesione?

No, l’insorgenza della lesione a livello del fegato è casuale, non ce correlazione tra
lesione e sede!!!

SEGMENTAZIONE DI COUINAUD=> divide il fegato in 8 segmenti sulla base

di 2 reperi anatomici:

1. VENE SOVRAEPATICHE: dx, media e sx

2. VENA PORTA (tronco portale principale, cit)=> dicotomizzazione in dx e

sx

Gli 8 segmenti vengono divisi in 4 settori:

2 LATERALI dx (6,7) e sx (2,3)

2 PARAMEDIANI dx (5,8) e sx (1, 4a e 4b)

Il PRIMO SEGMENTO (A SX) è il cosiddetto “nucleo” e corrisponde al LOBO

CAUDATO che va incontro ad ipertrofia nel caso di cirrosi epatica e presenta drenaggio
venoso autonomo, a differenza degli altri segmenti che drenano in VC Inf tramite le
vene sovraepatiche.

IL SETTIMO SEGMENTO NON E’ RIVESTITO DA PERITONEO quindi per

esempio un tumore dell’ovaio non metastatizza qui.

XK SONO UTILI I SEGMENTI PER IL RADIOLOGO? scialpi non continua

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL FEGATO

L'US rappresenta la metodica di prima istanza della patologia epatica, per l'analisi della
struttura parenchimale

TC EPATICA(ADDOME SUPERIORE)

ACQUISIZIONE BASALE SENZA MDC

CON MDC (nel contesto di una tc total body)

-fase arteriosa

-fase portale/venosa in fase portale si opacizza anche la vena porta con circa 70-80 HU

- fase tardiva a 5 min

Studio del fegato=> in FASE PORTALE a causa della vascolarizzazione:

70% dalla vena porta

30% dall'arteria epatica

RICORDA IL FENOMENO DELL’ARTERIALIZZAZIONE (se si chiude un ramo

portale le vene epatiche compensano)

Alcune alterazioni visualizzate con la TC con mdc sono ad esempio le anomalie arteria
epatica ed il loro studio è utile in fase pre-operatoria.

La TC trifasica nel pz oncologico da un lato consente di eseguire una corretta

stadiazione TNM, ma dall’altro espone il pz ad una dose di radiazioni importanti.
IMPORTANTE: NON esiste la TC del fegato ma total body.

TC TRIFASICA DELL’ADDOME SUPERIORE NEL

CONTESTO DI UNA TC TOTAL BODY (richiesta nel pz oncologico)

Per quanto riguarda la TC, nel paziente oncologico è fondamentale per stadiare il tumore
(TNM) andando a cercare l’eventuale presenza di metastasi nei vari distretti corporei. C’è
quindi la necessità da un lato di studiare le varie regioni con una Tc total body nelle varie
fasi (arteriosa, venosa-portale, tardiva), ma dall’altra parte c’è la necessita di minimizzare
la dose di radiazioni data al paziente!

Quindi si fa questo:
-TC basale (senza Mdc) dell’addome superiore ( e encefalo) -iniezione mdc-> aspetto
30-35 secondi-> fase arteriosa e acquisisco solo addome superiore
-aspetto 75-80 secondi-> fase venosa(portale) -> acquisisco torace, addome superiore e
inferiore
-aspetto 3-5 minuti -> fase tardiva -> acquisisco addome superiore (e encefalo)

Mdc iodato con posologia 1-2 ml/kg iniettato per ev a 3-5 ml/s. In realtà lo stesso
discorso si può applicare anche alla RM con il vantaggio della possibilità di usare MdC
epatospecifici: si tratta sempre di gadolinio ma di una variante con un PM tale da essere
acquisito ed escreto dagli epatociti. Viene utilizzato con le varie fasi precedenti, ma in più
si fa un’acquisizione ancora più tardiva dopo 15-90 minuti (dipende dal mdc, cioè ne
esistono molti di epatospecifici) e ci consente di vedere ad esempio se una lesione focale
solida del fegato è formata da epatociti (es. iperplasia nodulare focale) o meno (es.
adenoma).

Comunque per riassumere il discorso sulla TC: la TC trifasica è una metodica di

acquisizione delle immagini che sfrutta una sola iniezione di mdc in ev e poi va a
acquisire le immagini in tre tempi diversi per studiare la fase (arteriosa venosa e tardiva)
di un determinato organo. Ovviamente i tempi di acquisizione cambiano
leggermente se io per esempio nell’ambito dell’addome superiore (la tc del fegato
di per se’ non esiste, è sempre una tc dell’addome superiore) devo studiare il fegato, la
milza o il pancreas. Quello che aggiunge lui è fare una tc trifasica per lo studio
totalbody del paziente oncologico, in cui nelle varie fasi acquisisce diverse regioni del
corpo e stadia il paziente, riducendo la dose di radiazioni assunte!

ANGIO-TC

Le evoluzioni dei softwares di ricostruzione, partendo da acquisizione di voxel isotropici,

consentono ricostruzioni tridimensionali MPR e MIP della vascolarizzazione epatica
(angio-TC) indispensabili alla valutazione prechirurgica o pre-trapianto e valutazioni
volumetriche precise del volume tumorale sia delle lesioni sia del parenchima epatico
intero o dei due lobi preliminarmente ad un’epatectomia. Un altro esame che aiuta nella
diagnosi di queste lesioni è l’ Angio-TC. Consente di visualizzare le ostruzioni dell’arteria
epatica dovute a cause iatrogene (legature chirurgiche, trombosi in corso di trapianti)
oppure dovute a traumi. Si osserva un difetto di riempimento a carico della struttura
vascolare.

ECO

Per le sue caratteristiche di localizzazione e struttura, il fegato rappresenta un organo che

può essere studiato con l’ecografia in modo particolarmente preciso. L’eco aiuta sia nella
diagnosi di patologie che interessano diffusamente il parenchima sia in quelle focali.

FISIOLOGIA DEL FLUSSO EPATICO ALL’IMAGING

Valutabile tramite esame TC trifasica (trifasica perché si va a studiare tre volte

l’addome, ricordando che l’esame si inserisce in una Tc total body, in cui si
studia anche il torace e l’encefalo) con mdc. La TC esprime la morfologia del
parenchima epatico (senza mdc) e anche di vascolarizzazione (mdc) cosi da riuscire a
identificare le lesioni del fegato e in base a come si comporta il mdc all’interno delle
lesione cosi da caratterizzarle.

Il flusso epatico è valutabile tramite esame TC trifasico: La TC con mdc acquisisce

volumetricamente in pochi secondi, torace (x1), addome superiore (x3) e inferiore (x1)
quindi in totale facciamo 5 acquisizioni. Ricordando che l’esame si inserisce in una Tc
total body, in cui si studia anche il torace addome inferiore e l’encefalo “in alcuni casi”).

grazie alla vascolarizzazione possiamo fare uno studio morfologico delle principali
strutture vascolari (arteria epatica con le varianti anatomiche e la vena porta). Es: sono le
anomalie arteria epatica (ad esempio nasce dalla mesenterica), il loro studio è utile in fase
pre-operatoria.

Si apprezzano 3 fasi:

1. Fase arteriosa a 30-45sec (A: lesioni ipervascolari=> max enhancement): flusso

arterioso

2. fase portale a 75-80sec (C: lesioni ipovascolari=> max enhancement)=> (si

opacizza anche la vena porta con circa 70-80 HU)

3. fase tardiva 5 min => fase caratterizzante

ciò che è stato detto sulla vascolarizzazione per la TC con mdc vale anche per la
RM senza mdc perché la RM ha risoluzione di contrasto intrinseca superiore alla TC.

La conoscenza del flusso epatico è fondamentale e consente di:

fare la segmentazione epatica, determinare la localizzare della lesione caratterizzazione

della lesione. INFATTI Si ha a disposizione una semeiotica CODIFICATA per
distinguere le varie lesioni, cioè si conosce il comportamento VASCOLARE di un
angioma , di una cisti o di una lesione maligna primitiva o secondaria “metastasi”
- una lesione benigna cede lentamente il mdc quindi riamarà iperdenso nelle fasi venosa
e tardiva (prende contrasto tipicamente dalla periferia verso il centro).
- la lesione maligna da iperdensa (fase arteriosa) che è all’inizio arriverà ipodensa (fase
tardiva).

Si riesce a determinare quasi tutte le lesioni epatiche ma è importante conoscere i dati

clinico-anamnestici, laboratoristici per fare una vera e propria diagnosi.
(dom esame): qual è l’accuratezza dell TC nella caratterizzazione delle lesioni
epatiche:
elevato 90-95%, in un 5% dei casi con la TC non si riesce a determinare la lesione.

IMPORTANTE: la RM ha un punto in più a favore per l'uso di mdc epatospecifici.

INFARTO EPATICO

Avviene quando c'è compromissione sia dell'arteria epatica sia della vena porta.
Oltre alla vena porta, anche un’ostruzione della VCI può portare ad un infarto
epatico con formazione di circoli epatofughi.

ad esempio si può riscontrare in corso di:

trombosi della vena porta

ostruzione V. cava inferiore

di cirrosi epatica per accumulo di tessuto fibroso nei sinusoidi=> rallentamento flusso
+ alterazione coagulazione (da epatopatia cirrosi, trombosi da cirrosi)=> ipertensione
portale e trombosi.

Trombosi acuta della vena porta si può avere in caso di:

traumi

malattie trombofiliche

clinicamente si manifesta con ascite, shunt anastomotici con rischio di ematemesi

massiva e melena.

alla TC con mdc l’infarto si manifesta come: chiazze di ipodensità

NB Fegato da stasi acuta=> epatopatia congestiona causato da difetto d contrazione

miocardica, insufficienza ventricolare dx; aumento resistenze al deflusso venoso=>
allargamento vene sovraepatiche=> insufficienza epatica.

LESIONE FOCALE SOLIDA EPATICA

Ci sono varie entità patologiche: benigne, maligne (primitive, secondarie), forme

parassitarie, malattie rare.

IN PRIMIS=> inquadrare il pz in una di 3 categorie:

 • Pazienti normali ----> giovani non oncologici non alcolisti——> FNH è una
lesioni benigne, a livello epatico, che spesso viene riscontrata occasionalmente in
un paziente apparentemente sano.

1) Cisti
2) Emangiomi

Paziente epatopatico cronico ----> questi pazienti cirrotici sono a rischio di sviluppo
di: HCC o EPATOK.

lesioni principali:

1) Epatocarcinoma---> TAC trifasica ---> Wash-in / Wash-out rapido!! 2)Lesione

rigenerativa

2) Iperplasia nodulare ---> centro fibrotico, late anhancement

• Paziente oncologico -----> problema diagnostico più importante ----> differenziare

tra metastasi/lesioni benigne. è sicuramente indicata l’utilizzo della TC trifasica con mdc
che ha funzione di tipo stadiativo. In questo caso è molto importante la fase tardiva che
ci consente la differenziale con altre lesioni primitive (epatocolangiocarcinoma,
colangiocarcinoma o angioma) o lesioni secondarie (metastasi).

- PAZIENTE ONCOLOGICO cerco metastasi con l’eco

- PAZIENTE GIOVANE cerco lesioni benigne con l’eco tipo:

1) Lesione anecogena ---> Cisti

2) Lesione iperecogena ---> Angioma
3) Lesione Ipoecogena ---> Per esclusione Emangioma

(se chiede se è fondamentale la risonanza magnetica dire di si, meglio se dire di no)

(dom esame): Poniamo un PAZIENTE NORMALE (sano si sottopone a

controllo), facendo una ECOGRAFIA emerge un fegato iperecogeno (fegato
brillante) che indica steatosi epatica, vediamo un’area ipoecogene di 2 -3cm,
come facciamo a capire se è un’area lesionale o non lesionale o altro?
È SKIP AIRIA ovvero un’AREA IPOECOGENA che ritroviamo all’interno di un area
iperecogena ( ovvero di un fegato steatosico).

(dom esame): Come facciamo diagnosi di skip airia al livello di un territorio di steatosi?

sicuramente non con l’ecografia perché l’abbiamo appena fatta per evidenziare questa
situazione. L’esame successivo è la TC trifasica che ci consente di giungere alla diagnosi
per le caratteristiche della lesione.

È quasi sicuramente un FNH (Iperplasia focale nodulare) una lesione benigna a livello
epatico, che spesso viene riscontrata occasionalmente in un paziente apparentemente
sano. (area ipoecogena in soggetto apparentementesano)

➢ Cisti: Anecogena→la escludiamo perché l’area abbiamo detto che è ipoecogena ➢

Adenoma: iso -ipoecogeno (entità moltorara, viene nelle donne con pillola)
➢ Iperplasia focale nodulare FNH: iso - ipoecogeno
➢ Epatocarcima: ipoecogena (pz sfortunato)
➢Angioma o Emangioma: iperecogena omogenea (per la vascolarizzazione)

ITER DIAGNOSTICO di una lesione focale epatica

clinica, anamnesi, categorizzazione pz in 3 gruppi

ECO (vedi 2 pagine dopo)

(dom esame) quale è il ruolo della TC nella diagnosi di una lesione focale epatica
in un pz oncologico?

TC trifasica con mdc (STUDIO DELLA VASCOLARIZZAZIONE NELLE 3

FASI). Dopo l’ECO per approfondire e capire di che lesione si tratta facciamo una TC
trifasica che ci da informazioni sulla tipologia di vascolarizzazione e sul grado di
vascolarizzazione della lesione. Quindi in base a come varia nelle varie fasi il mdc
possiamo definire se è maligna (primitiva o metastasi) o benigna:

• Lesione maligna (epatocolangiocarcinoma): ha un wash out nelle fasi successive a

quelle arteriosa

• Lesioni benigne(angioma ): rimangono isodenze o iperdense nelle fasi successive a

quelle arteriosa

RM=> esame multiparametrico (per T1 T2 densità tessuti, mdc epatospecifico è un

grande vantaggio perché i risultati della diffusione sono migliori)
E’ possibile con l’Rm attraverso l’utilizzo di mdc epatospecifici fare DD tra :

- adenoma (in tc a volte presenta la cicatrice ma se non ce l’ha non si può distinguere
l’adenoma da iperplasia nodulare focale)

- iperplasia nodulare focale .

TUTTE E 2 si comportano maniera uguale riguardo alla vascolarizzazione (fase

arteriosa, venosa e tardiva a 5min). SICCOME SI TRATTA DI LESIONI BENIGNE
SARANNO:

- IPERDENSE (o iperintense a seconda se stiamo facendo una RM senza mdc o una

TC con mdc) IN FASE ARTERIOSA

- IPERDENSI/ISODENSI IN FASE PORTALE E TARDIVA.

Grazie all’utilizzo di un mdc EPATOSEPCIFICO utilizzabile in RM ABBIAMO

UN’ULTERIORE FASE epatospecifica ( che non è apprezzabile in TC con mdc
o in RM senza mdc) dopo circa 70 sec ( ma il tempo puo variare in base al mdc
utilizzato)

- adenoma NON presenta epatociti=> Non ci sarà accumulo di mdc nella fase
epatocitaria, pertanto si ha segnale ipointenso.

- Iperplasia nodulare presenta epatociti => Ci sarà accumulo di mdc nella fase
epatocitaria pertanto si ha segnale iperintenso
MdC epatospecifici per RM: si tratta sempre di gadolinio ma di una variante con un PM
tale da essere acquisito ed escreto dagli epatociti.

IPERPLASIA FOCALE NODULARE (FNH) vs ADENOMA

FNH è una lesione benigna a livello epatico, che spesso viene riscontrata
occasionalmente in un paziente apparentemente sano.

ECOGRAFIA
Sia l’iperplasia focale nodulare FNH e l’adenoma si presentano allo stesso modo come
lesioni rotondeggianti a ecostruttura ipoecogene.

L’unico carattere distintivo per FNH è la presenza al centro di un’area stella iperecogena
che accoglie strutture stromali e al doppler presenta segnali arteriosi irradiandosi verso la
periferia (a ruota di carro).
TC

• TC FNH: Alla TC appare isodensa nelle scansioni dirette sia in fase portale. Nella
fase arteriosa presenta elevato e.c (enhancement), mentre se la cicatrice centrale
appare ipodensa non essendo vascolarizzata

• TC ADENOMA: è disomogeneo per la presenza di grasso, necrosi e eventuale

emoragia recente

RM

• RM FNH: presenta una isointensa omogenea rispetto al parenchima epatico, ma

possiamo vedere l’area stellata centrale che appare ipointenso in T1 e iperintenso
in T2

• RM adenoma: nelle sequenze T1è iperintenso e in T2 appare disomogeneamente

iso-o iperintenso

(domanda esame) Cosa sono i mdc epatospecifici?

Sono soprattutto utilizzati in RM sono fondamentali spesso per differenziare un tessuto
che presenta caratteristiche del tessuto epatico in particolare per iperplasia focale
nodulare.

La RM con mdc epatospecifico con la fase “epatospecifica” dopo circa 70 sec, ci aiuta a
fare DD tra:

• adenoma non presenta epatociti=> Non ci sarà accumulo di mdc nella fase
epatocitaria, pertanto si ha segnale ipointenso.

• FHN presenta gli epatociti: ci sarà accumulo di mdc nella fase epatocitaria,
pertanto si ha segnale iperintenso ( sospetto in paziente normale)

• Angioma: no contrasto epatospecifico

• epatocarcinoma differenziato: si contrasto epatospecifico (sospetto in un paziente

con cirrosi),
(dom esame) pz cirrotico con lesione epatica con caratteristiche alla TC con mdc
mostra intenso enhancement (ipervascolarizzazione) in fase arteriosa, dopo di
che ha un wash out in fase venosa diventa difficilmente riconoscibile dal
parenchima epatico (isointenso) e nella fase tardiva rimane sempre isointenso al
parenchima → Mentre con la RM nella fase epatospecifico prende contrasto, di
cosa stiamo parlando?

Potrebbe essere un iperplasia nodulare focale , ma attenzione il paziente è cirrotico

quindi potrebbe essere epatocarcinoma differenziato

(doma esame) nel fegato con le sequenze morfologiche T1 e T2 non riusciamo a

fare dignosi, ma dobbiamo ricorrere ad altre sequenze! Es: sequenze il
diffusione!

Una lesine che ipointensa in T1 e iperintensa in T2 possiamo dire se è una metastasi, un

angioma o una semplice cisti? No, ci servono le sequenze in diffusione.

• CISTI: T1 ipointense e T2 iper intenso con assenza di enhancement (cmq basta

ecografia per la cisti)

• METASTASI: T1 ipointense e T2 iper intenso e anche nelle in diffusiosione

iperdiffusione

• ANGIOMA: T1 è ipointense (non acqua legata mentre acqua legata è adiposo) e

in T2 diviene progressivamente iperintenso con il crescere del tempo di eco (pari
al doppio dell’intervallo tra gli impulsi di eccitazione e rifocalizzazione, mentre
nelle sequenze in diffusione è ipointenso.

La RM con i mdc epatospecifici: l’angioma non è captante mentre FNH è captante

COLANGIOCARCINOMA(forma nodulare)

(domanda esame scialpi dice) Dal punto di vista anatomopatologico

distinguiamo anche a quello a forma cistica del colangiocarcinoma che
dovremmo porre diagnosi differenziale tra DD con la cisti epatica! (esiste anche
una forma cistica?)

(Domanda Scialpi): supponiamo che questo colangiocarcinoma non sia usuale

(ovvero a carattere stromale che la caratterizziamo in fase tardiva), ma è di
tipologia lesione di tipo cistico, possiamo discriminare se è una cisti EPATICA o
il tumore cistico?

Si, con la RM possiamo usare anche i mezzi di contrasto epato specifici che ci
consentono di fare DD con una cisti e una lesione cistica.

ECO:
a differenza della cisti epatica il colangiocarcinoma lipidico presenta alterazioni della
parete cistica (ispessite, irregolari).

Usualmente in TC appare ipodensa sia nello studio a vuoto che dopo contrasto
“trifasico” (la forma associata ad HCC tende ad essere più vascolarizzata), per la scarsa
vascolarizzazione in fase arteriosa mentre si può avere in fase tardiva con un aspetto
caratteristico di pseudocapsula (non sia ha una completa dismissione del mdc perché
questo tumore ha una struttura molto densa che è tessuto fibrotico “ fibro-stromale” in
fase più tardiva il tessuto fibroso avendo una vascolarizzazione lenta tende a prendere il
mdc) DD con epatocarcinoa che non ha prese di contrasto tradiva.

EPATOCARCINOMA

• All’ECO appare come una massa disomogenea ipoecogena (nero) quando è di

piccole dimensioni, altrimenti è iso-iperecogena.

• alla TC senza mdc appare come una massa primitiva, talora con un o più lesioni
secondarie di piccole dimensioni(noduli satelliti), ipo o isodensa al parenchima.
Alla TC con mdc mostra intenso enhancement (ipervascolarizzazione) in fase
arteriosa, dopo di che ha un wash out in fase venosa diventa difficilmente
riconoscibile dal parenchima epatico (isointenso) e nella fase tardiva rimane
sempre isointenso “ cmq irregolare” al parenchima.
La lesione può essere ben delimitata dal parenchima circostante (pseudoocapsuala
iperdensa in fase tardiva)

• in Rm presenta segnale variabile in T1 a seconda delle del tessuto fibroso e

all’involuzione steatosica, mentre
appare lievemente iperintenso nelle sequenze T2 e in diffusione

EPATOCOLANGIOCARCINOMA

Tra le neoplasie sta emergendo un'entità caratterizzata da commistione tra cellularità del
colangioK e dell'epatoK=> EPATOCOLANGIOK.
Ha un aspetto fibrolamellare centrale con una pseudocapsula periferica (soprattutto se su
base cirrotica) ed una componente fibrotico-stromale che si accumula tardivamente.
(soprattutto se su base cirrotica)

Lesione più frequente nei pz cirrotici=> HCC (epatocarcinoma) IN PASSATO

AVEVAMO Due problematiche diagnostiche:

1. TC e RM=> prima si diceva che tutto quello che si vede in fegato cirrotico è HCC
(falso)

2. dimensioni:

Generalmente se <1cm sono lesioni che sono difficili da caratterizzare;

Se >1cm si puo più facciate caratterizzare si vede ipervascolarizzazione in fase

arteriosa + rapido wash- out in fase portale + capsula periferica in fase tardiva
(aspetti tipici di HCC).

In un pz con lesione fino a 2cm ipervascolarizzate dopo ECO=> RM perché forse è un

emangioma!

Pattern dell'HCC in TC:

1. a mosaico

2. a capsula

3. con trasformazione adiposa (fino a -150 HU)

4. inglobamento dei rami portali intraepatici che provoca trombosi portale

IMPORTANTE: è RARO che delle metastasi epatiche facciano trombosi portale

quindi se vedo lesioni multiple diffuse, che mi potrebbero far pensare alle metastasi, ma
con trombosi portale allora si tratta di HCC a localizzazione multicentrica.

avremo delle caratteristiche miste dell’uno e dell’atro (colangio abbiamo visto sopra)
mentre l’aspetto caratteristico dell’epatocarcinoma in TC trifasica è una
Ipervascolarizzazione quindi un enhancement marcato in fase arteriosa e un wash out in
fase portale e la caratteristica che in fase tardiva rimane con una presa di contrasto
avendo le caratteristiche del colangiocarcinoma + capsula periferica in fase tardiva come
colangio (aspetti tipici di HCC).
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI LESIONI FOCALI (epatopatie a focolaio) NON
NEOPLASTICHE o NEOPLASTICHE (BENIGNE O MALIGNE) IN BASE
ALL’ECO

Lo studio eco strutturale delle lesioni focali epatiche va associato, inoltre, alla valutazione
delle seguenti caratteristiche:

• contorni: regolari, irregolari, con alone periferico

• numero: singole o multiple

• localizzazione in rapporto alla segmentazione epatica

- PAZIENTE ONCOLOGICO cerco metastasi con l’eco
- PAZIENTE GIOVANE cerco lesioni benigne con l’eco tipo:

1) Lesione anecogena ---> Cisti

2) Lesione iperecogena ---> Angioma
3) Lesione Ipoecogena ---> Per esclusione Emangioma

LE LESIONI BENIGNE LIQUIDE O CISTICHE

lesioni distinguibili in l’ecografia POSSONO ESSERE:

A) Lesioni LIQUIDE:

- cisti semplice: da dilatazione dei dotti biliari intraepatici. sono lesioni asintomatiche,
quindi scoperte per caso. Sono spesso multiple e di grosse dimensioni. In termini
numerici parliamo di un fegato che può essere MULTI-cistico (più cisti in <50% del
parenchima) e POLI-cistico (cisti >50% parenchima).

Clinica: asintomatiche o emorragia intracistica se di dimensioni notevoli.

ECO: area tondeggiante anecogena, profili regolari, rinforzo posteriore, nella nella
porzione laterale posteriore abbiamo i coni d’ombra laterali. color-Doppler assenza
completa di vascolarizzazione della parete della cisti
TC: hanno un valore di attenuazione inferiore a 20 Hu e non vanno incontro ad
enancement

RM: ipo in T1 e iper in T2 assenza di enanchement

cisti IDATEA: da Echinococcus Granulosus (ingestione di oocisti con cibo);

asintomatica, febbre ed epatomegalia

ascesso: raccolta localizzata di materiale purulento.

Clinica: febbre con brivido, dolore ipocondrio dx, calo ponderale. ECO: area
ipoecogena a bordi sfumati con comparsa di aree anecogene (colliquazione!).

ematoma: raccolta di sangue nel parenchima.

Clinica: asintomatici o dolore, anemizzazione, ipotensione.

ECO: ecostruttura disomogenea, ipoecogena, irregolare. presenta una cisti con

all’interno più cisti figlie che ne determinano spesse sepimentazioni.

cavernomatosi portale: va determinata l’area differenziativa e l’estensione.

TC: hanno un valore di attenuazione inferiore a 20 Hu e non vanno incontro ad

enancement

RM: ipo in T1 e iper in T2 assenza di enanchement

La complicanza delle cisti da echinococco è che può ascessualizare

ASCESSI

è una raccolta localizzata di materiale purulento. Clinica: febbre con brivido, leucocitosi,
nausea, dolore ipocondrio dx, calo ponderale.

• ECO: area ipoecogena a bordi sfumati con comparsa di aree anecogene

(colliquazione!).

• TC è la metodica di riferimento, perche l’ECOa volte non riesce a vede

piccoli ascessi. Vediamo un’area ipodensa, di forma e margini rregolari, con
alone peruferico capsulare iperdenso dopo l’enanchemente. Possono
verificarsi sepimentazioni o vegetazionu semisolide, contesuto gasssoso
 (aerobi), livelli fluidi di diversa densità, livelli
idroaerei

EMATOMA SOTTO CAPSULARE O INTRAPARENCHIMALE

raccolta di sangue nel parenchima che potrebbe derivare da cuseu traumatiche o

lacerazio. Clinica: asintomatici o dolore, anemizzazione, ipotensione.

• ECO: ecostruttura disomogenea, ipoecogena, irregolare.

• TC: possiamo riscontrare aree irregolari “ intraparenchimale”

B) Lesioni SOLIDE: Neoplasie BENIGNE

(alla TC con mdc=> rilasciano lentamente mdc e sono IPERDENSE IN FASE

ARTERIOSA e ISODENSE IN FASE PORTALE E TARDIVA)

1) ANGIOMA O EMANGIOMA EPATICO

neoformazione vascolare con lacune vasali rivestite da endotelio. Generalmente

l’angioma è generalmente < 2 cm (> 2 adenoma), Si sospetta un angioma epatico in un
pz normale, giovane con aumento transaminasi. Il criterio dimensionale è molto relativo
perché posso ritrovare anche angiomi di 4-5 cm.

(dom esame): supponiamo di avere una lesione di 3-4 cm che dopo l’iniezione di
mdc impregna completamente. Può essere un angioma o altro??

ECO

iperecogena senza alone periferico con lieve rinforzo posteriore. L'ecografia evidenzia
nel 95% dei casi lesione nodulare a margini regolari e struttura solida ipoecogena
omogenea “ lieve rinforzo posteriore” (aspetto di più raro riscontro ma frequente nei
fegatii di steatosi marcata). in un pz con epatopatia cronica avrei sospettato una HCC o
epatoK!!!

TC

in TC senza mdc è generalmente ipodenso omogeneo con una TC trifasica l’angioina si

caratterizza per l’enhancement globulare ovvero una iperdensità globulare che parte dalla
periferica (fase arteriosa abbiamo iperdensità periferica che poi tende ad andare verso il
centro nella fase venosa, ovvero vediamo andamento centripeto detto enhancement
globulare: NON DIVENTA SUBITO TUTTO IPERVASCOLARE IN FASE
ARTERIOSA!! (comportamento angioma tipico)

RM

soprattutto in pz giovani normali, T1 lungo, ipo-intenso e iper- intenso in T2. T1 è

ipointense (non acqua legata mentre acqua legata è adiposo) e in T2 diviene
progressivamente iperintenso con il crescere del tempo di eco (pari al doppio
dell’intervallo tra gli impulsi di eccitazione e rifocalizzazione, mentre nelle sequenze in
diffusione è ipointenso.

La RM con i mdc epatospecifici: l’angioma non è captante mentre FNH è captante

(dom esame scialpi dice): trovo una lesione di 3 cm, che nelle 3 fasi vascolari ha il
comportamento dell’angioma tipico enhancement è globulare va dalla periferia
al centro, ma potrebbe essere anche un FNH.

Queste sono due lesioni benigne che sullo studio TC trifasico possono comportarsi allo
stesso, quindi devo fare una

RM con la fase epatospecifica:

• angioma : non capta mezzo di contras e quindi appare ipodenso

• adenoma: non capta mezzo di contrasto

• FNH presenta l’epatocita e quindi accumula mezzo di contrasto appare iperdenso

CISTI: T1 ipointense e T2 iper intenso con assenza di enhancement (cmq basta

ecografia per la cisti)

METASTASI: T1 ipointense e T2 iper intenso e anche nelle in diffusiosione

iperdiffusione

DD con cisti=> soppressione del grasso

2) iperplasia nodulare focale: neoplasia primitiva benigna, spesso asintomatica; nodulo

singolo <5cm in prossimità della superficie epatica;

macro: massa lobulata circoscritta con cicatrice stellata centrale (segno della ruota) da
cui si dipartono setti fibrosi che la dividono in lobuli.
ECO: ipoecogena, iperecogena o mista;

Color-Doppler: flusso periferico a canestro con vascolarizzazione arteriosa radiale

(aspetto a ruota di carro). Utilizzate soprattutto per il follow-up.

3) Adenoma: lesione rara, frequente F per contraccettivi orali.

ECO: ipo, iper, isoecogena o mista con aree ipo-anecogene per necrosi/emorragie

Color-Doppler: abbondante vascolarizzazione periferica + vascolarizzazione

intratumorale venosa.

scintigrafia: ipocaptante.

DIAGNOSI DIFFERENZIALI 1,2 e 3 NEOPLASIE BENIGNE

Per distinguere 1-2-3 (adenoma => rischio evoluzione maligna): RM con mdc
epatospecifico=> si accumula solo nell'iperplasia nodulare focale

DD tra adenoma e angioma: ANANESI!! contraccettivi orali: (OCCHIO NON GLI

PIACE il criterio dimensionale)

>2cm è adenoma;
< 2cm è angioma o adenoma QUI ANAMNESI FONDAMENTALE + indagini di
laboratorio

NEOPLASIE MALIGNE

C) Lesioni SOLIDE: Neoplasie MALIGNE (alla TC con mdc=> rilasciano

velocemente mdc e sono IPERDENSE IN FASE ARTERIOSA e IPODENSE IN
FASE PORTALE E TARDIVA)

1) HCC: più frequente

ECO: nodulo ipoecogeno, iper o isoecogeno;

Color-Doppler: reticolo vascolare attorno al nodulo (a canestro) e vascolarizzazione

intratumorale a raggiera=> questi lo differenziano dall'assenza di vascolarizzazione
intratumorale delle metastasi

2) ColangioK: raro, non produce bile; scarsamente vascolarizzato; fattori di rischio:

colite ulcerosa, colangite sclerosante primitiva, litiasi biliare intraepatica, fibrosi epatica;
tendenza a circoscrivere le vene epatiche
3) Angiosarcoma: rara neoplasia maligna, primitiva, mesenchimale; Color-Doppler:
iper vascolarizzazione periferica e intratumorale=> rischio emorragia
intraperitoneale per rottura.

METASTASI

4) Metastasi: causa più frequente di neoplasia epatica. Possono derivare da colon,

stomaco, pancreas, mammella, polmone;

ECO: ipo/iper/anecogene o miste; aree interne: cisti, calcificazioni (da colon) o aspetto
mucinoso (pancreas). hanno aspetti molto variabili (accuratezza diagnostica 80%), inizia
a diventare più complicato diagnosticare metastasi in un fegato steatosi.

color-Doppler: ASSENZA di vascolarizzazione interna (DD HCC).

nella maggior parte dei casi alla TC appaiono come lesioni ipodense disomogenee. Non
essendo vascolarizzate all’interno non presenta enhancement in fase arteriosa e venosa
ma ha la caratteristica che in fase tardiva presenta un cercine iperdenso che prende
contrasto e lo mantiene.

In una minoranza di casi sono ipervascolarizzate le metastasi: dei NET, mammella, rene,
melanoma).

Alla RM le metastasi appaiono come aree disomogenee, come segnale ipointenso in T1 e

iperintenso nelle
sequenze in T2 e in diffusione.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI LESIONI FOCALI BENIGNE vs MALIGNE

IN BASE ALLE VARIE FASI VASCOLARI ALLA TC con MDC (O RM senza
mdc)

Serve per la caratterizzazione della natura del 90% delle lesioni, restano fuori quelle <
5mm

1)Tumore maligno: tutto ciò che è:

• Ipodenso in tutte le fasi

• Tutto ciò che da iperdenso diventa ipodenso.

2) Tumore benigno: tutto ciò che è iperdenso in 1° fase e poi non

riconoscibile(perchè isodenso)
se analizzo la fase arteriosa=> sia benigni che maligni sono ipervascolari (iperdensi)
quindi hanno enhancement elevato in tale fase

nella fase portale valuto il rilascio di mdc (RIDUZIONE ENHANCEMENT):

-se il rilascio è lento => isodensità/iperdenso lesione = benigna;

-se il rilascio è rapido => ipodensità lesione = maligna.

fase FONDAMENTALE della TC con mdc è la fase TARDIVA acquisita a 5min=>

vediamo

-se il mdc è ancora nella lesione enhancement elevato= isodensa/ iperdenso

(SCIALPI VUOLE IPERDENSO) (angioma, adenoma o iperplasia nodulare )

-se il mdc è stato dismesso enhancementt ridotto= ipodensa (HCC o metastasi);

IMPORTANTE: tutto ciò che in fase TARDIVA è ipodenso alla TC o ipointenso

alla RM=> MALIGNO.

RECAP DEL COMPORTAMENTO VASCOLARE DELLE LESIONI FOCALI

EPATICHE:

fase ARTERIOSA: in generale le lesioni sia benigne che maligne possono essere
ipervascolari oppure no, le vediamo nel max enhancement del parenchima epatico

fase PORTALE: tutte le lesioni maligne sono IPODENSE

lesione iperdensa in fase arteriosa + ipodensa in fase portale e tardiva=> maligna

lesione iperdensa in fase arteriosa + iperdensa in fase portale e tardiva=> benigna

In fase TARDIVA:
- metastasi: cercine iperdenso
- HCC: rimane ipodenso (rapido wash-out)
- angioma: iperdenso, non rilascia mdc (fase arteriosa=> iperdensità globulare nella
parte periferica; fase venosa=> andamento centripeto )

Metastasi epatiche – Colangio carcinoma D.D. ALLA TC CON MDC

- Metastasi epatiche hanno il tipico aspetto a Occhio di bue o a Bersaglio (tondo)

OCCHIO DI BUE 1+2
BERSAGLIO 1+2+3

• 1) Centro necrotico scuro

 • 2) Esterno più chiaro

• 3) Edema periferico scuro (non sempre)

- Colangiocarcinoma, tende a essere irregolare, infiltrativo e prende contrasto, nelle

fasi tardive (5 minuti) con Ring esterno

METASTASI NET DD ANGIOMA!!!

• Essendo che potenziali metastasi NET appaiono ipervascolarizzate,

dobbiamo fare DD con lesione epatiche di tipo ipervascolarizzata.

• ANGIOMA: è utile la fase tardiva l’angioma rimane vascolarizzato

“ISODENSO”, mentre la metastasi deve rimanere ipodensa
CAPITOLO 7

MILZA

ANATOMIA

Organo definito di tipo linfatico, localizzato in ipocondrio sx. E’ un organo

(INTRA)PERITONEALE, avente 3 mezzi di fissità:

1. legamento freno-lienale
2. legamento gastro-lienale
3. legamento pancreatico-lienale

Tali legamenti sono fondamentali poiché anche nei casi di estrema splenomegalia
riescono a tenere in sede la milza.

E’ un organo che filtra il sangue e che regola il volume della massa circolante.

CLINICA

Quindi in un paziente politraumatizzato, con trauma addominale, che riferisce dolore in

ipocondrio sinistro che si irradia alla spalla sinistra, bisogna pensare subito ad una
patologia traumatica che interessi la milza.

NB sintomatologia dolorosa all'ipocondrio sx che si irradia alla spalla sx. In base ad una
sintomatologia dolorosa che potrebbe indicare ad esempio una lesione splenica
traumatica (dolore che irradia alla spalla di sinistra), si può pensare già clinicamente che il
paziente possa avere quel genere di patologia; questo in virtù della sua locazione a livello
dell’ipocondrio sinistro e della sua stessa innervazi one.Quindi in un paziente
politraumatizzato, con trauma addominale, che riferisce dolore in ipocondrio sinistro che
si irradia alla spalla destra, bisogna pensare subito ad una patologia traumatica che
interessi la milza.

Milza=> si studia nell'ambito di un esame TC TOTAL BODY con mdc nella maggior
parte dei casi per motivi diversi dalla patologia splenica. Difficilmente facciamo TC di
milza

La milza rientra nello studio dell'addome superiore. La patologia della milza la

valutiamo o nell’ambito di addome superiore o nell’ambito di pz oncologico in Tc total
body in quest’ultimo caso si puo riscontrare una lesione incidentale alla milza e sono
reperti

Sono esami che attualmente sono sempre con mezzo di contrasto. Nel paziente
oncologico comprendono l’acquisizione del torace oltre che dell’addome, in pochi
secondi (in un’unica soluzione) e possibilmente non utilizzando le fasi ma
un’acquisizione che alla fine garantisca l’enancement sia vascolare che parenchimale
ottimale. Laddove dobbiamo andare a costruire un TNM, un paziente oncologico non
esegue una TAC con acquisizione trifasica, ma può eseguire una TAC in un’unica
acquisizione, ottimizzata per l’enancement vascolare e parenchimale. Valore diagnostico
ha l’interpretazione del piano assiale che da la possibilità di vedere l’arteria splenica e la
milza.

NEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO x studiare la milza cioè l’addome

superiore

TC addome superiore basale (senza mdc)

+
TC con mdc dell’addome superiore nelle 3 fasi

NEL PAZIENTE ONCOLOGICO devo studiare la milza cioè l’addome superiore nel
contesto di una TC total body, quindi:

-TC basale (senza Mdc) dell’addome superiore e dell’encefalo -iniezione mdc-> aspetto
30-35 secondi-> fase arteriosa e acquisisco solo addome superiore
-aspetto 75-80 secondi-> fase venosa(portale) -> acquisisco torace, addome superiore e
inferiore

-aspetto 3-5 minuti -> fase tardiva -> acquisisco addome superiore e encefalo

TC SENZA MDC Nelle scansioni precontrastografiche il parenchima splenico appare

omogeneo con un valore densitometrico di 40-60 UH, di 5-10 UH inferiore rispetto a
quello epatico.

TC CON MDC Nello studio dopo mdc, in fase arteriosa e portale precoce (20-60
secondi dopo l'iniezione rapida del mdc)

Possibilità=> fase arteriosa e fase venosa (per vedere lesioni non visibili in fase
arteriosa);

in fase arteriosa=> aspetto tipico ZEBRATO o A MACCHIE DI LEOPARDO: è

legato ad una impregnazione/ una parte di flusso rapido ergo iperdense ed una parte a
flusso lento ergo ipodensa (il mezzo di contrasto determina l’opacizzazione di quelle
aree che appaiono iperdense (quindi chiare) laddove esiste un flusso rapido; dove invece
vi sarà un flusso lento le aree appariranno ipodense) Nella fase arteriosa=> zone a flusso
lento (ipodense): possono esserci lesioni;

zone a flusso rapido iperdense

zone a flusso lento ipodensa (ATTENZIONE PERCHE' ALCUNE LESIONI
SONO IPODENSE)

quindi è importante la fase venosa in cui ci sarà omogeneizzazione del parenchima

(saranno omogenee SIA LE ZONE A FLUSSO RAPIDO CHE A FLUSSO LENTO) e
quindi questo serve ad esempio per vedere lesioni ipodense che non si vedono in fase
arteriosa
TC eseguita senza e con mdc;

1. senza mdc=> eventuali calcificazioni per pregresse flogosi spleniche;

2. altra entità frequente=> possibili infarti (aree ipodense dopo mdc).

Ricordiamo in questa sede che vi è una assenza di anastomosi tra i rami che originano
dall’arteria lienale. Ciò significa che spesso la milza è sede di infarto (differentemente dal
fegato che gode di una doppia circolazione, nella milza i rami dell’arteria e delle vene
rimangono separati).

ECO La milza è l'organo parenchimatoso principale del quadrante addominale superiore

di sinistra: ha posizione relativamente superficiale subito sotto l'emidiaframma sinistro.
Per la sua stretta adiacenza al polmone e alle coste, lo studio ecografico non sempre
risulta ottimale, specie se eseguito in emergenza, in paziente incapace di apnea
inspiratoria

Trova indicazione soprattuto per valutare eventuali varianti anatomiche tipo:

1. agenesia

2. milza accessoria

3. polisplenia

PATOLOGIE DELLA MILZA

TC eseguita senza e con mdc DELL’ADDOME SUPERIORE

1. SENZA MDC => eventuali calcificazioni per pregresse flogosi spleniche

2. CON MDC => possibili infarti (aree ipodense dopo mdc). Ricordiamo in
questa sede che vi è una assenza di anastomosi tra i rami che originano dall’arteria
lienale. Ciò significa che spesso la milza è sede di infarto (differentemente dal
fegato che gode di una doppia circolazione, nella milza i rami dell’arteria e delle
vene rimangono separati).

1) Ascesso splenico: lesione a componente fluida con parete. Sintomatologia con

febbre; per fare diagnosi di ascesso:
All'US, sensibile ma poco specifica, si evidenzia milza di dimensioni aumentate ad
ecostruttura disomogenea per la presenza di lesioni a pareti irregolari e contenuto
ipo o anecogeno con spot iperecogeni intralesionali riferibili alla presenza di aria.
Trovare, nella componente fluida, delle BOLLE AEREE permette di fare diagnosi
certa di ascesso.

TC CON MDC un cercine iperdenso dopo mdc, al contrario del contenuto

necrotico che non s’impregna. Dentro puo esserci anche aria.

SPLENOMEGALIE

soprattutto ricercate in patologie ematologiche; Il clinico può spesso chiedere le

dimensioni della milza, particolarmente nel momento in cui ci sono patologie
ematologiche. Le dimensioni spleniche possono influenzare la terapia, quindi la
valutazione della sua dimensione (DIAMETRO POLO- POLARE) risulta necessaria.
Dopo la terapia, una riduzione di questo diametro, può essere indice che si sta seguendo
un percorso adeguato. L'aumento di dimensioni è visibile già in TC valutando il polo
ANTERIORE rispetto ad una linea orizzontale che divide l'addome: se la supera sul
piano assiale => splenomegalia. +

(dom esame) quali sono le lesioni focali che possiamo caratterizzare con la TC a
livello splenico?

Possibilità di caratterizzare:

1. CISTI

componente fluida che non assume mdc; reperti occasionali. Lesioni laddove anche
con una semplice ecografia dimostriamo la componente liquida. Pazienti sottoposti a TC
multifasica presenteranno lesioni che NON assumono mezzo di contrasto. Sono reperti
occasionali che non necessitano di interventi, se non un follow-up nel tempo con
ecografia.

2. CISTI DA ECHINOCOCCO

Sono le più frequenti: patognomonico => formazione disomogenea per la presenza di

calcificazioni della parete con aspetto trabecolato, spesso a doppio orletto, con aspetto
di membrane che si sono scollate e aree di relativo enhancement + aree senza
presa di mdc (cistiche)
IMPORTANTE: i reperti occasionali possono richiedere altre indagini, in primis la RM
in base a età e tipo di pz; le lesioni di solito hanno presa di contrasto periferico-centrale,
ma a volte c'è aspetto atipico: ipervascolarizzate in fase arteriosa.
 3. ASCESSO SPLENICO

Rari con elevata modalità 65%. lesione a componente fluida con parete e sintomatologia
con febbre.

ECO: aspetto rotondeggiante, con ecostruttura ipoecogena dismomogenea a margini

irregolari, per fare diagnosi di ascesso: è accompagnato da un versamento reattivo
(componente fluida: biancastro)

TC: area ipointensa con cercine isodenso che diventa iperdenso se facciamo mdc,
possiamo riscontrare stratificazione del contenuto con diverso valore di attenuazione
(20-50 HU), talora possiamo riscontrare contenuto gassoso (battri anaerobi)

ANGIOMA (BENIGNO) dom esame) cosa mi sai dire dell’angioma della milza?

Nella milza invece non possiamo dire che la lesione è un angioma su un’unica fase ma
bisogna fare quantomeno riferimento alla fase venosa (come il fegato).

All’ECO appare come una lesione a struttura omogenea e marcatamente iperecogena

(bianca)

TC CON MDC Nella milza invece non possiamo dire che la lesione è un angioma su
un’unica fase ma bisogna fare quantomeno riferimento ad una fase successiva, che è
quella venosa.

Vascolarizzazione=>

◦ tipica (periferico-centrale) ha vascolarizzazione di tipo centripeto (come il fegato)

◦ atipica (angioma ipervascolare) ha vascolarizzazione ipervascolarizzato

COMPORTAMENTO UGUALE ALL’ANGIOMA EPATICO

NB lesione in fase tardiva ISODENSA=> benigna; lesione in fase tardiva
IPODENSA=> maligna
se ho un intenso enhancement in fase arteriosa + rapida fuoriuscita di mdc in fase
venosa con lesione che diventa ipodensa rispetto al parenchima (lesione maligna);

Traumi splenici (pag 266 libro)=> TC riesce a stabilire un grading delle lesioni:

◦ lacerazioni con aspetti aneurismatici intrasplenici portano a chirurgia e con TC=>

possibilità di bloccare le fasi: se blocco in fase arteriosa e la milza NON
 c'è=> devascolarizzazione splenica (lesione di un ramo splenico).

◦ Lesioni intraparenchimali solitamente non vengono operate, ma si tende ad avere

un atteggiamento più conservativo

Flussi peritoneali

Zone di passaggio per le quali una patologia pelvica può diffondere al peritoneo
(flussi ascendenti) e viceversa (flussi discendenti)

A) FLUSSI ASCENDENTI

• 1) Flusso rapido ---> Risale lungo la Paracolica Dx ---> Si definisce rapido

perché non vi è interposto niente fino al fegato

• 2) Flusso lento —> Risale lungo la Paracolica di Sx ---> Presenta uno

sbarramento ovvero il legamento Freno-Colico

L'interessamento splenico infatti è più frequente da Sx ---> Dx (???)

B) FLUSSI DISCENDENTI
Il flusso discendente è uno e spiega come una neoplasia dallo stomaco vada a destra.
Interessamento a livello paracolico (fino al cieco)

• 3) Terzo flusso ---> Livello della piega mesenterica ---> Stomaco ---> Sigma
CAPITOLO 8

RETROPERITONEO

il retroperitoneo lo abbiamo sviscerato “ chiarito” riguardo la sua estensione facendo

riferimento a delle lamine connettivali (iperdense) che sono i piano fasciali che mettiamo
in evidenza con la TC.

Dobbiamo vedere questo retroperitoneo in una condizione olistica perché ha delle

comunicazioni sia con il peritoneo sia con il torace. L’anatomia del retroperitoneo oltre
che essere reno-renale può essere reno- vescicale

Spazio anatomico compreso tra:

Foglietto peritoneo parietale posteriore (anteriormente)

fascia trasversale (posteriormente) che riveste i muscoli psoas e quadrato dei lombi

Mentre il limite:

sup=> diaframma

inf=> vasi iliaci

Esso viene compartimentato dalla presenza di fasce connettivali disposte secondo il

piano coronale. Nel suo contesto sono contenuti diversi organi:
Contenuto: pancreas

reni e surreni (I SURRENI SI TROVANO ALL’INTERNO DELLE FASCE),

duodeno (2 e 3 parte),

colon ascendente e discendente

Fascia posteriore colon ascendente e discendente

arterie, vene, linfatici, LN, nervi, plessi nervosi ( milza è peritoneale) .

NB foglietto peritoneale e fascia trasversale sono riconoscibili solo se presente liquido

nello spazio retroperitoneale.

IMPORTANTE: foglietto peritoneale posteriore si imbroglia sopra e sotto il piano

renale, cioè non si capisce dove finisce; inoltre=> retroperitoneo comunica con il
peritoneo attraverso porte di connessione.

sono descritte principalmente 3 fasce:

1. fasce renale anteriore di Gerota o piano retro mesenterio

2. fasce renale posteriore

3. fascia latero conale

RECESSI PERITONEALI O GRONDAIE PERITONEALI

Conosciamo principalmente 4 spazi nella cavita addominale:

 • SOLCHI PARAMESOCOLICI: ovvero spazi tra il colon e la parete addominale

• SOLCHI PERIMESOCOLCI: ovvero spazi nella cavità addominale tra il colon e

la radice del mesentere:

− Dx: colon ascendente a dx e radice del mesentere a sx e sopra il mesentere del colon
trasverso

− SX radice del mesentre medialmente e colon discendente a sx

Questi solchi sono clinicamente importanti perché permettono il passaggio di fluidi
(infettivi e neoplastici) in diverse parti della cavita addominale

INTERCONNESIONI RETROPERIONEO PERITONEO

Porte peritoneali

Sono 5 vie di passaggio tra peritoneo/retroperitoneo. Il peritoneo comunica con il

retroperitoneo attraverso 5 porte: interconnesioni peritoneo- retroperitoneo:

• 1) Peduncolo epatico

• 2) Area nuda del fegato

• 3) Zona Pericardiale, mesocolon

• 4) Radice del mesentere

• 5) Radice del mesosigma

POSIZIONE ORGANI:

sottoperitoneale: vescica, retto, cervice, vagina, vescichette, prostata

retroperitoneale: reni, ureteri, aorta, VC Inf, surreni, pancreas, duodeno, colon

discendente, colon ascendente, vasi spermatici o utero- ovarici, plesso lombare
intraperitoneale: milza, fegato, stomaco, tenue, cieco, colon trasverso, colon sigmoideo,
utero, ovaio, tube

Queste 3 fasce mi vanno a suddividere il retroperitoneo in 5 spazzi::

1. Spazio PARARENALE ANTERIORE (SPA): TRA PERITONEO PARITELAE

POST. E FASCIA RENALE ANTERIORE

Contiene: pancreas (centralmente), duodeno, colon ascendente e discendente.

LIMITI

anteriore: retrocavità epiploon, mesocolon trasverso, radice mesentere

inferiore: spazio retroperitoneale inferiore

posteriore=> delimitato da: fasce renali anteriori, fascia inter-renale, fasce lateroconali
che circondano le docce parietocoliche e si accollano lateralmente al peritoneo parietale

2. Spazio PERIRENALE DX e SX (SP): TRA LA FASCIA RENALE ANTERIORE

E POSTERIORE

Contengono: reni, surreni, vasi dell'ilo renale, pelvi renale, uretere prossimale. LIMITI
tra: fasce renali anteriore (oltrepassa la linea mediana posteriormente al pancreas
unendosi con la controlaterale) e posteriore (si inserisce sul muscolo quadrato dei lombi).
(scialpi) lo spazio perirenale è delimitato da queste linee iperdense che sono
rispettivamente la fascia renali anteriore (oltrepassa la linea mediana posteriormente al
pancreas unendosi con la controlaterale) e fascia renali posteriore (si inserisce sul
muscolo quadrato dei lombi). Quindi i reni li localizzo perche vedo le fasce renali
anteriori e posteriori, che appaiono come linee iperintense che circondano i reni!!

(doma esame): mentre i reni sono retroperitoneali perché facciamo riferimento ai

piani fasciali, il pancreas come lo localizzo???

(risposta di scialpi) su un piano assiale: la C duodenale è nella meta anteriore peritoneale

e la meta posteriore è retroperitoneale, la C duodenale accoglie la testa del pancreas.
( scialpi e la sua anatomia)
( io direi) il pancreas è un organo retroperitoneale acquisto, perché all’inizio nasce
peritoneale poi diviene retroperitoneale acquisto.
La TC offerte precise informazioni morfologiche e topografiche sulla loggia pancreatica
delineando, grazie all’interposizione di tessuto connettivoadiposo (ipodenso rispetto agli
altri organi), dagli organi contigui.

3. Spazio PARARENALE POSTERIORE DX e SX (SPP).

NON contiene organi, si continua con il grasso pre-peritoneale;

delimitato da:

medialmente: muscolo psoas

anteriormente: fascia renale posteriore

posteriormente: fascia trasversale

in basso: spazio retroperitoneale inferiore

4. Spazio MEDIANO PERIVASALE : CONGUINGMENTO DELLE FASCE

RENALI ANTERIORI (FASCIA ITER-RENALE) E IL CONGIUNGIMENTO
DELLE FASCE RENALI POSTERIORI

Delimitato:

ant: fascia inter-renale

post: fascia trasversale

lat: spazi perirenali

inf: spazio pelvico sottoperirenale

5. Spazio RETROPERITONEALE INFERIORE o ILIACO.

Sotto lo spazio perirenale; compreso tra peritoneo parietale e fascia anteromediale del
muscolo ileopsoas; contiene cieco e ultima parte del colon discendente; è sede di
confluenza tra spazi pararenali anteriore e posteriore.

RADIODIAGNOSTICA RETROPERITONEO

TC: prima istanza per elevata risoluzione anatomica; indagine d'elezione per
linfadenomegalie retroperitoneali, spesso in emergenza per il bilancio d’estensione di
raccolte fluide ( es emorragiche, raccolte ematiche) ; tc con mdc via EV è necessaria per
studio dei grossi vasi

RM: alternativa o complemento della TC; valutazione estensione tumori retroperitoneali;

fase post-operatoria per DD tra tessuto cicatriziale e recidive di tumore

ECO: limitata dall’alta ecogenicità del tessuto adiposo del retroperitoneo; NON
evidenzia le strutture fasciali; quindi indicazioni limitate a pancreas, rene e grossi vasi

UROGRAFIA, CLISMA DC; RX diretta addome;

AORTOGRAFIA e cateterismi selettivi

CAVOGRAFIA INFERIORE;

LINFADENOGRAFIA

LINFOANGIOGRAFIA

MASSE RETOPERITONEALI

RACCOLTE FLUIDE

Poiché anatomicamente vi è continuità fra gli spazi pararenale anteriore, posteriore e

iliaco, una raccolta originata in uno di tali spazi può interessare gli altri.

URINOSE: interessano lo spazio perirenale per rottura delle cavità pieliche su base
traumatica, causa iatrogena, colica renale
FLOGISTICHE: secondarie a flogosi di organi contenuti nel retroperitoneo TIPO
pancreatiti e ulcere duodenali perforate (Spazio Paraenale Anteriore), ascessi muscolari
(Spazio Pararenale Posteriore), diverticoliti (spazio iliaco)

EMORRAGICHE: rottura da traumi su aneurismi aortici o iliaci o per prolungata

terapia anticoagulante

LINFATICHE, CHILOSE: conseguenza di ampie linfadenectomie addomino-

pelviche; spazio iliaco e mediano vasale

N.B. poiché anatomicamente vi è continuità fra gli spazi pararenale anteriore,

posteriore e iliaco, una raccolta originata in uno di tali spazi può interessare gli altri.

Diagnosi delle raccolte retroperitoneali

ECO

individuazione solo in condizioni di favorevole esplorabilità (assenza meteorismi,

scarso grasso retroperitoneale etc); per identificare la raccolta è necessario che fluido sia
esteso (LAGHI) per poterlo differenziare da strutture circostanti.

- TC CON e SENZA MDC: identificazione e valutazione dell'estensione delle raccolte

con aumento della densità del tessuto lasso cellulare retroperitoneale (adiposo) fino a
valori simil-acquosi. Mentre nelle raccolte di più vecchia data i fasci vi è un ispessimento
del foglietto posteriore del peritoneo tendono a vestirsi generando se Europa Rieti

a) Le raccolte infiammatorie e linfatiche, hanno densità simi lacquosa che NON

varia dopo iniezione ev di mdc PERCHE’ NON LO CAPTANO. Nelle prime si
possono osservare bolle gassose prodotte da germi anaerobi e secondariamente la
perforazione intestinale. Possibili “pseudopareti” se raccolte di vecchia data

b) raccolte emorragiche alla TC

Lesione in fase acuta: elevato contenuto Hb=> CA superiore a quello di parenchimi,

muscoli etc: iperdensità

Lesione in fase riassorbimento coagulo: CA diminuisce progressivamente

fase tardiva: organizzazione fibrosa con nuovo aumento del CA=> iperdensità

raccolte urinose=> CA simile all'urina iodata (iperdensità simile)

RM

definire la SEDE e la NATURA della raccolta. A volte è utile ricorrere alla risonanza
magnetica che permette di definire la natura liquida della raccolta e di tracciarne un
bilancio di estensione.

ES: natura ed epoca dell’ematoma retroperitoneale (vale per tutto il corpo) sono
definibili in base al comportamento paramagnetico dei prodotti di degradazione
dell’emoglobina.

RX diretto addome

raccolte rendono più sfumata o non apprezzabile l'ombra di psoas e reni

UROGRAFIA: puo dimostrare compressioni e spostamenti di reni e vie escretrici

 2) FIBROSI RETROPERITONEALE

Processo patologico con formazione di tessuto connettivo fibroso che sostituisce il

tessuto adiposo retroperitoneale che tende ad avvolgere a manicotto le strutture
anatomiche presenti nel retroperitoneo. Forme di fibrosi retroperitoneale:

PRIMITIVA: morbo di Ormond; flogosi aspecifica non suppurativa, soprattutto M 40-

60 anni

SECONDARIA a trattamento prolungato con metisergide, ergotamina, fenacetina,

indometacina, RT, CT, chirurgia, esito di raccolte retroperitoneali organizzate

Tessuto fibroso=> avvolge a manicotto le strutture, più precocemente gli ureteri

al 3° distale; poi aorta, VC Inf, duodeno, pancreas, retto, vescica. Clinica: dolore
lombare sordo, progressiva Insufficienza Renale per idronefrosi=> atrofia da
compressione.

DIAGNOSI

TC: metodica d'elezione; dimostra il manicotto fibroso di densità parenchimatosa

ECO: può dimostrare il manicotto=> massa ipoecogena a margini sfumati

RM: caratterizzazione tessuto fibroso come segnale IPOINTENSO SIA IN T1 che

in T2 ; fatta in pz con allergie a mdc utilizzato in TC e in urografia; per lo studio delle
vie escretrici si può ricorrere all’uroRM;

UROGRAFIA: valutare e quantificare la stenosi ureterale (dovuta al manicotto

fibroso) tramite segni significativi:
1. medializzazione ureteri

2. stenosi simmetrica a punta di matita

3. idronefrosi (dilatazione a monte della stenosi) mono o bilaterale

L’UTILIZZO di mdc per TC o RM ci permette di valutare la fase della fibrosi:

fase attiva: captazione marcata allora trattare con steroidi

fase completa (SCLEROSI COMPLETA): mancata captazione; allora trattare con
chirurgia
 LINFOADENOPATIE

I linfonodo sono pressoché situati lungo i vasi di calibro maggiore e nella radice del
mesentere; d ifficile DD tra LN infiammatorio e neoplastico;

(dom esame) Troviamo un linfonodo positivo, i criteri per dire se un linfonodo è

positivo in un pz oncologico sono:

• - grandezza

• - morfologia

• - calcificazioni

• - evolutività

• - fusione LN (bulky LN, ndr)

• - diametro minore: il cut off linfonoidale per 1 cm sia per gli ovalari e
rotondeggianti. Un linfonodo patologico ovalare di 4 cm lo consideriamo
patologico quando a un diametro corto è di 1 cm.

- TC: LN di dimensioni aumentate in tutte le stazioni linfonodali addomino-

pelviche; non identifica eventuali colonizzazioni tumorali microscopiche per il limite del
criterio dimensionale.

DIFFICILE FARE DD tra LN infiammatorio e neoplastico, eventualmente ci aiutano

alcuni criteri morfologici:

fusione LN (bulky LN, ndr)

ipodensità centrale

calcificazioni

evolutività
- RM: alternativa alla TC se ci sono controindicazioni al mdc.

- ECO: stazioni addominali superiori (LN celiaci, peripancreatici) ma con limitazioni

(le solite, ndr)

NB in caso di persistenza del dubbio=> biopsia; linfoadenografia=> pz con sospetto

interessamento delle catene lomboaortiche da linfoma di Hodgkin.

4) TUMORI RETROPERITONEALI

Neoplasie dello spazio retroperitoneale, ma che non originano né da organi né da LN

ivi contenuti; rari, quasi sempre maligni.

CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA

I tumori del retroperitoneo in ordine decrescente di frequenza

frequenti: da elementi connettivali (lipomi, fibromi, mixomi, liposarcomi, fibrosarcomi)

e muscolari (mioma, miosarcoma)

rari: nervosi (ganglioneuroma, neurofibroma, feocromocitoma) e vascolari

(linfangioma, emangioma, emangiosarcoma)

molto rari: da residui embrionali (teratoma, teratoK)

ECO: indagine di prima istanza in presenza DI MASSA PALPABILE; ecostruttura
ipoecogena con a volte aree anecogene (necrosi); limiti all’utilizzo dell’ECO sono:
profondità lesione, meteorismo e non ci fa vedere le fasce

TC: migliore accuratezza nel valutare la presenza, la sede, estensione locoregionale

dei tumori; ed è anche una valida guida per biopsia!!!

RM: sovrapponibile alla TC

IMPORTANTE: RM e TC=> consentono di inviduare lesioni di diametro circa

1cm:
- polilobate, margini irregolari, disomogenee, aree solide/liquide/ necrotiche etc=>
maligne
- tondeggianti, margini regolari, omogenee, separate da strutture contigue=> benigne
Elementi utili per diagnosi:
densità adiposa=> lipomatose

densità tra acquosa e parenchimatosa=> mixoide

acquoso, adiposo, ossea=> embrionali

massa retroperitonale con calcificazioni “a spruzzo”: neuroblastoma (pediatrico)

feocromocitoma extrasurrenalico=> paraortico + elevati livelli di catecolammine

(sangue)

neurofibroma=> densità bassa

emangioma=> elevata vascolarizzazione

CARCINOSI PERITONEALE

Localizzazioni neoplastiche di tipo secondario derivante da metastasi maligne

addominali:

• ovaio,

• pancreas,

• stomaco,

• colon

I paziente con carcinosi peritoneale possono presentare sintomi: dolori addominali,

vomito e soprattutto con versamento ascitico visto al ECO e viene mandato a fare una
TC. Il versamento ascitico nella carcinosi peritoneale può essere determinata proprio
dalla fenomeno di carcinosi peritoneale.

(dom esame) Come facciamo adire se questa ascite è da carcinosi peritoneale o

non?

La carcinosi peritoneale può essere reperto incidentale durante una TC per stadiazione,
poiché singoli noduli metastatici peritoneali possono essere molto piccoli (2 mm).
Quindi in questo caso usiamo le metodiche di diffusione della RM^^

La tecnica di prima scelta tecnica di scelta è TC andremo a cercare impianti peritoneali:

piccoli noduli solidi, adesi al foglietto peritoneale, soprattutto in zone dove si ha
preferenzialmente raccolta ascitica (ascite sembra favorirne l'impianto), cioè scavo del
Douglas, porzione inferiore mesentere, mesosigma, doccia parieto-colica dx.

Supiniamo che l’ascite maschera in noduli solidi di cancerosi alla TC, quindi come
facciamo ad estrapolare il nodulo dal “liquido ascitico” (se mm non lo vediamo), lo
possiamo fare con la RM con le sequenze T1 pesato (il liquido appare ipointenso) e T2
pesato (il liquido è iperintenso), pero con questo due sequenze possiamo non vedere il
nodulo, quindi fare una sequenza di diffusione per cercare la cellularità all’interno del
liquido.

TC

• L'invasione del tessuto adiposo mesenterico appare in TC con iperdensità a

pattern reticolare o nodulare;

• le deposizioni fluide causano un’apparente ispessimento dei vasi mesenterici.

• Il mesentere ispessito e deformato assume aspetto stellariforme;

• le anse intestinali vengono affastellate dal processo desmoplastico, stirate e fissate,

per l'interposizione dell'ispessimento produttivo del mesentere e dell'omento
(segno dell'intestino “trattenuto” di Seltzer).

• Le porzioni interessate dell'omento mostrano un ispessimento iperdenso nodulare

o a strisce del tessuto adiposo, che genera masse a placca liscia poste subito dietro
la parete addominale anteriore: questo tipo di localizzazione rappresenta il
cosiddetto “omental cake” (Fig. 13.21).

Infiltrazione del mesentere ("misty" mesentery)

Un'infiltrazione del tessuto adiposo del mesentere da parte di edema, cellule linfatiche,
sangue, tumori o fibrosi è stato definito, per il suo aspetto in TC, come “il mesentere
nebbioso” (“misty” mesentery). Allo studio TC, in queste condizioni, la densità del
mesentere, che normalmente si aggira attorno a valori fortemente negativi (−100 HU)
aumenta fino a valori di −10/−60 UH: conseguentemente le strutture vascolari possono
essere oscurate e rendersi visibili solo dopo l'iniezione del mdc e il peritoneo viscerale,
normalmente non visibile, si rende visibile per la deposizione di fluido. La cirrosi epatica
con ipertensione portale è una delle cause più frequenti di lesioni infiltrative − per
edema diffuso omentale e mesenterico o peritoneale − evidenti alla TC: l'aspetto può
variare da edema omentale di vario grado (con alone infiltrativo) fino a presenza di vere e
proprie masse con margini indistinti, simili alle altre patologie peritoneali neoplastiche.

Nella cavità ai fini descrittivi tre sezioni: addome superiore retrocavità degli epiploon e
scavo pelvico.
1. Addome superiore
è suddiviso dal mesocolon trasverso in compartimenti sopra e sottomesocolico. nel suo
versante destro la riflessione del foglietto peritoneale anteriore sul emidiaframma e sul
fegato genera lo spazio subfrenico destro e lo spazio sub epatico.
La riflessione del peritoneo sulla faccia Inferiore del fegato suddividono lo spazio
subepatico in una parte anteriore e una posteriore detta tasca di Morrison separate tra di
loro all'origine dall'origine del mesocolon trasverso. le raccolte fluide risalendo le docce
parietocoliche occupano la tasca di Morrison e poi si portano agli spazi subfrenico
destro e poi sinistro. lo spazio subfrenico sinistro, generato dalla riflessione del foglietto
anteriore sull’emidiaframma sinistro, è separato dallo spazio subfrenico dx attraverso il
legamento falciforme. spazi subfrenici e subepatico comunicano liberamente tra di loro.

2. Retrocavità degli epiploon

è situata dietro lo stomaco e comunica con la cavità peritoneale attraverso il forame di

Winslow. superiormente raggiungi il diaframma, inferiormente delimitata dal mesocolon
trasverso, lateralmente a destra è delimitata dalla riflessione del peritoneo lobo caudato e
a sinistra dei legamenti gastro splenici e spleno-renale, Posteriormente è delimitata dalla
riflessione del peritoneo sul pancreas e sul surrene sinistro.

3. lo scavo pelvico

è la serie più declive e con tale punto di raccolta iniziale di tutti i versamenti astici o
emorragici. posteriormente è costituito dal recesso di Douglas, ai lati del sono disposte le
fosse paravescicale in diretta comunicazione con le docce parietocoliche, l'estensione
verso delle raccolte fluide ha luogo:

• preferibilmente lungo la doccia parietocolica destra (VIA VELOCE

ASCENDENTE)

• lungo la doccia parietocolica sinistra è più difficile (VIA LENTA

ASCENDENTE) come ostacolo il legamento frenocolico.

in posizione supina, in assenza di aderenze, il versamento si raccoglie nelle zone più le

prime: lo scavo pelvico e le docce parietocoliche. il volume più piccolo individuabile
mediante ECO è di circa 100 Ml.

man mano che il volume aumenta, verranno occupati la tasca di Morrison compresa tra
il fegato e i reni destro e lo spazio subfrenico dx poi lo spazio subfrenico sx e l'intera
cavità peritoneale (oltre un litro).
Alla risonanza magnetica di intensità di segnale è bassa nelle sequenze T1 pesate, è alta in
T2, aumenta con l'aumentare del contenuto!

FLUSSI PERITONEALI (secondo scialpi)

Vie anatomiche che le cellule neoplastiche seguono preferenzialmente per dare metastasi:

• 2 ascendenti: masse pelviche:

➢ Il flusso VELOCE; segue la linea paracolica DX e non presenta ostacoli anatomici

tra pelvi e addome

➢ Il flusso LENTO che segue la linea paracolica SX e trova come ostacolo il legamento
frenocolico.

• 1 discendente: permette carcinosi peritoneale su grande omento (ex: Krukenberg da

stomaco a ovaio), ovvero per via trans celomatica.

Abbiamo anche le doccie mesenterocoliche dx e sinistra separate dal mesentere. Una

raccolta originata dalle docce mesenteriche dx e sinistro segue le vie preferenziali e va ad
interessare lo scavo di douglas (posteriormente) e poi le fosse paravescicale(lateralmente)

(doma esame) Nel caso del carcinoma dello stomaco (preso in esame) la via sarà
discendente. Come fa il k stomaco ad andare in paracolica dx ?

Lungo il mesentere del tenue esistono numerosi recessi peritoneali che si dirigono al
quadrante addominale inferiore: le cellule maligne nell'ascite seguono questi recessi
per raggiungere la parte più declive sotto-colica destra

Le sedi privilegiate per la carcinosi peritoneale sono:

• il recesso di Douglas (50%),

• la giunzione ileo-cecale (40%),

• la porzione prossimale del mesosigma (20%)

• la doccia paracolica destra (20%).

 5) DOLORE ADDOMINALE

Il termine “addome acuto” definisce una condizione clinica di emergenza caratterizzata

da forti dolori addominali e deterioramento delle condizioni generali, che spesso
precedono uno shock: la severità del quadro è tale da considerare l'immediato intervento
chirurgico.

Nella pratica, il termine comprende uno spettro di condizioni patologiche

particolarmente ampio sia per tipologia e fisiopatologia che per gravità:

• colica biliare

• aneurisma aortico

• PANCREATITE ACUTA

• COLICA RENALE

Radiografia diretta dell'addome (RX addome): è un'indagine di prima istanza nello studio
delle patologie addominali acute.

Il dolore addominale riconosce cause molteplici, come gestirlo? Il ruolo della

diagnostica per immagine è quello di indicare la possibile causa di dolore; il
paziente che arriva al ps con dolore addominale acuto come lo valutiamo? Dobbiamo
orientarci verso indagini poco costose e poco invasive.

(Dom esame) il paziente che arriva al ps con dolore addominale acuto come lo
valutiamo?

l’esame di prima istanza è l’ecografia e serve per valutare il fegato (vie biliari
intraepatiche: dilatate o no) nel 60% dei pazienti non vedo il tratto distale
dell’epatocoledoco a causa dell’aria nella “c”duodenale, valutiamo la milza (ma non
esiste patologia splenica che causa dolore addominale acuto, quindi in questo caso, la
valutazione della milza non è importante) e poi possiamo valutare i reni; è bene
estendere sempre l’esame alle pelvi: controllare vescica, eventuali versamenti e nella
donna controllare utero e ovaie.
Infarto intestinale e perforazione sono due entità anatomo cliniche la cui diagnosi non
può essere posta con l’esame ecografico;

-la perforazione è una diagnosi radiologica, mi basta andare a cercare aria libera nelle
regioni sottodiaframmatiche,

- l’infarto intestinale lo possiamo ipotizzare quando esiste una distribuzione irregolare

del meteorismo a livello addominale (il così detto “addome bianco”).

PERFORAZIONE INTESTINALE

RX diretto addome → presenza di aria libera:

peritoneale → segno della falce di aria sottodiaframmatica

retroperitoneale → “linea radiotrasparente ileo-psoas” (muscolo retroperitoneale)

l'RX diretto dell'addome serve a definire:

-occlusione/perforazione
-qual è il livello
-talvolta può indicare la causa

-quasi mai può indicare sofferenza delle anse

CAPITOLO 9

TUBO DIGERENTE
(dom esame) dimmi qualcosa delle metodiche per lo studio del primo tratto del tubo
gastro intestinale?

L'endoscopia è oggi la metodica d'indagine di prima scelta per valutare le patologie della
mucosa del canale alimentare sia nel suo tratto iniziale (esofago-gastro-duodenoscopia:
EGD) che distale (colo-rettoscopia).

Solo per lo studio delle patologie del tenue l'imaging radiologico è ancora coinvolto nella
diagnosi iniziale, ma l'endoscopia con videocapsula, di recente diffusione clinica,
probabilmente tra qualche anno soppianterà la radiologia anche in questo settore.

Pertanto le indagini radiologiche "storiche" per lo studio della parete del canale
alimentare (RX tubo digerente, clisma del tenue e del colon) hanno progressivamente
visto ridursi le indicazioni, a favore delle tecniche endoscopiche.

Dall'altro canto però, l'evoluzione tecnologica nel settore della TC, con la diffusione di
apparecchi multidetettore, ha consentito acquisizioni a strato sottile (cosiddette
isotropiche) che permettono ricostruzioni tridimensionali in alta risoluzione dei visceri,
con estremo dettaglio morfologico.

Esame radiografico del primo tratto del tubo digerente (RX T.D. primo tratto)

Nell'uso comune non sono più utilizzate le tradizionali tecniche a mdc singolo (solfato di
bario), ormai sostituite dalle tecniche a doppio mezzo di contrasto (DC) o di superficie,
nelle quali la superficie mucosa è verniciata dal contrasto opaco e la parete è distesa da
mezzo di contrasto radiotrasparente (aria). Con le le tradizionali tecniche a mdc singolo
(solfato di bario), si ottengono immagini che riproducono come un calco l'aspetto del
lume del viscere, mentre con le tecniche a doppio mezzo di contrasto (DC) ci
permettono di visualizzare il disegno mucoso e tutte le sue eventuali alterazioni.

CARCINOMA GASTRICO

Lo stomaco è vascolarizzato dall’arteria gastrica che nasce da tripode celiaco (gastrica,

epatica, splenica).

Il più frequente è l’adenocarcinoma gastrico che può essere limitato o diffuso, i cui
fattori di rischio sono correlati a nitriti, gruppo sanguigno, H.P, gastrite atrofica.

Sulla base dell'aspetto radiologico possono venire classificati in 4 tipologie:

1) tipo polipoide (o vegetante): appare come una massa lobulata o fungiforme o a

cavolfiore. A volte, quando il peduncolo è lungo, la lesione può impegnarsi nel piloro e
protrudere in duodeno o, se in sede iuxtapilorica, indurre, di per sé, un'ostruzione
gastrica parziale o totale;

2) tipo ulcerato: DD ulcera la massa neoplastica è interessata da un'estesa ulcera di

aspetto maligno, a margini rilevati in quanto impiantata su un tratto di parete rigido e
rientrante

3) tipo infiltrante: : gli conferisce un aspetto a clessidra. è rappresentato da un

ispessimento parietale asimmetrico, con relativa stenosi del lume (a contorni irregolari e
dentellati con aspetto a “torsolo di mela”), nodulazioni ed aspetto spiculare della mucosa

4) tipo misto, associa aspetti infiltranti e ulcerati.

La linite plastica è un'infiltrazione diffusa, prevalentemente sottomucosa, da parte di un

tipo di tumore (carcinoma scirroso gastrico) che provoca un'intensa reazione
desmoplastica nella sottomucosa e nella muscolare propria. Si manifesta agli studi
contrastografici con irregolare riduzione di ampiezza ed estrema rigidità del lume
gastrico, poco distensibile, definito “a borraccia”: questo aspetto può restare
misconosciuto all'endoscopia e, in minor percentuale, anche al RX TD-DC

questo tumore da carcinosi peritoneale!!

• può metastatizzare a livello dell’ovaio attraverso la via discendente (tumore di

Kruchemberg)

• può metastatizzare fino al linfonodo sovra claveare (linfonodo di virkov)

• può metastatizzare per via ematica: fegato, milza→quindi se faccio una TC a

livello di questi organi il problema è che non posso vedere bene quindi ricorro alla
RM. La precisione di accuratezza della TC nella caratterizzazione di una lesione
centimetrica o sottocentrimetica in percentuale quanto è precisa ... (non lha
detto)??

(doma esame) Se ti dico T2 N1 M1 (non ha risposto)

La TC trifasica total body viene fatta per il TNM, torace addome superiore e inferiore, le
tre fasi le faccio sull’addome superiore.
Un problema di grande rilievo è la stadiazione preoperatoria del carcinoma gastrico:

• parametro T: profondità di penetrazione nella parete gastrica e eventuale invasione

locale

• parametro N: numero di linfonodi

 • parametro M: metastasi a distanza

La stadiazione è ottenuta dalla TC o dall'ECO per la stadiazione del parametro T e da

una TC total body (o da un'US addominale) per le metastasi a distanza.

La TC non differenzia i tumori T1 dai T2 ma consente la distinzione dei tumori T1/T2

(infiltrazione della sottomucosa e della muscolare) da quelli T3 e T4 (infiltrazione estesa
alla sierosa e alle strutture adiacenti), visualizzando la parete gastrica ispessita ed i suoi
rapporti con le strutture adiacenti, ma è incapace di determinare la profondità
dell'invasione neoplastica nella parete.

La TC può identificare linfoadenopatie locoregionali (criterio dimensionale: linfonodo

ingrandito se > 10 mm), ma non è specifica, incapace di differenziare i linfonodi reattivi
da quelli maligni, e poco sensibile poiché metastasi possono essere presenti anche in
linfonodi non ingranditi.

Individua le metastasi epatiche con accuratezza attorno al 90%, le lesioni secondarie

peritoneali (documentando l'ispessimento parietale peritoneale con noduli superficiali ed
ascite) e ovariche (tumore di Krukenberg).

Ecoendoscopia (EUS).
L'EUS ha accuratezza superiore alla TC per la stadiazione locale (accuratezza del 80-90%
per la stadiazione T e 75% per la stadiazione N), distinguendo tumori T1 da T2 ed
individuando piccole linfoadenopatie perigastriche.

Per il parametro T l’ecoendoscopia è la metodica per la determinazione preoperatoria

con accuratezza dell’85% (più alta della TC).

Consiste nell'esecuzione di un'ecografia, utilizzando strumenti endoscopici dotati di

trasduttori ecografici all'estremità. È molto utile per la stadiazione locale delle neoplasie
esofagee, gastriche, duodenali e per la ricerca di piccoli tumori pancreatici. Consente
inoltre di effettuare biopsie od agoaspirati diagnostici. Il limite di questa metodica è il
limitato campo di vista, che visualizza solo la porzione periviscerale

È in grado di distinguere bene gli strati della parete intestinale (Fig. 12.2). La parete si
vede come bande alternate ipo-iper ecogene:

• iperecogena: complesso lume-mucosa (limitato alla mucosa)

 • Ipoecogena: muscolaris mucose:

• Iperecogena: sottomucosa

• Ipoecogena: tonaca muscolare

• Iperecogena tessuto adiposo addossato alla sierosa

CARCINOMA DEL COLON RETTO

Seconda causa di morte per cancro dopo tumore del polmone; in Italia colpisce 34mila
pazienti l’anno intorno a 60 anni; i tumori del retto=> 38% dei casi di CR. Anatomia
patologica parliamo di ADENOCARCINOMI nel 95% dei casi, di cui la maggior parte
dei casi derivano da poliposi adenomatosa

Localizzazione:

Intraperitoneale: trasverso, cieco, sigma, 3°superiore del retto

extraperitoneale: ascendente, discendente, 2/3 inferiori del retto

Patogenesi. Instabilità genetica:

1. perdita allelica: APC, DCC, p53

2. attivazione oncogeni: K-Ras

3. danno su MMR: es HNPCC

Condizioni precancerose ereditarie=> POLIPOSI:

- Poliposi Adenomatosa Familiare: APC; CRC nel 100% dei casi; sindromi
correlate=> Turcot (tumori SNC), Gardner (desmoidi), Oldfield (cisti sebacee),
Zanca (esostosi cartilaginee). 95% sviluppo di tumore
- S di Lynch I e II: HNPCC; nella II=> caratterizzata dalla mutazione di HNPCC:
80% sviluppo di tumore. È oltretutto c’è un maggior rischio di K ovaio, endometrio,
mammella etc
- S Peutz-Jerghers: poliposi giovanile con minor frequenza di trasformazione
neoplastica (polipi iperplastici, ndr)
- Condizioni precancerose non ereditarie: RCU, Crohn, displasia, polipi; dieta, RT
pelvica, ureterosigmoidostomia.

EPIDEMIOLOGIA : dieta ricca di grassi (aumento bile=> alterazione proliferazione

epiteliontestinale), dieta povera fibre (riduzione tempo di transito delle feci quindi
aumenta il tempo di contatto tra cancerogeni e mucosa + pH feci)

Screening: SOF ogni 2anni. Assumono un ruolo di notevole importanza i programmi di

screning da 50 fino ai 70 in particolar modo nei soggetti con anamnesi familiare (polipi,
carcinomi del colon, carcinomi della mammella):

• esplorazione rettale e ricerca del sangue occulto che verranno ripetuti con
cadenza biennalmente in caso di negatività.

• Se positivi pancoloscopia ottica o colonscopia virtuale T

ANATOMIA PATOLOGICA => ADENOK nel 95% dei casi;

macroscopicamente:

forme VEGETANTI: 30%; colon dx

forme STENOSANTI: 60%; colon sx

• Gli aspetti macroscopici fondamentali per l’individuazione all’indagine radiologica

(TC) sono quattro:

• POLIPLOIDE: forma aggettante sessile, con base retratta, con superfice

irregolare.

• PIATTO difficile identificazione. Se lo vediamo prede l’aspetto caratteristico di

carcinoma a sella per la rientranza del contorno
 • ANULARE: infiltra la parete e porta una riduzione del lume quindi come se ci
fosse una anello “ portatovagliolo”

• SCIRROSO: intessa reazione desmoplasica con aspetto di linite plastica.

DIFFUSIONE

invasione locale: circonferenziale o longitudinale; importante è l'invasione del

mesoretto (tess pericolico) ricco di LN e vasi linfatici che deve essere asportato

Linfatica: linfatici sottomucosa, LN: epicolici, sottosierosi, intermedi, centrali/principali

ematogena:

- circolo portale (vasi emorroidari sup e medi=> colon e retto prossimale)

- circolo cavale (vasi emorroidari medi e inferiori, iliaci interni e comuni = retto medio
distale)

- circoli portale e cavale=> polmoni e fegato;

- plesso di Batson perivertebrale=> colonna vertebrale

Fattori PROGNOSTICI negativi:

stadio avanzato (T3 in poi), età < 40 anni, Maschi, ostruzione/perforazione, retto
distale, forme stenosanti, grading elevato, invasione venosa e linfatica all'istologia,
CEA elevato.

CLINICA varia in base alla localizzazione del tumore (dx o sx):

- calo ponderale;
- anemia per sanguinamento;
- tenesmo
- stipsi (sx), diarrea (dx)
- 10% dei casi in generale=> occlusione intestinale; 5% dei casi=> perforazione è 1°
sintomo

DIAGNOSI
- anamnesi: dopo sintomi o screening
- visita accurata con esplorazione rettale; esami ematobiochimici (anemia) + marker
(CEA e Ca19.9)
- diagnostica per immagini: clisma a DC (poco eseguito), endoscopia con biopsia
Attualmente l'endoscopia ha soppiantato il CO-DC (clisma opaco a doppio contrasto)
come prima metodica per lo studio delle alterazioni mucose del colon, essendosi
dimostrata superiore al CO-DC nell'identificazione delle alterazioni iniziali. il CO-DC
viene riservato ai casi di endoscopia non eseguibile (come ad esempio in pazienti
fortemente scoagulati).

Il CO-DC si realizza introducendo nell'ampolla rettale bario ad alta densità fino ad

opacizzare quasi tutto il colon (controllo radioscopico) e successivamente (dopo parziale
evacuazione del contrasto baritato e dopo aver indotto ipotonia delle pareti coliche,
iniettando per via endovenosa un farmaco ipotonizzante) insufflando aria all'interno del
colon sino ad ottenere la visualizzazione della mucosa colica verniciata da un sottile
strato di bario che aderisce in maniera omogenea e regolare.

L’endoscopia ci permette l’identificazione diretta della lesione → con BIOPSIA (CHE è

FONDAMENTALE PER LA CARATTERIZZAZIONE→esami di STADIAZIONE
della malattia.

STADIAZIONE

esami di STADIAZIONE della malattia:

T → per il parametro T

→ TAC è un buon esame ma presenta dei limiti :

• non riesce a dare giudizio sulla natura di un ispessimento (retto)

• scarsa accuratezza nel distinguere il T1 dal T2 quindi è piu utile RMN o TRUS

• → TRUS: (ecografia trans-rettale) può essere effettuata solo per i primi 14 cm

dell'ano, è però un esame molto sensibile e accurato. NON può essere fatta
ecoendoscopia se c'è stenosi

→ RM: si può fare con la stenosi quasi 100% di staging: estensione neoplasia,

distanza dal margine anale → intervento

Tis (entro lamina propria),

T1 (invade sottomucosa),
T2 (invade musc propria),
T3 (estensione a sierosa e tessuti pericolici/perirettale), T4 (invasione organi)

N → si valutano 2 criteri: (TC o RM)

1) dimensionale → le linee guida dicono 1,5 cm, ma anche linfonodi di 5 mm

iperdensi devono essere considerati patologici → si consideri quindi 1 cm

2) morfologico:
- disomogeneità x necrosi intramurale
- infiltrazione perilinfonodale
- vascolarizzazione aberrante (non solamente a livello ilare)

M → ricerca di metastasi valutando numero e sede, specialmente epatiche

Il problema sono le cosiddette lesioni indeterminate → < 5 cm dove la TAC non riesce
a dare informazioni esaurienti, si può quindi fare:

ecografia → importante per lesioni focali epatiche

RMN

IMPORTANTE: rischio DI METASTASI AI LN è legato a: -PROFONDITA’

INVASIONE
-GRADING malattia

Dopo aver stadiato la malattia=> terapia: chirurgia, RT e CT.

ECO-ENDOSCOPIA: (non può essere fatto se c'è stenosi)

L'US eseguita con sonda endorettale (EUS) è ormai tecnica affermata per lo studio della
regione anorettale, nel documentare le fistole e gli ascessi, nella stadiazione locale del
carcinoma anorettale.
Consente la visualizzazione dei 5 strati della parete del colon, e nella stadiazione del
tumore permette di differenziare l'invasione:
- mucosa e sottomucosa (T1)
- dello strato muscolare (T2),
- extrarettale (T3),
- Dei parenchimi limitrofi (T4).
Inoltre consente di visualizzare i linfonodi perirettali ingranditi (N1)
Quindi permette la valutazione penetrazione delle tonache parietali, elemento importante
ai fini della scelta chirurgica:

• escissione sottomucosatransanale

• amputazione addomino- peritoneale

TC
è il metodo di scelta nella maggior parte dei centri per lo studio della patologia
extraparietale del colon e del retto:

• per l’individuazione dello sconfinamento del tumore oltre la sierosa → invasione

di organi adiacenti

• individuazione linfoadenopatie loco regionali PET/TC

• metastasi ematogene: polmoni e fegato, peritoneo plesso di Baston perivertebrale:

colonna vertebrale

RM
la RM è preferibile alla TC per indagine:

• del superamento della fascia endorettale

• invasione delle stretture adiacenti

TERAPIA
CHIRURGIA: terapia di scelta; 2 tipi: [fare SEMPRE asportazione del

MESORETTO!]

resezione ANTERIORE del retto: conservato l’ano (NON c’è bisogno del sacchetto)
per neoplasie alte

resezione ADDOMINO-PERINEALE: ileostomia con sacchetto; per neoplasie al

3° inferiore del retto

Se presenti fattori di rischio per recidiva locale cT2N0 ma che si rivelano pT3 o
N+ o pT4 o CMR+ all’analisi istologica del pezzo operatorio fare RT POST-
OPERATORIA
Dimostrato che l'associazione CT-RT migliora i risultati per effetto radiosensibilizzante
della CT. In presenza di fattori di rischio (cN+, cMRF +(mesoretto infiltrato)) o
cT3- T4 N0 o cT1-T2 N+=>Trattamento PRE-OPERATORIO RT+CT

1) Vantaggi trattamento RT PRE-OPERATORIO:

riduzione rischio diffusione pre-operatoria di malattia

preservazione sfintere: trattamento RT pre-operatorio di neoplasie basse avanzate (che

andrebbero trattate con resezione addomino- perineale) può ridurre la neoplasia e farci
optare per una resezione anteriore (che rispetto all’addomino perineale ha il vantaggio di
preservare lo sfintere),. Tutto questo è vero a patto che lo sfintere non sia infiltrato da
malattia

viene effettuato in tessuti ossigenati (perchè non ancora operati quindi ancora non c’è
fibrosi) più sensibili a RT e CT, rispetto a tessuti che hanno subito chirurgia (fenomeni
fibrosi post-chirurgia)

riduzione tossicità: dopo chirurgia=> caduta anse intestinali in pelvi: quindi se faccio RT
dopo chirurgia ho il rischio di irradiare tessuti sani a causa di questa caduta delle anse
problema che non c’è se faccio la RT prima della chirurgia

2) Svantaggio trattamento RT pre-operatorio: possibile SOVRA- STADIAZIONE

della malattia da parte di esami strumentali quindi c’è il rischio di fare RT in pz che non
hanno malattia localmente avanzata e che quindi non ne avrebbero bisogno

Trattamento RT pre-operatorio:

SHORT COURSE: RT 5Gy x 5gg e poi subito chirurgia; fatto per ridurre lo stadio
di malattia e facilitare l'intervento chirurgico
SHORT BOOST ma favorire un down-stage di malattia=> attendere 1 mese prima di
fare chirurgia

LONG-COURSE: RT convenzionale + CT e poi chirurgia dopo 6-8 settimane

Tecnica radioterapica: prima in 2D; ora pianificazione 3D contornando i volumi (CTV,
GTV); generalmente si fa tecnica a 3 campi (1 post e 2 laterali) con RT a 3D
conformazionale.

Complicanze RT:

acute: diarrea, dolore addominale crampiforme, proctite-tenesmo, disuria

tardive (> 6 mesi dal trattamento): diarrea, proctite, incontinenza, sintomatologia

ostruttiva; dovute a fatti vascolari o fibrotici
 APPENDICITE

• La diagnosi di appendicite è fondamentalmente clinica, il dolore in fossa iliaca Dx

può essere:

1) Appendicite
2) Cancro del colon

3)IBD

Una volta sospettato su base clinica si fa un ecografia che vede:

1) Appendice inspessita, pareti inspessite, ipervascolarizzate

2) Appendicoliti per materiali fecaloidi, calcificato che occlude e infiamma

3) All'eco-doppler puoi vedere una falda fluida periappendicolare

4) Linfonodi intorno periappendicolari

SISTEMA URINARIO

RUOLO DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NEL RENE

Ci permette di DISTINGUERE:

lesione solida o liquida (cistica) => ECO

vascolarizzazione della lesione => ECO con mdc

benigna o maligna=> necrosi ed emorragie suggeriscono un K a cellule chiare

Esistono delle lesioni cistiche corpuscolate e per fare diagnosi è necessario ricorrere alla
RM o alla TC.
Anche nel caso di lesioni maligne bisogna ricorrere alla TC o alla RM per valutare
l’infiltrazione e scegliere un approccio terapeutico adeguato.

PROCESSI ESPANSIVI RENALI

Nell'ambito dei processi espansivi renali si possono schematicamente comprendere i se-

guenti gruppi di lesioni:

• a) cisti e displasie cistiche

− cisti semplice
− displasia cistica del neonato e dell'adulto

− nefroma cistico multiloculare;

• b) tumori benigni
− mesenchimali (angiomiolipoma, fibroma, angioma)

− epiteliali (adenoma-oncocitoma)

• c) tumori maligni

− epiteliali (adenocarcinoma, nefroblastoma) − mesenchimali (sarcomi)

− localizzazioni renali di emolinfopatie sistemiche (leucemie, linfomi) − metastasi renali

 TUMORE DEL RENE

Tumore renale significa che origina dal parenchima renale. Le lesioni renali, nella
maggior parte dei casi, sono lesioni che si scoprono occasionalmente in corso di
ecografia epato-biliare.

Oppure clinicamente possiamo avere: massa palpabile, dolore, ematuria (ricollega alle
cause di ematuria, es: K uroepiteliale) o Sindromi paraneoplastiche per il carcinoma
(disregolata produzione di ormoni) ricorriamo comunque alla ECO

(doma esame) PICCOLI TUMORI RENALI

Per piccoli tumori renali si intende tumori di dimensioni minori o uguali 4cm, scoperti
come incidentalomi del rene dx perché rilevati durante ECO epato-biliare (esame più
frequente di un’ eco della milza!).

Nel sospetto clinico di processo espansivo del rene (NEOPLASIE MALIGNE O

BENIGNE oppure CISTI) l’indagine di prima istanza è costituita dall’US RENALE

ECO

L'US possiede elevata sensibilità nell'evidenziare la presenza di processi espansivi del

rene e discreta accuratezza nella caratterizzazione di natura, mentre non è di per sé
sufficiente alla stadiazione dei processi maligni. L'US è in grado pertanto di valutare le
dimensioni, la morfologia e la sede di un processo espansivo renale ma, in particolare,
consente di valutare l'ecostruttura delle lesioni, consentendo di fare una
fondamentale distinzione tra:

- Lesione ad ecostruttura solida (no cisti)

- Lesione ad ecostruttura mista (cosiddetta cisti complessa, misto tra cisti e massa solida)

- Le lesioni ad ecostruttura cistica

1 Le lesioni ad ecostruttura cistica

si presentano come masse rotonde od ovoidali, a contorni netti e regolari, prive di

sepimentazioni o con sepimenti molto sottili e regolari. Il contenuto di tali lesioni è
liquido e si presenta pertanto completamente anecogeno con il caratteristico rinforzo di
parete posteriore (Fig. 14.6). Questo pattern ecografico è tipico dalle cisti renali semplici,
a fronte di questi tipici quadri ecografici non è necessario ricorrere ad ulteriori
approfondimenti diagnostici.

Solo nelle forme più voluminose può essere opportuno monitorare a distanza, sempre
con US, la lesione cistica per evidenziarne un eventualmente accrescimento volumetrico.

Sono infatti del tutto eccezionali i casi di adenocarcinoma renale che possano presentarsi
con ecostruttura completamente cistica, in quanto in queste forme un'attenta valutazione
ecografica è quasi sempre in grado di evidenziare reperti sospetti, rappresentati da
ispessimenti focali o nodularità parieto-settali, anche di piccole dimensioni, che
conferiscono pertanto alla lesione il pattern di cisti complessa!1!1

2 Le lesioni ad ecostruttura solida ( tumori del rene in generale9

si presentano all'US come masse rotondeggianti od ovoidali, i cui contorni possono

essere più o meno regolari e la cui ecogenicità variabile rispetto all'adiacente parenchima
renale: (lesioni iperecogene), inferiore (lesioni ipoecogene).

L'ecostruttura parenchimale può essere omogenea oppure contenere aree interne di

necrosi colliquativa (ipoecogene), o calcificazioni (iperecogne), con cono d'ombra
acustica posteriore.

Il pattern ecografico di ecostruttura solida, tipico delle forme tumorali, è infatti assai
poco specifico, potendo essere riscontrato sia nelle forme benigne che in quelle maligne.

A fronte del riscontro ecografico di lesione renale solida è quasi sempre indispensabile
procedere ad

approfondimento diagnostico con TC o RM.

Il problema è che TC con mdc che non riusciamo a caratterizzarle abbastanza bene,
possono essere sia ipervascolarizzate sia ipovascolarizzata (può rientrare un carcinoma
papillare), possiamo migliorare facendo RM con mdc.

La RM ha rivoluzionato l’iter diagnostico di queste lesioni perché consente di valutarne il

contenuto della cisti. La RM con mdc, è più sensibile della TC perché, rileva meglio la
vascolarizzazione con gadolinio nel capire la vascolarizzazione, dato che il gadolinio
arriva più compatto nella lesione.
3 Lesione ad ecostruttura di cisti complessa

il pattern di cisti complessa è una categoria che include le formazioni a contenuto liquido
che, a differenza delle cisti semplici, presentano una o più sepimentazioni interne, con
conseguente aspetto bi o pluriloculato, pareti e setti variamente ispessiti, con eventuali
calcificazioni parietali, o vere proprie vegetazioni endocistiche

Quello di cisti complessa non è pertanto un termine anatomo-patologico ma una

modalità di presentazione di imaging (valida sia per l'US che per TC e RM) che può
essere sostenuta da un'ampia gamma di patologie, comprendenti le:

• cisti emorragiche (prebbe esserci altro all’interno)

• infiammatorie e parassitarie,
 • ascessi cronici,

• i tumori renali cistici benigni e maligni.

La diagnosi ecografica di lesione cistica complessa impone pertanto un atteggiamento

diagnostico di prudenza che comporta la necessità di eseguire controlli ecografici a
distanza o, nelle forme più sospette, l'approfondimento diagnostico mediante TC ed RM.
Esiste infatti una classificazione (classificazione di Bosniak) che, sulla base dei criteri di
imaging ecografici e TC, suddivide le cisti complesse in quattro gruppi a crescente
rischio di malignità, dove i criteri di maggiore sospetto sono costituiti dalla presenza di
vegetazioni endocistiche e dagli ispessimenti nodulari parieto-settali.

Grazie all’Ecografia POSSIAMO VEDERE tali caratteristiche di una lesione a livello

renale:

• 1) Cistica/Solida

• 2) Setti/Pseudocapsula

• 3) Pervietà della vena renale – cava (luogo di diffusione del tumore)

• 4) Lesione anecogena ---> Cisti

• 5) Solida iperecogena ---> 90% angiolipoma

• 6) Solida non iperecogena ---> Carcinoma

L’imaging in generale ci deve dire:

A) DA DOVE ORIGINA LA LESIONE

1) Dal parenchima renale ---> lesione con forma ROUND 2) Dalle vie escretrici --->
lesione con forma BEAN
B) valutare le dimensioni perché lesioni < 4cm sono resecabili!
C) informazioni sulla natura della lesione: 1) Cistica ---> Si può lasciare

2) Solida ---> Va rimossa ( se <4cm) o indagata

La TAC può determinare errore tra lesioni cistiche/solide

Lesioni solide non riconoscibili in RMN T1/T2 ---> Si può intervenire con una RMN
biparametrica

1) NEOPLASIE MALIGNE DEL RENE

hanno una frequenza di gran lunga superiori a quelli benigni ( 9 a 1).

Un 15% delle neoplasie renali è di origine uroteliale, si possono presentare come masse
rotondeggianti. Secondo alcuni autori, proprio questa peculiare forma distinguerebbe tali
lesioni da un carcinoma renale uroteliale (presenta una forma a “bean” cioè a fagiolo).

Nell'adulto sono rappresentati perlopiù: dall’adenocarcinoma 85%

Nell’età pediatri del tumore di Wilms

Questi due tumori possono aggiungere grosse di dimensioni e deformare il profilo

renale; hanno una struttura disomogenea per la presenza di focolai nodulari multiple e
aree necrotico-emorragiche e dare anche precocemente trombosi neoplastica della vena
renale e della vena cava Inferiore.

MORFOLOGIA masse renali=> 2 forme:

forme ROUND/rotondeggianti: K renale (RENE)

forme BEAN/fagiolo: K uroteliale (dall’urotelio delle vie URINARIE cioè dalla
pelvi renale fino alla vescica)

Quando si parla di carcinoma del rene si fa riferimento a livello ANATOMO

PATOLOGICO

75% neoplasie a cellule chiare.

15% carcinomi papillari.

Carcinoma a cellule cromofobe (DD oncocitoma, grazie all’immunoistochimica tramite

la racemasi. Il cromofobo è positivo alla racemasi)

K del Bellini (prognosi infausta perché si diagnostica in stadio avanzato di inoperabilità)

Danno metastasi in modo precoce!!! metastatizzazione ampia prima di dare origine a

qualsiasi segno o sintomo locale: es tumore in stadio avanzato che si manifesta con
frattura ossea patologica.

• 50% polmone,

• 33% ossa (osteolitiche vs K prostata),

• 10-15% rene controlaterale.

• LN regionali, fegato, surreni, encefalo, tiroide,

CLINICA IN GENERALE DELLE NEOPLASIE RENALI

1. massa palpabile

2. dolore

3. ematuria capricciosa

4. ASINTOMATICO nella maggior parte dei casi troviamo tumori di dimensioni <
3cm (PICCOLI TUMORI RENALI) come incidentalomi del rene dx, perché
DEL RENE DX soprattutto? Perchè più spesso si fa un’ECO a dx per studiare il
fegato piuttosto che a sx per studiare la milza

1.1 CARCINOMA A CELLULE CHIARE o TUMORE DI GRAWITZ.

Rappresenta 1-3% di tutti i tumori maligni e il 90% di quelli renali maligni; 50-70 anni,
M:F= 2:1

ORIGINE: epitelio tubulare

Ipernefroma in passato per: colore giallo + somiglianza cell renali con quelle della
corteccia surrenale.
Definito a “cellule chiare”: artefatto di laboratorio per solventi che estraggono lipidi
citoplasmatici.

FATTORI DI RISCHIO

fumo, obesità,
ipertensione,
iperestrogenismo (ex: terapia estrogenica non bilanciata),

esposizione a tossici : asbesto, derivati del petrolio, metalli pesanti.

Condizioni frequentemente associate:

IRC

Malattia cistica renale

Sclerosi tuberosa

ASPETTO

può originare in qualsiasi parte del rene ma più spesso ai POLI RENALI, soprattutto il
superiore;

massa sferica solitaria e unilaterale di colore grigio-giallastro 3-15cm;

tende a diffondersi attraverso ureteri, calici, pelvi, vena renale e VC Inf (trombo
neoplastico).

N.B. in un pz uomo, se invade la vena renale SX si avrà un varicocele sintomatico

omolaterale

ISTOLOGIA

papillare,
solido
commistione dei 2 aspetti.
CLINICA

dolore costo-vertebrale

massa palpabile,

ematuria microscopica e CAPRICCIOSA (intermittente con periodi di remissione

lunghi, non associata a sintomatologia)

Si possono avere anche sintomi aspecifici come: febbre, astenia, malessere, calo
ponderale, sindrome paraneoplastica

Metastasi (ematogene) sono precoci e frequenti a:

50% polmone, 33% ossa (osteolitiche vs K prostata che invece sono osteoblastiche), LN
regionali, fegato, surreni, encefalo, tiroide e rene controlaterale
IMPORTANTE caratteristica del tumore=> metastatizzazione ampia prima di
dare origine a qualsiasi segno o sintomo locale: es tumore in stadio avanzato che si
manifesta con frattura ossea patologica.

Sindromi paraneoplastiche (disregolata produzione di ormoni):

policitemia, ipertensione, ipercalcemia,

amiloidosi, disfunzione epatica,

femminilizzazione o androgenizzazione, Cushing.

SOPRAVVIVENZA MEDIA

• 45% a 5 aa

• 70% in assenza di metastasi a distanza

• 15% in presenza di invasione del grasso perirenale

GRADING

• G0 (senza aplasia)

• G1 (ben diff),

• G2 (moderatamente diff),

• G3 (scarsamente diff),

• G4 (anaplastico)

STAGING

Parametro T:

Tx: non valutabile ma evidenziabile T0: non evidenziabile;

T1: limitato al rene, max 2,5cm T2: limitato al rene, >2,5cm;

T3: invade strutture renali, SENZA superare fascia Gerota

- A: surrene;

- B: vena renale o VC Inf sottodiaframmatica;

- C: VC Inf sovradiaframmatica
T4: invade oltre la fascia di Gerota

Parametro N (LN regionali):

N0: LN liberi;
N1: LN singolo, 2r <2cm; N2: LN multipli, 2r <5cm; N3: LN multipli, 2r >5cm

Parametro M:

MX: metastasi a distanza non accertate

M0 assenza di metastasi,

M1: metastasi a distanza

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

ECO RENALE

identifica una struttura solida disomogenea, isoecogena rispetto al parenchima

circostante; ed eventuali trombosi neoplastiche (embolo tumorale) nella vena renale o
VCI. Viene usata come guida per biopsie. usata per guidare le biopsie.

Doppler per valutare l’interessamento delle vene renali e cava Inf.

TC (limite lesione < 1 cm)

esame d'elezione perché sensibile, fatta con scansioni assiali, in genere cranio- caudali. Si
apprezza un’area circoscritta ed irregolare a margini sfumati, isodensa o ipodensa con
precoce assorbimento di mdc. Nella fase arteriosa va incontro a enhancement
marcato e precoce, irregolare/ disomogeneo per la presenza di necrosi, nella fase
nefrografica risulta nel ipodensa rispetto al parenchima circostante.

RM

La lesione presenta segnale variabile rispetto alla corticale; lesione ipointensa in T1,
isointensa in T2 rispetto alla corticale.

La RM ha rivoluzionato l’iter diagnostico di queste lesioni perché consente di valutarne il

contenuto della cisti. La RM con mdc, è più sensibile della TC perché, rileva meglio la
vascolarizzazione con gadolinio nel capire la vascolarizzazione, dato che il gadolinio
arriva più compatto nella lesione.

TC e RM identificano:

alterazioni contorno renale, vie escretrici;

infiltrazione spazi perirenali,

compressione, infiltrazione, trombosi vena renale e VC Inf; LN aumentati di volume su
ilo renale e sede paracavale;

eventuali metastasi a distanza

Urografia e angiografia: valutazione interessamento vascolare.

Arteriografia fornisce un quadro completo della neoformazione ed offre una preziosa

guida all’embolizzazione del rene neoplastico a fini palliativi (in caso di ematuria massiva
e dolore ingravescente).

RM in diffusione

- se NON perde segnale là NON C’E CELLULARITA’ quindi sicuramente non è una
lesione maligna

- se perde segnale c’è cellularità quindi potrebbe essere una lesione maligna ma anche
benigna

2) TUMORI BENIGNI DEL RENE

(dom esame) : RUOLO DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (la diagnosi

certa è istologica)

Con le tecniche di indagini posso fare identificazione e solo in alcuni casi a caratterizzare
“diagnosticare” le lesioni:

2.1 ONCOCITOMA “un tipo di adenomi”

tumore solido benigno;

lesione solida

MAI aree di necrosi ed emorragie (DD con K a cellule chiare)

alla RM o alla TC: lesione solida omogenea iper o ipovascolare.

oncocitoma=> caratteristica CICATRICE STELLATA CENTRALE che assume

mdc nella fase tardiva.
Non presenta aree di necrosi ed emorragie (DD con K a cellule chiare);

QUANDO L’ONCOCITOMA NON HA LA CICATRICE CENTRALE LA DD

CON IL CARCINOMA A CELLULE CHIARE NON E’ POSSIBILE. QUINDI
TOCCA FARE CHIRURGIA E SI SCOPRE DOPO CHE ERA ONCOCITOMA.

2.2 PSEUDOTUMORI RENALI:

Si possono diagnosticare semplicemente con l’ECO RENALE

Sembrano lesioni con una propria vascolarizzate ma sono l'effetto del mdc nella cavità
intrarenale adiacente alla formazione che ha determinato il PSEUDO-
ENHANCEMENT.

Bisogna ricorrere alla RM o TC con e senza mdc: lesione liquida tipo cistico alla TC
ROI circa 20 HU;

RICORDA CHE:

se >20: lesione è solida vascolarizzata

se <20 dopo mdc la lesione è cisti (pseudotumori renali) → La pseudocisti è una

lesione liquida tipo cistico (alla TC: ROI=> circa 20 HU;

2.3ANGIOMIOLIPOMA

è un tumore mesenchimale costituito ( da vasi, tessuto muscolare e tessuto adiposo).

Diagnosi di ANGIOMIOLIPOMA

• ECO: lesione nodulare iperecogena omogenea)

• TC quando presenta prevalente contenuto adiposo. lla TC appare come una

lesione ipodenso (-150) si fa quando presenta prevalente contenuto adiposo.

• N.B. alla RM: appare iperintenso in T1 e meno iperintenso in T2 ma sempre

ipertintenso in T2. Caduta del segnale in T1 con tecniche a soppressione
del grasso.

(scialpi) In questo caso il tessuto adiposo è fortemente rappresentato allora possiamo

ipotizzare la diagnosi che è ascrivibile all’angiomiolipoma, perché dobbiamo sapere che il
tessuto adiposo lo posso trovare anche nel carcinoma renale ma in quantita nettamente
minori!!!!

CLASSIFICAZIONE DI BOSNIAK: CISTI RENALI→UTILE L’ECOGRAFIA

3) CISTI RENALI ECO RENALE

PATTERN ecostruttura cistica (classe I e II): masse rotonde od ovoidali, a contorni

netti e regolari, prive di vere e proprie pareti, senza nodularità o vegetazioni
endoluminali, prive di sepimentazioni (classe I) o con sepimenti molto sottili e regolari
(classe II). Il contenuto di tali lesioni è liquido e si presenta pertanto completamente
anecogeno con il caratteristico rinforzo di parete posteriore. Questo pattern ecografico è
tipico delle cisti renali semplici (che corrispondono alla CLASSE I e II di Bosniak in TC
CON MDC), possono essere singole o multiple. A fronte di questo pattern ecografici
non è necessario ricorrere ad ulteriori approfondimenti diagnostici, basta l’ECO!

PATTERN cisti complessa (dalla classe IIF COMPRESA in su!) categoria che
include le formazioni a contenuto liquido che, a differenza delle cisti semplici,
presentano una o più sepimentazioni interne, con conseguente aspetto bi o pluriloculato,
pareti e setti variamente ispessiti, con eventuali calcificazioni parietali, o vere proprie
vegetazioni endocistiche. Quello di cisti complessa non è pertanto un termine
anatomo-patologico ma una

modalità di presentazione di imaging (valida sia per l'US che per TC e RM) che può
essere sostenuta da un'ampia gamma di patologie, comprendenti le cisti emorragiche,
infiammatorie e parassitarie, gli ascessi cronici, i tumori renali cistici benigni e maligni.
La diagnosi ecografica di lesione cistica complessa impone pertanto un
atteggiamento diagnostico di prudenza che comporta la necessità di eseguire
controlli ecografici a distanza o, nelle forme più sospette, l'approfondimento
diagnostico mediante TC ed RM.

CLASSIFICAZIONE DI BOSNIAK (classificazione delle cisti renali)

Esiste infatti una classificazione (classificazione di Bosniak) che, sulla base dei criteri di
imaging ecografici e TC, suddivide le cisti in quattro gruppi a crescente rischio di
malignità. Nel caso di cisti complesse la TC o la RM consentono di evidenziare, con
maggiore accuratezza rispetto all'US, le aree di ispessimento parietosettale e le
vegetazioni endocistiche e, in particolare, consentono di dimostrare la presenza di aree di
ipervascolarizzazione della lesione, reperti tutti che supportano l'ipotesi di malignità della
stessa, che andrà pertanto verificata istologicamente. La TC interviene quasi sempre
come metodica di seconda scelta, dopo l'US, con la duplice finalità di caratterizzazione di
natura delle lesioni dubbie all'US e di stadiazione delle lesioni maligne.
Dallo CLASSE IIF (compresa) di cisti NON basta PIU’ SOLO solo l'ECO: Questa
classificazione correla le caratteristiche TC CON MDC con il trattamento delle lesioni.

Classificazione di Bosniak serve anche per trattamento, questa classificazione è

migliorata con la RM!!!!!

I) Le cisti di Bosniak tipo I sono le cosiddette cisti benigne semplici, con pareti
sottili e senza setti, calcificazioni e componenti solide. Il loro contenuto ha la stessa
densità dell’acqua, quindi ecostruttura liquida omogenea con margini definiti,
facilmente controllabili, c.e asssente. In questi casi può anche non essere specificata la
classe di rischio, e nel referto compare solo il termine “cisti corticale” o “cisti
parapielica” a seconda della sede all’interno del rene, a volte con una breve descrizione
su dove è localizzata e che dimensioni ha. Non sono necessarie ulteriori indagini

II) Le cisti di Bosniak tipo II sono cisti minimamente complicate: possono presentare
sottili setti (< 1mm, senza assunzione del mezzo di contrasto MISURABILE) o
fini calcificazioni (<1 mm); il contenuto può essere lievemente più denso
dell’acqua, emorragie iperdense. Si tratta anche in questo caso di cisti benigne che non
richiedono particolari provvedimenti. In alcune situazioni, quando la diagnosi è basata
solo sull’esame ecografico, il medico può richiedere l’esecuzione di un esame più
accurato (come la TAC con il mezzo di contrasto o la risonanza magnetica). Una volta
confermata la diagnosi non sono necessarie ulteriori indagini.

Dalla classe II di cisti (cioè oltre la semplice) non basta solo l'ECO: cisti con aspetto
disomogeneo, qualche calcificazione, componente corpuscolata ricorso a TC o RM.
IIF) Le cisti di Bosniak tipo II F, massa cistica moderatamante complicata: uò
contenere 7 multipli con enhancement non misurabili calcificazioni anche spesse
nodulari, È priva di enhancement non contiene componenti solide Dovremo fare un
follow up per controllare la stabilita e benignita. si differenziano dalla categoria II per la
presenza di setti in maggior numero con eventuali ispessimenti, calcificazioni e
assunzione di mezzo di contrasto da parte dei setti. Queste cisti nel 5-10% dei casi
possono essere di natura maligna e pertanto è consigliato un controllo evolutivo per i
successivi 5 anni dalla prima diagnosi. Nella II F FARE FOLLOW UP

III) Le cisti di Bosniak tipo III. massa indeterminata richiede in moticasi intervento
chirurgico ( necessita di esame istologico) Cisti pareti e setti ispessiti o irregolari con
enhancement misurabile, calcificazioni, multiloculata. Nel 50% malignignità. Potrebbe
essere una cisti emorragica o infettiva, nefroma cistico multiloculare o tumore renale di
tipo cistico O CISTI EMORRAGIVA. sono formazioni cistiche indeterminate che
spesso hanno pareti o setti spessi e che assumono mezzo di contrasto. Sono di
natura maligna nel 50-60% dei casi e ,in assenza di un dato anamnestico rassicurante
come un pregresso trauma o infezione renale, richiedono solitamente un dato istologico
mediante biopsia e successiva asportazione chirurgica

IV) Se nel referto è indicata la presenza di una cisti di Bosniak tipo IV significa che
l’aspetto è fortemente sospetto per neoplasia maligna. ( richiede asportazione ).e: con
tutti i criteri della classe 3 con componenti solide distinte indipendenti dalla parete e dai
setti dotate di un intenso enanchement

Queste cisti contengono infatti evidenti zone solide o le pareti o setti in grado di
assumere mezzo di contrasto. In queste situazioni va sempre considerata l’indicazione
ad un intervento chirurgico con asportazione chirurgica della lesione. 100% maligna
particolari problemi di diagnosi differenziale possono essere dalle cisti complesse
(maggiore classe 3 e 4) ed alcune patologie neoplastiche:

• Benigni: nefroma cistico multiloculare: alla TC appare come una massa

rotondeggiante che contiene all’interno multiple e vegetazioni con e.c modesto.
Questa cassificazione alla TC ci fa riferimento classe 3: massa indeterminata,
quindi fare biopsia!!

• Maligne: adenocarcinoma cistico: alla TC appare come una formazione similcistica

rotondeggiante a contorni netti e regolari. Con la scansione contrastografiaca
evidenzaia intenso e.c della parete e la presenza di una vegetazione solida
apparentemente indipendente anchessa con e.c inteso: è chiaramente una classe 4:
massa cistica maligna

La risonanza magnetica per dipiù può dimostrare nelle immagini T2 pesate , setti i non
rilevabili alla TC o un maggiore spessore delle pareti rendendo meglio apprezzabile l’e.c.
nelle sequenze T1 pesate dopo somministrazione di mezzo di contrasto in endovena
paramagnetico. Conseguenza alcune lesioni cistiche possono reclutare classifica
classificati in una categoria superiore con quella della risonanza magnetica rispetto alla
TC

IMPORTANTE: distinguere NEFROMA CISTICO MULTILOCULARE da K

CISTICO=> K cistico: lesione cistica a contenuto liquido con setti e aspetti nodulari.

FLOWCHART LESIONE CISTICA

- ECO (cisti pattern complesso quindi mi fa pensare a una classe >_2F) - TC CON
MDC (classificazione di Bosniak)

. se classe II F(5%) follow up

. se classe III (50% maligna) attenzione potrebbe essere nefroma cistico multilocualre
benigno (NMLCA) oppure un NEFROCARCINOMA maligno. QUINDI PASSO A
ESAME ISTOLOGICO per fare DD

. se classe IV (100% maligna) quindi è sicuramente un NEFROCARCINOMA

CISTICO oppure il carcinoma a cellule chiare a presentazione cistica , il carcinoma
papillifero (elevata componente cistica e necrotica) e gli adenocarcinomi con necrosi
massiva centrale. QUI FACCIO SUBITO CHIRURGIA

(dom esame) qual è il ruolo della biopsia di una massa renale?

La biopsia renale va fatta in alcuni casi quando alla TC per esempio vediamo lesioni
cistiche corpuscolate classe 3 o 4 di Bosniak

(dom esame) Troviamo una lesione con componente ematica all’interno,

riusciamo a capire se oltre alla componente ematica, troviamo altre componenti
che caratterizza questa lesione?

Il trattamento cambia radicalmente se il pz presenta una cisti emorragica (non si opera:

classe 3 bosniak) o un carcinoma cistico con componente ematica (trattamento
chirurgico), la DD si fa tramite RM che mette in evidenza la vascolarizzazione.
Con la RM posso fare la differenziale tra grasso e sangue nelle sequenze T1 sono tutti
due iperintensi, quindi andrò a fare la tecnica con la soppressione in T1 (il sangue resta
iperintenso) quindi capiamo che è sangue.

Però il sangue potrebbe sottendere un nodulo, un setto e/o altro, quindi con il mdc vaso
ad accorciare il T1 e vedo quello che viene fuori. In questo caso vedo una lesione
ematica (iperintensa) come faccio a capire se il sangue mi nasconde qualcosa?
L’intensità rimane iperintensa quindi per capire se ce vascolarizzazione dentro al sangue,
potrei fare le sequenze in diffusione (moto browniano) cosi posso dire se è sangue (cisti
emorragica) o una componente cellulare (carcinoma cistico a componente ematica)

4) COLICA RENALE

CAUSE DI COLICA RENALE

• LITIASI (calcoli)
• TUMORI UROTELIALI
• altre causa di ostruzione delle vie urinarie

COLICA RENALE DA LITIASI

Patologia multifattoriale che può portare a IRC, interessa una larga fascia della
popolazionee negli ultimi anni presenta un trend crescente.
La diagnosi viene fatta SOLO quando c'è DIMOSTRAZIONE del CALCOLO.

LOCALIZZAZIONE CALCOLI:

ureterali: ovalari, risiformi con asse maggiore orientato lungo il vettore urianrio.

pelvici: rotondeggianti; DD con “fleboliti”: calcificazioni di trombi venosi con opacità

maggiore periferica.

vescicali: rotondeggianti, misti; a volte giganti in diverticoli

- diametro < 4mm: migrazione spontanea ed espulsione;

- diametro > 6mm: non migrazione spontanea con complicazioni.

Ostruzione vie escretrici che porta a dolore colico, tipicamente dolore dorsale che
irradia lateralmente e anteriormente, in basso fino ad arrivare alla vescica (alcuni:
“dolore reno-vescicale”).

Il dolore colico può essere:

breve durata (qualche ora)=> ECO RENALE per valutare la morfologia e la presenza
di idronefrosi delle cavità intrarenali e poi esami di laboratorio, per vedere la
funzionalità renale sebbene quest’ultima non si altera in corso di patologia litiasica. (da
calcoli)

persiste => esami diagnostici per valutare natura dell'ostruzione (calcolo o altro nel
41% dei casi legati a patologie retroperitoneali) . Sono necessari esami di laboratorio
per verificare la funzionalità renale sebbene quest’ultima non si altera in corso di
patologia litiasica. (da calcoli)

Il dolore da litiasi (CALCOLI) delle vie urinarie potremmo farlo rientrare nell’ambito
delle patologie addominali acute, con la differenza che questo dolore nella maggior parte
dei casi è un dolore specifico, perché caratterizzato da una peculiare sede d’insorgenza
dorsale (essendo i reni degli organi retroperitoneali): : tipicamente dolore dorsale che
irradia lateralmente e anteriormente, in basso fino ad arrivare alla vescica (alcuni: “dolore
reno- vescicale”). Per fare dignosi devo dimostrare la presenza del calcolo visiamente.

Gli ureteri sono retroperitoneali fino a quando non incrociano i vasi iliaci, diventando
peritoneali.

CARATTERISTICHE DELLE VIE URINARIE OSTRUITE DAL CALCOLO (litiasi)

Dilatazione delle vie a monte + ispessimento dei setti capsulo fasciali (retroperitoneali).
Gli ureteri sono retroperitoneali fino a quando non incrociano i vasi iliaci, diventando
peritoneali.

SEMEIOLOGIA COLICA RENALE DA LITIASI

DOLORE classico da colica renale è un dolore TRIPLO a livello dei punti di
restringimento dell'uretere incontrati dal calcolo:

1. giunzione pielo-ureterale

2. incrocio uretere con vasi iliaci

3. sbocco uretere in vescica (tratto intramurale)

FALSI NEGATIVI In alcuni casi ECO e RX diretta negativi per:

- calcolo troppo piccolo
- Calcolo radiotrasparente negativo all’RX ( non fatto di calcio)
- Calcolo è gia passato nella sede di esplorazione

I pazienti vengono esaminati prima e dopo che il calcolo è stato espulso.

(dom esame) dolore di colica renale di pertinenza non litiasica o alitiasica?

Mentre quando il paziente presenta dolore colico cronico: dovremo sospettare sulla
natura dell'ostruzione (calcolo o patologie retroperitoneali “ estrinseche alle vie
escretrici” che simulano dolore colico perché vanno a comprimere gli ureteri). Sono
necessari esami aggiuntivi TC senza mcd per verificare la funzionalità renale sebbene
quest’ultima non si alterate in corso di patologia litiasica.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLA LITIASI VIE URINARIE

ALGORITMO DIAGNOSTICO DI SMITH PER COLICA RENALE

A) anamnesi positiva per urolitiasi

→ RX renale diretta (addome)

→ se negativa si fa ecografia renale (vede il calcolo come: area iperecogena + cono
d'ombra posteriore e idronefrosi + dilatazione)
→se negativa si fa TAC multistrato con mdc (molto precisa, molte radiazioni, non studia
il parenchima) / successivamente vado UROTC con
tecnica del triplo bolo per valutare funzionalità renale e determinare causa del dolore.
OPPURE se non si vogliono radiazioni RMN + mdc

B) anamnesi negativa urolitiasi

→ TAC spirale con MDC

SE NON C’E’ EVIDENZA DI CALCOLO ALLE VARIE METODICHE

E’ fondamentale sottolineare che la diagnosi DI COLICA RENALE DA LITIASI si
può fare solo quando esiste una visualizzazione diretta del calcolo, perché nel 41%
di casi i pz accusano un dolore simile a quello di una colica renale da litiasi ma derivante
da altre patologie.

ITER DIAGNOSTICO
Lo studio per immagini del paziente affetto da colica renale ha la finalità di dare risposta
ai seguenti quesiti:

• sono presenti calcoli?

• In che sede e con quali caratteristiche morologiche e dimensionali?

• La loro presenza induce ripercussioni sulle vie escretici e sul parenchima

renale (nefropatia ostruttiva: compromissione del rene per causa ostruttiva)

1. ECO RENALE BILATERALE e VESCICALE: si deve cercare l'ostruzione a

livello dei 3 restringimenti fisiologici dell'uretere. Non sempre si vede il calcolo,
perché spesso ci sono elementi intestinali (meteorismo o residui) che si sovrappongono
all’immagine del calcolo.

US RENALE Consente una valutazione morfologica e strutturale del rene, permette

inoltre di valutarne dimensioni, morfologia e contorni e di distinguere gli strati corticale
e midollare del parenchima renale. Le vie escretrici caliceali e la pelvi renale, in
condizioni normali non sono ecograficamente visibili ma lo diventano in caso di
dilatazione, anche se di modesto grado. Gli ureteri, se non dilatati, non sono
valutabili ecograficamente, in particolare a livello dei segmenti lombare e pelvico
prossimale dove sono pressochè costantemente mascherati dalle anse intestinali.

US VESCICALE Il segmento epimeatale dell'uretere può invece essere valutabile

utilizzando la finestra acustica offerta dalla vescica ripiena di urina. La valutazione US
della vescica richiede tassativamente che il lume vescicale sia disteso da urina (in
alternativa la distensione vescicale può essere ottenuta introducendo soluzione fisiologica
tramite catetere vescicale). Permette di studiare le pareti vescicali evidenziandone lo
spessore e le eventuali alterazioni diffuse (es. ipertrofia del detrusore nell'ipertrofia pro-
statica) o localizzate (es. polipi vescicali).

ECO: dimostra indifferentemente calcoli radiopachi e radiotrasparenti (NON LI

DISTINGUE) (ricordiamo che l’RX invece vede solo calcoli radiopachi) anche di
2-3mm di diametro. L'aspetto del calcolo urinario è generalmente una formazione
iperecogena con cono d'ombra posteriore.
Se ALL’ECO vedo un calcolo può essere radiopaco o radiotrasparente

SE all’RX continuo a vedere il calcolo visto all’eco allora è radiopaco SE all’RX non
vedo piu il calcolo visto all’eco allora è radiotrasparente

L’ eco valuta anche:

- dilatazione delle vi urinarie a monte
- lo stato del parenchima: eventuale atrofia renale
- presenza di complicanze dell’uropatia ostruttiva (pionefrosi, urinomi).
- ecostruttura dei reni,
- visualizzazioni calcoli INTRARENALI
- valutare la dilatazione delle vie escretrici intrarenali e calico pieliche calcolo=> aspetto
iperecogeno
- la dilatazione la via escretrice è sempre ben attrezzabile ecograficamente, soprattutto
nelle ostruzione cronica.

All’'ECO il calcolo essendo iperecogeno ha sempre un CONO D'OMBRA

posteriore perché il fascio US viene sbarrato dall'ossalato di Ca.
La diagnosi tramite eco risulta semplice se la calcolosi è massiva, bilaterale ed a stampo.

Il problema dell’eco è la sensibilità nel rilievo di un calcolo a livello della giunzione pielo-
ureterale perche è bassa (40%).
La sensibilità dell’ecografia nelle identificazioni dei calcoli renali è dell' 85%: in assenza di
dilata di dilatazione delle vie escretrici il calcolo può infatti risultare mascherato da echi i
prodotti dal tessuto adiposo del seno renale, meteorismo o residui fecali, che si
sovrappongono all’immagine del calcolo.
US: litiasi urinaria.

(A) Scansione US longitudinale del rene che evidenzia formazione ovalare

iperecogena di 6 mm, con attenuazione posteriore del fascio ultrasonografico,
riconducibile a formazione litiasica della pelvi renale (freccia).

(B) Scansione ecografica longitudinale della vescica in cui si osserva dilatazione del
segmento pelvico dell'uretere nel cui lume è presente formazione litiasica ipercogena con
tenue attenuazione posteriore del fascio.

2. RX DIRETTA, RX diretta addome: identifica SOLO calcoli radiopachi (90%) e

ne definisce forma e dimensione. la senilità è influenzata da vari fattori:

• preparazione intestinale ( gas,feci danno falsi negativi)

• dimensiono (spesso sono più piccoli di un chicco di riso)

• sovrapposizione di ossa (in corrispindenza delle vertebre e del sacro)

• Falsi positivi possono essere linfonodi calcifici

l’esame RX non offre certezza dell’appartenenza della parte calcifica alle vie urinari se
non nel caso di aspetti morfologici tipici:

• calcoli a stampo cioè si hanno dei calcoli che ricalcano le cavità calico-
pieliche.

• Calcoli a bersaglio che sono vescicali

Sede, caratteristiche morfologiche, e dimensionali dei calcoli hanno imposrtanza

soprattutto in previsione del loco comportamento (sanno espulsi? Creeranno una
nefropatia ostruttiva?):

• Calcoli dei calici e della pelvi ne riproducono la forma: a stampo

• Calcoli ureterali sono per lo più ovalari, risiformi, con asse maggiore
orientato secondo la via urinaria
 • Calcoli vescicali sono perlopiù rotondeggianti, misti, a bersaglio, di
dimensioni talora gicìganti

NB diametro=> < 4mm: migrazione spontanea ed espulsione; > 6mm=> non

migrazione spontanea con complicazioni.

È un esame semplice, molto sensibile ma poco specifico, poiché non individua i calcoli
radiotrasparenti come quelli di acido urico né i rapporti del calcolo . Se si mette in
evidenza il calcolo radiopaco=> termina iter!

Si possono vedere calcoli a stampo cioè calcoli così grandi da ricalcare le cavità calico-
pieliche.
I calcoli RADIOPACHI SONO => ossalato di Ca, struvite, cistina. La presenza di
meteorismo o di residui intestinali rende del tutto inutile tale indagine.
Falsi positivi=> calcificazioni addominali di altra natura, es LN calcifici.

Se un urologo chiede di valutare la funzionalità renale=> TC con mdc (uro tc con

mdc con acquisizione a 10 minuti= FASE UROGRAFICA) con cui si osserva se
l’eliminazione del mdc avviene simmetricamente e in modo uguale nei due reni.

Se il pz riferisce all’anamnesi una pregressa litiasi, l’RX diventa l’esame di prima

istanza da eseguire.

Nei casi irrisolti DOPO US e RX (es: idronefrosi documentata all'US, senza

dimostrazione di calcoli presenza di immagini calcifiche alla RX diretta ad- dome di non
sicura natura litiasica), ALLORA SI PASSA AD ALTRE INDAGINI:

3. RM: non è metodica di riferimento, sequenze T2 pesate per esaltare il liquido

statico (IPERINTENSO) delle cavità escretrici valutando il livello
dell’ostruzione, il grado di dilatazione delle vie escretrici e presenza di calcoli

valutazione reni e vie escretrici senza raggi X o mdc iodati.

Indicazioni RM: si puo eseguire in casi selezionati come:

- pz allergici a mdc iodati (TC)
- bambini
- donne in età fertile
- gravidanza. La RM riesce a dimostrare senza mdc il marcato grado di idronefrosi.
URO-RM: valutazione reni e vie escretrici senza raggi X o mdc iodati. Si può eseguire
solo in casi selezionati: pz allergici a mdc iodati, bambini e donne in età fertile,
gravidanza( escluso I semestre), rifiuto di radiazioni ionizzanti.
Da informazioni UNICAMENTE MORFOLOGICHE=> sequenze T2 che esaltano
il liquido statico per valutare grado di dilatazione vie escretrici,il livello delle ostruzioni e
presenza di calcolo

4. TC: metodica di riferimento; è l’esame più sensibile nel rilevare calcoli millimetrici
sia radioopachi sia radiotrasparenti che appaiono entrambi iperdensi,, però ha come
inconveniente l’uso di radiazioni ionizzanti. PERMETTE DI VEDERE CALCOLI
ANCHE MOLTO PICCOLI ed IN SEDI DI DIFFICILE VALUTAZIONE
ECOGRAFICA e RADIOGRAFICA Questo esame consente di identificare i calcoli ma
NON è adeguato per un eventuale studio del parenchima renale.
- l’esame di di riferimento è senza mezzo di contrasto per valutare calcoli
millimetrici intrarebale se radioopachi

- Se i calcoli sono radiotrasparenti uso mdc. è utile anche per fare DD tra:

calcoli radiotrasparenti

coaguli

tumori uroteliali

5. URO-TC (CON somministrazione di MDC è il gold standard). L’attuale

disponibilità di raffinati sistemi di elaborazione delle immagini (post-processing)
consente di ottenere accuratissime ricostruzioni multiplanari dell'intero apparato
urinario, con rappresentazione simil urografica, definita uro- TC. Si esegue tramite la
tecnica del triplo bolo per valutare:

• lo stato del parenchima renale

• la funzionalità renale

• VIE escretrici

• soprattutto per determinare la causa del dolore.

6. Urografia MEOTDICA CONTRASTOGRAFICA CHE OFFRE UN’ANALISI

MORFOLOGICA e FUNZIONALE del parenchima renale. E’ un esame che ha perso
un po’ di significato perché sostituito dalla URO-TC con mdc. In particolare l’urografia
presenta dei limiti come ad esempio nella DD tra un coagulo ed un tumore uroteliale
(problema risolto grazie alla TC ). Tramite questa indagine il radiologo non può porre
una diagnosi certa.
Urografia perfusionale: nella maggior parte dei centri NON è più utilizzata. Si usa
mdc iodato idrosolubile via EV: dopo 8 min si fa l’acquisizione pielografica che
consente di documentare in dettaglio l’intera via urinaria. si vede la fase ESCRETRICE.
Dopo in iniezione di mdc osserviamo 3 fasi:

1) nefrografica,
2) calicopielografica

3) cistografica;

NON dà info sul parenchima renale.

IN CORSO DI colica renale l’urografia permette di documentare:

• ritardo opacizzazione via escretrice ( se non completamente ostruita)

• nefrogramma ostruttivo: iperintensità nefrografica con mancata opacizzazione

della via escretrice.

• pielogramma diluito: diminuita concentrazione mdc nell'emisistema escretore con

diminuita opacizzazione.

• dilatazione via escretrice a monte: maggior parte dei casi è lieve; associata a
diminuzione spessore del parenchima renale=> ostruzione di grado elevato con
atrofia parenchimale associata.

• rapporti tra calcolo e via escretrice: calcolo radiotrasparente in urina opacizzata è

visibile come tenue difetto nel contesto della via escretrice;

• edema della papilla: espressione presenza del calcolo allo sbocco dell'uretere

UROGRAFIA RIMANE INDICATA per:

• mappa vie urinarie (pre-operazione)

• sospetto tumore uroteliale;

 • pz diabetici con sospetto di necrosi papillare senza calcoli

• Caso dubbio di persistenza di un’immagine di calcifica delle vie urinarie

• Per dimostrazione analitica delle vie escretrici (idronefrosi di lieve entità,

inginocchiamenti ureterali, compressioni da banderelle fibrose)

TECNICHE LITOLITICHE (terapia LITIASI)

A) Tecniche percutanee estrattive (LITOTIMIA) o distruttive (LITOTRIPSIA) dei

calcoli renali: tramite guida radioscopica e/o ecotomografica=> si crea un tramite tra
cute e calici (nefrostomia), che consente il passaggio degli opportuni strumenti.

Complicanze:

• sanguinamento,

• urinoma,

• perforazione,

• dislocazione calcolo nei tessuti molli.

B) LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA: tecnica in gradi di indurre frantumazione di

calcoli dall'esterno tramite applicazione prolungata di onde d'urto.
Controindicazioni:

• aritmie cardiache,

• anomalie e stenosi vie escretrice a valle del calcolo,

• gravidanza,
 • alterazioni coagulazione,

• obesità elevata.

Complicazioni delle tecniche litolitiche:

mancata eliminazione per impilamento di frammenti in uretere;

ematomi perirenali e sottocapsulari;

ematuria;

rare pleuriti o emottisi (per il trattamento di calcoli molto prossimali)

RUOLO DELL’IMAGING NELLA TERAPIA LITOLITICA

in fase pre-terapeutica: centraggio del calcolo con ECO o RX

in fase post-terapeutica: controllo degli effetti della terapia (frantumazione del calcolo) e
controllo della migrazione dei frammenti di calcolo. In aggiunta l’imaging integrato
permette:

una velocità d’esame ragguardevole.

corretta valutazione delle patologie consensuali.

corretta DD con altre patologie

COMPLICANZA DELL’OSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE:

URINOMA.

6) EMATURIA

Da un punto di vista epidemiologico circa il 18% degli individui può presentare

ematuria, pertanto questo è un sintomo/segno comune nella pratica clinica.

Può essere di 2 tipi:

MACROEMATURIA: visibile ad occhio nudo. se all'inizio o fine minzione: vie urinarie

alte o basse. (Guyon; test 3 bicchieri).

MICROEMATURIA: emazie visibili all'esame del sedimento urinario (>3 emazie per
campo microscopico nel sedimento centrifugato di urine fresche ottenute nella fase
intermedia di minzione)
PER LA MACROEMATURIA esiste un test agevole per capire se si tratta di un
problema delle basse vie o delle alte vie urinarie:TEST DI GUYON o test dei 3
bicchieri. Mitto iniziale= primo bicchiere, Mitto intermedio = secondo bicchiere, Mitto
finale = terzo bicchiere

• se il sangue si raccoglie nel primo bicchiere : l’origine dell’ematuria è a livello

dell’uretra

• se la sede d’origine dell’ematuria è a livello della vescica, poiché i globuli rossi

tendono a sedimentare sul fondo della vescica stessa, essi compaiono alla fine
della minzione quindi terzo bicchiere

• se l’origine dell’ematuria è a livello renale i globuli rossi si mescolano all’urina e

compaiono ugualmente distribuiti in tutti i recipienti.

• Insieme alla macroematuria valutata su base clinica si può scoprire una

microematuria tramite esami di laboratorio. Esiste un 0,19% di pazienti che
risulta essere asintomatico pur presentando ematuria microscopica, in questi casi
la prima cosa da fare è escludere le cause benigne
Da un punto di vista epidemiologico circa il 18% degli individui può presentare
ematuria, pertanto questo è un sintomo/segno comune nella pratica clinica.

CAUSE DI EMATURIA IN GENERALE

mediche (ruolo limitato della diagnostica per immagini): ematuria, albuminuria,

cilindruria, emazie dismorfiche, patologia parenchima diffusa, glomerulare o tubulare..

chirurgiche (ruolo determinante della diagnostica per immagini): ematuria senza altro
segni di coinvolgimento funzionale del rene ed alterazioni.

patologie vie urinarie

rene: patologia espansiva renale, di tipologia benigna (angiomiolipoma, oncocitoma) o

maligna (K cell renali); piccoli tumori renali (<4cm); malformazioni AV, rene policistico,
calcolosi, flogosi, nefropatie (morfologia emazie), traumi, neoplasie, trombosi v. renale

uretere/vie urinarie: calcolosi, flogosi (cistiti), traumi, neoplasie che portano ad

alterazione della parete della vescica.

vescica: calcolosi, cistiti, traumi, neoplasie. prostata: ipertrofia, flogosi, neoplasie.

uretra: calcolosi, flogosi, neoplasie, traumi.
neoplasie: parenchima renale o K uroteliali.

prostata: ipertrofia, flogosi, neoplasie.

Altre “ benigne”: mestruazioni, sforzi fisici, rapporti sessuali, non corretta raccolta di
urine (pseudoematuria, ndr)

FATTORI DI RISCHIO

• fumo

• fattori ambientali

• RT e CT

CAUSE MICROEMATURIA

RENE: patologia espansiva renale=> benigne (angiomiolipoma, oncocitoma) e

maligne (K cell renali); piccoli tumori renali (<3cm); malformazioni AV

VESCICA: flogosi e neoplasie che portano ad alterazione della parete della vescica; se
con l’écògrafia si vede un ispessimento parietale=> ECO e poi CISTOSCOPIA con
BIOPSIA eventuali indagini dopo biopsia: TC o RM.

La biopsia non è indicata per le masse neoplastiche renali ma per quelle vescicali. [NB
riguarda la parte iniziale in alto sul sistema urinario: round e bean]

Criteri dell'American College di radiologia:

pz con ematuria: in prima istanza facciamo ECO e rileviamo una massa o ispessimento
della parete vado ad approfondire con UROTC (al posto dell’urografia perfusionale) che
è utile per lo studio dei tumori uroteliali ( nel 95 % dei casi interessa la vescica), è un
esame completo che ci dà informazioni sulla Morfologia e sulla funzionalità renale
(VEDI URO TC PG50!!!!!!!

ITER DIAGNOSTICO MICROEMATURIA

il trattamento e l’iter diagnostico si modificano in base all’età del pz: perchè:

pz <45y: patologie principali che causano ematuria microscopica=> flogosi a carico

dell’uretra o della prostata (cistiti e prostatiti)

pz >45y: micro o macro-ematiuria => l’elevata probabilità di K prostatico cambia l’iter

diagnostico: ECO-> RM-> biopsia.

1) EMATURIA MICROSCOPICA in pz <45y:

Esempio di iter diagnostico dopo referti di laboratorio (esame urine) che indicano una
microematuria: facciamo la clinica, anamnesi e: ripetizione esami urine dopo 4
SETTIMANE

-se negativi => stop

-se positivi allora:

Passiamo ECO renale e vescicale per via sovrapubica, con la vescica a grande
riempimento (calcoli, lesioni aggettanti) + RX diretta addome per vedere calcoli o altre
calcificazioni.

- se ECO e RX positivi: TC o RM
- se ECO e RX negativi: se esame citologico del sedimento urinario era positivo a
proteinuria, cilindruria etc allora fare cistoscopia, urografia e uroTC: se positivi
cistoscopia, urografia o uro tc allora fare terapia

(domanda esame) diagnosi di pielonefrite? Avremo un’infiammazione renale

Ecografia ma l’esame migliore è la TC che possiamo vedere avremo:

• idronefrosi: per edema aumento del volume del rene

• necrosi della papilla renale

• segno del nefrogramma striato: alterazione della perfusione renale

(domanda esame) diagnosi di cistite?

Infiammazione della vescica, per quanto riguarda le tecniche immagine ECO, TC e RM
possiamo anche non vedere niente. Infatti la diagnosi di questa patologia e
principalmente fatta dagli urologi sulla base dei esami di laboratorio ( coltura)

2) EMATURIA MICROSCOPICA in pz >45y:

• ECO renale e vescicale + RX addome;

- se positivi fare subito e solo indagini su rene, vescica, prostata, uretra;

- se negativi allora fare urografia minzionale + indagini rene, vescica, prostata, uretra
- se indagini negative: uroTC(valuta la fase escretrice dell'eliminazione del mdc)
e citologia urinaria; se indagini positive: trattamento
N.B. urografia minzionale: sostituita da uroTC: valuta la fase escretrice
dell'eliminazione del mdc

RECAP PATOLOGIE RENALI

ALL’ ECO se ho una patologia renale posso vedere 3 situazioni:

1) massa espansiva (solida o cistica (semplice o complicata)

-se all'ECO si vede una lesione solida su rene=> passaggio obbligato alla TC

-se all’ECO si vede lesione cistica=> ECO unica indagine se sono di fronte cisti
semplici. Se soni di fronte a cisti complicate approfondire con TC con mdc (VEDI
SOPRA)

2) calcolo

3) idronefrosi

Le lesioni renali attualmente, nella maggior parte dei casi, sono lesioni che si scoprono
occasionalmente in corso di ecografia epato-biliare.

Il pattern di cisti complessa è una modalità di presentazione all' imaging (valida per l’US)
che può essere sostenuta da un'ampia gamma di patologie, comprendenti le cisti
emorragiche, infiammatorie e parassitarie, gli ascessi cronici, i tumori renali cistici
benigni e maligni. Il trattamento cambia radicalmente se il pz presenta una cisti
emorragica (non si opera) o un carcinoma con componente cistica (trattamento
chirurgico). la DD si fa tramite approfondimento con RM o TC con mdc

7) TUMORI UROTELIALI a cellule transizionali MORFOLOGIA BEAN

Rappresentano il 95% dei tumori vescicali ( il restante 5% sono adenocarcinomi o

carcinomi squamocelulari) perchè qui l’urina ristagna e quindi aumenta il tempo di
contatto con i cancerogeni (CANCEROGENESI DI CAMPO).

LOCALIZZAZIONE DEI CARCINOMI UROTELIALI, nel 10% dei casi sono

multifocali, cioè a localizzazione diffusa

• Nel 5% dei casi interessa la pelvi renale

• Nel 1% dei casi è localizzato nell’uretere (DD calcolo!!)

 • Nel 94% dei casi si trova a livello della vescica

Si tratta di lesioni ipervascolarizzate quindi vanno incontro ad un rapido enanchement in

fae arteriosa e venosa

Criteri dell'American College di radiologia: ITER DIAGNOSTICO

pz con ematuria: in prima istanza facciamo ECO e rileviamo una massa o ispessimento
della parete vado ad approfondire con UROTC (al posto dell’urografia perfusionale) che
è utile per lo studio dei tumori uroteliali ( nel 95 % dei casi interessa la vescica), è un
esame completo che ci dà informazioni sulla Morfologia (MALFORMAZIONI
RENALI) e sulla funzionalità renale. Sono lesioni ipervascolarizzate

TC: metodica di riferimento; è l’esame più sensibile, però ha come inconveniente l’uso di
radiazioni ionizzanti.

- L’esame di riferimento è senza mdc per valutare calcoli millimetrici intrarenali se

radiopachi

- Se i calcoli sono radiotrasparenti uso mdc.è utile per fare DD tra:

calcoli radiotrasparenti

coaguli

tumori uroteliali

URO TC CON MDC

Si tratta di lesioni ipervascolarizzate quindi vanno incontro ad un rapido enanchement in
fae arteriosa e venosa

acquisizioni dopo 30 sec dall’inizio della somministrazine del mdc:

• fase CORTICOMIDOLLARE (fase arteriosa 30 s): aumento densità della lesione

indica che questa lesione è vascolarizzata e potrebbe essere calcolo, coagulo o tumore
uroteliale=> => diagnosi di esclusione tra calcolo, coagulo (ipodensi) e tumore
uroteliale (iperdenso)

• fase NEFROGRAFICA “equilibrio con l’intestizio”(fase venosa):

• fase ESCRETRICE DOPO 10 MINUTI: la fase più importante per riconoscere la

MALIGNITÀ di una lesione è la FASE TARDIVA, cioè se vediamo lesione
iperdensa (fase arteriosa) che diventa IPODENSA (fase tardiva)

difficile discriminare calcolo e coagulo per il pseudoenhancement, non ci si può

basare sul dato densitometrico perché la lesione è piccola.
 In genere nella fase tardiva, dopo i primi 5 min, esiste un difetto di riempimento
dovuto alla presenza di una eventuale lesione solida.

SE la lesione è iperdensa in fase arteriosa ma ipodensa in fase venosa allora è una

lesione MALIGNA

??? SE la lesione è iperdensa in fase arteriosa e iperdensa in fase venosa allora è coagulo
o trombo

NB se non si sa in quale fase è stata fatta l'acquisizione=> “esame TC errato”.

lesione benigna che NON ha enhancement: cisti PARAPIELICA=> cisti in

prossimità della pelvi.???

Tumori uroteliali della vescica=> utile la BIOPSIA e successiva stadiazione locale con
RM e TC toraco-addomino-pelvica per eventuale N+ e M+ (secondo Scialpi il pz
deve sempre essere valutato a livello toracico e addominale poiché la neoplasia è una
patologia sistemica).

Nella vescica di un pz con ematuria si possono riscontrare delle lesioni sincrone,

all’ECO si vede un ispessimento della parete che necessita un approfondimento
diagnostico con TC o URO-TC. Si valuta cosi se la lesione prende contrasto (lesione
maligna) o se si hanno localizzazioni multiple.

(domanda esame) faresti un doppio bolo o un triplo bolo per vedere la lesione
ipervascolare? Sono tecniche split bolus!!!

Dobbiamo fare un doppio bolo, perché se faccio in triplo bolo, significa che inietto tre
volte sequenzialmente il contrasto e riprendo alla fine (in un unico passaggio), in questo
caso vedo le cavita escretrici opacizzate e quindi non riesco a dire nell’ambito di una
opacizzazione se si tratta di tumore.

3boli di mdc: si somministra il bolo in 3 tempi differenti “ sequenziale a tempi

prestabiliti” dopo il 3° si fa acquisizione unica acquisizione, consentendo di ottenere in
un’unica immagine le 3 fasi (cortico-midollare “arteriosa”, nefrografica “venosa”,
escretrice).

2 boli di mdc; acquisire in fase cortico-midollare e poi in fase tardiva a 8min (fase
escretrice), in pratica è una URO-TC che deve essere inserita nella TC di stadiazione,
perché bisogna valuatere accuratamente anche il parenchima. Sono tecniche SPLIT-
BOLUS
NB in pz con ematuria, TC e RM sono esami di 2° livello;

• lesione benigna cistica che NON ha enhancement: cisti PARAPIELICA

(cisti in prossimità della pelvi).

• Tumori uroteliali della vescica: utile la BIOPSIA e successiva stadiazione

locale con RM e TC toraco- addominopelvica per eventuale N+ e M+
(secondo Scialpi il pz deve sempre essere valutato a livello toracico
e addominale poiché la neoplasia è una patologia sistemica).

Tecniche di ricostruzione della tomografia computerizzata:

MIP (maximum intensity projection):

ricostruzione con pixel ad elevata intensità; esalta strutture con maggior enhancement: si
tratta di un algoritmo di ricostruzione a perdita volumetrica ed informativa intenzionale
del tipo 3D-2D tutto-a-uno, dove da un volume di dati si ottiene una unica immagine
bidimensionale con lo stesso orientamento spaziale ma con una informatività
selettivamente ridotta. Da un punto di vista pratico si tratta di una ricostruzione che
evidenzia le strutture molto dense contro uno sfondo poco denso.

Nella pratica quotidiana le ricostruzioni secondo algoritmo MIP vengono impiegate per
aumentare la percezione di strutture che sono naturalmente iperdense, come per
esempio i noduli polmonari, o di strutture che lo divengono dopo somministrazione di
mezzo di contrasto endovena, per esempio i vasi sanguigni contro il parenchima
polmonare, che rappresenta uno sfondo ipodenso ideale.

VR (volume rendering):

ricostruzione 3D che mette in evidenza i reni nella loro globalità e morfologia, consente
di studiare le vie escretrici fino al loro sbocco in vescica.

MPR (multi planar reformation):

ricostruzione multiplanare che può evidenziare un difetto di riempimento a livello del

tratto pelvico dell’uretere.

Sono metodiche sostitutive dell'urografia perfusionale in termini di panoramicità.

L’ URO-RM nella diagnosi di neoplasia delle vie escretrici ha un valore relativo perché se
da un lato dimostra il livello dell’ostruzione, dall’altro non è in grado di tipizzare la
lesione.
CAPITOLO 11

VESCICA

TUMORE UROTELIALE

Radiologo chiamato in causa quando ci sono segni di patologia renale o urinaria.

K uroteliali hanno una forma bean ECOGRAFIA

A livello vescicale la sensibilità dell'US nella individuazione di neoplasie uroteliali in fase

iniziale non è elevata in quanto possono sfuggire le forme piatte o infiltranti con
scarsa componente endoluminale. Per tali ragioni, a fronte di consistente sospetto
clinico (macroematurie ricorrenti, citologia urinaria positiva), la negatività di un esame
ecografico non può essere considerata esaustiva ed è necessario procedere con ulteriori
accertamenti diagnostici, rappresentati da indagini endoscopiche (cisto-uretero-scopia)

-Ecografia vescicale

La prima indagine è l’ECO vescicale con sonde da 3.5MHz.

Consente di dare informazioni su:

contenuto della vescica (controllare se è ipo-anecogeno)

la presenza di formazioni aggettanti endoluminali

parete vescica (IMPORTANTE!), bisogna valutare se:

- aspetto morfologico del tumore (dimensioni della base d’impianto)
- valutazione della rigidità della vescica
- la lesioni infiltra o meno la parete. Se la linea ecogena della parete non è conservata c'è
infiltrazione della parete vescicale.
- se reni normali(escludere patologie renali)
- presenza idronefrosi determinata da ispessimento parietale del trigono che ostruisce
l’uretere
- assenza idronefrosi: RM per bilancio di estensione loco-regionale; passaggio a
CISTOSCOPIA con biopsia: diagnosi di K vescicale=> TC total body per stadiazione
completa

- ECO renale

se c'è idronefrosi (penso più a una litiasi)

in assenza di idronefrosi=> passaggio a CISTOSCOPIA con biopsia:

A) SE C’è DIAGNOSI diagnosi di K vescicale UROTELIALE=> TC total body per

stadiazione completa

B) SE ESCLUDIAMO DIAGNOSI DI K vescicale ed una vescica con un normale

riempimento, cosi ci consente di distinguere (estensione loco-regionale) allora si passa:
RM

La RM consente di esaminare:
- la parete della vescica, una possibile ipertrofia di parete. È fondamentale andare a
vedere la parete della vescica che, utilizzando un imaging morfologico dinamico,
appare come una linea ipointensa (in T2). Aumento capacità diagnostica della RM=>
campo ad alto intensità (3 Tesla) associando mdc paramagnetico che accorcia il T1=>
lesione con segnale intermedio (senza mdc) diventa iperintensa con mdc
(vascolarizzata). • Accorciato il T1: lesione con segnale intermedio diventa iperintensa
rispetto all’urina (vascolarizzata). A differenza di quanto si vede nelle immagini T2
pesate (linea ipointensa), in questo caso si riesce ad apprezzare anche qualche strato
della parete. Riusciamo a vedere il grado di infiltrazione della parete essendo più
accurata della TC nel determinare infiltrazione precoce perivescicali (sequenze T1
pesate, prostata e delle vescichette seminali)
- Il rapporto del pavimento vescicale con la prostata
- una possibile ipertrofia di parete
URO-RM con mdc: Una recente applicazione della RM in campo urologico è costituita
dalla uro-RM, variante metodologica del normale esame RM che consente la
visualizzazione delle vie escretrici urinarie (tanto migliore quanto più queste sono
dilatate) senza l'impiego di mezzi di contrasto ma enfatizzando l'alto segnale proveniente,
nelle sequenze T2- dipendenti, dall'urina contenuta all'interno delle vie escretrici.

È un esame morfologico, esprime morfologia cavità escretrici usando sequenze T2

pesate che esaltano il liquido cioè urina che appare iperintensa, dove potremo
ritrovare all’interno una massa aggettante nel lume (solida) che appare come una lesione
solida ipointenso. Richiesta quando ci sono controindicazioni alla TC, ad esempio se il
pz è allergico al mdc o in età fertile/giovane/pediatrica

STAGING TUMORE DELLA VESCICA

ECO

in primis ECO renale bilaterale renale e vescicale. Bisogna valutare se la forma dei reni è
normale:

• non rileva lesione e non rileva idronefrosi (segno indiretti)

 • idronefrosi con dilatazioni delle cavità escretrici

TC TOTAL BODY con mdc per stadiazione dà info anche sull’ eliminazione
simmetrica de mdc Bisogna indicare al clinico se la neoplasia è sincrona, unilaterale,
bilaterale, se coinvolge solo la vescica o anche la pelvi.

Si può eseguire in due modi:

1. 3 boli di mdc. dopo il 3° si fa acquisizione=> unica acquisizione con le 3

fasi (cortico-midollare, nefrografica, escretrice)

2. 2 boli di mdc; prima acquisire in fase cortico-midollare e poi acquisizione

in fase tardiva a 8min (fase escretrice)

RM per il bilancio di estensione loco regionale, consente di valutare:

i parametro T e se la lesione è limitata alla vescica o ha infiltrato il tessuto adiposo

perivescicale.

Consente una prima analisi del parametro N : indentifica i linfonodi ingranditi a livello
pelvico

CISTOSCOPIA

TC

definizione estensione del tumore, il valore di attenuazione e molto simile a quello della
parere. La parete vescicale appare ispessita e retratta nel punto di origine del tumorale
possiamo riscontrare calcificazione all’interno della massa. Pero con la TC non riesco a
fare uno studio attendibile della profondità di invasione parietale.
CAPITOLO 12

PELVI FEMMINILE

US

L'US rappresenta sempre l'indagine di prima istanza per lo studio dell'apparato

genitale femminile. Essa consente infatti, in particolare, una accurata valutazione di sede,
morfologia e struttura di utero ed ovaie documentandone con ottimo dettaglio le
possibili varianti morfotopografiche e le cicliche modificazioni strutturali
conseguenti all'età della paziente ed agli stimoli ormonali (varie fasi della
maturazione follicolare nell'ovaio, spessore endometriale). L'esame ecografico
dell'apparato genitale femminile può essere condotto con due differenti tecniche:

per via sovrapubica, con sonde a bassa media frequenza (3,5-5 MHz). Campo visivo
maggiore ma minore risoluzione spaziale. Necessita di vescica piena. Limiti nell’obeso e
nel meteorismo

per via trans-vaginale con sonde a medio-alta frequenza (5-7,5 MHz). Campo visivo
minore ma maggiore risoluzione spaziale

RM esame di riferimento dopo l'ECO per masse pelviche e le strutture ovaro-

annessiali. Particolarmente vantaggiose sono alcune sue caratteristiche intrinseche:
l'ampia panoramicità, la multiplanarità e l'alta risoluzione di contrasto troperitoneali e le
strutture ossee e muscolari,

La panoramicità consente di visualizzare l'intera regione pelvica, comprendendo, oltre

agli organi genitali, il peritoneo, i linfonodi retroperitoneali e le strutture ossee e
muscolari,
la multiplanarità permette di studiare gli organi pelvici in tutti i piani dello spazio:

L'alta risoluzione di contrasto permette infine di visualizzare nel dettaglio morfologia

e struttura degli organi pelvici e perciò di distinguere i diversi tessuti che li compongono,
in modo da poter valutare con accuratezza, ad esempio, l'anatomia zonale dell'utero o il
grado di invasione di un processo espansivo nei con- fronti degli organi circostanti (tra
cui vescica e retto-sigma)

L’RM trova quindi particolare indicazione:

• Tipizzazione delle masse addominali

• Stadiazione loco-regionale pre-chirurgica più follow-up (inserendo TAC per

metastasi a distanza)
 • Endometriosi ---> Diagnosi (insieme a laparoscopia più follow-up)

• Malformazioni uterine

• TC limitata risoluzione di contrasto entra in gioco dopo la diagnosi per la

stadiazione A DISTANZA (parametro M e N) e follow-up neoplastico ---> fare
molta attenzione alle radiazioni

MASSE PELVICHE

Approccio massa ovaro-annessiale e massa uterina=> diverso perché:

-nella massa ovaro-annessiale la RM permette di fare anche tipizzazione, cioè valutare
la natura della lesione.
- nella massa uterina (che può essere un K dell’utero) la RM ha un ruolo stadiante
loco regionale.

OBIETTIVI RM

1) A livello della pelvi ha un’elevata risoluzione di contrasto: dice se la

massa è di pertinenza dell'utero o delle strutture ovaro-annessiali. - Una massa di
pertinenza ovarica di norma disloca l’utero.
- Se una massa è di origine uterina bisogna andare e ricercare la connessione con
quest’ultima struttura per poter fare diagnosi.

Importante capire da dove viene questa massa perché cambia l'approccio terapeutico:
-massa ovarica=> laparoscopia o chirurgia
-massa uterina => chirurgia più conservativa (ex: leiomioma esofitico si asporta la
lesione ma si cerca di matenere l’utero)

2) staging K utero, influenza la scelta dell’approccio terapeutico.

N.B. le malformazioni uterine non si riescono a valutare correttamente tramite l’ECO, è

necessario ricorrere alla RM per fare DD tra una massa tumorale uterina ed una
malformazione uterina

ITER DIAGNOSTICO DI UNA MASSA PELVICA

• ecografia è l'esame di prima scelta nell'approccio di masse pelviche (sia transvaginale

che sovrapubica nelle masse più grandi). rappresenta sempre l'indagine di prima
 istanza per lo studio dell'apparato genitale femminile. Essa consente infatti, in
particolare, una accurata valutazione di sede, morfologia e struttura di utero ed ovaie.
L'esame ecografico dell'apparato genitale femminile può essere condotto con due
differenti tecniche:

• per via sovrapubica, con sonde a bassa-media frequenza (3,5-5 MHz)

• per via trans-vaginale con sonde a medio-alta frequenza (5-7,5 MHz)

Dopo una visita ginecologica facciamo ECO per visualizzare sede, caratteristiche:

• MASSA UTERINA: le malformazioni uterine non si riescono a valutare correttamente

tramite l’ECO, quindi è necessario ricorrere alla RM per fare DD tra una massa tumorale
ed una malformazione.

• MASSA OVARICA: ovvero andiamo ad identificare l’ecogenicità (se è cistica:

endometriosi), se contiene materiale corpuscolato ( se è solida). possono essere delle cisti
semplici o nell’endometriosi “ cisti cioccolato”

Il ruolo dell’ecografia è di identificare la sede della lesione o massa, a volte date le

dimensioni non si riesce a capire se deriva dall’utero o dall’ovaio: MASSA PELVICA
INDETERMINATA nel circa 10% de casi, quindi è necessario ricorrere alla RM
MULTIPARAMETRICA così da identificare da dove origina la massa.

In generale le masse pelviche si possono presentare:

• Cistiche, che possono essere semplici o complesse

• Solide

1) Devono essere ricercati i criteri di imaging di benignità

• Lesioni con setti sottili uniloculato

• Assenza di vegetazioni

• Pareti sottili

• Contenuto omogeneo
 • Doppler ---> vascolarizzazione omogenea pelvica

• no enhancement pareto-settale
Dirimente è comunque la biopsia.

2) La diagnosi è difficile, segni principali di malignità all’immaging sono:

• Grandi dimensioni

• Disomogeneità strutturale

• Irregolarità dei contorni

QUESTI CASI con segni di malignità VANNO ALLA TC o RM

2) Patologia benigna dell’utero

RM:

(dom esame) ruolo della RM nello studio delle masse pelviche?

L’elevata risoluzione di contrasto ci dice se la massa è di pertinenza dell'utero o delle
strutture ovaroannessiali

• MASSE OVARE-ANNESSIALI

La RM permette di fare anche tipizzazione o caratterizzazione, cioè valutare la natura

della lesione . ( riusciamo ad indentificarle quasi tutte le lesione ). Le ovaie appaiono a
forma di mandorla con segnale omogeno di bassa intensita in T1 e T2 pesate, mentre i
follicili oofori si vedono in T2 iperdensi

• MASSE UTERINE:

la RM ha un ruolo di stadiazione loco regionale, perché la caratterizzazione/diagnosi è

istologica. La RM è poco utilizzata per la diagnosi del K endometrioide perché è molto
eterogeneo, ma se nelle T1 pesata è ipodenso che diventa iperdensa in T2 induce il
sospetto che ci orienta verso la biopsia).

Nelle sequenze T2 pesate offre un’accurata rappresentazione zonale:

 • del corpo uterino: endometrio, linea giunzionale miometrio-edometrio,
miometrio)→la zona giunzionale è più povera di contenuto idrico è quindi appare
linea ipodensa che è importante per vedere se il tumore ha infiltrato il miometrio

• della cervice (stroma e canale cervicale): Questa tecnica consente di visualizzare

l'anello fibroso stromale , struttura dirimente per la diagnosi di K del collo
uterino!!

Determina la sede della lesione

DD tra leiomiomi degenerati o non degenerati

valutazione quantitativa del miometrio che ci aiuta a valutare l'intervento più idoneo

La TC total body la usiamo per evidenziare metastasi a distanza.

3) K del collo dell’utero

La RM fa stadiazione loco-regionale. Consente di differenziare le varie strutture

anatomiche, distinguendo tra il parenchima sano e la lesione neoplastica.
Questa tecnica consente di visualizzare l'anello fibroso stromale , struttura dirimente per
la diagnosi di K del collo uterino

4) ENDOMETRIOSI GLI INTERESSA COME APPARE IL SANGUE IN rm

Per endometriosi si intende la presenza di tessuto endometriale funzionante in sede

ectopica, ovvero al di fuori dell'utero. Coinvolge il 15% della popolazione femminile,
specialmente in età fertile.

CLINICA è caratterizzata da dolori pelvici, dismenorrea, dispareunia e infertilità. I

sintomi, legati al sanguinamento endometriale, si presentano con andamento ciclico, che
ricalca quello mestruale.

La manifestazione più frequente della malattia endometriosica sono le cisti

endometriosiche, che possono raggiungere dimensioni fino a 15 cm e spesso vanno
incontro:
• a sanguinamento intracistico, (prendendo così il nome di “cisti cioccolato”, per la
presenza di materiale brunastro al loro interno)
• ad aderenze con le strutture circostanti.

SITI DI IMPIANTO
più frequenti sono rappresentati da ovaie, scavo del Douglas, legamenti larghi e utero-
sacrali.

localizzazioni atipiche di tessuto endometriale possono essere il tratto gastrointestinale e

il tratto urinario.

CONSEGUENZE ENDOMETRIOSI

La presenza di materiale ematico libero provoca irritazione del peritoneo, con

formazione di cisti contenti materiale ematico( le cisti endometriosiche) e con il
cronicizzarsi del fenomeno, di aderenze intestinali.

ITER DIAGNOSTICO

sospetto clinico di endometriosi

l’indagine radiologica di primo livello è rappresentata dall’ecografia transvaginale. La

cisti endometriosica può essere facilmente riconosciuta come formazione ipo-
anecogena, a contenuto fluido corpuscolato, che si ingrandisce in seguito al
sanguinamento (quando c’è il ciclo mestruale), in conseguenza del quale può
assumere maggiore ecogenicità, quasi da simulare una lesione solida.

Cisti endometriosica: Più spesso è multipla, settata e di forma irregolare per le

aderenze con le strutture adiacenti;

a differenza della cisti ovarica emorragica che invece è di solito unica e tondeggiante.,
margini netti, priva di sepimenti, con contenuto limpido con rinforzo di parete
posteriore Le pareti sono spesse ed irregolari per le aderenze con le strutture adiacenti.

Per l'endometriosi nodulare (una particolare forma di endometriosi) il quadro si

complica ---> si abbassa la sensibilità dell’eco transvaginale. più difficilmente
evidenziabile, che possono essere localizzati a livello del peritoneo

L’indagine gold standard comunque rimane per l'endometriosi la laparoscopia

visualizzazione diretta dei microdepositi peritoneali

- In associazione all'US transvaginale, per la diagnosi ed il monitoraggio della malattia è

la RM, che consente di visualizzare in modo altamente specifico le raccolte emorragiche
e di valutare il grado di attività della malattia, stabilendo l'epoca del
sanguinamento in base al differente segnale dell'emoglobina nelle diverse fasi della sua
degradazione. Le cisti endometriosiche si presentano alla RM come formazioni
rotondeggianti od ovoidali, spesso multiple e pluriloculate, ad intensità di segnale
alquanto variabile che dipende sostanzialmente dall'età del materiale emorragico.
La cisti endometriosica può essere caratterizzata da un contenuto ematico, che determina
differenti intensità di segnali correlati ai prodotti di trasformazione dell’emoglobina
(VEDI TABELLA) ed all’eventuale presenza di materiale proteico viscoso:
nell’ultima fase mistio in t2

CE UNA SEQUENZA IN BASE ALLA QUALE NOI IPOTIZIAMO CHE SI

TRATTA DI UNA COMPONENTE EMATICA: T1 A SOPPRESSIONE DEL
GRASSO

Dom esame (chiede quale la differenza della sequenza in opposizione di fase):

Chemical shift!!!!

se faccio una sequenza in opposizione di fase il grasso resta iperintenso “non si tratta di
grasso intercellulare” perché si tratta di grasso extracellulare, infatti nella metodica del
surrene per un adenoma facciamo rifermento alla metodica chemical shift in fase e in
opposizione di fase”

Le cisti endometriosiche si presentano come formazioni rotondeggianti od ovoidali,

spesso multiple e pluriloculate, ad intensità di segnale variabile che dipende
sostanzialmente dall'età del materiale emorragico ovvero dal tempo di degradazione del
sangue (Hb).

Con la RM vediamo le sequenze e come si presenta nelle fase acute, subacure e cronica:

• Acuta: T1: iperintenso e T2 iperintenso

• Subacuta: T1 ipointenso e T2 per degradazione dell’emoglobina

 • Cronico: T1: ipointenso e T2 ipointenso

L'indagine gold standard per la diagnosi dell'endometriosi rimane comunque la

laparoscopia che, per quanto invasiva, consente la visualizzazione diretta dei
microdepositi peritoneali e l'esecuzione di biopsie mirat

Torsione ovarica

La torsione ovarica è la rotazione dell'ovaio intorno al proprio peduncolo

determinando lo strozzamento dei vasi ovarici fino all'ischemia

A) L'esame di prima scelta è l'eco --->

• Ovaio ingrossato per stasi linfatica più stasi venosa

• Possibili masse ovariche che determinano la torsione

• B) Nei casi subacuti o cronici l'esame utile può essere la RMN --->

• Edema ovarico ---> fasi precoci

• Necrosi emorragica ---> fasi tardive

La terapia è chirurgica ---> ma una diagnosi precoce permette di salvare l'ovaio in

giovani donne.

Teratoma maturo (Cisti dermoide)—> più frequenti 1/3

Il teratoma è un tumore dei tessuti embrionali, benigno (cisti
dermoide), maligno o borderline. Si sviluppa a partire da gameti mutati, quindi
principalmente in sede ovarica nelle donne e testicolare negli uomini. È composto da
tessuti derivanti da tutti e tre i foglietti
embrionali: ectoderma, endoderma e mesoderma. L'alta frequenza (90%) di contenuto
adiposo ne permette la facile identificazione all’

• Esame densitometrico (-150 UH) TAC ---> che evidenzia anche tutte le altre
caratteristiche (calcificazione, osso)
• Analisi del segnale alla RMN iperintenso in T1 e iperintensa (ma meno) in T2

• Una volta accertata la malignità è importante la stadiazione loco regionale

tramite TAC ---> molto veloce/precisa o RMN
Bisogna stare attenti alla carcinosi peritoneale
1) Cavo del douglas
2) Organi pelvici
3) Peritoneo ---> Ascite
4) Pleura ---> Versamento pleurico

• Spesso per identificare i più piccoli focolai peritoneali viscerali si fa la

laparotomia ESPLORATIVA.
Linfonodi pelvici

• 1) Iliaci comuni

• 2) Iliaci Interni

• 3) Iliaci esterni

• 4) Lomboaortici
a)Laterali (paraortici) ---> arterie renali
b)Preaortici ---> Celiaci, mesenterici superiori, mesenterici inferiori
c)Retroartici
CAPITOLO 13

MAMMELLA

MAMMOGRAFIA

È la metodica di scelta in diagnostica senologica in quanto consente un’esplorazione

completa della mammella ottenendo elevati valori di accuratezza diagnostica specie
nelle mammelle a prevalente componente adiposa. L’indagine può essere eseguita in
due contesti clinici ben differenziabili che verranno discussi in seguito:

- nella donna Asintomatica(mammografia di screening) - nella donna

sintomatica(mammografia clinica). L’esame viene eseguito con un’apparecchiatura
dedicata, il mammografo, che è in grado di acquisire immagini di elevata qualità con dosi
contenute (dose media per la mammografia analogica: 2 mGray per proiezione standard,
con rischio di cancerogenesi radioindotta trascurabile rispetto al beneficio ottenibile dalla
diagnosi precoce).

Routinariamente vengono eseguite 2 proiezioni ortogonali standard per mammella:

• - la craniocaudale (CC) è utile per una valutazione accurata delle regioni profonde
e mediali

• - la mediolaterale obliqua (MLO) è utile per l’esplorazione delle porzioni esterne

ed ascellari.

Le due proiezioni standard permettono una precisa localizzazione spaziale di

un’eventuale lesione.
Figura 6.1 - Mammografia normale bilaterale.
(A) proiezioni CC, (B) proiezioni MLO.
1. Muscolo grande pettorale; 2. linfonodi ascellari normali; 3. tessuto adiposo
retroghiandolare; 4. legamenti di Cooper e creste di Duret; 5. parenchima ghiandolare; 6.
capezzolo; 7. solco sottomammario;
S, regioni superiori; I, regioni inferiori; E, regioni esterne; INT, regioni interne.

La mammografia può essere eseguita con tecnica tradizionale (analogica) o con la più
moderna tecnica digitale. Mentre la tecnica analogica prevede tuttora l’impiego delle
pellicole radiografiche, nella mammografia digitale l’immagine radiologica si forma
dall’interazione del fascio di raggi X con detettori dedicati e le immagini vengono
visualizzate su monitor ad alta risoluzione

I vantaggi della tecnica digitale sono:

• - quello dell’erogazione di dosi inferiori rispetto alla mammografia analogica

• - della possibilità di ottimizzazione delle immagini dopo la loro acquisizione,

regolandone il contrasto e la luminosità e di una migliore compensazione degli
errori di esposizione (possiamo “giocare” con l’immagine)

• Inoltre l’immagine digitale presenta una migliore risoluzione di contrasto

• - consente una sua rapida archiviazione su sistemi informatici (PACS, Picture

Archiving and Comunication System), un’eventuale trasmissione a distanza e la
applicazione di software di diagnosi assistita dal computer (CAD, Computer Aided
Detection) in grado di incrementare la sensibilità verso minime modificazioni di
densità mammaria.

• COME APPARE LA MAMMELLA ALLA MAMMOGRAFIA

Il parenchima ghiandolare presenta dei contorni frastagliati dovuti ai legamenti di
Cooper che costituiscono il tessuto connettivo di sostegno delle restanti
componenti mammarie, quella adiposa e quella ghiandolare.

• - La componente ghiandolare nella donna fertile è di tipo tubulo-

alveolare composta, appare radiopaca rispetto al ed è formata da una
ventina di lobi; ogni lobo presenta un autonomo dotto escretore (dotto
galattoforo) che sbocca nel capezzolo attraverso il seno galattoforo. Il dotto
galattoforo dà origine ad una serie di dotti terminali dai quali, al momento
 della pubertà, si formano una serie di duttuli o acini che terminano nei
singoli alveoli; l’insieme del dotto terminale e degli acini in cui si suddivide
viene definito Unità Duttulo-Lobulare-Terminale (UDLT).

• - tessuto adiposo circostante radiotrasparente

Esistono 4 pattern normali di densità ghiandolare in base al rapporto fra tessuto

ghiandolare ed adiposo:

• - adiposo (componente ghiandolare < 25%)

• - misto ( tessuto ghiandolare fino al 50%),

• - a prevalente componente ghiandolare (fino al 75%)

• - denso (ghiandola > 75%).

• Figura 6.4 - Pattern di densità mammaria: (A) adiposo; (B) misto; (C) a prevalente
componente ghiandolare; (D) denso.

• - In genere gli ultimi due pattern prevalgono in età fertile, gravidanza,

allattamento o in caso di terapia ormonale sostitutiva.

• - Con l’invecchiamento la ghiandola va incontro a fisiologica involuzione e viene

gradualmente rimpiazzata da tessuto adiposo. Tale processo prevale nei quadranti
 interni ed inferiori della mammella e pertanto la quota maggiore di tessuto
ghiandolare denso permane nel quadrante superoesterno.

• La definizione della sede delle lesioni mammarie può essere effettuata

mediante la suddi- visione della mammella in 4 quadranti per mezzo di due piani
immaginari, uno orizzonta- le passante per il capezzolo (suddivide le regioni
superiori da quelle inferiori) e l’altro ortogonale ad esso (fra i quadranti mediali e
quelli laterali). Si distinguono, così,

• - due quadranti superiori (QSE, quadrante supero-esterno; QSI,

quadrante supero- interno)

• - due inferiori (QIE, infero-esterno; QII, infero-interno).

Un’altra possibilità è quella di fare riferimento ai quadranti dell’orologio per cui ad

esempio il QSI destro corrisponde alle ore 12-3 mentre il QSI sinistro alle ore 9-12.
Queste suddivisioni vengono impiegate anche in US e in RM.

MAMMOGRAFIA DI SCREENING

Questa metodica si rivela particolarmente sensibile nelle donne di età superiore ai

40 anni dove la prevalenza della componente adiposa su quella ghiandolare consente
l’individuazione di lesioni anche di piccolissime dimensioni. L’indagine mammografica,
come test di screening, viene impiegata nella popolazione femminile asintomatica in età
compresa fra 40 e 69 anni, con la finalità di identificare la presenza di cancri della
mammella in fase pre-clinica, ovvero quando non sono ancora palpabili.
L’efficacia dei programmi di screening è stata ampiamente provata e la letteratura
internazionale ha infatti dimostrato con certezza che la diagnosi precoce del cancro della
mammella consente l’attuazione di terapie meno invasive ed è correlata a prognosi e
qualità di vita decisamente superiore rispetto ai tumori palpabili, con riduzione della
mortalità fino al 35%.

La mammografia di screening si esegue con cadenza annuale o biennale (in rapporto al

di- verso grado di rischio della donna) e le immagini vengono valutate con la tecnica
della cosiddetta “doppia lettura differita”, ovvero interpretazione delle immagini eseguita
indipendentemente da due radiologi, con successivo richiamo della donna se si rileva un
dubbio diagnostico o un reperto positivo. La doppia lettura riduce le percentuali dei falsi
negativi ed il richiamo dei falsi positivi, anche se è ancora scarsamente applicata nella
pratica clinica poiché costosa ed in quanto necessita a volte del ricorso ad un terzo
radiologo “arbitro”. Tuttavia la sensibilità della mammografia utilizzata come unico test,
pur incrementando la possibilità di diagnosi precoce, non può escludere con assoluta
certezza la presenza di una neoplasia ed è stato dimostrato che fino al 15% dei carcinomi
non viene diagnosticato alla mammografia di screening, con tasso di incidenza di
carcinomi di intervallo (cioè quei carcinomi diagnosticati successivamente ad una
mammografia di screening negativa) che oscilla dal 30 al 60%.

MAMMOGRAFIA CLINICA

Viene eseguita nelle pazienti sintomatiche, ovvero in donne portatrici di noduli

clinicamente palpabili (accertati con l’autopalpazione o durante esame obbiettivo
senologico) o di altri segni o sintomi di patologia mammaria quali secrezioni
ematiche dal capezzolo o retrazione cutanea.

L’indagine mammografica NON permette, l’esplorazione del cavo ascellare ed è

quindi necessario il completamento d’indagine mediante valutazione ecografica ed
eventualmente RM.

GENERALITA’ MAMMOGARFIA

I più importanti reperti mammografici con cui si manifesta la patologia

neoplastica

mammaria sono rappresentati da:

- opacità nodulari
- microcalcificazioni
- distorsione architetturale.

Apprezzabili unicamente in mammografia sono le calcificazioni presenti nel 20%

dei carcinomi e nel 40-50% delle neoplasie scoperte in fase preclinica.

(ECO non vede calcificazioni, NEMMENO RM!!!)

Fra i LIMITI dell’indagine mammografica SONO:
- innanzitutto l’ elevata densità delle mammelle (frequente in donne al di sotto
di 40 anni di età, donne in terapia ormonale sostitutiva, donne dimagrite
rapidamente) in cui la sensibilità della metodica scende sotto il 70%. In questi casi è
opportuno ricorrere anche all’esame ecografico nonché a controlli più ravvicinati
nel tempo.
- Inoltre, come già sopra affermato, oltre il 15% dei carcinomi può rimanere
occulto all’indagine mammografica ed in questi casi l’esecuzione dell’indagine
bioptica è appropriata anche sulla base del solo sospetto clinico.

- Un altro limite della mammografia è la sua scarsa capacità di caratterizzazione di

una lesione, ad esempio nel caso della diagnosi differenziale fra presenza di recidiva
di malattia o tessuto cicatriziale nella mammella operata in cui occorre integrare
l’esame diagnostico con US o RM ed eventuale accertamento bioptico
ECOGRAFIA
L’esame viene effettuato mediante l’utilizzo di sonde lineari ad alta frequenza (10-15
MHz) data la sede superficiale della mammella, ma con i limiti di scarsa penetrazione per
cui in mammelle molto voluminose può essere utile usare frequenze minori (es. 7.5
MHz).
Dopo un primo approccio palpatorio per verificare la presenza di reperti palpabili, lo
studio prevede l’esecuzione di scansioni assiali, longitudinali e radiali lungo le
diramazioni dei dotti e dei lobi con un’esplorazione completa dei 4 quadranti (in
particolare di quello superoesterno ove, come sopra riferito, è maggiormente
rappresentata la componente ghiandolare) e delle regioni periferiche (parasternali,
solco sottomammario, prolungamento ascellare) che sono più difficilmente esplorabili
con la mammografia. La definizione diagnostica di un’immagine nodulare deve basarsi
sulla sua costante visualizzazione in piani di scansione a diversa angolazione.

Deve essere sempre valutata la presenza di eventuali linfoadenopatie del cavo ascellare.

Gli attuali apparecchi consentono un’esplorazione molto dettagliata della mammella dal
piano cutaneo a quello dei muscoli pettorali. In particolare dalla superficie in profondità
possono essere individuate le seguenti strutture anatomiche

• 1) la cute, che appare come linea iperecogena dello spessore di circa 1-2 mm,

• 2) il tessuto adiposo sottocutaneo ipoecogeno, attraversato da sottili strie

iperecogene (legamenti di Cooper)

• 3) la pars ghiandolare di aspetto variabile in rapporto all’età ed alle m dificazioni

ormonali,

• 4) il tessuto adiposo retro- ghiandolare, ipoecogeno,

• 5) il muscolo pettorale il cui margine esterno è contrassegnato da una linea

iperecogena di interfaccia acustica,

• 6) le coste.
INDICAZIONI E LIMITI US

DONNE SOPRA I 40 ANNI ASINTOMATICHE (asset di screening) L’US è

impiegata prevalentemente come indagine di secondo livello rispetto alla mammografia,
di cui costituisce utile complemento diagnostico, nelle donne sopra i 40 anni di età in
quanto presenta una minore sensibilità ad individuare lesioni non palpabili. Ciò è legato
alla difficoltà a svolgere una completa esplorazione di tutta la ghiandola (il limitato
campo di vista delle sonde richiede sempre, per un mappaggio completo, la ripetizione di
più scansioni nei vari piani dello spazio) specie nei seni di grandi dimensioni ed adiposi,
ossia diffusamente ipoecogeni con scarse interfacce a diversa impedenza acustica. Inoltre
in US la percezione di un’alterazione in una mammella non è facilitata dall’immediato
confronto con la ghiandola contro-laterale come avviene in mammografia o in RM.

DONNE < 40 ANNI CON SINTOMI in caso di riscontro di reperto clinico palpabile
in donne giovani (età < 40 anni) o in gravidanza o allattamento, l’US è, invece, la
metodica di prima scelta da preferire in considerazione dei limiti già citati della
mammografia nello studio delle mammelle dense. L’indagine ultrasonografica è
inoltre di primo livello nelle flogosi mammarie o nella patologia traumatica (cisti infette,
ascessi, mastiti, ematomi).

Altre indicazioni all’esecuzione dell’esame ecografico sono:

• studio delle aree fibrotiche postradioterapia e postquadrantectomia

• mammografia negativa con esame clinico palpatorio positivo follow-up della

chemioterapia neoadiuvante

• valutazione delle protesi

 • L’US è infine frequentemente impiegata in interventistica senologica come guida
per prelievi citologici o istologici di noduli mammari o linfonodi ascellari.

Il ruolo principale dell’US è quindi quello della caratterizzazione di natura (solida,

liquida, mista) di una lesione dubbia individuata alla mammografia e all’esame clinico e
nella stadiazione locale della patologia neoplastica attraverso l’esplorazione delle possibili
vie di diffusione linfonodale (cavo ascellare, arteria mammaria interna e regione
sovraclaveare) con un sensibile miglioramento dell’accuratezza diagnostica finale.

RISONANZA MAGNETICA

• - si fa quando all’eco o alla Mammo vedo una lesione

• - oppure si fa quando palpo una lesione ma non la vedo ne all’eco ne alla

mammografia - stadiazione

• - monitoraggio lesioni trattate con CT, RT o chirurgia; DD tra persistenza,

recidiva e fibrosi cicatriziale
La tecnica prevede lo studio simultaneo bilaterale delle mammelle mediante
l’impiego di bobine dedicate in cui vengono inserite le mammelle della paziente
che viene posizionata nel magnete in posizione prona.

GALATTOGRAFIA iniezione mdc in un dotto ghiandolare per valutarne la

pervietà e difetti di riempimento dati da lesioni intraduttali; es K intraduttale o
Papilloma(che da come sintomo secrezione sieroematica dal capezzolo). Il CIS nel
10-15% dei casi non è possibile evidenziarlo con la mammografia, né palpatioramente.
Quindi, quando esiste un sospetto clinico (secrezione ematica dal capezzolo) e la
mammografia è negativa, l’ecografia è negativa, possiamo effettuare questo esame, cioè
la galattografia che consiste nell’iniezione di mdc in un dotto ghiandolare ed andare a
valutare la pervietà del dotto o la presenza di eventuali les che vanno a determinare
difetti di riempimento.

PEM: Positron Emission Mammography; tecnologia diventa sempre più specifica

perché non c'è certezza assoluta di un esame mammogafico negativo (es il K in situ non
è visibile nel 10-15% dei casi; 10-20% dei casi non riconosce il tumore perché è
millimetrico). Esiste un problema fondamentale, cioè quando un esame mammografico è
negativo, chi ha refertato l’esame non ha la certezza assoluta (pz asintomatiche in cui
l’esame clinico-obiettivo è negativo), in queste pz la mammografia può essere negativa,
DIAGNOTICA PER IMMAGINI DI UN NODULO MAMMARIO

L’iter diagnostico senologico del nodulo mammario inizia, come già accennato,

A) dal riscontro palpatorio di un nodulo le cui caratteristiche semeiologiche possono

peraltro già orientare verso una diagnosi di natura benigna o maligna (consistenza, grado
di mobilità rispetto ai piani sottostanti)

B) riscontro di lesione in paziente asintomatica in corso di screening

mammografico.

Una lesione apprezzabile alla mammografia in almeno 2 proiezioni viene definita

opacità o massa. La valutazione mammografica delle opacità mammarie si basa sulla
valutazione della morfologia, dei margini e della densità.

All’US la presenza di una formazione nodulare deve essere sempre confermata in

almeno 2 piani di scansione diversi.

Un nodulo mammario può essere espressione sia di

• - lesioni di tipo benigno (cisti, fibroadenoma, lipoma, papilloma)

• - lesioni di tipo maligno [carcinomi duttale (80%), lobulare (10%), midollare,

tubulare, mucinoso, sarcomi, linfomi].

Compito della diagnostica per immagini è quello di individuare e tentare la

caratterizzazione di natura di una lesione, di porre indicazione all’esecuzione di
accertamenti cito- istologici di tipo bioptico o all’intervento e, nel caso di patologie
maligne accertate, di stadiare la neoplasia.

REPERTI generali ECO

- benignità: lesione rotondo o volare, margini netti, echi interni assenti (cisti) o deboli e
uniformi, rinforzo posteriore (cisti); es fibroadenoma

- malignità: lesione irregolare, margini indistinti spiculati, struttura interipoecogena

disomogenea, iperecogenicità del tessuto adiposo sottocutaneo.

REPERTI generali MAMMOGRAFIA

patologia benigna: opacità a contorni netti e demarcata da stria ipertrasparente (segno
dell'ALONE)

neoplasia maligna: opacità a contorni sfumati o spiculati, microcalcificazioni

distorsione architetturale, retrazione posteriore del blocco fibroghiandolare (segno della
TENDA)

1) NODULI BENIGNI

Alla mammografia le lesioni benigne si presentano frequentemente come opacità a

margini ben definiti e forma regolare rotondeggiante, con densità simile (es. cisti,
fibroadenoma) od inferiore (es. lipoma) al tessuto ghiandolare circostante;

Spesso è utile l’integrazione con l’esame ecografico (seconda scelta se siamo in un

asset di screening mentre prima scelta se siamo di fronte ad una donna giovane con
nodulo palpabile) per distinguere la natura solida o liquida della lesione.

CISTI SEMPLICE (LIQUIDA) In particolare l’US ha un’elevata specificità nella

diagnosi delle cisti che si presentano come

-formazioni ovoidali con maggior asse parallelo al piano cutaneo -con pareti sottili
-contenuto anecogeno e rinforzo di parete posteriore

La diagnosi ecografica di cisti semplice non rende, pertanto, necessario il ricorso ad altri
approfondimenti diagnostici e solo in caso di formazioni cistiche di grandi dimensioni e
dolorose e/o presenza di grossolani echi al suo interno si ricorre all’ago-aspirazione del
suo contenuto
FIBROADENOMA (SOLIDO)è il tumore benigno più frequente in età fertile. Nelle
pazienti giovani una lesione che all’US si presenta come

-nodulo solido
-a margini netti
-a morfologia ovoidale con maggior asse disposto longitudinalmente -tale lesione può
essere singola o multipla

-presenta ecostruttura omogenea, di solito ipoecogena rispetto al parenchima

ghiandolare circostante.

Può raggiungere dimensioni notevoli, venendo in tal caso definita come fibroadenoma
gigante e dopo la menopausa può diventare calcifico. Normalmente il fibroadenoma
viene diagnosticato con US e mammografia e solo raramente è necessario il ricorso alla
RM

PAPILLOMA Si presenta di solito clinicamente con la comparsa di secrezione ematica

mono-laterale non è sempre visualizzabile alla mammografia (opacità stellata) ed all’US
(nodulo solido all’interno di un dotto ectasico). La diagnosi si ottiene di solito mediante
la galattografia che evidenzia il papilloma come difetto di riempimento con ectasia
del dotto galattoforo

ADENOSI SCLEROSANTE:

◦ mammografia=> può simulare il K; massa spiculata irregolare spesso inferiore al

cm con area centrale di retrazione

FLOGOSI:

◦ mammografia (opacità densa e omogenea, focale o diffusa, perdita di trasparenza

della borsa adiposa retromammaria)

ASCESSO:

◦ mammografia (addensamento a contorni sfumati e mal definiti, associato o meno a

ispessimento cutaneo)
◦ ECO (ipo-anecogena, contorni sfumati)

STEATONECROSI:

◦ mammografia (radiotrasparente tondeggiante, circondata da orletto radiopaco;

aspetto a BOLLA DI SAPONE) con il tempo può calcificare.

PAPILLOMATOSI:

◦ mammografia (uno o più dotti galattofori dilatati in sede retroareolare), ◦

galattografia conferisce diagnosi di certez

2) NODULI MALIGNI
Prima causa di morte in donne tra 35-50anni.
1) MAMMOGRAFIA Segni diretti di neoplasia sono dati da:

1. Opacità a contorni sfumati o spiculati

2. Microcalcificazioni a bastoncello

3. Distorsione dell’architettura

patologia benigna: opacità a contorni netti e demarcata da stria ipertrasparente

(segno dell'ALONE)
patologia maligna: opacità a contorni sfumati o spiculati, microcalcificazioni,
distorsione architetturale, retrazione posteriore del blocco fibroghiandolare
(segno della TENDA)

ALCUNE neoplasie della mammella ha aspetto mammografico di immagine stellata:

il carcinoma duttale infiltrante si presenta come un’opacità di grandezza variabile,

spiculata di varia lunghezza che raggiungono la cute in superficie, le fasce in profondità,
con retrazione posteriore del blocco fibroghiandolare (segno della tenda)

zone radiotrasparenti centrale senza mai presentare ispessimento o retrazione

cutanea

L’epiteliosi infiltrante (lesione benigna) appare come un’opacità spiculata con zone
radiotrasparenti centrale senza mai presentare ispessimento o retrazione cutanea.

Apprezzabili unicamente in mammografia sono le calcificazioni presenti nel 20%

dei carcinomi e nel 40-50% delle neoplasie scoperte in fase preclinica.

(ECO non vede calcificazioni, NEMMENO RM!!!)

- le calcificazioni di diametro variabile tra 0.1 e 1 mm, irregolari, lineari o puntiformi,
ramificate o vermicolari depongono per neoplasia maligna
- Quelle rotondeggianti e granulari possono essere associate a patologia sia benigna sia
maligna.
- Alcune calcificazioni di diametro superiore a 1 mm, sono tipiche di lesione benigne
(galattofori, cisti, fibroadenomi)
- Se uniformi e disseminate sono benigne, ergo non presentano indicazione
all’agobiopsia
- malignità la sospettiamo quando sono irregolari: è indicata
2) ECO caratteristiche:

-benignità: lesione rotonda o ovalare, margini netti, echi interni assenti (cisti) o deboli
e uniformi, rinforzo posteriore (cisti); es fibroadenoma

-malignità: lesione irregolare, margini indistinti spiculati, struttura interna

ipoecogena disomogenea, iperecogenicità del tessuto adiposo sottocutaneo
3) Esame CITO-ISTOLOGICO. Completa l'esame radiologico; eseguito in caso di:

tumefazione solida dubbia

lesioni erosive del capezzolo
sospetta malattia di Paget
secrezione ematica/sieroematica dal capezzolo

Prelievo=> via percutanea sotto guida ECO per tipizzazione istologica. MODELLO
DI STORIA NATURALE IN UNA PAZIENTE INSERITA

IN UN PROGRAMMA DI SCREENING

Prima mammografia di screening: La lesione è di piccole dimensioni e quindi non è

visibile quindi abbiamo un FALSO NEGATIVO ( probabilmente potrebbe essere
visibile con le attuali RM ad alto campo ma siccome siamo in un asset di screening non
si fa l’RM)

- seconda mammografia di screening (dopo 1 anno/due anni); man mano che si avanti
nel tempo, questa lesione aumenta le sue dimensioni, quindi sicuramente diventa visibile
alla mammografia.

La prima cosa che fa il radiologo è quella di confrontare l’ultimo esame con l’esame
precedente e può trovarsi di fronte a due eventualità:

1. Dire che in effetti la lesione non si vedeva nella prima mammografia

2. Dire che probabilmente c’era qualche cosa che poteva anche essere una minima,
circoscritta distorsione dell’architettura ghiandolare, c’era e potevamo fare di più
Lo screening è un’attività di prevenzione SECONDARIA rivolta a persone nell’ambito
di programmi organizzati per la diagnosi precoce e per la prevenzione del cancro della
mammella. La popolazione che aderisce a questi programmi di screening è maggiore al
nord (51%) differentemente dal centro (41%) e dalle isole (10%). L’adesione è
complessivamente del 35%, quindi nonostante lo sforzo l’estensione non è quella che
vorremmo fosse

MODELLI (sono 3) DI STORIA NATURALE IN UNA PAZIENTE FUORI DAI

PROGRAMMI DI SCREENING

pz ASINTOMATICHE che accedono ad esami a scopo PREVENTIVO (scassa

palle perchè non dovrebbero farlo siccome non hanno bisogno dello screening
ancora)

<40 anni=> NON STA FACENDO Screening

>40-49 anni=> mammografia biennale (SI SCREENING) 50-69 anni=>
mammografia annuale (SI SCREENING)
L’esame di maggior sensibilità quando si parte dai 50 aa è sempre la mammografia.

ECO utile quando il seno è denso (radiopaco) TIPICO DELLE DONNE < 40 ANNI
che avrebbero una mammografia “non diagnostica”.

ECO come RM, non vede lesioni piccole, intraduttali e millimetriche e scarsamente
sensibile nel riconoscimento di calcificazioni.

Se c’abbiamo un caso particolare di una donna Asintomatica > 40 anni (quindi sta
facendo screening con mammografia) con una MAMMELLA DENSA (radiopaca) la
mammografia sarà “NON DIAGNOSTICA” (che non significa negativa) e quindi ciò
non deve far star tranquillo il radiologo. Quindi NON ci fermiamo nell’iter ma andremo
a fare l’ecografia

L’ecografia è l’indagine diagnostica non invasiva come la RM che ci dà delle informazioni

fondamentali, cioè ci dice se la les ha delle caratteristiche ecostrutturali di una lesione
liquida (quindi una semplice cisti,: una lesione anecogena a contenuto liquido va
considerata benigna, solo se asintomatica o voluminosa, va svuotata con una ago, non
esiste mai l’indicazione alla citologia) o se esistono degli aspetti di lesione solida tipica
del fibroadenoma o di altre patologie. In presenza di una les solida che NON ha le
caratteristiche ecografiche del fibroadenoma si procede all’agoaspirato.

L’ecografia è anche valida per la guida alla biopsia.

2. pz SINTOMATICHE: per sintomi; 2 evenienze:

sintomi non specifici e non sospetti: lieve asimmetria mammelle, dolore, tensione,
secrezione provocata

sintomi specifici: retrazione cutanea, tumefazione, erosione capezzolo

Nelle pz che presentano un sospetto clinico di les:

la mammografia è la metodica con sensibilità migliore nella fascia d’età che va dai 60
anni 69 anni

La sensibilità della mammografia si abbassa man mano che si scende nelle fasce d’età
più basse

Anche l’ecografia ha una sensibilità abbastanza elevata, cioè 89% vs 91% della
mammografia (sensibilità complessiva)

ITER DIAGNOSTICO
esame clinico dubbio o positivo=> pz >40 anni mammografia (eventualmente eco
come esame di secondo livello), pz <40anni ECO
- se mammografia o ECO negativa=> RM
- mammografia o ECO dubbie o positive => agobiopsia
Quando siamo di fronte ad una les con contorni sfrangiati, irregolari, questa les va
all’agobiopsia per la diagnosi istologica.

3. pz CONTROLLO dopo chirurgia:

nei 5 ANNI successivi => controllo clinico semestrale + mammografia annuale

tra 5 anni e 10 anni=> controllo clinico + mammografia annuali

dopo 10 anni: controllo clinico e mammografia biennali

Attualmente=> ruolo RM nelle pz PREOPERATORIO fondamentale per valutare se

CT e RT neoadiuvanti hanno ridotto la lesione. L’RM ha un ruolo anche
POSTOPERATORIO per valutare la differenza tra cicatrice, recidiva o residuo.

indicazioni RM in generale :
- seno denso in una paziente sintomatica; in cui l’esame mammografico non dà
risultati soddisfacenti, laddove cioè da un punto di vista diagnostico l’esame
mammografico cade perché non sappiamo se questo aspetto di densità possa
sottendere una lesione, allora l’indagine successiva che potremmo effettuare dopo
una mammografia che ha dato esito a questo tipo di imaging potrebbe essere
l’ecografia. L’ecografia è vero che mette in evidenza les nell’ambito del seno denso,
però potrebbe dare risultati negativi, nel senso che non riesce a distinguere le parti
fibroghiandolari o gli aspetti adiposi della lesione e allora la RM ha sicuramente qui
un’indicazione
- rottura protesi al silicone; Si vede la protesi (perché c’è un vuoto di segnale), l’esame
con il mdc, cioè con il gadolinio riesce a rilevare nella sede periprotesica la les che
presenta una intensa impregnazione, o la possibilità di andare ad identificare recidive
su cicatrici, o les fortemente sospette, perché presentano contorni frastagliati o
irregolari
- valutazione delle pz con CT neoadiuvante in atto (prima dell’intervento): Il ruolo
della RM è fondamentale nella valutazione e dopo chemioterapia di pz
potenzialmente candidate alla asportazione della les. Si tratta di pz che hanno grosse
les e, dopo un ciclo di chemio se la les si è nettamente ridotta di dimensioni (valurae
con RM) possono essere operate
- cause sconosciute di linfoadenopatia ascellare
SVANTAGGI RM:
costo procedura

non visualizzazione delle calcificazioni che in base alle caratteristiche possono

essere espressione di una lesione.

K DUTTALE IN SITU

Dal punto di vista clinico il carcinoma duttale in situ nella maggior parte dei casi è del
tutto irrilevante (asintomatico)

Meno frequentemente è presente un nodulo palpabile, ma in questo caso piuttosto il

carcinoma in situ è presente insieme ad un’altra lesione, ovvero già presenta delle aree di
invasione in periferia

A volte il CDIS si presenta con secrezione sieroematica dal capezzolo

Essendo nella maggior parte dei casi clinicamente non evidenti, i carcinomi in situ
possono essere identificati tramite mammografia, grazie alla presenza di aree di
calcificazione che si formano nel contesto della crescita proliferativa intraduttale. Le
microcalcificazioni sono visibili ai raggi X in quanto radiopache.

Mammografia quindi serve per:

- per DD con altre lesioni intraduttali di natura benigna (papilloma)
- definirne l’estensione
Prima dello screening mammografico CDIS veniva identificato nel 3% delle pz. Da
quando sono partiti i programmi di screening la sua frequenza è aumentata intorno
al 20%, solo il 20% dei carcinomi mammari sono diagnosticati nello stadio intraduttale
IN SITU, cioè sono les piccole che riusciamo a riconoscere con l’ecografia e con la
mammografia (calcificazioni alla mammografia, opacità all'ecografia)

• 1) Quando ho una paziente asintomatica ma la mammografia è positiva a delle

calcificazioni microgranulari è indicato eseguire la biopsia sulle calcificazioni
→ diagnosi di carcinoma intraduttale.

• 2) Quando ho una paziente con secrezione sieroematica dal capezzolo=> ECO

e mammografia e, se negative, fare RM e/o galattografia
CAPITOLO 14

LINFADENOPATIE

Diagnostica per immagini=> confermare la diagnosi clinica (è un LN) PERCHE’

STIAMO PARLANDO DI LINFOADENOPATIA (LINFONODI INGROSSATI) e
discriminare se benigno o maligno.
Aspetto istologico e macroscopico: LN sono formazioni organizzate di tessuto
linfoide; importante è riconoscere la forma ovalare e la regione dell'ilo

All’ECO studiamo LINFONODI SUPERFICIALI l'ilo si presenta come stria

iperecogena in contesto solido (corpo del linfodo) quindi grigia ecogena

ln infiammatorio

• - è ovalare

• - tipico rapporto tra asse maggiore/asse minore > diametro

• - l’ilo è ben riconoscibile

LN neoplastico VS non neoplastico in base a CRITERI TC validi per LN profondi. 1.

metodica di riferimento rimane la TC perché permette di valutare tutti i criteri: (LN
profondi):

• morfologia: rotondeggianti (neoplastici) o ovalari (infiamamtori)

• dimensioni: rotondeggiante (>2r) e ovalare (asse corto cut off

10mm tranne nel collo 5mm)

• densità: LN regionale metastatico se ha densità e aspetto analogo a

quelli del tumore primitivo (tramite ROI con TC)

• contorni

in più si può fare PET-TC che dà info: morfologiche, dimensionali e

METABOLICHE inoltre anche la RMN per la cellularità del LN.
ECO su LN superficiali (latero-cervicali, sottomandibolari, sovraclaveari, ascellari,
inguinali).
Metodica di riferimento rimane la TC perché permette di valutare tutti i criteri.

In presenza di linfoadenopatie, alla diagnostica per immagini spetta il non facile compito
della diagnosi differenziale tra forme flogistiche e forme neoplastiche.

I parametri (5) valutabili con l'US, la TC e la RM sono di tipo morfologico e

comprendono le dimensioni, la forma, la struttura del linfonodo, la presenza di
raggruppamenti linfonodali, l'esten-sione extralinfonodale della patologia

1) Dimensioni (DIAMETRO o ASSE CORTO)Il cut-off varia in base alla sede

linfonodale. Sono considerati attendibili valori di 11 mm per i linfonodi della catena
giugulo-digastrica (livello II), di 10 mm per i restanti linfonodi laterocervicali, di 8 mm
per le catene retrofaringee. Nel collo clinicamente

N0 i valori si abbassano a 6 mm per il livello II e a 7 mm per gli altri livelli. IL PROF

DICE X IL COLLO 5 MM, X GLI ALTRI DISTRETTI 1 CM

2) Morfologia: il roundness index (rapporto tra diametro longitudinale e assiale) del

linfonodo è considerato patologico se inferiore a 2. Per tale motivo la morfologia
rotondeggiante (roundess index =1) è da considerarsi sospetta.

3) Struttura:

- I linfonodi metastatici o linfomatosi appaiono ipoecogeni all'US e ipodensi alla TC,

rispetto ai linfonodi normali. In RM possono essere iperintensi nelle sequenze T2
pesate con soppressione del grasso e possono mostrare un'intensa captazione del
gadolinio. La loro struttura può essere omogenea o disomogenea, per fenomeni di
necrosi. I patterns di captazione del mezzo di contrasto del linfonodo metastatico o
linfomatoso possono essere simili a quelli del linfonodo flogistico. La necrosi è frequente
anche nei linfomi che insorgono in corso di sindrome da HIV mentre è rara nei linfomi
di Hodgkin e non- Hodgkin.
- Linfonodi flogistici. La necrosi, si può osservare anche nei linfonodi flogistici e non è
distinguibile da quella neoplastica.

CARATTERISTICHE DELLA NECROSI LINFONODALE

• - Si presenta ecograficamente come area ipo-anecogena, similfluida,

• - In TC come ipodensità irregolare con un cercine periferico di enhancement

• - in RM presenta segnale disomogeneo

4) Raggruppamenti linfonodali: linfonodi confluenti fra loro o contigui, con diametro
anche inferiore ai 10 mm, omolaterali alla sede della patologia, con o senza l'associazione
di adenopatie di dimensioni maggiori, sono sospetti di coinvolgimento neoplastico.

5) Diffusione neoplastica extralinfonodale: corrisponde al rilievo istologico di

“rottura” capsulare. In TC e in RM i margini dei linfonodi appaiono irregolari ed è
tipica la scomparsa del tessuto adiposo perilinfonodale.
A C C U R A T E Z Z A D E L L E VA R I E T E C N I C H E D I I M A G I N
NELL’IDENTIFICARE UN LINFONODO COME NEOPLASTICO

- l’accuratezza diagnostica della TC e della RM è di circa l'80%, con lieve superiorità

della RM eseguita con mezzi di contrasto specifici, contenenti ossido di ferro, o con le
tecniche di diffusione.

- L'accuratezza diagnostica dell'US, pari al 70-80%, aumenta con l'impiego del color-
power-Doppler e raggiunge il 95% quando si associa il prelievo citologico.

Iter diagnostico: clinica, anamnesi=> LN palpabili o dato di laboratorio sospetto di

linfoma: ECO su LN superficiali (latero-cervicali, sottomandibolari, sovraclaveari,
ascellari, inguinali).
CAPITOLO 15
APPARATO SCHELETRICO
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI APPARATO SCHELETRICO

La valutazione radiografica (RX) costituisce la modalità di imaging più

frequentemente utilizzata per lo studio delle patologie ossee ed articolari. La
radiologia convenzionale non riesce a fare diagnosi quantitativa delle lesioni. L’RX può
solo vedere se la lesione è radiopaca o radio trasparente, ricordandosi che quando si
legge l’osso, dobbiamo sempre riuscire a vedere la trabecolatura della spongiosa.
Quando c’è questo aspetto sicuramente l’osso è normale.
La TC è spesso in grado di definire strutture anatomiche normali e lesioni delle
strutture ossee. Rispetto alla RX, la TC permette uno studio più accurato dell'osso,
soprattutto in alcuni distretti anatomici particolarmente complessi (come, ad
esempio, il rachide, la spalla, il bacino, il piede) e, in minor misura, delle strutture
cartilaginee, capsulo- legamentose e muscolotendinee (ma per valutare queste è
piu indicata la RM e la US). Grazie all’eccellente risoluzione spaziale la TC consente
l'analisi di dettaglio della struttura ossea (osso spugnoso e compatto, periostio) e
permette inoltre di misurare, tramite la valutazione densitometrica, i valori di
attenuazione tissutali e, di conseguenza, caratterizzare meglio una lesione (liquida, solida
o mista).
Numerose sono le indicazioni cliniche alla TC:

lesioni traumatiche (esempio: frammenti intra-articolari) spesso misconosciute o

scarsamente valutabili con la RX. Grazie alla rapidità di esecuzione trova poi particolare
indicazione nello studio del politraumatizzato. Nettamente più limitato il suo ruolo nei
traumi muscolotendinei e legamentosi, dove sono più usate US e RM.

Neoplasie: la TC, da eseguirsi quasi sempre con mdc iodato, può dare un contributo
significativo, in particolare nella caratterizzazione di natura e nella stadiazione locale
(dove è comunque prevalente il ruolo della RM) e a distanza. Tuttavia, non sempre è in
grado di fornire una diagnosi specifica che necessita spesso di essere confermata dalla
valutazione istologica.

Infezioni: anche se la più precoce diagnosi di osteomielite si può ottenere con la

scintigrafia o la RM

Valutazione della mineralizzazione ossea: la TC può fornire un'analisi quantitativa del

grado di mineralizzazione ossea, particolarmente utile in alcuni disordini metabolici, ma
soprattutto nell'osteoporosi.

Patologie degenerative della colonna vertebrale

Interventistica: la TC è la metodica maggiormente utilizzata come guida per l'esecuzione

di manovre interventistiche dell'osso (drenaggi, biopsie, ablazione con radiofrequenze,
plastiche vertebrali).

Il principale LIMITE della TC nell’osso, oltre che dalle già citate problematiche connesse
all'impiego di radiazioni ionizzanti, è costituito dalla non eccelsa

risoluzione di contrasto che rende spesso necessario il ricorso ai mdc iodati e che di
fatto limita il suo l'impiego, a favore della RM, in alcune situazioni cliniche dove la
risoluzione di contrasto è determinante (es.: tumori emolinfopoietici, infezioni intra-
ossee).

US

L'utilizzo di questa metodica in ambito prettamente scheletrico si riduce a poche,

specifiche indicazioni:

• Screening per la displasia congenita dell'anca neonatale

• Valutazione di microfratture o erosioni corticali di strutture ossee superficiali, non

visibili al radiogramma convenzionale (es: fratture di scafoide carpale, metacarpi e
falangi).

La RM è divenuta metodica + accurata per lo studio delle alterazioni dell'apparato

muscolo-scheletrico ed ha il vantaggio, rispetto alla TC, di non utilizzare radiazioni
ionizzanti, per cui può essere utilizzata anche in pazienti pediatrici ed in donne in
gravidanza. La RM presenta inoltre una sensibilità notevolmente maggiore rispetto alla
TC nel differenziare, dal punto di vista fisico, i vari tessuti e i liquidi traducendo queste
differenze fisiche in differenze di contrasto sulle immagini: per questo motivo fornisce
un'alta risoluzione di contrasto che, abbinata alla buona risoluzione spaziale, ne
fanno metodica particolarmente indicata per lo studio di alcune patologie scheletriche.Lo
studio RM può quindi offrire un'immagine non solo delle strutture ossee ma anche di
quelle muscolari, tendinee, capsulo-legamentose e vascolo-nervose

Per questo motivo numerose sono le indicazioni alla RM: • Imaging del midollo osseo:

1) Neoplasie: tumori primitivi, metastasi, mielomi, leucemia e linfomi.

2) Osteomieliti: la RM consente una diagnosi molto più precoce rispetto alla RX ed alla
TC che rilevano i segni di patologia solo in fase avanzata.

3) Osteonecrosi: la RM è molto più sensibile di RX e TC per la diagnosi di necrosi

asettica della testa del femore o di altri segmenti come l'astragalo o la testa omerale.

• Tumori ossei: il ruolo fondamentale della RM è quello della stadiazione locale

preoperatoria delle neoplasie scheletriche e del follow-up (post-operatorio o durante
terapie mediche). Può inoltre contribuire alla caratterizzazione di natura.

• Traumi: la RM è un utile ausilio diagnostico per l'identificazione di quelle fratture

occulte che non possono essere identificate con le metodiche di prima istanza, come
contusioni ossee e fratture da stress. La RM è l'unico mezzo diagnostico che permette
l'identificazione dell'edema intraspongioso che è tipico delle fratture occulte o da
stress.

FRATTURE

Nel sospetto clinico di frattura ossea l'indagine di prima istanza è rappresentata dalla

RX nelle due proiezioni ortogonali che, nella maggior parte dei casi, si rivela sufficiente
per porre la diagnosi e indirizzare la scelta terapeutica. Talvolta è opportuno integrare
l'esame di base con altre proiezioni oblique o di dettaglio, soprattutto nella valutazione di
segmenti complessi.

Nei casi dubbi, in cui la sintomatologia persiste a fronte di negatività della RX può essere
eseguito un ulteriore controllo a distanza di alcuni giorni (alcune fratture, ad esempio
quelle costali, si rendono evidenti alla RX solo a distanza di alcune ore dal trauma) o
procedere ad approfondimento mediante TC.

La TC viene utilizzata soprattutto in distretti anatomici di difficile studio

radiografico (carpo, spalla, bacino e rachide) o per la più precisa definizione, a scopo
di bilancio pre- operatorio, di fratture complesse specie dei distretti articolari

RM: Nel sospetto di fratture occulte (radiograficamente non visibili) o da stress, si

può ricorrere alla scintigrafia o, meglio, alla RM che è in grado di evidenziare l'edema
intraspongioso che si sviluppa in seguito al trauma.

CLASSIFICAZIONE FRATTURE:
Le fratture, sulla base del meccanismo che le ha provocate, si possono dividere:

• da stress o durata: sono dovute ad un microtraumatismo ripetuto su una struttura

ossea normale che determina uno squilibrio fra microdanno e capacità riparativa
dell'osso. La corticale viene interessata prima della spongiosa.
• traumatiche: si sviluppano quando un segmento osseo è colpito da una forza
superiore alla sua resistenza.

• patologiche: sono fratture che si sviluppano in sedi scheletriche già affette da una
patologia che ne aumenta la fragilità, quali osteoporosi, diabete, tumori primitivi e
secondari.

• distacchi epifisari: consistono nella diastasi fra epifisi e metafisi di soggetti in

accrescimento in cui è ancora presente la cartilagine di accrescimento.
Radiograficamente possono essere messi in evidenza dall’allargamento della linea
radiotrasparente fra epifisi e metafisi

COMPLICANZE FRATTURE

1. ritardo consolidamento (la frattura consolida ma con tempi troppi lunghi)

2. PSEUDOARTROSI (la frattura non consolida)

3. consolidazione viziata

4. osteonecrosi (causata dalll’ischemia della testa del femore, astragalo, scafoide

carpale) interessano le ossa a vascolarizzazione di tipo terminale. diagnosi con TC o
RX in fase tardiva (primi segni in stadio 3 con segno della mezzaluna .diagnosi
precoce con RM in fase precoce per l’ischemia della testa del femore, astragalo,
scafoide carpale) (puo essere positiva già dallo stadio 1)

REFERTO RADIOGRAFICO

• sede, estensione e rapporto con l’articolazione

• tipo (incompleta, a legno verde, completa)

• allineamento del frammento (composto, scomposto)

• direzione linea di frattura (orizzontale, obliqua ecc)

• dissociazione con lussazione e diastasi (separazione)

FRATTURA DA IMPATTO (CON RIMA NON VISIBILE ALL’RX)

All’RX puo essere negativa oppure al massimo posso vedere una linea opaca di
compattamento (tipo nel calcagno). In caso di una frattura da impatto (generalmente
calcagno) avremmo un sospetto su base clinica anamnestica. l'esame radiografico si
seguire sempre almeno nelle due proiezioni ortogonali di base allo scopo in prima
istanza di caratterizzare la fattura (rima di frattura “ nera”) e successivamente di
controllare l'evoluzione dei fenomeni di riparazione.
Nella maggior parte dei casi riusciamo a caratterizzare la frattura senza necessità di
ricorso a indagini complementari

La RMN invece riesce a vedere questo edema intraspongioso dell'osso. RM

in casi particolari, indicazioni generali dell’RM nell’apparato muscolo-scheletrico:

• imaging midollo osseo: neoplasie, osteomieliti: affezioni infiammatoria del

midollo osseo di origine microbica o tossica; osteonecrosi

• tumori ossei (stadiazione locale preoperatoria e follow-up)

• traumi ( frattura intraspongiosa)

(dom esame) con RX troviamo un’area nella spongiosa radiotrasparente, possiamo fare
una RM che ci aggiunge rispetto alla RX?

FRATTURA INTRASPONGIOSA “spugna”

vicino all’articolazione l’osso è fatto come una spugna “ spongioso” è una questione di
distribuzione dei carichi, dove la “spugna” è fatta di trabecole osse che seguono le linnee
di forza

Tipica di contusioni osse e fratture da stress. Uso RM T2 STIR per la frattura

intraspongiosa che vedo come edema intraspongioso=> iperintensa (vado ad
eliminare il grasso)

FRATTURE DEL RACHIDE

metodica di riferimento:
RX + TAC: osso/struttura scheletrica RM: tessuti molli
è fondamentale il dato clinico (es: valutazione fratture intraspongiose (no TAC)/ da
impatto), infatti alla RX potrebbero sfuggire alcune alterazioni come l'interruzione
dell'osso, ma se ha la sintomatologia allora faccio RM

ERNIA DEL DISCO (libro pag 532)

PROTRUSIONE = nucleo polposo del disco intervertebrale sporge posteriormente

nel canale midollare, penetra nella fissazione dell’anulus fibrosus, ma anulus fibroso e
legamento longitudinale posteriore sono intatti, ma non ne supera cioè le fibre esterne

ERNIA DISCALE

Nella quale il nucleo polposo supera le fibre esterne dell’anulus firoso deformando il
profilo discale

ERNIA discade di dice CONTENUTA= nucleo polposo sporge posteriormente nel

canale midollare, anulus fibroso rotto ma LLP integro. se non supera il legamento
longitudinale posteriore:

- mediale posteriormente: osserviamo compressione e deformazione del sacco durale

- postero laterale: osserviamo impronta sul saccodurale e compressione della radice

nervosa

ERNIA ESPULSA = nucleo polposo sporge posteriormente nel canale midollare,

anulus fibroso rotto, LLP rotto. se supera il legamento longitudinale posteriore e
dislocazione del canale vertebrale e l’occupazione del sacco durale.

importanza particolare per la sua frequente frequenza assume l'ernia discale lombare la
quale insorge soprattutto in soggetti di età media e interessa prevalentemente dischi L4-
L5 ed L5-S1. la degenerazione discale e i traumi ripetuti ne costituiscono i fattori
causanti

Se a livello L5-S1 = lombo sciatalgia, se avanzata ipoanestesia e perdita forza.

CLASSIFICAZIONE ERNIE DISCALI in base a:

1. Sede (cervicale, toracico o lombare)

2. Posizione dell’ernia nel canale

mediana=> comprime il sacco durale;

paramediana (LE + FREQUENTI)=> comprime le radici spinali decorrenti nel sacco

durale;

intra ed extra foraminali=> compressione delle radici a livello dei canali di coniugazione

laterali => comprime le radici a livello del ganglio spinale

3. Fuoriuscita dai limiti dell’anulus (espulsa o cotenuta)

4. Rottura legamento longitudinale posteriore (sotto, trans o retro

ligamentosa)

5. Estensione craniale, caudale o intorno al sacco durale

TC

Evidenzia una massa di densità discale, in continuità con il disco intervertebrale, che
oblitera l'area di ipodensità che circonda il sacco tecale (dovuta alla presenza del grasso
epidurale); il margine anteriore del sacco durale può essere deformato.
Occasionalmente la densità delle ernie può essere molto elevata a causa della presenza di
calcificazioni, tipiche delle ernie croniche.
RM STIR in T2

Normalmente all’RM il disco intervertebrale è iperintenso (per il 60% di acqua) in T2.

Dimostra una protrusione discale focale (iperintenso in T2), asimmetrica, di materiale
discale oltre i confini dell'anulus.

I rapporti del materiale discale erniato con il legamento longitudinale posteriore (ernia
sotto- o extra-legamentosa) sono precisabili nella grande maggioranza dei casi, in quanto
il legamento longitudinale posteriore è ipointenso in tutte le sequenze; se l'ernia si
estende oltre la linea periferica continua ipointensa che rappresenta il legamento, l'ernia è
extralegamentosa.

Quando si ha una degenerazione discale diminuisce il contenuto di acqua e diventa

iperpressione meno iperintenso. La degenerazione discale è presente nella quasi totalità
dei casi e si manifesta con una ipointensità di segnale della parte centrale del disco
intervertebrale (il nucleo polposo), più facilmente evidenziabile nelle scansioni acquisite
in DPeT2. Si può anche vedere l’edema intraspongioso (dovuto a tra i due corpi
vertebrali), la protrusione nel canale vertebrale, riduzione dello spessore dei dischi

DIAGNOSI DIFFERENZIALI

DD TRA ERNIA e ARTROSI (perchè possono avere sintomatologia uguale se

interessano gli stessi segmenti midollari)

In T2 si puo differenziare il disco intervertebrale protruso (ERNIA) da eventuali

osteofiti che sporgono posteriormente nel canale midollare (ARTROSI) a causa del
diverso segnale (il disco intervertebrale appare relativamente iperintenso, gli osteofiti
ipointensi).
Diagnosi differenziale. I tumori delle radici spinali (neurinoma) possono creare problemi
di diagnosi differenziale nei confronti delle ernie discali, tuttavia l'esistenza di alterazioni
ossee, il diverso segnale rispetto al disco intervertebrale e la presa di contrasto
permettono di porre diagnosi.

Il neurinoma può simulare un'apparente ernia discale; DD=> dati clinico-anamnestici,

poi RM con mdc=> accorciamento T1:

• il disco non è vascolarizzato: disco rimane ipointenso,

• le strutture nervose visibili come iperintense dopo mdc.

GINOCCHIO

Anche il ginocchio è sede frequente di patologie articolari, soprattutto di natura

traumatica o degenerativa. Salvo alcuni casi particolari, l'iter diagnostico contempla

l'esecuzione di RX per evidenziare processi artrosici, calcificazioni o corpi liberi

intrarticolari anche se da tale esame si possono trarre solo minimi, e di solito indiretti,
segni di patologia legamentosa o meniscale.

L'indagine di maggiore accuratezza è la RM che fornisce una ottima valutazione di quasi

tutte le strutture che compongono l'articolazione (menischi, legamenti, tendini,
cartilagine, spongiosa ossea), consentendo una accuratissima valutazione delle diverse
lesioni traumatiche dei menischi (rottura completa, parziale, a decorso orizzontale,
obliquo, verticale, a mani- co di secchio) e dei legamenti crociati e collaterali (dalla
semplice distrazione fino alla rottura completa). La RM inoltre mostra con precisione
eventuali stati degenerativi della cartilagine articolare femoro-tibiale e femoro-rotulea,
nonché la patologia sinoviale associata a numerose patologie.

TUMORI PRIMITIVI DELL’OSSO

A) La radiologia convenzionale non riesce a fare diagnosi quantitativa delle lesioni.

L’RX può solo vedere se la lesione è radiopaca o radio trasparente, ricordandosi che
quando si legge l’osso, dobbiamo sempre riuscire a vedere la trabecolatura della
spongiosa. Quando c’è questo aspetto sicuramente l’osso è normale. In più l’RX non ci
dà neanche info sulle parti molli perischeletriche (meglio RM).
RX deve essere sempre considerata l'esame di prima istanza . Quando la RX individua
una lesione devono essere analizzati in modo sistematico i seguenti parametri:

− sede della lesione: è un segno molto importante perché può dare preziosi criteri
orientativi sulla natura della neoplasia: alcune lesioni colpiscono infatti
preferenzialmente un segmento osseo particolare

diafisi (displasia, osteoma) – metafisi (benigno) – epifisi (condroblastomi + cellule

giganti)

− margini della lesione: sono espressione del grado di aggressività. In genere si

descrivono tre tipologie:

• margini NETTI con orletto sclerotico (tipico delle lesioni a crescita lenta),

• margini NETTI senza sclerosi (lesioni biologicamente attive)

• margini IRREGOLARI (tipico delle lesioni biologicamente aggressive, a crescita
rapida)

-Aspetto radiologico delle lesioni: per lesioni tumorali siano esse benigne o maligne
possono presentarsi in forme di :

• OSTEOLITICA: area radiotrasparente ed è la più frequente

-a margini definiti
-a morso di trama
-a carta geografica

• OSTEOADDENSANTE/osteosclerotica (area radiopaca)

• MISTA

grande importanza assume l'aspetto dell'osso circostante all'aria osteolitica sia per quanto
concerne la zona di confine, sia per gli l'eventuale presenza di osteosclerosi reattiva.

L’osteosclerosi reattiva è in genere tanto più pronunciata quanto più lenta la crescita della
lezione, in linea di principio, la sua assenza tende a rientrare verso la diagnosi di
malignità.

− reazione periostale: il tipo di risposta periostale è importante perché esprime il

grado di aggressività della lesione. Il periostio può risultare o meno interrotto:

• Le reazione di ispessimento periostale continua è tipica di lesioni benigne

di lunga durata o di processi pseudotumorali.

• Le reazioni periostali interrotte suggeriscono invece un processo maligno e

sono di vari tipi: a raggi di sole, lamellari (a bulbo di cipolla), a
triangolo di Codman (interruzione spigolatura + superamento della
corticale)

dobbiamo tenere conto anche di altri digli rilievi semeiologici come:

• la struttura della matrice osteoide: (condroide, fibrosa, amorfa, strutturata),

 • reazione periostali

• interessamento della corticale

• invasione delle pareti molli

• localizzazione nel contesto osso: (epifisi, metafisi, diafisi, corticale)

• segmenti ossei interessati

• numero

• età del paziente

B) TC: TC metodica di riferimento, perché con la ROI possiamo vedere se la lesione è

liquida o solida o grasso.

• più dettagliata valutazione dell'alterazione osteostrutturale e della

matrice tumorale (calcificazioni intralesionali, fini erosioni corticali, reazione
periostale)

• ruolo determinante nella stadiazione locale (estensione extraossea,

infiltrazione organi o strutture limitrofe) e a distanza (metastasi polmonari,
 parenchimali o linfonodali) nelle forme maligne;

c) RM: è metodica ormai divenuta indispensabile nella valutazione dei tumori dell'osso.
la RM la tecnica in assoluto più accurata nel delineare l'estensione intra ed extra
ossea della lesione), nonché nell'identificare eventuali skip lesions (lesioni a distanza a
carico del segmento osseo) e l'interessamento articolare.

T1

T2

ITER DIAGNOSTICO TUMORI OSSEI => uguale per tumori benigni e maligni:

esame radiologico convenzionale, si considera la clinica, età pz

1. pz < 35 anni sintomatico,RM se sospetto maligno aggiungere BIOSPIA

2. pz > 35 anni sintomatico,

TC dell’osso
PET-TC(con mdc)
Se presenta neoplasie primarie maligne in altre sedi facciamo TC total body per ricerca
metastasi. In più scintigrafia o PET-TC con mdc (per lesioni ossee sospette con
metastasi). Il paziente andrà sicuramente in contro a un trattamento radioterapico (non
chirurgico) e la ripetizione dell’esame ci serve poi per capire se la lesione sta rispondendo
al trattamento.

TC total body se presenta neoplasie certe in altre sedi per ricerca metastasi; in più
scintigrafia o PET- TC con mdc (per lesioni ossee sospette con metastasi). Il paziente
andrà sicuramente in contro a un trattamento radioterapico (non chirurgico) e la
ripetizione dell’esame ci serve poi per capire se la lesione sta rispondendo al trattamento.

Se all’iter (1 o 2)si vedono lesioni uniche=> diagnosi istopatologica tramite biopsia

con guida TC per decidere se è da trattare chirurgicamente o meno.

(dom esame) supponiamo che la lesione sia radiotrasparente con contorni netti, in sede
diafisaria di tibia, quando ci fermiamo all’esame radiologico e quando decidiamo di
confare un altro esame (TC) e perchè lo facciamo? Non ha risposto ma penso che voleva
sapere i criteri di benignita dei tumori

1) Tumori BENIGNI

Margini netti, corticale integra, orletto riconoscibile, crescita lenta, assenza

mestastasi

OSTEOMA:

tessuto osseo differenziato, si sviluppa tipicamente degli adulti con localizzazione a

livello dei seni frontali e mascellari. Questo tumore spesso si presenta in associazione di
FAP, alterazioni cutanee, dei tessuti molli, dentarie e osteomi nella sindrome di Gardner.
associazione con FAP, alterazioni cutanee/t molli/dentarie e osteomi=> S di Gardner

• forma COMPATTA: area di osteosclerosi con stessa densità dell'osso compatto,

contorni polilobati, omogeneo, delimitato dall'osso sano circostante (nido
centrale alquanto visibile)

• nella forma SPUGNOSA: l’ osteosclerosi è strutturata

OSTEOMA OSTEOIDE:

È costituito da tessuto osteoide + osseo reticolare immaturo. Colpisce

preferenzialmente metafisi e diafisi prossimale di femore, tibia, omero, teca cranica

Tipico del giovane (10-20 anni); dolore notturno che si risolve con aspirina (non si usa
nel dolore da osteoblastoma)

Alla TC presenta nidus liticus centrale ipodenso/radiotrasparente con

osteosclerosi iperteso reattiva attorno che induce anche un certo rigonfiamento
dell’osso; Il nidus può essere uniformemente ipodenso presentare nel suo contesto zone
calcificate.

OSTEOBLASTOMA

istologicamente simile all’osteoma osteoide (costituito da osteoblasti producenti tessuto

osteoide e osso maturo) . neoriproduzione ossea fino alla formazione di osso ben
differenziato. colpisce preferenzialmente colonna vertebrale (arco posteriore); 20-30
anni

TC: processo spinoso ipertrofico + radiotrasparente + contorni conservati

NO ASPIRINA SE C’E’ DOLORE (che invece usavamo nel dolore da osteoma

osteoide)

Radiologicamente negli stadi iniziali assume l’aspetto di area osteolitica (ipodensa) a

netta delimitazione a carta geografica;

Negli stadi avanzati=> per aumento della attività osteoblastica nell'area osteolitica
comporta la formazione di zone calcificate e ossificate, ed è circondata da osteosclerosi
reattiva

OSTEOCONDROMA o ESOSTOSI osteocartilaginea

deriva dalla cartilagine che crescendo diventano progressivamente osso, fino alla
formazione di osso ben differenziato dove cessa anche la crescita dimensionale.
Colpisce pz in età infantile soprattutto alle metafisi distale di femore e omero

con RX vediamo che assume l’aspetto di un’ escrescenza ossea peduncolata o sessile, a
struttura interna spongiosa, con orletto periferico di compatta in diretta continuità con
quello dell'osso normale. (come se la compatta fosse mantenuta.

TC: escrescenza ossea peduncolata a struttura interna spongiosa con orletto

periferico in diretta continuità con metafisi dell'osso normale. C’è GRASSO (-150HU).

La TC e la RM servono per vedere calcificazioni all’interno e le caratteristiche del

cappuccino iperintenso alla RM che circonda la lesione

La trasformazione sarcomatosa è rara intorno al 15%; ma la sospetto quando aumenta

rapidamente di dimensioni

CONDROMA

Trae origine da elementi cartilaginei ed è costituita da cartilagine ben differenziata;

adulti; colpisce le ossa tubulari della mano;

alla TC:
- forma CENTRALE (ENCONDROMA): induce area osteolitica cistica
pseudoloculata delimitata da zolle calcifiche. L’osso è rigonfiato (“a batacchio di
campana”), la compatta assottigliata e possono manifestarsi fratture. NON HA
INTERRUZIONE CORTICALE
- forma PERIFERICA (ECCODROMA): osteolisi a “scodella” da cui diparte
una tumefazione asimmetrica sporgente. HA INTERRUZIONE
CORTICALE

CONDROBLASTOMA

È costituito da condroblasti e cell giganti; si localizza nelle epifisi “fertili”: Colpisce le

zone prossimali dell’omero e della tibia o distale femore Tipico introno ai 20 anni

TC: si presenta come un area ovalare di osteolisi eccentrica polilobata, delimitazione

netta, calcificazioni multiple

FIBROMA CONDROMIXOIDE:

deriva dalla serie precartilaginea; costituita da cellule condroidi, mixoidi e fibrose;

Colpisce le metafisi di femore e tibia; Colpisce soggetti in 20-30 anni
TC: area osteolitica ovalare eccentrica con orletto sclerotico

FIBROMA: (“fibroma non ossificante”)

Composto da istiofibroblasti; tessuto fibroso compatto con poche cell giganti; Colpisce
le metafisi fertili del ginocchio intorno ai 20 anni

TC: area osteolitica superficiale sepimentata, delimitata da orletto sclerotico

frequenti fratture patologiche

TUMORE A CELL GIGANTI: (“osteoclastoma”)

cell mononucleate con distribuzione uniforme di cell giganti plurinucleate; molto

vascolarizzato

aggressività locale e rischio di trasformazione sarcomatosa. Colpisce le metafisi fertili

del ginocchio(distale femore, prossimale tibia) nei soggetti intorno ai 30-40 anni

TC: area osteolitica ovalare, eccentrica, margini non perfettamente definiti

ANGIOMA:

Tumore di origine vascolare. Tipico degli adulti. Colpisce tipicamente i corpi vertebrali
e la teca cranica frontale e parietale;

TC:
- Nel corpo vertebrale=> presenta piccole aree osteolitiche (a tarlatura) con strie
verticali di addensamento a palizzata per ipertrofia compensatoria dei fasci
trabecolari residui
- cranio=>presenta uno sfondo osteolitico, spiccano spicolature radiopache a raggiera
LIPOMA (convenzionale non da problemi)

in RM T1 iperintenso e in T2 iperintenso. Parliamo di tessuto adiposo di acqua legata

che in T1 ha un tempo di rilassamento breve, mentre in T2 l’aspetto del grasso è
iperintenso. Questo aspetto T1 e T2 iperintenso lo possiamo trovare anche in un’altra
condizione è il sangue. Quindi è grasso o sangue?

Dovremo usare un’altra sequenza che facciamo è una sequenza T1 soppressione del
grasso Kemical sqift dove in T1 ipointenso (tutti i tipi di grasso anche sottocutaneo)
mentre rimane iperintenso se è sangue.
2) TUMORI MALIGNI.

Mentre la lesione benigna non si associa a sintomatologia dolorosa o impotenza

funzionale , quella maligna dà SEMPRE SINTOMI TIPO: dolore, colorito
rossastro cute e dolarabilità alla palpazione. Irregolarità dei margini e assenza di un
orletto osteosclerotico ben definito di contorno. Perdita integrità della corticale.

SARCOMA OSTEOGENICO o OSTEOSARCOMA:

Deriva da osteoblasti/osteoclasti, fibroblasti; più frequente dei tumori maligni

primitivi ossei insieme al plasmacitoma

Tipico nell’eta giovanile (20 anni), colpisce preferenzialmente metafisi distale di

femore e prossimale di tibia e omero;

prognosi grave a causa della precoce metastatizzazione al polmone e anche perchè

poco responsivo a RT; Frequente invasione cavità midollare

alterazione patognomonica della spongiosa (calcificazioni) e della corticale con

aspetto a bulbo di cipolla + triangolo di Codman

Può presentarsi in più forme:

1. osteolitica pura, lesioni osteolitiche confluenti associate a lesioni osteosclerotiche

2. addensante pura

3. mista;
Caratteristiche

Alla TC la forma pura si presenta con lesioni osteolitiche confluenti associate a lesioni
osteosclerotiche; travate calcifiche lineari grossolane “a raggi di sole” o “a denti di
pettine” perpendicolari all'asse osseo; L’osteogenesi sarcomatosa induce la comparsa di
tipiche calcificazioni lineari grossolane (a raggi di sole, a denti di pettine, a cespuglio)
impiantate perpendicolari all'asse osseo;

periostio=> osso non tumorale a strati sovrapposti: periostosi a sfoglie di cipolla . il

periostio viene sollevato dal tumore, produce un osso non tumorale a tratti sovrapposti
(periostosi a sfoglie di cipolla)

evidenza del triangolo di Coudman ovvero una spiculature triangolariforme all’estremo

prossimale e distale della massa tumorale

diagnosi: RX poi TC poi RM poi PET TC (valutazione estensione nel canale

midollare e nelle parti molli adicenti); scintigrafia (area calda per iperattività
osteoproduttiva peritumorale); angiografia (pre-intervento)

CONDROSARCOMA:

Deriva da cell cartilaginee del bacino e coste. Colpisce preferenzialmente bacino e

coste, anche femore, omero, scapola. Tipico dell’adulto (40-60 anni)

TC:

-forma CENTRALE: che induce un’area osteolitica ovalare uni o pluriconcamerata,

calcificazioni piccole e diffuse. erosione della compatta, l’osso è rigonfiato e la
reazione periostale e modesta.

-forma PERIFERICA: tumefazione parti molli perché sviluppa ne contesto delle parti
molli, irregolare, fini calcificazioni all’interno del tumore

FIBROSARCOMA:

da elementi fibrosi spazi midollari (centrali) o strati profondi periostio (parostale)

NO tendenza a produrre tessuto osseo. colpisce preferenzialmente le metafisi inferiore

femore e superiore tibia;

TC:
-forma CENTRALE: area osteolitica con segni di malignità generici quindi diagnosi
bioptica

-forma PAROSTALE: tumefazione ovalare delle parti molli con piccole calcificazioni

ISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO

da istiofibroblasti midollari. Colpisce preferenzialmente le metafisi ginocchio. tipico

intorno ai 40-50 anni. A volte anche secondario a: infarti ossei, RT, Paget, degenerazione
maligna di tumore a cell giganti

TC: area osteolitica massiva o a chiazze confluenti, margini sfumati e irregolari

SARCOMA DI EWING

da cell reticolari midollari mature. Colpisce preferenzialmente diafisi e metafisi ossa

piatte e corte; femore, tibia, omero. Tipico introno ai 20- 30 anni. Può simulare
un’osteomielite

TC: nelle fasi iniziali induce aree osteolitiche multiple a piccoli focolai confluenti.
Nelle fasi avanzate l’osso risulta cancellato (“osso fantasma”);

Quando interessa la compatta, questa può apparite come “a sfoglia di cipolla” per la
progressiva dissociazione lamellare. si associa a osteosclerosi reattiva “a sfoglia di
cipolla”;

costante invasione di tessuti molli

importante=> tipizzare la lesione con biopsia perchè è altamente radiosensibile

RETICOLOSARCOMA PRIMITIVO OSSEO:

da cell reticolari midollari mature. Colpisce preferenzialmente ossa lunghe, scapola,

bacino, vertebre, mandibola. Tipico intorno ai 30-40 anni

clinica: caratteristica dissociazione tra quadro radiologico imponente e sintomi

assenti

TC: aree osteolitiche multiple a piccoli focolai=> aspetto “tarlato”; osteosclerosi

reattiva con aspetto a “zucchero candito”

PLASMOCITOMA:

da plasmociti midollari. Tipico intorno ai 50-70 anni. Si presenta con dolore osseo e
decadimento condizioni generali
Sindrome BIOLOGICA è caratteristica : iperglobulinemia, proteinuria Bence- Jones,
ipercalcemia con fosfatasi normale

forma TIPICA: interessamento multiplo; forma SOLITARIA: interessamento

monostatico

biopsia midollare + RX scheletro

alla TC forma tipica: aree osteolitiche multiple tondeggianti, limiti netti, senza orletto
osteosclerotico; spesso rachide e bacino; simil- osteoporomalacia

plasmocitoma solitario: area osteolitica pseudocistica con tendenza espansiva

- ANGIOSARCOMA OSSEO: osteolitico; evoluzione rapida, metastasi precoci; raro

- LIPOSARCOMA OSSEO: da cell adipose della cavità midollare; osteolitica maligna.

- CORDOMA: da residui della notocorda; estremi del rachide (sacro, coccige, base
cranica); osteolitico.
- ADAMANTINOMA OSSEO: tibia; raro; osteolitico, malignità locale, tardivamente
dà metastasi.

METASTASI OSSEE

METASTASI SCHELETRICHE sono i tumori dell'osso più frequenti ed

originano, nella maggior parte dei casi, da tumori primitivi di mammella, prostata, reni,
polmone e tiroide.
Si presentano nel 25% dei pz con neoplasie maligne.

• Mammella 65%

• Prostata e tiroide 40%

• Polmone 35%

La diffusione può avvenire più frequentemente per via ematogena, mentre meno
frequenti sono la disseminazione per via linfatica o per contiguità. Gli emboli neoplastici
raggiungono l’osso per via ematica e si insidiano nella spugnosa generando quadri
Osteolitico, osteoblastico, misto

Da un punto di vista radiografico le metastasi possono essere divise in tre categorie, che
DIPENDONO dall'istotipo cellulare del tumore di provenienza:
 • osteolitiche: dai carcinomi di mammella, polmone, tiroide, colon

• osteoblastiche: dai carcinomi di prostata, ovaio e dall'osteosarcoma;

• miste: in prevalenza dal carcinoma della mammella.

ES: Può succedere che su un pz venga eseguito un esame radiologico per lombosciatalgia
da artrosi e si scopra un'alterazione strutturale di un metamero.

Un segno tipico radiologico di metastasi ossee vertebrali è evidenziabile

nell’acquisizione antero posteriore. La vertebra è composta:

- ANTERIORMENTE si vede il corpo vertebrale

- POSTERIORMENTE si vede FISIOLOGICAMENTE quello che è detto “occhio

della vertebra”, costituito da peduncoli; è importante vedere se i peduncoli sono
conservati (se permane normale architettura peduncolo) o c'è qualcosa che li altera.

L’ osservazione si focalizza qui perché i peduncoli sono più vascolarizzati

rispetto al corpo vertebrale, per cui una METASTASI OSSEA tende a localizzarsi
principalmente qui. Se è evidente una destrutturazione del peduncolo ed è presente il
“segno della civetta guercia” (il becco è il processo spinoso, i peduncoli sono gli
occhi e le apofisi trasverse le ali), cioè la scomparsa dell'occhio vertebrale. C’E’ FORTE
SOSPETTO DI METASTASI. si può programmare l'iter successivo.
Alla RX

1)Le metastasi osteolitiche divengono evidenziabili quando si ha la distruzione di più

del 40 % del tessuto osseo e si manifestano come:

-aree di lisi ossea (RADIOTRASPARENTI)

- contorni di solito sfumati senza osteosclerosi reattiva;

2)Le metastasi osteoaddensanti tendono ad aumentare la densità radiografica dei

segmenti ossei colpiti fino a quadri di eburneizzazione (RADIOPACISSIMA) che sono
abbastanza caratteristici di alcune forme tipo la cosiddetta vertebra d'avorio, espressione
di metastasi di carcinoma prostatico.

3) Nelle forme miste si apprezza l'irregolare alternanza dei due diversi pattern di
alterazione ossea sopradescritta.

A volte possono determinare fratture patologiche del segmento osseo colpito.

ITER DIAGNOSTICO METASTASI

Nella ricerca delle metastasi ossee la scintigrafia scheletrica e la RX mirata dei segmenti
sede di captazione scintigrafica sono le metodiche di prima istanza:

1) La scintigrafia con tecnezio polifosfato evidenzia infatti con grande sensibilità e

precocità le alterazioni strutturali del tessuto osseo ma è metodica poco specifica per
cui si possono avere positività scintigrafiche anche per patologie non tumorali.

2) Lo studio radiografico mirato delle sedi di captazione scintigrafia contribuisce a

chiarire se la captazione è dovuta a processo metastatico o di altra natura (artrosi, esiti di
fratture o di osteomielite). In caso di discordanza soprattutto per distretti difficili da
indagare come rachide e bacino, è utile il ricorso a TC o, in particolare, la RM.
3) La RM, consentendo un’ottimale valutazione del midollo osseo ematopoietico,
possiede grande accuratezza diagnostica nell'identificazione delle metastasi ossee anche
nelle fasi precoci ed è attualmente utilizzata

• - nei casi di discordanza clinico-scintigrafica-radiografica,

• - nella valutazione della diffusione del mieloma multiplo che (a differenza delle
metastasi di altri tumori) spesso non presenta captazione di radiofarmaco alla
scintigrafia scheletrica e dà manifestazioni radiografiche solo in fase avanzata

LOCALIZZAZIONI Le più frequenti riguardano:

• - lo scheletro assile, in particolare cranio, rachide e bacino

• - coste

• - segmenti prossimali delle ossa lunghe.

CAPITOLO 17

SURRENE

ANATOMIA: localizzato sopra il rene ma con l'ECO, il surrene dx bisogna ricercarlo

dietro la VC Inf. E’ diviso dal polo superiore del rene da una capsula connettivale.
Considerata la sede anatomica e la capsula connettivale che lo circonda=> NON si
muove mai. Ad esempio una massa di origine renale disloca il rene, ma lascia il surrene
in sede.

Il surrene è costituito da una corticale e una midollare

A livello istologico prevale una componente GLICOLIPIDICA (adiposa)

Vascolarizzazione arteriosa surreni=> sostenuta da 3 rami:

1. origina dall'aorta

2. origina dalla frenica inferiore

3. origina dall'arteria renale

Questo spiega il motivo per cui il K broncogeno metastatizza al surrene.

Esso è diviso dal polo superiore del rene da una capsula connettivale che lo circonda. Il
Surrene è composto corticale e midollare:

• Lesioni corticali: adenoma, mielolipoma

• lesioni midollari: feocromocitoma (dovo fare lo studio di laboratorio)

1) ADENOMA

lesione benigna con caratteristiche strutturali uguali al surrene normale componente

glicolipidica TC con mdc o (RM )=> presa di contrasto max in fase arteriosa, rapido
wash-out.

NB: andamento della vascolarizzazione in base alla lesione

 • adenoma: curva di enhancement come surrene normale

• feocromocitoma: andamento diverso

• adenoma FUNZIONANTE: vascolarizzazione diversa; diagnosi=> anche dati

di laboratorio

A) FONDAMENTALE LA TC senza mdc (lo specifica scialpi) tramite ROI cosa

vediamo?

DENSITA' PARADOSSA ovvero si vede una lesione:

- di aspetto solido (isodenso O lievemente iperdenso)
- ma la ROI dice densità liquida ( < 10HU) questo perché la ROI fa una media delle
densità, ed è una media misurata tra le componenti ghiandolare e adiposa(-150 HU)
dell’adenoma.

QUALE E’ IL MOTIVO DELLA DENSITA’ PARADOSSA? A CAUSA DELLA

COMPONENTE LIPDICA

IN PRESENZA DI DENSITA’ PARADOSSA una lesione surrenalica è al 100% un

adenoma.

DD TRA ADENOMA LIPID POOR e METASTASI

SURRENALICHE Importante perchè hanno prognosi diversa.Come si fa?
Non basta andare sempre ad analizzare la densità, perchè esistono dei noduli surrenalici

benigni che non hanno densità paradossa, ma densità francamente solida come
l’adenoma a scarsa componente glicolipica (lipid poor), come distinguerlo allora dalle
metastasi?:

B) Valutando la vascolarizzazione con TC con mdc: L’adenoma ha lo stesso

comportamento del surrene normale! Si farà così diagnosi di adenoma a scarsa
componente lipidica. (e lo studio della vascolarizzazione si può fare anche con RM)

studio della VASCOLARIZZAZIONE con TC con mdc ( o RM)

- Adenoma lipid poor = Dopo somministrazione di mdc presenta moderato

enhancement e rapido wash out

- Metastasi = wash out prolungato quindi iperdense in fase venosa

2) INCIDENTALOMI SURRENALICI

Si riscontrano frequentemente durante un’ECO o una TC eseguita per altri motivi

POI come procedo?

- soggetto non oncologico=> RM

- soggetto oncologico=> TC o meglio PET-TC per valutazione delle metastasi - se
presenta dati di laboratorio compatibili per feocromocitoma=> TC

ITER DIAGNOSTICO in presenza di massa surrenalica incidentale riscontrata alla

TC o RM:

• - se le lesioni sono > 4 cm e ci sono segni di malignità si va alla chirurgia,

• - se le lesioni sono < 4 cm e non ci sono segni di malignità allora

• o screening ormonale:
- sesecernente=chirurgia

• - se non secernente:

• > 2cm = scintigrafia

• < 2 cm sono ADENOMI quindi follow up.

IMAGING GENERALE LESIONI SURRENALICHE INCIDENTALI

• in primis ECO=>

• - soprattutto a dx perché di solito si eseguono ECO del fegato e vie biliari e

quindi sono più frequenti gli incidentalomi surrenalici a dx, andando a ricercarli
sul surrene dietro la VC Inf; il surrene è localizzato sopra il rene, ma con l'ECO
il surrene dx bisogna ricercarlo DIETRO la VCI

• - a sx è difficile per prevalenza di aria in stomaco e anse intestinali

Il dato dimensionale ha significato in relazione alle caratteristiche della lesione

surrenalica maligna o benigna è di 3 cm. (cut off di 4 cm è per il carcinoma renale). I cut
off sono corretti e sono quelli che vuole scialpi!
la lesione che possiamo caratterizzare con l’ecografia:

• Anecogena: tipo cistico

• Massa ipoecogeno:

• Massa iperecogeno: adenoma e mielolipoma: in genere come nodulo

iperecogeno (grasso è iperecogeno all’eco) data la predominanza di tessuto
adiposo, talvolta con alternanza di aree più ipoecogene (tessuto
emopoietico)

• TC => 2 tipologie di pazienti:

- pz con massa INCIDENTALE surrenalica all’ECO O TC in assenza di

patologia neoplastica primitiva extra-surrenalica (quindi non ha altri tumori)
Pensare a K surrenalico (primitivo): diagnosi fatta quando la lesione è di grosse
dimensioni con aree necrotico-colliquative, contorni irregolari. Importante definire sede
e rapporti con strutture adiacenti, staging; poi si fa PET

- pz con massa INCIDENTALE surrenalica alla TC o ECO in un pz oncologico

(reperti occasionali):

DD ADEMONA CON COMPONENTE GLICOLIPIDICA E CON SCARSA

COMPONENTE GICOLIPIDICA. PENSARE a metastasi o adenomi DD tramite:

i troviamo in un pz con metastasi del polmone un nodulo surrenalico, come lo

definiamo? DD
DD TRA ADENOMI e LESIONI NON ADENOMI (es metastasi)

1) TC SENZA MDC per nodulo surrenalico

Con la TC senza mdc tramite ROI DENSITA' PARADOSSA, si vede una lesione di
aspetto solido (isodenso) ma la ROI dice densità liquido, questo perché la ROI fa una
media delle densità, ed è una media misurata tra componente ghiandolare e adiposa
(glicolipidica) che è negativa (-150) per il grasso. Questo è al 100 % un adenoma a
componente glicolipidica. (20-25 indica componente glicolipidica)
a- se ha DENSITA’ PARADOSSA( <10 HU ) = ADENOMA CLASSICO, adenoma
con componente glicolipidica

b- se ha DENSITA’ FRANCAMENTE SOLIDA ( intorno ai 30 HU ) = adenoma a

scarsa componente glicolipidica (LIPIDE PURE) oppure lesione non adenoma (es
metastasi), quindi approfondisco per fare la DD con lo . DD ADENOMA SCAZA
COMPONENTE GLICOLIPIDICA E MESTRASTASI SURRENALICHE
( polmone, mammella tiroide, melanomi) → quindi dovremo fare DD con
vascolarizzazione (TC con mdc o RM con mdc)

2) studio della VASCOLARIZZAZIONE con TC TRIFASICA con mdc o RM

con mdc

Non basta andare sempre ad analizzare la densità, ma dobbiamo fare anche lo studio
della VASCOLARIZZAZIONE (TC trifasica o RM con mdc), infatti esistono dei noduli
surrenalici benigni (adenoma) che non hanno più densità paradossa, ma densità
francamente solida, quindi l’adenoma a scarsa componente glicolipica dobbiamo
distinguerlo dalla metastasi.

Adenoma classico e adenoma lipid poor= Dopo somministrazione di mdc presentano

moderato enhancement e rapido wash out . assume e dismette rapidamente il mdc
(l’adenoma ha la stessa vascolarizzazione del surrene normale)

Metastasi = wash out prolungato quindi radiopache in fase venosa

Il dato dimensionale ha significato in relazione alle caratteristiche della lesione

surrenalica maligna o benigna è di 3 cm. (cut off di 4 cm è per il carcinoma renale). I cut
off sono corretti e sono quelli che vuole scialpi!
Se la lesione surrenalica è solida (non è sicuramente un microcitoma), oltretutto se è di 5
cm (cut off 3 cm) per il dato dimensionale e presenta anche un enhancement è
sicuramente una lesione maligna.

Una lesione che non riusciamo a determinare alla TC come la determiniamo?

Dalla lesione di 5 cm (caso sopra) il dato “cut off “ alla TC senza mdc (la densità della
lesione, dove ci può far porre l’adenoma a scarsa componente glicolipidica) è intorno alle
20 HU che ci spinge a fare una RM con sequenze T1 Chemical shift e T1 soppressione
del grasso

OPPURE SE VOGLIO EVITARE L’UTILIZZO DI RADIAZIONI POSSO

GESTIRE IL TUTTO CON L ‘RM

1) oppure con RM SEQUENZE CHEMICAL SHIFT (SONO DUE SEQUENZE

IN T1 IN FASE e FUORI FASE). La RM è più accurata della TC
nella caratterizzazione dell'adenoma surrenalico grazie alla possibilità di utilizzare
sequenze che dimostrano la presenza di materiale lipidico intracitoplasmatico, tipico
dell’adenoma.

T1 in fase: considera gli echi sia dell'acqua che del grasso intracellulare T1 fuori fase:
Considera gli echi solo dell’acqua

La differenza di segnale (se presente) ci permette di fare diagnosi.

se la lesione PERDE SEGNALE in opposizione di fase => era un adenoma

classico (HA GRASSO)

se la lesione NON PERDE SEGNALE in opposizione di fase => lesione non

adenoma (NON HANNO GRASSO) o adenoma lipid poor (che comprende varie
entità tipo metastasi o feocromocitoma e non solo)

2) RM con sequenze con mdc per fare dd tra adenoma lipid poor e lesioni non
adenoma (tipo metastasi). Le sequenze in diffusione non ci aiutano percèe sono tutte e
due lesioni proliferanti e avrebbero stesso segnale alle sequenze RM in diffusione.

DD MIELOLIPOMA-ADENOMA (ricco di lipidi) SURRENALICI

Generalmente entrambi sono incidentalomi. Sono entrambi ad aumentato contenuto

lipidico (ENTRAMBI HANNO DENSITA’ PARADOSSA ALLA TC senza mdc)
ma:
- l’adenoma presenta vacuoli lipidici intracellulari: a ricca componente cellulare,
CHEMICAL SHIFT intracellulare.

- il mielolipoma presenta vacuoli lipidici extracellulari, l'area adiposa intralesionale

DD tra adiposo e sangue essendo entrambi iperintenso

In T1 devo usare delle sequenze (STIR toglie extra, FAT SAT toglie grasso extra,
CHEMICAL SHIFT intracellulare)

MIELOLIPOMA

ECO: in genere come nodulo iperecogeno (grasso è iperecogeno all’eco) data la

predominanza di tessuto adiposo, talvolta con alternanza di aree più ipoecogene (tessuto
emopoietico)
TC senza mdc => aree IPERDENSE di tessuto che assomiglia al midollo + aree
IPODENSE di tessuto adiposo. La TC è indispensabile per confermare la diagnosi,
mettendo in evidenza aree IPERDENSE di n tessuto che assomiglia al midollo AREE
EMORRAGICHE + aree IPODENSE di tessuto adiposo

RM=> si deve usare una FAT SAT, cioè usiamo delle tecniche di soppressione del
grasso in T1 FAT SAT e il tessuto lipidico passa da iperintenso a ipointenso (STIR2)

• La diagnosi è più immediata perché abbiamo grasso extracellulare

• Si presenta con chiazze nere dentro il surrene (lipidi) associata a una

componente più chiara che assomiglia alla componente midollare

• in RMN T1 e T2 iperintenso in T1 un po meno iperintenso in T2

• Si effettua una RM con sequenze FAT-SAT (STIR2) che sottraggono il

grasso --- > diventa IPOINTENSO --> si fa diagnosi

RM chemical shift (ma basta la fat sat cosi dice Scialpi)

- adenoma TI in fase iperintenso T1 fuori fase si abbassa il segnale

- mielolipoma T1 in fase iperintenso T1 fuori fase segnale assente (perchè i lipidi sono
extracellulari)

ADENOMA:

1. ADENOMA TIPICO: (omogeneo e bassa densità)

2. ADENOMA ATIPICO: (emorragico, calcificazione e necrosi)

• TC: rotondeggiante a margini ben definiti, con valore densiometrico minore a 10

HU(materiale lipidico!) e tramite ROI, si vede la densità paradossa.

• RM: Sequenza Chemical Shift: toglie intracellulare: metodica che valuta sequenza
T1 in fase e T1 fuori fase (che esclude il grasso) . (adenoma)
Seve per valutare la componente relativa delle componenti di idrogeno legate all’acqua o
al grasso nei tessuti. i protoni di acqua e trigliceridi risuonano ad una frequenza
leggermente diversa, data, appunto dal chimica shift ( o spostamento chimico).

Usando le sequenze alle diverse fasi (in fase e in opposizione di fase), possiamo vedere il
decadimento dei protoni legati all’acqua e del grasso che avviene con frequenze e
velocita differente risultante in andamento sinusuidale.

CARCINOMA SURRENALICO

ECO: L'aspetto ecografico è quello di massa solida disomogenea ipoecogena per la

presenza di aree calcifiche, necrotiche o emorragiche. Quindi dovremo approfondire
l’iter dignostico con l'impiego della TC.

TC

La TC, indagine di riferimento, sia per la conferma diagnostica che per il bilancio di
estensione, mostra masse spesso di grandi dimensioni, con aree calcifiche, emorragiche e
necrotiche con segni di invasività locale (VCI e vena renale omolaterale), locoregionale
(linfoadenopatie retroperitoneali) e a distanza (metastasi epatiche o polmonari).

RM

Alla RM il carcinoma corticosurrenalico presenta in genere segnale eterogeneamente

iperintenso nelle sequenze T1 e T2 dipendenti per la presenza di emorragia e necrosi;
dopo somministrazione di mdc si osserva disomogeneo e
PROSTATA

la ghiandola ha le dimensioni di una castagna, circa 3-4 cm di diametro

Abbiamo 3 zone prostatiche principalmente:

• centrale: si trova al difuori della zona transizionale

• transizionale: dove passa urea (iperplasia prostica)

• periferica: dove avvengono principalmente i tumori (70%), anche localizzazione

multifocale (80%).

IMAGING GENERALE DELLA PROSTATA

La ghiandola prostatica si trova dietro la sinfisi pubica e posteriormente alla ghiandola

c’è l’aria contenuta nel retto.

a) US Costituisce la più importante ed utile metodica di studio dell'apparato genitale

maschile che consente, in molti casi, di chiudere subito l'iter diagnostico, in particolare
nello studio della patologia del sacco scrotale, del pene e della prostata. Una particolare
applicazione, indispensabile per la ricerca e caratterizzazione delle patologie focali
prostatiche è rappresentata dalla US transrettale.

b)TC (male male)

Tale metodica trova indicazione solamente nella stadiazione delle neoplasie maligne
della sfera genitale, con indicazione pressochè esclusiva nella valutazione delle metastasi
linfonodali o viscerali a distanza e nel follow-up post-operatorio. Trova scarsissime
applicazioni sia nella stadiazione locale delle forme maligne sia nelle patologie non
tumorali dove l'US è di solito esaustiva
Non prendere in considerazione la TC perchè NON è utile per definire:

• sede

• se infiltra la capsula: T3-T4=> è un elemento fondamentale per scegliere

l'approccio terapeutico (chirurgia o RT)=>

TC non utile neanche nella pelvi femminile!!!

CARATTERISTICHE NEGATIVE DELLA TC APPLICATA A LIVELLO
PELVICO
-la risoluzione spaziale (possibilità di una metodica di imaging di identificare strutture
anatomiche di piccole dimensioni normali o anche lesioni all’interno di una struttra
parenchima normale). Per quello che riguarda la risoluzione spaziale la TC non è
soddisfacente anche se le cose sono migliori rispetto alla risoluzione di contrasto.

-la risoluzione di contrasto della TAC diremmo che in riferimento alla

risoluzione di contrasto (possibilità della metodica di distinguere le differenti strutture
anatomiche che sono rappresentate) è scarsa. Non riusciamo a differenziare la parete
del retto dalla zona posteriore della ghiandola prostatica. Se mdc migliora di poco la
risoluzione

c) RM

ALTERNATIVA ALLA TC
- nella stadiazione della diffusione a distanza delle neoplasie maligne
MIGLIORE DELLA TC
- Trova indicazione prevalente nella stadiazione locale del carcinoma prostatico. RM=>
info sulle varie regioni anatomiche della ghiandola (regioni Mc Neal);

base
apice,
zona periferica
zona centrale periuretrale

setto fibromuscolare anteriore

(dom esame) quanti segmenti o settori della prostata si identificano in radiologia?

(anatomia settoriale della ghiandola): ci sono ben 41 segmenti

Il sistema PI-RADS: sistema di refertazione

Dato che la distinzione tra un reperto negativo ( assenza di tumore) e un reperto positivo
(presenza di tumore) non è mai assolutamente netta ma possono essere presenti
situazioni intermedie, è stato messo a punto un sistema standardizzato per definire
quanto un determinato referto alla RM sia effettivamente sospetto o meno per essere un
tumore: questo schema di refertazione prende il nome di PI-RADS (“Prostate Imaging
Reporting and Data System”).
Per comprendere a pieno il significato del PI-RADS è necessario soffermarsi su due
argomenti propedeutici:
 • i parametri che vengono studiati in corso di RM multiparametrica prostatica

• l’anatomia zonale radiologica della prostata: sono bene 41 segmenti

La classificazione PI-RADS si basa su una scala di valori da 1 a 5, e permette di

assegnare un valore crescente di probabilità ad ogni reperto individuato in risonanza
magnetica multiparametrica .

Il valore viene assegnato in base alla probabilità che un reperto sia un tumore maligno
(carcinoma prostatico) e viene calcolato valutando:

• il comportamento di segnale nelle sequenze morfologiche T1 e Tq,

• sequenze in diffusione: valutare movimento intercellulare di acqua=>

differenziare solido-liquido e maligno-benigno.

• post-contrastografiche (si fa soprattutto quando la diffusione è inerta)

• l’anatomia zonale radiologica della prostata: sono bene 41 segmenti

In base alla sede anatomica del reperto (zona transizionale o zona periferica) i criteri di
valutazione sono differenti, ma la scala PI-RADS è comune:

• PI RADS 1 – Rischio molto basso: è altamente improbabile la presenza di un

tumore clinicamente significativo

• PI RADS 2 – Rischio basso: è improbabile la presenza di un tumore clinicamente

significativo

• PI RADS 3 – Rischio intermedio: la presenza di un tumore clinicamente

significativo è incerta (50%)

• PI RADS 4 – Rischio alto: è probabile la presenza di un tumore clinicamente

significativo
 • PI RADS 5 – Rischio molto alto: è altamente probabile la presenza di un tumore
clinicamente significativo

CANCRO PROSTATICO

INTRODUZIONE

Colpisce prevalentemente uomini nella VI e VII decade che spesso arrivano alla diagnosi
solo a seguito di esami di screening (esplorazione rettale, dosaggio del PSA e biopsia
ecoguidata), data la paucisintomaticità della malattia nelle fasi precoci. La maggior parte
delle neoplasie (95% adenocarcinomi) origina dalla parte ghiadolare periferica da dove
può diffondere al di fuori della capsula prostatica infiltrando le vescichette seminali o
l'adipe periprostatico. La metastatizzazione è prevalentemente linfonodale
(linfonodi otturatori, iliaci e lomboaortici) ed ossea, con caratteristiche metastasi
osteoaddensanti, localizzate prevalentemente al bacino ed alla colonna vertebrale,
specie al segmento lombo-sacrale. Più rare le metastasi polmonari ed epatiche. La terapia
dipende strettamente dallo stadio della malattia: in caso di neoplasie ancora localizzate in
sede intraprostatica (stadi T1- T2) viene eseguita prostatectomia radicale o brachiterapia
interstizial, mentre negli stadi T3 e T4 vi è prevalente indicazione alla terapia radiante in
associazione alla terapia ormonosoppressiva.

IMAGING

Con la risonanza magnetica abbiamo rivoluzionato la stadiazione e l’approccio a questi

pazienti. Otteniamo un imaging ad elevata qualità diagnostica: qui c’è la possibilità di
stabilire quando la parete è normale o non, perché ci distingue vari stadi.

Grazie all’evoluzione tecnologica, c’è la possibilità di valutare la ghiandola esattamente

così com’è, e vedete che riusciamo con la risonanza magnetica a definire in maniera
dettagliata l’anatomia della ghiandola e le eventuali alterazioni. Usiamo la sequenza T2
pesata, che:
esalta la zona periferica perché nella zona periferica c’è acqua, che è iperintensa
nell’imaging T2 soprattutto quando ci sono lesioni in zona periferica che hanno
una intensità di segnale più bassa;

difficile invece utilizzare questa sequenza quando dobbiamo valutare la parte

transizionale e centrale della ghiandola perché hanno meno acqua quindi meno
intense in T2.

Noi ci eravamo fermati alle sequenze T2 poi ci sono stati avanzamenti tecnologici grazie
all’introduzione:

delle apparecchiature ad alto campo,

di sequenze che registrano la diffusione delle molecole di acqua

Tutto questo ha modificato l’approccio al carcinoma della prostata.

RUOLO DELLA RM NEL CR PROSTATICO

La risonanza magnetica, in questo ambito diagnostico, si è inserita in maniera sbagliata,

perché è successo che il radiologo a un certo punto si è reso conto che poteva sfruttare,
oltre alle sequenze morfologiche e al mezzo di contrasto, anche queste sequenze di
diffusione, e allora, considerando l’elevata risoluzione spaziale (cioè la possibilità di
vedere piccoli puntini) e di contrasto (cioè la possbilità di differenziare le varie parti della
ghiandola), ha pensato di non localizzare, ma di caratterizzare, e qui c’è stato l’errore, per
cui si è sviluppata tutta una serie di letterature per caratterizzare la lesione. Tuttavia, la
lesione si caratterizza soltanto con l’agobiopsia.

Nel marasma di questa entità anatomo-clinica ci sono tutti questi punti:

1. la risonanza magnetica serve per stabilire l’aggressività della lesione? si

2. E’ necessario inserirla nell’iter diagnostico-terapeutico? No.

3. La risonanza magnetica si esegue con bobine endorettali? Si può eseguire con

bobine endorettali perchè nella maggior parte dei centri non abbiamo 3 tesla.

4. Deve essere eseguito con un alto campo? Alcuni direbbero sì con il 3 tesla non
dobbiamo utilizzare la bobina però l’esame si può fare anche con 1,5 tesla senza
bobina endorettale (ma non è buono). La maggior parte dei centri che hanno 1,5
tesla o non eseguono l’esame perché non hanno la bobina o eseguono l’esame con
la bobina endorettale.

5. E’ un esame multiparametrico? Anche qui c’è un po’ di confusione.

Multiparametrico significa, come abbiamo detto nelle lezioni precedenti, che è un
esame morfologico, che utilizza il mezzo di contrasto e le sequenze funzionali di
diffusione. Attualmente il multiparametrico non è necessario

6. la sorveglianza attiva si basa sui risultati delle agobiopsie, cioè la letteratura dice
che dopo una biopsia se viene fuori che il paziente ha un gleason 3+3, la lesione
non viene considerata aggressiva, quindi questo paziente ogni anno deve andare a
ripetere la biopsia, quindi chi ha fatto la biopsia dovrebbe ritornare, ma questo non
è possibile. La biopsia comunque nel 25-30% dei casi sottostima il gleason.
 QUINDI LA sorveglianza attiva può essere eseguita con la risonanza? SI

Questi sono pazienti che in genere entrano nell’iter perché hanno un PSA elevato, ma il
PSA non è un antigene specifico del carcinoma della prostata, è un antigene specifico
prostatico. È quindi vero che stiamo valutando pazienti che hanno il PSA alto e
che potrebbero anche non avere il cancro (o viceversa), ma stiamo valutando anche
pazienti che non si capisce perché arrivano a fare la risonanza, quando hanno un PSA
basso l’ecografia transrettale è normale e poi la risonanza magnetica mette in evidenza
lesioni di 3 cm. Lesioni di 3 cm sono lesioni estese, considerando che la prostata ha un
diametro trasverso, quando è normale, di 4 cm.

A) L’algoritmo convenzionale è questo:

• 1) PSA elevato

• 2) poi esplorazione rettale (poco importante)

• 3) poi l’ecografia transrettale (CON LIMITI IMPORTANTI Ci sono zone

che la eco non riesce a vedere tipo tutta la parte anteriore e vede male le
parti centrale e periuretrale dove comunque c’è una buona % di neoplasie.
L’eco ha una scarsa sensibilità nella identificazione di carcinomi con una
accuratezza del 65% (sensibilità del 39-52%) significa che nel 35% dei casi dopo
una eco trans rettale negativa il paziente può avere il cancro. La neoplasia è
localizzata con una buona percentuale nella zona centrale, in un 60-70% nella
zona periferica e nell’80% ha una localizzazione multifocale)

• 4) dopodiché si fa una biopsia random con ecografia transrettale,

- se la biopsia random è positiva, allora il paziente va alla sorveglianza attiva, oppure va al

trattamento (dipende dal gleason e da altri paraemtri).

- se la biopsia random è negativa RM

5) biopsie con mappa rm

PERCHE FA SCHIFO L’ITER CONVENZIONALE?

Il PSA ha bassa specificità

l’esplorazione rettale serve relativamente perché se la lesione è anteriore o centrale con

l’esplorazione rettale non la sento; (sospetto)
l’ecografia in questa alterazione strutturale riesce a identificare lesioni sospette in una
percentuale a mio avviso anche più bassa del 65% ECO trans-rettale: viene fatta di
ruotine, sensibilita valuta solo alcune porzioni della ghiandola come la parte
centrale (limite ECO) motivo per cui la periferica non si riesce a vedere bene. Possiamo
avere ecografia negativa !!!! Ci sono zone che la eco non riesce a vedere e poi tutta la
parte anteriore. La eco ha una scarsa sensibilità nella identificazione di carcinomi con
una accuratezza del 65% (sensibilità del 39-52%) significa che nel 35% dei casi dopo una
eco trans rettale negativa il paziente può avere il cancro.

Poi c’è il discorso della biopsia sotto guida ecografica random, vengono eseguiti dai 20 ai
22 prelievi; poi c’è una biopsia di saturazione, cioè si va a prelevare su tutta la ghiandola
fino a 36 prelievi (per cui alcuni dicono che si crea una prostata “a colabrodo”). Il
metodo della biopsia random sotto guida ecografia a mio avviso non è corretto,
perché, come vedete, noi possiamo avere una lesione anteriore GRANDE e una lesione
periferica PICCOLA. Allora se l’ago prende la metà posteriore della ghiandola, può
sottostimare il carcinoma perchè ha prelevato materiale dalla lesione più

piccola. Tenete presente che l’ aggressività aumenta in rapporto alle dimensioni,

quindi maggiori sono le dimensioni della neoplasia, più è aggressiva. Quindi se vado a
prelevare da una lesione più piccola, troverò un grado di aggressività inferiore rispetto
alla reale aggressività. Questo perché i prelievi si effettuano sotto guida ecografica e
l’ecografia ha una bassa sensibilità. Infatti all’ecografia vedo bene le lesioni periferiche
ma non quelle anteriori e potrei considerare che una lesione periferica sia singola quando
in realtà è multifocale! Quindi se vedo una lesione singola periferica(anche se in realtà ce
ne sono più di lesioni) io vado a pungere quella lesione ma non è detto che sia la piu
grande! Quindi PER TUTTI QUESTI LIMITI l’iter diagnostico convenzionale non
è più proponibile.
2) L’iter GIUSTO è questo:

1) dopo un PSA alto

Quanti tipi di PSA conosci?

• PSA DENSITY: una prostata ingrandita può avere per normalita un PSA
aumentato (non patologico)

• PSA TOTALE elevato : cut off (3 ng/ml)

(Scialpi) Con un PSA alto (PSA in incremento) non devo fare per forza ECO trasrettale
o altre metodiche di approfondimento perché potrebbe essere semplicemente una
prostatite, quindi devo attendere il secondo PSA. Posso dare al paziente antibiotici per la
prostatite e poi rimisurare il PSA. Dopo il secondo PSA (alto o basso) si decide se
andare avanti negli approfondimenti.
2) la risonanza magnetica identifica le lesioni sospette che devono andare a una biopsia
mirata. Attualmente è possibile utilizzare questa biopsia anche su aree di piccole
dimensioni fondendo le immagini di risonanza magnetica ed ecografia

TC

La TC non viene presa in considerazione, viene usata per stadiazione tumore della
prostata, ma non è utile per definire: sede e l’infiltrazione la capsula: T3-T4=> è un
elemento fondamentale per valutare l'approccio terapeutico (chirurgia o RT)
La risoluzione di contrasto della TC a livello pelvico è scarsa: Non riusciamo a
differenziare la parete del retto dalla zona posteriore della ghiandola prostatica, perché
rappresenta in maniera debole le differenze di densità.

ITER DIAGNOSTICO CORRETTO

- CASOA

1) paziente con PSA elevato e ER (positiva)

2.a) eco + allora biospia random sotto guida ecografia ANCHE SE COME DETTO
SOPRA NON E’ IL MASSIMO FARE DELLE BIOSPIE RANDOM. SAREBBE
MEGLIO SEMPRE FARE RM PRIMA DELLE BIOPSIE PER FARE UNA COSA
FATTA BENE

2.b) eco - allora RM prima della biopsia per valutare la capsula e valutare una
multifocalità e fare la mappa bioptica

- CASOB

1) paziente PSA elevato e ER negativa allora il tumore potrebbe stare in una sede
scomoda (oppure è piccola) anche per la valutazione ecografica che verosimilmente sarà
negativa

2) La RM si impone nei casi in cui il pz con sospetto CR presenta un PSA alto ma ER -.

Questa negatività all’ER significa che il pz può presentare il CR in una sede difficile
(apice o base, oppure nella zona centrale): la diagnosi finale è sempre istologica ma, in
questi casi, la RM ha una sensibilità superiore all'eco transrettale e dà indicazioni precise
sulla sede della biopsia (MAPPA BIOPTICA)

3) biopsia CON FUSIONE immagine ecografia e RM

La RM può essere usata prima della biopsia per capire se la les palpabile infiltra la linea
ipointensa della capsula prostatica vera
◦ nel caso in cui non c'è infiltrazione, il pz è operabile.
◦ Se c'è invece discontinuità, la les non è operabile → RT.

3. RM NELLA PROSTATA

Nel caso in cui alla eco si veda, in ogni caso dovremo fare riferimento alla RM perché il
tumore è comunque multifocale (80% casi).
La risonanza serve per la stadiazione, il follow up post trattamento e per quei pazienti
che prima andavano a fare biopsie ogni anno, anche se questi non hanno una diagnosi,
hanno una lesione piccola e possiamo controllarli con la risonanza magnetica senza
mandarli alla biopsia.

la RM è la metodica di riferimento perché ha un’ottima risoluzione di contrasto, con la

sequenza T2 pesata (lesione ipointensa in T2)riusciamo a distinguere tutte le componenti
anatomiche della prostata:

• lesione è localizzata: potrebbe essere ipertrofia adenomatosa se vediamo

ingrandita al terzo lobo, solleva la vescica. Possiamo sottoporre il paziente a
terapia e valutare l’effetto della terapia in termini di riduzione volumetrica della
ghiandola. Ipertrofia adenomatosa,

• dimensioni della ghiandola

• interessamento della capsula (linea ipodensa): SE SUPERA PAZIENTE NON

OPERABILE

• se esiste un clivaggio con la parete del retto (si identifica il lume e la parete del
retto che è clivata dalla capsula prostatica)

• SEQUENZE IN DIFFUSIONE

La risonanza serve:

1) per la stadiazione,

- STADIAZIONE LOCALE (T)

- La diagnosi di estensione locale, determinante per la scelta della strategia terapeutica, è

spesso basata solo sulla combinazione di diversi criteri istologici e biotumorali (grading
istologico, indice di Gleason, valori di PSA) che consentono di quantificare la probabilità
di diffusione extracapsulare della malattia tumorale.
- Qualora sia necessario ricorrere a metodiche di imaging la tecnica più accurata per la
stadiazione locale del carcinoma prostatico è rappresentata dalla RM, metodica che
consente di ottenere buoni valori di accuratezza nell'evidenziare l'infiltrazione capsulare e
delle vescichette seminali e nel determinare pertanto la diffusione extraprostatica della
malattia

- STADIAZIONE A DISTANZA ( parametro N e M)

Per valutare la diffusione a distanza la metodica più indicata è rappresentata dalla

TC O RM che consente di

-evidenziare con grande accuratezza le metastasi polmonari o parenchimali

-evidenziare con accuratezza inferiore, le metastasi linfonodali. Nella valutazione dei

linfonodi infatti la TC, così come la RM, si basa prevalentemente su criteri dimensionali,
(sono considerati patologici i linfonodi di dimensioni superiori a 20 mm, dubbi quelli tra
10 e 20 mm, negativi quelli di dimensioni inferiori a 10 mm) mentre molto scarse sono le
informazioni ottenibili sulla struttura del linfonodo. È evidente che sulla base di tale
criteri risulti spesso impossibile distinguere linfonodi ingranditi per semplice iperplasia
da linfonodi metastatici, così come è impossibile identificare micrometastasi in linfonodi
non ingranditi. Importante è l'analisi relativa al parametro N. Per esempio per il T noi
riusciamo nella maggior parte dei casi a dare un giudizio di tipizzazione (les primitiva
maligna o benigna). Quando invece si valuta il LFN, ci sono dei problemi poiché, dal
punto di vista diagnostico, facciamo riferimento alla morfologia (ovalare –
rotondeggiante) e alla dimensione, cioè vediamo se il LFN è ingrandito e diciamo che è
patologico se (eccezione LFN collo e quelli adiacenti a neoplasie primitive in cui il cut
off è 5 mm), per LFN di torace e addome e pelvi le dimensioni sono superiori a 10 mm.
Si stanno cercando mdc specifici per i LFN nella RM, ma ancora i risultati sono scarsi,
mentre, con le sequenze in diffusione, è possibile vedere sopra ai 10 mm se le
caratteristiche di un LFN ingrandito sono indice di malignità; questo si sta facendo
principalmente nell'ambito del CR della prostata e della mammella: si sta quindi
passando dalla semplice analisi della morfologia del LFN a quella funzionale per
definirne la malignità.

2) il follow up post trattamento

3) per GUIDA ALLA BIOPSIA: QUI la bobina endorettale la sconsigliamo vivamente

perchè quando inseriamo la bobina la ghiandola si deforma. Quindi l’utilizzo della
bobina ci pone davanti al problema della fusione delle immagini perchè? Perchè
fondiamo le IMMAGINI ECOGRAFICHE anatomicamente corrette CON LE
IMMAGINI RM OTTENUTE CON BOBINA anatomicamente deformate.
La bobina è consigliabile solo nei casi in cui NON è possibile realizzare un esame con il
3 tesla

FOLLOW UP POST TRATTAMENTO:

Il follow up post trattamento CON RM CON BOBINA è riservato a quei pazienti che
prima andavano a fare biopsie ogni anno. Magari questi pz hanno una lesione
piccola e possiamo seguirli con la risonanza magnetica senza mandarli alla
biopsia. Come sapete le lesione recidivanti sono piccole quindi con la bobina
aumentiamo la risoluzione spaziale e abbiamo la possibilità di identificare piccole lesioni
quando c’è il sospetto di recidiva.

Non vi soffermate sui Tesla, ma sulla risoluzione di questi due esami, cioè noi riusciamo
ad ottenere un esame di qualità diagnostica, distinguendo tutte le strutture (zona
periferica, capsula vera, pseudocapsula ecc...) sia con 3 tesla che con 1,5 tesla. Le
immagini T2 pesate non servono per identificare aree sospette, perché l’area sospetta la
estrapoliamo con un imaging non morfologico.

Questa che vedete è la segmentazione proposta dalla società americana a 16 settori; oggi
facciamo riferimento a quella a 39 segmenti. Non facciamo riferimento neanche
all’imaging con il mezzo di contrasto perché anche il tessuto normale prende il
mezzo di contrasto e quindi le sequenze che leggono il contrasto non le
utilizziamo, ma utilizziamo le sequenze morfologiche e le sequenze che valutano
funzionalmente la prostata sulla base della diffusività delle molecole di acqua. Questa è
una sequenza T2 pesata, però non ci dice dove può essere la lesione, se la lesione è
questa, questa o questa. Invece con le sequenze di diffusione riusciamo a dimostrare la
parte della ghiandola dove c’è un tessuto ipercellulare solido e a confermarlo con la
mappa del coefficiente di cut-off. Questo è l’attuale esame, che dura 15 minuti, costa
poco e lo utilizziamo per inviare il paziente a fare la biopsia guidata.
Come facciamo a fare diagnosi tumore? (DIAGNOSI è BIOPTICA)

SEQUENZE IN DIFFUSIONE RM (IMAGIN NON MORFOLOGICO PER

IDENTIFICARE LE LESIONI)

RM: lesione ipointensa NELLE sequenze in diffusione che valutano il movimento

molecole d'acqua:

in tessuto solido è un movimento a velocità bassa o assente per la componente cellulare

elevata nel tessuto liquido la velocità è elevata

QUINDI sfruttando il movimento intercellulare dell’acqua riusciamo a prelevare un

segnale quello del tessuto liquido oppure quello della lesione solida. E’ BENE
RICORDARE PERO’ CHE LA DIAGNOSI RIMANE ISTOLOGICA!!!!

Le sequenze di diffusione possono mettere in evidenza piccole lesioni non visibili

sull’esame morfologico T1 e T2. la tecnica di diffusione: movimento molecole d'acqua in
tessuto solido è movimento a velocità bassa o assente per la componente cellulare
elevata)sfruttando il movimento intercellulare dell’acqua riusciamo a prelevare un segnale
(quello dell’acqua) oppure un segnale della lesione solida laddove il movimento
dell’acqua è limitato. Oltre alla possibilità di differenziare il liquido dal solido ci dà anche
la possibilità di differenziare le strutture benigne da quelle maligne.
Infatti, la RM è diventata l’esame cardine con l’avvento della sequenza in diffusione che
ha portato un aumento della sensibilità (anche con la somministrazione del mdc che
viene sempre effettuata a meno che il pz non venga ad effettuare un controllo) fino ad
arrivare a quasi 100%.
Ci aiuta molto la diffusione perché il tessuto neoplastico presenta una diffusione ristretta
= componente cellulare alta (il movimento delle molecole dell’acqua nell’ambito del
tessuto solido è un movimento con velocità bassa o addirittura assente significa che ha
una componente cellulare alta).
Non è un imaging ad elevata risoluzione di contrasto ma è un imaging di rilievo segnale:
sulle consolle abbiamo la possibilità di mettere su un monitor le immagini T2
(localizzazione) e sull’altro quello di diffusione (indentificazione) con un click del mouse
sulla lesione andiamo a trovare il corrispettivo su t2).
(T2 solido ipo e liquidi iper)
Le sequenze di diffusione sono a scarsa risoluzione di contrasto, sono di rilievo di
segnale. Diciamo che poi questa area di alterazione di segnale è il cancro e lo
localizziamo sulla sequenza T2 pesata che può essere la sequenza di riferimento (zona
anatomica) per chi deve effettuare la biopsia. Per dire che in questo momento è l’imaging
che presenta una sensibilità del 100% per diagnosi di carcinoma. La diagnosi è
comunque istopatologica!

SEQUENZE T2 IMAGING MORFOLOGICO

La segmentazione ANATOMICA proposta dalla società americana a 16 settori; oggi

facciamo riferimento a quella a 39 segmenti
Le immagini T2 pesate non servono per identificare aree sospette, perché l’area sospetta
la estrapoliamo con un imaging non morfologico (sequenze in diffusione). Una
sequenza T2 pesata, non ci dice dove può essere la lesione. Invece con le sequenze di
diffusione riusciamo a dimostrare la parte della ghiandola dove c’è un tessuto
ipercellulare solido e a confermarlo con la mappa del coefficiente di cut-off.

SOLO CON L’RM CON SEQUENZE T2 come detto sopra riusciamo ad avere
informazioni sulle regioni di Mc Neal e solo con RM possiamo fare riferimento al
volume ghiandolare. E’ un imaging multi planare (t2 che ci dà contemporaneamente
una proiezione sul piano assiale, sagittale e coronale) che misura i diametri della
ghiandola e fornisce al clinico l’esatto volume della ghiandola. Questo è importante
perché nei pz con ipertrofia adenomatosa che vengono sottoposti a terapia, possiamo
valutare l’effetto della terapia in termini di riduzione volumetrica della ghiandola. Ricorda
che l’ipertrofia adenomatosa, determina un aumento di volume del terzo lobo e solleva la
vescica
IL SANGUE PUO’ LIMITARE I RISULTATI DELL’RM. La RM veniva indicata dopo
la biopsia, ma non era corretto perché noi potremmo avere il carcinoma che viene
confuso con aree sanguinanti a causa della biopsia

RM PRIMA DELLE SEQUENZE IN DIFFUSIONE e DOPO LE SEQUENZE IN

DIFFUSIONE

A) La RM magnetica, prima dell’avvento dell’imaging di diffusione aveva una sensibilità

lievemente superiore (per lesioni periferiche) a quello della ecografia.

B) Con l’avvento della diffusione la sensibilità è aumentata (anche con la

somministrazione del mdc che viene sempre effettuata a meno che il pz non venga ad
effettuare un controllo) fino ad arrivare a quasi 100%.
Noi con l’RM IN DIFFUSIONE vediamo
- La lesione è ipointensa
- se c’è interessamento della capsula

L’enhancement della lesione dopo somministrazione del mezzo di contrasto (radiologo

vuole fare il fenomeno nel caratterizzare la lesione ma non è questo il suo obiettivo)

Il nostro intento non è dire al clinico : “La lesione non è un cancro “ perché la
diagnosi è istologica!!!

Noi dobbiamo creare una mappa, che diamo al clinico. Il clinico in base alla mappatura
decide quelle che sono le aree dove deve andare a mirare la biopsia

(che va fatta sotto guida ecografica). Ricorda che ci sono spesso carcinomi multifocali
che all’ecografia vengono visti come unifocali

Si confrontano le sequenze T2 pesate con le sequenze in diffusione. Noi sulle consolle

abbiamo la possibilità di mettere su un monitor le immagini t2 e e sull’altro quello di
diffusione con un click del mouse sulla lesione andiamo a trovare il corrispettivo su t2.
Le sequenze di diffusione sono a scarsa risoluzione di contrasto, sono di rilievo di
segnale .

Diciamo che l’area di alterazione del segnale NELLE SEQUENZE IN DIFFUSIONE è

il cancro e LO LOCALIZZIAMO SULLA SEQUENZA T2 PESATA che può essere la
sequenza di riferimento per chi deve effettuare la biopsia

RECAP RM
Per tornare a quello che dicevo prima, i quesiti erano 5, possiamo rispondere:

1. la diagnosi è istologica, quindi la risonanza non si esegue per lnatura delle lesioni;
 2. possibilmente deve essere eseguita prima della biopsia perché dopo la biopsia ci
sono aree di sanguinamento che rendono difficile l’interpretazione della risonanza
magnetica, ma in questo momento stiamo eseguendo la risonanza magnetica in
pazienti (la maggior parte) che non hanno diagnosi, che hanno eseguito fino a 7
biopsie random. Questi sono pazienti che devono venire a fare la risonanza
almeno dopo 3 mesi, altrimenti la componente ematica la rende impossibile.

3. L’esame si può eseguire senza bobina a 1,5 e a 3T,

4. è biparametrico e vale anche per altri distretti, ad esempio addome superiore per
lo studio del pancreas, oppure per l’utero e gli annessi.

5. Serve per identificare dei sospetti che non vanno alla biopsia random. La
risonanza magnetica potenzialmente vale per quei pazienti che non vogliono
andare alla biopsia e posso controllare la mia area sospetta in rapporto al PSA con
la risonanza

(dom esame) Perché l’imaging morfologico, il contrasto e la diffusione fallisce se

vogliamo caratterizzare la lesione?

• Le ipertrofie prostatiche benigne (centrali), possono avere aspetti sovrapponibili al

carcinoma

• oltre il tumore prostatico anche il nodulo stromale ha una riduzione della

diffusione, infatti solo nel 45 % dei
casi i noduli sono indistinguibili dal carcinoma prostatico.

N.B: Il nostro intento non è dire al clinico : “La lesione non è un cancro “ perché la
diagnosi è istologica. Il compito del radiologo è creare una mappatura della ghiandola,
che diamo al clinico che in base alla mappatura decide quelle che sono le aree dove deve
andare a mirare la biopsia (che però va fatta sotto guida ecografica) e la risonanza può
vedere quello che non vede l’ecografia.

Biopsia a sestante o random o multiple (20-22 prelievi) che però valuta difficilmente la
zona anteriore cioè periuretrale centrale, meglio la biopsia di saturazione 36 prelievi
(secondo scialpi èmeglio). Si sta proponendo un imaging di fusione imaging di
FUSIONE ECO con RM cioè cd-rom con immagini RM inserito nell'ecografo che ci
consente di fare biopsia mirata. (perché la sola ECO ha dei limiti)
La TRATTOGRAFIA è una tecnica in RM che valuta alterazioni funzionali dopo
prostatectomia. Va ha che ricostruisce (in RM) nei vari piani dello spazio dei fasci: i vari
fasci nervosi. Abbiamo visto dei fasci che delle ricostruzioni delle fibre nervose che a
livello della prostatectomia si interrompono e spiegano come vanno incontro ad
alterazioni funzionali del paziente. Finora abbiamo visto quali sono le possibilità della
RM ma la diagnosi è istopatologica.

Glison score: Viene calcolato in base in base a quello che vede l’anatomo patologo, dopo
aver fatto una biopsia.
CAPITOLO 18

COLLO

Distretto complesso per le varie componenti presenti: liquidi, sangue, cartilaigini, osso
etc.

ECO=> soprattutto per:

vasi (carotidi, giugulari: color-doppler),

LN (circa 600 nel collo); quindi=> parte latero-cervicale del collo=>esame di primo
livello.

RM =>mi dà un bilancio di estensione loco-regionae più accurato (studia il

compartimento viscerale ad eccezione di tiroide e paratiroidi) perché possiede una
risoluzione di contrasto maggiore e permette una distinzione più accurata tramite
acquisizione ISOTOPICA=> acquisisce info sul piano assiale per poi riportarle sui
diversi piani (multiplanarietà); in più ci sono le performance più elevate tramite uso di
mdc paramagnetico.

TC=> risoluzione di contrasto più bassa rispetto alla RM; è quindi usata per
stadiazione di neoplasie;

Confronto TC-RM: RM T1 senza mdc e TC con mdc=> mettono in evidenza le

stesse strutture anatomiche; distinzione TC da RM=> TC: osso è bianco (+1000 HU).
NB con la TC vediamo meglio l'osso e le cartilagini, con RM le parti molli.

Tecnica di studio dipende poi da:

tipo di apparecchiatura: es differenza tra TC 16 strati e 64 strati=> tempo di

acquisizione: relativamente più lungo in quella da 16 strati

sede lesione

quesito clinico

collaborazione del pz

NB parlando di TC =>
studio laringe: piano deve essere parallelo alle corde vocali;

studio rinofaringe: piani assiali al palato duro, così da poter sfruttare queste acquisizioni
assiali su piani coronali
Ci sono dei possibili artefatti da considerare: deglutizione, protesi dentarie. Mantenere il
PITCH sempre prossimo a 1 cioè che il tavolo si muove esattamente per un tratto
pari allo spessore dello strato in una sola rotazione. Se faccio scorrere il tavolo più
velocemente = raddoppio del pitch: esposizione pz per un tempo minore.
Il collo è diviso dal punto di vista clinico-radiologico in spazi: 1. SOVRAJOIDEO

2. SOTTOJOIDEO
triangoli: (divisi dal muscolo sternocleidomastoideo

1. ANTERIORE 2. POSTERIORE

fasce: SUPERFICIALE INTERMEDIA PROFONDA

Tale classificazione permette di stabilire la sede della lesione e valutando la sede=>

possibilità di determinare la natura della lesione.
Reperi anatomici: elementi scheletrici ossei, cartilagine laringea, vertebre, tessuto adiposo
sottocutaneo, strutture vascolari sotto lo sternocleidomastoideo (carotide, giugulare).

IMPORTANTE: uno spazio del collo importante è quello RETROFARINGEO tra

esofago e colonna cervicale; possibilità di varie patologie, come gli ascessi: possono
sporgere nella porzione prossimale e poi andare a diffondere nel mediastino.

A) Patologia NEOPLASTICA del collo. Valutazioni da fare:

- sede
- Estensione
- Grado di invasione

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

1) ECO
2) RM (stadiazione loco-regionale=> T e N) 3) TC (stadiazione soprattutto M).

Esempio: K rinofaringe=> dimensioni, estensione locale e valutazione adenopatie

rinofaringee.
RM permette valutazione dell'estensione più accurata soprattutto per la diffusione
CRANIALE, cioè endocranica della malattia.

Il protocollo prevede la RMN (TAC eventuale infiltrazione ossea) multiparametrica:

• morfologico T2

• vascolarizzazione mdc

• sequenze funzionali per valutare:

- invasione /invasione ossea
 - interessamento/diffusione vascolare
- diffusione extracapsulare/ linfonodale

DD molto difficile tra LN infiammatorio/neoplastico e quindi si valuta:

- morfologia: rotondo neoplastico / ovalare infiammatorio

- diametro: > 1 cm (nel collo > 5 mm)

B) Tiroide
Struttura anatomica superficiale =>
studiabile con ECO: mette in evidenza anche piccole lesioni intraghiandolari, definire
aspetto solido-liquido, ruolo rafforzato con mdc.

Inoltre possiamo studiare anche le stazioni linfonodali latero-cervicali lungo i fasci

vascolari.
TC e RM nel gozzo: per valutazione di eventuale riduzione di calibro dell'asse aereo-
tracheale ed eventuale dislocazione controlaterale della trachea rispetto alla massa.
Sia con TC che RM; inoltre è possibile valutare l'estensione caudale cervico-toracica del
gozzo.

C) LINFONODI COLLO

Linfonodi del collo sono circa 600, soprattutto superficiali quindi studiabili con

ECO.
NEL COLLO valore soglia (diametro o asse corto) 5mm. Sopra a 5 mm alta
probabilità che sia neoplastico: (altri distretti : valore soglia = 10mm). Si considera

diametro LN tondeggiante

asse corto LN ovalare

Ecografia, RM e TC nel collo, comunque si parte dalla clinica POI ECO:

• Dimensioni del linfonodo

- asse corto se ovalare
- diametro se tondo

• Ecostruttura
 • Forma rotondo è generalmente maligno

• Vascolarizzazione,
- se riceve sangue solo dalla porzione ilare (arborizzazione) è normale - se invece
avremmo dei punti di vascolarizzazione aberrante o rami
tozzi, tronchi (saranno anormali? Lui si interrompe a tronchi)

• Sequenza RM in DWI ---> sono masse molto chiare (iperintense) quando sono
neoplastici

• DD molto difficile tra LN infiammatorio/neoplastico e quindi si valuta:

- morfologia: rotondo ok/ovalare no ok

- diametro: > 1 cm (nel collo > 5 mm)

I linfonodi del collo vengono suddivisi in sette livelli in base a considerazioni di tipo
anatomo-funzionale, in quanto è dimostrato che il drenaggio linfatico dei differenti
distretti cervico-facciali segue vie di diffusione elettive. La classificazione in livelli è
necessaria ai fini della pianificazione terapeutica, (scelta del planning radio-terapico o del
tipo di svuotamento laterocervicale) ed assume un importante significato prognostico.
Tale classificazione non contempla i linfonodi delle catene retro e laterofaringee.

In presenza di linfoadenopatie laterocervicali, alla diagnostica per immagini spetta il non

facile compito della diagnosi differenziale tra forme flogistiche e forme
neoplastiche.
I parametri (5) valutabili con l'US, la TC e la RM sono di tipo morfologico e
comprendono le dimensioni, la forma, la struttura del linfonodo, la presenza di
raggruppamenti linfonodali, l'esten-sione extralinfonodale della patologia

1) Dimensioni (DIAMETRO o ASSE CORTO)Il cut-off varia in base alla sede

linfonodale. Sono considerati attendibili valori di 11 mm per i linfonodi della catena
giugulo-digastrica (livello II), di 10 mm per i restanti linfonodi laterocervicali, di 8 mm
per le catene retrofaringee. Nel collo clinicamente

N0 i valori si abbassano a 6 mm per il livello II e a 7 mm per gli altri livelli. IL PROF

DICE X IL COLLO 5 MM, X GLI ALTRI DISTRETTI 1 CM

2) Morfologia: il roundness index (rapporto tra diametro longitudinale e assiale) del

linfonodo è considerato patologico se inferiore a 2. Per tale motivo la morfologia
rotondeggiante (roundess index =1) è da considerarsi sospetta.

3) Struttura:
- I linfonodi metastatici o linfomatosi appaiono ipoecogeni all'US e ipodensi alla TC,

rispetto ai linfonodi normali. In RM possono essere iperintensi nelle sequenze T2

pesate

con soppressione del grasso e possono mostrare un'intensa captazione del gadolinio.
La

loro struttura può essere omogenea o disomogenea, per fenomeni di necrosi. I

patterns

di captazione del mezzo di contrasto del linfonodo metastatico o linfomatoso

possono

essere simili a quelli del linfonodo flogistico. La necrosi è frequente anche nei linfomi
che insorgono in corso di sindrome da HIV mentre è rara nei linfomi di Hodgkin e non-
Hodgkin.

- Linfonodi flogistici. La necrosi, si può osservare anche nei linfonodi flogistici e non è
distinguibile da quella neoplastica.

CARATTERISTICHE DELLA NECROSI LINFONODALE

- Si presenta ecograficamente come area ipo-anecogena, similfluida,

- In TC come ipodensità irregolare con un cercine periferico di enhancement

- in RM presenta segnale disomogeneo

4) Raggruppamenti linfonodali: linfonodi confluenti fra loro o contigui, con diametro

anche inferiore ai 10 mm, omolaterali alla sede della patologia, con o senza l'associazione
di adenopatie di dimensioni maggiori, sono sospetti di coinvolgimento neoplastico.

5) Diffusione neoplastica extralinfonodale: corrisponde al rilievo istologico di

“rottura” capsulare. In TC e in RM i margini dei linfonodi appaiono irregolari ed è
tipica la scomparsa del tessuto adiposo perilinfonodale.

A C C U R A T E Z Z A D E L L E VA R I E T E C N I C H E D I I M A G I N
NELL’IDENTIFICARE UN LINFONODO COME NEOPLASTICO
- l’accuratezza diagnostica della TC e della RM è di circa l'80%, con lieve superiorità
della RM eseguita con mezzi di contrasto specifici, contenenti ossido di ferro, o con le
tecniche di diffusione.

- L’accuratezza diagnostica dell'US, pari al 70-80%, aumenta con l'impiego del color-
power-Doppler e raggiunge il 95% quando si associa il prelievo citologico.
SNC

A) ENCEFALO.

1) Patologia cerebrovascolare=> Ischemia ed Emorragia.

• Ischemia: non è possibile vederla con la TC fino a 24h dall'evento, a meno che
non si tratti di infarto emorragico.

• Emorragia: La TC senza mdc è l’esame di primo livello in emergenza per

emorragia

La TC senza mdc è l’esame di primo livello in emergenza per emorragia, mentre

l'ischemia non è possibile vederla con la TC fino a 24h dall'evento, a meno che non
si tratti di infarto emorragico.

ISCHEMIA

=> riduzione apporto ematico con ipo/anossemia;

TC
- in fase ACUTA=> negativa (al max, l’unico segno potrebbe essere il rilevamento di
una iperdensità lungo il decorso del vaso occluso); Mentre dopo 24h è positiva;
presenta ipodensità a margini regolari a triangolo (tessuto morto / infiammato); è
importante andare a valutare l’effetto massa dato dall’edema.
- in fase SUBACUTA=> rottura barriera emato-encefalica con emorragia (infarto
rosso): aspetto ipodenso per sofferenza delle cellule; (edema e colliquazione
parenchimale)
- TC in fase CRONICA=> TC è molto sensibile; riconosce due condizioni evolutive:

o fenomeni necrotici colliquativi: encefalomalacia, ipodensità progressiva fino ad

arrivare ad una cavità “nera” come il liquor”

o fenomeni fibrotici riparativi: isodensità disomogenea. Nel tempo porteranno ad

atrofia cerebrale e idrocefalo ex-vacuo

RM

in fase ACUTA, grazie alle sequenze DWI, è in grado di individuare l’edema citotossico
già dopo 2h dall’evento infartuale (mentre le sequenze T2 pesate a distanza di almeno
8h)
EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE

=> più frequente: arteria cerebrale MEDIA; valutare dato clinico del pz;

TC

in ACUTO la lesione è iperdensa con ipodensità perilesionale (edema) in seguito

diventa pian piano più ipodensa perché aumenta l’edema, e poi isodensa perché è
parenchima.

RM

RM il segnale proveniente dalla raccolta varia in funzione dela fase di degradazione

dell’emoglobina.

In acuto non effettuiamo la RM, perché potrebbe non evidenziare minime quote di
emorragia subaracnoidea, in urgenza eseguiamo sempre una TC. Differentemente dalle
TC, le RM non sono allocate nei dipartimenti di emergenza e accettazione.

2) Demenze vascolari: RM molto più utile; diagnosi di demenza vascolare multi-

infartuale=> anche con TC.

TRAUMI CEREBRALI

Normalmente si fanno TAC + RM, ma siccome non si può fare RM in emergenza si fa

la TAC.
La TC senza mdc viene eseguita in base ai punteggi di Glasgow (segni neurologici di
coma). Indicazioni:
- fratture
- Ematomi
- Emorragie
- Contusione (aree di emorragia, necrosi ed edema)
NB frattura del basi cranio=> livelli idroaerei!!

(dom esame) Dobbiamo fare diagnosi differenziale di ematoma subdurale dall’epidurale,

perché il trattamento è differente, l’epidurale si opera mentre subdurale possiamo
pensarlo di lasciarlo

Ematomi epidurali: raccolta tra la tavolato interno e la dura madre per rottuare della
meningea media. Alla TC assume l’aspetto di un’area iperdensa ad aspetto di lente
bicovessa che comprime la corteccia celebrale.
lentiformi; in acuto sono disomogeneamente iperdensi (CONVESSITA’ INTERNA)->
da operare.

Ematomi subdurali: semiluna iperdensa ad estensione superficiale. raccolta tra la

dura madre e aracnoide (lacerazione dei seni duralidurali, delle vene a ponte e piccole
arterie). Frequente diffusine nella scissuara intraemisferica per questo assume un’ aspetto
falciforme o semilunare iperdensa ad estensione superficiale

La RM è più sensibile, ma, per lo più, in cronico, con iperintensità in T1 e ipointensità in

T2

Le emorragie da evacuare sono quelle che spostano la linea mediana di 5 mm

Vantaggi TAC:

• sanguinamenti minori

• ossa craniche (fratture)

• alta risoluzione (strati sottili)

• molto veloce e molto diffusa

svantaggi TAC:

non vede bene fratture composte lineari

RX da escludere perchè vede solo le fratture, non vede sangue.

TUMORI ENDOCRANICI

Si devono distinguere in:

• Intrassiali (astrocitomi, GBM..)

 • Extrassiali (meningioma, neurinoma...)

TC e RM (soprattutto RM) servono a:

- localizzare la sede del tumore

- confermare dato clinicodeterminare
- Determinare l’estensione
- verificare l’effetto massa
- natura della lesione (cistica, solida, mista)
- decidere se pz è chirurgico o meno
Si mette in evidenza alterazione densità (TC) o intensità del segnale (RM) a livello
della neoplasia.

Caratteristiche intrinseche della lesione=> fanno apparire la neoplasia in maniera

differente per: cellularità, vascolarizzazione, necrosi, calcificazioni, edema perilesionale...
tutto ciò fa massa e può determinare eventuali dislocazioni delle strutture rispetto
alla linea mediana (es erniazioni subfalcine, transtentoriali, ndr). => NB dislocazione
della falce cerebrale di almeno 10mm indica situazione di emergenza=>
decompressione o chirurgia.

Altri segni indiretti dell’effetto massa neoplastico: compressione 3° ventricolo con

dilatazione del sistema ventricolare a monte.

RM=> GOLD STANDARD; dà indicazioni su

- metabolismo tramite spettroscopia: es picco di colina (Cho) e carenza di NAA (N-
acetil-aspartato), completamente opposto al normale (GBM, ndr).
- Vascolarizzazione della lesione (mdc?)
- Cellularità [molto utile il DWI!!!] attraverso sequenze in diffusione:

1. (minore è la cellularità=> maggiormente è iperintenso T2: es astrocitoma;

2. maggiore è la cellularità=> in T2 diventa meno iperintenso perché significa che c’è

meno acqua, tipo medulloblastoma)
- Contenuto idrico interstiziale; per vedere se una lesione è completamente liquida o
anche parzialmente solida, si può iniettare il mdc e vedere se in una porzione aumenta
l’intensità in T1

T. fibrocollagene

• MEDULLOBLASTOMA SEQUENZA T2 ipointenso (liquido denso) +

omogenea

• EPENDIMOMA T2 iperintenso + disomogeneo

• T1 ipointenso + T2 iperintenso. SOMMINISTRO MDC e valuto il cercine:

cercine irregolare/incompleto → astrocitoma

senza cercine → cisti parassitaria
cercine regolare → ascesso (bolle gassose + calcificazioni no alla RMN) senza cercine
con nodulo → emangioblastoma

lesione dopo mdc → intenso enhancement + segno della coda → meningioma (segno
della coda durale: area curvilinea di aumento di intensità a partire dal margine del tumore
lungo la faccia durale)

RM+ clinica + iatopatologia: necrosi/edema/sangue → glioblastoma multiforme

METASTASI CEREBRALI

dopo TC o RM possiamo identificare lesioni uniche o multiple;

La RM con accorciamento di T1 in seguito a somministrazione di mdc può indurci a

pensare a delle metastasi, ma non basta per capire la natura primitiva o secondaria della
lesione

Quindi, dopo TC cranica e RM è necessaria una TC TOTAL BODY per ricercare la

patologia primitiva extracerebrale o meno.

• NEURINOMA dell'8° NC: 8% di tutte le neoplasie cerebrali, spesso problema di DD

a livello lombare per i sintomi (lombosciatalgia); origine=> strutture nervose visibili
come iperintense dopo mdc.
Può simulare un'apparente ernia discale; DD=> dati clinico-anamnestici, poi RM con
mdc=> accorciamento T1=> il disco non è vascolarizzato: disco rimane ipointenso.

B) RACHIDE

Visibile con TC e RM; tutto dipende da quello che vogliamo andare a vedere TC=>
vede le vertebre

RM=> vede il contenuto del canale vertebrale (midollo spinale), radici posteriori e
dischi intervertebrali.

NB esame ideale per lo studio del rachide cervicale è rappresentato dalla RM, non per
l'osso in cui si fa riferimento a RX e TC.

Nel caso di trauma cervicale:

L’indagine RX viene fatta nelle due incidenze standard che però non riescono ad
individuare la porzione più craniale (c1 e c2) e la parte distale (c7 e t1)=> potremmo
omettere una frattura della base del dente dell’epistrofeo, allora cosa facciamo? Facciamo
anche un esame particolareggiato, a bocca aperta, per il dente dell’epistrofeo, e uno in
proiezione obliqua dx e sx per mettere in evidenza i forami di coniugazione.

Con TC: diagnosi di frattura sulla base dell'evidenza di una rima o la riduzione in altezza
del corpo vertebrale;
Classificazione traumi vertebrali in vista dell’eventualità chirurgica=> tramite RM
con valutazione del COMPLESSO LIGAMENTOSO POSTERIORE: complesso
interspinoso e legamento sovraspinoso.
In più con RM=> valutazione se frattura è recente o meno con valutazione di frattura
intraspongiosa e stato dei legamenti interspinosi.