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LASER TERAPIA IN MEDICINA

LA LUCE TASER

LASER I'acronimo di Light Amplification by


Stimulated Emission of Radiation (amplificazione
di luce per mezzo di un'emissione stimolata di radiazioni); dalla sua prima elaborazione a oggi,
questa tecnologia ha trovato un campo sempre
pir vasto di applicazioni.
La prima sorgente di luce laser stata messa a
punto nel 1960 da T.H. Maiman; tuttavia, i presupposti teorici del laser si devono ricercare nel
modello atomico di Bohr, concepito tra il 1911 e
il 1913 e, soprattutto, nella teoria di Einstein del
1917, rigtardante l'emissione di fotoni da parte di
atomi eccitati. Sia Einstein che Bohr ottennero Der
questi studi il premio Nobel per la Fisica.
A partire dagli anni '70, i laser cominciarono a
essere utilizzati con successo in ambito prima chirurgico e poi medico, tanto che in quegli anni venne introdotto il concetto di laser terapia.
Lo sviluppo della tecnologia e il miglioramento delle conoscenze degli effetti della luce sull'organismo, ha portato i laser a essere attualmente
una delle forme di terapia fisica pi diffuse.

energetico pir basso e pi stabile in un tempo assai breve, variabile nell'intervallo tra il nanosecondo e il millisecondo; questo successivo fenomeno
si manifesta con I'emissione di un fotone o con la
produzione di calore. Lemissione naturale dei fotoni awiene con modalit del tutto casuali; per
esempio, una lampadina produce calore e illumina tutto lo spazio che la circonda per un determinato raggio d'azione.
Il laser nasce dall'ipotesi di creare tn'emissione
stimolata di fotoni. Il fatto in s assai rilevante,
perch ha stravolto la concezione galileiana della
Fisica, intesa come insieme di fenomeni naturali
da osservare, al fine di comprenderli, riprodurli e
ripeterli in maniera coscienl.e.
Secondo questa teoria, se un fotone interagisce
con un atomo gi eccitato, lo induce a produrre
un altro fotone, ottenendo infine due fotoni iden-

tici (Fig. 7.1). Se il fenomeno viene moltiplicato


da un'adeguata stimolazione energetica, nell'am-

bito di un sistema atomico omogeneo, si realizza


allora un'emissione di numerosi fotoni tutti identici al primo, coerenti per energia e frequenza.
Questa emissione coerente la caratteristica prin-

Il termine laser sottintende I'impiego di radiazioni "luminose", cio collocate attorno alla banda della luce visibile, dall'ultravioletto all'infrarosso; queste radiazioni, pur non essendo ionizzanl|
possiedono, in realt, elevate quantit energetiche.
Questa definizione del laser valida per gli stru-

cipale delle sorgenti laser.


INVERSIONE DI POPOIAZIONE

Il processo di emissione stimolata non produce


una radiazione quantitativamente appr ezzabile se
non si ottiene la cosiddetta inversione della popolazione elettronica. Per raggiungere questo fine, bi-

inenti fisioterapici e anche per quelli chirurgici;


tuttavia, in considerazione delle attuali conoscenze scientifiche, appare invece limitativa; infatti, sono ora realizzabili anche laser araggiX, le cui applicazioni tecnologiche sono ancora da esplorare.

fb

PRINCIPI FISICI
E^^ISSIONE STIMOIATA

fa

Un'emissione di onde elettromagnetiche simile

:i laser non esiste in natura; i quanti d'energia o


:: tbtoni vengono naturalmente emessi dagli ato-

E1

:i

a seguito dell'eccitazione degli elettroni, che si


ttostano su orbite energetiche pi elevate. Gli elet::r-ni eccitati tendono poi a riportarsi a un livello

tig. 7.1 137

Emissione $imololo difotoni.

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoioctr

tN

MrotctNn RAstLmlvl

sogna riuscire a portare contemporaneamente la


maggior parte degli atomi di una sostanza idonea
a uno stato eccitato instabile. Quando il numero
di elettroni eccitati supera quello dei non eccitati,
si ha la cosiddetta inversione di popolazione. La
diseccitazione awiene allora contemporaneamente in un numero di elettroni sufficiente a provoca-

relaradiazione coerente, tipica del laser. Il processo di inversione della popolazione, per essere mantenuto, ha bisogno di un rifornimento energetico
costante, che viene definito "pompaggio".
PROPRIETA DELIA RADIAZIONE IASER

La radiazione laser possiede alcune propriet


che si possono sintetizzare in: monocromaticit,
unidirezionalit, coeren za e brillanza.
Monocromaticit. - Una sorgente naturale
emette quantit variabili di radiazioni in bande di

frequenza continue. Per esempio, il sole irradia


onde elettromagnetiche, con una banda continua
che spazia dai raggi gamma fino alf infrarosso'
L occhio umano, che il nostro recettore dedicato alle radiazioni luminose, in grado di vedere solo la banda da 400 nm a 750 nm; noto come altri animali, per esempio i serpenti, siano in
grado di percepire una banda assai pi ampia, allargata fino all'infrarosso.

Ricordiamo che I'intensit di una sorgente luminosa naturale decresce con il quadrato della distanza (Fi1.7.2):

I=W/S

1=W/4nP

(I = intensit, \N = potenza,

S = superfi.cie sferica,

n=3,l4er=raggio)

Una sorgente laser per definizione in grado di


irradiare fotoni estremamente collimati nello spazio, aventi cio una divergenza trascurabile (Fig.
7.3). Infatti, l'angolo di divergenza trala traiettoria dei singoli fotoni dell'ordine dei milliradian-

ti (l milliradiante = 0,057o),

per cui la direzione

dei singoli raggi pu essere considerata di fatto pa-

rallela per enormi distanze spaziali. In virt di


questa propriet, stato possibile misurare con
raggi laser distanze tra alcuni corpi celesti, per
esempio tra la terra e la luna, con un'accuratezza
dell'ordine dei millimetri.
Brillanza. - L'estrema collimazione della sorgente luminosa laser permette la concentrazione

A differenza delle sorgenti luminose naturali,


I'emissione laser invece monocromatica' cio
costituita da un'onda elettromagnetica di una sola frequenza. Questa peculiarit dipende essenzialmente dalla sorgente che ha generato la tadiazione laser. Una radiazione monocromatica facilita la
selettivit degli effetti sul bersaglio.
Coerenza.- Un'emissione spontanea di energia
produce un insieme di onde elettromagnetiche disordinate, vale a dire, non in fase. Le onde elettromagnetiche emanate da un dispositivo laser sono

fig.7.2

invece tufte in fase tra loro, presentano cio gli


stessi punti nodali e dunque non interagiscono nel
tempo e nello spazio. La medesima frequenza
(cio la monocromaticit) fa si che I'irradiazione

lrrodiozione di uno sorgenle nourole: l'infensit diminuisce in funzio'

ne del quodrolo dello di$onzo.

sia composta da onde assolutamente identiche, sia

in senso energetico che temporale.


Direzionalit. - La caratteristica principale di
una sorgente laser il modo i cui si propagano le
radiazioni nello spazio. Infatti, l'irradiazione naturale non ha una direzione prioritaria; pertanto'
la radiazione naturale pu essere rappresentata come un cono la cui base si allarga man mano che si
allontana dalla sorgente.

Fig. 7.3

lEge dell0

dispersione quodrofco in funzione dello distonzo, lipico delle sorgen'

i nafuroli.

t38

Lo radiozione loser presenlo rodiozioni porollele; non subisce lo

Lnsm Trnapn ru

gente udella di-

di elevate intensit su superfici di piccolissime dimensioni, cio consente di raggiungere enormi


densit di potenza. Nessun dispositivo ottico di

pompato in gas, poi attivato a plasma. Altri mez-

zi attivi simili sono quelli

e sferica,

GENERATORI DI LUCE TASER


grado di
rello spa-

bile (Fig.
L traiettolliradianCirezione
L

fatto pa-

virt di

rrare con
'lesti, per
cufalezza

lella sorrtrazione

Un generatore di luce laser composto da quattro elementi base: il mezzo attivo, tl sistema di pompaggio, il sistema di risonanza e rl sistema di collimazione (Fig.7 .a).

costituito da sostanze che, opportunamente


eccitate, r ealizzano I' inversione della popolazio ne
elettronica e generano il fascio fotonico. La composizione deI mezzo attivo determina la lunghezza d'onda della radiazione; il laser prende di norma il nome del mezzo attivo da cui generato.
Il mezzo attivo, detto anche sorgente, si trova
all'interno del risonatore; pu presentarsi in tutti

gli stati della materia) gassoso, plasma,liquido e


solido (Tab. 7.I).
Mezzo attivo in stato gassoso. - In genere il gas
costituito da una miscela. Ne sono esempi il laser a elio-neon (He-Ne) e il laser ad anidride carbonica (COr); in quest'ultimo, all'anidride carbonica si trovano associati anche altri gas quali, azoto. elio e xenio.
Mezzo attivo in plasma. - Il plasma uno stato della materia in cui gli elettroni sono separati
dagli atomi e dalle molecole; nel mezzo attivo si
trovano elettroni liberi e ioni. Il pi noto laser al
plasma quello ad argon (fluorite), che viene

SISTEMA DI POMPAGGIO

....-+
-+
-#
-:}
----t
-tnon subisce
-t
,:

Il pompaggio ottico pu

fascio laser

voltaggio assai elevato; successivamente, il r-oltaggio viene abbassato e portato a un livello di mantenimento.
Il pompaggio chimico costituito dall'energia
liberata da una reazione di "legame", opportuna-

po

delle sorgeri

+
;io,

7.4

- Schemo

essere rappresentato

dal "flash" di una lampada. Il laser a rubino e diversi laser a coloranti utilizzano questo sistema.
Alcuni laser a Nd:YAG impiegano un sistema
pi evoluto, costituito da un'altra sorgente laser
che eccita lI mezzo attivo.
Il pompaggio elettrico un altro metodo molto
comune: la maggior parte dei laser a gas se ne serve. Per dare inizio all'eccitazione richiesto un

ffi
100%R

il mezzo attivo delper creare lo stato di eccitace

mico.
collimatore

il

lo

il sistema che rifornis

I'energia necessaria
zione atomica per I'inversione della popolazione.
Il tipo di energia pu essere ottico, elettrico o chi-

"trt

il*

e xe-

rici" ancora in uso.

mezzo attivo

t-:.

di kripton

una variazione di frequenza dell'ordine dei 200


nm, in relazione al gradiente di colore scelto. Il
problema dei laser a coloranti costituito dall'estrema tossicit del mezzo attivo; alcuni sono
potenzialmente cancerogeni.
Mezzo attivo solido. - I pi rappresentativi tra
i laser a sorgente solida sono il neodimio YAG
(Nd:YAG) e i laser a semiconduttori. Nel primo, la
sorgente costituita da un cristallo di ittrio-allumino-granato (YAG) che funge da accettore di
elettroni del neodimio.
I laser a semiconduttori sono spesso chiamati
anche laser a diodi; il mezzo attivo rappresentato da un semiconduttore, contenente elementi donatori di elettroni (per esempio I'arsenico), accoppiato ad altri elementi accettori di elettroni, quali
per esempio,l'alluminio e l'indio. Il pi noto il
Ga-As che anche uno dei laser biomedicali "sto-

MEZ]O ATTIVO

nrbce in funzio'

a base

non.
Mezzo attivo in stato liquido. - I laser a sorgente liquida pir comuni sono i cosiddetti laser a coloranti (dye-laser). La loro caratteristica I'accordabilit della frequenza (tunable laser), consistente nella possibilit di variare la frequenza della radiazione modificando il gradiente del colore. Per
esempio, la rhodamina, che emette una radiazione nel rosso visibile attorno a 620 nm. consente

convergenza fornisce prestazioni simili a quelle di


una sorgente laser.

MrorcrNl 7

95% R

di un generotore loser: mezzo otivo, sislemo di pompog-

risonoore o specchi e collimotore.

t39

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLoor

rN MeorctNn RAstLrmrvl

mente pilotata. Diversi laser a coloranti si basano


su questo sistema.

o meno ampio in funzione dello scopo a cui il rag-

RISONATORE

MODALITA DI EROGMIONE

detto anche cavit ottica; nel suo schema bacostituito da un cilindro cavo avente agli estremi due specchi, uno riflettente al 100o/o, I'altro al
95-98o/o.Le radiazioni che si generano nel mezzo
attivo presente all'interno del cilindro si riflettono

Gli apparecchi laser possono erogare la radiazione in maniera continua e cio con intensita costante per tutto il tempo di erogazione, oppure in

gio

se

l
I

ripetutamente da uno specchio all'altro. La lunghezza del cilindro deve essere un multiplo o un
sottomultiplo della lwghezza d'onda che si vuole

modalit pulsata con pacchetti di impulsi a freqtenza variabile (Fig. 7.5 A, B, C e D).
Modalit continua (continous wave o CW. In questa modalit la radiazione viene emessa a
poteza costante per tutto il periodo di erogazio-

selezionare.

ne.

Gli effetti dell'interazione di questa radiazione


con un organismo dipendono esclusivamente dalla possibilit di penetrazione e di trasferimento di
energia al substrato. Per diversi laser di bassa potenza l'emissione in modalit continua una condizione necessaria per poter trasferire ai tessuti
una sufficiente dose di energia. Il discorso diverso per i laser di altapotenza, dove I'energia disponibile pu essere usata per fini assai differenti, per
esempio antalgico o stimolante.
Il puntamento pu essere fisso o a scansione, a
seconda che la sorgente di luce venga spostata o
no durante l'erogazione.
Modalit pulsata Qrulseilwaye o PW.- In questa maniera viene esaltato l'effetto stimolante del-

L=nxlv/2
{
t,
$

r'i:l::,t.

.,i

...

::r.4,:'

i,,1:t,.

,:

destinato.

(L = lunghezza risuonatore, n = moltiplicatore, )"

= lunghezza d'onda)
Solo le radiazioni della lunghezza d'onda adeguata e con la direzione corretta possono colpire
in fase la piccola apertura dello specchio parzialmente riflettente (dicroico); le altre vengono assorbite dalle pareti laterali del tubo. Dal tramite dello specchio dicroico escono le radiazioni coerenti
tipiche del laser.
SISTEMA DI COLLIMAZIONE
il dispositivo che determina la forma finale
del raggio laser, cio 1o "spot", che pu essere pi
Iob.

7.1

Corolteristkhe dei mezzi otfivi dei loser pi diffusi.

mEzzo ATTtvo

TUNGHEZZA D'01{DA (nm}

GAS

33 + 594

roso-giollo

flio-Neon

543 + 32

verde-oroncio

CW

UV-violelo

CW

Hio-Codmio

325

Vopori di Ro, Au

627

+570

EMtSSt0t{E

COLORE

441

Roso-giollo

CW

Biossido di C (COr)

I 0.00

FIR

CW, PW

Azofo

337

UV

PW

M,

r93

Kdpton

,,

,J-.&,,rri'x

':*.1,

ia:atii

222

'aaa'aa:

308

LIQUIDO

570:

Coloronti (Dye)

CW

50
UV.NIR-VIS

Rhodomina

PW

9S100

94 ,,.'_

&rbioo

PW

Semiconduttori

:i60-As;

Go-Al-k)

li(ru6;r1o'Y46

Cl/l/

'

BOa+t$r,

Pl,V

l04:i.'

CW, PW

_t1l

Lqsrn TTRApA rN MEDtctNA 7

la radiazione laser. Gli impulsi possono essere


emessi secondo una frequenza assai varia, per

i il rqo-

esempio, da 1 a 20.000 Hz. Questa fiequenza non


deve essere confusa con la frequenza propria della radiazione luminosa, la quale, per quella sorgen-

I radia-

te, sempre Ia medesima.

sitl co-

Nei laser pulsati vi un tempo attito { -orl


rappresento dalla durata dell'impulso, e un tempo non attivo (r-oft) in cui I'intensit deLla luce
)

pure in

,i a fre-

cw.-

uguale a zero, detto pausa.


Si definisce periodo (T) la somma tra il tempo
attivo e la pausa. Linverso del periodo (1/T'1 rappresentato dalla frequenza.

llessa a
ogazio-

Per duty cycle si intende il rapporto tra ii tempo attivo e il periodo (^c-on/T) e pu variare tra 0

Iiazione
nte dalrento di

e 100o/o

Q-switch. Si tratta dell'emissione di impulsi ad


altissima potenza di picco, dell'ordine di milioni
di W, della durata di pochi ns. Questo sistema
esprime un effetto fotomeccanico particolarmente spiccato e non attualmente usato in Fisioterapia'

lssa porna con-

i tessuti
diver-

a dispo-

enti, per

UNITA DI MISURA DEI IASER

'isione, a
ostata o

SPOT SIZE

- In que-

di distribuzione della radiazione laser


sul bersaglio; si misura in centimetri quadrati. La
I'area

rnte del-

dimensione dello spot del laser un parametro essenziale nell'interazione laser-tessuto. Infatti, alI'incremento dell'area dello spot corrisponde sia
un aumento dell'omogeneit del fascio luminoso
che attraversa i tessuti sia una diminuzione degli
angoli di scattering dei fotoni, con minore dispersione della luce. Complessivamente' I'incremento
dell'area dello spot favorisce la trasmittanza del7a
luce laser attraverso i tessuti biologici.

Dallo spot dipendono due grandezze importanti per un trattamento:la densit di potenza e la
densit di energia, correlate tra loro dal tempo di
erogazione (vedi oltre).
POTENZA
La potenza P l'energia espressa nell'unita dr
tempo e si misura in Watt. Essa determinata dal
livello energetico dei fotoni emessi.
Nei laser pulsati si distingue 1a potenza di picco dalla potenza media.
Potenza di picco (Pp) - Consiste nel piu alto
livello di potenza raggiunto dalf impulso

t
tig. 7.5 A, B, C, D -

Loser. A) emisione continuo

fiso; B) sconsione;

:missione pulsotu; D) Oswitch.

l4t

z-'r' TERAPIA

FlslcA

Nuovr TrcNoLoor

rN MrorcrNR RAsrLranvn

Potenzamedia (pm). il valore medio della po_


tenza espressa durante il tempo attivo di tuttigli

impulsi emessi nell'unit di tempo.

xr-onxf

Pm = Pp
twl
Doye Pm la potenza media, pp la potenza di
picco, 't-on la durata dell'impulso e la
f frequenza di
emis si o n e dell' imp uls o.

A volte il calcolo della potenza media che un


laser pulsato in grado di sviluppare pu esse_
re di difficile valutazione, perch la frequenza

pu presentare una grande ampiezza di valori.


Si pu fare una valutazione approssimativa del_
la Pm considerando una freqienza standard di
5 kHz.
Per esempio, nel caso di un laser diodico di 904
nm pulsato di cui si conosca solo la potenza di
picco (Pp = 25 W) e la durata di ogni sngolo im_
pulso (in genere il laser diodo pulsato di 904 nm
haunx-on compreso tra 100 e 200 ns),

-on = 100 ns:


Pm = 25 W

x l00x l0

5000

Hz

12,5

mW

,-on = 200 ns:


Pm = 25 W x 200

x l-e s x

5000

Hz = 25 mW

Densit di potenza (intensit). La potenza del


laser pu provocare effetti assai diversi in funzio-

ne della densit con cui viene erogata, per cui


meglio esprimerla in termini di densit di poten_
za. Questa grandezza indica la potenza per unit
di superficie e per il laser il rapporto ta la potenza e la dimensione dello spot su cui si distribuisce il fascio luminoso.
A parit di densit di potenza,la dimensione del_
lo spot inversamente proporzionale alla potenza p

Energia totale. - Indica la quantit di luce che


viene somministrata nel tempo totale di ogni
esposizione; si misura in Joule [J].
Densit d'energia o fl:uenza. _ Rappresenta
_.
I'energia per unit di superficie. In campo medi_
co si esprim e in I lcm2, Oltre ai concetti g .rpr..si per la densit di potenza, questa grandezzatiene conto anche del tempo di applicazione del la_
ser; infatti, per i laser continui, la densit di ener_
gia si ottiene moltiplicando la densit di potenza
per il tempo di erogazione.
Laser continui: F =

N.B. Nei laser pulsati, entra in campo la frequenza di ri_


petizione degli impulsi; per questo, come abiumo vrsto,
necessario calcolare la potenza media.

La densit di energia il parametro che ci per_


mette di interpretare al meglio i protocolli aei ai_
versi tipi di laser terapia. Infatti, se trattiamo una
superficie di I cm2 per 10 secondi con un laser di

10 W di potenza, avremo una fluenza di 100


Ilcm2; se esponiamo una superficie di 10 cm2 alla
stessa potenza per lo stesso tempo, allora la fluen_

za sar di I0Ilcm2.
Per calcolare I'energia necessaria a un tratta_
mento possono essere utili le tabelle numeriche di

riferimento, in genere fornite dal costruttore.


In tabella 7.II abbiamo indicato uno schema

molto semplice per il calcolo dell'energia.

Iob. 7.ll

N.B. L unit di superficie in Fisica e nei sistema interna_


zionale il metro quadrato (-2), pe, cui la densit di
potenza si misura in W/m2. In campo medico e in par_
ticolare nel mondo del laser, pi agevole considerare il
centimetro quadro; la definizione esatta delle misura_
zioni che seguono sarebbe dunque: potenzaper centi_
metro quadro. Dato lo scopo divulgativo e non specula_
tivo del presente libro, esprimiamo impropriamente la
densit di potenza con il rapporto Wcm2.

ENERGIA

*f **
142

Erogozione di

del fempo di rottomento.

I = p/ cm2 [w/cm2]

la potenza erogata nel tempo (E = p x r Si


).
distingue I'energia totale dall'energia per unit di
superficie, detta densit di enereia.

I [W/cm2] x tempo [s] [l/cm2]

J in funzione dello potenzo medio e

fa5sp JsBap6 N

li luce che
e di ogni
ppresenta
rpo medi-

esprestdezza tierne del la di ener-

li potenza
sl [l/cm2]
rcnza

di ri-

iamo visto,

Alcuni apparecchi consentono all'operatore di


prestabilire il dosaggio inllcm2,mentre il software calcola poi automaticamente, in base alla freqtJenza e alla potenza, il tempo necessario per eseguire il trattamento. Altri segnalano la dose di
energia totale erogata, a intervalli di tempo prefissati, in genere ogni secondo.

Fluenza dell'impulso. - Corrisponde all'energia erogata durante ogni singolo impulso; si misura f/cm2. La stessa energia pu essere erogata in
maniera assai differente: con potenze di picco
molto elevate e di breve durata (per es.: nanosecondi o microsecondi), oppure con una bassa potenza di picco e un tempo attivo prolungato (per
es., alcuni millisecondi). Gli effetti di questa diffe-

rente modalit di emissione sono assai diversi, in


he ci per-

rlli dei diiamo una


.n laser di
:a di 100
J cm2 alla
r

la fluen-

rn trattareriche di
rtore.
r schema

t.

"-^-l

--l

route

I
l

_j

relazione soprattutto all'incremento termico indotto.


EFFETTI BIOLOGICI DEL IASER

Fig. 7.

Interozioni del roggio loser con i tesuti biologici.

con un angolo uguale all'angolo incidente. In via


molto approssimativa, si ritiene che in un indir-iduo di razzabianca e glabro,l'entit della riflessione sia attorno al l0-20o/o. Per minimizzare rl fenomeno della riflessione,l'angolo del raggio incidente con il tessuto deve essere il pi vicino possibile a 90".

In base a quanto detto, I'energia assorbita da un


tessuto esposto a un raggio laser dipende dalla potenza (W), dalla modalit di erogazione della potenza (PW o CW), dal tempo di esposizione e infine dalla superficie irradiata (spot).
Tirttavia, le interazioni della luce laser con i tessuti biologici dipendono anche da una serie di altri fattori, alcuni relativi ai tessuti irradiati, altri al-

Trasmissione.

Indica la frazione della luce

che, attraversata la cute, subisce lungo il decorso


una serie di fenomeni, quali la diffusione e l,assor-

bimento.

Diffusione (scattering) . - La particolare rifrazione a cui un raggio luminoso va incontro nei


tessuti sottocutanei viene chiamata diffusione o
scattering. Lo scattering awiene in direzioni multiple, apparentemente casuali, in relazione alle molecole con cui i fotoni si trovano a interagire. Sem-

le caratteristiche delle r adiazioni luminose.


Per quanto riguarda i tessuti, la prima interazione alrriene con la cute. Com' noto, lo spessore della cute varia notevolmente da individuo a individuo, ma anche nelle diverse parti corporee del

medio e

MDtoFlA T

plificando, si osserva un forward scattering se i fotoni vanno nella stessa direzione del raggio incidente e tnbackwqrd scattering se i fotoni si dirigono in direzione opposta.
Il sottocute pu essere rappresentato schematicamente come una sospensione colloidale anisotropa; ricordiamo che con il termine anisotropo si

medesimo individuo. Lo spessore della cute inflienza il grado di attenuazione del raggio incidente; tuttavia, la cute non rappresenta una barriera invalicabile per i raggi luminosi laser.
I1 colore della cute molto importante; estremizzando il concetto, il colore bianco induce la

intende

1o

stato fisico di alcune sostanze, specie

cristalline, in cui i valori dell'indice di rifrazione e


di conducibilit elettrica yariano a seconda della
d irezione considerataI fenomeni di diffrrsione sono influenzati notevolmente dall'indice di rifrazione del tessuto da attraversare; pi il tessuto disomogeneo, pi lo
scattering evidente.
Assorbimento. - la cessione finale dell'energia al tessuto. fassorbimento un fenomeno dipendente da una molti fattori, in particolare. da
alcune sostanze presenti all'interno dei tesr;ir:chiamate crontofori.

maggiore riflessione mentre il nero il maggiore assorbimento, con tutte le possibili gradazioni intermedie.
La lucentezza della cute, come pure la presenza
di peli, favorisce la riflessione del raggio laser.
Se il laser supera la cute, subisce poi nel suo
percorso diversi fenomeni ottici (Fig. 7.6).

FENOMENI OTTICI
Riflessione. - Un'aliquota della radiazione incidente non penetra nel tessuti, ma viene riflessa
t43

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLocrr

rN

MrolcrNa RAstlrAnva

Cromofori. - Come abbiamo visto, I'assorbimento di una determinata radiazione da parte di


un tessuto correlato alle caratteristiche chimicofisiche della struttura irradiata.
La luce del laser interagisce soprattutto con particolari molecole presenti nel tessuto, dette cromofori, le quali assorbono la radiazione in maniera
selettiva in funzione della lunghezza d'onda.I cromofori possono essere endogeni se prodotti dalI'individuo; oppure esogeni, se sono introdotti

1400

+ 10.000 nm) vi un assorbimento quasi

esclusivo da parte dell'acqua.

I laser che presentano una Iwghezza d'onda


compresa tra 600 e 1200 nm vengono dunque
scarsamente assorbiti a livello superficiale e riescono a penetrare in profondit nei tessuti. Per questo motivo si privilegiato I'uso di queste frequenze

in Fisioterapia

in altre branche della Medici-

na. Questa stretta banda di frequenze detta finestra terapeutica (Fig.7 .7).

dall'esterno.

PENETRMIONE E DENSITA DI POTENZA

I cromofori endogeni pi noti e pi quantitativamente rappresentati nell'organismo sono: l'acqua,l'emoglobina,la melanina,le proteine e gli amminoacidi. La percentuale relativa dei cromofori
diversa da tessuto a tessuto.
Vediamo ora come variano i fenomeni di as-

Oltre che dalla presenza dei cromofori, l'assor,


bimento di un'emissione laser fortemente condizionato dalla capacit di penetrazione propria
del fascio luminoso.
La penetranza della luce dipende a sua volta da
diversi fattori, tra cui, i principali sono: 1a lunghezza d'onda, il diametro dello spot e I'intensit del-

sorbimento da parte dei cromofori in funzione


della lunghezza d'onda della radiazione laser
(Tab. 7.iII).
Nella banda dell'ultravioletto (UV , = 100 +
400 nm) predomina I'assorbimento da parte di:
melanina, proteine e acidi nucleici, specie per le
radiazionitra200 nm e 350 nm.
Nella banda del visibile (), = 400 + 760 nm) l'assorbimento e la diffusione sono paragonabili. i
principali cromofori a cui le ndiazioni luminose
visibili sono sensibili sono: melanina e porfirine
(emoglobina e mioglobina).
Nella banda del vicino infrarosso (NIR, ?v = 760
+ 1400 nm) la diffusione predomina sull'assorbimento e debole la recettivit di tutti i cromofori naturali.
Nella banda del lontano infrarosso (FIR, ?,, =
Tob.

7.lll-

la radiazione.
Lunghezza d'onda. -Abbiamo visto come le radiazioni siano tanto pi penetranti quanto maggiore lalunghezza d'onda; questo almeno teoricamente, in assenza dei cromofori specifici.
Spot. - La penetranza della luce tanto pi elevata quanto maggiore iI diametro dello spot,
perch questa condizione aumenta il volume del
rnezzo irradiato nell'unit di tempo e riduce gli
angoli di scattering (Zhao,1938).
Purtroppo, la densit di potenza inversamente proporzionale alla dimensione dello spot, per
cui,la condizione migliore quella di disporre di
radiazioni laser di elevata potenza, erogate mediante spot di dimensioni relativamente grandi.

Cromofori di osorbimeno dei principoli loser

l" (nm)

CROMOFORO

<320

+++ melcnino, ++ profeine, ++ cc. nudeici


+++ melonino, ++

Argon

Visibile: blu-verde

Dye loser

Visibile: vori colori


Visibile: giollo"verde

"

emoglobino

++ melonino, +++ emoglobino

+++ melonino, +++ emogobino

Visibile: roso

l 2, 33

++ melonino, ++ deosiemoglobino

Visibile: roso

694

+++ melonino, +++ pigmenfi blu e verdi

Semkondunorieo-]1f|,Co*

805 + 980
I 04
I 0.00

t44

melonino, + deosi-emoglobino

+ melonino, + osiemoglobino

+++

0cqu0

Lnsrn Trnnpn

n Mmrcrrua 7

o quasr
o

d'onda
dunque

C
q)

c
'

: riesco)er que-

10

iequen-

Medici-

.o 1'o-2
E

nafine-

q)

O 10-+

A
I'assor-

000

tte con-

propria
i9.7.7 i'olta da

nghez;it delre le ra-

,l200
Finesiro eropeutico: bondo compreso tro

00 nm e

nm.

Intensit. - Sappiamo che l'intensit della luce


che attraversa una struttura omogenea decresce
esponenzialmente secondo la legge di Lambert-

un tessuto, si possono determinare diversi tipi di


effetti biologici.

Beer:

EFFETTI BIOLOGICI

.o mag-

I (profonda)

o teori-

(incidentu) e (*Pz)

Effetti fotochimici. - L energia del laser assorbita dai cromofori in grado di provocare modificazioni biochimiche nel tessuto irradiato, attraverso meccanismi di fotoinduzione. fotodissociazione, foto sensib ili zzazione e foto conversione. In
particolare, a livello cellulare viene favorita I'attivazione enzimatica, l'incremento della sintesi di
acidi nucleici e delle proteine e I'incremento degli
scambi metabolici. Le interazioni biochimiche
sembrano essere le maggiori responsabili degli effetti antiinfiammatorio, antiedemigeno, antalgico
e biostimolante.
Effetti fototermici. - Il riscaldamento dei tessuti awiene per conversione dell'energia elettromeccanica in energia termica; si realizza a seguito delle vibrazioni e delle collisioni tra gli atomi eccitati. Gli effetti del riscaldamento tessutale dipendono dalf intensit, dalla htnghezza d'onda e dal
tempo di esposizione alla radiazione. Essi vengono sfruttati in Medicina e Chirurgia in relazione
alle temperature raggiunte (Tb. 7.IV).
Gli incrementi di temperatura fino a 42oC promuovono gli effetti anabolici, analgesici e antinfiammatori tipici dei laser terapeutici.
Nell'intervallo termico compreso rra 42"C e
46"C il metabolismo tessutale rallenta progressivamente, fino a fermarsi; l'eventuale danno termico indotto al tessuto ancora reversibile.
Tra 46"C e 100'C si determinano in successione: denaturazione proteica e lipidica, alterazioni

N.B. p rappresenta il coefficiente di assorbimento.

:i.

pi ele-

o spot,
Lme del

luce gli
samen-

)ot, per
rorre di

lte merandi.

Pertanto, I'intensit della luce laser nei tessuti


profondi direttamente proporzionale all'intensit della luce incidente sulla superficie cutanea
(Hode, 2004). Per questo motivo,le radiazioni di
bassa intensit all'emissione hanno poche o nessuna probabilit di evocare effetti biologici in profondit (Fig.7.8).
Si ritiene che sotto il limite di 10-s Wcm2 (0,01
mWicm2) non vi siano apprezzabili effetti biostimolanti, anche con tempi di esposizione superiori a 100 secondi (Karu, 1993).
Quando le radiazioni laser vengono assorbite da

deici

=E
(!

{=

c
o

o
rl
,i

erdi

0
Ftg. 7.S

Profondit(cm)

Attenuczione del roggio loser nei tessui in funzione dello densit

dipotenzo: soilo lo soglia

di0,0 mW/cmz

non si honno effefii biologici.

t45

7, TERAPIA FISICA Iob. 7.lV

I
I
i
i
t!

I
ft

rN

MrorcrNl RngrurAnvl

Effettitermicidelle rodiozioni loser


EFFETTT

DEt

42'C
I
*..*----r"42 + 46"C I
4 + 100"( i
40 +

Nuovr TrcNoLocrr

m[oRE SUtTESSUTI

Sfimolozione onabolico deitesui

Rollentomento delnetubolismo (revenibih)


Necrosi coogulonfe (inevenibile)
Ebollizione

voporizzozione

Corbonizzozione

il
N'

enzimatiche e necrosi irreversibile dei tessuti (fotocoagulazione).


A 100"C si ha ebollizione e vaporazione dell'acqua'
Quando I'acqua tessutale evapora completamente, la temperatura sale rapidamente anche fino a 300oC, con la carbonizzazione del tessuto.
tazione termica alla base dell'utilizzo del laser in Chirurgia; in questo ambito, il raggio, estremamente collimato, incide i tessuti come un bi-

impulsi devono avere un'intensit superiore a


1010 Wcm2 e una durata inferiore a I ps.
La maggior parte dei laser usati in Fisioterapia
non in grado di causare effetti meccanici di tipo
lesivo nei tessuti. I laser di potenza elevata sono
defocalizzati quanto basta per evitare densit di
potenza pericoose. Tuttavia, alcuni strumenti (laser Nd:YAG pulsato) possono raggiungere picchi
di intensit di t03 Wcm2; a questi livelli alcuni effetti meccanici vengono indotti nei tessuti. tazione non per di tipo citolesiva; piuttosto, appare
essere di tipo stimolante, forse simile a quella indotta da un ago di dimensioni minime, su un tes-

sturi, mediante vap otizzazione. La cauterizzazio ne istantanea dei piccoli vasi evita i1 sanguinamento, favorendo una cicatrizzazione veloce ed esteticamente valida. Inoltre, il laser a questa densit di

polenza, possiede un'azione batteriostatica.

efficiente di assorbimento e che I'impulso abbia


una intensit di almeno i06 Wcm2 e una durata inferiore al microsecondo (lp = 1-6 s).
Frammentazione: questa azione si ha nei tessuti
con basso coefficiente di assorbimento, se irradiati con laser molto focalizzati di elevata intensit. Il laser crea elevati campi elettrici che producono forti ionizzazioni (plasma). L onda d'urto, associata allarapida espansione del plasma,
proyoca una rottura nei punti in cui la pressione superiore alle forze coesive molecolari. Per
indurre quest'azione meccanica sui tessuti, gli

Infi-

suto quiescente.

ne, in Chirurgia Oncologica, viene minimizzatala

possibilit di diffusione delle cellule neoplastiche


du rante gli interventi.
Effetti fotomeccanici. - Linterazione tra un impulso luminoso ad alta energia e un mezzo fisico

EFFETTI TERAPEUTICI DEI

ASER

I laser impiegati in Fisioterapia presentano alcune effetti biologici comuni. Tuttavia, gli strumenti laser attualmente disponibili sono talmente diversificati per potenza e per tipo di sorgente.
che risulta impossibile descriverli compiutamenre
in un unico capitolo.
In questa prima parte vedremo i principali effetti terapeutici attribuiti ai laser, rimandando ai
capitoli successivi la descrizione delle peculiarita
che i vari strumenti possiedono.

genera, nel mezzo stesso, la formazione di onde


elastiche di pressione che si propagano con la medesima direzione e verso dell'impulso che le ha generate. fintensit di queste onde direttamente
proporzionale alla potenza di picco dell'impulso e
inversamente proporzionale alla durata dell'impulso stesso. Quindi, per ottenere delle onde pressorie valide, l'impulso luminoso deve essere molto breve e di elevata potenza di picco. lltllizzando
laser ad alta potenza, con impulsi di durata inferiore al microsecondo, possiamo avere altri due tipi di effetti fotomeccanici:
- Ablazione: il laser di potenza rompe i legami
proteici nelle zone superficiali del tessuto sottoposto ai raggi, liberando gli elettroni e le molecole ionizzate, che generano forze repulsive nelle regioni aventi la stessa polarit. Il risultato finale un'ablazione limitata alla parte superficiale del tessuto. Affinch il fenomeno si realizzi

EFFETTO ANTI-I N FIAMMATORIO


E ANTI-EDEMIGENO

I laser sono in grado di influenzare i meccanismi dell'infiammazione e della flogosi a vari liveili. Innanzitutto, creano w iperemia attiva, aumentando il calibro e diminuendo la permeabitit di
vasi linfatici e capillari, con un effetto di tipo
" wash- out" sulle sostanze pro-infiammatorie (istamina, bradichinina, citochine e linfochine). Grazie alla vasodilatazione, viene incrementato l'ap-

necessario che il tessuto possieda un elevato co-

',146

fq5sB fgp,qp6

pulso abbia
e

porto di ossigeno e di sostanze nutritizie ai tessuti

una dura-

nei tessuti
rto, se irrar

:rata intenci che pro-

'onda d'urlel plasma,


la pressio:colari. Per
tessuti, gli

uperiore

ps.

isioterapia
dci di tipo
\-ata sono

densit di

menti (lalere picchi


alcuni efrti- Lazioto" appare

quella insu un tes-

ntano aI, gli struI telrnen-

fagociti, che asportano le sostanze nociye (Barbe_

livello superficiale, il laser indu_

ce un blocco del potenziale d,azione nelle


termina_
zio ni no cicettiv e, attr av e r s o m
o difi c a zi o n j d ell a
p r me ab ilit delle membrane ass oniche (B elkin,
1994; Jimbo, 1998).

a monte le
curse della sensazione dolorifica.
I laser pul_sa,ti, specie a bassa frequenza, agisco_
m sulla modulazione del dolore, ineragendo con
b fibre mieliniche di grosso calibro, iri base alla
mria del Gate Control, gi descritta nei preceden_

' dfr ftfum

lis

i:foU-

Infins, i laser incrementano la produzione


di so_
morfino - mimetiche (endorfine ed encefali_
I che hanno attivit analgesica (Walker, 1983;
rti L., 1988; Mezawa,lggg; Tsukia,1994;pon_
i, 1988; Zati,1997).
BIOSTIMOLANTE

se non stato ancora identificato

il mediato_

di collagene), facilitando i processi ri_

1990; Manteifel'v, 2004\.


-,*y." dubbio l'aspetto della laserterapa

rile del maggiore sviluppo.

un'inclinazione pir o .rro accentuata


defor_
ma Io spot alterando la densit d'energia
e, so_
prattutto, aumenta la riflessione dei foioni;
l'uso di scanner automaticiporta inevitabilmen_

ser a COr);
rispettare le distanze indicate nei manuali
dei va_
ri apparecchi laser; lo spot deve essere della di_

in presenza di ftogosi la dose del trattamento


de_

mensione prevista dal costruttore:

ve essere valutato ripetutamente, in quanto


la
progressiva riduzione della flogosi nel
corso del_
le sedute pu richiedere un id"glru-".rto
dei

parametri;

durante il trattamento di ulcere cutaneericorda_


re di non toccare con il manipolo l,ulcera
per

non favorire le infezioni; infati,la radiazione


infrarossa dei laser biostimolart", ,,or,
,t".i_

spe_

ini (Smolianova,

mabile;
durante l'uso del manipolo a scansione,bisogna
avere cura di mantenere lo strumento
perpen_
dicolare alla regione oggetto del trattamento;

te a un'erogazione meno perpendicolare


agli

: interviene tra I'azione dei fotoni


e l,attivazio_
i processi biochimici. Dai numerosi

pg1"

pulire accuratamente la cute da trattare con


so_
stanze sgrassanti; anche l,alcol un ottimo
de_
tergente; bisogna per ricordare di risciacquare
accuratamente la zona pulita con alcol,
per eli_
-i!?F completamente questa sostanza infiam_

estremi del campo di azione del laser;


neces_
sario dunque aumentare il dosaggio
di almeno
1120o/o rispetto alla scansion.
-uri.rul" (vedi la_

hser incrementano la produzione di ATp a


oar_

hzzante:
non utilizzare matite colorate o nere
come..mar_
kers" delle zone da trattare; I'assorbimento
del
laser diviene maggiore nelle zone scure
e il trat_
tamento non gestibile in maniera corretta
e si_
cura.

CONTROINDICAZIONI

GENERALI DI TRATTAMENTO

locchio I'organo maggiormente a rischio rlu_


rante la laserterapia. per quesro mori\o
assotu_

stl-Gnni-

millq$'

Icapitoli.

u-eln vltro, emerge comunque con chiarez_


la luce-laser sia in grado dip.o-oorr"r.
L
eione cellulare ela sintesi di RNA e
Droteine

dlfo,dffi

lnoltre, l'iperemia attiva indotta dal calore


e dal_
reazioni fotochimiche, promuove il drenaggio
dplle sostanze algogene, eliminando

_
le

studi

,4||mEilb

meccanismi.

.^ell'aOp, processo che favorisce i processi ener_


ici cgllulan. forganulo cellulareln cui questi
rsi si realizzano appare essere il mito.ondrio,

ei[qry&'

combustione;

dolorifica dei laser si sviluppa attraverso diversi

lucenti favoriscono

peluria tende a surriscaldarsi con iischio di

Secondo le teorie pi accreditate, l,azione anti_

se

la riflessione; talvolta, nell,uso di alte potenze la

utaflrnrl

ntr[]mm*

sione della radiazione: se di colore scuro tendo_

EFFETTO ANTALGICO

Innanzitutto,

runi i la,er

radere accuratamente la zona da trattare.I pell


infatti sono ostacoli non da poco per la dilfu-

no ad assorbire i fotoni;

tr

dendo eil
ndiaru

ris, 1996; Honmura, 1992; Sato,1994).

sorgentc.

sif'"li sf-

utilizzati in Fisioterapia:

mastociti, produttori di istamina; infine, attivano


i

irlgcl{A T

ser. Queste indicazioni sono valide per

lesi, elementi essenziali nei processi riparativi.


I laser stabilizzano poila membrana-cellulare dei

r).

fff::l,t|#::Tl,H:^::jl":il
gli effetti desiderati da una lroce!1ra
terapia la- ,"-";; ;;r-r#;#;:
11ffi:i::.iJ.:l:
147

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLocle ru MrorcrNn RAHLmrrvl

protettivi che filtrano la luce in maniera adeguata


alla lunghezza d'onda della sorgente laser. Gli occhiali devono essere portati sia dall'operatore che

Tob. 7.V

Clossi di rischio dei loser secondo l'ANSl.

CI.ASSI DI RISCHIO PTR

GtI APPAREC(HI

LASER

dal paziente.
La cute ha un rischio di lesione inferiore all'occhio; gli organi interni ben difficilmente subiscono danni (possibili solo per i laser ad alta poten-

Loser che sono sicuri nelle condizioni di

dosse I

funzie

n0mento rogionevolmene prevedibili. compreso l'impiego di strumenli oltici per visione direfi0.

za).

}r

ftr

Vi sono controindicazioni alla laserterapia assolute e relative.

(osse

in maniera assoluta l'irradiaClosse 2

zione dil.

[$'
ft

CONTROINDICMIONI ASSOLUTE
controindicata

il

dosse 2

pazienti neoplastici a meno che non vi siano


precise indicazioni (terapia fotodinamica,
PDT).

IUI

= 400 + /00

nm devono essere inferiori

l.

Loser come sqpf0 in.(ui l,txscrvoziom dell'emissione,pu esser pricoloso s! f'ulilizzofore irn
piego ofiche oll'interno del foscio. Eveltuoli of

fe

emissioni diverse do , = 400 + 700 nm


devono q$ere infer.iror ol IEA&llo dase I .

dosse 3

Loser con l" = 302,5 + l0 nm. in cui lo vi.


sione diretto pericoloso; il limie d'emissione
compreso entro 5 volte il LEA dello close 2
per

, = 400 + 700

il,LEA dello closse


0 0n00_

ne di:
area cardiaca e glomi carotidei

i,

closse

cie per i laser ad elevata potenza e penetranza;


zoe a diatesi emorragica;
zone in prossimit dell'utero in pazienti gravide;

CONTROI NDICAZION I RELATIVE

Loser con l" = 400 + /00 nm in cui lo orolezione dell'occhio ossicuroo dol riflesso polpebrole. Eventuoli olre emissioni diverse do

ol LEA (lrmif d'Emissione Accessir/e) dello

zone nell'immediata prossimit, de17'occhio, spe-

Le controindicazioni relative sono I'irradiazio-

Loser con l" = 302,5 + 4000 nm dn posse


n0 essere pericolosi se l'utilizzotore impiego
ottkhe oll'interno del foscio.

in pazienti cardiopatici;
cute con flogosi infettiva o con allergia in atto;
s o ggetti particolarm enfe s ensib ili alla r adiazio ne IR (pazienti con pelle molto scura).

Closse 3 B

Oosse 4

nm e enfo cinque volte


per le olre lunghezze

loser che iono normolmenle perkolosi in roso


di visione diretto del fascio. Le riflessioni diffu
se sono normolme*te sicure.
Loser che sono in grodo di produrre riflesioni
diffuse pericolose; p0ss0no c0usore Iesioni ogli

oahi ed ollo pelle e costiuire pericolo di

incen-

dio.

CIASSI DI RISCHIO
Secondo la Normativa Europea (2003) le apparecchiature laser sono classificate in 4 classi di rischio, in relazione ai potenziali pericoli dell'esposizione cutanea e oculare, quest'ultima in assenza

mentazione pii avanzata. I laser utilizzati in Fisioterapia possono essere distinti in base alla poten-

o alla sorgente.
I laser medicali con potenza di uscita inferiore
a I Wlcm2 sono stati definiti di bassa potenza;
za

di protezione adeguata (Tab. 7.V).


LASER UTILITZAT'

A SCOPO

conseguentemente, i laser eroganti valori superiori a I Wlcm2 sono stati definiti di porenza.
In riferimento alla sorgente, i laser pi diffusi in

TERAPEUTICO

Il diffondersi dell'alta tecnologia ha enormemente arricchito la variet dei laser utilizzabili a


scopo terapeutico, in particolare, ampliando le applicazioni di alcuni strumenti che si ritenevano di
esclusiva pertinenza della Chirurgia o della speri-

campo fisioterapico sono i laser a semiconduttori, a elio-neon, ad anidiride carbonica e neodimioYAG.

Descriveremo di seguito le propriet e le applicazioni di questi quattro tipi di laser.

148

itR
:r

0t

(ASEMHITSHSIJ

--*-1
iunzt

Ii, comprevisione di-

--.-:

(ne p0ss0-

'e

impiego

cui lo pro-

ifleso pof
Civene do
;re inferiori

ile) dello

e dell'emis-

zoh.e

im-

rentuol! ol-

/00

fuse

l.

a closse 2
'que volte
unghezze

osi in coso
soni diffu-

riflessioni
esioni ogli

c di incen-

n Fisiopoten-

rtriore
\otenza;

uperio:

,-.

llrusl ln
ndutto-

rdimioe

popolazione elettronica con emissione stimolata

di fotoni.

Il cristallo che compone la giunzione P-\ r'iene sagomato in modo da fungere esso stesso da
cavit ottica; infatti, tagliando il cristallo lungo due
piani di sfaldamento in modo da ottenere due fccette perfettamente lisce, si ottengono due specchi
naturali, tali da riflettere e amplificar e la radiazione luminosa (Fig.7.9).
Attualmente, sono disponibili reticoli otticoelettronici che riflettono perfettamente i raggi prodotti dalle giunzioni P-N senza dover ricorrere al
difficile taglio a "specchio" dei cristalli; questi laser sono chiamati DFP (Dktributed Feed Back).La

tegoria.

nm

h;i"'emissione

I laser a diodo o, per meglio dire, a semiconduttori, sono con ogni probabilit i laser biomedicali attualmente pi utilizzati in Fisioterapia. Il successo dei laser a semiconduttori dovuto a una
serie di motivi: essi sono di costruzione relativamente facile; le loro dimensioni sono contenute;
la manutenzione e i costi di esercizio sono limitati. La grande diffusione di questi laser anche
legata alla particolare lunghezza d'onda, che li
rende i pi duttili strumenti terapeutici della ca-

appli-

GENERATORI DI IASER DIODICI


Le radiazioni dei laser a semiconduttori hanno
una lunghezza d'onda compresa tra 650 e 980 nm.
Il pir noto e datato tra i diodici il laser ad arseniuro di gallio (Ga-As) che emette una radiazione con funghezza d'onda di 904 nm. I primi laser

tecnologia descritta in grande evoluzione; gi si


parla di giunzioni ancora pi efficienti, del tipo P
+ PN, ecc.
Lapotenza dellaradiazione emessa da un singolo diodo va da poche decine di milliwatt ad alcuni
watt. possibile associare diversi diodi di bassa po-

a diodi lavoravano attorno a questa l:unghezza


d'onda e per le loro caratteristiche costruttive funzionavano solamente a impulsi, con un tempo attivo dell'ordine dei 100-200 nanosecondi; oggi sono disponibili anche diodi a emissione continua,
o continua interrotta.
Laser a semiconduttori pir recenti rrengono
drogati con alluminio o indio o con altri elementi, per migliorarne le caratteristiche di emissione.
Particolarmente diffusi sono quelli con sorgente
di gallio, arsenico e alluminio (Ga-As-Al).
Il dispositivo che produce queste radiazioni
detto diodo e ttilizza il sistema a giunzione P-N.

tenza (25 mW, 50 mW) sullo stesso strumento


erogatore, ottenendo cos potenze di tutto rispetto; esistono apparecchiature con 5,6, 10 sorgenti.
La disponibilit di diodi che emettono lunghezze d'onda differenti, rende possibile combinare
nello stesso strumento erogatore radiazioni aventi target biologici differenziati, consentendo azio-

ni terapeutiche complesse.
Un'altra particolarit dei laser diodici di pir recente realizzazione quella di avere una frequenza di emissione modulabile in base al segnale della corrente di alimentazione. I diodi a emissione

GIUNZIONE P-N
Con questo termine si intende un cristallo formato dall'unione di due materiali semiconduttori "drogati" diversamente: I'uno con eccesso di lacune (P) e I'altro con eccesso di elettroni (N).
Tra i due materiali a contatto si genera spontaneamente un campo elettrico, cio una migrazione di elettroni con una direzione preferenziale. Se alla giunzione viene applicata una differenza di potenziale di intensit adeguata, la ricom-

contalto metallico +

tig. 7.9 -

binazione di cariche produce I'inversione della


149

Schemo della giunzione N di due

ser'::-:--:,-

TERAPIA FISICA

Tob. 7.Vl

Nuovr Trcuorocrr

tN MrorcrNn RAarlrrnnvl

Corofterisfiche dei oi comuni loser o semiconduttore.


E

TASTR DIODICI

:
lunghezzo d'ondo

Iipo di emissione
Frequenzo di emissione

Numero di dlodi
Potenzo di

pitto

50 + 980 nm (rosso e vkino infrorosso.

NIR)

Conlinuo (CW), conilnuo infenolo (CW l),


'

pulsoto (PW)

.E

lHz+lGHz

l+

o 0.001

c
.e
F

l0

l0 W;250

*111-:'.g_

l0mW+5W

Duroto degli impulsi

Dipendene dollo frequenzo per lo CW

50 ns + 200 ns (PW)

).

)ffi
;

Fig. 7.10
I

di opplirozione

Loser diodki: spettro di ossorbimento dello deosiemoglobino

IJacqua non rappresenta un cromoforo per i laser diodici.


La scarsa interazione con la maggior parte dei
cromofori endogeni fa si che i fotoni emessi dai laser a semiconduttori penetrino in profondit nei
tessuti. Si ritiene teoricamente accettabile una pe-

Monipolo per folomeno o punti; erogotore


multidiodico o punomeno fisso;
sislemo di trottomenlo o distanzo (sconsione)

continua possono essere alimentati in modo tale


da divenire pulsati, con frequenze variabili da
qualche unit fino ad alcune migliaia diHz (kHz).

I diodi

(Hb) e dell'osiemoglobino (Hb0,)

comunque > 200 ps

Modolit

netrazione di 3-4 cm, oltre la quale la radazione


viene totalmente assorbita.
Mano a mano che laradiazione penetra nel tessuto, perde d'intensit, secondo un andamento
esponenziale (legge di Lambert-Beer). Pertanto, se
l'intensit del raggio incidente bassa, come avviene nella maggior parte dei laser diodici medicali, l'azione biostimolante diretta dei tessuti limitata agli strati superficiali. Tuttavia, un effetto
indiretto pi profondo possibile, sia in consegluenza dello scattering della radiazione, sia per la
diffusione dei mediatori chimici dagli strati superiori verso quelli inferiori.
Il target di questi laser sembra dunque essere
rappresentato dalle strutture biologiche collocate
da 0,5 a 3 cm di profondit. Il muscolo, i tendini
e le giunzioni muscolo-tendinee ne sono un tipi-

a emissione gi pulsata alla sorgente pos-

sono raggiungere frequenze ancora maggiori, delI'ordine dei GHz.


Forniamo una tabella indicativa dei parametri
che caratterizzano i pi comuni laser diodici utilizzati in terapia (Tab. 7.VI).
EFFETTI BIOLOGICI DEI IASER DIODICI

Ilazione dei laser diodici soprattutto di tipo


fotochimica; infatti, data I'intensit medio-bassa,
tipica della maggior parte di questi strumenti,la
quota calorica che questa radiazione apporta ai
tessuti assai modesta.
Come abbiamo visto, I'intervallo di lunghezza
d'onda che caratterizza ilaser a semiconduttori
650 + 980 nm, appartenente al rosso e al vicino
infrarosso. Tale range si colloca alf interno della
cosiddetta "finestra terapeutica" (600 + 1200 nm)
oye I'assorbimento da parte dei cromofori endogeni limitato.
Alcuni cromofori sono tuttavia in grado di interagire debolmente con queste radiazioni: i pi
noti sono la melanina e l'emoglobina; inoltre, la
deossiemoglobina pi captante della ossiemoglobina (Fig. 7.10). In maniera analoga si comportano le sostanze con caratteristiche colorimetriche
tendenti al rosso scuro e al nero.

co esempio.

MODALITA E PAR,AA/IETRI DI TR,ATTAAAENTO


POTENZA
Nei laser di bassa potenza generalmente la potenza un parametro fisso, pari al massimo valore esprimibile. I laser multidiodici che raggiungono o superano I W di potenza media (Pm) hanno la possibilit di regolare la potenza; per esempio, alcuni dispositivi permettono di variare la po,

_li9_

Lnsrn Trnapn rN

-l

tenza di emissione scegliendo tra due valori:


50olo

o l00o/o.

FREQUENZA

Iafrequenzaindica il nrxnero di impulsi al secon_


e pu variare da}Hz(emissione cntinua,
CW)
a valori teoricamente molto elevati, dell,ordine dei
do

--_l
::--J
r000 nm

:eossiemoglobino

rro per i larr parte dei


ressi dai la-

fbndit nei
ile una peradiazione
tra nel tes-

ndamento
'ertanto, se
, come av-

dici mediessuti

li-

un effetto

in conse, sia per la

trati supe-

GHz. Nella pratica terapeutica, si considera elevata


una fiequenza dell'ordine dei 5000 + 10.000 Hz.

il laser ha una potenza media inferiore a


mW si consiglia diutjlizzarlo sempre in emis_
sione continua, perche in modalit pulsata l,ener_
gia erogata sarebbe troppo esigua in un tempo
di
Se

25

trattamento ragionevole. Se la modalit continua


non possibile, come nel caso del laser Ga_Al di
904 nm, conviene selezionare la frequenza pir)
elevata possibile; in ogni caso, si sconsiglia di ti_
lizzare frequenze inferiori a 100 Hz.
In relazione poi agli effetti delle varie freauen_
sulle diverse patologie, alcuni autori (Lngo,
19
1986; Tasca, 1997) hanno osservato quanto
segue:
- le frequenze basse (t\O + 500 Hz) ippaiono pir
efficaci nel trattamento delle patotogi" dolorose.
le
- frequenze medie (5OO + ISOO HTffrono una
migliore attivit biostimolante di superficie (sti_
molazione di ulcere cutanee, eczemi, ecc.):
- le frequenze alte (2000 + ]0.000 Hz) espriono
una migliore attivit antiedemigena.
- Il laser continuo appare pi indicato per le si_
tuazioni francumenie fogist iche.
Queste indicazioni sono empiriche e sono sta_
te verificate solo nell'ambito dIa pratica clinica
con laser diodici.
ENERGIA

lue essere
: collocate

i tendini

o un tipi-

MENTO

rte la po-

rno valoLggiungo-

)m) han)er esemare la po-

Energia totale.

La dose in joule (/) varia in re_


lazione alla potenza impostata e al tempo di eroga_
zione (W x r). Il calcolo per i laser a emssione
con_
tinua semplice; nel paragrafo relativo alle unit di
misura dei laser abbiamo visto come si procede al
calcolo per i laser a emissione pulsata (pW).

Nei laser che emettono in modalit continua_


interrotta (CW I), molto comune tra i diodici.
bene fare alcune precisazioni. In questi dispositi_
vi la durata del singolo "impulso;' in funzione

MrortNrA 7

ce che il duty rycle fisso al 50olo). pertanto,


la strr_
gente laser rimane accesa per un tempo totale pa-

ri alla met del tempo di trattament, qualunque


sia la frequenza di ripetizione degli impulsi. Ir;
questo caso, l'energia totale erogata dipend solo tl,tl

tempo totale di trattamento.

Nei laser pulsati (phf , invece,le sorgenti impie_


gate (diodi pulsati) presentano delle caratteristiche
costruttive che limitano la durata massima dell'im_
pulso,.superata la quale il diodo si danneggia irre_
versibilmente. Generalmente l,emissione" awiene
ad impulsi di durata costante e minore di
quella
massima consentita dalla sorgente. In questo
caso,
essendo costante la durata dell'impulso,-all'aumen_
tare della frequenzadi ripetizioneegl impulsi
au_

menta la quantit di energia


la potenza
media dipende in modo lineare"roguiu;
dalla frequenza di

ripetizione.degli impul si. euindi, I'energia totale

erogata yaria in relazione, oltre che al tempo totale


di trattamento, anche alla frequenza impoitata.

Fluenza. - La densit d'energia o fluenza


0lcm21 il parametro di riferimeito pi valido
per definire il dosaggio terapeutico. Laensit
di
energia (Ilcmzl viene definiia in base alla patolo_
gia clinica, alla profondit della strurtura a ir.a_
diare, alle caratteristiche di pigmentazione cuta_
nea del soggetto e alla risposta individuale del sin_

golo paziente.

TEMPO DITRATIAMENTO
assai variabile; se a frequenza molto bassa,
per erogare dosi energetiche accettabili puo esse_
re
un tempo di erogazion"
lrr.rgo

-oto
(15-richiesto
+ 20 minuti), specialmente su aree ampie.

N.B. Diversi apparecchi laser consentono di impostare


sia
la frequenza che il tempo di trattamento; il calcolo
del_
I'energia viene eseguito direttamente dal sofnvare.
-\lrri
strumenti permettono di stabilire la modalit di erosazru._
ne (CW o PW) e il dosaggio finale in joule; il ,"*i
.__
cessario per eseguire il trattamento viene stabijitr,
:::, maticamente.

MODALITA DI EROGAZIONE

Il trattamento pu essere eseEui:t: .:. ;._:-j:: t.,


mediante il classico manipolr--r p5 tr".t-_Lutr,it_
puntiforme; tramite applica:.-o::
:r:*-,!
=;:t:j,
puntamento fisso; a distarza_ ::i::-jt
j.:sf,r:*;li:,,.. a

della frcquenza impostata, ma l,energia totale non

dipende dalla frequenza dj ripetizine degli impulsi. Questo awiene perch nella condizine ti_
pica di funzionamento di questi laser, gli impulsi
hanno spesso una durata pari alla met*del tempo
di ripetizione tra un impulso e ii successivo (si di_

scansione.

Nel caso di erogatr-tr-i


=:-::C,:r::r; a
mensioni, piu aeer..-r - l, --j=*:::
I'applicatore. $r:i::.- J; *l_ :,.u---,j

gu:r: -":ir- ::_-

=:_J_.,

l5l

_-

7.,

TERAPIA FlslcA

Nuovr TrcNoLocrr

rN

MrorcrNn R^erL*nrvr

I manipoli, in genere, possiedono un solo dio_


do e hanno uno spot di piccole dimensioni, per

esempio di 0,5 cm @. (Fig.7.II A).


I laser multidiodici (Fig. 7.11 B), sfruttando anche la non lieve divergenza dei coni di irradiazione dei diodi (40"), riescono arealizzarespot di notevoli dimensioni, per esempio di 5 cm A.

MLS TERAPIA
(MULTTWAVE LOCKED SYSTEM)
Recentemente sono state proposte combinazioni

dilanghezzad'onda diverse, tipo gl0 nm

e 904 nm.

E stata provata anche la combinazione simultanea


di sistemi a emissione continua con altri a emissio_
ne pulsata. Il vantaggio di tale combinazione risie_
de nella ricerca sia di una migliore capacit di penetrazione che nella possibilit di incrementare I'energia totale erogata.

Infatti, sappiamo che


ilir
:!1.i
[i-:i
f'.i:

Particolarmente interessante la sincronizza_


zione delle due lunghezze d'onda, come propone
la terapia MLS.
Questo impulso nelle prove in vitro e negli stu_
di clinici (Corti, 1988, 2003), si dimostraro capace di trasferire l'energia in modo pi efficace ai
substrati cellulari rispetto alle singole emissioni
componenti. Infatti, a parit di fluenza erogata
0lcm2\,l'impulso MLS sembra dotato di un maggiori capacit antiflogistiche, biostimolanti e anal_
gesiche di quanto non lo siano l'emissione conti_
mra e l'emissione pulsata sia usate singolarmente,
che combinate insieme, ma non sincronizzate.
Un esempio di terapia MLS costituito dalla
sincronizzazione di:

1 sorgente laser continua/continua-interrotta a


808 nm, con potenza massima di lW;
4 sorgenti laser pulsate a 905 nm e potenza di

picco di 25W ciascuna.

sistemi pulsati (per

esempio, 904 nm) abbinano ai vantaggi delia po_


tenza di picco un effetto di stimolazione del mi_
crocircolo. Questi laser per hanno il limite di ero_
gare basse potenze medie (= 200 mW); I'abbinamento con laser diodici a emissione continua ga_
rantisce l'apporto energetico adeguato.

INDICAZIONI CLINICHE DEL LASER DIODICI


Le indicazioni cliniche della laserterapia diodi_
ca classica e anche della MLS terapia, sono le

tipi-

che patologie dell'apparato muscoloscheletrio,


nell'ambito della terapia antalgica-antiflogistica e

trofica.

Abbiamo cercato di riassumere nella tabella


7.ViI i protocolli per le patologie pi comune_
mente trattate con laser diodici. Vediamo ora in
dettaglio alcune di queste patologie.
TRIGGER POINTS (Tr P)

I Trigger Points sono presenti in varie malattie


muscolari e del sistema nervoso periferico.
I laser diodici appaiono particolarmente indi_
cati nel trattamento dei Tr p delle nervralgie es_
senziali; infatti, dispongono del livello di potenza
pi adeguato per ottenere benefici effettiln con_
dizioni di sicurezza.
NeIla nevralgia del trigemlno si esegue un trat_
tamento laser a manipolo per punti, ricercando le
zone trigger o le zone potenzialmente trigger: re_

gione sovraorbitaria, ala del naso, angolo della


bocca (Fig. 7.12).

Fig. 7.1

| A, B -A) [rogotore

NelTa nevralgia post-herpetica i puntitrigger so_


no assai variabili per sede e sensibilit: racco_
mandato un trattamento a manipolo, nei punti
trigger o all'emergenza sottocutanea del nervo
(Otsuka, 1992).

o monipolo monodiodico; B) Erogorore pru.

ridiodico o punomeno fisso.

152

Lqsrn TrnapLq rN

MrorcrNa 7

nzza-

TENDER POTNTS (TP)

:opone

I Tender Points sono caratteristici della sindrome fibromialgica, primaria o secondaria (Fig. 7.2{,

gli stuato cacace ai

pag.176).
Si preferisce usare il laser a manipolo, ar-endo
cura di cominciare con frequenze e dosaggi bassi.

issioni
rrogata
n mage anal-

contimente,
ate.

TENDINITI SUPERFICIALI
ig. 7.12
Iob.

7.Vll-

Modolit e dosi dei loser diodiciper le principoliindicozionieropeuiche. ll loser monodiodico indicoto di 25 mW di Pm;

.|025

ilmultidiodico di

o dalla

Alcune flogosi tendinee, specie della mano, del


gomito, del ginocchio e del piede, trovano gio-

Trigger poinfs dello nevrolgio del trigemino.

mW diPm.

IAStR DlODl0: lllDlCAZ|Olll TtRAPEUTICHt

'rotta

:nza di

rtloDAr[

FRI0UINZA (Hz)

Monipolo monodiodo fisso

CWo5000+10.000

DOSE

(J/tm2)

Trigger e tender

poinls

0,/5 +

1,5

cDrcl

inserzionoli
(tendinitl epkondiliti)
Pofologie

CW o

Monipolo monodiodo fisso

istica

Fose sub-ocuto 500

ii

2000

CWo 10.000

Monipolo monodiodo sconsiole

Pedofrife
(spollo, omo)

Fose ocuto

Irogotore multidiodico

200:

Fose srboculo 500

500

+ 2000

Fose aonica CW o 5000

200 + 500

Fose sub-ocuto

500:

[rogolore muftidodco

+ 500

fose sufucuro 500

fase uonico CW o

!u[l

l0;20

50A0:10.000

tcse ocuto 200 + 500


I

Fose sub-ccuto 500

I
I

tJldo

:2000

CWo 10.000

monodiodo scon sio n e

Erogotore multidiodko

B+10

5000 + I 0.000

Fase ocua 200

irt:m!&!

r40n tpo

2000

(Wo /4000

rtlanipolo monodndo smrsibne

(ntusioni/enotoni

+ I 0.000

tW o 10.000
Fose ocuo

Erogolore multidiodico

Artriti superfitioli do AR

indi-

+2

+ 10.000

Fose cronico CW o 5000

Fose cronico CW o

1,5

+ 500

Fose ocuto 200

Erogotore multidiodko

Monipolo monodiodo sconsione

,g'* *r-

2000

CW o 10.000

Monipolo monodiodo sconsione

tabella

ralattie

fcse cronico CW o 5000 + I 0.000

muneora in

+ 500

tose srbacuo 500


I

diodile tipietrico,

5000 + 10.000

Fose oculo 200

Erogoore mulidiodico

+ 2000

\t:\,ss\rlt\Nr\\\\:\\\\\
CW o

f,r\onipolo monodiodo sconsione

0.000

lnse uculo ?00 + 500

trogoore rnut'rdrodrm

bnLtensvo)

Fose sub*eulo 500


Fcse eronica

Monipolo monodiodo sconsione

500

Irogotore multidiodico

153

+ 2000

tW o 5000 + I 0.000

TA

rrnnen

FISICA

Nuovr TicNoroorr w Mrororua Rnuurarva

vamento dalla laserterapia diodica. Il trattamento della periartrite di spalla o anca risponde meglio a laser con una potenza di picco maggiore

di 7s w.
CERVICALGIE E LOMBALGIE CONTRAIURALI
Si esegue un trattamento per

punti o a scansio-

ne manuale.

Nelle forme croniche


multidiodico.
CONTUSIONI

pi agevole I'erogatore

O EMATOMI MUSCOIARI

POST-TRAUMATICI
preferibile il trattamento a scansione in modalit continua con alti dosaggi.

;$

154

ULCERE TROFICHE

Prima di eseguire la laserterapia deve essere fatta una plulizia chirurgica della ferita. bene evitare di toccare col manipolo la ferita, per evitare
contaminazioni. Se c' sanguinamento bisogna
evitare l'irradiazione, perch I'emoglobina capta il
raggio pi della cute; inoltre, il laser pu favorire
la vasodilatazione e incrementare I'emorragia.
Con il manipolo si deve irradiare il bordo della ferita, procedendo per punti.
L uso dell'applicatore multidiodico per le ulcere sembra un metodo nuovo, ma altrettanto efficace del manipolo classico.
La letteratura consiglia unanime la frequenza di
500 Hz (Korplef, 1996; Yasta, 1998).