Il trauma cranico è una patologia neurodegenerativa acuta che può diventare in alcuni casi cronica.

I
meccanismi sono diversi rispetto alle altre patologie neurodegenarative almeno nella fase acuta, si
possono avvicinare nella fase cronica in similarità. La differenza tra il trauma cranico e le altre
neurodegenerazioni è che per la fase acuta c’è un vantaggio rispetto alle altre neuro degenerazioni che
consiste nel conoscere il momento in cui inizia che è il momento in cua avviene il trauma cranico a
differenza delle altre, quindi esiste un tempo zero. Vantaggioso negli studi sperimentale, nel paziente
seguendo l’evoluzione attraverso i biomarcatori. Il trauma cranico può essere di tipo statico o dinamico.
Nel primo c’è una deformazione del cranio che porta a una deformazione di tipo tissutale, le deformazioni
della scatola cranica si trasmettono sul tessuto cerebrale che è un tessuto molle e quindi soggetto a
ricevere le sollecitazioni. Il trauma dinamico può essere con impatto sulla scatola cranica o senza impatto
(come nel caso del tamponamento, non c’è urto ma scuotimento che causa sollecitazione all’interno della
scatola cranica e quindi sul tessuto). Nel trauma dinamico con impatto, ci sono delle forze che agiscono
direttamente sulla scatotola cranica che deformano e portano come conseguenza a sollecitazioni di tipo
tissutale. Una parte della forza da contatto è un energia che si distribuisce direttamente sul tessuto molle
agendo direttamente su questo. I traumi senza impatto portano a un movimento della scatola cranica,
traslazionale o laterale, la forza di rotazione che è un accelerazione angolare si misura in accelerazione di
gravità e le forze traslazionali agiscono direttamente sul tessuto in maniera simile o diversa. Forze che
agiscono sul tessuto cerebrale in seguito a trauma statico o dinamico. Per esempio vaso che cade sul cranio
nel trauma statico.

I traumi cranici possono essere divisi in base alla gravità, scala di gravità clinica, definita scala di Glawsgo
che da dei punteggi sulla base di osservazioni neurologico, in base ai riflessi se rispondi alle domande se gli
occhi sono dilatati, e sulla base di questi punteggi si giunge a un unico valore numerico che va da 15 al
punteggio minimo 1 che coincide con la morte del paziente. Sulla base dei punteggi si definisce la gravità
del trauma e quindi è possibile parlare di traumi lievi che va da 15 a 13, da 12 a 8 traumi moderati, da 8 in
in giù traumi gravi.

I traumi cranici lievi hanno un importanza dal punto di vista numerico. Fino ai 40 anni di età il trauma
cranico rappresenta la principale causa di morte, che non uccide all’impatto ma porta delle conseguenze sul
tessuto cerebrale. I traumi lievi rappresentano mediamente l’80% di tutti i traumi. Nell’ambito dei traumi
cranici lievi circa il 25-30% è associato a pratica sportiva, il numero annuo è di circa due milioni d persone.
Encefalopatia cronica traumatica che si sviluppa quando l’individuo nella sua esistenza accumula una serie
di danni causati da traumi lievi.

Quando si verifica un evento traumatico lieve, i due emisferi subiscono una deformazione in seguito ad
esempio ad una forza angolare. Quando c’è un evento concessivo soprattutto a livello sportivo bisogna
fermarsi. Gli sport da contatto sono una delle cause importantissimi di traumi.

Nell’ambito dei traumi cranici lievi sportivi, la concussione rappresenta una forma particolare del trauma
cranico lieve. Questi sono tutte concussioni?No, la concussione è una sottocategoria del tauma cranico
lieve. Quindi si può avere un trauma cranico lieve senza avere una concussione. I sintomi della concussione
non sono gli stessi del trauma cranico lieve. Quando la manifestazione clinica sparisce, anche a livelo
molecolare il danno non persiste?

Se si fa un esame TAC RMG dopo una concussione da esito negativo , quindi non esiste un danno
strutturale al tessuto verificabile con le attuali metodologie. Le metodiche in uso danno delle informazioni
grossolane sul tessuto.
Per affermare se un soggetto ha avuto una concussione il clinico si basa sulla sintomatologia racontata dal
paziente. Sintomatologia differenti anche a senconda delle aree di interesse, forza angolare, traslazionale e
rotazionale. Qualsiasi area cerebrale colpita non fa variare le ripercussioni a livello molecolare.

Alcuni eventi molecolari che si verificano in un tessuto cerebrale dopo una concussione, forza d urto che
scarica l sua energia sul tessuto cerebrale: rilascio di aminoacidi eccitatori e quindi attivazione dei recettori
del glutammato , depolarizzazione della membrana cellulare, stiramento meccanico dei canali ionici. Tutto
questo porta a uno sbilanciamento dell’omeostasi del calcio che comporta un mal funzionamento dei
mitocondri e quindi crisi energetica, nelle neurodegenerazioni croniche si riscontra lo stesso mal
funzionamento. E quindi una serie di eventi di tipo radicalico che danneggiano le membrane biologiche e
possono provocare morte cellulare.

Elmetto distribuisce in maniera uniforme la forza d’urto al tessuto per questo si parla di trauma diffuso. A
livello molecolare: Atp nel trauma cranico lieve, recupero in 120h. Nell’uomo va moltiplicato x 5 o 10
perché nel ratto i tempi di recupero sono più veloci. Quindi 25 o 50 giorni. Nel trauma grave invece non
esiste recupero del metabolismo energetico, tessuto in gravissimo deficit energetico. Grafici arancione e
azzurro sono sovrapponibili ma interessano molecole differenti.

N-acetil-aspartato. Coniugazione di aspartato con una molecola di acetato. Legato il gruppo acetilico che
proviene dall’acetilcoenzimaA, molecola fondamentale da generare nel ciclo degli acidi tricarbossilici per far
funzionare il ciclo stesso. Proviene o dalla decarbossilazione ossidativa del piruvato da parte della piruvato
deidrogenasi o dal metabolismo degli acidi grassi. Siccome siamo nel cervello il metabolismo degli acidi
grassi non esiste quindi deriva dalla piruvato deidrogenasi, che genera acetil-COA, cervello dipendente dal
glucosio per il 98% del suo fabbisogno. NNA non lo troviamo nel fegato, rene nemmeno negli astrociti,
oligodendrociti e cellule gliali ma solo nel neurone, è la seconda molecola più abbondante del sistema
nervoso centrale dopo il glutammato. Nessuno ha capito con esattezza il ruolo della molecola. La sintesi
dell’NNA costa indirettamente 12 molecole di ATP e l’energia richiesta per l’idrolisi del legame tioestere
dell’acetilcoA. Se il metabolismo energetico è deficitario ovviamente non viene sintetizzato perché è
preferibile non spendere Acetil CoA per questo ma per fare atp.

NAA sintetizzato nei mitocondri dei neuroni, acido aspartico può provenire da transaminazioni utilizzando
glutammato e ossalacetato(le transaminasi sono enzimi che trasferiscono un gruppo aminico da un
aminoacido donatore a un alfa chetoacido accettore, il glutammato è il donatore l’ossalacetato l’accettore)
o dal circolo sanguigno , nel sangue non è uno degli aminoacidi più abbondanti. Ossalacetato ciclo degi acidi
tricarbossilici e glutammato molto presente principale neurotrasmettitore eccitatorio, combinazione
aspartato con una molecola di acetato e quindi formazione di NNA che esce dal mitocondrio e dal neurone
per giungere all’interno dell’oligodendrocita spesso posto a diretto contatto al neurone, che attravrso
l’idrolasi ASPA viene idrolizzato in aspartato e acetato. Uno dei possibili ruoli di NNA è quello di fornire
acetato per la sintesi di di acidi grassi per la mielina, si tratta di una teoria non di una certezza. Ci sono
diverse ipotesi, tre più accreditate. Un’altra vede l’NNA come precursore di una molecola N-acetil
aspartilglutammato NAAG, NAA si attacca un glutammato per formare questo neurotrasmettitore, però
questo è presente in concentrazione 10 volte inferiore dell’NNA quindi è un ipotesi poco accreditata.
Un’altra risalente a una 15 di anni fa, pompa molecolare di acqua attraverso il metabolismo dell’NNA in
particolare nel momento in cui viene idrolizzato, una quota dell’aspartato liberato a livello degli
oligodendroci fuoriesce dal tessuto cerebrale e nella sua fuoriuscita per raggiungere il circolo ematico
trasporta molecole di acqua. Per ogni molecola di aspartato che fuoriesce dal tessuto cerebrale vengono
trasferite nel sangue 42 molecole di acqua. Il cervello che si ritrova in un ambiente chiuso non può
espandersi , può avvenire nel caso di edema nel caso di trauma cranico. Negli uccelli e pesci non troviamo
NNA ma NNistidina.

E’ possibile misurare NNA in vivo, attraverso ad esempio una RMG. Questa sfrutta un principio fisico-
chimico, ovvero l’interazione tra le radiazioni elettromagnetica e la materia. Alla lunghezza d’onda della
radiazione elettromagnetica è associata energia, più aumenta la lunghezza d’onda meno è l’energia. La
risonanza magnetica sfrutta delle lunghezze d’onda che sono nell’ambito delle radio onde, ad elevata
lunghezza d’onda e bassissima energia. Quando la radiazione elettromagnetica interagisce con la materia e
quindi con atomi con protoni spaiati (idrogeno, azoto 15 e fosforo31), all’interno di una campo magnetico a
potenza molto elevata, il protone ha quindi due possibilità disporsi con il suo spin parallelamente al campo
magnetico e la radiazione elettromagnetica colpisce il protone che assorbe una piccola quantità di energia e
inverte il suo spin passando da uno spin parallelo a uno spin antiparallelo, e fa avanti e inditro comincia a
fare un fenomeno di risonanza. Il rilevatore sente e misura la risonanza e la trasforma in segnale. La
risonanza megnetica, misura il solvente quindi quello che viene misurato è l’idrogeno dell’acqua, meno
materia c’è più l’immagine è chiara, non si usa per vedere le ossa che appaiono nere ma i tessuti molli

La RMS permette di campionare delle aree di tessuto, e quindi è possibile effettuare una mappatura
metabolica dell’area in questione,sottraendo il segnale dell’acqua in cui rimango picchi come colina (acetil-
colina, fosfatidil-colina90% ecc..non distinguendo i diversi componenti), creatina e NNA. Di tutti i composti
che contengono colina la fosfatidilcolina rappresenta il 90% che si ritrova nelle membrane, infatti in una
risonanza con massa cellulare tumorale il segnale della colina è molto alto perché c’è più fosfatidilcolina per
la presenza di più cellule e membrane, i chirughi nell’operare utilizzano la RMS per misurare i bordi delle
membrane delle cellule tumorali.Un altro segnale che emerge è Cr, la creatina10% e creatina-fosfato 90%è
un composto che il muscolo tiene come molecola di riserva energetica e presente per 10 volte delle
quantità di atp e profitto dalle cheatina chinasi in cui la creatina e atp mi danno cheatina fosfato più adp in
una reazione reversibile. Nel cervello che non è un tessuto contrattile e in cui è il mitocondrio che accelera
orallente il suo metabolismo ritroviamo 90%di creatina e 10% di creatina-fosfato. La creatina inoltre ha un
ruolo di neurotrasmettitore. Nel segnale NNA, trovo i composti che contengono NNA come NNa e NNAG,
90% NNA e 10%NNAG. I voxel posizionati nel lobo frontale hanno una ragione, perché nelle concussioni
queste sono le zone maggiormente sottoposte a stress.

Quello che è stato visto sugli animali ha avuto riscontro nello studio clinico sulla concussione nello sport
seguendo NNA. Attraverso la modificazione di NNA, verificare se ci fosse danno metabolico e se la
normalizzazione metabolica fosse accompagnata dalla guarigione clinica. Nello studio clinico un gruppo
molto controllato di soggetti, tutti atleti semiprofessionisti che praticavano sport di diverse discipline, quasi
tutti maschi. Quindi si escludono fattori di rischio come alcol fumo nel caso di atleti. Prima valutazione a 72
ore dal trauma. Nei controlli il rapporto NNA/Cr assume un certo valore, nei concussi a tre giorni di distanza
tranne 3 casi tutti gli altri presentano un valore sotto la soglia e quindi un valore medio del venti % in meno
di NNA e quindi anche di Atp. Con la seconda risonanza tutti i 40 soggetti hanno manifestato la scomparsa
di qualunque sintomatologia clinica, da un punto di vista metabolico però soltanto 10 su 40 era ritornati ai
valori normali di controllo. A 22 giorni il 50% dei soggetti aveva NNA a valori inferiori rispetto ai controlli, i
sintomi era sicuramente spariti quindi i soggetti da un punto di vista clinico erano dichiarati guariti ma il
cervello presentava il 15% in meno di NNA. A 30 giorni tutti i concussi ricadono dentro il riquadro di valori
normali, quindi con una cinetica di recupero molto lenta. Quindi si parla i un recupero metabolico lento che
avviene dopo 30 gg, mentre il recupero clinico.

Effetti di due traumi lievi concussivi a distanza di 5 gg, che corrispondono a 35 gg per l’essere umano effetti
su NNA e Atp sono uguali a un singolo trauma, quindi non c’è stato effetto cumulativo tra un trauma e
l’altro. Invece se l’intervallo di tempo tra i due eventi concessivi è di 3 giorni i valori sono siili al trauma
grave, quindi si verificano eventi di tipo catastrofico a livello meabolico. Nello sport si parla di sindrome da
secondo impatto. Quindi dopo il secondo evento il recupero ad esempio può durare per circa due anni per
esempio. Generalmente il recupero metabolico si ha dopo 35 40 giorni, un nuovo trauma moltiplica questo.

Espressione genica di enzimi che codificano per la via glicolitica, e attività degli stessi. Modificazione dei
geni collegati alla sintesi e degradazione dell’NNA. La misurazione di OPA e proteine della fusione e fissione.
Il trauma grave fa aumentare la fissione e quello lieve fa aumentare la fusione, il che vuol dire che la
fusione implica i sistemi riparatori. Il trauma grave fa aumentare la mitofagia Quando si va a misurare il
rapporto Opa lunga e corta nel trauma severo il rapporto mostra un aumento della uantità di Opa corta,
invece nel trauma lieve i rapporti rimangono pressoché costanti mentre nella fase di recupero la quantità di
Opa lunga aumenta. Quindi temporanea disfunzione mitocondriale che si recupera in 5 gg nel topo
nell’uomo 35-40.

Quindi il rischio di una seconda concussione potenzia la possibilità di una patologia neurogetiva di tipo
cronico, come l’encefalopatia traumatica. Bisogna rispettare la tempistica di guarigione molecolare.

Quando il secondo evento capita nel periodo in cui il tessuto cerebrale è in fase di recupero gli eventi
diventano moltiplicativi del danno e quindi il danno si trasforma da trauma lieve a grave. Molto frequente
negli sport da contatto. Molto frequentemente quello che viene utilizzato per capire in aggiunta alla
sintomatologia dichiarata dal soggetto,sono test di equilibrio come il test del bilanciamento per vedere s il
soggetto ha problemi vestibolari, ma anche test neuropsicologici. Nessuno dei due test prende in
considerazione le molecole, e quindi hanno una validità limitata.

Generalmente per gli studi si utilizza l’ippocampo in cui sono presenti tutte le tipologie di cellule neurali. La
fettina ippocampale viene fatta aderire su una membrana sintetica di materiale elastico e poi sottoposta a
forza di stiramento e di conseguenza stirandosi la membrana si stirano anche le cellule aderenti a essa.

I tre casi hanno avuto un recupero del metabolismo l’uno rispetto all’altro differenti. Tempistica di recupero
differente.

La concussione in generale, ma nello sport in cui è più facile studiarla, è un evento non drammatico se
viene preso con cautela e si aspetta la tempistica necessaria affinchè il metabolismo cerebrale normalizzi
che avviene in tempi abbastanza lunghi, e l’apparente guarigione fisica del concusso non coincide con
quella che è la guarigione metaboliche che è essenziale per evitare il fenomeno della sindrome da secondo
impatto ma anche un’altra patologia è l’encefalopatia cronica traumatica.