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Lezione 39

RENE

Gli elementi importanti per la struttura renale da ricordare


sono vari, soprattutto a livello microscopico.
I reni sono due, destro e sinistro, posti nella cavità
addominale, ai lati della colonna vertebrale, in regione
lombare. I reni sono posti in posizione retroperitoneale.
I reni contengono i glomeruli renali che formano l’unità
funzionale del rene stesso, e in entrambi i reni abbiamo circa
un milione di glomeruli renali. I glomeruli renali sono situati
nella corticale del rene, mentre la loro porzione allungata,
rappresentata dall’ansa di Henle, si approfonda nella
midollare renale. Quindi la midollare del rene è composta
dall’ansa di Henle dei glomeruli renali, i quali invece sono collocati nella corticale a diversi livelli,
un po’ più in superficie o un po’ più in profondità.
La parte più esterna è quindi quella di localizzazione dei glomeruli, mentre quella più interna è
invece quella della localizzazione delle anse di Henle.

Il glomerulo è struttura di
passaggio tra l’ambiente
interno e l’ambiente
esterno. Il glomerulo
riceve un’irrorazione
arteriolare, al glomerulo
arriva un’arteriola
afferente, l’arteriola
afferente forma un
groviglio di vasi più
piccoli, molto simili nella loro struttura ai vasi capillari, ma che non vengono definiti capillari, ma
prendono il nome di rete mirabile. Questa contiene dei capillari glomeruli che dal punto di vista
funzionale differiscono dai capillari sistemici o polmonari veri e propri nei valori di pressione che
troviamo al loro interno.
Da una parte abbiamo un’arteriola afferente, da una parte abbiamo un’arteriola efferente, quindi si
capisce che il regime pressorio che vige nel sistema dei piccoli vasi che formano la rete mirabile è
un regime di pressione tipica non dei capillari, ma delle arteriole; quindi all’interno dei capillari
glomerulari avremo una pressione che può variare tra i 70- 80 mmHg di pressione. Ricordiamo
invece che la pressione dei capillari sistemici, e ancora di più di quelli polmonari, è molto più bassa.

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Abbiamo quindi l’ingresso di un distretto arteriolare che forma questa matassa di capillari
glomerulari, che viene chiamata rete mirabile, che poi riformano un’arteriola efferente.
L’arteriola efferente forma invece capillari allungati che decorrono lungo il percorso dell’ansa di
Henle, vengono chiamati vasa recta. Questi hanno un’importanza funzionale molto rilevante,
perché questi capillari sono quelli che consentono al tessuto interstiziale renale di mantenersi al suo
normale stato di idratazione, nonostante, come vedremo, ci siano dei flussi spaventosi di acqua
attraverso questi interstizi.
Quindi il capillare vero e proprio, paragonabile a quelli che abbiamo visto negli altri tessuti, non è
all’interno del glomerulo, qui c’è un plesso arteriolare, ma è invece lungo l’ansa di Henle.
Attorno a questa matassa di capillari glomerulari c’è una capsula, capsula di Bowmann. In questa
capsula viene riversato l’ultrafiltrato.
Il filtrato glomerulare è il liquido che trasuda dai capillari, che
viene filtrato dai capillari, e che viene a trovarsi all’interno della
capsula di Bowmann. Dalla capsula glomerulare, capsula di
Bowmann, si diparte un tubo arrotolato a formare una specie di
matassa intorno al glomerulo. La prima parte di tale tubo prende il
nome di tubulo contorto prossimale. Il tubulo contorto
prossimale ha quasi esclusivamente attività assorbente, assorbe
acqua e altri soluti. Il tubulo contorto prossimale incomincia ad
approfondare nella midollare e va a formare l’ansa di Henle.
L’ansa di Henle è formata fondamentalmente di due porzioni, è
un’ansa fatta a forcina. È la base meccanicistica del
funzionamento del rene: un rene è tanto più efficiente, quanto più
è lunga la sua ansa di Henle. Nella scala evolutiva gli animali che hanno il sistema renale più
efficiente, in termini di risparmio di acqua, sono quelli che hanno l’ansa di Henle più lunga. L’ansa
di Henle è quindi il fulcro dell’attività renale.
L’ansa di Henle è un’ansa a forcina, costituita da un tratto discendente e un tratto ascendente,
parallelo a quella discendente. È molto importante che il tratto ascendente sia parallelo a quello
discendente e che i due tratti siano molto vicini tra loro.
Al tratto ascendente dell’ansa di Henle, che risale verso la corticale, fa seguito il tubulo contorto
distale, il quale si aggetta nel tubulo collettore. Il tubulo collettore è un po’ la via ultima di uscita
di tutti i nefroni, unità funzionale del rene.
In un dotto collettore vanno a terminare molti nefroni; nel dotto collettore vanno a riversarsi i
prodotti finali dell’elaborazione di vari nefroni.
La struttura poi prosegue formando le varie papille che si riversano nelle pelvi e poi nell’uretere.
Noi non ci occupiamo di questa parte terminale, ma parleremo solo di nefrone.
Che rapporto c’è tra il glomerulo e il tubulo contorto distale? Il tubulo contorto distale si va ad
insinuare nel trigono formato dal glomerulo stesso, dall’arteriola afferente, e dall’arteriola efferente.
Questa posizione del tubulo contorto distale è molto importante perché le cellule sul pavimento del

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tubulo contorto distale compongono una struttura molto particolare: macula densa. La macula
densa è una struttura con cellule un po’ differenziate, che sono in grado di recepire sia la pressione
osmotica che c’è nel tubulo contorto distale, e la pressione osmotica che c’è nel tubulo contorto
distale è un indice di come il nefrone ha funzionato, e inoltre è in grado di rilevare anche la
pressione arteriolare che c’è nell’arteriola afferente.
Quindi la macula densa recepisce la pressione vascolare nel glomerulo e nel contempo risente
dell’elaborazione, risente cioè di come il nefrone ha elaborato il filtrato glomerulare. Il filtrato
glomerulare è il flusso di liquido che passa da questi capillari e si riversa nella capsula di Bowmann.
Il filtrato glomerulare percorrerà questa serie di tubi del nefrone per arrivare a livello del tubulo
contorto distale, che passa di nuovo dal glomerulo, e al glomerulo arriverà diverso da come è
entrato nel glomerulo stesso, perché nel frattempo ha elaborato l’ultrafiltrato nel passaggio
attraverso il tubulo contorto prossimale, l’ansa di Henle, il primo tratto del tubulo contorto distale.
Quindi la macula densa portando di nuovo l’ultrafiltrato elaborato in zona glomerulare consente un
paragone tra ciò che è entrato in termini di liquido nel rene con il sangue e ciò che ci sta uscendo.
Questo paragone è ciò che consente al rene di autoregolare il proprio funzionamento oppure di
modificare il proprio funzionamento in base alle esigenze organiche. La macula densa è
responsabile di un capitolo molto importante: controllo dell’osmolarità e del volume di liquido
corporeo.
Grazie a ciò che la macula densa è in grado di rilevare viene controllato quale è il volume di acqua
che il rene deve riassorbire e/o eliminare e qual è la quantità di soluti che il rene deve assorbire e/o
eliminare. In questo modo si attua anche un altro aspetto importante che è quello della regolazione
della pressione a lungo termine.
Trattando il sistema circolatorio si diceva che la pressione arteriosa viene regolata con diversi
meccanismi: meccanismo nervoso, che si basa sul riflesso barocettore, che consente di controllare la
pressione per variazioni brevi, subitanee, ad esempio della pressione corporea. E questo rilevamento
della pressione si basa sui tensocettori aortici e carotidei. Quindi un tipo di controllo a breve
termine, effettuato da un riflesso del sistema nervoso autonomo: parte dall’arco aortico, sale al
centro di controllo e scende tramite le vie dell’orto e del parasimpatico.
Invece adesso ci troviamo di fronte ad un altro meccanismo di controllo della pressione arteriosa
effettuato da una struttura, macula densa, che consente il controllo della pressione arteriosa a lungo
termine, controllo che si fa controllando il volume e i soluti presenti nel plasma.
È chiaro che se un liquido è ricco di sali tenderà ad assorbire acqua dagli ambienti liquidi
circostanti; quindi possiamo far variare il volume di plasma variando il suo contenuto in soluti.
Il rene è l’organo che si preoccupa di rilevare il contenuto di soluti, la concentrazione dei soluti, e di
modificare il volume di acqua o di soluti presenti nel plasma mediante modificazione del
riassorbimento.
L’ultrafiltrato è la definizione che viene data del liquido che viene filtrato dai capillari verso il
glomerulo. Il flusso di ultrafiltrato a livello glomerulare prende il nome di filtrazione glomerulare.
La filtrazione glomerulare è quindi il flusso di acqua e di soluti che escono dai capillari arteriolari

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del glomerulo per riversarsi nel raccoglitore, che è la capsula di Bowmann e da quest’ultima
prendere la via del nefrone. L’ultrafiltrato è facile da definire in termini di contenuto, perché
contiene tutti i soluti presenti nel plasma tranne quelli che hanno peso molecolare superiore a
68000, 60000 dalton. Quindi non passano le proteine plasmatiche, le albumine, che hanno un peso
molecolare che è intorno a 60000 dalton. Inoltre non passano tutte le cellule contenute nel sangue:
non passano le piastrine, i globuli rossi, i globuli bianchi.
Tutto quello che c’è nel sangue in termini di acqua e soluti invece passa.
Siccome dovremo occuparci degli aspetti patologici del funzionamento del rene si vedrà allora
come la presenza nelle urine di soluti ad alto peso molecolare è un indice prognostico della lesione
del glomerulo o di lesione di altre parti del tubulo. Quindi trovar proteine o amminoacidi nelle
urine, significa che c’è stata una lesione nella parete della rete mirabile, nella lesione le proteine
saltano fuori.
A maggior ragione se troviamo dei globuli rossi, dei linfociti, vuol dire che ad esempio c’è
un’azione infiammatoria in corso. Quindi assolutamente non troviamo nell’ultrafiltrato glomerulare
né proteine, né cellule del plasma.
Nella struttura renale a vari livelli sono state localizzate di recente dei canali molto particolari,
acquaporine (fatto cenno quando parlavamo di trasporto di acqua attraverso la parete dei capillari).
È importante dire una cosa prima di introdurre le acquaporine.
Parlavamo del flusso di filtrazione glomerulare, ciò del fatto che quotidianamente dell’acqua passa
dalla rete mirabile ed è riversata nella capsula di Bowmann. Quanta acqua passa?
Il filtrato glomerulare, che è il flusso di liquido che attraversa la rete mirabile, tenuto conto di tutti i
glomeruli, quindi di un milione di glomeruli che sono distribuiti nei due reni, è di circa 125 millilitri
di liquido al minuto. Se si moltiplica per 60 per avere il flusso in un’ora, e poi per 24 per avere il
flusso in un giorno, si troverà che in 24 ore dal glomerulo passano 180 litri di acqua; 180 litri di
acqua al giorno vuol dire una vasca piena d’acqua.
Ovviamente è esperienza comune che noi non uriniamo 180 litri di acqua al giorno, ma arriviamo al
massimo a 2-3 litri di acqua, percentuale minima rispetto ai 180 litri che vengono ultrafiltrati.
In effetti, quello che succede è che: i 5/6 di questi 180 litri (180 * 5/6 =150), 150 litri di acqua al
giorno, vengono assorbiti nel primo tratto, tubulo contorto prossimale; 6-7 litri, o anche meno,
vengono assorbiti nell’ansa di Henle; i rimanenti 20-25 litri vengono assorbiti nel tubulo contorto
distale e nel tubulo collettore.
In coloro che hanno delle deficienze di aldosterone o di ADH (ormone antidiuretico), come nel caso
di alcune forme di diabete che dipendono dalla deficienza della produzione dell’ormone
antidiuretico, in coloro che quindi non hanno questo ormone che favorisce il riassorbimento, anti-
diuretico significa che impediscono la diuresi e diuresi è l’eliminazione di acqua quotidiana e in
coloro che non possono produrre la parte dell’ipofisi posteriore, per esempio perché hanno
deficienza congenita o perché hanno un tumore che comprime l’ipofisi e quindi non si produce
ADH, coloro che quindi non la producono non riescono ad assorbire quella quota di liquido che

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viene assorbita, in condizioni normali, a livello del tubulo contorto distale e quindi arrivano ad
urinare 20-25 litri di acqua al giorno; è ovviamente una situazione patologica.
Viene definito assorbimento obbligatorio l’assorbimento di acqua e di soluti che si verifica nella
prima parte del nefrone, cioè nel tubulo contorto prossimale. Il tubulo contorto prossimale è quindi
adibito all’assorbimento di un numero svariato di soluti, gran parte dell’assorbimento si verifica
proprio nel tubulo contorto prossimale, il suo ruolo più importante è quello assorbente.
Il ruolo dell’ansa di Henle è quello di predisporre l’interstizio del nefrone, del rene, in modo da
conseguire lo smaltimento di tutti questi litri di acqua che vengono trasportati fuori dal tubulo
renale.
Abbiamo detto che 180 litri di acqua al giorno vengono filtrati, di questi 180 litri 150 vengono
assorbiti dal tubulo contorto prossimale, gli altri litri di acqua proseguono avanti. Quei 150 litri di
acqua che vengono assorbiti dove vanno? Vengono assorbiti dalle cellule che tappezzano il lume e
vengono riversati nell’interstizio che sta intorno al nefrone. 150 litri di acqua al giorno non
rimangono nell’interstizio, altrimenti il volume renale esploderebbe. Quindi bisogna predisporre
l’interstizio a che possa sia consentire il funzionamento del nefrone, che smaltire quest’acqua che
viene introdotta durante questi processi di riassorbimento.
Quindi l’ansa di Henle non ha un ruolo assorbente, potrà assorbire qualcosa, ma non è quella la sua
funzione, la sua funzione è quella di predisporre il rene all’assorbimento adeguato, è per questo
molto importante, perché predispone ad altre funzioni.
Infine il tubulo contorto distale completa l’assorbimento di quei 180 litri, li riassorbe quasi tutti
perché normalmente la diuresi è di 1-1,5 litri al giorno, quindi su 180 litri ultrafiltrati soltanto 1-2
litri vengono eliminati con la diuresi. Quindi il tubulo contorto distale completa l’assorbimento di
acqua e di soluti, consente l’eliminazione di metaboliti che devono essere eliminati.
Si sa dalla biochimica che i metaboliti possono essere eliminati in due modi: o come metaboliti
volatili, è il caso dell’anidride carbonica, che non è un acido, ma che viene trasformata in H2CO3,
che invece è un acido volatile e che può essere eliminato, e che in tale modo viene eliminato dal
polmone; ci sono poi altri acidi, altre sostanze, che non possono essere eliminati dal polmone,
perché non sono volatili, vengono chiamati acidi fissi o acidi titolabili e questi vengono eliminati a
livello renale, nel tubulo contorto distale, vengono immessi cioè nel lume del tubulo contorto distale
o nel tubulo collettore.
Il tubulo contorto distale ha anche un’altra importante funzione, cioè quella di acidificare le urine.
Vedremo che l’acidificazione delle urine è importantissima perché tramite tale acidificazione si
controlla il ph dei liquidi organici. Il ph può essere regolato in due modi ed è controllato da diversi
fattori. Il ph è regolato in prima istanza dai tamponi, ma i tamponi chi li regola? Li regolano due
sistemi: il sistema respiratorio e il sistema renale.
Il ruolo del rene è quello di eliminare più o meno acidi in modo da riuscire a formare più o meno
bicarbonati, i quali vanno ad aggiungersi alla quota totale di bicarbonati, che è poi quella che serve
in maniera sostanziale per tamponare il ph; questo processo viene fatto a livello del tubulo contorto
distale.

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Il tubulo contorto distale ripassa, abbiamo detto, nella macula densa, rimettendo in relazione il
plasma che c’è nel sangue arterioso che arriva al rene, con quello che esce dal rene. La macula
densa, comparando l’ingresso e l’uscita del rene, ha tutte le informazioni per modulare la sua stessa
attività, riportando lentamente le condizioni del plasma a quelle ottimali.
In tutto questo quello che ha sempre sorpreso gli studiosi è come potesse fare il rene a gestire questi
flussi di liquido così grandi: 180 litri di acqua al giorno, tutti i giorni, per tutta la vita, un flusso di
acqua considerevole.
Coloro che studiarono il comportamento del rene dal punto di vista biofisico per cercare di capire
quali fossero i meccanismi che facevano spostare l’acqua da un ambiente all’altro nell’ambito del
rene, non riuscivano a capire come facesse tutta quell’acqua a passare, mancavano i presupposti.
Nel 1944, ma divenuto concetto abbastanza noto solo recentemente, il professore Angre scopre un
canale stranissimo,
chiamato acquaporina,
che porta fuori l’acqua.
È l’unico canale, finora
conosciuto, che si trova
dislocato a vari livelli nel
tubulo renale, nel nefrone,
e ha la funzione di far
passare solo l’acqua e non
altri soluti. Gli altri canali
conosciuti facevano
passare il sodio, il
potassio, gli amminoacidi,
vari tipi di ioni assieme con simporti e cosimporti.
Invece questo canale, l’acquaporina, trasporta solo l’acqua
ed è responsabile di quei flussi considerevoli di acqua.
Ad oggi sono state localizzate molte acquoporine, almeno
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sembra forse anche nell’encefalo (scoperta acquaporine:
nobel 2001/2002).

FUNZIONI DEL RENE


La prima funzione, importantissima, è quella che si riferisce al controllo del volume dei fluidi
organici. Se il volume dei fluidi organici aumenta è il rene che elimina più acqua mediante una
maggiore diuresi. Viceversa, in un soggetto disidratato, viene prodotta da parte dell’ipofisi

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posteriore una maggior quantità di ormone antidiuretico, ormone che diminuisce la diuresi, in modo
da non perdere l’acqua.
Abbiamo detto che animali che hanno una maggiore efficienza renale, hanno un’ansa di Henle più
lunga. È l’ansa di Henle che decide quanta acqua può essere assorbita. Due ormoni possono
modulare l’assorbimento: l’ormone antidiuretico prodotto della postipofisi, si chiama anche
vasopressina, perché un effetto collaterale della presenza dell’ormone antidiuretico è che
aumentando il volume plasmatico, aumenta anche la pressione, da cui vaso-pressina; l’altro ormone
importante è l’aldosterone, prodotto dalla corticale del surrene, è ormone attivato dall’attivazione
della macula densa mediante un sistema di conversione di uno zimogeno, angiotensinogeno in
angiotensina, l’angiotensina che determina poi la liberazione di aldosterone.
(importante!) I due ormoni agiscono in congiunzione, non si fanno la guerra, ma sono
complementari, però hanno funzioni diverse. Entrambi agiscono sulla parte finale del nefrone, nel
tubulo contorto distale e collettore, però l’ormone antidiuretico, o vasopressina, incrementa la
permeabilità del tubulo contorto distale e collettore nei confronti dell’acqua, probabilmente agendo
sulla permeabilità delle acquaporine, invece l’aldosterone si occupa del controllo dell’osmosi, cioè
si occupa del riassorbimento di sodio. È vero che le due cose vanno assieme, perché se passa il
sodio passa l’acqua, quindi riassorbire il sodio vuol dire consentire anche un maggior
riassorbimento di acqua, però le due azioni sono svolte indipendentemente, e sono modulate da due
ormoni differenti. Perché? Perché dipende dal tipo di esigenza funzionale che il rene deve
affrontare.
Due esempi un po’ estremi.
1) Nel caso di un’emorragia, emorragia consiste in una perdita di sangue e quindi di plasma, c’è una
diminuzione dei volumi dei vari compartimenti organici. Abbiamo visto che quando c’è
un’emorragia si ottiene come effetto non desiderato anche la disidratazione tessutale, perché
diminuisce la pressione, il sangue richiama più liquidi verso il sistema vascolare dagli interstizi,
quindi gli interstizi risultano disidratati e la pressione bassa. In questo caso c’è bisogno di
reintegrare sia il sodio che l’acqua, perché si è perso sia l’uno che l’altro, e quindi verrà liberato sia
l’ormone antidiuretico che l’aldosterone.
2) Si decide di fare un tour nel deserto, il cammello si ferma, restiamo lì nel deserto, ci disidratiamo.
Che cosa fare? Abbiamo bisogno di assorbire più sodio? No, perché se mangiamo uno snack il
sodio aumenta ancora di più; abbiamo bisogno di non perdere l’acqua. Il sodio se lo eliminiamo è
meglio, l’acqua dobbiamo conservarla. In questo caso dobbiamo quindi assorbire più acqua che
sodio, ed ecco che verrà privilegiata la liberazione dell’ormone antidiuretico.
Lo stesso esempio vale per una camminata lunga in estate, o di una bella sudata in palestra.
Che cosa si beve dopo una bella sudata in palestra? Quando si ha sete, si ha sete perché il nostro
rene ci dice che vede nel plasma più sali che acqua, non va bene. Non va bene perché se aumenta
l’osmoticità dei liquidi corporei, le cellule si disidratano. La sete è una sensazione importante nel
controllo dei liquidi organici. Uno che ha sete si beve un bel bicchiere d’acqua.

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Altra funzione del rene è il controllo della pressione arteriosa, abbiamo visto che se riassorbiamo
sali, sodio soprattutto, che è quello più importante nel controllo della osmolarità, e se insieme ai sali
si riassorbe l’acqua, aumenta il volume dei liquidi circolanti, cioè del plasma, e quindi aumenta la
pressione arteriosa.
E ancora altra funzione del rene è il controllo della osmolarità, che abbiamo già trattato. Ed ancora
il controllo del ph, importante perché il rene consente l’assorbimento dei bicarbonati che vengono
filtrati a livello glomerulare e vengono poi riassorbiti tutti, non se ne perdono, e addirittura non solo
non se ne perdono, ma all’occorrenza nel tubulo contorto distale vengono anche formati; quindi il
rene è anche sito di neoformazione di bicarbonati, e per questo controlla il ph.
Quale è l’acidità delle urine? Intorno a 5-5,5 unità ph, cioè è più acido rispetto al plasma, che è 7,4
unità ph.
L’acidità più elevata caratterizzata dal ph minimo è 4,4 unità ph, non si va al di sotto di questo
valore.
Infine ultima funzione del rene è l’escrezione dei metaboliti che viene fatta a livello del tubulo
contorto distale.

Funzioni del rene:


- controllo volume dei fluidi
organici
- controllo pressione arteriosa
- controllo osmolarità “ “
- controllo pH
- escrezione metaboliti

Questo è uno schema che riepiloga alcune


informazioni. Ci dice che l’acqua corporea totale è
circa 42 litri di acqua, ripartiti in due compartimenti:
acqua intracellulare, che è circa i 2/3, 28 litri; acqua
extracellulare, liquido interstiziale, che è invece 14
litri.
I due compartimenti sono ovviamente in equilibrio,
separati dalla membrana cellulare.
Il compartimento extracellulare è a sua volta fatto da
due compartimenti, entrambi extracellulari: il liquido
intravascolare, cioè il plasma, di circa 3-3,5 litri; il
liquido interstiziale, circa 10,5 litri.
Il controllo che il rene fa è fatto sulla componente
plasmatica, cioè il rene è in grado di modulare il

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volume di plasma e la sua concentrazione in soluti, non di proteine, perché il rene le proteine non le
vede, a meno che non ci sia lesione.
Ma come fa il rene a controllare tutto il volume dei liquidi organici quando in realtà vede solo una
piccola porzione di questo volume che è il plasma? Teniamo sempre in considerazione che il plasma
è separato dal liquido interstiziale tramite l’endotelio capillare, e sappiamo che variare la pressione
colloidosmotica o la pressione idraulica dell’uno o dell’altro, modifica il passaggio di acqua.
Se io ho un aumento del volume plasmatico, per esempio, questo aumento fa diminuire la
concentrazione delle proteine plasmatiche. Se diminuiscono le proteine plasmatiche, diminuisce la
pressione colloidosmotica del plasma. Se diminuisce la pressione colloidosmotica del plasma,
aumenta il volume di acqua interstiziale. Se aumenta il volume di acqua interstiziale, potrebbe
variare anche il volume di acqua intracellulare. Quindi si ha un aumento del volume complessivo di
acqua, ma tutti i compartimenti possono essere interessati.
Quindi regolare il volume e la composizione del plasma significa contemporaneamente regolare
tutto l’assetto, perché tutti i compartimenti sono in equilibrio tra di loro (come equilibrio prodotti-
reagenti in chimica, se varia uno, varia l’altro).

Partiamo dalla fine, più facile. Il tubo vuole rappresentare il flusso di sangue che arriva al rene. Il
sangue arriva al rene mediante l’arteria renale che si divide nelle varie arteriole, ogni arteriola andrà
ad irrorare il glomerulo, ne esce, e ritorna tutto alla vena renale. Quindi il tubo grande è arteria
renale, vena renale.
La freccia ci dice quale è il flusso di sostanza, la freccia nera rappresenta una sostanza; la freccia
bianca rappresenta l’acqua.

F. La freccia in questo caso rappresenta il comportamento delle proteine nel passaggio dal rene.
Una cosa da capire è che nel glomerulo, quindi nel rene, ogni sostanza viene trattata in maniera
diversa. Non tutte le sostanze vengono trattate allo stesso modo, possiamo avere tre comportamenti.
Le sostanze possono venire ultrafiltrate o filtrate; l’ultrafiltrazione consiste nel trasferimento di una
sostanza presente nel plasma attraverso la parete del capillare della rete mirabile, all’interno del
glomerulo.
Quando una sostanza può transitare attraverso la parete dei capillari, quindi finire nei nefroni e fare
tutto il giro, si dice che questa sostanza viene ultrafiltrata.

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Le proteine non vengono ultrafiltrate. Abbiamo detto prima che le proteine non possono passare
dalla parete dei capillari glomerulari, perché hanno peso molecolare troppo grande, quindi le
proteine non vengono ultrafiltrate.
Il tratto che discende del grafico rappresenta il nefrone che diparte dal letto vascolare. Tutto ciò che
entra qui, incontra una sorta di reticella, filtro glomerulare, e tutto ciò che entra qui viene
ultrafiltrato. In questo esempio non c’è niente, perché tutte le proteine che entrano dall’arteria renale
escono dalla vena renale. Se entrano 100 molecole proteiche dall’arteria renale, escono 100
molecole proteiche dalla vena renale, perché non passano il filtro renale, non vengono ultrafiltrate.
B. L’inulina, invece, arriva con l’arteria renale. La maggior parte, circa l’80 %, prosegue il suo
tragitto e passa nella vena renale, ma una quota viene ultrafiltrata e la ritroviamo in tutto il tragitto
del nefrone. L’inulina è sicuramente una sostanza che viene ultrafiltrata.
Tutte le sostanze che hanno un peso molecolare inferiore alla dimensione delle aperture dei
capillari glomerulari vengono ultrafiltrate, quindi verrà ultrafiltrato l’inulina, il glucosio, il sodio e
anche il PAI ( acido paraimmunoippurico), sostanza molto importante.
Vedremo che la quota di sostanza che viene ultrafiltrata, se la caratteristica della sostanza lo
consente, non viene mai ultrafiltrata completamente, ne viene sempre ultrafiltrata una percentuale
che si aggira intorno al 20-25 %. Quindi la maggior parte della sostanza se ne va via insieme al
plasma, una parte viene ultrafiltrata con il plasma che viene filtrato a livello del glomerulo. Una
volta nel nefrone la sostanza che è stata ultrafiltrata può seguire due strade. Può, ad esempio,
passare tranquilla per tutto il nefrone e quindi noi la ritroviamo nelle urine, questo è il caso della
inulina. Infatti, l’inulina viene ultrafiltrata, poi transita lungo tutto il nefrone e tutto quella che viene
ultrafiltrata io la ritrovo tale e quale nelle urine. L’inulina viene ultrafiltrata e non viene né assorbita
né secreta.
C. Invece ci sono delle sostanze che possono essere ultrafiltrate e poi possono essere riassorbite nel
decorso attraverso il nefrone, questo è il caso del glucosio. Il glucosio entra nell’arteria renale, il
20% viene ultrafiltrato, fa un pezzettino di strada nel nefrone e quando è in prossimità del tubulo
contorto distale viene assorbito completamente. Qui c’è una freccetta, ma andrebbe tratteggiata,
perché in condizioni fisiologiche la concentrazione del glucosio nelle urine è zero; se trovate un
paziente con glucosio nelle urine vanno approfondire le indagine. Quindi il glucosio, in condizioni
fisiologiche, è una sostanza che viene ultrafltrata e poi riassorbita completamente. Riassorbito
dove? Riassorbito dalle cellula tubulari del tubulo contorto prossimale, passa negli interstizi e poi
andrà a finire di nuovo nel sangue refluo del rene, quindi lo ritrovo tale e quale nella vena renale.
Quindi tutto il glucosio che è entrato, lo ritrovo tutto nella vena renale. Però c’è una differenza tra il
glucosio e le proteine. Tutte le proteine che sono entrate le ritrovo all’uscita, però non c’è stata
ultrafiltrazione. Il glucosio viene invece ultrafiltrato e poi viene completamente riassorbito, quindi
c’è un doppio processo.
Se la concentrazione di glucosio nel sangue, nel plasma, è troppo elevata, allora troviamo del
glucosio nelle urine.
Quindi nei pazienti diabetici avremo glucusuria, glucosio nelle urine.

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E. Abbiamo dunque visto sostanze che possono ultrafiltrate, sostanze che possono essere
ultrafiltrate e poi riassorbite, sostanze che possono essere ultrafiltrate poi anche secrete. È
quest’ultimo il caso del PAI.
Il PAI, acido paraimmunoippurico, ha un destino molto peculiare, lo useremo per studiare più a
fondo come si comporta il nefrone (anche inulina e glucosio li studieremo per lo stesso motivo). Il
PAI entra con l’arteria renale, viene filtrato, però poi nel decorso lungo il nefrone quel PAI che era
rimasto nel plasma viene secreto attivamente e quindi tutto quello che è entrato lo ritrovo nelle
urine. Non c’è più PAI a livello venoso perché in parte viene ultrafiltrato e tutto quello che non
viene ultrafiltrato viene secreto con un processo di trasporto attivo che si attua a livello del tubulo
contorto distale. Quindi tutto quello che entra a livello del rene io lo trovo nelle urine, non rimane
residuo nel sangue venoso che esce dal rene.
D.Il sodio è una altra sostanza importante. Il sodio viene ultrafiltrato, un pochino viene anche
eliminato con le urine, escreto, in parte viene riassorbito. Quindi abbiamo vari comportamenti, le
sostanze possono essere ultrafiltrate, oppure ultrafiltrate e riassorbite, oppure ultrafiltrate e secrete;
ciò che viene escreto è ciò che troviamo nelle urine.
Non bisogna fare confusione tra secreto, che è il processo attivo che interessa per esempio il PAI, ed
escreto, tutto ciò che troviamo nelle urine.
L’acqua ha un flusso di circa 180 litri al giorno. Questi 180 litri al giorno rappresentano il 20% del
flusso renale di plasma, cioè soltanto il 20 % del plasma che quotidianamente attraversa il rene
viene ultrafiltrato. Di questa quota di acqua, 20 % in percentuale rispetto al plasma che passa, o 180
litri se si vuole vedere in termini quantitativi, una grossa parte, i 5/6, circa 150 litri, vengono
riassorbiti a livello del tubulo contorto prossimale, altri 25-30 litri vengono riassorbiti a livello del
tubulo collettore e del tubulo contorto distale; non c’è in figura una freccina che corrisponda
all’ansa di Henle, non è un sito privilegiato di assorbimento. Quello che risulta è che soltanto lo
0,2% del flusso di plasma che passa quotidianamente nel rene viene eliminato sottoforma di urine.
Le sostanze che vengono trattate dal rene non sono solo queste, ce ne sono una miriade, tutte quelle
che sono contenute nel plasma. Ogni sostanza segue una strada diversa, ce ne sono alcune che
hanno lo stesso comportamento dell’inulina, per esempio.
L’inulina è una piccola molecola, un piccolo carboidrato a peso molecolare 5000 dalton. L’inulina
non è presente fisiologicamente, ma viene somministrata se si vuole andare a studiare la funzione
renale. È ideale perché viene ultrafiltrata, ma non viene né riassorbita né secreta; vedremo che ci
serve per andare a misurare la clearence renale.
L’inulina abbiamo detto non è presente fisiologicamente, ma c’è una sostanza molto simile
all’inulina, sia per peso molecolare che per struttura molecolare, che è la creatinina. La creatinina
ha un comportamento molto simile a quello della inulina, c’è una differenza del 10 %, differenza
molto piccola. Quindi quando si vuole misurare la funzionalità renale si fa ricorso alla creatinina,
perché c’è già, è inutile andare a somministrare inulina.

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Altre sostanze si comportano in modo intermedio fra tutte queste. Quindi a seconda della sostanza
noi avremo un indice della funzionalità renale che ci consente di andare a vedere se il rene funziona
bene oppure no andando a seguire la clearence.

FILTRAZIONE GLOMERULARE

Si tratta di capire come si verifica l’ultrafiltrazione, come mai il liquido viene ultrafiltrato. Quello
raffigurato è il capillare che sta nel glomerulo, adesso sappiamo che non è un capillare, ma è un
capillare arteriolare, è una piccolissima arteriola; tale capillare contiene delle proteine (pallini neri).
La linea tratteggiata sta ad indicare che quella parete è porosa quel che basta per lasciar passare il
plasma e tutti i suoi componenti, ma non le proteine (pallini neri), che hanno dimensione più grande
della porosità. C’è una filtrazione netta, come si fa a capire che gradiente di pressione stabilisce il
flusso? Chiaro a tutti che se c’è un flusso di acqua o di qualsiasi altra sostanza, dobbiamo avere un
gradiente energetico. Il gradiente energetico in questione è una differenza di pressione netta, che
dobbiamo rilevare fra l’interno del vaso e l’esterno. Sappiamo già, perché lo abbiamo visto per i
capillari “normali” parlando della circolazione, che quando ci troviamo di fronte ad un flusso di
liquido attraverso la parete del capillare, dobbiamo ricorrere alla legge di Starling ? per i trasporti di
liquido attraverso le membrane biologiche. Tale legge ci dice che il flusso di liquido sarà dipendente
dalla superficie, dal coefficiente di permeabilità idraulica, che è molto alta nel rene, moltiplicata un
fattore, quello nella parentesi quadrata. Il valore di tale parentesi tiene conto della differenza di
pressione idraulica fra l’interno del capillare e l’esterno (la capsula di Bowmann) meno sigma,

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coefficiente di riflessione per le proteine, moltiplicato per la differenza di pressione oncotica fra il
capillare e l’interstizio.
Qui però siamo in un caso più semplice perché la parete è assolutamente impermeabile alle
proteine. Quindi sigma quanto vale? Sigma è uno; sigma è 1 quando il capillare è impermeabile alle
proteine. In questo caso allora il gradiente di pressione colloidosmotica tende al massimo delle sue
possibilità. Se fosse zero, vorrebbe dire che le proteine passano molto facilmente e che la differenza
di pressione colloidosmotica tra i due compartimenti si annulla.

Jv= Lp * S * [(Ph cap - Ph int ) - σ * (π cap - π int)]

dove
Lp è il coefficiente di permeabilità idraulica
(Ph cap - Ph int ) è la differenza di pressione idraulica fra l’interno del capillare e l’esterno
(πcap - int) è la differenza di pressione oncotica fra il capillare e l’interstizio

Quindi nell’esempio sopra, sigma pari ad 1, mettiamo in espressione i valori delle pressioni.
Nel capillare arteriolare la pressione è alta; la pressione arteriosa, che è la pressione arteriolare che
c’è dentro, è 50 mmHg (differenze di valori fra i vari testi).
La zona arteriolare è quella nel grafico dove c’è la maggior caduta di pressione.
Abbiamo utilizzato il valore minimo che si può incontrare sui libri di testo (alcuni libri riportano 70
mmHg), di modo che sia chiaro che la pressione in questi capillari è sempre maggiore della
pressione dei capillari normali, perché qui non siamo in un capillare, siamo in una arteriola. Quindi
questi 50 mmHg molto più verosimilmente sono spostati verso l’alto, troveremo magari 70-75
mmHg.
10 mmHg è la pressione che c’è nella capsula di Bowmann; 25 mmHg è la pressione
colloidosmotica che c’è nel plasma.
Quindi facendo i conti viene fuori che il gradiente è di almeno 15 mmHg, ma può salire fino a 35
mmHg; 15 mmHg è proprio il minimo, però troveremo anche valori più alti.
Questo gradiente (S * 15 mmHg) è quello che sostiene il flusso, filtrato glomerulare, che come
dicevamo prima è di 125 millilitri al minuto, corrispondenti a 180 litri di ultrafiltrato al giorno.

FG= Lp * S * [(Part- PCB ) - σ * (π art - π CB)]


FG= Lp * S * [(50 - 10 ) - 1 * (25 - 0)]
FG= Lp * S * 15 mmHg
FG ≈125 ml/min ≈ 180 l/die

AUTOREGOLAZIONE DEL FILTRATO GLOMERULARE


Una cosa importante del glomerulo è la sua capacità di autoregolazione. Questa immagine ci dice
che a fronte di una variazione della pressione arteriosa media molto alta, da un valore di 40 mmHg

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ad un valore di circa 150 mmHg in pressione arteriosa, una bella variazione, il flusso di filtrazione
glomerulare non
cambia.
Uno può pensare che
se aumenta la
pressione arteriosa,
aumenta la pressione
arteriolare. Se
aumenta la pressione
arteriosa e va 150
mmHg, la pressione
in una arteriola
potrebbe andare
tranquillamente a 80-
90 mmHg. Uno si
aspetta che se
aumento tanto questo
valore, se vado a
raddoppiare questo
valore FG 125
ml/min ≈ 180 l/die,
mi aumenta anche la filtrazione glomerulare, perché aumenta il gradiente di filtrazione glomerulare.
Quindi si potrebbe pensare che se la pressione arteriosa sale, ultrafiltro di più nel rene e che se la
pressione arteriosa scende, ultrafiltro di meno. Questo non è vero in ambiti abbastanza ragionevoli
per la condizione fisiologica. La figura dopo ci dice che perfino se avete una pressione arteriosa
media molto bassa, intorno a 40 mmHg, vedete che la filtrazione è sì diminuita un pochino, ma
poco. Quindi c’è un sistema di autocontrollo del glomerulo per cui viene garantito un flusso di
filtrazione quasi costante, a fronte di una ampia gamma di pressioni arteriose. Perché?
Perché il ruolo del rene, per quello che abbiamo visto, è così importante che non può venire meno il
controllo che il rene effettua sulla composizione dei liquidi corporei, viene meno solo in casi di
pressioni estremamente basse, in questo caso c’è sì il rischio di una inefficienza renale, di una
insufficienza o blocco renale. Però vedete che c’è questa grande uniformità al variare della
pressione arteriosa. Come si fa? Lo si fa mediante la vasocostrizione della arteriola afferente
rispetto all’arteriola efferente.
Nel disegno c’è il diametro dell’arteriola afferente ed il diametro dell’arteriola efferente. Per
esempio, intorno ad un valore medio, il diametro dell’arteriola afferente ed efferente sono
praticamente uguali, non cambiano di tanto. Siccome è il raggio del vaso, e quindi il suo diametro,
che condiziona le resistenze periferiche, se io vario di poco il raggio, varierò il flusso a monte e a
valle.

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Allora se io ho una pressione arteriosa media troppo alta, che cosa devo fare? Potrei tentare di
occludere l’arteriola afferente così che arriva meno sangue, e quindi diminuisce il filtrato, viene
mantenuto il filtrato. Quindi avremo che rispetto al diametro iniziale, l’arteriola afferente si riduce
di calibro, è più piccolina a valori elevati di pressioni.
D’altra parte, successivamente, se io costringo solamente l’arteriola afferente e non quella efferente,
io avrei una diminuzione troppo elevata del flusso e una diminuzione della pressione locale. Se io
diminuisco il raggio della arteriola afferente, arriva meno sangue con un flusso minore al
glomerulo, però scende anche la pressione. E se scende la pressione finisce che poi non ultrafiltro
più niente. Quindi che cosa fa il rene? Il rene contrae allora anche l’arteriola efferente, in questo
modo mantiene il flusso che c’è, definito dalla arteriola afferente, mantenendo però un valore di
pressione adeguato per garantire l’ultrafiltrazione.
Se lo faccio con una sola delle due, o arteriola afferente o efferente, esce un quarantotto.
Per esempio proviamo a ridurre. Se riduciamo la pressione molto, quale è il rischio? Il rischio è che
la pressione localmente non sia più adeguata per garantire l’ultrafiltrazione, allora che cosa fa il
rene? Cerca di portare più flusso possibile nel glomerulo e di elevare un pochino la pressione; allora
vedete che l’arteriola afferente si vasodilata rispetto a quella normale, o meglio rimane dello stesso
calibro, al massimo si dilata un po’, mentre si riduce il calibro della arteriola efferente; questo è
funzionale ad un aumento della pressione localmente.
Questo fenomeno è mediato da una serie di riflessi locali presenti nella parete della arteriola
afferente ed efferente in congiunzione anche con l’attività della macula densa. Questo si chiama
meccanismo di autoregolazione del flusso di filtrazione renale.

CLEARENCE DEL PAI

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Parlavamo prima del comportamento differente del rene nei confronti delle varie sostanze.
Cominciamo a parlare di come il rene si comporta nei confronti dell’acido paraimminoippurico.
Arteria afferente, rete mirabile, arteriola efferente. Abbiamo visto prima che il PAI è un acido, acido
paraimminoippurico, che ha un comportamento particolare, può venire in parte filtrato, in parte può
venire secreto lungo il percorso del nefrone, in particolare nel tubulo contorto distale.
Per cui io troverò una quantità Q, quantità del PAI nelle urine, che tiene conto di due componenti: il
PAI filtrato più il PAI che arriva dalla via della secrezione.
Quindi la quantità urinaria è uguale alla somma della quantità filtrata più la quantità secreta.
Poi però possiamo fare anche un’altra considerazione, tutto il PAI che entra segue queste due strade,
e come dicevamo prima, e come dimostra anche la figura, di PAI a livello venoso non ce ne è più; il
flusso di PAI nel sangue venoso refluo è uguale a 0.
Allora possiamo scrivere che la quantità di PAI nell’unità di tempo, il flusso di PAI, quantità del
PAI che nel tempo transita e che entra nel rene, sarà uguale alla concentrazione plasmatica di PAI
per il flusso plasmatico renale. E la già utilizzata legge delle diluizione: la quantità è uguale alla
concentrazione per il volume; la quantità di sostanza che passa in una unità di tempo sarà uguale al
volume diviso il tempo, che è un flusso, per la concentrazione.
Allora la concentrazione di PAI, che arriva al rene insieme al sangue arterioso, sarà il flusso di
plasma (di plasma e non di sangue perché il PAI è disciolto non nel sangue, ma nel plasma) per la
concentrazione del PAI nel plasma. Quindi la quantità iniziale di PAI è:

Qin = Cp * FPR

La quantità out, Qout, è potenzialmente quella che trovo nel sangue venoso più quella che trovo nelle
urine.
Il PAI è caso estremo in cui tutto il PAI che entra nel rene viene secreto o filtrato. Ci sono delle
sostanze che invece vengono ultrafiltrate, vengono secrete, però le ritrovo un po’ anche a livello
venoso.
Allora l’equazione generale dice che quello che entra è:
Qin = Cp * FPR

Quello che esce è la quantità che esce a livello venoso più la quantità che esce a livello urinario.

Qout = Qv + Qu

Ora la quantità che esce a livello venoso, se ci fosse, sarebbe uguale alla concentrazione venosa del
PAI per il flusso plasmatico renale (dopo eguaglieremo a zero).

Qv = Cv * FPR

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Mentre la quantità di PAI che si trova nelle urine, per il solito motivo, è flusso delle urine per la
concentrazione di PAI nelle urine.

Qu = Cu * Vu

Allora l’equazione generale ci dice che tutto ciò entra è uguale a tutto ciò che esce, legge di azione
delle masse. Ciò che entra è concentrazione plasmatica per flusso plasmatico renale; ciò che esce è
la componente che potrebbe uscire con il sangue venoso, più la componente che esce con le urine.

Qin = Qout

Cp * FPR = Cv * FPR + Cu * Vu

Quindi risolvendo questa equazione generale potremmo scrivere che il flusso plasmatico renale, che
è quello che a noi interessa, è uguale a Cu * Vu diviso la differenza tra la concentrazione plasmatica
di PAI e la concentrazione venosa di PAI.

FPR = Cu * V u
Cp – Cv

Adesso possiamo dire che la concentrazione venosa di PAI è zero e che quindi questo rapporto si
risolve in Cu * Vu diviso Cp.

FPR = Cu * V u
Cp

L’equazione generale ci dice che se io ho un’altra sostanza che non viene secreta completamente,
dovremo tenere conto anche della concentrazione venosa della sostanza.
Questo rapporto

Cu * Vu
Cp

è uguale alla clearence del PAI, la clearence è un flusso. Clearence è il volume di plasma depurato
a livello renale da una sostanza nell’unità di tempo. È un concetto difficile.
Che cosa vuol dire che la clearence del PAI è 680 millilitri al minuto? Vuol dire che in un minuto un
volume di plasma pari a 680 millilitri e contenente una certa quantità di PAI è stata depurata, gli è
stato sottratto tutto il PAI che conteneva. Quindi è un concetto che si riferisce ad un flusso di
liquido. Siccome le sostanze sono disciolte nel plasma a varie concentrazioni, la clearence ci dice

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come il rene ha trattato quella unità di plasma che è arrivata al rene stesso per poter estrarre il PAI
oppure l’inulina; quindi ci dice quale è il trattamento che la sostanza ha subito nel percorso
attraverso il glomerulo e attraverso il nefrone. È un flusso perché è il volume di plasma depurato, in
questo caso dal PAI, nell’unità di tempo.
Per come abbiamo riportato questa analisi è ovvio che questo flusso di plasma non è altro che il
flusso plasmatico renale. Allora ecco che la misura della clearence del PAI è una misura del flusso
plasmatico renale.
Quindi in un paziente in cui sospetto che ci sia per esempio una insufficienza renale o che magari
abbia una occlusione che impedisce una adeguata perfusione renale, se io voglio vedere se quel
paziente lì ha un flusso di sangue al rene giusto oppure se c’è una stenosi a monte, come faccio?
Faccio un prelievo di sangue e un prelievo di urine.
Raccogliete le urine del vostro paziente in 24 ore e quindi avete il flusso urinario in 24 ore.
Misurate la concentrazione di PAI nelle urine del vostro paziente. Gli fate un prelievo venoso o non,
tanto è uguale. Quindi sapendo la concentrazione plasmatica di PAI, la concentrazione urinaria di
PAI e il flusso di urine nelle 24 ore, calcolate la clearence. Se la clearence è 680 millilitri al minuto,
il paziente ha una irrorazione, una perfusione adeguata. Se trovate una clearence di 181 millilitri al
minuto, il paziente ha una pesante ostruzione dei vasi, dell’arteria renale per esempio; quindi è
ovvio che avrà una insufficienza renale grossa causata magari da una compressione di una massa
sulla arteria renale.
Quindi la clearence del PAI è un parametro che non solo ci descrive come il rene tratta il PAI, ma
proprio perché il PAI ha questo comportamento particolare ci consente la misura del flusso
plasmatico renale.
In genere quello che interessa non è tanto il flusso plasmatico renale, ma è il flusso emetico renale.
La differenza tra plasma e sangue in termini volumetrici è riconducibile al valore ematocrito (HT).
Quindi se io ho il flusso plasmatico renale, posso conoscere con un semplice esame del sangue
venoso il valore ematocrito e quindi il flusso ematico renale sarà uguale al flusso plasmatico renale
diviso 1 – ematocrito.
Se l’ematocrito è di circa 40 %, avete che il flusso ematico renale è di circa 1200 millilitri al
minuto.
Siccome la gittata cardiaca è di circa 5000 millilitri al minuto, vedete che abbiamo capito come mai,
parlando una delle prime volte di distribuzione di flusso del sangue ai vari organi, abbiamo visto
che era il 20-25 % che andava al rene. Perché? Adesso lo abbiamo capito perché grazie al
comportamento dell’acido paraimminoippurico siamo riusciti a misurare il flusso ematico renale,
che è 1200 millilitri al minuto, che rispetto ai 5000 è circa il 20 %; ecco da dove viene questo
valore.
Quindi la clearence del PAI ci consente la misura del flusso ematico renale.

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CLEARENCE DELL’INULINA

L’inulina è un’altra sostanza utile. Dicevamo che il comportamento della creatinina è praticamente
uguale.
Perché è utile?
L’inulina è una sostanza che viene ultraflitrata, non viene riassorbita, non viene secreta. Possiamo
fare lo stesso ragionamento fatto prima, però adesso i flussi di inulina che posso uguagliare sono
diversi da prima.
Siccome l’inulina che viene filtrata nell’unità di tempo, non viene né riassorbita, né secreta, tutto
quello che viene filtrato io la ritrovo a livello delle urine.
Quindi posso dire che la quantità filtrata è uguale alla quantità escreta. Allora posso scrivere che la
quantità filtrata è uguale, come prima, alla concentrazione plasmatica dell’inulina per, questa volta
non il flusso ematico, ma per quello che viene filtrato e cioè per un flusso, che è il filtrato
glomerulare.

Qfiltr = Cp * FG

E Qu è uguale a Cu, concentrazione urinaria per Vu, flusso urinario dell’inulina.

Qu = Cu * Vu

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E quindi possiamo scrivere che non essendo l’inulina né riassorbita, né secreta, la quantità filtrata è
uguale alla quantità nelle urine.

Qfiltr = Qu
Cp * FG = Cu * Vu

Da qui possiamo raccogliere FG, che è il filtrato glomerulare che quindi sarà uguale a

FG = Cu * Vu = Clearence inulina = 125 ml/min


Cp

Questo valore è la clearence dell’inulina, cioè il volume di plasma depurato dall’inulina nell’unità
di tempo, 125 millilitri al minuto.
Adesso mettiamo assieme il PAI e l’inulina.
Il PAI ci dice quale è il flusso plasmatico renale, 680 millilitri al minuto; l’inulina ci dice quanto è
la filtrazione glomerulare, 125 millilitri al minuto.
Divido un valore per l’altro e trovo che in un minuto passano 680 millilitri di plasma, ma soltanto
125 passano dentro nel glomerulo.
Quindi posso calcolare quello che si chiama coefficiente di estrazione renale.
E l’estrazione renale non è altro che il rapporto fra il filtrato glomerulare e il flusso plasmatico
renale.

ER = FG / FPR = 125/ 680 ≈ 20 %

Non facciamo confusione, quello che abbiamo finora è che della gittata cardiaca il 20-25% va ad
irrorare il rene, di quel 20-25% della gittata cardiaca che arriva al rene, considerando il plasma,
perché è sbagliato dire che il sangue viene ultrafiltrato, è il plasma che viene ultrafiltrato non il
sangue, di quella quota di plasma, 20% del totale, che arriva al rene, soltanto un’altra quota, ancora
circa il 20%, quindi il 20% del 20 % del plasma che compone la gittata cardiaca, il 20% del 20%
viene ultrafiltrato.
L’inulina e il PAI sono molecole che ci servono, noi le usiamo. Perché le usiamo? A noi serve
sapere quanto è il flusso di plasma, e quindi di sangue che passa dal rene, e ci serve sapere se quel
rene sta funzionando bene, ed uno dei requisiti perché funzioni bene è che l’ultrafiltrazione sia
adeguata.
Allora io prendo queste due molecole, mezzo per vedere, per misurare ciò che mi serve.
Usiamo l’inulina perché ci dà un indice di quanto sia la filtrazione glomerulare.
La clearence dell’inulina è la filtrazione glomerulare, ma quella filtrazione glomerulare lì non è
limitata all’inulina, cioè quando io dico che la clearence dell’inulina è 125 millilitri al minuto, mi

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riferisco all’inulina, ma siccome questa sostanza mi descrive la filtrazione glomerulare, quella
stessa filtrazione lì è la stessa che riguarda ogni sostanza; quella è la filtrazione di acqua attraverso
il glomerulo.
Se parliamo di PAI e vi chiedo: quale è la quantità di PAI che viene filtrata attraverso il glomerulo?
Mi dite che sarà la concentrazione plasmatica del PAI moltiplicata la filtrazione glomerulare. Ma la
filtrazione glomerulare come la calcolo? Dalla clearence dell’inulina. Quindi la quota di PAI filtrata
sarà concentrazione plasmatica di PAI per la clearence dell’inulina.
L’inulina mi serve come sistema di misura.

CLEARENCE DEL GLUCOSIO

La stessa cosa vale per il glucosio. Il glucosio è una sostanza molto importante, che non deve essere
nelle urine se il rene funziona, perché il glucosio viene ultrafiltrato e poi viene completamente
riassorbito.
Quanto è la clearence del glucosio?

Guardate la clearence dell’inulina, la clearence dell’inulina, che è la filtrazione glomerulare, ci dice


che è concentrazione urinaria per il flusso urinario diviso la concentrazione plasmatica dell’inulina.
Nel caso del PAI il flusso era Cp – Cv, ma Cv era uguale a zero; l’espressione che estraiamo
dall’inulina può essere considerata equazione generica della clearence.

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Quindi l’equazione generale che ci descrive la clearence è quella che otteniamo per la clearence
dell’inulina.
Adesso cerchiamo di capire quanto vi aspettate che sia la clearence del glucosio in condizioni
fisiologiche.
La concentrazione plasmatica è circa 100 milligrammi per 100 millilitri di plasma. Il flusso urinario
è 1, 5 litri, ma in condizioni fisiologiche Cu non c’è, quindi è zero. Allora la clearence del glucosio è
zero.
IN CONDIZIONI NORMALI
Qassorbito = Qfiltrato
La clearence del glucosio è uguale a zero. Perché è uguale a zero? Perché viene completamente
assorbito da carriers, dislocati lungo la parete del tubulo contorto prossimale, che sono in grado di
assorbire glucosio in simporto con il sodio; è un trasporto a saturazione. È un trasporto a
saturazione che richiede dispendio energetico da parte della cellula, è un cotrasporto attivo
secondario e i carriers si saturano. A differenza dei trasporti passivi, in cui una volta che c’è il
gradiente il liquido o il flusso passa, nel caso dei trasporti facilitati, come quelli che utilizzano i
carriers, il trasporto dipende non solo dal tipo di soluto, ma dipenderà anche da quanti carriers ci
sono.
Nel caso del glucosio si dice che il carico tubulare massimo è di circa 380 milligrammi al minuto.
Cosa vuol dire? Vuol dire che tutti i carriers messi assieme al massimo delle loro capacità di
assorbimento del glucosio non riescono però ad assorbire una quantità superiore a 380 milligrammi
al minuto di glucosio. Se ne devono assorbire di più non ce la fanno e quel di più che non riescono
ad assorbire lo troviamo nelle urine. In questo caso la concentrazione del glucosio nelle urine non
sarà più zero, sarà un valore variabile tanto più alto quanto più alta è la quota di glucosio che i
carriers hanno visto passare davanti al naso senza però poterlo riassorbire, perché già saturi.

Tm = carico tubulare massimo ∼ 380 mg/min

Allora vediamo di capire quale è la condizione alla quale ci aspettiamo che i carriers siano saturi. Se
prendiamo per esempio una soluzione fisiologica, quanto è la quantità filtrata? Dicevamo prima che
sarà la concentrazione plasmatica di glucosio, 100 milligrammi in 100 millilitri di plasma, per il
filtrato glomerulare, che corrisponde alla clearence dell’inulina, 125 millilitri al minuto.
Fatto questo conto viene fuori che ci sono 125 milligrammi al minuto che passano dal glomerulo.
Siccome il carico tubulare massimo è di 380 milligrammi al minuto, ne passano 125, quindi i
carriers non hanno alcuna difficoltà nell’assorbire tutto ciò che passa davanti.

Qfiltr = Cp * FG
Qfiltr = 100 mg/100 ml * 125 ml/min = 125 mg/ min

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Adesso prendiamo un caso limite, un caso in cui la glicemia sia aumenta molto, tre volte per
esempio, in un diabetico. Un diabetico ha una concentrazione, per esempio, di 300 milligrammi in
100 millilitri. Se sostituiamo 300 invece che 100 e facciamo lo stesso prodotto, siamo a 375
milligrammi al minuto.
Se un paziente ha una glicemia superiore ai 300 milligrammi al minuto voi dovete aspettarvi che ci
sia glicosuria, cioè che ci sia glucosio nelle urine. Fate fare al vostro paziente un esame delle urine,
trovate del glucosio, verificate con un esame in cui chiedete la glicemia e trovate che il vostro
paziente è diabetico.

Qfiltr = 300 mg/100 ml * 125 ml/min = 375 mg/ min

Per [glucosio]plasmatico > 300 mg/dl ⇒ glicosuria

In questo caso vedete che la clearence del glucosio non solo ci dà un indice di come il rene tratta il
glucosio, noi sappiamo che la clearence è zero, per cui diciamo che il glucosio o qualsiasi sostanza
x che ha clearence pari a zero, viene ultrafiltrato e poi riassorbito, a meno che non siano le proteine.
Anche le proteine se volessimo guardare hanno clearence zero, però perché non vengono filtrate,
per forza non le trovo nelle urine, ma per un altro motivo.
Quindi non solo la clearence ci dà una informazione importante su come la sostanza è trattata nei
tubuli del nefrone, ma in questo caso ci dice anche come è la condizione funzionale del rene, perché
se voi trovate un’elevata glicosuria voi avete un indice preciso del fatto che il vostro paziente è
diabetico. Se trovate una clearence dell’inulina che è ridotta vuol dire che è ridotto il filtrato
glomerulare, potrebbe essere una stenosi nell’arteria renale legata ad una lesione tumorale. Se
trovate una clearence dell’inulina che è aumentata vuol dire che il flusso è aumentato, se è
aumentato il flusso può essere dovuto ad una glomerulonefrite o ad un’altra forma infiammatoria
che causando una dilatazione delle porosità del filtro renale filtra invece che 125 millilitri al minuto,
ne filtra 300.
Quindi questi visti sono i valori fisiologici che hanno il significato che abbiamo trattato, ogni
modificazione di questi parametri è interpretabile in termini correlati ad una possibile patologia.

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