SEMEIOTICA STRUMENTALE – SBOBINATURE A.A.

2015/2016

03/03/2016 1. Le onde trasversali e longitudinali. Radiazioni Ionizzanti. L’immagine radiologica …. Pag. 1

10/03/2016 2. Come si forma l’immagine TC. Le generazioni. La risoluzione di contrasto. La dose .Pag. 8
17/03/2016 3. Come si forma l’immagine ecografica. Le sonde e le loro frequenze. Il Doppler……. Pag. 18
24/03/2016 4. Come si forma l’immagine RM. La RM oggi. I parametri RM. Rapporti fra RM e TAC Pag. 27

03-03-16 Introduzione alla Radiologia, RX. Prof. Colagrande

(Ogni giovedì ci sono due ore sull'introduzione alla radiologia, questo corso vuole essere propedeutico
all'esame di diagnostica per immagini del quinto anno, esame che avrà 3 componenti: diagnostica, medicina
nucleare e radioterapia. Entro la fine del corso ci darà la nuova versione delle dispense, che sono le slide
della lezione con la spiegazione scritta. La vecchia edizione è già online. Nella sbobina non sono presenti
immagini, ma le potrete trovare nelle dispense.)

INTRODUZIONE

La radiologia fino a 25-30 anni fa, indicativamente fino all'80-85, rappresentava un mezzo diagnostico come
tanti altri, poi il suo sviluppo, non solo dal punto di vista clinico diagnostico, ma anche dal punto di vista della
medicina difensiva, è stato talmente travolgente che si può benissimo parlare di un ospedale che da clinico-
centrico è diventato immagine-centrico. Tutti noi abbiamo esperienza di almeno un esame radiologico, che
ormai assume le più varie forme. Non solo c'è la radiologia diagnostica o l'angiografia, uniche protagoniste
fino agli anni 70, ma, col passaggio dalla valutazione analogica a quella digitale, si sono affacciate le tecniche
tomografiche quali ecografia, tac e risonanza magnetica. A queste si associano le tecniche di medicina nucleare
e le radiazioni sono utilizzate anche in radioterapia oncologica per molte forme neoplastiche.

Le energie in gioco sono varie, principalmente noi parliamo di due tipi di radiazioni, più precisamente di due
tipi di onde: onde elettromagnetiche e onde meccaniche.

Le onde elettromagnetiche le conosciamo nella vita di tutti i giorni, un esempio è dato dalla luce, che viaggia
ad una velocità di 300'000 km/s ed è una radiazione fotonica, ovvero non corpuscolare. Queste radiazioni sono
onde elettromagnetiche definite trasversali, perché si propagano nello spazio in assenza del requisito della
presenza di un mezzo, quindi anche nel vuoto, tramite la propagazione, la concatenazione ortogonale di campi
elettrici e magnetici. Queste particelle possono essere con un corpuscolo, cioè con una piccola quantità di
materia (un elettrone, un protone, una particella alpha) oppure solo radiazione (un fotone). Quindi se c'è una
particella si chiameranno corpuscolari, se non c'è non corpuscolari. C'è una notevole differenza, noi
utilizzeremo solamente radiazioni fotoniche.

Le radiazioni però possono anche essere ionizzanti o non ionizzanti, ovvero avere un'energia tale da permettere
di allontanare l'elettrone dall'atomo trasformandolo in uno ione. In radiologia non solo incontreremo radiazioni
ionizzanti, come i raggi x e gamma, ma anche radiazioni non ionizzanti, per esempio la risonanza magnetica,
senza un impatto invasivo. Le radiazioni ionizzanti invece possono essere, almeno in dosi consistenti, lesive,
in quanto possono indurre conseguenze deterministiche e non deterministiche. In termini semplici delle
irradiazioni ripetute possono aumentare il rischio di sviluppare una neoplasia maligna, un linfoma o una
leucemia. Infatti queste energie possono determinare dei danni al genoma, in modo diretto e indiretto, e questo
può, se la cellula non muore, determinare una sua proliferazione in senso neoplastico in tempi di 10-15-20
anni.

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In questo grafico vediamo varie onde: le radiofrequenze, onde relativamente lunghe, cioè con una discreta
lunghezza d'onda, le quali, secondo la legge di Planck E=hν (h è la costante di Planck, ni la frequenza) portano
relativamente poca energia, diminuendo la lunghezza d'onda l'energia aumenta sempre di più, rimanendo
sempre meno penetranti. Poi ad un certo punto non penetrano più, in questo caso abbiamo gli infrarossi e il
visibile.

All'aumentare della frequenza (sempre secondo E=hν) aumenta l'energia, all'aumentare dell'energia diventano
sempre più penetranti. Vuol dire che in questa parte del grafico una radiazione che ha più energia, passando
da 1 a 5 a 10 MeV, riesce a penetrare sempre più profondamente.

Quindi poiché all'aumentare dell'energia i raggi diventano più penetranti, per una persona corpulenta dovremo
aumentare il kilovoltaggio, ma soprattutto per una forma neoplastica profonda avremo la necessità di usare
non bassi kilovoltaggi, come dell'ordine dei 300-400-500 KeV, ma vari MeV, 4-5-6 MeV, proprio nell'intento
di trasferire la massima quantità della dose nella profondità dei tessuti, per dare al tumore la massima dose
cercando di risparmiare i tessuti superficiali e tutto quello che è sano attorno al tumore.

La differenza tra raggi x e gamma sta nella sorgente:

- raggi x dall'atmosfera elettronica

- raggi gamma da decadimenti nucleari

È questione di scala, perché a seconda che lo stesso oggetto sia valutato con diversi tipi di radiazione, noi lo
vedremo nel visibile, nell'infrarosso, nei raggi x o con onde radio, come con la radio astronomia. Ogni tipo ci
garantisce una differente visuale. Fino al 1970, per un problema addominale il metodo più rapido era la
laparotomia esplorativa, si faceva un taglio xifo-pubico per fare la diagnosi, ora ci si rende conto della
situazione con un'ecografia di 5 minuti, una tac di 3 minuti o risonanza di mezz'ora. Per cui sono mezzi
diagnostici potentissimi che hanno davvero cambiato la faccia della medicina.

Mentre ad un uomo di 60 anni si può fare tranquillamente 1 o 2 tac total body, se una ragazza giovane ha un
mal di schiena o un problema allo scavo pelvico, bisogna pensarci bene prima di fare una tac, perché l'uomo
ha poca speranza di vita, perché sessantenne, maschio e pesa più di 80 kg, quindi ha di fronte meno probabilità
che queste radiazioni possano creare danno. Mentre la ragazza ha 20 anni, femmina con un corredo ovarico
stabilito, magra, quindi se prende una dose le si distribuirà in tutto il corpo, inoltre avendo più speranza di vita
ha più probabilità che irradiazioni ripetute possano determinare un'alterazione del genoma.

Quando arriva una generica radiazione, che può essere corpuscolare o elettromagnetica, ci sono vari tipi di
interazione: può passare senza colpire niente oppure colpire un elettrone con effetto fotoelettrico, effetto
Compton o un effetto ottico, può subire frenamento oppure può andare a battere direttamente contro il nucleo.

Quindi si può avere: l'attraversamento, la radiazione di frenamento, varie interazioni con l'elettrone o
l'interazione col nucleo.

Noi siamo interessati a comprendere cosa succede quando una radiazione interagisce col nostro organismo. Le
nostre tecniche sono 3, da una parte radiologia e tac, che usano radiazioni elettromagnetiche e raggi x,
teoricamente in grado di un'invasività e di una lesività nel tempo. Teoricamente perché se l'esame è
diagnosticamente valido e rispecchia il principio ALARA allora va bene, ma dobbiamo evitare una
prescrizione inutile, costosa e spesso dannosa. Questi tre cardini ci stanno opprimendo a motivo della medicina
difensiva, il medico ha paura delle conseguenze di un errore allora tende a prescrivere più del necessario per
cautelarsi. Il medico, pur sapendo che un esame è di lusso, lo prescrive lo stesso perché sa che se succede
qualcosa, una tac una risonanza diminuisce grandemente la sua responsabilità. Per cui ora la radiologia è una
delle spese più pesanti dopo il ricovero.

Attraversamento e penetrazione

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- particella alpha, è grossa, “palla di cannone”

- particella beta, “proiettile piccolo”

- particella gamma, non un proiettile, solo un fotone (no materia)

Ricordarsi dualismo onda-corpuscolo, le equazioni di Heisenberg, il principio di indeterminazione, e la teoria

di De Broglie.

Se siamo ad un'energia relativamente bassa come un 1 MeV, ad esempio l'emissione del cobalto, una particella
alpha viene bloccata da un foglio di carta proprio per il suo peso, la beta arriva ed è fermata dai primi stati
cornei dell'epidermide, mentre il gamma attraversa l'intero stato di piombo, proprio perché avendo minor
lesività intrinseca tende a penetrare più profondamente.

Ma se invece di 1 MeV considero alpha 10 o 100 MeV ecco che la particella alpha sfonda tutto ed ha altissima
lesività, tanto che sono stati creati dei pesi proprio per dire che l'alpha a parità di energia ha un'invasività 20
volte maggiore di un gamma o un x.

Le unità di misura, quando prescrivete una tac dovrete sapere che per ogni passaggio si danno dai 6 ai 10
milliSievert e quindi con una dose piccola, ma ripetuta nel tempo risulta essere più pericolosa la tac di controllo
della patologia. Esempio di un ragazzo con seminoma preso meno di 1 cm, operato con prognosi 100%, gli
hanno fatto fare, per medicina difensiva o per eccesso di zelo, per 4 anni una tac total body con tre passaggi
(diretto, arterioso e portale) ogni tre mesi, queste 16 tac sono sicuramente sulla carta più pericolose della
patologia di base.

Tutto quello di cui ha parlato ha poco più di un secolo e il '900 può essere diviso in ¾ e ¼, fino al 1970-75
massimo 80 solo radiologia e angiografia, tutte metodiche radiologiche, analogiche, proiettive, sintetiche, non
tomografiche, quindi con l'impossibilità di fare quei tagli assiali, sagittali e coronali tanto utili per la diagnosi,
ma soprattutto dal 75 in poi noi abbiamo potuto studiare i parenchimi. Prima studiare dentro il fegato, cervello,
milza era impossibile, l'unico modo per andare dentro i parenchimi era fare un'angiografia che facesse vedere
la distribuzione alterata dei vasi, mentre ora tranquillamente scendiamo sotto il centimetro e in alcune sedi
abbiamo la possibilità di riconoscere alterazioni millimetriche.

Questa evoluzione ha permesso:

1- un maggior rilievo, vedere meglio

2- una maggior caratterizzazione, vedo e tramite l'analisi semeiotica so riconoscere

3- un miglior bilancio spaziale, cosa fondamentale, se io non lo potessi fare tutti i pazienti per esempio con le
metastasi epatiche sarebbero uguali, mentre invece un corretto bilancio spaziale mi permette di dire: “questo
lo opero, gli faccio la chemioterapia, quest'altro invece non gli posso far niente perché non ha una due tre
metastasi ma ne ha dieci, oltre ogni limite di radicalità e gli risparmio tutte le sofferenze relative alla terapia”.
Se trovo un paziente che teoricamente può uscire io sono fortemente incline a tormentarlo, a farlo soffrire per
dargli la possibilità di guarire, mentre invece se devo rincorrere la malattia, tormentarlo di interventi chirurgici
e di chemioterapia e radioterapia quando non è più il caso allora questo è un accanimento.

Nel bilancio spaziale ricordarsi anche del bilancio di origine, perché un conto è se parte da un organo, un conto
è se parte da un altro organo, ad esempio avere un malato cronico con un piccolo tumore che parte dal fegato
o se quel piccolo tumore sembra partire dal fegato ma invece parte dal pancreas. La prognosi è radicalmente
differente.

Per molto tempo l'unico nostro mezzo è stato il tubo radiogeno che faceva partire degli elettroni che andavano,
per la differenza di potenziale che si crea tra anodo e catodo, a sbattere contro il disco. Questo determina
frenamento, radiazione caratteristica, induzione di molto calore, ma anche la creazione di raggi x. Fino al 1960
è stato l'unico modo di creare radiazioni x, dopo il cobalto che emetteva a 1 Mega, il massimo per questi
apparecchi è circa 400 kiloVolt.

3
(Kilo = 1000, Mega= 1000 volte 1 kilo. Quindi quando dico 100 kilovolt è un 1/10 di 1 Megavolt).

Immagini di una diagnosi radiologica modesta di una mano reumatoide in due fasi.

In fase medio-avanzata con sublussazione, testa a colpo di vento, presenta già porosi subcondrale, ma ancora
non si è creato il panno sinoviale, le ossa del carpo sono riconoscibili.

In fase conclamata, ossa del carpo non riconoscibili, nelle falangi ci sono vere e proprie erosioni.

Prima si studiavano solo le ossa, non c'era possibilità di entrare oltre.

Foto storica della prima tac, per questa immagine, un enorme tumore con le metastasi, per 2 strati di 13
millimetri ci volevano 5 minuti e 30 secondi, oggi una tac total body (torace, addome, scalpo) dura 5 minuti e
30. Il paziente molto spesso non se ne rende conto, gli si dice fermo non respiri -arterioso, fermo non respiri -
diretto e fermo non respiri -portale. Inoltre le nostre acquisizioni non sono più di 13 millimetri, ma sono di 5,
3, 2, 1 millimetro. Inoltre sono cambiate tantissimo, si ottiene molto di più con una dose molto minore.

Immagini di un enorme aneurisma, parte aterotrombotica, grande tumefazione della testa del pancreas per una
pancreatite, inoltre un piccolo gastrinoma, che in passato non si sarebbe mai potuto diagnosticare. Tutto questo
in tempo reale, comprendete quindi quanto questa tecnica sia rapida, poco invasiva, versatile e soprattutto
esplorative.

Quando parliamo di radiologia parliamo di radiazioni che ci attraversano, ovvero faccio attraversare la mia
mano dai raggi e dall'altra parte ho qualcosa che raccoglie il fascio attenuato. Fino a poco tempo fa erano le
lastre, ma le lastre costano troppo e ora per risparmiare ci sono dei flat panel che raccolgono il fascio in modo
digitale, infatti quando ora facciamo un esame non ci danno più il pacco di lastre di una volta, ma il cd con
tutto dentro.

L'ecografia invece è completamente differente perché le energie in gioco sono onde meccaniche. Le onde
meccaniche sono onde longitudinali che hanno bisogno di un mezzo per propagarsi, attraverso onde di
compressione e di rarefazione. L'ecografo funziona come il sonar, inviamo un treno d'onda e ascoltiamo la
risposta in funzione dell'ostacolo che il treno d'onda incontra. Questa è la sonda, dentro ci sono dei cristalli
piezoelettrici, applicando a questi una differenza di potenziale questi cristalli vanno incontro a compressione
e rarefazione, inviano tramite l'accoppiatore acustico un treno di onde e noi, con la stessa sonda posta
alternativamente in fase di invio e di ricezione, ascoltiamo la risposta che giunge tramite la sonda provocando
la deformazione dello stesso cristallo piezoelettrico, la deformazione determina una differenza di potenziale
che noi possiamo analizzare perché è la base del segnale.

L'ultima nata, dopo tac ed ecografia, è la risonanza magnetica, nel 1984 fu costruito il terzo apparecchio in
Italia, il primo era a Roma, il secondo a L'Aquila e il terzo qui a Firenze. La risonanza si basa su campi
magnetici ed elettromagnetici non ionizzanti. È in grado di fare scansioni in tomografia costruite in modo
digitale, con una peculiarità in più, ovvero non utilizza radiazioni ionizzanti. Ha una grande capacità contrasto-
grafica senza però essere minimamente invasiva. È un po' più lenta delle altre tecniche, un po' più “indaginosa”.

C'è da tenere conto di un altro fattore, la radiologia, la tac e l'ecografia hanno un solo parametro: tac e radiologia
hanno la densità elettronica, noi vedremo strutture più o meno dense, con l'ecografia vedremo strutture più o
meno riflettenti. Mentre in risonanza magnetica non abbiamo un solo parametro, ma tanti, possiamo vedere lo
stesso oggetto, luogo della nostra indagine, da vari punti di vista, sentirete parlare di t1, t2, densità protonica,
perfusione, diffusione, tutti questi sono parametri che permettono di valutare lo stesso oggetto girandoci
intorno, quindi in modo anche molto difforme l'uno dall'altro, più complesso, ma anche molto più ricco dal
punto di vista diagnostico.

Immagine tac del capo, si vede osso, falce, circonvoluzioni, sostanza grigia, un po' di sostanza bianca e il liquor
tra le varie circonvoluzioni, quindi potrei dire che non ci sono alterazioni, ma se allo stesso paziente faccio una
risonanza magnetica vedo che ha molteplici alterazioni, è affetto da sclerosi multipla, e posso anche
determinare se è in fase attiva o no, se quelle placche che noi vediamo sono in un momento florido o se stanno

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in quiescenza, e con alcune tecniche possiamo studiare la sostanza bianca definendola anche alterata o
apparentemente normale. Grande avanzamento diagnostico.

La più veloce delle tre, ovvero quella che ha risoluzione temporale maggiore, è la tac, quella che ha la
risoluzione spaziale migliore è l'ecografia, ma è anche quella che ha maggior bisogno di requisiti idonei
all'esplorabilità (finestra acustica, paziente collaborante, buon ecografo, bravo medico, buona preparazione).
La risonanza vince su tutti per la grande capacità di risoluzione contrasto-grafica. Quindi ognuna ha un
predominio sulle altre.

RADIOLOGIA

Iniziamo oggi la radiologia. Non andremo tanto a fondo degli argomenti, importante è capire che tac, risonanza
e ecografia sono un'opportunità diagnostica ma anche una minaccia. Molti ancora non riconoscono le
potenzialità della radiologia.

Immagine di un RX torace in postero-anteriore, possiamo vedere il contrasto naturale tra 4 tipi di strutture:

- osso

- aria

- grasso

- parti molli parenchimatose

Sono le 4 densità base, la più densa è l'osso, ovvero attenua marcatamente il fascio, poi ci sono i parenchimi,
come cuore, fegato, milza, con una densità discreta, superiore o molto prossima a quella dell'acqua, che in
riferimento a questo tipo di misura che vi sto presentando è zero, unità Hounsfield (unità che pone, se
l'apparecchio è ben tarato, a zero la densità dell'acqua pura. Con i parenchimi siamo ancora sopra a zero, un
fegato normale è 40-50 unità hounsfield, se però questo fegato viene caricato di grasso, è cioè un fegato
steatotico, vedremo che la sua densità scende, il grasso galleggia sull'acqua e ha densità minore di quella
dell'acqua). Nell'immagine il grasso è una linea un po' più scura, per ultimo vedete il parenchima polmonare
pieno di gas, che è la quarta densità, quella meno densa.

Più è denso, più attenua e l'immagine viene bianca.

Questa vista ora è un'immagine proiettiva bidimensionale. Proiettiva vuol dire che quell'immagine non è
tomografica, ma sintetica, ovvero somma su di un piano tutte le strutture tridimensionali che incontra, pertanto
il fascio arriva e per creare quest'immagine supera la parete muscolare e cutanea posteriore, i piani ossei, il
parenchima, il cuore, i piani ossei costali dello sterno, la muscolatura intercostale, i piani cutanei anteriori e li
somma tutti insieme.

Quindi proiettiva, quindi sintetica, quindi analogica, non siamo ancora alla digitalizzazione, è un'immagine
fatta con una lastra, dall'altra parte c'è un supporto di cellulosa con sopra qualcosa che ricorda le vecchie
fotografie, la pellicola. Ora non c'è più, sostituite dal flat panel, cioè qualcosa che valuta la radiazione, la
analizza e ce la restituisce. La vecchia lastra se non era perfetta la dovevi buttare e ripetere, mentre invece con
la digitalizzazione, oltre a lavorare meglio e più facilmente, hai due possibilità in più, giocare sui contrasti
perché puoi aumentarlo o diminuirlo, aprire e chiudere le finestre e soprattutto grande facilità di trasmissione,
la posso mettere in formato dicom e inviarla da una parte all'altra del mondo in tempo reale. Ci sono dei servizi
che fanno questo.

La radiazione si attenua anche nel vuoto, perché ogni radiazione tende ad avere una divaricazione, e cioè
dobbiamo sempre considerare la distanza dalla sorgente. Ovvero se a un metro prendiamo 100, a due metri
non prendiamo 50, ma 25 (1/4), a 4 metri prendiamo 1/16.

Attenuazione geometrica: il fascio attenua con il quadrato della distanza.

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Se stavi a Fukushima ed eri a 1 km prendevi una dose x, se stavi a 2 km prendevi dose x/4, a 3 km dose x/9 e
a 4 km x/16 e così via.

Superato lo spazio la radiazione raggiunge l'oggetto e segue l'equazione dell'attenuazione lineare. Già
Roentgen (1895) aveva iniziato ad intuirla:

-m x
I(x) = I e
o

dove:

I(x) è il fascio emergente

I è il fascio incidente
o

x è lo spessore (100 fogli attenuano molto più di 50, di 10, 100 volte più di 1 foglio)

m è il coefficiente di attenuazione lineare, dentro ci sono tre fattori, che riguardano:

- la radiazione incidente(1), più o meno penetrante, più o meno energetica

− l'oggetto che riceve la radiazione, la sua densità(2) e il suo numero atomico(3), per questo è facile
comprendere che il calcio attenua più dell'acqua, che attenua più grasso, che attenua più dell'aria
−
Capiamo come oggetti di diversa densità attenuano in modo differente, quindi in funzione di queste variabili
il fascio viene più o meno attenuato.

Esempio con una serie di radiografie, sono tutte uguali, ma più è spesso a parità di lamina e più attenua. Se
attenua di più → bianca, se attenua di meno → nero, scurisce completamente il supporto.

Quindi: fascio->paziente->piastra di fosforo che utilizziamo per valutare l'immagine.

Vi parlavo di analogico e digitale, sentirete più volte parlare di voxel e pixel.

Voxel= volume element, è l'elemento dell'organismo dell'oggetto che viene valutato ed è un elemento volume.
Questo viene tradotto sull'immagine risultante in un pixel= picture element, quindi noi anche con le tecniche
tomografiche traduciamo in bidimensionale qualcosa di tridimensionale. Ma con le tecniche tomografiche
abbiamo l'enorme vantaggio di poter scansionare l'organismo, affettarlo.

In questo caso però noi non parliamo di tomografico e proiettivo, ma di analogico e digitale. L'analogia vuol
dire che l'intensità può variare con continuità, mentre digitalizzare significa quantizzare, decidiamo noi quanti
gradini, ed è per questo che sul cellulare abbiamo le foto a 4, 6, 8, 10 milioni di pixel, mentre invece i primi
non arrivavano neanche a milione di pixel. Aumentare i pixel vuol dire avere quadratini più piccoli e immagine
più dettagliate.

Questa era la differenza tra analogico e digitale, analogico era la vecchia lastra, digitale è la piastra di fosfori.
Analogico vuol dire che la curva è continua, digitale vuol dire che ho quantizzato e posso decidere io se posso
acquisire 138 di matrice, 257, 512 o 1024.

Dall'altra parte invece la differenza è tra proiettivo e tomografico. Proiettivo vuol dire che io passo tutti i tessuti
e che quindi quel torace è la somma di tutti i piani attraversati dal fascio, la rivoluzione è stata poter fare una
sezione passando uno spessore deciso dall'operatore. L'immagine può inoltre essere modulata per aumentare e
diminuire la luminosità e il contrasto.

Quindi quando parliamo di immagini proiettive parliamo quasi esclusivamente della radiologia, che
rimane la sommatoria degli elementi, mentre invece l'ecografia, la tac e la risonanza sono tutte
tecniche tomografiche e si chiamano: ecotomografia a ultrasuoni, tomografia computerizzata a raggi
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x, tomografia a risonanza magnetica.
L'immagine proiettiva detta anche sintetica, non discrimina i tessuti molli.

Immagini di radiologia al torace: in espirazione ed inspirazione, si vede un versamento, nel paziente supino
l'acqua si livella nei piani inclini. Si possono fare immagini anche in obliqua con appoggio laterale, ovvero il
paziente non viene attraversato da un fascio ortogonale, ma da un fascio obliquo.

Ecco cosa vuol dire modulazione, questa è l'esposizione differente (slide con tre immagini: RX molto bianca,
RX quasi nera e RX normale), qui ho usato dei raggi troppo morbidi, ovvero non sono riuscito ad avere
un'adeguata scala di grigi, mentre invece qui ho bruciato tutto, ho usato una radiazione troppo dura, qui invece
ho avuto l'accortezza nel modulare la radiazione giusta. Queste tre immagini sono proiettive e nella vecchia
radiologia con supporto analogico queste due che non sono venute bene andavano ripetute, mentre invece ora,
a meno che non si sia fatto un arrosto, posso aggiustare a posteriori la scale dei grigi e quella di contrasto.

In radiologia ho sempre proiezioni, ovvero più piani messi su uno solo.

Con la tac posso fare quello che per anni è stato il sogno del radiologo, posso fare scansioni assiali, coronali,
sagittali. Ricordiamoci che la tac (=tomografia assiale computerizzata) di solito fa scansioni solo assiali proprio
per motivi costruttivi, ma poi noi usando il voxel isotropico possiamo ricostruire in tempo reale dai piani assiali
piani sagittali e coronali.

Immagine in cui vediamo le 4 densità nell'addome: la bolla gastrica, l'opacità del fegato ecc tutte queste
immagini sono sempre sintetiche, proiettive. Lastra in proiezione latero-laterale.

Con la tac, vi rendete conto dell'enorme vantaggio non solo in termini di costi e di velocità, ma anche in termini
di risoluzione spaziale e di contrasto. Voi in questo modo potete valutare anche strutture minime, che sono le
diramazioni bronco vascolari.

Nella normale valutazione radiologia tutto quanto è affidato all'occhio del radiologo e alla sua capacità di
scomporre mentalmente strutture composte, sommate, è per questo che si dice l'RX torace è la tomba del
radiologo, perché è la cosa più difficile da leggere.

Altre immagini

-Un cuore molto più grande del normale, in cui il rapporto cardio-toracico è alterato, cioè il cuore è più grande
di 0,5 (normalità), quindi è o una cardiomegalia o un versamento pericardico.

-Un diaframma in latero-laterale piuttosto piatto, inoltre notiamo che si vedono male le strutture, è tutto molto
chiaro, questo paziente ha una bpco (= bronco-penumopatia cronica ostruttiva) ma poi ha anche una ? pleurica
che opacizza il tutto e lo rende più chiaro, cioè attenua il tutto più di quanto normalmente dovrebbe essere.

-Un diaframma, una sottile stria, lo possiamo vedere perché c'è una falce gassosa sottodiaframmatica, ovvero
il paziente operato da poco ha ancora gas in cavo peritoneale, che ci fa vedere il reale spessore del muscolo
diaframmatico.

-Una milza, sembra ingrandita, ma non è ingrandita, c'è dentro una cisti splenica, senza RM si sarebbe potuto
dire al massimo che questa milza era lievemente aumentata di volume, invece con la risonanza possiamo dire
il perché è ingrandita: la ciste.

-Immagine rx in cui si possono riconoscere le coste, una frattura costale si vede bene, ma non si riesce in
modo immediato a vedere la prima costa. Con la tac non solo vedo il parenchima, ma la stessa immagine mi
permette di entrare all'interno della trachea, con la broncoscopia virtuale, o nel colon, con la colonscopia
virtuale, oppure stessa immagine può essere valutata con differenti finestre e quindi valuterò il parenchima
polmonare oppure il mediastino. Due immagini dello stesso paziente con due finestre. Molto dettagliato,
riconosciamo le fini alterazioni, mentre prima facevamo una generica diagnosi di versamento, forse edema

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polmonare, ora vediamo nel dettaglio ad alta risoluzione l'interstizio, facciamo una valutazione molto fine,
possiamo diagnosticare un edema polmonare o un edema non cardiogeno.

10-03-16 TC Prof. Colagrande

(cenni sulla radiologia, come si forma l'immagine TC, le generazioni, densitometria, finestra di visualizzazione,
concetto di wash in e wash out)

L'altra volta vi ho presentato la radiologia e abbiamo visto che le immagini, che pure hanno aiutato
tantissimo negli ultimi anni, hanno il difetto di essere immagini di sintesi.
Per esempio, se io faccio una radiografia ponendo la mano parallela ai raggi X vedo le dita tutte
sovrapposte e questo è una difficoltà per un radiologo, quindi, per questo motivo, la mano va posta
perpendicolarmente al fascio, in modo tale che il radiologo possa esaminare sulla lastra le dita
separatamente. È quindi molto importante il posizionamento per rendere chiara e leggibile una
radiografia.
Fino al 1970 c'erano dei metodi ma erano dei metodi stratigrafici cioè si facevano delle stratigrafie,
si evidenziava un piano ma senza quella nitidezza di risoluzione spaziale e di contrasto che serve per
la diagnosi.
La radiografia è quindi un'immagine sintetica proiettiva analogica, mentre la tac un'immagine
analitica tomografica digitale, nella quale io posso discriminare il parenchima, il mediastino, la
trachea e le parti molli. Quindi voi vedete che siamo passati oltre quella che era la vecchia radiologia;
la nuova radiologia che vi presento di seguito ha tutti i vantaggi di essere analitica, digitale e
parametrica o multiparametrica.

Prima di chiudere la radiologia vi faccio un breve esempio di quello che può essere un torace normale
che abbiamo finora visto con un torace patologico.

Cosa vuol dire un'edema interstiziale, vuol dire che all'interno dell'interstizio polmonare si deposita
una quantità di liquido superiore al normale per varie cause.
Voi vedete quindi che nel processo di aggravamento della patologia,l'interstizio si rende sempre più
evidente, il cuore è aumentato di volume, i margini sono sfumati e dietro, lateralmente, vediamo che
c'è un po' di versamento. Vediamo inoltre un ispessimento dei setti, e che gli ili sono aumentati
di volume,perchè il cuore di sinistra non riceve tutto quello che gli manda il cuore di destra quindi gli
ili si dilatano e c'è anche una redistribuzione o cefalizzazione in senso verticale.

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Il cuore è più grande ed è affondato nel diaframma. Questo è un edema interstiziale che si trasforma
in edema alveolare quando anche l'interstizio non riceve più e il liquido arriva dentro le cavità
alveolari. Il cuore non si riconosce più, circondato da edema e da versamento pleurico. Questo si
chiama Opacità cotonosa a farfalla, piano piano si riempiono gli alveoli e i bronchi e poi il liquido
rosato risale nella trachea e c'è quell'escreato rosa che è caratteristico del paziente che non riesce più
a respirare.
Questo è un'edema che possiamo chiamare cardiogeno ovvero il cuore di sinistra non riesce a smaltire
il sangue che gli arriva dal cuore di destra.

Ma come voi sapete, c'è un secondo tipo di edema polmonare che non è il cardiogeno ma
è vasogenico, quello che si definisce ARDS (acute respiratory distress syndrome).

L'edema vasogenico, o ARDS si ha per esempio nella malattia da altitudine, o in seguito ad ingestione
e inalazione di tossici, spesso si vede nel paziente settico o nel paziente in shock. Nella tac di un
paziente affetto da ARDS vediamo le opacità cotonose ma il cuore non è aumentato di volume, il
mediastino sostanzialmente è normale e i vasi rimangono sostanzialmente normali. Vedete che gli ili
non sono congesti e non è necessariamente presente versamento pleurico.

Sono due tipi di versamento toracico, due tipi di edema polmonare che noi siamo chiamati a
riconoscere proprio perché la terapia è completamente differente.

Quindi, riassumendo, nella tac di un paziente affetto da edema polmonare cardiogeno troviamo: cuore
aumentato di volume e versamento pleurico. Mentre nel caso di un paziente con edema vasogenico
nella tac non troveremo un cuore aumentato di volume ma un'opacità diffusa detta a "vetro
smerigliato".

Importantissime per la diagnostica nel'ambito ospedaliero sono le tre sorelle: tac, ecografia e
risonanza. Queste tre sono entrate così prepotentemente nella diagnostica che adesso tutto quanto gira
intorno alla radiologia.

Con la tac una sorgente di raggi x ruota intorno al paziente e dall'altra parte ci sono più schiere di
rilevatori. Quindi quando il fascio passa attraverso l'organismo dall'altra parte viene analizzato e
ogni voxel (volumetric picture element) del paziente viene trasformato in un pixel e quindi abbiamo
una corrispondenza biunivoca tra quello che vediamo e quello che c'è nell'organismo del paziente.

Inoltre in una tac posso determinare tomograficamente lo spessore della sezione del paziente che che
voglio analizzare, ovvero posso decidere di affettare l'organismo, a un cm, 8 mm, 5-3, addirittura
largamente inferiore al mm.

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Sintetizzando: il tubo non è fisso, gira intorno al paziente, parte un fascio, estremamente
collimato,(reso quanto più lineare possibile) attraversa tutto il paziente, viene collimato di nuovo
(collimato in uscita e in entrata) e trova dall'altra parte un'elettronica di misura formata non da una
lastra ma da un'insieme di detentori. Il fascio avrà un suo grado di attenuazione, a seconda che
attraversi un osso, un mezzo di contrasto, un dente, un parenchima o del tessuto adiposo.

Mentre come vi ho fatto vedere ieri, prima e seconda generazione erano fenomeni lenti, ora con la
terza, ma soprattutto con la quarta abbiamo un'elevatissima risoluzione temporale, cioè vuol dire che
in questa quarta generazione la corona di detentori circonda a ciambella il paziente e il tubo gira
intorno al paziente senza mai fermarsi con dei contatti striscianti. Questo voi comprendete aumenta
grandemente la velocità; per intendersi, mentre fino alla terza generazione, ogni volta il tubo doveva
tornare indietro e fare un'altra scansione, ora quando parte il tubo comincia a girare e l'unica cosa che
si muove è il lettino su cui è steso il paziente che attraversa il punto in cui escono i raggi. Pertanto
ecco qui il paziente sul lettino, il tubo che gira, e comprendete perchè si chiama tac spirale o
elicoidale, e più veloce è il passaggio del lettino, più ampia è la spirale e quindi più è elevata è la
velocità, minore è il dettaglio.

Mentre fino alla terza generazione il sistema era in qualche modo solidale a un tubo e il tubo doveva
portare indietro ora con i contatti striscianti, il tubo parte incomincia a girare e il lettino gli passa
attraverso. Però questo non bastava; il fascio da un pennello puntiforme è diventato un fascio conico
sempre per aumentare la velocità; ma voi credo abbiate già sentito parlare di
TC multislice, multibanco, multidetentore. Vuol dire che dall'altra parte dove si raccolgono le
informazioni inerenti la densità, quanto è stato attraversato, non c'è una colonna di detentori, ma 4,
16, 64 attualmente 128, ma a breve e sono già in commercio ci saranno 320 banchi e c'è la toshiba che
fa 640 banchi. Vuol dire che praticamente muovendo pochissimo il lettino noi possiamo ottenere tutte
le scansioni che vogliamo, aumentando enormemente la velocità tanto che possiamo permetterci di
lasciare questi moderni apparecchi fermi e cogliere il sangue opacizzato dal mezzo di contrasto che
fluisce all'interno delle coronarie e del cuore.

Concetto di singolo, concetto di multislice; in questo caso 4 slice. Quindi TC convenzionale ogni
volta torna indietro, monostrato gira sempre a spirale e dall'altra parte c'è una corona multistrato, tante
corone, tanta velocità.

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Prima ogni scansione durava 1-2 secondi poi il tubo tornava indietro e si ripetevano le scansioni fino
ad avere un'immagine dettagliata. Oggi grazie all'aumento di velocità con cui si svolgono le tac il
tempo per fare un'esame total body (torace,addome e scavo) è di 3-5 min.

Voi comprendete da questa foto perché la TC è la regina della risoluzione. Qui si vedono i
due reni,l'aorta poi biforcazione, vasi iliaci e tutto l'arto inferiore. A sinistra c'è un vaso che è ostruito
e si può notare anche il circolo collaterale. Questo tratto è lungo 93 cm, è stato coperto con 310 strati
da 3 mm alla velocità di 8 strati al secondo e per il paziente questa scansione è durata
30 secondi,tramite 310 fette come questa e sono poi state in tempo reale, dal computer, sommate
secondo MIP (maximum intensity projection) ovvero gli abbiamo detto al computer montale una
sopra all'altra tenendo conto solo delle cose più dense.

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Qual è la parte piu densa? L'aorta che è più densa dell'osso perché c'è il mezzo di contrasto a base di
iodio che ha un numero atomico molto elevato e quindi attenua molto il fascio.
L'equazione di attenuazione ha e^-(mu d x) dove dentro mu c'è l'energia della radiazione,il numero
atomico e la densità. Il mezzo di contrasto ha un numero atomico elevato ed elevata densità quindi
opacizza e ci permette di conoscere i vasi, tramite il sangue si distribuisce all'interstizio e da lì
rientra nel comparto venoso capillare e si distribuisce nella porta.

Esempio: è un esame diretto.

Vedo il soma, i reni, il fegato, la colecisti, il pancreas, il processo uncinato e se io vi dico c'è una
visione focale in questo fegato? Voi non vedete niente guardando l'immagine A perché questa ha una
densità di attenuazione in base a questo mu uguale a quella dentro il parenchima. Quindi
somministriamo un mezzo di contrasto e analizziamo il suo passaggio a 35 e a 70 secondi.

Vuol dire che questa visione focale che si impregna durante la fase arteriosa ha un grande letto
arterioso, quindi viene opacizzata. Subito dopo,precisamente di solito al 75 secondo dall'inizio
dell'inoculo nella vena capitale, facciamo una terza scansione e voi vedete che da questa immagine C
già si percepisce di più. Cosa desumiamo? Perché il radiologo può fare le elaborazioni che vedete e
come mai tanto spesso ci viene chiesto di fare una tac? Perché da queste scansioni si desume che
questa lesione ha un grande letto arterioso ovvero ha più vasi arteriosi di quanti non ne ha l'ambiente
circostante ma ha anche un numero di vasi portali sostanzialmente simile a quello del circostante
parenchima.
Infatti si sa che il fegato ha una doppia vascolarizzazione: la Porta dà circa il 70-75% del sangue,
quindi il fegato è abituato ad avere bassa pressione di ossigeno ma un sangue ricco di nutrienti
e metaboliti,il fegato difatti è il nostro centro metabolico.

(Ricordatevi che tutte le lesioni focali epatiche hanno sempre una vascolarizzazione
con feeding arterioso, tutte, benigne e maligne, eccetto due: i noduli degenerativi e i noduli displastici
prevalenti nel fegato cirrotico.
Il 90-95% dei noduli displastici ha un feeding venoso portale e al massimo 6-8% ha
un feedingarterioso. Il passaggio da feeding portale ad arterioso, vuol dire che sta succedendo
qualcosa e di solito questo comporta l'insorgenza di una lesione focale.)

Questa lesione focale ha anche un tono di attenuazione piuttosto simile a quello del circostante
parenchima, vuol dire che la Porta non è venuta meno.
Tutte le lesioni maligne hanno una diminuzione del feeding portale.

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Ricordiamoci che fino al 1975 se c'era un grosso problema all'addome, il metodo diagnostico era la
laparotomia esplorativa. In trenta anni è stato fatto veramente un passo avanti.
Queste sono le 4 densità radiologiche più importanti: aria, acqua, parenchima, osso
e questo è il raggruppamento: basse densità (grasso,acqua,parenchimi,osso).

Il fegato può essere più o meno denso del normale. Per esempio se c'è accumulo di grassi, una steatosi,
oppure se il fegato è edematoso, la densità diminuisce. Mentre per cirrosi il fegato diventa più denso
per il processo di sovvertimento, e un esempio di fegato ancora più denso è nel caso
dell'emosiderosi primitiva: il ferro ha numero atomico più alto. E questo vedrete ha delle forti
ripercussioni; già sapere che quel paziente è steatotico fa cambiare modalità di esame, se è siderotico
aumenta la percentuale di neoplasie maligne.

Se noi valutiamo in modo avulso una densità non possiamo individuare con precisione l'organo in
esame perché la milza, il fegato e il muscolo hanno densità similari; è per questo che è fondamentale
il mezzo di contrasto e anche la valutazione morfologica. Gli unici due che si possono riconoscere
con certezza sono aria e grassi. L'aria la riconosci bene perché ha una fortissima densità e il grasso,
quando è puro,lo riconosci bene perché è intorno a -60/70 -120; il resto lo devi trovare ragionando. E
cosa devi fare? Una valutazione relativa del parenchima e una valutazione con ROI
(region of interest).

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In sintesi com'è l'immagine che ci interessa: digitale, essendo una matrice di pixel, o corrispondenza
biunivoca sui voxel e quindi il volume del paziente. Quindi è una mappa tomodensitometrica e il
valore di ciascun pixel corrisponde al numero di TC del voxel che rappresenta.
Si fa sempre lo stupido esempio della battaglia navale: a ogni voxel corrisponde in quella data sezione
quel dato pixel e c'è anche una corrispondenza densitometrica; se è osso alti numeri, se è aria bassi
numeri.

Naturalmente del mezzo di contrasto voi mi dite: a cosa serve? Come si somministra? Questo è un
fegato: 5 scansioni, tavolo fermo, ovvero il tavolo è stato bloccato, non c'è progressione, l'unico
fattore che cambia è il tempo. Tempo 0, 15, 25, 50, 70 secondi. Cosa succede? Il mezzo di contrasto
serve per aumentare non la densità ma le differenze densitometriche tra una struttura e l'altra. E
permettere soprattutto nell'ambito patologico di evidenziare eventuali alterazioni e ve le mostro.

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Al paziente viene messa una cannula nella vena portale, di solito viene messa nel vaso più accessibile,
e si fa l'esame diretto che serve per valutare la situazione base. Dopo di che noi sappiamo che in una
persona normale, il mezzo di contrasto dalla vena ai vasi arteriosi del fegato impiega circa
20 secondi, per entrare a pieno nel fegato altri 10, per opacizzare altri 10, per ritornare nel circolo
portale splenico dell'interstizio altri 20. Arriva il mezzo di contrasto; che cosa opacizza? Ha
opacizzato aorta, vasi arteriosi e arteria epatica; dopo altri 5-10 secondi, anche il fegato comincia a
prendere densità e rispetto alla seconda e la terza , anche la vena porta inizia ad essere un pochino più
densa per essere definitivamente densa nella scansione eseguita intorno ai 70 e
decisamente iperdensa nella scansione intorno ai 75-80.
Questa è la base dei nostri ragionamenti, noi cerchiamo in questo modo di valutare se una struttura
ha un'impregnazione arteriosa o portale e abbiamo determinato una semeiotica di riferimento.

Guardiamo questa lesione, questo fegato; questa è stata fatta in più fasi: questo è l'esame diretto: il
fegato è piuttosto denso; il lobo caudato è piuttosto voluminoso, l'ilo chiuso, il lobo di sinistra sta
cominciando a ipertrofizzarsi, il lobo di destra è un po' piccolo. Questo fegato cosa vi ricorda? Con
queste caratteristiche di iperdensità un pochino bozzuto: un cirrotico; qual è il tumore che di solito
viene al cirrotico? L'epatocarcinoma e in minor grado il colangiocarcinoma.
Allora do il mezzo di contrasto, aspetto 30 secondi, faccio la seconda scansione e vedo che c'è una
lesione che era ipodensa nei confronti del circostante parenchima e diventa iperdensa rispetto al
circostante parenchima. Cosa vuol dire? Che ha più vasi del circostante parenchima, e quindi è una
lesione arteriosa. Ma noto anche un'altra cosa: che quando vado a fare la scansione a 180 secondi,
questa ovvero la fase portale è ipodensa rispetto al circostante parenchima, quindi vuol dire che ha
meno Porta di esso. Questo si chiama WASH OUT (aumento sangue arterioso e diminuzione sangue
portale): è un segno che corrisponde al 98 % di malignità. Tutte le lesioni focali hanno
un feeding arterioso, in particolare l'epatocarcinoma che ha bisogno di vasi arteriosi, rende la classica
vascolarizzazione del fegato arteroportale solo arteriosa, e contemporaneamente perde la
vascolarizzazione portale ovvero wash in wash out. Se una lesione fa wash out possiamo dire che al
95-98% è maligna. Purtroppo però non tutte le lesioni maligne fanno wash out. Pertanto se esiste
questo segno, è indicativo o almeno abbastanza indicativo (98%) ma se non fa wash out non possiamo
dire se è benigna o maligna.

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Questo è talmente importante che il protocollo di Barcellona, già dal 2006, uno degli più importanti
per lo studio del fegato, ha stabilito che in un paziente cirrotico una lesione che faccia wash in e wash
out e che sia più di 1 cm è da considerarsi epatocarcinoma, senza dover effettuare la biopsia. Pertanto
quel nodulo può essere considerato maligno senza il prelievo bioptico. Questo è un grandissimo
riconoscimento teorico della radiologia, che per esempio per quanto riguarda l'evoluzione sclerotica
del fegato ci ha fatto andare avanti e conoscere la verità di quello che succede più dell'istologia. In
questo caso l'istologia ha seguito la radiologia e non viceversa. Proprio perché la radiologia ci
permette di conoscere quello che succede. Ricordatevi un'altra cosa ragazzi: la tac ha fatto tantissimo
ma se dobbiamo fare uno studio accurato, ovvero decidere se un paziente può essere operato o meno,
numerare le sue eventuali metastasi, valutare approfonditamente le vie biliari o il parenchima bisogna
fare una risonanza magnetica, perché come avete visto la tac ha un solo parametro che è la densità
elettronica. L'ecografia ha un solo parametro che è l'impedenza acustica, la risonanza ne ha tanti di
parametri; ora qui ne ho usati come minimo 5, quindi permette una latitudine contrasto grafica e una
valutazione del dettaglio contrasto grafico che non può essere superata.
Facciamo qualche altro esempio. Questo è il diagramma di quello che succede in wash in e wash out.

Cosa vuol dire: 75% fase portale, 25% fase arteriosa. Mi dice che quando si va dal
parenchima normale verso la malignità e in questo caso stiamo parlando di epatocarcinoma, cosa fa?
Diminuisce la vascolarizzazione portale e aumenta quella arteriosa. Il tumore sempre si differenzia
ovvero perde le caratteristiche nobili, non pensa altro che a crescere, è veramente la malattia del
nostro secolo; gli interessa solo la crescita anche se porterà a morte l'organismo in cui risiede. Quindi
il fegato perde ogni caratteristica di differenziazione nobile, quindi perde la capacità di svolgere le
sue funzioni, aumenta la sua vascolarizzazione, perde il reticolo endoteliale, le cellule di Kuppffer, e
perde la capacità di formare e concentrare la bile. Questi sono 4 segni che ci ricorderemo nell'analisi
del fegato. Quando sarete radiologi, parlerete in linguaggio radiologico, quanto più sarà consonante,
tanto più sarà preciso, più precise saranno le nostre risposte.

(domanda di una studentessa: "Wash in e wash out lo fanno solo gli organi con doppia
vascolarizzazione? “ Risposta: “Brava”) Quali sono gli organi con doppia vascolarizzazione: ipofisi,
fegato, polmoni. Wash in e wash out viene riferito essenzialmente agli organi come il fegato.

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Studiamo il grafico di un'impregnazione generica; vi parlo per esempio di un surrene ma meglio di
una mammella; densità sulle ordinate, tempo sulle ascisse.
A questo punto il nodulo nel tempo dopo la somministrazione del mezzo di contrasto è diventato più
denso. Abbiamo 4 comportamenti.
1) Continua lentamente a salire, 2) fa un plateau, 3) scende lentamente, 4) scende rapidamente. Questo
è un pattern che di solito indica la benignità (si mantiene), questo è un pattern che di solito indica la
malignità (sale e poi scende rapidamente). Questi due pattern sono la nostra zona grigia. Se il nodulo
si impregna rapidamente e perde rapidamente la densità noi scegliamo verso qualcosa che non va. Se
invece la mantiene noi ci orientiamo meno negativamente. Ricordiamoci però che esistono i segni di
malignità, ma purtroppo non esistono i segni di benignità, ovvero io posso dire che una lesione è
molto verosimilmente benigna o molto verosimilmente maligna.

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Quando siete di fronte a un'entità patologica:
1)esiste patologia o non esiste patologia; si chiama rilievo.
2)la seconda domanda: (bilancio di origine) da dove viene fuori? Non è scontato, perché talvolta le
masse sono grandi, molti organi sono implicati e non è facile capire se parte dal pancreas, dalla milza,
dal fegato, dal retroperitoneo, dalla parete di un vaso.
3)bilancio spaziale: quanto è grande e in che rapporti si pone con le circostanti strutture: le comprime,
le disloca, le infiltra
4)classificazione: in base a quello che ho potuto valutare e ai parametri che ho, questa è un'alterazione
maligna o è priva di caratteri di malignità.
5)caratterizzare: per esempio: vedo un nodulo in un rene, è rene o è surrene? O è retroperitoneale, o
capsula renale? Quant'è grande? 2-3 cm, è compressivo, infiltrativo, ha dato linfonodi di primo o di
secondo livello. Ha colonizzato la vena renale? Ha colonizzato la vena cava? Ci sono metastasi a
distanza? Dove sono le metastasi? Sono nell'osso, nel parenchima polmonare, nel cervello?
Poi se questo non è, ed è un nodulo singolo, senza accompagnamento, è un nodulo della
linea adenocellulare o invece è un oncocitoma, o un nefroma multi cistico, oppure una piccola
nefrite xantogranulomatosa , o una cisti che ha sanguinato.
Voi comprendete ragazzi che ne corre; anche perché molto spesso il difetto è deficiente per deficienza
di informazioni. Quando il radiologo si vede una scritta del tipo: TCTB: accertamenti, il paziente non
gli dice una parola e ce n'è altri 20 dietro, comprendete che è difficile. TCTB vuol dire: fagli tutto col
mezzo di contrasto. TAC total Body. È difficile orientarsi anche perché le evenienze sono molteplici,
e questo purtroppo succede frequentemente.
Da ultimo dovreste caratterizzare, pertanto molto spesso ci vuole la biopsia; questo serve almeno a
chiarirvi la situazione.

17-03-16 Ecografia Prof. Colagrande

Fatta l’introduzione alle tecniche radiologiche che usano radiazioni ionizzanti, passiamo alle altre
onde meccaniche con le quali facciamo funzionare l’ecografo. Sono completamente differenti: da una
parte avevamo onde trasversali elettromagnetiche, da questa abbiamo delle onde longitudinali di
tipo meccanico che si propagano per compressione e rarefazione di un mezzo, cosa che viceversa
non era necessaria per le onde trasversali elettromagnetiche. Anche la velocità è enormemente
differente: da una parte circa 300.000 km/s, qui nell’aria intorno ai 300 m/s. Il presupposto è
completamente differente, ma i risultati sono analogamente molto importanti. Oramai l’ecografia è il
supporto base al letto del paziente, non posso dire che sostituisce la visita perché la visita è
fondamentale, ma con l’ecografia, in tempo reale senza radiazioni ionizzanti, purché in mano ad una
persona che sappia utilizzarla, si possono avere delle informazioni su tutte le parti molli, quindi
possiamo studiare in tempi rapidissimi tiroide, collo, linfonodi, vasi, stazioni superficiali, muscoli,
mammella, cuore, tutto l’addome. I limiti sono rappresentati dal fatto che l’ecografia ha come nemici
l’osso e l’aria: infatti non si può fare l’ecografia del cranio e del polmone, con i dovuti distinguo
perché in realtà nel bambino quando le fontanelle sono aperte possiamo fare un’ecografia
transfontanellare con ottimo dettaglio dell’encefalo, così come quando il polmone è collassato o se
c’è un versamento importante possiamo anche valutare il polmone facendo finestra acustica tramite
il versamento che occupa il cavo pleurico.

Perché si chiama ecografia? Nella tac e nella radiologia i fasci, quindi le onde trasversali
elettromagnetiche, attraversano il paziente e dall’altra parte c’è quello che era una lastra, ora un flat
panel o un insieme di detettori che analizzano il fascio in uscita. In aria il fascio si attenua con il
quadrato della distanza. L’equazione del fascio di radiazioni che attenua quando incontra un oggetto
dipende da quattro parametri: densità, numero atomico, spessore ed energia del fascio incidente.

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A destra della figura questo apparecchio che è il trasduttore posto sulla cute del paziente invia il fascio
e riceve l’eco: la stessa sonda viene posta alternativamente in fase di invio e ricezione, invio per un
millesimo e ricezione per 999 millesimi, quindi è quasi sempre in ascolto del fascio che ha inviato. I
suoni sono nell’ambito tra infra ed ultra. Più alzo la frequenza, maggiore è il dettaglio ma minore è
la capacità di penetrazione. Pertanto studierò la tiroide a 10-12,5 MHz con un altissimo dettaglio
(leggi risoluzione spaziale), mentre per valutare un addome dovrò scendere con la frequenza quindi
avrò più penetrazione ma meno dettaglio. Questo è importante perché una persona corpulenta sarà
studiata con 2,5-3 MHz, invece un bambino o una donna molto magra saranno studiati con 5MHz e
su di una tiroide 7,5-10,5 MHz.

L’ambito del visibile è infrarossi-ultravioletti. Le onde longitudinali sono molto più lunghe dei raggi
x e gamma, ma sono anche completamente differenti: i raggi x e gamma sono onde trasversali
elettromagnetiche, mentre queste sono onde longitudinali che hanno bisogno di un mezzo e quindi
utilizziamo i cristalli piezoelettrici agli estremi dei quali viene fornita una differenza di potenziale
che li fa contrarre. Dunque il cristallo piezoelettrico ha la capacità di contrarsi e di dilatarsi in funzione
della differenza di potenziale situata ai suoi estremi. In uno dei tanti cristalli pongo un positivo ed un
negativo, do una differenza di potenziale e questo qui contraendosi invia un’onda; subito dopo pongo
lo stesso cristallo per un tempo 999 volte più lungo in fase di ricezione ed ascolto l’eco. Questo è il
fenomeno della piezoelettricità inversa e diretta. Lo stesso cristallo che ha inviato l’onda si pone in
condizione di ricezione, viene fatto vibrare dall’eco, determina quindi ai suoi estremi una differenza
di potenziale che io percepisco come segnale. Questa differenza di potenziale è tale che con le sonde
automatiche attuali non ho bisogno di nessun tipo di scansione meccanica: ho la sonda, la metto sulla
pancia/collo del paziente e la sonda automaticamente fa partire l’onda dal primo e poi a correre con
il primo in condizione di ricezione, il secondo in invio, il secondo in ricezione, il terzo in invio molto
rapidamente e vedo quindi un’immagine dinamica che si forma mentre faccio scivolare la sonda sulla
pancia. Gli ecografisti mettono un gel per far sì che il trasduttore aderisca bene alla cute e che ci sia
facilità di trasmissione nel profondo senza quel film di gas che può essere dannoso perché l’aria ha
una differente impedenza acustica che fa sì che il suono scatteri. Utilizziamo l’ampiezza per dare più

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o meno energia e la frequenza per caratterizzare il suono (aumentando la frequenza il suono mi darà
un immagine con più dettaglio ma con meno penetrazione, mentre invece se ad esempio studio la
pancia devo diminuire la frequenza e avrò in cambio maggiore penetrazione con una minore
risoluzione spaziale).

Avete idea di come funzioni un ecoscandaglio? È sempre un fenomeno di riflessione, in questo caso
un esame doppler.

Le sonde possono essere lineari o settoriali per adeguarsi alla superficie da studiare: avrò una sonda
lineare per studiare un collo, una tiroide, oppure una sonda settoriale se devo entrare tra una costa e
l’altra. Quando abbiamo valutato la tac e la radiologia parlavamo quindi di attenuazione del fascio ed
in fin dei conti ciò che attenua il fascio è la densità elettronica: più densa è la struttura, maggiore è
il numero atomico ed a parità di altri fattori, come lo spessore, il fascio viene più o meno attenuato.
In questo caso abbiamo un nuovo parametro che è l’impedenza acustica e cioè quel fenomeno
secondo il quale il fascio incontra un ostacolo nella progressione verso il profondo. Tutti i nostri
organi interni (fegato, milza, rene, sangue, muscoli) sono in un range piuttosto ristretto, mentre ce ne
sono solo tre che hanno molta più o molta meno impedenza: l’osso ha molta più densità e impedenza
(il suono viene riflesso totalmente, torna tutto indietro, poco passerà oltre i tavolati), il grasso e l’aria
ne hanno molta meno. Quali sono i nostri nemici? Che cos’è che ostacola il nostro esame? L’aria, il
meteorismo intestinale, il grasso (di solito un paziente obeso è difficile da valutarsi) e l’osso (per
questo non posso valutare il cervello, proprio per la presenza dei tavolati). Tutti gli altri organi hanno
una densità molto prossima a quella dell’acqua.

Vi mostro le immagini che si formavano nei primi anni ’80 e vi potete immaginare l’impatto che
hanno avuto. Non c’era possibilità di guardare un parenchima, di valutare qualcosa di compatto ed
omogeneo perché con la radiologia fino ai primi anni ’80 potevamo valutare solamente qualcosa che
potesse essere un calco: davo per esempio un mezzo di contrasto, disegnavo le pareti dello stomaco
o del colon, davo un altro tipo di mezzo di contrasto e per esempio opacizzavo un viscere. Per la
prima volta si può vedere all’interno di un organo parenchimatoso. Il fascio arriva, incontra il fegato
e all’interno del fegato ci sono delle aree più chiare o più scure quindi sono relativamente iper- ed
ipoecogene nei confronti del circostante parenchima. Quindi vuol dire che le prime hanno molta più
impedenza acustica del circostante cioè riflettono il suono per la presenza di molte interfacce, mentre
le seconde non riflettono il suono ed essendo isotrope ed omogenee ne favoriscono la progressione
nei piani profondi.

La distribuzione degli echi consente quindi di riconoscere contorni e strutture. Pertanto in presenza
di echi vuol dire che c’è qualcosa di non omogeneo con numerose interfacce che permettono al suono
di riflettersi e rifrangersi, di tornare indietro. Invece quando c’è assenza di echi l’entità esaminata è
omogenea.

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Il fascio arriva ed incontra il parenchima. La superficie riflettente è il diaframma, quindi la struttura
profonda, e c’è la riflessione per la differenza di impedenza acustica tra il parenchima, il diaframma
e l’aria contenuta all’interno del parenchima. Quindi il suono trova delle differenze di impedenza
acustica e ce le disegna.

Angiomi: strutture iperecogene.

L’angioma è una struttura piuttosto semplice. Si tratta di una struttura residente, ma la sua percentuale
è maggiore di quella che dovrebbe essere. Nel fegato ci sono vasi ma l’angioma è tutto vasi, quindi è
una fine rete con molte interfacce dove il sangue fluisce lentamente. Non è neanche una neoplasia, è
del tutto benigno, ma dobbiamo riconoscerlo in quanto talvolta può assumere dimensioni talmente
rilevanti (25-30 cm) da rappresentare un pericolo per il paziente a motivo dell’ingombro e la
possibilità di rottura.

Metastasi da K colon a cellule ad anello con castone: strutture iperecogene dovute alla presenza di
calcio precipitato nella mucina (l’osso è la struttura che attenua di più).

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Formazioni cistiche semplici (cisti biliari): il suono passa più facilmente di quanto non faccia nel
circostante parenchima, quindi incontra meno interfacce.
Strutture dove non si incontra nessun tipo di ostacolo sono i liquidi (una cavità liquida viene traversata
completamente, con grande facilità, mentre una solida attenua completamente).
Addirittura in questa cisti semplice il suono passa così facilmente che sembra rinforzare esteriormente
perché mentre il circostante parenchima è ovunque una struttura solida questa è liquida, pertanto il
suono che passa nel liquido o comunque in una struttura molto omogenea attenua meno di quello che
attenuerebbe passando attraverso il fegato. A riprova di questo vedete che la cisti ha delle pareti che
vengono prese di sfilata: il suono passa ed incontra più parete, quindi passa proprio attraverso la
parete e forma le cosiddette trecce laterali (rinforzo di parete rispetto al circostante parenchima e
sulle parti laterali).

A ipoecogenicità non corrisponde sempre una struttura liquida. Ci sono strutture molto omogenee,
che quindi appaiono ipoisotrope ed ipoecogene, ma che in realtà sono solide (metastasi da melanoma:
piccole cellule molto omogenee ed uguali che sembrano cistiche ma purtroppo non lo sono; anche il
linfoma ha questo problema).

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Classico esempio di un calcolo all’interno della colecisti.

Per vedere un calcolo nel 1980 bisognava andare dal medico che la sera prima (o anche un giorno
prima) ti dava delle compresse che contenevano iodio, tu le dovevi ingerire e queste compresse
avevano una struttura iodica tale per cui entravano nel circolo enteroepatico, venivano concentrate
dalla colecisti, la colecisti si contraeva, andavano nell’intestino, venivano di nuovo assunte,
riconcentrate. La mattina dopo si vedeva una tenue opacità, una colecisti debolmente opacizzata e
dentro si vedevano dei calcoli come zone relativamente meno opacizzate. Tutto questo poi si
concludeva con un pasto grasso, radiazioni, lentezza.
Ora se uno di voi dice “mi sento poco bene, ho un dolo” viene, mette la sonda sulla pancia ed in dieci
secondi sa se ha i calcoli o non ce li ha, se si deve operare, se deve fare una terapia anemica, se deve
andare dal chirurgo oppure se non ha niente e questo permette per esempio di fare una bella diagnosi
differenziale in tempo reale di un dolore al fianco destro: calcoli alla colecisti, calcoli renali, una cisti
alle scale che si è rotta, un’appendicite acuta oppure una colica a livello intestinale.

Si vede la vescichetta biliare, dentro la quale è presente una struttura che attenua molto di più. Dietro
il calcolo c’è un cono d’ombra, il parenchima è scuro mentre qui sembra bianco: il suono attraverso
la colecisti incontra un liquido, la bile, in cui non viene attenuato, mentre nel calcolo sì.

Torniamo indietro. Non tutto è così immediato. Vi dicevo che le cisti possono essere molto facili da
attraversare, ma c’è una malattia grave, incompatibile con la vita, che è il rene policistico del neonato:
la struttura del rene è completamente sostituita da piccolissime cisti, più piccole della lunghezza
d’onda del suono che adotto tanto che appaiono iperecogene. Cisti più grandi appaiono ipoecogene,
mentre il suono di fronte a queste piccole strutture viene scatterato, le vede come noi vediamo un
angioma.

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Qui invece si possono osservare piccole zone ipoecogene (scure) con un piccolo rinforzino posteriore.
Si tratta di piccolissime strutture cristalline di colesterolo, piccole formazioni biliasiche che vengono
messe in risonanza e che danno questo curioso artefatto posteriore che si chiama artefatto a coda di
cometa. Quest’ultimo ci permette di riconoscere per esempio piccoli aggregati di colesterolo che si
possono trovare nel fegato e più frequentemente nella parete della colecisti, permettendo la diagnosi
di colecistosi e poi di colesterolosi o di adenomiomatosi, tutte cose piuttosto frequenti ed importanti
non tanto in sé ma perché ci pongono nella condizione di effettuare una diagnosi differenziale nei
confronti di evenienze come un papilloma della colecisti.

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In questo caso si può vedere una struttura irregolare ipoecogena nei confronti del circostante
parenchima. Il suono passa ma dentro trova tutte piccole cose iperecogene in sospensione: si tratta di
una raccolta di echi in sospensione che ho determinato picchiettando la cute con la sonda, non sono
altro che pus, detriti siero-ematici (qualcosa che va evacuato).

Questa ecografia riguarda la tiroide: una sonda ad alta risoluzione (siamo intorno a 10 MHz) trova
una struttura nodulare ben marginata di tipo liquido con aree ipoecogene. Si tratta di noduli tiroidei
in corso di gozzo e queste che vedete scure sono aree colliquative colloido-cistiche tipiche della
tiroide.

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Qui invece cosa vedete? Colecisti.
Nella prima ecografia si osserva un idrope della colecisti cioè una colecisti grande 10-12 cm, non 6.
C’è un calcolo nell’infundibolo che è come un tappo nel lavandino: la colecisti si vorrebbe svuotare
ma non ci riesce perché c’è un tappo. Il calcolo non si vede bene perché è talmente grande e denso
che il suono non riesce a disegnarlo, vedo solamente la forte attenuazione posteriore.
In ordine da destra a sinistra: microlitiasi, vari calcoli che riempiono il lume, un unico grosso calcolo.
Se doveste scegliere cosa preferireste? Non di certo i piccoli calcoli perché vanno nel coledoco e
quindi possono dilatare tutto l’albero e se sei sfortunato un piccolo calcolo, vai a fare una mangiata
con amici, si incunea nella papilla. Il calcolo grande invece ti dà le coliche biliari. E come mai le
coliche biliari vengono soprattutto di notte dopo mangiato? Mangi, vai a letto, ti metti a giacere, il
calcolo va in posizione declive, tappa l’infundibolo, arriva la colecistochinina che dice “bisogna
digerire”, la colecisti si contrae ma c’è un tappo e quindi arriva la colica.

In entrambe queste immagini ecografiche si vede una struttura rotondeggiante, a margini netti. Sono
due FNH, Fibro Nodular Hyperplasia, un’evenienza piuttosto frequente soprattutto nelle giovani
donne che sembra abbiano una piccola alterazione vascolare ed assumono la pillola. Questo determina
quello che un tempo veniva chiamato cirrosi focale (evento del tutto benigno ma che va riconosciuto).

Non possiamo dire che ipo- è buono e che iper- è cattivo, o viceversa. Una struttura ipoecogena a
primissimo occhio potrebbe sembrare una cisti, ma in realtà potrebbe trattarsi anche di una metastasi.
Quando siamo all’inizio e le metastasi sono piccole e molto omogenee, tendono ad apparire più scure,
poi il processo di disdifferenziazione e la formazione di aree necrotiche e di un edema intorno fanno
sì che assumano aspetti iperecogeni.
Quindi non esiste niente di assoluto.
Un discorso analogo può essere fatto per il grasso: il grasso pannicolare del sottocute è
macrovacuolare ed il suono passandogli attraverso lo vedo scuro, non attenua, invece il grasso
presente all’interno delle cellule epatiche del fegato steatotico di un alcolista è rappresentato da

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vacuoli che hanno numerose interfacce, di conseguenza il suono scattera ed il grasso appare bianco.
Pertanto una stessa struttura appare nera o bianca a seconda dello stato di aggregazione: la cisti
solitamente ci appare nera, ma se è molto piccola, come nel rene del neonato, risulta essere chiara;
normalmente il grasso macrovacuolare della “pancia” appare scuro in quanto il suono gli passa
attraverso, ma se c’è un’interfaccia il suono scattera ed appare bianco.

24-03-16 Risonanza Magnetica Prof. Colagrande

La differenza principale tra risonanza magnetica e tutti gli altri metodi di diagnostica per immagini è
il numero di parametri utilizzati: tac e rx hanno un solo parametro che è la densità elettronica, quindi
il numero atomico (entrambe utilizzano radiazioni ionizzanti), anche l'eco ha un parametro solo,
ovvero l' impedenza acustica, ma contrariamente alle prime due fa uso di radiazioni non ionizzanti.
La risonanza invece ha numerosissimi parametri: densità protonica, T1, T2, flusso macroscopico e
microscopico, temperatura; molti parametri che la rendono da una parte una tecnica affascinante e
ricchissima di informazioni dall'altra estremamente complessa anche nel linguaggio da utilizzare.
Difatti atomi con numero dispari di protoni o neutroni (vedi l'idrogeno che ha un solo protone) hanno
un momento angolare (cioè hanno un movimento rotatorio intorno al proprio asse). Siccome sono
cariche elettriche (nel caso dell'idrogeno positive) si forma un modello dipolare magnetico perché
tutte le volte che una carica elettrica gira intorno al proprio asse questo può essere visto come un
piccolo ago magnetico. Ci sono tanti elementi che posso avere queste caratteristiche, ma l' idrogeno
è stato scelto per due motivi fondamentali:
- è abbondantissimo e quindi in grado di generare molto segnale con poco rumore di fondo;
- è relativamente facile da studiare perché gli sono concessi solo due livelli di energia: +1\2 e -1\2.
Mentre invece tutti gli altri ne hanno molti di più, quindi sono estremamente più complessi da
studiare.

Perché si chiama risonanza magnetica nucleare? I motivi sono tre:

1) Nucleare perché il sistema interrogato è l'insieme dei nuclei di idrogeno;
2) Magnetica perché le forze di interesse sono magnetiche ed elettromagnetiche nell'ambito delle
radiofrequenze;
3) Risonanza per l'ottimizzazione del trasferimento di energia fra due sistemi oscillanti.

In generale risonanza vuol dire ottimizzazione di un trasferimento energetico. L'esempio più banale
che si possa fare è quello di un professore che parla agli alunni in platea: noi abbiamo un buon
trasferimento di informazioni perché io parlo italiano e voi capite l'italiano; se parlassi in inglese già
avremmo un trasferimento più complesso, ci vorrebbe più tempo a intenderci; se cominciassi a parlare
cinese mandarino il tempo diventerebbe infinito e non ci sarebbe minimamente risonanza.
Risonanza vuol dire che quindi esiste empatia tra i due sistemi. Chi suona la chitarra sa che se io
metto in vibrazione una corda in un determinato punto ho le armoniche risonanti, cioè si mettono a
risonare anche le altre corde.
Quindi se noi immaginiamo un corpo vediamo che c'è un numero enorme di atomi. Se questo lo
mettiamo alla temperatura dello zero assoluto (-273°C) vediamo che tutti questi atomi si orientano
secondo la minima energia; ma siccome noi normalmente siamo a una temperatura di 37°C (310 K)
abbiamo dell'agitazione molecolare. Quindi la temperatura è un numero che indica il grado di energia
cinetica degli atomi e se noi applichiamo una debole forza magnetica se ne orienterà una minima
parte. Se viceversa li mettiamo in un magnete bello forte (quelli usati attualmente vanno da 0,5 a 1,5

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Tesla. Ultimamente sono comparsi anche apparecchi fino a 7 Tesla, ma la routine continua a essere
da 0,5 a 1,5 ) se ne orientano 5 parti per milione, quindi una piccolissima quota, ma il numero di
partenza è talmente grande che questa piccola quota è già significativa per formare un segnale. In
realtà quando io prendo l'oggetto e lo metto dentro il magnete avrò due fenomeni: si allineano i nuclei
sensibili e cominciano a precessare. Siccome non sono messi in posizione verticale ma sono
lievemente obliqui, la loro disposizione nei confronti delle linee di forza li costringe non solo ad un
movimento di rotazione ma anche ad un movimento di precessione. Si comportano cioè come delle
piccole trottole.

Gli atomi presi in considerazione sono un numero inimmaginabile: anche se se ne orientano 5 parti
su un milione, si creano tante piccole magnetizzazioni microscopiche che si riuniscono nel calcolo
vettoriale in una grande magnetizzazione macroscopica.
La teoria è estremamente più difficile quindi dovremmo ricorrere a una modellistica.
Quello che va capito è il modo di ragionare così da cercare di stabilire quel linguaggio comune la cui
mancanza è causa delle più grandi difficoltà nella gestione del paziente: i costi aumentano perché non
ci si intende. Ancora oggi tanti colleghi non si sanno capacitare di che cos'è la risonanza
considerandola semplicemente “una specie di tac” quando le differenze sono in realtà enormi.
Avevamo detto che i nuclei si orientano e i livelli consentiti son o due: + o – 1\2.
Delle frecce rappresentate in figura 5 vanno in su e 3 in giù. Cioè come sempre si preferisce il minimo
livello energetico, che viene favorito. Ricorderete la legge della “fuga di fronte allo sforzo” che
possiamo applicare tranquillamente nella vita quotidiana.
Facciamo un esempio: immaginiamo di porre un oggetto in un campo magnetico; prendiamo ad
esempio una bottiglia d'acqua e supponiamo che abbia 1 miliardo di nuclei. Di questi se ne orientano
5-6 parti per milione quindi 50-60, di cui quasi il 53% si orienta in su, il 47% in giù. Quindi la
differenza che crea poi il segnale è ancora più piccola perché dovete comprendere che il segnale
risultante sarà 5-3 (il riferimento è alla figura) perché queste forze vettorialmente si compongono e
danno la magnetizzazione macroscopica detta longitudinale poiché normalmente è nella direzione del
maggior asse del corpo del paziente.
Riassumendo: se io inserisco un paziente nel campo magnetico. Il primo movimento è sempre
duplice: i suoi atomi si orientano (5 ppm) con una piccola differenza numerica tra up e down. C'è una
risultante vettoriale perché i nuclei cominciano a precessare come trottole. Il risultato è una
magnetizzazione macroscopica longitudinale che è la risultante della somma di tutte le
microscopiche.
A questo punto per avere una risposta dal sistema devo interrogarlo: devo dare un incremento
energetico con un'onda elettromagnetica nell'ambito delle radiofrequenze, quindi NON ionizzante.
Quindi prima valuto come risuonano a quella determinata intensità di campo gli atomi del paziente e
poi do loro un'onda di frequenza esattamente pari così da entrare in risonanza e aumentare lo stato
energetico. Contemporaneamente, sulla base della meccanica quantistica, i nuclei cominciano non
solo a orientarsi secondo un'energia maggiore ma pian piano entrano in frequenza: prima avevano
solo la stessa velocità, ora cominciano a occupare nello stesso momento lo stesso punto dell'orbita
precessionaria. Il tutto avviene in frazioni di microsecondo. La materia quindi raggiunge uno stato
molto improbabile perché si tratta di un livello energetico alto e anche molto ordinato in quanto tutti
gli atomi precessano insieme in sincronia di fase. Prova ne sia che quando tolgo l'energia che ha
portato su il livello energetico tutto ritorna come prima e io percepisco un'onda di ritorno detta FID
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(Free Induction Decay) ed è la base del segnale.

Orientamento dei dipoli Schema per la somma Magnetizzazione

magnetici nucleari vettoriale dei dipoli macroscopica risultante
1) In assenza di campo
magnetico Nessuna

2) In presenza di campo
magnetico B0

3) In presenza di campo
magnetico B0 +
radiofrequenza a 90°
4) In presenza di campo
magnetico B0 +
radiofrequenza a 180°

Guardiamo la tabella:
1) In assenza di ogni tipo di campo magnetico i nuclei non sono orientati, quindi la magnetizzazione
macroscopica risultante sarà nulla.
2) In presenza si campo magnetico la maggior parte dei nuclei si orienterà verso lo stato a minor
energia, in questo caso verso l'alto. Dei sei nuclei rappresentati 4 si dispongo verso l'alto e 2 verso il
basso; grazie a questa differenza si osserva quindi una magnetizzazione macroscopica longitudinale.
3) A questo punto io fornisco al sistema tanta energia in forma di radiofrequenza da fare sì che i nuclei
si dispongano in un numero uguale verso l'alto e verso il basso ( in questo caso 3 in su e 3 in giù) e
comincino a precessare insieme. Facciamo un esempio: abbiamo tutti l'orologio; se andiamo a leggere
l'ora per me sono le 10,29 e 10 secondi, per un altro le 10 e 30, per un altro ancora le 10,29 e 20
secondi. A questo punto vi dico di mettere tutti le lancette alle 10 e 30 esatte; a questo punto quindi
abbiamo non solo la stessa velocità, ma siamo anche in sincronia e avremo sempre la stessa ora nello
stesso momento. La magnetizzazione macroscopica diventa trasversale.
4) Se continuo a erogare energia vado a ribaltare la magnetizzazione: ora i nuclei orientati in alto sono
2, in basso 4.
Gli impulsi che fornisco quindi non devono essere necessariamente a 90°: tutto ha un significato e
può essere gestito, è estremamente complesso ma dà un'informazione estremamente ricca.

Lo spin è l'insieme dei nuclei di idrogeno che sono sottoposti a campo magnetico statico e sono
vigilati secondo la legge di Larmor dall'onda a radiofrequenza con una frequenza specifica che ci
permette di dire che andiamo in regime di risonanza. Tutto intorno però noi abbiamo un reticolo
quanto mai vario: possiamo avere acqua, grasso bianco o bruno con micro o macro aggregati,
proteine, osso, sostanza bianca, sostanza grigia, fegato, milza. Abbiamo quindi una struttura
molecolare di supporto a questi spin, ovvero un diverso ambiente.
Dunque a questo punto togliendo l'impulso al paziente (che nemmeno se ne accorge: sente solo molto
rumore, tanto che a volte forniamo dei tappi per le orecchie) si avrà restituzione energetica T1 e
perdita della coerenza T2. Questa energia viene restituita all'ambiente circostante. Avremo quindi
dei tempi di rilassamento T1 diversi a seconda che il sistema di spin si trovi in una cisti, in un tumore,

29
nel fegato, nella milza, nel sostanza bianca, nel muscolo, nel cuore e via dicendo. Possiamo valutare
tutto, anche senza mezzo di contrasto.
Ricordate che quando davo energia il risultato era anche coerenza di fase (cfr. esempio orologi). Se
tolgo l'impulso la coerenza viene persa; questo è il secondo parametro.
La densità protonica è il parametro più simile alla densità elettronica che noi valutiamo tramite la tac,
ma i due parametri fondamentali sono T1 e T2.

Cos'è il rilassamento spin-reticolo? E' la cessione di energia da parte dei nuclei risonanti all'ambiente
circostante che avrà valore differente a seconda delle caratteristiche del sistema in cui è inserito lo
spin. In base a questo io potrò riconoscere una cisti, un angioma, un tumore.
La restituzione energetica sarà agevole nei grassi, lunga nell'acqua e nella fibrosi, media nei
parenchimi, medio-lunga nel sangue; è il parametro più sensibile per valutare l'ambiente in cui mi
trovo.
Rilassamento spin-spin
Quando tolgo l'impulso oltre a perdere energia perdo anche coerenza di fase; il T2 valuta quanto
rimane in fase il sistema, in altre parole valuta la quantità di acqua libera in quel tessuto.
Riesco a raccogliere il segnale perché in un campo magnetico quando si ha un'oscillazione si crea
una forza elettromotrice indotta, una differenza di potenziale, agli estremi della bobina di ricezione
secondo la legge di Neumann Lenz (se prendo un solenoide e vi passo all'interno una bacchetta di
magnetite, agli estremi del solenoide ottengo una differenza di potenziale).

Riassumendo:
- la perdita dell'energia è descritta da T1;
- la perdita della coerenza di fase da T2;

In questa immagine del 1985 abbiamo sopra un tac, sotto una risonanza magnetica dello stesso
paziente. Osservando la tac sembrerebbe che il fegato sia normale, alla risonanza appare invece pieno
di metastasi: ci sono delle aree ipointense rispetto al circostante parenchima. Da queste due immagini
si capisce bene l'enorme differenza di risoluzione contrastografica.
Andiamo nel pratico: faccio una tac a un paziente con un tumore primitivo del colon, se tutto va bene
e non ci sono metastasi lo opero. Alla risonanza si vede invece che questo non è un paziente operabile.
La risonanza ci permette una maggiore latitudine contastografica consentendoci di percepire cose che
altrimenti non sarebbero state percepite.

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Per sapere se state guardando una risonanza magnetica T1 o T2 pesata basta guardare all'interno del
canale vertebrale: se è una T1 il liquor appare nero perché i liquidi nelle scansioni T1 pesate appaiono
a basso segnale. Il grasso invece prende molto facilmente, quindi ha un T1 corto e appare bianco per
convenzione, l'acqua che ha un T1 lungo invece è nera per convenzione. I pilastri del diaframma
hanno una struttura fibrosa, quindi avendo una restituzione lunga appaiono neri. I parenchimi sono
grigi.
Nelle immagini sottostanti abbiamo un confronto tra tac (prima
immagine a sinistra) e risonanza (due immagini a destra) dello
stesso paziente. Mentre alla tac sembra tutto abbastanza normale
con la risonanza osserviamo un'ampia zona ischemica nell'emisfero
sinistro che non è ancora esitata nell'infarto. Questo encefalo, se
stappato in tempo e se presenta un adeguato circolo di compenso è
ancora recuperabile!

Va ricordato che la radiofrequenza erogata ha una frequenza fissa e un'intensità modulata in base al
peso del paziente; si chiama tunig. Cioè se il paziente pesa 55 kg si fa un tunig su 55 kg.
La frequenza di interrogazione è stabilita dalla legge di Larmor ed è proporzionale al campo
magnetico secondo la specie nucleare; quindi siccome noi interroghiamo sempre l'idrogeno sarà
proporzionale al crescere del campo. Il meccanismo è talmente fine che se io introduco piccole
differenze dell'intensità di campo, con questa legge, posso riconoscere i singoli strati perché dando
loro dei gradienti posso decidere di dare a ogni strato un campo diverso così che dopo abbiano una
frequenza differente e io potrò riconoscere il preciso strato (il discorso è un po' ingarbugliato ma il
professore precisa che non è necessario saperlo).

Dunque osserviamo le due immagini sopra, la tac è a sinistra e la risonanza a destra. Vediamo un
soma vertebrale, un pezzo di fegato, i due reni impregnati di mezzo di contrasto, la testa del pancreas.
Alla tac vediamo delle strutture ipodense nei reni che non si impregnano perché prive di vasi: si tratta
di cisti. La risonanza a destra è una T2 pesata infatti il liquor appare bianco. Le cisti sono quindi
iperintense. La testa del pancreas è infarcita di piccole formazioni cistiche. Siamo di fronte a una
intraduttale mucinosa del
pancreas: un tumore benigno con
capacità di trasformazione
maligna quando supera i 3-5 cm.
Ogni tanto si contrae, per motivi
ignoti, e spruzza il suo contenuto
mucinoso nel Wirsung causando
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coliche e nei casi più gravi pancreatite. Quindi questo signore dato negativo alla tac dopo una violenta
colica addominale è risultato positivo per un intraduttale mucionoso che spruzzando il suo contenuto
nel Wirsung aveva determinato l'accesso colico.

Questa è una colecisti. Tutto intorno vediamo una struttura che non può essere la porta in quanto
presenta divisioni monopodiche e non dicotomiche; si tratta quindi delle vie biliari. Sembrerebbe che
fosse stata fatta con mezzo di contrasto ma non è così. E' una colangio RM in cui la colecisti è idropica
(di almeno 12-15 cm) e le vie biliari appaiono chiaramente ectasiche, coledoco mancatamente
ectasico. Anche il Wirsung è dilatato. Questa situazione è determinata da un'ostruzione. Il paziente si
presenta al mattino dopo una brutta nottata, è itterico, non c'è dolore: si tratta di un colangiocarcinoma
della porzione terminale, ovvero a livello della confluenza tra il Wirsung e il coledoco.

Questa è un'angiografia con mezzo di contrasto. La si può ottenere in realtà anche senza mezzo di
contrasto, ma il dettaglio che otteniamo è molto peggiore, come nell'immagine a destra. A sinistra la
situazione normale, in alto l'arteria più convoluta dell'organismo: la splenica.
A destra un aneurisma fusiforme dell'aorta sotto-renale che coinvolge in parte la biforcazione. Tutti i
restanti vasi appaiono allungati e distorti: sono probabilmente ateromasici.

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Possiamo valutare anche il cuore confrontando fase sistolica (sotto) e diastolica (sopra). Nella prima
immagine in basso possiamo vedere che il setto è bianco, c'è più acqua: il paziente a avuto un edema
dovuto a un infarto settale. Così possiamo differenziare questa patologia da una possibile miocardite,
in più possiamo valutare quanto è stato esteso l' infarto e cosa possiamo fare per rimediare la
situazione.

Se passiamo da un'analisi morfologica ad una strutturale (indagine spettrografica) noi potremmo

riconoscere i picchi dell’ ATP (picchi alfa, beta e gamma dei tre gruppi fosforici) che tra loro hanno
differenze di risonanza minime  spettrografia del fosforo

Dal 2003 è anche possibile acquisire la mappe di attivazione cerebrale. Ovvero tramite un sistema
molto complesso di tracciamento del flusso (si fa riconoscere quella porzione di sangue che circola
con un artificio), usando falsi colori si riconosce la zona attivata. Questo è fondamentale per
conoscere il cervello e le connessioni tra le aree. Pensate che quando noi riusciremo a trattare davvero
i tumori cerebrali più aggressivi potremo, prima di operare, sapere se dopo l'intervento il poverino
sarà ancora un essere umano o un vegetale.

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