Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Capitolo 2
Le algie del rachide dorsale
nell’adulto
M Monticone, C Paroli, S Negrini
L’intento di questo capitolo è fornire al lettore elementi epide-
miologici, clinici e terapeutici nei confronti delle algie del rachide
dorsale in età adulta. In particolare, abbiamo dedicato la prima
parte del capitolo ai principali aspetti epidemiologici, ai fattori di
rischio ed alle ipotesi patogenetiche più accreditate per determina-
re l’insorgenza e i conseguenti riflessi patologici del dorso curvo
dell’adulto. Nella parte centrale sono stati descritti i più significati-
vi lineamenti dell’esame obiettivo che è utile (e soprattutto pratico)
adottare nei confronti del paziente con dorsalgia, i principali qua-
dri clinici e le possibilità diagnostiche integrative offerte
dall’analisi radiologica. La parte finale del capitolo lascia intrave-
dere l’ampio ventaglio di orientamenti terapeutici (peraltro, in
buona parte, approfonditi anche nelle successive sezioni di questa
monografia) in possesso del medico e del rieducatore, ponendo par-
ticolare attenzione non solo agli aspetti algici e riabilitativi, ma an-
che agli aspetti ergonomici del rachide dorsale, condizionanti for-
temente la disabilità indotta ed il perpetuarsi della stessa.
Inquadramento generale
La dorsalgia è certamente tra le rachialgie la meno frequente e,
di conseguenza, anche la meno nota e studiata. Non esistono ad og-
gi statistiche attendibili e condivise, né internazionali né tanto meno
nazionali, che ne definiscano la prevalenza nella popolazione. Chi
quotidianamente si occupa di queste patologie sa da un lato come
siano rari questi pazienti, dall’altro come sia ribelle questo dolore
una volta cronicizzato. Una ricerca bibliografica consente poi di ve-
rificare come a livello scientifico quasi nulla sia stato ad oggi pub-
blicato, e che al massimo sotto il cappello “back pain” vengono in-
21
Capitolo 2
22
Capitolo 2
23
Capitolo 2
24
Capitolo 2
Fattori psico-sociali
Numerosi studi hanno dimostrato che gli aspetti psico-sociali in
ambito socio-domestico e lavorativo sono molto importanti. Sono
risultati significativi i frequenti problemi di lavoro, l’impegno psi-
cologico elevato, la scarsa soddisfazione per il lavoro e la scarsa
considerazione da parte del proprio superiore. Quale esempio, ri-
cordiamo il Boeing Study, studio prospettico nel quale si sono se-
guiti 3000 meccanici di aviazione per 4 anni riscontrando che lo
stress psicologico e l’insoddisfazione del lavoro rappresentavano i
principali fattori prognostici di dorsalgia, divenendo, tra l’altro, più
importanti di qualsiasi altro eventuale fattore fisico: lo studio ha, in-
fatti, dimostrato che né l’esame fisico né la valutazione della forza
erano in grado di prevedere lesioni dorsali nel breve e medio termi-
ne.
Le cause psico-sociali appaiono, dunque, non trascurabili, prefi-
gurando la possibilità che la persona coinvolta possa riferire nel
tempo dorsalgia. In particolare, l’incidenza dei nuovi episodi di dor-
salgia varia dal 3 al 16 % nel soggetto con disagi psico-sociali, con
evidente tendenza alla cronicizzazione nei lavoratori particolarmen-
te stressati.
26
Capitolo 2
Valutazione
Quadro clinico
La dorsalgia secondaria a squilibri della statica dorsale è fre-
quentemente lamentata dai pazienti con ipercifosi (dorso curvo). Il
dolore tende a localizzarsi in sede interscapolo-vertebrale mono o
bilateralmente, aumenta in posizione seduta e sotto carico mentre si
attenua notevolmente con il riposo a letto. Queste algie dorsali si
accentuano particolarmente dopo lunghi periodi trascorsi in posi-
zione eretta o in seguito a specifiche attività lavorative e domestiche
che comportino frequenti flessioni anteriori dorsali. In tali circo-
stanze, aumenta la stimolazione delle strutture algogene a causa del-
lo stiramento del legamento longitudinale posteriore, della pressio-
ne dei dischi sul legamento longitudinale anteriore e della contrattu-
ra riflessa delle masse paravertebrali; inoltre, a causa del reciproco
allontanamento delle apofisi spinose, vengono sollecitate le termi-
nazioni nervose dei legamenti inter e sovraspinosi.
Molto frequentemente, al dorso curvo doloroso dell’adulto si ac-
compagnano irradiazioni algiche intercostali. Esse si localizzano in
qualsiasi punto della parete toracica, possono accentuarsi con gli at-
ti respiratori, assumendo le caratteristiche tipiche della nevralgia,
presentandosi lungo il metamero toracico corrispondente. In larga
parte di assoluta natura benigna, un’anomala persistenza nel tempo
dei dolori intercostali va accuratamente indagata, ponendo in dia-
gnosi differenziale l’origine anche con specifiche patologie cardio-
vascolari, pneumologiche, splancniche.
Il dorso curvo dell’adulto si accompagna, inoltre, frequentemen-
te a sindrome miofasciale, patologia muscolare circoscritta ed a pa-
togenesi sconosciuta. L’elemento caratterizzante questa sindrome è
27
Capitolo 2
Fasi algiche
Il modello evolutivo clinico della dorsalgia è assimilabile alle
note fasi algiche della lombalgia. Si propone, dunque, un modello a
tre fasi: acuta, subacuta, cronica. La fase acuta perdura 2-4 settima-
ne. Dopo un mese, la maggior parte dei pazienti ha avuto remissio-
ne della sintomatologia algica. È in fase subacuta, 4°-8° settimana,
che si vuole intervenire più attivamente per controllare il dolore e,
soprattutto, aiutare i pazienti a recuperare completamente autono-
mia ed attività fisica. Si gioca qui con il destino evolutivo della dor-
salgia ed un trattamento riabilitativo ed educativo condotto corret-
tamente diviene estremamente efficace nei nostri pazienti. Si rientra
nella fase cronica qualora la dorsalgia tenda a perdurare per oltre tre
mesi. In questa fase i pazienti vengono intrappolati in un circolo vi-
zioso di dolore e disabilità psico-motoria: il paziente è passato da
una comune dorsalgia ad un dolore dorsale cronico, fonte di grande
sofferenza. Seppur non consistente numericamente, la percentuale
dei soggetti in fase cronica ha un effetto sproporzionato in termini
di costo totale da dorsalgia per la società.
28
Capitolo 2
29
Capitolo 2
30
Capitolo 2
31
Capitolo 2
Figura 2
Figura 3
32
Capitolo 2
Diagnosi strumentale
Accanto a tutto l’arsenale valutativo disponibile per le problema-
tiche degli altri distretti del rachide, meritano qui un breve cenno le
due metodiche che possono più frequentemente essere utilizzate nei
pazienti con dorsalgia.
Radiografia standard
E’ ancora lo studio base, rapido e poco costoso. Come per le
problematiche del rachide lombare, è utile limitarne l’uso ad una re-
ale indicazione clinico-anamnestica: questo raramente ne implica
l’uso prima delle 2-4 settimane di dolore. La radiografia è utile per
identificare le fratture, la presenza di cuneizzazioni vertebrali in
dimorfismi del rachide, la malattia articolare degenerativa (spondi-
loartrosi), il restringimento dello spazio discale intervertebrale e
molte malattie ossee e tumori della colonna.
Rarissimamente nel caso del rachide dorsale si procede con altre
proiezioni. Le proiezioni in flessione ed in estensione sono utili per
lo studio della stabilità vertebrale; le proiezioni oblique ci danno in-
formazioni sulla pervietà del forame neurale.
TAC e RMN
Sono indagini più sofisticate e che visualizzano il rachide ed i
tessuti molli con maggior precisione. Sono utili per accertare le pa-
tologie discali (discopatie, ernie o protrusioni discali), peraltro rare
a livello dorsale, ed i tumori (vertebrali, epidurali, meningei, intra-
durali e del midollo)
Generalmente la RMN è superiore alla TAC ed è più precisa per
le patologie delle parti molli della colonna: è eccellente per accerta-
re lesioni epidurali, intradurali e intra-assiali del midollo spinale
quali tumori, cisti e placche demielinizzanti.
La TAC è più specifica per evidenziare le lesioni dell’osso.
33
Capitolo 2
Elementi di terapia
Terapia antalgica
Farmacologica
Si premette che non vi sono in letteratura studi specifici sul trat-
tamento farmacologico delle dorsalgie. Ci sono invece diversi studi
che riguardano le lombalgie, le cervicalgie ed i dolori al rachide in
generale. Comunque il rachide è una struttura unica, composta da
elementi ripetitivi ed il trattamento farmacologico per le algie del
rachide si può estendere a tutti i segmenti interessati.
In fase acuta hanno mostrato una certa efficacia il paracetamolo
ed i FANS.
Il paracetamolo è uno dei farmaci analgesici più utilizzati, sia
singolarmente che in associazione con la codeina. Se usato singo-
larmente, dato il ridotto rischio di effetti collaterali, può essere con-
siderato di prima scelta, ad un dosaggio di 1 grammo ogni 6 ore. Il
meccanismo d’azione ipotizzato e non ancora del tutto chiarito è
un’inibizione della sostanza P. E’ considerato l’analgesico
d’elezione nella terapia del dolore di natura non flogistica.
L’utilizzo di tale farmaco si è dimostrato un trattamento valido in
fase acuta; inoltre la pronta e netta risposta al paracetamolo ha un
significato prognostico favorevole. Esso non provoca lesioni a livel-
lo gastrico, non interferisce con le funzioni piastriniche e con i
meccanismi della coagulazione, raramente può determinare danni al
midollo osseo di origine immunoallergica. Si deve usare cautela nei
pazienti in trattamento con warfarin sodico, negli epatopatici e nei
pazienti con problemi renali.
L’utilizzo dei FANS è molto diffuso e la frequente autoprescri-
zione di tali farmaci da parte dei pazienti aumenta il rischio di gravi
effetti collaterali.
I FANS hanno un effetto analgesico, antinfiammatorio e antipire-
tico; la loro azione è riconducibile ad un blocco non selettivo
dell’enzima ubiquitario cicloossigenasi che impedisce la sintesi del-
le prostaglandine.
Una rassegna “Cochrane” del 2000, che analizza 51 RCT, sugge-
risce che i FANS possono avere un leggero effetto sul miglioramen-
to globale a breve termine nei pazienti con algia vertebrale acuta.
34
Capitolo 2
35
Capitolo 2
sono efficaci nel trattamento del dolore dorsale, ma gli effetti colla-
terali richiedono comunque particolare cautela nel loro utilizzo.
Gli effetti avversi più comuni includono sonnolenza, vertigini e
rischio di dipendenza.
Nel caso di dolore cronico disabilitante trovano indicazione an-
che gli analgesici oppioidi. L’efficacia del trattamento con oppioidi
si è dimostrata anche negli studi a lungo termine sebbene non ci
siano studi con follow-up maggiore di un anno. Gli effetti avversi
più frequenti sono la stitichezza e la sonnolenza.
L’infiltrazione delle faccette articolari in caso di rachialgia acuta
non ha ancora sufficienti supporti scientifici per dimostrare o meno
la sua validità, mentre in caso di rachialgia cronica una revisione si-
stematica di studi randomizzati controllati non ha dimostrato che
questa tecnica migliori il dolore o la funzionalità del rachide. I rari
effetti avversi possibili comprendono cefalea, febbre, perforazione
subdurale, ascessi.
L’iniezione di steroidi per via epidurale può essere di una certa
utilità in caso di sciatica; in assenza di irradiazione agli arti inferiori
non ci sono prove di reale efficacia di tale metodica.
Raramente queste iniezioni possono causare infezioni, emorra-
gie, danni neurologici.
Terapia fisica
Non vi sono in letteratura studi specifici sull’effetto delle terapie
fisiche sulle dorsalgie.
Ci sono comunque studi sull’efficacia di tali terapie per le ra-
chialgie in generale e principalmente per le algie del rachide lomba-
re.
Una meta-analisi, eseguita con il metodo della Cochrane Colla-
boration (2001), mostra come ci siano risultati molto contrastanti
sull’utilizzo delle terapie fisiche e della massoterapia e come non
esistano studi controllati e randomizzati.
L’utilizzo di terapie fisiche nelle algie del rachide, sia in fase a-
cuta che in fase cronica, non ha trovato sufficiente dimostrazione di
efficacia nei differenti studi esaminati.
Pertanto attualmente l’utilizzo delle terapie fisiche non è racco-
mandato seppur in Italia se ne faccia un largo uso.
36
Capitolo 2
Medicina Manuale
La Medicina Manuale è una disciplina medica che si occupa del-
la patologia funzionale dell’apparato locomotore ed, in particolare,
delle disfunzioni vertebrali, articolari, muscolari, nervose, essen-
zialmente di natura meccanica e reversibile. La Medicina Manuale
permette la diagnosi dei dolori vertebrali comuni attraverso un esa-
me clinico funzionale (esame segmentario) ed il loro trattamento
con tecniche specifiche (massoterapia, mobilizzazioni e manipola-
zioni), in stretta associazione alla rieducazione vertebrale, alla cor-
rezione gestuale e posturale. In seguito alla constatazione che la
causa principale dei dolori comuni d’origine rachidea non è la pre-
sunta perdita della mobilità (come affermato dalla maggior parte
delle scuole manipolative mondiali), ma il dolore del segmento ver-
tebrale sollecitato passivamente, Robert Maigne introdusse il termi-
ne di “Disturbo Intervertebrale Minore (DIM)” per definire semeio-
logicamente una disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa, beni-
gna, di natura meccanica e riflessa, reversibile. I DIM sono estre-
mamente frequenti, temporaneamente invalidanti, diretta conse-
guenza di traumatismi rachidei diretti ed indiretti, di alterazioni po-
sturali, non evidenziabili radiologicamente. Sono largamente sotto-
stimati e poco riconosciuti pur rappresentando i denominatori co-
muni di molti dolori dorsali di origine vertebrale. La diagnosi del
DIM è essenzialmente clinica, basata sull’esame segmentario, che
seguendo schemi semeiologici ben precisi e definiti, sollecita singo-
larmente ciascuna vertebra in tutte le direzioni:
- pressione assiale sull’apofisi spinosa
- pressione laterale sull’apofisi spinosa
- pressione sul legamento interspinoso
- pressione laterale posteriore
Inoltre, l’esame palpatorio, specifico, sistematico e ripetuto nel
tempo (parte integrante della Medicina Manuale) permette di con-
statare che il dolore vertebrale segmentario si accompagna spesso a
modificazioni della sensibilità e della consistenza dei tessuti nel me-
tamero corrispondente. Con il termine di “Sindrome cellulo-teno-
periosto-mialgica vertebrale segmentaria di Maigne (SVS)” si pos-
sono definire e comprendere numerose disfunzioni neurotrofiche ri-
flesse che hanno un ruolo importante nella fisiopatologia dei fre-
quentissimi dolori comuni dorsali, e la causa più frequente della
37
Capitolo 2
Terapia Manuale
La Terapia Manuale è una specializzazione fisioterapica ricono-
sciuta internazionalmente che utilizza tecniche manuali nell'esame,
38
Capitolo 2
39
Capitolo 2
Massoterapia
Il Massaggio è inteso quale complesso di azioni meccaniche
(manuali e strumentali) non invasive e sui tessuti molli, eseguite a
scopo terapeutico, sportivo ed estetico. Il Massaggio ha fondamen-
talmente due azioni biologiche: una diretta, interessante unicamente
i tessuti sottoposti all’azione meccanica (cute, muscoli) ed una indi-
retta che può essere locale o generale poiché mediata da fenomeni
nervosi riflessi di natura vegetativa. Gli effetti biologici del Mas-
saggio sono molteplici. Ricordiamo, in particolare, gli effetti tera-
peutici a livello circolatorio, neurologico, muscolare, cutaneo e
splancnico.
Esistono diverse tecniche di Massaggio: sfioramento, frizione,
impastamento, percussione, pressione, vibrazione, massaggio con-
nettivale e reflessogeno.
Il Massaggio è indicato quale complemento terapeutico nella cu-
ra di numerose affezioni vertebrali comuni e degenerative, reumato-
logiche e circolatorie. Tra le principali controindicazioni ricordiamo
la fase acuta post-traumatica e flogistica, le affezioni neoplastiche,
le patologie cutanee, l’età avanzata e le scadenti condizioni genera-
li.
Una recente revisione sistematica Cochrane ha sostenuto la pre-
senza di prove di efficacia per l’utilità della massoterapia per il ra-
40
Capitolo 2
chide lombare, mentre anche qui non ci sono dati circa il rachide
dorsale.
41
Capitolo 2
42
Capitolo 2
Conclusioni
Al termine di questo capitolo, ci appaiono logiche alcune consi-
derazioni.
Innanzitutto l’universo “dorsalgia” non è l’universo “lombalgia”,
né in termini di risvolti clinici, né in termini di produzione scientifi-
ca (specchio, in ogni caso, dell’importanza conferita al giorno
d’oggi dalla comunità medica e sociale al problema).
È, comunque, errato tendere a sottovalutare e sottostimare il pro-
blema della dorsalgia dell’adulto. I risvolti biomeccanici, clinici
(ergonomici) e terapeutici dovranno essere, a nostro parere, ancora
attentamente rivalutati ed approfonditi.
In primo luogo, è fondamentale migliorare il nostro approccio
diagnostico, curativo e rieducativo alle problematiche del rachide
dorsale. L’esame obiettivo rachideo dorsale accurato è tutt’altro che
semplice ed è spesso trascurato durante la maggior parte delle no-
stre valutazioni mediche e funzionali. In aggiunta, ad un’analisi cri-
tica, i non pochi approcci terapeutici descritti presentano molte po-
tenzialità da conoscere approfonditamente, da verificare e da utiliz-
zare scientemente a seconda del momento evolutivo patologico ed
in base agli obiettivi prefissati. La mancanza di prove di efficacia
decisive (in realtà se poi pensiamo al solo rachide dorsale dovrem-
mo dire l’assoluta mancanza di prove di alcun genere) non consente
di disporre di un faro di riferimento preciso. Anche in questo cam-
po, però, non si può che sostenere l’importanza di porre un certo
freno all’esagerato italico eclettismo, per giungere ad un più prag-
matico ed utile approccio su corrette basi scientifiche.
43
Capitolo 2
Bibliografia
Agency for Health Policy and Research UDoHHS. Management Guidelines
for Acute Low Back Pain. Washington, DC: US Government Printing
Office, 1994
Andersson G B J 1991 The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer J
W (ed) The adult spine: principles and practice. Raven Press, New York, vol
I, p 107-146
Andersson G B J 1997 The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer J
W (ed) The adult spine: principles and practice. Lippincott-Raven, Philadel-
phia, 2nd edn, ch 7: 93-141.
Averill P M, Novy D M, Nelson D V, Berry L A, 1996 Correlates of depres-
sion in chronic pain patients: a comprehensive examination. Pain 65: 93-100.
Battie M C, Bigos S J, Fisher L D et al 1989a A prospective study of the role
of cardiovascular risk factors and fitness in industrial back pain complaints.
Spine 14: 141-147
Battie M C, Bigos S J, Fisher L D et al 1989b Isometric lifting strength as a
predictor of industrial back pain complaints. Spine 14: 851-856
Battie M C, Bigos S J, Fisher L D et al 1990a Anthropometric and clinical
risk measures as predictors of back pain complaints in industry: a prospec-
tive study. Journal of Spinal Disorders 3: 195-204
Battie M C, Bigos S J, Fisher L D et al 1990b The role of spinal flexibility in
back pain complaints within industry. A prospective study. Spine 15: 768-
773
Battie M C, Videman T, Gibbons L E, Fisher L D et al 1995 Determinants of
lumbar disc degeneration. A study relating lifetime exposure and MRI fin-
dings in identical twins. Spine 20: 2061-2612
Battie M C, Videman T, Gill K et al 1991 Smoking and lumbar intervertebral
disc degeneration: an MRI study of identical twins. Spine 16: 1015-1021
Bigos S, BowyernmO, Braen G et al. Acute low back problems in adults.
Clinical Practice Guideline n° 14. AHCPR Pupplication n° 95-0642. Ro-
ckville MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health
Service, US, Department of Health and Human Service. December 1994
Cady L, Bischoff D, O’Connell E 1979 Strenght and fitness and subsequent
back injuries in firefighters. Journal of Occupational Medicine. 21: 269-272
Conn H R 1922 The acute painful back among industrial employees alleging
compensable injury. Journal of the American Medical Association 79: 1210-
1212.
44
Capitolo 2
45
Capitolo 2
46