LEZIONE 28 26/10/2005 CARDIOCIRCOLATORIO

LEZIONE 28 26/10/2005

DELUCIDAZIONE LEZIONE PRECEDENTE

La figura della lezione precedente (figura 1) così com’è può

dare adito ad una interpretazione sbagliata. Il TA potrebbe
essere inserito … … oppure anche … … Sembra da come è
disegnata la curva rossa che ci possano essere più punti
dove posso inserire la mia tensione attiva. La curva è
disegnata troppo arcuata, la curva giusta che dovrebbe
essere nel grafico è quella della figura 2. Se si prende questa
curva e si passerà la linea della pressione si noterà che non
ci sono due punti in cui c’è TA. TA parte ridotta in alto dopo
si allarga e, ad un certo punto diventa troppo larga e il vaso
si chiude. La cosa importante è che: data una certa TA esiste
in quel intervallo solo un punto in cui il raggio può diminuire
e piazzarsi.

Figura 2
Nella legge del Bernoulli ci sono due componenti, la
componente cinetica e la componente gravitazionale che
possono essere sommate alla pressione che è una pressione
laterale che è quella che fino ad ora abbiamo chiamata
pressione transmurale. Abbiamo visto quali sono le
considerazioni che si possono fare sulla componente cinetica,
abbiamo visto che ci sono delle conseguenze sia di ordine
pratico che di ordine fisiopatologico e quindi clinico e adesso
si prenderà in considerazione la componente gravitazionale
(ρ×g×h). In questa formula ρ è la densità, g è l’accelerazione
di gravità h è l’altezza della colonna di fluido, fluido che può
Figura 1
essere liquido o può essere anche un gas. Il fluido di cui
bisogna considerare la densità è il sangue. In che condizione
1
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ci dobbiamo mettere per considerare solo la componente
gravitazionale? Possiamo metterci in una condizione in cui la
velocità è uguale a zero, cioè una condizione puramente
statica. E’ ovvio che il sangue circola quindi la velocità di
scorrimento non è zero e quindi alla fine di questo
ragionamento ne terremo conto. Per il momento
consideriamo solo la componente gravitazionale per capire di
cosa si tratta e qual è l’importanza di questo fattore. Si
immagini di avere un tubo di vetro o comunque con le pareti
rigide perché un tubo con le pareti elastiche ha delle
caratteristiche diverse. Per la legge della conservazione
dell’energia, l’energia totale in tutti i punti del nostro tubo
sarà uguale a zero.
Figura 3
Avremo che l’energia totale nel punto A sarà uguale
all’energia totale nel punto B. Il tubo è chiuso in basso e
aperto in alto per cui il liquido che contiene è esposto su
questa superficie all’aria atmosferica quindi la pressione nel
punto A sarà uguale a quella atmosferica. L’energia totale
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per unità di volume in A, in base a quanto detto dalla legge di
Bernoulli per la sola condizione statica sarà uguale alla
pressione che c’è in A più un fattore ρ×g×h misurato in A
dove hA è tutta l’altezza. In B la pressione sarà PB, cioè la
pressione che c’è in fondo sommato a ρ×g×hB. In alto PA è
uguale a zero perché il cilindro è aperto all’atmosfera e la
superficie d’acqua esposta all’atmosfera ha una pressione di
1ATM o 760mmHg e viene considerata zero, è un valore di
riferimento, non viene sommata alla pressione del fluido in
questione.
Quanto abbiamo di componente gravitazionale in A? ( ×g×h
è energia potenziale) In B la pressione è data dalla pressione
esercitata dalla colonna di liquido che c’è nel tubo e la
pressione sarà ρ×g×h. PB è uguale a ρ×g×hA. L’energia totale
per unità di volume è uguale perché è ρ×g×hA nel punto A ed
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è ancora ρ×g×hA in B. Però il valore è lo stesso ma il
significato che le due forme di energia hanno nei due casi
non è lo stesso, è molto diverso. Nel punto A l’energia totale
è presente sottoforma di energia potenziale (ρ×g×h), nel
punto B l’energia totale è sottoforma di pressione laterale.
Allora la parte basale del tubo sarà soggetta ad una
pressione che è quella esercitata dalla colonna di liquido.
Figura 4
Se si prende un cilindro di vetro (figura 4a) nel punto più in
alto la pressione sarà zero sulla parete, man mano che si
scende la pressione aumenta progressivamente fino a
raggiungere il valore massimo nel punto più basso della
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colonna. Se la parete è rigida non si hanno deformazioni
dovute alla pressione ma se la parete è elastica come capita
per le vene, quello che succede è che nel punto più basso la
pressione transmurale è maggiore di quanto sia più a monte
allora, visto che la parete è elastica e sappiamo che esiste
una relazione tra la pressione transmurale e il raggio del
vaso, quello che succede è che se noi siamo in posizione
verticale c’è un accumulo di sangue verso il basso e la nostra
vena si deforma (figura 4b) in questo modo perché in basso
ci sarà una pressione più elevata di quella che c’è in basso, la
pressione transmurale. Perché si parla della vena e non si fa
riferimento alle arterie? Perché le vene sono molto più
distensibli, quindi questo ragionamento vale anche per
l’arteria ovviamente, però le arterie hanno decorsi più brevi e
poi hanno una parete molto più spessa, molto più solida, che
si lascia deformare meno, quindi i valori di pressione che si
generano a cavallo del vaso non sono così elevati da
ampliare troppo il diametro dell’arteria. La vena, essendo
meno resistente, si lascia distendere più facilmente. Le
differenze di pressione che per questo motivo si creano tra le
parti più apicali e quelle più basse del letto vasale venoso
tendono a distendere i vasi alla base nei vasi più declivi.
Questo è il motivo per il quale se rimaniamo in piedi tutto il
giorno, abbiamo alla sera i piedi un po’ gonfi perché il
sangue va ad accumularsi soprattutto delle parti declivi del
letto venoso proprio perché queste parti si distendono di più
e quindi accumulano un volume di sangue maggiore. Per
evitare questo fastidio la vena è dotata di una parete
muscolare; si parlava nei giorni scorsi del fatto che il motivo
per cui il sangue torna dalla base verso il cuore non è perché
ci sono le valvole ma perché c’è un gradiente di pressione.
Allora cosa servono le valvole e a cosa serve la parete muscolare
delle vene? Serve ad evitare il problema dello slargamento
dovuto alla pressione, perché se la parete si contrae
attivamente e se ci sono le valvole unidirezionali (figura 4b
in rosso) che spezzettano il cilindro di acqua che c’è nei vasi
questo fenomeno è ridotto. Allora la spremitura della parete
venosa muscolare previene ed eventualmente limita lo
sfiancarsi della vena e un aumento troppo elevato del volume
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venoso, quando siamo nella posizione eretta, quindi la vena
si contrae spingendo un pochino di più il sangue verso la
parte più prossimale e le vene impediscono che un eventuale
problema di sfiancamento venoso determini un retroflusso. A
questo serve la muscolatura e le valvole, ma nel contempo
aiuta l’avanzamento del sangue che dipende dal gradiente di
pressione.
Figura 5
Per capire un altro aspetto della legge del Bernoulli torniamo
a riconsiderare il cilindro di vetro uguale a prima, aperto in
alto. Immaginiamo che il nostro cilindro sia lungo 10cm, nel
punto più in alto (figura 5) ci sarà una pressione uguale a
zero, se si scende di 5cm si troverà una pressione di 5cm di
acqua, se si scende di 10cm si troverà una pressione di 10cm
di acqua. Si immagini ora di avere un tubo a T fatto come in
figura 5 a destra: stesso tubo, stesse dimensioni però ora la
cima è chiusa, non è più aperta all’atmosfera, ma è aperto a
metà. Che pressione c’è nel vaso? Non c’è più la pressione di
prima, c’è sempre il gradiente gravitazionale che però si
manifesta su pressioni che hanno un punto di riferimento
diverso. La pressione è uguale a zero a metà altezza del
tubo. andando in su abbiamo una pressione più negativa e
andando in basso una pressione più positiva. Quindi se
andiamo in su di 5cm avremo una pressione di -5cm di
acqua; se scendiamo abbiamo una pressione di +5cm di
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acqua. Notiamo che il gradiente tra il punto più in alto e il
punto più in basso è sempre di 10cm di acqua. Si chiama
“gradiente verticale di pressione” che vale 1cm di acqua per
centimetro per spiegare che in un recipiente pieno di acqua
la pressione diminuisce andando verso l’alto di 1cm di acqua
per ogni centimetro di altezza, aumenta se scendo.
Figura 6
Nell’uomo, ovviamente non c’è un foro che lo collega
all’esterno e alla pressione atmosferica. Siamo più simili alla
situazione rappresentata in figura 5 (destra) dove lo zero,
che è il punto di riferimento non sarà un punto di riferimento
aperto verso l’atmosfera, sarà un punto, però, al quale
verranno riferite tutte le pressioni e questo punto è il punto
stesso dove queste pressioni generano, cioè il cuore. L’atro
destro è considerato il punto indifferente della circolazione
perché comunque giriamo un soggetto (supino, prono, a
testa in su, a testa in giù ecc…) la pressione dell’atrio destro
non cambia, questo il motivo per cui viene chiamato punto
indifferente e più precisamente, indifferente alla posizione
del corpo nello spazio. In un soggetto supino, l’altezza del
cuore è circa il 61% della altezza dorso-ventrale. Vice versa,
in tutti gli altri punti, e i due punti limite sono il capo e i piedi
vanno soggetti alla posizione. Cominciamo a considerare il
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nostro uomo in fugura 6 come se fosse un tubo pieno di
acqua (sangue, la differenza sta nella densità, 1,06 g/cm3
mentre l’acqua ha una densità di 1,00 g/cm3, cambia poco e
per il ragionamento che stiamo per fare di può approssimare
la densità del sangua a 1 g/cm3). Immaginiamo di
considerare l’altezza del cuore come punto indifferente e
livello di riferimento. Il nostro soggetto è alto 1,80m
(normale), il capo è più alto rispetto al punto indifferente di
50cm e i piedi è più in basso di 130cm. Che pressioni ci sono
nel punto indifferente, nel capo e nei piedi assumendo che non ci
sia flusso, quindi una situazione statica come un vaso d’acqua? Al
livello del cuore c’è una pressione media di 100mmHg (che
sappiamo esserci nel primissimo tratto dell’aorta), se vado
verso l’alto ci sarà una pressione più bassa, di quanto? Di
50cm di acqua. Nel grafico sono però espressi i mmHg,
sapendo che 1mmHg è uguale a 1,3cm di acqua, 50 cm di
acqua quindi saranno l’equivalente di 37mmHg.
100-37=63mmHg al capo del soggetto.
Adesso consideriamo la pressione ai piedi, 130cm più in
basso del punto indifferente: se fosse acqua dovrei
aggiungere 130cm di acqua, ma questi corrispondono a circa
100mmHg
100+100=200mmHg ai piedi. Siamo a questo punto ad una
condizione simile a quella del vaso di vetro, in alto la
pressione è più bassa mentre in basso la pressione è più alta.
Abbiamo detto che un flusso è uguale a DP/R, quindi ogni
qualvolta abbiamo un DP, più o meno alte o basse che siano
le resistenze si ha comunque un flusso, per definizione. Potrà
essere lento se le resistenze sono alte ma c’è comunque.
L’unica condizione in cui il flusso è uguale a zero è quando
DP è uguale a zero. Spesso si può sbagliare pensando che ci
sia un gradiente che spinge il sangue dal punto a 63mmHg al
punto a 200mmHg, questo non è vero. Questa distribuzione
delle pressioni è la stessa che avremmo se prendessimo un
vaso di vetro di 180cm di altezza e la riempissimo con
dell’acqua, andremmo a misurare in cima una pressione
uguale a zero e ai piedi una pressione uguale a 200-
63=137mmHg. Se noi consideriamo un vaso di fiori e ci mettiamo
dell’acqua per annaffiare i fiori, l’acqua che c’è dentro circola? No, è
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ferma perché la pressione è un fattore semplicemente legato
al peso della colonna di acqua. Un esempio molto banale è
quello della diga, più si va in profondità più la pressione
aumenta. Se si scende di 100m si avrà una pressione di
10ATM più 1ATM che è quella dell’atmosfera terrestre si
hanno 11ATM, questa è una situazione statica. Questo per
dire che la sola pressione dovuta al peso non consente la
circolazione del sangue, movimento garantito dalle
pulsazioni cardiache, dal ventricolo ai piedi e alla testa. Se
consideriamo il distretto arterioso, in precedenza, abbiamo
visto il profilo di pressione nei vari segmenti del circolo. Per
passare dall’inizio alla fine del distretto arterioso serve un
piccolo gradiente di pressione, 5mmHg. Perché il sangue
fluisca dal cuore fino in cima alla ultima arteria, la più apicale
nel capo bisogna che ci sia un gradiente di 5mmHg. Questo
gradiente si somma alla condizione statica, quindi la
pressione nell’arteria del capo invece di essere 63mmHg è, in
verità, più bassa, cioè 58mmHg. Questa differenza di 5mmHg
è la stessa che farebbe andare il sangue se fossimo in
posizione distesa dal cuore ai piedi o al capo. E’ la stessa che
in tutte le condizioni e in tutte le posizioni spinge il sangue
dal cuore al capo. E’ questa la differenza di pressione che va
sostituita nell’equazione di Poiseuille (Flusso = ∆P/R). Il ∆P
che ci interessa per il flusso sono quei 5mmHg che si
sommano al gradiente gravitazionale che esiste ma descrive
solo la condizione statica. Allo stesso modo, affinché il
sangue passi dall’arco aortico fin giù fino all’arteria più
distale del piede, servono 5/6mmHg di differenza e allora la
pressione nel piede non sarà di 200mmHg sarà un po’ meno,
195mmHg.
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fino all’atrio destro e questo è possibile perché si sommano i
5mmHg ai 103mmHg ed ottengo una pressione di 108mmHg.
La distribuzione di pressione indicata come dinamica in
figura 7 è quella reale. Quali sono le conseguenze funzionali?
Sono che tutti i vasi sia venosi che arteriosi sono più distesi
nelle parte basale come abbiamo detto prima. C’è quindi un
accumulo di sangue nelle parti più basse.

Figura 7
Nel distretto venoso si verifica il contrario, cioè il sangue va
dai piedi al cuore e dal capo al cuore. Ancora una volta
consideriamo come punto indifferente l’atrio destro del
cuore, mentre il capo e i piedi sono come prima più in alto di
50cm e più in basso di 130cm. Se nell’atrio destro la
pressione è di 3mmHg e se la condizione fosse quella
puramente statica come quella della diga, che pressione
avremmo? Avremmo una pressione di -34mmHg (50cm di
acqua sono 37mmHg, quindi +3-37=-34mmHg) in basso
avremo invece +3mmHg+100mmHg=103mmHg. Se Figura 8
passiamo dalla condizione statica a quella dinamica
dobbiamo considerare i 5mmHg. Siccome il sangue passa dal Nella posizione eretta però c’è un’altra conseguenza
capo al cuore, quale sarà tra i due quello che ha la pressione più importante e cioè che la pressione nei vasi del capo (non
alta? Il capo. Se la condizione fosse quella statica la tanto nelle arterie perché c’è una pressione positiva di
pressione sarebbe -34mmHg, avere -29mmHg vuol dire che +60mmHg c.a.) è un po’ preoccupante, di -29mmHg perché
si è sempre soggetti al gradiente gravitazionale però la se guardiamo la figura 8 le vene, a differenza delle arterie,
pressione in realtà è più alta di quella che avrei sulla base sono soggette a collasso. Quando ho il collasso? Quando la
del gradiente statico e quindi ecco che quella differenza tra pressione transmurale è negativa, cioè quando la pressione
-34 e -29 è quella che tiene conto di quei 5mmHg che esterna è superiore a quella interna allora il vaso non è più
servono per spingere il sangue dal capo al cuore. Stessa cosa pervio ma collassa. In un vaso dove c’è una pressione di
ai piedi; qui dovrei avere una pressione di 103mmHg se fossi -29mmHg è probabile che ci sia un collasso se il tessuto non
in condizioni statiche invece devo spingere il sangue da li è soggetto allo stesso gradiente, cosa che effettivamente si
verifica. Quindi i vasi venosi del cervello, sulla base di questo
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ragionamento, sono soggetti al collasso. In realtà non
collassano, perchè? Perchè il cervello è l’unico organo del
nostro corpo (questo in tutti i mammiferi e degli uccelli) che
è rivestito da una teca rigida (il torace ha delle parti mobili
che lo rendono parzialmente rigido, ma in verità è mobile).
La rigidità della teca cranica impedisce ai tessuti cerebrali di
pesare sui vasi venosi e questo fa si che i vasi venosi in
condizioni normali siano espansi nonostante al loro interno ci
sia una pressione negativa.
Questo permette di far circolare il sangue dal cuore alla
periferia, questo nel distretto arterioso. Nel distretto venoso
abbiamo detto che ci sono 3mmHg al punto indifferente e se
il soggetto è sdraiato il fattore gravitazionale non influisce e
quindi dovremmo avere una pressione di 3mmHg anche ai
piedi e al capo. Dobbiamo però tener conto del flusso di
sangue che va dalla periferia al centro; avremo dunque ai
piedi e al capo una pressione di 3+5=8mmHg. Qui si
instaurano una serie di problemi non indifferenti perchè nel
momento in cui il soggetto è supino e mi alzo in piedi la
pressione all’istante passa nei piedi da 95mmHg a 195mmHg
(sbalzo di 100mmmHg) e dal capo va da 95mmHg a
58mmHg. Questo comporta che durante il giorno la pressione
nei vari punti del corpo continua a cambiare a seconda della
nostra posizione.

Figura 9
Il soggetto, però, può essere anche in posizione orizzontale.
Cosa succede? Il punto indifferente è sempre il cuore e
abbiamo detto che la pressione in questo punto non cambia
mai: 100mmHg. Ai piedi, dal punto di vista del ×g×h se si
fosse in condizione statica cambierebbe qualcosa? No perchè
si avrebbe 100mmHg nel punto indifferente e 100mmHg
anche ai piedi e al capo. Dobbiamo considerare anche il
flusso perchè non siamo in condizioni statiche. Il flusso ha
sempre bisogno di 5mmHg, quindi ai piedi e alla testa ci
saranno 95mmHg.

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LEZIONE 28 26/10/2005 CARDIOCIRCOLATORIO
Figura 10
La situazione più estrema dovuta a questa situazione è la
sindrome ortostatica. In figura 10 è descritta la sequela di
eventi che portano ad una condizione o di aggiustamento
fisiologico, oppure di non aggiustamento fisiologico. Se ci
mettiamo dalla posizione supina a quella eretta aumenta il
gradiente gravitazionale istantaneamente. Aumenta quindi la
pressione transmurale a livello caudale distale, aumenta la
quantità di sangue che c’è nel letto vascolare periferico, il
letto vascolare periferico (specie quello venoso) si riempie di
sangue e quello che succede è che il sangue non torna più al
cuore. La prima cosa che succede in questo caso è che
diminuisce il cosiddetto ritorno venoso, cioè il flusso di
sangue refluo al cuore. Il ritorno venoso è quello che motiva
e condiziona la gittata pulsatoria. Per la legge di Starling, più
sangue arriva al cuore (ritorno venoso) più il ventricolo
contraendosi ne espelle e più copiosa sarà la gittata
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pulsatoria. Siccome il ritorno venoso diminuisce diminuirà la
gittata pulsatoria. In un soggetto normale quello che
succede è che si passa dal cosiddetto clinostatismo
all’ortostatismo diminuisce il ritorno venoso, diminuisce la
gittata pulsatoria, diminuisce la pressione arteriosa (la
gittata pulsatoria è quella che più condiziona la pressione
arteriosa) e la pressione arteriosa viene valutata da dei
tensocettori che ci sono nelle carotidi e nell’atrio destro.
Questi recettori della pressione arteriosa (tensocettori o
barocettori) attivano una scarica afferente verso il
cosiddetto centro vasomotore e verso il centro
cardioeccitatorio di modo che si abbia contemporaneamente:
un aumento della spremitura vascolare per favorire il ritorno
venoso, una vasocostrizione arteriolare per innalzare la
pressione che è diminuita ed un aumento dell’attività
cardiaca per recuperare la gittata sistolica. Tutte le volte che
ci alziamo da una posizione orizzontale succede questa serie
di eventi. Nell’arco di due o tre battiti cardiaci c’è una
ridefinizione di un nuovo standard di attività cardiovascolare
ed è quello che si adegua meglio alla posizione eretta, il
contrario succederà quando ci portiamo dalla posizione
eretta a quella orizzontale. C’è però una condizione che
esaspera questo tipo di controllo e lo manda in TILT, ed è
quella che da luogo alla sindrome ortostatica. E’ una
condizione che si verifica quando rimaniamo troppo a lungo
soggetti ad un gradiente ortostatico (in piedi). Possono
esserci dei difetti legati a vari fattori. Si prende sempre come
esempio le Guardie della Regina d’Inghilterra. Succede che
rimangono li per ore a piantonare il palazzo reale coperti con
il cappello in testa in tutte le condizioni. Soprattutto nei
giorni caldi questi ragazzi spesso svengono perchè vanno in
contro alla sindrome ortostatica che viene peggiorata se la
permanenza in posizione ortostatica è accompagnata dalla
temperatura elevata che determina vasodilatazione del
distretto periferico superficiale e la vasodilatazione fa si che
un volume ancora maggiore di sangue venga portato verso la
periferia sottraendo ulteriormente sangue al circolo profondo
e quindi diminuendo ulteriormente il ritorno venoso, questa
situazione quindi si esaspera. In questi casi succede che, per
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esempio, il soggetto rimane in piedi per tre ore al caldo, il
gradiente gravitazionale pesa sulle zone più declivi e su tutte
le zone del circolo, capillari compresi. I capillari distali, quelli
del piede hanno al loro interno una pressione molto elevata,
se un capillare a livello del cuore ha una pressione di
20mmHg al piede avrà una pressione di 80/90mmHg. Anche
la pressione nell’interstizio di fianco aumenta un pò ma non
tanto quanto la pressione nel vaso. Qiesto fenomeno di
aumento della pressione nel vaso determina una fuoriuscita
dal capillare verso l’interstizio. Il liquido (plasma) esce si
accumula nel tessuto e da luogo a quello che si chiama
edema interstiziale. L’edema è un accumulo di liquido che si
verifica nei tessuti, in alcuni tessuti è tollerato in maniera
abbastanza indolore e in altri tessuti come nei polmoni o
nell’encefalo un edema può essere letale. Questo spiega
perchè se un soggetto rimane in piedi tante ore alla sera ha
le caviglie gonfie. Aumenta la filtrazione nel microcircolo e si
genera edema. L’edema si riflette anche sul circolo perchè
abbiamo 5L di sangue, di questi 5, 3L sono di plasma. Se il
plasma esce negli interstizi a causa di questo gradiente non
solo si forma l’edema ma diminuisce anche il volume di
sangue circolante. Ma se diminuisce il volume di acqua
circolante diminuisce la gittata pulsatoria, diminuisce la
gittata cardiaca, diminuisce la pressione arteriosa. Il tessuto
cerebrale in queste condizioni è meno perfuso, ricevendo
meno sangue riceve anche meno ossigeno, condizione di
ipossia. Se l’ipossia è marcata si assiste ad un fenomeno di
anossia cerebrale con conseguente perdita di coscienza e
svenimento. E’ un bene o un male svenire? Svenire è un bene! E
talmente un bene che se si sviene e non si ha la possibilità di
cadere orizzontali si rischia (eg. cabina telefonica). Il
vantaggio di mettersi in posizione orizzontale è che la
pressione torna ad un valore ragionevole. Così riparte la
perfusione cerebrale e si riprende coscienza.
Qualche dettaglio in più. Un altro fattore associato è
l’immobilità. Le guardie della regina non solo devono stare in
piedi ma non possono neppure muovere un dito. Viene a
mancare così la pompa muscolare, infatti quelli con più
esperienza hanno imparato a muovere ad esempio le dita dei
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piedi per riattivare un pochino la circolazione, questo aiuta a
prevenire l’azione del gradiente idrostatico. La sommatoria
di questi tre eventi causano la diminuzione dello
riempimento cardiaco, la diminuzione della forza di
contrazione del cuore, la diminuzione della pressione
arteriosa e della perfusione ematica cerebrale. La risposta
fisiologica è quella che effettua l’ortosimpatico e coinvolge
sia un’attività periferica sui vasi, sia un’attività centrale sulla
contrazione del miocardio sia destro che sinistro. Quando la
risposta fisiologica non è sufficiente o viene a mancare
questo può essere o per troppa intensa comparsa di queste
condizioni o per un’insufficienza dell’ortosimpatico ci può
essere l’ipossia cerebrale e quindi lo svenimento. Esistono
delle condizioni molto particolari in cui il sistema
ortosimpatico non risponde perchè è inattivato, non da
qualche patologia, è inattivato perchè è da un po’ che non lo
si usa. Il sistema ortosimpatico non è soggetto alla legge
dell’usura per cui a furia di usare un sistema lo si logora e
questo non funziona più, al contrario, più lo si usa più
diventa efficiente se non lo si usa non funziona nel momento
del bisogno. E’ il caso degli astronauti. Quelli che rimangono
parecchio tempo a bordo della stazione orbitante vanno
incontro ad una insufficienza della risposta del sistema
ortosimpatico. Succede che in qualsiasi posizione essi si
mettano a gravità zero non cambia niente perchè non c’è
accelerazione gravitazionale e quindi il gradiente idrostatico
è zero. Niente rimane al suo posto, come l’acqua in un
bicchiere, se è a gravità zero l’acqua non rimane dentro ma
fluttua in gocce. Gli astronauti vivono a volte per diversi mesi
in assenza di gravità quindi per quei mesi non hanno usato il
sistema di compensazione ortosimpatico perchè per mesi la
sollecitazione legata al “g” non c’è stata quindi per loro stare
seduti in piedi o a testa in giù è la stessa cosa, quindi non
serve il sistema ortosimpatico vascolare. Quando tornano è
un problema perchè tornano ad una condizione ad 1 “g” e
quindi ci sono delle crisi terribili. Infatti non riescono ad
uscire da soli dal modulo perchè non possono stare in piedi
perché se no svengono. Quando arriva il medico e apre la
navicella li mette orizzontali e pratica una legatura molto
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stretta agli arti inferiori che è molto molto stretta sulle
caviglie per poi diventarlo sempre meno man mano che si
sale. Giorno per giorno allentano un pochino fino a che dopo
una decina di giorni lo tolgono perchè anno riacquisito la
capacità di rispondere alla gravità. Quando gli astronauti
fanno i primi collegamenti dallo spazio sono quasi
irriconoscibili per un effetto che si chiama “puffy face and
sider legs” (faccia gonfia e gambe di ragno). Questo accade
perchè non essendoci più la gravità tutto il sangue che
normalmente è contenuto nei tessuti periferici delle gambe
viene portato verso l’alto anche nel torace e possono dunque
andare in contro a forme di edema interstiziale polmonare
iniziale che il polmone comunque riesce a tenere sotto
controllo. Vice versa le gambe diventano sottili perchè tutto
il liquido contenuto nelle fasce muscolari viene portato verso
l’alto. Dopo un po’ che sono su si riequilibrano.

Figura 11
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LEZIONE 28 26/10/2005 CARDIOCIRCOLATORIO
PRESSIONE ARTERIOSA
La pressione arteriosa è un parametro importante, è il
parametro che il sistema cardiovascolare utilizza per il
controllo di tutta la circolazione. Il sistema cardiovascolare è
regolato sulla base della pressione arteriosa e anche di altri
parametri che sono la pressione parziale dell’ossigeno e
dell’anidride carbonica.
Mentre la pressione parziale dell’ossigeno e dell’anidride
carbonica sono parametri che servono specificamente per il
controllo della ventilazione e di conseguenza anche del
sistema cardiocircolatorio (non si può prescindere dal
controllare la ventilazione senza adeguare la circolazione,
sono strettamente correlate), la pressione arteriosa è il
parametro specifico del controllo della circolazione. Perchè è
importante per il sistema cardiocircolatorio controllare la pressione
arteriosa e mantenerla sui valori giusti ed eventualmente
Figura 12
modificarla a seconda delle esigenze funzionali? Perchè se è vero
che il fulcro della circolazione è nei capillari è però vero che Magari con la stessa pressione media, però avremmo un
se a livello arterioso non c’è la pressione sufficiente per tracciato continuo segno di un flusso continuo. Invece noi
spingere il sangue fin giù nei capillari la funzione capillare abbiamo una linea che si ripresenta ciclicamente con
non è garantita. Perchè il sangue arrivi nei capillari e soddisfi determinate caratteristiche. Questo perchè il flusso di
tutte le cose che deve fare bisogna che ci sia a livello sangue che esce dal ventricolo sinistro e destro è un flusso
arterioso una pressione adeguata. Ed ecco perchè la pulsatile. Quindi quello che noi vediamo è un andamento di
pressione arteriosa è un parametro importante che è anche pressione ciclica dovuto all’immissione pulsatile del sangue
un parametro comodo per il medico. nel vaso. Immaginiamo ancora di avere una siringa che
Il profilo in figura 11 è il profilo della pressione dell’aorta, inietta il sangue in maniera pulsatile, come se si dessero dei
abbiamo definito questa onda come onda sfigmica. E’ il colpetti allo stantuffo; se le pareti del vaso fossero di vetro
profilo della pressione arteriosa. Prima di esaminare nel vedremo che la pressione e il flusso hanno un andamento
dettaglio le caratteristiche di questa onda bisogna capire come quello in figura 12b. Nel circolo non c’è un flusso
perchè c’è l’onda sfigmica. Esempio: se al posto del cuore intermittente c’è un flusso pulsatile nel senso che ci sono fasi
come lo conosciamo ci fosse una siringa e qualcuno in cui il flusso aumenta insieme all’aumento di pressione e
spingesse sullo stantuffo a velocità costante avremmo l’onda delle fasi in cui diminuisce ma il flusso è continuo e pulsatile.
sfigmica? No, avremmo un onda come in figura 12a. Da cosa dipende il fatto che nonostante la valvola semilunare si
apra e si chiuda il flusso a valle nel sistema arterioso, quindi in tutto
il sistema circolatorio, non è intermittente ma è pulsatile e
continuo? Non dipende dal ventricolo perchè quello immette a
intermittenza il sangue nel vaso. Dipende solo ed
esclusivamente dalle caratteristiche della parete aortica che
è elastica. In che modo la parete può contribuire a creare un flusso

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LEZIONE 28 26/10/2005 CARDIOCIRCOLATORIO
pulsatile?
Figura 13
Le valvole semilunari si aprono a 80mmHg il sangue viene
spinto fuori e siccome le pareti sono elastiche si lasciano
distendere dalla pressione transmurale e distendendosi,
come succede in tutte le strutture elastiche (muscolo). Se io
distendo la struttura si incamera energia elastica (la
struttura viene messa in tensione). In figura 11 si vede che
nel primo tratto quando il fiotto di sangue viene espulso dal
ventricolo la deformazione è ingente poi il sangue scorre in
avanti la deformazione nel primo tratto diminuisce e si
spinge in avanti. Via via che il sangue fluisce il volume
dell’aorta torna al valore iniziale e il sangue spingendosi in
avanti deforma le parti più distali dell’aorta. Si vede che
quello che succede è che a partire dal punto di inizio, subito
dopo le valvole semilunari, si induce una deformazione locale
e della parete che viene trasmessa come un’onda di
deformazione meccanica lungo la parete del vaso. La
pressione varia in relazione a questa onda di deformazione
meccanica. Quindi la variazione ciclica di pressione, quella
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che chiamiamo onda sfigmica, è un’onda di deformazione
meccanica della parete e viaggia in tutto il distretto
circolatorio dalle arterie alle arteriole, ai capillari, ad una
velocità di circa 3÷5m/s. Quindi una deformazione che si
verifica all’istante zero la porta ad essere 1m più avanti dopo
circa 0,3s. Non si deve confondere la velocità dell’onda
sfigmica con la velocità del sangue, variabile a seconda dei
distretti, massima la troviamo nel primo tratto dell’aorta
nella fase di eiezione rapida dove il sangue viene spinto fuori
velocemente dal ventricolo sinistro e destro ed è di circa
30cm/s. Poi però il sangue diminuisce la sua velocità quando
passa in tutti gli altri distretti, infatti è circa 1mm/s quando
passa nei capillari. Non c’è relazione tra la velocità di
scorrimento del sangue e quello dell’onda sfigmica che è
molto più rapida.
In figura 11 in alto si vede come in concomitanza alle
variazioni della pressione varia anche il diametro dell’aorta
ed è ragionevole perchè se la sezione varia subito dopo la
fase di eiezione rapida è ovvio che la deformazione indotta
sulle pareti dell’arteria causa anche una variazione del
diametro. In effetti le variazioni del diametro rispecchiano
bene le variazioni della pressione. L’onda sfigmica è un’onda
pressoria che è caratterizzata da due fasi suddivise da
un’incisura o onda dicrota che è dovuta alla chiusura delle
valvole semilunari quando inizia la fase di diastole
ventricolare. La figura indica bene come c’è una fase di salita
rapida della pressione in concomitanza alla fase di eiezione
rapida del sangue durante la prima fase della sistole seguita
poi da una discesa che può essere più o meno lineare
dipende dal tratto aortico in considerazione. Il valore più
basso che l’onda assume è intorno ai 70/80mmHg (nella
figura è più alta) che è la “minima”. E’ quello che otteniamo
prima dell’inizio della sistole ventricolare cioè ancora nella
fase di diastole, infatti la pressione minima viene anche
chiamata pressione diastolica. Il valore massimo
normalmente è variabile tra 110mmHg e 130mmHg e la
“massima” si ha in corrispondenza al termine della fase di
eiezione rapida ventricolare durante la fase di apertura delle
valvole semilunari. L’incisura corrisponde anche con la
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comparsa del secondo tono cardiaco. In figura 13 c’è la
rappresentazione schematica di un ciclo cardiaco con l’onda
sfigmica. Il polso pressorio sarebbe la differenza tra la
massima e la minima, cosiddetto polso arterioso. Un altro
parametro importante da considerare è la pressione media la
quale non è (massima+minima)/2, no! E’ importante
ricordare che la pressione media ha un significato non tanto
matematico ma ha un grande significato funzionale perchè è
definita come la pressione che dovrebbe esserci nel distretto
arterioso se la pressione invece che pulsatile fosse continua.
È quella pressione che sostiene il flusso di sangue nel
circolo. Il parametro che interessa al sistema circolatorio per
il controllo non è la massima o la minima ma è la media.
Quando facciamo uso della equazione di Poiseuille per
studiare la gittata cardiaca usiamo, nei calcoli, la media
(circa 100mmHg mediamente). Come viene calcolata la
pressione media? Come dice la figura: si considera l’area
sottesa dalla curva (rosa) che può essere calcolata come
l’integrale da T1 a T2 della pressione arteriosa in dt. Quando
abbiamo l’area della curva basterà dividere l’area per la base
(T1-T2 o conosciuto anche come t, che è poi il periodo o la
durata del ciclo cardiaco) otteniamo l’altezza del rettangolo
che corrisponde alla pressione media. Questa operazione la
fa di solito la strumentazione.

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