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Dr.

Buzzi Stefano
Osteopata D.O.

Docente di:
Patologia ortopedica
La rieducazione delle lesioni tendinee
è delicata, poiché un’eccessiva immobilizzazione
determinerà ADERENZE, ma un eccesso di
mobilizzazione potrebbe causare ROTTURE
Il trattamento riabilitativo si differenzia in base a:

● lesioni complesse (lesioni pluritendinee, fratture o lesioni


cutanee associate)
● sede della lesione (se flessori od estensori, l’area topografica)
● precedente trattamento chirurgico e tecnica adottata
● compliance del paziente - collaborante
- non
collaborante o <7anni

Vi sono 2 cause prevalenti di insuccesso, nel corso di riparazione


del tendine:
● Aderenze
● Rottura del tendine riparato
La rieducazione è impegnativa:

● È necessario un controllo continuo


● La tecnica scelta deve adattarsi all’evoluzione
clinica
● Non vi sono protocolli stereotipati, ma
l’efficacia è in funzione dell’esperienza
dell’équipe
Fattori che influenzano la formazione di
aderenze:
● Entità del trauma tendineo
● Grado di ischemia del tendine
● Immobilizzazione
● Ritardo di guarigione negli individui attempati,perchè l’aumentare
dell’età diminuisce l’apporto ematico nella sede d’interesse
● Cicatrici importanti, cheloidi
● Lesioni lacero contuse
● Le diverse tecniche chirurgiche
● Rischio maggiore occorrente nelle zone 2-4 dei flessori
(tendini in area chiusa e confinata)
Per questo motivo è importante immobilizzare
solo l’articolazione coinvolta!

⇨ mobilizzare le articolazioni a monte e a valle


⇨ consente lo scorrimento dei tendini lunghi
(che attraversano quell’articolazione) nelle loro guaine
ROTTURE
Possibili cause:
● eccessiva mobilizzazione
● tensione meccanica troppo forte della sutura
● difetto di cicatrizzazione del tendine

Nelle lesioni dei flessori trattate con mobilizzazione attivo-passiva


(Kleinert) sono più frequenti
● il 10° giorno: per fragilità da devascolarizzazione
● tra il 21° e 30° giorno: per ripresa del lavoro attivo
● il 60° giorno: nei movimenti contro resistenza
● I tendini dei muscoli flessori scorrono
all’interno di guaine rinforzate da pulegge,
fascette trasversali che mantengono il tendine
in sede durante la flessione delle dita

● I tendini degli estensori, per loro


localizzazione anatomica, non necessitano di
pulegge
A. Lesioni dei tendini FLESSORI

B. Lesioni dei tendini ESTENSORI

C. M. di Dupuytren

D. Sindrome del Tunnel Carpale

E. Tenosinovite di De Quervain
A. LESIONI DEI TENDINI FLESSORI

I tendini flessori:

● La flessione delle MF dipende dai muscoli intrinseci:


interossei
lombricali
flessore breve del pollice
● La flessione delle IFP e IFD delle dita lunghe:
flessore profondo delle dita (IFD)
flessore superficiale delle dita (IFP)
● La flessione della falange del pollice:
flessore proprio del pollice
Le 5 zone flessorie della mano:
Zone flessorie della mano
● 1:distale all’inserzione del flessore superficiale
● 2:dalla piega palmare distale alla metà di F2 (terra di
nessuno)
● 3:palmo
● 4:canale del carpo
● 5:avambraccio distale (ginzione muscolo-tendinea)
● T1,T2,T3: area del flessore proprio del pollice
Tecnica del pull out
● Nelle lesioni della zona1,quando il moncone
distale di FP è corto
● Fissazione del moncone prossimale con laccio
od ancora all’estremità del dito (bottone su
unghia o polpastrello)
● Mobilizzazione attiva immediata senza rischio
Protocolli di rieducazione delle suture
● Immobilizzazione
● Mobilizzazione passiva tipo Duran
● Mobilizzazione attivo-passiva tipo Kleinert
● Mobilizzazione attiva precoce (MAP)
Immobilizzazione
● Paziente non compliante (bambino,malato
psichiatrico),assenza totale di strutture riabilitative
● Polso in semi-flessione,MF flessa a 60°,IF estesa per 4
settimane
● Mantiene i flessori detesi,protetti; previene rigidità di IF
in flessione
● Segue mobilizzazione attivo-passiva
● Solo se controindicati altri protocolli
Mobilizzazione passiva tipo
Duran
● Paziente poco compliante,lesioni complesse (con
lesioni estensori,fratture delle dita,danni tissutali
importanti)
● Polso a 30° di flessione,MF flessa a 60°,IF
estesa fino al 45mo giorno
● Mobilizzazione passiva 2 volte/dì globale
● Segue mobilizzazione attiva dal 45mo giorno
● Nelle prime fasi le mobilizzazioni di MF, IFP,
IFD vengono effettuate con trazioni assiali e
spostamenti dei 2 capi articolari sul piano
antero-posteriore
(equivalente del segno del cassetto del
ginocchio)

● Tali mobilizzazioni vengono eseguite anche


nelle ultime fasi del recupero articolare
Mobilizzazione attivo-passiva tipo
Kleinert
● Paziente compliante, lesioni semplici, equipe
rieducativa esperta.
● Polso a 30° di flessione,MF flessa a 60°, sistema
elastico con puleggia palmare
● Flessione passiva mediata dall’elastico più estensione
attiva,varie volte al dì
● Il 21mo giorno polso posizione zero; 30mo giorno
flessione attiva senza resistenza;flessione contro
resistenza a 60 giorni
tutore dinamico

Lo splint ha tenodesi per flessori ⇨


l’estensione
è compiuta attivamente,
mentre il dito
è riportato passivamente
in flessione.

polso e MF sono mantenuti in flessione


IFP e IFD sono mantenuti in estensione

⇨ per non allungare e stressare troppo i tendini flessori


Mobilizzazione attiva precoce
● Paziente compliante,lesioni semplici,equipe
rieducativa esperta; dito mobile
● Polso a 20° di flessione,MF flessa a 70°, IF in
estensione/flessione
● Graduale mobilizzazione attiva dal secondo giorno
in flessione.
● Quinta settimana: flessione completa di tutte le
falangi
● Tecnica place and hold (flessione passiva e poi
attiva di mantenimento: sforzo richiesto minore)
● Zona 2: Kleinert fino al 15mo g., poi MAP
- la 5^la 6^settimana:
indossare tutore tra le sedute e di notte
continuare con CT passiva
iniziare CT attiva con polso a 20° di estensione

1° Esercizio:

fare pugno ad uncino,


estendere le dita
2°Esercizio:

fare pugno

flettere polso a pugno chiuso

estendere le dita
• la 5^ settimana:
sospendere splint definitivamente
raggiungere ROM passivo in flessione completa
iniziare esercizi di estensione del polso
cautela nelle ADL

• esercizi con palline e plastilina


• Dal 60mo giorno :
consentire libero uso della mano per le comuni attività
proseguire con rinforzo muscolare della mano

NB:
La massima mobilità viene raggiunta generalmente a 3 mesi
dall’intervento.

L’obiettivo: è quello di ottenere


una cicatrizzazione tendinea solida
alla fine del 2° mese.
A1. DITO A SCATTO
( TENOSINOVITE STENOSANTE DEL FLESSORE)

Fenomeno di schiocco associato a dolore per l’incapacità dei


tendini flessori del dito di scorrere liberamente all’interno
della guaina.
Lo scatto può avvenire in flessione e/o in estensione.
Colpisce di preferenza pollice, medio o anulare.
Il dito interessato è spesso dolente.
TRATTAMENTO
● Possibile la risoluzione spontanea
● Se non trattato : rigidità articolare permanente
● Frequenti le recidive

Dopo intervento di liberazione ⇨ Protocollo riabilitativo:

● Primi 8 giorni: cauta mobilizzazione passiva


● 8° giorno: rimozione delle suture
● Successivi 15 giorni: esercizi attivi / attivi assistiti
● Dalla terza settimana: esercizi di rinforzo senza
limitazioni
B. LESIONI DEI TENDINI
ESTENSORI
I tendoni estensori:

● Dita lunghe:
estensore comune delle dita
estensore proprio dell’indice
estensore proprio del mignolo

● Primo dito:
estensore lungo del pollice
estensore breve del pollice
Il sistema estensore è frequentemente leso nelle ferite della faccia
dorsale della mano, scorrendo in uno spazio ridotto tra la pelle e lo
scheletro, ma la riparazione di tali tendini è più rapida di quella dei
tendini flessori. Tuttavia la formazione di edema e la presenza di
lesioni cutanee od ossee può limitare lo scorrimento tendineo,
causando aderenze e limitazione nella flessione
Le lesioni dei tendini nelle zone 1, 2, 3
(contrariamente a quelle dei t. flessori)
non determinano
allontanamenti importanti
delle due estremità del tendine.
Riparazione chirurgica non sistematica
PROTOCOLLO RIABILITATIVO

Zone 1, 2 : Dito a martello. Per circa 4 settimane :


immobilizzazione in splint
(consentire mobilità IFP)
● Dalla 4° alla 6° settimana :
cinesiterapia passiva

● Dopo la 5° - 6° settimana :
cinesiterapia attiva
Zona 3:
1. Lesione tendinea
senza frattura ossea:

● Prime 3 settimane:
immobilizzato in manicotto modellato
dalla base di F1 all’estremità distale di F2;
si mobilizza solo la IFD per evitare retrazioni
● dalla 3° alla 6° settimana:
mobilizzazione con assistenza all’estensione in ortesi corta

COMPLICANZE: DITO AD ASOLA


= flessione dell’IFP
ed iperestensione dell’ IFD
2. Lesione tendinea con frattura ossea:

● 3 giorni di immobilizzazione

● Dal 4° giorno fino alla 6° settimana:


con ortesi corta inizia mobilizzazione perché
la frattura associata
è un fattore importante di aderenze
Zona 4: di frequente per lesioni da schiacciamento,con elevato
rischio di aderenze se associato a fratture di F1 o slabbramento
cutaneo.
Indicato il trattamento chirurgico e necessaria mobilizzazione
precoce per ricreare un piano di scorrimento soddisfacente.
● Indicata un’ ortesi con manicotto metacarpale MF-stop a
30°,che consente la flessione dell’IFP
limitata a 45° per i primi 15 giorni
● Il 15°-30°giorno si raggiungono i 90°,poi avverrà la
soppressione dell’ortesi
● Il ritorno in estensione viene effettuato passivamente
dall’elastico
Zone 5-8:
Primo protocollo
per 4 settimane
tutela
in ortesi lunga
metacarpo-antibrachiale
Con flessione attiva
ed estensione passiva
Dalla 3^ inizia
estensione
attiva
assistita
Secondo protocollo:
Ortesi statica ed esercizi quotidiani

● A:si inizia con una posizione di


riposo

● B:estensione attiva di MF
con articolazioni interfalangee
in estensione

● C :estensione attiva di MF
con interfalangee
in flessione ed estensione
In caso di
aderenze,saranno liberabili
con flessioni dolci e prolungate
con ortesi in flessione
dalla quinta settimana.
Se persistono oltre i 3 mesi,
eventuale tenolisi
Primo dito
● Zona T1 : Pollice a martello. Chirurgia
se lesione aperta.
● Trattamento conservativo
se chiusa senza frattura
● Immobilizzazione per 6 settimane
in ortesi corta dorsale.
● Zona T2 e T3:
- per 4 settimane:
ortesi lunga con immobilizzazione del polso a 30°e
MCF in posizione 0 e pollice in abduzione,con
richiamo di estensione
Dalla 3° settimana: mobilizzazione attivo-assistita

● Zona T4-T5: (le lesioni possono essere


pluritendinee):
Indicata un’ortesi che lascia libera la MCF,
con richiamo di estensione.
C. M. di DUPUYTREN
Flessione permanente e progressiva di una o più dita
delle mano per la retrazione dell’aponeurosi palmare
superficiale.
Colpisce più frequentemente il 4° e 5° dito.
TRATTAMENTO
Protocollo riabilitativo dopo trattamento
chirurgico:
● Prima fase (1-2 settimane) splint in estensione
● Seconda fase: (1 settimana) mobilizzazione passiva; mantenere
lo splint durante il giorno nell’intervallo tra gli esercizi
● Terza fase: (1-2 settimane) mobilizzazione attiva assistita;
mantenere lo splint durante la notte
● Quarta fase : consentire un progressivo libero ma prudente uso
della mano. ( in alcuni casi mantenere lo splint durante la notte
per 3 mesi)
D. SINDROME del TUNNEL CARPALE

Compressione del nervo mediano


a livello del legamento trasverso del
carpo.
Spesso dovuta a tumefazione
infiammatoria
delle guaine dei tendini flessori.
Riscontrabile di frequente anche nel
diabete, amiloidosi, patologie del
connettivo.
TRATTAMENTO
● Nelle fasi iniziali : riposo,terapia antiinfiammatoria
generale e locale

● Nei casi con sofferenza del nervo mediano e importante


sintomatomatologia (parestesie , dolore): sezione
chirurgica del legamento trasverso del carpo
PROTOCOLLO RIABILITATIVO
POSTCHIRURGICO
● 1°- 2°settimana: cauti esercizi passivi di flesso/estensione del
polso e delle dita in bendaggio postoperatorio (rimosso alla fine
delle 1° sett.)
● 15° giorno rimozione delle suture
● 3° -4° settimana: esercizi attivi e di graduale rinforzo
● Dopo la 4° settimana può riprendere le normali attività
(eventuale guanto di protezione per attività più intense)
E. TENOSINOVITE di DE QUERVAIN
Infiammazione
della guaina tendinea
dell’abduttore lungo del pollice
e dell’estensore breve del pollice.

Comporta comparsa di dolore


sulla faccia dorsale del polso
TRATTAMENTO
● Nelle fasi iniziali :
terapia antiinfiammatoria
immobilizzazione in splint

● Nei casi di persistenza del dolore e perdita


funzionale: trattamento chirurgico
PROTOCOLLO RIABILITATIVO
POSTCHIRURGICO
● Primi 2 giorni :
movimenti concessi all’interno del bendaggio post
chirurgico
● Dopo rimozione del bendaggio:
2°-10° giorno: esercizi di mobilizzazione
● Tra la 1°-6° settimana:
programma di rinforzo
● Si consente una attività senza limitazione solo dopo le 6
settimane
TURBE della SENSIBILITÀ
Schema dei territori sensitivi della mano:
Meccanismi lesionali dei nervi periferici

● Compressione:
se prolungata può indurre fibrosi cicatriziale del nervo
(sindromi canalicolari)

● Stiramento (se eccessivo: rottura)

● Sezione: completa o parziale


Evoluzione del nervo dopo la sezione

● Degenerazione walleriana

● Rigenerazione del nervo

● Complicazioni della ricrescita nervosa


(legate ad errori di tragitto nella ricrescita degli assoni)
Alterazioni della sensibilità

● Iperestesia = accentuazione esagerata della sensibilità

● Allodinia = dolore provocato da stimoli non dolorosi

● Parestesia = sensibilità alterata spontanea e soggettiva

● Disestesia = alterazione della sensibilità

● Ipoestesia = perdita parziale della sensibilità

● Anestesia = perdita completa della sensibilità


Rieducazione
Lavoro interattivo tra fisioterapista e paziente.
Da effettuarsi:
● In situazione di tranquillità
● Quotidianamente a domicilio con l’aiuto di un familiare
● In sedute settimanali con il fisioterapista
● Eventuale utilizzo di benda (per lavorare senza la vista)
● Variando esercizi in base alla capacità di concentrazione
del paziente
Utile il confronto tra lato sano e lato leso o tra le
dita.

Memorizzare il nuovo rapporto tra l’oggetto già


conosciuto e la nuova percezione di questo stesso
oggetto.
1. Presa in carico dei territori anestesici
2. Presa in carico dei territori iposensibili
3. Presa in carico dei territori iperestesici e
disestesici
Alla lesione sensitiva
si accompagnano spesso turbe vasomotorie.

La resistenza al freddo della zona lesa


è molto spesso compromessa,
pertanto bisogna mantenere calda
la zona interessata
per favorire il trattamento
1. Presa in carico dei territori anestesici
● Sezione totale di un nervo o tronco nervoso ⇨anestesia
● Tabe dorsale e siringomielia: perdita della sensibilità termico
dolorifica

2 obiettivi principali:

● protezione della zona anestetica


(rischiosa l’esposizione a fonti di calore,
oggetti contundenti…)
⇨ atteggiamento di ordine preventivo:
consigli e utilizzo di coperture

● “lotta” contro l’esclusione da parte del paziente della zona


anestetica (a volte di una zona più estesa)
● Per rimediare all’esclusione della zona
anestetica e una deprogrammazione massiva
del gesto, vengono proposti esercizi semplici
quotidiani da effettuare con l’aiuto della vista

Esercizio:
spostare un bicchiere su un tavolo
in modo volontario e non automatico
spezzettando l’azione in sequenze e
rinforzandola con il pensiero e con la parola
2. Presa in carico dei territori iposensibili

● Obiettivo:
rendere comprensibili i messaggi
che provengono dalle vie sensitive al cervello,
di memorizzarli per poterli utilizzare
senza l’aiuto della vista

⇨stimoliamo la plasticità cerebrale


a questo nuovo linguaggio
con lavoro di discriminazione
e vibrazioni meccaniche.
LAVORO DI DISCRIMINAZIONE
Inizialmente: localizzare e definire i diversi tipi di tocco
che si applicano alla zona iposensibile (fissi, mobili,
curve, linee…)
Confronto con lato sano ed esposizione verbale delle
sensazioni
In una seconda fase: associazione di elementi
diversi:

● Temperatura
● Forma e superficie
● Forme e pesi
● Forma e particelle
Nell’ultima fase lavoriamo sia sulla presa
dell’oggetto (recettori ad adattamento rapido)
che sulla tenuta della presa
(recettori ad adattamento lento), con oggetti di
uso comune: monete, penne , matite, bicchiere,
chiavi….

Durante la manipolazione degli oggetti il


paziente descrive molto bene tutti gli elementi
che avverte ma non riesce a trovare il nome
esatto dell’oggetto.
Lo scopo è il riapprendimento di queste nuove
sensazioni in modo da poter riconoscere lo
stesso oggetto e (dargli lo stesso nome) con
entrambe le mani anche se le informazioni che
giungono al cervello dal lato sano e da quello
leso sono differenti
VIBRAZIONI MECCANICHE
Lo scopo della desensibilizzazione tramite
vibrazioni meccaniche è quello di far tollerare
progressivamente al paziente vibrazioni di
ampiezze sempre maggiori pur rispettando la
soglia del dolore
Queste stimolazioni si effettuano sulla sede di
rigenerazione del nervo e anche direttamente
sul territorio iposensibile
3. Presa in carico dei territori iperestesici
e disestesici
● Importante distinguere esattamente i territori
iperestesici e disestesici dai territori allodinici, la cui
rieducazione è impossibile.

● Obiettivo:
alzare la soglia della sensibilità.
Trattamento di desensibilizzazione

● Far tastare al paziente una dozzina di superfici che provocano


sensazioni spiacevoli crescenti.

● A partire dal momento in cui una superficie non provoca più


sensazioni spiacevoli, passare alla superficie successiva.

● Trattamento quotidiano individuale e settimanale col


fisioterapista