Sei sulla pagina 1di 328

Ostetricia interventistica

Scopo principale delle tecniche applicate da parte della ostetricia interventistica

Hanno lo scopo di provocare riduzione della sintomatologia dolorosa

In altre parole sono procedimenti attuati nel tentativo di ridurre la sintomatologia


dolorosa nel corso del travaglio di parto

Ruolo principale dell'educazione psicoprofilattica della gestante

L'educazione psicoprofilattica delle stessa gestante può essere considerata un


presupposto fondamentale per un successivo travaglio senza dolore

Tecniche di anestesia loco-regionali

Sostanze che vengono ad essere utilizzate

Si utilizzano:
1)Procaina,
2)Xilocaina

Riferimento in tipologie di tecniche che appartengono a questo gruppo

Queste tecniche sono rappresentate da:

1)Anestesia locale del perineo

2)Infiltrazione den nervo pudendo interno(aidioiko neuro)

3)Infiltrazione ed anestesia peridurale(a livello degli spazi epidurali ove sono


presenti sono le radici sensitive e non quelle motrici dell'utero,site più
cranialmente)

Tecnica di anestesia impiegata nel caso di trattamento chirurgico(taglio cesareo)

Nel taglio cesareo si fa anestesia generale


A)Taglio cesareo

Definizione

Si definisce comme il trattamento chirurgico di estrazione del feto per via


laparotomica con isterotomia

N.B:Isterotomia(exodos apo thn mhtra tou plakounta kai tou ymena tou ustera
apo ton toketo tou embruou)

Condizioni ove vienne ad essere effetuato il taglio cesareo

Si fa quando vi siano condizioni di rischio per feto o madre comme per esempio:

1)Sproporzione feto pelvica,

2)Sofferenza fetale acuta,

3)Distocia cervicale

4)Placenta previa centrale

Punto ben preciso ove vienne effetuato il taglio cesareo

Attualmente si provvede con taglio orizzontale soprapubico

B)Forcipe(embryoulkos labida)

Definizione
Strumento metallico che serve per una rapida estrazione del feto

Frequenza con la quale si usa il forcipe e caso ben preciso dell suo impiego

Risulta sempre meno usato rispetto all trattamento chirurgico o ventosa


C)Ventosa ostetrica

Caso ben preciso dell suo impiego e condizione clinica per la quale deve essere
evitato l'uso

Preferita all forcipe Italia se no indicazioni a trattamento chirurgico

Non usarla se si ha tumore da parto

Sorveglianza del feto durante la gravidanza è il travaglio

Metodiche che esistono

Esistono numerose metodiche che sono:

A)Ecografia

Parametri che vanno ad essere esaminati con l'ecografia

Si fanno:
1)Indagine anatomo-funzionale,
2)Valutazione del liquido amniotico,
3)Placenta,
4)Biometria fetale,
5)Studio dinamico

Determinazione del eta della gravidanza e modalita con la quale vienne effetuata

Con ecografia si può tentare di determinare l'età di gravidanza attraverso la


valutazione biometrica

La valutazione biometrica consiste nella misurazione:

a)Dalla 8a-14a settimana la lunghezza cefalo-coccigea


Utilita che deriva dalla misurazione della lunghezza cefalo-coccigea

Risulta utile per la datazione del'eta fetale e di conseguenza della data presunta
del parto con un approssimazione di +/-7gg

b)Diametri craniali(settimana 14 in poi)

Utilita che deriva dalla misurazione dei diametri craniali

Per vedere se la crescita è appropriata rispetto alle dimensioni standard medie

B)Amniocentesi

Definizione

Consiste nel prelievo del liquido amniotico mediante puntura di cavità amniotica

Tipologie di amniocentesi che esistono

Possiamo distinguere due tipologie

1)Precoce:

Entro 20a settimana di gravidanza

Parametri che vengono ad essere valutati

Serve per vedere:

a)Alterazioni cromosomiche,
b)Alterazioni metaboliche,
c)Alterazioni del sistema nervoso centrale
2)Tardiva

Terzo trimestre

Parametri che vengono ad essere valutati

Serve per effetuare:

a)Follow-up di patologia emolitica


b)Sofferenza fetale,
c)Valutare maturità fetale

Periodo ben preciso ove si effetua l'amniocentesi

Si effetua in genere tra 16a-18a settimana perche:

a)Prima le cellule in liquido amniotico sono troppo poche

b)Molti aborti spontanei circa a settimana 12a(prima amniocentesi sarebbe


inutile)

c)Liquido amniotico deve essere abbondante

Via principale attraverso la quale si fa l'amniocentesi

E rappresentata dalla via transaddominale ecoguidata

Indicazioni per effetuare amniocentesi

1)Età madre elevata,


2)Ricerca alterazioni cromosomiche
3)Valutare la presenza di meconio(alterazioni intestinali),
4)Surfattante(se no rischio di sindrome a distress respiratorio ARDS)
5)Si può fare anche a scopo terapeutico:

a)Idramnios acuto/subacuto
b)Trattamento di malattia emolitica(trasfusione in cavità peritoneale del feto)

C)Microprelievo di vili fetali

Definizione

Sono indagini citogenetiche biochimiche e della genetica molecolare

Tempo den preciso ove si effetua

In genere in 9a fino a 12a settimana con guida ecografica

D)Amnioscopia

Definizione

Si tratta per un esame endoscopico per valutare il liquido amniotico

Punto ben preciso ove si effetua questo esame

Avienne attraverso il polo inferiore delle membrane integre

Mostra i caratteri del liquido amniotico

Aspetti diversi del liquido amniotico

1)Aspetto chiaroNormale

2)Con meconio,gialloSe c'è bilirubina

3)Liquido amniotico rossastroSe molte fetale


Prerequisiti per effetuare l'amnoscopia

Si suo fare solo se cervice uterina è sufficientemente dilatata visto il rischio di


rompere le membrane prematuramente

Tempo ben preciso ove dobbiamo effetuare questo esame

E indicato solo dopo settimana 37

E)Doppler

Parametro che vienne ad essere valutata

Valuta la circolazione materno fetale

F)Cardiotocografia

Parametri che vengono ad essere valutati

Serve per la registrazione in continuo:

1)Della frequenza cardiaca fetale e


2)Delle contrazioni uterine

Anomalie che possono riscontrarsi:

Sono:

1)Ipercinesia
2)Ipertonia
3)Ipocinesia
4)Ipotonia

(1)
Contrazioni troppo intense o troppo frequenti

(2)

Aumento eccessivo del tono basale uterino

Discorso sulla frequenza cardiaca fetale e le sue variazioni

Nelle ultime settimane di gravidanza circa 120-180 battiti/min

Si valuta:
a)La frequenta più
b)Accelerazioni/decelerazionihanno significato patologico solo le decelerazioni

b1)Tachicardia modesta 160-180batt/min

b2)Tachicardia severa >80 battiti/minuto

b3)Bradicardia minore di 70 battiti/min

Rapporto fra bradicardia e ipossia

Possono essere segno di ipossia

Si fa valutazione pH fetale può determinare anche esso ipossia ma lo fa più


tardivamente prima alterazione cardiaca poi alterazione perfusionale e ipossia

Utile in paziente con gravidanza rischio

Valutazione movimenti attivi fetali:

Se vivaci rigorosiBenessere fetale

Deboli è scarsiSofferenza

AssenzaGrave sofferenza morte

g)Funicolocentesi(omfaliolwrokentesi)
Definizione

Si definisce comme la puntura con prelievo ematico da vaso ombelicale

Utilita della funicolocentesi

Si possono fare anche trasfusione fetali o extrasanguino-trasfusioni

h)Valutazione di indicatori biochimici nel sangue è urina materni

Per esempio:

1)aFP(a-fetoproteina)

Luogo di sintesi/produzione
Vienne ad essere sintetizzata da sacco vitellino e epatociti fetali ed è circa
l'albumina del feto(in fasi iniziali di vita del feto)

Se la barriera ematoplacentare è alterata aumentata l'afp in emo madre in


genere indice di alterazioni embrionali,per lo più chiusura del tubo neurale

2)hCG
Serve per valutare:
a)Minaccia d'aborto,
b)Aborto,mola vescicollare/Coriocarcinoma
Parto pilotato e indotto

Definizione parto pilotato

Indica l' assistenza attiva per:


Ridurre la durata del parto(se in presentazione fisiologica)alla fine di evitare
evoluzione in discinesie o altre complicanze

Definizione del parto indotto

Si definisce comme l'Intervento atto ai iniziare(non guidare)il travaglio

Farmaci che alterano l'attività uterina

1)Ossitocina

Meccanismo d'azione

Ossitocina sintetica agisce su fibra muscolare uterina esaltandone l'eccitabilita


grazie ad aumentata permeabilità al sodioServe per aumentare la contrazione
utero è favorire parto

2)Prostaglandine

Oggi poco usate per esempio per via vaginale

3)Antispastici
Meccanismo d'azione

Servono per favorire il rilassamento cervico-uterino

4)Amniotomia/Amnioressi

Definizione

Rottura provocata delle membrane del polo inferiore

Se è troppo precoce ha aumentate complicanze

5)Episiotomia

Definizione

Si definisce l'incisione dell'orifizio vulvare in posizione mediana laterale


paramediana

È La più utilizzata poiche presenta:

a)Buona apertura
b)Non rischio di lacerazione sfintere anale:
Quindi da una parte evita prolasso uro-genitale e dall altra parte facilità la
fuoriuscita del feto

Caso ben preciso ove l'episiotomia vienne effetuata

E obbligatoria in caso di parto con ventosa o forbice


Assistenza prenatale

Motivo per il quale si fa l'assistenza prenatale

Si fa alla fine:

a)Di trattamento patologia materna,


b)Prevenire convulsioni(eclampsia),
c)Identificare malformazioni

Riferimento all'incidenza e alle cause possibili della mortalita materna ad giorno


d'oggi

Oggi mortalità materna circa 10 pazienti su 100.000 per:

a)Aborto senza condizioni di sicurezza

b)Cause locali/emorragie,

c)Infezioni,

d)Eclampsia

Ma anche:

d)Tromboembolia,

e)Cardiomiopatia peripartum

Cause di morte del feto:

1)Anomalie congenite
2)Prematurità,
3)Morte improvvisa del lattante

Quindi risulta utile fare assistenza:


a)Prenatale(igiene di vita,lavoro,esami clinico/strumentali),
b)Perinatale(personale esperto che assista il parto)
La legge obbliga la gravida a non lavorare da 2 mesi prima del parto

6 mesi dopo il parto di più in gravidanza a rischio,lavori a rischio)

Esami da fare

Visita preconcezionale

Caratteristiche della visita preconcezionale

1)Info consigli a chi pianifica gravidanza:

a)Anamnesi
b)Parti precedenti

2)Poi visita ginecologica(settimane 25/28,30/32):

a)Palpazione bimanuale utero(se alterazioneRischio malformazioni),


b)Controllare pressione arteriosa per scongiurare preclampsia

Oggi si fa ecografia(non palpazione di manuale)

Esami di Laboratorio:

Standard per legge:

A)Primo treno entrò 13 settimane dal concepimento

B)Secondo in terzo trimestre se sono normali

Esame delle urine

Per esempio esame delle urine ogni mese


Ecografia

Tre ecografie nei tre trimestri

Parametri che vengono valutate con gli esami di laboratorio

Servono per valutare:

1)Emocromo completo più piastrine

2)GOP/GPT,

3)Fosfatasi,

4)Glicemia

5)Gruppo sanguigno più test di coombs indiretto,

6)Rhesus(ogni mese)

Utilita delle esame delle urine

Esame delle urine per cercare infezioni che causano parto prematuro:

Torch(Toxoplasmosi,Rosolia,Citomegalovirus,HSV) più sifilide e HIV,HBV e HCV

Ecografia

Riferimento all tempo ben preciso ove si effetua ecografia

Primo trimestre:
1)Datazione gravidanza
2)Alterazioni fetali,
3)Gemellarità

Secondo trimestre:
1)Alterazioni fetali

Terzo trimestre:
1)Vedere se crescita è adeguata
IL neonato asfittico

Riferimento all test di Apgar

Valutazione del neonato si fa con test di apgar che valuta la vitalità del feto

Punteggio del testi di apgar e interpretazione del suo significato

Va da 0 a 10

Più di 7Paziente sta bene

Parametri che vengono ad essere valutati

l parametri che vengono valutati sono:

1)Colore della cute


2)Perfusione,
3)Frequenza respiratoria
4)Frequenza cardiaca,
5)Tono muscolare,
6)Riflessi

Tempo richiesto per effetuare la procedura

Si fa rilievo entro 60s dalla nascita e poi anche dopo 5 min

Dopo 10 min se punteggio< 7 in rilievi precedenti per esempio in cesareo:

Anestetico all feto assopito spesso apgar ridotto

Apgar<3:

Effetto gravemente sofferente o asfittico


Neonato asfittico

Definizione

Si definisce asfittico il feto in cui vi sia soppressione o grave limitazione della


funzione respiratoria del neonato dovuta ad insufficiente apporto di ossigeno-Si
ha ipossia piu acidosi(con anche acidosi lattica cioè si ha aumento del acido
lattico)quindi è acidosi perciò respiratoria e metabolica

Eziologia del neonato asfittico

Alla nascita:

1)Ipossia materna da cardiopatia o anemia marcata


2)Ipercinesia uterina(spontanea o iatrogena)
3)Alterazioni della placenta lo paragrafo
4)Ostacoli funicolari(nodi e torsioni)

Suggerimento per la frequenza con la quale avvienne la presenza degli ostacoli


funicolari

Molto frequente per esempio da presenza di anse vascolari attorno a cui vi è


aumentato deposito di correttivo lasso(Gelatina di Wharton)------Nodi falsi

Ipotesi

Lunghezza vasi molto maggiore rispetto alla lunghezza del cordone

In genere no rischi per il feto

Nodi veri

Reale annidamento del funicolò dovuto all passaggio del feto in un ansa del
cordone

In genere sono ben tollerati dal feto

Altre volte possono causare:


1)Aborti,
2)Morti endouterine,
3)Sofferenze fetali fino ad asfissia

Rottura funicolo

Frequenza con la quale si presenta

E un fenomeno raro

Causa principale

E dovuta più spesso a brusche manovre ostetriche

Lunghezza eccessiva del funicolo

In genere 30-75 cm in media 45 cm

Se funicolo è troppo lungo si ha aumentato del rischio dei nodi e torsioni

Alterata inserzione del funicolo nella placenta

Problemi se funicolò si inserisce nel annios e non nella placenta------I vasi


ombelicali passano sotto le membrane e terminano in placenta

Rischio di rottura prematura membrane

Ipossie fetali

Per compressione vasi(più spesso sofferenza fetale)o emorragia(in genere morte


endoutero del feto)

Procidenza e prolasso ombelicali


Procidenza:

Se anse intestinali sono all davanti della parte presentata dal feto(Membrane
integre)

Prolasso

Definizione

Se anse intestinali al davanti della parte presentata a membrane rotte

Cause materne

Alterazione del bacino

Multiparità),

Cause fetali

Presentazione anomale,
Riduzione del volume fetale)

Cause annessiali

Polidramnios
Funicolo lungo

Clinica
Si ha sofferenza fetale per compressione funicolo--------------------------Morte del
feto se non interviene

Trattamento
Indurre parti o cesareo

Ma può comparire anche in contesto postnatale

Classificazione clinica di neonati asfittici

Si considerano due tipi di neonati asfittici:

a)Con respirazione alterata primaria(meccanismo respirazione alterato),


b)Con movimenti respiratori accentuati(Dispnea è compensatoria, meccanismo
respirazione conservata)

Effeti che derivano dall'ipossia prolungata per piu di 10 minuti

Considerare che ipossia per più di 10 min provoca:

1)Alterazioni del sistema nervoso centrale permanenti

2)Se ipossia più acidosi metabolica--------------------------------Inibizione dei centri


respiratori bulbari

Perciò dobbiamo
a)Disostruire le vie,
b)Somministrare ossigeno,
c)Correggere acidosi metabolica(con bicarbonato di sodio)
d)Eventuale massaggio cardiaco se arresto cardiaco(considerato tale se
frequenza cardiaca< 40 battiti all minuto,bradicardia se < 100 battiti all minuto)

Puerperio(Loxeia periodos meta ton toketo 40 hmerwn) e lattazione

Definizione

Puerperio è il periodo compreso tra fine del parto e ritorno dell'organismo della
madre alle condizioni del preparto(segnato dall ritorno del ciclo del ovulazione)
Durata del puerperio

In genere 6-8 settimane

Riferimento alle donne pazienti che allattano

Nelle pazienti che allattano può durare per il tempo del allattamento(anche se
amenorrea è per più di sei mesi postparto è considerata patologica)

Fenomeni del puerperio

In puerperio si hanno fenomeni:

a)Locali
b)Generali

(a)
1)Riduzione delle dimensioni,
2)Riduzione del eso,
3)Riduzione della lunghezza utero e
4)Ricostituzione endometrio dove si aveva placenta e zona dove per ultimo
ritorna endometrio
5)Collo utero ritorna alla non dilatazione
6)Ovaie:Dopo il parto non si osserva completa regressione del corpo lutteo
gravidico
7)Vulva-vagina-perineo:Riparazione delle lesioni verificatesi in peri parto

(b)
1)Ipofisi riacquista le sue dimensioni normali--------------------------------- Assetto
metabolico ipofisario si ripristina come nel pregravidanza

2)Rischio di scompenso circolatorio nel puerperio perché in post parto vi è


brusco aumento di volemia---------------- volemia rientra in 10 giorni circa

Protezione da parte delle infezioni batteriche durante il puerperio

In generale durante il puerperio è utile proteggersi da infezioni batteriche la


femmina ora è particolarmente esposta ad infezioni

Fattore che determina il tipo di dieta seguita da parte del paziente

Dieta è secondo peso della paziente:


a)Ipo
b)Iso
c)Ipercalorica)

Lattazione

Colostro e le sue caratteristiche

Nei primi giorni si ha colostro:


1)Liquido denso
2)Colore giallastro
3)Aumentato contenuto in proteine e lipidi
4)Basso contenuto di carboidrati
5)Aumentata concentrazione delle IgA

Latte

Dopo 10 giorni circa si ha latte con:


a)Lipidi,
b)Glucidi
c)Proteine in aumentata concentrazione lo paragrafo quantità latte varia secondo
paziente e periodo di allattamento

Fattore che determina la quantita di latte

La qauntita di latte varia secondo paziente e periodo di allattamento

Prolattina e la sua funzionalita

La prolattina(PRL)è l'ormone che stimola la produzione del latte

Infezioni puerperali

Causalita
Sono dovute alla penetrazione di germi dell'apparato genitale femminile durante
il puerperio

Si definisce tale la condizione di temperatura > 38° entro 10 giorni dall'inizio del
puerperio(escluse le prime due gravidanze)

Eziologia

a)Germi provenienti dall'esterno(infezione esogenee)o


b)Germi provenienti dall'interno(infezioni endogene)in base a virulenza dei
microrganismi e difese della femmina

Mezzo di difesa nella femmina

E rappresentato da:
1)L'acidita vaginale:pH< 4
2)Barriera protettiva uterina formata da globuli bianchi,più sistema immunitario

Fattori che favoriscono l'infezione

L'Infezione vienne favorita a partire da numerose cause:


a)Stress del parto,
b)Anemia,
c)Trattamento chirurgico(taglio cesareo),
d)Emorragie,
e)Uso di forcipe/ventosa

Germi maggiormente responsabili per le infezioni puerperali


Sono:
a)Streptococchi,
b)Escherichia Colli,
c)Chlamidia

Clinica:

A)Forme limitate

Caraterizzate da:
1)Ulcera per lo più in lesioni non o mal suturate originatesi durante il parto
Diagnosi

Agevole con la sola ispezione

Endometrite

Definizione

Annidamento germi dove era inserita la placenta:


a)Febbre,
b)Polso frequente,
c)Utero dolente con aumentate dimensioni,
d)Lochiazione abbondante

Lochiazione

Definizione

E la perdita dei residui uterini quali:


1)Endometrio in eccesso,
2)Decidua,
3)Residui delle membrane talora fetida(dyswdhs)

Biopsia:

1)Globuli bianchi,
2)Flogosi

Diagnosi

Clinica più biopsia

B)Forme diffuse/generalizzate
Metrite

Diffusione germi all miometrio

Presenza di piccoli ascessi poi confluenti

Clinica

Simile all endometrite ma più grave-------------------------------------------Rischio di


peritonite

Parametrite

Germi nel connettivo lasso dei parametri-------------------------------------Rischio


ascesso e peritonismo

Salpingite

Distribuzione della salpingite

Puo esssere sia:


a)Mono che
b)Bilaterale

Presentazione nel tempo

Puo essere:
a)Post-parto o
b)Post-aborto:

Rischio di sterilità post infettiva se stenosi tubarica

Pelvi peritonite
Definizione
Infezione del peritoneo pelvico---------------------Rischio peritonite

Clinica
Quadro di addome acuto:
1)Dolore in addome basso,
2)Addome intrattabile,
3)Meteorismo,
4)Vomito,
5)Alvo chiuso,

Altra causa di peritonite


Peritonite può aversi anche per rottura uterina

Trattamento

Antibiotico trattamento antibiogramma guidato ma più spesso trattamento


empirico:

1)Ampicillina
2)Tetraciclina
3)Cefalosporine della terza generazione

Infezioni all livello delle vie urinarie

Talora infezioni alle vie urinarie:cistite-----------------------------------------Pielonefrite

Diagnosi
1)Esame delle urine
2)Uro Rx

Agente eziologico piu frequente


Escherichia Colli(più spesso)

Mastite

Agente eziologico
Mastite precoce ed ascesso mammario più spesso in pazienti defe date da
Stafilococco aureo-------------------Mammella in flogosi

Trattamento della mastite


Se mastite--------------------------Antibioticoterapia
Se ascesso------------------------Incisione

Rapporto fra mastite e capacita di allattamento

Se mastite si può continuare ad allattare(se no:tira latte)

Rapporto fra ascesso e allattamento

Se ascesso è necessario:
a)Prevenire stasi del latte mediante tiralatte,
b)Sospendere allattamento fino alla comparsa di sintomi

Rapporto fra mastite trattamento antibiotico e allatamento

Anche se si fa trattamento antibiotico in mastite non siano evidenze di


controindicazioni al allattamento

Anomalie di sede della gravidanza

Gravidanza Ectopica o Extrauterina


Tutte queste situazioni in cui l'impianto dell'uovo fecondato avviene in sedi
diversi da quella abituale(fondo dell'utero)

Si parla di gravidanza ectopica(nel utero),o gravidanza extrauterina

Gravidanza extrauterina e sedi ectopiche ove puo avere luogo

Puo avere luogo:

a)Nella tuba
b)In ovaio
c)In cavo addominale

Incidenza con la quale si presentano le gravidanze ectopiche

La frequenza con la quale si presentano sono 1/80-1/300 gravidanze

Rapporto fra gravidanza ectopica e aumento del eta

IL rischio di gravidanza ectopica aumenta con l'età e riduce con la parità

Spesso all anamnesi vi è pregressa sterilità/infertilità o forma tubercolosi o di


flogosi in ambito pelvico

Per esempio l'utilizzo di dispositivi intrauterini(spirale)aumenta l' incidenza

1)Gravidanza tubarica

Suggerimento per la sede tubarica comme sede di ectopia

È il sito più frequentemente si ha impianto anomalo(98% dei casi)


Localizzazioni o porzioni della tuba ove si possono verificarsi gravidanze
tubariche

Localizzazione può essere:

a)Ampollare(in ampolla)
b)Istmica(in istmo)
c)Interstiziale(in parete interstiziale)
d)Infundibolare(vicino a fimbrie)

Esiste anche una forma mista----------------Gravidanza tuboovarica anche se è


coinvolto anche l'ovaio

Eziologia

Due fattori causali:

a)Cause che ritardano discesa dell'uovo fecondato verso l'utero


b)Cause che favoriscono annidamento di uovo fecondato in tuba

(a)
Per esempio:

1)Alterazioni anatomiche della tuba su base flogistica (Salpingiti) o esiti di


flogosi(tubercolosi pelvica)che altera l' integrità del'epitelio e attività peristaltica
tubarica

2)Alterazioni congenite per esempio infantilismo tubarico(tuba lunga e con ridotto


della componente muscolare)

3)Alterazioni ormonali che alterano la motilità tubarica

Può capitare inoltre l'eventualità che il ovocita sia captato dalla tuba del lato
opposto(se per esempio la tuba omolaterale è stenotica,imbrigliata da
aderenze---------------------------------------------Uovo può impiantarsi in cavo
addominale
(b)

1)Endometriosi tubarica(isole di endometrio in tuba)


2)Masse pelviche che esercitano pressione sulla tuba,
3)Aderenze

Suggerimento per l'evoluzione della gravidanza tubarica

Gravidanza tubarica non può evolvere oltre settimana 14 (in genere si interrompe
tra settimana 6-18)

Fenomeni che avvengono subito dopo l'impianto

Una volta che uomo sia impiantato in tubo può aversi:


1)Guarigione spontanea
2)Rottura della tuba gravida
3)Aborto tubarico
4)Gravidanza addominale
5)Aborto tubarico

(1)
Se si ha morte dell'uovo fecondato in periannidamento si ha riassorbimento più
spesso clinica silente

(2)
Per azione lesiva dei villi coriali

Per interessamento della arteria uteroovarica o suoi vasi di diramazione rischio


inondazione(plymmhra kataklysmos)peritoneale con emoperitoneo o
ematocele/raccolta saccata(perisyllogh se sako)(se emorragia cronica------------
stillicidio ematico)nel cavo di Douglas

(3)
In cui si ha distacco dell'uovo dalla sede di impianto
Due tipologie di aborto tubarico

Può essere:

a)Completo,
b)Incompleto

Se si ha persistenza di villi coriali in tuba uovo in cavo addominale può restare


inglobato nel ematocele o può permanere nella tuba

Si può anche avere ematocele peritubarica cioe raccolta ematica a manicotto


attorno alla tuba

(4)

Frequenza con la quale si presenta la gravidanza addominale

Molto rara

Se si ha annidamento infundibolare o espulsione di uovo più tessuto placentare


annesso----------------------------------------------------------------------------- Sviluppo del
feto in addome e adesione placenta ad anse intestinali,mesi peritoneali e talora
fegato

Evoluzione della gravidanza addominale

Più spesso evoluzione in aborto malformazioni,

Talora feto nasce sano

Clinica:

Risulta estremamente variabile

In genere si hanno stessi segni clinici di gravidanza:


1)Aumento delle mammelle,
2)Nausea,
3)Aumento dell livello degli ormoni ematici/urinari(per esempio b-hcg)

Rilievo ecografico in assenza di riscontro ecografico intrauterino

In assenza di riscontro ecografico intrauterino di gravidanza già nelle prime


settimane dovrebbe vedersi almeno la camera gestazionale

4)Talora presenza di dolore in fossa iliaca destra o sinistra o piccole perdite


ematiche(menometroraggia)

5)Può aversi anche lipotimia più ipotensione(se emorragia positiva)

6)Addome trattabile e blumberg(-)

7)Utero aumentato in dimensioni(non per presenza di uovo ma per alterazioni


ormonali)-------------------------------------------------------------------------------------------
Ingrandimento consensuale(koinh synanaisei) uterino

(5)

Clinica

Violentissimo dolore in fossa iliaca(a pugnalata(maxairia) dovuto a:


a)Formazione di ematocele tubarico,
b)Metroraggia a stillicidio(segno di pozzi) più espulsione di decidua

Se si è formato ematocele retrouterino ad esplorazione rettale------------------------


Grido del Douglas(per il dolore evocato)(kraugh tou douglas)

Se rottura tuba:
Addome acuto da emoperitoneo con dolore a pugnalata

Cui segue shock emorragico(più lipotimia,sudorazione,ansia,tachipnea/


tachicardia,polso iposfigmico

Dubbi diagnostici e esami che dobbiamo eseguire

Se dubbi diagnostici:
1)Laparoscopia(diagnosi prima ancora di esordio clinico)
2)Con ecografia(Vedo alterazione dell'utero senza camera gestazionale, vedo
eventuali raccolte)

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale con:

1)Appendicite(blumberg(+), febbre)
2)Ulcera gastro-duodenale perforata,
3)Flogosi annessiali(qui non si ha amenorrea),
4)Torsione di cisti ovarica(si fa con l'uso del ecografia)

Trattamento

Trattamento chirurgico laparotomico immediato in shock o casi gravi e quindi


abbasamento intenso dei livelli di Hb con salpingectomia

Talora resezione del solo tratto di tuba interessata con salpingoplastica

Se sospetto gravidanza extrautero:


a)Paziente sotto controllo
b)Pronto per trattamento chirurgico

Gravidanza ovarica e addominale

Frequenza con la quale si presenta


Molto raramente

Evoluzione della gravidanza ovarica

Gravidanza ovarica in genere evolve in aborto precoce---------------------ema toma


localizzato o emoperitoneo------------------------------Clinica e trattamento simil
gravidanza in tuba

Classificazione della gravidanza addominale

Gravidanza addominale primitiva

Si definisce cosi nel caso ove l'uovo si impianta direttamente a organi addominali

Gravidanza addominale secondaria

Prima impianto in tuba poi sviluppo in cavità addominali

Ghiandole intrauterina con impianto in sede anomala

Riferimento alle possibili posizioni

Per lo più in tre posizioni:

1)Gravidanza angolare
2)Gravidanza cervicale
3)Gravidanza in corno uterino rudimentario

(1)
Impianto in angolo utero-tubarico
Frequenza con la quale si presenta
Rarissimo

Decorso evolutivo
Aborto entro settimana 20a

Clinica
1)Metrorragia più dolori come in uno aborto normale

2)Utero deformato/asimmetrico

(2)
Annidamento si ha in mucosa del canale cervicale

Frequenza con la quale si presentano


Molto rara non evolvere oltre settimana 20 per ridotta sensibilità del canale
cervicale

Diagnosi

E difficile

(3)

Si ha in uteri malformati durante embriogenesi

E dovuta alla fusione tra loro dei due dotti Mulleriani

Frequenza con la quale si presenta

Ha una evenienza rara

Evoluzione
La gravidanza può proseguire come evolverà come evolvera in aborto

Gravidanza multipla

Definizione

Si definisce comme la gravidanza in cui si ha sviluppo di due o più feti in cavità


uterina

Incidenza con la quale si presenta


1 su 80 circa(gemellare),
1 caso su 80(trigemellare)

Donne colpite

Più spesso si ha nelle pluripare

Eziologia

1)Familiarità
2)Stimolazione del ovulazione(per curare sterilità)---------------------------
Maturazione contemporanea di più follicoli

Possibili origini di una gravidanza multipla

Può essere:
a)Biovulare(poliovulare):
Deriva da due o più cellule uovo,fecondate ciascuna da uno spermatozoo
diverso---------------------------------------più spesso impiantate in due zone uterine
diverse:
Due placente e due sacchi ovulari-----------------Gemelli sono comme fratelli
anche di sesso diverso

b)Monovulare:
Unica cellula uovo fecondata da unico spermatozoo e dal successivo
sdoppiamento dell'abbozzo embrionario in due abbozzi diversi

Suggerimento per il tempo del sdoppiamento

Sdoppiamento può aversi in tempi distinti:-Inizio


segmentazione(raro)-------------------2 blastomeri---------------------------------2
impianti diversi con due
annios,placenta,corion--------------------------------------------------------------------
Gravidanza gemellare bicoriale/biamniotica

Separazione dopo la formazione del trofoblasto ma prima della formazione della


cavita amniotica------------------------------------------------------------------------Una
placenta e due sacchi anniotici--------------------------------------------------------
Gravidanza gemellare monocoriale biamniotica

Separazione dopo formazione di cavità amniotica--------------------------------------


placenta,1 sacco amniotico------------------------------------------------------------------
Gravidanza gemellare monocoriale monoamniotica

Ordine decrescente di frequenza delle tipologie di gravidanza multipla

In ordine di frequenza si ha:

1)Bicoriale/biamniotico 70%
2)Monocoriale/biamniotica 30%
3)Monocoriale/monoamniotica 1%

Caratteristiche delle gravidanze monocoriali


Nelle gravidanze monocoriali si ha solo 1 placenta rischio di trasfusione fetale
(feto dominante e feto anemico)

Nei gemelli considerare:


a)Situazione(già visto)
b)Disposizione(è la relazione tra i due assi maggiori dei due gemelli)
Più spesso disposizione parallela(più spesso longitudinale ma talora trasversa
Più spesso con presentazione cefalica di entrambi i feti

Altre volte mista:


Un cefalico e un podalico,altre ancora podalica

Diagnosi

1)Anamnesi familiare positiva per gemelli,


2)Volume utero più alto del normale in relazione a epoca gestazionale
3)Aumento dei livelli di ormoni della gravidanza(HCG,HPL)

4)Esame obiettivo

Palpazione:

Percezione di almeno tre parti fetali

5)Diagnostica per immagini

Diagnosi con ecografia:


1)Morfologia
2)Registrazione ultrasuonografica di due battiti cardiaci

Complicanze

Possono aversi più spesso complicanze quali per esempio:


1)Nausea/vomito più intensa che in gravidanza normale
2)Alterazione da ingombro(fraksimo)(Dispnea,varici,edemi arti inferiori,
compressione intestino)
3)Anemia sideropenica(da aumentata richiesta),
4)Tendenza all parto pretermine(in media gravidanza dura 37 settimane) con
neonati SGA(Small for gestional age)
Assistenza parto:

Espulsione un feto è in genere senza problemi:


Legare prontamente funicolo per evitare emorragia in secondo feto in caso di
placenta in comune

Intanto con pressione addomino/uterina si impedisce che secondo feto vada in


trasverso

Se il primo feto è in trasverso:Cesareo

Complicanze che possono presentarsi

Altre complicanze:
a)Distocia gemellare caratterizzata dall'impegno di due parti in contemporanea
dei due feti
b)Uncinamento delle due teste(cioè si incastrano)in gravidanze
monoamniotiche(o biamniotica se i 2 sacchi rompono contemporaneamente)
--trattamento chirurgico(cesareo)

Complicanze gemellarita

A)Generali:

1)Prematurità

2)Ridotta crescita fetale,

3)Complicanze materne

Dei monocoriali trasfusione feto-fetale(Comunicazione tra le due circolazioni e


placenta)

1)Trasfusioni acute:
Alla nascita quando clampato un cordone o se muore endoutero un gemello

Per i vasi comunicanti emo va da un feto all'altro

2)Trasfusoni croniche(sbilanciamento tra i due circoli)

Si ha un feto donatore ed un feto trasfuso----------------------------------------Si


originano due sindrome

a)Sindrome da trasfusione fetale cronica arterovenosa:

La più frequente:

Presenza di anastomosi arterovenose profonde perdita netta di emo in uno dei


due feti

Feto donatore:Anemia più oligoidramnios

Feto trasfuso:Ipervolemia più polidramnios

Mortalità totale circa se non sequelle del sistema nervoso centrale irreversibili
(amniocentesi ripetute)

b)Sindrome da trasfusione fetale cronica artero-arteriosa

Anastomosi artero-arteriosa

Circoli arteriosi di uno dei due feti è impegnato dall'altro-------Sangue

Feto trasfuso è perciò trasfuso in senso contrario dal sangue di feto donatore

Attraverso arterie ombelicali invece che vene ombelicali feto trasfuso è in genere
acardico o parassita o senza sistema nervoso centrale (o con aumentate
alterazioni)

Feto donatore:Scompenso cardiaco


Patologia di annessi fetali:

Distacco intempestivo di placenta normalmente inserita(Abruptio Placentae)

Definizione

IL distacco intempestivo di placenta normalmente inserita è una sindrome


anatomo-clinica che si manifesta in seguito all distacco parziale o totale della
placenta inserita nella cavità uterina.

Tipologie di distacco della placenta

Possiamo distinguere due tipi di distacco:

1)Distacco prematuro

2)Distacco precoce

(1)
Distacco prematuro avviene durante il terzo trimestre di gravidanza

(2)
Mentre invece il distacco precoce aviene durante il travaglio di parto

Eziopatogenesi

Dal punto di vista eziopatogenetico ancora non completamente chiarita anche se


varie condizioni hanno un indubbio valore eziologico:

a)Età,
b)Parità,
c)Fattori costituzionali,
d)Fattori ambientali è professionali

Anatomia patologica

Lo scollamento placentare si effettua a livello della decidua e resta abitualmente


limitato(a meno di distacco totale)dai setti che delimitano la camera Intervillosa

L'ematoma formatosi crea una cupola ripiena di emazie e fibrina che comprime i
cotiledoni,la camera intervillosa e la residua placenta

Due tipologie di lesioni

Si distinguono due tipi di lesioni:

1)Ematoma deciduale basale


2)Ematoma deciduale marginale in cui lo scollamento si verifica abitualmente all
polo inferiore della placenta

(1)
Nel primo caso non c'è comunicazione con la camera intervillosa

(2)
Mentre nel secondo caso tale comunicazione è possibile attraverso una vena
utero-placentare marginale

Rararamente l'ematoma provoca la rottura delle membrane con inondamento


della cavità amniotica

Suggerimento per a presenza delle perdite ematiche vaginali nel caso del
ematoma deciduale marginale
Nell'ematoma deciduale marginale non siano perdite ematiche vaginali

Interessamento vascolare corrispondente nelle due tipologie di ematoma


deciduale

L'interessamento vascolare sia arterioso nella patogenesi del ematoma


deciduale basale e venoso in quello marginale

Fattori predisponenti il distacco di placenta

Cause che determinano una brusca riduzione della superficie di impianto


placentare

Per esempio:

1)Da svuotamento parziale dell'utero:

a)Nella gravidanza gemellare dopo espulsione del primo feto

b)Dopo rapido svuotamento nel poliidramnios

2)Da abnorme contrazione e retrazione della muscolatura uterina(specie in


situazioni trasverse)

Cause generali

Quali:

1)Infezioni

2)Abnorme fragilità vasale

Sono fattori causali che si ipotizza possono scatenare(continuare il quadro)


Clinica

Sfumata in distacco parziale,

Grave in distacco totale

1)Dolore nella zona colpita,eventualmente associato a lipotimia e shock

2)Pressione arteriosa alta più frequenza cardiaca alta

3)Ridotta funzione renale(oliguria/anuria)

4)Utero ligneo(aumentato in consistenza),

5)Emorragia(per lo più nei marginali):

Se emo si fa strada tra le membrane

6)Sofferenza fetale o morte endouterina

Classificazione clinica del distacco della placenta

Secondo la clinica si parla di distacco:


a)Lieve
b)Moderato
c)Severo(Utero Couvelaire--------------Pieno di sangue)

Diagnosi differenziale con le altre condizioni cliniche

Diagnosi differenziale si fa con:

a)Placenta previa
b)Rottura uterina
(a)

Cui si ha sempre emorragie e non dolore

(b)
Si ha shock e morte fetale

Prognosi

E riservata per madre e feto

Trattamento:

In forme lievi atteggiamento conservativo

In forme medie:Si tenta di indurre parto

In forme gravi:Cesareo più eventuale isterectomia se utero è gravemente


danneggiato

Aggiunta del plasma e sangue

2)Placenta previa

Quando placenta si inserisce sul segmento uterino inferiore o in prossimità di


orifizio uterino interno
Tipologie di placenta previa

Possiamo distinguere 4 tipologie:

1)Placenta previa centrale totale


2)Placenta previa centrale incompleta
3)Placenta marginale
4)Placenta laterale

(1)
La superficie della placenta ricopre l'orifizio uterino interno in toto

(2)

L'orifizio uterino interno non è del tutto coperto

(3)

Superficie placentare e raggiunge margine di orifizio uterino interno

Incidenza e donne maggiormente colpite

Si ha in un parto su 100 per lo più nelle pluripare

Si ritiene che sia dovuto ad alterazioni vascolari della decidua,da pregresse


flogosi endometriali

Clinica:

Emorragia con sangue color rosso senza dolore


In genere a partire dal settimo mese di gravidanza anemizzazione fino allo shock

Diagnosi

Con ecografia

Diagnosi differenziale

Con abruptio placentae

Rottura di vasi cervicali o vaginali

Trattamento:

Ricoverare paziente per allestire(attuare)(proetoimazw)eventuale parto in


urgenza

Se parto a termine facciamo amnioressi se placenta previa laterale o


marginale------------------------------Testa comprime placenta ed esce

Facciamo cesareo più emotrasfusioni alla paziente

Prognosi

La prognosi è riservata alla madre per anemia nel feto causa di prematurità
3)Alterazione della forma della placenta

Discorso sulla forma della placenta

In genere ha forma discoidale

Più spesso può essere:

a)Bipartita
b)Duplice
c)Sucenturiata

(a)

Formata da due lobi placentari separati da un tratto di membrane

(b)

E formata da due lobi del tutto separati i cui rispettivi vasi si uniscono a livello del
cordone ombelicale

Su centurie altra (formata da un lobo e da un cortile donna isolato, collegato al


lobo tramite vasi)

(c)
Formato da un lobo e da un cotelidone isolato,collegato all lobo tramite vasi

4)Alterazioni della cordone ombelicale

5)Alterazione liquido amniotico:

a)Polidramnios

Cause del polidramnios


Per:
a)Placentosi(diabete,malattie emolitica neonatale),
b)Gravidanza gemellare,
c)Alterazioni congenite del feto

1)Acuto

a)Edemi inferiori,
b)Varici,
c)Tachicardia e dispnea nella madre

2)Cronico

Pochi sintomi in genere parto prematuro

Trattamento

Riposo

Se liquido amniotico è in eccesso---------------------Amniocentesi

Oligoidramnios

Cause:

1)Alterazione dell'apparato renale/urinario fetale,


2)Gravidanza protratta,
3)Flogosi epitelio amniotico

Trattamento

Non c'è trattamento


Rottura intempestiva delle membrane

Definizione

Si ha se nel travaglio di parto si è già avuta dilatazione del collo uterino

Tipologie di rottura intempestiva delle membrane

La rottura può essere:

a)Prematura
b)Precoce
c)Tardiva

(a)
Si ha prima del travaglio di parto per esempio:
1)In fragilità membrane(in flogosi amnios/corion),
2)Ipertensione endoutero

Fattore che determina la perdita del liquido amniotico

La perdita di liquido amniotico dipende da quanto è bassa la rottura:

Più è bassa più aumentata è la perdita del liquido amniotico

Se spingo indietro la parte fetale presentata----------------------Aumenta la perdita


del liquido amniotico(Segno di tarnier)

In genere porta all'inizio del travaglio di parto:

Se parto non si ha entro breve:Rischio aumentato di infezione amniotica(batteri


originano da flora vaginale)

Rottura delle membrane prima ed dopo il sesto mese e loro effeti


La rottura membrane è prima del sesto mese---------------Aborto

Invece se la rottura delle membrane avienne dopo il sesto mese----------------------


Prematuro

(b)

Eziologia

Vale la stessa eziologia dell prematuro,avviene però all'inizio del travaglio di


parto prima della dilatazione del collo
uterino-------------------------------------------------------- Porta ad accelerazione del
travaglio di parto

(c)

Eziologia

E dovuta a:
1)Scarsa dinamica uterina,
2)Ridotta quantità del liquido amniotico,
3)Aumentata resistenza delle membrane

Risoluzione

Si risolve con amnioressi

Comunque più spesso in pazienti con parti pretermine


Gravidanza extrauterina e patologie delle tube

Ecografia e rilievi utili nel ambito di questo esame

Grazia alla tecnica ecografica si è avuto netto miglioramento della prognosi di


gravidanza extrautero:

La tuba di fallopio normale può essere visualizzata con eco solo se circondata da
una raccolta fluida endopelvica

Diagnosi e parametri che noi andiamo a valutare

In generale sospetto clinico di gravidanza

La diagnosi clinica avienne mediante:

1)Dosaggio urinario/ematico(quest'ultimo è meno preciso)di ormoni della


gravidanza

2)Conferma avienne con ecografia

Inizialmente l'ecografia risulta negativa perché l'embrione è ancora troppo


piccolo poi si positivizza già sì in gravidanza normale che ectopica e

3)Diagnosi di sede

Processi patologici che avvengono all livello delle salpingi

A livello delle salpingi possono aversi numerosi processi patologici:

1)Processi infiammatori si parla di salpingiti acuta


2)Salpingite cronica
3)Ascesso tubovarico

Complicanze che possono derivare da una salpingite acuta


Può causare complicanze quali:
a)Gravidanza utero 30%,
b)Sterilità 30%

Eziologia

Più spesso a partire da cause infettive

Gli eziologici sono:

1)Chlamydia Tracomatis(50%)
2)Gonococco(15%)

Meccanismo d'azione

1)Via ascendente post cervicite


2)Per infezione da vicinanza in peritonite

Clinica:

1)Dolore all basso addome,


2)Dispareunia,
3)Febbre,
4)Perdite vaginali e metroraggia-----------------------------Vaginite con leucorrea

N.B:Circa 70% del totale delle salpingiti da Chlamidia tracomatis risulta


totalmente asintomatica(forma tipica)

Ma possono aversi anche forme atipiche(pseudoappendicolare,gravidanza


extrautero,infezioni urinarie, forme digestive,)

Forme silenti
Forma evolutiva(salpingite cronica)
Esame ecografico e parametri che vengono ad essere valutate

Con ecografia si valuta:

1)Parete della tuba(spessore),


2)Contenuto del lume(muco,pus,sangue)
3)Rapporti fra tube e strutture circostanti------------------------------------------------------
Salpingiti acuta

Aspetto caratteristico delle pareti nella salpingite acuta

Si osservano delle pareti spesse per flogosi(> 5 mm)

Raccolta fluidi intratuba positivo,

Setti interni incompleti

Ultrasuonosalpingografia

Con catetere iniezione mezzo di contrasto poi ecografia per cercare pervieta
della tuba:

No nella femmina potenzialmente gravida

2)Salpingite cronica:

Definizione e caratteristiche della parete della tuba

1)Parete tubo sottile minore di 5 mm raccolta fluido interna anecogena

Aspetto ecografico

Aspetto ecografico a grani di rosario

2)Aderenze pelviche-----------------------Assenza di motilità della tuba,


3)Raccolte fluide endopelviche

3)Ascesso tuboovarico

Aspetto e caratteristiche di questo ascesso

1)Tuba tortuosa dilatata,


2)Raccolta fluida interna alla tuba,
3)Ovaio omolaterale avvolto nella massa, non ben definito

Gravidanza extrauterina

Definizione

Si definisce comme la gravidanza in cui prodotto del concepimento si impianta all


di fuori dell'utero

Epidemiologia
2% delle gravidanze nelle Stati Uniti,
4-10% dei decessi correlati a gestazione

Utilizzo del ecografia e riduzione della mortalita

Vienne ad essere studiata mediante l'utilizzo routinario degli ultrasuoni

Cosi si verifa uno abbassamento della mortalità pari a 75%


Tipologia piu frequente nella gravidanza extrauterina

La gravidanza extrauterina tubarica rappresenta il 98% dei casi(più spesso


ampollare o istmica)

Poi ci sono anche altre tipologie di gravidanze extrauterine comme per esempio:
1)Addominale,
2)Cervicale,
3)Angolare

Fattori di rischio

1)Età > 35
2)Primi gravide,
3)Fumo(alterazione molto ciliare),
4)Contraccettivi all progesterone( si danno in femmina durante allattamento),
5)Alterazioni utero-tubariche,
6)Endometriosì,
7)Stimolazione ovarica,
8)Pregresso trattamento pelvico,
9)Progressi traumi,
10)F.I.V.E.T,
11)Pregressa gravidanza extrauterina

Diagnosi

A)Clinica:

1)Perdite ematiche
2)Dolore basso addome Mono/Bilaterale ma anche diffuso
3)Massa annessiale(raro)---Grave emoperitoneo più shock se rottura della tuba
4)Aumentati livelli ematici(controlli seriati con aumentata)
5)b-Hcg

Suggerimento per la concentrazione del Hcg


Talora la concentrazione del b-hcg è normale come in gravidanza normale

Più spesso la concentrazione ematica è minore comunque si ha aumento

Motivo per il quale si fanno controlli seriati

Si fanno controlli seriati di perché all'aumento della concentrazione della b-hcg


aumentano le dimensioni del prodotto del concepimento

Segno di Pozzi

Perdite ematiche è anche definito scene di pozzi

Ecografia Trasvaginale e loro rilievi

Ecografia transvaginale si osservano segni diretti:

Camera gestazionale ectopica con embrione vivo,


Camera gestazionale con l'embrione privo di attività cardiaca,
Camera gestazionale ectopica con sacco vitellino visibile

Segni indiretti

1)Utero vuoto e
2)Aumentati livelli di b-hcg
3)Pseudo sacco-gestazionale,
4)Massa annessiale tubarica(98%)

Si vede tubal ring o tubal massi

Falda(lepth feta) fluida del Douglas

Rilievi mediante eco-Doppler

Con ecoDoppler si vede flusso ematico trofoblastico nel tubal ring


Utilita del controllo del esame del emocromo

Considerare che se clinica è di gravidanza e si sospetta gravidanza extrautero è


fondamentale fare controlli seriate di emocromo ematocrito per scongiurare
emorragie

Trattamento

Watchfull waiting se:


1)I livelli di b-hcg sono in riduzione
2)Dimensioni gravidanza extrauterina sono minori di 40 mm
3)Non complicazioni--------------------------aborto spontaneo precoce

Ma control intesi e frequenti

Occhio a complicanze:
1)Rottura tubarica,
2)Occlusione tubarica,
3)Aderenze peritoneali

Terapia medica

Si fa con:

1)Metotrexate:
Antagonista del acido folico
Buoni risultati con dose singola
Ridotti effetti collaterali

Spesso non si hanno alterazioni della tuba:

Nel 90% circa delle femmine una successiva gravidanza è intrautero cioè no
alterazioni permanenti nella tuba

Si fa trattamento con metotrexate in paziente stabile senza complicanze


Se è possibile fare follow-up da 1-2 mesi

Controindicazioni all metrotrexate

Se:
1)Desiderio di maternità
2)Anemia,
3)Leucopenie,
4)Alterazione della funzionalita renale
5)Infezioni
6)Ulcera peptica

Trattamento chirurgico

Se si hanno complicanze (più spesso in rottura tubarica,trattamento chirurgico


urgenza)

In laparoscopia/Laparostomia loro

Può essere radicale(salpingectomia)o conservativa (salpingotomia,resezione


segmentale)

Malattie in gravidanza è malattie favorite dalla gravidanza

Definizione

Sono patologie preesistenti alla gravidanza che si manifestano accidentalmente


in gravidanza o che sono favorite di gravidanza

A)Patologie cardiovascolari

1)Cardiopatie
Rapporto fra gravidanza e cardiopatie

Cardiopatie e gravidanza sono ancora motivo di preoccupazione

Le alterazioni cardiocircolatorie in gravidanza sono per il muscolo cardiaco uno


sovraccarico funzionale che può portare a scompenso

Suggerimento per l'incidenza delle cardiopatie in gravidanza

Attualmente vi è bassa incidenza di cardiopatie in gravidanza (circa 1%) perché


si è avuta riduzione elevata di cardiopatie gravi(o comunque non trattate)

Riferimento alla necessita di monitorragio

Per esempio si verifica aumento della popolazione di pazienti la cui cardiopatia è


stata corretta in pregravidanza

E comunque pero necessario monitoraggio attento in queste pazienti

Alterazioni cardiovascolari e metaboliche che hanno luogo durante la gravidanza

In generale in gravidanza si ha:

1)Aumento del volume ematico,


2)Aumento del carico cardiaco(per lo più dalla 12a settimana fino a fine
settimana 32 circa poiche si ha aumento progressivo di volemia)
3)Aumentato battito cardiaco(circa 10 fino a 15 battiti all minuto)
4)Aumento del sangue circolante(in genere con emodiluizione),
5)Riduzione della pressione arteriosa(per lo più riduzione della pressione
diastolica da riduzione delle resistenze periferiche),
6)Riduzione della pressione venosa degli arti superiori e aumento della
pressione venosa degli arti inferiori

Quindi di conseguenza anche riduzione del ritorno venoso e sovraccarico declive

Fattore che influenza l'alterazione del ritorno venoso cardiaco

Alterazione del ritorno venoso cardiaco in funzione della posizione della gestante

Ciò comporta alterazione dell'carico di lavoro cardiaco più alterazioni delle


resistenze periferiche
7)Ritenzione idrosalina,

8)Aumento del consumo di ossigeno

Cause che provocano aumento della richiesta funzionale cardiaca durante il


travaglio di parto

Durante travaglio di parto si ha aumento di richiesta funzionale cardiaca a causa


di:
a)Lavoro muscolare uterino più
b)Muscolatura ausiliaria

Cause che determinano alterazioni delle resistenze periferiche

Alterazioni delle resistenze periferiche da:


a)Alterazioni funzionali,
b)Alterazioni psichiche del paziente)

Momento piu pericoloso in gravidanza

IL momento piu pericoloso in gravidanza per la paziente cardiopatica e:


a)IL post parto più
b)I primi giorni di puerperio

Alterazioni cardiocadiocircolatorie che possono avere luogo

Si ha:
1)Ipovolemia più
2)Aumentata gittata cardiaca
3)Ridotta frequenza cardiaca (fisiologica se tachicardia:Ipovolemia altissima)

Classificazione dello scompenso cardiaco secondo NYMA

Lo scompenso cardiaco vienne classificato secondo NYHA:

A)Stadio I
E asintomatico

B)Stadio II:

Sintomi si verificano in sforzi elevati

C)Stadio III:

Sintomi in sforzi normali

D)Stadio IV:

Sintomi a riposo

Stadio ove bisogna fare monitorragio all paziente

Se paziente si trova in stadio III o IV è necessario fare monitoraggio


scrupoloso(prosextiko.sxolastiko)

Tasso di mortalita in gravidanza

IL tasso di mortalità è 1 decesso ogni 200 cardiopatiche in gravidanza

Principali cause di decesso

Per lo più decesso per:


a)Edema polmonare acuto,
b)Scompenso cardiaco destro
c)Embolia Polmonare

Eziologie diverse di cardiopatia

Più spesso eziologia di cardiopatie attualmente è:

1)Malattie cardiache congenite:


a)Coartazione del aorta
b)Sindrome di Marfan
Sindrome di Marfan

Definizione

E un disturbo ereditario nel tessuto correttivo,

Natura di questa patologia


E una patologia con trasmissione genetica autosomica dominante

Distretti corporei interessati(colpiti)da questa patologia


Interessa:

1)Ossa e legamenti
2)Occhi
3)Cuore e circolo
4)Alterazioni polmonari

(1)
a)Soggetto magro con
b)Articolazioni flessibili
c)Braccia e ditta lunghe rispetto all tronco

(2)
a)Dislocazione cristallini-------------------Segno circa patognomonico di sindrome di
marfan
b)Miopia

(3)

a)Valvulopatie:
Alterazione in costituzione e morfologia della valvona mitralica------------Prolasso
neutrale

b)Più rischio ipertensione e

c)Aterosclerosi
(4)

Frequenza con la quale si presentano


Le alterazioni polmonare sono rare

Quasi sempre si ha ridotta elasticità polmonare------------------------------Ridotte


manifestazioni cliniche

Conclusione per la causa piu frequente di cardiopatia

Una volta la causa più frequente era malattie reumatica ora cardiopatie
congenite

Rischi e condizioni patologiche che possono presentarsi nel caso della presenza
della cardiopatie in corso

In cardiopatie vi è:

a)Aumentato rischio di aborto


b)Ridotta crescita intrautero,
c)Parto prematuro,
d)Asfissia neonatale

Mezzi di prevenzione e di monitorragio della paziente cardiopatico

In paziente cardiopatica è necessario che:

1)Ridurre l'attività fisica,


2)Controllo del peso,
3)Ridotto apporto sodio,
4)Ferro molto aumentato(per evitare anemia)

Terapia medica in forme molto severe

In forme molto severe si fa terapia medica con:


1)Digitalici,
2)Inotropi positivi

3)Se il paziente ha valvole o comunque fa trattamento anticoagulante dobbiamo


fare sospensione cumadinici in primo trimestre e periparto (Restituzione con
eparina)
4)No diuretici:
Rischio di alterazioni idrosaline fetali

Suggerimento per le controindicazioni che riguardano gli interventi chirurgici

Oggi si preferisce parto vaginale rispetto all cesareo(troppe complicanze post-


chirurgiche)accelerando però periodo dilatante e periodo espulsivo

Effeto negativo da parte del ipertensione cronica

L'ipertensione cronica ha ripercussioni negative sul miocardio fino allo


scompenso

In più rischio di preclampsia

Trattamento dell'ipertensione

Si fa trattamento dell'ipertensione con:


a)Dieta
b)Riposo
c)Antipertensivi

B)Malattie dell'apparato emopoietico

1)Anemia

Frequenza con la quale si presenta l'anemia in gravidanza

E molto frequente in gravidanza

Cause che possono provocare anemia durante la gravidanza

Sono:
1)Emodiluizione
2)Deficit ferro e vitamina B12 più follati(utilizzo aumentato e introduzione)

Variazione della concentrazione dell'Hb in gravidanza

In gravidanza la concentrazione di emoglobina va da da 10-13 g/dlt

Anemia sideropenica

% di rappresentazione di questa particolare tipologia di anemia

Rappresenta il 93-95% delle anemie poiche la gravidanza è la più comune


causa di perdita di ferro in femmina

Costo netto dalle perdite in gravidanza è circa 680mg(circa 300 mg al feto)

Clinica
E caratterizzata da:

1)Astenia
2)Palpitazioni

Altri segni che si riscontrano sono:


a)Cute pallida
b)Ridotta emoglobina(<10g/dlt)
c)Ridotto ematocrito(Hct)<32%,
d)Ipoferritina,
e)Ridotta saturazione trasferrina
f)Aumento trasferrina

Trattamento

Somministrazione ferro quando paziente ha ferro ridotto con attenzione per lo più
in secondo trimestre poiche ora si presenta aumentato fabbisogno di ferro

Dose somministrata e modalita di somministrazione

Non dobbiamo somministrare piu di 100 mg per seduta ed sempre in infusione


lenta
Effeti collaterali che possono derivare dalla somministrazione del ferro e cautela
che dobbiamo mostrare

Occhio a intolleranza all'ferro più effetti collaterali:


1)Cefalea,
2)Febbre,
3)Linfoadenopatia
4)Artromialgie

B)Anemia megaloblastica

Causa principale dell'anemia megaloblastica

E provocata da:
1)Carenza di folati,
2)Insufficiente apporto e aumentata necessità in gravidanza

Ruolo funzionale importante del acido folico


L'acido folico è fondamentale per la sintesi del DNA

Cellule e tessuti maggiormente colpiti dalla carenza del acido folico

La sua carenza risulta evidente soprattuto nelle cellule a maggior ricambio


comme gli elementi figurati del sangue

Alterazioni che riguardano alcuni parametri ematologici

Si osserva:
1)Riduzione del numero dei globuli rossi
2)Riduzione del emoglobina
3)Presenza delle cellule megaloblastiche(aumento del MCV):
4)Riduzione del dosaggio plasmatico di folati
Trattamento

Somministrazione folati

In genere si somministra ferro e folati in associazione

2)Talassemie

Forme delle talassemie che esistono

Ci sono due tipi principali l'alfa e la beta talassemia

Betta talassemia omozigote

Seconda nomenclatura
Si chiamma anche Morbo di Cooley

Evoluzione della B talassemia

In genere il paziente non giunge ad età adulta

Suggerimento per gli effeti che derivano dalla beta talassemia minor

Beta talassemia minor in genere non dà problemi di gravidanza

Se però grave anemizzazione-----------------------Trasfusione

Diagnosi della betta talassmia

Diagnosi si fa con:
1)Anemia microcitica(MCV<80μ3) con
2)Ferro aumentato o normale ridotta
3)Bassa elettroforesi sierica di emoglobina tipo A1ed aumentata di HbA2 e HbF.

Dobbiamo studiare comunque maschio e femmina genitori per vedere se esiste


rischio di figlio omozigote

3)Coagulopatie

Presenza di fattori procoagulanti in gravidanza

In gravidanza aumentata concentrazione di fattori procoagulanti

Altri fattori che sono aumentati durante la gravidanza

Nel terzo trimestre però vi è anche aumento di:


a)Eparine a livello placentare,
b)Aumento di prostaglandine(per lo più prostacicline)

Ruolo funzionale delle prostacicline

Sono fattori antiaggreganti e vasodilatanti

CID(Coagulazione Intravasale Disseminata) in gravidanza

In gravidanza può aversi CID:

Sindrome trombotica emorragica acuta caraterizzato da:


1)Emorragie
2)Anemia
3)Shock ipovolemico

Cause di CID
Più spesso si ha CID dovuto a:
1)Shock anafilattico/emorragico
2)Distacco di placenta precoce
3)Ritenzione prolungata del feto morto
Diagnosi

1)Deplezione piastrine e fibrinogeno più altri fattori di coagulazione 2)Aumento


del D-dimero
3)Aumento dei monomeri di fibrina
4)PT,
5)a-PTT
6)INR

Trattamento della CID


1)Rimozione causa
2)Infusione di plasmo fresca o congelato
3)No piastrine(anche se quelle rimasti sono poche bastano)
4)No antifibrinolilitici

Si fa trattamento anticoagulante con eparina

C)Patologie dell'apparato urinario

Alterazioni che favoriscono infezioni delle vie urinarie durante la gravidanza

In gravidanza si hanno alterazioni che favoriscono infezioni urinarie

Piu precisamente si ha:

a)Riduzione della peristalsi del uretere


b)Pressione utero su uretere

Causa principale della riduzione della peristalsi del uretere

E dovuta alla azione di progesterone(Ridotta peristalsi)

Agenti patogeni che piu spesso provocano delle infezioni


Più spesso l'infezione è da :
1)Escherichia Colli piu altre volte
2)Infezione da piogeni cutanei

Batteriuria asintomatica

%delle gravidanze ove si presenta

Si presenta nel 4%-7% di tutte le gravidanze

Definizione

Si definisce comme la presenza di più di 100.000 batteri/ml di


senza leucocituria e clinica negativa

Decorso clinico

Di queste pazienti circa 30% farà cistopielite

Esami diagnostici che devono essere eseguite

Perciò necessario fare frequenti:


1)Esami delle urine più
2)Urinocultura una 1volta/mese in gravidanza

Se urinocultura è positiva proseguiamo con:


a)Trattamento antibiotico più antibiogramma più urinocultura dopo il
trattamento(che dura circa 7-10 giorni)

Cistopielite

Epidemiologia

Fattori che predispongono alla cistopielite

Più spesso colpisce femmina in gravidanza in settimana 18-30

Per lo più nella paziente con pregressa storia di alterazioni renali


Triade sintomatica:

Coinvolge:
1)Dolore dorso-lombare con segno di giordano(+)
2)Febbre subcontinua con brivido
3)Piuria con urine torbide

(1)
Caratteristiche del dolore
Ha una irradiazione tipo colica renale cioe con decorso uretere fino a radicale
delle coscia)

Talora presenza di:


4)Tenesmo
5)Pollachiuria
6)Stranguria
7)Nicturia-----------------------Compartecipazione vescicale

Rapporto fra cistopielite pielonefrite e insufficienza renale cronica


Se cistopielite è trascurata esiste il rischio di pielonefrite e quindi rischio di
insufficienza renale cronica

Diagnosi
E clinica più urinocultura

Effeti che possono essere provovate nel ambito della gravidanza dalla cistopielite

In gravidanza può causare:


1)Aborto
2)Ridotta crescita
3)Morte fetale endouterina,
4)Parto prematuro

Trattamento
a)Ricovero,
b)Antibiotico trattamento,
c)Aumento dei liquidi,
d)Analgesici(antibiotico trattamento prima empirico poi antibiogramma guidato
D)Patologie dell'apparato respiratorio

Classificazione delle patologie dell'apparato respiratorio

Possiamo distingure due tipi di patologie dell'apparato respiratorio:


a)Patologia acute
b)Patologie croniche

(a)

Per lo più si tratta per infezioni delle vie respiratorie alte o basse virali o
batteriche

Madri e fattori che le predispongono maggiormente a patologie acute


dell'apparato respiratorio

Rischi per madre in quei quadri più gravi quali per esempio in cui si abbiano:
1)Alterazioni elettrolitiche,
2)Acidosi/alcalosi

Conseguenze che derivano da questi fattori sopradescritti

Sono:
1)Prematurità
2)Ridotta crescita
3)Aborto

Edema polmonare

Origine

Edema polmonare con origine da vene pelviche o vasi dell'arto inferiore

Esito
E spesso causa di morte materna-----------------------Paziente in movimento

Embolo da liquido amniotico

Frequenza con la quale si presenta

Embolo da liquido amniotico(molto raro)

Clinica
E caratterizzata da:
1)Dispnea
2)Cianosi e
3)Shock

Trattamento

In parto distocico con rottura intempestiva di membrane trattamento con eparina

(b)

A questo gruppo appartengono:


1)L'asma bronchiale
2)Tubercolosi Polmonare(TBC)

(1)

Decorso clinico nella gravidanza


In genere non peggioramento in gravidanza

Trattamento
IL trattamento è uguale a quello in extragravidanza

Motivo per il quale si evita l'uso dei cortisonici


Pero si evita l'uso dei cortisonici per lo più in primo trimestre--------- Possibile
teratogenicità

(2)

Parametro che dobbiamo valutare


E necessario valutare lo stato di attivazione di tubercolosi

Mezzi diagnostici che vengono ad essere impiegate

Sono:
1)Radiografia del torace(Rx)
2)Esami batteriologici con antibiogramma

Effeti della TBC sulla gravidanza

Può aversi in gravidanza un peggioramento del quadro(per lo più da stress che


l'organismo subisce in gravidanza)

Pero se la forma è ben curata non ci sono problemi per il feto

Più spesso il feto si infetta di tubercolosi in post parto

Se tubercolosi è attiva si fa ricovero in ospedale e trattamento con


antitubercolari:
1)Isoniazide piu
2)Piridossina
3)Rifampicina e
4)Etambutolo,

In questa situazione no si fa allattamento


E)Patologie dell'apparato digerente

Sono:

1)Nausea e vomito gravidici


2)Pirosi gastrica
3)Appendicopatie
4)Colestasi Intraepatica della gravidanza

(1)

Periodo ove si presentano e motivo per il quale si presentano


E frequente nelle prime 6-12 settimane forse da iperprogesteronemia

Mezzi di prevenzione e trattamento che dobbiamo seguire


Dobbiamo togliere stimoli(odori sapori) che causano malessere

Dobbiamo seguire pasti piccoli e frequenti

Possiamo usare antiemetici all bisogno

(2)

Frequenza con la quale si presenta nella gravidanza

E frequente in gravidanza

Mezzi di prevenzione e del trattamento che possiamo effetuare

Dobbiamo cercare di favorire l'igiene alimentare

Patologie gastroenteriche che maggiormente si presentano

In genere non si ha mai ulcera peptica


Più spesso si ha malattia da reflusso gastroesofageo(GERD)da ipotensione del
LES a causa dell'attivita del progesterone

(3)

Frequenza con la quale si presentano in gravidanza

Sono molto rare

Clinica

E caratterizzata da:

a)Dolore addominale continuo


b)Senza febbre

Diagnosi

La diagnosi è difficile

La clinica è atipica (dolore addominale continuo senza febbre)

In gravidanza punto di Mc Burney tende a spostarsi verso ombelico

Diagnosi differenziale

Si fa con cause ostetriche e non di addome acuto

Cause ostetriche
Per esempio:

1)Gravidanza extrauterina,
2)Aborto settico,
3)Rottura uterina

Cause non ostetriche


Sono per esempio:
1)Torsione di cisti ovarica,
2)Cistopielite,
3)Pancreatite

Rischio perché se peritonite evoluzione rapida

(4)

Causalita di questa condizione patologica

E dovuta per l'azione delle estrogeni

Comunque si sovrappone alla fisiologica riduzione dell escrezione della bile in


gravidanza

Clinica
1)Ittero lieve e
2)Prurito

Evoluzione di questi sintomi


Questi disturbi recedono dopo qualche settimana

Trattamento farmacologico che si applica contro il prurito


Si usa la colestiramina comme l'unico farmaco che puo portare alla remissione
del prurito

Dobbiamo in questo caso integrare vitamine liposolubile perché colestiramina ne


altera assorbimento

F)Patologie infettive in gravidanza

Vie attraverso possono svilluparsi le varie patologie infettive in gravidanza


Le infezioni possono svilluparsi attraverso due vie principali:
a)Per via ematogena
b)Per via ascendente

(a)

Agenti infettivi che usano la via ematogena


Sono:
1)Virus
2)Batteri
3)Parassiti

Tempo ben preciso ove agiscono in modo efficace questi patogeni


Agiscono per lo più in ultime fasi della gravidanza perché la placenta ha ridotta
efficienza e funzionalita comme barriera emato placentare

(b)

Suggerimento per l'integrita delle membrane

Le membrane sono integre o rotte-------------------------------Contaminazione liquido


amniotico

Infezioni piu frequenti nella gravidanza

Le più frequenti infezioni nella gravidanza sono:

a)Complesso TORCH
b)Listeriosi
c)Epatiti virali
d)HIV

Toxoplasmosi
Definizione

Origine e natura di questa patologia

E una parassitosi,zoonosi comune nell'uomo

Eziopatogenesi

Agente eziologico infettivo

Da toxocara gondis

Patogenesi

Veicoli o sorgenti di infezione

Infezione puo avere per contatto con:


a)Feci del gatto o
b)Ingestione carni crude(di animali che possono aver mangiato erbe contaminate
da spore di toxocara gondii)

Poi vanno all'intestino e subito dopo a organi bersaglio:


1)Retina,
2)Sistema nervoso centrale,
3)Muscoli,
4)Utero dove parassitaria replica

In genere più di 50% della popolazione è sieropositivo per toxo cara gondii

Infezione fetale in madre si ha slatentizzazione di forma precedentemente


acquisita con spora incistata in utero o per neo infezione

Clinica
In genere è sintomatica in extra gravidanza pero risulta pericolosa in gravidanza
poiche è in grado di infettare il feto ed provocare:

a)Morte endouterino o
b)Malformazioni fetali
Effeto sull neonato

Possiamo avere:

1)Aborto
2)Molte fetale tardiva
3)Fetopatia manifesta precocemente o tardivamente
4)Neonato sano

Infezione fetale all primo trimestre circa-------------------------------------Sempre


aborto

II trimestre----------------------------------------Morte endoutero o alterazioni grave


poliviscerale(cuore,polmone,fegato,sistema nervoso centrale)con morte post
natale

III trimestre:

Nel 30% clinicamente manifesta alterazioni dell sistema nervoso centrale:


1)Alterato volume cranio,
2)Idrocefalia,
3)Encefalomieliti,
4)Retiniti(talora per esempio corioretiniti con strabismo e miopia)
5)Sepsi(con Ittero è morte in prime ore di vita)

Convulsioni in età scolare

Effeto sulla madre

Nella madre si ha:

1)Assenza di sintomi,
2)Forma linfoghiandolare(adenopatia non dolente generalizzata)
3)Forma settica(rarissima)

Diagnosi

La diagnosi di infezione è sierologica(IgM e IgG)


Rapporto fra la precocita dell'infezione il rischio della gravidanza e il danno del
feto

Più infezione è precoce in gravidanza minore è il rischio d' infezione del feto e
maggiore è il potenziale danno del feto perché anche nei primi mesi di
gravidanza la barriera emato-placentare è efficace e quindi toxocara gondii non
la supera

Pericolo solo se riattivazione cisti(rara se paziente ha cisti annidati e subisce


stress aumentato in gravidanza)o infezione per la prima volta

Se reinfezione non problema perché si ha immunita anticorpale

Diagnosi di certezza

Diagnosi di certezza si fa con isolamento del agente eziologico o


sierologia(ELISA)

Profilassi

Lontananza di gatti più astinenza di cibi quali carni crude(in femmina cui
sierologia è negativa)

Trattamento

Con antiparassitari

2)Listeriosi

Definizione

Origine e natura di questa patologia

E una antropozoonosi

Eziopatogenesi
Agente eziologico

Da listeria monocytogenes

Caratteristiche microbiologiche del patogeno

Gram(+)

Ubiquitario resistente nell'ambiente che infetta uomo e molti animali selvatici(che


si mangiano)e domestici

Via di penetrazione e veicoli di trasmissione dell'infezione


L'infezioni avienne per ingestione di cibi contaminati o da alimenti di origine
animale(latte,formaggi)

Vie di contaggio del feto


IL feto vienne contagiato per:
a)Via ematogena transplacentare o per
b)Via ascendente

Clinica:

Esistono piu forme cliniche:

1)Pseudoinfluenzale
2)Pseudoappendicolare
3)Pseudocistopielitica
4)Leucorrea inabitrale

(1)

Sintomatologia

a)Febbre
b)Tosse
c)Cefalea
d)Astenia
(2)

Sintomatologia

a)Dolore in fossa iliaca destra


b)Nausea
c)Vomito

Effeto sul feto

Può aversi:
1)Aborto spontaneo,
2)Morte endouterina,
3)Prematurità
4)Infezione neonatale-------------------------------Infezione multiorgano

In genere fatale in poco tempo con granulomie(listeriomi) generalizzati


nell'organismo

Diagnosi

La diagnosi si fa con isolamento germe mediante:


1)Emocultura
2)Secreto cervicale o
3)Sierologia da madre e feto

Trattamento

Si fa trattamento antibiotico

3)Rosolia

Eziopatogenesi

Agente eziologico
Togaviridae

Patogenesi

Via di trasmissione

E trasmissibile per via aerea

Rosolia è ubiquitària e altamente contagiosa

Passagio del virus attraverso della barriera ematoplacentare

Si consideri che virus attraversa barriere emato-placentare in qualsiasi momento


di gravidanza

Le IgG superano barriere ematoplacentare solo all sesto mese (trasporto attivo)

IL feto è in immunocompetente(parzialmente)dopo 16 settimana

Prima sviluppa immunità cellulare più tardi quella immunita umorale(solo sintesi
di IgM)

Clinica

Se la femmina non era mai stata infettata----------------------------------Rosolia fetale

Effeti sull neonato

Si ha esiti diversi:
1)Aborto
2)Morte endouterina
3)Embriopatia,
4)Neonato normale con successive discapacità
5)Neonato normale

Embriopatie rubeolica

Si tratta per una sindrome malformativa caratterizzato da infezioni durante il


primo trimestre che si manifestano in diversi distretti corporei comme per
esempio:

1)Occhio(cataratta,glaucoma)
2)Orecchio(sordità),
3)Cuore/grossi vasi(persistenza bottalo),
4)Sistema nervoso centrale(ritardo psicomotorio)

Suggerimento per la virulenza del virus togaviridae

IL virus è poco virulento e non conduce ad aborto

Efficacia delle IgG antivirus rosolia

Riducono l'entità delle malformazioni non sempre ma necessario tentare

Fetopatia rubeolica

Infezione durante II o III trimestre

Effeti sull feto


1)Epatosplenomegalia
2)Alterazione della formazione ossa,
3)Pettechie/porpore

Tutti questi effeti finora descritti possono manifestarsi in periodo prenatale

Nel periodo post natale si ha ridotta crescita psicomotoria

Diagnosi

In genere sieropositiva è il 95% dei 20enni

La diagnosi si fa con:
a)Sierologia o
b)Isolamento Virus(difficile)
Profilassi

Si fa con vaccino(pregravidanza)o IgG(durante gravidanza)

4)Citomegalovirus

Caratteritiche della infezione da citomegalovirus

E una infezione ubiquitaria a trasmissione interumana

Patogenesi

Vie di trasmissione dell'infezione e riferimento a due veicoli particolari

L'Infezione all feto si ha se la madre contrae infezioni per la prima volta in


gravidanza-----------------------Via transplacentare

Talora infezioni nel passaggio per il canale del parto o con saliva o ancora con il
latte

Classificazione del infezione all feto

Possiamo distinguere due tipologie di infezioni:


a)Congenita
b)Acquisita

(a)
Infezioni nel feto può essere congenita(transplacentare),

Effeti sull feto

1)Aborto
2)Morte endoutero
3)Neonato con alterazioni,in genere si ha:
a)Epatosplenomegalia,
b)Ittero,
c)Porpora,
d)Anemia emolitica,
e)Microcefalia più calcificazioni cerebrali,
f)Alterazioni oculari,
g)Sordità,
i)Alterazioni in altri organi

(b)

Effeti sull feto

Alterazioni cliniche:
1)In apparato digerente
2)In apparato respiratorio
3)In apparato cardiocircolatorio
4)Sistema nervoso centrale----------------Di entità minore

Spesso si ha anche sindrome mononucleosica( è una herpes virus)

Diagnosi

Non è mai clinica(clinica aspecifica):

Si fa con l'isolamento germe o sierologia

5)Herpes Simplex Virus(HSV)

Caratteristiche dell'infezione da herpes simplex virus

E ubiquitàrio nella popolazione


Agente eziologico

Tipologie di Herpes simplex virus che esistono

Esistono due tipologie principali:


a)HSV1 e
b)HSV2

Patogenesi

Latentizzazione nel tessuto nervoso

Vie di trasmissione dell infezione

Sono:

1)Infezione transplacentare

2)Transamniotica(ascendente)

3)Periparto(attraversamento del canale del parto)

Clinica

Infezione primaria in gravidanza:

1)Aborto
2)Morte fetale endoutero
3)Microsomia fetale
4)Microftalmia
5)Atrofia ottica fetale crosta mia atrofia ottica

Più spesso no guarigione microbiologica solo guarigione clinica----


Riacutizzazione in stress

Diagnosi
Diagnosi si fa con:

a)Isolamento virus più


b)Clinica(nella madre:esplosione clinica------------------------------------Rischio di
alterazione fetali)

Se non diagnosi di presenza sul feto con isolamento virus del feto

Trattamento

Se madre presenti infezione primaria negli ultimi mesi della


gravidanza----------------------------Taglio cesareo

Discusso trattamento con aciclovir

5)Epatiti virali

Agenti eziologici

Sono i virus del epatite da A---------------E

Via di trasmissione del epatite

Infezione ematica transplacentare è rara

Per lo più si ha nel attraversamento del canale del parto(ma cesareo non riduce
troppo l'infezione)

Clinica
La clinica è variabile a seconda dei diversi virus eziologici

1)HAV
Raramente è un problema in gravidanza

2)HBV

Via di trasmissione

Vienne trasmessa all'feto per lo più nel passaggio per canale del parto

E possibile anche infezione transplacentare

Trattamento

Trattamento nella madre


Vaccino nel neonato e cesareo riducono il percentuale delle infezioni del neonato

3)HCV

Problema per il feto che si presenta nel ambito di questa tipologia di infezione

IL problema principale per il feto deriva dell'aumentato tasso di cronicizzazione


dell'infezione

4)HDV

Frequenza con la quale si presenta questa infezione

E rara in gravidanza

5)HEV

Suggerimento per la gravita del quadro clinico che deriva da questa infezione

Se si ha infezione in gravidanza il quadro clinico è molto grave


Effeti sul feto nel caso di infezione nel ambito del primo,del terzo trimestre e del
terzo trimestre

Se le infezioni hanno luogo in primo secondo trimestre da epatite B e epatite C:

1)Ridotto rischio di aborto spontaneo o


2)Malformazioni congenite

In terzo trimestre:

Aumentato tasso di parti prematuri

Effeto che deriva per il feto nel caso di una infezione acuta da HBV e HCV in
madre

Se infezioni da HBV e HCV in madre è acuta in genere non abbiamo


trasmissione all feto

Suggerimento per lo svolgimento del allatamento dal seno

Allattamento all seno è controindicato

Profilassi

E fondamentale il vaccino nel neonato o somministrazione immunoglobuline


entro 48 ore dalla nascita
6)HIV

Eziopatogenesi

Agente eziologico

Sono presenti due tipi virali:


a)HIV-1 e
b)HIV-2

Patogenesi

IL virus parassita ai linfociti Th CD4+ è anche altre cellule comme per esempio
nel tessuto linfatico,tessuto nervoso e nell'apparato digerente

N.B:IL virus replica solo in linfociti CD4+ e induce lisi

Quindi si ha deplezione di CD4+

Clinica

Riferimento agli effeti sul neonato

Neonato infetto in genere è :


a)Pretermine
b)Ridotto peso
c)Microcefalico

Suggerimento per la frequenza con la quale avienne l'infezione transplacentare

Non è frequente l'infezione transplacentare all'feto

Dipende per lo più da carica viremica soprattutto se sono somministrati farmaci


antivirali alla madre in gravidanza

Si è poi fatto studio che attesta che:


a)Farmaci in gravidanza antivirale alla madre più
b)Farmaci antivirale all'neonato più
c)Taglio cesareo:----------------------------------Riduzione di molto infezione HIV nel
neonato
Diagnosi

1)Clinica più
2)Sierologia
3)Ricerca su antigeni virali(per esempio p24(proteina 24)
4)Ricerca di genoma virale

Patologie dismetaboliche e disendocrine

A)Diabete mellito:

Alterazioni metaboliche che si verifcano durante la gravidanza

In generale in gravidanza si osserva:


1)Aumento del metabolismo basale,
2)Aumento del consumo dell'ossigeno,
3)Aumento delle riserve adipose

Clinica

Clinicamente si rileva:
1)Riduzione della di glicemia
2)Riduzione dell'utilizzazione periferica di glucosio
3)Aumentata lipogenesi---------------------------------------------Aumentato dei depositi
adiposi(prima parte di gravidanza)
4)Aumentata lipolisi con aumentata chetoacidosi in seconda parte di gravidanza

Riferimento alla necessita di glucosio da parte del feto nel prima parte della
gravidanza

Nella prima parte di gravidanza feto ha ridotta necessità di glucosio

Forma con la quale vienne ad essere immagazzinato il glucosio materno

Glucosio materno è immagazzinato sotto forma di grassi


Utilita del glucosio materno nella seconda parte della gravidanza e altre
alterazioni metaboliche della gravida

Nella seconda parte di gravidanza il glucosio materno è necessario per


l'accrescimento fetale:

Quindi si ha riduzione della glicemia materna che utilizza acidi grassi non
esterificati(FFA) e trigliceridi per le proprie necessita metaboliche

Quindi esiste una tendenza a chetoacidosi

Ruolo funzionale dell'insulina e degli agenti controinsulinici

Cio è dovuta ad una modulazione dell'attività dell'insulina(si ha più o meno


insulinoresistenza e degli agenti cosiddetti controinsulinici

Agenti controinsulinici

Definizione

Cioe sono ormoni diabetologeni,tra cui per esempio:


a)GH,
b)ACTH,
c)Glucocorticoidi,
d)TSH

Cause che provocano l'aumento della concentrazione ematica di insulina


In generale però vi è aumento della concentrazione ematica di insulina(in
seconda parte di gravidanza)dovuta a:
1)Iperglicemia da controinsulinici(aumentati in questo periodo)
2)Consumo placentare di insulina,
3)Insulino resistenza periferica

Motivo per il quale talora possono aumentare i controinsulinici

Talora, visto che aumentano controinsulinici se la madre è compensata:

Sufficiente compensazione insulinica

Invece se nella madre vi è ridotto compenso sul insulinico:


La gravidanza può svelare predisposizione all diabete

Femmina diabetica e distinzione delle due condizioni diverse

Se la femmina è già diabetica in pregravidanza la patologia si manifesta con


maggiore evidenza

Per una corretta valutazione è necessario considerare le due diverse condizioni:


a)Diabete pre-gravidanza,
b)Diabete in gravidanza in base ad anamnesi diabetologica

Diagnosi

Si fa con anamnesi che consiste nello studio:


a)Della storia familiare di diabete in gravidanza o in pregravidanza b)Storia di
neonati macrosomici
c)Dismaturità fetale,
d)Morte perinatale ripetuta
e)Polidramnios

In più eccessivo aumento ponderale o glicosuria in due o più rilevazioni devono


far sospettare

Si valuta glicemia a digiuno e curva di carico di glucosio(in generale se glicemia


>125/135 mg/dlt----------------------Valori cut-off

Effetti del diabete in gravidanza

A)Nella madre
IL diabete comporta

1)Ridotta fertilità della femmina,


2)Aumentato numero degli aborti spontanei
3)Tendenza a patologie quali polidrammios,preclampsia o alterazioni della
pressione arteriosa,
4)Parto pretermine,
5)Aumentata suscettibilità a infezioni

B)Nel feto

Nel feto si osserva:

1)Aumentata incidenza aborti,


2)Malformazioni
3)Morte endoutero,
4)Macrosomia
5)Ridotta resistenza alle infezioni,
6)Alterazioni periparto

Talora può aversi più frequentamente rispetto a parto normale----------------


Sindrome a distress respiratorio(ARDS)

Trattamento

Ha il fine di mantenere nella norma valori di glicemici per lo più con dieta:
a)1600-1800 kcal
b)Iperproteica
c)Con ridotto apporto di carboidrati

Insulina

Insulina si effettua uno studio diabetologico per dose necessaria di insulina

Si fa monitoraggio multiquotidiano di glicemia

In più ripetuta ospedalizzazione per studiare la paziente perché in gravidanza


equilibrio metabolico è variabile

Per aggiustare dosi di farmaci in trattamento


Controindicazioni che riguardano gli antidiabetico orali

No antidiabetici orali:
1)Sulfaniluree(sono teratogene)
2)Biguanidi possono dare acidosi materne e comunque riducono poco la
glicemia

Induzione del parto nel caso ove non si presentano delle complicanze

Se durante gravidanza non abbiamo complicanze si tenta parto per via vaginale

Presenza delle complicanze ed taglio cesareo e valutazione dello stato di


maturazione polmonare

Se invece si hanno segni di sofferenza fetale,polidramnios è necessario indurre


parto anticipato con cesareo

Ma valutare stato di maturazione polmonare perché l'iperinsulinemia fetale


induce riduzione di sintesi del surfactante

Riduzione della dose del insulina dopo il parto

Subito dopo il parto si riduce la dose del insulina

Parametro importante per effetuare il parto vaginale

Attenzione all parto vaginale per la macrosomia fetale

B)Surrenopatie

1)Morbo di Addison

Seconda nomenclatura

Si chiamma anche insufficienza surrenalica


Trattamento

E necessario l'uso sistematico di corticosteroidi più cesareo

Dobbiamo monitorare continuamente la paziente verificando:


1)Pressione arteriosa,
2)Glicemia

2)Sindrome di Cushing

Frequenza con la quale si presenta questa condizione patologica

Si tratta per una condizione molto rara

Clinica

La clinica varia in base alla prevalenza del ormone secreto:


1)Androgeni
2)Glucocorticoidi
3)Mineralcorticoidi

(1)

Virilizzazione

(2)
Diabete

(3)
Ipertensione con tossiemia
C)Tireopatie

Possiamo distingure de condizioni patologiche:

1)Ipotiroidismo
2)Ipertiroidismo

(1)
Se grave paziente non è fertile

Trattamento

In genere trattamento si fa con ormoni tiroidei

Prognosi
Se trattamento è adeguato la prognosi è eccellente perché ormoni tiroidei non
oltrepassano la placenta

(2)

Effeto del ipertiroidismo sulla gestazione

E rarissimo che resta incinta una donna se ha ipertiroidismo

Flogosi dell'apparato genitale femminile in extragravidanza

Flogosi della vulva:

1)Vulviti
Definizione
Vengono definiti i processi flogistici della vulva ad eziologia:
a)Infettiva(cocchi cutanei,miceti,diplococchi(gonococco),trichomonas vaginalis)
b)Allergica,
c)Traumatica

Tipologie principali di vulvite

Possiamo distinguere due tipologie di vulvite:


1)Vulvite eritematosa
2)Vulvite follicolare

Tipologia principale di vulvite e descrizione delle sue caratteristiche


Più spesso si ha vulvite eritematosa caratterizzata da:
a)Arrossamento e
b)Tumefazione con bruciore

Trattamento:

Detersione della area infiammata più creme con cortisonici o antibiotici(secondo


eziologia)

(2)

Distretto corporeo anatomico che vienne ad essere colpito e caratteristiche


peculiari che presenta questo tipo di vulvite

In questo tipo l'infezione avienne all livello dei follicoli piliferi

Possiede uno aspetto flogistico talora suppurato

Trattamento
IL trattamento è basato all uso dei disinfettanti a base di acido borico e antibiotici
topici
2)Uretriti

Condizione flogistica dell'apparato genitale femminile con la quale possono


essere associate le uretriti

Spesso sono associati a vulviti

Classificazione delle uretriti

Possiamo distinguere due tipologie di uretriti:


1)Acute
2)Croniche

(1)

Eziologia

E puramente infettiva e dovuta a:

a)Cocchi cutanei
b)Escherichia Colli
c)Gonococco

Caratteristiche cliniche di questa flogosi

E una flogosi caratterizzata da:


a)Dolore
b)Disuria(bruciore) e
c)Prurito da colti cutanee

Trattamento

Si fa con:
1)Antibiotici orali,
2)Disinfettanti delle vie urinarie
Per esempio ciprofloxacina che è un buon antibiotico

(2)

Fattore che favorisce la presenza delle forme croniche


La forma cronica è dovuta alla mancata guarigione di forme acute

Caratteristiche del uretra

L'uretra si presenta rossa ed edematosa

Si ha anche presenza di dolore minzionale

Trattamento

Si fa con:

1)Isolamento germe più antibiogramma più antibiotico trattamento

3)Bartolinite

Ghiandole del Bartolino

Numero e localizzazione di queste ghiandole

Sono due ghiandole che sono localizzati all'orifizio di sbocco e nelle grandi
labbra in terzo posteriore

Definizione e caratteristiche di questo tipo di flogosi


Vienne ad essere caraterizzata dalla penetrazione di germi in dotto escretore di
ghiandole di bartolini

Spesso si ha ascesualizzazione

Le ghiandole sono tumefatte e arrossata

Si ha presenza di dolore nella palpazione

Trattamento
Se ascesso si fa svuotamento in trattamento chirurgico
In più si fa antibiotico trattamento entro la sacca e per os o per endovena

Diagnosi differenziale

E necessario fare diagnosi differenziale tra ascesso e cisti:

In cisti meno clinica e quindi il trattamento non è necessario

In più dovrebbero essere deputate alla sintesi di materiale lubrificante durante


l'atto sessuale(così si pensava ora sembra meno certo)

4)Prurito vulvare

E presente in molti casi di flogosi vulvare

Altre volte è sintomo di cause locali comme per esempio nel caso di:
1)Linfogranuloma venereo,
2)Carcinoma della vulva,
3)Infezione da Tricomonas o miceti
4)Ridotta igiene,
5)Irritazione da indumenti stretti o da
6)Deodoranti/detergenti

Ma anche nel caso di cause generali:

1)Allergie
2)Diabete
3)Deficit estrogeni(menopausa),
4)Stati tossici
Tempo ben preciso ove si presenta

Più spesso è notturno( si presenta con aumentata intensità di notte)

Porzione della vulva che vienne ad essere colpita


Si presenta in tutta o in parte della vulva

Trattamento

1)Cercare cause del prurito

Se flogosi/irritazione si usano delle creme steroidee

Altre forme che esistono

Ci sono delle forme distrofiche

In questo caso sono utilizzati gli estrogeni somministrati per via topica o per via
generale

Talora cause psicogene

3)Vaginiti

Definizione

Sono flogosi che interessano mucosa e/o altre tonache vaginali

Costituzione anatomica-strutturale della vagina

La vagina è un organo muscolo-membranoso cavo


E costituito da:

Uno spazio virtuale rivestito da uno epitelio pluristratificato con


uno secreto liquido

Costituzione di questo secreto fluido biancastro

E formato da:

1)Una componente liquida (per lo più trasudato dei capillari vaginali in minor
quantita una secrezione che origina dalle ghiandole cervicali)

2)Una componente solida con elementi cellulari(cellule desquamate più


Lactobaccili residenti)

Riferimento alla presenza di glicogeno e la sua importanza fisiologica

In vagina c'è aumentata quantità di glucogeno che rappresenta uno ottimo


terreno di coltura per lattobacilli
specifici----------------------------------------------------------------------Degrada glicogeno
in acido lattico pH circa 4

Importanza fisiologica-diffensiva di questa trasformazione chimica e di questo


pH acido

Ciò difende vagina da sovrainfezioni

Causa principale di vaginiti

Vaginiti si hanno perciò per alterazioni delle barriere difensive naturali

Periodo della vita sessuale della femmina ove si presentano queste alterazioni

Sono frequenti in:


a)Post menarca,
b)Puerperio,
c)Atti sessuali, e
d)Menopausa
Altri fattori aggiuntivi che possono favorire la comparsa delle vaginiti

Fattori che concorrono destabilizzare le difese dell'organismo(tutto ciò che è a


stress):
1)Insulti
2)Patologie croniche,
3)Alterazioni endocrine favoriscono vaginiti

Clinica delle vaginiti

Più spesso nelle vaginiti si ha:

a)Prurito
b)Bruciore
c)Dolore

Aspetto della vagina

La vagina è iperemica e arrossata


Si ha leucorrea(aumento marcato del fluido vaginale)

Classificazione delle vaginiti a seconda del agente eziologico

Possiamo distinguere delle:


1)Vaginiti traumatiche
2)Vaginiti da trichomonas vaginalis
3)Vaginiti micotiche
4)Vaginiti aspecifiche

(1)

Vienne ad essere provocata da:


a)Indumenti stretti
b)Tampone vaginale,
c)Agenti chimici(farmaci detergenti deodoranti)

Tutti questi favoriscono l'ingresso dei patogeni che provocano alterazioni del pH
(2)

Discorso sull Trichomonas Vaginalis


E uno protozoo flagellato che vive a temperatura circa 37°,

25-30% di femmine ha avuto è portatore di trichomonas vaginalis

Modalita di contaggio

IL contagio avienne per contatto sessuale

IL soggeto maschio è spesso portatore sano o ha uretrite

Distretti di colonizzazione
Trichomonas colonizza vagina,uretra e cervice uterina

Clinica
1)Bruciore
2)Disuria,
3)Perdite schiumose biancastre maleodoranti con pH > 4,5 e leucociti in
aumentata concentrazione elevata
4)Prurito/bruciore solo in forme acute
5)Vagina è flogistica(arrossata edematosa/tumefatta dolorante con prurito)

Durante l'esplorazione o atti sessuali ho dolore

In forme cliniche croniche è assente

Diagnosi
1)Con esame colturale urina più
2)Antibiogramma o tampone con vetrino o estemporanea(striscio)

Trattamento

Alla paziente e anche all partner(il maschio è spesso asintomatico)

In genere metronidazolo sistemico


(3)

Agente eziologico

Più spesso da candida albicans

Per lo più in gravidanza o diabete

Rare in menopausa o comunque quando glicogeno è ridotto

Discorso sulle caratteristiche della candida

Candida è in genere saprofita, bassa concentrazione,

Effeto che puo derivare dal utilizzo prolungato di antibiotici

Utilizzo prolungato di antibiotici può condurre alla lisi di altri batteri


vaginali------------------------Virulentazione Candida-------------------------Parassita

Clinica

1)Perdite vaginali non odorose a ricotta,


2)Prurito vulvo vaginale
3)Pareti vaginali flogistiche in cui spesso si osservano placche biancastre
facilmente distaccabili

Diagnosi

Si fa con evidenza del micete in tampone o secreto vaginale------------


KOH-------------------------colorazione

Trattamento
a)Antifungini locali (ovuli,barrette)se no sistemici
b)Creme per sintomi vulvari
Anche il partner deve sottoporsi a trattamento

Cause dell'infezione cronica

Se l' infezione è cronica le cause sono:


1)Diagnosi errata(falso positivo),
2)Diabete
3)Antibiotico trattamento protratto
4)Somministrazione farmaci immunosoppressori,
5)Partner non trattamento

Trattamento ripetuto e protratto(in maniera intermittente)

(4)

Frequenza con la quale si presentano queste forme di vagini


Sono forme batteriche rare

Agenti eziologici
a)Batteriche anaerobi
b)Cocchi aerobi gram(+)
c)Gardnerella vaginalis(clinica varia)

Diagnosi
1)Antibiogramma
2)Diagnosi microbiologica

Trattamento

Altre forme di vagini molto rare


Ci sono poi forme da tubercolosi,gonococco e lue ma queste tre sono molto
molto rare

4)Cerviciti
Definizione

Si definisce comme l'infiammazione dello portio(esocervicite) o della mucosa del


canale cervicale(endocervicite)

Classificazione delle cerviciti

Possono essere classificati in:


a)Cerviciti acute
b)Cerviciti croniche

(a)

Definizione

Si definisce acuta se il processo flogistico interessa la vagina

(b)

Definizione

Se no interessamento vaginale(il collo utero e la porzione del glande non vi sono


recettori per il dolore)

Agenti eziologici

Sono:
a)Cocchi gram positivi(più spesso dopo parto raschiamento uterino,dilatazione
canale cervicale---------------------------------------------- Manovre in generale)

b)Tricomonas Vaginalis

Clinica
1)Inteso bruciore
2)Prurito vaginale,
3)Perdite schiumose,
4)Odore fetido

c)Candida(Placche biancastre in portio),


d)Gonococco(Essudazione purulenta più clinica di gonorrea)
e)Chlamidia tracomatis(Purulenza)

Anatomia patologica
Si hanno lesioni di erosione della mucosa epiteliale:
a)Pseudoerosione
b)Erosione
c)Ulcerazione

Si hanno anche perdita mucoidi fortemente aderenti all'epitelio con aspetto


diverso a secondo del eziologico(bianco,giallo e verde)

Diagnosi
Si fa con osservazione del portio con speculum vaginale(se è stato completato
atto sessuale almeno una volta)-------------------------------- Necessario trattamento
per evitare endometrite e salpingite

Trattamento

Antibioticotrattamento(per lo più tetracicline)

5)Flogosi utero

Tipologie di flogosi del utero che possiamo avere

Esistono tre tipologie di flogosi del utero:

a)Endometrite
b)Metrite
c)Perimetrite

(a)

Ulteriore classificazione del endometrite

Possiamo distinguere due tipologie di endometriti:


1)Acuta
2)Cronica

(1)
Vienne ad essere caraterizzata da:
a)Iperemia elevata
b)Edema alla mucosa

(2)
In questo caso prevale l'infiltrato di globuli bianchi

Cause del endometrite


Sono:
a)Manovre che riguardano il trattamento chirurgico(alterata capacità del muco di
fare da barriera per esempio biopsia cervicale)

b)Biopsie endometriali,

c)Infezioni genitali ascendenti,


d)Periodo post partum o post-aborto

Agenti infettivi

A partire da batteri comme per esempio:

1)Chlamidia tracomatis,
2)Gonococco

Clinica
1)Perdite vaginali, talora maleodoranti,
2)Lieve iperpiressia e dolore pelvico
3)Dolorabilità uterina in visita ginecologica

In forme croniche:

1)Meno/metroraggia

Menorragia(emmhnoragia)

Definizione
Aumento flusso mestruale
Metrorragia

Definizione
Si definisce la emorragia uterina

Colpo
Relativo a vagina

Colposcopia
Vagina e collo uterino

lstero

Relativo all utero)

Diagnosi
1)Esame istologico di endometrio prelevato

Trattamento
Rasciamento endouterino più antibiotico trattamento

(b)

Definizione
Si definisce la flogosi del miometrio

Cause possibili

Segue endometrite non trattata o infezione purperarle

Favorite da:

1)Patologie croniche
2)Paziente destabilizzato,
3)Alterata posizione dell'utero

Clinica

1)Dolore in addome inferiore più sacrale


2)Febbre
3)Perdita vaginali

Esercitando pressione in corpo uterino si ha aumentata dolorabilita

Trattamento

1)Antibiotico più
2)Antiflogosi

(c)

Definizione
Si definisce la flogosi del peritoneo viscerale dell'utero

Organi interessati da questo tipo di flogosi


Spesso questa forma interessa organi prospicienti(tube,ovaie, anse
intestinali,vescica)-------------------Si parla di pelviperitonite

Clinica

1)Dolore pelvico più


2)Dispareunia più o meno intensi in base a estensione flogosi

Trattamento
1)Antibiotico trattamento più
2)Antiflogistici
6)Annessiti

Definizione

Si definisce la flogosi delle tube(salpingiti) e del ovaio(ovariti)

Vengono ad essere definiti annessiti perché in genere flogosi si espande anche


a peritoneo

Si parla anche di PID(pelvic infiammatory disease)

Eziologia

1)Cocchi gram positivi


2)Chlamidia
3)Escherichia Collisi

Patogenesi e modalita di trasmissione


Questi microbi giungono all livello delle annessi:
a)Dall'esterno( ascendente)
b)Dall'interno(ematogena)
c)Vicinanza(contiguità)

Condizioni che favoriscono l'attecchimento dei batteri

L'attecchimento batterico vienne ad essere favorito:


1)In periodo mestruale
2)Parto
3)Aborto
4)Biopsia

Suggerimento per i quadri clinici e anatomopatologici

Clinicamente e anatomopatologicamentre vi sono molti quadri in base all


estensione della flogosi

Più spesso si ha emergenza in tuba con estensione a ovaio


Più spesso evoluzione è:

1)Flogosi in tuba in mucosa


2)Estensione a tonache sottostanti fino a esosalpinge(tonaca
avventizia)-------------coinvolgimento peritoneale

In più estensione distale verso le fimbrie--------------------------------------- all'ovaio

Piu spesso l'evoluzione va cosi:

In generale flogosi in tonaca avventizia(salpingite interstiziale)causa


aderenze(limitano estensione a tutto il peritoneo)

Se germe è rapido in infezione----------------------------------------------------Peritonite


generalizzata(prima che le aderenze limitano il quadro)

Talora aderenze per esempio tra 2 punti della tuba tra le pliche della
tuba---------------------------------------------------------------------------------------
Formazione di una raccolta saccata(emosalpingiti,idrosalpingiti,pio salpingiti a
seconda con il suo contenuto sangue,siero e pus

Se abbiamo cronicizzazione--------------------Trattamento chirurgico

Classificazione delle annessiti

Possiamo distinguere due tipologie principali di annessiti:


a)Annessiti acute
b)Annessiti croniche

(a)

Clinica

1)Dolore in addome inferiore irradiato in lombo sacrale e talora coscia

Palpazione addome è molto molto dolorosa(talora se interessamento


peritoneale------------------------Contrattura addominale)
2)Talora perdite vaginali sierose bianco giallastre(leucoxantorrea)

3)Palpazione dell'anesso evoca dolore

Spesso si ha anche:

4)Febbre elevato
5)Disuria(se interessamento vescica)

Esami di laboratorio
1)Leucocitosi alta
2)Velocità di eritrosedimentazione(VES)altissima

(b)

Clinica

Caratteristiche del dolore

Qui il dolore in genere non è continuo ma evocato se stimolazione:


1)Esame obiettivo
2)Movimenti intestinali
3)Movimenti tubarici)

Questi ultimi provocano:


a)Una pesantezza cronica in addome declive
b)Frequente metrorragia
c)Leucoxantorrea
d)Dismenorrea
e)Febbricola
f)Disuria lo paragrafo

Esito delle forme acute


In generale forme acute possono esitare in:
1)Guarigione completa(trattamento adeguato tempestivo),
2)Cronicizzazione con raccolte saccate(piosalpinge,ascesso tuboovarico), o
3)Progressiva estensione flogosi(pelviperitonite o peritonite generalizzata)

Esito delle forme croniche

Forme croniche originano:


1)Pelviperitonite,
2)Parametrite
Parametrio

Definizione

E una zona di tessuto connetivale denso posto tra parete uterina esterna e i
legamenti che nella pelvi tengono sospeso utero alla parete laterale del
bacino----------------------------------------------------------Vi decorrono vasi uterini e
uretere

Effeti dalla presenza delle aderenze irreversibili

Se aderenze irreversibili si ha:

a)Sterilità da occlusione tubarica


b)Retro versoflessione uterina(dismenorrea e dispareunia)

Diagnosi

Se dolore/dolorabilità(con caratteristiche di cronicità)

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale si fa con:


1)Gravidanza extrauterina
2)Appendicite acuta
3)Torsione ovarica

Metodo applicato per effetuare diagnosi di certezza in forme croniche


In forme croniche per diagnosi di certezza si ricorre spesso a laparoscopia

Trattamento

A)Terapia medica con:


1)Antibiotici(cefalosporine,tetracicline) più
2)Antiflogistici
Se la terapia medica non è utile trattamento chirurgico

Per esempio se
1)Le tube sono stenotiche,
2)Ascessi

Utilita del trattamento chirurgico

Lo trattamento chirurgico serve per ricanalizzazione

Peritonite

Origine della peritonite


Se l'annessite evolve rapidamente (pelviperitonite,peritonite
generalizzata)----------------------------------------------------------------------

Esito della peritonite

Può aversi come esito:


1)Aderenze organi addominali
2)Retroversione uterina

Parametriti

Clinica
La clinica è simile ad quella degli annessiti

Gonorrea
Forme cliniche della gonorrea

Sono:

1)Uretite blenorragica
2)Vaginite gonococcica
3)Endocervicite gonococcica
4)Salpingite gonococcica acuta e cronica

Distocie meccaniche dinamiche

Distocia

Definizione

Si definiscono distocie quelle condizioni che causano una alterazione della


normale meccanica e dinamica del parto

Sono condizioni in cui è compromessa la possibilità di un'armonica interazione


tra i tre fattori del parto:
a)Canale del parto
b)Corpo mobile,
c)Forza

Classificazione delle distocie

Possiamo avere 2 tipologie di distocie:


a)Distocie meccaniche
b)Distocie dinamiche

Le distocie del canale e del corpo mobile sono distocie meccaniche

Mentre invece quelle della forza sono distocie dinamiche

Viziature pelviche

Sono cause di distocie meccaniche


Un bacino vienne definito viziato se presenta alterazioni:
a)Della forma
b)Dei diametri tale da poter causare distocie

Criteri attraverso i quali si fa la classificazione delle viziature pelviche

Le viziature pelviche vengono ad essere classificare secondo criteri:

1)Eziologici
2)Morfologici,
3)Diametrici(primo secondo terzo in base alla lunghezza di coniugata vera
rispettivamente:
a)Tra 10 e 8cm
b)Tra 8 e 6 cm,
c)Meno di 6 cm

Esito

Primo parto naturale

Secondo parto naturale a volte

Terzo parto si fa taglio cesareo

Seconda classificazione dei baccini

Una altra classificazione è in:


a)Bacini piatti(diminuiti per lo più diametri anteroposteriori),
b)Bacini stretti trasversalmente(ridotti per lo più i diametri trasversi) c)Bacini
totalmente ristretti

Eziologia

Si hanno dei vizi pelvici dovuti a:


1)Distrofie ossee(rachitismo,acondroplasie),
2)Lesioni vertebrali(cifosi,scoliosi)

Diagnosi

Diagnosi di adeguatezza pelvica basata su:


a)Fattori generali
b)Fattori locali
c)Esame ecografico del feto

(a)
1)Altezza e
2)Alterazioni dello scheletro

(b)
Rilevazioni pelvimetriche interne

Conseguenze aggiuntive che possono causare le viziature pelviche

Oltre a distocia possono causare anche:

1)Presentazioni anomale
2)Rottura utero

Parametri che andiamo a esaminare

Perciò è necessario valutare:


1)Diametri del bacino,
2)Dimensioni del feto

Trattamento

Se parto non è possibile--------------------------------------------------------- Taglio


cesareo
Anomalie delle contrazioni uterine

Rappresentano causa di difetti dinamiche

Ruolo funzionale della contrazione uterina

La contrazione uterina ha lo scopo di far progredire il feto nel canale del parto
fino alla sua espulsione

Ciò avviene se si ha armonia tra fondo/corpo utero (propulsione)e corpo


inferiore/collo(dilatazione elastica)

Può aversi:
a)Asincronia ai due segmenti
b)Contrazioni uterine irregolari(alterata intensità, frequenza,durata) -Difetti
dinamiche

Porzioni del utero ove si possono riscontrarsi le alterazioni della muscolatura


uterina

Alterazioni muscolari uterina possono essere in eccesso o in difetto in tutto


l'utero o in parte------------------------------------------------Si parla perciò di
ipo/ipercinesia

Metodologia della diagnostica per immagini applicate per rilevare le


caratteristiche delle contrazioni uterine

Con tocografo si rilevano le caratteristiche delle contrazioni uterine

Ipercinesie/ipotonie

Possono aversi le seguenti evenienze:


1)Aumento generalizzato dell attività contrattile del utero (aumentata intensità e
frequenza),
2)Fibrillazione uterina,
3)Ipertonia segmentaria del distretto uterino inferiore(tetano uterino)

4)Spasmi zonali della muscolatura uterina(più spesso in passaggio tra corpo e


collo),
5)Ipertono basale o acquisito(per lo più da farmaci iatrogeno)

6)Per cause spontanee o trattamenti inadeguati(eccessiva ossitocina o


prostaglandine)

Evenienze maggiormente osservate e riferimento alla loro trattamento

Per lo più fibrillazione e ipertono distrettuale

Queste evenienze sono da monitorare più trattamento con antispastici e/o


raramente intervento chirurgico in immediato

Ipocinesie/Ipotonie

Definizione
Si definisce la debolezza dinamica di contrazione uterina(se la pressione
generata è <15 mmHg)

Classificazione delle ipocinesie/Ipotonie

Puo essere:
a)Primitiva o
b)Secondaria

(a)
Se insorge all'inizio del travaglio di parto

(b)
Se insorge dopo un periodo normale di attività contrattile uterina

Si hanno contrazioni uterine deboli e intercalate da pause prolungate

Può essere associata o condurre a distocie cervicali


Cause:

Sono:
1)Psichiche materne
2)Eta avanzata
3)Sovradistensione uterina(gemellarità,poliidramnios),
4)Imbibizione uterina e da flogosi,fibromi,cicatrici da miotonie
5)Sproporzioni fetali
6)Eccesso di analgesici

Cervicodilatogramma e la sua utilita diagnostica


Valuta la dilatazione dell collo dell'utero rispetto all tempo trascorso in ore) e

Partogramma e sua utilita funzionale


Serve per controllare la progressione del travaglio(eventuale presenza di
ipotonie forse distocie)

Valuta parametri quali:


a)Sofficita collo uterino,
b)Tipo di presentazione,
c)Grado di impegno della parte presentata
d)Arresti prolungati di dilatazione con alterazione non modificabili con terapia
esigono l'esecuzione di un taglio cesareo non tardivo per evitare stress inutili

Patologie del secondamento e delle post parto

Definizione

Si definisce l'insieme delle situazioni morbose in cui il distacco più l'espulsione


della placenta avvengono il modo anomalo

Si definisce in genere il mancato distacco della placenta la situazione in cui la


placenta resta in toto o parzialmente aderente all sito di inserzione per più di
un'ora dall'espulsione del feto (anche se è giustificato intervenire gia dopo 30
min circa o prima se si ha distacco parziale
Ritenzione di placenta totalmente distaccata

Si definisce la condizione quando placenta è completamente distaccata ma non


espulsa all'esterno

Patologie di postpartum

Si comprendono le emorragie secondarie a mancata attivazione dei meccanismi


di emostasi fisiologica(contrazione e retrazione uterina più trombosi fisiologica)

L'evento più temibile conseguente a patologia del secondamento e in post parto


è lo shock ostetrico

Mancato distacco placenta

Definizione

Non sempre se ne individuano le cause

In genere il mancato secondamento è dovuto ad eccessiva aderenza tra


placenta e parete uterina per cause anatomiche e funzionali

Cause anatomiche

Per quanto riguarda le prime il mancato distacco della placenta puo essere
dovuto a:

1)Alterazione della conformazione della placenta(maginata,


membranacea,bilobata)
2)Alterazione dell'inserzione della placenta(distacco difficile in un angolo
tubarico)
3)Alterazioni della penetrazione dei villi coriali----------------------------Placenta
accreta,increta,percreta

Definizione della placenta accreta


Si tratta per un placenta con i vili fino allo strato muscolare uterino

Placenta increta
In questo caso i villi si trovano in strato muscolare

Placenta percreta
In questo caso i villi sono alla sierosa

Cause funzionali

1)Inerzia uterina per eccessiva distensione


utero(gemelli,macrosomia,polidramnios e fibromi)

2)Spasmi circoscritti nel utero tra corpo e collo---------------------------Placenta


imprigionata

3)Nell'insezione della placenta incastonata

Clinica:

1)Emorragia

Fattore che la determina l'emorragia

Dipende dal grado di distacco della placenta

Può essere assente se vi è aderenza completa della placenta

Se comunque placenta non si espulsa medico deve praticare la manovra di


Crede (per lo più se emorragia)

Manovra necessaria per indurre la contrazione


Prima di tale manovra è necessario che utero sia contratto (per evitare
inversione uterina)

Se non contratto facciamo massaggio del fondo dell'utero(per indurre


contrazione)

Spremendo corpo del utero lungo la direzione dell'asse pelvico


Manovra di crede

Ha modalità di esecuzione simili a quelle che si effettuano per favorire


secondamento e distacco già avvenuto

Se la manovra di crede è inefficace si provvede con seconda mento manuale


(mediante esplorazione endouterina in anestesia generale per provare a
staccare la placenta)

Complicazione temibile

Una temibile complicazione è l'inversione uterina (cioè utero si estoflette cioe la


parete interna diviene parete esterna

Si prova ridurre immediatamente l'utero e metterlo in sua posizione normale

Se questo non è possibile ---------Laparotomia

Rimozione placenta totalmente distaccata

Definizione

Si tratta per una condizione in cui il distacco è avvenuto normalmente ma la


placenta non riesce a passare per il segmento inferiore

Cause

1)Dislocazione dell'utero (per esempio in distensione urinarie),


2)Spasmo circoscritto della bocca uterina

Diagnosi

Mediante riconoscimento dei segni del avvenuto distacco placentare:

a)Cambiamento della forma dell'utero:


Dopo il distacco utero risale verso l'alto
b)Piccola emorragia genitale,
c)Aumento del segmento di cordone ombelicale già fuoriuscita dai genitali
esterni)

Questi segni non sono seguiti di espulsione in vagina della placenta

Trattamento

Manovra di crede più utilizzo di spasmolitici

Patologie emorragica del post parto

Definizione post partum


Si definisce il tempo limitato alle due ore successive all'espulsione della placenta,
durante cui si hanno i fenomeni di emostasi muscolare/coagulatoria

Per lo piu patologia del post parto è di tipo emorragico, dovuta a più cause:

1)Atonia uterina
2)Lacerazioni traumatiche parete vaginale e/o collo utero
3)Ritenzione materiale decidua coriale
4)Subinvoluzioni uterine
5)Alterazione dei normali processi coagulativi ematici
6)Inversioni uterine

(1)

La più frequente causa di emorragia

Condizioni ove piu frequentemente si ha atonia uterina

Si ha più spesso:
a)Nelle pluripare
b)In gravidanza gemellare,
c)Polidramnios,
d)Macrosomia-------------------Utero sovradisteso o successivamente a taglio
cesareo

(2)
a)Per lo più in parti laboriosi(ventose)con emorragie cospicue

b)Ritenzione materiale deciduo-coriale

Cioe frammenti di cotiledoni possono interferire con emostasi fisiologica

Successivamente sangue può stratificcarsi attorno a questi residui-Polipi


placentari:
Sforzi fisici o aumenti pressori fanno cadere i piccoli coaguli--------- Emorragie
precoci o tardive)

(3)

Sono dovute a:
a)Malformazioni uterine(per esempio utero bicorne),
b)Nodi di fibroma

(4)

Per esempio coagulopatie da consumo

(5)

Da eccessive spremiture alla crede o trazioni sul funicolo

Talora emorragie tardive/ma rare per la persistenza di parti di placenta in utero

In parti operativi o trattamento chirurgico(taglio cesareo)--------------Possono


residuare sacche ematiche----------------------------------------Ematomi in sede
periligamentosa o retroperitoneale------------------- Emoperitoneo se rottura

Ciò nell'immediato post-parto una semplice revisione del cavo uterino può
scongiurare emorragie------------------------------------Rischio di vita immediato fine
anche ai primi periodi puerperali

Valutare inoltre parametri coagulativi per evitare coagulopatie da consumo


Trattamento

Più spesso la causa è l'atonia uterina

Quindi si usano gli ossitocici

Se insuccesso massaggio del fondo uterino,

Somministrazione delle prostaglandine F2a due e se dura,

Legatura delle arterie ipogastriche e

Isterectomia(molto raramente)

Shock ostetrico

Definizione

Si definisce comme l' insufficienza cardiocircolatoria acuta che può aversi in più
situazioni ostetriche a partire da più cause

Classificazione del shock ostetrico e riferimento alle diverse cause che lo


provocano

1)Shock settico
2)Shock emorragico

(1)

E tosinfettivo per lo più in:


a)Aborti settici o provocati,eccezionalmente
b)In aborti spontanei per riassorbimento di materiale necrotico dopo prolungata
ritenzione
(2)
E tipico delle grandi sindromi ostetriche del terzo trimestre di gravidanza per
esempio:
a)Distacco placenta,
b)Placenta previa,
c)Eclampsia

Patogenesi dello shock


E basata sull' instaurarsi di circoli viziosi

A partire in genere dal insulto per esempio emorragia----------------------Ipovolemia

Tossiemia o setticemia-----Vasospasmo:

Ridotta perfusione dei tessuti periferici con alterazioni del


microcircolo-------------------------------------------------------------------------Aumentata
permeabilità capillare-emoconcentrazione---
Ipovolemia---------------------------------------------------------------------Ridotto ritorno
venoso,ridotta gittata cardiaca-----------------------Ipotensione
arteriosa--------------------------------------------------------Liberazione
catecolamine----------------------------------------------------Vasocostrizione
periferica----------------------------------------------------- Alterazione del
microcircolo---------------------------------------------------Shock

Profilassi adeguata

Importante una profilassi adeguata per lo più in terzo trimestre:


1)Prevenzione anemie e tossiemie:
Riduzione all minimo il trauma ostetrico durante il parto

Trattamento shock

Di tipo rianimatorio:

1)Bloccare perdite ematiche---------------------Correggere Ipovolemia


(somministrando liquidi in base ad origine di shock tossico,
emorragico)

In quantità circa tre volte superiori rispettro alla quantità del liquidi persi

2)Correggere eventuale acidosi infondendo alcalinizzanti


3)Fondamentale somministrare ossigeno al paziente

4)nfondere emazie fresche concentrate

5)Cortisone ad aumentate dosi endovena

Controindicazione

Generalmente non utilizzati farmaci vaso attivi

Patologia traumatica uterina

Rottura dell'utero

Definizione

È una gravissima complicanza

Tempo ben preciso ove avienne la rottura del utero

Per lo più avviene in travaglio di parto e raramente in gravidanza

Due tipologie di rottura del utero

Possiamo distinguere due tipologie di rottura del utero:


a)Rottura spontanea
b)Rottura traumatica

(a)
Si parla di rottura spontanea(non provocata da cause esterne)da contrazioni
uterina o distensione passiva dell'utero,
(b)

E favorita/provocata da causa accidentale esterna per lo più in intervento


ostetrico

Cause che provocano la rottura uterina

La rottura uterina può aversi per cause:

a)Materne
b)Fetali
c)Iatrogene

(a)
1)Alterazione del canale osseo del parto---------------------------------Feto non può
uscire

2)Alterazione del canale fibromuscolare del parto da:


a)Stenosi cervicale congenite/acquisite
b)Mancata dilatazione collo uterino,
c)Tumori in piccolo bacino

3)Alterazioni acquisite della parete uterina per esempio:


a)Da cicatrici
b)Neoplasie della parete uterina
c)Cicatrici da miectomia(per esempio in cesareo,chirurgia ginecologica)

Consistenze delle cicatrici da miectomia


Sono solide se cedono

Cause particolari ben precisi di caduta delle cicatrici

1)Miectomie multiple,
2)Estrazione nodi miometrali di aumentate dimensioni,
3)Ipotrofie uterina

d)Cicatrici da metròplastica:
Si rompono assai raramente
e)Perforazione traumatiche precedentemente sutturate anche se in genere non
vanno incontro a rottura

Cicatrici di taglio cesareo e cause diverse di rottura di questi cicatrici

1)Se vi è sostituzione di tessuto muscolare con tessuto connettivo

2)Punti di di sutura insufficienti strutturalmente

3)Flogosi post chirurgica

Suggerimento per il taglio cesareo seguito con incisione trasversale del


legamento uterino inferiore

Minore incidenza di rottura si ha in taglio cesareo seguito con incisione


trasversale del legamento uterino inferiore

Altre cause di rottura non causate da pregresso trattamento chirurgico


Sono per esempio:
1)Multiparità
2)Focolai di adenomiosi,
3)Raschiamenti ripetuti

(b)

1)Macrosomia
2)Idrocefalia
3)Mostruosità
4)Teratomi,
5)Presentazioni anomale

(c)

1)Manovre manuali:
a)Forcipe
b)Embriotomie

2)Errato utilizzo di utero-cineticici(prostaglandine e ossitocina)

Patogenesi

Varia all variare dell'agente causale:

a)Spontanee
b)Da eccesso stimolanti
c)Uteri cicatriciali

(a)

Si ritiene che alla contrazione del corpo il segmento uterino inferiore reagisca
con iperdistensione---------------------------------------
Rotture(distensione-------------------trazione di tessuto--------------------
ipoperfusione/ischemia piu stress da compressione--------------------Necrosi/rottura

(b)
Eccesso aumentato della pressione endoutero

(c)
Cedimento cicatrice pregressa o deiscenza nel tessuto circostante

Anatomia patologica:

Rotture cicatriziali:

Soluzione di continuità lungo la vecchia incisione più feto espulso in cavo


addominale(corpo)

Segmento uterino inferiore------------------------------------------------------Espulsione


feto è eccezionale e più spesso si ha cedimento parziale della precedente
incisione
Rotture non cicatriziali:

Sono sempre nel segmento uterino inferiore a direzione per lo più


longitudinale/obliqua a L--------------------------------------------------------- Rottura può
estendersi all collo raramente all corpo

Spesso si evoca spesso si rosa peritoneale resta intatta

Rottura complicate:

Si estendono sovente alla parete vaginale

Se rottura di vasi venosi avremo ematomi con aumentate


dimensioni-----------------possono scolare peritoneo parietale e giungere in sede
retroperitoneale(fino alle logge renali)

Clinica

Se rottura è acuta(forma drammatica):

1)Comparsa di dolore addominale brutale, talora sincopale più


2)Collasso da emorragia interna,
3)Emorragia vaginale è incostante e abitualmente moderata

Possono aversi molteplici forme cliniche diverse:

1)Rotture iperacute:
Decesso immediato per shock ostetrico,

2)Rotture latenti
Spesso sono scoperte in ambito di taglio cesareo,

Talora non si hanno segni che le facciano sospettare

Per esempio se in anestesia generale unico segno è l'emorragia vaginale


modesta e assenza del battito cardiaco fetale

3)Rottura a esteriorizzazione ritardata:

Rivelata da emorragia vaginale che sopravviene dopo il parto (alcune


ore)ribellate al trattamento(uterotonici,massaggio uterino)-
-Con insorgenza progressiva di shock inspiegato che corrisponde alla
costituzione di un ematoma nel legamento largo

In base all'eziologia si hanno forme da:


1)Utilizzazione da ossitocici
2)Rottura cicatrici da taglio uterino

(1)
Richiedono una diagnosi basata su:
a)Se improvvisa scomparsa di dolore,
b)Successivamente ad un travaglio iperalgico con improvviso senso di
benessere,
c)Scomparsa battiti fetali e movimento fetale)

(2)

Se nel corpo:
Piu spesso si rompono fuori travaglio o alla prima contrazione, senza preliminari

Se trasversali del segmento uterino inferiore:

In genere rottura se si ha distocia limite o utilizzo di


ossitocico---------------------------nel travaglio di una femmina portatrice di una più
cicatrici segmentarie non si devono accettare anomalie di parto(alla prima
anomalia passare a cesareo)--------------Parto ausigliato da ventosa

Esame obiettivo

Evidenzia:

1)Morte fetale per scomparsa di battito cardiaco fetale

2)Motilità feto percepita sotto la parete addominale(per l'espulsione in addome,


totale o parziale)

3)Massa uterina separata dalla massa fetale


Evoluzione in decesso rapido in un quadro di severa emorragia interna

Anche morte lento per un quadro di sindrome peritoneale( si sviluppa in


pochissimi giorni)

Sindrome prerottura (di Chastrusse)

Sintomi che costituiscono questo sindrome

1)Travaglio iperalgico con dolori continui


2)Segmento uterino sensibile alla palpazione,
3)Distocia di dilatazione(con più o meno discinesia) e
4)Perdite anche minime di sangue-----------------------------------------------Non
ragionevole proseguire il travaglio

Se poi femmina ha già avuto cesareo anche solo uno tra questi
sintomi-----------------------------Cesareo

Diagnosi

E per lo più clinica

Valutare anamnesi presenza di cicatrice uterina

Diagnosi differenziale

Con distacco intempestivo di placenta normalmente inserita(se morte fetale


endouterina)

Ma cui ipertono uterino e contrattura parietale

Trattamento

Necessario prevenire evento---------------------------------------------------Sorveglianza


travaglio-parto in caso di distocia e/o cicatrici uterine

Trattamento chirurgico

a)Sutura semplice
b)Sutura con sterilizzazione(se per esempio rotture multipli)
c)Isterectomia(attenzione agli ureteri nascosti in genere dai grossi (nello
spessore)ematomi infralegamentari

Lesioni traumatiche dell'utero gravido

Classificazione

Dal punto di vista classificativo si considera:


1)Contusione
2)Rotture complete o incomplete
3)Ferite perforanti

(1)
a)Nelle cadute,
b)Traumi diretti addominali,
c)Grandi traumatismi addominali-------------------------------Sindrome cintura di
sicurezza)

(2)
a)Da scoppio parietale-------------------Complete
b)Da soluzione di continuo parietale-Incomplete

(3)

A)Dall'esterno della cavità uterina:


a)Armi da fuoco
b)Coltello
c)Corna di animali----------------Shock peritonitico e/o emorragico
d)Lesioni uterine più o meno estese ed infette,
e)Lesioni fetali multiple e lesione annessiali(per esempio alterazionw del cordone
ombelicale---------Decesso fetale)

B)Dall'interno della cavità uterina per lo più iatrogene:


1)Strumentali
2)In manovre o
3)Da debolezza della parete uterina

Fisiopatologia

In prime settimane della gravidanza utero è protetto da bacino (utero è nella


pelvi)

Ma in traumi con alta intensità è comunque possibile rottura--------

Ma più spesso aborti da scollamento uovo-utero

Nei mesi seguenti utero va in cavo addominale e in trauma possono aversi:

1)Ematomi sottoperitoneali(da alterazioni parete addominale anteriore),


2)Rottura/lesioni reni,vescica,stomaco e milza(più spesso)organi profondi è per
lo più retroperitoneali

Se trauma è grave gestazione minacciata o interrotta

Quindi può aversi:


a)Morte fetale endouterina,
b)Rottura uterina,
c)Emorragia retroplacentare,
d)Aborto,
e)Parto prematuro)

Clinica:

In genere se trauma è aumentato---------------------------------------------


Compromissione generale

Esame obiettivo

In esame obiettivo(dopo settimo mese di gravidanza):contrattura uterina di


difficile interpretazione e diagnosi differenziale (ematoma?, emorragia? Rottura?
Lesione vicina?)

-------------------Monitorare vitalità e benessere fetale

Trattamento:

È funzione del:
1)Quadro clinico,
2)Età gestazionale,
3)Condizioni madre e feto-------------------------------------------------------Necessario
indagare bene la presenza di lesioni

In caso di traumi di entità lieve non si conoscono effetti sul feto (induzione
aborto? alterazioni?)--------------------------------------------Implicazioni medico legali

Inversione uterina

Definizione e suggerimento per la sua gravita

Si tratta per uno grave ed eccezionale incidente del seconda mento o delle prime
ore del puerperio

Consiste nel rovesciamento dell'utero "a dito di quanto" fuoriuscita dai genitali
esterni del fondo uterino o di tutto il viscere

Classificazione dell'inversione uterina in diverse entita

Si classifica entità in gradi:


1)Primo grado o parziale:

Depressione dal solo fondo uterino

2)Secondo grado o incompleta:

La parte introflessa supera bocca uterina ma non fuoriuscita dalle pareti uterine

3)Terzo grado o completa:

Tutta la cavità uterina è invertita è fuoriesce dall'ostio vulvare

Classificazione delle inversioni uterine

Possiamo distinguere delle forme:


a)Acute
b)Subacute
c)Croniche

(a)
Entro 48 ore dal parto),

(b)
Subacute(entro 30 giorni dal parto)

(c)
Croniche (in episodi successivi)

Eziopatogenesi

Più spesso a causa di:

1)Atonia uterina
2)Inserzione placenta sul fondo uterino
3)Fibroma
4)In fondo uterino
(1)

Per lo più fondo uterino)

(3)
O altri indebolimenti

(4)
Ora se si ha stimolo(massaggio di crede,trazione funicolo,tosse,contrazione
addominale)e placenta è ancora
aderente-----------------------------------------------------------------------Rischio inversione
uterina

Clinica

1)Emorragia più o meno abbondante(copiosa se grado III fino a shock)

In base all grado di adesione della placenta all utero

Tipologie di shock che possono presentarsi

Se si ha shock questo è:
a)Primariamente neurogeno(utero dislocato in basso------------------------trazione
alta peritoneo------------------------- stiramento neurorecettori) e
b)Secondariamente emorragico

Fattore che favorisce l'emorragia

In più l'emorragia è favorita dal fatto che in inversione si ha insufficienza dei


meccanismi fisiologici di coagulazione

Esame obiettivo:

Obiettività di tumefazione uterina più o meno estesa


A)In forme lievi:

1)Stillicidio ematico più dolore pelvico più utero alterato in esame obiettivo

Attualmente non succede circa ma che forme non siano riconosciute


cronicizzano e presentano atrofia utero con dolore più tumefazione utero

Diagnosi

Clinica

Trattamento

1)Riduzione manuale dell'utero(con paziente in anestesia generale)con aiuto di


spasmolitici sistemici per endovena

In post-riduzione farmaci uterotonici per prevenire recidive

Se impossibile riduzione manuale allora si procede a riduzione in laparotomia

Visto che fondo uterino viene a contatto con aree contaminate da


germi-------------------------Trattamento antibiotico

Tecniche di riproduzione assistita

Definizione

Si intende qualsiasi metodica che preveda una manipolazione dei gameti alla
fine di indurre una gravidanza
%della popolazione colpito dalla sterilita

Si consideri che nella popolazione il problema della sterilità interessa 20% dei
soggetti

Principali indicazioni alla riproduzione assistita

Sono:

1)Sterilità tubarica
2)Sterilita maschile

(1)
a)Funzionale o organica
b)Per esempio da:
1)Flogosi pregressa,
2)Trattamento chirurgico,
3)Gravidanza extrauterina

(2)

Risulta in aumento ultimamente

Talora tentativi in coppia con:


a)Sterilità inspiegata,
b)Sterilità immunologica(presenza di autoanticorpi,anti spermatozoi nel maschio
stesso

Si consideri che spermatozoi sono separati da torrente ematico di barriera


ematotesticolare

Quindi è necessario indagare la presenza di anticorpi nel seme maschile in


cause non spiegate di infertilità

c)Endometriosi

Nelle forme in cui non vi siano:


1)Alterazioni anatomo-funzionali delle tube
2)Ipomobilità spermatozoi
In generale si ricorre a tecniche semplici il cui unico fine è facilitare incontro tra i
due gameti (non esiste cioè un trattamento specifico)

Per esempio:

1)Intrauterin insemination(IUI):

Si introduce in utero per via vaginale mediante catetere liquido seminale del
coniuge precedentemente tratatto

Cioe in laboratorio si raccolgono spermatozoi si selezionano quelli con maggiore


motilità quelli cioè con più probabilità con più probabilità di fecondare cellule
uovo

Capacitazione

E la selezione dei migliori spermatozoi

Condizione nella quale si trova il paziente nel ambito di esecuzione di questa


procedura

Paziente sveglia

Caratteristiche di questa tecnica

1)Tecnica indolore
2)Durata circa un'ora
3)Metodo poco costoso e
4)Ripetibile lo paragrafo

2)Inseminazione intraperitoneale(IPI)
Nello stesso modo spermatozoi si introducono in peritoneo: attraverso fornice
posteriore della vagina dietro ciò e all collo dell'utero

3)ICI(Inseminazione intracervicale)

Spermatozoi introdotti in collo uterino

Altre forme di sterilita che esistono


Per altre forme di sterilità:
a)Alterazioni tube,
b)Ipomobilità spermatozoi le tecniche di fecondazione sono più complesse

E necessario sottolineare che per attuarle è necessario effettuare:

1)Stimolazione del ovulazione:

Alla fine di favorire la crescita di un certo numero di follicoli per consentire


recupero di follicoli idonei a fecondazione

Modalita con la quale avviene la stimolazione dei follicoli

Stimolazione si ottiene con somministrazione di FSH purificato (dosi stabilite


secondo dosaggio plasmatico quotidiano) e

Metodologia per verficare la crescita dei follicoli

Monitoraggio eco(per controllare la crescita di follicoli)

Somministrazione di HCG

Quando ovociti con dimensioni idonee(circa 16 o più millimetri) in numero idoneo


somministrazione Hcg per stimolare ovulazione----- Prelievo gruppo di follicoli per
aspirazione dall'ovaio(ecoguidato prelievo per via transvaginale)
Selezione all microscopio ottico degli ovociti migliori

Nel frattempo raccolta liquido seminale maschile

Selezione i spermatozoi con aumentata motilità

Terenni di coltura utilizzati per la fecondazione

La fecondazione avviene utilizzando terreni di coltura tali da favorire l'unione di


due gameti

Segno di fecondazione

Visione di due pronuclei ed emissione del secondo globulo polare è segno di


fecondazione avvenuta

Successivamente si fa impianto del embrione con cateteri specifici

Complicazione piu frequente dopo l'impianto


La più frequente complicazione dopo l'impianto è l'aborto spontaneo

Mediante dosaggio di B-hcg si vede che aumenta e dopo un certo tempo


esaurisce(aborto avvenuto)

Altra complicanza è la presenza di gravidanze multiple

Problema etico che esiste

Un problema etico è: quanti follicoli/cellule uovo fecondate?

Di queste quante impiantare?

Attualmente la legge da direttive sul numero degli embrioni fecondabili e


impiantabili-------------------------------------------------------- Gravidanze gemellari

1)F.I.V.E.T (fecondazione in vitro,impianto in utero)


Uno o più preembrioni trasferiti in utero:

Ora in base a peculiarità preembrione e dell'endometrio si avrà o meno


gravidanze

2)GIFT:
Trasferimento dei gameti dentro alle tube

Se le tube sono normali si fa aspirazione ovarica dei follicoli

Si collocano follicoli in catetere spermatozoi in


catetere-------------------------------------------------------------------------------
Collocamento in tube

Rischio che esiste


Rischio di gravidanze multiple(gemellarita)

Confronto fra GIFT e FIVET

GIFT è migliore di FIVET

Luogo di fecondazione nella tecnica GIFT

La fecondazione si ha nelle tube

Esistono numerose varianti di GIFT

3)ZIFT

Si effettua trasferimento nelle tube dello zigote(cioè la cellule uovo appena


fecondata)
4)TET
Si effettua trasferimento nelle tube dei preembrioni del pre embrione)

5)ICS(Intracitoplasmatic Sperm Injection)


Tecnica che prevede iniezione di un singolo spermatozoo direttamente del
citoplasma ovarico

Da questa tecnica traggono vantaggio le coppie la cui sterilità era attribuita all
maschio con azoospermia non
ostruttiva-----------------------------------------------------------------------------Patologie con
assenza di spermatozoi nello sperma

Quindi si prelevano perciò da testicoli e epididimo

Farmaci e gravidanza

Suggerimento per la necessita di somministrazione dei farmaci

Somministrare farmaci solo se necessario con maggiore cautela nel primo e nel
terzo trimestre di gravidanza

Rischio che puo presentarsi in questo periodo

Rischio di aborto o teratogenesi

Tipologie di farmaci e loro effeti collaterali

Studi dimostrano che i fans/antidolorifici nelle prime settimane di gravidanza


aumentano picco delle aborti(per esempio
ibuprofene,naproxene,ASA,Ketoprofene)
Farmaci assolutamente da evitare

Sono:
1)Farmaci antitumorali,
2)Ormoni sessuali(alterazioni genitali nel feto),
3)Antibiotici(aborto,malformazioni)

Problemi per pazienti con patologie croniche:

Sono:
1)Farmaci Antiepilettici,
2)Malarici,
3)Cortisonici-----------------Effetti teratogeni

Farmaci antidepressivi

Tra i farmaci antidepressivi:


1)MAO-inibitori e
2)Antidepressivi triciclici da sospendere
3)SSRI:

Sembrano causare riduzione dell' insorgenza e di complicanze

Suggerimento per le benzodiazepine

Benzodiazepine meglio ridurre l'assunzione perché sedano anche il feto

Riferimento sugli antibiotici da evitare

Tra gli antibiotici dobbiamo evitare:


1)Tetraclicline(collocazione ossa e denti del feto),
2)Amminoglicosidi(oto e nefrotossicita)
3)Dicumarinici(Emorragie fetali)

Criteri precisi di somministrazione


1)Evitare farmaci o darlo a basse dosi
2)Usare farmaci più sicuri secondo evidenze scientifiche
3)Usare farmaci più antichi meglio conosciuti

Trattato farmaci e gravidanza


Esiste un trattato farmaci e gravidanza distribuito dal ministero della salute
prodotto dal AIFA in cui sono raccolte le evidenze scientifiche più attuali

Ostetricia e ginecologia

Prof.Pilu

L'aborto

Definizione

Esistono molte definizioni diversi e contrastanti perché cambiano in base ai


progressi scientifici

Parametro importante che dobbiamo tenere conto per fare la definizione del
aborto

La definizione del aborto si fa in base alla capacità di vita


autonoma del neonato che aumenta con le conoscenze scientifiche

Quindi la capacità di vita autonoma è il determinante della definizione di aborto

Definizione della capacita della vita autonoma e rapporto con l'aborto

La capacità di vita autonoma è la soglia oltre la quale la maggioranza dei


neonati sopravvive

Ciò che è partorito prima è aborto

Evoluzione possibile dopo la capacita di vita autonoma


Dopo tale epoca si parla di:
a)Morte intrautero o
b)Parto prematuro

Evoluzione possibile del parto prematuro

Paziente ora può sopravvivere o meno


Eta ove 1 su 3 pazienti sopravvive
Oggi l'età oltre la quale un paziente su tre sopravvive è 24 settimane compiute

Definizione del aborto


Si definisce come l'interruzione della gravidanza prima della capacità di vita
autonoma (23 settimane)

Classificazione del aborto

L'aborto puo essere:


a)Spontaneo o provocato
b)Sporadico o ricorrente

(a)

Suggerimento per la frequenza del aborto spontaneo nel Homo sapiens

L'aborto spontaneo è molto frequente in specie umana(Homo sapiens è specie


molto poco fertile)

Rapporto fra l'eta gestazionale e la frequenza del aborto

Con l'abbassamento dell'età gestazionale aumenta la frequenza dell'aborto

Coclusioni da studi epidemiologici che giustificano quello appena detto

In genere:

1/4 delle fecondazioni che si ha è clinicamente silenti(aborto precocisimo)

Se femmina ha fatto test di gravidanza ed è positivo ha 12% di rischio di aborto e


finché non si arriva all terzo mese può esserci
complicazione----------------------------Aborto
Quando con ecografia si vede cuore che batte:
a)3% rischio aborto,
b)all 4 mese: 1% rischio aborto

Cause di aborto spontaneo

Sono:
1)Alterazione congenita del feto(la causa più frequente)
2)Malattie immunitarie

(1)
La relazione naturale fa sì che se feto è anormale cioe possiede della anomalie
cromosomiche---------------muore

(2)
Seconda causa si tratta per uno insieme di patologie tende a causare aumentato
tasso di aborti(talora è possibile trattamento)

Clinica

Sintomo principale è:

1)La metrologia tal ora


2)Dolore addominale(incostanti a specifici)

Classificazione del aborto:

1)Minaccia d'aborto:
Gravidanza che all'esame obiettivo sembra ancora in continuazione con
metrorragia positiva

Attualmente si definisce come:


a)Ecografia regolare più
b)Metrorragia positiva

Talora emorragia è dovuta a cause non gravi


2)Aborto inevitabile
Oggi questa dicitura non si utilizza più

Si definiva così la paziente con metrorragia positiva e collo uterino


dilatato(dovrebbe essere chiuso)

3)Aborto incompleto
Se la gravidanza non è piu vitale parzialmente espulsa ma ancora con residui

4)Aborto interno
Paziente è asintomatico(in fasi iniziali)con prodotto concepimento non vitale)

Tale classificazione è molto antica ma tranne la dizione(dicitura) aborto


inevitabile è ancora in utilizzo

Diagnosi

1)Ecografia

Con ecografia si vede bene il prodotto di concepimento e la camera gestazionale

Possono aversi due tipi di pattern ecografici:

1)Camera gestazionale priva di embrione (gravidanza amembranica)

In questo caso il prodotto di concepimento non c'è o è troppo piccolo

La camera gestazionale deve avere dimensioni circa 2 cm almeno

Se non il feto è troppo piccolo e non si vede ma potrebbe essere ancora vivo

Questo tipo di aborto rappresenta la maggioranza (più del 50%)

2)Embrione presente ma privo di attività cardiaca(minoranza dei casi)

Comunque embrione deve avere dimensioni> 5 mm

Se no non si riesce a percepire l'attività cardiaca


Diagnosi differenziale

Si fa con:
1)Altre condizioni che causano metrorragia:
a)Polipi del collo uterino,
b)Lesioni genitali,
c)Rottura vasellini

Suggerimento per la vascolarizzazione degli organi genitali durante la gravidanza

In gravidanza gli organi genitali sono ipervascolarizatti,

d)Lieve trauma provoca rottura vasi (per esempio durante il sesso),

2)Gravidanza ectopica rischio perche di aborto non si muore ma da gravidanze


ectopica non riconosciuta si)

3)Mola vescicolare

Trattamento
Se sono certo dell'avenuto aborto:

1)Raschiamento endouterino(pulizia della cavità dell'utero con curette si fa


curettage tolgo ciò che è adeso alla parete dell'utero

Condizione ove nel passato si applicava curettagio

Una volta si faceva un curettagio dopo ogni aborto

Vantaggi e svantaggi del curettagio

Oggi non più perché si tenevano emorragie o infezioni ma quasi sempre anche
senza curettaggio-----------------------------------------
Autorisoluzione------------------------Raramente emorragie o infezioni

Utilita del curettagio ad giorno d'oggi


Oggi si fa curettaggio se paziente ha aumentato residuo intrautero (per esempio
aborto interno con aumentata camera gestazionale intrautero)

Se feto e camera gestazionale hanno ridotte dimensioni--------------------------Non


curettaggio

Suggerimento per la maggioranza degli aborti spontanei

La maggioranza delle aborti spontanei è sporadiche

Aborto ricorrente
Definizione

Si definisce aborto ricorrente quando nel paziente si hanno tre o più aborti

Questa paziente ha ridotto percentuale di avere gravidanze normali a causa di


persistenza di fattori sfavorenti

Eziologia aborti ricorrenti

Ci sono molte cause:

Idiopatiche o in cui si ha solo una ipotesi patogenetica

Alcune cause possono essere:

1)Anomalie cromosomiche ricorrenti


2)Alterazioni uterine anatomico-funzionale
3)Trombofilia
4)Patologie materne gravi
5)Fattori psicologici
6)Idiopatici

(1)
Per esempio genitori hanno il giusto numero di cromosomi ma questi non
separano correttamente-----------------------------------------Divisione sbilanciata
(4)

a)Diabete
b)Tireòpatie hanno poca rilevanza statistica perché dopo il primo aborto paziente
fa trattamento)

(6)

Più del 50% paziente

Nella coppia in cui vi siano aborti spontanei ricorrenti:


a)Mappa cromosomica dei due genitori
b)Ecografia più isteroscopia(vedo alterazioni uterine)
c)Ricerca di autoimmunità/trombofilia

Suggerimento per la presenza da parte della paziente delle alterazioni


cromosomiche sbilanciate

Se paziente ha alterazione cromosomica sbilanciata non trattamento solo


diagnosi prenatale

Suggerimento per la presenza di un uterosetto da parte della paziente

Pazienti con utero setto---------------------------------Settostomia

Suggerimento per la presenza di una eventuale trombofilia da parte della


paziente

Paziente con trombofilia si fa profilassi con eparina


Malattia trofoblastica gestazionale o mola vescicolare

Definizione

È una condizione rara quando il prodotto del concepimento ha un'atteggiamento


simili tumorale

Due quadri
Si hano due quadri:
a)Forme benigne
b)Forme maligne

(a)
Mola vescicolare idatiforme

Ulteriore classificazione di questa mola vescicolare idatiforme


Può essere:
1)Completa o
2)Parziale

(b)
Sono:
1)Mola invasiva,
2)Coriocarcinoma,
3)Tumore del sito placentare(rarissimo)

Mola vescicolare

Definizione

Si ha trofoblasto iperplastico che può evolvere in patologia maligna

Incidenza con la quale si presenta la mola vescicolare


Si presenta in 1 gravidanza ogni 100 circa
Eziopatogenesi
Sembra dovuta ad un eccesso di cromosomi paterni

Parametro che aiuta alla distinzione fra la forma completa e parziale della mola
vescicolare

Si fa diagnosi differenziale tra la forma completa e la forma parziale perché la


clinica è diversa

Giustificazione per la nomenclatura vescicolare

Si chiama vescicolare perché il prodotto del concepimento è costellato di piccole


vescicole-------------------------------------------------Iperplasia del trofoblasto si
associa a idrope dei villi coriali(vescicole)

Forma parziale

Definizione

Le vescicole non si distribuiscono in tutto il prodotto di concepimento

Forma completa:

Le vescicole si trovano in tutto il prodotto di concepimento

Suggerimento per le forme parziali

Nelle forme parziali può salvaguardarsi qualche residuo embrionale(embrione


stesso,cavità amniotica)----------------------------Quasi sempre comunque embrione
non vitale

Talora si ha sopravvivenza intrautero----------------------------------------Morte


immediata nel postparto
Fisiopatologia:

Contributo alla crescita di diverse strutture da parte dei cromosomi di origine


materna e paterna

Cromosomi materni si è osservato che incidono per lo più sulla crescita del feto

Cromosomi paterni incidono per lo più sulla crescita della placenta:

Se cromosomi della padre sono in eccesso---------------------------Iperplasia


placenta

Ipotesi che riguarda la forma completa

Nella forma completa ipotesi è che cellula uovo sia:


a)Senza cromosomi(oggettivamente o funzionalmente)
b)Fecondata da spermatozoo che poi sdoppia entro cellula uovo il proprio
patrimonio genetico.

Ipotesi che riguarda la forma parziale

Ipotesi forma parziale:

L'ovocita vienne ad essere fecondato simultaneamente da due spermatozoi o lo


spermatozoo duplica immediatamente il proprio genoma

Nella forma completa non si ha alcuno sviluppo di embrione o placenta

Nella parziale dopo un si sviluppa una zona embrionale e parte della placenta

Clinica:
A)forma completa:

Placenta cresce a dismisura---------------------------------------------------- Eccessiva


crescita trofoblasto

Suggerimento per le dimensioni uterine

Le dimensioni uterine sono molto aumentate

Suggerimento per le dimensioni del collo


Sono più del normale(rispetto alla corrispondente epoca gestazionale),

Suggerimento per gli ormoni della gravidanza


Gli ormoni della gravidanza sono in concentrazioni eccessive(per esempio b-
HGG molto aumentato)

Questa b-Hcg è l'ormone indicativo di gravidanza

Ruolo funzionale di b-hcg

Ha funzione simile ad FSH:

Stimola notevolmente le ovaia-------------------------------------------------Formazione


di cisti ovariche

Presenza di preeclampsia

Spesso questi pazienti sviluppano preeclampsia(non si vede mai prima delle 20


settimane tranne in chi ha mola)
Somiglianze fra Hcg e TRH

HCG ha anche attitudini simili a TRH quadro talora simile(o comunque con
aspetti di)-Ipertiroidismo

Diagnosi:

Suggerimento per la sua incidenza ad giorno di oggi

Oggi è una condizione molto rara

Esame ecografico

Le forme avanzate non si vedono più perché si fa diagnosi precoce con ecografia

Esito della forma parziale

Nella forma parziale si ha perciò gravidanza non vitale

Più spesso aborto spontaneo--------------------------------------------------Si procede


con raschiamento

E necessario successivamente inviare all'anatomia patologica per referto:Nel


90% dei casi---------------------------Mola parziale

Nel restante 10% dei casi non si ha aborto spontaneo:


Riscontro ecografico di placenta con dimensioni elevate più feto
polimalformato(riscontro circa allsecondo semestre)

Per cui oggi diagnosi precoce--------------------------------------------------Forme non


sintomatiche

Con eco si osserva assenza di camera gestazionale intrautero più presenza di


numerose e piccole vescicole(completa,nulla parziale si osservano vescicole ed
embrione alterati)
Trattamento:

Necessario fare evacuazione gravidanza patologica:


1)Raschiamento più
2)Curettagio o isterosuzione(cioè viene risucchiata la lesione patologica)

Modalita con la quale si verifica la presenza di una neoplasia persistente

È poi necessario verificare(con follow-up)che paziente non svillupi neoplasia


persistente(nel 20% delle complete e 5%delle parziali)

Tale verifica si fa con ricerca metastasi(ecografia epatica più Rx torace in


immediato)

Poi successivamente controlli seriati di b-hcg

Suggerimento per l'utilita del b-hcg comme marker

E un marker tumorale molto preciso fino a che b-hcg scompare(1


esame/settimana poi 1 esame/mese per almeno 12 mesi)------------In genere
scompare in qualche settimana mese

In questo periodo la paziente non può iniziare una gravidanza (perché sarebbe
una nuova sorgente di secrezione di b-hcg--------Non possibilità fare follow-
up---------------------------------------------------Concentraccezione per almeno 12
mesi)

Forme di neoplasie persistenti

Le forme di neoplasie persistenti sono:

1)Mola vescicolare invasiva


2)Corioncarcinoma
3)Tumore del sito placentare

(1)
Tumore localmente invasivo che non metastatizza mai

(2)

Molto invasivo e maligno con metastasi altissima

Origine delle cellule neoplastiche

In entrambi le cellule neoplastiche originano da cellule del trofoblasto

Origine del corioncarcinoma

Piu spesso coriocarcinoma origina a partire da molla(completa maggiormente


rispetto a parziale)

Talora si ha dopo aborto,molto raro dopo gravidanza a termine

Parametri che dobbiamo esaminare in un paziente con mola

Perciò in paziente con mola facciamo:


a)Follow-up se b-hcg non cala------------------------------------------------- Inviare
paziente all centro oncologico specialistico con esperienza nel campo perché
sono tumori molto chemiosensibili ma la percentuale di sopravvivenza è
dipendente all esperienza del centro.

Diagnosi clinica della neoplasia

Si fa mediante uno score( e non solo con referto istologico o piu raschiamento)

Se paziente è con basso rischio:Metotrexate


Se paziente è con altro rischio:Polichemioterapia più isterectomia eventuale

(3)
Rara neoplasia che trae origine da cellule del trofoblasto alterato che si osserva
dopo gravidanza a termine o aborto(molto raramente consegue ad una mola)
Suggerimento per l'aggressivita e l'evoluzione del tumore

E un tumore poco aggressivo con evoluzione molto lenta

Suggerimento per la risposta di questo tumore alla chemioterapia

Risponde molto male alla chemioterapia

Trattamento consigliato in casi non metastatici

In casi non metastatici-----------------------------Isterectomia

Diagnosi e screening prenatale di anomalie congenite

Importanza diagnostica dello screening prenatale

E fondamentale la diagnosi precoce e lo screening perché le alterazioni


congenite sono la prima causa di decesso

30% delle morti in pazienti under 1 o sono dovute ad alterazioni congenite

Definizione del termine congenito

Si considera che congenito significa "alla nascita" non è necessariamente


sinonimo di "genetico"

Principali cause di alterazioni congenite


Le principali cause di alterazioni congenite sono:
1)Malformazioni/alterazioni anatomiche(isolate o più spesso multiple),
2)Anomalie cromosomiche

3)Malattie genetiche/alterazioni metaboliche(piu rare)

Classificazione di queste anomalie

Tali anomalie possono divisi in:

1)Maggiori
2)Minori
3)In evidenza alla nascita
4)Manifestazione tardiva

(1)
Trattamento necessario
E necessario un intervento trattamento chirurgico

(2)
Non mettono in pericolo la vita del paziente

Anomalie piu frequenti che sono presenti e colpiscono un ben preciso e


determinato apparato

Tra le piu communi si hanno le alterazioni cardiovascolari e tra questi ls piu


commune è il diffeto interventricolare

Diagnosi prenatale

Vantaggi
Se è possibile si inizia a fare trattamento o almeno predisporre e ottimizzare le
cure alla nascita del paziente(non si puo fare sempre)

Svantaggi

Paura di selezionare troppi pazienti------------Eccesi di trattamento

Screening diverso da diagnosi

Screening

Si effetua su tutti i pazienti con il fine di identificare un gruppo a rischio elevato su


cui fare altre indagini

Non si parla di paziente sano o malatto ma di test(+)(probabilemente non sanno)


o test(-)(paziente sanno con alto% in base alla sensibilita del test)

Diagnosi

Esame che si fa su un paziente sintomatico/a rischio elevato

Per accertare o meno la presenza di patologia

Un efficace esame per diagnosi puo non essere un efficace esame di screening

Discorso sulla ecografia

L'ecografia è un esame utilissimo valido sia per programmi di screening che per
esami diagnostici

E possibile studiare molti parametri con alta precisione

In un esame accurato devo cercare specifici indici per esempio valutare


testa,cuore e colonna vertebrale
Utilita degli esami diagnostici e degli esami di screening

Con gli esami diagnostici identifica 80-90% delle alterazioni---------------------Utilita


indiscussa

In screening individua 40-50% delle alterazioni----------------------------Discussa


utilita

E communque prassi nei paesi occidentali alla fine di cercare il maggior numero
possibile di alterazioni

Anomalie cromosomiche

Incidenza con la quale si presentano

Rappresentano il 2,5% del totale delle anomalie congenite

Trisomia 21

Tra queste la più frequente è la trisomia 21 o sindrome di Down

Caratteristiche particolari del Sindrome di Down


1)Facies tipica
2)Presenza di tre cromosomi 21

Epidemiologia

Colpisce 1 su 1000 nati con incidenza che aumenta con l'aumentare di età
materna--------uno ogni 7/10 nati se madre è sopra 45)

Nel 30% di pazienti si ha aborto spontaneo

Nel 50% di chi nasce vivo:


Malformazioni piu o meno severe

100% dei nati vivi ha ritardo mentale più o meno severo:


Con incapacità di autosufficienza nel mondo
Cause di anomalie cromosomiche

Le più frequenti cause di anomalie cromosomiche sono:


1)60% multifattoriale,
2)30% sconosciuta,
3)5% genica lo paragrafo
4)3% infettiva
5)2% da teratogeni

Rapporto fra l'eta materna e l'incidenza delle alterazioni cromosomiche


In generale all'aumentare dell'età materna aumenta l'incidenza delle alterazioni
cromosomiche

Tecniche invasive di diagnosi prenatale

Modalita di applicazione delle tecniche invasive

E necessario prelevare cellule procedenti dal feto:

1)Amniocentesi
2)Biopsia villi coriali
3)Funicolocentesi

(1)
Prelievo di liquido amniotico

Vantaggi di questo esame


Si tratta per un esame facile per lo più ecoguidato

Elementi da studiare nel liquido amniotico


IL liquido amniotico presenta cellule fetali provenienti dalla desquamazione
fisiologica delle vie urinarie
(2)
Prelievo di campioni di placenta

I villi coriali sono le unità funzionali dal versante fetale della placenta

E una tecnica eco guidata

Tempo ben preciso ove si fa la biopsia dei villi coriali

Prima di 14a settimana si ha bassa quantità di liquido amniotico-----Prelievo villi

Prelievo vili può farsi a partire da settimana 9a-10a

Esami che vengono fatti sulle cellule prelevate con amniocentesi o biopsia dei
villi coriali
Sulle cellule prelevate con amniocentesi e biopsia villi faccio gli stessi esami in
genere:

1)Cariotipo fetale più altre analisi se ci sono specifici fattori di rischio

2)Funicolocenesi:
Esame complesso non routinario che consiste sul prelievo di emo fetale dalle
vene ombelicali

Indicazioni ad eseguire cariotipo

Sono:
1)Madre over 35
2)Precedente figlio con cromosomopatie
3)Genitore portatore di cromosomopatie
4)Presenza di alterazioni in ecografia
5)Positività in screening

Suggerimento per l'invasivita e i rischi di tali procedure

Tali procedure è (1e 2)sono mediamente


invasive-------------------------------------------------------------------------------C'è un rischio
di aborto spontaneo con frequenza 1/200-1/600

Non si conoscono altri rischi

Profilassi consigliata

Consigliata profilassi anti-D se madre è Rhesus negativo e feto è Rhesus


positivo(o lo potrebbe essere)

Screening e dossagio Afp

In genere per fare screening si fa anche dosaggio di afp per esempio per cercare
spina bifida

Se spina bifida positiva aumenta la concentrazione di afp in liquido amniotico

In più aumentata la concentrazione di afp anche in plasma materno

Suggerimento per l'aumento della [afp]nella madre

Si consideri che se afp è elevato nella madre non si è detto che sicuramente si
abbia una alterazione

Esami che andiamo ad eseguire


E necessario procedere con esami specifici se la concentrazione di afp supera i
valori cut-off

Possibile rischio di un afp bassisimo

Se afp è bassissima:Rischio di trisomia 21

Markers di trisomia 21

Marche di trisomia 21 sono:


1)Traslucenza nucale in ecografia(vi è molto liquido a livello nucale)afp
bassisimo

Altri marker alterati in sindrome di down sono:

a)Estriolo
b)b-hcg
c)PAPP-A

Suggerimento per l'associazioni di alterazioni ecografiche

Possono associarsi altre alterazioni per esempio ecografiche che sono indicative
ma non patognomoniche(per esempio alterazioni cardiache)

Fattori di rischio anamnestici

Poi si considerano fattori di rischio anamnestici quali:


1)Età materna,
2)Precedenti casi nella paziente famiglia

Fattori che determinano la scelta delle procedure delle indagini in italia

In Italia la scelta delle procedure di indagini spetta ai genitori

Fattore che determina la scelta soggetiva

A partire da fattori di rischio anamnestici scelta soggettiva-----------Questa è


diagnosi prenatale non screening

Suggerimento per l'utilita dello screening nel caso di sindrome di down

N.B:Non ha senso fare screening per sindrome di Down perché non esiste
trattamento

Esami che deve fare la donna gravida

Le indagini le fa la madre se eventualmente decide di fare aborto

In generale è consigliato inviare paziente con gravidanza a fare ecografia a


settimana 20
Se sono rilevati delle alterazioni:
1)Eco diagnosi
2)Amniocentesi,
3)Biopsia villi

Esistono programmi di screening per sindrome di down con aumentata


specificità(per esempio valutare traslucenza nucale più età materna più PAPP-A
+b-hcg--------------Riconosce 90% dei casi di Down)

Parto prematuro

Riferimento allo parto prematuro comme problema obstetrico

È attualmente il principale problema in ostetricia e rappresenta uno tra le prime


cause di danni prevedibili nel neonato

Maggioranza dei parti sono è a termine


La maggioranza dei parti è a termine (85%, tra 37 settimana compiuta e 42)

10% pretermine(tra settimana 23 e37)

5% è post termine(senza manovre ostetriche inducendo il parto)

Parto pretermine

Definizione
Si definisce parto pretermine il parto che avienne ad un'età inferiore a 37
settimane e superiore alle 23(prima è aborto spontaneo)
Classificazione del parto pretermine

Può essere:

a)Spontaneo(cause materne)o
b)Provocato(per esempio patologie materno fetali (più raro)

Pericolo che emmerge da uno parto pretermine provocato


Si mettono in pericolo la vita della paziente o del feto

Problemi del tre termine:

IL problema più importante è senza dubbio l'insufficienza polmonare del


pretermine

Costituzione cellulare del epitelio che riveste l'alveololo


L'alveolo è uno picollo rigonfiamento sferico tappezzato da un sottile epitelio
costituito di:
a)Pneumociti di tipo I(attività strutturale più scambi gas-ematici) e b)Pneumociti
ditipo II(sintetizzanti surfattante)

Costituzione della membrana alveolo-capillare

L'epitelio assieme ad endotelio capillare e membrana basale costituisce la


barriera emato-polmonare o membrana alveolo-capillare

Funzionalita del sistema alveolo-capillare

IL sistema alveolare funziona dal punto di vista meccanico grazie ad un sistema


biochimico che deve essere presente-------------------Surfattante

Importanza fisiologica del neonato


IL surfattante è un film lipidico che riduce la tensione superficiale alla fine di
impedire il colassamento del alveolo(una aumentata tensione superficiale induce
collasso)

Se l'alveolo colassa--------------------------------------------------------------- Insufficienza


respiratoria

Pretermine senza trattamento

Nel pretermine senza trattamento il neonato nasce e respira poco per volta
colassano gli alveoli---------------------------Insufficienza
respiratoria----------------------------------------------------Decesso

Nel pretermine si presentano poi altri problemi:


a)Conseguenza del alterazione respiratoria
b)Dell'insufficienza di altri sistemi funzionali o del trattamento stesso di altri
problemi----------------------------------------------------------- Si forma perciò un circolo
vizioso che mina la salute del neonato

Problemi che presenta il prematuro

Spesso il prematuro presenta:

1)Danno cerebrale:
Tipicamente prematuro ha emorragia cerebrale dovuta all fatto che paziente con
insufficienza respiratoria ha aumentata instabilità
cardiocircolatoria------------------------------------------------------------------- Alterazioni
pressorie con rischio di emorragia

In più spesso si ha una zona limitrofa ai ventricoli cerebrali da coesistenza lassa


(aumentato contenuto connettivale)che nel pretermine è particolarmente
suscettibile ad emorragie

Tale zona è definita------------------------Matrice germinale

2)Enterocolite necrotizzante

Definizione
È un danno intestinale grave che conduce a necrosi della parete
intestinale---------------------peritonite

Ipotesi per la patogenesi

Prima ipotesi era che patogenesi avesse origine da alterazione circolatoria:


1)Ipossia sistemica---------------------Emo all sistema nervoso
centrale+ipoperfusione periferica)

Oggi si ipotizza che l'origine sia infettiva

3)Retinopatia del pretermine

Origine

Di origine iatrogena(perciò oggi è più rara perche si conosce la patogenesi)

Origina alterazione del visus fino alla cecita

Patogenesi

IL danno si ha se si somministra all neonato 02 in concentrazione e pressione


troppo elevata----------------------------------------------------- Si ha ipertrofia vascolare
della retina----------------------------------------Alterazioni della
perfusione-----------------------------------------------------Alterazioni della retina

Oggi ossigeno trattamento(per insufficienza respiratoria)si fa con concentrazioni


di ossigeno più basse:Ridotta incidenza patologia

Tempo ben preciso ove inizia la sintesi del surfattante e fattore che determina la
sua quantita

La sintesi del surfatante inizia solo nel terzo trimestre in quantità variabile
soggettivamente

Malattia della membrana ialina ad giorno d 'oggi

Una volta si parlava di malattia delle membrane ialine del pretermine

Oggi sappiamo che è fibrina precipitata negli alveoli)in diagnosi post mortem
Gli inglesi parlano di Respiratory Disease Sindrome

Se paziente sopravvive un altro problema del pretermine è

4)Persistenza della circolazione fetale

Modalita di cura

Si cura bene con:


a)Terapia medica o
b)Trattamento chirurgico

Percentuali del pretermine che ha ARDS

80% dei pretermine(pre 27/28 settimana)ha R.D.S

Chi nasce a 37 circa:0%RDS

Andamento lineare della patologia con aumentare della prematurita

Perciò la patologia è circa zero a termine ed aumenta in incidenza con linearità


all'aumentare della prematurità

Rapporto fra parto per via naturale e incidenza del ARDS e parto con taglio
cesareo e incidenza della ARDS

In generale parto per via naturale riduce il rischio ARDS rispetto all
cesareo(stessa epidemiologia per emorragie cerebrali,enterocolite
necrotizzante,retinopatia ma sono meno frequenti)

Classificazione della prematurita

La prematurità si divide in:


a)Grave(< 32 settimane:1,7%(del 10% dei pretermine),
b)Lieve(32 fino a 36 settimane)-----8,3%
90% nati a termine e post termine)

Meccanismo del parto:

Non si conosce bene il primus morens che evoca travaglio di parto:

Segnale biochmico

Si ipotizza che ci sia "un interruttore"che riguarda il feto(cioè il feto segnala che è
pronto a nascere)----Segnale forse biochimico

Cascata delle reazioni

Si conosce meglio la cascata di reazioni:

Una volta acceso l'interruttore inizia sintesi aumentata di prostaglandine a livello


della mucosa dell'utero direttamente a contatto con la placenta (cioè la decidua)

Ruolo funzionale delle prostaglandine

Le prostaglandine sono effettori del travaglio di parto iniziano così le contrazioni


uterine(corpo e fondo uterino)dilatazione cervice uterina(costituita per lo più da
conettivo si ha disgregazione delle fibre collagene prostaglandine indotta

Prostaglandine attivano direttamente(in misura molto blanda)mio citi del


corpo/fondo utero più prostaglandine inducono liberazione di
ossitocina------------------------forte attivatore di miociti uterini

Eziopatogenesi del parto prematuro

Vi sono cause numerose ed eterogenee:

Sono un insieme di cause che in ultima analisi inducono aumento delle


prostaglandine(attivando l' interruttore prima di quando dovrebbe essere
attivato)o bypassando attivazione dell'interruttore -Ipotesi divergenti
Eziologia idiopatica

Comunque sindrome da parto prematuro è quasi sempre idiopatica(più del 50%


dei casi)

Cause:
1)Idiopatiche,
2)Infettive,
3)Ischemiche
4)Sovradistensione uterina
5)Poliidramnios
6)Anomalie Mulleriane
7)Allergia

(3)
Ischemiche fetale per esempio da insufficienza utero-placentare,

(4)
E superata la capacità di contenimento da parte dell'utero per esempio in parto
gemellare tendenza a prematurità

(5)
Poliidramnios

Qui il feto cresce molto

(6)
Inducono aumento della crescita del feto

(7)
Talora si hanno reazioni eosinofile si sospetta reazione allergica da madre
rispetto all feto

Infezione comme concausa scatenante


Oggi l' ipotesi è che l'infezione sia comunque una concausa scatenante comune:

Presenza di batteri in vagina


In vagina si hanno colonie batteriche

Normalmente però i batteri non superano il collo dell'utero (a causa di


impedimenti anatomici,sintesi di abiotici naturali,tappo di muco della
gravidanza)----------------------------------------------------------

Le cavità dell'utero è sterile nel 99% dei casi

Batteri in cavita uterina

In gravidanza talora batteri giungono in cavità uterina

Anche se si tratta di batteri a bassissima virulenza essendo che nel utero non ci
sono meccanismi di difesa efficienti ha infezione batterica della decidua

Quindi possibilità di colonizzazione del liquido amniotico

Di conseguenza è favorita infezione intestinale visto che feto ingerisce liquido


amniotico------------------------------------------------------ Enterocolite Necrotizzante

Frequenza del enterocolite necrotizzante nel pretermine

Percio enterocolite necrotizzante è frequente nel pretermine o infezione


fetale(più spesso però infezioni intestinali)

Quasi sempre però il battere si ferma a livello della decidua--------------Attivazione


del sistema di prostaglandine(normalmente attivate in
flogosi)--------------------------------------Innesco del parto

Trattamento parto prematuro

Si parte dal evidenze che più si riesce prolungare la gravidanza più altra la
sopravvivenza del feto

1)Tocolitici:

Farmaci che riducono la contrazione uterina(tocus:greco significa


contrazione)sono farmaci che stabilizzano le membrane dei mio citi uterini e
diminuendone l'attività elettrica)

2)Betta mimetici(per esempio Ritodrina):


Gli stessi farmaci vengono utilizzati per il trattamento di broncospasmo

3)Magnesio solfato(molto usato agli Stati Uniti poco in Europa)

4)Antiprostaglandine(più spesso in ostetricia si utilizza indometacina),

5)Antagonisti dell'ossitocina(Atosiban)

Suggerimento per l'efficacia di questi farmaci

Tutti questi farmaci hanno circa le stesse efficaci (in quanto a prevenzione del
parto)---------------------------------------------------------Permettono di guadagnare non
più di 24-48 h in genere

Suggerimento per gli effeti collaterali che presentano

Hanno però aumentati effeti collaterali:

I betta mimetici rilassano la muscolatura liscia ma aumentano l' attività


cardiocircolatoria------------------------------------------------------ alterazioni pressorie

Magnesio solfato

Favorisce inibizione muscoli in generale--------------------------------------Depressione


respiratoria

Indometacina

Niente sulla madre

Favorisse emorragie cerebrali nel feto per chiusura precoce del dotto
arterioso----------------------------------------------------------------------Perciò si tende ad
utilizzare atosiban non per l'efficacia maggiore ma per i minori effetti collaterali

2)Steroidi
Per lo più i glucocorticoidi attivano pneumociti di tipo II e li stimolano a secernere
surfattante:

(Somministrando per esempio betta metasone:Attraversa bene barriera


ematoplacentare alla madre effeto sul figlio)

Se somministrati almeno 24 h prima del parto:


1)Riduzione del 50% dei casi di stress respiratorio
2)In diminuzione le emorragie del sistema nervoso centrale(forse perché
riduzione di stress respiratorio,riduzioni di sbalzi pressori riduzione delle
alterazioni all livello del sistema nervoso centrale):

Perciò torna utile associazione di tocolitici con steroidi

3)Antibiotici:

Perché le infezioni sembra che rivestono un ruolo importante

Si è osservato che non diminuisce il rischio di prematurità o non postpongono il


parto se somministrati durante le ultime fasi della gravidanza

Solo riducono il tasso delle infezioni neonatali perciò in femmina che sta per fare
prematuro antibiotico trattamento(infezione frequenti del pretermine)

Mezzi di prevenzione per evitare parto prematuro nella femmina a rischio

Nella femmina a rischio per prevenire parto prematuro bisogna:

1)Evitare lavori faticosi,


2)A astenersi dal lavoro in pazienti con rischio aumentato ("documentato"
anamnesticamente per esempio da precedenti parti prematuri),
3)Parto gemellare
Cerchiaggio cervicale

Definizione

Procedura di trattamento chirurgico non sempre efficace:


Si colloca bendella attorno al collo dell'utero in sede sottomucosa (per evitare
infezioni)

Inizialmente si pensava che l'utilità avesse origine meccanica ora si pensa che
ciò riduce le infezioni batteriche),

Progesterone vaginale
E un ormone che riduce parto ma ha effetti collaterali

Oggi esistono preparazioni a rilascio topico

Tumori del ovaio

Classificazione

Si classificano come:

1)Primitivi
2)Secondari

(1)
Ulteriore classificazione dei tumori primitivi

Vengono classificati comme per:


a)Benigni
b)Maligni
c)Boarderline
Origine dei tumori primitivi

I primitivi possono originare a partire dalle diverse cellule costituenti l'ovaio

a)Epiteliali(85% di di due),
b)Germinali(10%)
c)Stromali(5%)

Forme istologiche che esistono

Esistono numerosissime forme istologiche:


1)Epiteliali
2)Mucinosi
3)Sierosi
4)A cellule chiare
5)Indifferenziati

Origine dalle cellule germinali


1)Disgerminoma,
2)Coriocarcinoma

Origine dalle cellule stromali


1)Fibroma
2)Leiomioma
3)Lipoma,

(2)
a)Krukenberg(tumori gastrointestinali che vanno l'ovaio,mammella)

Piu frequenti lesioni benigne

Le più frequenti neoplasie benigne sono:


1)Cistidermoidi,
2)Cistoadenomi sierosi e mucinosi,
3)Fibromi e fibrotecomi

Le più frequenti neoplasie maligne


Sono:
1)Cisto adenocarcinoma sieroso(50%,6 volte su 10 è bilaterale)
2)Carcinoma indifferenziato(17%),
3)Carcinoma endometrioide(15%),
4)Cistoadenocarcinoma mucinoso(10%)

5)In piu queli epiteliali,


6)Quelle germinali:
a)Disgerminoma,
b)Teratoma immaturo,
c)Coriocarcinoma,
d)Gonadoblastoma stromale

Epidemiologia:

Carcinoma epiteliale

Eta colpita

Incidenza massima tra 50 e 65 anni

Frequenza

Frequenza in aumento 10/15 casi ogni 100.000

Prognosi e aspettativa di vita

Entro cinque anni mortalità del 70%

Germinomi
Eta colpita
Incidenza massima circa 30 anni

Prognosi

Prognosi buonissima

Carcinoma epiteliale dell'ovaio

Suggerimento per la sua mortalita

Il carcinoma epiteliale del ovaio è la neoplasia ovarica con la mortalità più alta

Suggerimento per la loro malignita e la sua diagnosi

E molto maligno, in genere la diagnosi quando stadio avanzato

Capacita di metastatizzazione

Frequente metastasi all peritoneo(cio riduce moltissimo la prognosi)

Fattori di rischio:

1)Familiarità
2)Storia mestruale con più di 40 cicli ovulatori,
3)Nulliparità a 40 anni
4)Menopausa tardiva

Effeti che derivano dall'ovulazione intensa


In generale paziente con ovulazione intensa causa traumi,

Effeti che derivano dagli aumentati livelli di gonadotrofine circolanti


N.B:Aumentati livelli di gonadotrofine circolanti aumentanto il rischio di
insorgenza del carcinoma ovarico

Stadiazione FIGO/TNM

Stadio I(T1):
Tumore limitato a ovaie

STADIOII(T2):
Tumore esteso ad una/entrambe le ovaie più diffusione pelvica

STADIOIII(T3):
Uno o entrambe le ovaie più diffusione peritoneale extrapelvica e/o linfonodi
retroperitoneali positivi

STADIOIV(T4):
Tumore con metastasi a distanza

Clinica:

Talora silente,
Talora aspecifica:
1)Digestione difficile,
2)Meteorismo,
3)Dolori addominali
4)Dolore(in genere se complicazioni-----------------------------------
Emorragia,endocistite, rottura)

5)Aumento volume dell'addome,


6)Segno di comprensione-----------------------------------------------------Spesso
metastasi epatiche(noduli palpabili in sede epatica)

Diagnosi:
1)Clinica
2)Visita ginecologica più esplorazione rettale
3)Ecografia transvaginale(con studio flussometrico dei vasi),
4)Eco transaddome
5)Dosaggio sierico(calcio125,calcio19,CEA
6)Dosaggio di afp e B-hcg se tumore a cellule germinali

Utilita diagnostica di questi markers


Questi markers servono solo per rafforzare diagnosi e follow-up

Esami diagnostici che dobbiamo effetuare per stadiazione pretrattamento


chirurgico

Per stadiazione prechirurgico chirurgico è necessario eseguire


1)TAC o RM,
2)PET-TC

Talora:
3)Urografia
4)Clisma opaco

Utilita diagnostica del ecografia

Comunque ecografia è di prima scelta

Esistono pattern ecografici indicativi di benignita e malignità

Suggerimento per la valutazione pretrattamento chirurgico appropriata in eta


prepubere

Qualsiasi massa annessiale in età prepubere richiede valutazione trattamento


chirurgico appropriata

In fine menopausa se marker negativo,clinica negativa e paziente apparente in


buono stato con massa annessiale è da studiare(ma ridotto% percentuale di
rischio)

Comportamento verso le masse che non presentano segni certi di begninita in


eta fertile

In età fertile tutte le masse che non presentano segni certi di benignità devono
essere asportate
Disseminazione del tumore:

1)Diretta-----------------------all peritoneo

2)Linfatica--------------------Diaframma,Fegato

3)Linfonodi retroperitoneali,

4)Via intratubarica---------All'endometrio

5)Ematica--------------------Polmoni più pleura,fegato,ossa

La morte avviene per lo più per occlusione intestinale conseguenti ad infiltrazione


peritoneale

Anche cachessia può condurre a morte

Trattamento:
1)Chirurgico in laparostomia o laparotomia
2)Chemioterapia adiuvante(post trattamento chirurgico)neo
adiuvante(pretrattamento chirurgico)

3)Secondo estensione si procede con isteroannessiectomia bilaterale più


4)Omentectomia infracolica più
5)Biopsie peritoneali random
6)Più o meno linfadenectomia regionale(più o meno estesa)

Dopo uno/due settimane dal trattamento chirurgico---------------------Iniziare


chemioterapia adiuvante(per esempio con toxolo,carboplatino)

Attualmente si procede anche con chemioterapia neoadiuvante

Se paziente è giovane o comunque tumore non aggressivo si cercano opzioni


conservative per lasciare fertile paziente o almeno preservare la funzione
ormonale
Basso peso alla nascita

Cenni istorici

Una volta ciascun feto nato sottopeso era considerato come pretermine(come
fisiopatologia)

Poi si è osservato che il feto può nascere sottopeso e a termine (per esempio in
caso di denutrizione)

Definizione del neonato sottopeso secondo l'organismo mondiale della salute

Secondo l'organismo mondiale di salute(OMS)il sotto peso è quel neonato


minore di < 2,5 kg

Definizione del sottopeso da monitorare

Oggi si ritiene sotto peso da monitorare quando < 1,5 kg circa

Tipologie di sottopeso che esistono

Perciò esistono sotto peso:


1)Pretermine(non hanno completato il processo di crescita),
2)Termine(non sono cresciuti abbastanza)

SGA(Smalla for Gestional Age)


Sono tutti coloro i quali hanno ridotto peso rispetto agli standard statistici e di

IUGR(Intrauterine Grow Restriction)

Definizione

Si definisce quella condizione in cui il paziente ha ridotto peso alla nascita e


presenta segni di depauperamento/denutrizione (definizione clinica anche se poi
nella pratica clinica non si riesce bene a valutare il depauperamento per cui ci si
affida anche in questo caso a standards statistici):

Si oggettiva eventuale presenza di SGA------------------------------------ Si indaga se


si ha IUGR(cioè se vi è malnutrizione fetale,per esempio da insufficienza
placentare)perché esistono casi di basso peso alla nascita costituzionale(cioè
paziente è geneticamente piccolo)

Parametri che vengono ad essere valutate per il riconoscimento clinico dell IUGR

Per riconoscere clinicamente il IUGR si può valutare:

1)Spessore pieghe cutanee,


2)BMI,
3)Scores specifici(che valutano ai depositi di grasso),
4)Patologie associate causati da depauperamento

Ma alla pratica comune si usano tavole standarizzate:


1)Curve di riferimento dei valori normali dei parametri dei bibi alle diverse età di
accrescimento(peso altezza, dimensione del cranio, per maschio e
femmina)espresse in percentili

Definizione dei percentili

Questa è una misura che indica la quantità della popolazione che presenta uno
specifico valore variabile:

Per esempio il 5o percentile divide in due la popolazione( è il valore medio che


più spesso si riscontra nella popolazione)

Utilita dei percentili per definire IUGR

In generale si considera che paziente ha IUGR quando sta all di sotto del decimo
percentile(si utilizza tale valore perché si è visto che gli esiti perinatali sono
aumentati se feto ha peso minore del decimo percentile)

Casi diversi si IUGR

Si consideri che esistono pazienti sotto all decimo percentile(con IUGR)che sono
ben nutriti e sani

SGA

Per esempio figli di genitori molto piccoli più corretto perciò parlare di SGA
Possono invece esserci feti grandi con IUGR(per esempio un feto che pesa poco
quando i due genitori alla nascita pesavano molto)

Cause di basso peso alla nascita

Perciò le cause di basso peso alla nascita sono:


1)Piccolo costituzionale(paziente sano),
2)Insufficienza placentare(caso più frequente),
3)Anomalie congenite

Insufficienza placentare

Esito che deriva dall'insufficienza placentare

Porta a depauperamento del feto perché è il filtro da cui passano i nutrienti

Cause dell'insufficienza placentare


E dovuta ad alterazione della placentazione(è patologia dello sviluppo della
placenta)

L'Insufficienza placentare può essere la conseguenza di numerose patologie


materne per esempio:

1)Nefropatia,
2)Ipertensione ---------------------------------------------------------------------Se madre ha
patologie o comunque stress è frequente che figlio nasce con basso peso

Patogenesi:

E stato dimostrato che nelle femmine che hanno partorito neonato con basso
peso si hanno alterazioni anatomopatologiche uguali a quelle della femmine con
preelampsia(cioe il trofoblasto non invade abbastanza in profondità l'endometrio)

Non si sa perché alcune paziente sviluppano preeclampsia(forse perché cui vi è


risposta vasocostrittiva) e altre insufficienze placentari forse perché qui si ha solo
ridotto flusso placentare.
Clinica

IUGR può essere l'unica manifestazione

Due tipologie di IUGR

Clinicamente si differenziano due tipi di IUGR:

1)Simmetrico
2)Assimetrico

(1)
Paziente armonico organi interni proporzionati, spesso associati ad alterazioni
congenite)

Qui sembra che patogenesi sia dovuta a ridotta potenziale di accrescimento(con


una buona nutrizione

(2)
Paziente disarmonico,privilegiati organi quali sistema nervoso centrale e testa,
cuore, surrene

Altri organi quali tessuto adiposo,muscolo scheletrico,reni, intestino:ipoplastici

Tale situazione spesso è associata a ipertensione della gravidanza senza


proteinuria e preeclampsia

Qui patogenesi sarebbe dovuta ad alterazioni vascolari:


Ridotti scambi placentari cronicamente-------------------------------------
Ipossia/asfissia feto-------------------------Redistribuzione flussi

Primus Morens sarebbe comunque denutrizione


Diagnosi:

In epoca prenatale è possibile valutare lo stato di crescita del paziente:

1) Ecografia:
Biometria cioè misurò dimensioni fetali e quantità di liquido amniotico

Circoferenza addome

Posso misurare molte variabili ma la più indicativa dello stato di nutrizione fetale
è la circonferenza addome

Produzione del liquido amniotico da parte del feto malnutrito

In più il feto malnutrito produce poco urto-----------------------------------Ridotto


liquido amniotico

3)Ecodoppler alle arterie ombelicali(si ha una vena e 2 arterie ombelicali)

La curva del polso arteriosa è tipica di flusso a bassa resistenza rispetto all
flusso ad alta resistenza con aumentata differenza tra si stole e pressione
diastole e una piccola onda di ritorno elastico dato dall'elasticità delle valvole
cardiache in conseguenza alla
chiusura)-----------------------------------------------------------------------------Ipotesi della
patogenesi di flussi ombelicali ad alta resistenza:

Vi sarebbe alterazione alla formazione dei villi placentari

Costituzione strutturale dei villi

IL villo si forma per arborificazzione,ogni arborizzazione di vili ha un ramo di


arteria e di vena ombelicali fino ai villi terminali che si immergono sulla camera
placentare e sono a diretto contatto con il sangue materno

Vili costituiti/tappezzati di trofoblasto

Nel utero della femmina non in gravidanza e all'inizio della gravidanza questo
distretto è ad aumentata resistenza

Tale resistenza tende a cadere con lo svilupparsi della placenta


Se riduce l'aflusso ematico alla placenta si ha un alterato sviluppo di vili(meno
ramificati-------meno superficie di scambio------------------Insufficienza placentare)

Oltre ciò i microvasi con flusso alterato tendono a trombizzarsi Quindi riduzione
ulteriore di perfusione placentare.

Cardiotocografia

Indica il benessere fetale

Parametri che vengono ad essere esaminati

Studio di eventuali alterazioni della frequenza cardiaca che sono molto


influenzati dallo stato di ossiemia cerebrale

Registra:
1)Frequenza cardiaca fetale(FCF) più
2)Contrazioni uterine materne

Variazioni della frequenza cardiaca fetale a seconda

Se feto è ben ossigenato la frequenza cardiaca fetale è regolare

Alterato se ipossia

Si consideri che questo esame valuta la situazione istantanea del feto(non dà


prognosi a lungo termine)

E possibile eseguire protocolli screening effettuato:


1)Biometria fetale(addome) in secondo e terzo trimestre

Trattamento:

Unico rimedio è l'espletamento del parto(in rapporto all grado di maturità e entità
rischio fetale)

Cioè se SGA e basta visto con eco si prosegue il parto monitorizzando

Se si hanno alterazioni doppler all livello dell'arteria ombelicale più


oligoidramnios(si ha cioè insufficienza placentare) se non è rischioso per il
feto--------------------------------Parto

Sei cardiotocografia è patologica----------------------------------------------Induzione


parto

Ipertensione in gravidanza

La paziente in gravidanza può soffrire di pressione alta

Classificazione dell'ipertensione

Ipertensione si classifica così:

1)Ipertensione cronica

Se era presente già prima della gravidanza comunque quando viene riscontrata
prima della settimana 20

2)Ipertensione gestazionale senza proteinuria:


Senza proteinuria insorta in conseguenza alla gravidanza)

3)Preeclampsia

Si ha pressione alta più proteinuria


Classificazione della preeclampsia

Vienne ad essere divisa in:

A)Lieve:

Compatibile con prosecuzione della gravidanza

B)Severa

4)Eclampsia:

Cioè presenza di confusioni tonico-cloniche in femmina in gravidanza

Ipertensione in gravidanza

Definizione

Si parla di ipertensione in gravidanza quando la pressione arteriosa è maggiore


di 140/90 mmHg in almeno due rilevazioni a distanza di ora una dall'altra

Discorso sulla proteinuria

Fisiologica
Si consideri che in gravidanza è fisiologica una modica proteinu uria

Patologica
Si considera patologica se l'entità aumenta:>300 mg/24h o >100 mg/litro o anche
positiva con due test positivi in stick specifici(1+------3+)

Una volta diagnosi di proteinuria con osservazione di edemi declivi

Ora non piu perche edemi declivi sono presenti anche a gravidanza normale
Ipertensione cronica:

Diagnosi agevole se già prima della gravidanza paziente era iperteso

Personne maggiormente colpiti

Spesso ipertensione nella gravidanza è in pazienti giovani che non hanno mai
controllato con cura la propria pressione

Perciò si considera ipertensione preesistente quando si rilevi prima della


settimana 20-----------------------------------------------------------------Ipertensione della
gravidanza sia proteinuria non si ha quasi mai prima di settimana 20 eccetto che
in mola vescicolare(insorgenza settimana 10a-12a)

Comunque nella ipertensione cronica non deve esserci mai proteinuria teoria

Discorso sulla parola gestosi

La parola gestosi è stata oggi abbandonata

S i utilizzava quando si ipotizza che in gravidanza fossero liberate sostanze


tossiche ipertensionegene

Gestosi E.I.P

Si parlava infatti di gestosi E.I.P(edemi,ipertensione,proteinuria)

Importanza che deriva dalla diagnosi di ipertensione in gravidanza

E importante fare diagnosi di ipertensione in gravidanza perché comunque


ipertensione cronica conduce a ipertensione in gravidanza che a sua volta
conduce in pre eclampsia lieve---------severa che infine conduce a eclampsia
Eziologia

Non certa esistono ipotesi:


1)Predisposizione genetica,

2)Fattori immunitari

3)Squilibrio tra concentrazione di trombossani(protrombogeni) e


prostacicline(antitrombogeni)-------che sono fattori locali che regolano il
microcircolo

4)Alterazioni del sistema renina-angiotensina-aldosterone

5)Alterazione dell'invasione trofoblastica della decidua endometriale

Costituzione strutturale della placenta e formazione della barriera


ematoplacentare(B.E.P)

La placenta è fatta da più camere in ognuna delle quali sbocca un'arteria


spirale-------------capillare ematico dentro alla camera placentare dove pescano i
villi coriali(entro cui si ha capillare ombelicale)-------------------Scambi attraverso
trofoblasto ed endotelio capillare e la barriera ematoplacentare

Suggerimento per il flusso ematico placentare a fine gravidanza

A fine gravidanza il flusso ematico placentare è molto aumentata ciò è possibile


perché la presenza del feto altera la parete uterina

Strutture che tapezzano e avvolgono la placenta

La placenta all'interno è tappezzato da trofoblasto(fuori:corion)che si


approfondisce nella decidua

Decorso della placenta normale

In placenta normale trofoblasto non si ferma in camera intervillosa ma penetra in


profondità(decidua------------endometrio) attorno arteria spirale a
sostituire/annullare funzione di tonaca muscolare:arteria dilatata e con
bassissima resistenza perché trofoblasto è ampio e non si
contrae-----------------------------------------Quindi aumentano dimensioni vaso e
riduce la resistenza--------------Aumentato flusso utero-placentare

Punti di invasione da parte della normale trofoblasto

Nella gravidanza normale trofoblasto invade tutta la decidua piu il terzo interno
del miometrio

Andamento dell trofoblasto nella preeclampsia

Nella preeclampsia si è visto che trofoblasto invade decidua e non miometrio

In più spesso vasi sono occlusi(ateromatosi,trombi)-----Ma non se conosce la


causa eziologica

L'invasione trofoblastica avienne in due ondate successive

La prima a inizio gravidanza, seconda alla settimana 14-16------------In questa


seconda ondata si ha alterazione delle arterie spirali(o preeclampsia):

Si consideri che la seconda invasione avviene solo in specie umano è in pochi


altri primati

Rapporto fra preeclampsia/eclampsia e parita del partner


Vi è rapporto tra preeclampsia/eclampsia e parita----------------------- Preeclampsia
colpisce femmina solo nella sua prima gravidanza ciò è vero solo se la seconda
gravidanza si ha con lo stesso maschio

Se con maschio diverso rischio preclampsia uguale a rischio di nulliparà

Perciò forse esistono fattori immunologici di base per esempio antigeni del feto
ereditati dal padre

Ipotesi unificante:

Predisposizione genetica----------------------------------------->--------------- Alterato


adattamento immunologico--------------->---------------------------Alterazione del
trofoblasto che invade male la decidua-----------------> Ischemia
placenta-----------------------------------------------------------------> Alterazione citochine
flogosi ed endotelio:
Insufficienza circolatoria placentare piu trombizzazione vasi terminali più
vasocostrizione diffusa

Clinica:
Nella madre si osserva diffusa vasocostrizione da aumentata tensione
Ha effetti nocivi su più parenchimi/organi:
1)Rene
2)Fegato
3)Sistema nervoso centrale
4)Polmoni
5)Letto utero-placentare----------------------------------------------Sindrome
multisistemica

Effeti che derivano all livello renale dal aumentata tensione

A livello renale l'aumentata tensione origina alterazioni della membrana


glomerulare(ridotta produzione urina ed aumentata proteinuria)

In più danno fetale per insufficienza placentare(feto sottopeso)

Nella madre si ha un quadro di ipertensione ipovolemica da vasocostrizione

La perdita di albumina fa sì che si abbia aumentata quantita di liquidi in terzo


spazio-------------------------------------------------------------Quindi aumentati edemi ed
emoconcentrazione

Non dare farmaci diuretici(perché aumenta l'emoconcentrazione)

Complicanze della madre è di preeclampsia

1)Emorragia cerebrale,
2)Coagulopatie da consumo,
3)Insufficienza renale,
4)Edema polmonare,
5)Distacco placenta

Gestione clinica paziente:

1)Terapia medica è palliativa(Abbassare la pressione per ridurre sintomi e rischio


complicanze)

Timing Definizione
L'unico rimedio è fare parto nella paziente appena possibile:TIMING

Cioè pianificazione del parto valutando rischi/benefici materni e fetali)

Ruolo e contributo da parte della terapia medica

Terapia medica è palliativa posticipa clinica e complicanze

Rischio che deriva dal posticipo e anticipo del parto

Più posticipa parto-------------------------Piu rischia madre

Più anticipo parto--------------------------Più rischia feto

Interpretazione della proteinuria

In generale finché non sia proteinuria----------------------------------------Semaforo


verde(watchful waiting)

Preeclampsia lieve e severa e modalita d'azione


Preeclampsia lieve----------------------------------------------------------------Fare parto
appena possibile(semaforo giallo)

Preeclampsia severa/eclampsia----------------------------------------------- Parto


immediato

Preeclampsia severa

Definizione

Si considera tale la circostanza in cui si abbia:


a)Ipertensione(160/ 110 o più)
b)Oliguria(< 0,5 l/die) più
c)Proteinuria > 500mg/die

Indice di alterazione del circolo polidistrettuale

Ipertransaminasemia+cefalea+alterazioni visive+dolore
epigastrico+piastrinopenia(<100.000/mm3)

Sindrome di HELLP(Hemolisis Elevated Liver Enzimes Low platelets)

Rilievi laboratoristici che caraterizzano questo sindrome

1)Iperbilirubinemia piu
2)Aumentato LDH,
3)Transaminasi aumentate più
4)Platelets< 100000/mm3

Di solito a partire da alterazione dei microcircoli polidistrettuali

Si ha nel 2%-12% delle preeclampsie

Clinica

Comme clinica origina:


1)Epigastralgia(forse da ischemia epatica)
2)Vomito

Si ha in genere prima del parto o in travaglio di parto

Talora (20% dei casi) può aversi in pazienti normotesi

Eclampsia

Fenomeni che la caraterizzano

Comparsa di convulsioni tonico-cloniche dovute ad ischemia cerebrale in un


quadro di preeclampsia severa o moderata

Si ha in genere in conseguenza a preclampsia severa

Ante-----------------------25%
Peri------------------------50%
Post-parto---------------25%

Rapporto fra attaco acuto di preeclampsia e parto

Se attaccò acuto di eclampsia si può tentare parto immediato: Salva la madre ma


feto aumento percentuale di morte

Più spesso preeclampsia/eclampsia uccide per:


1)Emorragia cerebrale,
2)Coagulopatie da consumo-----------------------------Eventi acuti
3)Insufficienza renale ed edemi polmonari più facili di controllare perché sono
acuti

Timing

Parto che può essere cesareo o naturale dipende da caso a caso

Più è lontano il giorno stabilito del parto più si fa cesareo

Più feto è piccolo più si fa cesareo

Dopo che si è fatto parto il quadro non si risolve immediatamente (assetto


ormonale più trauma acuto da parto)-----------------------------Necessario che
femmina sia stabile in pre-peri-post parto

Linee guida che riguardano la femmina

Se paziente ha preclampsia lieve anche se linee guida dicono che non ci sia
rischio immediato madre ha rischio di complicanze

Perciò se preclampsia in secondo trimestre(precoce):Ginecologo deve proporre


aborto alla paziente perché:
1)Prognosi feto è in ogni caso severa
2)Gravidanza è difficile che prosegue oltre settimane 22/27 senza complicanze.

Se ipertensione cronica----------------------------------------------------Ambulatorio

Se proteinuria--------------In genere sempre riposo(se pressione è poco elevata


allora ambulatorio-----comunque tendenza è ricoverare

Se preeclampsia lieve o severa---------------------------------------Ricovero immediato

Parametri che dobbiamo valutare all paziente

Nella paziente dobbiamo:


1)Controllare pressione arteriosa e frequenza cardiaca almeno quattro volte al
giorno(per lo più la mattina quando è più elevata), 2)Fare bilancio idrico(cioè
contare acqua ingerita ed eliminata per vedere se paziente ritiene)

3)Esami ematochimici frequenti

Parametri che andiamo ad esaminare all feto

Nel feto si controlla:


1)Crescita (eco),
2)Benessere (eco più cardiotocografia)

Mezzi per stabilizzare il paziente

Per stabilizzare il paziente si usano:


1)Farmaci antipertensivi
In più è necessario:

2)Evitare convusioni della madre(trattamento anticonvulsivante) più


3)Trattamento sintomatico in base ai sintomi(per esempio in hellp sindrome)

4)Convulsione è legata ad ischemia cerebrale ipovolemica:Ridotta perfusione


sistema nervoso centrale più edema sistema nervoso centrale

Regola per la prescrizione dei farmaci

In generale in gravidanza la regola per prescrivere farmaci è di dare farmaci


antici

Tipologie di farmaci da non somministrare

Esistono due tipi di farmaci assolutamente da non somministrare:

1)Diuretici
2)Ace inibitori

(1)

Peggiorano il quadro

In gravidanza normale l'Hct è se non basso o alto------------------------Pericolo

(2)

No in gravidanza perché segnalati casi di morte intrautero

Tipologie di farmaci maggiormente impiegati

Trattamento con dei farmaci comminciando dai più blandi ai più efficaci:

1)Metildopa
2)Calcio Antagonisti
3)Clonidina
4)B-bloccanti

(1)
Antipertensivo centrale usato da molto tempo, molto maneggevole ma con blandi
effetti flogistici

In più ha aumentata latenza--------------------------Non trattamento di urgenza)

(2)
Nifedipina:
Forse il farmaco più usato in preeclampsia in Europa

(3)
Buon farmaco ma si sta abbandonando perché da effetti rebound alla
sospensione

(4)
Sono relativamente controindicati perché riducono la crescita del feto più blandi
effetti fetali

Per lo più labetolo(sia per os che per endovena molto usati in casi gravi)

All'aumentare della pressione,proteinuria e clinica si usano farmaci più potenti

Trattamento a Anticonvulsivante:

Convulsioni secondarie a ischemia e edema cerebrale----------------Farmaci di


scelta è solfato magnesio(potente vasodilatatore):

Ridotto rischio di convulsione del 50%-------------------------------------Si dà perciò a


scopo profilattico
Effeti collaterali che riguardano questo farmaco

È gravato da pericolosissimi effetti collaterali:

1)Arresto respiratorio:
Perciò dare con estrema cautela( si somministra in infusione continua in pompa
con frequenti controlli clinici più magnesiemia

Suggerimento per suo indice terapeutico

Ha ridotto indice terapeutico:

Dose Tosca=2 dose efficace

Segno di intossicazione da solfato di magnesio


Primo segno di intossicazione da solfato di magnesio:
Inibizione riflessi pattelari

Antidoto usato contro l'intossicazione da solfato di magnesio

Calcio gluconato è antidoto di solfato magnesio--------------------------Fiala sempre


vicina al paziente

In piu trattamento di elezione profilattico e di eclampsia in corso

Trattamento nel caso di eclampsia acuta


Immobilizzo paziente ed evitare lesioni(per esempio morsi lingua)
Somministrazione solfato di magnesio più benzodiazepine---------- Accerto che si
sia trattato di eclampsia--------------------------------------Parto cesareo

Trattamento Hellp sindrome

Si è osservato che migliora di molto se trattato con steroidi(si è visto tra le


femmine in gravidanza si riduce il rischio di prematurità a quelle che facevano
steroidi
Chi aveva sindrome di Hellp migliorava clinicamente-------------------Forse
cortisone riduce flogosi a livello del microcircolo-----------------Steroidi per la
gravidanza fino all parto compreso

Utilita dello screening


E opportuno fare screening perché può dare casi gravi è abbastanza frequente si
può fare lieve prevenzione

Metodologie applicate per l'esecuzione dello screening


Si fa screening con:
1)Anamnesi:

a)Paziente a rischio se precedenti eventi di preeclampsia in precedenti


gravidanze,
b)Pazienti con familiarità per preeclampsia,
c)Pazienti con patologie predisponenti(Ipertensione,Nefropatia, diabete)

Controllare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca


Controllare bene e con frequenza pressione arteriosa e frequenza cardiaca più
esame delle urine tutti i mesi

Utilita che derivano dall'esame delle urine


Cerco:
1)Infezioni urinarie
2)Proteinuria(un po è fisiologica)------------------------------------------- a)Indice di
infezione,
b)Preclampsia(anche se preeclampsia insorge dopo settimana 20/22 dobbiamo
fare controllo della pressione arteriosa più esame delle urine in tutti mesi

Doppler arterie uterine:

Suggerimento per la circolazione uterina

Inizio gravidanza e no gravidanza utero ha circolazione ad aumentata resistenza

All'aumentare della gravidanza aumenta la resistenza del circolo uterino:

Si ipotizza che insorgeranno problemi


Suggerimento per la specificita e la sensibilita di questo esame

Anche se è un esame con sensibilità e specificità bassa si fa perché è alla


portata perché tutte le gravide fanno eco

%Di rischio di eclampsie in gravidanza

Rischio eclampsia in gravidanza è circa 5-7%

%di ipertensione cronica

Ipertensione cronica è 10% se Doppler è alterato:20-30%

Infine utilita di questo esame

Utile in chi ha patologie o preclampsia in gravidanze precedenti: ---Rischio 80%

Anatomia e fisiologia dell'apparato femminile

Organi che costituiscono l'apparato genitale femminile e riferimento alla loro


funzionalita

È costituito dagli organi:


A)Della funzione riproduttiva che sono:
1)Ovaio
2)Tube
3)Utero
4)Vagina
5)Vulva)

più

B)Strutture di supporto:
1)Per il pavimento pelvico
2)Legamenti)
A1)Ovaio

Duplice funzione da parte dell'ovaio

Duplice funzione riproduttiva:


a)Produzione ovociti immaturi
b)Endocrina-----------------------------Secrezione ormonale

Caratteristiche strutturali dell'ovaio

Forma dell'ovaio

Ha forma di mandorla(4 cm per 1,5 x 2)

Mezzi di fissazione

Sono:
1)Legamento uteroovarico(dal ovaio ad angolo tubarico dell'utero),
2)Legamento sospensore(dalla parete della pelvi laterale all ovaio),
3)Legamento tuboovarico(da ovaio a fimbria della tuba),
4)Mesovario(meso che unisce ovaio alla faccia posteriore del legamento largo)

Porzioni strutturali dell'ovaio in sezione

Ovaio presenta in sezione:


1)Una zona corticale
2)Una zona midollare

(1)
Contiene follicoli oofori in tutte le fasi dello sviluppo(alla pubertà sono circa
500.000,solo 400 di essi giungevano a maturazione)

Tra i follicoli vi è lo stroma piu le cellule chiare di Berger(Funzione endocrina)

(2)
Connettivo lasso contenente vasi e fibre nervose probabilmente c'è la presenza
di elementi endocrini
ILo del ovaio e strutture che lo attraversano
Vasi e nervi entrano nell ovaio attraverso l'ilo(nel margine anteriore del ovaio

A2)Salpingi o Tube

Definizione e riferimento alla loro funzione

Sono due sottili canali di 10-15 cm cui funzione è consentire il transito del ovocita
da ovaio a cavità uterina sia degli spermatozoi in senso opposto per la
fecondazione(all terzo esterno)

Origine delle tube

Originano dagli angoli uterini nel fondo uterino lateralmente e verso l'alto
circondando l'ovaio fino a quando si aprono nell'ostio tubarico addominale

Porzioni strutturali delle tube


Sono costituite da:
1)Parte intestinale
2)Parte intermedia
3)Parte ampollare

(1)
Dentro parete uterina circa 1 cm)

(2)
Circa 3 cm, rettilinea

(3)
Circa 8 cm decorso flessuoso,molto estensibile, si continua con ostio addominale

Si apre ad imbuto con 10/15 propaggini festonate(fimbrie)la più lunga delle quali,
fimbria ovarica è in rapporto con l'ovaio
Tonache che costituiscono delle tube

Sono costituiti da:


a)Tonaca mucosa
b)Tonaca muscolare
c)Tonaca sierosa

(a)
Lume virtuale,assenza di cellule ma presenza ma presenza di cellule ciliate),

(c)
Costituita da foglietti peritoneali che avvolgono tuba si dirigono in basso
costituiscono legamento largo

A4)Utero

Caratteristiche strutturali del utero

E un organo cavo impari mediano,forma di cono con vertice tronco inferiore

Anatomia topografica

E sito all centro dello scalvo pelvico posteriormente a vescica e anteriormente all
retto, ricoperto da anse intestinali

Posizione dell'utero

Normalmente è:
a)In antiflessione(tra corpo e collo in genere angolo di 120°)e
b)Antiversione(asse del corpo asse vagina hanno angolo di 90 fino a 100°)
Porzioni strutturali del utero
Si parla di:

a)Corpo
b)Fondo
c)Collo

(a)
Rappresenta la parte più voluminosa contiene all'interno una cavità triangolare
virtuale

Si conclude in altocon il FONDO UTERINO

Istmo

Limiti del istmo


Vienne delimitato superiormente dall'orifizio istmico interno e inferiormente dal
orifizio uterino interno

Durante la gravidanza costituisce il segmento uterino inferiore nella pluripara in


genere scompare

(c)

Forma
Ha una forma cilindrica

Su di esso si inserisce la vagina

Si ha:
1)Una parte sopravaginale e
2)Una intravaginale(Portio)visibile mediante lo speculum

Canale cervicale
E attraversato da canale cervicale

Definizione
Rappresenta una cavità reale tra orifizio uterino interno ed esterno
Fattori che determinano le dimensioni uterine

Le dimensioni uterine variano secondo:


1)Età,
2)Parità,
3)Stato funzionale

N.B:Durante la gravidanza le dimensioni uterine aumentano moltissimo

Tonache che costituiscono l'utero

E costituito da:
a)Tonaca mucosa
b)Tonaca muscolare
c)Tonaca esterna o perimetrio

(a)
Quella del corpo è definita endometrio

Strati che costituiscono l'endometrio

E costituito da:
1)Uno strato superficiale
2)Uno strato profondo

(1)

Ulteriore suddivisione dello strato superficiale


A sua volta diviso in:
a)Compatto e
b)Spongioso

Vienne eliminato durante la mestruazione

(2)
Presenta ridotte modificazioni durante il ciclo

Presenza delle ghiandole in corpo


In corpo si ha presenza di ghiandole tubulari semplici

Albero della vita nella

Definizione

In canale cervicale si hanno pliche costituiscono l'albero della vita

Istmo

Definizione

Nel istmo è struttura intermedia tra corpo e canale cervicale

(b)

Si chiamma anche miometrio

Costituzione dell miometrio


E costituito da fibre muscolari lisce a formare tre strati con disposizione specifica

Suggerimento per la costituzione muscolare del collo


Nel collo si riduce la componente muscolare e aumenta la componente
connetivale elastico/fibrosa

Presenza dei vasi uterini

Tra i fasci muscolari decorrono i vasi uterini: contrazione utero------------------------


Legatura vivente(Emostasi)

(c)

Seconda nomenclatura
Si chiamma anche perimetrio

Andamento anatomico del perimetrio e rapporti anatomici con altre strutture


circostanti

E una sierosa peritoneale:


a)Anteriormente scende si ripiega in basso e in avanti e va a tappezzare la
parete vescicale posteriore------------------Sfondato utero vescicale

b)Posteriormente scende poi si dirige posteriormente alla faccia anteriore del


retto--------------------------------------------------Sfondato utero rettale del Douglas

Costituzione del legamento largo

Lateralmente i foglietti peritoneali costituiscono il legamento largo

A4)Vagina

Definizione

Si tratta per un canale muscolo membranoso molto distensibile che unisce utero
alla vulva

Anatomia topografica e rapporti anatomici

E sito in parte nello scavo pelvico e in parte nello spessore del perineo

Lume è in genere virtuale

Superiormente:

Si continua con utero:

Originando fornice anteriore,posteriore(più in alto rispetto ad anteriore e laterali

Inferiormente:
Si presenta l'ostio vulvare vaginale:

Anteriormente:

In rapporto con l'uretra e vescica

Posteriormente:

Con lo sfondato del Douglas e il retto

A5)Vulva

Rappresenta l'insieme dei genitali esterni

Componenti strutturali della vulva

Monte di Venere

Definizione

Panicolo adiposo coperto di peli

Grandi Labbra
Sono plicche cutanee pigmentate

Piccola Labbra
Sono delle piccole plicche rosee con aspetto mucoso situate dentro alle grandi
labbra,

Terminano anteriormente nel clitoride,

Clitoride

Definizione
Rappresenta la struttura equivalente del pene)

Vestibolo
Le piccole labbra delimitano il vestibolo:

1)Parte anteriore:Zona uretrale


2)Parte posteriore:Vaginale

Ghiandole di Skene
Nelle vicinanze del meato uretale vi è lo sbocco delle ghiandole di skene(o
parauretrali equivalenti alle ghiandole prostatiche)

Ghiandole di Bartolini

Le ghiandole di Bartolini sono situate nel terzo posteriore delle grandi labbra

Durante rapporti secernono muco vischioso analogo di ghiandole di cooper nel


maschio

Residui embrionali che possono esistere

Possono poi aversi residui embrionali(per esempio


epophoroon,paraophoron)residui per esempio del dotto di wolf,dei tubi del
mesonefro

B)Apparati di sostegno

Tra cui:

1)Pelvi o piccolo bacino


2)Pavimento pelvico

(1)
Costituzione ossea della pelvi o piccolo baccino

E una struttura ossea costituita da ileo,ischio,pube sacro e coccige

Organi contenuti

Contienne organi genitali interni

Stretto superiore
E separata dal soprastante grande bacino da un piano ideale detto stretto
superiore

Stretto inferiore
Inferiormente è delimitata allo stretto inferiore)

Pavimento pelvico

Piani muscolo aponeurotici che lo costituiscono


E costituito da tre piani muscoloaponeurotici:
1)Diaframma pelvico
2)Diaframma urogenitale
3)Piano degli sfinteri

Strutture importanti che attraversano il pavimento pelvico

IL pavimento pelvico è attraversato da tre strutture portanti:


1)Uretra
2)Vagina
3)Retto

Definizione del perineo


L'insieme delle parti molli all di sotto del pavimento pelvico è perineo
Embriologia

Origine embriologico dell'apparato gennitale femminile

L'apparato genitale femminile ha origine comune con l'apparato urinario

Nefrotomo

Dalla nefrotomo si origina pronefro(regredirà),mesonefro


(regredirà)metanefro(originerà il rene definitivo)

Dotti paramesonefrici

Lateralmente al cordone nefrogeno originano i dotti paramesonefrici(o di Muller)


che daranno luogo ai genitali interni femminili

Communicazioni della parte craniale di Muller e formazione del Tubercolo di


Muller
La parte craniale di Muller è in comunicazione con la cavità celomatica,la
porzione caudale,dopo essersi avvicinata alla medesima controlaterale si
appoggia alla faccia posteriore del seno urogenitale seno più i due dotti
caudali------------------------------Tubercolo di Muller

Datazione che riguarda la formazione del tubercolo di Muller

Originerà(circa il terzo mese) utero

Strutture che derivano dalla porzione craniale e caudale del Muller

In sintesi dalla porzione craniale del Muller origineràno le tube

Dalla porzione caudale originera l'endometrio

IL tubercolo di Muller forma i 4/5 superiori della vagina

IL quinto rimanente della vagina e l'imene originano dal seno urogenitale


Origine delle gonadi maschili e femminili

Gonadi maschili e femminili originano dalla cresta genitale(testicolo ed ovaio)


che si differenzia in porzione corticale e midollare

In generale si differenziano le cellule nell'ovaio che porteranno alla formazione


dei follicoli primordiali

Cellule germinative presentano mitosi elevate circa 8 milioni all quinto mese

Diminuiscono poi progressivamente 2 milioni alla nascita circa 500.000 alla


pubertà

Poi situazione quasi si arresta(ovogoni bloccati nel loro ciclo replicativo alla
profase della prima divisione meiotica

Si mantengono così fino al raggiungimento di menarca/pubertà

Riferimento alla gametogenesi nel sesso maschile

Meiosi nel maschio origina quattro spermatozoi aploidi

Invece nella femmina origina un ovocita aploide e tre globuli polari

Zigote

E la cellula che deriva dalla fecondazione di un ovocita da parte di uno


spermatozoo(è diploide:2n)

Gametogenesi
E il processo che porta alla formazione di gameti(cellule germinative maturi)a
partire dai rispettivi elementi primordiali

E diversa tra maschio femmina


Ovogenesi:

Ovogoni:

Cioè le cellule germinative primordiali che stanno nella corticale del ovaio

Si moltiplicano durante i primi sei mesi di vita intrauterina e si differenziano in


ovociti di primo ordine

Queste iniziano meiosi ma si arrestano in profase

Tale arresto protrae fino all periodo dell menarca:

Ora alcuni ovociti riprendono il processo di meiosi

Fase inerte del ovogenesi


Tale periodo inerte di ovogenesi vienne definito--------------------------Fase inerte
del ovogenesi

Perciò meiosi è completata all momento dell'ovulazione:

Dal ovocita del primo ordine prendono origine:

Ovocita del secondo ordine e primo globulo polare(sono due cellule con
dimensioni diversi)con corredo aploide

Caratteristiche dell'ovocita del II ordine

L'ovocita del secondo ordine è una cellula grande(circa 150 micro


millimetri)delimitata da membrana vitellina a sua volta circondata da zona
pellucida attorno a cui vi è la corona radiata

Seconda divisione meiotica

La seconda divisione meiotica si ha solo dopo la fecondazione

Si origina il secondo globulo popolare (immediatamente eliminato)

Alla nascita si hanno in genere circa 500.000 ovociti-----------------------Solo 400


completeranno il ciclo completo di maturazione(durante la vita feconda della
femmina)-----------------------Cioè uno ogni 28 giorni per 35 anni circa.

Ormoni della funzione riproduttiva

Ormone

Definizione

E una sostanza in grado di coordinare e regolare la funzione cellulare

Luogo di produzione del ormone

E prodotto da ghiandole endocrine

Sede d'azione

Più spesso agisce a distanza di spazio(e di tempo qualche ora comunque con
latenza di funzione)rispetto all sito di
secrezione--------------------------------------------------------------------------- Ridotte
quantita hanno effetti elevati

Mezzi che aiutano l'azione degli ormoni

Agiscono per mezzo di recettori specifici

Sintesi e degradazione dell'ormone

La loro presenza in circolo è un equilibrio tra sintesi e degradazione(per lo più


epatica o in sede bersaglio)
Classificazione degli ormoni a seconda della loro natura chimica

Vengono divisi in:


1)Aminoacidi
2)Peptipici,
3)Steroidei

Ormoni della funzione riproduttiva

(2)

a)GnRH(ormone ipotalamico),
b)FSH),
c)LH(tropine ipofisarie),
d)Ossitocina(neuroipofisaria)
e)Prolattina,
f)Ormoni placentari(HCG,HPL)

(3)

Steroidei:

a)Estrogeni
b)Progesterone,
c)Androgeni
d)Prostaglandine

Luogo di sintesi degli ormoni steroidei

Ovaio sintetizza:

1)Estrogeni
2)Progesterone,
3)Androgeni a partire dalla molecola di colesterolo
Altri tessuti che sintetizzano questi ormoni

Tali ormoni sono sintetizzati anche a partire da altri tessuti per esempio:
a)Tessuto adiposo,
b)Cute,
c)Sistema nervoso centrale:

Per lo più non per sintesi diretta ma da conversione di altri ormoni circolanti

Estrogeni:

Estradiolo è il principale tra quelli naturali ve ne sono sia naturali che di sintesi

Luogo di sintesi del estradiolo

È sintetizzato in ovaio testicolo,surrene

Progesterone

Luogo di sintesi

Vienne secreta dal ovaio e dalla corteccia surrenale per tutta la durata del ciclo
femminile

Altri ormoni

Sono:
1)Androstenedione,
2)Deidroepiandrosterone(DEA)(un altro è DEA solfato o DEAS)
3)Testosterone e la sua forma molto attiva(deidrotestosterone(DHT))

Enzima impiegato per la conversione T-------------------DHT


Conversione da T a DHT direttamente negli organi bersaglio grazie all'enzima
5a-reduttasi
Ruolo funzionale degli estrogeni

Gli estrogeni agiscono sulla crescita e sviluppo del sesso femminile nella
femmina

Loro azione biologica varia secondo l'età della femmina

1)Puberta
Nella pubertà favoriscono lo sviluppo:
a)Dell'utero,
b)Della vagina,
c)Della mammella
d)Degli caratteri sessuali femminili,
e)Della maturazione scheletrica

2)Eta adulta

Nell età adulta mantengono il trofismo di miometrio ed endometrio

Agiscono all livello ipotalamo-ipofisario per feed-back per la secrezione di


gonadotrofine

Progesterone:

Ha per lo più attività progestativa---------------------------------------------


Mantenimento del endometrio nella fase secretiva durante ciclo femminile(che
possa aversi annidamento zigote)più sviluppo mammario

Si considera ormone della gravidanza per eccellenza

Androgeni:

Per lo più per lo sviluppo:


a)Clitoride
b)Grandi labbra e
c)Pilosita sopra pubica
Prostaglandine

Natura chimica e modalita d'azione

Serie di composti attivi derivati da acidi grassi insaturi che agiscono su recettori
specifici molto vicini(in genere)all sito di
secrezione---------------------------------------------------------------------------Azione locale

Hanno per lo più controllo locale della funzione cellulare

Probabilmente hanno ruolo molto importante nella regolazione dell'ovulazione

Ormoni ipotalamici e ipofisari

GnRh

Induce all livello ipofisario liberazione di LH e FSH secreto con andamento


pulsatile, circadiano----------------------------------------------- Perciò ormoni ipofisari
avranno la stessa ritmicita

FSH e LH

Luogo di sintesi natura chimica e ruolo funzionale

Vengono secrete da cellule gonadotrope da adenoipofisi

Sono glicoproteine a partire da stimolazione di GhRh

La loro secrezione regola ciclo sessuale femminile

Regolazione della loro secrezione

Loro secrezione è regolata a partire da meccanismi:

a)Nervosi
b)Endocrini
(a)
Da ipotalamo e indirettamente da centri superiori) e

(b)
Steroidi ovarici per feed back

Suggerimento per la loro dose ematica

La loro dose ematica è ampiamente variabile:


1)Secrezione pulsatile con andamento circovario con ritmo fluttuante nel corso
del ciclo mestruale

Fattore che aumenta la variabilita del paziente

In più aumenta la variabilità secondo l'età del paziente:

Puberta
Comparsa della secrezione pulsatile di FSH-LH in ore notturne

In Menopausa:

Aumentano i livelli livelli aumentati in modo stabile non pulsatile

Perciò nella vita intrautero------------------------------------------------------- Grafico 1

Primi 6 mesi di vita---------------------------------------------------------------- Grafico 2

Anni prepuberta

Grafico 3
Anni di fertilita

Secrezione pulsatile prima notturna poi quotidiana

Con l'aumento progressivo fino a clematerio/menopausa dove si hanno elevati


durante le 24 h

Utilita della Fsh nella femmina

Nella femmina l'FSH è fondamentale per:


1)La maturazione prepuberale dell ovaio per
2)La crescita e la maturazione del follicolo e
3)Per l'ovulazione(in sinergismo con LH)

Utilita del Fsh nell maschio

Nel maschio fsh serve per:


1)La crescita più maturazione testicoli e per
2)IL mantenimeno della spermatogenesi

Utilita del Lh nella femmina


Nella femmina l'LH è indispensabile per:
1)IL mantenimento del corpo luteo e per
2)Induzione steroidogenesi
3)Produzione progesterone

Utilita del Lh nel maschio

Nel maschio LH induce testosteronogenesi

Prolattina(Prl)

Cellule produttrici della prolattina

E prodotto dal cellule lattotrope ipofisarie


Suggerimento per il livello della Prl in gravidanza e lattazione
Si verifica uno aumento del livello di PRL per lo più in gravidanza e
lattazione(sua funzione principale nell'umano)

Ossitocina

Cellule produttrici della ossitocina


Vienne ad essere prodotta dalle cellule neurosecernenti dell'ipofisi (assieme alla
vasopressina):

Luogo di sintesi
Vengono sintetizzati in ipotalamo e poi veicolati a neuroipofisi qui liberati circolo

Stimoli che inducono la sua secrezione

È segreto in risposta a stimoli specifici:


a)Parto,
b)Allattamento,
c)Distensione cervicale

Per lo più inducono contrazione uterina in travaglio e allattamento in puerperio

Hcg

Luogo di sintesi

E sintetizzata dalla placenta molto precocemente in gravidanza

Dopo cinque fino a sei giorni dal concepimento nel siero

Dopo 0 fino a 15 giorni dal concepimento in urine

Presenza del HCG nel ambito delle neoplasie

Presente anche in tumori trofoblastici(per esempio mola)--------------------Marker


specifici

Andamento del HCG in corso della gravidanza

In gravidanza aumenta progressivamente fino a settimana 8a/10a

Poi decrescenza rapida e raggiungimento di un plateau nel secondo trimestre


fino al termine della gravidanza

Ruolo funzionale del HCG

Ha attività LH simile(per lo più mantiene corpo lutteo attivo)

HPL

E simile a GH.

Dosabile in femmine in gravidanza a partire da 7a/8a settimana

Suggerimento per la loro attivita funzionale

Sua attività non è ancora del tutto nota--------------------------------------Per lo più è di


tipo metabolico(per fornire molecole energetiche glucosio,lipidi)all feto)

Sarebbe implicata relazione nell azione diabetogena in gravidanza

Fisiologia dell'apparato femminile


Ruolo funzionale del ipotalamo

L'ipotalamo espleta controllo di tipo neurormonale sottoposto a controllo


retroattivo(Feed-back)

Molecole che vengono rilasciati da parte del ipotalamo

L'ipotalamo rilascia GnRh,TRH che hanno effetto a livello ipofisario

Ruolo funzionale del GnRh


Induce liberazione di FSH e LH(tramite sistema portare arterioso) attivi a livello
ovarico

Vi è feed back positivo e negativo

Feed-back lungo
Ormoni gonadici attivi all livello ipotalamo-ipofisario

Feed-back corto

FSH e LH regolano secrezione di GnRh

Feed-back ultra corto

GnRh stesso regola sintesi e liberazione di GnRh

La secrezione di GnRh è pulsatile perciò è pulsatile anche secrezione di FSH e


LH

Dopamina

Ruolo funzionale

Inibisce la liberazione di GnRh

Noepinefrina

Ruolo funzionale
Induce liberazione di GnRh

Ormoni durante la vita della femmina

Nei primi giorni di vita vengono eliminati gli ormoni placentari

A ciò si deve funzionalità(lieve e limitata nel tempo)gonadica della neonata:

Perciò si giustificano le perdite vaginali ematiche e l'ingrossamento delle gonadi

Suggerimento per il controllo ipotalamico sulla secrezione delle gonadotropine


alla nascita

Alla nascita controllo ipotalamico sulla secrezione delle gonadotropine non è


ancora ben sviluppato:

1)Livelli plasmatici di estrogeni e di H.C.G sono aumentati nei due sessi

2)FSH e LH sono ridotti in concentrazione

Entro una settimana si ha riduzione di estrogeni e scomparsa di


HCG-----------------------------------------------------------------------------------Cui
consegue aumento di FSH e LH

Effeto sull maschio

Nel maschio ciò induce aumento di testosterone

Effeto sulla femmina

Mentre nella femmina aumento degli estrogeni

Successivamente le concentrazioni delle gonadotropine si riducono a livelli


bassissimi e si mantengono tali fino alla pubertà:

In questo periodo sembra che ipotalamo sia poco sensibile all feed-back
Pubertà

Definizione

E l'epoca di vita compresa tra la fine dell'infanzia e l'inizio della maturità somatica

Nella femmina si osserva

Telarca

Comparsa del bottone mammario

Pubarca

Comparsa peli pubici

Adrenarca

Aumentata produzione degli androgeni surrenalici

Menarca

Comparsa della prima mestruazione

Comparsa dei caratteri sessuali secondari

Oltre ciò si ha comparsa:


a)Dei caratteri sessuali secondari,
b)Aumentata statura,
c)Raggiungimento fertilità,
d)Alterato atteggiamento psicosociale

Primus Morens della puberta


IL primus Morens della puberta è dovuto alla riattivazione del sistema ipotalamo-
ipofisi-ovaio

Cioè l'ipotalamo diviene sensibile all circuito di feed-back ma non si sa però


come si attiva questo meccanismo

Alterazioni all livello dell'ovaio da parte delle gonadotrofine

Le gonadotrofine inducono alterazioni all livello ovarico:

1)Follicoli primordiali evolvono in follicoli vescicolari che immettono estrogeni in


circolo:

All'inizio non si ha deiscenza di follicoli,Formazione corpi lutei o produzione di


progesterone:
Le prime emorragie mestruali sono infatti anovulatorie

Inizio della maturita sessuale nella femmina

La maturità sessuale nella femmina inizia con il primo ciclo riproduttivo bifasico
caratterizzato dalla maturazione di un follicolo ,sua rottura e formazione di un
corpo luteo

Terminazione

Termina con la cessazione della funzione generativa delle ovaie

Eta feconda

Definizione

Tale periodo detta anche età feconda dura circa 30/35 anni

Dipende dall'numero di follicoli suscettibili di maturazione presenti nel ovaio


500.000 follicoli alla nascita

Alcuni dei quali ogni quattro settimane iniziano un processo di maturazione


Solo uno tra questi si sviluppa in follicolo di graaf(dimensioni circa
20mm)portandosi alla superficie

Rottura del follicolo

Tra il 10 e il 14 giorno del ciclo il follicolo si rompe----------------------- Ovulo e


liquido follicolare alla cavità addominale-------------------------Raccolto dal
padiglione tubarico

Alterazione della parete del follicolo e formazione del corpo luteo

Successivamente la parete del follicolo si affloscia e le cellule dello strato


granuloso evolvono in corpo luteo

Durata del attivita del corpo luteo


IL corpo lutto ha attività per 14 giorni

Evoluzione del corpo luteo in corpus albicans

Poi evolve in corpus albicans

Produzione ormonale da parte del ovaio durante l'eta fertile e loro ruolo
funzionale
Durante l'età fertile l'ovaio produce più libera ormoni (estrogeni e
progesterone)necessari a preparare l'utero per l'annidamento dell'uovo fecondato

Climaterio

Definizione

Quel periodo della vita in cui le gonadi femminili cessano la loro funzione

Menopausa premenopausa e postmenopausa


IL momento in cui si ha l'ultima mestruazione è definito menopausa

La fase precedente in cui si ha irregolarità del ciclo vienne definita comme


premenopausa

Quella seguente vienne definita post menopausa(si hanno segni di carenza


ormonale)

Fenomeni che hanno luogo durante la premenopausa

In premenopausa si arresta la funzione generativa per esaurimento dei follicoli


capaci di maturare e mancata produzione di corpi lutei:

Si ha ancora produzione di estrogeni(con irregolarità) perciò si hanno ancora


emorragie simil-mestruali(alterazioni in intensità e durata)

In menopausa si ha ridotta produzione ovarica di estrogeni--------------------------

Estrogeni così bassi da non poter stimolare endometrio: Cessazione flussi


mestruali

Fenomeni che hanno luogo in postmenopausa

In post menopausa l'assenza di estrogeni induce aumento dei livelli di


godanotropine

Conclusione del climaterio

Climaterio si conclude con il raggiungimento di un nuovo equilibrio ormonale(fase


di riposo)

Postclimaterio

Poi si ha postclimaterio è senilità(con atrofia generalizzata degli organi genitali


più virilizzazione dovuta alla presenza degli androgeni
Ciclo ovarico

Fasi che lo costituiscono

E composto da tre fasi:

A)Preovulatoria
B)Fase Ovulatoria
C)Fase Postovulatoria

(A)
Dalla pubertà ad ogni ciclo circa 1000 follicoli primordiali(nella corticale
ovarica)cominciano ad accrescersi:

Aumento delle dimensioni dell'ovocita e proliferazione delle cellule della


granulosa

Si ha aumento delle dimensioni del ovocita più proliferazione delle cellule della
granulosa che si dispongono in più strati

Formazione della cavita antrale


Successivamente nel follicolo dominante si forma la cavità antrale che aumenta
di volume e spinge il follicolo verso la superficie dell ovaio

Atresia follicolare

Altri follicoli vanno incontro ad altresia

Costituzione strutturale del follicolo preovulatorio


IL follicolo preovulatorio è così costituito:

1)Oocita
2)Membrana Pellucida
3)Cellule della granulosa
4)Cellule della granulosa(2)
5)Membrana basale
6)Cellule della teca interna
7)Cellule della teca esterna

(1)
Si trova in posizione eccentrica, coperto dalla membrana pellucida più alcune
cellule della granulosa(che costituiscono il cumulo ooforo)

(4)
Si hanno altre cellule della granulosa a cingere la gravità antrale, colma di liquido
follicolare(ricco in estrogeni)

(5)
Si ha esternamente alle cellule della granulosa la membrana basale oltre la
quale vi sono le cellule della teca(interna ed esterna)

Ruolo funzionale di queste cellule della teca interna ed esterna

Hanno importante attività androgenica

Poche ore prima dell' ovulazione si ha la prima divisione meiotica------------oocita


secondo ordine più globulo polare (espulso)

(B)

Punto di partenza

Si ha all 14 giorno del ciclo

Rottura della parete del follicolo di Graaf


Consiste nella rottura della parete del follicolo di graaf e la fuoriuscita del
contenuto:

Probabilmente rotture perché aumenta la pressione del liquido nelle cavità


antrale--------------------------------------------------------------->
Rottura della parete
Captazione dell'oocita

E quindi l'oocita in cavo peritoneale è captato da fimbrie tubariche

Definizione dello stigma

Nella superficie del ovaio il cratere che residua dalla rottura del funicolo è stigma

Contributo da parte delle fibrocellule muscolari lisce alla rottura del follicolo

Alla rottura del follicolo dovrebbe contribuire anche la contrazione delle


fibrocellule muscolari lisce della teca esterna attivata da prostaglandine

(C)

Eventi che la costituiscono

Cellule della granulosa evolvono in cellule luteiniche e si forma il corpo luteo

Corpo luteo

Definizione
E una ghiandola endocrina transitoria che secerne estrogeni e progesterone

Caso di regressione del follicolo

Se l'oocita non è fecondata partire dal giorno 24 va incontro a regressione

Formazione del corpo albicante


Si forma una piccola cicatrice biancastra il corpo albicante

Caso ove il corpo luteo rimane attivo


Se si ha fecondazione il corpo luteo rimane attivo sostenuto dall' attività degli
ormoni del trofoblasto
Regressione del corpo luteo

Dopo 10/12 settimana d'amenorrea andrà incontro a regressione e la sua


funzione sara sostituita dalla placenta

Suggerimento per la durata del ciclo ovarico


Durata ciclo è molto variabile 23-32 giorni in media 28

Durata della fase postovulatoria

Fase postovulatoria dura 13-14gg sempre

Suggerimento per la durata della fase preovulatoria e determinaziona della data


precisa dell'ovulazione
La fase preovulatoria è variabile perciò ovulazione si ha 13/14gg prima della
mestruazione

Segni clinici ben precisi che si presentano durante l'ovulazione

Durante l'ovulazione possono avere specifici segni clinici:

1)Aumento della temperatura basale


2)In alcune femmine si ha dolore addominale monolaterale secondo l'ovaio
interessato

(1)
Ormone che la controlla
E mediata da progesterone:
a)Bassa in preovulazione,
b)Picco in ovulazione,
c)Plateau in postovulatorie
Variazioni cicliche della sintesi ormonale
Per lo più il picco di LH è indicativo di ovulazione,ma può dosarsi anche
progesterone

Utilita diagnostica della biopsia endometriale


Con biopsia endometriale si osserva che endometrio è in fase postovulatoria
precoce:
a)Tessuto ipertrofico
b)Ghiandole ipertrofiche

Riferimento all esame mucocervicale

Possiamo osservare una consistenza specifica

Stato del ciclo

1)Follicolo primordiale:

Sua crescita non è gonadotropina mediata

La crescita è continua

2)Follicolo preantrale:

Si ha produzione di estrogeni grazie alla sintesi di FSH.

3)Follicolo antrale

Quando sia selezionato il follico destinato ad ovulare, circa 7 settimo giorno del
ciclo,aumentati livelli periferici di estrogeni

Tali livelli aumentati di estrogeni inducono riduzione di FSH per inibire la crescita
degli altri follicoli

Inibina

Ruolo funzionale

E un ormone prodotto dalle cellule della granulosa ha effetto FSH inibente

L'aumento degli estrogeni inibisce perciò liberazione di FSH

Induce invece aumento di LH

4)Follicolo preovulatorio

Si ha aumento critico di estrogeni(durante circa 50 h,2


giorni)---------------------------------------------------------------------------------Necessario
per indurre il picco di LH(per feed-back positivo)che si ha circa 14 h dopo il picco
di estrogeni

5)Ovulazione:

Picco di LH stimola completamento della divisione riduzionale del ovocita più


luteinizzazione della granulosa più sintesi di progesterone più sintesi
prostaglandine

Ruolo funzionale delle prostaglandine e del progesterone

Progesterone più prostaglandine indurrebbero rottura del follicolo

Ruolo funzionale del aumento del FSH

L'aumento del FSH serve per la liberazione dell'ovocita dal follicolo

6)Fase Luteale
Progesterone agisce all livello centrale e intraovarico per soprimere una nuova
crescita follicolare

Effetti periferici del ciclo mestruale:

1)Tube:

Gli estrogeni inducono:


a)Motilità tubarica
b)Sintesi di cellule ciliate
c)Più sintesi di cellule secernenti

Progesterone induce:
1)Riduzione dell'attività contrattile tubarica
2)Induce liberazione del contenuto ghiandolare:
a)Correnti di fluidi,
b)Battito ciliare,
c)Peristalsi tubarica per motilità di zigote/cellule uovo

2)Corpo uterino:

Strati che costituiscono il corpo uterino

L'endometrio è costituito da:


a)Strato basale
b)Strato superficiale

(a)

Si trova a contatto con il miometrio

(b)
Strato superficiale o decidua che non si modifica con il ciclo

Due fasi caratteristiche che riguardano la decidua

La decidua riconosce per lo più due fasi principali:


a)Fase proliferativa(1gg-------14gg)
b)Fase secretiva(14gg-------- 28 giorni)

3)Cervice uterina:

Cambiamento che riguarda le dimensioni del canale cervicale

In periodo preovulatorio si ha aumento delle dimensioni del canale cervicale

Cambiamento che riguarda le caratteristiche del secreto

In più cambiano le caratteristiche secreto(più o meno filante)

4)Vagina

Si hanno variazioni dell'epitelio di rivestimento

Si consideri che mestruazione si ha nel primo giorno

Diagnosi in ginecologia:

1)Anamnesi:
a)Familiare
b)Personale fisiologica,
c)Patologica remota e recente)

2)Esame obiettivo:
a)Generale, e
b)Ginecologico

Parametri che vanno ad essere valutate nell'esame obiettivo ginecologico

Si basa sull:
a)Osservazione genitali esterni,
b)Esame addomino-pelvico,
c)Esame con lo speculum vaginale

Parametri che vengono ad essere esaminate durante l'esame con lo speculum


vaginale

Per visualizzare portio e piu precisamente per identificare:


1)Polipi,
2)Ulcere,
3)Lesioni precancerose

Esami laboratoristici che possono effetuarsi

Si possono effettuarsi poi numerosi esami laboratoristici quali:

1)Esame microbiologico di secrezioni vaginale e uterina

2)Citologia delle cellule vaginale

3)Colpocitologia oncologica(Pap Test)

4)Indagini citogenetiche

5)Dosaggi Ormonali

(2)
Indica il momento del ciclo della femmina

(3)

Consiste in prelievo piu osservazione di cellule desquamate nella portio e nel


canale cervicale per diagnosi precoce di carcinoma cervice

(4)
Prelievi di sangue periferico

Altre indagini manuali possibili

Sono:

1)Isterosalpingografia
2)Ecografia
3)Laparoscopia

(1)
Utile per lo più per studiare pervietà tubarica

(2)
Fondamentale in ginecologia

(3)
Nei casi limite

Endometriosi e dolore pelvico


Definizione

E una patologia cronica caratterizzata dalla presenza e proliferazione di


ghiandole e stroma endometriale all di fuori della cavità uterina

Tale tessuto segue lo stesso ciclo diproliferazione/desquamazione


dell'endometrio

Fattori che regolano il ciclo del endometrio


IL ciclo endometriale è regolato da attività di estrogeni e
progesterone-----------------------------------------------------------------------Si
costituisce/distrugge ogni ciclo

Suggerimento per l'agressivita da parte del endometriosi

L'endometriosi è una patologia benigna che ha però atteggiamento molto


aggressivo(cioè clinica è aggressiva,recidiva,aggredisce o organi limitrofi)

Clinica

La clinica è molto variabile:


1)Piccole lesioni disparate poco significative clinicamente----------->Grandi lesioni
molto frequenti tali da alterare anatomia dei vari
organi---------------------------------------------------------------------------------> Alterazione
della salute, rischio infertilità

Epidemiologia:

Sesso colpito

Più spesso è colpita la femmina fertile(quando cioè si hanno tassi aumentati di


estrogeni e progesterone---------------------------------------Aumentata attività ovarica

Eta colpita

30-45 anni
Frequenza con la quale si presenta

E rarissima prima del menarca

In menopausa riduce fino a scomparire (anche se talora può aversi)

10% circa di popolazione femminile


45% di femmine con dolore pelvico cronico

Fattori di rischio:

1)Menarca precoce
2)Aumentato flusso mestruale,
3)Mancanza di gravidanza
4)Utilizzo contraccettivi

Anatomia patologica

L'aspetto è quello di endometrio normale:

Ghiandola, stroma, cellule epiteliali con cellule muscolari lisce------------------------


Utero in miniatura

L'utero in miniatura segue stesso ciclo di endometrio

Presenza di reccetori per estrogeni e progesterone che possiedono le cellule del


endometrio

E verosimile che le cellule dell'endometrio ectopico abbiano recettori per


estrogeni e progesterone e quindi rispondono allo stesso ciclo di endometrio

Ruolo funzionale della aromatasi

Con aromatasi convertono androgeni in estrogeni (auto produzione di ormoni)


Patogenesi

Aumentata aggressività locale nei confronti dei limitrofi organi pelvici più
aumentato tasso di recidive quindi dolore altissimo più
infertilità------------------------------------------------------------------------------Riduzione
enorme della qualità di vita

Ipotesi patogenetiche

Numerose ipotesi patogenetiche (ma nessuna certezza) per esempio:

1)Teoria dell'impianto
2)Teoria dell'estensione diretta
3)Teoria della metaplasia celomatica

(1)
Giustifica molte ma non tutte le endometriosi

E comunque le teoria più accreditata

Vi è passaggio di endometrio da cavità uterina in per esempio cavo


addominale(attraverso le salpingi)per rigurgito

Per esempio forse durante mestruazione(flusso retrogrado)anche se in circa tutte


le femmine si osserva sangue in addome durante mestruazione,ma non tutte
fanno endometriosi

In effetti cellule desquamate mestruate non sono ancora morti: Possibile


prelevare cellule da mestruo e impiantarle

(2)
Vi è invasione di endometrio in miometrio(adenomiomi)e da cui in cavo
addominale
(3)

Trasformazione cellule peritoneali in endometrio------------------------- Dotti


Mulleriani e ovaio e altri tessuti hanno medesima origine embrionale(per esempio
endometriosi in pleura,occhio)

Molte altre ipotesi parlano per esempio per metastatizzazione ematica,linfatica)

Esistono anche ipotesi di alterazione immunologica

Clinica:

Esistono diversi tipi di lesione endometriosica:

1)Lesioni Powder Burn


2)Lesione Bluastra,
3)Lesioni bianche tipo cicatrice
4)Lesioni a papille chiare,marrone,rosso
5)Tasche peritoneali
6)Noduli del setto rettovaginale
7)Lesioni atipiche

(4)
Per lo più nelle forme recenti),

(5)
Nelle forme addominali,

(6)

Possono interessare epitelio vaginale


(7)

a)Vescicole bianche, opache,chiare,


b)Escrescenze ghiandolari,poliploidi,petecchiali,
c)Zone ipervascolarizzate,
d)Vescicole e aderenze sottoovariche

Localizzazione

La localizzazione è eterogenea più spesso in:


1)Ovaio
2)Tube
3)Utero
4)Legamenti uterosacrali
5)Cavo di Douglas
6)Peritoneo
7)Setto rettovaginale
8)Vescica,ureteri,reni,intestino e genitali esterni

(1)
Presenza di lesioni chiamate endometriomi)

(3)
Se invasione miometrio si parla di adenomiosi

(4)
Posteriori dell'utero

Suggerimento per il coinvolgimento dell'ovaio

In generale più spesso è coinvolto l'ovaio:

Nell'80% monolaterale,
50% bilaterale

Distribuzione

Più spesso a sinistra(per questioni anatomiche):

Si hanno lesioni molto piccole fino a vere e proprie lesioni cistiche (colme di
tessuto mestruale-endometrio desquamato)con dimensioni< 10/12 cm

Associazioni ad altre alterazioni e presenza delle aderenze

Spesso associate ad alterazioni peritoneali o superficiali ovariche, classiche o


atipiche

Spesso aderenze tra ovaio e organi contingenti

Endometrioma

Definizione

E la più frequente e pericolosa perché può causare sterilità

Patogenesi

Esistono numerosi ipotesi:


1)Metaplasia epitelio ovarico
2)Rigurgito endometrio in addome

(2)
Aderisce a ovaio-------------------------------------------------------------Questo è
incamerato dentro ad ovaio per invaginazione

Suggerimento per il coinvolgimento delle tube nel caso di endometriosi

In caso di endometriosi in genere le tube non sono interessate nelle fasi iniziali

Successivamente si ha spesso coinvolgimento lume tubarico--------Micro


diverticoli nel lume tubarico

Conseguente approfondimento in sede muscolare---------------------- Fibrosi con


aderenze-------------------------------------------------------------Stenosi o ectasie della
tuba------------------------------------------------------Quindi alterazione della fertilità

Lesioni in tutti gli organi che esistono in ambito pelvico

Possono aversi lesioni in ambito di tutti gli organi presenti in ambito pelvico
addominale e anche lesione a distanza:occhio, diaframma,pleure,cute

Classificazione secondo l'American Fertility Society

Questa classificazione si fa in base alla estensione della lesione e


coinvolgimento di organi limitrofi

Lesioni ovariche

Si verificano delle lesioni ovariche per lo più a sinistra (coinvolgimento più


spesso retto e vagina)

Lesioni addominali

Lesioni addominali invece si riscontrano più frequentemente a destra(ma sono


più rare rispetto al alterazioni dell'ovaio)-----------Più spesso coinvolgimento di
giunzione ano-rettale,colon, giunzione ileo-ciecale

Endometriosi severa e presenza delle aderenze

Endometriosi severa può causare aderenze rilevanti tra i vari organi


pelvici------------------------------------------------------------------------ Alterazione di
anatomia pelvica

Suggerimento per il coinvolgimento delle tube


Se coinvolgimento delle tube---------------------------------------------------Sterilità per
esempio tube a cappio

Effeto che deriva dalle aumentate dimensioni dell'endometrioma


Se endometrioma di grande dimensione:
Ridotta riserva ovocitaria e ridotta qualità ovocitaria

Effeti dell'endometriosi all livello del tratto genitale inferiore e vagina piu fornice
posteriore

La endometriosì in tratto genitale inferiore:Portio e vulva-------------- Lesioni


papillari bluastre

Vagina piu fornice posteriore--------------------------------------------------- Perdite


ematiche

Sintomatologia

Asintomatica nel 25% dei casi:

Diagnosi casuale in laparoscopia per sterilita per studiare infertilità

Se no:
1)Dismenorrea,
2)Dispareunia(coinvolgimento utero e limitrofi),
3)Dolore pelvico cronico
4)Disuria e dolore minzionale
5)Tenesmo fecale e dolore all'evacuazione

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale con:


1)PID(Pelvic infiammatory disease),
2)Tumefazioni ovariche,
3)Cistiti,
4)Appendicopatia,
5)Aderenze post trattamento chirurgico
Diagnosi:

A)Anamnesi:
1)Fisiologica,
2)Familiare,
3)Remota

Fondamentale indagare sulle peculiarità ginecologiche

Presenza di questionari

Esistono questionari standard per esempio di Mc Gill(cinque questionari per


esempio per valutare dolore,mappa dolore,qualita della vita)

Poi

B)Esame obiettivo:

Valutare clinicamente:
1)Dolore e
2)Obiettività-------------------------------------->

C)Indagini strumentali e laboratorio

1)Eco-pelvi,
2)Ca125,
3)Clisma opaco e colonoscopia,
4)Ecografia renale,
5)Uro rx,
6)Cistoscopia,
7)RMN-TC,
8)Laparoscopia,
9)Biopsia

Effeto che deriva dal dolore cronico

IL dolore cronico ha aumentato impatto psicologico-------------------->Dispareunia


Trattamento

A)Terapia medica

Si prefigge di sopprimere la funzione ovarica per ridurre sintomatologia(con


estroprogestinici o in alcuni casi con progestinici
puri)------------------------------------------------------------------- E perciò trattamento
palliativo e non curativo

E spesso appoggio/associazione a trattamento chirurgico------------- Quindi esiste


la tendenza ad associare terapia medica e terapia chirurgica

Applicazione principale della terapia medica

La terapia medica risulta fondamentale se paziente impossibilità a trattamento


chirurgico

Suo obiettivo è ridurre dolore/sintomi e prevenire recidive

In genere con estroprogestinici ovariostatici bloccano l'ovulazione

Durata del trattamento

Trattamento ha durata media di 6 fino a 12 mesi

Discorso sulle progestinici puri

Altre volte progestinici puri ancora analoghi GnRh-----------------------


Funzionamento simile ad Estroprogestinici

B)Terapia chirurgica

Utilita funzionale

Tentativo di rimozione lesioni,aderenze ripristino della fisiologica anatomia


pelvica

Si può fare solo se paziente è idoneo a trattamento chirurgico(eta, dimensioni


lesioni,e sede)

Via di accesso

Per via laparoscopica o tomica

Forme nelle quali si applica

Si applica nelle forme severe

Considerazione importante da tenere conto

Primo caso

Dobbiamo considerare se paziente desidera gravidanza

Le finalità sono:
1)Distruggere metaplasia(escisione,laser),
2)Ricostruire normale anatomia pelvi e quindi ripristinare la fertilità, 3)Evitare
recidive

È facile in focolai superficiali contenuti ma difficile/impossibile in lesioni estese

Secondo caso

Se femmina non desidera gravidanza:


1)Trattamento ormonale/terapia chirurgica più o meno conservativa secondo
quadro clinico

Gravidanza senza alterazioni tubulari

Se la femmina desidera gravidanza senza alterazioni tubulari-------Trattamento


antialgico più ormonale(ma no nel periodo in cui cerca di restare incinta)
Alterazioni delle tube positive

Se le alterazioni delle tube sono tutto positive-----------------------------


Fecondazione assistita

Se trattamento chirurgico è conservativo----------------------------------Fertilità debole


ma presente

Patologia malformativa dell'apparato genitale femminile:

Malattie cromosomiche
Originano disgenesie gonadiche e si parla di Sindromi Turneriane

Epidemiologia

Frequenza con la quale si presenta-incidenza


Sono frequenti e colpiscono circa un femmina su 1000 nate vive

Habitus Clinico

Colpisce la femmina,

Comporta:
a)Bassa statura con alterazioni scheletriche,
b)Presenza di un pterigio nel collo

Definizione del pterigio del collo

Si tratta per una ala muscolo cutanea tra la spalla ed il mastoide), c)Torace a
scudo,
d)Bassa attaccatura del cappello,
e)Infantilismo sessuale con amenorrea primaria

Forme attenuate
Possono anche aversi forme attenuate(per esempio ridotta statura e disgenesia
gonadica)

Genotipi presenti

In genere si ha genotipo 45XO,altre volte 46XX-45X0 mosaico

Livelli delle gonadotrofine e degli steroidi ovarici in questi pazienti

In genere in questo paziente si ha aumentate gonadotrofine e bassi livelli di


steroidi ovarici

Trattamento:

Si fa con estrogeni e anabolizzanti a bassa attività androgenica per aumentare la


statura e lo trofismo muscolare------------------------Oggi si preferiscono analoghi
ricombinanti di GH

Malformazioni dell'appatato genitale femminile:

Definizione
Fusione dei due dotti Muller piu inibizione dei dotti di Wolf

Strutture che originano dai dotti di Muller

Originano:
1)Tube
2)Utero
3)Vagina superiore)

Fattori che influenzano l'inibizione dei dotti di Wolf

Tale processo è influenzato marcatamente dalla presenza di agenti tossici di


infettivi

Sospetto diagnostico e conferma


Sospetto diagnostico a partire da amenorrea primarie e/o sterilità-- Conferma
diagnostica con:
a)Esame obiettivo
b)Ecografia
c)Laparoscopia

Malformazioni ovaie:

a)Applasia ovarica(più spesso monolaterale)


b)Ovaie microcistiche

Malformazioni tube:

Spesso associate ad alterazioni del utero----------------------------------Importanti


perche possono causare sterilità

Tipologie di malformazioni tube

Più spesso:
1)Aplasia tubarica
2)Ipoplasia tubarica

Malformazioni utero:

Causalita

Sono dovute ad alterato sviluppo di dotti di Muller:


1)Aplasia uterina
2)Infantilismo uterino
3)Ipoplasia uterina

(1)
Due piccoli nodi fibrosi uniti da una membrana con ovaie e legamenti di solito
normo sviluppati,

(2)
Conformazione tipica puerile:
a)Ridotte dimensioni,
b)Lunghezza collo >Lunghezza del corpo)

(3)

a)Ridotte dimensioni,
b)Menarca ritardata,
c)Alterazioni del ciclo fino ad amenorrea

Agenesie uterine bilaterali(rare) o monolaterali:

Per esempio:

1)Utero bicorne bicervicale


2)Utero bicorne bicervicale puro
3)Utero bicorne unicervicale
4)Utero unicorne
5)Utero septo

(1)

Definizione

Due corpi e due cervici con due emivagine:


Alterata fusione sulla linea mediana dei due dotti di Muller

(2)

Due uteri(corpo e collo)ma una sola vagina-------------------------------- Fusione dei


due canali cervicali

(3)
Due corpi e un collo:
Dotti di Muller si fondono sono inferiormente
(4)
Si ha solo un emiutero da atresia di uno dei due dotti Muller

(5)
Si ha presenza di setto fibroso nella cavità uterina

Diagnosi

Diagnosi mediante:
1)Isterosalpingografia
2)Laparoscopia
3)Isteroscopia

(1)
Talora causale mentre si studia in fertilità della paziente

Trattamento

E chirurgico

Malformazioni vagina
Spesso associate ad alterazioni utero per esempio:
a)Atresia vaginale
b)Presenza di setti trasversi o longitudinali
c)Imene imperforato

Atresia Vaginale

Definizione
No canalizzazione vagina

Clinica
Dolore pelvico in prime mestruazioni----------------------------------------- Non deflusso
mestruato

Imene imperforato

Clinica
Insorgenza di crisi dolorose in età puberale quando si ha ostacolo all deflusso
ematico durante il Menarca

Anomalie di posizione dell'utero

Mezzi di fissita dell'utero e loro utilita

La posizione normale dell'utero è dovuta agli apparati di sostegno ed ai


legamenti

Legamenti anteriori

Anteriormente i legamenti rotondi mantengono il fondo dell'utero in posizione


anteriore

Legamenti uterosacrali

Posteriormente i legamenti uterosacrali si inseriscono sul collo uterino e


inducono antiversione uterina

Muscolo elevatore del ano e piano muscolo aponeurotico

Inferiormente il muscolo elevatore dell'ano e il piano muscoloaponeurotico


assicura la posizione dei genitali contro gravità e aumentata pressione
endoaddominale
Se debolezza di una di queste strutture(o sua alterazione
acquisita)-----------------------------------------------------------------------------Alterazione
della posizione dell'utero(più spesso prolasso uterino: se spostamento verso il
basso)

Principali alterazioni della posizione dell'utero

Sono tre

Primo:

1)Retrodeviazione uterina
2)Laterodeviazione uterina
3)Prolasso Utero-Vaginale

(1)

Angolo di versione uterina


In genere asse di utero e vagina formano un angolo di 90° in avanti(detto angolo
di versione)

Angolo di flessione uterina

Tra corpo e collo dell'utero vi è angolo di circa 120° (angolo di flessione uterina)

Retroversione uterina

Definizione

E quella mal posizione caratterizzata da un utero con il corpo rivolto


posteriormente

In questo caso l'angolo di versione è aperto all indietro

Retroflessione uterina
Definizione

E quella malposizione in cui utero è flesso posteriormente e angolo di flessione


tra corpo e collo è aperto posteriormente verso la cavità del sacro

Associazione delle due anomalie


Talora associazione di retroflessione e retroversione------------------Si parla di retro
verso flessione e retroderivazione uterina

Si ha circa nel 20%-30% delle femmine

Clinica

Clinicamente si parla di retroversoflessione:


a)Mobile
b)Fissa

(a)
Se in esplorazione vaginale si riesce a riposizionare in situ l'utero,

(b)

In questo caso la posizione non è correggibile

Seconda classificazione

1)Congenita(più rara),
2)Acquisita

Origine della forma acquisite

A partire da:
1)Puerperio(esagerato rilassamento dei legamenti uterini),
2)Flogosi(aderenze utero in posizioni obbligate),
3)Masse pelviche(che giocano utero)

In genere clinica è asintomatica

Eventuali dolore sacrali


Dispareunia
Infertilità se l'alterazione è acquisita

E descritto uno aumento di aborti nel primo trimestre(aderenze che alterano la


motilità uterina

Talora infertilità

Diagnosi

Si fa con:
1)Visita ginecologica confermata con
2)Ecografia

Utilita diagnostica dell'ecografia

Serve per lo più per scongiurare la presenza di noduli/masse uterine che in


esame obiettivo ginecologico facevano pensare a utero retro versi flesso

Trattamento

IL trattamento è:
1)Sintomatico(antidolorifici all bisogno)e
2)Valutazione se correzione chirurgica(in forme acquisite dopo aver studiato la
paziente

2) Lateròdeviazione uterina

Frequenza con la quale si presenta

Meno frequente rispetto a retroversiflessione:

Se asse longitudinale dell'utero è inclinato verso bacino destra o sinistra


Eziopatogenesi

Ha la stessa eziopatogenesi di retrodeviazione

Clinica

Più spesso non sintomi

3)Prolasso utero-vaginale:

Definizione

Discesa dell'utero verso il basso con associato abbassamento delle pareti


vaginali

Presenza di rettocele e cistocele

Se in più si ha abbassamento di vescica o retto-------------------------Cistocele o


rettocele)

Donne maggiormente colpite

Più spesso colpisce le pluripare

Eziopatogenesi

A partire da fattori che comportano:


1)Alterazione all'apparato di sostegno o
2)Alterazione del piano perineale(per esempio parti con forcipe)

Fattori che favoriscono il prolasso uterovaginale


Vienne ad essere favorita poi da:

1)Aumentato della pressione endoaddominale(obesità,tosse cronica) e


2)Retroversione uterina
Classificazione secondo il grado di abbassamento

Grado I:

Discesa di parte di utero in vagina

Grado II:

Utero raggiunge rima vulvare

Grado III:

Tutto il collo o più fuori da rima vaginale

E più o meno associato a cistocele o rettocele

Clinica

Varia all' variare del grado di prolasso in genere:


1)Dolore sacrolombare
2)Peso in regione pelvica
3)Polachiuria e Incontinenza urinaria

Diagnosi:

1)Ispezione ed
2)Esplorazione vaginale

Trattamento:

Terapia chirurgica:

1)Plastica vaginale per riduzione del prolasso(ricostruzione dei mezzi di


sostegno di utero e vescica) o
2)Isterectomia vaginale se paziente è in menopausa
Alterazioni del ciclo mestruale

Dati statistici

Un dato statistico che si è evidenziato è che circa all'età di 37 inizia una perdita
di ovociti progressiva e lineare più marcata rispetto agli anni precedenti

Riduzione della qualita degli ovociti con il progredire dell'eta

Si è visto che superata questa età la qualità degli ovociti è minore (o comunque
sono meno gli ovociti ad avere buona qualità follicolare)

Eventi fondamentali che hanno luogo nella puberta


In pubertà devono accadere due eventi fondamentali:
1)Scomparsa inibizione della funzione riproduttiva(ripristino regolazione
ormonale per feed-back)e
2)Sincronizzazione delle strutture endocrine nella loro attività funzionale

E necessario che vi sia plasticità

Plasticita

Definizione
Si definisce comme la capacità di utero e strutture endocrine ad adattarsi ai
diversi stimoli)-------------------------

1)Prepubere-----------------Non picchi LH
2)Peripubare:----------------Picchi notturni di LH
3)Adulta:---------------------- Picchi LH pan quotidiani(passaggio graduale da una
fase all'altra)--------------------------------------------------Perciò possono aversi i primi
cicli postmenarca

Caratteristiche di questi cicli


Ciclo regolare ma anovulatorio(picco insufficiente per selezionare follicollo e
indurlo a maturazione)---------------------------------------------Per cui nel peri-post
pubertà cicli anovulatori e irregolari che vanno via via regolarizzandosi

35% delle femmine non fa cicli ovulatori dopo un anno dal menarca

Alcune femmine raggiungono regolarità rapidamente


Altre lentamente
Altre mai

Flusso mestruale normale

Determinazione del tempo normale


IL flusso mestruale normale avviene circa ogni 28-29gg

IL range è 23 fino a 35 giorni

Dura quattro fino a cinque giorni(Range 2-6 giorni)

Volume di sangue da perdite ematiche


Perdita ematica circa 50ml(sangue mestruale non coagula per l'attivita
fibrinolitica dei prodotti di disgregazione dell'endometrio

Oligomenorrea

Definizione
E l'allungamento patologico del tempo compreso tra due flussi

Amenorrea

Definizione
Più di 35 giorni e inferiore ai 6 mesi

Cause piu frequenti di amenorrea


Le cause più frequenti sono:
1)Anovulazione o malattie sistemiche spesso è preludio di amenorrea

Suggerimento per il mantenimento dell'ovulazione in oligomenorrea

In oligomenorrea in genere è conservata ovulazione

Poliminorrea:

Definizione

Vienne ad essere caraterizzata dal'aumentata frequenza dell'evento mestruale


per riduzione(meno di 21 giorni)del tempo intermestruale

Suggerimento per la conservazione della ciclicita del flusso

La ciclicità del flusso è communque conservata

Ipomenorrea

Definizione

Vienne ad essere caraterizzata da cicli regolari per ritmo ma con basso flusso in
quantita e durata

Se ciclo è ovulatorio in genere non si hanno cause endocrine

Più spesso sinechie uterine per esempio da raschiamento

Ipermenorrea

Definizione
Con questo termine si intendono due condizioni in cui si ha aumentata perdita
ematica:

a)Menorragia
b)Menometrorragia

(a)
Definizione
Flusso abbondante ma ciclico e regolare ovulazione in genere conservata

Cause
Le cause sono in genere sconosciute

(b)
Definizione
Si definisce comme una perdita ematica abbondante che inizia comme
mestruazione e che continua nel periodo intermestruale per alterata emostasi
uterina

Cause piu frequenti di menometrorragia

Sono:
a)Le endometriti
b)I Fibromi/polipi uterini
c)L'iperplasia dell endometrio e le difunzioni ormonali

Altre cause generali che provocano menometrorragia

Puo essere dovuto anche a cause generali quali:


1)Emopatie
2)Leucemie etc

Metrorragia

Definizione

Si definisce comme la perdita ematica che si verifica in periodo extramestruale


da:
A)Causa organica
B)Fenomeni disfunzionali

(A)
Per esempio:
1)Patologia gravidica o puerperale:
a)Minaccia d'aborto,
b)Aborto in atto
c)Patologia Trofoblasto,
d)Endometrite post abortiva

2)Lesioni intrauterine:
a)Polipi
b)Fibromiomi
c)Miomi
d)Adenomiosi

Più spesso abbiamo dei:

3)Fenomeni disfunzionali:
In genere a partire da alterazioni del rapporto tra estrogeni e progesterone:

Più spesso sono di minore entità e compaiono in stretta relazione temporale


rispetto a ovulazione o mestruazione--------------------------Per lo più se occasionali
non necessitano trattamento

Cause organiche e riferimento alla tipologia di cicli ove si presentano


In genere le organiche sono in cicli ovulatori

Cause disfunzionali e riferimento alla tipologia di cicli ove si presentano

Le cause disfunzionali sono in cicli anovulatori o comunque in cicli ovulatori ma


l'emorragia intermestruale non consegue ad ovulazione

Patogenesi delle forme disfunzionali

Stimolazione continua dell'endometrio da parte degli estrogeni non contrastanti


dall'azione del progesterone---------------------------------------Sviluppo asincrono di
stroma,ghiandole e vasi-------------------------------Sfaldamento atipico a scadenza
indeterminabile-----------------------------Trattamento mediante somministrazione di
Estroprogestinici

Dismenorrea

Definizione

Indica in genere il verificarsi di un flusso doloroso

Classificazione della dismenorrea

E classificabile in:

a)Primaria
b)Secondaria

(a)
Se a partire da fattori intrinseci alla fisiologia uterina------------------------Assenza di
alterazioni macroscopiche degli organi pelvici

(b)

E obiettivabile una patologia pelvica

Periodo di inizio del disturbo nella forma primaria


Nella primaria in genere si evidenzia in anamnesi che il disturbo risale all
menarca

Suggerimento per l'esordio alla menarca

Nella forma secondaria abbiamo uno esordio tardivo


Forma primaria

Clinica
1)Dolore crampiforme in zona pubica più irradiazione ai fianchi e coscie

Concomitante con l'inizio del flusso(talora antecedente di 1-2gg)-------Persiste


per 1-2gg

Spesso associato a:

2)Nausea
3)Vomito
4)Cefalea
5)Irritabilità

Attivita locale uterina della prostaglandine

Attualmente si ritiene che alla base della dismenorrea primaria vi sia aumentata
attività locale uterina di prostaglandine che inducono aumentata attività
contrattile del miometrio riduzione della soglia di attivazione degli stimoli
chimico/fisici-------------------------------------------Dolore

Cause di disminorrea secondaria

Sono:
1)Endometriosi,
2)Dispositivi intrauterini,
3)Flogosi pelviche,
4)Adenomiosi
5)Miomi/polipi uterini

Trattamento

Trattamento con inibitori della sintesi delle prostaglandine(per esempio fans)ed


Estroprogestinici

Amenorrea
Definizione

Si definisce la mancanza delle mestruazioni per almeno sei mesi

Amenorrea fisiologica

E fisiologica:
1)Prima della menarca
2)Durante la gravidanza
3)Nel puerperio
4)Durante lattazione,
5)Menopausa

Importanza che deriva da alterazioni del ciclo mestruale

L'alterazione del ciclo non è importante in sé in quanto perché è indice di


alterazioni di processo regolativo ovulatorio-----------------------Incoordinazione
funzionale tra sistema nervoso centrale e gonadi(asse riproduttivo)----Alterazione
della fertilita

Classificazione delle amenoree patologiche

Le amenorree patologie si dividono in:


a)Primarie
b)Secondarie

(a)

Menarca non si è mai avuto),

(b)
Si sono avuti cicli pregressi

Suggerimento per la classificazione e la sua utilita


La classificazione non è utile perché alla base possono esserci gli stessi agenti
eziologici

In generale se femmina ha 14/15 anni non ha ancora sviluppato i caratteri


sessuali secondari------------------------E primaria

Nella secondaria abbiamo:


1)Assenza mestruo per tre mesi(se prima ciclo era regolare),
2)6 mesi se prima ciclo era irregolare

Epidemiologia
3%-4% della popolazione

Cause principali di anatomia patologica


Sono 4 cause principali di anatomia patologica:
1)Ovaio policistico,
2)Alterazioni corticali
3)IperPRL
4)POF(Premature ovarian failure)

Classificazione eziopatogenetica

In base all sito anatomico dove avviene il primus morens:


1)Corticale
2)Ipotalamico
3)Ipofisario
4)Ovarico
5)Uterino
6)Cause ormonali extragenitali
7)Patologie e alterazioni sistemiche

(1)
Si ha alterazioni dei segnali diretti all ipotalamo provenienti da corteccia
cerebrale e nuclei sopratalamici in generale:
a)Stress psicofisico
b)Alimentare
c)Disturbi comportamento alimentare
In generale questa è la causa più frequente di amenorrea e irregolarità mestruali

Suggerimento per i livelli ormonali e accertamento necessario che dobbiamo


effetuare

Si hanno livelli variabili (in genere aumentati)di ormoni

Necessario però accertarsi che non vi siano altre lesioni organiche in altri distretti

Per esempio nel caso dell'anoressia:


a)GnRh,
b)LH,
c)FSH circa zero come tasso ematico

Talora persistono lievi picchi notturni di LH

(2)

Alterazioni dei nuclei ipotalamici per alterazioni:


a)Congenite
b)Acquisite

(a)
Deficit isolato GnRh talora associato ad anosmia cioe incapacità di sentire odori
più alterazioni genetiche tipiche

Più o meno associato ad altri deficit di RH

(b)

1)Tumori,
2)Traumi,
3)Metastasi tumorali(mammella,polmone)
4)Emorragie/ictus)
Suggerimento per i livelli di gonadotrofine e steroidi ovarici
In genere ridotti i livelli di gonadotrofine(GNT) e di steroidi ovarici-------
Amenorrea(mentre invece per cause corticali può aversi
dismenorrea,oligomenorrea)

(3)

Da alterazione dell'adenoipofisi:
a)Ridotta sintesi di FSH ed LH
b)In genere aumentata sintesi di prolattina(PRL)(induce riduzione funzionale di
gonadotrofine(GNT)

Cause che provocano alterazioni ad adenoipofisi

Puo essere provocato per esempio a partire da:


a)Adenoma ipofisario
b)Sindrome della sella vuota
c)Iatrogena
d)Sinrome di Sheenan

(a)
Adenoma ipofisario secernente PRL e altri ormoni)o non secernente

(b)
Condizione congenita in cui si ha atrofia subtotale di adenoipofisi------E presente
solo una piccola parte secernente prolattina(PRL)

(c)
Per esempio sulpiride ma molti farmaci agiscono su ipofisi---------------Aumentati
livelli di prolattina più riduzione delle gonadotrofine e steroidi ovarici(PRL
normali)
(d)
Necrosi emorragica adenoipofisaria peri/postpartum

Altri fattori
a)Alterazione dell trattamento chirurgico
b)Irradiazione
c)Panipopituitarismo familiare------------------------------------------------>Ridotti livelli
di gonadotrofine e steroidi ovarici(PRL normale)

(4)
Per esempio a partire da:

a)Mancanza di ovociti e follicoli


b)Incapacità di rispondere allo stimolo delle gonadotrofine
c)Inapropriatezza funzionale

Per esempio:
Disgenesie gonadiche:
a)Disgenesie pure,
b)Turner
c)Alterazioni cromosomi X e Y

POF(Premature Ovarian Failure)


In base all numero di follicoli presenti nel corredo ovarico della paziente)

Iatrogene

Per esempio antiblastici che provocano la lisi delle cellule germinali/


follicolari---------------------------------------------------------------------------------Aumentati
livelli di FSH e steroidi ovarici
Sindrome di Ovaio Policistico(PCOS)

Eziopatogenesi
Multifattoriale/sconosciuta:
Non dovrebbe stare tra le cause ovariche(visto che si misconosce il primus
morens)------------------------------------------------------------------------LH molto
aumentati più androgeni molto aumentati

Tumore ovarico funzionante

Livelli variabili ormonali ma in genere molto aumentati

In generale se FSH/LH molto aumentati costantemente penso che femmina sia


in menopausa

Se FSH/LH sono singolarmente aumentati più spesso alterati e non menopausa

(5)

Assenza o sua alterazione funzionale

Cause

Possono essere:
a)Cause congenite
b)Cause acquisite

(a)

1)Malformazioni:
a)Assenza,
b)Alterazione endometrio
c)Setto imperforato
d)Assenza cavo uterino
(b)

1)Sinecchie intrautero:
a)Flogosi
b)Rettocolite ulcerosa,
c)Radiazioni

In queste forme si ha un quadro endocrino regolare

(6)
1)Cause surrenaliche:
a)Iperplasia congenita surrenne

Per esempio la più frequente è:


a1)IL deficit di 21 idrossilasi,
a2)Cushing
a3)Tumori corticosurrenalici secernenti androgeni o estrogeni
a4)Insufficienza corticosurrenalica

2)Cause Tiroidee:
a)Ipotiroidismo
b)Ipertiroidismo)

(7)
a)Heart-failure/cardiovascolari
b)Emopatie(anemia)
c)Epatopatia(alterazione ormoni)
d)Alterazioni renali
e)Alterazioni intestinali,
f)Diabete

Ipotesi diagnostiche che dobbiamo valutare di fronte ad un paziente con


amenorrea
Perciò di fronte ad un paziente con amenorrea le ipotesi diagnostiche da valutare
sono:
1)In primis domandarsi se Amenorrea è primaria o secondaria (Valutare
Menarca,Sviluppo pazienti/pubertà,precoce,pubarca/telarca/gonadarca)

2)Se no pubertà:(pubertà ritardata(più frequente)anche maturazione puberale


discordante(no sviluppo mammario,si sviluppo peli pubici, ascelle)

Se anche questa ipotesi non è certa valutare pseudoermafroditismo,e se la


pubertà è stata raggiunta valutare le cause di amenorrea secondaria

Segni da valutare nel caso di una amenorrea fisiologica

Considerare che paziente non abbia gravidanza in corso(o amenorrea


fisiologica)valutare segni da:

1)Iperprolattinemia(Galattorea)
2)Segni iperprogesteronemia(PCOS,IperPRL)
3)Deficit estrogeni(POF,aumentati livelli di GNT)----------------------------Se niente
tutto ciò valutare altre patologie/cause iatrogene/miste /stress(origine corticale)

Trattamento

Deve essere funzione delle esigenze della paziente

Le richieste possono essere di tre tipi:


1)Ripristino dei cicli
2)Desiderio di una gravidanza,
2)Contraccezione

(1)
Trattamento estroprogestinico(per esempio per evitare osteoporosi) sia se è a
partire da sistema nervoso centrale che da tessuti periferici anche se è
necessario individuare la cause e tentare trattamento eziologico

(2)
Induzione ovulazione(non è detto che induzione ovulazione garantisca ciclicità
perciò tentare a indurre ovulazione solo se femmina ha desiderio di gravidanza:
a)Cause ovariche:
Tentare con estroprogestinici a stimolare sintesi LH/FSH

b)Correggere Ipotiroidismo con trattamento sostitutivo

c)Se iperPRLemia----------------------------------------------------------------Bromocriptina

d)Tentare a somministrazione in maniera pulsatile di GnRh

Sindrome ovaio policistico

Definizione

Rappresenta il disordine endocrino più frequente della popolazione femminile

Rappresenta la prima causa di alterazioni del ciclo anovulatorie

Caratteristiche dell'ovaio
L'ovaio si presenta:
a)Aumentato in dimensioni
b)Biancastro/albuginea è ispessita
c)Presenza di cisti/microcist (sono i follicoli successivamente sviluppati/atresici in
cui si osserva alterata maturazione follicolare

Caratteristiche nelle forme piu gravi


Nella forma più grave si osserva assenza di corpi lutei----------------- Significa
totale assenza di ovulazione

Questi sono quadri gravi/avanzati


Attualmente è molto più facile osservare quadri meno severi

Criteri diagnostici(2 su 3)

1)Oligoamenorrea,
2)Segni clinici/biochimici di iperandrogenismo
3)Ovaie policistiche(Ultrasuoni)------------------------------------------------Dopo che si
sono escluse altre cause(Tumore secernente androgeni,Cushing)

Suggerimento per i cicli ovulatori che puo presentarsi un paziente con PCOS
Paziente con ovaio policistico può talora avere cicli ovulatori (anche se rari e
Irregolari)per esempio paziente che ovula con ovaio policistico e
iperandrogenismo(è PCOS)

Paziente oligoovulatoria con ovaio policistico senza iperandrogenismo

Parametri che vengono ad essere esaminati in uno paziente con sospetto di


PCOS

Valuto:
1)Reperti ecografia
2)Segni di iperandrogenismo
3)Laboratorio

Clinica

Paziente può presentare quadro clinico molto variabile può aversi:

1)Aumentate dimensioni ovaio,


2)Alterazioni mestruali,
3)Anovulatorietà
4)Parciovulatorieta
5)Sterilità

Clinica da iperandrogenismo
1)Irsutismo
2)Alopechia
3)Seborrea
4)Aumentato tono muscolare
5)Obesità o calo ponderale

Laboratorio:

Dosando ormoni si rileva:

1)lperandrogenismo(androstenedione,testosterone,DHEAS+DHEA surrenalici)
2)Riduzione di 5-HBG(Sex hormons Binding Globuline)
3)Aumentato LH(in concentrazione plasmatica più frequente e intensità
pulsazione)

4)Aumentato rapporto LH/FSH

5)Iperinsulina piu insulinoresitenza

Ecografia

Si vedono bene i follicoli più il 12 follicoli tra 2 e 9 mm con dislocazione corticale


e midollare

Stroma ovarico abbondante ed iperecogeno

Dimensioni ovariche aumentate

Condizione clinica cronica e variabile

E una condizione clinica cronica che si presenta nelle diverse pazienti in modo
diverso in base alle diverse epoche di vita----------E una condizione evolutiva ed è
perciò suscettibile di rilevanti trasformazioni nelle diversi fasi biologiche della
femmina
Per esempio nella giovane possono aversi segni indicativi(per esempio da
iperandrogenismo)che scompaiono in età adulta

Ipotesi patogenetiche

1)Insulina e IGF-1
2)GnRH
3)Ovaio
4)Origine periferica
5)Origine genetica
6)Altre cause------------------------------------------------------------------------
Probabilmente causa multifattoriale per interazione delle diverse cause

Sembrerebbero che il primus Morens sia iperandrogenismo ovarico a partire


dalle cellule della teca del ovaio(forse su base genetica)mantenuto/stimolato da
fattori extraovarici

Discorso sui i livelli dell'insulina nella puberta


Sappiamo che in pubertà l'insulina aumenta a livello ematico in modo
fisiologico(cioè in tutte le pazienti)dovuto ad aumento del GH

Meccanismo d'azione della insulina e IGF-1

Insulina e IGF-1 hanno effetto mitotico positivo sulle cellule della granulosa

Inducono inoltre steroidogenesi(cioè insulina e IGF-1 potenziano l'effetto delle


gonadotrofine)---------------------------------------------------Si vienne ad avere eccesso
di ormoni

Se questa condizione si associa ad un'altra alterazione(per esempio alterazione


LH)---------------------------------------------------------Vi è uno stato di stimolazione
preesistente marcata di
iperandrogenismo----------------------------------------------------------------- Sindrome da
ovaio policistico

Non si conosce quale sia la causa di alterazione del LH(anche LH aumenta in


frequenza picchi ad entità picchi in pubertà)
Ipotesi ovarica:

Ovaio è il principale fattore di androgeni per esempio da alterata


presenza/funzione di citocromo P450(è l'elemento enzimatico che nell'ovaio
regola la produzione andro-estrogenica

Ipotesi genetica
Tendenza all'ereditarietà secondo modello di distribuzione autosomica
dominante X-Linked

Trattamento:
Visto l'aumentato rischio di sviluppare diabete e patologie cardiovascolari è
opportuno mantenere idoneo il proprio peso(B.M.I. è tra 19 e 25)

Obiettivi terapeutici

Sono:

1)Riduzione degli androgeni circolanti(in virtù delle relazioni dirette/indirette tra


insulina e iperandrosteronismo)

2)Migliorare funzione riproduttiva(in senso di ripristino ovulazione spontanea e


maggior sensibilità a trattamento di induzione ovulazione

Farmaci da utilizzare

Sono divisi in:

a)Farmaci che inibiscono il rilascio di insulina


b)Farmaci che aumentano la sensibilita periferica ad insulina
(a)
Sono:
1)Diazossido
2)Octreotide

(b)
1)Teoglitazone
2)Metformina
3)Gonadotropine
4)GnRh agonisti

(1)
Rimosso nel 2000 dal commercio per l'aumentata epatotossicità più altri effetti
collaterali

(2)
E un biguanide

Controindicazione che deriva dalla somministrazione di questo farmaco

Non vienne somministrato nel caso di insufficienza epatica/renale

Meccanismo d'azione di questo farmaco


Induce ridotta utilizzazione periferica del'insulina

Efficacia del trattamento con Metformina

IL trattamento con metformina si è visto essere efficace perche:

1)Riduce insulina periferica


2)Riduce testosterone circolante
3)Aumenta 5HBG

Vienne ad essere favorita ovulazione spontanea e % di gravidanza

Metformina migliora la risposta a trattamento con farmaci induttori del


ovulazione
Ciò si deve associare a trattamento per indurre ovulazione se paziente desidera
gravidanza o se vi sono indicazioni specifiche per questo obiettivo,per esempio
con Clamifenecitrato( progestinico)

Vantaggi e Svantaggi che derivando dal uso del Clamifenecitrato

1)Ha ridotti effetti collaterali,


2)Stimolazione ovarica,
3)Rischio di parto gemellare se maturano più follicoli

Gonadotropine

Rischio che puo presentarsi dal'uso delle gonadotropine

Esiste il rischio delle gravidanze plurigemellare

Prinicipi generali che dobbiamo seguire nel trattamento

In generale nel trattamento:

1)Necessario ridurre effeti collaterali da iperandrogenismo :


a)Irsutismo,
b)Seborea,
c)Alterazioni mestruali perché risultano sempre incomodi per la
paziente------------------------------------------------------------------------------
Metformina,Contraccettivi orali,Ciproterone acetato

2)Ripristinare ovulazione(Terapia ormonale estroprogestinica)

3)Evitare complicanze cardiovascolari metaboliche(Ipertensione,


obesità,dislipidemie,iperglicemia)----------------------------------------------Metformina

Effeti ben precisi che presenta il ciproterone acetato

Ciproterone acetato ha specifici attitudini anti androgenismo


Contraccezione:

Contraccezione personalizzata e suo scopo

In Italia si tende ad effettuare contrattazione personalizzata cioè volta a


soddisfare le esigenze della singola paziente per esempio cambiare metodo
contraccettivo se presenza di spotting

Spotting

Definizione

Vengono definiti comme delle piccole perdite ematiche inter mestruali

Classificazione dei diversi tipi di contraccezione

I diversi tipi di contraccezione si classificano in:

1)Ormonali
2)Barriera
3)Altri metodi non ormonali

(1)
a)Cerotto transdermico
b)Anello vaginale
c)Pillola)

(2)
a)Preservativo
b)Crema spermicida
c)Diaframma)
(3)
Ormai in disuso o comunque di provata non efficacia o comunque obsoleti:
a)Intrauterine Device(IND)
b)Coito interrotto

Indice di Pearl

Utilita di questo indice


È uno standard internazionale per valutare l'efficacia di un metodo contraccettivo

Definizione
Si definisce comme il rapporto tra numero di gravidanze nel tempo
considerato/numero di cicli mestruali durante i quali si fa contracezione

Più è basso l'indice di Pearl più efficace risulta il trattamento

Eta di inizione della contraccezione in Italia


In genere in Italia la femmina inizia la contraccezione prima dei 20 anni

Sui 30 si riduce l'uso di contraccettivi

Criteri e fattori che determinano la scelta del metodo contraccetivo


La scelta del metodo contraccettivo è personale/motivi personali/sociali anche se
talora l'anamnesi ginecologica(per esempio amenorrea,oligomenorrea)possono
indurre il ginecologo a consigliare specifici trattamenti

Contraccezione ormonale

Effeto primario
L'effeto primario è il blocco del ovulazione---------------------------------Utilizzo di
Estroprogestinici Ovario statico(effetti sul ovaio tramite alterazioni nell'increzione
di gonadotrofine)più nei tessuti bersaglio:
1)Alterazione del endometrio,
2)Alterazione del muco cervicale

Più spesso attualmente si utilizzano pillole e estroprogestinici

Componente estrogeno

La componente estrogenica è l'Etinilestradiolo:

E l'unica molecola estrogenica utilizzata

Composizione chimica
Estrogeno in cui è aggiunto un gruppo etinile

Effeto dall'aggiunta di questo gruppo etinile all'estrogeno


Lo rende molto più efficace sui tessuti bersaglio

Tipologie di progestinici che esistono


Tra i progestinici sono presenti numerose tipologie somministrate a dosi diversi:
1)Alte dosi
2)Medie
3)Basse
4)Ultrabasse

Parametri che vengono determinati a loro volta dalle diverse dosi


E il parametro che rende diverse le diverse pillole in termini di efficacia e degli
effetti collaterali

Classificazione:

Criteri in base alle quali si fa la classificazione

Si fa in base:

a)Alla dose di estrogeni


b)All tipo di progestinico
c)Allo schema posologico
(a)
Esistono dosaggi:
1)Medio-alti(50µg)--------------------------------------Oggi sono i più utilizzati
2)Bassi(30 µg),
3)Bassissimi(20 µg),
4)Ultràridotti(15 µg)

Per esempio se la femmina è fertile in giovane età evolutiva e a tutti costi non
desidera gravidanza--------------------------------------------Dosi più sostenute

Se paziente vuole contraccezione non è molto fertile,ha età elevata,ha già


manifestato effetti collaterali sgradevoli in
contraccezione---------------------------------------------------------------------Dosi
basse/ultrà ridotte

(b)
Ne esistono molti tipi diversi:

1)Di prima
2)Di seconda
3)Di terza generazione più nuovi
progestinici--------------------------------------------------------------------------Con ricerca si
è cercato di aumentata efficacia(o mantenerla costante)abbassando gli effetti
collaterali----------------------------------

Esistono prodotti derivati da:

1)Progesterone naturale---------------------------------------------------------
a)Clormadinone Acetato
b)Ciproterone Acetato
c)17idrossiP19norprogesterone
d)19 Nortestosterone

Meccanismo d' azione

Ha attitudini virilizzanti
Lo do se per esempio paziente ha distrofie vaginali,psicologiche

Non se per esempio ha già irsutismo:

1)Levonorgestrel
2)Gestodene
3)a-spironolattone

Attivita farmacologica da parte dell'a-spironolattone

Ha attitudini diuretiche residue e antiandrogeniche

(c)
In base allo schema posologico esistono forme:
1)Monofase a 21 giorni
2)Monofase a 24 giorni
3)Bifasico
4)Trifasico
5)Progesterone solo

(1)
Estroprogestinici tutto il ciclo poi sospensione per 7 giorni in dosi variabili,

(2)
Per le forme con dosi ultràridotte----------------------------------------------4 giorni
pausa

(4)
Cioè prima estrogene poi progesterone in maniera sequenziale più complicato
ma con il fine di ridurre dosi di ormoni assunte più per mimare l'andamento
ciclico biologico delle ormoni sessuali) più si usano sono in certi tipi di pazienti

(5)
Solo in alcuni pazienti con peculiarità specifiche

Esempi di pillola
Alcuni esempi di pillola in ordine di decrescente di quantità di estrogeni sono:
1)Norogyn(levonestrogel),
2)Diané(Ciproterone acetato piu etinil estadione),
3)Ginoden(gestodene)
4)Yasmine(Drospirenone)
5)Arianna(Gestodene)
6)Nuvaring(Anello endovaginale)
7)EDCA(Cerotto transdermico)

Suggerimento per la dose di questo ultimo e la sua efficacia


Con dosi basse/ultrà basse di ormone da 1960 circa(quando è iniziato
trattamento anticoncezionale)si sono avute sempre nuove evoluzioni alla fine di
aumentare l'efficacia e ridurre gli effeti collaterali(diminuendo le dosi)

Non è detto che la pillola di ultima generazione sia più efficace o meglio tollerato

Vantaggi di avere base dosi di estrogeni

Sono:

1)Ridotto effetto procoagulante


2)Ridotta stimolazione sistema renina-angiotensina-aldosterone
3)Ridotta sintesi epatica di trigliceridi e VLDL,
4)Ridotti effetti collaterali soggettivi
5)Ridotto rischio di carcinoma della mammella(??discusso)

Svantaggi

1)Ridotta stimolazione epatica alla sintesi di 5-HBG(BG,TBG(Testosterone)


2)Ridotta sintesi di HDL
3)Maturità del endometrio(bleeding/spotting)
4)Ridotta protezione della massa ossea

Rapporto fra la riduzione di dosi di estrogeni e den andamento dell'indice di


Pearl
Comunque alla riduzione di dosi di estrogeni e progesterone l'indice di pearl
rimasto costante
Controindicazioni alla pillola:

Possono essere distinte in:


A)Assolute
B)Relative

(A)
1)Alterazioni cardiocircolatorie:
a)Trombosi venosa profonda
b)Trombofleviti,
c)Patologie cerebrovascolari o coronariche,
d)Insufficienza epatica(o riduzione della funzionalita epatica),
e)Tumore(in organi sessuali)
f)Dislipidemie
g)Età over 40 più fumatrice

(B)
1)Ipertensione
2)Epilessia
3)Diabete

Classificazione delle pazienti in categorie a rischio


In genere si dividono le pazienti in categorie di rischio:

1)Prima categoria---------------------------------------------------------------No rischi

2)Seconda categoria--------------------------------------------------------------
Benefici>rischi

3)Terza categoria------------------------------------------------------------------
Rischi>benefici

4)Quarta categoria------------------------------------------------------Controindicazione
Farmaci e interazione a contraccettivi

Alcuni farmaci possono:


1)Aumentare l'effetto della pillola(effetti collaterali)o
2)Ridurre(rischio gravidanza) per esempio

a)Antibiotici
b)Antiepilettici
c)Psicofarmaci
d)Antiretrovirali
e)Vitamina C

(a)
1)Peniciline
2)Tetracicline(non interazioni se contraccezione fatta con cerotto trasdermico)
3)Amminoglucosidi

(b)
Sono:
1)Fenobarbitali
2)Carbamazepina

(c)
Metadone

Degli accertamenti che è necessario intraprendere in una paziente che desidera


iniziare trattamento anticoncezionale

Sono:

1)Accurata raccolta da anamnestica ginecologica

2)Visita ginecologica,
3)Profilo emocoagulativo

Utilita del ecografia della pelvi

Faccio ecopelvi se sospetto di trovare alterazioni

Utilita dell'anamnesi

Valutare anamnesi personale/familiare per patologie trombotica

Effetti collaterali:

Vengono classificati in:

1)Da iperestrogenismo:
a)Nausea
b)Vomito
c)Alterazioni gastroenteriche
d)Edemi
e)Aumento ponderale
f)Cefalea
g)Mastodinia(dolore mammaria)

2)Da deficit estrogeni:


a)Sudorazioni
b)Vampata
c)Irritabilità
d)Metrorragie intercorrenti

3)Da iperprogesterone:
a)Astenia
b)Ridotto libido
c)Depressione premestruale

4)Da deficit della progesterone:


Spotting e metroraggie intercorrenti

5)Da iperandrogenismo:
a)Aumento del peso
b)Aumento dell'appetito
c)Acne
d)Caduta dei capelli
e)Cute e pelle grassi
------------------------------------------------------------------------------------------ Se
progesterone ha attivita androgenica

Cause di sospensione trattamento con pillola:

A)A partire dal paziente:


1)Aumento del peso
2)Ritenzione idrica
3)Alterazioni mestruali,
4)Potenziali alterazioni della salute

B)A partire dal medico:


Prende:
1)Cefalea
2)Alterazione della regolarità mestruale

Effetti cardiovascolari di trattamento anticoncezionale orale

Suggerimento per i progestinici della III generazione

Studio inglese degli anni 90 ha evidenziato che effetti cardiovascolari sono


causati per lo più per progestinici di terza generazione(sarebbero cioè quelli con i
rischi più elevati):

1)Trombosi venosa,
2)Embolia Polmonare,
3)Infarto del miocardio,
4)Stroke attacco ictus

Suggerimento per gli anticoncezionali delle primissime generazioni

Agli anticoncezionali di primissime generazione(1960 circa)la causare era


imputata alle dosi elevatissime di estrogeni
Accidenti che accompagnano il trattamento estroprogestinico anticoncezionale

Trattamento estroprogestinici anticoncezionale originerebbe con un aumento


certo degli accidenti vascolari venosi(aumentata incidenza trombosi venosa
profonda da 1 per 100000 mila a 7 per 100000)considerando anche altri fattori di
rischio)

Per quello che concerne accidenti arteriosi il ruolo di trattamento


anticoncezionale orale è più labile cioè ci assoma si assomma ad altri fattori di
rischio/protezione:

Se paziente non ha altri fattori di rischio non dovrebbe controindicarsi trattamento


anticoncezionale

Pillole e carcinoma del seno

Attualmente non se ne conosce la correlazione

IL mondo scientifico sostiene che anche se c'è correlazione diretta questa è


molto poco incisiva (cioè è necessario che vi sono altri fattori di rischio)

Effetti benefici della pillola:

Pillola può correggere:


1)Irregolarità mestruale,
2)Anemia( se alla base vi è ipermenorrea),
3)Dismenorrea,
4)Sindrome premestruale,
5)Iperandrogenismo(acne,seborrea,Irsutismo,sindrome da ovaio
policistico(PCOS)

6)Effetto osteoprotettivo(si ha se trattamento ormonale adeguato a peculiarità


specifiche della paziente),
7)Endometriosi
Trattamento con pillola
Trattamento con pillola riduce del 40% rischio di tumore ovarico e del 50%
rischio di tumore a endometrio

Potrebbe avere ruolo protettivo nei confronti del carcinoma colon-retto

Alternative a pillola sono:


1)Cerottio
2)Anello Vaginale

(1)
Si colloca una volta/alla settimana per tre settimane più una settimana riposo

Con estroprogestinici classificati come anticoncezionali a basse dosi

Indice di pearl
Indice di pearl 1 (molto buono)

(2)
Si colloca per tre settimane in vagina più una settimana riposo

Estroprogestinico classificato tra anticoncezionali a bassissima dose ormonale

Questi due dispositivi hanno il vantaggio rispetto alla pillola di:

a)Maggiore compliance della paziente,

b)Salto del metabolismo di primo passaggio epatico

c)Livelli plasmatici ormonali costanti


Sterilità

Infertilita

Definizione
Si definisce l'incapacità di portare a termine una gravidanza sino alla nascita di
un figlio

Sterilita

Si definisce la mancanza del concepimento dopo 12 mesi di rapporti regolari non


protetti

Fattori che influenzano la fertilità

1)Età
2)Frequenza di rapporti sessuali
3)Tempo di ricerca del figlio

(1)
Dopo 37 vi è jump e inizia un depauperamento più rapido dei follicoli ovarici

All'aumentare dell'età riduce il percentuale di concepire valido in maschio e


femmina ma molto più vero nella femmina.

(2)

Più alta è la frequenza più alta il percentuale di concepimento

(3)
In genere il 65% delle coppie che prova ad avere figli ci riesce entro un anno

Vi sono poi veri e propri fattori di rischio per infertilità:

a)Età
b)Obesità
c)Grave condizione clinica,
d)Patologie genitali nella femmina(endometriosi,PID,IVD pregresso, anamnesi
familiare positiva per POF)
e)Cause iatrogene

Suggerimento per il pericolo che riguarda le donne obese


Massa grassa fa steroidogenesi:Obesa rischia infertilità(obesa riduce peso:torna
fertile)

Cause più frequenti di sterilità nella femmina

1)Fattore cervicale(5 fino a 10%):


a)Anatomiche-----------------------------Conizzazione
b)Funzionali-----------------------------Muco,Flogosi

2)Fattore uterino(5 fino a 10%):


a)Sinnéchie intrautero,
b)Malformazioni uterine,
c)Polipi,
d)Miomi

3)Fattore tubarica(35%):
a)Alterazioni anatomico-funzionali
b)Alterazioni congenite/acquisite
b)Stenosi

4)Fattore endocrino(35%):
a)Anovulazione:
a1)Amenorrea,
a2)Alterazione corpo lutteo,
a3)IperPRLemia,
a4)Iperandrogenismo

Cause di sterilita maschile


Sono meno conosciute rispetto a cause femminili:

1)Criptoorchidismo
2)Varicocele
3)Traumi Testicoli
4)Epididimiti/Prostatiti(per esempio da parotite),
5)Iatrogene più cause sistemiche/endocrine

Sterilita secretoria

Definizione
Si dice sterilità secretoria(10% circa)il fenomeno del no produzione o ridotta
produzione di spermatozoi

A)Congenite
Endocrine o cromosomiche

B)Acquisite
1)Varicocele
2)Criptoorchidismo
3)Orchite

C)Escretoria
40% circa:
1)Traumi
2)Trattamento chirurgico
3)Flogosi

Diagnosi

Studio in maschio e femmina

Studio nella femmina

Nella femmina dobbiamo valutare:


1)Ovulazione piu
2)Pervieta delle tube e morfologia del utero
3)Esami genetici

(1)
a)Anamnesi
b)Dosaggio ormonale)

(2)
a)Ultràsuono,
b)Isterosalpingografia
c)Isteroscopia
d)Laparoscopia

(3)
Per esempio mappa cromosomica

Studio nell maschio


1)Esame sperma:
a)Quantità spermatozoi,
b)Mortalità,
c)Morfologia,
d)Leucociti in sperma piu test cromosomi

Trattamento:

Eziologico:

Se cause ormonali(maschio o femmina)tentare trattamento endocrino se no


tecniche di riproduzione assistita

Menopausa

Definizione

Corrisponde all'ultima mestruazione(alla quale non ne seguono altre per almeno


12 mesi)
Periodo di comparsa

Compare nel periodo del climaterio(pre,peri,post menopausa)-----Poi senilità

Tra 46 e 55 anni in media a 49 anni

Classificazione della menopausa a seconda dell periodo si comparsa

A)Tardiva: 55
B)Precoce 40---------------------Premature Ovarian Failure

Caratteristiche della premenopausa

In premenopausa:Ovulazioni sempre meno frequenti più irregolarità


mestruali,oligomenorrea

Fenomeno caratteristico che si presenta durante la menopausa o nel tempo


subito dopo la menopauda

In menopausa e periodo subito conseguente si ha e


ipoestrogenismo(osteoporosi,aumentato rischio cardiaco)

Quadro ormonale

E basso livello degli estrogeni e progesterone


Alti livelli LH e FSH

Perimenopausa

Durata
Dura circa 2 fino a otto anni:

Cicli regolari(per lo più accorciamento fase follicolare)

Fasi ormonali:

I
FSH alto
Estrogeni costanti o in aumento

Progesterone basso ciclicita e ovulazione mantenute

II
Aumentato LH e FSH in modo continuo

Estrogeni bassi(Inizio sintomi ipoestrogenismo)

III

FSH e LH molto alti


Estrogeni molto bassi

Ovulatorieta e ciclicità negativa (come unico ormone sessuale resti estrone


atipico di menopausa)

Clinica
Quattro punti in cui si ha alterazione:

1)Alterazione endocrino-metaboliche(vampata,sudorazione Cardiopalmo)


2)Alterazione ossa(osteoporosi)
3)Alterazione psichiche(alterazione dell'umore,depressione alterazione del
comportamento
4)Alterazione del trofismo genitale dipendente per lo più da alterazioni estrogeni

Oltre a ciò può aversi:


1)Aumento del peso
2)Aumento delle dislipidemie
3)Aumento degli ipertiroidismi
4)Insulinoresistenza
5)Aumento della pressione arteriosa

Trattamento

E ormonale con estrogeni(eventuale associazione con


progesterone)----------------------------------------------------------------------- Protezione
osso,cuore e vasi,organi genitali
Lesioni benigni dell'utero

Definizione

Si parla di miomi,fibromi,leiomiomi sono circa sinonimi(prevale più o meno il


componente muscolare/fibrosa)

Origine istologica di questo tumore

Origina da cellule muscolari del miometrio

Epidemiologia

Frequenza con la quale si presenta questo tipo di tumore

E il tumore ginecologico più frequente(20% delle femmine over 35 anni)

Massima incidenza

Massima incidenza 40-50 anni-------------------------------------------------In


menopausa cessa l'attività di estrogeni----------------------------------Gli organi
bersaglio si riducono anatomicamente/funzionalmente e il fibroma si riduce in
dimensioni----------------------------------------------Non scompare

Anatomia patologica

Consistenza dura,fibrosa,biancastra,senza capsula(ma ricoperti da strato


connetivale)----------------------------------------------------------------->
E perciò possibile effettuare enucleazione pochi millimetri/molti centimetri

Fattori di rischio
1)Familiarità
2)Estrogeni(è patologia del'età fertile),
3)GH
4)Gravidanza(induce fibromi perché in gravidanza aumentano gli estrogeni e
HPL aumentate)

Suggerimento per il monitorragio del paziente

Comunque anche se paziente è in menopausa è indicato monitorare le


dimensioni della fibroma poiche talora ha crescita
esuberante---------------------------------------------------------------------------Trattamento
chirurgico

Trattamento dei grandi e dei piccoli fibromi


In generale in grandi fibromi facciamo trattamento chirurgico ma comunque in
generale c'è la tendenza di trattamento conservativo sempre

In piccoli fibromi--------------------------------------------------------------------Follow-up

In gravidanza
In gravidanza sarebbe indicata la rimozione pregravidanza lo paragrafo se il
ritrovo a gravidanza

Rilievo di fibromi in gravidanza iniziata

Se li trovò a gravidanza iniziata la tendenza è lasciarli e monitorare (se


dimensioni cadono)

Se le dimensioni aumentano facciamo rimozione(però è intervento delicato


perché utero è ipervascolarizzato in gravidanza)---------------------Se più di 1-1,5
cm

Classificazione
Sono:
1)Sottomucosi
2)Inramurali
3)Sottosierosi
4)Infralegamentari
5)Cervicali

(1)
Sporgono in cavo uterino

(3)
Sporgono in cavità pelvica

Ulteriore classificazione dei fibromi sottosierosi


Possono essere classificati in:
a)Sessili o
b)Penducolati

(4)
Per lo più tra le pagine del legamento largo--------------------------------95% corpo
utero

(5)
5% nel collo dell'utero

Clinica:
1)Asintomi
2)Peso gravativo pelvico
3)Menometrorragia(più spesso----------------------sottomucosi)
4)Dolore,
5)Compressione(retto,vescica,uretere),
6)Ipofertilità

Diagnosi
1)Visita ginecologica Bimanuale
2)Eco Pelvi
3)Transaddominale o Transvaginale
4)Isteroscopia

(1)
Due dita in vagina piu mano in addome------------------------------------- Aprezzo
utero

Ovaio e tube invece non si dovrebbero percepire

(2)
Diagnosi certa e precisa numero sede,dimensioni miomi

(3)
Più comode se paziente obesa necessaria vescica piena

(4)
Nelle forme sottomucose---------------------------------------------------------Endoscopia
nel cavo uterino

In ambulatorio in più si fa biopsia

Una volta si procedeva con raschiamento per ogni mioma ora


no------------------------------------------------------------------------------------- Follow-up o
rimozione

Diagnosi differenziale

1)Fibromi/miomi,ovarici
2)Leiomiosarcoma
Trattamento
In base a:
1)Dimensioni,
2)Sintomi,
3)Età
4)Desiderio gravidanza(anche se atteggiamento è conservativo

Ridotte dimensioni e asintomatici---------------------------------------------Follow-up(1


cm o meno)

Se dimensioni alti e sottomucoso---------------------------------------------Asportazione


in isteroscopia

Aumentate dimensioni o sintomi positivi------------------------------------Trattamento


chirurgico(In isteroscopia,Laparoscopia,Laparotomia se complicanze)

Terapia medica

È possibile ma non ha finalità curative


1)Progestinici,
2)Analoghi di GnRh:

Blocco funzionale ipofisi(menopausa farmacologica------------------------------------


>Ridotte dimensioni

Si applica talora in pretrattamento chirurgico se dimensioni sono alte anche se


perdo i fibromi con dimensioni bassissime è temporaneo poiche appena
sospendo le dimensioni tornano alla normalita

Patologia Benigna del Endometrio

Polipi endometriali
Formazione iperplastica che cresce indipendentemente dal restante endometrio
Polipi del canale cervicale e esame con il quale si possono essere osservati

Esistono anche polipi del canale cervicale visibili in esame obiettivo ginecologico
mediante Speculum

Eta colpita

Più spesso 30-45 anni

Suggerimento per la natura benigna di questa patologia e per la probabilita ad


una evoluzione maligna
E una patologia benigna ma può essere base per lo sviluppo di neoplasie

Clinica
Più spesso:
1)Asintomatica
2)Menometrorragia
3)Dolore

Diagnosi
1)Ecopelvitransvagina,
2)Istero ultràsuonografia
3)Isteroscopia
4)Biopsia

Trattamento:
1)Chirurgico-------------------------------Polipectomia

Rischio che puo emmergere dallo svolgimento dell raschiamento


Non raschiamento perché possono residuale pezzi di lesione
Ipertrofia endometrio

Definizione

Si definisce comme la proliferazione esuberante dell'endometrio sotto l'azione


degli steroidi ovarici

Tipologie di ipertrofia del'endomentrio che possiamo avere

Può aversi:
1)Iperplasia ghiandolare semplice,
2)Iperplasia edematosa complessa,
3)iperplasia atipica

Clinica

Menometrorragia

Trattamento:

1)Terapia medica orale con progestinici


2)Sistema intrauterino medicato con progesterone(IUS)
3)Trattamento chirurgico con ablazione isteroscopica del endometrio,
4)Isterectomia

Displasia cervice e carcinoma cervice

Porzioni della cervice che vengono ad essere colpite

Sia:
1)In portio(epitelio pavimentoso------------------------------------------------ carcinoma
squamoso)sia
2)In canale cervicale(epitelio ghiandolare---------adenocarcinoma)in più ci sono
3)Delle forme miste è possibile fare diagnosi precoce

Strutture che vanno ad essere asportate


In trattamento chirurgico è necessario asportare tumore più parà metrio più
legamento cardinale se non difusione tumore(in più asp portare anche arteria
uterina

Origine della cervicocarcinoma


IL cervicocarcinoma origina da lesioni preinvasive( che hanno potenziale
neoplastico maligno)

Suggerimento per la necessita di diagnosi che dobbiamo effetuare

E perciò necessario fare diagnosi perché la lesione è preinvasiva (finché è


displasia/carcinoma in situ non sono ancora carcinoma sono all di sopra della
membrana basale

Frequenza con la quale si presenta

E oggi raro

Eta colpita

Risulta più frequente verso 40/50 anni

IL carcinoma della cervice è tipico di età fertile

Suggerimento per l'eta maggiormente colpita dal carcinome del endometrio

Invece il carcinoma del endometrio è tipico di menopausa

Fattori di rischio
1)HPV infezione(per lo più 16,16,31,33,35)--------------------------------Sessualmente
trasmesso

2)Numero di partners
3)Fumo
4)Alcool

Dal 1930 all 2000 è ridotto moltissimo grazie a prevenzione

Screening

Tecniche di screening

Si fa lo screening attraverso:

1)Pap Test
2)Colposcopia

(1)
Individua displasia/cadenza annuale in romagna gratis una volta ogni tre anni:

I grado:
No displasia

II grado:
No displasia

III grado:
Sospetta

IV grado:
Certa

V grado:
Francamente neoplastico

Numero di prelievi e porzioni ove si fanno


Si fanno due prelievi:
1)Nella portio e
2)Uno nel canale
(2)
Tipizzazione HPV(16,18,31,35,35)

Classificazione

Si stila classificazione CIN:


1)Displasia lieve
2)Displasia moderata
3)Displasia grave/carcinoma in situ

Si ha anche classificazione di Betesda

Vaccino anti-HPV

Suggerimento per il suo costo


E disponibile ma con prezzo eccessivo

In Italia gratis per femmine under 12 o femmine infettate(lo si sta facendo)

Suggerimento per la sua efficacia


Sembra avere ottima efficacia per lo più in chi non è ancora stato
contagiato(femmina under 12)

Trattamento

Lesioni precancerose

A)Lesioni a basso grado


B)Lesioni a medio-alto grado(CIN-2-CIN-3)

(A)
1)Follow-up (CIN-1, talora CIN-2)

(B)

Conizzazione
Trattamento conservativo in cui si asporta un cono di tessuto del canale cervicale
più o meno fino ad orifizio uterino interno

Cancro della cervice uterina

Stadiazione Figo:

Stadio 0:

Carcinoma in situ

Stadio I
Confinato in utero(con più o meno sottotipi in base alle dimensioni)

Stadio II
Tumore esteso localmente

Stadio III
Tumore esteso localmente in modo ampio

Stadio IV
Diffusione extrapelvica

Grading
In base alla differenziazione istologica:

G1(Ben differenziato)
G2(Moderatamente differenziato: 90%)
G3(Indifferenziato)-----------------------------------------------------------------Ciò vale sia
per carcinoma squamoso che per adenocarcinoma(squamoso è il più frequente)
Prognosi

Parametri che determinano la prognosi

In base all'invasione:
1)Linfonodale
2)Per stadio
3)Per grado

Vie di trasmissione

Sono:
1)Per diffusione
2)Per contiguità
3)Ematica
4)Linfonodale

(2)
Più spesso---------------------------------------------------------------------------a)Parametrio
b)Legamenti,
c)Mesi,
d)Utero,
e)Vescica,
f)Vagina,
g)Retto

(3)
Rara

(4)
Parametrio ricco in vasi linfatici------------------------------------------------Linfonodi
della fossa otturatoria----------------------------------------------- Linfonodi
iliaci(Necessaria Linfoadenectomia)

Clinica

Parametro che la determina


Varia a seconda dello stadio

Nelle fasi avanzate:


1)Perdite ematiche
2)Dolore gravativo,
3)Gonfiore
4)Alterazione della minzione e dell'evacuazione

Diagnosi
1)Biopsia(prima di trattamento necessaria stadiazione:Biopsia)
2)TAC,
3)Risonanza magnetica
4)PET

Trattamento
1)Forme preinvasive--------------------------------------------------------------Conizzazione

2)Tumore microinvasivo--------------------------------------------------------- Conizzazione


piu linfoadenectomia radicale

3)Tumore francamente invasivo-----------------------------------------------Asportazione


lesione in forme avanzante asportazione utero, ovaie,vagina
superiore,parametri,linfonodi pelvici(fino agli iliaci)-----In laparoscopia

Associazione con chemioterapia e radioterapia(neoadiuvante)

Carcinoma endometrio

Frequenza del carcinoma del endometrio

E il tumore più frequente nelle femmine

E il 4 tumore più frequente in assoluto dopo il carcinoma della mammela e


carcinoma del polmone
Eta colpita
E tipico della menopausa e della premenopausa

Ruolo funzionale della contracezione


La contraccezione induce riduzione del tasso di insorgenza(che dura per alcuni
anni dopo sospensione della pillola)

Patogenesi:

Fattori di rischio sono:


1)L'obesità
2)Menarca precoce/menopausa tardiva,
3)PLOS(Sindrome di Ovaio Policistico)
4)Utilizzo di estrogeni senza progesterone(per esempio in pazienti femmine con
disgenesia gonadica:Estrogeni durante pubertà)

Anatomia patologica

Possiamo distinguere due forme:


1)Forma circoscritta
2)Forma diffusa

(1)
a)Polipi
b)Ulcerazione
c)Nodulo
d)Polifocale

(2)
In tutta la superficie del endometrio in genere è adenocarcinoma

Grado di differenziazione
G1-G5
Diffusione
1)Estensione diretta,
2)Linfatica
3)Ematica

Diagnosi

Isteroscopia
La diagnosi è possibile con screening efficace come Pap
test--------------------------------------------------------------------------------- perche
necessario ingresso in cavo uterino giacche le cellule raccolte in vagina da
desquamazione uterina giungono in vagina alterate

Diagnosi si fa con isteroscopia(con Biopsia)

Ecografia
Studio dell'approfondimento verso miometrio

Clinica
1)Metrorragie(per lo più in postmenopausa)
2)Leucoxantorrea
3)Dolore in stadi tardivi

Stadiazione

Stadio I
Utero

Stadio II
Interessamento cervicale

Stadio III
Interessamento peritoneo-pelvico
Stadio IV
Interessamento altri organi più o meno distanti(per esempio anche retto/vescica)

Trattamento:

1)Isteroctomia totale
Ovariosalpingectomia bilaterale + colpectomia superiore in laparotomia più o
meno resezione linfonodi regionali/in genere tumore è ben confinato nelle pelvi)

2)Più o meno radioterapia e


3)Chemioterapia