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Lezione di

Radioterapia
Prof. F.Schillir
Seconda Universit degli
Studi di Napoli

Definizione di Radioterapia:
branca medica che utilizza le
radiazioni ionizzanti a fini
terapeutici

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Radiazioni ionizzanti:

=> Fotoni o radiazioni elettromagnetiche


trasporto di energia senza trasporto di materia

o carica elettrica
RAGGI X:
*sono fotoni prodotti da un tubo Coolidge o da
macchine acceleratrici (LINACS) bombardando
con
elettroni una lamina di tungsteno (effetto
Bremsstrahlung);
* attraversano i corpi opachi alla luce visibile;
* cedono ad essi parte della loro energia (mediante fenomeni di
interazione)
* impressionano le emulsioni fotografiche;
* provocano il fenomeno della fluorescenza
* alta e bassa energia ( < 6 MV; > 10 MV) x trattamento di
focolai profondi

=> Particelle materiali e radiazioni


corpuscolari
radiazioni con trasporto di energia, di materia e/ o carica
elettrica: protoni, neutroni, elettroni, mesoni (pioni)

A] Fotoni
F t i Gamma:
G
(Co

60;

Cs

sono fotoni emessi da radioisotopi


Ir 192; Ra 226)

137;

Stesse caratteristiche fisiche dei raggi X;


Minore profondit

B] Elettroni:

particelle negative
estratti per effetto termoelettronico
accelerati ed indirizzati mediante campi
elettromagnetici
meno penetranti dei raggi X e gamma
trattamento di focolai superficiali

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RADIAZIONI IONIZZANTI DI INTERESSE


TERAPEUTICO
FOTONI o RAGGI X: alto potere penetrativo, trattamento di focolai tumorali
profondi
4-6 MV
oppure
Fotoni Gamma della C0 60:
Tumori sopradiaframmatici
(minore spessore cutaneo)

9-10 MV o > :
Tumori sottodiaframmatici
(maggiore spessore cutaneo)

ELETTRONI: basso potere penetrativo; rilasciano tutta la loro energia quando


attraversano cute e sottocute; trattamento di focolai superficiali
(es. tumori cutanei e cicatrici chirurgiche); disponiamo di un vasto
range di energia elettronica: 5-21 MeV seconda dello spessore del
focolaio superficiale da irradiare.

FASI DELLE INTERAZIONI


CON LA MATERIA DELLE R.I.
Fisica emissione cessione trasferimento
ed assorbimento di energia
Biofisica fenomeni di ionizzazione ed
eccitazione
Fisico-chimica
- azione diretta (con gli atomi)
- azione indiretta (formazione di
radicali liberi)

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Chimica rottura di legami,


polimerizzazioni, depolimerizzazioni
Biochimica alterazioni molecolari
Biochimico-biologica danni al DNA,
RNA, citoplasma, inibizioni enzimatiche
Biologica aberrazioni di varie
componenti
p
cellulari, alterazioni morfofunzionali e metaboliche, lesioni del
materiale genetico

Fase biologica
1 Riparazione dei danni
1.
o
2. Blocco riproduttivo morte cellulare
(ore, giorni, settimane)
o
3. Mutazioni effetti ritardati (mesi, anni)

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EFFETTO OSSIGENO
Lossigeno interferisce sulla reazione
chimica combinandosi facilmente con i
radicali liberi
Leffetto rilevante per le radiazioni a basso
LET, mentre lo meno per quelle ad alto
LET
Quando il trasferimento lineare di energia
alto predomina lazione diretta

FRAZIONAMENTO DELLA DOSE


Comporta lattenta
l attenta valutazione di 5
parametri tra loro strettamente correlati
1. Dose globale
2. Dose per frazione
3 Rateo di dose
3.
4. Intervallo di tempo tra le frazioni
5. Tempo globale di trattamento

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Deve essere considerata inoltre la quantit di


malattia da irradiare

Focolaio sub clinico (residuo di malattia dopo


intervento chirurgico e/o chemioterapico) la
dose globale pu essere ridotta

Focolaio clinicamente o radiologicamente


evidente la dose globale deve essere pi
evidente,
elevata poich nei grossi focolai neoplastici le
cellule possono trovarsi in ipoossigenazione

PRINCIPALI TITOLI DI
FRAZIONAMENTO

Irradiazione protratta (tipica della


curieterapia interstiziale ed endocutanea)

Frazionamento normale

Split Course caratterizzata da 2/3 cicli di


radiazione con ununica frazione
giornaliera per 5 gg/settimana alternati
ad 1/2 intervalli di 2/4 settimane

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Irradiazione ipofrazionata 1/5 frazioni nella


settimana con dosi singole elevate (4/6 Gy)

Irradiazione iperfrazionata
p
frazionamento
multiplo giornaliero con riduzione della dose
per frazione ma con aumento della dose
totale ottenuta senza prolungamento della
durata complessiva del trattamento
Liperfrazionamento viene realizzato con
li i
limpiego,
pi
i ffrequentemente,
t
t di d
due ffrazioni
i i
distanziate di almeno 4/9 ore

Irradiazione accelerata consiste nella


riduzione della durata globale del
t tt
trattamento
t ottenuta
tt
t diminuendo
di i
d labituale
l bit l
intervallo tra le singole frazioni ma
lasciando invariata la dose per frazione
Indicata nei tumori rapidamente proliferanti

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RADIOSENSIBILITA DELLE
CELLULE TUMORALI
(RADIORESPONSIVITA)
Presenta notevoli variazioni tra le diverse
linee cellulari
A titolo orientativo pu essere elencata la
seguente scala di radioresponsivit in
ordine decrescente di alcuni principali tipi
di tumore

Scala di radioresponsivit

Neoplasie maligne del sistema


emolinfopoietico

Seminoma

Carcinomi indifferenziati delle prime vie


aereo digestive

Basalioma cutaneo

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Carcinoma spino cellulare (cute e mucosa)

Adenocarcinoma (mammella, endometrio,


apparato gastro enterico
enterico, ghiandole
endocrine)

Sarcomi dei tessuti molli

Osteosarcomi

Melanoma

RADIOSENSIBILITA DELLE
CELLULE NORMALI
I da
danni iatrogeni
at oge conseguenti
co segue t o
oltre
tea
alla
a
comparsa di tumori, possono essere
classificati in effetti
Lievi
Sequele (danni relativamente modesti)
Complicanze (danni che compromettono
la salute del paziente)

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RADIOCURABILITA
Dipende da vari fattori
Radiosensibilit propria del tumore
Volume, vascolarizzazione
Estensione locale
Estensione a distanza (metastasi)
Tolleranza dei tessuti sani irradiati
Stato generale del paziente

INDICE TERAPEUTICO
E dato da
dose tolleranza tessuti sani
dose letale tumore

La dose di tolleranza pu essere


minima se espone a rischio di
complicanze non superiore al 5% entro 5
anni
massima quando il rischio di complicanze
dopo 5 anni del 50%

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MODALITA DI RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA A FASCI ESTERNI


Nella pratica clinica si impiegano fasci di
fotoni X o Y o di radiazioni corpuscolate

ROENTGENTERAPIA CONVENZIONALE
Si basa sullutilizzo
sull utilizzo di tubi radiogeni
funzionanti con tensioni inferiori a 300 Kv

Posti ad una distanza fuoco-pelle


superiore a 50 cm

non

V i ti d
Varianti
della
ll roentgenterapia
t
t
i
Plesioterapia (distanza di pochi cm della
sorgente dalla cute da irradiare, utilizzo di
radiazioni molli)
Mesoplesioroentgenterapia (a media
distanza 15/30 cm fuoco-pelle)

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RADIOTERAPIA CON RADIAZIONI AD


ALTA ENERGIA

1
1.

Radioterapia con fotoni


- Telecobaltoterapia (utilizza il Cobalto 60)
emette 1 particella di 0,31 MeV (che
viene opportunamente schermata) e 2
fotoni rispettivamente di 1,17 e 1,33
MeV

Trova un ottimo impiego nella cura di neoplasie


poste a profondit non superiore a 10 cm

2.

Terapia con acceleratore di elettroni


- Betatrone (accelerazione di elettroni
mediante campi magnetici) lemissione
non continua ma ad impulsi di
brevissima durata
Indicato per focolai superficiali o
semiprofondi

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Acceleratori lineari LINAC(accelerazione di elettroni da un campo


elettrico alternato ad altissima frequenza
q
con un tragitto rettilineo lungo lasse
dellacceleratore
lenergia pu variare dai 4 ai 6 MV dei
piccoli acceleratori ai 6/15 MV di quelli
medi e ai 15/30 MV di quelli grandi)

Per unirradiazione selettiva di focolai


superficiali e semiprofondi con notevole
risparmio
p
dei tessuti sottostanti
Utilizzati soprattutto per il trattamento delle
adenopatie metastatiche (a livello
cervicale, sovraclaveare, ascellare ed
inguinale)

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ACCELERATORE LINEARE
(LINAC)

Il LINAC accelera gli elettroni, prodotti per effetto termoionico, secondo


una traiettoria rettilinea, utilizzando il campo elettrico di unonda
elettromagnetica
l tt
ti prodotta
d tt da
d un apparato
t (Klystron
(Kl t
o Magnetron).
M
t )
Gli elettroni vengono trasportati dalle onde elettromagnetiche come dei
surf dalle onde del mare acquisendo via via energia cinetica sempre
maggiore.
Questi elettroni accelerati impattano contro una targhetta di platino o
tungsteno a cui consegue produzione di fotoni X ad alta energia (effetto
di Bremsstrahlung).
Per ottenere la focalizzazione degli elettroni durante laccelerazione

applicato un campo magnetico assiale.

Gli elettroni prodotti subiscono una prima collimazione da parte di


un collimatore fisso (primario) e attraversano il monitorcostituito
da due camere di ionizzazione a piatti paralleli che coprono
lintera superficie del fascio.
Il monitor serve per controllare la simmetria del fascio, lintensit
di dose e la dose integrata (unit monitor).
Infine le dimensioni del fascio di fotoni X vengono regolate da un
collimatore mobile mentre per gli elettroni viene aggiunto un
collimatore supplementare per ridurne la diffusione.
Il Linac per il suo funzionamento necessita di altre due
apparecchiature sussidiarie:

pompa aspirante: pratica il vuoto spinto nelle cavit;


impianto di raffreddamento: circuito chiuso ad acqua tridistillata.

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SCHEMA DI FUNZIONAMENTO DEL LINAC

Gli elettroni emessi vengono


guidati da microonde si
i
impattano
tt
su un bersaglio
b
li
generando raggi X che con
opportuni collimatori vengono
indirizzati sul paziente.
Se si elimina il bersaglio gli
elettroni, di varia energia a
seconda dellaccelerazione a
cui sono stati sottoposti,
raggiungono direttamente il
paziente.

SCHEMA DI LINAC (GE, SIEMENS)

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SCHEMA DI LINAC (VARIAN)

LINAC
Movimento

Supporto
del gantry

a 360

Gantry

Lettino di
trattamento

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La Cobaltoterapia:
differenze con i LINACS
Contenitore di
Uranio
impoverito

Posizione
della
sorgente
in attivit
Schermatura
in piombo

Il Confronto tra Co60 e LINAC


Cobaltoterapia

Dose rate:
250 Gy/min. SAD 100 cm

350 Gy/min. SAD 80 cm


Penombra presente
Energia fissa:
solo fotoni (gamma)
1.25 MeV

LINAC

Dose rate:

Penombra quasi assente


Energie variabili:
fotoni (X) ed elettroni
4, 6, 10, 18, 25 MV
due energie di fotoni e
molteplici di elettroni
sulla stessa macchina

Sostituzione della sorgente


(ogni 4-5 anni circa)

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significativamente pi
alto delle unit di TCT

Manutenzione periodica

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Treatment Planning Radioterapico


Linsieme delle procedure di preparazione e di impostazione
per lesecuzione di un trattamento radioterapico
E POSSIBILE IDENTIFICARE 3 PERCORSI DI TREATMENT
PLANNING RADIOTERAPICO:
A) Percorso semplice
1^ Simulazione (per campi singoli di elettroni o fotoni; campi
contrapposti);
Calcolo di dose con calcolo dei tempi di esposizione
Esecuzione della Terapia
B) Percorso complesso
1^ Simulazione ( campi contrapposti e campi multipli)
TAC di centratura con ricostruzione del volume bersaglio geometrico
Piano di trattamento (Fisica Sanitaria-Tecnici di Radioterapia)
2^ Simulazione o di verifica che il piano sia corretto; tatuaggi definitivi
Esecuzione della terapia con indicazione di eventuale sagomatura dei campi

C) La moderna Radioterapia Conformazionale tridimensionale (3D)


Richiedono dispositivi tecnici di elevato livello; si riferiscono alla
cosiddetta radioterapia conformazionale e prevedono metodi evoluti per
la valutazione della distribuzione della dose:

Identificazione dei volumi


Definizione della posizione del paziente con immobilizzazione dello stesso
TAC, RMN, Simul TAC per la ricostruzione in tidimensionale (3D) dei volumi di interesse

Ricostruzione 3 D (tridimensionale) dei volumi di interesse in tutte le scansioni


Sagomatura con schermi personalizzati o con collimatori multilamellari
Piano di trattamento 3D o 2D EVOLUTO
Simulazione di verifica o DRR (radiografia ricostruita in digitale attraverso la TAC)
Tatuaggi definitivi, preparazione delle protezioni
Calcolo di dose con valutazione dei tempi di esposizione
Esecuzione della terapia radiante

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Linac / CT IGRT
(: Radioterapia Guidata dalle Immagini)

ASSOCIAZIONI
TERAPEUTICHE
RADIOTERAPIA E CHIRURGIA

R.T. complementare combinata con la


chirurgia

R.T. neoadiuvante pre operatoria

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R.T. pre- e post- operatoria adottata per


le neoplasie del retto e della vescica

IORT

RADIOTERAPIA E CHEMIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA E CHIRURGIA

RADIOTERAPISTA

Identifica la posi
posizione
ione e la profondit del
volume bersaglio

Identifica gli organi di rispetto

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Volume bersaglio: il volume corporeo che si intende


irradiare a scopo terapeutico

Si distingue in:

Volume-tumore
V
l
t
o volume
l
neoplastico:
l ti
comprende
d
strettamente la neoplasia clinicamente conosciuta

Volume a rischio: comprende tessuti ed organi


clinicamente indenni dalla neoplasia, ma che occorre
irradiare perch, in base alla conoscenza della storia
nat rale di q
naturale
quel
el tipo di neoplasia
neoplasia, presentano un
n rischio
pi o meno elevato di interessamento

Sceglie le modalit e la tecnica di


irradiazione

Determina la dose totale e la dose


bersaglio giornaliera

Sceglie
S
li ttra i di
diversii piani
i i di cura
forniti dal fisico quello a suo avviso ottimale

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FISICO
Elabora su indicazione del Radioterapista:
Le curve isodose
La dose al build-up
La dose al volume bersaglio
g
La dose agli organi di rispetto
Il tempo di esposizione

Dose bersaglio: la dose somministrata al volume bersaglio. Al


fine di avere le maggiori probabilit di guarigione, occorre che tutto il
volume bersaglio riceva almeno una certa dose. In termini di
isodose, la curva che racchiude tutto il volume bersaglio

Curva di isodose: la linea che unisce tutti i punti che assorbono


la stessa dose. Le curve di isodose standard si riferiscono a valori
percentuali. Si d il valore 100 ai punti che assorbono il massimo
della dose, e di 90, 80, 70 ai punti che assorbono rispettivamente
il 90%, 80%, 70%

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BUILD-UP
Lassorbimento massimo di energia non in
superficie ma a livelli di profondit variabili
in rapporto allenergia del fotone incidente

Organo critico: organo (o tessuto) che, pur essendo


clinicamente sano, si trova nella situazione di
ricevere una dose vicina o superiore al suo limite di
tolleranza (e quindi al rischio di subire danni
clinicamente rilevanti)
Organi critici in rapporto al volume irradiato
Capo-collo: midollo spinale, retina, mucosa orale, gh.
salivari, mandibola
Torace-mammella: midollo spinale, linfatici ascellari,
plesso brachiale, pericardio , polmoni
Addome superiore: midollo spinale, fegato, reni
Pelvi: vescica, retto, ossa

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